ECG e Pratica Clinica Infermieristica - LEZIONE

Dott. Dott.
Ivan Rubbi Ivan Rubbi

Ivan Rubbi RN, MSN, Ivan Rubbi RN, MSN, Ph.D Ph.D
Ivan.rubbi@ausl.ra.it Ivan.rubbi@ausl.ra.it
ECG e pratica clinica per
ECG e pratica clinica per
infermieri
infermieri
Corso di Laurea in Infermieristica
Corso di Laurea in Infermieristica
Campus di Ravenna Campus di Ravenna
Sezione Formativa di Faenza Sezione Formativa di Faenza
Dott. Dott. Ivan Rubbi Ivan Rubbi
Obiettivi del corso:
Migliorare la capacit
Migliorare la capacit
di interpretazione
di interpretazione
dell' ECG per facilitare il riconoscimento di
dell' ECG per facilitare il riconoscimento di
tracciati critici per i quali
tracciati critici per i quali
richiesto un
richiesto un
immediato intervento.
immediato intervento.
1
1
2
2
Garantire un approccio sistemico attraverso una
Garantire un approccio sistemico attraverso una
metodologia di valutazione e intervento
metodologia di valutazione e intervento
immediato e coordinato
immediato e coordinato
Contenuti generali:
Contenuti generali:
Elementi pratici dell Elementi pratici dell elettrocardiografia; elettrocardiografia;
Richiami funzionali di anatomia e fisiologia; Richiami funzionali di anatomia e fisiologia;
Il ciclo cardiaco nell Il ciclo cardiaco nell elettrocardiografia; elettrocardiografia;
Metodologia di valutazione dei segni Metodologia di valutazione dei segni elettrocardiografici elettrocardiografici; ;
Riconoscimento dei principali ritmi patologici che Riconoscimento dei principali ritmi patologici che
richiedono un rapido intervento; richiedono un rapido intervento;
Sindrome Sindrome coronarica coronarica acuta e segni acuta e segni elettrocardiografici elettrocardiografici
della della trade trade dell dell IMA; IMA;
Metodologia di valutazione del paziente Metodologia di valutazione del paziente internistico internistico; ;
Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico. Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico.
Metodologia didattica:
Metodologia didattica:
1)
1)
Lezione frontale interattiva;
Lezione frontale interattiva;
2)
2)
Esercitazione e simulazione;
Esercitazione e simulazione;
3)
3)
Analisi e discussione di casi.
Analisi e discussione di casi.
Elementi di base
Elementi di base
Ecg
Ecg
e/o monitoraggio cardiaco
e/o monitoraggio cardiaco
Monitoraggio dei pazienti a rischio: Monitoraggio dei pazienti a rischio:
1. dolore toracico;
2. episodi lipotimici;
3. sincope;
4. palpitazioni;
5. stato di shock.
1. 1.
Dolore
Dolore
-
-
Fastidio
Fastidio
1
1
PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PIU PIU
APPROPRIATO APPROPRIATO
Patogenesi del dolore
Patogenesi del dolore
radicolare riferito al
radicolare riferito al
dermatomero
dermatomero
T1
T1
nell
nell
angina
angina
pectoris
pectoris
Usuale localizzazione del Usuale localizzazione del
dolore dolore miocardico miocardico ischemico ischemico
Sedi meno frequenti del dolore Sedi meno frequenti del dolore miocardico miocardico ischemico ischemico
Lato destro Lato destro
Mascella Mascella
Epigastrio Epigastrio Dorso Dorso
La traccia di ECG con una sola derivazione
La traccia di ECG con una sola derivazione
serve solo per stabilire il ritmo
serve solo per stabilire il ritmo
Sistema di monitoraggio: Sistema di monitoraggio:
- -un sistema per acquisire il segnale un sistema per acquisire il segnale
elettrico (elettrodi); elettrico (elettrodi);
- -un monitor che mostra la traccia un monitor che mostra la traccia
elettrocardiografica elettrocardiografica; ;
- -sistema di registrazione su carta o sistema di registrazione su carta o
memoria digitale. memoria digitale.
Posizioni degli elettrodi per il
Posizioni degli elettrodi per il
monitoraggio
monitoraggio
Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la
posizione in cui deve essere applicato: posizione in cui deve essere applicato:
ROSSO ROSSO = Red to the Right (RR) = Red to the Right (RR)
GIALLO GIALLO = = yeLLow yeLLow to the Left (LL) to the Left (LL)
VERDE VERDE = Green = Green for for Spleen (in basso a livello della milza) (GS) Spleen (in basso a livello della milza) (GS)
1. A riposo: POLARIZZATA 1. A riposo: POLARIZZATA
2. La fibra cardiaca 2. La fibra cardiaca eccitata nel punto A eccitata nel punto A
4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA 4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA
5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE 5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE
6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE 6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE
invertita invertita
L
L
attivazione cardiaca
a) Attivazione a) Attivazione atriale atriale
NS = nodo NS = nodo sinusale sinusale
NAV = nodo atrio ventricolare NAV = nodo atrio ventricolare
Non esistono vie di trasmissione Non esistono vie di trasmissione
con una struttura istologica con una struttura istologica
specifica. specifica.
Pace Pace - - maker maker
La propagazione dal NS avviene a La propagazione dal NS avviene a
macchia d macchia d olio olio
AD = AD = depolarizza depolarizza per prima per prima
degli atri sono degli atri sono depolarizzati depolarizzati
1 Attivazione AD; 1 Attivazione AD;
2 Attivazione setto; 2 Attivazione setto;
3 Attivazione AS. 3 Attivazione AS.
Direzione dei 3 vettori Direzione dei 3 vettori
- - dall dall alto verso il basso; alto verso il basso;
- - da destra a sinistra. da destra a sinistra.
Quindi: Quindi:
1 NS = pace 1 NS = pace maker; maker;
2 AD = primo a 2 AD = primo a depolarizzarsi depolarizzarsi; ;
3 AS = attivazione dopo depolarizzazione 3 AS = attivazione dopo depolarizzazione
AD. La sua depolarizzazione AD. La sua depolarizzazione
segna l segna l attivazione attivazione atriale atriale globale. globale.
Tempo = dieci centesimi di secondo Tempo = dieci centesimi di secondo
L
L
a) a) Attivazione Attivazione atriale atriale
Conseguenze nell Conseguenze nell ECG ECG
Fine attivazione AD; Fine attivazione AD;
Inizio attivazione AS + setto. Inizio attivazione AS + setto.
Attivazione AS Attivazione AS
VETTORE VETTORE
Riunisce le Riunisce le
tre tre
attivazioni attivazioni
= ELETTRODO = ELETTRODO
Blocco seno Blocco seno - - atriale atriale
Blocco atrio Blocco atrio - - ventricolare ventricolare
Ipertrofia AD Ipertrofia AD
< 0,12 sec. < 0,12 sec.
L
L
b) Attivazione atrio b) Attivazione atrio - - ventricolare ventricolare
ELEMENTI DI ANATOMIA ELEMENTI DI ANATOMIA
NAV: NAV: situato nella parte bassa AD; situato nella parte bassa AD;
HIS: HIS: il fascio si prolunga in avanti per 1 cm il fascio si prolunga in avanti per 1 cm
si divide in 2 branche: Destra (BD) si divide in 2 branche: Destra (BD)
Sinistra (BS) Sinistra (BS)
BRANCHE: BRANCHE: BD BD discende lungo il lato DX discende lungo il lato DX
del setto interventricolare, pilastro del setto interventricolare, pilastro
anteriore tricuspide e termina in anteriore tricuspide e termina in
basso ventricolo DX. basso ventricolo DX.
BS BS discende lungo il lato SX del setto discende lungo il lato SX del setto
interventricolare. interventricolare.
Morfologia BS: si divide in 2 semi Morfologia BS: si divide in 2 semi
branche ( posteriore branche ( posteriore BP BP, anteriore , anteriore BA BA) )
b) Attivazione atrio b) Attivazione atrio - - ventricolare ventricolare
Meccanismo della conduzione Meccanismo della conduzione
Attivazione Attivazione atriale atriale
Conduzione atrio ventricolare Conduzione atrio ventricolare
NAV: Rallenta NAV: Rallenta
Tempo: Tempo:
da NSA a fine fascio HIS da NSA a fine fascio HIS
12 12 20 centesimi sec. 20 centesimi sec.
L
L
c) Attivazione ventricolare c) Attivazione ventricolare
Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia
BD BD: : lunga lunga termina nella punta VD termina nella punta VD
BS BS: : corta corta termina parte mediana del setto termina parte mediana del setto
Conduzione Conduzione
1 attivazione: setto interventricolare; 1 attivazione: setto interventricolare;
