MEETING

NEUROMUSCOLARE

1. CENNI DI ELETTRONEUROGRAFIA (con video!)

2. LE NEUROPATIE
3. CENNI DI ELETTROMIOGRAFIA (con video in esclusiva!!!)
4. LE MIOPATIE
5. POTENZIALI EVOCATI SOMATOSENSORIALI E MOTORI
6. MALATTIE DEL MOTONEURONE
 LO STUDIO
NEUROFISIOLOGICO
 ENG-STUDI DI CONDUZIONE NERVOSA

L’“Elettromiografia” comprende varie tecniche diagnostiche che consentono la

valutazione dei nervi periferici (elettroneurografia), del muscolo (p.d.
elettromiografia) e della placca neuro-muscolare
(EMG di singola fibra, stimolazione ripetitiva)
 ENG-STUDI DI CONDUZIONE NERVOSA

STIMOLATORI:

Sono disponibili modelli a barra con terminali a feltrino o in metallo, oppure manipoli con
terminali “a forchetta” con comandi incorporati; permettono la somministrazione di una corrente a
basso amperaggio, solitamente ben tollerata; intensità massimale+25%; il catodo (nero, per
convenzione) deve essere posizionato in corrispondenza del verso in cui deve condurre il nervo.
A volte può essere necessario aumentare la durata dello stimolo nel caso di reperti patologici,
oppure in pazienti obesi, edematosi, con pelle spessa o callosa.
Ulteriori problematiche: elettrodi difettosi o malposizionati
Artefatto da “ponte”
Sito di stimolazione dipendente dall’anatomia del nervo
Uno/due o più siti di stimolazione
 ENG-STUDI DI CONDUZIONE NERVOSA

ELETTRODI DI REGISTRAZIONE
Vengono posizionati in base al tipo di risposta oggetto di studio. Se l'obiettivo è registrare
una risposta motoria, occorre posizionare l'elettrodo attivo sul ventre del muscolo
attivato. Questo posizionamento dovrebbe essere sopra il punto motorio per dare una
chiara deflessione negativa iniziale (verso l'alto) nella risposta. Se viene testato un nervo
sensitivo, posizioneremo l'elettrodo attivo sul nervo stesso per registrare il potenziale
d'azione del nervo, con l'elettrodo di riferimento distalmente (tecnica antidromica).
La maggior parte degli elettrodi di registrazione sono adesivi monouso; possono essere
utilizzati anche elettrodi di superfice in Ag clorurato di circa 0,5-1 cm di diametro, oppure
spirali in metallo per le dita. Gli elettrodi ad ago possono essere utilizzati per la
derivazione in casi specifici, quando le condizioni ambientali sono avverse.
 PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI:

Elettroneurografia quindi si esegue applicando elettrodi registranti per lo più

adesivi; si somministra poi una leggera stimolazione elettrica transcutanea in
punti predeterminati, dove il nervo passa più superficialmente, allo scopo di
evocare un potenziale che sarà «catturato» dall’elettromiografo, elaborato e
misurato in termini di velocità di conduzione, ampiezza, latenza e
morfologia

ESEMPIO DI TRACCIA
SYNERGY
PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI:

ESEMPIO DI TRACCIA
SYNERGY
 PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI:

La VC esprime la distanza che un impulso elettrico percorre lungo il nervo in una unità di
tempo; valori intorno a 50m/sec. possono essere considerati nella norma, con variabilità
in base all’età, al sesso, alla lunghezza degli arti. all’altezza del paziente e al nervo
esaminato.
NB: la temperatura influenza l’ampiezza aumentandola e la VC riducendola; sarebbe
quindi importante mantenere costante la temperatura degli arti esaminati
 PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI:

Nel potenziale motorio è definita dalla deflessione

massima negativa dall’isoelettrica del potenziale
calcolata in millivolt;

Nel potenziale sensitivo può essere calcolata picco-picco

o onset-picco ed è calcolata in microvolt;

Se durata aumentata: la durata della

risposta sarà prolungata nei processi
in cui la conduzione nervosa rallenta
in modo differenziale, e quindi la sua Normativa specifica di ogni
ampiezza sarà diminuita: potenziale ambulatorio;
cronodisperso
AMPIEZZA: fornisce informazioni
sulla funzionalità, integrità e sul
numero di fibre nervose attivate
PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI: AMPIEZZA
 PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI: VDC MOTORIA

