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SISTEMI DI CERTIFICAZIONE e ACCREDITAMENTO

Il concetto di qualità
Nell’APPROCCIO TRADIZIONALE,
qualità era sinonimo di esclusività, di prestigio, di eccellenza, quindi era la caratteristica dei pochi
che potevano accedervi.

Nell’APPROCCIO SCIENTIFICO-RAZIONALISTA:
la qualità di un servizio veniva definita da pochi (studiosi, esperti, professionisti). Vi era una
valutazione reazionale ed analitica dei risultati, ma erano esclusi i punti di vista degli operatori e
degli utenti.

Nell’APPROCCIO MANAGERIALE,
la qualità era intesa come soddisfazione dei bisogni espressi ed inespressi dell’utente in ambiente
competitivo. L’utenza può solo esprimere il GRADO DI SODDISFAZIONE nei confronti dei
servizi offerti. La valutazione dei servizi è ex-post.

Nell’APPROCCIO CONSUMISTICO,
La qualità considera la partecipazione attiva degli utenti/clienti ( voice-opinion) nel disegnare la
qualità dei servizi studiando il loro comportamento di “consumatori”( studio del sistema delle
attese). Viene introdotto il concetto di EXIT (cioè la possibilità che il cliente insoddisfatto si rivolga
altrove)

Nell’APPROCCIO DEMOCRATICO,
viene introdotto nel concetto di qualità il concetto di EQUITA’ che, insieme ad efficacia, efficienza
ed accessibilità delineano questo tipo di approccio che integra tutti gli aspetti considerati dai
modelli precedenti (open management e partnership col paziente).

“Solo se la qualità è elevata a sistema smette di essere un concetto astratto e diviene un metodo
concreto di gestione globale di un’organizzazione, anche sanitaria”

L’orientamento legislativo italiano, per affrontare il processo di riordino del Sistema Sanitario
Nazionale ha previsto lo sviluppo di una politica orientata al contenimento dei costi mantenendo
una buona qualità delle prestazioni e sviluppando una migliore efficienza/efficacia dei processi
misurare l’esito delle strategie

QUALITÀ IN SANITÀ
La cultura sanitaria, soprattutto pubblica, si e’ sempre basata sull’efficacia, cioè sul rapporto rischi/
benefici degli interventi sanitari e, sino ad un ventennio fa, non si era mai preoccupata :
• dei costi (illusione di risorse infinite);
• della soddisfazione dei pazienti (il medico in rapporto paternalistico col paziente);
• dell'’efficienza organizzativa e gestionale;
• di misurare le proprie performance (auto-referenzialità perché in regime di monopolio).

Che cosa ha determinato l’introduzione della cultura della Qualità e dei sistemi di valutazione della
Qualità in Sanità?
LA LEVA ECONOMICA, cioè LA CONSAPEVOLEZZA , DELLA “FINITEZZA” DELLE
RISORSE

I sistemi di valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie sono strumenti di controllo della
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spesa .
La spesa sanitaria è in continuo aumento per una crescita esponenziale di richieste di
prestazioni sanitarie dovuta a:
• Un enorme e rapido sviluppo tecnologico, che ha dato alla medicina nuove e molteplici
possibilità di diagnosi e cura
• Un cambiamento demografico con aumento delle nascite ed aumento della vita media
• Un aumento delle patologie cronico-degenerative
• Un enorme cambiamento socio-culturale con l’introduzione di stili di vita liberamente scelti
(dipendenze, sessualità……)
• Aumento del reddito disponibile
mentre in questi anni vi è stato contemporaneamente un calo del PIL e del reddito pro-capite
(quest'ultima però è una contraddizione...)

EFFICIENZA EQUITÀ ADEGUATEZZA EFFICACIA APPROPRIATEZZA


(quando serve) (a chi serve) (ciò che serve) (solo se serve) (efficienza+efficacia)

RAZIONALIZZAZIONE NON RAZIONAMENTO

EFFICIENZA
Fino a qualche anno fa la parola chiave da tutti declamata era efficienza: produrre di più a costi
minori ; oggi la competizione è incentrata sulla capacità di un bene o di un servizio di soddisfare
aspettative dell'utente/consumatore sempre più complesse.
Utilizzando il termine “qualità di un servizio”, ci si riferisce a tutta una serie di requisiti generali
che ne definiscono i “desiderata” ma, in alcuni casi, la stessa definizione può avere accezioni
diverse per diversi attori coinvolti nella fornitura del servizio.
Infatti, per l'utente, "efficienza" può voler dire soprattutto velocità nell'ottenere i risultati attesi; per
il gestore l’ “efficienza” diventa non solo il rispetto dei tempi e delle regole prefissate ma anche, in
aggiunta, la valutazione del costo che deve essere sostenuto per fornire il servizio.

Questi differenti punti di vista sono correlati ai diversi obiettivi che ciascun attore ha nell'osservare
il servizio.
E’ quindi necessario, alla luce delle diverse ottiche di approccio e delle diverse aspettative, definire
quali obiettivi si intendono perseguire in ogni differente contesto organizzativo .
Ciò richiede lo sviluppo di metodiche appropriate che aiutino il gestore di un processo di servizio a
scegliere di volta in volta i parametri che definiscono le caratteristiche di qualità rilevanti per il
processo considerato, le relative modalità di raccolta dei dati e i criteri per la loro valutazione.

EQUITÀ
L’ equità esprime la valutazione in merito alla distribuzione dei costi e dei benefici tra i diversi
individui o gruppi sociali. Si distinguono due aspetti dell’equità:
1) equità orizzontale: si prevede un’uguale spesa pro capite o un numero di servizi uguale. In
pratica gli individui con lo stesso stato di salute o di bisogno devono ricevere lo stesso trattamento;
2) equità verticale: si prevede un numero di servizi variabili in funzione dei bisogni per garantire
la stessa accessibilità e provvedere ad un uguale livello di salute, ciò significa che gli individui con
peggiore stato di salute o maggiore bisogno devono essere trattati più favorevolmente. L’esempio
pratico dell’applicazione del concetto di equità è dato dall’introduzione dei livelli essenziali di
assistenza, prestazioni sanitarie minime che devono comunque essere garantite al cittadino.
Si tratta di prestazioni costituzionalmente garantite e devono quindi essere erogate al di là delle
difficoltà che le strutture sanitarie possono incontrare. In Italia la frammentazione del servizio
sanitario ha comportato, per esempio, gradi diversificati di accesso alle prestazioni, comprese quelle
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elencate nei Livelli Essenziali di Assistenza come l'assistenza farmaceutica, ospedaliera, nelle
Residenze sanitarie assistite, nella lungodegenza, nel settore della non autosufficienza, negli
Hospice, senza contare poi i problemi legati alle liste di attesa, alle prestazioni odontoiatriche ed
alla gestione delle malattie rare.
E’ evidente che i concetti di efficienza e di uguaglianza applicati al contesto sanitario possono
sembrare di difficile applicazione. Non è facile conciliare la necessità di una produzione
efficiente di prestazioni sanitarie con la necessità altrettanto importante di garantire il bene
salute, in eguale misura a tutti.

ADEGUATEZZA
Il principio di adeguatezza, nel campo del diritto amministrativo, stabilisce che l'entità organizzativa
che è potenzialmente titolare di una potestà amministrativa, deve avere un'organizzazione adatta a
garantire l'effettivo esercizio di tali potestà; l'adeguatezza va considerata sia rispetto al singolo ente,
sia rispetto all'ente associato con altri enti, per l'esercizio delle funzioni amministrative. Il principio
di adeguatezza è citato nell'ordinamento italiano all'art. 118 della Costituzione, unitariamente al
sussidiarietà e al principio di differenziazione. In sintesi, ADEGUATEZZA, è il rapporto tra i
servizi disponibili e le esigenze della popolazione

EFFICACIA
Nel linguaggio comune la parola efficacia viene usata per indicare il rapporto tra risultati e obiettivi:
si è stati efficaci se si sono raggiunti gli obiettivi, qualunque essi siano (di struttura, di processo, di
esito, relativi a qualità manageriale, professionale, percepita).
Inoltre, l’efficacia è stata anche definita come "fare le cose giuste", possibilmente bene.
Nella valutazione degli interventi sanitari per efficacia si intende la capacità di una azione (o
insieme di azioni) di migliorare gli esiti di una data condizione. Per quanto riguarda un intervento,
si distinguono:
- Efficacia sperimentale o teorica (inglese efficacy)
- Efficacia nella pratica (inglese effectiveness)

Si possono anche distinguere:


Efficacia assistenziale: eliminazione o riduzione del disagio o della sofferenza legata alla
patologia.
Efficacia biologica: capacità dell’intervento di modificare variabili biologiche (ad es. pressione
arteriosa, velocità di conduzione). È importante in MCQ solo se è provato che alle modificazioni
biologiche corrispondono modificazioni degli esiti. Le variabili biologiche non sicuramente
connesse agli esiti vengono anche dette end-point surrogati.
Efficacia diagnostica: capacità di un esame diagnostico di fornire una diagnosi valida, cioè
riproducibile e accurata, che porti alla somministrazione di un trattamento efficace. Efficacia
preventiva: riduzione dell’incidenza di una malattia mediante vaccinazioni, screening, interventi
sulle abitudini di vita o sull’ambiente.
Efficacia terapeutica: eliminazione o riduzione della patologia o riduzione dell’incidenza di
complicanze o di recidive.

APPROPRIATEZZA
Esprime il grado di utilità di un intervento sanitario in relazione alle conoscenze scientifiche
disponibili e alle possibilità tecnico- organizzative attuali
• CLINICA/PROFESSIONALE: fa riferimento alle indicazioni e alle modalità di effettuazione di
specifici interventi o procedure
• ORGANIZZATIVA: si riferisce al livello di assistenza (ricovero ordinario o DH, regime
ambulatoriale) in cui un particolare problema di salute viene affrontato
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Quindi:
Appropriatezza professionale Un intervento sanitario è appropriato quando: è di efficacia provata
da variabili livelli di evidenza; viene prescritto al paziente giusto, nel momento giusto e per la
giusta durata; gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici.
Appropriatezza organizzativa Un intervento sanitario è appropriato se viene erogato
“consumando” un’appropriata quantità di risorse, con particolare riferimento al setting
assistenziale ed ai professionisti coinvolti. Pertanto, se l’appropriatezza professionale è condizionata
dalle evidenze disponibili sull’efficacia/sicurezza degli interventi sanitari, l’appropriatezza
organizzativa è condizionata dalle risorse economiche disponibili.

Cenni Storici :
il modello statunitense
L’accreditamento nasce in America nel 1910 dall’idea di un chirurgo, il dr. Ernest Codman al
ritorno da una visita ad un sanatorio Londinese :
creare un sistema di valutazione degli esiti dell’ assistenza a breve e a lungo termine con la
pubblicazione dei risultati raggiunti, mediante la misurazione della performance medica e del
mondo ospedaliero al fine di accertare le cause di eventuali problemi emersi e promuovere
interventi correttivi finalizzati al miglioramento delle prestazioni.
Il dr. Edward Martin, che condivideva l’idea di Codman, pensò che lo strumento adeguato per
introdurre il sistema di valutazione negli ospedali fosse un COLLEGIO PROFESSIONALE DI
VALUTATORI.
Nel 1913 nasce l ’ A.C.S. (American College of Surgeons) con diversi obiettivi tra cui quello di
arrivare a definire standard (requisiti) di operatività per gli ospedali “atti a garantire le migliori
condizioni qualitative relative sia alle dotazioni strutturali e strumentali che agli esiti dell’assistenza
secondo le attuali conoscenze scientifiche
L’intento dell’ A.C.S. : fornire il “giusto riconoscimento” davanti alla comunità professionale alle
Istituzioni con ideali più elevati e stimolare le istituzioni con standard inferiori al miglioramento
della qualità del proprio lavoro.
I pazienti, inoltre, avrebbero potuto beneficiare di trattamenti migliori (qualità attesa), avendo anche
la possibilità di riconoscere e scegliere sul mercato, per le proprie cure, le istituzioni con le migliori
performance sanitarie .( III° congresso dei chirurghi del nord America -1912; Conferenza di
Chicago - 1917)
Nel 1919 nascono dall’ACS I PRIMI 5 CRITERI MINIMI E I PRIMI 5 STANDARD per
L’ACCREDITAMENTO delle STRUTTURE SANITARIE:
Criteri minimi e standard
• i medici e i chirurghi autorizzati a praticare la professione in 1 ospedale devono costituire un
gruppo organizzato
• l’appartenenza al personale medico è limitata ai professionisti provvisti di diploma o laurea in
medicina, competenti nel loro campo e rispettosi delle regole deontologiche, di carattere 2
adatto a lavorare in gruppo.
• Il personale medico adotta, in accordo con il corpo dirigente, le REGOLE DI
FUNZIONAMENTO DELL’OSPEDALE ed in particolare:
una riunione mensile del personale medico ( confronto), l’analisi regolare delle esperienze cliniche
nei differenti servizi a partire dai dati delle cartelle cliniche ( confronto-revisione-rilevazione dei
punti criticimiglioramento)
• Tutti i pazienti devono “beneficiare” di una cartella clinica precisa, accessibile e completa (storia
personale e della 4 malattia, esami, consulenze, diagnosi, …)
• L’ospedale deve disporre di attrezzature tecnologiche e diagnostiche,( il cui uso è sotto la
responsabilità di personale competente) , tra cui almeno un laboratorio e un servizio di 5 radiologia
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In questo contesto nel 1951 nasce la Joint Commission of Accreditation of Hospital (JCAH) che
nel giro di due anni (1953) pubblica i suoi primi standard “ STANDARD FOR HOSPITALS
ACCREDITATION” riguardanti i requisiti minimi di strutture e le competenze degli Enti Erogatori
di prestazioni sanitarie. La JCAH costituisce una organizzazione indipendente, not for profit,
CHE HA L’AUTORITA’ DI VALUTARE LA STRUTTURA E RILASCIARE
L’ACCREDITAMENTO.
La politica dell’accreditamento si evolve passando dalla logica dei requisiti minimi (garanzia per i
cittadini) alla logica degli standard mirati a “ promuovere e a mantenere una GRANDE QUALITA’
DELLE CURE attraverso l’analisi, il controllo e la valutazione delle pratiche cliniche esistenti”
(garanzia di livello diqualità atteso).
La concretizzazione di questa politica avviene nel 1970 con la pubblicazione del
PRIMO MANUALE DI ACCREDITAMENTO DEGLI OSPEDALI

MODELLO DI ACCREDITAMENTO CANADESE


Simile al modello Statunitense, ne differisce per:
•minor rappresentanza medica e maggior rappresentanza infermieristica nel Comitato Direttivo;
•minor complessità della documentazione per l’accreditamento;
•minor enfasi nel cercare di ridurre la discrezionalità degli ispettori/valutatori;
•maggior attenzione a non “ professionalizzare ” il processo ispettivo: i valutatori sono
professionisti senjor in servizio attivo addestrati ad hoc, non figure solo ispettive;

MODELLO DI ACCREDITAMENTO AUSTRALIANO


Sempre simile a quello Statunitense, ne differisce per:
•richiesta di intensa attività di formazione (management ospedaliero e organizzazione delle attività
di Quality Management);
•requisiti di accreditamento più snelli ed estendibili a servizi di diversa natura;
•sviluppo di indicatori di Performance Clinica

MODELLO DI ACCREDITAMENTO SPAGNOLO


E’ un accreditamento obbligatorio con standard stabiliti dalla Securidad Sociale in Catalogna: nel
1981 il 30% degli Enti che sono stati valutati sul possesso dei requisiti non raggiungevano gli
standard minimi richiesti e sono stati trasformati in residenze per anziani o in strutture private.
Oggi si stanno costruendo standard nazionali così bassi da garantire l’accreditamento a tutte le
strutture ma non utili al fine di innescare il processo di miglioramento.

MODELLO DI ACCREDITAMENTO SVEDESE


Scelta di un modello di Assicurazione di Qualità basato sull’applicazione della normativa ISO 9000,
paragonando strettamente l ’ organizzazione sanitaria all’organizzazione industriale.
Attualmente il modello, risultato insufficiente, si sta integrando con la filosofia del Miglioramento
Continuo di Qualità.

L’accreditamento
In Europa e nei paesi occidentali nella seconda metà del XX secolo nasce il WELFARE STATE,
ovvero
-PROTEZIONE SOCIALE E ASSISTENZA SANITARIA EROGATI SENZA ONERI DIRETTI
PER I CITTADINI
-SERVIZIO OFFERTO DI TIPO UNIVERSALISTICO: DISPONIBILE A CHIUNQUE
SPECIALMENTE AGLI STRATI SOCIALI PIU’ DEBOLI E CON MINORI RISORSE.
Successivamente, negli anni 80 l’incremento della spesa pubblica, come conseguenza del Welfare
State ed il contemporaneo rallentamento della crescita del PIL e del reddito pro-capite, aprono
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drammaticamente il problema della RAZIONALIZZAZIONE DELLA SPESA SANITARIA


Emerge la consapevolezza di una stretta INTERELAZIONE TRA ASSISTENZA SANITARIA E
DISPONIBILITA’ ECONOMICA, ovvero, “il concetto di salute di una popolazione non può essere
analizzato come un fenomeno avulso dalla realtà circostante… a cui possono essere assegnate
risorse illimitate” (C. Lucioni - Medicina e morale) Contemporaneamente, negli ultimi decenni del
XX secolo, si osserva un CAMBIAMENTO DELLA DOMANDA DI SALUTE sempre più
orientata verso la RICERCA DI CURE CONTINUATIVE per
•MUTAMENTO DEMOGRAFICO
•AUMENTO DELLE MALATTIE CRONICO DEGENERATIVE
•COMPARSA DI NUOVE PATOLOGIE LEGATE A STILI DI VITA “A RISCHIO”
LIBERAMENTE SCELTI

Sempre nella seconda metà del XX secolo si ha anche un enorme sviluppo tecnologico della
medicina condizionante una vera e propria RIVOLUZIONE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA con
•un inevitabile aumento dei costi
•un enorme aumento delle aspettative in termine di quantità e qualità di vita Nasce così in sanità il
concetto di appropriatezza ( dall’aggettivo appropriato cioè adeguato, giusto, adatto), non è più
possibile offrire tutto a tutti, ma occorre trovare il modo per gestire e governare la domanda e
l’offerta: dare solo ciò che serve, solo quando serve per coniugare l’efficacia ( concetto clinico) con
l’efficienza ( concetto economico).
Il sistema sanitario, attraverso le proprie strutture, inserisce il concetto di clinical governance,
chiedendo agli operatori di,
“GOVERNARE” CLINICAMENTE, di assumere cioè un ruolo attivo nella razionalizzazione dei
servizi, inserendosi autorevolmente nella determinazione dell’appropriatezza.
In sintesi, ciò che viene richiesto alle strutture del SSN, è:
OFFRIRE SERVIZI EFFICIENTI, EFFICACI, APPROPRIATI ,EQUI E DI ALTA QUALITÀ

ACCREDITAMENTO: CONCETTI GENERALI


Come realizzare un sistema sanitario che possa garantire un controllo costante di efficienza,
efficacia, appropriatezza, equità, economicità e che possa contemporaneamente garantire l’alta
qualità delle prestazioni erogate?
Attraverso l’emanazione e l’applicazione leggi e normative (nazionali e regionali) in grado di
riorganizzare il sistema e renderlo uniforme, quindi comparabile, in tutto il territorio nazionale e
aderendo “spontaneamente” alle normative, riconosciute a livello internazionale, emanate da
enti specializzati e organizzazioni specifiche (UNI-EN-ISO, Joint Commission International,
accreditamento professionale,…)

Un ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
effettuato da o per conto dei governi, senza il quale un’organizzazione sanitaria non è autorizzata
ad operare
Un ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA
di tipo volontario, promosso all’interno delle realtà sanitarie con lo scopo di procedere verso il
miglioramento continuo della qualità organizzativa e professionale

I PRINCIPALI SISTEMI DI GESTIONE


I principali sistemi di gestione riconosciuti a livello internazionale e nazionale sono:
•Autorizzazione
•Accreditamento istituzionale
•Certificazione/accreditamento ISO - JCI
•Accreditamento Professionale

L’AUTORIZZAZIONE/ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
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Agenzie governative (es. STATO/Regione) definiscono requisiti minimi (criteri e standard) della
struttura sanitaria che obbligatoriamente partecipa al processo e verificano preliminarmente e
periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti minimi definiti al fine di rilasciare
l’autorizzazione per l’esercizio delle attività sanitarie

LA CERTIFICAZIONE/ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZA
Una terza parte indipendente sulla base di una specifica norma o di un altro documento
normativo di riferimento (UNI EN ISO-JCI) emanati dalle autorità competenti verifica
preliminarmente e periodicamente la struttura che volontariamente partecipa al processo
dichiara che un determinato prodotto, processo o servizio è conforme alla norma e gli conferisce un
certificato e/o marchio di qualità come titolo preferenziale sul mercato

L’ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE
Agenzie professionali (es. Società Scientifiche) definiscono requisiti minimi e requisiti ulteriori di
buona qualità della struttura che volontariamente partecipa al processo e verificano
preliminarmente e periodicamente la rispondenza della struttura ai requisiti definiti al fine
migliorarne la qualità

In termini generali, i principi che stanno alla base di tutti i sistemi di organizzazione sono i seguenti:
• Dichiaro la mia mission e quello che sono in grado di offrire: garanzia di trasparenza e rinuncia
all’autoreferenzialità
• Realizzo tutto ciò che ho dichiarato: garanzia di qualità tecnica individuale e di sistema
• Documento ciò che realizzo: garanzia di trasparenza e rintracciabilità degli atti
• Verifico ciclicamente quello che realizzo allo scopo di monitorare (controllare) e migliorare
costantemente: garanzia di controllo individuale e di sistema

Modelli di accreditamento

Esperienze internazionali: considerazioni generali


La qualità non è più vista come uno degli elementi di valutazione del Sistema di Accreditamento
ma, rappresenta l’impalcatura costitutiva del sistema stesso.
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I sistemi di accreditamento più evoluti sono centrati sui caposaldi della Qualità Totale :
• focalizzazione sul cliente/cittadino: soddisfare il cliente per “fidelizzarlo”;
• incentivo all’ autovalutazione con l’obiettivo di creare una cultura della valutazione all’interno
dell’organizzazione;
• partnership tra valutatori e valutati per facilitare il raggiungimento dei requisiti e per tendere al
Miglioramento Continuo;

E in Italia sono le leggi a far la storia:


ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
•L’accreditamento istituzionale Obbligatorio per legge costituisce una verifica ex ante delle
possibilità di una struttura di erogare prestazioni di buona qualità.
•Le prime indicazioni legislative tentano di ripianare le difformità organizzative delle Strutture
sanitarie nel territorio Nazionale e di ampliare l’attività di controllo, che era limitata al rispetto di
requisiti di tipo igienistico tradizionale ( DL 502/92 e 517/93).
•Il DPR del 14/01/97 assume dei punti qualificanti richiedendo alle strutture sanitarie la definizione
di una politica per la qualità con obiettivi e traguardi e l’inserimento di metodologie di verifica e
Miglioramento Continuo della Qualità delle attività svolte.
•Inoltre richiede metodologie di prevenzione degli errori e di autovalutazione promuovendo una
vera e propria garanzia della qualità delle prestazioni erogate verso l’utente/paziente
•Richiede il rispetto dei requisiti previsti dalle disposizioni regionali e statali

ACCREDITAMENTO IN ITALIA
In Italia l’introduzione di nuovi indirizzi sulla gestione della salute pubblica e sulla centralità del
cittadino-utente è avvenuta, inizialmente, attraverso i decreti di riordino del Sistema Sanitario
Nazionale (DL 502/1992 e DL 517/93): in base a tali decreti, le Strutture sanitarie si sono trovate
ad operare in un regime gestionale di tipo aziendale, con l’obbligo di mostrare sempre maggiore
evidenza e trasparenza delle proprie capacità organizzative.

DPR n. 4 del 14 gennaio 1997


La pubblicazione del DPR n. 4 del 14 gennaio 1997 apre la strada all’accreditamento istituzionale
vero e proprio, riportando i requisiti strutturali e organizzativi minimi per l’esercizio delle
attività sanitarie da parte delle Strutture pubbliche e private;
il decreto lascia inoltre alle regioni la competenza di determinare gli standard di qualità che
costituiscono requisiti ulteriori per l’accreditamento di Strutture pubbliche e private già in
possesso dei requisiti minimi per l’autorizzazione.

Il DPR n. 4 del 14 gennaio 1997 assume dei punti qualificanti richiedendo alle strutture sanitarie la
definizione di una politica per la qualità con obiettivi e traguardi e l’inserimento di
metodologie di verifica e Miglioramento Continuo della Qualità delle attività svolte.
Inoltre richiede metodologie di prevenzione degli errori e di autovalutazione promuovendo una
vera e propria garanzia della qualità delle prestazioni erogate verso l’utente/paziente.
Richiede il rispetto dei requisiti previsti dalle disposizioni regionali e statali.

STRUTTURE PUBBLICHE
le aziende ospedaliere, gli ospedali a gestione diretta, le aziende ospedaliere universitarie integrate
con il SSN, le aziende ospedaliere integrate con l’università, i policlinici universitari privati, gli
istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, gli ospedali classificati o assimilati ai sensi
dell’art.1, ultimo comma, L. 132/1968, gli istituti privati qualificati presidio della U.S.L. e gli enti
di ricerca.

STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE


e case di cura private accreditate presso il SSN
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L’accreditamento è un’attività di valutazione periodica per rilevare l’adesione ai criteri previsti


da leggi e regolamenti e per promuovere la buona qualità delle prestazioni erogate.
Per quanto riguarda il Servizio Sanitario Nazionale, l’accreditamento istituzionale è un atto con il
quale viene riconosciuto ai soggetti già in possesso dell’autorizzazione all’esercizio di attività
sanitarie, lo stato di potenziali erogatori di prestazioni nell’ambito e per conto del Servizio
Sanitario Nazionale.

AUTORIZZAZIONE
Provvedimento amministrativo che rende lecito l’esercizio delle attività sanitarie da parte di
qualsiasi soggetto pubblico o privato in possesso di requisiti minimi prestabiliti e verificati
Le autorizzazioni sono richieste per costruire nuove strutture che erogano prestazioni di
assistenza specialistica in regime ambulatoriale, riabilitative, di diagnostica strumentale e di
laboratorio, ricovero ospedaliero a ciclo continuativo o diurno per acuti, per studi odontoiatrici-
medici-altre professioni sanitarie o per strutture destinate esclusivamente ad attività diagnostiche.
Solo dopo aver accertato (da parte delle regioni) il possesso dei requisiti di legge, è valutato il
fabbisogno complessivo per funzionalità rispetto alla programmazione.
Una struttura può richiedere l’accreditamento solo dopo aver attenuto l’autorizzazione.

Per ottenere l’accreditamento di una Struttura è necessario seguire un iter che prevede:

1- LA PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA DI ACCREDITAMENTO


Ovvero della richiesta di accreditamento predisposta dall’Azienda richiedente per le proprie
strutture, contenente l’insieme delle domande e delle risposte relative ai requisiti richiesti dalla
normativa vigente. La richiesta è anche autocertificazione per i requisiti soddisfatti e deve essere
predisposta per ciascuna struttura dell’Azienda (molte regioni hanno predisposto Software per
l’accreditamento e relativi Manuali messi a disposizione dell’Azienda richiedente ai fini della
presentazione dell’istanza)

2- ISPEZIONI
Esame documentale e visite di verifica presso l’Azienda richiedente

3- ACCREDITAMENTO
Se l’iter ha avuto esito positivo, viene emanato il Decreto di accreditamento della/delle Struttura/e
•Se l’iter ha avuto esito negativo possono essere notificate delle prescrizioni con i relativi termini di
adeguamento; di seguito verrà eseguita una nuova verifica

DOPO L’ ACCREDITAMENTO …
Dopo aver conseguito autorizzazione e accreditamento, una struttura sanitaria per poter fornire
prestazioni a carico del SSN deve siglare accordi contrattuali con aziende territoriali e/o la
regione.
Gli accordi sono bilaterali e prevedono l’esecuzione di un certo numero di prestazioni: solo il
numero di prestazioni contrattate potrà essere rimborsato dal SSN alla struttura erogante.

Lez 20

Il processo di accreditamento misura il grado di aderenza di una struttura a un set di


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standard di qualità internazionali raccolti in un Manuale che viene periodicamente


aggiornato e ri- visto dal Board JCI. Il manuale Joint Commission Interna- tional Accreditation
Standards for Hospitals è quindi la base del sistema di accreditamento internazionale. Gli standard
internazionali Joint Commission sono divisi in due grandi aree tematiche, a loro volta suddivise in
singoli capitoli di standard

Gli standard di JCI, per aree tematiche, sono così suddivisi:


Obiettivi internazionali per la sicurezza

standard centrati sul paziente: Sono organizzati sulla base di quanto viene fatto direttamente o
indirettamente “ per ” e “al” paziente standard centrati sull’organizzazione: sono sistematizzati per
valutare ciò che la struttura e i suoi Leader mettono in atto al fine di garantire e mantenere la qualità
della cura attraverso una corretta organizzazione

1- Obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente (IPSG)


Sono 6 : -
Identificare correttamente il paziente -
Migliorare l’efficacia della comunicazione -
Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio -
Garantire l’intervento chirurgico corretto, con procedura corretta, nella parte del corpo corretta -
Ridurre il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria -
Ridurre il rischio di danno conseguente a caduta accidentale

Standard JCI centrati sul paziente


2 Accesso e continuità dell’assistenza (ACC)
3- Diritti del paziente e dei familiari (PFR)
4- Valutazione del paziente (AOP)
5- Cura del paziente (COP)
6- Assistenza anestesiologica e chirurgica (ASC)
7- Gestione e utilizzo dei farmaci (MMU)
8 - Educazione del paziente e dei suoi familiari (PFE)

Standard centrati sull’organizzazione sanitaria


1- Miglioramento qualità e sicurezza del paziente (QSP) : area specifica per il monitoraggio
2- Prevenzione e controllo infezioni (PCI)
3- Governo, leadership e direzione (GLD)
4- Sicurezza e gestione delle infrastrutture (FMS)
5- Formazione e qualifica del personale (SQE)
6- Gestione delle comunicazione e delle informazioni (MCI)

Caratteristiche degli standard per gli OSPEDALI


Esistono due tipologie di standard: gli standard “bold” (cioè in grassetto) standard “not bold” (cioè
non in grassetto). La distinzione si basa sulla diversa importanza attribuita allo standard ai fini
dell’accreditamento. Infatti le aziende accreditate devono dimostrare una quasi totale aderenza
a tutti gli standard bold e un’ accettabile soddisfacimento degli standard non bold
(l’accettabilità è stabilita da apposita griglia di valutazione utilizzata dal team di verifica)

Uno standard viene considerato bold quando soddisfa una delle tre seguenti condizioni:
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a) Tutela dei diritti fondamentali del paziente e dei familiari


b) Riguarda la Sicurezza (struttura, pazienti, visitatori e staff)
c) E’ orientato alla Riduzione del rischio clinico e assistenziale.
Tutti gli standard sono così strutturati: - numero - descrizione - intento - elementi misurabili.

Il numero: è progressivo e identifica lo standard.


La descrizione: definisce il livello di qualità attesa
L’ intento: è la spiegazione di ciò che lo standard richiede all’organizzazione, il motivo/scopo per
cui è richiesto, quali e quanti argomenti deve trattare.

Gli elementi misurabili: spiegano con quale modalità è valutata la compliance allo standard. Gli
elementi misurabili potranno richiedere documenti scritti, procedure assistenziali, formazione
del personale, raccolta di indicatori e misure, processi gestionali. Ogni elemento misurabile è
oggetto di verifica nel corso del processo di certificazione.

struttura di uno standard: esempio


Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC) Considerazioni generali
Un’organizzazione sanitaria deve considerare l’assistenza da essa erogata come parte di un
sistema integrato di livelli di assistenza, prestazioni, operatori e professionisti sanitari i quali, tutti
assieme, danno vita alla continuità assistenziale.
L’obiettivo consiste nella giusta convergenza tra i bisogni sanitari del paziente e i servizi
disponibili, nel coordinamento delle prestazioni erogate all’interno dell’organizzazione e nella
pianificazione della dimissione e del follow-up. Il risultato è il miglioramento complessivo degli
esiti delle cure erogate al paziente e un utilizzo più efficiente delle risorse disponibili.
Le informazioni sono essenziali al fine di prendere decisioni corrette in merito ai seguenti aspetti: •
quali sono i bisogni del paziente che l’organizzazione sanitaria è in grado di soddisfare; • una
logistica efficiente delle prestazioni da erogare al paziente; • il trasferimento o la dimissione del
paziente presso il domicilio o ad altra struttura assistenziale.
Numero e descrizione dello standard ACC.3.2.1
La lettera di dimissione dei pazienti ricoverati è completa.
Intento di ACC.3.2.1 La lettera di dimissione fornisce una panoramica della degenza ospedaliera e
può essere utilizzata dal professionista sanitario responsabile di seguire il paziente nel follow-up. La
lettera di dimissione comprende i seguenti punti: - Motivo del ricovero, diagnosi e comorbilità -
Obiettività fisica riscontrata e altri accertamenti significativi - Procedure diagnostiche e terapeutiche
eseguite - Terapia farmacologica significativa, compresa la terapia alla dimissione (vale a dire, tutti
i farmaci da assumere al domicilio) - Condizioni/stato del paziente alla dimissione - Istruzioni di
follow-up

Elementi Misurabili di ACC.3.2.1


1. La lettera di dimissione contiene il motivo del ricovero, le diagnosi e le comorbilità.
2. 2. La lettera di dimissione contiene l’obiettività fisica riscontrata e gli altri accertamenti
significativi.
3. 3. La lettera di dimissione contiene le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite.
4. 4. La lettera di dimissione contiene la terapia farmacologica significativa, compresa la
terapia alla dimissione.
5. 5. La lettera di dimissione contiene le condizioni/lo stato del paziente alla dimissione.
6. 6. La lettera di dimissione contiene le istruzioni di follow-up.

Lez 21
12

Elementi caratterizzanti l’accreditamento JCI

J.C.I. quindi prevede: - il rispetto della totalità degli standard suddivisi in 14 gruppi -
l’applicazione delle politiche previste : l’organizzazione deve rendere evidente il proprio agire,
attraverso la produzione di documenti specifici su argomenti predefiniti da JCI stessa e richiesti
dagli standard (es: triage, identificazione dei pazienti che necessitano di dimissioni protette,….). La
necessità di produrre documentazione specifica è definita dagli standard stessi
la produzione e l’applicazione verificabile di piani organizzativi (piano strategico,
organizzativo, Qualità, Rischi, Sicurezza) -
il monitoraggio obbligatorio e continuo degli standard (QPS) con indicatori costruiti secondo
metodo Delphi -
il monitoraggio di ulteriori indicatori scelti in base alle criticità emerse

Gli standard QPS


Sono i dati ad indirizzare il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente. Le aziende
sanitarie dispongono, però, di risorse limitate e non sono materialmente in grado di raccogliere i
dati per monitorare tutte le aree di interesse. Di conseguenza, ogni organizzazione deve scegliere i
processi e gli esiti clinici e manageriali più importanti da monitorare in base alla propria mission,
ai bisogni dei pazienti e ai servizi da essa erogati.
Il monitoraggio deve essere focalizzato sui processi ad alto rischio per il paziente, che producono
grandi volumi di attività o che sono problematici per natura. I leader dell'’organizzazione
hanno la responsabilità di effettuare la selezione definitiva delle “misure chiave” (indicatori)
da includere nelle attività di monitoraggio.
Gli indicatori selezionati riguardano le aree cliniche e manageriali importanti identificate dagli
standard da QPS 3.1 a QPS 3.20. Per ciascuna di queste aree i leader (la Direzione) decidono: -il
processo, procedura o l’esito da misurare - la disponibilità di “scienza” o di “evidenza” a supporto
dell’indicatore - la modalità di svolgimento della misurazione
Il nesso tra gli indicatori e il piano globale dell’organizzazione per il monitoraggio della qualità
delle prestazioni e della sicurezza per il paziente - la frequenza della misurazione
L’analisi dei dati del monitoraggio porta a valutare strategie di miglioramento nell’area
monitorata

Le aree da monitorare obbligatoriamente :


QPS 3.1 – monitoraggio della valutazione del paziente
QPS 3.2 – monitoraggio sui controlli di qualità e sicurezza in Laboratorio
QPS 3.3 – monitoraggio sui controlli di qualità e sicurezza in Radiologia
QPS 3.4 – monitoraggio delle procedure chirurgiche
QPS 3.5 – monitoraggio dell’uso di antibiotici e di altri farmaci selezionati
QPS 3.6 – monitoraggio degli errori di terapia e near miss di terapia
QPS 3.7 – monitoraggio dell’ uso dell’anestesia e della sedazione
QPS 3.8 – monitoraggio dell’ uso del sangue ed emoderivati
QPS 3.9 – monitoraggio della disponibilità e completezza della documentazione sanitaria
QPS 3.10 – monitoraggio delle infezioni ospedaliere (controllo, sorveglianza e segnalazione delle
infezioni)
QPS 3.11 – monitoraggio della ricerca clinica
QPS 3.12 – monitoraggio delle scorte dei farmaci essenziali e dei presidi medico chirurgici
QPS 3.13 – monitoraggio della rendicontazione dell’attività (reportistica) ai sensi della legge e della
normativa vigente
QPS 3.14 – monitoraggio del rischio
QPS 3.15 – monitoraggio della gestione delle risorse
QPS 3.16 – monitoraggio della Customer satisfaction dei pazienti e dei familiari
QPS 3.17 – monitoraggio della Customer satisfaction degli operatori (aspettative e soddisfazione
13

del personale)
QPS 3.18 – monitoraggio dei dati demografici e delle diagnosi sui pazienti
QPS 3.19 – monitoraggio della gestione economico finanziaria
QPS 3.20 – monitoraggio degli eventi che possono mettere a rischio la sicurezza dei pazienti, dei
familiari e del personale, compresi gli obiettivi Internazionali per la sicurezza del paziente

“… gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati e devono
analizzarli; per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli, devono confrontare i loro risultati con
quelli degli altri ospedali; devono dedicarsi all'assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti e
produrre un buon risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie
per le quali non sono qualificati; “… devono assegnare i casi agli operatori per ragioni migliori
che l'anzianità, il calendario o le convenienze di tempo; devono pubblicizzare non solo i loro
successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli; quando è necessario devono
gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciò che fa’ per i pazienti …”

Ma in quali aree devono essere maggiormente monitorate ? Come già precedentemente citato, JCI
consiglia di tenere sempre sotto controllo: -le aree ad alto rischio per il paziente e per gli operatori,
-i settori ad elevata produzione - Le attività che hanno generato e che generano criticità.

Lez 22
Il percorso verso l’accreditamento JCI

Chi può richiedere l’accreditamento JCI


Possono presentare domanda di accreditamento tutte le organizzazioni che: - sono funzionanti e
operano come erogatori di prestazioni sanitarie e che hanno ottenuto le necessarie autorizzazioni
normative che abilitano all’esercizio di attività sanitaria - Si assumono o sono disposte ad assumersi
la responsabilità di migliorare la qualità dell’assistenza e dei servizi forniti - Forniscono servizi
compatibili con gli standard JCI, ovvero che forniscono prestazioni e servizi in grado di rispondere
ai contenuti degli standard

Intraprendere il percorso verso l’accreditamento JCI

Il metodo di accreditamento JCI parte dal principio che la qualità debba essere uniformemente
diffusa in tutta l’organizzazione. E’ escluso dalle regole generali JCI l’ accreditamento parziale di
una struttura pertanto, il percorso porta a un risultato che coinvolge tutta l’ organizzazione e mai una
singola parte di essa. ( JCI accredita anche laboratori, ma solo se sono strutture che si
occupano solo di analisi di laboratorio)
Una caratteristica fondamentale del processo di survey JCI è la massima disponibilità richiesta alle
strutture durante la verifica ispettiva. L’ agenda dei lavori è nota agli operatori interessati e viene
definita con la direzione della struttura, la quale però deve rendersi disponibile ad accogliere i
verificatori a qualsiasi ora del giorno anche senza preavviso.
La verifica della conformità agli standard prevede la presenza in loco di un gruppo multidisciplinare
di verificatori inviati da JCI, solitamente un medico, un infermiere e un amministrativo. L’ accesso a
questo tipo di attività è riservato a professionisti che abbiano maturato in campo sanitario
significative esperienze professionali in ruoli clinici, assistenziali e gestionali. Per garantire
professionalità e uniformità di giudizio i verificatori JCI seguono un percorso di formazione
interdisciplinare piuttosto impegnativo, che prevede sessioni d’ addestramento teorico e fasi di
lavoro sul campo (inizialmente con compiti di osservazione di team esperti e successivamente come
osservati da parte di surveyors “anziani”).
La modalità di verifica prevede: -
Interviste agli operatori e ai pazienti (nelle Unità Operative verificate) -
Osservazione diretta dei processi assistenziali (nelle Unità Operative verificate) -
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Verifica documentale di politiche,procedure, linee guida e dei documenti forniti


dall’organizzazione verificata (nelle sedi competenti) -
Verifica dei risultati ottenuti dall’autovalutazione (tra questi i monitoraggi in atto)
Le attività che il team svolge durante una visita ispettiva sono eseguite sia congiuntamente (ad
esempio: intervista alla direzione, presentazione del sistema qualità aziendale) che separatamente
(ad esempio: visite ai reparti, interviste all’ ufficio personale, visita alla struttura), anche se ciascuno
dei verificatori può indagare indifferentemente ciascuna delle aree presidiate dagli standard. Così,
può accadere di rispondere a domande sulla compilazione della cartella clinica al verificatore
amministrativo, ma allo stesso modo può accadere di rispondere al medico o all’ infermiere su
questioni riguardanti la sicurezza della struttura.
Uno degli aspetti peculiari di un team JCI è rappresentato dalla totale inter- scambiabilità dei suoi
componenti. Una visita ispettiva ha una durata variabile a seconda delle dimensioni della struttura
da sottoporre a valutazione, solitamente si va da un minimo di tre a un massimo di sei/sette
giornate. ( G. Azzali)
“Per conseguire l’accreditamento, un’organizzazione deve dimostrare un livello accettabile di
conformità con tutti gli standard e ottenere un punteggio numerico minimo, così come descritto
nelle norme decisionali. Le organizzazioni accreditate ricevono un report ufficiale sui riscontri di
visita di Accreditamento e il relativo certificato di conferimento dell’Accreditamento. Il report
indica il livello di conformità agli standard raggiunto dall’organizzazione” L’esito della verifica può
dare il seguente esito :
– STATUS DI ACCREDITAMENTO
– - ACCREDITAMENTO RESPINTO

L’accreditamento ha validità triennale, salvo revoca dello stesso da parte di JCI. Al termine del
ciclo di accreditamento l’organizzazione deve essere rivalutata al fine di stabilire se continua a
possedere tutti i requisiti per il rinnovo del certificato.
Se nel corso del triennio di accreditamento l’organizzazione subisce o attua modifiche strutturali,
organizzative e/o gestionali, essa dovrà notificarlo a JCI che stabilirà la modalità o meno di verifica
del nuovo status

E’ inoltre prevista, in casi specifici, l’esecuzione di una FOCUS SURVEY, ovvero di una visita in
situ della portata, contenuto e durata limitati, la cui funzione è quella di raccogliere informazioni su
una o più problematiche specifiche o su un numero ristretto di standard. E’ utilizzata a seguito di
gravi criticità riscontrate che necessitano di essere risolte e monitorate.

Tempistica
12 – 24 mesi prima della verifica : richiedere il manuale degli standard JCI e agire per allinearsi alle
richieste degli stessi
6 – 9 mesi prima della verifica : inviare la domanda di accreditamento a JCI e stabilire una
agenda/un periodo per la programmazione della survey
4 – 6 mesi prima della verifica : ricevere e compilare il contratto per la visita di accreditamento JCI
2 mesi prima della verifica : Il Team Leader del gruppo di verificatori contatta
l’organizzazione per definire l’agenda della survey Giornata/e di survey si svolge la visita di
Accreditamento
Entro 15 giorni dall’esecuzione della visita: JCI invia all’organizzazione il report ufficiale della
visita e l’esito della stessa, con i riscontri rilevati
Nel triennio di validità del certificato agire per mantenere il possesso dei requisiti, monitorare e
migliorare
6-9 mesi prima della survey triennale : Inviare nuovamente la domanda di accreditamento e
programmare la verifica.

Lez 23
15

L’utilizzo di sistemi integrati: SGQ nella sanità in regione Lombardia


Il sistema sanitario lombardo è stato riformato dalla legge regionale 31/97 e si fonda sui seguenti 6
principi fondamentali:

• Libertà di scelta del luogo di cura e/o di assistenza da parte del cittadino- in Lombardia i
servizi sanitari sono per il 70% usufruiti in strutture di diritto pubblico e per il restante 30% in
strutture di diritto privato tra le quali gli enti non–profit hanno un peso significativo.
La Regione Lombardia, tramite il percorso dell’accreditamento, ha permesso che le strutture
sanitarie pubbliche e private in possesso dei requisiti richiesti dalla normativa potessero erogare
un servizio la cui natura resta pubblica a prescindere dalla proprietà (pubblica o privata che sia) di
chi lo eroga. In questo modello, le ASL contrattano con gli erogatori pubblici e privati le prestazioni
ed i servizi e controllano la qualità e l’appropriatezza degli stessi.

• Separazione tra i soggetti erogatori di prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale


e le ASL alle quali sono affidate funzioni di programmazione locale dei servizi e di verifica,
monitoraggio e controllo degli stessi-

• Attuazione fin dal 1998 del percorso di accreditamento per poter garantire che la libertà di
scelta delle strutture sia esercitata dai cittadini in un contesto di condizioni strutturali,
tecnologiche ed organizzative certe e di buon livello garantite da parte di tutti gli erogatori

• Piena parità di diritti e di doveri tra soggetti erogatori accreditati di diritto pubblico e di diritto
privato

•Diffusione di strumenti di governance delle Aziende pubbliche che orientino la gestione delle
stesse a perseguire costantemente la qualità e l’efficienza dei servizi erogati
• Centralità del principio di sussidiarietà, sia verticale che orizzontale

La sperimentazione Joint Commission nelle strutture sanitarie Lombarde

La sperimentazione Joint Commission nelle strutture sanitarie Lombarde Nel 1999 la Regione
Lombardia ha poi attivato un progetto sperimentale di adozione del modello di accreditamento Joint
Commission International in 10 strutture sanitarie lombarde, 5 delle quali hanno poi deciso di
consolidare tale percorso richiedendo, ed ottenendo, l’accreditamento da parte dell’istituzione
americana. Il sistema JCI si è rivelato non solo applicabile, ma anche efficace nel far progredire
ulteriormente le aziende che lo hanno adottato.

Il sistema JCI si è rivelato non solo applicabile, ma anche efficace nel far progredire ulteriormente
le aziende che lo hanno adottato. Una perplessità che era stata sollevata all’avvio della
sperimentazione, vale a dire la compatibilità della certificazione ISO 9000 con il nuovo modello di
qualità organizzativa proposto (molte delle strutture partecipanti alla sperimentazione JCI avevano
precedentemente certificato parti più o meno ampie della propria organizzazione), non solo non si è
dimostrata tale, ma anzi si è rivelata un buon punto di avvio per l’implementazione degli standard
JCI.

In altre parole, è stato verificato che i due sistemi non sono né in contrasto né alternativi e che
l’adozione del modello americano consente alle aziende sanitarie di fare un passo avanti,
costruendo sulla certificazione preesistente ed aggiungendo ad essa alcuni vantaggi specifici,
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quali il maggiore coinvolgimento della parte clinica e professionale e osservando l’intero


sistema aziendale nella sua globalità

Sulla base delle positive risultanze sperimentali del progetto JCI, nel corso del 2003, la Giunta
regionale ha esperito la procedura ad evidenza pubblica per l’individuazione di un soggetto, singolo
o consorziato, che potesse supportare gli uffici regionali per l’implementazione del programma di
valutazione delle aziende su tutto il territorio lombardo. Le aree in cui dovevano essere articolati i
contenuti di valutazione sono indicate nella tabella seguente

Il programma di valutazione è stato formalmente avviato nel giugno 2004 e prosegue tutt’oggi.
Oltre 190 strutture ospedaliere lombarde hanno intrapreso il percorso di autovalutazione e sono in
possesso degli esiti delle visite degli ispettori JCI .
Il programma di implementazione degli standard ha previsto una intensa attività di formazione,
principalmente rivolta ai referenti aziendali del programma. A tale proposito è da sottolineare
come, per la prima volta, un programma di implementazione della qualità ha visto la scelta di due
referenti per azienda l’uno di formazione amministrativa l’altro clinica organizzativa. Ciò ha
consentito di lavorare per tre anni alla costruzione di un linguaggio comune fra amministrativi e
clinici con indubbi vantaggi per tutte le organizzazioni.
Il programma si è fondato sulla autovalutazione trimestrale del grado di compliance agli standard
prescelti (non sono stati utilizzati tutti gli standard previsti dall’accreditamento JCI) e di un intenso
programma di cosiddette “visite in situ” cioè visite di verifica presso le struttura da parte dei
consulenti Joint Commission.
Tali visite, per espressa decisione regionale, nel primo anno di implementazione del programma si
sono caratterizzate per l’attività di supporto, una sorta di “formazione/accompagnamento” alle
strutture nella crescita organizzativa nell’ottica di valutazione delle performance, mentre dal
secondo anno hanno assunto la caratteristica propria della visita ispettiva. In totale sono state
visitate nel primo triennio 156 strutture ospedaliere, pubbliche e private.
richiedere fin da subito standard troppo alti, senza un adeguato supporto operativo di
implementazione e di sviluppo, rischia da una parte di demotivare gli operatori della salute e
dall’altra di generare aspettative, poi disattese, negli utenti.

Un altro aspetto di fondamentale importanza è dato dalla sostenibilità economica del sistema:
l’individuazione di standard di accreditamento elevati che richiedono investimenti strutturali
significativi devono essere adeguatamente supportati da un sistema tariffario che consenta alle
strutture di ottenere, con una erogazione di servizi appropriati, l’equilibrio economico finanziario.
In caso contrario si rischia di creare un gap incolmabile fra le previsioni normative e l’effettiva
capacità di rispondenza da parte delle strutture con il risultato di ridurre significativamente
l’offerta dei servizi e di diminuire, anziché innalzare, il livello qualitativo dei servizi. Infine
possiamo attribuire al progetto il merito della diffusione di una cultura della valutazione come
processo di sviluppo organizzativo e professionale, e di trasparenza nei confronti dei cittadini.
17

Lez 25

Definizione & normativa di riferimento

La Scheda di dimissione Ospedaliera (SDO)

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad


ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.
Attraverso la SDO vengono raccolte, nel rispetto della normativa che tutela la privacy,
informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere utili sia agli addetti ai lavori
sia ai cittadini. Le schede di dimissione sono compilate dai medici che hanno avuto in cura il
paziente ricoverato; le informazioni raccolte e codificate sono trasmesse alle Regioni e da queste al
Ministero della salute.
La SDO è stata istituita con il decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991; il successivo
decreto 26 luglio 1993 ne ha precisato analiticamente i contenuti e le modalità di trasmissione
delle informazioni raccolte. Dal 1 gennaio 1995, la SDO ha sostituito la precedente rilevazione
sui ricoveri attuata con il modello ISTAT/D10.

Il decreto ministeriale del 27 ottobre 2000, n. 380, ha aggiornato i contenuti ed il flusso


informativo della SDO ed ha fissato regole generali per la codifica delle informazioni di natura
clinica (diagnosi, interventi chirurgici e procedure diagnostico-terapeutiche), precisando che per tale
operazione di codifica deve essere utilizzato il più aggiornato sistema di codici ICD9CM del 1997
in sostituzione dell’ormai datato sistema ICD9 (1975). Dal primo gennaio 2006, è stato adottato
l’aggiornamento alla versione 2002, in ottemperanza al decreto ministeriale del 21 novembre 2005.
La necessità di uniformare la compilazione e la codifica delle informazioni contenute nella SDO
presso gli operatori delle strutture di ricovero rimane un obiettivo importante ai fini dell'utilizzo
sempre più rilevante del flusso informativo per gli aspetti gestionali, programmatori ed
epidemiologici. Per questo, la Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo, nella seduta del 9
luglio 2008, ha approvato un documento contenente le "Indicazioni per la compilazione e codifica
delle informazioni anagrafiche ed amministrative contenute nel tracciato nazionale della SDO"
raccomandandone la divulgazione tra gli operatori.

La SDO: Quando viene compilata

La scheda di dimissione è raccolta obbligatoriamente sia in caso di ricovero ordinario sia in caso di
day hospital. Essa non si applica, invece, all’attività ambulatoriale né alle strutture socio-
assistenziali (salvo diverse disposizioni delle Regioni).

La SDO: Contenuti

Le informazioni raccolte descrivono sia aspetti clinici del ricovero:


• diagnosi e sintomi rilevanti,
• interventi chirurgici,
18

• procedure diagnostico-terapeutiche,
• impianto di protesi,
• modalità di dimissione

Di tali informazioni, un numero più ristretto, indispensabile alle attività di indirizzo e monitoraggio
nazionale, viene trasmesso dalle Regioni al Ministero della salute. Dalla scheda di dimissione sono
escluse informazioni relative ai farmaci somministrati durante il ricovero o le reazioni avverse ad
essi (oggetto di altri specifici flussi informativi). In ogni caso, le Regioni, oltre al contenuto
informativo minimo ed essenziale, possono prevedere informazioni ulteriori di proprio interesse.

La SDO: Utilizzo dei dati raccolti

I dati raccolti attraverso la SDO costituiscono un prezioso strumento di conoscenza, di valutazione e


di programmazione delle attività di ricovero sia a livello di singoli ospedali che a livello delle
istituzioni regionali e nazionali. A tal fine, il Ministero della salute divulga pubblicazioni
periodiche, rapporti statistici e studi.
Per favorire la più ampia consultazione dei dati, è stato reso disponibile uno strumento per
l’interrogazione diretta on-line dei dati; i cittadini e gli utenti specializzati possono così avere
accesso diretto alle informazioni aggregate.
Il Ministero della salute, infine, rende disponibili alle Regioni, dati dettagliati e indicatori
relativi alla attività registrata in ciascuna di esse. Le finalità con le quali si possono utilizzare le
informazioni della SDO possono essere sia di natura organizzativo-gestionale, sia di natura
clinico-epidemiologica, occorre, tuttavia, tenere sempre in attenta considerazione le limitazioni
della banca dati e adottare precise cautele nella lettura ed interpretazione.

La SDO: Come sono organizzati i dati

La banca dati SDO è una banca dati analitica: ciò significa che la si può immaginare come una
grande tabella in cui ciascuna riga si riferisce ad un singolo episodio di ricovero e ciascuna colonna
contiene una diversa informazione sul ricovero.
A partire dalla banca dati analitica è possibile effettuare una “aggregazione” dei dati: ciò significa
selezionare un sottoinsieme delle informazioni disponibili (le colonne della tabella) e contare il
numero di dimissioni per ciascuna combinazione di tali informazioni. Quindi, ciascuna riga della
tabella aggregata corrisponde a più episodi di ricovero, tutti con le stesse caratteristiche.

dati vengono forniti esclusivamente per finalità di ricerca scientifica e non per finalità
commerciali. A titolo esemplificativo e non esaustivo, le richieste possono essere presentate da
Università, Enti pubblici, Istituti di ricerca etc. I dati SDO forniti dal Ministero della salute non
potranno in nessun modo essere utilizzati per finalità o studi diversi da quelli concordati con il
Ministero della salute
È possibile effettuare due tipologie di richieste:
• Dati analitici (ciascuna riga si riferisce ad un singolo episodio di ricovero): si segnala che
generalmente è necessario utilizzare programmi appositi per poter gestire la mole di dati risultante
(ad esempio SAS, SPSS, STATA, MySql...)
• Dati aggregati (ciascuna riga della tabella aggregata corrisponde a più episodi di ricovero, tutti
con le stesse caratteristiche)

Lez 26

La Classificazione internazionale delle malattie (ICD)

La Classificazione internazionale delle malattie (ICD) e' un sistema di classificazione che organizza
19

le malattie ed i traumatismi in gruppi sulla base di criteri definiti. Nel 1893, la Conferenza
dell’Istituto internazionale di statistica, che ebbe luogo a Chicago, approvò la Classificazione
internazionale delle cause di morte e l’Italia avviò l’adozione di tale classificazione, per le
statistiche sulla mortalità, a partire dal 1924. La Classificazione internazionale, sottoposta a
periodiche revisioni, fu adottata anche per rilevare le cause di morbosità oltre che di mortalità ,
a partire dal 1948 (6a revisione).

Nel 1975, a Ginevra, nel corso della 29a Assemblea della Organizzazione Mondiale della Sanità fu
approvata la 9a revisione della Classificazione (ICD-9). Dal 1979, negli Stati Uniti, un Comitato (in
cui sono rappresentate le Associazioni professionali ed accademiche dei medici, le Associazioni
degli ospedali, l’Ufficio regionale della Organizzazione Mondiale della Sanità , l’agenzia HCFA) ha
sviluppato e provvede ad aggiornare annualmente una versione modificata ed ampliata, con
l’introduzione degli interventi e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, del sistema di
classificazione, la ICD-9-CM International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical
Modification. Da allora, nell’ottobre di ciascun anno, il National Center for Health Statistics
(NCHS), sezione del Centers for Disease Control (CDC) pubblica aggiornamenti dell’ICD-9-CM.

Il termine clinical è utilizzato per sottolineare le modifiche introdotte: rispetto alla ICD-9,
fortemente caratterizzata dall’orientamento a scopo di classificazione delle cause di mortalità , la
ICD-9-CM è soprattutto orientata a classificare le informazioni sulla morbosità. Infatti, le principali
modifiche sono finalizzate a consentire sia una classificazione più precisa ed analitica delle
formulazioni diagnostiche, attraverso l’introduzione di un quinto carattere, sia l’introduzione della
classificazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche.
La Classificazione ICD-9, nella traduzione italiana predisposta e pubblicata a cura dell’ISTAT,
Classificazione delle malattie, traumatismi e cause di morte (9 revisione, 1975), è stata utilizzata, ai
sensi del Decreto del Ministero della Sanità del 26 luglio 1993, per la codifica delle informazioni
cliniche rilevate attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO).
L’acronimo “ICD-9-CM” sta per International Classification of Diseases, 9th revision – Clinical
Modification, ed è un sistema internazionale di classificazione delle diagnosi e delle procedure
chirurgiche e diagnostico-terapeutiche. Viene utilizzato nel flusso SDO per codificare le
corrispondenti informazioni.
La codifica accurata delle diagnosi e delle procedure è un aspetto fondamentale
dell’appropriatezza ed è uno degli elementi che contribuiscono in modo significativo al
miglioramento della qualità del Servizio Sanitario Nazionale. La codifica accurata delle diagnosi e
delle procedure risponde all’esigenza sia di stabilire regole standardizzate nell’individuazione
delle malattie e delle procedure sia di definire un sistema di codifica delle informazioni
cliniche contenute nella SDO e, nel contempo, fornisce un’univoca metodologia di utilizzo dello
stesso su tutto il territorio nazionale. Ciò consente di alimentare e gestire il flusso informativo
dei ricoveri ospedalieri con modalità omogenee sul territorio nazionale.

A partire dal primo gennaio 2009, per la codifica delle diagnosi, principale e secondarie, e delle
procedure, principale e secondarie, contenute nella SDO, viene adottata su tutto il territorio
nazionale la versione 2007 della classificazione ICD-9-CM.
E’ stato redatto il documento "Modifiche introdotte nel passaggio dalla ICD-9-CM 2002 alla ICD-9-
CM 2007 e dalla versione 19 alla versione 24 dei MEDICARE DRG« - traduzione italiana della
classificazione statunitense - da parte della sezione Salute del Ministero del Lavoro, della Salute e
delle Politiche sociali e pubblicata dall’Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato. L’elenco
sistematico delle malattie e traumatismi prevede, per la prima volta in italia, la classificazione
supplementare delle cause esterne di traumatismo ed avvelenamento (codici E).

Il Manuale è lo strumento che riporta in modo sistematico e secondo precise regole d’uso, la
nomenclatura delle diagnosi, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure
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diagnostiche e terapeutiche e descrive la struttura della classificazione ICD La struttura della


classificazione ICD è determinata da due assi principali:

l’eziologia - il criterio eziologico determina i cosiddetti capitoli ‘‘speciali’’ (malattie infettive,


malattie costituzionali e generali, malattie dello sviluppo, traumi);

la sede anatomica - il criterio anatomico determina i capitoli cosiddetti ‘‘locali’’, ovvero riferiti ad
una specifica sede anatomica.

In generale il criterio eziologico prevale su quello anatomico, per cui le condizioni morbose sono
in via prioritaria classificate in uno dei capitoli speciali. I codici presenti nella ICD-9-CM relativi
alle diagnosi sono costituiti da caratteri numerici o alfanumerici, in numero di tre, quattro o
cinque.

