Epatite virale

I. INTRODUZIONE
Lepatite virale una patologia infettiva causata da un virus che si localizza primariamente a livello epatico: parliamo in tal caso di virus epatitici maggiori. Esistono anche patologie che comportano un quadro di epatite, nelle quali per linteressamento epatico non primario, e che primariamente sono localizzate in altre sedi: in tal caso parliamo di virus epatitici minori. Per esempio, possibile che in corso di sepsi si abbia unepatopatia (per es. con febbre, ittero, transaminasi mosse e bilirubina elevata; clinicamente non possiamo distinguere se siamo in corso di una patologia infettiva che interessa il fegato primariamente o secondariamente). Le epatiti virali sono quelle che interessano sin dallinizio prevalentemente il fegato, anche se ci possono essere altre manifestazioni a carico di tutto lorganismo. Sono molti i virus che possono dare epatite, ovvero un processo infiammatorio a carico del fegato. Dal punto di vista istologico lepatite virale si caratterizza per il fatto che, se noi facciamo una biopsia epatica in un paziente con epatite virale acuta, il virus sempre riscontrabile. Tutte le caratteristiche istopatologiche della patologia epatica in questione sono riferibili al virus. Lepatite virale si ha quando il virus si localizza al fegato primariamente (non dunque una localizzazione da valutare in un ambito pi vasto). Ci sono virus epatitici minori e virus epatitici maggiori. I virus minori sono quelli che hanno una storia della malattia meno importante; in genere quando si parla di epatite virale acuta ci si riferisce ai virus maggiori (soprattutto i virus dellepatite A, B, C, che sono i pi importanti). Un quadro simil-epatitico pu comparire nel corso di varie infezioni virali (virus epatitici minori), con interessamento epatico secondario nell'ambito delle malattie da essi provocate. In questultimo caso sussiste un quadro generico, e in pi si ha anche la localizzazione epatica. Per esempio, durante la mononucleosi (causata dal virus di Epstein Bar), soprattutto nelle forme pi gravi, si pu avere unepatite, da interessamento epatico secondario. Dal punto di vista diagnostico, il paziente che ha unepatite secondaria a mononucleosi clinicamente uguale a uno che ha unepatite virale A, con ittero, nausea e altri sintomi classici. Non possiamo sulla base della clinica risalire al tipo di virus coinvolto; il dubbio pu venire solo se si conosce la storia del paziente: se il paziente tossicodipendente, per esempio, possiamo pensare ad unepatite B, o addirittura unepatite delta, o C. Invece se il paziente torna da un viaggio in Per o vive in regioni dove lepatite A ancora endemica, possiamo supporre sia affetto da unepatite A. Si tratta per solo di unipotesi epidemiologica, non correlata al quadro clinico del paziente.

a. VIRUS DELLEPATITE A E un virus sprovvisto di capsula, ed a simmetria icosaedrica. La generazione superiore ai 40 anni presenta nell80% dei casi Ab anti-HAV; nei giovani di 20-25 anni il riscontro di tali Ab scende ad una percentuale del 20-30%. Man mano che migliorano le condizioni igieniche, infatti, essendo la trasmissione a circuito oro-fecale, la prevalenza dellinfezione diminuisce. La minor incidenza la si riscontra nei Paesi del nord Europa. LItalia, in quanto a incidenza, si situa in una posizione intermedia: da 10 a 500 casi su 100 mila abitanti sono stati rilevati negli ultimi 3 anni. Quando si superano 1000 casi su 100 mila abitanti vi unalta endemia. In passato lItalia era un Paese ad alta endemia per lepatite; da circa 20 anni non lo pi, e probabilmente lincidenza nei prossimi anni caler ulteriormente. I dati relativi alla popolazione statunitense negli anni 90 parlano di circa 10 casi su 100 mila abitanti, tranne che in alcuni periodi soprattutto dellestate, in cui lincidenza pu arrivare fino a 500 su 100 mila abitanti. Bisogna per sottolineare che in genere ci avviene soprattutto nei casi in cui lepatite A venga importata in seguito a viaggi. Quando arriva un paziente affetto da epatite A o B per legge viene fatta la denuncia del caso; segue il controllo, con lintervento dei medici della USL che cercano di capire come e per quali cause linfezione stata contratta, soprattutto per capire se c un focus dinfezione attivo. Nella maggior parte dei casi estivi si tratta invece di persone che tornano da viaggi in Paesi ad alta incidenza. Paesi ad alta incidenza per lHAV sono lAfrica, il sud - America, il sud-est asiatico. Generalmente a chi si appresta a fare viaggi in tali zone si consiglia a fare il vaccino per lepatite A, visto che esso ha pochissime controindicazioni e pochissimi effetti collaterali. b. VIRUS DELLEPATITE B La particella di Danae la porzione pi interna delle strutture rotondeggianti relative al virus. E in essa che si trova lantigene HbcAg, che non si trova nel sangue, proprio perch contenuto allinterno della particella. Riusciamo a fare diagnosi grazie alla presenza di Ab anti-Hbc, ma, a differenza dellHbsAg, non troviamo lHbcAg nel sangue proprio perch protetto da una capsula rotondeggiante, e cos rimane fino alla guarigione. LHbsAg, una volta chiamato antigene Australia, ha un aspetto a bastoncelli. Questo il primo marker di infezione da HBV. Quando c un sospetto di epatite B la prima cosa da fare vedere se c lHbsAg nel sangue. La prevalenza dellepatite B cronica si misura andando a misurare la prevalenza dellHbsAg. Tale prevalenza alta in Africa e nel sud-est asiatico. Nella maggior parte dei casi la cronicizzazione dellepatite B si associa con il fatto che lHbsAg non viene eliminato dal sangue, ma rimane presente. La diagnosi di epatite B si fa ricercando lHbsAg e gli Ab anti-Hbc. Dopo circa 6 mesi lHbsAg deve essere eliminato dallorganismo; quindi, a distanza di 6 mesi dalla diagnosi, si rifa il controllo: se lHbsAg andato via il rischio di cronicizzazione bassissimo, quasi zero. Se lHbsAg ancora positivo c un rischio (circa il 30%) non solo di cronicizzazione, ma anche di trasmissione dellinfezione, in quanto la persona
4

