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NOCICEZIONE

E DOLORE

1
ruolo
ruolo del
del
cervello
cervello
nelle
nelle
sensazioni
sensazioni

IL CONCETTO
DELLA
VIA DEL
DOLORE
Descartes, NEL XVII
1664 SECOLO
2
““UNA
UNA SPIACEVOLE
SPIACEVOLE ESPERIENZA
ESPERIENZA
SENSORIALE
SENSORIALE ED
ED EMOZIONALE
EMOZIONALE
ASSOCIATA
ASSOCIATA AD
AD UN
UN ATTUALE
ATTUALE O
O
POTENZIALE
POTENZIALE DANNO
DANNO TISSUTALE
TISSUTALE EE
VISSUTA
VISSUTA DIFFERENTEMENTE
DIFFERENTEMENTE DADA OGNI
OGNI
INDIVIDUO”
INDIVIDUO”

Comitato I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) 3


DOLORE COME
SEGNALE DI
ALLARME
CON
FUNZIONE
PROTETTIVA

4
TRA LO STIMOLO NOCICETTIVO E
L’ESPRESSIONE SOGGETTIVA DEL
DOLORE INTERVENGONO
COMPONENTI SENSORIALI,
COGNITIVE (ESPERIENZA PASSATA,
ATTENZIONE, REATTIVITA’
GENERALE DEL SOGGETTO …),
AFFETTIVE, MOTIVAZIONALI E
SOCIOCULTURALI, CHE POSSONO
AGIRE COME FATTORE DI
AMPLIFICAZIONE O DI
INIBIZIONE 5
NOCICEZIONE

6
IL DANNO TISSUTALE, CAUSATO
DA
MALATTIA, INFIAMMAZIONE,
TRAUMA,
INTERVENTO CHIRURGICO, ECC.
COSTITUISCE UNO STIMOLO
NOCIVO
CHE LEDE L’INTEGRITA’
CELLULARE
7
TRA LO STIMOLO NOCIVO A LIVELLO
TISSUTALE E L’ESPERIENZA
SOGGETTIVA, LA PRESA D’ATTO, DEL
DOLORE E’ INTERPOSTA UNA SERIE
COMPLESSA DI EVENTI CHIMICI ED
ELETTRICI, CLASSIFICABILI IN 4
DISTINTI PROCESSI:

TRASDUZIONE
TRASDUZIONE TRASMISSIONE
TRASMISSIONE

MODULAZIONE
MODULAZIONE PERCEZIONE
PERCEZIONE
8
FISIOPATOLOGIA DEL
DOLORE
• TRASDUZIONE:attivazione e
sensibilizzazione dei nocicettori periferici
(iperalgesia primaria)
• TRASMISSIONE:fibre afferenti,sinapsi a
livello spinale, sensibilizzazione centrale
(iperalgesia secondaria)
• MODULAZIONE: sistemi antinocicettivi
• PERCEZIONE:attività corticali

9
IL
IL PROCESSO
PROCESSO DI
DI
NOCICEZIONE
NOCICEZIONE

10
TRA LO STIMOLO NOCIVO A LIVELLO
TISSUTALE E L’ESPERIENZA
SOGGETTIVA, LA PRESA D’ATTO, DEL
DOLORE E’ INTERPOSTA UNA SERIE
COMPLESSA DI EVENTI CHIMICI ED
ELETTRICI, CLASSIFICABILI IN 4
DISTINTI PROCESSI:

TRASDUZIONE
TRASDUZIONE TRASMISSIONE
TRASMISSIONE

MODULAZIONE
MODULAZIONE PERCEZIONE
PERCEZIONE
11
E’ IL PROCESSO GRAZIE AL
QUALE UNO STIMOLO NOCIVO
DETERMINA L’ATTIVITA’
ELETTRICA (DEPOLARIZZAZIONE)
NELLE TERMINAZIONI SENSITIVE
SPECIFICHE PER IL DOLORE
(NOCICETTORI),
CHE “TRADUCONO”
L’INTENSITA’ DELLO STIMOLO
IN IMPULSI ELETTRICI
12
13
Nocicettore

14
I NOCICETTORI RAPPRESENTANO
LE TERMINAZIONI LIBERE DI
NERVI PERIFERICI, CHE
RISPONDONO IN MODO SPECIFICO
AGLI STIMOLI NOCIVI

