LE MISURE EPIDEMIOLOGICHE DI ASSOCIAZIONE E IMPATTO

Igiene, Epidemiologia e Sanit Pubblica Dip. Medicina Sperimentale ed Applicata Universit degli Studi di Brescia

MISURE DI ASSOCIAZIONE E IMPATTO

Associazione:
- Rapporto:
indica di quante volte aumenta il rischio o la frequenza di malattia in chi esposto ad un determinato fattore rispetto a chi non lo .

Impatto:
- Differenza:
indica quanti casi in pi di malattia si verificano per lesposizione ad un determinato fattore, nei soli esposti al fattore o nellintera popolazione.

ASSOCIAZIONE TRA DIVERSI FATTORI/EVENTI

Grado di dipendenza statistica tra due o pi variabili Gli eventi si verificano insieme pi frequentemente di quando ci si possa attendere per effetto del caso

ASSOCIAZIONE

CAUSA-EFFETTO

CAUSA-EFFETTO = uno dei fattori/eventi favorisce/ostacola linsorgenza dellaltro

SPECIFICITA DAZIONE

AGENTE INFETTIVO

FATTORE DI RISCHIO

MALATTIA
MALATTIA INFETTIVA MALATTIA

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE IN MEDICINA

Un fattore causa di una malattia se la sua presenza aumenta il rischio (probabilit) di sviluppare la malattia = fattore di rischio. Per le malattie infettive il fattore causale lagente patogeno. Un fattore di rischio pu aumentare il rischio di sviluppare una malattia da solo o in presenza di altri fattori (co-fattore o concausa) Un fattore protettivo nei confronti di una malattia se la sua presenza diminuisce il rischio (probabilit) di sviluppare la malattia = fattore di protezione. Un fattore protettivo pu ridurre il rischio di sviluppare una malattia da solo o in presenza di determinati fattori di rischio

LE MISURE DI ASSOCIAZIONE IN MEDICINA

Rapporto tra rischi =

Rischio Relativo (RR) Rischio Relativo (RR)

Rapporto tra tassi di incidenza, mortalit, sopravvivenza, ospedalizzazione, ecc. =

Rapporto tra casi osservati e attesi =

(rapporto standardizzato di mortalit, o morbosit = rischio relativo)

SMR

Rapporto degli odds (= rischio relativo) =

Odds Ratio (OR)

RISCHIO ASSOLUTO E RISCHIO RELATIVO: DEFINIZIONI

Rischio (assoluto) = incidenza cumulativa = esprime la probabilit di sviluppare la malattia in un determinato arco di tempo.
Es.: un individuo ha un rischio del 20% di sviluppare un evento cardiovascolare ischemico in 10 anni (rischio coronarico) in relazione alla sua et, sesso, abitudini fumatorie, pressione arteriosa, presenza di diabete mellito e livello di colesterolemia totale.

Rischio relativo = esprime il rischio di sviluppare una malattia in presenza di un determinato fattore di rischio (o protettivo) rispetto alla sua assenza. I soggetti che hanno un determinato fattore si dicono esposti, e quelli che non lo presentano si dicono non esposti.
Es.: un individuo con il diabete mellito ha un rischio di sviluppare un evento coronarico circa 2 volte maggiore rispetto a quello di un soggetto senza diabete, a parit di tutti gli altri fattori.

RISCHIO ASSOLUTO E RISCHIO RELATIVO: MODALITA DI CALCOLO

Rischio (assoluto) ( R) : N di eventi in un determinato intervallo di tempo / popolazione a rischio allinizio del periodo di osservazione.
Es.: su 10 bambini suscettibili che vengono a contatto con un bambino affetto da morbillo, 9 sviluppano la malattia entro 2 settimane. Rischio di contrarre il morbillo tra contatti non immuni: 9/10 = 90%.

Rischio relativo (RR): Rischio o tasso di incidenza negli esposti / Rischio o tasso di incidenza nei non esposti.
Es.: il rischio di eventi coronarici a 10 anni del 20% tra soggetti maschi di 50+ anni con diabete mellito e del 10% tra soggetti della stessa et e sesso, non diabetici, confrontabili con i diabetici per tutti gli altri fattori di rischio. RR = R1 / R0 = 20% / 10% = 2.