asintomatica, ormai guarita, che trasmette linfezione da HBV una persona che ha HbsAg nel sangue (pu accadere che essa abbia avuto unepatite asintomatica o che nessuno le abbia detto di fare il controllo a distanza di 6 mesi; possibile che a qualunque rapporto sessuale o trasfusione possa trasmettere lepatite B). Se lHbsAg negativo non si pu trasmettere il virus. Se lHbsAg positivo, qualunque contatto tra sangue o mucose pu permettere la trasmissione ad un altro soggetto. La permanenza dellHbsAg sinonimo di infettivit. Ai fini dellinfettivit importante conoscere anche il numero di virus per ml di sangue o altro fluido biologico. Ci importante, per es., nella trasmissione a una donna incinta, con problemi molto gravi per il nascituro, o per alcune categorie occupazionali: ci sono ancora, purtroppo, molti medici, infermieri, portantini che non sono vaccinati per lepatite B, e questo crea problemi enormi. A seconda dellHbsAg della fonte, e della sua infettivit, bisogna valutare lopportunit di somministrare Ig o effettuare il vaccino. A poco a poco si sta estendendo la vaccinazione: i ragazzi di 12-13 anni adesso sono tutti vaccinati, ma la prevalenza dellinfezione rimane alta per et superiori. In Italia successo pressappoco quanto successo negli USA: fino agli anni 70 l'incidenza era di circa 40 casi su 100 mila; il vaccino negli USA stato introdotto nell'81 (in Italia qualche anno pi tardi) e, non immediatamente, ma a distanza di 4-5 anni iniziata la diminuzione dei casi, dovuta alla diminuzione della prevalenza dellagente infettivo. Altro fattore a far diminuire ulteriormente lincidenza dellinfezione stato lintroduzione dello screening in gravidanza (per HIV e HBV, con ricerca dellHbsAg in tutte le donne in gravidanza; ci ha ridotto la prevalenza sia dellHIV che dellHBV). Negli anni successivi, inoltre, si iniziato a vaccinare i bambini che vivevano in famiglie apparentemente pericolose (es.: bambini i cui genitori svolgevano lavori a rischio o che avevano positivit per lHbsAg). Alla fine, nel 95 lultimo impatto importante sullincidenza stato dato dall'immunizzazione di tutti gli adolescenti. Grazie a tutti questi interventi, oggi in Italia si rilevano 15 (o meglio tra 10 e 20) casi su 100 mila. Dal momento in cui stato introdotto il vaccino, prima diminuita lincidenza tra i soggetti che avevano una trasmissione sessuale, come gli omosessuali e le prostitute, e poi tra i tossicodipendenti, pi tardivamente in quanto stato pi difficoltoso vaccinare questi ultimi. c. VIRUS DELLEPATITE D Ha bisogno dellHbsAg per poter penetrare allinterno della cellula. E poco diffuso: in Italia ha incidenza molto bassa. Incidenze pi alte si riscontrano in sud - America e in Africa. d. VIRUS DELLEPATITE C Lincidenza dell'epatite C ha avuto lo stesso declino che di quella dellepatite B, a partire dal 1989. Per lepatite C non abbiamo alcun tipo di vaccino. Nel caso in cui si venga a contatto con un individuo affetto da epatite C non si pu fare assolutamente nulla per evitare linfezione. Per un certo periodo di tempo si creduto che si potesse
5

trarre beneficio dalla somministrazione di Ig anti-epatite C ai compagni dei pazienti affetti da tale virus. In questo tipo di studi periodicamente, a distanza di mesi, venivano fatti test sul compagno negativo. Allinizio sembrava che in questo modo fosse possibile ridurre il rischio di contagio nei compagni/e degli affetti dallepatite C, e si pens che potesse avere un suo senso somministrare le Ig. Tutti gli studi successivi tuttavia documentarono che non vi era alcun beneficio alla somministrazione delle Ig, anzi vi era in ci il rischio di poter contrarre, attraverso le Ig, altre infezioni da parte di altri virus. Oggi come oggi nessuno somministrerebbe mai le Ig in caso di contatto con persone affette da epatite C. Oggi vengono fatte campagne di controllo per i tossicodipendenti, grazie alle quali si riusciti a ridurre in qualche modo la possibilit di trasmissione. Le trasfusioni vengono molto pi controllate (mentre c un minimo rischio per lHIV, legato al cosiddetto periodo finestra, in cui il soggetto pu trasmettere il virus senza sapere che affetto da HIV perch gli Ab non si sono ancora formati, praticamente impossibile contrarre epatite C tramite trasfusione). La diminuzione dellincidenza dellepatite C da attribuirsi alla riduzione della trasmissione tra tossicodipendenti tramite lo scambio di siringhe (grazie al fatto che si iniziato a distribuire gratis le siringhe) e tramite trasfusione. Non c' differenza tra uomini e donne. Lepatite C pi importante negli uomini rispetto alle donne, per il semplice fatto che tra gli uomini pi diffusa la tossicodipendenza (anche se adesso la situazione sta un po cambiando). In un Paese con 242 mila nuove infezioni nel periodo 85-89, la mortalit per patologie croniche dovute allepatite C di 8-10 mila persone all'anno. LHCV non curabile, ed associato con alta prevalenza allo sviluppo di epatocarcinoma. E possibile evitare linfezione da HCV utilizzando opportune barriere, come per es. lutilizzo dei guanti per il personale sanitario, essendo ben nota la via di trasmissione dellepatite C. e. VIRUS DELLEPATITE E Il virus dell'epatite E ha come zone ad alto rischio il sud-est asiatico e il centroAmerica. Una certa quota di rischio riguarda anche lItalia. Se dovessimo valutare un paziente con sospetto di epatite andremmo a testare dunque le Ig anti-Hbc e anti-HbsAg e le IgM anti-HAV. E inutile ricercare subito gli Ab contro lepatite C, in quanto essa si positivizza molto pi tardivamente. Per valutare uneventuale affezione da epatite A chiediamo solo le IgM anti-HAV, perch ci serve sapere se linfezione recente (non ci importa se il virus stato contratto molto tempo addietro). Bisogna sempre fare il minor numero di esami, quelli strettamente necessari, sia per lo stesso paziente che per i costi da affrontare.

II. EZIOLOGIA
6

I virus propriamente epatitici (o maggiori) fino ad oggi noti sono: virus dell'epatite A (trasmissione oro-fecale); virus dell'epatite B (insieme al virus A sono stati i primi due virus epatitici maggiori scoperti; fino a non molti anni fa, quando si scopr che, oltre alla A e alla B, esistevano altri virus patitici, si parlava di epatite da virus non-A/nonB); virus dell'epatite C (rappresenta la quasi totalit, ovvero il 70%, delle epatiti non-A/non-B); virus dell'epatite D (o delta; colpisce solo i pazienti che sono portatori dellHbsAg; in Italia tipica dei tossicodipendenti); virus dell'epatite E ( ancora in fase di studio; si pensava che nel bacino del Mediterraneo ci fossero pochi casi, e che fosse tipica del sud-est asiatico, in quanto era riscontrata soprattutto in soggetti che tornavano da viaggi, avendo una trasmissione oro-fecale; ultimamente anche in Italia sono stati ravvisati alcuni piccoli foci, ancora da studiare bene); virus dell'epatite G (ancora in studio, di esso si sa molto poco; sono stati rilevati pochissimi casi, di cui nessuno in Italia). Qualche tempo fa, per circa un anno si parlato anche del virus dellepatite F, che per, come nato anche rapidamente morto. Nessuno mai riuscito ad identificarlo bene. Ci sono dei dubbi che questo virus classificato come F, sia poi veramente responsabile di epatite. Forse a trasmissione oro-fecale, con una sindrome epatitica molto blanda. I virus epatitici minori danno una malattia di tutto lorganismo e, in un secondo momento, sono responsabili di epatite: virus di Epstein-Barr (responsabile della mononucleosi; lunico a incidenza importante); citomegalovirus (colpisce raramente il fegato; tuttavia se i markers delle principali infezioni epatitiche sono negativi, possibile che si riscontri positivit per gli Ab anti-citomegalovirus; magari, si pu avere un paziente affetto da infezione da citomegalovirus, senza manifestazioni evidenti, con una febbricola a cui non ha dato importanza, che a breve distanza di tempo viene ricoverato perch affetto da epatite); virus dellherpes simplex (molto raro linteressamento epatico); virus varicella-zoster (molto raro linteressamento epatico); virus del morbillo e della rosolia (in corso delle manifestazioni esantematiche si possono avere delle epatiti); virus Coxachie di gruppo B; alcuni ECHO e adenovirus (con i Coxachie virus B, gli adenovirus hanno prevalenza nei soggetti con et inferiore ai tre anni; lincidenza tra l'altro sottostimata, dato che le forme sono piuttosto blande: il bambino sta male 3-4 giorni, ha un lieve infarcimento epatico, poi guarisce spontaneamente, per cui
7

