PROGETTO NOMADI 2002 * Analisi dei livelli colesterolemici di una popolazione di semi nomadi nel territorio di Noto Mangiameli

C. biopatologo (Osp. Trigona - Noto AUSL 8 SR) * = Estratto dall Osservatorio Epidemiologico Notiziario Regione Siciliana Assessora to Sanit.( finito di stampare nel Luglio 2002 ) Secondo uno studio condotto gi da qualche tempo ( Mangiameli, 1998 ) i no madi presenti nella zona sud della provincia di Siracusa, e in modo particolare nel territorio di Noto, dove si contano circa 3.000 stanziali, presentano un col esterolo entro i limiti desiderabili, mediamente inferiore alla media della popo lazione locale. Lo studio fu sviluppato nel laboratorio di patologia clinica dellOspedale Trigon a di Noto, in cui affluiscono i nomadi del circondario. In questi fu notata la d iversit di alcuni parametri biologici che interessano lassetto lipidico e che diff icilmente si riscontrano, con la stessa frequenza, nel resto della popolazione. Studi clinici effettuati in ogni parte del mondo hanno messo in evidenza il ruolo determinante di questo analita nella multifattoriale patogenesi dell a terosclerosi (Alessandri, 1991; A.H.A., 1990; Hay, 1989; Marmot, 1988; N.H.L.B.I ., 1988; Pyorala, 1987). Il colesterolo rappresenta, infatti, il principale comp onente della placca ateromatica (Small, 1988). E il primo fattore di rischio per le complicanze cardiovascolari, soprattutto per la cardiopatia ischemica (R.N.C. E.P., 1988; Ross, 1976; Steinberg, 1987; Steinberg, 1989). La cardiopatia ischem ica rappresenta, tuttora, la pi importante causa di mortalit e di morbilit, e nei p aesi industrializzati occupa il primo posto in assoluto tra le cause di morte de terminando, inoltre, una spesa rilevante in termini di assistenza sanitaria e pe rdita di produttivit individuale. Secondo il Report of the National Cholesterol Education Program Expert P anel on Detection (1988) e dell American Heart Association & National Lung and B lood Istitute (1990) i valori desiderabili del colesterolo totale nel siero, sen za distinzione di sesso, in individui sani, con et superiore ai 20 anni, sono: COLESTEROLO TOTALE DESIDERABILE BORDERLINE ELEVATO < 200 mg/dl mg/dl mg/dl

200 - 239 > 240

Nel caso in cui la colesterolemia in almeno due esami distinti e ravvicinati nel tempo sia compresa tra i 200 e 239 mg/dl oppure uguale o superiore a 240 mg./d l opportuno valutare gli altri parametri, quali: col. HDL, col. LDL, etc., in pa rticolare in soggetti con cardiopatia ischemica o con altri due fattori di risch io per questa patologia, uno dei quali pu essere il solo sesso maschile. Per quanto sopra, si credette opportuno effettuare lo studio epidemiologico atto a confermare quanto era stato intuito . Prima di addentrarci nello studio bene soffermarci su alcuni punti per capire ch i questo grosso gruppo etnico, stanziatosi nella citt di Noto circa 50 anni fa, c he differisce dal resto della popolazione oltre che per la lingua anche per gli usi e costumi. 1. CENNI DI STORIA SUI NOMADI

Gli zingari appartenevano, in origine, ad un gruppo etnico dell India ce ntrale affine per lingua e caratteristiche somatiche a quello della regione in c ui oggi diffusa la lingua hindi. Non si ha certezza sulle date delle prime migra zioni (ci sono alcuni autori che collocano le prime ondate migratorie nel XI sec .), i primi riferimenti precisi si hanno nel XIII sec. in Grecia, dove gli zinga ri hanno soggiornato a lungo, come dimostrano i numerosi prestiti linguistici. Chiamati Dom in Medio Oriente, Lom in Armenia, Rom in Grecia, e ancora Sinti, Bo hemiens, Gypsies, Zingari, Gitanos, Zanni, Caminanti..... Nulla si sa dell origine degli zingari di Sicilia, se essi siano giunti via mar e direttamente dalla Grecia o dall Italia, attraverso lo stretto di Messina. La loro presenza attestata tuttavia sin dal XV sec. presso il castello del barone A ndrea Alagona di Palazzolo (SR), cittadina odierna sita a circa 30 km. da Noto. I primi nomadi a Noto, giunsero durante o subito dopo la prima guerra mondiale. Gi nel 1956, la comunit abitava un intero quartiere nella zona sud della citt (Sche mmari, 1992). 2. USI E COSTUMI DEI NOMADI

