CHIRURGIA D’URGENZA

vittorio.bresadola@uniud.it
esame: 120 domande a risposta multipla, 1 punto per risposta corretta, 0 per risposta sbagliata, 72 punti per passare
l’esame, 20 domande a CFU (ICV 40 domande)
13/11/2018
Programma a.a. 2018-2019
- Percorso diagnostico e terapeutico nel paziente traumatizzato
- Trauma addome
- Trauma del torace
- Traumi vascolari
- Lesioni da caustici
- Emorragie digestive
- Dolore addominale acuto
- Trapianti d’organo
Materiale didattico
- Dispense delle lezioni
- Testi consigliati:
o Bresadola V. Chirurgia per le professioni sanitarie Edises 2006
o Staudacker C. Chirurgia d’urgenza Masson 2005

CHIRURGIA D’URGENZA
- Si opera in regime d’urgenza o emergenza
- Area d’emergenza ma anche reparto
- Flussi diagnostici abbreviati
- Atto terapeutico chirurgico anche diagnostico
Urgenza = situazione che necessita di un trattamento rapido ma anche demandabile a qualche ora. condizione
patologica caratterizzata da un temporaneo compenso delle funzioni vitali e che, in assenza di tempestivo e
adeguato trattamento può evolvere verso l’emergenza. Richiede un soccorso adeguato tempestivo. Un esempio è
l’occlusione intestinale
Emergenza = situazione in cui c’è rischio di vita per il paziente. Imminente pericolo di vita. Condizione patologica,
imprevista, ovvero colata a malattie o a traumi che espone il paziente ad un imminente pericolo di vita e si
caratterizza per una evoluzione ad esito strettamente correlato al tempo di intervento. Es. rottura o fissurazione
dell’aorta addominale → la diagnosi può essere fatta solo con l’ecografia e il paziente va direttamente in SO senza
passare per l’angioTAC. Altre emergenze sono: traumi, frattura del parenchima (può succedere che non vanno in
SO)
Quando si parla di “chirurgia d’urgenza” si intende sia una situazione da Pronto Soccorso, ma anche un caso di
elezione che successivamente assume le caratteristiche di urgenza/emergenza per rapido deterioramento del quadro
clinico in questione. In quest’ultimo contesto la difficoltà gestionale/organizzativa del personale infermieristico è
accresciuta dalla concomitanza di una situazione di elezione e di urgenza.
L’urgenza abbisogna di flussi diagnostici abbreviati. Si tratta di situazioni simili all’elezione che vengono però
gestiti in tempi ristretti. Ad esempio non si esegue la colonscopia in urgenza. Spesso in regime di urgenza si
eseguono esami più sofisticati come la TAC.
In regime di elezione il paziente va in sala operatoria solo con la diagnosi seguendo un progetto terapeutico; altresì
il paziente che arriva in sala in regime di urgenza avrà la diagnosi durante l’intervento (diagnosi e terapia si
sovrappongono in regime di urgenza in sala operatoria).

TRAUMA

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La gestione del trauma possiede molteplici variabili, ad esempio logistiche: infatti Udine avrà una gestione
differente da Sassari. Questo perché la rete dell’emergenza non è uniforme a livello nazionale. Altre differenze nel
percorso assistenziale possono riguardare tempi, modi e caratteristiche dell’intervento.
Il punto di vista del chirurgo:
- La gestione del trauma: considerazione sulla rete d’emergenza
- Caratteristiche generali del percorso assistenziale
- Il trauma addominale
Fonti (esistono pochi documenti al riguardo):
- Ministero della sanità. Piano Sanitario 2003-2005.
- G.U. 114. 17 maggio 1996. Approvazione linee guida sul sistema di emergenza sanitaria.
- Piano sanitario FVG 2002 – 2004
- ATLS manuale del corso 2005
- Atti Congresso Trauma Center – Udine 20081
Il trauma rappresenta la terza causa di morte, la prima nella popolazione sotto i 40 anni. Negli Stati Uniti ogni anno
vengono spesi oltre 400 miliardi di dollari per il trauma. Solo 4 cents di ogni dollaro dedicato per la ricerca medica
viene investito nella ricerca per il trauma. Gli incidenti automobilistici causano il 70% delle lesioni e dei decessi
per trauma (39 paesi monitorizzati). IV decessi da arma da fuoco rappresentano un problema per un numero ridotto
di paesi (Stati Uniti, Norvegia, Israele, Francia).
Le variabili che entrano in giuoco nella gestione del trauma sono:
- Organizzazione della rete di assistenza sul territorio
- Organizzazione dell’unità di Area d’Emergenza
- Tipologia di ospedale (per differenze strutturali, di caratteristiche e di organizzazione): avere o meno
l’elisoccorso fa la differenza.
ASPETTI ORGANIZZATIVI
Piano sanitario nazionale 2003 – 2005 (si tratta degli ultimi obiettivi riscontrabili in letteratura)
Obiettivo 2.7 – Potenziamento dei servizi d’urgenza ed emergenza:
- Riorganizzazione strutturale del PS e DEA
- Integrazione del territorio con l’ospedale
- Integrazione della rete delle alte specialità nell’ambito dell’emergenza per la gestione del malato critico e
politraumatizzato
Il sistema emergenza – urgenza in Italia fa riferimento alla seguente letteratura:
- Linee guida (DPR 1996): indicazione sui requisiti organizzativi e funzionali della rete dell’emergenza.
Il sistema sanitario per l’emergenza – urgenza è costituto da:
- Un sistema di allarme sanitario, dotato di numero telefonico di accesso breve e universale in collegamento
con le centrali operative (112)
- Un sistema territoriale di soccorso
- Una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati
Le modalità di risposta del sistema si articolano su quattro livelli di operatività:
1. Punti di primo intervento (funzioni minori, ad esempio la guardia medica)
2. Pronto soccorso ospedalieri (accettazione di urgenze differibili o indifferibili per la fase di stabilizzazione)
3. Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione – DEA – di primo livello (deve garantire interventi
diagnostici – terapeutici in ambito medico, di chirurgia generale, ortopedia, traumatologia, cardiologia)
4. Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione – DEA – di secondo livello (alta qualificazione da
intendere come presenza di unità di cardiochirurgia, neurochirurgia, TI neonatale, chirurgia vascolare,
toracica, radiologia interventistica, centro trapianti)
PIANO SANITARIO FVG 2014-2015

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Riorganizzazione della rete regionale
- Centrale operativa
- Mezzi di soccorso
- Presidi ospedalieri
- Reti per la gestione della patologie tempo dipendenti
- Integrazione rete emergenza-urgenza e dei servizi dedicati all’assistenza primaria
Centrale operativa è unica a cui fa riferimento tutto ciò che è urgenza ed emergenza in regione, i mezzi di trasporto
sono stati declinati in base al codice colore
Riqualificazione dell’assistenza
- Riorganizzazione della rete regionale
- Formazione continua del personale dedicato (DEA)
- Stesura di protocolli e linee guida a standard internazionale
Criticità del sistema dell’emergenza
- Assistenza non uniforme sul territorio e nelle 24 ore
- Carenza di “sistema”
- Necessità di accreditamento del sistema su standard europei (Joint Commission)
Obiettivi del piano
- Uniformità di erogazione del livello assistenziale
- Perseguire maggiore strutturazione ed integrazione del sistema a livello regionale
Il rischio di morte è significativamente più basso quando l’assistenza è erogata in un trauma center rispetto ad un
non-trauma center
GENERALITÀ
Quando si muore di trauma? Le punte più alte di mortalità per trauma avvengono con tre picchi distinti (Trunkey
1980) che vanno dalle prime ore a distanza di giorni per sepsi. Spesso capita sotto osservazione del personale
sanitario. La correttezza del trattamento è quindi determinante per ridurre le complicanze tardive. Vediamo i tre
punti di andamento della mortalità in un trauma nella tabella che segue che indaga anche le cause della morte e i
punti di criticità.
Nelle prime ore vuol dire che il pz muore su momento del trauma, o nelle prime 5-6h. quali sono le cause?

Nel secondo e nel terzo caso si può intervenire per migliorare la qualità dell’assistenza. Il terzo picco di mortalità,
in particolare, è un indicatore della non elevata qualità di un trattamento, quando si instaurano delle complicanze.
Nel primo picco quasi nessuno è salvabile, posso lavorare solo sulla prevenzione
IL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
La gestione del paziente traumatizzato passa attraverso due momenti conseguenti:
1. Valutazione e rianimazione extraospedaliera
2. Gestione intraospedaliera nel dipartimento di Urgenza
Trauma system, cioè centralizzazione del trauma significa avere a disposizione:
- Trauma center
- Trauma team (personale addestrato)
- Trauma registry (sarebbe bene averlo per indagini statistiche sulla qualità dell’assistenza erogata)
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In Friuli-Venezia Giulia il trauma system prevede che la gestione pre – ospedaliera del trauma ruoti attraverso il
sistema funzionale 112 (ambulanze/elisoccorso). Il 112 definisce la complessità dell’evento, attiva e governa
l’intervento, gestisce la centralizzazione del paziente (appena il paziente è centralizzato è importante che tutto il
team sia già pronto ad attenderlo). La tabella a destra indica che l’organizzazione appena descritta ha funzionato
bene, visto che i corretti pazienti sono stati centralizzati
alle corrette strutture tenendo conto di quanto detto
finora. Il divario Udine – Trieste riscontrabile dai dati è
giustificato dal fatto che a Trieste ci sono problemi di
bora che impediscono l’utilizzo dell’elisoccorso in
diverse situazioni.

TRAUMA: GESTIONE EXTRA –

OSPEDALIERA
Il team extra – ospedaliero presente sulla scena del
trauma si occupa dei punti seguenti:
- Controllo della scena
- Osservazione clinica primaria
- Osservazione clinica secondaria (eventuale, si può fare in ospedale)
- Trasporto del traumatizzato
- Allertamento del Trauma Team intra – ospedaliero
- Consegna del paziente al Trauma Team intra – ospedaliero
Il primo soccorso al politraumatizzato si esplica secondo i due punti seguenti:
1. Fase di sorveglianza primaria: si limita alla localizzazione delle ecchimosi, abrasioni e ferite penetranti con
le loro caratteristiche. Fare un rapido esame obiettivo, mi deve guidare l’ABCDE
2. Fase di sorveglianza secondaria: (concluse le manovre salva vita) è un esame obiettivo accurato.
La valutazione obiettiva del paziente deve seguire questo ordine rigoroso (ABCDE) e assolutamente non casuale:
1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Disability
5. Exposure
Il tipo di assistenza è correlato alle abilità degli operatori (BLS < ALS). In Friuli c’è il team medicalizzato (c’è la
presenza di un rianimatore), in altre regioni non è detto.
Livello di assistenza