nessuno andr a fare la determinazione degli Ab anti-ECHO virus o adenovirus); virus della febbre gialla; altri. A parte che per il virus di Epstein-Barr, gli altri virus citati come virus patitici minori danno un interessamento epatico molto raramente. Virus A B C D E G Famiglia Picorna Hepadna Flavi Satelliti Calici Flavi Genere Hepato Orthohepadna Hepaci Delta Calici Hepaci Genoma RNA DNA RNA RNA RNA RNA

Solo il virus dellepatite B a DNA. Inizialmente si credeva che anche il virus dellepatite C fosse un Hepadna virus, come quello dellepatite B, dopo di che, da un paio di anni, stato accorpato ai Flavi virus. Le cose importanti da ricordare della precedente tabella sono quelle sottolineate.

III. MODALITA DI TRASMISSIONE

Il virus dell'epatite A viene eliminato dallorganismo dei soggetti infetti tramite le feci, per cui la trasmissione del virus a circuito oro-fecale, per esempio quando si ingerisce qualcosa contaminato dalle feci di un individuo infetto. Questo pu avvenire quando sono presenti condizioni di cattiva igiene, o bevendo acqua non controllata, di pozzo per esempio, a contatto con residui fecali, o cibo, per esempio i frutti di mare, immerso in acqua di mare o acqua dolce contaminata. L'epatite A ed E sono uguali, entrambe a trasmissione oro-fecale, entrambe senza tendenza alla cronicizzazione. Per l'epatite A possibile fare un vaccino nel periodo precedente al contatto con il virus (dunque in fase di pre-esposizione al virus, come quando, per esempio, ci si appresta a fare viaggi in Paesi in cui il virus ha diffusione epidemica), ma possibile anche fare unimmunizzazione post-esposizione tramite la somministrazione di Ig specifiche protettive anti-epatite A nel periodo postesposizione. In ogni caso difficile vengano somministrate le Ig (ci non viene fatto a meno che non si sia certi di aver ingerito qualcosa che conteneva il virus dellepatite A), per lalto rischio di trasmissione di altre malattie che ci comporta ( meglio correre il rischio di contrarre lepatite A, che non altre infezioni a possibile trasmissione tramite le Ig). Il virus dell'epatite B, C, e D sono trasmessi tramite il sangue, i derivati del sangue e alcuni fluidi corporei. Ci sono dei fluidi corporei che hanno una concentrazione molto alta del virus, altri fluidi ce lhanno pi bassa. Nelle lacrime, per esempio, il virus
8

dellepatite B c', ma in una concentrazione cos bassa che non pu essere responsabile della trasmissione del virus. Ci vale anche per i virus dellepatite C e dellAIDS. La trasmissione avviene per via percutanea o attraverso le mucose. Tutte e tre (epatite B, C, D) possono cronicizzare. Per linfezione da epatite C importante fare uno screening dei donatori di sangue. Bisogna valutare anche se coloro che donano il sangue hanno avuto delle modifiche dei loro comportamenti che possano porre a rischio per uninfezione da epatite B o C. Per questo prima di donare il sangue bisogna rispondere ad un questionario circa eventuali comportamenti assunti negli ultimi sei mesi che possano aver posto il rischio per uninfezione da epatite o altri virus importanti trasmissibili per via ematica. Per il virus dell'epatite B e D possibile fare un'immunizzazione sia pre- che post-esposizione. Per la prevenzione contro lepatite E bisogna assicurarsi sull'acqua che si beve, soprattutto nelle zone endemiche, in quanto non solo lacqua di pozzo o non controllata pu essere agente dinfezione, ma anche lacqua che esce dai rubinetti (per esempio pu bastare lavarsi i denti con lacqua che esce dai rubinetti del bagno dellhotel per contrarre unepatite A o E, soprattutto se si hanno lesioni a livello della cavit orale). Anche il ghiaccio pu essere un rischio. Il virus dell'epatite A viene trasmesso attraverso il contatto con feci (in condizioni, dunque, di scarsa igiene), l'assunzione di cibi o acqua infetti. Esiste, ma molto rara, la possibilit di trasmissione tramite il sangue (sono stati riscontrati alcuni casi tra i tossicodipendenti, o nellambito di trasfusioni non controllate: in alcuni pazienti con infezione acuta c una tale concentrazione di virus nel sangue che se esso, prelevato dal paziente infetto, viene iniettato ad un altro soggetto per via endovenosa, pu determinare linfezione da epatite A; i tossicodipendenti si infettano con virus diversi attraverso lo scambio di siringhe, perch, dopo la somministrazione della dose di droga per via endovenosa, aspirano il sangue per assicurarsi che tutte alla droga sia stata assunta, per cui non solo lago infetto, ma rimane generalmente anche del sangue nella stessa siringa; per questo stato molto importante, in alcuni Paesi, introdurre la distribuzione gratuita di siringhe tra i tossicodipendenti). Il virus dell'epatite A si riscontra nelle feci in quantit di superiore a 108/ml, nel siero 104/ml, nella saliva 102/ml (non sufficiente per linfezione), nelle urine non ce n affatto. La concentrazione del virus nelle lacrime non nemmeno riportata. Il virus dell'epatite B viene trasmesso per via sessuale, con trasmissione perinatale (la madre infetta pu trasmettere la malattia tramite la placenta), o tramite sangue. La concentrazione del virus dellepatite B nei fluidi molto alta nel sangue, nel siero, e negli essudati provenienti da ferite profonde (nel paziente operato, se c una ferita aperta o con pus, ci pu essere una grande concentrazione); questi sono dunque in genere i veicoli dinfezione. La concentrazione del virus poi pi bassa nel liquido seminale e nelle secrezioni vaginali, nella saliva (qui la concentrazione cresce se ci sono ulcerazioni gengivali, dalle quali fuoriescono piccole quantit di sangue; difficile stabilire quando la concentrazione del virus nella saliva dipende solo dal virus presente nella saliva, o anche da quello che eventualmente pu giungervi tramite microsanguinamenti, per esempio dopo essersi lavati i denti); la
9

concentrazione ancora pi bassa nelle urine, nelle feci, nel sudore, nelle lacrime, nel latte materno.

