Regolazione

dell’attività
cardiaca
Iniziamo una parte che riguarda il controllo del
cuore. Per fare questo diamo alcune semplici
definizioni.

Gittata o portata cardiaca : quantità di sangue

pompata dal cuore al minuto (circa 5l/min)
Frequenza cardiaca : numero di battiti nell’unità
di tempo (in media 72 battiti/min)
Gittata sistolica o volume sistolico : volume di
sangue espulso per ogni sistole (ca 70ml)
Appare evidente che
Gittata cardiaca= frequenza x gittata sistolica
Risulta quindi possibile modificare la gittata cardiaca
agendo sulla frequenza, sulla gittata sistolica o su
entrambi.
Il controllo della frequenza è soprattutto sotto il
controllo del sistema nervoso autonomo con controllo
simpatico e parasimpatico (nervo vago).
Il controllo del volume sistolico è intrinseco secondo un
meccanismo che vedremo (legge di Frank-Starling) o
estrinseco grazie a fattori che controllano la forza di
contrazione.
 Ricordiamo fin da adesso che il cuore è
sotto controllo simpatico e parasimpatico e
che la sua frequenza dipende da un’azione
concomitante delle due branche. In
condizioni normali il tono parasimpatico
risulta dominante.
Il sistema nervoso autonomo (SNA) controlla
l’ambiente interno del nostro organismo in maniera
coordinata. Controlla la frequenza cardiaca, la
pressione sanguigna, la digestione, la respirazione, il
pH del sangue e altre importanti funzioni. Questi
controlli sono fatti in maniera autonoma senza presa
di coscienza del fenomeno.
Le due branche del SNA consistono di due set di
neuroni: un neurone pregangliare localizzato nel SNC
che si connette ad un secondo neurone che si trova
in un ganglio al di fuori del SNC.
 SNC -> Nervo pregangliare -> Ganglio ->
Nervo postgangliare -> Organo
In corrispondenza di ciascuna sinapsi sono
rilasciati neurotrasmettitori che veicolano
l’informazione al nervo successivo o all’organo
stesso.
Il sistema simpatico e il sistema parasimpatico lavorano
in tandem in maniera agonista o antagonista. Il sistema
simpatico, in particolare, è deputato a fornire energia e
risposte specifiche in situazioni di stress o estrema
attività fisica (FIGHT AND FLY RESPONSE). Si ha
allora aumento della pressione sanguigna, della
frequenza cardiaca, aumento del rifornimento di sangue
al muscolo scheletrico a spese del tratto gastro-
intestinale, dei reni e della cute. Le pupille si dilatano e
così i bronchioli migliorando la visione e l’ossigenazione.
L’energia è fornita stimolando la glicogenolisi nel fegato
e la lipolisi nel tessuto adiposo.
A riposo l’organismo ha bisogno di riposare e
ottenere nuova energia (REST AND DIGEST
RESPONSE). Questi sono i compiti del sistema
parasimpatico che abbassa la frequenza cardiaca
e la pressione sanguigna, devia sangue alla cute e
al tratto gastro-intestinale, contrae le pupille e i
bronchioli, stimola la secrezione delle ghiandole
salivari e la peristalsi.
I corpi cellulari dei neuroni autonomi pre-gangliari si
trovano nel SNC. I neuroni simpatici hanno origine
dalla colonna intermedio-laterale dei segmenti
toracici e lombari (fra T1 e L3) del MS (sistema
toraco-lombare). Le fibre simpatiche escono dal
midollo ed entrano nella catena paravertebrale
formata da 22 gangli presente sui due lati della
colonna vertebrale. Gli organi innervati dal sistema
simpatico includono cuore, polmoni, esofago,
stomaco, intestino tenue e crasso, fegato, vescica e
organi genitali.
I neuroni del sistema parasimpatico (sistema cranio-
sacrale) originano dalle cellule del nucleo motorio
dorsale del vago e dalla regione sacrale del SNC.
Gli stessi organi innervati dal sistema simpatico sono
innervati dal parasimpatico.
 Trasmet Trasmett
Anatomia  Fibre pre- Fibre post- titore itore
gangliari gangliari pre- post-
gangliare gangliare

 Toraco/
 Simpatico  Corte Lunghe ACh NE
Lombare
 Cranio/
 Parasimpatico  Lunghe Corte ACh ACh
Sacrale
Vediamo adesso come il sistema simpatico controlla la
frequenza cardiaca. Le cellule pacemaker del nodo SA
hanno una frequenza intrinseca di scarica di 100
battiti/min circa. Questo ritmo intrinseco è influenzato
dal SNA con un controllo vagale dominante sul tono
simpatico. Questo “tono vagale” porta la frequenza di
scarica del pacemaker a circa 72 battiti/min.