PERVIETÀ VIE AEREE (AIRWAY) E PROTEZIONE DELLA COLONNA

Si tratta del primo step in caso di trauma. Le cause di un’ostruzione possono essere:
- Alterazione del livello di coscienza con caduta della lingua
- Traumi oro – facciali con inalazione di sangue
- Lesione o frattura della faringe
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 - Ostruzione da corpi estranei
- Edema della glottide
Ciò che il personale addetto alla fase di rianimazione può mettere in atto in questi casi è:
- Aspirazione secreti e rimozione corpi estranei
- Intubazione endotracheale
- Accesso alle vie respiratorie superiori (cannule orotracheali o rinotracheali)
ATTIVITÀ RESPIRATORIA (BREATHING)
È il II livello. Si tratta di lesioni traumatiche della parete toracica con grave compromissione della ventilazione,
degli scambi gassosi alveolari, le cui cause possono essere:
- Pneumotorace iperteso → polmone collassa, entra aria nel cavo pleurico che va a spostare il comparto
mediastinico nella arte controlaterali, stiro il sistema cavale, riduzione ritorno di sangue al cuore e quindi
una caduta della gittata cardiaca
- Pneumotorace aperto
- Lembo toracico
- Emotorace
Tutto ciò può sfociare in insufficienza respiratoria acuta e/o insufficienza cardiocircolatoria.
CIRCOLO (CIRCULATION)
Ipoperfusione da riduzione del volume circolante o da difetto di pompa cardiaca che può portare rapidamente ad
uno stato di shock. Bisogna valutare i punti seguenti:
- Entità
- Sede/i
- Sanguinamento attivo?
Sangue visibile: riferito, indumenti, medicazione.
Tipo di lesione sospettata: frattura femore (1 – 2 L), frattura costale (125 ML), fratture pelviche.
Nei traumi chiusi c’è il rischio di sottostimare la perdita. La frattura femorale è una situazione grave in cui può
esserci una copiosa emorragia. L’emoperitoneo è una situazione difficile da individuare perché ad esempio il
paziente non manifesta ipotensione.
Rivalutazione completa
- In caso di stabilizzazione del paziente si può procedere ad una valutazione diagnostica più specifica
L’intensità dell’intervento assistenziale sulla scena dipende da:
- Distanza dal CTS
- ALS/BLS
L’ALS ha una maggiore competenza per quanto riguarda le emergenze. Inoltre l’ALS è legato a maggiore mortalità
(a causa del maggiore tempo sulla scena).
TIPOLOGIA DEL TRAUMA
1. Trauma chiuso: non vi è evidenza di penetrazioni o soluzioni di continuo sulla cute. Il trauma chiuso
accade nel 70% dei casi.
2. Trauma aperto: è evidente la lesione cutanea con sospetta o accertata comunicazione con la cavità
addominale/toracica. È il caso più raro. Comunicazione tra interno ed esterno
Ad Udine c’è un protocollo che dice che in sospetto di pneumotorace bisogna eseguire una toracotomia. A volte è
bene ma a volte può essere un intervento esagerato.
Ciò che accade nel trauma chiuso si può sintetizzare in due azioni:
- Azione diretta: l’onda d’urto viene trasmessa direttamente sull’organo provocandone la lesione. Es.
frattura della milza o del fegato

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 - Da contraccolpo: l’onda d’urto sposta il viscere facendolo urtare contro le strutture rigide che provocano
la lesione delle strutture di ancoraggio. È il caso tipico del veicolo incidentato, che colpisce ad esempio il
fegato o la trachea con conseguente rottura dei legamenti di sostegno. Ho degli stiramenti/strappi, modalità
con cui ho delle situazioni dove le strutture mobili (supportate da legamento, come la matassa intestinale
don il legamento mesentere), il legamento viene strappato e può causare sanguinamento perché nel
mesentere ho i vasi ma in realtà in prima battuta saltano le strutture venose, ma più che un sanguinamento
alla TAC vedo anse assottigliate, un ematoma, non vedo cose franche e quindi la diagnosi/scelta
terapeutica può essere difficile
Una rottura del mesentere, che contiene molti vasi, può aggravarsi con un sanguinamento. I tipi di agenti nel
trauma aperto sono:
- A bassa velocità (è più facile ipotizzare il danno)
o coltelli – lame
o è facile evidenziare il tragitto dell’agente e le lesioni provocate
o danni meno gravi e prevedibili
- Ad alta velocità (è più difficile ipotizzare l’entità del danno)
o proiettili – schegge
o tragitto variabile per postura ed urto con strutture rigide (ad esempio ossa)
o danni gravi ed imprevedibili
Ad un accoltellato è meglio non togliere l’arma bianca. Nei proiettili non sempre c’è il foro di uscita perché il
proiettile può colpire strutture ossee nel corpo e cambiare successivamente direzione. Chi arriva sul posto del
trauma (team extra ospedaliero) raccoglie dei dati utilizzando alcuni score dei molti esistenti. Si cerca di capire la
dinamica dell’incidente per capire se il trauma è di tipo maggiore o minore. Esemplificativi sono i parametri
considerati nei due tipi di score analizzati qui sotto.

Spesso si usa solo il Glasgow Coma Scale (di tipo

rianimatorio). Esiste anche il codice colore per definire la
gravità della condizione, lo vediamo a destra.
TRAUMA: FASE INTRA – OSPEDALIERA
Radiologia interventistica: riesce ad embolizzare una situazione di emorragia, soprattutto se retroperitoneale; se il
chirurgo apre rischio la morte del paziente
Consegna tra i due team (extra ed intra ospedalieri)
- Condizioni del paziente attuali e alla prima osservazione (anche durante il transfert)
- Parametri vitali
- Stato di coscienza
- Dinamica dell’incidente
In ospedale deve esserci un rianimatore più altro personale ad attendere il paziente traumatizzato. Il team intra –
ospedaliero è composto dalle figure seguenti:
- Rianimatore = medico (trauma leader) più
infermiere
- Chirurgo d’urgenza (in USA è lui il trauma
leader)
- Radiologo
- Biochimico (laboratorio allertato)
- Ortopedico
- Neurochirurgo
- Altri
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Questo trauma team è presente nel Friuli-Venezia Giulia, ma è una condizione nazionale.
OUTCOME
Un paziente che accede all’area d’emergenza può avere tre casistiche di outcome:
- Sala operatoria
- Terapia intensiva
- Reparto (nel raro caso in cui il codice che viene dato al paziente sulla scena sia eccessivo)
In situazioni di urgenza – emergenza c’è una sequenza di PRIORITÀ a cui attenersi:
1. Stabilizzare il paziente (o mantenerlo stabile)
2. Fare una diagnosi
3. Decidere la priorità terapeutica
Questo si può fare utilizzando specifici protocolli al riguardo o linee guida preparate per l’argomento urgenza –
emergenza. Questo aspetto è fondamentale per garantire una maggiore agilità nel processo ottenendo un miglior
outcome per il paziente. Nel politrauma la diagnosi discrimina la priorità di interventi.

PAZIENTE “STABILE”
Il paziente “stabile” deve essere sempre monitorato in maniera continua, in particolare fino a che non si sia fatta
una diagnosi certa. Questo è maggiormente vero in caso di pazienti provenienti da incidenti gravi (trauma
maggiore).
La monitorizzazione deve essere fatta per scongiurare le situazioni seguenti:
- Attivazione difesa (compenso) cardiocircolatoria (vasocostrizione periferica)
- Rottura in due tempi di organi parenchimatosi → frattura del parenchima ma non della capsula, ma ad un
certo punto si ha un aumento della pressione, si rompe la capsula e le condizioni del pz peggiorano
- Ematoma “emostatico” (o pseudoaneurisma)
- Emostasi vascolare temporanea
Il paziente giovane possiede ottime capacità di compenso cardiocircolatorio grazie ad una più pronta
vasocostrizione periferica in caso di perdita ematica. Per questo motivo un emoperitoneo rifornito da frattura
splenica in soggetti giovani può passare temporaneamente inosservata grazie a questo compenso efficace; il
problema è che la persona può improvvisamente andare incontro a shock quando l’ipovolemia si scompensa.
La rottura in due tempi del parenchima è un altro aspetto da non sottovalutare. Ad esempio la milza può rompersi e
sanguinare, ma questo può non accadere contestualmente alla capsula che la contiene. A questo punto l’emorragia
forma un ematoma che ristagna all’interno della capsula splenica, finché non si rompe di colpo anche quest’ultima.
A questo punto il paziente comincerà a perdere copiosamente sangue all’interno della cavità addominale. Un
ricovero di 4 – 5 giorni dopo un trauma grosso serve a mantenere monitorato il paziente per evitare che questo fatto
accada senza che una precoce assistenza sanitaria possa essere messa in atto.
L’ematoma “emostatico” può verificarsi ad esempio con traumi vascolari a livello degli arti inferiori. Sia le vene
che le arterie possono fare autoemostasi grazie ad una raccolta di sangue che viene a crearsi attorno alla soluzione
di continuo del vaso insultato che ne provoca una compressione emostatica. Questa raccolta ematica prende anche
il nome di pseudo aneurisma, che non è niente altro che una sacca di sangue formatasi attorno ad un vaso con il
meccanismo e con le funzioni appena viste. La rottura di questi pseudo aneurismi, che può avvenire anche dopo
qualche giorno, porterà il paziente ad avere un declino molto rapido delle proprie condizioni fino ad arrivare ad una
situazione di shock.
Con un paziente traumatizzato quindi, per questi motivi ed in mancanza di una diagnosi precisa, non bisogna mai
considerare un trauma come coinvolgente un unico distretto se non dopo aver accuratamente escluso il
coinvolgimento di altri distretti. Questo paziente verrà sempre definito in questi casi politraumatizzato. Il paziente
è stabile in quel momento ma, come visto, può rapidamente diventare instabile. Un paziente non deve mai andare in
sala operatoria instabile!

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METODO ATLS: GESTIONE “PER LA PRIMA ORA” DEL TRAUMA (GOLDEN HOUR)
Il metodo ATLS (Advanced Trauma Life Support) nasce nel 1976 (Styner, Nebraska) presentato e inserito nel
programma dell’American College of Surgeons nel 1978 (adottato adesso anche in Italia). Si tratta di un modo di
agire in situazioni di emergenza ed è il sistema principe utilizzato negli USA. Originariamente nasce per la fase
extraospedaliera ma, vista la sua efficacia, va bene anche nell’intraospedaliera.
ATLS nasce principalmente per il chirurgo che (in USA) è la figura di riferimento all’interno del trauma team.
I PRINCIPI DELL’ATLS SONO I SEGUENTI:
1. Occorre riconoscere e trattare immediatamente le lesioni che pongono a rischio di vita il paziente
indipendentemente dalla diagnosi definitiva.
2. Esiste un ordine gerarchico di priorità tra le situazioni che pongono il paziente in immediato pericolo di
vita.
3. Bisogna evitare di perdere tempo.
La valutazione e la terapia sono suddivise in due tappe:
- SORVEGLIANZA PRIMARIA: per identificare e trattare le lesioni che pongono il paziente in pericolo di
vita. Si tratta di un esame clinico e attivazioni di manovre salva vita. L’ordine gerarchico di priorità delle
azioni della sorveglianza primaria sono:
o Airway: vie aeree e rachide
o Breathing: ventilazione
o Circulation: circolo e controllo dell’emorragia
o Disability: stato neurologico (Glasgow scale)
o Exposure: esposizione e controllo della temperatura
Ovviamente la rottura di un femore davanti a complicanze di tipo respiratorio passa in II piano.
- SORVEGLIANZA SECONDARIA: raggiunta la stabilizzazione (quindi dopo la sorveglianza primaria) del
paziente si procede alla diagnosi di tutte le lesioni potenzialmente pericolose per lui e di quelle minori
mediante esame clinico accurato, anamnesi, valutazione della dinamica dell’incidente ed esami strumentali.
o Symptoms/signs
o Allergy
o Medicazions
o Past illness
o Last meal
o Events
L’ATLS va bene anche per una situazione in cui
siano contemporaneamente presenti più politraumi.
Il sistema ABC viene utilizzato in questi contesti
per valutare la gravità dei singoli soggetti e stabilire
le priorità di chi deve essere mosso per primo in
base ai concetti appena visti.
RICHIESTE RADIOLOGICHE
Nel politrauma la diagnostica è semplice:
1. Diagnostica strumentale di I livello (ECO, Rx torace, Rx addome)
2. Diagnostica strumentale di II livello (TAC, angiografia)
La diretta addome di dice poco. L’eco indaga le cose basi (sangue, lesione parenchima, versamento pleurico…). Un
esame di secondo livello ma spesso è il primo esame è la TAC che mi permette di avere uno studio completo,
anche con il mezzo di contrasto. Ne trauma la RM la uso raramente. L’angiografia può essere un passaggio in caso
di sanguinamenti.
Questi aspetti diagnostici servono a verificare la presenza di versamenti, fratture di organi parenchimatosi e/o
lesioni vascolari.
Priorità terapeutiche nel trattamento chirurgico

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In urgenza viene considerato l’aspetto clinico e le indagini radiologiche, successivamente le 4 sale chirurgiche che
possono essere attivate sono:
- Chirurgia generale
- Neurochirurgia
- Chirurgia ricostruttiva
- Ortopedica
Un paziente stabile va tenuto in osservazione ed eventualmente operato dopo. Il paziente non stabile va stabilizzato
e operato più rapidamente. Nel caso di un’emorragia è bene considerare l’aspetto clinico, radiologico e di
laboratorio prima di intervenire chirurgicamente. Il trauma di midollo è instabile e va in TI e in caso va dopo in SO

