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Universit Telematica Pegaso

Master in
Management nelle organizzazioni sanitarie
(MA109)




LA CARTELLA CLINICO-ASSISTENZIALE
INFORMATIZZATA:
STRUMENTO PER MIGLIORARE IL
MANAGEMENT SANITARIO NELLE
RESIDENZE PER ANZIANI












Anno Accademico
2011-2012
RELATORE:
Dott. DAVIDE MORRA
CANDIDATO:
VASILE COROIAN
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INDICE

INTRODUZIONE ........................................................................................................... 3

CAPITOLO 1 Definizioni, cenni storici e normativa
1.1 Cenni storici e riferimenti normativi ........................................................................ 4
1.2 La cartella clinica ..................................................................................................... 7
1.3 La cartella infermieristica ........................................................................................ 8
1.4 La cartella clinico-assistenziale informatizzata ..................................................... 10
1.5 Requisiti della cartella clinico-assistenziale informatizzata .................................. 11
1.6 Funzioni della cartella clinico-assistenziale informatizzata .................................. 12

CAPITOLO 2 Lequipe e la valutazione multidimensionale
2.1 Il ruolo dellinfermiere e dellOSS nellequipe multiprofessionale ...................... 13
2.2 La valutazione multidimensionale dellanziano ................................................... 16

CAPITOLO 3 Limplementazione della cartella informatizzata nella Residenza
,,Arcobaleno Cordenons
3.1 La struttura del sistema informatico aziendale ..................................................... 19
3.2 La struttura della cartella clinico-assistenziale informatizzata .............................. 22
3.2.1 Area ,,Residenze per Anziani ................................................................... 23
3.2.2 Area ,,Utente ............................................................................................ 26
3.2.3 Area ,,Attivit infermieristica ed assistenziale ......................................... 38
3.2.4 Area ,,Coordinamento .............................................................................. 39
3.3 Il carrello informatizzato ....................................................................................... 41

CONCLUSIONI ............................................................................................................ 44

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 46


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INTRODUZIONE
Limplementazione della cartella clinico - assistenziale informatizzata nella
Residenza per Anziani ,,Arcobaleno Cordenons , dove dal 2009 a tutt'oggi coordino
l'attivit infermieristica, stata avviata nel anno 2013 per il personale infermieristico e
poi proseguita nel 2014 per medici, fisioterapisti, OSS, educatori, psicologo, assistente
sociale, personale amministrativo, operatori cucina, operatori manutenzione.
Il gruppo di lavoro che ha partecipato a questo progetto riuscito a sostituire un
sistema basato su documentazione cartacea (cartelle mediche, cartelle infermieristiche,
consegne OSS, schede prenotazione pasti, schede monitoraggio, schede di valutazione,
PAI , schede terapia, schede fisioterapiche) con un sistema integrato computerizzato in
una residenza per anziani. Si tratta di una struttura residenziale per anziani non
autosufficienti di terzo livello, struttura che per le sue caratteristiche edilizie, dotazioni
tecnologiche, strumentali e di personale destinata ad accogliere persone anziane con
profilo di bisogno A star, A, B e C come previsto dal Decreto del Presidente della
Regione Friuli Venezia Giulia 11 dicembre 2008, n. 0333. La Residenza, collocata nel
comune di Cordenons, in provincia di Pordenone, strutturata in 5 nuclei ed accoglie
113 anziani di cui 109 non autosufficienti.
L'obiettivo di questo elaborato quello di presentare uno strumento
informatizzato di documentazione clinico - assistenziale integrata, specifico per le
residenze per anziani.
Uno strumento del genere pu facilitare l'interazione multiprofessionale , pu
contribuire alla riduzione degli errori legati alle trascrizioni di dati clinici ed
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assistenziali, pu consentire la tracciabilit delle azioni, procedure, attivit che vengono
eseguite, dando una visione completa ed unitaria del nostro assistito, valorizzando il
lavoro d'equipe e, non all'ultimo posto, risparmiando risorse.
La documentazione sanitaria testimonia li eventi e le attivit ce si verificano
durante i processi di assistenza
1
. Essa costituisce un bene di straordinaria importanza sul
piano clinico, scientifico e didattico, oltre ce iuridico, sia per lutente ce se ne pu
servire per far valere i propri diritti, sia per la tutela delloperato professionale deli
operatori sanitari.
CAPITOLO 1. Definizioni, cenni storici e normativa
1.1 Cenni storici e riferimenti normativi
Le prime prove di ,,documentazioni cliniche sono rappresentate dalle incisioni
rupestri nelle caverne della Spana nellEra Paleolitica.
Nel Papiro Edwin Smith , scritto probabilmente nel 1600 a.C., vengono descritti
48 casi di traumi. La descrizione contiene: titolo, esame obiettivo, diagnosi, prognosi e
terapia.
Ippocrate di Cos (460-377) specific , per la prima volta, il concetto di diagnosi
e prognosi nelle sue cartelle cliniche.
Galeno di Pergamo (129-216) nelle sue pubblicazioni annot le diagnosi e le
cure riferite ai suoi pazienti.

1
Regione Lombardia, Manuale della Documentazione Sanitaria e Sociosanitaria, 2012

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Nel600 il medico inglese Thomas Sydenham (1624-1689) elabor delle cartelle
cliniche dei suoi pazienti, annotando accuratamente il primo manifestarsi, lo sviluppo e
l'eventuale scomparsa di ciascun sintomo.
In Italia lobbligo della cartella clinica viene disciplinato dal Regolamento
Igienico-Sanitario del Pio Istituto di Santo Spirito del 1899: ,,ciascun infermo avr
scheda cubicolare dove insieme alla specifica dei dati personali dovranno essere
indicate la diagnosi della malattia, tutte le particolarit dene di nota e le osservazioni
pi salienti in ordine alla malattia ed alla cura.
Un Regio Decreto del 1891 prevede la conservazione dei documenti relativi
all'ammissione ed alla dimissione dei ricoverati. Il Regio Decreto n. 615 del 16 agosto
1909 (Regolamento sui manicomi e sugli alienati) stabilisce l'obbligo di tenere un
fascicolo personale per ogni ricoverato, in cui vengono conservati i documenti sanitari.
Nel 1917 ACS (American College of Surgeons) avvia gli standard minimi per gli
ospedali (Minimum Standard of Hospitals) ; viene stabilito che per ciascun degente
deve essere compilata una cartella clinica completa e accessibile, che contenga i dati
anarafici, il disturbo lamentato, lanamnesi familiare e personale, lanamnesi
patoloica prossima, i risultati dellesame obiettivo e di ulteriori valutazioni specifice
quali i consulti, gli esami di laboratorio, i referti radiografici, il sospetto diagnostico , i
trattamenti medici o chirurgici eseguiti, i referti istologici, il diario medico, la diagnosi
finale.
Il Regio Decreto 30 settembre 1938 n. 1631 ( Legge Petragnani ), allarticolo 24,
prevedeva che ,,il primario () cura, sotto la propria responsabilit, la regolare tenuta
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delle cartelle cliniche e dei registri nosologici. Questo principio viene confermato
anche dal DPR 27 marzo 1969 n.128.
Il DPR 14 marzo 1974 n.225 definisce ance linfermiere professionale come
responsabile della corretta conservazione della documentazione sanitaria. ,,Le
attribuzioni di carattere organizzativo ed amministrativo degli infermieri professionali
sono le seguenti: annotazione sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza
(temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti ) e conservazione di tutta la
documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali;
registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e
delle osservazioni eseguite durante il servizio.
Il Decreto Ministeriale 5 agosto 1977 allarticolo 24 prevede che ,, in ogni casa
di cura privata prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da
cui risultino le generalit complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e
personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la
terapia, gli esiti e i postumi.
La circolare del Ministero della Sanit n. 900 2/AG 454/260, emanata il 19
dicembre 1986 stabilisce che "le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno
conservate illimitatamente, poich rappresentano un atto ufficiale, indispensabile a
garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le
ricerche di carattere storico-sanitario".