Le risposte motorie
Si caratterizzano per:
Registrazione con applicazione
di elettrodi sul ventre muscolare
del territorio innervato di
competenza, sopra il punto
motorio, per dare una chiara
deflessione negativa iniziale
(verso l'alto) nella risposta distale

Durante lo stimolo dovremmo

essere sicuri di non elicitare
inavvertitamente la risposta di
altri nervi contigui la cui risposta
potrebbe darci dei risultati poco
attendibili
 PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI: VDC MOTORIA

Stimolazione in almeno due punti; la risposta da stimolazione

prossimale può avere ampiezza minore e durata maggiore per effetto
della dispersione temporale delle unità motorie attivate a causa delle
differenti velocità di conduzione
I parametri sono LD LP AMP VC e morfologia (durata)
Calcolo della VC: distanza tra stimolazione distale e stimolazione
prossimale/LP-LD; è una velocità, quindi espressa in m/sec
PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI: VDC SENSITIVA
PARAMETRI NEUROFISIOLOGICI: VDC SENSITIVA
 LA GUAINA MIELINICA

NODI DI RANVIER - CONDUZIONE SALTATORIA

 LA GUAINA MIELINICA

Neuropatia: malattia del nervo motorio o sensitivo.

Dal punto di vista elettromiografico si distingue in neuropatia
assonale e demielinizzante.
Nel caso della neuropatia assonale, il numero di assoni del nervo è
ridotto, per cui la risposta elettrica ottenuta dal nervo è di
ampiezza ridotta.
 ALTERAZIONI della GUAINA MIELINICA

Nel caso della neuropatia demielinizzante,

la velocità di conduzione degli assoni è ridotta, spesso a causa di un
danno della mielina che li riveste, per cui la risposta elettrica ottenuta
arriva in ritardo.
Esistono neuropatia sia assonali che demielinizzanti, dove i due tipi di
danno coesistono.
 LA GUAINA MIELINICA

(Neuropatia: malattia del nervo (motorio o sensitivo).

Dal punto di vista elettromiografico si distingue in
neuropatia assonale e demielinizzante. Nel caso
della neuropatia assonale, il numero di assoni del
nervo è ridotto, per cui la risposta elettrica ottenuta
dal nervo è di ampiezza ridotta. Nel caso della
neuropatia demielinizzante, la velocità di
conduzione degli assoni è ridotta, spesso a causa di
un danno della mielina che li riveste, per cui la
risposta elettrica ottenuta arriva in ritardo. Esistono
neuropatia sia assonali che demielinizzanti, dove i
due tipi di danno coesistono.)
LA GUAINA MIELINICA

videoooooo
 NEUROPATIE-classificazione
Eleonora

1) IN BASE AL TIPO DI FIBRE COLPITE: motorie

sensitive
automiche
miste
L’ELETTROMIOGRAFIA ?
ENG-EMG

2) IN BASE AL PROCESSO PATOLOGICO: demielinizzanti

assonali

3) IN BASE ALL’EVOLUZIONE: acute, subacute, croniche

4) IN BASE ALLA DISTRIBUZIONE DEL DEFICIT: mononeuropatie

multineuropatie
polineuropatie
radiculopatie
 Neuropatie
Eleonora
• ACQUISITE:
1. Autoimmuni: GBS; CIDP e varianti; Sjogren; LES, vasculiti; AR.

2. Tossico-carenziali: DM , alcolismo, ipovitaminosi, IRC, sepsi, piombo,

chemioterapici

3. Compressiva (da Intrappolamento, da neoplasie, .)

• GENETICHE
• Charcot Marie Tooth

• Polineuropatia amiloidotica
 1. Autoimmuni
Neurol Clin Pract. 2016 Oct; 6(5): 384–388.
Rapid screening for inflammatory neuropathies by standardized clinical criteria
Chafic Karam 1 , Louis A Tramontozzi 3rd 1

Methods:
We reviewed all patients with definite large fiber neuropathy in 2 different patient populations: 1 from a private neurology clinic and the other from a
tertiary care center. Patients were divided into 2 groups: those with an inflammatory neuropathy and those with a noninflammatory neuropathy. We
specifically noted the 3 key neuropathy characteristics: onset, distribution, and associated systemic features (ODS). We studied the sensitivity and
specificity of ODS in differentiating between inflammatory and noninflammatory neuropathies.
Results:
A total of 206 patients were included: 51 from the private clinic and 155 from the tertiary care center. The sensitivity of using ODS in detecting an
inflammatory neuropathy was 96% and the specificity was 85%. The positive predictive value of ODS was 0.8 and negative predictive value was 0.97.
Conclusions:
Rapid screening for inflammatory neuropathies by ODS clinical criteria is highly sensitive and has a high negative predictive value for noninflammatory
neuropathies. ODS uses simple clinical criteria to rapidly screen for patients with a potentially treatable form of neuropathy and accelerate their
diagnostic evaluation.

