ASSOCIATION POSTURE EQUILIBRE (APE)

7ÈMES JOURNÉES INTERNATIONALES DE POSTUROLOGIE

Modena 1-2 Dicembre 2000

L’UP-BEATING NY NEI
TRAUMATISMI
CRANIOCERVICALI:
un’analisi videooculografica su 569 casi.

Dr. Enrico ARMATO

U.O. ORL USL 13 REGIONE VENETO
CARATTERISTICHE DEL
CAMPIONE
• FEBBRAIO ‘98 LUGLIO ‘99
• 569 PAZIENTI AFFETTI DA
TRAUMATISMO CRANIOCERVICALE
• RAPPORTO M:F=1:1
• DECADE 21-30 (43%)
• INTERVALLO 90÷120GG (32%)
APPARATO STRUMENTALE
• MASCHERA AD INFRAROSSI
BIOCULARE PER VNG
• SOFTWARE DI ANALISI ULMER “98b3”
(SYNAPSYS-MARSEILLE)
• SEDIA ROTATORIA MED4 (SYNAPSYS-
MARSEILLE)
• OTOCALORIMETRO (MENPHIS)
 VNG versus ENG
• più RAPIDA (non si devono eseguire
continue calibrazioni);
• più PRECISA (non ci sono derive del
segnale di posizione dell’occhio da
instabilità del potenziale corneo-retinico,
per la polarizzazione degli elettrodi e per la
costante di tempo adottata nella
registrazione);
 VNG versus ENG
• più CONFORTEVOLE (non si devono
applicare elettrodi sulla cute e non è
necessario un costante oscuramento
dell’ambiente);
• più COMPLETA (consente, per la prima
volta, l’analisi dei movimenti torsionali e
migliora la leggibilità di quelli verticali).
 PROTOCOLLO DI
VALUTAZIONE
• ESAME OBIETTIVO :
– Ny spontaneo, evocato da manovre oculari, da
posizionamento e di posizione;
– HST;
– Segno della fistola.
Calcolo della velocità della fase lenta.
 PROTOCOLLO DI
VALUTAZIONE
• PROVE CALORICHE BITERMICHE:
– Metodo di Fitzgerald- Hallpike classico.
Calcolo della reflettività assoluta, del deficit di
lato (Jongkees) e della preponderanza
direzionale assoluta (Jongkees mod. Ulmer).
 PROTOCOLLO DI
VALUTAZIONE
• PROVE ROTATORIE:
– Sinusoidali monofrequenziali;
– Sinusoidali multifrequenziali;
– A profilo rettangolare con arresto brusco
(Creneaux).
Calcolo del guadagno, della preponderanza
direzionale assoluta, della fase e della costante
di tempo.
 PROTOCOLLO DI
VALUTAZIONE
• PROVE VISUOOCULOMOTORIE
– Saccadici;
– Pursuit;
– Ny otticocinetico.
Calcolo della precisione o guadagno, della
latenza e della velocità.
CATEGORIE DI DANNO
FUNZIONALE
GRUPPO DI RIFERIMENTO
 DISTRIBUZIONE DELLE
ALTERAZIONI FUNZIONALI
 ANALISI DEI DATI
• PREMESSA:
LA VNG MIGLIORA NETTAMENTE,
RISPETTO ALLA ENG, LA
LEGGIBILITÀ DELLA COMPONENTE
VERTICALE DI QUALUNQUE
MOVIMENTO OCULARE
 ANALISI DEI DATI
• CONSEGUENZA:
NECESSITÀ DI SISTEMATIZZARE I
NUOVI RILIEVI CHE EMERGONO
DURANTE LE VALUTAZIONI
VIDEOOCULOGRAFICHE
 DATI EMERGENTI
• ELEVATA PRESENZA DI:
– (A) NY POSIZIONALI O SPONTANEO-
POSIZIONALI SUL PIANO VERTICALE
– (B) PREPONDERANZE DIREZIONALI
TERMICHE SUL PIANO VERTICALE
– (C) DEFICIT DI LATO DELLA
COMPONENTE VERTICALE DEL NY
CALORICO
(A) NY ESCLUSIVAMENTE
POSIZIONALE
• 130/450 (29%) Paz.
37
dimostrano un Ny
57 posizionale persistente
stazionario.
• In posizione supina in
20
11 5
57/130 (45%) è un Ny
Vert. Sup 45% Vert. Inf 4%
Verticale Superiore.
Orizz. Dx 8% Orizz. Sin 15%
Assente 28%
 (A) NY SIA SPONTANEO
CHE POSIZIONALE
• 46/450 (10%) Paz.
15
13 dimostrano un Ny
spontaneo-posizionale
persistente stazionario.
• In posizione seduta in
9 13/46 (28%) è un Ny
9
Verticale Superiore.
Vert. Sup 28% Vert. Inf 20%
Orizz. Dx 20% Orizz. Sin 32%
(A) NY NELLA POSIZIONE
SUPINA
• 139/450 (31%) Paz.
dimostrano un Ny in
posizione supina
69 70 persistente stazionario.
• 70/139 (51%) è un Ny
Verticale Superiore.