2 BS interviene per prima ed inizia ad 2 BS interviene per prima ed inizia ad
attivare il lato SX del setto; attivare il lato SX del setto;
3 avviene come se il setto I.V. fosse 3 avviene come se il setto I.V. fosse
depolarizzato depolarizzato dalla sola BS. dalla sola BS.
Anatomia e Fisiologia Anatomia e Fisiologia
Spessore delle pareti ventricolari Spessore delle pareti ventricolari
VS: VS: pi pi spessa; spessa;
VD: VD: meno spessa. meno spessa.
ONDA QRS: ONDA QRS: l l ampiezza QRS ampiezza QRS direttamente direttamente
proporzionale allo spessore proporzionale allo spessore
della parete ventricolare. della parete ventricolare.
REGISTRAZIONE ONDA QRS: REGISTRAZIONE ONDA QRS:
* in positivo, di fronte al VS; * in positivo, di fronte al VS;
* in negativo, di fronte al VD. * in negativo, di fronte al VD.
A: A: parete parete pi pi spessa; spessa;
(VS) (VS)
B: B: parete parete meno spessa. meno spessa.
(Setto I.V.) (Setto I.V.)
Ampiezza onda direttamente Ampiezza onda direttamente
proporzionale allo spessore proporzionale allo spessore
della parete. della parete.
+ + - -
+
-
+
-
C: C: negativo = ( negativo = ( la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel
momento in cui si allontanano dalla cavi momento in cui si allontanano dalla cavit t ) )
Ordine di attivazione Ordine di attivazione
c1 Attivazione del setto; c1 Attivazione del setto;
c2 Attivazione delle pareti; c2 Attivazione delle pareti;
c3 Attivazione postero basali. c3 Attivazione postero basali.
c1) Attivazione settale c1) Attivazione settale
Attivazione settale: Attivazione settale:
- - inizia nella parete media del lato SX; inizia nella parete media del lato SX;
- - raggiunge la profondit raggiunge la profondit del setto SX; del setto SX;
- - si dirige da SX a DX. si dirige da SX a DX.
Le due onde spariscono: Le due onde spariscono:
1. Disfunzione del setto: IMA settale; 1. Disfunzione del setto: IMA settale;
2. Blocco di Branca Sinistra (BBS). 2. Blocco di Branca Sinistra (BBS).
(L (L attivazione settale attivazione settale invertita: invertita:
attivazione prima della BD anzich attivazione prima della BD anzich BS) BS)
c2) Attivazione parietale c2) Attivazione parietale
L L attivazione si attua tramite la rete di attivazione si attua tramite la rete di Purkinje Purkinje
- - attivazione settale negli strati sub attivazione settale negli strati sub endocardici endocardici
negli strati profondi del VS; negli strati profondi del VS;
- - propagazione negli strati propagazione negli strati epicardici epicardici. .
Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il
VD. VD.
- - l l attivazione ha raggiunto la punta del VS; attivazione ha raggiunto la punta del VS;
- - prosegue negli strati profondi puntando verso prosegue negli strati profondi puntando verso
SX. SX.
- - lo stimolo prosegue all lo stimolo prosegue all indietro e raggiunge la indietro e raggiunge la
superficie della parte anteriore del VS; superficie della parte anteriore del VS;
- - l l attivazione raggiunge quasi tutta la parete attivazione raggiunge quasi tutta la parete
del VS e prosegue indietro; del VS e prosegue indietro;
- - il vettore punta decisamente a SX e da una + il vettore punta decisamente a SX e da una +
pi pi ampia; ampia;
- -al contrario il VD da una iniziale + si ha una al contrario il VD da una iniziale + si ha una
spiccata negativit spiccata negativit . .
c3) Attivazione postero basali c3) Attivazione postero basali
- - il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del
tutto tutto depolarizzate depolarizzate. .
L L attivit attivit parietale SX predomina sempre e il vettore parietale SX predomina sempre e il vettore
orientato a sinistra. orientato a sinistra.
Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto. Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto.
- - elettrodi a DX: elettrodi a DX: lieve onda positivit lieve onda positivit ; ;
- - elettrodi a SX: elettrodi a SX: onda negativa; onda negativa;
- - elettrodi di fronte al VS: elettrodi di fronte al VS: onda negativa chiamata onda negativa chiamata
onda S. onda S.
IN SINTESI
IN SINTESI
C1. ATTIVAZIONE SETTALE C1. ATTIVAZIONE SETTALE
C2. ATTIVAZIONE PARIETALE C2. ATTIVAZIONE PARIETALE
C3. ATTIVAZIONE BASALE C3. ATTIVAZIONE BASALE
Conseguenze Conseguenze elettrocardiografiche elettrocardiografiche
Elettrodo di fronte al VS: Elettrodo di fronte al VS:
Q: Q: elettronegativit elettronegativit iniziale = iniziale = attivazione settale attivazione settale; ;
R: R: grande onda positiva = grande onda positiva = attivazione parete VS attivazione parete VS; ;
S: S: onda negativa terminale = onda negativa terminale = attivazione basale attivazione basale. .
Elettrodo di fronte al VD: Elettrodo di fronte al VD:
R: R: debole ampiezza = debole ampiezza = attivazione settale iniziale attivazione settale iniziale; ;
S: S: onda ampia negativa = onda ampia negativa = attivazione parete VS; attivazione parete VS;
L L attivazione della parete VD non si registra a attivazione della parete VD non si registra a
causa della preponderanza elettrica causa della preponderanza elettrica
(anatomica) del VS. (anatomica) del VS.
Nodo Nodo senoatriale senoatriale
Frequenza Frequenza 60 60 - - 70 per 70 per
min min
Nodo Nodo
atrioventricolare atrioventricolare
ritardo ritardo
Zona Zona della della giunzione giunzione
atrioventricolore atrioventricolore
Frequenza Frequenza 40 40- -50 per 50 per
min min - - QRS a QRS a
complesso complesso stretto stretto
Fibre His Fibre His- -Purkinje Purkinje Frequenza Frequenza 0 0 - - 30 per min 30 per min - - QRS QRS
a a complessi complessi larghi larghi
Frequenza
Frequenza
ASSE ELETTRICO
ASSE ELETTRICO
Quando un Quando un onda di onda di
stimolazione stimolazione
(depolarizzazione) si diffonde (depolarizzazione) si diffonde
in direzione di un elettrodo in direzione di un elettrodo
positivo cutaneo, sull positivo cutaneo, sull ECG si ECG si
determina una determina una
deflessione positiva
deflessione positiva
;
;
quando la stessa onda si quando la stessa onda si
allontana dell allontana dell elettrodo elettrodo
positivo cutaneo si positivo cutaneo si
determina una determina una
deflessione
deflessione
negativa
negativa
;
;
quando passa in mezzo quando passa in mezzo
deflessione
deflessione
bifasica
bifasica
La
La
ripolarizzazione
ripolarizzazione
Fig. Fig. 4 4
Se il recupero segue lo stesso Se il recupero segue lo stesso
senso della depolarizzazione da A senso della depolarizzazione da A
verso B verso B l l onda onda negativa negativa
Fig. Fig. 5 5
Nel senso inverso Nel senso inverso
l l onda onda positiva positiva
DERIVAZIONI PERIFERICHE :
bipolari arti
bipolari arti
DI
DI
DII
DII
DIII
DIII
unipolari
unipolari
arti
arti
aVR
aVR
aVL
aVL
aVF
aVF
Posizione degli elettrodi
Posizione degli elettrodi
Selezionare la derivazione in cui: Selezionare la derivazione in cui:
- -l l onda P onda P meglio rappresentata (sempre se meglio rappresentata (sempre se presente un presente un attivit attivit atriale atriale); );
- -Il QRS Il QRS ben visibile ben visibile
aVR aVR aVL aVL
aVF aVF
D1 D1
D2 D2
D3 D3
D2 soddisfa queste esigenze
D2 soddisfa queste esigenze
Piano
Piano
frontale
frontale
Precauzioni:
Precauzioni:
1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze 1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze ossee ossee
anzich anzich sui muscoli, sui muscoli,
2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massag 2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massaggio gio
cardiaco); cardiaco);
3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e s 3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e sgrassata; grassata;
4. se il 4. se il pz pz collaborante, gli artefatti muscolari possono essere collaborante, gli artefatti muscolari possono essere
ridotti mantenendo l ridotti mantenendo l utente al caldo e tranquillizzandolo. utente al caldo e tranquillizzandolo.
NEL MONITORAGGIO
NEL MONITORAGGIO
D
D
EMERGENZA
EMERGENZA