CALCOLO DEL RISCHIO RELATIVO (RR)

Ammalati (M+) Non ammalati (M-) Totale

Esposti

(Exp+)

a+b

Non esposti (Exp-)

c+d

Incidenza cumulativa negli esposti: a/(a+b)

RR= Incidenza cumulativa nei non esposti: c/(c+d)

CALCOLO DELlODDS RATIO (OR)

Ammalati (Casi)

Non ammalati (Controlli)

Totale

Esposti

(Exp+)

a
c

b
d

a+b
c+d

Non esposti (Exp-) axd OR= bxc

Anche lOR una misura della forza dellassociazione e linterpretazione la stessa del RR (a certe condizioni)

RISCHIO RELATIVO (RR) = misura della forza dellassociazione tra fattore di rischio e malattia RR=
Rischio/incidenza negli esposti Rischio/incidenza nei non esposti
RR = 1 il fattore non influenza linsorgenza della malattia
RR > 1 il fattore aumenta il rischio di insorgenza della malattia RR < 1 il fattore protegge dal rischio di insorgenza della malattia

RISCHIO RELATIVO: INTERPRETAZIONE - 1

Il rischio relativo (RR) il rapporto tra il rischio o frequenza (incidenza o mortalit) della malattia tra gli esposti e il rischio o la frequenza della malattia tra i non esposti. RR = 1 significa che non vi differenza di rischio di malattia tra esposti e non esposti RR = 2 significa che gli esposti hanno un rischio (frequenza) doppio di malattia RR= 0.25 = 1 / 4 significa che gli esposti hanno un rischio 4 volte minore di sviluppare la malattia (lesposizione protettiva)

RISCHIO RELATIVO: INTERPRETAZIONE - 2

La differenza tra il rischio relativo e 1 esprime leccesso di rischio dovuto allesposizione, in genere espresso in percentuale (= aumento o riduzione percentuale dei casi dovuta allesposizione). RR = 1 = 1-1 = 0 non vi differenza di rischio di malattia tra esposti e non esposti RR = 1,25= 1,25-1 = 1 = 25% significa che gli esposti hanno un rischio di malattia aumentato del 25% rispetto ai non esposti RR= 0,75 = 0,75-1 = - 0,25= - 25% significa che gli esposti hanno un rischio ridotto del 25% di sviluppare la malattia rispetto ai non esposti (lesposizione protettiva)

LIMITI DI CONFIDENZA (CI)

Sia il RR che lOR devono essere indicati con i relativi limiti di confidenza, generalmente al 95%, che danno unidea della possibile oscillazione del valore LIC mostra la precisione della stima

Unassociazione si considera significativa quando il limite di confidenza inferiore del RR o dellOR superiore a 1
8 7 6 5 4 3 2 1 0

A
B C

RR (A) = 5 (IC: 0-7); RR (B) = 4 (IC: 3-6); RR (C) = 0.5 (IC: 0-5)

Interazione tra 2 fattori: sinergismo

1) Effetto additivo: RR(ab) > RR(a) + RR(b) -1
Da: o: R(ab) > R(0) + [ R(a) - R(0) ] + [ R(b) R(0) ] I(ab) > I(0) + [ I(a) - I(0) ] + [ I(b) I(0) ]

Da cui: RR(ab) > 1 + RR(a) 1 + RR(b) 1

Es.: studio coorte, su 100 anni-persona: I(0)= 1; I(a)= 5; I(b)=3 Da cui I(ab) attesa (in assenza sinergismo) su 100 a.p.= 1 + (5 - 1) + (3 1) = 7

Interazione tra 2 fattori: sinergismo

2) Effetto moltiplicativo: RR(ab) > RR(a) * RR(b)
Da: o: R(ab) > R(a) * R(b) I(ab) > I(a) * I(b)

Es.: studio coorte, su 100 anni-persona: I(0)= 1; I(a)= 5; I(b)=3 Da cui I(ab) attesa (in assenza sinergismo) su 100 a.p.= 5 * 3 = 15

FATTORI DI RISCHIO: ASSENZA DI INTERAZIONE

5,5 3,5 10,5 7 8,5

FATTORE C

FATTORI DI RISCHIO: SINERGISMO

7 3,5 35 10 17,5

FATTORE C

FATTORI DI RISCHIO: ANTAGONISMO

3 3,5 6 4 4

FATTORE C

Effetti combinati di alcol e tabacco sul rischio relativo di cancro dellesofago Etanolo (g/die) 0-9 0-40 41-80 81 1.0 7.3 18.0 Consumo di tabacco (g/die) 10-19 3.4 8.4 19.9 20 5.1 12.3 44.4

Mortalit per tumore del polmone (tassi x 100.000) in rapporto allesposizione ad asbesto e fumo di sigaretta
Esposto ad asbesto No Si No Si Esposto a fumo No No Si Si Tasso di mortalit per tumore polmonare 11 58 123 602 RR 1.0 5.3 11.2 54.7

LE MISURE DI IMPATTO IN MEDICINA

Rischio attribuibile negli esposti Rischio attribuibile di popolazione Proporzione attribuibile negli esposti Proporzione attribuibile nella popolazione Anni di vita perduta (potentially years of life lost = PYLL) Anni di vita perduta, aggiustati per la qualit (quality-adjusted life years = QUALY)