ODS+ patients should have one or more of the following: the onset should be acute or subacute (less than 8 weeks to reach the plateaus); the
distribution should be non-length-dependent, meaning the symptoms are proximal and distal (such as in chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy [CIDP]) or multifocal or asymmetric (such as in mononeuritis multiplex); or there should be systemic features such as weight
loss or skin changes.
Neuropatie
 2. Tossico carenziali
CLASSIFICAZIONE NEUROPATIA DIABETICA

1) PNP simmetrica distale (>80% ) sensitiva, motoria, mista, autonomica

2) Neuropatia simmetrica prossimale

--Craniale
--Troncale (radiculopatia t-a)
--Mononeuropatia o neuropatia dei plessi > 50% la PNP distale
diabetica è asintomatica
--Mononeuropatie multiple
--Neuropatie da intrappolamento

3) Neuropatia asimmetrica
 NEUROPATIE-classificazione

L’ELETTROMIOGRAFIA ?
 Immagini
Neuropatie

Charcot Marie Tooth

 NEUROPATIE-classificazione

L’ELETTROMIOGRAFIA ?

Foto neurop amiloidotica

 2. Tossico carenziali
Esame neuropatia diabetica: tracce
Sensory NCS

Nervo / Posizioni Rec. Site Onset Lat Peak Lat NP Amp PP Amp Segmenti Distance Velocity
ms ms µV µV cm m/s
S ULNAR - Dig V Antidr
Wrist Dig V 2,00 2,95 5,2 9,1 Wrist - Dig V 11 55,0
S SURAL - Lat Mall Antidr
Calf Lat Mall NR NR NR NR Calf - Lat Mall 14 NR
S SURAL - Lat Mall Antidr S ULNAR - Dig V Antidr

2
Calf 1 1 3 Wrist 1
30ms 20µV 84mA 30ms 20µV 58mA
16 8
 2. Tossico carenziali
Motor NCS

Nervo / Posizioni Rec. Site Lat Amp Rel Amp Segmenti Dist. Vel
ms mV % cm m/s
D ULNAR – ADM
Wrist ADM 3,55 6,8 100 Wrist - ADM 8
B.Elbow ADM 7,85 7,4 109 B.Elbow - Wrist 17,5 40,7
A.Elbow ADM 11,20 7,0 103 A.Elbow - B.Elbow 11 32,8
S COMM PERONEAL – EDB
Ankle EDB 9,65 0,0 100 Ankle - EDB 8
Fib Head EDB 19,15 0,0 111 Fib Head - Ankle 28,5 30,0
Knee EDB 21,45 0,0 142 Knee - Fib Head 7,5 32,6
S TIBIAL (KNEE) – AH
Ankle AH 5,15 0,4 100 Ankle - AH 8
Knee AH 17,20 0,3 59,9 Knee - Ankle 40 33,2
S COMM PERONEAL - EDB D COMM PERONEAL - EDB S TIBIAL (KNEE) - AH D ULNAR - ADM

2 2

1 2
3 3 1 3
Ankle 1 1 Wrist 1
50ms 500µV 100mA Ankle 1 50ms 5mV 89mA
Ankle 1 2
50ms 200µV 100mA
50ms 5mV 100mA
1 2 3 Fib Head 2 1 3
50ms 500µV 100mA Fib Head 2 B.Elbow 2
2
50ms 5mV 100mA 2 50ms 5mV 89mA
1 2 3 1 3
Knee 3 1 Knee 2 A.Elbow 3
50ms 500µV 100mA 3 50ms 200µV 100mA 50ms 5mV 89mA
Knee 3
50ms 5mV 100mA
 3. Da intrappolamento Diana

In tutti i casi succitati la compressione cronica del nervo determina una lesione caratterizzata da
una degenerazione del nervo stesso (demielinizzazione e degenerazione assonale).
3. Da intrappolamento
 3. Da intrappolamento