IV. CLINICA
Il fegato lorgano pi resistente che abbiamo, grazie alla sua alta capacit rigenerativa; in Italia si contano circa 2 milioni e mezzo di persone che si ammalano di epatite B e C e 21.000 persone che muoiono per patologie varie del fegato. Le epatiti virali, che sono le malattie del fegato pi diffuse, costituiscono ancora un serio problema per la sanit pubblica, anche se negli ultimi anni molto si speso in prevenzione e in diagnosi precoci. Quali sono le varie forme di epatite virale, come si contraggono e come si manifestano? Lepatite virale in generale uninfiammazione del fegato che provoca dolore e gonfiore: la causa pi comune uno dei sei virus dellepatite (A,B, C, D, E e G), tutte le forme causano linfiammazione del fegato, compromettendo la sua capacit di funzionare. La mancanza di afflusso di sangue al fegato, le sostanze tossiche, le malattie autoimmuni, luso eccessivo di alcol, una lesione al fegato e lassunzione di determinati farmaci possono causare lepatite. Pi raramente invece lepatite pu essere causata da infezioni virali come la mononucleosi e dal citomegalovirus. Il fegato demolisce i rifiuti prodotti nel sangue: quando il fegato si infiamma non in grado di svolgere un buon lavoro e di sbarazzarsi quindi di questi rifiuti. Una sostanza di scarto chiamata bilirubina comincia ad accumularsi nel sangue e nei tessuti dal momento in cui il fegato non funziona pi correttamente; la bilirubina ci che rende la pelle di una persona colpita da epatite di un colore giallo-arancio (ittero). La bilirubina e le altre sostanze di scarto possono anche causare prurito, nausea, febbre e dolori muscolari. Ci sono due tipi principali di epatite: 1. lepatite acuta (di breve durata), 2. lepatite cronica (della durata di almeno 6 mesi). Se si soffre di epatite acuta il fegato potrebbe diventare improvvisamente infiammato e potreste avere: nausea, vomito, febbre, dolori muscolari. Oppure potrebbe anche non verificarsi alcun sintomo, la maggior parte delle persone riesce a superare linfiammazione acuta in pochi giorni o in poche settimane. A volte, tuttavia, linfiammazione non guarisce; in particolare, se linfiammazione non scompare nel giro di 6 mesi, allora si tratta di epatite cronica. Dal 1991 lItalia ha adottato la vaccinazione obbligatoria, che assume oggi unimportanza ancora maggiore di fronte ai flussi migratori che espongono al rischio di un ritorno del virus. Ai virus dellepatite B e C si possono attribuire met dei casi italiani di cirrosi, oggi circa 800 mila.
10

Mentre solo pochi anni fa si era impotenti di fronte allepatite B, oggi, grazie a medicinali simili a quelli che si usano contro il virus dellHIV si riesce a bloccare la replicazione virale nella quasi totalit dei casi; nel caso dellepatite C invece la cura decisamente pi complicata e la percentuale di successo terapeutico scende al 60% dei casi. Il vaccino rimane quindi quindi la scelta migliore.

V. Epatite A

Il virus dellepatite A (HAV), identificato per la prima volta nel 1973, appartiene alla famiglia Picornaviridae, genere Hepatovirus, ed rappresentato da un unico sierotipo. Sono sufficienti poche particelle virali per causare linfezione. Il virus si riproduce quasi esclusivamente nel fegato, ma sono stati rilevati come sede di replicazione anche lorofaringe e lintestino tenue nella sua porzione superiore. LHAV neutralizzato dagli anticorpi di tipo IgG e di tipo IgM; infatti la diagnosi avviene attraverso la ricerca degli anticorpi proprio della classe IGM, prima citata. Linfezione ha generalmente un tempo di incubazione di 4 settimane e lesordio dei sintomi brusco, di tipo simil-influenzale: anoressia nausea astenia indisposizione generale, possibili episodi di vomito, presenza di dolore al fianco destro in corrispondenza dellarea epatica. Sempre nei primi giorni pu essere presente febbre. Segue un quadro con remissione di questi sintomi ed inizia la comparsa di segni tipici di epatite acuta: ittero,
11

prurito, colorazione pi scura delle urine. Il virus HAV si trasmette per via oro-fecale attraverso lingestione di cibi e bevande contaminate da acque sporche. I pi colpiti generalmente sono gli adulti, almeno nei paesi industrializzati, mentre i bambini sono ancora molto a rischio di contrarre linfezione nei paesi poveri. Lepatite A caratterizzata da unevoluzione spontanea verso la guarigione completa e nel 90% dei casi si presenta in forme acute benigne ed autorisolventi che non necessitano di terapie se non forse di supporto. Solamente negli anziani e in persone immunodepresse, e comunque molto raramente, pu dare origine a forme croniche.

L'epatite A pi comune tra le persone che: lavorano o viaggiano in Paesi dove la malattia molto diffusa, anche se soggiornano in hotel di lusso; hanno rapporti sessuali non protetti di natura proctogenitale od ano-linguale (in particolar modo gli omosessuali maschi); si sono iniettate droghe o hanno condiviso la siringa assieme ad altri (in particolar modo i tossicodipendenti); utilizzano droghe non iniettabili (il rischio minore rispetto al punto precedente, ma bisogna considerare che la tossicodipendenza si accompagna spesso a scarse norme igieniche personali e che le droghe possono essere occultate nel tratto intestinale o contaminate in altro modo); contraggono rapporti stretti con individui infetti (asili, scuole, familiari ecc.); consumano di frutti di mare crudi o non sufficientemente cotti. Nei Paesi industrializzati, come il nostro, i miglioramenti igienico-sanitari hanno notevolmente ridotto l'incidenza dell'epatite A, ma la prevenzione primaria rimane comunque importantissima.

Fattori di rischio

In linea di massima, la gravit della malattia direttamente proporzionale all'et del soggetto infetto. Fortunatamente, l'infezione generalmente autolimitante, nel senso che il fegato guarisce completamente, di solito nel giro di uno o due mesi, senza subire danni permanenti. Gli anziani e le persone che soffrono di malattie debilitanti, come anemia, diabete o problemi cardiaci, sono pi esposti a ricadute e necessitano di un tempo superiore per guarire. La complicanza pi grave dell'epatite A, anche se estremamente rara, l'epatite fulminante. Si tratta di una condizione molto grave, che causa insufficienza epatica e pu mettere a serio rischio la sopravvivenza stessa del paziente. Il rischio maggiore per le persone con un fegato gi sofferente a causa di determinate patologie (altre forme di epatite) o dell'abuso di alcol o di determinati farmaci.
12

Complicanze

Come accennato, non sembra che questo virus abbia un ruolo nell'induzione dell'epatite cronica attiva o della cirrosi.

