USTIONI

PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA GENERALE

IMMUNOLOGIA E IMMUNOPATOLOGIA
Prof. Marialuisa Lavitrano
 USTIONI

Ustione è la lesione traumatica degli epiteli di

rivestimento
causata da agenti fisici o chimici

Eziopatogenesi
L’entità del danno dipende da:
§  Temperatura e durata dell’esposizione
§  Natura dell’agente ustionante
§  Spessore della cute nell’area lesionata

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 USTIONI

USTIONI CHIMICHE O CAUSTICAZIONI

Danno dovuto all’azione a contatto con la cute/epiteli di
rivestimento di acidi o alcali che comportano denaturazione
proteica cellulare e necrosi coagulativa tessutale.

Profondità ed estensione del danno sono determinati da:

- Natura e concentrazione dell’agente
- Durata dell’esposizione all’agente

USTIONI FISICHE
Danno causato da fiamma, liquidi o solidi surriscaldati,
corrente elettrica, sole

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 USTIONI
CALORE

COAGULAZIONE PROTEICA

NECROSI TISSUTALE INATTIVAZIONE

Ai bordi della quale si verificano ENZIMI TISSUTALI
fenomeni vasculo-essudativi

STASI INFIAMMAZIONE

TROMBOSI IPEREMIA ATTIVA

NECROSI GUARIGIONE
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 PROCESSO INFIAMMATORIO

1.  Azione agente ustionante

2.  Liberazione istamina e bradichinina
3.  Aumento permeabilità vasale
4.  Edema distrettuale
5.  Attivazione della diapedesi e adesione dei
polimorfonucleati alla parete dei piccoli vasi
6.  Formazione di trombi
7.  Lisi dei Leucociti con liberazione radicali O2 che
aggrediscono la membrana cellulare provocando il
rilascio di lipoperossidi e prostanoidi edemigeni

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 EDEMA PRECOCE DA USTIONE

MECCANISMI PATOGENETICI
§  Aumento permeabilità capillare
§  Aumento pressione capillare
§  Riduzione pressione idrostatica interstiziale

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 EDEMA PRECOCE DA USTIONE

§  Nel tratto arterioso capillare la pressione idrostatica

supera quella oncotica: ↓ fuoriuscita di liquido dal vaso
§  A metà del capillare la quantità di liquido che esce
bilancia quella che entra
§  Nel tratto venoso capillare la pressione oncotica supera
quella idrostatica: ↓ il flusso di liquido dall’interstizio ai vasi

USTIONI
 EDEMA PRECOCE DA USTIONE

§  Nell’infiammazione: vasodilatazione → maggiore

aumento della pressione idrostatica
§  Il flusso di liquido è rivolto dai vasi all’esterno sia nel tratto
arterioso che in quello intermedio e in parte in quello
venoso
§  Manca il riassorbimento → essudato

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EDEMA PRECOCE DA USTIONE

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EDEMA PRECOCE DA USTIONE

USTIONI
EDEMA PRECOCE DA USTIONE

USTIONI
 DIAPEDESI

DIAPEDESI: uscita dai vasi dei leucociti

1.  Attrazione chemiotattica verso la zona lesa

2.  Adesione alle pareti del vaso
3.  Uscita (esodiapedesi)
4.  Eventuale rientro (endiapedesi)

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 GRAVITA’ DELLE USTIONI

Dipende da:
§  Estensione
§  Profondità ustioni superficiali
ustioni profonde

USTIONI SUPERFICIALI
Guarigione spontanea con buon esito

USTIONI PROFONDE
Riparano con conseguenze cicatriziali e spesso richiedono
intervento chirurgico

USTIONI
 USTIONI SUPERFICIALI

USTIONI SUPERFICIALI di I grado

§  Danno epidermico superficiale senza alterazione della

giunzione dermoepidermica e della funzione di barriera
della cute
§  Edema nel derma per congestione e dilatazione del
plesso vasale superficiale
§  Eritema, edema e bruciore si attenuano in 2-3 gg fino a
regresso in 1 settimana con esfoliazioni squamose
§  Si avverte dolore perché non sono state danneggiate le
terminazioni nervose

