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Versione aggiornata a aprile 2005

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Questi Appunti di Primo Soccorso sono rivolti ai volontari soccorritori che operano nell’ambito
dell’emergenza sanitaria extraospedaliera. Non sono quindi adatti ad un pubblico “laico”.

Gli argomenti trattati sono inerenti al servizio in ambulanza: ABCDE, BLS, dolori cardiaci, lesioni,
malori, sistema 118, ecc.

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ƒ Quanto riportato in queste pagine è frutto della raccolta e rimaneggiamento di
informazioni, protocolli e procedure varie.
ƒ Questi appunti non sono indirizzati alla "popolazione" ma a persone con preesistenti nozioni
di primo soccorso e operanti nell'ambito dell'emergenza sanitaria extraospedaliera (ad
esempio i soccorritori dei vari 118 regionali).
ƒ Tutto il materiale è in continua variazione ed aggiornamento.
ƒ Il presente materiale non può e non deve essere considerato come un protocollo
operativo riconosciuto dal 118 o da altri enti. E' solo una raccolta, molto simile ai protocolli
ufficiali ma non uguale.

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SOMMARIO
BASIC LIFE SUPPORT ...................................................................................................................................... 1
PARAMETRI VITALI ..................................................................................................................................... 3
PREPARAZIONE DEL SOCCORSO .............................................................................................................. 4
LA RIANIMAZIONE..................................................................................................................................... 5
A AIRWAYS ........................................................................................................................................... 5
B BREATHING........................................................................................................................................ 6
C CIRCULATION.................................................................................................................................... 7
D DISABILITY ......................................................................................................................................... 8
E EXPOSITION ...................................................................................................................................... 9
SISTEMA NERVOSO...................................................................................................................................... 11
ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 12
LA VALUTAZIONE NEUROLOGICA .......................................................................................................... 14
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA ........................................................................................................14
PERDITA DI COSCIENZA .........................................................................................................................................14
ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA .........................................................................................................................17
ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA E SENSITIVA ..................................................................................................17
ESAME DELLE PUPILLE .............................................................................................................................................18
PATOLOGIE DEL SNC ............................................................................................................................... 20
INSUFFICIENZA VASCOLARE ..................................................................................................................................20
EPILESSIA E CRISI CONVULSIVA .............................................................................................................................21
INFEZIONI CEREBRALI..............................................................................................................................................23
TRAUMA CRANICO ................................................................................................................................................24
PATOLOGIE DEL MIDOLLO SPINALE ......................................................................................................................25
APPARATO RESPIRATORIO .......................................................................................................................... 29
ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 30
PARAMETRI NORMALI ............................................................................................................................................31
L’ESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA .............................................................................................. 32
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA ...................................................................................................32
VALUTAZIONE DELL’OSSIGENAZIONE EMATICA...................................................................................................33
PATOLOGIE RESPIRATORIE ...................................................................................................................... 34
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA...................................................................................................................34
ASMA BRONCHIALE...........................................................................................................................................35
ENFISEMA POLMONARE ....................................................................................................................................35
EDEMA POLMONARE ACUTO...........................................................................................................................36
POLMONITE ........................................................................................................................................................36
PNEUMOTORACE...............................................................................................................................................36
EMBOLIA POLMONARE .....................................................................................................................................36
INTOSSICAZIONE DA GAS TOSSICI....................................................................................................................37
DOLORE TORACICO ..............................................................................................................................................38
IL SATURIMETRO ......................................................................................................................................................39
PRINCIPI DI OSSIGENOTERAPIA .............................................................................................................................39
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE ................................................................................................................. 41
APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO .......................................................................................................... 45
ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 46
PARAMETRI NORMALI ............................................................................................................................................48
L’ESAME DELLA FUNZIONE CARDIACA ................................................................................................... 49
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA........................................................................................................49
VALUTAZIONE DELLA PERFUSIONE TISSUTALE........................................................................................................51
PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE ...................................................................................................... 53
STATO DI SHOCK.....................................................................................................................................................53
SOFFERENZA CARDIACA .......................................................................................................................................54
EDEMA POLMONARE ACUTO ...............................................................................................................................56
EMERGENZE AMBIENTALI METABOLICHE ED INFETTIVE .............................................................................. 59
LE INTOSSICAZIONI ACUTE...................................................................................................................... 60
FARMACI.................................................................................................................................................................60
DROGHE..................................................................................................................................................................61
AGENTI CAUSTCI/CORROSIVI................................................................................................................................64
INTOSSICAZIONI ALIMENTARI.................................................................................................................................65
INALAZIONE DI GAS TOSSICI..................................................................................................................................66
LESIONI DA CALORE................................................................................................................................ 68
USTIONI ....................................................................................................................................................................68
COLPO DI SOLE ......................................................................................................................................................70
COLPO DI CALORE ................................................................................................................................................71
ELETTROCUZIONE....................................................................................................................................................71
LESIONI DA FREDDO ................................................................................................................................ 73
IPOTERMIA O ASSIDERAMENTO.............................................................................................................................73
CONGELAMENTO...................................................................................................................................................73
INCIDENTI IN ACQUA .............................................................................................................................. 74
EMERGENZE METABOLICHE..................................................................................................................... 75
DIABETE ...................................................................................................................................................................75
EMERGENZE INFETTIVE ............................................................................................................................. 76
SARS.........................................................................................................................................................................76
TUBERCOLOSI..........................................................................................................................................................77
MENINGITE ..............................................................................................................................................................77
SINTOMI NEL NEONATO.....................................................................................................................................78
SINTOMI NEL BAMBINO......................................................................................................................................78
PEDICULOSI .............................................................................................................................................................79
SCABBIA ..................................................................................................................................................................79
MALATTIE ESANTEMATICHE ....................................................................................................................................79
MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE ...................................................................................................................80
MORSO DI ANIMALE................................................................................................................................ 83
APPARATO DIGERENTE E GENITOURINARIO............................................................................................... 85
ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 86
L’ESAME DELL’ADDOME .......................................................................................................................... 89
ISPEZIONE DELL’ADDOME......................................................................................................................................89
PALPAZIONE SUPERFICIALE....................................................................................................................................89
PATOLOGIE DELL’ADDOME ..................................................................................................................... 90
ADDOME ACUTO ...................................................................................................................................................90
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE..............................................................................................................91
PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO ..............................................................................................................92
EMORRAGIE............................................................................................................................................................93
PATOLOGIE GINECOLOGICHE ............................................................................................................... 95
GRAVIDANZA E PARTO ..........................................................................................................................................95
LA GRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO.........................................................................................................................95
IL PARTO A DOMICILIO ..........................................................................................................................................97
COMPLICANZE DEL PARTO..................................................................................................................................101
GESTOSI ED ECLAMPSIA ..................................................................................................................................101
Urgenze prima del parto ................................................................................................................................102
Urgenze durante il parto e parti anomali .....................................................................................................103
VIOLENZA CARNALE ............................................................................................................................................104
URGENZE-EMERGENZE PEDIATRICHE ........................................................................................................ 105
L’ARRESTO CARDIOPOLMONARE IN ETA’ PEDIATRICA ........................................................................ 106
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA..............................................................................................................................106
IPOVOLEMIA E SHOCK.........................................................................................................................................107
MORTE IMPROVVISA CARDIACA ........................................................................................................................107
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA..................................................................................................................108
LE ETA’ PEDIATRICHE ............................................................................................................................................108
A AIRWAYS ....................................................................................................................................... 109
B BREATHING.................................................................................................................................... 110
C CIRCULATION................................................................................................................................ 112
PARAMETRI DELLE COMPRESSIONI......................................................................................................................114
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO.......................................................................... 115
NEONATO E LATTANTE .........................................................................................................................................115
BAMBINO ..............................................................................................................................................................116
VALUTAZIONE PEDIATRICA SECONDARIA............................................................................................ 118
APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO ........................................................................................................ 119
CENNI DI ANATOMIA MUSCOLOSCHELETRICA.................................................................................... 120
LESIONI CUTANEE .................................................................................................................................. 123
LESIONI MUSCOLOSCHELETRICHE E ARTICOLARI................................................................................. 125
DISTORSIONI E LUSSAZIONI...................................................................................................................................126
FRATTURE ...............................................................................................................................................................126
ASPETTI LEGALI DEL SOCCORSO .............................................................................................................. 129
LA FIGURA GIURIDICA DEL SOCCORRITORE ........................................................................................ 130
DIRITTI E DOVERI DELL'INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO..............................................................................131
RESPONSABILITA’ DEL SOCCORRITORE VOLONTARIO ......................................................................................131
LE POSSIBILI AZIONI DEL SOCCORRITORE............................................................................................. 132
LO STATO DI NECESSITA’ COME SCUSANTE .......................................................................................................133
RESPONSABILITA’ NELL’INTERVENTO E TRASPORTO ...........................................................................................133
IL PRINCIPIO DEL CONSENSO ALLE CURE ............................................................................................. 135
IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO ( TSO ).........................................................................................136
PROCEDURA DEL TSO......................................................................................................................................136
LA NECESSITA’ DI DOCUMENTAZIONE.................................................................................................. 137
ARTICOLI CITATI..................................................................................................................................... 138
1
Basic Life Support
- Rianimazione cardiopolmonare (adulto)
- Protocollo operativo 118
Cap 1 – Basic Life Support

Quando l’organismo perde la capacità di reagire a gravi eventi medici e traumatici si verifica il
blocco di tutte le funzioni interne, comprese quelle vitali. Lo scopo della rianimazione cardio-
polmonare (RCP) è quello di tentare di ristabilire al più presto possibile i parametri vitali così da
scongiurare la morte del paziente.
Come qualsiasi motore, anche l’organismo umano soffre quando il carburante (cioè l’ossigeno nel
sangue) comincia a scarseggiare; dapprima reagisce dando fondo alle proprie riserve, ma alla
fine, terminate anche quelle, smette di funzionare.
Tutti gli organi risentono, anche se in diversa misura, della riduzione di ossigeno nel sangue; il più
sensibile e fragile è il cervello (che è anche il più importante). Si calcola che il nostro encefalo
possa resistere “all’apnea” circa 3-5 minuti… poi muore, e noi con lui.
E’ evidente quindi quanto siano importanti sia il tempestivo riconoscimento delle condizioni
generali del paziente che la rapida attivazione della catena della sopravvivenza.

Chimata di Defibrillazione
soccorso 1-1-8 precoce ALS precoce
BLS precoce

Proprio perché in questi frangenti il tempo non ci è amico, è necessario allertare immediatamente i
soccorsi chiamando il numero gratuito 118.
Le informazioni che dobbiamo dare a chi risponde sono:

1. Dove siamo
2. Quanti feriti ci sono
3. Quali sono le loro condizioni

All’arrivo dell’ambulanza, i soccorritori effettueranno dove necessario le manovre di rianimazione


cardio-polmonare (RCP) e la defibrillazione del malato; se presente un medico, verranno
somministrati anche farmaci appropriati.

2
Cap 1 – Basic Life Support

PARAMETRI VITALI
I parametri vitali comprendono tutte le funzioni che determinano la vita in senso stretto.
Essi sono:
Stato di coscienza
Respiro
Battito cardiaco

Perché dunque esista vita, il cervello deve essere in grado di comunicare con l’ambiente esterno
in modo corretto, i polmoni devono provvedere all’ossigenazione del sangue e il cuore deve
spingere la massa ematica in circolo. Quando anche solo uno di questi parametri manca del tutto
si verifica l’emergenza.

a) Lo stato di coscienza è il primo parametro da valutare; come risulta intuitivo, la prima cosa
da fare è chiamare a voce il paziente per verificare che non stia solo dormendo. L’assenza
di risposta allo stimolo verbale non è però sufficiente a definire l’incoscienza: bisogna essere
certi che non esista alcuna reazione, nemmeno allo stimolo doloroso. E’ necessario quindi
“fare male” al paziente: secondo gli attuali protocolli “il massaggio ”, effettuato
esercitando una pressione sull’arcata sopraciliare, ottiene il risultato richiesto. Se anche ora
non si ottiene risposta, possiamo definire il paziente incosciente.

b) Una volta accertatisi dello stato di coscienza di un malato,


bisogna capire se respira. La manovra viene chiamata GAS
(guardo, ascolto, sento) e si effettua chinandosi sul paziente,
posizionando il proprio viso sulla sua bocca e guardando il
torace per almeno 10 secondi. Così facendo si osserva
l’espansione toracica, si ascoltano i rumori respiratori e si sente
il soffio espiratorio sulla propria guancia. L’assenza di
respirazione determina l’arresto respiratorio.

c) Il battito cardiaco si propaga come un’onda a tutte le arterie.


Tastando quindi alcuni punti caratteristici del nostro corpo (detti polsi,
dove le arterie sono superficiali) sarà possibile avvertire la presenza o
l’assenza di battito.
Il polso più attendibile, perché più vicino al cuore, è il polso carotideo.
Esso si raggiunge mettendo due dita della mano 2 centimetri a lato
del pomo d’Adamo. Anche questa manovra va effettuata per almeno 10 secondi. Se non
si avverte alcuna pulsazione il paziente è in arresto cardio-circolatorio (ACC) e va
rianimato.

Ognuna delle tre funzioni vitali è strettamente collegata all’altra. Se infatti è possibile che un
paziente sia incosciente ma con respiro e battito cardiaco regolari, non è possibile che si verifichi
la condizione in cui in un paziente cosciente, respiro e battito cardiaco siano inesistenti. Le possibili
relazioni tra i parametri vitali sono in realtà semplici e deducibili:

Sì respiro, Sì battito cardiaco


ƒ INCOSCIENZA No respiro, Sì battito cardiaco
No respiro, No battito cardiaco

No coscienza, Sì battito cardiaco


ƒ ARRESTO RESPIRATORIO
No coscienza, No battito cardiaco

ƒ ARRESTO CARDIACO No coscienza, No respiro

3
Cap 1 – Basic Life Support

PREPARAZIONE DEL SOCCORSO


Perché il soccorso avvenga nel migliore dei modi e non incappi in disguidi e perdite di tempo,
bisogna spendere qualche secondo per dare alla squadra la giusta organizzazione sia prima che
all’arrivo sul posto:

ƒ Definizione dei ruoli = si decide cioè chi gestirà da leader il servizio


Preparazione del materiale che si suppone necessario

ZAINO + KIT RIANIMAZIONE


BOMBOLA OSSIGENO
ASPIRATORE PORTATILE

SET DI COLLARI SE EVENTO TRAUMATICO

ƒ Indossare tutti i dispositivi di protezione (guanti, casco, giacche ad alta visibilità, ecc)
ƒ Posizionamento dell’ambulanza in luogo sicuro (possibilmente a protezione della zona
d’intervento)
ƒ Valutazione della scena = per capire la pericolosità del luogo in cui si va ad operare.

- fumo
- incendi
- materiali pericolosi (sostanze caustiche, benzina…)
- cavi elettrici in tensione
- strutture pericolanti o terreni malfermi (ponteggi, piene di fiumi, frane, ecc)
- liquidi organici (sangue, urina, ecc)
- soggetti armati (armi da fuoco, da taglio, siringhe, ecc)
- soggetti aggressivi

Richiedere l’intervento delle Forze dell’ordine e/o dei Vigili del Fuoco per rendere sicuro il territorio
prima di soccorrere il paziente.

4
Cap 1 – Basic Life Support

LA RIANIMAZIONE
La valutazione dei parametri vitali e le manovre di rianimazione cardio-polmonare (RCP) sono state
inserite in un protocollo che permette a tutti i soccorritori, laici e non, di operare secondo uno
schema preciso e univoco. Per rendere semplice l’apprendimento delle operazioni da effettuare, è
sufficiente ricordare l’acronimo ABCDE.

A AIRWAYS

ƒ Tenere la testa del paziente in posizione neutra


ƒ Posizionare il collare cervicale (in caso di trauma)
ƒ Valutazione dello stato di coscienza:
- chiamare il paziente a voce
- massaggio orbitale
Se pz incosciente
IL PAZIENTE RISPONDE?

NO SI

- Procedi al punto B
118

ƒ Valutare la pervietà delle vie aeree:


- Mai muovere la testa del malato in caso di trauma
- Rimuovere con le dita o con l’aspiratore il materiale
nel cavo orale
- Effettuare la manovra di Heimlich (vedi cap. 4)

ƒ Iperestensione del capo per evitare la caduta della lingua:


- Mai effettuare questa manovra in caso di trauma
- Posizionare una mano sulla fronte del malato e l’altra
sotto al mento
- Ricordarsi di tenere questa posizione!

ƒ Sub-lussazione della mandibola (in caso di trauma o mandibola serrata):


- Arpionare con le dita la mandibola
- Effettuare coi pollici una pressione verso il basso

ƒ Posizionare la cannula di Mayo:


- La cannula di Mayo o Guedel impedisce
la caduta della lingua e migliora la ventilazione
manuale
- Misura corretta: dalla rima labiale al lobo
dell’orecchio

5
Cap 1 – Basic Life Support

B BREATHING

Valutazione dell’attività respiratoria


- Guardo l’espansione toracica
- Ascolto i rumori respiratori
- Sento il soffio espiratorio
- Per 10 secondi

IL PAZIENTE RESPIRA?

NO SI

- Mascherina O2 ad alti flussi


- Effettua OPACS:
Osserva il torace
Palpa il torace
Ascolta i rumori respiratori
Conta la frequenza del respiro
Saturimetro
- Se non si è provvisti di materiale per RCP
= mettere in Posizione Laterale di
Sicurezza (vedi traumi)
- Procedi al punto C

ƒ Arresto respiratorio:
- Ambu + mascherina + O2 = 2 insufflazioni (la mascherina deve coprire il naso e
la punta del mento)
- Se difficoltà a ventilare dopo 5 insufflazioni = 1- Ricontrolla la posizione
2- CTE (vedi cap. 3)
- Se non si è provvisti di materiale per RCP = effettuare la respirazione bocca a
bocca ricordando di tappare il naso del paziente (2 ventilazioni)

6
Cap 1 – Basic Life Support

C CIRCULATION

Valutazione dell’attività cardiaca


Ricerca del polso carotideo:
- 2 centimetri a lato del Pomo d’Adamo
- Per 10 secondi

IL CUORE BATTE?

NO SI

- Ricontrollare i parametri vitali:


Inizialmente dopo 1 minuto e
successivamente ogni 3 minuti
continuando a ventilare 12-16
Notizie dal posto atti/min
- Controllare i segni di circolo:
Polso radiale
Emorragie esterne
Colore, temperatura e umidità
della cute
118 Pressione arteriosa

ƒ Arresto cardio-circolatorio (ACC):


- Cercare il punto di repere
1. Scoprite il torace del paziente
2. Fate scorrere il dito medio di una
mano lungo l’arcata costale fino
al processo xifoideo
3. Appoggiate l’altra mano a
palmo aperto un dito sopra il
punto trovato

- Le braccia vanno tenute tese e


perpendicolari al corpo del paziente

ƒ Effettuare 15 compressioni toraciche alternandole


con 2 ventilazioni
- Il ritmo è dato da chi ventila
- Tenete un ritmo di circa 100 compressioni/minuto
- 1 ciclo = 15:2
- Completare 4 cicli 15:2 prima di interrompere il
Massaggio Cardiaco Esterno (MCE) per
controllare nuovamente il polso carotideo

7
Cap 1 – Basic Life Support

IL CUORE BATTE?

NO SI

- Ricontrollare i parametri vitali


Inizialmente dopo 1 munito e
successivamente ogni 3 minuti
continuando a ventilare 12-16
atti/min
- Procedi ai punti D-E

ƒ Riprendere MCE con le stesse modalità


ƒ Completare 8-12 cicli 15:2 (4 minuti circa) prima di controllare nuovamente il polso
carotideo
ƒ Procedere al trasporto del paziente in ambulanza dopo almeno 35-40 minuti di RCP
sul posto
ƒ CODICE ROSSO

Purtroppo le possibilità di sopravvivenza in caso di ACC sono molto basse anche nel caso in cui la
RCP venga effettuata in modo perfetto. E’ il tempo il principale fattore sfavorevole.
Si calcola che una percentuale inferiore al 2% dei pazienti riesca ad uscire dal coma.

D DISABILITY

ƒ Valutazione qualitativa dello stato di coscienza:


Scala AVPU

Stato di vigilanza e di normale interazione con


A ALERT l’ambiente

Reagisce in risposta ad uno stimolo verbale


V VERBAL (ad es. apertura degli occhi)

P PAIN Reagisce in risposta ad uno stimolo doloroso

U UNRESPONSIVE Assenza totale di qualsiasi risposta

8
Cap 1 – Basic Life Support

E EXPOSITION

ESAME TESTA-PIEDI ALLA RICERCA ACCURATA DI QUALSIASI IRREGOLARITÀ DELLA RESPIRAZIONE, DEL
BATTITO CARDIACO, DELLA CUTE, DELLO SCHELETRO:

TESTA Ricerca di lesioni, fratture, emorragie esterne o perdita di liquor


TORACE Simmetria nell’espansione toracica, ricerca di fratture costali o
enfisema sottocutaneo
RESPIRO Frequenza, ritmo, ampiezza del respiro e osservazione della
meccanica respiratoria
CUTE Colore, temperatura, sudorazione e ricerca dei segni di shock
POLSI Frequenza, ritmicità e ampiezza dei polsi radiale, femorale e
pedidio
ADDOME Lesioni, tumefazioni e contusioni, dolorabilità
BACINO Fratture, lussazioni, ecc
ARTI Emorragie esterne, lesioni, fratture, motilità e sensibilità da
ambo i lati per i quattro arti.

ƒ Raccolta dei dati anamnestici tramite acronimo AMPIA:


Allergie di qualsiasi tipo
Medicinali assunti
Patologie varie associate
Ingestione recente di cibo
Altro

ƒ Coprire il malato con la metallica e comunicare tutte le informazioni


raccolte alla Centrale Operativa 118.
ƒ Caricare il paziente sul mezzo e ricontrollare i parametri vitali.

9
2
Sistema Nervoso
- Anatomia
- Fisiologia
- Patologie
Cap 2 – Il Sistema Nervoso

Il nostro organismo può essere considerato come


una grande industria in cui operano diversi settori di
lavorazione (organi). La così detta “direzione” di
questo complesso sistema produttivo è affidata al
Sistema Nervoso (SN) che ha il compito di
elaborare le informazioni raccolte e produrre una
risposta adeguata.

La centrale operativa ha dunque il pieno controllo


di ogni azione svolta dal nostro organismo, sia
volontaria (muoversi, parlare, ecc…) sia
involontaria (respiro, battito cardiaco, ecc…).

ANATOMIA E FISIOLOGIA
Il Sistema Nervoso è una macchina complessa e delicata, composta da un’insieme di strutture che
controllano tutte le funzioni endogene.

Queste strutture si classificano in:


- Sistema Nervoso Centrale (SNC)
- Sistema Nervoso Vegetativo
- Sistema Nervoso Periferico (SNP)

Il Sistema Nervoso Centrale (SNC) è formato dall’encefalo, racchiuso nella scatola cranica, e dal
midollo spinale, contenuto nel canale midollare delimitato dalle vertebre.

Il Sistema Nervoso Periferico è formato dall’insieme dei nervi che trasportano gli impulsi nervosi
motori e sensitivi dall’encefalo alla periferia e viceversa.

Il Sistema Nervoso Vegetativo coordina gli stimoli nervosi tra SNC e cuore, vasi sanguigni,
ghiandole, muscolatura liscia e visceri, stimolando o inibendo le funzioni di ognuno di essi.
Qualsiasi lesione che alteri o interrompa una data funzione vegetativa, può risultare letale per la
sopravvivenza.

L’encefalo o cervello è la sede del nostro pensiero e il


coordinatore di tutte le funzioni biologiche; questo fa
di esso un organo affascinante ed estremamente
misterioso.

Esso è costituito da miliardi di cellule, dette neuroni,


organizzate in gruppi specializzati in una particolare
funzione (ad esempio: vista, udito, movimento,
memoria, ecc…).
I meccanismi chimici e biologici che stanno alla base
del funzionamento di questa complessa rete cellulare
sono solo in parte noti ed escono dal nostro interesse
attuale.

L’encefalo dunque è contenuto in una scatola chiusa


ed è protetto esternamente da tre involucri, chiamati
meningi; all’interno della scatola cranica è contenuto
un liquido, il liquido cefalo-rachidiano (trasparente come acqua), che insieme alle meningi ha la
funzione di attutire eventuali urti.

12
Cap 2 – Il Sistema Nervoso

A nutrire tutte le migliaia di cellule cerebrali ci pensano quattro arterie principali, due carotidi e
due vertebrali.
I neuroni sono infatti estremamente esigenti e richiedono un abbondante e costante apporto di
ossigeno (O2). Sono inoltre le uniche cellule del nostro organismo a nutrirsi del solo glucosio
(zucchero) senza saper utilizzare nessun altra fonte di energia (ad es. grassi). Dulcis in fundo, sono
cellule perenni, non in grado cioè di replicarsi. Questo
spiega perché la cellula cerebrale sia così sensibile agli
eventi avversi. Elementi fondamentali per il buon
funzionamento dell’encefalo sono dunque
l’ossigenazione ematica, la quantità di zuccheri nel
sangue (glicemia) e infine la pressione arteriosa (PA). Una
riduzione eccessiva della PA può infatti ridurre l’apporto
di sangue, e quindi di ossigeno, ai nostri neuroni.

Le arterie carotidi (una destra e una sinistra) sono due


grossi vasi (di circa un mignolo di diametro) che originano
nel torace dall’aorta; decorrono nel collo a lato della
trachea e raggiungono gli emisferi cerebrali dove si
sfioccano in una serie di piccoli vasellini che si diramano
su tutto l’organo. Le due arterie vertebrali invece sono di
calibro molto minore e decorrono posteriormente a lato
delle prime vertebre cervicali.

Il midollo spinale rappresenta una sorta di


“coda” del cervello; è infatti in continuità con gli
emisferi cerebrali ed è la via con cui vengono
trasportati gli impulsi nervosi sia dalla periferia
verso l’encefalo che dall’encefalo verso la
periferia. Dal midollo poi originano i nervi
periferici che raggiungono i singoli organi. La
colonna vertebrale, le meningi e il liquido
cefalo-rachidiano proteggono il midollo dai
traumi esterni; l’interruzione del midollo spinale
provoca la perdita irreversibile della motilità e
della sensibilità degli organi a valle della lesione
e può portare anche al decesso del paziente.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

LA VALUTAZIONE NEUROLOGICA
L’esame neurologico permette di valutare le funzioni svolte dal Sistema Nervoso al fine di
evidenziane eventuali deficit. Esso può essere suddiviso in 3 fasi:

1) Valutazione dello stato di coscienza


2) Esame della funzione motoria e sensitiva
3) Esame delle pupille

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Lo stato di coscienza indica il grado di percezione, attenzione e consapevolezza che il soggetto


esprime nei confronti dell’ambiente che lo circonda. Esso rappresenta il più importante indice di
funzionamento cerebrale.
Lo studio dello stato di coscienza prevede una prima analisi volta a determinarne il livello (ovvero
la presenza o assenza delle capacità di relazione con l’ambiente circostante a livello puramente
quantitativo) e successivamente un secondo approfondimento teso a verificarne invece il
contenuto (cioè il grado di consapevolezza di sé e degli altri); il nostro interesse deve quindi essere
rivolto tanto alla valutazione dell’esistenza o meno di un normale stato di coscienza quanto alla
valutazione del grado.
L’esame della coscienza si basa sempre sull’osservazione dello stato di vigilanza (cioè il grado
spontaneo di attenzione all’ambiente circostante) e delle reazioni verbali e motorie del paziente
sottoposto ad adeguati stimoli.

LIVELLO:
STIMOLO VERBALE: chiamare il paziente senza scuoterlo.
STIMOLO DOLOROSO: effettuare il massaggio orbitale premendo sull’arcata
sopraciliare. Non sempre infatti l’assenza di risposta allo stimolo verbale è
sufficiente a determinare lo stato di incoscienza; è necessario “fare male” al
paziente in modo da avere la certezza assoluta che non si tratti di un sonno molto
profondo.

CONTENUTO:
E’ sufficiente porre al paziente alcune domande al fine di valutare
l’appropriatezza delle risposte. Alcuni esempi:
“Come si chiama?”
“Che giorno è oggi?”
“Ricorda cosa è successo?”

La prima valutazione dello stato di coscienza può portare alla rilevazione di tre condizioni distinte:
- Livello e contenuto di coscienza nella norma
- Livello e contenuto di coscienza assenti
- Livello e contenuto di coscienza presenti ma alterati

PERDITA DI COSCIENZA
La perdita di coscienza si verifica nel momento in cui tutte le funzioni cerebrali vengono a
mancare; livello e contenuto di coscienza saranno quindi azzerati e il paziente non risponderà né
allo stimolo verbale né a quello doloroso. Contemporaneamente l’organismo perde la capacità di
regolare qualsiasi funzione biologica; caratteristici saranno quindi:

- Assenza della deglutizione rischio di aspirazione in trachea di materiale


gastrico,
- Caduta della lingua ostruzione delle vie aeree e arresto respiratorio,
- Rilascio degli sfinteri perdita involontaria di urine e feci.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

La perdita di coscienza prolungata (cioè senza risoluzione spontanea in breve tempo), determina
lo stato di coma. La valutazione del coma non si ferma alla sola rilevazione della presenza o
assenza di coscienza, ma è in realtà più complessa. Per esigenze di semplificazione si è detto in
precedenza che nel coma non esiste alcuna risposta motoria allo stimolo doloroso; più
correttamente bisognerebbe aggiungere nessuna risposta motoria volontaria; i movimenti riflessi
infatti possono mantenersi anche negli stati più profondi di coma.
Il livello di coma si classifica mediante l’utilizzo di apposite scale graduate che permettono di
associare ad un determinato grado di incoscienza un numero o una lettera; tale sistema permette
un’immediata e semplice lettura del grado di coma. La più utilizzata dal personale medico è la
Glasgow Coma Scale (GCS), semplificata per il soccorritore laico in AVPU.

GLASGOW COMA SCALE

- Apertura degli occhi:


ƒ spontanea 4
ƒ solo alla chiamata 3
ƒ solo al dolore 2
ƒ nessuna 1
- Risposta verbale:
ƒ orientata 5
ƒ confusa 4
ƒ inappropriata 3
ƒ incomprensibile 2
ƒ nessuna 1
- Risposta motoria:
ƒ obbedisce 6 (al comando verbale)
ƒ localizza 5 (la fonte di dolore)
ƒ flette 4 (dopo stimolo doloroso)
ƒ flette innaturalmente 3 (idem)
ƒ estende 2 (idem)
ƒ nessuna 1

La GCS prevede la valutazione di tre parametri distinti con l’attribuizione di un punteggio finale
compreso tra un massimo di 15 (che corrisponde al normale stato di coscienza) e un minimo di 3
(che corrisponde invece ad un coma profondo).

La scala AVPU nasce come semplificazione della GCS ed è rivolta ai soccorritori sulle ambulanze:

Stato di vigilanza e di normale


A ALERT interazione con l’ambiente

Reazione al solo stimolo verbale


V VERBAL (ad es. apertura degli occhi)

P PAIN Reazione al solo stimolo doloroso

U UNRESPONSIVE Assenza totale di risposta

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

CAUSE DI PERDITA DI COSCIENZA E COMA:

⇒LESIONI DIRETTE ALL’ENCEFALO Tutti i traumi cranici

⇒MANCATO APPORTO DI SANGUE AL CERVELLO :


- Compressione estrinseca di una massa Emorragia o tumore
- Perdita di sangue o liquidi Shock emorragico
- Ostruzione di un’arteriola cerebrale Ictus ischemico, embolia
- Deficit di pompa cardiaca Shock cardiogeno, aritmie
cardiache e arresto cardiaco

⇒MANCATO APPORTO DI OSSIGENO AL CERVELLO:


- Insufficiente ossigenazione del sangue Insufficienza respiratoria acuta
- Trasporto ematico di sostanze tossiche Intossicazioni alimentari o da
fumi, overdose di droghe.
- Scarsa quantità di globuli rossi Anemia, leucemie e linfomi

⇒ALTERAZIONE DEL METABOLISMO CEREBRALE:


- Shock elettrico Epilessia, folgorazione
- Squilibrio elettrolitico Ustioni, colpo di calore/sole e
Iperglicemia
- Disfunzioni organiche Epatopatie e nefropatie
- Scarsa nutrizione cerebrale Ipoglicemia
- Infezioni cerebrali Encefaliti e meningiti

Tutte le patologie elencate saranno riprese e esposte in maniera esaustiva nei capitoli successivi.
Non tutti i casi di perdita di coscienza sono naturalmente associate a stato di coma. Quando
l’incoscienza è transitoria, di breve durata e comporta una rapida risoluzione spontanea si parla di
sincope.

Sintomi e segni associati sono generalmente caratteristici e ben riconoscibili :


- annebbiamento della vista,
- vertigine,
- senso di debolezza diffusa,
- a volte nausea e vomito,
- sudorazione fredda.

La sincope rappresenta nella maggior parte dei casi la risposta compensatoria all’ipoperfusione
cerebrale (ovvero la riduzione dell’irrorazione ematica cerebrale); la posizione eretta infatti
costringe il fluido ematico diretto al cervello a lavorare contro la forza di gravità. In condizioni
normali, il nostro sistema cardiocircolatorio è perfettamente in grado di imprimere al sangue una
pressione sufficiente a vincere le forze contrarie; è quando questo equilibrio viene a mancare che
l’organismo, per annullare la gravità, reagisce “portando la testa a livello del cuore” e ripristinando
così la circolazione ematica cerebrale. In questi casi lo “svenimento” può essere considerato come
una vera e propria terapia all’ipotensione arteriosa.
Non tutti i casi di sincope riconoscono purtroppo queste banali cause. In generale tutte le
patologie che portano al coma (elencate precedentemente) possono manifestarsi inizialmente
con una semplice perdita di coscienza transitoria; anche una forte emozione può portate allo
svenimento. E’ sempre bene effettuare un’attenta valutazione neurologica al fine di escludere le
patologie più pericolose.
Il trattamento della sincope dipende dalle condizioni del paziente e dall’ipotesi diagnostica. Nei
casi di accertata ipotensione arteriosa, è bene far sdraiare il paziente e sollevargli le gambe al fine
di facilitare il ritorno venoso al cuore ed aumentare di conseguenza la pressione arteriosa.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA


Molto più frequente della perdita di coscienza, l’alterazione della stessa rappresenta una
condizione clinica più complessa tanto dal punto di vista diagnostico quanto e di conseguenza da
quello terapeutico. La situazione che ci si presenta in questo caso è rappresentata da un paziente
con un’alterazione del livello e del contenuto di coscienza. L’esame neurologico dovrà quindi
quantificare sia il grado di riduzione della coscienza sia lo stato di compromissione della sfera
relazionale.
In genere il paziente in queste condizioni si definisce in stato confusionale, soporoso o stuporoso.

STATO CONFUSIONALE Il paziente è cosciente ma disorientato nel tempo e nello


spazio; non riesce a rispondere in modo adeguato a
domande semplici e ricorda confusamente l’accaduto;
spesso è incapace di eseguire correttamente semplici
movimenti a comando nonostante non sia evidenziabile
alcuna limitazione motoria e sensitiva.

STATO SOPOROSO Lo stato di coscienza viene ripristinato alla stimolazione


verbale, ma recede rapidamente al termine della stessa.

STATO STUPOROSO Lo stato di coscienza non viene ripristinato dalla stimolazione


verbale, ma solo con stimoli di tipo doloroso, regredendo però
rapidamente al termine dello stesso.

La sindrome più frequente è sicuramente la lipotimia. Si intende per lipotimia una condizione
caratterizzata da una transitoria riduzione del livello di coscienza associata ad un’alterazione
variabile del contenuto. Lipotimia e sincope sono spesso erroneamente considerate sinonimi l’una
dell’altra; nella prima invece manca la perdita di coscienza transitoria caratteristica della
seconda. Segni e sintomi sono invece sovrapponibili, così come le patologie d’origine. Anche in
questo caso le cause più frequenti sono l’ipotensione arteriosa e la forte emozione.

Molto frequentemente episodi sincopali e lipotimici sono associati al sintomo vertigine.


CAUSE: - Patologie vestibolari (vestibolo = organo situato nell’orecchio deputato al controllo
dell’equilibrio). Ad esempio: otiti.
- Disfunzione dei centri nervosi dell’equilibrio
- Danno cerebrale o cerebellare da ischemia o compressione estrinseca.

ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA E SENSITIVA

L’esame obiettivo neurologico procede, dopo la valutazione dello stato di coscienza, con lo studio
della motilità e della sensibilità degli arti superiori e inferiori. Lo scopo è evidenziare eventuali deficit
di forza e di percezione sensitiva monolaterali o bilaterali chiedendo al paziente di effettuare
qualche semplice movimento a comando.

Arti superiori e volto:


→ Farsi stringere le mani,
→ Tenere le braccia tese davanti a sé,
→ Tirare fuori la lingua,
→ Serrare le palpebre,
→ Indagare la sensibilità chiedendo al paziente se percepisce la vostra mano sul suo braccio
sinistro e destro facendosi spiegare anche se esistono differenze di percezione sensitiva tra i
due arti.

Arti inferiori:
→ Sollevare alternativamente gamba sinistra e destra,
→ Indagare la sensibilità degli arti inferiori come per gli arti superiori.

Si definisce paresi un semplice calo di forza; paralisi o plegia l’assenza totale di forza.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

CAUSE DI ALTERAZIONE DI MOTILITA’ E SENSIBILITA’:

MONOLATERALE BILATERALE
- Compressione encefalica locale da - Stato ansioso/isterico
massa emorragica o tumorale, - Traumatismo di entrambi gli arti
- Ostruzione di un’arteria cerebrale: ictus superiori o inferiori
e embolia cerebrale - Lesione completa del midollo
- Compressione o tromobosi di spinale,
un’arteria dell’arto, - Compressione encefalica diffusa
- Irritazione o compressione di un nervo da massa emorragica o
periferico. tumorale.

Le patologie elencate saranno trattate singolarmente nei paragrafi succesivi.

ESAME DELLE PUPILLE

La pupilla può essere immaginata come l’obiettivo di una macchina fotografica; come
quest’ultimo infatti la pupilla è in grado di modificare il suo diametro a seconda della quantità di
luce che la colpisce aumentandone le dimensioni in caso di oscurità e rimpicciolendosi se investita
da un fascio luminoso (riflesso fotomotore). L’esame della pupilla si basa proprio sulla sua
stimolazione luminosa e sulla valutazione della sua capacità di reazione.

Qualche cenno sulla terminologia:


pupille isocoriche pupille di uguale diametro (contrario: anisocoria)
pupille normoreagenti normale risposta allo stimolo luminoso (restringimento)
miosi restringimento anomalo del diametro pupillare (senza stimolo
luminoso)
midriasi dilatazione anomala del diametro pupillare

A volte l’osservazione delle pupille e la valutazione del riflesso fotomotore possono indirizzare il
soccorritore verso una determinata ipotesi diagnostica ed essere un importante indice di
evolutività in alcune patologie cerebrali.

