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RUOLO DELL’INFERMIERE

NELLA PREPARAZIONE E
SOMMINISTRAZIONE DEI
FARMACI IN S.O. E UTI

Corso di Laurea in Infermieristica


Anestesia e Rianimazione
Prof.ssa La Camera
Preparazione dei farmaci

La figura dell’infermiere

Da semplice esecutore di prescrizioni a


protagonista attivo dell’assistenza sanitaria, è
chiamato a garantire la corretta applicazione
delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.
L’infermiere deve acquisire conoscenze e
abilità nei riguardi di:

 farmaci e preparazioni farmacologiche;


 vie di somministrazione e modalità di assorbimento;
 farmaci stupefacenti e responsabilità connesse;
 tecniche di esecuzione e responsabilità connesse;
 modalità di approvvigionamento, conservazione, controllo dei
farmaci;
 responsabilità nella tenuta, preparazione, somministrazione e
valutazione della terapia farmacologia.
In relazione alla prescrizione risulta
importante:

 via di somministrazione (via sublinguale, farmaci ad


assorbimento locale, terapie parenterali ecc.);

 tempi di somministrazione e relativi orari nelle 24 ore;

 dose e concentrazione del farmaco da somministrare;

 prescrizione, quando quest’ultima non è completa o non


correttamente formulata
Prescrizione farmacologica “al bisogno”

quale significato dare al termine “bisogno”?

Consiste nel garantire la corretta applicazione delle prescrizioni;


richiede un’attività più complessa rispetto alla somministrazione, da ciò
si può ipotizzare che l’infermiere, qualora rilevi che sono subentrati
segni o sintomi che mutano le condizioni del paziente, oltre a non
somministrare il farmaco deve comunicare tempestivamente i dati
rilevati al medico e collaborare per la sua parte di competenza.
Fasi per la corretta somministrazione dei farmaci
Corretta tenuta dei farmaci,
indicazioni operative

 approvvigionamento e controllo delle forniture;


 deposito;
 pulizia e manutenzione dei locali;
 registrazione delle condizioni di deposito.
 prevenire: lo spargimento dei prodotti, la rottura dei contenitori, la
contaminazione dei preparati;
 assicurare l’adozione di un sistema di rotazione delle “scorte”: primo
entrato, primo uscito; o primo entrato, primo uscito in ordine di
scadenza.
Fasi per la corretta somministrazione dei farmaci
Corretta conservazione dei farmaci, indicazioni
operative

 depositare i farmaci negli armadi secondo ordine alfabetico, categoria


farmaceutica ecc.,
 verificare che i contenitori dei farmaci non siano danneggiati e che quanto
richiesto corrisponda a quanto ricevuto;
 identificare prioritariamente i farmaci soggetti a:
 specifiche misure di deposito (es. sostanze stupefacenti);
 specifiche temperature di deposito.

N.B. i farmaci con sigillo rotto o confezione danneggiata non vanno utilizzati,
ma restituiti al Servizio di farmacia, mentre i farmaci scaduti devono essere
separati dagli altri e restituiti al Servizio di farmacia.
Preparazione

Prestare particolare attenzione al contesto


ambientale in cui avviene la preparazione,
all’integrità della sostanza da utilizzare e alla sua
stabilità chimico-fisica.
Somministrazione
Bisogna considerare:

 via di somministrazione: effetti, tempi di assorbimento, modalità e


caratteristiche dell’assorbimento.

 criticità di ciascuna via di somministrazione: ogni via di


somministrazione conta diverse modalità di somministrazione. Valutare e
seguire attentamente le indicazioni relative agli interventi da attuare sul
paziente per effettuare la somministrazione. I tempi di somministrazione
vanno intesi sia come durata della somministrazione (bolo, infusione, ecc.),
sia come momenti della giornata: lontano, vicino, durante i pasti, al mattino,
ecc. e sono molto specifici per un elevato numero di preparati.
Vie e tecniche di somministrazione dei
farmaci
Esistono differenti vie ed accessi per la somministrazione di
farmaci e liquidi:

 via venosa periferica

 via venosa centrale

 via endobronchiale

 altre vie di somministrazioni


VIA VENOSA PERIFERICA
Vantaggi:

 Costituisce uno dei primi e più immediati approcci vascolari.


 E’ facile da incannulare.

Limitazioni:

 In caso di arresto cardiaco spesso, le vene periferiche non sono facilmente


reperibili, quindi bisogna rapidamente scegliere un'altra via di
somministrazione.

 Il farmaco somministrato raggiunge l’organo bersaglio (il cuore) con


ritardo e in quantità non precisabile.