D1, D1,aVL aVL, V5 e V6 , V5 e V6 = = esplorano il ventricolo esplorano il ventricolo
sinistro sinistro
D3, D3, aVF aVF e D2 e D2 = = esplorano la parete esplorano la parete
diaframmatica diaframmatica
V1 e V2 V1 e V2 = = esplorano il ventricolo destro esplorano il ventricolo destro
V1, V2, V3 e V4 V1, V2, V3 e V4 = = esplorano anche il setto esplorano anche il setto
V4 V4 = = esplora la punta del cuore esplora la punta del cuore
Esplorazione su due piani: frontale ed
Esplorazione su due piani: frontale ed
orizzontale nello spazio
orizzontale nello spazio
Modificazioni progressive del tracciato
Modificazioni progressive del tracciato
passando da
passando da
V1
V1
a
a
V6
V6
Progressiva positivit Progressiva positivit QRS QRS
VD VD
ESPLORAZIONE ANCHE SETTO ESPLORAZIONE ANCHE SETTO
VS VS
PUNTA DEL CUORE PUNTA DEL CUORE
Monitoraggio d
Monitoraggio d
emergenza
emergenza
In caso di arresto cardiaco In caso di arresto cardiaco
Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!! Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!!
1. 1. QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le
piastre piastre; ;
2. 2. Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi. Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi.
Perch Perch togliere le piastre dopo un rapido sguardo all togliere le piastre dopo un rapido sguardo all ECG: ECG:
1. 1. impedirebbe un massaggio cardiaco efficace; impedirebbe un massaggio cardiaco efficace;
2. 2. dopo l dopo l erogazione di uno shock pu comportare erogazione di uno shock pu comportare un un asistolia asistolia
SPURIA SPURIA al monitor al monitor (artefatto dovuto alla polarizzazione delle (artefatto dovuto alla polarizzazione delle
piastre e del gel piastre e del gel pads pads). ).
QUANDO SI UTILIZZA IL DAE
QUANDO SI UTILIZZA IL DAE
posizionare le piastre autoadesive
posizionare le piastre autoadesive
Premessa: Premessa: se le condizioni del paziente e il tempo lo se le condizioni del paziente e il tempo lo permettono, bisogna permettono, bisogna
sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni. sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni.
L L elettrocardiogramma tradizionale studia l elettrocardiogramma tradizionale studia l attivit attivit elettrica su tre dimensioni diverse. elettrica su tre dimensioni diverse.
La La velocit velocit standard standard di di scorrimento scorrimento 25 mm/sec (0,04 25 mm/sec (0,04
sec/mm) sec/mm)
La La carta carta millimetrata millimetrata suddivisa suddivisa in: in:
Quadretti piccoli (1 mm) = Quadretti piccoli (1 mm) =
0,04 sec 0,04 sec
Quadretti larghi (5 mm) = Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec 0,20 sec
5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec 5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec
Il tempo viene misurato sull
Il tempo viene misurato sull
asse
asse
orrizontale
orrizontale
La
La
standardizzazione
standardizzazione
elettrocardiografica
elettrocardiografica
essenziale al fine di
essenziale al fine di
valutare correttamente
valutare correttamente
l
l
ampiezza delle
ampiezza delle
deflessioni
deflessioni
L
L
ampiezza della deflessione viene misurato

ampiezza della deflessione viene misurato
sull
sull
asse verticale
asse verticale
1 1
2 2
4 4
3 3
6 6
5 5
7 7
8 8
10 10
9 9
Onda Onda P P = = durata durata < 0,12 sec < 0,12 sec
(< 3 (< 3 quadratini quadratini) )
ampiezza ampiezza < 2,5 mm < 2,5 mm
(0,25 mV) (0,25 mV)
(< 2,5 (< 2,5 quadratini quadratini) )
Intervallo Intervallo PR PR = = durata durata 0,12 0,12- -
0,20 sec 0,20 sec ( (da da 3 a 5 3 a 5 quadratini quadratini) )
Compl Compl. QRS . QRS = = durata durata < 0,12 < 0,12
sec sec (< 3 (< 3 quadratini quadratini) )
Intervallo Intervallo QTc QTc = = durata durata < 0,44 < 0,44
sec sec (< 10 (< 10 - - 11 11 quadratini quadratini) )
Punto J
Punto J
Rappresenta il momento Rappresenta il momento
in cui il QRS termina e in cui il QRS termina e
inizia il tratto ST inizia il tratto ST
Nella patologia Nella patologia
coronarica coronarica, , importante importante
sapere se il punto J sapere se il punto J
sopra o sotto il livello sopra o sotto il livello
della linea isoelettrica. della linea isoelettrica.
Il tratto di tracciato dal Il tratto di tracciato dal
punto J all punto J all inizio inizio
dell dell onda T onda T chiamato chiamato
tratto ST. tratto ST.
Elettrodi precordiali
Elettrodi precordiali
V1: estremit V1: estremit interna 4 interna 4 spazio intercostale spazio intercostale dx dx; ;
V2: estremit V2: estremit interna 4 interna 4 spazio intercostale spazio intercostale sx sx; ;
V4: nel 5 V4: nel 5 spazio intercostale spazio intercostale sx sx, sulla linea , sulla linea
verticale verticale medio medio- -clavicolare clavicolare; ;
V3: ad uguale distanza tra V2 e V4; V3: ad uguale distanza tra V2 e V4;
V5: 5 V5: 5 spazio intercostale spazio intercostale sx sx all all incrocio della incrocio della
linea verticale ascellare anteriore linea verticale ascellare anteriore; ;
V6: 5 V6: 5 spazio intercostale spazio intercostale sx sx all all incrocio della incrocio della
linea verticale ascellare media linea verticale ascellare media. .
ECG
ECG
ECG
Ritmo Ritmo sinusale sinusale
L
L
onda P
onda P
rappresenta l
rappresenta l
attivit
attivit
elettrica
elettrica
legata alla contrazione degli atri
legata alla contrazione degli atri
L
L
impulso quindi raggiunge il