Vago Simpatico

50 200 bpm
Frequenza intrinseca 100-110 battiti/min
 Controllo simpatico:
Controllo simpatico: meccanismi
meccanismi

Il
Il sistema
sistema simpatico
simpatico attraverso
attraverso ilil legame
legame NE
NE ee
recettori
recettori adrenergici
adrenergici ββ11 causa
causa un
un aumento
aumento
della
della frequenza
frequenza cardiaca
cardiaca (effetto
(effetto cronotropo),
cronotropo),
ma
ma anche
anche un
un aumento
aumento della
della forza
forza di
di
contrazione
contrazione (effetto
(effetto inotropo)
inotropo) aa causa
causa di
di un
un
aumentato
aumentato ingresso
ingresso di
di calcio
calcio attraverso
attraverso ii
canali
canali del
del calcio
calcio potenziale-dipendenti
potenziale-dipendenti L-type
L-type
oo diidropiridina
diidropiridina (DHP)-sensibili.
(DHP)-sensibili.
7-helix spanning receptor
 Aumento nella velocità di
depolarizzazione della fase 0
 Controllo vagale:
Controllo vagale: meccanismi
meccanismi

Il
Il sistema
sistema parasimpatico
parasimpatico agisce
agisce attraverso
attraverso
ilil rilascio
rilascio di
di acetilcolina
acetilcolina (ACh)
(ACh) sui
sui
recettori
recettori colinergici
colinergici muscarinici
muscarinici M
M22,,
determinando
determinando un
un rallentamento
rallentamento della
della
frequenza
frequenza cardiaca
cardiaca per
per iperpolarizazione
iperpolarizazione
della
della membrana.
membrana. Questo
Questo aa seguito
seguito di
di un
un
maggior
maggior efflusso di ioni K dalla
efflusso di ioni K ++
dalla cellula
cellula
attraverso
attraverso canali K muscarino-dipendenti.
canali K ++
muscarino-dipendenti.
 Meccanismo
d’azione dell’ACh

Variazione del
potenziale di riposo
per azione dell’uscita
di ioni K+
Il vago dx influenza il nodo SA, mentre il vago sx
influenza il nodo AV rallentando la conduzione.
L’azione del sistema parasimpatico è battito-per-
battito, quindi molto rapida perché:
 il nodo SA e il nodo AV sono molto ricchi di
acetilcolinesterasi che degrada rapidamente
l’ACh presente nello spazio sinaptico
 ACh agisce direttamente sui canali del potassio
senza intermedio di secondi messaggeri
Il sistema simpatico è più lento perché :
 NE viene ricaptata dai terminali assonici e
non degradata enzimaticamente
 l’accoppiamento fra recettori β e canali
del Ca2+
2+ avviene attraverso un secondo

messaggero (c-AMP).
 Metabolismo a livello
sinaptico di ACh

Metabolismo a livello
sinaptico di NE
 Riflesso dei barocettori:
modulazione della frequenza cardiaca
I barocettori sono terminali nervosi specializzati,
sensibili a distorsioni meccaniche e deputati alla
percezione di variazioni improvvise della pressione
arteriosa. Diciamo subito che la pressione arteriosa
media (che definiremo più avanti) è circa 100mmHg.
Variazioni improvvise di questo valore determinano una
variazione immediata IN SENSO OPPOSTO della
frequenza cardiaca.
I barocettori si trovano nella parete dei grossi vasi
sanguigni nell’arco aortico e nel seno carotideo.
Localizzazione dei
barocettori
Sono recettori di tipo FASICO, sono cioè molto
indicati per segnalare variazioni di pressione, più
che valori assoluti.
Va detto che i barocettori giocano un ruolo chiave
nel controllo della pressione sanguigna a breve
termine. Il controllo della pressione a lungo termine
gioca sul controllo del bilanciamento fra fluidi in
ingresso e fluidi in uscita dal corpo ed è pertanto
affidato al sistema renale.
 Aumento della pressione arteriosa

Stiramento dei barocettori

Sistema nervoso e feed-back al SNA

Diminuzione della pressione arteriosa

Nessuna risposta 0 < p < 60mmHg
Risposta rapida p > 60mmHg
Saturazione p > 180mmHg
 Barocettori del seno carotideo Se aumenta la
+ pressione sanguigna
Nervo del seno (n. di Hering)
+
Nervo glossofaringeo Barocettori dell’arco aortico