USTIONI
 USTIONI SUPERFICIALI

USTIONI SUPERFICIALI di II grado

§  Danno epidermico esteso a giunzione dermoepidermica

e derma papillare
§  Alterazione della funzione di barriera della cute e del
plesso vasale superficiale con fuoriuscita di siero
§  Presenta eritema, edema, flittene piene di siero, dolore
intenso e prolungato
§  Guarigione in 2-3 settimane con ri-epitelizzazione dai
bordi o dal fondo delle lesioni

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 USTIONI PROFONDE

USTIONI PROFONDE di II grado

§  Danno epidermico che coinvolge il derma medio

§  Presenza di intensi eritemi, edema, flittene
§  Sensazione di dolore poco marcata perché sono
danneggiate le terminazioni nervose superficiali
§  Guarigione in più di 4 settimane con innesti dermo-
epidermici

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 USTIONI PROFONDE

USTIONI PROFONDE di III grado

§  Danno che può interessare sottocute, fasce muscolari e

strutture scheletriche
§  Cute necrotica di colorito grigiastro o bruno
§  Superficie fredda per trombi vasali
§  Assenza di dolore per necrosi delle strutture nervose
§  Riparazione solo con intervento chirurgico
§  Possibilità di infezioni e sviluppo di complicanze
multiorganiche (MOF)

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GRADO DELLE USTIONI

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GRADO DELLE USTIONI

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LA REGOLA DEL 9 DI WALLACE

È un metodo con cui si

calcola l’estensione di
una superficie lesionata.

Calcoli più specifici

richiedono appositi
schemi figurativi.

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 CLASSIFICAZIONE DELLE USTIONI
La classificazione di un’ustione è problematica a causa del
possibile aggravarsi della ferita.

In ogni focolaio si può distinguere:

- ZONA DI COAGULAZIONE: tessuto necrotico - danno irreversibile
- ZONA DI STASI: tessuto ischemico a rischio di necrosi
- ZONA DI IPEREMIA: Tessuto con vasodilatazione e infiammazione

A seconda dell’efficacia della terapia la zona di Stasi si può

convertire nella prima o nella terza e l’infezione superficiale
divenire profonda.
A seconda della conversione si determina:
- Possibilità di ri-epitelizzazione con o senza cicatrici
- Eventuale necessità di innesto
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 SHOCK DA USTIONE

Alterazione fisiopatologica nel corso della quale il flusso

sanguigno diviene insufficiente a mantenere un’adeguata
perfusione del letto capillare
Riguarda le ustioni estese su oltre il 30% della superficie
corporea.

CARATTERISITCHE
§  Riduzione del volume plasmatico
§  Riduzione della Gittata Cardiaca
§  Riduzione della produzione di urina
§  Aumento della resistenza vascolare periferica
§  Ischemia
§  Acidosi metabolica
USTIONI
 SHOCK DA USTIONE

Si evidenzia anche:
§  Perdita selettiva di H2O, sali e proteine
§  Concentrazione ematica degli elementi corpuscolati
§  Comparsa di edemi nell’area ustionata e nei tessuti molli
§  Elevati valori di fattori tissutali e circolanti: istamina, PG, TF,
ROS, Chinine, Catecolamine, ADH (anti diuretic hormon o
vasopressina), Fattore di attivazione piastrinica,
Angiotensina II

Si determina:
§  Alterazione della permeabilità capillare
§  Vasocostrizione
§  Depressione della funzionalità cardiaca
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 SHOCK DA USTIONE

Prevenzione e trattamento dello shock avvengono attraverso

terapia perfusionale intensiva

La quantità dei liquidi da trasfondere varia con il peso del pz

e con l’estensione e profondità dell’ustione

Parametri di monitoraggio della fluidoterapia

- Saturimetria O2: 90%
- PA > 100 mmHg; FC 120/min. - Pvo2 > 35 mmHg
- Diuresi 0.5 ml/kg/ora
- Ematocrito
- Protidemia
- Peso corporeo
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 FLUIDOTERAPIA