MIOSI la presenza di pupille estremamente miotiche in assenza di una luminosità


sufficiente a determinarla, è tipicamente correlata a un’intossicazione da
eroina; le pupille si definiscono in questo caso a capocchia di spillo.

MIDRIASI si definisce midriasi fissa quella dilatazione pupillare che non si modifica sotto
stimolazione luminosa; è caratteristica della morte cerebrale (irreversibile).
Pupille midriatiche si trovano anche su pazienti con alto tasso alcolico o sotto
effetto di cannabinoidi.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

ANISOCORIA l’anisocoria associata ai così detti segni di ipertensione endocranica (che


vedremo più avanti) è sempre indice di una grave compromissione
cerebrale e deve indurre ad un trasporto in ospedale molto rapido. Si verifica
in questi casi una compressione repentina e acuta di un emisfero cerebrale
(di solito per un’emorragia cerebrale massiva) con conseguente
schiacciamento del nervo diretto alla pupilla dello stesso lato. La sua
compressione determina la midriasi di quella singola pupilla con iporeazione
al fascio di luce; la pupilla midriatica corrisponde all’emisfero cerebrale
sofferente (pupilla destra midriatica = emisfero cerebrale destro compresso).

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

PATOLOGIE DEL SNC


Questa sezione si occuperà di valutare nel dettaglio le patologie del SNC di maggior interesse ai
fini del soccorso primario d’urgenza. Si tratta infatti di un capitolo complesso e vasto, da cui
l’esigenza di riassumere e semplificare. Tratteremo in particolar modo gli accidenti vascolari
maggiori, l’epilessia, la meningite, il trauma cranico e le lesioni del midollo spinale.

INSUFFICIENZA VASCOLARE

Come abbiamo già spiegato, l’encefalo è un organo estremamente sensibile alla variazioni di
ossigenazione tissutale. Quando un’arteriola cerebrale non è più in grado di garantire il corretto
apporto di ossigeno, si verifica quindi la sofferenza della porzione di encefalo tributaria di quel
vaso. La sofferenza di una frazione limitata di neuroni determina l’ICTUS CEREBRALE o il TIA (in
inglese: attacco ischemico transitorio).

DEFINIZIONI
ƒ per ictus cerebrale si intende la necrosi focale ed irreversibile del
tessuto cerebrale sofferente, ovvero la morte di un gruppo di neuroni.
ƒ per TIA si intende invece la sofferenza transitoria e potenzialmente
reversibile del tessuto cerebrale sofferente.

Le cause di Ictus e TIA sono identiche; l’unica differenza è rappresentata dalla reversibilità o meno
della sintomatologia:

Trombosi di un’arteria cerebrale l’ostruzione o la rottura di un’arteria


determinano uno stop al passaggio di sangue e
Rottura di un vaso la conseguente sofferenza ischemica dei
neuroni tributari di quel vaso.

In medicina si classifica l’ictus in due grandi categorie:


- l’ictus emorragico (causato dalla rottura di un’artriola del cervello)
- l’ictus ischemico (che comprende tutte le altre forme).

La patologia più frequente è rappresentata dall’ictus ischemico.

ICTUS ISCHEMICO/TIA: nella maggior parte dei casi, si verifica in soggetti anziani portatori di
patologie cardiovascolari (ad esempio: ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, diabete mellito,
ecc). Frequentemente la causa è l’occlusione di un’arteriola cerebrale dovuta alla presenza al suo
interno di una placca di grasso. La patologia, proprio per la sua natura occlusiva, difficilmente va
incontro ad un peggioramento in termini di sintomi e segni. Più spesso si assiste invece ad un
miglioramento delle condizioni del paziente, segno che si è trattato probabilmente di un TIA.
Le funzioni vitali vengono in genere mantenute stabili mentre il grado evolutività è molto basso;
generalmente quindi ictus ischemico e TIA non sono da considerare patologie urgenti.

ICTUS EMORRAGICO: più frequente nei soggetti di giovane età, è spesso correlato alla
rottura di un piccolo aneurisma cerebrale congenito o conseguente ad un trauma cranico. In
questo caso, lo stato del paziente tende ad un costante e a volte molto rapido peggioramento. A
soffrire infatti non sono solo quelle cellule che ricevevano ossigeno dal vaso rotto, ma anche molte
altre, schiacciate dalla massa di sangue che nel frattempo continua ad accumularsi nella scatola
cranica. Per questo motivo il grado di evolutività è molto elevata; il 40% circa delle emorragie
cerebrali porta al decesso del paziente. L’ictus emorragico è da considerarsi dunque un’urgenza
assoluta.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

SEGNI E SINTOMI
ICTUS ISCHEMICO – EMORRAGICO - TIA
ƒ Emiplegia
ƒ Deviazione della rima labiale
ƒ Afasia (difficoltà nell’eloquio) Segni di lato
ƒ Alterazione della sensibilità
ƒ Alterazione dello stato di coscienza
ƒ Cefalea (a volte da qualche giorno)
ƒ Anisocoria Segni di ipertensione endocranica
ƒ Crisi ipertensiva
ƒ Nausea ed eventuale vomito a getto

I segni di lato (ovvero conseguenti l’interessamento di un solo emisfero cerebrale) sono


evidentemente presenti sia nella patologia ischemica che in quella emorragica; ciò non vale
invece per i così detti segni di ipertensione endocranica, caratteristici di una compressione acuta
dell’encefalo schiacciato da una massa all’interno della scatola cranica. Tali segni si riscontrano
raramente nel caso di ischemia, mentre sono immediati e molto frequenti in caso di emorragia.

Riconoscere la presenza di ipertensione endocranica risulta fondamentale nella valutazione della


prognosi del paziente; correre in ospedale può significare realmente salvare la vita del malato.

Quale che sia la causa dell’ictus, è fondamentale per il paziente che i soccorritori sappiano
riconoscerlo tramite un esame neurologico completo che valuti coscienza, motilità, sensibilità e
pupille. Il comportamento da tenere di fronte ad un paziente in cui si sospetti una lesione cerebrale
dipende ovviamente dalla sue condizioni generali ovvero dai parametri vitali; la somministrazione
di ossigeno è obbligatoria ogni qual volta si sospetti un’ipossia cerebrale. Avviare quindi il
protocollo ABCDE ponendo un’attenzione particolare all’esame neurologico al fine di individuare i
segni di ipertensione endocranica.
Nel caso di ictus ischemico, si riesce spesso ad ottenere un parziale recupero delle funzioni perse
mediante fisioterapia (nel TIA il recupero è pressoché totale), in caso di emorragia cerebrale
invece la percentuale di decessi è molto elevata; nella migliore delle ipotesi il paziente rimane con
gravi danni neurologici.

EPILESSIA E CRISI CONVULSIVA

Il nostro cervello è percorso ogni millesimo di secondo da un’infinità di impulsi elettrici ed è proprio
dall’alterazione di questa rete che origina la malattia epilettica. Si tratta di una patologia ancora
poco conosciuta caratterizzata dal “corto circuito” temporaneo di una parte di cervello, ovvero
dalla scarica di corrente elettrica senza controllo. L’epilessia viene classificata in base al tipo di crisi
in cui sfocia; la forma più pericolosa per il paziente e quella che quindi il soccorritore deve saper
riconoscere e trattare è la crisi generalizzata.

DEFINIZIONE
ƒ per epilessia si intende una patologia cronica causata dalla sofferenza
di una zona di cervello che si manifesta con saltuarie crisi.

Le cause di malattia sono moltissime e comprendono praticamente tutti gli stati di sofferenza
cerebrale e ipossia:

→ Lesioni cerebrali congenite


→ Ictus ischemico
→ Trauma cranico
→ Emorragia cerebrale
→ Neoplasie cerebrali
→ Malattie infettive (encefalite e meningite)
→ Febbre > 38°C in età pediatrica
→ Ipoglicemia marcata

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

Nei soggetti giovani si manifesta più frequentemente la forma congenita e post-traumatica,


mentre nei soggetti adulti e anziani quella conseguente un’ischemia cerebrale. La crisi convulsiva
caratteristica dello stato febbrile in età pediatrica viene chiamata convulsione febbrile e verrà
trattata più avanti.
Le crisi sono caratteristicamente precedute da una fase transitoria e di breve durata durante la
quale il paziente avverte una sensazione particolare detta aura che egli stesso riconosce come
avvisaglia della crisi.

Fondamentale è la raccolta dell’anamnesi:


- Da quanto tempo dura la crisi?
- Com’è iniziata?
- Ha già avuto episodi simili?
- Prende farmaci antiepilettici? (es: Gardenale, Tavor, Depakin)

SEGNI E SINTOMI
ƒ Perdita di coscienza con caduta a terra
ƒ Convulsioni (contrazione e rilasciamento di tutta la muscolatura
volontaria)
ƒ Spasmo della muscolatura mandibolare (rischio di recisione della
mandibola)
ƒ Salivazione profusa
ƒ Contrazione serrata della muscolatura toracica e conseguente arresto
respiratorio

I rischi cui può andare incontro il paziente, vista la natura “violenta“ della crisi, sono principalmente
legati ai traumi scheletrici e alla difficoltà respiratoria dovuta alla rigidità toracica. Durante la fase
convulsiva infatti il paziente perde il controllo della propria muscolatura e, in stato di incoscienza,
può procurarsi contusioni e ferite anche gravi. Inoltre la contrazione serrata dei muscoli respiratori
(la cui forza è davvero elevatissima) provoca la riduzione dell’espansione toracica con
conseguente ipossia generalizzata. Non dimentichiamo poi le possibili conseguenze connesse alla
semplice perdita di coscienza quali la caduta della lingua e l’aspirazione di liquido gastrico in
trachea.
Per fortuna le crisi convulsive hanno di solito una breve durata (da pochi secondi a qualche
minuto); la crisi si conclude con una fase di sopore o coma che viene chiamata fase post-critica
durante la quale il cervello ha il tempo di riprendersi dallo shock elettrico.
Esistono però casi in cui le crisi si susseguono l’una all’altra senza uno spazio temporale di recupero:
in questo caso si parla di stato di male epilettico e il rischio è l’arresto respiratorio.
Il comportamento da tenere in questi casi è piuttosto complesso: se infatti i soccorritori arrivano sul
posto quando la crisi è ancora in corso, si pone il problema di come avvicinare un paziente che si
muove continuamente e che inoltre esercita una notevole forza inconscia. E’ opportuno ricordarsi
sempre che la prima regola per chiunque si trovi a gestire una situazione simile è innanzi tutto
autoproteggersi ed evitare comportamenti pericolosi per se stessi e per gli altri. L’avvertimento
classico è quello di evitare di utilizzare le proprie mani per mantenere la bocca del paziente
aperta. La forza della contrazione muscolare è tale che vi reciderebbe le dita.

COMPORTAMENTO
ƒ Protocollo ABCDE (contattare 118)
ƒ Somministrare ossigeno ad alti flussi
ƒ Evitare che il paziente si procuri lesioni secondarie:
- Posizionare un oggetto tra i denti e un cuscino sotto la testa
- Allontanare tutti gli oggetti pericolosi
- Allentare gli indumenti stretti
ƒ Porre se possibile il paziente in pozione laterale di sicurezza
ƒ Aspettare la fine della crisi per il trasporto
ƒ Ricontrollare frequentemente i parametri vitali
ƒ Codice giallo o rosso (a seconda dei parametri)

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso
Al giorno d’oggi esiste una vasta gamma di farmaci atti a controllare l’attività elettrica cerebrale.
E’ quindi abbastanza raro che ci si trovi a dover gestire una crisi in atto; più spesso si ospedalizza un
paziente con il sospetto che l’abbia avuta in precedenza. In questi casi l’eventualità che si presenti
una seconda crisi è bassa, ma non assente; è perciò consigliabile mantenere sempre alta la
vigilanza sulle condizioni generali del trasportato.

Le convulsioni febbrili in età pediatrica mettono sempre in allarme sia il genitore che la squadra
soccorritrice. I bambini con età inferiore a 6 anni (soprattutto sotto i 4 anni) sono fisiologicamente
predisposti a questo tipo di manifestazione; caratteristicamente la convulsione si associa ad alta
temperatura corporea e rappresenta una sorta di squilibrio elettrico del cervello, transitorio e
completamente reversibile. Gli episodi restano generalmente isolati e tendono a scomparire con la
crescita anche se esiste la possibilità che si ripresentino.

Le manifestazioni possono essere differenti:


Scosse delle braccia e delle gambe
Irrigidimento della muscolatura
Rilassamento della muscolatura
Fissità dello sguardo o rotazione degli occhi
Perdita di feci e urine

La perdita di coscienza è comune a tutte le convulsioni ed è di norma seguita dalla consueta fase
post-critica. La crisi di breve durata viene chiamata semplice e non comporta danni cerebrali
permanenti; la convulsione dovrebbe durare ore per produrre un danno cerebrale (crisi
complessa).

L’ospedalizzazione non è sempre necessaria; la decisione andrebbe presa col pediatra curante in
determinate situazioni: - Al primo episodio convulsivo in pazienti con età < 18 mesi
- In caso di crisi convulsive complesse (con durata > 15 minuti o
ripetute nelle 24 ore o in presenza di precedenti neurologici).

COMPORTAMENTO
ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Contattare la CO 118
ƒ Spugnature con acqua fresca su braccia e inguine per
abbassare la temperatura corporea.

INFEZIONI CEREBRALI

Meningiti ed encefaliti sono le forme più gravi di infezione del SNC. La prima coinvolge i tre involucri
del cervello, le meningi, mentre la seconda l’intero encefalo.
Le cause possono essere batteri, virus e funghi. La pericolosità di questa patologia è legata non
solo all’infezione stessa, ma anche al rischio ambientale. Si tratta infatti di situazioni che possono
presentare un’alta contagiosità per tutti quelli che vengono a contatto con il paziente.

DEFINIZIONE
ƒ Si intende per meningite l’infezione delle meningi da
parte di batteri, virus o altri agenti.

Generalmente la storia del paziente evidenzia un precedente contatto con un malato o una
situazione ad alto rischio di infezione (ad es. un trauma cranico con frattura ossea o un intervento
chirurgico).
Il grado di contagiosità della malattia dipende dall’agente coinvolto nella genesi della meningite
e dal tempo di esposizione all’infezione. In linea di massima comunque è bene ricordare che

23
Cap 2 – Il Sistema Nervoso
l’infezione si propaga per via aerogena (tramite goccioline respiratorie o secrezioni). Per non
creare un’eccessiva paura, aggiungiamo che il reale rischio di contagio resta in Italia piuttosto
basso. In ogni caso, il materiale in dotazione sulle ambulanze è sufficiente a garantire una corretta
autoprotezione.

SEGNI E SINTOMI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza
ƒ Febbre alta
ƒ Nausea e vomito
ƒ Rigidità nucale
ƒ Fotofobia (ipersensibilità oculare alla luce)
ƒ Raramente convulsioni

In questo caso non si manifesteranno né segni di lato, né segni di ipertensione endocranica,


mancando la componente compressiva. Sintomi e segni sono caratteristici di una sofferenza
cerebrale diffusa.
Il comportamento è in realtà generalmente semplice, ma deve prevedere innanzitutto
l’autoprotezione del personale di soccorso.

COMPORTAMENTO
ƒ Indossare mascherine, guanti e occhiali di protezione
ƒ Far indossare una mascherina al paziente
ƒ Protocollo ABCDE + esame neurologico
ƒ Evitare il più possibile il contatto con eventuali secrezioni
ƒ Contattare il 118 per la destinazione più idonea
ƒ Dopo il trasporto contattare l’ospedale che se necessario
provvederà a prescrivere una corretta profilassi
antibiotica ai soccorritori.
ƒ Generalmente è un codice verde

Una terapia antibiotica mirata e tempestiva porta ad una guarigione completa. In caso contrario,
la patologia può lasciare disturbi neurologici cronici o causare il decesso del paziente.

TRAUMA CRANICO

Qualsiasi urto della testa è da considerarsi un trauma della scatola


cranica. Il trauma cranico rappresenta oggi una delle più frequenti
cause di ospedalizzazione sia dalla strada che dal domicilio. E’ forse
per questo motivo che si tende spesso a sottovalutarne le
conseguenze. Dal momento che non esiste una netta proporzione
tra violenza del trauma e gravità delle lesioni interne, in nessun caso
è possibile escludere un’evoluzione nefasta.

La difficoltà maggiore in questo


caso sta nel riconoscere quale
trauma possa essere a rischio
evolutivo e quale invece trattare come una banale “botta in
testa”. Proprio per questo è indispensabile valutare sia la scena
dell’evento sia (e continuamente) i parametri vitali del paziente.
Esiste infatti un così detto intervallo libero tra l’evento traumatico e
la comparsa dei primi sintomi e segni. La non valutazione di questi
ultimi e il comportamento approssimativo del personale
soccorritore possono provocare l’allungamento dei tempi di
ospedalizzazione e di conseguenza essere una concausa dei danni neurologici del paziente.

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Cap 2 – Il Sistema Nervoso

DEFINIZIONE
ƒ Viene definito trauma cranico ogni contusione, di qualsiasi
entità, a carico della testa.

Nella valutazione del trauma, oltre al già citato ABCDE, vanno effettuati sempre l’esame del capo
alla ricerca di lesioni o fratture ossee e l’esame neurologico completo. Non bisogna dimenticare
inoltre di ricercare, nel caso di incidente domestico, le cause dell’infortunio (chiedendo ad es.
“Ricorda che cosa è successo?”, “E’ scivolato oppure ha avuto un mancamento?”, ecc…) nel
tentativo di distinguere tra un semplice infortunio dovuto alla deambulazione e una sincope.

SEGNI E SINTOMI
ƒ Contusioni, lacerazioni e fratture ossee
ƒ Segni di ipertensione endocranica
ƒ Segni di lato
ƒ Otorragia (emorragia dall’orecchio)
ƒ Otorrea o rinorrea (fuoriuscita di liquor da orecchio o naso)
ƒ Convulsioni

La fuoriuscita di liquido, trasparente come acqua, da naso e orecchio deve farci pensare al
liquido cefalo-rachidiano contenuto all’interno dei tre involucri meningei. Ciò indica chiaramente
una lesione tanto profonda da aver creato un varco nella struttura ossea che permette l’uscita
del liquor; in altre parole esiste una continuità tra ambiente e cervello. Una situazione simile viene
definita frattura della base cranica e porta spesso al decesso del paziente per la lesione cerebrale
diretta o per l’encefalite secondaria all’ingresso di batteri nella scatola cranica.

COMPORTAMENTO
ƒ Protocollo ABCDE + esame neurologico
ƒ Medicare le ferite con bendaggi NON compressivi sterili
ƒ Ricontrollare frequentemente i parametri vitali
ƒ Il codice dipende dalle condizioni riscontrate.

L’unico consiglio veramente utile da dare in questi casi è non perdere mai di vista il paziente e non
accontentarsi di una singola valutazione. Le condizioni del malato infatti possono cambiare nel
giro di pochissimo tempo.

PATOLOGIE DEL MIDOLLO SPINALE

Il midollo spinale svolge una funzione di trasporto


del segnale nervoso dal cervello agli organi
periferici e viceversa. Esso decorre all’interno del
canale vertebrale formato dalla colonna che lo
Canale midollare
protegge da qualsiasi traumatismo esterno.

Il midollo, come le vertebre stesse, può essere suddiviso in porzioni


differenti a seconda del segmento interessato. Dall’alto verso il
basso se ne riconosce un tratto cervicale, uno toracico e uno
lombare; il midollo termina a livello lombare e non attraversa la
porzione sacrale della colonna vertebrale (si estende infatti dalla
prima vertebra cervicale alla prima/seconda vertebra lombare ->
vedi la figura in pagina successiva). Nelle porzioni più alte del
midollo transitano le informazioni motorie e vegetative più delicate
e importanti; dal tratto cervicale passano infatti gli impulsi che
regolano l’attività respiratoria, cardiaca e il tono vascolare.

25
Cap 2 – Il Sistema Nervoso

Una lesione del midollo spinale (vedi la figura


nella pagina precedente) provoca l’interruzione
del segnale nervoso tra cervello e organi al di
sotto della lesione, portando così alla perdita
definitiva ed irreversibile delle funzioni svolte
dalle strutture denervate. Più alta è la lesione
più gravi e diffuse saranno le alterazioni
funzionali.

A seconda dell’altezza del danno, avremo più o


meno funzioni perse: si parla di paraplegia per
indicare una paralisi dei soli arti inferiori dovuta
ad una lesione del tratto midollare lombare,
mentre si indica con tetraplegia la paralisi dei
quattro arti conseguente ad una lesione a livello
cervicale.

I traumi costituiscono la causa più frequente di


lesione midollare; esistono anche patologie non
traumatiche - come la mielite virale, l’infarto del
midollo e la ematomielia - che possono
determinare una lesione spinale.

La resezione traversa completa del midollo spinale si manifesta con l’assenza totale di ogni attività
volontaria e riflessa al di sotto della lesione e con il caratteristico shock spinale; esso è causato
dalla recisione delle fibre nervose che controllano strutture involontarie come l’attività respiratoria,
cardiaca e il tono vascolare.

SEGNI E SINTOMI
ƒ Assenza di movimenti volontari e di sensibilità al di sotto
della lesione
ƒ Respiro diaframmatico
ƒ Bradicardia e ipotensione

La frattura della porzione cervicale del midollo rappresenta certamente la lesione più pericolosa;
essa può provocare infatti un’alterazione dell’attività respiratoria che si manifesta col respiro
diaframmatico, una bradicardia importante e una vasodilatazione periferica con conseguente
ipotensione arteriosa. La presenza di shock spinale è da considerarsi sempre un’emergenza.

In caso di trauma vertebrale ogni azione che comporti il movimento della colonna può provocare
lo spostamento del frammento osseo e causare direttamente la lesione midollare. Il soccorritore
deve innanzitutto valutare la scena per capire la forza dell’impatto, effettuare l’esame fisico del
paziente ed infine utilizzare l’attrezzatura a disposizione sull’ambulanza al fine di ridurre al massimo
gli spostamenti della colonna. Per evitare danni gravi ed irreversibili, è opportuno trattare quindi
ogni paziente politraumatizzato come un possibile portatore di una lesione del midollo spinale ed
utilizzare quindi molta cautela nel suo spostamento. Il comportamento ottimale prevede
l’immobilizzazione della schiena posizionandola su un piano rigido.

Per questo si utilizzano:


→ il collare cervicale, che riduce i movimenti di flesso-estensione e di lateralizzazione
del capo
→ il ked, che premette di fissare la schiena su un piano rigido per l’estrinsecazione del
malato dal veicolo (in caso di incidente stradale)
→ la barella cucchiaio, che viene utilizzata per trasportare il paziente sulla tavola
spinale
→ la tavola spinale, su cui viene adagiato il paziente per il trasporto in ospedale
→ il materassino a depressione, che consente lo spostamento del malato nella stessa
posizione in cui lo si trova.

26
Cap 2 – Il Sistema Nervoso

Ognuno di questi presidi va utilizzato con cautela e seguendo le tecniche esposte nel capitolo
dedicato al politrauma. Anche nel caso non sia possibile utilizzare l’attrezzatura in dotazione (per
limiti ambientali) o sia indispensabile un rapido allontanamento del paziente dal luogo del trauma,
è necessario effettuare tutte le manovre minimizzando il più possibile il movimento della colonna
vertebrale.

COMPORTAMENTO
ƒ Protocollo ABCDE + esame neurologico
ƒ Somministrazione di ossigeno
ƒ Posizionamento del collare cervicale
ƒ Barella spinale + blocca testa e ragno
ƒ Ricontrollare frequentemente i parametri vitali
ƒ Codice giallo o rosso

L’approccio al paziente politraumatizzato risulta sempre molto complesso tanto per i soccorritori
laici quanto per l’equipe medica; le difficoltà ambientali cui ci si trova di fronte e la rapidità
estrema con cui le condizioni del malato possono cambiare mettono infatti a dura prova chiunque
si trovi a gestire una tale situazione. In queste circostanze più che mai si testano le capacità
organizzative e gestionali del personale di soccorso.

27
3
Apparato Respiratorio
- Anatomia
- Fisiologia
- Patologie
Cap 3 – Apparato Respiratorio

L’apparato respiratorio ha il compito di ripulire il


sangue dalle scorie prodotte dall’organismo e
caricarlo di ossigeno contenuto nell’aria che
respiriamo. E’ dunque un sistema in contatto con
l’ambiente esterno tramite una fitta rete di condotti
che veicolano l’aria fino all’alveolo polmonare.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

Il sistema respiratorio è formato dalle vie aeree superiori (fosse


nasali, bocca, faringe e laringe), dalle vie aeree inferiori
(trachea, bronchi, bronchioli) e dai polmoni.
I polmoni sono due per parte e sono posti all’interno della
gabbia toracica attorno al cuore. Essi funzionano come un
palloncino, sono in grado cioè di gonfiarsi quando viene spinta
aria al loro interno e di sgonfiarsi in seguito.

Il tessuto polmonare è costituito


da milioni di piccoli acini simili ad
un grappolo d’uva, detti alveoli
polmonari, in cui avviene lo
scambio gassoso tra l’ossigeno e il
materiale di scarto cellulare,
ovvero l’anidride carbonica
(CO2 ). Ogni alveolo è circondato da una fittissima rete di vasi
sanguigni (arteriosi e venosi) che hanno il compito di trasportare fin lì il
sangue carico di CO2 e di riportarlo al cuore carico di O2

Lo scambio gassoso tra CO2 e O2 avviene per semplice


diffusione dei gas attraverso la membrana tra alveolo
polmonare e vaso sanguigno; essa è infatti sottilissima e
facilmente attraversabile.
Una volta ossigenato, il sangue viene spinto dal cuore verso
tutti gli organi che così si riforniscono del materiale essenziale
al loro funzionamento.
Il ricambio di O2 avviene in modo del tutto simile a quanto
visto in precedenza per l’alveolo polmonare; questa volta
però sarà l’ossigeno ad essere estratto dal vaso, mentre la
CO2 verrà espulsa come materiale di rifiuto.

30
Cap 3 – Apparato Respiratorioo

L’atto respiratorio è suddiviso in due fasi, la


fase inspiratoria e la fase espiratoria.
L’inspirazione, ovvero l’ingresso di aria nei
polmoni, avviene grazie alla contrazione
della muscolatura toracica (i muscoli
intercostali e il diaframma) e rappresenta
quindi un’azione attiva. L’espirazione si
svolge invece quasi del tutto passivamente,
per rilasciamento elastico.
Il principale muscolo respiratorio è il
diaframma che separa come una cupola il
torace dall’addome e su cui poggiano il
cuore e i polmoni.

Muscolo diaframma

PARAMETRI NORMALI
Frequenza respiratoria:
ƒ Adulto: circa 12 -16 atti/minuto
ƒ Bambino: circa 20 -30 atti/minuto
ƒ Neonato: circa 40 atti/minuto

La funzione respiratoria è regolata dal Sistema nervoso vegetativo che ne controlla la frequenza di
atti al minuto; si tratta però di un’azione involontaria, su cui cioè non è possibile agire
coscientemente.

31
Cap 3 – Apparato Respiratorio

L’ESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA


L’attività respiratoria garantisce il rifornimento continuo di ossigeno dall’ambiente esterno e
l’espulsione consensuale del materiale di scarto cellulare; in altre parole grazie al polmone
l’organismo incamera la “benzina” necessaria al suo funzionamento. La valutazione dell’attività
respiratoria, come degli altri parametri vitali, risulta quindi fondamentale e deve essere effettuata in
qualsiasi circostanza in modo corretto e approfondito.
L’esame obiettivo può essere suddiviso in 2 fasi:

1) Valutazione della funzione respiratoria


2) Valutazione dell’ossigenazione ematica

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

L’esame obiettivo deve indagare l’atto respiratorio nel suo complesso, verificando tutti i parametri
connessi e osservando la meccanica toracica.
PARAMETRI RESPIRATORI MECCANICA TORACICA
Frequenza respiratoria - FR Modalità di espansione toracica
Profondità dell’inspirazione Contrazione dei muscoli respiratori
Rumore respiratorio

La valutazione dei parametri respiratori mette in luce il carico di lavoro richiesto per
un’ossigenazione ematica corretta. Un aumento dell’impegno respiratorio è dunque sempre indice
di un’insufficiente ossigenazione del sangue.
Caratteristicamente in questi casi troveremo:

↑ Frequenza respiratoria Il Sistema nervoso vegetativo chiede al polmone di


aumentare la sua frequenza per tentare di incamerare
più ossigeno possibile.
↓ Profondità del respiro Aumentando gli atti al minuto si avrà di conseguenza una
riduzione dell’espansione inspiratoria.
Δ Modalità di espansione La necessità estrema di ossigenare il sangue comporta
spesso una scoordianzione dei movimenti toracici.
Δ Contrazione muscolare Come già detto in precedenza il principale muscolo
respiratorio è il diaframma; l’utilizzo caratteristico di
muscoli normalmente non deputati alla respirazione, la
così detta muscolatura accessoria, indica un forte
impegno del sistema. Tipicamente si osserva la
contrazione della muscolatura del collo.
Δ Rumore respiratorio Molto spesso la difficoltà respiratoria è associata ad un
alterato rumore inspiratorio ed espiratorio; la tipologia di
rumore può indirizzarci verso una determinata ipotesi
diagnostica.

LEGENDA - ↑ AUMENTO - ↓ RIDUZIONE - Δ ALTERAZIONE

Si definisce:
ƒ Eupnoico un soggetto con respirazione normale a riposo e con FR compresa tra
12 e16 atti/min
ƒ Dispnoico un soggetto con difficoltà respiratoria
ƒ Tachipnoico un soggetto con FR > 20 atti/min
ƒ Poplipnoico un soggetto con FR > 20 atti/min + alterazione della meccanica toracica

32
Cap 3 – Apparato Respiratorioo

VALUTAZIONE DELL’OSSIGENAZIONE EMATICA

Dal momento che la funzione dell’apparato respiratorio consiste nell’approvvigionamento di


ossigeno, l’esame del respiro deve contemplare, oltre allo studio dell’atto respiratorio in sé, anche
una valutazione della sua reale efficacia.
Il corretto rifornimento di ossigeno da parte del polmone dipende da molteplici fattori; quale che
sia il motivo, l’alterato approvvigionamento di O2 porta ad una condizione di ridotta disponibilità
tissutale di ossigeno, detta ipossia, e alla conseguente sofferenza multiorgano; in questo modo si
instaura l’insufficienza respiratoria acuta.

Segni di ipossia:

Postura del paziente Il muscolo diaframma ottimizza la sua funzionalità in


posizione eretta; la dispnea induce quindi il paziente ad
assumere spontaneamente questa posizione.

L’insufficiente apporto di O2 spinge ad utilizzare anche vie


Respiro a bocca aperta
normalmente non impiegate a scopo respiratorio; il
paziente quindi cercherà di aumentare l’ingresso di aria
nei polmoni inspirando con la bocca.

La scarsa ossigenazione del sangue provoca la sofferenza


Cianosi cutanea di tutte le cellule, costringendole ad una sorta di
“apnea”; il segno visibile di tale condizione è la
colorazione della pelle che diventa bluastra. La cianosi è
più marcata a livello delle labbra, dei padiglioni auricolari
e delle unghie.

Saturazione periferica Il saturimetro valuta la percentuale di O2 (SpO2) rilevata


dal sensore nel sangue periferico. Una SpO2
eccessivamente bassa può essere indice di una scarsa
ossigenazione polmonare.

L’insufficienza respiratoria acuta può derivare da numerose condizioni patologiche:

Alterata composizione dell’aria inspirata Intossicazione da gas tossici, scarsa


presenza di ossigeno in aria ambiente.

Presenza di un corpo estraneo nelle vie


Ostruzione al passaggio di aria aeree (vomito, sangue, dentiera, lingua),
edema della glottide, annegamento,
soffocamento.

Alterata efficacia degli scambi polmonari Polmoniti, edema polmonare acuto,


pneumotorace, embolia polmonare,
enfisema polmonare, asma, ostruzione
delle vie respiratorie.

Anemia, emorragie e tutte le malattie del


Alterato trasporto di O2 nel sangue
sangue.

33
Cap 3 – Apparato Respiratorio

PATOLOGIE RESPIRATORIE
Le malattie che coinvolgono i polmoni sono molte; in questo caso però, al contrario di quanto
avviene per altri apparati, l’emergenza risulta relativamente semplice sia da riconoscere che da
trattare. L’unica manifestazione è infatti l’insufficienza respiratoria cauta (IRA).

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Quando la quantità di ossigeno nel sangue scende sotto la soglia minima, l’intero apparato
respiratorio viene sollecitato dal Sistema nervoso vegetativo ad un iperlavoro al fine di “catturare”
più ossigeno dall’aria. Nell’encefalo infatti esistono alcuni neuroni in grado di “leggere” sia la
quantità di CO2 sia quella di O2 nel sangue circolante. Quando la prima sale (cioè quando le scorie
dell’organismo non riescono ad essere eliminate) o quando la seconda scende (ovvero quando
l’ossigeno è troppo poco), parte un impulso nervoso che fa aumentare la frequenza respiratoria
nel tentativo di risolvere il problema.

DEFINIZIONE
ƒ per IRA si intende una condizione acuta caratterizzata dalla
presenza di un’insufficiente quantità di ossigeno nel sangue.

Le patologie che più comunemente danno IRA sono:


≡ Ostruzione delle vie aeree superiori e inferiori
≡ Crisi asmatica
≡ Enfisema polmonare
≡ Edema polmonare acuto (EPA)
≡ Polmonite
≡ Pneumotorace (PNX)
≡ Embolia polmonare
≡ Intossicazione da gas tossici
≡ Patologie del Sistema nervoso

Segni e sintomi sono in realtà deducibili se ci si sofferma a ragionare un istante.

SEGNI E SINTOMI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza
ƒ Dispnea e tachipnea
ƒ Polso piccolo e frequente
ƒ Pallore e cianosi periferica
ƒ Sudorazione profusa
ƒ SpO2 < 95%
ƒ Paziente in posizione eretta o seduta
ƒ Respirazione a bocca aperta
ƒ Rumore respiratorio caratteristico:
- Sibili in caso di crisi d’asma
- Gorgoglio in caso di edema polmonare acuto

La carenza di ossigeno attiva le risorse organiche al fine di arginare i danni cerebrali che
rappresentano naturalmente il pericolo maggiore. Si verifica quindi una vasocostrizione periferica
col fine di convogliare la maggior quantità possibile di sangue agli organi nobili; la cianosi
ungueale è dunque la diretta conseguenza della scarsa irrorazione ematica periferica.

34
Cap 3 – Apparato Respiratorioo
Per aumentare la percentuale di ossigeno nel sangue è necessario incrementare da una parte
l’ingresso di aria nei polmoni e dall’altra la quantità di sangue disponibile all’ossigenazione; questo
spiega la rilevazione di tachipnea e tachicardia.

L’osservazione attenta del paziente può dare preziose informazioni. Il comportamento è


comunque lo stesso:

COMPORTAMENTO
ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Saturazione in aria e ossigeno
ƒ Somministrazione di ossigeno ad alti flussi con mascherina
ƒ Trasporto del paziente preferibilmente in posizione seduta
ƒ Ricontrollo frequente dei parametri respiratori

Il rischio cui si va incontro quando la concentrazione di ossigeno nel sangue scende, è ovviamente
lo stato di coma e la sofferenza cardiaca (soprattutto nei pazienti cardiopatici).
Se non trattata con tempestività dunque si può andare incontro all’arresto respiratorio e al decesso
del paziente.

ASMA BRONCHIALE
L’asma bronchiale è una delle principali cause di IRA soprattutto nei giovani e nei bambini.

DEFINIZIONE
ƒ Per asma bronchiale si intende una patologia cronica dell’apparato
respiratorio che si manifesta con occasionali crisi di broncospasmo
(ovvero il restringimento del diametro dei bronchi).

L’asma è in realtà una malattia cronica che si manifesta generalmente per cause allergiche. Si
tratta di una condizione ereditaria caratterizzata dall’eccessiva “sensibilità” delle cellule bronchiali
a qualcosa che si trova nell’aria (ad es. pollini, acari, polveri, ecc). Quando questi materiali
entrano nei polmoni tramite l’inspirazione si scatena una reazione anormale che provoca il
restringimento del diametro dei bronchi e di conseguenza la riduzione della quantità di aria in
ingresso. Così si va incontro alla crisi asmatica. Oltre ai segni e sintomi comuni a tutti i casi di
insufficienza respiratoria acuta già elencati, la crisi d’asma si riconosce anche per il rumore
respiratorio caratteristico, il sibilo, legato proprio al passaggio di aria attraverso un condotto
ristretto.
Per aprire i bronchi e permettere l’entrata di un volume d’aria corretto è necessario ricorrere a
farmaci specifici.

ENFISEMA POLMONARE
Quando il polmone perde in modo irreversibile la capacità di portare a termine il proprio lavoro
(cioè ossigenare il sangue) si verifica una condizione di lento e irrefrenabile soffocamento. E’
quanto avviene ai pazienti che soffrono di enfisema polmonare.

DEFINIZIONE
ƒ Per enfisema polmonare si intende una patologia respiratoria
cronica caratterizzata dalla progressiva e inarrestabile perdita di
tessuto polmonare funzionante; ciò costringe il paziente ad uno stato
di insufficienza respiratoria cronica.

35
Cap 3 – Apparato Respiratorio

Le cause che portano alla morte progressiva del polmone sono molte, ma senz’altro il maggiore
colpevole è il fumo di sigaretta. Il fumo infatti provoca alla lunga una tale alterazione della struttura
polmonare da rendere impossibile non solo la corretta ossigenazione del sangue, ma anche il
ritorno alla salute; si tratta infatti di una degenerazione irreversibile.
Questi pazienti si trovano ad avere spesso bisogno di un supporto di ossigeno a casa (con una
bombola) proprio perché non sono più in grado di assumerne da soli la giusta quantità. In queste
condizioni il malato purtroppo va incontro facilmente e spesso a crisi respiratorie che possono
essere anche fatali.

EDEMA POLMONARE ACUTO


Anche se l’EPA è una patologia cardiaca, esso si manifesta con una crisi respiratoria acuta dovuta
alla presenza di liquido negli alveoli polmonari e conseguente riduzione degli scambi gassosi.
Per la trattazione dettagliata si rimanda al capitolo sull’apparato cardio-circolatorio.

