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CORSO DI ALTA FORMAZIONE

in
ELETTROMIOGRAFIA CLINICA
1

Roma, 26 Novembre 2016

Miastenia gravis e Sindromi Miasteniche


Clinica e Genetica

Amelia Evoli
Istituto di Neurologia, Università Cattolica, Roma
La giunzione neuromuscolare converte il potenziale
d’azione del n. motore nella contrazione muscolare

In corrispondenza
della sinapsi
l’assone perde la
guaina mielinica e
di sfiocca in rami
terminali

La sinapsi è costituita dal terminale


assonico (bottone sinaptico) e da
una porzione specializzata della
membrana muscolare.
Malattie della giunzione neuro-muscolare (NMJ)

Disturbi eterogenei:
• congeniti
• autoimmuni
• tossici
Alterazioni della NMJ a diversi livelli:
• pre-sinaptico
• sinaptico
• post-sinaptico muscle EPP

Riduzione del fattore


di sicurezza

Deficit di forza
esauribilità
La giunzione neuromuscolare (NMJ)
è la sinapsi meglio conosciuta

La giunzione n.-m. ha 3 vantaggi sperimentali:


• dimensioni relativamente grandi
• struttura relativamente semplice
• facile accessibilità

Strumenti sperimentali:
• l’organo elettrico di Torpedo equivale ad una NMJ ipertrofica
e contiene tutti gli elementi della NMJ umana
• l’a-bungarotossina (polipeptide presente nel veleno di
Bungarus multicinctus) lega specificamente l’AChR
Versante pre-sinaptico della NMJ

L’acetilcolina (ACh) è sintetizzata a partire da colina e acetil-CoA e immagazzinata in


vescicole (quanti).
Ciascun “quanto” contiene 10000 molecole di ACh
3 pools di quanti: 1% a rilascio immediato, 80% a rilascio pronto e il resto di riserva

Il rilascio del neurotrasmettitore è di tipo quantale


L’esocitosi delle vescicole sinaptiche avviene in corrispondenza di siti specializzati
(“zone attive”) che coincidono con i canali voltaggio-dipendenti del calcio (VGCC).

Il foglietto citoplasmatico della


membrana presinaptica a
livello delle “zone attive”
mostra - in coincidenza delle
vescicole - particelle intra-
membranose corrispondenti ai
canali del Ca2+
Giunzione neuro-muscolare “a riposo”
Le zone attive appaiono con doppie file
parallele di particelle intramembranose

Esocitosi di vescicole sinaptiche


In corrispondenza delle zone attive
Struttura delle zone attive (AZs)

Alla formazione delle AZs partecipano


proteine sinaptiche ed assonali che legano il
canale voltaggio dipendente del Ca (VGCC),
lo ancorano alle membrana assonale e ne
regolano l’attività

Nishimune, 2012
L’esocitosi delle vescicole di acetilcolina è Ca-dipendente e
richiede l’interazione di diverse proteine
docking priming
fusion

L’esocitosi richiede la fusione delle


membrane vescicolare e plasmatica che
si realizza grazie alla formazione di un
complesso di proteine V- SNARE e T-
SNARE (sintaxina1 - SNAP25 – VAMP/
sinaptobrevina).
La sinaptogamina lega Ca2+ ioni, subisce
una modifica di conformazione con la
formazione del poro di fusione.
Versante post-sinaptico della NMJ

La membrana muscolare in corrispondenza della


giunzione ha una struttura specializzata

Localizzazione ultrastrutturale
degli AChR a livello della m.
post-sinaptica.
Le pieghe giunzionali aumentano l’area della membrana
post-sinaptica.
Sulle creste delle pieghe giunzionali sono addensati i
recettori dell’acetilcolina (10000/mm2), sul fondo si
trovano i canali voltaggio-dipendenti del sodio.
Il recettore dell’acetilcolina (AChR)

b
a d
ACh
e/g a
L’AChR è associato a diverse proteine che contribuiscono
alla formazione della membrana post-sinaptica

Il complesso Agrina-MuSK-Lrp4
è essenziale per il mantenimento
della struttura post-sinaptica e
la formazione di «clusters» di
Agrin
AChRs
La trasmissione neuromuscolare
Depolarizzazione del terminale nervoso pre-sinaptico

Apertura dei VGCC e influsso di Ca2+ nel terminale con > della probabilità di rilascio sinaptico (p)

Rilascio di un elevato numero di quanti (40-70) di ACh nello spazio sinaptico

Legame dell’ACh con i recettori e apertura simultanea di circa 250.000 AChR

L’influsso di cariche positive in corrispondenza della placca (EPC) depolarizza la membrana (EPP)

Se l’EPP raggiunge il valore soglia (da -90 a -55mV) vengono attivati i canali del Na2+ ed ha origine
un potenziale d’azione propagato.

Ritardo sinaptico: 0.5-1 msec di origine prevalentemente pre-sinaptica


Studio della trasmissione neuromuscolare
Studio della trasmissione neuromuscolare

In assenza di stimolazione nervosa, si registrano


depolarizzazioni post-sinaptiche spontanee e
casuali, di bassa ampiezza (0.5 mV):
potenziali di placca in miniatura (MEPP).
I MEPP sono dovuti al rilascio di singoli “quanti”.
Un MEPP è il risultato dell’attivazione, ACh-
dipendente, di circa 2000 canali.

L’ampiezza sia dei MEPP che dell’EPP dipendono dal rilascio quantale e
dall’attivazione degli AChRs
Fattore di sicurezza della trasmissione neuro-muscolare

Fattore di sicurezza
L’EPP deve raggiungere il valore di soglia per dare origine al MAP
L’EPP è molto superiore al valore di soglia
S.F.: N (n. di AChR effettivamente attivati per un EPP che raggiunga la soglia)
n (n. di AChR che devono essere attivati)

S.F.: 1,7-3,3

• Sia fattori pre- che post- sinaptici concorrono al S.F.


