Sei sulla pagina 1di 53

BOLILE INFLAMATORII CRONICE

INTESTINALE
Asist. Univ.Dr. Serban Gologan

Clinica de Gastroenterologie, Hepatologie


si Endoscopie Elias
Definitie

BICI = afectiuni inflamatorii idiopatice, imun-


mediate, cu evolutie cronica recurenta, ale
tractului gastro-intestinal

1. Boala Crohn (BC)


2. Rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH)
3. Colita nedeterminata/ boala inflamatorie
colonica neclasificata
Epidemiologie
5 5
 Incidenta: BC=0.5-10/10 , RCUH=1-15/10
5 5
 Prevalenta: BC =5-50/10 , RCUH=10-100/10 loc
 Mare variabilitate geografica: gradient N-S si V-E
 Variatii rasiale: ↑↑ rasa alba / evrei ashkenazi
 Repartitie egala pe sexe
 2 varfuri de incidenta 15-25 ani si 40-50 ani
Mecanisme patogenice

trigger
(necunoscut)

factori de mediu susceptibilitate alterarea raspunsului


(infectiosi/ dietetici/ genetica imunologic
microflora)

inflamatie tisulara
imun mediata
Factori genetici
 Istoric familial pozitiv
 concordanta 60-70% la gemeni monozigoti
 rude gr I ~10 – 20%
 agregare familiala incrucisata
 Asociere cu haplotipuri HLA
 DR1, DQw5 - BC,
 DR2, DRB1- RCUH
 Gene de susceptibilitate: NOD2/CARD15 (BC)
 IBD5, DLG5, TLR1, IL23R, ATG16L1
Factori de mediu

 Status socio-economic ridicat


 Agenti microbieni:
M. avium paratuberculosis, Vs rujeolos
 Medicamente:
AINS, contraceptive, antibiotice
 Apendicectomie (↑BC, ↓ RCUH)
 Fumat (↑BC, ↓ RCUH)
 Dieta
 Stres
Mecanisme imune
Microflora intestinala

Pierderea tolerantei fata  concentratiei bacteriilor


de flora comensala patogene asociate mucoasei

Alterarea raspunsului
imun mucosal

Afectarea barierei intestinale


Inflamatia intestinala
Raspuns imun
tip Th1

Activare endoteliu Eliberare de citochine


(E-selectine, proinflamatorii
ICAM-1) (Il-1,-6,-8,-12,-18)

TNF Efect
procoagulant
↑ expresiei MHC
clasa II

Activare Eliberare NO, PAF, PG


Inductie
apoptoza macrofage
Aspecte endoscopice
RCUH

 Afectare strict colonica


 Afectare rectala obligatorie, extindere proximala variabila
 Leziuni continue, simetrice, circumferentiale
 Limita clara de demarcatie fata de mucoasa indemna
 Hiperemie, granularitate, friabilitate, sangerare spontana
sau la atingere
 Eroziuni si ulceratii superficiale
 Pseudopolipi inflamatori
Aspecte endoscopice
BC

 Poate afecta orice segment al tubului digestiv (de la


esofag la anus), +/- afectare perianala
 Leziuni “pe sarite”, mucoasa normala intre leziuni
 Ulceratii aftoide/ liniare/ anfractuoase/ neregulate
 Aspect de piatra de pavaj
 Fisuri, fistule, stenoze
 Pseudopolipi inflamatori
Aspecte microscopice
RCUH
 Inflamatie limitata la mucoasa
 Infiltrat inlamator cronic (limfo-plasmocitar) in
lamina propria/ transmucosal
 Plasmocitoza bazala
 Infiltrat inflamator acut (PMN) - criptita/ abces
criptal
 Distorsiunea/ dezorganizarea/ atrofia/
remificarea criptelor glandulare
 Depletie de mucus
 Metaplazie cu celule Paneth
Aspecte microscopice
BC
 Afectare transmurala
 Infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar cu
distributie discontinua/ focala
 Agregate limfoide
 Granulom sarcoid (caracteristic)
 Fibroza transmurala, fisuri/ traiecte fistuloase
 Hipertrofie musculara
 Hiperplazia neuronala
 Metaplazie pseudopilorica
Manifestari clinice - BC
 Heterogene, in raport cu topografia si extensia
leziunilor
 Simptome caracteristice: triada diaree cronica,
durere abdominala, scadere ponderala, +/-
rectoragii, scaune cu mucus, tenesme rectale,
defecatie imperioasa (afectare perianala)
 Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie,
fatigabilitate,
 Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese
 Manifestari extraintestinale
Manifestari clinice - RCUH