POLMONITE
Perfino una banale infezione polmonare può provocare una significativa riduzione della
funzionalità respiratoria. L’infezione infatti, se diffusa, può compromettere seriamente la capacità
del polmone di scambiare i gas, provocando quindi ipossia generalizzata. Sono più esposti a
questo rischio i soggetti anziani e in generale i portatori di patologie respiratorie croniche, tutti quei
pazienti cioè che anche in condizioni di salute hanno una ridotta capacità respiratoria (ad es.
enfisema polmonare, tumore al polmone, ecc).

PNEUMOTORACE
Come abbiamo già detto, il polmone funziona come un palloncino e proprio come un palloncino
può “scoppiare”. Quando questo succede, l’aria esce dal polmone e si accumula all’interno del
torace schiacciando tutte le altre strutture che vi sono contenute (di cui il più importante è il
cuore). Lo schiacciamento può essere tale da impedire al cuore di riempirsi di sangue e di contrarsi
correttamente provocando quindi l’arresto cardiaco.
Si riconoscono due forme di pneumotorace: il PNX traumatico e il PNX spontaneo. Nella maggior
parte dei casi, il pneumotorace si manifesta inseguito alla frattura di una costa che penetra nel
torace e buca un polmone causandone la chiusura completa. Il paziente si trova così a respirare
con un polmone solo.
Esiste però anche il caso in cui il PNX si manifesta in pieno benessere e senza che si sia verificato
alcun trauma. Il pneumotorace spontaneo è generalmente legato ad un’ereditaria fragilità del
tessuto polmonare che per questo può rompersi anche per piccoli sforzi. Tipico è il caso di PNX a
seguito di uno starnuto o di un colpo di tosse. Nella sezione dedicata ai traumi verrà trattato nello
specifico il comportamento da tenere in caso di PNX.

EMBOLIA POLMONARE
L’embolia polmonare è una patologia abbastanza rara e molto difficile da diagnosticare perfino
dal personale medico con la strumentazione più sofisticata. Per questo motivo risulta piuttosto
superfluo trattarla nello specifico in un testo dedicato a soccorritori laici.
Si verifica in poche parole quando qualcosa va ad ostruire la maggior parte dei vasi che
trasportano il sangue all’alveolo polmonare, impedendo così l’ossigenazione dei globuli rossi. Il
piccolo circolo viene bloccato quando nel sangue si trovano materiali che possono “incastrarsi”
nel vaso polmonare e provocarne la chiusura (ad es. aria, grasso, coaguli, ecc). Si tratta di un
evento estremamente grave soprattutto perché non esiste attualmente alcuna terapia veramente
efficace. E’ sufficiente a questo proposito sapere che una frattura scomposta di un arto (che
all’interno contiene grasso) può liberare in circolo milioni di bollicine lipidiche e causare quindi
un’embolia polmonare massiva.

36
Cap 3 – Apparato Respiratorioo

INTOSSICAZIONE DA GAS TOSSICI


In qualsiasi caso si sospetti un’intossicazione da gas, la prima manovra è sempre autoproteggersi
per evitare di passare da soccorritori a pazienti: contattare quindi immediatamente i Vigili del
Fuoco, aprire le finestre nel caso si sia al chiuso, trattenere il respiro, non agire mai da soli, non
accendere fiammiferi o fuochi e allontanare se possibile il paziente dalla sorgente del gas. I gas più
pericolosi sono il monossido di carbonio (CO) e la CO2.
Il CO è un gas incolore, inodore, insapore e quindi pericoloso proprio perché se non ci si pensa,
difficilmente ci si accorge della sua presenza. Il CO è in grado, se inspirato anche in piccole
quantità, di legarsi al sangue impedendo il trasporto di ossigeno. Il sangue quindi si caricherà di CO
e non porterà più O2 con conseguente ipossia di tutti gli organi.
Le più comuni fonti di CO sono:
9 gas di scarico di motori
9 gas di città
9 fumo di incendi
9 stufe a gas difettose
9 boiler a gas per l’acqua calda

La manifestazione di insufficienza respiratoria si presenta in questo caso in modo leggermente


insolito rispetto a tutte le altre forme di IRA.

SINTOMI-SEGNI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni)
ƒ Spesso mal di testa, vertigini, nausea e vomito
ƒ Assenza di dispnea (il paziente non si accorge di respirare male)
ƒ Colorito rosso ciliegia della cute
ƒ Assenza di cianosi periferica
ƒ Saturazione nella norma!
ƒ Arresto cardio-respiratorio

L’assenza di ossigeno nel sangue provoca ovviamente la sofferenza di tutte le cellule


dell’organismo e in particolar modo dei neuroni. I primi sintomi saranno quindi quelli di sofferenza
cerebrale diffusa. Il paziente non avverte alcuna difficoltà respiratoria, non mostra segni di cianosi
periferica e addirittura la saturazione resta nella norma. In questi casi, il colore della cute è
tipicamente rosso ciliegia!
I motivi di tale comportamento sono tecnici e richiederebbero un approfondimento eccessivo;
prendete dunque per buone queste affermazioni.

COMPORTAMENTO
ƒ Prima di tutto pensarci!
ƒ Avvisare VVFF, autoproteggersi e aprire le finestre
ƒ In ogni caso rapido allontanamento dalla fonte
ƒ Se il paziente è incosciente, protocollo ABCDE
ƒ Somministrare ossigeno con mascherina ad alti flussi
ƒ Ospedalizzazione rapida
ƒ CODICE ROSSO (sempre)

L’intossicazione da CO2 (anidride carbonica) è più semplice da riconoscere rispetto a quella da


CO. Anche in questo caso si tratta di una gas incolore e inodore; è però più pesante dell’aria e per
questo si accumula a terra formando i caratteristici “laghi invisibili” dove la CO2 sostituisce
l’ossigeno.
Le sorgenti più comuni sono:
- vasche, cisterne e fosse di depurazione
- silos e contenitori di foraggio
- fumo di incendi
- miniere e cunicoli sotterranei
37
Cap 3 – Apparato Respiratorio

SINTOMI-SEGNI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni)
ƒ Segni di IRA e ipossia generalizzata
ƒ Pallore e cianosi della cute
ƒ Saturazione < 95%

Mai scendere in cisterne o entrare in silos senza prima la dovuta bonifica dei Vigili del fuoco.
Il comportamento da tenere sul paziente è quello classico dell’IRA.

DOLORE TORACICO
Il sintomo è ciò che viene riferito dal paziente, il segno invece è ciò che viene rilevato
direttamente. Il dolore toracico rappresenta appunto un sintomo generico riferito ad una vasta
parte anatomica e che nulla dice su quale sia la struttura sofferente.
Nel torace infatti si trovano diversi organi e tessuti e ognuno di questi può manifestare il proprio
“malessere” tramite un dolore localizzato al torace. Le caratteristiche di questo dolore variano
però a seconda di quale sia la causa che lo ha scatenato. La rilevazione di queste caratteristiche,
tramite il colloquio col paziente, può almeno indicativamente permetterci di identificare l’origine
del dolore toracico.

TIPO DI DOLORE TORACICO SEDE PATOLOGIA

Mal localizzato,
- Oppressivo - come se avessi un peso sul - Infarto miocardico acuto
CUORE
torace, irradiato a giugulo e braccio - Angina pectoris
PSICHE
sinistro, - Difficoltà nella digestione
- Non influenzato né da un’inspirazione, - Crisi di ansia
profonda, né dalla pressione sul torace.

- Pleurite
Localizzato in un punto preciso,
MUSCOLI TORACICI - Dolori intercostali
- Trafittivo - come una coltellata,
COSTE o PLEURA - Traumi toracici
- Influenzato dal movimento,
POLMONE - Embolia polmonare
dall’inspirazione e dalla pressione sul
- Dissecazione aortica
torace
- Reflusso gastro-esofageo
- Associato a dispnea e IRA

38
Cap 3 – Apparato Respiratorioo

IL SATURIMETRO

Ormai tutte le ambulanze sono dotate di un apparecchio capace di


leggere la concentrazione di ossigeno nel sangue: il saturimetro. Esso
permette in modo semplice e rapido di valutare l’ossigenazione dei
globuli rossi (con un valore in percentuale) posizionando il sensore a
molletta o adesivo sulle dita delle mani, sul lobo dell’orecchio o nel
caso di un bambino sull’alluce. Il valore normale della saturazione è
molto variabile; diminuisce con l’età e in tutti i casi di malattia acuta o
cronica dell’apparato respiratorio. In linea di massima si considera
normale una saturazione superiore al 95% in aria.

⇒ 95 – 100 Valori normali


⇒ 90 – 95 Ipossia lieve
⇒ 85 – 90 Ipossia moderata
⇒ 80 – 85 Ipossia severa

E’ necessario comunque valutare le condizioni effettive del malato


Saturimetro
prima di farsi spaventare da un numero e correre ai ripari.

Perché il saturimetro sia in grado di calcolare la concentrazione di


O2 è necessario che, dove venga posizionato il lettore, ci sia
effettivamente passaggio di sangue. Non spaventiamoci quindi se
la saturazione dovesse essere particolarmente bassa o assente in
presenza di smalto sulle unghie, congelamento o assideramento
di un arto, vasocostrizione periferica (cioè il restringimento del
diametro dei vasi- ad es. nello shock) o arresto cardiaco...

Spesso comunque i motivi per cui non si rileva alcuna saturazione


Sondino del saturimetro sono più banali: batterie scariche o mal posizionamento del
lettore.

PRINCIPI DI OSSIGENOTERAPIA

L’ossigeno è l’unico farmaco che il soccorritore può utilizzare in servizio; le bombole, fisse e portatili,
vanno quindi sempre controllare prima di iniziare il servizio.
La formula che permette di quantificare la durata delle bombole è semplice e va memorizzata:

A = autonomia in minuti
C×P C = capacità della bombola
A= P = pressione letta sul manometro
S S = somministrazione in litri/minuto

Solitamente in caso di insufficienza respiratoria acuta si somministra ossigeno ad alti flussi, almeno
10 litri/minuto. Al denominatore quindi, anche per semplicità di calcolo, si mette 10.

Tra il personale soccorritore è diffusa la convinzione che non sia mai sbagliato somministrare
ossigeno poiché al massimo, male che vada, al paziente si fare il pieno di “aria buona”.
Nonostante questo non sia del tutto falso, la regola per tutto ciò che facciamo deve essere
un’altra; ogni azione deve essere infatti motivata da una richiesta specifica e non perché
nell’incertezza tanto vale…
L’ossigeno è utile tutte le volte che l’O2 nel sangue scende e tutte le volte che un organo soffre; in
quest’ultimo caso infatti, anche se non c’è ipossia, l’organo in questione, affaticato, può aver
bisogno di una quantità maggiore di “carburante”.

39
Cap 3 – Apparato Respiratorio

Secondo un’altra leggenda metropolitana, nel paziente con enfisema polmonare o altre
patologie ostruttive (BPCO) non bisogna somministrare mai ossigeno ad alti flussi, nemmeno in caso
di IRA. Questo è assolutamente sbagliato!! In qualsiasi caso di IRA è obbligatorio erogare ossigeno
ad almeno 10 litri/minuto.

L’unica avvertenza riguarda il rischio di arresto respiratorio che, effettivamente, nel caso di
enfisema polmonare esiste. In questi pazienti infatti, la riduzione cronica di ossigeno nel sangue
costringe il Sistema nervoso a far “lavorare” attivamente il polmone anche in condizioni di riposo al
fine di assumere più O2 dall’aria. Quando quindi si somministra ossigeno, la concentrazione di O2
nel sangue di questi pazienti sale; il Sistema nervoso, avvertendo l’aumento di O2, smette di
“ordinare” all’appartato respiratorio di lavorare e questi si ferma: ecco spiegato l’arresto
respiratorio da somministrazione di ossigeno.
Il comportamento in questi casi deve prevedere un’attenzione maggiore allo stato di coscienza
senza però dimenticare che un paziente con dispnea acuta ha sempre bisogno di ossigeno.

Per quanto riguarda la via di somministrazione, le opzioni sono due: gli occhialini e la mascherina.

Gli occhialini sono generalmente ben tollerati dal paziente, ma non


permettono l’erogazione di alti flussi e vanno quindi utilizzati quando il
malato non necessita di alte concentrazioni di O2.

La mascherina invece, anche se aderendo al viso può dare la sensazione di


soffocamento, garantisce alte concentrazioni di O2 soprattutto se provvista di
reservoir. In tutti i casi di dispnea grave ed insufficienza respiratoria acuta è
dunque da preferire agli occhialini.

40
Cap 3 – Apparato Respiratorioo

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE


L’ostruzione delle vie aeree si verifica quando qualcosa impedisce il normale passaggio dell’aria
nei polmoni. Questo “qualcosa” può essere rappresentato da un oggetto (ad es. la dentiera o un
giocattolo), da cibo, da liquidi gastrici o sangue oppure dalla
lingua.
Di qualsiasi cosa si tratti, è necessaria comunque una manovra
rapida per permettere l’espulsione dell’ostacolo e il ripristino della
normale respirazione. In caso di solidi nel cavo orale (con paziente
incosciente), è sufficiente aprire la bocca del malato e togliere
l’oggetto; se invece si tratta di liquidi bisogna inclinare la testa in
modo da far refluire fuori il contenuto o utilizzare l’aspiratore
portatile (non in caso di trauma). Più complicata invece risulta la
situazione in cui l’oggetto sia scivolato nelle vie aeree inferiori. La
manovra da effettuare in questo caso viene chiamata manovra
di Heimlich e consiste nell’imprimere una spinta sulla bocca dello
stomaco nel tentativo di spingere fuori il corpo estraneo.

Comportamento da tenere di fronte ad un ADULTO COSCIENTE:

4. Colpi dorsali Porsi a lato del paziente, indurlo a flettere il torace in


avanti sostenendolo con una mano e imprimere 5
vigorose pacche dorsali.

5. Compressioni addominali Posizionarsi dietro al malato e cingergli il torace con le


braccia. Le mani vanno unite a pugno a livello della
bocca dello stomaco. Esercitare 5 brusche spinte dal
basso verso l’alto (manovra di Heimlich).

La sequenza va continuata
alternando 5 colpi interscapolari
alla manovra di Heimlich fino
all’espulsione del corpo estraneo o alla perdita di coscienza del paziente. Non appena il paziente
perde coscienza attivare la sequenza ABCDE del BLS.

Comportamento da tenere di fronte ad un ADULTO INCOSCIENTE:

Protocollo BLS
Ventilazione manuale 2 insufflazioni su 5 a buon fine – se non efficaci,
ricontrollare la posizione del capo e passare al punto
successivo.

Compressioni toraciche Effettuare compressioni toraciche esterne (CTE) senza


ulteriori verifiche (come RCP) – alterna 15 compressioni
toraciche a 2 insufflazioni efficaci. La manovra di
Heimlich sul paziente incosciente non è più
raccomandata.
41
Cap 3 – Apparato Respiratorio

L’ostruzione delle vie aeree in un paziente pediatrico si manifesta più frequentemente che
nell’adulto sia per l’abitudine del bambino ad “assaggiare” gli oggetti, sia per le caratteristiche
anatomiche del piccolo; le vie aeree sono infatti più piccole. In questo caso il protocollo distingue
tra lattante (con età compresa tra 0 – 1 anno) e bambino (1 – 8 anni di età).

Comportamento da tenere di fronte ad un LATTANTE COSCIENTE:

1. Colpi dorsali Posizionare il paziente a testa in giù appoggiando il


suo viso sulla vostra mano e il suo corpo sul vostro
avambraccio. Effettuare 5 pacche interscapolari
dall’alto verso il basso.

2. Compressioni toraciche Ponendo due dita sulla linea intermammaria,


effettuare 5 CTE alternandole ai 5 colpi dorsali fino
alla risoluzione del problema o fino alla perdita di
coscienza del bimbo.

Comportamento da tenere di fronte ad un LATTANTE INCOSCIENTE:

Protocollo PBLS
Ventilazione manuale Effettuare 2 insufflazioni efficaci su 5 totali – se non
efficaci, ricontrollare la posizione del capo e ripetere la
sequenza un’altra volta. Se ancora inefficace, procedi
al punto successivo.
Pacche dorsali e CTE Effettuare 5 colpi interscapolari e 5 compressioni
toraciche; al termine ricontrolla la pervietà delle vie
aeree per valutare l’efficacia della manovra, quindi
GAS e ancora le ventilazioni manuali del punto
precedente.

Comportamento da tenere di fronte ad un BAMBINO COSCIENTE:

1. Colpi dorsali La sequenza nel bambino con età compresa tra 1 e


8 anni è identica a quella già esposta per il paziente
2. Manovra di Heimlich adulto.

Comportamento da tenere di fronte ad un BAMBINO INCOSCIENTE:

Protocollo PBLS
Ventilazione manuale Come nel lattante incosciente – effettuare 5
insufflazioni di cui almeno 2 efficaci – se non si
ottengono, riposizionare il capo e ripetere la sequenza
una sola volta. Procedi poi al punto successivo.

42
Cap 3 – Apparato Respiratorioo

Pacche dorsali e CTE Effettuare 5 colpi interscapolari e 5 CTE; al termine


ricontrolla la pervietà delle vie aeree per valutare
l’efficacia della manovra, quindi GAS e ancora le
ventilazioni manuali del punto precedente (come nel
lattante incosciente).

Compressioni Alla sequenza successiva, sostituire le CTE con 5


compressioni sub-diaframmatiche e alterna queste
due tecniche ad ogni sequenza.

Compressioni
sub-diaframmatiche

La caduta della lingua rappresenta la prima causa di ostruzione delle


vie aeree in un adulto incosciente. Con lo “svenimento” infatti si verifica
il rilassamento di tutta la muscolatura (compresa quella della lingua)
che per questo motivo, attratta dalla forza di gravità, scende
chiudendo la trachea e rendendo impossibile il passaggio di aria ai
polmoni. In tutti i casi di incoscienza è necessario quindi effettuare la
manovra di iperestensione del capo che permette di sollevare la lingua
e liberare le vie aeree (ovviamente non nel caso in cui si sospetti un
trauma della colonna, vedi RCP).

43
4
Apparato
Cardiocircolatorio
- Anatomia
- Fisiologia
- Patologie
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

Il cuore è il motore che spinge in circolo il sangue, che a sua volta porta a tutte le cellule
dell’organismo le materie prime di cui si nutrono, ossigeno e sostanze nutritizie.

Per comprendere a fondo il funzionamento del sistema cardiocircolatorio è sufficiente immaginarlo


come un grosso impianto idrico, formato da una pompa e da mille tubi di trasporto. Esso è infatti
formato proprio da questi due elementi base: il cuore-pompa e i vasi-i tubi.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

Il cuore è un muscolo involontario; si tratta cioè di un


organo su cui la volontà non può agire. L’unica forma di
regolazione ammessa è rappresentata da quella esercitata
dal Sistema nervoso vegetativo che si limita a modulare la
frequenza cardiaca, aumentandola o diminuendola a
seconda delle necessità. Il cuore poggia sul diaframma al
centro del torace; è situato dietro alle coste e allo sterno e
davanti alla colonna vertebrale così da essere protetto
dagli urti.

All’interno del cuore esistono quattro cavità (due sinistre


e due destre), di cui due superiori, dette atrii, e due
inferiori, dette ventricoli. Ogni atrio comunica tramite
una valvola solo ed esclusivamente col ventricolo
sottostante; non esiste alcun varco né tra i due atrii, né
tra i due ventricoli.

Dal cuore infine originano i vasi, arterie e vene, che


hanno il compito di veicolare il sangue nel circolo
ematico.

- Sono dette arterie tutte le diramazioni


vascolari che partono dal cuore e si
dirigono verso la periferia, mentre
- Sono chiamati vene quei vasi che al
contrario partono dalla periferia e
terminano nel cuore.

Le arterie hanno una parete elastica dotata di


uno spesso tessuto muscolare che si contrae per
permettere la spinta del sangue fino alla periferia;
le vene invece hanno una parete sottile e quasi
del tutto priva di cellule muscolari.

46
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

Le cellule cardiache (o miocardio) come


tutte le cellule dell’organismo hanno bisogno
di energia per funzionare. Questa energia,
sottoforma di ossigeno, viene fornita al cuore
dalle arterie coronarie (una destra e una
sinistra) che lo avvolgono esternamente.
Arteria coronaria
destra

Arteria coronaria
sinistra

Il sangue ricco di ossigeno viene spinto


nell’arteria aorta, che origina dal
ventricolo sinistro, tramite la contrazione o
sistole del ventricolo stesso. La forza
impressa permette il movimento del fluido
in tutto l’organismo attraverso le arterie.
Una volta che ossigeno e sostanze
nutritizie sono state “scaricate” ai vari
organi, il sangue torna al cuore tramite le
vene ed entra nell’atrio destro. Quindi
passa nel ventricolo destro da cui esce
(tramite l’arteria polmonare) dopo la sua
contrazione. La sistole spinge il fluido
ematico nel circolo polmonare che
provvede a caricare nuovamente di
ossigeno i globuli rossi che in seguito
tornano all’atrio sinistro attraverso le vene
polmonari. Così la sequenza ricomincia
ancora una volta.
Il percorso che il sangue effettua dal ventricolo sinistro all’atrio destro e che ha il compito di
trasportare l’energia necessaria al funzionamento dell’intero organismo viene chiamato grande
circolo, mentre il suo passaggio dal ventricolo destro all’atrio sinistro attraverso i polmoni viene
detto piccolo circolo e la sua funzione è quella di caricare di ossigeno il sangue.

Il sistema cardiocircolatorio lavora per mantenere costanti la


pressione arteriosa (ovvero la spinta che il sangue deve avere
per arrivare ai tessuti) e la quantità di sangue e ossigeno
circolanti. Perché questo si verifichi, è necessario che:

1. la massa ematica sia in quantità sufficiente,


2. il calibro dei vasi (cioè il loro diametro) sia costante,
3. la pompa-cuore svolga al meglio la sua funzione di
spinta.
CUORE
Per comprendere meglio questo meccanismo, è utile servirsi di
un’immagine semplice che rappresenti il lavoro di questi tre
fattori. Quando i tre parametri indicati lavorano insieme e CALIBRO VASI
correttamente, si verifica la situazione ottimale: il compenso
cardiocircolatorio. Basta però che uno solo sia alterato, perché il MASSA EMATICA
sistema fallisca e si vada incontro allo scompenso
cardiocircolatorio (lo sgabello cade). Qualsiasi patologia che provochi una riduzione della massa
ematica, un aumento del diametro vascolare o il mal funzionamento cardiaco causa
inevitabilmente la rottura di questo delicato equilibrio.

47
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

PARAMETRI NORMALI ADULTO BAMBINO


Frequenza cardiaca 60 – 100 atti/min 100 – 140 atti/min
Pressione arteriosa 120/80 120/80

La comprensione dei più rudimentali meccanismi anatomo-fisiologici alla base del funzionamento
del sistema cardiocircolatorio è fondamentale per comprendere l’origine di tutte le patologie a
carico di questo apparato.

48
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

L’ESAME DELLA FUNZIONE CARDIACA


Se da una parte il cuore imprime al sangue un movimento, il circolo rappresenta la strada che il
sangue stesso deve percorrere per raggiungere tutte le cellule. L’esame obiettivo deve valutare sia
la capacità del muscolo cardiaco di trasmettere la giusta forza al sangue, sia l’efficacia del circolo
nel trasporto di ossigeno alla periferia.

1. Valutazione della funzione cardiaca


2. Valutazione della perfusione tissutale

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA

Il cuore si contrae e si rilascia seguendo una rigida ritmicità. Ogni contrazione imprime al sangue
una spinta verso la periferia con una sorta di moto pulsatorio; in parole povere il sangue si muove
durante la sistole mentre rallenta durante la diastole. La valutazione della forza impressa al sangue
durante la sistole e della sua caduta durante la diastole indicano con quanta efficacia il cuore
svolge le sue mansioni; tali forze si ripercuotono sulla pressione arteriosa. Caratteristiche di un buon
funzionamento cardiaco sono quindi ritmo e pressione arteriosa (PA).

RITMO L’onda pulsatoria viene trasmessa dal cuore fino alla periferia più
estrema attraverso le arterie; palpando quindi il decorso dell’arteria
sulla superficie cutanea si possono apprezzare le caratteristiche
principali del lavoro cardiaco. Questi punti sono detti polsi.

Polso carotideo

Polso brachiale

Polso femorale Polso radiale

Polso popliteo

Polso pedidio

Il polso radiale è certamente il più semplice da tastare. Esso si


raggiunge facendo scorrere indice e medio della propria mano
sulla superficie palmare del braccio del paziente dal lato del
pollice e premendo leggermente.

49
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

Perché il polso periferico sia avvertibile è necessario che all’interno dell’arteria prescelta il flusso
ematico sia in quantità sufficiente a “gonfiare” il vaso e che esso raggiunga una pressione
adeguata.

Non percepire il polso può essere quindi indice di:


⇒ ipoperfusione il sangue raggiunge con difficoltà il distretto periferico per vasocostrizione,
ostruzione o rottura dell’arteria.
⇒ ipotensione la pressione arteriosa è troppo bassa perché si riesca a percepire il battito
cardiaco. Questo si verifica per una PA sistolica < 80 mmHg

A prescindere dal luogo scelto, il polso ha caratteristiche ben precise che è necessario indagare
ogni qual volta si tasta:

Ritmo ovvero la presenza di pulsazioni distanziate da un uguale intervallo di tempo.


Il ritmo è fondamentale perché la funzione della pompa cardiaca sia
integra. Qualsiasi alterazione della regolarità della contrazione è indice di
mal funzionamento e viene chiamata aritmia.

Frequenza ovvero il numero di battiti cardiaci al minuto. Si definisce bradicardia una


frequenza cardiaca sotto i 60 battiti al minuto, mentre si parla di tachicardia
sopra i 100 battiti/minuto. Sono tipicamente bradicardici gli sportivi, mentre la
principale causa di tachicardia è lo sforzo fisico.

Ampiezza ovvero l’intensità della pulsazione avvertita a livello cutaneo. Si definisce


pieno il polso normale, mentre piccolo il polso caratterizzato da pulsazioni
lontane e flebili. L’ampiezza dipende in larga parte dalla quantità di sangue
che scorre all’interno del vaso indagato; una vasocostrizione o un’ostruzione
dell’arteria possono quindi alterare la rilevazione cutanea del polso.

Ritmo e frequenza cardiaca stimati dal polso periferico corrispondono perfettamente a quanto
accade a livello cardiaco; per quanto riguarda l’ampiezza invece, una sua alterazione può
dipendere anche da patologie dell’arteria indagata (trombosi) o semplicemente dalle condizioni
atmosferiche (vasocostrizione da freddo).

PRESSIONE ARTERIOSA La pressione arteriosa dipende dalla forza con cui il


cuore spinge in circolo il sangue e dal calibro
(diametro) dei vasi in cui scorre. La pressione raggiunta
dal sangue sotto la spinta cardiaca corrisponde alla
pressione sistolica o massima, mentre la decelerazione
caratteristica del rilasciamento miocardico
corrisponde alla pressione diastolica o minima.
La misurazione della pressione arteriosa come indice di
efficienza cardiocircolatoria ha assunto negli ultimi anni
un’importanza crescente, tanto da essere stata inserita
ufficialmente nel protocollo operativo del 118 Milano.
A questo scopo si utilizzano uno sfigmomanometro e un
fonendoscopio. Il primo viene avvolto attorno al
braccio del paziente e gonfiato fino al raggiungimento
della chiusura totale dell’arteria (che corrisponde alla
scomparsa del polso radiale), mentre il secondo funge
da strumento di ascolto del battito cardiaco.
L’estremità distale del fonendoscopio va posta a valle
del manicotto a pressione, pressappoco a livello della
piega del gomito.

50
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

Una volta preparata l’attrezzatura, è sufficiente


sgonfiare lentamente lo sfigmomanometro svitando la
rotella di chiusura e ascoltare con attenzione i rumori
avvertiti attraverso il fonendoscopio. Il primo battito
avvertito rappresenta la pressione di apertura
dell’arteria e corrisponde quindi alla pressione
arteriosa sistolica (PAS), mentre l’ultimo suono
percepito equivale alla pressione diastolica (PAD).
E’ consigliabile posizionare il paziente in posizione
supina per escludere valori alterati dalla forza di
gravità.

PAS tra 120 – 150 mmHg valore normale in un adulto a riposo


> 150 mmHg sforzo fisico o ipertensione
> 200 mmHg crisi ipertensiva da tenere sotto controllo perché a rischio di
collasso
< 90 mmHg ipotensione e rischio di shock

PAD tra 50 – 90 mmHg valore normale


> 95 mmHg crisi ipertensiva e rischio di collasso per il paziente

VALUTAZIONE DELLA PERFUSIONE TISSUTALE

Per perfusione tissutale si intende la capacità del flusso sanguigno di raggiungere tutti i distretti
periferici. E’ intuitivo immaginare le conseguenze di un ridotto apporto ematico regionale:
sofferenza e ischemia per carenza di ossigeno e successiva morte cellulare.
L’ipoperfusione tissutale si manifesta logicamente con gli stessi segni di ipossia: pallore o cianosi
periferica, cute fredda, polso piccolo e di difficile valutazione, ecc.

La perfusione periferica dipende da:

PRESSIONE ARTERIOSA di conseguenza qualsiasi patologia che comporti


ipotensione è anche causa di ipoperfusione tissutale.

ATTIVITÀ CARDIACA quando la pompa cardiaca non imprime una spinta


sufficiente al sangue, questo ovviamente raggiungerà
a fatica tutti i distretti periferici.

MASSA EMATICA la perdita di massa circolante determina una


vasocostrizione periferica compensatoria al fine di
convogliare agli organi vitali la maggior quantità di
sangue possibile. Vengono caratteristicamente esclusi i
circoli periferici cutanei dei quattro arti.

CALIBRO DEI VASI la riduzione del diametro vascolare comporta un


ridotto apporto di sangue a valle della restrizione. La
vasocostrizione o l’ostruzione dell’arteria (trombosi) ne
sono classici esempi.

E’ ovvio come i parametri appena elencati siano in realtà strettamente correlati l’uno all’altro;
sono infatti tutti coinvolti nel delicato meccanismo di compenso cardiocircolatorio e come tale
possono attivarsi “a cascata” in caso di pericolo. La valutazione della perfusione tissutale non può
prescindere quindi da una valutazione più generale e complessiva del lavoro svolto dall’intero
sistema.

51
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio
Anche la cute deve essere indagata con attenzione; se infatti può rappresentare un indice di
ipoperfusione tissutale, la sua colorazione particolare è associata anche ad altre patologie
caratteristiche.

Cute pallida Indica una lieve riduzione dell’apporto di ossigeno tissutale. Generalmente si
correla a stati di ipotensione arteriosa, alterata perfusione capillare, anemia
o stati di insufficienza respiratoria lieve o cronica.

Cute cianotica Indica invece uno stato di grave ischemia periferica per insufficiente apporto
di ossigeno regionale o generalizzato. Cause principali sono: grave
ipotensione, tutti gli shock (tranne l’anafilattico), gli stati di insufficienza
respiratoria acuta e tutte le patologie dei vasi.

Cute eritematosa La cute arrossata può suggerire la presenza di una reazione allergica locale
o generalizzata, di un’ustione, di febbre, iperglicemia, colpo di calore o di
sole.

Cute itterica L’ittero è il colorito giallognolo della cute e delle sclere oculari (la parte
bianca dell’occhio) ed è legato ad un eccesso di bilirubina nel sangue. E’
correlato a patologie del fegato (epatiti e tumori), calcolosi della colecisti,
pancreatici e tumori del pancreas.

52
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE
Ogni azione che effettuiamo durante lo stato di veglia (cioè quando ci muoviamo) necessita di un
aumento di energia rispetto allo stato di quiete (cioè quando rimaniamo immobili). L’apporto
energetico, ovvero l’ossigeno veicolato dal sangue, deve quindi aumentare in proporzione allo
sforzo effettuato. E’ il cuore che garantisce questo aumento, accelerando la frequenza delle
proprie compressioni e quindi mandando in circolo una maggior quantità di sangue-ossigeno.
Tutte le patologie dovute al mal funzionamento cardiaco sono causate proprio dal disequilibrio tra
le richieste di ossigeno da parte del miocardio e il lavoro che questo deve svolgere. Perché il
muscolo cardiaco sia in grado di aumentare la propria attività (ad es. durante un esercizio fisico) è
necessario infatti fornirgli una pari aumentata quantità di ossigeno attraverso le arterie coronarie.
Quando questo non si verifica nasce la malattia cardiaca.

STATO DI SHOCK

Lo shock rappresenta la reazione dell’organismo di fronte ad una situazione di scompenso


cardiocircolatorio; esso è sempre conseguente ad uno squilibrio tra la quantità di sangue e
ossigeno che giunge ai tessuti e la quantità realmente richiesta da questi ultimi.
Quale che sia il motivo della “caduta dello sgabello”, ciò che si verifica sempre è l’attivazione del
meccanismo compensatorio volto al mantenimento dell’ossigenazione degli organi vitali:
vasocostrizione periferica per bilanciare l’ipotensione arteriosa e per evitare sprechi ad organi non
vitali e aumento della frequenza cardiaca e respiratoria al fine di “catturare” e mandare in circolo
la maggior quantità di ossigeno possibile.
Lo shock si classifica in base alla causa che lo ha scatenato:

IPOVOLEMICO Dovuto alla rapida perdita di grosse quantità di liquidi.


Emorragie, vomito, diarrea, ustioni estese, mancato apporto di liquidi
coi pasti e disidratazione.

CARDIOGENO Conseguente ad una grave ed acuta compromissione dell’attività


cardiaca.
Infarto miocardio acuto, angina pectoris, aritmie cardiache e edema
polmonare acuto.

NEUROGENO Causato dall’incapacità del Sistema nervoso di regolare il calibro dei


vasi sanguigni con conseguente mancato controllo del circolo.
Lesione del midollo spinale con para o tetraplegia.

ANAFILATTICO Provocato da una violenta e drammatica reazione allergica che


segue alla somministrazione endovenosa, intramuscolare o per via
orale di una sostanza in grado di azionare in maniera anomala la
risposta immunitaria endogena.
Somministrazione di farmaci (più frequentemente antibiotici), mezzi
di contrasto, ingestione di cibi (molluschi, fragole, cioccolato, latticini,
ecc), punture di insetto o morsi di serpente.

SETTICO Determinato da un’infezione batterica massiva; le sostanze tossiche


messe in circolo causano a loro volta una importante vasodilatazione
con conseguente ipotensione arteriosa e ipoperfusione degli organi
vitali.
Setticemia.

53
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

SEGNI E SINTOMI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza
ƒ Pallore/cianosi della cute
ƒ Sudorazione fredda profusa
ƒ Dispnea e tachipnea
ƒ Tachicardia e ipotensione arteriosa (polso piccolo e frequente)

Lo shock anafilattico si discosta lievemente dai classici segni sopra elencati in quanto si manifesta
con cute calda, arrossata e gonfia per l’edema tissutale.

Il più indicativo segno di shock è rappresentato dalla pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg.
Tutte le tipologie di shock sono da considerare emergenze assolute e vanno ospedalizzate nel
minor intervallo di tempo possibile.

COMPORTAMENTO
ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Saturimetro ed ossigeno ad alti flussi
ƒ Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe sollevate*
ƒ Trattare dove possibile l’origine dello shock
ƒ Trasportare rapidamente in ospedale
ƒ Valutare frequentemente i parametri vitali e la PA

L’eccezione sopra menzionata dall’asterisco* si riferisce allo shock cardiogeno. Quando solleviamo
le gambe infatti facilitiamo il ritorno del sangue venoso al cuore (per la forza di gravità); nel caso in
cui il cuore sia affaticato dal troppo lavoro, aumentare il sangue da smaltire può portare ad un
ulteriore peggioramento della performance cardiaca.
Lo shock è rapidamente evolutivo e tende a peggiorare molto velocemente; è necessario quindi
monitorare di continuo i parametri vitali ed essere pronti al peggio.

SOFFERENZA CARDIACA

Il cuore soffre quando la “benzina” che ha a disposizione (trasportata dalle coronarie) non è
sufficiente a garantirgli lo svolgimento delle sue mansioni. Questo può verificarsi per una vasta
gamma di motivi:

TROMBOSI CORONARICA Si verifica quando una placca (generalemente di


colesterolo) occlude acutamente il lume arterioso
bloccando il flusso ematico e rendendo impossibile
l’approvvigionamento di ossigeno da parte delle
cellule cardiache.

SPASMO CORONARICO La contrazione della muscolatura delle arterie


coronarie ne causa la chiusura completa con
conseguente arresto del flusso (tipicamente per
intossicazione da cocaina).

54
Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

CRISI IPERTENSIVA L’aumento della PA costringe il cuore ad un lavoro


eccessivo e sproporzionato rispetto alla quantità di
ossigeno che gli viene fornita.

ESERCIZIO FISICO ESTREMO L’aumento dello sforzo muscolare e delle richieste di


ossigeno da parte del muscolo stesso costringono la
pompa cardiaca ad un iperlavoro sproporzionato
rispetto alle sue possibilità.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA In questo caso, sono i polmoni a non riuscire a fornire la


corretta quantità di ossigeno al sangue (e di
conseguenza anche a cuore, cervello, fegato, ecc…).

GRAVE ANEMIA/EMORRAGIA La presenza di pochi globuli rossi (i trasportatori


dell’ossigeno) o la perdita massiva di sangue riducono
l’ossigeno disponibile in circolo costringendo tutti gli
organi (cuore compreso) ad una apnea forzata.

Come per le patologie vascolari del Sistema nervoso, anche in questo caso si riconoscono due tipi
di malattia cardiaca: l’infarto miocardico acuto (IMA) e l’ischemia cardiaca.

La causa più comune di IMA e ischemia cardiaca è l’aterosclerosi.

DEFINIZIONE
ƒ Per IMA si intende la necrosi o morte irreversibile di una
porzione più o meno vasta di miocardio.
ƒ Con ischemia cardiaca invece si indica la sofferenza transitoria
e reversibile di una porzione più o meno vasta di miocardio.

La sofferenza cardiaca si manifesta più frequentemente negli anziani e nei soggetti portatori di uno
o più dei seguenti fattori di rischio:
≡ sesso maschile
≡ familiarità (avere qualcuno in famiglia che ne ha già sofferto)
≡ obesità
≡ sedentarietà
≡ fumo di sigaretta
≡ ipertensione arteriosa
≡ ipercolesterolemia (aumento del colesterolo nel sangue)
≡ diabete mellito
Area lesionata
La gravità della sofferenza cardiaca dipende dalla dimensione della
porzione di cuore malato. Il rischio nel caso in cui a soffrire sia una
larga parte di miocardio è ovviamente l’arresto cardiaco e il decesso
del paziente.