impulso quindi raggiunge il
nodo AV
nodo AV
dove avviene
dove avviene
una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei
una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei
ventricoli
ventricoli
Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche
Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche
ventricolari producendone la loro depolarizzazione
ventricolari producendone la loro depolarizzazione
Londa T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli,
fenomeno che ne permette una nuova e successiva
stimolazione
L
L
onda T
onda T
rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli,
rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli,
stimolazione
stimolazione
Tratto ST Tratto ST Onda T Onda T
Ciclo cardiaco
Ciclo cardiaco
METODOLOGIA
METODOLOGIA
APPLICATA
APPLICATA
VALUTAZIONE DEL RITMO
VALUTAZIONE DEL RITMO
1. 1. E E presente una qualche attivit presente una qualche attivit elettrica? elettrica?
2. 2. Qual Qual la frequenza ventricolare (QRS)? la frequenza ventricolare (QRS)?
3. 3. Il ritmo (successione dei QRS) come Il ritmo (successione dei QRS) come ? ?
4. 4. Il complesso QRS Il complesso QRS largo o stretto? largo o stretto?
5. 5. E E identificabile l identificabile l attivit attivit atriale atriale? ?
6. 6. Qual Qual la relazione tra l la relazione tra l attivit attivit atriale atriale e e
quella ventricolare? quella ventricolare?
Frequenza Frequenza
Ritmo Ritmo
Complessi QRS Complessi QRS
Onde P Onde P
Intervallo PR Intervallo PR
Approccio metodologico Approccio metodologico
1. E
1. E
presente una qualche attivit

presente una qualche attivit
elettrica?
elettrica?
VALUTARE: VALUTARE:
1.controlla il paziente; 1.controlla il paziente;
2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati 2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati
al paziente ( al paziente (Es Es: un onda completamente piatta deve far : un onda completamente piatta deve far
sospettare un elettrodo staccato); sospettare un elettrodo staccato);
3. che sia stata selezionata la derivazione giusta 3. che sia stata selezionata la derivazione giusta
(controllare l (controllare l ECG con una diversa posizione degli ECG con una diversa posizione degli
elettrodi) elettrodi)
Ricorda:
Ricorda:
cura il paziente non il monitor

cura il paziente non il monitor
Asistolia con e senza onde P

QUANDO E QUANDO E PRESENTE ATTIVITA PRESENTE ATTIVITA ELETTRICA, QUARDA ELETTRICA, QUARDA
SE E SE E PRESENTE IL COMPLESSO QRS: PRESENTE IL COMPLESSO QRS:
Fibrillazione ventricolare ampia
Fibrillazione ventricolare fine
Fibrillazione ventricolare ampia Fibrillazione ventricolare ampia
Fibrillazione ventricolare fine Fibrillazione ventricolare fine
DEFIBRILLARE DEFIBRILLARE
RCP RCP
2. Qual
2. Qual
la frequenza ventricolare?
la frequenza ventricolare?
< 60 < 60 bpm bpm = BRADICARDIA = BRADICARDIA
> 100 > 100 bpm bpm = TACHICARDIA = TACHICARDIA
Scorrimento carta: Scorrimento carta: 25 mm sec. 25 mm sec.
5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo 5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo
Metodo per determinare la frequenza: Metodo per determinare la frequenza:
a) Se il ritmo a) Se il ritmo regolare: regolare: 300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS 300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS
b) Se il ritmo b) Se il ritmo irregolare: irregolare:
n. complessi QRS in un intervallo definito in n. complessi QRS in un intervallo definito in
secondi e quindi moltiplicare per ottenere la secondi e quindi moltiplicare per ottenere la
frequenza al minuto frequenza al minuto
Es Es: 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 se : 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 secondi): condi):
20 X 6 = 120 20 X 6 = 120 bpm bpm
3.
3.
Il ritmo
Il ritmo
regolare o irregolare?
regolare o irregolare?
Metodo semplice ma efficace: Metodo semplice ma efficace:
Trascrivere l Trascrivere l intervallo R intervallo R- -R, con due linee, su un foglio da far scorrere R, con due linee, su un foglio da far scorrere
per confrontarlo con successivi intervalli. per confrontarlo con successivi intervalli.
Se il ritmo Se il ritmo regolare le due linee coincideranno sempre con l regolare le due linee coincideranno sempre con l apice apice
delle onde R. delle onde R.
FOGLIO DI CARTA
4.
4.
Il complesso QRS
Il complesso QRS
largo o stretto?
largo o stretto?
Complesso QRS normale
< 0,12 s
(3 quadrati piccoli)
Il ritmo origina sicuramente al di sopra
del fascio di HIS,
cio dal NSA
o comunque mai dal miocardio
ventricolare
> > 0,12 s = la sede d 0,12 s = la sede d origine pu essere ventricolare origine pu essere ventricolare
o o anche sopraventricolare con conduzione anche sopraventricolare con conduzione
aberrante. ( aberrante. (Es. Es. blocco di branca). blocco di branca).
Blocco della conduzione elettrica
BBD
BBD
BBS
BBS
5.
5.
E
E
presente attivit
presente attivit
atriale
atriale
?
?
In relazione In relazione
1 1. al tipo di aritmia; . al tipo di aritmia;
2 2. alla derivazione scelta; . alla derivazione scelta;
la onde P possono essere: la onde P possono essere:
- -positive; positive;
- -negative; negative;
- -bifasiche bifasiche. .
V1 e DII: sono le derivazioni che V1 e DII: sono le derivazioni che
meglio evidenziano meglio evidenziano l l onda P. onda P.
La La frequenza frequenza e la e la regolarit regolarit delle delle
onde P possono essere determinate onde P possono essere determinate
nello stesso modo utilizzato per i nello stesso modo utilizzato per i
complessi QRS complessi QRS. .
Fibrillazione Fibrillazione atriale atriale: : gli atri si gli atri si depolarizzano depolarizzano in modo caotico ad una in modo caotico ad una
frequenza compresa fra 350 e 600 frequenza compresa fra 350 e 600 bpm bpm. .
Non si identifica chiaramente l Non si identifica chiaramente l onda P onda P
Nella fibrillazione Nella fibrillazione atriale atriale sembra esserci una dissociazione atrio sembra esserci una dissociazione atrio ventricolare, ventricolare,
in realt in realt sempre la depolarizzazione sempre la depolarizzazione atriale atriale a governare quella ventricolare. a governare quella ventricolare.
6. Qual
6. Qual
la relazione tra attivit