PRIME 24 ORE
§  3-4 ml/kg/% SU (metà nelle prime 6-8 h)
§  Cristalloidi
§  Soluzioni saline isotoniche prive di glucosio (fisiologica
0.9%)
In caso di edema:
§  Soluzioni saline ipertoniche (Ringer lattato/acetato PH
neutro arricchite con elettroliti)
Effetti:
- Aumentano rapidamente il volume circolante apportando
elettroliti.
- Sono fisiologici, vengono eliminati con facilità.
§  Soluzioni colloidali, dopo 12 ore (elevato potere oncotico)

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 FLUIDOTERAPIA

2° GIORNATA
§  Dosaggi dimezzati di cristalloidi, albumine e plasma
Inizio della nutrizione parenterale:
§  Soluzioni glucosate 10%
§  Vitamine A, C, E, B, Ac. Folico, Ca++, K+, Mg, Zn, Fe, Cu

3° GIORNATA
§  Dosaggi progressivamente ridotti
§  Trasfusione di albumine concentrate o plasma 4 ml/kg/ora
§  Trasfusione di sangue in toto (eventuale)
§  Preparazione dell’intervento di escarectomia

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 FLUIDOTERAPIA

SORVEGLIANZA CLINICA DURANTE FLUIDOTERAPIA

- Controllare il polso
- Controllare la pressione arteriosa (PA)
- Controllare la pressione venosa centrale (PVC), se è stato
posizionato un Catetere venoso centrale (CVC)
- Prestare costante attenzione e ricercare eventuali segni di
sovraccarico del cuore dx: distensione delle giugulari, dispnea,
rantoli.
 
tempi di somministrazione:
Ogni 15’ fino a che non sono stabili
Ogni 60’ quando stabilizzati, insieme alla diuresi
 
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 FLUIDOTERAPIA
SORVEGLIANZA CLINICA DURANTE FLUIDOTERAPIA
I segni di risposta positiva all’infusione sono:
- Il polso ritorna pieno e la frequenza si riduce
- La cute torna rosea e a temperatura normale
- Il pz ritorna cosciente, calmo e tranquillo
- Monitoraggio della PVC, che rientra nei valori normali:
•  v.n. 5-10 cmH2O
•  ipovolemia 0 – 5
•  infondere con cautela 7 – 12
•  sospendere infusione se PVC > 15
NB per monitorare l’infusione si controlla PVC e diuresi!
Ad una efficace correzione emodinamica deve corrispondere una
adeguata risposta alla diuresi.
Diuresi oraria normale: 0,5 – 0,75 cc/Kg peso corporeo.

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 Complicanze - INFEZIONE

§  Provocata dal difetto di protezione cutanea

§  Alto livello di frequenza
§  Rischio proporzionale all’entità della ferita

Germi più frequenti in causa sono

§  Staphylococcus Aureus
§  Staphylococcus Pyogenes
§  Pseudomonas Aeruginosa

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 Complicanze - INFEZIONE

Sintomi che devono far supporre sepsi:

§  Iper – ipotermia
§  Ipotensione
§  Neutropenia
§  Piastrinopenia
§  Iperglicemia

Prevenzione e terapia dell’infezione:

È necessario prevenire la contaminazione esogena
dell’ambiente e del personale mediante norme strutturali e
comportamentali

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 TERAPIA DELL’INFEZIONE

TERAPIA ANTIBIOTICA

§  Su indicazione dell’antibiogramma ⇒ Terapia mirata e a

piene dosi (l’antibiotico si diffonde con difficoltà nei tessuti
necrotici)
§  In assenza di riferimenti batteriologici ⇒ Terapia ad ampio
spettro con β-lattamina + aminoglicoside
§  Immunizzazione attiva e passiva

