Epatologia, Vie Biliari e Pancreas

Dott.ssa Mariangela Antonelli

Policlinico A. Gemelli – Roma

Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia
 EPATITI VIRALI

Danno necroinfiammatorio del parenchima epatico

Acuto (autolimitantesi) o Cronico (> 6 mesi)

secondario all’infezione da parte dei cosidetti

Virus Epatotropi Maggiori:
HAV; HBV; HCV; HDV; HEV.

I virus epatotropi minori (HSV; EBV; CMV; Rosolia) non sono primariamente
epatotropi ma possono esser raramente causa di epatite.
 EPATITI VIRALI ACUTE
➢ Danno necroinfiammatorio acuto a carico del parenchima epatico
➢ Ipertransaminasemia ne è la diretta espressione
➢ Aspetti clinici sostanzialmente simili nelle varie forme di epatite virale acuta
• Pauci-asintomatica

• Sintomatologia aspecifica:

- Fase Prodromica: malessere generale, febbricola, iporessia

nausea/vomito/diarrea (spt virus enterali HAV,HEV).
- Fase Itterica
➢ Autolimitantesi (risoluzione spontanea): non esiste terapia specifica (sorveglianza)
➢ 1/1000 Epatite Fulminante
✓ Insufficienza epatica acuta
✓ Encefalopatia, aumento PT
✓ Approccio Intensivistico per terapia di supporto
✓ OLT
 EPATITI VIRALI ACUTE
Epatite A
• RNA virus (Picornaviridae)
• Trasmissione orofecale (frutti di mare, cibi o
acqua contaminati)
Clinica:
•
• Incubazione 15-50 gg
• Paucisintomatica nell’infanzia
• Sintomi nell’adulto: Sintomi GE, ittero
• Diagnosi :
✓ Ipertransaminasemia; indici di colestasi
✓ IgM antiHAV (infezione acuta);
✓ IgG antiHAV (infezione pregressa)
• Rara l’evoluzione fulminante, quasi
esclusivamente nei pz > 40aa
Epatite E
• RNA virus (Caliciviridae)
• Trasmissione orofecale
• Clinica
• Incubazione: 15-50 gg
• Prev. pauci-asintomatica
• Ittero e sintomi GE
• Diagnosi:
✓ Ipertransaminasemia
✓ IgM antiHEV (infezione acuta)
✓ IgG anti HEV (infezione pregressa)
• Elevata incidenza di epatite fulminante, fino
al 20%, nelle donne in gravidanza
 EPATITI VIRALI ACUTE/CRONICHE

Virus dell’EPATITE B
➢ HepaDNAviridae (che nel ciclo replicativo integra il suo genoma nell’ epatocita)
➢ Elementi strutturali:
➢ Antigene di Superficie: HBsAg (coat lipoproteico)
➢ Antigene Core: HBcAg (nucleocapside)
➢ Antigene E (Pre-Core): HBeAg (esiste mutante «e minus»)
➢ Via di trasmissione parenterale (sessuale, ematica, verticale)
➢ Circa un terzo della popolazione mondiale è entrata in contatto con il virus B
➢Attualmente circa 350 mln di persone sono HBsAg +
➢Italia 1% popolazione (3,5 % degli over 30), vaccino obbligatorio dal 1985
➢ Evoluzione:
- Acuta (infezione dell’adulto, < 5% delle infezioni cronicizza)
- Cronica (infezione perinatale e dell’infanzia: 90 % delle infezioni cronicizza)
 EPATITI VIRALI

Epatite acuta HBV relata

Quadro clinico
➢ Prevalentemente decorso subclinico
➢ Sintomatica in 30% dei casi
• Fase prodromica (malessere, iporessia)
• Fase itterica (< 90 gg)
➢ Fulminante 0,1-1% dei casi

Storia Naturale
1.Incubazione (2-6 mesi): HBsAg + ; HBeAg + ; HBV-DNA +
2.Fase sintomatica: HBcAb IgM + ; HBcAb IgG +; ast/alt
3.Sieroconversione (inizio guarigione):HBeAb+;HBeAg - ;HBV-DNA- ; HBsAg +;HBcAb +
4. Guarigione avvenuta: HBsAb +; HBsAg - ; HBcAb IgG+
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata
Storia naturale (5 fasi, non necessariamente sequenziali)

1. Immuno-tolleranza: infezioni perinatali

➢ Elevata attività replicativa (elevati livelli di HBV-DNA ), HBeAg positività, transaminasi normali
➢ Minima/assente attività necroinfiammatoria e progressione verso le fibrosi.
➢ La probabilità di una sieroconversione spontanea del HBeAg è molto bassa.

2. Immuno-reattività (HBeAg pos): trasmissione orizzontale (in età giovane-adulta) oppure

evoluzione della immunotolleranza; riflette lo sviluppo di una immunità anti HBV.

➢ Livelli più bassi di replicaz. virale; transaminasi aumentate o fluttuanti

➢ Attività necroinfiammatoria moderato-severa ; e più rapida progressione verso la fibrosi
➢ Termina con la sieroconversione antiHBeAg.
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata

3. Portatore cronico inattivo: può seguire la sieroconversione da HBeAg ad anti-Hbe

➢ HBV-DNA molto basso/non dosabile e transaminasi normali (necessario follow-up di almeno 1

anno con det. ALT ed HBV-DNA ogni 3-4 mesi; HBV-DNA <2000 UI/ml).
Può evolvere verso:
➢ Sieroconversione dell’HBsAg avviene spontaneamente nell’1-3% dei casi per anno.
➢ Può anche progredire verso CHB (HBeAg-negative) à follow-up semestrale

4. Epatite Cronica HBeAg negativa: può seguire la sieroconversione del HBeAg (direttamente dalla
fase di immunoreattività oppure dopo anni di portatore inattivo).

➢ Variante “e minus”.
➢ Livelli fluttuanti di HBV-DNA e transaminasi, attività necroinfiammatoria persistente
➢ Elevato rischio di progressione cirrotica
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata

5.‘‘HBsAg-negative phase’’
➢ HBV DNA può esser dosabile nel fegato (HBV DNA non dosabile su siero)
➢ la sieroconversione dell HBs prima dell’instaurarsi di una evoluzione cirrotica migliora
l’outcome
➢ Il fatto che persista una infezione occulta implica una possibile riattivazione dell’infezione in
caso di immunosoppressione
➢ Nel caso in cui la sieroconversione si sia verificata dopo l’instaurarsi di cirrosi, permane il
rischio e di sviluppo complicanze e pertanto la necessità di follow up semestrale adeguato.
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata

Markers HBV

HBcAb HBsAg HBsAb HBeAg HBV-DNA HBeAb

Epatite acuta Ig M + - + + -
Epatite cronica
Replicativa Ig G + - + + -
«Immuno-tolleranza»
Epatite cronica non
replicativa Ig G + - - +/- +
«portatore inattivo»
Guarigione Ig G - + - - +
Vaccino - - + - - -
Variante e-minus Ig G + - - +
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata

Markers HBV

HBcAb HBsAg HBsAb HBeAg HBV-DNA HBeAb

Epatite acuta Ig M + - + + -
Epatite cronica
Replicativa Ig G + - + + -
«Immuno-tolleranza»
Epatite cronica non
replicativa Ig G + - - +/- +
«portatore inattivo»
Guarigione Ig G - + - - +
Vaccino - - + - - -
Variante e-minus Ig G + - - +
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata
Management
• Assestment di malattia:
• Ematici: indici citolisi epatica/colestasi; indici di funzionalità epatica, markers HBV, HBV DNA
• Ecografia dell’addome superiore, escludere epatopatia evoluta
• Biopsia/Fibroscan: valutazione attività necroinfiammatoria e/o fibrosi (F0-F4 sec Metavir)

• Le indicazioni di trattamento (le stesse per HBeAg + e HbeAg -)

➢ HBV DNA > 2.000 IU/ml
➢ ALT superiore ai limiti di norma
➢ biopsia epatica mostra attività necroinfiammatoria moderato/severa e/o fibrosi moderata.