Per l'epatite A la miglior cura la prevenzione. Non infatti disponibile una cura specifica contro l'HAV, se non la precoce somministrazione di gammaglobuline standard (anticorpi) entro 7-14 giorni dal contagio. Di conseguenza, se i sintomi sono gi comparsi, questa strada non pi percorribile e ci si limita a monitorare la progressione della malattia, che, nella stragrande maggioranza dei casi, regredisce spontaneamente. Per non stressare ulteriormente un fegato gi provato dall'infezione, il paziente viene spesso invitato a seguire alcune semplici norme dietetiche. Innanzitutto, l'ammontare calorico quotidiano viene suddiviso in tanti piccoli spuntini. Contemporaneamente, andr ridotto il consumo di alimenti troppo grassi, specie se fritti o bruciacchiati, a favore di pietanze facilmente digeribili, come brodo, zuppe, yogurt, frutta e verdure. Imperativo l'allontanamento dell'alcol, almeno sino alla completa remissione dei sintomi. In presenza di epatite A importante comunicare al medico tutti i medicinali che si stanno assumendo, compresi i prodotti da banco per il mal di testa o i dolori mestruali. Alcuni di questi, infatti, possono produrre metaboliti tossici per il fegato. Integratori specifici, come gli estratti di carciofo, il cardo mariano e la silimarina, forniscono un aiuto importante, grazie alla loro capacit di depurare il fegato dalle tossine e migliorarne la funzionalit. Il loro utilizzo in presenza di epatite A deve comunque avvenire sotto la supervisione medica, dal momento che, un po' come tutti i prodotti fitoterapici, sono controindicati in presenza di determinate malattie e potrebbero interagire con alcuni farmaci prescritti al paziente. Se la malattia si complica in epatite fulminante richiesto il ricovero medico, necessario per fronteggiare tempestivamente eventuali emergenze e fornire al paziente trattamenti dietetici e farmacologici particolari. I casi pi complicati possono richiedere il trapianto di fegato, nel tentativo disperato di salvare la vita al paziente.

Cura e trattamento

La profilassi dell'epatite A si basa, oltre che sul rispetto di determinate norme igieniche e comportamentali, sulla vaccinazione e sull'immunizzazione passiva tramite gammaglobuline standard (anticorpi). Quest'ultimo trattamento efficace nel produrre una immunit a breve termine (circa tre mesi), mentre il vaccino antiepatiteA offre una protezione duratura (10-20 anni o pi). Oltre a regalare un'immunit di lunga durata, il siero antiepatite-A si dimostra particolarmente efficace, tanto da coprire quasi il 100% dei vaccinati. Il vaccino, iniettato per via intramuscolare, solitamente nella regione deltoidea, necessita di un richiamo a distanza di 6 o 12 mesi. Gli effetti collaterali sono scarsi e per lo pi locali: dolore nel sito di iniezione, raramente cefalea, malessere, nausea ed inappetenza.
13

Vaccinazione e prevenzione

La vaccinazione indicata per tossicodipendenti, omosessuali attivi, viaggiatori che si recano in regioni a rischio, pazienti affetti da epatiti croniche virali e soggetti portatori di malattie croniche del fegato o che richiedono trasfusioni (emofilia). Rispetto al vaccino, le immunoglobuline vengono preferite quando richiesta una rapida immunizzazione. Il vaccino, infatti, richiede dalle due alle quattro settimane per fornire la protezione desiderata, mentre le immunoglobuline sono attive sin da subito, con una copertura dell'85% (contro il 97% della vaccinazione). Gli stessi anticorpi possono essere utilizzati per prevenire o attenuare la malattia nel soggetto sano che sia venuto a contatto con il virus; in questo caso, per, il trattamento deve essere intrapreso tempestivamente, entro le due settimane dal contagio. Le immunoglobuline vengono spesso somministrate anche alle persone che vivono nello stesso domicilio dei soggetti con epatite accertata; il loro utilizzo non controindicato in gravidanza ed allattamento. Mentre il vaccino protegge il soggetto dall'epatite A per almeno un decennio, l'effetto delle immunoglobuline esogene si esaurisce nell'arco di 3-6 mesi. Da notare, infine, che le persone guarite da una precedente infezione da epatite A, hanno nel loro sangue un corredo di anticorpi che le protegger dalla malattia per il resto della vita. E' bene ricordare, inoltre, che i vaccini antiepatite-A, cos come l'immunit acquisita dopo aver superato la malattia, non possono nulla contro altre forme di epatite (B, C, D, E, G). Al di l della preventiva vaccinazione od immunizzazione passiva, il viaggiatore che si reca in Paesi ad alto rischio dovrebbe rispettare alcune semplici regole, come il fatto di risciacquare abbondantemente la verdura e la frutta, e sbucciare quest'ultima prima del consumo. Molto importante, inoltre, il fatto di mangiare carne e pesce (in modo particolare i molluschi) soltanto dopo una generosa cottura. Un altro importante veicolo di infezione dell'epatite A l'acqua; quella prelevata dal rubinetto o da sorgenti comuni dovrebbe sempre essere bollita per almeno 5-10 minuti, mentre quella in bottiglia pu essere consumata con maggiore tranquillit, a patto che venga stappata sotto i propri occhi. Attenzione anche ai cubetti di ghiaccio, che non andrebbero mai consumati direttamente od aggiunti alle bevande, e all'acqua utilizzata per lavarsi i denti: anch'essa dovrebbe essere sicura, quindi di bottiglia. Allo stesso modo, quando si fa il bagno in fiumi e mari bene prestare attenzione che non entri dell'acqua in bocca. La prevenzione individuale dell'epatite A si completa con le comuni norme di igiene personale, come l'accurato e frequente lavaggio delle mani, in particolar modo dopo essere stati alla toilette e prima di manipolare gli alimenti. Oggetti come spazzolini, posate, bicchieri ed asciugamani dovrebbero essere ad utilizzo strettamente personale. Le innumerevoli, possibili, vie di contagio fino a qui descritte ribadiscono l'importanza dell'immunizzazione attiva (vaccino) o passiva (gammaglobuline) prima della partenza, per viaggio o per lavoro, nelle zone a rischio. La prevenzione generale dell'epatite A, molto efficace nei Paesi industrializzati, si attua dotando le abitazioni di un'adeguata rete fognaria e di un efficace sistema di
14

raccolta e trattamento dei rifiuti; il tutto con lo scopo di evitare la contaminazione delle falde acquifere. Attenzione, pertanto, quando ci si reca in Paesi o regioni in cui i rifiuti si accatastano lungo le strade anzich in apposite discariche.

