Storie di Strada Dipendenze, tossicodipendenze tra prevenzione, riduzione del danno e percorsi terapeutici

Roberto Mucelli www.psicologiaclinica.it

Dedicato a Maurizio e Marcello, con noi sin dallinizio, che hanno voluto passare gli ultimi mesi della loro vita dedicandosi a tante persone per aiutarle ad avere una prospettiva diversa. Dedicato ad un altro Maurizio, anche lui con noi sin dallinizio, che ora ha una qualifica professionale ed anche diventato nonno!

Sommario
Roberto Mucelli: Introduzione ai lavori..................................................................................6 Premessa............................................................................................................................6 Il mandato sociale.............................................................................................................7 Programmi a bassa soglia..................................................................................................8 Il convegno di oggi..........................................................................................................13 Bibliografia di riferimento..............................................................................................15 Germana Cesarano : Le unit di strada nella rete nazionale dei servizi. Storia di un modello di intervento sulle tossicodipendenze: lunit di strada Magliana 80.................17 Antonella Camposeragna : Lunit di strada nei Paesi dellUnione Europea...................24 Aldo Calderone, Mario DAguanno*, Roberto Mucelli**: La metodologia dellunit di strada...........................................................................................................................................30 1 analisi del territorio e della committenza.................................................................30 1.1 Come nasce un progetto di uds ....................................................................30 1.2 Analisi della domanda ................................................................................30 1.3 Verifica di fattibilit.....................................................................................31 1.4 Predisposizione delle risorse umane e materiali ........................................32 2 mappatura del territorio e individuazione del target...................................................34 2.1 Come conoscere il territorio ed individuare il target primario....................34 2.2 Il target secondario.......................................................................................35 3 Il contatto.....................................................................................................................35 3.1 Definizione....................................................................................................35 3.2 Il pre-contatto................................................................................................36 3.3 Il contatto......................................................................................................37 3.3.1 La presentazione....................................................................................37 3.3.2 La complessit della domanda..............................................................38 3.4 Il post-contatto..............................................................................................42 3.5 Lintervisione ...............................................................................................43 3.6 Lautovisione:...............................................................................................43 4 L intervento...............................................................................................................44 4.1 Informazione programma, informazione droga, informazione Malattie Sessualmente Trasmissibili.................................................................................44 4.2 Differenza tra counseling e informazione....................................................44 4.3 Materiali........................................................................................................45 4.4 Linvio a servizi............................................................................................45 5 La siglatura del contatto...............................................................................................47 5.1 Gli strumenti operativi..................................................................................47 5.2 Efficacia, efficienza......................................................................................48 5.3 Siglatura dell Intervento..........................................................................50 5.4 Esempio:.......................................................................................................51 6 La sicurezza nel lavoro di strada..................................................................................52 6.1 La legge 626..................................................................................................52 6.2 Analisi dei rischi...........................................................................................53 6.3 Il rischio biologico: principali agenti infettivi, malattie dermatologiche e parassitosi............................................................................................................54 6.3.1 Procedure a rischio................................................................................56 6.3.2. Procedure di sicurezza..........................................................................56 6.4 Il rischio nella relazione con lutente...........................................................59 2

6.5 Sicurezza nei luoghi di lavoro......................................................................61 Roberto Mucelli, Antonella Camposeragna*: Il Sistema di valutazione MSS (Magliana Survey System)...........................................................................................................................63 1 Metodologia di valutazione..........................................................................................63 2 Il Sistema di valutazione della Cooperativa Magliana 80.........................................66 Roberto Mucelli : La Supervisione e la valutazione degli interventi nei servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze ed il disagio sociale: la qualit come ambito psicologico clinico..........................................................................................................................................70 1 Il contesto.....................................................................................................................70 2 Il sistema di survey......................................................................................................74 3 L'area tecnica della verifica.........................................................................................76 4 Integrazione tra area tecnica ed area processuale della verifica..................................77 5 Supervisione................................................................................................................80 6 Intervisione .................................................................................................................81 7 Autovisione ................................................................................................................82 7 La professionalit psicologico clinica.........................................................................83 8 La qualit come ambito Psicologico Clinico...............................................................87 9 Il sistema di supervisione e valutazione in un ottica psicologico-clinica...................88 10 Bibliografia.................................................................................................................91 Roberto Mucelli, Paolo Feliziola*, Alessandra De Coro.**: Costruzione e verifica dell'alleanza di lavoro negli interventi a bassa soglia per le tossicodipendenze: il Risk Reduction Inventory (RRI).......................................................................................................93 1 Introduzione: i servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze..................................93 2 La costruzione dell'alleanza di lavoro..........................................................................95 3 Considerazioni sulla costruzione e validazione di uno strumento italiano per la verifica dei servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze .........................................98 4 Metodologia seguita per la costruzione del Risk Reduction Inventory...................102 5 Caratteristiche del campione......................................................................................103 6 Affidabilit delle risposte al questionario..................................................................105 7 Analisi fattoriale dello strumento..............................................................................106 8 Attendibilit delle scale .............................................................................................108 9 Validit delle scale ....................................................................................................108 10 Il Modello.................................................................................................................111 11 I Risultati..................................................................................................................113 12 Conclusioni ............................................................................................................116 13 APPENDICE: IL RISK REDUCTION INVENTORY..........................................118 14 Bibliografia..............................................................................................................120 Marina Ricci: Unit di strada Giovani nuove droghe.....................................................126 1 Il Progetto...................................................................................................................126 2 Gli obiettivi................................................................................................................128 2.1 Lattivit in strada con i giovani.........................................................................129 3 Dati dellintervento....................................................................................................131 4 La zona dombra........................................................................................................132 5 solo quelle per..................................................................................................134 6 Domenica...................................................................................................................135 7 e se poi viene un figlio?................................................................................137 8 Un pomeriggio.......................................................................................................139 9 Contatto......................................................................................................................141

Aldo Calderone, Mario DAguanno*, Roberto Mucelli**: Unit di strada tossicodipendenti......................................................................................................................143 1 Il progetto...................................................................................................................143 2 Obiettivi......................................................................................................................144 3 Lattivit in strada con persone tossicodipendenti....................................................144 3 Giusy e Bibo...............................................................................................................145 4 Narcan........................................................................................................................146 5 Il palestrato.................................................................................................................147 6 Mastrolindo................................................................................................................147 7 Vado a farmi, poi parliamo........................................................................................148 8 Carlo del Trullo.........................................................................................................149 9 .vengo, ottengo la siringa senza chiedere e non la riporto................................152 10 . un giovane di 20 anni, sempre sorridente e socievole ..................................154 11 Marco.......................................................................................................................155 12 In supervisione di tutto si parlato ma non di questo.............................................157 13 Alessandro e Patrizia dormono nei cartoni a P.za Mazzini.....................................158 14 .un pensiero sullesperienza.................................................................................159 Carla Valeri: Unit di Strada Prostituzione ........................................................................166 1 Il Progetto...................................................................................................................166 2 Gli obiettivi................................................................................................................167 3 Lattivit in strada con le persone che si prostituiscono...........................................168 4 Lattivit di sportello con le persone che si prostituiscono......................................173 5 I dati dellintervento...................................................................................................174 5 Condizioni sanitarie...................................................................................................176 6 Le ragazze africane....................................................................................................176 7 Valeria........................................................................................................................177 8 I Riti Voodoo..............................................................................................................178 9 Superare la paura....................................................................................................179 10 Eva............................................................................................................................179 Mario DAguanno Roberto Mucelli*: Unit di Strada Tosssicodipendenza e Zingari...181 1 Il Progetto...................................................................................................................181 2 Obiettivi......................................................................................................................182 3 Lattivit nei campi nomadi.......................................................................................183 4 Riflessioni sullintervento..........................................................................................187 5 I Dati dellIntervento..................................................................................................194 5 Campo nomadi muratella nel territorio della asl rmd municipio xv........................196 6 Campo nomadi di via dei candoni nel territorio asl rmd municipio xv....................197 7 Campo nomadi 13km aurelia nel territorio della asl rme municipio xvii...............198 8 Comunita rom via di villa troili nel territorio della asl rmd municipio xvi ...........199 9 Comunita rom di monte mario nel territorio della asl rme municipio xix...............199 10 Comunita rom di vicolo savini nel territorio della asl rmc municipio xi.............200 11 Marcello, operatore..........................................................................................201 12 Lorena, una ragazzina......................................................................................202 13 Mirko un adolescente . ....................................................................................203 14 Erica, operatrice...............................................................................................204 15 Alina, una donna .............................................................................................205 16 Luca, operatore................................................................................................205 17 Toni , Capo Famiglia.......................................................................................206 18 Alfredo, operatore...........................................................................................207 Aldo Calderone, Edoardo Viglia*: Unit Mobile di Terapia Farmacologica...................208 4

1 Il progetto...................................................................................................................208 2 Gli obiettivi................................................................................................................208 3 Dati dellintervento....................................................................................................209 4 Storia di C...................................................................................................................209 5 Storia di L...................................................................................................................209 6 Una parola..................................................................................................................210 7 .quando piange lo fa pi piano...........................................................................211 8 Anonimo 7-49............................................................................................................212

Roberto Mucelli*: Introduzione ai lavori

Premessa Nel corso del IV congresso italiano di psicologia della salute, tenutosi ad Orvieto nel Settembre 2000, si posto laccento un importante cambiamento di paradigma scientifico in tema di salute umana. Negli ultimi due secoli le scienze mediche e psicologiche si sono prodigate con indiscutibile successo nella lotta alla malattia. Ha prevalso quindi lo spirito terapeutico di Panacea, mentre l'ispirazione dIgea, pi orientata alla promozione della salute, rimasta sfuocata sullo sfondo. Oggi i movimenti salutistici sono di moda, ma sotto questa coltre spesso superficiale si sta muovendo anche un cambiamento di paradigma scientifico: oltre che sul malessere, il fuoco dell'attenzione si sposta sulle dinamiche del benessere, nel tentativo di individuare gli stili di vita pi consoni al mantenimento ed alla promozione di una situazione di benessere. La psicologia clinica e la psicologia sociale contribuiranno poi alla comprensione del perch, nonostante le persone siano talvolta sufficientemente informate rispetto ad abitudini di vita che potrebbero migliorare la loro condizione di salute e di benessere, poi non le mettano in pratica. Oggi molte malattie possono essere prevenute, per cos dire " scoraggiate ", attraverso il ricorso ad uno stile di vita adeguato. La tossicodipendenza oramai riconosciuta alla stregua di una malattia cronica, con andamento recidivante. Uno stile di vita orientato alla sobriet evidentemente costituisce l'unica prevenzione possibile di questa malattia. Mi sembrava importante questa citazione in apertura dintervento, giacch il tema che ci unisce oggi riguarda l'impresa non facile della riduzione del rischio legato alle tossicodipendenze ed al degrado sociale, e la verifica di questo tipo dinterventi. Pur rimanendo determinante un approccio globale e scientificamente corretto alla cura, noi tutti dovremmo incominciare ad interrogarci pi rigorosamente che non in passato sullo sviluppo di metodologie atte a promuovere un relativo benessere nella popolazione tossicomania e tossicodipendente. Le sostanze psicoattive sono molte, se valutate nell'ottica della psicologia della salute e della promozione del benessere, chiaro che possono interferire pericolosamente con i meccanismi neuro biologici e psicologici della gratificazione, della vigilanza, dell'autocontrollo e dalla capacit di giudizio, con riduzione, anche temporanea, della performance psicofisica della
*

Psicologo, Psicoterapeuta, Specialista in Psicologia Clinica. Professore a contratto Universit di Roma La Sapienza. Supervisore dei servizi e Direttore Valutazione, Qualit e Ricerca Cooperativa Magliana 80 ONLUS

persona. In questo senso, viene a decadere lideologica distinzione tra droghe leggere e droghe pesanti, mentre sono da annoverare fra le sostanze che possono alterare un equilibrio psicofisico e minacciare la salute sia quelle comunemente denominate " droga ", sia farmaci di varia natura con azioni sulle funzioni neuropsichiche e sui comportamenti, quali, ad esempio, sedativi, ipnotici in generale e bevande alcoliche nelle loro varie forme e gradazione. Non dimentichiamo poi il tabagismo che, oltre introdurre nel corpo una sostanza psicoattiva come la nicotina, induce grave dipendenza e difficolt dell'individuo di smettere l'abitudine, nonostante sia ormai comunemente riconosciuta come causa di circa un sesto di tutte le morti. Naturalmente va riconosciuto che esiste una grossa variabilit individuale rispetto agli effetti neuro biologici e psicologici delle sostanze, cos come esistono sicuramente delle situazioni individuali e dei gruppi sociali che possono essere identificati come maggiormente a rischio per l'instaurarsi delle condizioni dabuso e dipendenza da sostanze.

Il mandato sociale Esiste un mandato sociale che richiede l'intervento delle istituzioni sul tema della promozione della salute come stato di benessere psicofisico, includendo in questo la libert da dipendenze patologiche o da assunzione di sostanze minacciose per la salute. Tentiamo ora di dare una definizione di mandato sociale: il mandato sociale deriva dalla corrispondenza tra un fine socialmente desiderabile e la domanda sociale. La domanda sociale volta a che tale fine sia perseguito, e questo viene espresso da movimenti di opinione sostenuti da un consenso sufficientemente ampio. Esiste quindi una chiara domanda sociale orientata verso la libert dalle tossicodipendenze. Attraverso un analisi di questo mandato sociale, proviamo ad individuare finalit e obiettivi che i pubblici amministratori dovrebbero poter perseguire: Per fini intendiamo uno stato della realt socialmente desiderabile. Costituisce un fine ad esempio l'uscita dalla logica delle dipendenze e lintegrazione delle persone nella realt sociale attraverso un processo di autonomia e crescita. Di contro gli obiettivi sono perseguono la realizzazione verificabile dei fini, si sviluppano a breve, medio e lungo termine. Esempio di obiettivi, verificabili, sono: a) la riduzione del numero delle persone in condizione di dipendenza e abuso di sostanze (area della terapia e riabilitazione) 7

b) la riduzione delle persone che cadono in condizione di abuso o dipendenza da sostanze e dei rischi connessi all'uso di sostanze (area della prevenzione secondaria) c) la riduzione della domanda di sostanze psicoattive legata alladozione di stili di vita adeguati per la promozione del benessere (area della prevenzione primaria). L'obiettivo a si raggiunge con un orientamento strategico di tutti servizi, pubblici e del privato sociale, che dovranno avere una missione comune: la mission dei servizi sar quella di costruire con gli utenti un'alleanza di lavoro che tenga le persone che usano sostanze il pi possibile in contatto con i servizi, evitando il drop out dai percorsi riabilitativi. Programmi a bassa soglia La probabilit di uscire dal tunnel della tossicodipendenza funzione: della qualit del contatto mantenuto con i servizi e con gli operatori; della durata del contatto

(Drug Abuse Reporting Program, National Instutut for Drug Abuse, U.S.A.: studio pubblicato nel 1997 e condotto su 44.000 tossicodipendenti presso 52 servizi federali per le dipendenze; il tempo trascorso in trattamento, di qualsiasi tipo, era il miglior predittore del risultato della terapia). E' quindi necessario che il maggior numero possibile di persone dipendenti vengano mantenute in contatto con la rete dei servizi, evitando la dispersione, il degrado psicosociale e tutti i fenomeni collegati di interesse sanitario e di ordine pubblico legati alla microcriminalit. E' necessario quindi introdurre nei servizi per le tossicodipendenze la logica dell'orientamento al cliente: non pi servizi autoreferenti che predeterminano l'offerta, ai quali il cliente deve perforza adattarsi, pena l'esclusione dal trattamento, ma una rete di servizi agevole che sinterfacci direttamente con i bisogni dell'utente, tenendo conto del grado e livello di psicopatologie e del degrado sociale presenti nel tossicodipendente, che, momentaneamente, pu non essere in grado di accedere ad un percorso terapeutico e riabilitativo. Occorre introdurre la consapevolezza che questo "momentaneamente" possa durare anni e talvolta non evolvere mai: siamo alla presenza di un fenomeno altamente complesso, plurideterminato, rispetto al quale al ricerca scientifica ben lontana dalloffrirci delle sicurezze! La tossicodipendenza infatti va considerata sempre pi alla stregua di una malattia guaribile, ma con andamento cronico e fortemente recidivante.

"Toccare il fondo" del degrado psicopatologico e sociale non si mai dimostrato di alcuna validit per favorire il recupero, anzi, i dati a disposizione recitano esattamente l'opposto: il recupero strettamente legato alla capacit dei servizi di stare vicini all'utente nei suoi momenti pi difficili, incontrando e rispondendo ai suoi bisogni di base, che possono per certi periodi anche essere legati semplicemente a trovare un luogo dove passare la notte o il giorno, ricevere pasti caldi, potersi fare una doccia, il tutto in un contesto di accoglienza umana, di proposta di regole di convivenza civile, di possibilit di ricevere dei counseling ed essere orientato, non appena possibile, sia a servizi volti al recupero, sia a servizi che possano fornire le cure adeguate per le patologie intercorrenti. Occorre quindi prevedere diversi servizi collegati a rete e diverse soglie di accesso per interfacciare pi tossicodipendenti possibili. I programmi "ad alta soglia" prevedono da parte dell'utente una scelta consapevole e sostenibile verso un percorso riabilitativo e di cura; scelta che deve essere sostenuta da una motivazione alta e, soprattutto, dal possedere dei requisiti psicologici e delle abilit sociali che consentano agli utenti di rimanere legati ad un sistema riabilitativo complesso e pieno di regole: pensiamo ai programmi in comunit terapeutica, presso i centri diurni riabilitativi, integrati da programmi psicoterapeutici per l'utente e la famiglia. I programmi a "bassa soglia" invece sono ad accesso facilitato, poich non richiedono agli utenti il prerequisito di avere l'intenzione e, soprattutto, la possibilit di smettere l'uso di sostanze. I servizi a bassa soglia si rivolgono anche a quella fascia di utenti per i quali non scontato nemmeno il saper vivere civile in un contesto comune, come a esempio nei centri di pronta accoglienza diurni e notturni. Questi servizi hanno l'obiettivo di fornire agli utenti non ancora motivati a smettere la possibilit di un aggancio significativo con le strutture per le tossicodipendenze, per implementare un atteggiamento positivo verso la cura di se, il contatto e l'uso dei servizi e delle istituzioni, il miglioramento del rapporto con gli operatori e le abilit sociali necessarie per il vivere civile. Spesso i servizi a bassa soglia si rivolgono ad una popolazione che presenta un alto livello di comorbilit psicopatologica (presenza concomitante di psicopatologie gravi e sindromi psichiatriche) e di degrado psicosociale (carcerazioni, condizione di senza fissa dimora, immigrazione, prostituzione). Il contatto ripetuto con la rete dei servizi a bassa soglia spesso riesce nellintento di creare un ponte con i servizi a soglia pi alta, man mano che l'utente diviene in grado di tollerare la relazione sociale, motivato ed intenzionato ad usarla.

Alta soglia:

caratterizzata da selezione degli utenti , processo motivazionale alto nella

piramide di Maslow (motivazioni alla realizzazione, alla riuscita) , stadio elevato della costruzione dell'alleanza di lavoro, setting istituito (procedure di lavoro relativamente codificate e relazione processualizzata e definita operativamente attraverso una serie di regole); competenza centrale richiesta: abilit terapeutico riabilitative. day house (comunit diurne), comunit residenziali, gruppi di auto aiuto (12 step) e psicoterapia.

Bassa soglia:

caratterizzata da selezione minima e richiesta di prerequisiti minimi per

accedere ai servizi, processo motivazionale a livelli bassi della piramide di Maslow (motivazioni alla sopravvivenza ed all'attaccamento), stadio iniziale di costruzione dell'alleanza di lavoro, setting istituente (procedure di lavoro codificate nelle linee essenziali ma declinate dall'operatore secondo la lettura e l'analisi delle domande e dei bisogni dell'utenza; regole ridotte all'esenziale necessario per la convivenza civile); competenza centrale richiesta negli operatori: analisi della domanda e costruzione dell'alleanza di lavoro. Unit di Strada, Centri diurni e notturni di prima accoglienza, Centri specialistici dedicati a problemi particolari concomitanti alla tossicodipendenza quali: doppia diagnosi, immigrazione, prostituzione Coerentemente con una concezione attuale dellintervento sulla tossicodipendenza, occorre quindi offrire una gamma di servizi costruiti con una soglia di accesso variabile secondo lutenza, nellattuale logica dell'orientamento al cliente. Persone diverse in condizione di dipendenza o abuso di sostanza hanno diverse possibilit, in quel momento della loro storia di accedere ai servizi e di instaurare con loro una relazione significativa. Attraverso il ricorso a servizi a bassa soglia, integrati con i servizi a soglia intermedia e soglia alta, possibile inserire le persone in una rete nella quale la relazione viene coltivata fino a sviluppare le caratteristiche di alta motivazione e di stato avanzato di costruzione dell'alleanza di lavoro, per le quali le persone possono iniziare a sostenere un processo riabilitativo, compatibile con la loro condizione.

10

Esiste poi il problema della doppia diagnosi, ovverosia della presenza di una morbilit psichiatrica concomitante all'uso di sostanze. Nelle persone dipendenti da sostanze o che abusano di sostanze sono presenti disturbi psicopatologici concomitanti che interagiscono, rinforzanti e rinforzati dallassunzione di sostanze. Spesso l'assunzione di sostanze costituisce un maldestro tentativo di autocura della psicopatologia originaria. I servizi sono accessibili secondo il livello evolutivo della psicopatologia. Ad un livello di psicopatologia primitivo sono accessibili soltanto dei servizi a bassa soglia mentre ad un livello di psicopatologia pi evoluto sono accessibili anche i servizi ad alta soglia. La variante costituita soprattutto dalla capacit dell'utente tossicodipendente di costituire un'alleanza di lavoro valida con i servizi, che risulta sempre direttamente proporzionale al livello di psicopatologia e di abilit sociali possedute. Consideriamo infatti livelli primitivi di psicopatologia tutte le situazioni sindromiche caratterizzate da un basso livello di qualit della relazione oggettuale, da un basso livello di consapevolezza psicologica e da un alto livello di riferimenti concreti e fattuali nella vita mentale

Gli utenti con livello psicopatologico primitivo, difficolt di instaurare una relazione valida, alto degrado psicosociale presentano quindi maggiore necessit di servizi a bassa soglia di accesso, cos come gli utenti in condizioni psicopatologiche non necessariamente gravi ma che non hanno ancora sviluppato la necessaria motivazione ed intenzione di interrompere il rapporto con le sostanze in favore di una condizione astinenziale di sobriet.

In quest'ottica si pone la necessit di focalizzare il tema della soglia d'accesso ai servizi e dell'orientamento al cliente, superando totalmente le polemiche ideologiche createsi intorno al concetto di riduzione del danno. I programmi di riduzione del danno costituiscono la reale novit dellultimo decennio in tema di intervento sulle tossicodipendenze. La riduzione del danno pu essere intesa anche nella sua accezione estremistica, ideologica, ed allora si corre il rischio di interpretarlo come un intervento fondato su una logica eccessivamente pragmatica e non prospettica, un intervento estremamente riduttivo, se interpretato alla lettera, che tende a sanitarizzare la situazione di una persona senza prenderne in considerazione la storia, il livello di psicopatologia, le abilit sociali residue. 11

Lesperienza che intendiamo riportare attraverso gli interventi effettuati al presente convegno indica una fattiva interpretazione del tema della riduzione del danno in senso relazionale: viene estremamente evidenziata limportanza della relazione con lutente e la costruzione di unalleanza di lavoro co-partecipata a partire dalle abilit residue della persona dipendente da sostanze. La presente proposta si pone esattamente nell'ottica del superamento di tutti gli steccati, esclusivamente aprioristici, ideologici e non calati sul problema, che hanno visto, nell'intervento sulle tossicodipendenze, la surrettizia contrapposizione tra riduzione del danno e riabilitazione/terapia, tra Unit di Strada e Comunit Terapeutiche. La grande lezione che la riduzione del danno ci ha consegnato, che dobbiamo rendere preziosa, il concetto di soglia di accessibilit del servizio. Attraverso i servizi a bassa soglia, che sono le unit di Strada, i centri di prima accoglienza diurna e notturna, con possediamo uno strumento insostituibile per poter mettere persone con situazione di abuso e dipendenza da sostanza molto grave, con livelli di psicopatologia elevati, e livelli importanti di degrado psicosociale , in condizione di mantenere un rapporto significativo con i servizi, costruendo unalleanza di lavoro fondata sul raggiungimento di obiettivi, magari piccoli, ma compatibili con la condizione della persona e con quanto impegno relazionale sia fattibile in quel momento della sua vita. Obiettivi che, pur se possono apparire minimali rispetto ad un processo completo di riabilitazione di sospensione dell'uso di sostanze, per persone in situazione molto degradata costituiscono invece passi avanti di una certa rilevanza: avere un luogo dove sentirsi accolti, potersi lavare, poter consumare un pasto caldo e passare una notte protetta dalle vicissitudini della strada, aver un luogo dove poter interloquire con operatori competenti, che offrono informazioni sui programmi, sulla situazione sanitaria, sulle opportunit di invio all'interno della rete dei servizi, che offrono counseling e che soprattutto si offrono come un punto di riferimento importante per costruire una relazione, nei confronti di persone che spesso non hanno altra alternativa che la strada e la continuazione del loro degrado. Persone estremamente degradate riescono cos a convivere in un consesso civile, rispettando delle regole di convivenza, di educazione, e di relazione con gli altri. Finch non saturano questi livelli minimi di competenze ed abilit sociali, finch non riescono a difendersi dalla loro stessa psicopatologia, spesso devastante, attraverso un rapporto significativo con gli operatori, queste persone non riusciranno mai a sviluppare una motivazione ed una 12

capacit di usufruire di contesti terapeutici che a loro chiedono molto di pi: una motivazione a smettere e una volont e unaderenza a un programma terapeutico. Concordiamo on quegli autori che sostengono che il fine ultimo, sempre e comunque, debba essere la possibilit che una persona venga restituita alla sua integrit, alla sua identit integra e non bisognosa di supporti di sostanze psicoattive (alcool e nicotina comprese!) La motivazione ad interrompere l'uso di sostanze e adottare degli stili di vita orientati alla promozione della salute pu e deve essere un obiettivo delle istituzioni come risposta al mandato sociale, ma chiaro che a quest'obiettivo si arriva per gradi e non a marce forzate, arrivando al paradosso di chiedere agli utenti, come prerequisito per poter accedere ai servizi, una volont ed un possibilit riabilitativa. Tutti i servizi a bassa soglia fanno quindi un lavoro propedeutico, che favorisce nella persona lo sviluppo di queste caratteristiche, compresa l'attenzione a s ed a danneggiarsi il meno possibile. Crediamo che ciascuna persona che sia passata attraverso un percorso riabilitativo rispetto alla dipendenza da sostanze, non sappia bene identificare quale sia stato "l'intervento risolutivo", ma possa affermare un dato, coerente con tutta la letteratura internazionale: si trattato piuttosto di una sommatoria di tanti interventi, di tanti anni, di tanti contatti con i servizi, che sono riusciti a creare quelle condizioni che consentono poi alla persona di immettersi con successo in un processo riabilitativo. Il tema della dipendenza e dell'abuso deve essere inteso a trecentosessanta gradi, quindi non solo come dipendenza e abuso di sostanza ma includendo anche tutte le altre dipendenze ed abusi che conducono ad uno stile di vita non improntato alla promozione della salute e del benessere: il gambling, la televisione, internet, la dipendenza da abitudini alimentari particolari (mania della dieta/ tendenze bulimiche), la dipendenza da uno stile di vita maniacale che ricerca l'attivit, l'efficienza, e la propensione al rischio come se fossero delle droghe a cui non si pu rinunciare. Il tema del trattamento delle dipendenze deve anche implicare la visione prospettica di un intervento calibrato su un ambito ben pi vasto di quello delle tossicodipendenze in senso stretto, vista anche la complessit dei fenomeni oggi legati al tema della tossicodipendenza, quali l'adolescenza, le nuove droghe, la politossicomania, le radici psicosociali e psicopatologiche di un fenomeno pi complesso e variegato della rappresentazione dominante della tossicodipendenza, che tutti noi abbiamo imparato a costruire sul tossicodipendente da eroina. Il convegno di oggi

13

Oggi, in questo convegno, siamo di fronte al privato sociale che articola una riflessione competente su temi importanti quali la metodologia, la valutazione degli interventi, i risultati prodotti. Il privato sociale si pone poi dei temi che nascondono unottica tuttaltro che improvvisata e volontaristica nellaffrontare i problemi: la qualificazione del personale operante nei servizi a bassa soglia, non solo intesa come competenza tecnica ma anche , e soprattutto, come competenza personale, umana. Il sistema di supervisioni infatti si pone come contenitore e stimolatore delle riflessioni degli operatori sui propri interventi; nel gruppo di supervisione si evidenzia come lavere a che fare con unutenza cos variegata e problematica attivi negli operatori delle risposte molto forti e coinvolgenti sul piano cognitivo-affettivo. Gli operatori si trovano spesso ad avere a che fare con dei controtransfert attivati da proposte relazionali di tipo paranoide ed antisociale (e non solo!): fondamentale che nel gruppo di supervisione tali attivazioni vengano riconosciute ed elaborate, trovando un senso. E fondamentale sia per la salvaguardia della salute mentale e della incolumit fisica degli operatori, sia per la necessit che gli interventi sia fondati sullesame di realt piuttosto che su agiti controtransferali degli operatori. Non manca negli interventi un parte, per cos dire, meno tecnica, che lascia spazio al racconto delle storie che riguardano lincontro con il popolo della strada. Nella nostra prassi partiamo sempre dalle storie, che consentono sempre di narrare e ri-narrare lesperienza, recuperando lantico senso della storia narrata come trasmissione di cultura, di identit. Mi piace pensare che le storie che vengono portate come resoconto nei gruppi di supervisione non costituiscano solo un atto dellagire tecnico, ovvero la supervisione a partire dal resoconto scritto. Mi piace pensare che, attraverso la narrazione e ri-narrazione delle storie del popolo della strada, si rinnovi un gesto antico e tradizionale, antico almeno quanto lo sono le storie che i bardi portavano di villaggio in villaggio e che costituivano lossatura dellidentit del popolo celtico. Noi abbiamo la nostra identit di operatori del privato sociale, cos come, tutto sommato, il popolo della strada possiede la sua identit e la sua cultura.

14

Le storie sono le narrazioni di un incontro,

traspare chiaramente quanto il narratore si sia

lasciato fecondare dallincontro, ripensando e rinnovando la propria identit. Un sincero e non retorico grazie al popolo della strada, che ci ha segnato dentro nel corso di questi dieci anni di lavoro, che ci ha regalato storie, relazioni, emozioni, paure, che ci ha regalato unidentit rinnovata. Un grazie anche a tutti gli operatori che non sono pi con noi perch hanno intrapreso altre strade: partecipazioni spesso molto intense e significative, che hanno lasciato il segno, molte altre soltanto apparizioni fugaci, un affacciarsi rapido in un mondo troppo spaventoso e sconvolgente per potere essere sopportato. Ciascuno di loro ha segnato un pezzo della nostra identit. Alcuni di loro non sono pi con noi perch hanno finito il loro tempo di vita su questa terra: verso di loro va lanciato un raggio di luce che porta tutta la nostra gratitudine, per aver condiviso con noi gli ultimi anni che sapevano di avere a disposizione, regalandoci la parte della loro vita che si faceva via via pi preziosa perch rimaneva sempre meno tempo.

Bibliografia di riferimento ARDIZZONE, M.: "Servizio istituito e servizio istituente. Alcune note sulla questione del "setting" (1988) Colamanico P., Lombardo G.P. (a cura di) "Malattia e psicoterapia", Bulzoni, Roma, 1989. CANCRINI L. : La luna nel pozzo. Cortina, Milano, 1999 CANCRINI L.: Loperativit di strada come metodo (1994) in Loperatore di strada, Comunit di Capodarco (eds.), La Nuova Italia Scientifica, Roma. CANCRINI, L., CALDERONE A. et alii:(1996) Competenze e ruolo dello psicologo in ambito di riduzione del danno n.4, XI, Attualit in psicologia; CARLI, R.: "L'analisi della domanda" (1987a) in Rivista di Psicologia Clinica, 1, 38-53. CARLI, R.: "Psicologia clinica" (1987b) "Introduzione alla teoria ed alla tecnica", UTET, Torino, 1987. CARLI, R.: "Il processo di collusione nelle rappresentazioni sociali" (1990) in Rivista di Psicologia Clinica, 3, 282-296. CARLI, R.: "Rappresentazioni sociali e collusione" (1990a) Rivista di Psicologia Clinica, 4, 3, 227-241. CARLI, R.: "L'analisi della domanda", Giuffr,1993. CARLI, R., PANICCIA, R.M.: "Psicologia delle organizzazioni e delle istituzioni" (1981) Il Mulino, Bologna. CARLI, R., PANICCIA, R.M.:"Psicologia della formazione". (1999) Il Mulino, Bologna.

15

CLARKIN J., YEOMANS F., KERNBERG O.: Psicoterapia della personalit borderline Cortina, Milano 1999. HOROWITZ, H.A., OVERTON, W.F., ROSENTEIN, D., STEIDL, J.: "Comorbid adolescent substance abuse: a maladaptive pattern of self-regulation" (1992) Adolescent Psychiatry, 18, 465-483. KERNBERG O.: Severe personality disorders. Yale University Press, 1984 KHANTZIAN, E.J.: "The self-medication hypotesis of addictive dosorders: focus on heroin and cocaine dependence" (1985) Am. J. Psychiatry, 142, 1259-1264. LOMBARDO G.P., MUCELLI R.: "Le categorie teorico metodologiche e le concezioni del mentale nell'operativita' clinica dei Servizi" . In: "Psicologia e salute nella capitale degli anni 90". Bulzoni, Roma, 1990. MASCI, G., MUCELLI R., CALDERONE A., FELIZIOLA P.(2000): ""Modelli di assunzione di rischio nella popolazione tossicomanica ed in quella adolescenziale". Istituto Superiore di Sanit - Gruppo Magliana'80. Roma. MASCI G., DAVOLI, M., MUCELLI R., VERSTER, A.: (1998) Sperimentazione di interventi di Unit di Strada per la prevenzione su soggetti a rischio di infezione HIV. Istituto Superiore di Sanit - Gruppo Maglia 80. Roma; MUCELLI, R., CALDERONE A., D'AGUANNO, M.: "La costruzione di un sistema di valutazione negli interventi educativi di strada". Presentato alla Giornata di studio su: "Gli interventi di educazione alla salute", Roma, 12 Novembre 1998, Istituto Superiore di Sanit, Via Regina Elena 229 Roma MUCELLI R, A. CALDERONE, G. CESARANO G. MASCI: "La riduzione del danno: parlammo di valutazione" . Relazione presentata al Convegno Nazionale Coordinamento Nazionale Comunit di Accoglienza "Droghe: contro la stanchezza. Ipotesi e percorsi per la rilettura del fenomeno e l'aggiornamento delle risposte."Iniziativa Comunitaria Occupazione, Progetto 0389/E2/I/M "Information at Work". Bologna, 25 Giugno 1998,Sala dell'Antoniano. MUCELLI R., MASCI G.: "Tossicodipendenze: curare, guarire, assistere. Lo Psicologo clinico al lavoro." Angeli, Milano, 1996. MUCELLI R.: "Modelli culturali e professionali della Psicologia Clinica nel Servizio Sanitario Nazionale" . In: Paolo Gentili (ed.) "Il Cambiamento terapeutico: modelli verifica e tecniche". Borla, Roma, 1991. MUCELLI R. ed altri: "Adolescenza e prevenzione. Indagine sperimentale sui cluster a rischio e loro valenza psicodinamica" . Prospettive psicoanalitiche nel lavoro Istituzionale, 9, 2, 1991. PINKUS, L.: Tossicodipendenza ed intervento educativo. Erickson, Trento, 1999 SALVINI A., TESTONI I.; ZAMPERINI A.: Droghe: tossicofilie e tossicodipendenza. UTET, Torino, 2002

16

Germana Cesarano : Le unit di strada nella rete nazionale dei servizi. Storia di un modello di intervento sulle tossicodipendenze: lunit di strada Magliana 80

Oggi iniziano i due giorni di lavoro sullesperienza delle Unit di strada e i vari modelli a confronto. Lesigenza di questo convegno nasce dal bisogno di fermarsi a riflettere su come le Unit di Strada siano cambiate ed evolute in questi anni. Chi ha iniziato a lavorare nel campo della tossicodipendenza da pochi anni trova normale il lavoro proposto dalle Uds. Si tratta di un metodo di lavoro sperimentato e che d buoni risultati. In realt quando abbiamo iniziato la sperimentazione poco pi di dieci anni fa non eravamo cos sicuri della loro efficacia e neanche della loro fattibilit. Vorrei ripercorrere con voi le tappe di questa storia e di come siamo arrivati oggi. La cooperativa Magliana80 nasce, infatti, pi di venti anni fa, da un gruppo di operatori, psicologi e medici, che cercavano una risposta al problema emergente della tossicomania giovanile. Il progetto iniziale era quello di mettere insieme professionalit e competenze diverse, in grado di dare una risposta nel territorio ad un disagio crescente fornendo un servizio di pronta accoglienza, di segretariato sociale che si rivolgeva ai tossicodipendenti ma anche alle loro famiglie, agli operatori della scuola, ai cittadini. Un servizio che voleva dare una risposta proprio nel territorio dove nasceva il problema Magliana80 si era caratterizzata per limpegno professionale nel tessuto sociale urbano per venire incontro alle diverse forme di manifestazione del disagio, soprattutto il disagio "sommerso" meno conosciuto, che si nasconde perch ha meno diritti. Questo in un periodo in cui solo le risposte di tipo clinico o le comunit residenziali sembravano essere le uniche utili e valide. Alla fine degli anni ottanta un altro problema si aggiungeva a quello della tossicodipendenza: la diffusione dellHIV/AIDS. Adesso quando si parla di HIV si parla anche di cura, di unipotesi di vita che intorno ai 15 anni e forse pi, di medicine che aiutano a vivere e, cosa non meno importante a vivere bene. Allora si parlava di morte certa, di nessuna cura, di una speranza di vita intorno ai sei mesi. In Italia i dati dicevano che la maggior parte delle persone colpite dal virus erano tossicodipendenti maschi quindi era importante pensare ad una strategia di

Psicologo, Psicoterapeuta, Presidente Cooperativa Magliana 80 ONLULS

17

prevenzione diversa da quelle pensate per i contagi per via sessuale. Bisognava pensare ad una strategia di intervento mirata per una fascia di popolazione che aveva in scarsa considerazione la propria salute. Il primo passaggio stato quello di studiare con umilt quello che facevano nel resto del mondo e di capire cosa potevamo fare e, soprattutto, come farlo. Il secondo passaggio stato quello di formare gli operatori a questo tipo di intervento. Per noi oggi normale andare verso le persone, andare a cercarle, dare loro le siringhe, alla fine degli anni ottanta era un intervento nuovo e che metteva in discussione molti aspetti etici del nostro lavoro. Per molti operatori dare le siringhe significava lavorare per la prosecuzione dello stato di tossicodipendenza. Molti pensavano che forse la paura dellAIDS sarebbe stata per alcuni tossicodipendenti un buon incentivo per smettere di usare droghe. Superare questo aspetto conflittuale del lavoro stato uno dei primi obiettivi. Infatti, per molti operatori era impensabile offrire un servizio che non cercasse di far smettere di drogarsi la persona che contattavamo e che anzi ci rendeva complici del suo comportamento dandogli anche la siringa. Bisognava fare un passaggio culturale che aiutasse gli operatori a superare questo conflitto. La parola dordine diventava: " aiutiamo le persone a non ammalarsi e a non morire nella attesa che cambino idea e decidano del loro futuro". La cooperativa Magliana80 stata fra le prime strutture a livello nazionale a sperimentare un programma di educazione ai comportamenti di prevenzione, primo fra tutti non scambiare le siringhe con altri, e di intervento di contatto con le persone a prescindere dalla loro volont di smettere o di farsi aiutare. Landare verso, luscire su strada, il cercare di contattare il mondo del disagio sommerso ha portato ad una svolta significativa del nostro modo di lavorare. Lintervento era volto ad incontrare e a creare un legame con quei tossicodipendenti che non erano inseriti allinterno dei circuiti di prevenzione e di cura e, per questo, maggiormente a rischio perch ai margini dei circuiti informativi e dei programmi di intervento. Bisognava stabilire una relazione significativa con le persone in una linea di confine fra la legalit del servizio e lillegalit del procurarsi la droga. Bisognava essere capaci di essere in contatto ma non complici, capaci di inviare ai servizi e di far cambiare almeno i comportamenti

18

pi rischiosi. Non era un compito facile. Bisognava imparare a parlare con le persone la stessa lingua. Bisognava che si fidassero di noi. Sono state sperimentate modalit di "aggancio" delle persone andando per strada a cercarle senza pretendere di curarle; si creata cos una nuova figura professionale chiamata operatore di strada. La sperimentazione delle prime unit di strada ha portato gli operatori verso gli utenti, senza aspettare che gli utenti venissero dentro la struttura o chiedessero aiuto in modo esplicito. Questi interventi sono stati in seguito definiti di riduzione del danno. Adesso questo sembra ovvio e normale. Allepoca era una scommessa che non eravamo affatto sicuri di vincere. Avevamo bisogno di persone capaci di fare questo. Di operatori professionisti capaci di uscire dalla loro formazione. I medici, gli psicologi non sono formati per andare su strada. Fiumi di inchiostro sono stati scritti sullimportanza del setting e della dignit da dare allo spazio e al luogo dove si ascoltano le richieste delle persone. Ore di supervisione sono state spese per non parlare dei problemi delle persone in un corridoio o nellingresso del servizio. Ora la logica del servizio ribaltava questa formazione. Bisognava accettare di parlare di problemi seri anche davanti ad un bidone della spazzatura, di parlare allaperto, di offrire caso mai un appuntamento in un luogo protetto per affrontare alcune cose, ma di lavorare cogliendo lattimo del contatto. Anche su questo ci siamo fermati a riflettere su quali fossero i compiti e il ruolo di uno psicologo in un servizio del genere 1. Lesperienza che avevamo maturato nei primi anni di lavoro su strada aveva portato alla definizione di un modello italiano di intervento. Allinizio lintervento di Uds era accompagnato dalla sistemazione di macchine che scambiavano siringhe. In Italia gli scambiatori meccanici hanno avuto una vita brevissima. Erano troppo impersonali. Nello studio dei vari modelli ne avevamo vagliato anche altri: in Olanda lo scambio delle siringhe avviene attraverso un contatto tipo ufficio postale: loperatore protetto da un vetro, non c scambio di relazione, solo scambio di siringhe : tante siringhe butti nel contenitore, tante ne avrai in cambio pulite. Cercando di capire le differenze fra il nostro modello e quello di altri paesi nella costruzione della Guide ou conseling pour les jeunes en errance2 durante il recente confronto con altre strutture a livello europeo, emersa una differenza fra il nostro modello di intervento e quello francese. Nel nostro caso gli operatori si mettono in gioco e usano le loro competenze anche su strada, nel modello francese su strada si possono distribuire cose, dare opuscoli ma se la persona ha bisogno di parlare, di chiarirsi un dubbio, deve venire presso la sede e avere un colloquio strutturato. Tale differenza distingueva i paesi pi mediterranei dagli altri paesi del nord Europa.
1

attualit in Psicologia Competenze e ruolo dello psicologo in ambito di riduzione del danno.AA.VV. Edizioni Universitarie Romane n4 anno XI ottobre, novembre, dicembre 1996 2 Progetto per la realizzazione di una Guida al counseling per i giovani su strada. Finanziamento CEE. Partecipanti Francia, Italia, Olanda, Inghilterra, Germania, Grecia, Spagna, Portogallo.

19

Probabilmente il nostro modello mal si adatta ad una cultura anglosassone come i modelli del nord Europa mal si adattano alla cultura italiana. A me piace pensare che il nostro modo di lavorare si sia ispirato a Il Piccolo Principe 3 di Saint Exupery. Penso allincontro con la volpe selvatica che, soffrendo per la propria solitudine, chiede al Piccolo Principe di essere addomesticata e spiega al Piccolo Principe che per addomesticarla deve andare tutti i giorni nello stesso posto, poi gli spiega che meglio se va tutti i giorni alla stessa ora, cos da creare un rito, da dare importanza allora, da dare importanza allattesa. Un contatto in cui non viene fatta premura , in cui i tempi dellaltra persona vengono rispettati. Una relazione che crea dei legami. Anche noi abbiamo fatto cos andando su strada alla stessa ora e negli stessi luoghi, possibilmente anche con le stesse persone . Inoltre, per entrare pi facilmente in contatto con le persone su strada abbiamo utilizzato unquipe mista, composta da professionisti e da operatori che avevano completato il loro percorso presso una struttura terapeutica. Lutilizzo di questi operatori, definiti un po come mediatori culturali, che mediavano fra la cultura di strada e la cultura dei professionisti, o guide indiane che riuscivano a portare lquipe negli angoli invisibili, che riuscivano a parlare la stessa lingua dei tossicodipendenti e a far passare il messaggio di prevenzione. Questo intervento ci portava in luoghi aspri, ostili, a volte pericolosi. Nei primi anni molti cittadini ci hanno voluto confondere con gli spacciatori perch la nostra presenza rendeva visibile il problema della tossicodipendenza. La presenza del camper dellUds rendeva visibile il problema che fino ad allora doveva essere ignorato. Pochi oggi ricordano l'ostilit degli abitanti del quartiere, dei negozianti, delle decine di denuncie e delle perquisizioni che abbiamo subito. Il lavoro di mediazione, di controllo dell'impatto ambientale stato ed faticoso. Ancora oggi quando il livello di vendita su strada diventa eccessivo e troppo sfacciato vengono raccolte petizioni dei cittadini per farci chiudere, come se fosse il servizio ad attirare i tossicodipendenti e non l'incontrario. Ricordo per anche il breve periodo in cui il progetto ha dovuto chiudere per mancanza di fondi, quando altri cittadini reclamavano la nostra riapertura perch il numero di siringhe abbandonate stava superando la soglia di guardia. Questintervento ci portava e ci porta a confrontarci con situazioni drammatiche che mettono in crisi gli operatori, penso ai figli piccoli in carrozzina lasciati dietro il camper dell'Uds e dimenticati dai genitori. Penso ai minorenni che chiedono le siringhe. Queste situazioni hanno creato grandi conflitti emotivi negli operatori sul

Il Piccolo Principe Antoine de Saint-Exupery . ed Rizzoli 1990

20

decidere se sia giusto o lecito dare siringhe a un adolescente, se sia giusto accettare di fare da baby sitter ai bambini dei tossicodipendenti in attesa che i genitori abbiano finito di drogarsi. Penso, anche, agli interventi di emergenza sulle over dose riusciti e a tutte le morti che hanno accompagnato il nostro cammino. Tutte queste situazioni e mille altre ancora obbligano gli operatori a fare i conti sempre con il proprio vissuto emotivo, con le reazioni a questi eventi, con la gestione del proprio senso di impotenza e di rabbia. Nelle relazioni che seguiranno avremo modo di leggere i dati sui contatti e sugli interventi sulle overdose effettuati in questi anni, io vorrei sottolineare un altro dato, per me molto importante: il 30% delle persone4 che hanno chiesto di fare il programma terapeutico della nostra comunit semiresidenziale sono stati motivati e spinti a farlo dagli operatori di strada. Il dato degli invii ai servizi diventa ancora pi significativo quando si parla degli invii al programma di accoglienza notturna. Gli operatori hanno messo in contatto le persone con il servizio scegliendo quello pi idoneo alle esigenze del momento: il diurno per chi voleva provare a smettere, il notturno per quelli rimasti senza risorse. Molti utenti erano sfiduciati, avevano avuto gi esperienze fallimentari sulle spalle eppure la relazione significativa con gli operatori dell'Uds li ha spinti a riprovarci. Ricordo ancora un ragazzo che mi spiegava di aver chiesto aiuto perch "quello che faceva il dottore si interessava veramente a te. Non aveva fretta, trovava tempo per parlarti". Forse questo spiega meglio di altri esempi l'importanza dello stabilire una relazione significativa e del rispetto dei tempi dell'altro. A volte questo pu sembrare eccessivo, un po' oltre il mandato istituzionale del progetto per importante che quando la persona ha bisogno di aiuto o ha raggiunto il momento per cambiare ha l accanto un'altra persona, l'operatore, in grado di aiutarlo a rientrare nella rete e nel circuito dei servizi esistenti. Chi solo e ha perso i contatti con il resto del mondo non in grado di chiedere aiuto. Molti raccontano che in queste situazioni l'arresto e la prigione vengono visti come una salvezza. Per questo importante avere le Uds perch mantengono in piedi un ponte, magari di emergenza e precario, come un ponte di barche, fra la sofferenza individuale e il mondo. Il lavoro su strada ha anche altri risvolti difficili. Nel nostro lavoro, infatti, veniamo in contatto spesso con persone che stanno male, che usano la droga come forma di autocura, che "impazziscono" per l'uso eccessivo di sostanze. L'quipe si trova spesso a dover gestire e affrontare queste situazioni. Noi non abbiamo guardie giurate alla porta, non abbiamo sedativi con noi, non abbiamo strutture psichiatriche istituzionalizzanti e protettive eppure ci siamo
4

Il diurno: esperienza di una comunit semiresidenziale . Comune di Roma 1993/98 a cura della Cooperativa Magliana80

21

dovuti formare per gestire queste situazioni di crisi, per non mettere a repentaglio la sicurezza degli operatori, per contenere chi sta male. Negli ultimi anni si parla molto di strutture per la doppia diagnosi. Centri specializzati in persone che hanno una patologia psichiatrica e una forma di dipendenza da sostanze. Nella pratica quotidiana gli operatori devono imparare a gestire le crisi in una situazione non specifica per le doppie diagnosi. Devono capire quando pu essere pericoloso toccare sulla spalla la persona che abbiamo di fronte, quando bisogna avere la calma per ascoltare un delirio, quando dobbiamo impedire che la persona faccia male a se stessa e a noi. Il lavoro con unquipe multidisciplinare in un setting non strutturato come quello della strada, ha bisogno di una costante supervisione, di una costante verifica dei processi comunicativi interni, di ascolto del vissuto emozionale e di unaccurata valutazione delloperato svolto. Per questo motivo gli aspetti di supervisione e di valutazione sono diventati parte integrante del lavoro svolto su strada. Contemporaneamente venivano rafforzati e potenziati i servizi offerti dalla cooperativa a livelli intermedi come gli sportelli sociali, le consulenze legali, il servizio di counseling e di orientamento allinterno di alcuni Istituti di pena romani, la comunit diurna di recupero, offrendo cos un servizio di rete integrato sia interno alla cooperativa sia con altre strutture come i SerT e le comunit residenziali. La storia del nostro intervento su strada nel frattempo cresciuta. Avevamo buoni dati sui successi del metodo e partendo da questo lo abbiamo applicato ad altri campi. Questo modello di intervento stato utilizzato per lintervento su altre situazioni a rischio di contagio di HIV/AIDS partendo dalla prostituzione su strada. All'inizio pensavamo di trovare molte ragazze tossicodipendenti poi abbiamo trovato prevalentemente persone immigrate, spesso clandestine. Limpatto con il mondo della prostituzione ha costretto gli operatori ad una riflessione interna su come ci si rapportava ad altre forme di sofferenza, a come ci si rapportava con persone di altre culture, di altre lingue, a persone che a volte non avevano scelto la loro attuale condizione. Per questo motivo il gruppo di operatori si arricchito con una figura nuova che quella del mediatore culturale, figura professionale che non solo un interprete della lingua ma anche un conoscitore della cultura dellaltro ed capace di creare un ponte, una relazione e, quindi di favorire lincontro con loperatore italiano e con i servizi che esistono e di potenziare la funzione di accompagno ai diversi servizi.

22

Alla fine degli anni novanta questo modello di lavoro si era esteso ad interventi diversi, come ai giovani a rischio di consumo di nuove droghe, ai tossicodipendenti dei campi nomadi. Negli ultimi anni lo stesso intervento di contatto - andare verso chi ha un problema - ha visto nascere le unit di strada e i centri di accoglienza per le persone senza fissa dimora. Anche qui il nostro intervento si caratterizzato per l'importanza della relazione con le persone. Molti senza fissa dimora hanno "staccato la spina" con il mondo, vivono alla giornata ma riescono comunque a trovare il modo di rimediare due soldi per bere del vino scadente e sanno come rimediare un pasto fra mense, ostelli e varie opere benefiche. Molti di loro non sono in grado di aderire subito ad un progetto di reinserimento sociale. Se il nostro intervento si fosse limitato a fornire coperte o a fare un'opera di segretariato sociale sarebbe stato un intervento sottutilizzato. Proprio perch abbiamo puntato sullo stabilire una relazione significativa parlando con le persone dei loro problemi, di come stavano, siamo riusciti a fare un intervento per far "riattaccare la spina" e far accettare e diventare produttivo un inserimento in altre strutture come i centri diurni e notturni di accoglienza. La capacit degli operatori sempre quella di riuscire a stabilire una relazione senza avere scivolamenti in una pseudo amicizia, mantenendo comunque un obiettivo e costruendo con la persona passo dopo passo un progetto. L'esperienza delle Uds ci ha permesso di avere uno sguardo diverso sul mondo. Di vedere un mondo invisibile o solo conosciuto tramite i racconti delle persone. Ci ha permesso di modificare la prospettiva del nostro intervento e di strutturare meglio questo aspetto importante di stabilire un ponte fra le persone e i servizi. Lascio alle relazioni che seguiranno il compito di entrare meglio nel merito dei singoli progetti e alla riflessione di tutti come dare nuovi spunti al nostro lavoro. Credo che negli anni le Uds debbano avere la capacit di adeguarsi e di mantenere la flessibilit che le hanno caratterizzate senza mai perdere la competenza professionale che hanno acquisito .

23

Antonella Camposeragna* : Lunit di strada nei Paesi dellUnione Europea

Una descrizione del lavoro delle unit di strada nell'UE (vale a dire, il contattare consumatori attivi di stupefacenti nel loro ambiente) non un compito facile, perch molte attivit vengono svolte in ambito locale da organizzazioni non governative e da strutture che tendono ad essere abbastanza complesse. I report nazionali sullo stato dell'arte delle tossicodipendenze indicano molte similitudini ma anche molte differenze per ci che concerne le attivit di unit di strada. La stessa terminologia impiegata differisce da paese a paese: ad esempio il termine outreach work - letteralmente uscire fuori (dai servizi)- , usato molto nei paesi nordeuropei, in altre realt soppiantato da "lavoro di strada". Esistono comunque due ipotesi di fondo comuni a tutti i paesi europei: esistono delle cosiddette popolazioni nascoste di consumatori di sostanze che non sono in contatto con i servizi opportuno entrare in contatto con tali popolazioni Questo implica che lunico modo per entrare in contatto con queste popolazioni difficili utilizzare un approccio compatibile con il loro modo di vivere (Rhodes, 1991). Una caratteristica peculiare delloutreach work che operatori professionali, volontari o ex tossicodipendenti entrano prevalentemente in contatto con tossicodipendenti nei luoghi frequentati abitualmente da queste persone la strada, le discoteche, luoghi di ritrovo-.

In generale, in Europa, gli interventi di outreach work sono contraddistinti dallessere "interventi di comunit" (community based), cio caratterizzati da unoperativit che si colloca in ambito diverso da quello terapeutico e, in generale, istituzionale. Tale ambito definibile "della quotidianit", cio delle relazioni sociali ed interpersonali connesse al consumo e alla vita sociale dei consumatori e alle mappe relazionali, culturali e di scambio che i consumatori stessi tracciano. Vi possono essere interventi di outreach propriamente "di strada" che raggiungono i consumatori nei luoghi stessi del consumo o dellacquisto o dellaggregazione (detached outreach- diffusi prevalentemente in Austria, Belgio, Danimarca, Francia, Irlanda, Italia, Olanda, Norvegia, Spagna, Regno Unito), interventi che raggiungono i propri clienti in ambienti particolari della quotidianit, come i centri di somministrazione del metadone, in luoghi ricreativi
*

Psicologo del lavoro, ricercatore Cooperativa Magliana 80 ONLUS

24

e ludici o in altri luoghi di vita quali dormitori, carcere ecc. (peripathetic outreach- diffusi prevalentemente Francia, Germania, Olanda, Norvegia, Portogallo), o ancora interventi mirati a singoli o a gruppi a livello domiciliare (domiciliary outreach- in Danimarca, Regno Unito).

La storia dell'unit di strada nei paesi dell'Unione Europea ha subito nel corso degli anni vari cambiamenti rispetto al target e agli obiettivi. La prima esperienza di unit di strada risale agli anni '60 nei paesi nord europei, dove gli operatori che lavoravano con i giovani sentirono l'esigenza di abbandonare la loro sede di lavoro per contattare i giovani in difficolt, che non sarebbero altrimenti mai entrati in contatto con i servizi, compiendo interventi di animazione giovanile. In seguito lo stesso modello fu applicato con i tossicodipendenti e successivamente, con l'espandersi delle infezioni da HIV, il gruppo target prioritario furono le cosiddette popolazioni nascoste di consumatori di sostanze, non raggiungibili se non andando nei luoghi che essi stessi frequentavano. Nell'ultimo periodo poi, con il diffondersi sul mercato di nuove droghe, quali l'ecstasy, i consumatori di queste sostanze sono diventati il gruppo bersaglio privilegiato. Gli interventi in strada che oggi si svolgono in quasi tutti i paesi europei, sono stati ispirati dai seguenti quattro i principi comuni: 1. Identificare e contattare le popolazioni nascoste 2. inviare le persone contattate ai servizi esistenti 3. progettare interventi di prevenzione e di riduzione dei rischi 4. promuovere comportamenti, sessuali e/o correlati all'uso di sostanze, non a rischio Questo implica che la maggior parte delle attivit di strada segue la filosofia della riduzione del danno. Come in tutti i campi della medicina e dellintervento sociale, anche in questo settore vi una continua evoluzione di conoscenze e, specie in alcuni Paesi del Centro-Nord Europa, un susseguirsi di ricerche ed esperimenti riguardo ad approcci innovativi, quali la somministrazione controllata di eroina, le shooting room ambienti protetti in cui possibile iniettarsi droghe-, lanalisi di sostanze. Si tratta, come ovvio, di esperienze limitate e recenti e dalle quali non possibile ricavare "raccomandazioni" per un utilizzo di routine Tuttavia, questi interventi sono, comunque, attentamente osservati dagli esperti e dai politici di molti Paesi, come emerso anche nella recente Conferenza Interministeriale del Consiglio dEuropa. pertanto, opportuno che queste

25

esperienze vengano conosciute sia nel mondo degli operatori che dei policy makers regionali e locali, in vista di valutazione e approfondimenti culturali. A tuttoggi le evidenze disponibili dimostrano una reale diminuzione nel contagio da malattie infettive, quali HIV e altre infezioni a trasmissione ematica, nei paesi in cui esistono dei programmi che forniscono siringhe sterili e informazioni su un uso adeguato dei metodi preventivi. I programmi di scambio siringhe, attuati sia da Istituzioni, organizzazioni non governative, dalle unit di strada, da macchine distributrici o dalle stesse farmacie, sono oramai una realt concreta in tutta lUnione Europea. Il numero di siringhe distribuito va dai 27 milioni del Regno Unito alle 200.000 unit del Lussemburgo.

In sintesi, il lavoro di strada include, oggi in Europa, l'attivit sociale tra i tossicodipendenti, la distribuzione delle siringhe, i servizi a bassa soglia e/o servizi speciali per le minoranze etniche, le prostitute ed altri gruppi difficili da raggiungere; si rivolge ai consumatori problematici di stupefacenti che non seguono terapie regolari negli Stati membri. Il sostegno alla pari tra consumatori di stupefacenti stato organizzato in Danimarca, Francia, Paesi Bassi, Austria e Regno Unito per rispondere alle esigenze degli stessi consumatori di stupefacenti.

Di seguito presenteremo una breve panoramica di quanto avviene nei Paesi Membri dell'Unione. Per chi fosse interessato ad approfondire le tematiche qui citate, si rimanda alle pubblicazioni riportate in bibliografia.

In Austria i primi servizi di bassa soglia sono nati verso la fine degli anni 80 e vanno da servizi che si occupano della reintegrazione sociale a servizi di prevenzione per le malattie infettive (HIV ed epatite); i programmi prevedono lofferta del test HIV e la vaccinazione per lepatite B. Nelle maggiori citt austriache sono attivi programmi che contattano prevalentemente le cosiddette popolazioni nascoste e che inviano i tossicodipendenti a servizi di secondo livello. In Belgio sono attivi programmi di scambio di siringhe e programmi di prevenzione per le MST. Progetti che coinvolgono i pari (peer education) hanno visto la loro nascita gi alla fine degli anni 80

26

In Danimarca, la maggior parte delle attivit di outreach si fonda sulla logica della riduzione del danno, avendo come obiettivi prioritari il contattare popolazioni nascoste e favorire il loro accesso ai servizi. In Finlandia, il problema maggiore costituito dai consumatori di amfetamine, il cui numero, se comprensivo dei consumatori di oppioidi, stimato intorno a 14.700. Il Ministero degli Affari Sociali e quello della Sanit hanno elaborato, a partire dal 1997, una serie di programmi rivolti alla riduzione del danno, coinvolgendo unit di cura, farmacie e forze dellordine. In Francia Per quanto riguarda lo scambio di siringhe, si avuto un notevole aumento di questa attivit preventiva, ma la copertura non comunque sufficiente. Le attivit pi importanti vengono effettuate da associazioni di volontariato, soprattutto da "ASUD", unassociazione di consumatori. In Germania circa 21.000 persone sono state registrate alla polizia come tossicodipendenti allinizio del 1999. Ultimamente questa cifra aumentata del 60% nella ex Germania dellEst. Lattivit di scambio di siringhe notevole, con una copertura a livello nazionale; in tre lander previsto la scambio di siringhe nelle carceri. In Grecia sono attivi alcuni dispensari pubblici multidisciplinari che coprono, tuttavia, una quota del tutto insufficiente dei bisogni. In Irlanda, nei primi anni 80 si registrato un notevole aumento dei consumatori di eroina, per cui sono state attivate numerose unit di strada da parte di organizzazioni non governative con la finalit di ridurre il danno. Oggigiorno, molte di quelle unit di strada si rivolgono ai consumatori di nuove sostanze di sintesi. Dal 1989, il Lussemburgo ha disposto un Programma Nazionale per lo scambio di siringhe. Fin dai primi anni 60 in Norvegia sono attivi dei progetti di outreach work e negli ultimi anni sono stati implementati servizi che privilegiavano la prevenzione dellHIV, nellottica della riduzione del danno. Una parte consistente di lavoro di strada quella rivolta a giovani emarginati o a rischio di esclusione sociale, vedendo la problematica della dipendenza da sostanze come uno dei possibili comportamenti a rischio. La politica olandese di intervento in tema di droga e di alcool si basa sulla minimizzazione dei rischi implicati nelluso di queste sostanze. Lassistenza ai tossicodipendenti parte integrante di 27

questo intervento. Gli interventi per la riduzione del danno consistono nella terapia sostitutiva con metadone, nella distribuzione di siringhe pulite, di cibo e nei casi di necessit nellospitare i tossicodipendenti in case di cura. In Olanda, i servizi ministeriali che si occupano di droga ed alcoolismo hanno anche una sezione per giocatori accaniti ("gamblers"). Il Portogallo attua diffusamente strategie di riduzione del danno che prevedono programmi a bassa soglia per la terapia sostitutiva con metadone e programmi di scambio delle siringhe. Dal 1986 esiste nel Regno Unito unampia rete di scambio siringhe a copertura nazionale; le farmacie, svolgono un ruolo fondamentale in questa attivit. Gli interventi di outreach hanno ottenuto notevoli risultati in questi anni; hanno influito positivamente sulla diminuzione dellespansione dellinfezione da HIV, riducendo inoltre le morti per AIDS allo 0,003% della popolazione; hanno ridotto il numero di morti per overdose ed hanno, soprattutto, permesso lavvicinamento di un gran numero di tossicodipendenti ai servizi, rendendo possibile lattuazione di trattamenti sostitutivi. In Spagna gli interventi di riduzione del danno sono gestiti da servizi del privato sociale e sebbene lHIV sia molto diffuso, soprattutto tra i tossicodipendenti, i primi programmi di scambio siringhe sono stati avviati dopo il 1995.