IMA e ischemia cardiaca si manifestano con sintomi e segni del tutto


simili. Il dolore toracico di origine cardiaca viene chiamato angina
pectoris. L’unica caratteristica che può aiutarci nella loro distinzione è
la durata dei sintomi stessi (nell’ischemia questi possono regredire
completamente, mentre nell’IMA non si placano se non con i farmaci
appropriati). Solo l’impiego di strumenti ed esami specifici permette di
diagnosticare con sicurezza l’una o l’altra malattia.
E’ dunque opportuno trattare tutti i casi di sofferenza cardiaca come
se fossero infarti miocardici acuti.

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

SEGNI E SINTOMI
ƒ Aspetto sofferente del paziente
ƒ Spossatezza generale
ƒ Pallore/cianosi della cute
ƒ Sudorazione fredda
ƒ Alterazione dello stato di coscienza (raro)
ƒ Dispnea
ƒ Nausea e vomito
ƒ Senso di peso alla bocca dello stomaco
ƒ Dolore toracico caratteristico: retrosternale, mal localizzato, oppressivo,
irradiato al giugulo, alla mandibola e al braccio sinistro, non influenzato
dall’inspirazione profonda, dalla pressione manuale sul torace né dalla
variazione della posizione.
ƒ Frequenza cardiaca, ritmo e pressione arteriosa possono essere alterati o
del tutto normali.
ƒ Segni e sintomi di shock cardiogeno

Il soccorritore deve per prima cosa guardare attentamente il malato; sono moltissime infatti le
informazioni che il paziente dà della propria malattia semplicemente osservando postura,
atteggiamento e sguardo. Tutte le domande che porremo poi dovranno aiutarci a definire
l’origine del dolore. Non sempre infatti un dolore toracico è sinonimo di sofferenza cardiaca. Nella
sezione che si occupa dell’apparato respiratorio sono trattate le varie tipologie di dolore toracico.

COMPORTAMENTO
ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Tranquillizzare il paziente
ƒ Allentare gli abiti che stringono
ƒ Saturimetria e ossigeno ad alti flussi
ƒ Trasporto all’ambulanza con cardiopatica poi in barella
ƒ MAI farlo camminare
ƒ Ricontrollare frequentemente i parametri vitali
ƒ Materiale per RCP a portata di mano
ƒ Codice giallo o rosso

Il rischio evolutivo in questi casi dipende dall’età del paziente, dalle sue condizioni generali e dal
tempo trascorso tra la comparsa del primo sintomo e l’ospedalizzazione.

EDEMA POLMONARE ACUTO

L’errore più comune è considerare l’edema


polmonare acuto (EPA) come una patologia
dell’apparato respiratorio. Nonostante il nome
infatti, l’EPA è da considerarsi una malattia
cardiaca che coinvolge solo secondariamente Polmone
i polmoni.
Il cuore spinge nel grande circolo il sangue che
gli arriva dal piccolo circolo. Perché non si crei
uno “stallo” nel meccanismo di entrata e uscita
del sangue dal cuore, è necessario che il
miocardio sia in grado di emettere ad ogni
contrazione la stessa quantità di fluido che gli
giunge dal circolo polmonare.

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Cap 4 – Apparato Cardiocircolatorio

E’ intuitivo immaginare cosa succederebbe se questa uguaglianza non fosse rispettata; se il


ventricolo sinistro non riesce a svuotasi completamente infatti, una parte di sangue ristagna
dapprima all’interno del cuore stesso e inseguito, aggravandosi la situazione, nel piccolo circolo.
Il conseguente aumento della pressione nei capillari polmonari causa il passaggio di liquido dal
vaso all’alveolo, rendendo impossibile lo scambio gassoso e provocando quindi ipossia. Quella che
si manifesta è in parole povere una sorta di auto-annegamento.
Si verificherà quindi uno shock cardiogeno.

DEFINIZIONE
ƒ Per edema polmonare acuto o EPA si intende una patologia
cardiaca caratterizzata dall’aumento della pressione ematica
polmonare con conseguente accumulo di liquido negli alveoli.

Lo scompenso cardiaco si manifesta generalmente in modo lento (nell’arco di diversi giorni) e


culmina con la crisi respiratoria tipica dell’EPA. Le cause di scompenso comprendono tutte le
patologie e le condizioni che possono dare sofferenza cardiaca (già elencate).
I sintomi e i segni sono tipicamente legati all’insufficienza respiratoria acuta che si manifesta
quando la quantità di liquido negli alveoli è tale da ridurre pesantemente il contenuto di ossigeno
nel sangue.

SEGNI E SINTOMI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza
ƒ Dispnea e sensazione di soffocamento che costringono il paziente
ad assumere la posizione seduta e a respirare con la bocca aperta
ƒ Pallore o cianosi della cute
ƒ Sudorazione fredda profusa
ƒ Saturazione in aria < 95%
ƒ Gorgoglio respiratorio caratteristico (tipo caffettiera, dovuto al
liquido nei polmoni)
ƒ Saliva rosata
ƒ Segni e sintomi di IMA e shock cardiogeno

L’insufficienza respiratoria acuta è piuttosto facile da diagnosticare dal momento che da una
parte i segni e i sintomi sono evidenti, dall’altra è il paziente stesso a dirvi che respira male. Tutte le
crisi respiratorie si trattano allo stesso modo; intuire qual è la causa permette di capire quanto
tempo si ha a disposizione prima che le condizioni del paziente crollino irrimediabilmente. Il
pericolo infatti è lo shock cardiogeno irreversibile e l’arresto cardio-respiratorio.

COMPORTAMENTO
ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Saturimetria e ossigeno ad alti flussi
ƒ Trasporto con cardiopatica (posizione semiseduta)
ƒ MAI farlo camminare
ƒ MAI sollevargli le gambe
ƒ Materiale per RCP a portata di mano
ƒ Codice giallo o rosso

Quantificare la resistenza del malato all’insufficienza respiratoria acuta è sempre difficile, dal
momento che questa dipende da moltissimi fattori. La comparsa di shock, l’età avanzata e le
modeste condizioni del paziente (ancora prima della crisi acuta) depongono ovviamente a
sfavore e devono quindi indurci ad un trasporto rapidissimo in ospedale.

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5
Emergenze ambientali
metaboliche ed infettive
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

Al contrario di quanto si pensa l’ambiente più pericoloso per la salute non è quello lavorativo, bensì
il proprio domicilio. La maggior parte degli infortuni infatti si verifica in ambiente privato; ciò
dimostra la potenziale minaccia rappresentata dalla casa.

Secondo i dati dell’ospedale Policlinico di Milano, gli incidenti domestici più frequenti sono:
- Cadute e traumi
- Intossicazioni da agenti tossici
- Ustioni e patologie da calore
- Accidenti elettrici
- Affogamenti
- Ingestione o inalazione di corpi estranei
- Morsi di animale

La principale causa di emergenza domestica, dopo la caduta accidentale, è rappresentata


dunque dall’intossicazione acuta da agenti di uso quotidiano: detergenti, additivi, smacchiatori e
vernici lasciati incustoditi, conserve fatte a mano e cibi avariati, vapori e gas liberati da
apparecchi obsoleti e fuori norma. Le ustioni da fonte di calore e le folgorazioni da elettricità
rappresentano altre due emergenze molto comuni. I soggetti più a rischio sono i bambini; circa il
50% dei pazienti ha infatti un’età compresa tra 1 e 3 anni.
Le cause purtroppo sono troppo spesso correlate alla noncuranza delle più comuni norme di
sicurezza ambientale e all’ignoranza sulle possibili conseguenze di certi atti. Conoscere le fonti e i
principali effetti delle più frequenti emergenze ambientali risulta perciò di grande interesse.

LE INTOSSICAZIONI ACUTE

Le sostanze tossiche per l’organismo umano sono moltissime e sono presenti in qualsiasi ambiente e
luogo.
La maggior parte delle intossicazioni avviene in casa, mentre una percentuale molto bassa si
verifica in ambiente lavorativo nonostante la presenza di settori industriali ad alto rischio.

Le intossicazioni possono avvenire per:


1. Ingestione
2. Inalazione (gas, fumi e vapori)
3. Contatto (cute, mucose, congiuntive, cavo orale, ecc)
4. Via parenterale (intramuscolare o endovenosa)
5. Via transcutanea (punture e morsi di animali)

Inoltre possono essere:


- Accidentali
- Volontarie (a scopo suicida)

FARMACI
La principale fonte di intossicazione domiciliare è rappresentata dal sovradosaggio, generalmente
accidentale, di farmaci di uso comune. Il facile accesso alla “farmacia di casa” (pericoloso
soprattutto per i bambini), il ricorso sempre più frequente all’automedicazione e il mancato
controllo della corretta posologia da parte del Medico curante possono spiegare questa triste
tendenza. I sintomi e i segni dipenderanno naturalmente dal tipo di farmaco assunto, dal dosaggio
e dall’eventuale commistione di sostanze in grado di potenziarne l’effetto (ad esempio l’alcool). In
tutti i casi è opportuno contattare in Centro Anti Veleni (CAV) o recarsi in Pronto Soccorso
ricordandosi di portare con sé il blister del farmaco in questione.

60
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

DROGHE
L’Organizzazione mondiale della Sanità definisce droga “qualsiasi sostanze che, introdotta
nell’organismo, può alterarne le funzioni” comprendendo quindi la quasi totalità delle sostanze
esistenti sulla Terra, farmaci compresi.
Il confine fra farmaco e droga consiste nelle motivazioni per cui si assume la sostanza: il primo
ripristina alcune funzioni organiche danneggiate da una malattia, mentre la somministrazione della
seconda non è legata ad alcuna patologia esistente ed è assunta in pieno benessere.
Non esiste a tutt’oggi un criterio univoco di definizione di droga che non sia quello dettato dalla
legge in vigore; in altre parole nel nostro sistema sono droghe le sostanze che la legge identifica
come tali.
Indipendentemente da queste indicazioni, che variano in funzione del periodo storico e del
substrato culturale di riferimento, esistono sostanze (legali o non) che possono determinare abuso,
tolleranza e dipendenza.

ABUSO utilizzo di un prodotto a scopi non terapeutici,

TOLLERANZA necessità fisica di aumentare la dosi somministrata,

DIPENDENZA incapacità di interrompere l’assunzione di una sostanza.

Si riconoscono due forma di dipendenza:

FISICA PSICHICA
E’ il bisogno organico della sostanza in Rappresenta l’assuefazione psicologica
questione. La cronica somministrazione di alla sensazione di benessere e/o torpore
alcune droghe causa infatti una tale causata dall’utilizzo di droghe. Questa
alterazione dei processi biochimici, da forma di dipendenza è spesse volte più
renderne indispensabile l’ulteriore difficile da combattere di quella fisica.
assunzione. L’interruzione causa la
caratteristica crisi di astinenza.

Tutte le sostanze in grado di indurre una qualche forma di piacere psicofisico agiscono stimolando
o inibendo particolari vie neuronali a livello del Sistema Nervoso Centrale. Sono sostanze eccitanti
cocaina, crack e amfetamina (l’ecstasy associa all’effetto eccitante anche quello allucinogeno),
mentre la principale sostanza con effetto depressore sul SNC è l’eroina.
Tutte i prodotti d’abuso sono in grado di:

ƒ Provocare sensazioni piacevoli o ridurre quelle spiacevoli


ƒ Alleviare tensione e ansia
ƒ Migliorare l’interazione sociale
ƒ Modulare il tono dell’umore

La via di somministrazione scelta determina la rapidità dell’effetto e la sua durata; all’utilizzo di


droghe per via endovenosa è correlato il rischio di gravi infezioni veneree da virus dell’epatite B, C
e da HIV (legate all’uso da parte di più persone della stessa siringa).
A seconda degli effetti, le droghe possono essere classificate in 5 classi:

1. Narcotici o stupefacenti oppio – morfina – codeina – eroina = sostanze che danno un’intensa
sensazione di benessere, sedando contemporaneamente ansie e
paure. Agiscono deprimendo il Sistema Nervoso Centrale. Sono
narcotici i composti chimici derivati dall'oppio. Alcune di queste
droghe, prime fra tutte la morfina, sono usate in medicina come
potenti analgesici.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

2. Stimolanti cocaina – amfetamine – tabacco – caffè - tè = sostanze che


aumentano l'attenzione e l'energia, diminuendo le sensazioni di
fatica e di stanchezza e dando una forte euforia.
3. Allucinogeni LSD – messalina – ecstasy = provocano allucinazioni visive, olfattive o
sonore, accompagnate da alterazioni della memoria e delle
emozioni. Agiscono stimolando il Sistema Nervoso Centrale.
4. Sedativi o ipnotici alcool - barbiturici – benzodiazepine – antidepressivi e
anticolvulsivanti = rallentano le normali funzioni del cervello, dando
un generale effetto calmante.
5. Canapa indiana hashish - marijuana = sostanze calmanti e blandamente euforizzanti.

L’EROINA agisce come un potente sedativo del Sistema Nervoso Centrale. Generalmente gli effetti si
manifestano dopo pochi minuti dall’assunzione che avviene più frequentemente per via
endovenosa (alternativamente può essere inalata o fumata). L'iniezione di eroina provoca nel giro
di pochi secondi una forte sensazione di piacere ("flash") accompagnata da un’intensa euforia.
Dopo questo effetto, che dura pochi minuti, subentra una seconda fase caratterizzata da calma,
rilassatezza, soddisfazione, e distacco da quanto succede all'esterno.
L'eroina ha anche una potente azione depressiva sul Sistema nervoso e ottunde sia gli stimoli
esterni che quelli interni sgradevoli: il dolore, le angosce e le paure. Agli effetti piacevoli subentrano
tardivamente quelli spiacevoli: agitazione, dolori diffusi, bisogno che a poco a poco diventa
irrefrenabile di assumere un'altra dose. L’assenza della dose provoca la comparsa della crisi di
astinenza Il paziente in questa fase può essere realmente pericoloso per se stesso e per gli altri dal
momento che non mantiene alcun contatto con la realtà.

CRISI D’ASTINENZA:
ƒ Sensazione di forte ansia
ƒ Sudorazione profusa
ƒ Lacrimazione
ƒ Insonnia
ƒ Vampate di calore alternate a freddo intenso
ƒ Crampi e dolori addominali
ƒ Nausea e vomito
ƒ Diarrea

L’abuso e l’intossicazione cronica da oppiacei provocano alti livelli di tolleranza e di dipendenza


sia psichica che fisica. Il fenomeno della tolleranza si sviluppa molto rapidamente e porta ad
incrementare in maniera progressiva la dose di eroina fino al raggiungimento di uno stato di grave
intossicazione (overdose). La dipendenza da eroina è fortissima e si manifesta con una spinta
prepotente e irrefrenabile ad assumere continuamente droga, impulso che arriva a costringere il
tossicodipendente ad utilizzare qualsiasi mezzo per procurarsi una dose. Essa di conseguenza
condiziona fortemente le attività sociali, lavorative e di svago in quanto assolve a sé tutto il tempo
e il denaro disponibili.

L’overdose di eroina è caratterizzata da:


- depressione respiratoria fino all’arresto
- ipossia e cianosi
- sopore e coma

La morte sopraggiunge per arresto cardiorespiratorio. Caratteristica è la presenza di una miosi


importante; le pupille si definiscono in questo caso a capocchia di spillo.

La COCAINA è una delle droghe da abuso più tossiche. Si presenta sotto forma di polvere bianca
cristallina assorbibile attraverso diverse vie: tramite la mucosa nasale (modalità di consumo più
frequente), attraverso iniezione endovenosa (insieme ad eroina in una miscela chiamata "speed
ball") o, come nel caso del crack, fumata come una sigaretta.
La cocaina può indurre dipendenza psicologica costringendo chi ne fa uso ad aumentare
costantemente le dosi. Inoltre, diversamente da quanto ritenuto precedentemente, si è dimostrato
che l'abuso di cocaina e di crack espone ad una sindrome di astinenza vera e propria durante la
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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
quale il soggetto manifesta depressione, tremori, dolori muscolari, disturbi dell'appetito e fenomeni
di disinteresse verso il sociale. Il rischio è ovviamente il sovradosaggio o overdose.
Gli effetti della cocaina si ripercuotono sull’intero organismo. Come ogni agente stimolante, la
somministrazione causa uno stato di forte eccitazione che mima lo stato fisiologico di allerta; tutte
le reazioni dipendono dalla liberazione di grandi quantità di adrenalina, un neurotrasmettitore
implicato nelle reazioni di “scatto e fuga”. L’adrenalina agisce principalmente sul Sistema
cardiocircolatorio attivandolo in maniera inappropriata. La conseguenza principale è
rappresentata dalla vasocostrizione coronarica con conseguente IMA.

EFFETTI Alterazione dello stato di coscienza fino al coma, convulsioni, tremori,


NEUROLOGICI cefalea, confusione, irrequietezza. Emorragia cerebrale, ischemia
cerebrale.
CARDIOVASCOLARI Tachicardia, ipertensione, aritmie, insufficienza cardiaca acuta, rottura
di aneurisma, vasospasmo coronarico, angina, infarto.
RESPIRATORI Tachipnea, ipossia, pneumotorace, bronchite, polmonite (quando
fumata come crack)
GASTROINTESTINALI Anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ischemia o
gangrena intestinale
PSICHIATRICI Riduzione del sonno, agitazione, allucinazioni, ansia o depressione,
psicosi, paranoia
METABOLICI Aumento della temperatura corporea
MUSCOLO-SCHELETRICI Infarto muscolare
OCCHI Midriasi
NASO E GOLA Epistassi, ulcerazioni setto nasale
OSTETRICI Aborto spontaneo, distacco placenta, neonati di basso peso alla
nascita
GENITOURINARI Infarto renale

L'AMFETAMINA è un potente stimolante del SNC utilizzato per anni dagli sportivi come "energetico".
Amfetamina e derivati vengono usati illegalmente per via endovenosa, per ingestione o per via
inalatoria attraverso la mucosa nasale.
Negli ultimi anni, il consumo illegale di amfetamina è andato decrescendo per fare posto a
derivati chimicamente più facili da produrre clandestinamente, tra i quali la metamfetamina che,
al pari del crack rispetto alla cocaina, può essere fumata e possiede un effetto più duraturo e
pronunciato sul SNC.
Gli effetti sull’organismo sono sovrapponibili a quelli già elencati per la cocaina.

L’ECSTASY è una sostanza psicoattiva sintetica con proprietà stimolanti ed allucinogene. Viene
consumata generalmente in pillole, ma può essere anche sniffata o iniettata in vena. Le
manifestazioni cliniche non differiscono da quelle in tabella.

L'ALCOOL è una droga a tutti gli effetti capace di indurre fenomeni di tolleranza e di dipendenza,
psicologica e fisica.
Nei Paesi occidentali la diffusa indulgenza nei confronti di tale abitudine accompagnata alla
legalità dell'alcool stesso hanno condotto ad una accettazione socialmente condivisa dell'uso di
alcool anche quando questo si trasforma in abuso o addirittura in dipendenza. L’alcoolismo
esprime una condizione in cui l'alcool, dopo aver determinato alterazioni funzionali del Sistema
Nervoso Centrale ed un sovvertimento dello stile di vita dell'individuo, è divenuto indispensabile al
mantenimento di un sia pur precario equilibrio psicofisico.
L'alcool è un potente sedativo in grado di indurre una piacevole sensazione di euforia e di
distacco da ansie e paure; genera uno stato tossico generale dell'organismo accompagnato da
una situazione di debilitazione dovuta sia ad un insufficiente apporto alimentare per inappetenza
sia ad una riduzione dell'assorbimento e dell'utilizzazione degli alimenti introdotti. I dannosi effetti di
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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
tipo cumulativo comprendono una vasta gamma di disturbi a carico dell'apparato digerente e
degli organi funzionalmente legati ad esso come il fegato e il pancreas. L'alcoolismo è una delle
principali cause di incidenti stradali.
Barbiturici, benzodiazepine, antidepressivi ed anticonvulsivanti sono farmaci ad effetto sedativo sul
Sistema Nervoso Centrale; l’assunzione di alcool associata all’autosomministrazione di questi
farmaci induce un importante potenziamento degli effetti sedativi aumentando il rischio di coma e
arresto cardiorespiratorio.

HASHISH e MARIJUANA derivano dalla canapa indiana, pianta originaria del subcontinente indiano e
dell’Asia centro-meridionale. I cannabinoidi possono essere assunti per via inalatoria col fumo
oppure ingeriti. Gli effetti indotti dipendono dalla dose, dalla via di somministrazione, oltre che dal
contesto ambientale e dalle caratteristiche personali del soggetto. I cannabinoidi hanno la
capacità di indurre alterazioni delle percezioni sensoriali anche se generalmente in forma molto
blanda rispetto agli allucinogeni veri e propri. Inducono sensazioni euforizzanti ed lievemente
allucinogene.
I cannabinoidi non provocano alcuna forma di dipendenza fisica, mentre possono determinare
dipendenza psicologica.
I segni ed i sintomi clinici facilmente apprezzabili dopo l’assunzione comprendono: fatuità, occhi
arrossati, incostanza e incoerenza sul piano ideativo, forte disattenzione, facile distraibilità ed
esauribilità nell'esecuzione di compiti mentali e psicofisici relativamente semplici. Difficilmente, se
non associati all’assunzione di altre sostanze (alcool, droghe di altro genere, farmaci depressori del
SNC), determinano una grave compromissione dei parametri vitali e il decesso del paziente.

Anche se poco diffuse in Italia esistono droghe assumibili per via inalatoria detti AGENTI INALANTI:
colle, colori e vernici, cherosene, gas delle bombolette spray, diluenti per vernici, smalti, benzine.
La tipologia del consumatore varia a seconda delle sostanze; inalare colla o solventi è più diffuso
fra bambini e adolescenti soprattutto in alcuni Paesi dell’Europa dell’Est, mentre inalare vernici e
spray è tipico di una popolazione più adulta, ciò anche in relazione alla credenza che tali
vasodilatatori possano prolungare ed intensificare l’orgasmo.
L’effetto e la tossicità di queste sostanze variano ampiamente. Tutti i prodotti suddetti sono
facilmente reperibili, economici e consentiti dalla legge.
L'abuso di sostanze volatili induce effetti simili alle sostanze ipnotico-sedative. Dosi piccole
producono euforia, eccitazione e disturbi del comportamento simili a quelli prodotti dall'alcool.
Dosi elevate danno invece effetti sgradevoli e decisamente pericolosi, con allucinazioni visive e
uditive: agitazione, tremori, confusione, debolezza muscolare, mal di testa, crampi addominali,
irritabilità, nausea e vomito. L'uso cronico può determinare inoltre ulcerazioni del naso e della
bocca, congiuntivite e riniti croniche, forte perdita di peso, affaticamento, perdita di
concentrazione, depressione, letargia, irritabilità, ostilità e paranoia.
Il rischio maggiore associato all'abuso di inalanti rimane la morte improvvisa per inibizione della
respirazione. La tossicità cronica da solventi organici può causare danni irreversibili ai reni, al
fegato, al cuore e ai polmoni. Con l'uso giornaliero è possibile che si instauri la tolleranza; alla
sospensione brusca di queste sostanze si può instaurare una sintomatologia astinenziale simile a
quella che compare negli alcoolisti.

AGENTI CAUSTCI/CORROSIVI
L’intossicazione da sostanze caustiche e corrosive rappresenta una delle più frequenti cause di
incidente domestico. Essi provocano, qualunque sia la via di contatto, danni evidenti e
modificazioni permanenti.
Per inalazione i danni possono variare da una semplice irritazione delle prime vie respiratorie fino
all’edema polmonare, alla polmonite chimica e ad alterazioni strutturali polmonari croniche con
compromissione grave della funzionalità respiratoria. L’assorbimento di alcune sostanze per via
inalatoria o cutanea può inoltre determinare intossicazione sistemica. L’assunzione per via orale
comporta invece danni meccanici al tubo digerente che si ulcera e si sfalda per il contatto diretto
con l’agente caustico e corrosivo.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
La gravità e l’estensione delle lesioni dipendono da:
≡ tipo di agente lesivo,
≡ concentrazione,
≡ quantità ingerita,
≡ tempo di contatto con le mucose.

I principali agenti coinvolti sono: disinfettanti, erbicidi e insetticidi organofosforici, topicidi, canfora
e naftalina, soda caustica, ammoniaca, candeggina, detergenti, detersivi e smacchiatori, prodotti
cosmetici, acido muriatico, antiruggine e anticalcare.

Una volta introdotte nell’organismo, queste sostanze causano una lisi cellulare diffusa e un
disfacimento delle mucose con cui entra in contatto.

ƒ Ulcere sanguinanti e ustioni cutanee


ƒ Dolore urente cutaneo, toracico o addominale (a seconda della via di
somministrazione)
ƒ Se ingeriti: nausea, vomito spesso ematico e quadro di addome acuto
ƒ Se inalati: emoftoe/emottisi, tosse e dispnea, edema polmonare acuto
ƒ Segni di shock
ƒ Agitazione psicomotoria fino al coma

Il comportamento da tenere prevede come sempre un’attenta raccolta dell’anamnesi e la


valutazione dei parametri vitali al fine di individuare l’eventuale grado di urgenza ed emergenza.

INALAZIONE:
→ Allontanare il paziente dalla fonte tossica e portarlo in luogo areato
→ Valutare i parametri vitali – protocollo ABCDE
→ In caso di arresto respiratorio, ricordarsi di utilizzare mascherine; non effettuare la
respirazione bocca a bocca (rischio di intossicazione anche per il soccorritore)
→ Contattare il CAV e portare con sé il flacone incriminato.

INGESTIONE:
→ Evitare di somministrare qualsiasi sostanza per via orale
→ Non stimolare il vomito
→ Valutare i parametri vitali e protocollo ABCDE
→ Contattare il CAV e portare con sé il flacone.

CONTATTO DELLA CUTE - OCCHI:


→ Togliere i vestiti impregnati di materiale caustico e corrosivo
→ Lavare immediatamente e abbondantemente con fisiologica o acqua di rubinetto
→ Non utilizzare nessun farmaco, pomata o collirio
→ Trattare le ferite come ustioni

INTOSSICAZIONI ALIMENTARI
L’ingestione di sostanze tossiche o mal conservate causa l’intossicazione alimentare. Le cause sono
da imputare a tossine presenti nel cibo ingerito che scatenano la sintomatologia gastroenterica.
Gli agenti più spesso coinvolti sono i funghi velenosi e le conserve fatte in casa che possono
contenere sostanze tossiche pericolose (ad esempio le tossine botuliniche).
I sintomi colpiscono prevalentemente l’apparato gastroenterico: febbre, spossatezza
generalizzata, nausea e vomito alimentare, dolori addominali crampiformi e diarrea fino ad un
franco quadro di addome acuto. Nel caso di botulismo si associano ai già citati sintomi anche
cefalea, disturbo della parola e di movimento fino alla paralisi respiratoria; la tossina botulinica
infatti agisce sul SNC causando paralisi muscolare.
La terapia è sempre e solo medica; il paziente necessita di un immediato ricovero in ospedale e di
cure specifiche urgenti. In nessun caso è consigliabile somministrare al paziente alimenti, acqua o
farmaci.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

INALAZIONE DI GAS TOSSICI


L’utilizzo di apparecchiature vecchie e fuori legge all’interno della propria casa espone tutto il
nucleo familiare a grandissimi rischi. Questi dispositivi possono infatti liberare nell’ambiente gas e
vapori tossici che se inalati causano un’ipossia progressiva che induce tutti gli organi ad una grave
sofferenza. La morte sopraggiunge per arresto cardiorespiratorio e coma irreversibile.
I gas più pericolosi sono rappresentati dal Monossido di Carbonio (CO) e dall’Anidride Carbonica
(CO2).

Il CO è un gas incolore, inodore, insapore e quindi pericoloso proprio perché se non ci si pensa,
difficilmente ci si accorge della sua presenza. Il CO è in grado, se inspirato anche in piccole
quantità, di legarsi al sangue impedendo il trasporto di ossigeno; il sangue quindi si caricherà di CO
e non porterà più O2 con conseguente ipossia di tutti gli organi.

Le più comuni fonti di CO sono:


- gas di scarico di motori
- gas di città
- fumo di incendi
- stufe a gas difettose
- boiler a gas per l’acqua calda

La manifestazione di insufficienza respiratoria si presenta in questo caso in modo leggermente


insolito rispetto a tutte le altre forme di IRA.

SINTOMI-SEGNI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni)
ƒ Spesso mal di testa, vertigini, nausea e vomito
ƒ Assenza di dispnea (il paziente non si accorge di respirare male)
ƒ Colorito rosso ciliegia della cute
ƒ Assenza di cianosi periferica
ƒ Saturazione nella norma!
ƒ Arresto cardiorespiratorio

L’assenza di ossigeno nel sangue provoca la sofferenza di tutte le cellule dell’organismo e in


particolar modo dei neuroni; i sintomi principali saranno quindi legati ad una sofferenza cerebrale
diffusa. Il paziente non avverte alcuna difficoltà respiratoria, non mostra segni di cianosi periferica e
addirittura la saturazione resta nella norma. In questi casi, il colore della cute è tipicamente rosso
ciliegia!
I motivi di tale comportamento sono tecnici e richiederebbero un approfondimento eccessivo;
prendete dunque per buone queste affermazioni.

COMPORTAMENTO
ƒ Prima di tutto pensarci!
ƒ Avvisare VVFF, autoproteggersi e aprire le finestre
ƒ In ogni caso rapido allontanamento dalla fonte
ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Somministrare ossigeno con mascherina ad alti flussi
ƒ Ospedalizzazione rapida
ƒ CODICE ROSSO (sempre)

L’intossicazione da CO2 è più semplice da riconoscere rispetto a quella da CO. Anche in questo
caso si tratta di una gas incolore e inodore; è però più pesante dell’aria e per questo si accumula
a terra formando i caratteristici “laghi invisibili” dove la CO2 sostituisce l’ossigeno.
Le sorgenti più comuni sono:
- vasche, cisterne e fosse di depurazione
- silos e contenitori di foraggio
- fumo di incendi
- miniere e cunicoli sotterranei

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

SINTOMI-SEGNI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni)
ƒ Segni di IRA e ipossia generalizzata
ƒ Pallore e cianosi della cute
ƒ Saturazione < 95%

Mai scendere in cisterne o entrare in silos senza prima la dovuta bonifica dei Vigili del fuoco.
Il comportamento da tenere sul paziente è quello classico dell’IRA.

I Centri AntiVeleni (CAV) in Italia sono elencati nella tabella successiva.

CITTA’ CENTRO DI RIFERIMENTO TELEFONO


Bologna Ospedale Maggiore 051-382984
Cesena Ospedale Bufalini 0547-352612
Firenze Ospedale Careggi 055-4277238
Genova Ospedale San Martino 010-352808
La Spezia Ospedale San Andrea 0187-533296
Lecce Ospedale Regionale 0832-685816
Messina Ospedale Universitario 090-5723
Milano Niguarda Ca’ Granda 02-66101029
Napoli Ospedali Riuniti 081-5453333
Padova Istituto di Farmacologia 049-20110
Pavia Centro Nazionale di Informazione Tossicologica 0382-24444
Reggio Calabria Ospedale Bianchi-Melacrino-Morelli 0965-811624
Roma Policlinico A. Gemelli 06-30154343
Roma Policlinico Umberto I 06-490663
Roma Ospedale San Camillo 06-5373934
Torino Ospedale Universitario 011-637637
Trieste Istituto per l’infanzia 040-7787360
Vicenza Ospedale Civile 0444-43300

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

LESIONI DA CALORE
Il calore agisce alterando la superficie e gli strati più profondi della cute; le conseguenze si
manifestano sia per contatto diretto con una sostanza ad alta temperatura sia per semplice
esposizione a fonti calde o in grado di generare un’elevata quantità di calore.
Tratteremo specificatamente le ustioni e il colpo di sole e di calore.

USTIONI
La cute protegge come una barriera l’intero
organismo dall’aggressione di numerosi agenti
esterni: microrganismi patogeni, insetti, ma anche
agenti atmosferici e sostanze tossiche di varia
natura. Inoltre la sua integrità permette di
mantenere costante la temperatura corporea e
di preservare l’equilibrio idrico ed elettrolitico.
Se la pellicola protettiva si altera, l’organismo
resta privo delle sue basilari barriere difensive e
diventa un facile bersaglio per ogni agente
patogeno; oltre a ciò, perde calore e liquidi
andando quindi incontro a ipotermia grave e
disidratazione marcata.
L’ustione è la manifestazione diretta del danno subito dalla superficie cutanea esposta a una fonte
di calore.

L’ustione si verifica quando la pelle viene a contatto con una sostanza lesiva in grado di alterarne
completamente la struttura: fiamme, liquidi caldi e in generale tutte le fonti di calore, sostanze
caustiche e abrasive, agenti chimici e corrente elettrica.

Le ustioni possono essere classificate in base all’agente coinvolto in:

Ustioni termiche fiamme, calore provocato da fuoco o liquidi bollenti


Ustioni chimiche acidi, basi, sostanze caustiche e corrosive
Ustioni elettriche folgorazione da scariche elettriche
Ustioni luminose colpisce solamente gli occhi; proviene da fonti ad alta
luminosità (saldatrici)
Ustioni radioattive da materiale radioattivo
Ustioni da sfregamento causate dall’attrito tra la cute e una superficie ruvida
e/o di materiale plastico.

La gravità dell’ustione dipende da due fattori: il grado e l’estensione.

Il grado esprime la profondità degli strati cutanei interessati dalla patologia, mentre l’estensione
indica l’area di superficie corporea ustionata. I criteri di classificazione del grado e le modalità di
calcolo dell’estensione sono esposti di seguito.

Ustione limitata allo strato più superficiale della cute, l’epidermide,


1° GRADO
caratterizzata da arrossamento della parte dolente e lieve gonfiore.

La lesione è più profonda della precedente ed interessa anche il derma


2° GRADO sottostante. Arrossamento, gonfiore, presenza di vescicole ripiene di
liquido chiaro (chiamate flittene), dolore intenso.

Lesione a tutto spessore della cute. La pelle sarà macerata e


3° GRADO carbonizzata in profondità. In questo caso il paziente non avverte dolore
perché sono state danneggiate anche le strutture nervose.

68
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

1° grado 2° grado 3° grado

Oltre al grado, è di fondamentale importanza valutare l’estensione dell’ustione;


indipendentemente dal grado infatti, maggiore è la parte colpita, più grave sarà il paziente.

La Regola del Nove permette di calcolare in percentuale la superficie ustionata sull’adulto e sul
bambino assegnando ad ogni parte corporea un valore numerico:

ADULTO
ƒ 9% per il capo
ƒ 9% per ciascun arto superiore
ƒ 18% per ciascun arto inferiore
ƒ 18% per la parte anteriore del tronco
ƒ 18% per la parte posteriore del tronco
ƒ 1% per i genitali

BAMBINO
ƒ 18% per il capo
ƒ 9% per ciascun arto superiore
ƒ 14% per ciascun arto inferiore
ƒ 18% per la parte anteriore del tronco
ƒ 18% per la parte posteriore del tronco
ƒ 1% per i genitali

Sono definite ustioni critiche quelle:

• Complicate da lesioni del tratto respiratorio, dei tessuti molli e/o delle ossa;
• Ustioni di 2° e 3° grado che coinvolgono il volto, le mani, i piedi, l'inguine e le articolazioni
principali
• Ustioni di 3° grado che interessano più del 10% della superficie corporea
• Ustioni di 2° grado che interessano più del 30% della superficie corporea
• Ustioni di 1°grado che interessano più del 75% della superficie corporea

69
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
Il paziente con ustioni estese è da considerarsi a tutti gli effetti un paziente urgente dal momento
che rischia seriamente la vita. L’alterazione della barriera cutanea e degli strati protettivi più
profondi espone l’organismo a seri pericoli:

Perdita di calore corporeo Ipotermia

Disidratazione profusa Shock ipovolemico

Infezioni da agenti patogeni Setticemia e shock settico

E’ necessario quindi agire rapidamente ricordandosi prima di tutto di evitare di correre qualsiasi
inutile pericolo:

1. AUTOPROTEGGERSI dal fuoco


2. Contattare i Vigili del Fuoco in caso di incendio
3. Valutare i parametri vitali e utilizzare il protocollo ABCDE
4. Determinare la profondità e la percentuale dell'ustione
5. Svestire il soggetto evitando il vestiario adeso alla cute del malato
6. Evitare la dispersione termica coprendo il paziente con coperte o, se possibile, con la
metallina
7. Lavare con fisiologica per ridurre la temperatura della superficie corporea o per
allontanare la sostanza ustionante
8. Medicare con teli e garze sterili
9. Non utilizzare mai ghiaccio, disinfettanti o unguenti su alcun tipo di ustione

Il trasporto va effettuato con paziente supino contattando la Centrale Operativa per la


destinazione più idonea (per Milano il Centro Grandi Ustionati si trova al Niguarda).

COLPO DI SOLE
Il nostro organismo mantiene costante la temperatura corporea indipendentemente dalla
temperatura esterna. Se l'ambiente è freddo compare il brivido con cui si produce calore, mentre
quando fa caldo si attiva la sudorazione con cui si disperde l’eccesso di calore. In condizioni
estreme questi sistemi possono non riuscire a mantenere una adeguata temperatura corporea o
addirittura smettere di funzionare; si manifestano allora il colpo di sole e il colpo di calore.

Il colpo di sole si manifesta dopo una lunga esposizione ai raggi solari; esso è causato dall’azione
prolungata dei raggi ultravioletti sulla pelle. Le persone con la pelle chiara e i bambini sono
generalmente più vulnerabili.
L’esposizione protratta e senza protezione del capo ai raggi ultravioletti può portare ad una grave
compromissione cerebrale legata ad una sorta di infiammazione delle meningi.
I sintomi dipendono quindi dalla sofferenza cerebrale diffusa secondaria alla stimolazione
meningea. La patologia può avere un decorso rapido e portare al decesso del paziente.

ƒ Cefalea, vertigine e spossatezza


ƒ Febbre
ƒ Sudorazione abbondante
ƒ Nausea e crampi addominali
ƒ Cute calda e arrossata: eritema solare
ƒ Ustione di 1° o 2° grado
ƒ Se l’eritema è esteso possono comparire ipotensione e segni di shock ipovolemico
da vasodilatazione massiva

La gravità del problema dipende da quanto lungo è stato il tempo di esposizione al sole,
dall’estensione della zona colpita e dall’età del paziente. Il colpo di sole può portare a
disidratazione importante, shock ipovolemico, perdita di coscienza e coma.
70
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE


ƒ Allontanare il paziente dal sole e portarlo in luogo ombroso e possibilmente
arieggiato
ƒ Slacciare tutti gli indumenti stretti
ƒ Rinfrescare il capo del paziente con impacchi umidi

COLPO DI CALORE
Il colpo di calore è un disturbo severo causato dalla concomitanza di alta temperatura, elevato
tasso di umidità e mancanza di ventilazione cui l'organismo non riesce ad adattarsi. E’
conseguente ad un’alterazione dei meccanismi di regolazione della temperatura corporea, per
cui l’organismo non riesce più a disperdere il calore in eccesso. Si manifesta tipicamente con:

ƒ Cefalea
ƒ Spossatezza generale
ƒ Alterazione dello stato di coscienza fino al coma
ƒ Segni di shock
ƒ Dispnea

Come nel colpo di sole, anche in questo caso è necessario innanzitutto allontanare il paziente
dalla fonte principale accompagnandolo in un luogo ombreggiato e ventilato. Il comportamento
risulta pressoché identico a quanto già elencato per il colpo di sole. Il rischio consta nella possibilità
che compaiano segni di shock e coma.