+
Nucleo del tratto solitario bulbare Nervo vago
- Nervo glossofaringeo
+

Simpatico Vago
Nucleo del tratto
solitario bulbare

Diminuzione della - +
frequenza cardiaca e
della forza di contrazione Simpatico Vago
e vasodilatazione
Il nervo glossofaringeo e
il nervo vago sono
rispettivamente il IX e il
X nervo cranico e sono a
funzione mista
(sensoriale e motoria)
insieme al trigemino (V)
e al facciale (VII)
 Riflesso di
Riflesso di Bainbridge
Bainbridge
Francis Arthur
Francis Arthur Bainbridge
Bainbridge (1915)
(1915)

Questo tipo di riflesso è correlato all’aumento del volume

sanguigno: questo provoca accelerazione cardiaca in seguito a
distensione dell’atrio dx per azione su recettori di stiramento
localizzati in entrambi gli atri (alla giunzione fra le cave e alla
giunzione fra le vene polmonari). La resezione dei nervi vaghi
inibisce l’effetto.
Quindi:

Ritorno venoso Frequenza cardiaca

 Aumento volume ematico Rilascio di ANP

Stiramento dei recettori atriali Aumento della diuresi

Nervo vago
Aumentata
escrezione di acqua
Bulbo
Ipovolemia
Scarica efferente
simpatica al nodo SA

Aumento della frequenza cardiaca

 Volume sanguigno

Distensione delle pareti atriali

(specie a dx)

Stimolazione lungo il
Rilascio di ANP
nervo vago

Secrezione di Regione bulbare

Vasodilatazione a.a. ADH

Scarica efferente simpatica

Riassorbimento di H2O al nodo SA
dall’urina
Frequenza cardiaca e
VFG e quindi forza di contrazione
l’ultrafiltrazione renale
L’infusione venosa porta ad un bilanciamento di due effetti.

Infusione
endovenosa

Aumento pressorio Stimolazione Riflesso di

atrio dx recettori atriali Bainbridge
+

Aumento della
gittata cardiaca Frequenza
cardiaca

Aumento Riflesso
pressione arteriosa barocettivo -
 Aritmia
Aritmia respiratoria
respiratoria
Durante l’attività respiratoria la frequenza cardiaca
aumenta nella fase inspiratoria e diminuisce nella fase
espiratoria. Questo equivale a dire che c’è un aumento
dell’attività simpatica in fase inspiratoria e dell’attività
vagale nella fase espiratoria.

Vago

Simpatico

Frenico
 Pressione
Inspirazione
intratoracica
Espansione dei vasi
venosi toracici
con aumento del
ritorno venoso

Gittata
cardiaca Effetto
Bainbridge

Pressione
arteriosa ν cardiaca in
inspirazione

Azione dei ν cardiaca in

barocettori espirazione
Regolazione
Regolazione intrinseca
intrinseca dell’azione
dell’azione di
di
pompa
pompa deldel cuore:
cuore:
meccanismo
meccanismo didi Frank-Starling
Frank-Starling

Per meccanismo di Frank-Starling o legge

intrinseca del cuore, si intende la capacità
che ha un cuore denervato di adattarsi a
condizioni variabili in base alle sue
capacità intrinseche.
Il nome Frank-Starling deriva dai due fisiologi che per
primi individuarono e studiarono il meccanismo. Essi in
particolare descrissero la risposta di un cuore isolato di
rana alle variazioni del pre-carico. Successivamente
descrissero anche la risposta a modificazioni del post-
carico, cioè della pressione arteriosa.
Se il ritorno venoso al cuore aumenta e quindi aumenta la
pressione nell’atrio dx (pre-carico), vi sarà un aumento
del volume ventricolare perché il ventricolo non riuscirà
a pompare tutto il volume di sangue. L’accumulo di sangue
determina nel corso dei battiti successivi una
dilatazione della camera.
PREMESSA: la quantità di sangue pompata dal
cuore ogni minuto è determinata dalla quantità di
sangue che torna al cuore, cioè dal RITORNO
VENOSO.

TANTO
TANTO MAGGIORE
MAGGIORE ÈÈ LO
LO STIRAMENTO
STIRAMENTO A
A CUI
CUI
IL
IL CUORE
CUORE ÈÈ SOTTOPOSTO
SOTTOPOSTO DURANTE
DURANTE IL
IL
RIEMPIMENTO,
RIEMPIMENTO, TANTO
TANTO MAGGIORE
MAGGIORE SARÀ
SARÀ LA
LA
FORZA
FORZA DI
DI CONTRAZIONE
CONTRAZIONE EE LA
LA QUANTITÀ
QUANTITÀ DI
DI
SANGUE
SANGUE POMPATA
POMPATA NELL’AORTA.
NELL’AORTA.
In altri termini il cuore pompa
tutto il sangue che gli arriva
impedendo un accumulo
eccessivo nel sistema venoso
Ricordiamo che, poiché il muscolo cardiaco lavora a
l < l0, quando il muscolo viene stirato, il grado di
sovrapposizione dei filamenti aumenta permettendo
una contrazione maggiore. Vale la pena ricordare
che, entro certi limiti, la quantità di sangue pompata
dal cuore dipende dal ritorno venoso e non da
variazioni di pressione del circolo arterioso.
Output cardiaco (l/min) 5