L abbattimento delle frontiere e il maggior uso dei mezzi di trasporto h a permesso agli uomini di spostarsi liberamente, permettendo al flusso genico (a cquisto e perdita di alleli mediante migrazione di individui fertili) di diventa re un agente importante di microevoluzione per molte popolazioni. Ma se una popo lazione per motivi geografici, economici, culturali o per costume, rimane isolat a dalle altre, della stessa specie, si hanno scarse possibilit di scambi genetici causando l accoppiamento preferenziale e l inincrocio; in alcune popolazioni um ane come i Tamil dell India, il matrimonio tra primi cugini stato a lungo la reg ola, i cui effetti non sempre sono deleteri; lo stesso Darwin spos una prima cugi na ed ebbe tra la sua numerosa prole - dieci figli - parecchi scienziati e profe ssionisti di successo, segno che la consanguineit pu riunire alleli favorevoli (Ca mpbell, 1995). Nei nomadi di Noto, o per cultura o per pregiudizi razziali da parte dei non nom adi, il matrimonio preferenziale e linincrocio la regola. Il legame avviene quasi sempre all interno della comunit di Noto o della stessa etnia - caminanti sicili ani - e raramente al di fuori con un non nomade o con uno zingaro di altri grupp i (Schemmari, 1992). Ci ha permesso la formazione di un isolato a s. 3. ABITUDINI ALIMENTARI DEI NOMADI.

Che il progresso di un popolo vada di pari passo con il consumismo cosa risaputa. Grazie ai mass-media sono cambiate le nostre abitudini alimentari; sul le nostre tavole, giornalmente, sono entrate con forza "fettine", cibi surgelati , precotti, raffinati, conservati, insaccati, etc... da cucinare e/o consumare i n modo veloce. Nei nomadi tutto questo cambiato relativamente in quanto non influenzati dal log orio della vita moderna - nessuna donna nomade esercita lavoro per terzi -, ci ha comportato il mantenimento delle loro abitudini alimentari. Il loro pasto consta di pietanze legate alla cucina siciliana contadina. Consuma no frittate, frattaglie, carne rossa, carne bianca e molti tipi di erbe che racc olgono nelle campagne circostanti il paese. Bevono, oltre al vino, birra, coca c ola, aranciata e gassosa (Schemmari, 1992). INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Grazie al fatto che questo gruppo costituisce un isolato a s, lo studio r isult alquanto facile, ma poich i rapporti sociali, umani e/o di lavoro con questo gruppo risultano quanto mai chiusi, stato impossibile effettuare uno studio ret rospettivo secondo i tradizionali criteri statistici; di conseguenza, per realiz zare lindagine, si dovette ricorrere al seguente criterio, l unico possibile.