Nel trauma addominale è d’uopo eseguire un’Rx diretta addome, come nel caso di un addome acuto. Nel caso di
utilizzo di mezzo di contrasto per procedure diagnostiche è d’obbligo in questi casi utilizzare il gastrographin
(spesso in traumi esofagei); l’uso di bario può provocare al paziente una pericolosa mediastinite che risulta molto
difficile da trattare. La laparotomia è tipica della sala operatoria. A livello esplorativo può essere utilizzata anche la
laparoscopia.
Alcune procedure da assistere sono:
- Intubazione endotracheale
- Monitoraggio ECG
- Saturimetria
- Monitoraggio frequenza respiratoria
- Posizionamento catetere vescicale
- Posizionamento SNG
- Posizionamento drenaggio toracico (toracostomia)

LINEE GUIDA SULLA GESTIONE INTRAOSPEDALIERA DEL PAZIENTE ADULTO

POLITRAUMATIZZATO. OBIETTIVO DIP. DI EMERGENZA UDINE PP1-30
(PROTOCOLLO)
Identificare un percorso che garantisca una valida stabilizzazione iniziale del paziente, una corretta identificazione
delle priorità diagnostiche ed un ricorso valido alle consulenze specialistiche.
Paziente politraumatizzato grave emodinamicamente instabile: modalità operative
1. Attivazione della procedura extraospedaliera (118) o intraospedaliera da parte del medico di PS.
2. L’infermiere componente del trauma team (TT) attiva la preparazione della sala d’emergenza.
3. Il medico di PS attiva i componenti del TT: rianimatore, chirurgo, radiologo, Centro Immunotrasfusionale
ed eventuali altri specialisti.
4. Il medico di PS stabilisce e comunica l’ora di incontro del TT.
Trauma team di base
- Un medico anestesista rianimatore con IP
- Un medico di PS con due IP
- Un ausiliario di PS che è già ritornato dall’istituto immunotrasfusionale con il sangue universale
- Un medico chirurgo
- Un medico radiologo con ecografo
- Un tecnico di radiologia con portatile per Rx torace
Attrezzatura e materiale presente nel box d’emergenza

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 - MATERIALE DI COMPETENZA DEL PS
o Ventilatore
o barella da trasporto
o scalda liquidi già predisposto
o sacche da infusione preriscaldate
o schede compilate per richiesta esami
o sangue universale
- MATERIALE DI COMPETENZA DELL’ANESTESIA – RIANIMAZIONE
o carrello di rianimazione
o ventilatore da trasporto con bombola di O2 carica
o sistema di monitoraggio completo
o sistema di trasporto
Personale
Dopo aver ricevuto le consegne dal medico accompagnatore:
- ANESTESISTA – RIANIMATORE
o Inizialmente si posiziona alla testa del paziente e si occupa della gestione delle vie aeree.
o Esegue o ripete con il medico di PS la Primary Survey (ABCDE).
o Esegue, dove urgenti, manovre di stabilizzazione.
o Decide, in accordo con gli altri medici, l’attivazione di consulenti e la destinazione del paziente.
- MEDICO DI PRONTO SOCCORSO
o Collabora con l’AR per l’esecuzione della Primary Survey e delle manovre di stabilizzazione.
o Esegue i prelievi di sangue per gli esami stabiliti e ne firma le richieste.
o Contatta telefonicamente eventuali consulenti medici.
o Raccoglie l’anamnesi e dà le prime notizie ai parenti.
o Compila il referto medico.
- INFERMIERE PROFESSIONALE DI ANESTESIA
o Predispone il trasporto e prepara il monitoraggio.
o Posiziona il monitoraggio.
o Comunica ai membri dell’equipe medica i parametri vitali ed inizia a compilare la scheda di
trasporto riportando i dati e i parametri.
o Aiuta l’AR o gli altri membri dell’equipe, se richiesto, nelle manovre di stabilizzazione.
- INFERMIERI PROFESSIONALI DI PRONTO SOCCORSO
o 1° IP:
Prima dell’arrivo del paziente
 Controlla la dotazione del box traumatologico e lo predispone.
 Compila le richieste di emoderivati e le altre richieste di laboratorio e predispone le
provette.
 Monta lo scaldaliquidi e prepara le sacche di cristalloidi riscaldate
Dopo l’arrivo del paziente
 Prepara e invia i prelievi.
 Si occupa delle infusioni.
 Esegue ECG.
 Cateterizza il paziente.
 Collabora con gli altri membri dell’equipe quando richiesto.
o 2° IP
Prima dell’arrivo del paziente
 Spedisce la richiesta di sangue universale come richiesto dal centro immunotrasfusionale.
Dopo l’arrivo del paziente
 Immette i dati nel computer.
 Prepara il ricovero e compila la modulistica.
 Esegue su richiesta l’allertamento di consulenti della radiologia e della sala operatoria.
 Coordina l’ausiliario e funge da supporto.
- AUSILIARIO DI PRONTO SOCCORSO
Prima dell’arrivo del paziente
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 o Si reca al centro trasfusionale e ritira le sacche di sangue universale.
Dopo l’arrivo del paziente
o Porta le provette ai laboratori e si reca a ritirare le risposte radiologiche e del laboratorio ed
eventuali sacche di sangue se necessarie.
o Segue il malato se necessario e rimane a disposizione munito di radio.
- MEDICO RADIOLOGO
o Esegue l’ecografia addominale e coordina il tecnico di radiologia nell’esecuzione dell’Rx torace.
o Predispone in accordo con gli altri membri dell’equipe eventuali ulteriori accertamenti.
- MEDICO CHIRURGO
Dopo l’arrivo del paziente
o Valuta clinicamente il paziente.
o Valuta l’esame ecografico.
o Collabora alle altre manovre invasive se necessario.
o Decide l’eventuale trasferimento in sala operatoria o in accordo con gli altri membri dell’equipe le
successive indagini.
04/12/2018

TRAUMI ADDOMINALI
TRAUMA ADDOMINALE SULLA SCENA E NELL’INTRAOSPEDALIERO
Mai considerare un trauma come coinvolgente un unico distretto se non dopo aver accuratamente escluso il
coinvolgimento di altri distretti; questo paziente lo definiremo sempre politraumatizzato.
Primo soccorso al politraumatizzato (sulla scena)
- Fase di sorveglianza primaria: si limita alla localizzazione delle ecchimosi, abrasioni e ferite penetranti con
le loro caratteristiche
- Fase di sorveglianza secondaria: (concluse le manovre salva vita) esame obiettivo accurato

Il trauma aperto può essere:

- Bassa velocità
o coltelli - lame
o facile evidenziare il tragitto dell’agente e le lesioni provocate
o danni meno gravi e prevedibili
- Alta velocità
o proiettili - schegge
o tragitto variabile per postura ed urto con strutture rigide

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 o danni gravi ed imprevedibili
Esplorazione locale della ferita (nella lesione parta)
- Visualizzazione del tramite da cute a fascia
- Non disinfettare ma IRRIGARE
- Non escludere la penetrazione in cavità addominale fino ad aver raggiunto l’apice della penetrazione
- Non rimuovere lame o schegge se non quando si è attrezzati e pronti per eventuali emorragie 1
Problematiche dell’eviscerazione2: ho una deiscenza della cute con le anse all’esterno.
Cosa faccio? Non devo cercare di ridurre le anse! Devo coprire il tutto perché quello che
comporta l’evento è una perdita di temperatura del paziente e anche di liquidi.
- Ampiezza della lesione della parete muscolare
- Perdita di sostanza
- Contrattura muscolare
- Lesione delle anse
- Sofferenza ischemica delle anse
- Perdita di temperatura
Cosa fare nell’eviscerazione (poche cose a livello manuale):
- Valutare le lesioni delle anse erniate
- Inutile tentare di ridurre (sarebbe impossibile fino alla decontrattura della
muscolatura)
- Ridurre le perdite di liquidi e temperatura
- Riparare le anse da ulteriori traumi e contaminazioni e contenerle per evitare penzolamenti che
sottoporrebbero le anse stesse a sofferenza neuro – vascolare
IL TRAUMA ADDOMINALE IN – HOSPITAL
DIAGNOSTICA
- Clinica
- Successiva al controllo delle vie aeree, ventilazione e circolo
- Ecografia (FAST) Focused Assessment Sonography in Trauma
- Tomografia assiale computerizzata (TC)
- Paracentesi
- Lavaggio peritoneale diagnostico (DPL)

Il dato emodinamico sono i parametri, quelli che posso valutare all’inizio sono la FC e la PA, il stabile è stabile
anche perché l’anestesista riesce a mantenere i parametri stabili. Il pz instabile è ipoteso, va verso lo shock.
Nel paziente stabile posso fare subito la TAC, ma prima se posso fare anche l’ECO; a Udine il pz fa la TAC toraco
addominale.
Nei pz instabili ho delle procedure diagnostiche più veloci, posso fare l’eco
fast che è un’ecografia usata nel caso del pz con un trauma addominale, le
finestre esplorate sono molto limitate, esploro degli spazi tipici dove ho più
probabilità di trovare del sangue raccolto
1. Finestra pericardica per vedere se ho un versamento pericardico
2. Fegato
3. Attorno alla milza
4. Valuto la parte più declive
1
Nel caso di un arma bianca, mai rimuovere perché se l’arma è all’interno di un vaso può essere l’elemento che fa da tampone. La rimozione
dell’arma potrebbe essere più traumatizzante della fase di innesco del trauma.
2
Solitamente quello che esce è un’ansa intestinale. Il laparocele è associato all’intervento, l’ansa esce dai muscoli retti dell’addome ma
comunque rimane sotto la cute. Nell’eviscerazione l’ansa esce anche dalla cute
12
Può essere usato anche nel pz stabile se non ho la TAC subito disponibile
Paracentesi: viene fatta nel paziente ascitico dove ci permette di drenare ma anche esaminare il liquido, posso fare
il colturale. La paracentesi è la puntura della cavità addominale con il prelievo del liquido al suo interno, mi
interessa per sapere se ho o meno sangue
- Presenza di liquido endoaddominale
- Esame del liquido
In assenza di liquido si esegue il DPL (Lavaggio Peritoneale Diagnostico), procedura è come quella di inserire un
strumento di laparoscopia, incisione a livello ombelicale, inserisco un catetere e attraverso esso introduco della SF
il cavità addominale, ci permette di lavare, il liquido può essere anche riaspirato e mi permette di vedere se ho dei
sanguinamenti anche se non sono importanti.
Trattamento (due situazioni diverse):
1. Paziente instabile o con segni di peritonismo → INTERVENTO (dopo la stabilizzazione)
2. Paziente stabile senza segni di peritonismo → Possibilità di terapia conservativa (monitoraggio)
IL TRAUMA EPATICO
CLASSIFICAZIONE DI CALNE DEI TRAUMI EPATICI
I. Grado 1: Lesione capsulare
II. Grado 2: Lesione parenchimale < 1 cm di profondità, ematoma sub – capsulare
III. Grado 3: Ematoma con sanguinamento attivo, lacerazione sanguinante, frattura parenchimale sub –
segmentaria
IV. Grado 4: Distruzione parenchimale
V. Grado 5: Distruzione parenchimale bilobare, lesione venosa (vena cava retroepatica, vene sovraepatiche,
vena porta)
Il quadro clinico dipende dal tipo di
lesione come risulta dalla tabella
seguente. Se ho una semplice
contusione non dovrei
preoccuparmi.
Oltre all’emoperitoneo ci può
essere biloperitoneo o coleperitoneo. Le lesioni “bare area” sono traumi che interessano strutture che stanno dietro
al fegato.
Il trauma epatico deve essere sospettato quando
1. ANAMNESI:
o Trauma diretto ai quadranti addominali di destra (ipocondrio destro), emitorace destro
o Politrauma
o Trauma addominale in paziente con anamnesi di epatomegalia
2. ESAME FISICO:
o Dolore ipocondrio destro
o Reazione di difesa all’ipocondrio destro
o Distensione addominale3 con segni clinici di emorragia (pallore, ipotensione, tachicardia)
o Segni clinici di peritonite
o Lesione penetrante/ferita d’arma da fuoco nei quadranti superiori/ipocondrio destro
o Fratture costali (7 – 12) a destra
Chi ha un fegato aumentato di volume ho un rischio maggiore di rottura, una struttura che si può rompere sono gli
angiomi (neoplasie di tipo vascolare) che hanno un’indicazione chirurgica solo se crescono, se danno sintomi di
pesantezza o se ho un rischio di trauma
DIAGNOSTICA