I caratteri fondamentali della ICD-9-CM sono i seguenti:


• l'esaustività: tutte le entità trovano una loro collocazione, più o meno specifica, entro i
raggruppamenti finali della classificazione;
• la mutua esclusività : ciascuna entità è classificabile soltanto in uno dei raggruppamenti finali
della classificazione;

• il numero limitato di raggruppamenti: circa 15.000 codici consentono la classificazione delle


diagnosi, dei problemi di salute e delle principali procedure diagnostiche e terapeutiche;

• la specificità dei raggruppamenti in ragione della rilevanza delle entità nosologiche dal punto di
vista della sanità pubblica.
Il sistema ICD-9-CM contiene due classificazioni, una per le malattie ed una per le procedure. Esso
e' costituito da tre sezioni:
1. Indice alfabetico delle malattie e dei traumatismi;
2. 2. Elenco sistematico delle malattie e dei traumatismi;
3. 3. Indice alfabetico degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche
ed (4) Elenco sistematico degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e
terapeutiche

Lez 27

La SDO e i DRG

La SDO contiene sei codici di diagnosi. Uno è definito “diagnosi principale”, mentre gli altri
prendono il nome di “diagnosi secondarie o concomitanti”.
DIAGNOSI PRINCIPALE
In generale esistono due criteri per stabilire quale sia la diagnosi principale.
Il primo è di natura prettamente clinica e considera come diagnosi principale la patologia che
ha causato il ricovero ospedaliero;
il secondo criterio è invece di natura economica e considera come diagnosi principale la
patologia che ha comportato il maggior consumo di risorse durante l’episodio di ricovero e che
non necessariamente coincide con la causa di ricovero.
Quest’ultimo criterio è quello correntemente utilizzato in Italia.

DIAGNOSI SECONDARIE O CONCOMITANTI Le diagnosi secondarie o concomitanti, se


presenti, specificano ulteriori patologie presenti e contribuiscono a fornire un quadro clinico più
completo; alcune diagnosi secondarie si qualificano come diagnosi complicanti, cioè specifiche
patologie che, insieme alla diagnosi principale comportano un maggiore aggravio del carico
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assistenziale. Nella SDO le diagnosi vengono codificate utilizzando la classificazione ICD-9-CM

La SDO contiene sei codici di procedura. Di questi uno è definito “intervento principale”,
mentre gli altri prendono il nome di “interventi secondari”. L’intervento principale è quello che
comporta il maggior consumo di risorse durante il ricovero. Nella SDO gli interventi vengono
codificati utilizzando la classificazione ICD-9-CM. Questi codici possono riferirsi a veri e propri
interventi di sala operatoria o a più semplici procedure diagnostico-terapeutiche (ad esempio
ecografie, ECG, somministrazione di farmaci).

L’acronimo “DRG” sta per Diagnosis Related Group, ed è un sistema di classificazione dei
ricoveri ospedalieri.
I ricoveri ospedalieri sono raggruppati in modo che tutti i ricoveri afferenti ad un medesimo DRG
presentino approssimativamente un simile carico assistenziale e consumo medio di risorse. Esso è
un sistema che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un ospedale (ricoverati in
regime ordinario o day hospital) in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate
(isorisorse). Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di
risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità del sistema è
quella di controllare e contenere la spesa sanitaria.

Questo sistema viene attualmente impiegato in Italia come strumento di finanziamento delle
strutture ospedaliere nel sistema sanitario nazionale; infatti, ad ogni DRG è associata una
tariffa che rispecchia una stima del costo medio di ciascun ricovero, in base alla quale si
remunera l’attività ospedaliera erogata. Ogni DRG è inoltre caratterizzato da un peso relativo,
spesso utilizzato per calcolare indicatori di complessità ed efficienza quali: il peso medio della
casistica, l’indice di case-mix e l’indice comparativo di performance.
(Attualmente i DRG permettono di tener conto della gravità dei casi attraverso case-mix)
In Italia è stato impiegato il sistema DRG versione 10 dal 1994 al 2005; a partire dall’1 gennaio
2006 è stata adottata la versione 19 mentre dall’1 gennaio 2009 è stata adottata la versione 24.

Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera tramite un software
chiamato DRG-grouper mediante l'utilizzo di poche variabili specifiche del paziente: età, sesso,
tipo di dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali
variabili sono utilizzate dal software "DRG-grouper" a seguito della compilazione, da parte del
medico responsabile della dimissione, della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) presente in
tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla struttura ospedaliera e inserita in un tracciato
informatizzato.
Il sistema è stato creato Robert B. Fetter e John D. Thompson nell'Università Yale ed introdotto dal
Medicare nel 1983; oggi è diffuso anche in Italia. La ricerca di Fetter et al. ha tentato di capire se
fosse possibile ipotizzare una funzione di produzione capace di determinare o misurare il risultato
dell’attività di cura all’interno di una struttura ospedaliera, in base a determinate caratteristiche
cliniche ed assistenziali dei pazienti. Tali elementi conoscitivi avrebbero permesso di sviluppare e
affinare programmi di verifica sull’utilizzo delle risorse (utilization review) e di gestione della
qualità dell’assistenza (quality assurance) a supporto delle attività di analisi e valutazione della
performance operativa degli ospedali.

Il sistema DRG viene applicato a tutte le aziende ospedaliere pubbliche e a quelle private
accreditate (ovvero che possono emettere prestazioni ospedaliere per conto del SSN) italiane e
ai presidi ospedalieri delle Aziende Sanitarie Locali (ASL).

Il sistema dei DRG si basa fondamentalmente su un sistema di diagnosi (ed eventuali procedure
associate), omogenee per assorbimento di risorse. Essi sono contraddistinti da un numero a tre cifre
ricompreso da 001 a 579 per un totale di 538 DRG nella attuale versione in uso in Italia dal
22

01.01.2009 (versione 24.0). A loro volta i DRG sono raggruppati in MDC (Major Diagnostic
Category - categorie diagnostiche maggiori) in numero di 25 individuate e suddivise con un
criterio clinicoanatomico.

Ognuno dei 538 DRG è ricompreso nella sua MDC (ad esempio, i DRG da 001 a 035 che
caratterizzano patologie e interventi riguardanti il sistema nervoso sono ricompresi nella MDC 1).
Le diagnosi e le procedure/interventi chirurgici sono codificati attraverso il sistema ICD9-
CM che consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi chirurgici
per un totale di 16.165 codici.

Ciascuna diagnosi è esplicitata generalmente da codici di diagnosi alfanumerici del tipo xxx.xx
(esempio: codice di "frattura chiusa di una costola" = 807.01) mentre i codici di
procedura/intervento chirurgico da codici alfanumerici del tipo xx.xx (esempio: codice di
"radiografia del torace di routine" = 87.44)

Tali caratteristiche rendono il sistema di classificazione DRG particolarmente idoneo per essere
utilizzato come riferimento ai fini della remunerazione dell’attività ospedaliera per acuti, per
specificare le prestazioni di ricovero alle quali attribuire tariffe predeterminate specifiche. A tal
proposito, è necessario precisare che:
• la tariffa ha carattere di remunerazione omnicomprensiva del profilo di trattamento mediamente
associato alla corrispondente categoria di ricoveri;
• la tariffa può riflettere politiche di programmazione sanitaria mirate ad incentivare le
modalità terapeutiche e/o organizzative ritenute più efficaci e più appropriate e a
disincentivare quelle ritenute inappropriate.

Lez 28
I flussi informativi

Il Sistema Informativo Sanitario supporta la pianificazione e controllo a livello nazionale e


regionale agevolando l’assistenza nel rapporto tra cittadino e medico di medicina generale e
migliorano l’erogazione delle prestazioni.
• I sistemi informativi sanitari in Italia si sono sviluppati con:
– informatizzazione dei flussi di controllo a livello nazionale e regionale
– – informatizzazione dell’erogazione delle prestazioni nelle aziende sanitarie.

Il debito informativo regionale nei confronti del Ministero della Salute viene soddisfatto attraverso
la raccolta dei flussi informativi regionali che si distinguono in Flussi di mobilità regionale
generati da prestazioni sanitarie erogate a cittadini presso le ASR o altri soggetti privati accreditati
dal Sistema Sanitario Regionale. I flussi raccolgono anche le informazioni relative alle
prestazioni erogate a soggetti residenti in altre regioni d’Italia (la cd mobilità attiva), soggetti
residenti all’estero (mobilità internazionale) e soggetti temporaneamente presenti in Italia

L’obiettivo per i quali sono stati istituiti i Flussi informativi regionali è l’acquisizione dei dati
di attività ed economici delle aziende sanitarie pubbliche e dei soggetti privati accreditati
rispetto ai diversi ambiti di erogazione dei servizi sanitari siano essi ospedalieri che territoriali od a
vantaggio di residenti o non residenti (in quest’ultimo caso di parla di Mobilità interregionale).
La disponibilità dei dati è alla base dei compiti di programmazione e controllo della spesa sanitaria
regionale dei diversi interlocutori coinvolti (Direzione Salute, settori competenti per materia, enti a
supporto, Ministeri e soggetti a rilevanza nazionale). L’allocazione delle risorse finanziarie a livello
23

ministeriale, infatti, trova riscontro nella capacità di rendicontare e di esprimere la propria


produzione nel modo più preciso e puntuale possibile. La fornitura di dati che le aziende sono
chiamate a produrre deve in particolare rispettare i criteri descritti all’interno dei Disciplinari
regionali dedicati ad ogni specifico flusso

Di seguito elenchiamo i principali flussi attivi:


SDO – ricoveri (che andremo ad approfondire nelle prossime lezioni) Schede di Dimissione
Ospedaliera, a fronte di una prestazione di ricovero ordinario od in regime di day hospital
C - specialistica ambulatoriale Prestazioni ambulatoriali erogate in regime ambulatoriale
C2 - Passaggi Pronto soccorso Prestazioni erogate nell'ambito dell'accesso in Pronto Soccorso
F - Farmaceutica ospedaliera e distribuzione diretta Erogazione di farmaci in regime ospedaliero
agli assistiti sia durante il ricovero (Consumo Ospedaliero) che all'atto della dimissione
(Distribuzione Diretta) per concludere il trattamento iniziato durante il ricovero

Prescrizioni Farmaceutiche Erogazione di farmaci da parte delle farmacie o parafarmacie dietro


prescrizione effettuata con ricetta rossa dal proprio medico o pediatra di famiglia
D - Mobilità farmaceutica convenzionata ( sottoinsieme della farmaceutica ricette rosse )
Erogazione di farmaci a vantaggio di assistiti residenti in una Asl diversa da quella in cui si trova la
farmacia che fornisce il prodotto od a vantaggio di residenti in altra regione
E – Terme Erogazione di prestazioni "termali"
B - medici di base Riguarda l’assistenza del medico di medicina generale e del medico pediatra di
libera scelta, resa a residenti in altre Aziende sanitarie Locali su scelta temporanea da parte
dell’assistito. Il mese di presa in carico dell’assistito sarà valorizzato se il periodo di 15 gg.
C4 - Prestazioni ambulatoriali erogate durante il ricovero Prestazioni ambulatoriali erogate durante
il ricovero ordinario o day hospital
C5 - Prestazioni in fatturazione diretta Prestazioni ambulatoriali erogate da un'azienda a vantaggio
di altre
DPC Erogazione dei farmaci inclusi all'interno di una lista regionali effettuata non dalle aziende ma
attraverso le farmacie
DMRP - dispositivi medici Dispositivi medici ovvero l'insieme dei presidi e degli strumenti
utilizzati dalle aziende sanitarie all'interno del processo di erogazione delle prestazioni sanitarie
EMUR - Urgenza e urgenza 118 Attività del sistema del 118 regionale (ambulanze ed elisoccorso).
Il flusso prevede anche la parte di prestazioni erogate nell'ambito dell'accesso in Pronto Soccorso
raccolto con il flusso
C2 Screening Erogazione delle prestazioni a pacchetto nell'ambito dell'attività comprese all'interno
dei Programmi di screening regionali ufficiali
Hospice Attività erogata all'interno degli Hospice regionali Assistenza domiciliare e assistenza
residenziale
Attività svolte nell'ambito dell'assistenza domiciliare e residenziale / semi-residenziale
FIM – Flussi Informativi Ministeriali Modelli di rilevazione dei dati delle attività gestionali delle
strutture sanitarie
FLUSSI INFORMATIVI MINISTERIALI Il Ministero della Sanità nel 1996 infatti istituisce con
decreto l’obbligo, per le aziende sanitarie pubbliche e private equiparate, di invio, ad inizio anno e
trimestralmente, dei modelli informativi (Flussi Informativi Ministeriali – FIM) contenenti dati
anagraficofunzionali delle strutture sanitarie di competenza, delle attività erogate, del personale a
ruolo, dei rendiconti dei costi e dei ricavi con diversi livelli di analisi.
FLUSSI INFORMATIVI MINISTERIALI A partire dal 2001 alcuni modelli vengono aggiornati e
integrati dal Ministero e dalla Regione per meglio soddisfare le mutate esigenze informative sul
comparto sanità. Ai FIM si affiancano i flussi FEC (Flussi Economico Contabili ovvero tutto ciò
che attiene la Contabilità generale delle ASR) ed i PIA (Piani di Attività ovvero tutto ciò che attiene
la Contabilità analitica delle ASR). Questi ultimi non rappresentano un debito nei confronti del
24

ministero

Lez 29

La compilazione della SDO

Le comunicazioni mensili a cui sono tenuti i debitori di informazione, devono rispettare i tracciati
regionali dei singoli flussi , devono rispondere a criteri di correttezza e di completezza informativa .
La Regione restituisce gli archivi con la segnalazione degli errori. Tra questi errori ve ne sono
alcuni che comportano penalizzazioni economiche : • Anagrafica assente o incompleta • Mancanza
di data della prestazione • Mancanza della Diagnosi principale ( ricovero ) • Mancanza codice
prestazione ( ambulatoriale )
• Mancata indicazione relativa a pagamento ticket o esenzione ( attività territoriale ) • Mancanza
informazioni relative al Medico Prescrittore ( codice, Asl appartenenza, tipologia Medico
Prescrittore ) ( dal 2001 ) • Mancanza Codice ricetta ( per quelle sole prestazioni a cui si accede con
prescrizione ) ( dal 2001 )

Lez 30

Regola 1 Distinguere tra termini principali e modificatori Es. insufficienza aortica Termine
principale: insufficienza Modificatore: aortica

Regola 2 Utilizzare in modo integrato l’Indice Alfabetico e l’Elenco Sistematico


L’Indice Alfabetico, attraverso la differenziazione tra termini principali e modificatori, consente
l’accesso alla classificazione, cioè consente di identificare un codice la cui specificità ed
appropriatezza devono essere verificate nell’Elenco Sistematico.

Regola 3 Utilizzare i codici al massimo livello di specificità possibile In ogni occasione scegliere il
codice che presenta il maggior numero di caratteri

Per codificare si procede con la CODIFICA DELLE DIAGNOSI: Individuare tutti i termini
principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente Es. gastrite
atrofica emorragica Termine principale: gastrite

Nella scelta del codice è fondamentale per garantire l’appropriatezza tenere a mente la definizione
di DIAGNOSI PRINCIPALE . Una non appropriata scelta del codice potrebbe portare a un
mancato rimborso e/o una decurtazione del rimborso.
Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche
analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata responsabile
dell'impiego maggiore di risorse.

DM Sanità 26/07/1993: “La diagnosi principale costituisce [ … ] la condizione morbosa che


nel corso del ricovero ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quindi ha
assorbito la maggiore quantità di risorse in termini diagnostici e di trattamento”

Lez 31

Se nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati
per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite;
25

Se il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo,


quest’ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale.

Se durante il ricovero si verificano condizioni acute e croniche ( se la stessa condizione è descritta


sia come acuta che come cronica : forma acuta diagnosi principale - forma cronica diagnosi
secondaria).

Se durante il ricovero si verificano condizioni sospette è necessario procedere con l’osservazione e


la valutazione delle stesse: quando si sospetta una condizione anomala che, in assenza di segni o
sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta non essere confermata è
necessario utilizzare i codici specifici (compresi fra V71.0 e V71.9)

Se durante il ricovero il trattamento non fosse eseguito: quando il ricovero è stato


programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per
circostanze impreviste va riportato in diagnosi principale il codice V64;

Se dopo il ricovero si verificano poi dei postumi (il codice relativo alla natura del postumo va
riportato per primo - quello relativo alla causa va invece riportato come diagnosi secondaria)

Per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale
che influenzi l'assistenza erogata in termini di:
• trattamento terapeutico;
• procedure diagnostiche eseguite;
• durata della degenza;
• assistenza infermieristica;
• monitoraggio clinico
Le diagnosi secondarie possono essere presenti al momento del ricovero, e in questo caso si deve
parlare di comorbosità oppure possono svilupparsi nel corso del ricovero stesso e allora si parla di
complicazioni.

In cartella clinica oltre alla diagnosi principale è possibile effettuare la registrazione di più di
cinque forme morbose: devono essere selezionate e codificate quelle diagnosi che, a giudizio del
medico, hanno esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali del paziente.

Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate in cartella clinica le


infezioni insorte nel corso del ricovero. Per quanto concerne invece le Condizioni pregresse: Le
diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non
devono essere segnalate.
Le condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale non devono
essere riportate e codificate in cartella clinica così come risultati anomali di test di laboratorio o di
altre procedure diagnostiche, questi vanno riportati solo nel caso in cui abbiano una particolare
rilevanza clinica.

Lez 31

Se nel corso del ricovero è stato effettuato un intervento chirurgico è necessario individuare tutti i
termini principali che descrivono l’intervento chirurgico o la procedura Es. bypass aortocoronarico
di due arterie coronariche Termine principale: bypass
E quindi importante sia verificare nell'Elenco Sistematico l'accuratezza di tale codice, sia analizzare
tutti i codici appartenenti all'intera categoria (gruppo di codici di 3 caratteri), per essere sicuri che il
codice selezionato rappresenti la scelta migliore e appropriata.
26

Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere
utilizzati dei criteri per la scelta della sequenza corretta durante la fase di codifica.

Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi chirurgici, è necessario
selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di
dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior
consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, ecc.);

Nel caso che siano segnalati sia interventi che procedure, codificare sempre prima gli interventi
chirurgici.

Lez 32
Nel caso in cui nella cartella clinica vengono indicati interventi e/o procedure in numero superiore
ai campi previsti dalla SDO, la scelta delle priorità di segnalazione è lasciata al medico compilatore,
tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità
 interventi chirurgici a cielo aperto;
 interventi per via endoscopica/laparoscopica;

procedure che determinano l'attribuzione a specifici DRG: es. angiocardiografia, coronarografia,


radiochirurgia stereotassica, riabilitazione da alcool, ventilazione meccanica, litotripsia di rene o
uretere, ecc..;
 procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche: es. asportazione di polipo in corso di
colonscopia;
 procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore (codici da 01.- a 86.-):
es. gastroscopia;
 altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore (codici da 87.- a 99.-),
dando la priorità a quelle più invasive e/o impegnative, es. TAC, RMN, ecc.

Codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche allegato 1


dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002 Specifichiamoanche che l’allegato 1 riporta:
•codici combinati: consentono di classificare simultaneamente due interventi, identificando
completamente una prestazione (Es: parto con forcipe alto, con episiotomia: 72.31)
• codifica multipla (“codificare anche”)

codifica di interventi bilaterali: alcuni codici permettono la distinzione tra interventi monolaterali
e bilaterali, in caso contrario è possibile utilizzare due volte lo stesso codice
• descrizione dell’approccio chirurgico dell’intervento: spesso i codici consentono di distinguere gli
interventi a cielo aperto, da quelli effettuati per via endoscpica o laparoscopica; in caso contrario si
ricorre alla codifica multipla riportando sia il codice dell’intervento (come principale) che quello
dello specifico approccio utilizzato (come codice aggiuntivo)

Lez 33

Gestione dei sistemi complessi: il senso delle parole

Il senso della parola “sistema” Dal greco “Systèma”, composto dalla particella “syn”, che significa
“con, insieme” e di “stèma”, derivato dall’antico “stenai”, cioè“stare, collocare”, significa pluralità
di elementi coordinati tra loro, in modo da formare un complesso organico soggetto a “date”
regole
27

Complicato e complesso sono sinonimi, ma non troppo, infatti: Complicato ≠ complesso


Complicato, dal latino “cumplicato” è composto dalla particella “cum”, cioè “insieme” e dal
participio passato del verbo “plicare”, cioè piegare e significa “piegato insieme”.
Scomposizione del “piegato insieme”, cioè del “complicato”: un problema complicato è quello che
si fatica a risolvere perché contiene un gran numero di parti nascoste, che vanno scoperte una a
una, scomponendole.

Nel “complicato” gli elementi sono aggregati tra loro, senza alcuna interrelazione, per cui
possono essere compresi, in maniera completa, anche visti unitariamente.

Il senso della parola complesso Complesso,


dal latino “complexus”, participio passato di “complector”, che significa “comprendo, abbraccio”, è
composto dalla particella “com”= “cum”, cioè “insieme” e “da “plecto”- “intreccio”- significa
qualcosa che è composto da più parti, collegate tra loro e dipendenti l’una dall’altra.
Altri significati che appaiono nei classici latini sono quelli di legame, nesso, concatenazione

Nel “cum - plexus”, cioè nel “tessuto insieme” gli elementi sono così intrecciati tra loro che
possono essere compresi, in maniera completa, solo se visti nell’insieme e non unitariamente

Definizione di sistema complesso


I sistemi complessi sono talmente “tali” che non esiste ancora una definizione generalmente
accettata.
Si può tentare però di definirlo come un sistema dinamico, composto da molte parti elementari
interreagenti tra loro in maniera non lineare che, al variare del tempo, mostra un
comportamento emergente non previsto dalle interazioni delle singole componenti. Inoltre ha
una sua struttura gerarchica interna che viene generalmente distrutta da modifiche del sistema
stesso.
I sistemi complessi sono sistemi che stanno alla soglia del caos.

Un sistema complesso è un sistema in cui gli elementi subiscono continue modifiche,


singolarmente prevedibili, ma di cui non è possibile, o è molto difficile, prevedere uno stato
aggregato futuro.

4^ definizione di sistema complesso


I sistemi complessi sono più della somma delle parti che lo compongono. Sono totalità
integrate le cui proprietà non possono essere ricondotte a quelle delle singole parti. Le loro
proprietà essenziali, o sistemiche, sono proprietà del tutto che nessuna delle parti possiede.
28

In sintesi: cos’è un sistema complesso (definizione di sistema complesso secondo Gandolfi) • Un


sistema complesso è un sistema dinamico, strutturato a rete, che “coevolve” con l’ambiente esterno,
che è costituito da molti elementi, tutti correlati tra loro, non in maniera lineare (causa della
aleatorietà del sistema stesso), che presenta feedback positivi, negativi o esplosivi (manifestazione
dell’effetto farfalla), che tende all’autorganizzazione a livelli gerarchici superiori (inscatolamento
progressivo o bottom – up), che è capace di “emergenza” (il tutto è più della somma delle parti)
Un sistema complesso è un sistema al margine del caos, posto cioè tra ordine e disordine, un
sistema dinamico, creativo, robusto, in continua evoluzione , sempre nuovo, perché non ripercorre
mai le stesse vie, non prevedibile perciò non controllabile.

Per questo è necessario utilizzare un approccio rivolto al tutto, all'insieme delle interazioni di
una rete, e non, come si pensava un tempo, rivolto solo al singolo elemento o nodo.

I sistemi complessi sono grandi ragnatele in cui si può essere prede o ragni, in cui si può restare
imbrigliati o sfruttare le opportunità offerte dalla complessità stessa.

I sistemi complessi hanno molte dimensioni, per comprenderli è necessario coglierli da molti
punti di vista: multidisciplinarietà e multiottica

Lez 34

Caratteristica dello studio dei sistemi complessi l’interdisciplinarietà

La scienza della complessità è la prima area che necessita di assoluta interdisciplinarietà La sua
importanza è destinata a crescere nel futuro con il continuo aumento di complessità dei sistemi che
è chiamata a gestire. Come fare? Occorre …

1) trovare un linguaggio comune


2) Integrare dati da fonti diverse
3) Sviluppare nuovi metodi di studi

Il pensiero complesso:
Epocalità – epoca moderna

“La complessità è tutto ciò che non ci dà alcuna certezza di pensiero, pur facendoci pensare : un
pensiero complesso non può essere sviluppato a prescindere dal senso scientifico della complessità”

La sfida della complessità al pensiero: passare da sicurezze a incertezze, passare dal pensiero forte
al pensiero debole, passare dall’epoca moderna a quella postmoderna, attuale.

L’epoca moderna della società occidentale inizia a grandi linee nel rinascimento, prosegue con
l’illuminismo e finisce con l’inizio del XX secolo. Il pensiero moderno, da Cartesio al positivismo
di Comte, si caratterizza per:
• la fiducia nella scienza e nelle possibilità di conoscenza e controllo di tutti i fenomeni
• la fiducia nelle possibilità di miglioramento dell’uomo, di progresso, di evoluzione
• l’idea di poggiarsi su principi stabili, universali ed immutabili
• l’idea di fondare l’identità su valori certi e predeterminati.
29

La scienza classica aveva la pretesa di essere in grado di descrivere oggettivamente e definire


univocamente la realtà in tutti i suoi aspetti attraverso leggi universali in cui le eccezioni erano
bandite oppure riassorbite entro le regole: “L’eccezione conferma la regola”

Il pensiero complesso: Epocalità – epoca postmoderna

L’epoca postmoderna inizia, nel mondo occidentale, a partire dal XX secolo ma non abbiamo date
precise per cogliere l’origine di questo periodo. Nel corso del ‘900 le scienze vivono una fase di
trasformazione parallelamente all’umanità, che entra in una fase di transizione, di crisi: la chiarezza
scientifica, le certezze entrano in crisi. Storicamente si assiste ad una progressiva perdita di autorità
delle istituzioni politiche e religiose, al deteriorarsi dei valori eticomorali, alla crisi della scienza, al
declino del pensiero totalizzante.

A questa crisi generale, che coinvolge ogni ambito della vita sociale, corrisponde la crisi
individuale, quella del singolo che perde ogni riferimento forte ed è incapace di determinare con
sicurezza la propria identità, di pianificare il proprio vissuto: la condizione dell’uomo
contemporaneo è quella di incertezza, nichilismo dei valori, caducità, precarietà.

Conseguenze dell’epoca postmoderna Per comprendere la realtà non possiamo più, come faceva la
scienza classica, ridurre, sminuzzare, frazionare un fenomeno in tante parti (riduzionismo e
separazione), né prendere solo in considerazione il tutto, la totalità di un fenomeno
(generalizzazione). Si sceglie allora un “tipo di spiegazione in movimento, circolare, una
spiegazione per cui, per cercare di comprendere un fenomeno, si va dalle parti al tutto e dal tutto
alle parti”
Scoperte quali • la teoria della relatività di Einstein, per cui diviene fondamentale il dittico dell’hic
et nunc, in quanto spazio e tempo non sono che concetti relativi e per di più convenzionali, • il
principio di incertezza o indeterminazione di Heisenberg, per cui cade la legge causa – effetto, • la
teoria del caos, per cui c’è una continuità e complementarità tra ordine e disordine, c’è un
continuum tra equilibrio e disequilibrio, • il teorema di incompletezza di Gödel, per cui esistono
problemi irrisolvibili scientificamente,

l’ologramma di Gabor, per cui il tutto è nella parte e viceversa, così come ogni cellula del nostro
30

corpo contiene in sé le informazioni di tutto l’organismo, • l’effetto farfalla di Lorenz, per cui anche
la più piccola e apparentemente insignificante causa può portare a enormi cambiamenti, • il
paradosso di Bohr, per cui ogni fenomeno è costituito da infinite interiezioni che è impossibile
calcolare, • la fisica quantica, • la geometria frattale …

… hanno rimesso in discussione tutti gli ipse dixit, le certezze della conoscenza scientifica e hanno
evidenziato che la verità assoluta non esiste, la relatività ha soppiantato l’assoluto, non può esserci
nessun a-priori e nessun dogmatismo. Il paradigma della complessità:
doxa non più épistema!

Vi è una nuova consapevolezza che richiede una grande umiltà di pensiero, che acquisisce la
consapevolezza che mai esisterà: "Un intelletto che ad un determinato istante dovesse conoscere
tutte le forze che mettono in moto la natura, e tutte le posizioni di tutti gli oggetti di cui la natura è
composta, se questo intelletto fosse inoltre sufficientemente ampio da sottoporre questi dati ad
analisi, esso racchiuderebbe in un’unica formula i movimenti dei corpi più grandi dell’universo e
quelli degli atomi più piccoli. Per un tale intelletto nulla sarebbe incerto ed il futuro proprio come il
passato sarebbe evidente davanti ai suoi occhi." Si passa dal principio rassicurante della
determinazione di Laplace, che ci permette di conoscere il futuro …

… all’assai meno rassicurante principio di indeterminazione di Werner Heinserberg, cioè al


riconoscimento della “piccolezza” dell’intelletto che deve prendere atto che, nei fenomeni naturali,
vi è caso e arbitrio assoluto. “Non è possibile conoscere simultaneamente posizione e velocità di un
dato oggetto con precisione: se si conosce con esattezza la posizione non si può apprendere la
velocità e viceversa”. Forse bisognerebbe conoscere il quarto principio della termodinamica, che
nessuno finora ha colto! E, se questo è vero nei fenomeni naturali è ancor più vero nella società,
nelle organizzazioni, nelle famiglie, nelle amicizie

… all’assai meno rassicurante principio di indeterminazione di Werner Heinserberg, cioè al


riconoscimento della “piccolezza” dell’intelletto che deve prendere atto che, nei fenomeni naturali,
vi è caso e arbitrio assoluto. “Non è possibile conoscere simultaneamente posizione e velocità di un
dato oggetto con precisione: se si conosce con esattezza la posizione non si può apprendere la
velocità e viceversa”. Forse bisognerebbe conoscere il quarto principio della termodi La crisi della
scienza non va vista comunque in senso negativo, non certo come fallimento, come trash, da buttare
e da eliminare: crisi significa cambiamento, in questo caso ad un sistema basato sulla fiducia nella
razionalità si sostituisce un sistema basato sulla relatività delle interpretazioni

Nell’ammettere i propri limiti la scienza accetta anche di convivere con l’incertezza. I sostenitori
della teoria della complessità non negano il ruolo della ragione, dell’ordine, dell’organizzazione, ma
sostengono che la vita, l’evoluzione, il cambiamento convivono col disordine, col caos, l’instabilità,
l’irriducibilità delle variabili.

Lez 36

Proviamo per un attimo a contrapporre il passato, vale a dire l’epoca moderna, e l’epoca attuale,
postmoderna, entro cui si sviluppa la complessità. Il nostro vivere quotidiano è caratterizzato dalla
globalizzazione dei consumi e dell’informazione, dallo sviluppo tecnologico, dall’accelerazione del
tempo, dal restringimento dello spazio, dalle nuove forme di povertà … Potremmo dire,
riassumendo e semplificando molto, quindi procedendo in modo non complesso, che se il moderno
era X, il postmoderno si caratterizza in quanto multi-, pluri-, trans-, meta-, anti-, dis-, post-X..
31

Pensiero riduzionista: dal complicato al semplice, il tutto è uguale alla somma delle parti. Questo
metodo ha portato a degli enormi successi, ma si basa sull’idea, non sempre valida, che basti
scomporre un fenomeno nelle sue parti fondamentali, per spiegarne il comportamento complessivo
e che, la relazione tra fenomeni sia di causa – effetto, cioè lineare.

Il modo di ragionare dei riduzionisti meccanicisti è semplice e soprattutto conosciuto: è lo stesso


che impieghiamo noi correntemente: l'Universo mondo è pieno di " marchingegni" più o meno
complessi, come funghi, alberi e cani … Ci sono poi cose "semplici", che non fanno fiori e non
abbaiano, come i sassi

Guardiamo la "macchina per suicidarsi" del coniglio Bunny: le parti sono chiare e anche il
funzionamento. La concatenazione di causa-effetto finirà per ammazzare il coniglietto. A meno che

un soffio di vento non spenga la candela, o accada qualcosa di diverso e di imprevedibile che salva
il “coniglio” , e questo è già un approccio postmoderno. Dobbiamo ricordarci dell'influenza
ambientale, relazionale, meccanica ….. e di molte altre cose ancora, che potrebbero interagire.

Cartesio
“La prima regola è di non accettare mai cosa alcuna come vera a meno di non conoscerla come tale
La seconda regola è di dividere ognuna delle difficoltà che io esamini in tante piccole parti quanto
sia possibile e necessario, per meglio risolverle. La terza regola è di condurre in ordine i miei
pensieri cominciando dagli oggetti più semplici e più facili a conoscersi, per salire, a poco a poco e
come per gradi, fino alla conoscenza dei più complessi L’ ultima, di fare ovunque delle
enumerazioni così complete e delle rassegne così generali, da essere sicuro di non omettere nulla”

La visione riduzionista si scontra spesso con la realtà, nella quale esistono sistemi complessi,
composti da un numero di parti molto elevato, interconnesse tra loro, in modo non lineare, per i
quali è impossibile analizzare separatamente ciascuna parte.

Il pensiero riduzionista o scientifico classico non è adatto allo studio dei sistemi complessi, pur
32

essendo fondamentale per lo studio dei sistemi complicati.

Lez 37

Il pensiero olistico

Olistico e multidisciplinare significa avere una visione dell’insieme poiché le singole parti dei
sistemi complessi sono in interrelazione, perciò non è possibile studiare queste per comprendere il
comportamento del tutto.

Deriva dal greco"holon", cioè tutto. La divisione dell’Essere non porterà mai alla totalità
dell’Unione dell’Individuo

Il pensiero olistico L'olismo, in particolare nelle sue forme metafisiche, è controverso. Molti
scienziati e filosofi considerano che questi concetti come non corretti o come pseudoscienza.
Alcune forme, comunque, come l'olismo epistemologico e confermativo, sono le correnti principali
della filosofia contemporanea, senza contare che i fisici sono alla ricerca della Teoria del tutto,
olistica di nome e di fatto.

Il concetto di olismo e il pensiero:


la meccanica quantistica e la relatività generale sono teorie non riconducibili al riduzionismo
cartesiano, in quanto le correlazioni tra le parti sono non-lineari e non-locali.
L'olismo, esprimibile anche come non-riduzionismo, è descritto come l'opposto del riduzionismo,
nonostante i sostenitori del riduzionismo scientifico affermino che sia più giusto considerarlo
l'opposto del riduzionismo sfrenato.
L’olismo può anche essere considerato opposto dell'atomismo per quanto l'uno non escluda
affatto l'altro. Gli atomi, infatti, come elementi-base del complesso, non escludono affatto che
l'assemblato possegga prestazioni superiori alla somma delle proprietà degli assemblati. Ma, quando
l'assemblato non esista più in quanto tale, sono gli assemblati a riprendere esistenza autonoma ed
essere nuovamente disponibili per nuovi assemblaggi "emergenti".

La dicotomia concettuale olismo/atomismo è pretestuosa e filosoficamente priva di


fondamento, trattandosi semplicemente di "livelli differenti" di aggregazione della materia. Una
materia, allo stato elementare (particelle fermioniche e bosoniche), ha certe proprietà che non sono
quelle dei "complessi" che le particelle elementari stesse formano, inizialmente a livello di atomi,
poi di molecole, successivamente di macromolecole ed infine di "corpi complessi" e macroscopici,
come sono gli esseri viventi.

“Analizzare le cose troppo da vicino, smarrendo la visione d’insieme,porta a perdere la capacità di


comprendere e a sostituire la fiducia nella scienza con l’utopia, perennemente frustrata, di una
formula che abbracci in sé ogni cosa”. Robert B: Laughlin, premio Nobel per la Fisica 1998.

Si passa dal pensiero lineare, che mira alla spiegazione causa - effetto a quello circolare,che mira
alla comprensione del comportamento, si passa dal principio di causalità a quello teleologico

Si passa dalla presunzione di prevedere il futuro all’umiltà di adeguarsi flessibilmente al fatto che il
cammino per la comprensione è lungo e difficile e che molto ci è ancora sconosciuto.
E, da queste consapevolezze, nasce lo studio dei sistemi complessi

• Lo studio della complessità prende l’avvio dalla consapevolezza della scarsa conoscenza dei
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fenomeni che accadono intorno a noi


• Lo sviluppo della teoria della complessità è stato tumultuoso, disordinato e multidisciplinare, per
cui è possibile trovare, nell’ambito della complessità, contributi di fisici, informatici,
matematici,biologi, filosofi, letterari, economisti, medici,psicologi, pedagoghi,studiosi di
management …

Domanda N° 5 il principio che regge il pensiero complesso è:


a) Di determinazione di Laplace
b) Di indeterminazione di Werner
c) Nessun principio noto

Lez 38

La teoria dei sistemi complessi


La teoria dei sistemi parte dalla convinzione che, sotto la complessità del mondo, si celi un ordine
che non è possibile studiare con i metodi della scienza riduzionistica.
Studia il modo in cui si organizzano le componenti elementari di un sistema per dar vita ad un
“tutto” che sia più della somma delle parti
Gli studi sulla complessità sgretolano le certezze illuministiche che prevedono il futuro di ogni
sistema, partendo dalle sue condizioni iniziali, introducendo il concetto di caos deterministico

La teoria dei sistemi è una disciplina ben radicata nel mondo delle discipline scientifiche e si basa
sull’uso di strumenti matematici complessi (Palo Alto) Questo approccio, che pur così ben si adatta
all’applicazione nell’informatica, nella fisica, nei settori tecnologici che applicano una tecnica
digitale, non è ancora sufficiente per lo studio dei fenomeni naturali, sociali, economici,che non
sono misurabili con precisione. Occorre trattare i sistemi complessi da un punto di vista
qualitativo, ricordando che non vi sono misure dirette né della qualità né della complessità .

Ancora una volta emerge che: la scienza classica, con il suo pensiero forte, il metodo analitico, con
la riduzione del tutto alle parti che lo compongono, con formule precise, è il metodo per un
approccio al complicato, inadeguata per “il complesso” , mentre la “scienza morbida”, con il suo
pensiero soft, l’interdisciplinarietà,i modelli non lineari, stocastici e probabilistici, è il metodo per
un approccio alla complessità, anche se emerge che si è ancora lontani dalla comprensione di un
universo mondo in cui la somma delle parti non è uguale al tutto.

Domande chiave:
come è possibile che l’universo, partendo da particelle semplici, come i quark e i gluoni possa dar
luogo all’infinita complessità che ci circonda e che non sappiamo spiegarci? e come è possibile
che dal disordine possa nascere l’ordine che si ritrova nei cristalli, nei sistemi planetari e che
porta all’uomo?

Dove si trova il caos … Il caos è intorno a noi, non è un fenomeno raro, è la regola più che
l’eccezione. I sistemi caotici sono dappertutto! Non bisogna temere il caos perché portatore di vita:
tutto è iniziato dal caos!

il caos è un sistema che ha in sé la propria imprevedibilità Il caos , sebbene imprevedibile, può


essere studiato in maniera rigorosa e segue leggi universali incredibilmente semplici e molto
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eleganti che noi non conosciamo o conosciamo appena. Il caos è utile, indispensabile alla vita:dal
mescolamento dei fluidi, alla evoluzione dei viventi ed alla loro sopravvivenza in un ambiente
variabile nel tempo Il caos ritorna imprevedibilmente e periodicamente a comportamenti simili, mai
uguali Dunque il caos è creativo, anche se incomprensibile all’ uomo

La teoria del caos porta una ventata di anarchia nell’ordinato mondo scientifico tradizionale In
passato si credeva che l’imprevedibilità di un sistema derivasse dalla inadeguatezza degli strumenti
a disposizione per studiarlo. Con la teoria del Caos si è dimostrato invece l’impossibilità di
prevedere il comportamento di un sistema caotico. Il comportamento di un sistema caotico non sarà
mai prevedibile, nemmeno in presenza di strumenti tecnologici di potenza infinita: il sistema
caotico è un sistema che ha in sé la propria imprevedibilità.

La scienza classica è caratterizzata da ordine e prevedibilità, mentre il caos è caratterizzato dal


disordine, o meglio da una struttura che alla nostra capacità di analisi appare disordinata. Il Caos è
dinamico, non statico, non è “ essere ” , ma “divenire”. Il caos si esprime nella dinamica dei fluidi,
dei gas, nei mercati azionari e in alcune fasi dell’economia, nei rapporti umani.

Caratteristiche di un sistema o stato caotico • alta criticità: piccole modifiche che avvengono in un
punto si ripercuote velocemente su tutto il sistema • cambiamento continuo: il sistema cambia di
continuo, per cui non vi è il tempo di formare strutture organizzate e di evolvere • nessuna
regolarità: non esiste stabilità per evolvere = Disordine assoluto

Caos e alta criticità:


transizione di fase
Fornendo calore ad una pentola d’acqua è possibile, come tutti sanno, portarla alla temperatura di
ebollizione, facendo passare l’acqua dallo stato liquido a quello gassoso, ottenendo così una
transizione di fase. Ma, al di sopra di una temperatura critica, non è più possibile liquefare il vapore.
Al punto critico tutto il sistema è correlato, vi è una invarianza di scala, con fluttuazione di densità
molto grande e a tutte le scale. Vi è caos

invarianza di scala
Al punto critico il sistema mostra che, a fronte di una piccola perturbazione vi è una ripercussione
imprevedibile e rapida su tutto il sistema: effetto farfalla ed effetto domino!

Lez 39

Sistema ordinato … nulla iniziò con l’ordine: L’ordine è un sistema che ha in sé la prevedibilità,
l’ordine può essere studiato in maniera rigorosa e segue leggi universali che l’ uomo conosce
l’ordine è un punto di arrivo, di logoramento di un sistema l’ordine non è creativo, l’ordine è
senza punti di criticità che costituiscono la vita e poco sopporta la criticità
Dunque l’ordine è tranquillizzante, ma non è vitale

Lo stato ordinato è un sistema statico, incapace di evolvere, dove tutto è immobile,


fermo,congelato, senza vitalità, senza criticità auto – organizzata ed estremamente sensibile
alle criticità esterne. Vi possono essere isole di instabilità, aree di disordine, ma queste non
sono correlate tra loro, sono monadiche e non possono influenzare altri elementi del sistema,
non possono diffondere la loro dinamicità.

Una società ordinata è una società senza futuro Un’azienda ordinata non può sopravvivere sul
mercato perché con l’ordine assoluto manca la scintilla della vita e la minima criticità può mandare
il sistema in tilt Nel mondo non esistono sistemi ordinati, se non per breve tempo, quello prima di
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scomparire. La scienza classica ha reso i sistemi ordinati per poterli studiare, per trarne delle
regole generali, ma questo è riduzionismo!

Tra caos e ordine si interpone solo uno strato sottile, come la superficie dell’acqua che separa
lo strato gassoso dell’aria da quello liquido dell’oceano: la complessità. Le transizioni di fase
dell’acqua (solida, liquida, gassosa) ben riflettono le tre fasi della dinamica dei sistemi: nel
primo caso (fase solida) si parla di un sistema ordinato, nel secondo caso ( fase liquida) di
sistema complesso,nel terzo caso (fase gassosa) di sistema caotico.

Il sistema complesso è dunque una zona di compromesso, in bilico tra ordine e caos, dove il sistema
riesce a sfruttare i vantaggi di entrambi gli stati: la stabilità di quello ordinato e la flessibilità di
quello caotico È un sistema capace di evolvere, di adattarsi e di variare È un sistema in cui le isole
di disordine, monadiche nel sistema ordinato, si mettono in relazione tra loro, creando vitalità.

“ La selezione naturale sembra portare i sistemi a posizionarsi proprio nella zona complessa” (Stuart
Kauffman), perchè: “Il margine del caos è la posizione in cui i sistemi complessi hanno la
massima scelta di comportamenti possibili, ciò dà ai sistemi complessi il vantaggio di poter
funzionare in modo efficace in un ambiente mutevole e diversificato. Essi hanno una ricca scelta di
alternative da cui “pescare” quella ottimale, quando sono confrontati in un ambiente turbolento”

Perché la materia diventa sempre più organizzata su grande scala ma al tempo stesso sempre più
disorganizzata su piccola scala? A tutto questo Farmer, Kauffman, Langton ed Holland volevano
dare una spiegazione. Fu Kauffman, utilizzando anche i risultati prodotti dai suoi colleghi, ad
accorgersi che i sistemi viventi non sono radicati profondamente nel regime ordinato, ma sono
molto vicini al margine del caos dove i fenomeni sono più fluidi e più sciolti. La selezione naturale
non è l’antagonista dell’autorganizzazione, ma piuttosto si comporta come una forza che spinge di
continuo i sistemi emergenti verso il margine del caos.

L’essere sempre in bilico tra caos e ordine, posizione tenuta dai sistemi complessi, è legata da un
lato all’esigenza di ordine e dall’altro all’imperativo che impone il mutamento che li caratterizza. Se
un sistema si avvicina troppo al caos, rischia di dissolversi, se si ritrae troppo verso l’ordine, diviene
troppo rigido e immobile. Poiché entrambe queste condizioni portano all’estinzione, perché
l’eccessivo cambiamento è letale come l’eccessivo immobilismo, il sistema “ambiguamente e
salutarmente” tende a rimanere in bilico tra i due limiti.

Comportamenti di un sistema complesso


La zona di confine tra caos e ordine deve presentare periodi di stabilità tali da consentire lo sviluppo
e l’evoluzione dei sistemi complessi. I sistemi complessi tendono in modo naturale naturalmente
verso tale zona attraverso meccanismi d’apprendimento e d’evoluzione.

Il nostro modo di pensare deve accettare l’orlo del caos che, secondo il filosofo Morin (1990),
significa:
1) Accettare il disordine, non come accezione negativa, ma come fenomeno necessario
all’evoluzione e all’innovazione
2) 2) Accettare la contraddizione: nella complessità convivono gli opposti, come ordine e
disordine, reversibilità ed irreversibilità, equilibrio e non equilibrio, determinismo e caso.
Dobbiamo essere in grado di accettare questa contraddizione, di accettare la presenza di
concetti che, influenzati dalla scienza classica, ci appaiono come opposti e inconciliabili.

Secondo la scienza classica il gioco degli opposti, è un gioco a somma nulla. La somma degli
opposti è sempre zero. Se, per esempio uno vince, l’altro deve necessariamente perdere. Secondo la
teoria della complessità invece, il gioco degli opposti non è a somma nulla. Si passa dal concetto “ o
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… o ” al concetto “ e … e ”. È infatti possibile che due opposti siano contemporaneamente


presenti: win – win (vincente, vincente) o lose - lose (perdente, perdente). In sintesi: nasce un
nuovo modo di pensare!

Lez 39
Classificazione dei sistemi e livelli di complessità

I sistemi si suddividono in:


• Semplici
• Complicati
• Complessi
Questa suddivisione è basata sulla presenza di: -
N° di variabili: poche o molte -
N° di relazioni: poche, molte, moltissime -
caratteristiche delle relazioni: lineari e non lineari.
Questi primi tre punti definiscono la scala dei problemi (vedi slide successiva) e l’approccio di
studio: analitico o sistemico - presenza di livello di criticità e feedback

Secondo questa schematizzazione, un problema semplice è caratterizzato da poche variabili e poche


relazioni semplici, lineari, tra queste variabili e può essere risolto tramite un approccio analitico. Un
problema complicato è caratterizzato da molte variabili e molte relazioni lineari tra le
variabili e può essere ancora risolto con un approccio analitico. Un problema complesso infine è
caratterizzato da molte variabili e molte, moltissime relazioni lineari e non lineari tra le variabili e
può essere affrontato solo attraverso un approccio sistemico.

È facile distinguere il grado di complessità dei sistemi?


È facile distinguere i sistemi semplici, inanimati (sassi, granelli di sabbia, molecole d’acqua …)
da quelli complicati e complessi. Spesso non è facile distinguere i sistemi complessi dai
complicati, perché tra le due situazioni non esiste un confine netto e rigido, anche se il
comportamento dei sistemi complicati è prevedibile. Ancora più difficile è conoscere il grado di
complessità dei sistemi

Gerarchia dei sistemi complessi: classificazione dei sistemi complessi in base al grado di
complessità
• Poco complessi
• Mediamente complessi
• Molto complessi
• Super – iper complessi

Esiste cioè una vera e propria gerarchia nei sistemi complessi che va dalla bassa complessità
all’altissima complessità. I livelli di complessità sono studiati nella teoria della Complessità che è
una vera visione filosofica del mondo (Weltanschauung) .

Il termine Weltanschauung appartiene alla lingua tedesca e non è letteralmente traducibile in lingua
italiana poiché non esiste nel nostro vocabolario una parola che le corrisponda appieno. Essa
esprime un concetto di pura astrazione che può essere restrittivamente tradotto con "visione del
mondo", "immagine del mondo" o "concezione del mondo" e può essere riferito ad una persona, ad
un gruppo umano o ad un popolo, come a un indirizzo culturale o filosofico e a un'istituzione
ideologica in generale e religiosa in particolare
La "Weltanschauung" tende a trovare una collocazione in un ordine generale dell'Universo
37

specialmente in senso filosofico, ma è stato utilizzato anche riferito a elementi di specie, geografici,
linguistici e razziali: pertanto, si tratta di un concetto che trascende il singolo e attinge nel collettivo
condiviso, e l'uso di questo termine nel linguaggio italiano al posto di "visione del mondo" ha il
significato di estendere il concetto ad una dimensione sovrapersonale di un determinato punto di
vista.

Definizione di sistema in termodinamica Un "sistema termodinamico“ è una qualunque


porzione dell'universo a cui ci si sta interessando come oggetto d'indagine (la rimanente parte
dell'universo si definisce invece ambiente). Questa porzione di spazio è separata dal resto
dell’universo, cioè dall’ambiente esterno, mediante una superficie di controllo (superficie reale o
immaginaria, rigida o deformabile), ed è sede di trasformazioni interne e scambi di materia o
energia con l’ambiente esterno.

Classificazione dei sistemi complessi in base alle relazioni con l’esterno


– sistemi aperti che scambiano sia materia che energia con l’ambiente esterno
– - sistemi chiusi che scambiano energia e non materia con l’esterno, questi non esistono in
natura e sono costruiti in laboratorio per studiare la complessità e per stressare (applicazione di
stimoli estremi) i sistemi studiati
– - sistemi isolati che non scambiano né materia, né energia con l’esterno, tendono ad un
equilibrio termodinamico che si raggiunge quando tutta l’energia è stata utilizzata e degradata e
non può più fornire lavoro.

In natura i sistemi complessi sono sempre sistemi aperti. I sistemi aperti sono in continuo
scambio con l’esterno, da cui ricevono stimoli di varia natura (input), ne “prendono atto” e
“reagiscono”(output) in maniera imprevedibile, dovrebbero, per completezza, essere definiti
sistemi complessi aperti adattativi

Lez 41

La teoria della complessità e i suoi 7 principi

1° principio della complessità: Autoorganizzazione


Come tendenza di un sistema complesso all’evoluzione attraverso la transizione di fase, come
rottura spontanea di una simmetria, di un ordine ed emergenza di un ordine nuovo)
38

“Gli stormi di uccelli che d'autunno migrano verso sud. I loro movimenti fluidi sembrano essere
guidati da una coreografia predefinita e organizzata …

… Ma generalmente, gli stormi non hanno un leader, né un progetto. Uno stormo agisce in modo
armonioso perché ogni singolo uccello segue un insieme di regole di base, che lo portano a imitare
l'atteggiamento dei propri vicini. Emerge così un comportamento coerente”: autoorganizzazione
De Toni, Università di Udine: Viaggio nella complessità … Perché questo avvenga è un mistero,
l’autoorganizzazione si osserva avvenire, senza comprenderne il perché, il come, il dove e il
quando

Nei sistemi complessi nasce spontaneamente l’autoorganizzazione sempre bottom up (Waldrop


1987),
a) con effetto farfalla,
b) con tendenza all’aggregazione (“a chi ha sarà dato …”, Vangelo secondo Matteo, i ricchi
diventano sempre più ricchi …) o alla disgregazione totale,
c) con tendenza alla cooperazione o alla competizione attuando la swarm intelligence (intelligenza
collettiva o di sciame) (Gallino 1985).

I sistemi complessi tendono all’organizzazione e, come dice Prigogine, questa tendenza è dovuta
alla “neghentropia”, cioè alla tendenza intrinseca e vitale all’organizzazione.
Schrodinger afferma che, poiché la vita tende all’organizzazione, si può dire che “la vita si nutre di
neghentropia” (adattamento dell'inglese negentropy, abbreviazione di negative entropy, "entropia
negativa")

Entropia e neghentropia I sistemi complessi sociali, biologici, economici e territoriali tendono


all’organizzazione, creando sempre un ordine nuovo, contraddicendo il secondo principio della
termodinamica, che afferma la tendenza dei sistemi alla morte entropica. Infatti, al mondo,
vengono continuamente nuove vite sia vegetali che animali e sorgono sempre nuove società e nuove
imprese. Questo è possibile perché questi sistemi sono sistemi aperti che tendono non all’entropia
ma alla neghentropia.

I sistemi complessi aperti negano l’entropia!, sfatando il 2° principio dell’emodinamica.

Autoorganizzazione neghentropica
L’autoorganizzazione neghentropica comprende:

a) L’emergenza dal basso verso l’alto (Waltrop 1987): in quanto organizzazione di sé emerge dal
basso. Questa capacità dei sistemi complessi costituisce un notevole vantaggio poiché, da elementi
semplici, possono costituirsi strutture estremamente complesse, imprevedibili. “ Il sorgere del
nuovo non può essere predetto, altrimenti non sarebbe nuovo … la trasformazione interna parte da
creazioni innanzitutto locali e quasi microscopiche, che si verificano in un ambiente, prima ristretto
a pochi individui, e che appare come devianza rispetto alla normalità …” (E. Morin)

b). Effetto butterfly (Prigogine 1981): fondamentale, perché sia possibile l’autoorganizzazione, è
la tendenza delle piccole deviazioni dalla posizione di equilibrio ad autorinforzarsi, invece di
annullarsi per tornare all’equilibrio, come avverrebbe in caso di retroazione negativa, si parla perciò
39

di retroazione positiva.
La scienza classica considera solo la retroazione negativa (ritorno all’equilibrio). Prigogine
afferma invece che l’autoorganizzazione dipende invece dalla tendenza dei piccoli effetti ad
autorinforzarsi,non ad annullarsi, in presenza di giuste condizioni.

c) Cooperazione e competizione (Waltrop, 1987): solo la collaborazione nella competizione


tra gli elementi di un sistema permette l’autoorganizzazione. Non è sufficiente la
collaborazione da sola, né la competizione da sola, perché un sistema si autoorganizzi, ma i
due opposti, che coesistono, devono intervenire, insieme per raggiungere lo stesso obiettivo:
il cambiamento.
Nei sistemi complessi la somma degli opposti non è una somma a risultato “zero”

d) comportamenti associativi e dissociativi, semplici e complessi, Gallino 1985, parla di


comportamenti associativi e comportamenti dissociativi semplici e complessi: i primi, quelli
associativi, permettono scambio, unione,ingresso in un gruppo e partecipazione alle sue attività
(costruzione di un termitaio, di una città …) e comportano una gerarchizzazione ed un
asservimento, i secondi interruzione della cooperazione,degli scambi, separazione, protesta e uscita
dal gruppo. Con l’autoorganizzazione emerge anche la tendenza alla sincronizzazione e alla
collettivizzazione.

L’autoorganizzazione neghentropica, cioè vitale, è l’emergenza spontanea di un comportamento


coordinato, cooperativo e collettivo (swarm intelligence) in una sistema complesso che ha
raggiunto una soglia critica di complessità.
In questo caso emerge una nuova organizzazione che coordina e armonizza molti elementi del
sistema. limitando, con regole collettive, l’autonomia del singolo elemento.

Il comportamento, le caratteristiche e le proprietà del nuovo sistema sono totalmente nuove e


imparagonabili a quelle degli elementi che, asservendosi, lo hanno creato.
Questo sistema è capace di auto mantenersi fino al momento in cui il sistema stesso supera una
nuova soglia critica di complessità.
Il periodo di stabilità è variabile, così come i tempi di transizione.

Tempi dell’autoorganizzazione critica:


- nei sistemi biologici gli stati di transizione sono legati ad un lento processo evolutivo,
- nei sistemi fisici, come quelli di Bak, gli stati di transizione muovono spontaneamente e
più o meno rapidamente verso lo stato critico.

Autoorganizzazione neghentropica tende ad essere un’organizzazione a livelli gerarchici superiori


per permettere ai numerosi elementi del sistema di interagire in modo coordinato, armonico, a
vantaggio di tutti. Questo spiega quello che fino ad oggi non era spiegabile, come, ad esempio, il
volo ordinato dello stormo di uccelli, in cui, pur senza un leader, si vede il comporsi in formazione
dello stormo, così da non disturbare il volo del vicino e per non esserne disturbato. È vero che vi è
una limitazione del volo individuale, ma vi è il vantaggio del volare in stormo, del risparmio delle
energie per chi è nella scia d’aria dell’altro.

L’autorganizzazione neghentropica tende a strutturarsi in livelli gerarchici superiori


(inscatolamento progressivo o bottom – up),partendo dal basso, cioè dagli elementi più semplici
che si autoorganizzano per creare un nuovo e più complesso sistema. Gli elementi microscopici o di
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livello gerarchico inferiore, perché meno complessi, vengono asserviti al livello superiore, cioè al
comportamento globale del sistema, perdendo parzialmente la libertà di cui godono, ma
evolvendo. Salendo la struttura gerarchica, le possibilità creative e combinatorie crescono in
maniera esponenziale.

Esempi: economia , tecnologia e mente umana


• beni e servizi che si combinano per generare nuovi beni e servizi
• tecnologie si appoggiano ad altre tecnologie per produrne di nuove,
• idee combinandosi con altre idee generano nuove idee.

La Swarm intelligence è l’intelligenza di sciame, collettiva, dovuta all’autoorganizzazione:

La formica non è intelligente, ma la colonia lo è L’ape non è intelligente, ma lo sciame lo è Il


neurone non è intelligente, ma il cervello lo è invece ecco l’eccezione, l’uomo è intelligente, ma
“gli uomini” non sempre lo sono.

Ciclo dell’autoorganizzazione e il
paradosso del sistema gerarchico superiore

L’esito dell’autoorganizzazione vitale è dunque sempre un sistema di livello gerarchico superiore,


dove non ha importanza la natura del singolo elemento, ma la sua relazione e la sua
cooperazione con tutti gli elementi del sistema.
Paradossalmente il sistema di livello gerarchico superiore, pur essendo un sistema più
complesso, si semplifica dal punto di vista comportamentale, poiché passa da comportamenti
individuali scoordinati ad un comportamento armonico e collettivo. L’autoorganizzazione è la base
dell’evoluzione!
Esempio: gang Ogni individuo isolatamente ha infinite possibilità di comportamento L’individuo
che aderisce ad una gang, ha molte meno possibilità di esprimere l’infinità di comportamenti,
perché questi sono condizionati,subordinati e regolati dal comportamento del gruppo, pena
l’esclusione dal gruppo stesso.

Il singolo elemento aggregato deve adeguare il suo comportamento all’insieme, limitando la sua
libertà, permettendo l’ emergere di nuove proprietà globali. Il nuovo livello gerarchico comincia
subito un’evoluzione che lo porterà al raggiungimento di una nuova soglia critica di complessità che
porterà a sua volta ad una nuova autoorganizzazione. Il processo si ripete all’infinito con
un’alternarsi di complessificazione e semplificazione (periodi caos e periodi di sufficiente ordine)

Autoorganizzazione:sincronizzazione e collettivizzazione

1^ parte sincronizzazione

a) sincronizzazione
… ed ecco che, a partire da parti disperse,
41

emerge un'orchestra che suona perfettamente a tempo, pur in assenza di un direttore.


(autoorganizzazione bottom up)

Ogni notte lungo i fiumi della Malesia, migliaia di lucciole si riuniscono nelle paludi e
lampeggiano all’unisono, senza alcun leader o suggerimenti dall’ambiente: è il fenomeno
della sincronizzazione…
La sincronizzazione: che mistero, per decenni!
Almeno fino a metá degli anni Sessanta del secolo scorso, quando il biologo John Buck e la moglie
volano in Tailandia per svelare il magico fenomeno delle lucciole.
“Oggi sappiamo che ciascuna lucciola continuamente invia e riceve segnali nel vicinato, spostando i
ritmi delle altre e modificando i propri: la sincronia emerge spontaneamente, dal basso, senza
leader. E le piccole lucciole, con tutto il rispetto, non sono particolarmente intelligenti: tutto ció di
cui hanno bisogno é un metronomo interno che aggiusta automaticamente il tempo dell’oscillazione
in risposta alle vicine. Tutto qui”.

2^ parte collettivizzazione

nei sistemi complessi l’unione delle parti, non la sincronia, è un fatto fondamentale per la
sopravvivenza. Esempio di collettivizzazione Meno romantico delle lucciole, ma fondamentale per
la sopravvivenza, è l’esempio delle amebe: nel caso di risorse abbondanti le amebe si comportano
in modo indipendente, cibandosi di batteri e riproducendosi per divisione cellulare. In caso di
risorse scarse, invece, le amebe si raggruppano intorno ad un centro di aggregazione, fino a
formare un organismo pluricellulare, detto pseudoplasmodio (tale meccanismo coinvolge circa 105
amebe per ogni pseudoplasmodio).