 Se coreleaza cu severitatea si extensia leziunilor


 Simptome caracteristice: diareea cronica si
rectoragiile. Se asociaza frecvent: scaune cu
mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie
imperioasa, proctalgii, durere/ disconfort
abdominal (hipogastru)
 Manifestari sistemice (forme severe): febra,
paloare, deshidratare, astenie, adinamie, scadere
ponderala
 Manifestari extraintestinale – similare celor din BC
Manifestări extraintestinale

 Se intalnesc in RCUH si in BC cu localizare colonica


 Reumatologice: artrita periferică (tip I - migratorie,
pauciarticulara, tip II - cronica, poliarticulara),
sacroileita, spondilita anchilozanta;
 Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum,
ulceratii aftoide orale;
 Oculare: uveita, episclerita;

 Osoase: osteopenie, osteoporoză;

 Renale: nefrolitiaza (oxalica), amiloidoza,


glomerulonefrita;
 Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP);

 Manifestari tromboembolice: TVP, TEP;


Forme clinice / fenotip
BC RCUH
Topografia/ ileo-colonica (40%) Proctita (E1)
extensia intestin subtire (30%) Colite stanga/
leziunilor colonica (25%) proctosigmoidita (E2)
tub digestiv superior (5%) Colite extinsa/ pancolita (E3)
Patternul/ tipul Inflamator (B1)
leziunilor Stenozant (B2)
Fistulizant/ penetrant (B3)
Severitatea Remisiune (CDAI*<150) Remisiune
puseului Usoara (CDAI 150-220) Usoara (<4 sc/zi)
Moderata (CDAI = 220- Moderata (4-6 sc/zi)
450) Severa (>6 sc/zi, manifestari
Severa (CDAI >450) sistemice – tahicardie, febra,
anemie, sdr inflamator
biologic)
* CDAI: Crohn Disease Activity Index
Explorari de laborator (I)
 Hemoleucograma: anemie (feripriva/ cronica simpla/ deficit
vitamina B12), leucocitoza, trombocitoza;
 Teste de inflamatie: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva
(CRP – se coreleaza cu activitatea BC);
 Proteine totale, albumine serice, sideremie, feritina,
creatinina, coagulograma, ionograma (Na, K, Cl), teste
functionale hepatice, Ca, Mg, Vit D, AgHBs, AcHCV, IgM-
CMV, HIV 1+2;
 Examenul microbiologic si parazitologic al scaunului –
excluderea colitelor infectioase (Shigella, Campylobacter,
Yersinia, E. Coli); parazitare (E. hystolitica), Clostridium
difficile (Toxina A+B);
Explorari de laborator (II)
 Screening TBC: Rx pulmonar, IDR-PPD, IGRA –
Quantiferon TB Gold;
 Teste fecale: calprotectina, lactoferina (screening,
monitorizare)
 Teste serologice (optional):
 Ac anti-Saccharomyces cervisiae (ASCA)

 Ac anti citoplasma neutrofilica de tip perinuclear (p-


ANCA)
 BC: ASCA+/pANCA-, RCUH: ASCA-/pANCA+
Explorari endoscopice

 Esentiale pentru stabilirea diagnosticului pozitiv;


 RCUH: rectosigmoidoscopie/ colonoscopie cu prelevare
de biopsii
 BC: colonoscopie totala cu ileoscopie si biopsii +
endoscopie digestiva superioara +/- videocapsula
 Biopsii: minim 2 fragmente din fiecare segment colonic,
rect si ileon terminal;
 Indicatii:
 Stabilirea diagnosticului, a extensiei si severitatii bolii;

 Evaluarea puseelor de acutizare/ diagnosticul


complicatiilor;
 Supravegherea pentru riscul malignizarii;
RCUH
RCUH
BC
BC
Videocapsula de intestin subtire - indicatii
 Suspiciunea clinica de BC (explorari endoscopice si radiologice negative)
 Boala Crohn cunoscuta
 Stabilirea extensiei leziunilor/ fenotipului