3
È dovuto ad un accumulo di sangue, il sangue può creare un ileo paralitico che vuol dire che ho una distensione delle anse che mi danno
distensione addominale
13
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La TAC permette l’esplorazione di cranio, torace, cavità addominale, retroperitoneo, area “nuda” retroepatica.
Inoltre la TAC consente la stadiazione della lesione epatica ed è utile nel follow – up dei pazienti in osservazione.
Gli svantaggi sono:
- esperienza del radiologo
- tempi di offerta
- logistica (più grosso problema della TAC)
ECOGRAFIA
Dimostra un versamento libero (ma può non individuare la lesione). L’ecografia mi permette la paracentesi
esplorativa mirata dopo aver visto il versamento. Può dimostrare la lesione d’organo (fegato, milza, rene, ecc.), è
ripetibile. Svantaggi:
- il meteorismo intestinale può schermare l’ilo epatico, il coledoco e il pancreas
- enfisema sottocutaneo
- esperienza operatore
- costituzione paziente
TRATTAMENTO
Se non c’è emoperitoneo si fa terapia conservativa. Il trattamento conservativo va abbandonato quando:
- Necessità di > 4 unità di emazie concentrate
- L’ematocrito non migliora con le infusioni
- Compare un deterioramento dei segni vitali
- Compare peritonismo o distensione intestinale
Vari tipi di :
- Tamponamento (packing) → vedo dov’è il
problema e metto delle garze che fanno
pressione sul parenchima epatico sanguinante.
Lo faccio dove i chirurghi non sono in grado di
gestire un trauma epatico importante o lo faccio
quando ho un trauma importante e nonostante
tutti i tentativi di emostasi continua a
sanguinare
- Emostasi diretta (coagulazione con argon, punti
di sutura, collanti)
- Drenaggio e sutura (raffia)
- Legatura arteria epatica → l’arteria epatica
porta circa il 20-25%, il sangue arterioso va a
ossigenare l’albero biliare. Nb. Rischio
ischemia, quindi clampaggio per massimo 30
minuti
- Resezione epatica (se c’è area necrotica)
- Resezione epatica combinata a suture vascolari,
ricostruzione vascolare, drenaggio della via
biliare, ecc. → paziente esce con dei drenaggi,
controllo il colore, la quantità, mi aspetto
sangue, posso aspettarmi anche del verde (bile)
- Trapianto (se la lesione becca la parte centrale
del fegato ho tutti i vasi, quindi la resezione
porta a morte epatica)
I traumi epatici possono coinvolgere anche il rene e il
surrene (organi retroperitoneali). Se accade un trauma importante questo blocca quasi tutto l’afflusso di sangue al
fegato isolando il peduncolo epatico che contiene la vena porta, l’arteria epatica e il coledoco. In questo caso
prendo manualmente il peduncolo e lo clampo bloccando il flusso ematico porto – arterioso (manovra di Pringle).

14
Questa è una situazione temporanea che deve durare massimo 1 ora per rischio necrosi epatica! Il packing del
fegato prima di ripartire sanguina molto, si chiude solo la cute e si garza il fegato per provocare emostasi.
TRAUMA SPLENICO
- 1° grado
o Ematoma Sottocapsulare, <10% superficie
o Lacerazione Incisione capsulare, <1cm profondità parenchimale
- 2° grado
o Ematoma Sottocapsulare, 10-50% superficie intraparenchimale, <5cm diametro
o Lacerazione incisione capsulare - 1-3cm profondità parenchimale che non coinvolge i vasi
trabecolari
- 3° grado
o Ematoma Sottocapsulare, >50% superficie o in espansione.
o Rottura di ematoma sottocapsulare o parenchimale.
o >5cm o in espansione
o Lacerazione >3cm profondità parenchimale o coinvolgente i vasi trabecolari
- 4° grado
o Lacerazione coinvolgente i vasi segmentari o ilari condizionante devascolarizzazione maggiore
(>25% of spleen)
- 5° grado
o Lacerazione Rottura completa della milza
o Lesione vascolare ilare con devascolarizzazione della milza
Il trauma splenico deve essere sospettato quando (condizioni simili a quelle epatiche ma a sinistra):
1. ANAMNESI:
o Trauma diretto ai quadranti addominali di sinistra, emitorace sinistro
o Politrauma
o Trauma addominale in paziente con anamnesi di splenomegalia
2. ESAME FISICO:
o Dolore ipocondrio sinistro
o Reazione di difesa all’ipocondrio sinistro
o Distensione addominale con segni clinici di emorragia (pallore, ipotensione, tachicardia)
o Segni clinici di peritonite
o Lesione penetrante/ferita d’arma da fuoco nei quadranti superiori/ipocondrio sinistro
o Fratture costali (7 – 12) a sinistra
DIAGNOSI
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
- Permette l’esplorazione di:
o cranio
o torace
o cavità addominale
o retroperitoneo
o area “nuda” retroepatica
- Stadiazione della lesione splenica
- Follow-up dei pazienti in osservazione
- Svantaggi
o esperienza del radiologo
o tempi di offerta
o logistica
ECOGRAFIA
- Dimostra un versamento libero: puntura esplorativa mirata
- Può dimostrare la lesione d’organo (fegato, milza, rene, ecc.)
- E’ ripetibile
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 - Svantaggi
o meteorismo intestinale
o enfisema sottocutaneo
o esperienza operatore
o costituzione paziente
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
- Emodinamica stabile
- Non segni di peritonismo
- Controlli seriati monitoraggio ematocrito
- Embolizzazione selettiva
Tipi di TRATTAMENTO CHIRURGICO:
- Splenectomia (intervento tradizionale e
storicamente accettato come trattamento di
principio)
- Splenoraffia o Cuffiaggio (per le lesioni
superficiali)
- Resezioni parziali
- Apposizione laparotomica o laparoscopica di
maglia compressiva in Prolene® o Vicryl®
- In caso di splenectomia si può procedere ad
autoinnesti di milza integra sull’omento
Nel paziente senza milza:
- Ho un aumento delle piastrine e quindi un maggiore rischio trombotico, nel post-operatorio devo
monitorare l’emocromo e nel caso di un aumento critico delle piastrine deve essere messo in terapia con un
antiaggregante (aspirina). Nel mesi successivi ho una normalizzazione
- Chi è senza milza ha un abbassamento delle difese immunitarie → vaccinazioni
- Considerare la rottura in due tempi (monitorare il paziente stabile per uno o due giorni)! → trauma prima
rottura e poi a seconda distanza, ho un emiperitoneo tardivo, si può associare a uno shock emorragico.
Possono accadere anche dopo 1 mese, il pz deve essere informato
Un pz con embolizzazione, gestito dal radiologo interventista e chiama perché a febbre, con brivido, dolore
potrebbe avere un’infezione → quando blocco la vascolarizzazione di un ramo non faccio arrivare sangue a una
parte di parenchima che può andare in necrosi e dare un ascesso splenico che può essere la sequela
dell’atteggiamento conservativo.
TRAUMA DEL PANCREAS
GRADO DESCRIZIONE DELLA LESIONE
I Ematoma → Contusione minore senza lesione duttale
Lacerazione → Lacerazione superficiale senza lesione duttale
II Ematoma → Contusione maggiore senza lesione duttale o perdita
di tessuto
Lacerazione → Lacerazione maggiore senza lesione duttale o perdita
di tessuto
III Lacerazione → Transezione distale o lesione di parenchima e dotto
IV Lacerazione → Transezione prossimale o lesione di parenchima ed ampolla
V Lacerazione → Distruzione massiva della testa del pancreas
In un trauma del pancreas posso avere una pancreatite, se ho questo sospetto devo avere dolore a intensità
maggiore, il dolore si irradia a cintura, a barra. Vado in diagnosi differenziale con la con le rotture vascolari
dell’aorta addominale e con la colica. Che esame chiediamo? Indice di flogosi, amilasi e lipasi, chiedo prima
l’amilasi perché è quella che prima aumenta a livello ematico
Il trauma pancreatico deve essere sospettato quando:

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 - Meccanica del trauma
- Trauma in epigastrio con dolorabilità localizzata o diffusa
- Amilasemia in aumento (ritardo diagnostico)
- TC sensibilità dell’80%
Il ritardo diagnostico è la principale causa di mortalità e sepsi.
Trattamento conservativo (stabili):
- Grado I – III
Lesione duttale isolata → stent
Trattamento chirurgico nei traumi pancreatici:
- Grado I – II: drenaggio ed emostasi
- Grado II – III: pancreasectomia intermedia o distale, sfinterotomia
- Grado IV: pancreasectomia intermedia, anastomosi su ansa alla Roux, esclusione pilorica, sfinterotomia
- Grado V: come sopra o raramente duodeno – cefalo – pancreasectomia
TRAUMI DEL PICCOLO INTESTINO
Eventualità infrequente
- È una lesione associata e scoperta incidentalmente
- La TC ha almeno il 15% di falsi negativi
- La gestione del 50% dei traumi degli organi parenchimatosi in modo conservativo ritarda la diagnosi
- Il ritardo della diagnosi aumenta considerevolmente la morbilità e la mortalità
- Fino ad 8 ore sepsi ed infezioni accettabili
- Oltre le 24 ore aumento significativo di sepsi ed infezioni con mortalità fino a 4 volte superiore
Nel paziente i cui tolgo dell’intestino posso avere un problema chirurgico (deiscenza) ma posso avere problemi
intestinali, perdite di liquidi… è molto soggettivo. Posso avere anche una perforazione che la vedo in TAC o con
radiografia ridetta addome (nel trauma faccio la TAC)
La perforazione deve essere sospettata quando:
- Presenza di segno della cintura
- Segni clinici di peritonite
- Presenza di pneumoperitoneo (non patognomonico ma induce alla laparotomia esplorativa)
- La presenza dei sintomi e del sospetto deve indurre ad effettuare un DPL (lavaggio peritoneale diagnostico)
che dirimerà il dubbio
ROTTURA DEL DIAFRAMMA
Lesioni del diaframma conseguono a traumi chiusi (incidenti stradali, cadute) o a ferite toraciche o toraco –
addominali. Più frequente è la rottura a sinistra (60 – 80%) stante la protezione che il fegato oppone a destra. La
lesione diaframmatica espone alla erniazione intratoracica dei visceri addominali (addome = pressione positiva;
torace = pressione negativa). Se l’erniazione non è contemporanea al trauma la diagnosi può anche venire omessa.