In conclusione, il lavoro di strada si sta espandendo nella maggior parte degli Stati membri. I nuovi sviluppi comprendono unit di strada per i consumatori di stupefacenti di origine nordafricana che vivono nei Paesi Bassi, oltre che l'introduzione di servizi specializzati per donne tossicodipendenti in Danimarca, Norvegia, Austria e Svezia. Una specifica attivit delle unit di strada, che stata adottata in Francia, in Olanda, Austria e Spagna, quella dell'analisi delle pasticche allinterno delle discoteche. L'analisi pasticche sempre molto problematica, proprio per la natura stessa dell'intervento che al confine della legalit. La maggior parte dei progetti offre anche colloqui informativi, messaggi per la riduzione del danno ed interventi nei momenti di crisi. Un recente studio dell'EMCDDA (Inventario nell'UE degli interventi in loco di analisi delle pasticche, EMCDDA 2001) suggerisce che

28

l'analisi delle pasticche pu efficacemente mettere in guardia rispetto agli effetti inattesi e pericolosi delle droghe da ballo. In Italia si stanno attuando dei progetti sperimentali. Bibliografia ..

29

Aldo Calderone*, Mario DAguanno**, Roberto Mucelli***: La metodologia dellunit di strada

1 analisi del territorio e della committenza 1.1 Come nasce un progetto di uds Limpostazione di un programma di uds rimanda inevitabilmente al contesto socio-istituzionale nel quale si declina lorganizzazione pratica dellintervento. E necessario partire dalla nascita, cio dal pensiero su come nasce un progetto. E ragionevole affermare che un progetto nasce sempre da unidea che presume di rispondere ad una situazione, migliorandola, o ad un problema, evitando che si manifesti, eliminandolo o riducendolo. Il momento dellideazione di un progetto il momento iniziale di un percorso che non origina in un vuoto, ma dalle relazioni, da un pregresso che spesso lesperienza diretta del lavoro sul territorio, del contatto con lutenza e con gli attori sociali della comunit locale. Sono questi i luoghi in cui si registrano, si captano, sincontrano, esigenze, bisogni, emergenze che possono sedimentare in una settimana o dopo anni, nella sintesi creativa dellidea di un progetto. Non a caso parliamo in termini di eventualit, poich riteniamo che tali elementi siano necessari e giochino un ruolo importante, pur non essendo sufficienti a produrre unidea di progetto. E necessario un incontro tra tali elementi e gli elementi interni alle strutture del privato sociale e dellassociazionismo. Infatti anche in questi luoghi si registrano esigenze, bisogni, culture, motivazioni che giocano un ruolo altrettanto importante nella genesi dellidea di un progetto, e lo giocheranno in tutti gli eventuali successivi momenti evolutivi.

1.2 Analisi della domanda La cultura organizzativa di Magliana 80 prevede dei passi di verifica iniziale, laddove un operatore, un gruppo di operatori, un coordinatore, un responsabile, un direttore, il Consiglio di Amministrazione, individua dei bisogni attraverso lidea di un progetto pone, in sede di riunione staff, una domanda di aiuto-intervento. Su un piano metodologico, a questo punto, non avviene
*

Psicologo, Psicoterapeuta, Direttore Socio-Sanitario Cooperativa Magliana 80 ONLUS Psicologo, Psicoterapeuta, Responsabile Area Unit di Strada Tossicodipendenti Cooperativa Magliana 80 ONLUS. Membro Consiglio Direttivo Ordine degli Psicologi del Lazio *** Psicologo, Psicoterapeuta, Specialista in Psicologia Clinica. Professore a contratto Universit di Roma La Sapienza. Supervisore dei servizi e Direttore Valutazione, Qualit e Ricerca Cooperativa Magliana 80 ONLUS
**

30

mai unadesione tout-court ad un tale tipo di richiesta, ma strategicamente sintraprende un percorso di pensiero sul rapporto tra chi propone lidea e lorganizzazione, sulle sue rappresentazioni del problema e dei significati attribuiti agli eventi, degli altri soggetti importanti per il progetto, degli obiettivi. In sostanza, la risposta consiste nellavviare un processo di analisi della domanda interna, volta ad una miglior comprensione degli elementi in gioco. In altri casi lidea di un progetto proviene da unorganizzazione esterna a Magliana80. Spesso infatti unistituzione che pone dei problemi cui presume che unorganizzazione possa dare una risposta. Evidentemente, pur trovandoci in un contesto diverso rispetto alla situazione alla quale ho fatto precedentemente riferimento, nel senso delle mutate posizioni di committente-cliente, il percorso che si attiva dalla richiesta risulter analogo. E interessante rilevare la posizione in cui si trova ciascuno dei responsabili delle aree operative di Magliana 80, che soggetti ad una doppia committenza: listituzione che richiede lintervento e i diversi livelli decisionali di Magliana 80. Tutto ci deve tener conto di complesse dinamiche relazionali. Ciascun gruppo impegnato nella realizzazione di un progetto, sin dalla fase dellinvestimento, quindi sollecitato a confrontarsi con un percorso di decodifica della domanda di intervento che possa considerare chi pone la richiesta, con quali modalit e con quali attese, gli argomenti espliciti e quelli impliciti non detti o non scritti. Tale percorso inevitabilmente implica il rapporto con loggetto del lavoro e leventuale coerenza con il sistema di valori e convinzioni di ciascuno di voi, ma anche il rapporto con Magliana 80, con il clima percepito, con le proposte relazionali individuate, con gli aspetti culturali, economici, organizzativi. Affrontare tale passaggio significa mettersi nella condizione di sviluppare competenze di efficacia relazionale in termini di comunicazione, lavoro in team, negoziazione, e competenze realizzative in termini di orientamento agli obiettivi, capacit di cercare informazioni, ma soprattutto capacit di sviluppare unautocommittenza ed una responsabilit individuale. Inoltre favorito lo sviluppo di competenze di servizio, in termini di capacit di ascolto, orientamento allorganizzazione, riconoscimento della vision e della mission organizzative. Levitamento di tale passaggio invece, rimuove aspetti determinanti che, non elaborati, giocheranno un ruolo nelle fasi successive, rappresentando un fattore di rischio per tutte le variabili in gioco nella realizzazione del progetto.

1.3 Verifica di fattibilit Ci occuperemo ora di quel percorso che, dalla formulazione di idea di progetto, muove verso la decisione e lelaborazione di un progetto di intervento. Durante tale percorso lidea iniziale, che ha gi individuato un problema ed unarea di intervento, si arricchisce progressivamente di 31

dettagli che possono condurre verso levoluzione in un vero e proprio progetto. In sostanza la verifica di fattibilit serve a dare concretezza ad unidea di progetto fornendo tutti gli elementi di approfondimento per lavvio della fase realizzativa. Il vantaggio di effettuare una verifica di fattibilit, ovvero lapprofondimento di alcuni aspetti, prima di elaborare la definitiva stesura di un progetto, propedeutica allavvio della fase realizzativa, risiede nella necessit di ridurre il rischio di insuccesso di un progetto. Lapprofondimento necessario nella verifica di fattibilit viene sviluppato su diversi piani: il piano politico muove verso la possibilit e la disponibilit di stabilire alleanze, partnership, collaborazioni; il piano tecnico muove verso lanalisi della disponibilit di strumenti, risorse, requisiti formali, burocratici, contratti o condizioni di forniture; il piano metodologico orientato verso la concretizzazione delle finalit generali dellidea di progetto in specifici risultati attesi, la soluzione prevista si scompone in un insieme dettagliato di azioni ed obiettivi, responsabilit definite, criteri di misurazione; le ipotesi sui tempi di realizzazione evolvono in un piano dettagliato di timing operativo. il piano strettamente economico orientato alla definizione dei costi delle risorse da impiegare per raggiungere gli obiettivi. Attraverso questa crescita della consapevolezza sul problema possibile sia arrivare ad una decisione ragionata di elaborazione di progetto e quindi alla disponibilit allelaborazione di progetto. di avviare concretamente il processo realizzativo, sia ad una decisione ragionata di rinuncia

1.4 Predisposizione delle risorse umane e materiali La predisposizione delle risorse umane e materiali una fase di lavoro che comincia nel momento del concreto avvio della realizzazione di un progetto. La modalit di svolgimento di tale fase spesso indicata gi nella verifica di fattibilit e quindi nellelaborato progettuale, tuttavia ritengo utile in questo contesto condividere una prassi di lavoro consolidata rispetto a questi temi. Innanzitutto bisogna fondare la struttura funzionale del progetto. Si tratta cio di individuare le funzioni necessarie alla realizzazione del progetto e definire il rapporto tra loro. Le funzioni individuate in genere sono quella del responsabile, per il quale si rende disponibile un 32

mansionario scritto; la funzione di coordinamento, invece, si riferisce a quelle attivit legate allorganizzazione pratica dellintervento, ed anche per questa funzione si dispone di un mansionario. La funzione di supervisione: sullimprescindibile necessit che Magliana 80 attribuisce a tale funzione, nella realizzazione di attivit destinate alle persone, dedicheremo uno spazio specifico: qui ci limitiamo a condividere in via generale che tale importanza risiede nel fine della cura del clima interno al gruppo e della definizione di volta in volta del peso della valenza motivazionale nellefficacia dellintervento, promuovendo una continua riflessione sugli indici di successo delloperativit. La funzione operativa costituisce linterfaccia tra Magliana 80 e lutenza ed a diretto contatto con questultima. Successivamente si proceder allindividuazione e selezione del personale che svolger le funzioni alle quali mi sono riferito. Il primo incontro del personale segner linizio della storia di quel gruppo di lavoro e di quel lavoro di gruppo ed il primo tema da affrontare sar come abbiamo gi visto lanalisi della committenza istituzionale e della committenza interna a Magliana 80. Esistono poi allinterno di Magliana 80 e delle strutture analoghe del privato sociale le funzioni della Direzione socio-sanitaria ed amministrativa, della Direzione valutazione qualit e ricerca, le funzioni di progettazione tecnica che sono trasversali ai diversi progetti ed aree di intervento, costituendo la vera e propria essenza dellorganizzazione. Quasi sempre queste funzioni, pur indispensabili al funzionamento, vengono riconosciute (non finanziate), dai Committenti pubblici. Ci crea una netta disparit tra pubblico e privato sociale, contravvenendo al principio di sussidiariet e pari opportunit sancito per legge. Alle organizzazioni del privato sociale molto spesso viene quindi imposto dalle Committenze pubbliche di farsi carico autonomamente dei costi di back-office, che si vanno ad aggiungere ai costi di anticipo capitale (lavoro che il privato sociale deve sostenere a causa dei cronici ritardi nei pagamenti dei progetti).

33

2 mappatura del territorio e individuazione del target 2.1 Come conoscere il territorio ed individuare il target primario Lattivit di mappatura consiste nella costruzione di una mappa del territorio oggetto dellintervento di Unit di Strada in cui si evidenziano i siti utili alloperatore di strada per agire efficacemente sul territorio. Lattivit di mappatura rivolta alla ricerca e al contatto con i servizi sociosanitari e allindividuazione della popolazione target. Non utile ricercare e contattare tutti servizi sociosanitari, ma necessario ricercare e contattare tutti quelli che possono sostenere le risposte allutenza destinataria dellintervento di uds. Per popolazione target sintende quel gruppo specifico di persone su cui il progetto intende intervenire, cio quel segmento specifico di popolazione per cui stato progettato il servizio. La costruzione di tale mappa comincia con il procurarsi una cartina, uno stradario del territorio e poggia sulla curiosit, sulla voglia di conoscere che orientano loperatore allesplorazione ed alla perlustrazione, mediante luso di strumenti quali un veicolo, il mezzo di trasporto pubblico, il camminare. Pu essere utile procedere nella conoscenza del territorio in modo graduale, circoscrivendo lesplorazione e la perlustrazione ad una zona limitata e poi estenderla progressivamente. Si percorrono le strade, si attraversano parchi, si seguono le tracce metropolitane lungo i parcheggi, le piazze, i centri commerciali, i muretti, i centri sociali. Si tratta di presentarsi, di conoscere, di farsi conoscere, di documentare, di prendere appunti, di aggiornare la mappa, di costruire una legenda che indichi su di essa le peculiarit dei siti evidenziati. Tali peculiarit dellattivit di mappatura la connotano come fase iniziale della realizzazione operativa di un progetto di UdS. Gli esiti dellattivit di mappatura hanno una ricaduta diretta sullorganizzazione delle uscite delluds e su ogni contatto realizzato con lutenza durante la realizzazione del progetto. Lazione di mappatura, sebbene sia preponderante nella fase iniziale di realizzazione del progetto di uds, dura per tutto il periodo di realizzazione dello stesso. Infatti per sua natura luds ricerca attivamente lutenza nel territorio, ne consegue limprescindibile necessit di monitorare il continuo divenire dei punti di aggregazione di utenti e del funzionamento dei servizi.

34

2.2 Il target secondario Nella mappatura rientrano anche quelle persone, quei luoghi, quelle agenzie che non direttamente sono collegate con lattivit diretta sul target primario. Per target secondario possiamo intendere quel segmento diverso dal target primario, ma ad esso vicino, che pu, quindi, ugualmente beneficiare del servizio; fanno inoltre parte di questa categoria anche tutte quelle persone o quegli enti territoriali che sono vicini allutenza e che costituiscono una forza strategica aggiuntiva nella lotta al fenomeno. Si tratta dei servizi sociosanitari sul territorio, i consultori, le parrocchie, le associazioni, popolazione che non consuma o che consuma altro tipo di droga, etc.. Il target secondario, cos chiamato, rientra in un lavoro pi ampio di rete effettuato con la mappatura, che vuole avere a disposizione concretamente tutti i contesti con cui e su cui si opera.

3 Il contatto

3.1 Definizione Riteniamo necessario innanzitutto condividere una definizione di contatto, ovvero rispondere al quesito di quando un contatto pu essere definito tale e pertanto deve essere siglato. Il contatto uninterazione tra operatore e utente. Non c contatto se non c uninterazione allinterno della quale si configurino i poli delloperatore e dellutenza. Il contatto professionale perci non definito dai contenuti di uninterazione, ma dal setting relazionale che la connota. La stessa interazione tra le stesse persone assume la connotazione di contatto se c unesplicita proposta di relazione che fonda i ruoli delloperatore e dellutente. Da ci si pu facilmente comprendere la fondamentale importanza nellintervento di strada del momento della presentazione in un contatto che si realizza per la prima volta.

35

3.2 Il pre-contatto A proposito di contatto intendiamo distinguere le fasi del pre-contatto, del contatto e del postcontatto. Evidentemente nel pre-contatto prendiamo in considerazione quegli aspetti propedeutici al contatto, in particolare tutti quegli aspetti che concorrono a orientare la scelta degli operatori di realizzare un contatto e in un certo senso che orientano verso la realizzazione di un buon contatto. Prima di iniziare un contatto necessario chiudere quello precedente, come apparir comprensibile quando parleremo tra poco del post-contatto. Sono sostanzialmente tre gli elementi di contesto con i quali gli operatori possono confrontarsi prima di avvicinare degli sconosciuti, non ancora utenti. Innanzitutto se la persona o le persone individuate appartengono alla popolazione target. Evidentemente una risposta pi certa a questo quesito implica la realizzazione del contatto, ma fondare un approccio esclusivamente su tale considerazione significa contattare tutte le persone che sincontrano. E necessario perci fondare la valutazione sullappartenenza al target di chi si sta per contattare su altri indicatori quali ad esempio la zona ed il posto in cui si sta operando, latteggiamento di costoro, inteso come postura, linguaggio, abbigliamento, le indicazioni di opinion leader, di accompagnatori e non ultimo la sensibilit interna che lesperienza di vita e professionale ha, in parte, affinato in ciascuno degli operatori. Frequentemente ci si trover ad affrontare il dubbio circa lappartenenza alla popolazione target delle persone o del gruppo individuato; in questi casi bene realizzare comunque il contatto. In tal modo probabilmente la totalit delle persone contattate non apparterr alla popolazione target, ma minore sar il rischio di esclusione di persone appartenenti alla popolazione target. Riassumendo il primo criterio di soddisfazione affinch chi stato individuato possa essere contattato si fonda sulla valutazione operata dallquipe di strada di uninclusione, anche solo possibile, nella popolazione target. La soddisfazione di questo primo criterio necessaria, ma non sufficiente per iniziare un contatto. necessario, infatti considerare anche in contesto ambientale intorno a chi stato individuato. Il punto che gli operatori che lavorano in strada debbono sempre considerare con attenzione di non mettersi in condizioni di rischio. Consegue che, se chi stato individuato dovesse essere impegnato in unanimata discussione, in presunte attivit illecite, allora bene rimandare il contatto ad un altro momento. E necessario considerare anche altri elementi di contesto che non precludono a priori la possibilit di incontrare la disponibilit di chi stato individuato. Ne consegue che se chi stato individuato impegnato attivamente in quel momento in unattivit, ad esempio lavorativa, si pu procrastinare linizio del contatto. 36

C un ulteriore criterio, che pu essere preso in considerazione prima di iniziare un nuovo contatto e riguarda le condizioni interne alloperatore che pu vivere un disagio legato a esperienze personali a realizzare un contatto in un certo posto o con una certa persona; in tali casi loperatore pu rinunciare alla realizzazione di quel contatto trasmettendo ai colleghi le indicazioni su luoghi e persone.

3.3 Il contatto
3.3.1 La presentazione

La presentazione un tema ricorrente nella riflessione sul vostro lavoro, daltronde ci che distingue la metodologia dellunit di strada proprio quella di contattare direttamente la popolazione target, piuttosto che attendere qualsiasi richiesta di aiuto. La presentazione evidentemente il primo momento di un primo contatto, cio di un contatto con qualcuno sconosciuto che non sa chi sono coloro che lo stanno avvicinando. Ci sono modi e tecniche di presentazione che via via siamo andati affinando che hanno garantito progressivamente un maggior successo nel primo contatto con lutenza. Si tratta a partire dal primo contatto di istituire e costruire un setting condiviso con lutenza, un sistema di regole e conoscenze, anche per strada. Per fare questo, condizione necessaria e imprescindibile un setting interno strutturato nelloperatore, che deve aver assimilato sistemi di regole e conoscenze sulla tossicodipendenza e sulloperare in strada, sul progetto, sulle azioni, sulle risorse, sui limiti. Parte di tale setting va condiviso progressivamente con lutenza, sin dal primo momento della presentazione, laddove si vengono a istituire i luoghi relazionali delloperatore e dellutente che progressivamente acquisiscono maggior definizione allinterno di un setting sempre pi strutturato. Sin dallinizio, loperatore si confronta con tutte le possibili risposte da parte dellutenza, lincondizionata condiscendenza sino alla marcata barriera di fronte al tentativo del contatto. Sta nella capacit e anche nella tecnica delloperatore superare tutti questi ostacoli al fine di raggiungere un contatto pi autentico. Sul piano tecnico non esiste alcuna differenza tra il contattare la popolazione target primaria o secondaria, un utente o un operatore dei servizi. Praticamente in sede di inizio di un nuovo contatto loperatore pu presentarsi dicendo chi , cosa sta facendo, per conto di chi e il perch si rivolge a quellutente e con quali intenti; in questo momento loperatore propone una relazione fondata sui due poli delloperatore e dellutente, in questo momento si configura la posizione dellutente, in questo momento il contatto si connota come tale.

37

E importante e doveroso dire sempre la verit agli utenti, tuttavia non utile precisare da subito e dettagliatamente tutti gli elementi che caratterizzano lattivit di uds. Ritengo invece che ladozione di un metodo che favorisca la progressiva condivisione della propria attivit da un lato e delle rappresentazioni dallaltro sia imprescindibile nella costruzione di un setting condiviso di relazione. Dal punto di vista strettamente tecnico gli operatori possono affidare la loro presentazione a se stessi, oppure esistono altri modi possibili, come quello di presentarsi insieme al materiale informativo per esempio distribuendo, sin dal primo momento del contatto, depliant e opuscoli informativi. Per lelaborazione del materiale informativo si pu ricorrere a fantasia e creativit, pu confermarlo chi di voi ha avuto modo di partecipare a convegni e seminari sul tema, per costruire prodotti sempre pi attraenti, sempre pi accattivanti, sempre pi ricercati e veramente sempre pi belli, ma vorremmo qui digredire sul terreno poco battuto dello scopo e dellutilizzo, allinterno della relazione con lutente, della distribuzione di materiale informativo. Lintroduzione di un elemento, quale un opuscolo informativo, ha come effetto quello di attrarre parte dellattenzione e quindi di distoglierla dalla comunicazione diretta tra operatore e utente. Daltra parte tutto quello che riporta un opuscolo informativo pu esser quasi sempre trasmesso pi precisamente e completamente dalloperatore. Viene da chiedersi perci sullutilit di uno strumento che distoglie lattenzione dal contatto in cui un operatore pu trasmettere uninformazione precisa e completa. Lutilit della distribuzione di materiale informativo risiede nel contesto relazionale in cui sinserisce. Ritengo utile il ricorso al terzo elemento quando ci si trova in difficolt o quando si sta chiudendo il contatto. Il ricorso alla distribuzione di materiale informativo utile quando si percepisce apparentemente poco interesse per ci che si cerca di dire, quando si in imbarazzo, quando ci si sta avviando verso uninterazione di simmetria. In questi casi la distribuzione di materiale informativo pu sostenere lattenzione dellutente e lattivit delloperatore. La distribuzione del materiale sempre utile al termine del contatto laddove pu veicolare il contatto e i suoi significati oltre la sua durata.

3.3.2 La complessit della domanda

C' un fattore che connota, rendendola pi difficoltosa, l'attivit delloperatore in strada, ed la dimensione temporale. Ogni contatto con un utente potrebbe precederne moltissimi, ma anche essere l'ultimo. E' necessario pensare in termini di diagnosi e di intervento (letture della domanda e prospettazione di risposte), in tempi brevi.

38

La metodologia di unit di strada prevede esplicitamente il ricorso a diverse professionalit, che evidentemente hanno funzioni differenziate: l'intervento del medico ha l'obiettivo di fornire informazioni e consulenze relative agli aspetti sanitari, nonch di pronto soccorso nei casi di overdose; l'operatore mediatore agisce con funzioni di raccordo tra l'utenza e l'quipe soprattutto nelle fasi iniziali del contatto; lo psicologo ha la funzione di creare situazioni di ascolto che favoriscano relazioni potenzialmente terapeutiche e di sostegno. L'intuizione sull'intervento differenziato nasce dalla consapevolezza che la modificazione di un comportamento pu avvenire soltanto all'interno di una relazione significativa dal punto di vista emozionale ed affettivo. L'ipotesi di base che la costruzione di una relazione assume le caratteristiche di un processo in cui i diversi operatori svolgono in tempi diversi, una funzione catalizzatrice che facilita l'instaurarsi della relazione stessa. L'quipe multidisciplinare pu consentire tale realizzazione. In modo un po artificioso si pu affermare che il ruolo dell'operatore fondamentale in una fase della relazione in cui necessario favorire un riconoscimento ed un'accettazione reciproci. Successivamente l'operativit del medico consente di assecondare le richieste dell'utente formulate forse nell'unico modo possibile, il sintomo fisico e l'overdose. Pi tardi la competenza psicologica quella pi sollecitata dalle proposte di relazione degli utenti che formulano richieste sempre pi forti, pi impegnative: non pi solo siringhe, non pi solo profilattici, non pi solo richieste di informazioni sull'AIDS o sul funzionamento di questo o quel servizio. Gli utenti portano ad un certo punto le loro storie personali, portano i loro bambini, i loro partner che "non fanno la stessa vita", i risultati clinici della sieropositivit con il problema di condividerlo con i familiari. Propongono una maggiore disponibilit alla presa in carico. Nell'ambito della relazione con gli utenti possiamo distinguere, a questo punto, dei momenti evolutivi che implicano diversi obiettivi e funzioni dello psicologo. Il primo contatto rappresenta il punto di partenza di una relazione, il momento in cui all'interno della stessa si configurano i ruoli dell'operatore e dell'utente. E' il momento in cui l'utente non chiede niente (es. quando sono gli operatori che lo contattano), oppure fa una richiesta esclusivamente strumentale (es. siringa). Il frammento di contatto che proponiamo un esempio di "domanda assente". Successivamente proporremo esempi di domande diffuse e concrete, secondo le distinzioni e le connotazioni operate da Ardizzone (1989) e riprese da Mucelli e Masci (1996) nella loro declinazione allinterno dellottica della tossicodipendenza. Si avvicina Marco (M.), un ragazzo che noi operatori (O.), conosciamo, dietro di lui c' un altro ragazzo (R.), che rimane quattro-cinque metri indietro. M.: Ciao, me date du' siringhe e n'acqua? 39

O.: Come mai oggi una siringa in pi? M.: Cos, oggi me ne serve una de pi. O.: Ma quel ragazzo sta con te? M.: Si ma lui nun c'entra. L'operatore a questo punto si rivolge direttamente al ragazzo rimasto indietro. O.: Ciao come ti chiami? Il ragazzo fa un gesto con la mano a significare che se ne vuole stare in disparte e fa un paio di passi indietro. O.: Dai ti puoi avvicinare non succede niente. L'operatore comincia ad avvicinarsi a lui, che un po impaurito reagisce, R.: No, no, io nun c'entro niente. Marco cerca di dissuadere gli operatori dai loro tentativi di avvicinare il ragazzo e sollecita ripetutamente le siringhe. O.: Marco perch non vuoi che parliamo con il tuo amico? M.: Nun je va; lascioo perde, non vole av niente a che fa. Dai dacce 'e siringhe. L'operatore si rivolge ancora direttamente al ragazzo indietro. O.: Senti la siringa te la mandiamo dal tuo amico, ricordati di riportarla e gettarla in questo contenitore, in ogni caso ci vediamo, noi siamo qui. Il ragazzo fa un cenno di assenso con la testa. Qui ci troviamo di fronte ad una domanda, orientata da parte di Marco ed assente da parte dellaltro ragazzo. In questo caso l'obiettivo dell'intervento psicologico di favorire un clima di fiducia, svolgendo la funzione di "accoglienza" con una prima risposta ad un bisogno strumentale (le siringhe), e la prospettazione di una continuit di relazione e del luogo quale possibile alternativa ad una proposta di relazione nascosta dietro una marcata diffidenza di R. L'instaurarsi di un clima di fiducia pu consentire un ulteriore passaggio nell'ambito della relazione tra operatore e utente. Questi infatti pu decidere di "portare" i suoi problemi e le sue angosce, ovvero esprimere i suoi bisogni fondamentali, e qui si apre un altro universo. Ci sono utenti che arrivano dagli operatori con l'idea di chiedere qualcosa senza sapere che cosa e perch; ci sono utenti che ci chiedono qualcosa di preciso ma non sanno perch; ci sono altri ancora che sanno perch ci chiedono qualcosa ma non sanno cosa. Una tipologia di richiesta frequente quella "diffusa", un esempio costituito dal frammento di contatto che riportiamo: un ragazzo, Paolo (P.), riporta una siringa appena usata.

40

P.: reg vojo ann in quer posto che me dicevate l'artro giorno, dove te danno da magn e da dormi'. O.: ma adesso stai per strada? P.: no, per forse stasera s perch st aspett che me ospita n'amico che per m'ha detto tra du ggiorni. O.: per quanto ti ospita? P.: ma pe 'n po, finch nun vado 'n comunit, per forse risorvo 'o stesso. Per pe ann 'n comunit me devo lev a rota, noo so se jaa faccio, ma voi nun me lo potete d er metadone? La modalit diffusiva dell'utente pu creare confusione anche nell'operatore. In tali casi ad una richiesta cos 'sconfinante' inopportuno proporre i "confini" di una risposta circostanziata, piuttosto utile proporre un contesto di relazione aperto (es: "ne possiamo riparlare"). Tale atteggiamento utile proporlo anche di fronte a richieste di tipo concreto che sono altrettanto frequenti nella nostra esperienza di lavoro, come costituisce un esempio il frammento di contatto con Walter (W): W.: ciao ragazzi, me dovete d na mano, ho deciso de and in comunit, vado alla Saman, c' stato pure n'amico mio, Roberto, 'oo conoscete, quello che ogni tanto viene a prende 'ee siringhe insieme a me. O.: si, mi ricordo di lui W.: ha gi fatto tutto, ho fatto gi i colloqui, ho presentato i documenti, m'hanno detto de aspett. O.: come mai? W.: infatti quello che dico pure io, voi dovete telefonaje pe acceler i tempi perch m so pronto, vojo andacce subito. Dai, fateme sto favore. Qui la domanda si caratterizza per un livello di concentrazione cos elevato da risultare coincidente con una concreta e materiale richiesta cui l'operatore pu essere tentato a rispondere collusivamente con una chiusura quale sarebbe un "si" o un "no". E' utile invece prospettare un contesto di relazione aperto e non predefinito, in alternativa ad una proposta di rigida chiusura, del tipo di quello proposto nel frammento precedente. Si pu evincere dai casi riportati come la funzione dello psicologo sia in ogni caso, ovvero dinanzi a qualsiasi richiesta, di disponibilit e ascolto, un atteggiamento che consenta di esplicare comunque la funzione di contenimento. L'obiettivo quello di "accompagnare" l'utente, ove possibile e senza ostinate intrusioni, in un percorso che lo possa condurre verso una maggior chiarezza rispetto ai propri bisogni ed ai modi adeguati per soddisfarli. Durante tale percorso lo 41

psicologo cercher di capire in ogni momento i bisogni fondamentali dell'altro e, in base alle sue risorse personali e del servizio, prospettare risposte adeguate in altri setting. Considerando un contesto psicologico come quello emerso nell'attivit di unit di strada, risulta evidente limprescindibilit di un sostegno alla capacit di intervento. Ci riferiamo al gruppo di supervisione. Ci sono diverse ragioni che motivano il ricorso a tale supporto. La prima di queste ragioni la violenza vissuta nel contatto con situazioni estremamente drammatiche. Le emozioni di controtransfert legate alla prima fase del contatto (Kernberg, 1985), si possono tradurre in comportamenti non sufficientemente meditati ed incidono pesantemente a volte sulla possibilit di strutturare una relazione terapeutica. Riparlarne in una sede "esterna", in una situazione in cui non si influenzati dall'effetto di campo del lavoro svolto in situazioni estreme, consente all'operatore troppo coinvolto di mentalizzare l'esperienza vissuta nel contatto e di ri-orientare il suo comportamento.

3.4 Il post-contatto Per post-contatto intendo quella fase di lavoro tra gli operatori che ha luogo in assenza di utenza al termine del contatto. Il lavoro di strada si realizza in quipe multidisciplinare. Solitamente nelle quipe di lavoro le aree di confine allinterno delle quali si esprimono le diverse professionalit son ben delimitate, spesso anche attraverso procedure codificate e scritte. Nellunit di strada non cos. Le diverse professionalit si esprimono in contemporanea nel contatto con lutenza e questo rappresenta una complessit che necessario considerare al fine di cogliere a pieno la ricchezza insita nella multidisciplinariet e ridurne i possibili rischi. Durante un contatto si aprono tante finestre ovvero tante emozioni, considerazioni, impressioni, giudizi sul proprio operato, sulloperato dei colleghi e sullutenza. E necessario mettersi nella condizione, una volta terminato il contatto, di aprire queste finestre con i colleghi. La scheda uscita che gli operatori compilano per ogni contatto, infatti non stata concepita tanto e solo per monitorare lattivit dellquipe, piuttosto per favorire, attraverso lutilizzo di uno strumento di lavoro, la condivisione sullinterazione appena terminata. Lutilit nellattraversamento di tale fase risiede nella possibilit, attraverso il confronto, di accrescere consapevolezza e competenza sugli elementi in gioco nel contatto orientando le emozioni in gioco in ambiti dotati di significato. La rinuncia a tale percorso non annuller gli elementi in gioco che agiranno sui contatti successivi riducendo la valenza dellagire professionale dquipe. Un post-contatto curato il miglior viatico per realizzare un successivo buon contatto. 42

3.5 Lintervisione L'inter-visione costituisce il passaggio tecnico attraverso il quale l'esperienza vissuta durante l'uscita subisce una prima rielaborazione. Si tratta di un percorso di revisione sistematica dell'esperienza vissuta durante l'uscita, delle comunicazioni dell'utenza, delle dinamiche relazionali che hanno preso vita, condotta insieme ai colleghi di uscita. Sono importanti in questa fase tutti i feed back che ciascun operatore pu ricevere dagli altri colleghi sulle proprie modalit di relazione. fondamentale in questa fase anche discutere le dinamiche interne all'equipe, il proprio modo di vedere l'intervento, che cosa ciascuno avrebbe fatto al posto del collega che in un dato momento era maggiormente esposto nell'intervento. La sistematicit e la professionalizzazione di questa fase determinante per evitare il pi possibile che vengano disperse delle emozioni, sfogate, depositate nella fase di intervisione e sottratte cos all'importante fase di supervisione.

3.6 Lautovisione: L'auto visione coincide con la compilazione della scheda. Il momento dell'auto visione un atto tecnico attraverso il quale l'operatore si obbliga a pensare su quello che successo a, a trasformare l'esperienza vissuta attraverso una serie di categorie predeterminate. importante considerare che gli operatori ricevono un feed-back costante sulla qualit e lesaustivit della compilazione delle schede. Il coordinatore infatti responsabile della verifica della puntuale compilazione delle schede, comunque il sistema di sorveglianza MMS registra eventuali incongruenze o dati missing e le rimanda al responsabile di area a sua volta coinvolge il coordinatore che coinvolger gli operatori responsabili della compilazione della scheda. Costituisce un aspetto motivante l'infatti sapere che il proprio lavoro, e la riflessione sul proprio lavoro, viene costantemente visto da diversi livelli della struttura aziendale.

43

4 L intervento

4.1 Informazione programma, informazione droga, informazione Malattie Sessualmente Trasmissibili Lintervento di Unit di Strada finalizzato alla realizzazione di connessioni tra utenza e Servizi Sanitari, facilitando laccesso della popolazione alle prestazioni direttamente in strada e, ove ci non fosse stato possibile, favorendo tali prestazioni direttamente in strada, attraverso la distribuzione di materiale di profilassi (siringhe sterili, profilattici), materiale di informazione (depliant, volantini) e interventi di counseling individualizzato sulla base dei bisogni espressi. Durante ogni uscita e in ogni contatto viene presentato il programma di cui si fa parte e che si vuole estendere alla popolazione target. La modalit di trasmissione delle informazioni non avviene in forma accademica. Non c lesperto che scende in strada a fare lezioni sulle malattie sessualmente trasmesse. Questo tipo di metodologia non appartiene agli interventi di uds. Loperatore che scende in strada ed entra in contatto con lutente deve saper entrare nella situazione ed essere flessibile ed empatico rispetto a chi e quale situazione si trova davanti. Il giudizio sospeso, il tono quello di una persona che preparata ma che capace di disporsi anche in maniera critica rispetto alla propria posizione e alla posizione dellaltro. Lobiettivo non quello di riempire di nozioni la popolazione target, ma di stabilire una relazione fondata sullo scambio e sul confronto al fine di sviluppare uninterrogazione su quella specifica e particolare relazione. Le informazioni rilasciate hanno senso solo se si stabilisce una relazione condivisa. Le informazioni sono di natura scientifica (effetti sullorganismo, composizioni chimiche, etc), di natura psicologica e comportamentale e di natura medica (primo soccorso). Inoltre c tutto larco di nozioni riguardanti lorientamento attraverso la rete dei servizi sociali, le giuste modalit per avere determinati documenti o per fare specifiche analisi.

4.2 Differenza tra counseling e informazione Linformazione la trasmissione aspecifica di dati. Linformazione uguale per tutti. Il counseling personale. Consideriamo il counseling quel setting interno alloperatore caratterizzato da un pensiero strategico che orienta quellintervento su quellutente, in quel momento, su quel problema. 44

Il counseling si distingue dalle informazioni soprattutto in termini qualitativi: lintervento di counseling in strada differisce sensibilmente, per ovvi motivi, da quello tradizionalmente attuato in strutture socio-sanitarie che si occupano per esempio della prevenzione e cura delle malattie sessualmente trasmesse. Non che gli obiettivi siano diversi, ma lambiente in cui lintervento si esplica ne condiziona naturalmente i tempi, dilatandone alcuni e riducendone drasticamente altri, i modi, a causa dellinfluenza del clima della strada e delle sue regole, i ruoli, perch diversamente dalla situazione in sede il consulente che cerca attivamente il consultante, e non viceversa.

4.3 Materiali Il materiale a disposizione delloperatore durante luscita composto innanzi tutto da una scheda sulla quale si riporta quello che successo durante luscita, attraverso una siglatura che comprende una parte relativa al tipo di lavoro svolto con lutente, una parte relativa agli interventi effettuati e una parte relativa al materiale utilizzato. Oltre alla scheda loperatore ha a disposizione, a seconda del servizio, siringhe sterili, profilattici, depliant informativi sulle malattie sessualmente trasmesse, volantini sulle nuove droghe e gadget di ogni forma e colore. Spesso la stessa equipe che progetta il proprio materiale a seconda dei contesti e degli utenti destinatari dellintervento.

4.4 Linvio a servizi Lintervento di unit di strada consiste nel fornire delle prestazioni direttamente sul campo e anche fornire risposte in altri setting, in altri contesti attraverso lazione di invio. Linvio unoperazione psicologica che implica alcune propedeuticit sia in ambito relazionale tra operatore ed utente sia nellambito di lavoro di rete tra operatore e strutture del territorio. E necessario fotografare, diagnosticare, analizzare i bisogni dellutente e la sua motivazione a prendersi cura di tali bisogni; dallaltro lato necessario conoscere approfonditamente le risorse del territorio al fine di valutare la possibilit di favorire un incontro tra lutente e i servizi. Capire quali siano stati in passato le difficolt per lutente di contattare il servizio oppure gli ostacoli che hanno portato allinterruzione di un rapporto tra utente e struttura. Linvio implica una fase di presentazione del servizio allutente e pu essere corredato in alcuni casi anche di unazione di accompagno dellutente.

45

Laccompagno necessario in tutti i casi in cui loperatore valuti che lutente necessiti di un sostegno per arrivare al servizio e valuti che senza questo sostegno lutente, con maggiore difficolt, potr usufruirne (sta male fisicamente, per esempio). La fase dellinvio si costruisce nel tempo attraverso un rapporto fondato sulla fiducia e sul rispetto dei ruoli. E una presa in carico a tutti gli effetti dellutente, da un punto di vista sociale e normativo e da un punto di vista pi affettivo ed emotivo. Da un punto di vista sociale e normativo significa una presenza costante sul territorio e una grande conoscenza delle norme sui diritti che possono aiutare lutente. Da un punto di vista affettivo la presa in carico rappresenta il coinvolgimento e la paura che questo suscita nelloperatore. La credibilit e il consenso verso lesterno si basano sulla continua riflessione e formazione su questi due livelli: Se io affermo che tu utente puoi fare queste analisi in questo posto a questa ora, non solo devo esserne sicuro ma so che posso anche portartici io stesso a fare le analisi. Il caso di F.: F. un tossicodipendente, in carico alla Magliana 80 da circa un anno. F. doveva essere inviato ad un servizio per fare le analisi del sangue per lHIV, un servizio molto rigoroso che prevedeva unaccoglienza fondata su una consulenza pre-test . Il servizio in questione forniva quindi sia una prestazione di tipo psicologico che una di tipo sanitario, ed era organizzato in modo tale da poter accogliere solo un tot di persone in precisi orari settimanali. Il lavoro di invio, dopo aver attentamente analizzato i bisogni e la domanda dellutente, si focalizzato sulle complicazioni e sulle resistenze di questultimo nel riuscire ad andare a fare le analisi in tempo, visti gli orari cos rigorosi. Dopo un attenta valutazione del caso si decisi di assecondare la paura di F. e di accompagnarlo per evitare che tardasse anche di soli dieci minuti cos da non usufruire del servizio. Un coinvolgimento cos totale, profondo, delloperatore nei bisogni e nelle paure degli utenti non pu non creare toni controtrasferali che attivano emozioni molto potenti, tanto pi primitive quanto pi primitiva la psicopatologia del soggetto. Per la salvaguardia delloperatore e della qualit del lavoro quindi indispensabile che i toni controtrasferali siano ri-pensati e ri-composti attraverso il gruppo di supervisione.

46

5 La siglatura del contatto

5.1 Gli strumenti operativi Le poche ed essenziali coordinate del setting nel lavoro di strada risiedono sostanzialmente allinterno delloperatore, che li ridefinisce ogni volta con lutente e le utilizza per lanalisi di ci che lutente porta. In una tale precariet di confini esterni e in un contesto che favorisce la velocit, la fuggevolezza e la strumentalizzazione del contatto (lofferta della siringa) arduo parlare di categorie relative alla relazione ed al suo contenuto. E difficile anche parlare di relazione, se non sulla base di comportamenti, di agiti, di richieste implicite, di silenzi. Nel tempo e con losservazione (dal momento in cui si fonda il senso del servizio con la definizione del progetto con lutente) si sviluppa comunque una comunicazione talmente mediata che anche lassenza diventa un elemento da registrare e da considerare. In questo senso loperatore di strada deve acquisire una particolare capacit di guardare allovvio al macroscopico come al microscopico ed esercitare infinitamente il pensiero sullapparentemente ovvio. Per fare ci essenziale la funzione della supervisione, ma per portare un pezzetto della funzione di pensiero condivisa anche sul lavoro, occorre trovare un modo in cui lquipe possa confrontarsi al suo interno e sul lavoro concreto con il progetto e con il tipo di domanda che lutente porta. In questo senso lesperienza pluriennale di Magliana 80 nei progetti di UdS per la riduzione del danno si tradotta nel tempo in vari tentativi di creare una scheda, di codificare cio delle categorie con cui classificare lintervento nei suoi aspetti quantitativi e qualitativi. Lo sforzo pi grosso si concentrato forse nel cercare un sistema abbastanza tarato da essere univocamente leggibile (con parametri verificabili) e traducibile in cifre, e contemporaneamente un modo sistematico ma non automatico di valutare efficacia ed efficienza della comunicazione. Lo scopo relativo alla lettura formale e contenutistica della relazione non quello di trovare delle definizioni univoche, definite e tranquillizzanti di ci che avvenuto con lutente, bens quello di cercare, nel dialogo interno allquipe, di esplicitare, discutere, condividere il vissuto dei

47

diversi operatori nel contatto con gli utenti, nello sforzo di raggiungere una definizione del contatto in base ai parametri dellintervento e agli obiettivi del progetto. Cos, ogni persona che si avvicina al servizio o che viene avvicinata dal servizio viene da noi segnata con un identificativo (che pu coincidere o no col nome della persona, e questo viene concordato) in corrispondenza del quale si utilizzano una serie di categorie raggruppabili in tre tipologie: Comunicazione, intervento, sostanze usate.

5.2 Efficacia, efficienza Efficacia ed efficienza sono le due coordinate lungo le quali viene valutata la comunicazione. Sul piano dellefficacia, viene valutato il livello qualitativo raggiunto nel canale comunicativo, ovvero la fluidit di base che rende o meno possibile lintervento, ovvero il passaggio di segnali affettivi e cognitivi allinterno della relazione. Se non viene instaurato un canale comunicativo che permetta alloperatore di entrare in contatto con lutente in modo da poter dare delle informazioni, e magari che queste informazioni si colorino di significato sul piano affettivo, ma si rimane ad un li vello in cui vi chiusura comunicativa (ad esempio lutente si tiene distante, chiedendo le siringhe non disponibile fisicamente a dare il nome o ad ascoltare) tale contatto viene definito barriera. E chiaro che rispetto a questo non latteggiamento dellutente a definire la barriera, bens la particolare configurazione che assume la comunicazione tra operatore ed utente in quel determinato momento. Vi barriera quando qualcosa viene frapposto nella comunicazione (la distanza fisica, segnali di chiusura, non risposte) tanto da impedire il passaggio di informazioni, indipendentemente dalla natura e dalla qualit di queste ultime. Ad un livello di efficacia leggermente superiore, si parla di linguaggio diverso, cio di una possibilit comunicativa di base in cui tra operatore e utente possibile scambiare informazioni, parlare, sebbene allinterno di canali non fluidi. Pu esserci dissonanza tra verbale e non verbale, apparente adesione su un piano ma mancanza di comunicazione su altri. Su questa base comunicativa, loperatore pu anche decidere di dare delle informazioni che saranno recepite perch fisicamente possono essere ascoltate, ma non ci sono le basi perch si crei un ascolto reale sulla base di una condivisione di linguaggi. Metaforicamente linguaggio diverso descrive bene la situazione in cui loperatore tenta di utilizzare un piano di intervento raggiungendo una condivisione di linguaggi, di obiettivi, di codici, ma lutente continua a rimanere allinterno di una modalit comunicativa e relazionale diversamente sintonizzata. Concretamente, possibile che si confrontino proprio due livelli comunicativi diversi, su piani paralleli: loperatore alla fine del contatto pu trovarsi ad avere

48

dallutente una risposta dissonante rispetto al proprio intervento (ad esempio si restituisce la lettura di un suo comportamento allutente e questi parla su un piano concreto rimanendo su unaltra lunghezza donda). Il livello pi alto di efficacia registrabile nella comunicazione la cosiddetta area condivisa, cio un grado di condivisione nei linguaggi tale da permettere un contatto in cui lascolto e lintervento si svolgono sulla base di una ricettivit verificata e di unadesione alle poche regole base che condizionano lerogazione del servizio. Sul piano dell efficienza nella comunicazione, quattro livelli descrivono la tipologia qualitativa che nellintervento stata raggiunta (esplorazione del campo, informazione fornita, creare ascolto, reciprocit). Queste categorie danno ragione del cosa si potuto fare con quellutente nel qui ed ora del contatto, mentre lefficacia appena descritta - si avvicina pi ad una categorizzazione del come. Ancora una volta i livelli sono sistemati secondo un ordine crescente efficienza). L esplorazione del campo rappresenta lazione di creazione del contatto (sia per la prima volta che non ): il momento in cui loperatore e lutente scambiando qualche battuta cominciano a porre le basi per un intervento che pu svilupparsi subito o essere procrastinato nel tempo, e avvenire in successivi contatti. Una situazione esemplificativa quella in cui loperatore dopo aver chiesto allutente lidentificativo fa qualche domanda o considerazione aggiuntiva, che tipicamente un messaggio che segnala il fatto che lutente visto dalloperatore, identificato come persona e invitato al contatto. Se nel contatto considerato lintervento va oltre questo primo livello esplorativo, si pu passare all informazione fornita: una situazione in cui si possono fornire allutente informazioni relative al progetto e/o finalizzate agli obiettivi dello stesso (pi avanti saranno esaminati i contenuti). Ci comporta un tempo e una disponibilit maggiore nel contatto, senza per giungere ad una situazione in cui si va oltre linformazione, ma giungendo ad una personalizzazione pi marcata dellintervento. Lascolto una dimensione che caratterizza in maniera bi-univoca lo spazio della relazione; loperatore, in questo caso, riuscito a creare una relazione nella quale possibile ascoltare ed essere ascoltati, a prescindere dal passaggio di informazioni soprattutto nei contatti ripetuti, le informazioni infatti non vano passate in maniera ossessiva, ma possibile parlare con lutente utilizzando qualsiasi contenuto, visto che lobiettivo quello di creare legame. Loperatore riuscito a creare un ascolto biunivoco , le informazioni possono essere date nel contesto di un contatto pi vicino nelle modalit e nei contenuti ad una relazione di aiuto. 49 (in questo caso di

Questa condizione viene raggiunta pienamente nella categoria della reciprocit, dove loperatore e lutente sono impegnati in uno scambio pieno, che consente un intervento con obiettivi e strategie chiari e individualizzati. Ovviamente, questo livello sempre commisurato al setting di strada, ed comunque considerato nel qui ed ora, perci si parla di strategie ed obiettivi che comportano lattivazione delle risorse dellutente pi che un affidamento completo alloperatore che considerato il luogo, lobiettivo, il mandato sceglie come intervenire e cosa restituire allutente. Naturalmente tutte le tipologie enunciate relative sia allefficacia che allefficienza comunicativa si riferiscono agli obiettivi del progetto e di conseguenza le modalit scelte sono calibrate su tali obiettivi e sulle opzioni metodologiche di fondo.

5.3 Siglatura dell Intervento Nella serie di categorie comprese sotto questa dicitura si registrano i contenuti dellintervento, quantificando ci che si da allutente in termini di informazione e/o di materiale. Le informazioni sono classificate secondo il contenuto in : informazioni programmi che riguardano il nostro o altri progetti e/o servizi di cui lutente pu usufruire e relative modalit di accesso; informazioni droga relative alle caratteristiche delle sostanze e in particolar modo alle conseguenze delluso e dellabuso di esse; informazioni malattie sessualmente trasmesse , con particolare riferimento allHIV (modalit di contagio e prevenzione primaria, secondaria e terziaria, uso del profilattico) ma anche ad altre malattie a trasmissione sessuale. Una nota a parte merita il counseling, che si distingue dalle informazioni soprattutto in termini qualitativi: chiaro che un counseling in UdS difficilmente potr corrispondere esattamente a tutti i criteri prescritti per tale pratica dallOMS5, ma certamente possibile classificare in tal modo un intervento informativo e di orientamento mirato allindividuo e a ci che porta. E possibile fare un intervento di counseling solo grazie ad una qualit comunicativa di base che permetta un ascolto attento, uno scambio efficace e lattuazione, da parte delloperatore, di una strategia di consulenza e orientamento. Allinterno di questa strategia anche su strada possibile esplorare e identificare un problema che lutente porta, saggiando la sua motivazione, e facendo leva sulle sue risorse.

Inserire definizione di counseling dellOMS

50

In merito alla natura del problema, in allegato alla scheda stato preparato un elenco di specifiche counseling, ovvero di codici (da introdurre nella relativa casella) corrispondenti alle diverse tipologie di contenuto.

5.4 Esempio: Uno o due mesi fa, noi abbiamo contattato questa ragazza ed era la seconda volta, e gi dalla prima faceva vedere dagli occhi che voleva dire qualcosa, ma cera l con lei unaltra ragazza, perch fra di loro non che si fidano molto a vicendauna volta trovata da sola ci ha cominciato a raccontare che era stata ingannata, che non aveva trovato quello che lei cercava cio un lavoro, era molto delusa e sofferente, mangiava poco e cominciava ad essere molto stressata e quindi cercava una soluzione da noiallora noi gli abbiamo proposto di lasciare la strada e sembrava che lei cercasse proprio che noi dicessimo questo e lei ha detto subito di si ci ha chiesto le condizioni, a cosa sarebbe venuta incontro, gli abbiamo spiegato tutto in dettaglio e si vedeva che lei stava soffrendo profondamente e che aveva bisogno di aiuto immediato, solo che noi le ragazze sul camper non possiamo portarle e dobbiamo fare continuamente i conti con i controlli delle altre ragazze che lavorano sulla stessa strada e fare attenzione a tutto ci che possa ritorcersi contro la ragazzadopo aver valutato tutto questo gli abbiamo dato il numero verde del ministero delle pari opportunit a cui le ragazze vittima di tratta possono rivolgersi e siccome non aveva i soldi per il taxi glieli abbiamo dati noi, soldi che la cooperativa ci ha forniti per utilizzare in casi di emergenza. Labbiamo lasciata l, per fortuna passava un taxi, gli abbiamo chiesto di fermarsi e quando abbiamo guardato indietro la ragazza era circondata dalle altre ragazze che sicuramente gli stavano chiedendo perch aveva perso tanto tempo con noi, che cosa stava facendonon sappiamo il contenuto della conversazione tra di loroe il tassista alla fine non lha vista pi, ha fatto un giro, ha provato a ritornare ma lei non cerasicuramente la paura in quel momento aveva vinto sulla decisione momentanea di lasciare la strada, e sicuramente la paura di avere dei problemi con la madame a casa dopo che le altre ragazze lavessero informata su quello che era successo ora non sappiamo che fine lei abbia fatto

51

6 La sicurezza nel lavoro di strada

6.1 La legge 626 La scelta della qualit contraddistingue lo stile di Magliana 80 e la sua filosofia di fondo. Allinterno di questultima va inscritto lo sforzo non indifferente della cooperativa per assicurare la tutela e la sicurezza ai suoi collaboratori. Ladeguamento alla legge 626 /94 va proprio nella direzione di promuovere la cultura della sicurezza e introdurla nello stile del nostro lavoro quotidiano. Questa sezione ha lobiettivo di informare gli operatori sui rischi del loro lavoro, su come prevenirli e su come proteggersi nelle situazioni di tutti i giorni, ma ha anche la pretesa di incoraggiare la partecipazione di tutti allobiettivo sicurezza, che una parte del pi generale obiettivo della qualit. Si tratta di una legge per molti aspetti innovativa, avanzata nella sua concezione (un po meno nellapplicazione!) ispirata ad un modello europeo di efficienza a pi livelli. Infatti, la legge 626 promuove un modello partecipativo nellapplicazione delle sue indicazioni: istituisce figure precise tra i lavoratori e garantisce la continua ridiscussione sulle misure di prevenzione e il monitoraggio partecipato dei soggetti interessati. La sicurezza viene intesa come una responsabilit condivisa tra datore di lavoro e lavoratore, ma anche come una grossa possibilit di perseguire un obiettivo comune. E con questo spirito che linformazione e la formazione permanente vengono indicate come i pi grossi strumenti per conseguire lobiettivo sicurezza. Ma adesso entriamo nel merito del contenuto della legge, a cominciare dalle figure che nei luoghi di lavoro la legge 626 ha istituito, indicando per ciascuna compiti e responsabilit, diritti e doveri, per poi considerare i rischi peculiari del lavoro di strada tralasciando in questa sede rischi pi generali riguardanti vaste popolazioni di lavoratori come la sicurezza degli ambienti di lavoro, al videoterminale, alla guida di automezzi, ecc. Il datore di lavoro nel nostro caso rappresentato dal presidente della cooperativa e deve:
valutare insieme al responsabile del servizio preposto (SPP) e al medico competente i rischi

del lavoro;

52

 designare il responsabile e gli addetti al SPP e nominare il medico competente; individuare le misure di prevenzione; custodire in azienda il documento di valutazione dei rischi; adottare, anche attraverso un delegato o dirigente, tutte le misure necessarie a prevenire o

fronteggiare il rischio, e informare i lavoratori su di esso. Il responsabile del servizio di prevenzione e protezione deve: individuare i fattori di rischio, valutarli e individuare le misure di sicurezza e salubrit dellambiente di lavoro; elaborare misure preventive e protettive e i sistemi di controllo di tali misure; individuare i dirigenti ed i preposti alladempimento degli atti necessari alla tutela della salute o a quelli imposti alle autorit competenti. In caso di non adempimento delle norme su indicate sono previste ammende fino a 619,75 o la reclusione fino a 15 giorni.

6.2 Analisi dei rischi Il lavoro comporta sempre dei rischi, e ci particolarmente vero per il nostro lavoro, poich nella maggior parte dei servizi attivati a Magliana presente soprattutto il rischio biologico. Si tratta dei servizi di unit di strada, sia con tossicodipendenti (attivi o non attivi, che usano siringhe o no), sia con prostitute, sia con senza fissa dimora, etc. In tutti questi servizi, loperatore a contatto con soggetti a rischio di infezioni (TBC, epatiti, HIV, sifilide, malattie della pelle.) perci necessario che conosca le malattie pi frequenti nella popolazione target e in particolare le modalit di contagio, nonch, naturalmente, le modalit di prevenzione. Loperatore in realt dovrebbe essere sempre a conoscenza di molti di questi disturbi (Hiv, epatiti, MST) poich essi costituiscono loggetto del suo lavoro. E importante per ribadire queste informazioni e pensarle per loperatore, considerando paradossalmente il lavoro come una sorta di comportamento a rischio, in cui per loperatore consapevole di ci che fa, ha interiorizzato obiettivi e metodi di lavoro ed un esperto delle relazioni. Questi stessi strumenti che sono utili per il lavoro vanno usati per la sicurezza propria e dei colleghi.

53

La valutazione dei rischi specifica per unazienda viene raccolta in una documentazione che il datore di lavoro conserva e che va resa nota anche alle autorit competenti. In essa sono descritti e valutati i rischi di ogni tipologia di lavoro, sono inoltre illustrate le misure preventive da prescrivere ai lavoratori di ogni servizio. La valutazione dei rischi di Magliana 80 un documento molto complesso, continuamente in rielaborazione, poich i nostri sono lavori nuovi per la 626 e non esistono linee-guida precise per i sistemi di sicurezza.

6.3 Il rischio biologico: principali agenti infettivi, malattie dermatologiche e parassitosi Un importante fattore di rischio esistente nei nostri servizi quello biologico. Una sezione specifica della legge 626 dedicata a questa tipologia di rischio. Si intendono per agenti biologici tutti i microrganismi, le colture cellulari e gli endoparassiti umani che potrebbero provocare infezioni, allergie o intossicazioni. Gli agenti biologici sono divisi in quattro gruppi a seconda del rischio di infezione, dal gruppo uno al gruppo quattro il rischio crescente, perch pi probabile che tali agenti provochino malattie negli esseri umani e le malattie in questione sono pi gravi e meno curabili. Gli agenti infettivi pi frequenti nel nostro lavoro (virus dellepatite e hiv) sono classificabili nei gruppi tre e quattro. Per questa tipologia di rischio prevista unattenta ed articolata programmazione di interventi di prevenzione, monitoraggio e riduzione del danno biologico. Per ogni servizio in cui si manipolano o si viene a contatto con materiali biologici, bisogna prevedere misure preventive, approntare eventuali dispositivi di protezione e definire procedure relative al modo in cui loperatore deve trattare i materiali biologici ed al modo in cui deve comportarsi per prevenire contatti pericolosi. Inoltre, fondamentale che loperatore venga informato dei rischi che corre e della modalit di contagio e propagazione di ogni agente biologico con cui pu venire a contatto. Altro elemento che contraddistingue i lavori sottoposti a rischio biologico la necessit di sottoporre tutti gli operatori alla sorveglianza sanitaria. Nel nostro caso, la sorveglianza sanitaria consiste nel monitorare lo stato di salute degli operatori con cadenza annuale e ogni volta che si

54

renda necessario. Per lepatite B previsto il vaccino (o almeno lanalisi); per lepatite c lanalisi, per lHiv lanalisi e infine per la TBC il vaccino (o almeno lanalisi). Tali vaccini sono gratuiti per gli tutti gli operatori dei nostri servizi. Ma adesso andiamo a conoscere pi da vicino i rischi invisibili del nostro mestiere. I principali agenti infettivi e le relative caratteristiche6 sono: HIV Via di trasmissione: parenterale (sangue, sperma e secrezioni genitali) Resistenza allambiente esterno: da poche ore a 3 giorni Incubazione: 30-90 giorni HBV (epatite B) Via di trasmissione: parenterale (sangue, saliva, essudati, sperma secrezioni vaginali) Resistenza allambiente esterno: 6 mesi a temperatura ambiente Incubazione: 30-180 giorni Efficacia vaccino: 95% HCV (epatite C) Via di trasmissione: parenterale (sangue 90%, sperma e secrezioni vaginali 10%) Resistenza allambiente esterno: alcuni giorni Incubazione: 30-180 giorni HDV (epatite D) Via di trasmissione: parenterale Resistenza allambiente esterno: (cfr. HBV) Incubazione: 30-180 gg. Profilassi attiva: vaccino HBV (95% di efficacia) TBC (tubercolosi) Via di trasmissione: aerea da pazienti con tbc polmonare aperta Resistenza allambiente esterno: parecchi mesi Incubazione: 4-6 settimane Profilassi attiva: vaccino BCG (efficacia 60-80%)

SIFILIDE Via di trasmissione: contatto diretto (indiretto raro) con lesioni, cute abrasa e sessuale (saliva, sangue, secrezioni vaginali, sperma)
6

La parte sugli agenti infettivi e le relative procedure di sicurezza sono adattate da: HIV/AIDS e droga a cura di Serpelloni e Rossi( 1996) Leonard Edizioni.

55

Resistenza allambiente esterno: alcune ore Incubazione: 20-40 gg Profilassi: assente

La fonte pi importante di rischio infettivo il sangue. Il pericolo che si corre di essere infetti da HIV o da HBV (epatite B). Il rischio derivato da secrezioni oro-faringee estremamente basso, o inesistente in assenza di tracce di sangue (i liquidi contenenti sangue sono : secrezioni nasali, sputo, vomito). E pressoch nullo il rischio di trasmissione attraverso secrezioni oro-faringee di HIV, HCV, epatite C) e HBV durante manovre di rianimazione o quando si pulisca la pelle dalla saliva. Linfezione attraverso taglienti la pi probabile e anche la pi insidiosa per via dellimmediato contatto sangue-sangue.

6.3.1 Procedure a rischio Raccolta e scambio di siringhe; Raccolta ed eliminazione di rifiuti infetti (fiale, materiale di medicazione); Assistenza sanitaria in condizioni di emergenza (manovre di rianimazione, medicazione di

ferite);
Pulizia ed igiene ambientale di unit mobili operative o in generale di superfici che vengono

a contatto con materiale biologico.

6.3.2. Procedure di sicurezza

Sono state definite le procedure da adottare nei servizi di Uds con scambio siringhe ed intervento overdose. In esse sono contenute tutte le indicazioni per evitare comportamenti a rischio nello specifico svolgimento del servizio. Sono disponibili presso il servizio di prevenzione e protezione.