Di fondamentale importanza il Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
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,,Codice in materia di protezione dei dati personali e la Direttiva 95/46/CE del
Parlamento Europeo, del 24 ottobre 1995, testi di riferimenti in materia di protezione
dei dati personali.
Il DPR 7 aprile 2003 n. 137 adegua il quadro normativo italiano delle disposizioni
sulle firme elettroniche e digitali, mentre il Codice dellAmministrazione Diitale,
Decreto Legislativo 7 marzo 2005 n. 82, disciplina luso del documento informatico.
Il Decreto-legge 9 febbraio 2012, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 4
aprile 2012, n. 35 prevede che ,, dal 1 gennaio 2013, la conservazione delle cartelle
cliniche pu essere effettuata, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza
pubblica, anche solo in forma digitale.
1.2 La cartella clinica
Nella letteratura di specialit troviamo pi definizioni di cartella clinica:
-,,Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni
anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di
ricovero. inistero della Sanit, 1992).
-,,Insieme di documenti in cui reistrato da medici e infermieri un complesso di
informazioni anarafice, sanitarie, sociali, ambientali, iuridice su un paziente, per
rilevare ci ce lo riuarda in senso dianostico e/o terapeutico, anche in tempi
successivi, per predisporre interventi sanitari, poterne fruire per indagini di natura
scientifica, statistica, medico-leale e per linsenamento (Monza et al, 2005).
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-,,La cartella clinica delle strutture pubblice e private deve essere redatta
ciaramente, con puntualit e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica
clinica e contenere, oltre ad oni dato obiettivo relativo alla condizione patoloica e al
suo decorso, le attivit dianostico - terapeutiche praticate. La cartella deve registrare i
modi e i tempi delle informazioni nonc i termini del consenso del paziente - o di chi
ne esercita la legale rappresentanza - alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve
inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con
particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale (Il codice di
deontologia medica del dicembre 2006, art. 26)
-,,The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during
hospitalization (American Hospital Medical Record Association) . La cartella clinica
un documento nel quale sono annotati i dati anagrafici del paziente, la storia clinica ed il
motivo del ricovero, l'iter diagnostico, il trattamento ed il risultato di un episodio di
ricovero.
1.3 La cartella infermieristica
La cartella infermieristica lo strumento mediante cui l'infermiere documenta il
processo di assistenza infermieristica, in particolare la pianificazione dell'assistenza e la
sua attuazione.
2

Con il DPR 28 novembre 1990, n. 384
3
stata adottata la cartella infermieristica
quale elemento di valutazione della qualit dellassistenza infermieristica in esso
stabilito ce linfermiere a il compito di conservare tutta la documentazione clinica

2
Regione Lombardia, Manuale della Cartella Clinica,seconda edizione, 2007
3
DPR 28 novembre 1990 n.384 , Regolamento per il recepimento delle norme risultanti dalla disciplina
prevista dallaccordo del 6 aprile 1990 concernente il personale del comparto SSN
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sino al momento della consena ali arcivi centrali, oltre ce la possibilit di annotare
sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza.
Lassistenza infermieristica, in base allart. 1 del D 739/1994 ,, di natura
tecnica, relazionale, educativa, e pertanto la cartella deve dedicare spazio anche alla
descrizione degli aspetti relazionali oltre che tecnici.
La Legge n. 42 del 26/2/99 specifica due elementi essenziali della vita
professionale dell'infermiere:
La sostituzione della definizione ,,professione sanitaria ausiliaria con la
definizione ,,professione sanitaria.
L'abolizione del DPR 225/74, conosciuto come il ,,ansionario . Nella legge si
evince l'obbligo di documentare i bisoni della persona a cui si fornita
l'assistenza, difendendone la quantit e qualit.
Ladozione della documentazione infermieristica menzionata solo a livello
enerico nellAccordo collettivo concernente il personale del Servizio Sanitario
Nazionale , D.P.R. 28 novembre 1990, n 384, dove si dice:
Art. 57, lettera d: ,,deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica
ce, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalit, consenta, anche
attraverso ladozione di una cartella infermieristica, un proressivo
miglioramento delle prestazioni al cittadino .
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Art. 135, comma 6, lettera l cita, tra i proetti di valutazione della qualit
dei servizi e delle prestazioni, anche ,,la qualit della documentazione clinica e
adozione della cartella infermieristica
4
.
1.4 La cartella clinico-assistenziale informatizzata
Alcuni studi effettuati negli ultimi anni mettono in evidenza delle criticit leate
alla cartella clinica cartacea spesso non disponibile completamente durante la visita
(fino al 30% delle volte), gli esami di laboratorio vengono spesso ripetuti perc i
risultati non sono resi disponibili al medico in modo tempestivo (Bates et al., 1999) e
quando le cartelle sono disponibili si verifica spesso che i dati essenziali non siano
presenti (McMullin et al., 2004).
Da tali esienze nasce lidea di cartella clinica elettronica, descritta nel rapporto
della National Academy of Science (Institute of Medicine, 1991) come ,,una tecnoloia
essenziale per la sanit. Negli ultimi anni questo strumento ha avuto un notevole
sviluppo negli Stati Uniti, mentre per quanto riuarda la situazione in Europa e in Italia,
ancora in una fase embrionale infatti in meno di una decina di presidi ospedalieri si
trova una versione completa, integrata con il sistema informativo ospedaliero e gestita
in modalit i-fi (Osservatorio IC Sanit - Politecnico di Milano, 2007).
5

,,Lintroduzione di una cartella interata come strumento di dianosi, terapia e
assistenza individualizzata comporta inevitabili cambiamenti culturali dei professionisti