ELETTROCUZIONE

Il fenomeno meglio conosciuto come "scossa elettrica” viene propriamente


chiamato elettrocuzione; si tratta di una condizione di contatto tra corpo
umano ed elementi in tensione che prevede il passaggio di corrente
elettrica attraverso l’organismo.
Il corpo umano è un conduttore che consente il passaggio della corrente
offrendo nel contempo una certa resistenza a tale passaggio; minore è la
resistenza, maggiore sarà la quantità di corrente che lo attraversa. Tale
resistenza non è facilmente quantificabile in quanto varia da soggetto a
soggetto; concorrono a renderla di difficile definizione sesso, età, condizioni
in cui si trova la pelle (la resistenza è offerta quasi totalmente da essa),
sudorazione, condizioni ambientali, indumenti interposti, resistenza interna (che varia da persona a
persona), condizioni fisiche al momento del contatto, tessuto e organi incontrati nel percorso della
corrente dal punto di entrata al punto di uscita.

Perché si verifichi il fenomeno dell’elettrocuzione, è necessario che il fascio elettrico attraversi


l’intero organismo entrando da un punto preciso e fuoriuscendovi da un altro. In altre parole, se
accidentalmente le dita della mano toccano una parte in tensione ma l'organismo è isolato da
terra (scarpe di gomma) e non vi è altro contatto con corpi estranei, non si verifica la condizione di
passaggio della corrente e non si registra alcun incidente. Al contrario se la medesima circostanza
si verifica a piedi nudi si avrà elettrocuzione con circolazione della corrente dalla mano-punto
d’ingresso, al piede-punto di uscita.

Esistono due modalità con cui si può verificare l'elettrocuzione:


→ per contatto diretto del corpo umano:
- con due conduttori a diverso potenziale
- con un conduttore e terra
→ per contatto indiretto con un oggetto accidentalmente in tensione rispetto a terra.

Fondamentale risulta quindi l’autoprotezione prima di qualsiasi soccorso; toccare una persona in
questo stato può voler dire restare folgorati con lei.
71
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
La gravità delle conseguenze dell'elettrocuzione dipende dall'intensità e dalla frequenza della
corrente coinvolta, dalla durata dell’esposizione e dagli organi coinvolti nel percorso. Gli effetti
provocati dall'attraversamento del corpo da parte della corrente elettrica sono elencati di
seguito.

ƒ Contrazione serrata di tutta la muscolatura


ƒ Arresto respiratorio
ƒ Fibrillazione ventricolare (FV)
ƒ Ustioni cutanee

La corrente erogata dall’esterno agisce alterando il fisiologico assetto elettrico alla base della
trasmissione nervosa. Il fascio elettrico si sostituisce al normale “comando” cerebrale causando
un’irregolare e massiva attivazione di tutti gli organi; ciò spiega la rilevazione di una contrazione
generalizzata della muscolatura (anche respiratoria), la presenza di FV per l’alterazione dell’attività
elettrica cardiaca e infine l’esistenza di ustioni estese alla parte attraversata dalla corrente. Lo
stesso avviene nei rari casi di folgorazione, quando cioè il paziente viene colpito da un fulmine.

Come ogni emergenza, va utilizzato il protocollo ABCDE non senza essersi accertati
preventivamente che la scena sia sicura.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

LESIONI DA FREDDO
Il corpo umano è dotato di un sistema, chiamato termoregolazione, in grado di mantenere
costante la temperatura corporea; questo perché il metabolismo animale necessita di
determinate “climi” per ottimizzare le proprie funzioni.
Se la temperatura esterna scende in maniera importante, il calore corporeo viene ceduto più
velocemente di quanto venga generato. Il corpo tenta allora di adattarsi attuando diversi
meccanismi compensatori che vadano a ridurre gli sprechi inutili:

→ VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA la diminuzione del diametro dei piccoli vasi


periferici cutanei comporta una conseguente
riduzione del volume ematico nei distretti a
valle del restringimento. Ciò permette agli
organi vitali di usufruire di una quota di sangue
(=calore) maggiore.
→ BRIVIDO il movimento caratteristico simile ad un tremore
viene attivato col fine di produrre calore.
→ CALO DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA tutte le funzioni endogene subiscono un
generale rallentamento al fine di consumare
meno calore possibile. Anche il respiro frena la
sua attività.

IPOTERMIA O ASSIDERAMENTO
L’ipotermia interessa l’intero organismo e porta ad un compromissione generalizzata e grave degli
equilibri metabolici. L’incapacità dei sistemi di termoregolazione di far fronte all’asimmetria tra
produzione e dispersione di calore dovute all’eccessivo freddo esterno causa un lento affievolirsi
delle attività corporee fino al decesso del paziente.
I meccanismi di compenso già citati vengono immediatamente attivati, ma la rigidità del clima
rende anche questi ultimi insufficienti a garantire la sopravvivenza del malato.

ƒ Alterazione dello stato di coscienza: dal semplice sopore iniziale al coma


ƒ Pallore e cianosi cutanea diffusa
ƒ Bradipnea
ƒ Bradicardia e ipotensione
ƒ Arresto cardiorespiratorio

La terapia prevede l’allontanamento immediato del paziente dall’ambiente freddo e il suo


riscaldamento lento. Il paziente in tali condizioni va ospedalizzato il più velocemente possibile.

CONGELAMENTO
Per congelamento si intende il raffreddamento di una singola porzione corporea; generalmente
esso si verifica in pazienti senza fissa dimora che nelle stagioni invernali dormono all’esterno.
La patologia interessa solitamente un arto superiore o inferiore e, sebbene con prognosi migliore
dell’ipotermia, può condurre a gravi conseguenze permanenti. La vasocostrizione localizzata e il
conseguente arresto di circolo all’interno del segmento in questione infatti provocano
un’importante ischemia dell’intera regione. Il rischio se non si interviene rapidamente è
rappresentato dalla gangrena, di cui l’amputazione d’urgenza è l’unica soluzione.

Caratteristicamente si osservano alterazioni della colorazione cutanea con progressiva perdita


della sua integrità di barriera:

ƒ Cute inizialmente arrossata → bianca e cerea → a chiazze bianche e blu cianosi


ƒ Superficie cutanea inizialmente morbida → rigida → lignea

L’ospedalizzazione rapida e il successivo lento riscaldamento dell’arto rappresentano l’unica


terapia praticabile.
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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

INCIDENTI IN ACQUA
L’acqua può rappresentare un pericolo insidioso sia per la persona che necessita di aiuto sia per
chi accorre nel tentativo di prestare soccorso; a meno che non abbiate una preparazione
atletica, è sempre sconsigliabile entrare in acqua. Contattare il 118 e la Guardia Costiera (al
numero 1530) può di per sé concorrere a salvare una vita.
Gli infortuni, frequenti soprattutto nella bella stagione, possono avvenire sia sulla superficie dello
specchio d’acqua sia in profondità. Le conseguenze possono essere:
1. Annegamento
2. Patologie da freddo
3. Patologie da decompressione rapida e embolie polmonari gassose.

L’ANNEGAMENTO si verifica generalmente per la comparsa di sintomi e segni legati alla così detta
“congestione”, conseguente all’ingresso in acqua subito dopo il pasto. E’ buona norma aspettare
almeno 3 ore prima di buttarsi in acqua.
La digestione richiede un grande sforzo metabolico che viene garantito tramite il sequestro di
grosse quantità di sangue da parte degli organi deputati a questo compito. Mettersi a fare
qualsiasi tipo di sforzo è sempre sconsigliato nell’immediata fase post-prandiale dal momento che
non esiste sufficiente “benzina” per supportare due processi impegnativi come la digestione e il
lavoro muscolare. L’esaurimento fisico che coglie il nuotatore dunque è aggravato dai rischi legati
alla possibilità di sincope e arresto respiratorio per inalazione di acqua.

ƒ Affaticamento e irrequietezza
ƒ Dispnea e inalazione di acqua
ƒ Attivazione del riflesso della tosse
ƒ Laringospasmo
ƒ Perdita di coscienza
ƒ Arresto cardiorespiratorio

Il meccanismo d’azione dell’acqua dipende in realtà dalla sua tipologia.


ACQUA DOLCE: ACQUA SALATA:
- Neutralizzazione della sostanza - Alterazione dell’integrità delle
endogena necessaria per mantenere membrane alveolari
l’elasticità del polmone - Diffusione di liquidi dal sangue
- Collasso dei polmoni all’alveolo
- Rapida insorgenza di FV - Edema polmonare acuto
- Decesso del paziente - Decesso del paziente

Le patologie da freddo sono già state esposte in questo capitolo.

Le malattie da decompressione sono invece caratteristiche dei subacquei e di chiunque pratichi


immersioni. Tra tutte, la più importante e pericolosa è rappresentata dall’EMBOLIA POLMONARE
GASSOSA.
L’embolia polmonare è legata ad una brusca risalita in superficie. Il rapido sbalzo di pressione
atmosferica impedisce infatti il corretto scioglimento di goccioline di gas nel sangue provocando
l’immissione in circolo di bolle gassose. Quando queste vanno ad ostruire i vasi del circolo
polmonare, si verifica l’arresto del flusso ematico e la conseguente mancata ossigenazione del
sangue.
I sintomi sono caratteristicamente dovuti all’insufficienza respiratoria acuta; il rischio è
rappresentato dall’arresto cardiorespiratorio. La terapia consiste in sedute di camera iperbarica al
fine di liberare il piccolo circolo dall’ostruzione gassosa.

74
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

EMERGENZE METABOLICHE
Il termine “emergenza metabolica” non indica propriamente una patologia, quanto una
condizione comune a diverse malattie. Con questo termine si indicano tutte quelle patologie che
possono determinare in fase acuta un importante sbilanciamento degli equilibri organici.
Rientrano in questa categoria quasi tutte le malattie che coinvolgono il Sistema endocrino (=gli
ormoni); la più frequente è certamente il diabete.

DIABETE
Il diabete è una malattia cronica che coinvolge il metabolismo dei glucidi (zuccheri).
Nel soggetto sano l’aumento degli zuccheri nel sangue (glicemia = quantità di glucosio nel
sangue) inseguito al pasto stimola il pancreas a produrre e liberare in circolo un particolare
ormone, l’insulina; questa ha il compito di “ordinare” a tutte le cellule (encefalo compreso) di
assumere questi zuccheri dal circolo ematico come fonte di nutrimento.
La sua carenza impedisce la riduzione fisiologica della glicemia e provoca una sorta di digiuno
forzato di tutti gli organi. E’ quanto avviene nella malattia diabetica.
Esistono due tipi di diabete, una forma giovanile che necessita di insulina a vita e una forma senile
per cui sono sufficienti dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Entrambi i tipi sono caratterizzati
comunque dalla tendenza all’iperglicemia dovuta alla riduzione di insulina in circolo.

VALORI NORMALI DI GLICEMIA A DIGIUNO → 60 – 110 g/dl

I pazienti diabetici corrono purtroppo molti rischi; se da una parte infatti possono andare incontro a
crisi di iper e ipoglicemia, dall’altra la malattia li predispone alla cardiopatia. L’eccesso cronico di
zuccheri nel sangue provoca l’accumulo di questo materiale in tutti i vasi arteriosi (aterosclerosi)
con conseguente rischio di IMA, TIA, ictus cerebrale, insufficienza renale, aneurisma dell’aorta
addominale, cecità ecc.
Le più frequenti complicanze restano comunque le crisi iperglicemia e ipoglicemica; i principali
segni e sintomi sono in tabella.

IPOGLICEMIA IPERGLICEMIA
ƒ Alterazione dello stato di coscienza ƒ Alterazione dello stato di coscienza
fino al coma fino al coma
ƒ Sudorazione profusa ƒ Cute calda e asciutta
ƒ Cute fredda, umida e pallida ƒ Alito maleodorante
ƒ Segni di shock ƒ Segni di shock

Sebbene entrambe siano situazioni molto gravi, risulta di gran lunga più pericolosa l’ipoglicemia.
L’encefalo infatti, non ricevendo più la sua unica fonte di sostentamento, comincia rapidamente a
dare segni di cedimento (alterazione dello stato di coscienza, sopore, coma), soffre e infine muore.
Il rischio è quindi una lesione cerebrale diffusa ed irreversibile.

La somministrazione di zucchero produce una rapida e completa regressione della sintomatologia.


In qualsiasi caso si verifichi un’alterazione anche minima dello stato di coscienza non bisogna
somministrare niente; l’assenza dei riflessi protettivi della deglutizione potrebbe provocare il
passaggio del bolo in trachea e causare il soffocamento del paziente. In caso di rapida
ospedalizzazione, il paziente ha buone probabilità di riprendersi completamente senza
conseguenze neurologiche.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

EMERGENZE INFETTIVE
Le malattie infettive continuano a rappresentare una causa importante di malattia e morte nella
popolazione, come testimoniano anche le nuove emergenze sanitarie quali la SARS, il
bioterrorismo, la “mucca pazza” e l’influenza aviaria.
La SARS ha messo in luce anche in Paesi dotati di servizi sanitari di alto livello, insufficienze e limiti dei
sistemi sanitari nella loro capacità di risposta alle emergenze infettive: per mancanza di
coordinamento tra i diversi servizi, per carenza di sistemi informativi adeguati, per incapacità delle
strutture di laboratorio di rispondere in modo tempestivo ed accurato alle nuove esigenze, per
insufficiente preparazione del sistema a controllare i rischi infettivi associati all’assistenza sanitaria.
Questi limiti sono risultati più evidenti in occasione dell’emergenza SARS, ma limitano di fatto la
capacità dei sistemi sanitari di prevenire e controllare tutte le malattie infettive.
Negli ultimi anni sono state segnalate numerose infezioni sostenute da patogeni prima sconosciuti;
sono riemerse inoltre infezioni considerate oramai sotto controllo. Tra le infezioni emergenti o
riemergenti vi sono la tubercolosi, nuovi ceppi influenzali, l’HIV/AIDS, la malaria e più recentemente
la SARS. Tra i fattori che contribuiscono alla selezione e diffusione delle malattie infettive vi sono la
globalizzazione dei viaggi, la resistenza agli antibiotici, l’aumento del numero di persone
immunocompromesse in seguito a trattamenti chemioterapici o trapianto d’organo). Un ulteriore
possibile pericolo è rappresentato dal bioterrorismo.

SARS
La SARS (Sindrome Respiratoria Acuta Severa) è una malattia infettiva acuta che interessa
prevalentemente l’apparato respiratorio. Viene anche definita polmonite atipica.
Essa è stata identificata con certezza soltanto a partire dal febbraio 2004 dopo avere fatto la sua
comparsa in focolai epidemici in alcune aree del Sud-Est Asiatico; tali focolai hanno dapprima
coinvolto in modo particolare ambienti ospedalieri ma in seguito hanno riguardato anche altri
settori della popolazione.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha confermato che la causa della SARS è un nuovo
tipo di virus che appartiene alla famiglia dei Coronavirus, virus che causa nell’uomo circa il 50% dei
comuni raffreddori.
La trasmissione dell’infezione avviene principalmente mediante contatti stretti o ravvicinati con una
persona ammalata; si parla in questo caso di trasmissione aerogena. La malattia può essere
trasmessa portando a contatto con bocca, occhi e naso, le mani o altri oggetti contaminati di
recente (poche minuti/ore) con goccioline infette.
La polmonite atipica si manifesta generalmente dopo un periodo di incubazione di 2-7 giorni:

ƒ Febbre alta
ƒ Malessere generale
ƒ Tosse secca
ƒ Dispnea
ƒ Più raramente si possono associare sintomi gastrointestinali

La SARS, pur essendo una malattia respiratoria severa, evolve spontaneamente verso la guarigione
in circa l’80% dei casi, anche senza la necessità di ricorrere a terapie particolarmente impegnative.
In circa il 10-20 % dei casi la malattia assume invece mostra un andamento più grave e richiede
terapie di sostegno impegnative (ossigenoterapia, ventilazione assistita, rianimazione).
La mortalità media per SARS, sulla base dei dati comunicati dall’OMS, è attualmente intorno al 8%
(dato aggiornato al 16 maggio 2004). In persone anziane con età > 60 anni e che presentino altre
malattie di base (malattie croniche dell’apparato cardiocircolatorio o respiratorio, diabete, ecc),
la mortalità per SARS può essere molto più elevata.
Il personale soccorritore non ha e non può avere alcuna preparazione specifica che permetta di
porre diagnosi domiciliare di SARS; di conseguenza non è possibile richiedere un controllo del
paziente direttamente a casa. E’ sufficiente ricordare i principali sintomi della malattia e sapere
che colpisce più frequentemente soggetti che hanno compiuto nelle ultime settimane viaggi in
Paesi a rischio.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
L’autoprotezione resta il cardine del trattamento; indossare e fare indossare al paziente quindi
mascherine e guanti è assolutamente obbligatorio. Il trasporto, previo contatto con la Centrale
Operativa 118, va effettuato in un centro dotato di strutture d’isolamento.

TUBERCOLOSI
La tubercolosi o TBC è una malattia batterica causata da un agente patogeno chiamato
Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch.
Si tratta di un’infezione molto comune e largamente diffusa in Italia soprattutto in una fascia di età
superiore ai 50 anni. Negli ultimi decenni la diffusione del battere si è ridotta notevolmente tanto
che si è arrivati quasi ad eliminare il rischio di nuova infezione. La recente ondata migratoria che
sta interessando l’Italia come tutta l’Europa ha in realtà portato ad un sensibile aumento
dell’incidenza della malattia.
I germi della Tubercolosi possono penetrare nell'organismo attraverso le mucose (respiratoria, orale,
intestinale) o attraverso la cute, anche se quest’ultima è un'evenienza estremamente rara. Dopo il
contagio il bacillo provoca una reazione infiammatoria nella sede di entrata (più frequentemente il
polmone) che generalmente guarisce con la formazione di una cicatrice. Il decorso e le modalità
evolutive della Tubercolosi sono molto varie in rapporto soprattutto alla reattività e alla sensibilità
dell'ospite verso l'infezione e alla via di contagio e diffusione del microrganismo.
La particolarità di questa infezione è legata all’impossibilità da parte dell’organismo umano di
eliminarlo completamente; il bacillo infatti si protegge dall’azione del Sistema immunitario
producendo attorno a sé una struttura granulomatosa che lo rende di fatto immune ai tentativi di
eliminazione. Caratteristicamente quindi l’infezione si accompagna a sintomi respiratori simil-
influenzali che possono regredire spontaneamente e che allo stesso modo possono riproporsi
ciclicamente.
Il nostro Sistema immunitario riesce ad arginare l’infezione al sito di ingresso del battere; il nodulo
granulomatoso, chiamato complesso primario resta infatti generalmente silente tutta la vita.
La riattivazione della malattia si verifica spesso nel paziente debilitato, denutrito o infetto da altri
patogeni, in cui si riscontra comunque uno stato di immunocompromissione. Il bacillo di Koch può
allora diffondersi con facilità e causare un’importante alterazione multiorganica (respiratoria,
gastrointestinale, urinaria, articolare, ecc).
L’unica terapia è rappresentata dalla somministrazione di antibiotici specifici.

MENINGITE
Con il termine MENINGITE si intende un'infiammazione delle membrane del cervello e del midollo
spinale provocata da diversi agenti patogeni quali batteri, virus, funghi e parassiti; tra questi ultimi
uno dei principali e più pericolosi è il meningococco.
Il meningococco è l'agente patogeno più frequentemente coinvolto nella genesi di meningite nei
Paesi occidentali. Colpisce prevalentemente i bambini, gli adolescenti e i giovani adulti. Circa il 5-
10% della popolazione è portatore "sano", ossia asintomatico, del batterio, che risiede nel naso o
nella cavità orale. Per motivi ancora sconosciuti la malattia si sviluppa solo in una piccola parte dei
portatori;
ancora oggi il 10% dei pazienti muore a causa della meningite da meningococco.
Le vittime sono in maggior parte neonati, bambini e ragazzi; i sopravvissuti possono rimanere
invalidi a vita.
Allo stato attuale è disponibile un vaccino estremamente efficace contro il meningococco di
gruppo C. In Gran Bretagna grazie ad un programma di vaccinazione su scala nazionale, dal 1999
il numero di casi di malattia da meningococco C tra i bambini e i giovani al di sotto dei 24 anni si è
ridotto del 95%. Questo risultato di grande successo lascia ben sperare e fa auspicare l'utilizzo del
vaccino anche in altri Paesi.
Al suo esordio la meningite batterica può presentare sintomi molto generici simili a quelli di altre
malattie da raffreddamento. Anche per questo, considerando che la maggior parte dei casi di
meningite si verifica nei mesi invernali, si comprende quanto sia difficile diagnosticarla
precocemente.

77
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

I disturbi più comuni sono elencati nelle figure e riassunti nella finestra colorata.

ƒ Febbre
ƒ Spossatezza generale
ƒ Nausea e vomito
ƒ Cefalea
ƒ Rigor nucale: rigidità del collo
ƒ Fotofobia: intolleranza alla luce
ƒ Alterazione dello stato di coscienza: dal sopore al coma e alle convulsioni

SINTOMI NEL NEONATO

SINTOMI NEL BAMBINO

La meningite può portare a gravi danni neurologici. L’infezione infatti può diffondere dalle meningi
fino al tessuto cerebrale e spinale. A questi danni si aggiungono inoltre le conseguenze legate
all’ipertensione endocranica per la pressione delle meningi infiammate e tumefatte sull’encefalo.
Tra gli effetti più frequenti ci sono i problemi dell'udito; si calcola che circa il 10% dei bambini con
meningite batterica soffra di un certo grado di sordità permanente.
Un'altra delle conseguenze che si verificano a seguito della malattia meningococcica è la cecità
permanente o una menomazione parziale della vista. Le aree del cervello responsabili del senso
della vista rimangono danneggiate dai pericolosi rialzi di pressione che si verificano durante la fase
acuta della malattia.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
La forte pressione e l'infezione che si sviluppano all'interno del cervello possono avere anche altri
effetti a lungo termine. Può insorgere una forma di epilessia postinfettiva, condizione che richiede
un trattamento farmacologico per tutto il resto della vita allo scopo di impedire la crisi acuta.
Si possono verificare inoltre: difficoltà d'apprendimento e disturbi comportamentali direttamente
attribuibili alla malattia meningococcica. Questi effetti sulla normale funzione cerebrale possono
andare da lievi alterazioni del Quoziente Intellettivo e difficoltà di concentrazione fino a gravi
problemi di apprendimento e a improvvise e perfino violente alterazioni dell'umore e del
comportamento. L'entità del danno a lungo termine dipende in massima parte dal grado di
progressione dell'infezione al momento del trattamento.

PEDICULOSI
Per PEDICULOSI si intende il contagio da parte di parassiti chiamati pidocchi. Questi esseri si
localizzano prevalentemente nei peli pubici e a livello della capigliatura e danno un intenso prurito
oltre ad un notevole disagio. L’infestazione colpisce soprattutto le piccole comunità scolastiche e,
nonostante sia credenza comune, non è associata alle scarse condizioni igieniche del paziente. La
malattia, anche se estremamente contagiosa, è assolutamente benigna e si cura associando ad
un semplice farmaco antiparassitario ad uso topico la rasatura della zona colpita e la disinfezione
accurata dei capi d’abbigliamento.

SCABBIA
La scabbia e’ una malattia infettiva altamente contagiosa causata da un microscopico insetto
chiamato acaro (Sarcoptes scabiei); l’acaro è in grado di vivere praticamente in qualsiasi habitat
nutrendosi di frammenti organici quali schegge di pelle, muffe, batteri, ecc. Gli acari sono dunque
onnipresenti nell’ambiente che ci circonda.
La trasmissione interumana avviene inseguito a contatti intimi e prolungati con persone malate,
quali i rapporti sessuali o la stretta convivenza che si verifica nelle scuole, nelle caserme, nei
dormitori ecc.
La scabbia, diversamente da quanto si crede, non è una malattia necessariamente legata
all’igiene personale; tende infatti a manifestarsi in individui di qualsiasi livello sociale, occupazione
e fascia di età.
La scabbia è caratterizzata da un sintomo soggettivo importate: il prurito. Quest’ultimo inizialmente
localizzato in prossimità dei glutei e degli spazi interdigitali, in seguito diviene generalizzato e si
aggrava di notte.
L’eruzione scabbiosa è caratterizzata clinicamente da un elemento patognomonico della
malattia: il cunicolo. Questa particolare lesione corrisponde al percorso (una sorta di nido) scavato
dall’acaro femmina attraverso lo strato corneo dell’epidermide. Sempre a carico della cute del
paziente infetto è frequente il riscontro di tutta una serie di manifestazioni aspecifiche: lesioni da
grattamento, lesioni escoriate e a volta con sovrainfezione batterica e croste. Come nel caso della
pediculosi, la terapia prevede l’utilizzo topico di un farmaco specifico.
In entrambi i casi, al soccorritore si chiede innanzitutto di autoproteggersi evitando qualunque
contatto cutaneo diretto con la persona infetta; indossare quindi tutti i dispositivi presenti sul mezzo
costituisce un obbligo assoluto. Il trasporto va effettuato, previa comunicazione alla Centrale
Operativa 118, in un centro dotato di un’area di isolamento. La sanificazione dell’ambulanza al
termine del trasporto è obbligatoria.

MALATTIE ESANTEMATICHE
Col termine MALATTIE ESANTEMATICHE si indicano diverse patologie accomunate generalmente dalle
manifestazioni cutanee. Si tratta di numerose malattie di origine virale caratteristiche dell’età
prescolare/scolare e comunemente benigne.

→ VARICELLA → SCARLATTINA
→ MORBILLO → QUARTA MALATTIA
→ PAROTITE → QUINTA MALATTIA
→ PERTOSSE → SESTA MALATTIA
→ ROSOLIA

79
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
Il contagio avviene tramite contatto diretto con la saliva del paziente infetto o col liquido
contenuto nelle vescicole o ancora tramite le goccioline respiratorie che si liberano durante un
colpo di tosse, uno starnuto o semplicemente parlando a distanza ravvicinata.
La manifestazione cutanea varia da semplici macchioline rosso scuro a vescicole o papule con
diffusione caratteristica della patologia in questione; parotite e pertosse non danno alcun
esantema cutaneo.
La trattazione in questo manuale non si spingerà nell’elencazione dettagliata dei segni e dei
sintomi delle diverse forme virali.
Le malattie esantematiche sono generalmente benigne, ma possono essere associate a gravi
conseguenze soprattutto se il contagio avviene in età adulta o peggio durante la gravidanza. Le
conseguenze più infauste sono rappresentate dai danni neurologici permanenti conseguenti ad
un’encefalite da varicella, morbillo, parotite e pertosse. Nel caso della scarlattina si può invece
andare incontro ad una patologia detta malattia reumatica che colpisce articolazioni, reni e
valvole cardiache. La rosolia infine, se contratta dalla madre durante la gravidanza, colpisce
direttamente il feto causando importanti danni permanenti nel nascituro.

La pratica della vaccinazione rappresenta una delle più grandi conquiste della medicina
moderna. Essa consiste nell'introdurre nell'organismo virus (vivi e attenuati o uccisi o loro
componenti) oppure batteri (interi o loro frammenti) oppure tossine in grado di stimolare il sistema
immunitario a produrre anticorpi specifici. Questi, per effetto della memoria immunitaria, saranno
pronti a difenderci dall'infezione nell'eventualità di una successiva esposizione al microrganismo
verso il quale siamo stati vaccinati. L'immunizzazione tramite vaccinazione si colloca pertanto al
primo posto delle strategie sanitarie del prossimo millennio.
Vaccinarsi dunque non solo conviene, ma è anche un dovere nei confronti della comunità.
Il soccorritore che non abbia già contratto l’infezione durante l’infanzia deve attenersi alle più
rigide norme di autoprotezione.

MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE


Con questo termine si indicano tutte le infezioni il cui contagio avviene esclusivamente o in larga
parte a seguito di un rapporto sessuale non protetto con partner infetti. Si tratta di patologie
causate da batteri, virus, funghi e parassiti che si contraggono per contatto diretto con mucose
infette o tramite passaggio di sangue tra malato e sano.
Dalla letteratura apprendiamo che le così dette malattie veneree flagellano l’uomo da secoli;
solamente le grandi scoperte scientifiche del ‘900 e la diffusione di informazione e copertura
sanitarie hanno potuto in qualche modo arginare l’infezione. La prevenzione in questi casi, risulta
infatti di vitale importanza e ben più utile della terapia stessa. Attualmente si punta sull’educazione
dei giovani e dei soggetti a rischio ad atteggiamenti sessuali “responsabili”, che si ripercuotono
sulla scelta consapevole del partner e sull’utilizzo del preservativo come mezzo di barriera.
Tratteremo in breve le principali patologie.

La SIFILIDE è causata da un batterio chiamato Treponema pallidum il cui contagio avviene per
contatto con le mucose infette.
In principio la malattia si manifesta con una lesione tipica, chiamata sifiloma, caratterizzata da una
piccola ulcera dolorosa localizzata ai genitali (fase primaria). La patologia può regredire
spontaneamente e ripresentarsi, generalmente 2-6 mesi più tardi, con un’eruzione cutanea diffusa
associata a sintomi generici quali febbre, cefalea e dolori muscolari (fase secondaria). Il 50% dei
malati va incontro successivamente ad una rapida e gravissima diffusione del batterio a encefalo,
cuore e sangue (fase terziaria) cui fa seguito il decesso del paziente.
Al giorno d’oggi grazie all’utilizzo di antibiotici specifici e alle campagne di prevenzione, la sifilide
non rappresenta più un pericolo per i Paesi industrializzati.

La GONORREA è un’infezione batterica che colpisce prevalentemente gli organi riproduttivi maschili
e femminili; anche in questo caso, il contagio avviene per contatto.
Trai sintomi e i segni principali, ricordiamo:
→ Bruciore alla minzione
→ Prurito nell’area infetta
→ Fuoriuscita di pus dai genitali

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
Il rischio in caso di gonorrea è legato alla possibilità di diffusione interna agli organi addominali
(tube, utero, vescica, peritoneo) con conseguente danno multiorganico anche irreversibile; inoltre
può essere contratta dal feto al momento del parto (al passaggio attraverso il canale vaginale).
Trattata per tempo con antibiotici specifici la malattia può essere tranquillamente curata.

Le infezioni virali genitali sono spesso causate dall’ HERPES SIMPLEX, lo stesso coinvolto nella genesi
della meglio nota “febbre sul labbro”. Il contagio avviene per semplice contatto con secrezioni
organiche infette.
La lesione virale si manifesta con piccole vescicole dolorose e pruriginose, dapprima umide poi
secche, localizzate sugli organi genitali o in zone limitrofe. Si tratta di lesioni generalmente benigne;
l’infezione è caratterizzata però dall’estrema “resistenza” del virus al tentativo di eliminazione da
parte del nostro Sistema Immunitario. Il virus infatti tende a recidivare, ripresentandosi cioè dopo un
periodo di tempo variabile. Ciò è legato alla sua capacità di “nascondersi” nei gangli nervosi, da
cui periodicamente riemerge.
Per ora non sono disponibili farmaci in grado di debellare completamente il virus; i farmaci in
commercio ne riducono comunque i sintomi e diminuiscono la frequenza e l’intensità delle
recidive. Il controllo del partner è obbligatorio.
Se la malattia colpisce la donna in gravidanza, può mettere in pericolo il feto ed anche il neonato
qualora durante il parto naturale si verifichi il contatto tra bimbo e lesioni infette della madre.

Le EPATITI VIRALI raggruppano diverse infezioni che colpiscono il fegato ma che, pur avendo quadri
clinici simili, differiscono dal punto di vista epidemiologico ed immuno-patogenetico.
Ad oggi sono noti 5 tipi di epatite determinati dai cosiddetti virus epatitici maggiori: epatite A,
epatite B, epatite C, epatite D (Delta), epatite E. In circa il 10-20% dei casi tuttavia l’agente
responsabile dell’epatite resta ignoto.
La pericolosità di alcune forme di epatite è legata in larga parte alla tendenza alla cronicizzazione;
in altre parole la malattia non viene debellata, ma progredisce col trascorrere del tempo (anni)
fino a portare a gravi forme di insufficienza epatica (cirrosi) o alla formazione di forme tumorali
epatiche.

MALATTIA VIRUS TRASMISSIONE DECORSO SINTOMI VACCINO CRONICIZZ.


Febbre
Malessere
Orofecale:
Nausea
Picorna attraverso Non
Epatite A Benigno Vomito Disponibile
virus l’ingestione di presente
Dolori
alimenti infetti
addominali
Ittero
Ematica:
Febbre
attraverso il
Malessere
passaggio di Nel 5-10%
Benigno nel Nausea
sangue infetto da Disponibile e dei casi
Epatite B HBV 90-95% dei Vomito
malato a sano obbligatorio porta a
casi Dolori
(rapporti sessuali, cronicità
addominali
trasfusioni, siringhe
Ittero
infette,ecc)

Benigno, ma Nel 20-30%


con elevata Spesso Non dei casi
Epatite C HCV = HBV
tendenza a asintomatica disponibile porta a
cronicizzare cronicità

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

Le origini del virus dell'AIDS non sono chiare; gli studi sembrano riscontrarne la presenza in Africa
intorno agli anni 70.
Il quadro clinico della malattia viene descritto per la prima volta negli USA soltanto nel 1981 ed
evidenziato in Italia nel 1983. Per un accordo internazionale il virus dell'AIDS viene chiamato HIV o
Human Immunodeficiency Virus.
La parola AIDS significa "Sindrome da Immunodeficienza acquisita"; sindrome perché si presenta
come un insieme di patologie correlate a un'unica causa, immunodeficienza perché il virus agisce
minando le capacità del nostro Sistema Immunitario di difendersi dagli agenti esterni, e acquisita
perché la si contrae per contagio.
Il virus penetra nell'organismo per via parenterale ovvero tramite il passaggio di sangue da malato
a sano:
≡ Per via ematica trasfusioni di sangue o emoderivati, scambio di siringhe e aghi
infetti
≡ Per via sessuale tutti i rapporti sessuali non protetti, nella coppia etero o omo,
soprattutto con partner occasionali sono a rischio di
contagio; inoltre la trasmissione può avvenire tramite
secrezioni vaginali e sperma.
≡ Per via verticale da madre infetta a figlio durante la gravidanza, il parto o
l’allattamento al esno.

NON si trasmette tramite sudore, lacrime, urine, feci e saliva anche se il virus del HIV è
contenuto in tali liquidi biologici, ma non in concentrazione sufficiente per essere
contagioso e a meno che non esistano lesioni orali o gengivali con conseguente perdita di
sangue. Pertanto non esiste possibilità di contagio attraverso bicchieri, tazze, stoviglie e
posate, biancheria, anche intima.

Una volta contratto, il virus agisce limitando progressivamente le difese immunitarie e portando
quindi il malato ad una condizione di estrema fragilità nei confronti di qualsiasi agente esterno,
compresi quei microrganismi normalmente non patogeni per l’uomo.
Con il termine sieropositività si indica la presenza nel sangue del paziente infetto di anticorpi contro
il virus del HIV. Gli anticorpi sono delle molecole prodotte dal nostro sistema di difesa allo scopo di
distruggere ciò che può essere dannoso; purtroppo nel caso del HIV gli anticorpi non sono
sufficienti a debellare la malattia dal momento che la rapida moltiplicazione del virus all'interno
dell'organismo ne altera la funzione difensiva. Quando il Sistema Immunitario diventa troppo
debole, iniziano a svilupparsi infezioni e/o forme tumorali, particolari perché generalmente di
difficile osservazione nella persona sana e non immunodepressa: allora e solo allora il paziente da
sieropositivo diventa malato di AIDS.
Il sieropositivo infatti non è malato di AIDS e non necessariamente si ammalerà in futuro; egli è solo
portatore asintomatico. L’assenza di sintomi e segni specifici nelle fasi iniziali della malattia da una
parte impedisce al paziente l’accesso precoce alle terapie, dall’altra rende il portatore
inconsapevole della sua condizione e di conseguenza una possibile fonte di contagio.

Le fasi della malattia sono tre:


- FASE I Inizia dopo 3-6 settimane dal contagio; i pazienti sviluppano una
sintomatologia similmononucleosica e cioè febbre, astenia (stanchezza),
faringite, cefalea, malessere generale.
- FASE II Fase della latenza clinica: dopo la prima fase subentra un periodo
asintomatico, durante il quale, però, si assiste ad una progressiva
diminuzione del numero dei TCD4 (linfociti-anticorpi) ed ad un progressivo
esaurimento del sistema immunitario (che può durare anche 10-12 anni). I
linfociti TCD4 sono parte del sistema di difesa e rappresentano l'obiettivo
primario, ma non il solo, del virus HIV. Il virus HIV, una volta penetrato
all'interno di queste cellule, si moltiplica fino a determinare la completa
distruzione della cellula stessa; il numero di queste cellule va
progressivamente diminuendo e si crea così un graduale sovvertimento del
sistema che dovrebbe difenderci dall’attacco esterno dei microbi e dalle
malattie da questi generate. Di norma i valori dei TCD4 nella popolazione
"sana" oscillano tra 800 e 1500 cellule/mm cubici.

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Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive

- FASE III Fase sintomatica o AIDS conclamato: durante la quale i pazienti cominciano
a manifestare malattie opportunistiche, secondarie all'immunodepressione.

Il complesso correlato all'AIDS comporta: febbre, diarrea cronica, calo ponderale >10% del peso
corporeo e infezioni opportunistiche di varia natura, quali infezioni fungine e erpetiche, polmoniti
batteriche, infezioni del tessuto cerebrale e da neoplasie (sarcoma di Kaposi).
La caratteristica principale del virus HIV è che non è in grado di riprodursi autonomamente;
necessita infatti di una cellula ospite di cui sfrutta l'apparato riproduttivo. L'obiettivo delle attuali
terapie contro il virus HIV è di impedire la sua moltiplicazione all'interno delle cellule. Per
raggiungere questo risultato si utilizzano farmaci che bloccano la replicazione del virus agendo su
enzimi cellulari che sono indispensabili alla replicazione stessa; purtroppo ad oggi nessuno dei
farmaci antiretrovirali finora sperimentati è in grado di assicurare la guarigione, nonostante la
terapia migliori notevolmente la qualità e la prospettiva di vita dei malati.
La migliore terapia è rappresentata dunque dalla prevenzione degli atteggiamenti a rischio, dalla
diffusione di una cultura socio-sanitaria su larga scala, dal semplice accesso all’utilizzo dei farmaci
specifici anche da parte di categorie deboli e dall’utilizzo del preservativo come mezzo di barriera.

