PLESSOPATIE

 Dettagliata conoscenza dell’anatomia

 Esteso e complesso esame elettrofisiologico
 Esplorazione dell’arto sano ed affetto
 Studi della conduzione in segmenti di
nervi molto prossimali
 Esplorazione di nervi inusuali
 PLESSOPATIE
Domande e risposte

 Quale è la sede del danno ?

 Che tipo di patologia è presente ?
 Quale è il grado di gravità della lesione ?
 I dati elettrofisiologici possono suggerire una
specifica etiologia ?
 PLESSOPATIE
Procedure diagnostiche
 Indicazioni anatomiche dei segni clinici
 Campionamento elettromiografico dei
muscoli
 Studi di conduzione nervosa
 Valutazione della risposta F e del riflesso H
 Registrazione di potenziali evocati
somatosensoriali
 Stimolazione delle radici
 Nervi Corde Tronchi Radici
Dorsale
clavicola Soprascapolare
Della C5
scapola

C6
SUPERIORE
Toracico anteriore
laterale C7

MEDIO
LATERALE C8

MUSCOLO- POSTERIORE INFERIORE D1

CUTANEO

MEDIALE Nervo toracico

Sotto- lungo
MEDIANO scapolare
Ascellare
Toraco-dorsale
Toracico mediale
RADIALE ULNARE anteriore
 Considerazioni diagnostiche
preliminari Radici
Dorsale
Della
scapola

Il coinvolgimento clinico ed
EMGrafico dei mm. romboide (n.
dorsale della scapola) e serrato
anteriore (n. toracico lungo) indica
una lesione prossimale ai tronchi
sup. e medio.
Nervo toracico
lungo
La presenza di una s. di Horner indica una
lesione prossimale al tronco inferiore (fibre
simpatiche pregangliari).
 LATERALE

Considerazioni diagnostiche POSTERIORE

preliminari
Il coinvolgimento o meno dei mm. MEDIALE
pettorali indica rispettivamente un Toracico antero

danno sovra o sottoclavicolare (i nn. laterale

toracici emergono immediatamente

dopo la formazione delle corde).

L’interessamento dei tronchi coinvolge

inevitabilmente ed in modo piuttosto
simile mm. flessori ed estensori.
L’interessamento delle corde coinvolge
in modo differenziato mm. Fles)sori ed Toraco-dorsale
Toracico antero-
estensori.  mediale
 Correlazioni anatomo-cliniche
Utilità di classificazione in sovra e sottoclaveari

• Prognosi diversa secondo la distanza dai muscoli

(tronco sup., medio, inf.)
• Differente frequenza di danno intra o
extraforaminale
• Differente incidenza di demielinizzazione o
degenerazione assonale
 Plesso brachiale, lesione tronco superiore
Deltoid
ASSENZA RIFLESSO BICIPITALE
Brachioradialis
Infraspinatus
Biceps

Suvraspinatus Subscapularis

C5
N. Scapolare dorsale al
C6 m. romboide

N. Toracico lungo al
m. serrato anteriore
Plesso brachiale, lesione tronco inferiore

Flexor dig. profundus Abd. Pol.

Br.

Finger extensor

C8

Interossei- Long flexor of thumb D1

Abd. Dig. Min. Long flexor of index
Plesso brachiale, lesione tronco medio

Triceps

C7

Tutti I mm estensori
del polso e dita

NORMALITA’ DEL MUSCOLO

BRACHIORADIALE
Plesso brachiale, lesione corda posteriore
Deltoid
Suprascapular
Primi 30° abduzione
spalla

Triceps

Brachioradiale ed
estensori dita e polso N. toraco-dorsale al m. gran
dorsale N. Sottoscapolare ai
ADDUZIONE SPALLA mm.sottoscapolare e pronatore
maggiore.
INVERSIONE SPALLA
Plesso brachiale, lesione corda mediale

Abd. Pol.
Flexor dig. profundus Br.

mm. Estensori polso e dita

Long flexor of thumb

Interossei- Long flexor of index
Abd. dig min
 Plesso brachiale, lesione corda laterale

Deltoid Infraspinatus
Brachioradialis
Biceps
Flex.carpi radialis

Suvraspinatus Subscapularis
Plesso brachiale: esplorazione EMG
 La presenza di lesioni neurogene in
muscoli innervati da almeno due segmenti
cervicali e da due differenti nervi
periferici, identifica:

Una plessopatia o una lesione radicolare

Sono necessari studi neurografici

 Brachial plexus
electromyographic evaluation

 identification of denervated muscles

timing of denervation appearance
7-10 days 2-5 weeks 6 weeks or more
paraspinal muscles proximal muscles distal muscles

 muscle with reduction of motor unit recruitment on

volitional activity
 muscles with abnormal motor unit action potentials
 CMAP amplitude reduced since day 2-3 (nadir day 7)
 SAP amplitude reduced since day 6 (nadir day 10)
 Classificazione e fisiopatologia delle
lesioni traumatiche dei plessi

Tipo di lesione Fisiopatologia Seddon Sunderland Recupero Chirurgia

Danno Blocco di Neuroaprassia I grado Ottimo no
mielinico con conduzione a
assoni e guaine livello del trauma
intatte
Danno Alterata Axonotmesi II grado Ottimo, no
mielinico, conduzione dal se non
assoni lesi, trauma a valle eccessiva
guaine sane distanza
Assoni ed Alterata Neurotmesi III grado Variabile Dubbia
endonevrio lesi conduzione dal (distanza)
trauma a valle
Assoni, Alterata Neurotmesi IV grado Variabile Si
endonevrio e conduzione dal (distanza)
perinevrio lesi trauma a valle
Assoni e guaine Alterata Neurotmesi V grado Nessuno si
lesi conduzione dal
trauma a valle
 Brachial plexus
upper trunk lesion
Muscles Trunk Cord
U M L L P Me
Biceps + +
Brachioradialis + +
Deltoid + +
Supraspinatus +
Triceps + + +
Extensor carpi radialis + + +
Pronator teres + + +
Flexor carpi radialis + + +
to exclude a middle trunk involvement , normality of
Extensor carpi ulnaris + + +
Extensor digitorum + + +
 Brachial plexus
middle trunk lesion
Muscles Trunk Cord
U M L L P Me
Triceps + + +
Pronator teres + + +
Extensor carpi radialis + + +
Flexor carpi radialis + + +
Extensor carpi ulnaris + + +
Extensor digitorum + + +

to exclude an upper or lower trunk involvement , normality of

First dorsal interosseous + +
Abductor pollicis brevis + +
Biceps + +
 Brachial plexus
lower trunk lesion
Muscles Trunk Cord
U M L L P Me
Abductor pollicis brevis + +
First dorsal interosseous + +
Abductor digiti minimi + +
Extensor indicis proprius + +
Extensor carpi ulnaris + + +
Extensor digitorum + + +

to exclude a middle trunk and a posterior cord involvement , normality of

Triceps + + +
 Brachial plexus
lateral cord lesion
Muscles Cord Trunk
L P Me U M L

Biceps + +
Pronator teres + + +
Flexor carpi radialis + + +

to exclude an upper trunk involvement , normality of

Brachioradialis + +
Deltoid + +
 Brachial plexus
posterior cord lesion

Muscles Cord Trunk Radial

L P nerve
Me U M L
Extensor digitorum + + + +
Triceps + + + +
Extensor indicis proprius + + + +
Extensor carpi ulnaris + + + +
Extensor carpi radialis + + + +

to exclude a radial nerve and a middle trunk lesion, denervation of

Deltoid + +
 Brachial plexus
medial cord lesion
Muscles Cord Trunk
L P Me U M L

First dorsal interossous + +

Abductor pollicis brevis + +
Abductor digiti minimi + +

to exclude a lower trunk lesion, normality of

extensor carpi ulnaris + + +
extensor digitorum + + +
 ELECTROPHYSIOLOGIC FLOW-CHART

BICEPS TRICEPS I DORSAL INT.