Il motivo che le spinge ad aggregarsi,con un movimento detto chemio-taxis,sembra essere la


diffusione di un messaggero biochimico (l’adenosin-monofosfato ciclico o anche c-AMP).
L’informazione biochimica, trasportata nel mezzo, rompe la simmetria spazio temporale ed è
responsabile del fenomeno di autoorganizzazione delle amebe e determina la cooperazione per la
sopravvivenza.

domande a risposta multipla

Domanda N° 1 per autoorganizzazione si intende


a) la tendenza spontanea, bottom up, di un sistema complesso alla rottura dell’equilibrio del suo
stato, valorizzando le retroazioni positive per evolvere in maniera imprevedibile
b) la tendenza di un sistema complesso al ritorno all’equilibrio pregresso, valorizzando le
retroazioni negative
c) Nessuna delle precedenti

Domanda N° 2 la swarm intelligence serve:


a) A ritornare allo stato precedente di equilibrio
b) A valorizzare il singolo elemento del sistema
c) A migliorare gli output di tutto il sistema

Domanda N° 3 l’autoorganizzazione comprende:


a) Sincronizzazione e collettivizzazione
b) Evoluzione e innovazione
c) Tutti questi elementi
42

Domanda N° 4 per aggregazione si intende:


a) la tendenza degli elementi dei sistemi complessi ad unirsi subordinandosi in una nuova gerarchia
dove perdono la propria identità, e libertà, ma evolvono
b) la tendenza degli elementi dei sistemi complessi ad unirsi mantenendo la propria identità,
costituendo un aggregato
c) la tendenza degli elementi dei sistemi complessi ad unirsi subordinandosi in una nuova gerarchia
dove perdono la propria identità, e libertà, senza che avvenga alcuna evoluzione del sistema
superiore

Domanda N° 5 per paradosso di un sistema a livello gerarchico superiore si intende:


a) Quel fenomeno per cui, un sistema pur divenuto più complicato, non si semplifica dal punto di
vista comportamentale, poichè permangono tutti i comportamenti dei singoli elementi che lo
compongono
b) Quel fenomeno per cui, un sistema pur divenuto più complesso, non si semplifica dal punto di
vista evolutivo, poichè aggrega senza modificarli i suoi elementi, che mantengono ognuno le
proprie caratteristiche fisiche
c) Quel fenomeno per cui, un sistema pur divenuto più complesso, si semplifica dal punto di vista
comportamentale, poichè passa da comportamenti individuali scoordinati ad un comportamento
armonico e collettivo

Domanda N° 6 per effetto farfalla si intende:


a) Una ricaduta sul sistema complesso tale che solo un grande variazione sia interna al sistema, che
proveniente dall’esterno, in determinate circostanze, può provocare effetti enormi evolutivi o
distruttivi
b) Una ricaduta sul sistema complesso tale che, una piccolissima variazione sia interna al sistema,
che proveniente dall’esterno, in determinate circostanze, può provocare effetti enormi (retroazione
positiva amplificante) evolutivi o distruttivi
c) Una ricaduta sul sistema complesso tale che solo molte grandi variazioni sia interne al sistema,
che provenienti dall’esterno, in determinate circostanze, possono provocare effetti enormi evolutivi
o distruttivi

Domanda N° 7 il caos può essere definito:


a) Un “divenire”, dinamico, vitale, imprevedibile, innovativo
b) statico, anarchico, imprevedibile
c) Nessuno dei due precedenti

Domanda N° 8 un sistema complesso, attraverso l’autooranizzazione, tende a posizionarsi :


a) Nello stato ordinato
b) Nello stato caotico
c) All’orlo del caos

Domanda N° 9 un sistema complesso è caratterizzato da :


a) poche variabili, poche relazioni semplici, lineari, tra queste variabili e può essere studiato con
metodo analitico
b) molte variabili e molte relazioni lineari tra le variabili e può essere studiato con metodo analitico
c) Molte variabili, molte relazioni lineari e non lineari e può essere affrontato con un approccio
sistemico

Domanda N° 10 i sistemi complessi scambiano con l’esterno:


a) Materia ed energia
b) Solo energia
43

c) Solo materia

Domanda N° 11 la scienza classica considera, in un sistema:


a) Le retroazioni positive
b) Le retroazioni negative
c) Entrambe

Domanda N° 12 la collettivizzazione – cooperazione nei sistemi complessi serve


a) Per la sopravvivenza
b) Per evolvere
c) Per entrambe

Lez 42

2° principio:orlo del caos

I sistemi complessi, come è già stato detto, stanno all’orlo del caos e sono caratterizzati da:
a) Ordine e disordine (Prigogine, 1981)
b) Effetto farfalla, (Prigogine, 1981)
c) Legge dell’elevamento a potenza
d) Evoluzione o emergenza (Waldrop, 1987)

a) Ordine e disordine “ … dobbiamo vivere e venire a patti con il disordine” “ … unire due nozioni
che apparentemente sembrano escludersi è un’idea tipicamente complessa” “ … il gioco degli
opposti è una somma a risultato non nullo”

Nei sistemi complessi l’ordine - disordine è la situazione che si verifica nelle biforcazioni. Si
spiega con la teoria di Bak della pila di sabbia:
buttando granelli di sabbia dall’alto su di una pila di sabbia, non succede altro che un piccolo
incremento della pila: stabilità ed equilibrio sono rispettati. Ad un certo punto però si raggiunge il
punto di biforcazione o punto critico e, gettando un solo granellino, si può avere una frana e,
comunque, una modifica.

Il punto critico di un sistema complesso è spesso scatenato da un evento impercettibile, che a noi
generalmente sfugge, come il granello di sabbia aggiunto alla pila descritta da Bak, genera una
grande variazione del sistema, fino alla catastrofe “valanga”

b) effetto farfalla: l’estrema sensibilità delle condizioni iniziali caratterizza i sistemi caotici, infatti
piccolissime modifiche possono causare grandi cambiamenti, anche questo avviene nel punto di
biforcazione. I sistemi complessi stanno all’orlo del caos e piccolissime variazioni possono farli
precipitare nel caos.

Nei sistemi complessi si accumulano infatti “fatti non lineari”, che possono portare a cambiamenti
improvvisi, anche in presenza di uno stimolo di poco conto, come il battito d’ali di una farfalla. Il
sistema complesso si biforca, evolve e si modifica imprevedibilmente.
44

Esempi di effetto farfalla e di stato critico autoorganizzato: i terremoti, gli ingorghi del traffico, le
variazioni della borsa, i processi evolutivi, le catastrofi degli ecosistemi, la distribuzione degli
agglomerati urbani, la frequenza di ripetizione delle parole, l'emissione acustica di Stromboli, Le
crisi di panico collettive le fluttuazioni degli approvvigionamenti dei mercati

c) legge dell’elevamento a potenza Un altro comportamento caratteristico dei sistemi complessi è


che i “fenomeni che riguardano i Sistemi Complessi seguono la legge dell’elevamento a potenza e
non la più rassicurante legge di Poisson” (A. Postiglione 2009), come espresso nei principi di Bak e
di Thom
Nei sistemi complessi l’effetto di piccole perturbazioni viene amplificato, cioè elevato a potenza e
genera distruzione del vecchio e creazione del nuovo: evoluzione verso “il diverso”

Principi:
1) Bak, creazione e distruzione, : piccoli, ma significativi cambiamenti portano a distruzione e
successiva creazione.
2) Thom** distruzione e creazione (teoria delle catastrofi) : la biforcazione (raggiungimento di
uno stato critico) genera la catastrofe, che è un fenomeno ben evidente, caratterizzato da distruzione
che porta ad una nuova creazione. Niente si crea, niente si distrugge!!!

Anche alcuni fatti storici vengono interpretati oggi, come diretta conseguenza di questo ordine
dinamico: la legge di potenza Il crollo del comunismo in Europa ricorda la stabilità e lo
sconvolgimento all’orlo del caos. La Guerra Fredda è stata un lungo periodo stabile, tanti piccoli
sconvolgimenti che non creano un grande impulso. Poi, una valanga di portata rivoluzionaria, porta
con sé il suo carico di distruzione e creazione ed ecco che avviene la caduta del muro di Berlino e la
strutturazione dell’est Europa attuale.

La storia è infatti un esempio di sistema complesso in evoluzione continua imprevedibile,con


periodi di caos seguiti e/o preceduti da periodi di stabilità (ordine), che segue la legge
dell’elevamento a potenza: la società assorbe stimoli infiniti e piccoli, fino ad un punto critico di
biforcazione, detta biforcazione catastrofica, punto in cui anche uno stimolo piccolissimo viene
amplificato secondo la legge dell’elevamento a potenza e si ha la catastrofe sociale e il caos.

il caos perdurerà fino a che una perturbazione prevale sulle altre (nucleazione) e diviene
aggregante, creando un nuovo ordine, che non possiamo prevedere, fino alla successiva
perturbazione che avverrà ad un “certo” punto critico.
Es. : oggi l’Afganistan è in un periodo di caos da cui, in quanto tempo non è dato
sapere, nascerà un ordine nuovo,un periodo di stabilità che sarà la nuova faccia
del Paese.
ieri l’America del Nord ……

L’evoluzione di tutte le specie, compresa quella umana, la specie umana, segue la legge
dell’elevamento a potenza: nulla sembra mutare fino alla criticità: allora una pur piccola mutazione
sarà amplificata, cioè elevata a potenza e si avrà un nuovo tipo di uomo, ma quale?

Esempi di evoluzione: il pattern

Cosa può essere detto dei mutamenti del genoma d’ogni specie, ovvero lo schema (pattern)
dell’organizzazione interna che ci mostra in quale modo un gene interagisce con un altro?
45

Tutto quanto detto rende evidente il parallelismo con quanto avviene nelle organizzazioni : poche,
pochissime vere discontinuità visibili, un numero maggiore di innovazioni limitate, restyling,
piccoli miglioramenti, ma, ad un certo punto … cambiamento, quale ?
Si tratta comunque della compresenza di innovazione radicale e miglioramento continuo, di ordine e
disordine.

Domanda N° 1 nei sistemi complessi la copresenza di ordine e disordine è la situazione che si


verifica: a) nelle biforcazioni b) Nei periodi di stabilità c) Nei periodi di caos Domanda N° 2 la
biforcazione catastrofica si verifica: a) Quando vi è un grosso input b) Quando l’omeostasi non
riesce più ad essere efficiente c) Quando vi sono tanti input che non provocano variazioni
Domanda N° 3 la legge di elevamento a potenza si riferisce a: a) Amplificazione di piccole
perturbazioni nel sistema al punto critico b) Perturbazioni molto potenti c) Nessuna delle due

Lez 43

3° principio: Il principio ologrammatico

dal greco “holos”, intero, e “gramma”, trasferimento, implica:


• Interazione stretta tra sistema e ambiente (Prigogine dimostra che tutti i sistemi naturali sono
sistemi complessi aperti, che scambiano cioè energia e materia con l’ambiente)
• La parte è nel tutto (Morin 1990) e Il tutto è nella parte

Prigogine ha definito che, i sistemi complessi in natura, sono tutti sistemi adattativi aperti e il
concetto fondamentale è che il sistema è nell'ambiente – e questo non ci stupisce – ma anche che
l'ambiente è nel sistema. Proprio spostando l’accento sui rapporti con l’ambiente Morin ha
compreso che Il principio ologrammatico è fondamentale nello studio dei sistemi complessi. Su di
esso si basano il modo in cui conosciamo la realtà esterna (ologramma della conoscenza) e le forme
naturali presenti in natura (ologramma della forma o fisico).

A Gabor va il merito di aver formulato la teoria che, in un ologramma fisico, il più piccolo punto
dell'immagine dell'ologramma contiene la quasi la totalità dell'informazione dell'oggetto
rappresentato.
Il principio ologrammatico si rifà proprio a questo concetto fondamentale dell'ologramma fisico e
afferma che nei sistemi complessi la parte è nel tutto e il tutto è nella parte.
L’esempio più eclatante sono le cellule staminali che contengono “l’organismo”

I frattali sono il mix tra due principi della complessità: autoorganizzazione e principio
ologrammatico

“i frattali servono a trovare una nuova rappresentazione che parta dall’idea di base che il piccolo in
natura non è nient'altro che una copia del grande. La mia convinzione è che i frattali saranno presto
impiegati nella comprensione dei processi neurali, la mente umana sarà la loro nuova frontiera”.
Benoit Mandelbrot

I frattali sono simulazioni fatte al computer che permettono di verificare due dei principi
fondamentali della complessità: Il principio ologrammatico: il tutto contiene la parte, ma la parte
contiene quasi completamente il tutto. Il principio dell’autoorganizzazione: con pochi elementi
semplicissimi e con poche e semplici regole si possono creare forme molto complesse dal punto di
vista estetico (frattali)

Il frattale artificiale più famoso è il “Mandelbrot set”, che è stato studiatissimo e le cui varie
46

regioni hanno preso nomi popolari e fantastici, come “valle dei cavallucci marini” o “valle delle
proboscidi degli elefanti” Nonostante l’enorme complessità il frattale di Mandelbrot è generato da
un semplicissimo algoritmo, consistente nella reiterazione della seguente espressione:
Z futuro = z attuale x z attuale + costante
Dove z e c sono numeri complessi

Ma, se tutte queste costruzioni, fossero solo esercizi eseguiti al computer non se ne capirebbe il
senso, in realtà si è scoperto che in natura moltissime forme hanno geometria frattale e confermano,
verificandolo, il principio ologrammatico e il principio dell’autoorganizzazione Esempi in natura
di geometria frattale sono: nuvole, rami, radici, cavolfiori, polmoni ... e molti altri ancora.

"Perché la geometria viene spesso descritta come fredda e arida? Una ragione è l'inabilità di
descrivere la forma di una nuvola o di una montagna una linea costiera o un albero.
Le nuvole non sono delle sfere, le montagne non sono dei coni le linee costiere non sono dei cerchi,
il sughero non è liscio ed i fulmini non si muovo lungo linee diritte."
-- Benoit B. Mandelbrot

Definizione tecnica di frattale


Un frattale è un oggetto geometrico che può essere diviso in parti, ognuna delle quali è simile
all'oggetto originale. I frattali sono considerati come aventi dettaglio infinito, e sono in genere auto-
simili ed indipendenti dalla scala. Contrariamente a qualunque figura geometrica, un frattale,
invece di perdere dettaglio quando è ingrandito, si arricchisce di nuovi particolari (principio
dell’ autosimilarità)

Un frattale è dunque un oggetto/organismo caratterizzato da invarianza di scala, cioè che ripropone


la stessa struttura a qualunque ingrandimento e che possiede una dimensione non intera.

L'insieme di Mandelbrot è un frattale e, nonostante la semplicità della definizione, ha una forma


non banale. Solo con l'avvento del computer è stato possibile visualizzarla e verificare due dei
principi della complessità: • l’autoorganizzazione:da elementi semplicissimi, con poche e semplici
regole, si possono creare forme complesse e esteticamente pregevolissime e • il principio
ologrammatico: per autosimilarità (o autosomiglianza) : una parte dell'oggetto è simile al tutto.

Lez 44

4° Principio : impossibilità di previsione

Non possiamo conoscere come evolverà un sistema complesso, anche conoscendo con precisione
gli input che questo riceve (Gandolfi), perché non sono prevedibili le biforcazioni del sistema
(film Sliding doors): come sarà?.

Un sistema complesso, soprattutto un ecosistema, è molto robusto e tende a resistere per tempi
anche molto lunghi, ma sempre imprevedibili, a input diversi, ma, una volta raggiunto il punto
critico evolverà, anche verso la catastrofe.

Un sistema complesso, è sempre sottoposto a stimoli, sia di origine esterna che interna , che
47

tendono a variarlo ma che il sistema “regge” mantenendosi stabile, mantenendo cioè la sua
omeostasi. L’omeostasi ha però una soglia critica oltre la quale non riesce più a mantenere invariato
il sistema che precipita in uno stato di caos. Questa è definita biforcazione catastrofica. Il futuro
del sistema, a questo punto è imprevedibile

Il sistema resta nello stato di caos finché una variazione (fluttuazione) riesce a prevalere sulle altre,
cioè riesce a “nucleare”. Allora il sistema rientra in uno stato di stabilità e di equilibrio: vi è stata
evoluzione. La destabilizzazione spontanea si incontra spesso nell’evoluzione biologica: avvengono
infatti infinite mutazioni di cui non ci accorgiamo finché non si arriva ad un punto critico, ad una
biforcazione catastrofica dove, anche una mutazione piccolissima, rende visibile il cambiamento.

Anche nei sistemi sociali si vede questo comportamento: cresce in sordina, ma continuamente la
sfiducia nella classe politica.
Questo malessere, pur crescendo, non provoca cambiamenti significativi fino ad una soglia critica
(la goccia che fa traboccare il vaso) in cui scoppia la rivoluzione e si ha il cambiamento,
l’evoluzione (Rivoluzione francese).

Nei sistemi complessi dunque si tende a mantenere la stabilità neutralizzando gli stimoli che
vorrebbero variare questa stabilità, ma,tutto ciò fino a quando si raggiunge un punto critico
di biforcazione catastrofica o catastrofe di sistema, allora l’omeostasi si sgretola e si ha il
caos.
In questa fase ogni punto del sistema è instabile, vi sono feedback amplificanti la variazioni. Il
futuro del sistema è determinato dal caso ed è totalmente imprevedibile.
(vedi crisi finanziaria del 2009)

l caos dura finchè non si instaura un nuovo attrattore, diverso dal precedente e
imprevedibile che costituisce il nuovo stato di stabilità del sistema, dura cioè finchè
una di queste perturbazioni non prevale sulle altre ed attrae il sistema verso di sé.
Nell’evoluzione tutto è possibile, ma non tutto si realizza. Nell’evoluzione imprevedibile entra in
gioco l’attrattore strano di Lorenz.

Per riassumere, citando A. Postiglione, “ un sistema complesso presenta fluttuazioni, mutazioni,


variazioni di intensità crescente, man mano che un livello gerarchico di sistema si avvicina alla sua
soglia di critica di complessità. Superata tale soglia, il sistema entra in una biforcazione catastrofica,
dalla quale uscirà solo quando una nuova organizzazione si sarà cristallizzata e avrà sottomesso
l’intero sistema, cioè fino a quando non si sarà sviluppato un nuovo livello gerarchico di livello
superiore”.

Gli attrattori strani


Nell’evoluzione imprevedibile caotica di qualunque sistema complesso entra in gioco l’attrattore
strano di Lorenz, cioè un modulo fondamentale che si ripropone ricorsivamente e di cui
minime variazioni portano a nuove evoluzioni del sistema,

cioè all’effetto farfalla

Per capire meglio occorre definire un qualsiasi attrattore: Un attrattore può essere definito come
un punto dello spazio che attrae il sistema in un tempo più o meno lungo. È una specie di
calamita, il collo dell’imbuto verso il quale il sistema, prima o poi, tenderà.

Gli attrattori sono presenti in tutti gli stati di un sistema: ordinato – orlo del caos – caotico.
48

Nei sistemi complessi, in stato caotico, l’attrattore prende il nome di “attrattore strano” e dalla
forma dell’attrattore strano ha preso il nome il fenomeno “effetto farfalla”, cioè
l’amplificazione imprevedibile di variazioni minime nell’ambito del sistema.

In termini tecnici un attrattore “strano”, come viene definito informalmente, è un attrattore dotato di
struttura frattale, cioè a dimensione non intera,con dinamica, sull'attrattore stesso, caotica: vi sono
infatti infinite possibili “traiettorie” sempre però legate all’attrattore stesso, punto, linea o ciclo
che sia. Nel mondo reale è difficilissimo individuare gli attrattori di sistema anche perché vi
possono essere più attrattori contemporaneamente.

La scoperta dell’attrattore strano si deve a Lorenz che, mentre stava lavorando ad un modello
atmosferico, notò che tale modello presentava delle configurazioni che sembravano casuali,
caotiche. Ragionando sul problema si rese conto che la causa di questo effetto era la non linearità
delle relazioni , giungendo a sostenere, dunque, l’impossibilità pratica della previsione
dell’evoluzione di un sistema complesso sia in termini temporali che strutturali. Ma,
approfondendo i suoi studi, scoprì un ordine in quel caos: un modulo fondamentale che si
riproponeva ricorsivamente e di cui minime variazioni portavano a nuove evoluzioni.

Dall’attrattore strano all’effetto farfalla


Per la forma a farfalla di tale modulo si denominò la situazione in cui una minima variazione veniva
imprevedibilmente amplificata, tanto da sovvertire tutto il sistema, “effetto farfalla” e il punto
intorno al quale tutte le variazioni restavano ancorate come attrattore strano, fu Edward Norton
Lorenz stesso a definirlo così.

L’attrattore strano è tipico dei sistemi in stato di caos può essere paragonato ad una curva che
disegna figure intricate,con una regolarità di fondo, le cui traiettorie non si ripetono mai. I sistemi
complessi, nella loro evoluzione a lungo termine sono imprevedibili, ma seguono misteriosi
percorsi dinamici che presentano una certa regolarità.

Una conseguenza della presenza degli attrattori strani é la creazione di regioni auto -
somiglianti o auto- similari che possono essere strutture geometriche che si addensano
intorno agli attrattori stessi di cui un esempio fisico sono i fiocchi di neve o, nella vita
sociale, soldi che si aggregano con altri soldi, rendendo i ricchi sempre più ricchi …

Approfondimento: • In matematica, un attrattore è un insieme verso il quale evolve un sistema


dinamico dopo un tempo sufficientemente lungo. Perché tale insieme possa essere definito
attrattore, le traiettorie che arrivano ad essere sufficientemente vicine ad esso devono rimanere
vicine anche se leggermente perturbate. Dal punto di vista geometrico un attrattore può essere un
punto, una curva, una varietà, o anche un insieme più complicato dotato di struttura frattale e noto
con il nome di attrattore strano.

• La descrizione degli attrattori dei sistemi dinamici caotici è stata uno dei successi della teoria del
caos. Una traiettoria di un sistema dinamico su un attrattore non deve soddisfare nessuna proprietà
particolare, escludendo il fatto che deve rimanere sull'attrattore. Le traiettorie possono essere
periodiche, caotiche o di qualunque altro tipo.
49

Lorenz costruì un modello matematico dell'aria che si muove nell'atmosfera terrestre. Con tale
modello Lorenz iniziò a studiare le precipitazioni e si rese conto che non sempre i cambiamenti
climatici erano prevedibili. Minime variazioni dei parametri iniziali del modello a dodici equazioni
di Lorenz producevano enormi variazioni nelle precipitazioni. La dipendenza così marcata con i
parametri iniziali prese il nome di effetto farfalla.

Lorenz esplorò la matematica che stava alla base del modello e nel suo articolo Deterministic Non
Periodic Flow descrisse un sistema di equazioni relativamente semplice che dava come risultato
un'infinita serie di soluzioni di estrema complessità che mostravano un'estrema affinità con i dati
iniziali. Questo sistema prese il nome di attrattore di Lorenz.

domande a risposta multipla


Domanda N° 1 la biforcazione catastrofica si ha quando:
a) il sistema raggiunge il suo livello di complessità critica
b) a qualunque livello di complessità
c) Il sistema è nel caos

Domanda N° 2 dopo una biforcazione catastrofica il sistema diviene stabile:


a) Solo se si crea una nucleazione
b) Dopo un tempo definito
c) Solo se si instaura un livello gerarchico inferiore

Domanda N° 3 Gli attrattori sono definiti


a) Punti dello spazio che, in un tempo imprevedibile, attirano il sistema
b) Punti dello spazio che, in un tempo imprevedibile,allontanano il sistema
c) Punti dello spazio che, in un tempo prevedibile, attirano il sistema

domande a risposta multipla


Domanda N° 1 la biforcazione catastrofica si ha quando:
a) il sistema raggiunge il suo livello di complessità critica
b) a qualunque livello di complessità
c) Il sistema è nel caos

Domanda N° 2 dopo una biforcazione catastrofica il sistema diviene stabile:


a) Solo se si crea una nucleazione
b) Dopo un tempo definito
c) Solo se si instaura un livello gerarchico inferiore

Domanda N° 3 Gli attrattori sono definiti


a) Punti dello spazio che, in un tempo imprevedibile, attirano il sistema
b) Punti dello spazio che, in un tempo imprevedibile,allontanano il sistema
c) Punti dello spazio che, in un tempo prevedibile, attirano il sistema

Lez 45

Principio 5: potere delle connessioni – le reti

La parola rete, derivata dal latino “rete – is”, ha avuto un’evoluzione in tutte le lingue europee,
passando dalla sola rappresentazione linguistica di un oggetto concreto (rete per la pesca, rete per le
50

calze) ad un uso più ampio, metaforico o traslato (rete d’amore, rete stradale, rete informatica … ).
La parola inglese “network” è quella che meglio descrive la differenziazione tra il senso proprio
della parola “rete” e quello metaforico che trasforma l’oggetto in modello: “Net” infatti è la rete da
caccia o da pesca,mentre network, costituito da net + work, lavoro,cioè “lavorato a rete”, significa
ogni cosa che ha forma di rete.

Il termine rete in senso metaforico è un termine pervasivo e diffuso nelle varie scienze: In medicina
per le reti neuronali e per la diffusione dei virus In sociologia per le relazioni sociali: social
network, es: facebook In biologia per le catene alimentari, la diffusione dei virus In economia per
l’organizzazione aziendale In informatica per le reti di internet …. La rete è una costituente
fondamentale dei sistemi complessi.

Nei sistemi complessi vi sono numerosissime connessioni e queste sono robuste, questo permettere
ai sistemi di assorbire stimoli interni e disturbi esterni senza rimanere danneggiati, per mantenere
una certa omeostasi, una certa stabilità, fino al punto critico di biforcazione. Il numero delle
connessioni determina la complessità di un sistema. Esempio più vistoso è il cervello umano che è il
sistema più complesso

La numerosità delle connessioni determina la complessità del sistema. esempio il cervello


umano, che è un sistema molto complesso, comprende: • 10-100 miliardi di neuroni(cellule
nervose) e molte più cellule ausiliare (glia, ecc.). • 1000 dendriti per neurone • 100.000 sinapsi per
neurone • 1.000 – 10.000 miliardi di connessioni

Nei sistemi complessi si passa dal verticale all’orizzontale, ci si lega, ci si estende, o, per dirla con
De Toni, “si trasforma il castello in rete”: lo sviluppo delle relazioni, dei legami, dei link non porta
ad un grattacielo, ma ad una rete.

La rete nei sistemi complessi


La forza dei sistemi complessi sta nella connessione degli elementi, cioè nella rete o grafo.
Nel mondo reale, i sistemi complessi sono la maggior parte di ciò che ci circonda e di ciò che
“accade”.
Come studiarli e approcciarli in maniera corretta, secondo il pensiero debole di circolarità causale e
non con il pensiero riduzionista di univocità causa - effetto?

La più antica teoria di grafi fu fondata tre secoli fa da Eulero, che per primo rappresentò una
situazione reale tramite un grafo, cioè un insieme di nodi connessi da link. Da allora vari modelli
sono stati proposti per spiegare e rappresentare le reti reali. Per primi furono due matematici
ungheresi, Erdos e Rényi che si accorsero che i grafi reali non sono affatto regolari, ma
estremamente complicati ed equipararono la complessità alla casualità: le reti reali sono costituite
in maniera casuale.
Ma l’esperienza personale di ciascuno e la sociologia, una delle prime discipline che iniziò a
‘pensare a rete ’, contraddicono la loro proposta: il modello casuale non coglie molte delle
caratteristiche delle reti, come per esempio la vicinanza geografica tra le persone nelle reti sociali
o il tipo di legame che si instaura tra i nodi.

Stati delle reti


Risultati fondamentali sono stati ottenuti grazie agli studi di Stuart Kauffman (Università di
Santa Fè) sui boolean network (costruiti in laboratorio): con pochi e semplici nodi, a
seconda della quantità delle interconnessioni, si possono trovare tre stati distinti: 1) ordine,
2) disordine/caos, 3)orlo del caos/reti piccolo mondo in cui classificare tutte le reti.
51

Definizione di rete o grafo


Per rete o grafo si intende l’insieme di nodi e link (archi o lati) , cui tutti i sistemi (“naturali” ed
artificiali), possono essere ricondotti.

1^ Tipologia di grafi:

grafo ordinato
Un grafo si definisce ordinato (regolare, connesso),quando tutti i nodi sono collegati tra loro in
modo da formare una rete regolare, con legami forti: forte aggregazione,
ma non è un piccolo mondo.

2^ Tipologia di grafi:

grafo casuale o caotico


Un grafo si definisce casuale quando le connessioni tra i nodi sono distribuite senza nessuna
regola tra le coppie di nodi: un nodo può avere più di una connessione o non averne nessuna: è un
piccolo mondo, ma non ha aggregazione

3^ Tipologia di grafi:

grafo piccolo mondo


grafi piccolo mondo: nuovo modello di rete Partendo da una rete regolare e, aggiungendo delle
connessioni casuali,dette ponti, si ottiene un nuovo modello di rete denominato “piccolo-mondo”,
che si trova a metà dei due estremi, in bilico tra ordine e caos, tra grafo ordinato e grafo caotico.

Le reti o grafi piccolo mondo Per Watts e Strogatz (1998) le reti “piccolo mondo”, sono
caratterizzate dal fatto che, pur essendo “piccoli mondi”, come i grafi casuali, hanno forte
aggregazione, come i grafi ordinati, sono reti poste al limbo tra caos e ordine. Basta poco per
passare da una rete ordinata a quella “piccolo mondo”, basta cambiare alcuni legami

Le reti piccolo- mondo sono caratterizzate da un basso grado di separazione, cioè ogni coppia di
nodi è collegata attraverso un numero minimo di passaggi, e da un alto coefficiente di clustering
(aggregazione), cioè ci sono piccoli gruppi di nodi altamente connessi al loro interno e allo stesso
tempo collegati agli altri cluster da legami deboli.

La teoria illustra appunto come sia possibile conciliare questi due aspetti apparentemente
contraddittori: il fatto che nonostante ogni elemento tenda ad avere relazioni prevalentemente con
pochi altri (alta aggregazione) non impedisce di ottenere comunque una sua "vicinanza", tramite
pochi intermediari, con qualsiasi altro elemento della rete (basso grado di separazione).

Pensiamo ad una rete sociale: In una rete sociale, i nostri amici sono spesso amici tra loro.

Il primo esperimento applicato alle reti sociali risale alla fine degli anni Sessanta,inizi anni 70, fu
realizzato dal sociologo Stanley Milgram e portò alla scoperta che è sufficiente una catena di sei
persone (vedi lezione seguente) per mettere in relazione un individuo qualsiasi sul pianeta con
qualunque altro.

la scoperta di Milgram portava a dire che Il mondo era “un piccolo mondo”, ma non si era ancora
arrivati a capire il segreto dei legami che rendono tale il mondo.
52

L’esperimento di Milgram dimostrazione dei 6 gradi di separazione Alla domanda: è possibile


recapitare un messaggio ad un agente di borsa residente a Boston, Massachussets partendo da
persone scelta a caso ad Omaha Nebraska?

La risposta è stata positiva: il messaggio è stato recapitato Sì, è possibile


Perché? Ogni persona conosce almeno ….

Ogni persona conosce sicuramente 50 persone diverse, 6 persone conoscono … 50 persone alla
sesta … ho raggiunto qualunque persona nel mondo

Il sociologo Mark Granovetter nel 1973 dimostrò che in una rete sociale i legami più importanti
che mantengono la coerenza di una rete sono paradossalmente i legami deboli, cioè le
conoscenze più superficiali che fungono da “ponti” tra gruppi di amici. Watts e Strogatz che nel
1998 collegarono i due lavori e si è cominciato a parlare di “reti piccolo mondo”.

Lez 46

Tipologia delle reti piccolo mondo


1. “aristocratiche”, o scale free, caratterizzate da hub* e sviluppo non casuale,
basato su leggi di potenza e prive di scala
2. “democratiche”, in cui nessun nodo sarebbe favorito e lo sviluppo casuale
determinerebbe una distribuzione dei link “a campana”, sono reti a scala
caratteristica, democratica.
53

Reti piccolo mondo democratiche:


hanno una scala caratteristica, fissa, che segue la distribuzione a campana di Gauss.

Reti piccolo mondo aristocratiche sono reti prive di scala che seguono la legge di potenza
54

La curva della legge di potenza (vedi grafico) ha quella che viene anche definita una “coda lunga”,
ovvero le probabilità di trovare un nodo con un altissimo numero di connessioni sono molto più
elevate rispetto a quelle di una curva statistica “normale” a campana. L’80%-90% delle connessioni
della rete fa capo cioè a una piccola percentuale di nodi. In queste reti, dunque, solo un numero
ristretto di elementi ha un numero altissimo di connessioni. Mentre la stragrande maggioranza si
spartisce i pochi collegamenti rimasti con gli altri componenti della rete.

Definizione di Hub
*L’ hub, termine inglese, che significa: fulcro, mozzo, elemento centrale,
rappresenta un nodo più ricco di connessioni di altri, che è privilegiato dal punto di vista
dell ’ accesso e dello scambio di informazioni, è cioè a “ collegamento preferenziale ” .

Gli hub sono intermediari contraddistinti dal fatto di essere un numero esiguo rispetto al resto dei
soggetti/elementi facenti parte della rete, e si notano per un elevato grado di socializzazione e di
contatti esterni al proprio gruppo. Nella società, invece, gli hub sono quelle figure sociali che creano
nuove mode, fanno tendenza, alterano i costumi e collegano ogni tipo di persona, sono cioè
“opinion leader”. I connettori o ponti sono elementi fondamentali di ogni tipologia di rete. Una rete
composta di link casuali non può ammettere i connettori.

Legge di elevamento a potenza: esempi La legge di potenza permette di spiegare perché il lunatico
personaggio del Dr House è assai più seguito dagli appassionati di telefilm di altri personaggi : il Dr
House si comporta come un grande connettore, esattamente come fanno hub come Google o
YouTube nella rete del World Wide Web. I GRANDI CONNETTORI SONO IL COLLANTE
DELLE RETI A INVARIANZA DI SCALA o scale free o aristocratiche

Anche in un ecosistema sono presenti grandi connettori: il legame fra le specie è rappresentato
dall’essere preda o predatore. È quindi possibile pianificarne la salvaguardia puntando su alcune
specie, ossia sugli elementi chiave della catena. Vedi esempio a seguire

In economia solo alcune multinazionali sono i veri connettori della rete capaci di influenzare
l’andamento borsistico di moltissime altre aziende, anche di settori diversi. I legami interni a tale
rete influiscono sulla comunità economico finanziaria.

Lo stesso potremmo dire di pochi attori di Hollywood i quali da soli possono vantare un elenco
interminabile di presenze cinematografiche mentre la maggior parte degli attori partecipano a pochi
film e creano poche connessioni (parti recitate insieme) con altri colleghi.
Negli scambi proteici cellulari la maggior parte dei nodi che rappresentano il substrato chimico
della cellula, i link appunto, ovvero le reazioni bio-chimiche tra elementi, sono presenti solo tra un
numero ristretto di proteine.
Nelle pubblicazioni scientifiche, poi, le citazioni riportano con più frequenza gli stessi nomi,
solitamente di autori maggiormente noti nel panorama scientifico, sia per il loro prestigio
intellettuale che per l’importanza delle loro ricerche.

E infine su Internet e nel World Wide Web sono pochissimi gli hub che si accaparrano la maggior
parte dei link, mentre a oltre il 90 percento dei rimanenti non resta che spartirsi le briciole.

Da questi primi esempi scopriamo che le leggi di potenza sono molto diffuse in natura: ovvero i
nodi, gli hub, gli individui più importanti della rete, cioè i connettori, dimostrano di avere una
maggiore attività sessuale, sociale, economica, biologica, interattiva, e così via, a seconda della rete
di appartenenza.
Conseguenze di azioni su reti scale free Attenzione però sempre a come si interviene nelle reti scale
free o ad invarianza di scala, che seguono le leggi di potenza! Infatti le azioni di un intervento sui
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connettori potrebbero scatenare retroazioni negative non prevedibili e gravissime, quali la


distruzione di un ecosistema

Formazione reti prive di scala

Moltissimi sistemi del mondo reale sono reti prive di scala, o reti piccolo mondo.

Ma come si formano, come nascono queste reti? Per autosimilarità e aggregazione


preferenziale.

Nascono con un semplice meccanismo: “i ricchi diventano sempre più ricchi”. Con questa semplice
legge si generano spontaneamente sia autosimilarità che legge di potenza!

La nascita delle reti scale free è infatti basata sulla semplice regola dell’aggregazione preferenziale
di Barabasi, che riprende la legge di Pareto
“ il ricco diventa sempre più ricco mentre il povero sempre più povero ”

“ A chi ha sarà dato ” dal vangelo


“ piove sul bagnato ” proverbio popolare

Queste reti hanno origine in natura in un particolare momento di transizione di fase: cioè, ad
esempio, quando la molecola dell’acqua passa dallo stato liquido a quello solido a zero gradi
centigradi ghiacciandosi, o quando un metallo si magnetizza. Insomma le leggi di potenza
sorgono spontanee nell’istante in cui il caos sostituisce l’ordine e poi si passa dal disordine al
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nuovo equilibrio, alla nuova stabilità.

Questo spiega la formazione di élite del pensiero di Pareto.

Lez 47

La variabile o parametro fitness, ovvero la prestanza di un nodo

Ma anche la legge di potenza non è sufficiente a spiegare alcuni fenomeni sociali e dello web, ad
esempio quello per cui un grande collettore ad un certo punto lascia posto ad un altro, che si è fatto
largo.

L’esempio è quello del Dr House, il grande connettore. Come ha potuto scalzare dal cuore della
popolazione femminile il più giovane ed aitante Brad Pitt, pur essendo un individuo
cinico,arrogante, addirittura zoppo? Sembrerebbe insomma tutt’altro che attraente! Però è
intelligente, salva molte vite ed è insieme odiato e desiderato dalle donne:

La ricercatrice in fisica teorica Ginestra Bianconi, per spiegare perché nelle reti a invarianza di
scala, come il Web, alcuni grandi connettori perdono la loro efficacia mentre dei nuovi prendono il
loro posto, ha introdotto un nuovo parametro η che spiega come la “prestanza” di un nodo, ovvero
la sua “fitness”, ne influenza la popolarità.

Il parametro fitness ηi , diverso per ogni pagina, modifica la capacità di acquisire nuovi link e
modifica l’attrattività del connettore stesso.
La fitness descrive la velocità con cui nuovi link vengono aggiunti a un dato nodo.
Ad esempio spiega perché un nodo relativamente giovane e con pochi link può acquisire link con
velocità maggiore se possiede un grande valore del parametro fitness.
Questi nodi con una fitness elevata corrispondono a individui con alte capacità sociali (social
skills); oppure a siti web con migliori contenuti e servizi.

La variabile fitness: definizione


La fitness ηi,è la capacità empatica, l’ attrattività, la prestanza di un nodo Il parametro “ηi”
modifica il comportamento matematico del modello a invarianza di scala della rete. Lo modifica
nel senso che non considera connettori come Brad Pitt e Dr House appartenenti alla stessa scala di
importanza gerarchica.
Alcuni connettori perdono la loro fitness nel tempo, altri possono andare in pensione, ovvero
ritirarsi dalla competizione, altri invece possono utilizzare strategie di posizionamento più efficaci e
accaparrarsi link più velocemente degli altri.
Nella competizione della rete sono questi ultimi a vincere

Lez 48

7° principio: apprendimento try and learn


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I sistemi complessi sono come enormi ragnatele. Dove si può restare imprigionati o imparare a
sfruttare le possibilità e le opportunità dei suoi collegamenti:
si può essere preda o ragno! Questo vale in tutti i campi, ma prevalentemente in campo naturale,
sociale e aziendale

L’apprendimento nei sistemi complessi avviene , a seconda del grado di complessità per:
a) sfruttamento dei modelli esistenti: si impara usando mappe vecchie che già esistono,
perfezionandole: la teoria del nano che sulle spalle del gigante vede più lontano del gigante stesso
(comportamento più facile a fronte di bassa complessità)
b) esplorazione - innovazione: sperimentazione e ricerca continua di modelli nuovi,
(comportamento utile a fronte di alta complessità)

Evoluzione e apprendimento sono strettamente collegati: il cuore della teoria di Maturana –


Bateson- Varela (1985) è che la vita e l’apprendimento seguono lo stesso tipo di processo e
condividono la stessa sorte: una struttura che apprende è una struttura viva e resta viva finchè
apprende.

Ma, per Holland, in un ambiente in cui il futuro non è prevedibile l’apprendimento per sfruttamento
non è sufficiente. Il futuro può riservare qualunque sorpresa (effetto farfalla,retroazione, casualità
…) per cui l’utilizzo di modelli di apprendimento già usati in passato potrebbe essere pericoloso.
L’apprendimento per sfruttamento consiste infatti nell’utilizzare i concetti già appresi per muoversi
in uno scenario complesso.

L’apprendimento per esplorazione è più rischioso in quanto ci porta ad utilizzare strade sempre
nuove e ad utilizzare mappe mai usate prima, ma dà una maggior probabilità di una grande vincita,
di una evoluzione, di invenzione, di creatività, di vita. Non si deve abbandonare il vecchio tipo di
apprendimento, come dice Piaget in Deriva dall’azione (1995), perché questo è utile nelle situazioni
di equilibrio e di reversibilità, e anche per diminuire l’ansia che l’esplorazione può portare, ma
semplicemente, questo non basta!

La teoria di Darwin sull’evoluzione, non deve essere rinnegata, ma I nuovi studi portano a
ipotizzare modelli evolutivi che tengono in considerazione tutti i principi della complessità.

Per Darwin la selezione naturale è il principale agente di mutamento e presenta due caratteristiche:
a) La selezione naturale è la forza principale che porta all’evoluzione, per cui vengono sottolineate
la creatività della selezione naturale e il suo gradualismo: cambiamento evolutivo come lento e
continuo.
b) la selezione opera attraverso il successo riproduttivo degli individui più forti (la selezione è la
lotta per l’esistenza e una interazione tra individui)

Ma Gould nel 1985 approccia all’evoluzione con una visione olistica, complessa e contesta le due
affermazioni di Darwin, pur non rinnegandone il valore.

Rispetto ai due punti focali della teoria di Darwin Gould obietta che:
a) Il cambiamento non è progressivo e graduale ma discontinuo: a periodi di apparente stabilità
seguono periodi di discontinuità: è il concetto di biforcazione e delle catastrofi di Thom (catastrofe
di sistema o biforcazione catastrofica)
b) Nell’evoluzione non vanno considerati gli individui ma i sistemi e le organizzazioni: è il
principio gerarchico del pensiero complesso, dove nell’autoorganizzazione la parte perde parte della
sua “libertà” per inserirsi nel tutto.
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Gould segna il passaggio dall’approccio riduzionista di Darwin all’evoluzione all’approccio


sistemico della stessa, cui già Darwin si stava avvicinando con l’affermazione:

"Non sono le specie più forti


quelle che sopravvivono
e nemmeno le più intelligenti,
ma quelle maggiormente in grado
di rispondere al cambiamento"

Try and learn è per Bateson (1990) esplorare, procedere per errori e successi (che hanno la stessa
origine mentale, ciò che li differenzia è solo il risultato), all’interno dei quali si trova una soluzione.

Nei sistemi complessi si può essere prede o ragni! Dipende dalla capacità di sfruttare le opportunità
della complessità stessa.

Domanda N°1
le retroazioni positive sono quelle:
a) Che permettono l’evoluzione del sistema
b) Che bloccano l’evoluzione del sistema
c) Che seguono il principio di causa effetto

Domanda N°2
la circolarità può essere :
a) Solo positiva
b) Solo negativa
c) Sia positiva che negativa

Domanda N°3
nella teoria della complessità la causalità è :
a) Un processo in cui i prodotti e gli effetti sono derivati da cause definite
b) Un processo in cui i prodotti e gli effetti sono contemporaneamente cause e produttori di ciò che
li produce
c) Entrambe le situazioni precedenti

Domanda N°4
l’apprendimento dei sistemi complessi avviene per:
a) Sfruttamento dei modelli esistenti in qualunque stato del sistema
b) Per sfruttamento e per esplorazione a seconda dello stato del sistema
c) Esplorazione in qualunque stato del sistema

Domanda N°5 l’evoluzione nella visione olistica è :


a) Un cambiamento discontinuo
b) Un processo continuo e progressivo
c) Entrambi

Domanda N°6 l’evoluzione permette la sopravvivenza


a) Degli individui più forti
b) Dei più rigidi e strutturati
c) Dei più flessibili
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Lez 49

Gestire i sistemi complessi con l’innovazione: management innovativo

Complicato, dal latino “cumplicato” è composto dalla particella “cum”, cioè “insieme” e dal
participio passato del verbo “plicare”, cioè piegare e significa “piegato insieme”.

Scomposizione del “piegato insieme”, cioè del “complicato”: Un problema complicato è quello che
si fatica a risolvere perché contiene un gran numero di parti nascoste, che vanno scoperte una a una,
scomponendole.

Nel “complicato” gli elementi sono aggregati tra loro, senza alcuna interrelazione, per cui possono
essere compresi in maniera completa anche visti unitariamente.

Complesso, dal latino “complexus”, participio passato di “complector”, che significa “comprendo,
abbraccio”, è composto dalla particella “com”= “cum”, cioè “insieme” e “da “plecto”- “intreccio”-
significa qualcosa che è composto da più parti, collegate tra loro e dipendenti l’una dall’altra. Altri
significati che appaiono nei classici latini sono quelli di legame, nesso, concatenazione.

Nel “cum - plexus”, cioè nel “tessuto insieme” gli elementi sono così intrecciati tra loro che
possono essere compresi, in maniera completa, solo se
visti nell’insieme e non unitariamente.

Affrontare un problema complesso, significa affrontarlo contemporaneamente da 360° e il successo


dipende non solo dalla correttezza dei singoli approcci, ma, in modo essenziale, da come questi si
compongono fra di loro.

Per fare una grande squadra non bastano giocatori tecnicamente bravi, ma è fondamentale che
questi si integrino e collaborino fra di loro, altrimenti le loro capacità rischiano di trasformarsi in
sterili virtuosismi incapaci di generare alcun risultato positivo.

Se a ciò si aggiunge la constatazione che ogni partita è un evento unico, che non potrà mai essere
replicata in modo meccanico, apparirà evidente come la ricerca di una soluzione replicabile non
potrà che rivelarsi un’astratta chimera.

Il complicato, da cum plicatum, cioè “piegato insieme”, può essere semplificato “s - piegandolo”,
cioè scomponendolo nelle sue componenti semplici.

Nel complesso, da “cum - plexus”, cioè nel “tessuto insieme” gli elementi sono così intrecciati tra
loro che, possono essere compresi, in maniera completa, solo se visti nell’insieme e non
unitariamente, perché le parti che lo compongono perdono alcune delle loro caratteristiche per
fondersi nel tutto (il tutto è più della somma delle parti)

Lez 50
Definizione di “definizione”

Definire significa spiegare il significato di vocaboli mediante altri vocaboli di significato noto;
secondo alcune visioni non sarebbe possibile definire tutti i concetti.

La complessità è una parola problema e non una parola soluzione" (Edgar Morin), apre mondi
infiniti …
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Complicato è un sistema difficile, intricato ma che, s-piegato, suddiviso nelle parti che lo
compongono, cioè nei suoi elementi costitutivi, può essere compreso perché reso semplice.

Un sistema complesso è un sistema in cui gli elementi subiscono continue modifiche


singolarmente prevedibili, ma di cui non è possibile, o è molto difficile, prevedere uno stato
futuro.

I sistemi complessi sono più della somma delle parti che lo compongono (neuroni e cervello): il
tutto è più della somma delle parti Sono totalità integrate le cui proprietà non possono essere
ricondotte a quelle delle singole parti. Le loro proprietà essenziali, o sistemiche, sono proprietà
del tutto che nessuna delle parti possiede.

Le aziende sanitarie sono sistemi supercomplessi

Dobbiamo riscoprire la strada di un pensiero multidimensionale … la realtà antroposociale è


multidimensionale: comporta sempre una dimensione individuale, una dimensione sociale, una
dimensione biologica. Queste dimensioni sono consustaziali nella persona … sono tanti aspetti di
una medesima realtà, sono aspetti che bisogna naturalmente distinguere e trattare come distinti, ma
che non si devono isolare e rendere incomunicanti. E. Morin

La soluzione dei problemi sociali, per esempio, deve essere cercata nelle persone che li vivono e
non in astratte contraddizioni sociali, altrimenti lo sviluppo di specifici servizi rischia di rivelarsi
inadeguato. Ciò che è indispensabile è creare un ambiente che aiuti tali persone a trovare le risorse
e la volontà per emanciparsi dal loro stato. L’obiettivo diventa quello di creare un sistema di cura
che, attento alle specificità dei singoli soggetti, permetta loro, attraverso un approccio che deve
essere necessariamente flessibile e in grado di adattarsi a situazioni che sono sempre uniche, di
trovare gli appigli necessari ad uscire dal loro stato di difficoltà.

Oggi la gran parte delle politiche a livello locale, nazionale ed internazionale trattano i problemi
sociali come problemi complicati e non complessi. Ci si concentra sulla povertà, dando vita a
soluzioni sempre più sofisticate e rigorose che troppo spesso si trasformano in rigide procedure che,
oltre ad alienare gli stessi operatori, si rivelano troppo spesso inefficaci nell’aiutare i singoli poveri
ad emanciparsi dalla loro situazione.
Concentrandosi sulle responsabilità dei singoli, si finisce per perdere di vista il gioco di squadra con
le conseguenze che sono sotto gli occhi di tutti.

Questo naturalmente non significa che non sia necessario migliorare le capacità tecniche di
ciascun operatore, ma che, se vogliamo effettivamente ottenere dei risultati, è necessario
destinare una quantità molto maggiore di energie nel definire l’impatto che si vuole
conseguire collettivamente e quindi nel coordinare gli sforzi fra tutti i soggetti interessati ad
una particolare problematica, non solo con il fine di migliorare la propria efficienza, ma anche e
soprattutto per conseguire, senza perdere la propria specificità e identità, gli obiettivi comuni.

Lez. 51

Per affrontare la complessità occorre “saper pensare” con i metodi della scienza nuova che
supera il riduzionismo cartesiano e si basa sulla consapevolezza che la base del pensiero è “doxa,
non più epistema”.
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La scienza classica, caratteristica dell’epoca moderna (da Cartesio a Comte), aveva la pretesa di
essere in grado di descrivere oggettivamente e definire univocamente la realtà in tutti i suoi aspetti
attraverso leggi universali in cui le eccezioni erano bandite oppure riassorbite entro le regole:
“L’eccezione conferma la regola”

Ma scoperte quali …
• la teoria della relatività di Einstein, per cui diviene fondamentale il dittico dell’hic et nunc, in
quanto spazio e tempo non sono che concetti relativi e per di più convenzionali,
• il principio di incertezza o indeterminazione di Heisenberg, per cui cade la legge causa – effetto,
• la teoria del caos, di Glock, per cui c’è una continuità e complementarità tra ordine e disordine, c’è
un continuum tra equilibrio e disequilibrio …

hanno rimesso in discussione tutti gli ipse dixit, le certezze della conoscenza scientifica e hanno
evidenziato che la verità assoluta non esiste, la relatività ha soppiantato l’assoluto, non può esserci
nessun apriori e nessun dogmatismo.

Paradigma della complessità

Il paradigma impone di rimettersi in discussione, di negoziare le regole, niente è già appurato


o dato per scontato.

Si passa dal pensiero lineare, che mira alla spiegazione causa - effetto a quello circolare,che mira
alla comprensione del comportamento, si passa dal principio di causalità a quello teleologico

Esistono dunque dei principi anche nella complessità, che ben si declinano nella gestione dei
sistemi complessi

I sette principi della complessità declinati nel management

Innovazione e creatività (dal 1° principio: autoorganizzazione) – Come stormi di uccelli.: nessuno


organizza lo stormo, ma lo stormo è organizzatissimo, vi è una leadership diffusa e un’intelligenza
collettiva

Disorganizzazione creativa (dal 2° principio: orlo del caos) – Cambiare per rimanere se stessi.
Accettare il caos. La discontinuità visibile ricercata dalle organizzazioni alimenta il circolo della
creazione.

Il Caos è intorno a noi


Si potrebbe pensare che essendo stato ignorato per così tanto tempo questo fenomeno sia raro...
Invece si può tranquillamente affermare che II caos deterministico è la regola più che
l'eccezione.
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Condivisione - appartenenza (dal 3°principio: il tutto è più della somma delle parti): curare il
team,il sentirsi “squadra” porta all’eccellenza operativa … ”l’appartenenza non è un insieme
casuale di persone,… è quel vigore che si sente se fai parte di qualcosa che travolge ogni egoismo
personale con quell’aria più vitale che è davvero contagiosa … l’appartenenza è sentire gli altri
dentro di sé”

Flessibilità strategica ( dal 4° principio: impossibilità di previsione) – Gestire l’inaspettato.


La prontezza nel recepire anche i segnali più deboli di trend, modificando le proprie direzioni può
fare la differenza.

Network Organization (dal 5° principio:potere delle connessioni) – Dal castello alla rete: non più
isolamento, ma comunicazione, non più rigida gerarchia, ma scambio di idee e intelligenza di
sciame, non più taylorismo perdente, ma leadership diffusa.

La rete, il network non si improvvisa

Le relazioni sono basate sulla fiducia


• La fiducia richiede tempo per consolidarsi
• Il consolidarsi della fiducia costituisce la reputazione
• La reputazione avvalla la fiducia
• La fiducia è la currency (valore) della rete

Circoli virtuosi ( dal 6° principio: causalità circolare) – Il circolo dei circoli.


L’innovazione genera sviluppo e lo sviluppo genera le risorse per investire in innovazione.

Learning organization (dal 7° principio try and learn) – Sbagliando si impara. Instaurando una
cultura tollerante all’errore e lasciandosi alle spalle modelli antiquati si incoraggia l’azione che è
fonte di apprendimento e di crescita.

Le organizzazioni, anche quelle sanitarie sono sistemi molto complessi, non solo molto complicati,
sono come la ragnatela. Per questo i manager hanno oggi “vita difficile” e corrono il rischio di non
essere innovativi poiché non comprendono che che il mondo è nelle nostre mani

Qual è il problema dei manager delle organizzazioni oggi riconosciute strutture


supercomplesse?

Migliorare la qualità delle prestazioni erogate per:


• adeguarsi allo sviluppo scientifico
• seguire il cambiamento dei pazienti: da utenti passivi ad utilizzatori consapevoli, con maggiori
aspettative di vita
• essere attrattivi
• garantire la sicurezza del paziente
• essere competitivi
• motivare il personale

Qual è il problema dei manager delle organizzazioni anche sanitarie oggi?:

Migliorare a minor costo


Ridurre i costi di una sanità pubblica socialmente insostituibile anche se economicamente
insostenibile dando“ciò che serve, a chi serve, solo se serve, quando serve”, applicando il
principio di una società evoluta, che è l’equità.
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Miglioramento: come si può ottenere?


Vi sono due metodologie che possono essere complementari ed essere applicate nella stessa
organizzazione in contesti diversi :
1. Miglioramento continuo a piccoli passi
2. 2. Innovazione

Miglioramento continuo a piccoli passi, applicabile più estesamente, anche se non sempre
facilmente, perché meno traumatico per la cultura dei manager e degli operatori .
Ottiene risultati a medio e lungo termine.
Richiede pazienza, applicazione e tanto tempo.

Innovazione:
metodologia di alto impatto perché dà risultati immediati, a breve termine, ma traumatica per
manager e operatori, poiché si “ridisegna” tutto il modo di lavorare, spesso sconvolgendolo,
dopo un’analisi delle criticità riscontrate, che coinvolge fortemente tutti gli operatori (quali sono
le principali criticità che tu riscontri nel tuo lavoro?).

La nuova società e la nuova etica possono imporre l’innovazione alle organizzazioni, ma innovare
che cosa e come?
• Innovare le strutture
• Innovare la tecnologia
• Innovare la gestione e l’organizzazione
• Innovare le modalità di azione del management
• Innovare se stessi

Solo innovando la mentalità dei manager e degli operatori si avrà la vera innovazione

Innovare è …. • creare costantemente un punto di “rottura” con il passato, costringendo tutti a


rivedere il modo di lavorare. • guidare nel futuro, un futuro già iniziato, con una mentalità nuova
Innovare è anche ….
• curiosità • divertimento . Quando cessa il divertimento, quando non ci si emoziona più, si cessa di
innovare
• per gli ottimisti, per coloro che trovano opportunità nelle difficoltà ( non il contrario ). Gli altri
potranno essere buoni esecutori, nient’altro.
• liberare energie sopite.
• progettare e realizzare cambiamenti utili
• salire uno degli innumerevoli gradini ( non necessariamente il più nobile, ma anch’esso
necessario) dell’evoluzione umana.

Cosa significa dire che l’innovazione è un processo? Dove risiede la capacità innovativa? Siamo
così abituati a confrontarci con modelli stranieri, anglosassoni, in particolari statunitensi, che
tendiamo a leggere innovazione come imitazione di ciò che altri, all’estero, hanno già fatto.

Ci sembra giusto e doveroso confrontarci con indicatori validi in ogni contrada, non a caso parliamo
di globalizzazione e di internazionalizzazione come inevitabili necessità, ma, così facendo, ci
dimentichiamo che molto spesso la capacità innovativa, dalla quale nasce il successo dell’impresa,
dipende dalla fedeltà ad un proprio modello di sviluppo.

Dimentichiamo che in ultima analisi innovare significa proprio restare lontani da quei
modelli che costituiscono, a livello planetario, il punto di riferimento, per cui divengono
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“comuni”. Se tutti fanno così, l’innovazione sta, viceversa, nel tenersi lontani da quel
modello.

Proviamo quindi a usare, invece di parole inglesi, parole latine.


Come pensa e come agisce l’imprenditore, il manager italiano, e, per restare in sanità , la direzione
e l’operatore sanitario che perseguono l’innovazione?

dovrebbe partire dalla sua testardaggine, da una sua idea relativa all’uso di tecnologie, al ciclo di
produzione, a modalità distributive, alle aspettative del cliente. Parte da questa idea, e cerca di
tradurla in pratica.
“Certo ut certum fiat in re quod certum in mente”

Dal nostro punto di vista, legato all’etimologia, se l’imprenditore o il manager resta legato a
una tendenza non fa innovazione.
Parliamo dunque di trend.

All’origine della parola trend sta una parola germanica (da cui deriva, nell’inglese di oggi, trundle,
‘rotella’, ‘disco’ e il verbo to trundle), che ci parla semplicemente del movimento di un oggetto
circolare o sferico.

È così che, mentre la tendenza rimanda a un sistema chiuso, ad un quadro governato da forze e
controforze, dove ogni massimizzazione è vincolata, il trend ci parla di movimenti irreversibili e
destinati a crescita costante. Ci parla di ‘effetto valanga’o, per dirla con Bob Dylan, di fenomeni
che si evolvono like a rolling stone.

Qual è l’imprenditore/ il manager capace? È quello che afferra il trend o lo precede! È chi,
coraggiosamente, a partire da una idea, abbandona i punti di partenza e le sicurezze. Non è chi ri–
struttura, re–ingegnerizza, rin–nova. È chi in– nova. Il prefisso ri– esprime ripetizione,
duplicazione, ritorno a una fase anteriore.
All’opposto di ri -, in- indica mutamento, cambiamento di stato (il commerciante in–cassa ciò che
prima non aveva in cassa). All’origine dell’innovazione sta la radice indoeuropea neu, da cui il
greco neós, nel senso di ‘nuovo’. Novum nel latino tardo assume con più ampiezza il valore di
‘fresco’, ‘da poco tempo’, ‘non ancora adoperato’.

e ancora: nell’italiano delle origini, dal diminutivo latino novellum, si afferma,prima di nuovo,
l’aggettivo novello.
Da questo deriva novella: “cosa, fatto nuovo”, e quindi anche “racconto immaginario di un fatto”: è
questa l’origine del francese nouvelles “cose recenti”, “informazioni”; “notizie”.

Interessante ricordare che, dalla stessa radice indoeuropea, derivano non solo il sostantivo e
l’aggettivo nuovo e new, ma anche la forma avverbiale indicante il ‘tempo presente’: il greco nun, il
latino nunc, l’italiano ora, adesso.

Ciò che è nuovo, però, non è di per sé “migliore”.


Ciò che è nuovo si oppone radicalmente a ciò che è vecchio, ed è adatto e corrispondente alle
esigenze del “tempo presente”.
Il nuovo è ciò che serve adesso, in questa (stessa) ora. Hic et nunc

Si potrebbe così dire che è nuovo ciò che è attuale, cioè “che agisce”, “che è in atto”, “che ha
superato lo stato potenziale e si è fatto realtà”.

