UNIVERSIT DEGLI STUDI DI BARI

FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE DELLE PROFESSIONI SANITARIE TECNICHE-DIAGNOSTICHE

TESI DI LAUREA

IL RUOLO DEL DIRIGENTE NEL DIPARTIMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

Relatore: Chiar.mo Prof. ANGELO MOSCO

Laureando: ANTONIO ALEMANNO

ANNO ACCADEMICO 2005-2006

a Grazia

INDICE INTRODUZIONE Capitolo 1 LEVOLUZIONE DELLASSETTO ORGANIZZATIVO NELLE AZIENDE SANITARIE. 1.1. ELEMENTI GENERALI E TEORIE DELLORGANIZZAZIONE. 1.2. LA CONFIGURAZIONE ORGANIZZATIVA NELLE AZIENDE SANITARIE. 1.3. DAL MODELLO BUROCRATICO A QUELLO PROFESSIONALE Capitolo 2 LEVOLUZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE NON MEDICHE. 2.1. ASPETTI PECULIARI DEL PERSONALE SANITARIO. 2.2. IL PERCORSO DELLA PROFESSIONE: DA ARTE AUSILIARIA ALLA DIRIGENZA. Capitolo 3 IL DIPARTIMENTO COME STRUMENTO ORGANIZZATIVO ADOTTATO DALLE AZIENDE SANITARIE
PER GESTIRE LEVOLUZIONE STRUTTURALE E PROFESSIONALE.

3.1.ORIGINE ED EVOLUZIONE STORICA DEL DIPARTIMENTO 3.2.TIPOLOGIE E RUOLO DEL DIPARTIMENTO NELLAZIENDA SANITARIA. 3.3 IL FUNZIONAMENTO DEL DIPARTIMENTO 3.4. IL DIPARTIMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE. Capitolo 4 IL
RUOLO DEL DIRIGENTE LAUREATO IN

SCIENZE

DELLE PROFESSIONI SANITARIE TECNICO-

DIAGNOSTICHE NEL DIPARTIMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE.

4.1. COMPITI E FUNZIONI DELLAREA TECNICO-DIAGNOSTICA 4.2. CONCLUSIONI: VERSO UNA NUOVA techne. BIBLIOGRAFIA RIFERIMENTI LEGISLATIVI

INTRODUZIONE

Alle professioni sanitarie, dal punto di vista formativo, stata data nuova dignit dalla riforma universitaria iniziata nel 1999 e che sta per concludersi proprio in questo anno, con i conferimenti della laurea specialistica. Tali professionisti hanno assunto sempre maggior

importanza nellambito dellorganizzazione del lavoro nelle aziende sanitarie. Contemporaneamente anche lazienda sanitaria, a partire dal decreto legislativo 502 del 1992, ha subto unevoluzione organizzativa che ne ha fatto un organo decisamente complesso. Il seguente lavoro un tentativo di connessione, tra queste due riorganizzazioni, attraverso lo strumento organizzativo che meglio si presta a questo scopo: il modello dipartimentale. Nel primo capitolo si descrive levoluzione dellassetto organizzativo nelle aziende sanitarie, sia dal punto di vista teorico, secondo le teorie di Henry Mintzberg, sia in base allaspetto legislativo. Infatti,

lorganizzazione sanitaria diventa aziendale soprattutto dietro la spinta del contenimento della spesa pubblica, implicitamente affermato dallart. 97 della Costituzione sul buon andamento della Pubblica

Amministrazione.

Tipica forma organizzativa in campo sanitario quella del potere professionale, caratterizzata da personale cui sono richiesti elevati livelli di competenza e che, anche in virt delle responsabilit riconosciute dalla normativa, opera in condizioni di rilevante autonomia. Sui professionisti non medici incentrato il secondo capitolo. Il rispettivo percorso di professionalizzazione partito alla met del secolo scorso, ha avuto unaccelerazione e si quasi completato con la legge 251/00 Disciplina delle professioni sanitarie (), che istituisce la dirigenza e la laurea specialistica. Negli ultimi due capitoli il campo degli argomenti si ristretto intorno al modello dipartimentale, scegliendo lambito ospedaliero rispetto a quello territoriale. Il dipartimento riconosciuto da numerosi autori come

lorganizzazione adatta, quando si lavora per processi. Anche a livello legislativo, la legge 229/99 riconosce lorganizzazione dipartimentale come modello ordinario di gestione operativa di tutte le attivit delle aziende sanitarie. Sempre in ambito legislativo, la legge 251/00 non obbliga le aziende ad istituire una modello organizzativo per le professioni sanitarie, ma ne concede solo la possibilit. Per questo motivo, in quelle regioni dove gi cera una certa cultura organizzativa, sono nati numerosi esempi di

strutture organizzate a tale scopo. Gran parte della bibliografia sullargomento nasce in quelle realt. Soprattutto, un dipartimento che prevede la gestione di tutte le professioni sanitarie ancora una realt da costruire nella maggior

parte dei sistemi sanitari regionali italiani. Il quarto capitolo prova a tracciare quali competenze spetterebbero al professionista laureato in Scienze delle professioni tecnichediagnostiche se operasse in un Dipartimento delle professioni sanitarie a livello dazienda ospedaliera. Infine, il paragrafo conclusivo cerca di comporre un discorso sulla tecnica, intesa come possibile caratteristica comune ai professionisti dellarea tecnico-diagnostica, al pari di quello che rappresenta lassistenza per gli infermieri e la diagnosi e cura per i medici. La classe delle professioni sanitarie tecniche rappresenta la categoria pi eterogenea dei quattro gruppi in cui sono divise le professioni sanitarie, e questo un altro motivo per accrescerne le competenze comuni in vista di un prossimo sviluppo organizzativo. A conclusione di questo lavoro, desidero ringraziare il Professor Angelo Mosco, ispiratore di questa tesi, che mi ha sempre dimostrato grandissima disponibilit.

Capitolo 1 LEVOLUZIONE DELLASSETTO ORGANIZZATIVO NELLE AZIENDE SANITARIE.

1. ELEMENTI GENERALI E TEORIE DELLORGANIZZAZIONE. Il termine organizzazione qui inteso come quella disciplina che studia i criteri di divisione del lavoro e le sue necessarie modalit di coordinamento, nellottica del raggiungimento degli obiettivi posti dal vertice. Lassetto organizzativo realizza in particolare un collegamento tra le persone e la tecnica, rappresentata dagli strumenti utilizzati e dalle conoscenze necessarie nello svolgimento delle attivit. Secondo il modello proposto da Henry Mintzberg1, le parti che compongono una qualsiasi organizzazione sono: - il vertice strategico; - il nucleo operativo; - la linea intermedia (tra nucleo operativo e vertice strategico); - la tecnostruttura (posta allesterno della gerarchia costituita dalla linea intermedia); - i servizi di supporto (unit che forniscono specifici servizi indiretti). I collegamenti verticali costituiscono la line, essi coordinano le azioni tra il vertice e la base dellorganizzazione e sono finalizzati al controllo della stessa.
1 Henry Mintzerberg, La progettazione dellorganizzazione aziendale , il Mulino, Bologna, 1985

I collegamenti orizzontali si riferiscono al coordinamento tra unit organizzative preposte a compiti diversi, ma allo stesso livello gerarchico, allinterno di questa tipologia rientrano i ruoli di staff. Questi sono caratterizzati da un potere professionale e hanno funzione di supporto, consulenza e sostegno alle decisioni assunte dalla line.