• L’alterazione del S.F.. caratterizza i disturbi della trasmissione n-m:
- da ridotto rilascio di ACh
- da ridotta risposta post-sinaptica
Poiché l’alterazione del S.F. è più evidente in condizioni di “stress” della trasmissione
n.-m., il disturbo clinico prevalente è l’esauribilità
Numerosi farmaci e tossine alterano, a diversi
livelli, la trasmissione neuromuscolare (TNM)

 Tossine prodotte da batteri o presenti in veleni sono una causa


relativamente frequente di disturbi della TNM
 b-neurotossine (botulino, tetano) agiscono a livello presinaptico,
riducendo il rilascio di vescicole di ACh
 a-neurotossine (curaro, veleni di serpenti) agiscono in sede post-
sinaptica bloccando gli AChR
 Numerosi farmaci o tossici (fra cui analoghi di tossine naturali)
agiscono a livello:
- Presinaptico (aminoglicosidici, Ca-antagonisti)
- Sinaptico con il blocco dell’acetilcolinesterasi (organofosforici)
- Post-sinaptico (anestetici)
Paralisi da a-neurotossine
Non tutto il male viene per nuocere.....

L’w-conotossina lega i
canali del Ca della
giunzione n.-m.

L’a-bungarotossina è un
marcatore dell’AChR
Notate i guanti!

La dendrotossina blocca i
canali del K
Jon Lindstrom con l’electroforus electricus
I disturbi della trasmissione neuro-
muscolare sono prevalentemente di
origine autoimmune
Malattie della giunzione neuromuscolare:
prototipi di patologia anticorpo-mediata

 Anticorpi specifici sono presenti nel siero dei pazienti


 Tali anticorpi inducono un disturbo della trasmissione neuro-
muscolare, solitamente “per difetto”
 L’immunizzazione attiva o l’inoculazione di siero/IgG di pazienti
inducono modelli animali di malattia
 La plasmaferesi e la terapia immunosoppressiva si associano ad un
marcato miglioramento clinico

Queste patologie possono manifestarsi in forma idiopatica o


paraneoplastica
Canali ionici e proteine associate
alla giunzione neuromuscolare

VGKC: canale voltaggio-dipendente del K VGCC: canale voltaggio-dipendente del Ca


AChR: recettore dell’acetilcolina MuSK: tirosina chinasi muscolo-specifica
Malattie della giunzione neuromuscolare
Miastenia gravis (MG)

Aspetti clinici:
• incidenza ~ 4-11/milione; prevalenza ~ 200/milione
• esordio a qualsiasi età dall’infanzia alla 10a decade
• picco di esordio: 20-30 aa. nella donne, 50-70 aa. nell’uomo
• deficit di forza ed esauribilità dei mm. scheletrici
• decorso fluttuante con fasi di remissione e recidive
• associazione con alterazioni timiche (iperplasia, timoma)
Anticorpi nella miastenia gravis

• Anticorpi (Ab) patogeni contro antigeni della membrana post-sinaptica


• recettore dell’acetilcolina (AChR)
• tirosin-chinasi muscolo-specifica (MuSK)
• recettore di lipoproteine a bassa densità 4 (Lrp4)
Questi Ab causano alterazioni morfologiche e funzionali responsabili del
disturbo della trasmissione neuromuscolare.
• Ab contro antigeni intracellulari (titina, recettore della rianodina) sono
markers di associazione con timoma, ma non direttamente patogeni.
Antigeni nelle sindromi miasteniche

AChR: recettore dell’acetilcolina MuSK: tirosinchinasi muscolo-specifica


Lrp4: recettore di lipoproteine a bassa densità; RyR: recettore della rianodina
La MG è una sindrome
che include diverse forme cliniche
Estensione dei deficit
oculari
generalizzati
 Età di esordio
≤ 50 aa.: esordio precoce
> 50 aa.: esordio tardivo
Patologia timica
iperplasia
timoma
Anticorpi associati
anti-recettore dell’acetilcolina (anti-AChR)
anti-chinasi muscolo-specifica (anti-MuSK)
anti-lipoproteina a bassa densità (anti-Lrp4)
Il recettore dell’acetilcolina è il principale antigene nella MG
MIR

b
a d
ACh
Ab anti-AChR sono presenti: e/g a
-nel 85-90% dei pazienti con MG generalizzata
-nel 50% dei casi con sintomi puramente oculari

Anticorpi anti-AChR:
- appartengono alle sottoclassi IgG1 e IgG3
- prevalentemente contro la subunità a (MIR)
- causano una marcata di AChR mediante:
- lisi complemento mediata della membrana
post-sinaptica
- incremento della degradazione recettoriale

Giunzione n-m normale Giunzione n-m MG


Origine degli anticorpi (anti-AChR) nella MG

Fattori genetici Environment

Sesso, etnicità
Individual
factors

Alterazione della
risposta immune
Ruolo del timo

• Il timo è preposto alla selezione dei linfociti T ed all’induzione


della tolleranza centrale. Tale funzione richiede la presentazione
di antigeni “self” da parte delle cellule stromali timiche
• Il timo normale contiene prevalentemente linfociti T immaturi
CD4+CD8+ con una scarsa presenza di linfociti B
• Nella MG con anticorpi anti-AChR, l’iperplasia timica linfo-
follicolare ed il timoma hanno un ruolo patogenetico.
Iperplasia timica nella MG