• Obiettivi del trattamento

➢ Remissione biochimica, miglioramento istologico e prevenzione delle complicanze.
➢ End point ideale: sieroconversione del HBsAg (difficilmente ottenibile con le tp a disposizione )
➢ Piu realistico end-point diventa quello indurre e mantenere una remissione virologica (HBV-
DNA neg)
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata
Management
• Assestment di malattia:
• Ematici: indici citolisi epatica/colestasi; indici di funzionalità epatica, markers HBV, HBV DNA
• Ecografia dell’addome superiore, escludere epatopatia evoluta
• Biopsia/Fibroscan: valutazione attività necroinfiammatoria e/o fibrosi (F0-F4 sec Metavir)

• Le indicazioni di trattamento (le stesse per HBeAg + e HbeAg -)

➢ HBV DNA > 2.000 IU/ml
➢ ALT superiore ai limiti di norma
➢ biopsia epatica mostra attività necroinfiammatoria moderato/severa e/o fibrosi moderata.

• Obiettivi del trattamento

➢ Remissione biochimica, miglioramento istologico e prevenzione delle complicanze.
➢ End point ideale: sieroconversione del HBsAg (difficilmente ottenibile con le tp a disposizione )
➢ Piu realistico end-point diventa quello indurre e mantenere una remissione virologica (HBV-
DNA neg)
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata
Management
• Assestment di malattia:
• Ematici: indici citolisi epatica/colestasi; indici di funzionalità epatica, markers HBV, HBV DNA
• Ecografia dell’addome superiore, escludere epatopatia evoluta
• Biopsia/Fibroscan: valutazione attività necroinfiammatoria e/o fibrosi (F0-F4 sec Metavir)

• Le indicazioni di trattamento (le stesse per HBeAg + e HbeAg -)

➢ HBV DNA > 2.000 IU/ml
➢ ALT superiore ai limiti di norma
➢ biopsia epatica mostra attività necroinfiammatoria moderato/severa e/o fibrosi moderata.

• Obiettivi del trattamento

➢ Remissione biochimica, miglioramento istologico e prevenzione delle complicanze.
➢ End point ideale: sieroconversione del HBsAg (difficilmente ottenibile con le tp a disposizione )
➢ Piu realistico end-point diventa quello indurre e mantenere una remissione virologica (HBV-
DNA neg)
 EPATITI VIRALI

Epatopatia cronica HBV relata

Terapie
Peg-IFN alfa2a
▪ Pz giovani, tp di 48 settimane
▪ Obiettivo sieroconversione dell’ HBe (30%) ed eventualmente dell HBs (3-7%)
▪ Non resistenza, ma basso profilo tolleranza

Analoghi nuclesidici/nucleotidici
- Lamivudina ed Adefovir
➢ Farmaci di vecchia generazione con elevato profilo di resistenza, attualmente in disuso.

- Entecavir, Tenofovir e (Telbivudina).

➢ di nuova generazione hanno un potente effetto antivirale e basso profilo di resistenza

➢ garantiscono abbattimento dell’attività replicativa

➢ bassi tassi di sieroconversione (<3%): terapie life-long.

 EPATITI VIRALI

Epatite Delta (HDV)

• Virus RNA
• Difettivo: richiede la contemporanea presenza del virus B per infettare l’epatocita
pertanto l’infezione da HDV si verifica solo in soggetti HBsAg positivi.
• Modalità di infezione:
➢ co-infezione: evoluzione acuta
➢ sovra-infezione: cronicizza nel 90% dei casi
• Diagnosi : anticorpi anti-HDV IgM ed IgG; HDV-RNA
• Terapia
➢ PegIFN è l’unica terapia efficace, 48 settimane, efficace nel 25-40% (HDV-RNA neg)
➢ NAs non hanno nessun impatto diretto sul virus D, sebbene possono esser sfruttatti in via
indiretta se presente elevata attività replicativa del virus B.
 EPATITI VIRALI

Epatopatia Cronica HCV relata

• Virus RNA, 6 genotipi (1-4 i più comuni)

• 3% della popolazione mondiale
• Via di trasmissione parenterale
• 80% evoluzione cronica à 30% evoluzione cirrotica
• Diagnosi: antiHCV; HCV-RNA

Anti HCV HCV RNA

- - Assenza di infezione
Infezione acuta in fase molto precoce
- + (non ha dato il tempo di sintetizzare gli anticorpi)

+ + Infezione acuta o cronica (dipende dal contesto clinico)

+ - Guarigione (pregressa infezione ) o Falso Positivo

 EPATITI VIRALI

Epatopatia Cronica HCV relata

Manifestazioni Cliniche
Epatite cronica di per sè pauci-asintomatica (sintomatica con lo
sviluppo di cirrosi e sue complicanze).

Manifestazioni extra-Epatiche:
- Crioglobulinemia Mista (danno da immunocomplessi).
- vasculiti cutanee: porpora crioglobulinemica
- vasculiti viscerali: glomerulonefrite membrano proliferativa
- Linfoma Non Hodgkin a cellule B (basso grado risponde a tp
eradicante del HCV).
- Insulino-resistenza e DM2
 EPATITI VIRALI

Epatopatia Cronica HCV relata

Manifestazioni Cliniche
Epatite cronica di per sè pauci-asintomatica (sintomatica con lo
sviluppo di cirrosi e sue complicanze).

Manifestazioni extra-Epatiche:
- Crioglobulinemia Mista (danno da immunocomplessi).
- vasculiti cutanee: porpora crioglobulinemica
- vasculiti viscerali: glomerulonefrite membrano proliferativa
- Linfoma Non Hodgkin a cellule B (basso grado risponde a tp
eradicante del HCV).
- Insulino-resistenza e DM2
 EPATITI VIRALI

Epatopatia Cronica HCV relata

Management
1. Assestment di malattia:
➢ Ematochimici: transaminasi/colestasi; funzionalità epatica; genotipo HCV; HCV-RNA

➢ Ecografia dell’addome: eventuali segni di epatopatia evoluta

➢ Biopsia/Fibroscan: grado di attività necro-infiammatoria e/o fibrosi sec Metavir (F0-F4)

➢ Escludere eventuali comorbidità virali o dismetaboliche

2. Obiettivi del trattamento:

➢ eradicare HCV al fine di prevenire l’evoluzione cirrotica e le sue complicanze.