 Evaluarea recurentei postoperatorii

 Evaluarea vindecarii mucosale posttratament


BC de intestin subtire
Explorari imagistice

 Ex Rx baritat al intestinului subtire (proba Pansdorf) : ulceratii


mucoase, stenoze jejuno-ileale (BC);
 Examenul (entero-) CT/RMN : diagnosticul complicatiilor din
BC (abcese, stenoze, fistule);
 Ecografia abdominala:
 tipic: îngroşare > 4mm, circumferenţială, hipoecogenă, a
peretelui intestinal cu dispariţia stratificării parietale;
 +/- absenţa compresibilităţii ansei afectate, dilatarea
intestinului supraiacent, exsudat inflamator peritoneal,
adenopatii mezenterice, stenoze, fistule, abcese;
 Indicatii: screening & follow-up, evaluarea complicatiilor;
Diagnostic diferential

 Colite infectioase/ pseudomembranoasa


 Apendicita acuta (BC)
 Tuberculoza intestinala (BC)
 Sindromul de intestin iritabil
 Colita ischemica
 Limfomul intestinal
 Boala Behcet
 Hemoroizii/ fisurile anale
Algoritm de diagnostic - BC
Suspiciune BC
-clinica (scaune diareice cu sange si/sau mucus,
durere abd,scadere ponderala )
-istoric familial
-fumator
-tanar

Raspunde la 3 intrebari:
Exclude Locul, pattern-ul, activitatea
alte cauze 1.Extinderea bolii Diagn diferential
-Infectii •Colonoscopie *BC/RCUH
(CMV,Salmonella, •EDS *altele: TBC,limfom,
Campylobacter, •Pansdorf colita ischemica,
clostridium, TBC, etc ) •US/CT/RMN
•videocapsula
2.CDAI + PCR
Algoritm de diagnostic - RCUH

Diaree

Rectoragii Colonoscopie

+/- Simptome abdominale, febră,


scădere a apetitului, a greutăţii
Complicatii

 Magacolonul toxic (in RCUH severa/fulminanta)


 Perforatia intestinala
 Abcesele (BC)
 Fistulele enterale (BC)
 Stenozele (BC)
 Manifestari perianale (fistule, abcese) - BC
 Cancerul colo-rectal (RCUH>BC);
Evolutie

 Cronica, recurenta, cu pusee de acutizare si


perioade de remisiune
 BC: - 30% recidive in primul an
- 50% interventii chirurgicale (<10 ani de la dg)
- 70% recidive postoperatorii
 RCUH: 10% remisiuni spontane
50% din pancolite vor necesita interventii
chirurgicale (<2 ani de la dg)
Tratament. Obiective

 Controlul manifestarilor clinice = inducerea si


mentinerea remisiunii
 Vindecarea leziunilor inflamatorii (“mucosal
healing”)
 Prevenirea complicatiilor si a interventiilor
chirurgicale
 Ameliorarea calitatii vietii
 Modificarea istoriei naturale a bolii
Clase de medicamente

 Aminosalicilati
 Antibiotice
 Corticosteroizi
 Imunomodulatoare
 Modificatori ai raspunsului biologic
Aminosalicilatii
 Sulfatate (salazopirina), non-sulfatate (mesalazina, 5-ASA);
 Actiune antiinflamatoare prin inhibitia ciclooxigenazei;

INDICATII
RCUH: inducerea (3-4 g/zi) si mentinerea (2 g/zi) remisiunii
formelor usoare-moderate
BC: - inducerea remisiunii in formele usoare cu localizare
colonica/ ileo-colonica (4 g/zi)
- mentinerea remisiunii (3-4 g/zi) (?)
- profilaxia recidivelor postoperatorii (forme limitate)
Preparate topice (supozitoare 1 g/zi, microclisme):
tratamentul bolii distale (proctite, proctosigmoidite);
Antibiotice

 Ciprofloxacina, metronidazol
 INDICATII:
 BC
 complicatii septice
 simptome atribuite suprapopularii bacteriene
 boala fistulizanta
 boala perianala
 RCUH
 colite acute fulminante (adjuvant)
 megacolon toxic (i.v.)
Corticosteroizii (CS)

 Prednison/ metilprednisolon (0.8-1 mg/kgc/zi)


/budesonide (9 mg/zi);
 INDICATII
 BC si RCUH: inducerea remisiunii in formele moderat
- severe (per os) si fulminante (i.v.);
 Budesonide: inducerea remisiunii BC ileale / ileo-
cecale usoare-moderate;
 Ineficienti in mentinerea remisiunii si in profilaxia
recidivelor postoperatorii;
 Preparate topice (hidrocortizon, budesonide) pentru
formele distale de BC si RCUH;
Imunomodulatoarele