VI. Epatite B

Lagente eziologico dellepatite B il virus HBV, appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae, ed uno dei virus pi infettivi al mondo; si trasmette tramite sangue infetto o tramite rapporti sessuali non protetti. I sintomi legati allepatite B sono variegati e di non sempre facile individuazione, addirittura lammalato potrebbe non presentare alcun sintomo evidente, pur essendo in grado di trasmettere la malattia: in questo caso si parla di portatore sano. Lesordio dellinfezione pu essere a volte segnalato da: alterazione della colorazione cutanea, quale littero (colorazione giallastra della cute e della mucosa, dovuta ad un aumento della bilirubina nel sangue oltre valori di 3mg/100ml), affaticamento, febbre, prurito ed eventuali piccole ferite dovute al grattarsi, nausea e vomito, dolore proiettato allipocondrio destro (sede di proiezione del fegato) ed eventualmente alla spalla destra, feci chiare, urine color marsala. sempre presente invece linnalzamento delle transaminasi e della bilirubina. La corretta diagnosi di epatite B pu per essere fatta solamente mediante dosaggio dei marker virali specifici attraverso un esame del sangue. Linfezione da virus dellepatite B pu evolvere in 4 esiti diversi, a seconda delle condizioni immunitarie del paziente:
15

a) Decorso acuto con completo recupero e acquisizione della immunit dallinfezione (89% dei casi), b) epatite fulminante con mortalit del 90%: pu richiedere il trapianto di fegato (1% dei casi), c) infezione cronica, ossia persistenza del virus nellorganismo con danno epatico (5-10% dei casi); in questo caso la malattia ha un andamento cronico e pu compromettere la funzionalit epatica nel giro di 10-30 anni con linsorgenza di cirrosi epatica o di carcinoma epatocellulare primitivo (di solito dopo che gi presente la cirrosi) d) stato di portatore inattivo (5% dei casi): il virus persiste nel fegato ma non provoca danno epatico; pu rimanere in questo stato anche tutta la vita, senza arrecare danni nemmeno a lungo termine. anche poco contagioso per gli altri.

promiscuit sessuale, rapporti sessuali non protetti, utilizzo di droghe tramite iniezione, presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili, come la clamidia o la gonorrea, esposizione professionale a sangue umano, viaggio in Paesi in cui l'epatite B particolarmente diffusa, vivere con persone infette. Diagnosi Dal momento che molti soggetti non sviluppano sintomi di rilievo clinico, la diagnosi di epatite B si affida soprattutto agli esami del sangue. Tramite questi test si andranno a ricercare tracce biologiche del virus o la presenza di anticorpi specifici contro l'HBV.

Fattori di rischio

Le complicanze dell'epatite B possono svilupparsi nei portatori cronici a distanza di molti anni (30-40) dall'infezione. Il rischio tanto maggiore quanto pi precocemente avvenuto il contagio. Circa il 90% dei bambini che hanno contratto la malattia alla nascita ed il 30%-50% di quelli che si infettano entro i primi 5 anni di vita, diventa portatore cronico di HBV; al contrario, solo il 5-10% delle persone che si infettano in et adulta sviluppa un'infezione cronica di lunga durata, dopo un breve periodo iniziale di infezione acuta. Tali complicanze comprendono la cirrosi epatica, il cancro al fegato e l'insufficienza epatica. La probabilit di morte a causa di danni epatici prodotti nella fase precoce (epatite fulminante) si aggira intorno all'un per cento. Le persone affette da epatite B sono maggiormente esposte al rischio di infezione da parte del ceppo virale HDV. Questo virus pu replicarsi solo se contemporaneamente presente il virus responsabile dell'epatite B; di conseguenza non possibile contrarre l'epatite D in assenza di una contemporanea o preesistente infezione da virus HBV. La trasmissione e i fattori di rischio sono simili a quelli visti per l'epatite B. La contemporanea presenza dei due ceppi virali aumenta il rischio di
16

Complicanze

sviluppare gravi patologie epatiche, come la cirrosi o il cancro al fegato.

Per l'epatite B e per le sue possibili conseguenze non esiste una cura universale e veramente efficace. La cosa migliore da fare dunque quella di combattere la malattia tramite un'adeguata prevenzione. Se vi la consapevolezza di essere entrati accidentalmente a contatto con il virus fondamentale chiamare immediatamente il medico. Un trattamento con immunoglobuline specifiche entro le 24 ore dal contagio, abbinato ad una vaccinazione con successivi richiami, pu proteggere il malato dallo sviluppo dell'infezione. Una volta contratta l'epatite B fondamentale osservarne la progressione, tramite un attento monitoraggio dei sintomi di danno epatico. Se questi sono assenti probabile che non venga intrapresa alcuna terapia. In caso contrario il medico pu intervenire con farmaci antivirali ed immunostimolanti, che non sono tuttavia sempre efficaci nel debellare l'infezione. In seguito a diagnosi di epatite B il medico consiglier alcuni cambiamenti nello stile di vita. Questi semplici accorgimenti contribuiranno a preservare il pi possibile la funzionalit epatica: Evitare gli alcolici; l'alcol infatti in grado di peggiorare il decorso ne delle malattie epatiche ed in alcuni casi ne il principale responsabile. Evitare l'utilizzo di farmaci che possono causare danni al fegato e chiedere consigli in merito al proprio medico (anche i comuni farmaci da banco possono rivelarsi pericolosi per la salute epatica, come ad esempio gli antidolorifici a base di paracetamolo). Seguire una dieta sobria ed equilibrata caratterizzata da un ridotto consumo di grassi saturi, fritture, cibi raffinati, eccessi calorici, caff e cioccolato, a favore di pesce, carni bianche cereali integrali, frutta e verdura fresca. Il medico potrebbe consigliare l'integrazione con prodotti antiossidanti (selenio ed Nacetilcisteina, amminoacido precursore del glutatione) o a base di erbe medicinali detossificanti (carciofo, cardo mariano, silimarina). E' sempre consigliabile un abbondante apporto di liquidi non alcolici (acqua, centrifugati e succhi di frutta non zuccherati). In presenza di epatite B pu essere d'aiuto un'attivit fisica regolare, ma in proposito molto importante un consulto preventivo con il proprio medico.

Trattamento

17

VII. Epatite C

Lepatite C causata dal virus HCV facente parte della famiglia dei Flaviviridae, agente meno infettivo tuttavia molto resistente, la cui diffusione avviene soprattutto per via ematica e non per via sessuale come comunemente si crede. La trasmissione per via sessuale avviene solo in presenza di cicli mestruali o di patologie a carico del sistema urogenitale a causa dei quali si ha scambio di sangue infetto. Una volta penetrato nel fegato il virus causa una epatite acuta che per, nella maggior parte dei casi, asintomatica. Ci fa s che la malattia possa divenire cronica (nell80% dei casi) senza che il paziente se ne accorga, n possa quindi curarla precocemente. Generalmente i danneggiamenti al fegato non si presentano se non dopo 10-30 anni dallinfezione. Complicanze e decorso della malattia A differenza di quanto accade per l'epatite B, che in et adulta si risolve spontaneamente nel 90-95% dei casi, solo una piccola parte dei pazienti affetti da epatite C riesce a guarire senza farmaci e senza accusare danni permanenti (percentuale stimata intorno al 15%). Di conseguenza, pi di otto persone su dieci svilupperanno un'infezione cronica, che, nella maggior parte dei casi, proceder in maniera asintomatica per decenni. Tra questi individui, circa il 30% svilupper, dopo 10-30 anni (in relazione alla presenza o meno di altri fattori predisponenti, come l'epatite B, l'HIV, l'alcolismo, ecc.) una grave ed irreversibile malattia del fegato chiamata cirrosi. Anche se pu risultare pressoch asintomatica nel suo stadio iniziale, la cirrosi predispone a malattie molto importanti, come l'insufficienza epatica ed il tumore al fegato. L'epatite C aumenta anche il rischio che alcune cellule del sistema linfatico si trasformino in senso neoplastico (linfomi).
18