➢ SVR: HCV-RNA negativo a 12 e 24 settimane dalla fine del trattamento

3. Indicazioni al trattamento:
➢ Tutti i paziente affetti da epatopatia cronica HCV relata sono candidati al trattamento

➢ La priorità va data a soggetti con gradi di fibrosi avanzata (F3-F4), mentre in soggetti con
malattia precoce (F0-F1) il trattamento può essere differito
 EPATITI VIRALI

Epatopatia Cronica HCV relata
Terapia
• Fino al 2011 lo “standard of care” à PegIFN + Ribavirina
➢ regimi terapeutici di 24-48 settimane (in relazione al genotipo virale)
➢ tassi di SVR di circa il 40-50% per il genotipo 1 e 4 e fino al 80% per i
genotipi 2-3
➢ Basso profilo di tollerabilità/compliance 

• Nel 2011: telaprevir e boceprevir (prima generazione di antivirali ad azione diretta,

DAAs)
➢inibitori della proteasi NS3/4A, genotipo 1 specifici.
➢in triplice terapia con Peg-IFN e RBV, con tassi di SVR pari al 65-75%.
➢scarso profilo di tollerabilità ed e.a. (che si sommano a quelli di interferone e
RBV)  
 EPATITI VIRALI

Epatopatia Cronica HCV relata
Terapia

Nel 2014 tre nuovi DAAs sono stati approvati per il trattamento dell’ HCV:
➢Sofosbuvir (inibitore dell’RNA polimerasi NS5A);
➢Simeprevir (inibitore della proteasi NS3/4A);
➢Daclatasvir (inibitore del NS5A).
➢Sono farmaci ad azione pangenotipica con elevata efficacia (SVR>
90%) e profilo di tollerabilità
➢Terapie di 12-24 settimane in associazione a IFN e RBV oppure in
varia combinazione tra loro in tp IFN free
EPATITI VIRALI
EPATITI VIRALI
EPATITI VIRALI
EPATITI VIRALI
EPATITI VIRALI
EPATITI VIRALI
 Epatopatia da Farmaci: Tossicità da Paracetamolo

Secondaria a sovradosaggi di Paracetamolo (accidentali o volontari).

Il danno è secondario all’accumulo di un catabolita: N-acetil-para- benzochinonaimina
altamente epatotossico (necrosi epatocitaria).
Il sovradosaggio implica la saturazione dei meccanismi deputati alla deplezione di tale
catabolita – il glutatione – e pertanto si accumula.

Il danno epatico assume carattere progressivamente ingravescente nelle prime 72-96h

- attraverso una fase prodromica (prime 24h), pauci-asintomatica con fini alterazioni
laboratoristiche (GGT).
- una fase sintomatica (24-72h), anoressia, nausea, vomito, associata ad
ipertransaminasemia (necrosi epatica).
- insufficienza epatica acuta (72-96h): encefalopatia/aumento PT.
 Tossicità da Paracetamolo: trattamento

Decontaminazione: carbone attivo, assorbe il

paracetamolo diminuendone drasticamente
l’assorbimento; nelle prima 4h dall’ingestione.

N-Acetil-Cisteina: precursore del Glutatione

massima efficacia nelle prime 10h dall’ingestione.
Guidato da nomogramma di Rumack-Matthew
basato su determinazione dei livelli plasmatici
di paracetamolo.
Il trattamento è indicato, a partire da 4 ore
dopo l’ingestione, nei casi che si trovano
sopra alla linea del nomogramma: 150 mg/l
dopo 4 ore e 30 mg/l alle 12 ore.
 Epatiti Autoimmuni
Epatite Autoimmune tipo 1 (ANA e/o ASMA)
- Insorge in età adulta, F>M, circa il 90% delle EA
- Esordio acuto (25%), ipertransaminasemia, ittero…
- M.cronica paucisintomatica: astenia, febbricola, rush cutanei, artralgie, mialgie…
- Buona risposta alla terapia immunosoppressiva

Epatite Autoimmune tipo 2 (LKM e/o anti LC-1)

- Minor prevalenza (10% delle EA); prevalentemente in bambini/adolescenti, F>>M
- Esordio acuto nel 30-40% dei casi
- Più rapida evoluzione cirrotica in assenza di terapia (diagnosi in stadio più avanzato).
- Più frequente la recidiva di malattia dopo sospensione del trattamento

Epatite Autoimmune tipo 3 (Anti SLA/LP)

- Andamento clinico più severo, per altri aspetti simile a EA1.
 Epatiti Autoimmuni
Laboratorio
➢ Ipertransaminasemia, ipergammaglobulinemia
➢ Profilo AutoAnticorpale
- EA1: ANA (antiNucleo) e/o ASMA (anti Muscolo Liscio)
- EA2: LKM (anti Microsomi EpatoRenali) e/o anti LC1 (antigene citosolico epatico)
- EA3: antiSLA/LP (antigene solubile epatico/epatopancreatico).
Diagnosi
- Indagini sierologiche + istologia (HAI)*.
- Score sistem per forme borderline (dd forme colestatiche).
Terapia
- Obiettivo: remissione sierologica ed istologica della malattia (almeno 18-24 mesi di terapia)
- Trattamento: immunosoppressione (prednisone +/- azatioprina).
- Durata: minimo 3 anni di terapia con almeno 24 mesi di remissione completa
- Molto frequente la recidiva (50-90%), tipicamente entro 12 mesi dalla sospensione della tp
 Epatiti Autoimmuni
Laboratorio
➢ Ipertransaminasemia, ipergammaglobulinemia
➢ Profilo AutoAnticorpale
- EA1: ANA (antiNucleo) e/o ASMA (anti Muscolo Liscio)
- EA2: LKM (anti Microsomi EpatoRenali) e/o anti LC1 (antigene citosolico epatico)
- EA3: antiSLA/LP (antigene solubile epatico/epatopancreatico).
Diagnosi
- Indagini sierologiche + istologia (HAI)*.
- Score sistem per forme borderline (dd forme colestatiche).
Terapia
- Obiettivo: remissione sierologica ed istologica della malattia (almeno 18-24 mesi di terapia)
- Trattamento: immunosoppressione (prednisone +/- azatioprina).
- Durata: minimo 3 anni di terapia con almeno 24 mesi di remissione completa
- Molto frequente la recidiva (50-90%), tipicamente entro 12 mesi dalla sospensione della tp
Epatiti Autoimmuni
Epatiti Autoimmuni
Epatiti Autoimmuni
 Epatopatia Alcool relata
Epatopatia secondaria all’introito incongruo di alcool.
➢ Rappresenta la prima causa di epatopatia avanzata in Europa.
➢ In Italia circa il 25% di tutte le epatopatie croniche sono alcol relate.

Cosa vuol dire uso incongruo?