MORSO DI ANIMALE
Il morso di un animale non comporta generalmente alcuna conseguenza tranne la ferita stessa
sulla superficie cutanea. Esistono però eccezioni a questa regola.

≡ Infezioni locali o generalizzate dovute alla presenza di microrganismi


patogeni nell’organismo animale
≡ Shock anafilattico conseguente alla reazione abnorme che si scatena
nell’organismo umano predisposto (vedi capitolo
cardiocircolatorio)
≡ Emorragie legate alla lesione traumatica

In qualsiasi tipo di soccorso, la prima fase prevede sempre la valutazione dei parametri vitali
seguendo il già citato protocollo ABCDE.
Nel caso di morsi di animale, è necessario prima di tutto valutare l’estensione e la profondità della
ferita stessa dal momento che le principali complicanze sono rappresentate proprio da infezioni ed
emorragie.

ƒ Lavare accuratamente la ferita con fisiologica


ƒ Bendare la cute con garze sterili
ƒ Medicare e comprimere le eventuali emorragie in atto

E’ sempre bene accompagnare il paziente in un Pronto Soccorso al fine di effettuare tutte le


vaccinazioni previste in casi simili (antitetanica e antirabbica).

Gli insetti della famiglia degli imenotteri (ape, calabrone, vespa) hanno un pungiglione attraverso
cui iniettano nella pelle un veleno che solitamente provoca esclusivamente problemi locali.
Tuttavia, in soggetti allergici, si possono avere reazioni anche molto gravi.
Nella sede della puntura si forma immediatamente una chiazza gonfia, rossa e dolente. Il dolore in
genere scompare entro 2 ore, mentre il gonfiore può aumentare ancora per 24 ore.
Se le punture sono numerose (soprattutto se dovute a calabrone), si possono avere sintomi
generali, quali vomito, diarrea, mal di testa e febbre legati alle grandi quantità di veleno inoculato.
Punture localizzate alla lingua e alla bocca in genere possono provocare problemi di
respirazione conseguenti al gonfiore della parte lesa che ostacola il flusso di aria in ingresso. Infine,
in soggetti ipersensibili, si possono avere sintomi di allergia fino allo shock anafilattico. In questi casi
comunque è necessario, dopo la consueta valutazione dei parametri vitali, lavare la ferita ed
effettuare una medicazione semplice. L’ospedalizzazione è necessaria ogni qual volta si presentino
segni e sintomi di una compromissione estesa e di shock.

83
Cap 5 – Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
Più grave risulta invece la morsicatura di un serpente velenoso:
primo fra tutti la vipera.
La vipera europea è un serpente lungo circa un metro, di colore
grigio-marrone, talora rossastro o giallastro, con una striscia a zig-
zag sul dorso. La testa è triangolare ed è più larga del corpo. E'
presente pressocchè in tutta Italia, sia in pianura che in media
montagna; in inverno va in letargo, per risvegliarsi in primavera. Il
suo habitat ideale sono le pietraie, i cumuli di sterpi, l'erba alta,
soprattutto delle zone esposte al sole e nelle giornate di sole
caldo che seguono un periodo di pioggia. Non attacca mai se
non viene disturbata, in genere accidentalmente perchè pestata o perchè si sente minacciata da
una mano incautamente appoggiata su di un sasso vicino.

Il morso di vipera non è quasi mai mortale per un adulto o per un bambino di età superiore a 6-8
anni; il bambino piccolo, invece, può subire conseguenze gravi, anche mortali. La gravità dipende
dalla quantità di veleno iniettato (minore se la vipera ha da poco morso un altro animale) e dalla
sede del morso (più pericolosi i morsi al collo o alla testa, meno quelli agli arti inferiori).
In caso di morso di vipera, sulla pelle sono ben evidenti due forellini distanziati di circa 6-8 mm, da
cui fuoriesce sangue misto a siero, circondati da un alone rosso.
Ben presto, la zona colpita diviene bluastra, molto gonfia e dolente.
Se la quantità di veleno iniettata col morso è notevole, possono comparire altri sintomi:

→ pallore e sudazione profusa,


→ brividi,
→ dolore addominale, vomito e diarrea,
→ dispnea,
→ infine, dopo una fase di agitazione, sonnolenza fino al coma.

Il comportamento da tenere è esposto di seguito:

• Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE


• Lavare abbondantemente la ferita con fisiologica, pulire la ferita con una garza senza
strofinare troppo e coprirla con materiale sterile
• Se la ferita è ad un arto:
o applicare una benda elastica il più presto possibile; la fascia va applicata dal morso
alla radice dell'arto, e deve essere stretta a sufficienza per bloccare la circolazione
linfatica (la via attraverso cui il veleno entra in circolo); verificate però che si riesca
a sentire il polso periferico per evitare l’ischemia dell’arto
o immobilizzare l'arto con una stecca (v. traumi)
o evitare qualsiasi movimento dell'arto durante il trasporto
o rimuovere la benda solo in Pronto Soccorso, quando è disponibile il siero antivipera
• Se la ferita è al collo o alla testa o al tronco NON applicare alcuna benda elastica
• Coprire il paziente
• Effettuare RCP se necessario

→ Non incidete la ferita nè succhiate o aspirate il sangue: il veleno entra in circolo per via
linfatica e solo in piccolissima parte col sangue; inoltre, rischiereste a vostra volta
l'avvelenamento per l'entrata in circolo del veleno attraverso lesioni anche piccole della
mucosa della bocca!
→ Non somministrate il siero antivipera: si stima che in Europa muoiano più persone per la
scorretta somministrazione del siero che per il morso di vipera!
→ Non date da bere nulla
→ Non fate camminare il paziente che è stato morso: ciò favorirebbe l'entrata in circolo del
veleno

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6
Apparato digerente e
genitourinario
- Anatomia
- Fisiologia
- Patologie
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

DESTRA SINISTRA L’apparato digerente è


formato da numerosi organi
che svolgono un unico
compito: degradare le
sostanze immesse con
l’alimentazione e assimilarle
per renderle disponibili a tutte
le cellule dell’ l’organismo
come carburante.

Esso percorre come un lungo


muscolo sentiero tutto il corpo, dal
diaframma torace all’addome.
milza
L’apparato genito-urinario
svolge invece funzioni
riproduttive ed escretorie.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

Oltre agli organi dell’apparato digerente, l’addome accoglie


anche l’apparato genito-urinario che comprende reni, utero,
ovaie, prostata e vescica. A copertura e protezione della
quasi totalità degli organi addominali esiste una sottile
membrana chiamata peritoneo.
Per comodità, suddivideremo l’addome in quattro quadranti:

ƒ superiore destro fegato e cistifellea


ƒ superiore sinistro milza e stomaco
ƒ inferiore sinistro ovaio e retto
ƒ inferiore destro ovaio e appendice
L’intestino tenue e l’intestino crasso a
Il cibo che ingeriamo non può essere utilizzato
immediatamente come benzina organica. Perché questo
succeda, è necessario prima frammentare completamente
tutti gli alimenti fino a renderli particelle microscopiche, in
modo che possano passare nel circolo ematico e da qui arrivare alle cellule. Il processo che porta
alla scissione dei componenti del cibo viene chiamato digestione.

86
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

A tale scopo lavorano:


≡ Bocca
≡ Faringe e laringe
≡ Esofago
≡ Stomaco
≡ Intestino tenue e intestino crasso (o colon)

La bocca è la porta di ingresso del cibo; qui il materiale subisce una prima frammentazione
mediante la secrezione salivare e la masticazione dentaria. Il bolo così formato viene spinto dalla
lingua prima nella faringe, quindi nella laringe (vie comuni all’apparato respiratorio) e infine
nell’esofago. L’esofago è un condotto semi-muscolare che si trova dietro la trachea; grazie
all’azione dell’epiglottide (una membrana che chiude la trachea ad ogni deglutizione) il cibo
viene immesso nell’esofago e non nelle vie aeree inferiori. Dall’esofago il bolo giunge nello
stomaco che rimescola gli alimenti e che svolge una funzione di deposito temporaneo. E’
nell’intestino tenue e crasso che avviene la vera fase di microframmentazione e di assorbimento
delle particelle solide e dei liquidi, grazie all’aiuto delle secrezioni digerenti prodotte da fegato e
pancreas; ciò che resta non serve e viene quindi espulso con le feci.

L’apparato riproduttivo e urinario sono spesso associati in un unico sistema complesso. Gli organi
che ne fanno parte infatti nell’uomo interagiscono fra loro svolgendo mansioni dell’uno o dell’altro
apparato. Nella donne invece i due sistemi sono distinti.

L’apparato urinario è comune nei due sessi; esso è formato da:

≡ Reni posizionati nella parte posteriore e laterale


dell’addome depurano il sangue dalle scorie
metaboliche e producono urina;
≡ Ureteri sono due tubicini di piccolo calibro che
originano dai reni e terminano nella vescica.
Trasportano l’urina fino alla vescica;
≡ Vescica è posta nella pelvi, ovvero nella parte inferiore
dell’addome e rappresenta il deposito
dell’urina prima dell’espulsione;
≡ Uretra è un piccolo tubo che dalla vescica sbocca
all’esterno permettendo l’espulsione delle
urine.

Il compito dell’apparato urinario consiste nel depurare il sangue dalle scorie metaboliche e
nell’eliminazione delle stesse attraverso la produzione di urina.

Il sistema riproduttivo si trova nella pelvi adagiato sulle ossa del bacino.
Nell’uomo l’apparato riproduttivo è formato da:

- Prostata ha il compito di produrre un liquido


che, unendosi in un secondo momento con
quello prodotto dalle vescichette seminali
darà origine allo sperma;
vescica
- Vescichette seminali anch’esse concorrono
alla produzione, insieme alla prostata del
liquido spermatico; vescichette
seminali
- Testicoli contenuti nel sacco scrotale, hanno
la funzione di produrre le cellule riproduttive
maschili, gli spermatozoi;
prostata
- Pene è l’organo comune alla via escretrice e
riproduttiva dell’organismo maschile.
Attraverso l’uretra, che scorre all’interno di
testicoli
esso, passano sia l’urina che il liquido
seminale in fase di eiaculazione.

87
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario
L’apparato riproduttivo femminile comprende invece:

- Ovaie poste a lato dell’utero sono ghiandole che tube


producono la cellula uovo ovvero l’elemento
riproduttivo femminile; ovaie
- Tube o salpinge uniscono le ovaie all’utero
permettendo così il passaggio dell’ovulo fecondato
nella sua sede definitiva;
- Utero poggia sulla vescica e rappresenta il sacco utero
protettivo e nutritivo in cui crescerà l’embrione;
- Vagina è l’organo riproduttivo femminile.

Il suo funzionamento è regolato dalla secrezione ciclica di


una serie di ormoni che inducono l’intero sistema a vescica vagina
modificazioni anatomiche e funzionali mensili.
In breve, ogni mese l’organismo si prepara ad accogliere il
prodotto del concepimento nel migliore dei modi così da
essere in grado di nutrirlo e proteggerlo. L’utero, cioè l’organo che ha il compito di crescere
l’embrione, si ispessisce e si arricchisce di vasi sanguigni (nutrimento); al termine del ciclo se l’ovulo
femminile non è stato fecondato, l’utero perde tutto ciò che ha acquistato in vista della
gravidanza. Questa perdita si manifesta con la mestruazione e il processo riprende da capo.

A causa della posizione intra-addominale dell’apparato riproduttore, le patologie correlate danno


sintomi e segni spesso aspecifici: dolore addominale, nausea e vomito.

Per quanto riguarda la sfera femminile, un segno più chiaro è la perdita di sangue dalla vagina
(metrorragia), segno che va comunque distinto dal normale ciclo mestruale. Tratteremo più
approfonditamente la questione nel capitolo sulle emergenze osterico-ginecologiche.
Tutte queste comunque si manifestano con i soliti sintomi e segni di shock e di addome acuto.
Riconoscerli quindi è più importante che incaponirsi sulla diagnosi.

88
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

L’ESAME DELL’ADDOME
L’esame obiettivo si prefigge lo scopo di individuare la fonte patogena attraverso la raccolta dei
sintomi, l’ispezione, l’auscultazione e la palpazione. Come abbiamo già visto in precedenza, il
sintomo “dolore” risulta di fondamentale importanza per risalire alla sede sofferente; purtroppo
questa regola non è valida per la regione addominale.
L’esame obiettivo in questo caso mostra infatti una particolare complessità legata alla singolare
innervazione dolorifica che rende molto difficoltoso risalire all’organo malato; se è vero che una
terminazione nervosa raggiunge generalmente un solo organo (e di conseguenza il tipo di dolore e
la sua sede potranno facilmente ricondurre alla fonte), nell’addome un filamento può sfioccarsi su
più visceri e determinare quindi un dolore diffuso che mal correla con la sede algogena. Per tali
motivi la trattazione in questo manuale sarà rapida e limitata.

ISPEZIONE DELL’ADDOME
La tappa primaria di qualsiasi valutazione medica deve sempre essere l’osservazione complessiva
del malato. La postura, l’espressione del volto, la colorazione della cute e l’ispezione diretta
dell’addome possono infatti indirizzare verso una determinata patologia.

POSTURA Il dolore aumenta generalmente quando la


muscolatura addominale si contrae;
caratteristicamente quindi il paziente tenderà ad
assumere una posizione che detenda i muscoli,
raccogliendo le gambe al petto.

ESPRESSIONE DEL VISO L’aspetto del paziente rappresenta il primo


fondamentale parametro di gravità.

COLORAZIONE CUTE Come già spiegato altrove, la cute itterica (gialla)


indica un accumulo di bilirubina riconducibile ad una
patologia epatica o biliare (epatite, cirrosi, colica
biliare).

ISPEZIONE L’ispezione si basa sulla semplice osservazione della


parte anatomica in studio; i particolari da valutare
sono legati alla colorazione della pelle, all’eventuale
gonfiore addominale, alla presenza di evidenti
asimmetrie.

PALPAZIONE SUPERFICIALE
Dal momento che l’addome non è un involucro rigido, palpandolo si possono tastare molti degli
organi che contiene determinandone quindi forma e dimensioni. Al soccorritore interessa verificare
la rigidità della parete addominale e individuare il punto dolente; tutte le restanti valutazioni sono
di pertinenza strettamente chirurgica. E’ sempre sconsigliabile palpare l’addome di una donna
incinta, primo perché non saremmo in grado di desumerne alcuna informazione e secondo
perché non abbiamo alcuna preparazione ad hoc.

E’ sufficiente far sdraiare il malato in posizione supina, scoprire e


osservare attentamente l’addome palpandolo delicatamente
come in figura.

→ Paziente supino
→ Scoprire l’addome
→ Palpare col palmo aperto delicatamente

Vedremo più avanti come si possono riconoscere tramite


l’esame del paziente l’emergenza addominale e l’addome acuto.

89
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

PATOLOGIE DELL’ADDOME
Le malattie gastro-intestinali, anche se raramente mortali, sono spesso molto difficili da
diagnosticare perfino per un bravo medico. I sintomi e i segni sono infatti quasi tutti uguali e non
permettono quindi di distinguere l’origine del dolore.
Ci soffermeremo sull’addome acuto, sulle emorragie gastro-intestinali e sulle emergenze ostetrico-
ginecologiche.

ADDOME ACUTO

Col termine addome acuto si indica una condizione patologica caratterizzata dal coinvolgimento
del peritoneo; l’interessamento di questa membrana indica che la malattia si è estesa a tutti gli
organi addominali con conseguente rischio di decesso per il paziente.
L’addome acuto dunque non è di per sé una patologia; più che altro rappresenta l’espressione
clinica di più patologie accomunate dal coinvolgimento peritoneale.
Quasi tutte le malattie che colpiscono l’addome possono, una volta che si diffondono, portare ad
un quadro di addome acuto. Le principali sono:

→ Peritonite e infezioni diffuse in genere (gastroenteriti, appendiciti, ecc)


→ Occlusione intestinale
→ Perforazione di un organo
→ Infarto intestinale
→ Traumi addominali
→ Emorragie
→ Intossicazioni alimentari e/o avvelenamento.

Tutte queste malattie si manifestano con generici segni e sintomi di shock, senza però alcuna
caratteristica particolare che permetta a un soccorritore di distinguerne l’origine precisa.
A prescindere dalla causa che lo ha scatenato l’addome acuto si manifesta sempre con un
dolore addominale sospetto.

SEGNI E SINTOMI
ƒ Segni e sintomi di shock
ƒ Malessere generale e spossatezza
ƒ Dolore addominale: sordo – mal localizzato – che costringe il paziente ad
accovacciarsi flettendo le gambe sull’addome
ƒ Addome teso alla palpazione e fortemente reattivo (il paziente reagisce
alla pressione digitale con grande sofferenza)

L’addome acuto va sempre trattato come un’emergenza non differibile proprio perché
rappresenta la manifestazione di patologie gravi . La rilevazione di segni di shock deve indurci
comunque a velocizzare il trasporto in ospedale.

La rottura di un aneurisma dell’aorta addominale rappresenta senz’altro il caso più grave perchè
rapidamente evolutivo.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE

L’aorta è una grossa arteria (di quasi 3 centimetri di diametro) che origina
dal ventricolo sinistro e che trasporta il sangue ossigenato in tutto
l’organismo. Essa percorre tutto il nostro corpo dal torace all’addome,
dove si biforca per scendere negli arti inferiori.
Quando la sua parete perde elasticità e robustezza, tende a dilatarsi
formando una sacca chiamata aneurisma. Tutti i pazienti con
ipertensione arteriosa, diabete mellito e in generale problemi alla
circolazione possono soffrire di aneurisma dell’aorta addominale (AAA).
La parete dell’aorta, nel punto in cui si dilata, è più fragile e alla lunga
può fissurarsi o addirittura rompersi completamente dando origine ad
un’emorragia tale da essere mortale. Un’emorragia del genere va
dunque trattata in un tempo brevissimo.
I sintomi e i segni, oltre a quelli già citati di shock emorragico, si possono
dedurre facilmente:

SEGNI E SINTOMI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza fino al coma
ƒ Ipotensione arteriosa e tachicardia segni di shock
ƒ Dispnea e tachipnea
ƒ Sudorazione fredda
ƒ Arti inferiori: freddi – pallidi o cianotici – dolenti – assenza dei polsi periferici
(femorale, popliteo e pedidio)

In caso di shock quindi, la presenza di arti inferiori freddi, cianotici e in cui è impossibile sentire i polsi
arteriosi periferici deve farci sospettare un aneurisma dell’aorta addominale in rottura e di
conseguenza indurci a una rapidissima ospedalizzazione.
Il comportamento è lo stesso di tutti gli stati di grave shock. Il codice è sempre ROSSO.

Purtroppo un paziente con AAA rotto ha scarsissime possibilità di arrivare vivo in ospedale vista la
quantità di sangue che rapidamente perde. In caso di fissurazione invece, le chance di salvezza
sono legate alla velocità con cui il malato arriva in sala operatoria.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO

Le malattie che colpiscono l’apparato urinario sono generalmente benigne e difficilmente


rappresentano un’emergenza assoluta. Per questo ci soffermeremo poco su questo tema.
Al contrario di quanto avviene per le altre patologie addominali, in questo caso il sintomo “dolore”
rappresenta spesso un buon indice diagnostico; può infatti essere caratteristico di una determinata
condizione patologica.
Qualche definizione:

Disuria dolore alla minzione


Pollachiuria frequente e immotivato stimolo a urinare
Stranguria sensazione di fastidio a urinare

Questi tre sintomi si manifestano molto frequentemente nelle patologie più comuni dell’apparato
urinario; riconoscerle significa spesso poter azzardare una diagnosi.

Colica renale è causata dalla presenza di uno stop al naturale sbocco dell’urina dal rene alla
vescica; tale impedimento è spesso rappresentato da un calcolo, ovvero un “sassolino” di
materiale che si deposita dove non dovrebbe. La sensazione dolorifica in questo caso è molto
violenta e i motivi sono correlati alla continua contrazione della muscolatura dell’uretere nel
tentativo di spingere in vescica l’oggetto che ostruisce.
Il paziente riferirà quindi un intenso dolore al fianco, che si irradia anteriormente e verso
l’inguine e che tende ad aumentare e ridursi come una morsa; a questo si aggiungono dolore
alla minzione (disuria), sensazione di dover continuamente urinare (pollachiuria) e a volte
saranno presenti anche tracce di sangue nelle urine (ematuria); il paziente è tipicamente
molto agitato e in continuo movimento alla ricerca di una posizione che alleggerisca il suo
dolore (posizione antalgica). L’assenza di una posizione antalgica associata ai sintomi riferiti dal
paziente consentono di azzardare una diagnosi. La colica renale può risolversi
spontaneamente se il nostro organismo riesce alla fine ad espellere il calcolo; in ogni caso non
compromette mai i parametri vitali e non rappresenta quindi un’emergenza.

Infezioni delle vie urinarie si tratta di infezioni spesso batteriche assolutamente benigne. La
forma più frequente è la cistite che si manifesta tipicamente nelle donne (per motivi
anatomici). La sintomatologia è caratterizzata da disuria o stranguria, pollachiuria, a volte lieve
ematuria, febbre e malessere generale. Manca il caratteristico dolore della colica renale.
Anche in questo caso non esiste motivo di urgenza.

Tumori come per tutti gli altri organi, anche quelli dell’apparato urinario possono essere colpiti
dalla patologia tumorale. Le forme neoplastiche sono tante e della più varia natura; è quindi
superfluo trattarle in questo testo. L’emergenza in questi casi è correlata all’eventualità di una
massa addominale che causa un addome acuto da occlusione intestinale o di un importante
sanguinamento. Il comportamento da tenere in questi casi non presenta comunque variazioni
rispetto a tutte le altre forme di urgenza.

Insufficienza renale l’incapacità acuta o cronica del rene a svolgere le sue funzioni depurative
può essere causa di grossi problemi. Le cause che portano all’insufficienza renale sono
moltissime e spaziano a 360° (legate a ipovolemia/ipotensione prolungate per lo più, ma
anche infettive, tossiche, neoplastiche, congenite, ecc.). La perdita totale della depurazione
renale costringe il paziente alla dialisi. L’insufficienza renale acuta può condurre al coma
(come uremico) per accumulo di metabolici tossici non più eliminati con le urine.

Ipertrofia prostatica anche se non fa parte dell’apparto urinario, le patologie prostatiche si


ripercuotono inevitabilmente sulla funzione escretrice. All’interno della prostata infatti decorre
la prima porzione dell’uretra maschile; ogni rigonfiamento prostatico comporterà quindi una
difficoltà nella minzione. Caratteristici sono l’ipertrofia prostatica benigna, prostatiti o tumori
della prostata.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

EMORRAGIE

Per emorragia si intende la perdita di sangue da un vaso.

Si classificano in:
≡ ARTERIOSE il sangue esce a zampillo seguendo le contrazioni del cuore
≡ VENOSE esce a macchia d’olio e in modo continuo
≡ MISTE emorragie di sangue arterioso e venoso insieme

A seconda della provenienza, si distinguono poi:


EMORRAGIE ESTERNE il sangue fuoriesce direttamente all’esterno in
prossimità di una ferita.
EMORRAGIE INTERNE il sangue che sgorga si raccoglie in spazi e cavità
interne non comunicanti con l’esterno.
INTERNE ESTERIORIZZATE il sangue che proviene dall’interno esce percorrendo
una via che comunica con l’esterno.

Tra queste ultime, le più importanti derivano proprio dall’addome:

EMATEMESI Sangue rosso vivo o scuro emesso dalla bocca e proveniente dal
primo tratto dell’apparato digerente (esofago, stomaco e duodeno).

1. Le patologie che più comunemente danno un’ emorragia di colore rosso vivo dalla
bocca sono la perforazione di un’ulcera gastrica o duodenale e la rottura di varici
esofagee; quest’ultima è legata alla fragilità delle arterie dell’esofago dovuta alla
presenza di una grave malattia del fegato (ad es. cirrosi). La perdita acuta di
sangue può essere molto abbondante e va quindi trattata come un’emergenza.
2. La presenza di sangue scuro (chiamato “vomito caffeano” perché assomiglia ai
fondi di caffè) invece indica un’emorragia cronica, ovvero la perdita goccia a
goccia di piccole quantità di sangue da un punto non specificato dell’apparato
digerente. Proprio perché si tratta di un’emorragia lenta, il sangue assume una
colorazione quasi nera dovuta alla sua digestione (processo che richiede tempo e
che quindi è impossibile per un’emorragia acuta).

MELENA Sangue scuro digerito misto a feci emesso dal retto e proveniente
dall’ultimo tratto dell’apparato digerente (intestino tenue e crasso).
Anche in questo caso si tratta di un’emorragia cronica e tanto lenta
da permettere la digestione del sangue perso. Spesse volte
ematemesi e melena si manifestano insieme.

PROCTORRAGIA Sangue rosso vivo proveniente dal retto. Frequentemente si tratta di


emorroidi, polipi o tumori del retto.

METRORRAGIA Emissione di sangue dalla vagina. Tutte le patologie dell’utero


compresa la gravidanza a rischio di aborto possono causare questo
tipo di emorragia.

EMATURIA Fuoriuscita di sangue con le urine; proviene dalle vie urinarie ed è di


solito la conseguenza di una colica renale.

Altre importanti emorragie interne esteriorizzate sono:

EMOTTISI-EMOFTOE Sangue rosso vivo emesso dopo un colpo di tosse proveniente dai
polmoni. Infezioni (tipica è la tubercolosi), tumori e traumi toracici
(con PNX) possono causare quest’emorragia polmonare.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

EPISTASSI Emissione di sangue dal naso. Generalmente associata a patologie


benigne, può essere anche un segno di una crisi ipertensiva e della
frattura della base cranica.

OTORRAGIA Fuoriuscita di sangue dall’orecchio. Anche in questo caso, la causa


più grave è la frattura della base cranica.

I sintomi e i segni si manifestano quando la massa ematica circolante comincia ad essere


insufficiente; si ha quindi uno shock ipovolemico.
Il comportamento da tenere dipende dalla natura dell’emorragia (esterna o interna, arteriosa o
venosa), dalla quantità di sangue perso (ammesso che sia possibile quantificarlo) e soprattutto
come sempre dalle condizioni del paziente.
In caso di emorragia esterna è possibile ridurre la fuoriuscita di sangue mediante la compressione
diretta della ferita e, in caso di emorragia arteriosa, di punti particolari detti punti di emostasi in cui
l’arteria, scorrendo superficialmente, può essere chiusa dalla pressione esterna; questi
corrispondono ai principali polsi arteriosi. La compressione andrà effettuata a valle della ferita in
caso di emorragia venosa e a monte nel caso sia arteriosa.

L’utilizzo di cinghie e lacci (o cravatte, cinture e stringhe) va limitato ai casi di emorragia arteriosa
massiva. Ricordatevi di allentare la stretta ogni 15 minuti (per 2 min circa) per permettere
l’ossigenazione cellulare.

In caso di emorragia interna invece (esteriorizzata o non)


è necessario valutare a fondo i parametri vitali al fine di
riconoscere tempestivamente un eventuale stato di
shock (vedi sistema cardio-circolatorio: comportamento
nello shock).

In

caso di emorragia esterna, il protocollo prevede i seguenti quattro passi:


ƒ Compressione locale con bendaggio da non cambiare mai
ƒ Sollevamento dell’arto o della parte interessata
ƒ Ricerca e compressione dei punti di emostasi (vedi figura)
ƒ Solo come ultima manovra, utilizzo del laccio/cinghia emostatica con le seguenti linee
guida:
a) segnare l’orario di applicazione
b) allentare la stretta ogni 15 minuti per 1 minuto circa

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

PATOLOGIE GINECOLOGICHE
Per la sua posizione intra-addominale, le malattie ginecologiche danno sintomi e segni spesso
aspecifici del tutto simili a patologie di altri organi: dolore addominale, nausea e vomito.
Un segno più chiaro è la perdita di sangue dalla vagina (METRORRAGIA), segno che va comunque
distinto dal normale ciclo mestruale. L’emorragia vaginale o uterina può essere causata da una
serie infinita di patologie; elencarle non ha molto senso, è sufficiente ricordare le principali:
gravidanza extra-uterina, minaccia di aborto, rottura di utero o di ovaia.
Tutte queste comunque si manifestano con i soliti sintomi e segni di shock e di addome acuto.
Riconoscerli quindi è più importante che incaponirsi sulla diagnosi.

GRAVIDANZA E PARTO

Il parto è l’unica urgenza “non


patologica”; si tratta infatti di un
processo del tutto fisiologico che nulla
ha a che vedere col campo della
malattia.
Al giorno d’oggi, l’assistenza medica
durante la gravidanza non è più un
privilegio di pochi ma è estesa a tutte
le madri in attesa, italiane e straniere.
Per questo motivo far partorire
qualcuno a casa o in ambulanza è
diventato di gran lunga l’evento più
raro per il soccorritore.
Nonostante ciò la responsabilità di due
vite insieme rende il parto extra-
ospedaliero un serio problema per
l’equipe di primo soccorso. Ad
accrescere la paura si aggiunge
anche la consapevolezza che, nel
caso in cui qualcosa non vada per il
verso giusto, il soccorritore non avrebbe
alcun mezzo per prestare aiuto; l’unica
è correre in ospedale.

LA GRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO

Il bambino in fase di sviluppo cresce in un organo materno dotato di spessa parete muscolare
chiamato utero e prende il nome di feto. Al termine del periodo di gravidanza, l'utero inizia a
contrarsi e a dilatarsi a livello della cervice, per consentire al prodotto del concepimento di
fuoriuscire mediante l'attraversamento della vagina o canale del parto.

Nel corso della gravidanza, parallelamente al feto, si sviluppa un organo formato sia da tessuti
materni che fetali, la placenta, che consente gli scambi metabolici e dell'ossigeno tra sangue
materno e quello fetale.

Il sangue materno non circola attraverso il corpo del feto, che ha un proprio sistema circolatorio: il
sangue fetale attraversa la placenta, viene a contatto con il sangue materno, effettua gli scambi
e torna al feto tramite i vasi contenuti nel cordone ombelicale.

Durante la gravidanza, il feto è racchiuso e protetto da una membrana chiamata sacco


amniotico, contenente il liquido amniotico in quantità compresa fra i 500 e i 1500 ml (media 800
ml).

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario
La gravidanza a termine ha durata di 9 mesi; per la precisione l’unità di misura è la settimana e il
termine è compreso tra 37 e 40 settimane e viene conteggiata a partire dal primo giorno dopo
l'ultima mestruazione.

Si usa dividere l’intero periodo in tre trimestri:

PRIMO TRIMESTRE
E’ la fase più delicata, si gettano infatti le fondamenta di tutti gli organi vitali. Inoltre durante
questa prima fase avviene l’impianto dell’embrione alle pareti dell’utero; di conseguenza
traumi e urti possono provocare il distacco della cellula e l’aborto.

SECONDO TRIMESTRE:
Viene completata la messa a punto di molti organi; l’ultimo ad entrare in funzione è il
polmone.

TERZO TRIMESTRE:
E’ la fase finale dell’assemblaggio; il feto cambia posizione (si mette a testa in giù) in
preparazione al parto.

Una volta giunto il termine di gravidanza, il corpo della donna si appresta a espellere il feto ed
entra in travaglio. Per travaglio si intende un periodo più o meno lungo (da un paio di ore a una
giornata intera) durante il quale il collo dell’utero comincia a dilatarsi per permettere il passaggio
della testa del feto; in genere dura una decina di ore in caso di primo figlio, mentre può essere
brevissimo al secondo. La così detta “rottura delle acque” indica la lacerazione del sacco
amniotico e la fuoriuscita del liquido che protegge il nascituro dagli urti; il bimbo è pronto ad
uscire.

Tempi fisiologici di evoluzione del parto normale non complicato:


Durata
Periodo Caratteristiche
Primipara Multipara
Ha inizio quando le contrazioni divengono ritmiche , circa 8 circa 5
Prodromico
coordinate e percepite come sensazione fastidiosa ore ore
Corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale. Si
compone di tre fasi (accelerazione, massima attività, circa 2
Dilatante 4-5 ore
decelerazione). Le contrazioni divengono sempre più valide, ore
frequenti e prolungate, ed il dolore aumenta di intensità.
Le contrazioni uterine sono molto ravvicinate, intense e circa 1
Espulsivo 20-30 min
prolungate. ora
Consiste nell'espulsione o nell'estrazione degli annessi fetali circa 20 circa 20
Secondamento
dall'organismo materno dopo l'espulsione del feto. min min

Le doglie sono causate dalle contrazioni uterine, e sono descritte come un dolore nella parte
bassa della schiena. Con il proseguire del travaglio, il dolore diventa più percepibile e localizzato
nell'addome inferiore.

Sono parametri fondamentali da tenere monitorati:


• Durata delle contrazioni (tempo intercorso tra l'inizio di una contrazione e il rilassamento
dell'utero)
• Intervallo o frequenza della contrazione (tempo intercorso tra l'inizio di una contrazione e la
contrazione successiva)

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

IL PARTO A DOMICILIO

La cosa più importante da valutare, è accertare se il parto sia realmente imminente o se vi sia
ancora un certo tempo a disposizione.

Raccogliere tutte le informazioni utili al fine di capire di quanto tempo si ha a disposizione prima
della fase espulsiva :

1. Età e data prevista del parto (termine della gravidanza)


2. A che settimana è arrivata la gravidanza
3. Prima gravidanza o successiva? (il travaglio nella prima gravidanza dura 16-17 ore, ed è
come abbiamo già visto molto più breve ad ogni gravidanza successiva)
4. Da quanto tempo sono cominciate le doglie, quale è il loro intervallo, la durata e se si è già
verificata la rottura delle acque.
5. Verificare le eventuali perdite ematiche e il colore del liquido amniotico (liquido tinto di
meconio – liquido acqua di roccia)
6. Sente il bisogno di defecare? (valutazione dei premiti, bisogno di spingere)
7. Controllare se vi è presentazione della testa del bambino o la dilatazione della cervice
uterina (paziente supina a gambe divaricate)

Il liquido amniotico è generalmente chiaro (color acqua di roccia): un liquido verdastro o giallo-
marrone (liquido tinto di meconio) può indicare sofferenza respiratoria fetale durante il travaglio

Se questa prima indagine ha evidenziato che siamo nelle strette vicinanze del parto (contrazioni
con frequenza di 2 minuti o inferiore, testa del bambino visibile all’ispezione o dilatazione di circa 9-
10 cm e irrefrenabile senso di spingere), NON si deve procedere al trasporto della paziente ma
dobbiamo prepararci perché il bimbo nascerà in casa. In verità il compito di medici, infermieri e
soccorritori si esaurisce nella sola assistenza al parto; se non avvengono complicanze infatti la
natura è perfettamente in grado di cavarsela da sola.

Il soccorritore deve quindi solamente fungere da controllore esterno.

L’ambulanza è dotata di un particolare kit per il parto d’urgenza perché utto il materiale da
utilizzare in questo frangente deve essere sterile per evitare la contaminazione batterica del
neonato (il bimbo infatti non possiede ancora anticorpi).
Questo kit contiene :

• Alcune paia di guanti chirurgici sterili e camici sterili


• teli sterili
• una piccola pompetta di gomma per aspirare le secrezioni dalla bocca e dal naso del
piccolo
• due pinze (Klemmer o Clamp) per chiudere (clampare) il cordone ombelicale
• una coperta per avvolgere il bambino e tenerlo al caldo
• Alcuni pannolini sigillati per assorbire il sangue e le secrezioni materne

COMPORTAMENTO
ƒ mantenere la calma
ƒ Osservare l'ambiente circostante, cercando di ottenere la maggior riservatezza possibile
per la madre
ƒ posizionare la paziente supina sul letto a gambe divaricate (meglio con il fianco dx
leggermente sollevato -> posizione ginecologica)
ƒ Indossare gli indumenti chirurgici protettivi (guanti, camice, cappellino, visiera)
ƒ preparare il kit del materiale necessario

Fate in modo che ci sia sempre qualcuno alla testa della madre, per fornire supporto emotivo, ma
soprattutto per monitorare i parametri vitali

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

1 3
2

4 5

FIGURA 1 la contrazione uterina spinge il feto verso l’esterno; la prima parte che
compare è la testa del piccolo. Questa è effettivamente la porzione più
grossa dell’intero corpo del feto. Una volta uscita la testa quindi il resto non
dovrebbe creare problemi.
- Sostenere la testa del neonato delicatamente
- Mai tirare a sé il corpo del feto per aiutarne l’espulsione

FIGURA 2 Il feto ha ancora tutto il corpo nell’utero materno. Finché non è


completamente fuori non respira. Non bisogna quindi preoccuparsi se la
colorazione della sua pelle sarà cianotica (è normale).
→ Rimuovere il cordone ombelicale dal collo del bimbo (può essere
avvolto al collo del feto)
→ Controllare le vie aeree e utilizzare la pompetta per l’aspirazione per
pulire a fondo le vie aeree

FIGURA 3 e 4 Le contrazioni successive completano l’espulsione del feto. Il compito del


soccorritore resta quello di seguire la fuoriuscita del bambino sostenendo il
suo corpo. Aiutare la madre nell'espulsione delle spalle sostenendo il capo
del bambino in posizione lievemente inferiore all'apertura vaginale
→ Sostenere il corpo del neonato senza tirare

FIGURA 5 e 6 A questo punto il bimbo è completamente fuori dall’utero e cerca di


respirare. Il liquido in cui era contenuto però gli ostruisce le vie aeree e va
dunque rimosso.
→ Tenere il bimbo con la testa verso il basso per facilitare la fuoriuscita
di liquido
→ Clampare il cordone ombelicale col klemmer sterile
→ Finché il cordone ombelicale non è clampato, ricordarsi di
mantenere il corpo del bimbo più in basso rispetto al corpo materno
per evitare il sequestro di sangue dal feto alla madre.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

Cura iniziale del neonato

Ricordarsi sempre di chiudere il cordone ombelicale come prima manovra (entro 1-2 min dalla
nascita). Durante tutto il tempo che trascorre tra la nascita e il clampaggio del cordone infatti il
sangue fetale passa nel corpo materno; ogni istante trascorso equivale quindi a una certa
quantità di sangue fetale perso.
Il clampaggio prevede l’utilizzo di due pinze klemmer : posizionare prima la pinza in prossimità del
feto (circa 15 cm) e secondariamente quella vicino al corpo materno (a circa 15 cm dall’altra);
non strizzare mai il cordone in direzione del feto,ma in direzione della madre; questo perché al
momento del taglio in ospedale non ci siano schizzi di sangue.