Per evitare lesioni da taglienti:

non reincappucciare gli aghi, non romperli, piegarli o rimuoverli; eliminare gli aghi immediatamente dopo luso negli appositi contenitori;

56

 sistemare i contenitori degli aghi in posizione sicura e comoda in modo da non costringersi a

fare manovre lunghe e tortuose;

non trasportare in mano o in tasca i taglienti (anche vetro o strumenti appuntiti): utilizzare gli

appositi contenitori da trasporto;

non prelevare mai nulla dai contenitori di smaltimento agire con la massima calma durante la manipolazione di aghi e taglienti; chiedere lintervento dei colleghi di fronte ad un utente non collaborante o in una situazione

di difficolt a mantenere lordine attorno al luogo dellintervento. Criteri di utilizzazione dei guanti Prima di venire a contatto con sangue, liquidi biologici, mucose o cute non integra bisogna sempre indossare i guanti; In caso di manovre prolungate o a rischio elevato si possono indossare due paia di guanti uno sullaltro perch il materiale con cui sono realizzati leggermente poroso e alcuni microrganismi potrebbero passare; E importante proteggere con cerotti o garza eventuali ferite o abrasioni, anche piccole, che rimarrebbero esposte al contatto durante il lavoro; Bisogna comunque tenere presente che i guanti non proteggono da lesioni da taglienti o aghi; Non riutilizzare n lavare i guanti monouso (il lavaggio e la disinfezione danneggiano la superficie); In caso di lacerazioni sostituirli e lavare le mani; Non indossare anelli, che possono essere ricettacolo di sporcizia. Astensione da procedure ad elevato rischio Loperatrice in gravidanza nel caso venga infettata esporrebbe il figlio a rischio di infezione;
Gli operatori con epatite cronica tipo B nel caso di sovrainfezione con HDV rischierebbero

un'elevata mortalit;
Operatori sieropositivi con grave deficit immunologico possono subire un aggravamento

dello stato di salute generale in seguito a sovrainfezione. Come lavarsi e disinfettarsi. In caso di contatto delle mani con sangue o liquidi biologici: lavare accuratamente le mani con acqua e sapone disinfettare con un antisettico;

57

 tutto il materiale riutilizzabile deve essere accuratamente lavato con detergente, risciacquato ed asciugato, ponendo molta attenzione ad oggetti appuntiti taglienti ed utilizzando guanti di gomma spessi. Tracce di materiale organico possono inattivare la successiva disinfezione. Indumenti. Se durante il lavoro si eseguono manovre che possono determinare schizzi di sangue o altro materiale biologico (ad es. durante unoverdose) gli indumenti indossati sono soggetti a contaminazione, quindi nel caso in cui essi siano venuti a contatto con materiale biologico vanno eseguite le operazioni descritte di seguito:
cambiare gli indumenti al termine del lavoro e trasportarli in sacchetti di plastica; rimuovere eventuali schizzi di materiale biologico utilizzando dei guanti; eseguire cicli di lavaggio separati da altri indumenti (lavaggio superiore a 70C per 25 minuti

o candeggiare con detersivo a base di cloro a temperatura inferiore). Esposizione accidentale a materiale biologico infetto. In caso di contagio con materiale biologico infetto bisogna effettuare la profilassi prevista entro e non oltre le 12 ore dallesposizione ed eseguire una serie di manovre che vengono descritte di seguito. I. Intervento immediato aspecifico locale: le mucose vanno lavate con acqua o soluzione fisiologica e disinfettate; per le lesioni cutanee bisogna favorire il sanguinamento sotto acqua corrente, lavare abbondantemente con acqua e sapone e disinfettare. Non irritare la ferita con manovre abrasive o compressive per non richiamare cellule infiammatorie bersaglio di agenti infettivi (HIV). Valutare le modalit, lentit di esposizione e nel caso di potenziale rischio di contagio procedere alle fasi successive. II. III. Avvisare lutente dellincidente per ottenere il consenso ad effettuare un prelievo e le ricerche sierologiche per epatiti e infezione da HIV. Loperatore deve sottoporsi ad un prelievo per gli stessi esami, nel caso non siano disponibili esami recenti e il medico valuter la necessit di immuno o chemioprofilassi. IV. In caso lesame sierologico sul paziente risultasse positivo e loperatore non immune, si pu approfondire lindagine con dati di virulenza per meglio quantificare il rischio di trasmissione alloperatore. 58

V.

Loperatore deve evitare durante il periodo di osservazione la diffusione del possibile contagio attraverso lattivit sessuale od oggetti (spazzolino da denti, forbici, rasoi), deve informarsi sulle modalit di esordio della malattia e la comparsa dei sintomi.

VI.

Loperatore deve sottoporsi ad un programma di osservazione periodica con controlli ematologici (0-1-3-6-9-12 mesi).

Profilassi PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE PER INFEZIONE DA HIV In caso lesposizione avvenga con materiali di un paziente sieronegativo non sono necessari successivi controlli, in caso di paziente sieropositivo o a notevole rischio loperatore si sottoporr alla ricerca degli anticorpi anti-HIV a distanza di 0-1-3-6-12 mesi. La profilassi post-esposizione con zidovudina pu essere eventualmente concordata con il medico a cui loperatore decide di rivolgersi presso il SSN e deve avvenire entro e non oltre le 12 ore dal supposto contagio PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE AD HCV La sorveglianza deve essere eseguita con gli stessi tempi previsti per epatite B e HIV, non esiste vaccino n misure particolari di profilassi post-esposizione. In caso di operatori trattati con interferone non si deve effettuare la vaccinazione per epatite B.

PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE DA TBC I soggetti negativi al test della tubercolina e non vaccinati dovrebbero eseguire dei test annuali. In caso di esposizione possibile una chemioterapia profilattica, quindi in caso di contagio sospetto, bisogna rivolgersi al pi presto ad un medico del SSN.

6.4 Il rischio nella relazione con lutente Sulla base dellesperienza maturata in anni di attivit di unit di strada dal Gruppo Magliana 80 sono state individuate alcune linee guida utili per ridurre i rischi nella relazione con lutente:

59

infettivi; di coinvolgimento in attivit illegali; di violenza; di collusione con lutente; di manipolazione; di isolamento professionale.

Losservanza delle seguenti linee guida utile per ridurre tali rischi:
chiedersi sempre se i propri comportamenti e i propri valori siano coerenti con gli

obiettivi del progetto a cui si partecipa. Ci d valore allintervento e attribuisce credibilit alloperatore, influenzando quindi lalleanza di lavoro;
rispettare le procedure di sicurezza; evitare di contattare e dunque allontanarsi da persone che si presume stiano svolgendo

attivit illecite;
mantenere sempre lattenzione verso il contesto dellintervento; evitare il coinvolgimento in episodi di violenza; evitare di vendere, comprare e scambiare cose; evitare di aderire a proposte di relazione simmetriche con lutenza; fare attenzione al contatto fisico con lutente, chiedendosi il senso che il toccarsi assume

nella relazione;
non attardarsi troppo con un utente, specie se non si in quipe; non lasciare mai il collega senza una parte della propria attenzione; non disconfermare il collega di fronte allutente; cercare di coinvolgere sempre i colleghi nei contatti; intervenire nel contatto quando si percepisce che il collega in difficolt; partecipare al gruppo di lavoro mediante il resoconto le proprie esperienze di lavoro; adoperarsi perch il collega segua gli orientamenti e le prescrizioni decise dal gruppo di

lavoro;
assicurarsi spazi di elaborazione delle proprie motivazioni interne utilizzando la supervisione

come risorsa;
adoperarsi perch anche i colleghi seguano tali orientamenti.

60

6.5 Sicurezza nei luoghi di lavoro Alcune norme generali previste dalla 626 riguardano la sicurezza nei luoghi di lavoro. In ogni locale adibito a luogo di lavoro devono essere presenti: una cassetta di pronto soccorso; degli estintori a norma; arredamenti illuminazione, igiene. In ogni luogo di lavoro deve essere designato dal datore di lavoro un responsabile antincendio e un responsabile di primo soccorso, devono esserci inoltre le segnalazioni che riguardano eventuali rischi presenti per le persone (ad esempio, rischio biologico) etc. Ogni altra misura possa venir rintracciata per migliorare le condizioni ambientali nel nostro lavoro, sar presa in considerazione dal Servizio Prevenzione e Protezione. Procedure di primo soccorso . Gi operatori che subiscano un infortunio sul lavoro, anche se di lieve entit, devono, se le loro condizioni fisiche lo permettono:
medicarsi servendosi dei prodotti contenuti nelle cassette di pronto soccorso o nei pacchetti

confortevoli ed ergonomici ed una adeguata temperatura,

di medicazione in dotazione, o ricorrere al pronto soccorso per le cure del caso;

comunicare subito l'incidente al responsabile del servizio.

Quando l'infortunato grave si deve:

prestare la prima assistenza all'infortunato richiedendo immediatamente l'intervento

dell'ambulanza;
non spostare, muovere o sollevare l'infortunato, al fine di evitare l'aggravamento delle sue

condizioni;
evitare assembramenti sul luogo dell'infortunio, al fine di agevolare l'opera di soccorso.

Operatori al terminale. Allinterno della legge 626/94 particolare attenzione dedicata agli operatori ai videoterminali. Questa mansione comporta alcuni rischi legati allaffaticamento fisico (dovuto alla posizione di lavoro), allaffaticamento mentale, allo sforzo visivo, alle condizioni dellambiente di lavoro. Esistono alcune modalit generali per ridurre tali rischi, in particolare: il lavoratore che svolga per almeno 4 ore consecutive lattivit ad un videoterminale ha diritto a interromperla attraverso una pausa o un cambiamento di attivit;

61

 bisogna effettuare una pausa di 15 minuti ogni 2 ore di lavoro continuativo al videoterminale. Le pause non sono cumulabili n possono alterare i tempi del lavoro. La pausa parte integrante dellorario di lavoro; la postazione al videoterminale deve rispettare i criteri di ergonomia prescritti dalle norme CE; durante il lavoro, loperatore deve tenere la tastiera distanziata di 15 cm dal bordo del tavolo, e i polsi vanno tenuti sollevati e paralleli al tavolo; se il lavoratore stato dichiarato idoneo con prescrizione alla visita specialistica, obbligato ad adottare le misure indicate dal medico competente (ad es. occhiali); il computer deve essere sistemato in modo che la luce (sufficiente e possibilmente naturale) provenga lateralmente rispetto all'operatore (meglio se da destra); il monitor deve essere sistemato in modo che il retro (da dove provengono emissioni elettromagnetiche nocive) non sia rivolto verso altre persone. Operatori che guidano i mezzi. rispettare le seguenti indicazioni: verificare che si possiedano le abilit e le autorizzazioni necessarie alla guida (patente idonea, autorizzazione del responsabile del servizio); prima di guidare, leggere attentamente il libretto di uso e manutenzione del mezzo e seguirne le indicazioni; rispettare il codice della strada e informarsi periodicamente su eventuali modifiche; indossare obbligatoriamente le cinture di sicurezza sia nel circuito urbano che in quello extraurbano, anche durante la percorrenza di brevi tragitti; in caso di guasti o danni al mezzo, informare il responsabile del servizio e chiamare i soccorsi del caso. Gli operatori che guidano mezzi della cooperativa dovranno

62

Roberto Mucelli*, Antonella Camposeragna**: MSS (Magliana Survey System)

1 Metodologia di valutazione

Il Sistema di valutazione

In Italia, come in molti paesi dell'Unione Europea, molti interventi di unit di strada sono realizzati interamente o in parte con fondi pubblici; questo implica la necessit di verificare che gli importi erogati vengano spesi in maniera corretta dal punto di vista amministrativo, nonch, considerando che le risorse sono limitate, gli interventi rispondano a criteri di efficacia, ossia se gli interventi finanziati conseguono un risultato positivo, e di efficienza, ossia se i benefici prodotti giustificano i costi. Il fatto che un intervento risulti efficace ed efficiente pu sicuramente essere un indicatore di qualit, ma la valutazione non deve limitarsi a giustificare i costi. Noi crediamo che ogni intervento di unit di strada (UdS) debba seguire una metodologia di valutazione non semplicemente per soddisfare un bisogno economico-amministrativo, ma per migliorare il servizio offerto, nonch per garantire che gli obiettivi in base ai quali stato progettato vengano raggiunti e per verificare che esso produca degli effetti (attesi) sulla popolazione a cui ci si rivolge. Il lavoro di UdS per sua natura un lavoro di frontiera, rivolgendosi a persone estremamente mobili che spesso non sono in contatto con alcun servizio. Risulta pertanto essenziale avere sempre il "polso della situazione" in questo scenario cos dinamico: quindi auspicabile che i meccanismi della valutazione siano interni alla strutturazione dell'intero progetto, in primo luogo per verificare se il gruppo target stia beneficiando dell'intervento e di conseguenza per giustificare che i fondi spesi non vengano sprecati. In termini generali, l'obiettivo della valutazione verificare che le "cose vadano come stato programmato", oltre che a fornire delle indicazioni su come migliorare l'intervento offerto: in sintesi si intende valutare il prodotto di un processo. Tale prodotto deve rispondere a criteri di efficienza, soddisfacendo anche requisiti di tipo economico, e di efficacia, perseguendo gli obiettivi pianificati e implementando i servizi offerti sia per dare un maggior beneficio alla popolazione target che a quella generale.

Psicologo, Psicoterapeuta, Specialista in Psicologia Clinica. Professore a contratto Universit di Roma La Sapienza. Supervisore dei servizi e Direttore Valutazione, Qualit e Ricerca Cooperativa Magliana 80 ONLUS ** Psicologo del lavoro, ricercatore Cooperativa Magliana 80 ONLUS

63

La cooperativa Magliana '80 ha molto investito sulla valutazione, attivando una procedura di valutazione interna per il controllo della gestione sia finanziaria che di processo e di risultato. Secondo noi la valutazione utile poich migliora la capacit degli operatori di "sistematizzare" le azioni realizzate nel progetto, esplicitando anche quegli elementi (di background, di obiettivi o di metodologia) spesso destinati a rimanere poco chiari e nel contempo promuove meccanismi culturali favorevoli al procedimento della valutazione, che aiutano a migliorare la qualit professionale. In astratto, qualunque aspetto di un progetto pu essere interessante da valutare; tuttavia ovvio che, essendo il progetto costruito sulla base di obiettivi da realizzare, laspetto che, a prima vista, dovrebbe essere prioritario quello relativo al conseguimento degli obiettivi stessi; in altre parole, loggetto principale della valutazione dovrebbe essere il risultato, in termini di efficacia, cio di esito o outcome. Questa considerazione ribadisce limportanza di definire chiaramente nel progetto gli obiettivi generali e quelli specifici, non solo in termini descrittivi, ma anche di "risultati di esito" attesi. Non sempre, tuttavia, possibile misurare accuratamente gli esiti; in particolare, praticamente impossibile misurare modificazioni dotate di significato certo quando si tratta di progetti il cui svolgimento temporale breve. Per esemplificare, il conseguire in una persona lastensione dalluso di sostanze per alcuni mesi pu essere considerato un risultato positivo, ma se non si grado di verificare la persistenza del risultato a distanza di almeno 1-2 anni difficile esprimere un giudizio definitivo sulla validit della metodologia utilizzata dal progetto. Per questo motivo, in molte occasioni si ricorre alla valutazione dei prodotti o output pi immediatamente percepibili di un progetto: le attivit o prestazioni realizzate, come il numero di utenti raggiunti o assistiti, le quantit di materiali di profilassi o informativi distribuite, ecc. Un altro aspetto da indagare riguarda le procedure e metodologie utilizzate per lerogazione delle prestazioni o process; questultimo aspetto pi interessante da valutare nei servizi pi consolidati, per i quali sono definite chiaramente le procedure standard di funzionamento. Per quanto riguarda la scelta degli indicatori evidente che si tratta di una fase estremamente delicata, perch concentra tutti gli aspetti maggiormente densi di ricadute e controversi. Gli indicatori ideali devono avere caratteristiche di rappresentativit, sinteticit, validit e facilit di raccolta ed elaborazione. Per definire gli indicatori conditio sine qua non laver chiari gli 64

obiettivi specifici e gli obiettivi generali dellintero progetto: per esemplificare, se la percentuale di persone che entrano in trattamento pu essere un buon indicatore di outcome per un intervento di unit di strada laddove questo sia un risultato atteso, ovvero una specifica finalit- difficile considerarlo come indicatore esaustivo se lobiettivo primario del servizio il mantenimento di un adeguato livello di salute psico-fisica. Anche gli indicatori di output possono avere pi valenze in funzione degli obiettivi progettuali: un indicatore apparentemente molto semplice, come ad esempio il numero di utenti, pu segnalare il successo di un servizio se lobiettivo contattare persone non in contatto con i servizi, pu in altri casi, far sospettare un cattivo raccordo di rete se "sottrae" ad altri servizi clienti gi assistiti. La scelta della metodologia di valutazione un aspetto intrinseco alla valutazione stessa e implicitamente denota la valenza che il soggetto erogatore di un servizio attribuisce alla valutazione. Sicuramente la scelta dipende anche da fattori di tipo budgetario fare valutazione costa in termini di risorse umane, materiali e tempo- e talvolta i vincoli economici impediscono un adeguato investimento su questo aspetto, nonostante esso sia parte fondante di qualsiasi progetto. Il golden standard di valutazione indubbiamente quello che pi si avvicina ai modelli pi comunemente usati dalla ricerca scientifica, come lutilizzo di trial controllati o studi caso controllo, ma da un punto di vista operativo queste tipologie di studio risultano difficilmente applicabili agli interventi progettuali sia per vincoli economici che temporali, nonch per ovvi problemi di ordine etico. La letteratura scientifica propone una distinzione tra studi quantitativi e qualitativi, ma nella valutazione spesso si utilizza una categoria intermedia. Gli studi quantitativi infatti richiedono campioni di una certa numerosit (potenza dello studio), ma nella realt questi studi sono particolarmente complessi da realizzare, spesso perch non si conosce la popolazione da cui estrarre il campione le cosiddette popolazioni nascoste-. Inoltre, qui non si tratta di verificare se lindividuo X esposto al fattore Y abbia o meno contratto una malattia, perch le variabili in esame sono le motivazioni dei comportamenti, le reazioni non razionali ad un intervento, le dinamiche sociali e/o di gruppo che condizionano il manifestarsi di un problema o di una risposta; sono dimensioni che vanno esplorate con metodologie che pi propriamente afferiscono alla psicologia, delle dinamiche relazionali nei gruppi e nelle istituzioni quali lanalisi, il colloquio clinico, dove non necessario utilizzare un campione staticamente rappresentativo. Per ci che riguarda lallocazione temporale, crediamo che una valutazione prospettica sia pi utile di una retrospettiva. La prima infatti procede in parallelo con lo svolgimento delle azioni 65

progettuali, mentre la seconda avviene al loro termine. Indubbiamente quella prospettica, essendo programmata in itinere pu comportare ritardi nellattivazione delle iniziative progettuali, ma daltro canto essa permette una rimodulazione delle stesse in corso dopera.

2 Il Sistema di valutazione della Cooperativa Magliana 80 Da quanto precedentemente riportato, negli anni la Cooperativa Magliana 80 ha definito un sistema di valutazione che tenga conto sia delle esigenze degli Enti finanziatori o Committenti sia delle esigenze interne del servizio. Ogni uscita compiuta dalle UdS viene riportata su una scheda, compiendo una sorta di rapporto di quanto avvenuto in strada. Tale scheda ha il duplice fine di documentare e monitorare costantemente lattivit svolta , nonch di far riflettere gli operatori sulla qualit degli interventi realizzati durante luscita. Registrare regolarmente il lavoro che viene svolto in strada parte integrante dellintera attivit e ne determina in modo imprenscindibile la riuscita. Ovviamente per ogni tipologia di UdS stata predisposta una scheda con caratteristiche peculiari, in linee generali questi sono gli indicatori prevalenti numero di persone contattate numero di nuovi contatti sesso delle persone contattate numero di consumatori sostanze stupefacenti numero di informazioni fornite sui programmi numero di informazioni fornite sulle droghe numero di informazioni fornite su Hiv e Mst numero dei profilattici distribuiti numero di opuscoli distribuiti numero di invii ad altri servizi sociali e sanitari efficienza della comunicazione raggiunta con lutenza efficacia della comunicazione raggiunta con lutenza counseling effettuati (numero e tipo)

66

sintomatologia derivante dalluso di sostanze Le modalit di siglatura di efficacia, efficienza e counselling sono state illustrate nellintervento precedente sulla metodologia delluds. Nella sezione relativa alluso di sostanze vengono prese in considerazione le sostanze stupefacenti con le quali lutente venuto in contatto negli ultimi tre mesi. Questo permette di capire il tipo di popolazione e quali problematiche abbiamo di fronte. Tutto ci che compare sulla scheda viene riportato su un data base informatizzato. Questo comporta il vantaggio di estrarre facilmente i dati e di analizzarli con specifici software, quali SPSS, e quindi avere sempre il quadro della situazione in tempo quasi reale, sebbene implichi un notevole dispendio di risorse umane. Il sistema di valutazione attivo a Magliana 80, il MSS (Magliana Survey System) comprende anche il monitoraggio su base mensile degli indicatori individuati dalla agenzia di sanit pubblica della regione Lazio per la valutazione dei progetti finanziati attraverso la quota regionale del fondo nazionale lotta alla droga. Evidentemente tali indicatori variano a seconda del target specifico di ciascuna unit di strada. A titolo esemplificativo, elenchiamo alcuni degli indicatori individuati per la valutazione della unit di strada tossicodipendenti: Media contatti giornalieri Costo in lire per contatto Media siringhe distribuite per contatto Percentuale profilattici distribuiti per contatto Rapporto tra siringhe distribuite e siringhe rese Percentuale di counseling effettuati sul totale degli interventi Percentuale di popolazione target dell'intervento sul totale delle persone contattate Percentuali di invii ai servizi sul totale delle persone contattate

67

A questi indicatori abbiamo inteso aggiungere un indicatore relativo alla accuratezza della compilazione, che possa rendere conto della qualit del lavoro di siglatura: la coerenza tra schede individuali ed i risultati delle schede riepilogative di ciascuna giornata di lavoro. Il responsabile di area in questo modo dispone di un sistema di monitoraggio sia dei contatti con l'utenza che dell'andamento del gruppo nel suo complesso, che funziona come un supporto alla presa di decisioni ed alla individuazione di strategie. Il MSS consente inoltre ai responsabili di area, nonch alle strutture direttive, di mantenere un costante monitoraggio ed aggiornamento rispetto all'andamento degli indicatori sui quali Magliana '80, al termine dei progetti, dovr essere valutata dai propri committenti. Evidentemente il MSS permette quindi di individuare eventuali aree deboli e i punti di rischio del proprio intervento e di attuare le necessarie strategie correttive in tempo utile. Il database uno strumento concepito per essere utilizzato dai responsabili di area in maniera autonoma, quindi funziona attraverso una serie di filtri automatizzati che facilitano il lavoro di ricerca e di organizzazione del materiale. Per farlo funzionare quindi non occorre una specifica competenza informatica o statistica. Il monitoraggio dei dati aggiornato in tempo reale, ovvero all'ultima operazione di data entry. Oltre come supporto decisionale per i responsabili di area il MSS viene utilizzato dalla direzione per il monitoraggio dell'andamento dell'intera cooperativa: i dati vengono discussi all'interno delle sessioni previste per le riunioni di staff che comprendono sia le direzioni che le aree operative. Previo accordo con il supervisore, inoltre, i dati prodotti dal MSS costituiscono materiale sul quale riflettere in supervisione, per attribuire al funzionamento del gruppo i codici affettivi che lo sottendono e che in supervisione possono essere evidenziati e pensati.

68

I dati prodotti dal MSS vengono utilizzati anche nelle riunioni di quipe per sottolineare i punti di forza e le aree deboli del gruppo di lavoro e per funzionare come sistema di feed back e di rinforzo positivo per gli operatori rispetto al lavoro effettuato. Per concludere, possiamo quindi affermare che un sistema di valutazione possiede almeno tre valenze: Una valenza di risposta alle esigenze della committenza e degli stakeholders presenti nella societ civile, nei termini della capacit di rispondere agli obiettivi per i quali i progetti vengono finanziati e della capacit di rendere trasparente ed osservabile tutto il processo, in maniera da poter lavorare all'interno di " stanze di vetro ", cos che il lavoro possa essere seguito e valutato da chiunque possa averne interesse. Una valenza interna, rispetto alla capacit di monitorare e dirigere le risorse della cooperativa laddove ve ne sia maggiore necessit e rispetto alla capacit di progettare e di progettare servizi e realmente aderenti ai bisogni della societ civile. Un ulteriore valenza interna, rispetta la capacit di individuare una politica per il personale coerente con la propria identit aziendale, laddove gli strumenti di verifica e, soprattutto le regole del gioco della verifica, siano chiare e trasparenti sia per la direzione, che per i quadri intermedi che per gli operatori. Ciascuno cos pu decidere di giocare un gioco le cui regole sono chiare, cos come sono divengono chiari i principi informativi delle categorie che poi presiedono alla valutazione dell'operato. Da quest'ultimo punto risulta chiara la stretta interazione tra il sistema di valutazione ed i sistemi di supervisione, dal momento che qualsiasi dato riguardante il funzionamento organizzativo della persona e/o del gruppo di lavoro, per dar luogo ad un quadro completo ed utilizzabile deve ricevere una donazione di pensiero attraverso

69

l'individuazione della codifica affettiva sottesa al dato nell'ambito delle relazioni all'interno delle quali il dato prodotto. Nessuna valutazione prodotta dal MSS viene interpretata infatti al di fuori del contesto relazionale ed affettivo all'interno del quale le azioni, poi trasformate in dati, hanno preso vita. Questo processo di pensiero e di disvelamento delle codifiche effettive nell'ambito della relazione non esclude alcun livello della cooperativa, dagli operatori al consiglio di amministrazione. Pensiamo che questo sia il vero punto di forza di una organizzazione che, quasi un lustro fa, nasceva all'interno del contesto storico e culturale del volontarismo attivo su un tema difficile come quello della tossicodipendenza. Nel mantenere la spinta motivazionale verso il sociale, che costituisce l'apparato radicale e conserva il DNA di Magliana '80, oggi possiamo dire che all'interno della cooperativa non esistano azioni che non nascano da un pensiero e che, a loro volta, non contribuiscano alla creazione di un pensiero.

Roberto Mucelli *: La Supervisione e la valutazione degli interventi nei servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze ed il disagio sociale: la qualit come ambito psicologico clinico
1 Il contesto Iniziamo con il riprendere alcuni temi rispetto al sistema di survey MSS istituito nell'ambito del gruppo Magliana 80 di Roma per i servizi di prevenzione e riduzione del danno AIDS e tossicodipendenze e descritto dettagliatamente nellintervento precedente. L'intento dei servizi a bassa soglia di mantenere le persone tossicodipendenti in vita, evitando che prendano il sopravvento condizioni di degrado. Mantenere una persona viva, non eccessivamente degradata, comunque in contatto con i servizi, costituisce il presupposto che
*

Psicologo, Psicoterapeuta, Specialista in Psicologia Clinica. Professore a contratto Universit di Roma La Sapienza. Supervisore dei servizi e Direttore Valutazione, Qualit e Ricerca Cooperativa Magliana 80 ONLUS

70

potr consentire un giorno di maturare l'uscita dalle condizioni tossicomaniche.

Tutto ci

attuabile solo a partire da un soglia di accesso al servizio che sia orientata ai bisogni dellutente in quello specifico momento del suo ciclo tossicomanico. Nella bassa soglia non viene richiesto come prerequisito la volont di curarsi e di uscire dalla tossicodipendenza, ma vengono offerti servizi compatibili con la condizione di tossicodipendenza attiva. Evidentemente una tale ottica non significa offrire rinforzo alla cronicizzazione. A tale proposito citiamo Pinkus (1999): Ritengo utile ribadire nuovamente che il sostegno a una politica di riduzione del danno non equivale a sminuire l'importanza delle strategie che si prefiggono il pieno recupero del tossicodipendente e che quest'ultimo rimane anzi, in ogni caso, l'obiettivo ultimo di qualunque tipo di intervento. Le politiche di riduzione del danno non sono, come potrebbe suggerire una valutazione ideologica, il segno della sconfitta o di una resa della societ nei confronti del consumo di droga. Esse vanno considerate, piuttosto, come fase di una ricerca molto difficile e complessa perch, accanto all'impegno di escogitare nuove e pi efficaci strategie (vale la pena di ricordare qui che il problema non certo di natura meramente psicopedagogica!), persiste anche il dovere -come d'altronde accettato per molte malattiedi offrire, a chi vive le

contraddizioni e la sofferenza di essere divenuto dipendente dalle droghe, un orizzonte che sia comunque di speranza, un'opportunit che richiami all'impegno di riappropriarsi, nella misura di quanto realisticamente possibile, della propria autonomia e libert. Una costante consapevolezza su questa prospettiva di fondo necessaria per evitare che, contro ogni intenzione, la riduzione del danno finisca per produrre di fatto una sorta di spenta rassegnazione, sia nella cultura sociale che nell'orizzonte di vita del tossicodipendente, favorendo in tal modo la cronicizzazione della tossicodipendenza. Questo modo di concepire la riduzione del danno richiede due condizioni. La prima che anche l'intervento pi banale, come la distribuzione di siringhe di profilattici o la somministrazione di metadone, sia attuato sempre come segno d'accoglienza, espressa dalla concomitante presenza della dimensione educativa e terapeutica.... la seconda condizione che tutti gli interventi siano articolati all'interno di una

71

rete sociale, in cui ognuno di essi si ricollega gli altri con pari dignit, tutelando una suddivisione complementare di compiti, nell'ambito di un progetto integrato. Gli interventi di riduzione del danno, se offerti appunto in forma qualificata e integrata con i servizi per il recupero, costituiscono un segno della solidariet sociale che rifiuta di confinare nell'emarginazione i tossicodipendenti, ottenendo talvolta anche l'effetto di incrementare, fra essi, il numero di coloro che scelgono di avviarsi lungo la strada della piena autonomia. A questo scopo, occorre tuttavia ripensare non sulle modalit operative della strategia di riduzione del danno, ma anche le forme in cui vengono oggi proposti per corsi di recupero. Riguarda le prime sar necessario, secondo le linee che ho precedentemente indicato,

promuovere la formazione di operatori particolarmente qualificati e utilizzare gli strumenti operativi pi adatti ai contesti socio culturali in cui vengono applicati. In rapporto alle comunit terapeutiche, sar invece indispensabile prevedere che esse siano affiancate da altri modelli di percorsi educativi riabilitativi, gi presenti in alcune realt, che non separino la persone in trattamento dal suo contesto dite che, soprattutto, sappiano tener conto della sua particolare condizione per rispondervi in modo efficace. La complessit sociale infatti, producendo situazioni di dipendenza dalle droghe che sono molto variegate sia rispetto alle modalit di accesso che agli stili di consumo, richiede una gamma di risposte che siano specializzate e aderenti alle diverse condizioni e storie personali dei tossicodipendenti.

Gli obiettivi del lavoro con le persone tossicodipendenti consistono nel promuovere: -lo sviluppo di un maggiore atteggiamento di cura verso se stessi; -la capacit di rimanere in contatto ed utilizzare i Servizi, sviluppando e mantenendo comunque un alleanza di lavoro con gli operatori; -la capacit di identificare comportamenti a rischio e di limitarne la frequenza e l'intensit; -la possibilit, attraverso il contatto con l'unit di strada e di servizi a bassa soglia, di non perdere il contatto con la rete sociale. 72

Il gruppo Magliana 80 consta di circa 30 servizi che lavorano nell'area delle tossicodipendenze, dell'HIV e delle malattie sessualmente trasmissibili, della prostituzione, dei tossicodipendenti zingari, delle persone senza fissa dimora, dei consumatori e potenziali consumatori di nuove, del reinserimento lavorativo e delle persone tossicodipendenti in carcere con problemi giudiziari. Con l'esclusione del centro diurno riabilitativo e psicoterapeutico, tutti i servizi di Magliana 80 si caratterizzano per essere dei servizi a bassa soglia. Con questo termine si intendono dei servizi costruiti sulle esigenze del "cliente " che prevedono una soglia d'accesso estremamente ridotta. La richiesta di cura da parte della persona quindi non pi il solo presupposto per poter ricevere un servizio socio sanitario. Spesso sono i servizi che vanno incontro all'utente, come nel caso dell'Unit di Strada. I servizi a bassa soglia non pretendono una domanda di cura, si limitano ad offrire interventi, il pi possibile tagliati sulla singola situazione, a di persone che non hanno ancora maturato un'intenzione di smettere o ridurre il consumo di sostanze . Gli operatori non fanno agli utenti in alcuna richiesta di dichiarare intenzioni di tipo riabilitativo, ma vengono forniti materiali informativi, invio alla rete dei servizi , e per ciascuna persona si cerca di parametrare il rischio individuale e offrire un counseling mirato. Vengono offerti servizi di riduzione del danno volti a contenere i rischi legati all'assunzione di sostanze stupefacenti e i rischi legati a pratiche sessuali non sicure o scambio siringhe, che comportano un rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili. Alcuni servizi non raggiungono l'utente per strada ma si costituiscono come un area di accoglienza notturna e diurna a bassa soglia, nell'ambito della quale la persona in difficolt pu passare la notte, lavarsi, trovare un pasto caldo, trovare una relazione significativa con degli operatori che, oltre ad informare, fanno una attenta lettura delle dinamiche di quell'individuo rispetto a quel gruppo costituito in estemporanea, operatori che costruiscono una parametrazione individuale del rischio e, compatibilmente con l'accessibilit qui ed ora. Le normali regole della convivenza civile in questo caso non costituiscono il presupposto per una relazione ma diventano un obiettivo da come segnali di una possibilit di re-integrazione psicosociale. Gli operatori dei servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze, la prostituzione, i nomadi, le persone senza fissa dimora lavorano per rinforzare un atteggiamento positivo verso la "alleanza di lavoro ". 73 da parte dell'utente, giorno per giorno tentano di restituire senso ai comportamenti ed alle relazioni nel

Per alleanza di lavoro intendiamo il coinvolgimento attivo dell'utente sugli obiettivi del lavoro di prevenzione e riduzione del danno, la sua partecipazione al progetto, la sua comprensione ed adesione a al senso di quanto gli operatori gli propongono. Nel coinvolgimento attivo compresa anche la convivenza civile: alcune regole minime per la convivenza civile che nella nostra cultura si danno per scontate, per queste particolari tipologie di utenza proprio scontate non sono. Cos, il raggiungimento della possibilit di convivere civilmente, spesso viene considerato gi in s un obiettivo di lavoro importante. Il primo programma sperimentale di servizi di unit di Strada attuato dal gruppo Magliana 80 di Roma risale al 1993. La delicatezza e la difficolt del lavoro di strada, l'esposizione emozionale e fisica degli operatori a rischi considerevoli, la necessit di integrare all'interno di un gruppo di lavoro professionalit diverse, come Psicologi, educatori e, operatori sociali ex tossicodipendenti hanno motivato la presenza di un gruppo di supervisione per la prevenzione dal burn out e per il contenimento e l'elaborazione delle dinamiche interne al gruppo e tra il gruppo degli operatori e l'utenza. Si rese subito evidente la necessit che gli operatori potessero avere una chiara idea dei limiti e del risultato del proprio lavoro. La precedente abitudine e la motivazione a lavorare nell' area terapeutica e riabilitativa rendeva infatti difficile poter concepire il lavorare con tossicodipendenti attivi che non dichiarano di voler smettere; non poter concepire di fornire siringhe con le quali un individuo si sarebbe sicuramente iniettato una dose, con tutti i rischi conseguenti; di limitarsi ad aiutare le persone a mantenersi vive e in miglior salute possibile fino al momento in cui potranno decidere di intraprendere un percorso terapeutico riabilitativo. Spesso la difficolt di lavorare in rete con altri servizi derivava dal fatto di non poter mai vedere concluso il proprio lavoro. Questo un problema comune per gli operatori che lavorano nell'area delle tossicodipendenze, ma il setting che caratterizza l'Unit di Strada esacerba il problema, portandolo alle estreme conseguenze. 2 Il sistema di survey Si reso quindi immediatamente necessario costruire un sistema di rilevazione che potesse aiutare gli operatori a costruire una valutazione condivisa del proprio operato e del funzionamento del gruppo di lavoro nei confronti dell'utenza, una volta analizzato in gruppo il mandato sociale . Si data per ci vita ad una scheda della quale per ogni contatto di operatori rilevano e siglano la comunicazione avuta con l'utente, secondo semplici categorie di efficienza ed efficacia: 74

l'efficienza ha che fare con il " che cosa " avviene nella relazione, individuando la possibilit che sia avvenuta un'esplorazione del campo, che sia stata fornita un'informazione, che sia stata creata una condizione di ascolto nell'operatore per la quale l'utente possa incominciare ad esprimere dei contenuti personali, oppure che queste due ultime categorie dell'informazione fornita e dell'ascolto creato possono fondersi dando vita ad una serie di comunicazioni operatore-utente ed utente operatore mirate a discutere il rischio individuale, l'atteggiamento verso il rischio e l'eventuale intenzione di sviluppare dei comportamenti pi salutari, l'alleanza di lavoro ed il contesto di relazione con i servizi. Per leconomia del presente intervento necessario ripercorrere in estrema sintesi quanto presentato dettagliatamente negli interventi precedenti sul sistema di survey MSS. L'efficacia ha che fare con il " come " viene condotta la relazione, attraverso una primissima analisi del tipo di comunicazione realizzata con l'utente. Vengono quindi identificate le categorie della barriera, ovverossia quando l'utente rifiuta la comunicazione; del linguaggio diverso, quando l'utente accetta una forma di comunicazione ma difficilmente questa si lega agli obiettivi del servizio, come ad esempio quando viene utilizzato un linguaggio tipicamente tossico-manico; dell'area condivisa quando la comunicazione affronta dei contenuti personali sia l'operatore che l'utente hanno un senso di partecipazione a quanto avviene nel loro rapporto. Il sistema di siglatura della comunicazione molto rapido visto il contesto in cui avviene l'intervento, ed utilizza delle categorie facilmente riconoscibili ed utilizzabili da operatori con formazione e livello culturale molto diverso. Un'altra parte della scheda riguarda l'intervento effettuato, con la possibilit di siglare se stata effettuata un'informazione sul programma, informazioni sulle droghe, un'informazione sulle malattie sessualmente trasmissibili oppure se sia potuto articolare un vero e proprio counseling . Nell'area dell'intervento vengono siglate anche le siringhe date e quelle che l'utente ha reso dopo averle utilizzate. Viene siglata anche la distribuzione di profilattici e del materiale informativo, se sono state fornite dell'informazione dal punto di vista medico, sia stato effettuato un pronto intervento overdose. Un'area dedicata alla costruzione dell'invio ai servizi, con la possibilit di siglare l'esito dell'invio. Un'altra area della scheda dedicata alle sostanze utilizzate negli ultimi tre mesi ed alla modalit di consumo.

75

Nel sistema di survey un questionario sui comportamenti a rischio, sull'atteggiamento verso il rischio e verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro elaborato dal gruppo Magliana 80 in collaborazione con l'istituto superiore di sanit: il Risk Reduction Inventory, che verr dettagliatamente descritto nel prossimo intervento. I dati raccolti vengono utilizzati come strumento per la supervisione insieme ai resoconti e quadrimestralmente vengono riassunti e discussi nel gruppo di supervisione, per valutare in maniera condivisa l'andamento del lavoro. Il sistema di survey consta quindi di un area tecnica, formata dall'insieme degli strumenti cartacei ed informatici, e di un' area processuale. L'area processuale pu essere divisa in tre dimensioni : processi di auto visione, processi di intervisione , processi di supervisione. 3 L'area tecnica della verifica L' area tecnica composta di tutto il materiale di rilevazione del lavoro svolto, una serie di schede sulle quali gli operatori devono riportare " quello che successo " durante l'uscita oppure , nel caso di centri accoglienza bassa soglia, durante il lavoro con ciascun utente. Attraverso le schede si effettua una siglatura del lavoro svolto, per poi avere materiale a disposizione per effettuare una valutazione di processo. Come abbiamo visto nelle schede esiste una parte relativa agli interventi effettuati, una parte relativa al tipo di lavoro svolto con l'utente, una parte relativa al materiale utilizzato; naturalmente, ciascun servizio possiede le sue specifiche, a partire da una serie di parametri che comunque vengono rilevati in tutte le schede, che sono uguali per tutti servizi di riduzione del danno. L'utilizzazione delle schede presenta essenzialmente due scopi: Sul versante esterno alla struttura organizzativa, aumentare la trasparenza del lavoro attraverso una valutazione di processo che consenta agli interlocutori istituzionali di capire come si sia svolto il lavoro, i contenuti del lavoro di strada e bassa soglia , i metodi seguiti per svolgere il lavoro di strada , gli obiettivi che si intendono perseguire; naturalmente dietro ogni valutazione di processo ci dev'essere una teoria e metodo. sul versante interno alla struttura organizzativa il sistema di survey ha lo scopo di poter lavorare sui livelli di autostima, adeguatezza al ruolo e competenza organizzativa di operatori, coordinatori e responsabili di area. Nell'ambito di questa valutazione di processo viene prodotto del materiale per fare trimestralmente delle giornate di valutazione nell'ambito della quale offrire un feed-back che agli operatori rispetto lavoro svolto. 76

La valutazione ed il feed-back del lavoro svolto si effettua all'interno del gruppo di supervisione. Valutiamo la scelta di riportare nello stesso contesto del gruppo di supervisione di dinamiche tra operatori, dinamiche verso struttura organizzativa, dinamiche con gli utenti, dimensione metodologica ed organizzativa , valutazione e feed-back del lavoro svolto. A nostro modo di vedere non mai scindibile la parte qualitativa dalla parte quantitativa, non mai scindibile la riflessione che nel gruppo di supervisione, ad esempio, pu essere effettuata sui resoconti, sulle dinamiche con l'utenza, sui massicci coinvolgimenti controtransferali provocati dal lavoro in bassa soglia, sulle dinamiche tra gli operatori e con la struttura organizzativa, da alcuni aspetti quantitativi, come ad esempio il numero e tipo di counseling effettuati, la siglatura della comunicazione intercorsa con gli utenti, quante siringhe si sono state distribuite , quante siringhe si sono scambiate. il qualitativo ed il quantitativo non andrebbero mai scissi, visto che entrambi costituiscono diversi punti di vista, sono entrambi fattori integrabili e non scindibili di informazione sullo " stato di salute " del team di operatori. Riportare nel gruppo di supervisione tutto il contesto lavorativo, inclusi i temi metodologici, organizzativi, valutativi, significa utilizzare pretesti su cui articolare la riflessione, dispiegare il pensiero e formare nuove categorie interpretative, con una ricaduta immediata sul lavoro. Nell'ambito delle giornate di valutazione quindi viene restituito agli operatori un feed-back a livello di gruppo e, quando possibile, anche un feed-back a livello individuale sul proprio operato e sul proprio livello di partecipazione al progetto. 4 Integrazione tra area tecnica ed area processuale della verifica L'esperienza di questi anni di supervisione insegna che spesso i dati numerici spesso confrontano fantasie dominanti nell'ambito del gruppo di lavoro, consentendone l'espressione e l'analisi . Spesso si crea uno scarto tra il dato numerico dei quello che il gruppo degli operatori sembrava attendersi ed in supervisione si lavora per attribuire senso a questo scarto. Un'altra funzione del gruppo di supervisione quella della valutazione. La dimensione della valutazione viene esplicitamente riportata all'interno del gruppo di supervisione, che viene utilizzato dagli operatori per poter valutare il senso e la motivazione della loro partecipazione al progetto della struttura e alla struttura per valutare il senso e la motivazione della partecipazione di ciascun operatore al progetto complessivo. Questa condizione crea una situazione molto diversa, in termini di domanda e delle dinamiche ad essa sottesa, rispetto a gruppi di supervisione effettuati per esempio nelle ASL, dove la 77

dimensione della valutazione, almeno per il momento, non rimanda assolutamente alla messa in discussione del rapporto dell'operatore con la struttura; cos come sembra crearsi una condizione molto diversa rispetto ai pi tradizionali gruppi di supervisione nei quali la domanda di supervisione viene formulata individualmente e la partecipazione al gruppo di supervisione formalmente libera, anche se spesso inserite in sistemi di appartenenza professionale e scolastica a forte valenza emotiva. I servizi offerti dalle cooperative sociali devono invece poter prevedere la catastrofe: dal momento in cui si riunisce il gruppo di supervisione chiaro che c' una struttura che sta operando nell'ambito di una convenzione, c' un lavoro da supervisionare e, quindi, degli utenti da " servire ", che tutto questo regolamentato da una serie di contratti, e che per questo lavoro si percepisce una retribuzione. Allo scadere della convenzione o nel caso di servizi che operino in regime di accreditamento, al momento della sua revisione, tutto questo andr irrevocabilmente a terminare. Non esiste quindi alcuna garanzia rispetto una vincita eventuale di un nuovo bando, ne' rispetto al possibile rinnovo della convenzione. Questa condizione crea una specifica dimensione emozionale nel gruppo, che sa di potersi fondare soltanto sul proprio impegno, sulla qualit dei propri interventi e sul proprio senso di partecipazione al progetto. Altre sicurezze non esistono. Qui c' la catastrofe, e questa rappresenta una dimensione psicologica esplicita, anche se il gruppo spesso mette in atto una dinamica che tende a negare la catastrofe stessa, nel tentativo di modulare le angosce relative, istituendo fantasie di onnipotenza e di continuit. La mia personale esperienza come supervisore, ad esempio in scuole di formazione in psicoterapia, oppure nelle aziende sanitarie locali, oppure in contesti universitari, riguarda gruppi all'interno dei quali questa catastrofe non era presente come dato organizzativo, n come dato psicologico. In questi casi l'organizzazione tende a darsi come istituita, pensata come data, scontata, inamovibile, sicuramente non soggetta al tema psicologico della catastrofe. Nel caso di alcuni gruppi di supervisione tenuti nelle aziende sanitarie locali per esempio, le " risorse umane " sono costituite da un materiale dato, sono costituite da operatori che ricoprono un ruolo, che, allo stato attuale delle cose, continueranno a ricoprire quel ruolo a prescindere dalla valutazione che possano ricevere oppure attribuirsi all'interno dei vari gruppi di supervisione, a prescindere dai processi valutativi che l'azienda possa mettere in atto. In altre parole, per essere pi espliciti, il loro posto di lavoro non in questione, mentre nelle cooperative sociali il posto di lavoro continuamente in questione. 78

Questo avviene non solo per un dato organizzativo legato alla dimensione del rinnovo continuo delle convenzioni, ma anche perch in servizi cos delicati come servizi di riduzione del danno e servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze, bisogna avere il coraggio di dire che non tutti possono sentirsi adatti, o essere valutati adatti, per fare questo lavoro. Si tratta di servizi, secondo la mia esperienza, che prevedono il massimo livello di coinvolgimento controtransferale a causa della dimensione di estrema concretezza nella quale si trovano ad operare, per la velocit degli interventi e delle risposte che vengono richieste alloperatore che spesso non si trova il tempo materiale e la distanza ottimale per pensare nel qui ed ora, per la presenza di psicopatologie gravi nellutenza (si veda il tema emergente della doppia diagnosi), che creano un co-morbidit con luso di sostanze: com noto (Clarkin, Lenzenweger 1996) tanto pi lutente ascrivibile a disturbi di personalit gravi, tanto maggiore limpatto controtransferale legato non tanto a proprie patologie nevrotiche irrisolte, quanto piuttosto ad una risposta complementare indotta dalla qualit patologica delle relazioni oggettuali dellutente. Stiamo parlando quindi di una selezione in itinere, in questo contesto lecito citare Kerouac e dire che la selezione avviene letteralmente lungo un percorso On the road, dal momento che l'esperienza insegna che la selezione iniziale non sempre riesce ad essere cos accurata come dovrebbe, a causa delle particolari caratteristiche del lavoro a bassa soglia che nelle persone sollecita costellazioni emotive e strutturali e forti. molto importante valutare l'impatto diretto con il lavoro, che diventa evidente solo attraverso il gruppo di supervisione, scenario delle costellazioni emotive elicitate dal lavoro a bassa soglia nelle tossicodipendenze. La situazione migliore, pi evoluta, probabilmente quella in cui , attraverso l'analisi delle proprie dinamiche instaurate nel rapporto con gli utenti, i colleghi e con la struttura, l'operatore possa pensare che il suo progetto, le sua abilit, e la sua capacit possano coincidere o meno con quanto la struttura gli richiede per esercitare quel tipo di lavoro. La condizione pi auspicabile, quella di un gruppo pi " maturo " quindi quella della auto selezione da parte di un operatore. Alcune volte, questa condizione ottimale potrebbe non essere raggiunta, quindi gli operatori devono essere selezionati in accordo tra il coordinatore dei servizi ed il supervisore o del responsabile del sistema di valutazione. Naturalmente le regole del gioco devono essere chiare, quindi, nell'ambito del contratto formulato all'interno del gruppo di supervisione, i parametri sui quali si baser la valutazione devono essere dichiarati, chiari ed accessibili ha tutti quanti.

79

Questa forma di chiarezza, consentir di interpretare nel gruppo di supervisione le inevitabili fantasie persecutorie che vengono attualizzate attraverso il materiale riportato nel gruppo. Il parametro pi importante che viene utilizzato nel gruppo di supervisione per la valutazione la " capacit di esporsi ". La capacit di poter portare materiale attraverso i resoconti, di evidenziare la propria dimensione personale , la capacit di poter pensare sul lavoro effettuato, sulla relazione con l'utente, sulle proprie motivazioni, sul proprio progetto, e sul rapporto tra il proprio progetto ed il progetto della struttura all'interno della quale si lavora. Queste sono abilit che la frequenza alla gruppo di supervisione intende favorire e sviluppare. Viene quindi valutata positivamente la capacit di esporsi perch partiamo dal presupposto che quando operatore si rende capace di fare tutto questo all'interno di un gruppo di supervisione, sapr anche mettersi in gioco in una situazione cos difficile con l'utenza, all'interno di setting che pu essere definito come un setting continuamente istituente; sapr quindi utilizzare un adeguato contenitore internalizzato attraverso il quale processare ed organizzare le forti emozioni elicitate dal lavoro a bassa soglia sulle tossicodipendenze e sull' H I V. Sarebbe quantomeno bizzarro poter effettuare una scissione tra fuori e dentro, pensare che con l'utente si possa lavorare bene, in assenza della capacit di mettersi in gioco all'interno di un gruppo di supervisione con il supervisore ed i propri colleghi. In tal caso, sarebbe lecito pensare di essere in presenza di dinamiche collusive fortemente istituite e difficili da analizzare, tanto da creare una scissione tra il lavoro effettuato in strada oppure nei servizi di accoglienza bassa soglia, ed il lavoro effettuato l'interno della struttura, nel gruppo di supervisione. Schematicamente le abbiamo diviso la possibilit di produrre pensiero in tre setting differenziati : l'auto visione, l' intervisione, la supervisione. 5 Supervisione Nel gruppo di supervisione si attiva sempre un processo di progressiva esposizione: quando un operatore non sopporta questa condizione, dando luogo a diversi acting out sul lavoro, non rendendosi capace di pensare al senso di tutto ci che successo, nonostante le continue stimolazioni ed interpretazioni da parte di tutto il gruppo, vengono prese decisioni rispetto alla valutazione. Tali decisioni vengono prese sempre collegialmente. Collegialmente significa senz'altro tra il supervisore , il responsabile di area e il coordinatore del servizio. Per quanto possibile, vengono sempre discusse nel gruppo di supervisione stesso, tranne che esistano delle situazioni molto delicate che non consentano di fare questo confronto gruppi stessi. 80

Il gruppo di supervisione quindi ha delle funzioni molteplici, che possono andare dalla riflessione sulle metodologie e sulla loro messa a punto, alla valutazione di processo, a favorire il poter pensare la propria dimensione personale in rapporto all'utenza ed alla struttura organizzativa, alla evidenziazione delle proprie reazioni controtransferali, alla costruzione di un profilo di ciascun utente attraverso i punti i vista e le reazioni controtransferali dei diversi operatori alla stessa persona, che verr cos ricostruita nella sua dinamica di relazione oggettuale come in un sorta di ologramma al quale contribuiscono tutti i membri del gruppo, attraverso la reazione controtransferale complementare. Ciascun operatore nel gruppo di supervisione porter quella particolare dinamica di relazione risultate dallincontro della propria qualit di relazioni oggettuali con quella dellutente. Condivise in ununica sessione di supervisione, le diverse dinamiche di relazione oggettuale sollecitate prenderanno forma in un quadro coerente, dando vita alla complessit della proposta relazionale di quel singolo utente. Il metodo di lavoro prevede spesso l'uso di resoconti scritti, nei quali all'operatore viene richiesto di riportare, brevemente, una al massimo due cartelle, un episodio di relazione con l'utenza. Il resoconto viene poi discusso all'interno del gruppo, con una attivazione riflessiva sia sulle dinamiche sollecitate, sia sulle metodologie di lavoro. Non ultima, il gruppo di supervisione possiede la funzione di prevenzione dal burn-out, e questo pu avvenire attraverso l'internalizzazione della capacit di espressione delle emozioni e di pensiero sulle emozioni stesse offerta dal gruppo di supervisione . 6 Intervisione Queste funzioni che si esplicano nel gruppo di supervisione sono in realt rimandate anche a ciascun singolo operatore in rapporto con gli altri. La prima persona che aiuta a pensare, che segnala eventuali dinamiche collusive in rapporto con l'utenza e con la struttura l'operatore compagno d'uscita. In fondo, la prima persona a cui chiedere un chiarimento, la prima persona con cui magari sfogarsi o tranquillizzarsi proprio il compagno d'uscita. Ovviamente tale funzione non si riduce allo sfogo momentaneo di una tensione emotiva generata in un rapporto particolarmente difficile con l'utenza, ma il confronto sul lavoro vuole che ci sia subito un primo livello di pensiero su un problema che pu coinvolgere il rapporto di un operatore con l'utente oppure di un operatore con altri colleghi. Diminuire il ricorso all' " agito " una delle prime e pi importanti funzioni di sicurezza per chi fa un lavoro di strada con persona spesso " difficili ", con persone che spesso mostrano una

81

franca tendenza antisociale, o che presentano crisi paranoidi spesso generate dall'abuso di cocaina. Gli operatori possono confrontarsi durante i momenti di relativa tranquillit dal rapporto con l'utenza oppure, nel caso dell'unit di strada, durante il ritorno dall'uscita, nel tragitto effettuato sul pulmino o sul camper che riporter dalla " strada " alla sede della struttura. Una volta rientrati in sede, vi uno spazio sistematico dedicare alla riflessione sul lavoro svolto ed alla compilazione condivisa del materiale del sistema di survey. In questo senso non un caso che le quipes siano composte in maniera tale che vi sia presente sempre uno Psicologo: proprio questo operatore che, per la sua particolare professionalit, ancora pi degli altri avr una responsabilit specifica della attivare queste forme di confronto e di pensiero all'interno dell'equipe, avr una responsabilit sulla " manutenzione dei legami" e di attenzione e lettura delle mappe di reti di rappresentazioni che vengono messe in rapporto dinamico durante le uscite. Lo Psicologo dovr sempre tenere attiva questa funzione in tutti i membri dell' equipe. Il momento di intervisione fondamentale anche per fare emergere eventuali conflitti tra colleghi, o comunque opinioni diverse sulla accaduto con l'utenza. Siglare insieme una scheda fa inevitabilmente emergere i diversi punti di vista delle diverse interpretazioni sul fenomeno magari appena vissuto assieme. Quella conflittualit che non pu essere agita a fronte utente pu prendere immediatamente vita nel corso della compilazione congiunta di una scheda, magari per essere riportata successivamente anche nel gruppo di supervisione. Si tratta quindi di evitare il pi possibile il ricorso ad un agire scontato ed al non detto. 7 Autovisione Le schede che gli operatori utilizzano per siglare il lavoro svolto hanno molteplici funzioni: effettuare sia la valutazione di processo che la valutazione di esito, attraverso diversi questionari; in uno di questi nel quale gli operatori riportano il lavoro svolto, con una valutazione della qualit della comunicazione avuta con l'utenza; un altro somministrato direttamente all'utenza, per valutare il livello dell'alleanza di lavoro, le intenzioni e di desiderio di cambiare i propri comportamenti a rischio, i comportamenti passati a rischio. Esistono poi altri questionari utilizzati per comunicare con strutture che si occupano della valutazione a livello centrale, ad esempio, nella regione Lazio, l'agenzia per la sanit pubblica. Il sistema di survey infatti non costituisce soltanto un adempimento formale vissuto in maniera persecutoria, piuttosto un pretesto per fermarsi a riflettere. Il primo momento in cui ci si ferma

82

riflettere sul lavoro svolto coincide proprio con la compilazione delle schede uscita sulle quali viene riportato il risultato del proprio lavoro. La compilazione di questa schede, tra l'altro, non dovrebbe mai essere effettuata singolarmente. Viceversa agli operatori viene data indicazione rispetto all'opportunit di compilare il materiale discutendo le situazioni vissute congiuntamente. Siglare la parte della scheda uscita dedicata alla comunicazione significa confrontare con se stesso e con i propri colleghi il tipo di intervento effettuato; possibile, sempre ricorrendo alle schede, richiamare alla memoria gli interventi precedenti effettuati con quella persona, che magari gi capitata molte volte al servizio ed inserita, ad esempio, in un programma di scambio siringhe. E' possibile cos monitorare del proprio lavoro , " obbligandosi " a pensare e non solo ad agire. Questo elemento determinante nella formazione del setting interno che l'operatore utilizza quando lavora in strada, poich determina uno " spazio mentale " all'interno del quale possibile ripercorrere tutti momenti della relazione con l'utente, con i colleghi, la relazione con il contesto, ed iniziare ad attribuire un senso a tutto questo. Questo spazio mentale internalizzato ed il gruppo di supervisione internalizzato costituiscono le principali garanzie all'interno delle quali l'operatore potr poi articolare la propria competenza tecnica. Ricordiamo che il ritmo che l'operatore di strada sostiene spesso frenetico: che si tratti di fermare persone per strada e di parlarci, che si tratti di effettuare lo scambio siringhe ed il counseling HIV, che si tratti di organizzare le docce e la preparazione della cena al centro di prima accoglienza per tossicodipendenti, che si tratti di lavorare sul contratto e l'adesione al programma, proprio per queste caratteristiche del lavoro costantemente oscillante sul livello di massima azione, importante avere uno spazio mentale internalizzato che faciliti il ricorso al pensiero. Quanto pi il lavoro si situa sulla dimensione dell'agito tanto pi il lavoro rende necessario il ricorso momenti di pensiero.

7 La professionalit psicologico clinica Gia nell'ambito della conferenza nazionale sulle tossicodipendenze tenutasi a Napoli nel 1997 da pi parti si sosteneva come la " bassa soglia " implicasse un ricorso ad un' " alta professionalit".

