EPATITE C

L’EPATITE C è un po' diversa dall'epatite B.

PRIMA differenza: sostanzialmente è un virus a RNA, poi grossa differenza non è
un virus stabile, muta frequentemente fino adesso hanno individuato 7 genotipi. Ogni
genotipo ha diversi sottotipi che ha in comune circa ‘l 80-85% del genoma. Poi
abbiamo i sottotipi che si differenziano In quasispecie che hanno in comune l’85-
98% del genoma. Ovviamente in tutta questa variabilità qual è la difficoltà principale
dell'epatite C? La difficoltà principale è che non si riesce ad approntare un vaccino
per l'epatite C. Si può riconosce la differenza e la distribuzione geografica dei vari
genotipi perché ad esempio il genotipo 3 è tipico di un'area dell'est Europa come la
Bielorussia oppure la Bulgaria e l'Ungheria è ed è tipico anche dei tossicodipendenti
insieme al genotipo 1A. Invece il genotipo 1B e il genotipo 2 sono più tipici delle
popolazioni occidentali e le troviamo spesso nel sud Italia. Cosa peculiare ad
esempio è il genotipo 4 che è prevalente nell’ 85% della popolazione egiziana ed è il
genotipo prevalente in Sardegna che è l'unica regione italiana dove il genotipo 4
sovrasta il genotipo 1B.
Come ci si infetta dall’ EPATITE C? Ci si infetta anche in questo caso per via
parenterale e per via parenterale inapparente. La riserva naturale dell’infezione
risultano essere i portatori cronici, pertanto i fattori di rischio associati all’EPATITE C
risultano essere sempre i medesimi associati ai virus a trasmissione parenterale
apparente e inapparente quindi:
tossicodipendenze per via endovenosa
politrasfusi di sangue
contatti sessuali
Esposizione occupazionale
Trasmissione materno-fetale
Anche nel caso dell HCV il danno epatico è immunomediato ma a differenza
dell’epatite B abbiamo due grosse differenze:
la prima differenza è nell'ambito della storia naturale 1) l'epatite acuta da HCV nella
quasi totalità dei casi è asintomatica o paucisintomatica cioè un po' di nausea
diarrea e febbricola ma ovviamente nessuno va a sospettare l epatite acuta nella
maggior parte dei casi. In un 15-20% dei casi invece si manifesta in forma
asintomatica. La forma sintomatica dell'epatite C è ovviamente uguale dal punto di
vista sintomatologico a tutte le epatiti acute quindi essa guarisce spontaneamente
solo nel 15-20% dei casi mentre l 80-85% dei casi cronicizza ma noi non abbiamo
modo di vedere tutte le epatite acute perché la quasi totalità decorre in maniera
asintomatica.

Come si fa la diagnosi ?
In maniera molto più semplice perché non abbiamo tutti i marcatori sierologici che
caratterizzano l'epatite B. Abbiamo gli Anti- HCV e gli HCV-RNA. Praticamente è un
calderone di un test anticorpale che ci dice positivo-negativo ma ci dice praticamente
tutte le cose che siamo riusciti a estrapolare dei diversi marcatori sierologici
dell'epatite B . Quindi ci dice gli anti HCV : pregressa infezione- infezione in atto –
infezione guarita sono tutte riscontrabili nell'ambito dell' anti HCV positività. Pertanto
il dato singolo di Anti-HCV positività non significa assolutamente nulla perché
possiamo essere un paziente che è guarito spontaneamente, un paziente che ha
infezione acuta in atto, un paziente che ha infezione cronica, un paziente che è
guarito con la terapia. Tutti questi pazienti avranno gli anti HCV positivi perché gli
anti HCV positivi permangono per anni ma molto spesso permangono per tutta la
vita quindi l HCV-RNA è il dato dirimente cioè un paziente con HCV positivo e HCV-
RNA positivo ha un infezione da HCV.
Come possiamo dire se acuta o cronica ? Non lo possiamo dire a meno
che non abbiamo un dato precedente di Anti- HCV negatività. Ovviamente non in
tutte le persone. IL percorso diagnostico è semplice: ho le transaminasi elevate-
faccio i test per epatite virali- riscontro la anti-hcv positività- faccio la hcv-Rna che
risulta positivo.

Come faccio a dire che quella che sto vedendo è un epatite acuta?
è impossibile !!!!!!! NON posso dirlo a meno che non ho fatto in precedenza per altri
motivi vuoi per una donazione di sangue vuoi per un controllo routinario fatto in
reimmissione in servizio per un operatore sanitario ho fatto il test di anti HCV nei tre
mesi pprecedenti. Perché un'infezione si definisce cronica quando la replicazione del
virus sia per hbv che per HCV ovviamente persiste per più di sei mesi però non
avendo il dato precedente non possiamo dire nell'ambito dell HCV con certezza se si
tratta di un'infezione acuta o un infezione cronica.