SEGNALANO AL SNC CHE UNA


CERTA SOGLIA E’ STATA
SUPERATA DALLO STIMOLO

FORNISCONO INFORMAZIONI SULLA


NATURA E SULLA INTENSITA’ DELLO
STIMOLO MEDIANTE LA LORO FREQUENZA
DI SCARICA (INTENSITY CODING) 15
NOCICETTORI
NOCICETTORI MIELINICI
MIELINICI (A-delta)
(A-delta)
velocità
velocità di
di conduzione
conduzione elevata
elevata >> 20
20 m/sec
m/sec

•NOCICETTORI MECCANOTERMICI

•MECCANOCETTORI A SOGLIA ELEVATA (HTM)

NOCICETTORI
NOCICETTORI AMIELINICI
AMIELINICI (C)
(C)
velocità
velocità di
di conduzione
conduzione bassa
bassa == 22 m/sec
m/sec

•NOCICETTORI C POLIMODALI (C-PMN)


16
17
terminazioni
periferiche
degli assoni
mielinici

18
GLI ASSONI MIELINICI
A-delta
A CONDUZIONE VELOCE

RILEVANO LE SOLLECITAZIONI
MECCANICHE E TERMICHE
PERICOLOSE ED ATTIVANO UNA
RAPIDA RISPOSTA NOCICETTIVA,
O DOLORE PRIMO
19
terminazioni
periferiche
degli assoni
amielinici

20
GLI ASSONI AMIELINICI
C POLIMODALI
A CONDUZIONE LENTA

SONO I MEDIATORI DEL DOLORE


SECONDO, PERCIO’, OLTRE A
RINFORZARE LA RISPOSTA IMMEDIATA
DELLE FIBRE A-DELTA ALLO STRESS
MECCANICO, SEGNALANO LA PRESENZA
DI TESSUTO LESO OD INFIAMMATO E,
FORSE, NE PROMUOVONO LA
PROTEZIONE ED IL RIPOSO 21
SENSIBILIZZAZIONE
SENSIBILIZZAZIONE
AUMENTO DI SENSIBILITA’
(=ABBASSAMENTO DELLA SOGLIA)
DI UN RECETTORE NEI CONFRONTI DI
STIMOLI NOCIVI IN SEGUITO A:
•applicazione ripetuta di uno stimolo nocivo
•sostanze fuoriuscite dalle cellule lese
(ad es. potassio, istamina …)

•sostanze sintetizzate nelle aree di danno


tissutale (ad es. prostaglandine)
•sostanze liberate dai nocicettori stessi
(sostanza P) 23
TRA LO STIMOLO NOCIVO A LIVELLO
TISSUTALE E L’ESPERIENZA
SOGGETTIVA, LA PRESA D’ATTO, DEL
DOLORE E’ INTERPOSTA UNA SERIE
COMPLESSA DI EVENTI CHIMICI ED
ELETTRICI, CLASSIFICABILI IN 4
DISTINTI PROCESSI:

TRASDUZIONE
TRASDUZIONE TRASMISSIONE
TRASMISSIONE

MODULAZIONE
MODULAZIONE PERCEZIONE
PERCEZIONE
24
E’ IL PROCESSO CHE CONSENTE
IL TRASFERIMENTO DELL’ATTIVITA’
ELETTRICA DEI NOCICETTORI,

TRAMITE
I NERVI SENSITIVI PERIFERICI,
LE CELLULE DI PROIEZIONE DELLE
CORNA DORSALI DEL MIDOLLO
SPINALE, LA RETE DI NEURONI DI
CONNESSIONE DEL MIDOLLO,

AL TALAMO E ALLA CORTECCIA,


OVE AVVIENE LA PRESA DI COSCIENZA
DEL DOLORE 25
SENSIBILIZZAZIONE
CENTRALE
• Neuroplasticità SNC:nuove sinapsi,
potenziamento, fenomeni di sprouting
• Wind-up:amplificazione della risposta
a stimoli ripetuti
• Risposte riflesse:segmentarie,
sovrasegmentarie,corticali
• Attivazione modulazione nocicettiva
26
… TRAMITE
I NERVI
SENSITIVI
PERIFERICI,
LE CELLULE
DI
PROIEZIONE
DELLE
CORNA
DORSALI DEL
MIDOLLO
SPINALE...

27
AFFERENZE
AFFERENZE NOCICETTIVE
NOCICETTIVE ALLE
ALLE LAMINE
LAMINE
DEL
DEL CORNO
CORNO DORSALE
DORSALE DEL
DEL MIDOLLO
MIDOLLO SPINALE
SPINALE
28
… LA RETE DI
NEURONI DI
CONNESSIONE
DEL MIDOLLO

… AL TALAMO E
ALLA
CORTECCIA ...