Di fronte a una lesione del diaframma posso avere un’ernia, pz asintomatico e a

livello toracico vedo delle anse vicino al polmone, posso avere un pz con una
lesione del diaframma ma non è erniato niente (in TAC faccio fatica a vedere se
c’è qualcosa), il pz può tornare con dei sintomi e vedo che è erniato qualcosa.
Erniazione può essere al momento del trauma o dopo. Quello che ernia può dare
sintomi dovuti all’ingombro (es. sintomi respiratori o cardiologici) oppure posso
avere una sintomatologia più importante di tipo algico relata al fatto che i visceri
che erniano comportano uno stiramento dei peduncoli vascolari
CASO CLINICO
Uomo di 54 anni. Incidente stradale con trauma chiuso toraco-addominale.
Ricovero in pronto soccorso in condizioni stabili (fluido-terapia e ossigeno terapia
in corso). Sintomi clinici: dolore emitorace sinistro e lieve dispnea. Esegue RX

17
torace. Esegue TAC che evidenzia lacerazione del diaframma con erniazione dello stomaco. Nell’immagine
sottostante vedo lo stomaco a destra perché non vedo più il polmone perché schiacciato dallo stomaco.
Nell’intervento: il diaframma solitamente scivola bene ma in questo caso è stata messa della rete per chiudere il
difetto

TRAUMI TORACICI
Il trauma toracico è un’importante causa di mortalità, per la precisione rappresenta il 25 % delle morti per trauma.
Meno del 10% dei traumi chiusi del torace e circa il 15 – 30% delle lesioni penetranti richiedono una toracotomia.
La maggior parte dei traumi toracici necessita di un trattamento conservativo.
Pneumotorace: drenaggio apicale

Posso avere dei traumi ai tessuti molli, fratture delle coste, posso avere associato o meno la contusione polmonare,
lacerazioni vascolari, a livello costale e la loro lesione complicano anche eventi semplici come la frattura di una
costa (es. rottura vasi intercostali), emotorace anche in caso di rottura, posso avere lesioni a vario livello nello
sterno
FISIOPATOLOGIA DEL TRAUMA
TORACICO
- Insufficienza respiratoria:
o Alterazione della meccanica
respiratoria
o Alterazione del rapporto
ventilazione/perfusione
- Insufficienza cardiovascolare:
o Shock emorragico

18
 o Shock cardiogeno
Quando ho un trauma: posso avere un pz che va incontro a shock emorragico ma posso anche avere un pz con
problematiche di scambio fino a un’IR acuta, ma posso avere anche un’emodinamica correlata a un livello cardiaco
TESSUTI MOLLI: CUTE E MUSCOLI
Il dolore toracico potenziato nell’inspirazione può portare a delle alterazioni respiratorie; anche il pz che ha delle
lesioni superficiali ai tessuti molli e provocano dolore al respiro è un pz che tede a respirare in maniera superficiale,
a livello di meccanica il polmone non si espande e ho una riduzione degli spazi respiratori → ateletasia, ho un
aumentato rischio di infezioni, i pz possono andare incotnro a polmoniti. Quando ho un problema respiratorio
devo subito trattare il dolore
Lacerazioni, contusioni e ustioni possono lasciare residui come escoriazioni, ecchimosi, ematomi, perdite di
sostanza. Raramente emorragie sottoperiostee o muscolari. Sicuramente sarà presente dolore con riduzione
dell’escursione respiratoria.
TRATTAMENTO
Detersione della ferita con fisiologica, disinfettante e medicazione. Terapia antalgica.
PIANO SCHELETRICO
Traumi a questo livello possono portare alle seguenti conseguenze:
- Fratture costali semplici
- Frattura delle prime coste
- Fratture delle ultime coste
- Frattura di coste multiple senza e con respiro paradosso (lembo toracico)
FRATTURE COSTALI SEMPLICI
È il tipo di lesione traumatica toracica più frequente, conseguente ad incidenti della strada, a cadute, a traumi da
aggressione, ecc. Vediamo cosa possono comportare queste fratture:
- Tessuti molli sede della frattura: possibile contusione o lacerazione
- Lesione dei vasi intercostali: possibile raccolta ematica superficiale e/o emotorace
- Lesione della pleura parietale e/o viscerale: possibile pneumotorace (PNX), emotorace
DIAGNOSI. La faccio con una radiografia del torace, faccio la Tac se ho un quadro complicato, quando sospetto
emotorace, concussione…
Quadro clinico:
- Dolore
o Spontaneo, esacerbato
dall’inspirazione,
dolore.
o Aumenta alla pressione
sulla sede della frattura.
o Respiro frequente e
superficiale.
- Mobilità preternaturale dei capi
ossei
- Ematoma e/o ecchimosi dei
tessuti molli della parete
toracica
- Enfisema sottocutaneo
- Dispnea in caso di PNX o
versamento
TRATTAMENTO (protocollo delle
fratture costali, tre aspetti):

19
 - Non va fatta la cerottazione del torace per ridurre il dolore. È meglio la somministrazione di analgesici
(eventuale blocco estesiologico dei nervi intercostali).
- Antibioticoterapia. No a meno che non sia un pz con qualcosa di cronico a livello polmonare
- Ossigenoterapia.
Un’ipoventilazione può portare atelettasia e il tutto può infine evolvere in polmonite.
In caso di frattura delle prime tre coste, specie se associate a frattura della clavicola e/o scapola (espressione di
trauma particolarmente violento) controllare sempre per eventuali lesioni associate del fascio vascolo – nervoso
brachio – cefalico (ma anche dell’asse tracheo – bronchiale) 4. Per fare ciò è necessario valutare eventuali
alterazioni di:
- Polsi arteriosi
- Termotatto
- Colorito della cute
- Sensibilità
In caso di fratture delle ultime coste occorre escludere eventuali lesioni della milza e del fegato. In questo caso è
fondamentale valutare:
- Dolore a livello degli ipocondri.
- Contrattura muscolare in queste sedi. Dolore alla spalla omolaterale.
- Segni di ipovolemia: polso frequente e piccolo, riduzione pressione arteriosa, sudorazione, collasso.
FRATTURA DELLO STERNO
Si tratta di una frattura meno frequente delle precedenti ed è generalmente dovuta ad urto violento sul volante, per
decelerazione, negli incidenti stradali (è la tipica frattura da cintura di sicurezza) o a meccanismo contusivo diretto
da altre cause (incidenti sul lavoro, aggressione con corpi contundenti, ecc.). La frattura può essere trasversale, o
longitudinale, completa o incompleta. Infine può verificarsi il distacco tra manubrio e corpo sternale o il distacco
fra quest’ultimo ed il processo xifoideo nelle fratture trasversali. Generalmente l’osteosintesi è spontanea. Urti e
fratture piuttosto violente comportano il rischio di lesioni al cuore. L’ECG è d’uopo in questi casi e serve ad
evidenziare in maniera indiretta un tamponamento cardiaco.
Posso avere un tamponamento cardiaco5, una rottura del cuore…
PRECAUZIONI: eseguire sempre un elettrocardiogramma (ECG) all’ingresso per escludere alterazioni elettriche
dovute ad una contusione cardiaca.
La CHIRURGIA si rende necessaria qualora la frattura modifichi la meccanica respiratoria.
LEMBO TORACICO (O VOLET COSTALE O FLAIL CHEST)
Non è una situazione molto frequente. Consiste nella frattura di tre o più coste
contigue, in almeno due punti. Quindi una parte della gabbia toracica è
completamente disarticolata dal resto. Può comportare:
- Instabilità toracica
- Contusione polmonare
Quadro clinico (l’entità del quale dipende dal numero di coste implicate nella
volet costale e dalla posizione dell’insulto):
- Movimento paradosso del lembo mobile (respiro paradosso laterale) 6.
4
Una frattura può pinzare la fascia quindi devo valutare problematiche legate a un problema arterioso o anche un problema di tipo
innervativi e nervoso. In questo caso posso fare un eco dopler che mi permette di valutare l’assetto vascolare. Se penso a una lesione
vascolare posso pensare a un’angioTAC
5
La diagnosi la faccio con ECG o ECO trans esofageo
6
Il respiro paradosso laterale, oltre ad essere un elemento visibile diagnostico, altera in maniera più o meno importante la capacità
respiratoria del paziente (scambio V/Q ridotto). Inoltre, siccome durante l’espirazione la compressione del polmone sano unita alla mancata
resistenza di quello traumatizzato controlaterale favoriscono l’ingresso di aria espirata nel polmone ferito, c’è distress respiratorio. Il lembo
toracico può essere anteriore o posteriore. Quest’ultimo caso favorisce una qualche specie di contenzione all’espansione del lembo in fase di
espirazione da parte di strutture
muscolari toraciche posteriori robuste, cosa che non avviene a livello anteriore. Se il lembo è anteriore, quindi, il respiro
paradosso laterale è maggiormente visibile ed evidente.
20
 - Dolore toracico.
- Dispnea.
- Cianosi cutanea7.
Due importanti complicanze possono essere un emotorace o un pneumotorace. Ci può essere anche una contusione
polmonare.

TRATTAMENTO: Il lembo toracico può essere ben tollerato ed in questo caso necessita di un trattamento
conservativo come per le fratture costali semplici (il cui protocollo terapeutico è stato già analizzato in precedenza).
Più spesso determina un distress respiratorio per cui è necessaria una immediata stabilizzazione esterna della parete
mediante un bendaggio elastico con imbottitura o il posizionamento del soggetto sul lato della volet costale (con il
lembo toracico a contatto con il pavimento). Tre passaggi sono comunque utili in questo tipo di trauma:
- Terapia antalgica.
- Ossigenoterapia e aspirazione tracheale.
- Può rendersi necessaria l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica assistita con pressione
respiratoria positiva.
PNEUMOTORACE (PNX)
Per pneumotorace si intende la presenza di aria nel cavo pleurico conseguente alla fuga d’aria nel cavo pleurico
attraverso lesioni tracheo – bronchiali, del parenchima polmonare o della parete toracica. Può essere causato da una
frattura costale o da un lembo toracico. Può anche essere iatrogeno (involontario da posizionamento di CVC o IAP,
ma può anche essere provocato volontariamente nel caso di una toracoscopia per permettere una migliore
esplorazione visiva e bioptica del cavo pleurico).
Classificazione del pneumotorace:
- PNX chiuso (il torace non manifesta soluzioni di continuo
della cute, è il più frequente)
- PNX aperto (comunicazione con l’esterno del cavo
pleurico attraverso una lesione cutanea)
- PNX iperteso (a valvola). Può essere sia chiuso che aperto.
→ il pziente è grave e rischia di morire in pochi minuti
I più frequenti sono i PNX chiusi, i meno frequenti gli aperti. Il
PNX iperteso è la situazione più grave che necessita di un
intervento molto rapido (rischio di vita del paziente). L’immagine a
destra illustra un polmone sinistro completamente collassato all’ilo
a seguito di un PNX (situazione molto grave).
PNEUMOTORACE (PNX) CHIUSO
7
Questo segno è causato dallo spostamento mediastinico che comporta una angolatura delle due vene cave. Questo fatto provoca una difficoltà nel ritorno
venoso al cuore il quale, a causa di ciò, vede ridotta la sua gittata cardiaca
21
Si tratta di una lesione della pleura viscerale che consente il passaggio di aria dal parenchima polmonare al cavo
pleurico. Questo tipo di PNX fa precipitare la pressione negativa sempre presente nel cavo pleurico integro. Questo
fatto può far collassare il polmone in maniera più o meno grave a seconda dell’estensione del PNX stesso.
L’inserzione di un CVC nella vena succlavia comporta proprio questo tipo di rischio. A seconda della grandezza
del PNX, ovviamente, anche la difficoltà respiratoria sarà più o meno grave. Inoltre una piccola falda di PNX è
difficilmente visibile all’Rx torace.
Il quadro clinico generale del PNX chiuso è caratterizzato da:
- Dolore
- Dispnea8
- Tosse
- Enfisema sottocutaneo (se è lesa anche la pleura parietale)
- Cianosi nei casi severi con insufficienza respiratoria
- Ridotta motilità dell’emitorace
- Riduzione o assenza delle murmure vescicolari 9 (più o meno evidente a seconda della gravità del PNX),
ipertimpanismo
Quando si fa l’esame obbiettivo del pz: si ispeziona il torace, si vede se l’espansione è simmetrica, bisogna capire
come funzionano i polmoni, se ci sono rumori respiratori, nella percussione vedo se c’è tanta aria ho un rumore
timpanico, se è tanta aria del cavo pleurico e non del polmone avrò una percussione ipertimpanica.
TRATTAMENTO: Un PNX “minimo” (10 – 15%, la lastra evidenzia 1 – 2 cm di falda di PNX) del volume
pleurico, senza ripercussioni sulla ventilazione (valutate con la clinica e con l’emogas – analisi) può essere
semplicemente seguito con radiogrammi seriati e tende a riassorbirsi rapidamente e spontaneamente (monitoraggio
e basta). Negli altri casi (o quando la guarigione di un PNX minimo non si verifica entro 4 – 6 giorni) è necessario
posizionare un tubo toracico collegato ad una valvola ad acqua (Pleur – evac®). In presenza di un quadro clinico
stabile → ossigenoterapia. In caso di segni di insufficienza respiratoria posizionare un drenaggio toracico collegato
ad una valvola ad acqua a livello del 2° spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Anche in caso di presenza di un
PNX minimo ma con paziente sintomatico, si procede al drenaggio toracico.
Vediamo alcuni dati in più riguardanti il posizionamento del drenaggio toracico:
- II spazio intercostale (emiclaveare) → per la rimozione di aria nel cavo
pleurico
- V o VII spazio intercostale (tra ascellare media e anteriore) → per la
rimozione di liquidi
Questa distinzione non vale per tutti i medici. Alcuni, infatti, posizionano il
drenaggio toracico anche al livello più basso per togliere aria, facendo scorrere il
tubo verso l’alto all’interno del cavo pleurico 10. Il drenaggio toracico viene
posizionato in anestesia locale e con procedura sterile dal pneumologo, dal chirurgo,
dall’anestesista con una procedura che può essere eseguita preferibilmente in sala operatoria, ma anche a livello
ambulatoriale. Si incide un po’ la cute e si inserisce un trocar per rilasciare il tubo all’interno del cavo pleurico.
Una volta inserito il drenaggio questo va fissato con dei punti “a borsa di tabacco” (sistema utile in fase di
estrazione del tubo per chiudere la cute rapidamente, con un movimento unico, al fine di evitare che il PNX appena
rimosso si riformi attraverso la soluzione di continuo che prima era sede del drenaggio; un operatore fa inspirare il
paziente e gli fa trattenere l’aria per diminuire al minimo la distanza tra i due foglietti della sierosa pleurica,
mobilizza il tubo e lo rimuove in sincronia con il secondo operatore che stringe i due capi del filo di sutura della
“borsa di tabacco”, la quale si chiude istantaneamente). Durante la rimozione del drenaggio il paziente potrebbe
avvertire dolore, sicuramente fastidio. Il paziente resta in apnea durante l’estrazione del drenaggio e riprende a
respirare non appena la borsa di tabacco viene chiusa (cioè subito).
Vediamo alcune attenzioni da avere nella gestione del drenaggio toracico:
8
In questo caso la dispnea è relativa all’entità del PNX, nonché allo stato respiratorio del paziente e alla sua età. Una falda di PNX anche
importante può non causare dispnea in un paziente giovane e senza patologie respiratorie correlate. Nell’anziano con BPCO un PNX anche
lieve potrebbe già essere sufficiente per manifestarsi con una dispnea.
9
Per murmure vescicolare si intende il rumore caratteristico che fa l’aria passando dai bronchioli agli alveoli. Il murmure vescicolare è
auscultabile con un fonendoscopio
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In questo caso la nostra docenza non è d’accordo, perché la risalita del tubo di drenaggio non è verificabile direttamente e potrebbe
posizionarsi in una zona del cavo pleurico non funzionale. Lo studente condivide questa presa di posizione. La posizione finale del tubo di
drenaggio si verifica comunque con un’Rx torace
22
 - Non sraccordare il tubo lasciandolo aperto.
- Clampare il drenaggio durante gli spostamenti del paziente.
- Non invertire le pressioni e tenere il raccoglitore basso.
- Nel posizionamento del drenaggio utilizzare un letto rigido (per facilitare l’inserimento del tubo nel cavo
pleurico).
Alcune complicanze che possono riguardare il drenaggio toracico e la sua gestione sono:
- Danno polmonare
- Emotorace
- Crisi vagale (se il drenaggio tocca il pericardio)
Rischi della procedura:
- Infezioni quindi va fatto in maniera sterile
- Posso avere un emotorace dovuto al fatto che son scivolato sui vasi intercostali
- Perdita e l’uscita d’aria quindi peggiorare il PNX
- Se introducedo il trocare tocco la pleura viscerale posso avere delle reazioni vagali
- Enfisema → lo posso avere dopo