Thymus
tissue

• spazi perivascolari espansi


• infiltrazione di B linfociti periferici
• follicoli linfatici con centri germinativi
• cellule miodi che esprimono l’ AChR (a1(2)b1gd)
Iperplasia timica e produzione di anticorpi anti-AChR

① la risposta innata a patogeni (EBV) può


indurre alterazioni infiammatorie nel timo
(Cavalcante, 2010 and 2012)

② rilascio di citochine infiammatorie (IFN


type I-II, IL-1, IL-6, TNF-a) (Cufi, 2014)

③ iper-espressione della subunità a


dell’ AChR e di chemochine and ④ neo-
angiogenesi (Weiss, 2013)

⑤ infiltrazione
di linfociti T e B periferici
nel timo e ⑥ sensibilizzazione verso l’AChR
(Leite, 2007)

⑦ formazione di centri germinativi e


produzione cronica di anticorpi anti-AChR

Weiss et al., 2013


Il timoma associato a MG
ha funzione timopoietica

Thymoma subtypes associated with MG


80 Invasive thymoma Non-invasive thymoma Thymopoiesis as % of CD4+CD8+thymocytes
70

60

50

40

30

20

10

0
A AB B1 B2 B3 B1-B2 B2-AB B2-B3 B2-B3-C
Patogenesi della MG timoma-associata

• Esportazione di linfociti T maturi CD4+ e ridotta produzione di Treg


associati alla presenza di MG (Strobel,2006; Fattorossi,2008)
• Aumento dell’espressione della proteina c-FLIP (inibitore dell’apoptosi)
nei timomi associati a MG (Belharazem, 2015)

Alterazioni presenti sia nei timomi primitivi che nelle recidive tumorali
MG con anticorpi anti-AChR (AChR-MG)

Caratteristiche cliniche:
• esordio a qualsiasi età
• la positività anticorpale aumenta con l’età di esordio
• 60-70% nella miastenia infantile >95% nei casi con esordio >70 aa.

• marcata variabilità del quadro clinico


• frequente associazione con anomalie timiche
• iperplasia linfo-follicolare
M
• timoma F

50%

1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

% positività Ab anti-AChR
Miastenia oculare

L’ interessamento dei mm. oculari estrinseci è molto frequente


La sintomatologia rimane esclusivamente oculare nel 12-15% dei casi
MG generalizzata anti-AChR+ ad esordio precoce
(early-onset MG)

- più frequente nel sesso femminile (F:M = 4:1)


- forme prevalentemente generalizzate
- marcata variabilità clinica:
• da modesti deficit degli arti a gravi disturbi bulbari e respiratori

La timectomia in assenza di timoma


si effettua prevalentemente in questi
casi ed è associata con una % di
remissione più elevata che negli altri
sottogruppi di pazienti.
Questa forma di MG ha la prognosi
migliore
MG generalizzata anti-AChR+ ad esordio tardivo

Caratteristiche cliniche:
• più frequente nel sesso maschile (M:F=1.8:1)
• deficit prevalenti nel settore bulbare
• timo normale-per-l’età (involuzione adiposa)

Significativo incremento di
frequenza nelle ultime decadi
Classificazione clinica MGFA
Grado I Sintomi esclusivamente oculari
Grado II MG generalizzata lieve prevalente ai mm. assiali/arti (IIa) - bulbari (IIb)
Grado III MG di moderata gravità (IIIa/IIIb)
Grado IV Severa (IVa/IVb: necessità di sondino naso-gastrico)
Grado V Crisi respiratorie
Jaretzki, 2000

Massima gravità clinica


MG generalizzata anti-AChR positiva

Associata a
Early-onset Late-onset
timoma
40-60 aa.
Età di esordio ≤ 50 aa.
(prevalentemente)
> 50 aa.

M:F 1:4 1:1 1.5:1

Patologia normale per l’età


iperplasia timoma AB e B
timica (rara iperplasia)

Qualsiasi Qualsiasi Qualsiasi


Pattern clinico (arti più colpiti in età (frequenti le forme (elevata frequenza
giovanile) cliniche severe) di sintomi bulbari)

Altri autoanticorpi:
Abs anti-muscolo striato (anti-titina e -RyR ) associati a timoma (80-90%) ed
alla AChR-MG late-onset (50%)
Anticorpi anti-AChR “clustered”

AChR-MG

dSN-MG

controllo

Jacob, 2012

Aspetti clinici
• Variabilità clinica ma con prevalenza di forme oculari (Devic, 2014) e
generalizzate lievi (Rodriguez Cruz, 2015; Zhao, 2015)
• Questi anticorpi sono IgG1 che attivano il complemento e possono
essere associati a iperplasia timica (Leite, 2008; Devic, 2014) e timoma
(Devic 2014; Zhao, 2015)

• La forma clinica associata avrebbe la stessa patogenesi della MG


AChR-positiva al RIA ed analoghe caratteristiche cliniche
Complesso agrina-MuSK-Lrp4

Zhang, 2011
Aspetti clinici della MG con anticorpi anti-MuSK

N. pazienti
16

14

La frequenza degli Ab anti-MuSK nella MG 12


Males
Females

AChR-negativa: 10

- varia dal 2% nei paesi scandinavi al 49% in 8

Italy ed in Turchia 6

4
- negli USA prevale negli afro-americani
2
possibile ruolo di ambiente ed etnicità 0
1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 69-70
Età di esordio (decadi)