Furono utilizzate le copie dei referti in possesso del laboratorio, andando a ri troso nel tempo, coprendo un periodo di tempo di circa 4 anni, tenuto conto che i cognomi dei soggetti, oggetto dello studio, sono conosciuti, anche perch non si riscontrano nel resto della popolazione. Operando in questo modo si ovvi, anche, alla possibile distorsione dei dati, che sarebbe potuta scaturire da un indagine prospettiva. Nel corso della ricerca cap it di imbattersi in pi referti dello stesso individuo; in questo caso fu valutato il valore medio. Per lo studio, furono estrapolati 270 determinazioni di colesterolo tot. relativ i ai nomadi, senza distinzione di sesso e di et. Contemporaneamente fu preso come controllo, con metodo del campionamento sistematico (1 ogni 56, su un campione di 15.000 referti , per ricoprire lo stesso periodo), un ugual numero di determi nazioni da soggetti non nomadi. Queste ultime furono prese senza tener conto che potevano appartenere a soggetti in terapia ipocolesterolemizzante. MATERIALI E METODI I prelievi furono effettuati tutti allo stesso modo: - a digiuno; - in posizione seduta; - usando il laccio emostatico solo per il tempo strettamente necessario e libera ndo il braccio non appena il sangue comincia a defluire (Cooper, 1988), sapendo che una stasi venosa superiore a 5 porta ad un aumento degli analiti serici del 10 % (Statland, 1974), particolarmente evidente nei campioni di sangue utilizza ti per la determinazione del colesterolo totale e dei trigliceridi ( Graziani, 1 990). Raccolta del sangue:effettuata con provette sottovuoto senza separatore, "Vacuta iner", Becton Dickinson. Strumento automatico utilizzato: "Cobas Mira Plus " - Roche. Kit diagnostico: test colorimetrico, metodo CHOD/PAP, "Unimate 5 Chol" - Roche. Calibratori, controlli norm. e pat.: a) Lipid Control Serum, Roche; b) Control Serum N (Human), Roche; c) Control Serum P (Human), Roche. I test furono effettuati tutti su campione di siero fresco, al massimo entro 3-4 ore dal prelievo. RISULTATI VALORI MEDI NEI 2 GRUPPI NOMADI NON NOMADI

MEDIA (mg/dl) DEVIAZIONE STANDARD

179,70

40,58

215,26

49,83

DISTRIBUZIONI DEL COLESTEROLO TOTALE NEI DUE GRUPPI (tot. 540: 270 nomadi, 270 non nomadi). NOMADI NON NOMADI CLASSI DI COLESTEROLO. mg./dl N. CASI % FREQUENZA RELATIVA % FREQUENZA CUMULATIVA N. CASI % FREQUENZA. RELATIVA % FREQUENZA CUMULATIVA < 100 2 101 - 120 121 - 140 141 - 160 161 180 181 200 201 220 221 240 241 260 261 280 281 300 301 320 321 340 341 360 > 361 0 TOTALE 270

0,74 16 34 32 52 55 37 19 16 5 2 0 0 0 0,00 100,00

0,74 5,93 12,59 11,85 19,26 20,37 13,70 7,04 5,93 1,85 0,74 0,00 0,00 0,00 100,00

0 6,67 19,26 31,11 50,37 70,74 84,44 91,48 97,41 99,26 100,00 100,00 100,00 100,00 3 270

0,00 3 15 20 27 40 44 41 28 31 9 6 1 2 1,11 100,00

0,00 1,11 5,56 7,41 10,00 14,81 16,30 15,19 10,37 11,48 3,33 2,22 0,37 0,74 100,00

1,11 6,67 14,07 24,07 38,89 55,19 70,37 80,74 92,22 95,56 97,78 98,15 98,89

FREQUENZE CUMULATIVE

I risultati ottenuti furono sorprendenti dal momento che il valore medio del col esterolo nei nomadi risult in media di 180 mg % contro i 215 mg % dei non nomadi, inoltre il 70 per cento dei nomadi presentava un colesterolo entro i limiti des iderabili contro il 39 per cento dei non nomadi. Inoltre, a conferma, lo studio continu sottoponendo un questionario sulle patolog ie colesterolo correlate sia al primario della divisione di medicina dellospedale generale di zona "Trigona" di Noto (con circa 2.200 ricoveri annui), sia ai 3 m edici generici che hanno in cura il maggior numero di assistiti nomadi (circa 2. 000) e, parallelamente, al 50% dei medici, scelti a caso, che hanno in cura assi stiti non nomadi (circa 6000).

I risultati del questionario: QUESTIONARIO RISPOSTE OTTENUTE A CONFRONTO div. medicina generale ospedale Noto medici curanti nomadi non nomadi nomadi non nomadi Quanti ricoverati/assistiti: % % % % a) hanno avuto episodi di ischemia miocardica negli ultimi 0 4,0 0 2,3 b) soffrono di patologie associate allaterosclerosi? 0,5 7,2 0 7,5 c) sono in cura con farmaci ipocolesterolemizzanti? 0 5,0 d) soffrono di ipertensione? 2 10,8 1,1 e) sono obesi? 0 7,2 0,15 5,4 f) soffrono di calcolosi biliare? 0,2 6,8 0 Tot. Patol. Colest. correlate 2,7 40 1,25 36,6 Altre patologie 97,3 60 / / E evidente la discrepanza tra i due gruppi. DISCUSSIONE E CONSIDERAZIONI FINALI

anni?