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PNEUMOTORACE (PNX) SPONTANEO
Si tratta di un PNX di origine ignota, non correlato ad eventi esterni o a patologie specifiche. Solitamente questi
fastidi trovano la loro causa nella presenza di bolla e/o bolle aeree (enfisematose) congenite presenti sotto la pleura
viscerale che vanno incontro a rottura (spesso dopo un colpo di tosse che è seguito da un po’ di emoftoe, mentre
per il resto è asintomatico). È un problema caratteristico dell’età giovanile 20 – 30 anni, spesso recidivo, che può
essere silente o essere accompagnato da sintomi quali: il dolore improvviso toracico, la dispnea, cianosi e riduzione
del fremito vocale tattile e del murmure vescicolare. Utile in questo caso l’Rx torace.
La terapia consiste in:
- Osservazione
- Drenaggio

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 - Terapia chirurgica11
PNEUMOTORACE (PNX) SPONTANEO SECONDARIO
Generalmente coinvolge adulti con età compresa tra 45 – 65 anni. Può essere considerata una complicanza di una
patologia polmonare preesistente, come:
- Enfisema.
- Ascessi polmonari12, micosi, idatidosi, empiemi, polmoniti, tubercolosi.
- Patologie neoplastiche polmonari periferiche (l’esordio tardivo di queste neoplasie può essere proprio il
PNX).
Per quanto riguarda il quadro clinico si può sottolineare il fatto che il sintomo principale è la dispnea. Potrà esserci
dolore e può essere presente I.R. (insufficienza respiratoria) importante, con mortalità del 16%. La diagnosi deve
tenere conto dei due fattori: PNX e patologia primitiva.
PNEUMOTORACE (PNX) APERTO
Questa condizione è più grave della precedente, è conseguente ad una ferita penetrante del torace e determina un
riequilibrio delle pressioni intrapleuriche con quelle dell’aria ambiente. Ne consegue un collasso polmonare ed un
movimento pendolare del mediastino ad ogni atto respiratorio.
Fondamentale in questo caso è il fatto che l’aria può sia entrare che uscire dalla soluzione di continuo. Le
conseguenze immediate di un PNX aperto sono:
- Importante ipoventilazione (da collasso polmonare).
- Spostamento mediastinico con schiacciamento del polmone sano controlaterale.
- Riduzione dell’output cardiaco (per angolazione delle vene cave e riduzione del ritorno venoso) con rischio
immediato di vita in assenza di trattamento (per shock da ridotto ritorno venoso al cuore).
Durante l’espirazione del paziente tutti gli organi ritornano in sede (tranne ovviamente il polmone collassato).
Quadro clinico (solitamente non sono necessarie altre indagini diagnostiche):
- Evidenza clinica (facile da diagnosticare) di una ferita toracica che aspira aria ad ogni atto inspiratorio (aria
che entra e che esce).
- Segni del PNX (dispnea, dolore, cianosi, rischio di arresto cardiorespiratorio).
Trattamento:
- Subito praticare con mezzi di fortuna una chiusura della breccia: medicazione sterile chiusa su tre lati (crea
un sistema a valvola che permette all’aria solo di uscire dal cavo pleurico, non di entrarvi).
- Posizionamento di drenaggio toracico, detersione e chiusura della ferita.
- In alcuni casi si rende necessaria l’intubazione e la respirazione assistita prima dei procedimenti chirurgici.

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La terapia chirurgica consiste in una toracoscopia durante la quale si cercano tutte le bolle enfisematose e si procede alla loro rimozione.
Trattandosi di un problema congenito, la rimozione di tutte le bolle dovrebbe togliere il disturbo completamente evitando così problemi di
recidive (le bolle enfisematose non si riformano).
12
Un ascesso polmonare sottopleurico può necrotizzare la pleura viscerale, la quale va incontro a rottura e a formazione di una falda di PNX
spontaneo, che viene detto secondario per questo motivo.
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PNX IPERTESO
Questa condizione risulta essere conseguente ad una ferita che, con meccanismo “a valvola”, permette la continua
entrata d’aria nel cavo pleurico senza consentirne la fuoriuscita. Ne possono essere causa ferite penetranti della
parete toracica e lacerazioni tracheo – bronchiali. Ad ogni atto respiratorio la quantità di aria nel cavo pleurico
aumenta e conseguentemente aumenta la pressione intrapleurica (lo spostamento del mediastino in direzione
controlaterale aumenta e si mantiene drammaticamente ad ogni atto respiratorio). In una situazione del genere
troveremo la seguente catena di eventi, uno conseguenza del precedente:
- Collasso polmonare
- Deviazione controlaterale del mediastino
- Riduzione della ventilazione nel polmone controlaterale
- Riduzione del ritorno venoso al cuore

Se il PNX iperteso non viene rapidamente riconosciuto c’è rischio di vita per il paziente. Il PNX iperteso può
essere sia aperto che chiuso. L’aria infatti può entrare nel cavo pleurico attraverso una breccia causata da una
lesione esterna che però, grazie alla presenza di un lembo interno, ad ogni espirazione si chiude con un meccanismo
a valvola contrario a quello visto per la medicazione a tre lati da eseguire nel caso del PNX aperto. Allo stesso
modo l’aria può entrare nel cavo pleurico da una lesione alveolare (senza comunicazione con l’esterno) mimando
un PNX chiuso, nella quale un piccolo lembo impedisce all’aria entrata nel cavo pleurico di ritornare all’alveolo
durante l’espirazione del paziente.
Il QUADRO CLINICO del PNX iperteso è caratterizzato da:
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 - Tachipnea
- Dolore toracico
- Emitorace iperdisteso e immobile
- Assenza del murmure vescicolare, iperfonia percussoria
- Enfisema sottocutaneo
- Turgore delle giugulari
- Deviazione tracheale (palpazione della trachea al giugulo)
- Cianosi
TRATTAMENTO del PNX iperteso:
- Posizionare un tubo di drenaggio nel cavo pleurico.
- Non avendo questo a disposizione: aspirare in siringa soluzione sterile, inserire l’ago profondamente in uno
spazio intercostale ed estrarre lo stantuffo della siringa: il vivace gorgoglio d’aria conferma il sospetto
diagnostico. A questo punto inserire uno o più aghi in cavo pleurico e trasformare il PNX iperteso in PNX
aperto.
- Ossigenoterapia.
- Intubazione tracheale (sempre dopo posizionamento di drenaggio toracico).
11/12/2018
EMOTORACE13
L’emotorace è un’emorragia nel cavo pleurico, più
comunemente monolaterale. Le fonti più frequenti di
sanguinamento sono le arterie intercostali e nelle ferite
penetranti i vasi polmonari e le arterie mammarie interne.
Anche strutture vasali più profonde possono causare
l’emotorace, come la succlavia, l’ascellare e le vene cave.
Comunque, il sanguinamento può derivare da qualunque
struttura intratoracica compresi il cuore e l’aorta. Anche
sanguinamenti addominali (tipo una lesione della cupola
epatica) possono evolvere in emotorace a causa delle
lacune diaframmatiche fisiologicamente esistenti.
L’emorragia può essere minima o massiva e clinicamente
può manifestarsi con i segni del versamento pleurico e
dell’anemia acuta.
L’emotorace può essere associato ad una frattura costale,
ad un PNX. Ci può essere un unico quadro clinico di fondo che accomuna tutti questi eventi.
L’emotorace può essere di diverse entità:
- Piccolo (magari a seguito del posizionamento di un drenaggio toracico).
- Moderato.
- Massivo (a seconda della lesione).
QUADRO CLINICO
SEGNI DI ANEMIZZAZIONE ACUTA: pallore, sudorazione, senso di sete, agitazione, aumento della frequenza
cardiaca, possibile riduzione della pressione arteriosa, stato di agitazione e/o confusione. Questi segni di anemia
acuta possono arrivare fino allo shock (emorragico/ipovolemico).
SEGNI DI VERSAMENTO PLEURICO: dispnea, tosse, emottisi, riduzione del M.V. (murmure vescicolare),
assenza del F.V.T. (fremito vocale tattile), ottusità percussoria.
TRATTAMENTO