• la MG è quasi sempre generalizzata


• i sintomi sono più focali che nella MG AChR-MG positiva con
prevalente coinvolgimento dei mm. bulbari, assiali e respiratori
• i mm. degli arti possono essere del tutto risparmiati
• la risposta agli anticolinesterasici è scarsa con frequenti segni di
ipersensibilità colinergica
• patologia timica assente (3 casi di timoma finora descritti)
Frequenza di crisi in diverse forme cliniche di MG
35%
N. di pazienti con crisi/pazienti totali
30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%
miastenia
Ocular SNMG early-onset late-onset timoma
thymoma MuSK-MG
oculare
myasthenia AChR-MG
* SNMG: miastenia sieronegativa (anti-AChR e anti-MuSK negativa)
Gli anticorpi anti-MuSK sono IgG4

Interferiscono direttamente con la


funzione della proteina:
• blocco del legame MuSK-LRP4 con
riduzione dell’attivazione di MuSK
(Huijbers, 2013)
• blocco del legame MuSK-ColQ con
riduzione dell’ AChE nello spazio
sinaptico (Kawakami, 2011; Mori, 2012)
Evidenza di anticorpi anti-Lrp4 con CBA e cito-fluorimetria

Marino, 2015

Risultati positivi in 8/55 pazienti MG AChR/MuSK-negativi (14.5%),


in 3/23 AChR-MG (13%) e in 3/23 MuSK-MG patients (13%)
Aspetti clinici della MG con anticorpi anti-Lrp4

• Prevalenti nelle donne (M/F: 1/2.5)

• fino al 22% of forme oculari


• prevalenza di forme generalizzate lievi-moderate
Zisimopoulou, 2014
• iperplasia timica nel ~30% dei pazienti timectomizzati
• un singolo caso di timoma
• clinicamente simile alla MG con anticorpi anti-AChR

Anticorpi anti-Lrp4 evidenziati nel siero e liquor di pazienti


con SLA (23% dei casi) (Tzartos, 2014)
Anticorpi nella miastenia

Con il radioimmunoassay standard Ab anti-AChR Abs nel 80-85%


dei pazienti con MG

Ab anti-MuSK :
• 40% dei casi AChR-negativi (5-8% totali)
Ab anti-AChR clustered:
• 50% dei casi AChR/MuSK negativi (3-4%)
Ab anti-Lrp4:
• 18-13% dei casi AChR/MuSK negativi (~2%)
Agrin/ColQ/altri Ab:
• % ?? In casi AChR/MuSK/Lrp4 negativi
Miastenia gravis: criteri diagnostici

• Dati clinici:
– Anamnestici
– Obiettivi
• Immunologici:
– Riscontro di anticorpi sierici specifici
• Elettrofisiologici (disturbo della trasmissione neuromuscolare):
– Stimolazione ripetitiva (SNR)
– EMG di singola fibra (SF-EMG)
• Farmacologici:
– Risposta positiva alla somministrazione di anticolinesterasici (ACHE)
(Edrofonio e.v., Neostigmina i.m.)
Miastenia gravis: criteri diagnostici

• Clinici: distribuzione
– Storia di deficit di forza “fluttuante” relativamente
– Rilievo di esauribilità muscolare specifica

I mm. oculari estrinseci, mimici, orofaringei, prossimali degli arti, assiali,


respiratori sono più frequentemente interessati
Marcata variabilità dell’estensione e della gravità dei deficit

- L’astenia generalizzata non è un sintomo di MG


- Sono assenti mialgie, anomalie dei riflessi o-t, disturbi sensitivi
- CK generalmente nella norma
- L’ atrofia muscolare è rara (più comune nella MG anti-MuSK positiva)
Miastenia gravis: criteri diagnostici

• Elettromiografici: - 30% di ampiezza del CMAP

- SNR a 2-3 Hz:


- riduzione del CMAP > 10%
- SF-EMG:
- > del jitter e blocchi

- aumento del Jitter (a)


- corretto dal Tensilon (b)
Reperti non specifici di miastenia gravis
- Risposta decrementale:
a disturbi della trasmissione neuromuscolare (TMN), SLA
- > del Jitter:
disturbi della TNM, SLA, miopatie, neuropatie
b
Diagnosi immunologica di MG

Sospetto
clinico di MG

RIPA
Ab anti-MuSK nei • specifico
Ab anti-AChR in • quantitativo
pazienti AChR-
tutti i casi • molto diffuso
negativi

Ab anti-AChR CBA in casi


Ab anti-Lrp4 in Other Abs in
clustered nei selezionati
dSN-MG tSN-MG
casi dSN
Miastenia gravis: criteri diagnostici

• Farmacologico:
– Risposta positiva agli ACHE
(Tensilon e.v., Prostigmina i.m.)
* Controllata con placebo

Non specifico di miastenia gravis


Una marcata risposta non distingue:
- la MG dalle forme congenite
Una risposta meno evidente in:
- Altri disturbi della TNM
- SLA, sindr. di Guillain-Barrè
- mitocondriopatie
- lesioni del S.N.C.
MuSK-MG: diagnosis

Diagnostic confirmation may be more difficult than in AChR-MG cases


on account of disease pathophysiology and weakness pattern

• a positive edrophonium/neostigmine test is much less common than in AChR-MG.