4
Regione Lazio, AUSL Frosinone, Cartella infermieristica integrata alla cartella clinica e box per
traumi cranio encefalici ed accidenti cerebrovascolari, http://www.asl.fr.it/sites/default/files p.6
5
Mariacristina Corradini, Daniela Frigerio, Roberto Castelli, La cartella clinica elettronica dellOspedale
Valduce di Como: analisi comparativa della documentazione infermieristica cartacea e digitalizzata,
2010

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e delle abitudini quotidiane di lavoro; per tale motivo non possibile identificare
,,percorsi modello ed per questo ce oni ruppo multiprofessionale, allinterno della
propria realt, deve intraprendere un percorso adatto al proprio contesto, alle esigenze
specifiche del tipo di utente, alle risorse umane e strutturali che sono presenti.
6

Con la cartella integrata i professionisti vogliono documentare quali sono i
problemi della persona (domanda di diagnosi, di cura, di assistenza), quali sono gli
interventi che hanno deciso, quali e quanti ne hanno realizzato e che risultati hanno
conseguito (risposta terapeutica e assistenziale).

1.5 I requisiti della cartella clinico-assistenziale informatizzata
I documenti e le informazioni riportate in Cartella clinica
7
devono rispondere a
criteri di:
rintracciabilit possibilit di risalire a tutte le attivit, agli esecutori, ai
materiali e ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero,
dall'ammissione alla dimissione della persona assistita;
chiarezza: il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da
tutti coloro utilizzano la cartella;
accuratezza: riferita ai dati clinici che si formano e che sono trascritti;
veridicit: tutti i dati devono essere annotati in cartella contestualmente al
loro verificarsi o nell'immediata successione degli stessi;
pertinenza: registrare informazioni correlate alle esigenze di assistenza;

6
Simona Del Vecchio, La cartella clinica e la cartella infermieristica, Edizioni Medico-Scientifiche,
2006
7
Regione Lombardia, Manuale della Cartella clinica, 2001
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completezza: completamente redatta in ogni sua parte.
1.6 Le funzioni della cartella clinico-assistenziale informatizzata
Le funzioni principali della cartella clinico-assistenziale riprendendo gli standard
della Joint Commission International
8
:
Costituire levidenza documentale dellappropriatezza delle cure eroate
rispetto agli standard.
Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure (predisposizione
del piano diagnostico-terapeutico-assistenziale).
Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare linterazione
operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano
dianostico-terapeutico-assistenziale al fine di arantire continuit assistenziale.
Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche clinice, attivit di
formazione e aiornamento deli operatori sanitari, valutazione delle attivit
assistenziali ed esienze amministrativo-leali nonc rispondere a esienze di
cost-accounting.
Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e
dellazienda sanitaria deve cio consentire di tracciare tutte le attivit svolte per
permettere di risalire rintracciabilit ai responsabili, alla cronoloia e alle
modalit di esecuzione.


8
Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanit, Cartella Clinica Elettronica Ospedaliera
Indicazioni per un progetto sostenibile, 2012
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CAPITOLO 2. Lequipe e la valutazione multidimensionale
2.1 Il ruolo dellinfermiere e dellOSS nellequipe multiprofessionale
Con il D 42/1999 stato abolito il mansionario: linfermiere non pi un
semplice esecutore ali ordini del medico, ma il protaonista autonomo
dellassistenza, dellaiuto competente alla persona. Linfermiere responsabile
dellassistenza enerale infermieristica, pertanto, cos come il paziente non pi
oggetto passivo delle cure, eli soetto attivo allinterno dellquipe ce approva e
condivide il piano terapeutico-assistenziale.
Il Profilo dellInfermiere DPR 739/1994 definisce in modo netto due aspetti
principali dellaire professionale le attivit autonome e le attivit collaborative.
Per le attivit atonoe linfermiere
identifica i bisoni di assistenza infermieristica della persona e della collettivit ;
pianifica, estisce e valuta lintervento assistenziale infermieristico.
Per le attivit collaorative l'infermiere :
partecipa allidentificazione dei bisoni di salute della persona e della
collettivit;
garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.
Nellassistenza alla persona anziana linfermiere
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a) partecipa alla valutazione multidimensionale della persona ed individua
i bisogni di assistenza infermieristica;
b) elabora il piano assistenziale infermieristico;
c partecipa allelaborazione del PAI in integrazione con le altre figure
professionali;
d) assicura, per gli aspetti di competenza, la realizzazione e la verifica del
PAI;
e pianifica li interventi per lassistenza di base alla persona
f) assicura la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche
terapeutiche;
arantisce li interventi di assistenza infermieristica quali ad esempio
cura e prevenzione delle lesioni da decubito, dellinterit cutanea e fisica
dellanziano, cura e estione delle stomie e deli accessi venosi, monitoraggio e
controllo dei parametri vitali, verifica e mantenimento dei modelli funzionali
quali eliminazione, alimentazione).
Rientrano tra le prestazioni di assistenza infermieristica le attivit di
pianificazione e di controllo sulle mansioni sociosanitarie svolte dali operatori dedicati
allassistenza di base in relazione alle rispettive competenze, nonc la funzione di
governo assistenziale .
9


9
D.P.R.11 dicembre 2008, n.333, Regolamento di definizione dei requisiti minimi strutturali, tecnologici
ed organizzativi delle strutture residenziali per anziani
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Per le competenze dellOSS necessario fare riferimento al provvedimento
Conferenza Stato-Regioni del 22 febbraio 2001, alleati A e B, e alle norme e
regolamentazioni che le singole Regioni hanno apportato, facendo a esso riferimento.
Tale documento allart.1, punto2, recita: ,,L OSS svole attivit indirizzate a:
a) soddisfare i bisogni primari della persona, nellambito delle proprie aree di
competenza, in un contesto sia sociale che sanitario;
b) favorire il benessere e lautonomia dellutente.
Allart. 4, punto 1, afferma ,,L OSS svole la sua attivit in collaborazione con
gli altri operatori professionali preposti allassistenza sanitaria e a quella sociale,
secondo il criterio del lavoro multidisciplinare ; inoltre, nellalleato A, si lee ce
,,utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto rilevato
durante il servizio.
Il DM 739 del 1994 , Profilo professionale dellinfermiere, allart. 1, punto 3,
lettera f, recita: ,,Per lespletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dellopera
del personale di supporto.
LOSS pu offrire una notevole collaborazione nelle attivit di assistenza diretta
poste in essere dallinfermiere nellambito delle proprie competenze. Lo sviluppo della
scienza infermieristica e il riconoscimento dellesistenza di bisoni di assistenza in
numero e complessit sempre pi in aumento comportano la necessit di modelli
oranizzativi ce prevedano linserimento di altre fiure di supporto e del processo di
affidamento di attivit al fine di mantenere unassistenza efficace ed efficiente.
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Laffidamento deve essere inteso come il trasferimento dello svolimento di
unattivit ad altri, mantenendo per la responsabilit sul risultato finale del processo
assistenziale. Laffidare di fatto un processo assai complesso, che richiede
allinfermiere una serie di valutazioni senza le quali causerebbe solo confusione di ruoli.