3 Variazioni della pressione

2 arteriosa non hanno quasi
1 effetto sull’output
0
0 50 100 150 200 250
cardiaco
Pressione arteriosa media (mmHg)

Curva della funzione ventricolare

15

Ouput ventricolare (l/min)

P atriale 10

Output del volume

5

ventricolare 0
0 4 8 12 16
Pressione atriale dx (mmHg)
Aumentato ritorno
venoso all’atrio dx
Distensione dell’atrio
dx con aumento del pre-carico

Distensione della camera

ventricolare *
Aumento dell’output
cardiaco

Allungamento delle
fibre muscolari
(l~l0)
Aumento della * Un eccesso di distensione
forza di contrazione riduce la gittata per
sovradistensione delle fibre
Aumento della resistenza
arteriosa
(post-carico)
Aumento della pressione arteriosa
Aumento del volume residuo

Compensazione sull’azione
di pompa del cuore

Diminuzione del volume sistolico

Aumento del volume diastolico

Aumento della lunghezza

delle fibre
 Controllo estrinseco
Controllo estrinseco del
del cuore
cuore

Il controllo estrinseco del cuore è legato

al sistema nervoso autonomo come già
detto e quindi alle afferenze simpatiche
che aumentano la contrattilità atriale e
ventricolare e la frequenza cardiaca.
L’attività
* Changescardiaca è inoltre
in TH status soggetta
influence al controllo
cardiac da
action by
parte
threedi ormoni come
different gli ormoni della midollare del
routes:
surrene (adrenalina soprattutto e noradrenalina) nelle
1. The biologically relevant TH, T3, exerts a direct
risposte d’allarme,
effect della tiroide*
on cardiac myocytes(aumentano
by bindinglato nuclear
frequenza di scarica influencing
T3 receptors inducendo tachicardia e inoltre
cardiac gene expression
promuovono vasodilatazione), dell’insulina e del
2. T3 may influence the sensitivity of the
glucagone.
sympathetic system
3. T3 leads to hemodynamic alterations in the
Inoltre:
periphery that result in increased cardiac filling
Ipossiaand
induce aumento della
modification contrattilità
of cardiac e della
contraction.
frequenza cardiaca
Ipercapnia stimola la frequenza cardiaca attraverso
l’attivazione dei chemocettori periferici
Quali sono i chemocettori che determinano una variazione
della frequenza cardiaca?

Soglia di
attivazione dei
chemocettori

pO2 < 80mmHg

pCO2 > 40mmHg
pH < 7.4
I chemocettori attivati
determinano un aumento
dell’attività respiratoria ed
una scarica simpatica a livello
cardiaco, ma anche un aumento
della pressione arteriosa.
 GC

FC VS
- +
+ +

↑ simpatico
↑ vago ↑ VTD
↑ adrenalina surrenalica
+

↑ RV
+
In conclusione quindi possiamo definire:

VS= VTD – VTS

dove VS= volume sistolico eiettato
VTD= volume tele-diastolico, cioè volume
ventricolare alla fine del riempimento (ca 150ml)
VTS= volume tele-sistolico, cioè volume
ventricolare residuo (ca 50-60ml)
Il VS può variare in funzione delle due variabili.
Vediamo come.
VS=VTD-VTS + VS -

VTD VTS

+ + -

Pre-carico Post-carico Contrattilità

(meccanismo (riduzione di VS (una forte attività
Frank-Starling all’aumentare della simpatica aumenta la
che aumenta VS pressione aortica forza di contrazione e
all’aumentare del che si oppone allo riduce quindi il volume
ritorno venoso) svuotamento del residuo aumentando il
ventricolo) volume sistolico)
 Shock circolatorio
Si conoscono 4 tipi diversi di shock circolatorio:
 Ipovolemico: causato da perdita massiva di volume
plasmatico (es. emorragia grave)
 Cardiogeno: riduzione della gittata per insufficienza
cardiaca
 Vasogeno: distinto in settico e anafilattico e legato ad
una massiccia vasodilatazione periferica indotta da
sostanze vasodilatanti
 Neurogeno: causato da massiccia vasodilatazione
periferica indotta da perdita di tono simpatico