NON TAGLIATE MAI IL CORDONE OMBELICALE


a meno che non sia necessario per svolgerlo dal collo o non si debba effettuare una RCP sul
neonato medesimo.

I motivi sono in realtà solamente burocratici (chi taglia il cordone è infatti per legge la persona che
deve fare la denuncia di nascita all’anagrafe)

Il neonato va ora coperto con cura per evitare la disidratazione e l’abbassamento della
temperatura corporea e dato alla madre.
NON è opportuno lavare il neonato, in quanto è preferibile che mantenga lo strato di vernice
caseosa protettivo fino al suo arrivo in ospedale.

Ricorda di annotare, ai fini legali, la data e l’ora della nascita, quando cioè il bambino è stato
espulso completamente.

Il neonato va adagiato su un fianco, con la testa posizionata leggermente più in basso rispetto al
corpo: in questo modo viene favorito il drenaggio delle secrezioni dalla bocca e dal naso.

1. Controllare che la respirazione del bambino sia regolare ed efficace.


- NON tenete il bimbo per i piedi
- NON dategli delle pacche sul sedere.
2. se (e solo se) il bambino non piange entro 30 secondi dalla nascita
- stimolazione alla respirazione tramite frizionamento (dolce) della schiena

Valutazione del neonato

La vitalità del bambino viene valutata uno e cinque minuti dopo la nascita mediante una scala di
valutazione detta Indice di Apgar che, valutando cinque segni clinici ed attribuendo ad essi un
punteggio da 0 a 2, consente sommando i vari punteggi di collocare il neonato in tre diverse
fasce.
0 1 2
ASPETTO Cianotico o Rosa o colore tipico del Rosa o colore tipico del
Colore della pelle pallido neonato (mani e piedi blu) neonato in tutto il corpo
PULSAZIONI
Assente Inferiore a 100 battiti/minuto Superiore a 100 battiti/min
Frequenza cardiaca

GRIMACE Nessuna Piange; Qualche movimento; Piange; vigoroso; tossisce;


smorfia, tosse, pianto risposta smorfie starnutisce
ATTIVITA’ Alcuni segni di flessione alle Attivo; buon movimento
Debole
Tono muscolare estremità delle estremità
RESPIRO
Assente Lento e irregolare Normale; piange
Respirazione

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

"FASCE" di vitalità:
• Tra 0 a 3 indica una sofferenza grave, che può necessitare del supporto PBLS o ACLS
• Tra 4 e 6 indica una sofferenza moderata
• Tra 7 e 10 indica una sofferenza molto lieve o assente

La maggior parte dei neonati presenta un punteggio compreso fra 7 e 9 alla valutazione del primo
minuto, e tra 8 e 10 alla seconda ai cinque minuti.
Qualunque neonato che dopo cinque minuti presenti un punteggio uguale o inferiore a sette,
dovrà essere rivalutato anche ai dieci minuti.

Caratteristiche del neonato a termine: Range


Frequenza cardiaca 120-160/min
Pressione arteriosa 80-50 mmHg
Frequenza respiratoria 30-50/min
Lunghezza 48-52 cm
Peso 2800-4000 gr
Peso della placenta 600 gr
Lunghezza del cordone ombelicale 55 cm

Assistenza alla madre nel post-partum


A. SECONDAMENTO: consiste nell'espulsione della placenta con la parte di cordone
ombelicale ad essa collegato, del sacco amniotico e dei tessuti di rivestimento dell'utero.
Non è necessario attendere che la placenta esca per procedere col trasporto dei due
pazienti, ma se ciò dovesse verificarsi conservate tutti gli annessi in sacchetti di plastica con
l'indicazione del contenuto.
B. CONTROLLO DELLE EMORRAGIE VAGINALI: l'espulsione della placenta è sempre
accompagnata da emorragia uterina che defluisce attraverso la vagina. Procedere come
segue:
• Porre un assorbente igienico sull'apertura vaginale senza inserire nulla nella vagina
• Chiedere alla madre di abbassare le gambe e unirle. Massaggiare delicatamente
l'addome fino a quando non si avverte la comparsa di una massa delle dimensioni
di un pompelmo: l'utero si è contratto (formazione del globo di sicurezza)
• L'allattamente del neonato favorisce le contrazioni uterine e l'arresto dell'emorragia.
Tuttavia, controllare sempre con un dito che il palato del neonato sia normale
C. SUPPORTO EMOTIVO: restate vicini alla madre per tutte le fasi del parto. L'assistenza alla
puerpera non termina con il controllo dell'emorragia vaginale. Monitorate i parametri vitali
e curate la pulizia soprattutto del volto e delle mani della madre.

Trasporto in ospedale

E’ obbligatorio comunque controllare i parametri vitali della madre e del neonato prima di
muoversi.

Il trasporto deve essere effettuato con cautela; il neonato infatti è ancora legato alla madre dal
cordone ombelicale. Se i parametri vitali dei due pazienti lo permettono è possibile trasportarli sia
sdraiati che seduti. Non è consigliabile invece far camminare la neomamma.

Il codice è sempre ROSSO.

Se non dovesse esserci la necessità di un parto a domicilio si consiglia di trasportare la puerpera in


posizione di decubito laterale SX (fianco SX) in quanto il peso del feto non grava sulla vena cava
inferiore (che passa a DX della colonna vertebrale), fatto che potrebbe portare ad abbassamento
della PA e stato di shock.

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Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

COMPLICANZE DEL PARTO

Nonostante siano rare, le complicanze connesse al parto sono molto numerose. Il comportamento
da tenere in questo caso è quello classico dell’emergenza seguendo la sequenza ABCDE sia per la
madre che per il neonato.
Le complicanze più comuni sono:
- Eclampsia
- Parto podalico (il feto non si è girato ed esce di piedi)
- Parto gemellare
- Parto pretermine
- Emorragia materna (distacco di placenta, placenta previa, ecc)
- Morte intrauterina (il feto nasce morto e va rianimato)

In tutti i casi è necessario riconoscere l’emergenza e procedere al trasporto d’urgenza in una


struttura che contenga un reparto di Terapia intensiva generale e neonatale. E’ buona norma
contattare la Centrale Operativa 118.

GESTOSI ED ECLAMPSIA
Gestosi ed eclampsia meritano una breve trattazione a parte vista la gravità della situazione e il
rischio di decesso per madre e figlio.
La gestosi è una patologia della gravidanza che si manifesta generalmente nell’ultimo trimestre
con un’ipertensione arteriosa materna di origine sconosciuta; essa può sfociare nella crisi
eclamptica da trattare come un’emergenza assoluta.

DEFINIZIONI
ƒ Per gestosi si intende una sindrome che compare nella seconda metà della
gravidanza, caratterizzata da:
→ aumento della pressione arteriosa (ipertensione),
→ perdita di proteine con le urine (proteinuria),
→ gonfiori agli arti inferiori (edemi)
→ alterata coagulazione (rischio emorragico).

Le cause della malattia, ancora in parte sconosciute, sono da ricercarsi in alterazioni della
placenta che, danneggiata, libera in circolo varie sostanze tossiche. La complicanza principale e
più pericolosa è rappresentata dalla crisi eclamptica.

SEGNI E SINTOMI
ƒ Alterazione dello stato di coscienza fino al coma o alla crisi convulsiva
ƒ Dolori addominali diffusi
ƒ Nausea e vomito
ƒ Quadro di addome acuto
ƒ Crisi ipertensiva
ƒ Parto prematuro – distacco di placenta – morte intrauterina

La crisi eclamptica rappresenta un’emergenza assoluta e va immediatamente ospedalizzata.


Il rischio infatti è rappresentato dalla morte sia della madre che del feto; l’unica terapia consiste
nell’indurre il parto il più presto possibile. Il comportamento da tenere non si scosta dal normale
approccio a qualsiasi emergenza.
La struttura ospedaliera di competenza dovrà essere dotata di un reparto di patologia neonatale
e di una terapia intensiva. Il codice di invio è naturalmente ROSSO.

101
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario
Urgenze prima del parto

Tipo di urgenza Segni e sintomi Trattamento


• Pressione arteriosa elevata
• Edemi periferici (gambe)
• Eccessivo aumento ponderale
• Rigonfiamento al volto, mani,
• Trasportare la pz. al più presto in
piedi
ospedale

Quando il disturbo è grave:


Se la paziente presenta convulsioni o
alterazioni del sensorio:
Pre-eclampsia ed • Cefalea
eclampsia • Ipersensibilità alla luce
• ABC
• Disturbi della vista
• Posizione laterale di sicurezza
• Dolori ai quadranti addominali
• Ossigeno ad alto flusso in
superiori
maschera
• Apprensione, agitazione

La pre-eclampsia si distingue
dall'eclampsia per l'insorgenza di
convulsioni o coma.
1. Paziente in decubito laterale sx
• Emorragia massiva dalla 2. Curare lo shock
vagina 3. NON chiudere la gambe della
• Dolori e sintomi simili al donna
Emorragia
travaglio di parto, in caso di 4. Porre un assorbente all'apertura
eccessiva ante-
placenta previa (distacco vaginale. NON inserire nulla in
partum
“prematuro” della placenta) vagina
• Segni dello shock 5. Ossigeno in maschera ad alta
concentrazione

1. Trasportare la paziente
immediatamente
• Dolore addominale acuto
2. Paz. in posizione antishock
Gravidanza • Emorragia vaginale
3. Trattare lo shock
ectopica • Segni dello shock
4. Ossigeno in maschera ad alta
concentrazione

• Sensazione di lacerazione
all'interno dell'addome 1. Ossigeno ad alta concentrazione
• Dolore 2. Trasporto immediato
Rottura dell'utero • Travaglio prolungato 3. Trattare lo shock
• Emorragia di lieve entità 4. Eventuale RCP
• Shock

1. Ossigeno in maschera ad alta


concentrazione
• Dolori addominali crampiformi 2. Rilevare e monitorare i parametri
• Emorragia moderata o grave vitali
• A volte emissione di frammenti 3. Controllare l'emorragia
Aborto
di tessuto e di sangue dalla 4. Trasporto immediato della
vagina paziente
5. Trattare lo shock
6. Fornire supporto emotivo

102
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

• Anamnesi del tipo di incidente


1. ABCDE
• Esaminare la paziente
2. Ossigeno ad alta concentrazione
incosciente per rilevare
in maschera
eventuali segni di traumatismo
Incidenti in 3. Pronti ad aspirare; eventuale
• Chiedere alla paziente o
gravidanza sangue
rilevare l'eventuale perdita di
4. Trasportare immediatamente
sangue e/o liquidi dalla
5. Fornire supporto emotivo
vagina

Urgenze durante il parto e parti anomali

Tipo di urgenza Valutazione Trattamento


Neonato che non
Vedi Patologia Neonatale Vedi Patologia Neonatale
respira
1. ALLERTARE 1-1-8
2. Trasportare IMMEDIATAMENTE con
bacino rialzato
Presentazione con natiche o 3. NON trazionare il neonato
Presentazione
entrambe le gambe piuttosto che di 4. NON riposizionare le parti in
podalica
vertice vagina
5. Sostenere le parti partorite (la
testa entro 3 minuti !)

1. ALLERTARE 1-1-8
2. Trasporto in posizione anti-shock in
Prolasso del Presentazione del cordone decubito laterale sinistro
cordone ombelicale prima della testa del 3. Somministrare Ossigeno
ombelicale bambino 4. Avvolgere il cordone prolassato
con teli sterili inumiditi

1. Pinzare o legare il cordone del


primo neonato
Generalmente noto da parte della 2. Tenere i neonati al caldo
Parto plurimo
madre lo stato di gravidanza multipla. 3. Annotare l’ordine di nascita e
l’ora per ciascuno

1. Mantenere il neonato al caldo


2. Mantenere aperte e pulite le vie
aeree
3. Prevenire e trattare le emorragie
Nascita
la cura e l'intervento sono tanto più del cordone ombelicale
prematura
importanti quanto più è prematuro il 4. Ossigeno in tenda costruita con
(prima della 38°
parto un foglio di alluminio sul capo del
settimana)
neonato. NON erogare ossigeno
direttamente sul volto del
neonato

1. assistere al secondamento
Emorragia post- 2. valutare lo shock e trattarlo
Perdita ematica superiore ai 500 ml
partum 3. somministrare ossigeno
4. posizione antishock
Per la Legge Italiana, è considerato
Bambino nato Valutare la possibilità di eseguire BLS e
nato morto il neonato che non abbia
morto RCP pediatrica
emesso alcun vagito

103
Cap 6 – Apparato digerente e genitourinario

VIOLENZA CARNALE
Purtroppo non è infrequente che il soccorritore sia chiamato ad intervenire in un caso di stupro.
Pochi medici e soccorritori sanno in realtà come comportarsi di fronte a una tale evenienza. Il vero
aiuto che possiamo dare ad una paziente in queste condizioni è non cancellare le prove che si
porta addosso e naturalmente medicare le eventuali ferite sugli arti.
La paziente va accompagnata in un ospedale attrezzato per questo tipo di eventi. A Milano per
esempio solo la clinica Mangiagalli è fornita di tutta la strumentazione necessaria per raccogliere i
campioni richiesti. Portare quindi il malato nel posto sbagliato di fatto annulla le possibilità di
rintracciare il colpevole.

Per la legislatura italiana, il reato di stupro è denunciabile solo a discrezione dell’offeso; questo
significa che è necessaria la denuncia della vittima perché si possano aprire le indagini.

Denunciare l’accaduto alla Polizia quindi non è compito del soccorritore.

Come incaricati di pubblico servizio è comunque obbligatorio effettuare una segnalazione


dell’evento agli organi competenti.

104
7
Urgenze-emergenze
pediatriche
- Pediatric Basic Life Support
- Ostruzione delle vie aeree
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

Forse nessun'altra emergenza crea tanta ansia quanta ne crea affrontare un bambino in
condizione critica. Per un particolare impatto emotivo le fasi iniziali della rianimazione e
stabilizzazione del paziente avvengono spesso in modo caotico, in un contesto nei quale è difficile
riflettere, organizzare le idee e coordinare gli sforzi. Gli operatori sanitari già esperti nell'emergenza
dell'adulto si sentono spesso disorientati dalle peculiarità dei paziente in età evolutiva.
Inoltre la natura "progressiva" delle emergenze pediatriche che si manifestano inizialmente in modo
non molto apparente, comporta spesso una sottovalutazione iniziale della gravità.

L’ARRESTO CARDIOPOLMONARE IN ETA’ PEDIATRICA


Le cause e l’evoluzione dell'arresto cardiaco sono molto diverse nell'età evolutiva rispetto al
paziente adulto.

Nella gran parte dei casi


l'arresto della respirazione
e dei circolo non sono
improvvisi, ma
avvengono come
momento terminale in un
contesto di progressiva
ipossiemia nel corso di un
trauma o di una
patologia acuta,
respiratoria, neurologica
o infettiva, che è iniziata
spesso già da ore o giorni
ed è progredita nello
scompenso respiratorio
e/o nella fase di
scompenso dello shock .
nfatti, mentre nell'adulto
l'arresto dei circolo è
causato
prevalentemente da
un'aritmia ipercinetica
(tachicardia e
fibrillazione ventricolare),queste sono rare in pediatria.
L'arresto cardiaco è causato nella grande maggioranza dei casi dall'asistolia o da una marcata
bradicardia e rappresenta un evento terminale, molto spesso preceduto dall'arresto respiratorio
e/o da una progressiva ipotensione e bradicardia

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

L'impegno respiratorio si manifesta nel bambino con dispnea, tachipnea, rientramenti respiratori,
stridore inspiratorio, gemito espiratorio, prolungamento dell'espirazione associato a fischi e sibili,
oppure, in caso di alterazioni neurologiche o muscolari, bassa frequenza respiratoria, scarsi
movimenti toracici o addominali, rumori respiratori ridotti o assenti all'ascoltazione, ridotto tono
muscolare e depressione dello stato di coscienza.

Un bambino che non piange ed è indifferente all'ambiente e alle procedure rivela un severo
impegno respiratorio che prelude all'esaurimento delle forze, che si manifesta con irregolarità del
respiro, alterazione della coscienza ed infine crisi d'apnea. La cianosi è un segno di ipossiemia
marcata; l'evidenza di questo segno dipende strettamente dal livello di emoglobina ematica, oltre
che dal color e della pelle.
Dal punto di vista anatomico inoltre le vie aeree del bambino sono più piccole e di calibro inferiore
a quelle dell’adulto.

106
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

IPOVOLEMIA E SHOCK

Lo shock è causato in pediatria prevalentemente da traumi (emorragie), gastroenteriti con vomito


e diarrea persistenti (perdita di liquidi e disidratazione) e sepsi (infezioni diffuse). L'ipotensione,
caratteristica dello shock, è spesso un segno tardivo data l'efficienza nel bambino dei meccanismi
di compenso; può essere del tutto assente nonostante si sia già perso oltre il 25% del volume
ematico totale.
E' importante quindi, considerare i segni di ridotta perfusione tissutale:

- Aumento del tempo di riempimento capillare, cioè del tempo necessario perché si abbia
il ritorno del normale colorito cutaneo dopo la compressione dell'area sotto esame, ad
esempio dell'estremità di un dito (unghia).
- Riduzione della temperatura delle estremità, notevole differenza di temperatura tra le
aree normalmente più calde, ad esempio la faccia, e le aree periferiche normalmente
più fredde, ad esempio i piedi.
- Pallore; un pallore isolato del volto può esprimere una reazione di dolore e/o di paura del
bambino, ma la persistenza e la diffusione alle estremità di questo segno rappresentano
un indice di ipovolemia.
- Ampiezza e frequenza dei polsi periferici.
- Sensazione della sete, indice di disidratazione e ipovolemia.
- Diminuzione della produzione di urina, fino alla totale scomparsa (anuria).
- Depressione della fontanella cranica nel neonato e nel lattante sono sempre segno di
ipotensione e ipovolemia marcata (disidratazione dell’encefalo).

Se due o più di questi segni sono presenti è molto probabile che il bambino sia in stato di shock o
comunque in una situazione di pericolo imminente.

MORTE IMPROVVISA CARDIACA

In Pediatria l'arresto primitivo del circolo per fibrillazione o tachicardia ventricolare è raro e
riguarda, per lo più, i bambini affetti da malformazioni cardiovascolari, operati e non, dallo
scompenso cardiaco terminale e da alcune cardiopatie che predispongono alle aritmie.

107
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

La sopravvivenza, senza danni


neurologici, di un bambino in arresto
cardiorespiratorio dipende dalla corretta
realizzazione di un'appropriata sequenza
di interventi, denominata “la catena della
sopravvivenza".

Nel bambino tale catena è costituita da 3 anelli:


• allarme precoce;
• rianimazione cardio-polmonare precoce (RCP);
• soccorso avanzato precoce (PALS);

Se soccorritore è solo, data la diversa eziologia e patogenesi dell'arresto cardio-respiratorio nell'etè


evolutiva, un minuto dl PBLS correttamente eseguito deve precedere sempre ogni sforzo per
attivare il servizio d'emergenza che comporti un dispendio di tempo, come la ricerca di qualcuno
o della più vicina cabina telefonica.

LE ETA’ PEDIATRICHE

Il BLS pediatrico prevede tecniche diverse in base all'età del paziente.


Si distinguono 3 gruppi di età:

- Neonato dalla nascita ad 1 mese di età


- Lattante al di sotto di un anno d'età;
- Bambino, fra 1anno e circa 8 anni d'età;

Nel corso di un'emergenza l'età del paziente può non essere conosciuta. L’anno d'età è cruciale e
rappresenta il momento di passaggio fra le tecniche "neonato-lattante" e quelle "bambino". In
generale però sarebbe più opportuno non basarsi sull’età, ma sulla “massa” del bambino, in
quanto le corporature dei bambini alla stessa età possono essere molto diverse.

Per avere un 'idea è bene ricordare che:


- un bambino di 1 anno pesa circa 10 Kg ed è lungo circa 75 cm;
- un bambino di 8 anni pesa circa 25Kg ed è alto circa 125cm.

108
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

A AIRWAYS

Lo stato di coscienza e reattività del bambino si stabilisce parlando ad alta voce ("come stai?" "apri
gli occhi") e, in caso di mancata reazione, con uno stimolo doloroso, come un pizzicotto.
Movimenti bruschi o lo scuotimento del paziente sono da evitare.

IL PAZIENTE REAGISCE?

SI
NO
- Procedi ai punto B-C-D-E

La lingua risulta più grande nel bambino, in rapporto


alle dimensioni della cavità orale; nel lattante
normalmente la lingua occlude completamente la
cavità orale e non permette un flusso aereo adeguato
dalla bocca né spontaneo né durante la ventilazione
artificiale.

Il neonato ed il lattante quindi respirano


obbligatoriamente dal naso.

Per ottenere la pervietà delle vie aeree:

™ solleva il mento con uno o due dita di una


mano;
™ spingi indietro la testa appoggiando l'altra mano
sulla fronte e facendo perno sulla nuca.

Nel lattante è importante eseguire un'estensione moderata dei capo o meglio il mantenimento in
posizione neutra; un'iperestensione, infatti, può determinare un collasso della trachea a causa
dello scarso supporto cartilagineo di quest'organo nelle prime fasi della vita (per la posizione
neutra possiamo aiutarci posizionando uno spessorino sotto le spalle del piccolo paziente).

Nel sollevamento del mento le dita devono essere posizionate sulla mandibola evitando di
comprimere le parti molli del collo.

Nell'instaurare la pervietà delle vie aeree è utile ispezionare il cavo


orale per evidenziare eventuali corpi estranei. In tal caso, ma solo
se si è certi di poter estrarre il materiale visibile, è necessario
eseguire lo svuotamento digitale mediante un dito posizionato ad
uncino.

109
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

B BREATHING

Appena la pervietà delle vie aeree è ristabilita,


si controlla la presenza o meno di movimenti
respiratori toracici o addominali per circa 10
secondi;
GUARDO, ASCOLTO, SENTO

Il lattante ha una respirazione prevalentemente


diaframmatica e pertanto, durante la
respirazione normale, si osserva più facilmente il
sollevarsi ritmico della parete addominale.

La valutazione del respiro dura 10 secondi (anche se ne bastano anche 5)

IL PAZIENTE RESPIRA?

SI
NO
- Posizione laterale di sicurezza
- Mascherina + O2
- OPACS
- Vedi valutazione pediatrica II

Se il paziente non respira: eseguire 5 ventilazioni lente e progressive della durata di 1,5 secondi
ciascuna, con tempo d'inspirazione ed espirazione uguali. E' necessario verificare che il torace e
l'addome si espandano durante le insuffiazioni e si abbassino tra un'insufflazione e l'altra.

L' obiettivo è quello di eseguire almeno 2 ventilazioni efficaci.

In caso di insuccesso bisogna riposizionare il capo e ripetere 5 insufflazioni; se ancora non si


ottengono almeno 2 ventilazioni efficaci si passa alla sequenza del corpo estraneo.

La tecnica d'insufflazione differisce in base all'età dei paziente e alla possibilità di utilizzare mezzi
aggiuntivi:

NEONATO E LATTANTE (tecnica bocca-naso


bocca)

™ applica la propria bocca, a tenuta, sulla


bocca e naso del lattante

E’ importante che il naso del bambino sia


compreso nell’apertura della bocca del
soccorritor e perchè è a livello delle narici che si
crea il flusso aereo artificiale e non dalla bocca
(come avviene per la maggior parte dei
manichini).
Anche se la bocca del lattante non è interessata
dall’insufflazione e rimane fuori dalla rima buccale del soccorritore non si avrà una significativa
perdita dell’insufflazione del faringe verso l’esterno.

110
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

BAMBINO (tecnica bocca-bocca)

• poni le labbra attorno alla bocca e mantieni


chiuse le narici del bambino pinzettando con l’indice
e il pollice della mano.

Insufflazioni eccessive o troppo rapide possono


provocare il passaggio di aria nello stomaco tramite
l'esofago. Questa evenienza si sospetta quando, si
vede sollevarsi l'epigastrio durante l'insufflazione, ma
non si osserva l'abbassamento dell'epigastrio durante
la pausa. Insufflare lentamente e progressivamente
può evitare questa complicanza.

Neonato, lattante e bambino


(le procedure che seguono non differiscono in base all'età)

™ insuffla 5 volte lentamente (1-1.5 sec. per insufflazione) nelle vie aeree;
™ mentre insuffli osserva che il torace e l'addome si alzino;
™ tra un insufflazione e l'altra osserva che il torace e l'addome si abbassino;
™ mantieni costantemente pervie le vie aeree tenendo il mento sollevato con uno o due dita.

111
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

C CIRCULATION

NEONATO E LATTANTE

Ricerca del polso femorale

™ divarica le cosce del bambino


™ con il polpastrello di un indice ricerca il polso
femorale a livello della piega inguinale, nel punto di
mezzo del legamento inguinale o immediatamente
all'interno di esso.

il polso femorale non è palpabile o è molto smorzato in caso


di coartazione aortica (patologia congenita).

Ricerca del polso brachiale

™ divarica il braccio e ruota verso l'esterno


l'avambraccio del paziente;
™ con il dito indice ricerca il polso brachiale a livello
della piega del gomito, sul lato interno del braccio

La ricerca del polso brachiale è alternativa o


complementare rispetto alla ricerca del polso femorale in
caso di dubbio. In genere e più facile apprezzare il polso
femorale specialmente in presenza di ipotensione

BAMBINO

Ricerca del polso carotideo

™ mantieni estesa con un a mano la testa del bambino;


™ individua la sporgenza del laringe nella parte
anteriore del collo (pomo d'Adamo);
™ poni uno o due dita sul pomo d'Adamo e falli
scivolare lateralmente, nell'incavo laterale al pomo
d’Adamo.

La ricerca del polso può protrarsi per 10-12 secondi in


pediatria.

IL CUORE BATTE?

SI
NO
- Torna al punto B
- Ricontrollare i parametri vitali
- Vedi valutazione pediatrica II
COMPRESSIONI TORACICHE

Se il polso centrale è assente non sussiste un’attività cardiaca efficace. In assenza di un polso
centrale è necessario instaurare una circolazione artificiale per mezzo di compressioni toraciche. Il
massaggio cardiaco si effettua sempre in combinazione con la ventilazione artificiale.

112
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

NEONATO E LATTANTE

™ poni il dito indice di una mano sullo sterno appena al di


sotto di una linea che congiunge i capezzoli (linea
intermammillare)
™ le dita medio e anulare della stessa mano poste a
contatto dell'indice al di sotto di esso si trovano nella
posizione per il massaggio.

BAMBINO

™ fai scivolare l’indice e il medio di una mano lungo il margine costale inferiore fino ad
incontrare lo sterno
™ Poni due dita, l’indice e il medio, nella parte bassa dello sterno in modo che il dito medio
sia a contatto con la giunzione sterno-costale prima individuata;
™ la posizione per il massaggio si trova appoggiando il palmo dell’altra mano sullo sterno
subito al di sopra delle due dita.

Metodica di compressione

Il bambino deve essere supino disteso su una superficie rigida. Per il lattante la superficie rigida può
essere l'avambraccio o una mano del soccorritore, oppure le dita di entrambe le mani nella
tecnica a due mani.

NEONATO E LATTANTE (< 1 anno)

Tecnica a due mani

™ poni i due pollici uno accanto all'altro o uno sopra


l'altro in base alle dimensioni del torace del
paziente e delle dita del soccorritore - sullo sterno
nella posizione precedentemente individuata,
comunque al di sotto di una linea che congiunge i
capezzoli;
™ abbraccia tutto il torace con le altre dita di
entrambe le mani fino alla colonna vertebrale;
comprimi lo sterno con i pollici utilizzando la forza
delle mani;
™ lo sterno si deve abbassare con la compressione di
1-1.5 cm. nel neonato e 2 cm circa nel lattante.

113
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

Tecnica a due dita

™ le dita medio e anulare si trovano a contatto con


l'indice e al disotto di esso nella posizione prima
individuata per la compressione;
™ comprimi lo sterno con le dita medio e anulare
dopo aver sollevato l'indice utilizzando la forza del
braccio;
™ lo sterno si deve abbassare con la compressione di
1-1.5 cm. nel neonato e 2 cm. circa nel lattante.

La tecnica a due mani sembra più efficace per il neonato


ed il piccolo lattante.

BAMBINO (1-8 anni)

Compressione ad una mano

™ il palmo di una mano è posto sullo sterno come


precedentemente descritto; le dita della stessa
mano sono sollevate;
™ posizionati in modo che il braccio e la spalla siano
sulla verticale della sede di compressione;
™ comprimi il torace per una profondità di 3-4 cm.,
utilizzando la forza del tronco.

La profondità della compressione, indipendentemente dell’età e dimensioni del paziente, può


essere stimata come l’abbassamento dello sterno per una profondità da un terzo fino alla metà
del diametro antero-posteriore del torace.

PARAMETRI DELLE COMPRESSIONI

• Deprimere il torace di 1 /3 dei suo diametro antero-posteriore


• Mantenere una frequenza di almeno 100 compressioni ai minuto
• Rilasciare totalmente la pressione sul torace
• Tempo di compressione/rilasciamento 1: 1
• RATIO compressioni/ventilazioni 5: 1
• terminati 20 cicli 5:1 ricontrollare i parametri vitali partendo dal punto C.

114
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO


Un corpo estraneo può provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aeree. Il corpo
estraneo è rappresentato spesso nel bambino da una piccola parte di un giocattolo o da
materiale alimentare, come una nocciolina o un pezzetto di noce.

Durante il PBLS, nell’impossibilità di ventilare artificialmente il bambino, dopo ripetuti tentativi


corretti di ripristino della pervietà delle vie aeree, si sospetta sempre l’ostruzione da corpo estraneo.

TRATTAMENTO

• s'incoraggia il bambino a tossire finché la tosse rimane efficiente;


• si attuano tentativi artificiali di disostruzione solo nel paziente con difficoltà respiratoria grave e
persistente e alterazione o perdita di coscienza.

NEONATO E LATTANTE

Le tecniche necessarie per disostruire un lattante sono due: le "pacche interscapolari" e le


compressioni toraciche esterne.

Pacche interscapolari o dorsali:

• posizionare il paziente sull' avambraccio in modo da creare


un piano rigido
• la testa dei paziente va tenuta in leggera estensione e più in
basso rispetto al tronco
• appoggiare l'avambraccio sulla coscia
• applicare 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di
fuga laterale.

Compressioni toraciche esterne:

• mettere il paziente su un piano rigido (con la stessa


metodica utilizzata per le pacche dorsali);
• eseguire 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica
utilizzata per il massaggio cardiaco; le compressioni devono
essere vigorose e applicate con frequenza di circa 1 ogni 3
secondi.

Queste due tecniche vengono applicate in sequenze diverse a seconda dello scenario:

Se il lattante è cosciente eseguire :5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche e continuare fino a


quando non si è risolto il problema o fino a quando il paziente diventa incosciente.

Non appena il paziente diventa incosciente:

1. posizionare il paziente su un piano rigido


2. ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo
115
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche
3. instaurare la pervietà delle vie aeree
4. eseguire il GAS per 10 secondi
5. se il paziente non respira eseguire 5 ventilazioni di soccorso
6. se non si riesce a ventilare eseguire 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche
7. ritornare al punto 1.

Continuare la sequenza fino a quando arrivano i soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il
problema, cioè il paziente respira autonomamente o può essere ventilato.

BAMBINO

Le tecniche necessarie per disostruire un bambino sono quattro: la manovra di Heimlich, le pacche
interscapolari, le compressioni toraciche esterne e le compressioni subdiaframmatiche o
addominali.

Manovra di Heimlich:
Si utilizza solo nel bambino cosciente e si può eseguire con paziente
in piedi o seduto.

• porsi alle spalle dei paziente e abbracciarlo dal di dietro


intorno alla vita;
• con il pollice e l'indice di una mano comporre una C che
colleghi l'apofisi xifoide all'ombelico;
• all'interno della C porre il pugno dell'altra mano con il pollice
all'interno;
• staccare la mano che ha composto la C e afferrare il pugno;
• seguire delle compressioni vigorose con direzione antero-
posteriori e caudo-craniali (movimento a cucchiaio).

L e successive tecniche si applicano solo nel bambino incosciente

Pacche interscapolari o dorsali:

• inginocchiarsi al lato del paziente;


• porre il bambino sulle cosce tenendo una mano sotto la
sua testa;
• eseguire 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di
fuga laterale.;

Compressioni toraciche esterne:

• mettere il paziente supino e su un piano


rigido;
• eseguire 5 compressioni toraciche con la
stessa tecnica utilizzata per il massaggio
cardiaco (le compressioni devono essere
vigorose e applicate con frequenza di circa
1 ogni 3 secondi).

116
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

Compressioni subdiaframmatiche:

• E mettere il paziente supino e su un piano


rigido;
• posizionarsi in ginocchio a cavalcioni sulle
cosce del bambino;
• con il pollice e l'indice di una mano
comporre una C che colleghi l'apofisi xifoide
all'ombelico;
• all'interno della C porre l'eminenza (il palmo)
dell'altra mano;
• staccare la mano che ha composto la C e
porla al di sopra della prima;
• eseguire delle compressioni vigorose con
direzione antero-posteriore e caudo-craniale.

Tutte queste tecniche vengono applicate in sequenze diverse a seconda dello scenario:

se il bambino è cosciente eseguire la manovra di Heimlich fino a quando non si è risolto il


problema o fino a quando il paziente diventa incosciente.

Non appena il paziente diventa incosciente bisogna:

1. posizionare il paziente su un piano rigido


2. ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo
3. instaurare la pervietà delle vie aeree
4. eseguire il GAS per 10 secondi
5. se il paziente non respira eseguire 5 ventilazioni di soccorso
6. se non si riesce a ventilare eseguire 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche

dopo la prima sequenza 1-6 sostituisci nella seconda sequenza 1-6 le 5 compressioni toraciche con
5 compressioni subdiaframmatiche; nelle sequenze successive alla seconda le compressioni
toraciche e quelle addominali sono alternate per ogni ciclo :
ƒ 5 compressioni toraciche nella terza sequenza 1-6,
ƒ 5 compressioni epigastriche nella quarta sequenza 1-6
ƒ e così via.

Continuare la sequenza fino a quando arrivano i soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il
problema, cioè il paziente respira autonomamente o può essere ventilato.

Nel bambino incosciente con anamnesi certa si eseguono immediatamente 5 pacche dorsali + 5
compressioni toraciche successivamente si esegue la sequenza descritta precedentemente.

117
Cap 7 – Urgenze-emergenze pediatriche

VALUTAZIONE PEDIATRICA SECONDARIA


Come per gli adulti, anche nel caso dei bambini lo scopo della valutazione secondaria è
l’osservazione nello specifico dell’intero organismo alla ricerca di ferite, fratture ed emorragie ma
anche di alterazioni più sottili dello stato di coscienza, della respirazione e del battito cardiaco.
Nel caso di un lattante esistono delle piccole avvertenze da ricordare:

1. Mai cominciare l’esame del paziente dalla testa (impaurireste il piccolo inutilmente);
meglio partire quindi dagli arti superiori ed inferiori = motilità e simmetria dei movimenti.
2. Osservazione dei genitali esterni = la presenza di ecchimosi o tumefazioni indica un
trauma addominale.
3. Torace = la frequenza respiratoria nel lattante è di circa 40 atti/minuto e il respiro è molto
superficiale quindi di difficile valutazione. E’ consigliabile posizionare due dita sull’addome
per percepire meglio l’atto respiratorio.
4. Colonna vertebrale = a causa del maggior peso della testa, le lesioni della colonna sono
più frequenti che nell’adulto.
5. Testa = fino al primo anno di età, le ossa craniche del bimbo presentano delle zone molli
(fontanelle) e quindi più fragili. L’eventuale rigonfiamento del cranio è indice di
ipertensione endocranica (vedi Sistema nervoso centrale).

peso pressione
età polso respiro
approssimativo sistolica
0-2 mesi 3 kg 100-170 30-60 60
3 mesi 6 kg 100-170 30-60 60
6 mesi 8 kg 100-170 30-60 60
1 anno 10.0 kg 90-170 30-60 70
2 anni 12.5 kg 90-170 30-60 70
3 anni 14.5 kg 70-130 20-40 70
4 anni 17.0 kg 70-130 20-40 70
5 anni 18.5 kg 70-130 20-40 80
6 anni 21.0 kg 60-110 15-30 80
7 anni 23.0 kg 60-110 15-30 80
8 anni 25.0 kg 60-110 15-30 80
9 anni 28.0 kg 60-110 15-30 80
10 anni 32.0 kg 60-100 10-30 90
11 anni 35.0 kg 60-100 10-30 90
12 anni 40.0 kg 60-100 10-30 90
13 anni 45.0 kg 60-100 10-30 90

118
8
Apparato
muscoloscheletrico
- Anatomia
- Fisiologia
- Patologie
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

L’approccio al paziente
traumatizzato rappresenta
sempre un grosso impegno
per il soccorritore sia per la
difficoltà d’azione sul luogo
dell’intervento sia per le
condizioni in cui versa il
paziente.
Per comprendere a fondo la
complessità della patologia è
necessario prima conoscere
le lesioni traumatiche dei
singoli apparati e le loro
complicanze più gravi.
Tratteremo quindi le ferite
cutanee e viscerali in
generale e le principali
problematiche legate a lesioni
muscolari e ossee.

CENNI DI ANATOMIA MUSCOLOSCHELETRICA

Lo scheletro costituisce la struttura portante del corpo; esso è formato dalle ossa, variamente unite
fra loro da formazioni più o meno mobili che prendono il nome di articolazioni.

Oltre alle funzioni di sostegno, lo scheletro consente:


→ il movimento del corpo tramite le contrazioni muscolari,
→ la protezione degli organi vitali e delle altre parti molli dagli urti esterni,
→ produce le cellule del sangue,
→ è un'importante riserva di sostanze minerali.

Lo scheletro del soggetto adulto è formato da 206 ossa, che formano i due segmenti dello
scheletro:

SCHELETRO ASSIALE SCHELETRO APPENDICOLARE

cranio
arti (superiori e inferiori)
vertebre
spalle
gabbia toracica
cintura pelvica
sterno

120
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

121
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico
Le ossa si classificano in base alla loro forma in:
ƒ OSSA LUNGHE se la lunghezza prevale sulle altre dimensioni (ad es. omero e femore)
ƒ OSSA PIATTE se la larghezza prevale sulle altre dimensioni (ad es. coste, sterno,
ossa del cranio e del bacino)
ƒ OSSA BREVI se le dimensioni sono pressoché uguali (ad es. le falangi)

L’osso è un tessuto vivo costituito da minerali di varia natura e da molecole elastiche; ciò rende
questa struttura tanto resistente quanto leggera e flessibile.
All’interno delle ossa piatte si trova il midollo osseo, ovvero l’organo deputato alla formazione degli
elementi corpuscolari del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Nelle ossa lunghe è
invece contenuto grasso di deposito.