83

Pi bassa la soglia, pi si rende necessario il ricorso ad un intervento altamente professionalizzato, per rischiare di non scadere nell'assistenzialismo o, addirittura, nella promozione collusiva della condizione di tossicodipendenza. Il lavoro a bassa soglia nelle tossicodipendenze non gode ancora di una codifica professionale, ci tanto pi vero per la figura dell " operatore di strada ". Il ricorso a strumenti di monitoraggio e di promozione della professionalit diventa quindi essenziale, cos come diventa essenziale il ricorso ad un'integrazione fra la cosiddetta dimensione tecnica e la dimensione personale, umana, psicodinamica. Proprio per questo nell'area della valutazione dei servizi di prevenzione, riduzione del danno per HIV e tossicodipendenze il ricorso alla professionalit psicologico clinica diventa ineludibile. Il sistema di valutazione di processo e di esito impiantato attraverso una professionalit psicologico clinica non sostituisce ovviamente, ma piuttosto integra, i sistemi di valutazione di esito effettuate attraverso studi epidemiologici e con modelli statistico-matematici. Ad esempio, nel corso di un programma di riduzione del danno, possibile prevedere attraverso delle proiezioni matematiche il numero di contagi con il virus HIV evitati. Soltanto dopo molti anni ed attraverso studi epidemiologici specifici in realt riusciremo a sapere se il contagio in quella determinata zona aumentato o diminuito, ma senza la lettura della relazione tra intervento effettuato e contesto sociale non sapremo mai se l'eventuale diminuzione realmente dovuta all'intervento o oppure ad altri fattori imponderabili. Nell'implementazione del sistema di survey sono state incontrate alcune difficolt, soprattutto di origine culturale. Non frequente nella tradizione culturale italiana che operatori per le tossicodipendenze, per di pi nei servizi a bassa soglia, riempiano una quantit cos grossa di materiale cartaceo, che questo materiale cartaceo venga computerizzato, che poi si discuta allinterno del gruppo di supervisione almeno trimestralmente sui dati. Molte resistenze culturali vengono anche dagli psicologi, alcuni dei quali sembrano ancora opporsi ideologicamente al tema della valutazione. Trascorsi ormai dieci anni dal primo progetto sperimentale di riduzione del danno, che ha visto coinvolta nella Regione Lazio Magliana 80 insieme ad altre strutture pubbliche e del privato sociale, possiamo senz'altro affermare che la mentalit volta alla valutazione paga: nell' essere monitorati e formati gli operatori si sentono estremamente contenuti e supportati: perfino il ricorso alla selezione, per quanto accompagnato da inevitabili vissuti persecutori, alla lunga risulta essere un elemento di sostegno, di supporto, di valutazione positiva e di aumento dell'autostima stessa degli operatori che rimangono nei gruppi. 84

Sicuramente i temi della valutazione di processo e della valutazione di esito sono tutt'altro che risolti anche nei settori che godono di una pi lunga attivit di lavoro scientifico ; si pensi ad esempio al problema della valutazione delle psicoterapie. Pur tuttavia , soprattutto nei servizi per le tossicodipendenze a bassa soglia, opportuno che gli operatori sappiano identificare puntualmente quali sono gli effetti del proprio lavoro per poterli mettere rapporto con gli effetti attesi , con l'analisi del mandato sociale e con il proprio sistema motivazionale . opportuno che tali effetti vengano codificati, operazionalizzati, in modo che gli operatori possano sempre essere in grado di monitorare sia il processo che lesito del proprio lavoro. E' noto come lavorare su obiettivi indeterminati e non operazionalizzabili si accompagna ad un grande rischio di delusione, frustrazione, diminuzione del senso di autostima ed adeguatezza al ruolo, e quindi, di burn-out. Ora sembra sufficientemente chiaro a quale livello di complessit metodologica si ponga il sistema di valutazione che abbiamo presentato. Tenere conto contemporaneamente, all'interno del gruppo di supervisione, di tante dimensioni compresenti e interagenti in un sistema altamente complesso, agire su diversi fronti, agire inevitabilmente anche sul fronte della consulenza all'organizzazione, nello stesso tempo mantenendo uno spazio clinico e riservato per i partecipanti al gruppo di supervisione, aumenta esponenzialmente la complessit degli elementi presi in esame. Diverse funzioni si intrecciano nei gruppi di supervisione, la scelta stata quella di prendere in esame tutti insieme questi livelli di complessit per evitare inutili scissioni tra luoghi in cui si pensa e luoghi in cui si agisce, tra metodologie e dinamiche, tra tecnica e metodo. Gran parte del lavoro operativo del gruppo Magliana 80 viene quindi direzionato attraverso il sistema di valutazione complessiva che trova un perno fondamentale nei gruppi di supervisione. Laddove la supervisione viene presentata come " neutra " rispetto agli assetti organizzativi ed alla valutazione c' il rischio che vi sia un sistema di valutazione implicito, fondato sul non detto, all'interno del quale la valutazione viene effettuata con la prevalenza di una logica emozionale non pensata, pur se mascherata da ineccepibile atto squisitamente e puntualmente tecnico. Fondare l'intero sistema di valutazione a partire dai gruppi di supervisione serve per rendere esplicito ci che spesso viene non detto: rendere esplicito significa rendere pensabile e giocabile la partita della valutazione da parte di tutti gli attori organizzativi. Il relativo prezzo da pagare costituito dall'aumento dei livelli di ansia in tutti gli attori organizzativi; comunque, proprio il saper trattare l'ansia, esplicitandola, pensandola ed elaborandola, costituiscono competenze alle 85

quali gli operatori

vengono formati e che vengono richieste come abilit specifiche per

articolare il lavoro a bassa soglia nell'ambito dei servizi per la prevenzione e riduzione del danno da tossicodipendenze e da HIV. Nell'ambito del sistema di valutazione abbiamo imparato a considerare alcune competenze come centrali per uno Psicologo che operi nei servizi a bassa soglia di prevenzione e riduzione del danno tossicodipendenze e da HIV. Tra queste competenze possiamo annoverare: analisi della domanda; analisi del mandato sociale; analisi del contesto; informazioni e competenze sulle tossicodipendenze, sulla rete dei servizi, e sulle capacit di effettuare dei counseling mirati; competenza di psicopatologia nel fronteggiare crisi psicotiche pi o meno indotte da competenze di psicopatologia sulla doppia diagnosi (trattare un disturbo anti-sociale di

malattie sessualmente trasmissibili;

sostanze; personalit non come trattare un disturbo narcisistico o una depressione con tendenza suicidale: tali costellazioni presuppongono diversi modi di agire al confronto nella relazione e un tipo diverso di rischi tossicomanici assunti); saper trattare con utenti adolescenti (l'adolescenza e l'antisocialit sono categorie di saper riconoscere la dimensione istituzionale e emozionale nella equipe di lavoro e, impatto molto frequente nel lavoro di strada); agendo nel qui ed ora per aiutare se stessi ed i colleghi a pensare sugli agiti, fare il " manutentore dei legami "; saper lavorare in gruppo e comprendere la logica della valutazione; sapersi esporre in un gruppo di supervisione; tolleranza dell'ansia relativa all'incertezza di un lavoro in gran parte fondato su categorie sviluppare un atteggiamento imprenditoriale, ovvero saper considerare una cooperativa

sperimentali; sociale come un contenitore all'interno del quale riconoscere e poter sviluppare la propria progettualit in maniera dialettica, ma coerente e compatibile con la progettualit dell'organizzazione;

86

saper lavorare nella rete dei servizi interna ed esterna, riconoscendo valore e

contribuendo a costruire una struttura organizzativa non gerarchica ma fondata sul raggiungimento di obiettivi e sulla realizzazione qualitativa della professionalit. 8 La qualit come ambito Psicologico Clinico in corso un progetto di qualit globale, riguardante in prima istanza il centro notturno di pronta accoglienza, comprensivo della costruzione del manuale di qualit, con la definizione di tutte le procedure operative per la qualit dell'intervento in termini di servizio reso l'utente ed in termini di sicurezza dell'operare. Mentre stato relativamente pi semplice definire tutte le procedure operative di sicurezza per ci che riguarda la preparazione della gestione dell'uscita , il trattamento delle siringhe usate e le procedure per l'intervento di overdose, non cos semplice sembra delineare delle procedure di qualit e sicurezza a livello relazionale. Un tentativo iniziale a questo proposito stato presentato nellintervento di Calderone, DAguanno e Mucelli. Parliamo delle situazioni difficili in cui l'operatore pu essere coinvolto, come ad esempio furti o rapine in presenza dell'operatore, minaccia agli operatori, crisi psicotiche e paranoidee con concreto pericolo per l'incolumit degli operatori e degli utenti. evidente come in queste situazioni non esistano procedure operazionalizzabili e facilmente definibili , visto che molto viene lasciato alla capacit ed al buon senso dell'operatore, ma soprattutto a al funzionamento di quel " gruppo internalizzato " che consentir all'operatore di modulare i propri agiti. Sviluppo della qualit significa, in tendenza presente e futura, un lavoro sempre pi puntuale sulle procedure di accoglienza e sulle fantasie sollecitate dall'impatto con l'utenza: abbassare sempre pi la soglia di accesso ai servizi per andare a incontro all'utente come cliente. Abbassare la soglia di accesso nei servizi per le tossicodipendenze ormai una parola d'ordine:come ci possa avvenire e se questo avvenga realmente un tema che merita una valutazione parte. Esistono attualmente diversi approcci alla qualit nei servizi alla persona. Il coordinamento nazionale delle comunit di accoglienza CNCA ha sviluppato un proprio modello (2000), d'altra parte un pi tradizionale ricorso alle categorie previste dai sistemi ISO, specificamente lISO 9000:2000 non da escludersi. La revisione del sistema ISO che ha dato vita all'ISO 9000:2000 ora ampiamente utilizzabile per i servizi sanitari e sociali. Le barriere che si frappongono all'utilizzo di un sistema condiviso a livello internazionale, con il pretesto che le norme ISO presiedano a sistemi di qualit 87

utilizzabili unicamente all'interno di aziende profit, risiedono oramai all'interno di un pregiudizio ideologico funzionale al mantenimento di stantii equilibri di potere all'interno del settore no profit. Piuttosto opportuno interrogarsi su sistemi di qualit che, lungi dal costituire una realt operativa all'interno della organizzazione, rischiano di costituire una sorta di marchio, di bel vestito da indossare per valorizzare la propria attivit agli occhi esterni. Perch i sistemi di qualit funzionino operativamente occorre che tutti gli attori organizzativi siano realmente motivati per farle funzionare, e perch ci si verifichi occorre una struttura continua di riflessione che possa mettere il progetto personale in rapporto ed a confronto con il progetto dell'organizzazione in cui si opera, una riflessione che possa coordinare e mettere in rapporto di identit professionale di ciascun attore organizzativo con l'identit culturale aziendale. I gruppi di supervisione e l'analisi organizzativa condotti con una metodologia psicologicoclinica e psicosociologica costituiscono l'indispensabile cerniera di passaggio l'implementazione di sistemi di qualit. 9 Il sistema di supervisione e valutazione in un ottica psicologico-clinica Avviene spesso che servizi che si dichiarino a bassa soglia tali non siano, prevedendo delle forme di selezione implicita dell'utenza. Compito principale del sistema di supervisione e valutazione quindi sar quello di definire sempre pi chiaramente le procedure di accoglienza , di contatto e, laddove esistente, di selezione dell'utenza. Definire puntualmente le procedure pu essere l'unico modo un in cui i Servizi possono farsi valutare ed, eventualmente, accreditare. L'accreditamento per la bassa soglia nelle tossicodipendenze dovr avvenire secondo criteri predefiniti, che considerino la bassa soglia come tale. Sulla capacit di rispondere al mandato sociale ed agli obiettivi progettuali dovranno poter essere valutati i servizi, ed su questi temi, in particolare il tema dell'entrare relazione con l'utenza, il tema della sua selezione e dell'accoglienza, che la professionalit psicologico clinica potr comportare dei valori aggiunti rispetto ad altre modalit pi tradizionali di leggere ed intervenire su questi problemi. Per essere pi espliciti, accade che taluni servizi che dichiarano di funzionare a bassa soglia, contrariamente a quanto scritto sul progetto e a quanto negoziato nell'ambito del mandato sociale, operino in realt una selezione degli utenti utilizzando delle soglie di accesso pi alte. 88 per

La selezione in questi casi non avviene secondo dei criteri espliciti ma secondo dei criteri interni, attraverso un implicito, attraverso regole non scritte che il gruppo di lavoro fa proprie. Secondo la mia esperienza tale processo difficilmente avviene a partire da una malafede del gruppo di lavoro o da una cattiva interpretazione tecnica del progetto e del mandato sociale: la soglia si alza implicitamente quanto pi agiscono emozioni relative alla paura del contatto cos profondo e coinvolgente con degli utenti che stanno cos male. In mancanza di un gruppo di supervisione che aiuti ad elaborare il proprio vissuto controtransferale, le legittime e comprensibili paure per la propria incolumit fisica, la paura di essere invasi e divorati da un'utenza cos particolare prendono il sopravvento all'interno della cultura del gruppo di lavoro e danno un assetto emozionale difensivo e prepotentemente collusivo tra operatori. In questo senso, le prime sedute di supervisione si svolgono secondo dei copioni e dei climi caratteristici: si ha a che fare con un gruppo tranquillo, dove gli operatori sono coesi, spesso hanno anche una frequentazione al di fuori dell'ambito di lavoro, sia l'impressione di avere a che fare con persone con una lunga esperienza e con una gran capacit di contatto con utenti difficili. Nello stesso tempo alcuni membri del gruppo sembrano accogliere la supervisione con un'adesione prevalentemente formale che lasciano trasparire la convinzione che ci che conta sia il pollice verde nel coltivare i rapporti con l'utenza tossicodipendente. I membri " problematici " del gruppo di lavoro, ovverossia le persone che manifestano difficolt nel lavoro tendono ad essere persecutoriamente criticati e fondamentalmente espulsi. Il responsabile di area, caratteristicamente quello che nella riunione di staff porta i buoni risultati del proprio gruppo di lavoro piuttosto che evidenziare i punti difficili e chiedere aiuto ai colleghi. In questi gruppi la resistenza alla valutazione si fa pi forte, e viene vivacemente protestata l'inutilit di ricorrere al resoconto scritto come strumento di lavoro. Abbiamo tratteggiato un quadro impressionista di un gruppo in fase iniziale, ma la stessa coloritura diviene ricorrente in cicli e fasi di gruppi in supervisione gi da tempo. indispensabile da parte del supervisore un equilibrio, non sempre facile, che consenta la costruzione di una alleanza di lavoro con il gruppo del servizio supervisionato, senza necessariamente colludere con le angosce persecutorie sollecitate dal fatto che i supervisore entra in una dinamica " congelata " per disvelarne i significati autoprotettivi. Soltanto attraverso il costituirsi di un contenitore formato da una valida alleanza di lavoro tra il supervisore ed il gruppo di lavoro, allinterno dello scenario della supervisione potranno

89

progressivamente essere portate le angosce persecutorie derivate da un rapporto cos coinvolgente con un utenza cos difficile. Le difficolt relative alla gestione quotidiana del lavoro, quindi del rapporto con gli utenti potranno man mano prendere vita ed essere rivelate a se stessi ed al gruppo di supervisione. Man mano la paura comincia cos ad essere integrata nella prassi: non una paura paralizzante, ma una legittima paura che motivi gli operatori all'acquisizione di una sempre maggiore professionalit nel trattare con un'utenza difficile, rispettando i vari passaggi tecnici, conoscendo la psicopatologia ed avendo comunque una grande consapevolezza dei propri limiti e dei limiti insiti in una relazione che ha luogo in servizio a bassa soglia. Il disvelamento delle angosce relative al rapporto con gli utenti va di pari passo col disvelamento delle differenze tra operatori: il gruppo non pi cos coeso, non tutti si vogliono bene, le differenze personali e professionali cominciano ad emergere in maniera dolorosa. Allo stesso tempo per l'identificazione con la struttura aumenta cos come aumenta il bisogno di sentirsi protetti, formati, indirizzati e supervisionati. La stretta e collusiva identificazione difensiva con gli utenti dava luogo a dei sentimenti di non appartenenza, di distanza e persecutoriet dalla casa madre Magliana 80. Ciascuno dei servizi in supervisione tendeva a rappresentarsi e connotarsi come il pi lontano, il pi reietto, quello in cui gli operatori vengono pagati sempre dopo gli altri, quello del quale, se serve una riparazione al pullmino oppure cambiare mobilio non pi funzionante nei centri di pronta accoglienza, l'amministrazione se ne frega dando sempre priorit e privilegio ad altri servizi. Diventa progressivamente evidente, man mano che il lavoro di supervisione procede, il costo legato alle operazioni difensive: accorciare le distanze con gli utenti, identificarsi profondamente con loro ed i loro bisogni serve a diminuire collusivamente la paura di entrare in contatto con un altro mondo, fatto di degrado, delinquenza, povert spirituale, di corpi rovinati, qualit di relazione oggettuale pessima, che significa avere a che fare con tendenze fortemente narcisistiche ed antisociali, quindi sentirsi, attraverso un controtransfert complementare, costantemente manipolati e non riconosciuti come persone. Solo dopo qualche mese di lavoro tutto ci, straordinariamente, sembra normale! Le difese collusive messe in atto riescono a tenere lontana la paura del contatto, ma attraverso la porta della collusione entrano tutte le identificazioni proiettive messe in atto dagli utenti. Come ben sappiamo lidentificazione proiettiva una modalit primitiva di comunicazione attraverso la

90

quale gli utenti mettono dentro agli operatori le proprie emozioni e gliele fanno sperimentare per poter comunicare primitivamente un dolore non ancora comunicabile con le parole. Gli operatori finiscono per identificarsi strettamente con gli utenti, mettendo in atto varie forme di controidentificazione proiettiva. Diventa paradossalmente pi facile relazionarsi agli utenti che nel gruppo di supervisione oppure con la direzione di Magliana 80! Purtroppo questi assetti collusivi sembrano avere una ripercussione anche a livello sociale: avete notato come i servizi per le tossicodipendenze vadano sempre ad essere collocati in ambienti fisici degradati, scomodi, sgradevoli, come gli operatori per le tossicodipendenze spesso ostentino poca cura nel loro aspetto fisico e poca cura della professionalit? I gruppi di supervisione diventano cos di spazi in cui ripensare le differenze e, a partire da ci, porsi il problema di come riuscire a costruire un legame che tenga gli utenti in contatto con i servizi quel tanto che basti a superare con i minimi danni le fasi pi autodistruttive del ciclo tossicomanico, per essere in grado di accedere a servizi con finalit terapeutiche. Un vero legame con gli utenti potr costituirsi soltanto a partire dal riconoscimento delle diversit, dal riconoscimento della paura, del degrado, dell'avere a che fare con situazioni umane spesso nemmeno immaginabili all'interno di una vita " normale ". La supervisione e la valutazione dei servizi in un'ottica psicologico-clinica potr aiutare a sviluppare dei sistemi verificabili da implementare in quelle cooperative sociali che, come Magliana 80, si occupano del tema della convivenza, e cercano di farlo attraverso delle competenze psicologiche. Servizi come le unit di Strada per tossicodipendenti, le unit di Strada per persone senza fissa dimora, le unit di Strada per zingari, le unit di Strada per prostitute, affrontano pi di altri il tema della convivenza e di queste forme di emarginazione nei confronti della societ civile, costituendosi come teste di ponte della rete sociale presso persone che dalla rete sociale, per vari motivi, si sono disintegrate. 10 Bibliografia Cancrini, L., Calderone A. et alii:(1996) Competenze e ruolo dello psicologo in ambito di Carli, R. (1987) L'analisi della domanda Rivista di psicologia clinica, 1, 38-53; Carli, R. (1987) Psicologia Clinica , Introduzione alla teoria e alla tecnica - UTET, Torino;

riduzione del danno n.4, XI, Attualit in psicologia;

91

Carli, R., Paniccia, R.M.: (1999) "Psicologia della Formazione". Il Mulino, Bologna Clarkin, J.F:, Lenzenweger M.F.(1996) I disturbi di personalit. Cortina, Milano Masci G., Davoli, M., Mucelli, R., Verster, A.: (1998) Sperimentazione di interventi di

Unit di Strada per la prevenzione su soggetti a rischio di infezione HIV. Istituto Superiore di Sanit - Gruppo Magliana'80. Roma; Masci, G., Mucelli R., Calderone A., Feliziola P.(2000): "Modelli di assunzione di rischio nella popolazione tossicomanica ed in quella adolescenziale". Istituto Superiore di Sanit Gruppo Magliana'80. Roma. Mucelli R.,.Masci, G. (1996)"Tossicodipendenze: Curare, guarire, assistere: Lo psicologo Mucelli, R., Calderone, A., Cesarano, G., Masci, G.: (1998)"La riduzione del danno: clinico al lavoro", Angeli , Milano; parliamo di valutazione " . Relazione presentata al Convegno Nazionale Coordinamento Nazionale Comunit di Accoglienza "Droghe: contro la stanchezza. Ipotesi e percorsi per la rilettura del fenomeno e l'aggiornamento delle risposte."Iniziativa Comunitaria Occupazione, Progetto 0389/E2/I/M "Information at Work". Bologna, 25 Giugno 1998,Sala dell'Antoniano. Mucelli, R., Calderone A., D'Aguanno, M. (1998): "La costruzione di un sistema di valutazione negli interventi educativi di strada". Presentato alla Giornata di studio su: "Gli interventi di educazione alla salute", Roma, 12 Novembre 1998, Istituto Superiore di Sanit, Via Regina Elena 229 Roma Pinkus, Lucio: (1999) Tossicodipendenza e intervento educativo ". Erickson, Trento

92

Roberto Mucelli*, Paolo Feliziola**, Alessandra De Coro.***: Costruzione e verifica dell'alleanza di lavoro negli interventi a bassa soglia per le tossicodipendenze: il Risk Reduction Inventory (RRI)
Il lavoro di ricerca da cui tratto il presente intervento stato effettuato grazie ad un finanziamento dell'Istituto Superiore di Sanit, nell'ambito del terzo progetto di ricerca sugli aspetti etici, psicosociali, giuridici, comportamentali, assistenziali e della prevenzione nel campo dell'aids

1 Introduzione: i servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze Una delle esigenze pi pressanti che si pongono all'interno dei Servizi per le tossicodipendenze rappresentata dalla verifica della propria operativit, che attualmente si sviluppa nell'ambito di una vasta gamma di linee di intervento diagnostico, terapeutico e preventivo, in carenza per di una chiara codificazione di gran parte dei protocolli adottabili . Il contesto di servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze tuttora in fase largamente sperimentale. Per servizi a bassa soglia intendiamo quei servizi nei quali non e' prevista alcuna forma di intenzionalit terapeutica degli utenti per l'accesso al servizio. Nel caso dell'unit di Strada per la riduzione del danno aids e tossicodipendenze non prevista nemmeno una domanda da parte dell'utente, partendo dal presupposto che il servizio raggiunge l'utenza ed offre delle opportunit senza richiedere ne una domanda ne pre-requisiti di alcun tipo, come ad esempio l'intenzione di curarsi o di seguire un programma terapeutico-riabilitativo. La soglia che quindi viene resa " bassa " e' la soglia della accessibilit al servizio, in piena logica di orientamento al cliente. E' stato reso noto dai precedenti interventi come questo tipo di servizi sia ad alto rischio burnout per gli operatori. In servizi cos fondati sulla sperimentalit del lavoro e delle procedure diventa essenziale che gli operatori trovino un chiaro feed-back del lavoro svolto. dare agli operatori la possibilit di controllare il risultato del proprio lavoro risponde ad esigenze di motivazione e di non dispersione dei risultati e, viceversa, non capire mai come va a finire il proprio lavoro genera negli operatori un grave senso di frustrazione ed inutilit rispetto lavoro svolto.

Psicologo, Psicoterapeuta, Specialista in Psicologia Clinica. Professore a contratto Universit di Roma La Sapienza. Supervisore dei servizi e Direttore Valutazione, Qualit e Ricerca Cooperativa Magliana 80 ONLUS ** Psicologo del lavoro, Ricercatore *** Professore Ordinario di Psicologia Dinamica. Universit di Roma " La Sapienza "

93

Agli operatori dei servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze viene richiesto un particolare atteggiamento: 1- mentalit volta verso la costruzione di una relazione con l'utente che possa poi essere estesa a tutti gli altri servizi della rete socio-sanitaria ; 2- mentalit volta verso la costruzione di un alleanza di lavoro che consenta la condivisione degli obiettivi dei programmi di prevenzione e riduzione del danno; 3-una mentalit che consenta di rinunciare ad una domanda di terapia da parte dell'utente, con conseguente necessit di rivedere tutte le proprie motivazioni che hanno guidato all'intraprendere una professione nell'ambito delle cosiddette " relazioni d'aiuto "; 4-saper lavorare molto rapidamente, nel qui ed ora della relazione; 5-saper rinunciare ad un setting codificato, in funzione di un setting interno, nell'ambito del quale si iscrive nella relazione con l'utente: un setting continuamente istituente. Il lavoro di ricerca a cui si riferisce il presente intervento stato effettuato nell'ambito dell'attivit del Gruppo Magliana '80, in collaborazione con l'Istituto Superiore di Sanit di Roma. Il contesto della ricerca ha riguardato i seguenti servizi a bassa soglia: Unit di strada per tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via endovenosa; Unit di strada per consumatori che fanno uso di droghe per via non endovenosa; Unit fissa con scambio di siringhe; Centro Notturno. I servizi vengono succintamente descritti di seguito. LE UNIT DI STRADA Il lavoro di strada pu essere considerato come una particolare attivit, svolta da operatori di prevenzione e riduzione del danno, in un ambiente non strutturato, con lo scopo di ridurre l'incidenza delle complicanze correlate all'uso di sostanze. L'operatore di prevenzione in strada infatti lavora direttamente con la popolazione target nel suo ambiente. Stabilire contatti e relazioni rappresenta la parte cruciale e difficile del lavoro di prevenzione in strada. L'intervento di unit di strada stato sperimentato per la prima volta negli U.S.A. negli anni '50, per fare fronte al problema delle gang di strada. Questo tipo di intervento si diffuse quindi in Inghilterra negli anni '60, quando gruppi di operatori si spostarono in strada organizzando per l'utenza luoghi di ritrovo. Con la diffusione dell'eroina per via endovenosa, l'emergere della cocaina e dei suoi derivati (crack, free - base, ecc.) e la diffusione dell'HIV/AIDS, il lavoro di strada divenuto sempre pi importante, come mezzo per entrare in contatto precocemente con la popolazione a rischio e come strumento di prevenzione, 94

educazione e riduzione del danno. Le due tipologie di unit di strada coinvolte nel lavoro di somministrazione sono state appunto una unit di strada per tossicodipendenti che fanno uso di droghe per via endovenosa ed una per consumatori che fanno uso di droghe per via non endovenosa. L'UNIT FISSA CON SCAMBIO DI SIRINGHE Nell'ambito dell'attivit di unit fissa, la consegna di siringhe ed aghi sterili avviene all'interno di uno schema di scambio, allo scopo di ridurre la possibilit che circolino siringhe contaminate o comunque non sterili. Dopo averne constatato l'efficacia, non soltanto nel caso dell'epatite B, ma anche per l'HIV, questo tipo di programmi si sono diffusi in altri paesi dell'Unione Europea, ma anche in Canada, in Australia e negli U.S.A. In questo senso, l'Unit Fissa della Cooperativa Magliana '80 svolge azione di prevenzione del contagio da HIV e MST in genere, attraverso la distribuzione di profilattici, lo scambio di siringhe, il counseling HIV, le informazioni sulle droghe. Attualmente si sempre pi orientati a fornire un servizio di orientamento agli utenti che esprimono particolari bisogni indirizzandoli alle strutture previste dal Programma di Riduzione del Danno o ad altri servizi che rispondono alle loro esigenze. IL CENTRO NOTTURNO Il progetto Centro Notturno della Cooperativa Magliana '80 ha avuto inizio nell'ottobre del 1997, ed nato dalla consapevolezza che gli interventi di riduzione del danno sulle tossicodipendenze non possono limitarsi allo scambio di siringhe, alla distribuzione di profilattici, al counseling, all'invio ai servizi od alle comunit terapeutiche, ma che fosse necessario dare la possibilit a persone tossicodipendenti che vivono in strada, senza famiglia e senza casa, di trovare alcune risposte a bisogni concreti quali lavarsi, dormire, mangiare, ed in definitiva che essi debbano costituire un aiuto a tornare ad un corretto "prendersi cura di s". 2 La costruzione dell'alleanza di lavoro I servizi che abbiamo descritto prevedono il coinvolgimento dell'utente nella condivisione delle procedure che poi portano al raggiungimento degli obiettivi del servizio stesso. Nel centro notturno, ad esempio, si chiede all'utente in di collaborare a tutta una serie di adempimenti concreti, come la preparazione della cena, la sistemazione dei letti, la pulizia del centro. Al 95

momento dell'ammissione gli utenti ricevono un colloquio di accoglienza, nell'ambito del quale vengono loro presentate le poche regole del servizio. Queste regole in gran parte sono costituite da azioni concrete, come l'obbligo di farsi a doccia, il divieto di fumare in camera, la necessit di usare dei guanti mentre si lavora in cucina. importante sottolineare come nulla nel centro notturno sia impostato in senso educativo con finalit terapeutica. Il centro notturno rimane rigorosamente nell'ambito dell'accoglienza a bassa soglia, quindi l'unico prerequisito per poter accedere al centro notturno e' quello di essere tossicodipendente attivo. Le regole che vengono presentate all'utente quindi, non hanno uno scopo educativo o terapeutico, ma hanno lo scopo di coinvolgere l'utente nella possibilit che il servizio stesso esista. Le regole costituiscono quei punti minimi di convivenza civile che consentano a persone diverse di cenare insieme e pernottare sotto lo stesso tetto. Rispettare le regole quindi significa poter far vivere il servizio, poter far vivere il servizio significa passare da qualche notte lontano dai rischi legati alla tossicodipendenza attiva, al degrado psicosociale, al contagio HIV. Nello stesso tempo, esiste l'opportunit di essere informati, ricevere dei counseling e, nel caso, essere inviate in a qualche servizio per la presa in carico di particolari patologie o per una presa in carico terapeutico-riabilitativa. Giova qui ricordare che la maggior parte degli utenti dei servizi a bassa soglia sembra collocarsi nella fascia del disturbo anti-sociale di personalit: sono persona spesso mai venute a contatto con servizi terapeutico-riabilitativi, oppure persone che spesso hanno abbandonato le varie forme di terapia, esitando in innumerevoli drop out (Masci, Davoli, Mucelli,Verster, 1998). Spesso gli utenti dei servizi a bassa soglia presentano una comorbilit, con diagnosi plurime, relative sia a disturbi di personalit, sia a disturbi psichiatrici conclamati, a disturbi legati all'uso di sostanze, a problemi di degrado psicosociale. Sono persone che spesso hanno tagliato i ponti con la rete sociale e di vivere civile; i servizi a bassa soglia rappresentano la " testa di ponte " della societ civile, nel tentativo di mantenere una relazione. Il poter mantenere un contatto con i servizi, prolungato, anche senza esiti terapeutici, costituisce l'unico criterio predittivo internazionalmente riconosciuto rispetto alla possibilit di uscire dal problema delle tossicodipendenze (Mucelli, Masci 1996). Diventa determinante quindi nei servizi a bassa soglia la costruzione di una relazione, che consenta il mantenimento del contatto con utenti che, a causa di un modello di relazione oggettuale particolarmente degradato, come modalit comportamentale e relazionale hanno proprio una caratteristica difficolt a mantenere il contatto.

96

La convivenza civile allinterno dei servizi e l'alleanza di lavoro sul programma di servizio, sono caratteristiche quindi tutt'altro che scontate negli utenti dei servizi a bassa soglia! Pi che i prerequisiti per poter accedere servizi costituiscono invece degli obiettivi da raggiungere con un lavoro paziente, certosino, di costruzione progressiva dell'alleanza di lavoro. Le regole quindi vengono date per poter essere infrante, perch attorno alla rottura della regola si possa costruire un discorso, un dialogo che consenta il dipanarsi di una relazione. Stesso discorso vale per servizi che non presentano un setting e fisico come centro notturno, ovvero le unit di Strada per la prevenzione HIV, con programma di scambi siringhe. Riportare una siringa sporca per averne una pulita, ricevere counseling sulla cura di s, ricevere pronto soccorso overdose, ricevere materiale informativo, profilattici ed invio alla rete dei servizi socio sanitari presuppone il poter riconoscere gli operatori di strada come degli alleati che non chiedono un prezzo per il loro lavoro (ad esempio l'intenzione di smettere), ma offrono una serie di opportunit per salvaguardarsi e per poter rimanere in relazione. Naturalmente tutto ci non avviene all'interno di un processo indolore, ma di relazioni spesso connotate da una reale pericolosit, visto il continuo vivere in una dimensione dell'agito e vista la possibilit non poco frequente di passaggio all'atto violenti. inoltre gli operatori vengono sollecitati continuamente col tema della morte (vedi il caso del pronto soccorso overdose). Spesso gli operatori subiscono una sensazione di essere " usati ", considerati alla stregua di una macchinetta scambi datrice di siringhe da scassinare ed imbrogliare alla bisogna. Nell'osservazione clinica delle modalit relazionali delle persone tossicodipendenti che presentano tratti di personalit narcisistica e antisociale si pu notare come la falsit sia la caratteristica dominante del transfert, essi possono tentare sistematicamente di sfruttare , distruggere , disumanizzare gli Altri significativi - in particolar modo l'operatore del servizio con il quale sono in contatto - contrapponendosi seriamente agli sforzi di quest'ultimo di proteggere una relazione oggettuale "buona" caratterizzata da una sia pur minima esperienza di reciprocit . I tentativi dell'operatore di porre fine a questa distruzione e svalutazione di tutto ci che ha valore, vengono vissuti dall'utente (attraverso meccanismi proiettivi) come attacchi che portano all' emergere nella relazione, di rabbia ed odio diretti . L'invidia segue parallelamente il bisogno del tossicodipendente di non averne consapevolezza, per paura della distruttivit e della ferocia del suo odio nei confronti di un oggetto importante e idealizzato . Dietro all'invidia dell'oggetto vi l'identificazione inconscia con l'oggetto odiato ma indispensabile allo stesso tempo, che viene razionalizzato come paura di "rappresaglia" da 97

parte dell'oggetto, derivante sia da effettive aggressioni inflitte al paziente da parte di oggetti significativi, sia dalla proiezione della sua stessa rabbia ed odio. Un forte legame con l'oggetto traumatizzante sotto il predominio dell'odio stato osservato nelle ricerche su bambini picchiati e su neonati ad alto rischio. La distruzione vendicativa di questo oggetto cattivo tesa a ripristinare magicamente l'oggetto "completamente buono", distruggendo anche la capacit del S di porsi in relazione con l'oggetto (Clarkin, Yeomans, Kernberg, 1999) . E' possibile un allontanamento emotivo dell'operatore dall'utente al fine di sfuggire la penosa sensazione di sconfitta. Il riferimento continuo alla supervisione costituisce la modalit principale di prevenzione dal burn out. Nello scenario della supervisione compresa anche la valutazione, soprattutto la valutazione che gli operatori devono essere in grado o di poter dare rispetto proprio lavoro. Ci costituisce un aspetto motivante e di prevenzione dal burn out (Calderone, Cesarano, Masci, Mucelli 1998; Mucelli, Calderone, D'Aguanno 1998; Mucelli 2000). Il Risk Reduction Inventory nasce proprio in questo contesto, come uno strumento creato da persone che lavorano, per persone che lavorano. Mai come in questo caso abbiamo cercato di evitare quella perniciosa separazione tra il " fare " e il " pensare " e troppo spesso ha caratterizzato i rapporti tra mondo professionale e mondo accademico.

3 Considerazioni sulla costruzione e validazione di uno strumento italiano per la verifica dei servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze Nella costruzione e nella validazione dell'Risk Reduction Inventory abbiamo attuato la precisa scelta metodologica di utilizzare diverse teorie di riferimento, per valutare poi la possibilit di integrarle nella pratica operativa. Ci riferiamo qui alle teorie psicodinamiche sull'alleanza di lavoro (Greenson, 1967; Luborsky 1976) ed alla loro integrazione con una teorie maggiormente orientate in senso psico-sociale: la " teoria dell'azione ragionata " e la successiva " teoria della regolazione del Se ". Abbiamo visto come nel lavoro nell'ambito dei servizi a bassa soglia per le tossicodipendenze sia necessario e prioritario saper costruire una relazione significativa con il gruppo target dell'intervento, comportamentali. 98 per ottenere le desiderate ed eventualmente possibili modifiche

Il presente intervento, tenendo conto della oramai evidente necessit di materiale di rilevazione in italiano e vista la inadeguatezza metodologica insita nel tradurre ed utilizzare senza previa validazione strumenti pensati e validati per il mondo anglosassone, intende fornire un contributo metodologico e di ricerca in tale senso. Condividiamo il punto di vista secondo il quale la modificazione di un comportamento possa avvenire pi facilmente all'interno di una relazione significativa dal punto di vista emozionale ed affettivo, appunto la cosiddetta "alleanza di lavoro" (Greenson, 1967) (altri termini che si riferiscono agli stesso fenomeno sono "alleanza di lavoro" ed "alleanza di aiuto") (Luborsky, 1976). Il termine "alleanza di lavoro" indica un insieme di fenomeni apparentemente simili che riflettono la misura in cui l'utente esperisce la relazione come utile, o potenzialmente tale, per il raggiungimento degli obiettivi. E' prevedibile che un utente che manifesti un atteggiamento positivo nell'ambito di tale dimensione, mostrer anche un'intenzione di cambiare i propri comportamenti a rischio pi consistente. Sorge quindi il problema di capire se e come un atteggiamento positivo verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro possa portare al desiderato cambiamento comportamentale nell'utente. Come ricorda Luborsky (1983), Freud stesso (1912) sottoline la necessit di stabilire prima di tutto una relazione, come parte essenziale dello sviluppo di una alleanza di lavoro con il paziente, elemento fondamentale di un trattamento efficace. <<In una relazione terapeutica efficace, il paziente ed il terapista giungono ad un accordo su ci che il paziente stesso vuole ottenere dal trattamento. Inoltre dovrebbero accettare il fatto che alcuni compiti terapeutici sono utili al fine di raggiungere tali obiettivi. Il legame che si struttura tra paziente e terapista nel corso del lavoro terapeutico su tali compiti, include anche un sentimento positivo di attaccamento personale che stimola la fiducia ed un clima confidenziale>>. In questo senso, alcune ricerche condotte su tale tema dallo stesso Luborsky (Luborsky, 1976; Morgan, Luborsky, Crits - Cristoph, Curtis, Solomon, 1982), hanno evidenziato la presenza di elevate correlazioni tra una serie di espressioni del paziente che indicano la percezione di un'esperienza d'aiuto con il terapeuta durante la psicoterapia ed i risultati positivi della terapia. Alla luce di queste ricerche stato ipotizzato che l'alleanza di lavoro sia un possibile predittore dell'efficacia del trattamento. Negli interventi di riduzione del danno in strada o nei centri di accoglienza notturna e diurna a bassa soglia, la costruzione di una relazione assume le caratteristiche di un processo in cui diversi operatori svolgono, in tempi diversi, una funzione catalizzatrice che facilita l'instaurarsi della relazione stessa. 99

Un possibile contributo alla chiarificazione del problema della costruzione di strumenti in grado di "misurare" l'atteggiamento verso la relazione di lavoro pu venire, oltre che dai gi citati contributi di Luborsky di orientamento psicodinamico, anche da alcune altre tradizioni di ricerca orientate in senso psicosociale, in particolare la "Teoria dell'Azione Ragionata" (TRA) di Ajzen e Fishbein (1980) e le successive modifiche, in particolare la "Teoria della Regolazione del S" (TSR) di Bagozzi (1992) gi ampiamente utilizzate nel settore dei comportamenti preventivi (vedi ad esempio in italiano Pierro e Turchet, 1995) ed alcuni studi sui fattori che incidono sull'aderenza o meno di pazienti con patologie anche gravi, alle terapie prescritte (Di Matteo et al. 1993). Per ci che riguarda la "Teoria dell'Azione Ragionata" (TRA), si tratta di una teoria generale del comportamento umano basata sull'ipotesi di una serie di relazioni intercorrenti fra credenze, atteggiamenti, intenzioni di mettere in atto comportamenti e comportamenti stessi; il comportamento cos l'ultimo elemento di una catena di relazioni. Molti psicologi sociali infatti sul finire degli anni '60 ed all'inizio dei '70, si preoccupavano della evidente discrepanza tra le risposte ai questionari sugli atteggiamenti ed il comportamento messo in atto dalle persone. La TRA assume che: <<l'antecedente pi immediato del comportamento effettivo sia l'intenzione di adottare tale comportamento. L'intenzione, a sua volta, dipenderebbe, da un lato, dall'atteggiamento (favorevole o meno) verso lo specifico comportamento e, dall'altro, dalla percezione che la persona ha della pressione normativa in direzione dell'adozione del comportamento stesso (norme soggettive) >> (Pierro e Turchet, 1995). Inoltre la TRA assume che sia l'atteggiamento sia le norme soggettive dipendano da specifiche credenze, da una parte sulle conseguenze, in termini di costi - benefici, dell'adozione del comportamento (credenze comportamentali) e dalla valutazione di tali conseguenze, dall'altra sulla percezione della pressione da parte di particolari persone e gruppi di riferimento (ad esempio amici, genitori, etc.) e dalla motivazione ad agire in conformit con le aspettative di queste persone e gruppi di riferimento. Rispetto alla TRA la "Teoria della Regolazione del S" (TSR) introduce: << il concetto di processi di regolazione interna che stimolano le intenzioni, provocano la messa in atto del comportamento e conducono al raggiungimento dell'obiettivo. [] l'atteggiamento fornisce una ragione per il formarsi delle intenzioni di agire, ma non sempre in grado di stimolare direttamente le intenzioni. Il legame che va considerato l'esperienza soggettiva di desiderio di mettere in atto il comportamento. La presenza del desiderio, quando vi la credenza di essere in grado di agire, un motivatore capace di attivare un'intenzione, anche in assenza di una

100

valutazione positiva dell'atto. [] una persona pu desiderare di eseguire un atto che valuta negativamente>> (Capozza e Stasi, 1995; vedi anche Pierro, Mannetti, Feliziola). Il desiderio di mettere in atto un comportamento svolge cos il ruolo di variabile di mediazione tra l'atteggiamento e le intenzioni comportamentali, ed in grado di tenere conto di aspetti motivazionali ed emotivi non previsti dalla TRA; al fine di prevedere un comportamento possono essere cos misurate le intenzioni di metterlo in atto. Le intenzioni a loro volta sono funzione di altre variabili, sia di mediazione sia indipendenti. Tra le variabili che direttamente, secondo la Teoria dell'Azione Ragionata, od indirettamente attraverso il desiderio di metterle in atto (secondo la Teoria della Regolazione del S), influenzano le intenzioni di mettere in atto un comportamento, vi l'atteggiamento, nel nostro caso l'atteggiamento nei confronti della costruzione di un'alleanza di lavoro. Cos possibile supporre che un atteggiamento positivo nei confronti della costruzione di un'alleanza di lavoro sia in grado di stimolare l'intenzione di mettere in atto comportamenti di tipo preventivo attraverso la mediazione di altre variabili. Delle variabili previste nella Teoria della Regolazione del S, noi utilizzeremo solo il desiderio e l'intenzione comportamentale. Nell'ambito del settore di ricerca sull'aderenza al trattamento, sono rinvenibili altri fattori che, a nostro avviso, possono entrare nella trama di relazioni che mediano l'influenza di un atteggiamento positivo verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro. Alcuni di questi fattori sono stati proposti per cercare di spiegare perch alcuni pazienti seguano le prescrizioni ed i trattamenti medici, mentre altri non lo facciano; in questo senso importanti sono risultati aspetti come la qualit della relazione tra medico e paziente (aspetto gi citato a proposito degli studi di Luborsky) ed il bisogno di supporto sociale. Quest'ultimo in particolare sembra molto efficace nell'aiutare i pazienti a trasformare le intenzioni di mettere in atto comportamenti aderenti alle prescrizioni mediche in azioni. (Hill, Gardner, e Rassaby, 1985). In particolare facciamo riferimento all'ADQ (Adhererence Determinants Questionnaire) sviluppato da Di Matteo et al. (1993). Gli autori intendevano appunto indagare, tra le altre, tali aree, in pazienti con affezioni cancerose. Tra gli item utilizzati, interessanti, ad esempio, i seguenti: <<Ho fiducia nel fatto che i medici e gli altri operatori sanitari facciamo il mio interesse>>; <<I medici e gli altri operatori sanitari mi trattano in modo cortese ed amichevole>> (Aspetti interpersonali della cura); <<Ho bisogno di pi aiuto per riuscire a seguire il mio piano di trattamento>>; <<Ricevo l'aiuto necessario a portare avanti il mio piano di trattamento>> (Supporto).

101

Il riconoscimento, da parte del paziente, nel nostro caso dell'utente, di avere bisogno di aiuto e sostegno e lo studio dei processi che portano a ricercare tale aiuto costituiscono d'altra parte un tema ampiamente riconosciuto come fondamentale. Si legge ad esempio in una recente monografia del NIDA (National Institute on Drugs Abuse) l'istituto nazionale statunitense che si occupa dell'abuso d sostanze: <<E' importante determinare che cosa promuova il comportamento di ricerca di aiuto>> (Marlatt, Tucker, Donovan e Vuchinich, 1997). Nell'ambito del lavoro di strada con utenti tossicodipendenti, ci sembrato opportuno mantenere distinte le due aree della gestione di problemi legati all'uso di droga e della gestione del cambiamento dei comportamenti connessi con il rischio di contagio per malattie sessualmente trasmesse, in particolare HIV; la percezione di avere bisogno di aiuto stata quindi considerata separatamente per tali aree. Infine, tra le variabili da inserire nella rete di relazioni stata considerata anche l'incongruit e l'incertezza cui l'utente pu andare soggetto nel valutare la pericolosit dei propri comportamenti. Da un esame della letteratura esistente emerge come la ricerca non abbia, ad esempio, confermato l'esistenza di una forte relazione tra percezione di rischio di contrarre l'AIDS e l'adozione di comportamenti sessuali pi sicuri, come pure previsto da alcuni modelli, ad esempio l'Health Belief Model. Una possibile spiegazione la probabile esistenza di variabili od aspetti di esse non previste dai modelli esistenti. Il presente lavoro intende fornire un contributo anche in tale senso, prendendo quindi in considerazione, non tanto la percezione del rischio, ma la congruenza interna di tale valutazione, ed inoltre ipotizzando che il desiderio di mettere in atto comportamenti preventivi medi il rapporto tra un'incertezza ed incongrua valutazione del rischio ed intenzione di mettere in atto comportamenti di tipo preventivo.

4 Metodologia seguita per la costruzione del Risk Reduction Inventory Lo strumento stato costruito sulla base delle considerazioni teoriche esposte sopra: alcuni item sono stati ripresi, adattandoli, da strumenti gi validati e standardizzati, quali ad esempio l'Haq - II di Luborsky (1983), altri generati attraverso l'analisi del contenuto di interviste somministrate ai coordinatori dei Servizi di Riduzione del Danno della Cooperativa.. Il lavoro di costruzione del RRI (Risk Reduction Inventory), iniziato nel 1998, giunge, attraverso questa ricerca, alla validazione dello strumento e alla sua riduzione a 21 item, utilizzabili su vasta scala nel lavoro di riduzione del danno e prevenzione AIDS. La tabella seguente (tabella 1) riporta il numero di item originali per ciascuna area. Tabella 1: aree dello strumento e numero degli item per area 102

AREE 1. Atteggiamento verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro e valutazione del rischio con o senza azioni preventive 2. Comportamenti passati a rischio 3. Desiderio 4. Intenzioni comportamentali 5. Percezione del bisogno di aiuto (uso di sostanze) 6. Percezione del bisogno di aiuto (sesso) Totale item

Numero di item 16 13 1 1 1 1 33

Dei 33 item, 23 erano associati ad una scala di tipo Likert a cinque passi, da fortemente in disaccordo a fortemente d'accordo, i rimanenti richiedevano di indicare quante volte un determinato comportamento era stato messo in atto negli ultimi trenta giorni, o negli ultimi tre mesi. Inoltre venivano rilevate altre informazioni di interesse generale come l'et, il sesso, la condizione rispetto all'epatite ed all'HIV e le sostanze utilizzate negli ultimi tre mesi. Il questionario, come gi detto, veniva somministrato nell'ambito dell'attivit di alcuni servizi a bassa soglia della cooperativa. Gli operatori dei vari servizi hanno avuto cura di distinguere ogni soggetto con la stessa sigla usata come identificativo anche per le schede del sistema di survey gi usate come strumento di lavoro dagli stessi operatori. Questo per far s che si potessero raccogliere informazioni sul tipo di intervento svolto, da usare come criteri esterni di efficacia ed efficienza. Per ogni questionario proposto stato naturalmente garantito l'anonimato; inoltre le domande sono state formulate dagli operatori stessi al fine di facilitarne la comprensione da parte dell'utente stesso . 5 Caratteristiche del campione Il campione risultato composto da 224 assuntori di sostanze, di et compresa tra i 14 ed i 46 anni (et media 24,6). Il 75,4% (169) di sesso maschile, il 24,6% (55) di sesso femminile. Tabella 2: distribuzione per sesso

sesso Maschi Femmine

% (N=224) 75,4 24,6

103

totale

100

Utilizzando l'analisi della varianza, abbiamo voluto controllare la presenza di eventuali differenze statisticamente significative tra i sessi rispetto all'et (tabella 3).

Tabella 3: confronto maschi/femmine per l'et

deviazione Sesso (N=224) media standard Maschi 25,5 8,1 Femmine 22,2 7,2 F di Fisher = 7,1400 gdl = 1 p<0.01

Questa differenza effettivamente esiste, come la tabella 3 evidenzia; i maschi (media 25,5) sono in media pi "anziani" delle donne (media 22,2). Questo dato pu essere d'altra parte legato alle differenti sostanze utilizzate, nel senso che, come noto, ad esempio il consumo di eroina assunta per via endovenosa pi diffuso tra i maschi di et adulta.. La tabella 4 rende conto di questa possibilit. Tabella 4: confronto maschi/femmine per la modalit di assunzione delle sostanze

(N=224) % Sesso Maschi Femmine totale

Tipologia di assunzione Altra Per via modalit endovenosa totale 24,6 50,9 13,4 11,2 37,9 62,1 2 (gl=1) = 8,53005 p<0.01 75,4 24,6 100

Anche in questo caso esiste una differenza statisticamente significativa e nel senso atteso; i maschi in effetti prediligono la via endovenosa di assunzione di sostanze. 104

6 Affidabilit delle risposte al questionario Come ulteriore passo di analisi stata controllata la coerenza tra le risposte fornite dagli utenti al questionario, attraverso l'utilizzo di coppie di item spia, al fine di indagare possibili effetti dovuti alle caratteristiche stesse della particolare situazione sociale rappresentata dall'intervista.

Tabella 5: matrice di intercorrelazione tra gli item spia N=(224)

Negli ultimi trenta giorni, quante volte hai avuto rapporti sessuali mentre tu o il tuo partner eravate sballati? Quando sei un po' sballato ti capita di non badare a come e con chi fai sesso Pensi di poter essere esposto al contagio HIV ed epatite E' importante effettuare costantemente test clinici e di laboratorio .25*** Pensi che veramente potresti prenderti l'AIDS .48*** Controlli la tua salute sistematicamente .18**

**= p<0,01; ***= p<0,001

Come evidenziato dalla tabella 5, le correlazioni tra le coppie di item spia attestano la sostanziale attendibilit delle risposte fornite dagli utenti. Inoltre stata utilizzata una misura indipendente dell'attendibilit delle risposte, come valutata dagli operatori stessi, costituita dal seguente item: "Come valuteresti l'attendibilit delle risposte del soggetto intervistato?" In media le risposte degli utenti sono state giudicate piuttosto attendibili (media = 3,73). Quest'ultimo dato, evidenzia la validit e la capacit discriminativa di tale misura indipendente

105

7 Analisi fattoriale dello strumento Al fine di esaminare la struttura fattoriale dello strumento, sugli item delle singole aree che lo compongono stata eseguita l'analisi fattoriale, metodo delle componenti principali, rotazione Varimax, estraendo, anche con l'ausilio dello Scree Test, i fattori con autovalore >1.000 e scegliendo gli item con saturazione >.400. Dall'applicazione dell'analisi fattoriale sugli item che compongono le aree dello strumento riguardanti l'atteggiamento verso la strutturazione di un alleanza di lavoro e il riconoscimento del rischio con o senza azioni preventive emergono due fattori. Abbiamo quindi ripetuto l'analisi fattoriale sui due fattori estratti; la tabelle 6 e 1 riportano gli item che saturano sui due fattori, con le relative saturazioni, come evidenziate dalle relative matrici non ruotate. Tabella 6: analisi fattoriale: area dell'atteggiamento verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro ITEM 7. Senti che questo programma ti utile; 8. Comprendi l'opportunit di rispettare le regole del programma di questo servizio; 9. Ti senti stanco dei problemi causati dall'uso di droga; 10. Senti gli operatori di strada vicini a te; 11. E' importante effettuare costantemente test clinici e di laboratorio; 12. Pensi che il test HIV vada effettuato regolarmente; 13. Degli operatori di strada ti puoi fidare; % DI VARIANZA SPIEGATA SATURAZIO NI .723 .724 .632 .436 .667 .653 .442 38,6%

Tabella 7: analisi fattoriale: area del "riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni preventive" ITEM 14. Quando sei un po' sballato ti capita di non badare a come e con chi fai sesso; 15. Pensi di poter essere esposto al contagio HIV ed epatite; 16. Il rapporto con i servizi che hai avuto sino a adesso stato difficile; 17. Ti senti sicuro di controllare i rischi legati ai rapporti sessuali; 18. Pensi che veramente potresti prenderti l'AIDS. % DI VARIANZA SPIEGATA SATURAZIO NI .558 .723 .551 .678 .702 41,8% 106

I fattori estratti corrispondono alle due aree indagate da questa sezione dello strumento, rispettivamente: Primo fattore: atteggiamento verso la strutturazione di una alleanza di lavoro: (percentuale di varianza spiegata = 23,4%). La media del campione per questo fattore pari a 4,07, le medie per i singoli item che lo compongono vanno da un minimo di 3,58 ad un massimo 4,28, tutte quindi piuttosto elevate; il gruppo, nel suo complesso, manifesta un certo atteggiamento positivo verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro; Secondo fattore: riconoscimento del rischio con o senza azioni preventive (percentuale di varianza spiegata = 17,5%). Il fattore riflette il riconoscimento del rischio legato ai comportamenti di rischio messi in atto, la difficolt di rapporto avuto in precedenza con i servizi ma contemporaneamente anche la difficolt o meno a mettere in atto le azioni necessarie a prevenire tale rischio. La media per il fattore pari a 2,43 e le medie per i singoli item vanno da un minimo di 2,12 ad un massimo di 2,73 attestandosi quindi prevalentemente sui valori medi della scala.

Dall'applicazione dell'analisi fattoriale sugli ai temi che compongono l'area del comportamento passato a rischio emerge una struttura sostanzialmente mono fattoriale. Abbiamo quindi ripetuto l'analisi sull'unico fattore estratto. La tabella 8 riporta gli item che saturano sul fattore, con le relative saturazioni, come evidenziate dalla matrice non ruotata. Le saturazioni risultano tutte molto alte, da un minimo di .856 ad un massimo di .938. Tabella 8: analisi fattoriale: area dei comportamenti passati a rischio ITEM 1. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto rapporti sessuali con partner diverso da quello abituale? 2. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto rapporti sessuali con partner che fa uso di droghe iniettate? 3. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto rapporti sessuali barattando, offrendo, ottenendo SATURAZIONI .879 .912 .913 .856 107

sesso in cambio di droga? 4. Negli ultimi 30 giorni, con quante persone hai avuto rapporti sessuali di qualsiasi tipo? 5. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto rapporti sessuali con partner HIV positivi? % DI VARIANZA SPIEGATA

.938

81,0%

8 Attendibilit delle scale L'attendibilit delle scale emerse dall'analisi fattoriale stata verificata tramite l'applicazione della di Cronbach. La tabella seguente (tabella 9) riporta i relativi coefficienti di attendibilit. Tabella 9: attendibilit delle scale: di Cronbach

FATTORE 1. Atteggiamento verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro; 2. Valutazione del rischio con o senza azioni preventive; 3. Comportamenti passati a rischio totale item

Numero di item 7 5 5 17

.71 .65 .86 -

Come visibile i coefficienti sono tutti piuttosto consistenti, da un minimo di .65 ed un massimo di .86, attestando cos la sostanziale attendibilit delle scale emerse.

9 Validit delle scale Nell'ambito della verifica della validit delle scale emerse dall'analisi fattoriale sono state scelte alcune variabili che potessero essere utilizzate come criterio ed quindi stato calcolato un opportuno coefficiente di correlazione. Le variabili utilizzate come criterio sono le seguenti:

108

1. 2.

tempo di permanenza nel servizio (in mesi), ovvero il periodo di tempo totale in cui efficacia ed efficienza nella comunicazione tra utenza ed operatori. La metodologia

l'utente stato in carico al servizio; utilizzata per valutare questa dimensione quella utilizzata correntemente nell'ambito del sistema MSS di survey del gruppo Magliana 80 ; 3. qualit della relazione che si instaurata tra utenza ed operatori. Al fine di misurare tale dimensione stato utilizzato un indice composto dai seguenti tre item; a) "Come valuteresti l'attendibilit delle risposte del soggetto intervistato?" b) "Come valuteresti l'adesivit del soggetto intervistato al programma di riduzione del danno?" c) "Come valuteresti il grado di alleanza stabilito dal soggetto con l'operatore?" Gli item erano associati ad una scala Likert a cinque passi. Dopo un'analisi fattoriale, dalla quale emerso un unico fattore, ne stata calcolata la media; 4. et dell'utente.

Di seguito riportiamo appunto le correlazioni tra le variabili assunte come criterio ed i fattori e gli item che compongono lo strumento. Tabella 10: matrice di intercorrelazione tra criteri ed i fattori emersi N=(224) CRITERI FATTORI Valutazione rischio ed azioni preventive -.03 -.04 -.07

Alleanza di lavoro

Tempo di permanenza .37*** Efficacia nella comunicazione .02 Efficienza nella .24*** comunicazione Qualit relazione .20** -.10 Et .55*** .06 *= p<0,05;**= p<0,01;***= p<0,001 Tabella 11: matrice di intercorrelazione tra criteri ed item

Comportamen ti passati a rischio .04 -.06 -.09 -.06 .15*

ITEM Bisogno di CRITERI aiuto Deside-rio Intenzio(droga) ni Tempo di permanenza .04 -.05 .12

N=(224)

Bisogno di aiuto (sesso) -.12 109

Efficacia comunicazione Efficienza comunicazione Qualit relazione Et

nella nella

-.02 -.03

-.03 -.10

.09 .09 .04 .29***

-.08 -.08 -.08 .03

.00 -.07 .03 .06 *** = p<0,001

Come evidenziato dalle tabelle 36 e 37, la variabile alleanza di lavoro risulta altamente correlata con tutte variabili scelte come criterio, ad eccezione dell'efficacia nella comunicazione tra utenza ed operatori. Questo dato coerente con l'ipotesi principale dalla quale siamo partiti, cio che dall'atteggiamento verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro si dipanino tutte le relazioni previste dal modello causale di spiegazione ipotizzato. Qualche parola merita la questione del comportamento sessuale passato a rischio: questa variabile non stata inserita nel modello, in quanto non mostra alcuna correlazione con le variabili del modello stesso. D'altra parte la letteratura di ricerca non ha confermato, ad esempio, l'esistenza della forte relazione tra percezione del rischio di contrarre l'AIDS ed adozione di comportamenti di tipo preventivo, ipotizzata da alcuni importanti modelli utilizzati nel settore dei comportamenti sessuali, come l'Health Belief Model (Rosenstock, 1974; Becker, 1974). In questo senso non appare incoerente il fatto che questa variabile non mostri correlazioni con i criteri da noi scelti. Ad esempio interessante che le intenzioni di mettere in atto comportamenti preventivi nel futuro non sembrano essere direttamente correlate con il numero di comportamenti a rischio messi in atto nei tre mesi precedenti. In altre parole l'intenzione di attuare misure preventive per il futuro in una certa misura indipendente dal tipo di comportamenti messi in atto nel passato. Tuttavia, come mostrato in precedenza, i due gruppi presi in considerazione, cio assuntori di sostanze per via endovenosa e per "altra modalit", (che tra le altre cose si differenziano anche per l'et media; i pi "anziani" sono anche coloro che utilizzano prevalentemente la via endovenosa di assunzione), mostrano una differenza statisticamente significativa rispetto al numero di comportamenti sessuali a rischio messo in atto nel passato (come evidenziato anche dalla correlazione in senso positivo, anch'essa statisticamente significativa, tra comportamento passato a rischio ed et). 110

Per questo ragione ci sembra utile che lo strumento preveda anche una misura dei comportamenti a rischio messi in atto nei tre mesi precedenti. Tabella 12: confronto per la variabile comportamento sessuale a rischio negli ultimi tre mesi; U di Mann-Whitney

GRUPPO N Rango medio Altra modalit 85 98,80 Via endovenosa 139 120,88 U = 4743 p <0,01

Concludendo, lo strumento mostra una sostanziale validit, come evidenziato in particolare dalle correlazioni emerse tra i criteri scelti e la variabile alleanza di lavoro, che rappresenta la dimensione fondamentale indagata. 10 Il Modello Sulla base delle precedenti considerazioni teoriche e dell'analisi delle correlazioni tra le variabili, stato costruito un modello di equazioni strutturali (modello di path analysis), utilizzando il programma Lisrel 8 (Joreskog e Sorbom, 1993) per esaminare le relazioni tra le variabili utilizzate. Nello specifico ed in sintesi, sono state formulate le seguenti ipotesi sulle relazioni tra le variabili (figura 1); l'atteggiamento verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro influenza direttamente e positivamente la percezione di avere bisogno di aiuto nel gestire i problemi connessi con l'uso di droga; la percezione di avere bisogno di aiuto nel gestire i problemi connessi con l'uso di droga influenza direttamente e positivamente la percezione di avere bisogno di aiuto per cambiare le abitudini sessuali ed il desiderio di fare alcuni cambiamenti per ridurre il rischio di contagio AIDS; la percezione di avere bisogno di aiuto per cambiare le abitudini sessuali influenza direttamente e positivamente il fattore "riconoscimento del rischio con o senza azioni preventive"; il fattore "riconoscimento del rischio con o senza azioni preventive" influenza direttamente e positivamente sia il desiderio di fare alcuni cambiamenti per ridurre il rischio di contagio AIDS, sia l'intenzione di cambiare le proprie abitudini nell'uso di droga per evitare l'AIDS; 111

la percezione di avere bisogno di aiuto per gestire i problemi connessi con l'uso di droga

influenza direttamente e positivamente il desiderio di fare alcuni cambiamenti per ridurre il rischio di contagio AIDS. In altre parole riteniamo che un atteggiamento positivo dell'utente verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro possa tradursi in una intenzione di mettere in atto cambiamenti comportamentali in senso preventivo, e quindi, in accordo con la Teoria della Regolazione del S, in comportamenti preventivi veri e propri, solo se sono presenti alcune "condizioni" intermedie capaci di mediarne l'influenza. Nel modello non sono stati inclusi i comportamenti passati a rischio poich, come gi riferito, non mostrano alcuna correlazione con le altre variabili inserite nel modello. Tabella 13: matrice di intercorrelazione tra le variabili che compongono lo strumento N = (224) 1. Alleanza di lavoro 2. Valutazione rischio ed azioni preventive 3. Bisogno di aiuto (sesso) VARIABILI 1 2 1.00 -.06 1.00 .04 3 4 5 6 7

. 1.00 29*** 4. Bisogno di aiuto (droga) . .17* . 1.00 25*** 23*** 5. Desiderio .13* .21** .20** .21** 1.00 6. Intenzioni .07 .22** .14* .15* .32*** 7. Comportamento passato a rischio -.03 .03 .03 .01 .04 * = p<0,05; ** = p<0,01; *** = p<0,001 Il modello di relazioni ipotizzato presentato nella figura che segue (figura 1). Figura 1: modello di path analysis ipotizzato

1.00 .01

1.00

112

Atteggiamento verso l'alleanza di lavoro

Percezione del bisogno di aiuto per problemi legati alla droga

Desiderio

Intenzioni

Percezione del bisogno di aiuto per ridurre rischio AIDS

Riconoscimento rischio con o senza azioni preventive

Nei modelli Lisrel, come noto, i risultati possono essere interpretati sia a livello di significativit dei singoli parametri, sia a livello di bont di adattamento dell'intero modello (Corbetta, 1992). In questo lavoro, come indici di bont di adattamento complessivo del modello, sono stati utilizzati i seguenti indici: 1. Il 2: il 2 non dovrebbe essere associato ad un valore di probabilit significativo; pi alto tale valore migliore il modello; 2. Il rapporto tra il valore del 2 ed i gradi di libert (2/gl). Tale rapporto dovrebbe essere compreso, perch il modello possa essere giudicato accettabile, tra 1 e 3 (cfr. Bollen, 1989); 3. Il Goodness of Fit Index (GFI), l'Adjusted Goodness of Fit Index (AGFI) (Joreskog e Sorbom, 1988), ed il Comparative Fit Index (CFI) (Bentler, 1990). Tutti questi indici assumono valori compresi tra 0 ed 1; valori pi vicini ad 1 (in genere superiori a .90) indicano un buon adattamento del modello. Infine stata presa in considerazione la percentuale di varianza spiegata nelle intenzioni comportamentali (R2) dalle altre variabili del modello. 11 I Risultati I risultati ottenuti mostrano che il modello testato presenta un buon adattamento. Il 2 infatti pari a 8.31 con 7 gradi di libert ed un valore associato di probabilit pari a 0.31, ovvero non significativo, il rapporto 2/gl pari a 1,19 (ovvero compreso tra 1 e 3), il GFI pari a .99, l'AGFI a .96 ed il CFI a .99. Per ci che riguarda le singole relazioni, tutti i path presenti nel modello sono significativi (valore di T>2), e nella direzione (positiva) ipotizzata (figura 2). Considerando il flusso delle relazioni tra le variabili e la consistenza dei singoli legami il desiderio di mettere in atto cambiamenti per ridurre il rischio di AIDS influenza direttamente e positivamente le intenzioni di mettere in atto dei cambiamenti nelle abitudini sessuali per evitare l'AIDS (.29). Il riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni preventive e la percezione di avere bisogno di aiuto per gestire i problemi connessi con l'uso di sostanze influenzano in senso positivo, come ipotizzato, il desiderio di attuare dei cambiamenti per evitare l'AIDS (.18 113

per entrambe). Inoltre il riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni preventive influenza direttamente, senza quindi la mediazione del desiderio, le intenzioni comportamentali (.16). Sempre nel senso ipotizzato, la percezione di avere bisogno di aiuto per gestire i problemi connessi con l'uso di sostanze influenza direttamente e positivamente la percezione di avere bisogno di aiuto per ridurre il rischio di AIDS (.23) la quale, a sua volta, influenza direttamente e positivamente il riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni di tipo preventivo (.26). Infine, l'atteggiamento nei confronti della strutturazione di un'alleanza di lavoro influenza direttamente e positivamente, ovvero nella direzione ipotizzata, la percezione di avere bisogno di aiuto per i problemi connessi con l'uso di sostanze (.26). E' molto interessante che il fattore "riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni di tipo preventivo" influenzi le intenzioni sia direttamente, sia, soprattutto, tramite la mediazione del desiderio di cambiamento. Ci indica come entrino in gioco sia fattori di tipo cognitivo, sia fattori di natura emozionale e motivazionale; il che equivale a dire che non sufficiente, come avviene nel caso di molte campagne di prevenzione, cercare di aumentare il grado di conoscenza delle problematiche relative alle malattie sessualmente trasmissibili nell'ambito del gruppo target, ma necessario appunto intervenire a livello motivazionale ed emotivo, per esempio attraverso la strutturazione di un'alleanza di lavoro. Tornando al tema delle relazioni tra le variabili, abbiamo gi evidenziato che la percezione di avere bisogno di aiuto per attuare dei cambiamenti nelle abitudini sessuali per evitare l'AIDS influenza direttamente, positivamente ed in maniera discretamente consistente (.26) il fattore "riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni di tipo preventivo" la percezione di avere bisogno di aiuto per gestire i problemi legati all'uso di sostanze influenza direttamente, positivamente ed anche in questo caso in maniera discretamente consistente (.23) la percezione del bisogno di aiuto per attuare dei cambiamenti nelle abitudini sessuali per evitare l'AIDS. Questa serie di path molto interessante, perch indica come all'origine del riconoscimento del rischio nell'ambito dell'attivit sessuale, accompagnato o meno da azioni di tipo preventivo, ci sia la percezione di avere bisogno di aiuto per gestire i problemi connessi con l'uso di droga, attraverso la mediazione della percezione di avere bisogno di aiuto per gestire il cambiamento nelle abitudini sessuali.