ESPRESSIVITA’ DELLA NEUROPATIA COMPRESSIVA

DANNO ANATOMO- NEURO- ELETTRO- FASE

PATOLOGICA FISIOLOGICA FISIOLOGICA CLINICA

Lieve Mielinopatia Neuroaprassia Rallentamento Irritativa

della
conduzione
nervosa

Medio Mielinopatia- Neuroaprassia Rallentamento Deficitaria

Parziale + Parziale +decremento
Assonopatia Assonotmesi ampiezza

Grave Assonopatia Assonotmesi Perdita del Paralitica

segnale
 3.Sindromi da intrappolamento a
carico del nervo ulnare
S ULNAR - ADM
Wrist 2,70 10,3
B.Elbow 6,75 10,2 24 59,3
A.Elbow 8,95 10,2 11,5 52,3 SEDI DI LESIONE/ENTRAPMENT
S ULNAR - ADM

Ascella (traumatismo, compressioni,

fratture, stampelle, tumori, ischemia,
1 3 5 Wrist 1
2
50ms 5mV
4

fistola per dialisi)

1 3 5 B.Elbow 2
2
50ms 5mV
4

1 3

4
5 A.Elbow 3
50ms 5mV Al gomito (canale cubitale), seconda
patologia canalicolare dopo STC;
deformità ossee, callo osseo,
posizione, fratture

All’avambraccio (traumatismo,
tumori)

Al polso (Guyon)

Arcata palmare (sport, sedia a

rotelle, professione, tumori)
 3.SDR da intrappolamento a
carico del nervo RADIALE
S RADIAL - EIP

1 3 5 Forearm 1
4 50ms 5mV

2
SEDI DI
1 3

4
5 Elbow 2
50ms 5mV
LESIONE/ENTRAPMENT
Plesso
Ascella (stampella)
Solco spirale del’omero
radiale (abbraccio
dell’amante)
Interosseo posteriore
Radiale superficiale
(bendaggi, traumi, tutori, EGA)

VCS RADIALE
3.Sindromi da intrappolamento a carico
del nervo sciatico popliteo esterno

SEDI DI
LESIONE/ENTRAPMENT
Capitello della fibula
(dimagrimento, trauma, cause
professionali, perioperatorio)
 3.Sindromi da intrappolamento a carico
del nervo sciatico popliteo esterno

Nervo / Posizioni Latency Ampl Distance Velocity

ms mV cm m/s
S COMM PERONEAL - EDB
Ankle 3,30 1,5
Fib Head 11,40 1,3 31 38,3
Knee 13,70 0,8 10 43,5
D COMM PERONEAL - EDB
Ankle 4,10 2,2
Fib Head 12,15 2,1 33 41,0
Knee 14,80 0,9 10,5 39,6
S COMM PERONEAL - EDB D COMM PERONEAL - EDB

2
2

1 34 5 Ankle 1 1 3 5 Ankle 1
4
50ms 2mV 50ms 2mV

2
2
1 3 5 1 3 5
4 Fib Head 2 Fib Head 2
4
50ms 2mV 50ms 2mV

2 2
1 34 5 1 3 4 5
Knee 3 Knee 3
50ms 2mV 50ms 2mV
3.Sindromi da intrappolamento a
carico del nervo mediano

SEDI DI
LESIONE/ENTRAPMENT
Ascella
Braccio
Legamento Dtruthers/Lacerto
Fibroso
M. Pronatore Rotondo
Sdr. Interosseo Anteriore
Polso (STC)
3. Sindrome del Tunnel Carpale

ESORDIO: acuto o subacuto: più

frequente la notte, con risvegli
CLINICA; inizialmente sensitivi,
parestesie, ipoestesie, dolore nel
territorio del nervo mediano; a
volte con localizzazione variabile;
deficit di pinza pollice-indice ed
ipotrofia del muscolo abduttore
breve del pollice
DECORSO: progressivo, con
possibili fasi di quiescienza
 Protocollo SINC STC (totale segmenti: 4-8)

• Nota:
• 1. Si consiglia di effettuare in prima istanza lo STUDIO COMPARATIVO VCS AL IV DITO MEDIANO ULNARE .
• 2. MEDESIMA DISTANZA TRA PUNTO DI STIMOLAZIONE E REGISTRAZIONE IN ENTRAMBI I NERVI
• 3 SE RISPOSTA ASSENTE DEL MEDIANO AL IV DITO, STUDIO AL III O AL II, NELL’IPOTESI DI INNERVAZIONE
ESCLUSIVA DA NERVO ULNARE
• . ONDA F (FACOLTATIVA)
 3.Sindromi da intrappolamento:
Sdr Tunnel Carpale