The risk of cholinergic hypersensitivity requires great caution, especially in
subjects with severe bulbar weakness or impending respiratory crisis
• EMG evidence of a post-synaptic defect of NMT can be achieved when cranial
muscles are examined
La d.d. riguarda i casi di MG sieronegativa

Richiede l’esclusione di altre patologie che possono simulare una MG:


• sindrome di Lambert-Eaton
• sindromi miasteniche congenite
• botulismo
• miopatie mitocondriali, oculo-faringea
• oftalmopatia distiroidea
• sindrome “dropped-head”
• sindrome di Miller-Fisher
• patologie del SNC
• SLA, polimiosite
• blefarospasmo
Attuale trattamento
Terapia sintomatica: anticolinesterasici (Piridostigmina)
• primo approccio terapeutico
Timectomia:
• nella MG ad esordio precoce anti-AChR positiva
• nella MG associata a timoma
Terapia immunosoppressiva a lungo termine:
• nei pazienti con sintomi invalidanti non compensati dagli ACHE
– corticosteroidi (prednisone) (dose iniziale fino a 1-1,5 mg/kg/die)
– azatioprina (dose iniziale:2,5-3 mg/kg/die; dose di mantenimento: 1mg/kg)
– ciclosporina (dose iniziale 3-4 mg/kg/die; mantenimento basato sul livello plasmatico)
– micofenolato mofetile (2-2,5 gr/die), tacrolimo, ciclofosfamide
– farmaci biologici (rituximab) nei pazienti con miastenia refrattaria
Trattamenti immunosoppressivi “breve termine”: plasmaferesi/IVIG
• in fasi di peggioramento della MG
• in preparazione alla timectomia
Terapia immunosoppressiva

 Effettuata nel 70-90% dei pazienti


 Efficace in > 80% dei casi

E’ basata sul prednisone (almeno in fase iniziale) frequentemente


associato ad immunosoppressori (azatioprina come prima scelta)
come “risparmiatori di steroidi” nel trattamento cronico

Principali svantaggi:
• aspecificità
• somministrazione prolungata (“ricadute” alla sospensione /riduzione della dose)
• effetti collaterali potenzialmente gravi
Miastenia Oculare
Anticolinesterasici
Risposta
insoddisfacente In presenza di un timoma

Prednisone a basso/medio
dosaggio (25-50 mg a dì alt.)
Timectomia

Riduzione progressiva del dosaggio


fino alla “dose minima efficace” o
la sospensione
Risposta insoddisfacente
elevati dosaggi di mantenimento

Considerare l’associazione
di immunosoppressori
Miastenia generalizzata

MG lieve - indicazione alla timectomia (MG-Timoma, MG “early-onset” AChR+;SNMG)

Remissione, buon compenso clinico


ACHE, timectomia
Deficit invalidanti terapia IS

MG moderata/severa - indicazione alla timectomia

ACHE, terapia IS Timectomia terapia IS


plasmaferesi, IVIG

Quando la timectomia non è indicata (MG “late-onset”; MuSK-MG)

ACHE nei casi con sintomi lievi


Terapia IS in presenza di sintomi invalidanti
Plasmaferesi, IVIG quando necessario
Risultati generali del trattamento
Sindrome miastenica di Lambert-Eaton (LEMS)

Malattia pre-sinaptica della trasmissione neuro-muscolare ed


autonomica caratterizzata da:
- diminuzione del contenuto quantale
- riduzione e disorganizzazione delle “active zones” della membrana
assonale
• Secondaria ad anticorpi anti-canale voltaggio dipendente del Ca2+
(VGCC)
• Paraneoplastica (T-LEMS) nel 50% dei casi, associata solitamente a
microcitoma polmonare (small cell lung cancer, SCLC)
LEMS: effetto degli anticorpi

Gli anticorpi sono diretti contro la subunità a dei VGCC di tipo


P/Q e causano una perdita di canali mediante:
• modulazione antigenica
• possibile interferenza con il legame VGCC-laminina b2
LEMS: canalopatia autoimmune

Gli Ab sono patogeni


Le terapie che riducono il livello di Ab o interferiscono con la
loro funzione sono marcatamente efficaci
La T-LEMS è una tipica malattia paraneoplastica:
-l’immunizzazione inizia nel microcitoma
-il trattamento oncologico migliora la malattia neurologica
- l’esordio della LEMS precede la diagnosi del tumore

• incidenza: ≤10% della miastenia gravis (MG) (Sanders & Juel, 2012)
• prevalenza: molto inferiore a quella della MG
• nel 3% dei pazienti con SCLC (Elrington, 1991)
Diagnosi di LEMS

Si basa sull’associazione di:


• segni clinici
• reperti EMG
• dosaggio degli Ab anti-P/Q VGCC
Segni clinici

• La T-LEMS prevale nel sesso maschile (M:F=2:1)


• Deficit di forza ed esauribilità (nel 100% dei casi):
- prevalente interessamento dei mm. prossimali degli arti inferiori
- frequente coinvolgimento degli arti superiori
- disturbi bulbari e oculari meno comuni che nella MG
- rare crisi respiratorie
• la forza migliora dopo breve contrazione muscolare (nel 40%)
• i riflessi o-t sono ipoevocabili/assenti ma possono transitoriamente
normalizzarsi dopo breve contrazione muscolare
• disturbi autonomici (70%): secchezza delle fauci, impotenza,
costipazione, ipotensione ortostatica
• esordio graduale e lenta progressione nella maggior parte dei casi, ma
la T-LEMS può avere esordio acuto e rapida progressione
Diagnosi elettrofisiologica

La diagnosi di LEMS è confermata dal riscontro all’EMG della classica triade:


•bassa ampiezza del CMAP a riposo
•decremento del CMAP >10% in corso di SNR (stimolazione nervosa ripetitiva) a
bassa frequenza
•incremento del CMAP (facilitazione) durante SNR ad alta frequenza (20-50 Hz) o
subito dopo 10’’ di contrazione volontaria massimale
- i reperti EMG si evidenziano meglio a livello dei muscoli distali
Una facilitazione ≥100% è diagnostica della LEMS (nella MG è <50%)
- è presente nell’84-96% dei casi, con specificità del 100%
- un cut-off del 60% aumenta la sensibilità fino al 97% con specificità del 99%
• La SNR a bassa frequenza non discrimina fra LEMS e MG
• la SF-EMG in corso di contrazione volontaria non discrimina fra LEMS e MG.
La stimulated SF-EMG evidenzia una riduzione del jitter e del blocchi con l’aumento della
frequenza di stimolazione.
Diagnosi immunologica