13
Può essere declinato in base alla quantità si sangue che si raccoglie. Posso avere quantità minime che tratto in modo conservativo o casi in
cui posiziono un drenaggio, mentre in altri casi devo fare un intervento chirurgico. Le cause possono essere una lesione dei vasi intercostali, i
vasi possono andare a lacerarsi quando ho una rottura della costola, più fratture multiple ho maggiore è il rischio. Ho anche l’arteria
mammaria interna che in caso di lesione della gabbia toracica può dare un emotorace.
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pressione arteriosa, stato di agitazione e/o confusione. Questi segni di anemia acuta possono arrivare fino allo
shock (emorragico/ipovolemico).
Il trattamento dell’emotorace consiste in:
- Incannulare una vena periferica per fluido – terapia per reintegro volemico (con ringer o emotrasfusione).
→ per reintegrare i liquidi persi
- Posizionamento di tubo di drenaggio pleurico (30 French) in 6° – 7° spazio intercostale sulla medio –
ascellare?
- Toracentesi? Mi permette di pungere il torce e di andare a fare un prelievo, prendiamo del sangue e
facciamo una diangosi; strumento per iniziare ad evacuare il cavo pelvico
DRENAGGIO: SI O NO?
Gli elementi su cui mi baso è la quanitità di sangue, il grado di anemizzazione, la clinica (sull’aspetto respiratorio)
Il discorso del drenaggio vale per ogni emotorace? Come ci si comporta a seconda dell’entità dell’emotorace
(piccolo, moderato o massivo)? Ci sono 3 diverse opzioni, non necessariamente collegate ad ogni gravità di
emotorace:
- No drenaggio
- Sì drenaggio
- Sala operatoria
La scelta di un intervento piuttosto che di un
altro dipende da quanto grande è la raccolta
ematica, dipende dall’emocromo e da quanto
si vede all’Rx torace. Vediamo i tre casi alla
luce di queste nuove osservazioni.
1. Minimo (paziente stabile, emocromo
normale): trattamento conservativo
(come accessi venosi per il reintegro
idrico, no drenaggio, monitorizzare,
Rx torace ogni 6 ore, TAC se il
quadro clinico si complica,
emocromi sequenziali.
2. Moderato (episodi ipovolemici stabilizzabili): drenaggio (utile per vedere quanto sangue esce e se il
sanguinamento è attivo; serve ovviamente anche per evacuare il versamento).
3. Massivo (paziente instabile, necessità di trasfusione): la sorgente di sanguinamento è più importante. Il
drenaggio toglie il sangue e con esso la funzione che aveva anche di contenimento nei confronti di ulteriore
emorragia. Tolto il tampone ematico con il drenaggio il successivo sanguinamento può diventare
veramente importante. Se ciò accade è fondamentale chiudere velocemente il drenaggio e trasfondere (tipo
emagel).
CONSIDERAZIONE PRATICA: dal drenaggio esce sangue, pz stabile/instabile, se vediamo uscire molto sangue
dal drenaggio la prima cosa da fare è chiedere sangue, chiamare il medico. Non alzare troppo la PA perché più alzo
la pressione più dalla fonte di sanguinamento avrò perdite di sangue. Non devo riempire troppo il pz (se ha 90 di
massima mi va bene), se esce troppo sangue clampo.
EMOTORACE MASSIVO
È definito un emotorace massivo l’accumulo di più di 1500 ml di sangue in cavità pleurica (vedo che dal
drenaggio esce più di 1500ml). In questo caso l’obiettivo dell’intervento è il ripristino del volume ematico e la
decompressione della cavità pleurica.
Quando, in questo caso, è meglio la sala operatoria? Vediamo assieme. Toracotomia quando:
- Drenaggio immediato di più di 1500 ml (limite massimo da tenere sotto controllo).
- 200 ml/ora per 2 – 4 ore. → ho un continuo sanguinamento, devo portare il pz in sala operatoria
- Necessità di trasfusioni. → dopo le 3-4 trasfusioni si porta il pz in sala operatoria
- Condizioni generali del paziente (tendenza allo shock).

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 ALTRE LESIONI
ROTTURA TRAUMATICA DI AORTA
Parliamo di arco aortico, lacerazione completa difficilmente faccio qualcosa, faccio qualcosa se ho lesioni parziali
o incompleta (si è rotta la media o la intima e si mantiene l’avventizia), rottura che viene tamponato dal tessuto che
circonda l’arco aortico, il pz diventa ipoteso, stabilizzazione della perdita di sangue che permette un trattamento. Se
ho una perdita importnate non riesco a fare un trattamento terapeutico.
La diagnosi la facciamo con la TAC, la radiografia mi fa vedere un problema aortico, ma perdo il profilo dell’arco
aortico e del mediastino, allargamento del mediastrino tra le cause è un problema a livello aortico. Porto il pz in SO
o il radiologo inteventista può mettere delle protesi.
CONTUSIONE POLMONARE

- Trauma chiuso
- Fratture costali/lembo toracico
- Quadro clinico: insufficienza respiratoria progressiva. In presenza di ipossia significativa PaO2 > 65 mm
può essere necessario intubare il pz.
Spesso vediamo traumi chiusi, inizialmente è asintomatica, non da problemi ma nel proseguo può diventare
l’elemento più pericoloso per il pz. Ci porta a fare una TAC per andare a valutare il grado di questa contusione
polmonare, si lega a un’IR che possiamo monitorare con SpO2, possiamo gestirla dell’O2 ma può necessitare di
una ventilazione meccanica invasiva. Il pz avrà l’antibiotico terapia
LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI
Lesioni della trachea e dei bronchi. Li dobbiamo sospettare quando abbiamo emottisi, enfisema, pneumotorace che
può essere anche iperteso. Quello che dobbiamo fare è il drenaggio e in seconda battuta posso intubare un bronco e
metterlo in ventilazione meccanica

- Evento infrequente
- Speso letale
- Difficile da riconoscere
- Quadro clinico: emottisi, enfisema sottocutanea, PNX iperteso.
- Drenaggio toracico/intubazione
TRAUMA DELL’ESOFAGO
Il trauma che può dare una rottura dell’esofago. Non differisce molto dalla perforazione dell’esofago [le cause di
perforazione sono da corpo estraneo, diverticolo, neoplasia…]. Sospetto a causa del dolore che il pz riferisce, posso
avere un enfisema cervicale (in particolare nelle lesioni alte), ematemesi, disfagia.
Soluzioni che possiamo dare al paziente? Se la lacerazione non è grande posso fare dei punti, se è importante con
perdita di materialo o se la scoperta è tardiva (dopo 12 o 24h) l’atteggiamento è diverso, la zona è andata in necrosi
e ho un processo infiammatorio. Le soluzioni possono essere: resezione dell’esofago, oppure fare un’esofagostomia
(escludo esofago lacerato e abbocco l’esofago cervicale, metto a riposo la parte lacerata). Le soluzioni dipendono
dal danno, dal tipo di rottura e dalle tempistiche con cui faccio diagnosi

TRAUMI VASCOLARI
Parliamo di arterie e di vene. La componente vascolare, o da sola o con altri traumi, è poco frequente, 4% di traumi
vascolari nel complesso della traumatologia. Più frequentemente i vasi interessati sono prevalentemente traumi a
livello dei vasi degli arti a livello inferiore e superiore
I traumi vascolari sono un’alterazione dell’integrità di un vaso ad opera di un’agente fisico. L’evento traumatico
vascolare acuto appartiene ancora all’ambito chirurgico, più che del radiologo interventista. Il vaso lesionato può
essere sia un’arteria che una vena.
Vediamo una schematica CLASSIFICAZIONE14 di traumi vascolari:
14
Posso avere traumi diretti o indiretti, possono essere aperti da ferita da punta/taglio o arma da fuoco, oppure chiusi come
contusioni compressioni o relati a fratture scheletriche. Posso avere dei traumi legati a delle procedure terapeutiche
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 - DIRETTO
o Aperto
 Ferite punta/taglio
 Arma da fuoco o Chiuso
 Contusioni
 Compressione
 Da fratture scheletriche
- ARTERIOSP ASMO (indiretto)
- IA TROGENO (procedure angiografiche, inserimento CVC)
Una lesione del bacino, come già visto, provocherà un trauma vascolare diretto chiuso (emorragia retroperitoneale).
L’arteriospasmo è un effetto di vasocostrizione che mima una lesione (dando ischemia a valle).
TIPI DI LESIONI
- Lacerazioni: ci immaginiamo il tubo (l’arteria) in cui ho un danno parziale della parete
- Transazione: dove c’è la sezione completa del vaso
- Contusione: compressione del vaso, danno a livello della parete vascolare
- Spasmo: muscolare si contrare, si crea una situazione simile alla transazione perché non permette il
passaggio di sangue
- Fistola artero-venosa: trauma va a creare delle comunicazioni tra la struttura arteriosa danneggiata e la
struttura venosa vicina. A riguardo c’è un capitolo delle fistole che non sono a base traumatica, spesso
abbiamo quelle congenite [patologie malformative con patologie venose, comunicazione vene con arterie;
pz con una fistola artero venosa congenita a livello dell’arto inferiore: malformazione dell’arto dovuta al
fatto che arriva meno ossigeno, ischemia la possiamo avere nel trauma, ma nelle malformazioni congenite
possiamo avere una malformazione perché il sangue arriva a livello arterioso e viene shuntato in quello
venoso, in periferia arriva meno ossigeno e quindi in fase di crescita l’allungamento dell’arto viene ridotto,
ho un’asimmetria tra l’arto fisiologico e patologico; ho una semeiotica osculativa, posso avere un’ipertrofia
del cuore]
Nel trauma: posso avere un trauma a livello arterioso ma posso avere anche un danno venoso. Il danno può essere
da transazione del vaso e la formazione di un ematoma. Se ho una lesione del ritorno venoso, il sangue ristagna,
aumento della pressione, esce liquido e ho un edema caratteristico di un trauma venoso]. Il trauma arterioso è da
ischemia. Posso avere lesioni parziali o complete, danno delle intima o della media che può essere causa di una
trombosi.
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico può essere variabile. Esso dipende fondamentalmente da 3 punti:
- Tipo di trauma
- Dimensioni del vaso
Tipo di vaso (ovviamente tra vene e arterie la situazione è differente)
L’ischemia, oltre ad essere un problema di origine arteriosa, può essere causata anche da una ostruzione venosa
prolungata (la stasi venosa si riflette sul microcircolo per poi dare anche un interessamento di tipo arteriolare; gli
scambi con i tessuti continuano ma il sangue non arriva più, quindi dopo un po’ quello che ristagna nel
microcircolo si esaurisce e non riesce più a nutrire i tessuti → ischemia). Vediamo meglio la differenza tra una
situazione di tipo arterioso e una di tipo venoso:
- Danno arterioso → tende ad andare verso un quadro di sindrome ischemica
o Dolore improvviso
o Parestesie
o Sensazione di freddo
o Impotenza funzionale
o Non sento i polsi
- Danno venoso → stasi venosa, perdo meno sangue
o Edema
o Cianosi
o Presenza di polsi periferici
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Come detto il danno venoso prolungato può, a lungo andare, portare i sintomi della sindrome ischemica. Entrambe
le lesioni, comunque, si associano alla sindrome emorragica (vedi capitolo precedente: “emotorace”).
SEGNI CLINICI
Per quanto riguarda i segni clinici possiamo suddividere il discorso in tre argomenti:
- Segni clinici in generale
In rapporto all’entità del sanguinamento: ipotensione, shock emorragico.
- A livello locale
o Presenza di ematoma: pulsatile ed a rapida espansione con associati segni di ischemia distale nel
caso di trauma arterioso; a minore velocità di accrescimento, meno teso, con segni di stasi venosa
nel caso di ematomi venosi. È altresì vero che anche un ematoma venoso può essere pulsatile (in
maniera senza dubbio inferiore a quanto accade in un quadro clinico arterioso), questo è spiegato
dal fatto che molto spesso le vene decorrono a fianco delle arterie (che sono pulsatili). Che accade?
Intuitivo. La raccolta ematica ritmicamente compressa dall’arteria che decorre in prossimità della
vena lesionata, rende evidente in superficie un ematoma pulsatile.
- Le 5 classiche P
o Polsi assenti
o Pallore
o Dolore (pain)
o Parestesie
o Paralisi
o Ipotermia (poikilothermy)
- Sintomi riferiti
o Dolore ingravescente, perdita della sensibilità (parestesie, anestesia fredda),
impotenza funzionale.
TRAUMI VASCOLARI ARTERIOSI
(A)Se siamo a livello arterioso possiamo avere una reazione secondaria a una lacerazione in
una situazione di transizione: il condotto rimane aperto e il sangue continua a uscire. (B) Se
ho un taglio netto succede che l’arteria fa un effetto turnike (lacci che si mettono attorno a
una struttura vascolare che sta sanguinando) perché la parte vascolare si contrae, chiude il
vaso e questo porta a una minor perdita di sangue. (C) Altra situazione è l’effetto di un
evento contusivi, non ho la lacerazione dell’intima ma della media con la formazione di un
ematoma intramurale (dentro la parete del vaso), questo può creare un ridotto flusso di
sangue, viene facilitata la trombosi (pz ha un ridotto flusso ematico e di contro può chiudersi
per la subentrante formazione di un trombo). Lesione dell’intima: può formarsi un trombo
- Arteria completamente sezionata (fig. B)
- Arteria parzialmente sezionata (fig. A)
- Contusione arteriosa senza soluzione di continuo (fig. C)
EVOLUZIONE DEL TRAUMA VASCOLARE
- Pseudoaneurismi (o ematomi pulsanti) → fa anche da tampone, se arterioso non vado a incidere, andare
sull’ematoma significa essere in una situazione sicura e dei turnike. L’ematoma è sangue che esce e si
raccoglie in periferia al trauma. Le strutture fanno una capsula che nel tempo. Ho una dilatazione
[nell’aneurisma vero riesco a riconoscere gli strati dell’arteria], se la vado a vedere non trovo tutti gli strati.
La terapia: evacuo e do un punto
- Fistole artero – venose: comunicazione tra arteria e vena
- Aneurisma post – traumatico: si ho una dilatazione, ma se ho avuto un danno della parete ma non ho avuta
una lacerazione, se seziono trovo tutti gli strati tipici della parete