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 TERAPIA DELL’INFEZIONE
INFEZIONE DA STAFILOCOCCO
§  Glicopeptidi: Vancomicina 2 g/die
Teicoplanina 400 – 800 g/die
§  Penicillina
β-lattamasi resistenti
•  Sinergia β-lattamine (non pennicilline, non cefalosporine) –
amminoglicosidi (streptomicina)
Glicopeptidi – amminoglicosidi

INFEZIONE DA PSEUDOMAS AERUGINOSA

§  Aminoglicosidi

INFEZIONE DA CANDIDA
§  Anfotericina β (macrolide polienico) 0.1–1mg/kg /die
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 COMPLICANZE MULTIORGANICHE

MOF = Multisystem Organ Failure

§  Complicanze polmonari: broncopolmoniti, pleuriti, ARDS

(acute respiratory distress syndrome, se è avvenuta
l’inalazione di gas combusti)
§  Complicanze renali: nefropatia coagulativa, insufficienza
renale acuta
§  Emorragie e ulcere gastroenteriche
§  Encefalopatie ischemiche e tossinfettive
§  Coagulopatia intravasale disseminata
§  Esiti cicatriziali distrofici con danni estetici e funzionali

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 PRIMA ASSISTENZA

IN CASO DI INFEZIONI MINORI

§  Anamnesi
§  Controllo dello stato generale
§  Ricerca dei traumi associati
§  Sedazione del dolore
§  Medicazione
§  Profilassi antitetanica

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 PRIMA ASSISTENZA

IN CASO DI GRAVI USTIONATI

§  Assicurare la ventilazione polmonare (ossigenoterapia,

intubazione, ossigenoterapia iperbarica)
§  Sostenere sistema cardiocircolatorio
§  Avviare fluidoterapia parentale
§  Esami ematici
§  Sedazione del dolore
§  Ceteterismo vescicale
§  Peso corporeo - monitoraggio
§  Prima medicazione – detersione delle aree ustionate e
delle flittene più ampie

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 TERAPIA LOCALE DELLE USTIONI

Ogni focolaio necessita di un trattamento topico per

- prevenire e curare l’infezione
- promuovere la riepitelizzazione
- prevenire gli esiti cicatriziali

PROTEZIONE DEI FOCOLAI DI USTIONE

§  Ridurre la frequenza delle medicazioni e i disturbi al pz
§  Usare i sostituti cutanei per favorire la riepitelizzazione dal
fondo e dai bordi

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 SOSTITUTI CUTANEI

SOSTITUTI CUTANEI SINTETICI

§  Lamine poliuretaniche
§  Lamine di idrocolloidi
SOSTITUTI CUTANEI BIOLOGICI
§  Collagene bovino (ustioni di II grado.)
§  Lamine di polisaccaridi
§  Lamine di cellulosa
§  Lamine di esteri sintetici all’ Ac. ialuronico
SOSTITUTI CUTANEI UMANI COLTIVATI IN VITRO
§  Per la medicazione
§  Come autoinnesto

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 TOPICI ANTISETTICI

§  Amuchina 5% e Cloredixina gluconato 0.05%

Clorossidanti: fissano H+ di H2O tissutale a Cl- liberando O2
con effetto antibatterico.
§  Nitrato d’argento 0.5%
Svantaggi: azione superficiale e formazione di precipitato
nero con alterazione colore ferita
§  Iodopovidone pomata 10%
mantiene asciutti i focolai, ma dolore all’applicazione
§  Sulfadiazina d’argento pomata 1%
Agisce sulla parete batterica, azione profonda, ma
provoca sensibilizzazione allergica

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 TOPICI ANTIBIOTICI

§  Gentamicina
§  Rifaximicina
§  Eritromicina
§  Meclociclina
§  Mupirocina

Svantaggi:
1.  Creano resistenza batterica al momento dell’uso sistemico
2.  Rallentano/inibiscono la replicazione cellulare
3.  Ritardano la ri-epitelizzazione

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 TOPICI CORTISONICI

§  Riducono la flogosi
§  Contengono le vegetazioni ipertrofiche del tessuto di
granulazione

Svantaggi:
§  Ritardano la riepitelizzazione

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 TOPICI A BASE DI ENZIMI LITICI