Il dosaggio degli Ab anti-VGCC è sensibile e specifico


- positivo nell’85-90% dei pazienti, fino a quasi il 100% dei casi di T-
LEMS, solitamente associata ad alti livelli anticorpali
- la specificità è ~97%, con risulti positivi esclusivamente:
in pazienti con degenerazione cerebellare paraneoplastica associata
a microcitoma
nel 2-3% dei pazienti con microcitoma senza malattia neurologica
La LEMS sieronegativa non presenta caratteristiche cliniche distintive,
ad eccezione del ridotto rischio di microcitoma

Sono stati descritti anche Ab anti-sinaptotagamina (Takamori, 2000)


e anti-recettore muscarinico dell’acetilcolina (Takamori, 2007)
Questi Ab non sono dosati di routine e non hanno, al momento,
impiego diagnostico
Percorso diagnostico

Sospetto clinico di LEMS

EMG
Diagnosi alternativa

_
Conferma +
la diagnosi

LEMS anti- Sospetto di LEMS


VGCC+ Ab anti-
VGCC
LEMS anti-
+ _
VGCC− Conferma Esclude
la la
diagnosi diagnosi
Screening oncologico

• La diagnosi di LEMS impone un accurato screening oncologico


• Il microcitoma è presente nel 90% dei casi di T-LEMS; raramente sono
presenti altri carcinomi (polmone, prostata), linfomi e timomi (Titulaer, 2011)
• Se il primo screening (TC torace e PET-TC) è negativo, esso andrà ripetuto,
fino a 2 anni dall’esordio della LEMS, secondo le linee guida della European
Federation of Neurological Society (EFNS) (Titulaer, 2011)
•Il sospetto di T-LEMS è rafforzato da:
- esordio dopo i 50 anni
- decorso clinico rapidamente ingravescente
- tabagismo
- alti livelli di Ab anti-VGCC
Screening oncologico - markers tumorali

Le proteine SOX (sry-like high-mobility group box) appartengono a diverse


famiglie di fattori di trascrizione e sono markers di differenziazione
neuroendocrina
Gli Ab anti-SOX (in particolare anti-SOX1, il principale antigene) sono
importanti marker di T-LEMS (Sabater, 2008; Titulaer 2009):
- nel 64-67% dei pazienti con T-LEMS associata a microcitoma
- nel 22-32% dei casi di microcitoma non associato a LEMS
- nel 5% dei pazienti con NT-LEMS
L’ enolasi neurone-specifica (NSE) ha sensibilità GL
analoga al SOX1 (65%)che tuttavia dipende dallo
stadio tumorale ML

anti-glial nuclear antibody (AGNA)


Valutazione del rischio oncologico

Delta-P score (Titulaer, 2009)


Categoria < 3 mesi Score 100%
dall’esordio

Probabilità di SCLC (%)


80%
Deficit Assenti 0
bulbari Presenti 1 60%

Impotenza* Assente 0 40%


Presente 1
20%
Perdita di Assente /< 5% 0
peso ≥ 5% 1 0%
1 2 3 4 5 6
Tabagismo Assente 0 Delta-P score
Presente 1
Età di < 50 anni 0
esordio ≥ 50 anni 1
Indice di 70-100 0
Karnofsky 0-60 1
(%)
* Nel sesso femminile lo score è 0.
Percorso di screening oncologico

TC torace

− + Diagnosi di SCLC
(ev. broncoscopia)
PET-TC

+ T-LEMS

Screening negativo

Periodiche TC/PET-TC fino ad almeno 2 anni dall’esordio (con frequenza secondo Delta-P)
0-1 2 3-6
Dopo 6 mesi Ogni 6 mesi fino a 2 anni Ogni 3 mesi fino ad almeno 2 anni
Terapia della LEMS

Terapia sintomatica (primo trattamento in tutti i pazienti):


• 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP):
- inibisce il canale voltaggio-dipendente del potassio
- potenzia il VGCC interferendo con la subunità b (Wu, 2009)
Efficace e ben tollerata in studi randomizzati
Dose iniziale 10 mg x 3-4/die, da >gradualmente S.O. fino a 100 mg/die

•piridostigmina:
- l’associazione di piridostigmina (30 mg x 3-4/die) alla DAP induce un beneficio
soggettivo (non confermato in un trial clinico, Wirtz 2009)

GV-58 (analogo della Roscovitina R) (testato in vitro)


-agonista dei VGCC di tipo P/Q e N
-prolunga il tempo di apertura del canale (Tarr, 2012)
Terapia della LEMS

La terapia immunosoppressiva ed immunomodulatoria è indicata nei


pazienti con sintomi invalidanti
• Nella T-LEMS il trattamento oncologico migliora i sintomi neurologici
- Terapia steroidea (nei pazienti non compensati dalla 3,4-DAP):
- prednisone: dose di attacco di 50-60 mg/die, successiva somministrazione
a dì alt. con progressiva diminuzione del dosaggio (indicata anche nei
pazienti con T-LEMS)
- Terapia immunosoppressiva (in caso di risposta insoddisfacente agli
steroidi o di necessità di dosaggi elevati):
- azatioprina, ciclosporina A, micofenolato, rituximab
- Plasmaferesi o IVIG in associazione alla terapia farmacologica:
- nel trattamento di sintomi gravi (nella fase iniziale della terapia e nel
successivo decorso clinico)
LEMS - Trattamento