0 13,7 2,7

4,0

Durante la ricerca retrospettiva, si not che soltanto 2 nomadi presentava no valori maggiori di 280 mg/dl di colesterolo totale (probabilmente si tratta d i individui derivanti da legami extracomunitari) e, considerato che nessuno di q uesti era in cura con farmaci ipocolesterolemizzanti, come si evince dal questio nario, si propensi a credere che nessuno dei nomadi soffra di ipercolesterolemia geneticamente determinata. Si credette in un primo momento che fosse il vino ad incrementare il catabolismo epatico del colesterolo. Sapendo che un assunzione di circa 600 ml di vino, olt re ad esaltare probabilmente degli effetti positivi antiossidanti, darebbe luogo ad una attivit anticolesterolica grazie alla presenza di resveratrolo (sostanza presente nel vino rosso), che esplicherebbe un effetto benefico mediato dall inn alzamento dei livelli delle lipoproteine HDL: HDL2, HDL3, ognuno dei quali eserc ita un azione protettiva indipendente, contribuendo al trasporto del colesterolo dalle cellule periferiche al fegato, ove esso pu essere eliminato tramite la sec rezione biliare (Senesi, Saccomani, 1991). Ma poich la quantit di vino necessaria a mantenere nei limiti desiderabili i valori del colesterolo tot. non eccessiva e considerato che in questa zona il consumo di vino generalizzato (questa una zo na ad alta produzione di vino), ci si doveva aspettare che tutto il bacino di ut enza dovesse avere, in linea di massima, gli stessi valori, cosa che non si evid enziato dall indagine. In questo gruppo, visti i risultati, la parola prevenzione non ha motivo di esse re menzionata. Viceversa nei non nomadi, considerato che la prevenzione presenta un certo interesse, i valori trovati sono da considerarsi presi per difetto. I risultati ottenuti rispecchiano fedelmente quello che si era intuito e cio che in questo isolato il colesterolo e le patologie ad esso correlate presentano val ori inferiori rispetto alla media della popolazione locale . LE IPOTESI I bassi livelli di colesterolo e quindi la ridotta prevalenza di patolog ie aterosclerotiche riscontrate nei nomadi di Noto possono essere ascritti, seco ndo lo studioso, come gi evidenziato nella pubblicazione, a tre possibili fattori

a) b) c)

tutti interconnessi fra loro -: alimentare, genetico, misto.