29
GLI IMPULSI NOCICETTIVI TRASMESSI
DA QUESTO SISTEMA PROVOCANO
RISPOSTE RIFLESSE
SOPRASEGMENTARIE
IMPLICATE IN PROCESSI FISIOLOGICI
COME VENTILAZIONE, CIRCOLAZIONE,
FUNZIONALITA’ ENDOCRINA E,
INOLTRE,
PROVOCANO LA POTENTE CARICA
MOTIVAZIONALE E GLI SGRADEVOLI
EFFETTI CHE SPINGONO L’INDIVIDUO
ALL’AZIONE
30
TRA LO STIMOLO NOCIVO A LIVELLO
TISSUTALE E L’ESPERIENZA
SOGGETTIVA, LA PRESA D’ATTO, DEL
DOLORE E’ INTERPOSTA UNA SERIE
COMPLESSA DI EVENTI CHIMICI ED
ELETTRICI, CLASSIFICABILI IN 4
DISTINTI PROCESSI:

TRASDUZIONE
TRASDUZIONE TRASMISSIONE
TRASMISSIONE

MODULAZIONE
MODULAZIONE PERCEZIONE
PERCEZIONE 31
E’ LA PRESA DI
COSCIENZA DEL DOLORE,
ATTO FINALE DEL
PROCESSO GRAZIE AL
QUALE LA SENSAZIONE
DOLOROSA DIVENTA UN
FENOMENO SOGGETTIVO
32
33
34
35
TRA LO STIMOLO NOCIVO A LIVELLO
TISSUTALE E L’ESPERIENZA
SOGGETTIVA, LA PRESA D’ATTO, DEL
DOLORE E’ INTERPOSTA UNA SERIE
COMPLESSA DI EVENTI CHIMICI ED
ELETTRICI, CLASSIFICABILI IN 4
DISTINTI PROCESSI:

TRASDUZIONE
TRASDUZIONE TRASMISSIONE
TRASMISSIONE

MODULAZIONE
MODULAZIONE PERCEZIONE
PERCEZIONE
36
ESISTE UN SISTEMA DI
MODULAZIONE, LA CUI
COMPLESSITA’ E’ QUASI
INCREDIBILE, AD OGNI LIVELLO
DEL SISTEMA NERVOSO

CONSISTE NELL’ATTIVITA’
DI ELABORAZIONE,
IN SENSO FACILITATORIO
O INIBITORIO,
DEI SEGNALI DI DANNO TISSUTALE
37
IN
IN
PERIFERIA
PERIFERIA

sensibilizzazione
e attivazione
dei
nocicettori
38
39
A
A LIVELLO
LIVELLO
SPINALE
SPINALE

• TEORIA DEL “GATE CONTROL”

• MODULAZIONE FACILITATORIA

• RIFLESSI SPINALI 40
A
A LIVELLO
LIVELLO
SPINALE
SPINALE

• TEORIA DEL “GATE CONTROL”

• MODULAZIONE FACILITATORIA

• RIFLESSI SPINALI 41
Trasmissione
degli impulsi
dagli
afferenti
primari
ai sistemi
ascendenti

Corno
Corno
dorsale
dorsale

42
DOLORE COME
PERDITA DI UN
IMPULSO
AFFERENTE
INIBITORIO SUI
NEURONI DI
PROIEZIONE
(TEORIA DEL
“GATE CONTROL” )

Corno
Corno
dorsale
dorsale

43
Scarica della
cellula

Intensità
di dolore

Scarica della
cellula

Intensità
di dolore

CORRELAZIONE
CORRELAZIONE FRA
FRA LA
LA SCARICA
SCARICA DI
DI UNA
UNA CELLULA
CELLULA
DELLE
DELLE CORNA
CORNA DORSALI
DORSALI EE PERCEZIONE
PERCEZIONE DOLOROSA
DOLOROSA
44
Intensità
di dolore
Scarica della
cellula

Stimoli

EFFETTO
EFFETTO DIDI “SOMMAZIONE”
“SOMMAZIONE”
IN
IN SEGUITO
SEGUITO A A BLOCCO
BLOCCO
SELETTIVO
SELETTIVO DELLE
DELLE 45
FIBRE
FIBRE MIELINICHE
MIELINICHE
A
A LIVELLO
LIVELLO
SPINALE
SPINALE

TEORIA DEL “GATE CONTROL”