Fig. 1 Le cinque parti fondamentali dellorganizzazione2

Il nucleo operativo composto dagli operatori che svolgono lattivit fondamentale che si materializza nella produzione di beni o nellerogazione di servizi, rappresenta il cuore dellorganizzazione e al suo interno opera con procedure molto standardizzate. Il vertice strategico, invece, formato da soggetti che sono investiti allo stesso tempo del binomio potere-responsabilit: le persone che lo compongono devono controllare che il perseguimento dellobiettivo
2 Henry Mintzberg La progettazione dellorganizzazione aziendale , op.cit. ,pag. 48

aziendale si realizzi concretamente, attraverso strategie decise ex-ante e nel rispetto dei vincoli economico-finanziari. Vertice strategico e nucleo operativo sono collegati da un binario diretto di potere formale che va a formare la linea intermedia. Infine la tecnostruttura e le unit di supporto sono accomunate dal fatto di non essere direttamente coinvolte dal flusso di lavoro operativo. Si distinguono perch la prima ha funzioni di controllo e la possibilit di attuare forme di standardizzazione, mentre le seconde devono svolgere solo ed esclusivamente funzioni specifiche, in piena indipendenza dal nucleo operativo principale. Il potere, inteso non come assoluto, ma come elemento che nasce da una relazione fra gli attori coinvolti nellattivit dellazienda, distribuito seguendo le linee gerarchiche tracciate dal vertice ed fondamentale distinguere, allinterno di una rappresentazione

organizzativa, una struttura accentrata da una decentrata. Si tratta di vedere dove (inteso come luogo strategico) sono prese le decisioni che risultano rilevanti per la definizione delle modalit dazione. Di conseguenza, in base alle modalit di sviluppo dei processi decisionali con riferimento al contenuto di discrezionalit, possibile distinguere fra struttura accentrata e struttura decentrata.

La discriminazione fatta in base alle modalit dattribuzione dellautorit: quando il diritto di prendere decisioni riposto nelle mani di una sola persona abbiamo una struttura accentrata, decentrata se ci troviamo di fronte ad una diffusione di tale potere fra pi persone. Il decentramento3 pu verificarsi lungo due direzioni: verticale, nel caso di delega di potere in senso discendente lungo la linea gerarchica dautorit (la line) orizzontale, nel caso lattribuzione del controllo sui processi decisionali si sposta dai manager di line ai responsabili delle unit di staff e agli operatori. Queste tipologie di decentramento rappresentano due parametri fondamentali nellorganizzazione della struttura e possono essere visti anche gli estremi di un continuum: un accentramento sia orizzontale sia verticale porta alla concentrazione del potere nel vertice, mentre un decentramento in entrambe le direzioni conduce alla detenzione dellautorit direttamente da parte degli operatori. Ognuna delle cinque parti costituenti unorganizzazione (vertice strategico, nucleo operativo, linea intermedia, tecnostruttura e staff di supporto) esercita un maggior in potere sulle altre diverse, orientando ciascuna

lorganizzazione

stessa

cinque

direzioni

3 Henry Mintzerberg, La progettazione dellorganizzazione aziendale , op. cit., pag.165

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riconducibile ad una delle sue parti. In base allazione dominante si delineano cinque configurazioni differenti4: 1) emerge la struttura semplice, quando il vertice

strategico esercita una spinta verso laccentramento. Questo gli consente di mantenere il controllo sulle decisioni esercitando la supervisione diretta. 2) Per contro, i membri del nucleo operativo possono

cercare di minimizzare linfluenza della direzione sul loro lavoro, promovendo il decentramento verticale e orizzontale. Se

conseguono questo risultato, essi operano in modo relativamente autonomo, raggiungendo il coordinamento necessario attraverso la standardizzazione delle capacit. Di conseguenza, gli operatori esercitano una spinta verso la professionalizzazione, vale a dire verso il ricorso ad una formazione esterna che sviluppi le capacit necessarie. Nella misura in cui i fattori situazionali favoriscono questazione, emerge la configurazione denominata burocrazia professionale. 3) Anche i manager della linea intermedia ricercano

lautonomia, ma la possono raggiungere sottraendo potere o al vertice strategico oppure al nucleo operativo: si privilegia, perci,

4 Henry Mintzerberg, La progettazione dellorganizzazione aziendale , op. cit. , pag.243 e ss.

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un

decentramento

verticale

limitato,

chiamato

soluzione

divisionale. 4) Se invece la tecnostruttura esercita una forte

standardizzazione, in particolare verso i processi di lavoro (la forma pi vincolante di standardizzazione), limita la spinta orizzontale. Questa la burocrazia meccanica, molto vicina al modello burocratico di Max Weber caratterizzato da un controllo dei risultati attraverso un rigido controllo dei processi5. In tale

modello organizzativo la gerarchia, certa e definita, si unisce ad una divisione del lavoro chiara e ben disciplinata. 5) Infine, il servizio di supporto esercita la massima

influenza non quando i suoi membri hanno piena autonomia ma quando, in forza della loro competenza, ne sono richiesti la collaborazione e lintervento nel processo decisionale. In questa situazione intesa ladhocrazia.

5 Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie , McGrawHill, Milano, 2000, pag. 9

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Fig. 2 Le cinque spinte sullorganizzazione6

Ritornando al fine perseguito dallorganizzazione, secondo Richard L.Daft7, lobiettivo generale di unorganizzazione spesso chiamato anche missione. Questa rappresentazione ne riassume la visione, le convinzioni e i valori condivisi. Essa ha anche lobiettivo di comunicare allinterno (dipendenti) e allesterno (clienti) le finalit che il progetto organizzativo si pone. La comprensione degli obiettivi e delle strategie organizzative costituisce un primo passo verso lefficacia organizzativa intesa come misura in cui si realizzano gli obiettivi prefissati. Si tratta di un concetto ampio, che prende in considerazione una gamma di variabili sia a livello generale sia a livello delle unit organizzative.

6 Henry Mintzerberg, La progettazione dellorganizzazione aziendale , op. cit. , pag 245 7 Richard L.Daft, Organizzazione aziendale , Apogeo, Milano, 2004, pag. 50

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Lefficienza un concetto pi limitato, che attiene al funzionamento interno dellorganizzazione: lefficienza lammontare di risorse utilizzate per produrre ununit di output e pu essere misurata come rapporto tra input e output. Se unorganizzazione raggiunge un certo livello di output con minore ammontare di risorse rispetto ad unaltra organizzazione, descritta come pi efficiente. A questi concetti rimanda anche larticolo 97 della Costituzione Italiana quando, con il principio del buon andamento, impone che lazione amministrativa debba svolgersi secondo regole di buona amministrazione. Pertanto, la stessa dovr attenersi ai criteri di efficacia e di efficienza. Lefficienza determinata dal rapporto intercorrente tra i risultati raggiunti dallazione amministrativa e la quantit delle risorse impiegate. Lefficacia concerne invece la capacit di conseguire gli obiettivi che si erano preventivamente fissati. Efficacia ed efficienza costituiscono perci due parametri distinti e non coincidenti. Potrebbe infatti sussistere lipotesi di unamministrazione efficiente in relazione alle poche risorse attribuite, ma non efficace. Viceversa, unamministrazione che raggiungere gli obiettivi prefissati (efficacia) non detto che lo faccia in maniera efficiente. Proprio la riduzione di risorse attese e la pressione dei livelli di governo per la riduzione delle spese generano tensioni nel valutare le

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modalit di allocazione e di utilizzo delle risorse. Queste pressioni determinano la necessit di dotarsi di sistemi di valutazione dei risultati e dimpiego delle risorse. Ecco che emerge nelle aziende sanitarie il controllo di gestione inteso come un processo attraverso cui ci si assicura che, allinterno di unazienda, siano perseguite lefficacia e lefficienza in modo continuo8.

8 Antonio Pagano e Giorgio Vittadini, Qualit e valutazione delle strutture sanitarie Etas, 2004, pag. 38

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2. LA CONFIGURAZIONE ORGANIZZATIVA NELLE AZIENDE SANITARIE. Applicando la teoria di Mintzberg alle aziende sanitarie, non avremo una figura d'insieme rigida, in cui ad ogni livello corrisponde una struttura, bens alcuni elementi organizzativi possono svolgere la loro funzione in pi parti dello schema teorico. Il vertice strategico comprende gli organi responsabili dei risultati finali e del governo economico dellazienda. Ha funzione sia di rappresentanza esterna sia di leadership, ha il compito di definire la strategia aziendale e di procedere allallocazione delle risorse tra le diverse parti componenti lazienda. Il vertice strategico nelle aziende sanitarie pu configurarsi secondo due modalit: a) rappresentato dal solo Direttore Generale, che responsabile della gestione complessiva e nomina i responsabili delle strutture operative dellazienda (art. 2 decreto legislativo 229/99); b) rappresentato dal Direttore Generale, dal Direttore Amministrativo e dal Direttore Sanitario, secondo una configurazione pi allargata.

