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Organizzato da
ATTI CONGRESSUALI
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79 CONGRESSO NAZIONALE
MOLTO CAMBIATO IN
ONCOLOGIA VETERINARIA
VEDIAMO DI FARE IL PUNTO
12/14 LUGLIO 2013 - PALERMO
Organizzato da
ATTI CONGRESSUALI
COMITATO SCIENTIFICO
CONGRESSUALE
PAOLO BURACCO
Med Vet, Dipl ECVS, Torino
DIRETTORE SCIENTIFICO
FULVIO STANGA
Med Vet, Cremona
COORDINATORE CONGRESSUALE
MONICA VILLA
Tel. +39 0372 403504
E-mail: commscientifica@scivac.it
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SEGRETERIA MARKETING
FRANCESCA MANFREDI
Tel. +39 0372 403538
E-mail: marketing@evsrl.it
LAURA MARCONATO
Med Vet, Dipl ECVIM CA (Oncology), Bologna
CHAIRMAN
ERNESTO TURL
Med Vet, Ragusa
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SEGRETERIA ISCRIZIONI
PAOLA GAMBAROTTI
Tel. +39 0372 403508
Fax +39 0372 403512
E-mail: info@scivac.it
ORGANIZZAZIONE CONGRESSUALE
EV - Eventi Veterinari
Via Trecchi, 20 - 26100 CREMONA (Italia)
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RELATORI
FRANCESCA ABRAMO
Med Vet, Pisa
Si laureata in Medicina Veterinaria a
pieni voti presso lUniversit degli Studi
di Pisa nel 1986. Dal giugno 1988 fino
a Dicembre 1989 stata Assistentin
Professor presso la Facolt di Medicina Veterinaria
dellUniversit di Berna (Svizzera). attualmente Professore Associato presso il Dipartimento di Patologia
Animale della Facolt di Medicina di Pisa e docente
di patologia generale comparata. I principali settori
di attivit sono la diagnostica dermatopatologica e
oncologica; presso il Dipartimento responsabile del
Servizio di Diagnostica Dermatopatologica. Ha partecipato ed stata relatrice a numerosi congressi nazionali ed internazionali su argomenti di patologia (in
particolare dermatopatologia) ed autrice di oltre
100 articoli scientifici pubblicati su riviste nazionali e
internazionali di accertato impatto scientifico e di un
libro di dermatologia edito dalla UTET. Presidente
della SIDEV e responsabile del Gruppo di Studio di
Dermatopatologia.
PAOLO BURACCO
Med Vet, Dipl ECVS, Torino
Prof. ordinario, Clinica Chir Vet (Facolt
Med. Vet. Torino). Visiting Assistant Professor presso Vet Med School (Purdue
University, Indiana, 1987-88, borsa AIRC).
Svolti ulteriori trainings in oncologia (6 mesi) presso
Vet Med School (Fort Collins, Colorado, e Raleigh,
North Carolina). Diplomato nel 1998 al Collegio Europeo dei Chirurghi Vet (ECVS), piccoli animali.
Membro dellExamination Committee ECVS (2005-8)
e, nel 2007, Chair del Committe. Membro di Vet Cancer Soc (VCS), Soc Ital Chir Vet (SICV) e Europ Soc
Vet Oncol (ESVONC). Nel 2007-10 presidente Soc It
Onc Vet (SIONCOV). Dal 2006 membro onorario
della VSSO (Vet Soc Surgical Oncology). Relatore in
convegni nazionali e internazionali; autore di oltre
220 articoli su riviste italiane ed estere, comprese le
comunicazioni congressuali, e di capitoli di libri, anche in lingua inglese, su chirurgia oncologica e oncologia clinica.
SIMONA CANCEDDA
Med Vet, Bologna
Laureata con lode presso la Facolt di
Medicina Veterinaria di Sassari nel 2006.
Dopo aver praticato in una clinica privata, svolge nel 2007-2008 un tirocinio teorico-pratico presso la Clinica Veterinaria dellOrologio,
Sasso Marconi (BO). Nel 2010 consegue il Diploma di
Master di II livello in Oncologia Veterinaria presso la
Facolt di Medicina Veterinaria di Pisa. Nel Luglio
2010 consegue una borsa di ricerca SPINNER (Regione Emilia-Romagna) in collaborazione con il Centro
Oncologico Veterinario finalizzata allo studio di un protocollo combinato di radioterapia e anticox-2 nel trattamento dei tumori nasali del cane. Ha trascorso periodi
di formazione in radioterapia in Italia presso lOspedale S. Orsola (BO) e allestero presso lAOI Center
di Huenenberg (CH) e lUniversit degli studi di Zurigo.
Dal 2009 ad oggi collabora presso il Centro Oncologico Veterinario di Sasso Marconi (BO) occupandosi
esclusivamente di oncologia e radioterapia (gestione
dei pazienti sottoposti a radioterapia e pianificazione
dei trattamenti radioterapici). Ha partecipato a numerosi congressi nazionali ed internazionali e ad incontri di
societ specialistiche, presentando posters e abstracts, e
pubblicato lavori scientifici in riviste nazionali ed internazionali. Attualmente svolge un Dottorato di ricerca
presso la Facolt di Medicina Veterinaria di Bologna.
LAURA MARCONATO
Med Vet, Dipl ECVIM CA (Oncology),
Bologna
Laureata a Milano. Dopo la laurea lavora a Philadelphia (USA) presso il Veterinary Oncology Service and Research
Center, occupandosi di oncologia medica. Nel 20012003 fellow visitor a UPenn (Dip. Pat. Vet). Nel 20032009 lavora a Napoli. Nel 2003-2004 professore a
contratto presso lUniversit di Napoli Federico II. Nel
2007-2009 docente al Master di Oncologia (UNIPI).
Nel 2007-2009 professore a contratto presso UNIBO. Nel 2008 consegue il diploma del College Europeo di Medicina Interna - Oncologia. Nel 2009-2011
collabora con Animal Oncology and Imaging Center,
Hunenberg, CH. Attualmente lavora al Centro di Oncologia di Sasso Marconi (BO). stata relatrice a diversi
seminari, congressi e corsi di oncologia. autrice di
vari testi (Poletto editore) e di numerosi articoli. Fonda
la SIONCOV e dal 2011 ne Presidente.
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PROGRAMMA SCIENTIFICO
VENERD 12 LUGLIO 2013
13.45
14.30
14.45
15.30
16.15
16.45
17.30
18.15
18.30
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ESTRATTI
DELLE RELAZIONI
Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori
che si assumono la responsabilit dei contenuti dei propri scritti.
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Francesca Abramo
Med Vet, Pisa
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Con il termine biopsia si identifica il prelievo (asportazione) di un campione di tessuto da analizzare attraverso lesame microscopico ai fini diagnostici e/o prognostici. Il prelievo pu essere eseguito su lesioni superficiali, su lesioni poste in cavit viscerali mediante endoscopia, su lesioni profonde mediante agobiopsia (biopsia a cielo coperto ecoguidata) o approccio chirurgico
(biopsia a cielo scoperto). Una biopsia si definisce incisionale quando si preleva un campione pi piccolo rispetto alla lesione che si vuole analizzare e si
definisce escissionale quando si preleva in toto la lesione che si vuole esaminare. La prima viene effettuata solitamente tramite punch, la seconda, quasi
sempre, tramite bisturi.
In oncologia la biopsia incisionale viene eseguita fondamentalmente per
ottenere una diagnosi specifica di malattia neoplastica (istotipo tumorale)
quando gli esami precedenti (esame clinico, esami mediante diagnostica per
immagine, esame citologico) non sono stati conclusivi. La biopsia escissionale viene invece eseguita quando, raggiunta una diagnosi clinica, sia necessaria la conferma istopatologica e/o sia necessario aggiungere alcuni parametri
prognostici da poter utilizzare per la terapia e/o sia necessario fare una valutazione dei margini di asportazione. Il referto istopatologico ha un ruolo chiave in entrambi i casi nel definire la diagnosi e la prognosi, e nella decisione
terapeutica o gestione del caso.
Le indicazioni riportate in questa relazione seguono le linee guida pubblicate nel 2011 su Veterinary Pathology da una commissione di patologi ed oncologi veterinari sulla corretta gestione di un campione oncologico per quanto riguarda linvio, lallestimento dei campioni istopatologici, la valutazione
dei margini e la refertazione.
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cellule di insinuarsi nei tessuti limitrofi con zaffi, propaggini o cordoni. Tale
atteggiamento molto evidente nei sarcomi con cordoni cellulari che decorrono lungo i setti, i vasi o i nervi; le propaggini originano lesioni satelliti che
ampliandosi confluiscono e danno luogo a masse multilobulate; macroscopicamente si vede la massa ma non la propaggine che, se permane in situ, dar
luogo a recidiva.
Per recidiva si intende la produzione in situ del tumore a partire da cellule ad esso appartenenti che sono rimaste nel tessuto dorigine. Le recidive
hanno spesso carattere pi aggressivo della neoplasia primaria; pi la neoplasia infiltrante maggiore la probabilit di dare recidiva, poich pi difficile lescissione completa.
Il metodo di valutazione oggettivo della completezza dellescissione chirurgica losservazione istologica del margine. La definizione di margine
in oncologia oggetto di grande discussione. Lestensione del margine varia
in base al tipo di tessuto coinvolto: i tessuti poco vascolarizzati, come tendini, legamenti, cartilagine sono resistenti allinvasione neoplastica mentre i
tessuti pi vascolarizzati come il tessuto sottocutaneo, il muscolo, i parenchimi in generali sono soggetti pi facilmente allinvasione. Ne consegue che i
margini posso avere dimensioni diverse.
Il margine creato dal chirurgo e osservato dal patologo, necessario pertanto che le due figure professionali interloquiscano in modo soddisfacente.
Il patologo deve essere al corrente del tipo di resezione effettuata dal chirurgo:
Intralesionale asportazione di parte della massa attraverso la sua capsula
(si effettua generalmente per il curettage di neoplasie ossee benigne e per
prelievo bioptico);
Marginale asportazione della massa con la sua capsula (per neoplasie benigne);
Ampia quando oltre alla massa viene asportato un margine di tessuto normale sia ai lati che in profondit;
Radicale quando si rimuovono sia la massa che lintero compartimento organico interessato (amputazione).
Uno dei concetti fondamentali di margine che il chirurgo lo valuta macroscopicamente e il patologo microscopicamente, il chirurgo non pu quindi essere conscio della presenza o meno di massa neoplastica residua nello
spessore del margine mentre il patologo vede anche singole cellule nello spessore del margine: ecco perch, soprattutto nei tumori infiltranti (mastocitoma,
schwannoma, miopericitoma) il margine chirurgico deve essere ampio.
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Sullo stesso campione pu essere utilizzato un unico colore o pi di un colorante (sistema multicolore), necessario in questo caso che il chirurgo effettui una adeguata descrizione o disegni una mappa con lesatto orientamento della massa.
Le qualit del colorante devono essere molteplici: facile reperibilit, economico, non tossico, che si asciuga facilmente, poco diffusibile, visibile anche microscopicamente, non asportabile durante la processazione, essere indelebile. I coloranti utilizzati sono numerosi e comprendono oltre a kit commerciali anche linchiostro di china (con vari colori), pigmenti per artisti in
acetone, fluido correttore,
Alcian blu, gelatine colorate e i semplici colori acrilici che resistono bene
alla processazione.
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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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Trimming, Margin Evaluation, and Reporting of Tumor Biopsy Specimens in Veterinary Surgical Pathology. Veterinary Pathology 2011, 48: 19-31.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dipartimento di Scienze Veterinarie - Viale delle Piagge, 2 - 56100 Pisa - abramo@vet.unipi.it
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Francesca Abramo
Med Vet, Pisa
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Gli oncomarkers vengono sempre pi frequentemente utilizzati per la gestione del paziente oncologico. Il termine stato coniato per indicare alcune
sostanze rilasciate da un tumore o da un tessuto in seguito alla formazione di
una neoplasia e che, se rilevate in un paziente, possono rappresentare un indice precoce di trasformazione neoplastica in corso. Con il passare degli anni il termine ha assunto significati pi ampi e viene utilizzato in ambito clinico ma anche in patologia diagnostica. In questa relazione i diversi oncomarkers saranno suddivisi in base alla loro definizione e utilit:
a) oncomarkers come termine pd: spiegato nel paragrafo precedente (utilizzato dai clinici)
b) oncomarkers come fattori prognostici (individuato dai patologi e di utilizzo per la clinica)
c) oncomarkers come fattori predittivi (individuato dai patologi e di utilizzo
per la clinica)
d) oncomarkers come fattori per individuare le linee tumorali (utilizzato dai
patologi per la classificazione dei tumori poco differenziati)
I termini oncomarker prognostico e predittivo sono stati spesso utilizzati
in modo inappropriato, in realt hanno significati diversi. Loncomarker prognostico d informazioni sullevoluzione della malattia oncologica in un soggetto non trattato. Al contrario loncomarker predittivo un marker che pu
essere utilizzato per identificare una sottopopolazione di individui che possono beneficiare di una certa terapia. Quindi in questi pazienti si pu instaurare
una terapia che possa essere il pi efficace possibile (es:biomarkers predittivi
sono i recettori per estrogeni e progesterone per stabilire una terapia endocrina nel cancro della mammella, recettore cKit per stabilire una terapia con inibitori delle tirosin-chinasi per il mastocitoma e i GIST). Nella seguente relazione saranno trattati solo alcuni dei principali oncomarkers di cui sopra.