Innovare, dunque, non significa necessariamente cercare qualcosa di diverso da ciò che già si ha, o
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creare a partire da un progetto. Significa dare concretezza alle cose che il tempo presente rende
necessarie: perciò si parla di processo innovativo, di “cammino in avanti”, cammino che non può
conoscere soste, che si proietta nel futuro.
Eppure, nemmeno se abbiamo consolidato questa capacità potremo ritenerci soddisfatti.
All’imprenditore e al manager è richiesto qualcosa di più. Perché l’innovazione non si ferma mai
e il domani è già l’oggi.

Sotto questo punto di vista il successo di oggi non ha che uno scarso rilievo. Ancora ci aiuta il
latino: factum è ciò che è compiuto, realizzato, ciò che ha ormai preso una forma inalterabile. Ciò
che è fatto è fatto. I “facta” leggono l’oggi a partire dal passato.
Perciò la vera innovazione non abita qui. Futurum è, invece, ciò che è tuttora in corso, allo stato
fluido, capace di realizzarsi e di compiersi in maniere diverse. È il regno delle possibilità. È la
speranza di prevalere nel domani. L’innovazione è “futuro”.

Come creare una formula per l’innovazione? “L’innovazione non è qualcosa d’immateriale. Si
può gestire e stimolare”

Innovare è sapersi costruire un …clan, una rete una tribù

Lez 53

i 10 principi dell'innovazione Rosenfeld & Servo • Le idee sono fragili (e anche le persone). • Le
idee sono esseri viventi (e anche le persone). • Tutte le idee hanno valore e dignità di essere
ascoltate. • Chi dà origine a un'idea ha bisogno di assistenza per elaborarla e promuoverla
all'interno dell'organizzazione. • Chi dà origine a un'idea ne è il fautore iniziale e deve essere
coinvolto nel suo sviluppo. • Soltanto le idee che sono state elaborate in modo da mostrare il
loro valore potenziale possono essere proposte alla direzione.
• Sia l'aspetto del marketing che le problematiche tecniche devono essere considerate nello
sviluppare un'idea. • Le differenze tra le persone sono un punto di forza, anziché di debolezza. Le
persone possono trarre beneficio dall'interazione con le diverse prospettive apportate da altri
professionisti di altri settori aziendali. • Per facilitare la comunicazione tra persone provenienti
da culture diverse e che potrebbero dimostrare differenze caratteriali significative, è spesso
necessario un mediatore. • Il modo più efficace di procedere non è necessariamente quello più
efficiente.

Regole per il management innovativo Che applica i principi della complessità

1) Saper creare l’ innovazione, saper immaginare il futuro (principio autoorganizzazione:


intelligenza di sciame biforcazioni, imprevedibilità ….)
2) 2) Saper programmare la musa della creatività: valorizzare la disorganizzazione creativa,
cioè le persone e le attitudini
3) 3) Saper viaggiare da sinistra a destra: creare sogni (I have a dream), coinvolgere, applicare
il win –win (regola degli opposti che coesistono, non più or ma “and”)
4) 4) Saper far quadrare il cerchio: valorizzare la rete, il piccolo mondo con le sue relazioni
anche conflittuali dirigendo i conflitti verso la costruttività, innescando circoli virtuosi,
mantenendoli con la generosità “del noi” rispetto “all’io” e con la creazione di fiducia.
5) 5) Saper vedere con gli occhi dello stratega : guardare il problema da una prospettiva diversa
e nuova
6) 6) Saper trovare le motivazioni e vincere l’inerzia personale

“Darsi” degli obiettivi precisi, quali: • promuovere un ambiente favorevole alla creatività: fare in
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modo che le persone giuste abbiano la massima facilità di contatto reciproco, in un ambiente che le
stimola a mescolarsi e a discutere in modo informale idee e soluzioni • premiare le buone idee di
tutti: assicurare l’incentivazione di tutte le buone idee, non solo quelle degli “scienziati” del reparto
di ricerca e sviluppo • apprezzare le diversità: riconoscere che le persone più creative e
imprenditoriali sono spesso soggetti scontrosi e difficili per cui vanno protette dall’ortodossia del
management

• favorire il lavoro in team: stimolare a tutti i livelli una capacità di leadership che consenta di
sfruttare le diversità, ricercare i talenti, sviluppare professionalmente i colleghi, di creare una
mission

• valorizzare l’intuito: riconoscere che l’istinto e la “pancia” giocano, nelle decisioni, un ruolo non
meno importante dell’analisi razionale

• Il pensiero creativo non è un talento innato, è una competenza che si può acquisire. Sviluppa le
capacità naturali delle persone e porta a un lavoro di gruppo più coeso, a una maggiore produttività
e, dove è necessario, anche a maggiori profitti. • Rendere le persone consapevoli dei loro stili e
delle loro preferenze creative, incoraggiarle a sviluppare le loro capacità cognitive, sostenere e
nutrire la loro motivazione intrinseca in un clima stimolante, può aumentare notevolmente la
capacità di un'azienda di innovare e di rinnovarsi.

Fasi del processo creativo Wallace

1) preparazione e cioè definizione dell'obiettivo e delle criticità, osservazione e studio del


problema;
2) incubazione, lasciando il problema per un po' di tempo, evitando di pensarci troppo (ma anche
troppo a lungo) e di fossilizzarsi sulla questione, cosa che nella maggior parte dei casi è d'impaccio
all'elaborazione dell'idea e della soluzione;

3) illuminazione, il momento in cui l'idea emerge dalle profondità del nostro pensiero e della nostra
mente, proprio quando sembrava che la soluzione fosse lontana, sopraggiunge l'eureka degli
inventori;
4) verifica, in quanto occorre monitorare e misurare i risultati pratici dell'idea, affinché la creatività
non si trasformi in mera immaginazione, ma sia davvero di beneficio e vantaggio per chi apporta
l'innovazione.

1 - “viaggiare da sinistra a destra” Elmer Wolf

L’esigenza di creatività ha dato, alle organizzazioni più vitali, il coraggio di affrontare l’ignoto della
mente umana. L’alto management, quello più evoluto, si intende, ha capito che un ambiente
dinamico, la lealtà, la motivazione e il libero flusso delle idee generano innovazione, catturano il
trend, ma non sanno come ottenerlo e non sono in grado di spiegare il perché.

Eppure è semplice: se è vero che “la mente, una volta abituatasi a pensare in grande, non torna mai
più alla dimensione originaria” (Oliver Wendell Holmes), il problema diventa quello di “far pensare
in grande”, tenendo conto dei due tipi di pensiero umano e facendo “viaggiare elasticamente da
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sinistra a destra”. Quanti manager pensano di saper fare questo?

Esistono il “pensiero sinistro” e “il pensiero destro”

L’emisfero sinistro controlla tutte le funzioni associate all’intelligenza razionale, cioè dialettica,
chiarezza di pensiero, logica, pensiero simbolico, capacità di formulare ipotesi e teorie.

L’emisfero destro controlla attività totalmente diverse:


• capacità di sintesi
• abilità percettiva e senso musicale
• pensiero metaforico
• rappresentazione creativa
• sfera dell’immaginazione

È dall’emisfero destro che traiamo idee ed ispirazioni che portano all’innovazione. Ad esempio
l’invenzione di Ceo della Pilkington, il vetro elastico, è nata nel guardare la moglie che lavava i
piatti.
Una delle caratteristiche più importanti dell’intuito è di essere spesso misconosciuto perchè, in
qualunque momento, abbiamo coscienza solo di una minima frazione del nostro patrimonio
cognitivo.
L’intuizione creativa ci permette di attingere “al nostro enorme magazzino di sapere inconscio, che
comprende ciò che abbiamo imparato, consciamente o in modo subliminale, ma anche lo sterminato
patrimonio del saper collettivo o universale che trascende i confini individuali”.

Il Ceo della Pilkington, non aveva infatti nessuna intenzione di risolvere un importante problema di
business nel weekend, ma, la vista delle bolle di detersivo, che si espandevano e formavano una
pellicola uniforme sulla superficie dell’acqua, gli fece venire in mente, in modo assolutamente
inconscio, il concetto produttivo di vetro rinforzato. L’idea era già presente in un angolo remoto
della mente. Un’immagine banale l’ha fatta emergere.

Cosa ci impedisce allora di attivare questa rete di intuizioni e di idee? Il condizionamento secolare
dell’emisfero sinistro che ci porta a bloccare la corrente ideativa perché non ci fidiamo dei nostri
istinti e non ci va di mettere in piazza tutto quello che ci passa per la mente.

Per ottenere creatività e innovare l’organizzazione occorre dunque che il top management impari a
far quadrare il cerchio, a viaggiare e a far viaggiare da sinistra a destra e ad accettare che …..

• La capacità di essere creativi è di tutti;


• I singoli collaboratori non hanno il pieno controllo del processo che permette alle idee, alle
intuizioni di fiorire. E, se è difficile per loro lo è ancor di più per il management ….

• Le manifestazioni di pensiero destro si verificano spesso fuori dall’ambiente di lavoro


• Le basi su cui poggia la cultura manageriale tradizionale, il pensiero razionale e un processo
decisionale “scientifico”, escludono l’intuizione e lasciano spazi minimi alla capacità creativa
dell’organizzazione.

Per fare il salto di qualità richiesto dal “pensiero destro” i manager devono infatti lasciarsi
alle spalle 2000 anni di logica aristotelica; devono abbandonare il concetto di razionalità che
trionfa sull’emotività. È ciò che sentono le persone, non solo ciò che pensano, ad aprire la
strada all’uso dell’istinto e quindi della creatività e dell’innovazione!!
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È la resistenza a questo il motivo per cui, le organizzazioni di tipo convenzionale, faticano a far
sviluppare una cultura creativa e più innovativa e a trovare la quadratura del cerchio.

Lez 54
LA QUADRATURA DEL CERCHIO

Due note fondamentali per il management:


La prima: il cambiamento innovativo non si ottiene con “la cura dimagrante” ( riduzione dei costi
con esternalizzazione delle attività, licenziamenti e reingegnerizzazione dei processi), che non solo
non garantisce la competitività, ma che può distruggere l’azienda.

La seconda:
il processo di cambiamento non si ferma mai: “non ha senso chiedersi quando torneremo alla
normalità … la normalità è questa”, perché quando sta per chiudersi un periodo di cambiamento,
c’è n’è un altro in preparazione
Ricetta del cambiamento di successo
Il cambiamento di successo è frutto di una complessa ricetta che spesso i manager non conoscono e
che non è basata solo sulla “cura dimagrante”, sull’utilizzo di tecnologie informatiche più avanzate,
su tecniche di management più progredite, per ridurre gli sprechi. Questo miglioramento
dell’efficacia operativa è necessario per ottenere un profitto superiore, ma non è sufficiente.
L’innovazione non consiste semplicemente nell’essere tecnologicamente sempre i più avanzati, non
è questione di “piccolo” o “grande”, di “risorse abbondanti” contro “risorse scarse”, le aziende di
successo sono quelle per cui la capacità di innovare è elemento strutturale della cultura e dei sistemi
di management.

“Davide può conquistare Golia, a volte con investimenti modesti, ma per realizzare questo
obiettivo, Davide deve costruire un’organizzazione capace di portare avanti strategie innovative,
capace di trovare soluzioni che permettono di quadrare il cerchio, mirando al perseguimento
dell’alta qualità e dei bassi costi”

L’Innovazione logistica, cioè costruire il nuovo e l’innovazione tecnologica, cioè l’essere sempre
all’avanguardia, sono “inutili” senza l’innovazione del “sentire” e dei comportamenti di tutti.

L’innovazione non è solo dovere del top management: credere nel proprio patrimonio umano,
rafforzare o costruire l’appartenenza ( canzone di Gaber, Michelin) motivare, coinvolgere davvero
…. ma anche di chi lavora: autovalutazione critica dei propri comportamenti. La colpa
dell’insoddisfazione non è sempre degli altri, occorre riscoprire i propri valori, senza aspettare che
tutti lo facciano e verificare che siano davvero ancora i nostri valori

Paradossalmente i metodi utili per creare questa cultura nel management sono interventi che
vengono spesso considerati vecchi e superati, quali la ristrutturazione e la razionalizzazione dei
processi.

Il focus di queste operazioni non deve essere nell’efficienza e nella riduzione dei costi e nemmeno
nell’integrazione interfunzionale, deve essere qualcosa di più sottile e più profondo che investe
l’area del cambiamento organizzativo: l’imperativo categorico è il coinvolgimento.

“I vostri collaboratori non dimostrano energia e talento? Forse pensano che l’organizzazione non
premi queste qualità, o forse è l’azienda che non gliele lascia esibire. “ K. Labiche, Fortune Il
coinvolgimento autentico del management intermedio in tutte le fasi del cambiamento, l’ascolto
delle idee e delle intuizioni è l’imperativo categorico per realizzare con successo qualunque
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innovazione.

Il secondo imperativo è quello di costruire la struttura intorno alle persone e non intorno ai
bisogni dei clienti e del mercato, quelli saranno soddisfatti “di riflesso”

Come creare la cultura della quadratura del cerchio nel management??


prima regola: costruire un’organizzazione “intorno al personale” non viceversa . Infatti
adattare il comportamento operativo dei lavoratori alle esigenze della nuova struttura, anche
attraverso l’uso di programmi estensivi di formazione, non è una carta vincente per ottenere
team creativi e il massimo delle performance. Poca innovazione si ottiene con l’approccio
meccanicistico.

L’approccio meccanicistico farà restare sempre l’organizzazione fortemente gerarchica, non


creativa e non innovativa

“Un sistema organizzato non è una semplice macchina, poiché questa non ha altro che la forza
motrice, mentre quello possiede in sé una forza formativa autopropagantesi, che comunica alle sue
componenti che non ce l’hanno di per sè, organizzandole.” Immanuel Kant, Critica della facoltà di
giudizio
seconda regola: motivare il personale che attualmente, soprattutto nelle aziende sanitarie, è ancora
e forse più, di come ben sintetizzava il BMJ nel 2000, con la domanda “why the doctors are so
hunappy?”, infelice, migliorando il clima aziendale, il benessere e quindi la creatività utilizzando un
approccio globale, non meccanicistico.

L’ approccio sistemico nell’organizzazione del lavoro ha trovato il corrispettivo nel modello di


organizzazione trasversale "a rete“.

La concezione partecipativa dell'organizzazione porta a creatività diffusa.

Ogni lavoratore ha parte attiva nel modificare le scelte e aumenta notevolmente la propria
autonomia decisionale e discrezionalità (“leadership diffusa”).

“Cerchiamo un approccio globale, che elimini la separatezza degli ambiti, rifiutando lo specialismo.
Il nuovo tempo che vedo nascere non è un tempo di specialisti, ma di uomini completi, nell’era
della rete”. La rete, il piccolo mondo, deve saper esaltare “l’individuo globale”, deve dare
risalto al tutto che è più della somma delle parti, al “noi” che è più dell’ “io”

Noi siamo anche le esperienze intellettuali che facciamo, le quali defluiscono nei nostri lemmi, nelle
istanze politiche e culturali che produciamo. “Occorre mettere in crisi i lemmi fondamentali della
cultura. Dobbiamo perseguire una strategia possibile per superare la modernità e le attuali
condizioni dell’industria culturale”.

Il confronto collettivo, diuturno ed antiaccademico, è condizione necessaria del lavoro di


ciascuno. Non ha più senso lavorare “individualmente”, separati da contesti sempre in
mutazione e per questo sempre più complessi.

“Analizzare le cose troppo da vicino, smarrendo la visione d'insieme, porta a perdere la capacità di
comprendere. E a sostituire la fiducia nella scienza con l'utopia perennemente frustrata di una
formula che abbracci in sé ogni cosa”.

Il caso BMW Metodo di problem solving: business process reengineering, basato però sulla
promozione di un flusso libero di idee e di informazioni, a sua volta basato su tre principi
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fondamentali: 1. Semplificazione delle gerarchie tradizionali. 2. Uso creativo dello spazio 3.


Progettazione corretta degli edifici

Risultato:
1. creazione di un nuovo centro di ricerca adatto al team creativo
2. facilitazione delle comunicazioni con possibilità di testare in condizioni pressoché reali i metodi
e le procedure e quindi di identificare e risolvere i problemi immediatamente, ottenendo un avvio
della produzione molto più agevole
Risultato finale: A distanza di 8 anni la nuova struttura ha più che ripagato l’investimento
finanziario e di tempo, effettuato dalla BMW. La fortunatissima “serie 3” è stata progettata e messa
a punto dal centro di ricerca (FIZ). Ma il risultato più importante è che i metodi di sviluppo dei
nuovi modelli BMW si sono dimezzati , dando all’azienda un vantaggio competitivo sostanziale in
un paese che ha il costo del lavoro più alto del mondo.

Lez 55

Lezione 7 : programmare la musa, vedere con gli occhi dello stratega

“il problem solving è spesso una questione di prospettiva, di vedere il problema dall’angolazione
giusta”
Sir Terence Conran, fondatore di habitat

Si trova così la capacità di trovare soluzioni nelle quali ogni partecipante al gioco trae un
vantaggio,si trova la capacità di pensare win – win, di giocare il “noi”, non più l’io, di “fare
squadra” perché viviamo in un mondo interdipendente in cui per realizzare i progetti occorre farli
con altre persone, riconoscendo i bisogni reciproci, stile che è esattamente l’opposto della vecchia
logica di gioco a somma zero. Se non si pensa in “maniera complessa, se non si pensa “win – win”
si è perdenti e si rischia di non concludere niente.

Assunto della teoria di Osborn: ciò che leggiamo, vediamo, ascoltiamo e viviamo nella vita privata
“informa” le decisioni che i manager prendono sul lavoro. Questo è stato confermato da uno studio
effettuato dal Roffey Park Management Institute, che porta alle seguenti conclusioni.

Se volete che i dirigenti siano creativi, l’ultimo posto dove dovete metterli è la sala del comitato di
direzione Ricordare che
• i dirigenti hanno performance migliori se operano in network, non in contesti formali o strutturati
(fonte di ispirazione discussione con colleghi e amici)
• I dirigenti apprendono dalla lettura (giornale letto nel 90% dei casi)
• I dirigenti preferiscono ascoltare che guardare (radio versus televisione)
• l’umorismo e la fantasia sono considerati esercizi mentali importanti
• Le famiglie esercitano un impatto profondo per la comprensione del mondo esterno (il coniuge è
la persona che ti mette in contatto con la realtà)
• Interessi e valori che abbracciano la sfera personale e professionale (interesse per l’arte e per il
design che resta o si sviluppa oltre il percorso di studi).

I valori, lo stile di management e le strategie adottate sono “informati” ed ispirati da fonti più
ampie e generali: programmi televisivi, film, libri e contatti personali.
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Imparando e sviluppando tecniche nuove quali:

• Il brainstorming di Alex Osborn


• Il pensiero laterale e la tecnica dei sei cappelli di Edward de Bono
• Le matrici di scoperta di Abraham Moles
• Il TRIZ di Genrich Altshuller (Teoriya Resheniya Izobreatatelskikh Zadatch Teoria per la
Soluzione dei Problemi Inventivi),
• La Mappa mentale di Tony Buzan

Il pensiero laterale
il pensiero laterale, diverso da quello logico matematico, cerca punti di vista
alternativi prima di cercare la soluzione, osserva il problema da varie
angolazioni, usa il cervello destro oltre che quello sinistro. (Edward De
Bono, psicologo)
Una mappa mentale è una forma di rappresentazione grafica del pensiero teorizzata dal
cognitivista inglese Tony Buzan, basata sui valori, sull’impegno di ciascuno e sulle loro relazioni,
sulla percezione della solidità della azienda.

TRIZ è l'acronimo del russo Teoriya Resheniya Izobreatatelskikh Zadatch, traducibile in italiano
come Teoria per la Soluzione dei Problemi Inventivi. È una vera e propria teoria dell'invenzione.

Su questa impalcatura concettuale Altshuller e collaboratori hanno costruito nel corso degli anni un
insieme di strumenti per:
• analizzare un sistema tecnico ed estrarne un modello,
• applicare al modello del problema i principi risolutivi più efficaci,
• ricercare fra i modelli di soluzione conosciuti quelli più idonei per il problema analizzato.

La spinta interiore:motivare all’innovazione

a- “vincere l’inerzia personale”

L’inazione uccide. Limitarsi a pensare all’azione non basta, bisogna agire! eppure molte
aziende rendono impossibile ai collaboratori intraprendere azioni per introdurre e sostenere idee
innovative. Qualunque innovazione mette infatti in discussione lo status quo, perciò le
organizzazioni hanno una tendenza naturale a resistere al cambiamento.

Infatti, tra i manager di tutti i livelli, in tutti gli esercizi di gestione del cambiamento intrapresi dalle
organizzazioni, si nota un forte desiderio di mantenersi all’interno della propria “zona di comfort”,
stando il più possibile alla larga dal caos.

Il grosso pericolo non è quello che le organizzazioni finiscano per avere collaboratori privi di
inventiva, ma quello che non siano abbastanza motivati ad utilizzare questa qualità sul luogo
di lavoro.

per vincere l’inerzia occorre non prendere come scusante una cultura aziendale arretrata.

Perché le persone rinunciano spesso a dare seguito a molte buone idee?


Queste le spiegazioni più comuni:
• Non c’è tempo • La direzione non mi dà retta
• Il mio capo non lo permetterà
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• I miei collaboratori diretti sono troppo resistenti al cambiamento


• Ci ho provato, ma non ha funzionato
• È troppo rischioso
• Le persone non vogliono assumersi le responsabilità
• Le persone non sono disposte a prendere l’iniziativa

Lez 56

Lezione 8: lavorare con le persone

Cosa deve essere dunque il lavoro in una azienda sanitaria? E che cos’è lavorare con amore?

• È tessere un abito con i fili del cuore, come se dovesse indossarlo il vostro amato.
• È costruire una casa con dedizione, come se dovesse abitarla il vostro amato.
• È spargere teneramente i semi e mietere il raccolto con gioia, come se dovesse goderne il frutto il
vostro amato.
• È diffondere in tutto ciò che fate il soffio del vostro spirito.

Cos’è il lavoro in una azienda innovativa?


• Il lavoro è amore rivelato.
• E se non riuscite a lavorare con amore, ma solo con disgusto, è meglio per voi lasciarlo e, seduti
alla porta del tempio, accettare l’elemosina di chi lavora con gioia.
• Poiché se cuocete il pane con indifferenza, voi cuocete un pane amaro, che non potrà sfamare
l’uomo del tutto.
• E se spremete l’uva controvoglia, la vostra riluttanza distillerà veleno nel vino.
• E anche se cantate come angeli, ma non amate il canto, renderete l’uomo sordo alle voci del
giorno e della notte.

Se lavori in un ambiente che frustra ogni invenzione, ogni idea, cambia ambiente o cerca di
cambiare l’ambiente, cosa molto più difficile.
Ma, se il tuo micro-ecosistema ti conforta, ti dà l’illusione di essere al centro del mondo, se non
provi la necessità di metterti in gioco ogni giorno, allora l’innovazione non fa per te e la tua azienda
non avrà che un manager da strumentalizzare e usare.

Provate, riprovate e provate ancora a portare l’innovazione nella vostra azienda, se proprio non
riuscite … cambiate azienda, ma, se non riuscite neanche lì occorre una profonda riflessione! E se
c’è la crisi?

Lez 57

Health Tecnology Assessment (HTA) lezione 1

La valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) è un processo multidisciplinare che utilizza la


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migliore evidenza disponibile, onde valutare le implicazioni cliniche, economiche, organizzative,


sociali ed etiche derivanti dall'introduzione della tecnologia nel sistema (assessment).

.. il fine della valutazione è quello di raccogliere/ produrre evidenze per


i decisori (della rimborsabilità, del prezzo, ecc.) (appraisal)

La valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) nasce in risposta all'incontrollata diffusione di


costose tecnologie sanitarie.

Come l’Evidence Based Medicine e le Clinical Practice Guidelines, l’HTA si configura come
un’attività che affronta, esamina e sintetizza le evidenze disponibili in maniera sistematica,
formulando chiaramente il quesito di interesse, utilizzando una metodologia esplicita e
affrontando la molteplicità degli aspetti correlati alla tecnologia in studio

La HTA può essere immaginata metaforicamente come un ponte di collegamento tra il mondo della
scienza e della ricerca (basato sulle evidenze) e quello delle decisioni politiche (nel quale le
conoscenze tecniche e scientifiche devono poi essere applicate, trasformandosi in
"comportamenti").

1. Health Technology Assessment obiettivi – 1 -

a. Consigliare le agenzie di regolamentazione - ad esempio, la Food and Drug Administration


(FDA) - circa il permesso a commercializzare una certa tecnologia;
b. consentire un’oculata ripartizione nell’allocazione delle risorse;
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c. supportare i finanziatori delle cure sanitarie a determinare dove investire e dove no;
d. valutare una tecnologia complessa, costosa
e. supportare le Aziende Ospedaliere nel prendere decisioni sull’acquisto di tecnologie o sulla
loro gestione;
f. valutare un trattamento o un test diagnostico innovativo o controverso;
g. informare i leader nazionali sulle politiche riguardanti l’innovazione tecnologica, la ricerca e lo
sviluppo, la regolazione e i pagamenti nella salute pubblica;
h. valutare se una tecnologia consolidata è coinvolta in notevoli cambiamenti di utilizzo e di
risultati;
i. definire protocolli diagnostici- terapeutici;
l. determinare precisi programmi sanitari.

2. Health Technology Assessment cosa valuta?

l'HTA, focalizzandosi sugli effetti clinici, sulla sicurezza, sulla performance


tecnica e di efficacia, sui costi e sulla costo-efficacia, sulle ripercussioni
organizzative, etiche, sociali e culturali delle diverse tecnologie di salute, si
presta a essere applicata a settori e campi molteplici:

singole tecnologie sanitarie (terapeutiche, come i farmaci e dispositivi medici, apparecchiature


mediche e diagnostiche)
prestazioni mediche/chirurgiche,

modalità organizzative - gestionali (sistemi di rimborso, modalità di erogazione delle prestazioni,


sistemi di supporto, percorsi assistenziali)

L’attenzione è rivolta prevalentemente alla tecnologia perché la stessa tecnologia si è affermata


come uno dei principali responsabili dell’aumento della spesa. Il concetto di «tecnologia» è da
intendersi in senso ampio: tecnologia è non solo lo strumento o il dispositivo, ma tutti quei presidi,
dai farmaci alle procedure organizzative, che consentono di ottenere risultati in termini di salute.

L’HTA coinvolge la valutazione uno o più aspetti delle tecnologie sanitarie:


Performance tecnica: la sensibilità e la specificità di alcuni test diagnostici, la conformità con le
specifiche di fabbricazione, di affidabilità, di semplicità di utilizzo e di manutenzione.
Sicurezza clinica: il giudizio sull’accettabilità di un rischio per il paziente e/o per lo staff associato
all’uso di una tecnologia in una particolare situazione.
Efficacia terapeutica: il beneficio che si ottiene in termini di salute sia utilizzando una tecnologia
in relazione a un preciso problema in “condizioni ideali” (efficacia clinica teorica o efficacy) sia in
condizioni generali di routine (efficacia clinica pratica o effectiveness).

Impatto economico: a livello microeconomico, i costi, le tariffe e le modalità di rimborso; a livello


macroeconomico, le conseguenze che le nuove tecnologie possono avere sui costi della Sanità a
livello nazionale o gli effetti che una tecnologia può produrre sull’allocazione di risorse tra
differenti programmi sanitari o tra diversi settori della Sanità.**

**Per analizzare il miglior impiego di risorse tra diverse alternative esistono differenti tecniche di
valutazione (analisi dei costi (AC), a. di minimizzazione dei costi (ACM), a. costi-efficacia
(ACE),a. costi-utilità (ACU) 50 e a. costi-benefici (ACB)).

Effetti sull’organizzazione dei servizi sanitari: gli effetti (diretti e indiretti, a breve e a lungo
termine) che l’impiego di una tecnologia produce sull’organizzazione sanitaria o, viceversa, i
mutamenti che si rendono necessari all’interno di un’organizzazione sanitaria al fine di adoperare
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una determinata tecnologica*. La loro valutazione implica il ricorso a tecniche derivate dalle
scienze del comportamento e dal management.

Aspetti etici Effetti psicologici: gli effetti psicologici, a livello individuale e aggregato, da tenere in
considerazione quando si valuta se e come una determinata tecnologia va introdotta nella pratica
clinica. Effetti sociali e politici: il rilievo che le problematiche di sanità pubblica hanno sulla
popolazione e, conseguentemente, sul governo della sanità.

In considerazione della molteplicità di aspetti che devono essere analizzati, la valutazione delle
tecnologie sanitarie sono affidate a gruppi di esperti appartenenti a discipline diverse.

Lez 58

L'HTA rappresenta uno strumento in grado di supportare i decisori che operano ai diversi
livelli dei sistemi sanitari attraverso la produzione di informazioni sull'impatto clinico, economico,
organizzativo, sociale ed etico delle diverse opzioni disponibili.
ln questo processo decisionale deve essere considerato come i sistemi sanitari sono tra le
organizzazioni più complesse esistenti, con una struttura articolata su più livelli — visti in
precedenza- e con numerosi stakeholder diversi

Nel 1985 nasce l'international Society of Technology Assessment in Health Care (ISTAHC), una
Società Scientifica internazionale che raggruppa diverse organizzazioni (pubbliche e private)
operanti nell'ambito della valutazione delle tecnologie sanitarie.
L'attività principale dell'ISTAHC consiste nell'organizzazione di un importante convegno
internazionale con cadenza annuale. Nell'aprile del 2003, I'ISTAHC è stata sciolta, con la
contestuale creazione di una nuova Società, denominata Health Technology Assessment
International la quale è divenuta operativa, attraverso l'elezione di un nuovo comitato (HTA),
direttivo, nella seconda parte del 2003.

Nel 1993 nasce I'INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)
è un network internazionale fondato da alcune agenzie ed istituzioni, con l'obiettivo di
coordinare l'attività internazionale di HTA e di supportare i membri nella definizione di
metodiche comuni e condivise di valutazione.
Ad oggi aderiscono all'INAHTA 39 aqenzie appartenenti a 20 paesi di tutto il mondo.

I sistemi di HTA più evoluti, come ad esempio quello canadese e norvegese, hanno previsto dei
sistemi integrati dove i livelli centrali e periferici si integrano e si supportano a vicenda, evitando
duplicazioni e massimizzando l’utilizzo delle risorse e i risultati attesi.

HTA-EUROPE

ln ambito europeo troviamo l'EUnetHTA (European Network of Health Technology Assessment),


finanziato dall'Unione Europea, sta cercando addirittura di integrare le attività di HTA tra i diversi
paesi membri.

COCHRANE COLLABORATION
In Italia, il sistema di HTA, pur partecipando alle attività di integrazioni a livello europeo
(EUnetHTA), è ancora lontano dall’integrazione avanzata già sperimentata in Canada o in
Norvegia, in quanto è ora nella sua fase di strutturazione formale.

In Italia troviamo: dal 2007 un’attività di Technology Assessment su dispositivi medici su


committenza del Ministero della Salute in collaborazione con l’Agenzia Nazionale per i Servizi
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Sanitari Regionali. dal 2008 il Centro di osservazione delle tecnologie emergenti (COTE) quale
attività di Horizon Scanning (HS) volta all’individuazione di tecnologie a potenziale impatto sul
SSN prima della loro diffusione nella pratica clinica; dal 2009 lo sviluppo di una rete, RIHTA, per
condividere attività di valutazione sistematica di tecnologie sanitarie e metodologie di
collaborazione con le tecnostrutture regionali.

RIHTA Rete Italiana HTA

La RIHTA è una rete di collaborazione tra le tecno-strutture delle Regioni e Agenas. La rete ha
lo scopo di realizzare e sviluppare iniziative, progetti e interventi volti a ottimizzare le valutazioni
sistematiche delle tecnologie sanitarie (Health Technology Assessment) nell’ambito dei Servizi
sanitari regionali.

La funzione della RIHTA è quella di effettuare la valutazione di tecnologie e interventi sanitari


rilevanti, basandosi sulle capacità e le competenze disponibili tra i partecipanti alla Rete, di
produrre report con una metodologia condivisa, di sostenere le Regioni che non hanno
implementato e sviluppato il processo valutativo, di facilitare l’integrazione dell’HTA nelle
politiche decisionali evitando inoltre duplicazioni.

Lez 59

Com’è il processo di valutazione

10 STEP FONDAMENTALI DELL’HCTA


 STEP 1: IDENTIFICARE GLI ARGOMENTI DELL’ASSESSMENT
 STEP 2: SPECIFICARE IL PROBLEMA DELLA VALUTAZIONE
 STEP 3: DETERMINARE IL FOCUS DELL’ASSESSMENT
 STEP 4: RECUPERARE LE PROVE DISPONIBILI
 STEP 5: RACCOGLIERE NUOVI DATI PRIMARI
 STEP 6: INTERPRETARE LE EVIDENZE
 STEP 7: SINTETIZZARE L’EVIDENZA
 STEP 8: FORMULARE I RISULTATI E LE RACCOMANDAZIONI
 STEP 9: DIFFONDERE I RISULTATI E LE RACCOMANDAZIONI
 STEP 10: MONITORARE L’EFFETTO

 STEP 1
L'identificazione degli argomenti di valutazione comporta un esame delle fonti di informazioni
della tecnologia.
Alcuni programmi di valutazione hanno esplicite procedure per stabilire le priorità; altri hanno
stabilito le priorità ad hoc in modo generico.

Gli esempi di criteri di selezione che potrebbero essere usati per stabilire le priorità
sono:
elevato peso di stati patologici e/o mortalità; elevato numero di pazienti affetti; alto costo
complessivo o unitario di una tecnologia o di un problema sanitario; sostanziali variazioni nella
prassi; maggior beneficio in termini di salute del paziente (mortalità, morbilità,...); possibilità di
ridurre i rischi sanitari; sufficiente disponibilità di risultati della ricerca sul quale basare la
valutazione; disgiunta scientifica o grande interesse fra i professionisti del settore medico-sanitario;
domanda pubblica o politica; necessità di prendere una decisione regolatrice; necessità di scelta
sugli investimenti; risultati disponibili non ben diffusi o adottati dai professionisti
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 STEP 2:
Un gruppo che conduce una valutazione deve avere una chiara comprensione dello scopo della
valutazione e di chi saranno gli utilizzatori della valutazione.

È necessario specificare almeno i seguenti elementi:


problemi di salute;
target pazienti;
tecnologie;
professionisti o utenti;
accertamento delle proprietà.

 STEP 3:
Alcune organizzazioni possono avere programmi interni di HTA. Altre organizzazioni possono
contare di più rapporti di valutazione acquisiti da organizzazioni che si sono dedicati o
specializzati in HTA. I decision makers sanitari possono applicare il “make or buy” a tutte o solo
ad alcune parti dell’HTA. Per ogni problema di valutazione, un’organizzazione deve determinare
l’ambito a cui dedicherà le risorse per condurre la valutazione lei stessa o acquisirla dal altre fonti.

I fattori che influenzano la decisione “make or buy” sono: • E’ una valutazione esistente e
disponibile? • Quando è stata condotta? • La metodologia usata è sufficientemente credibile? • Se
è una valutazione esistente, deve essere aggiornata? • Se è richiesta una sintesi della valutazione,
l’organizzazione ha un data base e il personale è in grado di rivedere e interpretare la letteratura? •
Se sono necessari nuovi dati l’organizzazione ha le risorse e le perizie richieste? • Quale
metodologia sarà usata? • Se per è esempio è preferito il metodo di sviluppo del consenso, quel
consenso deve comprendere e riflettere le opinioni dei medici dell’organizzazione? • I medici locali
accetteranno i risultati e le raccomandazioni del rapporto se non partecipano alla valutazione?

Una delle grandi sfide dell’HTA è creare un’evidenza - i dati, la letteratura ed altre informazioni
- che sia relativa ad una particolare valutazione. Per molte nuove tecnologie queste informazioni
possono essere scarse e difficili da trovare; per molte tecnologie possono essere abbondanti, confuse
e di qualità variabile

 STEP 4
Creare un evidenza per una valutazione può richiedere l’accumulazione di nuovi dati primari. In
linea di principio, un programma di valutazione può determinare che l’evidenza esistente sia
insufficiente per soddisfare le esigenze politiche richieste e che nuovi studi sono necessari per
generare dei dati per particolari aspetti della valutazione. Una volta disponibili, i nuovi dati devono
essere interpretati e sintetizzati con l’evidenza esistente.

 STEP 5
Le fonti di informazioni disponibili riguardano differenti settori delle informazioni sanitarie. Anche
se alcune sono dedicate agli argomenti sanitari, altre riguardano più ampiamente la scienza. Le
tipologie di fonti che possono essere utili per l’HCTA includono: • data base della letteratura
pubblicata • data base dei dati clinici ed amministrativi • rapporti ed elenchi pubblicati • rapporti e
monografie governative • riferimenti negli studi disponibili, recensioni e mata-analisi •
inventari/registrazioni speciali dei rapporti • newletters e riviste sanitarie • rapporti dell'azienda e
comunicati stampa • siti internet • colleghi ed altri ricercatori
78

Metodi che possono essere utilizzati per raccogliere nuovi dati sugli effetti delle tecnologie sanitarie
sulle persone: • RCT (large randomize controlled trial) • Small RCT • Prove non casuali con
contemporanei controlli; • Prove non casuali con controlli reali; •Sorveglianza (usando i database, i
registri o gli ispettori) •Rapporto sul singolo caso

Metodi di analisi dei costi usati nell’HCTA troviamo:


• Cost –of- illenss analysis (analisi dei costi della malattia)
• Cost- minimization analysis (analisi del costo minimo)
• Cost -effectiveness analysis –CEA- (analisi del rapporto costo-efficacia)
• Cost-utiliy analysis –CUA- (analisi del rapporto costo-utilità)
• Cost-benefit analysis –CBA- (analisi del rapporto costi-benefici)

 STEP 6
Una sfida dell’HCTA è di ricavare delle conclusioni dall’evidenza scientifica creata dai differenti
tipi di studi. L’interpretazione dell’evidenza richiede la conoscenza di metodi di indagine e metodi
statistici. Generalmente l’interpretazione dell’evidenza comprende: • la classificazione degli studi, •
la selezione delle evidenze, • una selezione degli studi da utilizzare.

Per decidere come usare i diversi studi in una valutazione esistono diversi metodi:
• utilizzare tutti gli studi come riportati;
• decidere se includere o escludere ciascun studio come riportato;
• stabilire il peso di ciascun studio secondo la sua relativa qualità;
• apportare degli adattamenti ai risultati degli studi per compensare le loro tendenze.

È importante per il gruppo di valutazione documentare, nel relativo report, il criterio o le procedure
dai quali derivano i risultati che ha deciso di utilizzare nella valutazione e considerare la presenza
di potenziali conflitti di interesse tra i membri del team di valutazione.

Lez 60

4. Com’è il processo di valutazione

 STEP 7
STEP 7: SINTETIZZARE L’EVIDENZA

I metodi usati per sintetizzare i dati sono i seguenti: • revisione della letteratura non quantitativa;
• meta – analisi o sintesi della letteratura non quantitativa (si riferisce a un insieme di tecniche
statistiche per combinare i risultati di studi diversi al fine di ottenere una stima quantitativa
dell’insieme degli effetti di una particolare tecnologia.)
• analisi delle decisioni (decision analysis);
• giudizio di gruppo o “sviluppo del consenso”.

Non ci sono approcci metodologici standard per condurre un’HCTA. I programmi di


valutazione tendono ad utilizzare differenti combinazioni di metodi.
79

 STEP 8

FORMULARE I RISULTATI E LE RACCOMANDAZIONI

I termini “findings” e “recommendations” spesso sono usati indifferentemente:


• ”Findings” sono i risultati o le conclusioni di una valutazione;
• “Recommendations” sono i suggerimenti, i consigli, o i pareri che seguono i risultati.

Le raccomandazioni possono assumere diverse forme, come le opinioni, una guida pratica, o
delle linee direttive.

I metodi per la diffusione dei rapporti di HTA possono essere descritti attraverso tre
dimensioni:
• gruppi target,
• mezzi e tecniche,
• strategie di implementazione.

I messaggi dell’HTA possono essere persi o compresi male a causa dell’utilizzo di mezzi errati
per la trasmissione o di una sincronizzazione difettosa.

 STEP 9

DIFFONDERE I RISULTATI E LE RACCOMANDAZIONI

I risultati e le raccomandazioni dovrebbero collegarsi alla qualità dell’evidenza. Il processo di


interpretazione e sintesi dell’evidenza aiuta i gruppi di valutazione a determinare l’adeguatezza
dell’evidenza per valutare gli aspetti dei loro problemi di valutazione.

La diffusione dei risultati dovrebbe essere progettata all’inizio di una valutazione insieme alle altre
fasi dell’HTA ed i costi, il tempo e le altre risorse di cui si hanno avuto bisogno dovrebbero essere
impostati di conseguenza.

La natura stessa dei risultati e delle raccomandazioni potrebbe influenzare la scelta dei gruppi target
e dei tipi di messaggi da trasmettere.

Esistono diversi metodi per controllare o incrementare l’accesso ai rapporti di valutazione:


alcuni programmi di valutazione forniscono le loro valutazioni soltanto ai membri della loro
organizzazione, alcune valutazioni sono rese disponibili in biblioteche pubbliche e altre ancora sono
conservate dai proprietari.

 STEP 10: MONITORARE L’EFFETTO

La misurazione degli effetti dell’HCTA può essere semplice o irrealizzabile a seconda delle
casistiche. Anche in caso di cambiamento, può essere difficile, se non impossibile, attribuire questi
cambiamenti all’HTA. La capacità di dimostrare che i risultati di un HTA hanno un effetto dipende
dalle circostanze in cui i risultati della valutazione sono stati conosciuti e dall’approccio
metodologico usato per determinarne l’effetto.

I fattori che possono influire sull’effetto dell’HTA sono molti. Oltre alle varie tecniche di diffusione
80

che di solito vengono usate, possono mediare l’effetto anche le caratteristiche dei gruppi target,
l’ambiente e l’HCTA stessa. I programmi di valutazione dovrebbero considerare anche come
designare e modificare correttamente le strategie per realizzare l’effetto desiderato, in base alle
diverse caratteristiche delle organizzazioni e dell’ambiente medico.

Lez 61

5. La Carta di Trento

Le organizzazioni aderenti al Network Italiano di Health Technology Assessment (NI-HTA), in


occasione del “1° Forum italiano per la valutazione delle tecnologie sanitarie" organizzato a Trento
dal 19 al 21 gennaio 2006 dall’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento, dall’Università
di Trento e dal Network Italiano di Health Technology Assessment hanno condiviso i principi di
HTA nella «Carta di Trento» nella consapevolezza che è necessario un grande sforzo congiunto tra
tutte le parti interessate per governare il tema delle tecnologie in sanità.

1. la valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all'assistenza
sanitaria; CHI
2. la valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono
all'assistenza sanitaria; COSA
3. la valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti i livelli gestionali dei sistemi
sanitari e delle strutture che ne fanno parte; DOVE
4. La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere un'attività continua che deve essere
condotta prima della loro introduzione e durante l'intero ciclo di vita. QUANDO
5. la valutazione delle tecnologie sanitarie è una necessità e una opportunità per la governance
integrata dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte; PERCHÈ
6. la valutazione delle tecnologie sanitarie è un processo multidisciplinare che deve svolgersi in
modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico- amministrativi dei sistemi sanitari e
delle strutture che ne fanno parte. COME

CHI
Le parti interessate sono le persone o i gruppi che hanno un interesse nelle prestazioni o nel
successo di qualsiasi organizzazione, pubblica e privata, e vengono normalmente classificate in 5
categorie: i clienti, il personale, i proprietari/finanziatori, i fornitori e la società.
Le parti interessate all'assistenza sanitaria sono numerose: i malati e le loro famiglie, i professionisti
e le loro organizzazioni scientifiche e sindacali, i rappresentanti dei cittadini ai vari livelli
istituzionali e i contribuenti, le strutture sanitarie e socio-sanitarie, i partner commerciali e non
profit che forniscono beni e servizi, l'industria, l'università, le associazioni di volontariato e
numerosi altri soggetti ancora.

Le esigenze e le aspettative delle parti interessate all'assistenza sanitaria si combinano in modo


diverso lungo le tre dimensioni fondamentali dell'assistenza: professionale, organizzativa e
relazionale. Su alcuni temi le parti interessate hanno esigenze e aspettative comuni: per
esempio, l'efficacia, l'appropriatezza e la sicurezza delle prestazioni. ln altri temi, invece, le
esigenze e aspettative delle parti interessate divergono: per esempio, i costi, la diffusione delle
attrezzature e gli assetti organizzativi. Infine, le parti interessate hanno diverse capacità di
percepire le esigenze e aspettative complessive e attribuiscono loro valori che dipendono dai
rispettivi universi simbolici di riferimento.
La valutazione delle tecnologie sanitarie è un'occasione strutturata di incontro tra le diverse
esigenze e aspettative delle parti interessate, che ne consente il successivo bilanciamento su
81

criteri espliciti e condivisi tra le parti stesse

COSA
L'assistenza sanitaria è il risultato sinergico di molte tecnologie sanitarie, che possono essere
materiali e immateriali.
Tra le tecnologie sanitarie materiali vanno considerati le strutture edilizie (gli ospedali, gli
ambulatori, i domicili dei pazienti, ecc.), le grandi e le piccole attrezzature, gli impianti tecnologici
e i variegati mondi dei dispositivi medici e delle sostanze chimiche (i farmaci, i vaccini, i sistemi
diagnostici, ecc.).

Tra le tecnologie sanitarie immateriali vanno invece considerati i modelli organizzativi e


assistenziali (pubblico/privato, assistenza ospedaliera/assistenza domiciliare, dipartimenti/ servizi,
degenza ordinaria/day hospital, ecc.), i documenti di indirizzo clinico (procedure, linee guida,
percorsi assistenziali, modelli di appropriatezza, ecc. ) e i sistemi regolatori (nomenclatori delle
prestazioni, sistemi tariffari, procedure di autorizzazione e accreditamento, ecc. ).
Tutte queste tecnologie sanitarie non sono efficaci di per se stesse, ma sono strumenti in mano
alle persone, in primo luogo ai professionisti clinici e organizzativi
che danno forma e vita alle strutture sanitarie.

DOVE

L’assistenza sanitaria organizzata è il frutto di scelte che avvengono a diversi livelli decisionali.

C’è un primo livello generale, costituito dalle scelte legislative e dalle decisioni degli organismi di
regolazione nazionale e regionale come, per esempio, il Ministero della salute, l’Agenzia italiana
per il farmaco, l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, l’Istituto superiore di sanità, gli Assessorati
regionali alla salute e le corrispondenti Agenzie regionali. Queste scelte riguardano soprattutto
l’accessibilità alle prestazioni, gli assetti organizzativi generali, i sistemi tariffari, la
collocazione delle grandi apparecchiature e la presenza delle tecnologie nel mercato.

A livello intermedio si collocano le scelte gestionali proprie del management delle singole
strutture sanitarie: acquisire o meno una certa attrezzatura, strutturare i percorsi assistenziali,
adottare specifici assetti organizzativi, erogare o meno una prestazione assistenziale, ecc..

A livello professionale ci sono infine le scelte compiute dai singoli nella pratica assistenziale
quotidiana: la scelta di un esame diagnostico, l’indicazione di un farmaco, la richiesta di una
consulenza specialistica, la gestione di un piano di assistenza, ecc..

QUANDO

La valutazione deve riguardare l’impatto complessivo provocato delle tecnologie sanitarie.


Normalmente, la valutazione dell’impatto di una nuova tecnologia deve essere fatta prima della sua
introduzione nella pratica quotidiana. Tuttavia, la valutazione deve essere fatta anche durante il
normale periodo di utilizzo delle tecnologie, per dare assicurazione alle parti interessate che
l’impatto reale sulle diverse dimensioni considerate continua a essere coerente con quanto previsto,
anche a fronte degli inevitabili cambiamenti scientifici, tecnici, organizzativi, epidemiologici e di
scenario.

PERCHÈ

I sistemi sanitari e le strutture che ne fanno parte sono oggi stretti tra spinte contrapposte in rapida
82

trasformazione: la transizione epidemiologica, l’evoluzione demografica, lo sviluppo tecnologico, la


congiuntura economica e la crescita culturale della comunità.

La sostenibilità complessiva dell’assistenza sanitaria organizzata e la responsabilità di assicurare


servizi efficaci sul piano professionale, efficienti su quello organizzativo, equi e rispettosi nei
confronti dei cittadini impone che le tecnologie sanitarie vengano scelte attraverso un processo
partecipato.
La valutazione delle tecnologie sanitarie è anche una opportunità per le strutture sanitarie perché
l’esame multidimensionale dell’impatto provocato dalle tecnologie crea i presupposti per superare
l’autoreferenzialità e l’isolamento nelle scelte, soprattutto in quelle che hanno conseguenze sui
versanti etico e sociale. Inoltre la condivisione delle valutazioni svolte dalle singole strutture
rappresenta un arricchimento per il sistema sanitario nel suo complesso.

Anche sul versante interno la valutazione delle tecnologie sanitarie rappresenta una opportunità per
le strutture sanitarie, perché integra in un disegno unitario le diverse professionalità presenti (i
clinici, i tecnici, gli amministratori, gli organizzatori) e consente di governare fin dall’inizio la
curva di adozione delle tecnologie.

COME

I sistemi sanitari e le strutture che ne fanno parte sono sistemi complessi, basati su una rete di
processi assistenziali e tecnico-amministrativi lungo la quale i professionisti clinici e organizzativi e
i cittadini si muovono con competenze, autonomie, responsabilità e percezioni diverse. La
valutazione delle tecnologie sanitarie è uno di questi processi ed è necessario che essa si snodi in
modo coerente con gli altri: per esempio, con la gestione della sicurezza dei pazienti e dei
lavoratori, con l’erogazione delle prestazioni, con il ciclo di vita delle attrezzature, con
l’apertura o la chiusura delle attività assistenziali. Un elemento chiave è dato dalla formazione
delle parti interessate, che deve coinvolgere non solo i professionisti ma anche i responsabili delle
organizzazioni sanitarie e i rappresentanti dei cittadini.

La valutazione delle tecnologie sanitarie è quindi uno degli aspetti della gestione per la qualità dei
sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte, per accrescere la loro capacità di soddisfare le
esigenze e le aspettative delle parti interessate. Elementi essenziali per la credibilità delle
valutazioni e per la loro sostenibilità di fronte alla parti interessate sono il coinvolgimento delle
parti stesse, la piena adesione al metodo scientifico, l’approccio multidisciplinare e il rispetto dei
principi di equità e trasparenza.

Lez 62

6 I Report HTA

Tradizionalmente, l'approccio dell'HTA è stato adottato per la produzione di evidenze a supporto


delle decisioni di politica sanitaria, quindi a livello macro.
83

L'introduzione di una nuova prestazione all'interno della lista delle prestazioni facenti parte dei
Livelli Essenziali di Assistenza dovrebbe essere la tipica decisione da supportare attraverso un
processo di HTA.

Le decisioni a livello meso, invece, riguardano l’adozione e l’acquisizione di una tecnologia


all’interno di un ospedale, l’introduzione di un test diagnostico o l’attivazione di un nuovo servizio
per la terapia del dolore. Tale decisione ha natura tipicamente manageriale e impatta
sull’organizzazione sanitaria nel suo complesso

Le decisioni a livello micro sono invece quelle prese dai clinici ogni giorno nello svolgimento della
loro pratica. Sono scelte che riguardano i percorsi di cura da intraprendere e l’utilizzo di questa o
quella tecnologia a supporto del percorso diagnostico terapeutico del singolo paziente. L’evidenza
scientifica sintetizzata nei prodotti di HTA, in questo caso, integra l’interpretazione che il clinico
dà del razionale fisio-patologico della persona che ha di fronte incorporando nella decisione il
paradigma dell’Evidence Based Medicine

L’uso del report di HTA varia a seconda della natura e del livello della decisione:

A livello macro il report supporta le decisioni di politica sanitaria. A seconda dei contesti
nazionali questo documento può rappresentare una semplice “raccomandazione” o un vero e proprio
vincolo alla decisione

A livello meso (Azienda Sanitaria) i report supportano le decisioni manageriali di adozione e


acquisizione delle tecnologie. Rappresentano la base informativa fondamentale su cui vengono
innestate le valutazioni di dettaglio relative ai singoli contesti organizzativi e gestionali dove la
tecnologia verrà applicata.

A livello micro il report di HTA supporta l’elaborazione di linee guida e protocolli di diagnosi
e cura e quindi rappresenta una raccomandazione per la pratica clinica.

Le diverse agenzie e unità di valutazione delle tecnologie hanno sviluppato modelli differenziati di
report di HTA . Un primo livello di reportistica lo troviamo quando la tecnologia è in uno stadio
iniziale di adozione, ma non risulta ancora diffusa in maniera estesa:

Horizon scanning ovvero analisi delle tecnologie emergenti attraverso bollettini che evidenziano
tecnologie che non sono ancora utilizzate o non sono largamente diffuse nel paese.

Prevalutazione: processo di valutazione basato su una revisione di letteratura limitata;

Un secondo livello di reportistica è invece il risultato di un’analisi più estesa, possibile solo quando
la tecnologia inizia a essere realmente introdotta nella pratica clinica.

servizio di risposte veloci: relazioni brevi con cui si risponde in maniera tempestiva e concisa a
richieste specifiche attraverso un approccio “help desk”

queries tecniche: relazioni brevi che forniscono una risposta tempestiva e concisa
all’organizzazione commissionante
84

piano di investimento delle apparecchiature: piano di investimento annuale e di lungo periodo


relativo alle apparecchiature biomediche, basato sui principi ed elaborato con gli strumenti
dell’HTA; il piano permette, inoltre, di definire l’allocazione interna delle risorse tecnologiche

linee guida alla pratica clinica: riproposizione in termini di raccomandazione di evidenze


scientifiche prodotte per l’utilizzo di una determinata tecnologia o procedura.

report di valutazione: report approfonditi detti anche full report elaborati con un processo di
valutazione basato sulla revisione sistematica dell’evidenza scientifica e concentrato sugli
aspetti di: efficacia, sicurezza, appropriatezza ed efficienza delle tecnologie mediche, disegnato
per adattare la valutazione alle necessità dell’organizzazione commissionante. Sono voluminosi,
superando le 100 pagine di contenuti, e vengono periodicamente sottoposti a revisione per
aggiornare i risultati alle luce delle evidenze scientifiche emerse nel frattempo.

Tutti i report di HTA si adattano ai diversi stadi di sviluppo della tecnologia e il processo di HTA e
devono essere sottoposti a una periodica revisione, monitorando nel tempo l'evolversi
dell'evidenza scientifica.
85

Lez 63

7. Un esempio di HTA: il processo di regolazione del farmaco

L’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) e la negoziazione del prezzo di un medicinale


per uso umano seguono un processo definito che coinvolge diversi organismi su diversi piani
macro, meso e micro.

L’ autorizzazione all’immissione in commercio dei medicinali può avvenire tramite:


+procedura centralizzata (che coinvolge tutti i paesi membri dell’Unione Europea);
+procedura di mutuo riconoscimento (che coinvolge solo una parte dei paesi membri dell’Unione
Europea);
+procedura decentrata;
+procedura nazionale
Livello macro:
a livello europeo abbiamo European Medicines Agency
La European Medicines Agency ha la responsabilità di coordinare le risorse scientifiche
disponibili, messe a disposizione degli Stati membri, per la valutazione, supervisione e
farmacovigilanza dei medicinali e valuta le evidenze scientifiche disponibili relative a qualità,
sicurezza ed efficacia.

Il CHMP (Committee for Proprietary Medicinal Products) effettua una valutazione scientifica ed
emana una Opinione che viene trasmessa alla Commissione Europea la quale, a sua volta, emana
una Decisione che assume carattere vincolante per tutti gli Stati membri.

Le valutazioni del CHMP sono disponibili online sul sito dell’EMA

Per ogni farmaco sono riportati la sintesi dell’European Public Assessment Report (EPAR) in lingua
86

inglese e il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) in tutte le lingue dell’UE. In tale
dossier sono analizzate e discusse le evidenze riguardanti gli aspetti di qualità, efficacia e sicurezza
del farmaco e viene espresso un giudizio complessivo sul profilo beneficio-rischio.

Per ciascun farmaco è possibile ricostruire tutto l’iter presso l’EMA, qualora sia stato valutato più
volte e/o per le diverse indicazioni cliniche.

Livello macro : a livello nazionale abbiamo l’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco)
L’AIFA autorizza la commercializzazione dei farmaci con procedura nazionale o europea
secondo criteri di qualità, sicurezza ed efficacia

L’AIFA è responsabile del rispetto del tetto programmato di spesa farmaceutica, attraverso
meccanismi di ripiano degli sfondamenti, di revisione periodica del Prontuario Farmaceutico
Nazionale (PFN)

L’AIFA è responsabile della negoziazione dei prezzi

L'AIFA, attraverso l'Osservatorio nazionale sull'impiego dei Medicinali (OsMED), garantisce il


monitoraggio e la congruenza della spesa e dei consumi a livello nazionale, regionale e locale;
mensilmente, trasmette i dati alle singole Regioni.

Un medicinale può essere commercializzato sul territorio italiano dopo aver ricevuto
l’autorizzazione alla commercializzazione (AIC) da parte dell’AIFA. L’AIC definisce:
❚ il nome del medicinale;
❚ la sua composizione;
❚ la descrizione del metodo di fabbricazione;
❚ le indicazioni terapeutiche, le controindicazioni e le reazioni avverse;
❚ la posologia, la forma farmaceutica, il modo e la via di somministrazione;
❚ le misure di precauzione e di sicurezza da adottare per la conservazione del medicinale e per la
sua somministrazione ai pazienti;
❚ il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto;
❚ un modello dell’imballaggio esterno;
❚ il foglio illustrativo;
❚ la valutazione dei rischi che il medicinale può comportare per l’ambiente.
87

Il processo di valutazione per il rilascio dell’AIC prende avvio dalla ricezione del dossier proposto
dall’azienda farmaceutica. L’AIFA si avvale del supporto di due Commissioni consultive e
tecnico-scientifiche:
❚ la Commissione Tecnico Scientifica (CTS);
❚ il Comitato Prezzi e Rimborso (CPR).

L’iter usuale si compone di 4 fasi:


1. valutazione del Segretariato dell’Ufficio Prezzi e Rimborsi (ora Unità di HTA);
2. apertura CTS;
3. eventuale approfondimento CTS;
4. istruttoria CPR.

I pareri del il Comitato Prezzi e Rimborso (CPR), nell’ambito delle procedure negoziali,
sono obbligatori ma non vincolano l’organo decidente.

La determinazione del prezzo avviene attraverso la contrattazione tra AIFA e le aziende


farmaceutiche

la negoziazione del prezzo di una nuova specialità medicinale considera i seguenti criteri:

❚ rapporto costo/efficacia favorevole nelle situazioni in cui il nuovo medicinale si dimostra utile
per la prevenzione o il trattamento di patologie o di sintomi rilevanti nei confronti dei quali non
esiste alcuna terapia efficace oppure i medicinali già disponibili forniscono una risposta inadeguata
oppure quando il nuovo medicinale ha un rapporto rischio/beneficio più favorevole rispetto a
medicinali già disponibili in Prontuario per la stessa indicazione, ovvero altri elementi di interesse
per il SSN opportunamente quantificati; qualora il nuovo medicinale non presenti una
superiorità clinica significativa rispetto a prodotti già disponibili deve essere quantomeno
ugualmente efficace e sicuro di altri prodotti già disponibili;

❚ se il medicinale oggetto della contrattazione è già commercializzato in altri paesi (prezzi,


consumi, condizioni di rimborsabilità ecc.);
❚ classe terapeutica di appartenenza;
❚ quote di mercato acquisibili nei successivi ventiquattro mesi nello specifico segmento di
mercato; ❚ variazioni di spesa prevedibili per il SSN nelle distinte componenti;
❚ ogni altra informazione che possa risultare utile alle parti;
❚ valutazione dell’impatto economico sul SSN;
❚ rapporto costo terapia/die rispetto ai prodotti autorizzati per la stessa indicazione clinica (farmaci
analoghi);
❚ quote di mercato attese;
❚ confronto con prezzi e consumi degli altri paesi europei.

Una volta raggiunto un accordo dopo contrattazione con il richiedente e titolare dell’AIC, viene
stipulato l’accordo negoziale tra l’azienda e l’AIFA.

In sede negoziale, si definisce anche se è necessario un Piano Terapeutico e/o l’applicazione delle
Note AIFA

La Determina AIFA, oltre alla classe di rimborsabilità A, H, C, riporta anche il regime di fornitura,
ovvero la modalità di prescrizione e di dispensazione di un medicinale.

L’AIFA può stipulare accordi di rimborsabilità o accesso condizionato al mercato per i


farmaci innovativi e/o ad alto costo, denominati Managed Entry Agreements (MEAs) o accordi
88

negoziali di condivisione del rischio.