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Queste tre figure, che rappresentano il vertice di primo livello con funzioni dindirizzo e coordinamento, sono affiancate nello svolgimento della loro attivit da organi strategici di secondo livello: il Collegio di Direzione strategica, con funzione di supporto al

direttore generale per il governo delle attivit cliniche. Nellattuale configurazione dipartimentale ed imprenditoriale delle aziende, tale struttura unopportuna sede di raccordo e coordinamento per lelaborazione dei programmi, per lo sviluppo dei servizi e per lutilizzo delle risorse umane9; il Nucleo di Valutazione, organo responsabile finale

dellefficacia dei processi di valutazione annuale delle prestazioni e di erogazione della retribuzione di risultato10. La linea intermedia ha invece la funzione di collegare il vertice al nucleo operativo, cui adempie attraverso figure manageriali alle quali attribuita la responsabilit gerarchica di tradurre gli obiettivi generali in obiettivi specifici. Essa rappresentata dai dirigenti dei dipartimenti e, in secondo ordine, dai dirigenti delle unit operative. Il nucleo operativo rappresentato dallinsieme delle unit operative e svolge le funzioni di produzione ed erogazione delle prestazioni sanitarie. Composto da professionisti, rappresenta la componente

9 Giampiero Cilone, Diritto sanitario, Maggioli Editore, 2005, pag. 200 10 Carlo De Pietro, Gestire il personale nelle aziende sanitarie italiane , McGraw Hill, 2005, Milano, pag. 301

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fondamentale dellorganizzazione aziendale. In tal senso si considerano nucleo operativo le strutture complesse e semplici in cui si articolano i dipartimenti. Le tecnostrutture, o staff, comprendono gli organi responsabili dellanalisi, controllo e standardizzazione delle funzioni aziendali. Rappresentano uffici di supporto al vertice aziendale e ai professionisti. Per questo motivo si possono dividere in due tipologie:
TECNOSTRUTTURA SANITARIA,

che ha un ruolo di coordinamento

tecnico-scientifico, con compiti di elaborazione di linee-guida e di protocolli tecnici;

TECNOSTRUTTURA AMMINISTRATIVA,

che soprattutto con il

Nucleo Controllo Gestione supporta la direzione con strumenti di programmazione, aziendale. Infine, i servizi di supporto sono gli organi che forniscono allazienda un sostegno non direttamente riferibile allattivit caratteristica, ma che comunque ne facilitano il funzionamento11. Con riferimento ad articolazioni organizzative, possiamo avere classici servizi come lEconomato, la Farmacia, ecc. controllo e regolazione del funzionamento

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Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie , op. cit., pagg. 157-160

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Dal punto di vista del governo organizzativo, nel settore sanitario prevale una forma definita burocrazia professionale12. Questo modello quello che meglio si applica ad organizzazioni che svolgono attivit stabili ma complesse, che richiedono un comportamento standardizzato e un controllo diretto da parte degli operatori, quale appunto lazienda sanitaria. Di conseguenza, mentre la burocrazia classica si fonda sullautorit di natura gerarchica (il potere della posizione), la burocrazia (il

professionale pone laccento sullautorit di natura professionale potere della competenza).

Il carattere di professionalit deriva dalla presenza di attivit che richiedono notevoli conoscenze da parte degli operatori e comporta che il meccanismo di coordinamento principale sia la standardizzazione delle capacit, attraverso la definizione di standard e la presenza di percorsi formativi e comuni. Nonostante ci, permangono in ogni modo dei margini di discrezionalit allinterno dei quali il professionista sanitario pu agire come pi ritiene opportuno. A queste differenze vuol far riferimento il paragrafo successivo.

12

H. Mintzerberg, La progettazione dellorganizzazione aziendale , op. cit. , pagg. 291-295

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3. DAL MODELLO BUROCRATICO A QUELLO PROFESSIONALE Con la legge 833/78 il legislatore, nel progettare il nuovo sistema sanitario, aveva istituito le unit sanitarie locali. Le norme che le costituivano erano cos rigide e restrittive da determinare lo sviluppo di strutture organizzative di tipo burocratico. La dirigenza medica e amministrativa era completamente deresponsabilizzata dalla discrezionalit gestionale e non era chiamata a rispondere dei risultati indotti dalle proprie scelte e comportamenti. Questo avveniva sia in termini di livelli quali-quantitativi di erogazione dei servizi ottenuti, sia in termini di consumo di risorse economiche13. Negli anni successivi, lincapacit di tale approccio di governare lintero sistema ha determinato lesigenza di decentrare maggiore autonomia e responsabilit a livello regionale e locale. Lattenzione si focalizzata sulla progettazione di strutture organizzative pi adeguate a sviluppare meccanismi di coordinamento, e di sistemi operativi che supportassero i fabbisogni di governo economico e dintegrazione tipici del settore sanitario. In questambito sinserisce il processo di riforma che ha avuto origine con i decreti legislativi 502/92 e 517/93. Lobiettivo di questo primo riordino del Servizio Sanitario Nazionale stato ridare efficienza al sistema e contenere la spesa sanitaria.
13

Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie , op. cit., pagg. 22-24

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Per cui, in seguito, le USL e alcuni ospedali che presentavano specifiche caratteristiche vengono riconosciuti aziende, sono governate da un Direttore generale nominato dalle Regioni ed hanno autonomia giuridica, patrimoniale, contabile, organizzativa, gestionale e tecnica. Linnovazione continuer poi con il D.Lgs.229/99 che accelera i processi di cambiamento gi in atto. Se si considerano gli aspetti che pi vanno ad incidere sullorganizzazione, il decreto 229/99: - introduce il concetto di autonomia imprenditoriale delle USL e degli ospedali. Essi si costituiscono in azienda con personalit giuridica pubblica attraverso un atto aziendale di diritto privato che disciplina la loro organizzazione e funzionamento; - rafforza lintroduzione di sistemi di responsabilizzazione sui risultati, e collega la linea del potere organizzativo con il principio della responsabilit dei risultati e non pi delle responsabilit per gli atti o dei poteri legati al ruolo; - crea un unico livello dirigenziale sanitario che, se sar applicato secondo logiche adeguate, potr consentire di articolare le responsabilit professionali e gestionali molto pi di quanto non sia avvenuto in passato, offrendo lopportunit di creare percorsi di carriera orizzontali in una logica di maggiore flessibilit e dinamicit per lazienda.

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Dal punto di vista organizzativo, levoluzione avvenuta nel sistema sposta lattenzione dalla dimensione istituzionale a quella del governo delle singole aziende, in coerenza con il binomio autonomiaresponsabilit professionale. Riconoscere questelevato livello dautonomia professionale significa riprogettare lorganizzazione dellazienda sanitaria, passando proprio da una forma burocratica ad una professionale. Nella forma professionale le cinque componenti dellassetto organizzativo dovrebbero caratterizzarsi per i seguenti elementi14: il vertice strategico dovrebbe fungere da promotore e attivatore delle professionalit e delle relative autonomie presenti nel nucleo operativo e nei quadri intermedi, evitando in ogni modo stili direzionali di tipo gerarchico-censori; gli staff della direzione dovrebbero contribuire alla crescita professionale diffusa e allo sviluppo di capacit imprenditoriali decentrate, riuscendo a farsi percepire dai quadri intermedi e dai rispettivi nuclei operativi come reali servizi di supporto alle unit operative; i servizi di supporto amministrativi e tecnico-logistico-alberghieri dovrebbero caratterizzarsi per il loro ruolo di servizio nei confronti del

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Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie , op. cit., pag. 176

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nucleo operativo, attenti a presidiare anche la qualit percepita da parte dellutente. Ma la relazione pi complessa da analizzare e da strutturare quella tra quadri intermedi e nucleo operativo. In questo rapporto si scontrano i poteri della linea gerarchica con lautonomia del

professionista sanitario. Soprattutto quando il professionista non si riconosce (per appartenenza di competenze) nel quadro intermedio, la collaborazione incontra resistenze. Altre difficolt sembrano nascere anche tra la gestione attiva del personale (nei quadri che si stanno managerializzando) e le resistenze verso questa trasformazione manifestate da parte del nucleo operativo. Probabilmente dietro questi attriti resiste una rigida cultura del dipendente pubblico, restia ai cambiamenti. Pertanto, per governare il nucleo operativo simpongono sempre pi stili direzionali dei quadri intermedi coerenti con una logica professionale: partecipativi, coinvolgenti, basati sul rispetto e la valorizzazione dellautonomia professionale (Borgonovi, 1996)15. Queste dinamiche saranno largomento del prossimo capitolo.