114

Inoltre abbiamo visto che la percezione di avere bisogno di aiuto per gestire i problemi connessi con l'uso di droga influenza direttamente e positivamente il desiderio di attuare cambiamenti nelle abitudini sessuali (.18). Quindi, mentre il riconoscimento di avere bisogno di aiuto per cambiare alcune delle proprie abitudini sessuali a rischio influenza il desiderio di cambiamento e le intenzioni solo stimolando il fattore "riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni di tipo preventivo", il riconoscimento di avere bisogno di aiuto per gestire i problemi causati dall'uso di droghe in grado di stimolare direttamente il desiderio di cambiamento. Interessante il fatto che in questo caso le intenzioni di cambiare le proprie abitudini sessuali per evitare l'AIDS siano influenzate dal bisogno di aiuto nel gestire i problemi connessi con l'uso di droga solo attraverso la mediazione del desiderio di cambiare, e non direttamente, come invece nel caso precedente. Si tratta quindi di un tipo di problematiche in cui sono implicati in buona misura fattori di tipo emotivo ed emozionale. Ancora una volta emerge come un intervento di tipo informativo diretto ad aumentare le conoscenze del gruppo target relativamente alle problematiche connesse con l'uso di sostanze, senza che vengano presi in considerazione gli aspetti emotivi e motivazionali, non sarebbe in grado, almeno in questo campione, di stimolare le intenzioni cambiare. Infine, come gi visto (ed il risultato in fondo pi interessante), l'atteggiamento verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro influenza positivamente, direttamente ed in maniera discretamente consistente la percezione di avere bisogno di aiuto nel gestire i problemi connessi con l'uso di droga (.26), ovvero la variabile da cui si dipanano tutte le rimanenti relazioni presenti nel modello. In questo senso l'atteggiamento verso la strutturazione di un'alleanza di lavoro in grado di stimolare le intenzioni di mettere in atto dei cambiamenti nei propri comportamenti sessuali a rischio attraverso la rete di relazioni prima descritte. Lo strumento qui presentato rappresenta un contributo, utilizzabile, per la semplicit di somministrazione e la lunghezza limitata, anche in un contesto cos difficile come quello del lavoro di strada, al tentativo di misurare i fattori in grado di influenzare le intenzioni di mettere in atto dei cambiamenti nelle abitudini sessuali a rischio, in particolare, come visto, un atteggiamento positivo nei confronti della strutturazione di un'alleanza di lavoro. Figura 2: modello di path analysis; parametri e coefficienti strutturali

115

.94
Atteggiamento verso l'alleanza di lavoro

.26
Percezione del bisogno di aiuto per problemi legati alla droga

.18

.92 .87 .29

.23 .94
Percezione del bisogno di aiuto per ridurre rischio AIDS

.92 .26
Riconoscimento rischio con o senza azioni preventive

Desiderio

Intenzioni

.18

.16

2(gl=7) = 8,31 p = 0,31 2/gl = 1,91 GFI = .99 AGFI = .96 CFI = .99 R2 = .13

12 Conclusioni E' suggestivo notare come l'area dell'atteggiamento verso la strutturazione di un alleanza di lavoro mostri una dimensione fattoriale indipendente dall'area che abbiamo denominato: "riconoscimento del rischio accompagnato o meno da azioni preventive ". Volendo ricorrere ad una possibile interpretazione contenutistica degli items contenuti in ciascuna delle due aree potremmo senz'altro ipotizzare che la prima area possa fare riferimento ad un modello di attaccamento ansioso, con una grossa centratura sull'importanza della relazione; la seconda area sembra invece fare riferimento all'altro modello di attaccamento: l'attaccamento evitante, con una centratura sulla definizione di Se' (per la definizione di relatedness e self definition, Blatt e Blass, 1993, applicata all'area delle tossicodipendenze, vedi Mucelli, 1996). Tale ipotesi potrebbe costituire spunto per un ulteriore lavoro di ricerca. La seconda area infatti sembra mescolare degli atteggiamenti un po' onnipotenti, come quelli delineati dall' item " quando sei un po' sballato ti capita di non badare a come e con chi fai sesso ", ha degli atteggiamenti che potrebbero anche denotare un minimo di consapevolezza come " pensi che veramente potresti prenderti l'aids ". Nella stessa area una item chiave " il rapporto con i servizi che hai avuto sino a adesso stato difficile ". Emerge un quadro per il quale una persona che dovesse ottenere un punteggio alto in questa seconda area potrebbe essere una persona che non si preoccupa della sicurezza nell'attivit sessuale, contemporaneamente si sente sicuro di controllare i rischi legati al sesso, nella consapevolezza di poter essere esposto al contagio HIV ed epatite, comunque con una difficolt di rapporto con i servizi.

116

Vengono in mente alcune descrizioni riguardo il modello di attaccamento evitante ed altre descrizioni riguardanti persone con orientamento concretizzante e tratti alessitimici.. Nel modello di path analysis l'area dell'atteggiamento verso l'alleanza di lavoro e l'area del riconoscimento del rischio con o senza azioni preventive non hanno influenza diretta l'una sull'altra. Entrambe per, per vie diverse, arrivano ad influenzare il desiderio di fare cambiamenti per ridurre il rischio aids e l'intenzione di cambiare le abitudini l'uso di droga per evitare l'aids. Esistono quindi con ogni probabilit dei modelli cognitivo-affettivi diversi, che operano all'interno delle persone, e che diventano importanti fattori di mediazione per arrivare a sviluppare desiderio di cambiare le intenzioni di cambiare abitudini a rischio. Sono evidenti le implicazioni che questo problema potrebbe avere nell'individuazione di differenti modelli di counseling. Un'altra conclusione interessante riguarda l'implicazione di diversi modelli teorici nello spiegare le determinanti che portano a sviluppare un comportamento maggiormente sano e consapevole, di minore esposizione al rischio. E possibile che i modelli teorici che prendono in considerazione essenzialmente le variabili emotivo-affettive, cos come i modelli teorici che prendono in considerazione esclusivamente le variabili cognitive, debbano essere integrati per avere una spiegazione esauriente dei comportamenti umani nell'area dell'assunzione del rischio. Le due dimensioni fondamentali, l'atteggiamento verso l'alleanza di lavoro e di riconoscimento del rischio con o senza azioni preventive, se preferiamo l'atteggiamento ansioso e l'atteggiamento evitante, da sole non bastano per arrivare allo sviluppo della possibilit di nuovi e diversi comportamenti. Esistono, infatti, dei fattori di mediazione ascrivibili ad un'area emotivo-cognitiva, come il desiderio consapevole e dichiarato di fare cambiamenti e le intenzioni di cambiare le abitudini negative. Le implicazioni importanti riguardano una tendenza possibile nelle ricerche future: il tentativo di individuare dei modelli di intervento per i servizi a bassa soglia nelle tossicodipendenze che riescano a tener conto dell'intera gamma delle mediazioni affettive e cognitive che intervengano sulla possibilit di cambiare le abitudini a rischio.

117

13 APPENDICE: IL RISK REDUCTION INVENTORY RRI total e N Items Items 8. Alleanza di lavoro 7 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7. 9. Capacit di valutare il rischio 5 8, 9, 10, 11, 12. 10. Bisogno di aiuto (sesso) 1 20. 11. Bisogno di aiuto (droga) 1 21. 12. Desiderio di cambiare 1 18. 13. Intenzioni 1 19. 14. Comportamento passato a 5 13, 14, 15, 16, rischio 17. Modello finale RRI SCALE

RISK REDUCTION INVENTORY

1. Senti che questo programma ti utile; 2. Comprendi l'opportunit di rispettare le regole del programma di questo servizio; 3. Ti senti stanco dei problemi causati dall'uso di droga; 4. Senti gli operatori di strada vicini a te; 5. E' importante effettuare costantemente test clinici e di laboratorio; 6. Pensi che il test HIV vada effettuato regolarmente; 7. Degli operatori di strada ti puoi fidare; 8. Quando sei un po' sballato ti capita di non badare a come e con chi fai sesso ; 9. Pensi di poter essere esposto al contagio HIV ed epatite; 10. Il rapporto con i servizi che hai avuto sino ad adesso stato difficile; 11. Ti senti sicuro di controllare i rischi legati ai rapporti sessuali; 12. Pensi che veramente potresti prenderti l'AIDS; 13. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto con partner diverso da quello abituale? 14. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto con partner che fa 118 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5

uso di droghe iniettate? 15. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto rapporti sessuali mentre tu od il tuo partner eravate sballati? 16. Negli ultimi 30 giorni, con quante persone hai avuto rapporti sessuali di qualsiasi tipo? 17. Negli ultimi 30 giorni, quante volte hai avuto rapporti sessuali con partner HIV positivi? 18. Ora vorresti fare alcuni cambiamenti che potrebbero ridurre il tuo rischio di AIDS; 19. Hai intenzione di cambiare alcune delle tue abitudini nell'uso di droga per evitare l'AIDS; 20. Senti di avere bisogno di aiuto per cambiare alcune delle tue abitudini sessuali; 21. Senti di avere bisogno di aiuto nel gestire il tuo uso di droga. 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5

119

14 Bibliografia AA.VV. (1995) Progetto Formazione Capodarco ( a cura di) L'operatore di strada La Nuova Italia Scientifica, Roma; AA.VV. (1985) Droga, il paradosso della normalit Angeli, Milano; Ajzen, I., e Fishbein, M. (1980) Understanding attitudes and predicting social behavior -Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; Alexander, L., Barber, J., Luborsky, L., Chrits-Christoph, P.,& Auerbach, A. (1993) On what bases do patients choose their therapist? J Psychoter Pract Res , 2 ,135-146; Alexander, L., e Luborsky, L. (1984) Research on the Helping Alliance, in Greenberg L., e Pinsof W. (a cura di) Psychotherapeutic process : a research handbook - Guilford, New York ; Arnao, G. (1993) Cocaina e crack - usi, abusi e costumi Feltrinelli, Roma; Arnao, G. (1985) Il dilemma eroina rituali e ricerche Feltrinelli, Roma; Bagozzi, R., P. (1992) The self - regulation of attitudes, intentions and behavior Social Psychology Quarterly, 55, 178 - 204; Bandura, A. (1989) Self-mechanism in physiological activation and health-promoting behaviour, in Madden, J., Matthysse, S., Barchas, E J. Adaptation, learning and affect New York, Raven. Becker, M. (1974) (a cura di) The Health Belief Model and personal health behavior Thorofare, NJ: Charles B. Slack; Bellack, L., Small, L. (1983) Psicoterapia d'urgenza e psicoterapia breve - Il pensiero Scientifico Editore, Roma; Becker, Ed., (1974);The Health Belief Model and Personal Health Behavior (Slack, Thorofare, NJ; Bentler, P., M. Comparative fit indexes in structural models. Psychological Bullettin, 107, 238 - 246; Blanken, P., Fahrner, E., M., Hartgers, C., Kokkevi, A., Pozzi, G., Uchtenhagen, A. Farmacodip. e Alcolis., XVIII (2); Bollen, K., A. (1989) Structural equation with latent variables - New York: Wiley; Cancrini, L. (1981) (a cura di) Esperienze di una ricerca sulle tossicomanie giovanili in Italia - Mondadori; Cancrini, L. (1994) Quei temerari sulle macchine volanti - La Nuova Italia scientifica; Cancrini, L., Calderone A. et alii:(1996) Competenze e ruolo dello psicologo in ambito di riduzione del danno n.4, XI, Attualit in psicologia; Capozza, D., Cummings, V. (1995) Modelli interpretativi di intenzioni di acquisto. Testing Psicometria Metodologia, 2, 89 - 109; Carli, R., (1996) Psicoanalisi: mandato sociale e formazione Rivista di Psicologia Clinica, 1, 5-22; Carli, R. (1989) L'intervento dello psicologo clinico nell'assistenza al disagio psichico in De Coro, A., Grasso, M., Lombardo, G., Stampa P. (a cura di) Disagio Prevenzione Salute . Il contributo della psicologia clinica - Bulzoni, Roma; Carli, R. (1987) L'analisi della domanda Rivista di psicologia clinica, 1, 38-53; Carli, R. (1987) Psicologia Clinica , Introduzione alla teoria e alla tecnica - UTET, Torino; Catalano, R., F., et al. (1990-91) Evaluation of the effectiveness of adolescent drug abuse treatment, assessment of risk for relapse, and promissing approaches for relapse prevention International Journal Of Addictions, 25, 1085 -1140; 120

 Cicognani, E., Zani, B. (1994) La percezione del rischio aids negli adolescenti, Bollettino di psicologia applicata, 211, 39-47; Cigoli, U. (1994) Tossicomania, passaggi generazionali e intervento di rete - Angeli, Milano; Clarkin, J., Lenzenweger, M.F. ( a cura di ) (1996) I disturbi della personalit Cortina, Milano Clarkin, J., Yeomans F., Kernberg O. (1999): Psicoterapia della personalit borderline. Cortina, Milano Cleary, P., Van Devanter, N., et al. (1991) Behavior changes after notification of HIV infection American Journal of Public Health, 81, 1586-1590; Corbetta, P. (1992) Metodi di analisi multivariata per le scienze sociali - Il Mulino, Bologna; Crits-Christoph, P., Luborsky, L. (1988) Application of the CCRT: A Measure of Adequacy of Therapist's Interpretation and a Measure of Patient's Self-Understanding. In: Dahl, H., Kachele, H., Thoma, H. Psychoanalytic Process Research Strategies, SpringerVerlag, Berlin Heidelberg; Crits-Cristoph, P., Luborsky, L. (1992) The CCRT as a Measure of outcome in Psychoanalitic Psychoterapy. In: Grannam (a cura di) Psychoanalytic Research Methods, Guilford Press, New York; Davoli, M. (1994) L'efficacia degli interventi sulle tossicodipendenze epid prev, 18, 9497; De Coro, A., Grasso, M. (1988) La consultazione psicologica in un Centro di psicologia clinica: note sull'osservazione del transfert nella fase di valutazione Rivista di psicologia clinica, 2, 149-160; De Maio, D., Caponeri, M., A. (1976) Aspetti psicopatologici sulle tossicomanie giovanili in: AAVV. Le tossicomanie giovanili Milano, 15-54; Des Jarlais, D., Friedmann, S. (1985) Risk reduction for the acquired immunodeficiency syndrome among intravenous drug users Ann Int Med, 103, 755-759; Di Matteo, M., R., et al. (1993) Patient Adherence to cancer control regimens; scale development and initial validation Psychological Assessment , 5, 102 -112.; Donoghoe, M., C., Stimson, G., V., Dolan, K., A. (1992) Syringe exchange in england: an overview - The Tufnell Press, London; Donovan, J., L., Blake, D., R.(1992) Patient non compliance. deviance or reasoned decision-making Social Sciences and Medicine, 34 , 507-513; Douglass, F., Khavary, K. (1978) The drug use index: a measure of the extent of polydrug usage International Journal Of The Addictions, 13, 981-983; Ferrario, F., Finoglietti, M., Francescato, D. (1987) La strada oggetto o soggetto di intervento? Il lavoro di strada e l'educazione territoriale . Esperienze italiane e straniere a confronto. Un nuovo controllo sociale? Aspe annoVI n 7 Ferretti C., D'Erienzo G., Ferroni A., Installazione di una macchina per lo scambio e la vendita di siringhe a modena. valutazione dei risultati ottenuti con un questionario rivolto ai tossicodipendenti, Servizio Tossicodipendenze, Servizio di Tossicologia e Farmacologia Clinica , Usl n.16 di Modena; Festinger L., Carlsmith J.M., (1959), Cognitive dissonance of forced compliance, In J.abnorm.soc.Psychol., 58, 203-210; Flynn P.M., Craddock S.G., Luckey J.W., Hubbard R.L., & Dunteman G.H.(1996) Comorbility of antisocial personality and mood disorders among psychoactive substance dependent treatment clients. Journal of Personality Disorders, 10(1), 56-67; Folgheraiter F., (1990) Operatori Sociali e lavoro di rete: saggi sul mestiere di altruista nelle societ complesse, Erickson, Trento,; 121

 Fureman B., Parikh G., Bragg A., McLellan A.T., (1990) Addiction Severity Index, 5th Edition. A guide to training and supervising ASI interviews based on the past ten years. The University of Pennsylvania & Veterans Administration Center for Studies on Addiction; Gladis, J.L. Michela, H.J. Walter, R. Vaughan, (1992)"High school students' perceptions of AIDS risk : realistic appraisal or motivated denial ?" Health Psychological 11 (5), pag. 307-316; Grosso L., (1989) L'educatore di strada : un intervento di confine in Pratica Sociale N7 anno 2 ; Gudydish J., Bucardo J., Young M., Woods W., Grinstead O., Clark W., Evaluating needle exchange : are they negative effects?, AIDS ( Journal) jun 1993, 7:6,pp.871-876; Heimer R., Kaplan E.H., Khoshnood K., Jariwala B., Cadman E.C., Needle exchange decreases the prevalence of HIV-1 proviral DNA in returned syringes in new haven, connecticut, Am J Med 95(2), 1993 aug, pg 214-20; Hill, D., Gardner, G., e Rassaby, J. (1985) Factors predisposing women to take precautions against brest and cervix cancer. Journal of Applied Social Psychology, 15, 59 79; Joreskog, R., S., e Sorbom, D. (1993) lisrel 8. Structural equation modelling with the SIMPLIS command language. Chigago: Scientific Software; June A., F. & C. Thoresen, (1988) Reducting the risk of AIDS in Adolescent, In American Psychology, Vol. 43 N.11, 965-970,; K. Broome, G. Joe, and D. Simpson: (1998); "Patients and Community Differences in HIV Risk Reduction in a National Sample". Kandel Db., Faust R., (1975) Sequence and stages in patterns of adolescent drug use. Arch. Gen. Psychiat. 32:; Kelly J.A., St. Lawrence JS., Bratsfield TL.,et al., (1990) Psychological factors that predict AIDS highrisk versus AIDS precautionary behavior , J of Consulting,;1:117; Klee H., Morris J., (1995) The role of needle exchanges in modifing sharing behaviour: crosstudy Comparison 1989-1993, Addiction 90, 1635-1645; Koester S., Booth R., And Wiebel W. (1990) The risk of HIV transmission from sharing water, drug mixing containers and cotton filters among intravenous drug users, International Journal On Drug Policy, 1(6): 28-30; Kwakman A.M., Zuiker F.A.J.M., Schippers G.M., Dewuffel F.J., (1988) Drinking behavior, drinking attitudes , and attachment relationship of adolescent Journal of youth and adolesence, 17, 247-253; Langermann C., Considerazioni sul lavoro di rete, Relazione al 3 incontro internazionale sul disagio giovanile e tossicodipendenze, il lavoro di rete come strumento di prevenzione, Recoaro Terme,1991; Lapierre S., Jourdan-Ionescu C., Evaluation of a program designed to improve empathy of Health care students toward aids patients. Int .Conf. AIDS 7 pg. 426, Abstract N W.D. 4155; Lewis C.E., Rice J., Hekzener J.E., Diagnostic interactions: alcholism and antisocial personality, (1983) Journal of nervous and mental disease, 171, 105-113; Luborsky L., Barber J., Siqueland L., and Johnson S., The Helping Alliance Questionnaire II (Haq-II): Psychometric properties. J Psychoter Pract Res, in Press; Luborsky L., Crits-Christoph P., Alexander L., Margolis M., and Cohen M., Two helping alliance methods for predicting outcomes of psychoterapy : A counting signs versus a global rating method, J Nerv Ment Dis 171: 480-492, 1983; Luborsky L., et al., The revised Helping Alliance Questionnaire ( Haq-II). 1994; 122

 Luborsky L., Helping alliances in psychoterapy : The groundwork for a study of their relationship to its outcome, In : Claghorn J.L., ed. Successful Psychoterapy, New York: Brunner/Mazel , 1976 , pp.92-116; Luborsky, J.P. Barber, L. Siqueland, A.T. McLellan, and G. Woody: Establishing a Therapeutic Alliance With Substance Abusers, 1996; Macdonald D., Coping with stress, 1992 - I.S.D.D. London; Malagoli Togliatti ( a cura di ) Psicologi e Aids. Gruppo e formazione, Franco Angeli,1998; Marlatt, G., A., Tucker, J., A.,D., Donovan M., e Vuchinich R., E.(1997) Help Seeking by substance abusers: the role of harm reduction and behavioral- economic approaches to facilitate treatment entry and retention. In: Beyond the therapeutic alliance: keeping the drug - dependent individual in treatment. NIDA Research Monograph, 165; Martin Gs., Serpelloni G., Galvan U. et al., (1990), Behavioral change in injecting drug users : evaluation of an hiv/aids education programme. AIDS Care 2:275; Masci G., Davoli, M., Mucelli, R., Verster, A.: (1998) Sperimentazione di interventi di Unit di Strada per la prevenzione su soggetti a rischio di infezione HIV. Istituto Superiore di Sanit - Gruppo Magliana'80. Roma; McKeganey N.P., Barnard M.A., (1990) A comparison of HIV related risk behavior between a non clinic, Int Conf AIDS 6(2) Jun 20 -23 PG 409 (Abstract no.3029); Mclellan At., Luborsky L. et al., (1980) An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients : the addiction severity index. journal of nervous and mental disease, 169:26-33; Mclellan At., Luborsky L., et al., (1982) Is tratment for substance abuse effective? journal of the american medical association, 247:1423-28,; Morgan R., Luborsky L.,Crits-Cristoph P., Curtis H. e Solomon J., ( 1982) "Predicting the outcomes of psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating method", Archs. Gen. Psychiat., vol. 39, pp.397-492; Moss Ar., Aids e tossicodipendenza : la vera epidemia etrosessuale. (1987)Br Med J (Ed. It.); 7:16-19; Mucelli R., (2000) La verifica degli interventi ed il sistema di survey nei servizi di prevenzione e riduzione del danno AIDS e tossicodipendenza. Relazione presentata al convegno: La verifica in psicologia clinica. Roma Mucelli R., Masci G.: (1996) Tossicodipendenze: Curare, Guarire, Assistere. Angeli, Milano. N.P. Wright, (1991)"The effect of AIDS education on Canadian university students' knowledge, attitudes, and sexual practices" , Int. Conf. AIDS, 16-21 Jun, pag.456; National Institute on Drug Abuse - USA (1990), Rapporto sull'efficacia del trattamento della tossicodipendenza come strategia di prevenzione dell'aids. Boll. Farm. E Alc.; 1:147-153; OMS: (1990)Rapporto sui lavori del convegno su " L'infezione da HIV e le strategie di intervento concernenti le iniezioni di droghe". Ginevra 18-20 gennaio, 1988 Boll. Farm.e Alc. ; 1 : 49-62; Osservatorio Epidemiologico Regione Lazio (1996) "Programma integrato di riduzione del danno in Relazione riassuntiva sullo stato di attuazione" Agosto1994/Luglio1996; P. Aggleton, K. O'Reilly , G. Slutkin, P. Davies, (1994) "Risking Everything? Risk Behavior ,Behavior Change, and AIDS ", Science 15 July 1994, Vol. 265 pag. 289-444; Paone D., Des Jarlais D.C., Carloir S., Friedmann P., Raush R., Friedmann S.R., Modelli di programmi per lo scambio di siringhe: l'esperienza di New York, in Serpelloni 123

G., Rezza G., Gomma M.(a cura di ) (1995) Eroina - Infezioni da HIV e patologie correlate, 1995, Leonard Edizioni; Paone D.,Des Jarlais D.C.,Carloir S.,Friedmann P., (1993) Aids risk reduction behaviours among partecipants of syringe exchange programs in New York city , USA Int.Conf. AIDS 9(2) Jun 6-11, pg 748 (abstract no. po-c24-3188); Pates & Blakey (1992), "What should we be looking for in Outreach workers ?", Intern. J. on Drug Policy Vol.3 No.3 pp.130-134; Pates & Blakey, What should we be looking for in outreach workers? (1992) , Intern. J. On Drug Policy Vol 3 No. 3 pp 130-134; Pierro, A., e Turchet, V., (1995) Condom: un prodotto difficile da pubblicizzare. Rassegna di Psicologia, 2, 61 - 84; Pierro, A., Mannetti, L., Feliziola, P. (1998) Formazione delle intenzioni di acquisto: percezione di qualit, soddisfazione ed aspetti dell'identit personale e sociale. Bollettino di Psicologia Applicata, 225, 39 - 49; R. Mucelli, G.Masci, (1996)"Tossicodipendenze: Curare, guarire, assistere: Lo psicologo clinico al lavoro", Angeli , Milano; R. Stall, L. McKusik, J. Wiley et al., (1986)"Alcohol and drug use during sexual activity and compliance with safe sex guidelines for Aids: the AIDS Behavioral Research Project"Health Educ. Q (13) n. 359; Rhodes F., (1993), The behavioral counselling model for injection drug users: intervention manual, Washington D.C., National Institute of Health Pubblication N 933579; Rivista di Psicologia Clinica (1990), due numeri monografici, 3-1987; Rosenstock, I.M., (1974) The Health Belief Model and prevenive healh behavior. Health Education Monograph, 2, 354 - 386; Serpelloni G., Austin D., Vitiello A., Morreale I., Cordone Mn., Serafin I., (1994), Outreach model for HIV prevention in italian idus - atti tenth international conference on AIDS Yokohama Japan Vol 2, pd 0484, 326; Serpelloni, G. Zenari, R. Perlato, R. et al.,( 1992) "Cause delle resistenze all'uso del profilattico nei giovani ". Atti del VI convegno nazionale su AIDS e sindromi correlate, ANLAIDS, Venezia 22-24, nov.1992; Serpelloni G. (1994), "Progetto per la prevenzione dell'infezione da HIV mediante operatori di strada:il Modello di intervento integrato" Secedas M.d.S. UNICRI Roma; Serpelloni G., Carli L., Hiv/Aids e rischio sessuale - Leonard Edizioni 1995; Stimson G.V., Donoghoe M.C., Lart R., Dolan K., (1990) Distributing sterile needles and syringe to people who inject drugs: the syringe-exchange experiment , in J.Strang , G. Stimson Ed., Aids And Drug Misure , Routledge. London; Stimson G.V., (1989) Editorial review: syringe-exchange programmes for injecting drug users, AIDS (Journal), may 01, 3:253-260; Stimson G.V., (1994) Minimizing harm from drug use, in J.Strang, M. Gossop Ed., Heroin Addiction And Drug Polic-The British System , Oxford University Press, London; Stimson G.V.,Lart R.,Dolan K.,Donoghoe M., (1991) The future of syringe exchange in the publicHealth prevention of hiv infection, in P.Aggleton, G. Hart, P. Davies Ed., AIDS:responses, intervention and care, The Falmer Press , London; Vinci G. (1991), Percorsi familiari nelle tossicomanie da eroina : verso una tipologia delle coppie parentali, Ecologia della Mente, 12, 69-97; Watters J.(1989), Observations on the importance of social context in HIV transmission among intravenous drug users , Journal of drug issues , 19(4): 9-26; Watters J.K.,Estilo M.J., Clark G.L.,Lorvick J (1994).,Syringe and needle exchange as hiv/aidsPrevention for injecting drug users, JAMA 271 (2), jan 12,pg 115-20; 124

 WHO AIDS Series 8, (1990) "Guidelines for counselling about HIV infection and disease", Geneva , WHO; Wiebel W., The indigenous leader outreach model "intervention manual" , (1993) N.I.D.A.Univerisity of Illinois, Usa; Zofnass J., O'Dowd Ma., Adachi N., Bidermann D., Mc Kegney Fp., (1985-90) Changes in nurses ' attitudes and behaviors with aids patients. Int. Conf. AIDS 7 pg282, Abstract N W.B. 2403.

125

Marina Ricci*: Unit di strada Giovani nuove droghe

Caro, caldo, intimo diario, che incredibile, fantastica, istruttiva ed elettrizzante settimana ho passato! stata proprio, uhuuuuu, la pi gran cosa che mi sia accaduta. Ricordi che ti ho detto di aver un appuntamento con Claudio? Venerd mi ha fatto provare un tipo di anfetamine e sabato un altro. Prenderle come viaggiare su di una stella razzante attraverso la Via Lattea, anzi un milione, un trilione di volte meglio. Allinizio le anfetamine mi hanno fatto un po paura perch Claudio ha dovuto iniettarmele in un braccio. Mi sono ricordata quanto odiavo le iniezioni quando ero allospedale, ma questa roba diversa. Ora non vedo lora di riprovarle. Davvero. Non mi meraviglio per nulla che le chiamino razzi! Riuscivo a controllarmi a malapena, a dir la verit non avrei potuto anche se lo avessi voluto, e infatti non avevo voglia di farlo. Ho danzato come non avrei mai creduto che fosse possibile a una ragazzina timida e introversa come me. Mi sentivo grande, libera, rilassata, un esemplare diverso, migliorato, perfezionato, di una razza diversa, migliorata e perfezionata. Che follia! Che meraviglia! Davvero.

1 Il Progetto Anche se le conoscenze sono tuttora molto parziali, le ricerche disponibili sembrano evidenziare lesistenza di una popolazione di giovani consumatori (principalmente nella fascia di et fra i quindici ed i venticinque anni), caratterizzata da un uso, talora anche importante, di sostanze genericamente inquadrabili come "eccitanti", pi che da una vera e propria dipendenza da una ben definita sostanza con specifiche caratteristiche chimico-farmacologiche e peculiari effetti clinico/comportamentali. Questi consumatori presentano una spiccata tendenza alluso contemporaneo di sostanze diverse, tra cui spicca anche l'alcol, e si caratterizzano piuttosto per uno stile di vita che prevede, a scadenze fisse, ritualit particolari e, allinterno di queste, assunzioni finalizzate non solo a provare gli effetti delle sostanze, ma anche a permettere un diverso e pi gradito utilizzo del tempo libero; caratteristica costante di questo fenomeno sociale la condivisione delle esperienza di assunzione di sostanze in gruppi, molto spesso in luoghi di ritrovo pubblici, quali discoteche e rave party.
*

Psicologo, Responsabile area Nuove Droghe Cooperativa Malgiana 80 ONLUS

126

Il tempo dedicato a questi comportamenti caratteristicamente quello del fine settimana in generale e, comunque, quello frapposto fra due cicli temporali "non liberi", lavorativi o di studio. Elemento non trascurabile di gran parte di questa popolazione sembra essere la capacit di mantenere, al di fuori di questi momenti specifici, stili di vita definibili come "normali", una peculiarit che va senzaltro tenuta presente nellimmaginare le possibili risposte ai bisogni di questi giovani. I consumatori delle cosiddette "nuove droghe" con le modalit descritte vanno incontro molto raramente a dipendenze sul piano squisitamente biologico, ma tendono piuttosto a legarsi, per tempi pi o meno lunghi, a stili di vita caratterizzati dalla ricerca di sensazioni estreme o, almeno, molto forti. Questassunzione-esperienza diventa in un certo senso "compensatoria" di tutto il resto del tempo e della vita, vissuti secondo schemi e ritmi apparentemente "normali" ma spesso caratterizzati da unincalzante monotonia. Un fenomeno che, per quanto dato conoscere, sembrerebbe rientrare nella pi vasta tendenza a privilegiare la ricerca dello sballo rispetto ad ogni altro interesse. E inoltre utile sottolineare come questa odierna sia una generazione giovanile che applica parametri nuovi nella valutazione dei rischi. E caratteristico dei giovani, spesso nella loro massima forza fisica , percepirsi come invulnerabili ed altrettanto vero che lassunzione dei rischi intimamente legata allo stile di vita. Lalternarsi di polarizzazioni estreme, fra lordinario e lextra-ordinario, pare essere un altro dei punti caratterizzanti le abitudini di questa parte della popolazione con, ovviamente, tutti i relativi rischi di possibili evoluzioni sfavorevoli. Cannabis, ecstasy, amfetamine, alcool, ketamina e cocaina sono le sostanze principali alle quali si fa riferimento in questo contesto e che sembrano caratterizzare i comportamenti di larga parte dei giovani contemporanei. Lunit di strada giovani nuove droghe nata circa cinque anni fa grazie al finanziamento del Fondo Nazionale Lotta alla Droga, erogato dalla Regione Lazio. Questo finanziamento ha permesso, nellottobre 1998, lavvio di due progetti sperimentali finalizzati alla prevenzione dalluso e abuso di droghe sintetiche. Luno denominato Indagine conoscitiva sulla popolazione giovanile sulluso di nuove droghe nel territorio della ASL RM E (comprendente i municipi 17, 18, 19, 20, laltro, denominato ECSTASY-ECSTANOJUST SAY KNOW ! (Informati!!) nel territorio della ASL RmD (nei municipi 13 e 15). Essi hanno avuto inizio con unampia azione di mappatura del territorio finalizzata alla conoscenza degli abituali luoghi di ritrovo dei ragazzi di et compresa tra i 15 ed i 25 anni

127

(popolazione target di riferimento del progetto), stabilirne i flussi e gli spostamenti, studiarne abitudini, usi e costumi. Da questa esperienza poi nata una profonda riflessione sulle conoscenze e competenze di ciascun operatore alle prese con questo particolare lavoro al fine di creare un tipo di intervento che fosse congruente con gli obiettivi del progetto e con la sperimentazione di nuovi modelli di intervento. La creazione di un modello capace di utilizzare degli strumenti di rilevazione e valutazione dei contatti, una verifica degli strumenti di valutazione e una teoria dellintervento condivisa dallequipe . Attualmente il lavoro di strada si distribuito su un territorio che comprende le ASL RM/E, RM/D e RM/H. Lunit di strada lavora per le vie, le piazze, le sale giochi, pubs, discoteche, manifestazioni particolari (come ad esempio lestate romana), i muretti. 2 Gli obiettivi Lobiettivo generale dellintervento era quello di contrastare i fattori precursori delle condizioni di dipendenza da sostanze psicotrope accrescendo il livello di consapevolezza e di autonomia dei giovani . Gli obiettivi specifici consistevano in : Aumentare il livello di informazione e sensibilizzazione sulle problematiche relative alluso e allabuso di sostanze psicotrope Incrementare linformazione alla popolazione giovanile sulle nuove droghe Mutare la rappresentazione sociale diffusa tra i giovani della MDMA, che spesso non percepita come droga Stimolare e promuovere lautonomia e la consapevolezza delle persona attivando e stimolando la capacit di scelta dei singoli come valore positivo Aumentare la capacit di aggancio dei servizi verso le situazioni non visibili di uso di nuove sostanze. Incrementare gli interventi diagnostici precoci Arricchire la conoscenza sulla diffusione delle nuove droghe

128

2.1 Lattivit in strada con i giovani La costituzione dellquipe stato certamente uno dei momenti pi delicati dellintero intervento. La scelta dei singoli operatori stata orientata da precisi criteri metodologici e strutturali. Nel caso di questo progetto la scelta stata fatta tenendo conto delle competenze dei singoli e dellesperienza pregressa, da ciascuno di loro maturata, nel settore delle tossicodipendenze come operatore di strada. Le prime riunioni organizzative hanno messo a confronto lesperienza dello psicologo, delleducatore e delloperatore sociale per arrivare a definire una linea operativa da seguire .Il gruppo si costituito sotto la guida di uno psicologo coordinatore del progetto. Dalla sede, nel quartiere Nuova Magliana, spesso a bordo di un automezzo, gli operatori si muovono ricerca attiva di giovani da contattare. Luscita precedentemente programmata in sede, stabilendo, sulla base dei dati emersi dalla lettura e dallanalisi dei precedenti report, itinerari e modalit di intervento adeguati. La messa a punto delluscita completata con la preparazione dei materiali informativi e preventivi in dotazione allquipe: opuscoli su MDMA, sulle nuove droghe, sulla prevenzione HIV e MST. Per ogni uscita viene compilata una scheda descrittiva della popolazione contattate e degli interventi realizzati, quale strumento di monitoraggio e la valutazione. La mappatura stata la prima fase operativa dellintervento in strada ed ha permesso lesplorazione del territorio alla ricerca dei punti di aggregazione e dei luoghi pi frequentati dai ragazzi. E stato importantissimo raccogliere il materiale riguardante ogni zona sia attraverso losservazione diretta della vita sociale che vi si svolge, sia attraverso le informazioni ricevute dai ragazzi stessi. La fase della mappatura ha permesso sia la scoperta di zone nuove (muretti, piazze, giardinetti, bar ecc.) sia la sperimentazione del primo contatto diretto con lutenza giovanile che ha fornito informazioni su altri posti frequentati, magari in altri orari o in occasioni particolari come feste o raves party.

La rilevazione sulla scheda operativa delle informazioni raccolte ha permesso di volta in volta di definire strategie dintervento mirate. E stato importante osservare e ripercorrere anche gli stessi luoghi in giorni e in orari diversi per poter sommare pi elementi possibili e definire , attraverso una fotografia fatta, la strategia operativa pi penetrante. Lintero territorio apparso subito eterogeneo per caratteristiche sociali ed urbanistiche.

129

Accade spesso che i giovani riescano ad individuare assai bene leroina come droga

pesante,

non altrettanto invece si verifica per sostanze quali la cocaina, le anfetamine, lecstasy. Possiamo dire che in tutte le zone sopra elencate siamo riusciti ad individuare luoghi frequentati da giovani, con molti dei quali sono state stabilite relazioni significative, anche continuative. Ci ha permesso di individuare condotte comportamentali ad alto rischio e consentito leffettuazione di interventi mirati. Tra loro spicca l'intervento di unit di strada, con operatori adeguatamente formati per lavorare con i gruppi informali, intervenendo direttamente nel loro ambito di vita, o meglio nei loro luoghi di aggregazione , cercando di porsi come significativo punto di riferimento.

La metodologia utilizzata stata quella, a carattere innovativo, rappresentata dallimpiego dellUnit di Strada che ha implicato un modello di intervento di contatto con i giovani nei luoghi di abituale aggregazione e ritrovo degli stessi. Le unit di strada, ispirando la loro azione al principio della ricerca attiva della popolazione target, hanno stabilito relazioni significative con i giovani permettendo che i messaggi informativi e preventivi risultassero pi efficaci e duraturi. E stato inoltre istituito un Centro dascolto per giovani e famiglie in grado di poter far fronte a tutte quelle situazioni non affrontabili durante le azioni di strada.

Per poter realizzare gli obiettivi precedentemente esposti sono state intraprese le seguenti azioni : Contatto con interlocutori privilegiati (gestori di bar, sale giochi, opinion leader accreditati tra i giovani, centri sociali ecc.), che sono stati sensibilizzati alle iniziative del progetto e che hanno favorito, fungendo da ponte, laccesso ed il riconoscimento degli operatori allinterno di quei gruppi giovanili. Attivazione di unUnit di Strada che ha contattato direttamente i giovani sia nei luoghi abituali di ritrovo, sia in occasione di grandi eventi , quali concerti e manifestazioni a carattere giovanile, in particolare quelli dellEstate romana. LUdS ha inoltre svolto i seguenti compiti: distribuzione materiale informativo riguardante i rischi connessi alluso di sostanze psicotrope con particolare attenzione rivolta alle nuove droghe, distribuzione di materiale preventivo (profilattici con le istruzioni per luso corretto); ha effettuato prestazioni di counseling personalizzato sulla prevenzione del contagio da HIV e MST , si inoltre accreditata tra i giovani creando con loro relazioni significative, promuovendo modelli di comportamento socializzanti e positivi. 130

Attivazione di un centro di consulenza per adolescenti e familiari orientato a popolazioni emarginate e/o in condizioni di rischio, che ha fornito prestazioni di consulenza psicologica esistenti. e colloqui , oltre che orientamento e accompagno ai servizi territoriali

3 Dati dellintervento Nel periodo luglio 2000-luglio 2002 , in altre parole ventiquattro mesi di attivit, sono stati realizzati 30.900 contatti, con 27.829 persone diverse, che rappresentano il 90.6% dei contatti totali. Mediamente una persona stata contattata 1.1 volte. Di queste persone, 15595 sono di sesso maschile, 12234, di sesso femminile. I contatti sono stati effettuati nei diversi periodi dellanno tenendo conto delle abitudini, delle mode e degli impegni sociali del target di riferimento. Questo significa che durante periodo scolastico per es. sono individuati come momenti pi proficui per la realizzazione dei contatti luscita da scuola, il primo pomeriggio per le comitive, i fine settimana come spazio dedicato al divertimento e le grandi occasioni dincontro organizzate (concerti, eventi). Per contro, durante il periodo estivo, che coincide quindi con la chiusura delle scuole , abbiamo concentrato le uscite nei luoghi di svago, (sono stati effettuati contatti in spiaggia, al lago, in quasi tutti i pi grandi parchi della citt). Inoltre tutte le manifestazioni organizzate dallamministrazione cittadina ,nel periodo giugno-settembre , prevalentemente notturne hanno visto la presenza degli operatori anche con postazioni fisse. Sono stati contattati 10573 giovani appartenenti alla fascia det compresa tra 14-18 anni, 11513 nella fascia 19-22 anni , mentre i ragazzi compresi tra i 23-25 anni sono stati 4864. Di molto inferiori i contatti con i giovani adulti (879) ai limiti del gruppo target di riferimento e cio quelli con et uguale o superiore ai 26 anni. Le informazioni rilevate dagli operatori sul consumo appaiono cos ripartite: 9632 pari al 34% consuma alcol, 2674 persone hanno dichiarato di aver fatto uso negli ultimi tre mesi di ecstasy (9,6%). I consumatori di cannabis sono 9550 pari al 34,3%, mentre quelli di cocaina sono 1515 pari al 5,4 %del totale. A questi seguono anfetamine 378 (1,4%), psicofarmaci 268 (1,0%), lsd 247 (0,9%), special key 82 (0,3), altro circa 0,3%.

131

I dati sul consumo di ecstasy evidenziano come il 5.5 % cio 1534 persone siano consumatori abituali di questa sostanza, 2088 (7,5%) ne facciano un uso occasionale e 204 (0,7%) si considerano degli ex consumatori avendone interrotto luso da almeno un anno. E interessante mettere in evidenza il tipo di intervento fatto attraverso lanalisi dei counseling: 945 persone hanno ricevuto un counseling sui comportamenti a rischio (pari al 36,8%). Segue luso di droghe 763 (29,7%), HIV-AIDS 396 (15,4%), altre MST 151 5,9% e uso di alcol 137 (5,3%), seguono counseling su problemi emozionali e problemi di salute 2,4%.

4 La zona dombra Oltrepassiamo le porte della discoteca dopo aver superato i due gorilla dallaria minacciosa, immediatamente immersi in un ambiente a noi poco familiare veniamo storditi dalla botta durto della musica. Il volume assordante, i ritmi insostenibili, e le luci psichedeliche si muovono sulle pareti e sul pavimento. Tutto questo amplificato dagli specchi che riflettendo le luci e non lasciano la possibilit di ripararsi nellombra, e poi gentegentegente. Storditi, e disorientati, cerchiamo di raccapezzarci in questo luogo cos caotico, e ci sorprendiamo ancora una volta di come la comunicazione verbale sia praticamente impossibile ed il linguaggio predominante quello del corpo. Proviamo un senso di estraneit rispetto a questo mondo cos lontano dal nostro, e questo causa in noi una certa diffidenza verso tutto ci che ci circonda. Non ci sentiamo rilassati, n tanto meno a nostro agio, questo non certo un buon inizio per ottenere buoni contatti. Riflettendo un momento sulle nostre difficolt ci rendiamo conto di aver partecipato alla costruzione del muro che ci divide da questo mondo e dai suoi abitanti, ci accendiamo una sigaretta e prendendo coraggio decidiamo di oltrepassarlo. Forse ora che siamo pi coscienti dei nostri pregiudizi pi facile capire come muoversi. Ci guardiamo intorno e la nostra vista meno annebbiata, scorgiamo infatti delle zone dombra che inizialmente non eravamo riusciti ad individuare a causa del duro impatto con lambiente. Qui si raccolgono gruppi di ragazzi e ragazze e la possibilit di fare dei contatti sembra migliore. Osserviamo con attenzione chi ci circonda, e scegliamo di iniziare da due ragazze, invece di confrontarci immediatamente con un gruppo. G. e A. sono due ragazze di 22 anni. Quando le incontriamo sono sedute su un divanetto, stanno parlando tra loro. G. porta una maglietta aderente nera ed indossa dei pantaloni lunghi anche loro neri. Ha capelli lunghi biondi che gli coprono un po gli occhi, tiene la testa bassa e guarda per terra mentre A. parla.

132

A. una ragazza mora, con i capelli raccolti e gli occhi scuri. Ha un vestito corto ed truccata in modo un p eccessivo. Ci danno limpressione di aspettare qualcuno. Ci presentiamo, e ci scusiamo se abbiamo interrotto la conversazione. Chiediamo se possiamo parlare con loro per cinque minuti. Le ragazze inizialmente ci sembrano restie, e rispondono con un si non troppo convinto. Tentiamo quindi di rompere il ghiaccio mostrando loro i gadget che abbiamo con noi e porgendo loro i preservativi. I preservativi hanno leffetto che speravamo: un sorriso imbarazzato si stampa sul volto di entrambe ed il ghiaccio rotto. Presentiamo il progetto e spieghiamo cosa facciamo in discoteca, anche noi ci sentiamo pi sereni. Iniziamo a parlare di ecstasy, chiediamo se loro la conoscono e se si, cosa ne sanno. A. e G. dicono di non saperne molto, sanno solo che pericolosa perch brucia le cellule del cervello. Pensano sia una droga pesante, perch hanno visto alcuni conoscenti e dei ragazzi in discoteca che sembrano allucinati, e aggiungono non capiscono pi niente, ballano per molte ore senza fermarsi, ma come fanno a non stancarsi!. Riprendiamo alcune delle cose dette da loro per approfondirle, ma data la confusione cerchiamo di dare delle informazioni chiare e dirette per rendere pi facile la conversazione. Lincontro procede sempre meglio e le ragazze sembrano sempre pi interessate. Dal semplice passaggio di informazioni si passa ad uno scambio pi profondo ed anche loro iniziano a parlare. G. interviene: racconta che una volta in unaltra discoteca , ha visto cadere un ragazzo a terra, e poi alcuni di loro lo hanno portato fuori, ricorda di essersi spaventata, ed ancora oggi quando lo racconta ha unaria turbata, brutta la sensazione di impotenzadice. Si crea un momento di silenzio e a noi non sembra il caso di riempirlo con delle parole. E un silenzio pieno di intensit e forse di riflessione; sembra lungo ma in realt passano solo pochi secondi. A romperlo A. alcuni nostri amici ne fanno uso . Chiediamo se saprebbero cosa fare in caso di colpo di calore, rispondono di no. Spieghiamo loro di cosa si tratta e come comportarsi nel caso qualcuno si senta male a causa di unassunzione di ecstasy. Approfondiamo largomento comunicando altre informazioni sulla sostanza ed illustriamo una CARD che loro possono tenere anche in tasca o nel portafogli dove ci sono le indicazioni sul cosa fare nel caso di colpo di calore. Introduciamo largomento delle malattie sessualmente trasmissibili e su questo c una risposta immediata, sono molto informate. Mostriamo il numero di telefono riportato nellopuscolo in caso di bisogno. Loro ringraziano e ci salutiamo, sembrano contente di averci incontrate. Anche noi ci sentiamo soddisfatti dellandamento del contatto e di essere riusciti a superare gli ostacoli iniziali. Ricominciamo a guardarci intorno e questa volta scegliamo il gruppo 133

5 solo quelle per Arriviamo allo stadio olimpico dove tra qualche ora inizier il concerto di Vasco Rossi. Lasfalto sintravede a malapena sotto al mantello delle di cartacce, volantini, lattine e cicche. C un forte odore di porchetta e si sentono le urla dei vari venditori ambulanti di magliette e cappellini. Ci impressiona la quantit di persone in piedi, seduta, a parlare , a bere, a mangiare, a fumareDialetti di tutta Italia si mescolano tra loro in questo fermentare di persone. Tutti in attesaCi sentiamo tranquilli e di buon umore , stare in mezzo a questa atmosfera allegra lideale per noi. In fondo la gente non vede lora che arrivi il momento di entrare e si trova ad ammazzare il tempo in qualsiasi modo. Questo ci permette di avvicinarci alle persone con la netta sensazione di non interrompere qualcosa. Oltretutto la gente ci guarda con aria curiosa grazie alle nostre magliette con il logo e lo slogan del progetto. Dopo aver fatto qualche contatto con persone che non sapevano quasi nulla di ecstasy, ci avviciniamo verso un gruppetto di ragazzi seduti su un prato. M. un ragazzo di 20 anni, indossa una maglietta nera, un paio di jeans e le scarpe da ginnastica. Ha gli occhi scuri e i capelli neri corti, e sorride spesso, anche se a volte sembra un po timido quando risponde alle domande. M. uno studente e vive in un quartiere medio borghese. Trascorre la giornata alluniversit, studia, sta con gli amici ed esce quasi tutte le sere della settimana. Quando ci avviciniamo lui seduto sul prato, parla e beve birra con gli amici. Il gruppo composto di sei persone di cui tre ragazze e tre ragazzi, tutti coetanei. Ci presentiamo, diciamo i nostri nomi e cominciamo a raccontare quello che stiamo facendo. Appena parliamo di ecstasy il gruppo si ritrae. Questa reazione non ci sorprende, siamo abituati. M. ci sorride e si gira per guardare un amico, continua a sorridere. Abbiamo la netta sensazione che largomento non gli nuovo, ed approfittando di questa complicit chiediamo che cosa ne sanno, e se direttamente o indirettamente hanno avuto esperienze legate a questa sostanza. M. sorride ancora e in modo vago dice di saperne qualcosa, poi gradualmente senza altri interventi da parte nostra , racconta di unesperienza fatta ad Amsterdam. La scorsa estate con degli amici hanno organizzato questo viaggio. Racconta, sollecitato da altri due compagni del gruppo, di essersi comprato delle pasticche per strada perch non le vendono nei Coffee-shop. Dice che gi prima di questo viaggio faceva uso di questa sostanza, ma voleva fare unesperienza pi forte. Lo sollecitiamo a raccontarci del suo viaggio e delle sensazioni che ha provato. Dice che riusciva a fare tante cose, come ballare, correre, camminare per ore senza sentirsi stanco. Si sentiva felice, tranquillo e super comunicativo, volevo bene a tutto il mondo. 134

Da quasi un anno per non si cala pi. Chiediamo il perch e indaghiamo se stata una sua decisione. Lui resta un po in silenzio e poi riprendendo a parlare racconta che spesso dopo le calate per qualche giorno si sentiva cos triste che non aveva pi voglia di fare niente. Avvertiva un senso di vuoto e dindifferenza verso a gente che lo circondava. Di questo suo cambiamento se ne sono accorti alcuni suoi amici, e poi la madre, che lo vedeva spesso chiuso in camera da solo. La sera non usciva quasi pi. Chiediamo se anche il padre aveva notato il cambiamento, M. rispondeno, io e lui litighiamo soltanto Ora la sua espressione sincupisce, cambia rapidamente argomento e comincia a parlare di alcuni suoi amici, con i quali inizialmente litigava spesso, poich ritenevano luso dellecstasy dannoso. A differenza di quello che accade a casa, M. dice che si sentito molto ascoltato e capito dal gruppo che frequenta ora, cos per paura di perderli ha deciso di non calarsi per un po. Noi riprendiamo alcune sue sensazioni, gli illustriamo i nostri opuscoli informativi, approfondendo largomento sulle droghe. M. dice di avere a volte fatto uso di droghe leggere e dopo di aver preso lecstasy. Adesso fuma canne e poi assumendo un tono di voce scherzoso dice solo quelle per e inizia a ridere col gruppo. M. smette di parlare, sfoglia lopuscolo, alza la testa, ci guarda e dice di aver cominciato per curiosit e perch i suoi amici ne facevano uso. M. ora sente dessere pi forte, e non ha pi il desiderio di strafarsi di ecstasy, sente questesperienza legata allinizio della sua adolescenza. Lasciamo il materiale, i preservativi, salutiamo il gruppo ringraziando M. per averci raccontato la sua storia.

6 Domenica Giornata piuttosto fredda oggi a Roma. E domenica pomeriggio. Oggi c il turno di riposo in campionato ed i ragazzi sembrano ritrovarsi tutti qui. Il richiamo ancora pi grande quando si viene a sapere che dallItalia del Nord arrivato Gigi DAgostino, il DJ pi famoso tra i giovani. LEnergy oggi lunico punto di ritrovo. La fila fuori ci preannuncia una giornata piuttosto impegnativa. Entriamo dalluscita di sicurezza e i buttafuori sembrano quasi scortarci. Allinterno deve ancora iniziare le musica, sono quasi tutti fuori e noi possiamo in questo modo sistemarci pi tranquillamente ( forse lunico momento di calma). Decidiamo di sistemarci vicino uno dei due bar, tiriamo fuori tutto il nostro materiale e il locale inizia gi ad affollarsi. Tanti ragazzi ci passano davanti ,ma sembra che, visto uno, li abbiamo visti tutti. Sono tutti 135

vestiti uguali, le ragazze poi soprattutto: pantaloni super attillati, perizomi che escono da questi, top che arrivano appena sotto il seno e scarpe con i tacchi molto alti. I primi iniziano anche a fermarsi, distribuiamo il materiale, alcuni ci fanno delle domande, altri sembrano interessati solo ai preservativi. Ci meravigliamo che tanti di loro gi ne fanno uso, ma dopo un po ci accorgiamo che alcuni ragazzi li gonfiano e li fanno diventare palloncini!!! La musica inizia ad essere molto alta, il vocalist incita i ragazzi con frasi del tipo: non fermarti mai, sale,sale e non fa male; inizia a prepararli per il grande evento. Il bar di fronte a noi sempre affollato e le bevande preferite sono la birra e un cocktail color rosa. Due ragazzi vicino a noi iniziano a litigare e il buttafuori li caccia dalla discoteca. Una ragazza in compagnia della sua amica, vestita allo stesso modo (con un top con la bandiera dellAmerica, sono passati solo pochi mesi dallattentato alle Torri gemelle) si accascia sui nostri giacchetti. Si crea un momento di panico e affannosamente mi metto alla ricerca di un buttafuori, mentre Maria Grazia, Alessandra e Vincenzo si prendono cura di lei. Dopo aver dato qualche spallata ai ragazzi, il buttafuori la prende in braccio e la porta fuori; noi lo seguiamo. Arrivati fuori viene lasciata su di una sedia e ognuno torna a fare il suo lavoro, ma restiamo l. Ci accorgiamo che la ragazza troppo magra e lamica la rimprovera di averla fatta spaventare, di farla finita di non e mangiare e bere solo t; ci dice anche che non la prima volta che succede tutto ci. La ragazza continua a tremare e perde conoscenza. Chiediamo un po di zucchero, ma nel locale non c, allora pensiamo alla bevanda che avevamo visto girare fino a quel momento; quindi ci facciamo dare un bicchiere dacqua e succo di fragola. La ragazza lo beve malvolentieri. Le chiediamo come sarebbe tornata a casa e lei ci dice che avrebbe preso lautobus; le proponiamo di chiamare a casa e di farsi venire a prendere dai suoi perch il viaggio era veramente molto lungo,ma lei non vuole. Mentre cerchiamo di capire cosa la spinge a non mangiare,esce dal locale una ragazza molto carina, lei la vede e si alza immediatamente dalla sedia; allora si rivolge allamica e dice: Io quella l lammazzo!; sembrava che tutto fosse passato. Lamica la calma e le dice che presto avrebbe parlato con il cugino; veniamo quindi a sapere che si contendono lo stesso ragazzo. Continua a tremare, pallida in viso, ma si accende subito una sigaretta. Lei non sembra molto preoccupata, ma lamica continua a chiederci come pu farla mangiare, se giusto che parli con i genitori o se deve dire al cugino di questa situazione. Cerchiamo di calmarla un pochino, le diciamo dio starle molto vicino e le lasciamo i nostri biglietti da visita proponendole di andarci poich sicuramente l trover qualcuno disposto ad aiutarla. Le salutiamo perch vogliono tornare allinterno del locale per controllare la situazione. Entriamo anche noi, ma gi quasi ora di andare via. Riprendiamo tutte le nostre cose e ci dirigiamo verso luscita; incrociamo le due ragazze che ci accennano un sorriso. Proprio fuori dal locale 136

troviamo una ragazza sdraiata per terra tenuta per mano da un amico. Ci avviciniamo e ci accorgiamo che il suo viso veramente troppo pallido; la copriamo con i nostri giacchetti , ma lei trema ugualmente. Ci dice che veramente stanca perch la mattina va a scuola e il pomeriggio studia, la domenica va a ballare per divertirsi. Ha molta paura di quello che le successo, i suoi occhi hanno una luce strana, allora le chiediamo se si presa qualcosa nel locale; ma lei non risponde, ci pensa lamico a difenderla dicendo che loro non hanno mai fatto uso di niente. Portiamo la ragazza nello stanzino del guardaroba,ma l ci dicono siamo dintralcio al loro lavoro. Allora arriva un responsabile e la porta in un altro luogo. Noi ce ne andiamo. 7 e se poi viene un figlio? Sono in coppia con Francesca e dopo aver preso il materiale ci avviamo. Le uscite a Cineland sono sempre piacevoli perch la struttura accogliente e i ragazzi si possono contattare sia allinterno (Mc Donald,sala giochi,punti ristoro) che allesterno. Arriviamo e vediamo che non c una gran folla ,ma che proprio allingresso ci sono parecchi gruppi di ragazzi. Cominciamo ad avvicinarli e,come sempre accade,le reazioni sono diverse. Alcuni sono infastiditi,altri mostrano interesse,ma tengono a precisare che non fanno uso di sostanze. Molti riferiscono labitudine di bere due o tre birre,generalmente la sera Ci colpisce particolarmente un gruppo di cinque ragazzi. Si tratta di una coppia con altri tre amici ;con loro abbiamo parlato un po di pi perch siamo state investite da un fiume di domande sugli effetti e i danni provocati praticamente da tutte le sostanze. Questo contatto durato piuttosto a lungo e quindi abbiamo avuto modo di stabilire con loro un rapporto un po pi profondo, anche se questo non il modo pi giusto per definirlo; diciamo allora che, parlando, abbiamo notato che le due ragazze erano le pi interessate, in particolare Giorgia (in coppia con Alessandro) mostrava anche una certa ansia mentre domandava: Ma se poi uno fa un figlio, viene normale?. I ragazzi scherzavano molto, si davano di gomito, Alessandro, invece, stava un po in disparte e ogni tanto richiamava i suoi amici perch era stanco e voleva entrare. Dopo averli salutati, abbiamo continuato il nostro giro e, almeno due volte, mi capitato di incrociarli con lo sguardo. Dopo alcune ore ci siamo sedute sul muretto dellingresso per raccogliere un po le idee ed iniziare a riempire le schede. Alessandro e Giorgia erano intenti a discutere e ogni tanto guardavano verso di noi;la abbiamo salutati con un cenno e ,dopo un attimo, stavano l con noi e lei lo spingeva a parlare.