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P16
La p16 appartiene alla famiglia delle CDKI, proteine che, inibendo lazione delle chinasi dipendenti da ciclina (CDK), sono in grado di bloccare il ciclo cellulare ed impedire la mitosi. Per tali funzioni il gene per questa proteina definito un oncosoppressore ed infatti ritrovato mutato o down-regolato in alcune neoplasie. Poich tra i target della proteina compare CDK4, che
un inibitore della proteina RB (retinoblastoma), la presenza di p16 fortemente correlata allazione del RB. In breve, laccumulo della p16 determina
la fosforilazione del RB con conseguente suo distacco da un fattore di trascrizione nucleare lE2F ed entrata della cellula nel ciclo di proliferazione. Tale
meccanismo viene attivato da alcuni agenti virali, in particolare il Papillomavirus tanto che in medicina umana laumento tissutale dellespressione della
p16 indicativo della genesi virale di alcune neoplasie (carcinoma squamoso
dellorofaringe e della cervice) per le quali anche documentata una prognosi migliore rispetto alla stessa neoplasia non virus-indotta. In medicina veterinaria la p16 un marker di oncogenicit e nel gatto la sua espressione era
aumentata nelle placche virali, nel BISC (carcinoma in situ Bowenoide) e nel
carcinoma squamoso invasivo (ISCC) di origine non attinica e solo scarsamente presente nellISCC di origine attinica e nel tricoblastoma. Nelle lesioni che esprimono la p16 esami di PCR confermano la presenza dellinfezione
da PV. Recentemente il gruppo di Munday (2013) ha segnalato una marcata
immunopositivit alla p16 nel 63% di gatti con CS del planum nasale; in questo studio, su 30 gatti con diagnosi di CS (senza asportazione chirurgica) il
tempo di sopravvivenza era superiore (643giorni) nei soggetti p16+ rispetto
ai soggetti p16- (217 giorni). Questi risultati suggeriscono lutilizzo della p16
come fattore prognostico per il CS del planum nasale nel gatto.
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mico del cane viene segnalata una correlazione con la prognosi: la distribuzione omogenea citoplasmatica costituisce un fattore prognostico negativo
mentre lespressione membranaria e in parte anche quella a spot perinucleare, ricordando la distribuzione del recettore nei mastociti non neoplastici, legata ad una prognosi favorevole. Non assume alcun rilievo prognostico invece la distribuzione del recettore nei mastocitomi sottocutanei, per queste neoplasie pertanto il gold standard resta lIP. Nel gatto lespressione del cKit non
correla con il tipo istologico (mastocitoma mastocitico, atipico o poco differenziato e pleomorfo), gli autori pertanto ritengono che possa essere utile solo per lidentificazione della linea cellulare. I recettori delle tirosin-chinasi sono espressi oltre che dai mastociti anche da altre cellule (cellule di Cajal, melanociti, cellule emopoietiche primordiali, cellule germinativa) e lindividuazione immunoistochimica in alcune neoplasie (es: GIST o occasionalmente
altre) diventa di utilit al clinico per un approccio terapeutico mirato con le
nuove molecole inibitrici prodotte in commercio.
COX-2
Le ciclo-ossigenasi (COX) note anche come enzima prostaglandina G/H
sintetasi un omodimero del quale si conoscono due isoforme. Lisoforma
COX-1 espressa in molti tessuti e si reputa che medi le risposte fisiologiche
che richiedano una biosintesi rapida e/o costante di prostaglandine. Lisoforma
COX-2 invece normalmente assente dalle cellule ma pu essere indotta in risposta a reazioni infiammatorie, fattori di crescita e promotori tumorali. Le due
isoforme condividono diverse similarit nella struttura proteica ma derivano da
geni diversi. Lespressione della COX-2 stata dimostrata in diverse neoplasie umane e in ambito veterinario. Diversi studi documentano lespressione aumentata di COX-2 in diverse tipologie tumorali del cane e del gatto (es:tumori
mammari, carcinoma squamoso, TVT, carcinoma intestinali e altre neoplasie)
e in alcuni casi questa espressione associata ad una prognosi peggiore. Gli
inibitori delle COX sono pertanto considerati dal clinico oncologo come possibile approccio terapeutico per le neoplasie che esprimono tali enzimi. Una recente esperienza personale ha riportato buoni risultati (clinici e istopatologici)
in 5/6 cani trattati con firocoxib per dermatite/cheratosi attinica.
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neoplasia con spiccati caratteri di anaplasia unorigine epiteliale (pancitocheratina) piuttosto che mesenchimale (vimentina), determinare nellambito di
una categoria epiteliale o mesenchimale una ulteriore linea differenziativa
(es: epidermica vs annessiale, muscolare vs endoteliale).
La vimentina espresso da tutte le cellule embrionali e la maggior parte
delle cellule di qualsiasi linea riesprimono la vimentina se messe in coltura.
Questultima situazione pu essere assimilata alla tendenza di alcune cellule
neoplastiche ad assumere la forma fusata e quindi la vimentina espresso da
numerose neoplasie: sarcoma, melanoma, CS fusato, angiosarcoma. Deve essere utilizzata consci di questa sua plasticit.
Le citocheratine sono una grande famiglia di filamenti intermedi conosciute come CK individuali (CK7, CK20), come paia di CK acide e basiche
(CK8/18) o come CK a basso o alto PM. Lapproccio pi utile quello di considerare le CK a basso PM (7, 8, 17, 18, 19) come quelle dellepitelio semplice (duttale) e quelle ad alto PM (1, 10) come quelle dellepitelio stratificato
(cute, urotelio).
La desmina il filamento intermedio delle cellule muscolari espressa nel
muscolo striato e liscio di neoplasie benigne e maligne di origine muscolare. Le
actine sono invece un gruppo di FI, componenti del citoscheletro e che servono
per la contrazione e motilit cellulare; la pi utilizzata la alfa-smooth muscle
actin (SMA) che identifica le cellule muscolari lisce, cellule miofibroblastiche,
mioepiteliali, periciti e cellule dei glomi. Alcune neoplasie che non originano da
queste cellule ma che manifestano una morfologia fusata possono per esprimere questo marker. La caldesmina espressa in modo specifico dalle cellule
muscolari lisce e non dal muscolo striato o dalle cellule miofibroblastiche, oltre che dai GIST e dal tumore dei glomi. Infine la miogenina pu essere utilizzata per le neoplasie del muscolo striato, la positivit nucleare.
La proteina S100 espressa dai melanociti, cellule della glia, condrociti,
annessi cutanei, cellule di Langerhans, cellule di Schwann. LS100 storicamente utilizzata per la diagnosi dei melanomi (positivit soprattutto citoplasmatica) e per i PNST (positivit prevalentemente nucleare) ma la % di positivit in questi tumori bassa e non del tutto specifica. La sua presenza rende la diagnosi di melanoma e PNST compatibile mentre la sua assenza non li
esclude. Recentemente altri marker pi specifici per il melanoma sono stati
utilizzati, tra questi il MART, il MITF e il RACK1.
Il fattore-VIII presente solo nei corpi di Weibel-Palade degli endoteliociti e piastrine ed teoreticamente specifico di una differenziazione endoteliale. In pratica per secreto nel siero e la presenza di elevato background che
origina in immunoistochimica riduce di molto il suo utilizzo. Altri marker, per
esempio il CD31, vengono indicati come sostituti.
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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dipartimento di Scienze Veterinarie - Viale delle Piagge, 2 - 56100 Pisa - abramo@vet.unipi.it
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Paolo Buracco
Med Vet, Dipl ECVS, Torino
la chirurgia, se possibile,
cura pi di ogni altro trattamento.
Vediamo come:
i margini di escissione e
il trattamento multimodale
Sabato, 13 luglio 2013, ore 09.00
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La chirurgia rappresenta la principale modalit di trattamento per la maggior parte dei tumori localizzati, con tasso di cura pi elevato rispetto ad ogni
altra terapia. per importante sottolineare che lapproccio multimodale consente spesso di ottenere risultati migliori in termini sia di periodo libero da
malattia sia di sopravvivenza complessiva.
La chirurgia, in tal caso, non deve essere sempre aggressiva visto che altre modalit terapeutiche (chemioterapia e/o radioterapia) possono risultare
efficaci nel controllo del tumore. Questi trattamenti possono essere erogati
preoperatoriamente (neoadiuvanti), dopo la chirurgia (adiuvanti) o intraoperatoriamente (molto pi di rado).
Nel pianificare la rimozione chirurgica di un tumore opportuno considerare 1) il suo comportamento biologico-clinico standard, 2) che la prima chirurgia quella con le maggiori probabilit di essere efficace, 3) che lescissione en bloc implica spesso la rimozione dellosso sottostante (anche in assenza di infiltrazione evidente), con necessit di pianificare sia la fase demolitiva sia quella ricostruttiva.
opportuno inoltre considerare: la qualit di vita dellanimale e il deficit
funzionale arrecato allanimale a seguito di tale intervento, le proprie capacit chirurgiche, le diverse tecniche di ricostruzione applicabili, lopportunit o
meno di trattamenti neo- e/o adiuvanti e lesito oncologico pi probabile
(tempo libero da malattia, sopravvivenza totale dati desumibili dalla
letteratura e, in misura minore, dallesperienza personale). Il controllo della
disseminazione metastatica operato con chemioterapia, quello della recidiva locale con radioterapia. Per decidere se un secondo intervento chirurgico
(qualora ancora effettuabile) o lirradiazione locale siano o meno opportuni,
indispensabile la valutazione istologica dei margini di escissione per verificare la completezza o meno dellasportazione.
Al momento della chirurgia, sulla base degli esiti della stadiazione tumorale, deve essere chiaro quale fra queste procedure si desidera mettere in atto.
1) Chirurgia diagnostica: quando procedure meno invasive NON hanno
fornito i risultati attesi. Lobiettivo ottenere campioni tissutali signicativi (biopsia incisionale da unarea poi facilmente rimovibile nel successivo intervento chirurgico). Le biopsie escissionali marginali devono
limitarsi a quelle lesioni, per lo pi superciali, che precedenti accertamenti hanno identicato come benigne. In tale ambito si pongono anche
le chirurgie esplorative quando altre procedure non hanno consentito di
valutare in pieno posizione, origine e aggredibilit chirurgica. Le biopsie escissionali, in assenza di diagnosi, devono comprendere un margine
di tessuto sano e devono essere avviate allistopatologia richiedendo anche la valutazione dei margini di escissione.
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natura dei tessuti molli coinvolti (muscolo, fascia, grasso, etc); nella
maggior parte dei casi lescissione deve includere 1 (mastocitoma) o 2
(sarcomi dei tessuti molli) strati fasciali;
radicali: per neoplasie molto aggressive (melanoma, sarcomi ossei, etc).
Lesempio pi classico lamputazione di un arto.
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BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA
1. Kudnig ST, Sguin B. Veterinary Surgical Oncology. Wiley-Blackwell, 2012.
2. Withrow SJ, Vail DM, Page RL. Withrow & MacEwens Small Animal Clinical Oncology. Elsevier Saunders, 5 edizione, 2013.
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Prima dellescissione chirurgica del nodulo cutaneo/sottocutaneo, importante conoscere fenotipo neoplastico e stadio clinico al fine di stabilire a)
se la chirurgia indicata o altre procedure sono pi idonee, b) se qualche altro trattamento (chemioterapia e/o radioterapia) sono indicate pre- e/o postchirurgia, e c) la dose chirurgica da applicare (marginale o en bloc). Nella pianificazione, chemioterapia e/o radioterapia neoadiuvanti e/o adiuvanti devono essere previsti e discussi con il proprietario prima di procedere in base a
stadio clinico, specifici fattori prognostici (ad es. ki-67, c-kit, etc) e, non ultimo, probabilit o meno di escissione chirurgica completa (questo influenzato non solo dalla biologia clinica di quel specifico tumore ma anche dalla sua
localizzazione, potenzialmente critica se su muso, parte distale degli arti, regione interscapolare, groppa, etc).
La diagnosi sul nodulo cutaneo deve avvalersi di:
a) biopsia ad ago sottile ed esame citologico: spesso diagnostico, per lo meno nel senso di indirizzare la diagnosi; in caso di dubbio, preferibile la
biopsia incisionale;
b) biopsia con tru-cut o incisionale ed esame istologico: indicata se la caratterizzazione del fenotipo neoplastico modifica il trattamento (ad esempio
chemioterapia vs. chirurgia) e la dose chirurgica (ad es. grado I vs. III); indicata inoltre per tumori a localizzazione complicata con limitate possibi-
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lit di ricostruzione e in caso di volont del proprietario a proseguire o meno il trattamento in dipendenza della prognosi prevista;
c) biopsia escissionale en bloc: indicata solo per tumori sicuramente benigni
o a presunta bassa malignit. Il nodulo rimosso con un adeguato margine di tessuto sano intorno.
La stadiazione clinica del tumore (Owen 1980) incentrata su:
T: dimensioni della neoplasia. La biologia clinica pu variare in dipendenza anche della localizzazione (ad es. mastocitoma); questo parametro, tra
laltro, condiziona la dose chirurgica. LA TC pre-operatoria pu essere di
aiuto nel pianificare la chirurgia;
N: linfonodi regionali/satellite: a parte i casi di linfonodi metastatici evidenti
gi clinicamente (fissi, indolenti e irregolari) e poi confermati citologicamente, nella maggior parte dei casi il linfonodo ha caratteristiche cliniche dubbie
(ingrandito ma liscio e mobile), con eventuale citologia non definitiva. In tal
caso, dopo esclusione di linfoadenopatie successive e metastasi sistemiche, il
linfonodo biopsiato o rimosso per una valutazione istologica. Lescissione
del linfonodo, che non considerabile curativa (Sigurdson 2003), pu a) rappresentare lunico atto chirurgico applicato (in tal caso indicata anche la biopsia incisionale del tumore primario), b) essere in un secondo tempo seguita
dallescissione del tumore primario, o c) essere contestuale allescissione del
tumore primario. Lesame istologico di entrambi pu guidare i successivi passi diagnostici e terapeutici; ad esempio, se vero che la negativit del linfonodo satellite in caso di mastocitoma pu far si che si decida di non procedere
oltre con la stadiazione (Warland et a. 2012), la sua positivit impone di proseguire con lago-aspirazione di fegato e milza;
M: metastasi a distanza: la valutazione preferibilmente eseguita con TAC
total body, specie in caso di tumori altamente aggressivi. In caso di tumori di bassa o media malignit, pu essere sufficiente un esame radiografico del torace (3 proiezioni) ed ecografico delladdome. In caso di metastasi accertate, solo in casi selezionati la chirurgia ancora indicata e in genere si opta per la chemioterapia dose-intensa e/o metronomica.