➢ Non esiste dose sicura.
➢ Si ragiona in termini di unità alcoliche o drink (1U= 12-13 gr di alcool), pari a circa 1
bicchiere di vino, 1 birra da 33 cc, 1 bicchierino di superalcolico.
➢ Un consumo a basso rischio viene definito <30 gr/die per uomo (2-3 Unità Alcoliche) e <20
gr/die per la donna (1-2 Unità alcoliche).
 Epatopatia Alcool relata

Patogenesi del danno

• Tossicità diretta dell’etanolo e dei suoi prodotti del
metabolismo epatico (acetaldeide; NADH e ROS)
• Alterazione del metabolismo lipidico (accumulo TG
nell’epatocita)

Storia naturale della malattia:

Steatosi à SteatoEpatite Alcolica à
à Fibrosi à Cirrosi/HCC
Eliminare la noxa in fase iniziale consente un arresto della
progressione di malattia ed eventuale regressione della stessa,
l’instaurarsi di processi fibrotici a carico del parenchima
delineano un pattern irreversibile delle lesioni .
 Epatopatia Alcool relata
Diagnosi
• Anamnesi: presenza, entità e durata del consumo alcolico + eventuali cofattori di
danno
• Esami ematochimici: transaminasi (AST>ALT), GGT, MCV.
• Ecografia dell’addome: steatosi +/- segni di epatopatia evoluta.
• Fibroscan/Biopsia

Trattamento
• Astensione dal consumo di bevande alcoliche
• Approccio multidisciplinare (clinico, psicologo, psichiatra, SERT; terapia
farmacologica…)
• sviluppo di cirrosi/HCC à OLT
Epatite acuta alcolica
Epatite acuta alcolica: Management
 Epatopatia Dismetabolica

NAFLD-NASH
➢ Spettro di patologie caratterizzate dal accumulo di grasso (TG) negli epatociti; istologicamente
indistinguibili dalle forma alcool-relate.

➢ Queste vanno dalla semplice steatosi (NAFLD: non alcholic fatty liver disease) alla steatoepatite
non alcolica (NASH) fino ad un quadro di fibrosi e cirrosi conclamata.

➢ Si sviluppa solitamente in pazienti affetti da Sindrome Metabolica (obesità centrale,

ipertensione arteriosa, resistenza insulinica/DM2, iperdislipidemia)

➢ Diagnosi
✓ Ipertransaminasemia in soggetti senza altre apparenti cause di epatopatia

✓ Comorbidità (dismetabolismo)

✓ Ecografia dell’addome (steatosi)

✓ Biopsia (in forme dubbie)

➢ Terapia
✓ Perdita di Peso (dieta, esercizio fisico) graduale ma costante

✓ Eventualmente farmaci insulino-sensibilizzanti e/o ipolipidemizzanti

 Epatopatie Colestatiche
Cirrosi Biliare Primitiva
Definizione
➢ Malattia colestatica cronica a genesi immunomediata, che interessa prevalentemente donne di
mezza età, ed è causa dello 0,5-2% di tutte le cirrosi.

Istologia
➢ progressiva distruzione dei dotti biliari inter-lobari ad opera di un infiltrato flogistico che ne
determina la progressiva sostituzione fibrotica.

Clinica
➢ 50-60% asintomatica (diagnosi per alterazioni ematochimiche)
➢ Astenia, prurito (ritenzione ac.biliari)
➢ Cirrosi: ittero e/o segni di scompenso
➢ Associato ad altre p. autoimmuni: celiachia, sjogren, psoriasi, sclerodermia, tiroiditi
 Epatopatie Colestatiche

Cirrosi Biliare Primitiva

Diagnosi Sierologica
- FA e GGT (transaminasi poco alterate o nn), bilirubina alterata in fase avanzata
- AMA (antiMitocondrio) in oltre il 95% dei casi, talora ANA (antiNucleo)
- Circa il 3-5% dei casi è AMA neg; si parla di Colangite autoimmune (o CBP AMA -)

Terapia
- UDCA (15 mg/Kg/die) : riduce/elimina la progressione di malattia, se iniziata in fase precoce (I-
II st) l’aspettativa di vita è pari a quella della popolazione normale
- Colestiramina; Antiistaminici per il prurito
- OLT (sviluppo di cirrosi/HCC).
 Epatopatie Colestatiche

Colangite Sclerosante Primitiva

Malattia colestatica cronica su base immunitaria che si caratterizza per l’interessamento dei dotti
biliari intra/extraepatici con lesioni infiammatorie fibro-obliteranti.
Nel 50-70% dei casi si associa ad RCU (solo il 3-8% delle RCU si associa a CSP)
Clinica
➢ pauci/asintomatica: si evidenziano solo le alterazioni ematochimiche, astenia, prurito
➢ sintomatica: colangiti ricorrenti
➢ evoluzione cirrotica
Diagnosi
➢ sierologica: GGT; ALP (ipergammaglobulinemia, pANCA , ANA e ASMA)
➢ Imaging: Ecografia, ColangioRM (studio VBI e VBE: aspetto a corona di rosario)
Terapia
➢ UDCA 15 mg/Kg/die
➢ ERCP per trattamento stenosi maggiori
➢ OLT (colangiti ricorrenti, malattia avanzata).
 Epatopatie Colestatiche

Colangite Sclerosante Primitiva

Malattia colestatica cronica su base immunitaria che si caratterizza per l’interessamento dei dotti
biliari intra/extraepatici con lesioni infiammatorie fibro-obliteranti.
Nel 50-70% dei casi si associa ad RCU (solo il 3-8% delle RCU si associa a CSP)
Clinica
➢ pauci/asintomatica: si evidenziano solo le alterazioni ematochimiche, astenia, prurito
➢ sintomatica: colangiti ricorrenti
➢ evoluzione cirrotica
Diagnosi
➢ sierologica: GGT; ALP (ipergammaglobulinemia, pANCA , ANA e ASMA)
➢ Imaging: Ecografia, ColangioRM (studio VBI e VBE: aspetto a corona di rosario)
Terapia
➢ UDCA 15 mg/Kg/die
➢ ERCP per trattamento stenosi maggiori
➢ OLT (colangiti ricorrenti, malattia avanzata).
 Emocromatosi
Introduzione
➢ Disordine del metabolismo del ferro caratterizzato da un progressivo accumulo del metallo in organi e
tessuti (principalmente organi parenchimatosi: Fegato; Pancreas; Cuore)
➢ Forma Primitiva (ereditaria) o Secondaria (anemie croniche emotrasfusioni-dipendenti)
HH, mutazione AR del gene HFE (chr 6)
à 90% delle forme ereditarie;
à mut C282Y (tirosina/cisteina) oppure H63D (aspartato/istidina)
à up-regulation di un trasportatore dei metalli bivalenti (inappropriato aumento
dell’assorbimento intestinale)
Clinica
➢ Esordio in età adulta (50 aa), sintomatologia aspecifica (astenia, dolori articolari)
➢ Il diffuso accumulo di ferro negli organi e tessuti determina un quadro piuttosto eterogeneo di malattia:
- Epatopatia
- Cardiomiopatia -Disordini endocrini (ipogondismo, diabete, ipotiroidismo)
-Iperpigmentazione cutanea, artralgie…..
 Emocromatosi
Diagnosi ed iter diagnostico
1. Esami ematochimici: sideremia, ferritinemia, saturazione transferrina
2. Biopsia epatica: HIC: concentrazione intraepatica di ferro (< 150 mcg Fe/100gr)