la relazione tra attivit
atriale
atriale
e
e
ventricolare?
ventricolare?
Intervallo PR: Intervallo PR: tempo tempo
compreso tra l compreso tra l inizio inizio
dell dell onda P onda P e l e l inizio inizio
del complesso QRS. del complesso QRS.
Intervallo PR = Intervallo PR = compreso compreso
fra 0,12 s e 0,20 s fra 0,12 s e 0,20 s
NORMALE NORMALE
BAV I grado
Quando si vuole valutare questo punto, in caso di Quando si vuole valutare questo punto, in caso di
dubbio fare una striscia ECG lunga. dubbio fare una striscia ECG lunga.
RICONOSCIMENTO DEI
RICONOSCIMENTO DEI
RITMI
RITMI
RICONOSCIMENTO DEI RITMI
RICONOSCIMENTO DEI RITMI
A) I RITMI DELL A) I RITMI DELL ARRESTO CARDIACO ARRESTO CARDIACO
Fibrillazione Fibrillazione
ventricolare ventricolare
Asistolia Asistolia
Tachicardia Tachicardia
Tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare evolve rapidamente in FV. evolve rapidamente in FV.
Tachicardia ventricolare senza polso Tachicardia ventricolare senza polso va trattata come una fibrillazione va trattata come una fibrillazione
ventricolare. ventricolare.
ALGORITMO ALS
ALGORITMO ALS
Privo di coscienza? Privo di coscienza?
Aprire le vie aeree Aprire le vie aeree
Ricercare segni vitali Ricercare segni vitali
RCP 30:2 RCP 30:2
fino a che un defibrillatore connesso fino a che un defibrillatore connesso
Valutare il ritmo Valutare il ritmo
Monitor Monitor
Durante la RCP Durante la RCP
Correggere le cause reversibili; Correggere le cause reversibili;
- -Controllare cavi e piastre monitor; Controllare cavi e piastre monitor;
- - Accesso venoso e via aerea definitiva; Accesso venoso e via aerea definitiva;
- - Adrenalina ogni 3.5 min.; Adrenalina ogni 3.5 min.;
- -Considerare: Considerare: amiodarone amiodarone, atropina, , atropina,
magnesio. magnesio.
Cause potenzialmente reversibili Cause potenzialmente reversibili
FV/TV FV/TV (senza polso) (senza polso)
1 shock 1 shock
150 150 360 J 360 J bifasico bifasico
o 360 J o 360 J monofasico monofasico
Riprendere subito Riprendere subito
RCP 30:2 per 2 min. RCP 30:2 per 2 min.
NON DEFIBRILLABILE NON DEFIBRILLABILE
Riprendere subito Riprendere subito
RCP 30:2 per 2 min. RCP 30:2 per 2 min.
Allertare il team di
emergenza
ALS ALS , 2006 , 2006
B) B) I RITMI DELLA FASE PERI I RITMI DELLA FASE PERI - - ARRESTO CARDIACO ARRESTO CARDIACO
Bradicardia Bradicardia sinusale sinusale
Bradicardia < 60 Bradicardia < 60 bpm bpm
Bradicardia fisiologica = persone ben allenate Bradicardia fisiologica = persone ben allenate
Bradicardia indotta = farmaci Bradicardia indotta = farmaci - -bloccanti bloccanti
Bradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSA Bradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSA
b) blocchi atrio ventricolari b) blocchi atrio ventricolari
Onde P Onde P= = normali normali
Intervallo Intervallo PR= PR= normale normale
Complessi Complessi QRS= QRS= normali normali
Bradicardia estrema = < 40 Bradicardia estrema = < 40 bpm bpm Pu precedere un arresto cardiaco Pu precedere un arresto cardiaco
Bradicardia Bradicardia grave grave = = BAV completo BAV completo
Blocco Blocco AV AV di di primo primo grado grado (non (non rientra rientra tra tra I I ritmi ritmi della della fase fase di di peri peri- -arresto arresto) )
Ritmo Ritmo: : regolare regolare
Frequenza: Frequenza: normale normale
Onde P: Onde P: normali normali
Internallo Internallo PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito
rimame rimame costante ma pu anche variare. costante ma pu anche variare.
Complessi QRS: Complessi QRS: normali normali
Ritardo Ritardo
AV AV
Complicanza: Complicanza: pu essere segno premonitore di un pu essere segno premonitore di un
BAV di grado pi BAV di grado pi elevato. elevato.
Trattamento infermieristico: Trattamento infermieristico: osservazione prevenzione delle complicanze osservazione prevenzione delle complicanze
Blocco
Blocco
AV
AV
di
di
secondo
secondo
grado
grado
MOBITZ I
MOBITZ I
? ?
QRS QRS
? ?
QRS QRS
Ritmo: Ritmo: atriale atriale (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le
pause in corrispondenza dei battiti non condotti; pause in corrispondenza dei battiti non condotti;
Frequenza: Frequenza: atriale atriale normale, ventricolare normale o diminuita; normale, ventricolare normale o diminuita;
Onde P: Onde P: normali; ogni 3 normali; ogni 3- -5 onde P manca il complesso QRS; 5 onde P manca il complesso QRS;
L L intervallo PR: intervallo PR: si allunga progressivamente sino al a che l si allunga progressivamente sino al a che l impulso impulso
atriale atriale viene bloccato e l viene bloccato e l onda P non viene seguita dal complesso QRS; onda P non viene seguita dal complesso QRS;
Complessi QRS: Complessi QRS: normali; normali;
Descrizione: Descrizione: il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile pu il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile pu
evolvere verso un blocco completo. evolvere verso un blocco completo.
Interventi assist.: Interventi assist.: osservazione se la osservazione se la frequenza frequenza > 60 > 60/min. e la portata mantiene valori /min. e la portata mantiene valori
normali normali. Se la . Se la frequenza frequenza < 60 < 60/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma /min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma
seguire algoritmo per il trattamento delle seguire algoritmo per il trattamento delle bradiaritmie bradiaritmie. .
BLOCCO
RITARDO
Blocco
Blocco
AV
AV
di
di
secondo
secondo
grado
grado
MOBITZ II
MOBITZ II
Ritmo: Ritmo: atriale atriale regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare; regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare;
Frequenza: Frequenza: atriale atriale normale, frequenza ventricolare normale o normale, frequenza ventricolare normale o
diminuita; diminuita;
Onde P: Onde P: normali, ma non tutte sono seguite dal QRS; normali, ma non tutte sono seguite dal QRS;
Intervallo PR: Intervallo PR: appare normale e costante. appare normale e costante.
Complessi QRS: Complessi QRS: normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco
di branca il QRS di branca il QRS allargato. allargato.
Descrizione: Descrizione: aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV
completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si ha un ha un
deficit di pompa. deficit di pompa.
Interventi assist.: Interventi assist.: osservazione se la osservazione se la frequenza frequenza > 60 > 60/min. e la portata mantiene valori /min. e la portata mantiene valori
normali normali. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno . La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno stimolatore stimolatore
elettrico all elettrico all uso. Algoritmo trattamento delle uso. Algoritmo trattamento delle bradiaritmie bradiaritmie in caso complicanze. in caso complicanze.
BLOCCO
Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei
due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato
leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo
rispetto all rispetto all rispetto all rispetto all altro provocando altro provocando altro provocando altro provocando
un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e
presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R
denominate denominate denominate denominate R R R R ed ed ed ed R RR R
Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei
due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato
leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo
rispetto all rispetto all rispetto all rispetto all altro provocando altro provocando altro provocando altro provocando
un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e
presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R
denominate denominate denominate denominate R R R R ed ed ed ed R RR R
Nel Nel Nel Nel BBS BBS BBS BBS il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro
si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel
BBD BBD BBD BBD il ventricolo destro il ventricolo destro il ventricolo destro il ventricolo destro
ad essere attivato in ritardo ad essere attivato in ritardo ad essere attivato in ritardo ad essere attivato in ritardo
Blocco
Blocco
AV
AV
di
di
secondo
secondo
grado
grado
MOBITZ II
MOBITZ II
BAV di II grado Mobitz tipo 2 conduzione 2:1
1 2 1 2 2 2 1 1
Conduzione 2:1 = Conduzione 2:1 = ogni due ode P, una ogni due ode P, una condotta; condotta;
Conduzione 3:1 Conduzione 3:1 = = ogni tre onde P, una ogni tre onde P, una condotta; condotta;
Blocco AV di terzo grado o completo
Ritmo: Ritmo: regolare; regolare;
Frequenza: Frequenza: atriale atriale regolare, frequenza ventricolare 30 regolare, frequenza ventricolare 30- -40/min.; 40/min.;
Onde P: Onde P: - - normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS; normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS;
- - la la depolarizzazione depolarizzazione atriale atriale e quella ventricolare sono e quella ventricolare sono
indipendenti; indipendenti;
- - la sede del pacemaker la sede del pacemaker sita nei ventricoli ( sita nei ventricoli (freq freq. 40 . 40- -50 50 bpm bpm); );
- - se la sede del pacemaker se la sede del pacemaker sita nelle fibre di sita nelle fibre di Purkinje Purkinje
(frequenza 30 (frequenza 30- -40 40 bpm bpm); );
Intervallo PR: Intervallo PR: non esiste, in quanto non vi non esiste, in quanto non vi rapporto fra P e QRS; rapporto fra P e QRS;
Complessi QRS: Complessi QRS: solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali
se il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fascio se il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fascio di HIS. di HIS.
BLOCCO
?
?
?
?
?
?
?
?
Descrizione: Descrizione: caratterizzato da una lenta frequenza di 30 caratterizzato da una lenta frequenza di 30- -
40 battiti/minuto. 40 battiti/minuto.
Riduzione della portata cardiaca: Riduzione della portata cardiaca: mancata sincronizzazione mancata sincronizzazione
atri e ventricoli portano una riduzione dur atri e ventricoli portano una riduzione durante ante
la diastole di riempimento ventricolare. la diastole di riempimento ventricolare.
Frequenza: Frequenza: se molto bassa la gittata cardiaca diventa se molto bassa la gittata cardiaca diventa
insufficiente a mantenere uno stato di coscie insufficiente a mantenere uno stato di coscienza, nza,
ci pu portare anche a insufficienza cardiac ci pu portare anche a insufficienza cardiaca a
congestizia congestizia, angina , angina pectoris pectoris, TV e FV. , TV e FV.
Trattamento: Trattamento: segni di segni di perfusione perfusione inadeguata algoritmo inadeguata algoritmo bradiaritmie bradiaritmie
Evoluzione: Evoluzione: asistolia asistolia BLS, ALS. BLS, ALS.
Trattamento definitivo: Trattamento definitivo: pacemaker permanente pacemaker permanente
Ritmo agonico
Ritmo agonico
Definizione di ritmo agonico: Definizione di ritmo agonico: caratterizzato dalla presenza di un ritmo caratterizzato dalla presenza di un ritmo
lento e irregolare a complesso QRS lento e irregolare a complesso QRS largo largo
di morfologia variabile. di morfologia variabile.
Significato: Significato: di solito di solito visibile nelle fasi terminali di visibile nelle fasi terminali di
una rianimazione inefficace. una rianimazione inefficace.
Evoluzione Evoluzione: : i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano
progressivamente, fino all progressivamente, fino all assenza di attivit assenza di attivit cardiaca. cardiaca.
Tachicardia sopraventricolare
Tachicardia sopraventricolare
STIMOLO STIMOLO
DI ORIGINE DI ORIGINE
SOPRA IL SOPRA IL
FASCIO DI FASCIO DI
HIS HIS
Ritmo: Ritmo: regolare. regolare. Frequenza: Frequenza: 140 140- -220/min. 220/min.
Onda P: Onda P: difficili da identificare o anomale. difficili da identificare o anomale.
Intervallo PR: Intervallo PR: pu essere assente, dipende dalla distanza tra pu essere assente, dipende dalla distanza tra focus focus
ectopico ectopico e giunzione AV; e giunzione AV;
Complessi QRS: Complessi QRS: di solito normali a meno che non vi sia blocco di di solito normali a meno che non vi sia blocco di
branca; branca;
Descrizione: Descrizione: solitamente la prognosi solitamente la prognosi relativamente favorevole. relativamente favorevole.
Nel cardiopatico pu evolvere in uno Nel cardiopatico pu evolvere in uno scompenso cardiaco. scompenso cardiaco.
Trattamento assist.: Trattamento assist.: intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico, intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico,
ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio. ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio.
Algoritmo delle Algoritmo delle tachiaritmie tachiaritmie a complessi stretti a complessi stretti
Fibrillazione
Fibrillazione
atriale
atriale
Ritmo: Ritmo: irregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla semplice irregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla semplice
palpazione del polso; palpazione del polso;
Frequenza: Frequenza: - - atriale atriale 350 350- -600/min. non misurabile; 600/min. non misurabile;
- - ventricolare 100 ventricolare 100- -160/min. 160/min. < se < se digitalizzato digitalizzato; ;
Onde P: Onde P: assenti; assenti; Intervallo PR: Intervallo PR: non misurabile; non misurabile; Complessi QRS: Complessi QRS: normali; normali;
Descrizione: Descrizione: la fibrillazione la fibrillazione atriale atriale di solito di solito associata a patologie associata a patologie
miocardiche miocardiche sottostanti. sottostanti.
Non Non una aritmia pericolosa salvo quando una aritmia pericolosa salvo quando associata a associata a
frequenza ventricolare elevata. frequenza ventricolare elevata.
Trattamento assist.: Trattamento assist.: monitoraggio parametri vitali monitoraggio parametri vitali
Flutter
Flutter
atriale
atriale
Definizione:
Definizione:
Tachicardia Tachicardia atriale atriale da da
rientro dovuta ad un rientro dovuta ad un
macrocircuito il pi macrocircuito il pi delle delle
volte localizzato in atrio volte localizzato in atrio
destro. destro.
ASIMMETRICO ASIMMETRICO SIMMETRICO SIMMETRICO
Flutter
Flutter
atriale
atriale
Ritmo: Ritmo: atriale atriale regolare; regolare;
Frequenza: Frequenza: atriale atriale 240 240- -360/min., ventricolare 140 360/min., ventricolare 140- -160/min. irregolare 160/min. irregolare
Onde P: Onde P: non si osservano, vi sono invece onde di non si osservano, vi sono invece onde di flutter flutter che danno un che danno un
aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F). aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F).
Intervallo PR: Intervallo PR: non misurabile, i complessi QRS normali seguono di non misurabile, i complessi QRS normali seguono di
solito dopo 2 solito dopo 2- -3 3- -4 onde di 4 onde di flutter flutter atriali atriali. .
Trattamento: Trattamento: se il se il pz pz asintomatico asintomatico nessun trattamento, se presenta ipotensione, nessun trattamento, se presenta ipotensione,
vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla cardioversione cardioversione. .
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Larea infartuata, privata di sangue, diviene
elettricamente morta producendo una lacuna
elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro
Larea infartuata, privata di sangue, diviene
elettricamente morta producendo una lacuna
elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Triade dell
Triade dell
infarto del miocardio

