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ELETTROMIOGRAFIA CLINICA
1
Amelia Evoli
Istituto di Neurologia, Università Cattolica, Roma
La giunzione neuromuscolare converte il potenziale
d’azione del n. motore nella contrazione muscolare
In corrispondenza
della sinapsi
l’assone perde la
guaina mielinica e
di sfiocca in rami
terminali
Disturbi eterogenei:
• congeniti
• autoimmuni
• tossici
Alterazioni della NMJ a diversi livelli:
• pre-sinaptico
• sinaptico
• post-sinaptico muscle EPP
Deficit di forza
esauribilità
La giunzione neuromuscolare (NMJ)
è la sinapsi meglio conosciuta
Strumenti sperimentali:
• l’organo elettrico di Torpedo equivale ad una NMJ ipertrofica
e contiene tutti gli elementi della NMJ umana
• l’a-bungarotossina (polipeptide presente nel veleno di
Bungarus multicinctus) lega specificamente l’AChR
Versante pre-sinaptico della NMJ
Nishimune, 2012
L’esocitosi delle vescicole di acetilcolina è Ca-dipendente e
richiede l’interazione di diverse proteine
docking priming
fusion
Localizzazione ultrastrutturale
degli AChR a livello della m.
post-sinaptica.
Le pieghe giunzionali aumentano l’area della membrana
post-sinaptica.
Sulle creste delle pieghe giunzionali sono addensati i
recettori dell’acetilcolina (10000/mm2), sul fondo si
trovano i canali voltaggio-dipendenti del sodio.
Il recettore dell’acetilcolina (AChR)
b
a d
ACh
e/g a
L’AChR è associato a diverse proteine che contribuiscono
alla formazione della membrana post-sinaptica
Il complesso Agrina-MuSK-Lrp4
è essenziale per il mantenimento
della struttura post-sinaptica e
la formazione di «clusters» di
Agrin
AChRs
La trasmissione neuromuscolare
Depolarizzazione del terminale nervoso pre-sinaptico
Apertura dei VGCC e influsso di Ca2+ nel terminale con > della probabilità di rilascio sinaptico (p)
L’influsso di cariche positive in corrispondenza della placca (EPC) depolarizza la membrana (EPP)
Se l’EPP raggiunge il valore soglia (da -90 a -55mV) vengono attivati i canali del Na2+ ed ha origine
un potenziale d’azione propagato.
L’ampiezza sia dei MEPP che dell’EPP dipendono dal rilascio quantale e
dall’attivazione degli AChRs
Fattore di sicurezza della trasmissione neuro-muscolare
Fattore di sicurezza
L’EPP deve raggiungere il valore di soglia per dare origine al MAP
L’EPP è molto superiore al valore di soglia
S.F.: N (n. di AChR effettivamente attivati per un EPP che raggiunga la soglia)
n (n. di AChR che devono essere attivati)
S.F.: 1,7-3,3
L’w-conotossina lega i
canali del Ca della
giunzione n.-m.
L’a-bungarotossina è un
marcatore dell’AChR
Notate i guanti!
La dendrotossina blocca i
canali del K
Jon Lindstrom con l’electroforus electricus
I disturbi della trasmissione neuro-
muscolare sono prevalentemente di
origine autoimmune
Malattie della giunzione neuromuscolare:
prototipi di patologia anticorpo-mediata
Aspetti clinici:
• incidenza ~ 4-11/milione; prevalenza ~ 200/milione
• esordio a qualsiasi età dall’infanzia alla 10a decade
• picco di esordio: 20-30 aa. nella donne, 50-70 aa. nell’uomo
• deficit di forza ed esauribilità dei mm. scheletrici
• decorso fluttuante con fasi di remissione e recidive
• associazione con alterazioni timiche (iperplasia, timoma)
Anticorpi nella miastenia gravis
b
a d
ACh
Ab anti-AChR sono presenti: e/g a
-nel 85-90% dei pazienti con MG generalizzata
-nel 50% dei casi con sintomi puramente oculari
Anticorpi anti-AChR:
- appartengono alle sottoclassi IgG1 e IgG3
- prevalentemente contro la subunità a (MIR)
- causano una marcata di AChR mediante:
- lisi complemento mediata della membrana
post-sinaptica
- incremento della degradazione recettoriale
Sesso, etnicità
Individual
factors
Alterazione della
risposta immune
Ruolo del timo
Thymus
tissue
⑤ infiltrazione
di linfociti T e B periferici
nel timo e ⑥ sensibilizzazione verso l’AChR
(Leite, 2007)
60
50
40
30
20
10
0
A AB B1 B2 B3 B1-B2 B2-AB B2-B3 B2-B3-C
Patogenesi della MG timoma-associata
Alterazioni presenti sia nei timomi primitivi che nelle recidive tumorali
MG con anticorpi anti-AChR (AChR-MG)
Caratteristiche cliniche:
• esordio a qualsiasi età
• la positività anticorpale aumenta con l’età di esordio
• 60-70% nella miastenia infantile >95% nei casi con esordio >70 aa.