Nel caso di sospetto clinico, l’iter diagnostico prevede:

1. Misurazione Sat Transferrina e Ferritina Sierica
- se vn (ST < 45% e FS < 50 ng/ml) à ripete ad 1 anno
2. Se valori alterati à analisi genetica
se positiva (omozigosi per C282Y, omozigosi per H63D o eterozigosi per le 2 forme)
- Per pz < 40 aa e FS < 1000 mg/dl à salassoterapia
- Per pz > 40 aa e/o FS > 1000 mg/dl e ipertransaminasemia à biopsia epatica (prob.danno epatico)
Terapia
Obiettivo: rimuovere l’eccesso di ferro e prevenirne l’accumulo
- Salassi settimanali (500 ml) obiettivo: ST < 50%; Ferritinemia < 50 ng/ml
- Chelanti per OS: desferoxamina
 Morbo di Wilson
Introduzione
Disordine AR del metabolismo del Rame det. da Assenza o deficit di ATPasi (gene ATP7B, chr 13),
espressa prevalentemente nell’epatocita e coinvolta nel traporto trans-membrana del rame che causa:
- Riduzione dell’escrezione biliare del Cu che pertanto si accumula nell’epatocita in maniera
progressiva sino ad indurre danno cellulare; successivamente rilasciato in circolo si accumula
in Cervello, Reni e Cornea
- Incapacità di incorporare il Cu nella ceruloplasmina (apoceruloplasmina), dotata di brevissima
emivita (i valori ematici sono caratteristicamente bassi)
Clinica
- Si manifesta tra i 5 ed i 40 aa
- Nel 40%: epatopatia (pz giovane, prima decade): decorso cronico/ epatite fulminante
+ anemia emolitica coombs negativa (danno ossidativo esercitato dal rame sugli eritrociti)
- Nel 35% dei casi sintomi neurologici, parkinsonismo (pz > 20 aa)
- Anello corneale (Kayser Flaisher), 50-60% se manif epatiche; 95 % se manif neurologiche
- Raro interessamento renale.
 Morbo di Wilson

Diagnosi
- Esame oftalmologico con lampada a fessura (anello Kayser-Fleisher)
- Bassa Ceruloplasmina sierica (< 20 mg/dl)
- Aumentata cupruria (24h) e cupremia
- Biopsia epatica: valuta entità del danno ed accumulo di rame (> 250mcg/g)
- RM encefalo: depositi nuclei della base

Terapia
- Chelanti: D-Penicillamina (1-2 gr/die per os)
- Sali di zinco (riducono l’assorbimento del rame)
- Epatite Fulminante à OLT
Morbo di Wilson
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
 Cirrosi Epatica

Introduzione
È l’evoluzione finale delle malattie epatiche croniche, indipendentemente dall’eziologia;
le forme virali ed alcool-relate in Italia sono alla base di circa il 90% dei casi di cirrosi
(altre: autoimmuni, colestatiche, ereditarie, vascolari, dismetaboliche, criptogenetiche).

Si caratterizza per la progressiva sclerosi dell’organo associata alla presenza di noduli di

rigenerazione che comportano il completo sovvertimento strutturale del parenchima
epatico causa di:
- Ipertensione portale
- Insufficienza Funzionale

Clinicamente distinguiamo:
- Cirrosi Compensata (clinicamente pauci/asintomatica)
- Cirrosi Scompensata
à segnata dall’insorgenza di complicanze: ascite, emorragia digestiva, encefalopatia
Cirrosi Epatica
 Cirrosi Epatica

Quadro Clinico
➢ Nelle fasi inziali la cirrosi resta sostanzialmente pauci/asintomatica, clinicamente indistinguibile
da una epatopatia cronica (diagnosi istologica).

➢ I primi segni di deficit funzionale dell’organo sono rappresentati dal difetto protido-sintetico
evidenziabile principalmente come ipoalbuminemia e coagulopatia (deficit sintesi fattori della
coagulazione).

➢ L’ipertensione portale progressivamente ingravescente è poi causa delle principali manifestazioni

cliniche/complicanze della cirrosi:
- Ipersplenismo (leuco-piastrinopenia)
- Emorragia Digestiva
- Ascite
- Encefalopatia

NB non di rado l’esordio di malattia è rappresentato dall’insorgenza di una complicanza (emorragia

digestiva, ascite….)
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
 Cirrosi Epatica

Stadiazione di Malattia
1. Child-Pugh Score 2. MELD score
 Cirrosi Epatica

Ipertensione Portale

- Aumento del gradiente porto-cavale (≥10-12 mmHg, vn 3-5 mmHg)

- Eziologia:
- Pre-Epatica (Trombosi portale)
- Intra- Epatica (Cirrosi)
- Post-Epatica (Sdr. Budd-Chiari: ostruzione vv. sovraepatiche)

- Fisiopatologia:
à Aumento delle resistenze intraepatiche + aumento in-flow splancnico.

- Diagnosi
- HVPG (Gold Standard): misurazione diretta del gradiente attraverso cateterismo vascolare.
- Valutazione Indiretta: imaging/esame endoscopico
à ectasia asse splenoportale; ingrandimento milza; presenza di circoli collaterali; pervietà della
vena paraombelicale; varici esofagee; gastropatia congestizia……
 Cirrosi Epatica

Varici Gastro- Esofagee

➢ Circolo collaterale (shunt) portosistemico tra vv gastriche e sistema cavale

➢ Diretta espressione dell’ipertensione portale (cirrosi e varici: HVPG >= a 10-12 mmHg)

➢ Sono presenti in circa il 50% dei pazienti cirrotici, la loro presenza correla con la severità
dell’epatopatia (nel 40% dei pazienti in Child A; circa l’85% dei pazienti in Child C).

➢ Il sanguinamento da varici esofagee si verifica ad un tasso annuale pari al 5-15% ; è

un evento ad elevata mortalità: 20% a 6 settimane; 1° causa di morte nel paziente
cirrotico.

➢ Le dimensioni delle varici rappresentano il più importante predittore di sanguinamento;

altri predittori sono: malattia scompensata e presenza di segni rossi.
 Cirrosi Epatica

Varici Gastro- Esofagee

Diagnosi
➢ Il Gold Standard per la diagnosi di varici è rappresentato dall’EGDS.
➢ Si classificano in 3 dimensioni: piccole, medie e grandi (F1-F2-F3):
✓ F1: Minima elevazione sottomucosa della varice
✓ F2: Varice tortuosa che occupa meno di un terzo del lume
✓ F3 Varici che occupano piu di un terzo del lume
à il management per F2-F3 è lo stesso

Terapia
➢ Farmacologica:
✓ beta bloccanti non selettivi (vasocostrittori sul circolo splancnico, riducono
l’out-put cardiaco riducendo in-flow portale);
✓ Terlipressina (vasocostrittore splancnico specifico)
➢ Endoscopica: legatura (o sclerosi)
➢ Interventistica radiologica: shunt porto-sistemici (TIPS)
 Cirrosi Epatica

Varici Gastro- Esofagee

Management dei pazienti con varici esofagee non sanguinanti (Profilassi!)