Le articolazioni costituiscono il
sistema di connessione tra due o
più segmenti ossei e
rappresentano gli snodi e le
“cerniere” che consentono il
movimento; a questa struttura
aderiscono poi i legamenti che
saldano e mantengono stabile
l’articolazione stessa.

All’osso infine aderiscono i muscoli che si ancorano sulla struttura rigida per poi esercitare la loro
funzione motoria.
I muscoli determinano il movimento di tutte le parti del nostro organismo. Questo grazie alla loro
caratteristica principale: la contrattilità, ovvero la capacità di modificare la propria forma.
La loro particolare conformazione anatomica permette infatti l'accorciamento (contrazione) e
l'allungamento (rilasciamento) del muscolo stesso; il movimento avviene attraverso lo scorrimento
di fibre vicine le une sulle altre.

I muscoli sono comunemente distinti in:


ƒ MUSCOLI STRIATI Agiscono sotto il controllo della volontà e sono distribuiti
attorno alle parti scheletriche, determinandone i movimenti.
Hanno una velocità e una forza di contrazione elevata, ma
non sono in grado di funzionare per lungo tempo.
ƒ MUSCOLI LISCI Si contraggono senza il controllo della volontà e formano le
pareti dei visceri di molti organi e dei vasi sanguigni e linfatici.
Posseggono una contrazione più lenta, associata però ad
una minore tendenza all'affaticamento, che permette loro di
lavorare in continuazione con lo stesso ritmo.
ƒ MUSCOLO CARDIACO Merita una categoria a parte poiché, pur essendo più simile
al tessuto striato che a quello liscio, lavora
indipendentemente dalla volontà e incessantemente.

La contrazione del muscolo avviene tramite uno stimolo


portato da una fibra nervosa proveniente dal Sistema Nervoso.
I muscoli sono legati allo scheletro attraverso i tendini, strutture
legamentose che come corde ancorano il tessuto muscolare a
quello osseo.
Molto resistenti alla trazione e praticamente inestendibili, i tendini trasferiscono al segmento osseo
la forza prodotta dall'accorciamento del muscolo generando di conseguenza movimento.

122
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

LESIONI CUTANEE

Come già esposto altrove, la cute protegge l’intero organismo dall’azione degli agenti esterni e
rappresenta quindi una sorta di barriera; ogni interruzione di questa pellicola crea un varco tra noi
e l’ambiente circostante. L’osservazione della cute (temperatura, colore, umidità, gonfiore) ci può
dare inoltre moltissime informazioni sullo stato di organi interni contusi o traumatizzati.

Le ferite cutanee si classificano in base all’agente lesivo e alla natura della ferita stessa:

ESCORIAZIONE Lieve traumatismo della cute con interessamento


della porzione più superficiale dell’epidermide.
La causa principale è rappresentata dallo
sfregamento con una superficie ruvida.

FERITA LACERO CONTUSA In questo caso la ferita interessa non solamente


l’epidermide, ma anche lo strato sottostante.
Riconosce lo stesso meccanismo d’azione
dell’escoriazione.

FERITA DA TAGLIO Discontinuità a margini netti della pelle con


lacerazione profonda degli strati cutanei. E’ la tipica
ferita da lama di coltello (arma bianca).

AVULSIONE La ferita in questo caso è caratterizzata da perdita di


sostanza ovvero dalla mancanza di una porzione di
cute e sottocute. I meccanismi di lesione sono molti,
più spesso si verifica inseguito a sfregamento o taglio.

FERITA DA ARMA DA FUOCO Il foro di ingresso è circolare e a margini frastagliati e


ripiegati verso l’interno circondati da un’area nera
dovuta alla bruciatura della cute (variabile a seconda
della distanza da cui è partito il colpo).
La lesione d’uscita, non sempre presente, ha invece i
margini protesi verso l’esterno.

EVISCERAZIONE Lesione profonda e a tutto spessore della cute con


fuoriuscita di organi interni.

AMPUTAZIONE Ferita profonda generalmente di un arto o di una


porzione di esso caratterizzata dal distacco totale o
parziale della parte interessata.

Il comportamento da tenere in caso di ferita cutanea dipende dall’estensione della lesione e


dall’eventuale interessamento di organi profondi. L’interessamento dei visceri interni rappresenta
sempre un’urgenza assoluta.

L’immediato pericolo in caso di ferita è costituito dalla perdita di sangue che si determina per la
rottura di vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, trattandosi di vasi di piccolo calibro, il
sanguinamento tende a cessare spontaneamente per l’attivazione dei fisiologici meccanismi
coagulativi; naturalmente quando questi meccanismi sono alterati o insufficienti, la fuoriuscita di
sangue sarà massiva col rischio di dissanguamento e shock ipovolemico (vedi cap. 4-5).
Il secondo pericolo connesso alle ferite è costituito dalle infezioni, malattie causate da microbi
penetrati attraverso la breccia aperta dalla ferita.
L’attenta osservazione del malato e la consueta valutazione dei parametri vitali devono
comunque rappresentare la prima tappa di ogni soccorso.
123
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

FERITA SUPERFICIALE
ƒ Lavare la ferita con disinfettante
ƒ Coprire con bendaggio semplice

Una particolare attenzione va posta alle ferite profonde associate a eviscerazione o amputazione
o ancora da taglio e da arma da fuoco. In questi casi infatti le condizioni del paziente possono
essere compromesse e peggiorare rapidamente per la presenza di emorragie profuse (esterne o
interne) o perforazione di organi profondi.

EVISCERAZIONE - AMPUTAZIONE
ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Lavare abbondantemente con fisiologica: il disinfettante può essere assorbito e
immesso nel circolo ematico
ƒ Medicare con materiale sterile
ƒ Sospettare sempre gravi emorragie
ƒ In caso di amputazione: portare in Pronto Soccorso anche la porzione amputata
conservandola nel ghiaccio
ƒ Rapido trasporto in ospedale

ARMA BIANCA – ARMA DA FUOCO


ƒ Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Lavare con fisiologica e medicazione con materiale sterile
ƒ Sospettare lesioni ad organi vitali in caso di ferite a torace e addome
ƒ Sospettare gravi emorragie esterne o interne
ƒ In caso di ferita da taglio: se l’arma è ancora in sede NON RINUOVERLA!
ƒ Rapido trasporto in ospedale

124
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

LESIONI MUSCOLOSCHELETRICHE E ARTICOLARI

Data la sua robustezza ed elasticità, il sistema portante del nostro organismo è solitamente in
grado di sopportare senza risentirne grandi sollecitazioni esterne; la presenza di malattie croniche
delle ossa (osteoporosi) e l’età avanzata del paziente tendono però ad indebolire questa struttura
rendendola di conseguenza più fragile.
Le patologie di questo apparato sono riconducibili in larga parte a traumi di elevata intensità; tutti i
grossi traumi domestici e della strada possono provocarne un serio danneggiamento.
Si riconoscono:

Î CONTUSIONE E’ la forma più semplice di lesione chiusa. Si verifica inseguito


all’urto con una superficie rigida senza lesione ossea o
articolare; l’impatto provoca la rottura di piccoli capillari
superficiali con fuoriuscita di sangue che si accumulandosi tra
i tessuti molli genera la caratteristica macchia bluastra (livido).

Î STRAPPO MUSCOLARE Lesione di uno o più fasci muscolari associato a stravaso e


raccolta ematica. Provoca intenso dolore.

Î CRAMPO MUSCOLARE Improvvisa e violenta contrazione di uno o più muscoli


associata a dolore. Generalmente la causa è benigna e
legata a semplice affaticamento muscolare.

Î DISTORSIONE Fuoriuscita dei capi articolari dalla sede naturale con


spontaneo ritorno in loco.

Î LUSSAZIONE Fuoriuscita dei capi articolari dalla sede naturale senza ritorno
spontaneo alla posizione originale.

Î FRATTURA Interruzione parziale o totale della continuità di un


segmento osseo.

Tra queste si definiscono:

ESPOSTE : le fratture in cui il moncone osseo ha


lesionato la protezione cutanea ed è visibile
all’esterno.

COMPOSTE : le fratture in cui i segmenti ossei restano


allineati (il suo contrario è scomposte).

Gli strappi e i crampi muscolari non necessitano di alcun


trattamento a parte il riposo e l’astensione dall’esercizio fisico
per periodi di tempo variabili; le contusioni possono richiedere invece l’applicazione temporanea
di ghiaccio e una medicazione semplice. Tratteremo in breve distorsioni, lussazioni e fratture ossee.

125
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

DISTORSIONI E LUSSAZIONI

Distorsione e lussazione interessano prevalentemente le articolazioni dei


quattro arti, soprattutto spalla, gomito, polso, bacino, ginocchio e
caviglia.
Come abbiamo già detto, nel primo caso si verifica la dislocazione
momentanea e transitoria del capo articolare, mentre nel secondo alla
dislocazione non fa seguito il ritorno del capo articolare alla sua sede
naturale.
Il meccanismo di lesione in entrambi i casi è di natura traumatica e la
prognosi è positiva.

I principali problemi derivano dal movimento dell’osso all’interno


dell’articolazione; il capo articolare infatti, spinto dall’energia del trauma,
forza tutte le strutture di contenzione ossea, quali capsula articolare,
legamenti e tendini muscolari danneggiandole.
Le conseguenze dirette sono rappresentate da
contusioni muscolari e da stiramento o rottura dei legamenti, oltre ad una
generalizzata fragilità di tutti i tessuti di contenzione da cui deriva un
aumentato rischio di recidiva.
Le articolazioni colpite infatti diventano immancabilmente più lasse e sensibili
anche a traumi di entità minore.
Durante la fase acuta, è bene ricordarsi di valutare la motilità e la sensibilità
dell’arto a valle della lesione; il capo articolare può infatti aver lesionato o
compresso un nervo circostante.

DISTORSIONE LUSSAZIONE
ƒ Dolore intenso ƒ Dolore estremamente intenso
ƒ Gonfiore dell’articolazione ƒ Gonfiore dell’articolazione
ƒ Colore bluastro della cute dovuto ƒ Tumefazione dura della parte colpita
alla fuoriuscita di sangue all’interno e evidente asimmetria anatomica
del tessuto ƒ Difficoltà estrema del movimento
ƒ Difficoltà del movimento

La lussazione più frequente è quella che colpisce l’articolazione scapolo-omerale, ovvero la spalla.

In questi casi è sempre opportuno effettuare una visita specialistica al fine di escludere una frattura
(anche microscopica) o ridurre la lussazione.
Il soccorritore non può far altro che immobilizzare l’arto in modo da minimizzare i movimenti e
applicare del ghiaccio sulla cute al fine di ridurre l’edema tissutale.

FRATTURE
La frattura rappresenta generalmente la conseguenza di un forte trauma diretto
anche se è possibile che si verifichino spontaneamente.
Nonostante l’osso coniughi in sé resistenza ed elasticità, esso può andare incontro a
lesioni parziali o totali di un segmento scheletrico a seguito di lesioni anche banali;
l’età avanzata e le patologie della mineralizzazione ossea aumentano
naturalmente il rischio di incorrere in tali fratture.
La pericolosità legata a questa patologia è data più che dalla rottura dell’osso
stesso, dall’eventuale lacerazione di organi e tessuti vitali:

ƒ EMORRAGIE secondarie alla recisione di vasi arteriosi

ƒ PERFORAZIONE DI ORGANI ad esempio fegato e milza in caso di


fratture costali basse e PNX sono le
conseguenze più gravi cui il paziente
può andare incontro.

126
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

ƒ LESIONI NERVOSE

ƒ CONTAMINAZIONE BATTERICA

ƒ EMBOLIA POLMONARE GRASSOSA dovuta all’immissione in circolo di frammenti lipidici


contenuti all’interno delle ossa lunghe.

SEGNI E SINTOMI SEGNI DI COMPLICANZA


ƒ Dolore intenso e costante che Î Cianosi della cute a valle della
aumenta col movimento frattura
ƒ Gonfiore e colorito pallido-cianotico Î Cute fredda
della parte colpita Î Riduzione o perdita della sensibilità
ƒ Posizione anomala dell’arto distale
ƒ Perdita di funzionalità Î Riduzione o perdita del polso
periferico distale

Previa l’attenta osservazione del malato e la valutazione dei parametri vitali, è dunque sempre
necessario ricercare i segni di circolo ed esaminare la sensibilità distale.
Generalmente le fratture composte e non
esposte non sono associate a complicanze a
breve termine di alcun genere. E’ possibile
invece che si verifichi, dopo qualche tempo dal
trauma (ore o giorni), una crisi respiratoria acuta
dovuta alla liberazione dalla cavità interna
dell’osso di goccioline lipidiche che viaggiando
nel circolo ematico vanno ad ostruire i vasi
polmonari: in questi casi si parla di embolia
polmonare grassosa (vedi cap. 3).
Quando invece il moncone osseo abbandona
la sua sede ed lesiona addirittura la cute soprastante fino ad essere visibile all’esterno, è molto
probabile che sussista una lacerazione nervosa o vascolare e bisogna quindi agire in fretta: è
questo il caso di una frattura scomposta ed esposta.

Tutte le volte che ci si trova di fronte ad una frattura, bisogna ricordarsi di non muovere il paziente
fino alla completa immobilizzazione dei monconi. Il movimento infatti può provocare un’ulteriore
dislocazione dei frammenti ossei e causare quindi lesioni vascolari e nervose.
COMPORTAMENTO
ƒ Valutazione parametri vitali e protocollo ABCDE
ƒ Ricerca di segni di circolo e di sensibilità a valle della frattura
ƒ Ricerca di segni di emorragia e shock
ƒ MAI riportare il moncone osseo nella posizione neutra
ƒ Se frattura esposta: medicazione con fisiologica e garze sterili
ƒ Immobilizzare e sostenere l’arto fratturato

L’arto va dunque “steccato” con appositi


dispositivi di immobilizzazione chiamati
steccobende.
Si tratta di apparecchi formati da tre superfici
lunghe e una piccola (per appoggiare il piede)
che si chiudono superiormente con velcro. Una
delle tre ali è rigida e dovrà supportare l’arto
fratturato; le altre due invece sono morbide e
imbottite dal momento che dovranno adattarsi
alla forma dell’osso.
Qualora non si avesse a disposizione l’attrezzatura
adatta, sarà sufficiente utilizzare un qualsiasi
supporto rigido cui fissare l’arto.

127
Cap 8 – Apparato muscolo scheletrico

- Porre le mani in prossimità della


frattura a monte e a valle della stessa
- Sollevare leggermente l’arto mentre il
secondo soccorritore fa scivolare la
steccobenda al di sotto di esso
- Chiudere le ali laterali stando attenti
a non stringere i velcri sopra alla
ferita.
- Controllare sempre il polso distale per
assicurasi di non aver stretto
eccessivamente le cinghie.
- Se si tratta dell’arto superiore,
ricordate di sostenere l’arto così
immobilizzato ancorandolo ad
esempio al collo del paziente.

La frattura del femore, e più precisamente del collo del femore,


rappresenta una delle più frequenti cause di ospedalizzazione
soprattutto tra le persone anziane. L’osteoporosi e la debolezza
del tessuto osseo di questi pazienti determinano infatti una tale
fragilità scheletrica da portare persino a fratture spontanee (ad
esempio i crolli vertebrali).
E’ sufficiente quindi un minimo trauma, quale una caduta
accidentale, per causare la frattura completa della pozione più
esposta: il collo del femore.
Anche in queste circostanze, il dolore rappresenta il sintomo
principale ed è associato ai segni sopraelencati.
Caratteristica peculiare di questo tipo di frattura è però
l’atteggiamento dell’arto: a paziente supino, la gamba fratturata
si presenta infatti più corta dell’altra mentre il piede è ruotato
verso l’esterno.

FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE


Î Arto più corto ed extruarotato

Î In questo caso, per impossibilità materiale, non è possibile steccare


l’arto; si utilizzano invece supporti rigidi su cui adagiare l’intero paziente:
- Barella cucchiaio
- Tavola spinale
- Estrinsecatore

Il trasporto del paziente va effettuato mantenendo l’arto fratturato immobile e minimizzandone il


più possibile i movimenti. L’utilizzo di presidi particolari come la barella cucchiaio e la tavola spinale
(di cui parleremo ampiamente nel capitolo sul “politrauma”) dipende dalle condizioni generali del
paziente e dalla sede della lesione. Il codice è generalmente verde a meno che non si riscontrino
emorragie massive e segni di shock.

128
9
Aspetti legali del soccorso
Cap 9 – aspetti legali del soccorso

Da questa trattazione si dimostrerà che l’essere VOLONTARI non rende immuni da responsabilità,
qualora si agisca con leggerezza e non rispettando leggi, regolamenti e direttive.

Il volontario infatti è chiamato a rispondere delle proprie azioni in ambito:


- Penale, in seguito alle violazioni delle norme del Codice Penale,
- Civile, in quanto ogni persona è tenuta a risarcire il danno che ha provocato,
- Amministrativo, in caso di danni cagionati all’organizzazione di cui fa parte,
- Disciplinare. in seguito alla violazione di regolamenti interni.

La responsabilità penale è personale, attribuibile soltanto a colui che ha commesso il fatto, in


quella civile ci può essere un trasferimento dell’obbligo del risarcimento su un altro soggetto, es. la
compagnia assicurativa

LA FIGURA GIURIDICA DEL SOCCORRITORE


La legge quadro n. 266/91 regola la materia del volontariato ma non definisce veste e ruolo
giuridico del volontario; per questo dobbiamo riferirci alla dottrina (studio del diritto) e al Codice
Penale che all'art. 358 definisce "incaricati di pubblico servizio" tutti coloro che svolgono una
attività disciplinata nella stessa forma della pubblica funzione (quella dei Pubblici Ufficiali che
hanno mansioni autoritative e certificative), ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di
quest'ultima (es. il Soccorritore può chiedere le generalità al paziente ma non ha il potere di
controllarle facendosi consegnare il documento).

Nel caso specifico dei volontari la Corte di Cassazione (Cass. Pen. 6687/97) considera in senso
oggettivo l’esercizio del Pubblico Servizio con riguardo esclusivamente alla connotazione
pubblicistica dell’attività concretamente svolta dal soggetto, prescindendo quindi dalla natura
pubblica o privata dell’ente al quale quell’attività sia riferibile (non interessa cioè se si svolge
un’attività a favore o in riferimento ad un ente pubblico o privato, l’importante è che l’attività
svolta sia di carattere pubblico – interessi cioè la popolazione).

Quello che interessa è che comunque si agisca sotto il controllo o l’autorizzazione di un ente
pubblico e la Pubblica Assistenza svolge infatti la sua opera in convenzione con il Servizio Sanitario
Nazionale. (presenza di una convenzione e/o una concessione con una pubblica
amministrazione).

Il Volontario è Incaricato di Pubblico Servizio nel momento in cui “entra in servizio”, e tale qualifica
dura fino al termine del turno del servizio medesimo secondo gli orari stabiliti dalla Associazione.
( firma sul foglio o riconoscimento effettuato via radio dalla C.O.).

Non esistono differenze pratiche tra il Soccorritore occasionale e il Soccorritore Volontario per
quanto riguarda le manovre da effettuarsi in caso di soccorso, le differenze sussistono per quanto
riguarda alcuni obblighi legali; entrambi però sono chiamati a rispondere dei danni inflitti a
persone o cose a causa di un loro comportamento superficiale. Se un Soccorritore occasionale
mette in atto delle manovre di primo soccorso, la diligenza richiesta dalla legge (ovvero la
capacità, la conoscenza delle manovre) sarà quella del Soccorritore Volontario. (Se non si è
Soccorritori Esecutori e si effettua per esempio una rianimazione, bisogna saperla fare!).

130
Cap 9 – aspetti legali del soccorso

Il Volontario però, può incorrere in ulteriori problemi di rilevanza penale, in quanto ad esso
competono doveri specifici.

DIRITTI E DOVERI DELL'INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO

™ Diritti: L'unico vantaggio di questa qualifica è che esiste una aggravante che comporta un
aumento di pena fino ad un terzo per coloro che compiono un reato a danno di un soggetto
appartenente a tale categoria

™ Doveri: Il Volontario in servizio, qualificabile come incaricato di un pubblico servizio ha


1. obbligo di denuncia ( l' IPS ha l'obbligo giuridico di denunciare qualunque fatto o
situazione che abbia le caratteristiche del reato perseguibile d'ufficio, cioè
direttamente dal Giudice senza querela della parte offesa – es. tipico il reato di
maltrattamenti in famiglia - a differenza del semplice cittadino che ha l’obbligo di
denunciare solo i delitti contro la personalità dello Stato);
2. obbligo del segreto d'ufficio o segreto professionale ( segreto inteso come notizia che
se divulgata produrrà un danno alla persona interessata o ad un suo famigliare, diversa
è la trasmissione a colleghi o a titolo di esempio nelle lezioni ).

La legge 675/96 ( tutela della privacy ) delinea quali sono i cosiddetti dati sensibili che non possono
essere trattati ( trasmessi, divulgati ecc…) senza il permesso dell’interessato ( quindi che devono
essere mantenuti “privati” dal Soccorritore che ne viene a conoscenza a causa del servizio ):
art. 22 – “…i dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose,
filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od
organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a
rivelare lo stato di salute e la vita sessuale….omissis…..”.

Il Volontario ha comunque sempre l'obbligo della discrezione, sia durante che dopo il servizio.
Il Volontario divulga il segreto ( a differenza di medici o avvocati ) solo se interrogato dall'Autorità
Giudiziaria.

RESPONSABILITA’ DEL SOCCORRITORE VOLONTARIO

Perchè si concretizzi una qualsiasi responsabilità da parte del personale non medico, devono in
generale sussistere tre condizioni:
- la presenza di un atto illecito o di un fatto doloso o colposo,
- la sussistenza di un danno alla persona ( paziente ),
- il nesso causale, ossia il legame logico e consequenziale tra il comportamento
dell'operatore e l'evento dannoso.

Visto che l’atto illecito normalmente non sarà voluto (almeno che non si sia degli assassini travestiti
da Soccorritori), esso sarà colposo e non doloso.

Si ravvisa la colpa quando vi sia un errore inescusabile, quando il Soccorritore si sia allontanato
nettamente dalla diligenza e competenza media, cioè dal comportamento che ci si attende da
un soccorritore con quella formazione e quell'esperienza.

131
Cap 9 – aspetti legali del soccorso

Si agisce con colpa quando si agisce con:


- Negligenza aver agito con leggerezza e con mancanza di attenzione (comprende
quindi trascuratezza, disaccortezza, disattenzione, poca sollecitudine
nell’operato).
- Imperizia non aver applicato tutte le conoscenze e le capacità che si presume
siano nel bagaglio culturale del Soccorritore (difetto dell’abilità tecnica
o di preparazione richiesta).
- Imprudenza non adottare tutte le dovute cautele (agire con avventatezza).
- Mancato rispetto di norme o regolamenti non rispettare protocolli ufficiali e
qualsiasi altra legge o regolamento rilevante in materia (susseguendo
fedelmente il protocollo, il Soccorritore si libera di ogni responsabilità).

E' difficile inquadrare le possibili responsabilità per gli operatori del soccorso attraverso riferimenti
normativi (leggi o regolamenti) dal momento che sono a tutt'oggi insufficienti; appare quindi
opportuno riferirsi all'ordinamento giuridico generale.

Aspetto penalistico
Due sono gli illeciti prospettabili:
- Esercizio abusivo della professione esecuzione manovre di competenza medico-
infermieristica).
- Omicidio o lesioni personali derivanti da comportamento doloso (volontario) o colposo.

LE POSSIBILI AZIONI DEL SOCCORRITORE


Il Soccorritore può fare ciò che deve limitarsi a fare.

Nella prassi comune si indicano le manovre che egli, solo dopo aver frequentato il Corso apposito
di Primo Soccorso, ed aver sostenuto e superato i relativi esami di verifica, può legittimamente
eseguire e le tecniche che deve conoscere per essere definito tale e non procurare danni
all’assistito:
• riconosce e valuta parametri vitali e principali alterazioni,
• esegue bene e con efficacia le manovre rianimatorie di base ( BLS ),
• protegge e medica temporaneamente le ferite,
• somministra ossigeno secondo i protocolli,
• immobilizza colonna, bacino ed arti,
• pratica le emostasi,
• assiste un parto in emergenza,
• trasporta un paziente, seguendo i protocolli e utilizzando le attrezzature idonee,
• sottrae un malato o un ferito ad imminenti situazioni di pericolo,
• consegna il paziente al personale medico trasmettendo ciò di cui è a conoscenza,
• sa autoproteggersi con l’uso dei presidi in dotazione all’ambulanza. ( guanti, maschere,
caschi, camici….).

132
Cap 9 – aspetti legali del soccorso

LO STATO DI NECESSITA’ COME SCUSANTE

A rendere meno difficile e pericolosa la posizione del Soccorritore il Codice Penale prevede una
norma definita “scusante” in quanto toglie l’antigiuridicità, cioè la qualificazione come illecito di un
atto compiuto. Ciò significa che un comportamento normalmente qualificabile come illecito (civile
o penale), viene “scusato” quando viene messo in atto per prevenire un danno più grave” ad una
persona.
Non si ravvisa quindi l'insorgenza di responsabilità nel praticare alcune manovre lesive della sfera
personale altrui, in quanto ci si trova nella situazione ascrivibile allo "stato di necessità" ( art.54 C.P. )
che prevede la non punibilità per chi si trova ad agire costretto dalla necessità di salvare sè o altri
dal pericolo di un danno grave alla persona. ( morte, arresto cardiaco....ecc) anche senza il
consenso della persona che si definisce, in questo caso, presunto.
La Corte di Cassazione ha assolto recentemente un equipaggio di un’ambulanza di primo
soccorso che, nell’effettuare una manovra di rianimazione, ha rotto lo sterno del paziente (che si è
poi salvato). Il massaggio cardiaco ha quindi causato una lesione (sanzionabile secondo il codice
penale), ma questo è stato eseguito correttamente e per stato di necessità, ovvero per salvare la
vita del paziente, nel rispetto dei protocolli del 118.

In altri gesti “normali” e “quotidiani” (es: tagliare i vestiti di un paziente per applicare una
steccobenda o per rianimare, mandare in cortocircuito con il defibrillatore il peacemaker di un
paziente in ACC) del soccorritore possono ravvisarsi gli estremi di un illecito : questi saranno scusati
ogniqualvolta l’intrusione nella sfera giuridica del paziente sia proporzionale allo stato di necessità
in cui si trova (esempio banale: sarà scusabile tagliare i vestiti di un paziente in ACC o con una
frattura, probabilmente non sarà scusabile tagliare i vestiti di un paziente per prendergli la
pressione..).

Bisogna quindi ricordare che l’uso di attrezzi e la messa in pratica di particolari manovre sono leciti
solo ed unicamente se la situazione lo richiede veramente o se l’emergenza ci autorizza in piena
legalità a seguire determinate prassi.

RESPONSABILITA’ NELL’INTERVENTO E TRASPORTO

La responsabilità per l’equipaggio soccorritore termina:


• con la consegna del paziente ai medici o al personale sanitario del Pronto Soccorso,
• con la firma dell’assistito che attesti il suo rifiuto al ricovero,
• con la dichiarazione del medico intervenuto che attesti per iscritto la non necessità del
ricovero.
Il Soccorritore infatti non può giudicare sulla gravità o meno della patologia del pz anche se
appare palesemente inutile portare un soggetto in ospedale.

Il Volontario non può in alcun caso compiere diagnosi e diagnosticare la morte, compito esclusivo
del medico.

Per questo motivo le manovre rianimatorie vanno comunque eseguite anche in caso di palese
decesso( che a noi può sembrare tale ), fino all’arrivo in Pronto Soccorso e alla consegna del
paziente ad un medico, o fino all’arrivo sul posto di un medico che certifichi il decesso.

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

La rianimazione può non essere iniziata dal Soccorritore solo in quattro specifici casi: soggetto in
avanzato stato di decomposizione, decapitazione, carbonizzazione, sfinimento del Soccorritore ).

In caso contrario si rischia di incorrere in una denuncia per omissione di atti d’ufficio (e non
omissione di soccorso che vale solo per il normale cittadino) se non addirittura per omicidio
colposo, qualora l’esame autoptico (autopsia) attesti un nesso di casualità tra il mancato e veloce
intervento dell’equipaggio e la morte del paziente.
Ricordiamo inoltre che per consegna del paziente in PS, non si deve intendere solo il mero atto
materiale, ma anche e soprattutto trasmettere le notizie cliniche e tutti i segni oggettivi ed obiettivi
al personale che lo prende in consegna.

La presenza di un medico sul posto. Può capitare che sul luogo dell’intervento sia casualmente
presente un medico: una volta qualificatosi egli ha diritto di prendere il controllo della situazione e i
Soccorritori non potranno ostacolarlo nella sua opera, anche se questi, poco esperto delle
attrezzature dell’ambulanza, compie manovre che appaiono non consone. ( Il Soccorritore in
questo caso è bene che si offra di aiutare con le manovre adeguate! )
In questo caso i Soccorritori possono rifiutarsi di compiere direttamente sul paziente gli atti richiesti
dal medico ( es. ricerca di un accesso venoso, defibrillazione ecc..che sono manovre che non
competono al Soccorritore ma ad un IP o personale comunque abilitato ) ma in ogni caso il
sanitario deve essere invitato a salire sull’ambulanza e a portare a termine l’intervento di soccorso
fino all’arrivo in ospedale; in caso di rifiuto è buona norma essere in possesso delle sue generalità.
Se sul posto è presente la Guardia Medica, e questi chiede di poter salire in ambulanza col
paziente, questo è generalmente ammesso.
E’ buona norma consigliarsi con la G.M. anche sul codice di gravità, di cui se ne prende
responsabilità.

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

IL PRINCIPIO DEL CONSENSO ALLE CURE


Secondo l’art. 32 della Costituzione, per sottoporre una persona ad un qualsiasi trattamento
sanitario è necessario che egli manifesti chiaramente e validamente la propria volontà di affidarsi
alle cure e alle prescrizioni del caso.

Affinché il consenso sia valido è necessario che sia dato da una persona in grado di intendere e di
volere e che sia stata informata con precisione sulle modalità di un determinato tipo di intervento e
soprattutto dei rischi e delle conseguenze finali di una terapia (consenso informato).
Nel caso di un individuo capace di intendere e di volere che rifiuti il trattamento dei Soccorritori e
l’eventuale trasporto, egli non può essere costretto a seguire i Volontari contro la sua volontà né
caricato a forza in ambulanza ( reato di violenza privata ), ma i Volontari solo potranno adoperarsi
per convincere il paziente a seguirli.

Anche nel caso in cui il pz o i parenti - anche di minori – pretendano trattamenti diversi ricordarsi
che chiunque ha diritto al soccorso ma non alla gestione del soccorso, nessuno può scegliere
come essere soccorso. Il rifiuto di trattamenti o presidi equivale al rifiuto del soccorso.

In caso di rifiuto è necessario comunicarlo alla C.O. e far firmare al pz il foglio apposito; se il pz si
rifiutasse anche di firmare il foglio non si può far altro che annotare il suo rifiuto e restare in contatto
con la C.O.

Nel caso di paziente incosciente, il consenso si ritiene presunto (stato di necessità/ silenzio assenso),
ed anche nel caso di paziente che dopo un tentato suicidio si ritrova a dover essere ricoverato.
( per legge si ritiene non in grado di intendere e volere ed a questa condizione farà senz’altro
capo la suddetta richiesta di ricovero con TSO-Trattamento Sanitario Obbligatorio-. Nel caso si arrivi
sul posto e si supponga un tentato suicidio – palese – o questo venga riferito dai presenti, è sempre
opportuno avvertire la CO che provvederà alle incombenze del caso ).

Qualora il soggetto sia un minore o un infermo di mente sarà il suo rappresentante legale, genitore
o tutore a decidere a proposito del consenso, ricordando però che queste figure hanno l’obbligo
giuridico di tutelare la salute di chi non è in grado di farlo da solo.
Infatti qualora le figure legali che rappresentano minore o infermo di mente si oppongano ad un
trattamento che ai Soccorritori appare indispensabile per evitargli un grave danno, questi devono
in ogni caso comunicarlo alla C.O. ( esiste infatti un preciso dovere proprio dei tutori che è quello
primario di tutelare la salute di quei particolari soggetti ).

In deroga all’obbligo di manifestazione del consenso, il legislatore ha previsto casi in cui esso non è
richiesto: le vaccinazioni obbligatorie e il trattamento sanitario obbligatorio. ( TSO ).

Ricordiamoci che, per avere il consenso, i Volontari devono riuscire ad ottenere un buon livello di
comunicazione con il paziente, armarsi di pazienza ed adottare tutte le tecniche verbali di
persuasione del caso.

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO ( TSO )

Il TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) rappresenta l’eccezione alla regola secondo la quale
ogni atto medico-chirurgico imposto con la forza è contrario alle regole della deontologia ed agli
ordinamenti giuridici.
La Costituzione infatti dichiara all’art. 323 che "…nessuno può essere obbligato ad alcun
trattamento sanitario se non per disposizione di legge…"
La Legge 23/12/1978 n. 833 ha dato attuazione al dettato costituzionale affermando che "…gli
accertamenti ed i trattamenti sanitari sono, di norma, volontari…"

Sono soggette al trattamento sanitario obbligatorio:


• Malattie infettive e contagiose, per le quali esiste l’obbligo di denuncia e talora di cura
attuata mediante isolamento domiciliare,
• Vaccinazioni obbligatorie (per i minori in età prescolare ed alcune categorie di lavoratori),
• Malattie veneree in fase contagiosa,
• Trattamento ospedaliero delle persone dedite all’uso di sostanze stupefacenti o psicotrope,
• Malattie mentali trattate in condizione di degenza ospedaliera qualora le alterazioni
psichiche siano tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengono
accettati dall’infermo e non sia possibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie
extraospedaliere.

La malattia mentale deve possedere il requisito della pericolosità alla salute e all’incolumità (del
paziente e di terzi) e deve possedere anche caratteristiche d’urgenza. : cioè gli stati
psicopatologici acuti, gravi e che hanno bisogno di immediata sedazione sono suscettibili di
immediato trattamento e quindi, in mancanza di consenso, di trattamento sanitario obbligatorio
(legge 833/90).

PROCEDURA DEL TSO


• Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari vengono disposti dal Sindaco, quale Autorità
amministrativa e sanitaria, su proposta motivata di un Medico ed eseguiti, ove presente,
dalla Polizia Urbana (polizia locale);
• Il Medico proponente, qualora "… nell’esercizio delle proprie funzioni, rilevi in un paziente
alterazioni psichiche tali da richiedere interventi urgenti e che, interrogato il paziente in
merito, riceva da esso l’esplicito rifiuto di sottoporsi alle cure necessarie e che non esistano
le possibilità di adottare tempestivamente tali misure terapeutiche in ambiente extra
ospedaliero, stila proposta di TSO indirizzata al Sindaco del comune di residenza del
paziente (art 34);
• Il parere del Medico che ha chiesto il TSO, deve essere convalidato da un secondo Medico
ed entro 48 ore dal Sindaco, seguito poi da quello del Giudice Tutelare che interviene nel
merito della decisione;
• Il paziente va indirizzato, di norma in ambulanza e accompagnato dalla forza pubblica, al
SPDC (servizio psichiatrico di diagnosi e cura –> guardia psichiatrica) competente per
territorio, il cui Medico convalida o annulla la proposta precedentemente stilata dal
Collega;
• Il vero e proprio provvedimento di TSO è emanato dal Sindaco, che ha 48 ore di tempo per
notificarlo al Giudice Tutelare competente per territorio, il quale a sua volta ha 48 ore di
tempo per ratificare o sospendere il provvedimento medesimo (art. 35);
• La durata dei trattamenti sanitari obbligatori è generalmente di 7 giorni, trascorsi i quali può
essere richiesta la proroga con modalità analoghe a quelle della richiesta di ricovero.
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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

LA NECESSITA’ DI DOCUMENTAZIONE
E’ importante, dopo aver completato i compiti di soccorso, documentare tutto ciò che si è visto o
fatto; queste annotazioni saranno la sola fonte di informazione nel caso di chiamata a
testimoniare, spesso dopo mesi o anni dall’episodio.
Anche la comunicazione con la CO rappresenta per il Soccorritore un ulteriore fonte di sicurezza,
sia dal punto di vista pratico, sia soprattutto legale; le conversazioni con il 118 sono infatti registrate,
per cui, in caso di dubbio o per la precisazione di una modalità di agire, è sempre opportuno
rivolgersi alla stessa CO che, oltre ad indirizzare, diviene testimone, tramite la registrazione, delle
mosse del Volontario.
Importanti sono anche gli “Stati di Servizio”, ovvero le comunicazioni via radio tra l’Equipaggio e la
Sede tramite cui si annotano tutti gli orari parziali del servizio; anch’essi rappresentano una prova
legale soprattutto riguardo ai tempi di intervento. Ricordiamocene!

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Cap 9 – aspetti legali del soccorso

ARTICOLI CITATI
ART. 54 CODICE PENALE – Stato di necessità
“ Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal
pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti
evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo……..omissis…….”

ART.326 CODICE PENALE – Rivelazioni ed utilizzo di segreti d’ufficio


“ Il Pubblico Ufficiale o l’Incaricato di Pubblico Servizio che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio,
o comunque abusando della sua qualità rivela notizie d’ufficio, le quali debbono rimanere segrete o ne
agevola in qualsiasi modo la conoscenza è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni……omissis…..”

ART. 328 CODICE PENALE – Rifiuto di atti d’ufficio, omissione


“ Il Pubblico Ufficiale o l’Incaricato di Pubblico Servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che,
per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto
senza ritardo è punito con la reclusione da sei mesi a due anni……..omissis……..”

ART.358 CODICE PENALE – Nozione della persona Incaricata di un Pubblico Servizio


“ Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo,
prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi un’attività disciplinata nelle stesse forme
della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest’ultima, e con l’esclusione
dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione d’opera meramente materiale.”

ART.362 CODICE PENALE – Omessa denuncia da parte di un Incaricato Pubblico Sevizio


“ L’IPS che omette o ritarda di denunciare all’Autorità Giudiziaria un reato del quale abbia avuto notizia
nell’esercizio o a causa del servizio è punito con la multa fino a 200.000 lire. Tale disposizione non si applica se
si tratta di un reato punibile a querela della persona offesa……omissis…….”

ART. 622 CODICE PENALE – Rivelazione di segreto professionale


“ Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un
segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può
derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa da L.60.000 a un milione. Il delitto è
punibile a querela della persona offesa.”

ART. 2043 CODICE CIVILE – Responsabilità civile


“ Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il
fatto a risarcire il danno…..”

ART.32 COSTITUZIONE – Diritto alle cure


“ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite all’indigente.Nessuno può essere sottoposto ad un determinato trattamento sanitario,
se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana….”

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