D MEDIAN - APB

 
 

1 3 5 Wrist 1
50ms 5mV

4
2

1 3 5 Elbow 2
50ms 5mV
4
Immagini STC
 Immagini STC

TABELLA GRADO SDR TUNNEL CARPALE

GRADO
0 NORMALE REPERTI NELLA NORMA ,
SOLO SINTOMI
SOGGETTIVI
1 MINIMO RIDUZIONE VCS TECNICA
ORTODROMICA/COMPARA
TIVA
2 LIEVE Riduzione VCS tecnica
antidromica
3 MEDIE VCM E VCS ALTERATE
CON POTENZIALI
4 GRAVE POTENZIALE SENSITIVO
INEVOCABILE;
POTENZIALE MOTORIO
ALTERATO
5 ESTREMO POTENZIALI INEVOCABILI

Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome:assessment of 600 symptomatic hands

Padua L., Lo Monaco M., Padua R., Gregori B. & Tonali P. 
The Italian Journal of Neurological Sciences volume 18, pages145–150 (1997)
 1. Caso clinico Eleonora

Paziente B- L di 85 aa

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:

- Tbc in età infantile

-Colecistectomia

-Tiroidectomia totale in terapia sostitutiva

-Safenectomia

-in giovane età pericardite posta in terapia con ASA

- Sdr ansiosa in terapia con Bz serali

A gennaio 2021 accedeva in DEA per cefalea, offucamento visivo, turbe dell'eloquio della durata di pochi minuti,
interpretato come TIA e posto in terapia con clopidogrel al posto di ASA

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Dal Giugno us parestesie alle mani descritte come sensazione di avere la sabbia in mano, algie faccia laterale AI ds,
poi comparsa di parestesie disestesie agli arti inferiori. Esame elettromiografico: polineuropatia s-m ai 4 arti

in data 16/08 con esecuzione di esami ematochimici (folati bassi, ANA, ENA, elettroforesi, immunofissazione, FR
negativi) e in data 1/09 eseguiva RMN lombosacrale (ernia espulsa L1-L2) poi per progressivo peggioramento
motorio con impossibilità alla stazione eretta veniva posta indicazione a ricovero ospedaliero (2/9). Durante il ricovero
effettuava rachicentesi diagnostica (citochimico nn, non BOC )

Mini bolo con metilprednisolone 500 mg ev x 3 giorni……………………..SEPSI!!!!!!

ESAME NEUROFISIOLOGICO
ESAME NEUROFISIOLOGICO
ESAME NEUROFISIOLOGICO
ESAME NEUROFISIOLOGICO
CIDP: protocollo
SINC
 CIDP: protocollo SINC

Nota: è consigliabile effettuare uno studio multisegmentale dei nervi basandosi sul risultato dell’ esame obiettivo
 CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021

CIDP forma tipica

Criteri diagnostici: parestesie e debolezza negli arti distali e turbe della deambulazione
Esame obiettivo: ipostenia prossimo distale simmetrica, ipoestesia, ipo/areflessia; nervi cranici e funzioni
autonomiche generalmente risparmiati
Decorso: lentamente progressivo (> 8 settimane) o relapsing- remitting, talora esordio acuto (A-CIDP) > 13%
Età: 40-60 aa ma anche infanzia/adolescenza
Prevale nei maschi
DD: GBS vs A CIDP: >>>>segni autonomici, insuff respiratoria, paralisi facciale meno sintomi sensitivi

CIDP Varianti , ex forme atipiche :

•CIDP distale (anti MAG) : sintomi sensitivi e motori distali AAII
•CIDP multifocale (ex NMM): ipostenia e sintomi sensitivi > AASS asimmetrici, in più arti; + nervi cranici (Lewis-Sumner
syndrome)
Stimolare all’Erb!
•CIDP focale: ipostenia e ipoestesia in 1 Arto
•CIDP motoria: solo sintomi motori
•CIDP sensitiva: solo sintomi sensitivi
 CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021

CIDP non classificabili

•CISP : clinicamente una CIDP, ma VCM e VCS normali, SEP assenti o rallentamento prossimale
al ganglio dorsale)