La dose chirurgica (resezione marginale fino a margini di escissione di 15cm periferici e 1-2 piani fasciali profondi) dipende dallistotipo ma anche
dalla localizzazione tumorale. Dopo ampie escissioni si fa spesso ricorso a ricostruzioni pi o meno complesse (incisioni liberatorie, lembi locali, liberi,
assiali, muscolari o miocutanei, etc), con anche, se del caso, usi di reti di prolene. In caso di tumore maligno a livello del muso (tartufo, regione nasale o,
a livello degli arti, distalmente a gomito e ginocchio, la probabililt di ottene-
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re margini chirurgici puliti limitata. In caso di margini sporchi, le alternative sono il re-intervento (se ancora possibile in dipendenza della regione anatomica) considerando la cicatrice come tumorale (1-5cm di margine periferico e 1-2 piani fasciali profondi) o lirradiazione locale (sede del tumore primario +/- sede del linfonodo satellite, se metastatico). Solo tumori a bassa
malignit (ad esempio sarcomi a cellule fusate di basso grado - Stefanello et
al 2008) possono essere rimossi con margini limitati. In caso di neoplasie di
medio-alto grado e di escissione incompleta, la radioterapia adiuvante indicata per controllare le recidive locali; la chemioterapia invece impiegata per
limitare la disseminazione a distanza (linfatica regionale e oltre) in caso di
neoplasie ad alto grado e in caso di mastocitomi aggressivi.
BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA
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Indirizzo per la corrispondenza:
Paolo Buracco, Prof. ordinario di Clinica Chirurgica Veterinaria,
Dipartimento di Scienze Veterinarie, Universit di Torino,
Via Leonardo da Vinci 44 10095 Grugliasco (Torino)
Tel 011-670157/8 - Fax 011-6709165 - paolo.buracco@unito.it
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Neoplasie ossee:
tumori che mettono ansia
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non scevra da complicanze (ematomi, infezioni e, potenzialmente, disseminazione di cellule). A seconda della qualit e della quantit di materiale ottenuto, si allestiscono preparati citologici, istologici, e se opportuno, colture
batteriologiche e micologiche. La sede di biopsia (in caso di tumore) va rimossa nel corso del successivo intervento curativo (anche di salvataggio dellarto).
Trattamento dellosteosarcoma (OSA) appendicolare: le metafisi degli
arti anteriori (soprattutto distale di radio e prossimale di omero) sono colpite
con frequenza doppia rispetto a quelle dellarto posteriore (distale di femore,
prossimale e distale di tibia e, in misura minore, prossimale di femore).
LOSA si sviluppa soprattutto in soggetti di peso superiore a 25-30 kg, di et
media o avanzata; un secondo picco di et interessa cani di 18-24 mesi. Il tumore prevale nei soggetti maschi ma le femmine di alcune razze (Rottweiler,
S. Bernardo, Alano) ne possono spesso essere colpite. Pur essendo altamente
metastatico, solo nel 10% dei soggetti colpiti vi evidenza radiografica di
metastatizzazione polmonare in prima presentazione. Per la stadiazione clinica, la TC del torace per la ricerca di metastasi pi efficace rispetto allesame radiografico (tre proiezioni standard), specie nei cani di grossa taglia.1,2
Il solo controllo della lesione primaria non ha ambizioni curative; infatti,
il 90% dei cani solo amputati muore per metastasi, generalmente polmonari,
entro 6-8 mesi dalla chirurgia. Il risultato principale, in tal caso, leliminazione del dolore tumore-associato. La disseminazione al linfonodo regionale
rara (<5%) ma, se presente, un fattore prognostico negativo, cos come anche la localizzazione dellOSA a omero prossimale o scapola. Metastasi a cute, muscolo, etc non sono tipiche in prima presentazione e tendono a prodursi dopo che la chemioterapia stata completata.
Il trattamento prevede asportazione chirurgica ad ampio margine dellOSA e chemioterapia adiuvante. Lescissione pu essere non conservativa
(amputazione) o conservativa (salvataggio dellarto - c.d. limb sparing) 3,4;
nellultimo caso, dopo resezione tumorale en bloc, segue la ricostruzione della parte. Se lOSA stato causa di frattura patologica, le opzioni sono leutanasia, lamputazione o, se disponibile e in chiave squisitamente palliativa, la
fissazione della frattura seguita da radioterapia stereotasica5-7 e chemioterapia. Anche nellultima evenienza, il controllo del dolore efficacemente raggiunto e la sopravvivenza pu essere prolungata. Lamputazione a seguito di
frattura patologica caratterizzata da un minor impatto emotivo perch considerata inevitabile.
Il problema si pone invece quando entrambi gli interventi sono potenzialmente possibili, in particolare per OSA del radio distale ancora confinati al-
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losso (senza cio evidente estensione ai tessuti molli) e che non necessitino,
dopo disarticolazione al carpo, di ostectomia del radio (o radio-ulna) per oltre il 50% della lunghezza del radio stesso. Lultima condizione implica problemi di stabilit dellimpianto ortopedico. Vi sono invece minori problemi di
stabilit se si prevista la ricostruzione mediante bone transport osteogenesis con apparato Ilizarov -. 8
Attori della vicenda sono il tumore, il cane ammalato, il veterinario, il
proprietario e le tecniche utilizzabili.
Il tumore: va innanzi tutto considerato che la prognosi post-trattamento per
lOSA appendicolare canino a tuttoggi non particolarmente brillante. Dopo
chirurgia e chemioterapia, dal 36% al 60% dei cani (a seconda dei lavori considerati) vivo a 1 anno e solo il 20% circa a 2 anni. La mediana di sopravvivenza di circa 1 anno.
Il cane ammalato di osteosarcoma appendicolare: in genere di grossa taglia, di peso variabile tra 25 e 75-90 kg, pi o meno collaborativo, con
eventuali precedenti di malattia ortopedica trattata o meno e, se trattata, con
pieno successo o, invece, ancora causa di deficit deambulatori di gravit variabile; e/o pu trattarsi di un paziente neurologico la cui menomazione va,
anche in questo caso, valutata in modo preciso. Comunque, anche se normale dal punto di vista ortopedico e/o neurologico, pu non essere facile, emotivamente, vederlo amputato, n da parte del proprietario n del veterinario.
Un ulteriore fattore negativo da considerare leventuale eccessiva obesit.
Il veterinario: anche se non sempre, pu profondamente influenzare la decisione del proprietario. Pochi sono i tumori capaci di evocare timore, ma tra
questi vi di certo lOSA per la sua aggressivit clinico-biologica; se poi a
questaspetto si associa la taglia del paziente colpito, il timore diviene ancora maggiore. Pertanto, se la convinzione del veterinario, al di l della scienza pubblicata, che lOSA una malattia comunque fatale che non merita
sforzi terapeutici, e/o che la taglia del cane tale da rendere improponibile
lamputazione, leutanasia spesso la scelta definitiva del proprietario, preceduta spesso da un periodo variabile di palliazione farmacologica del dolore.
Solo i proprietari particolarmente motivati cercano strade alternative (oggi
anche attraverso internet). Se, al contrario, il veterinario crede nei lavori pubblicati e sia testimone di una professionalit pragmatica, allora proporr tutte
le alternative terapeutiche possibili, anche mostrando foto e video di cani trattati. Al riguardo, credere maggiormente nellamputazione piuttosto che nel
salvataggio dellarto, del tutto comprensibile viste le molte complicanze del
limb sparing.
Il proprietario: questultimo pu essere decisamente contrario allamputazione (perch non riesce a vederlo a tre zampe) e a ogni altro trattamento
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alla nuova condizione (la maggior parte entro 1 mese e alcuni entro 1 settimana).12 Le principali lamentele sono state che 1 cane non era stato pi in grado
di fare passeggiate lunghe; altre, invece, che alcuni soggetti avevano sviluppato cambiamenti comportamentali (maggior aggressivit, ansia, paura, perdita della dominanza o di interesse). Diciannove su 22 proprietari, prima contrari allamputazione, avevano poi cambiato idea dopo aver costatato il recupero del proprio cane. Il recupero funzionale non era stato influenzato dal peso e dallet dellanimale o dal fatto che fosse stato amputato un anteriore o
un posteriore. Due ulteriori importanti aspetti di questo studio sono stati che
1) la capacit esplicativa del veterinario specialista piuttosto che del veterinario di famiglia aveva consentito alla maggior parte dei proprietari di scegliere meglio, con loro maggior soddisfazione sul livello informativo riguardo il prima, durante e dopo e 2) che il consenso famigliare generalizzato
aveva favorito il recupero pi rapido del cane. In conclusione, la paura dellamputazione pi un fatto emozionale piuttosto che basato sui fatti e la qualit di vita dei cani amputati, come percepita dai proprietari, buona, anche a
fronte di potenziali modificazioni comportamentali.
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La sfida continua:
i tumori dellurinario
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RENE: i tumori renali sono rari (1%). Nel cane oltre il 90% maligno. I
principali sono: carcinoma (adenocarcinoma tubulare, carcinoma a cellule
transizionali), sarcomi diversi, e tumori embrionali (tumore di Wilm, nefroblastoma, nefroma embrionale). La bilateralit possibile in caso di linfoma
e di cistadenocarcinoma (prevalente nel Pastore tedesco malattia genetica
associata a dermatofibrosi nodulare paraneoplastica; nelle femmine possono
essere presenti anche polipi e leiomioma uterini). Nel gatto il fenotipo tumorale prevalente il linfoma.
- Il tasso metastatico delladenocarcinoma fino al 50% (linfonodi, fegato,
polmoni, osso).
- Carcinoma a cellule transizionali: deriva in genere dalla pelvi renale; il
suo tasso metastatico inferiore alladenocarcinoma.
- Nefroblastoma: in genere non produce metastasi ma pu impiantarsi sul
peritoneo.
- Dopo accurata stadiazione al fine di escludere la disseminazione metastatica (TAC total body), la nefrectomia, in caso di forme unilaterali, di
scelta. Particolate attenzione va rivolta alla valutazione della funzionalit
del rene controlaterale. Luretere legato e resecato il pi vicino possibile alla vescica al fine di evitare reflusso. I linfonodi regionali ingranditi
vanno biopsiati o, preferibilmente, rimossi. La nefrectomia parziale, in caso di tumori polari, non consigliabile a meno che la funzionalit renale
complessiva sia gi a un livello critico.
- Al momento non consigliabile alcun protocollo chemioterapico specifico. In caso di sarcoma, pu essere previsto luso della doxorubicina adiuvante.
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Nefroblastoma
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- La chirurgia NON unopzione in caso di ciastadenocarcinoma (bilaterale anche se inizialmente unilaterale) ma la sopravvivenza in genere protratta (mesi-anni).
URETERI: molto rari. Pi frequenti sono i tumori renali con estensione alluretere; in tal caso di scelta la nefroureterectomia. I tumori primari includono: leiomioma, leiomiosarcoma e carcinoma a cellule transizionali. In casi
selezionati pu essere indicata lureterectomia parziale, anastomosi terminoterminale e stenting ureterale (con stent double J tail al fine di prevenire la
stenosi).
VESCICA: fino al 2% dei tumori canini. Le femmine sono colpite con
maggior frequenza rispetto ai maschi. Anche giovani cani di grossa taglia (<2
anni) ne possono essere colpiti (sarcoma botroide o rabdomiosarcoma embrionale, in genere localizzato a livello del trigono e a volte associato a osteopatia ipertrofica).
- Tumori benigni: fibroma, leiomioma, papilloma.
- Tumori maligni: carcinoma a cellule transizionali, carcinoma squamoso,
adenocarcinoma; pi raramente fibrosarcoma, leiomiosarcoma, emangiosarcoma.
- Carcinoma a cellule transizionali:
a) Nel cane pi spesso localizzato a livello del trigono (la cistite poliposa canina in genere a livello dellapice e della parte ventrale della vescica). Nel gatto pu svilupparsi anche in aree meno critiche.
b) Colpisce soprattutto cani femmina.
c) invasivo e impiantabile iatrogenicamente (lago-aspirazione transcutanea ecoguidata controindicata il prelievo eseguito mediante cistoscopia o cateterizzazione eco-guidata transuretrale)
d) La citologia pu sovrastimare la malattia ed preferibile ottenere un
campione da avviare allistologia.
e) La disseminazione metastatica linfatica regionale e oltre si verifica in
circa met dei casi ma solo una piccola percentuale gi metastatica
in presentazione.
f) Talvolta la sua origine difficile da stabilire (uretra, prostata).
- Ruolo della chirurgia:
a) Cistectomia parziale (fino al 75%): di scelta se il trigono non coinvolto. Se il trigono coinvolto, possibile re-impiantare uno o entrambi gli ureteri ma esiste il rischio concreto di disseminare iatrogenicamente il tumore.
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b)
c)
d)
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BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA
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Paolo Buracco
Med Vet, Dipl ECVS, Torino
e quando i tumori
sono endocavitari?