2.2 La valutazione multidimensionale dellanziano
La valutazione multidimensionale dell'anziano nelle Strutture Residenziali della
regione Friuli Venezia Giulia viene eseguita da un team interdisciplinare, composto da
pi figure professionali, utilizzando la scheda di valutazione multidimensionale
Val.Graf. FVG , versione residenziale 2012. Dallequipe fanno parte le seuenti fiure
professionali: medico, infermiere, OSS, fisioterapista, assistente sociale,
educatore,psicologo.
La Val.Graf. FVG una valutazione nella quale i numerosi problemi della
persona vengono riconosciuti e descritti e nella quale vengono inquadrate le risorse
assistenziali e le potenzialit residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un
piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi.
La valutazione multidimensionale finalizzata ad esplorare :
1. il livello funzionale (ovvero le capacit residue di compiere uno o pi atti
quotidiani come lavarsi, vestirsi, salire le scale),
2. il livello psicoloico tono dellumore, capacit mentali),
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3. il livello biologico e clinico (stato di salute, segni e sintomi di malattia, livelli di
autonomia correlati a condizioni patologiche in atto),
4. il livello sociale (condizioni relazionali, di convivenza, situazione abitativa),
5. il livello economico (situazione economica).
La valutazione degli ospiti viene effettuata, in versione informatizzata,
allinresso in struttura tra il quindicesimo e il trentesimo iorno dallaccolimento e
ogni qual volta si verifichi un evento particolare, ovvero un cambiamento significativo e
duraturo della condizione dellanziano, comunque ogni 6 mesi ed alla dimissione.
Lutilizzo dello strumento di valutazione al.raf. permette di associare a
ciascuna persona valutata il profilo di bisono ce rappresenta al melio le sue
specifice necessit assistenziali.
Le persone residenti nelle strutture residenziali in Friuli Venezia Giulia sono
suddivise, sulla base dei loro bisogni, in sei profili : profilo A star, profilo A, profilo B,
profilo C, profilo D, profilo E.
I profili di bisogno sono correlati allomoeneo assorbimento di risorse sanitarie
ed assistenziali classificato secondo il sistema Resource Utilization Groups III (RUG
III) i cui gruppi sono generati dalla versione informatizzata (software e-GENeSys) dello
strumento di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG.


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CAPITOLO 3. Limplementazione della cartella clinico-assistenziale
informatizzata nella Residenza per Anziani ,,Arcobaleno Cordenons
Il progetto di implementazione della cartella clinico - assistenziale informatizzata
nella Residenza per Anziani ,,Arcobaleno Cordenons a avuto inizio nellanno 2013.
Il primo passo nell'implementazione del nuovo sistema informatizzato stato fatto
dal gruppo infermieristico , costituito da 10 infermieri; stata sostituita la gran parte
della documentazione infermieristica cartacea con lo strumento informatizzato. Nella
prima fase si rinunciato alle consegne infermieristiche cartacee, poi alle schede
glicemia, monitoraggio diuresi, sostituzione cateteri vescicali, idratazione, monitoraggio
alvo.
Allinizio dellanno 2014 stata trasferita sul modello informatizzato tutta la
documentazione infermieristica: le schede di valutazione (Norton, Conley, Scheda
Unica, MNA), le schede di monitoraggio dei parametri vitali, le schede di invio in
Pronto Soccorso, le schede rilevazione peso corporeo, le schede medicazioni e il Piano
di Assistenza Individualizzato (PAI).
Il secondo passo stato fatto dai 6 medici di medicina generale presenti in
struttura, trasferendo poco alla volta il loro lavoro sulla cartella informatizzata e
rinunciando gradualmente alla cartella cartacea. Oggi il giro visita viene eseguito con il
carrello informatizzato, le informazioni vengono visualizzate al momento della visita
sui vari nuclei e il medico aggiorna le terapie e il diario medico direttamente nella
cartella informatizzata, tutte le informazioni aggiornate arrivando poi agli infermieri in
tempo reale.
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Tutti i referti sanitari quali lettere di dimissione ospedaliera, referti di esami di
laboratorio, di radiologia, tracciati ecg, visite specialistiche vengono scannerizzati
allegati alla sezione medica del sistema informatizzato .
Dal 1 marzo 2014 il sistema stato integrato con la documentazione specifica
degli operatori socio sanitari (OSS), fisioterapisti, operatori centralino/portineria,
servizio ristorazione ed in corso l'implementazione dei nuovi profili : psicologo,
assistente sociale, educatore, operatori servizio manutenzione, operatori centro diurno.
Di recente il sistema stato integrato con 3 carrelli terapia informatizzati .

3.1 La struttura del sistema informatico aziendale
A) Hardware
Dal punto di vista del hardware il sistema contiene:
20 computer desktop,
5 stampanti multifunzione,
3 carrelli terapia informatizzati, previsti di mobile device (tablet Android 10),
1 carrello per giro visita informatizzato, previsto di computer portatile dedicato
ai medici di medicina generale,
2 PDA, palmari utilizzati per la prenotazione elettronica dei pasti.


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Tabella 1 - La distribuzione dei computer desktop nella Residenza per Anziani