15

Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie , op. cit., pag. 177

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Capitolo 2 LEVOLUZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE NON MEDICHE.

1. ASPETTI PECULIARI DEL PERSONALE SANITARIO. Il discorso sui modelli organizzativi fino ad ora espresso non pu trascendere da un dato di fatto: sono le persone che si muovono allinterno delle organizzazioni e le costruiscono in conformit a modelli pi o meno teorici. Il personale sanitario costituisce, quindi, lelemento centrale del

patrimonio aziendale. Attitudini individuali, conoscenze professionali, motivazione, responsabilit di donne e uomini che prestano la loro opera per numerose ore al giorno, ne determinano in modo fondamentale funzionalit e risultati. Nelle aziende sanitarie tali aspetti sono messi in risalto dai seguenti motivi16: a. quelle assistenziali sono attivit di servizio, in cui lapporto delluomo molto pi importante che in attivit di tipo manifatturiero in cui i processi dautomazione hanno spesso fatto sparire le persone. Rispetto alle attivit di produzione dei beni, la possibilit di standardizzare le prestazioni sanitarie risulta pi limitata e le persone continuano a svolgere ruoli difficilmente sostituibili dalle macchine;
16

Carlo De Pietro, Gestire il personale nelle aziende sanitarie italiane , op. cit., pag. 12

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b. si tratta dattivit di servizio ad alta intensit di contatto con lutenza, e ci amplifica la valenza delle qualit personali, evidenziando limportanza delle capacit dascolto,

comunicazione ecc. Le qualit personali non hanno impatti solo interni, organizzativi, ma sono percepibili direttamente dagli utenti finali del servizio, con conseguenze importanti sulla capacit di comprensione dei bisogni, di risposta rispetto ad essi, di soddisfazione e fidelizzazione degli utenti, soprattutto in un contesto nel quale la qualit della relazione tra professionista e utente spesso una determinante importante dellefficacia finale dei servizi; c. lautonomia professionale implica decisioni discrezionali dei professionisti, il che lascia spazio a processi produttivi meno proceduralizzati rispetto ad altri settori, rende difficile definire controlli automatizzati e collega la qualit dei servizi a quella dei professionisti che li erogano. Oltre allautonomia professionale, un altro aspetto caratteristico del mondo sanitario in grado che non ha pari nellintero mondo del lavoro la presenza di professioni codificate e organizzate in ordini e collegi professionali.

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Sono proprio le professioni sanitarie le unit elementari che costituiscono lossatura del sistema di divisione del lavoro, con combinazioni che sono frutto di negoziazioni e scontri tra gruppi professionali. Come osserva W. Tousijn (2000)17: il funzionamento di un qualsiasi reparto ospedaliero non pu essere analizzato [] solo come il risultato di una determinata logica organizzativa. In quel reparto si confrontano professioni organizzate; le logiche non sono soltanto quelle

organizzative, ma sono logiche professionali.

17

Carlo De Pietro, Gestire il personale nelle aziende sanitarie italiane , op.cit., pagg. 56-57

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2. IL
DIRIGENZA.

PERCORSO DELLA PROFESSIONE: DA

ARTE

AUSILIARIA ALLA

A partire dagli anni 80, la posizione di dominanza, che in campo sanitario era stata tradizionalmente attribuita alla professione medica sulle altre occupazioni professionali, stata messa in discussione dai cambiamenti che si sono verificati nel sistema. Lavvento del management, lattenzione ai costi e allefficienza, lintroduzione dei meccanismi concorrenziali hanno portato ad un superamento del modello tradizionale centrato sulla figura del medico. In alternativa viene proposto un assetto organizzativo multiprofessionale, che valorizza il contributo di tutti gli operatori del settore, introducendo maggiore parit18. Le professioni sanitarie sono state istituite nel 1934, dallarticolo 99 del Regio Decreto n. 1265, che suddivideva le professioni sanitarie in: -professioni sanitarie cosiddette principali, rappresentate dal medico chirurgo, dal veterinario, dal farmacista e dallodontoiatra; -professioni sanitarie ausiliari, rappresentate dalla levatrice,

dallassistente sanitaria visitatrice e dallinfermiere diplomato e, fino al febbraio 1999, da tutte le professioni che hanno avuto la pubblicazione di un profilo professionale;
18

W. Tousijn, Le professioni sanitarie non mediche: una riflessione sociologica , in Luca Benci, Le professioni sanitarie (non mediche). Aspetti giuridici, deontologici e medico-legali , McGraw Hill, Milano, 2002

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-arti ausiliarie delle professioni sanitarie, rappresentate per esempio dallodontotecnico, dallinfermiere generico, dallottico e dal tecnico sanitario di radiologia medica. Negli anni successivi, il processo di professionalizzazione, la formazione universitaria, le leggi di riorganizzazione e dinquadramento professionale, hanno raggruppato le professioni sanitarie in modo pi omogeneo. Il processo stato avviato nel 1991, anno in cui si istituiscono i diplomi universitari per la formazione infermieristica. Nel 1992, con il decreto 502, sono istituiti i rispettivi profili professionali: il Ministero della Sanit individua con proprio decreto le figure da formare e le relative competenze. Le due leggi fondamentali per la riforma del sistema delle professioni sono: 1) la legge 26 febbraio 1999, n. 42, Disposizioni in materia di professioni sanitarie, che allarticolo 1 stabilisce labrogazione del Testo Unico delle leggi sanitarie del 1934 e fissa che le figure professionali devono essere qualificate come professioni sanitarie, eliminando il concetto di ausiliarit. Profilo professionale, codice deontologico e ordinamento didattico della formazione universitaria diventano cos i riferimenti concreti per lindividuazione delle competenze di ciascuna specifica professione;

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2) la legge 10 agosto 2000, n. 251, Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonch della professione ostetrica, che istituisce la dirigenza infermieristica e delle altre professioni sanitarie e la laurea specialistica.

evidente che la trasformazione che si verificata nellordinamento delle professioni sanitarie non mediche abbia delle ripercussioni a livello organizzativo, soprattutto per quanto riguarda la gamma dei ruoli e delle posizioni. Il modello che scaturisce come risposta allintroduzione delle novit in tale ambito e alla crescente complessit delle organizzazioni sanitarie, la necessit di una gestione trasversale delle attivit. La legge 251/00, infatti, allart. 7, stabilisce che al fine di migliorare lassistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende sanitarie possono istituire il servizio dellassistenza infermieristica ed ostetrica e possono attribuire lincarico di dirigente del medesimo servizio. Questo passaggio rappresenta una tappa fondamentale in quanto conduce allistituzione - allinterno dellassetto organizzativo - di un nuovo organo, basato sullappartenenza professionale, che taglia trasversalmente la struttura dellazienda e che ha il compito di gestire lofferta di competenze professionali specialistiche.

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Da questesigenza prende piede unorganizzazione pi complessa del Servizio Infermieristico: il Dipartimento delle professioni sanitarie. E proprio il dipartimento che rappresenta una configurazione organizzativa particolarmente adatta in ambiti di tipo professionali, qual appunto il settore sanitario 19.

Roberta Luzi, Dinamiche tecnologiche-organizzative, gestione per processi e professionalit innovative nellazienda sanitaria , Tesi di laurea, Facolt di Economia-Corso di laurea in Economia aziendale, Universit di Pisa, anno accademico 2003-2004.