 Il picco di concentrazione è basso ed i risultati ottenuti sono a volte,


inferiori alle attese.
Le vene di più facile accesso sono le vene antecubitali del braccio e
la giugulare esterna.

Le vene del dorso della mano sono sconsigliabili a causa della


localizzazione troppo periferica; la vena femorale, la vena safena e le
vene del piede non andrebbero mai utilizzate essendo
sottodiafframmatiche e, quindi dotate di minor afflusso ematico.

L’accesso alla via venosa periferica è relativo e facile qualora il


paziente non sia eccessivamente edematoso o presenti un
abbondante pannicolo adiposo sottocutaneo.

La scelta di un vaso periferico è in ogni caso limitata ad


un’utilizzazione di breve durata.
Vena basilica e cefalica

Nelle vene basilica e cefalica possono essere introdotti per il loro


decorso rettilineo alla piega del gomito, sia aghi cannula sia
cateteri venosi centrali.

Decorso:

La vena basilica si continua nella v. omerale, nella


v. ascellare, nella v. succlavia, nella v. anonima ed
infine nella v. cava superiore.
La v. cefalica drena nella v. ascellare, nella
v. succlavia, nella v. anonima e nella v. cava superiore.
Vena giugulare esterna

Grazie al suo breve decorso (drena nella v. succlavia, nella


v.anonima, nella v. cava sup.) e facile accesso consente una
rapida ed immediata infusione di liquidi e farmaci direttamente
nel grande circolo.

La v. giugulare esterna può essere incannulata sia con aghi


cannula di buon calibro (14, 16, 18G) sia con la tecnica di
seldinger con filo guida a J e cateteri morbidi di silicone
Vena giugulare esterna

Complicanze possibili sono rappresentate:

 Formazioni d’ematoma locale

 Infusione erronea di liquidi e farmaci nel connettivo lasso


circostante

 Accidentale estrazione del catetere con i movimenti di


rotazione della testa
Vena safena interna

Nei bambini e nei neonati si preferisce utilizzare come primo


approccio la v. safena interna alla sua origine, in sede malleolare
interna, sia per il suo più facile accesso
rispetto al distretto venoso dell’arto superiore
, sia per il suo buon calibro.
VIA VENOSA CENTRALE

Consente il rapido arrivo del farmaco all’organo bersaglio (cuore) e,


permette di ottenere un elevato picco di concentrazione.

Svantaggi:

 Richiede la presenza di un medico esperto;

 Presenta un rischio elevato di complicanze;

 Richiede l’interruzione del massaggio cardiaco .


VIA VENOSA CENTRALE
Indicazioni principali:

 Impossibiltà a reperire una via venosa periferica;

 Mancato ripristino dell’attività cardiaca dopo somministrazione dei


farmaci per via periferica.

Metodiche impiegate:

a cielo aperto (preparazione chirurgica) e a cielo chiuso o per via


percutanea.

Vene utilizzate:

v. antecubitali, v. giugulare int., v. succlavia, v. femorale.


Vene antecubitali

Le v. antecubitali del braccio rappresentano la prima


scelta.

Vantaggi: la più semplice da reperire e non richiede


l’interruzione del M.C.E.

Svantaggi: frequenti malposizioni del catetere


Vene antecubitali

La vena cefalica per il suo imbocco ad angolo retto nella vena


succlavia può spesso offrire difficoltà alla progressione del
catetere.

 Utilizzo di cateteri venosi tipo Drum CARTRIDGE-ABBOT.

 Infusione rapida dei farmaci, eventuale misurazione della P.V.C.

 Infusione continua, ed eventuale nutrizione parenterale a breve termine.


Vene antecubitali
Complicanze
 puntura del nervo mediano e paresi dello stesso,

 puntura dell’arteria omerale,

 malposizione con risalita del catetere nella giugulare int.,

 insorgenza di processi flebitici,

 difficoltà alla progressione del catetere per la presenza dell’apparato


valvolare,

 spasmi della parete venosa.

N.B. eseguire Rx toracica per controllare il corretto posizionamento del catetere ed


eventuali complicanze (pnx, emotorace).
Vena giugulare interna
L’utilizzazione di questa via resta una tra le più rapide e diffuse
anche per la minor frequenza di complicanze rispetto
all’incannulamento della vena succlavia.

Tecnica di venipuntura

Due sono le vie generalmente utilizzate:

Via mediana: il punto di repere è costituito dall’angolo formato dalla


convergenza dei capi sternale e clavicolare del muscolo sternocleido
mastoideo.