Domenica, 14 luglio 2013, ore 10.00
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TIMOMA
Le due principali diagnosi differenziali per una massa mediastinica sono
linfoma e timoma: altre possibili sono chemodectoma, tumori ectopici della tiroide o paratiroide, cisti brachiali, etc. Citologicamente (ago-aspirato ecoguidato transtoracico), il timoma, tumore della parte epiteliale del timo, rivela cellule epiteliali, molti piccoli linfociti e poche mast-cellule; presenti inoltre cellule infiammatorie (neutrofili, eosinofili e monociti). In caso di dubbio la citofluorimetria pu essere utile per differenziarlo dal linfoma ( 10% piccoli linfociti positivi per CD4 e CD8 in caso di timoma- Lana et al 2006). La diagnostica per immagini prevede lesame radiografico (che oltre a rivelare la massa
pu evidenziare versamento pleurico potenzialmente chilo - e megaesofago
da compressione o da miastenia gravis paraneoplastica associata a timoma),
ecografico (che rivela la struttura della massa cistica in caso di timoma) e
TAC (per valutare operabilit). Per tentare di distinguere compressione vs. invasione della vena cava craniale da parte del tumore pi opportuna la venografia giugulare piuttosto che la TC. Le principali sindromi paraneoplastiche
potenzialmente associate a timoma sono miastenia gravis e ipercalcemia e, nel
gatto, dermatite esfoliativa. Dopo escissione del timoma la risoluzione della
miastenia incerta. Lapproccio chirurgico per il timoma quello sternotomico e solo in caso di lesioni di piccole dimensioni pu essere indicato quello laterale toracotomico, in genere sinistro. Luso combinato di chirurgia, radioterapia e chemioterapia non stato standardizzato ma presumibile una risposta
misurabile quando la componente linfocitica del timoma cospicua. Dopo chirurgia la sopravvivenza in genere protratta; un fattore prognostico negativo
rappresentato dallassociazione timoma / miastenia.
TUMORI POLMONARI
Sono rari sia nel cane (1% di tutti i tumori) sia nel gatto. Quasi tutti sono
epiteliali maligni, in particolare adenocarcinomi (bronchiali, alveolari o broncoalveaolari). In genere sono solitari ma possibile riscontrare anche forme
diffuse. Tra gli epiteliali, si riporta anche il carcinoma squamoso, pi raro. I
tumori benigni e la granulomatosi linfomatosa sono rari. La metastatizzazio-
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TUMORI EPATICI
I tumori epatocellulari sono pi frequenti nel CANE, gli epatobiliari nel
GATTO.
Altri tumori che possono colpire primariamente il fegato sono: emangiosarcoma (le metastasi da EMS splenico sono pi frequenti del primario), linfoma, mastocitoma, sarcoma istiocitico, altri sarcomi, carcinoidi, etc
Ipoglicemia paraneoplastica: occasionalmente in caso di epatoma (carcinoma epatocellulare di basso grado).
I tumori epatocellulari e epatobiliari includono adenoma (cistico nel gatto
cistadenoma epatobiliare) e carcinoma (colangiocarcinoma se deriva dal sistema biliare). Tipicamente il carcinoma pu essere: massivo, nodulare (multifocale) o diffuso (peggior prognosi).
Il colangiocarcinoma caratterizzato da prognosi peggiore (metastatico
80-87% dei casi) rispetto al carcinoma epatocellulare. La stadiazione si avvale preferibilmente della TAC total body. Preoperatoriamente, opportuna la
valutazione del profilo coagulativo.
La miglior prognosi attribuibile al carcinoma epatocellulare massivo,
specie se localizzato nei lobi sinistri dove lilo facilmente riconoscibile (i lobi destro e caudato devono essere separati dalla vena cava caudale). Questo
consente nella maggior parte dei casi unescissione tumorale completa e una
sopravvivenza protratta (anni). Se la divisione centrale del fegato eliminata
(lobi quadrato e destro mediale) necessario procedere anche a colecistectomia. Nel post-operatorio, specie nel cane, opportuno il trattamento contro i
batteri anaerobi in quanto questi possono essere attivati da uneventuale
ischemia relativa occorsa durante chirurgie a volte complesse.
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ta, metastasi, CID o aritmia cardiaca. LEMS splenico del cane classificato
in 3 stadi: I (confinato alla milza, senza evidenza di metastasi); II (rottura di
milza con emoperitoneo senza macroscopica evidenza di metastasi); III (evidenza di invasione di strutture attigue, presenza di metastasi a livello di linfonodi e altre sedi). LEMS splenico e cardiaco possono coesistere nello stesso
cane solo in una piccola percentuale di soggetti (8.7%; 2/23) (Boston et al,
2011). Dopo splenectomia sono riportate sopravvivenze mediane di 19-87
giorni, con tasso di sopravvivenza ad 1 anno del 6.25%. Limpiego della doxorubicina adiuvante determina un aumento della sopravvivenza (141 a 273
giorni, a seconda dello stadio clinico).
Sopravvivenze simili sono ottenibili con splenectomia e chemioterapia
metronomica a base di ciclofosfamide, etopiside e piroxicam, somministrata
per via orale (mediana 178 giorni - Lana et al, 2007).
TUMORI SURRENALICI
Possono essere classificati come: adrenocorticali funzionali (eccesso di
cortisolo, Cushing tipico), adrenocorticali funzionali (eccesso di 17-idrossiprogesterone Cushing atipico), feocromocitoma (da midollare surrenalica,
eccesso di catecolamine) e non funzionale. La diagnosi di tumore surrenalico
pu anche essere casuale (incidentaloma). La diagnosi prevede test endocrini, valutazione periodica della pressione, esame ecografico e TAC/RMN.
Linvasione o la semplice compressione della vena caudale non sono facili da
stabilire prima della chirurgia. Il trattamento del Cushing prima della chirurgia, al fine di diminuire lincidenza del tromboembolismo perioperatorio,
consigliato da molti ma non effettuato di routine; allo stesso modo non di
routine leparinizzazione preoperatoria dei pazienti. Lapproccio chirurgico
pu essere celiotomico, al fianco o laparoscopico. I trombi nella vena frenico-diaframmatica o gi in vena cava caudale devono essere rimossi contestualmente al tumore primario.
Nei pazienti con Cushing, pu essere opportuno integrare con glucocorticoidi (solo raramente indicata lintegrazione con mineralcorticoidi monitorare elettroliti). La mortalit perioperatoria del 15-20% (emorragia, fibrillazione ventricolare, iper- o ipo-tensione, tromboembolismo, pancreatite, CID,
etc) e sono a maggior rischio i soggetti con adenocarcinoma 5 cm, pi facilmente di altri gi con trombi intravenosi; la restante popolazione sopravvive in genere a lungo anche se fattore prognostico negativo aver subito la surrenalectomia insieme alla rimozione di un altro organo (ad es. rene) o essere
gi metastatici (evento raro) (Massari et al 2011).
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BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA
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Paolo Buracco
Med Vet, Dipl ECVS, Torino
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TUMORI INTESTINALI
I tumori epiteliali maligni sono, nel GATTO, pi frequenti a livello del piccolo intestino; nel CANE a livello colorettale (60-70%).
- Ladenocarcinoma del piccolo intestino spesso in stadio avanzato gi in
presentazione, con disseminazione metastatica ai linfonodi meseraici, fegato, etc. Pu inoltre coesistere versamento peritoneale, specie nel gatto.
- Il leiomiosarcoma , nel cane, pi probabile a livello del piccolo intestino
ma pu colpire anche il grosso intestino. Sempre nel cane pu occasionalmente associarsi, in presentazione, a segni neurologici da ipoglicemia paraneoplastica; i GIST (gastro-intestinal stromal tumor) sono pi probabili,
oltre che nellantro pilorico, a livello di valvola ileo-cecale e colon. Le metastasi di GIST sono pi precoci e pi diffuse di quelle originate dal leiomiosarcoma. La differenziazione tra leiomiosarcoma e GIST (allimmunoistochimica i GIST sono vimentina +, actina-alfa per muscolatura liscia
debolmente + e CD117/c-kit + in molti casi) importante in quanto i secondi, anche se metastatici, possono essere trattati in forma palliativa con
anti-tirosonchinasici; la sopravvivenza pu in tal caso protrarsi anche per
mesi.
- Mastocitoma intestinale: fortunatamente raro, sia nel cane sia nel gatto. La
prognosi negativa.
- In caso di malignit intestinale solitaria lenterectomia di scelta, con
margini di resezione di 4-8cm (tessuto macroscopicamente sano). In caso
di lesione linfomatosa apparentemente solitaria (reperto occasionale) questi margini non sono sufficienti. La valutazione istologica deve essere richiesta sia sulla massa sia sulle estremit di resezione per verificare la
completezza dellescissione. I linfonodi ingranditi sono biopsiati o, se possibile, rimossi e avviati allistopatologia. In caso di assenza di disseminazione, dopo escissione chirurgica, la sopravvivenza pu essere prolungata.
- I tumori colorettali canini includono: polipi, adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma. Le metastasi (a livello dei linfonodi sottolombari e/o colici)
sono rare (adenocarcinoma infiltrativo, in genere a 360) (Morello et al,
2008). Le procedure chirurgiche attuabili sono:
- Tiflectomia
- Colectomia subtotale/totale
- Pull-out transanale (prolasso mediante suture di trazione) ed escissione
marginale (per polipi, adenocarcinoma in situ e adenocarcinomi polipoidi); in alternativa, lescissione pu essere eseguita per via trans-endoscopica
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- Amputazione rettale pull-through (a partire dalla cute) e transanale (dopo pull-out, con risparmio di 1-2 cm di retto distale) per lesioni del retto distale e medio
- Osteotomia od ostectomia (bilaterale) ischiopubica e resezione colorettale standard / anastomosi termino-terminale. Tale procedura indicata per adenocarcinomi colorettali pi prossimali
- Procedura di Swenson modificata (Morello et al. 2008).
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- Complicanze: ematochezia (auto-limitante), deiscenza (tensione, devascolarizzazione pi probabile con lapproccio transanale), infezione, stenosi (da tensione +/- scarsa vascolarizzazione pi probabile nei cani di piccola taglia)
- Incontinenza fecale: la frequenza di evacuazione pu aumentare, le feci
possono risultare pi morbide fino a diarrea vera e propria per un certo periodo ma incontinenza vera si osserva solo se il retto distale (1-2cm) non
conservato (Morello et al, 2008).
TUMORI PERIANALI
Tumori epatoidi del cane: includono adenoma, epitelioma (entrambi ormono-dipendenti) e adenocarcinoma. Le forme ormono-dipendenti sono benigne
e colpiscono soprattutto maschi interi anziani; le femmine colpite sono invece
tipicamente ovariectomizzate (e potenzialmente con Cushing). La metastatizzazione, in caso di adenocarcinoma, in genere tardiva e si sviluppa nei linfonodi sottolombari nel 10-15% dei casi. Per le forme benigne (anche per sedi
diverse dalla regione perianale) la resezione marginale e la castrazione sono in
genere curative; in caso di adenocarcinoma la resezione en bloc pu esitare in
incontinenza se oltre il 50% dello sfintere esterno rimosso; in caso di linfoadenopatia sottolombare, anche i linfonodi vanno rimossi durante la stessa procedura. Se ladenocarcinoma a livello della ghiandola della coda, lopzione
pi ragionevole lamputazione. La sopravvivenza in genere protratta.
Adenocarcinoma dei seni paranali: colpisce femmine anziane, pi spesso
sterilizzate, ma anche femmine intere e maschi. Pu essere associata a ipercalcemia paraneoplastica (per produzione di una sostanza PTH-like preferibile
misurare il calcio ionico). Il tumore pu colpire anche il gatto. La progressione
metastatica ai linfonodi sottolombari precoce e frequente e pu causare tenesmo defecatorio. Metastasi distanti possono svilupparsi a livello di milza, fegato, polmoni e osso; se le metastasi sono oltre i linfonodi sottolombari, la prognosi diventa decisamente pi negativa. Lipercalcemia rappresenta unemergenza medica e deve essere trattata in modo appropriato (fluidi, furosemide,
cortisone); se lipercalcemia non si risolve, lunica alternativa la chirurgia, con
rimozione del tumore prmario e di tutti linfonodi ingranditi. La TAC total body
aiuta nello stabilire il planning chirurgico. Il successo della chirurgia testimoniato dal rapido normalizzarsi della calcemia. La chemioterapia adiuvante
proponibile ma il suo ruolo non del tutto chiaro. La sopravvivenza in genere di 12-18 mesi od oltre ma se la disseminazione oltre i linfonodi sottolombari, la sopravvivenza mediana di soli 3 mesi.
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linfoadenopatia sottolombare
resezione marginale
delladenocarcinoma
del seno
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Simona Cancedda
Med Vet, Bologna
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INTRODUZIONE
Al fine di poter trattare in maniera adeguata una neoplasia fondamentale stabilire, con la maggiore precisione possibile, la sua estensione, sia nella
sua localizzazione primaria sia negli eventuali siti metastatici. Stadiare un tumore quindi il modo pi semplice e standardizzato per dire quanto esteso
e diffuso nel momento in cui viene diagnosticato. Avere queste informazioni
fondamentale nellapproccio al paziente oncologico in quanto fornisce elementi utili a definire la prognosi, consente di pianificare la terapia pi idonea,
permette di valutare e confrontare i risultati terapeutici raggiunti con il trattamento effettuato. In generale possiamo dire che loncologia fa ricorso allimaging nelle seguenti situazioni:
- risposta ad uno specifico quesito clinico
- stadiazione delle neoplasie
- controllo dellefficacia della terapia (chemio o radioterapia)
- monitoraggio in pazienti con lesioni sospette
- screening (principalmente in campo umano)
- pianificazione del trattamento (chirurgia e radioterapia). Il piano terapeutico complessivo deve essere messo a punto conoscendo lo stadio raggiunto dalla malattia e l'eventuale presenza di metastasi impone una modifica,
a volte radicale, della terapia.