•TEORIA

• MODULAZIONE FACILITATORIA

• RIFLESSI SPINALI 46
E’ IL PROCESSO ATTRAVERSO
IL QUALE LA TRASMISSIONE
DELL’IMPULSO NOCICETTIVO
E’ FACILITATA (INTENSIFICATA),
A LIVELLO SPINALE,
PRIMA CHE L’IMPULSO
RAGGIUNGA IL CERVELLO

47
IMPULSO
IMPULSO
NOCICETTIVO
NOCICETTIVO
AUMENTO DELLA
SINTESI DI
PROSTAGLANDINE
A LIVELLO SPINALE

•INCREMENTO DEL RILASCIO DI


NEUROTRASMETTITORI ECCITATORI
•DIMINUZIONE DEI CONTROLLI
INIBITORI DISCENDENTI
•ALTERAZIONE DELLA
ECCITABILITA’ NEURONALE

+ DOLORE 48
A
A LIVELLO
LIVELLO
SPINALE
SPINALE

TEORIA DEL “GATE CONTROL”


•TEORIA

• MODULAZIONE FACILITATORIA

• RIFLESSI SPINALI 49
TENSIONE O
SPASMO + DOLORE
MUSCOLI SCHELETRICI

RIFLESSI
SPINALI
VASOCOSTRIZIONE
PERIFERICA

ISCHEMIA + DOLORE

50
51
A
A LIVELLO
LIVELLO
SOVRASPINALE
SOVRASPINALE

MODULAZIONE INIBITORIA:
SISTEMI DISCENDENTI
DI MODULAZIONE
DEL DOLORE
52
corteccia

mesencefalo
ponte
Midollo
allungato

A LIVELLO DEL MESENCEFALO, DEL PONTE E DEL


MIDOLLO ALLUNGATO, VI SONO LE MAGGIORI
COMPONENTI ANATOMICHE DI UNA RETE
MODULATORIA SULLA NOCICEZIONE, LA CUI
ATTIVAZIONE PRODUCE ANALGESIA ENDOGENA
ATTRAVERSO L’INIBIZIONE SELETTIVA DEI NEURONI
NOCICETTIVI DELLE CORNA DORSALI DEL MIDOLLO
53
SPINALE
SISTEMI
MODULANTI
Sostanza grigia
periacqueduttale
(PAG)
Mesencefalo
DISCENDENTI
Parte dorso-
laterale Ponte
circuiti e
Parte rostrale
Midollo neurochimica
del sistema
allungato
(RVM)

discendente
di controllo del
dolore

Vie
Vie noradrenergiche
noradrenergiche (rec.
(rec. alfa)
Corna
dorsali
Midollo alfa)
spinale
Vie
Vie serotoninergiche
serotoninergiche (rec.
(rec. 5HT 33))
5HT54
IL CORNO DORSALE
NON E’ UNA SEMPLICE
STAZIONE DI RINVIO,
MA UNA STRUTTURA
MOLTO COMPLESSA
CHE PERMETTE, OLTRE ALLA
RICEZIONE E TRASMISSIONE
DI IMPULSI SENSITIVI,
ANCHE UN ALTO
GRADO DI ELABORAZIONE 55
56
Circuiti
del
corno
dorsale
del
midollo
spinale
57
I neuroni di
proiezione
talamica
appartenenti
alle lamine
I e V...

58
...possono
ricevere
informazioni
da molti
neuro-
trasmettitori

59
A LIVELLO DEL CORNO DORSALE
DEL MIDOLLO SPINALE ESISTONO
QUATTRO
COMPONENTI FUNZIONALI:

** TERMINAZIONI
TERMINAZIONICENTRALI
CENTRALIDI
DI
AFFERENTI
AFFERENTIPRIMARI
PRIMARI
** NEURONI
NEURONIDIDISISTEMI
SISTEMIASCENDENTI
ASCENDENTI
** INTERNEURONI
INTERNEURONIDIDICIRCUITI
CIRCUITILOCALI
LOCALI
** TERMINAZIONI
TERMINAZIONIASSONICHE
ASSONICHEDEI
DEI
SISTEMI
SISTEMIDISCENDENTI
DISCENDENTI
60
I SISTEMI DISCENDENTI DI
MODULAZIONE POSSONO
ESSERE ATTIVATI
FISIOLOGICAMENTE
•DAL DOLORE STESSO

•DA FATTORI STRESSANTI

•DALLA PAURA

•DALLA SUGGESTIONE (EFFETTO PLACEBO)