Esistono due grandi tipologie di accordi:
❚ finanziario (Financial-based): Cost sharing, Capping o Payback;
❚ basato su outcome (Performance-based Risk Sharing): Payment by Result, Success Fee, Risk
Sharing

La valutazione di HTA di un farmaco si articola nelle seguenti fasi:


❚ formulazione del quesito clinico e definizione del PICO (Popolazione/Paziente, Intervento,
Confronto e Outcome.)
❚ raccolta delle evidenze;
❚ conduzione della valutazione di HTA;
❚ redazione del report di HTA;
❚ formulazione delle raccomandazioni per il decisore finale.
Un farmaco va valutato, infatti, con riferimento alle alternative terapeutiche già a disposizione, al
fine di definire il “place in therapy”.

Attenzione va posta anche alla scelta degli outcome; molto spesso la decisione è forzata dagli
endpoint utilizzati negli studi registrativi del farmaco.

È anche utile chiarire subito la prospettiva dell’analisi (nazionale, locale, di struttura) al fine
di definire, ad esempio, i costi da prendere in considerazione (diretti, indiretti, sociali, i soli
costi per la struttura).

Livello meso: Inserimento di un medicinale nel Prontuario Terapeutico Locale


Una valutazione completa di HTA, per l'inserimento di un nuovo farmaco e/o di una nuova
indicazione clinica o formulazione di un medicinale già esistente nel Prontuario Terapeutico
Ospedaliero (P TO), si articola nelle seguenti fasi.

1. l'identificazione e presentazione del farmaco (o della classe di farmaci)


oggetto di analisi

2. Ricostruzione della storia del farmaco e del suo processo regolatorio


ln questa fase si devono prendere in considerazione e valutare le informazioni
relative all'indicazione (o le indicazioni) cliniche approvate a livello europeo e quelle negoziate per
l'Italia;
le eventuali opinioni divergenti emerse in sede di commissione EMA;
l'esito della negoziazione conclusasi in AIFA;
la specifica dell'eventuale accordo di rimborso condizionale e/o la presenza di un Registro di
monitoraggio;
l'eventuale inserimento nell'elenco del/dei farmaci nel file F;
l'eventuale inserimento nell'elenco del/dei farmaci nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero
Regionale (P TOR), se applicabile, e/o eventuali disposizioni regionali.

3, Analisi Patologia, aspetti epidemiologici, pratica clinica, studi clinici e linee


guida
89

ln questa sezione si deve identificare il problema clinico, fornire gli elementi utili al lettore e
decisore per comprendere l'associato burden of disease, indicando prevalenza e incidenza della
condizione clinica per cui il medicinale è valutato, fornire informazioni su alternative terapeutiche
Disponibili. Nella valutazione di HTA di un farmaco vanno sintetizzati e analizzati criticamente i
dati disponibili in letteratura, ovvero tutti gli studi clinici disponibili.
Per l'indicazione clinica approvata del farmaco oggetto di valutazione occorre riportare le
raccomandazioni risultanti dalle linee guida di riferimento nazionali e internazionali.

4, Analisi Costo terapia


Per il farmaco oggetto di valutazione e per i suoi comparatori va riportata la
stima del relativo costo terapia. Il costo terapia viene calcolato considerando:
1 prezzo massimo di cessione SSN/SSR;
1 presenza di meccanismi di condivisione del rischio;
1 posologia da RCP
1 durata della terapia da RCP, studi clinici o pratica clinica;
1 eventuale spreco di prodotto se parte del contenuto della confezione non
viene utilizzato;
1 eventuale costo della somministrazione

5, Stima della popolazione da trattare


Deve essere riportata e commentata la stima del numero di pazienti trattabili con il farmaco (o la
classe di farmaci) oggetto di analisi con riferimento alla prospettiva dell'analisi (Regione, Azienda
Ospedaliera, ospedale). L'obiettivo è chiarire se il farmaco valutato si sostituisca o si affianchi
alle opzioni terapeutiche già a disposizione.

6, Valutazione di budget impact semplificata


Data la stima del costo terapia e l'utilizzo atteso del nuovo farmaco (o indicazione), si stima
l'impatto sul budget ospedaliero/territoriale (a seconda dell'ottica adottata nella valutazione di
HTA). Quando è possibile, la stima dell'impatto sul budget va integrata con i costi/risparmi ulteriori
associati al trattamento
7, Valutazione Impatto organizzativo
ln questa sezione deve emergere se l'introduzione del nuovo farmaco (o indicazione) comporta o
meno una variazione rilevante a livello organizzativo in termini di risorse umane e tecniche
coinvolte e/o di ambito di erogazione del trattamento.

8, Valutazioni economiche in letteratura


Questa sezione deve riportate le valutazioni economiche disponibili in letteratura specificando i
metodi seguiti oltre che ai risultati prodotti.
Come per gli studi clinici, anche per le valutazioni economiche va valutata l'opportunità del
comparatore scelto e l'orizzonte temporale considerato.
Deve essere specificata la tipologia di costi considerati e a come questi sono stati stimati, deve
essere valutata la sovrapponibilità delle stime dei costi con quelli della realtà operativa di
riferimento (ad esempio, ospedale).
E essenziale discutere l'ambito di riferimento di tali valutazioni economiche e la loro trasferibilità al
contesto italiano e alla singola struttura.
Importante è «la robustezza Statistica» delle stime riportate nelle valutazioni economiche a
disposizione.

9, Aspetti etici
ln casi definiti potrebbe essere necessario realizzare una rapida valutazione etica da parte di un
90

esperto in etica o bioetica, che includa:


I conseguenze nascoste o non intenzionali per pazienti, utilizzatori, familiari, organizzazioni e
società legate al trattamento oggetto di valutazione
I impatto dell'implementazione della tecnologia sulla distribuzione delle
risorse in sanità;
I fattori che possono prevenire un accesso al trattamento a determinati
gruppi di pazienti;
I gestione delle tecnologie con similari aspetti etici.

10, Valutazioni delle agenzie di HTA


Se presenti altre valutazione complete di HTA di altre agenzie di HTA,
nazionali e/o locali, devono essere riportate in questa sezione, incluse:

-la raccomandazione finale con la quale si è conclusa la valutazione;


-l'eventuale restrizione apportata alla popolazione trattabile di pazienti;
-gli aspetti critici emersi in sede di valutazione.

11, Parere finale


Infine nell'ultima sezione devono essere riportate:

-una sintesi delle evidenze disponibili;


-una valutazione della qualità delle evidenze;
-una discussione dei limiti e delle possibilità del nuovo farmaco;
-un parere per il decisore finale.

Lez 65

TQM e strumenti per la misurazione delle performance

TQM= Total Quality Management


91

Solo se si conosce il metodo si può comprendere che l’integrale non è una sequenza di segni
incomprensibili, ma una funzione matematica che, risolta, porta al calcolo di un’area.

La qualità: “aria fritta” o metodo di gestione? Solo se si conosce il metodo si può comprendere
che la qualità non è fumo, ma un metodo rigoroso che, attraverso l’applicazione di strumenti idonei,
permette di dimostrare le buone performance sia cliniche che gestionali

IL “PROBLEMA” DELLA QUALITÀ Il vero problema della qualità è il suo uso inflazionato,
spesso vuoto di significato, se non pubblicitario. Meglio sarebbe parlare di sistema di gestione
aziendale, sistema di valutazione delle performance aziendali, perché tale è la rigorosa metodologia
della Qualità, andando essa a valutare tutti gli aspetti, le ottiche in cui si muove un’azienda
sanitaria, cioè:
• Qualità gestionale/ organizzativa
• Qualità professionale
• Qualità percepita

Dal concetto astratto di Qualità alla gestione concreta


Dal concetto astratto di qualità, si passa al concetto concreto di sistema di gestione per la qualità
quale strumento di carattere organizzativo centrato: sul monitoraggio/controllo dei processi che
hanno impatto diretto sulla qualità del servizio/prestazione, sulla chiara definizione dei processi e
delle responsabilità, sulla predisposizione di risorse adeguate, sulla valutazione dei risultati. * per
prevenire criticità * per ridurre il rischio * per soddisfare il cliente * per migliorare continuamente
92

La programmazione sanitaria e le alleanze con gli attori

La programmazione sanitaria si sostanzia in un processo di consenso nel tempo tale da permettere


l’individuazione dei bisogni delle popolazioni attuali e in prospettiva tale da soddisfarli con una
evoluzione continua delle strutture sanitarie e socio sanitarie e della loro capacità di offerta di
servizi assistenziali, terapeutici e socio assistenziali qualificati ed efficienti. L’opportunità è rendere
93

il sistema più prossimo ai cittadini e ai loro bisogni, coniugando l’autonomia nell’organizzazione


della risposta dei servizi alla responsabilità sulla loro qualità e sostenibilità economica,
coinvolgendo tutte le categorie di decisori della filiera sanitaria nelle determinazioni degli obiettivi
possibili.

Il processo di programmazione sanitaria deve vedere la necessaria partecipazione di diverse


categorie di decisori pubblici quali Stato, Regioni, Enti Locali e loro forme associative, nonché
sindacati professionali e dei lavoratori, associazioni di volontariato, associazioni medico
scientifiche, etc. in base alle loro diverse attribuzioni di ruoli. Tutti i summenzionati decisori
pubblici rappresentano alcuni degli attori del sistema sanitario, in particolare:
 il cittadino e la famiglia costituiscono l’obiettivo generale che caratterizza l’impostazione della
politica regionale della salute e del sistema sociosanitario;

 gli Enti Locali hanno tra i loro compiti quello di avviare nuove forme di progettazione,
organizzazione e gestione tra i servizi sanitari e sociali;

 gli operatori sanitari devono assicurare il buon funzionamento del servizio, l’efficacia degli
interventi e la soddisfazione dei cittadini;

 le rappresentanze sociali giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo di una politica per la
salute in termini di capacità di lettura dei bisogni/rischi, di identificazione delle priorità e di
supporto determinante alle azioni di miglioramento del sistema;

 il terzo settore (cooperative sociali e volontariato) contribuisce a dar voce ai bisogni dei soggetti
svantaggiati e svolge un ruolo importante nella valutazione consensuale della qualità
dell’assistenza;

 i produttori di beni e servizi sanitari (no profit e profit) sono chiamati a concorrere al progetto
di tutela e promozione della salute. In particolare, il tema della partecipazione dei cittadini alle
scelte di progetto per la salute rappresenta uno dei prodotti derivanti dal passaggio da un sistema
di “government”, basato su una rigida regolamentazione, su un processo di pianificazione di tipo
top-down gestito da esperti e su un approccio direzionale centroperiferia, a quello di “governance”,
centrato sulla partecipazione sociale, sulla negoziazione e sul coordinamento tra le parti
coinvolte nel processo.
Il termine “governance” indica: “L’ insieme di regole, processi e comportamenti che
influiscono sul modo in cui le competenze sono esercitate. La capacità delle società di dotarsi di
sistemi di rappresentazione, d’istituzioni, di processi per gestirsi autonomamente. La creazione e il
funzionamento d’istituzioni (intese non solo come organizzazioni, ma anche come definizione delle
regole del gioco) che definiscono attori e loro responsabilità nella cooperazione con la società
civile” (Glossario Socialinfo, www.socialinfo.it/glossario).

Più in dettaglio, la “clinical governance” (governo clinico) può essere definita nei seguenti modi:
“il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità
dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisce
l’espressione dell’eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili” (NHS White Paper,1999).
“Si intende la capacità dei servizi di sviluppare e mantenere una sistematica attenzione alla qualità
dell’assistenza da essi erogata, con particolare riferimento alla efficacia ed alla appropriatezza
clinica delle prestazioni. Rappresenta una delle parole chiave del Piano Sanitario Regionale 3/5/99.
Nei contesti aziendali è posta in capo al Direttore Sanitario, ma identifica nei direttori di
dipartimento e nelle loro responsabilità clinicoorganizzative i protagonisti di politiche
aziendali capaci di documentare – attraverso iniziative di audit clinico- la qualità delle proprie
prestazioni e di garantire la sicurezza dei pazienti e degli operatori attraverso l’adozione di
94

strumenti di gestione del rischio clinico.


Il Collegio di direzione rappresenta l’organismo aziendale deputato al coordinamento delle singole
iniziative dipartimentali di governo clinico, alla loro coerenza con gli obiettivi generali dell’azienda
ed alla valutazione dei loro risultati e delle loro implicazioni.”

“Con il termine "governo clinico", importato dall’anglosassone clinical governance, si intende più
comunemente un programma di gestione e miglioramento della qualità e dell’efficienza di
un’attività medica, generalmente operata a livello di Dipartimento di una Azienda
ospedaliera.
Il programma è primaria responsabilità del Capo Dipartimento che, con l’aiuto di personale
amministrativo, predispone e sottopone all’Amministrazione dell’Ente (Ospedale o ASL) un
piano d’azione triennale che miri, nell’ambito di un budget assegnato con ampia facoltà di spesa, a
trattare il maggior numero possibile di casi e a garantire l’outcome del trattamento.
Il programma di clinical governance non può prescindere da una sistematica azione di
aggiornamento del personale in tutte le sue forme (lezioni accademiche, dimostrazioni pratiche e
stage, formazione continua individuale, convegni nazionali ed internazionali delle specialità), da un
sistematico sostegno della cultura della qualità, da incentivi che premino la partecipazione del
personale ai programmi di miglioramento della qualità e che premino il conseguimento degli
obiettivi prefissati” (Girolamo Sirchia – ex Ministro della Salute, da Glossario Formez).

Acquista sempre maggiore preponderanza la centralità del cittadino nella gestione della cultura
della salute e nel governo clinico dei sistemi. Esperienze significative di collaborazione fattiva tra
operatori e pazienti hanno creato evidenze significative sulle tante forme possibili di
sensibilizzazione e di collaborazione per una migliore gestione del sistema sanitario. Dalle
esperienze di gestione in sanità internazionali e nazionali sono derivate la creazione di basi di dati e
lo svolgimento di migliori pratiche aziendali che hanno consentito sia in letteratura che per le
evidenze di individuare gli strumenti per garantire un’ottimale governance, in quanto equilibrio
dinamico tra governo clinico e governo economico nelle aziende sanitarie. Le politiche della
governance in sanità nella pratica delle Regioni e delle aziende sanitarie (Banchieri, Monitoraggio
in sanità, 2005), sono i seguenti:
1.i sistemi di alleanze con i cittadini e la trasparenza nei loro confronti;
2.i sistemi di valutazione esterna della qualità (accreditamento, certificazione ISO ed EFQM);
3.il disease management ed i percorsi assistenziali integrati;
4. a sicurezza dei cittadini e degli operatori e la prevenzione e la gestione del rischio;
5.l’audit clinico ed organizzativo;
6.la formazione di base e permanente allo sviluppo della qualità;
7.gli indicatori di performance clinica ed organizzativa delle organizzazioni sanitarie;
8. l’organizzazione della qualità nelle istituzioni sanitarie complesse. Con l’intento di voler
dettagliare le dimensioni della governance, si vanno ad evidenziare le caratteristiche precipue di
ognuna (Banchieri, Confronti: pratiche di benchmark nella sanità pubblica italiana, 2005):

1. - I sistemi di alleanze con i cittadini

La centralità del cittadino nella gestione della cultura della salute e nel governo clinico dei sistemi
sanitari viene ormai considerato un dato acquisito. Esperienze significative di collaborazione fattiva
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tra operatori e pazienti hanno creato evidenze significative sulle tante forme possibili di
sensibilizzazione e di collaborazione per una migliore gestione del sistema sanitario, in particolare
occorre richiamare: il ruolo delle associazioni degli utenti in sanità; la qualità professionale,
organizzativa e percepita dai cittadini; il passaggio dalla cura della sicurezza dei pazienti al
miglioramento continuo.

2. - I sistemi di valutazione esterna della qualità (accreditamento, certificazione ISO ed EFQM)


In molti Paesi si sono andati affermando sistemi di accreditamento e di certificazione delle strutture
sanitarie, sono stati creati principi e standard internazionali di riferimento, sono nate Società
Internazionali e Agenzie Nazionali per assicurare una diffusione della cultura della qualità in sanità
e per validare l’offerta sul mercato sanitario. Anche in Italia più della metà della aziende sanitarie
pubbliche partecipa a processi di benchmarking e di certificazione volontaria della qualità con
metriche diverse (JCHO, CCHA, ISO, EFQM,etc.).

3. - Il disease management ed i percorsi assistenziali integrati

Dai processi di ottimizzazione delle gestioni delle strutture sanitarie e dei sistemi sanitari è nato un
nuovo approccio alla malattia in una logica di risposta di sistema. Partendo dalle esperienze dei
Paesi anglosassoni si è sviluppato l’approccio basato sulla ricerca e sull’Evidence Based Medicine.
Dalla EBM si è giunti alle prime linee guida e, quindi, ai percorsi assistenziali integrati.

4. - La sicurezza e la gestione del rischio


I costi di ospedalizzazione sono talmente elevati per le comunità e i costi sociali delle malattie così
rilevanti che hanno acquisito sempre più importanza i processi di de-ospedalizzazione e quindi lo
sviluppo dei servizi territoriali.
I temi topici dell’approccio sono l’individuazione degli strumenti del Risk management per
progettare gli interventi sanitari per prevenire gli errori.
Dal monitoraggio degli eventi avversi si sviluppa l’apprendimento per prevenirli. Esistono ancora
limiti legislativi in Italia, che impediscono lo sviluppo di una visione non punitiva alle
malpracticies.
Inoltre è necessario ripensare l’approccio assicurativo e di responsabilità delle aziende sanitarie e
dei singoli operatori.

5. - L’Audit clinico ed organizzativo


La diffusione sui media di informazioni sempre più allarmanti sulle cosiddette “mal pratiche”
sanitarie ha sviluppato una forte sensibilizzazione nelle opinioni pubbliche verso i risultati e le
evidenze cliniche dei sistemi sanitari tentando di diffondere un approccio che va dall’analisi degli
errori al miglioramento continuo delle prestazioni e ponendo al centro del sistema il ruolo attivo dei
cittadini organizzati. In dettaglio, le aree sui cui si è puntata l’attenzione sono: qualità organizzativa,
professionale e percepita; la centralità del cittadino; la soddisfazione dei pazienti e degli operatori;
le esperienze di audit civico; i gruppi professionali come primi naturali “circoli qualità”; il sistema
di cure analizzato con il modello della European Foundation for Qualità Management per il
miglioramento continuo.

6. - La formazione di base e permanente allo sviluppo della qualità


La Formazione Permanente in ambito sanitario è stata ampiamente e unanimemente riconosciuta e
avvalorata in questi ultimi anni a partire dalle risorse economiche messe in campo con i nuovi
Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro (CCNNLL), alle norme che definiscono il suo ruolo
imprescindibile per la realizzazione degli obiettivi del SSN. La legislazione di riferimento è
rappresentata da: D.Lgsl. 229/1999; Commissione ECM; , Direttiva 13 dic. 2001 “Formazione e
valorizzazione del personale delle pubbliche amministrazioni”; Circolare Ministro della Salute 5
96

marzo 2002 “Programma nazionale per la formazione continua-ECM”. La realizzazione di un


sistema compiuto di Formazione richiede che l’organizzazione sia in grado di sostenere un sistema
di coerenze interne e un flusso di azioni continuo e virtuoso tra i processi di gestione organizzativa
e i processi formativi messi in azione, che vengano effettivamente realizzate attività di valutazione
della efficacia degli interventi, degli impatti organizzativi delle azioni formative messe in campo,
delle condizioni che rendono possibili, applicabili e operativi gli strumenti e gli investimenti
formativi e che siano esplicitate quali condizioni sono necessarie perché un processo formativo, di
accompagnamento al cambiamento, si attivi.

7. - Gli indicatori di performance clinica ed organizzativa delle organizzazioni sanitarie


Dalle esperienze di misurazione della qualità sono derivati standard e indicatori per l’analisi
delle performance cliniche e organizzative delle strutture sanitarie. I temi topici sono stati il
passaggio dall’analisi dei processi a quella dei risultati. Da questo è derivata l’analisi quali-
quantitativa.
Infine nell’esperienza delle aziende sanitarie si è giunti alla diffusione di indicatori semplici, di
indicatori complessi e di indicatori di sintesi.

8. - L’organizzazione della qualità nelle istituzioni sanitarie complesse


Nelle gestioni più consapevoli delle strutture sanitarie, quali strutture complesse, si sono
sviluppati modelli gestionali basati sul ruolo strategico della assicurazione della qualità.
La ricerca della qualità è stata praticata come strumento per l’efficacia, l’efficienza,
l’appropriatezza e l’ottimizzazione delle gestioni.
E’ opportuno considerare la qualità come un processo continuo di miglioramento aziendale.
L’attribuzione dei servizi aziendali in staff della direzione generale in molte aziende sanitarie è stata
la conclusione di un percorso di maturazione e diffusione di una cultura manageriale anche in
sanità. La qualità, quindi, è praticata come naturale obiettivo dello sviluppo di sistemi sanitari
efficaci.

Questo pone di conseguenza la necessità di un approccio alla qualità come strumento per
l’ottimizzazione della gestione e momento di espressione della qualità reale espressa dalle aziende
sanitarie. Da questo discende la pratica del consenso e della condivisione tramite la costituzione
di circoli virtuosi di confronto intra-aziendale e inter-aziendale.
L’individuazione delle migliori pratiche aziendali consente infine un confronto per il miglioramento
tramite l’analisi del posizionamento nel gruppo.

Lez 66

Organizzazione e Sistema di Gestione per la Qualità (SGQ)

Organizzazione, deriva da organo (érgo-io lavoro + érgonopera), inteso come insieme di più parti
che, pur provenendo da sistemi diversi, costituiscono un tutto rispetto ad una determinata funzione.

Una organizzazione è quindi un complesso organizzato di persone e di beni (dotato o meno di


personalità giuridica) che tende ad un fine comune.

Organizzazione - Azienda
Nel processo di aziendalizzazione l’organizzazione, divenuta Azienda, deve usare la “sua qualità”
per competere, deve quindi rendere esplicito il Sistema Qualità facendo in modo di offrire un
prodotto, un servizio che soddisfi appieno il suo cliente (qualità attesa e percepita) e che garantisca
all’organizzazione stessa gli strumenti per valutare e migliorare continuamente i 3 principali
aspetti della Qualità.
97

Qualità professionale

Qualità organizzativa e gestionale

Qualità percepita (variabile dipendente dalla qualità attesa)

Qualità Gestionale aspetto della qualità più legato all’aziendalizzazione


deve mirare all’efficienza (utilizzazione ottimale delle risorse) non rinunciando all’efficacia,
eliminando gli sprechi, la duplicazione dei processi, l’uso improprio delle risorse.

Strumenti e metodi per la valutazione della Qualità gestionale


controllo di gestione
contabilità analitica
contabilità centri di costo
Tutti i sistemi di valutazione e verifica sono volti a verificare l’efficienza e l’appropriatezza in
relazione agli obiettivi ed alle risorse, in tutte le aree dell’organizzazione. Si individuano i punti
critici ed i problemi, si misura il costo relativo e lo si confronta con il costo di un intervento
correttivo per valutare l’opportunità dell’investimento. Vengono così stabilite le aree critiche e le
priorità d’azione.

Qualità Professionale
La Qualità Professionale deve essere valutata tanto sotto il profilo dei processi di cura e di
assistenza, quanto sotto il profilo dei risultati.

Strumenti e metodi per la valutazione della qualità professionale


La capacità professionale deve essere misurata in termini di RISPOSTA EFFICACE AI BISOGNI
dell’utenza in termini di :
•appropriata selezione
•adozione di tecniche e procedure considerate migliori per quei bisogni (EBM)
Lo strumento di valutazione è l’audit, cioè la verifica.

QUALITA’ PERCEPITA (cioè grado di soddisfazione del cliente)


Si valuta se il diretto beneficiario della prestazione percepisce che il servizio fornisce ciò che lui
vuole. Questo aspetto diventa sempre più importante con l’introduzione della competitività.
L’insoddisfazione del cliente produce costi visibili (gestione dei reclami e delle lamentele)e costi
invisibili : scelta di altri servizi o altri erogatori .

Strumenti e metodi per la valutazione del grado di soddisfazione dell’utente.

Metodi diretti: parere del paziente/utente Strumento: QUESTIONARI CHE VALUTINO ANCHE
LA QUALITA’ ATTESA
Metodi indiretti: osservazione da parte di terzi Strumento: check di rilevazione basato
sull‘osservazione del contatto quotidiano tra personale e utente: qualità relazionale

Verifica:
definizione Metodo sistematico e scientifico dotato di
documentazione,
specificazione,
98

misurazione e valutazione delle azioni di miglioramento .


La verifica prevede:
- uso di standard e di indicatori
- analisi dei dati,
- identificazione delle cause
- scelta di azioni correttive ed il follow up.

Verifica: tipologie
CLASSIFICABILE IN 4 GRUPPI:
• VERIFICA EX POST INTERNA
• VERIFICA EX POST ESTERNA
•VERIFICA ATTIVA SIMULTANEA (revisione delle prestazioni nei confronti dei pazienti ancora
in terapia sulla base di protocolli, procedure codificate, programmi clinici)
•VERIFICA SULLA BASE DI CRITERI PREDEFINITI (spesso condivisi con altre strutture per
permettere il confronto)

Questa emergente forma di governo della sanità riconduce al centro del sistema la qualità dei servizi
sanitari, rimasta in ombra dopo un decennio di prevalente attenzione al controllo della spesa. La
clinical governance si basa su due dimensioni fondanti:
la concezione di sistema e
l'integrazione delle istituzioni, delle strutture organizzative e degli strumenti clinici e gestionali.
Nasce dalla constatazione che gli approcci alla qualità di natura manageriale non hanno avuto un
grande impatto nelle operazioni, mentre quelli di natura clinica (basati sull’aderenza alle regole
professionali) respingono l’innovazione organizzativa. Il fatto che la visione manageriale e quella
clinica sono intrinsecamente differenti, ha impedito uno sviluppo armonico del concetto di qualità.
La CLINICAL GOVERNANCE viene intesa come un processo di sviluppo della mentalità delle
persone e dell’organizzazione, in cui management e professionalità giungono a concordare regole
e misure adeguate nella base dell’esperienza delle persone punto di partenza per il miglioramento.

Si vedono quindi necessari sia la gestione della qualità dei servizi che la qualità gestionale.
Una qualità prevalentemente gestionale riguardante solo l’organizzazione si traduce in una
gestione attenta ma eccessivamente burocratica e priva di attenzione per la qualità dei servizi.

D’altro canto, una forte attenzione alla qualità dei servizi non supportate da una valida qualità
gestionale determina strutture attente ai comportamenti ed alle spontaneità a tutti i costi, ma
incapaci di attuare un’adeguata organizzazione, è un processo costante attraverso il quale i
diversi interessi che confliggono trovano accomodamenti (o mediazioni) e nel quale si possono
avviare processi cooperativi.
"La Qualità non è facilmente definibile ma è immediatamente percepibile”, questo perché
come è difficile definirla così è facile percepirla nel clima, nei comportamenti, nelle voci nei volti,
negli occhi, nell’ordine, nella risposta, nella disponibilità di chi lavora. La qualità non è infatti
casuale ma è il risultato di una precisa volontà organizzativa e di una gestione attenta. La qualità
gestionale non garantisce soltanto la qualità dei servizi erogati agli utenti, ma si occupa di tutto il
funzionamento del sistema erogatore. Una gestione che offre solamente, dei buoni servizi , ma
tralascia l’economicità dell’azienda , l’efficienza e la sostenibilità a lungo termine non è una
gestione di qualità.
Quindi la qualità gestionale va, distinta dalla qualità percepita , Non tutti sono poi della stessa
opinione su chi dovrà essere preposto alla gestione dei servizi sanitari ed in che modo, riferendoci
in particolare al medico – manager.
Inoltre si fa riferimento anche alla necessità di creare un ambiente organizzativo adeguato a
favorire la fornitura di servizi sanitari di alta qualità definita con il termine di Clinical
99

Governance. La clinical governance si è diffusa nel Regno Unito, a cominciare dall'avvento del
governo laburista nella seconda metà degli anni '90, come cambiamento radicale del NHS.
Ciò include istituzioni formali e regimi potenziati al fine di rafforzare la condivisione, oppure
include anche predisposizioni informali che la gente e le istituzioni o hanno approvato o
percepiscono nel loro interesse.
Ha l'obiettivo di migliorare la comunicazione e la condivisione delle informazioni e il
coordinamento tra le varie discipline, i diversi ruoli e specializzazioni: un'occasione di confronto e
approfondimento orientata alla gestione integrata dei percorsi assistenziali, consentendo il
miglioramento delle attività, dell'organizzazione delle risorse e del lavoro di squadra.

· Miglioramento continuo della qualità dei servizi;


· superamento della dicotomia tra approccio professionale e manageriale alla medicina;
· raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali;
· costruzione di una rete assistenziale centrata sul paziente;
· attenzione al fattore umano e ai bisogni del paziente “Governo Clinico”, sottolineando, in questo
modo, l’importanza della funzione clinico - assistenziale dell’attività dei servizi – e quindi delle
diverse figure professionali che ne sono responsabili direttamente l’esigenza che efficacia e
appropriatezza clinica diventino parte dei criteri operativi dei servizi e, infine, l’esigenza di
monitoraggio, indirizzo e regolazione dei processi assistenziali. In particolare, nel Regno Unito,
laddove il concetto è nato,
la “clinical governance” viene definita come “il contesto in cui i servizi sanitari si rendono
responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di
prestazioni creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica ”.

Il ruolo del sanitario nella qualità Tratto da “Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche Anno
XV n° 2”

Molti degli indici usati per la valutazione di qualità delle organizzazioni sanitarie sono indici di
management o finanziari. Solo pochi rendono conto della qualità professionale e questo è molto
sentito da chi lavora nella sanità che vorrebbe che fossero costruiti indici più sensibili al
management medico e in cui si renda conto della percezione della qualità da parte degli
operatori.
L’ “employee satisfaction”, rispetto alla “custumer satisfaction” è oramai entrata a far parte di
molti processi valutativi delle organizzazioni complesse con risultati di tutto rilievo nel
management. C’è comunque un alto grado di discordanza su quali indici usare per valutare la
competenza professionale tali che siano validi, realistici e utilizzabili. Se si richiede ai medici di
fornire questi indici si avrà una risposta che tenderà a favorire la qualità tecnica, con molti dettagli e
misure specifiche basate sul processo tipico di ogni malattia. I pazienti, a loro volta, preferiscono di
gran lunga dati che valutino la singola qualità professionale, in quanto c’ è una forte convinzione
che sia il medico e non il “protocollo” a determinare la qualità delle cure ricevute. D’ altra parte i
tentativi di introdurre la TQM, sebbene utili in alcune condizioni, non sono stati accettati ovunque
sia per il notevole tempo che occorre per la loro implementazione e il loro mantenimento, sia per la
difficoltà intrinseca a capire i profondi, intricati e interconessi nodi che si intrecciano nella cura
medica.
A ciò può avere contribuito il fatto che lo sviluppo e l’ applicazione di sistemi come le linee guida, i
percorsi critici, i report computerizzati e in generale i metodi del Total Qualità Management (TQM),
hanno coinciso con la commercializzazione della sanità.

Lez 67

Total Quality Management -


100

TQM Total Quality Management è un approccio di gestione che ha avuto origine nel 1950 in
Giappone (Toyotismo) e si è progressivamente diffuso in altri paesi dagli anni ’80 in poi.

E’ una filosofia integrativa di gestione per migliorare costantemente la qualità dei prodotti e dei
processi

TQM si basa sul presupposto che la qualità dei prodotti e dei processi è responsabilità di tutti
coloro che sono coinvolti nella realizzazione e nell’utilizzo dei prodotti o dei servizi offerti da
un'organizzazione. In altre parole, TQM capitalizza sul coinvolgimento dei clienti, del personale,
dei fornitori al fine di soddisfare o superare le aspettative dei clienti; è un approccio di gestione a
lungo termine e raggiunge il successo d’impresa attraverso la soddisfazione del cliente.

STRUTTURA DI UN SISTEMA DI GESTIONE TQM secondo i principi a cui il modello stesso è


ispirato

Primo principio TQM: Qualità delle caratteristiche costruttive


Secondo principio TQM: Qualità delle caratteristiche tecniche
Terzo principio TQM: Qualità dei servizi connessi al prodotto

Primo principio TQM: Qualità delle caratteristiche costruttive Il sistema di gestione qualità
controlla che ogni processo sia conforme alle regole e agli standard stabiliti. Dall’esito dei processi
si possono ricavare 4 risultati:
1- il processo/azione è conforme e può essere accettato;
2- il processo/azione non è conforme ma viene accettato dopo opportuna correzione. Il risultato per
l’organizzazione è l’aggiunta di risorse (tempo/personale/materiali) necessaria per la correzione
dell’evento avverso con conseguente aumento dei costi; (esempio: una mancata
comunicazione/interazione causa un disguido organizzativo temporaneo con conseguente ritardo
nello svolgimento delle attività programmate. L’attività viene comunque eseguita grazie all’utilizzo
di una o più risorse aggiuntive che hanno agito per risolvere il problema)
3- il processo/azione non è conforme e non può essere accettato. Occorre, in questo caso, eseguire
un’azione correttiva e ripetere interamente il processo con notevole aumento di costo; (esempio:
l’operatore non esegue una corretta preparazione di un paziente per esecuzione di esame
diagnostico: l’esame non può essere eseguito e deve essere riprogrammato o ripetuto)
4- Il processo/azione non è conforme e produce effetti così gravi da coinvolgere l’intera
organizzazione . Il costo per l’organizzazione è enorme, anche in termini di immagine (esempio: il
verificarsi di un evento sentinella)
Come si può osservare, parte della metodologia del TQM è stata utilizzata dalle norme ISO per
l’impostazione del SGQ.
In un sistema TQM gli standard sono continuamente ridefiniti in funzione della soddisfazione del
cliente, il quale partecipa attivamente alla loro definizione.

La metodologia di controllo
Nel TQM il controllo sulle attività è costante e non si limita al prodotto (come nella metodologia
fordista); la programmazione di buon sistema di controllo, è garanzia di un risultato soddisfacente.
Il controllo può essere eseguito sia da macchinari (es: laboratorio analisi), sia da operatori e
tecnici i quali assumono anche responsabilità e autonomia decisionale: al verificarsi di un errore
hanno il dovere di attivarsi per correggerlo o per interrompere il processo. Inoltre, con l’intervento
dei circoli di qualità (momenti in cui gli operatori si riuniscono per discutere/analizzare le attività e
apportare modifiche operative ) gli errori vengono progressivamente trovati e messi nelle
condizioni di non ripetersi, sino al loro annullamento.

Questo è il motivo per cui la qualità totale è ottenibile solo dopo lunghi periodi. Il controllo
101

qualità non è più prerogativa di una funzione, ma diviene responsabilità di tutti gli operatori
dell'azienda con il coinvolgimento dei clienti che contribuiscono alla ridefinizione continua degli
standard sino all’ottenimento di risultati eccellenti Non ci si limita alla rilevazione degli errori, ma
si agisce sulle cause, riducendo progressivamente la possibilità che essi si verifichino, sino al loro
annullamento

Secondo principio TQM: Qualità delle caratteristiche tecniche


Per definire le caratteristiche tecniche bisogna continuamente monitorare il cliente e conoscere
ciò di cui ha bisogno. Tutto ciò prevede operazioni di marketing, di analisi del mercato e dei
clienti, analisi della soddisfazione. L’esito delle prestazioni dipende dalla capacità innovativa
dell'organizzazione (l'azienda sa individuare ciò che soddisfa i clienti) dalla sua velocità
innovativa (quanto tempo passa dall'individuazione del bisogno alla sua soddisfazione), dalla
differenziazione (grado di specializzazione ).
La soddisfazione del cliente fa si che i processi produttivi, poiché non standardizzati
centralmente, possano essere adattati e adeguati alle singole esigenze dei clienti.

L'innovazione è data non linearmente dall'alto verso il basso, ma con l'ausilio di tutte le funzioni
aziendali che si uniscono insieme e partecipano contemporaneamente sia alla buona riuscita del
processo sia all’elaborazione delle strategie. (esempio in sanità : un percorso diagnostico-
terapeutico che coinvolge più settori di una stessa azienda)

“ il marketing one to one, scritto anche come marketing 121, dovrebbe consistere nel recupero
di un rapporto personalizzato tra l’azienda e il consumatore. (…) Col marketing 121 si compie un
passo ulteriore, dando al cliente la sensazione di interfacciarsi con una persona che lo prende in
considerazione per quello che è” ( R. Bassetti)

Per quanto concerne il terzo principio: Qualità dei servizi connessi al prodotto, qui basta dire che
la soddisfazione del cliente tramite i servizi di post-vendita (continuità delle cure in sanità) diviene
fondamentale per una successiva richiesta da parte del cliente di altri servizi realizzati dall'azienda
stessa (fidelizzazione)

Riassumendo i principi del TQM sono:

Orientamento al processo (JIT, Just in Time , Qualità del processo e dell'input, circoli di qualità)
Orientamento al cliente (Co-markership e ricerche, soddisfazione)
Coinvolgimento nucleo operativo (circoli qualità, formazione)
Miglioramento continuo (circoli qualità, strumenti statistici e meccanici di controllo)

Il concetto del “Just in Time” JIT


JIT è un metodo introdotto dal Toyotismo per il controllo dei costi di produzione attraverso la
riduzione delle scorte . Le aziende TQM producono solo ciò che è già stato venduto al cliente dai
venditori, che sono in continuo contatto con la produzione: gli ordini di produzione non provengono
dalla pianificazione ma direttamente dal mercato. VANTAGGI: - il delivery time, ovvero il tempo
che intercorre tra ordine e consegna al cliente, si riduce aumentando la soddisfazione del cliente
stesso - il lead time, il tempo tra entrata degli input e loro uscita (processo produttivo) si riduce
aumentando l'efficienza - il livello delle scorte si riduce abbattendo i costi di magazzino, gestione e
personale Un altro vantaggio della riduzione delle scorte è il permettere una rilevazione veloce di
eventuali errori sui materiali/prodotti, che, in caso di lungo immagazzinamento potrebbero
compromettere intere produzioni
102

TOTAL:
- coinvolge tutto il personale
- riguarda tutte le aree dell’organizzazione
- tutte le parti sono componenti dell’organizzazione
QUALITY:
- far bene tutto dalla prima volta
- strutture, risorse e strategie impegnate per pianificare e raggiungere buoni risultati futuri
MANAGEMENT:
- la direzione è orientata al miglioramento e lo vuole perseguire
- le persone sono informate, motivate e aggiornate
- la qualità dell’organizzazione sottintende anche la qualità degli operatori coinvolti

TQM – principi base


- Condivisione della vision
- Cultura pervasiva
- Coinvolgimento del personale
- Comunicazione bottom-up
- Applicazione del problem solving
- miglioramento continuo

TQM – strumenti statistici


- Foglio di raccolta dati
- Istogramma
- Diagramma di Pareto
- Stratificazione dei dati
- Diagramma causa- effetto
- Carta di controllo
- Diagramma di correlazione

Quindi… - Tendere a far bene sin dalla prima volta e non aspettare che insorga il singolo problema
per risolverlo
- Consapevolezza di tutti i processi dell’organizzazione e delle relazioni esistenti tra organizzazione
e clienti
- Imparare a riconoscere la differenza tra variabile comune e variabile critica
- Gestione del cambiamento condivisa in team per ottenere il consenso
- Tendere sempre al miglioramento continuo
- Tendere alla cultura rivolta al cambiamento
- Costante impegno della dirigenza nel perseguire la qualità totale

…e in Europa lo sviluppo del sistema EFQM

Verso la fine degli anni 80, sulla base delle teorie del TQM, l’Europa propone un modello
standardizzato per la valutazione delle performance finalizzato a raggiungere risultati di eccellenza:
l’EFQM (European foundation for quality management)

Il modello per l’eccellenza EFQM è costituito da un sistema a criteri suddivisi a loro volta in due
diverse tipologie:
103

- FATTORI – elementi che contribuiscono all’azione

- RISULTATI – elementi che rappresentano gli esiti della stessa

La metodologia di applicazione del sistema è nota come RADAR e ha lo scopo di misurare i


risultati raggiunti attribuendo un punteggio alle evidenze riscontrate
RADAR è l’acronimo di:
Result – risultato, ovvero ciò che l’organizzazione ottiene. Nelle organizzazioni eccellenti i
risultati presentano trend positivi, gli obiettivi sono adeguati (raggiunti o superati),sono legate agli
approcci da un rapporto di causa-effetto

Approach- approccio, è riferito agli obiettivi che l’organizzazione di prefigge e al motivo per il
quale li persegue. Nelle organizzazioni eccellenti l’approccio è caratterizzato da coerenza e
integrazione (documentato e interfacciato con altri processi)

Deployment- diffusione, è riferito ai livelli di comunicazione interni di obiettivi e intenti. Nelle


organizzazioni eccellenti la diffusione e accurata sistematica

Assessment – valutazione, deve essere periodica e sistematica, così come il

Review - riesame

Orientamento ai risultati L’Eccellenza consiste nel conseguire risultati in grado di soddisfare


tutti gli stakeholder dell’organizzazione
Attenzione rivolta al cliente L’Eccellenza consiste nel creare valore per il cliente e sostenerlo nel
tempo.
Leadership e coerenza negli obiettivi L’Eccellenza consiste in una leadership "visionaria" e
capace di ispirare, associata a coerenza negli obiettivi.
Gestione in termini di processi e fatti L’Eccellenza consiste nel gestire l’organizzazione mediante
un complesso di sistemi, processi e fatti interdipendenti e interrelati.

Coinvolgimento e sviluppo delle persone L’Eccellenza consiste nel massimizzare il contributo dei
dipendenti attraverso il loro sviluppo e coinvolgimento. Come il concetto si traduce nella pratica

Apprendimento, innovazione e miglioramento continui L’Eccellenza consiste nel porre in


discussione lo status quo e nel realizzare il cambiamento facendo leva sull’apprendimento per
generare innovazione e creare opportunità di miglioramento.

Sviluppo della partnership L’Eccellenza consiste nello sviluppare e mantenere rapporti di


partnership in grado di aggiungere valore.

Responsabilità sociale dell’organizzazione L’Eccellenza consiste nel superare i requisiti normativi


minimi dell’ambiente sociale nel quale l’organizzazione opera e nello sforzarsi di comprendere le
attese degli stakeholder sociali e di rispondervi adeguatamente.

Elementi essenziali della filosofia del TQM

Gli elementi su cui si basa la filosofia TQM sono:


Etica – organizzativa e individuale. L'etica organizzativa prevede che tutti i dipendenti aderiscano
ad un codice etico e a linee guida lavorative emesse dall’azienda. L’individuo risponde del proprio
comportamento al datore di lavoro
104

Integrità : ciò che i clienti (interni o esterni) si aspettano e meritano di ricevere; partecipare alla
creazione di un clima onesto e sincero
Fiducia: promuove la piena partecipazione dell’equipe e incoraggia l'impegno. Creare un clima di
fiducia favorisce l'assunzione di rischi individuali e contribuisce a garantire le azioni verso il
miglioramento continuo. La fiducia è essenziale per garantire la soddisfazione del cliente e a creare
un ambiente cooperativo

Formazione: ha lo scopo di insegnare ai dipendenti le filosofie del TQM. La formazione riguarda


gli aspetti delle abilità interpersonali, della capacità di lavorare all'interno dei team, dell’attuazione
del problem solving, del processo decisionale, del miglioramento delle prestazioni, di economia
aziendale e competenze tecniche.
Lavoro di squadra: utilizzando il team, l'azienda avrà la possibilità di trovare soluzioni più rapide
ed efficaci ai problemi. In un gruppo che si supporta e si confronta, le persone riescono a risolvere
più facilmente eventuali difficoltà/problemi che dovessero verificarsi in ambito lavorativo
Leadership: è l'elemento più importante nel TQM ed è presente in tutta l'organizzazione. TQM
richiede al leader di fornire una direzione strategica chiara e comprensibile da tutti e di essere da
esempio, con il proprio comportamento, per i propri dipendenti . Il supervisore si assicura che le
strategie, le filosofie, i valori e gli obiettivi aziendali vengano comunicati a tutti i livelli
dell’organizzazione e che siano ben compresi.
Comunicazione: è l’elemento che collega il tutto. Il successo del sistema richiede una buona rete di
comunicazioni con e tra tutti i membri dell'organizzazione, fornitori e clienti compresi. Gli
operatori preposti al controllo devono verificare che le vie di comunicazione siano sempre efficaci
al fine che non possano esserci distorsioni o fraintendimenti nei messaggi operativi.
Riconoscimento: il riconoscimento è l'ultimo elemento dell'intero sistema. E’ garantito a coloro
che hanno contribuito al conseguimento di un obiettivo comune. Il riconoscimento è pubblico al
fine di incentivare comportamenti corretti in tutto il team lavorativo. Il riconoscimento accresce
l’autostima e favorisce la produttività e la ricerca del miglioramento continuo
105

TQM e MIGLIORAMENTO CONTINUO

TQM è strettamente correlato al concetto di miglioramento continuo, tanto da divenire “conditio


sine qua non”.
La via verso il miglioramento continuo (MCQ) è perseguibile con l’utilizzo di una metodologia
specifica che permette di valutare il raggiungimento e il mantenimento dei risultati voluti
dall’organizzazione.

Metodologia per il MCQ


Uno dei metodi riconosciuti è quello consigliato da Ovretveit, cioè il doppio ciclo della Qualità:
ciclo di gestione della Qualità (PDCA) e
ciclo di correzione dalla Qualità

PDCA

Noto anche come ciclo di Deming, la sigla PDCA è un acronimo delle parole inglesi:
Plan (pianificare),
Do (fare),
Check (controllare) e
Act (agire).

Può essere applicato a tutti i processi per la realizzazione e la gestione degli stessi: Plan (Pianifica):
Decidere Cosa fare, come farlo, in che tempi. Stabilire gli obiettivi ed i processi necessari per
fornire risultati conformi ai requisiti del cliente ed alle politiche dell'organizzazione Do (Fare): Fare
quanto di è pianificato; Check (Controllare): verificare se si è fatto quanto pianificato attraverso dati
oggettivi (misurazioni e monitoraggi) e darne i risultati Act (Agire): adottare azioni per migliorare
in modo continuativo le prestazioni dei processi;

Lez 70

I “personaggi” della qualità: padri , sostenitori e ideatori delle metodologie del TQM KAORU
ISHIKAWA: Ishikawa (1916-1989) è riconosciuto come il "padre" del movimento giapponese
della qualità ed è diventato famoso per: - aver creato il famoso diagramma causa-effetto (a lisca di
pesce) - per aver ideato il nome relativo ai 7 strumenti della qualità (foglio raccolta dati,
istogramma, il diagramma causa-effetto, digramma di Pareto, analisi per stratificazione, analisi di
correlazione, carta di controllo) - per aver dato l’avvio, nel 1962, ai Circoli della Qualità; - per aver
semplificato le tecniche statistiche per il controllo della qualità
106

Il diagramma a lisca di pesce viene solitamente utilizzato quando si devono analizzare i processi
ad un livello approfondito per una loro riprogettazione.
Non aiuta ad individuare la causa principale che genera il nostro effetto ma restringerà il campo
d’azione originando un insieme di possibili cause.
È molto utile quando le cause di un determinato evento possono essere molte, come nel caso
di un problema complesso.

Chris Argyris è un teorico della "Learning Organization" (organizzazione che impara). Molto
noti sono, soprattutto, i suoi lavori condotti col collega Donald Schon. Argyris divenne famoso
grazie al concetto di "scienza dell'azione", il processo, cioè, di ricerca scientifica che si concentra su
un argomento e lo approfondisce di continuo mediante feedback. Le sue teorie riconoscono
l'importanza della conoscenza nell'abbattere le barriere e nel guidare il cambiamento all'interno
delle organizzazioni. I suoi lavori degli anni '70 hanno fatto da apripista alle grandi scuole di
pensiero degli anni '90 e alla teoria della gestione della conoscenza.

Philip B. Crosby (1926–2001),


definito da Time Magazine “the leading evangelist of quality”, è stato un grande comunicatore e
motivatore e una leggenda nell’ambito della qualità. Ha avuto il grande merito di aver spiegato per
la prima volta la qualità con termini semplici e comprensibili da tutti. Nel suo libro più conosciuto,
“Quality is free”,sostiene che la qualità è un investimento che produce profitto e che necessita di
essere gestita, non solo controllata.In un momento in cui Deming, Juran e Ishikawa trasmettevano il
messaggio che la qualità era qualcosa di strettamente tecnico, Crosby si rivolgeva alla gente con un
messaggio semplice: la qualità è troppo importante per essere lasciata solo nelle mani del
dipartimento del controllo qualità

Armand Feigenbaum, è stato Presidente di ASQ (American Society for Quality), ha esercitato una
107

grande influenza sull'evoluzione della Gestione della Qualità essendo uno dei padri del “Total
Quality Control” (oggi Total Quality Management) che venne da lui proposto come una
metodologia di business piuttosto che come una tecnica agli addetti ai lavori.
Spiegò che le performance finanziarie pessime di un’organizzazione non sono altro che un indice di
mancanza di qualità. A suo giudizio, infatti, in ogni organizzazione il 40% delle risorse viene
sprecato per correggere gli errori dovuti al fatto che non si lavora bene fin dalla prima volta.
Questi sprechi costituiscono una fabbrica nascosta, cioè utilizzata male perché impegnata in
attività che non possono essere vendute al cliente.

Shigeru Mizuno, scomparso nel 1989, è stato con Ishikawa uno dei maggiori artefici del Total
Quality Management. Egli afferma che, il management non può essere altro che management della
Qualità. "Dato che Qualità significa massima soddisfazione del cliente, il compito più
importante del management è quello di costruire e gestire questa soddisfazione”. Solo la
massima soddisfazione consente di fidelizzare il cliente, di acquisirne di nuovi e rende competitiva
l'azienda, garantendone la sopravvivenza. Ma non esiste solo il cliente esterno. Il cliente esterno
può essere soddisfatto solo se la catena del valore dei clienti interni all'azienda a sua volta è
soddisfatta. Si tratta di una nuova e originale lettura del fare management che cambia radicalmente
le tradizionali logiche di gestione aziendale.
Secondo Mizuno esiste un sostanziale errore nel modo di gestire le aziende all'Occidentale:
dare la priorità al profitto, mentre in realtà la priorità deve essere rivolta alla massima
soddisfazione del cliente esterno attraverso la soddisfazione dei clienti interni. E' solo l'insieme
dei clienti fidelizzati (esterni ed interni) che garantisce il profitto dell'impresa e la sua continuità nel
tempo. Il primo obiettivo della Qualità Totale è assicurare che l'acquisto del prodotto o
servizio da parte del cliente sia per lui sempre un'operazione vantaggiosa, tale da soddisfarlo
compiutamente.
Per raggiungere tale obiettivo diventa fondamentale: agire nelle fasi dello sviluppo e della
progettazione del prodotto (attività di prevenzione) - assicurare un adeguato controllo sullo stato di
avanzamento dei programmi di qualità (diagnosi) - standardizzare al massimo la tecnologia
disponibile - coinvolgere tutti gli enti aziendali verso un "obiettivo qualità"

CLAUS MOLLER Tutta la sua teoria si basa sull'importanza dello sforzo dell'individuo. Moller
sviluppò l'idea della Qualità personale, considerando quest'ultima come la base di ogni altra
tipologia di Qualità.
Suggerisce di:
- stabilire degli obiettivi di qualità personali
- tenere una pagella della qualità del proprio lavoro
- intervistare i propri "clienti" a valle, per monitorare il loro grado di soddisfazione,
- pianificare i lavori per evitare gli errori,
- svolgere qualsiasi cosa nel modo più efficace possibile,
- utilizzare sempre tutte le risorse a disposizione,
- non trascurare i dettagli,
- essere puntuali e responsabili,
- ultimare sempre quello che s’inizia,
- non farsi coinvolgere emotivamente,
- essere etici,
- pretendere e fornire sempre e solo qualità.
Tutte cose altamente condivisibili, valide sempre, allenano all’autodisciplina e promuovono il
miglioramento personale.
Nel suo libro Personal Quality, vengono individuati due parametri della Qualità personale:
108

il livello di prestazione ideale

il livello di prestazione effettivo

Leggere diapo Lez 71

Lez 72

Delle metodologie del TQM al Six Sigma

Cenni storici: Il Six Sigma, strumento a supporto aziendale per per lo sviluppo e l’offerta di prodotti
e servizi perfetti, ha un’origine di tipo aziendale.
Nasce dalla creazione di formula e scala di elaborazione di Mikel Harry alla fine degli anni ’80 e è
un sistema di gestione TQM per il miglioramento delle attività dei processi con particolare
attenzione ai costi. La diffusione della metodologia è dovuta a Jack Welch che ne ha disposto la
l’adozione a livello mondiale.

Lo scopo:
Il Six Sigma, è una metodologia volta ad eliminare i difetti, i guasti dei prodotti/servizi forniti e
dalle operazioni di gestione e di organizzazione. Si propone di raggiungere i seguenti risultati:
– Riduzione del lead time
– - Riduzione dei costi generali e di produzione
– - Aumento della velocità dei cicli di processo
- Incremento dei margini operativi
– - Incremento del livello del ROI (ritorno sugli investimenti)

La metodologia:
Il miglioramento continuo e la gestione della qualità si basano sul controllo della varianza allo
scopo di raggiungere la qualità di un prodotto/servizio ad un livello predeterminato (che
risulta favorevole per l’utente)
L’applicazione della metodologia si basa sullo studio delle variazioni di comportamenti
rispetto al processo predefinito (o standard): le variazioni sono da considerarsi difetti. La
numerosità, la tipologia di tali difetti diviene determinante per stabilire l’esito finale del
processo/prodotto valutato.
L’adozione del metodo permette, nel tempo, di ridurre progressivamente la fluttuazione delle
varianti, sino ad ottenere l’efficienza e l’efficacia organizzativa dei processi Il sistema Six Sigma è
solitamente applicato a processi già esistenti e in uso e si svolge secondo step ben definiti. Lo
studio e la seguente applicazione del metodo è svolta solitamente da un gruppo di lavoro.

La procedura prevede 5 fasi in sequenza:


1- DEFINIZIONE: identificazione del processo e dei “desiderata” del cliente, ricavandone
obiettivi specifici e requisiti
2- MISURAZIONE: dopo aver identificato il processo, esso viene valutato (misurato) in termini
di livello prestazionale e definito lo “stato dell’arte”. Per la misurazione del processo vengono,
inoltre, identificati i metodi egli strumenti per la valutazione.
3- ANALISI: consiste nell’ applicazione di tecniche statistiche sui dati raccolti durante la fase di
misurazione ed ha lo scopo di identificare la causa dei difetti e la loro influenza sul risultato
109

4- MIGLIORAMENTO : dopo aver compreso le cause dei difetti è possibile procedere verso il
miglioramento del processo stesso. Tutte le possibili soluzioni trovate vengono sperimentate
direttamente sulle cause considerate più rilevanti, dopo aver eseguito un’analisi di costo/beneficio.
5- CONTROLLO: il processo viene rivalutato sulla base dei risultati raggiunti in termini di
miglioramento allo scopo di stabilizzare e standardizzare il processo modificato. Si procede quindi
con la descrizione delle nuove procedure, l’emissione dei documenti e l’addestramento del
personale

L’ANALISI STATISTICA DI SIX SIGMA:

ha lo scopo di scoprire la cause della variabilità dei processi. Si possono distinguere: CAUSE
COMUNI e CAUSE SPECIALI

Le cause comuni di variazione sono eventi che comportano oscillazioni casuali dei valori attorno al
valore medio. Sono cause accidentali e ciascuna agisce indipendentemente dalle altre senza influire
in modo determinante sull’esito del processo: il processo ha una distribuzione regolare che non
cambia nel tempo.

Le cause speciali sono fattori di variazione occasionali che determinano effetti evidenti sul
processo, in grado di produrre anche cambiamenti totali. Le cause speciali devono essere
identificate, analizzate e corrette perché potrebbero, se ripetute, influenzare il processo con
conseguenze imprevedibili.

Un processo si definisce in "controllo statistico" quando tutte le variazioni riscontrate sono


attribuibili a cause comuni
Quindi, il compito di chi gestisce il processo è il mantenere il processo stesso in condizione di
variabilità naturale (cause comuni) evitando variabilità speciali.
Il range utilizzato per il target (livelli di tolleranza) è stabilito con un rapporto
di questo tipo:

T= tolleranza σ= Deviazione Standard n= numero di volte in cui σ è contenuta in T

Il valore statistico di Sigma (σ) rappresenta la deviazione standard attorno ad un target.


Al crescere del numero di sigma diminuisce la probabilità di generare errori o difetti. (il
valore 6 di sigma significa assenza di difettosità)
110

Utilizzo del metodo:

L’analisi statistica è applicabile a tutti i processi ma la metodologia Six Sigma richiede di limitarene
l’applicazione ai processi che si considerano più importanti o critici.

Il vero scopo dell’applicazione della metodologia è trovare spunti e stimoli per il miglioramento
continuo dei processi stessi, per semplificarli, per diminuirne i possibili errori e ridurre gli
sprechi
Semplificando i processi, inoltre, essi stessi si velocizzano aumentando il gradimento del fruitore di
prodotti/servizi.

In conclusione il six sigma fa riferimento ad una filosofia che incentiva il problem solving
strutturato, volto ad ottenere nel tempo valori di incremento del sigma, ovvero una riduzione
progressiva dei livelli di difettosità.

Il Six Sigma è una metodologia a lungo termine che deve produrre continui miglioramenti che
non prevedano ristrutturazioni di compagnie o spese eccessive di denaro.

Lez 73

Dal TQM all’applicazione degli strumenti e dei metodi di gestione qualità in sanità

Premessa: L’attenzione verso i SGQ in sanità è avvenuta con la diffusione dei principi del Total
Qualità Management nelle organizzazioni, soprattutto nelle industrie, dove già erano stati adottati
sistemi di controllo. Il TQM ha quindi trasformato i vecchi concetti di Verifica e Revisione della
Qualità (VRQ), volti alla soluzione del singolo problema, in una visione organizzativa più ampia,
introducendo la metodologia del Miglioramento continuo della Qualità (MCQ).

Nelle concezioni che si ispirano ai principi dello Stato sociale (come nel nostro paese), essendo la
salute un bene collettivo, ci si pone l’obiettivo di ottenere il ‘risultato salute’ utilizzando al
meglio le risorse disponibili attraverso, per esempio, il contenimento dei costi attraverso il
concetto di appropriatezza (cura, organizzazione,costi…).

I nuovi concetti hanno inoltre portato al perseguimento di nuovi approcci al sistema , come il
coinvolgere tutti gli operatori, inserendo formazione e addestramento, creando dei gruppi di
lavoro orientati verso la risoluzione dei problemi, considerando l’utente come “cliente” della
prestazione sanitaria, considerando il bisogno del paziente in termini di salute come fulcro delle
azioni volte al miglioramento sia organizzativo che di esito delle cure e dell’assistenza.

Il SSN ha, infatti, negli ultimi anni adottato provvedimenti al fine di introdurre i sistemi di gestione
della qualità nelle strutture sanitarie e delle conseguenti strategie per il controllo (Decreto del 1995 :
"Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio sanitario
nazionale"

Quindi,

Il sistema sanitario è un’organizzazione con la finalità di produrre salute per tutti.

L’ospedale è un’azienda che deve tendere anche all’equilibrio di bilancio.


111

La prospettiva economica deve però essere sostenuta da buone performance clinico-assistenziali


( clinical governance).

La clinical governance è basata su questi basilari principi:


Misurazione delle proprie performance clinico-assistenziali ( parlare con i fatti), cioè:
porsi obiettivi costanti di miglioramento (misurabili e misurati)
verificarne il raggiungimento
attivare azioni correttive, se l’obiettivo non è raggiunto
verificare l’efficacia delle azioni di miglioramento
gestire il rischio di errore

Introdurre la cultura della misurazione in sanità richiede un profondo cambiamento di mentalità,


poiché esiste ancora la convinzione che la qualità delle prestazioni sanitarie non sia sempre
misurabile. La misurazione, cioè l’applicazione di una tecnica di valutazione standardizzata, è un
concetto di difficile comprensione per i sanitari a causa della diversità del linguaggio tecnico
utilizzato I tecnici della misurazione, infatti, hanno un loro linguaggio, un gergo, che finisce per
disorientare e mettere in difficoltà chi tecnico non è. I sanitari parlano di “numeri” i tecnici di
“interi” e definiscono “variabili” quello che i sanitari chiamano “sintomi”, “comportamenti”, ecc…

L’uso comune di avverbi ed aggettivi (grande, grandissimo, spesso, raramente) nasconde


un’implicita funzione di misurazione (assoluta o comparativa), collocando la nostra esperienza in
qualche punto lungo il continuum delimitato da due gradi estremi di giudizio (grandissimoassente,
sempre-mai). Un’operazione analoga viene fatta spontaneamente quando confrontiamo la nostra
variabile ad uno standard di riferimento (es. l’intelligenza di un individuo è molto maggiore rispetto
alla norma). Il problema è che non si può sottrarre “molto da moltissimo”, “spesso da quasi
sempre” e “moderato da grave”, ecc. Diviene necessario, per utilizzare le operazioni matematiche,
stabilire un valore numerico per ogni aggettivo o avverbio (es: assenza di dolore = valore 0).

Come misurare la qualità dei servizi sanitari e delle prestazioni erogate e come misurare la qualità
della gestione?
Attraverso l’uso di indicatori.