50%
% positività Ab anti-AChR
Miastenia oculare
Caratteristiche cliniche:
• più frequente nel sesso maschile (M:F=1.8:1)
• deficit prevalenti nel settore bulbare
• timo normale-per-l’età (involuzione adiposa)
Significativo incremento di
frequenza nelle ultime decadi
Classificazione clinica MGFA
Grado I Sintomi esclusivamente oculari
Grado II MG generalizzata lieve prevalente ai mm. assiali/arti (IIa) - bulbari (IIb)
Grado III MG di moderata gravità (IIIa/IIIb)
Grado IV Severa (IVa/IVb: necessità di sondino naso-gastrico)
Grado V Crisi respiratorie
Jaretzki, 2000
Associata a
Early-onset Late-onset
timoma
40-60 aa.
Età di esordio ≤ 50 aa.
(prevalentemente)
> 50 aa.
Altri autoanticorpi:
Abs anti-muscolo striato (anti-titina e -RyR ) associati a timoma (80-90%) ed
alla AChR-MG late-onset (50%)
Anticorpi anti-AChR “clustered”
AChR-MG
dSN-MG
controllo
Jacob, 2012
Aspetti clinici
• Variabilità clinica ma con prevalenza di forme oculari (Devic, 2014) e
generalizzate lievi (Rodriguez Cruz, 2015; Zhao, 2015)
• Questi anticorpi sono IgG1 che attivano il complemento e possono
essere associati a iperplasia timica (Leite, 2008; Devic, 2014) e timoma
(Devic 2014; Zhao, 2015)
Zhang, 2011
Aspetti clinici della MG con anticorpi anti-MuSK
N. pazienti
16
14
AChR-negativa: 10
Italy ed in Turchia 6
4
- negli USA prevale negli afro-americani
2
possibile ruolo di ambiente ed etnicità 0
1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 69-70
Età di esordio (decadi)
25%
20%
15%
10%
5%
0%
miastenia
Ocular SNMG early-onset late-onset timoma
thymoma MuSK-MG
oculare
myasthenia AChR-MG
* SNMG: miastenia sieronegativa (anti-AChR e anti-MuSK negativa)
Gli anticorpi anti-MuSK sono IgG4
Marino, 2015
Ab anti-MuSK :
• 40% dei casi AChR-negativi (5-8% totali)
Ab anti-AChR clustered:
• 50% dei casi AChR/MuSK negativi (3-4%)
Ab anti-Lrp4:
• 18-13% dei casi AChR/MuSK negativi (~2%)
Agrin/ColQ/altri Ab:
• % ?? In casi AChR/MuSK/Lrp4 negativi
Miastenia gravis: criteri diagnostici
• Dati clinici:
– Anamnestici
– Obiettivi
• Immunologici:
– Riscontro di anticorpi sierici specifici
• Elettrofisiologici (disturbo della trasmissione neuromuscolare):
– Stimolazione ripetitiva (SNR)
– EMG di singola fibra (SF-EMG)
• Farmacologici:
– Risposta positiva alla somministrazione di anticolinesterasici (ACHE)
(Edrofonio e.v., Neostigmina i.m.)
Miastenia gravis: criteri diagnostici
• Clinici: distribuzione
– Storia di deficit di forza “fluttuante” relativamente
– Rilievo di esauribilità muscolare specifica
Sospetto
clinico di MG
RIPA
Ab anti-MuSK nei • specifico
Ab anti-AChR in • quantitativo
pazienti AChR-
tutti i casi • molto diffuso
negativi
• Farmacologico:
– Risposta positiva agli ACHE
(Tensilon e.v., Prostigmina i.m.)
* Controllata con placebo
Principali svantaggi:
• aspecificità
• somministrazione prolungata (“ricadute” alla sospensione /riduzione della dose)
• effetti collaterali potenzialmente gravi
Miastenia Oculare
Anticolinesterasici
Risposta
insoddisfacente In presenza di un timoma
Prednisone a basso/medio
dosaggio (25-50 mg a dì alt.)