infarto del miocardio
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Ischemia
Ischemia
Ischemia letteralmente significa riduzione del
sangue; londa T pu variare da modestamente
appiattita ad una profonda inversione
Ischemia
Ischemia
letteralmente significa
letteralmente significa
riduzione del
riduzione del
sangue
sangue
; l
; l
onda T pu variare da modestamente

onda T pu variare da modestamente
Ischemia
Ischemia
L
L
onda T
onda T
di superficie
di superficie
resta positiva, ma
resta positiva, ma
diventa pi
diventa pi
ampia e
ampia e
simmetrica.
simmetrica.
Ischemia Ischemia laterale laterale
- -sub sub epicardica epicardica: : T piatta, T piatta, bifasica bifasica o invertita o invertita
- -sub sub endocardica endocardica: : T piatta, appuntita, simmetrica T piatta, appuntita, simmetrica
(Derivazione: (Derivazione: D1 D1, , aVL aVL, , V5 V5 e e V6 V6) )
Ischemia Ischemia inferiore o inferiore o diaframmatica diaframmatica
Modificazione onda T Modificazione onda T
(Derivazione: (Derivazione: D2 D2, , D3 D3 e e aVF aVF) )
Ischemia Ischemia antero antero settale settale
Modificazione onda T Modificazione onda T
(Derivazione: (Derivazione: V1 V1, , V2 V2, , V3 V3 e e V4 V4) )
Le altre derivazioni non vengono modificate. Le altre derivazioni non vengono modificate.
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Lesione
Lesione
La La lesione lesione indica la fase indica la fase
acuta di un infarto ed acuta di un infarto ed
documentata da una elevazione documentata da una elevazione
( (slivellamento slivellamento in alto) del tratto ST in alto) del tratto ST
Una lesione sub-
endocardica (ovvero una
lesione che non interessa
lintero spessore del
miocardio) provoca uno
slivellamento verso il
basso del tratto ST
Una
Una
lesione
lesione
sub
sub
-
-
endocardica
endocardica
(ovvero una
(ovvero una
l
l
intero spessore del