•NODOPATIE e PARANODOPATIE:
▪ Ac anti contactina (CNTN19): esordio acuto o subacuto di disturbo motorio e atassia , scarsa risposta alle IgEV

▪ anti neurofascina (NF155) : decorso subacuto/cronico, atassia, tremore, scarsa risposta alle IgEV
▪ anti CASPR 1 (proteina associata alla contactina): decorso acuto/subacuto, atassia, dolore neuropatico, nervi
cranici, scarsa rispsta alle IgEV
 CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021

TABLE 1 Clinical criteria for CIDP

Typical CIDP
All the following:
• Progressive or relapsing, symmetric, proximal and distal
muscle
weakness of upper and lower limbs, and sensory involvement of
at least two limbs
• Developing over at least 8 weeks
• Absent or reduced tendon reflexes in all limbs
CIDP variants
One of the following, but otherwise as in typical CIDP (tendon
reflexes may be normal in unaffected limbs):
• Distal CIDP: distal sensory loss and muscle weakness
predominantly in lower limbs
• Multifocal CIDP: sensory loss and muscle weakness in a
multifocal pattern, usually asymmetric, upper limb predominant,
in more than one limb
• Focal CIDP: sensory loss and muscle weakness in only one
limb
• Motor CIDP: motor symptoms and signs without sensory
involvement
• Sensory CIDP: sensory symptoms and signs without motor
involvement
Abbreviation: CIDP, chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy.
CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021
CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021

TABLE 3 Sensory nerve conduction criteria

(1) CIDP
• Sensory conduction abnormalities (prolonged distal latency,
or reduced SNAP amplitude, or slowed conduction velocity
outside of normal limits) in two nerves.
(2) Possible CIDP
• As in (1) but in only one nerve.
• Sensory CIDP with normal motor nerve conduction studies
needs to fulfil a. or b:
a. sensory nerve conduction velocity <80% of LLN (for
SNAP amplitude >80% of LLN) or <70% of LLN (for
SNAP amplitude <80% of LLN) [85] in at least two nerves
(median, ulnar, radial, sural nerve), or
b. sural sparing pattern (abnormal median or radial sensory
nerve action potential [SNAP] with normal sural nerve
SNAP) (excluding carpal tunnel syndrome) [88–90].
Note 1. Skin temperature should be maintained to at least 33°C at the
palm and 30°C at the external malleolus. 1. Since these criteria do not
permit to identify normal reference values compatible with sensory
nerve demyelination, sensory CIDP cannot be more than a possible
diagnosis as based on clinical and electrophysiological criteria.
Note 2. Decline in sural nerve action potential amplitude occurs with
age and use of age-dependent
reference values after age 60 is advised
[91].
Abbreviations: CIDP, chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy; LLN, lower limit of normal; SNAP, sensory
nerve action potential.
 CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021

CIDP non classificabili

•CISP : clinicamente una CIDP, ma VCM e VCS normali, SEP assenti o rallentamento prossimale
al ganglio dorsale)

•NODOPATIE e PARANODOPATIE:
▪ Ac anti contactina (CNTN19): esordio acuto o subacuto di disturbo motorio e atassia , scarsa risposta alle IgEV

▪ anti neurofascina (NF155) : decorso subacuto/cronico, atassia, tremore, scarsa risposta alle IgEV
▪ anti CASPR 1 (proteina associata alla contactina): decorso acuto/subacuto, atassia, dolore neuropatico, nervi
cranici, scarsa rispsta alle IgEV
CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021
CIDP: criteri diagnostici
European Academy of neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis ad treatment of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : Report of joint Task Force-Second Revision 28 Maggio
2021
……………………………………….
 SAFE and PAIN : EMG / ENG

Table 1. Populations at risk for complications of EDX studies

Potential complications Recommendations

Infectious

History of lymph node dissection Consider avoiding needle examination in affected limb

Severe diabetes mellitus Consider avoiding needle examination of intrinsic foot muscles

Valvular heart disease No precautions necessary

Prosthetic joints No precautions necessary

Bleeding

On anti-platelet therapy No precautions necessary

On warfarin therapy If INR < 3.0, no precautions other than close surveillance during and
immediately after needle EMG. If INR > 3.0, exercise caution

On heparin or other oral anticoagulant No precautions are likely to be necessary at therapeutic doses, but risks are
unknown