137

Abbiamo quindi cominciato a fargli qualche domanda e lui con gli occhi bassi ci ha raccontato il suo problema:luso sistematico,da circa due anni, di sostanze eccitanti e di fumo. E quando gli ho chiesto il perch ,mi ha guardato e, come per sfidarmi, ha detto :ma che ti pensi veramente che fa male?, io sto benissimo, Giorgia che si preoccupa. La ragazza racconta invece unaltra verit:i suoi silenzi,la sua stanchezza immotivata e le domeniche trascorse a dormire. Chiedo se ha sintomi particolari,se ha notato un calo di rendimento a scuola. Lui nega,poi ci pensa un po e dice che ,a volte, talmente arrabbiato che ha voglia di sbattere la testa al muro, che ha rotto con una ginocchiata la porta a vetri e la madre si molto spaventata. Dice che una volta ha provato anche la cocaina e per una notte intera non ha dormito e il cuore gli batteva a mille. Mentre parla sembra ancora pi piccolo dei suoi sedici anni; e il suo racconto scatena in me una serie di emozioni difficili da spiegare. So che devo stare attenta a non fare prediche, non voglio che pensi di essere giudicato; vorrei che capisse che in questo momento sono qui e lo sto ascoltando, pronta a capire ci che lui dice e non dice. Provo a chiedere se c stato un inizio, magari con qualche problema,; lui nega, racconta di una famiglia normale, della sua solitudine di figlio unico e di una grande amicizia con un ex compagno di scuola che lo ha iniziato alle sostanze. E spaventato perch ,da circa sei mesi, dopo la partecipazione ad un Rave vicino Torino ,ha degli attacchi di panico , a volte si sente soffocare e non riesce pi a dormire bene. Cerchiamo di rassicurarlo dicendogli che non successo niente di irreparabile; mi chiede dei danni alle cellule celebrali e, quando dice ma possibile che una cosa che ti fa stare cos bene, ti rovina? gli spieghiamo bene perch queste sostanze sono cos ricercate, gli parliamo dei neurotrasmettitori delle endorfine e del ruolo che questi hanno sul tono dellumore. Lo invitiamo anche a rivolgersi ad una struttura (sportello, psicologo scolastico, medico di famiglia) per ricevere un aiuto. Io poi gli chiedo, salutandolo, se non sarebbe il caso di parlare anche con i suoi genitori, lui ridacchia e dice mi madre non come te, quella mi sa che si incazza e basta, per ci posso provare. Li vediamo allontanarsi e ci sembrano pi sollevati. Quanto sar rimasto del nostro intervento? E difficile dirlo. Io , per, sono piuttosto soddisfatta perch ancora una volta mi sono accorta che, in definitiva, Questi ragazzi hanno nozioni molto superficiali in merito allargomento ed , quindi, sempre utile parlarne. 138

Credo poi che ,quando si riesce a stabilire, come in questo caso, un contatto particolare, il messaggio sia pi incisivo. 8 Un pomeriggio. E domenica pomeriggio. Io, Alessandra e Silvana ci vediamo in sede per un turno pomeridiano alla discoteca Heaven ,che si trova a Piramide. Tutti i pomeriggi di sabato e di domenica la discoteca accoglie ragazzi di et compresa tra i 14 e i 18 anni, anche se non strano incontrare giovani di et superiore. Come al solito, prima di spostarci alla volta del locale,ci confrontiamo sulle cose da portare con noi e prepariamo il materiale necessario (volantini, preservativicandele...teli da mettere sul tavolo) per renderci visibili e per creare uno spazio che ci distingua e ci accolga. Portiamo anche gadget e dolciumi che vengono scelti tenendo presente i gusti dei ragazzi., sempre per agevolare il contatto con loro. Organizzato il materiale prendiamo la macchina, concordiamo su chi va alla guida, e quindi partiamo alla volta dellHeaven. Al nostro arrivo, davanti al locale, troviamo un nugolo di ragazzi assiepati davanti allingresso; noi non abbiamo problemi ad entrare, grazie allottimo rapporto con Giorgio Merlino, organizzatore dei pomeriggi dedicati ai pi giovani. Lottimo rapporto instaurato con lui, gi dal primo anno del progetto, ha fatto s che ogni nostro intervento avvenisse in stretta sinergia con il programma del locale. Questo non solo ha favorito i contatti ed agevolato laccettazione da parte del contesto (ragazzi operatori del locale- operatori di Magliana 80) ma ha anche stimolato la creativit sulle possibili cose da proporre in futuro..il locale stato per noi ottimo osservatorio dei comportamenti del gruppo target, unottima palestra per il nostro lavoro. Entriamo in discoteca, dove i ragazzi dellequipe del concludono freneticamente gli ultimi preparativi e ci sistemiamo nei divanetti sotto la console che si trova davanti la pista, posizione che ci permette di interloquire sia con i ragazzi sia con i dj, se necessario per richiamare lattenzione sul nostro lavoro. Sistemiamo il materiale, accendiamo le candele, i preservativi vengono sistemati singolarmente su un cestino e anche noi siamo pronti per levento.inizia la musica.i ragazzi si riversano nella pistae pian piano cominciano ad avvicinarsi..prima timidamente..poi in maniera pi spigliata e intraprendenteforse anche grazie al nostro atteggiamento accogliente!

139

I ragazzi si avvicinano e noi gli andiamo incontro cercando di spiegare che il materiale contiene delle informazioni su come funzionano le droghe ,indicandone gli aspetti e i rischi, in altre parole le conseguenze dannose sulla salute fisica e psicologica. Aggiungiamo alle informazione sulle droghe anche il preservativo, che non un gadget, ma ci permette di parlare dei rischi di malattie sessualmente trasmissibili e poi lasciamo la possibilit al ragazzo/a di porre delle domande, se ne ha , o di raccontare qualcosa di lui come capitato quel pomeriggio. Dopo qualche ora che stavamo l , si avvicina al nostro tavolo un ragazzo che, in maniera timida , mi chiede che cosa facciamo e chi siamo. Io immediatamente gli dico che siamo un gruppo che lavora per Magliana 80, che ci occupiamo di prevenzione sulle droghe, in particolare sulle sintetiche e sullecstasy. Gli mostro il nostro materiale informativo e glielo offro, chiedendogli se conosce le sostanze di cui parlo. Il ragazzo risponde timidamente, guardando a terra, di s ; chiede che effetti hanno sul cervello ed io gli parlo dellazione sulle serotonina, degli effetti a lungo termine e della possibilit che compaiano anche attacchi di panico. Piero mi guarda negli occhi, mentre prime, pur rimanendo attento , manteneva gli occhi bassi, e, infine, mi chiede se sono una psicologa. Io gli dico di s e, allontanandoci dal tavolo, mi racconta di s, mi dice che ha cominciato ad usare lecstasy circa un anno e mezzo fa, frequentando durante il fine settimana, un gruppo di amici che andavano in discoteca e che , dopo una delusione sentimentale, voleva un po reagire e non pensare Piero ,che ha 17 anni, aveva continuato ad usare ecstasy per circa otto mesi tutti i fine settimana...poi in famiglia si erano accorti che stava male.lui era riuscito a parlarne con il padre, anche perch, nel frattempo, erano comparsi stati dansia molto intensi che lo avevano convinto a chiedere aiuto. Gli chiedo a chi si erano rivolti e il ragazzo risponde che il padre lo aveva accompagnato ad un CIM dove cera una psicologa. Aggiunge che con la psicologa che lo segue si trova bene e che ha capito delle cose, anche se lui impaziente di ottenere dei risultati. Lo esorto a non mollare, ribadendo il possibile collegamento tra i suoi stati dansia e luso della sostanzae infine aggiungo che potr avere delle informazioni supplementari dagli psicologi del nostro sportello di cui fornisco numero e indirizzo. Gli dico di cercare Fabio, o anche nella nostra sede, ma lo rinforzo a continuare il percorso intrapreso. Piero mi ringrazia e mi dice che la prima volta che parla di questa esperienza con una persone estranea, mi sorride e si allontana.

140

9 Contatto Uscita al Classico, gioved sera lentrata gratis e si prevede un casino di gente: sistemiamo il banchetto e mattiamo i bella vista materiale e profilattici, e qui inizia lattesa Piano piano il locale prende vita e qualche curioso si avvicina al banchetti, qualche domanda ,qualche battuta , ed iniziano i primi contatti, alcuni acconsentono a fare il questionario sullalcool, velocemente il locale si riempito ed il nostro banchetto circondato da curiosi...ancora oggi, quando ci ritroviamo in questa situazione, sento una strana emozione, un misto di eccitazione e di incertezza rispetto a ci che verr dopo. Superato il primo assedio la situazione si calma: i ragazzi si sono allontanati (anche se alcuni non hanno ancora osato avvicinarsi), continuano a satellitare intorno alla nostra postazione , ma a dovuta distanza solo ora sento che abbiamo ingranato, e mi sento pronta ad accogliere gli altri, probabilmente proprio quelli che ancora non osano avvicinarsi , pur avendo capito cosa facciamo l, e che hanno bisogno di pi tempo per metabolizzare cosa vogliono a cosa non vogliono chiedere (come io, del resto, sto ancora facendo sedimentare i primi contatti, anche se piuttosto superficiali). Questo scarto di tempo tra la prima mandata e laltra mi permette di trovare quella che ritengo la giusta collocazione emotiva , e sono pronta a ripartire. Davanti alla nostra postazione radunato un grosso gruppo di ragazzi da cui si staccata gran parte di quelli che si sono avvicinati per primi; altri gettano occhiate al banchetto o gli passano davanti rapidamente dando lidea di sfiorarlo appena con il pensiero. Ad un tratto da questo gruppo, in maniera decisa e con passo sicuro, si stacca una ragazza dallimponente corporatura e si dirige senza esitare verso di me- e uno dei satelliti- si avvicina e con unaria molto delicata, che quasi in contrasti con le sue fattezze, mi dice : io penso che quello che fate sia molto bello ed importante ; io la guardo e le chiedo perch pensa questo del nostro lavoro, lei esita per qualche istante, sembra in difficolt e non riesce a trovare le parole giuste per un attimo penso che taglier corto, al contrario lei, sempre in preda ad una sorta di disagio, si accuccia accanto a me ed inizia a dire che lei la ritiene una cosa importante perch fantastico aiutare chi ne ha bisogno, che la gente normalmente davanti alle cose pesanti si appalla Mentre parla le osservo le mani , che continua a torcere fino a farle diventare rosse; tutto ci che ha detto ha un senso e sembra che ci creda realmente, ma la sua mimica cos contorta mi lascia intuire che c dellaltro. Ancora non so se continuer a parlare di massimi sistemi, o entrer in merito alle questione che tanto la turba. Mentre ho questo pensiero, lei inizia a parlare: Sai, io so come si pu ridurre la gente con questa roba. Continua a giocherellare con le mani ed ha il viso visibilmente congestionato, fa una lunga pausa e continua: quando avevo 17 anni, avevo un amico carinissimo qualcosa di pi. beh.. 141

Fa sempre pi fatica a trovare le parole ,poi, tutto dun fiato, ; morto, di overdose..a quel punto una specie di valanga e inizia a parlare velocemente; mi dice che ha provato ad aiutarlo, ma che si sente inutile perch non servito a nulla ,che non stata allaltezza, che lei non era capace.. Per un attimo penso che forse non sono pi in grado di sostenere tutto quel dolore che traspare dal suo volto pi che dalle sue parole, e mi viene anche il dubbio che forse potrei fare anche qualche casino, cos provo ad indirizzarla a Vincenzo, dicendole che uno psicologo e che forse potrebbe farle bene parlare con lui (ma forse farebbe pi bene a me). Mentre dico queste cose lei si calmata ed ha recuperato la sua tenera espressione , cos mi dice :sono forte, ce la posso fare da sola e mi ricorda qualcuno., la guardo e le dico che sarebbe il caso di chiedersi perch ha avuto bisogno di stare con una persona con quel tipo di problema; lei mi sorride e dice che le crocerossine hanno bisogno di qualcuno da curare. Le chiedo quanto del dolore che prova deriva dalle morte del ragazzo e quanto dal suo senso di impotenza, lei ci pensa e sorridendo, mi dice: ci penser. Provo per lultima volta a suggerirle di parlare con Vincenzo , ma lei dice che non le va e poi mi dice: grazie di quello che mi hai detto e di avermi ascoltato, avevo bisogno che qualcuno mi parlasse apertamente. La guardo allontanarsi con unespressione tra il leggero ed il malinconico , ma forse pi alleggerita . poi mi giro verso Vincenzo e Silvana di cui ho sentito gli occhi addosso per tutta la durate del contatto, e , contenta di non essermi sentita sola, gli chiedo cosa pensassero delle mie domande; arrivato lassenso di entrambi, mi sento pi serena .

142

Aldo Calderone *, Mario DAguanno**, Roberto Mucelli***: Unit di strada tossicodipendenti

1 Il progetto Nellambito dei comportamenti tossicomanici, luso di sostanze stupefacenti autosomministrate per via endovenosa e non, si associa ad una serie di fattori di rischio sanitari aggiuntivi rispetto a quelli intrinsecamente legati alle sostanze stesse, determinando particolari livelli di morbosit e mortalit. Ci riferiamo a quelle patologie che si correlano a particolari modalit assuntorie o alle condzioni socio-ambientali che, come la extralegalit, possono favorire ladozione di tali comportamenti a rischio per la salute dei tossicodipendenti. Le malattie da infezione rappresentano la tipologia pi importante tra le patologie correlate alla tossicodipendenza. Tra queste alcune (HIV ed epatiti) si trasmettono attraverso lo scambio delle siringhe contaminate o i rapporti sessuali, altre invece, indipendentemente dal riutilizzo delle siringhe infette, sono legate alla scarsa igiene delle pratiche iniettive (ascessi, endocarditi). Da una ricerca svolta in Italia negli anni Ottanta risultava che la mortalit dei tossicodipendenti era dieci volte superiore dei livelli prevedibili e che tra le cause pi importanti (oltre a overdose ed AIDS) si annoverava la cirrosi epatica, lendocardite ed altre patologie dellapparato cardiocircolatorio. Il progetto Unit di strada tossicodipendenza, finanziato dalla Regione Lazio, Assessorato alla Sanit attraverso la L.R. 10/01, si inserisce nellambito di quegli interventi volti ad implementare le tradizionali strategie di intervento sulle tossicodipendenze, con la finalit di creare connessioni tra utenza ad alto rischio e servizi sociosanitari, tramite lutilizzo di azioni innovative fondate sul principio della mediazione culturale, della ricerca attiva di tossicodipendenti e sullofferta di servizi quali: informazioni sulle droghe, counseling su Hiv / Aids e MST e sulle modalit di evitamento del contagio, offerta di siringhe sterili, distribuzione di profilattici, orientamento ed invio alle strutture sociosanitarie. Lapproccio delle unit di strada ha dimostrato che possono essere raggiunte persone tossicodipendenti che ancora non sono in carico ai Servizi, o perch non vogliono, o semplicemente perch ne conoscono a malapena lesistenza e le modalit di accesso. Si ritiene

Psicologo, Psicoterapeuta, Direttore Socio-Sanitario Cooperativa Magliana 80 ONLUS Psicologo, Psicoterapeuta, Responsabile Area Unit di Strada Tossicodipendenti Cooperativa Magliana 80 ONLUS. Membro Consiglio Direttivo Ordine degli Psicologi del Lazio *** Psicologo, Psicoterapeuta, Specialista in Psicologia Clinica. Professore a contratto Universit di Roma La Sapienza. Supervisore dei servizi e Direttore Valutazione, Qualit e Ricerca Cooperativa Magliana 80 ONLUS
**

143

pertanto che questa sia la metodologia pi adeguata a questa popolazione, che necessita pi di altri, un accompagno ai servizi stessi, sia per motivi di ordine pratico che culturale.

2 Obiettivi Lobiettivo primario stato di contattare tossicodipendenti attivi per via iniettiva la cui droga primaria sia leroina e che non siano in carico alle strutture e conseguentemente inviarli ai servizi appositi come pu essere il SERT. Nello specifico sono stati perseguiti i seguenti obiettivi: tutela della salute fisica della persona tossicodipendente indipendentemente dalla sua volont e/o possibilit di interrompere luso di droghe individuazione di interventi specifici mirati ai bisogni e alle problematiche della persona tossicodipendente riduzione del numero di persone che usano droghe per via endovenosa riduzione dei rischi di infezione di HIV e MST modifica e riduzione dei comportamenti a rischio riduzione del rischio di mortalit per overdose riduzione delle attivit criminali e della connessa mortalit per cause violente aumento dei tossicodipendenti in trattamento riduzione della mortalit per tutte le cause La popolazione bersaglio stata costituta da persone che fanno uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa e non, nel territorio interessato dallintervento. 3 Lattivit in strada con persone tossicodipendenti Il lavoro che si svolge per strada connotato in due maniere diverse: c un lavoro di strada prettamente itinerante, che si fa camminando, si scoprono luoghi nuovi, si parte da una mappatura del territorio, si cerca di incontrare persone nuove e persone che non sono in contatto con i servizi, e poi c un altro tipo di lavoro che stato realizzato che pi stanziale, cio alcuni operatori che si fermano con il pulmino e fanno anche da punto di riferimento fisso sul territorio. Una UdS composta da tre operatori dotati di un telefono cellulare che, con lausilio di un automezzo, ricercano attivamente persone che usano sostanze stupefacenti in pi aree comprese nel territorio in oggetto. Le UdS stata attiva sul territorio per cinque giorni della settimana con uscite di quattro ore ciascuna. 144

E stata altres attiva ununit fissa funzionante nello stessa fascia oraria e nelle stesse giornate dellunit mobile, in cui presente un operatore. Sono stati compiti dellUnit fissa fornire prestazioni di counseling, orientamento ai servizi, attivare un servizio di scambio siringhe. Per ogni uscita effettuata lUdS, ha compilato una scheda sullintervento, scheda che ha permesso di valutare lefficienza e lefficacia del progetto, secondo le modalit previste dal sistema MSS. E stata inoltre garantita lattivit di supervisione a frequenza quindicinale Luds ha avuto il compito di: Avvicinare e/o accogliere le persone che non sono in contatto con i servizi o che si trovino comunque in stato di bisogno orientare ed indirizzare le persone ai servizi sanitari (SerT) per trattamenti farmacologici sostitutivi e ospedalieri per le patologie correlate alluso di sostanze fornire informazioni sui rischi di infezione su HIV e MST, nonch sui rischi connessi alla pratica iniettiva di droghe distribuire profilattici e materiale informativo distribuire siringhe sterili e scambiare di siringhe usate con sterili promuovere lutilizzo di macchine scambia siringhe intervenire per il pronto soccorso overdose

3 Giusy e Bibo Giusy e Bibo sugli sgabelli a fumare e mandar gi il beveraggio. Senti Giusy, io ho qui i soldi, almeno due bustine me le devi dare, prima me le dai, prima fai il grano e dopo io sparisco e non mi vedi pi, ok?Allora fuori la roba! Giusy lo fissa negli occhi. non ce lho ora Calmo. Che? Vuoi dire che mi tieni qui al tacchino freddo per niente, gratis, non sganci un cazzo? Ora non ho niente, sono pulito, verso mezzanotte tutto quello che vuoi. Aspetta. Bibo bestemmia, manda gi dun fiato quello che resta nel bicchiere. Ok, unaltra volta, dice alzandosi, accidenti a te, lo dicevi subito e finita. Laltro saccende una sigaretta. Te lo stavo dicendo, aspetta, per cinquanta carte te ne do tre. Si ferma. Alza tre dita. Sicuro che non mi freghi? 145

Senti Bibo, quando mai tho fregato? Cazzo, abbiamo cominciato insieme, tho mai fregato una qualche volta? Dillo, avanti quando tho rifilato roba fradicia? Mi sta cara la tua pelle amico, mica roba da niente. Un amico Ridacchia . 4 Narcan E successo poco tempo fa qui proprio in unit fissa. Stavo con una operatrice, entrato un operatore di un altro servizio e mi ha detto c da fare un narcan!; premetto che noi non facciamo il narcan perch non possiamo somministrarlo per abbiamo qui il narcan e lescamotage quello di darlo allutente che in overdose o ad un altro utente. Comunque io sono andato, un po riluttante anche perch questo operatore non sapeva bene dove stava questo tizio, mi accenna solo che stava qui giusto dietro langolo. In realt stava dentro un appartamento e io sono entrato dentro questo appartamento e il collega dellaltro servizio se n andato, io ho preso una siringa e un narcan ma mi ero dimenticato tutta la dotazione di protezione; quando ho capito che dovevo entrare nellappartamento la cosa mi ha un po scocciato, comunque mi son detto vabb andiamo a vedere. Mi sono trovato in una situazione allucinante: appartamento al primo piano, la porta di casa senza serratura, entro e vedo nella cucina una ragazza che stava piegata su se stessa , completamente nera nelle parti visibili del corpo. Dietro di me era salito un codazzo di 5/6 tossici che urlavano. La sporcizia che ci stava dentro questa casa era una cosa indescrivibile, merda dappertutto, il tavolo completamente invaso di siringhe e cucchiai; ho avuto paura, lunica cosa che sono riuscito a fare stato di dire a queste persone buttate tutto quello che c sul tavolo e mettete questa ragazza sul tavolo per dargli almeno unestensione, in tutto questo cera la mia paura perch volevo che levavano tutta quella mondezza che stava su quel tavolo hanno sgombrato il tavolo, hanno messo la ragazza sul tavolo, ho messo le dita sul collo per sentire se ancora pulsava la vena...non ho sentito nientesono riuscito ad andare a chiamare quelli del SERTho lasciato tutto l, cera uno che urlava fagli un narcan, fagli un narcan e mi venuto istintivo dirgli, tra paura e incazzatura, glielhai data tu la roba, allora faglielo te il narcan!!!il medico e linfermiere del SERT sono fortunatamente arrivati in tempo e lhanno salvata. L hanno agito due cose in me, la paura e listinto di sopravvivenza, ho cominciato a pensare qui se tocco qualcosa ce rimango pure io, mi infetto e poi se questa muore, perch io lavevo vista morta, qui arriva la polizia e come glielo spiego che sto facendo qui dentro

146

5 Il palestrato Una volta davanti ad un SERT stavamo andando a contattare una ragazza che non avevamo mai visto, ci siamo presentati dicendo subito cosa facevamo, lei appena sentito chi eravamo ci ha detto che non gli interessava perch non era una tossicodipendente. Ci racconta che era l perch aveva accompagnato il suo ragazzo che prima si faceva ma adesso non si fa pi, qui solo per farsi un certificato. Poi ci parl di una sua amica o cugina che aveva questo problema, ci chiese dei consiglinoi quando ci siamo presentati gli abbiamo detto chi eravamo e che lasciavamo siringhe e preservativi gratuitamente...dopo quando fin il contatto noi tornammo al pulmino e ad un certo punto la vedemmo parlare con un tipo, montarono in macchina, ci passarono davanti, dopo dieci metri questo inchiod la macchina e torn indietro in retromarcia; era un tipo abbastanza brutto da vedere, uno e novanta tipo palestrato tutto pieno di tatuaggi rasato, insomma una bestiascende dalla macchina tutto incazzato dicendo voi siete andati dalla mia ragazza dandogli dei preservativi, urlando, cio noi ci siamo soltanto presentati e abbiamo offerto il nostro servizio se a lei interessava bene dato che cos non stato punto fine, ma ce la siamo vista brutta, questo come uscito dalla macchina poteva prendere qualcuno di noi per il collo e sbatterlo al muro, chi ci avrebbe difeso 6 Mastrolindo Unuscita tipo in pineta ad Ostia un anno e mezzo fa circa, eravamo io, il medico e lo psicologo, una bella equipe, affiatataad un certo punto in pineta cera una situazione allucinante, magari in tre ore arrivavi a dare anche duecento siringhe, tanta cocaina che giravaad un certo punto arriva uno, lo chiamavamo mastrolindo tutto palestrato, questo va in pineta tutto incazzato per motivi suoi, si bucava di cocaina dalla mattina alla sera, e li in pineta incontra una ragazza, anche lei tossicodipendente; noi li vediamo dal pulmino che stanno litigando furiosamente, vediamo questa ragazza che si tira gi i pantaloni, e lui che la perquisisce che la spoglia completamente, dietro un muretto, non capiamo cosa succede ma cominciamo a sentire delle urla verso di noi magliana, magliana a quel punto scendiamo io e li medico e andiamo a controllare: lei stava seminuda per terra in pieno attacco epilettico, sto mastrolindo da una parte con un bastone in manoallora noi ci avviciniamo e capiamo che lei aveva simulato questo attacco per paura di lui, nel frattempo mastrolindo urlava me deve le quaranta mila lire, perch sta mign allora noi portiamo la ragazza verso il pulmino, mastrolindo sempre dietro ma stavolta senza bastone continuava a pretendere i suoi soldiad un certo punto, vicini alla strada e al pulmino, lei sentitasi protetta da noi comincia a prendere per il culo lui, a quel punto abbiamo acceso il pulmino e ce ne siamo andatiecco per dire 147

grazie alla supervisione ho potuto riflettere molto sullaccaduto perch senn la volta successiva che avessi incontrato quel tipo gli avrei menato 7 Vado a farmi, poi parliamo Un giorno D. viene al pulmino, si vede dal volto che non sta bene, chiede di parlare con una psicologa, quel giorno ci sono io. Mi dice: "Vado a farmi, poi parliamo". Quando torna visibilmente sconvolta dalle sostanze assunte; da quando conosco D., circa un anno, non mi era mai capitato di vederla cos, in genere una donna che mantiene sempre una certa lucidit ed un bell'aspetto. Inizia a raccontarmi la sua storia: D. ha trent'anni, sposata da dieci, ha due figlie, una di undici, una di sette anni; vive con i suoi genitori, suo marito e le sue figlie; ha un fratello minore, tossicodipendente. D. lavora part-time, da otto anni, in un'impresa di pulizie; il marito, tossicodipendente, non lavora e vive di furti. Mi colpisce in particolare il modo in cui D. parla della sua infanzia ed adolescenza: "Stavo bene" afferma convinta e sorridente, per gli episodi che racconta sono tutt'altro che gioiosi: "Mia madre ci chiudeva in casa, da soli, a me e mio fratello. Una volta, avevo sei anni, rubo le chiavi e scappo con mio fratello di quattro anni, poi per lui si fa male, mia madre ci scopre e ci picchia. A dieci anni sono stata investita da una macchina, ma non mi sono fatta male. Poi mi sono trafitta una gamba con un chiodo". Dice di sentirsi pi libera durante l'adolescenza, anche se il padre la controllava molto e limitava le sue uscite. Cambia tono, invece, quando parla del rapporto tra i suoi genitori, che definisce: "Pessimo, non c' dialogo, mai. Sono due mummie, ognuno per i fatti suoi". Mi racconta dei loro litigi legati a problemi economici, il padre, manovale, lavorava saltuariamente e chiedeva spesso dei soldi alla madre, che invece, aveva un impiego fisso. D. fa fatica a parlare e a tenere gli occhi aperti, mi d un senso di tristezza e tenerezza contemporaneamente. Quel giorno, contrariamente a quanto avviene di solito, venuta da sola ed io sento la sua solitudine risuonare nelle sue parole. D. incontra la droga a sedici anni, inizialmente attraverso il "fumo", poi eroina sniffata, saltuariamente prima, frequentemente poi, per passare a ventisette anni al "buco". Il problema della droga stato affrontato nella sua famiglia, soprattutto in relazione al fratello, che ha terminato il programma terapeutico al C.E.I.S. ed tornato ad usare eroina. Lei non si mai sentita aiutata dalla famiglia e ad una mia precisa domanda risponde che non ha mai chiesto aiuto. 148

Le difficolt che D. oggi porta a me riguardo il rapporto con il marito, dal quale si sta separando, e che afferma di odiare da molto tempo, ed il rapporto con la figlia maggiore dalla quale non si sente rispettata: la figlia esce di casa in sua assenza, senza permesso, per andare dalle amiche. D. non sa dov' e si preoccupa di cercarla per tutto il quartiere. E' stanca di questa situazione, non sa come intervenire, mi chiede consiglio. Le domando quanto tempo dedica alle figlie, mi risponde: "Pochissimo". Le faccio notare che il comportamento della figlia pu essere una forma di richiesta, lei sposta il discorso sul marito. Mirco, il fratello di D., ha confidato, in quei giorni, ad Ermanno e Marina (operatori), di aver recentemente contagiato l'H.I.V. attraverso dei rapporti sessuali non protetti con una donna non tossicodipendente, non ha detto niente alla moglie (con la quale non ha rapporti sessuali), ed ha paura di infettare le figlie. Mirco ha, inizialmente, pregato Marina ed Ermanno di comunicare a Donatella (sieronegativa), la sua sieropositivit, in un secondo momento tornato suoi passi. Mirco e D. hanno parlato dei loro problemi a me e ad altri in un momento in cui non venivano insieme al pulmino; ci ha reso possibile entrare pi a fondo nel problema, in particolare, per quanto mi riguarda, con D. L'intervento progettato per loro, in supervisione, stato centrato sull'importanza del problema delle figlie. Si pensato di parlare contemporaneamente con loro, chiarire il problema della sieropositivit di Mirco e di mettere in evidenza la situazione di disagio e di rischio in cui si trovano le due bambine, responsabilizzandoli su questo, prospettando, inoltre, un intervento di disintossicazione e di sostegno psicologico per loro, per uscire dal problema della tossicodipendenza. Non mi stato possibile parlare contemporaneamente con loro, poich raramente venivano insieme, ed esplicitamente D. mi ha detto di non voler parlare in presenza del marito. Parlando con lei ho posto l'accento sul rischio che correva di perdere le figlie, essendoci gi stata una segnalazione da parte della scuola alla psicologa della U.S.L.; D. si dimostrata consapevole di tutto ci, e molto spaventata, anch'io ho sentito, in me, la paura di una madre di perdere le figlie. Ho cercato di farle notare che proseguire nella tossicodipendenza non l'avrebbe aiutata a risolvere il problema. Lei mi d ragione, sembra essere convinta e consapevole su ci che bene fare. D., ancora oggi, viene al pulmino a prendere le siringhe. 8 Carlo del Trullo Carlo ha 28 anni abita nel quartiere Trullo e vive in casa con la madre e la sorella (sposata con due figli); la famiglia spesso attraversa periodi di notevole difficolt economica. 149

La famiglia originaria era composta da padre, madre, sette figlie femmine e due maschi; il fratello vive a Napoli ed alcolista. Il padre alcolista morto nel 1986 dopo essere stato per dieci anni a letto, in casa, per una malattia polmonare; Carlo era l'unica persona che si prendeva cura di lui. Ha iniziato a bucarsi dopo la morte del padre; la madre si sempre mostrata molto disponibile ad aiutarlo. Durante il periodo in cui accudiva il padre, Carlo ricorda di aver rinunciato molto spesso ad uscire con gli amici e a divertirsi; ha preso la licenza media e ha lavorato come carrozziere, poi stato licenziato perch il titolare ha saputo che si bucava; questo evento lo getta in una forte depressione. Ha una scarsa vita di relazione, se non con altri tossicodipendenti; sta tutto il giorno in piazza e vive di piccoli espedienti per pagarsi la dose giornaliera. Fa uso principalmente di eroina, roipnol, tavor e alcool, inoltre in terapia metadonica. Ha fatto qualche sporadico tentativo di smettere, ma unicamente per esaudire un desiderio della madre, e comunque subito fallito. E' affetto da epatite B e C, ma si rifiuta di fare le analisi di routine e tantomeno accetta di curarsi; ha avuto anche qualche grave affezione polmonare (che lui ha ricollegato alla malattia del padre). Ha rapporti sessuali saltuariamente, sempre con partner differenti, ed ha avuto rapporti a rischio senza l'uso del profilattico probabilmente anche con una ragazza sieropositiva; in passato ha fatto pratica anche di scambio siringhe. Carlo stato avvicinato per la prima volta circa un anno fa dalla nostra Unit di Strada, costituita da due operatori, che girava a piedi per il quartiere Trullo. Il primo approccio suscit in lui certa diffidenza (pensava che i due operatori fossero poliziotti in borghese), poi curiosit, e per diversi contatti si mostr interessato a parlare con noi, seppure mostrando di tanto in tanto qualche atteggiamento prudenziale e di diffidenza. Spesso, comunque, fu trovato in condizioni tali da escludere qualsiasi forma di contatto, a causa del consumo elevato di alcool che era solito fare, e dei modi che usava quando era impegnato nel reperimento della dose giornaliera. Il suo atteggiamento nei nostri confronti spesso stato ambivalente, cos come, probabilmente, il nostro verso di lui; comunque le offerte di servizi a disposizione che gli venivano fatte, in seguito anche alle sue richieste di aiuto, non venivano mai prese in seria considerazione. Dopo un periodo di relativo stallo, punteggiato da qualche episodio curioso (per esempio una volta finse una overdose davanti a noi per vedere la nostra reazione), ci fu un brusco 150

cambiamento di atteggiamento nei nostri confronti, fino a diventare quasi aggressivo (anche se solo verbalmente), e ad interrompere in pratica la partecipazione al servizio, anzi screditandolo spesso agli occhi degli altri ragazzi tossicodipendenti che ne usufruivano in sua presenza. La sua crescente insofferenza nei miei riguardi (con me in particolare aveva un legame pi stretto), aveva fatto s che mi comportassi in modo complementare al suo atteggiamento, e quindi, in pratica, a rifiutarlo; il mio coinvolgimento mi aveva impedito di leggere le sue reali richieste, e mi aveva spinto ad una fuga. Questa situazione port di fatto ad una quasi definitiva interruzione del rapporto tra noi e Carlo, con un reciproco evitarsi quando se ne presentava l'occasione. Il caso fu portato in supervisione, e venne evidenziato come, ad un intervento di tipo maternoassistenziale, Carlo avesse reagito in modo eclatante. Fu ipotizzato che, essendogli mancata la figura paterna (alla quale egli stesso aveva accudito), prima per la lunga malattia invalidante e poi per la successiva morte, fosse proprio di questa figura ci di cui aveva maggiormente bisogno dal punto di vista affettivo. I suoi numerosi acting-out, forse, sottintendevano una richiesta affettiva tramite un intervento pi deciso e con una modalit di relazione di tipo autoritario, ma venivano puntualmente frustrati da un'offerta di tipo assistenziale da parte nostra. La strategia conseguente fu organizzata in tal senso, con un primo obiettivo, da parte mia, di recuperare il rapporto. Alla prima occasione lo avvicinai con la scusa di voler compilare una scheda e gli parlai in modo molto deciso, come mai avevo osato fare con lui; gli argomenti furono pi o meno gli stessi degli altri contatti, ma il mio modo di relazionarmi con lui era completamente diverso, quasi autoritario, e aggiunsi che se lui non avesse fatto il minimo indispensabile per s, almeno per quanto riguardava l'aspetto sanitario, avrei potuto discutere con sua madre su eventuali decisioni da prendere. A questo punto potrei notare come al diverso modo di propormi, Carlo reagisse anche lui diversamente, e cio ascoltando attentamente quello che gli proponevo e chiedendomi lui stesso delle informazioni, con un atteggiamento molto infantile, ma corretto: persino l'espressione del volto appariva meno dura. Il cambiamento dell'intervento coincise inoltre con un salto di qualit da parte sua (anche se il numero dei contatti si limit a due soltanto); egli infatti continu il solo trattamento metadonico a scalare smettendo nel contempo (per ora sono tre settimane circa), di assumere eroina e diminuendo di molto l'uso dell'alcool.

151

Ha effettuato anche tutte le analisi che gli erano state inutilmente prescritte per molti mesi e appare enormemente pi curato nel suo aspetto fisico. Dopo circa sei mesi dagli ultimi contatti avuti con lui abbiamo saputo che Carlo stava continuando il trattamento metadonico, faceva uso di eroina una volta alla settimana e aveva smesso quasi completamente l'abuso di alcool. Qualche tempo dopo (pi o meno due mesi), Carlo venuto a trovarci in sede; mi ha detto che nell'ultimo mese si era "fatto" soltanto due volte, e che scalando il metadone, arrivato da 75 a 30 cc. Ha raccontato anche che, dopo essere stato una settimana fuori casa, aveva preferito accettare le condizioni impostegli dalla madre in famiglia, ed aveva iniziato a lavorare con il cognato in un magazzino. La sua preoccupazione maggiore, attualmente. rappresentata da qualche condanna definitiva che potrebbe arrivargli per i suoi precedenti. 9 .vengo, ottengo la siringa senza chiedere e non la riporto. M. ha circa 40 anni, non sposata, non ha una relazione stabile e vive con la madre. Il padre morto alcuni anni fa, i due fratelli non sono sposati e vivono per conto loro gi da un po di tempo. M. tossicodipendente da oltre 20 anni, non ha un lavoro fisso e per sopravvivere si prostituisce. Ha avuto un momento di notoriet qualche anno fa per essere stata la protagonista femminile di un film proiettato al cinema e in TV. In un certo senso possiamo dire che all'inizio del nostro lavoro di Unit di Strada ad Ostia, sia arrivata a noi prima la sua fama e poi lei. All'inizio stata lei a decidere con quale operatore avere un dialogo. M. sceglie un ex tossicodipendente ed un ex direttore di Comunit Terapeutica. La sua richiesta stata subito quella di essere aiutata a smettere di bucarsi. Questo ha contribuito a creare una situazione nuova non ipotizzabile in quel momento ai fini del nostro intervento e agli obiettivi del programma di "Riduzione del Danno". D'altra parte arrivando al furgone e chiedendo quello di cui ha bisogno, siringhe e acqua, d sempre l'immagine di colei che non chiede, ma deve ottenere. Il suo rapporto con il programma dell'Uds all'inizio regolato dalle seguenti modalit: vengo, ottengo la siringa senza chiedere e non la riporto. Dopo qualche mese il rapporto tra M. e l'Uds prende sostanza attraverso lo stabilirsi di un legame pi intimo con i due operatori. Tali legami sono di fatto considerati esclusivi sia dai protagonisti che dagli altri operatori: nessuno si fa carico di ricorrere al sostegno della supervisione. Non dato ad alcuno entrare e violare uno "spazio" apparente di fiducia e di presa in carico. Tale presa in carico si traduce in una risposta 152

concreta ed immediata alla richiesta di M. di smettere di drogarsi. I due operatori si rivolgono di propria iniziativa al presidente della C.T. fuori citt che li ha visti ospiti in passato. Viene concordato l'ingresso in una casa famiglia. M. viene accompagnata da uno di questi. Dopo un breve soggiorno (circa due settimane), in casa famiglia, M. decide di andarsene perch le regole alle quali lei deve sottostare sono da lei ritenute assurde e incomprensibili. Inoltre il fatto di essere in possesso di hashish contribuisce alla fine prematura di questa "avventura terapeutica". La reazione di M. arriva in maniera trasversale agli operatori attraverso la rabbia espressa da altri utenti. Dopo un periodo di assenza dal servizio M. inizia di nuovo a rivolgersi all'Uds per le siringhe. Il rapporto a questo punto formale, e di sostanziale adesione di M. al programma di scambio. Ma il prolungarsi di tale impasse ci fa riflettere sull'esistenza di un sospeso che non riusciamo a vedere ancora chiaro. Andiamo in supervisione. Qui si evidenzia come ad una richiesta di M. agendo fantasie salvifiche ed onnipotenti, sia stata data una risposta immediata evitando il momento psicologico della lettura della domanda. Quindi si proceduto realizzando un invio che seguisse pi la modalit dell'espulsione che quella dell'accompagnamento. L'attraversamento della fase di analisi della domanda avrebbe consentito di chiarire il senso della richiesta di M. Tale operazione include la formulazione di un'ipotesi diagnostica sulla struttura di personalit di M. Attraverso la ricostruzione della storia di M. e della sua modalit di relazione con l'Uds si ipotizza un disturbo di personalit di tipo narcisistico che implica un difetto di autonomia ed allora: "Potete riflettere sull'ipotesi che M. sia andata in C.T. pi per voi che per lei, d'altra parte voi l'avete portata l e l'avete lasciata sola. Forse lei si sentita abbandonata." A questo punto si tratta di cercare i punti deboli possibili sui quali si pu immaginare che un lavoro psicoterapeutico si instauri. I punti potrebbero essere due: 1) l'autonomia dalla famiglia; 2)la struttura narcisistica. Si pu proporre a M. uno spazio di pensiero che le consenta di riflettere sui vincoli che accetta per stare in famiglia. Inoltre si pu proporre a M. di riflettere sulla sua condizione di donna, segnatamente sul piano estetico, stimolandola a confrontarsi con il tempo che passa e l'et che avanza. M. si ferma poco al pulmino ed difficile impostare un qualsiasi discorso, ci suscita rabbia. Tale emozione pu allora esser portata dentro la relazione con M. assumendo un atteggiamento di sfida nei suoi confronti: "Non riesci neanche a fermarti cinque minuti per parlare di te", rinforzandolo qualora non susciti la reazione sperata: Lo vedi che come ti dico io?" 153

Da quattro mesi circa Marzia non viene al nostro servizio. L'ultima volta che l'abbiamo vista ci ha riferito che si "sta facendo" molto di meno in quanto si rivolta ad una struttura terapeutica ed ha lasciato le vecchie amicizie legate al giro della droga e della prostituzione. Con una nuova amica ha intrapreso un'attivit lavorativa. 10 . un giovane di 20 anni, sempre sorridente e socievole Da circa un anno e mezzo conosco E, . un giovane di 20 anni, sempre sorridente e socievole che porta una nota di allegria ogni volta che viene al pulmino per prendere le siringhe. Il suo comportamento rispetto al programma di scambio che proponiamo sempre stato corretto. Mi colpisce il modo affabile con cui E. viene a salutare tutti noi operatori: stretta di mano e bacio. Soltanto in alcuni momenti E. lascia trasparire un certo vissuto di sofferenza e disagio. Anche il suo corpo sembra portare i segni di tale ambivalenza, un viso un po infantile dalla dolce espressivit che mi suscita tenerezza, stride con le braccia marchiate dai segni evidenti dei tentativi di suicidio. E' in uno di questi momenti che E. si ferma a raccontarmi la sua storia. Figlio unico del secondo matrimonio del padre, due sorelle, madre che opera come infermiera nella stessa ASL dove il padre impiegato, E. ha interrotto a met gli studi di odontotecnica durante i quali fu sospeso diverse volte per cattiva condotta. I genitori di E. litigano spesso e lui si sente colpevole di questo, vede suo padre disponibile solo a ricordargli i doveri, sua madre disponibile, ma succube del marito. A volte dopo essersi ubriacato, il padre di E. diventa violento picchiando sia la moglie che lui. Durante le liti con E., a volte i genitori chiamano la Polizia, stata in una di queste circostanze che E., opponendo resistenza con un coltello ed un bastone, stato arrestato. Fino ai sei anni E. stato accudito da una prozia, dai sette ai dieci stato in collegio. Dell'adolescenza ricorda di come il padre, a ritualizzare l'incipiente attivit sessuale, lo coinvolse assieme ad una sua amante in un rapporto a tre. E. racconta ancora di come il padre, ubriaco, andasse in giro a disperarsi di avere un figlio drogato: "anche quando non lo ero, mi sono sentito drogato lo stesso". A 13 anni E. inizia con la prima "canna", a 14 sniffa cocaina, a 16 comincia a spacciare fumo e a fare uso di pasticche, a 17 anni sniffa eroina e poco dopo inizia a bucarsela. Quando E. ha 15 anni la Polizia lo ferma e lo trova in possesso di hashish, il padre decide di mandarlo al CEIS, luogo in cui continuer ad andare per quattro mesi prima di interrompere, sostenendo di non averne bisogno. Recentemente ha intrapreso due programmi di trattamento metadonico che ha interrotto, l'uno per le aspettative andate deluse sul metadone che non si rivelato alternativo alla droga, l'altro perch dissuaso dalla madre che sarebbe stata messa al corrente da alcuni medici dei cattivi effetti del metadone. Al termine del racconto della sua storia E. dice di 154

sentirsi meglio ed esprime il bisogno di avere uno spazio nel quale poter parlare. Esploro la sua disponibilit a recarsi nella nostra sede, la sua titubanza diviene accettazione quando mi propongo come sua figura di riferimento, gli comunico infatti che qualora decidesse di venire, io potrei essere presente per accoglierlo. Si tratta per me di qualcosa di nuovo, maturato nelle recenti esperienze di supervisione, di realizzare cio un "accompagnamento" in luogo dell'invio, sostanzialmente espulsivo, fino ad ora praticato. Ma in che cosa consiste l'"accompagnamento"? Come io avrei potuto accogliere E.? Non mi sento sicuro, decido di ricorrere al sostegno della supervisione. E. un giovane senza difese con un'oscillazione del tono dell'umore prodotto probabilmente di una percezione della famiglia come luogo di violenza in cui lui assume la posizione ora del violento, ora del violentato. La mia insicurezza potrebbe essere anche quella di E. che perci non detto che verr. La nostra organizzazione prevede nella sede una figura responsabile dell'accoglienza, si tratta allora di sostenere un colloquio a tre: io, il responsabile ed E. La mia funzione in tale contesto sarebbe di presentare E. al responsabile con lo scopo di farlo conoscere e contemporaneamente rivolgere ad E. la dovuta restituzione di ci che c' stato: il suo racconto, la sua storia. E' opportuno parlare della situazione attuale, del conflitto che E. vive in famiglia con un padre che stato fin troppo pesante, percepito come lontano o troppo dentro, con una madre che sembrerebbe difendersi, ma non si capisce come. Potrei parlare di comunit valorizzandone il significato di allontanamento di tali problemi, senza affrontare necessariamente il problema dei cambiamenti. E. telefona in sede chiedendo di me, non mi trova, richiama pi tardi ed io gli fisso un appuntamento. E. non verr. Lo rivedo ad Ostia ed un po arrabbiato gli faccio presente che ho aspettato, mi dice: "Lo so, c'ho avuto da fa, c'ho avuto 'n controtempo, no lo sai ch'? E' che nun me sento pronto". Sapevo che c'era questa possibilit, ho potuto dirigere la mia rabbia, che ora non rincorre pi fantasie su operatori che non avrebbero saputo accogliere gli utenti che io e gli altri inviavamo ai servizi e che poi spesso rincontravamo al pulmino. So di poter provare a seguire un ragazzo anche al di l della strada nel suo percorso teso ad incontrare un altro servizio ed altre persone; d'altra parte E. sa di non essere ancora pronto per accedere ad uno spazio in cui pensarsi. Oggi E. viene al pulmino raramente, due - tre volte al mese, si fa di meno e dice di star meglio. 11 Marco Marco ha pi o meno trent'anni. E' tossicodipendente ed alcolista. Le informazioni che sono riuscita a raccogliere su di lui in questi due anni sono molto poche e frammentarie, poich 155

piuttosto restio a parlare di se e del suo passato. Marco, come si evince dal suo aspetto sporco e trasandato, un barbone, vive in strada, dorme in macchina e mangia, una volta al giorno, alla Caritas, dove, a volte, riesce anche a cambiarsi e a fare una doccia. La madre rinchiusa da anni in una clinica per malattie mentali, probabilmente il suo ricovero coinciso con l'inizio della vita in strada di Marco. Del padre non mi ha raccontato nulla se non che morto svariati anni fa. Marco ha una sorella sposata, con figli, che per non vuole sapere niente di lui, se non una volta all'anno, quando, dopo averlo lavato e ripulito, lo accompagna a trovare la madre. Quando l'ho conosciuto, viveva con una ragazza polacca in una baracca. Poco dopo, la ragazza, scoraggiata dal tipo di vista che conducevano in Italia, ha deciso di tornare nel suo Paese, invitandolo ad andare con lei. Marco ha rifiutato, ma le lettere di lei, in cui gli raccomandava di non lasciarsi andare, lo hanno molto confortato: continuava a ripetere: "Lei buona, mi vuole bene". La baracca non esiste pi, stata buttata gi dai Vigili Urbani. Marco era attonito, ma non ne ha mai parlato direttamente. Marco non il suo vero nome, me lo ha detto quando dovevo prendergli un appuntamento per le analisi, ribadendo che per vuole essere chiamato cos. E' sieropositivo ed ha l'epatite C, ciononostante abusa quotidianamente di alcool, fino a sette litri al giorno. Si sempre relazionato con me e con gli altri operatori unicamente rispetto alla malattia, chiedendo, o meglio acconsentendo, apparentemente di buon grado, alle proposte di presa in carico da un punto di vista medico. Si inizialmente affidato ad uno dei nostri medici, Raffaele, rispondendo positivamente a tutte le proposte che gli venivano fatte. Ha, infatti, acconsentito a fare le analisi di routine per l'infezione da HIV e per l'epatite C, e ad entrare in una casa alloggio. Ha raccontato di averci provato anche in passato, sotto suggerimento di un non ben definito "benefattore", e di essere andato perfino a Milano, ma tutto si poi concluso in una bolla di sapone. In un secondo momento Raffaele gli ha proposto di rivolgersi a me poich avevo i contatti per poterlo inserire in una struttura adeguata. Il giorno dell'appuntamento per le analisi cliniche, Marco non si presentato. Aveva comunque preavvisato questa sua possibile mancanza, dicendo che si sarebbe sicuramente perso. Non si fatto vedere al pulmino per parecchi giorni. Dopo la delusione iniziale, in cui il coinvolgimento emotivo era cos forte da impedirmi una visione serena ed obiettiva della situazione, ho potuto riconsiderare il mio punto di vista, rendendomi conto del grande peso che avevo addossato a Marco, riproponendogli di affrontare in modo inequivocabile di affrontare in modo inequivocabile una situazione che lo spaventa, da cui istintivamente vuole fuggire. Questa pausa mi ha dato modo di riflettere, soprattutto in supervisione, anche sulla possibilit di spingermi 156

oltre, di lasciare il terreno protetto della presa in carico essenzialmente medica, e di creare una relazione umana significativa con Marco, che lo lasci libero di scegliere, anche di non curarsi. Quando Marco tornato al pulmino, quasi scusandosi della sua assenza, ho potuto accoglierlo con uno spirito diverso, rassicurandolo che l'unica cosa importante era lui e che del resto se ne poteva discutere in seguito, quando ne avesse avuto voglia. Di fronte alla nuova e, probabilmente inaspettata, proposta di relazione, Marco si visibilmente rasserenato e, per la prima volta, mi ha raccontato qualcosa di s che non fosse inerente alla sua malattia, riservandosi, ovviamente, di riportare il discorso sulle analisi cliniche o sulla casa famiglia ogni qual volta si arrivava a toccare argomenti molto, forse troppo, importanti per lui. Questa preziosa svolta, che ha dato l'inizio ad una nuova relazione con Marco, pi centrata su lui, su ci che veramente importante per lui, ha reso possibile una relazione pi "stretta". Dopo alcuni incontri al pulmino, Marco ha cominciato a diradare le sue presenze fino a "scomparire" del tutto. 12 In supervisione di tutto si parlato ma non di questo Non ricordo bene se fu di Mercoled o di Venerd pomeriggio, non ha molta importanza, non credo. Stavamo sulla collinetta del Quartaccio, tutti e quattro rintanati nel pulmino grigio. Fuori il sole basso alle nostre spalle provava con poco successo a scaldarci. Cera una Tramontana di merda senza piet. Bel posticino il Quartaccio. Ve lo consiglio per una vacanza, magari con i figli se ne avete. Credo di ricordare abbastanza bene come and, fino a quel momento non era successo quasi niente, a parte la normale routine. Fu quando Walter arriv al pulmino ancora con la manica alzata, per riportare una siringa, che qualcosa cambi. Ci chiese gentilmente dove la poteva buttare. Proprio io mi alzai e gli aprii il portellone posteriore, poi ci chiese se poteva avere altre due siringhe e proprio io gliele diedi, ricordo bene. Ricordo bene pure che rimontai immediatamente sul furgone, la Tramontana era di merda davvero. Lo guardavamo disinfettarsi il buco con lacqua ossigenata, teneva il giubbotto poggiato nellincavo del braccio destro.

157

La robba il freddo glielo aveva levato ma evidentemente non gli aveva levato la depressione, questo pensai. Gli vedevo addosso una depressione da potersi togliere con la pala per quanta ne era. A questo punto successe qualcosa, forse fu lui che inizio o forse fummo noi, questo non lo ricordo bene, ma di colpo si inizi a parlare di madri, di malattie, di incidenti stradali e di carcerazioni, e questo in se non sarebbe stato nemmeno un problema. Il problema era che tanto Ermanno tanto Roberto e non meno io iniziammo a sommergerlo di fiumi di belle parole, tipo sentimenti, introspezione, autoanalisi, valori e cos via. Solo Alessandra da una parte manteneva un atteggiamento decente. La faccia di Walter invece mano mano che il bel discorso andava avanti si faceva sempre pi depressa. Noi niente eravamo troppo presi dalla nostra gara di belle parole e consigli utili. Lo lasciammo di fatto come lavevamo trovato se non peggio. E adesso una cosa la dico io: non mi piace parlare degli altri ma forse solamente una fantasia, non me ne vogliano i chiamati in causa. O forse sono troppo portato a pensare che in fondo siamo un po' tutti uguali almeno per un certo tipo di cose, ma ci ho pensato per un bel po' e credo che ci siamo comportati come ci siamo comportati esclusivamente per la presenza di Alessandra a cui oltretutto non eravamo abituati. Semplice, un gonfiare le penne o drizzare il pelo oppure cantare pi forte una cosa animale insomma. In supervisione di tutto si parlato ma non di questo, allora mi sono venuti dei dubbi, star tutto nella testa mia ? mi sono chiesto: Eh, ma come mai ? 13 Alessandro e Patrizia dormono nei cartoni a P.za Mazzini Alessandro e Patrizia dormono nei cartoni a P.za Mazzini, se gli arrivi da dietro e ti siedi sulla staccionata forse loro non ti vedono, e se non ti vedono, li vedi muoversi come stessero nel giardino di una villa di Via Appia Antica, con la stessa tranquillit e spensieratezza di una famiglia ricca, ma molto ricca., E strano, penso, dovrebbero essere preoccupati, sono ambedue conclamati. Lei ha la cirrosi, lartrosi deformante, pesantemente farmacodipendente e alcolista; Lui esattamente non lo so, ma non sta meglio, c da giurarci. La prima volta che ci siamo avvicinati a loro, lui in piedi sul muretto, appena ci siamo presentati, questo ci ha detto: Non vi faccio perdere tempo, ho capito, non ci serve niente, n siringhe n preservativi nemmeno notturni o diurni, tantomeno le analisi. Ci siamo cacati il cazzo, vorremo solo una casa; voi per non date le case, giusto ? 158

Li guardavo e alla mia destra anche Ermanno li guardava. Non so lui cosa pensava, ma sapevo cosa pensavo io o almeno cosa sentivo io. Sentivo che avevo davanti due persone con la loro dignit che non avevano fatto giri di parole che non erano preoccupati del freddo che tornava, n del pane che mancava. Sapevano tutto, o almeno tutto quello che gli sembrava di dover sapere. Alessandro sembr preoccupato di averci trattati troppo male e ci diede una chance; inizi a parlare di assistenti sociali e di carcerazioni. Non ricordo se fu qualcosa che disse Ermanno, oppure io, oppure loro, ma si inizio a parlare di sussidi e venne fuori che lei non lo poteva prendere perch non aveva residenza o almeno lultima che caveva era Rebibbia e lei si vergognava o cosa. Andate alla Caritas allora se ne usc Ermanno. Come alla Caritas, a fare che ? Bravo Ermanno, una cosa che non sapevano. L ve la danno la residenza faccio io, che avevo preso coraggio. Si interessarono al fatto e non vi sto a dire come ma di fatto li stiamo seguendo per fargli prendere sto cazzo di sussidio e vi posso giurare che per me importante, lo giuro, perch loro a me qualcosa hanno dato non vi sto a dire ne come n perch ma hanno dato, vi dico solo che quella sera ho guardato mia figlia con occhi diversi e tutte le difficolt che ho con lei mi sono sembrate niente. Quando siamo andati via ho detto a Ermanno. Senti, diamogli cinquanta Euro Forse mi sentivo in colpa perch gi a Magliana avevo preso i soldi, che tutto sommato non mi sembravano nemmeno pochi o forse perch non sapevo cosa altro dargli. Ermanno mi risponde E se si vanno a fare ? Non lo so, forse uguale Gli faccio io. Ce ne siamo andati ognuno con i suoi pensieri verso il Ser.T., verso la fine di quella giornata per niente leggera. Una volta tornati si sono ricordati subito i nostri nomi e per me questo tanto, mi sembra un indice di sensibilit, sensibilit e interesse e non mi sembra poco, per niente. 14 .un pensiero sullesperienza I casi qui brevemente riassunti hanno diversi aspetti in comune. Sottolinearli ci sembra utile in una frase in cui il dibattito sulla riduzione del danno e sulle Unit di strada si sta facendo particolarmente vivace.

159

Il punto di vista utilizzato da alcuni estensori di questa storia, prima di tutto, il punto di vista proprio dello psicologo clinico. Non sempre questa competenza stata utilizzata a livello delle unit di strada, tuttavia le osservazioni che essa ha consentito aprono inevitabilmente, dunque, problemi finora piuttosto trascurati nei resoconti delle loro attivit. L'utenza di cui si parla in questo lavoro deve essere considerata, in secondo luogo, come un'utenza caratterizzata dall'insistenza con cui essa si presenta agli operatori dell'unit di strada. Celata all'interno di una presentazione assurda o di una ripetizione monotona di messaggi non verbali sulla relazione, la domanda d'aiuto si configura come una proposta relazionale che va al di l di quella legata alla distribuzione di materiale sanitario o informativo. Tecnicamente la domanda d'aiuto che questi utenti portano alla struttura , come abbiamo notato sopra, celata all'interno di comportamenti ripetitivi e/o di una presentazione del tutto assurda. Le due situazioni sono assai diverse, per, e vanno considerate separatamente. La madre che sembra venire al servizio per parlare delle figlie pi che per chiedere delle siringhe (D.), o quella che, presa in mano la siringa, chiede all'operatore di occuparsi del bambino piccolo mentre lei va a "farsi" nella pinetina, supera in modo evidente i limiti del realismo necessari alla tenuta di una struttura "a bassa soglia". Chiedersi il perch di un simile comportamento significa, inevitabilmente e subito, accettare una domanda implicita sulla capacit di assicurare ai figli le situazioni e le cure cui essi hanno bisogno e diritto. Coinvolgersi e non riuscire ad ascoltare un modo di diventare "complici" delle richieste meno sane del tossicodipendente, trascurando quello che , probabilmente, il problema pi importante e confermando, tacitamente, il suo diritto a mettere la droga al primo posto nella gerarchia dei suoi bisogni. Scandalizzarsi e negare la siringa significherebbe, sull'altro versante, costruire distanze in aperta contraddizione con la filosofia della struttura e non porterebbe alcun tipo di aiuto alla madre tossicodipendente o al suo bambino. Mentre assai pi utile sembra l'atteggiamento di chi, utilizzando categorie e competenza di ordine psicologico si pone il problema di: a) analizzare la domanda utilizzando i messaggi non verbali e le risonanze di controtransfert; b) ipotizzare lo sviluppo di situazioni in cui far fronte alla domanda cos compresa. Una procedura del tutto analoga che deve essere seguita, ovviamente, nei casi in cui la domanda d'aiuto viene espressa in termini di ripetizione di comportamenti di per s non particolarmente significativi. L'utente che passa nella struttura o nei pressi della struttura un tempo evidentemente maggiore di quello necessario alla soddisfazione delle sue richieste, quello che esibisce una sofferenza troppo vistosa intorno all'uso di droghe (il finto suicidio di Carlo), quello che sottolinea malesseri pi o meno chiaramente collegati ad un errore di dosaggio, quello che troppo sottolinea la sua tendenza a lasciarsi andare (Marco), o l'incomprensione di terzi (genitori o 160

marito, amici o fratelli), sono tutti personaggi che girano intorno ad una struttura da cui vorrebbero, soprattutto, essere presi sul serio. Analizzare la loro domanda e organizzarsi per rispondere in modo adeguato appare, ancora una volta, necessario e ineludibile, per l'operatore che voglia mettersi in grado di aiutarli. Il problema legato alla analisi della domanda si presentato, in supervisione, come estremamente difficile soprattutto nel primo tipo di situazione. Lavorando in quipe e condizionato da un mandato sociale non sempre chiaro, lo psicologo non era riuscito sempre a dare sbocco operativo al disagio vissuto di fronte alla violenza con cui la situazione gravava su di lui. Affrontare con fermezza il problema posto da persone che "esibivano" il loro rischio di morte o i rischi di violenza fisica o morale corsi dai loro figli, sembrava in aperto contrasto con le finalit dichiarate di un servizio a bassa soglia che deve soprattutto costruire relazioni interpersonali significative con persone "che non sono ancora in grado di chiedere aiuto" in una forma accettabile e convincente. Il pericolo di non vederli tornare veniva vissuto dall'operatore che si trovava in queste situazioni come una possibilit di aumentare la gravit del rischio corso dall'utente o dai bambini. Colpevolizzarsi di fronte al proprio sentimento di ribellione e di rifiuto si traduceva in uno sforzo di controllare e reprimere le proprie emozioni e nella assunzione di atteggiamenti caratteristici del "medico devoto" di Searles (1979); un essere umano il cui bisogno di aiutare gli altri sostenuto da un bisogno di onnipotenza e che ha timore soprattutto del rifiuto di chi da lui deve farsi aiutare. Lanalisi del materiale effettuata in supervisione, ha dato la possibilit di superare in modo definitivo questo tipo di impasse. Prendere posizione nei confronti del tossicomane che esibisce la sua fragilit e la sua incompetenza facendo un richiamo brusco ed affettuoso al suo senso di responsabilit non soltanto una necessit di ordine etico, un modo semplice di intervenire in una situazione di difficolt. Corrisponde, dal punto di vista dell'utente, alla possibilit di sentirsi trattare come una persona in grado "di intendere e di volere". Corrisponde, dal punto di vista dell'operatore, alla possibilit di esprimere quello che sente e di attribuire senso ad un intervento che non pi basato sulla accettazione passiva delle difficolt di un altro "mostruoso" ed irraggiungibile. Corrisponde, dal punto di vista della relazione, al definirsi di regole essenziali per la costituzione di un rapporto terapeutico. Richiede, per, una capacit di assorbire la violenza delle emozioni di controtransfert che pu essere assicurata solo dal movimento omogeneo dell'quipe e/o dalla supervisione. I passaggi che seguono il mutamento degli atteggiamenti emotivi di base del terapeuta chiedono, evidentemente, una discussione approfondita dei compiti propri di una unit di strada. Proporre

161

all'utente una preoccupazione forte per i rischi corsi da lui o da altri, richiede una capacit di muoversi fuori dal servizio con grande prontezza e libert. Nel momento in cui questo non accade, l'utente pu avere l'impressione di un interesse che non ha sbocchi operativi e che di fatto inesistente sul piano della relazione. Limitarsi alla segnalazione immediata del caso al Servizio Sociale di zona, insomma, non il meglio che si possa fare da parte di un operatore interessato a "costruire una relazione d'aiuto". Farsi carico, con il tossicodipendente, della sua situazione di difficolt arrivando eventualmente, con lui e d'accordo con lui, anche al Servizio Sociale di zona, un modo di prendere sul serio, e sino in fondo, il problema che lui ha proposto al servizio. Il problema successivo quello legato alle relazioni d'aiuto gi istituite. Evidentemente in tutte le situazioni in cui la domanda d'aiuto stata decodificata si aprono per loperatore contraddizioni forti fra le aspettative legate al ruolo professionale e quelle percepite all'inizio come esigenze prioritarie del servizio. L'indicazione giunta alle unit di strada, infatti, sembrava quella per cui i casi per i quali si intravede la possibilit di un aggancio terapeutico, andavano avviati presso altre strutture, mentre l'obiettivo affidato agli psicologi della uds era quello limitato e parziale di un contatto forte ma fugace, centrato essenzialmente sulla verifica e sul rinforzo della motivazione a cambiare, ad uscire da una situazione disperata. Proprio nell'esecuzione di questo compito, tuttavia, gli psicologi hanno cominciato a registrare insuccessi e insoddisfazioni elaborate poi come temi da portare in supervisione. L'invio ad altri servizi era seguito da amnesie, fughe o fallimenti rapidi del progetto cos faticosamente concordato e il sentimento di frustrazione sperimentato dagli operatori li portava naturalmente ad interrogarsi sugli errori eventualmente da loro commessi. Rivisto a distanza di tempo nella situazione di sospensione dellazione propria della supervisione, tuttavia, l'insieme delle vicende personali vissute da operatori diversi si presentava in effetti come piuttosto semplice ed omogeneo. Lo sforzo di costruire una relazione significativa con l'utente sembrava aver determinato una situazione in cui quest'ultimo si sentiva "tradito e abbandonato" nel momento in cui gli si proponeva l'invio in un'altra struttura. Come se l'operatore fosse andato incontro, nel corso dei suoi interventi, allo sviluppo di una presa in carico personale del caso e come se l'obbedienza al mandato istituzionale dell'invio si dovesse trasformare in una sorta di rinuncia alla possibilit di utilizzare terapeuticamente il lavoro svolto sino quel punto. Osservato dal punto di vista dell'utente, il discorso si configurava come quello della persona che ha costruito negli anni una sfiducia e/o una diffidenza nei confronti delle istituzioni terapeutiche (segnalate dal modo in cui "nasconde" la sua domanda d'aiuto), e che si dimostra interessato soprattutto al rapporto personale con l'operatore che gli andato incontro. 162

Sottilmente, il movimento affettivo alla base del suo atteggiamento intriso di polemica nei confronti di tutti gli altri terapeuti, pi o meno "ufficiali", che si sono occupati di lui in precedenza. Il messaggio che ne deriva un messaggio del tipo: "forse tu puoi capire quello che nessuno ha capito" e pu essere estremamente pericoloso per l'operatore. Soprattutto se alle prime armi, soprattutto se "devoto" nel senso di Searles, egli pu proporsi infatti nel controtransfert complementare come loggetto scisso e idealizzato, sulla base dellidentificazione proiettiva presentata dallutente. Non difficile capire perch l'invio ad un'altra struttura sia seguito, in queste condizioni, da un precipitare drammatico della situazione. L'idealizzazione del terapeuta non riguarda la terapia, infatti, ma la persona in carne ed ossa con cui il tossicomane si confronta. Sul piano delle emozioni pi consapevoli, il sentimento provato dall'utente "inviato" ad altri, quello di essere stato, ancora una volta, manipolato da una persona che fingeva di avere per lui un autentico interesse umano. Il prezzo pagato in termini di relazione quello di un attacco distruttivo a tutto quello che si era faticosamente costruito e di una omologazione rapida ai rapporti precedenti: una "giustificazione" in pi per il proprio scetticismo sulle possibilit di cambiare e per il proprio bisogno di andare "alla deriva". Due osservazioni di ordine tecnico sono possibili e necessarie a questo punto. La fonte di errore pi importante risulta con chiarezza, in tutti i casi da noi sin qui esaminati, localizzabile a livello di coinvolgimento controtransferale dell'operatore. La necessit di una formazione clinica precedente e di un'attivit di supervisione in corso d'opera rappresentano la conseguenza pi importante di tale constatazione. Il fatto che questo tipo di riflessione sia stata fatta "in corso d'opera" ragionando sul lavoro portato avanti dagli operatori, il risultato di una strategia d'intervento che sempre pi si articola e si struttura "in itinere", sperimentando ora la decodificazione delle domande implicite e la costruzione di relazioni d'aiuto centrato sulla presa in carico degli utenti che la portavano al servizio. L'introduzione di operatori con competenze psicologiche e di una occasione di supervisione di gruppo per il loro lavoro, dimostra qui tutta la sua importanza perch gli operatori vedono soltanto le cose che sono in grado (che si mettono in grado), di vedere e perch le unit di strada che distribuiscono a chi ne fa richiesta materiale sanitario e informativo sulle strutture semplicemente non hanno strutturato situazioni in cui questo tipo di osservazione diventa possibile. Come ben dimostrato dai resoconti delle loro attivit, i risultati di cui si parla riguardano il numero dei contatti, delle persone contattate, dei presidi sanitari e logistici (pasti, alloggi), effettivamente distribuiti. La necessit di legittimare le iniziative di riduzione del danno

163

delle unit di strada ha messo in dovuto risalto la valutazione quantitativa delle siringhe date e scambiate, gli interventi per overdose, gli invii, i contatti. Una fase avanzata e pi matura dell'azione pu orientare la valutazione in modo pi ampio sui contenuti delle relazioni e sulla loro complessit. Il che non vuol dire ovviamente che gi da ora non si diano casi in cui gli operatori dell'unit di strada facilitano l'accesso ad altri servizi sulla base di una domanda espressa dall'utente. Le situazioni di cui stiamo parlando qui, infatti, sono proprio quelle in cui la domanda, intuita e non espressa, deve essere oggetto di una analisi, impossibile per chi non si mette nella condizione di costruire una relazione personale significativa con l'utente. La necessit di considerare le situazioni di cui ci siamo occupati in questa sede, assai pi frequenti di quello che non appaia ad un esame basato sui resoconti delle attivit sviluppate fino ad oggi, deve essere ugualmente considerata con grande attenzione. Osservato dal punto di vista dell'utente, il problema quello di una domanda (la domanda implicita di presa in carico), che si presenta ciclicamente, riattivandosi, abitualmente, con il verificarsi di eventi esterni al rapporto con il servizio (nascita di un figlio, morte, malattia o scomparsa dalla scena di una figura significativa che deve essere "sostituita", diagnosi di AIDS o passaggi di fase nella evoluzione della malattia). Osservato dal punto di vista dell'operatore il problema, speculare, quello di una osservazione attenta delle relazioni che si stabiliscono con l'utenza, dei messaggi non verbali e delle ridondanze che lo caratterizzano nei momenti di crisi, includendo l'osservazione clinica nel proprio repertorio professionale; accettando il rischio del coinvolgimento ed accettando insieme, per, l'idea della difficolt e della professionalit (il gruppo dei colleghi, la supervisione) con cui il coinvolgimento pu essere trattato. Non questa ancora questa la sede per una discussione approfondita delle ripercussioni che osservazioni e ragionamenti di questo tipo dovrebbero avere sulla struttura e sulla organizzazione delle unit di strada. Quella su cui ci sembra necessario insistere, tuttavia, la necessit di considerare il rapporto che esiste fra incidenti di controtransfert, burn-out dell'operatore ed insuccesso della presa in carico. La necessit di mettere in piedi situazioni strutturate di supervisione per operatori giovani che si confrontano con situazioni di estrema difficolt dal punto di vista tecnico e di alto livello emozionale, dovrebbe essere considerato, a nostro avviso, come una priorit fondamentale in un servizio di "frontiera". Bibliografia 1)Atti della Prima Conferenza Nazionale sulla droga; Palermo, 1993.