intero spessore del
basso del tratto ST
basso del tratto ST
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Lesione
Lesione
Slivella Slivella il tratto ST verso il BASSO il tratto ST verso il BASSO in quanto in quanto
interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di
sofferenza sofferenza miocardica miocardica pi pi accentuato rispetto accentuato rispetto
all all ischemia ischemia. .
Slivella Slivella il tratto ST verso l il tratto ST verso l ALTO ALTO, in quanto , in quanto
interessa solo gli strati superficiali, ha un grado interessa solo gli strati superficiali, ha un grado
di sofferenza di sofferenza miocardica miocardica uguale a quello della uguale a quello della
lesione lesione sub sub- -endocardica endocardica. .
Lesione Lesione transmurale transmurale, , cio cio quando la lesione quando la lesione
interessa tutta la parete, lo interessa tutta la parete, lo slivellamento slivellamento del del
tratto ST tratto ST il medesimo ma pi il medesimo ma pi marcato. marcato.
Lesione laterale Lesione laterale
- -sub sub epicardica epicardica: : sopraslivellamento sopraslivellamento ST ST
- -sub sub endocardica endocardica: : sottoslivellamento sottoslivellamento ST ST
(Derivazione: (Derivazione: D1 D1, , aVL aVL, , V5 V5 e e V6 V6) )
Lesione inferiore o Lesione inferiore o diaframmatica diaframmatica
Sotto e Sotto e sopraslivellamento sopraslivellamento ST ST
(Derivazione: (Derivazione: D2 D2, , D3 D3 e e aVF aVF) )
Lesione Lesione antero antero settale settale
Sotto e Sotto e sopraslivellamento sopraslivellamento ST ST
(Derivazione: (Derivazione: V1 V1, , V2 V2, , V3 V3) )
A volte anche su V4 A volte anche su V4
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Necrosi
Necrosi
Londa Q Q Q Q
depone per una
diagnosi di
INFAR!
Londa Q Q Q Q
depone per una
diagnosi di
INFAR!
Onde Q con valore
Onde Q con valore
patologico
patologico
1 mm di ampiezza 1 mm di ampiezza
( >30 ( >30 ms ms ) )
1/3 in altezza del QRS 1/3 in altezza del QRS
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Necrosi
Necrosi
1. Infarto 1. Infarto sub sub- -endocardico endocardico ed infarto ed infarto intramurale intramurale
rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio; rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio;
2. Infarto 2. Infarto sub sub- -endocardico endocardico: all : all inizio del QRS un onda inizio del QRS un onda
negativa poco profonda detta onda q. La restante parte negativa poco profonda detta onda q. La restante parte
sana registra una positivit sana registra una positivit R. R.
3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: l 3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: l onda Q onda Q pi pi
profonda dell profonda dell onda r residua che segue. Nell onda r residua che segue. Nell insieme insieme
quadro quadro Qr Qr. .
4. Necrosi 4. Necrosi transmurale transmurale: nessuna zona sana della parete, e : nessuna zona sana della parete, e
quindi nessuna positivit quindi nessuna positivit residua, si ha solo residua, si ha solo
un un elettronegativit elettronegativit profonda ed esclusiva. profonda ed esclusiva.
Nell Nell insieme: aspetto QS. insieme: aspetto QS.
- -Onda Q: Onda Q: manifesta la necrosi, la profondita dellonda Q rivela lo spessore della necrosi
anatomica.
- - Onda R: Onda R: lampiezza dellonda R residua esprime la restante parte sana.
Necrosi laterale Necrosi laterale
Aspetto QR o Aspetto QR o qR qR, raro QS , raro QS
(q di necrosi non (q di necrosi non profonda, quindi profonda, quindi difficile difficile
affermare l affermare l esistenza di IMA) esistenza di IMA)
(Derivazione: (Derivazione: V5 V5, , V6 V6, , D1 D1 e e aVL aVL) )
QR QR
QS QS
Necrosi anteriore estesa Necrosi anteriore estesa
Associazione di infarto: settale, apicale e Associazione di infarto: settale, apicale e
laterale. laterale.
Aspetto QR o QS Aspetto QR o QS
(Derivazione: (Derivazione: V1 V1, , V2 V2, , V3 V3, , V4, V5 V4, V5, , V6 V6) )
Necrosi Necrosi antero antero settale settale
Aspetto QS anzich Aspetto QS anzich rS rS normale normale
Sopressione Sopressione onda r iniziale che rappresenta onda r iniziale che rappresenta
l l attivazione settale iniziale da SX a DX attivazione settale iniziale da SX a DX
(Derivazione: (Derivazione: V1 V1, , V3 V3, a volte in , a volte in V4 V4) )
Necrosi apicale Necrosi apicale
Aspetto QS = necrosi Aspetto QS = necrosi trasmurale trasmurale
Aspetto QR o Aspetto QR o qR qR = necrosi = necrosi intramurale intramurale
necrosi sub necrosi sub endocardica endocardica
(Derivazione: (Derivazione: V3 V3, , V4 V4, a volte solo in , a volte solo in V4 V4) )
Insufficienza
Insufficienza
coronarica
coronarica
Associazioni:
Associazioni:
ischemia
ischemia
, lesione, necrosi
, lesione, necrosi
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI
EVOLUZIONE EVOLUZIONE
1 1. . Ischemia Ischemia: : pu essere cronico e duraturo pu essere cronico e duraturo
labile e fugace labile e fugace
2. 2. Lesione: Lesione: sporadica ed anche fugace sporadica ed anche fugace
Segni e Sintomi: Segni e Sintomi:
- - sub sub endocardica endocardica: crisi di : crisi di angor angor; ;
- - sub sub epicardica epicardica: forma speciale di : forma speciale di angor angor: :
(crisi notturna, spontanea, importante (crisi notturna, spontanea, importante
sopraslivellamento sopraslivellamento tratto ST, ma tratto ST, ma
spontaneamente reversibile) spontaneamente reversibile)
3. 3. Necrosi: Necrosi: irreversibile. irreversibile.
Nelle prime ore di IMA: Nelle prime ore di IMA:
- - non compare subito; non compare subito;
- - sempre associata ad una sempre associata ad una ischemia ischemia lesione lesione
1. 1. Ischemia Ischemia sub sub endocardica endocardica; ;
2. 2. Lesione Lesione sopraslivellamento sopraslivellamento ST; ST;
3. 3. Necrosi Necrosi, onda q poi Q verso , onda q poi Q verso
la 4 la 4 6; 6;
4. 4. Necrosi Necrosi Q associata all Q associata all estensione estensione
della della lesione lesione ST fino al punto di ST fino al punto di
rendere invisibile l rendere invisibile l onda T. onda T.
1. 1. Q Q inalterata l inalterata l ST si abbassa; ST si abbassa;
2. L 2. L ST ST si abbassa rapidamente si abbassa rapidamente
fino a raggiungere l fino a raggiungere l isoelettrica, isoelettrica,
l l onda T di onda T di ischemia ischemia sub sub
epicardica epicardica negativa si fa pi negativa si fa pi
netta. netta.
1 1 2 2 3 3 4 4
1 1 2 2
ECG entro 10
ECG entro 10
min
min
70
70
-
-
90%
90%
La met La met di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti
da IMA presenta un ECG all da IMA presenta un ECG all ingresso non diagnostico ingresso non diagnostico
ST ST
nuovo BB nuovo BB
ST ST
Alterazioni onda T Alterazioni onda T
ECG normale/ ECG normale/
Non diagnostico Non diagnostico
Monitor/segni vitali Monitor/segni vitali
Accesso venoso Accesso venoso
Ossigeno Ossigeno
Anamnesi/EO Anamnesi/EO
ACLS ACLS
MARKERS DI MIONECROSI MARKERS DI MIONECROSI
Il fattore Il fattore
tempo tempo un un
elemento elemento
IMPORTANTE IMPORTANTE
MARKERS DI MIONECROSI MARKERS DI MIONECROSI
Metodologia di valutazione
Metodologia di valutazione
1. VALUTAZIONE AMBIENTALE
1. VALUTAZIONE AMBIENTALE
- - Sicurezza della scena Sicurezza della scena
- - Prima impressione sul paziente Prima impressione sul paziente
- - Uso dei DPI Uso dei DPI
Metodo Metodo
Valutazione ambientale Valutazione ambientale
Valutazione iniziale Valutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame ob ob. .
Rivalutazione Rivalutazione
Suoni
Suoni
/
/
Rumori
Rumori ( (attenzione attenzione ai ai rumori rumori di di fondo fondo!) !)
Odori
Odori
Vapori
Vapori
visibili
visibili
Situazioni
Situazioni
che
che
non
non
sembrano
sembrano
avere
avere
senso
senso
Cosa
Cosa
noti
noti
guardando
guardando
il
il
paziente
paziente
?
?
Le
Le
intuizioni
intuizioni
sono
sono
importantissime
importantissime
!
!
( (tutto tutto sembra sembra a a posto posto, ma , ma qualcosa qualcosa ci ci dice dice che che non non cos cos !) !)
Se qualcosa non ti convince indaga (quando Se qualcosa non ti convince indaga (quando possibile) possibile)
oppure oppure accellera accellera per un intervento per un intervento multidisciplinare multidisciplinare. .
Metodo Metodo
Metodo Metodo
2. VALUTAZIONE INIZIALE
2. VALUTAZIONE INIZIALE
Valuta
Valuta
Agisci
Agisci
Mantieni
Mantieni
Step
Step
by
by
step
step
Metodo Metodo
Valuta la criticit
Valuta la criticit
Critico o non critico?