Decreto Ministeriale Ministero della Sanità - 24 luglio 1995

1. Finalità e contenuti.
1. Il Servizio sanitario nazionale adotta un insieme di indicatori, quale strumento ordinario e
sistematico per l'autovalutazione e la verifica dell'efficienza gestionale e dei risultati conseguiti
nell'esercizio delle attività sanitarie
2. Gli indicatori rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si
verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi decisionali dei diversi
livelli istituzionali.

Lez 74

IL MONITORAGGIO DELLE PERFORMANCE SANITARIE :

Indicatori e carte di controllo strumenti di misura delle performance e


dei “patient safety goals”

“… gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati e devono
analizzarli; per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli, devono confrontare i loro risultati
112

con quelli degli altri ospedali;


devono dedicarsi all'assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti e produrre un buon
risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali
non sono qualificati; devono assegnare i casi agli operatori per ragioni migliori che l'anzianità, il
calendario o le convenienze di tempo;
devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa
aiutarli; quando è necessario devono gratificare il personale sulla base dei loro operato e per ciò che
fa per i pazienti …”

Un’azienda sanitaria performante deve “parlare con i fatti” e per farlo deve: - Garantire la sicurezza
dei pazienti, dei familiari e degli operatori - conoscere i propri punti di “eccellenza” e le proprie
criticità, - correggersi, migliorando continuamente - darsi obiettivi raggiungibili, attraverso una
pianificazione corretta, un “fare” secondo la pianificazione, un “misurare” i risultati e un “agire” per
- correggersi, riprendendo il ciclo costantemente (vedi anche PDCA)

Un’azienda sanitaria deve misurare e monitorare il proprio andamento sia economico che clinico,
per migliorarsi continuamente. Non è possibile procedere a “sensazioni”, occorre avere evidenze
ed elementi misurabili

Indicatore – definizione tecnica:

misura sintetica, nella maggior parte dei casi approssimata, di un elemento quantitativo o
qualitativo che si ritiene significativo per il controllo di un determinato problema

Oppure, indicatore in sanità,


misura impiegata per monitorare e migliorare la qualità delle performance di processi
direzionali, clinici e di supporto che influenzano in maniera determinante gli esiti delle “cure” per
i pazienti Si sottolinea la natura di misura approssimata, per cui l’evidenza che deriva da un suo
valore o dalle sue variazioni richiede molta prudenza sia sulla scelta dell’indicatore stesso sia sulla
modalità di raccolta delle informazioni usate per la sua costruzione.

Classificazione degli indicatori


Gli indicatori sono immagini obiettive che forniscono informazioni per identificare le attività di
un’organizzazione per le quali possono esserci opportunità di miglioramento.
Non sono misure dirette della qualità.

Si classificano in:
• Indicatori di struttura – misurano dati di attività, requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi
•Indicatori di processo Misurano l’appropriatezza organizzativa dei processi in relazione a
standard di riferimento (es:linee guida, percorsi assistenziali, percorsi amministrativi).
• Indicatori di esito, inteso sia come output (risultato dell’attività) , che come outcome
(esito/risultato sociale dell’attività).

Classificazione degli indicatori correlati alla tipologia di performance misurata

Indicatori di performance gestionale


Indicatori di performance organizzativa
Indicatori di performance clinica/ assistenziale
Indicatori di performance gradimento e fidelizzazione
Indicatori di performance sicurezza e rischio

Lez 75
113

Indicatori: ulteriore classificazione


Ogni tipologia di indicatori si suddivide in:

Indicatori di primo livello

Indicatori di secondo livello

Indicatori di primo livello: definizione

Sono indicatori a basso costo di misura e di monitoraggio in quanto i dati che li alimentano
vengono tratti dal data warehouse, cioè da dati che vengono già raccolti attraverso il sistema
informatico/informativo .
Esempio: N° dei pz. morti per IMA/ tot dei pz. ricoverati per IMA

Indicatori di secondo livello: definizione

Sono indicatori di maggior costo di raccolta in quanto i dati che li alimentano devono essere
raccolti al di fuori del database del controllo di gestione.
Prima di iniziare il monitoraggio devono essere valutati i benefici della raccolta.

Esempio: N° cartelle cliniche complete secondo standard JCI/tot cartelle campionate


Esempio: N° di pazienti con IMA trattati con aspirina all’ingresso

Indicatori e domini della qualità

Ogni classe di indicatori può essere ricondotta nei domini della qualità:
Efficienza
Efficacia
Appropriatezza
Sicurezza
Rischio
Tempo

Set di indicatori

Un singolo indicatore non può essere utilizzato per giudicare le performance di un ospedale e il suo
orientamento alla gestione del rischio, ma un certo numero di indicatori convergenti (set) può
farlo.

Scelta del set di indicatori


I criteri di selezione del set di indicatori devono tener presente i seguenti aspetti:
Alto rischio
Alto volume
Focalizzarsi su un problema
Costo
114

Caratteristiche di un singolo indicatore -

la significatività: capacità di riferirsi specificamente al fenomeno che si vuole misurare -


la credibilità: conformità al senso logico degli operatori -
la validità: la capacità di identificare le opportunità di miglioramento -
l’affidabilità e riproducibilità: coerenza dei risultati, inclusa la tendenza a produrre gli stessi
risultati in diverse occasioni -
l’accuratezza: capacità di misurare con precisione il fenomeno analizzato -
la semplicità: campo di applicazione ristretto al fenomeno considerato -
confrontabilità: possibilità di confronto tra strutture

Lez 76

Regole di base per la confrontabilità di un indicatore

Costruzione omogenea - questo è un punto a elevata criticità perché occorre ex ante:

una chiara definizione dei dati che si raccolgono,


condivisione della fonte dei dati (es:werehouse database),
condivisione degli strumenti (scheda anagrafica indicatore)
condivisione degli standard di riferimento

Regole di base per confrontabilità di un indicatore


I dati, anche se registrati da persone diverse, devono offrire garanzia di identica modalità di
raccolta ( la raccolta dati non deve avere margini di discrezionalità). A garanzia di ciò, deve essere
eseguito un test di concordanza : lo stesso dato, rilevato da persone diverse, deve fornire lo stesso
risultato, avere lo stesso dato di ritorno. Per ottenere ciò, deve essere prevista: -
La formazione agli operatori che raccolgono i dati -
La produzione di un manuale (o flow chart) con un alto livello di definizione e descrizione dei
data element che costituiscono l’esclusione o meno di un dato sia dalla campionatura che dalla sua
considerazione.

IL VALORE DI RIFERIMENTO/Standard
Lo standard è la descrizione del livello di qualità ritenuto accettabile perché si possa
inequivocabilmente affermare che il criterio di qualità corrispondente e monitorato risulti garantito.
Non è sufficiente provvedere ad eseguire un monitoraggio nel tempo; i dati raccolti devono essere
confrontati con un valore di riferimento (stabilito secondo criteri specifici) riconosciuto e validato
(meglio se a livello nazionale o internazionale)

Come assegnare lo standard ad un indicatore


I valori di riferimento/ standard sono ricercati a livello “gerarchico”, soprattutto se il monitoraggio
è incentrato su un fenomeno i cui dati sono ampiamente condivisi a livello internazionale/nazionale.
115

Quindi, il primo passo da compiere è la ricerca di uno standard Internazionale/ Nazionale/


Regionale per l’indicatore di nostro interesse
Nel caso in cui non si trovassero riferimenti, si provvederà ad effettuare una ricerca in
Letteratura Scientifica, oppure alla definizione di uno standard calcolato sulla media di
numerose misurazioni fatte al proprio interno e, ancora, alla definizione di uno standard
calcolato sulla media delle valutazioni empiriche basate sull’esperienza o sull’EBM di
organizzazioni diverse, ma confrontabili tra loro (es: tempo di intervento per emoperitoneo
traumatico, concordato dopo questionari a specialisti dell’area dell’emergenza di diversi ospedali tra
loro confrontabili per volume di attività per area specifica).

Costruzione di un indicatore confrontabile

Scegliere un metodo riconosciuto a livello internazionale: metodo Delphi

Definire gli elementi: dettagliare quali dati si sceglie di raccogliere per ottenere la confrontabilità
dei risultati raggiunti

Costruire una scheda anagrafica dell’indicatore che contenga tutte le caratteristiche necessarie
richieste dal metodo

Il metodo/tecnica Delphi
La tecnica Delphi è un approccio di ricerca utilizzato per ottenere il consenso attraverso la
somministrazione di questionari, È utilizzato per valutare il livello di accordo (misura del
consenso) su uno specifico argomento e risolvere in una certa misura, discordanze di opinione
(sviluppo del consenso)

Linstone e Turoff nel 1975 definiscono la tecnica Delphi come: un metodo per strutturare un
processo di comunicazione di gruppo in modo che il processo sia efficace e nel quale un gruppo di
individui, nel loro insieme, deve affrontare con un problema complesso.

Il Delphi classico: Questo tipo di studio è caratterizzato da cinque caratteristiche:


anonimato,
iterazione,
controllo feedback,
la risposta del gruppo statistico e
la stabilità nelle risposte tra coloro che hanno esperienza su una questione specifica.

Elementi di un indicatore (1)


Framework Category (“ossatura” delle categorie - inquadramento delle categorie)-facoltativo-
ovvero, categorie di indicatori per l’area sanitaria relativi a:
1- Performance clinica/organizzativa
2- Soddisfazione
3 -Stato di salute
4- perfomance economica

Performance Measure Name (il nome della misura di performance): il nome o il titolo
dell’indicatore

Elementi di un indicatore (2)

Focus Of Measure: l’area specifica a cui si riferisce l’indicatore


116

Rationale: descrive l’utilità dell’indicatore nel valutare il processo o l’outcome

Tipo di misura. Specifica se l’indicatore è misura variabili di struttura, di processo o di esito

Tipo di calcolo specifica quale modalità statistica è utilizzata nel calcolo dell’indicatore

Tipo di calcolo di un indicatore


• tasso / percentuale: il numeratore è un sottoinsieme della popolazione del denominatore (es. tasso/
% di mortalità per IMA) Esempio: n° pazienti morti per IMA/TOT pazienti ricoverati per
IMA
• rapporto: il numeratore non è un sottoinsieme della popolazione del denominatore, ma sono in
relazione tra di loro (es. n° di casi di polmonite acquisita da ventilazione automatica per 1000 giorni
di ventilazione)
• variabile continua: una semplice media matematica (es. età media dei pazienti caduti
accidentalmente

Elementi di un indicatore (3)

Definizione del numeratore – Descrizione del numeratore. Include gli elementi che caratterizzano il
numeratore:
a- Data Elements (elementi del dato): un elenco di informazioni che servono per costruire il
numeratore, per ottenere una raccolta dati uniforme
b- Fonte dei dati corrispondenti: documento originario utilizzato per la raccolta dei data elements
c- Popolazione inclusa: informazioni aggiuntive non descritte nel numeratore che dettagliano i
criteri di inclusione dei casi nel numeratore
d- Popolazione esclusa: informazioni che descrivono la popolazione non inclusa nel numeratore

Lez 77
Elementi di un indicatore (4)

Definizione del denominatore Descrizione del denominatore. Include gli elementi che
caratterizzano il denominatore:

a- Data Elements (elementi del dato): un elenco di informazioni che servono per costruire il
denominatore
b- Fonte dei dati corrispondenti : documento originario utilizzato per la raccolta dei dati

c- Popolazione inclusa : informazioni aggiuntive non descritte nel denominatore che dettagliano i
criteri di inclusione dei casi nel denominatore

d- Popolazione esclusa: informazioni che descrivono la popolazione non inclusa nel denominatore

Elementi di un indicatore (5)

“Dominio” di Performance. Specifica quale tipologia di performance misura l’indicatore


(appropriatezza, efficienza, efficacia, ecc.)

Delivery Setting (aree di distribuzione di applicazione). Precisa in quali ambiti è già stato
applicato l’indicatore e dove potrebbe essere utilizzato (facoltativo)

Testing. Specifica se l’indicatore è stato sperimentato in quanto ad affidabilità, validità, grado


117

di difficoltà nella raccolta dati

Elementi di un indicatore (6)

Stratification. Indica se deve essere applicata una stratificazione dell’indicatore ( tecnica statistica
che considera variabili che possono alterare il dato – bias di disturbo) (facoltativo)

Risk Adjustment (Aggiustamento del rischio). Precisa se la misura deve essere aggiustata per i
fattori di confondimento noti (es: rischio clinico intrinseco dovuto a diabete o IRC preesistenti al
ricovero)

Elementi di un indicatore (7)

Current Development Status. (Stato di sviluppo) Fornisce un aggiornamento riguardo il lavoro


svolto per l’implementazione dell’indicatore

Area Applicabile Indica se l’indicatore può essere applicato solo in alcune aree o essere diffuso a
tutta l’organizzazione

Additional Information. Ulteriori informazioni che l’organizzazione desidera fornire sulla misura
della performance: bibliografia, obiettivo numerico che si vuole raggiungere, fonte del dato, valore
dello standard…

Lez 78

Criteri di valutazione
Ulteriori elementi da considerare per la misurazione delle performance aziendali e per conseguire il
miglioramento continuo, sono i criteri, definiti dall’organizzazione, utilizzati per la valutazione di
un determinato requisito/standard. Questi criteri devono essere diffusi a tutti i settori interessati
affinché possano agire in conformità a quanto stabilito dall’azienda stessa.
Un esempio di quanto sopra citato è rappresentato dalla “politica di gestione della cartella clinica”:
è necessario che l’organizzazione espliciti chiaramente come deve essere “gestita” la cartella clinica
dalla sua creazione, alla gestione durante il ricovero e alle modalità adottate per l’archiviazione.

Inoltre, devono essere descritte tutte le valutazioni eseguite sul paziente (POLITICA DELLA
VALUTAZIONE) esplicitando: - CHI : categoria professionale competente ad eseguire la
valutazione - COSA : tipologia di valutazione - DOVE: spazio dedicato in cartella per la
trascrizione delle stesse - QUANDO : la tempistica prevista per l’esecuzione della valutazione
Deve essere inoltre dichiarato se la presenza della valutazione è oggetto di monitoraggio aziendale
La compilazione della cartella clinica deve essere eseguita secondo criteri definiti che permettano la
rintracciabilità dell’esecutore e della tempistica di esecuzione (data, ora), leggibilità e completezza
dei contenuti (soprattutto se si usano moduli/tabelle predefinite). Questo dato alimenta l’indicatore
relativo alla completezza della cartella clinica

Dagli indicatori alla gestione:


passare dai dati alle informazioni

Strategia per il “salto”gestionale Raccogliere i dati in modo utile per conoscere le proprie
performance Le aziende sanitarie posseggono moltissimi dati, ma raramente questi sono tradotti in
informazioni utili per valutare e per migliorare. L’uso di indicatori permette di passare da
118

un’azienda sanitaria autoreferenziata a un’azienda che ha una perfetta conoscenza delle proprie
performance, delle proprie criticità e dei propri punti di forza, parlando con i fatti.

Strategia per il “salto”gestionale : gestione aziendale e patrimonio umano Condividere e


comunicare la strategia e gli intenti
Condividere la vision dell’azienda Condividere le strategie per il successo d’impresa Condividere
gli indicatori: clinical governance Condividere gli obiettivi Condividere le azioni per raggiungere
gli obiettivi

Per gestire un’azienda …(passare dai dati alle informazioni e da queste alle azioni di
miglioramento)
Primo step: individuare le aree chiave (strategiche) da misurare e monitorare
Secondo step: individuare gli indicatori chiave da misurare e definire criteri di raccolta dati
(creare la scheda indicatore)
Terzo step: stabilire i flussi dei dati, raccogliere i dati in modo utile per alimentare gli indicatori
Quarto step: monitorare gli indicatori, costruire cioè carte di controllo
Quinto step: confrontare i trend emersi dalle carte di controllo con gli obiettivi strategici e
clinici e poi … condividere i risultati raggiunti

Lez 79
Gestire un’azienda: step by step

Primo step: scelta delle aree chiave (Key area)


Sono aree strategiche per la valutazione delle performance di un’azienda Sono aree che il vero
management non può sbagliare se vuole raggiungere il successo d’impresa (spesso le strategie ci
sono ma non vengono tradotte in obiettivi e risultati)

Sono aree che permettono di valutare se le strategie vengono messe in atto

Secondo step: scelta degli indicatori chiave


Gli indicatori sono lo strumento che consente la valutazione dei risultati raggiunti e la definizione di
politiche volte a migliorare l’efficienze e l’efficacia del sistema di azioni e retroazioni messe in atto
per raggiungere un determinato obiettivo.
Un unico indicatore non è certamente idoneo ad una valutazione gestionale di una azienda, ma deve
essere costruito un set di indicatori basato sulla scelta delle aree chiave strategiche

Terzo step: strutturazione dei flussi informativi


I flussi informativi sono un insieme di informazioni, definite ( come, quando,a chi) che vanno ad
alimentare gli indicatori Si suddividono in:
Flussi informativi di rilevanza esterna (debito informativo verso gli stakeholders)
Flussi informativi di rilevanza interna (flussi per monitorare le aree strategiche o le aree critiche)

Un buon flusso informativo è tanto difficile da ottenere quanto fondamentale per la valutazione
delle performance di un’azienda

Quarto step:costruire carte di controllo


La carta di controllo rappresenta il trend delle performance con immediatezza
I dati alimentano i flussi informativi I flussi alimentano gli indicatori Gli indicatori alimentano le
carte di controllo Le carte di controllo alimentano il cruscotto gestionale Il cruscotto gestionale
alimenta la Balanced scorecard
Le carte di controllo (che riportano i dati delle proprie performance) devono essere periodicamente
viste e analizzate dalla direzione, affinché assumano rilevanza gestionale e strategica all’interno
119

dell’organizzazione. Non è sufficiente costruirle e alimentarle, bisogna utilizzarle con fini


gestionali. Dalla loro analisi nascono considerazioni, decisioni, nuove strategie, azioni da
intraprendere per mantenere, migliorare, modificare lo status ottenuto.

Analisi dei dati ottenuti dalla carta di controllo (esempio):


Nella quasi totalità delle UUOO non è raggiunto l’obiettivo e il trend è disatteso, come è ben chiaro
dalle carte di controllo a seguire. Vengono infatti inviate in laboratorio urinocolture da catetere che
risultano spesso negative. Questo significa che si richiedono urinocolture non appropriate, ben oltre
la % di tolleranza espressa nella politica del CIO pari al 30% di negatività concessa. Ricerca cause:
scarsa aderenza ai criteri definiti dal CDC di Atlanta (Centers for Disease Control and Prevention
(CDC))
scarsa chiarezza nella prima formulazione dell’indicatore scarsa conoscenza dei criteri definiti dal
CDC scarso addestramento dei neoassunti Azioni: attivazione in ottobre di un gruppo di
miglioramento per definire con maggior precisione l’indicatore e la politica miglior definizione con
il laboratorio dei dati da inviare al CIO definizione con il CIO Aziendale dei tre livelli di controllo
delle infezioni: germi sentinella, MDR, aderenza al protocollo CDC Atlanta

Quinto step:valutazione del raggiungimento delle strategie e benchmarking

Valutazione del raggiungimento degli obiettivi strategici espressi nel Balanced scorecard, affiancata
al budget

Confronto tra presidi di una stessa azienda o altra, solo se vi omogeneità nella costruzione degli
indicatori

Confronto tra UUOO omogenee Applicazione di correttivi

Lez 80

Set di indicatori dei sistemi di gestione


120

Nell’ottica dei sistemi di gestione qualità, la definizione degli obiettivi aziendali deve individuare e
considerare i fattori chiave di successo dell’azienda, ossia quegli aspetti attraverso cui l’azienda
può competere sul mercato.
Il procedimento di individuazione degli obiettivi deve poi proseguire nell'individuazione di
indicatori che esprimono quanto l'organizzazione abbia raggiunto gli obiettivi strategici, di
processo e delle attività
Per costruire un set di indicatori in grado di valutare l’organizzazione aziendale, le prospettive da
tenere in considerazione sono essenzialmente: -
Economica -
Soddisfazione del cliente -
Organizzativa -
Innovazione e formazione (vedi anche BSC – balanced scorecard)

Prospettiva Economica

La prospettiva economica ha lo scopo di analizzare i risultati raggiunti in relazione alla strategia


dell’azienda in termini finanziari.

Gli strumenti/metodi/indici generalmente utilizzati sono i seguenti:


L’Economic Value Added – (Eva) è un indicatore studiato dall' economista americano Bennett
Stewart (Stern Stewart & Co.) per misurare il valore creato, ossia ciò che rimane dopo aver
sottratto al reddito di gestione la remunerazione di tutto il capitale che finanzia l'attivo patrimoniale
netto, ossia i debiti ed i mezzi propri.. Ormai sempre più aziende italiane lo utilizzano come
strumento operativo per valutare l'allocazione delle risorse tra diverse alternative di investimento e
per valutare i risultati

Lo Shareholder Value Approach (Valore per gli azionisti) - Il valore azionario, è rappresentato
dalla differenza tra il valore societario, determinato sulla base della stima dei flussi di cassa dati
dalla differenza tra le entrate e le uscite previste negli esercizi futuri e le Passività aziendali,
desumibili dallo Stato Patrimoniale. E 'diventato popolare durante gli anni 1980

Il ROI (Return On Investment) esprime la percentuale di redditività operativa, ossia il rendimento


offerto dal capitale investito nell’attività tipica aziendale

Il ROE (Return On Equity), dato dal rapporto tra utile d’esercizio ed il capitale proprio,
quest’ultimo ottenuto escludendo dal patrimonio netto l’utile d’esercizio. Il risultato indica la
redditività del capitale di rischio, cioè dei mezzi impiegati dai soci o dal proprietario in azienda.

Il ROS (Return On Sales), rapporto tra reddito operativo lordo della gestione e ricavi netti di
vendita. Il tasso esprime la redditività delle vendite indicando quanto residua dopo la copertura di
tutti i costi di gestione.

Gli indicatori di tipo economico-finanziario, indispensabili per la sopravvivenza dell’impresa,


devono garantire attività e risorse necessarie al conseguimento degli obiettivi pianificati

Prospettiva della soddisfazione del cliente

Le organizzazioni che operano sul mercato non possono evitare di considerare che un
prodotto/servizio fornito deve soddisfare le esigenze dei propri clienti.
121

Le indagini sulla soddisfazione hanno la finalità di fornire gli elementi per una diagnosi precisa e
completa dei fattori che causano soddisfazione, insoddisfazione o che riescano a superare le
aspettative della clientela. I risultati delle indagini di soddisfazione producono nuovi input per il
miglioramento.

Ogni organizzazione ha dei clienti esterni ed interni con proprie esigenze ed aspettative

La modalità di impostazione di indagine per la soddisfazione del cliente possono dirigere


l’attenzione verso molteplici aspetti dell’organizzazione e avere finalità diverse, come:

- Determinare il grado di fidelizzazione dei clienti; - Determinare indici di acquisizione di nuovi


clienti - Verificare il grado di soddisfazione dei clienti per i prodotti/servizi erogati - Determinare la
tipologia di clienti - Verificare caratteristiche/attributi del prodotto/servizio richiesti dal cliente e
ritenuti più importanti; - Ottemperanza di requisiti contrattuali (qualità del prodotto, tempi di
consegna, costi). - Verificare la quota di mercato dei vari prodotti e servizi;

Prospettiva organizzativa

La prospettiva organizzativa prevede l’utilizzo di indicatori di monitoraggio e misura dei processi,


in particolare di quelli realizzativi, ovvero quelli legati alla vendita, progettazione, sviluppo,
produzione e consegna del prodotto, nonché all'acquisto di materie prime e servizi. Gli indicatori
utilizzati vertono a verificare gli input, gli output e outcome dell'organizzazione, al raggiungimento
dei requisiti e degli obiettivi dei processi stessi . Gli indicatori della prospettiva organizzativa sono
la misura della capacità dell’organizzazione di raggiungere risultati specifici e pianificati e sono
anche, indirettamente, misura della “salute organizzativa”, offrono cioè la visione della capacità
dell’organizzazione di rispondere ai bisogni dei propri clienti

Prospettiva dell’innovazione e formazione


Un organizzazione in crescita e in continuo miglioramento deve necessariamente prevedere
infrastrutture che provvedano a garantire il mantenimento/miglioramento di un dato livello
prestazionale o di qualità raggiunto. Nella prospettiva dell’innovazione va certamente considerato
tutto ciò che riguarda nuove progettualità (intese anche come trasformazione di modelli già
esistenti), acquisizione di nuove risorse, la formazione/addestramento necessario per nuove
conoscenze e competenze.

Questa prospettiva si focalizza su tre principali elementi: le persone (risorse umane), i sistemi
(risorse materiali) e le procedure organizzative

Lez 81

I sistemi di misurazione delle performance

Per «performance» si intende la capacità di un’organizzazione di raggiungere gli obiettivi


per cui esiste
122

La performance, quindi, è «figlia» della missione e della vision di una specifica organizzazione. La
mission risponde alla domanda «perché la nostra azienda esiste e in cosa si differenzia dalle
altre aziende concorrenti?» Serve a stabilire quale è il fine di un'organizzazione, la ragione stessa
della sua esistenza.
Esempi di mission: Walt Disney - "rendere felici le persone«; Nokia: "Mettendo in contatto le
persone noi aiutiamo il soddisfacimento di un fondamentale bisogno umano di contatti e relazioni
sociali. La Nokia costruisce ponti tra le persone e colma il divario tra le persone e le informazioni di
cui hanno bisogno

La vision risponde alla domanda «cosa l’azienda vuole diventare?». La vision si concentra invece
sul futuro. La vision aziendale diventa così la proiezione di uno scenario futuro che rispecchia gli
ideali, i valori e le aspirazioni di chi fissa gli obiettivi e incentiva all’azione tutti coloro che operano
all’interno dell’azienda. Senza una vision chiara e definita sarebbe difficile stabilire lo scopo
dell’organizzazione e i benefici che ne potranno derivare. Un vision statement (manifesto) efficace
dovrebbe perciò: essere chiaro e descrivere in modo vivido un’immagine, riguardare il futuro,
essere facilmente memorizzabile, riferirsi ad aspirazioni realistiche o comunque verosimili.
Esempi di vision: Bill Gates (1980) – "Un personal computer su ogni scrivania, e ogni computer
con un software Microsoft installato"; Nokia: 2005 – "Our vision: Life Goes Mobile

Come posso capire se la mia azienda sta «raggiungendo» la performance attesa?


Attraverso sistemi di misurazione.
La misurazione diviene, assumendo un profilo aziendale, un processo di quantificazione delle
caratteristiche e delle prestazioni rilevanti (Flamholtz, 1981)

E’ impossibile separare il concetto di measurement da quello di management, ossia diviene


impossibile sintetizzare una performance senza pensare, nel contempo, a come gestirla
123

Ancora prima di decidere quali strumenti la mia Azienda vuole adottare per gestire e misurare le
performance, ho necessità di capire:
1. quali performance voglio misurare?
2. quali sono le disposizioni normative sulla misurazione, gestione e controllo delle performance?
3. quali sono gli strumenti disponibili attualmente per la gestione delle performance?

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Cosa si intende per performance? 2. Perché è importante definire la mission e la vision


dell’azienda prima di individuare le performance ? 3. Come nasce il BSC?

Quali sono le differenza tra valutazione dell’attività e misurazione delle performance?

Lez 82
124

L.833/78 – Legge istitutiva del SSN

Art 1, comma 1

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della
collettività (riprendendo quanto previsto dall’art. 32 della Costituzione) mediante il Servizio
Sanitario Nazionale. […].

Il Servizio Sanitario Nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e
delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica
di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che
assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del Servizio.”

Sistema di governo delle USL prima della riforma di riordino


Si basava sul c.d. “modello burocratico” che era caratterizzato da tre sfere di funzionamento
largamente indipendenti guidate da logiche interne:
1.La sfera degli obiettivi e delle finalità formalizzate attraverso il deliberativo collegato alla
funzione autorizzativa attribuita al bilancio e dal controllo di legalità svolta da organi esterni (es.
controllo formale esercitato da CoReCo – Comitato Regionale di Controllo);
2.La sfera dei processi amministrativi e di supporto regolata dalla c.d. “neutralità meccanica”, dove
le norme e non i contenuti tecnico operativi sono alla guida dell’azione;
3.La sfera dei processi tecnici di produzione e di erogazione dei servizi affidate ai professionisti e
ai loro meccanismi di autogoverno .
In tale ambito i comportamenti dell’Azienda nel suo insieme non sono più il frutto di un
posizionamento intenzionalmente ricercato, ma l’espressione del combinarsi delle diverse spinte, il
cui esito è impredicibile a priori

Modalità di finanziamento del SSN dal 1978 al 1992: ripiano a piè di lista
In Italia il sistema di finanziamento delle aziende sanitarie pubbliche fino ai primi anni Novanta
prevedeva assegnazioni a preventivo che si basavano tipicamente sulla spesa storica ed erano
accompagnate da periodici e “garantiti” ripiani dei disavanzi a livello nazionale e regionale

Legge di riordino: D.Lgs. 502/92 e successive modifiche Obiettivi:


1.rispetto dei vincoli di spesa pubblica
2.garanzia per il cittadino di accesso ad una gamma di prestazioni di assistenza sanitaria
predefinita su tutto il territorio nazionale

Principali innovazioni:
Aziendalizzazione delle strutture sanitarie. Art. 3 del D.Lgs. 502/92 “L’unità sanitaria locale è
azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa,
patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, fermo restando il dirittodovere degli organi
rappresentativi di esprimere il bisogno socio-sanitario delle comunità locali.”)
 Le USL vengono ridotte ed accorpate (da 659 a 228)
Contabilità economico-patrimoniale . Art. 5 del D.Lgs. 502/92 -Patrimonio e Contabilità-
prevede la “tenuta della contabilità analitica per centri di costo e di responsabilità che consenta
analisi comparative di costi rendimenti e risultati.”
Mobilità sanitaria
Accreditamento istituzionale
Controllo sulla qualità . Art. 10 comma 1 “allo scopo di garantire la qualità dell’assistenza nei
confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione
della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo al cui sviluppo devono risultare
125

funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi
regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori,
pubblici e privati, ed il Servizio Sanitario Nazionale”)
 Regioni come holding. Art. 2, comma 2, del D.L.gs. n. 502/92, così come modificato dal
D.Lgs. n. 517/93: “Spettano in particolare alle Regioni la determinazione dei principi
sull’organizzazione dei servizi e sull’attività destinata alla tutela della salute e dei criteri di
finanziamento delle Unità Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere, le attività di indirizzo
tecnico, promozione e supporto nei confronti delle predette, anche in relazione al controllo di
gestione e alla valutazione della qualità delle prestazioni sanitarie”).

Con la riforma del SSN (D.Lgs. 502/92 e 517/93) sono stati introdotti i primi meccanismi di
“quasi-mercato” e si è assistito ad un sostanziale, anche se graduale cambiamento:
da una logica di finanziamento dei fattori di produzione e dei livelli di offerta (spesa storica)
a un modello di assegnazione delle risorse basato, oltre che sul bisogno di assistenza (quota
capitaria), sui livelli di produzione (sistema tariffario)

L.R. 31/97 art. 13 punto 4 “in ogni azienda sanitaria è istituito un servizio di controllo interno di
gestione per la verifica della corretta ed economica gestione delle risorse nonché dell’imparzialità e
il buon andamento delle attività aziendali. La verifica è svolta attraverso valutazioni comparative di
costi, rendimenti e risultati”
art. 14 punto 1: “stabilisce che la Giunta Regionale emana le direttive necessarie per consentire
l’uniformità nella impostazione dei sistemai di rilevazione delle informazioni necessarie per il
governo del sistema, nonchè dei dati economico finanziari delle Aziende, definendo gli schemi di
classificazione secondo le normative comunitarie e nazionali in materie. Le ASL e le AO devono
dotarsi di sistemi informativi tali da consentire la pianificazione delle attività, il controllo di
gestione e la verifica delle proprie attività sotto il profilo dell’efficacia e dell’efficienza, nonché
fornire ogni rappresentazione dei fenomeni aziendali, al fine di soddisfare il debito informativo
verso la Regione ed ogni altra istituzione che ne abbia titolo

Quali sono le modiche in atto dal punto di vista normativo?

Decreto Legislativo 150/09 attuativo della Legge Delega 15/09 (c.d. «riforma Brunetta»)

Il «ciclo di gestione delle performance» contemplato nel D.L.vo 150/09 prevede:  La definizione
degli obiettivi da raggiungere, degli indicatori per la misurazione degli stessi e del valore atteso da
ciascun indicatore;  Il collegamento tra obiettivi e allocazione delle risorse;  Il monitoraggio in
corso d’esercizio e attivazione di eventuali interventi correttivo;  La misurazione e valutazione
delle performance (organizzativa e individuale);  L’utilizzo di sistemi premianti secondo criteri di
valorizzazione del merito;  La rendicontazione dei risultati agli organi di indirizzo politico-
amministrativo, ai vertici delle amministrazioni, nonché ai competenti organi esterni, ai cittadini, ai
soggetti interessati, agli utenti e ai destinatari di servizi finali

Linee guida per la valutazione delle performance

La performance si distingue in:


126

 organizzativa, che riguarda l’operato dell’Azienda nel suo complesso e nelle sue articolazioni
organizzative;
 individuale, che si riferisce al contributo dato dal singolo al raggiungimento di obiettivi generali
della struttura e a specifici obiettivi individuali collegati ai diversi livelli di responsabilità e
professionalità ricoperti (fr. Art 9 del Dlgs 150/09) [..]

La valutazione va intesa – a qualsiasi livello – non come mero adempimento burocratico ma come
processo che può contribuire al miglioramento organizzativo, gestionale e qualitativo del lavoro
svolto e come sistema operativo attraverso il quale coinvolgere tutti gli operatori

Linee guida per la valutazione delle performance individuale:

“Vista l’importanza di tale leva strategica, ogni azienda non può lasciare la valutazione del
personale all’iniziativa dei singoli tramite modalità saltuarie, non omogenee e sostanzialmente
soggettive. E’ necessarie che la valutazione del personale sia effettuata in maniera formalizzata,
prevedendo gli obiettivi , la “popolazione” interessata (valutatori e valutati), i metodi e gli
strumenti più adatti all’ambito valutativo. Si tratta di un processo periodico di determinazione dei
“fatti” (prestazioni qualitative e quantitative, comportamento) e di caratteristiche soggettive
(capacità e attitudini) svolto in modo sistematico sulla base di criteri uniformi e di una procedura
determinata..”

“… Il sistema di valutazione sarà tanto più utile quanto più è radicato a sistemi gestionali
dell’Azienda che collegano meccanismi di programmazione del lavoro a meccanismi di
valorizzazione delle persone (retribuzione di risultato/produttività collettiva – sviluppo
professionale). [..] E’ auspicabile che le Aziende Sanitarie attivino metodologie valutative che
tendano sempre di più a creare sinergie tra la dirigenza (responsabili di struttura) ed il
comparto (professionisti e quadri intermedi), ad integrare competenze di lavoro e responsabilità
sul paziente-utente di medici, infermieri, amministrativi e creare obiettivi di performance
condivisibili da entrambe le aree di operatori…”

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Quali sono le principali innovazioni del Dlgs. 502/92?


2. Quali sono le principali disposizioni normative che hanno introdotto i sistemi di controllo
(efficacia, efficienza ed economicità) in ambito sanitario?

Lez 83

Ancora prima di decidere quali strumenti la mia Azienda vuole adottare per gestire e misurare le
performance, ho necessità di capire:

1. quali performance voglio misurare?

Input? Output ? Attività? Efficienza? Efficacia (appropriatezza e qualità)?

Efficienza tecnica = è il rapporto tra output (prestazioni prodotte) e input (risorse impiegate per
produrle)
127

Efficacia = è il rapporto tra outcome (risultato finale in termini di miglioramento della salute
attribuibile alle prestazioni sanitarie erogate) e output (prestazioni fornite). E’ quindi indice del
miglioramento dello stato di salute a seguito di una prestazione sanitaria
Rendimento = è il rapporto tra outcome (risultato finale in termini di miglioramento della salute
attribuibile alle prestazioni sanitarie erogate) e input (risorse impiegate per produrle)

Molto del “management”, anche di quello che oggi, dall’esterno, viene proposto e applicato in
campo sanitario, si rifà ancora al “management scientifico”, concepito dall’ingegnere Frederik
Taylor, che ha rappresentato, per quasi tutto il secolo passato, un riferimento fondamentale per le
diverse teorie o concezioni manageriali che si sono succedute. “Queste teorie o concezioni
“meccanicistiche” del management erano “ parte del più ampio paradigma meccanicistico secondo
il quale l’universo è un meccanismo composto da elementi costitutivi semplici; da ciò derivava
che le organizzazioni erano pensate come assemblaggi di parti, dipartimenti dalle funzioni
specifiche, come quello della produzione, quello del marketing, quello finanziario e quello del
personale che venivano ad unirsi uno all’altro secondo uno schema preciso, attraverso linee di
comando e di comunicazione ben definite. Il taylorismo sopravvive ancora nella sua forma
originaria in numerose catene di fast-food sparse per il globo. In questi ristoranti vengono serviti
hamburger, pizze ed altri prodotti altamente standardizzati…”. Probabilmente anche noi vorremmo
che il lavoro in un ospedale potesse essere, tutto, e per sempre, “organizzato fin nei minimi
dettagli sulla base di progetti che analizzano il processo complessivo della produzione, individuano
le procedure più efficienti e, quindi, le assegnano come compiti specializzati a persone addestrate a
portarle a termine in un modo molto preciso.” Ma sappiamo che questo sogno razionalista se può
vivere in una camera operatoria, si infrange sulla soglia di un qualsiasi blocco operatorio.

La complessità emerge là dove le variabili in gioco, interne ed esterne, diventano molte, troppe per
essere da noi direttamente controllabili. La complessità si manifesta in tutta la sua evidenza
quando i sistemi direzionali che utilizziamo, in particolare quelli più centralizzati e generalizzanti,
non sono più in grado di governare la varietà, la variabilità, l'imprevedibilità dei fenomeni interni ed
esterni alla nostra organizzazione. Le organizzazioni sanitarie sono costituite da molti componenti,
fortemente specializzati su base professionale. Sono sistemi complessi in cui hanno una rilevanza
decisiva i comportamenti professionali dei singoli professionisti e dei gruppi di cui si compongo.
La direzione in un’organizzazione professionale, come è un ospedale , non deriva tanto, e
automaticamente da relazioni gerarchiche o da "regole burocratiche", ma soprattutto dalla capacità
di costituirsi come nodo autorevole della “rete” che lega il sistema. Un ospedale visto come un
sistema complesso è articolato in più sottosistemi, o sistemi funzionali, molto diversi tra loro:
degenza, servizi diagnostici, poliambulatoriale e del day hospital, dell’emergenza e accettazione,
dei servizi sociali, delle centrali e degli impianti, dei servizi generali….sottosistema dipartimento.
Ciascun sottosistema è a sua volta composto da più e differenti sottosistemi, rappresentati dalle sue
unità operative, Infatti sulle organizzazioni sanitarie, sull’ospedale e sui suoi sottosistemi agiscono
continuamente potenti fattori propulsivi. L’ evoluzione del quadro nosologico, l'evoluzione
demografica, l'evoluzione tecnologica, il mutare delle aspettative e della cultura dell'utenza, il
continuo adeguamento del quadro economico e normativo, pongono i sistemi sanitari in uno stato di
“stabilità instabile”, li impegnano ad un continuo processo di cambiamento ed di adattamento.
Nelle aziende pubbliche il c.d. fenomeno di “omeostasi aziendale” (Catturi,2003), ossia il fenomeno
secondo il quale le aziende trasformano i propri meccanismi di funzionamento interno in base alle
specifiche condizioni richieste necessità dell’ambiente esterno, non mostra la stessa intensità e
rapidità che caratterizza le aziende che operano all’interno del mercato.
Le ragioni vanno ricercate in un complesso insieme di fattori, che comprende, tra gli altri, il diverso
ruolo che l’ambiente esercita in relazione alla possibilità di sopravvivenza della azienda e la
molteplicità di dimensioni rispetto alle quali si realizzano e devono essere misurati i risultati di una
azienda pubblica
128

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Quali sono le principali fasi del processo produttivo in sanità? 2. Un unico strumento è in grado
di misurare la complessità delle organizzazioni sanitarie? 3. Esiste un’unica dimensione di analisi
delle aziende sanitarie?

Lez 84

Quali sono gli strumenti disponibili attualmente per la gestione delle performance?

Gli strumenti maggiormente utilizzati per la misurazione e gestione delle performance , sulla base
di una ricerca effettuata da Cerismas nel 2009, sono:
 Sistema di budget;
 Contabilità analitica e contabilità per centri di responsabilità;
 Indicatori di attività;
 Clinical audit;
 Benchmarking;
 Contabilità economico-patrimoniale;
ed in maniera residuale ABC/ABM (Activity Based Costing/Activity Based Management), TQM
(Total Quality Management), 6 Sigma, EFQM, Performance Prisme

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Quali sono i principali sistemi di gestione e misurazione delle performance? 2. Quali sono le
principali caratteristiche dei modelli di misurazione delle performance citati (BSC, piramide
SMART, prisma delle performance, skandia navigator)?

Lez 85

Uno degli strumenti di gestione delle performance è l’ «audit clinico»; Il termine audit, dal latino
audio, richiama ad un processo di ascolto e partecipazione ed è comunemente usato in ambito
economico e finanziario per indicare la verifica dei dati di bilancio e delle procedure di una azienda
per controllarne la correttezza. All’interno delle organizzazioni sanitarie, l’audit identifica varie
tipologie di attività strutturate; si possono infatti individuare:
 audit interni: revisione, sulla base di criteri espliciti, delle attività svolte da operatori interni
all’organizzazione, allo scopo di esaminare e valutare l’appropriatezza, l’efficacia, l’efficienza
nonché la sicurezza delle prestazioni erogate. I report prodotti a seguito di un audit interno si
configurano come indicazioni finalizzate al miglioramento.
 audit esterni: sono verifiche esterne che coinvolgono solitamente l’intera organizzazione,
effettuate da organismi o enti terzi indipendenti, sulla base di criteri espliciti (es. Joint Commission
International, Accreditation Canada, Ente di Certificazione ISO, sistemi di accreditamento
istituzionale).

Un altro strumento utilizzato per la gestione delle performance è il


«benchmarking»: «processo continuo, sistematico per valutare i prodotti, i servizi e i processi
operativi delle organizzazioni che sono riconosciute quali rappresentanti le prassi migliori allo
scopo di conseguire miglioramenti organizzativi»

E’ possibile effettuare due tipologie di confronto:


129

 Quantitativo (Data Benchmarking) -> riguarda il tempo, il peso, il costo, ecc…


 Qualitatitvo (Process Benchmarking) -> confronto di processi simili per valutare la qualità
delle prestazioni. Gli elementi principali da analizzare per il benchmarking e su cui fare un
confronto sono:  Prestazioni e servizi  Processi aziendali e attività  Indicatori di performance

Principali classificazioni di benchmarking (secondo ambito di confronto):


 Benchmarking interno: avvia un confronto tra Unità Operative della stessa azienda
consentendo una prima conoscenza e verifica dei processi aziendali.
 Benchmarking competitivo o esterno: è volto alla comprensione degli elementi che
determinano il vantaggio competitivo dei migliori concorrenti diretti attraverso l’avvio di un
confronto tra la propria azienda e altre similari o identiche.
 Benchmarking funzionale o di processo: prevede la comparazione di processi o business che
pur essendo riferiti ad altri settori di azienda presentino delle affinità o similarità (solitamente si fa
riferimenti ad attività di supporto quali il servizio economale o il servizio informatico).
 Benchmarking generico: è il più difficile da applicare in quanto riguarda il confronto tra settori
e processi diversi fornendo indicazioni utili a scoprire ed apprendere processi e metodi generali non
attuati all’interno dell’area omogenea di appartenenza

Possibili difficoltà nell’applicazione:


- Non sempre è facile reperire i dati di dettaglio dei processi/attività/costi con cui confrontarsi;
- Anche dove i dati sono presenti, non sempre sono chiare ed esplicite le modalità di raccolta e
estrazioni dati, ciò rende difficoltosa la sostenibilità del confronto.

Il benchmarking risulta utile per:


 La reingegnerizzazione dei processi aziendali
 Lo sviluppo di processi di miglioramento continuo dei processi aziendali
 L’attività di comparazione di efficacia e di efficienza
 Lo sviluppo del cambiamento
Benchmarking - vantaggi:
 darsi un sistema di misurazione. Capire su quali aspetti confrontarsi spinge a misurare i propri
processi;
 Concentrarsi su miglioramenti sostanziali anziché marginali;
 Identificare obiettivi di miglioramento concreti e raggiungibili;

L’ABC (Activity Based Costing) si collega concettualmente alla value chain (catena del valore) in
quanto nasce come un sistema di contabilità analitica che pone alle sue fondamenta proprio il
concetto di attività generatrice di valore. L’ABC è un metodo di calcolo dei costi per processi e per
attività aziendali.

Secondo il sistema ABC, infatti, sono le attività effettuate per la realizzazione delle prestazioni che,
richiedendo risorse e quindi generano i costi.

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Cosa si intende per audit clinico e come per quali scopi può essere impiegato?

2. In cosa consiste il benchmarking?

3. Gli strumenti che abbiamo analizzato (audit clinico, benchmarking e ABC) quali performance
analizzano?
130

Che differenza c’è tra benchmarking qualitativo e quantitativo? Quali sono le caratteristiche del
benchmarking interno, esterno, competitivo e generico? Quali sono gli ambiti di applicazione?

Il sistema di Contabilità Analitica (COAN) è uno strumento contabile progettato al fine di


produrre informazioni su costi e ricavi dell’organizzazione, rispetto specifici oggetti di
rilevazione (centri di costo, singole tipologie di prodotti, progetti, ecc..), in modo da consentire
l’analisi e la valutazione sulle modalità con le quali sono combinati i fattori della produzione
(personale, tecnologia, beni di consumo, servizi,…).

Le informazioni prodotte dal sistema di COAN hanno finalità:

• di controllo, attraverso la verifica del raggiungimento degli obiettivi (efficacia gestionale) e delle
risorse utilizzate per realizzarli (efficienza gestionale);

• la valorizzazione del contributo apportato dalle singole strutture e servizi, “prodotti” dell’Azienda
al raggiungimento degli obiettivi aziendali;

• di supporto alle decisioni strategiche aziendali.

Gli elementi strutturali caratterizzanti il sistema di Contabilità Analitica sono:

 il piano dei Centri di Responsabilità e Centri di Costo;

 il piano dei Fattori Produttivi

Cosa si intende per centro di costo?


“costruzione contabile la quale raccoglie, con riferimento ad aggregati di operazioni elementari o
complesse svolte, i costi dei fattori produttivi, impiegati in unità organizzative individuate o
individuabili”.
Occorre distinguere tra Centro di Costo e Centro di Responsabilità:
–Centro di costo “stratagemma contabile” utile per la corretta rilevazione e imputazione dei costi
–Centro di responsabilità rappresentano il sistema di individuazione delle responsabilità e quindi
sono finalizzati al controllo e alla responsabilizzazione dei costi
131

Criteri di definizione del centro di costo: Aderenza alla struttura organizzativa


Omogeneità delle attività svolte in base a: 1)processo produttivo (due attività si dicono
disomogenee quando le modalità di svolgimento richiedono professionalità e tecnologie differenti);
ad esempio nell’ambito di un medesimo cdr di chirurgia è possibile individuare diversi processi
produttivi differenti: degenza ordinaria, dh e attività di diagnostica ambulatoriale; 2)area di bisogno
soddisfatta (il bisogno può essere interpretato con riferimento alla natura); ad esempio con
riferimento alla natura è possibile distinguere tra chirurgia toracica e chirurgia generale 3)
destinazione dell’attività (è possibile distinguere attività con il medesimo processo produttivo,
rivolto alla stessa area di bisogno, ma destinate a fruitori diversi); ad esempio attività di laboratorio
fatta per esterni e e per interni
Rilevanza delle prestazioni qualora una stessa Unità Operativa eroghi più prestazioni può essere
utile evidenziare quelle più significative in un centro di costo creato ad hoc in base: a)all’aderenza
alla struttura organizzativa; b)in relazione ai diversi processi produttivi svolti c) in base alla
rilevanza delle prestazioni ad alto assorbimento di risorse. qualora una stessa Unità Operativa
eroghi più prestazioni può essere utile evidenziare quelle più significative in un centro di costo
creato ad hoc; ad esempio cdr Cardiologia (aderenza alla struttura organizzativa), creazione di cdc
in relazione ai diversi processi produttivi svolti (degenza ordinaria, dh e att ambulatoriale). Cdc di
emodinamica (rilevanza delle prestazioni ad alto assorbimento di risorse.

Il PIANO DEI CENTRI DI COSTO rappresenta l’insieme strutturato dei Centri di Costo presi
a riferimento dal Sistema P&C che riflettono la struttura organizzativa aziendale e rispetto ai quali
procedere alla rilevazione delle informazioni previste nel Piano dei Fattori Produttivi
132

Il PIANO DEI FATTORI PRODUTTIVI rappresenta l’insieme dei fattori produttivi necessari
allo svolgimento delle attività aziendali, organizzati per natura e per tipologia in relazione alle
esigenze conoscitive da soddisfare

Imputazione dei fattori produttivi al centro di costo

PRINCIPIO DI RILEVAZIONE:
Ogni voce di costo è rilevata e imputata al centro di costo al momento ed in ragione del suo
utilizzo

Le TIPOLOGIE di COSTO utilizzate dal controllo direzionale:


 SPECIALI vs COMUNI
STANDARD vs EFFETTIVI
133

CONTROLLABILI vs NON CONTROLLABILI


VARIABILI vs FISSI DIRETTI vs INDIRETTI

COSTI SPECIALI : VALORE DELLE RISORSE UTILIZZATE IN MODO ESCLUSIVO


DALL’OGGETTO DI RIFERIMENTO;

COSTI COMUNI : VALORE DEI FATTORI PRODUTTIVI CHE PARTECIPANO


DIRETTAMENTE O INDIRETTAMENTE ALLA PRODUZIONE DI PRESTAZIONI E DI
SERVIZI DI PIÙ OGGETTI DI RIFERIMENTO

COSTI STANDARD: CONFIGURAZIONI DI COSTO - OBIETTIVO CHE ESPRIMONO IL


CONSUMO DI RISORSE RICHIESTO PER IL RAGGIUNGIMENTO DI DEFINITI RISULTATI

COSTI EFFETTIVI: CONFIGURAZIONI DI COSTO - RISULTATO CHE ESPRIMONO IL


VALORE CONSUNTIVO DELLE RISORSE UTILIZZATE PER IL RAGGIUNGIMENTO
DEGLI OBIETTIVI PREFISSATI

COSTI CONTROLLABILI: INFLUENZABILI DALLE AZIONI E DALLE DECISIONI DI CHI


NE HA LA RESPONSABILITÀ ALL'INTERNO DELL'ORGANIZZAZIONE AZIENDALE;
esempio: costi materiali sanitari

COSTI NON CONTROLLABILI: NON INFLUENZABILI DALLE AZIONI E DALLE


DECISIONI DI CHI NE HA LA RESPONSABILITÀ ALL'INTERNO
DELL'ORGANIZZAZIONE AZIENDALE (i costi servizi alberghieri es. CUP o riscaldamento non
sono controllabili dai responsabili delle uuoo sanitarie

COSTI VARIABILI: VARIANO, NEL LORO AMMONTARE COM PLESSIVO, IN MISURA


STRETTAMENTE PROPORZIONALE AL VARIARE DEL VOLUME DI ATTIVITÀ;

COSTI FISSI: CHE NON VARIANO, NEL LORO AMMONTARE COM PLESSIVO, IN
MISURA STRETTAMENTE PROPORZIONALE AL VARIARE DEL VOLUME DI ATTIVITÀ

COSTI DIRETTI: RELATIVI A FATTORI DI PRODUZIONE CHE PRESENTANO UNA


RELAZIONE IMMEDIATA E DIRETTA CON L'UNITA' DI PRODOTTO/SERVIZIO E CHE A
QUESTA POSSONO ESSERE OGGETTIVAMENTE ATTRIBUITI. (es. personale, materiali di
consumo, ammortamenti, ecc..)
COSTI INDIRETTI: RELATIVI A FATTORI DI PRODUZIONE CHE MANIFESTANO UNA
RELAZIONE MEDIATA CON L'UNITA' DI PRODOTTO/SERVIZIO, PUR ESSENDO
RICONDUCIBILI AL PROCESSO DI PRODUZIONE DELLO STESSO; L'ATTRIBUZIONE DI
QUESTI COSTI ALL'UNITA' DI PRODOTTO/SERVIZIO RICHIEDE L'INDIVIDUAZIONE DI
APPROPRIATI CRITERI DI RIPARTIZIONE.(es. costi indiretti: riscaldamento «ribaltato» sulle
UUOO finali in base a specifici driver , quali metri cubi; altri esempi: costi direzione strategica,
costi della gestione prenotazioni – CUP, costo della cucina e delle mensa, ecc …)

La metodologia del ribaltamento consente di attribuire a ‘cascata’ a ciascun centro di costo quote
di costi sostenuti da altri centri (e per questo definiti ‘indiretti’), in relazione al numero e alla
tipologia di servizi ricevuti. E’ da precisare che i ribaltamenti vanno effettuati secondo un preciso
ordine. Nella procedura di ‘ribaltamento a cascata’, infatti, ogni ribaltamento dei costi relativi ad un
centro prevede la ripartizione anche dei costi indiretti precedentemente attribuiti a quel centro a
seguito di precedenti ribaltamenti

Rispondere ai seguenti quesiti:


134

1. Che differenza c’è tra contabilità generale e contabilità analitica?

2. Cosa sono i costi indiretti?

Quali sono le principali tipologie di costo oggetto di misurazione dal controllo direzionale?

Lez 87

Definizione di “Programmazione e Controllo”

“I sistemi di pianificazione, programmazione e controllo hanno il compito di anticipare gli stati


futuri del sistema azienda-ambiente; definire gli obiettivi da conseguire, modulandoli e
raccordandoli rispetto agli orizzonti temporali; collegare a questi il reperimento e
l’assegnazione delle risorse; operare un continuo confronto tra obiettivi e risultati , anche al fine
di individuare gli interventi correttivi più opportuni” (Airoldi, Brunetti e Coda, 1994)
“Il Controllo di Gestione è dato da un insieme di attività interne all’organizzazione con le quali la
direzione aziendale si accerta a diversi livelli che la conduzione dell’attività si stia svolgendo
secondo obiettivi, strategie, piani in modo efficace ed efficiente” (Zanetti, 1996)
Sistema per “orientare i comportamenti degli operatori verso il perseguimento degli obiettivi
(efficacia gestionale) mediante il miglior impiego di risorse a disposizione (efficienza)”

Elementi caratterizzanti dei sistemi di programmazione e controllo (controllo direzionale):


1.Natura economica, ossia prevalentemente orientato ad assicurare le condizioni di equilibrio
economico dell’azienda anche se ciò non significa che le variabili debbano essere espresse
necessariamente in termini monetari;
2.Misurazione esplicita delle conseguenze delle decisioni e azioni, costringendo ad una
traduzione dei risultati in indicatori quantificabili e verificabili
3.Centralità al confronto tra risultati attesi e parametri-indicatori definiti
4.Retroazione sulla gestione sulla base di migliori conoscenze alimentate da informazioni ed
analisi sui risultati economici conseguiti
Nel concetto di programmazione e controllo a) pianificazione strategica; b) il controllo operativo ;
c) il controllo di gestione (o controllo direzionale secondo Anthony). E’ un processo che a
differenza del controllo operativo richiede l’interazione costante dei medici dirigenti con gli altri
membri dell’organizzazione in particolare con la Direzione Aziendale e riguarda il monitoraggio
delle risorse impiegate e la verifica dei risultati raggiunti in un dato periodo a fronte di obiettivi
definiti.
PIANIFICAZIONE STRATEGICA
è il processo con cui si formulano e si valutano le strategie aziendali e si redigono i piani operativi
(linee guida) mediante i quali il disegno strategico viene reso concretamente realizzabile. Fasi
del processo di pianificazione strategica: analisi dello scenario macro, analisi punti di forza e
debolezza, obiettivi lungo termine, scelta della mission, formulazione strategia, pianificazione
operativa.

CONTROLLO DIREZIONALE
è il processo con cui la direzione aziendale si assicura che le risorse vengano acquisite e impiegate
in modo efficace ed efficiente; ossia vengono individuate le modalità attraverso le quali raggiungere
gli obiettivi strategici e vengono realizzate le azioni a tal fine individuate.

CONTROLLO OPERATIVO
135

ha un contenuto specifico dipendente dalla natura dell’attività svolta (per esempio il controllo delle
scorte dei farmaci, il controllo delle presenze del personale, il controllo di una procedura
terapeutica, ecc..)

Esistono in letteratura diverse definizioni di “budget”:


Brusa L. Dezzani F., 1983: “programma di gestione, riferito all’esercizio futuro, che si conclude
con la formulazione di un bilancio preventivo”
Flamholtz E. 1987: piano di programmi, di obiettivi e di risultati da conseguire nel corso di un
periodo temporale, redatto tenendo conto delle risorse disponibili, dei bisogni da soddisfare e
dagli ampliamenti o da riduzioni di attività che dovessero rilevarsi necessari”
Brunetti G., Airoldi G., Coda V., 1994: “contiene, con le azioni da compiere nel periodo,
l’indicazione dei risultati economici attesi dalle diverse posizioni organizzative aziendali”
Amigoni, 1999; Anessi Pessina, 2000; Anthony e Young, 1992; Casati, 2000: strumento di
programmazione di breve periodo, articolato rispetto ai singoli centri di responsabilità (CdR) e
finalizzato a guidarne i comportamenti verso il raggiungimento degli obiettivi aziendali.
…ma il rispetto del budget economico è automaticamente sinonimo di buona gestione?

L’articolazione del processo di controllo di gestione è il seguente:


1)Programmazione: sulla base delle indicazione delle linee strategiche aziendali, vengono definiti
i programmi di azioni ossia i tipi di servizi che l’organizzazione intende erogare, le risorse
necessarie e la tempistica della loro realizzazione;
2)Predisposizione del Budget (vedi schema allegato) definizione esplicita degli output che ciascun
centro di responsabilità si impegna a realizzare nel periodo di riferimento e delle risorse
riconosciute come necessarie Il budgeting é un processo organizzativo attraverso cui é possibile:
 valutare la fattibilità economica, finanziaria e tecnica dei programmi d'azione prescelti
 i traguardi da raggiungere;
 i tempi strumentali al loro raggiungimento;
 l'allocazione delle risorse necessarie;
 i livelli di autonomia decisionale;
 i parametri in relazione ai quali valutare i risultati ottenuti; nel breve periodo e per ogni unità
organizzativa "protagonista" del processo

3)Misurazione dell’attività: durante il periodo di attuazione del budget vengono rilevati i dati
relativi alle risorse effettivamente impiegate e i risultati ottenuti,

4)Reporting e valutazione: sulla base degli indicatori concordati in sede di negoziazione del
budget viene predisposto un sistema di informazioni che consente ai responsabili dei centri di costo
e ai responsabili della gestione complessiva di confrontare input e output attesi con quelli effettivi
(analisi degli scostamenti). L’importanza fondamentale della fase di reporting e valutazione
dell’intero processo di budget consente di evidenziare situazioni anomale con conseguente
approfondimento e azioni correttive; valutare l’operato dei cdr con riflessi sul sistema premiante
aziendale; valutare i programmi aziendali

Criticità attuali:
1.Burocratizzazione degli strumenti di P&C
2.Difficoltà a individuare adeguatamente il sistema di responsabilità (tipologia indicatori utilizzati,
misurabilità degli obiettivi, controllabilità degli stessi, ecc…)
3.Orientati a informazioni economiche e di produttività
4.Costruzione degli indicatori, spesso, imposta dall’alto e stimolata da esigenze esterne all’azienda
136

(es. regioni, progetto qualità, obiettivi DG, ecc..) senza un adeguato processo di partecipazione
dei professional
Valutazioni finali: Elevata numerosità (sovraccarico informativo e disorientamento). Un conto
sono le informazioni di cui i professionisti o i soggetti esterni all’organizzazione necessitano per
governare e gestire la propria realtà, un altro sono i sistemi di misura che devono essere oggetto di
negoziazione e che devono quindi spostare l’attenzione del medico su obiettivi chiave in grado di
orientare i suoi comportamenti.
E’ infatti erroneo pensare che più sono gli indicatori e più i professional li seguiranno,
soprattutto quando alcuni di essi presentano evidenti contraddizioni (es. ridurre i costi, diminuire il
numero di personale, aumentare il peso DRG, ridurre le liste di attesa, ecc…)

Principali criticità nei sistemi di programmazione e controllo in sanità: 1. Processo troppo lungo
sempre in ritardo
2. Gli effetti indesiderati dell’istituzionalizzazione
3. Vincoli economici e razionamento delle risorse
4. Misurazione e sistema informativo
5. Il raccordo tra sistema e ricompensa

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Cosa si intende per pianificazione strategica, controllo operativo e controllo direzionale? 2. Che
differenza c’è tra processo di controllo direzionale e processo di budgeting? 3. Quali sono le finalità
del controllo di gestione nelle Aziende Sanitarie Lombarde secondo quanto previsto dalla DGR
7720/2002?