Lestensione tumorale stata standardizzata a livello internazionale mediante lutilizzo di un sistema di classificazione TNM, il quale descrive lestensione anatomica del tumore basandosi sulla valutazione di tre componenti: T, identifica lestensione e linvasivit locale del tumore primitivo, N, identifica lo stato dei linfonodi regionali ed M che identifica la presenza o meno di metastasi a
distanza. La valutazione dellestensione tumorale viene effettuata mediante
esami clinici e indagini strumentali. Di conseguenza, nel momento in cui, dalla visita clinica e/o dagli esami di laboratorio vi il sospetto di una lesione
neoplastica, per confermare la presenza, la sede e lestensione delleventuale
indispensabile ricorrere ad esami diagnostici.
Differenti risultano le metodiche di diagnostica per immagini ad oggi disponibili anche in oncologia veterinaria.
RADIOLOGIA CONVENZIONALE
una delle procedure ampiamente utilizzate, poco costose e di facile esecuzione, alla quale si ricorre sia per indagare la presenza di una neoplasia primaria sia per lo studio di eventuali lesioni secondarie regionali o a distanza.
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ECOGRAFIA
Lecografia unaltra tecnica non invasiva in grado di fornire importanti
informazioni nella stadiazione del paziente oncologico. Essa particolarmente indicata per lo studio degli organi addominali in quando permette di identificare e fornire precise informazioni di sede, dimensioni e rapporti che una
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lesione contrae con le strutture circostanti. Inoltre di fondamentale importanza nella valutazione dei linfonodi e nellindividuazione delle lesioni metastatiche a carico degli organi addominali principalmente fegato, milza e reni.
Per quanto riguarda i linfonodi, esistono dei criteri ecografici che possono
aiutare nella differenziazione tra un linfonodo reattivo ed uno metastatico
quali forma, dimensioni medie, ecogenicit e distribuzione dei vasi3. Lecografia non consente di indagare in maniera adeguata strutture a contenuto gassoso o completamente mineralizzate quale polmone aerato e apparato scheletrico. Mediante esame ecografico possibile effettuare con estrema precisione e accuratezza prelievi (agoaspirati e biopsie) da lesioni o parenchimi. Uno
dei limiti dellecografia rappresentato dalla bassa specificit, ossia risulta
piuttosto difficile attribuire le alterazioni dellecostruttura e dellecogenicit a
specifiche cause fisiopatologiche. Per tale ragione, al fine di poter studiare
meglio la perfusione e la vascolarizzazione delle lesioni addominali, stato
introdotto anche in medicina veterinaria lutilizzo di mezzi di contrasto ecografici. Tale metodica prende il nome di CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound) e ha come obiettivo quello di poter differenziare, in base alla distribuzione delle microbolle nei vasi e capillari, una lesione benigna da una maligna ed i diversi istotipi tumorali. Questa metodica si dimostrata utile per effettuare un primo screening di lesioni a carico di linfonodi, fegato, milza, prostata4-5. Va ricordato tuttavia, che vi sono aree di sovrapposizione di pattern di
diverso tipo e pertanto questa metodica non sostituisce il prelievo dalla lesione, che risulta fondamentale per la diagnosi definitiva,
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ne sia dei tessuti molli che dei tessuti duri e consente di identificare con precisione sede e dimensioni di lesioni occupanti spazio e visualizzare i rapporti che tali lesioni contraggono con le strutture vicine, fondamentale ai fini di
unadeguata pianificazione chirurgica. Mediante la somministrazione del
mezzo di contrasto, possibile valutare in maniera accurata la componente
vascolare della lesione neoplasica e stabilire i rapporti che questa contrae con
le strutture adiacenti. Lesame TC consente di effettuare prelievi bioptici delle lesioni in maniera mirata e localizzate in qualsiasi distretto, compresi i noduli polmonari. Sempre pi spesso anche in medicina veterinaria, la TC viene utilizzata per il controllo dellefficacia della terapia effettuata e per monitorare il paziente nel tempo (follow up). possibile ricorrere a tale tecnica
diagnostica anche in presenza di impianti metallici o microchip.
In caso di lesioni localizzate a livello di sistema nervoso (centrale e periferico) lesame di elezione per la valutazione di tali neoplasie rappresentato dalla Risonanza Magnetica (RM). Per tale metodica non vengono utilizzate radiazioni ionizzanti ma vengono sfruttate le propriet magnetiche di alcuni atomi
che costituiscono i vari tessuti, in particolare degli atomi di idrogeno, per ottenere immagini con eccellente risoluzione di contrasto. In generale, tale metodica consente di acquisire informazioni accurate in caso di lesioni localizzate in
distretti non in movimento e originatesi a partire dai tessuti molli (es. cavit pelvica e retro peritoneale, testa e collo, arti). Per tale ragione, a causa della presenza di artefatti dovuti al movimento, si hanno dei limiti nella valutazione di
lesioni localizzate a livello di torace e addome craniale. Rispetto alla TC presenta tempi di acquisizione pi lunghi e lo studio risulta penalizzato da artefatti causati dalla presenza di impianti metallici o microchip.
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IMAGING E TERAPIA
Altro importantissimo ruolo svolto dalla diagnostica per immagini quello di consentire unadeguata pianificazione del trattamento principalmente di
quello chirurgico e radioterapico. In particolare la TC rappresenta un indispensabile strumento di supporto per la pianificazione di procedure chirurgiche. In questi casi, la combinazione di immagini ad elevata risoluzione spaziale e di accurate ricostruzioni tridimensionali vascolari e parenchimali facilita significativamente il compito del chirurgo.
La pianificazione del trattamento radioterapico necessita delle pi accurate tecniche di diagnostica per immagini. Accanto alla Tomografia Computerizzata, le tecniche di Risonanza Magnetica e di Tomografia ad Emissione di
Positroni (in campo umano), sono oggi in grado di fornire informazioni sia fisiologiche che funzionali sul tumore e sugli organi adiacenti. Mediante lutilizzo di queste tecniche, viene individuata la patologia tumorale e le strutture
anatomiche adiacenti al fine di definire i volumi tumorali con grande precisione, individuare al meglio il bersaglio tumorale e di elaborare un adeguato piano di cura radioterapico. Laccurata progettazione del piano assicura una
copertura omogenea del tumore, salvaguardando il pi possibile i tessuti sani
circostanti. Nella pianificazione del trattamento radioterapico, la TC rappresenta lesame di scelta in virt dellelevata accuratezza spaziale. La tecnica di
image fusion TC-RM, consentendo di integrare elettronicamente le informazioni anatomo-strutturali fornite dalle immagini TC con quelle, sovente complementari fornite dalla RM, pu portare un contributo determinante al fine di
ottimizzare la definizione dei contorni del volume bersaglio e dei tessuti sani
circostanti. Tale metodica , infatti, in grado di combinare la superiorit della RM nella sensibilit diagnostica con quella della TC nella definizione spaziale. Oltre allacquisizione delle immagini utili ai fini della pianificazione radioterapica, lesame TC consente di posizionare lanimale allinterno di particolari sistemi di posizionamento (bite block e moulage) che poi vengono utilizzati durante le sedute di radioterapia.
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Simona Cancedda
Med Vet, Bologna
Pianifichiamo il trattamento:
radioterapia, quando e perch
Sabato, 13 luglio 2013, ore 10.00
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La radioterapia (RT) unopzione terapeutica utilizzata sempre pi frequentemente anche in medicina veterinaria per il trattamento delle lesioni
neoplastiche e prevede lutilizzo di radiazioni ionizzanti con lo scopo di distruggere le cellule tumorali. Gli stessi raggi X utilizzati a basse energie per
finalit diagnostiche (radiologia o TC), ad alte energie hanno propriet distruttive nei confronti di diversi tipi di cellule. Il danno cellulare deriva principalmente dallazione diretta delle radiazioni sul DNA cellulare o indirettamente, in seguito alla formazione di radicali liberi citotossici prodotti a partire dallinterazione delle radiazioni con le molecole di acqua intracellulare e la
matrice intercellulare. Anche i vasi tumorali che portano sostentamento al tumore vengono danneggiati dalle radiazioni ionizzanti mediante azione indiretta. Le cellule dei tessuti normali possiedono meccanismi naturali di riparazione del DNA, mentre le cellule tumorali non hanno questa capacit e sono
pertanto, maggiormente esposte ad un danno da radiazioni.
Vi uno storico conflitto tra i pro ed i contro di un trattamento radioterapico. Il pro rappresentato dalla capacit della radioterapia di agire efficacemente sulle cellule tumorali. Ci richiede alte dosi radianti che riescono ad
inibire la crescita delle cellule neoplastiche e determinano la loro involuzione fino alla morte. Il contro lesposizione, intorno o vicino alla massa, di organi e tessuti sani che a loro volta subiscono danni secondari allirradiazione.
Risulta quindi fondamentale ridurre al massimo gli effetti collaterali sui tessuti circostanti. A tal fine indispensabile:
- Limitare la dose nella terapia di masse tumorali situate in zone particolarmente critiche, la dose totale viene ridotta, preferendo attenuare la potenzialit terapeutica e diminuendo nello stesso tempo il rischio consistente di produrre effetti collaterali importanti. Nei casi pi complessi si pu,
per esempio, optare per un trattamento pi breve (cosiddetto palliativo). Si
tratta di casi in cui la prognosi influenzata negativamente da uno stadio
tumorale avanzato, da una localizzazione sfavorevole o da scarse condizioni cliniche del paziente. In questi casi, la neoplasia non pu essere controllata in maniera definitiva e il trattamento radioterapico ha principalmente lobiettivo di migliorare la qualit di vita del paziente ed eventualmente di prolungare la sopravvivenza, controllando temporaneamente la
sintomatologia algica e le alterazioni funzionali che frequentemente si associano al tumore.
- Frazionare la dose In medicina veterinaria, vengono utilizzati differenti
tipi di protocollo. Quando il trattamento ha finalit curativa (in caso di tumori curabili o controllabili per un lungo periodo di tempo) prevista la
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somministrazione di una piccola dose di radiazioni, di solito quotidiana, ripetuta per diversi giorni (fino ad un massimo di 20 frazioni). Ci consente di applicare una dose totale adeguata, con conseguente danno alle cellule tumorali e risparmio dei tessuti sani circostanti. Infatti, i tessuti normali hanno la capacit di riparare il danno da radiazioni pi velocemente
ed efficacemente rispetto alle cellule neoplastiche, con il risultato finale di
riportare danni pi contenuti.
- Concentrare le radiazioni sul bersaglio grazie allutilizzo di apparecchiature e di sistemi di posizionamento sempre pi precisi, possibile limitare in modo molto accurato lazione del fascio radiante su un obiettivo mirato, il tumore, preservando gli organi e i tessuti sani circostanti. Mediante la cosiddetta 3D-CRT (Radioterapia Tridimensionale Conformazionale)
il volume tumorale ricostruito in tre dimensioni e assieme ad esso gli organi critici circostanti. Un computer dedicato alla pianificazione (TPS,
Treatment Planning System) consente di utilizzare le immagini ottenute
mediante TC per pianificare il trattamento e valutare la distribuzione tridimensionale della dose a livello del tumore e degli organi adiacenti. possibile cos creare e analizzare degli istogrammi dose-volume del tumore e
degli organi a rischio. Il piano ideale quello che prevede la somministrazione del 100% della dose al 100% del tumore. Sono considerate accettabili variazioni pi o meno del 5 - 7.5%.
PRINCIPALI INDICAZIONI
Differenti e numerose sono le patologie per le quali possibile ricorrere
alla radioterapia. In generale. possiamo dire che tale tipologia di trattamento
risulta utile soprattutto in caso di tumori solidi localizzati, la cui rimozione
completa impossibile o comporta un difetto estetico inaccettabile. Questa
tecnica trova indicazione principalmente in tutti i casi in cui la neoplasia stata asportata chirurgicamente ma, a causa della localizzazione e/o estensione
della stessa, non stato possibile ottenere margini indenni ed occorre di conseguenza sterilizzare il letto chirurgico (radioterapia adiuvante). Altre volte,
la lesione non pu essere escissa chirurgicamente e la radioterapia ha in questi casi la funzione di ridurre le dimensioni della lesione e, se possibile, renderla asportabile chirurgicamente in un secondo momento (radioterapia neoadiuvante). In altri casi, lintento della radioterapia quello di migliorare la
qualit di vita del paziente, pi che ambire ad un prolungamento della sopravvivenza. Tale tipologia di trattamento viene definito palliativo e ha la funzio-
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ne principale di controllare localmente il dolore provocato dalla neoplasia, ridurre le dimensioni della massa e leventuale sanguinamento.
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Tumori orali
Mediante radioterapia possibile trattare tutte le varie tipologie tumorali
che si localizzano a livello orale. Nella quasi totalit dei casi, il trattamento
radioterapico viene utilizzato come unica modalit terapeutica o dopo chirurgia per sterilizzare il focolaio neoplastico residuo. Raramente si ricorre a radioterapia neoadiuvante, in quanto si associa ad elevata percentuale di deiscenza della ferita dopo intervento chirurgico. Le epulidi acantomatose risultano estremamente radioresponsive, con controllo locale della neoplasia a
lungo termine (3 anni) nel 90% dei pazienti5. Il carcinoma squamocellulare
(SCC) nel cane risulta controllato nell80% dei pazienti trattati con sola radioterapia con un intervallo libero da progressione neoplastica di 36 mesi6.