B) Software
Dal punto di vista software viene utilizzato il sistema regionale S.I.R.A. (Sistema
Informatico per Residenze Assistite) , sistema cloud innovativo, gratuito, messo a
disposizione dalla Regione Friuli Venezia Giulia ed utilizzato da tutte le figure
professionali della Residenza per Anziani.
Lintera equipe riuscita a portare notevoli miglioramenti al programma
informatico, inserendo nuove funzioni specifiche all'attivit di assistenza. Si pu
affermare che un prodotto che nasce direttamente dalle esigenze di chi lavora nelle
residenze per anziani e lo deve utilizzare quotidianamente: operatori sociosanitari,
infermieri, medici, fisioterapisti, assistente sociale, educatori, psicologo, operatori
cucina, operatori manutenzione, portineria/ufficio cortesia, uffici amministrativi.
Il sistema rende possibile la pianificazione, la gestione e la registrazione di tutte
le attivit degli ospiti: igiene, pasti, somministrazione dei farmaci, visite mediche, esami
di laboratorio, trasporti sanitari, attivit fisioterapiche. Permette di avere una visione
completa per quanto riguarda l'andamento generale dell'intera struttura .
Fisioterapista
OSS Nucleo
Azzurro
Ambulatorio
Infermieristico
2Piano
OSS Nucleo
Giallo Psicologo
Assistente
Sociale
OSS Nucleo
Verde
Ambulatorio
Infermieristico
1Piano
OSS Nucleo
Rosa Educatore
Uffici
Amministrativi
Ambulatorio
Medico
Ambulatorio
Infermieristico
Piano Terra
OSS Nucleo
Arancione Ristorazione
Deposito
Farmaceutico
Coordinatore
OSS
Coordinatore
Infermieristico
Ufficio
Cortesia Manutenzione
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S.I.R.A. si interfaccia con altri software utilizzati nella Residenza per Anziani :
-il software dedicato all'attivit infermieristica CliniCart, utilizzato dal personale
infermieristico sui carrelli informatizzati della terapia,
-il sistema regionale e-Genesys, utilizzato nella regione Friuli Venezia Giulia
principalmente per l'inserimento e la visualizzazione delle schede di valutazione
multidimensionale Val.Graf. FVG,
-il software per la prenotazione pasti, utilizzato nel servizio di ristorazione,
- il software gestione contabilit, presente gi in struttura .
C) Rete
E stata realizzata una rete wireless completa, con linstallazione di centraline di
trasmissione wi-fi in ogni nucleo della struttura per consentire laccesso al sistema in
qualunque momento ai carrelli informatizzati (carrelli terapia per gli infermieri, carrello
giro visita per i medici). La struttura prevista anche di una rete cablata ethernet, utile
per il collegamento dei computer desktop su tutti i piani della struttura .




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3.2 La struttura della cartella clinico-assistenziale informatizzata
Si pu accedere alla cartella clinico-assistenziale informatizzata da qualsiasi
device (computer desktop, portatile, tablet, smartphone ) collegato ad Internet,
inserendo le proprie credenziali sul sito https://extranet.regione.fvg.it/sira.








Le credenziali vengono forniti previa richiesta dall'Azienda Sanitaria e la
password viene rinnovata ogni 3 mesi. L'operatore pu usufruire esclusivamente dei dati
per i quali stato autorizzato in relazione al profilo professionale (amministratore,
medico, infermiere, OSS, ecc).








Screenshot 2 - Sistema Regionale S.I.R.A. , pagina iniziale

Screenshot 1 - Sistema Regionale S.I.R.A., schermata di accesso

Pagina 23 di 47

3.2.1 Area ,,Residenze per Anziani
Il software suddiviso in pi aree. Entrando nella prima area ,,Residenze per
anziani l'operatore si trover la pagina sotto riportata.
1. Nella sezione ,,Nuclei presentata la planimetria del nucleo, con riferimento
al numero della stanza, numero posto letto e nome dell'ospite .Viene visualizzato
un elenco degli ospiti presenti nel nucleo al momento della ricerca.
Il programma riporta la planimetria di ogni nucleo e la situazione dei posti letto.




Screenshot 5 - Sistema Regionale S.I.R.A., planimetria nucleo
Screenshot 3 - Sistema Regionale S.I.R.A. , area Residenze per anziani
Screenshot 4 - Sistema Regionale S.I.R.A. , sezione Nuclei
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2.Nella sezione ,,Presenti viene presentato l'elenco degli ospiti presenti nella
struttura (cognome, nome, sesso, data di nascita, data dell'ingresso in struttura) con la
possibilit di accedere al menu personale dell'ospite.





3. Nella sezione ,,Presenti con selezioni possibile selezionare degli elenchi
secondo dei criteri di selezione preimpostati: ospiti sospesi, dimessi, uomini, donne,
residenti con et < 65 anni, residenti con et >65 anni, autosufficienti, non
autosufficienti, comune di residenza, medico curante, informazioni utili poi
nelleseuire dei vari report.




Screenshot 6 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Presenti
Screenshot 7 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Presenti con selezioni

Pagina 25 di 47

4.Nella sezione ,,Movimenti possibile visualizzare l'elenco degli ingressi, delle
dimissioni e delle sospensioni in un periodo determinato .
5.La sezione ,,Lista di attesa importa dal sistema regionale centrale l'elenco
delle persone in attesa di un posto nelle strutture per anziani della zona. L'elenco
completo di cognome, nome, data di nascita, residenza, il profilo di bisogno e la data di
scadenza della domanda.
6.Nella sezione ,,Amministrazione vengono individuati le seguente voci:
situazione posti letto: disponibilit posti letto per nucleo,
situazione posti tavola: viene visualizzato il posto tavolo occupato di ogni
singolo residente, per sale da pranzo,
rendiconto medici: elenco aggiornato degli ospiti per ogni medico di medicina
generale presente in struttura ,
dieta / pasti: per ogni ospite viene definito il tipo di dieta (libera, iposodica,
ipercalorica, semiliquida, astringente, per diabetici, per colecistopatici, per
diverticolosi colica, per dializzati, per disfagici) con la specificazione di
eventuali intolleranze alimentari e di alimenti non graditi. Vengono individuati
anche i prodotti e le quantit da somministrare per
ogni ospite ai due pasti intermedi (ore 10 e ore
16). La prenotazione dei pasti viene eseguita
dall'operatore del servizio ristorazione attraverso
un PDA, computer palmare che invia i dati al
terminale del servizio ristorazione.
Foto 1 PDA ristorazione
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3.2.2 Area ,,Utente L'area ,,Utente divisa in pi sezioni:
1. La sezione ,,Anagrafica, sezione in cui vengono riportati cognome, nome, sesso,
comune di nascita, data di nascita, codice fiscale, codice regionale assistito, azienda
sanitaria di appartenenza, medico curante, stato civile, cittadinanza, grado di istruzione,
professione, lingua parlata, esenzioni ticket e i riferimenti per quanto riguarda il
rappresentante, i parenti o l'amministratore di sostegno. La sezione contiene anche una
fotografia recente dell'ospite.
2.La sezione ,,Prescrizioni suddivisa in:
Servizi alla persona ,attivit infermieristica
Terapia
Terapia condizionata
Medicazioni
Ausili di sicurezza
Presidi per incontinenza
Screenshot 8 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Anagrafica

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Diagnosi ICD9-CM
Storico schede prescrizioni
Documenti allegati