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Capitolo 3 IL
DIPARTIMENTO COME STRUMENTO ORGANIZZATIVO ADOTTATO DALLE SANITARIE PER GESTIRE LEVOLUZIONE STRUTTURALE E

AZIENDE

PROFESSIONALE.

1. ORIGINE ED EVOLUZIONE STORICA DEL DIPARTIMENTO Il termine dipartimento deriva dal francese departir, verbo che sta ad indicare la divisione in parti omogenee: in Francia fu utilizzato per la prima volta nel 1790 nel suo significato amministrativo per designare i nuovi raggruppamenti territoriali in sostituzione delle province. In Italia, le prime norme riguardanti lorganizzazione ed il funzionamento dei servizi ospedalieri contenenti un riferimento

allorganizzazione di tipo dipartimentale risalgono al DPR 128 del 1969 Ordinamento interno dei servizi ospedalieri. Tale legge prevedeva la possibilit di realizzare strutture organizzative di tipo dipartimentale tra divisioni, sezioni e servizi complementari, al fine della loro migliore efficienza operativa, delleconomia di gestione e del progresso tecnico e scientifico. Nascevano cos dipartimenti improntati sui servizi generali e amministrativi, di diagnosi e cura e igienico-organizzativi.

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I principi del DPR 128/69 furono ripresi dalla leggi 148/75 e 595/85; questultima trattava disposizioni sulla programmazione sanitaria

nazionale e prevedeva laggregazione funzionale di tipo dipartimentale effettuata per aree funzionali omogenee costituite in applicazione dellart.17 della legge 833/78. I successivi decreti legislativi 502/92 (art. 4) e 517/93 e la legge 549/92 Misure di razionalizzazione della finanza pubblica hanno reso obbligatoria lattuazione che doveva avvenire entro il 1996 dellorganizzazione interna degli ospedali secondo il modello

dipartimentale. In seguito, servizi affini e complementari cominciarono ad operare in forma coordinata, ma nonostante la presenza normativa, le iniziative riguardanti lattuazione dei dipartimenti furono sporadiche. Nellultima riforma, con il D.Lgs. 229/99 (art.17 bis), lorganizzazione dipartimentale riconosciuta come modello ordinario di gestione operativa di tutte le attivit delle aziende sanitarie. Il dipartimento deve avere un proprio direttore di dipartimento e un nucleo di gestione rappresentato dal Comitato, la cui funzione e composizione disciplinata dalle Regioni20. Inoltre, sempre la legge 229/99 prevede lattribuzione di

responsabilit ai dipartimenti, sia di tipo professionale (in materia clinico-

Patrizia Indigeno e Fatima Parravano Il responsabile infermieristico di dipartimento: ruolo e funzioni , nella rivista Management Infermieristico n. 3/2004, Lauri Edizioni.

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organizzativo e della prevenzione), sia di tipo gestionale (riguardo alla corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi). Infine, in termini dobbligatoriet dellorganizzazione dipartimentale, il comma 2 dellart. 4 del suddetto decreto, richiama il principio secondo cui lorganizzazione dipartimentale un requisito necessario per la costituzione o la conferma di un presidio ospedaliero in azienda ospedaliera. Considerando che la produzione di prestazioni ospedaliere non basata solo sulle articolazioni organizzative specialistiche, ma su un sistema di processi intesi come un complesso di attivit tra loro interrelate e volte al conseguimento di obiettivi assistenziali e diagnostico-terapeutici, il modello dipartimentale permette proprio di superare ospedaliera. In generale, adottare strutture dipartimentali significa ridisegnare lassetto organizzativo ospedaliero in modo da accorpare le unit operative che rispondono a specializzazioni complementari o questa concezione parcellizzata dellorganizzazione

strettamente interrelate, producendo, laddove possibile, una condivisione delle risorse umane, fisiche e di know-how professionale21.

21

Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie , op. cit., pag. 197

33

2. TIPOLOGIE E RUOLO DEL DIPARTIMENTO NELLAZIENDA SANITARIA. Secondo le linee-guida redatte dallAgenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR, 1997), il dipartimento deve essere costituito da: unit operative omogenee, affini o complementari, che perseguono comuni finalit e sono quindi tra loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia e responsabilit professionale. Le unit operative costituenti il Dipartimento sono aggregate in una specifica tipologia organizzativa e gestionale, volta a dare risposte unitarie, tempestive, razionali e complete rispetto ai compiti assegnati, e a tal fine adottano regole condivise di comportamento assistenziale, didattico, di ricerca, etico, medico-legale ed economico. Rispetto a questa definizione, Mara Bergamaschi (op. cit.) precisa che la complementariet, affinit o meno delle attivit svolte un requisito che discender dal criterio daggregazione utilizzato, di volta in volta, per istituire i dipartimenti, e che ovviamente pu cambiare nel tempo. Per cui, secondo i fabbisogni organizzativi, i criteri di aggregazione tra unit operative possono tendere a privilegiare: lintegrazione clinica, dove si enfatizzano i fabbisogni di

coordinamento su temi affini o complementari; gli aspetti organizzativo-gestionali, dove si focalizza lattenzione

su contenuti di pi efficiente impiego di risorse.

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LASSR, rifacendosi al D.M. 8.11.76, prevede i possibili criteri daggregazione: - per intensit e gradualit delle cure (dipartimento del dayhospital, day-surgery ecc.); - per fasce det (dipartimento materno-infantile e geriatrico); - per settori nosologici (per esempio, dipartimento onco-

ematologico, AIDS e malattie infettive, salute mentale); - per aree specialistiche (diagnostica per immagini, medicina, chirurgia); - per organo o apparato (quello delle neuroscienze, di

gastroenterologia ecc.); - per momento dintervento sanitario (si pensi al DEA, dipartimento demergenza e accettazione, o a quello di riabilitazione). Questi criteri sembrano privilegiare lintegrazione clinica, mirano a coordinare il processo di cura del paziente e tentano di incidere sulla qualit e sui costi variabili legati al trattamento del paziente. Altre soluzioni dipartimentali potrebbero favorire invece

lintegrazione organizzativa, ad esempio coordinando lutilizzo delle risorse attraverso lattivazione di servizi dipartimentali a gestione: - di poliambulatori, con riferimento allutilizzo degli spazi, dei percorsi e gestione del personale;

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- dellospedalizzazione domiciliare; - dei servizi alberghieri, con funzione di programmazione dei servizi economali come lavanderia, la pulizia degli spazi comuni e la mensa (a gestione diretta o affidati allesterno); - del servizio infermieristico e tecnico, con funzioni di

coordinamento di tutto il personale attribuito ai diversi dipartimenti ospedalieri e ai centri servizi. Considerando invece il dipartimento rispetto al ruolo, occorre classificarlo in dipartimento strutturale o funzionale, e forte o debole. Quello strutturale costituito da pi unit operative omogenee sotto il profilo dellattivit, delle risorse umane e tecnologiche impiegate. Si colloca lungo la linea verticale e gestisce risorse specificatamente assegnategli. Il dipartimento funzionale costituito da unit operative che concorrono ad obiettivi comuni, sono posizionati lungo la linea orizzontale, hanno funzioni di coordinamento e dispongono solo di risorse condivise. La divisione fra forte o debole nasce invece dal grado di delega organizzativa: un dipartimento forte ha poteri dintervento sulle unit operative che lo compongono e responsabilit di carattere economico che un dipartimento debole non ha, se non in misura molto limitata.

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Inoltre, il dipartimento forte ha finalit esplicite di razionalizzazione delle risorse quali personale, attrezzature e spazi che gestisce direttamente. Il dipartimento debole invece si limita a focalizzare lattenzione

sullintegrazione delle competenze professionali (Federico Lega, 2000)22. Concludendo lexcursus sulle caratteristiche dipartimentali, ancora una volta, occorre rilevare che esse dipendono soprattutto dagli obiettivi strategici posti dallazienda e dal contesto regionale in cui opera.