Conoscere i fattori di rischio implicati nella comparsa dell'epatite C estremamente importante perch, se da un lato consente di operare un'efficace prevenzione, dall'altro spinge gli individui esposti a controlli medici regolari e precoci. Quest'ultimo aspetto consente, in molti casi, di debellare l'infezione prima che comprometta irrimediabilmente la salute epatica. Fattori di rischio principali: aver subito trasfusioni di sangue o di prodotti ematici prima del 1992; aver usato aghi o siringhe gi utilizzati per la somministrazione di droghe, ma anche di farmaci o steroidi anabolizzanti; essersi sottoposti a sedute dentistiche, di agopuntura, body piercing o body painting in locali non puliti, gestiti da personale non qualificato; Fattori di rischio minori: aver condiviso cannucce, banconote o altri strumenti per sniffare cocaina o altre droghe; aver lavorato a contatto con pazienti infetti (personale sanitario); essere nati da una madre portatrice della malattia; vivere con persone infette, in special modo se si condividono rasoi, spazzolini, pinzette e strumenti da taglio; essersi o aver procurato ferite (contatto sangue a sangue) durante un rapporto sessuale a rischio non protetto. NON trasmettono l'epatite C: l'uso comune del gabinetto; l'uso delle stesse posate o bicchieri; tossire, starnutire, baciare o abbracciare; le piscine; punture di zanzare o di altri insetti.

Fattori di rischio

Non esiste un vaccino efficace contro l'epatite C; di conseguenza, la profilassi primaria si basa sull'istruzione dei malati e sulla riduzione dei fattori di rischio. Chi affetto da epatite C, in particolare, dovrebbe coprire accuratamente eventuali ferite, evitare di condividere rasoi, forbicine o spazzolini da denti, donare sperma od organi, e comunicare la propria condizione a famigliari, partner ed agli operatori sanitari che possono entrare in contatto con il suo sangue

Prevenzione

La scelta del trattamento pi idoneo viene presa dopo aver valutato i risultati degli esami diagnostici. Se questi indicano un basso livello di anomalie, pur continuando a monitorare l'evoluzione dell'epatite, il medico potrebbe decidere di non intervenire, perch il rischio di sviluppare un grave danno epatico basso; d'altra parte, a causa degli effetti collaterali del trattamento specifico anti-epatite C, intraprendere la terapia potrebbe causare pi danni che benefici. Al limite, il medico pu indirizzare il paziente verso la vaccinazione per l'epatite A e l'epatite B, dal momento che la contemporanea associazione di queste malattie aumenta notevolmente il ritmo di degenerazione epatica. La terapia dell'epatite C ha fatto registrare notevoli progressi negli ultimi anni, tanto che il successo di un trattamento aggressivo si colloca intorno all'80% per le persone
19

Cura e trattamento

affette da determinati genotipi ed al 50-60% di tutti gli individui trattati. La cura pi efficace consiste in iniezioni sottocutanee settimanali di un farmaco chiamato interferone alfa pegilato, in associazione ad una doppia assunzione quotidiana, per via orale, di un secondo medicinale, chiamato ribavirina. La durata e lo schema di trattamento possono variare in relazione al genotipo del virus implicato nell'infezione; in media si va dalle 24 settimane ad alto dosaggio (pi adatto per il genotipo 1), alle 48 settimane a dosaggi inferiori (pi adatto per il genotipo 2 e 3). Se la cura non sortisce gli effetti sperati, si pu procedere con un secondo ciclo, in modo tale da indebolire il virus o debellarlo completamente. Gli effetti collaterali associati alla terapia interferone/ribivarina comprendono: -gravi sintomi simil-influenzali, irritabilit, depressione, difficolt di concentrazione, deficit di memoria, irritazione cutanea, affaticamento e insonnia (imputabili all'interferone) -anemia, prurito, congestione nasale, dermatite, affaticamento e modificazioni od alterazioni del normale sviluppo del feto (imputabili alla ribivarina) -comportamenti e pensieri suicidari sono stati registrati in una piccola percentuale di persone (imputabili alla contemporanea assunzione dei due farmaci). Nonostante gli effetti indesiderati possano essere mitigati dalla contemporanea assunzione di farmaci antidolorifici ed antidepressivi, a volte sono talmente gravi da richiedere la sospensione del trattamento o la riduzione del dosaggio di interferone. Per lo stesso motivo, la terapia dell'epatite C, cos come appena descritta, controindicata o viene eseguita a dosaggi inferiori e/o per brevi periodi, nelle persone affette da depressione, anemia, malattie autoimmuni, negli alcolisti e nelle gestanti. Se l'epatite B viene diagnosticata in fase avanzata, quando il fegato presenta lesioni importanti ed irreversibili che ne compromettano seriamente la funzionalit, il miglior trattamento rappresentato dal trapianto d'organo.

Dopo aver diagnosticato l'epatite C e pianificato un trattamento adeguato, il medico consiglier l'adozione di una dieta sana, mirata soprattutto al definitivo allontanamento delle bevande alcoliche (l'etanolo accelera lo sviluppo della malattia); meno fritture, meno cioccolato e caff, meno fastfood, pasti pi piccoli, ma pi ricchi in frutta, verdura e cereali integrali. D'altra parte, in presenza di epatite C, fondamentale evitare il ricorso a farmaci epatolesivi, come il paracetamolo. Alcuni integratori, come gli estratti di carciofo, il cardo mariano e la silimarina, forniscono un aiuto importante, grazie alla loro capacit di depurare il fegato dalle tossine e migliorarne la funzionalit. Il loro utilizzo in presenza di epatite C deve comunque avvenire sotto la supervisione medica, dal momento che, un po' come tutti i prodotti fitoterapici, sono controindicati in presenza di determinate malattie e potrebbero interagire con alcuni farmaci prescritti al paziente.