IL RISCHIO ATTRIBUIBILE COME MISURA ASSOLUTA

Rischio attribuibile negli esposti:

n casi verificatisi negli esposti a un certo fattore di rischio e dovuto al fattore

Rischio attribuibile nella popolazione:

n casi verificatisi nella popolazione dovuti a un certo fattore di rischio presente in una parte della popolazione

IL RISCHIO ATTRIBUIBILE COME MISURA RELATIVA: PROPORZIONE ATTRIBUIBILE

Proporzione attribuibile (rischio attribuibile %) negli esposti:

proporzione di casi dovuti a un certo fattore di rischio sul totale dei casi verificatisi negli esposti

Proporzione attribuibile (rischio attribuibile %) nella popolazione:

proporzione di casi dovuti a un certo fattore di rischio, presente in una parte della popolazione, sul totale dei casi verificatisi nella popolazione

CALCOLO DI RISCHIO E PROPORZIONE ATTRIBUBILE NEGLI ESPOSTI

RAE = IE - IN
Rappresenta i casi in pi verificatisi tra gli esposti per effetto dellesposizione

PAE% =

IE - IN x IE

100 =

RR - 1 x RR

100

E la % di casi verificatisi tra gli esposti per effetto dellesposizione

CALCOLO DI RISCHIO E PROPORZIONE ATTRIBUBILE NELLA POPOLAZIONE

RAP = I - IN
Rappresenta i casi in pi verificatisi nella popolazione per effetto dellesposizione

I IN P0 * (RR 1) PAP%= ---------- *100 = ----------------------- *100 (Levin) I P0 * (RR 1) + 1 P0 = proporzione di esposti nella popolazione P1 * (RR 1) PAP%= ----------------------*100 RR (Miettinen)

P1 = proporzione di esposti nei malati

E la % di casi verificatisi nella popolazione per effetto dellesposizione

Calcolo del rischio attribuibile: esempio 1

600 000 persone
200 000 esposti (NE) 200 casi (CE) IE = 100/105 400 000 non esposti (NN) 40 casi (CN) IN = 10/105

C=240 I =40/105

RR = 100/105 /10/105 = 10

Calcolo del rischio attribuibile: esempio 1

Proporzione di esposti nella popolazione:
P0 = NE / N = 200 000 / 600 000 = 1/3

Proporzione di esposti nei malati:

P1 = CE / C = 200 / 240 = 5/6

Calcolo del rischio attribuibile: esempio 3 Rischio attribuibile e proporzione attribuibile negli esposti
RAE = IE IN = 100/105 - 10/105 = 90/105 PAE = (IE IN) / IE *100 = (100/105 - 10/105)/ 100/105 *100 = 90% PAE = (RR 1)/RR *100 = (10-1)/10 *100= 90%

Calcolo del rischio attribuibile: esempio 4 Rischio attribuibile e proporzione attribuibile nella popolazione
RAP = I IN = 40/105 - 10/105 = 30/105 PAP = (I IN) / I *100 = (40/105 - 10/105)/ 40/105 *100 = 75% PAP = [P0 (RR 1)]/[P0 (RR 1) + 1]*100 =
[1/3*(10-1)] /[1/3*(10-1)+1)] *100= * 100 = 75%

PAP = P1 (RR 1)/RR *100 =

5/6 * (10-1)/10 * 100 = 5/6 * 9/10 * 100 = 75%

RA = dipende dal RR e dallincidenza della malattia

Dal punto di vista della Sanit Pubblica il RA della massima importanza, perch indica il numero potenziale di soggetti che potrebbe trarre beneficio da un intervento di prevenzione.

Malattie a bassa incidenza con elevati RR = RA bassi

Malattie ad alta incidenza con bassi RR = RA alti

GLI EFFETTI DEL FUMO DI TABACCO SULLA SALUTE: LO STUDIO DEI MEDICI INGLESI (Doll e Peto, 1976)
Nel 1951 sono stati arruolati 59.600 medici inglesi che hanno inviato un questionario sulle abitudini fumatorie (risposta: 69%). I questionari sono stati ri-somministrati nel 1966 e 1972. Gli eventi considerati erano: il decesso e la causa di morte.
Mortalit annuale x 100.000 Non Fumatori Tumore del polmone Malattie cardiovascolari 10 413 Fumatori 140 669 14.0 1.6 130 256 RR RA
x 100.000

Il RR, e quindi la forza dellassociazione, molto pi elevato per il tumore polmonare, ma poich lincidenza della CHD pi alta, il RA maggiore per questultima. In pratica, anche se per il fumatore pi alto il rischio di sviluppare un K polmonare, un intervento di prevenzione dellabitudine al fumo di sigaretta previene molti pi casi di CHD che di K polmonare.