Per i sarcomi orali, al fine di ottenere un controllo locale a lungo termine,
necessario impostare un trattamento multimodale che prevede la combinazione di chirurgia e radioterapia pi o meno chemioterapia. Con il solo trattamento radioterapico, i tempi di sopravvivenza riportati sono inferiori allanno sia con protocollo curativo che palliativo7. Questo risultato non stato
confermato da un recente studio che, prendendo in considerazione solo i fibrosarcomi orali, riporta tempi di sopravvivenza notevolmente pi lunghi per
i pazienti trattati con protocollo curativo (825 giorni vs 204 giorni del trattamento palliativo)8. La combinazione di chirurgia e radioterapia consente di
prolungare i tempi di controllo locale8. Altra neoplasia orale frequente nel cane il melanoma per il quale risaputo che il protocollo radiante deve essere ipofrazionato, con una dose per singola frazione > 4 Gy. In questo caso i
tempi di sopravvivenza oscillano tra i 211 e 363 giorni9-10.
Nel gatto il carcinoma squamocellulare risulta piuttosto difficile da controllare a causa del suo comportamento aggressivo ed invasivo localmente. Il
trattamento multimodale quello che al momento ha dato i risultati pi promettenti. Un studio recentemente pubblicato prevedeva trattamento medico
(talidomide, piroxicam e bleomicina) associato ad un protocollo radioterapico accelerato (2 frazioni al giorno, per 5 giorni consecutivi) ed eventuale
escissione chirurgia11.
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Mastocitoma
La tipologia di trattamento radioterapico da effettuarsi in presenza di mastocitomi (MCT) viene scelta considerando grado istologico, stadio clinico,
dimensioni, localizzazione della lesione e condizioni generali dellanimale. In
caso di escissione incompleta, la radioterapia ha la funzione di sterilizzare il
letto chirurgico e portare ad un controllo locale a 3 anni in > 90% dei casi14.
Il trattamento palliativo prevede la somministrazione di alte dosi a intervalli
di tempo pi distanziati. In casi considerati ad alto rischio, ad esempio per
grado o localizzazione, fondamentale ricorrere a trattamenti aggressivi multimodali.
Altre neoplasie che possiamo controllare ricorrendo alla radioterapia sono
rappresentate da:
- adenocarcinoma dei sacchi anali
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La radioterapia trova inoltre applicazione per il trattamento di lesioni benigne quali artrosi, granulomi da leccamento, sialocele e nel gatto stomatiti/gengiviti. In questi casi, vista la natura delle lesioni, la dose somministrata
risulta notevolmente pi bassa.
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Lapproccio al paziente oncologico inizia con lanamnesi accurata e la visita clinica. quindi necessario inquadrare il tumore da un punto di vista patologico mediante citologia e/o istologia, per poi procedere con la stadiazione.
La stadiazione rappresenta la valutazione di estensione anatomica di una
neoplasia, e permette di definire in modo standardizzato quanto voluminoso e diffuso il tumore al momento della diagnosi.
La stadiazione una tappa fondamentale, poich fornisce le informazioni
con cui viene scelta la terapia, definita la prognosi, valutati i risultati di trattamento, scambiate informazioni tra diversi centri oncologici e facilitata la ricerca. Pertanto, i medici veterinari che gestiscono pazienti oncologici devono abituarsi a ricercare e registrare i dati di stadiazione, dal momento che questi rappresentano il corredo minimo di informazioni per affrontare ogni singolo caso.
Il tumore deve essere obbligatoriamente stadiato alla diagnosi, perch il
clinico possa fornire dati essenziali per la prognosi e per la scelta del trattamento. Lo staging non pu prescindere dalla conoscenza dellistotipo, dal
momento che tumori diversi hanno diverso comportamento biologico, diverse modalit metastatiche (diffusione per via linfatica, ematogena, per continuit, per contiguit), e diversi organi bersaglio di metastatizzazione.
Da quanto detto emerge quindi che la stadiazione clinica del paziente oncologico di cruciale importanza per diversi motivi: consente di formulare
una prognosi, di mettere a punto un piano terapeutico complessivo basato sullo stadio raggiunto dalla malattia neoplastica, e di modificare radicalmente tipo di terapia ed intento in caso di metastasi a distanza.
SISTEMA TNM
Lestensione della malattia neoplastica stata internazionalmente standardizzata mediante il sistema di classificazione TNM.1-5 La classificazione
TNM costituisce un punto di riferimento comune e scientificamente valido;
inoltre, essendo riproducibile, consente di confrontare le casistiche sia allinterno della stessa istituzione, sia tra istituzioni diverse. La stretta correlazione che esiste tra stadio clinico della neoplasia, opzioni terapeutiche e prognosi di estrema importanza per il paziente oncologico, per il suo proprietario
e per il veterinario curante. La classificazione TNM costituita dalle voci T
(dimensione ed invasivit locale del tumore primitivo), N (stato dei linfonodi
regionali), e M (presenza o meno di metastasi a distanza). Il sistema TNM
applicato per la valutazione di tumori solidi (come ad esempio mammari, polmonari, genito-urinari). La principale limitazione riguarda limpossibilit di
stadiare le neoplasie sistemiche e diffuse come linfomi e leucemie.
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Il linfonodo sentinella (N) rappresenta il primo linfonodo che accoglie vasi linfatici provenienti dalla regione anatomica in cui si sviluppato il tumore (e che quindi lo drenano).6 La valutazione istopatologica del linfonodo sentinella riflette lestensione neoplastica regionale, con ovvie implicazioni prognostiche e terapeutiche. La biopsia del linfonodo satellite eseguita sempre
pi spesso in oncologia umana, per la corretta stadiazione e lidentificazione
di eventuali micrometastasi, non altrimenti riconoscibili. Le micrometastasi
sono infatti impossibili da identificare mediante normali test di screening, e
sono ritenute responsabili della disseminazione neoplastica sistemica tardiva.
Metodi utilizzati in medicina veterinaria per valutare il linfonodo sentinella sono: escissione chirurgica (linfadenectomia), valutazione citologica (che
tuttavia pu dare falsi negativi), scintigrafia, iniezione peritumorale di colorante blu associato a tracciante radioattivo.
Per definire N, importante stabilire se i linfonodi regionali sono fissi o
mobili, le loro dimensioni, la loro consistenza, il coinvolgimento singolo o
multiplo, ipsilaterale o controlaterale, e leventuale distribuzione bilaterale.
N0 indica che non vi evidenza clinica di metastasi ai linfonodi regionali.
N1,2,3,4 indicano gradi crescenti di interessamento dei linfonodi regionali. Nx
indica che non possibile valutare i linfonodi regionali (dati insufficienti). Le
metastasi ai linfonodi non regionali sono considerate metastasi a distanza.
Lo stato N ha importantissime implicazioni prognostiche per molti tumori solidi, come ad esempio per le neoplasie di testa e collo, vescicali ed intestinali, dal momento che riflette limpossibilit di intervenire efficacemente
sul tumore primitivo. I linfonodi fissi (N3) sono tipicamente chirurgicamente
non rimovibili e pertanto si accompagnano ad una prognosi per lo pi sfavorevole. Infine, il coinvolgimento linfonodale spesso riflette lelevata probabilit di diffusione ematogena (neoplasie mammarie).
In merito a M, M0 indica che non ci alcuna evidenza clinica di metastasi a distanza, mentre M1 indica che vi sono metastasi (diverse dai linfonodi regionali), ed in questo caso necessario specificarne la sede. Mx indica che
impossibile verificare la presenza di metastasi.
La presenza di metastasi a distanza definisce in modo chiaro i pazienti in
operabili e si accompagna nella maggior parte dei casi a prognosi infausta. M
pu essere definito clinicamente, ma il pi delle volte richiede indagini strumentali.
Le indagini diagnostiche collaterali, quali radiografia, ecografia, endoscopia, CT, e risonanza magnetica hanno notevolmente migliorato laccuratezza
della classificazione clinica TNM. Nel complesso, un tumore viene conside-
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SISTEMA WHO
Le neoplasia emopoietiche (linfomi e leucemie) ed i mastocitomi vengono
stadiati secondo il sistema WHO.
Linfoma nel cane7
Il sistema WHO suddivide il linfoma in base alla forma anatomica e raggruppa i cani secondo distribuzione di coinvolgimento linfonodale (stadio IIII), epatico e/o splenico (stadio IV) e midollare, ematico e/o di altri organi
(stadio V).
Ogni stadio deve essere ulteriormente caratterizzato dalle lettere a o b, che
indicano, rispettivamente, assenza o presenza di sintomi sistemici. La presenza di ipercalcemia fa rientrare il paziente in sottostadio b.
Linfoma nel gatto8
La stadiazione clinica proposta riportata in Tabella 1.
Anche nel gatto ogni stadio deve essere ulteriormente caratterizzato dalle
lettere a o b, che indicano rispettivamente assenza o presenza di sintomi sistemici.
Mastocitoma cutaneo nel cane9
Secondo la classificazione WHO, esistono 5 stadi clinici in cui inserire i
cani con MCT. La stadiazione stabilita valutando tumore primitivo e presenza di metastasi regionali (stadio II) e a distanza (stadio IV). Il principale
limite della stadiazione proposta riguarda la definizione di III stadio, in assoluto il pi controverso. Lo stadio III viene attribuito a pazienti che mostrano
tumori dermici multipli oppure un unico tumore infiltrante e voluminoso con
o senza metastasi al linfonodo satellite, senza tuttavia definire infiltrante e
voluminoso (Tab. 2).
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TABELLA 1
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Stadio V
- stadio I-IV con iniziale coinvolgimento di sistema nervoso centrale e/o midollo osseo.
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TABELLA 2
Stadio 0
Stadio I
Stadio II
Stadio III
lesioni multiple dermiche o presenza di tumore voluminoso infiltrante, con o senza coinvolgimento linfonodale. Nessuna evidenza di metastasi a distanza
Stadio IV
A: asintomatico; B: sintomatico
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Indirizzo per la corrispondenza:
Centro Oncologico Veterinario - Via San Lorenzo 1-4 - 40037 Sasso Marconi (BO)
marconato@centroncologicovet.it
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Pianifichiamo il trattamento:
chemioterapia, quando e perch
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Chirurgia e radioterapia rappresentano modalit terapeutiche locali o locoregionali; tuttavia, rimuovere o trattare localmente ci che visibile, non esita sempre in cura del paziente. La chemioterapia quale terapia adiuvante indicata nel caso di tumori con elevato potenziale metastatico e comportamento biologico aggressivo. Per tumori che interessano lintero organismo (ad
esempio, linfoma o leucemie), la chemioterapia rimane lopzione terapeutica
delezione.
Nel caso di tumori disseminati (metastatici), lo scopo di chemioterapia
palliativo. La terapia palliativa ha lo scopo di mantenere buona qualit di vita alleviando i sintomi, possibilmente prolungando anche sopravvivenza (che
per non la finalit principale). di estrema importanza che la chemioterapia offra in questi casi un bilancio favorevole tra beneficio e tossicit derivante dal trattamento.
Per ottenere la massima attivit antitumorale necessario utilizzare pi
farmaci in strategie combinate o sequenziali. I tumori avanzati non possono
essere curati con agenti chemioterapici singoli. Anche se inizialmente chemiosensibili, leterogeneit molecolare dei tumori garantisce la proliferazione secondaria di cellule chemioresistenti. La combinazione di chemioterapici
pertanto pi efficace.
Per chemioterapia combinata sintende la somministrazione di pi chemioterapici contemporaneamente, mentre il regime sequenziale prevede la
somministrazione alternata di diversi agenti (uno dopo laltro).1
I principi guida formulati per combinare tra loro diversi chemioterapici sono i seguenti:1
1. Includere chemioterapici di provata efficacia sul tumore (tasso di risposta
30%). Sono da prediligere chemioterapici che in monoterapia (trias clinici di fase 2) hanno dato almeno qualche caso di remissione completa.
2. Includere chemioterapici che agiscano con diversi meccanismi, per ottenere effetto additivo o sinergico e prevenire reattivit crociata.
3. Includere chemioterapici che abbiano differente tossicit dose-limitante,
per poter utilizzare per ogni farmaco la piena dose terapeutica senza produrre danno cumulativo a carico di un singolo organo (garantendo cos
lintensit di dose). Dal momento che la maggior parte dei chemioterapici
ha tossicit midollare dose-limitante, la mielosoppressione che deriva dalle strategie combinate comporta spesso una riduzione di dose.
Il razionale della strategia chemioterapica combinata si basa sulle osservazioni di Goldie-Coldman, che suggeriscono di utilizzare quanti pi chemioterapici possibili (dal diverso meccanismo dazione ma dalla provata efficacia) il
pi precocemente possibile. In molti casi, tuttavia, i chemioterapici non possono essere somministrati contemporaneamente, per interferenza competitiva o
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sovrapposizione di tossicit. In questo caso, si opta per strategie alternate o sequenziali, volte a somministrare il chemioterapico a pieno dosaggio (intensit
di dose). Il regime alternato, oltre a ridurre la tossicit, riduce anche i costi di
eventuali ospedalizzazioni o terapia di supporto con stimolatori midollari.2,3
Goldie e Coldman hanno quindi introdotto altri principi guida nella scelta
di regimi combinati:
4. Includere chemioterapici con differenti meccanismi di resistenza.
5. Somministrare chemioterapici a dosaggi pi elevati per diminuire la probabilit di chemioresistenza.
Lapproccio terapeutico moderno al cancro (essenzialmente tumori solidi caratterizzati da un comportamento biologico aggressivo) prevede spesso trattamenti multimodali, in altre parole chirurgia e radioterapia per il controllo locale, e chemioterapia per il trattamento di malattia metastatica (sia foci micrometastatici sia macrometastatici). I cosiddetti protocolli di associazione combinano diverse strategie terapeutiche nel tentativo di ottenere sinergie ed effetti di
potenziamento, per migliorare in ultimo la prognosi dei pazienti oncologici.1
Ogni volta che si mette in atto una strategia multimodale, si cercando di
soddisfare i seguenti obiettivi:
1.) ridurre lo stadio clinico di malattia (down-staging);
2.) eliminare le micrometastasi sistemiche;
3.) trattare la malattia minima residua dopo asportazione chirurgica;
4.) prolungare la sopravvivenza, mantenendo una buona qualit di vita.