Federico Lega , Il funzionamento del dipartimento : scelte applicative , contenuto in Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie , op. cit., pag.221

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3. IL FUNZIONAMENTO DEL DIPARTIMENTO Lorganizzazione di un dipartimento configura sia lassetto interno sia il modo con cui esso si armonizza nel contesto aziendale. I meccanismi operativi preposti al funzionamento del dipartimento sono latto aziendale e il regolamento interno, mentre fra gli strumenti di gestione troviamo il budget. Gli organi di governo sono costituiti dal Comitato di Dipartimento (organo collegiale strategico) e dal direttore dello stesso (organo monocratico). I compiti del direttore sono essenzialmente: - il coordinamento e il supporto delle attivit delle singole unit operative per la realizzazione degli obiettivi assegnati dalla direzione generale; la predisposizione del piano annuale delle attivit e

dellutilizzazione delle risorse disponibili, rispettando la programmazione generale; - programmazione, realizzazione, monitoraggio e verifica, in collaborazione con gli altri dirigenti e operatori, dello svolgimento delle attivit dipartimentali. Mentre nellatto aziendale troviamo la collocazione del dipartimento nel piano dellazienda, il regolamento interno individua:

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- il sistema decisionale, ossia chi prende le decisioni, quali sono gli organi e responsabilit affidate ai diversi organi; - le modalit di attribuzione e di gestione delle risorse; - le relazione allinterno del dipartimento, tra differenti dipartimenti, tra Direzione Generale e dipartimento, tra gli organi di staff e dipartimenti ecc. La stesura del regolamento si pu rifare ad un unico modello aziendale oppure ogni dipartimento, in piena autonomia, ne crea uno proprio. Il regolamento rappresenta lo strumento applicativo principale in cui si riflette la natura forte o debole del dipartimento. La sua articolazione deve soprattutto definire gli organi dipartimentali di potere: Direttore e Comitato di dipartimento, (con i rispettivi ruoli e durata della carica), poi occorre precisare le relazioni interdipartimentali e intradipartimentali. Nelle prime rientra anche stabilire leventuale presenza di una Conferenza interdipartimentale, nelle seconde sono fissati i rapporti tra strutture semplici e complesse. Un altro strumento di gestione che riveste fondamentale importanza il budget dipartimentale: occorre infatti far riferimento alle risorse che sono distribuite e assegnate sia alle singole unit operative, sia al dipartimento in generale, come risorse in comune o necessarie per il

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funzionamento dello stesso. In base al decreto legislativo 229/1999, lattivit economica deve essere improntata alla razionale utilizzazione delle risorse e per questo presuppone un sistema di gestione budgetaria. La procedura di definizione di un budget di dipartimento complessa, sia nel momento di determinazione sia per le sue ricadute su tutto il sistema aziendale nel suo complesso. Sono coinvolti il direttore di dipartimento, il direttore generale e i responsabili delle singole unit operative. I dirigenti, ciascuno per gli aspetti di competenza, presentano le proprie proposte per lesercizio di riferimento, i programmi e gli obiettivi da raggiungere: dopo la discussione allinterno del comitato di dipartimento, la proposta complessiva portata dal direttore di dipartimento allattenzione del direttore generale, a cui spetta la decisione finale. Una volta approvato il regolamento, i singoli dirigenti diventano responsabili della quota assegnata alla struttura cui sono a capo, mentre per la quota assegnata al dipartimento direttamente responsabile il direttore dello stesso. In conclusione, le attivit del dipartimento sono di due tipi: - quelle finalizzate a migliorare la qualit e lefficacia della prestazione sanitaria, incentrate sulla figura del paziente;

40

- e quelle volte ad aumentare il livello defficienza attraverso luso ottimale delle risorse disponibili23.

Roberta Luzi, Dinamiche tecnologiche-organizzative, gestione per processi e professionalit innovative nellazienda sanitaria , op. cit.

23

41

4. IL DIPARTIMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE. Prima di iniziare questo paragrafo occorre chiarire un aspetto: il dipartimento delle professioni sanitarie non ancora una realt estesa sul tutto il territorio nazionale. Al momento, non esiste una struttura simile per tutte le quattro aree previste dalla legge 251/00 (professioni sanitarie infermieristiche e ostetrica, professioni sanitarie riabilitative, professioni tecnico-sanitarie, professioni della riabilitazione). Allart. 6, la legge prescrive che la disciplina concorsuale per laccesso ad una nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario demandata ad un successivo regolamento governativo. Le Regioni possono (non , quindi, obbligatorio) istituire la nuova qualifica di dirigente del ruolo sanitario attivando un meccanismo di compensazione nella pianta organica. Cos come le Regioni hanno la facolt, e non lobbligo, di prevederne listituzione, le Aziende Sanitarie possono, e non devono, istituire la nuova qualifica di dirigente del ruolo sanitario. Ad oggi, solo alcune regioni hanno previsto -come norma programmatica- questorganizzazione dipartimentale estesa a tutte le quattro classi di professioni. Altre regioni invece prevedono

lapplicazione della 251/00 attraverso tipologie organizzative che fanno capo a servizi o servizi dipartimentali, a volte riferiti solo alla professione infermieristica.

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La Puglia, ad esempio, in una prima stesura dellultimo Piano Sanitario Regionale, ha previsto solo il Servizio Infermieristico come modello organizzativo delle professioni sanitarie. Quanto detto a conferma che le organizzazioni in generale, presentano un certo grado di coerenza con lambiente e la cultura organizzativa circostante, perci occorrer del tempo affinch le altre professioni sanitarie non mediche siano percepite dalla direzione strategica egualmente importanti come gli infermieri. Per larea tecnico-diagnostica c per da fare una considerazione: le aziende ospedaliere sono finanziate con tariffe per DRG, a differenza delle ASL che hanno come criterio la quota capitaria. Questo comporta che, soprattutto in ospedale, lefficienza dei servizi diagnostici diventa molto importante per contenere i tempi di degenza entro il DRG corrispondente alla patologia del ricovero. Diventa perci un importante obiettivo dellazienda ospedaliera avere unottimale organizzazione dei servizi diagnostici, capace di ottimizzare le risorse disponibili riducendo i tempi per la diagnostica. Ad ogni modo, la laurea specialistica che si conseguir in questanno, mette fine alle Disposizioni transitorie, contenute nellart. 7 della legge 251/00, poste in essere fino al conseguimento del suddetto titolo di studio.

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In questi sei anni successivi alla legge, poche regioni hanno colto linvito ad emanare norme per lattribuzione della funzione di direzione relativa alle attivit della specifica area professionale. Si aspettano in tal senso le linee giuda dal Ministero della Salute, per definire la riorganizzazione determinata dalle innovazioni descritte. Tra le opinioni sullarticolazione della dirigenza di questo

dipartimento, il giurista Luca Benci24, dopo lultimo accordo del CCNL integrativo della dirigenza sanitaria, tecnica e amministrativa, auspicava: Forse questa cio la predisposizione di una sorta di regolamento che, oltre a definire le norme concorsuali [per laccesso allincarico], attribuisca il ruolo allinterno delle aziende da parte del nuovo dirigente sembra la soluzione pi coerente da un punto di vista di coerenza e uniformit legislativa. In alternativa, le possibili soluzioni per conferire la dirigenza del dipartimento sono sostanzialmente due: la definizione delle competenze tramite atto aziendale, soluzione tipica del diritto privato, oppure tramite il riferimento alla fonte pattizia del CCNL. Oggi si pu constatare che i ritardi della forma contrattuale hanno suffragato la prima ipotesi di Benci, perci la tendenza quella al riferimento allatto aziendale.

