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INFEZIONI IN TERAPIA

INTENSIVA

Corso in Infermieristica
Anestesia e Rianimazione
Prof.ssa La Camera
 Il 5-10% dei pazienti ricoverati contrae un’infezione
nosocomiale, con predominanza delle infezioni delle vie
urinarie, dell’apparato respiratorio e le infezioni
chirurgiche.

 Si determinano delle rilevanti conseguenze sulla


morbilità e mortalità intraospedaliera, sul piano
economico e sulla spesa ospedaliera sia per il
prolungamento dei tempi di degenza sia per l’uso di
costose terapie anti-infettive.
 Il problema è particolarmente rilevante nei reparti di Terapia
Intensiva, dove l’evento infettivo è la complicanza più frequente,
con conseguenze sul tempo di degenza e sull’insorgenza di ceppi
batterici resistenti alle comuni terapie antibiotiche.
 Tali reparti, per le caratteristiche peculiari strutturali e di
assistenza invasiva a pazienti con patologie gravi, sono quelli più a
rischio di infezioni nosocomiali.

 Predominano le localizzazioni a carico dell’apparato respiratorio,


come per esempio le polmoniti, seguite dalla sepsi, dalle infezioni
dei cateteri venosi centrali e dei cateteri urinari.
AGENTI EZIOLOGICI

 COCCHI GRAM-POSITIVI :

 Staphylococcus aureus (responsabile di sepsi, endocarditi,


ascessi a varia localizzazione, polmoniti, infezioni addominali)

 Stafilococchi coagulasi negativi, come lo S. epidermidis e S.


haemolyticus (principali patogeni ospedalieri per la loro capacità
di aderire a superfici protesiche come cateteri intravascolari,
protesi valvolari cardiache ed artrosiche)

 Enterococcus spp. (normalmente residenti nel tratto enterico


umano, possono risultare patogeni e determinare infezioni
urinarie, addominali, sepsi ed endocarditi)
 BACILLI GRAM-NEGATIVI :

 Enterobacteriacee, come Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella


spp., Enterobacter spp.; responsabili di polmoniti, sepsi, infezioni
delle vie urinarie ed addominali.

 Pseudomonas aeruginosa, molto diffuso nell’ambiente dove


resiste a lungo, è isolato frequentemente negli ambienti umidi, da
riserve idriche, da lavandini, dalle sonde per aspirazione, da
strumenti chirurgici, dai respiratori automatici; le infezioni
causate da tale microrganismo rivestono particolare gravità per
la resistenza al germe a molti antibiotici e per la predisposizione
ad acquisire resistenze.

 Acinetobacter spp. E Stenotrophomonas maltophilia, possono


essere causa di epidemie ospedaliere ed esprimere un profilo di
resistenza agli antibiotici più comunemente usati.
 ANAEROBI :

Batteri che non possono sopravvivere in presenza di ossigeno.


Sono i batteri più numerosi nel tratto digerente e sono
responsabili di infezioni a flora batterica mista, per lo più a
partenza o sede addominale.
La diarrea associata a Clostridium difficile costituisce una quota
rilevante delle diaree di origine nosocomiale; l’infezione può
propagare ad altri pazienti attraverso le spore disperse sulle
superfici ambientali (suppellettili, pavimenti, servizi igienici)
dove, grazie alla loro spiccata resistenza ai disinfettanti,
sopravvivono a lungo.
PREVENZIONE
 Il controllo delle infezioni è una disciplina che applica principi
epidemiologici, scientifici e statistici per prevenire, o ridurre le
infezioni nosocomiali.

 I microrganismi in ospedale sono trasmessi per il tramite di:


 Contatto: diretto (tra paziente suscettibile e persona infetta,
colonizzata) e indiretto (tra paziente siscettibile ed oggetto
contamianto)
 Aerea: particelle di diametro < 5 µm Ø che rimangono sospese
nell’aria
 Droplets: particelle di diametro < 5 µm Ø che non rimangono
sospese nell’aria
 Veicoli comuni: mani, oggetti d’uso comune, superfici e soluzioni
con cui è a contatto il paziente, dispositivi e strumentario medico
 Vettori: insetti

 Tutti i pazienti devono essere trattati con precauzioni standard,


indipendentemente dalla conoscenza della diagnosi o dal sospetto
di infezione.
Precauzioni standard
 Lavare le mani dopo ogni contatto con liquidi organici, sangue,
secrezioni, escrezioni ed oggetti contaminati