Tronchi
Soprascapolare

PAN-PLEXOPATHY SUPERIORE

MEDIO

INFERIORE

supraspinatus
N P

CORDS TRUNKS
 ELECTROPHYSIOLOGIC FLOW-CHART

BICEPS TRICEPS I DORSAL INTER.

upper and middle trunks or

lateral and posterior cords

Supraspinatus
P N
lateral and
trunks posterior cords

*Extensor carpi
ulnaris
P N

upper and upper *middle - lower trunks

middle trunks and posterior cord
trunk
 ELECTROPHYSIOLOGIC FLOW-CHART

BICEPS TRICEPS I DORSAL INTER.

middle and lower trunks or

posterior and medial cords

*Deltoid

P N

posterior and trunks

medial cords

*upper trunk and posterior cord

 ELECTROPHYSIOLOGIC FLOW-CHART

BICEPS TRICEPS I DORSAL INTER.

lateral cord and

lower trunk or medial cord

*Extensor
digitorum
P N

lower trunk and medial and lateral

lateral cord cords

*lower - middle trunks and posterior cord

 ELECTROPHYSIOLOGIC FLOW-CHART

BICEPS TRICEPS I DORSAL INTER.

C5-C6 roots or
lateral cord or
muscolocutaneous n.

*Flexor radialis carpi

or pronator teres
P N

lateral cord
**deltoid

P N

C5-C6 muscolocutaneous
nerve

*C7 root, lateral cord, median nerve ** C5-C6 roots, posterior cord, axillary nerve
 ELECTROPHYSIOLOGIC FLOW-CHART

BICEPS TRICEPS I DORSAL INTER.

C6-C7 roots or
middle trunk or
posterior cord or radial nerve

*Flexor radialis carpi

or pronator teres
P N

middle trunk posterior cord or

or C6-C7 radial n.

**Deltoid
Paraspinal
P N
P N
posterior radial nerve
C6-C7 middle trunk cord
*middle trunk, lateral cord, median nerve ** posterior cord, axillary nerve
 ELECTROPHYSIOLOGIC FLOW-CHART

BICEPS TRICEPS I DORSAL INTER.

C8-D1 roots or
lower trunk or
medial cord or
ulnar nerve
* middle-lower trunks,
posterior cord, radial nerve *Extensor
digitorum
P N
lower trunk medial cord or
ulnar n.
or C8-D1
**Abductor pol. br.
P N
medial cord ulnar nerve
or C8-D1

P paraspinal N
C8-D1 medial cord ** median nerve
 Brachial plexus
nerve conduction studies
C6 ROOT AVULSION UPPER TRUNK LESION

1. Run 2 ms/D
2 uV/D

Median nerve Median nerve

wrist-I digit wrist-I digit
 Brachial plexopathy
sensory nerve conduction studies
sensory action potential amplitude reduction
Trunks Cords
Upper: I dig. median n. Lateral: I-II dig. median n.
Lat. antebr. cut. n. Lat. Antebr. Cut. N.
I dig. radial n.
Middle: II-III dig. median n. Posterior: I dig. radial n.
I dig. radial n.

Lower: V dig. ulnar n. Medial: V dig. ulnar n.

Med. antebr. cut. n. Medial antebr. cut. n.
 Brachial plexopathy
motor nerve conduction studies
motor action potential amplitude reduction
Trunks Cords
Upper: axillary n. deltoid m. Lateral: musculoc. n. biceps m.
musculoc. n. biceps m.
radial n. extensor forearm m.
Middle: Posterior: axillary n. deltoid m.
radial n. extensor forearm m. radial n. extensor forearm m.

Lower: ulnar n. hypothenar m. Medial: as lower trunk

med. n. thenar m.
 Brachial plexus
somatosensory evoked potentials 1

N9 N13 N20 Lesions

N   preganglionic

  N postganglionic

 /A ? both
 Brachial plexus
somatosensory evoked potentials -2
C5

C6
Stimulation of
muscolocutaneous
nerve
 Brachial plexus
somatosensory evoked potentials -3

C6
Stimulation of
C7
median nerve
 Brachial plexus
somatosensory evoked potentials -4

Stimulation of
ulnar nerve
C8
D1
 Brachial plexus
somatosensory evoked potentials -5
C5
C6
Stimulation of
C7
radial nerve
C8
 Brachial plexopathy
root stimulation
Needle C8 electric stimulation Magnetic C8 stimulation

wrist

forearm
axilla C8

Erb

C8
 Valutazione elettromiografica

demielinizzazione degenerazione as.