Servizi alla persona, attivit infermieristica - rappresenta la sezione dove
l'infermiere oppure il coordinatore infermieristico pianifica delle attivit
specifiche:
-rilevazione della frequenza respiratoria,
-rilevazione della frequenza cardiaca,
-rilevazione della pressione arteriosa,
-rilevazione della temperatura corporea,
-rilevazione del dolore,
-rilevazione dei disturbi comportamentali (tipologia e frequenza),
-rilevazione della saturazione di ossigeno SpO2,
-rilevazione del peso corporeo,
-rilevazione di problemi nella capacit di masticazione / deglutizione,
-rilevazione accurata dellintroito alimentare ed idrico,
-posizionamento o sostituzione di catetere vescicale,
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-controllo accurato della diuresi (frequenza, quantit, caratteristiche);
-monitoraggio dell'alvo: rilevazione alvo, somministrazione purghe, esecuzioni
clisteri;
-controllo delle stomie per nutrizione artificiale (gastrostomia percutanea
endoscopica - PEG, duodenostomia) o evacuazione (colostomia, ileostomia);
-esecuzione di medicazioni lesioni da decubito;
-esecuzione di medicazioni lesioni cutanee;
-aspirazione di escreato dalle vie aeree;
-esecuzione di elettrocardiogramma;
-misurazione della glicemia;
-controllo delle stomie dellapparato urinario nefrostomia, urostomia,
cistostomia);
-rilevazione con scale validate di rischi per la persona quali ad esempio i rischi di
lesioni da decubito, di cadute, di malnutrizione;
-esecuzione di prelievi ematochimici e di campioni di liquidi biologici (escreato,
urine, feci);
-controllo del corretto funzionamento di dispositivi terapeutici quali cateteri,
drenaggi, pompe da infusione;
Pagina 29 di 47

-sostituzione presidi ossigenoterapia (mascherine ossigenoterapia, occhialini, ecc);
-controllo protesi dentarie;
-movimentazione;
-deambulazione assistita;
-esecuzione bagno / doccia;
-pulizia ausili.
Terapia
La prescrizione della terapia deve soddisfare i seguenti requisiti
10
:
-chiarezza grafica
-chiarezza di contenuto
-completezza
-tracciabilit.

10
Luca Benci, La prescrizione e la somministrazione dei farmaci-responsabilit giuridica e deontologica,
McGraw-Hill, 2007
Screenshot 9 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Servizi alla persona

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Nella cartella informatizzata possibile impostare, per ogni singolo farmaco, le
seguenti caratteristiche:
Farmaco: nome, principio attivo, descrizione sintetica, codice AIC, codice ATC,
classe di rimborsabilit;
Via di somministrazione: orale, sublinguale, rettale, endovenosa, intramuscolare,
sottocutanea, intradermica, inalatoria, cutanea, corneale, vaginale, nasale,
enterale (per via PEG/SNG);
Forma farmaceutica;
Numero di unit di somministrazione per oni atto di somministrazione;
Numero delle somministrazioni al giorno o per intervallo di giorni;
Durata (data inizio e data fine / rivalutazione) della terapia;
Campo note per il prescrittore ( es. modalit di assunzione,terapia tritata).




Il sistema mostra tutte le terapie impostate, attive o sospese, lo storico delle modifiche
di ciascuna di esse e fornisce degli alert per:
doppie prescrizioni per il medesimo paziente,
Screenshot 10 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Prescrizione terapia



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allergie,
dosaggi impropri,
via di somministrazione improprie per farmaco prescritto.
Il medico ha la possibilit di prescrivere farmaci utilizzando un data base
aggiornato e di distinguere la prescrizione rivolta all'infermiere ( es. Paracetamolo*500
milligrammi, compresse effervescenti) dalla prescrizione utile alla farmacia ( es.
Paracetamolo Tev*30 cpr. 500 mg.) .
La prescrizione rivolta all'infermiere completa, chiara e non contiene
abbreviazioni, eliminando il rischio di errore nella fase di prescrizione. In pi, il medico
ha la possibilit di scegliere con priorit un farmaco presente in struttura in quel periodo
(es. la prescrizione di Quetiapina 25 milligrammi, presente al momento nel deposito
farmaceutico aziendale verr scelta con priorit rispetto ad un altro prodotto, tipo
Seroquel 25 milligrammi, compresse).
Il sistema consente il dialogo tra il software di prescrizione ed il software di
gestione complessiva del magazzino di reparto per la gestione delle scorte.
I principali benefici della prescrizione informatizzata
11
sono:
-obbliga il prescrittore ad effettuare una prescrizione completa in tutti i suoi
elementi,
-elimina gli errori dovuti ad illeggibilit della prescrizione,

11
R.Cinotti, P.Di Denia, E.Sapigni, D.Campagnoli, Tecnologie inforatizzate per la sicrezza nellso
dei farmaci, A.S.R.Regione Emilia Romagna, Bologna, 2006
Pagina 32 di 47

-elimina gli errori dovuti ad abbreviazioni e sigle,
-fornisce automaticamente la data di termine o di rivalutazione della terapia,
-elimina gli errori di trascrizione e fornisce garanzie sulla tracciabilit della
prescrizione,
-riduce i costi associati al tempo di lavoro del personale per la richiesta di
chiarimenti su prescrizioni non chiare.
Terapia condizionata Si tratta di somministrazioni di farmaci condizionate
alla presenza di eventuali segni (es. temperatura corporea, pressione arteriosa),
sintomi (es. dolore) o indicatori biologici (es. glicemia) rilevati dal personale
infermieristico.




Per ogni singola prescrizione il medico riporta, oltre al farmaco il valore di riferimento
oltre al quale indicata la somministrazione, il limite posoloico e lintervallo di tempo
che deve intercorrere tra una somministrazione e laltra (es.Paracetamolo 500
milligrammi, compresse, se dolori articolari, NRS>4, per un massimo di 3 volte nelle 24
ore).
Screenshot 11 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Terapia condizionata

Pagina 33 di 47

Medicazioni Nella sezione vengono descritte le lesioni esistenti (skin tears ,
lesioni da decubito) e definite le prescrizioni per le medicazioni da eseguire.
Possono essere allegate le foto delle lesioni in diversi momenti di guarigione.

Diagnosi ICD9-CM Vengono importate dal sistema regionale e-Genesys le
diagnosi mediche ICD9-CM inserite nell'ultima scheda di valutazione
multidimensionale Val.Graf.FVG.

Documenti allegati I vari referti sanitari quali lettere di dimissione,visite
specialistiche, esami di laboratorio, piani terapeutici vengono scannerizzati ed
inseriti nella cartella informatizzata.
Screenshot 12 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Medicazioni

Screenshot 13 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Diagnosi

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3.Agenda del giorno Rappresenta la sezione dove possono essere visualizzate le
attivit gi pianificate e registrare la loro esecuzione oppure si possono registrare attivit
eseguite, anche se non pianificate (es. registrare il valore della glicemia in caso di una
crisi ipoglicemica).
4.Fisioterapia In questa sezione si possono visualizzare l'agenda delle sedute
FKT dell'utente e gli ausili in dotazione (bastone, tripode, stampelle, sedia a rotelle,
deambulatore, materasso antidecubito, ecc) con il numero di inventario, validit,
proprietario, tipo di contratto.
5.Diario multiprofessionale - suddiviso in diario medico, diario infermieristico,
diario assistenziale (OSS) e diario fisioterapico.