3,4 Diaminopiridina (DAP) – Ricerca dell’eventuale neoplasia associata

T-LEMS NT-LEMS

Trattamento del tumore 3,4 DAP


3,4 DAP
Sorveglianza tumorale
In pazienti con sintomi invalidanti

Steroidi (prednisone)
Steroidi,
Plasmaferesi / IVIG
azatioprina/CyA/MMF
Rituximab
Plasmaferesi / IVIG
Meccanismo d’azione della tossina botulinica

Synaptobrevin La catena leggera della tossina


VGCC BOTx idrolizza una o più proteine del
complesso SNARE.
Ciò previene l’ancoraggio e la
Snap-25 fusione delle vescicole sinaptiche
Syntaxin1

Botulinum toxin subtypes Target proteins


B-D-F-G sinaptobrevina
A-C-E SNAP-25
C sintaxina-1
Botulismo

- Normale ampiezza del CMAP


- Assenza di decremento durante la
SNR a 3 Hz RNS
- 71% di facilitazione in corso di
stimolazione a 10 Hz

Tossina botulinica nel siero e


C. botulinum nelle feci
Sindromi miasteniche congenite
Sindromi miasteniche congenite (CMS)
Classificazione basata sulla sede del deficit

Pre-synaptic
Choline acetyltransferase deficiency
Paucity of synaptic vesicles and reduced quantal release
Lambert-Eaton like
Synaptic
End-plate AChE deficiency
b2 laminin deficiency
Postsynaptic
Primary AChR deficiency with/without kinetic abnormalities
Primary kinetic abnormality of AChR with/without AChR deficiencies
Rapsyn deficiency
Plectin deficiency
MuSK deficiency
Na channel myasthenia
Defects in endplate development and maintenance
DOK7 myasthenia
Agrin deficiency
Glycosilation defect (GFPT1,DPAGT1, ALG1, ALG14) limb-girdle myasthenia
CMS: frequenza delle diverse forme cliniche
J.Radcliffe Hospital,Oxford: 255 pts

(Finlayson et al, 2013) Mayo Clinic, Rochester MN: 321 pts


AChR deficiency
2.5%2%
5.3% Rapsyn
13.4% DOK7
34%
AChR kinetic abn.
18.1% AChE deficiency

ChAT
9.7% 15%
Glycosilation pathway

Other rare subtypes

(Engel et al., 2012)


CMS: Caratteristiche cliniche

• esordio solitamente alla nascita o nella prima infanzia


• trasmissione a.r. (nella quasi totalità dei casi)
• deficit di forza ed esauribilità muscolare
• in generale, buona risposta agli anticolinesterasici
• segni EMG di blocco della trasmissione n-m
• assenza di anticorpi specifici

Il quadro clinico ed i reperti EMG possono indirizzare la diagnosi, che, comunque,


richiede la conferma dell’analisi genetica
La familiarità non è un criterio assoluto
Le forme ad insorgenza giovanile pongono un problema di diagnosi differenziale
con la SNMG
CMS presinaptica con risi respiratorie ricorrenti

Difetto di re-sintesi di ACh e deplezione del contenuto delle vescicole sinaptiche


(mutazioni del gene ChAT)
Segni clinici tipici:
- esordio alla nascita o nella prima infanzia
- crisi respiratorie ricorrenti associata a febbre o affaticamento
- scarsi sintomi intercritici (ptosi senza oftalmoparesi)
- miglioramento spontaneo dalla 2a decade

Caratteristici reperti EMG::


- assenza di decremento del CMAP con SNR a 2-3 Hz a riposo
- decremento del CMAP dopo 5’-10’ di stimulazione a 10Hz con lento recupero (Byring, 2001)

Trattamento
- Anticolinesterasici: piridostigmina per os nei periodi intercritici e
neostigmina 0.04 mg/kg i.m. durante le crisi
- 3,4 diaminopiridina (3,4-DAP) può fornire addizionale beneficio
Deficit di acetil-colinesterasi (AChE)
Il deficit di AChE, prolungando la
permanenza dell’ACh nello
spazio sinaptico, > la durata
dell’EPP. Quando l’EEP supera la
durata del periodo refrattario
della fibra muscolare, genera un
secondo MAP, che si traduce in
un CMAP ripetitivo

L’iperattività colinergica provoca un danno di placca


(dovuto all’overload di cationi) con degenerazione delle
pieghe giunzionali e perdita di AChR. I terminali nervosi
sono piccoli con riduzione del rilascio quantale. Il fattore
di sicurezza della trasmissione neuromuscolare è
compromesso dal ridotto rilascio quantale, dalla perdita CMAP ripetitivo
di AChR, dalle alterazioni strutturali della placca e dalla
desensibilizzazione dell’AChR.
Deficit di AChE

Mutazioni di COLQ riducono la concentrazione di AChE nello spazio sinaptico

Il decorso clinico è variabile:


- esordio precoce e fenotipo grave (nella maggior parte dei casi)
Principi di Ecografia del Sistema
- esordio relativamente tardivo e decorso più benigno
Nervoso Periferico
Caratteristiche cliniche ed EMG:
- reattività pupillare lenta, scoliosi, insuff. respiratoria
- CMAP ripetitivo nel 67% dei pazienti (Mihaylova, 2008)
- decremento del CMAP dopo 5’-10’ di stimolazione a 10Hz con rapido recupero
Dr.ssa Antonella Di Pasquale

Trattamento
- Salbutamolo: 4 mg x 1-3 al dì negli adulti,
2 mg x 2-3 al dì da 6 a 12 aa.,
0.1 mg/kg/die da 2 a 6 aa. (Liewluck, 2011)
- Efedrine: 15-30 mg x2 al dì fino a 30 mg x 3 al dì negli adulti,
1-3 mg/kg/die in 3 dosi in età infantile
- Gli anticolinesterasici e la 3,4-DAP peggiorano i deficit
Deficit di AChR

mutazioni “low-expression” di geni delle subunità dell’AChR


Queste mutazioni sono concentrate nella subunità ε dal momento che bassi
livelli di espressione di AChR fetale che contiene la subunità γ compensa
parzialmente l’assenza della subunità ε.