164

2)AA. VV. (Cooperativa Magliana '80), Un percorso cittadino contro la tossicodipendenza; Coop. Magliana '80, 1995. 3)AA. VV. (O.E.R. Gruppo Romano della Riduzione del Danno), Harm Reduction in Rome; Int. J. Drug Policy, Vol. 7, n 2, 1996. 4)Ardizzone M. Psicoterapia e trattamento breve nei Servizi di Salute Mentale. L'intervento focale di primo contatto; Riv. Psic. Clin., n 1, 1989. 5)Cancrini L., L'operatore di strada; NIS, Roma, 1995. 6)Cancrini L., Psicopatologia delle tossicodipendenze: una revisione; Attualit in Psicologia, Vol. 8 n 3, 1993. 7)Davoli M., Prevalenza dei tossicodipendenti e comportamenti a rischio; Atti della I Conferenza Nazionale sulla droga, Palermo, 1993.

165

Carla Valeri*: Unit di Strada Prostituzione

1 Il Progetto Il Gruppo Magliana 80 ha avviato alla fine del mese di agosto 96 il Progetto Lucciola, progetto di riduzione del danno e di prima accoglienza, nellambito della prostituzione e della tossicodipendenza, relativamente ai programmi di attuazione della legge 135/90. Questo progetto sperimentale era finanziato dal Ministero della Sanit e coordinato dallOsservatorio Epidemiologico della Regione Lazio (D:G:R: n 10162 del 5/12/95). Lipotesi di lavoro era quella di affrontare il fenomeno della prostituzione lavorando sulla prevenzione sanitaria, sui diritti delle prostitute e sul diritto alla cittadinanza. Il nostro intervento si rivolgeva a quella fascia di prostituzione che lavora prevalentemente in strada, esposta a condizioni generali di vita molto scadenti, sia dal punto di vista delle condizioni igieniche e sanitarie che della sicurezza. Attualmente il servizio dellarea prostituzione diventato molto pi complesso: si andata creando una rete di interventi che vanno dalla unit di strada, allo sportello, allaccoglienza ai progetti di reinserimento lavorativo. Numerosi enti concorrono alla costruzione di questo percorso: Ente locale, Asl, Ministero Pari opportunit. La Cooperativa Magliana 80 ha in essere diverse convenzioni da sola ed in Ati con altri partner, per la realizzazione di specifici servizi . Lintervento dal 96 ad oggi cambiato molto; da un lavoro prettamente di prevenzione e riduzione del danno si passati ad una attenzione forte e qualificata verso la complessit della condizione delle persone che si prostituiscono in strada, e che sempre pi sono rappresentate da donne e transessuali provenienti da paesi extracomunitari; il tema della prostituzione si andato legando sempre pi ai problemi dellimmigrazione, ed in particolare della immigrazione clandestina e della tratta di esseri umani a scopo di sfruttamento sessuale. Quindi al lavoro di educazione sanitaria e di prevenzione si andato affiancando un impegno specifico per la realizzazione di interventi di protezione sociale: quindi un lavoro socio legale, di accoglienza e di informazione sui diritti, e di invio e di protezione per tutte quelle utenti che decidono di fuoriuscire dalla strada . Il progetto attuale fa riferimento alla delibera di Consiglio Comunale del 8.3.99 n.27/99 che sollecita la realizzazione da parte dellamministrazione Comunale di Roma di una serie di iniziative sulla tematica della prostituzione, con particolare attenzione alle vittime della prostituzione coatta, la cui qualit della vita compromessa ai massimi livelli, al fine di
*

Psicologo di Comunit, Presidente Associazione di Volontariato Magliana 80

166

garantirne il diritto alla tutela psicofisica ..tramite interventi di informazione, prevenzione, consulenza, accompagnamento, aiuto, accesso a percorsi di fuoriuscita. Inoltre ricordiamo che tutte le iniziative attualmente in corso fanno riferimento alla nella Legge quadro sullimmigrazione n. 40/ 98, ed in particolare al D.L. 286/98 in cui figurano esplicitamente indicati gli interventi di protezione sociale per le persone immigrate vittime di tratta a scopo di sfruttamento sessuale. Tale norma stata mantenuta nella sostanza anche nel recente decreto legge Bossi-Fini sullimmigrazione. Su questa impalcatura normativa si sono strutturati tutti gli interventi in corso, e si sono definiti gli obiettivi specifici di ogni segmento dellintervento.

2 Gli obiettivi Gli interventi del servizio di Unit di Strada rivolto alle persone che si prostituiscono perseguono i seguenti obiettivi: Attivare nella popolazione a rischio una funzione autonoma di prevenzione dal contagio da HIV e dalle MST Contattare direttamente il pi elevato numero di persone a rischio negli abituali luoghi di presenza o lavoro Promuovere, tra le persone contattate, linstaurarsi e/o il consolidamento di atteggiamenti di prevenzione e cura di s in modo da determinare effetti a cascata che coinvolgano ulteriormente la popolazione in generale, e nel caso specifico: A) la popolazione appartenente al sottogruppo etnico di riferimento (le amiche) B) la popolazione dei clienti reali e potenziali Favorire, tra le persone contattate, labitudine alluso dei servizi sanitari e sociali pubblici, diffondendo la conoscenza delle regole, dei tempi e dei modi di accesso ai servizi, e contemporaneamente sostenendo e facilitando questi accessi presso i servizi stessi La riduzione delle condizioni di isolamento e di emarginazione

167

3 Lattivit in strada con le persone che si prostituiscono Come ben sanno tutti coloro che si occupano del fenomeno della prostituzione di strada, oggi la popolazione che offre sesso a pagamento sulle strade in Italia costituita per il 95% da persone extracomunitarie in stato di clandestinit; molte di queste persone sono vittime della tratta di esseri umani a fini di sfruttamento sessuale da parte di racket criminali; altre persone sono comunque in uno stato di costrizione e mancanza di libert causato dai forti debiti che costoro hanno contratto con organizzazioni della malavita che facilitano limmigrazione clandestina dai paesi extracomunitari. Sulle strade italiane, e a Roma in particolare, sono in corso negli ultimi mesi frequenti interventi delle Forze dellOrdine finalizzati a controllare limmigrazione clandestina; a questi interventi spesso fanno seguito fermi delle persone straniere presso Commissariati e Questure, trattenimenti presso i Centri di accoglienza, accompagnamenti alla frontiera e rimpatri con voli aerei; questo fenomeno interessa lintero territorio nazionale e produce uno stato generale di apprensione nelle persone straniere che sanno di poter essere fermate e rimpatriate. Pertanto il clima della strada in questi ultimi mesi sempre di pi si caratterizzato come dominato dalla paura. Anche i rapporti con gli operatori di Unit di Strada, un tempo caratterizzati dalla fiducia, sono oggi venati di diffidenza. Tutto questo si traduce in una oggettiva difficolt a realizzare contatti efficaci in strada. Le persone che lavorano in strada sono costantemente in allarme, pronte a fuggire non appena credono di avvistare auto della Polizia e non sono disposte a trattenersi a parlare con gli operatori. Negli ultimi mesi inoltre si sono registrati molti spostamenti delle persone che si prostituiscono da strade e zone pi visibili a zone pi isolate. Sono cambiate le persone in strada: molte donne rimpatriate non sono tornate, ma al loro posto sono arrivate persone nuove, che nulla conoscono dellItalia (spesso non parlano italiano), dei servizi esistenti, delle opportunit di essere aiutate. Riscontriamo che molte persone non sono esperte nelluso del profilattico, accettano rapporti non protetti, non sanno dove curarsi, n sanno dove poter avere una visita medica gratuita. Il rischio sanitario per queste persone molto alto. Ricordiamo che la nostra Unit di Strada interviene prevalentemente in zone extraurbane. Si tratta spesso di strade costeggiate da sottobosco , cespugli e discariche. In queste zone pi isolate, pi nascoste e pi malsane, le persone si rifugiano per evitare di essere intercettate dalle Forze dellOrdine. 168

Lquipe che stata organizzata negli ultimi tre anni utilizza operatori con esperienza nelle problematiche legate allimmigrazione, e con una formazione psico-sociale. Si tratta di un gruppo multietnico, dove sono presenti professionalit diverse. Il gruppo di lavoro ha realizzato inizialmente uscite di mappatura senza contatti; in seguito ad una valutazione della situazione della strada sono stati organizzati i turni di uscita, gli orari, la composizione di ogni quipe in funzione degli itinerari, e delle presenze delle diverse nazionalit in strada. Lquipe dellUnit di Strada in grado di parlare in : inglese, francese, spagnolo, albanese, portoghese, nigeriano, russo e ucraino. La presenza della mediazione linguistica uno dei punti di forza del progetto , e risulta indispensabile per costruire rapporti significativi con le persone in strada. Tra gli operatori sono presenti psicologi, assistenti sociali, operatori di strada, mediatori. Ogni quindici giorni la quipe partecipa ad un incontro di coordinamento, finalizzato a verificare le attivit e orientare gli interventi in modo efficace. Inoltre il gruppo di lavoro viene seguito da una supervisione clinica sui processi interni al gruppo che cura le dinamiche interpersonali e le difficolt emotive legate allespletamento del servizio. Il coordinatore inoltre ha curato la realizzazione di contatti di rete, finalizzati alla costruzione di un sistema di risposte/accoglienze per gli utenti qualora vengano poste richieste allquipe sia relativamente a problemi sanitari, sia per quanto riguarda le problematiche sociali, legali, assistenziali che questa utenza spesso porta in s. Tutta la rete attivata viene messa disposizione delle persone che esercitano la prostituzione in strada e che chiedono sostegno, aiuto, assistenza sanitaria o sociale, protezione. LUnit di Strada resta il primo canale di contatto tra questi servizi di secondo livello e le persone in strada, lunico tramite che le informa, le orienta, le invia ai servizi. Le modalit con cui viene realizzato il contatto in strada sono quelle che elenchiamo di seguito : Mensilmente si individua il piano uscite, con orari e itinerari; tale piano viene regolarmente inviato presso i Referenti per il Progetto negli Enti locali ; In occasione di ciascuna uscita un responsabile del mezzo (Camper attrezzato ad office di propriet della Amministrazione Provinciale) lo preleva dal parcheggio dove viene solitamente custodito e lo porta in prossimit della sede del Servizio, dove raccoglie i diversi operatori; Gli operatori intanto hanno predisposto il materiale per luscita , che comprende : schede per la rilevazione anonima dei contatti; materiali multilingue informativi su vari temi; 169

profilattici; lubrificanti; salviettine igieniche, telefono cellulare di servizio. Spesso lquipe si attrezza anche con bevande fresche o calde , bicchieri , qualche snack da distribuire alle persone che ne facciano richiesta; Lquipe composta sempre da quattro operatori, almeno due dei quali sono mediatori, e almeno uno un operatore maschio. Si sposta verso litinerario previsto; quando incontra un gruppo di persone che si prostituiscono in strada il Camper accosta dove risulta possibile parcheggiare, e due operatori, scelti in funzione della lingua che presumibilmente le persone in strada parleranno, scende e si avvicina; Ogni operatore sa che deve mantenere sempre una forte attenzione alla sicurezza propria, dei colleghi e del mezzo; pertanto chi rimane sul Camper deve continuare a mantenere il controllo visivo sulle due persone che sono scese, e viceversa gli operatori in strada devono restare in contatto visivo con i colleghi sul Camper; I due operatori si avvicinano, si presentano e chiedono alle persone contattate se possono dedicare loro qualche minuto ; se non c un rifiuto gli operatori presentano il servizio, i suoi obiettivi, le opportunit di assistenza che offre agli utenti; inoltre offrono alcuni profilattici o altro materiale di prevenzione; tale materiale costituisce in realt un pretesto per avviare un discorso sulla cura di s, la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale, la necessit di fare frequenti controlli presso servizi sanitari; in questa occasione si ribadisce la possibilit di utilizzare il tesserino STP per accedere gratuitamente ai servizi pubblici di base. Se il contatto un nuovo contatto, gli operatori si limitano a questa presentazione e se la persona non chiede nulla, si allontanano dopo averle spiegato che torneranno nelle prossime settimane; diverso il caso se la persona gi pone delle richieste (si danno allora informazioni pi specifiche, o si organizza un invio presso i servizi della rete), o se si tratta di un vecchio contatto, che spesso aspetta larrivo dellUnit di Strada per porre specifiche richieste o semplicemente per ricevere sostegno e ascolto amichevole. La presenza di persone che provengono dagli stessi propri paesi di origine (i mediatori) rappresenta un dato estremamente positivo e gradito alle persone in strada, che si trattengono spesso con i mediatori a raccontare la loro storia. Questi momenti sono determinanti per promuovere u processo di consapevolezza sulla propria condizione, e un occasione di verifica e riprogettazione della propria vita, dove comincia a sembrare possibile il cambiamento. Gli operatori non espongono direttamente alle persone la possibilit di aiutarle direttamente nella fuoriuscita, le invitano per ad utilizzare alcuni servizi (innanzitutto il Numero Verde, o gli Sportelli ) dove potranno ricevere consulenze specifiche sulla loro condizione ed eventualmente potranno essere inviate in accoglienza. 170

 Il contatto termina con un saluto, a volte con un invio realizzato, a volte con una consulenza effettuata, a volte con un inizio di discorso riferito allallontanamento dalla strada. Alla persona viene sempre lasciato un volantino con alcuni numeri di telefono. Spesso le persone contattano i servizi non immediatamente, ma dopo settimane o mesi; conservano per il volantino che lunit di Strada ha dato loro. Tornati sul mezzo gli operatori compilano la scheda contatto, che registra alcuni dati di base tipo sesso, nazionalit, richiesta posta dallutente. Gli operatori non chiedono n registrano dati anagrafici relativi alla persona; questo costituirebbe infatti un ostacolo al clima di fiducia che tanto faticosamente si realizza in strada. Registrano invece tutto quello che spontaneamente la persona racconta, e che pu essere utile per comprendere come rapportarsi con quella stessa persona pi avanti, e come si sviluppa e si evolve il fenomeno della prostituzione di strada. LUnit di Strada realizza contatti sullitinerario della giornata fino allora del rientro: alcuni fenomeni atmosferici, o lesplicito invito ad allontanarsi da parte delle Forze dellOrdine, o la presenza minacciosa di protettori possono indurre un rientro anticipato o uno spostamento in altra zona.

Lattivit in strada si svolge su itinerari predefiniti con lEnte locale committente e delle opportunit che il servizio mette a disposizione.

prevede

sempre un primo contatto di presentazione degli operatori e del progetto, con la descrizione

Il primo periodo critico per ogni intervento di ricerca attiva di utenti in strada, laccreditamento e la conquista della fiducia delle persone contattate. Questa fiducia si costruisce nel tempo e ha come fondamento la credibilit della proposta che gli operatori fanno agli utenti. Ma la fiducia e la credibilit sono anche condizionate da fattori esterni alle attivit di unit di strada, ed in particolare dalle politiche dellordine pubblico messe in atto dalle forze dellOrdine in un determinato periodo. Dal punto di vista delle attivit di base svolte in strada si forniscono informazioni sulla possibilit di usufruire del tesserino STP, e sulle prestazioni specifiche cui questo d diritto, e su questa tematica ( i diritti di tutela della salute) si sono incentrati molti momenti di counseling individuale in strada. Anche frequente la richiesta di informazioni relativa alle modalit di accesso ai servizi sanitari e sociali , con le regole, i tempi, i vincoli di legge. 171

Gli operatori in strada organizzano invii e accompagnamenti ai servizi sanitari per le persone che presentano necessit e bisogni urgenti. A tutte si spiega come si accede ai servizi sanitari del territorio, quali prestazioni sanitarie sono accessibili e gratuite, come possibile regolarizzare la propria posizione, quali sono i diritti e le tutele per le madri e per i figli minori stranieri. Da parte di alcune persone venuta una prima richiesta di aiuto per la fuoriuscita da una situazione di racket o comunque di coercizione a lavorare in strada ( tale coercizione pu derivare da condizioni diverse: violenza fisica, forte debito economico, dipendenza psicologica e affettiva da qualcuno); in questi casi lequipe dopo una prima consulenza effettua un invio allUnit fissa, che provvede a valutare la motivazione della persona ed eventualmente ad inserirla in un percorso di protezione sociale , utilizzando la rete del volontariato e i servizi pubblici esistenti. Alcune situazioni richiedono una consulenza relativa alla tutela di figli minori; il servizio in contatto con i servizi e i circuiti pubblici della assistenza e della tutela della salute , i servizi consultoriali e i servizi sociali delle circoscrizioni e della Provincia. Una nota specifica riguarda lattivit di sostegno alla fuoriuscita che lunit di strada ha potuto realizzare in questi anni. Ricordiamo che oggi disponiamo di uno strumento legislativo specifico, che offre un percorso e delle risorse a coloro che intendono sottrarsi al vincolo della tratta di esseri umani a scopo di sfruttamento sessuale: si tratta dellart. 18 della Legge 40 sullimmigrazione, che consente linserimento in percorsi di protezione sociale ed il rilascio di permessi di soggiorno ad hoc per quanti siano vittime del racket e intendano sottrarsene. Attorno a questo articolo di legge si sono andati costruendo una serie di strumenti operativi e una rete di interventi di vario livello che cresciuta negli anni. La Cooperativa Magliana 80 partecipa a questa rete fin dallinizio delle discussioni e delle riflessioni sullapplicazione dellart. 18, e oggi inserita a pieno titolo allinterno di contesti che a vario livello operano su questa tematica. Ricordiamo perci che la Cooperativa iscritta allAlbo Nazionale presso la Presidenza del Consiglio, Dipartimento Pari Opportunit, delle Associazioni aventi titolo di gestire percorsi di protezione sociale per le vittime della tratta. Opera allinterno del Comune di Roma in attivit di prima accoglienza e accoglienza di vittime, gestendo con altri alcuni servizi residenziali. Gestisce con altri il Punto Rete Locale del Numero Verde Nazionale contro la tratta. Partecipa con la rete degli Enti laici e cattolici operanti a Roma allo Sportello di segretariato sociale realizzato presso la Questura di Roma dallUfficio Stranieri. Partecipa alla rete nazionale CNCA e in particolare alla rete del gruppo ad hoc sulla prostituzione, oltre che al tavolo Nazionale Prostituzione e Tratta. 172

Questi ed altri collegamenti fanno s che la Cooperativa sia in grado di effettuare invii di persone che richiedono la fuoriuscita. Ricordiamo che ogni fuoriuscita nasce dal concorso di pi soggetti, i quali tutti collaborano al buon esito del percorso; pertanto lUnit di strada pu raccogliere richieste e bisogni delle persone, e pur dovendo effettuare una doverosa valutazione della credibilit e dellaffidabilit della richiesta, pu attivare uno degli strumenti presenti nella citt per accogliere ed inserire le persone in programmi di protezione sociale. Riteniamo comunque che sia opportuno per ovvi motivi di sicurezza che lUnit di Strada operi con cautela e mantenendo chiaro che il suo mandato prevalentemente di tipo sanitario e di ponte tra la strada e altri segmenti dellintervento: perci crediamo che si possa considerare un buon intervento quello che riesce a mandare le persone presso gli sportelli; sono questi i luoghi che devono accogliere e valutare la domanda di fuoriuscita.

4 Lattivit di sportello con le persone che si prostituiscono Lo sportello per laccoglienza e linvio ai servizi ha lo scopo di offrire uno spazio pi tranquillo che non la strada per lascolto di problematiche specifiche che le persone volessero porre alloperatore. Quindi sia orientamento ai servizi, sia segretariato sociale, sia informazioni specifiche sullallontanamento dalla strada. Attualmente lo sportello risponde ad una utenza che quotidianamente si mette in contatto per diverse richieste sia telefonicamente che personalmente; chiaro che le persone che sono sulla strada hanno bisogno di un tempo significativo per fidarsi del servizio e degli operatori, e per abituarsi a rivolgersi ad una struttura che non conoscono, uscendo da una dimensione di clandestinit ed isolamento. Gli invii e gli accompagnamenti vengono Ambulatori specialistici del territorio. Un aspetto particolare riguarda poi le richieste di donne in gravidanza: si realizzano sia invii alla Unit di coordinamento per le IVG , sia consulenze e invii presso i consultori per le donne che vogliono proseguire la gravidanza. Alcune donne che dovevano affrontare linterruzione di gravidanza hanno esplicitamente chiesto di essere accompagnate anche il giorno dellintervento . 173 realizzati in direzione dei Consultori Familiari , degli Ambulatori STP ; queste strutture a loro volta si fanno carico di altri ulteriori invii presso

Altri invii vengono effettuati allOspedale presso le Unit operative ospedaliere per i controlli HIV e MST, successivamente per le vaccinazioni antiepatite. Lo sportello riceve numerose telefonate di clienti, o comunque di uomini che intendono rendersi utili, e segnalare ragazze in difficolt o vittime di violenza : nei confronti di questa utenza si scelto di offrire una accoglienza e un orientamento, informazioni generali e talvolta un counseling pi mirato. Ricordiamo che spesso nei percorsi di fuoriuscita gioca un ruolo determinante proprio il cliente innamorato, o il cliente salvatore. Una sollecitazione che gli operatori offrono allutenza riguarda poi linvito a frequentare un corso di Lingua italiana: crediamo che la conoscenza della lingua sia un prerequisito minimo per muoversi nella direzione di un accrescimento dei personale. Ricordiamo che dallavvio della Rete nazionale del Numero verde contro la tratta, lUnit di Strada ha provveduto ha diffondere delle informazioni su questo numero di telefono che si pone come strumento di orientamento per quelle persone che sono intenzionate a fuoriuscire dalla costrizione della tratta e del racket, e per tutti coloro che vogliono tentare di aiutare le vittime senza esporsi direttamente in prima persona diritti della persona e dellautonomia

5 I dati dellintervento Da I colori della notte Angeli ed. , 2000: la prostituzione di strada sembra cos distribuita in Italia: Nord tra le 7700 e le 10200 presenze; Centro-Nord tra le 5580 e 6900; Sud tra le 1400 e 2100. Al totale delle presenze in strada che risulta essere tra le 14700 e le 19000 unit da aggiungere il numero di donne progressivamente in aumento che si prostituiscono in luoghi meno visibili quali hotel, appartamenti e locali notturni, saune massaggi ecc. Gli operatori concordano che si possa stimare uno a tre il rapporto, per cui sarebbero circa 6500 le persone che si prostituiscono al chiuso, in proporzione cos distribuite: 3300 a Nord, 2300 al Centro, 780 al Sud. Occorre tuttavia precisare che la quantificazione del fenomeno estremamente difficile, per la sua continua modificazione e per loggettiva Roma). I dati di Magliana 80 sono i seguenti: 174 problematicit della rilevazione. I dati su Roma, prostituzione di strada , anno 2000, sono stimati in circa 3500 unit (Comune di

anno 2001, Unit di strada Provincia (si occupa delle strade fuori del Comune: Pontina, Prenestina, Salaria e Tiberina, comprese nella Provincia di Roma):
Persone contattate 188 Contatti effettuati 902.

Anno 2002, da Luglio a Ottobre Persone contattate 65 Contatti effettuati 190

anno 2001, Unit di strada Comune (la nostra Uds lavora nel territorio della RMD; a Roma operano nel 2001 cinque unit di strada; i dati sono pressocch simili) Persone contattate 273
Contatti effettuati 1219

Anno 2002, Unit di strada Comune,

contatti effettuati 587

In tutto parliamo di circa 1500 persone. Provenienze geografiche: i dati , relativi al 2001 e al 2002 , si basano sulla nostra esperienza, ma concordano con quelli delle altre UdS e sostanzialmente con quelli della Questura. l cambiamenti in strada sono molto veloci e dipendono dalle politiche del racket: 50% circa donne dellEuropa dellEst ( nazionalit: albanese 50%,rumena 20%

moldava/ucraina 10%, rimanente polacche, russe, ungheresi, ex Yugoslavia, ) 40% circa africane (95% Nigeriane di diversa etnia e lingua) 10% di Sudamericane/i pi qualche italiano sporadico (tutti transessuali). I sudamericani sono tutti transessuali e vengono per il 90% dalla Colombia, e in piccola percentuale dallEquador).

175

Questi dati rispecchiano i dati nazionali come ci arrivano dal gruppo ad hoc prostituzione del CNCA , di cui facciamo parte, e che raccoglie circa 30 gruppi che in Italia si occupano della questione. 5 Condizioni sanitarie La richiesta che le persone in strada fanno prevalentemente di visite ginecologiche, per disturbi vari, per prevenzione delle Mst, per interruzione di gravidanza, per gravidanza. Non risultano a noi livelli critici di prevalenza dellHiv+. Nel 1988 abbiamo fatto una ricerca con lOsservatorio Epidemiologico Regione Lazio , e nel 2000 una seconda ricerca con lIstituto Superiore di Sanit. Sostanzialmente emergeva che esiste una criticit rispetto alluso del profilattico, denunciata dallalto numero di Ivg effettuate dalle donne. Per quello che riguarda Hiv la ricerca dellOsservatorio evidenziava una prevalenza significativa tra persone Tossicodipendenti (che oggi in strada non si trovano quasi pi), e persone transessuali sudamericane.

6 Le ragazze africane Molti casi sono simili, noi incontriamo moltissime nigeriane e loro lavorano tantissimo, lavorano pi di tutte le altre, loro hanno il giorno di riposo che il gioved ma non tutte lo fanno, lavorano la mattina, il pomeriggio, la serasono gestite spesso da una mamn che una donna spesso dello stesso paese, che una parente, una sorella maggiore una zia ad esempio, loro stanno l con condizioni igieniche precarienoi incontriamo spesso una ragazza molto giovane la quale lavora sempre e non dorme mai, lei va la mattina fino alle sei del pomeriggio poi va a casa unoretta poi riesce e lavora tutta la notte e la mattina ricomincia, non ha giorno di riposo, lei stremata: ha sempre gli occhi gonfi dal sonno e dalle lacrime ma nonostante ci non riesce a dire basta, noi cerchiamo di darle delle indicazioni del tipo se vuoi esiste questo, un numero verde oppure c uno sportello ti possiamo aiutare ma senza parlare di accoglienza a Roma c una rete di case di fuga e di persone che lavorano con larticolo 18, con le ragazze che sono sfruttate; adesso esiste lo sportello unico a cui le ragazze possono rivolgersi : la ragazza decide di lasciare la strada ed entra in un percorso di protezione e si fa un progetto con lei, gli si fa imparare la lingua italiana, si fa un corso di formazione, fino allautonomia . La ragazza solitamente denuncia lo sfruttatore per cui lei viene qui da noi, assistita dagli assistenti sociali fa una denuncia e dopo poco tempo ha il permesso di soggiorno. Questo in strada l per l non lo puoi dire perch non il caso, cerchi di inviarle qui invitandole a fare dei controlli di 176

natura sanitaria perch le martelli nel vero senso della parola sul fatto che devono farsi le analisi HIV, MST, una visita ginecologica, noi abbiamo una ginecologa donna a disposizione in alcune fasce orariequindi in questa maniera intanto le avvicini , poi una volta qui capisci se una ragazza potenzialmente disposta a lasciare la strada cominci a parlare anche di quello

Concretamente quello che facciamo durante un contatto informare, informare innanzi tutto sui diritti, molte donne arrivano qui e non sanno assolutamente nulla per cui non sanno che possono avere assistenza sanitaria, non sanno che possono fare un STP che una sorta di tessera sanitaria per gli irregolari, il fatto che si possono rivolgere alle strutture pubbliche e se vogliono noi possiamo offrire anche un sostegno da questo punto di vista; oppure si fa informazione sulla riduzione del danno, informazioni sulluso del profilattico, attenzione sulle malattie sessualmente trasmissibiliovviamente tutte queste informazioni non le puoi dare tutte insieme perch non le prenderebbero, quindi inizi con un primo contatto e poi con il tempo provi ad approfondire la relazione capendo cosa loro fanno, i comportamenti abituali e scopri delle cose allucinanti, c un giro di aborti clandestini, loro hanno dei metodi loro per evitare la gravidanza o per evitare la trasmissione di un virus, usano antibiotici, cose che non hanno alcuna reale utilit per cui importante prima di tutto capire come si muovono loro e poi proporre una soluzione realepoi c il sostegno psicologico, naturalmente per quanto lo puoi fare in strada, il contesto quello che , per cui se c una richiesta di aiuto sei l per lei se no rimandi tutto fai un invio allo sportello, un ambiente pi tranquillo dove c una stanza per fare un colloquio serenamente Di norma le prime richieste che fanno sono molto pratiche, il permesso di soggiorno e come possono fare per ottenerlo, se possono fare un altro lavoro; ci sono persone che hanno un minimo di progettualit mentre altre sembrano avere la sensazione di non avere altre alternative, loro conoscono la strada e niente altro e non pensano di avere una alternativa valida a quello che fanno 7 Valeria I casi pi strazianti sono quelli delle ragazze pi piccolenoi abbiamo avuto una minorenne, 17 anni , stava da molto tempo per strada e che stava completamente fuori di testa; aveva un senso della realt completamente squilibrato : delirava, raccontava delle cose da fantascienza tipo arrivano i poliziotti con lelicottero ma insieme raccontava storie vere della sua infanzia, storie di abusi.. l sono state fatte molte segnalazioni; stata portata in casa di accoglienza ma fuggita, e la abbiamo ritrovata in strada, nessuno sembrava poter fare nulla .. adesso ha fatto un 177

rimpatrio assistito, e l una esperienza molto forte, avere una ragazzina del genere di fronte ti viene una voglia di dire adesso ci penso io ti porto via io poi nella realt non cos che funziona da questo punto di vista una esperienza straziantequesto noi alla fine del contatto nel mezzo stesso si discute un attimo, si fa il punto della situazione come andato il contatto e poi l vengono fuori anche cose tue, non so, io penso che per una donna pi forte andare in strada e vedere unaltra donna che si prostituisce, io personalmente mi sento quasi ferita nel vedere queste donne che si vendono per ventimila lireio soprattutto la prima esperienza lho fatta da tirocinante e la prima volta che sono stata in strada ho detto no, non possibile, vedi il tipo che si ferma scende dalla macchina e ti viene voglia di scendere anche a te e di prenderlo a calci, poi con il tempo impari che quello a te non interessa, una realt, a te quella realt non ti riguarda, ma la ragazza il tuo obiettivo, far s che questa persona rischi il meno possibile, poi se questa persona decide di continuare a stare in strada tu non puoi fare pi di tanto

8 I Riti Voodoo Le ragazze sono sottoposte a questi riti o nel loro paese prima di partire o quando arrivano qui in Italia, di solito dalla mia esperienza so che loro li fanno qui per impedire loro di scappare e avere unaltra possibilit di guadagnare soldi, e per legarle allo sponsor o alla sponsor che loro chiamano madame/mamndi solito del loro paese, che conosce la famiglia e quindi pu fare delle ritorsioni nel paese dorigineil contratto iniziale tra famiglie senza specificare cosa verranno a fare qua e poi le ragazze si sentono legate per paura perch una volta fatto questo rito voodoo loro non solo hanno la garanzia che i soldi arriveranno, il legame molto forte perch ci sono minacce di morte, di violenza grave o di pazzia se loro non lo rispettano fino alla fine questi riti voodoo sono terribili, si prendono parti del corpo della ragazza, per esempio i capelli, peli pubici e fanno una specie di pozione che lo sponsor tiene con sein Africa c molta paura verso queste cose Il tipo di comunicazione da cuore a cuore, di questo che loro hanno bisogno, stanno in un paese straniero, dove non possono fidarsi di nessuno, tutto ci che possono fare secondo la madama o il pappone casa-strada, strada-casa, un ciclo chiuso e noi operatori siamo gli unici che gli portiamo una cosa diversa senza chiedergli nulla in cambio

178

9 Superare la paura Lestate scorsa una ragazza stava l in strada e ci ha detto poi aspettava che qualcuno venisse per toglierla dalla strada e siamo arrivati noi come una mannac stato un primo contatto, abbiamo parlato delle solite cose e lei ci ha chiesto se poteva lasciare la strada tramite noi, se potevamo darle aiuto, una casa, farla scappare insommanoi abbiamo detto che ci sono altre persone che se ne occupano e lei scappata, ha lasciato la strada proprio in quel momento, ha preso un passaggio ed andata viaora sappiamo che andata in una casa di accoglienza, proprio quel giornolei ci aveva detto che non aveva nulla da perdere e che i genitori sapevano come affrontare la madama in caso ci fossero state delle rappresagliee poi era stata portata in Italia da una parente stretta, forse per lei la cosa era pi facile proprio perch si trattava di parenti invece in altri casi pi difficile 10 Eva Eva era moldava; giovane e molto bella, lavorava molto; labbiamo contattata tante volte ma si soffermava poco, aveva molti clienti. Dopo mesi di contatti superficiali ci ha chiamato lei, era incinta, gi di 6 mesi. Il lavoro che abbiamo fatto stato inizialmente spiegarle tutte le possibilit che aveva, il tipo di assistenza cui aveva diritto, e insieme anche la possibilit di avere un permesso di soggiorno per maternit, nel caso decidesse di avere il figlio. Il lavoro pi difficile stato quello di essere molto chiari e aiutarla a decidere, e insieme le dicevamo che doveva comunque proteggersi, nutrirsi bene, fare una visita, e soprattutto non lavorare in strada, esposta a rischi di violenza .. molto difficile accettare di incontrare una donna incinta che si prostituisce: difficile per le operatrici donne e per gli uomini; scattano tante proiezioni e fantasie: per alcuni una sciagurata , per altri una vittima: quello che ti meraviglia sempre la mancanza totale di consapevolezza di s, di rispetto del proprio corpo e anche della preziosit del corpo e della vita.. che in una donna in gravidanza non puoi immaginare che non ci sia .. Con Ala stato un percorso lungo: sembrava volesse tenere il figlio..tornare a casa .. ci ha raccontato le sue vicende di tratta, gli abusi, il viaggio.. ci diceva di essere sola, di non avere amiche, aiuti.. Durante uno degli ultimi controlli in Consultorio, eravamo intorno alle 36 settimane, ha avuto la rottura delle acque, iniziato il parto: Lei non aveva nessuno, o cos diceva, gli operatori che lavevano accompagnata in consultorio, che erano operatori dellUnit di strada lhanno accompagnata in Ospedale, hanno aspettato il ricovero.. il parto., Eva ha deciso di partorire in 179

anonimato e lasciare il bimbo in adozione.. era un bimbo sano e non stato neanche messo in incubatrice.. per la verit ce lo sentivamo un po nostro.. Dopo due giorni Eva uscita senza dirci nulla, accompagnata, ci hanno detto, da un uomo, non labbiamo pi vista, il bimbo entrato sotto la tutela del Tribunale e sono iniziate le pratiche per ladozione.. E difficile abituarsi , dobbiamo ricordare sempre che le donne in strada cercano di sopravvivere , e usano tutto, anche noi operatori. E difficile abituarsi alle bugie, ma almeno questo bambino non finito in un cassonetto..

180

Mario DAguanno* Roberto Mucelli**: Tosssicodipendenza e Zingari

Unit

di

Strada

1 Il Progetto I dati ufficiali relativi alla popolazione tossicodipendente del territorio della Regione Lazio, non consentono di scindere tra popolazione nomade e popolazione generale. Nellimpostazione della ricerca sugli aspetti socio-sanitari della popolazione zingara si rilevano numerosi problemi metodologici: la popolazione in questione utilizza poco o per niente i Servizi socio-sanitari; la stessa popolazione non ben identificabile nelle statistiche epidemiologiche correnti. Infatti il paziente zingaro non registrato come tale dai Servizi e non corrisponde ad una nazionalit, una residenza o altro; questa popolazione in parte nomade ancor oggi. Consegue la difficolt di fare epidemiologia e di raccogliere dati su un popolo in movimento. Tuttavia dalla revisione della letteratura sullargomento, dallesperienza maturata nella realizzazione del Progetto Gipsy e del Progetto Gipsy 2000, si evince che la popolazione zingara da considerarsi svantaggiata nel campo della salute e pertanto si possono individuare alcuni fattori principali di tale svantaggio:

condizioni abitative altamente degradate; povert; alimentazione scorretta; microcriminalit; abuso di fumo ed alcol; difficolt di accesso ai servizi sociosanitari.

Psicologo, Psicoterapeuta, Responsabile Area Unit di Strada Tossicodipendenti Cooperativa Magliana 80 ONLUS. Membro Consiglio Direttivo Ordine degli Psicologi del Lazio ** Psicologo, Psicoterapeuta, Specialista in Psicologia Clinica. Professore a contratto Universit di Roma La Sapienza. Supervisore dei servizi e Direttore Valutazione, Qualit e Ricerca Cooperativa Magliana 80 ONLUS

181

La diffusione delle sostanze stupefacenti e dellalcolismo tra le popolazioni Rom/Sinte nota da tempo, sebbene solamente durante la realizzazione dei progetti sperimentali Gipsy e Gipsy 2000, realizzati tra Marzo e Dicembre 1999, da una A.T.I. con capofila la Cooperativa Magliana 80, vi stata una concreta possibilit di verifica della consistente diffusione delluso di droghe nelle comunit zingare. Luso di droghe tra gli zingari, che lesperienza di Gipsy e Gipsy 2000 ha evidenziato nella sua consistenza, costituisce un ulteriore importante fattore di rischio che, su uno sfondo critico come quello presentato, rischia di condurre ad esiti devastanti. Lobiettivo principale del progetto unit di strada tossicodipendenza e zingari, realizzato grazie al contributo della regione Lazio (L.R.10/2001), stato quello di contattare il pi ampio numero di Rom\Sinti coinvolti con luso di sostanze stupefacenti e labuso di alcol e a rischio di tale coinvolgimento al fine di attivare interventi personalizzati di accoglienza a bassa soglia e di riduzione dei rischi associati ai comportamenti tossicomanici. La popolazione bersaglio stata perci costituita da persone appartenenti alle comunit zingare, che fanno uso di sostanze stupefacenti per via endovenosa e non, nel territorio del Comune di Roma. Le attivit di intervento territoriale sono state realizzate in alcune comunit laddove risultano pi elevati i flussi di popolazione tossicodipendente, non in contatto con i servizi. La durata di realizzazione del progetto unit di strada tossicodipendenza e zingari stata di otto mesi, con inizio a Maggio e termine a Dicembre 2002.

2 Obiettivi Lobiettivo principale del progetto unit di strada tossicodipendenza e zingari stato quello di contattare il pi ampio numero di Rom\Sinti coinvolti con luso di sostanze stupefacenti e labuso di alcol e a rischio di tale coinvolgimento al fine di attivare interventi personalizzati di accoglienza a bassa soglia e di riduzione dei rischi associati ai comportamenti tossicomanici. Di seguito gli obiettivi principali del progetto: Ridurre il numero di persone che usano droghe per via endovenosa. Ridurre i rischi di infezione di HIV e MST. Ridurre il rischio di mortalit per overdose. Aumentare il numero di tossicodipendenti in trattamento. 182

Accreditarsi nei campi nomadi e individuazione di zingari mediatori culturali. Svolgere la funzione di segretariato sociale al fine di consentire lindividuazione dei referenti dei servizi sociali e sanitari con cui costruire una rete efficace e funzionale, che possano collaborare fattivamente con lunit territoriale.

Facilitare laccesso, funzionale e consapevole, ai servizi sociali e sanitari territoriali, sia pubblici che del privato sociale. Far acquisire competenze sui servizi sociali e sanitari ai Rom/Sinti. Tale acquisizione dovr essere finalizzata alla costruzione di relazioni con i servizi socio sanitari, che consentir una maggiore integrazione tra i campi nomadi e le strutture sociali e sanitarie territoriali. 3 Lattivit nei campi nomadi Lunit territoriale stata organizzata prevedendo una funzione di coordinamento operativo, una funzione di supervisione ed una funzione di contatto con la popolazione zingara. Il Coordinamento Operativo stato svolto direttamente dal Responsabile del Progetto; la supervisione stata svolta da uno psicoterapeuta con pregressa esperienza pluriennale di supervisione di attivit in strada rivolte a tossicodipendenti; la funzione di contatto stata svolta dallUnit territoriale costituita da operatori con precedenti esperienze di attivit lavorativa in strada ed in alcuni casi con una pregressa esperienza di lavoro con la popolazione zingara. Il Coordinamento Operativo stato svolto da uno psicologo con pregressa esperienza di coordinamento di attivit in strada rivolte a tossicodipendenti. Il Coordinamento Operativo stato realizzato su un livello direttamente legato ad un lavoro pratico, agli interventi sulle situazioni , realizzati in ogni area prevista dal progetto e sul livello diretto allinsieme delle attivit del progetto, agli aspetti relativi allorganizzazione degli interventi e delle singole quipe. Nello specifico il Coordinatore ha : organizzato gli interventi previsti dal progetto; programmato gli interventi previsti dal progetto; controllato che le azioni svolte fossero aderenti agli intenti progettuali; redatto, con la collaborazione degli operatori, la rendicontazione tecnica. Sin dalle sue fasi iniziali si ritenuto necessario che lattivit dellunit territoriale fosse accompagnata da una supervisione periodica sulle dinamiche del lavoro di gruppo e sulle specificit del lavoro. Tale supervisione stata finalizzata alla cura del clima interno al gruppo ed ha definito di volta in volta il peso della valenza motivazionale nellefficacia dellintervento, 183

promuovendo una continua riflessione sugli indici di successo delloperativit presso la comunit zingara. La supervisione del Progetto unit di strada tossicodipendenza e zingari stata parte integrante sia della valutazione che dellintervento operativo, ponendosi come una sorta di ponte che consente di collegare la riflessione da parte degli operatori sul proprio lavoro e sullimpatto emozionale che questo produce in loro, con la riflessione sulle metodologie utilizzate, con la valutazione dellintervento effettuata sia in gruppo, sia attraverso strumenti standardizzati di cui il gruppo decide di dotarsi.

Sin dalla prima fase di realizzazione del progetto stata allestita una segreteria dotata di un telefono/fax e di un computer. Tale segreteria ha svolto attivit di: segretariato, che ha consentito di curare le azioni pratiche dellorganizzazione del progetto (inserimento dati, elaborazione materiale di documentazione, ecc.) e di garantire la possibilit di contatto fra i partner e con lesterno (invio comunicazioni, corrispondenza, ecc.); gestione amministrativa, che ha curato laspetto economico del progetto.

La Cooperativa Magliana 80 ha messo a disposizione per la realizzazione del progetto unit di strada tossicodipendenza e zingari

1 Automezzo Telefono cellulare Linea telefonica fissa e fax Computer configurato in maniera completa Fotocopiatrice

Lattivit del progetto unit di strada tossicodipendenza e zingari si ispira al principio della ricerca attiva, per cui operatori addestrati ed esperti nellazione di approccio nei campi, hanno contattato le persone tossicodipendenti direttamente nelle comunit zingare, nei giorni e negli 184

orari di maggiore affluenza, contrariamente alla logica dei servizi tradizionali che sono in posizione di attesa rispetto allutenza. Lquipe era formata da operatori che rivestono ruoli professionali diversi (psicologo, educatore, operatore sociale, operatore di unit di strada, mediatori interculturali), in grado di garantire il necessario livello di multidisciplinariet fondamentale per il corretto svolgimento del servizio. Lquipe ha garantito un elevato livello di esperienza, poich alcuni operatori coinvolti nella realizzazione del Progetto unit di strada tossicodipendenza e zingari, hanno maturato unesperienza specifica nellattivit di unit di strada per tossicodipendenti zingari durante la realizzazione dei Progetti Gipsy e Gipsy 2000. Considerando la particolare difficolt di contattare la popolazione bersaglio, in adesione ad un modello operativo sperimentato nella realizzazione dei progetti Gipsy e Gipsy 2000, sono state adottate le metodologie di intervento della mediazione culturale, della ricerca attiva e del contatto diretto, che sono state realizzate nelle comunit zingare del territorio cittadino in cui maggiormente diffuso luso di droghe. La mediazione culturale stata svolta da operatori zingari: il mediatore ha svolto la funzione di traduzione, ha facilitato la comunicazione tra quipe e la popolazione bersaglio, usando le sue competenze linguistiche e culturali, facendo una traduzione dei messaggi verbali e dei costumi socioculturali propri di quella che anche la sua cultura. Tale identit culturale consentir, allquipe, di accedere a funzioni di ascolto, analisi della domanda, consulenza, orientamento ed invio a servizi. Sono stati attivati gli interventi proposti nei diversi campi nomadi insistenti sul territorio della citt di Roma. Sin dalla prima fase dellintervento territoriale stato avviato il lavoro di rete attraverso il contatto con le Istituzioni, i Servizi Pubblici e del Privato Sociale.Tali contatti hanno avuto come obiettivo la presentazione del progetto, dei relativi obiettivi, dei destinatari dellintervento e delle metodologie impiegate. Il rapporto con alcuni servizi presenti sul territorio hanno costituito unimportante risorsa nel contatto con la popolazione target.

Inizialmente lintervento nelle comunit stato mirato allesplorazione del campo, della sua organizzazione, del suo clima, ovvero alle possibilit e modalit di realizzazione dellintervento. Tale azione stata finalizzata alla ricerca di orari pi favorevoli allo svolgimento del lavoro nel campo. Inizialmente sono state predisposte uscite delle quipe in orari diversificati, attraverso cui 185

si potuto constatare lorario ed i giorni in cui il campo pi frequentato, soprattutto dalla popolazione target. Si deciso perci di effettuare le uscite a partire dal primo pomeriggio. Non stato fissato invece lorario di fine uscita poich strettamente connesso al clima del campo, che a volte sembrava manifestare unapertura allintervento delle unit territoriali, altre volte sembrava saturarsi dopo un certo tempo, cos che le quipe hanno costituito una presenza sul campo per un periodo di tempo compreso, in ogni uscita, tra una e sei ore. Contemporaneamente sono stati individuati alcuni zingari appartenenti alla comunit che potessero svolgere la funzione di mediazione, sono stati coinvolti direttamente in alcuni incontri volti alla presentazione del progetto Gipsy. La fase successiva ha previsto il coinvolgimento di alcuni referenti zingari nella quipe dellunit territoriale. Dal punto di vista pratico lintervento si svolto secondo la seguente modalit: gli operatori si sono incontrati nella sede prima di effettuare luscita ed insieme al Coordinatore hanno concordato alcune strategie di intervento prima di partire per il campo, laddove hanno trovato laccoglienza, ad un orario prestabilito, del referente zingaro. Lquipe ha utilizzato una scheda uscita. Tale strumento stato utile per monitorare e quantificare la natura e la tipologia degli interventi svolti. I dati rilevati attraverso la scheda hanno consentito di effettuare una verifica e una valutazione in itinere della quantit e della qualit delle azioni effettuate. Alcuni indicatori vengono di seguito descritti: numero delle uscite, numero dei contatti per uscita, numero dei contatti effettuati con TD, numero delle persone TD contattate, nazionalit delle persone contattate, cittadinanza delle persone contattate, sesso delle persone contattate, et delle persone contattate, stato di tossicodipendenza delle persone contattate, sostanze usate dalle persone TD contattate, modalit dassunzione di sostanze nelle persone TD contattate, numero di informazioni fornite sul programma di intervento, numero di informazioni fornite su droghe ed alcol, numero di informazioni fornite su aspetti sanitari, numero di informazioni legali, numero di informazione sui servizi sociali, numero di counseling, numero di orientamento ai servizi sociosanitari territoriali, numero di invii ai servizi, numero di accompagni a servizi, numero di siringhe distribuite, numero di siringhe rese, numero di profilattici distribuiti. Le prime uscite sono state dedicate prevalentemente alla conoscenza ed alla socializzazione tra operatori e referenti ed alla discussione sulle modalit di coinvolgimento della popolazione target. Contemporaneamente sono stati effettuati i primi contatti con la popolazione, mirati sostanzialmente alla presentazione del progetto e delle attivit previste richiedendo allquipe un forte impegno nella continua definizione degli ambiti di intervento. 186

La mediazione svolta dai referenti apparsa da subito una funzione prioritaria dellunit territoriale, lazione dei referenti sebbene abbia richiesto continui orientamenti verso lorganizzazione e gli obiettivi dellattivit, ha garantito la scorta, la legittimazione e laccreditamento degli operatori allinterno della comunit, consentendo allquipe di avvicinare gli zingari e di avviare una costruzione della relazione allinterno della quale stato possibile fornire risposte dirette ed indirette di :
-

informazione su obiettivi e finalit del progetto ; promozione della diffusione di informazioni e di conoscenze sulla prevenzione sanitaria e leducazione alla salute ; promozione della conoscenza dei servizi territoriali esistenti ; invio a servizi;

Metodologicamente linvio ha previsto lazione di accompagno ai servizi: la stessa quipe che raccoglie una richiesta di aiuto e la valuta congrua rispetto agli obiettivi progettuali, alla disposizione motivazionale di chi la effettua e ad unanalisi delle risorse personali e dei servizi, ha organizzato linvio previo un appuntamento al campo e lutilizzo di un mezzo di trasporto messo a disposizione dallente Magliana 80.

4 Riflessioni sullintervento Gli operatori sono stati accolti nel campo nomadi con molta curiosit. La mediatrice si era messa i suoi vestiti migliori ed era molto fiera e compresa nel suo ruolo. I mediatori Rom avevano consegnato ad Antonio un vero e proprio elenco dei tossicodipendenti del campo, circostanziato con tanto di sostanze assunte e relativa quantit. A questa apparente chiarezza e trasparenza per non faceva riscontro un altrettanta visibilit del fenomeno della tossicodipendenza allinterno del campo. I mediatori presentavano mamme di tossicodipendenti che parlavano con gli operatori per avere consigli, per far lavare il sangue ai loro figli, per una disintossicazione rapida attraverso il metadone. Poi i mediatori nel campo iniziano a negare il problema, a dire che in fondo la tossicodipendenza limitata e contenuta. Pino piano si avvicinano persone incuriosite, le domande fatti agli operatori sono le pi varie. Il problema della piazzola da risolvere con il Comune, linseminazione artificiale, lacidit di stomaco..

187

Ad un certo punto prende vita lidea di unassemblea spontanea di tutta la comunit, in maniera tale che possano essere espressi agli operatori tutti i loro problemi. Gli operatori a questo punto si spaventano e si disuniscono, si lamentano in supervisione: i mediatori non sono formati, devono capire che noi trattiamo solo i problemi di tossicodipendenza, non altro, come facciamo ad occuparci di tutto? Non previsto dal progetto, mentre prevista la formazione dei mediatori, iniziamola subito! Ci troviamo subito di fronte alle prime difficolt degli operatori, che lavorano in terra straniera. Interpretata la loro ansia di trovarsi di fronte a fenomeni relazionali sconosciuti e non controllabili, con gente appartenente ad unaltra cultura e dotata di altri codici cognitivo affettivi, emerge chiaro nella mentalit degli operatori il legame collusivo tra lapplicazione acritica del mandato sociale e progettuale e la necessit di rassicurarsi attraverso procedure note. Il rifiuto di partecipare ad unassemblea ha coinciso con il rifiuto di condividere uno dei principali strumenti gestionali delle comunit zingare, che abitualmente in queste assemblee decidono sui loro problemi e controversie, naturalmente con il peso specifico attribuito alle diverse famiglie a seconda della importanza rivestita nella comunit. Una volta identificata la dimensione collusiva, emerge limportanza che gli operatori riflettano sulle loro ansie, e queste cominciano chiedono le cose solo per sfruttarci. In realt gli operatori hanno incontrato immediatamente il problema dei codici culturali: la modalit prevalente di relazione tra i rom ed i gag oscilla tra un atteggiamento espulsivo ed uno improntato allassistenzialismo da parte dei gag, mentre da quando gli zingari sono comparsi nelle cronache storiche il loro atteggiamento stato di adattamento opportunistico ai gag: ad esempio non avendo grande difficolt ad assumere la religione dominante per trarne il vantaggio di essere inseriti nella comunit ed assistiti. Questa volta per il progetto dintervento non squisitamente e scontatamente assistenziale: Gli zingari nel passo riportato evidentemente esprimevano agli operatori una domanda diffusa (Ardizzone, 1989), laddove il progetto dintervento su zingari e tossicodipendenza per sembra fondato su una finzione: che la comunit degli zingari sia in grado di esprimere una domanda orientata (ibidem.) rispetto ai problemi di tossicodipendenza. La capacit delle popolazioni zingare di esprimere una domanda orientata non sembra affatto scontata, si evidenziano subito dei fattori che hanno a che fare con un sistema di codifica culturale del problema diversificato tra la cultura gag e la cultura zingara. 188 ad essere copiosamente espresse nel gruppo di supervisione: parlano tra loro nella loro lingua e si fanno capire solo quando vogliono, ci

Per questo diventa centrale la formazione dello staff allascolto ed alla lettura dei codici culturali diversi e del oro impatto emozionale. Questo processo pu essere facilitato dalle figure dei mediatori. I mediatori sono stati scelti dalle famiglie influenti nella comunit, alcuni membri delle quali sono consulenti del coordinatore del progetto. Le famiglie influenti hanno la funzione sociale di mediare i conflitti e gestire la vita comunitaria. I problemi del singolo sono i problemi della famiglia, il capofamiglia non pu non conoscerli e non pu non negoziarli a livello sovrafamiliare, spesso nel corso di incontri tra famiglie, da due ad una vera a propria assemblea. E quindi abbastanza congruo che agli operatori venga consegnato lelenco degli zingari tossicodipendenti, cosa che sollecita negativamente le coscienze e gli animi di operatori formatisi alla riservatezza e ideologicamente contrari ad ogni forma di etichettatura; i problemi nella comunit zingara vengo affrontati attraverso un processo di costante mediazione familiare: con queste premesse diventa anche chiaro che il primo contatto con il fenomeno non si abbia con i tossicodipendenti ma con le loro famiglie, rappresentate dalle mamme. Considerzione a parte merita la rappresentazione della tossicodipendenza nella comunit zingara. I tossicodipendenti veri e propri ancora non si vedono, sono nascosti, non si rivelano. Allora, noi con chi lavoriamo?, era la frase pronunicata in maniera ricorrente nel corso delle iniziali sessioni di supervisione. Gli operatori sono costretti immediatamente a mettere in dubbio il loro armamentario tecnico, collusivamente dato per scontato: lassetto tecnico permeato di educazione sulla riduzione del danno e rete di servizi a cui fare invii, perch tutto ci si basa sulla esistenza di tossicodipendenti che accettino di palesare il fenomeno in strada. Gli operatori quindi, elaborata lansia iniziale, nel primo mese di contatti cominciano a costruire un quadro della rappresentazione della tossicodipendenza nella comunit zingara: gli zingari tossicodipendenti non elemosinano e non rubano per la comunit, ma lo fanno per loro stessi; rubano allinterno della stessa comunit e nelle loro famiglie, cosa considerata un reato gravissimo nel codice culturale zingaro, mentre rubare ai gag viene considerato alla stregua di una normale occupazione per sopravvivere; i giovani escono dal controllo sociale comunitario dei capi famiglia il contatto con il mondo della tossicodipendenza fa assumere agli zingari tossicodipendenti le regole della strada, ivi compresi i codici comportamentali e gergali, rendendosi omologati a qualsiasi altro tossicodipendente da strada.

189

gli zingari tossicodipendenti intessono relazioni con la comunit gag, seguendo le loro regole. se teniamo conto del fatto che mai nessuno stato democratico al mondo (e nemmeno i regimi totalitari!), riuscito ad imporre agli zingari le proprie regole, vediamo come il fenomeno tossicodipendenza ha un effetto dirompente, riuscendo a sfondare laddove gli zingari sono sempre riusciti a mantenere la propria integrit culturale. Usiamo il termine sfondare perch stato utilizzato da qualcuno degli operatori durante gli incontri di supervisione, il progetto deve sfondare, riferendosi razionalmente alla necessit che il progetto abbia successo, ma forse esprimendo delle fantasie collusive nei confronti della reconductio ad ortum della comunit Rom. Ma su questo punto torneremo pi avanti.