Via posteriore: il punto di repere è costituito dal punto situato al di sotto


del margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo cranialmente al
suo incrocio cutaneo con la vena giugulare esterna.
Vena giugulare interna

Complicanze possibili sono:

 Accidentale puntura della carotide con formazione di


ematoma, falso aneurisma, fistola artero- venosa

 Lesione del nervo frenico (paresi ed interessamento


dell’emidiaframma), lesione del nervo vago (crisi di
bradicardia), lesione nervo laringeo inferiore (paresi)

 Perforazione della trachea

 Lesione plesso brachiale


Vena succlavia

L’impiego di questa via durante le manovre di R.C.P. obbliga


alla sospensione delle stesse; ciò costituisce insieme alle
complicanze possibili, una controindicazione all’impiego di
tale tecnica nelle prime fasi della rianimazione
cardiorespiratoria.

Tecnica di venipuntura

Due sono le vie utilizzate:

Via sopracleveare (poco usata per il maggior rischio di pnx)

Via sottoclaveare: il punto di repere è situato all’unione tra il


terzo medio con il terzo mediale della clavicola immediatamente
al di sotto
Vena succlavia
Le complicanze sono rappresentate:

 Pneumotorace da puntura della cupola pleurica

 Puntura dell’arteria succlavia con formazione di ematoma,


emotorace, idrotorace, pneumomediastino, fistola arterovenosa,
falso aneurisma

 Perforazione della vena con posizionamento del catetere in


mediastino o nel cavo pleurico

 Puntura del plesso brachiale

 Puntura del dotto toracico (a sx)

 Malposizionamento del catetere che può passare nel braccio


opposto o risalire in giugulare
Vena femorale
Offre il vantaggio di essere di grande calibro, facilmente
reperibile, superficiale, con un decorso relativamente breve
con un decorso breve.

Tecnica di venipuntura

E’ situata medialmente all’arteria nel triangolo dello Scarpa


circa 3 cm; al di sotto del ligamento inguinale ed 1 cm
medialmente al polso femorale, in assenza del polso, il punto di
repere arterioso è a metà della linea retta che congiunge la
spina iliaca antero-superiore e tubercolo pubico.

N.B. Riservata in condizioni di emergenza per l’elevato rischio


d’infezione (piega cutanea esposta alla crescita batterica).
Vena femorale
Le complicanze sono rappresentate:

 Puntura dell’arteria femorale con formazione di ematoma, fistola


arterovenosa, falso aneurisma

 Lesione del nervo femorale

Complicanze generali dell’incannulamento delle vene centrali:

 Posizionamento del catetere in atrio dx con insorgenza di turbe del


ritmo

 Emopericardio e tamponamento cardiaco

 Embolia gassosa, il rischio è maggiore per la vena giugulare interna


rispetto alla succlavia
VIA ENDOBRONCHIALE
 Unica possibile via di somministrazione di farmaci nella R.C.P.

 Richiede l’intubazione endotracheale.

Si possono utilizzare due tecniche:

il farmaco può essere istillato direttamente nel tubo o tramite un


sondino di aspirazione posizionato all’interno del tubo stesso
N.B. Le concentrazioni ematiche efficaci vengono raggiunti in tempi
superiori (circa due volte e mezzo) rispetto alla somministrazione
endovenosa.
VIA ENDOBRONCHIALE

Dopo la somministrazione del farmaco, deve essere praticata


un’energica ventilazione per consentire la diffusione e
l’aerosolizzazione nella parte più distale dell’albero
respiratorio.

La somministrazione endobronchiale provoca un aumento


della durata d’azione del farmaco stesso “effetto depot”, ma
vengono prolungati anche gli effetti indesiderati degli stessi
farmaci.
Via intracardiaca
Approccio parasternale

Viene impiegato un ago di lunghezza non inferiore ai 5 cm. Sono


generalmente aghi specifici o da spinale . L’ago viene introdotto a
livello del 4-5 spazio intercostale di sx e 2-2,5 cm. Lateralmente alla
linea mediana con direzione laterale.

Approccio paraxifoideo

L’ago è introdotto a sx dell’apofisi xifoidea direzionato in senso


craniale, posteriore e laterale attraverso il diaframma: con tale approccio
sono minorile possibilità di ledere l’arteria coronaria discendente
anteriore.
Via intracardiaca
Complicazioni frequenti sono rappresentate:

 pneumotorace
 lesioni dell’arteria coronarica
 emotorace
 emopericardio
 necrosi del muscolo cardiaco

Durante l’esecuzione di tale tecnica devono essere sospese le manovre


di R.C.P.