• esordio alla nascita


• oftalmoplegia solitamente severa
• quadro clinico variabile da puramente oculare a
generalizzato severo
• decremento del CMAP alla SNR a bassa frequenza e
>jitter alla SF-EMG
• buona risposta agli anticolinesterasici
• la 3,4-DAP può apportare ulteriore beneficio ɛ1267delG comune nel
Sud-Est europeo
Alterazione della cinetica dell’AChR
Slow-channel syndromes

Originano da mutazioni dominanti che aumentano l’affinità del recettore per


l’ACh o l’efficienza del canale per un’ accellerata apertura o , più spesso, per
una lenta chiusura (“slow channel”). Ciascuno di questi meccanismi provoca
un prolungamento dell’EPP (come nel deficit di AChE ) con CMAP ripetitivo
ed un danno di placca da overload di cationi.

Le sindromi “slow-channel” possono


rispondere al Mestinon, ma a lungo
termine, sono peggiorate dagli
anticolinesterasici.
Risultano migliorate dall’uso di
bloccanti dell’AChR quali la chinidina
e, sopratutto la fluoxetina (da 20 a
100 mg/die (Colomer et al., 2006).
Sindromi fast-channel

Causate da mutazioni che riducono l’affinità dell’AChR per l’ACh o


l’efficienza del canale ionico con periodi di apertura molto brevi.

• esordio alla nascita con crisi respiratorie, disfagia ed ipotonia


• ptosi ed oftalmoplegia severe
• le difficoltà respiratorie sono persistenti
• decremento del CMAP durante SNR a 2-3 Hz/> jitter on SF-EMG
• risposta parziale alla piridostigmina ed alla 3,4-DAP
Fenotipo tipico ma non specifico

Omozigosi per mutazioni nei linker M3-M4 delle subunità d e b


Deficit degli estensori delle dita

Figlia unica; genitori: cugini primi.


Ptosi bilaterale dall’infanzia (non rilevata dalla paziente!)
Esordio di deficit generalizzati intorno ai 30 anni di età
Esame clinico:
• ptosi, paresi dello sguardo verso l’alto, non diplopia
• Deficit facciale e respiratorio restrittivo, disfonia
• deficit dei flessori del collo ed ECD
Decremento del CMAP durante RNR a 3Hz, assenza di CMAP
Marcato miglioramento dopo Tensilon ripetitivo
Risposta alla piridostigmina ed alla 3,4-DAP
c.893 G>A x 1 c.893 G>A x1

c.893 G>A x 2
la mutazione d: alterazione tipo slow-channel
la mutazione b: alterazione tipo fast-channel
Deficit di DOK7
Numerose mutazioni recessive di Dok7 (quasi
tutte localizzate nell’esone 7) sono
responsabili di CMS

• Esordio nei primi anni di vita, raramente oltre i 5 anni


• La maggior parte dei pazienti ha ptosi, ma non
oftalmoparesi; l’interessamento dei mm. mimici e bulbare è
frequente; a livello degli arti prevalgono i deficit prossimali,
possibili crisi respiratorie
• Il decorso è progressivo, con sviluppo di scoliosi, lordosi e
atrofia
• Buona risposta all’albuterolo
Deficit di rapsina

Mutazioni del gene RAPSN riducono l’espressione della proteina


o impediscono la sua co-localizzazione con l’AChR riducendo così
la formazione dei clusters di AChR.

• Due fenotipi:
- severo “early-onset” (alla nascita o nella prima infanzia) con
frequente artrogriposi, ipotonia, ptosi senza oftalmoparesi e ripetute
crisi respiratorie
- lieve “late-onset” con ptosi e deficit prossimali agli arti
• Buona risposta al mestinon ed alla 3,4-DAP
Dok7 defect

Mutationi del gene DOK7 causano una sinaptopatia con degenerazione


delle pieghe giunzionali, alterazioni miopatiche e presinaptiche.
Caratteristiche cliniche:
- Variabile età di esordio (dalla nascita fino all’età giovanile-adulta);
- pattern “limb-girdle” ma con frequenti deficit facciali, atrofia linguale, ptosis
(senza oftalmoparesi); stridor nel neonato
- decorso progressivo con fasi di peggioramento
- Reperti EMG:
- decremento del CMAP in corso di SNR a 2.3 Hz non sempre evidente
- >jitter alla SF-EMG

Trattamento
- Albuterolo ed efedrina efficaci nella maggior parte dei casi
- La piridostigmina peggiora i deficit
Alla nascita: ipotonia e cianosi
nei primi mesi di vita:
- episodi di apnea e stridor
deambulazione a 18 mesi
mai in grado di correre
deficit di forza limb-girdle
deficit facciale con ptosi (non oftalmoparesi)
severa scoliosi
decorso progressivo con fluttuazioni

biopsia muscolare:
- prevalenza di fibre di tipo I
pattern miopatico all’EMG
1124_1127duplTGCC risposta decrementale durante SNR a 2-3 Hz
c.480C>A marcato miglioramento con Salbutamolo