Abbiamo due markers:

I markers di infezione quindi l Anti-HCV e HCV-Rna e

i markers di malattia che si distinguono :

1)in marcatore di danno epatico altresì detti marcatori di necrosi epatocitaria (AST e
ALT) cioè le transaminasi
2) marcatore di colestasi: Gamma GT, fosfatasi alcalina, bilirubina
3) marcatori di funzione epatica : l'albumina, INR (il tempo di protrombina) la
pseudocolinesterasi ed anche la bilirubina
4) grado e stadio danno epatico: il grado è l'infiammazione, lo stadio è la fibrosi.
Anche l’ infezione cronica da HCV con l'andare avanti della malattia aumentano i
livelli e la gravità della fibrosi e persiste l ‘infiammazione.
Le forme acute hanno un periodo incubazione che va da 5 a 12 settimane.
Alta percentuale di forme asintomatiche ed amitteriche
Soggetto guarito: abbiamo un HCV RNA negativo per sei mesi -un anno e gli
anti- HCV che risultano continuare a essere positivi.
Di contro il paziente cronico con infezione cronica ha una replica da più di sei mesi
difficile da quantificare quindi nella maggior parte dei casi facciamo diagnosi di
infezione cronica e un HCV-RNA positivo in presenza di fluttuazioni delle
transaminasi ma anche con transaminasi normali.
Caratteristica peculiare dell’ infezione cronica è l'assenza completa di
sintomatologia e un'evoluzione subdola quindi che succede ? Che se non facciamo
test di screening scopriamo l epatite C quando è evoluta in cirrosi epatica perché i
sintomi dell epatite C non esistono. I sintomi dell’epatite C cronica non si palesano
fino a che o si palesano come manifestazioni extraepatiche oppure si palesa come
cirrosi epatica. LA cirrosi epatica è una malattia a complicanza dell’epatite B e C ed
è una malattia che comporta la formazione di noduli e di cicatrici sul fegato. Noduli e
cicatrici sul fegato che rendono il fegato duro, rendono più difficile la sintesi proteica
come effetto secondario alla necrosi epatocellulare e in più questa fibrosi queste
cicatrici aumentano la resistenza del fegato stesso e quindi causano un aumento
della pressione intraepatica che si chiama ipertensione portale che ha come
complicanza un aumento delle dimensioni della milza (ipersplenismo) e quindi alla
fine una piastrinopenia e la formazione dei cosiddetti circoli collaterali perché
aumenta la pressione a valle nel fegato e quindi la vena porta defluisce il sangue e
aumenta la pressione a monte per cui si devono trovare dei circoli di sfogo di questa
aumentata pressione portale.
Questi circoli di sfogo sono :
i circoli esofago gastrici e quindi il paziente ha varici esofagee e che a lungo andare
si possono rompere se continua ad aumentare la pressione portale e causare
sanguinamento che è una delle complicanze principali della cirrosi epatica, aumento
delle dimensioni della milza con piastrinopenia che aumenta ulteriormente il rischio
di sanguinamento, circoli collaterali splenorenali e splenoemorroidali con formazione
di noduli emorroidali piuttosto importanti .

Solo il 20% dei pazienti con epatite acuta da HCV guarisce, il restante 80% evolve
verso la cronicizzazione che può essere evidente già dopo sei mesi. Il 20-35%
dell'epatite cronica progredisce verso la cirrosi in 10-30 anni.
Perché c'è questa grossa variabilità di 10-30 anni?
Perché sull'evoluzione verso la cirrosi epatica insistono diversi fattori.
Se non vi sono altri fattori l'evoluzione è quella di una tartaruga. Ci mette 30 anni
l’epatite cronica per evolvere a cirrosi e a tumore del fegato ma vi sono alcuni fattori
che possono accelerare queste evoluzioni.
Alcuni sono modificabili come ad esempio:l'alcool, l'obesità, il diabete, la steatosi
(presenza di grasso sul fegato) la coinfezione con hbv, la coinfezione con HIV,
altri invece sono fattori genetici: quindi l'età, la razza e altri fattori genetici che in un
modo o nell'altro insistono su questa evoluzione.

Però l’ infezione cronica da HCV non ha solo questa capacità di infettare il fegato e
di causare la cirrosi epatica ma dà alcune manifestazioni extraepatiche che sono
secondarie a questa stimolazione monoclonale che causa una gammopatia
monoclonale e può causare anche la cosiddetta Crioglobulinemia mista. Quindi una
malattia sistemica ad andamento cronico caratterizzata da stanchezza-porpora
trombocitopenica quindi una vasculite agli arti inferiori e la comparsa delle
macchioline e dei puntini (vasculite rossastra). Con queste petecchie agli arti
inferiori vanno sempre richiesti gli Anti-HCV perché sono delle lesioni vasculitiche a
carico dei piccoli e medi vasi della cute degli organi interni. Oltre agli arti inferiori la
possiamo trovare a livello renale e causare insufficienza renale. Questa malattia è
stata dimostrata una malattia precancerosa, cioè può portare a un linfoma non
Hodgkin a cellule B che è un linfoma che si cura curando infezione cronica da HCV.
Poi abbiamo anche altre manifestazioni immunitarie associate alla HCV come la
sindrome di Sjogren o alcune manifestazioni dermatologiche addirittura sono state
dimostrate essere associate a una cardiomiopatia.
Dal punto di vista terapeutico è tutto semplice. Adesso tutte le prime quattro linee
sono cancellate (vedi slide) vi sono solo i cosiddetti regimi interfer-free che sono
regimi a base di farmaci antivirali ad azione diretta con capacità di guarigione intorno
al 90-95% quindi 95% di probabilità di guarigione significa guarigione In quasi la
totalità dei pazienti, pertanto la medicina ha avuto questa fortuna cioè se da un lato
nel caso della epatite B siamo riusciti ad addivenire a un vaccino nel caso
dell’Epatite C Siamo arrivati a una terapia talmente efficace che spero ci consentirà
di eradicare la HCV per il 2030 perché ovviamente nei momenti in cui
diagnostichiamo una epatite C possiamo trattarla e curarla nel 95% dei casi quindi a
lungo andare cureremo tutti e riusciremo si spera ad eradicare l epatite C e non fare
più questa lezione a partire dal 2030.