Premessa Per cercare di capire cosa salvaguarda questo gruppo, abbiamo posto lattenzione s ullossido di azoto =NO. Dalla sua scoperta - Moncada, 1987 -, come responsabile degli effetti fisiologic i dell EDRF =fattore rilassante prodotto dallendotelio, si detto e scritto parecch io. Oggi si sa che l NO (prodotto a partire dalla L-arginina ad opera dellenzima NO-si ntetasi) oltre a preservare lintegrit endoteliale ha molteplici funzioni come: vas odilatazione, memorizzazione, motilit intestinale, erezione ed inoltre ha potere di inibire ladesione e laggregazione piastrinica, ecc. ecc.. Ipotesi a ) ALIMENTARE In alcuni studi condotti per dimostrare lazione protettiva degli antiossidanti ne lla patologia aterosclerotica viene riportato come esempio il paradosso francese f enomeno per il quale in alcune regioni della Francia, a dispetto di un alto cons umo di grassi e di livelli di colesterolo elevati, il rischio di morte per malat tie cardiovascolari basso. Ci spiegato con il pi che discreto consumo di vino ross o, ma anche di frutta e verdura fresca. Questo fenomeno calzerebbe a pennello co n i nomadi di Noto e potremmo avere anche qui un paradosso nomade, se non fosse ch e questi nomadi presentano livelli di colesterolo, a differenza dei francesi, en tro i limiti desiderabili, nonostante siano grandi consumatori di uova, carne ro ssa, bianca e soprattutto di frattaglie: cervello, rognone, polmone, animelle, t esticoli, mammelle, milza (i macellai della zona ne sono a conoscenza), alimenti questi ad alto contenuto di acidi grassi e di colesterolo. Chiamare in causa il vino, la frutta e le verdure, come sostanze antiossidanti, probabilmente sarebbe sufficiente a bilanciare la quantit di grassi che normalmen te i nomadi ingeriscono, sapendo anche che la presenza di steroli, di tocotrieno li e di terpeni, tutti di origine vegetale, riescono con meccanismi diversi a mo dulare la concentrazione del colesterolo. I nomadi di Noto consumano erbe selvat iche che raccolgono nelle campagne circostanti il paese e che ai pi sono sconosci ute quali: cicoria, cardi, asfodeli, borragine, porcellana, ecc.., erbe queste c he probabilmente giocano un ruolo di primo piano , sul cui effetto si dovrebbe a pprofondire; (prestare particolare attenzione alla porcellana, erba ad elevato c ontento di arginina). Si creduto pensare anche alle frattaglie, considerato che vengono utilizzate com e alimenti primari dai nomadi; possibile che in questi alimenti esista qualche s ostanza (simile al B-sitosterolo utilizzato per la terapia farmacologica delliper colesterolemia) capace di regolare lassorbimento del colesterolo attraverso gli e nterociti. Inoltre sarebbe importante sapere se le lipoproteine presenti nelle f rattaglie sono risparmiate dagli enzimi enterici e come tali riescono ad attrave rsare la barriera intestinale. Ci da tenere in considerazione in quanto le fratta glie sono tutti tessuti ricchi di Apo E, lipoproteina questa ricca di L-arginina , precursore dellNO. Funzione principale dellApo E quella di legarsi ai recettori specifici della superficie di alcune cellule e di consentire cos la fissazione e il conseguente metabolismo delle particelle lipoproteiche in cui sono contenute. Quindi: > Apo E > catabolismo lipoproteico < danno vascolare. Ipotesi b) GENETICA. Sapendo che lApo E lapolipoproteina pi ricca di arginina e sapendo che larginina il precursore dellossido di azoto, stato facile per noi pensare che i nomadi possono avere livelli di Apo E geneticamente pi alti . Il gene che codifica per lApo E si trova nel cromosoma 19, presenta 3 alleli dive rsi (e2, e3, e4) che codificano 3 isoforme indicate rispettivamente E2, E3 ed E4 . Si distinguono per la diversa combinazione degli aminoacidi: arginina e cistei na in due punti della catena polipeptidica. Lallele pi frequente nella popolazione