 Lavare le mani dopo l’uso di guanti

 Lavare le mani tra un paziente ed il successivo

 Usare semplici saponi per il lavaggio a eccezione delle situazioni


epidemiche

 Usare i guanti non sterili per toccare sangue, liquidi organici,


secrezioni, escrezioni ed oggetto contaminati
 Usare mascherine o visiere per proteggersi durante le procedure
che possono provocare schizzi (interventi chirurgici o punture
arteriose)

 Controllare la pulizia ambientale

 Maneggiare lo strumentario contaminato con protezioni

 Maneggiare la biancheria contaminata in modo da evitare


spargimenti (usare contenitori resistenti ed impermeabili)

 Porre attenzione ai taglienti: non rincappucciare, non togliere gli


aghi con le mani, usare i contenitori specifici per il loro
smaltimento, denunciare prontamente gli incidenti (tagli, punture
o esposizione di mucose a liquidi organici)
 Determinate patologie devono essere sottoposte ad
isolamento. Il tipo di isolamento varia in base alla
modalità di trasmissione della patologia ed è in
aggiunta alle precauzioni standard.

Si riconoscono tre categorie di isolamento:


 per infezioni trasmesse per contatto
 per infezioni trasmesse per via aerea
 per infezioni trasmesse per droplets
Precauzioni per contatto
 Porre il paziente in camera singola

 Indossare guanti (non sterili) se si entra in stanza

 Rimuovere i guanti prima di lacsiare la camera e lavare le mani


con antisettico/antimicrobico

 Usare camice pulito aggiuntivo se si è a rischio di contatto


sostanziale con il paziente

 Usare attrezzature riservate al singolo paziente

 Usare precauzioni per evitare la resistenza alla vancomicina


Precauzioni per via aerea
 Porre il paziente in camera singola

 Indossare protezione respiratoria quando si entra nella stanza di


paziente con TBC attiva sopsetta o accertata

 Personale recettivo non deve entrare nella stanza di pazienti con


accertata o sospetta varicella o morbillo senza usare la maschera

 Limitare il trasporto dei pazienti e fare loro usare la mascherina

 È consigliato usare i camici quando si prevede un contatto


diretto con i pazienti
Precauzioni per droplets

 Porre il paziente in camera singola

 Indossare la maschera se ci si avvicina a meno di un


metro dal paziente

 Limitare il trasporto dei pazienti e fare loro usare la


mascherina

 È consigliato usare i camici quando si prevede un


contatto diretto con i pazienti
Lavaggio delle mani

 Rappresenta il mezzo più importante per ridurre il


rischio di trasmissione delle infezioni.

 Esistono diversi tipi di lavaggio:


 lavaggio igienico delle mani
 lavaggio antisettico delle mani
 lavaggio ed antisepsi pre-operatoria delle mani
Cenni di terapia

 Gli antibiotici possono essere classificati in


battericidi e batteriostatici. Un antibiotico è definito
battericida quando il numero dei microrganismi che
sopravvivono dopo 24 ore di contatto con il farmaco
non è superiore allo 0,01 % della concentrazione
iniziale. Gli antibiotici batteriostatici riducono invece
in vitro la moltiplicazione batterica ma non riducono il
numero di microrganismi vitali.
 Tra gli agenti infettivi battericidi si ricordano:

 -lattamine
 carbapenemici
 glicopeptidi
 aminoglucosidi
 chinolonici

 Tra gli agenti batteriostatici si ricordano:

 tetracicline
 cloramfenicolo
 macrolidi
 L’istituzione della terapia antibiotica deve essere
pronta e tempestiva nei casi sospetti; dovrebbe
essere ragionata in termine di probabile eziologia ed
epidemiologia locale delle resistenze.

 La durata della terapia dovrebbe essere congrua con


la diagnosi; la tossicità e gli effetti collaterali
potenziali dovrebbero essere considerati nel rapporto
costo-beneficio per il paziente.

 Queste considerazioni hanno una valenza particolare


nel contesto delle Unità di Terapia Intensiva.
 Coloro che operano in UTI devono tenere presente che le
infezioni coinvolgono spesso diversi organi e sistemi e la loro
eziologia coinvolge sovente ceppi batterici dotati di
multiantibiotico-resistenza.

 I pazienti presentano spesso patologie epatiche e renali che


impongono un’attenta sorveglianza e monitoraggio degli effetti
collaterali.