Nel tempo sono state proposte molteplici associazioni, sia per quanto riguarda la strategia terapeutica (combinazioni tra chirurgia, radioterapia, chemioterapia), sia per quanto concerne la cronologia di applicazione (trattamento neoadiuvante o adiuvante).
La scelta della terapia antitumorale e delle sue associazioni si basa sui seguenti fattori:
1.) valutazione completa ed accurata dellestensione neoplastica (stadiazione
clinica);
2.) conoscenza approfondita delle caratteristiche del tumore, incluse le vie di
metastatizzazione, la radiosensibilit, la chemiosensibilit;
3.) valutazione di: sede anatomica, tipo istologico, e strutture normali nella regione da trattare;
4.) definizione degli scopi terapeutici (curativi o palliativi);
5.) selezione delle modalit di trattamento appropriate, inclusa dose (chirurgica, radiante, chemioterapica) e volume neoplastico da trattare (modalit
adiuvante o neoadiuvante);
6.) valutazione delle condizioni generali del paziente e di eventuali comorbidit,
che potrebbero compromettere lefficacia del trattamento antitumorale.
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CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Per chemioterapia neoadiuvante sintende la somministrazione di chemioterapici, prima che si sia intervenuti localmente con chirurgia e/o radioterapia.
Il razionale della chemioterapia neoadiuvante si basa sullipotesi di Goldie-Coldman. Se vero che il volume delle cellule neoplastiche chemio-resistenti aumenta con laumentare delle dimensioni del tumore, allora la chemioterapia ha la massima efficacia e potenziale di cura nelle fasi iniziali della malattia.
Inoltre, somministrando la chemioterapia prima di intervenire chirurgicamente, non si avrebbero fenomeni cicatriziali, che alterano il letto vascolare
compromettendo lefficace distribuzione di chemioterapico.
Gli scopi principali della chemioterapia neoadiuvante sono:
- ridurre le dimensioni del tumore primitivo, per renderlo aggredibile con
chirurgia,
- bersagliare foci micrometastatici sistemici clinicamente occulti, tipicamente molto sensibili allazione farmacologica,
- individuare pazienti che rispondono al trattamento e che possono essere
sottoposti a chemioterapia adiuvante in seguito ad asportazione chirurgica
del tumore o radioterapia, utilizzando il tumore come marker biologico di
risposta al farmaco somministrato. Una scarsa risposta alla chemioterapia
neoadiuvante identifica invece quei pazienti per i quali necessario valutare seriamente approcci terapeutici alternativi.
La chemioterapia neoadiuvante trova poche applicazioni dirette nella pratica clinica, e questo da ricondurre agli accertati svantaggi, tra cui il ritardato trattamento definitivo loco-regionale (in caso di mancata risposta alla chemioterapia), il peggioramento delle condizioni generali del paziente (in caso
di tossicit), la possibilit di metastatizzazione a distanza (in caso di perdita
dellimmuno-sorveglianza indotta dalla chemioterapia).
Gli esempi meglio documentati in letteratura comprendono: sarcoma iniettivo felino e mastocitoma del cane.
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE
Dopo asportazione chirurgica di un tumore, il volume che resta (malattia
minima residua, sia locale sia sistemica) pu essere bersagliato con chemioterapia, se naturalmente esiste lindicazione (ad esempio, tumori biologicamente aggressivi, ad elevato potenziale metastatico, con linfonodo regionale
positivo, e/o con elevato rischio di recidiva locale). Le cellule residue presentano, infatti, unelevata frazione di accrescimento e sono pertanto sensibili al
trattamento chemioterapico, che sarebbe cos in grado di eliminare micrometastasi clinicamente occulte. Non devono inoltre essere affrontati i problemi
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tipici di tumor burden elevato, tra cui ridotto apporto vascolare, ipossia, eterogeneit neoplastica, emergenza di cloni chemioresistenti.
I principi che regolano la somministrazione della chemioterapia adiuvante sono i seguenti:
1.) somministrare soltanto chemioterapici efficaci per quel tipo di tumore;
2.) il tumore deve essere stato asportato chirurgicamente;
3.) la chemioterapia deve essere iniziata il prima possibile dopo chirurgia;
4.) somministrare chemioterapici alla massima dose tollerata;
5.) somministrare chemioterapia per un periodo di tempo limitato.
Alcuni esempi comprendono: sarcomi dei tessuti molli ad alto grado istologico, carcinomi con invasione linfatica o vascolare, osteosarcoma, emangiosarcoma, mastocitoma di stadio clinico II o IV.
CHEMIOTERAPIA METRONOMICA
La chemioterapia metronomica, che bersaglia le cellule endoteliali, si avvale dellutilizzo di chemioterapici somministrati continuamente a piccole
dosi senza prolungati intervalli inter-somministrazione. Tale strategia rivoluziona completamente lapproccio tradizionale della chemioterapia, che prevede la somministrazione di farmaci alla loro massima dose tollerata. Il concetto di intensit di dose si basa infatti sullevidenza che, aumentando la dose del
farmaco, aumenta in maniera esponenziale anche il numero di cellule neoplastiche uccise. Il maggiore limite dei regimi dose-intensi la tossicit a carico
degli organi costituiti da cellule in rapida proliferazione, come midollo osseo
e tratto gastroenterico. Pertanto, dopo un regime dose-intenso, necessario un
lungo intervallo privo di terapia per consentire ai tessuti sani di ripopolarsi.
Seppur utile in neoplasie rapidamente proliferanti (come linfomi e leucemie,
almeno in fasi iniziali), tale strategia poco utile nei tumori solidi eterogenei,
in cui sono presenti cloni chemio-resistenti.
La chemioterapia metronomica si avvicina di pi ad una strategia dose-intensa, differenziandosi da questa per la dose totale somministrata. Infatti, lo
scopo dei regimi dose-densi somministrare elevati quantitativi di farmaci ad
intervalli brevi; la chemioterapia metronomica invece si prefigge solo di abbreviare gli intervalli tra un trattamento e laltro, senza necessariamente aumentare la dose dei farmaci somministrati. Cos facendo, si ha un migliore
profilo tossicologico e una ridotta necessit di terapia di supporto.
stato dimostrato che le cellule endoteliali sono molto pi sensibili allesposizione continua a basse dosi di chemioterapici anzich a dosaggi bolo;
inoltre esse sono meno soggette ad andare incontro a mutazioni genetiche rispetto alle cellule tumorali, e quindi a sviluppare meno frequentemente chemioresistenza.
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La chemioterapia metronomica inibisce inoltre la mobilizzazione dei progenitori delle cellule endoteliali, che dal midollo osseo raggiungono focolai
periferici di neoangiogenesi, rappresentando la fonte principale di nuovi vasi
che si sviluppano nel contesto neoplastico.
Infine, la chemioterapia metronomica stimola la produzione di sostanze
antiangiogenetiche endogene, tra cui trombospondina, e diminuisce i livelli di
cellule T regolatrici, fondamentali nel fenomeno di tolleranza neoplastica.
Sono stati pubblicati in medicina veterinaria alcuni trials molto promettenti.4-7
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Cosa c di nuovo
per il linfoma del cane?
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Negli ultimi anni sono stati fatti importanti progressi nella comprensione
della biologia del linfoma del cane, che hanno portato a rivedere la classificazione, a migliorare la stadiazione e a formulare nuove opzioni terapeutiche,
volte sempre di pi a stratificare il trattamento in base alle caratteristiche del
paziente e del linfoma.
STADIAZIONE
La stadiazione del linfoma canino si articola nelle seguenti indagini:
- anamnesi
- palpazione di linfonodi periferici, esame delle mucose, palpazione di addome per valutare eventuale organomegalia, ispessimento di pareti intestinali o linfoadenomegalia meseraica, auscultazione del torace ed esame del
fondo dellocchio che evidenzia eventuale infiltrazione oculare
- esame emocromocitometrico, ematochimica ed esame delle urine
- radiologia del torace
- ecografia delladdome
- valutazione citologica di milza e fegato, anche se ecograficamente non alterati1
- TC, endoscopia con biopsie multiple e scintigrafia ossea in alcuni casi selezionati
- ago-infissione dei linfonodi periferici rappresenta un esame irrinunciabile,
perch diagnostico nella maggioranza dei casi, facile e veloce da eseguire,
scevro da effetti collaterali ed economico. In merito a quali linfonodi esaminare citologicamente, si consiglia di evitare i mandibolari, dal momento che sono esposti a numerosi antigeni e possono falsare il quadro, inducendo spesso una falsa diagnosi di iperplasia.
- determinazione dellimmunofenotipo sta per distinguere i linfomi B dai T,
diversi dal punto di vista prognostico e terapeutico.2 Limmunofenotipizzazione pu essere fatta mediante citometria a flusso (tecnica che consente di evidenziare diverse sottopopolazioni linfocitiche, eseguibile anche su
aspirati linfonodali), immunoistochimica su sezioni istologiche e immunocitochimica su preparati citologici. Trattamenti precedenti con glicocorticoidi mascherano lassetto antigenico di superficie, rendendo difficoltoso
il riconoscimento di immunofenotipo. Per definire lorigine come B, le
cellule devono immunoesprimere CD21 e CD79a, mentre per essere di
origine T devono immunoesprimere CD3, CD4, CD5 o CD8.
- PCR: amplificando le sequenze di DNA codificanti per TCR o BCR nella
popolazione linfocitica, permette di valutare lo stato di riarrangiamento di
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OPZIONI TERAPEUTICHE
Il linfoma del cane rappresenta una sfida terapeutica, sia in prima presentazione (scelta del miglior approccio possibile in base ai dati clinici raccolti),
sia alla recidiva.
1.) TRATTAMENTO DEL LINFOMA AD ALTO GRADO IN PRIMA PRESENTAZIONE
La chemioterapia rappresenta la terapia delezione, anche se la finalit
quasi sempre palliativa. Infatti, la maggior parte dei cani sviluppa una recidiva e meno del 10% ottiene invece una guarigione.11 Lo scopo della chemioterapia dunque quello di migliorare la qualit di vita dei cani con linfoma, palliando i sintomi da esso provocato, e possibilmente di prolungare la sopravvivenza. Senza alcuna terapia oppure somministrando soltanto corticosteroidi, la sopravvivenza non supera generalmente le 4 settimane. Con la chemioterapia sistemica la sopravvivenza mediana oscilla tra gli 8 ed i 16 mesi, in
base alle caratteristiche del paziente e del linfoma. Il gold standard attuale
prevede la somministrazione di protocolli di polichemioterapia, che incorporano farmaci tra cui vincristina, ciclofosfamide, doxorubicina, con o senza L-
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Il linfoma molto comune nel gatto, rappresentando circa il 90% dei tumori emopoietici ed il 30% di tutti i tumori felini. Lincidenza stimata di 200
nuovi casi lanno su 100000 gatti a rischio. Tuttavia, la maggior parte dei dati disponibili in letteratura si riferisce allera pre-vaccinazione FeLV, e non riflette in maniera precisa la situazione attuale. Fattori di rischio sono: infezione con il virus della leucemia felina (soprattutto forma multicentrica, mediastinica, extranodale e leucemica), esposizione a fumo passivo, condizioni di
infiammazioni croniche (tra cui anche malattia infiammatoria intestinale cronica [IBD]), fattori genetici. Si riconoscono le seguenti forme anatomiche:
Mediastinica: caratterizzata da linfoadenomegalia mediastinica eventualmente associata a versamento pleurico (chiloso o emorragico). I polmoni
risultano compressi dalla voluminosa massa neoplastica, ma raramente sono
infiltrati. I gatti interessati sono tipicamente giovani (2-3 anni di et) e FeLV
positivi (90% dei casi); sintomi comuni includono tosse, dispnea, intolleranza allesercizio, rigurgito, disfagia, anoressia e, occasionalmente, sindrome di
Horner monolaterale o bilaterale. Pu essere presente linfoadenomegalia periferica. La diagnosi differenziale deve essere posta con timoma, chilotorace,
mesotelioma, ernia diaframmatica e cardiomiopatia.
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re clonalit. Se la popolazione policlonale, verosimilmente di natura infiammatorio. Una popolazione monoclonale invece suggestiva di neoplasia.
- ecografia addominale
- radiografia del torace.
Al completamento di stadiazione, si pu definire stadio clinico secondo
OMS:
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
Stadio V
- stadio I-IV con iniziale coinvolgimento di sistema nervoso centrale e/o midollo osseo.
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In caso di linfoma alimentare, se di basso grado, possibile utilizzare clorambucile e prednisone.10 In alternativa, possibile somministrare lomustina
in monochemioterapia.
Quelli di alto grado richiedono invece trattamenti pi aggressivi e combinati. stato dimostrato che protocolli di polichemioterapia che incorporano
doxorubicina e L-Asparaginasi si associano a prognosi migliore.3
Sfortunatamente, il linfoma LGL minimamente responsivo a chemioterapia e si accompagna a breve sopravvivenza.11 Per il trattamento della forma
nervosa, indispensabile aggiungere al protocollo chemioterapici liposolubili che superano la barriera ematoencefalica. Lutilizzo solamente dei corticosteroidi si accompagna a brevi periodi di remissione.