§  Collagenasi
§  Fibrinolisina e desossiribonucleasi
§  Vaselina salicilica 5%
Favoriscono il distacco delle escare

§  Impiego di garze grasse medicate con farmaci topici

1.  Mentengono umida la ferita
2.  Possono essere rinnovate con minimo sanguinamento e
dolore contenuto

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 RIMEDI CHIRURGICI

ESCARECTOMIA: RIMOZIONE DELLE ZONE NECROTICHE

Praticabile già dopo 2-3 gg dall’ustione in modo tale da:
§  Prevenire sepsi
§  Offrire migliore possibilità di attecchimento dei sostituti
cutanei

2 tipi:
§  Tangenziale: eliminazione di strati successivi di tessuto con
un dermatotomo manuale fino al raggiungimento di zona
vitale (irrorata)
§  Alla fascia: asportazione in blocco unico del tessuto
lesionato.

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RIMEDI CHIRURGICI

USTIONI
 RIMEDI CHIRURGICI

INNESTI DERMOEPIDERMICI
§  Permettono copertura aree lesionate con tessuto sano
§  Segue all’escarectomia
§  Attecchimento facile per innesti sottili
§  Migliore risultato estetico per innesti profondi
§  Per l’innesto si usano punti metallici o steril-strip
§  Lembi d’innesto tagliati a maglie per favorire il drenaggio
e ampliare la superficie di copertura (effetto avverso:
attecchimento problematico, risultato estetico meno
favorevole e lenta ri-epitelizzazione)

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 RIMEDI CHIRURGICI

INNESTI CUTANEI
Utili quando ci sono aree ustionate molto estese

4 tipi:
§  Autologhi: prelievo dal pz stesso
§  Allogenici: prelievo di cute da cadavere (fresca o
criopreservata)
§  Xenogenici: prelievo di cute porcina (congelata o
conservata sterile)
§  Compositi: unione di derma di cadavere ed epidermide
ottenuta da colture di cheratinociti autologhi

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 CHERATINOCITI

TECNICA DI COLTURA SERIATA

È una tecnica importante per i grandi ustionati

1.  Si ottengono lamine estese partendo da un piccolo

prelievo
2.  L’attecchimento richiede 8–10gg a causa di infezioni
microbiche
3.  Sviluppo di sistemi bilayer che prevedono l’uso di un
substrato a funzione dermica su cui crescono i
cheratinociti.

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 CHERATINOCITI

Sistemi bilayer con substrato a funzione dermica

Substrato:
- Gel di fibrina
- esteri di Ac. Ialuronico
- colture di fibroblasti
- derma di cadavere

Svantaggi
§  Cute sottile e fragile
§  Senza annessi
§  Facilmente scollabile
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 CHERATINOCITI

ALLOINNESTO: innesto con cheratinociti di un donatore

§  Prevede coltivazione e conservazione a –80° C di
epidermide
§  Serve come medicazione biologica per ustioni in sedi
critiche e per bambini in età pediatrica perché diminuisce
il fastidio di medicazioni successive
§  Uso limitato per costi elevati, difficile conservazione di
biomateriali

AUTOINNESTO: innesto con cheratinociti propri del pz

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 TRATTAMENTO CICATRICI

Cicatrice: È caratterizzata da ipertrofismo, retrazioni e

deformazioni, può sfigurare il pz.

Trattamento
§  Escarectomia + innesti dermoedipermici diminuiscono la
formazione di cicatrici
§  La mobilizzazione delle articolazioni interessate
contribuisce a ridurre i difetti funzionali
§  Elasto-compressione: contrasta i difetti morfologici e
funzionali.
Tutori presso-elastici sono applicati alle zone lese nei primi
tempi e mantenuti per lunghi periodi.

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 TRATTAMENTO CICATRICI

La compressione
1.  Previene corregge l’ipertrofia
2.  Regola la distribuzione del microcircolo locale
3.  Riorganizza la distribuzione di fibroblasti e collagene

§  Intervento chirurgico plastico per esiti cicatriziali residui

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