Luca Benci, Il ruolo e le attribuzioni della dirigenza delle professioni sanitarie non mediche dopo laccordo del CCNL integrativo della dirigenza sanitaria, tecnica e amministrativa in Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie , 2002; 5(3): 182-190, Lauri Editori, 2002

24

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Da unanalisi delle regioni che hanno applicato questo modello organizzativo, si evince che il Dipartimento delle Professioni sanitarie, in ambito ospedaliero, si pone come strumento per la razionalizzazione organizzativa e per limplementazione della qualit dellassistenza infermieristica, delle tecniche-diagnostiche e riabilitativa. Esso ha caratteristiche interdipartimentali e intradipartimentali. A livello interdipartimentale ritroviamo: la posizione di staff rispetto al vertice strategico, qui inteso

come Direttore Generale oppure come Direttore Sanitario; lo svolgimento della funzione di tecnostruttura professionale

quando standardizza le linee guida operative, si occupa di formazione e di sistemi qualit. A livello intradipartimentale, per delineare un organigramma, oggi si deve ricorrere alle posizioni organizzative (pre-dirigenziali) previste dal CCNL del comparto 1998-2001 e successive modificazioni. Il Direttore del dipartimento dovrebbe essere nominato dal Direttore Generale a seguito delle procedure di avviso pubblico per un incarico della durata per lo pi triennale, sempre nelle more dellemanazione dellapposita disciplina concorsuale per laccesso alla qualifica di dirigente.

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Sono organi decisionali e di direzione strategica del Dipartimento: -il Direttore di dipartimento -il Comitato di Dipartimento rappresentato dai Dirigenti darea professionale. Allo stato attuale, lincarico di Direttore del dipartimento delle professioni sanitarie, spetta ad un infermiere professionale dirigente con laurea specialistica o diploma di dirigente dell'assistenza infermieristica rilasciato dalle ex scuole rette ai fini speciali o diploma di formazione manageriale, conseguito in corsi di perfezionamento o similari,

rilasciato da Universit o da altre istituzioni pubbliche od equiparate. Il Comitato di Dipartimento potrebbe essere costituito dai dirigenti con laurea specialistica delle aree tecnico-sanitarie, riabilitativa e della prevenzione. Il Direttore di Dipartimento e i Dirigenti darea professionale, ognuno per la propria area di competenza ma attraverso il lavoro di gruppo, propongono strategie di sviluppo delle attivit professionali e politiche di gestione delle risorse umane direttamente alla Direzione. In base alle dimensioni dellazienda ospedaliera, ai Dirigenti darea professionale faranno riferimento direttamente i rispettivi Coordinatori dipartimentali degli altri dipartimenti oppure, per ospedali pi piccoli, i coordinatori delle unit operative attinenti.

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In realt aziendali molto complesse, altre figure potrebbero affiancarsi per seguire determinati processi come la gestione della qualit o la formazione. La configurazione interna di questo dipartimento di tipo funzionale per motivi daggregazione professionale (le quattro aree) e si rif alla componente direzionale delladhocrazia, composta da manager di line (il direttore di dipartimento), da esperti di staff (le quattro aree professionali e i relativi responsabili) e da membri del nucleo operativo (i coordinatori di unit operativa) che lavorano insieme25.

25

Henry Mintzberg La progettazione dellorganizzazione aziendale , op. cit. pag.377 e ss.

47

DIPARTIMENTO DELLE PROFESSIONI SANITARIE

AREA INFERMIERISTICA OSTETRICA

COORDINATORI DI U.O.

AREA TECNICO SANITARIA

COORDINATORI DI U.O.

AREA DELLA RIABILITAZIONE

COORDINATORI DI U.O.

AREA DELLA PREVENZIONE

COORDINATORI DI U.O.

Fig. 3 Struttura intradipartimentale (elaborazione personale).

Prendendo

esempio

da

altre

realt

regionali26,

le

funzioni

dipartimentali definiscono: - gli indirizzi organizzativi e gestionali per il governo delle attivit di competenza degli operatori delle singole aree; - la qualit e dellefficienza tecnica ed operativa delle attivit assistenziali, tecniche e riabilitative nellambito della prevenzione, cura e riabilitazione;

26

legge regionale Marche13/03 art. 8 comma 3

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- lo sviluppo organizzativo e tecnico-professionale; - il governo clinico-assistenziale e dei processi organizzativi di competenza delle singole aree; - lindividuazione dei bisogni formativi degli operatori afferenti alle quattro classi. Sarebbe opportuno formalizzare tali attivit attraverso linee guida contenute nel Regolamento di dipartimento. Il Direttore del dipartimento, rispetto ai Dirigenti darea professionale, avr funzioni pi specifiche come la definizione: - degli obiettivi del dipartimento, - delle linee dattivit, di specifica competenza e di funzione, - del coordinamento delle attivit stesse. Occorre affermare che il dipartimento delle professioni sanitarie non lunico modo di organizzare i professionisti non medici. In alcune aziende non sar neanche il migliore, ad esempio rispetto a forme pi snelle come i servizi dipartimentali (strutture complesse in posizione di line rispetto alla Direzione Sanitaria) o addirittura rispetto ai semplici servizi infermieristici e tecnici (SIT). Qualunque diventi la struttura organizzativa attuata per raggiungere lobiettivo, la cosa importante rimane far crescere comunque una cultura organizzativa delle

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professioni che, ponendo al centro il paziente-persona, sviluppi dei percorsi efficienti ed efficaci di diagnosi, assistenza, cura e riabilitazione.

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Capitolo 4 IL
RUOLO DEL DIRIGENTE LAUREATO IN

SCIENZE

DELLE PROFESSIONI DELLE PROFESSIONI

SANITARIE TECNICO-DIAGNOSTICHE NEL SANITARIE.

DIPARTIMENTO

1. COMPITI E FUNZIONI DELLAREA TECNICO-DIAGNOSTICA Il modello dipartimentale del capitolo precedente ha diritto despressione in quanto non esistono riferimenti legislativi in merito, perci ogni azienda ospedaliera pu, nellatto aziendale, indicarne lorganizzazione. Comunque sia pianificata lattivit del dipartimento delle professioni, rimane prerogativa delle singole aree professionali definire le modalit attraverso cui raggiungere gli obiettivi assegnati. I concetti che caratterizzano le quattro aree delle professioni sanitarie sono: - competenza - responsabilit - autonomia professionale. Le competenze specifiche di ogni area professionale sono definite dal corrispondente profilo professionale e codice deontologico. Mentre il profilo professionale delimita una serie dattivit specifiche, il codice

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deontologico richiama le norme etiche alla base dei rapporti con i pazienti, i colleghi e gli altri professionisti. Viene a crearsi cos unarea dove il professionista ha competenza, responsabilit individuale e non sottoposto ad un superiore gerarchico: questa larea dellautonomia professionale. Lautonomia professionale si concretizza rispettando il

comportamento organizzativo definito dalla regolamentazione aziendale. Invece, la gestione organizzativa di unarea professionale consiste nella ricerca di condizioni dequilibrio tra autonomia di quel gruppo e limiti imposti dallorganizzazione generale. Larea tecnico-diagnostica appartiene alla classe delle professioni tecnico-sanitarie, (insieme allarea tecnico-assistenziale). I professionisti che ne fanno parte svolgono, con autonomia professionale, le procedure tecniche necessarie alla esecuzione di metodiche

diagnostiche su materiali biologici o sulla persona (art. 3 legge 251/00). Dellarea tecnico-diagnostica fanno parte: tecnici audiometristi, tecnici sanitari di laboratorio biomedico, tecnici sanitari di radiologia medica e tecnico di neurofisiopatologia. Unarea cos eterogenea si presta bene ad interagire con le altre competenze, soprattutto quando il modello organizzativo si fonda sul

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percorso del paziente. Questo processo di gestione orizzontale centrato sullutente, forma gruppi di lavoro trasversali alle professioni, deputando a questarea principalmente la medicina screening. Anche la gestione dei sistemi di qualit fa parte di una moderna strategia di crescita aziendale che coinvolge diverse competenze, soprattutto a livello di unit operativa. Ad esempio, per tutta la diagnostica radiologica, lapplicazione del manuale di qualit un obbligo di legge (decreto legislativo 187/00) a cui ogni tecnico di radiologia dovrebbe attenersi. Assicurarne lapplicazione, rappresenta per il Dirigente darea tecnico-diagnostica il primo passo verso quella cultura organizzativa a livello di nucleo operativo. Ultimo aspetto, di questi esempi tesi ad ipotizzare la collaborazione con le altre aree, la formazione aziendale. L Educazione Continua in Medicina (E.C.M.), se fatta per eventi formativi che sottendono alla logica dell organizzazione per processi rappresentano un importante momento di crescita organizzativa. Attivit pi specifiche del Dirigente dellarea tecnico-diagnostica allinterno del Dipartimento delle professioni sanitarie si rifanno a tre diverse funzioni organizzative: Pianificazione, Gestione e Valutazione. diagnostica e lo

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Nella Pianificazione possono rientrare: - coadiuvare il Direttore del dipartimento nella definizione degli obiettivi di budget; - promuovere la definizione di procedure diagnostiche omogenee; - rilevare il fabbisogno formativo del personale afferente allarea diagnostica; - definire percorsi per linserimento guidato dei nuovi assunti.