61
DOLORE,
DOLORE, STRESS,
STRESS, PAURA
PAURA ...
...

LIBERAZIONE DI PEPTIDI
OPPIOIDI ENDOGENI
(encefaline, endorfine, dinorfine)

ATTIVAZIONI
ATTIVAZIONI SISTEMI
SISTEMI
DISCENDENTI
DISCENDENTI DI
DI
ANALGESIA
ANALGESIA INTRINSECA
INTRINSECA 62
ANALGESIA
ANALGESIA INDOTTA
INDOTTA DALLO
DALLO
STRESS
STRESS
STRESS
IPOFISI MIDOLLARE
SURRENALE

LIBERAZIONE DI LIBERAZIONE DI
ACTH & CATECOLAMINE &
PEPTIDI OPPIOIDI PEPTIDI OPPIOIDI
ENDOGENI ENDOGENI

RISPOSTA ADATTATIVA ALLO STRESS


63
L’ANALGESIA INDOTTA DAI
PEPTIDI OPPIOIDI ENDOGENI
Forma Forma
agonista antagonista
del recettore del recettore

Agonista oppiaceo Antagonista oppiaceo

accettore
Nessuna formazione di un
complesso recettore-accettore

Complesso recettore-accettore

Attività

DIPENDE DA UNA LORO AZIONE SU


SITI RECETTORIALI SPECIFICI 64
LOCALIZZAZIONE DEI
RECETTORI PER GLI OPPIODI
RECETTORI MU: NELLE AREE CENTRALI DI
CONTROLLO DEL DOLORE (PAG, MIDOLLO
SPINALE DORSALE, SISTEMA LIMBICO)
RESPONSABILI DELL’ANALGESIA SOVRASPINALE

RECETTORI KAPPA: NELLE STESSE AREE E


NEGLI STRATI PIU’ PROFONDI DELLA CORTECCIA

RECETTORI DELTA: DISTRIBUITI GENERALMENTE


LUNGO TUTTO IL NEVRASSE

RECETTORI SIGMA: COSTITUIREBBERO UN SISTEMA


DI MODULAZIONE DEGLI EFFETTI DEGLI OPPIACEI
65
FUNZIONE DEI SISTEMI DI
ANALGESIA INTRINSECA
IL DOLORE E’ UN MECCANISMO ADATTATIVO
ESTREMAMENTE IMPORTANTE
(FUNZIONE PROTETTIVA)

TUTTAVIA, IN CERTE CIRCOSTANZE, E’


PIU’ ADATTO INIBIRE IL DOLORE
CHE PERCEPIRLO,
PERCHE’
LA PERCEZIONE DEL DOLORE POTREBBE
INTERROMPERE UN COMPORTAMENTO
FINALISTICAMENTE CORRETTO 66
IMPLICAZIONI CLINICHE
IL FATTO CHE ESISTANO SISTEMI
INTRINSECI
COMPLESSI DI MODULAZIONE DEL DOLORE,
OPPIOIDE E NON-OPPIOIDE,
PERIFERICI, SPINALI E SOVRASPINALI,

GIUSTIFICA LA MOLTEPLICITA’ DEI POSSIBILI


INTERVENTI, FARMACOLOGICI E NON,
IN GRADO DI DETERMINARE
UN’AZIONE ANTALGICA
67
DOLORE

68
DOLORE ACUTO
*NOCICETTIVO
*DI BREVE DURATA
*CON EVIDENTE
RAPPORTO
CAUSA-EFFETTO
69
DOLORE
PERSISTENTE
LO STIMOLO NOCIVO
O LA DISFUNZIONE
DEL S.N.
PERMANGONO
IMMODIFICATI
NEL TEMPO 70
DOLORE CRONICO
FATTORI DI
AUTOMANTENIMENTO
DEL DOLORE
INDIPENDENTI DALLA
PRESENZA O MENO
DELLA NOCICEZIONE
O DELLA NOCIPATIA 71
DOLORE CRONICO
PROFONDE
MODIFICAZIONI
DELLA PERSONALITA’
E
DELLO STILE DI VITA
DEL PAZIENTE 72
SOMATICO SUPERFICIALE

PERIFERICO SOMATICO
(nocicettivo) PROFONDO

VISCERALE
CENTRALE O
NEUROPATICO
(non nocicettivo)

PSICOGENO

CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DEL DOLORE 73
DOLORE
DOLORE SOMATICO
SOMATICO
SUPERFICIALE
SUPERFICIALE