➢ I pazienti con Cirrosi devono effettuare uno screening endoscopico al momento della diagnosi

➢ I pazienti con cirrosi compensata che non hanno varici allo screening endoscopico non richiedono
profilassi con Bb e devono ripetere l’EGDS ogni 2-3 anni.

➢ In presenza di varici piccole l’EGDS va ripetuta ogni 1-2 anni, se la cirrosi è scompensata l’EGDS
va ripetuta ogni anno.

➢ Pazienti cirrotici con piccole varici con cirrosi scompensata (child B o C) devono iniziare la profilassi
con beta bloccanti nonselettivi.

➢ Pazienti con varici F2-F3, soprattutto se ad alto rischio (Child B/C o segni rossi),
à legatura endoscopica profilattica e/o profilassi con beta bloccanti non selettivi
 Cirrosi Epatica

Varici Gastro- Esofagee

Management dei pazienti con varici esofagee non sanguinanti (Profilassi!)

➢ I pazienti con Cirrosi devono effettuare uno screening endoscopico al momento della diagnosi

➢ I pazienti con cirrosi compensata che non hanno varici allo screening endoscopico non richiedono
profilassi con Bb e devono ripetere l’EGDS ogni 2-3 anni.

➢ In presenza di varici piccole l’EGDS va ripetuta ogni 1-2 anni, se la cirrosi è scompensata l’EGDS
va ripetuta ogni anno.

➢ Pazienti cirrotici con piccole varici con cirrosi scompensata (child B o C) devono iniziare la profilassi
con beta bloccanti nonselettivi.

➢ Pazienti con varici F2-F3, soprattutto se ad alto rischio (Child B/C o segni rossi),
à legatura endoscopica profilattica e/o profilassi con beta bloccanti non selettivi
 Cirrosi Epatica

Varici Gastro- Esofagee

Management dell’Emorragia digestiva da rottura di varici esofago-gastriche.
(ematemesi, melena, shock ipovolemico)

➢ Supporto volemico (cristalloidi/colloidi), emotrasfusioni

➢ Profilassi antibiotica (chinolonici, cefalosporine)
➢ Terapia farmacologica (terlipressina), iniziata alla diagnosi e da continuare per i
successivi 3-5 gg (boli 1-2 gr ogni 4-6h)
➢ Trattamento endoscopico, da effettuare entro 12h
➢ TIPS è indicata in pazienti in cui l’emorragia non è controllata o ricorre nonostante la
combinazione di terapia endoscopica e farmacologica
➢ Tamponamento con pallone (Blackemore), misura temporanea (max 24h) in attesa di
trattamento specifico endoscopico o TIPS
Cirrosi Epatica
Cirrosi Epatica
 Cirrosi Epatica

Ascite

➢ L’ascite è la più comune complicanza della cirrosi, circa il 60 % dei pazienti con una cirrosi
compensata sviluppa ascite in 10 anni di malattia.

➢ Lo sviluppo di ascite si correla ad un peggioramento della prognosi e della qualità della vita (40% di
mortalità ad 1 anno e 50% a 2 anni)

➢ Classificazione dell’ ascite:

✓ Grado 1: lieve, diagnosticabile solo ecograficamente
✓ Grado 2: moderata, presente modica distensione addominale
✓ Grado 3: severa, marcata distensione addominale
 Cirrosi Epatica

Ascite

Management Iniziale

La comparsa di ascite in un paziente cirrotico richiede come primo approccio una diagnosi
eziologica attraverso una paracentesi esplorativa (diagnostica) su cui effettuare:

➢ Conta dei neutrofili e coltura del liquido ascitico per escludere eventuali complicanze
infettive à PBS

➢ Misurazione del Gradiente siero-ascitico albumina (SAAG ≥ 1.1 g/dl), utile qualora
l’origine «epatica» dell’ascite sia dubbia à diagnosi eziologica, accuratezza
diagnostica del 97%.
 Cirrosi Epatica
Ascite
Terapia dell’ascite non complicata
➢ Restrizione sodica: non aggiungere sale agli alimenti.

➢ Tp diuretica:
✓ Antagonisti dell’aldosterone: da 100 mg/die, da aumentare settimanalmente di 100 mg, fino
ad un massimo di 400 mg/die in caso di non risposta.
✓ Furosemide (non risposta ai risparmiatori di potassio): da 40 fino a 160 mg/die (40 mg/step).
✓ Eventualmente in combinazione.
Periodici controlli clinici ed ematochimici sono necessari nel primo mese di terapia. La perdita di peso deve essere
non superiore a 0.5-1 Kg/die Nel lungo termine l’obiettivo è quello di mantenere i paziente con dose minima efficace
di diuretici fino alla possibile sospensione.

➢ Paracentesi evacuative:
✓ prima linea di trattamento per le asciti di grado severo (dispnea!)
✓ somministrazione di albumina (8 g/L di ascite rimosso) di concerto alla paracentesi evacuativa
per prevenire complicazioni emodinamiche.
 Cirrosi Epatica

Ascite: complicanze
Ascite refrattaria
➢ Prima linea di trattamento: ripetute paracentesi evacuative.
➢ TIPS efficace ma associata ad elevato rischio di encefalopatia
➢ OLT

Peritonite batterica spontanea

➢ PBS è una infezione batterica molto comune nei pazienti con cirrosi ed ascite.
➢ Alla diagnosi implica una mortalità superiore al 90% che però si riduce fino al 20% se diagnosticata
precocemente e trattata.
➢ La dignosi si basa sulla conta di neutrofili si liquido ascitico (>250/mm3)
➢ La causa più comune sono i batteri Gram-, come E.Coli per cui il trattamento di prima linea è
rappresentato da cefalosporine di terza generazione (in alternativa, amoxicillina + ac clav,
chinolonici)
➢ PBS si risolve con terapia antibiotica in circa il 90 % dei pazienti.
 Cirrosi Epatica

Ascite: complicanze
Sindrome Epatorenale
➢ Insorgenza di IRA in pazienti con cirrosi scompensata (in assenza di cause note).
➢ Il più importante trigger per l’instaurarsi di una SER è una infezione batterica.

➢ SER è classificata in 2 tipi

➢ tipo 1: rapido peggioramento della funzione renale (aumento del 100% in meno di 2 settimane,
> 2.5 mg/dl creatinina)
➢ tipo 2: graduale instaurarsi dell’insufficienza renale.
Terapia:
➢ Necessario stretto monitoraggio clinico ed ematochimico del paziente (emodinamica, bilancio
idroelettrolitico)
➢ Ricercare e trattare l’eventuale infezione batterica scatenante.
➢ Stop Terapia Diuretica!
➢ Terlipressina : (1 mg/4–6 h in bolo ev, oppure 2 mg/24h infusione continua) in associazione ad
albumina (vaso costrizione splancnica, aumento volemia efficace e relativa perfusione renale)
 Cirrosi Epatica

Encefalopatia Epatica Porto-Sistemica (EPS)

➢ Sindrome neurologica caratterizzata da alterazioni di coscienza, personalità e funzione

neuro-muscolare che si sviluppa in circa il 20% dei pazienti cirrotici (oltre il 50% dei
pazienti portatori di TIPS)

➢ È la conseguenza dell’accumulo ematico di sostanze tossiche di natura

prevalentemente azotata (ammoniaca, mercaptani) normalmente catabolizzate dal
fegato.