Quali sono le fasi del processo di bugeting?

Provare ad assegnare obiettivi alla propria Unità Operativa di appartenza

Lez 88
il futuro dei sistemi di valutazione delle performance

Per la prima volta la parola “performance” è stata inserita in un provvedimento di riforma del
settore pubblico, andando a sostituire i termini a cui eravamo abituati dal DLgs 502/92 e s.m.i.
(efficacia, efficienza, economicità).
Valutare le performance risulta un processo essenziale per :
• La crescita e la motivazione individuale
• Il miglioramento delle organizzazioni

Nel settore pubblico ci sono due problemi: • Grande opacità sulle prestazioni. Non si capisce se
un’azienda è una buona azienda o una pessima azienda; non c’è “pubblicità”/evidenza dello
standard di qualità dei servizi e nell’utilizzo delle risorse. Tale situazione è prettamente italiana;
diverso rispetto a quanto accade in Europa, in particolar modo in Inghilterra, dove c’è totale
trasparenza sui risultati • Un deficit di fiducia e credibilità nei sistemi di valutazione. Tale deficit è
137

“un problema TECNICO, CULTURALE o MANAGERIALE?”Non è un problema tecnico visto


che sono stati sperimentati diversi strumenti , diverse tecniche non impossibili da applicare (BSC,
indicatori, COAN, ecc….). Il problema fondamentale è la mancanza di cultura alla valutazione. Se
valutiamo le modalità di distribuzione degli incentivi, negli anni sono stati dati non “a pioggia” ma
a “grandine” senza alcuna considerazione o scarsa sugli obiettivi. Il vero problema è nel
management. Il miglioramento si avrà solo se il top management si caricherà del
miglioramento

Presupposti per una buona e utile valutazione:


1. Per valutare è necessario definire la performance; occorre definire un “frame work” sui cui
trovare un accordo su “quando un azienda sanitaria si definisce una buona azienda….”: se è
efficiente? Se è di qualità?
2. Per apprezzare la perfomance è necessario misurare e rendere trasparente la performance.
Qual è il livello accettabile? Qual è il livello utile?
3. Per migliorare la performance è necessario responsabilizzare garantendo uno spazio d’azione su
obiettivi controllabili
4. Spazio d’azione per mettere a disposizione le leve per mobilitare l’organizzazione
5. Per migliorare la performance è importante “premiare” la performance delle aziende e delle
persone che in essa operano. Non solo premi in termini monetari: per riformare i sistemi, il
sistema premiante deve esser l’ultimo atto e non il primo.

Elementi essenziali per lo sviluppo:


1. multidimensionalità – superare la sola dimensione economico finanziaria e privilegiare
alcune delle molteplici dimensioni lungo le quali si esprimono i risultati delle aziende sanitarie e
delle loro articolazioni

2. La determinante dei risultati – cercare di catturare, attraverso i sistemi di P&C quello che
avviene all’interno della “scatola nera” del CdR (centri di responsabilità)

3. La dimensione strategica - spostare l’orizzonte temporale e mutare la prospettiva nei confronti


dell’ambiente esterno

La consapevolezza della complessità implica un cambiamento di prospettiva nel governo dei


sistemi sanitari complessi. Essi hanno bisogno di circolazione delle informazioni, più che di
ordini, di obiettivi ben definiti piuttosto che di istruzioni dettagliate, di decentramento del potere
e delle decisioni, della capacità di iniziativa piuttosto che di pianificazione centralizzata. Hanno
più bisogno di flessibilità e di inventiva, che permettano di cogliere il nuovo, l’emergente,
piuttosto che di regole vincolanti.
Consapevolezza professionale della complessità vuol dire sapere ascoltare i segnali che provengono
dal sistema; sapere che è difficile imporsi ad esso, che puoi solo dialogarci; che in quanto sistema
complesso ha suoi tempi di reazione, che non puoi forzarlo, ma solo influenzarlo, proporgli una
direzione di marcia; che puoi attrarlo più che spingerlo.
“Approccio sistemico” vuol dire sapere che le funzioni dell’azione direzionale consistono
“solo” nello stabilire obiettivi, organizzare, motivare, far progredire la gente, comunicare, valutare
ed analizzare piuttosto che nell’accentrare, assegnare compiti da eseguire, fare, sostituirci ad altri,
controllare
La complessità di chi opera nelle aziende sanitarie induce a utilizzare il budget come strumento del
governo clinico, a non considerare il controllo di gestione come lo strumento per “far tornare
impossibili conti”, ma come un sistema esplicito e coordinato di osservazioni, analisi, valutazioni
e decisioni finalizzate a guidare un'attività complessa, a coordinare, integrare e “influenzare” i
138

comportamenti dei componenti del sistema, a responsabilizzare le persone sull’uso delle risorse,
sulla razionalizzazione dei processi, sul raggiungimento dei risultati, in funzione degli obiettivi che
ci siamo posti.

L’ambizione della complessità è di rendere conto delle articolazioni che si sono spezzate dai tagli
fra discipline, fra categorie, fra tipi di saperi. L’aspirazione alla complessità tende alla conoscenza e
al pensiero multidimensionale …… che comporta nel suo cuore un principio di incompletezza e di
incertezza.

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Quali sono le principali finalità del sistema di valutazione delle performance ? 2. Quali sono gli
elementi essenziali di sviluppo futuro?

Quali sono i principali ostacoli allo sviluppo di sistema di valutazioni delle performance nel settore
pubblico?

Lez. 89

Il sistema di Balanced Scorecard

Il Balanced Scorecard è uno dei più promettenti strumenti innovativi di controllo strategico e di
misurazione delle performance aziendali.
La sua architettura logica permette di evidenziare, oltre ai risultati economico-finanziari di
breve periodo, anche gli assett intangibili che permettono alle aziende di creare valore e
quindi di “sopravvivere” nel medio-lungo termine.
Ha il pregio, se ben strutturato, di rendere evidenti gli elementi di criticità nella realizzazione della
strategia aziendale.
Il Balanced Scorecard venne proposto da Kaplan e Norton agli inizi degli anni ‘90 per cercare di
superare le numerose criticità legate ai tradizionali sistemi di controllo di gestione e di misurazione
delle performance aziendali, caratterizzati da un’eccessiva focalizzazione sul breve periodo, da
una scarsa attenzione verso le esigenze del mercato e dei clienti, così come da una provata
incapacità di monitorare accuratamente altri fattori critici di successo, ovvero i driver della
creazione del valore. Questi ultimi in particolare vanno ricercati non tanto nella dimensione
economico finanziaria delle performance, quanto tra le così dette risorse intangibili del
patrimonio aziendale (competenze, capacità di innovazione, creatività, relazioni interne ed
esterne, ecc..)

Il termine BSC, tradotto in “scheda di valutazione bilanciata”, e’ mutuato dai tabelloni utilizzati
nelle partite di baseball e di basket a completamento del puro e semplice punteggio della partita che
si sta giocando.
Questo per gli esperti dei due sport dovrebbe di per sé, rendere emblematico il significato dello
strumento.
In entrambi gli sport il punteggio è la risultante di un combinarsi così numeroso di eventi e di
variabili da rendere indispensabile, per una corretta interpretazione di come andrà a finire
la partita, una loro attenta e costante analisi.

Il sistema BSC si rileva particolarmente utile nella gestione di imprese complesse attraverso un
percorso di comunicazione ai diversi livelli dell’organizzazione delle conseguenze finanziarie e
139

non delle loro decisioni nei confronti dei clienti/utenti e nei confronti della direzione
strategica.

Il BSC in questo si rileva un qualcosa di più e di diverso da un semplice sistema di misurazione


delle performance.

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Cosa si intende per BSC? 2. Chi sono gli ideatori dello strumento di BSC?

Lez 90

Il Balanced Scorecard è uno strumento di gestione e di “miglioramento delle performance” di


un’organizzazione.

…ma qual è il significato di “organizzazione” e qual è il significato di “performance”?

Organizzazione, deriva da organo (érgo-io lavoro + érgon-opera), inteso come insieme di più parti
che, pur provenendo da sistemi diversi, costituiscono un tutto rispetto ad una determinata
funzione. Una organizzazione è quindi un complesso organizzato di persone e di beni (dotato o
meno di personalità giuridica) che tende ad un fine comune

Per poter parlare di organizzazione devono essere presenti:


•Risorse umane
•Risorse strutturali
•Risorse tecnologiche
Quindi tutte le volte che ci si troviamo di fronte a risorse umane, strutturali e tecnologiche ci si
trova di fronte a un’organizzazione (es. la scuola e la famiglia sono organizzazioni)

REGOLE PER IL FUNZIONAMENTO DI UN’ORGANIZZAZIONE


•Avere una mission
•Avere regole
•Avere regole applicate
•Avere personale
•Avere strutture
•Avere tecnologie minimali

Cosa si intende per performance?


Termine della lingua inglese che significa “Insieme di risultati, comportamenti e competenze”

Performance management: definizione


Insieme dei processi, delle metodologie, dei criteri di misurazione e dei sistemi necessari per
valutare e gestire le prestazioni di un’organizzazione.

REGOLE PER IL FUNZIONAMENTO DI UN’ORGANIZZAZIONE PERFORMANTE:

1.Avere strategie
2.Avere una mission chiara e definita
3.Avere regole precise, chiare e adeguate alle migliori pratiche dell’epoca
4.Avere regole diffuse e note a tutti
140

5.Avere regole applicate: comportamenti allineati alle regole


6.Avere una finalità chiara (vision)
7.Avere un sistema di comunicazione efficace
8.Avere un sistema di valutazione (misurazione) costante delle performance e delle strategie
9.Avere strutture e tecnologie sicure
10.Avere personale preparato adeguatamente (patrimonio umano)

Le regole ci sono (espresse o inespresse) ma non sono sempre diffuse e note a tutti, quindi è
indispensabile disporre di un sistema di comunicazione efficace.
La maggior parte degli errori in sanità sono legati alla mancanza di comunicazione. Joint
International ha fatto una pubblicazione nel 2006 in cui si dice che una non idonea comunicazione
all’interno dell’UO o tra UO diverse è la causa della maggior parte degli errori che si commettono
sul paziente.
Una volta che ho un sistema di regole chiare e diffuse nonchè una comunicazione efficace, come
faccio a dire che sono applicate? Devo avere sistema di valutazioni non solo delle performance
cliniche ed economiche ma anche delle strategie e delle azioni. (es.: si esprime una strategie di
riduzione di alcune aree e di potenziamento della altre, devo “misurare” se la mia organizzazione si
sta muovendo in quella direzione. Es se la radiologia di un PO deve essere ridotta; se prendo una
RMN ho fatto un’azione che è contraria alla strategia che devo raggiungere).
In un’azienda performante: - deve essere esplicita la strategia e devono essere chiare le azioni che
compio per raggiungere la strategia. - devo avere strutture e tecnologie in linea con le disposizione
minime di sicurezza…. - il personale deve essere adeguatamente preparato (formazione adeguata)
Sembrano cose scontate ma non sempre lo sono!

STRATEGIE DI UN’AZIENDA PERFORMANTE: • Creare “un ambiente” incentivante la


creatività e il benessere di tutti • Governare coinvolgendo tutti i portatori di interesse, compresi gli
operatori • Evitare la fuga dei cervelli • Attrarre i cervelli • Curare una comunicazione efficace •
Applicare le idee innovative utili per tutti • Rispettare e valorizzare il lavoro degli altri • Coniugare
l’autonomia clinica con le necessità di bilancio

Un’azienda, un’organizzazione moderna, inserita nel mercato, un’azienda viva e competitiva, con
punti di eccellenza, che attrae cervelli, non può e non vuole valutare solo il suo risultato economico,
poiché è orientata alla gestione etica e “sente” fortemente la sua responsabilità sociale.

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Quali sono gli elementi indispensabili affinchè si possa parlare di organizzazione? 2. Qual è la
definizione di organizzazione? 3. Cosa si intende per performance e per performance management?

Quali sono le regole di un’organizzazione performante?


141

Il «BSC come strumento di misurazione delle performance » è il primo stadio di sviluppo.

Il BSC nasce dall’esigenza di superare le numerose criticità legate ai tradizionali sistemi di


controllo di gestione e di misurazione delle performance aziendali, caratterizzati da un’eccessiva
focalizzazione sul breve periodo e non sui driver della creazione del valore (competenze, capacità
di innovazione, creatività, relazioni interne ed esterne, ecc..)

Si basa sull’analisi multidimensionale dell’azienda e si basa su un sistema di indicatori che


misurano lo stato di raggiungimento obiettivi correlati alle diverse dimensioni di analisi e che mi
permettono di dire se la mia organizzazione «si sta muovendo nella giusta direzione».

Il «BSC come strumento di misurazione delle performance » è il primo stadio di sviluppo.

La vision e la strategia rappresentano il baricentro del modello. Se ogni leader e ogni manager
possedesse la propria vision, ma queste non fossero mai condivise da tutti, la loro realizzazione
risulterebbe certamente complicata.

«BSC come strumento di misurazione delle performance »


Si basa sull’analisi multidimensionale dell’azienda e si basa su un sistema di indicatori che
misurano lo stato di raggiungimento obiettivi correlati alle diverse dimensioni di analisi e che mi
permettono di dire se la mia organizzazione «si sta muovendo nella giusta direzione».

Per fare ciò Kaplan e Norton individuano in particolare quattro azioni da compiere.
1. Chiarire e tradurre la vision in strategia
2. Creare un feedback e apprendimento strategico
3. Pianificare e definire gli obiettivi (obiettivi allineati alle iniziative strategiche)
4. Comunicare i risultati raggiuti e correlare i risultati con i sistemi di ricompensa.

Il passo successivo nel percorso evolutivo dell’utilizzo del BSC


è reso possibile dalla sua capacità di tradurre le strategie in azioni e diffonderla all’interno
dell’organizzazione. La vision e la strategia sono generalmente concetti vaghi, oggetto di scarsa
consapevolezza nelle organizzazioni; in un’epoca di knowledge workers e intangibile assets, in cui
diventa essenziale che detti elementi siano messi in pratica a tutti i livelli organizzativi, lo strumento
di Kaplan e Norton ha il semplice merito di chiarificarli e trasmetterli. Il BSC fornisce infatti un
orientamento e un linguaggio condiviso che consentono di implementare e ottenere dei feedback
sulla strategia; il successo, ampiamente documentato dai due autori, deriva dall’aver reso la
strategia oggetto di lavoro quotidiano di ciascun dipendente. Dopo aver misurato la strategia e
142

riorientato i processi decisionali verso di essa, è ora possibile comunicarla lungo la struttura
organizzativa.
Rendere espliciti nell’organizzazione i risultati raggiunti significa mettere in discussione le
assunzioni su cui si fonda la strategia e condividerle con gli individui chiamati ad applicarla.
Significa dare il via ad un processo di confronto e apprendimento, dai lavoratori, che sono resi
partecipi e chiamati a contribuire con le proprie competenze ed esperienze all’implementazione o
magari anche alla definizione strategica e dai risultati, raggiunti ma anche quelli mancati. Gli
impiegati sono quindi portati ad una migliore comprensione dei legami tra le attività e gli obiettivi
strategici delle unità organizzative, favorendo, in conseguenza di ciò, la comunicazione tra le
diverse aree. Questo contribuisce anche a semplificare il coordinamento delle attività e delle
decisioni che attraversano le funzioni o i livelli gerarchici perché il BSC chiarifica gli obiettivi di
ciascuno di essi, favorendone la considerazione da parte dei decisori appartenenti ad altri
dipartimenti.

Tali vicissitudini e le problematiche che le generano sono più probabili in organizzazioni di


dimensioni rilevante, per questo motivo si ipototizza un maggiore vantaggio nell’utilizzo del BSC
da parte delle imprese maggiormente complesse. Il mondo industriale ha subito negli ultimi venti
anni un trasformazione rivoluzionaria, infatti si è giunti alla cosiddetta Era dell’informazione, nella
quale il valore aggiunto in un determinato business viene fornito dalla quantità e dalla precisione
delle informazioni possedute. Il vantaggio competitivo non si può più semplicemente ottenere
sviluppando nuove tecnologie ed implementandole rapidamente in una soluzione produttiva, oppure
dimostrando spiccate capacità nella gestione aziendale o nell’effettuare investimenti finanziari, ma è
diventato fondamentale avere anche a disposizione almeno lo stesso quantitativo di informazioni dei
concorrenti. In un tale ambiente, per avere elementi utili al posizionamento nel contesto e alle
definizioni di una strategia di perseguimento della missione, occorre avere un pannello di indicatori
distinti, dialettici, ma convergenti nell’osservare la stessa realtà

1. Perché il BSC è definito «uno strumento di misurazione delle performance»?

2. Perché il BSC è definito «uno strumento di realizzazione della strategia»?

3. Perché il BSC è definito «uno strumento di comunicazione»?

Indicare i tre livelli di sviluppo del BSC

Lez 92

Il BSC è un «sistema di misurazione delle performance» La misura delle performance è un punto


fondamentale per misurare la capacità di un’azienda complessa di perseguire i propri fini,
qualunque essi siano, con successo

Un’organizzazione è “performante” nelle misura in cui si dimostra capace di raggiungere gli


obiettivi per cui esiste

Introdurre la cultura della misurazione in sanità richiede un profondo cambiamento di mentalità,


poiché è ancora convinzione che la qualità delle prestazioni sanitarie non
sia misurabile.
143

Come misurare le proprie performance? Innanzitutto attraverso obiettivi: 1) Precisi 2) Misurabili 3)


Specifici 4) Oggettivi
(D.Leg.vo 150/09 c.d. “legge Brunetta) ….e attraverso l’utilizzo di un set di indicatori chiave…

“Indicatori: informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone


i cambiamenti e, conseguentemente,contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi
livelli istituzionali

Secondo l’O.M.S. (1981) “gli indicatori sono informazioni cruciali e selezionate che aiutano a
misurare cambiamenti in relazione a bisogni prioritari e permettono di monitorare specifici aspetti
di politica sanitaria o di fattori rilevanti alla determinazione di politiche sanitarie o correlate”.

SCELTA DEGLI INDICATORI I criteri di selezione del set di indicatori devono tener presente i
seguenti punti:
Alto rischio
Alto volume (es. nr ricoveri o prestazioni eseguite)
Focalizzarsi su un problema (es.a seguito criticità emerse nella gestione)
Costo (se i benefici della misura sono inferiori ai costi
– ad es. impegno ore per la misurazione dell’obiettivo
– non è conveniente scegliere quell’indicatore).

Se l’indicatore misura un fenomeno non in linea con la strategia aziendale è inutile misurarlo.

Esempio: se nella nostra azienda c’è un sentore che ci siano molte cadute accidentali dal letto. Lo
misuro e verifico innanzitutto se è effettivamente un problema. Devo sapere che vi è nella direzione
la disponibilità economica di investire nell’acquisto di letti ad altezza variabile. Se non c’è tale
disponibilità è come “se avessi sprecato” il mio tempo e le mie energie in un qualcosa in cui la
direzione non ha intenzione di investire. Importante è misurare qualcosa per il quale posso ottenere
benefici. Non si può parlare per sensazioni ma con misure oggettive.

Non tutti gli indicatori presenti nel “cruscotto” indicatori aziendali sono inseriti in BSC , ma
solo quelli ritenuti importanti dalla Direzione ai fini della realizzazione della strategia
aziendale

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Cosa si intende per indicatore? 2. Quali sono i criteri di scelta di un indicatore?

Cosa prevede la normativa sanitaria in materia di indicatori?

Lez 93

principali classificazioni degli indicatori (KPI)

Gli indicatori si classificano in indicatori di struttura, processo ed esito (otucome o output)

Avendis Donabedian negli anni '60 definisce l'assistenza sanitaria come "sistema" del quale curare
144

la qualità considerando:
1) Struttura
2) Processo
3) Outcome

1) Struttura:
• Risorse disponibili (in personale, attrezzature, edifici, finanziamenti).
• Strategie di governo o, per Donabedian, system design: esistenza di un programma di
redazione ed aggiornamento di linee guida, presenza di un sistema premiante e di un sistema
informativo orientato alla qualità, attenzione all’equità e alla continuità delle prestazioni, ecc.

2) Processo Donabedian distingue tra processo organizzativo e processo professionale;

a) Processo organizzativo
• Volume di prestazioni (di prodotto), ad esempio ricoveri, giornate di degenza, visite ambulatoriali,
ponderati o meno per complessità ed uso delle risorse, ad esempio per punti DRG; il rapporto tra
attività effettuate e risorse impiegate corrisponde alla cosiddetta efficienza operativa o produttiva;
• Tempi di attesa per le prestazioni.
• Coordinamento ed integrazione delle prestazioni.
• Continuità dell’assistenza.
• Appropriatezza generica, relativa al livello di effettuazione delle prestazioni (ricovero, day-
hospital, ambulatorio, domicilio) e dell’uso delle risorse, ad esempio appropriatezza delle giornate
di degenza; le giornate di degenza sono appropriate in questo senso quando vengono effettuate
prestazioni per le quali la degenza è indispensabile.
• Attività di supporto e precisamente: -Effettuazione delle attività formative: quantità e qualità. -
Effettuazione di attività rivolte alla valutazione e al miglioramento di qualità: partecipazione a
comitati e gruppi di lavoro, effettuazione di progetti di MCQ (sinonimo: audit), rilevazione di
indicatori a fini di valutazione e miglioramento. - Qualità delle attività manageriale
effettivamente svolte, ad esempio delle modalità praticate per applicare il sistema premiante o per
coinvolgere il personale.

b) Processo professionale
Appropriatezza specifica delle decisioni di intervento. E’ la categoria più importante. Va
intesa come uso di prestazioni efficaci (idealmente, le più costo-efficaci) per le persone o nelle
situazioni e nei tempi per cui sono indicate, alla luce delle evidenze della letteratura internazionale
e/o, in subordine, del consenso professionale (un esempio è l’effettuazione dell’esame del fundus in
diabetici, un altro e la somministrazione di terapia trombolitica tempestiva dopo infarto
miocardico).
Si noti che qualunque discorso di efficienza o di appropriatezza generica dovrebbe venire
dopo aver considerato l’appropriatezza specifica: poche cose sembrano più insensate che fare
con efficienza cose inutili o anche dannose.
 Correttezza di esecuzione (ad esempio per interventi chirurgici e psicoterapie, esami
diagnostici)
 Tempestività e precocità delle prestazioni tale da ottimizzarne l’efficacia.
 Comportamenti dei professionisti sanitari relativi all’attenzione e al rispetto per gli utenti
ed i familiari, ad esempio nel dare informazioni, nell’ottenere il consenso informato, nel
coinvolgere nelle scelte, nel promuovere l’autoaiuto. 

3) Esito  Esiti finali di salute (mortalità), intesi anche come riduzione del malessere, della
sofferenza, della disabilità funzionale (ad esempio  adeguato controllo del dolore, definito come
punteggio di 3 o meno su una scala soggettiva del dolore da 1 a 10), come prolungamento della
durata di vita e, per gli interventi preventivi, come diminuzione dell’incidenza delle malattie;
145

o come complicazioni ed effetti collaterali delle terapie.


 Esiti intermedi, rappresentati da modificazioni biologiche (ad esempio riduzione
dell’ipertensione arteriosa o da mantenimento di livelli stabilizzati di glicemia) o da modificazioni
comportamentali (ad esempio riduzione delle abitudini di fumo, riduzione del consumo di alcol,
aumento dell’esercizio fisico, aumento delle capacità di autogestione di una malattia) o da
modificazioni ambientali, ad esempio riduzione dell’inquinamento atmosferico. Sono da
considerare esiti intermedi solo se sicuramente o molto probabilmente associati cogli esiti
finali.
Soddisfazione degli utenti, dei familiari, della popolazione generale nei confronti della qualità
complessiva e di vari aspetti dell’assistenza: accessibilità, informazioni ricevute, competenza e
cortesia dei professionisti, possibilità di coinvolgimento nelle scelte, aspetti alberghieri, esiti di
salute raggiunti.

INDICATORI: ULTERIORE CLASSIFICAZIONE

Ogni tipologia di indicatori si suddivide in:


• Indicatori di primo livello

• Indicatori di secondo livello

INDICATORI DI PRIMO LIVELLO: Sono indicatori a basso costo di misura e di monitoraggio in


quanto i dati che li alimentano vengono tratti dal data warehouse, cioè da dati che vengono già
raccolti attraverso il sistema informativo .
Esempio: tasso di mortalità
I dati si possono ottenere schiacciando un bottone, ma l'informazione per decidere si ricava solo se
qualcuno fa la domanda corretta e dispone i dati nel contesto di conoscenza appropriato
(dato-indicatore-qualità-intervento).

INDICATORI DI SECONDO LIVELLO Sono indicatori di maggior costo di raccolta in quanto i


dati che li alimentano devono essere raccolti al di fuori del database del controllo di gestione.
Prima di iniziare il monitoraggio devono essere valutati i benefici della raccolta.
146

Esempio: controllo di qualità della cartella clinica

Ad esempio sull’infarto si possono raccogliere dalla cartella clinica una serie di informazioni quali
nr di ECG, somministrazione di aspirina entro 24 ore dal ricovero, somministrazione di beta-
bloccanti entro 24 ore dal ricovero, prescrizione di aspirina alla dimissione. Da queste informazioni
è possibile ottenere gli indicatori: % di casi con diagnosi di infarto a cui è stata somministrata
l’aspirina entro 24 h, % di casi con diagnosi di infarto a cui sono stati somministrati beta-bloccanti
entro 24 h, ecc… Non essendo possibile (per tempi e costi) analizzare tutte le cartelle, di solito si
procede per campionamento.

1. Qual è la classificazione principale degli indicatori?


2. Cosa si intende per indicatori di I e di II livello?

Lez 94

le caratteristiche di un buon sistema di misurazione

I flussi informativi fornisco “dati” per alimentare gli indicatori. I dati possono essere letti da più
punti di vista…

Il clinico privilegia i dati individuali per valutare le procedure di cura adottate nel singolo caso.
L'amministratore necessita di dati aggregati che sintetizzino la prestazione complessiva del servizio
alla comunità.

QUALI CARATTERISTICHE DEVE AVERE UN BUON INDICATORE?


147

- la significatività: capacità di riferirsi specificamente al fenomeno che si vuole misurare


- la credibilità: conformità al senso logico degli operatori
- la validità: la capacità di identificare le opportunità di miglioramento
- l’affidabilità e riproducibilità: coerenza dei risultati, inclusa la tendenza a produrre gli stessi
risultati in diverse occasioni
- l’accuratezza: capacità di misurare con precisione il fenomeno analizzato
- la semplicità: campo di applicazione ristretto al fenomeno considerato
-confrontabilità: possibilità di confronto tra strutture

REGOLE DI BASE PER LA CONFRONTABILITA’ DI UN INDICATORE:


1. una chiara definizione dei dati che si raccolgono,
2. condivisione della fonte dei dati (es: data warehouse),
3. condivisione degli strumenti (scheda anagrafica indicatore)
4. condivisione degli standard di riferimento
5. Valutazione omogenea attraverso: a) stessa formazione degli operatori; b) Alto livello di
definizione del manuale d’uso e dei data element

STANDARD DI UN INDICATORE Lo standard è la descrizione del livello di qualità ritenuto


accettabile perché si possa inequivocabilmente affermare che il criterio di qualità corrispondente è
garantito. Secondo l’EBM (Evidence Based Medicine) è la miglior pratica clinica in quel momento
storico per le conoscenze scientifiche del periodo di riferimento Ad esempio se la società scientifica
di cardiologia ritiene che il tasso di mortalità medio è del 9,1% questo è il mio standard, perché
questa è la qualità accettabile. E’ chiaro che devo andare a vedere come mi muovo io rispetto allo
standard.
E’ evidente che il tasso di mortalità infantile di un ospedale lombardo non potrà mai essere assunto
come standard con cui confrontare il tasso di mortalità infantile nel Burundi.

COME STABILIRE LO STANDARD DI UN INDICATORE? • Ricerca di uno standard


Internazionale/ Nazionale/ Regionale • Ricerca di uno standard in Letteratura Scientifica •
Definizione di uno standard calcolato sulla media di numerose misurazioni fatte al proprio interno •
Definizione di uno standard calcolato sulla media delle valutazioni empiriche basate sull’esperienza
o sull’EBM di organizzazioni diverse, ma confrontabili tra loro (es: tempo di presa in carico,
concordato dopo questionari a specialisti dell’area di consultori diversi)
148
149

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Cosa si intende per standard? 2. Cos’è il razionale di un indicatore? 3. Da quali elementi è


composta la “scheda indicatore”?

Quali caratteristiche deve avere un buon indicatore?

Lez 95

perché adottare il balanced scorecard?


150

La BalancedScoreCard viene adottata per superare i principali limiti dei sistemi di misurazione
delle performance economico-finanziarie:
1.non forniscono un indirizzo preciso in merito al raggiungimento di “target” futuri;
2.non mettono in evidenza i c.d. “asset intangibili” (es. relazioni con i clienti/utenti o altri portatori
di interessi, innovazione, qualità dei processi interni)
3.non permettono di effettuare una vera programmazione di medio-lungo periodo
4.non permettono una comunicazione efficace della strategia al management e al personale

Il management di organizzazioni complesse, come le aziende sanitarie, ha necessità di “vedere” le


proprie performance secondo diverse prospettive di analisi simultaneamente.
Con le sue quattro prospettive di analisi il BSC riesce ad attuare una giusta alchimia tra indicatori
di diversa tipologia, superando la miopia legata all’enfasi che tradizionalmente si attribuisce a
indicatori di natura economico finanziaria.

Le prospettive classiche individuate da Norton e Kaplan sono:

1. Prospettiva economico-finanziaria (o financial)


2. Prospettiva dei processi interni (o internal business processes)
3. Prospettiva degli stakeholders (o customer)
4. Prospettiva innovazione e crescita (o learning and growth)

Il BSC non è solo un sistema di performance measurement di un’azienda, ma si è rilevato uno


strumento di guida verso la realizzazione delle strategie.

Lo strumento si è rilevato un importante sistema di gestione strategica, facendo superare la barriera,


spesso insormontabile, non tanto di definire le proprie strategie, quanto quella di “metterle in atto”.

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Perché adottare il BSC? 2. A quali domande risponde (piramide BSC)?

Perché poche aziende riescono a realizzare la propria vision?

Chiarire e tradurre la vision in strategia (per superare la c.d.vision barrier ) Tradurre la strategia
in obiettivi, misure, obiettivi e incentivi per ciascuna delle quattro prospettive significa esprimere la
151

vision e la strategia in termini operativi e facilmente comprensibili.


In questo modo si superano i fraintendimenti che possono fare insorgere termini generici come
“vogliamo essere i migliori nel nostro campo”, “vogliamo diventare il fornitore numero uno” o
“vogliamo costruire l’azienda intorno al cliente”, i quali vengono tradotti negli indicatori di
performance che ogni dipartimento, ogni team e ogni individuo deve raggiungere. Così si passa, ad
esempio, dal “ricercare l’offerta di un servizio superiore” al concentrare i propri sforzi sulla
riduzione dei tempi di evasione degli ordini in ventiquattro ore dal loro ricevimento nel 90%
dei casi. In questo modo si sviluppa un nuovo linguaggio di misurazione operativo e comune ai
membri organizzativi che favorisce l’allineamento delle loro azioni.

Superare la people barrier grazie al cascading Il cascading consiste nel “calare” il BSC
all’interno dell’organizzazione e condividere la strategia con tutti i suoi componenti
esplicitando i rapporti di causa-effetto delle loro attività quotidiane con gli obiettivi finali. Portando
questo processo all’estremo si giunge alla definizione di Scorecard personali che segnalano il
contributo portato delle singole persone al raggiungimento della mission aziendale. Una opportunità
senza dubbio interessante introdotta dal BSC è quella di ancorare gli incentivi e le ricompense non
più al raggiungimento di risultati finanziari di breve periodo, ma direttamente alle aree su cui il
team, dipartimento o individuo sono in grado di esercitare la propria discrezionalità. Così facendo è
possibile focalizzare i propri sforzi sui driver delle performance future e sulle azioni e decisioni
necessarie ad ottenere gli obiettivi stabiliti.

Superare la resource barrier con l’allocazione strategica delle risorse


Il momento di sviluppo del BSC può essere sfruttato per collegare l’allocazione delle risorse con
la strategia, essa deve infatti tenere conto, oltre che degli obiettivi, non solo delle iniziative e dei
piani di azioni che saranno messi in atto, ma anche dei fattori (interni ed esterni) che
caratterizzeranno l’ambiente competitivo del prossimo esercizio. I budget futuri dovrebbero
essere sviluppati a partire dalle risorse umane e finanziarie necessarie per raggiungere gli obiettivi
riportati nel BSC, evitando di limitarsi ad aggiungere una percentuale ai livelli assegnati per i
periodi precedenti.
La definizione delle priorità operative e l’allocazione delle risorse consentono inoltre di
esaminare criticamente la miriade di iniziative attuate dall’organizzazione valutandone
l’opportunità e la profittabilità: un’operazione porta valore solo se avvicina l’organizzazione ai
suoi obiettivi.
La rilevanza strategica di una nuova iniziativa può infine ridurre la resistenza che spesso e
volentieri fa insorgere ogni operazione che sconvolge il regolare svolgersi delle attività
aziendali

L’apprendimento in ottica strategica per superare la management barrier


Anche a questo riguardo il BSC introduce un punto di vista innovativo: vengono superate le
discussioni infinite e spesso arbitrarie alla ricerca delle giustificazioni sul mancato
raggiungimento dei livelli di budget, privilegiando la revisione, l’analisi e l’apprendimento
della strategia.
Concretamente si ha un processo di reporting in grado di esprimere un feedback molto più
articolato di quello che consente un PMS (Performance Measurement System) tradizionale.
Pur tenendo conto dei livelli di budget, l’osservazione è ora effettuata valutando il livello di
rispondenza dei risultati alla strategia.

Da questi quattro argomenti delineati, deriva un atteggiamento verso i PMS aziendali che va ben
oltre la logica tradizionale del controllo dei risultati. Quale che sia la strategia adottata, con il BSC i
manager sono portati ad interrogarsi su come ogni decisione e ogni azione compiuta è in grado di
contribuire ad essi. Inoltre, grazie anche alle informazioni che coprono l’intero orizzonte temporale
(breve e lungo termine), è possibile intervenire quasi in tempo reale sulla strategia, la quale
152

diventa così capace di rispecchiare l’apprendimento offerto da questa nuova ottica, tale
comportamento è poi declinato lungo la linea organizzativa, ma rimane l’elemento principale che ha
determinato il successo dello strumento di Kaplan e Norton.

Kaplan e Norton hanno individuato cinque principi fondamentali per gestire la strategia: 1.Tradurre
la strategia in termini operativi, significa passare da dichiarazioni d’intenti (“il paziente al centro”)
ad obiettivi concreti che ogni struttura operativa, ogni individuo deve raggiungere per contribuire
alla realizzazione della strategia aziendale
2.Allineare l’organizzazione alla strategia
3.Fare della strategia il lavoro quotidiano di ciascuno
4.Fare della strategia un processo continuo
5.Mobilitare le risorse per il cambiamento attraverso la leadership del top management

1.Tradurre la strategia in termini operativi.


La mappa strategica è l’architettura logica, oltre che strumento di comunicazione, a supporto
della descrizione strategica, usata per rendere esplicite le ipotesi formulate nella stessa, attraverso
la catena di rapporti causa effetto che collegano i risultati previsti dalla strategia con i driver che
porteranno ai risultati prioritari secondo le dimensioni del BSC.

2. Allineare l’organizzazione alla strategia


Partendo dalla strategia e dalla BSC a livello corporate si definiscono le strategie e si costruiscono
BSC delle varie unità, di business e di servizi, coerenti con le indicazioni provenienti dal livello
corporate. Via via si predispongono BSC dipartimentali, di team e anche individuali.

3. Fare della strategia il lavoro quotidiano di ciascuno


Il BSC consente al top management di focalizzare l’attenzione dei dipendenti sugli indicatori di
performance chiave da raggiungere.
Correlare una parte degli incentivi economici o delle progressioni di carriere al
raggiungimento di target definiti nel BSC può aiutare a mantenere questo focus verso la quotidiana
implementazione delle strategie.

4. Fare della strategia un processo continuo


Per la maggior parte delle organizzazioni il processo di gestione delle strategie si articola intorno al
budget ed al piano operativo. Le riunioni periodiche sono organizzate principalmente per discutere e
risolvere eventuali variazioni del budget stabilito. A questo proposito risulta di fondamentale
importanza saper integrare la gestione tattica (budget e revisioni mensili) e la gestione della
strategia in un processo unico e ininterrotto. In tal modo, invece di essere un appuntamento
annuale, la strategia diventa un processo continuo che impegna gli operatori aziendali nel loro agire
quotidiano

5. Mobilitare le risorse per il cambiamento attraverso la leadership del top management


Come in tutti i processi di trasformazione organizzativa, l’adozione di un sistema di management
basato sul BSC inizia quando i leader avvertono la necessità di un cambiamento e riescono a creare
e a trasmettere un senso di urgenza che permette loro di catturare le energie dell’organizzazione a
convogliare nuovi orizzonti.
Nel 2005, in un articolo pubblicato su «Harvard Business Review», Kaplan e Norton introducono la
figura dell’»Office of Strategy Management», ovvero ufficio di gestione della strategia, come unità,
a livello corporate, diretta a garantire l’allineamento tra i principali processi gestionali (quali
pianificazione, budgeting, reporting, comunicazione, misurazione delle performance, ecc..) e
l’esecuzione della strategia
153

Quali sono, secondo Niven, le principali barriere organizzative alla realizzazione della strategia?
Quali sono i cinque principi fondamentali per la gestione della strategia?
Cosa si intende per people barrier, vision barrier, resource barrier, management barrier ?

Lez 97

fasi di costruzione del BSC

L’inizio è sempre un foglio bianco! Non esistono soluzioni preconfezionate per orientare le scelte
che concorreranno a definire la struttura logica del BSC. Tutto parte dalle strategie: si misura solo
ciò che è importante.

1. Quali sono le principali fasi di costruzione del BSC? 2. In cosa consiste la fase di «build» e
«design» ? 3. In cosa consiste la fase di «link» e «evolve»?

Lez 98

le 4 prospettive classiche del BSC

L’obiettivo fondamentale della fase di progettazione logica di una BSC è definire la fisionomia, in
termini di
• prospettive
154

• aree chiave (KPA)


• indicatori chiave (KPI)
• livelli di articolazione (cascading) che il modello dovrà assumere per dare conto delle capacità
dell’organizzazione di perseguire con successo la propria strategia

Prospettive: quali e quanti punti di vista ritengo essenziali per comprendere e interpretare le
performance raggiunte dall’organizzazione?
L’obiettivo è dare evidenza alla parte “sommersa” delle performance aziendali e a rendere visibile
al management una serie di fenomeni prima “sacrificati” alla tradizionale vocazione contabile dei
sistemi di misurazione economico finanziari

Prospettiva economico finanziaria: In ambito sanitario riconduce all’obiettivo primario del


pareggio di bilancio. In quest’ottica il raggiungimento e il mantenimento di questo standard
diventa la condicio sine qua non, per dimostrare il livello di management di una struttura sanitaria
in grado di fornire prestazioni efficaci a costi accessibili

Prospettiva del paziente-cliente: si traduce nell’utilizzazione di indicatori primari di


soddisfazione delle esigenze (esplicite o implicite), la fidelizzazione, il segmento di mercato al
quale si rivolge e l’acquisizione eventuale di nuovi interlocutori.

Prospettiva dei processi interni: mira all’ottimizzazione dei processi già in essere e
all’identificazione di quei nuovi processi attraverso i quali l’organizzazione sanitaria possa
raggiungere l’eccellenza

Prospettiva dell’apprendimento e della crescita: Riguarda la costruzione di un’ «impalcatura» che


l’organizzazione deve erigere al fine di poter ottenere una struttura con fondamenta solide e
durevoli nel tempo. Per fare ciò è necessaria la messa a punto di obiettivi di formazione e di
qualificazione di tutto il personale.

Per ciascuna delle quattro prospettive è opportuno sviluppare quattro dimensioni di analisi ed in
particolare:
• obiettivi: che dovranno essere “centrati” rispetto ad ogni prospettiva;
• misure: ossia parametri osservabili che saranno usati per comprendere il grado di raggiungimento
degli obiettivi definiti precedentemente;
• target: i valori target specifici da utilizzare per misurare l’accordo ed il livello di raggiungimento
degli obiettivi predeterminati;
• iniziative: l’insieme di decisioni e progetti costruiti appositamente per il raggiungimento degli
obiettivi prefissati

Le azioni o iniziative strategiche sono le azioni e/o i progetti che l’organizzazione ha deciso di
intraprendere al fine di passare “dalle parole ai fatti”

Quante sono le prospettive individuate da Kaplan e Norton? a) 1 b) 3 c) 5 d) 4 Dagli esempi di


applicazione di BSC analizzati, le prospettive : a) devono essere necessariamente 4 b) non esiste un
numero predefinito ma ogni azienda, in base alle proprie specifiche caratteristiche, definisce le
proprie prospettive c) devono essere necessariamente 5 d) devono essere necessariamente 3

Lez 99

Key Performance Area


155

E’ fondamentale orientare il processo di misurazione solo verso ciò che è assolutamente


strumentale alle strategie prescelte a livello aziendale. Il BSC si basa sul principio che solo ciò che
è importante si misura, negando di fatto la prassi generalmente diffusa di fare diventare
importante solo ciò che si riesce a misurare.

(vedi...)

Lez 100

Key Performance Indicators

Come misurare e monitorare le aree chiave e avere sotto controllo le proprie performance?
Con gli indicatori chiave (KPI)!
Key Performance Indicator (KPI): Sono le misure utilizzate per “leggere” le performance
rispetto alle KPA individute .
Monitorare gli indicatori inseriti nel BSC permette di valutare se e in quale misura l’organizzazione
riesce a realizzare le strategie aziendali.

Gli indicatori selezionati rappresentano i passi da seguire nella realizzazione delle proprie azioni,
per questo motivo è essenziale che siano misurabili per portare al successo.
156

“Financial performance measures […] provide an excellent review of what has happened in the
past, but they are inadequate in addressing the real value-creating mechanisms in today’s
organization - the intangible assets such as knowledge and networks of relationships.” Niven.

“Financial measures […] did not communicate the drivers of future performance, the indicators of
how to create new value through investments in customers, suppliers, employees, technology, and
innovation” . Kaplan & Norton (2001)

Esempio di indicatori adottati in Regione Toscana per la valutazione dei Direttori Generali

(da vedere in diapo...)

Rispondere ai seguenti quesiti:

1. Cosa si intende per KPI? 2. Un solo indicatore è sufficiente per misurare le performance di
un’azienda complessa?

Lez 101

La Mappa Strategica

La definizione e la concreta implementazione del Balanced Scorecard sono fortemente collegate


alla formulazione delle strategie aziendali. La mappe strategiche forniscono un supporto al sistema
di gestione chiamato a mettere in atto la strategia in modo rapido ed efficace, evidenziando per
ciascuna prospettiva individuata nel BSC, una serie di obiettivi, indicatori di performance e attività
strumentali ai processi di creazione del valore.
La caratteristica principale delle mappe strategiche è quella di rendere visibile la «direzione»
che l’Azienda intende perseguire.

Rappresenta la “mappa” di come “raggiungere” la strategia aziendale, mettendo in evidenza le


relazioni causa-effetto (“i sentiero di collegamento”) esistenti tra le diverse prospettive di analisi,
KPA e KPI, con l’obiettivo finale della “creazione del valore”

Il processo di definizione delle mappe strategiche segue la logica che caratterizza la costruzione del
BSC. Esso ha normalmente inizio col definire con chiarezza la strategia legata al raggiungimento
degli obiettivi che caratterizzano la prospettiva «economico-finanziaria». Il grado di
raggiungimento di questi obiettivi costituisce spesso la sintesi, espressa in termini quantitativo-
monetari, delle capacità dell’organizzazione di creare valore; quest’ultima è strettamente correlata a
un’attenta gestione della produttività interna, intesa come miglioramento del servizio offerto, delle
operazioni di logistica, diretta all’individuazione delle attività necessarie a creare vantaggi
competitivi da offrire al cliente-utente.

Kaplan e Norton si focalizzano su quattro macro-aree in cui racchiudere i processi interni e i


temi strategici ( strategic themes ):
• Processi gestionali operativi (operations management)
• Processi di gestione dei rapporti con il cliente (customer management)
• Processi di innovazione (innovation)
• Processi di aderenza a norme e aspettative sociali (regulatory and social)
157

Processi gestionali operativi ( operations management)


Il processo gestionale operativo ha inizio con la richiesta del servizio da parte del cliente-utente
e ha termine con l’erogazione del servizio da parte dell’organizzazione. Tale processo pone
pertanto l’accento sugli aspetti legati all’efficienza, alla qualità, ai tempi di esecuzione con cui il
servizio viene erogato ; aspetti strettamente connessi al grado di efficienza nell’impiego di risorse
umane e strumentali, alla capacità di agire sul contenimento dei prezzi di acquisto delle differenti
risorse e al monitoraggio di indicatori di efficacia ed efficienza delle prestazioni.

Processi di gestione dei rapporti con il cliente ( customer management)


La gestione dei rapporti con la clientela riguarda tutte le attività messe in atto per predisporre
soluzioni tempestive alle problematiche proposte, nonché lo sviluppo di un servizio clienti
orientato a fornire un supporto informativo costante e a ottenere una maggiore fedeltà a fronte
della maggiore attenzione all’offerta.

Processi di innovazione ( innovation )


In un’organizzazione la cui strategia punta alla leadership di prodotto attraverso prodotti con
caratteristiche peculiari offerti con tempestività sul mercato, l’attenzione verso l’innovazione
potrebbe comportare un aumento di costi. E’ importante ricordare come nell’ambito di una strategia
diretta all’attivazione di processi innovativi assume particolare significatività il ricorso a partnership
o joint venture spesso considerate la soluzione a problemi di limitatezza di risorse finanziarie,
tecnologiche e umane di cui si dispone

Processi di aderenza a norme e aspettative sociali ( regulatory and social)


L’organizzazione deve essere in grado di porre in essere tutte le azioni in grado di soddisfare le
aspettative dei diversi stakeholders (es. regione, asl, comuni, associazioni di volontariato, ecc…);
tra questi sicuramente appaiono sempre più fondamentali i temi quali la trasparenza e la
responsabilità sociale

Lez 102 il BSC 5 anni dopo...

Lez 103

perché adottare il BSC nel settore pubblico?

Il contesto in cui operano le Pubbliche Amministrazioni sta rapidamente evolvendo da una


situazione di sostanziale stabilità a una situazione estremamente dinamica che richiede di dover
rispondere adeguatamente e in maniera tempestiva alle crescenti esigenze da parte dei cittadini e, in
generale, di tutti gli stakeholder.

Numerosi sono i riferimenti normativi che prevedono sistemi che misurino efficienza ed efficacia
nell’attività svolta: DLgs 502/92 così come modificato dal DLgs. 517/93 e dal D.Lgs. 229/99 art.
3 comma 6 “Al direttore generale compete in particolare, anche attraverso l’istituzione dell’apposito
servizio di controllo interni, anche ai sensi del DLgs. n. 29 del 1993, e successive modificazioni e
integrazioni, verificare, mediante analisi comparative di costi, rendimenti e risultati, la corretta ed
158

economica gestione delle risorse attribuite e introitate nonché l’imparzialità e il buon andamento
dell’azione amministrativa.

D.Lgs.286/99: “Riordino e potenziamento dei meccanismi e strumenti di monitoraggio e


valutazione dei costi, dei rendimenti e dei risultati dell'attivita' svolta dalle amministrazioni
pubbliche, a norma dell'articolo 11 della legge 15 marzo 1997, n. 59 (art 4 e 5) .

L.R. 31/97 art. 13 punto 4 “in ogni azienda sanitaria è istituito un servizio di controllo interno di
gestione per la verifica della corretta ed economica gestione delle risorse nonché dell’imparzialità e
il buon andamento delle attività aziendali. La verifica è svolta attraverso valutazioni comparative di
costi, rendimenti e risultati” art. 14 punto 1: “Le Asl e le Ao devono dotarsi di sistemi informativi
tali da consentire la pianificazione delle attività, il controllo di gestione e la verifica delle proprie
attività sotto il profilo dell’efficacia e dell’efficienza, nonché fornire ogni rappresentazione dei
fenomeni aziendali, al fine di soddisfare il debito informativo erso la Regione ed ogni altra
istituzione che ne abbia titolo”

L’esperienza insegna che un provvedimento normativo da solo non basta a produrre cambiamenti
rilevanti, ma fondamentale è la percezione di un effettivo bisogno di nuovi strumenti di gestione

Possibili benefici del BSC in ambito sanitario:


1. Riduzione dell’asimmetria informativa
2. Disponibilità di informazioni riconosciute e condivise a diversi livelli (benchmark)
3. Stimolo al potenziamento SI
4. Crescita della cultura manageriale degli operatori per essere attori del cambiamento organizzativo

Molte organizzazioni pubbliche tendono a sviluppare poderosi documenti strategici che


anziché esprimere la strategia, si risolvono in interminabili liste di programmi ed iniziative,
senza comunicare quali sono gli obiettivi che l’organizzazione vuole perseguire
Il vero core business delle aziende sanitarie dovrebbe essere la creazione di valore sanitario; spesso
ciò non accade per:
159

1.Un erroneo impiego di sistemi di controllo di gestione, visti semplicemente per governare i costi
2.Una scarsa attenzione manageriale e non solo clinica verso l’efficacia e la qualità delle cure
3.La trascuratezza della componente professionale, a vari livelli distribuita, nonostante rivesta un
ruolo primario negli ospedali

La gran parte dei sistemi di programmazione e controllo implementati nel settore pubblico si
sviluppa secondo una visione monodimensionale, dove prevale con forza la prospettiva
economico finanziaria, mentre non viene dato sufficiente spazio alla prospettiva del
cittadino/utente, dell’organizzazione e del personale.
Quale amministratore o dirigente sarebbe soddisfatto di una azienda pubblica in grado di
raggiungere brillanti risultati economici , ma a scapito della qualità dei servizi erogati, della
soddisfazione degli utenti o della motivazione del personale?

Da queste considerazioni emerge con forza la necessità di un sistema multidimensionale di


misurazione delle performance, come la BSC che, integrandosi con i tradizionali sistemi di
pianificazione e controllo, sia in grado di rappresentante compiutamente e contestualmente tutte le
dimensioni critiche per apprezzare il valore della performance di una azienda pubblica.

Il BSC rappresenta un idoneo strumento di reportistica strategica (ma anche operativa) in grado di
fornire informazioni sintetiche, misurabili e mirate per tipologia di destinatari, in particolare:

- per il vertice politico, relativamente allo stato di attuazione delle priorità strategiche e dei
singoli obiettivi che ne discendono, in maniera tale da consentire di conoscere periodicamente e in
modo sintetico l’evoluzione delle strategie dell’Azienda;
- per i dirigenti, relativamente ai risultati e agli scostamenti degli obiettivi assegnati dandone una
lettura per priorità strategica (definita nella mappa strategica) e per obiettivo strategico di
riferimento;
- per il nucleo di valutazione, qualora si decida di collegare al sistema BSC un sistema
incentivante, mediante l’analisi del grado di raggiungimento degli obiettivi (collegati alla
strategia) di ogni dirigente, preventivamente concordati e condivisi.

Il BSC rappresenta anche uno strumento per favorire l’integrazione dei diversi sistemi a
supporto della gestione.
Il sistema BSC, proprio per le sue caratteristiche, si presta ad essere utilizzato come strumento in
grado di «sistematizzare» e integrare le informazioni prodotte da altri sistemi.
Il BSC si collega con: -
i «tradizionali» strumenti di controllo di gestione, con i quali deve condividere le necessarie
informazioni di tipo economico finanziario; -
i sistemi di certificazione di qualità, con cui deve condividere una parte di informazioni relative ai
processi interni ritenuti strategici. Tramite il BSC la qualità, infatti, non viene percepita come fine
a se stessa, ma all’intero di un sistema di sviluppo di processi in chiave strategica, dove sono
evidenti le relazioni di cause-effetto con i risultati desiderati; -
i sistemi di customer satisfaction, dai quali preleva le informazioni necessarie a comprendere la
soddisfazione dell’utenza relativamente ai servizi erogati;

- i sistemi di valutazione e incentivazione del personale, al fine di collegare una parte di


retribuzione variabile a obiettivi che rispecchiano la strategia dell’azienda; -
i sistemi di rendicontazione sociale, in quanto il BSC proprio per le sue caratteristiche si presenta
come un sistema di comunicazione multidimensionale in grado di determinare in fase preventiva e
non solo consuntiva gli aspetti chiave di cui rendere conto.
160

L’approccio del BSC consente infatti di orientare il lavoro e l’impegno non solo verso la
predisposizione di un documento di comunicazione ma anche verso l’acquisizione di un buon
livello di presidio dell’intero processo di responsabilità sociale

In sintesi i motivi per scegliere il BSC sono:

1. Strategia 2. Comunicazione 3. Integrazione 4. Coinvolgimento 5. Trasparenza

1. Quali sono secondo Niven i principali ostacoli alla diffusione del BSC nella PA? 2. Quali sono i
principali benefici nell’applicazione del BSC in un’azienda sanitaria?

Quali sono i riferimenti normativi che prevedono l’applicazione di sistemi di misurazione di


efficacia ed efficienza?

Lez 104

esperienze di applicazione di BSC in sanità

Lez 105

Risk management: gestire il rischio per prevenire l’errore


161

Il concetto di rischio è uno dei concetti in assoluto più complessi, perché il rischio è relativo,
perché non è azzerabile, perché vi è rischio anche solo nel definire il rischio

il rischio “zero” è un’utopia cui solo gli “sciocchi” possono credere, ma il rischio non può divenire
“un’ossessione” che ci impedisce di agire, altrimenti entreremmo nel circolo vizioso del “rischio del
rischio”

Il rischio è moda
“Tutti noi ci rendiamo conto di vivere in un periodo in cui la notizia crea il fatto. Esistono molti
esempi che si potrebbero portare a questo proposito: ricordo ancora l’immagine del cormorano
intriso di petrolio ai tempi della guerra del Golfo, che è diventato un fatto più di tante altre cose che
probabilmente potevano meritare una maggiore attenzione”. Del resto, che una moda prevalga è una
constatazione che possiamo osservare in ogni campo (malasanità …).

La relativizzazione del rischio


“Credo che oggi siamo di fronte all’esigenza di svolgere un lavoro di sensibilizzazione, che il
rischio debba essere valutato sempre in termini relativi e che, comunque, una scala non ci possa
portare al caso limite del rischio zero, se non limitatamente ad astrazioni del tipo limite asintotico
Nella linea del miglioramento del possibile dialogo con l’opinione pubblica, occorre meglio
precisare il concetto di soglia di accettabilità del rischio, soprattutto introducendo termini di
confronto”.

"Volendo far riferimento a un evento naturale a bassissima probabilità, si sarebbe orientati a definire
come accettabile un rischio la cui probabilità sia inferiore a questo (come per esempio un meteorite
distruttivo che fa saltare un comprensorio di svariati chilometri di raggio). Ma, a parte gli aspetti
psicologici, si tratta di una linea di ragionamento molto delicata e controversa. Non è infatti
così chiara la dimostrazione che porta a quantificare e stimare in modo convincente la probabilità -
soprattutto quando è così bassa - di caduta del meteorite da una parte, e dall'altra quella che
caratterizza l'intervento umano di cui si vuole l'accettazione sulla base di una probabilità di
accadimento inferiore a quella del meteorite".

Il rischio è ossessione
“Gli anni novanta hanno prodotto una società impaurita, che vive in una situazione di ansia
continua, un modello di vita collettiva diversissimo da quello opulento, ostentato e comunicativo di
dieci anni prima. Allora i timori più diffusi riguardavano pericoli lontani e sentiti molto
indirettamente (guerra del Golfo…). Oggi l’AIDS, l’inquinamento, la bomba demografica
rappresentano fonti di rischio più ignote e subdole, di fronte alle quali nessuno riesce a sentirsi
veramente al sicuro, senza che peraltro le autorità o gli scienziati propongano concrete soluzioni.

Meglio, allora, impegnarsi contro un nemico preciso e circoscritto (malasanità,inceneritori di rifiuti,


onde elettromagnetiche, radiazioni nucleari ecc.), senza interrogarsi troppo sull’effettiva consistenza
del pericolo. Il tutto alimentato dal mito delle statistiche che influenza i mass media e che porta a
ritenere indebitamente validi - e anzi conclusivi - dati spesso riferiti a campioni non
rappresentativi. I quali, eventualmente, potrebbero valere solo come premessa a indagini più serie:
è accaduto, ad esempio, che si organizzassero mobilitazioni contro fuoriuscite di radioattività di
valori inferiori a quelli del cosiddetto fondo naturale”.

Il rischio clinico è ossessione di malasanità, di errore

Lez 106
162

Che cos’è l’errore?


L’errore in medicina oggi vive una ribalta mediatica che è semplicemente il riflesso di una
condizione endemico – epidemica, presente nella società moderna occidentale, che, al paziente e ai
suoi familiari, promette molto, anche se, non sempre è in grado poi di mantenere tutto”. Mito
dell’immortalità e della superpotenza della scienza.

L’errore nelle scienze empiriche, come è la medicina, è “inevitabile” o meglio, oltre certi livelli
“incomprimibile”.
Questa parola è assai più appropriata di “ineliminabile”.
La parola ineliminabile sottende un perfettismo costruttivistico del tutto fuori luogo in medicina,
mentre “incomprimibile” esprime
bene la proprietà “viscosa dell’errore”,che è quella di essere ridotto o azzerato in un ambito, ma di
riemergere contemporaneamente in un altro.

L’assistenza sanitaria è caratterizzata da grande incertezza e variabilità sia biologica che di eventi.
La medicina in senso lato è infatti una scienza probabilistica.

Lez 107

per cui, se viene applicato l’approccio teorico all’errore, che ricorre ad un metodo definitorio,
l’errore viene concepito come “la falsità di un enunciato, di una rappresentazione rispetto al vero”.
È questa la definizione dei dizionari, in cui l’errore è legato al falso e contrapposto al vero, in
modo tale per cui si può dire che la verità è corrispondenza tra conoscenza e fatti.

Lez 108

Errore umano: definizione

Il fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, un’azione precedentemente pianificata
(errore di esecuzione), oppure l’uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo
(errore di pianificazione). Si dovrebbe parlare di errore umano anche in medicina
163

Evento avverso: definizione

Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia, ma
dovuto ad un errore. Un evento avverso, attribuibile a un errore, è “un evento prevenibile”.

Tabella 1 Eventi avversi da cause attribuibili all’uomo.


• Errori involontari “slips, disattenzioni/sbagli involontari di esecuzione del piano di azione e
“lapsus” della memoria/dimenticanze
• Errori veri in seguito ad azione deliberata -
deviazioni da una pratica medica standard (ruled-based mistakes) -
mancanza di conoscenze in una situazione nuova ed o applicazioni di regole inadatte (knowledge
based mistakes)
• Violazioni del codice della normale pratica -
prendere una scorciatoia (routine violation) -
infrangere un protocollo -
inesperienza (spesso associata ad eccesso di fiducia) -
azione deliberata (esempio eutanasia) -
necessità(necessary or situational violation)

Slip e lapsus
(attrazione dell'attenzione & distrazione)
• Slip: aggiungere zucchero nel caffè un giorno o due dopo aver deciso di non utilizzarlo più in
seguito ad una dieta
• Lapsus: continuare a guidare su una strada, nella direzione in cui siamo abituati a farlo, anche se
da qualche giorno è stato invertito il
senso di marcia
Slips e Lapsus non sono necessariamente segno di di negligenza, ma possono esserlo.
Sono tipiche degli esperti

Rule based mistakes (tipico degli esperti, spesso in contesti di sovraccarico di lavoro) Quando
una persona sceglie in base ad una regola conosciuta, per averci lavorato in passato, riconoscendo,
“più o meno”, la stessa situazione, senza aver stabilito, al di là di ogni dubbio, che la situazione è
esattamente la stessa nella quale la regola era stata applicata.

“quando vedi un’impronta di zoccoli, pensi a un cavallo, non ad una zebra, ma forse ti sbagli”

Quindi, per certi versi la maggior parte delle diagnosi mediche comporta l’azzardo della
consuetudine, la variabile principale è l’accuratezza della valutazione che precede ogni decisione
….. Il rischio di affidarsi tout court all’ occhio clinico!

Knowledge based mistakes


Mancanza di conoscenze per cui,in una situazione nuova, che non viene riconosciuta o individuata,
non si hanno strumenti sufficienti per affrontarla.