Le informazioni registrate sul diario di una figura professionale possono rimanere
sullo stesso diario se le informazioni si vogliono condividere soltanto con i colleghi
Screenshot 14 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Documenti allegati

Screenshot 15 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Diario professionale

Pagina 35 di 47

della stessa figura professionale oppure si possono condividere sui diari di altre figure
professionali, se considerato di importanza multiprofessionale.
6.Schede di valutazione
Le schede di valutazione rappresentano degli strumenti molto efficaci,
riconosciuti e condivisi per pianificare l'assistenza infermieristica, utili per
l'identificazione di diagnosi infermieristiche.

Le schede utilizzate nel sistema informatizzato sono le seguenti:
-Scheda BINA (Breve Indice Non Autosufficienza) - una scheda di valutazione
multidimensionale quale contiene i seguenti parametri: mobilit, controllo sfinterico,
umore e cognitivit, linguaggio, udito e vista, attivit della vita quotidiana, occupazioni,
necessit di prestazioni mediche ed infermieristiche, stato della rete familiare e sociale.
-Scheda Conley - utilizzata per la valutazione del rischio di caduta del anziano,
composta da 6 fattori che classificano il rischio di cadere ed individuano un valore
soglia di 2 punti su 10 per indicare la presenza di rischio.
Screenshot 16 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Schede di valutazione

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-Scheda Norton modificata (sec.Nancy A. Stotts) rappresenta una scala di
valutazione del rischio per lesioni da decubito con cui vengono analizzati 5 parametri:
condizioni fisiche, stato mentale, deambulazione , mobilizzazione ed incontinenza.
-Mini Nutritional Assessment (MNA) un sistema di screening e di valutazione
nutrizionale in grado di identificare soggetti anziani a rischio nutrizionale o
probabilmente malnutriti.
-Scheda Noppain permette la valutazione del dolore nel anziano affetto da
demenza.
-Scheda Incident Reporting RSA - utilizzata per la segnalazione di eventi dannosi
o potenzialmente dannosi per l'anziano (cadute,lesioni,errori di terapia ).
-Scheda Unica - viene compilata nel giorno dell'accettazione dell'anziano in
Residenza . Raccoglie tutte le informazioni utili tutte le indicazioni di gestione dei
problemi strutturati per ADL, sostituendo in parte il PAI, che verr predisposto dopo il
periodo di valutazione .
-Scheda Tinetti utilizzata per la valutazione dell'equilibrio e dell'andatura in
soggetti anziani cognitivamente integri o affetti da demenza lieve o moderata.
-Mini Mental State Examination (MMSE) - utilizzato nella pratica clinica della
valutazione delle funzioni cognitive dei soggetti anziani. Test di facile e rapida
somministrazione, attendibile nel determinare il grado del deficit cognitivo e nel
monitorarne la progressione in condizioni di demenza.
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-Scheda Val.Graf. FVG scheda di valutazione multidimensionale, viene
importata dal sistema regionale e-Genesys.
7.Movimenti In questa sezione possibile visualizzare la data della presa in
carico, i periodi di presenza nella Struttura Residenziale, i periodi di assenza dovuta ai
eventuali ricoveri ospedalieri e la data della dimissione.
Pu essere visualizzata anche la situazione dei posti letto occupati dal residente
durante la sua presenza in Struttura Residenziale.
8.Piano di Assistenza Individualizzato
Ogni ospite possiede un programma di assistenza individualizzato (PAI) definito
dopo la valutazione congiunta dei bisogni e della situazione globale.
Il PAI viene compilato entro 30 giorni dall'ingresso in Struttura Residenziale.
Screenshot 17 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Movimenti

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Vengono identificati i problemi / le risorse, definiti gli obiettivi ed i risultati attesi,
definite le azioni / interventi, attribuite le responsabilit delle azioni e degli obiettivi.Il
PAI viene redatto con il coinvolgimento della persona e della sua famiglia.
3.2.3 Area ,,Attivit infermieristica ed assistenziale - si divide in attivit
infermieristiche e attivit specifiche all'operatore socio sanitario. Le attivit pianificate
possono essere visualizzate per un solo giorno oppure per un periodo di tempo
(settimana,mese). Per quanto riguarda le attivit del giorno, vengono visualizzate tutte
le attivit pianificate ai vari orari della giornata.




Vengono visualizzate le attivit infermieristiche specifiche pianificate, tipo medicazioni,
somministrazione terapia, monitoraggio del dolore, oppure le attivit specifiche
all'operatore sociosanitario, tipo bagno e docce, deambulazione assistita, rilevazione
peso corporeo.
Per quanto riguarda invece il monitoraggio dell'alvo viene utilizzato una scheda comune
in cui l'OSS registra l'esito dell'alvo e l'infermiere registra l'eventuale somministrazione
di purganti prescritti dal medico curante oppure l'eventuale esecuzione di clisteri.
Screenshot 18 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Attivit infermieristica
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Il sistema informatizzato risulta molto utile anche nella gestione degli ospiti in
terapia anticoagulante orale (solitamente Coumadin o Sintrom). Viene segnalato il
giorno dedicato per l'esecuzione dei prelievi per il monitoraggio dei valori di INR. Una
volta ricevuta la risposta il medico aggiorna la terapia anticoagulante orale e pianifica la
data del prossimo prelievo sulla cartella informatizzata. Il nuovo dosaggio prescritto
viene trasmesso in tempo reale alla scheda terapia del programma CliniCart sul carrello
informatizzato della terapia .

3.2.4 Area ,, Coordinamento rappresenta la sezione dedicata alla figura
professionale che si occupa del management sanitario della struttura per anziani. Il
coordinatore sanitario riesce a visualizzare in tempo reale:
Screenshot 20 - Sistema Regionale S.I.R.A., Monitoraggio TAO
Screenshot 19 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Monitoraggio alvo

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i consumi di tutti i farmaci e materiali sanitari per un periodo da lui scelto
(giorno,settimana,mese) per ogni nucleo o per intera struttura ;
il data base dei farmaci in uso nella struttura in un periodo;
le diete / i pasti in ordinazione per tutti gli ospiti ;
l'elenco degli ausili in uso;
l'elenco delle prescrizioni di ausili per incontinenza (pannoloni, traverse
monouso);
la disponibilit dei posti letto per nucleo o per intera struttura ;
tutte le schede di valutazione somministrate ;
tutte le schede incident reporting compilate ;
tutte le attivit pianificate, ma non eseguite.