➢ L’accumulo di dette sostanze è secondario a ridotta funzione epatica e all’apertura degli

shunt portosistemici (shunt filtro epatico).
 Cirrosi Epatica

Encefalopatia Epatica Porto-Sistemica (EPS)

➢ Eventi scatenanti:
➢ Stipsi, diete iperproteiche, infezioni, emorragie (aumento carico azotato)
➢ Diuretici (aumento concentrazione ematica)
➢ Sedativi (bdz – iperattività inibitoria del sistema GBAergico)

➢ 4 stadi clinici: dal semplice stato confusionale con disturbi del tono dell’umore e fini
tremori (flapping tremor) sino al torpore profondo ed al coma. (à test cognitivi/
psicometrici per forme lievi)

➢ Terapia: catarsi (lattulosio per os; clisteri evacuativi medicati con lattulosio, rettoclisi
medicate con lattulosio); rifaximina (profilassi in cronico)
 Cirrosi Epatica

Encefalopatia Epatica Porto-Sistemica (EPS)

➢ Eventi scatenanti:
➢ Stipsi, diete iperproteiche, infezioni, emorragie (aumento carico azotato)
➢ Diuretici (aumento concentrazione ematica)
➢ Sedativi (bdz – iperattività inibitoria del sistema GBAergico)

➢ 4 stadi clinici: dal semplice stato confusionale con disturbi del tono dell’umore e fini
tremori (flapping tremor) sino al torpore profondo ed al coma. (à test cognitivi/
psicometrici per forme lievi)

➢ Terapia: catarsi (lattulosio per os; clisteri evacuativi medicati con lattulosio, rettoclisi
medicate con lattulosio); rifaximina (profilassi in cronico)
 Cirrosi Epatica

Carcinoma Epatocellulare
Introduzione
➢ HCC rappresenta la 5° neoplasia più frequente, la terza causa di morte per cancro
➢ La cirrosi epatica rappresenta il principale fattore di rischio per lo sviluppo di HCC
➢ Circa 1/3 dei pazienti cirrotici svilupperà un HCC nel decorso della malattia, con un tasso pari al 1-8
% annuo.

Management del HCC: sorveglianza (prevenzione secondaria)

➢ Obiettivo è la diagnosi precoce: noduli < 2 cm
➢ Ecografia dell’addome, eseguita da personale esperto, si è dimostrata il migliore esame (sensibilità
58-89%; specificità >90%)
➢ I pazienti a rischio per lo sviluppo di HCC dovrebbero essere inclusi in un specifico programma di
sorveglianza che include:
✓ ecografia dell’addome superiore ogni 6 mesi (personale esperto)
✓ per noduli sospetti sotto 1 centimetro ecografia ogni 3-4 mesi (recall policy)
 Cirrosi Epatica

HCC: Diagnosi

- Dosaggio alfa-fetoproteina
- Eco-addome:
à aspetto tipico: formazione tondeggiante ipo/isoecogene

- CEUS
- TC fegato mdc
- RM fegato mdc
à comportamento mdc tipico: - wash-in in fase arteriosa;
- wash-out in fase portale e tardiva
- Biopsia (ecoguidata)
 Cirrosi Epatica

HCC: Diagnosi

- Dosaggio alfa-fetoproteina
- Eco-addome:
à aspetto tipico: formazione tondeggiante ipo/isoecogene

- CEUS
- TC fegato mdc
- RM fegato mdc
à comportamento mdc tipico: - wash-in in fase arteriosa;
- wash-out in fase portale e tardiva
- Biopsia (ecoguidata)
 Cirrosi Epatica

HCC: algoritmo diagnostico

EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol, 2012.

 Cirrosi Epatica

HCC: Terapia

Trattamenti Curativi
➢ Resezione Chirurgica
➢ Trattamento Percutaneo (ecoguidato)
✓ PEI: alcolizzazione (noduli max 2 cm)
✓ RF: termoablazione (noduli max 3 cm)
➢ Trapianto di Fegato à Criteri di Milano:
✓ 1 nodulo ≤ 5 cm oppure 3 noduli ≤ 3 cm ciascuno
✓ No metastasi extra epatiche
✓ Non segni di invasione vascolare.

Trattamenti Palliativi
➢ TACE (chemioembolizzazione trans-arteriosa)
➢ Chemioterapia (Sorafenib)
 Cirrosi Epatica
HCC: strategie terapeutiche (BCLC)
Malattia Litiasica
 MALATTIA LITIASICA

Litiasi della Colecisti

Formazione di calcoli all’interno della colecisti
- Calcoli di colesterolo (sovrasaturazione in colesterolo della bile)
- Pigmentati (emolisi croniche)
- Misti

Quadri Clinici
- Asintomatica (15-30% diviene sintomatica in 10-20 aa)
- Colica Biliare: dolore ipocondrio dx, nausea/vomito, remissione spontanea (1-4 ore)
- Colecistite acuta (e sue complicanze)
 MALATTIA LITIASICA

Colecistite Acuta

• Infiammazione acuta della colecisti secondaria all’ostruzione della stessa su base

litiasica (incuneamento del calcolo a livello infundibolare o del cistico)
• Clinica: Dolore (Segno di Murphy), nausea/vomito, febbre
• Diagnosi:
➢ bioumorale indici di flogosi, citolisi epatica/colestasi
➢ Ecografia
➢ indagini di 2° livello per complicanze.
• Complicanze: idrope, empiema, ascessi pericolecistici; perforazione (à ileo
biliare)
• Terapia: digiuno, liquidi, antibiotici; colecistectomia.
 MALATTIA LITIASICA
Litiasi Coledocica
- Impegno coledocico di un calcolo
- Circa il 15% delle litiasi biliari
- Sintomatica (tipo colica)

Colangite Acuta
- Dolore, febbre con brivido, ittero (triade di Charcot)
- Diagnostica:
- Bioumorale: indici di flogosi, citolisi epatica, colestasi
- Ecografia dell’addome
- EUS; ColangioRM
- Terapia:
- Digiuno, liquidi, antibiotici
- CPRE: toilette VBP
- Colecistectomia (differita)
- (UDCA)
 MALATTIA LITIASICA
Litiasi Coledocica
- Impegno coledocico di un calcolo
- Circa il 15% delle litiasi biliari
- Sintomatica (tipo colica)