 La terapia antibiotica empirica viene decisa sulla base di diversi


fattori: sede dell’infezione, eziologia presunta, epidemiologia
locale delle resistenze batteriche.

 Trovano maggiore indicazione gli antibiotici ad ampio spettro, in


grado di assicurare un’ampia copertura nei confronti delle
diverse specie batteriche. Purtroppo gli antibiotici ad ampio
spettro sono spesso quelli che selezionano più rapidamente
resistenze.
 Le conseguenze dell’utilizzo di antibiotici sono diverse
e sono legate direttamente o indirettamente
all’utilizzo degli stessi.

 Queste si possono classificare in conseguenze


evidenti a livello del paziente trattato o evidenti nel
microambiente ospedaliero.

 Conseguenze dirette sono:


 Tossicità
 Comparsa di antibiotico-resistenza
 Antibiotico-resitenza “locale” da antibiotici
utilizzati in loco
 Superinfezioni
 Costi
Prevenzione
dell’antibiotico-resistenza

 La prevenzione delle resistenze e il controllo della


loro diffusione, può essere attuata mediante un
impiego più razionale dei farmaci antibatterici
formulando linee guida locali ed adottando
provvedimenti restrittivi, di selezione o rotazione dei
farmaci sulla base dei dati epidemiologici disponibili.
Uso degli antibiotici,
sorveglianza e controllo

 La sorveglianza sull’uso degli antibiotici deve essere


finalizzata al controllo del consumo degli stessi ed
agire di concerto con il nucleo che si occupa del
controllo delle infezioni.

 Punti salienti sono:

 Analisi dei consumi


 Motivazioni e modalità d’uso
 Analisi socio-economiche
Infezioni ospedaliere

 Si definisce infezione ospedaliera un’infezione


contratta durante il ricovero ospedaliero, che non era
né manifesta né in incubazione al momento del
ricovero.

 I microrganismi più frequetemente isolati sono i


Gram-negativi seguiti dai Gram-positivi.
 Il serbatoio di infezione è costituito dai pazienti
infetti o colonizzati dall’ambiente.

 La penetrazione nell’ospite avviene attraverso:


 Soluzione di continuo della cute e delle mucose
 Contatto diretto con la fonte di infezione
 Contatto indiretto (trasporto del microrganismo da
un veicolo animato o inanimato)
 Va ricordato che nella maggior parte dei casi la
trasmissione avviene attraverso le mani del personale
di assistenza; infatti nel corso della normale attività
assistenziale si possono contaminare con secrezioni
provenienti da altri pazienti con conseguente
trasferimento dei microrganismi da un paziente ad un
altro.
 Fattori predisponenti :
 Condizioni di base del paziente (riduzione delle
difese immunitarie, soluzioni di continuo di cute e
mucose, patologie dell’apparato cardiocircolatorio e
respiratorio, denutrizione, malnutrizione, età estreme)
 Pratiche assistenziali
 Organizzazione dell’ospedale
 Presenza nelle aree circostanti i reparti di degenza
di opere edilizie
 Gestione dei servizi igienici comuni
 Durata della degenza
 Educazione del personale sanitario
 In presenza di una qualsiasi malattia
infettiva è importante riconoscere i
segni di allarme, quali iperpiressia,
alterazioni neuropsichiche, dispnea,
vasocostrizione periferica,contrazione
della diuresi, ipotensione arteriosa, che
richiedono la tempestiva applicazione di
un trattamento aggressivo e mirato.
 I primi provvedimenti di carattere generale
da attuare in caso di infezione minacciosa
per le condizioni vitali sono:
 Ossigenoterapia
 Controllo dell’iperpiressia
 Correzione dell’ipovolemia relativa con
l’infusione ev di cristalloidi o
plasmaexpanders
 EGA per il controllo del pH, di eventuali
alterazioni elettrolitiche e degli scambi
gassosi
 Esami ematochimici per valutare
l’assetto ematologico,la funzinalità
epatica, renale e cardiovascolare
 Prelievi per emocolture
 Prelivo di escreato mediante aspirazione
bronchiale
 Esame delle urine con stick,per
l’immediatavalutazione del pH e per escludere
microematuria , chetonuria ecc.
 Prelievi per urinocoltura o coprocoltura nel
sospetto di infezione a carico dell’apparato
urinario o digestivo
 ECG per evidenziare eventuali aritmie ipo-
ipercinetiche,turbe della conduzione AV
 RX del torace ed ecografia dell’addome per
orientare la diagnosi sulla sede dell’infezione.