Timectomia
Considerare l’associazione
di immunosoppressori
Miastenia generalizzata
• incidenza: ≤10% della miastenia gravis (MG) (Sanders & Juel, 2012)
• prevalenza: molto inferiore a quella della MG
• nel 3% dei pazienti con SCLC (Elrington, 1991)
Diagnosi di LEMS
EMG
Diagnosi alternativa
_
Conferma +
la diagnosi
TC torace
− + Diagnosi di SCLC
(ev. broncoscopia)
PET-TC
+ T-LEMS
−
Screening negativo
Periodiche TC/PET-TC fino ad almeno 2 anni dall’esordio (con frequenza secondo Delta-P)
0-1 2 3-6
Dopo 6 mesi Ogni 6 mesi fino a 2 anni Ogni 3 mesi fino ad almeno 2 anni
Terapia della LEMS
•piridostigmina:
- l’associazione di piridostigmina (30 mg x 3-4/die) alla DAP induce un beneficio
soggettivo (non confermato in un trial clinico, Wirtz 2009)
T-LEMS NT-LEMS
Steroidi (prednisone)
Steroidi,
Plasmaferesi / IVIG
azatioprina/CyA/MMF
Rituximab
Plasmaferesi / IVIG
Meccanismo d’azione della tossina botulinica
Pre-synaptic
Choline acetyltransferase deficiency
Paucity of synaptic vesicles and reduced quantal release
Lambert-Eaton like
Synaptic
End-plate AChE deficiency
b2 laminin deficiency
Postsynaptic
Primary AChR deficiency with/without kinetic abnormalities
Primary kinetic abnormality of AChR with/without AChR deficiencies
Rapsyn deficiency
Plectin deficiency
MuSK deficiency
Na channel myasthenia
Defects in endplate development and maintenance
DOK7 myasthenia
Agrin deficiency
Glycosilation defect (GFPT1,DPAGT1, ALG1, ALG14) limb-girdle myasthenia
CMS: frequenza delle diverse forme cliniche
J.Radcliffe Hospital,Oxford: 255 pts
ChAT
9.7% 15%
Glycosilation pathway
Trattamento
- Anticolinesterasici: piridostigmina per os nei periodi intercritici e
neostigmina 0.04 mg/kg i.m. durante le crisi
- 3,4 diaminopiridina (3,4-DAP) può fornire addizionale beneficio
Deficit di acetil-colinesterasi (AChE)
Il deficit di AChE, prolungando la
permanenza dell’ACh nello
spazio sinaptico, > la durata
dell’EPP. Quando l’EEP supera la
durata del periodo refrattario
della fibra muscolare, genera un
secondo MAP, che si traduce in
un CMAP ripetitivo
Trattamento
- Salbutamolo: 4 mg x 1-3 al dì negli adulti,
2 mg x 2-3 al dì da 6 a 12 aa.,
0.1 mg/kg/die da 2 a 6 aa. (Liewluck, 2011)
- Efedrine: 15-30 mg x2 al dì fino a 30 mg x 3 al dì negli adulti,
1-3 mg/kg/die in 3 dosi in età infantile
- Gli anticolinesterasici e la 3,4-DAP peggiorano i deficit
Deficit di AChR
c.893 G>A x 2
la mutazione d: alterazione tipo slow-channel
la mutazione b: alterazione tipo fast-channel
Deficit di DOK7
Numerose mutazioni recessive di Dok7 (quasi
tutte localizzate nell’esone 7) sono
responsabili di CMS
• Due fenotipi:
- severo “early-onset” (alla nascita o nella prima infanzia) con
frequente artrogriposi, ipotonia, ptosi senza oftalmoparesi e ripetute
crisi respiratorie
- lieve “late-onset” con ptosi e deficit prossimali agli arti
• Buona risposta al mestinon ed alla 3,4-DAP
Dok7 defect
Trattamento
- Albuterolo ed efedrina efficaci nella maggior parte dei casi
- La piridostigmina peggiora i deficit
Alla nascita: ipotonia e cianosi
nei primi mesi di vita:
- episodi di apnea e stridor
deambulazione a 18 mesi
mai in grado di correre
deficit di forza limb-girdle
deficit facciale con ptosi (non oftalmoparesi)
severa scoliosi
decorso progressivo con fluttuazioni
biopsia muscolare:
- prevalenza di fibre di tipo I
pattern miopatico all’EMG
1124_1127duplTGCC risposta decrementale durante SNR a 2-3 Hz
c.480C>A marcato miglioramento con Salbutamolo