Fanno parte della Gestione: promuovere incontri e riunioni tra i tecnici, finalizzate

allattuazione delle attivit proposte dal dipartimento; gestire la mobilit del personale; promuovere lapplicazione di linee guida per definire i carichi di lavoro; individuare sistemi premianti e di motivazione del personale. Infine, attivit di Valutazione sono: - valutare le proposte dei coordinatori di unit operative sullimpiego delle risorse; - partecipare alla definizione dei criteri per la scelta delle apparecchiature diagnostiche.

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Applicando i modelli e le teorie organizzative al Dipartimento delle professioni sanitarie si deduce che esso un organo di staff al vertice strategico, con funzioni di tecnostruttura professionale quando standardizza competenze e conoscenze del nucleo operativo. Questa funzione organizzativa pi evidente nel settore tecnicodiagnostico perch ad un'unica area fanno capo unit operative diverse tra loro come la diagnostica per immagini, i laboratori biomedici, le indagini di neurofisiopatologia e laudiometria. Mintzberg per ci ricorda che, essendo le aziende sanitarie delle burocrazie professionali, la spinta maggiore sullorganizzazione proviene proprio dalle unit operative afferenti. Di conseguenza, i coordinatori giocano un ruolo fondamentale verso la riuscita del modello

dipartimentale stesso. A loro spetta accogliere le esigenze dei professionisti e farle diventare progetti per il dipartimento delle professioni sanitarie. In fondo, a tuttoggi, essi sono le sole certezze di unorganizzazione che non pu fare pi a meno di adeguarsi alle nuove esigenze organizzative.

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2. CONCLUSIONI: VERSO UNA NUOVA techne. Probabilmente una conclusione non dovrebbe solo concludere, chiudere, delimitare un discorso. Forse dovrebbe rimandare ad altre domande e a nuove riflessioni. In effetti la bibliografia prodotta sullorganizzazione del lavoro in campo sanitario, fa notare che medici e infermieri hanno una maggiore base teorica rispetto ai tecnici sanitari. Se infatti al medico spetta la diagnosi e la cura della malattia e allinfermiere compete lassistenza infermieristica, a livello organizzativo, entrambe le professioni continuano a sperimentare schemi teorici esclusivi della rispettiva professione, spesso rifacendosi a realt inglesi e statunitensi. Ad esempio, il case management infermieristico e l Evidence-based Nursing sono solo gli ultimi modelli, in ordine di tempo, di questa tendenza che sta caratterizzando linfermiere professionale rispetto al tecnico sanitario. E pur vero che queste due figure professionali nascono in momenti diversi e hanno storie profondamente differenti, ma cosa accomuna i tecnici dellarea tecnico-diagnostica tanto da farne un tratto tipico di questarea professionale? Credo che non sia solo la parte dautonomia giocata nella diagnostica strumentale, quanto invece il rapporto con la tecnologia.

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Non semplicemente affermare che, essendo tecnici, sono caratterizzati appunto dalla tecnica. Quando il medico, in piena autonomia, effettua unecografia o linfermiere professionale esegue un elettrocardiogramma, ambedue fanno unindagine strumentale diagnostica, solo che queste attivit rappresentano una modesta parte delle loro competenze. Invece, per i tecnici dellarea diagnostica, la tecnica la costante quotidiana con cui hanno a che fare nel rispondere ai bisogni di salute della popolazione. E il mezzo attraverso cui loro interagiscono con lutente. La tecnica ha delle caratteristiche precise: analizzarle, discuterne, parlarne tra tecnici, delimita unarea di sapere specifico. Ad esempio, la velocit con cui la tecnologia si rinnova non ha eguali rispetto al lavoro medico o infermieristico. In ambito della diagnostica per immagini, mediamente, ogni cinque anni il progresso rivoluziona gran parte delle competenze acquisite. Questo potrebbe spiegare perch in questo campo pi difficile accrescere un sapere specifico che rimanga stabile nel tempo, e pone laccento sullimportanza di un aggiornamento professionale che, rispetto ad altri operatori sanitari, bisogna adeguare pi velocemente.

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In altre sedi il discorso si potrebbe allargare, ma qui importante ricordare che anche lorganizzazione del lavoro influenzata dalla tecnica. Umberto Galimberti in Psiche e techne, un saggio critico sulla tecnica27, ci avverte di un rischio: A paralizzare la nostra forza dimmaginazione non solo la grandezza delle prestazioni tecniche, ma anche linfinita parcellizzazione dei processi lavorativi, meglio nota come divisione del lavoro, dove, dopo un certo numero di passaggi, in qualsiasi prestazione [] ci troviamo, non siamo pi in grado di seguirne la trama, con conseguente destituzione di senso rispetto a quanto andiamo facendo. Chi lavora con la tecnica in ambito sanitario non deve perdere di vista il senso del suo lavoro, che rimane la persona. Cos come lorganizzazione deve garantire che questo senso non vada perso.

27

Umberto Galimberti, Psiche e techne. Luomo nellet della tecnica , Feltrinelli, Milano, 1999, pag. 712

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BIBLIOGRAFIA

Antonio Pagano e Giorgio Vittadini, Qualit e Valutazione delle strutture sanitarie Etas, 2004. Carlo De Pietro, Gestire il personale nelle aziende sanitarie italiane, McGraw Hill, Milano, 2005. Giampiero Cilone, Diritto sanitario, Maggioli Editore, 2005. Henry Mintzerberg, La progettazione dellorganizzazione

aziendale, il Mulino, Bologna, 1985. Luca Benci, Il ruolo e le attribuzioni della dirigenza delle professioni sanitarie non mediche dopo laccordo del CCNL integrativo della dirigenza sanitaria, tecnica e amministrativa in Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie , 2002; 5(3): 182-190, Lauri Editori, 2002 Luca Benci, Le professioni sanitarie (non mediche). Aspetti giuridici, deontologici e medico-legali, McGraw Hill, Milano, 2002. Mara Bergamaschi, Lorganizzazione nelle aziende sanitarie, McGraw Hill, Milano, 2000. Patrizia infermieristico Indigeno di e Fatima ruolo Parravano e funzioni Il , responsabile nella rivista

dipartimento:

Management Infermieristico n. 3/2004, Lauri Edizioni.

59

Richard L.Daft, Organizzazione aziendale, Apogeo, Milano, 2004. Roberta Luzi, Dinamiche tecnologiche-organizzative, gestione per processi e professionalit innovative nellazienda sanitaria, Tesi di laurea, Facolt di Economia-Corso di laurea in Economia aziendale, Universit di Pisa, anno accademico 2003-2004. Umberto Galimberti, Psiche e techne. Luomo nellet della tecnica , Feltrinelli, Milano, 1999.

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RIFERIMENTI

LEGISLATIVI

Legge 42/99, Disposizioni in materia di professioni sanitarie Legge 251/00. Disciplina delle professioni sanitarie

infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonch della professione ostetrica. Legge Regionale della Regione Marche 13.2003,

Riorganizzazione del Servizio sanitario regionale. Decreto Ministeriale 29 marzo 2001, Definizione delle figure professionali di cui allart. 6, comma 3, del D. Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, da includere nelle fattispecie previste dagli articoli 1, 2, 3 e 4, della legge 10 agosto 2000, n. 251. Decreto MIUR del 2 aprile 2001, Determinazione delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle lauree

specialistiche.

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