Screenshot 21 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Coordinamento , Consumo farmaci

Pagina 41 di 47

3.3 Il carrello informatizzato per la somministrazione della terapia
Il nuovo sistema informatizzato dedica una parte importante alla prescrizione, ma
anche alla somministrazione della terapia.
Il profilo professionale specifica al terzo comma dellarticolo 1 ce ,,linfermiere
garantisce la corretta applicazione delle prescrizione diagnostico-terapeutice.
La responsabilit professionale dellinfermiere in relazione alla somministrazione
della terapia farmacologica, non riconducibile al solo atto specifico, ma a tutto quel
complesso di azioni che, nel loro insieme, consentono di raggiungere una gestione della
terapia tale da fornire garanzie di sicurezza e di efficacia per il paziente. Affinch
linfermiere possa leittimamente somministrare la terapia riciesta la presenza della
prescrizione medica.
La corretta procedura per la somministrazione dei farmaci sintetizzata a livello
internazionale, i da molti anni, nella formula delle 7G
1. Giusto paziente: verificare nome e cognome riportati sulla scheda terapia e
chiedere conferma delle generalit del paziente, oppure consultando la documentazione
sanitaria (scheda terapia prevista anche della foto recente del paziente) o, ove presente,
controllando il bracciale identificativo.
2. Giusto farmaco: il farmaco deve essere riconosciuto leggendo il principio
attivo/nome commerciale, verificando la data di scadenza, l'integrit della confezione,
l'aspetto del farmaco e se sono state rispettate le modalit di conservazione.
Pagina 42 di 47

3. Giusto orario: assicurarsi che l'orario di somministrazione corrisponda a quello
indicato dal proscrittore.
4. Giusta dose: verificare la correttezza del dosaggio in caso di diluizioni,
ricostituzioni, frazionamenti.
5. Giusta via di somministrazione: assicurarsi che la via di somministrazione
quella indicata dal medico prescrittore.
6. Giusta registrazione: registrare l'avvenuta somministrazione sulla scheda
terapia oppure registrare la non somministrazione della terapia specificando il motivo
della non somministrazione.
7.Giusto controllo: eseguire sempre gli eventuali controlli (per es. controllo della
pressione arteriosa nel caso di somministrazione di un antipertensivo) per verificare
l'effetto del farmaco sul paziente (azione desiderata, effetti collaterali).
Nella maggior parte delle strutture per anziani della regione Friuli Venezia Giulia
si nota la mancanza di un foglio unico di terapia , in quale l'infermiere registra la
somministrazione della terapia. Si da per scontato che la terapia prescritta dal medico
sulla scheda terapia stata anche somministrata, se non viene registrata sulla consegna
infermieristica l'eventuale non somministrazione. La cartella informatizzata invece
permette all'infermiere di registrare la somministrazione della terapia. Permette anche la
registrazione della terapia non somministrata, con la compilazione della motivazione
della non somministrazione del farmaco. Il sistema garantisce la tracciabilit della
prescrizione e della somministrazione del farmaco.
Pagina 43 di 47

Il carrello informatizzato della terapia contiene come device un tablet Android da
10 pollici, collegato alla rete wireless, dotato da un accumulatore - batteria aggiuntivo.





Il carrello previsto di un software specifico per le attivit infermieristiche,
software che comunica in tempo reale con il sistema cloud regionale.




Il programma consente la registrazione delle terapie somministrate, la
registrazione delle rilevazioni vari (glicemie, temperatura corporea, pressione
arteriosa) come anche la compilazione del diario infermieristico in tempo reale.
Foto 2 Carrello informatizzato terapia
Screenshot 22 - CliniCart, software carrello terapia

Pagina 44 di 47





Il software previsto sul carrello informatizzato consente la registrazione delle attivit
non eseguite, con la compilazione dellapposito campo note .




CONCLUSIONI
La Cartella Clinico - Assistenziale Informatizzata non un semplice prodotto
software, ma attualmente lo strumento necessario per generare valore aggiunto nel
servizio reso agli assistiti, con implicazioni strategiche e organizzative a livello
aziendale.

Screenshot 23 - CliniCart, registrazione rilevazione
Screenshot 24 - CliniCart, registrazione attivit non eseguita

Pagina 45 di 47

La cartella clinico - assistenziale informatizzata presenta importanti ,, punti di
forza
facilit l'interazione multi professionale;
migliora la comunicazione e lo scambio diretto di informazioni tra i vari
componenti del personale della struttura;
riporta in successione cronologica tutti gli atti ed interventi sanitari;
riduce gli errori;
valorizza il lavoro d'equipe;
elimina tutti i documenti cartacei;
ottimizza i processi di verifica e controllo;
costituisce una fonte di dati per la ricerca e la formazione;
garantisce un miglioramento della qualit dell'assistenza attraverso una
maggiore attenzione alla persona considerata in tutti i suoi aspetti di vita.
Ance se limplementazione di un sistema di gestione completamente
informatizzato ha dei costi importanti per l'acquisizione della componente hardware
(computer, stampanti multifunzione, palmari PDA, carrelli informatizzati), per
linstallazione di una rete wireless, ma ance per laiornamento dei propri operatori,
le amministrazioni delle Residenze per Anziani non devono vedere questo processo
come un costo, ma come un reale investimento per il futuro, per migliorare la qualit
dei servizi erogati.

Pagina 46 di 47

BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA
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2012
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dalla disciplina prevista dallaccordo del 6 aprile 1990 concernente il personale del
coparto del SSN di ci allart. 6, DPR 5 marzo 1986 n. 68.
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cartella clinica e box per traumi cranioencefalici ed accidenti cerebrovascolari
http://www.asl.fr.it/sites/default/files/testo%20della%20Cartella%20Infermieristica.pdf
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elettronica dellOspedale Valdce di Coo: analisi coparativa della docentazione
infermieristica cartacea e digitalizzata
http://www.ipasvi.it/archivio_news/download/23_1301548075_887.pdf
6.Del Vecchio Simona , La cartella clinica e la cartella infermieristica, Edizioni
Medico-Scientifiche, 2006
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Elettronica Ospedaliera - Indicazioni per un progetto sostenibile, 2012
8.D.P.R. 11 dicembre 2008, n 0333 , Regolamento di definizione dei requisiti
minimi strutturali,tecnologici ed organizzativi per le strutture residenziali per anziani.
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10.R.Cinotti, P. Di Denia, E.Sapigni, D.Campagnoli , Tecnologie informatizzate
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12.Minelli Alessia, La cartella clinica integrata: uno strumento per ridurre
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http://www.aochiari.it/risorse/allegati/20110511ABSTRACT%20Minelli%20Alessia_4
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la formazione dell'infermiere con funzioni manageriali, McGraw - Hill, 2008
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Cartella Clinica Elettronica Aziendale, 2012
18. DM 14 settembre 1994, n. 739, Regolamento concernente lindividazione
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http://www.filodiritto.com/la-dematerializzazione-dei-documenti-
sanitari/#U1sSpFcar6o

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http://www.sioechcf.it/allegati/LA%20CARTELLA%20CLINICA.pdf?do=22

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28.http://www.casadiriposocordenons.it/