Vert. Sup 51%

Altri versi 49%
 (B) PREPONDERANZA
DIREZIONALE TERMICA
35
• 188/450 (42%) Paz.
dimostrano una
Preponderanza
101
Direzionale termica.
31
• 101/188 (54%) ha un
verso Verticale
21
Superiore.
Vert. Sup 54% Vert. Inf 11%
Orizz. Dx 16% Orizz. Sin 19%
(C) DEFICIT DI LATO ALLE
PROVE TERMICHE
• 206/450 (46%) Paz.
48
dimostrano un deficit
90 di lato alle prove
termiche.
• 90/206 (44%) è
relativa alla sola
68
componente verticale
Verticale 44%
Orizzontale 33% del ny calorico.
Orizz.-Vert. 23%
 CARATTERISTICHE
DELL’UP-BEATING NY
• è sia spontaneo che posizionale, con un
rapporto di 1:5;
• è visibile contemporaneamente nelle
posizioni di decubito supino, sul fianco Dx e
sul fianco Sin;
• scompare o, più di rado, si inverte nella
posizione di decubito prono in più dell’80%
dei casi;
 CARATTERISTICHE
DELL’UP-BEATING NY
• non ha latenza prima della sua
manifestazione;
• non è associato a componenti torsionali
visibili in videonistagmoscopia;
• è persistente nel tempo, con andamento
stazionario e mai comunque parossistico;
• raramente non è inibito dalla fissazione;
 CARATTERISTICHE
DELL’UP-BEATING NY
• la fase lenta ha un andamento di tipo
lineare;
• la direzione non si modifica in relazione
all’assunzione di posizioni eccentriche
dell’occhio nell’orbita;
• la sua velocità è compresa tra 1 ed 8°/sec.
 PROBLEMI DI
INTERPRETAZIONE
• IL RILIEVO SEMEIOLOGICO OBBLIGA
NECESSARIAMENTE A DEI PROBLEMI
DI TIPO INTERPRETATIVO DEL DATO
STESSO
• È SENZA DUBBIO PIÙ FACILE
AFFERMARE COSA NON SIA
PIUTTOSTO DI CHE COSA
RAPPRESENTI
 PROBLEMI DI
INTERPRETAZIONE
• L’UP-BEATING NY non è sicuramente:
– Un artefatto (rappresenta un movimento
oculare ben definito e facilmente osservabile in
videonistagmoscopia);
– Un’espressione del fenomeno di Bell (i globi
oculari rimangono nei pressi della posizione
primaria, né rolling up né adducting, e non si
associano a chiusura , nemmeno parziale, delle
palpebrale).
 PROBLEMI DI
INTERPRETAZIONE
– Un movimento oculare associato allo spasmo
accomodativo (sono assenti la convergenza dei
globi oculari e la miosi);
– Un’espressione dell’ eyelid nystagmus (non si
associano sproporzionati movimenti
palpebrali);
– Un effetto centrale della nicotina (tra i soggetti
con Up-beating Ny quelli fumatori non
superano il 10%).
 PROBLEMI DI
INTERPRETAZIONE
• L’UP-BEATING NY potrebbe essere:
– L’espressione di un’insieme di informazioni di
tipo propriocettivo cervicale e vestibolare
otolitico (netta modulazione da parte
dell’orientamento della testa nello spazio ed
ottima inibizione da parte della fissazione).
IPOTESI FISIOPATOLOGICA
• Informazioni otolitiche e/o propriocettive
cervicali non corrette possono causare una
percezione alterata del “testa dritta avanti
soggettiva” (subjective straight ahead).
(Brandt T.: Vertigo. Its Multisensory
Syndromes. 2nd Edition. Springer-Verlag
London, 1999, pp.169-173, pp. 205-210)
 IPOTESI FISIOPATOLOGICA
• Per effetto di inputs otolitici patologici e/o a
causa della contrazione anomala della
muscolatura cervicale posteriore, si può
creare l’erronea sensazione di un
movimento del capo in retroflessione lento
e continuo.
 IPOTESI FISIOPATOLOGICA
• Quando con la chiusura degli occhi
vengono meno le informazioni visive a
carattere stabilizzante compare la fase lenta
di un Ny vestibolare diretta verso il basso, a
carattere compensatorio, seguita da una fase
rapida verso l’alto (Up-beating Ny).
 IPOTESI FISIOPATOLOGICA
• In quest’ottica alterazioni di grado lieve
potrebbero esprimersi come preponderanza
direzionale pura e, poi, quando la loro
intensità aumenta, potrebbero fare la loro
comparsa i NNyy spontaneo-posizionali,
indicatori di uno scompenso in atto. Tale
meccanismo potrebbe, in ogni caso,
prevedere un contributo di tipo centrale.
 CASO CLINICO
Paz. di sesso femminile colpita da trauma distorsivo del
rachide cervicale associato a distrazione dei muscoli
paravertebrali della regione lombare accaduto il 28/08/98.
Lamenta al momento dell’esame (6 mesi più tardi) intense
cervicalgie in sede posteriore e sensazioni di instabilità, di
brevissima durata, che si manifestano in relazione ai
cambiamenti posturali; esse non si associano ad altri
sintomi.
La Rxgrafia del rachide cervicale eseguita il 29/08/98
dimostra una rettificazione della fisiologica lordosi;
l’esame EMG del 15/12/98 evidenzia lievi segni di
sofferenza neurogena dei muscoli dipendenti dalla radice
di C4 a Dx.
Registrazione VNG di Ny di posizione Verticale Superiore
(decubito supino)
Registrazione VNG di Ny di posizione Verticale Superiore
(decubito fianco Dx)
Registrazione VNG di Ny di posizione Verticale Superiore
(decubito fianco Sin)
Registrazione VNG di Ny di posizione (decubito prono)
Registrazione VNG di prove caloriche bitermiche (analisi
della componente orizzontale del Ny provocato)
Registrazione VNG di prove caloriche bitermiche (analisi
della componente verticale del Ny provocato)
 CONCLUSIONI
• L’osservazione clinica evidenzia alcuni
elementi che l’utilizzo di nuove metodiche
diagnostiche fa emergere.
• Da questo punto in poi la collaborazione
con fisiologi e patofisiologi sarà
fondamentale per applicare dei modelli utili
all’interpretazione dei dati.