Diventa quindi evidente la potenziale dirompenza della tossicodipendenza nella comunit zingara, non solo per lallarme sanitario e sociale che pu creare, ma anche per la rivoluzione dei codici culturali millenari che essa porta con s. Alla rappresentazione della pericolosit rivoluzionaria della tossicodipendenza nella comunit zingara sono collegate spesso delle fantasie di risoluzione rapida, come il lavaggio del sangue o la disintossicazione veloce. I Rom tossicodipendenti seguono quindi le regole dei gag, e paradossalmente sono pi integrati degli altri nella comunit gag, della quale assumono in pieno le modalit di comportamento tossicomanico. Per questo diventa difficile farli emergere durante le visite degli operatori gage al campo, pena lostentazione sfacciata del problema di disintegrazione e di mancanza di controllo che sta cogliendo la comunit zingare. Infatti, nel proseguire delle uscite, alcuni zingari tossicodipendenti hanno iniziato a chiedere agli opertori di esser visti fuori dal campo. Gli operatori riportano il problema in supervisione, ed iniziano a valutare tutte le modalit possibili per accontentare questa richiesta, visto che nel campo alcuni ragazzi si vergognano di parlare di fronte a tutti. Gli operatori si trovano poi a discutere in supervisione come eludere la sorveglianza dei mediatori, che vogliono essere presenti allincontro. Riferiscono poi di una situazione in cui sono riusciti a palrare con un ragazzo nel momento in cui il mediatore si allontatnato e di aver avuto una successiva discussione con il mediatore che ha capito di essere stato messo fuori volontariamente. Successivamente nel gruppo di supervisione serpggia il macontento per i mediatori che non sono stati formati. Inizia poi unanalisi del materiale riportato che rivela come gli operatori siano portatori di un valore culturale tipico della civilt giudaico cattolica, ovvero il valore della confessione. 190

Nella cultura zingara non sembra invece esistere un equivalente: i problemi vengono trattati a livello di famiglia e, successivamente, di comunit. Occorre perci sospendere la risposta immediata alla richiesta di essere visti fuori dal campo nomadi, con la quale gli opeatori avevano prontamente colluso perch cos si sarebbe potuto ricreare una situazione confessionale da loro conosciuta, sia culturalmente sia come formazione professionale. Nel set interno delloperatore, nella sua mentalit, prevista infatti la possibilit di istituire un rapporto privato e riservato con gli utenti del servizio dellUnit di Strada. Man mano che si procede nellanalisi emerge il valore protettivo della fantasia di istituire un rapporto duale e riservato, prottettivo dalle forti emozioni di estraneit provate sin dal primo ingresso nel campo nomadi: non solo la sensazione sgradevole di andare a casa loro, ma anche la sensazione di avere a che fare con codici culturali molto differenti. A questo si aggiunga lansia determinata da un interpretazione incerta del mandato progettuale e, non ultimo, il problema dintegrazione ta opartaori provenienti da servizi con cultura e storia diversa, ai quali il progetto stato affidato. Cominciano ad emergere nel grupo le ansie paranoidi fino ad allora non trattate, ovvero trattae con la soluzione organizzativa di far uscire insieme operatori di provenienze diverse, soluzione che lascia evidentemente inalterato il piano delle fantasie e delle rappresentazioni recirpoche. Gli operatori vengono quindi formati ad un attegiamento di analisi, si lavora sul set interno per formare una mentalit, un approccio analitico al problema: la domanda del tossicodipendenti zingari di essere visti in disparte assume un diverso significato se vista attavero lanalisi delle rappresentazioni reciproche che avvengono nel triangolo: Tossicodipendenti zingari Operatori Mediatori

In questo caso, la domanda di esser visti a parte pu essere rappresentazione simbolica di un grave problema che s iverifica nella comunit zingara: la tossicodipendenza assimila i giovani della comunit ai gage, per cui i tossicodipendenti assumono gergo e modalit comportamentali tipiche dei tossicodipendenti tout court, rubando nel campo stesso, rubando per loro e non per la comunit, sfuggendo a qualsiasi forma di controlo sociale. Gli operatori si sentono a questo punto come se si trovassero di fornte ad un bivio, che prevede strade parimenti collusive, una falsa dicotomia: 191

da una parte riproporre latteggiamento confessionale, mimando una fantasia disetting psicoterapeutico duale e cercando cos di isolare il tossicodipendente zingaro per poter rispondere direttamente alla domanda di presa in carico. Gli operatori si rendono comunque conto che tale attegiamento pregiudicherebbe la loro stessa possibilit di continuare ad entrare nei campi, visto che si renderebbero nemici i mediatori che potrebero sentirsi scavalcati, e quindi tutto lestablishment zingaro;

dallaltra passare attraverso lautorit dei mediatori che, di contro, impedirebbe lascolto individuale della persona coinvolta nel problema.

Questo tipo di fantasie sono sostenute da un tema assolutamente centrale nello svolgersi di tutto il progetto zingari e tossicodipendenza: il lavoro sulla differenza dei codici culturali e sulla loro implicazione emozionale. Gli operatori, presentandosi in un campo zingari, incontrano una sorta di vuoto normativo, trovando codici culturali completamente diversi e difficilmente condivisibili sul piano emotivo. Incontrano bambini che razzolano tutto il giorno nel fango, sporchi, che a 4 anni fumano e prendono caffe e a 12 si drogano sotto gli occhi dei genitori e di tutta la comunit; incontrano donne che assumono spesso un ruolo di schiavit allinterno della comunit, essendo deputate al sostentamento attraverso i furti, salvo poi esere considerate sporche e reiette quando hano le mestruazioni o partoriscono. Gli atti di violenza nei confronti delle donne sono quotidiani. Parimenti colpisce la rapidissima acquisizione di autonomia da parte dellinfanzia: un bambino giocava con uno specchio, che ad un certo punto cade e va in mille pezzi. Ho visto la mamma che raccoglieva parte di quei pezzi e li restituiva al bambino perch potesse continuare a giocarci. Ho pensato che mai e poi mai una delle nostre mamme avrebbe potuto fare una cosa cos pericolosa, ma nello stesso tempo cos densa di autonomia per il bambino! La differenza tra le nostre culture cos forte e colipsce emotivamente gli operatori soprattutto per quanto riguarda il modo in cui sono trattate donne e bambini: agire un ruolo di presa in carico diretta dello zingaro tossicodipendente, secondo le nostre regole, oppure agire un sottostare alle loro regole per le quali la famiglia influente controlla le relazioni e laccesso al campo acquista allora il significato di by passare tutta larea della mediazione e regolazione emotiva dei diversi codici culturali, per saltare in una agiro che sembra dover avvenire necessariamente o con le nostre regole o con le loro. Gli operatori si sono difesi dallangoscia legata al riconoscimento delle differenze attaverso un processo fusionale, per cui sono entrati nei campi dimenticandosi inizialmente i propri codici 192

culturali: diventava normale e scontato mangaire con loro la pecora arrostita, parlare dei furti, vedere bambini maltrattati e donne sottomesse, riunirsi nella baracca con donne, sedute con le gambe incrociate e in mezzo una stagnola con leroina da fumare o sniffare, asisstere allo spreco di denaro ottenuto facilmente attraverso attivit criminali. Nel corso dei 10 mesi di progetto, attraverso i gruppi di supervisione gli operatori sono riusciti a pensare su questa dimensione fusionale e sui ruoli agiti, dando finalmente spazio alle angoscie create dalla diversit dei codici culturali e dalla difficolt di operare in un contesto allinterno del quale la pur recente e sperimentale tecnica delloperatore di strada non trovava facile e scontata penetrazione. Nel gruppo degli operatori via via si andava instaurando lidea di un nuovo obiettivo, che fosse quello di facilitare le relazioni, in questo caso la relazione tra utenti del servizio, mediatori, comunit zingara, operatori e comunit (intesa inizialmente come possibilit di apprendere lopportunit di rivolgersi alla rete di servizi ). Un obiettivo di carattere essenzialmente metodologico e formativo cominciava ad essere perseguito attraverso una grande curiosit ed un atteggiamento di analisi dei modelli di relazione che si instaurano quando dei codici culturali cos diversi si incontrano. Gli operatori hanno quindi iniziato ad entrare nei campi non per portare assistenza o per fondersi con gli zingari, ma per interrogarsi con curiosit sui loro modelli impliciti e su come questi venissero declinati nella relazione con gli operatori. Gli accompagni in ospedale venivano realizzati, ma approfittando del tragitto emergeva una grande curiosit ed un gran numeri di domande agli utenti, che hanno poi consentito di mettere in luce un loro modello della tossicodipendenza essenzialmente legata al pensiero magico. Nelle comunit Rom diffuso il pensiero che si possa guarire dalla tossicodipendenza e da altri mali lavando il sangue: le analisi cliniche acquistano un significato magico, perch consentono di veder cosa c dentro il sangue di nocivo. Questo in parte spiegherebbe la massiccia domanda di essere accompagnati a fare le analisi da parte di tutta la popolazione, non solo da parte delle persone zingare tossicodipendenti. Pensano che dal sangue si possa vedere tutto, anche se uno pu avere figli o no, condizionati dal terrore della sterilit. Anche le tablette (cos vengono chiamate le pastiglie di antaxone, farmaco antagonista egli oppiacei che viene assunto in alcuni programmi terapeutici per tossicodipendenti) assumono un valore di magia, una volta assunte. Nello stesso tempo emerge come la rappresentazione della tossicodipendenza sia legata specialmente alla assunzione di eroina, mentre droghe come la cocaina e lalcool, sono considerate di uso scontato e non problematico, per non parlare del tabagismo infantile e adulto. 193

Cocaina ed alccol sono egosintoniche perch disinibiscono e facilitano latteggiamento esuberante che nella loro comunit, per gli uomini, valutato positivamente. Mentre gli operatori si identificano di pi con il loro ruolo di intervento sulla tossicodipendenza e con i loro obiettivi di facilitazione alla relazione sociale, anche le richieste della comunit zingara , di pari passo, diventano pi aperte, meno magiche e pi orientate, laddove il tossicodipendente comincia ad essere presentato come parte integante della comunit. Si comincia a scoprire che le condizioni di tossicodipendenza di alcuni membri sono ben copnosciute da tutti, mentre in altri campi la condizione di tossicodipendenza cos diffusa da coinvolgere la quasi totalit delle famiglie. La tossicodipendenza vieneora portata alla luce, ovvero viene trattato allinterno della relazione con gli operatori un fenomeno fino ad ora relegato fuori. Il numero di accompagni ai servizi sempre alto, ma ora iniziano anche gli invii, ovvero persone che possono essere indirizzate ai servizi con maggiore autonomia: comincia poi anche luso autonomo e spontaneo dei servizi. Inizia anche il controllo sulluso dei servizi ed il lavoro sulla compliance. Si aprono degli spazi di lavoro sul negoziare le modalt di utilizzazione dei servizi, favorendo lesame di realt rispeto ai codici culturali ed organizzativi della comunit gag. Nello stesso tempo il numero di mediatori utilizzati dal progetto, per scelta strategica sale a 20, contro i 6 previsti inizialmente. Pi che veri e propri mediatori diventano accompagnatori dallinterno, secondo la metodologia dellunit di strada. Anchessi sono infatti coninvolti nella tossicodpentdenza, e sono rappresentativi di tutte le famiglie influenti presenti nei campi. Attraverso di loro il progetto riuscito a contattare quanta pi popolazione possibile. Come abbiamo visto, i rapporti con i mediatori sono tuttaltro che scontati ed hanno necessitato di una continua analisi e ridefinizione, una continua negoziazione reciproca dei ruoli, dei confini e dei codici culturali ed emozionali sottostanti allazione.

5 I Dati dellIntervento Caratteristiche generali dellintervento di unit di strada nei campi nomadi Periodo: aprile-dicembre 2002 Totale persone contattate: Numero di contatti totali: Numero medio di contatti per persona: Informazioni fornite sul progetto: 163 1749 10.7 985 194

Informazioni fornite sulle droghe: Informazioni fornite su MST: Profilattici distribuiti: Siringhe date: Siringhe rese: Invio a servizi: 23 440

946 1113 212 53

Caratteristiche delle persone contattate nei campi nomadi Periodo: aprile-dicembre 2002

Tab.1 Distribuzione per Genere Uomini Donne Total Et Media: 23,6 (s.d.=6.3) Min: 4 Max: 51 Mediana: 23 N 151 12 163 % 92.6 7.4 100.0

Tab. 2 Hanno ricevuto precedenti trattamenti per uso di sostanze Si No NR Total N 12 150 1 163 % 7.3 92.1 0.6 100.0

195

Tab. 3 Carcerazioni Precedenti Si No NR Total N 69 80 14 163 % 42.3 49.1 8.6 100.0

Tab. 4 Sostanze stupefacenti usate (n=163) Eroina di cui per via iniettiva Cocaina di cui per via iniettiva Alcol Cannabis LSD Barbiturici Ecstasy Amfetamine N 29 17 123 4 104 47 3 2 2 1 % 17.8 58.6 75.5 3.3 63.8 28.8 1.8 1.2 1.2 0,6

Tab. 5 Altre sostanze usate tra i consumatori di cocaina (n=123) Alcol Cannabis Eroina Ecstasy Amfetamine Barbiturici LSD N 79 38 13 2 1 1 1 % 64.2% 30.9% 10,6% 1.6% 0,8% 0,8% 0,8%

5 Campo nomadi muratella nel territorio della asl rmd municipio xv Alcuni di noi negli anni 1999-2000, sono gi intervenuti allinterno di questo campo nel progetto Gipsy tossicodipendenza e zingari e nel progetto Gipsy 2000. Immediata la sensazione dei profondi mutamenti intercorsi in questi ultimi anni, sia a livello logistico che di composizione 196

delle famiglie presenti allinterno del campo. Molti sono stati gli spostamenti di gruppi dal Casilino e dal vicino campo di via dei Candoni e molte le famiglie fuoriuscite non sempre per propria decisione. Le condizioni igieniche dellinsediamento sono drammatiche, rifiuti di ogni tipo accolgono il visitatore fin da primi metri, carcasse di motorini e automobili, armadi, letti e ogni genere di materiale rendendo difficile laccesso a chiunque. Lemergenza igienico-sanitaria, ci viene confermata dal poliambulatorio di Corviale che ci comunica che la ASL RMD, ha avviato un progetto di cura esteso alla totalit del campo per arginare la diffusione della scabbia che ha gi colpito circa 100 persone, per lo pi bambini. Difficile operare in condizioni di questo tipo, calcolando anche lassenza di punti di riferimento di leader o responsabili del campo. Il radicale mutamento dei soggetti ed il frazionamento delle famiglie che vivono allinterno del campo, ha fatto si che questo si dividesse in piccoli sotto campi, autonomi tra di loro, ognuno in guerra con laltro, ognuno indifferente verso le problematiche altrui. E immediata anche la sensazione di uno scollamento sociale, dove gli equilibri interni tra le famiglie sembrano saltati, il ruolo degli adulti e degli anziani storicamente fondamentale nelle famiglie rom sembra perdere di peso verso i pi giovani, non riuscendo pi ad arginare una deriva pericolosa verso lo sballo. Le prime settimane di intervento allinterno del campo non sono state semplici, molti i contatti ma evidente e giustificata la diffidenza su di un argomento cos delicato come luso delle sostanze. In poche settimane per il muro della diffidenza crollato, rivelando una realt che avevamo previsto: luso massiccio di varie sostanze in particolare di eroina, cocaina e alcool. Per lo pi leroina viene fumata ma diversi sono i casi di eroina e cocaina iniettata. Non stato sempre possibile rilevare i dati completi per le schede di uscita causa il difficile contesto in cui si lavorato. Possiamo dire che luso di cocaina aspirata e labuso di alcool siano una normalit, la diffusione e il consumo di questi due prodotti sono massificati sia tra le diverse generazioni, dai 15 anni fino ai pi anziani, sia ai differenti sessi.

6 Campo nomadi di via dei candoni nel territorio asl rmd municipio xv Molte cose sono cambiate dallultimo intervento di unit di strada con il progetto Gipsy 2000, il campo stato ristrutturato e letnia Rom Bosniaca ha fatto spazio a quella Rom Rumena.

197

La prima persona che contattiamo il rappresentante del campo che ci accompagna per un giro nellinsediamento, la sensazione immediata che proviamo quello di una comunit compatta, dove gli equilibri sociali e politici reggono, fornendo sostegno e riferimento ai pi giovani. Le condizione igieniche risultano discrete, buono il livello di integrazione con le strutture del territorio, servizi sanitari e scolastici, alto il numero dei bambini che frequenta le scuole, come ci viene confermato da operatori di altre strutture. Anche qui per luso di alcune sostanze massiccio, la cocaina aspirata e labuso di alcool, sono diffusi tra gli adolescenti (teniamo conto che le etnie Rom nellet che noi classifichiamo come adolescenziale, in genere sono genitori spesso di pi figli) fino agli anziani, molte sono le donne che abusano di alcool, secondo alcuni nostri rilevamenti dovuti alla poca relazione con lesterno, per lo pi appannaggio degli uomini. Non abbiamo rilevato casi di uso di eroina.

7 Campo nomadi 13km aurelia nel territorio della asl rme municipio xvii Gi il primo impatto con questo insediamento di Rom Bosniaci e Croati si rivela in tutta la sua drammaticit. Il campo uno dei pi piccoli, conta solamente alcune decine di abitanti, circa 50, la prima persona che si avvicina una donna che senza conoscerci e senza chiedere spiegazioni sulla nostra presenza allinterno dellarea, implora aiuto. Rimaniamo perplessi e storditi dallaccoglienza; il secondo impatto per noi ancor pi difficile, la constatazione delle parole della signora che ci esortava a salvare i figli e i nipoti che da alcuni anni aspirano benzina. Portandoci alla sua abitazione ci presenta i figli di 13, 7 e 4 anni che, indifferenti alla presenza di estranei, si spingono per raggiungere con la bocca la parte superiore di una tanica di benzina, al successivo controllo risultata per fortuna, vuota. La nostra reazione di contenimento cercando di prender tempo per riorganizzare le idee e controllare le forti emozioni, la scelta quella di andare con laccordo di ritornare e provare ad immaginare un intervento. Precedentemente abbiamo descritto limpatto con questo piccolo insediamento ai margini della citt, ed solamente una piccola parte della drammatica realt che ci siamo trovati ad affrontare nelle settimane successive. La comunit adulta sembra totalmente impreparata ed impossibilitata ad affrontare una tale emergenza, che vede coinvolti non solamente i tre figli della signora, ma tutte le nuove generazioni dai quattro anni in su, visto il massiccio uso di cocaina e di alcool che gli adulti fanno. La piccola et degli utenti rende difficile ogni tipo di intervento senza un sostegno ed una approvazione dei genitori o di tutor, per questo ci troviamo costretti a rimandare ad un progetto

198

specifico immaginato per la particolare drammaticit che vive questa comunit Rom, che investa la popolazione adulta e giovanile fino allinfanzia.

8 Comunita rom via di villa troili nel territorio della asl rmd municipio xvi Siamo accolti gi dal primo giorno con cortesia e rispetto, al nostro si radunano i responsabili del campo per darci il benvenuto ed ascoltare le motivazione del nostro intervento. Limpressione immediata, che ci accompagner per i mesi successivi dellintervento, e di una comunit solida, compatta che ha mantenuto, anche se profondi sono stati i mutamenti, una propria struttura sociale, ha mantenuto tradizioni per lo piu dimenticate come la lavorazione del rame e una scuola di musica gitana che esporta piccoli gruppi in giro per la regione per festival multietnici e per feste allinterno di altri campi nomadi. Il primo incontro con il rappresentante del campo che conta circa 130/150 membri e con quello che a noi e sembrato essere una sorta di consiglio della comunita, e stato chiarificatore della situazione allinterno del campo in merito alluso di sostanze. Leroina sembra essere totalmente assente, invece la cocaina viene usata da alcuni giovani in maniera occasionale. Il ricorso allalcool, come in tutte le comunit rom largamente praticato, in quanto questa sostanza non viene minimamente percepita come dannosa neanche nei casi di forte abuso. Pero a differenza degli altri insediamenti non abbiamo riscontrato casi di donne che fanno abuso di alcool o di altre sostanze. Il livello di integrazione della comunit e molto alto, tutti i bambini al di sotto dei dieci anni sono iscritti e frequentano le scuole. La comunit conosce i servizi sanitari e di altro tipo a cui pu rivolgersi, molte sono le donne che frequentano regolarmente il Consultorio familiare. Sicuramente nellesperienza svolta in questi anni allinterno delle comunit Rom, questo insediamento e quello che pi di ogni altro e riuscito ad integrarsi nel territorio ed allo stesso tempo a mantenere quegli aspetti socio-culturali che pi lo caratterizzano: la lavorazione del rame, labilita nel suonare e nel ballare, il creare momenti bellissimi di suoni e colori che danno vita alle loro feste.

9 Comunita rom di monte mario nel territorio della asl rme municipio xix Linsediamento Rom posizionato accanto allentrata di un Ser.T. Notoriamente queste strutture non sono frequentate solamente da tossicodipendenti in terapia ma spesso le immediate vicinanze dei Ser.T divengono luoghi di frequentazione e di incontro per chi spaccia e per la piccola criminalit. Questa vicinanza mette a rischio tutta la popolazione Rom, in particolare i pi 199

giovani che da tempo sono passati dalluso di eroina fumata a quella iniettata. Si sta dunque evidenziando anche tra i giovani rom una maggior frequenza di assunzione per via endovenosa rispetto a quella per via orale. Un altro aspetto critico del campo e la diffusione pressoch capillare delluso di cocaina. In particolare la popolazione adulta fa un uso massiccio di questa sostanza, in molti casi anche in maniera plateale e in presenza dei membri pi giovani della comunit. Abbiamo riscontrato un uso elevato di alcool nellintera comunit e spesso sono le donne quelle maggiormente coinvolte in questo fenomeno. Il campo e fisicamente diviso in due parti, una allinterno delle recinzione ed una allesterno della stessa. La parte esterna e quella pi degradata, manca di servizi igienici e di abitazioni minimamente dignitose e proprio in questa parte si concentra in percentuale il maggior numero di persone che fanno uso di eroina. La comunit di circa 250/300 persone vive una situazione sociale estremamente difficile dove sembra pesare una assenza di punti di riferimento. Gli anziani hanno perso il proprio ruolo tradizionale di memoria storica e di faro per i pi giovani e sembrano divenuti peso e fastidio per le nuove generazioni. Gli adulti sembrano impegnati nel raggiungimento di un benessere economico che si traduce nel disporre di beni tecnologici e meccanici, quali simbolo di prestigio sociale allinterno della comunit. I giovani si sono integrati in maniera paradossale con i coetanei non Rom sulla condivisione di abitudini devianti quali luso e labuso di nuove droghe associate alla cultura dello sballo. La gravit della situazione ora descritta che coinvolge in maniera trasversale donne e uomini di tutte le et, costituisce un segnale di allarme che deve indurre le Autorita competenti ad intraprendere iniziative adeguate finalizzate al contenimento, al controllo e al ridimensionamento del fenomeno in atto.

10 Comunita rom di vicolo savini nel territorio della asl rmc municipio xi Lintervento dellquipe nella Comunit di Vicolo Savini cominciato con lesplorazione del campo, della sua organizzazione, del suo clima. Parallelamente sono stati individuati alcuni zingari appartenenti alla Comunit che potessero svolgere una funzione di mediazione. Questi sono stati coinvolti direttamente in alcuni incontri volti alla presentazione del progetto. Vicolo Savini una delle comunit zingare pi antiche e numerose della capitale, insediata da diversi anni vicino al Tevere, tra il cinodromo e lIstituto cine/tv, laddove appena superato il confine territoriale del Municipio XV ed appena cominciato quello del Municipio XI. 200

La popolazione nella grande maggioranza di provenienza bosniaca e di religione musulmana, in piccola parte di provenienza croata e di religione cristiano ortodossa. E un insediamento storico quello di vicolo Savini, nonostante da sempre viva la promessa da parte delle istituzioni di una diversa e pi dimensionata localizzazione territoriale. Durante lestate la popolazione diminuisce, infatti molti appartenenti alla comunit si trasferiscono, per svolgere le loro attivit, nelle popolose zone italiane di villeggiatura. Molti appartenenti alla comunit vivono a vicolo Savini da diversi anni ed hanno perci raggiunto livelli di integrazione con la popolazione italiana sia su un piano sociale sia presumibilmente su un piano antisociale. Un prodotto di questultima integrazione forse la diffusione di droghe allinterno del campo, inesistente alcuni anni fa ed oggi assai diffusa. Allinterno della grande comunit bosniaca si individuano due gruppi, che occupano diverse zone del campo, a volte in esplicito conflitto tra loro. Tale situazione geo-politica ha reso necessario per lquipe di lavoro il ricorso a diversi opinion leader del campo secondo il criterio di potere rappresentativo nei confronti di una parte di popolazione. Tali opinion leader hanno svolto una funzione di mediazione che apparsa di fondamentale importanza. Lazione di mediazione, sebbene abbia richiesto continui orientamenti verso lorganizzazione e gli obiettivi dellattivit, ha garantito la scorta, la legittimazione e laccreditamento degli operatori allinterno della comunit, consentendo allquipe di avvicinare gli zingari ed avviare una costruzione della relazione allinterno della quale stato possibile fornire risposte previste dal progetto.

11 Marcello, operatore.. Lavorare nei campi nomadi ci fa stare ogni giorno sulla linea del confine, in quel posto in cui passa la storia. l che stiamo: sulla frontiera, vecchio e nuovo limite, interfaccia, luogo di scambio, punto di sutura tra culture. Siamo l: nel sito marginale dove si creano nuove prospettive, caravanserraglio delle speranze di milioni di uomini e donne senza diritti. Lavorare nei campi, dove limpossibile avviene ogni momento, ci mette a nudo e ci da il coraggio di dire quello che non si deve dire, quello che ferisce anche noi nel momento stesso 201

in cui lo diciamo. N abbiamo in tasca le soluzioni pronte ai problemi di tutta questa umanit che preme sulla linea di ferro spinato della nostra civilt. Per ci piace questa pressione, il rumore che fa nel silenzio caotico dei nostri ingorghi quotidiani, ai semafori spenti della nostra coerenza formale. A tutta questa spinta non vogliamo rispondere con la forza opposta delle convenzioni: vogliamo cedere. Cedere: allincessante domanda fuori luogo, alla possibilit di un dialogo, alla ricerca di unosmosi possibile tra mondi apertamente in conflitto; popoli in lotta per la terra, per il cibo, per la vita. Di vita o di morte si tratta e niente altro. Nei campi in cui lavoriamo da anni, si consuma, lentamente, quotidianamente, un nuovo miserabile dramma legato allindifesa paradossale fragilit del popolo Rom. Lattuale emergenza, unemergenza tra le tante di questa gente in pericolo si chiama dipendenza. Il consumo di droga nei campi enormemente cresciuto, e da qualche anno il fenomeno colpisce i pi piccoli. I bambini di 4 o 5 anni. Gli effetti sulla popolazione infantile si preannunciano devastanti. Il danno irreparabile, il costo sociale altissimo. Tocca a noi premere perch si trovino nelle forme altre della comunicazione, gli strumenti per un dialogo che renda possibile la vita di queste creature dei campi. Tocca a noi essere presenti ed impedire che la memoria fatta di violino e rose, di flamenco e tango, di J. Brahms e I. Stravinski, di un viaggio tra India e Argentina attraverso tutta la storia, si perda in una tanica di benzina respirata a 4 anni per non morire dalla paura.

12 Lorena, una ragazzina. Come dici? Il mio nome? Per voi gag il mio nome Lorena. Mi chiamano Lorena e ho 9 anni, ecco chi sono! Oggi mia madre non c sono io che bado alla baracca e agli altri bambini. Sono nata in Kossovo prima della guerra; poi una notte siamo partiti di fretta, senza farci vedere. Mia madre aveva paura: diceva che avrebbero ucciso tutti i miei fratelli e mio padre se fossimo restati l. Quella che viene gi dalla BMW? Mia sorella Sara invece nata a Roma, qui alla Muratella dove viviamo adesso, ha 4 anni. In questi giorni gli uomini preparano le baracche per linverno. Cercano tra i tanti rifiuti sparsi attorno quel che pu servire. Legna da vecchi infissi e da armadi, plastiche grandi e piccole per far scivolare via la pioggia. Porte rotte, finestre, lamiere, tutto va bene per casa nostra. C da tappare ogni buco per non lasciar passare il vento freddo che a Roma viene dal mare. Intorno a casa nostra ci stanno le famiglie dei due fratelli di 202

mio padre e quella di una sorella di mia madre con la nonna che la pi anziana di tutti. Anche alle altre baracche stanno lavorando i maschi. Noi siamo in quattro io e Sara pi i miei fratelli Ivan e Kevin, ma ho anche altri diciotto cugini che dormono nelle tre case vicine. Che facciamo? Te lho detto prepariamo le case per linverno, poi giochiamo e cerchiamo da mangiare. Come dove? In giro per la strada, ai semafori, in giro. Che giochi? I giochi sono giochi di discarica alla fine del gioco devi sempre portare o cibo o soldi o qualcosaltro di utile, che so un vestito vecchio. Cosa mangio? Bhe! Mia madre mi ha lasciato il pranzo per me e i miei fratelli, ma un pollo solo non credo che baster. Ah! Un nuovo gioco lo ha inventato Manlio che arrivato dal Belgio, dice che si fa in tutti i campi. Che gioco? Ma, come non lo conosci, se si fa in tutti i campi?! Manlio il figlio dello zio Istvn ha 13 anni e suona con la tastiera elettrica sulla linea del tram. forte Manlio. Ah il gioco! Il gioco si fa cercando vicino alle macchine o vicino ai caravan. Se guardi bene c sempre una tanica con un po di benzina dentro. Non ti devi far vedere da nessuno. Prendi la tanica e cerchi un posto tranquillo per nasconderti. Manlio, lui per, non si nasconde pi. Poi prendi la tanica la avvicini alla bocca e al naso fai un respiro lungo aspetti un po, poi ne fai un altro, poi un altro, poi un altro. Ci vuole poco e la benzina facile da trovare. come un sogno senti che la testa ti gira e tutto intorno il mondo scompare e ti senti forte, grande, invincibile. Poi ti addormenti, quasi, rimani senza renderti conto e il tempo passa pi veloce senza sentire dolore. Adesso gioca come noi anche Sara che ha 4 anni e non si lagna pi come prima, tutti lo fanno nei campi tra le baracche, noi siamo pi forti degli altri bambini, siamo Rom.

13 Mirko un adolescente . Noi? Noi ce ne stiamo fuori! Ce ne stiamo spesso fuori dalla baracca insieme a mio cugino Milan e i suoi amici Dniel e Gabr, dentro non c posto. Ora che mio padre malato, se ne sta nel letto tutta la giornata con mia madre attorno a cercare di curarlo. Io e i miei fratelli cerchiamo di non disturbare. Le serate dautunno si fanno sempre pi rigide e ci si stringe sottovento dietro la baracca. una baracca di 203

legno messa in piedi con gli scarti dei gag. Lho fatta io con mio padre prima dellincidente. Io, sei fratelli, una sorella, mia madre e mio padre nei 4 per 4 metri della baracca; per la nonna abbiamo fatto una casetta fuori, costruita intorno alla sua branda, cos per ripararla dalla pioggia, tanto vecchia la nonna, un giorno di questi se ne andr, dice sempre la mamma. E dove mi chiedo io, dov che pu andare! Intorno a noi, tra i pezzi di motore diesel smontati, le altre baracche e odore di rosticceria e spaghetti freddi. Di vino in scatola ce ne vorrebbe, anche per noi quattro qua dietro. Fa pi freddo adesso. Poi Milan ci avvicina un barattolo. Milan dice che lha visto fare allo zio, dice che suo padre prende e tira su col naso. Milan dice che aiuta a non pensare a non sentire freddo. Dniel prova subito e passa a me, io guardo la sua faccia sbiancare e infilo dentro il naso. Dniel e Gabr si battono le mani sulle spalle, io e Milan li seguiamo nella roulotte senza finestre. C tanfo e ci stringiamo nei giubbini di acetato lucido delle tute. vero non ti fa pensare! Basta avvolgerci nel telo a fiori della brandina per scivolare in un sonno rigido, completo, estenuante.

14 Erica, operatrice Entrando nel campo, in uno qualsiasi dei tanti intorno a Roma i primi che ti vengono incontro, le prime persone che vedi sono i bambini. Piccoli o molto piccoli, con pochi indumenti addosso, scalzi, sempre con qualcosa da mangiare tra le mani, sempre con qualcosa da chiedere. Gli ultimi, i pi difficili da contattare sono gli adolescenti, i giovani ragazzi e ragazze del popolo Rom. Se ne stanno vicini, in piccoli gruppi, i ragazzi coi ragazzi, le ragazze con le ragazze, tra di loro nessuna comunicazione in unapparente infinita distanza. Per noi operatori riuscire a stabilire una qualche forma di comunicazione con i giovani rom da considerarsi un successo. attraverso di loro che si possono meglio cogliere e cercare di prevenire le situazioni pi serie e rischiose del gruppo. Dietro lostentata sicurezza degli atteggiamenti c spesso una fragilit che esprime tutta la crisi dei rapporti tra il mondo nomade e il resto della societ romana. Vicino ad ogni baracca tirata su per linverno, bianca smagliante risplende una parabola per la televisione satellitare. Questi giovani adolescenti, (considerando che ha ventanni hanno gi avuto diversi figli), sono come delle parabole capaci di captare e trasmettere i pi diversi messaggi, quasi senza volerlo, restando spesso travolti dal messaggio stesso che portano.

204

15 Alina, una donna . Non domandarmi quanti anni ho! Chiedimi invece dei miei 9 figli, di quelli che sono ancora vivi, tra quelli che ho messo al mondo. E guardami negli occhi quando parli con me, guardami non aver paura. Tre me li ha portati via lo zio. Dice che stanno bene e lavorano, io per non so dove li ha portati. Delle ragazze ne restano solo due, le pi piccole, le altre hanno avuto fortuna si sono trovate un marito. Non ci credi, perch? Sembro troppo giovane? Voi gag non ne sapete di giovent, nascete vecchi! E dimmi ce lhai una sigaretta? Dimmi che venite a fare! S me ne restano 3 di piccoli. Se me li lasciano vivere! Guardali. Non riesco a staccarli da quella tanica. La butto via li riempio di botte, ma troppo facile trovare un altro po di benzina nel campo. Come dici? Lo so che molto pericoloso, ma dimmi come devo fare? Copiano dai pi grandi, guardano i nostri uomini disperati e copiano. Ai nostri uomini piace vivere di corsa, agguantano la paura senza parlarne, sfidano la vita senza rendersi conto che una sfida perduta. Ma sono buoni in fondo, vorrebbero difenderci dalla miseria, dallaggressione, ma non riescono a difendere nemmeno se stessi. Ci sta costando molto e molto di pi da quando leroina arrivata. I nostri figli avevano negli occhi lorizzonte infinito dei nomadi, ora i loro occhi guardano troppo vicino. Dimmi, dimmi come devo fare per staccargli quella maledetta tanica di benzina. Dimmelo! Dai dimmelo..

16 Luca, operatore. Sono le donne Rom a portare il peso della segregazione in cui tenuto il loro popolo in tutti i paesi dEuropa. Su queste piccole donne ardenti si sorregge lultima lieve possibilit di sopravvivenza. Il sistema di sussistenza si basa su di esse e sulla loro capacit riproduttiva. Mi capitato che mi chiedessero di poter usare linseminazione artificiale per avere altri figli dopo averne avuti gi cinque e senza avere ancora 24 anni. Per una donna nomade non restare incinta come morire. Significa perdere il proprio posto nella famiglia ed essere sostituita con unaltra. Eppure sono le donne la maggiore fonte di reddito, le donne con i loro ragazzini in braccio ai bordi delle strade.

205

Ma sta nascendo una nuova consapevolezza femminile, soprattutto davanti alla strage degli innocenti che si compie a causa delle varie droghe che entrano nei campi. Si alza una richiesta daiuto da parte delle giovani madri Rom, una richiesta senza condizioni: dimmi come devo fare con questa benzina? Chiede senza ironia la madre che si vede morire i figli davanti agli occhi. Esiste una risposta possibile, esiste un percorso da poter fare insieme al popolo dei nomadi capace di sciogliere il nodo della diffidenza, per costruire una qualche prospettiva futura? 17 Toni , Capo Famiglia No che non ce lho cinquant'anni! Te lo dico. Mio padre stato un grande Rom. Me lo ricordo fino al giorno prima che morisse non si stancava mai di bere e di dirci di non credere mai alle parole dei gag. Organizzava il passaggio delle carovane alle frontiere di tutta lEuropa. La dove ci stanno i soldi bisogna imparare a vivere, la dove ci stanno i soldi, diceva sempre, e credeva ancora che ci sarebbe sempre stato nei sobborghi delle citt gag quel tanto in pi sufficiente alla sussistenza di noi nomadi. Non lho mai visto stendere la mano, qualche volta menava un colpo di coltello sulla faccia di qualche rivale in amore, ma essenzialmente campava perch conosceva tutti i passaggi buoni da Samarcanda a Santiago in Galizia. Un vero nomade. Non so nemmeno quante lingue parlasse mio padre, so che non cera un posto in cui non si facesse capire. Giocava e scommetteva ai cavalli, una volta mi port al Casin di Montecarlo, conosceva un croupir. Credeva che dopo la deportazione e lo sterminio subito il peggio fosse passato e che per la nostra gente stesse per arrivare una nuova era di prosperit. Ma di l a poco, dopo la morte di Tito, la Iugoslavia esplose e il sangue Rom riprese a scorrere. E lui non si risparmiato: migliaia e migliaia di famiglie chiesero il suo aiuto. Non volle nemmeno essere pagato. Fu un esodo di massa. morto, dicono, fucilato a Mostar assieme ad alcune famiglie in fuga dopo aver pagato il prezzo del viaggio per lItalia. Il tempo passato per quelli della nostra generazione di avere speranze. I nostri ragazzi non ci credono pi, non hanno conosciuto la bellezza del viaggiare, n il colore dei campi di maggio, hanno un orizzonte diverso che non ho mai visto. Noi Rom avevamo una cosa in comune lorizzonte, oggi che ce lhanno tolto e nei nostri sguardi non vedi pi la voglia di partire, ci resta poco di cui parlare, poco da raccontare ai nostri figli. Loro ci guardano ciechi, impauriti, sanno che abbiamo ben poco da dire. 206

18 Alfredo, operatore. Gli uomini Rom, i capifamiglia che ho conosciuto nei campi di Roma, se ne stanno zitti a guardare increduli quello che gli sta capitando e aspettano senza illusioni che qualcosa accada. Puoi valutarne lesperienza quasi fosse palpabile, tangibile il loro cammino. Hanno impegnato la loro vita a mettersi in salvo, a mettere in salvo le loro donne e i loro bambini, senza che gli restasse il tempo per essere, per diventare. Non che non abbiano delle risposte ma piuttosto che le cose che hanno da dire nessuno le vuole sentire. come se avessero sognato tutto il tempo della loro vita, ed ora, ora che il sogno terminato, non riuscissero nemmeno a ricordarselo. Dellintimo pensiero di questi uomini non se ne sa niente, solo puoi valutarne linadeguatezza. Stanno asserviti adesso, in una detenzione strana trovata in fondo a una fuga alla ricerca della libert. Chi vuoi che li ascolti. Ogni tanto, quando si scaldano, pu nascerne una lite per un paio di calzoni o una lotta rituale per il dominio. Loro guardano i loro figli eroinomani sfrecciare sgommando su grosse BMW, senza riconoscere in tutto quel baccano niente che somigli ad una vera partenza, niente di simile allidea di viaggio con cui sono stati cresciuti. Segno che la struttura dei rapporti tra le generazioni interni alla comunit nomade in continua crescente crisi, proprio sui modelli di riferimento.

207

Aldo Calderone*, Edoardo Farmacologica

1 Il progetto

Viglia**:

Unit

Mobile

di

Terapia

Lunit mobile di terapia farmacologia sostitutiva costituita da un camper appositamente allestito per lo stoccaggio e la distribuzione del metadone; sono previsti operatori gi specificatamente formati e con pregressa esperienza nella specifica attivit. Le persone utenti sono inviate al SerT e da altri soggetti che le hanno precedentemente contattate, qui verr definito il programma terapeutico che verr erogato sullunit mobile di terapia farmacologia sostitutiva; i SerT potranno inviare direttamente allunit mobile di terapia farmacologia previa comunicazione del trattamento da effettuare; periodicamente le persone assistite saranno inviate ai Centri di riferimento per le valutazioni ed i controlli dei trattamenti e per controlli sanitari generali. Lintervento rivolto a persone tossicodipendenti da eroina con comportamenti ad alto rischio e che necessitano e/o richiedono terapie sostitutive di mantenimento a dosaggi adeguati. Le quipe sono miste, medici ed infermieri del Sert ed operatori del privato sociale con esperienza di servizi a bassa soglia ed unit di strada.

2 Gli obiettivi Offrire terapie di mantenimento a dosi adeguate alla popolazione di tossicodipendenti inviata da tutti i soggetti i soggetti abilitati (UdS, SerT, CPA, medici di base, etc.) e che non possono o non vogliono accedere ad altri trattamenti Effetti attesi Aumento del numero di soggetti in trattamento Aumento della ritenzione in trattamento Riduzione dalluso di droghe e di comportamenti a rischio tossicomanico Riduzione di comportamenti a rischio sessuale Riduzione dei danni correlati ai comportamenti tossicomanici tra la popolazione generale Riduzione della mortalit tra i tossicodipendenti per overdose e cause accidentali Riduzione dellincidenza dellinfezione da HIV e da altre patologie trasmissibili

**

Psicologo, Psicoterapeuta, Direttore Socio-Sanitario Cooperativa Magliana 80 ONLUS Educatore di Strada, Coordinatore Unit di Strada ASL Rma E, Cooperativa Magliana 80 ONLUS

208

3 Dati dellintervento CAMPOS 4 Storia di C. Eravamo appena arrivati a P.za della Repubblica, faceva ancora caldo e come al solito ci siamo messi sotto gli alberi..vedo arrivare C. molto tesa, sicuramente sotto psicofarmaci..penso speriamo bene. Assume il suo metadone, gli rubo un sorrisoma tesa, rimane nei dintorni..comincia a fare avanti e indietro con una cinta in manola tensione sale sempre di pi, almeno in me. Per unattimo penso che forse il collega e loperatore neanche la sentono questa tensione che aumenta sempre di pi ..vedo arrivare A. Anche lei sotto psicofarmaci, C. le va vicino comincia a urlare contro di lei..urla urla ed intanto la cinta svolazza in aria.cerchiamo di allontanarle.inutile, sembrava che il tempo si fosse fermato..i minuti erano lunghi ed avrei voluto andar via.poi ecco il tempo si era fermato e quella cinta era finita in faccia di Apanico da parte di tutti, il collega si blocca non sa che fare..cerchiamo di allontanare C..niente continua ad urlareA. si piega a terrail sangue..tanto, per unattimo penso il peggio..cerchiamo di tamponare il sangue.mi sento sola, il collega bloccato dalla paura.la mia non si vede, ma cce n tanta.A. sale sul camper e la mia paura cresce ancora di pi.per unattimo penso ad un male fisico verso di me, da parte di chi non so.ma la paura grande, il tempo non passa, fermo..e il sangue tanto.arriva la polizia, lambulanza..cambiamo posto, meglio.

5 Storia di L. Pomeriggio tranquillo, si parla in attesa dei pazienti.appena si arriva c la fila, poi passa il tempo senza nessuno. Vedo arrivare L. da un po che non la vedo, ricordo che in precedenza si era tentato di indirizzarla a fare i colloqui, il notturno i diurni.ma tutte cose senza risultato ..non voleva, ancora non era pronta oppure pensava che per lei non cera niente da fare. Linfermiera mi fa notare il braccio di L. pieno di sangue, si tagliata con una bottiglia..mi butta addosso una verit saputa da poco sieropositiva..avrei voluto abbracciarla, ma rifiuta il contatto.la pulisco, le parlo con calma..si calma..piange e non so che fare, che direle parole non servono forse le serve sapere che le sono vicina.la trattengo per un po..parliamo, dopo un po va via forse pi tranquilla, meno sola..io pero rimango con la sua veritche fa male, forse per lei adesso che lha divisa con qualcuno pesa di meno..ma quanto pesa a me..

209

Ricordo Al.un ragazzo molto sensibile, forse troppo.ricordo che per cominciare a parlare con lui era passato del tempo.non si fidava, non si fidava di nessuno ormai. Aveva scoperto di essere sieropositivo e non voleva condividere con nessuno questa sua veritpoi piano piano cominci a parlare, consigli, informazioni sulla malattiae cosi ogni volta che veniva ad assumere rimaneva un po con noi..gli proposi di andare allo Spallanzani ed aprire una cartella l..ricordo che al primo appuntamento con lUnit di Strada non era andato..ne presi un altro e si present. In quel periodo stava male, aveva anche perso il lavoro per la malattia..la gente che non capisce, ti scansa..ti lascia solo, Al. ricominci ad usare leroina.forse voleva farla finita.ricordo che parlai con una collega psichiatra e cominci a fare terapia, riaggiustiamo il dosaggio con il metadone .ed andato avanti, era tanto fragilema ce lha fatta..giorno dopo giorno, oggi Al. sta bene, ogni tanto passa a salutarci e ci ringrazia sempree fa piacere questo

6 Una parola Quando sono arrivata ad Unimob, abituata allUnita di strada e al notturno, dove tutto ruota sulla relazione.mi sono trovata fuori posto.un servizio dove somministravi terapia e poi basta.in fondo ho pensato sono un medico, il mio lavoro..ma forse non volevo quello. Ricordo che un po di pazienti gi li conoscevo, questo era buono, mi sarei sentita meno sola forse..cominciai a lavorare sulla relazione, trascinando anche il resto dei

colleghi.cominciarono i primi invii al notturno, ai diurni, alle altre strutture. Mi resi conto che si era creato un buon gruppo di lavoro, che funziona tuttora.La maggior parte dei pazienti sono senza fissa dimora, stranieri e i problemi da affrontare sono tanti. In questi anni di lavoro nel servizio, e ormai sono quasi tre, le situazioni da risolvere sono state tante..troppe, una cosa lho notata.tante volte lutente cerca una parola.pu bastare quella, forse non ci soffermiamo mai a pensare su quella che pu essere la propria giornata..basta poco, una parola, un sorriso, altre volte ci vuole anche la parola detta con fermezza.anche quella serve. Ho pensato che tante volte la loro mancanza di fiducia dovuta proprio a questo, alla barriera che spesso viene messa tra paziente e medico, o utente e operatore..non dico che questa non ci debba

210

essere.ma forse non cosi alta come di solito . In questo modo sicuramente si fa un lavoro migliore..i risultati li abbiamo visti, e anche se sono pochi gia qualcosa.

7 .quando piange lo fa pi piano Andrea stato uno dei primi a venire al Camper. Abitava e abita a Donna Olimpya e con la chiusura del Ser.T si era trovato un tantino in difficolt, tenendo conto che stava a 280 mg di metadone a mantenimento pi tre Minias al giorno. Non tre pasticche di Minias, tre flaconi di Minias. Arrivava tardi preceduto da Lucky a cui scioglieva il guinzaglio subito dopo essere entrato nel parcheggio. Ci metteva tre quarti dora per buttarsi gi quei due bicchieroni, non avevo mai visto una cosa del genere, lo giuro. Veniva sempre lavato e profumato col suo faccione da bambino leggermente sudato e sempre con Lucky attaccato al lungo guinzaglio rosso ed era sicuramente pi sorridente di tanti che avrebbero da ridere ma da ridere veramente. Cerchiamo di spiegarci. Se su cento persone che dovevano venire al Camper non ne veniva qualcuno a caso, questo non era un problema. Se per la mezza Andrea non si vedeva, questo era un problema, un bel problema. Se veniva presto era peggio, dato che c aveva tempo pure per vomitare e ricominciare da capo con i 280. Una volta destate lhanno portato i Carabinieri. Lucky non cera, lavevano lasciato legato a un palo da qualche parte. Lui piangeva forte e tremava ancora pi forte. Lo avevano fermato con mezzetto di fumo mentre parlava con due pischelli. Ci mise relativamente poco a bere i primi 280 e possiamo dire che, da come la vedevo io, era pi che altro preoccupato per Lucky. Vomit affacciato alla porta del Camper e ripart come al solito molto pi agitato del solito, anche i Carabinieri era agitati, lo misero in macchina e ripartirono, ma si fermarono inchiodando prima di uscire dal parcheggio. Vomit per la seconda volta senza scendere dalla macchina. Lo riportarono dal dottore mentre qualcuno chiamava il responsabile del Ser.T, tossiva forte e caveva la pressione alta, parecchio. I Carabinieri non sembrava volessero mollarlo non ancora, rimont sul Camper il dottore gli fece un Plasil, intramuscolo, lui si sedette un quarto dora e linfermiera gli vers i soliti 280.

211

Li bevve piano questa volta e il suo stomaco intorpidito dal Plasil parve sopportarli. Lo portarono via, seppi poi che gli avevano fatto solo il foglio di sequestro, solo questo. Qualcuno disse che era infame che qualcun altro aveva pagato al posto suo. Io non credo sia andata cosi. Io con lui cho parlato e mi ha detto che gli ha vomitato al Comando, su una scrivania, che ha iniziato a tossire e a scatarrare dappertutto, che gli si erano gonfiate le mani e pure il viso e che poi non cera niente da pagare. Perch lui si il fumo glielo aveva pure dato ai pischelli, questo si, ma i pischelli lavevano buttato perch avevano visto i Carabinieri da lontano, dato che erano in divisa ed era vero io pure li avevo visti. E forse nemmeno i Carabinieri se la sono sentita di lasciare dentro Regina Coeli un cristiano in quella condizioni, per cos poco. Adesso sta meglio, stato per tre mesi al Gemelli e glielo hanno scalato con le flebo. E fermo a quaranta di metadone e un flacone di Minias. E sempre facile al pianto ma pure quando piange lo fa pi piano.

8 Anonimo 7-49 Marco scende Via dei quattro venti col vento contrario che gli frusta il viso e gli alza i lembi della giacca. Oggi nella mano destra stringe il guinzaglio che a sua volta stringe il collo della piccola Nefri. Arriva a L.go Dunant, lo attraversa tutto, di sbieco tra le macchine che inchiodano e gli autisti che lo mandano a fare in culo. Si ferma all incrocio con la circonvallazione. Fermo al semaforo, lo vedo da lontano togliersi gli occhiali per grattarsi ferocemente la faccia. Entra dinoccolato nel parcheggio e non ben fermo sulle gambe inveisce con i magrebini seduti sul muretto. Si stanca subito, viene al camper e mette la testa dentro. Stamattina ho dato n a cortellata an pezzo de merda.......... Ma va .... Nefri pisciava dietro a un banco chiuso, su a Donna Olimpya. Sto cazzo de vecchio de merda passa, sputa per terra. A vecchio de merda, je faccio, non lo vedi che faccia che chai, che te fa schifo er cane?...... No, me fai schifo te, me fa.... Tira fuori un coltello, uno dei tanti. ij ho dato na cortellata n panza e so scappato, tra n p senti e sirene 212

 F na cosa, pija il metadone e vattene Gli rispondo. Ripone il coltello si sporge ancora di pi all interno del camper. Dottoressa, dottoressa mia dove sei ? Eccomi sto qua gli risponde il dottore. Chi ti si e mai inculato a te...... vojio la dottoressa mia Non ce pi la dottoressa tua Marco, lo sai Gli risponde linfermiera Saranno quattro mesi che non viene pi e tu ancora laspetti Pure te, fatte li cazzi tua e prepara sessanta che sto a rota Io mi alzo, mi accendo una sigaretta e scendo dal camper spostando Marco da una parte. Gli tolgo il guinzaglio dalle mani e gli dico di salire che Nefri la tengo io. Mentre Marco sale sul camper nel parcheggio entrano tre motorini : sul primo ci sono Loredana e Meo poi Terenzio e Claudio e per ultimi Giustina e Boccuccia . Si fermano a ad una ventina di metri, scendono dai motorini. Giustina e Loredana alzano lentamente una mano in cenno di saluto. Sto fuori dal camper, fermo con in mano il guinzaglio. Nefri pure con il guinzaglio al collo sta ferma, ad eccezione della coda. Il vento si fermato e subito piove, piano. I ragazzi vicino ai motorini si alzano i cappucci dei K- Way . Si fatto pi buio, dal mare arrivano nuvole nere. Bene , giornatella pesante, pesante, pesante. Da dentro il camper mi arrivano gli strilli dell infermiera. Che caspita Marco tutte le volte per. Non possibile Lego Nefri alla maniglia dello sportello e salgo. Sta ferma te pulisco io, sta ferma urla Marco avvicinandosi alla sventurata . Marco scendi dal camper per favore. Scusi dottore riprepara la terapia di Marco cosi se la beve fuori Faccio io da dietro. Sempre con quelle braccia sempre . Vorrei sapere perch non stai una volta fermo con le braccia Si lamenta l infermiera mentre pazientemente si asciuga il vestito con un pezzo di carta. Marco si gira verso di me, si toglie gli occhiali. Gli occhi di Marco sono impensabili. La carne stessa a loro intorno come avvitata, contorta, in fondo c la luce della follia. Follia indotta dall abuso di tutte le sostanze tutte assieme. A frat, mica lho fatto apposta... Mi risponde spalancando velocemente le braccia e andando ad urtare il medico che stava cercando di salvare le schede dal metadone versato. 213

 Ti prego Marco, scendi dal camper Qualcosa nella mia faccia gli fa effetto. Scende. Meno male che scende, oggi sto pure solo, c sto tempo de merda. Con la coda dell occhio vedo Giustina che si avvicina e s abbassa per fare una carezza a Nefri. Stamattina sta su dei zatteroni altissimi , viola bordati di metallo. Alza la testa e mi sorride. Ciao c Ciao Giust Ha visto che schifo de tempo ? m marito sta a f le consegne cor motorino , proprio bbravo, lavora proprio. A proposito gi venuto m marito? Chi tu marito Giust ? S,i ciao..... fatte nantra lallera. Come chi m marito, m nsai chi mi marito ? E ride. Sembra un altra quando ride. Perch sentiamo ti risulta che io qui sto a dare informazione alle donne tossiche che si perdono i mariti ? Ma sentilo sto scrauso.DONNE TOSSICHE. Ma te sei visto che capoccia che c hai. No, nun vero, bello de casa, nun cell hai grossa Mi dice mentre alza il braccio per farmi una carezza . Anche io le sorrido. Giustina sale faticosamente sul camper e si avvicina Loredana. Ciao Edo Ciao Lory C solo l amica mia sopra ? Si c solo Giustina E allora famm mont , che devo chiede al dottore na cosa pure p lei. E monta chi tha detto niente Fa per salire ma guarda dentro e torna indietro. Madonna mia c il dottore cacacazzi . No non che cacacazzi e che non capisce proprio un cazzo. E lo so le rispondo mentre tengo docchio i ragazzi li vicino . Si sono fatti tutti intorno a un quarto motorino , non l ho sentito arrivare e adesso non ne scorgo il proprietario. Senti glielo dici tu se mi fanno la consegna . Eh ? Edo, diglielo te fammi la cortesia . Non me ce f parl a me senno ce litigo Di che consegna parli , Lored? 214

 Come che consegna . La consegna, la consegna . Ho capito la consegna. E perch te dovrebbero da sta consegna? Si imposta, tira dentro tutto il fiato che pu e attacca la solita : che lavora, e non vero un cazzo, che malata , e questo magari vero, che abita lontano e non c ha la macchina , e pure questo non vero un cazzo , che c ha due creature. Qui la stoppo. Ferma Loredana ascolta . Non li leggi i giornali ? E morta una ragazzina su a Modena e altri due, non so dove, sono gravemente intossicati . Intossicati col metadone che la madre aveva lasciato poggiato da qualche parte . A si ? Mi fa. Deve aver preso un cazzotto in faccia perch ha un occhio nero fresco fresco. Pure la guancia dallaltra parte dellocchio tutta graffiata e livida. Ci scansiamo per far scendere Giustina che ancora sorride. Ciao am Ciao Si allontana sui trampoli e raggiunge gli altri sempre intorno al motorino sconosciuto. Capito come Lored Le faccio. Capito come , che ? Dico lo sai con chi devi parlare no? Telefoni al Sert, parli col medico responsabile e lui ti dice Ho capito, sete bravi. Tutti bravi. Oh, io nun chiedo mai un cazzo. A tutti sti buciardi infami je dite sempre si La guardo bene sotto i lividi, sta pure a rota, le goccia il naso e si vede che cha la pressione alta. Chiude gli occhi . Leggermente trema . Si scosta i capelli umidi dal viso pallido e gonfio. Piange. Non ce la faccio pi davvero Edo Che succede ? Che succede. Niente succede tutto finito. Che dici te, io me ne rendo conto come sto? O no? Non sono sicuro, non sempre Le guardo la manica del rennino bagnata e la sua mano che ne esce gonfia , rossa. Non mi piace molto guardarla in faccia. Sembra come se tutte le parole le si ammassino in bocca incastrate. Sto fuori casa stanotte ho dormito a Villa. Io, capito io, ho dormito a Villa. Io ce lho avuta sempre na casa. Tu lo sai bene. 215

 Allocchio che hai fatto? Le chiedo accendendomi una sigaretta. Che ho fatto allocchio ? che ho fatto allocchio ? Ho fatto che cho trentanni e sto alla frutta. Anzi ho finito pure quella . E perch stai fuori casa si pu sapere ? Perch la gente cattiva, ecco perch . Fino a che chai qualcosa che ti possono succhiare a posto, poi affanculo Occhei, ho capito, la consegna per che centra , stai qui prendi il metadone e stop. Per domani Edoardo, il metadone per domani Mi risponde asciugandosi gli occhi con il dorso della mano . Dai parlace te, famme sta cosa Non mi sembra una buona idea, fai cos sali e chiedi le cose educatamente e senza balbettare o cosa , gli spieghi tutto: il lavoro la macchina i soldi e le creature... tranquilla....... Loredana sale mentre la pioggerella cessata e si rialza il vento da Ovest, mentre Marco e Nefri ritornano da Est, e i ragazzi a Nord, ridono . Forte. Me dai un bicchiere d acqua Armm Mi fa Marco. Si E pe fa beve la piccoletta che je do tutti baci in bocca e je lecco pure la fica e poi la pettino . Si te lo d subito, aspetta Salgo sul camper , con la coda dellocchio seguo Marco che ruota le braccia a bocca aperta, davanti a me Lory , la sento argomentare col Dottore a proposito del Gemelli per un ricovero. Chiedo permesso , prendo un bicchiere lo riempio e lo passo dal finestrone. Marco tieni lacqua Eecco Neefri eecco laacqua seenti chee freesca. Alza il braccio e urta il bicchiere versandoselo tutto sulla spalla e nel collo . Attento Armm mannaggia Cristo Riempio unaltro bicchiere al volo e scendo . Guarda lo poggio qui per terra cosi pu bere Adesso sta fermo con le braccia strette al corpo come avesse la camicia di forza, la testa piegata di lato la bocca aperta e gli occhiali sulla punta del naso. Anche la cagna ha la bocca aperta non scodinzola per e ha le orecchie diritte . Tu nun te chiami Armando A no ? e come mi chiamo allora Gli rispondo avvicinandomi piano. 216

 Evaristo te chiami S,i cojone sinistro Hiaa hiiaaa hiiiaaaa hi ha - nitrisce mentre una bolla di muco gli scoppia sulla narice ndo sta la tarpetta, Andr ? Chi sarebbe sta tarpetta ? La talpa , la talpa di Lupo Alberto er collega tuo no ? Ah ho capito , s , lavora a Ostia E bravo pure lui Si bravo. Dai fai bere Nefri A c devo anna gi a parl c Germana . Ce sta m Germana gi ? Prova pu essere Si me pari prova po' esse, ncho n cazzo da f io nevv ? F na cosa pia er cellulare e chiama , senti se c Falla te una cosa guarda se te poi sbrig a nattene Gli rispondo. Rido. Gli metto una mano sulla spalla. Attento Ger che s cintura nera. Leva sta mano Sorride. Fai il bravo Marco dai che na giornataccia Mi giro giusto in tempo per vedere i ragazzi dei motorini avvicinarsi tutti insieme al Camper , a parte Giustina che rimane seduta sul motorino di Boccuccia a fumare. Torno indietro , saluto Meo mentre sale. Ciao proprio a te cercavo - mi fa Terenzio levandosi il cappuccio della felpa - lhai sentiti quelli , quelli del lavoro No E quando li senti ? avevi detto che ce parlavi. Ci parlo non ti preoccupare Sale anche lui. Un debole raggio luce rimbalza sui cofani bagnati delle auto, sui vetri del camper e negli occhi dei ragazzi . Sono arrivati in silenzio tutti insieme da direzioni diverse. Anonimo KB, Lefi, Mario e Gianni sulla moto, Valentina , Anna e Vincenzo e poi lontano tutta la trib Hurstic invade con i colori delle donne lintero parcheggio. Non mi piace tanto quando c tanta gente. Non mi piace tanto quando lavoro solo. Non mi piace tanto che i ragazzi capiscano che non mi piace. Faccio capolino dentro e do unocchiata alle cosce dellinfermiera . 217

Quelle mi piacciono. Una cifra mi piacciono. In qualche modo un povero cristo si deve pure tirare s, diciamocelo , alle volte la vita e grama, ma grama davvero. Prendete me, sto in mezzo una strada alle intemperie. Intorno, un esercito di reietti morituri con cui dover fare del mio vizio virt. Lavoro subito e mi pagano poi. Le cosce dellinfermiera le posso pure guardare quello si ma non mi sembra il tipo lei da farcisi mettere le mani in mezzo per non dire altro da un EX. EX,EX,EX,EX, un grido da stadio col braccio teso. Oppure : scusa, tu sei un ex. No sono un box. In che senso scusa, un box per cosa ?. No per cosa. Di cosa semmai, di cosa. Cara la mia bella infermiera. Di cosa. Scusa che intendi per box di cosa. Di cosa fatto il box. Nemmeno. Intendo un box chiuso . Esempio un box per auto per auto perch loro ci entrano e ci escono ci entrano e ci escono . Se ci stessero sempre dentro sarebbe un box Di auto. O no? Fine del discorso. Conclusione : con certe persone non puoi andare pi in l di semplici parole vuote. O meglio un povero cristo ce la deve pure avere una via di fuga. Io lho avuta. E lho usata. Niente gli ho detto allinfermieruccia. Niente. E niente nemmeno gli dir. Me sta pure sur cazzo . Giuro, me sta sur cazzo. Parla, parla, parla, linfermiera : del primo marito medico non s cosa, del secondo medico cardiologo, di tutti i viaggi di tutta la sua vita, di tutti i vaccini fatti per poterli fare, di tutto quello che ha mangiato , ma soprattutto che non ha mangiato in tutti questi cazzo di posti esotici. Io la ascolto adesso con la coda dellorecchio mentre la sfuriata di gente finita. Qualcuno rimasto pi in l a fumare e a ridere, sul camper c solo Anonimo 7-49 con tutto il suo peso fisico e morale ad assumere i suoi 30 fissi.

218