CUTE, MUCOSE
•BEN LOCALIZZATO
•PUNGENTE SE ACUTO
•URENTE SE PERSISTENTE
•IPERALGESIA
•IPERESTESIA
•PARESTESIA 74
DOLORE
DOLORE SOMATICO
SOMATICO
PROFONDO
PROFONDO

FASCE, MUSCOLI,
ARTICOLAZIONI,LEGAMENTI,
PERIOSTIO ...
•POCO LOCALIZZATO
•DIFFUSO
•SPESSO RIFERITO A ZONE
DISTANTI DALLO STIMOLO
75
DOLORE
DOLORE
VISCERALE
VISCERALE

VISCERI

•VAGO, SORDO
•IMPRECISO
•RIFERITO A ZONE SOMATICHE
76
ZONE, PER LO
PIU’
PUNTIFORMI,
IN CUI,
ANCHE NEL
SOGGETTO
NORMALE, SI
HA UNA PIU’
BASSA SOGLIA
DOLORIFICA
ALLA
PRESSIONE
RISPETTO A
ZONE “NEUTRE”
DI CONTROLLO

TENDER
TENDER POINTS
POINTS
77
AREE CHE, SE
STIMOLTE,
AD ESEMPIO,
CON LA
PRESSIONE
CUTANEA,
SUSCITANO LA
COMPARSA DI
SENSAZIONI
DOLOROSE,
AVVERTITE
ED IRRADIATE A
DISTANZA DAL
PUNTO SOLLECITATO

TRIGGER
TRIGGER POINTS
POINTS 78
MISURAZIONE DEL
DOLORE

79
MISURE SOGGETTIVE
A VALUTAZIONE SINGOLA
SCALA
SCALA DEI
DEI TERMINI
TERMINI
DESCRITTIVI
DESCRITTIVI VERBALI
VERBALI (VRS)
(VRS)
MITE
MITE
DISAGEVOLE
DISAGEVOLE
PENOSO
PENOSO
ORRIBILE
ORRIBILE
ATROCE
ATROCE 80
MISURE SOGGETTIVE
A VALUTAZIONE SINGOLA
SCALA
SCALA DI
DI ESPRESSIONI
ESPRESSIONI
FACCIALI
FACCIALI

81
MISURE SOGGETTIVE
A VALUTAZIONE SINGOLA
SCALA
SCALA DI
DI
VALUTAZIONE
VALUTAZIONE NUMERICA
NUMERICA
(VNS
(VNS oo NRS)
NRS)
da
da 00  ASSENZA
ASSENZA DIDI DOLORE
DOLORE

aa 10
10  PEGGIOR
PEGGIOR DOLORE
DOLORE
IMMAGINABILE
IMMAGINABILE 82
MISURE SOGGETTIVE
A VALUTAZIONE SINGOLA
SCALA
SCALA DI
DI
ANALOGIE
ANALOGIE VISIVE
VISIVE (VAS)
(VAS)

0 10
assenza di peggior dolore
dolore immaginabile
83
RELAZIONI DESCRITTIVE
MULTIDIMENSIONALI
••QUESTIONARIO
QUESTIONARIO DEL DEL
DOLORE
DOLORE DI DI McGILL
McGILL (MPQ)
(MPQ)
••INVENTARIO
INVENTARIO MULTIDIMENSIONALE
MULTIDIMENSIONALE
DEL
DEL DOLORE
DOLORE DI DI WEST
WEST HAVEN-YALE
HAVEN-YALE
(WHYMPI)
(WHYMPI)
••INVENTARIO
INVENTARIO BREVEBREVE SUL
SUL DOLORE
DOLORE
(BPI)
(BPI)
••SCHEDA
SCHEDA MNEMONICA
MNEMONICA DI DI
VALUTAZIONE
VALUTAZIONE DEL DEL DOLORE
DOLORE (MPAC)
(MPAC)
84
DOLORE COME
COMPORTAMENTO
••MISURAZIONE
MISURAZIONE DEI
DEI
COMPORTAMENTI
COMPORTAMENTI
(es.,
(es., ASSUNZIONE
ASSUNZIONE DIDI FARMACI)
FARMACI)

AUTORESOCONTI
AUTORESOCONTI SUISUI
COMPORTAMENTI
COMPORTAMENTI
(es.,
(es., DIARIO
DIARIO DEL
DEL DOLORE)
DOLORE)
85
Scusate per tortura!!!

Grazie per la vostra


pazienza e attenzione!!!!

86