generale le3 (circa 60% ) questo codifica nella catena amminoacidica in posizion e 112 un residuo di cisteina e in posizione 158 un residuo di arginina (E3= cys e arg ); mentre lallele e2 presenta sostituito in posizione 158 larginina con una cisteina (E2= cys e cys), viceversa lallele e4 presenta sostituito in posizione 1 12 la cisteina con larginina (E4= arg e arg). Poich la trasmissione ereditaria deg li alleli dellApo E di tipo codominante, possiamo avere 6 possibili combinazioni genotipiche che corrispondono ad altrettante 6 possibili combinazioni fenotipich e: E2/E2, E3/E3, E4/E4, E2/E3, E2/E4, E3/E4. Gli omozigoti per lallele e2 sono meno frequenti - circa 1% della popolazione - i n questo gruppo si trovano la maggior parte degli individui con iperlipoproteine mia di tipo III. Allo stesso modo gli omozigoti per lallele e4 sono meno frequent i, sono quelli che presentano nella catena amminoacidica ambedue larginina. Se i nomadi di Noto possedessero questo fenotipo - eterozigote (E4/E2, E4/E3) o meglio ancora omozigote (E4/E4)-, potremmo spiegarci i valori accettabili di col esterolo e di conseguenza le ridotte patologie aterosclerotiche. Ipotesi c) MISTA (multifattoriale) Se associamo: le sostanze antiossidanti provenienti dal vino, dalla frutta e dalla verdura ; gli steroli, i tocotrienoli e i terpeni di origine vegetale; leventuale presenza a livello delle frattaglie di sostanze=enzimi capaci di regol are lassorbimento intestinale del colesterolo; il supposto passaggio in circolo di lipoproteine preformate (soprattutto di Apo E ) ed infine la componente genetica suddetta si intuisce benissimo leffetto che si potrebbe realizzare. CONSIDERAZIONI E RIFLESSIONI FINALI. Da quanto su esposto, appare chiaro che lAPO E esplica un ruolo di primo piano nel proteggere i nomadi sia dallipercolesterolo che dallaterosclerosi; quest a lipoproteina contribuirebbe in modo significativo al controllo del metabolismo lipoproteico e contemporaneamente assicurerebbe la costante presenza, a livello endoteliale, dellossido di azoto (NO) che non permetterebbe a nessuna sostanza ( a meno che non sia autorizzata) di appoggiarsi alla parete, mantenendo in tal mo do lintegrit endoteliale. Una carenza di ossido di azoto (NO), seppur momentanea, permetterebbe la formazione delle strie lipidiche e quindi di tutta quella casca ta di eventi che inesorabilmente portano allateroma. Lossido di azoto potrebbe benissimo essere considerato il guardiano dellendotelio. E facile, a questo punto, riagganciarci agli studi condotti da numerosi studiosi (tra cui la professoressa Arbustini del S. Matteo di Pavia) sullaterogenesi e di cui se ne condividono tutti i punti loro suggeriscono che lendotelio in risposta ad infezioni microbiche forma lateroma. Orbene, la presenza costante dellNO, per quanto suddetto, non permetterebbe ladesi one dei microbi alla parete vasale, non va dimenticata inoltre la funzione citot ossica, esercitata dallo stesso, verso gli agenti infettanti. Alla luce di queste ipotesi si pu tentare di dare una spiegazione al paradosso fra ncese; infatti questi individui sarebbero protetti dallaterosclerosi per la presen za costante dell NO ma probabilmente avrebbero qualche difetto (riduzione dei rec ettori?) che non consentirebbe loro una adeguata metabolizzazione delle lipoprot eine e quindi ipercolesterolemia. PROGETTO DI STUDIO SUI NOMADI DI NOTO Sulla base di quanto detto, ci si propone di eseguire, in questa seconda fase, uno studio epidemiologico ad hoc sia sulla popolazione nomade che su un cam pione non nomade della popolazione di Noto, atto a verificare quanto supposto es tendendo lindagine oltre allassetto lipidico glicemia, trigliceridi, col tot. e co

l. hdl - anche alla concentrazione ematica di ossido di azoto (NO), di Apo E, Ap o B100 ed Apo A1, nonch a tutti quei fattori ed indici di rischio che contribuisc ono nelle patologie aterosclerotiche quali : et, sesso, peso, altezza, PAS, PAD, fumo, alcool. Si ritiene utile effettuare un eco-color doppler sui maggiori vasi atto a dimostrare la presenza o assenza di ateromi nei due gruppi. Tale indagine dovrebbe prevedere un nuovo reclutamento di popolazione e il confr onto con un gruppo campione. Per il raggiungimento del suddetto obiettivo si att uer uno studio trasversale (= prevalenza) condotto parallelamente sia sulla popol azione nomade - tutti gli individui > ad anni 20 - circa 600, che su un campione rappresentativo della popolazione non nomade di Noto - individui > di anni 20 circa 1.000 (con un margine di errore di modulo 4 ). A tale scopo e gi stato chiesto, ed ottenuto (dietro suggerimento da parte dellI.S .S, con cui il referente del gruppo di studio in costante contatto), dal comune di Noto, autorizzazione ad accedere allufficio anagrafe (utile per il campionamen to dei due gruppi ). Sarebbe opportuno quindi che questo progetto, finalizzato alla verifica delle ip otesi fin qui esposte, venisse supportato dalle istituzioni sanitarie regionali interessate. Si potrebbe cos utilmente, laddove presenti, coordinare analoghe ini ziative scientifiche mirate allo stesso argomento, e approfondire il livello di ricerca dello studio che potrebbe, in tal modo accedere ai pi qualificati confron ti internazionali .

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