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Esame obiettivo neurologico:

valutazione dei riflessi

Dr. Marcello Naccarato – Dr.ssa Paola Caruso

Clinica Neurologica Stroke Unit – Trieste


Direttore: Prof G. Pizzolato
Elicitazione dei riflessi:
 natura (organica? funzionale?)
 sede di lesione
 diagnosi differenziale

1° motoneurone dalla
corteccia motoria a nuclei
motori dei nervi cranici e
corna anteriori del midollo.

2° motoneurone da corna
anteriori del midollo spinale
e nuclei motori dei nervi
cranici.
Riflessi superficiali o esterocettivi: Riflessi profondi o da stiramento:
(riflessi polisinaptici) (riflessi monosinaptici)

•Corneale •Stiloradiale
•Faringeo •Bicipitale
•Addominale •Tricipitale
•Cremasterico •Cubitopronatore
•Anale •Patellare
•Plantare •Achilleo
•Medioplantare
•Masseterino

… anche Riflessi Patologici e Arcaici (di liberazione)


Dejerine

Buck

Babinski

Taylor

I riflessi profondi

1) Rilassamento muscolare e posizioni idonee

2) Palpazione del tendine

3) Eventuali manovre distraenti (manovra di


Jendrassik; adduzione delle ginocchia, contrazione
dei muscoli masticatori)

4) Uso del martelletto (Dejerine): rapido movimento


del polso

5) Eventuale percussione mediata (riflesso bicipitale)

6) Valutazione della risposta riflessa


I riflessi profondi

Valutare la presenza o assenza dei riflessi, la simmetria, l’intensità ed eventuali


risposte patologiche del riflesso:

• Assenti

• Ipoelicitabili

• Normali

• Vivaci

• Scattanti

• Policinetici

• Invertiti

• Clono

I riflessi profondi

Riflessi Centro Nervo afferente Nervo efferente Movimento

Masseterino Ponte V sensitivo V motorio Chiusura bocca

Flessione
Stilo-radiale C5-C6 Radiale Radiale
avambraccio
Flessione
Bicipitale C5-C6 Muscolo-cutaneo Muscolo-cutaneo
avambraccio

Estensione
Tricipitale C6-C7 Radiale Radiale
avambraccio

Pronazione
Cubito-pronatore C8-T1 Mediano Mediano
avambraccio

Patellare L2-L3-L4 Femorale Femorale Estensione gamba

Flessione plantare
Achilleo L5-S1-S2 Tibiale Tibiale
piede
Flessione plantare
Medio-plantare L5-S1-S2 Tibiale Tibiale
piede
I riflessi profondi

Riflesso Masseterino (ponte; V n.c.)

Si applica un leggero colpo di martelletto


sul dito posto sul mento del paziente; la
contrazione del massetere causa la
chiusura della bocca.

I riflessi profondi

Riflesso Stiloradiale (C5-C6) nervo radiale:

la percussione sul margine laterale della parte


distale del radio determina la flessione e la
supinazione dell’avambraccio sul braccio.
I riflessi profondi

Riflesso Bicipitale (C5-C6) nervo muscolo-


cutaneo:

la percussione sul pollice dell’esaminatore posto


sul tendine del bicipite al gomito provoca la
flessione dell'avambraccio sul braccio.

I riflessi profondi

Riflesso Tricipitale (C6-C7) nervo radiale:

la percussione del tendine del muscolo tricipite


al di sopra del gomito evoca l'estensione
dell'avambraccio.
I riflessi profondi

Riflesso cubitopronatore (C8-T1) muscolo


pronatore rotondo, nervo mediano:

la percussione sulla superficie dorsale


dell’apofisi distale dell’ulna determina la
pronazione dell’avambraccio.

I riflessi profondi

Riflesso patellare (L2-L3-L4) nervo femorale:

in seguito alla percussione del tendine del


quadricipite al di sotto della rotula, si osserva
una contrazione del muscolo.
I riflessi profondi

Riflesso Achilleo (L5?-S1-S2) muscolo


gastrocnemio, nervo tibiale:

la percussione del tendine achilleo


determina la flessione plantare del piede.

Riflesso Medioplantare (L5-S1-S2, nervo tibiale) flessione plantare del piede.

I riflessi profondi: patologia

Iperreflessia:
1) Lesione vie piramidali (neoplasia, stroke, sclerosi multipla, SLA,
spondiloartrosi; lesioni midollari in fase cronica)
2) tetania, tetano, stricnina

Iporeflessia:
1) Lesione a livello dell’arco riflesso (patologie muscolari; neurone
sensitivo gangliare; nervi periferici; plessi; radici posteriori e
anteriori; II motoneurone)
2) Lesioni vie piramidali in fase acuta
I riflessi superficiali

Riflessi Centro Nervo afferente Nervo efferente Movimento

Corneale Ponte V VII Ammiccamento

Faringeo Bulbo IX IX-X Contrazione m.


faringei
Addominale T7-T9 Intercostali Intercostali Contrazione m.
superiore addominali

Addominale T9-T11 Intercostali Intercostali Contrazione m.


medio addominali

Addominale T11-T12 Intercostali Intercostali Contrazione m.


inferiore addominali

Cremasterico L1-L2 Femorale Genito-femorale Sollevamento del


testicolo
Cutaneo plantare L5-S1-S2 Tibiale Tibiale Flessione plantare
delle dita
Anale S4-S5 Pudendo Pudendo Contrazione sfintere
esterno
I riflessi superficiali

Riflesso corneale: stimolando con un batuffolo di cotone la cornea si


ottiene la contrazione dell'orbicolare della palpebra, con ammiccamento
sia dell'occhio stimolato (risposta diretta), che di quello controlaterale
(risposta consensuale).