• Rallentamento focale • Denervazione
della conduzione muscolare
motoria
• Ridotta ampiezza di
• Blocco parziale CMAP e SAP

• Reclutamento ridotto • MUP grandi e polifasici

 Brachial plexus
lesioni traumatiche

• Causa più frequente di lesione del plesso

• Proiettili, traumi da parto, fratture clavicole,
incidenti di moto e sportivi
• Diagnosi differenziale elettrofisiologica tra
plessopatia ed avulsione radicolare
• L’esplorazione chirurgica dovrebbe essere
prorammata dopo 4-5 mesi
• La stimolazione nervosa intraoperatoria può essere
utile
 Brachial plexus
sindrome outlet toracico neurogenica
• Le donne sono più spesso affette
• Deve essere esclusa una s. del tunnel
carpale
• Deficit sensitivo lungo il lato ulnare del
braccio
Electrophysiologic data
Amplitude
ulnar nerve SAP CMAP
median nerve SAP CMAP
 Brachial plexus
plessopatia brachiale idiopatica
• Storia di infezione virale, vaccinazione,
trauma o chirurgia
• esordio acuto con dolore (C5-C6)
• distribuzione casuale della debolezza
muscolare
• Frequenti segni di degenerazione assonale
• I nervi radiale, toracico lungo, frenico,
ascellare ed interosseo anteriore sono più
spesso coinvolti
 Brachial plexus
Plessopatia ereditaria ricorrente

• Episodi ricorrenti acuti simili alla forma

idiopatica
• Sia maschi che femmine
• Trasmissione dominante
• Spesso segni elettrofisiologici diffusi
 Brachial plexus lesion
metastatiche Indotte da radiazioni

• Carcinoma mammella • Tronco superiore più

o polmone spesso coinvolto
• Tronco inferiore più • Edema dell’arto
spesso coinvolto • Abitualmente senza
• Severo dolore dolore
• Sindrome di Horner • Scariche miochimiche
• Abbondante
L1 Iliohypogastric n.
L2 Ilioinguinal n.

L3 Lateral femoral cutaneous n.

L4 FEMORAL N.
L5 Genitofemoral n.
S1
S2
OBTURATOR N.
Superior gluteal n.
S3

S4 Inferior gluteal n.

SCIATIC N.
Pudendal n.
 Lumbar plexus lesion
Hip flexion (L2-3) Knee extension (L2-3-4) . L1
Ilio-psoas m.
L2

L3

L4
Hip adduction (L2-3-4) L5
Adductor m.
Obturator n.

Rotuleo ridotto od abolito

 Femoral nerve lesion
Hip flexion Knee extension
Hip Flexion
(L2-3) (L2-3-4) L1
(L2-3)
L2
L3
L4
L5

Hip adduction
Obturator nerve

Rotuleo ridottood abolito

 Obturator nerve lesion
Hip adduction
(L2-3-4)
L1
L2
L3
L4
L5

Hip flexion Knee extension

Femoral nerve
 Sacral plexus lesion

Hip extension (L5-S1-2)

Glutei and tensor fascia lata m.
.
Knee flexion (L5-S1-
2) . .

S1
S2
S3
Eversion of foot and S4
Plantar flexion (S1-2) extension of toes (L5-S1)
Gastrocnemii m.
 Lumbar plexopathy
electrophysiologic investigation
Plessopatia Neuropatia
Muscle femoral obturator
quadriceps + +
ileopsoas +
adductors + +

Nerve SAP
Lat. femoral cut. n  CMAP
Femoral n. 
Obturator n. 
 Sacral plexopathy
electrophysiologic investigation
neuropathy
Muscle plexopathy sciatic common peroneal tibial
Glutei +
Semiten. + +
biceps fem. + +
tibialis ant. + + +
Peronei + + +
ext.dig.brevis + + +
Gastrocnemius + + +
Soleus + + +
abductor hallucis + + +
 Lumbosacral plexopathy
compressive or traumatic
• Femoral nerve or lumbar plexus can be
compressed by retroperitoneal hemorrage
• Fracture of pelvis can damage the
lumbosacral trunk
• Carcinomas (colerectal) can invade the
upper (L1-L4) or lower (L5-S1) segments
of plexus with early development of pain
 Lumbosacral plexopathies

• Idiopathic lumbosacral plexopathy

Pain is the presenting symptom, followed by
weakness.
Patchy distribution of denervation.
• Radiation plexopathy
Painless weakness, often bilateral with distal
muscles (L5-S1) more involved