Lez 109

Violazione
“Una deliberata deviazione, non necessariamente riprovevole, da quelle pratiche ritenute necessarie
164

a mantenere la sicurezza delle operazioni in un sistema potenzialmente pericoloso, come ad


esempio, variazioni delle procedure, standard o regole di buona prassi”

Tipi di violazioni
1. Violazioni routine: riguarda il “taglio degli angoli” nei compiti di tutti i giorni
2. 2. Violazioni appropriate: di solito in buona fede; in casi di emergenza, tese a guadagnare
tempo
3. 3. Violazioni necessarie o situazionali: es.: quando è necessario un periodo di 24-36 ore di
lavoro
4. 4. Violazioni di “ottimizzazione”: chi le mette in pratica pensa che le conseguenze delle
violazioni siano favorevoli (o al peggio uguali).
5. 5. Violazioni da inesperienza, spesso associate ad un eccesso di fiducia

Errori latenti:
definizione Errori associati ad attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo), dal luogo
dell’evento avverso, come le attività manageriali e organizzative e che non sono immediatamente
percepiti e dunque non facilmente individuabili. Le conseguenze degli errori latenti possono
restare silenti, nel sistema, anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si
combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso Reason, 1991

Evento sentinella
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento
del sistema, che può comportare morte o grave danno per il paziente e che determina una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Particolare tipo di indicatore sanitario, la
cui soglia di allarme è uno

Evento sentinella. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché, da parte
dell’organizzazione si renda opportuna:
a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi
abbiano contribuito
b) L’implementazione delle adeguate misure correttive

suicidi di ricoverati • complicanze perioperatorie e post intervento • intervento chirurgico in sito


sbagliato • eventi correlabili a errori di terapia • morti correlabili a ritardi nel trattamento • morti di
pazienti in regime di costrizione • errori di identificazione paziente • violenze, stupri, omicidi,
rapimenti • eventi correlati a trasfusioni • morti o danni perinatali • morti in seguito a fughe •
incendi • morti correlate a infezioni ospedaliere

Lez 110

Near miss o close call: definizione Evento evitato: errore che ha la potenzialità di causare un
evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha
conseguenze avverse per il paziente
To err is Human- Institute of Medicine, 2000 E’ una sorta di scampato pericolo! I near misses non
sono altro che “lezioni gratuite” che il sistema dà ai professionisti, senza che il sistema debba
“pagare” il peso di un evento avverso.
Situazione che ha provocato, o che poteva provocare, un evento avverso, sempre dovuta ad un
errore non intenzionale e comunque ragionevolmente imprevedibile.
165

Molti incidenti coinvolgono l’operato di più persone. C’è la tendenza a incolpare l’ultimo
elemento identificabile nella catena delle cause: la persona che impugna la “pistola fumante”.

Presunti errori Non errori che il paziente percepisce però come tali e che portano a contenziosi.
Tra questi si classificano le complicanze e le conseguenze di interventi sanitari di cui il
paziente non è stato messo a conoscenza.
<< …l’errore per essere percepito come tale non deve necessariamente esistere >>, soprattutto in
medicina. Questo “vivere” l’errore, sia che esista sia che lo si avverta come tale, dipende dalla
percezione del paziente e soprattutto dalle sue aspettative, spesso non giustificate. Purtroppo però
porta a conseguenze indesiderate.
Il medico si sente attaccato e tenta di difendersi: medicina difensiva = prestazioni non sempre
appropriate ma “tutelanti” e anche costose

Ma l’analisi su 1286 sentenze della Corte di Cassazione porta a pensare che la medicina
difensiva può non essere pagante:
In Italia, infatti, nel periodo 1995-2006, 4 errori medici su 10 sono stati attribuiti a “non intervento
medico” dovuto ad atteggiamento “difensivo”

Anche se forse «gli errori “umani”, involontari, saranno presto depenalizzati » Lo ha annunciato il
sottosegretario al Welfare, Ferruccio Fazio. "Stiamo preparando un disegno di legge, o forse un
decreto, per depenalizzare gli errori clinici". Lo ha annunciato il sottosegretario al Welfare,
Ferruccio Fazio, ieri a Milano durante l'Assemblea annuale di Assobiomedica. "Gli errori medici -
ricorda Fazio - In Italia sono perseguibili penalmente oltre che a amministrativamente, al contrario
di molti altri Paesi europei". In particolare, sottolinea, il rischio clinico è penale solo da noi e in
Polonia. Dovremo allinearci agli altri Stati europei", conclude il sottosegretario, puntualizzando che
"si tratta di un'ipotesi" e che al momento "non sono precisabili né i dettagli, né i tempi". 17.06.2008

Lez 111

Siamo allora inermi anche di fronte a semplici percezioni? Sicuramente lo siamo, perché il paziente
che abbia denunciato il sanitario, se ha torto, non paga alcuna conseguenza, mentre i sanitari
possono avere un danno grave di immagine. Noi possiamo però cercare di creare un ambiente
organizzativo sicuro, in cui sia facile fare le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate, riducendo
l’errore. (Reason 2003) Questo significa saper riconoscere gli errori, i quasi errori, cioè gli
“scampati” pericoli, ma anche: saper imparare dagli errori degli altri saper mettere in atto azioni
protettive affinché l’errore non si verifichi più. saper comunicare gli errori e ricordarsi che … “ …
se ti proponi come un Dio, non ti puoi lamentare se, quando piove, se la prendono con te ….”

Lez 112
Individuazione degli errori

Secondo JCI
•errori di comunicazione
166

•nell’esecuzione delle prestazioni


•errata diagnosi
•omessa diagnosi
•responsabilità dell’équipe medica
•cartelle lacunose
•omessa raccolta del consenso informato
•eccesso di lavoro
•sale operatorie (scarsa sicurezza)
•apparecchiature elettromedicali

Lez 113

Le sanzioni amministrative

La violazione delle norme tributarie determina l’irrogazione di sanzioni amministrative e penali. La


classificazione degli illeciti dipende dalle relative sanzioni previste dal legislatore. Possiamo
parlare di illecito penale, ossia di un reato, quando ad esso si ricollega l’applicazione di una
sanzione penale.
In particolare i reati si distinguono in delitti e contravvenzioni.
Per i delitti la sanzione è costituita dalla reclusione e dalla multa.
Per le contravvenzioni si applica l’arresto o l’ammenda.

Per molti anni la disciplina delle sanzioni tributarie è stata disciplinata dalla legge 1/7/1929 n. 4
che prevedeva:
1) pena pecuniaria;
2) soprattassa;
3) chiusura di un esercizio pubblico o negozio o di uno stabilimento commerciale o industriale.

Successivamente la materia delle sanzioni amministrative tributarie è stata riformata con il


D.Leg.vo 18/12/1997 n.472.
Le sanzioni ivi previste sono di tipo pecuniario con misure accessorie di natura interdittiva
(art. 2 e 21). Esaminando nel complesso il citato decreto è possibile rilevare che il legislatore ha
recepito molti principi del diritto penale (ad es. principio di legalità, imputabilità, colpevolezza).
167

Resta fermo, naturalmente, che le sanzioni penali possono essere applicate dall’Autorità
giudiziaria mentre quelle amministrative dall’Amministrazione finanziaria.

In generale la sanzione svolge, nel contempo, la duplice funzione repressiva, volta a punire la
violazione addossando al responsabile un onere maggiore di quello che gli sarebbe derivato
dall’osservanza della norma, e intimidatrice per scoraggiare future violazioni.
Prima dell’entrata in vigore del D. Leg.vo 472/97 la funzione della sanzione tributaria era
prevalentemente risarcitoria in favore della Pubblica Amministrazione piuttosto che repressiva –
intimidatrice.

Ne derivavano sanzioni sia per le persone fisiche che per gli enti, la solidarietà dei trasgressori nel
pagamento della sanzioni, la trasmissione dell’obbligo di pagare agli eredi.
Con il decreto del 1997 prevale la finalità punitiva assumendo rilievo l’elemento soggettivo del
dolo e della colpa; inoltre la sanzione non si trasmette agli eredi.
Il principio che le sanzioni possono essere applicate solo alle persone e non agli enti, introdotto
con il citato decreto, è stato poi modificato con riferimento alle società dotate di personalità
giuridica dall’art. 7 del D.Leg.vo 30/9/2003 n. 269 come vedremo fra poco. Il decreto Leg.vo
472/97 riproduce i lineamenti della legge di depenalizzazione 24/11/1981 n. 689 che a sua volta
delineava gli elementi dell’illecito amministrativo sul modello dell’illecito penale.
Come detto la legge 1/7/1929 n. 4 aveva inteso realizzare la funzione repressiva della sanzione
con l’aspetto reintegrativo del pregiudizio patrimoniale subito dall’Erario.
Le sanzioni erano costituite da una pena pecuniaria e dalla soprattassa previste per lo stesso illecito
fiscale. E’ sufficiente ora soffermare l’attenzione sull’art. 2, comma 1, per accorgersi della
scomparsa della soprattassa espressamente abolita dall’art. 26.
La sanzione pecuniaria è unica e deve esser determinata entro un minimo ed un massimo tenendo
conto della condotta dell’agente, dell’attività da lui svolta per eliminare o almeno attenuare le
conseguenze del suo operato, della sua personalità e delle sue condizioni economico-sociali (art. 7,
comma 1)
Le sanzioni accessorie sono applicate nei casi espressamente previsti dalla legge secondo il
principio della riserva di legge (art. 21, comma 2) (Nell'ordinamento giuridico italiano la riserva
di legge, inserita nella Costituzione, prevede che la disciplina di una determinata materia sia
regolata soltanto dalla legge primaria e non da fonti di tipo secondario). ; incidono sulla sfera
giuridica del trasgressore comportando l’interdizione fino a sei mesi dalle cariche di
amministratore, sindaco di società dotate di personalità giuridica, dalla partecipazione a gare di
pubblici appalti e forniture, dal conseguimento di licenze, dalle autorizzazioni amministrative per
l’esercizio di imprese nonchè la sospensione per sei mesi dalle attività di lavoro autonomo o di
impresa (art. 21).
La natura meramente punitiva della sanzione è desumibile anche dall’art 2, comma 3: “la somma
irrogata a titolo di sanzione non produce interessi”. La citata disposizione evidenzia chiaramente
l’esclusione di qualsiasi natura risarcitoria della sanzione. L’art. 3 del D.Leg.vo 472/97 prevede:
“Nessuno può essere assoggettato a sanzioni se non in forza di una legge entrata in vigore prima
della commissione della violazione ed esclusivamente nei casi considerati dalla legge. La natura
meramente punitiva della sanzione è desumibile anche dall’art 2, comma 3: “la somma irrogata a
titolo di sanzione non produce interessi”. La citata disposizione evidenzia chiaramente l’esclusione
di qualsiasi natura risarcitoria della sanzione. L’art. 3 del D.Leg.vo 472/97 prevede: “Nessuno può
essere assoggettato a sanzioni se non in forza di una legge entrata in vigore prima della
commissione della violazione ed esclusivamente nei casi considerati dalla legge.
Salvo diversa previsione di legge, nessuno può essere assoggettato a sanzioni per un fatto che,
secondo una legge posteriore, non costituisce violazione punibile. Se la sanzione è stata già irrogata
con provvedimento definitivo il debito residuo si estingue, ma non è ammessa la ripetizione di
quanto pagato. Se la legge in vigore al momento in cui è stata commessa la violazione e le leggi
posteriori stabiliscono sanzioni di entità diversa, si applica la legge più favorevole, salvo che il
168

provvedimento di irrogazione sia divenuto definitivo”. Quindi per le sanzioni amministrative


trovano applicazione i principi fissati dall’art. 25, comma 2, Cost. e dagli artt. 2 e 3 c.p
In base al principio di legalità nessuno può essere sottoposto a sanzione se non ai sensi di una legge
entrata in vigore prima della commissione della violazione. Non potrà ugualmente essere
assoggettato a sanzione per un fatto che non costituisce una violazione punibile secondo una legge
posteriore. Secondo la vecchia normativa (art. 20 della legge 4/1929) doveva sempre applicarsi la
normativa in vigore al momento del fatto anche qualora al tempo della sua applicazione fosse stata
modificata o abrogata (principio di ultrattività).
Ora trova applicazione il principio del favor rei per cui, nell’ipotesi in cui la violazione sia stata
punita nel tempo con sanzioni di diversa entità, sarà applicata la legge più favorevole al
contribuente salvo il caso che il provvedimento irrogato sia diventato definitivo. Il principio del
favor rei, in base a quanto previsto dall’art. 25 D.Leg.vo 472/97, deve applicarsi anche ai
procedimenti in corso. Il termine procedimenti deve essere riferito non solo a quelli che abbiano
avuto una formalizzazione con l’atto di contestazione dell’irregolarità o di irrogazione delle
sanzioni, ma anche a quelli per i quali è stato emesso solo un processo verbale di constatazione
della Guardia di Finanza notificato al contribuente.

Ne deriva che le sanzioni possono essere ridotte in applicazione della norma sanzionatoria più
favorevole.

Responsabilità personale e solidale

Il sistema sanzionatorio amministrativo è stato reso dal D.Leg.vo 472/97 coerente con i principi
costituzionali vigenti di legalità, imputabilità e, soprattutto, di responsabilità personale.
Il criterio per l’individuazione del soggetto responsabile è posta nell’art. 2, comma 2, che prevede:
“la sanzione è riferibile alla persona fisica che ha commesso o concorso a commettere la
violazione”. L’illecito è, quindi, ascritto all’autore materiale della violazione prescindendo dal
contribuente destinatario della pretesa del fisco.

In base al principio della responsabilità personale così delineato ci sono il contribuente obbligato
all’adempimento derivante dal tributo e il trasgressore della norma tributaria a cui viene inflitta la
sanzione in quanto autore materiale della violazione. In base all’art. 4 “non può essere
assoggettato a sanzione chi, al momento della commissione del fatto, era, in base ai criteri
indicati nel codice penale, incapace di intendere e volere”.

Tale norma ribadisce il principio dell’imputabilità sancito dall’ordinamento penale per cui non è
sottoposto a sanzione penale il soggetto che non ha la capacità di rendersi conto del valore sociale
dell’atto che compie (capacità di intendere) e che non ha la facoltà di volere quello che si giudica
doversi fare (capacità di volere). L’art. 5 fissa il principio della colpevolezza per cui ciascuno dei
trasgressori risponde della propria azione cosciente e volontaria, sia essa dolosa o colposa.
Fino a prova contraria è considerato autore della violazione il sottoscrittore o colui che ha compiuto
l’atto illegittimo (art.11). L’autore materiale del fatto non può essere che l’unico responsabile di
fronte alla legge. Il legislatore, consapevole del fatto che dietro la persona fisica, l’associazione, la
Società o l’ente dotato o non dotato di personalità giuridica, vi possono essere diverse persone
fisiche che operano per conto dei diversi organismi citati, ha previsto che le sanzioni siano spostate
sulle persone fisiche

Quindi da un lato vi è la responsabilità per l’illecito amministrativo da parte dell’autore


materiale della violazione e dall’altro si prevede l’obbligazione solidale per la persona fisica, la
società, l’associazione o ente, con o senza personalità giuridica, che rispondono con il proprio
patrimonio delle conseguenze economiche della violazione. Parte della dottrina ritiene la
responsabilità dell’ente non possa configurarsi come responsabilità autonoma ma si tratti di una
169

responsabilità solidale civilistica (Pollari – Loria)


L’obbligazione dell’ente non sarebbe autonoma ma dipenderebbe dall’illecito della persona
fisica e si porrebbe su un piano di solidarietà rispetto all’obbligazione della persona fisica
fatta salva la possibilità di ripetere quanto versato nei confronti del responsabile materiale.
Altra parte della dottrina, richiamando la disposizione normativa in base alla quale nel caso di
applicazione di norma penale speciale vengano disapplicate le sanzioni amministrative, fatta salva
la responsabilità per la sanzione dei soggetti elencati nell’art. 11, comma 1, ritiene che tale norma
configuri una responsabilità fideiussoria (Caraccioli)
Ciò determinerebbe a carico dell’ autore della violazione, non solo la condanna penale ma anche
l’onere della sanzione amministrativa in totale contrasto con il principio dell’alternatività fra
sanzione penale e amministrativa. Altra parte ancora della dottrina ritiene che la responsabilità
amministrativa del contribuente ha natura autonoma, per cui non si può accettare l’azione di rivalsa
del condannato con la conseguenza che la responsabilità per le sanzioni amministrative rimane in
capo al contribuente e viene meno la responsabilità amministrativa dell’autore materiale che viene
sottoposto esclusivamente a sanzione penale nel rispetto del principio dell’alternatività
fra sanzione penale e sanzione amministrativa (Battistoni Ferrara, Giovannini). Successivamente il
legislatore con l’art. 7 del D.L. 30/9/2003 n. 269 ha stabilito: “Le sanzioni amministrative relative
al rapporto fiscale proprio di società o enti con personalità giuridica sono esclusivamente a
carico della persona giuridica. Le disposizioni del comma 1 si applicano alle violazioni non
ancora contestate o per le quali la sanzione non sia stata irrogata alla data di entrata in vigore del
presente decreto. Nei casi di cui al presente articolo le disposizioni del decreto legislativo
18/12/1997, n. 472, si applicano in quanto compatibili”.
E’ stato così abbandonato il principio della personalità della sanzione, applicato nei confronti di chi
ha materialmente commesso la violazione a causa della sua partecipazione cosciente e volontaria
(elemento soggettivo), per scegliere il meccanismo della responsabilità oggettiva per cui la sanzione
viene applicata direttamente a carico del contribuente a prescindere da qualsiasi valutazione
soggettiva. Parte della dottrina auspica che le sanzioni amministrative in materia fiscale siano
disciplinate in maniera analoga agli illeciti amministrativi derivanti da reato (art. 6 D. Leg.vo
231/2001).
Tale ultima norma prevede che quando i reati siano commessi da persone nella loro veste di
rappresentanti, di amministratori o di direttori dell’ente, l’ente stesso non risponde se prova
di aver adottato, prima della commissione del fatto, modelli organizzativi idonei ad impedire
comportamenti illeciti. Una norma di questo tipo potrebbe essere trasferita nel diritto tributario
inducendo così le persone giuridiche ad adottare delle regole interne per impedire tali illeciti
(Monfreda).
Possiamo sintetizzare dicendo che per le persone giuridiche le sanzioni amministrative
colpiscono le stesse persone giuridiche e che per le persone fisiche, le società e gli enti che non
hanno personalità giuridica è sanzionata soltanto la persona che ha commesso o ha concorso a
commettere la violazione tributaria.
Nella seconda ipotesi l’obbligo di pagare è posto a carico non solo della persona che si è resa
responsabile dell’illecito ma anche del contribuente che ne ha tratto beneficio. La persona fisica che
ha beneficiato dell’illecito, la società e l’ente privi di personalità giuridica rispondono a titolo di
garanzia.
Costoro hanno diritto di regresso nei confronti dell’autore materiale dell’illecito e ciò salvaguarda il
principio della personalità della sanzione.
Esiste la responsabilità solidale di soggetti diversi dall’autore dell’illecito quando la violazione
è commessa dal rappresentante legale o dall’amministratore o dal dipendente nell’esercizio
delle sue funzioni.
In tali casi poiché l’autore della violazione è diverso dal contribuente, se egli ha agito senza che
nella sua condotta possa ravvisarsi dolo o colpa grave, la sanzione non potrà superare l’importo
di euro 51.645,69.
170

Un’altra ipotesi di responsabilità solidale si verifica per il cedente ed il cessionario dell’azienda per
le violazioni commesse nell’anno in cui è avvenuta la cessione e nei due anni precedenti. Il
cessionario gode del beneficio della preventiva escussione del cedente. Il cessionario è responsabile
soltanto dei debiti che risultino dagli atti della Direzione regionale dell’Agenzia delle entrate. Gli
uffici sono tenuti, su richiesta dell’interessato, a rilasciare la certificazione relativa alle eventuali
contestazioni definite e in corso.

Il mancato rilascio entro quaranta giorni dalla richiesta e il certificato negativo costituiscono
liberatoria per il cessionario. Non ci sono limitazioni per la responsabilità del cessionario quando vi
sia cessione in frode alla legge. Nell’ipotesi di concorso nella violazione delle norme tributarie ossia
quando l’illecito è commesso da più persone non c’è una responsabilità solidale ma a ciascuno di
loro è irrogata singolarmente la sanzione. Nel concorso di persone vi sono più soggetti che
commettono l’illecito anche se non è necessario che tutti realizzino per intero la condotta vietata

Può accadere che la partecipazione sia solo psichica quando, ad esempio, un professionista fornisca
suggerimenti e consigli sul modo di operare oppure materiale quando un soggetto emetta delle
fatture in maniera non corretta. Se il consulente tributario è chiamato a fornire pareri e soluzioni su
tematiche di particolare complessità, si configurerà la sua responsabilità solo nelle ipotesi di dolo e
colpa grave analogamente a quanto previsto dall’art. 2236 c.c. (responsabilità del prestatore
d’opera). E’ possibile ravvisare la responsabilità dell’autore mediato, in luogo dell’autore materiale,
quando quest’ultimo è indotto a commettere un illecito perché indotto dal primo.

E’ possibile configurare tale responsabilità nel rapporto consulente – cliente quando il professionista
sia cosciente di porre in essere un atto illecito e non vi sia consapevolezza da parte del cliente non
adeguatamente informato circa i rischi giuridici derivanti dal porre in essere una determinata
condotta che ritiene legittima (Giunta). Qualora l’illecito attiene ad un obbligo cui sono tenuti in
solido più soggetti, sarà irrogata una sola sanzione ed il pagamento di uno dei responsabili libererà
gli altri, fermo restando il diritto di rivalsa nei confronti degli altri soggetti obbligati (art. 9
D.Leg.vo 472/97).

L’obbligazione di pagamento della sanzione non si trasmette agli eredi (art. 8) in quanto, come
affermato dalla Cassazione, la norma che prevede la sanzione amministrativa ha natura punitiva e
non risarcitoria. In senso conforme la Suprema Corte (sentenza 26/5/2008 n. 13525) ha affermato
che per le sanzioni connesse alla dichiarazione dei redditi congiunta il coniuge superstite risponde
per fatto proprio e non in quanto erede. La Corte ha ravvisato, nella citata sentenza, la responsabilità
personale di entrambi i coniugi nella presentazione della dichiarazione congiunta; il coniuge, nella
fattispecie in esame, è chiamato a rispondere per fatto proprio e non per fatto altrui per cui non
trova applicazione il citato art. 8.

E’ esclusa la punibilità nelle ipotesi previste dall’art. 6:


1) errore sul fatto quando il soggetto ritiene, senza colpa, di osservare un comportamento
diverso da quello vietato dalla norma;
2) incertezza dovuta alla scarsa chiarezza delle norme o indeterminatezza delle richieste di
informazione dei modelli per la dichiarazione;
3) forza maggiore che si verifica quando il contribuente o il sostituto dimostrano che il
pagamento del tributo non è stato effettuato per fatto denunciato all’Autorità giudiziaria e
addebitabile a terzi;
4) Ignoranza inevitabile della legge in ragione della sentenza Corte Cost. n. 364/88 che riconosce
l’impossibilità di tenersi aggiornati sulle diverse interpretazioni normative;
5) Forza maggiore che si verifica quando un soggetto è costretto a commettere il fatto per un
evento imprevisto e imprevedibile;
6) Violazioni formali che non incidano nella determinazione della base imponibile e dell’imposta.
171

Sanzioni penali

La legge 4/1929 prevedeva relativamente alle norme penali tributarie il principio della fissità per
cui non potevano essere abrogate o modificate da leggi posteriori, concernenti i singoli tributi, se
non per espressa dichiarazione del legislatore che facesse specifico riferimento alle singole
disposizioni abrogate o modificate. Non era, quindi, ammessa l’abrogazione implicita fino a
quando il citato principio della fissità non è stato eliminato con la riforma del 1982 (legge
516/82).
Con la citata riforma è stato anche abolito il principio della pregiudiziale tributaria; tale
principio, previsto per le imposte dirette dalla legge 4/1929 e poi esteso all’Iva dal decreto che ha
istituito detta imposta (DPR 26/10/1972 n. 633), stabiliva che l’azione penale non potesse aver
corso se non quando fosse divenuto definitivo l’accertamento tributario.
Si era, infatti, verificato che tale principio avesse di fatto vanificato l’efficacia intimidatoria
delle sanzioni penali poiché, dati i tempi assai lunghi del processo tributario, l’azione penale
poteva avere corso a distanza di molto tempo dalla commissione del fatto illecito.
Il legislatore ha modificato le norme incriminatrici che dal 1982 non sanzionano l’evasione in
se stessa costituita da omessa, infedele o incompleta dichiarazione, ma piuttosto la
commissione di fatti antecedenti o strumentali all’evasione o fatti che possono essere accertati
senza risolvere tematiche che importino valutazioni estimative.
Il legislatore è di nuovo intervenuto con il D.Leg.vo 10/3/2000 n. 74 recante norme concernenti la
“Nuova disciplina dei reati in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto” che ha abrogato
la citata legge 7/8/1982 n. 516.
Il nuovo provvedimento normativo si è reso necessario, alla luce dell’insuccesso della legge
“manette agli evasori” (516/82), per realizzare l’obiettivo di rendere il diritto penale tributario uno
strumento efficace di intervento in relazione all’intensità del danno e alla tutela di quei beni che si è
inteso proteggere. E’ stato abbandonato il principio dei cosiddetti “reati prodromici” di cui alla
legge 516/82 dove si configuravano reati contravvenzionali di mera condotta e di pericolo astratto
che non erano finalizzati a colpire l’effettiva lesione di interessi erariali, quanto piuttosto i
comportamenti dei contribuenti ritenuti astrattamente idonei per una successiva evasione. La
precedente normativa aveva elaborato in modo molto dettagliato un insieme di fattispecie ritenute,
in via presuntiva, idonee a ledere l’interesse protetto. Il diritto penale tributario, così delineato
dalla legge 516/82, si presentava chiaramente in contrasto con i principi di offensività e
determinatezza (art. 25, comma 2, Cost.; art. 1 c.p.).
Con il D. Leg.vo 74/2000 il legislatore ha previsto un numero limitato di fattispecie delittuose
caratterizzate dal dolo specifico volto ad evadere le imposte, nonché, sotto il principio
dell’offensività, ha dato rilevanza penale al superamento di limiti quantitativi prestabiliti di
danno all’erario conseguente all’evasione. Si è passati dalla previsione di fattispecie di pericolo
per fatti che, in concreto, potevano non risultare effettivamente lesivi per l’erario, all’individuazione
di fattispecie di danno dove le falsificazioni, le alterazioni, le generalità infedeli dei contribuenti nel
periodo di imposta si riverberano nelle corrispondenti dichiarazioni, tanto da costituire una
situazione patrimoniale diversa da quella reale tramite comportamenti fraudolenti idonei a trarre in
inganno gli uffici competenti all’accertamento (Ceccobelli). Il legislatore ha sottolineato
l’importanza del rispetto dell’obbligo di presentazione della dichiarazione annuale ai fini delle
imposte dirette ed Iva. Sono state soppresse le violazioni formali e preparatorie.

Sul punto la Suprema Corte ha stabilito: “le condotte di omessa tenuta o conservazione delle
scritture contabili, già previste come reato dall’art. 1, comma 6, d.l. 10/7/1982 n. 429, a seguito
di abrogazione di tale disposizione ad opera dell’art. 25 d.leg.vo 74/2000, non assumono più, di
per sé, alcun rilievo penale, non trovando esse corrispondenza in nessuna delle nuove ipotesi
172

criminose introdotte con il medesimo d.leg.vo 74/2000” (Corte Cass., sez. unite, 15/1/2001 n. 35).

E’ stato confermato il principio dell’abbandono della pregiudiziale tributaria per cui è stato
mantenuto il sistema dell’autonomia del procedimento penale rispetto a quello tributario (art. 20
D.leg.vo 74/2000).
Il legislatore è di nuovo intervenuto con D.L.138/2011, convertito nella L. 148/2011. Sono state
fortemente abbassate le soglie di punibilità per la dichiarazione fraudolenta mediante altri artifici
(art. 3 D.Leg.vo 74/2000), la dichiarazione infedele (art. 4 D.Leg.vo 74/2000) e l’omessa
dichiarazione (art. 5 D.Leg.vo 74/2000).

I reati tributari
Il titolo I del D.Leg.vo 74/2000 fornisce le nozioni dei termini e delle espressioni che ricorrono più
frequentemente nel testo normativo quali fattura, elementi attivi e passivi, ecc. Le fattispecie
incriminatrici si applicano anche nei confronti di coloro che agiscono in qualità di amministratore,
liquidatore o rappresentante di persone giuridiche. Il capo I del titolo II disciplina i delitti in materia
di dichiarazione che costituiscono il nucleo centrale del sistema sanzionatorio.

Vengono previste le fattispecie di dichiarazione fraudolenta, dichiarazione infedele ed omessa


dichiarazione.
Nell’ambito della dichiarazione fraudolenta il legislatore ha distinto fra la falsa dichiarazione
fondata su fatture o altri documenti per operazioni inesistenti e quella in cui si basi su artifici
di altro genere. Soltanto per la seconda la punibilità del fatto è subordinata al superamento di
determinate soglie quantitative.
L’art. 2 punisce, a prescindere da ogni indicazione quantitativa, chiunque, al fine di evadere
imposte sui redditi o sull'Iva, avvalendosi di fatture o di altri documenti per operazioni
inesistenti, indichi in una qualsiasi delle dichiarazioni relative a queste imposte, elementi passivi
fittizi. Ricorre questa figura di reato quando viene prodotta documentazione atta a sviare ed
ostacolare la successiva attività di accertamento dell’amministrazione finanziaria o a supportare dati
non veritieri contenuti nella dichiarazione. E’ prevista la reclusione da un anno e sei mesi fino a sei
anni.

L’art. 3 sanziona la dichiarazione fraudolenta mediante artifici diversi dall’utilizzazione di fatture


o altri documenti per operazioni inesistenti. Per configurarsi il reato, occorre compiere operazioni
simulate oggettivamente o soggettivamente ovvero avvalersi di documenti falsi ed idonei ad indurre
in errore l’amministrazione finanziaria.

Per configurarsi il citato delitto occorre che l’imposta evasa superi € 30.000,00.
L’imposta evasa è data dalla differenza fra l’imposta effettivamente dovuta e quella che è stata
indicata nella dichiarazione.
E’ necessario anche che gli elementi attivi sottratti all’imposizione, anche attraverso l’incremento di
quelli passivi, sia superiore al 5% degli elementi attivi indicati in dichiarazione oppure superiore a €
1.500.000,00. La dichiarazione infedele è disciplinata dall’art. 4. E’ una figura molto simile a quella
delineata nell’art. 3 differenziandosi per la mancanza di una condotta fraudolenta.

Ciò ha indotto il legislatore a prevedere una pena meno severa (da uno a tre anni) con soglie di
punibilità più elevate: la soglia relativa all’imposta evasa è fissata in € 150.000,00 mentre gli
elementi attivi sottratti all’imposizione devono superare il 10% o comunque è superiore a €
3.000.000,00.
Per il delitto di omessa dichiarazione (art. 5), che prevede la reclusione da un anno e sei mesi a
quattro anni, occorre che chiunque, essendovi obbligato, non presenti la dichiarazione e l’imposta
così evasa sui redditi o sul valore aggiunto sia superiore a € 50.000,00.
173

L’art. 8 sanziona con la stessa pena prevista per il delitto di dichiarazione fraudolenta (da un
anno e sei mesi a sei anni) chiunque, al fine di consentire a terzi l’evasione delle imposte sui
redditi o sul valore aggiunto, emetta o rilasci fatture o altri documenti per operazioni
inesistenti.
Il delitto di emissione di false fatture è considerato autonomamente perché tale
comportamento assume particolare rilevo nell’evasione fiscale: basti pensare alle imprese
illecite create al solo scopo di vendere fatture false agli imprenditori che le utilizzano per inventare
costi inesistenti ai fini delle dichiarazioni dei redditi e per detrarre, relativamente all’Iva, l’imposta
che essi falsamente affermano di aver corrisposto a coloro che hanno prodotto fatture false. Coloro
che emettono e coloro che utilizzano fatture false sono sanzionati allo stesso modo; l’emissione e
l’utilizzo di più fatture nel medesimo periodo di imposta costituisce un solo reato. La legge
148/2011 ha abrogato le ipotesi di pena attenuata con reclusione da sei mesi a 2 anni nel caso in cui
l’importo non rispondente al vero sia inferiore a € 154.937,07 per cui si applicherà in ogni caso la
pena della reclusione da un anno e sei mesi a sei anni, a prescindere dagli importi indicati nelle
fatture per operazioni inesistenti.

Chiunque, al fine di evadere le imposte sui redditi o sul valore aggiunto oppure per consentire
l’evasione di terzi, occulti o distrugga totalmente o parzialmente le scritture contabili o i documenti
di cui è obbligatoria la conservazione in modo tale che non sia possibile la ricostruzione dei redditi
o del volume è punito con la reclusione da un anno e sei mesi a sei anni, salvo che il fatto non
costituisca più grave reato (art. 10). Poiché dall’occultamento e dalla distruzione dei documenti
contabili deriva una particolare difficoltà per l’accertamento dell’evasione, tale comportamento
costituisce una figura autonoma di reato senza la determinazione di una soglia minima di punibilità
rispetto ai delitti in materia di dichiarazione .

La clausola che fa salvo il caso in cui la condotta costituisca più grave reato determina l’esclusione
del concorso fra il reato in esame e quello di bancarotta fraudolenta documentale per cui
quest’ultima figura di delitto assorbirà quella prevista dall’art. 10. L’art. 10 bis sanziona con la
reclusione da sei mesi a due anni l’omesso versamento di ritenute dovute sulla base della stessa
dichiarazione oppure risultanti dalla certificazione rilasciata dai sostituti per un ammontare
superiore ad € 150.000,00 per ciascun periodo di imposta. Ciò che rileva non è tanto l’omesso
versamento quanto il fatto che in base al certificato rilasciato al sostituito questi diventa creditore
verso l’Erario senza che vi sia stato versamento.

Il legislatore con il D.L. 223/2006 ha inserito nel D.Leg.vo 74/2000 gli artt. 10 ter e quater
entrambi finalizzati a reprimere l’omesso versamento di imposte.
L’art. 10 ter sanziona il comportamento di chi omette di versare l’Iva che risulta a debito nella
dichiarazione annuale assimilando la sua condotta a quella, di cui si è detto sopra, del sostituto di
imposta che non versa le ritenute risultanti dalla certificazione rilasciata ai sostituiti. La ratio è
quella di sanzionare penalmente i fenomeni di evasione in sede di riscossione.

Il legislatore è intervenuto per contrastare quel tipo di frode detta “carosello” in cui l’omesso
versamento dell’Iva costituisce una fase nella quale si articola la condotta fraudolenta nel suo
complesso. In tale ipotesi, come in altre fattispecie a cui partecipino più persone, c’è un soggetto
che omette, a fronte dell’adempimento formale degli obblighi Iva da parte di altri, il
versamento dell’imposta.

Su tale figura di reato la dottrina ritiene: “può essere chiamato a rispondere a titolo di concorso ex
art. 10 ter con il soggetto Iva che ne omette il versamento anche persona diversa da quest’ultimo,
a condizione che si sia consapevoli dell’omesso versamento e si partecipi allo stesso con
contributi oggettivi e soggettivi, indipendentemente dalla materiale spartizione della somma
non versata” (Caraccioli). Naturalmente l’omesso versamento dell’Iva è penalmente rilevante
174

anche se non si inserisce in una “frode carosello” in quanto costituisce reato semplicemente
l’omesso versamento dell’imposta autoliquidata in dichiarazione.

L’ammontare dell’Iva non versata deve superare € 250.000,00. Si tratta dell'imposta dovuta in base
alla dichiarazione annuale non versata entro il termine per il versamento dell'acconto relativo al
periodo di imposta successivo (27 dicembre dell'anno successivo a cui l'Iva si riferisce). E’ prevista
la reclusione da sei mesi a due anni.
L’art. 10 quater sanziona la compensazione dei debiti di imposta con crediti non spettanti o
inesistenti.

La compensazione opera con riferimento all’art. 17 del D.Leg.vo 241/97 che consente al
contribuente, relativamente ai contributi dovuti all’Inps e alle altre somme dovute allo Stato, alle
Regioni e agli enti previdenziali, di compensare tali debiti con gli eventuali crediti maturati per
lo stesso periodo nei confronti dei medesimi soggetti risultanti dalle dichiarazioni e dalle
denunce periodiche. Il delitto si perfeziona nel momento in cui viene operata la compensazione
illegittima per un importo superiore a € 50.000,00 per il singolo periodo di imposta.

Infine l’art. 11 del D. Leg.vo 74/2000 punisce con la reclusione da sei mesi a quattro anni la
sottrazione fraudolenta al pagamento delle imposte sui redditi o sul valore aggiunto. Tale condotta è
sanzionata quando vengano alienati in modo simulato o compiuti altri atti fraudolenti sui propri o
sugli altrui beni in modo da rendere totalmente o in parte inefficace la procedura di riscossione
coattiva.
Il delitto si perfeziona con il compimento di atti potenzialmente idonei a rendere inefficace la
procedura coattiva non essendo necessario che la procedura sia in concreto vanificata. La
soglia di punibilità è di € 51.645,69 relativo all’ammontare complessivo di imposte, interessi e
sanzioni amministrative.
Ne deriva che il semplice inadempimento dell’obbligazione pecuniaria relativa all’imposta, dopo
che il contribuente abbia provveduto alla dichiarazione, non assume rilievo penale ma determina
solo la sanzione amministrativa.

Lez 114

Il concetto di rischio in sanità

Ogni attività sanitaria , anche la più semplice, ha in sé un rischio. I principali rischi sono da
collegare ad errori verificatisi nel corso dell’erogazioni delle prestazioni. Gli errori possono
provocare danni (materiali e immateriali) alle persone. I danni portano gravi conseguenze
all’azienda erogatrice, agli operatori sanitari e soprattutto al danneggiato.
I danni sono costi sociali e umani.
Esiste nel sistema sanitario una parte di rischio evitabile, che dipende dal concatenarsi di
situazioni che favoriscono l’occorrenza di un evento avverso.

E’ su questo aspetto che si sono costruite le politiche di controllo del rischio,volte alla riduzione
degli errori evitabili. Infatti bisogna tenere presente che gli incidenti sono solo “la punta di un
iceberg” e che per ogni incidente occorso ce ne sono stati altri che non sono avvenuti solo perché
l’operatore, un controllo hanno impedito che accadesse (near miss event, cioè “scampato pericolo”).
175

“Iceberg” degli errori: ottica clinica Solo una piccola percentuale degli errori emerge: per ridurre
i rischi occorre far emergere tutti gli errori e i quasi errori

“Iceberg” degli errori: Alla precedente si aggiunge il problema dei costi e dei costi potenziali

Alla precedente- costi - si aggiunge la distinzione tra rischi eliminabili e non eliminabili

I rischi non eliminabili non meritano attenzione nell’ottica economica: sono solo costi di
rilevazione!

Eventi Avversi da Farmaci -(Adverse Drug Event -ADE) -


sono gli eventi prevenibili/evitabili dovuti ad -errori nell’uso dei farmaci (attenzione sul processo)

•Reazioni Avverse a Farmaci •(Adverse Drug Reaction - ADR) •sono le reazioni non
prevenibili/evitabili •correlati all’uso dei farmaci(focus sull’esito) •Rischi non prevenibili
nell’ottica economica, ma che al clinico interessa conoscere.

Lez 115

UN PO’ DI STORIA DELLA GESTIONE DEL RISCHIO IN SANITÀ Il risk management nasce
negli Stati Uniti negli anni Settanta, dopo alcuni anni in cui aumentavano in misura esponenziale le
denunce contro i medici e gli ospedali per danni causati dalle cure mediche,cioè per errori. A
seguito dell’aumento delle denunce e dei premi assicurativi, legato all’aumento degli indennizzi,
riconosciuti in sede giudiziale ai danneggiati,le compagnie si dichiaravano sempre più difficilmente
disponibili ad assumersi i rischi. Negli anni settanta avveniva negli USA ciò che sta accadendo in
Italia negli ultimi anni.

1999 (USA) INSTITUTE OF MEDICINE

PUBBLICA IL RAPPORTO SULLA SICUREZZA DEL PAZIENTE IN OSPEDALE


INTITOLATO: “Errare è umano” nel rapporto di più di 300 pagine Da 44.000 a 98.000 decessi
anno per errore medico Confronto a: 43.000 per incidenti d’auto, 42.000 per tumore al seno,
16.000 per AIDS 1.000.000 di Pz. danneggiati
176

ITALIA (rivista “Rischio Sanità”, giugno 2001)

8.000.000 ricoveri anno 320.000 (4%) danni Da 14.000 a 50.000 morti (tumori vie aeree 31.000,
IMA 35.515, incidenti d’auto 24.667) 12.000 cause civili pendenti per errori nell’erogazione di
prestazioni sanitarie, richiesta di risarcimento intorno ai 2,5 miliardi di euro

Rischi delle Aziende Sanitarie Pubbliche, in relazione agli Standard di JCI


•rischio clinico (QPS, MMU,ASC)
•rischi d’impresa (pareggio di bilancio) (MOI, QPS, GLD)
•rischi per il personale (FMS)
•rischio per le strutture e d’ambiente (FMS)
ma anche
•rischi sempre nuovi e diversi da riconoscere e gestire, in una sanità in continuo cambiamento

I nuovi rischi delle Aziende sanitarie:


•utente da “paziente passivo” a “consumatore razionale”
•maggiore informazione e concorrenza
•ampliamento dell’area della responsabilità civile del medico (il medico non ha più solo
l’obbligo del metodo, ma anche quello del risultato)
•ampliamento del novero dei soggetti da considerare danneggiati
•rischio di immagine (malpractice utilizzata dai media)
•aumento richieste di risarcimento (miglior conoscenza dei diritti)
•danno biologico e danno morale
•consenso informato (partnership di cura) (PFR)
•incertezza legislativa e giuridica (mancata definizione degli scenari di responsabilità a fronte
dello sviluppo tecnologico e scientifico)
•Innalzamento delle somme riconosciute a titolo di risarcimento
•aumento dei premi assicurativi (aumento dei premi del 300/400% in questi ultimi anni per
scarsità di dati sul controllo del rischio)
•difficoltà per gli ospedali a trovare sottoscrittori per nuove polizze (molte compagnie si ritirano
dal mercato sanitario, per cui si riduce la concorrenza e lievitano i premi)

Lez 116

Quale approccio alla gestione del rischio in sanità?

Tipologie di approccio all’evento avverso in sanità:


• Approccio personale

• Approccio sistemico

approccio personale Si basa sulla convinzione che gli incidenti siano causati soprattutto da
distrazione, negligenza, incapacità, imperizia. Gli errori sono affrontati con misure disciplinari e
legali. J. Reason “Human error”

Bisogna centrare l'attenzione sui correttivi da apportare al sistema e non sulla


colpevolizzazione di un soggetto altrimenti avremmo solo un colpevole ma le condizioni di pericolo
non verrebbero eliminate!

Concetto moderno: alla base dell’errore e dell’incidente vi è una complessa concatenazione di


eventi e che l’attore finale (chi compie l’errore causa diretta del danno) è l’ultimo casuale anello di
177

una lunga catena di errori legati all’organizzazione

Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi


Alcuni buchi sono dovuti a errori latenti: resident pathogens
Caduta delle barriere di difesa: manifestazione dell’errore

Gestione del rischio:approccio sistemico Si basa sulla convinzione che anche i migliori
professionisti possono sbagliare
La maggior parte degli eventi avversi deriva da errori compiuti da persone capaci di eseguire
la procedura in modo sicuro (Nolan, BMJ, 2000)*** L’errore è connaturato nei sistemi complessi
L’organizzazione deve consentire ai professionisti di lavorare in sicurezza
Occorre creare un ambiente (culturale, tecnico, organizzativo) meno vulnerabile e più sicuro.

Gestione del rischio:approccio sistemico

Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose giuste e difficile fare quelle
sbagliate
L'errore è spesso connesso con le modalità organizzative del Sistema

Lez 117

Come il sistema espone a errori

“Per metodo … intendo regole certe e facili, osservando le quali esattamente nessuno mai darà per
vero ciò che sia falso, e senza consumare inutilmente alcuno sforzo della mente, ma gradatamente,
aumentando sempre il sapere, perverrà alla vera cognizione di tutte quelle cose di cui sarà capace”

procedure

Sono l’espressione di un metodo che regoli il modo di lavorare di una intera équipe che permetta la
riproducibilità del metodo di lavoro indipendentemente dalla persona che lo sta svolgendo.

Lez 118

Gestione del rischio clinico: metodologie

- Root cause analysis, a fronte di evento sentinella


- Incident reporting, a fronte dei quasi errori (pericoli scampati) e degli errori avvenuti
- Audit, a fronte di gap di andamento del trend dell’indicatore
- HFMECA: analisi proattiva del rischio, per processi o procedure a rischio, per studiare le barriere
difensive che riducano la possibilità di errore, prima che questo si verifichi
- Gestione dei sinistri

Root cause analysis


Si utilizza per studiare “eventi sentinella”
Si focalizza non solo sulle performance degli operatori, ma soprattutto sulle carenze del sistema e
dei processi organizzativi Deve essere gestito da un gruppo multidisciplinare di esperti: Unità di
Gestione del Rischio e Risk manager
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La Joint Commission definisce gli eventi sentinella, eventi inattesi che provocano la morte o danni
permanenti e richiede che per ogni evento sentinella occorso sia eseguita una RCA.

Root Causes Analysis: strumenti

Griglia di Change analysis per l’identificazione dei problemi: cosa abbiamo fatto di diverso Per il
trattamento dei singoli problemi si può utilizzare: Griglia dei “cinque perché” per il trattamento
analitico di ciascun problema ( soprattutto attinenti il personale) Griglia di analisi delle barriere
Per la focalizzazione delle cause “radice”si può utilizzare: Diagramma causa- effetto Per focalizzare
sia i problemi che le cause radice si può utilizzare: Griglia internazionale di JCI

A errore non è ancora avvenuto: analisi proattiva del rischio- HFMECA

Health care failure mode and critical effects analysis: Health: salute Care: cura Failure mode:
identificazione dei possibili guasti mediante analisi qualitativa Effects analysis: valutazione
quantitativa dei loro effetti sul sistema Critical: stima del livello di criticità degli inconvenienti
identificati

HFMECA (analisi proattiva del rischio)


Health Care Failure Mode and Critical Effect Analysis (HFMECA)
• Analisi di tipo qualitativo (cosa potrebbe succedere – modo guasto/errore – se si verificasse un
errore, difetto, omissione
• Analisi di tipo quantitativo (valutazione del rischio mediante un indice di priorità IPR), con
l’utilizzo di scale internazionali numeriche di gravità, probabilità e rilevabilità
• Scelta di azioni di protezione per evitare l’errore

Per l’analisi qualitativa è necessario dividere il processo in sequenze e queste in singola azione
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HFMECA: quantitativa
Analisi ex ante con valutazione (attraverso l’uso di scale internazionali) quantitativa • della
probabilità che si verifichi la causa del modo di errore/guasto; • della gravità degli effetti
dell’errore/guasto • della rilevabilità dell’errore/guasto, attribuendo poi un valore numerico alle
tre variabili considerate, con calcolo dell’indice prioritario di rischio (IPR)
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Analisi proattiva: quantificazione degli errori potenziali = indice prioritario di rischio

IPR = P x D x R
Rischio = Probabilità di accadimento dell’evento x Gravità o magnitudo del danno associato x
Rilevabilità

E dopo la quantificazione del rischio

Compilazione della master list delle azioni di protezione, cioè da compiere sempre (prassi)
perché l’errore ipotizzato non si verifichi !!!
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Lez 119
HFMECA
QUALITATIVO
Scomposizione del processo “biopsia osteo-midollare” in sequenze e azioni professionali

Sequenza A: Selezione del paziente


Sequenza B: Preparazione materiali e dispositivi
Sequenza C: Preparazione del paziente
Sequenza D: biopsia osteo-midollare
Sequenza E: Controllo del paziente
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183
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In sintesi, l’HFMECA non è una tecnica di problem solving, ma può essere utilizzata come
supporto per l’individuazione dei punti critici di un processo, per la classificazione dei punti più a
rischio, per intervenire poi con azioni che proteggano dall’errore. Il risultato atteso è la riduzione
dei livelli di rischio che, se conosciuti, sono più facilmente gestibili (inserimento di un numero
maggiore di controlli di cui vi sia evidenza, cioè documentati, procedure di supporto, formazione
…)

Lez 121

Customer satisfaction
Customer satisfaction significa dunque soddisfare o meglio appagare il cliente, per rispondere ai
suoi bisogni veri o indotti (pubblicità e mode). In sanità significa:

- rispondere ai bisogni espressi ed inespressi del cliente – paziente, soddisfacendolo e facendo sì che
percepisca il servizio come capace di soddisfare le sue aspettative

- Essere capaci di soddisfare i propri stakeholders

Chi sono gli stakeholders?

Stakeholders = portatori di interesse

Sono tutti coloro che, in qualche modo, sono legati al servizio offerto, sia come utenti finali, sia
come finanziatori o autorizzatori, sia come professionisti: clienti, istituzioni (Regione, ASL
…),operatori. Soddisfare i propri stakeholders è un dovere e una necessità per l’organizzazione.

Si parla per la prima volta di stakeholder negli anni ’60, intendendo con questo termine gli
individui con un interesse nell’attività di un’azienda o in un progetto e che contribuiscono al
successo.(Stanfort Research Institute)

Nel 1984 Freeman definisce in questo modo: “Gli stakeholder primari, ovvero gli stakeholder in
senso stretto, sono tutti quegli individui o gruppi ben identificabili da cui l’impresa dipende per la
sopravvivenza: azionisti, dipendenti, clienti, fornitori e agenzie governative. In senso più ampio,
stakeholder è ogni individuo ben identificabile che può influenzare o essere influenzato
dall’attività dell’organizzazione in termini di prodotti, politiche e processi lavorativi.

In questo più ampio significato, gruppi d’interesse pubblico, movimenti di protesta, comunità locali,
enti di governo, associazioni imprenditoriali, concorrenti, sindacati e la stampa, sono tutti da
considerare stakehodler”.

qualità
ottica sanitaria - qualità = efficacia occorre rispondere ai bisogni, valutando rischi e benefici
(responsabilità operatori sanitari

ottica economica- qualità = efficienza occorre rispondere ai bisogni, valutando i costi-benefici


(responsabilità manageriale)

Ottica etica - qualità = appropriatezza/trasparenza/partnership occorre rispondere ai bisogni,


offrendo prestazioni adeguate in modo corretto, consapevole e partecipe (responsabilità manager e
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operatori di tutte le categorie)

Ottica sociale- qualità = equità e appropriatezza sociale occorre rispondere ai bisogni con una
distribuzione giusta, cioè equa, delle risorse, stabilendo priorità a tutela della comunità
(responsabilità dei politici e dei governi)

Ottica del cittadino/utente- qualità = consenso o “voice” Occorre partecipare attivamente e


consapevolmente alla soddisfazione dei bisogni e alla definizione del proprio percorso di cura
(responsabilità dei cittadini/utenti) Questo diritto di valutare ciò che e ’ meglio per l ’ utente
stesso, porta con sé il dovere (cioè scomoda responsabilità) di partecipare al processo
decisionale, condividendo la responsabilità con il clinico.

Citizen/Customer Relationship Management Come leggere i servizi/prodotti dal punto di vista


dell'utente/cliente Il CRM, acronimo di Customer Relationship Management per le imprese private
e di Citizen Relationship Management coniato per il settore della Pubblica Amministrazione, è uno
strumento di grande importanza in quanto dimostra il riconoscimento della centralità del cliente
come fattore strategico per le imprese e la volontà delle PA di avvicinare e rendere i cittadini il più
possibile partecipi alla gestione della cosa pubblica. CRM indica l’insieme degli strumenti e delle
procedure per la gestione dei rapporti con la clientela, derivato dal sistema produttivo, in cui si è
progressivamente passati da una struttura orientata ai processi e centrata sul prodotto ad un
approccio orientato al cliente

Nel privato, quando si parla di CRM, si fa riferimento ad un approccio complessivo – fatto di


metodologie, strumenti, processi e attività – orientato al governo della relazione con il cliente. Nel
fare CRM rientrano, oltre all’aspetto gestionale, sia l’individuazione, la segmentazione e
l’acquisizione del cliente, che la fidelizzazione e lo sviluppo ulteriore della relazione. Tutto ciò, al
di là della tecnologia di CRM utilizzata, permette all’azienda di ottenere dati e informazioni
preziose per personalizzare i servizi, per renderli sempre più vicini alle esigenze dei clienti, per
aumentarne il valore e, spesso, per anticiparne i bisogni futuri. In sostanza, nel CRM il focus è tutto
sull’attenzione al cliente. Ciò che appare accomunare pubblico e privato, è proprio il focus
sulla relazione di servizio, in un’ottica di miglioramento, personalizzazione e soddisfazione
delle aspettative dei clienti. Ciò che, invece, differenzia il citizen dal customer è la finalità:
istituzionale in un caso, più orientata al profitto nell’altro

Se nelle imprese, infatti, l’informazione viene personalizzata ed elaborata a seconda del cliente per
poter offrire servizi, prezzi e benefici differenziati in un’ottica di aumento del profitto per
l’azienda stessa, l’informazione di una Pubblica Amministrazione deve essere neutrale ed
esaustiva: l’accesso al patrimonio informativo della PA è pubblico nel rispetto, ovviamente, delle
norme sulla privacy. Gli obiettivi strategici del ricorso al CRM nel settore pubblico sono
maggiormente legati all’accesso e alla partecipazione attiva dei cittadini alle decisioni e
all’organizzazione dei servizi. La PA ha intrapreso, ormai da tempo, un profondo cambiamento
culturale, ispirato ai criteri di centralità del cittadino, oltre che a quelli di efficienza e trasparenza
amministrativa; i singoli processi perdono importanza a favore di una visione d’insieme delle
attività, letta non tanto dal punto di vista dell’Amministrazione, bensì, appunto, del cittadino. Nel
porre al centro dell’attenzione l’utente si tende ad una visione sempre più integrata e complessiva
del rapporto con lo stesso, al fine di una maggiore personalizzazione del servizio: l’obiettivo è di
avere la possibilità di offrirgli un servizio ’’su misura’’ attraverso il canale più adatto a soddisfare le
sue esigenze.

Il CRM consente alle P.A. di creare una visione integrata degli utenti e di usare questo tipo di
informazioni per coordinare i propri servizi su una molteplicità di canali, sia per quanto
riguarda l’aspetto dell’emissione delle comunicazioni, che per quanto riguarda quello della
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ricezione. La sfida in tal senso è quella di riuscire ad erogare servizi attraverso modalità di
fruizione ’’self service’’, grazie all’utilizzo delle nuove tecnologie. E’ perciò evidente come
praticare il CRM nelle P.A. comporti un’attenzione specifica verso 5 elementi costitutivi:
la conoscenza dell’utente e dei suoi bisogni, attraverso relazioni di tipo ’’one to one’’ l’offerta
differenziata dei servizi a seconda dell’utente a cui sono rivolti di volta in voltal’interazione tra gli
utenti e le P.A. attraverso la moltiplicazione dei canali e dei punti di accesso all’ente la
ridefinizione della cultura interna dell’ente e dell’organizzazione interna verso la concezione della
centralità dell’utente la costruzione di un network di relazioni con altre P.A. e organizzazioni private
per promuovere e migliorare l’informazione e la condivisione del sapere in ottica di marketing
predittivo (consiste nella capacità di approfondire la conoscenza dell’utente al punto tale da poterne
anticipare i bisogni).

Attività 2: Approfondimento Gli stakeholder. – Tratto dal sito www.businessplanvincente.com :


”IL BUSINESS PLAN E GLI STAKEHOLDER” di Giancarlo Barbarisi Gli stakeholders sono
tutti quei soggetti, interni ed esterni all’azienda, che mostrano un qualsiasi tipo di interesse nei
confronti dell’organizzazione e dell’attività che svolge e che possono in qualche modo influenzarne
l’attività, nel bene o nel male. Quando si parla di “interesse” che hanno questi soggetti, non ci si
riferisce specificamente (e/o unicamente) a un interesse di carattere economico, finanziario o
patrimoniale (cioè strettamente connesso con il bilancio e il suo andamento), ma ci si può riferire
anche a interessi di tipo diverso, più ampio, che spesso possono avere a che fare anche con l’aspetto
sociale dell’attività dell’impresa. Pensiamo, per esempio, a coloro che sono interessati all’aspetto
sociale dell’attività di un’organizzazione no-profit: probabilmente, anzi, in questi casi l’interesse
principale sicuramente non è quello di tipo economico-finanziario, ma quello più strettamente
sociale e questi interessi possono fare si che alcune categorie di stakeholders determinino il
successo o l’insuccesso di un’inziativa.

Questi soggetti si dividono, solitamente, i due macro-categorie: gli stakeholders primari e quelli
secondari. Gli stakeholders primari sono, tipicamente, quesi soggetti essenziali per la sopravvivenza
dell’azienda. Si tratta di azionisti, investitori, dipendenti, fornitori di vario genere, clienti, pubbliche
amministrazioni, che intervengono direttamente nella vita dell’azienda sotto vari aspetti. Prendiamo
una Pubblica Amministrazione, un Comune, per esempio: spesso una P.A. si fa carico di costruire le
infrastrutture necessarie per lo svolgimento dell’attività aziendale, poichè l’azienda potrebbe essere
portatrice di “interessi superiori” che non sono quelli dell’azienda stessa. Pensiamo, ad esempio, ad
alcuni “negozi IKEA”: sono stati costruiti svincoli auotostradali, parcheggi, reti fognarie e altre
infrastutture per facilitare l’attività. E il perchè, è anche abbastanza semplice da capire: un negozio
come IKEA dà lavoro a decine (in alcuni casi anche centinaia) di persone, e quindi l’interesse
prevalente non è l’economicità della gestione, ma il fatto che un’azienda del genere produce lavoro
(e quindi anche economia) per tante persone.
Quindi un Comune, ha un interesse verso lo sviluppo dell’attività di un negozio IKEA che, a tutta
evidenza, non è un interesse di carattere commerciale. Poi ci sono altri stakeholders che sono
interessati all’attività: i fornitori, per esempio. E’ ovvio che i fornitori di un’azienda come la FIAT
(il cui indotto è enorme sia in termini di occupazione che di fatturati per le aziende che forniscono i
componenti) hanno tutto l’interesse a sapere come evolve l’attività principale. Un crollo delle
vendite di auto non si ripercuote solo sulla FIAT stessa, ma anche sulla miriade di aziende che gli
forniscono componenti.Ovviamente, i fornitori sono interessati a sapere in che acque naviga
un’azienda come la FIAT, e questo spiega il perchè la rilevanza che ha è di livello nazionale.
L’interesse dei fornitori può anche essere strettamente legato alla solvibilità dell’azienda, e quindi
può riguardare l’aspetto finanziario (e anche economico) della gestione ,, per motivi evidenti… Poi
ci sono i dipendenti: anch’essi sono interessati a conoscere cosa accade all’interno dell’azienda. In
questo caso, non è necessario essere la FIAT per avere interesse verso le sorti dell’azienda. Anche
una piccola o micro-impresa è, ovviamente, un centro di interessi per i suoi dipendenti.
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Anche i clienti sono portatori di interessi verso l’azienda: l’interesse, in questo caso, potrebbe
essere verso la qualità del prodotto/servizio offerto dall’impresa, piuttosto che dalla sua puntualità
di consegna, o verso l’assortimento. Se parliamo di investitori, invece, gli interessi variano e
abbracciano l’aspetto più squisiatamente economico-finanziario dell’attività. Infatti, chi vuole
investire in un business ha (in linea di massima) un solo interesse principale che è rappresentato dai
“risultati” del bilancio. In questo caso, apsetto economico, finanziario, aspetto manageriale e
produzione di ricchezza, rappresentano la “conditio sine qua non” un investitore prende una
decisione piuttosto che un’altra. E, dulcis in fundo, anche lo Stato, ha interessi verso l’attività
aziendale. Ma non lo Stato inteso come quell’organismo che crea le infrastrutture per lo sviluppo di
un’attività (e che quindi arriva prima di tutti), ma lo Stato inteso come quello che arriva dopo di
tutti…cioè l’amministrazione Fiscale, per il prelievo delle tasse!! Infatti, lo Stato effettua il prelievo
delle tasse dopo che nel conto economico riclassificato è stato calcolato l’EBIT dell’attività. In tal
senso, più alto è il valore dell’EBIT, maggiore è il prelievo fiscale…
Infine, ci sono gli stakeholders secondari, cioè tutte quelle persone, enti o gruppi, che, pur non
esercitando una “pressione” diretta sull’azienda e non avendo interessi diretti, hanno interesse verso
l’attività aziendale intesa come un qualcosa che si sviluppa per le generazioni del futuro, una sorta
di “patrimonio” per il futuro, rappresentato dall’azienda medesima. Questi, e tanti altri, motivi
spiegano il perché, anche all’interno del business plan, potrebbe essere corretto (e conveniente)
specificare quali interessi e quali aspetti si vanno ad implementare con lo sviluppo di una nuova
attività di business: non è detto, infatti, che un’idea imprenditoriale non abbia delle ripercussioni
indirette importanti sul “contesto” aziendale e che quindi potrebbe essere considerata in modo più
favorevole (anche da potenziali finanziatori, investitori o altri) proprio per le sue ricadute…