Questa via è utilizzata come ultima risorsa ed il suo impiego risulta


giustificato solo se le altre vie non risultano possibili o efficaci.
Via intraossea e periostale

Indicazioni

 emergenze extra-ospedaliere

 stato di male epilettico

 ustioni

 shock soprattutto traumatico

 stati di sepsi e disidratazione

 costituisce un accesso rapido e sicuro anche nella R.C.P.


Via intraossea e periostale

Controindicazioni
 osteogenesi imperfetta
 osteoporosi
 fratture ossee
 flogosi delle parti molli contigue alla sede d’infusione.

La via intraossea può essere facilmente impiegata prima dei 5 anni di


età (successivamente il midollo osseo è sostituito da midollo giallo).
Poiché la velocità d’infusione è minore rispetto alla via endovenosa
si suggerisce l’infusione dei liquidi sotto pressione.
Via intraossea e periostale
Tecnica:

La tecnica si esegue in asepsi con aghi cannula 18-20 G per anestesia spinale o
da puntato sternale o aghi specifici.

Le sedi d’iniezione sono rappresentate da:

sterno, omero, clavicola, femore, tibia in sede sia prossimale sia distale.

Complicanze:
 stravasi ed infiltrazioni nei tessuti circostanti,
 necrosi asettica, osteomielite, ascessi sottocutanei.

Nell’adulto l’accesso tibiale distale costituisce l’accesso di prima scelta poiché,


a tale livello la porzione corticale dell’osso è più sottile così come la cute
soprastante.
ALTRE VIE DI SOMMINISTRAZIONI

La via sublinguale e intralinguale non


sembra essere adatta per la somministrazioni
di elevati volumi di farmaci e fluidi che
devono essere praticati durante la R.C.P.
Cenni generali sulla tecnica
anestesiologica
L’anestesia generale è un coma farmacologico che deve essere:
• reversibile
• facilmente controllabile
• pochi effetti collaterali

Le componenti dell’anestesia generale sono:

• controllo della coscienza (amnesia, narcosi)


• analgesia (soppressione degli stimoli dolorosi)
• miorisoluzione (paralisi muscolare farmacologica)
L’anestesia generale si può avvalere dell’uso di diversi farmaci per
garantire il controllo delle tre componenti somministrandoli per varie
vie (inalatoria, endovenosa, ecc.).

Tale tecnica comprende tre fasi:

• Preoperatoria

• Intraoperatoria

• Postoperatoria
Fase preoperatoria
Tale fase comprende:
• visita anestesiologica
• premedicazione

Visita anestesiologica

E’ un momento importante in cui si valutano le condizioni cliniche del paziente, il


tipo di chirurgia e quindi la scelta della migliore tecnica anestesiologica. La visita
comprende:

• Contatto psicologico
• Accurata anemnesi
• Esame obiettivo
• Interpretazione degli esami ematochimici e strumentali
Fase preoperatoria

N.B. Risulta importante durante la preparazione del pz all’intervento


chirurgico il trattamento igienico effettuato dall’infermiere di sala
operatoria, nonché il controllo del digiuno preoperatorio e l’eventuale
terepia farmacologica per patologie preesistenti

Premedicazione

Ha lo scopo di diminuire l’attività vagale nonché le secrezioni


salivari e tracheobronchiali con la somministrazione, in genere, di
BDZ
Fase intraoperatoria

Comprende tre fasi:

• Induzione: somministrazione dei farmaci anestetici, mantenimento


delle vie aeree, intubazione orotracheale

• Mantenimento: somministrazione dei vari anestetici in base ai


tempi dell’intervento e alle cratteristiche del paziente

• Risveglio: consiste nel recupero della coscienza e nella


stabilizzazione delle funzioni vitali
Farmaci impiegati in anestesia

Anestetici inalatori
Si dividono in:

 organici (idrocarburi semplici o alogenati ed eteri semplici o


alogenati)
 inorganici (protossido d’azoto)

L’effetto ipnotico dipende dalla concentrazione inspirata e dalla


ventilazione alveolare.

Il protossido d’azoto (N2O) è ad oggi poco usato per la sua scarsa


potenza anestetica e per i diversi effetti collaterali.
Anestetici inalatori

Gli eteri alogenati attualmente in uso (isoflurane, desflurane,


sevoflurane) sono molecole allo stato liquido, dotate di effetto ipnotico e
analgesico.

La loro somministrazione avviene mediante vaporizzatori ed è regolata


in base alla concentrazione alveolare minima o MAC (più basso è il
MAC più potente è l’anestetico).