Electrical

Transcutaneous pacemaker Do not perform nerve conduction studies

Peripheral or central intravenous line No precautions necessary

Patient in critical care unit Properly ground equipment on the side of the study Do not use extension cords

Implanted pacemaker or defibrillator No precautions necessary

DBS No precautions necessary

 SAFE and PAIN : EMG / ENG Dr. Rubino

Da “Potential risks of iatrogenic complications of nerve conduction studies (NCS) and

electromyography. Autori: A. Gechev, N. M. Kane, M. Koltzenburg, D. G. Rao, R. van der Star.
Clinical Neurophysiology Practice 1 (2016) 62-66”:
In generale, gli studi di conduzione nervosa sono sicuri in presenza dei moderni dispositivi cardiaci impiantabili bipolari (diverso il
discorso per la configurazione monopolare*, relativamente ai quali alcune case produttrici e cardiologi consigliano la disattivazione). Gli
studi di conduzione nervosa non dovrebbero essere effettuati in presenza di pacemaker temporaneo, per la presenza di catetere
stimolatore che dall'esterno si porta in sede intracardiaca.
Anche in presenza di cateteri intracardiaci di altro tipo, ad esempio per somministrazione di farmaci, è sconsigliata l'esecuzione di studi di
conduzione nervosa.

Da “Safety and pain in electrodiagnostic studies. Autore: Zachary N. London, MD. Muscle Nerve
55: 149-159, 2017”:
Nessuna particolare precauzione, in generale, è richiesta in presenza di dispositivi cardiaci impiantabili e di linee intravenose (in
quest'articolo, differentemente del precedente, la presenza di cateteri venosi centrali, secondo alcuni autori, non controindica
l'esecuzione degli studi di conduzione, tuttavia dovrebbero essere evitati a livello omolaterale rispetto alla linea centrale ed in sede
prossimale). Relativamente alla configurazione monopolare dei dispositivi (in questo caso l'elettrodo di riferimento è rappresentato dalla
carcassa del device, posizionata a livello toracico. Tra i due elettrodi, quello di riferimento toracico e quello del catetere intracardiaco, si
ha quindi
un'ampio spazio che espone maggiormente ad interferenze a distanza), nel presente articolo viene sconsigliato l'utilizzo del magnete (i
pazienti ai quali è stato applicato hanno sperimentato sintomi, peraltro di scarsa rilevanza, come dolore scapolare/toracico o sensazione
di “testa vuota”, differentemente da quelli per i quali tale opzione non è stata scelta). La momentanea alterazione di “sensing” di
pacemaker monopolare registrata in alcuni casi, rari, è risultata trascurabile.

Da “Electromyography and Nerve Conduction Studies (Author: Stephen Kishner, MD, MHA; Chief
Editor: Jonathan P Miller, MD. Updated: Aug 20, 2018)”:
Linee venose centrali non rappresentano una controindicazione agli esami, anche in questo articolo viene consigliata l'applicazione in
sede controlaterale. Controindicata l'esecuzione di studi di conduzione nervosa in caso di presenza di pacemaker temporaneo. Nulla di
rilevante per quanto riguarda la presenza di pacemaker (vale quanto sopra già espresso). In caso di cardiodefibrillatori automatici interni,
la stimolazione non dovrebbe essere effettuata in vicinanza del dispositivo, preferibilmente utilizzando, se possibile, la sede
controlaterale. La frequenza di stimolo dovrebbe essere mantenuta al di sotto di 1 Hz e la durata dell'impulso inferiore a 0.2
millisecondi. La stimolazione ripetitiva dovrebbe essere evitata.
 SAFE and PAIN : EMG / ENG Dr. Rubino

Da “Safety and pain in electrodiagnostic studies. Autore: Zachary N. London, MD. Muscle Nerve
55: 149-159, 2017”:

Importanza del dolore correlato all'elettromiografia

Il dolore è la complicanza più comune degli studi sulla conduzione nervosa e dell'elettromiografia
con ago (EMG). Alcuni studi suggeriscono che l'EMG con ago è la più dolorosa delle 2 procedure.
Il consulente EDX deve studiare i muscoli corretti per affrontare le diagnosi in questione e studiare
ciascun muscolo per un tempo sufficiente per identificare le anomalie rilevanti.
Il dolore è spesso citato come causa di studi EDX incompleti o inconcludenti.
Consenso Informato: proposta
Consenso Informato: proposta
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