Dieta, integratori e stile di vita

20

VIII. DEPURAZIONE DELLE ACQUE

L'epatite causata da virus A una malattia antichissima, descritta sin dai tempi di Ippocrate; tuttavia solo nel 1973 stato possibile individuare al microscopio elettronico, nelle feci di volontari infetti, particelle virali di 27 nm. Dopo l'individuazione del virus le ricerche si sono moltiplicate ed stato possibile ottenere sia la trasmissione dell'infezione ad animali suscettibili, in modo da caratterizzare meglio tutte le fasi della malattia, sia l'isolamento del virus su culture cellulari. la possibilit di riprodurre in laboratorio il virus ha permesso di studiarne le caratteristiche biologiche, il ciclo di replicazione e di preparare test diagnostici indispensabili per la valutazione della diffusione dell'infezione. Il virus A stato dunque classificato come Enterovirus 72 e, come tutti gli altri enterovirus, costituito da un singolo filamento di RNA protetto da un rivestimento proteico, il capside, costituito da quattro principali polipeptidi, Vp1, Vp2, Vp3, Vp4. Il capside icosaedrico, a simmetria cubica, formato da 32 subunit o capsomeri. Il virus stabile a pH acido ed resistente all'etere, caratteristica comune a tutti gli enterovirus. E' invece pi resistente alla temperatura in quanto resiste alcune ore a 60C. Il riscaldamento a 100C lo inattiva per in 5 minuti. Il freddo invece favorisce il mantenimento dellinfettivit e a +4C il virus rimane inalterato per mesi, soprattutto in presenza di materiale organico . Anche nei riguardi del cloro il virus dell'epatite A dimostra un comportamento diverso da quello degli altri enterovirus. Data la rilevanza del rischio di trasmissibilit attraverso l'acqua potabile, diversi autori hanno cercato di determinare nel modo pi preciso possibile la resistenza del virus all'azione disinfettante del cloro utilizzando ceppi diversi del virus e differenti metodiche. Petersono ha eseguito alcuni esperimenti sullinfettivit di HAV per le scimmie marmoset dopo esposizione del virus a concentrazioni crescenti di cloro attivo per 30 minuti. Soltanto a concentrazioni pari a 2.5 mg/l di cloro attivo, HAV perde la capacit di riprodurre l'infezione nelle scimmie. In esperimenti condotti sul virus coltivato su cellule fetali di rene di scimmia rhesus (FRHK/4) stato notato che HAV viene completamente inattivato con 5 mg/l in 10 minuti, ma con concentrazioni pi basse si ha solo una perdita parziale dellinfettivit: del 50% con 0.5 mg/l con un'esposizione di trenta minuti e del 90% con 1 mg/l di cloro con un'esposizione di trenta minuti . L'azione del cloro fortemente influenzata dal pH del mezzo: a pH 7 l'inattivazione di HAV avviene molto lentamente mentre a pH 8 tutte le particelle virali rimangono infettive. In parallelo E. coli si dimostra sempre pi sensibile. In uno studio comparativo condotto sulla cloro resistenza di HAV e di altri microrganismi, miscelati insieme in tamponi a differenti pH (pH 6, 8, 10), il virus A si dimostrato pi sensibile di Mycobacterium fortuitum e del Colifago VI, che normalmente viene isolato da acque fortemente contaminate. Tuttavia, in talune condizioni sperimentali,
21

HAV si dimostrato pi resistente di E. coli, S. fecalis, Colifago MS2 e Reovirus 3; sempre pi resistente del Rotavirus SA . Si pu comprendere di quale importanza siano questi dati per la valutazione della qualit virologica delle acque. La concentrazione di cloro libero usata per la normale disinfezione delle acque che rispettino gli standard batteriologici, varia da 0.5 mg/l per 1 ora, come raccomanda l'OMS, a 1 mg/l per 30 minuti come raccomanda l'American Water Works Association Comitee. Secondo i dati raccolti dalla National Accademy of Sciences (USA) il numero di enterovirus dovrebbe in tal modo ridursi di circa 12 cicli logaritmici e dovrebbe quindi essere scongiurato il pericolo della trasmissione di infezione virale per via idrica. Se questo pu essere vero per i reovirus e per i poliovirus, per il virus dell'epatite A lecito mantenere un ragionevole dubbio. HAV dimostra inoltre una notevole resistenza ambientale, caratteristica che ne favorisce la diffusione. La possibilit di trasmissione del virus tramite l'acqua, gi da lungo tempo evidenziata da dati epidemiologici, stata recentemente confermata da alcuni isolamenti da acque trattate e non e dal fiume Tevere. Attualmente i dati bibliografici riguardanti l'isolamento del virus A dall'ambiente idrico non sono molti perch sussistono grandi difficolt tecniche; si pu perci affermare che la presenza di tale agente etiologico nelle acque superficiali uno dei pi grossi problemi di sanit pubblica ove vi sia la possibilit di utilizzo di tali acque a scopo potabile o per l'irrigazione di colture di ortaggi o, nel caso delle acque di mare, per l'allevamento di molluschi eduli. I cosiddetti frutti di mare sono ampiamente rappresentati nella dieta del nostro paese, in particolare modo nelle zone costiere dell'Italia meridionale. Se allevati in zone contaminate da liquami e consumati crudi, rappresentano uno dei principali fattori di rischio dell'epatite A in quanto, com noto, essi si nutrono filtrando ingenti quantit di acqua e concentrano nell'epatopancreas virus e batteri presenti. Le attuali norme di legge per la depurazione dei frutti di mare prevedono il controllo della contaminazione batterica. Dato perci che non sempre l'assenza di indicatori batterici attesta la qualit virologica sono allo studio metodi di rilievo dei virus applicabili ai molluschi per poter stabilire lidoneit dei processi di depurazione. L'epatite A un'infezione endemica in tutto il mondo, con manifestazioni apidemiche soprattutto dove le condizioni igienico-sanitarie sono carenti. Ha un periodo di incubazione di 15-30 giorni e la malattia acuta caratterizzata dall'ittero. Tuttavia l'infezione decorre asintomatica nel maggior numero dei casi, in particolare modo nei bambini, risultando cosi favorito il contagio interumano; infatti anche in caso di decorso asintomatico o subclinico gli individui infetti eliminano il virus con le feci, contribuendo alla sua circolazione ambientale. In Italia studi epidemiologici hanno dimostrato che l'infezione da virus A si verifica precocemente nell'infanzia nelle regioni meridionali dove nella classe di et 30-40 anni la presenza di anticorpi specifici si rileva nel 70% dei soggetti testati contro un 30-38% rilevabile nelle regioni settentrionali. In tali regioni, come del resto nell'Europa settentrionale anche let di prima infezione si innalza. Comunque negli
22

ultimi anni si assistito in Italia ad una generalizzata diminuzione degli indici di prevalenza in special modo nelle regioni centrosettentrionali. Anche i casi di epatite acuta notificati sono diminuiti. Ci vuol dire che nel nostro paese, dove esiste un'ampia circolazione ambientale del virus, la popolazione raggiunge let adulta rimanendo suscettibile all'infezione; negli adulti pi del 75% dei casi sono sintomatici ed pi frequente un'epatite protratta. Da pochissimo tempo stato approntato e reso disponibile sul mercato il vaccino contro lepatite A e non da escludere che in futuro anche il personale dellindustria alimentare venga sottoposto preventivamente a tale trattamento.

23