Critico o non critico?
Valutazione neurologica
Valutazione neurologica
AVPU
AVPU
Filmato Filmato
2.1
2.1
2.2
2.2
AVPU
AVPU
FILMATO
Vie aeree
Vie aeree
(A)
(A)
Metodo Metodo
Valutazione Valutazione
Azione Azione
2.3
2.3
- - Rumori respiratori Rumori respiratori
- - Ostruzioni fisiche Ostruzioni fisiche
e/o solide e/o solide
Metodo Metodo
Respiro
Respiro
(B)
(B)
Azione Azione
2.4
2.4
Apnea Apnea
Atti respiratori Atti respiratori < 8 < 8 > 30 > 30
Suoni respiratori diminuiti o Suoni respiratori diminuiti o
assenti assenti
Movimento aereo diminuito Movimento aereo diminuito
Uso dei muscoli Uso dei muscoli resp resp. Assessori . Assessori
Retrazioni Retrazioni intercostali intercostali
O
O
2
2
Metodo Metodo
Circolo
Circolo
(C)
(C)
2.5
2.5
Azione Azione
Polsi assenti, deboli o irregolari Polsi assenti, deboli o irregolari
Polso Polso < 60 < 60 o > 100 o > 100
Colorito cutaneo alterato Colorito cutaneo alterato
Diaforesi Diaforesi
Cute fredda Cute fredda
Stick glicemico Stick glicemico
Strumenti: Strumenti:
Saturimetro Saturimetro
Monitor Monitor defibrillatore defibrillatore
Glucometer Glucometer
3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI
3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI
3.1
3.1
Fai
Fai
l
l
anamnesi
anamnesi
.
.
3.2
3.2
Fai
Fai
un
un
esame
esame
obiettivo
obiettivo
.
.
3.3
3.3
Raccogli
Raccogli
i
i
segni
segni
vitali
vitali
di
di
base.
base.
Cosciente
1. Anamnesi
2. 2. Esame Esame Obiettivo Obiettivo mirato mirato
3. Segni Vitali di base
Alterato / Incosciente
1. 1. Esame Esame Clinico Clinico rapido rapido
2. Segni Vitali di base
3. Anamnesi
L
L
AVPU
AVPU
stabilisce
stabilisce
l
l
ordine
ordine
:
:
Metodo Metodo
3.1 Anamnesi
3.1 Anamnesi
S
S = sintomo = sintomo
A
A = allergie = allergie
M
M = farmaci = farmaci
P
P = pregresse patologie = pregresse patologie
L
L = ultimo pasto = ultimo pasto
E
E = condizioni = condizioni
prima dell prima dell evento evento
O O= Insorgenza; = Insorgenza;
P P= = Palliation Palliation/ /provocation provocation
Q Q= Qualit = Qualit
R R= Irradiazione = Irradiazione
S S= Severit = Severit
T T= Tempo = Tempo
OPQRST
OPQRST
O
O nset =
Esordio
Esordio
improvviso
improvviso
o
o
graduale
graduale
P
P
all./provocation
all./provocation = =
Cosa
Cosa
migliora
migliora
il
il
dolore
dolore
o
o
Cosa
Cosa
lo
lo
peggiora
peggiora
Q
Q
uality
uality =
Come
Come
descritto
descritto
dal
dal
paziente
paziente
?
?
R
R
egion
egion
/Radiation
/Radiation=
Dove
Dove
si
si
localizza
localizza
il
il
dolore
dolore
?
?
Dove
Dove
si
si
irradia
irradia
?
?
S
S
everity
everity
=
=
Quanto
Quanto
forte
forte
il
il
dolore
dolore
?
?
T
T
ime
ime
=
=
Quando
Quando
iniziato
iniziato
il
il
dolore
dolore
?
?
3.2 Esame obiettivo 3.2 Esame obiettivo
Rapido Rapido
3.2 Esame obiettivo 3.2 Esame obiettivo
Mirato Mirato
Sul sintomo principale Sul sintomo principale = = GCS, GCS, Ispezione, Palpazione, Auscultazione, Percussione Ispezione, Palpazione, Auscultazione, Percussione
Paziente Incosciente Paziente Incosciente
o o
Alterato stato Mentale Alterato stato Mentale
Paziente Cosciente Paziente Cosciente
Filmato Filmato
FILMATO
3.3 Parametri vitali
3.3 Parametri vitali
- - Respiro; Respiro;
- - Pressione arteriosa; Pressione arteriosa;
- - Polso; Polso;
- - Pupille; Pupille;
- - Cute; Cute;
- - ECG a 12 derivazioni. ECG a 12 derivazioni.
ORGANIZZAZIONE INTERVENTO ORGANIZZAZIONE INTERVENTO
COLLABORATIVO COLLABORATIVO
Metodo Metodo
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
1) TESTO 1) TESTO
TITOLO: TITOLO: AMLS Advanced Medical Life Support AMLS Advanced Medical Life Support
AUTORI: Alice L. Dalton, Daniel AUTORI: Alice L. Dalton, Daniel Limmer Limmer, Joseph J. , Joseph J.
Mistovich Mistovich, Howard A. , Howard A. Werman Werman
EDITRICE: Centro Scientifico Editore EDITRICE: Centro Scientifico Editore
ANNO: 2005 ANNO: 2005
pp pp: 552 : 552
2) TESTO 2) TESTO
TITOLO: TITOLO: ALS ALS Advanced Advanced Life Life Support Support: manuale di rianimazione : manuale di rianimazione
cardiololmonare cardiololmonare avanzata. 2A Edizione avanzata. 2A Edizione
EDITORE: EDITORE: Masson Masson Italia Italia
ANNO: 2006 ANNO: 2006
pp pp: 185 : 185
3) TESTO 3) TESTO
TITOLO: TITOLO: Capire Capire l l ECG ECG
AUTORE: J. AUTORE: J. Hertault Hertault
EDITRICE: EDITRICE: Edilerner Edilerner International International
ANNO: 2004 ANNO: 2004
pp pp: 160 : 160
4) TESTO 4) TESTO
TITOLO: TITOLO: Guida Illustrata delle emergenze 2E B/CD Guida Illustrata delle emergenze 2E B/CD
AUTORE: M. AUTORE: M. Chiaranda Chiaranda
EDITORE: LTU Libri Scientifici e Universitari EDITORE: LTU Libri Scientifici e Universitari
ANNO: 1999 ANNO: 1999
pp pp: 350 : 350
5) TESTO 5) TESTO
TITOLO: TITOLO: Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series) Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series)
AUTORE: Derek J. AUTORE: Derek J. Rowlands Rowlands
EDITRICE: EDITRICE: Medical Medical Texbook Texbook
ANNO: 2007 ANNO: 2007
ISBN: 1853157155 ISBN: 1853157155

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Dott. Dott.

Ivan Rubbi Ivan Rubbi

Dott. Dott. Ivan Rubbi Ivan Rubbi

ampiezza della deflessione viene misurato

impulso quindi raggiunge il

presente una qualche attivit

cura il paziente non il monitor

Asistolia con e senza onde P

la relazione tra attivit

infarto del miocardio

onda T pu variare da modestamente

intero spessore del

Critico o non critico?

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