Presentano bassa solubilità nel sangue e nei tessuti per cui vengono
rapidamente eliminati per via respiratoria. Alcuni metaboliti sono epato e
nefro tossici. Dal punto di vista sistemico hanno un effetto inotropo e
cronotropo negativo e ipotensivo.
Anestetici endovenosi

Si dividono in barbiturici (tiopentone sodico) e non barbiturici


(propofol, BDZ) e possono essere somministrati in boli singoli o in
infusione continua. Lo loro distribuzione nei tessuti dipende dalla
vascolarizzazione dei tessutti, dalla liposolubilità del farmaco, dal
legame proteico.

L’effetto ipnotico è ottenuto mediante interazione con i recettori


GABA del SNC.

Hanno scarsi effetti analgesici, ma posseggono effetti


cardiovascolari.
Anestetici endovenosi
Propofol
Tiopentone sodico
 induce ipnosi, ansiolisi
 induzione rapida
 picco di concentraz. cerebrale e cardiaca  effetto antiemetico diretto
dopo 30 sec.  induzione e risveglio sono rapidi per
 riduce il consumo di O2 (effetto l’assenza del fenomeno di accumulo
neuroprotettivo) e deprime l’attività
respiratoria  determina vasodilatazione, bradicardia,
 determina depressione miocardica e ipotensione correlata alla velocità
ipotensione da vasodilatazione periferica d’infusione

Benzodiazepine
 usati come induttori nelle anestesie bilanciate o nella sedazione cosciente
determinano ansiolisi, ipnosi, amnesia retrograda
 Non hanno effetto analgesico
 Esiste l’antagonista (flumazenil)
 Scarsi effetti cardiocircolatori
Farmaci analgesici
La quasi totalità delle anestesie prevede l’uso di morfinici.

I morfinici si distinguono in:


• naturali (morfina, codeina),
• semisintetici (buprenorfina),
• sintetici (fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil).

Questi ultimi sono i più utilizzati e si comportano da agonisti,


producendo effetti dose-dipendente con rapida diffusione nel SNC e
rapida eliminazione.

Determinano intensa analgesia, ma anche depressione respiratoria.


Farmaci analgesici

La morfina viene usata soprattutto per il controllo del dolore


postoperatorio, i suoi derivati (emivita più breve) sono impiegati nella
fase intraoperatoria.

Durante la fase del mantenimento danno:

• maggiore stabilità emodinamica,

• possibilità di ridurre le dosi d’ipnotico,

• migliore qualità del risveglio.


Farmaci miorilassanti

Agiscono a livello della giunzione neuromuscolare e


inibiscono il passaggio dello stimolo dal nervo al muscolo
striato.

I miorilassanti vengono classificati in:

• depolarizzanti

• non depolarizzanti
Farmaci miorilassanti
Miorilassanti depolarizzanti

Mimano gli effetti dell’acetilcolina sulla membrana postsinaptica bloccando


i recettori (blocco depolarizzante). Il farmaco tipo è la succinilcolina
caratterizzata da breve emivita (pochi minuti) ed eliminazione per idrolisi da
parte delle pseudocolinesterasi, azione breve e immediata, fascicolazioni
muscolari transitorie, paralisi flaccida.

Vantaggi: rapido onset, breve durata del blocco muscolare.

Effetti collaterali: bradicardia, fascicolazioni, aumento della pressione


intragastrica, intraoculare ed endocranica, iperkaliemia, ipertermia maligna,
reazioni allergiche.
Farmaci miorilassanti
Miorilassanti non depolarizzanti

Competono con l’acetilcolina per il recettore impedendone l’azione (blocco non


depolarizzante o competitivo Competono con l’acetilcolina per il recettore
impedendone l’azione (blocco non depolarizzante o competitivo). Tra quelli più
utilizzati ci sono: atracurio, cisatracurio, vecuronio, rocuronio, pancuronio.

In base alla durata d’azione si dividono in:


 ultrabrevi
 a breve durata d’azione
 a durata d’azione intermedia
 a lunga durata d’azione.
Farmaci miorilassanti

Miorilassanti non depolarizzanti

Sono caratterizzati da assenza di fascicolazioni, lunga durata d’azione,


possibilità di antagonizzare il blocco con farmaci anticolinesterasici.

Effetti collaterali: azione ganglioplegica sul SNA con conseguente


ipotensione, inibizione dei recettori muscarinici M2 con tachicardia e
liberazione di istamina.

La velocità di curarizzazione dipende dai parametri emodinamici (portata


cardiaca) e dalla potenza della molecola.

La durata d’azione dipende dall’emivita d’eliminazione.