Colangite Acuta
- Dolore, febbre con brivido, ittero (triade di Charcot)
- Diagnostica:
- Bioumorale: indici di flogosi, citolisi epatica, colestasi
- Ecografia dell’addome
- EUS; ColangioRM
- Terapia:
- Digiuno, liquidi, antibiotici
- CPRE: toilette VBP
- Colecistectomia (differita)
- (UDCA)
 ITTERI CONGENITI

da alterato metabolismo epatico della bilirubina
Iperbilirubinemia indiretta
1. Sindrome di Crigler-Najjar tipo I
- Iperbilirubinemia indiretta secondaria a deficit totale dell’enzima deputato alla coniugazione
epatica della bilirubina (UDP-glicuronil-trasferasi).
- Si manifesta sin dai primi giorni di vita con livelli di bilirubina sierica > 20 mg/dl e si associa ad
ittero nucleare (kernicterus) e relativa tossicità neurologica e prognosi infausta.
2. Sindrome di Crigler-Najjar tipo II
- Difetto parziale dell’attività della UDP-glicuronil-trasferasi.
- Valori di bilirubina 5-20 mg/dl; buona prognosi, non implicazioni neurologiche.
3. Sindrome di Gilbert
- Malattia autosomica dominante, prevalenza intorno all’8%, M>F, esordio 15-20 aa.
- Secondaria a difetto di coniugazione (UDP-glucuronil-transferasi) o captazione (ligandina).
- Condizione benigna, valori di bilirubina 1,5-5 mg/dl, asintomatica (subittero sclerale),
esacerbata da stress, digiuno, sforzi fisici, alcool…
 ITTERI CONGENITI

da alterato metabolismo epatico della bilirubina
Iperbilirubinemia diretta
1. Sindrome Dubin-Johnson
- Difetto AR del MRP-2, enzima deputato all’escrezione biliare della bilirubina coniugata.
- Compare in adolescenza con andamento cronico-intermittente
- Valori di bilirubina 2-5 mg; raro >10 mg/dl.
- Istologicamente la sindrome è caratterizzata dalla presenza di un pigmento bruno-nerastro nelle
cellule epatiche centrolobulari (accumulo di cataboliti).

2. Sindrome di Rotor
- Malattia autosomica recessiva ancora più rara della precedente, con la quale condivide lo
stesso quadro clinico-laboratoristico.
- Non presenta pigmenti scuri all’interno degli epatociti.
- L’eziologia è del tutto sconosciuta; si ritiene che la sindrome sia dovuta non tanto ad un defict
di escrezione, quanto piuttosto ad una alterazione dei processi di deposito intraepatocitario
della bilirubina.
Pancreatite
 PANCREATITE ACUTA

Definizione: processo infiammatorio acuto a carico del parenchima pancreatico

secondario all’inappropiata attivazione intraparenchimale degli enzimi proteolitici.

➢ Pancretite edematosa: flogosi interstiziale; decorso senza complicanze, minima

disfunzione d’organo, guarigione rapida e restitutio ad integrum del pancreas
➢ Pancreatite necrotico-emorragica: aree macroscopiche di necrosi intraparenchimale
+/- aree emorragiche; associata a complicanze locali e/o sistemiche

Eziologia
➢ 1ª causa litiasi biliare (impegno coledocico)
➢ 2ª causa esotossica (piu spesso riacutizzazioni di forme croniche)
➢ Iatrogena (post-ERCP, post-operatoria...)
➢ Altro (ipertrigliceridemia; virus; fibrosi cistica; farmaci; idiopatiche)
 PANCREATITE ACUTA
Clinica
- Dolore addominale a barra, nausea, vomito
- Ittero ostruttivo (impegno coledocico)
- Febbre, tachicardia, ipotensione, polipnea

Complicanze Locali:
- Necrosi: asettica o infetta
- Pseudocisti secondarie a riorganizzazione delle aree necrotiche, elevato rischio infettivo.
- Ascite pancreatica: rottura dotti; rottura pseudicisti
- Emorragia intraperitoneale, trombosi venosa...
Complicanze Sistemiche:
- SIRS/MOF
L’infiammazione pancreatica comporta un’abbondante perdita di liquidi nel III spazio (retroperitoneale)
che di concerto alla vasodilatazione sistemica (citochine proflogistiche/azione enzimi litici a livello
sistemico) determina una severa riduzione della volemia efficace fino a quadri di shock e MOF.
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
 PANCREATITE ACUTA

Diagnosi
- Laboratorio:
- Lipasi, isoamilasi pancreatica;
- indici di citolisi epatica e colestasi;
- indici di flogosi.
- Imaging:
- Rx Addome: ileo dinamico, ansa sentinella
- Eco addome: edema pancreatico; eventuali complicanze; eziologia (litiasi).
- TC addome mdc: definisce con precisione presenza ed entità delle aree di
necrosi e la presenza di eventuali complicanze loco-regionali
à severità della malattia; follow-up
- ColangioRM; EUS
 PANCREATITE ACUTA

Diagnosi
- Laboratorio:
- Lipasi, isoamilasi pancreatica;
- indici di citolisi epatica e colestasi;
- indici di flogosi.
- Imaging:
- Rx Addome: ileo dinamico, ansa sentinella
- Eco addome: edema pancreatico; eventuali complicanze; eziologia (litiasi).
- TC addome mdc: definisce con precisione presenza ed entità delle aree di
necrosi e la presenza di eventuali complicanze loco-regionali
à severità della malattia; follow-up
- ColangioRM; EUS
PANCREATITE ACUTA
 PANCREATITE ACUTA

Valutazione della gravità di malattia

- Ranson’ Criteria: parametri clinico – laboratoristici.
3 o più parametri: malattia severa (sensibilità 56-85%)
 PANCREATITE ACUTA

Valutazione della gravità di malattia

- Balthazar’s criteria: Valutazione della severità della pancreatite acuta mediante la TC
(alterazioni morfo-densitometriche del parenchima pancreatico, estensione delle aree di
necrosi, individuazione di raccolte fluide peripancreatiche, complicanze settiche)
 PANCREATITE ACUTA
Terapia

➢ Riposo funzionale dell’organo: digiuno, PPI ev, SNG

➢ Supporto idroelettrolitico e calorico (NPT); eventuale supporto volemico (colloidi/cristalloidi).

➢ Trattamento del dolore (non morfino-simili à aumento contrattilità dell’Oddi)

➢ ERCP (per forme litiasiche)

➢ Terapia Antibiotica

➢ Chirurgia?: complicanze settiche (necrosi infetta, pseudocisti infette, ascessi...)

PANCREATITE ACUTA
PANCREATITE ACUTA
 PANCREATITE CRONICA

Definizione
Infiammazione cronica persistente a carico del parenchima pancreatico che ne
determina la progressiva compromissione della funzione esocrina ed endocrina.

Eziologia
1ª causa: etilismo; raro forme autoimmuni, ereditarie....

Clinica
Fase iniziale: pancreatiti acute ricorrenti (dolore)
Fase evolutiva: insufficienza d’organo (maldigestione, malassorbimento, DM)
à Calo ponderale, crampi addominali, steatorrea....
Complicanze: pseudocisti (+/- infette); ittero ostruttivo (interessamento coledoco
intrapancreatico)
 PANCREATITE CRONICA

Diagnosi
- Laboratorio: dosaggio enzimi pancreatici in corso di riacutizzazione
valutazione funzione esocrina/endocrina in fase quiescente (elastasi fecale)
- Imaging: eco addome; TC, RM; EUS; imaging dinamico con secretina

Terapia
Tp riacutizzazioni:
➢ Digiuno; liquidi; PPI ev
➢ Tp del dolore
➢ Tp antibiotica
Tp cronica (prevenzione ricorrenze):
➢ Stop alcool, dieta ipolipidica
➢ Estratti pancreatici

Eventuale trattamento complicanze: ERCP; EUS; Chirurgia.

SIETE PRONTI!!!