 Azatioprina, 6-Mercaptopurina, Metotrexat, Ciclosporina


 INDICATII:
 BC/RCUH activa ca terapie adjuvanta pentru
inducerea remisiunii la pacienti corticorezistenti/
corticodependenti;
 Mentinerea remisiunii induse de CS (indicatie
majora);
 Profilaxia recidivelor postoperatorii in BC;

 Ciclosporina i.v.: RCUH acuta severa/fulminanta


refractara la CS ca altenativa la colectomie;
 Nu sunt indicate pentru inductia remisiunii in
monoterapie: instalare lenta a actiunii !
Agentii modificatori ai raspunsului
biologic: anti-TNF alfa
 Infliximab (IFX, ac anti TNF-alfa himerici, i.v, 5 mg/kgc, 0, 2,
6 sapt), Adalimumab (ADA, ac anti TNF-alfa umani, s.c.),
Vedolizumab (ac anti-α4β7 integrine) ;
 INDICATII
 BC activa, moderata/ severa, refractara la corticosteroizi
si imunomodulatoare;
 BC fistulizanta;

 BC la copii;

 Mentinerea remisiunii in BC moderat-severa care a


raspuns la terapia de inductie cu anti-TNF;
 RCUH severa, refractara la CS;

 Precautii: excludere infectii active, abcese, TBC !


Riscurile terapiilor biologice

 Reactii adverse infuzionale (IFX) ˃ soc


anafilactic
 Infectii respiratorii / oportunistice/
 Reactivarea TBC latente, HBV
 Rar: sepsis, sindrom lupus-like, hepatotoxicitate
 F rar: limfom T hepato-splenic, cancere cutanate
Masuri terapeutice adjuvante

 Oprirea fumatului: BC
 Terapia nutritionala
 inducerea remisiunii in BC activa la copii;
 rol adjuvant pentru suportul nutritional in BC moderat-
severa la adult;
 nutritie parenterala totala: terapie adjuvanta in BC
severa, complexa, fistulizanta;
 Suportul psihologic
Tratamentul chirurgical (I)

 INDICATII
 BCrohn: - tratamentul complicatiilor
 abcese: drenaj +/- rezectii limitate

 fistule: rezectii intestinale segmentare

 stenoze: intestin subtire – stricturoplastie,

colon – colectomie segmentara


(esecul / imposibilitatea dilatarii endoscopice)
- BC refractara: rezectii limitate
Tratamentul chirurgical (II)

 RCUH: colite severe/ fulminante, refractare /


megacolon toxic – proctocolectomie totala cu ileo-ano-
anastomoza si “pouch” ileal;
 BC/ RCUH: displazia severa/ cancerul colo-rectal (CCR)
asociat BICI - colectomie totala;
Abordare terapeutica
BICI si cancerului colo-rectal

 Factori de risc pentru CCR:


 RCUH / colita Crohn extinsă, cu evoluţie îndelungată
(peste 8-10 ani pentru pancolită şi peste 15 ani pentru
colita extinsă pana la flexura splenică)
Factori de risc asociati:
 colangita sclerozanta primitiva,
 istoricul familial de CCR,
 severitatea leziunilor histologice, prezenta stenozelor
sau a segmente excluse din tranzit (BC),
 varsta tanara la diagnostic a BC/RCUH;
Supravegherea pacientilor pentru riscul
de cancer colo-rectal
RCUH – colita extinsa: colonoscopie la interval de 1-2 ani
dupa 8 ani de evolutie;
RCUH - colita stanga: colonoscopie la interval de 2-3 ani
dupa 12 ani de evolutie;
Colita Crohn cu interesarea a >30% din colon: colonoscopie
la interval de 2-3 ani dupa 8 ani de evolutie +
biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10 cm, pentru
depistarea leziunilor displazice, + biopsii din: - mase
lezionale, - polipii pediculati/ sesili, - arii de stenoza
Profilaxie: 5-ASA, acid ursodezoxicolic (UDCA)
Tehnici endoscopice noi
pentru detectia displaziei asociata BICI

Cromoendoscopia (cu indigo carmin sau albastru metilen


0,1% colorare segmentara)
Endoscopia cu magnificatie
Narrow band imaging, NBI (cromoendoscopie fara
colorant)
Endomicroscopia laser confocala (biopsie virtuala)