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Indirizzo per la corrispondenza: Centro Oncologico Veterinario
Via San Lorenzo 1-4 - 40037 Sasso Marconi (BO) - marconato@centroncologicovet.it
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T1
T2
T3
N0
N1
M0
M1
Stadio I
Stadio II
Stadio III
Stadio IV
T1N0M0
T2N0M0
T3N0M0
qualsiasi T, N1M0
Caposaldo di terapia di tumori mammari che per nessun motivo un nodulo mammario deve essere lasciato in situ ed osservato anzi, deve sempre essere asportato e valutato istologicamente.
La chirurgia rappresenta la terapia delezione. Nel caso di carcinomi mammari aggressivi o metastatici, la chirurgia come unica opzione terapeutica
deludente, dal momento che la maggior parte dei pazienti muore o viene sottoposta ad eutanasia a causa delle metastasi a distanza. La chemioterapia
adiuvante potrebbe pertanto migliorare la prognosi di questi pazienti, eradicando le micrometastasi (linfonodali e polmonari) o rallentando la progressione di metastasi gi clinicamente evidenti.
Indicazioni per chemioterapia sono: evidenza istologica di invasione linfatica, presenza di metastasi (linfonodali, polmonari, ossee o viscerali), e alcuni tipi istologici selezionati (carcinoma semplice con le sue varianti, carcinosarcoma, sarcoma) di grado 2 e 3.
In medicina veterinaria sono stati pubblicati pochi lavori in merito ad efficacia di chemioterapia adiuvante o neoadiuvante per il trattamento di carcinomi mammari.
Molecole efficaci sono: doxorubicina (in monochemioterapia o associata a
ciclofosfamide o 5-fluorouracile), gemcitabina, carboplatino.1-3
Recentemente stata valutata lefficacia di paclitaxel nel trattamento di tumori mammari canini. La somministrazione endovenosa di paclitaxel alla do-
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se di 165 mg/m2 nellarco di 3-6 ore ogni 21 giorni dava tassi di risposta di
20%, ma la tossicit era inaccettabile nella maggior parte dei pazienti trattati.4 Un lavoro successivo che valutava lefficacia postoperatoria di doxorubicina o docetaxel non rilevava alcun miglioramento di sopravvivenza.5
La terapia ormonale non trova ancora grande spazio nel trattamento della
patologia neoplastica mammaria, sia per lutilizzo non ancora routinario della valutazione recettoriale, sia per i risultati ottenuti, spesso inconcludenti o
addirittura controversi.
Dai dati disponibili in letteratura emerge che i tumori mammari del cane
che meglio rispondono al tamoxifene sono quelli meno anaplastici, spesso
trattabili con la sola chirurgia.
Dopo terapia, necessario monitorare la cagna mediante attento follow-up
clinico e radiologico, sia per valutare la presenza di eventuali recidive, sia per
accertasi della comparsa di lesioni replicative ad altri organi.. Dopo i primi 3
mesi e per il primo anno il monitoraggio va fatto ogni 3 mesi, poi ogni 6 mesi e, dopo il secondo anno, il controllo annuale.
CARCINOMA INFIAMMATORIO
Il carcinoma infiammatorio una neoplasia a carattere rapidamente progressivo e fatale, che interessa le specie umana, canina e raramente felina. Il
comportamento biologico molto aggressivo e contraddistinto da un decorso
clinico fulminante e da una breve sopravvivenza (generalmente < 60 giorni
dalla diagnosi).
La presentazione clinica mima una dermatite o grave mastite. Caratteristica che contraddistingue il carcinoma infiammatorio la concomitante
invasione linfatica dermica da parte di emboli tumorali (dermatotropismo)
che, ostruendo i vasi, causano edema diffuso agli arti. Il potenziale metastatico elevato, con frequente coinvolgimento secondario dellapparato
urinario.6
I cani non sottoposti ad eutanasia alla diagnosi, ricevono generalmente terapia palliativa (antibiotici, steroidi, FANS), con sopravvivenza mediana di
30 giorni. Alcuni casi selezionati possono beneficiare di un trattamento multimodale, che prevede limpiego di chirurgia, radioterapia locale, chemioterapia sistemica.
La prognosi deve comunque essere considerata tendenzialmente infausta.
Un recente studio retrospettivo ha evidenziato i seguenti fattori prognostici
positivi: assenza di coagulopatia e somministrazione di terapia medica (piroxicam e/o chemioterapia sistemica).7
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Med Vet, Dipl ECVIM-CA (Oncology), Bologna
Francesca Abramo
Med Vet, Pisa
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I disordini istiocitari rappresentano uno spettro di patologie dal comportamento biologico molto variabile, che prendono origine da macrofagi o da cellule dendritiche, distinguibili tra loro non morfologicamente, bens attraverso
lespressione di cluster di differenziazione (CD).
MARKER
TESSUTO
SPECIE
CD45
Fissato in formalina;
congelato fresco
Cane
CD18*
Fissato in formalina;
congelato fresco
Cane, gatto
CD1
Congelato fresco
Cane, gatto
CD11b
Congelato fresco
Cane
CD11c
Congelato fresco
Cane
CD11d
Fissato in formalina;
congelato fresco
Cane
CD68
Congelato fresco
Cane
MHC classe II
Congelato fresco
Cane
CD4
Congelato fresco
Cane, gatto
CD90 (Thy-1)
Congelato fresco
Cane
E-caderina
Fissato in formalina;
congelato fresco
Cane, gatto
CD204
Fissato in formalina
Cane
CD163
Fissato in formalina
Cane
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Le proliferazioni di cellule di Langerhans danno luogo a: istiocitoma cutaneo, istiocitoma cutaneo solitario con interessamento linfonodale, istiocitomi cutanei multipli e/o persistenti con o senza interessamento linfonodale,
istiocitomi multipli con disseminazione viscerale, e istiocitosi di Langerhans.
La proliferazione di cellule dendritiche interstiziali d luogo a istiocitosi
progressiva felina, istiocitosi reattiva e sarcoma istiocitico (localizzato e disseminato) non emofagocitico, mentre la proliferazione di macrofagi d luogo
a sarcoma istiocitico emofagocitico.
Listiocitoma cutaneo rappresenta una proliferazione focale delle cellule
di Langerhans epidermotropiche ed considerato una neoplasia benigna, auto-limitante, tipica del cane giovane, che va spesso incontro a regressione
spontanea nellarco di tre mesi per intervento dei linfociti T citotossici CD8+.
Clinicamente si osserva un nodulo solitario alopecico, ben delimitato,
spesso ulcerato, che appare improvvisamente e cresce in fretta, che si localizza prevalentemente su testa, orecchie, collo ed estremit.
Lasportazione chirurgica della lesione curativa e pu essere presa in
considerazione se la diagnosi non pi che certa, se il tumore ulcerato o
provoca disturbi funzionali o prurito allanimale, oppure in caso di nodulo
singolo in cani di et > 3 anni. La chirurgia inoltre indicata nel caso in cui
listiocitoma non regredisca spontaneamente. Lutilizzo di corticosteroidi
sconsigliato.
Listiocitoma si presenta istologicamente come nodulo dermico cupoliforme in assetto top-heavy, delimitato ma non capsulato, composto da cellule
istiocitarie da rotonde a poligonali, con citoplasma chiaro e nucleo ovale spesso indentato. Non sono rare le figure mitotiche occasionalmente atipiche. La
regressione, se presente, si evidenzia con aree multifocali di necrosi e un vallo peritumorale di piccoli linfociti T CD8+ che, nelle fasi avanzate, compenetrano la massa. In caso di persistenza, oltre ai linfociti T, possono essere presenti aggregati di plasmacellule. In citologia le cellule neoplastiche sono tonde e di dimensioni poco variabili fra loro e posseggono citoplasma variamente abbondante, di colore azzurro chiaro (a vetro smerigliato), con presenza occasionale di vacuoli otticamente vuoti. I nuclei sono da rotondi ad ovali, spesso periferici, di dimensioni simili fra loro con cromatina omogeneamente diffusa e nucleolo poco evidente. Le cellule neoplastiche sono CD1+, CD11c+
MHCII+, CD4-, Thy-1- e spesso sono E-caderina positive.
Listiocitosi di Langerhans raro disordine immunologico sistemico del
cane, in cui le lesioni cutanee sono multiple, convergenti e persistenti; si ha
inoltre coinvolgimento di linfonodi regionali e spiccato tropismo per giunzio-
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Listiocitosi cutanea interessa la cute ed il sottocute, mentre la forma sistemica pu interessare anche altri organi (occhi, polmoni, milza, fegato e midollo osseo). Il comportamento biologico tra le due forme simile. Linteressamento cutaneo si caratterizza per lo sviluppo di placche e noduli multipli
anche ulcerati su testa, perineo, scroto ed estremit, a volte lungo il decorso
dei vasi a dimostrazione di un loro coinvolgimento. Hanno tendenza a regredire e recidivare con lenta progressione, e in alcuni casi si segnala regressione spontanea. Nella forma sistemica si ha tipicamente il coinvolgimento delle giunzioni muco-cutanee (mucosa nasale, sclera, palpebre), dei linfonodi e,
pi raramente, di polmoni, milza, fegato e midollo osseo.
Dal momento che la forma cutanea pu evolvere a forma sistemica, il paziente deve essere completamente stadiato. Per la terapia indicato luso di
farmaci immuno-regolatori.
Listologia definitiva per la diagnosi, in quanto lesame citologico esita
in processo infiammatorio aspecifico non consentendo di individuare il modello di crescita. Questo si caratterizza, soprattutto nelle lesioni non ulcerate,
per la presenza di noduli perivascolari, multifocali, anche con aspetti di emorragia e necrosi (angiocentrismo), a livello di derma profondo. I noduli sono
composti da una popolazione mista di istiociti, piccoli linfociti e neutrofili in
proporzioni variabili con predominanza di istiociti.
Le stesse lesioni sono osservabili negli organi interni nella forma sistemica. Gli istiociti reattivi sono cellule dendritiche interstiziali dermiche attivate
positive ai marker per le cellule dendritiche in generale CD1a, CD1b, CD1c,
MHCII e CD11c, al marker Thy-1 tipico delle CD dermiche e al CD4 (marker di attivazione).
Il sarcoma istiocitico localizzato rappresenta la forma localizzata del complesso del sarcoma istiocitico, ed caratterizzato dal coinvolgimento di una
sola area corporea, di solito il sottocute o i muscoli scheletrici delle estremit (soprattutto arto anteriore) o regioni periarticolari, con o senza coinvolgimento di linfonodi regionali.2 Razze canine a rischio sono bovari del bernese,
rottweiler, golden retriever e labrador retriever.
La chirurgia deve essere radicale e, se il tumore localizzato su estremit
degli arti, la terapia delezione lamputazione. Dal momento che il sarcoma
istiocitico radiosensibile, indicata radioterapia del tumore primitivo e del
linfonodo satellite. I risultati ottenuti sono incoraggianti. Considerate aggressivit del tumore e possibilit di coinvolgimento sistemico, indicata la chemioterapia adiuvante. La prognosi peggiore per le forme viscerali.
Istologicamente si tratta di una proliferazione densa di cellule neoplastiche poligonali, spesso con aspetti di gigantismo e multinucleazione e con se-
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veri aspetti di atipia cariologica e mitosi. Possono essere presenti linfociti reattivi in quantit variabile. In citologia si osservano gli stessi aspetti morfologici con maggior dettaglio. Si ritiene che le cellule neoplastiche derivino
da un precursore mieloide pluripotente. La diagnosi definitiva si ottiene con
limmunofenotipo: le cellule neoplastiche esprimono i marker delle cellule
dendritiche CD1, CD11c, MHC II e i marker CD204 e CD163 della linea
macrofagica.
Il sarcoma istiocitico localizzato emofagocitico stato riconosciuto come
distinta entit patologica soltanto recentemente.3 Per caratteristiche cliniche
ed epidemiologiche richiama il sarcoma istiocitico localizzato non emofagocitico, ma la sopravvivenza breve (mediamente 7 settimane dalla diagnosi)
e la prognosi decisamente sfavorevole. Razze canine predisposte includono
bovari del bernese, golden retriever, labrador retriever e rottweiler. Nella specie felina, la maggior parte di segnalazioni di sarcoma istiocitico si riferiscono a sottotipo emofagocitico.
Da un punto di vista ematologico, si evidenziano marcata anemia rigenerativa e trombocitopenia, iperbilirubinemia, ipoalbuminemia e ipocolesterolemia. La splenomegalia massiva reperto molto comune e suggerisce unorigine macrofagica. Il midollo osseo spesso interessato sin dallinizio. Con il
progredire della malattia, si ha insidiosa invasione intravascolare con conseguente metastatizzazione a livello epatico e polmonare, senza formazione di
masse.
La terapia solo palliativa e prevede splenectomia associata a chemioterapia adiuvante con lomustina: in genere i cani hanno miglioramento clinico,
ma non prolungamento di sopravvivenza.4
Istologicamente la polpa rossa splenica viene sostituita da innumerevoli
istiociti molti dei quali in eritrofagocitosi o contenenti emosiderina. Gli istiociti hanno aspetto molto variabile, da normali ad atipici con anisocariosi e anisocitosi, multinucleazione, cariomegalia, mitosi atipiche e citoplasma eosinofilo abbondante e con vacuoli. Negli altri organi gli istiociti hanno una morfologia simile. Le cellule neoplastiche esprimono CD11d, MHCII, CD204 e
CD163 in quanto appartengono alla linea macrofagica.5
Il sarcoma istiocitico disseminato (un tempo chiamato istiocitosi maligna, termine ormai abbandonato) una rara malattia fatale per il paziente,
caratterizzata dalla rapida ed incontrollata proliferazione di istiociti atipici
maligni in diversi siti contemporaneamente.2
Razze canine a rischio sono bovari del bernese, ed in particolare maschi
adulti, ma anche golden retriever, labrador retriever, rottweiler e dobermann.
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