Riflesso faringeo: la stimolazione della parete posteriore della faringe


con un abbassalingua provoca la contrazione del muscolo costrittore
della faringe, con sollevamento dell'ugola e dell'arco palatino.

Riflessi addominali superficiali (T7-T12): superiore (segmenti spinali


T7-T9), medio (T9-T11) e inferiore (T11-T12). Si striscia una punta
smussa sull'addome in senso obliquo, a destra e a sinistra, a più livelli
(superiore,medio, inferiore). Si osserva uno spostamento dell'ombelico
verso il lato stimolato.

I riflessi superficiali

Abolizione:

1) Lesioni di neurone sensitivo afferente o motorio efferente (paralisi V,


VII, IX, X nervi cranici)

2) Lesioni vie piramidali


I riflessi patologici

Il più conosciuto è il segno di Babinski che consiste in una inversione del riflesso
cutaneo plantare: strisciando con un oggetto appuntito dal margine esterno della pianta
del piede alla base del I dito si ottiene, in condizioni normali, la flessione delle dita (a).
Nel caso di lesione delle vie piramidali, si ottiene invece una estensione o
dorsiflessione dell'alluce al punto di congiunzione metatarso-falangeo (b); a questo si
può associare l'allargamento a ventaglio delle ultime quattro dita (ventaglio di Duprè).
I riflessi patologici

Segno di Oppenheim: si striscia energicamente, in senso prossimo-distale, la cresta


tibiale del paziente fra il pollice e la nocca dell'indice dell'esaminatore.
Segno di Gordon: si comprimono con forza i muscoli del polpaccio.
Segno di Schaefer: si comprime energicamente il tendine di Achille fra l'indice ed il
pollice.
Segno di Chaddock: si striscia energicamente una punta smussa intorno al malleolo
esterno.

I riflessi patologici

Riflesso flessore delle dita: l’esaminatore stringe la seconda


falange del dito medio del paziente e con il pollice dell’altra
mano pizzica la terza falange del medesimo dito. Variante
patologica di questo riflesso è il segno di Hoffmann con cui si
ottiene una esagerata flessione delle dita.

Segno di Rossolimo le dita del piede del paziente


vengono rapidamente ed improvvisamente percosse dalle
dita/martelletto dell’esaminatore; si ottiene una risposta in
flessione plantare.
I riflessi arcaici

Riflessi arcaici: sono riflessi fisiologici in età neonatale e durante la prima infanzia,
che scompaiono una volta completato lo sviluppo del sistema nervoso. La loro
persistenza o ricomparsa può assumere significato patologico (deterioramento
cognitivo; tumori frontali):

•Prensione forzata (grasping)


•Palmo-mentoniero
•Glabellare
•Suzione

NB: nel soggetto anziano si può avere una riduzione dei riflessi, soprattutto dei
riflessi achillei, la presenza del riflesso palmo-mentoniero è frequente nei soggetti di
età superiore ai 60 anni (palmo-mentoniero o di Marinesco-Radovici: contrazione dei
muscoli mentonieri ipsilaterali per stimolazione dell’area tenar di una mano).
Quadri clinici particolari

Poliradicolonevrite acuta infiammatoria demielinizzante (Sdr. Di


Guillain-Barré):

 Ipostenia simmetrica agli arti (prevalentemente inferiori) ad


andamento rapidamente ingravescente

 Ipo/areflessia

 Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (diplopia;


coinvolgimento VII nervo cranico)

 Disautonomia e dolore agli arti

 Possibile coinvolgimento muscoli respiratori


Quadri clinici particolari

Sclerosi Laterale Amiotrofica (I e II motoneurone):

 Ipostenia simmetrica distale agli arti (prevalentemente superiori)


ad andamento ingravescente

 Atrofia muscolare eminenza tenar

 Fascicolazioni

 Iperreflessia ai quattro arti (presenza del segno di Hofmann e


assenza del segno di Babinski)

 Possibile coinvolgimento del tronco encefalico (lingua, rinolalia,


disfagia, dispnea)

RIFLESSI RIFLESSI RIFLESSI


SITO di LESIONE
PROFONDI SUPERFICIALI PATOLOGICI
Muscolo/giunzione
Normali o ↓ Normali No
neuromuscolare
Nervo periferico ↓ o Assenti ↓ o Assenti No

Tratto piramidale ↑ ↓ o Assenti Sì

Cervelletto Pendolari* Normali No

Funzionale Normali o ↑ Normali o ↑ No

* oscillazioni di ampiezza decrescente; associati a ipotonia