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L’esame più semplice è l’ecodoppler: ultrasuoni mi permettono di vedere la morfologia dei vasi, vedere se ho un
problema della parete. Gli esami di secondo livello sono l’angiotac (TAC con mezzo di contrasto) o l’angiografia
(inserisco un catetere nel vaso, metto del mezzo di contrasto e poi facciamo l’esame).
Le possibili terapie. Di fronte a un trauma vascolare possiamo fare una sutura diretta, posso mettere un patch che
copre la lesione o posso fare una sostituzione vascolare (tratto di vaso danneggiato lo asporto e vado a posizionare
un ponte di protesi). Con dei cateteri posso portare via la zona trombotica, funziona se ho una lesione intimale e poi
metto una protesi per non creare turbolenze di flusso
SINDROME COMPARTIMENTALE
Aumento della pressione all’interno di una loggia muscolare che determina ischemia e conseguente necrosi
muscolare.
Cause portano l’aumentato volume nel comparto o una compressione eccessiva esterna
CAUSE
- Gravi lesioni vascolari da schiacciamento
- Riperfusione vascolare arto ischemico per aumento della permeabilità capillare
- Compressione esterna prolungata
- Ustioni
SEGNI E SINTOMI
- Dolore ingravescente
- Tensione palpabile della loggia muscolare
- Asimmetria
- Sensibilità alterata
- Danno neuromuscolare
- Misurazione della pressione compartimentale: > 30-45mmHg
TRATTAMENTO
- Fasciotomia: incisioni a segmenti che aprono la cute e i tessuti molli, devo incidere le fasce, lascio aperte
finché l’edema si risolve e poi faccio la sintesi [nell’addome apro e lascio parto

ANEURISMA
ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE
Aneurisma Dilatazione permanente di un’arteria dovuta ad alterazioni della parete con interruzione parziale della
componente elastica e muscolare
Aneurisma falso o pseudoaneurisma Cavità contente sangue in comunicazione con il lume dell’arteria; nella parete
sono assenti elementi elastici o muscolari
Gli aneurismi dell’aorta addominale sottorenale sono i più frequenti.
- Incidenza: 5-7% dei soggetti ultrasessantenni
- Rottura: emergenza chirurgica con tasso di mortalità operatoria pari a 50%
- Rottura per diametro inferiore a 5,4 cm: 1%
- Rottura per diametro superiore a 7 cm: 32,5 %
CLASSIFICAZIONE
- VERI: riesco a vedere tutte le strutture della parete
- FALSI: quelli già visti, ho un ematoma
Configurazione: come si presentano
- SACCIFORMI vs FUSIFORMI
- Centrali
- Viscerali
- Periferici
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Quando la sacca si forma posteriormente nella fase di rottura posteriormente trovo una resistenza che permette di
intervenire (ho la colonna vertebrale dietro), sono più portunato rispetto a una rottura che avviene anteriormente
(davanti aneurisma si rompe, rompe peritoneo, rottura ed emorragia in un unico tempo)
PATOGENESI
Congenita vs acquisiti
A parte le forme secondarie che sono quelle acquisite, le cause più frequenti sono forme degenerative che si legano
a un quadro arterosclerotico, posso avere degli aneurismi infiammatori, casi luteici (da treponema), micotici
CLINICA
- Asintomatici: la diagnosi è occasionale, es. massa pulsante, oppure compressione delle strutture vicine.
Possibile ischemia acuta arti inferiori per trombo-embolia dell’aneurisma
- Fissurati: tendenza a rapida espansione volumetrica avvertibile palpatoriamente, dolore
- Rotti: dolore a comparsa improvvisa, cianosi, ematoma, massa pulsante palpabile
DIAGNOSI
- Ecografia con color-doppler
- TC/ANGIO-TC (gold standard) o RM
- Angiografia
STORIA NATURALE
- Terapia conservativa: correzione di ciò che facilita accrescimento o d fattori che portino alla rottura
(statine, cessazione del fumo, controllo pressorio e follow-up)
o Cessazione del fumo: fattore di rischio per formazione, accrescimento e rottura dell’aneurisma
o Terapia della dislipidemia (statine)
o Controllo pressorio: beta bloccante
o Follow-up: US, TC e RMN
- Chirurgia tradizionale
o Indicazioni
Urgenza: aneurisma in fissazione o rottura
Elezione: aneurismi asintomatici o sintomatici di diametro >5cm
Crescita superiore a 0,5cm in 6 mesi
- Trattamento endovascolare
o Esclusione dell’aneurisma dal flusso ematico ad alta pressione mediante la canalizzazione della
circolazione ottenuta con il posizionamento di una endoprotesi.

CHIRURGIA TRADIZIONALE15
La chirurgia è quella sostitutiva, cioè vado a sostituire la sacca neurismatica che si trovava nella sede, metto una
protesi nell’aorta a monte, poi attacco o sull’illiaca.
Complicanze
15
urgenza: aneurisma in fissurazione o rottura; elezione: aneurismi asintomatici e sintomatici di diametro superiore a 5 cm,
Crescita superiore a 0,5 cm in 6 mesi, Eziologia luetica o traumatica. Sostituzione chirurgica diretta di un aneurisma dell’aorta
sottorenale con accesso transperitoneale o retroperitoneale mediante protesi sintetica. Di sicuro si fa in urgenza. Metodica
invasiva con buoni risultati a lungo termine , Tassi di mortalità e morbilità bassi in elezione.
Complicanze: Emorragia, ipotensione da clampaggio, Insufficienza renale acuta, lesione uretere: la vedo con ematuria (uretere
sx passa sopra la AA), Ischemia degli arti inferiori, Colite ischemica: elevata mortalità, Paraplegia: più frequente negli
aneurismi toraco-addominali per ipoafflusso al midollo, soprattutto in emergenza, infezione protesica (6%): necessita di
rimozione della protesi e creare un by-pass.. spesso difficili e quindi amputazione. ileo paralitico (perché è un intervento
chirurgico e perché la mesenterica inferiore può portare ad un ipoafflusso di sangue al sigma e al retto, in parte al colon
discendente, che può determinare una sofferenza che può trasformarsi in ileo paralitico), colite ischemica (elevata mortalità).
Complicanze tardive: pseudoaneurisma anastomotico, fistola aorto-enterica, occlusione protesica, infezione protesica.
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 - Emorragia
- Ipotensione da declampaggio
- Insufficienza renale acuta → aneurisma necessita a chi opera di clampare i vasi renali
- Danno ureterale
- Ischemia degli arti inferiori
- Ileo paralitico
- Colite ischemica: elevata mortalità
- Paraplegia: più frequente negli aneurismi toraco-addominali
- Infezione protesica (necessita di rimuovere la protesi e confezionare un bypass extranatomico)
- Complicanze tardive: pseudoaneurisma anastomotico, fistola aorto-emterica, occlusione protesica,
infezione protesica
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
Esclusione dell’aneurisma dal flusso ematico ad alta pressione mediante la “canalizzazione” della circolazione
ottenuta con il posizionamento di una endoprotesi. Metodica mininvasiva, eseguita sotto guida radiologica, sia in
AG o ALR.
Vantaggio
- Necessità di un accurato studio radiologico per confezionare una protesi su misura
- Bassa invasività: no laparotomia, perdite ematiche contenute, degenza ridotta
- Possibilità dell’anestesia loco-regionale: trattamento di pazienti ad elevato rischio anestesiologico
- No clampaggio aortico diretto
Complicanze protesi
- Riperfusione dell’aneurisma
- Rottura aneurismatica
- Trombosi branche protesiche
- Infezioni
- Tasso di conversione 3-10%
Open Radiologia
Invasività Mini invasività
Applicabilità universale Limitazione anatomiche
Degenza media 6-7gg Degenza media 2-4gg

LESIONI DA CAUSTICI
Analizzeremo in questo
ultimo paragrafo le
lesioni da caustici che
interessano l’esofago e
lo stomaco. Ambito di
queste lesioni è più che
altro la medicina
(terapia medica), ma
rientra anche nel settore
della chirurgia
d’urgenza. Le lesioni di
questo tipo sono
causate dall’ingestione
di sostanze caustiche
che hanno un pH compreso tra 0 – 2 e 11 – 12. Vediamo di che si tratta:
- Alcali: soda caustica, potassa caustica, etc
- Acidi: solforico, cloridrico, muriatico, etc
L’ingestione di queste sostanze porta a coagulazione proteica e disidratazione. Vediamo un’altra differenza che
riguarda queste due classi di sostanze:
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 - Acidi forti: danni maggiori a livello gastrico.
- Alcali forti: danni maggiori a livello esofageo.
Lo stomaco risente di più di un agente acido perché possiede già di suo un pH basso. A livello peptico, invece, una
sostanza alcalina subisce il tampone dell’acidità gastrica e il danno è più lieve.
Tutte queste sostanze agiscono per contatto diretto. I soggetti più predisposti sono i bambini e gli anziani per un
errore di assunzione. Una terza categoria raccoglie gli adulti con scopo suicida. Vediamo qualche dato al riguardo:
- 52% accidentale
- 48% a scopo suicida
Alterazioni anatomiche
- Eritema e edema
- Trombosi dei vasi
- Necrosi superficiale, ulcerazioni
- Necrosi profonde
- Perforazione
Alcuni parametri riguardanti la gravità del danno a rrecato, la quale è direttamente proporzionale a:
- Quantità di caustico ingerito
- Sua concentrazione
- Durata della sua permanenza sulla mucosa
- Posizione del tronco
- Alcali fanno un danno necrotico colliquativo maggiore rispetto agli acidi
Il danno può portare a perforazione, tessuto infiammatorio, sclerosi, stenosi
Evoluzione delle lesioni da caustici
Queste lesioni evolvono secondo tre stadi:
1. STATO INFIAMMATORIO: primi 4 – 7 giorni con un picco nelle prime 48 ore.
2. GRANULAZIONE: dalla 4^ alla 7^ giornata, in questa fase è massimo il rischio di perforazione.
3. CICATRIZZAZIONE: dalla 3^ settimana ad alcuni anni, con esito di fibrosi – stenosi.
Sintomatologia
- Dolore urente retrosternale – epigastrico
- Scialorrea
- Ematemesi
- Segni di mediastinite e/o peritonite
- Crisi asfittiche da spasmo della glottide
- Stato di shock
- Disfagia
Diagnosi
- Rx torace e Rx diretta addome
- TAC
- EGDS (EsofagoGastroDuodenoScopia)/Rx con gastrographin

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Piano assistenziale
- Lavanda gastrica
- Utilizzo di sostanze tampone o antidoti
- Antisecretivo
- NPT
- Antibiotico
- Chirurgia demolitiva in caso di perforazione
- Dopo 15gg cortisone?
- Sentito centro anti-veleni
Complicanze tardive
- Disfagia da stenosi: difficile la dilatazione endoscopica, quindi il trattamento sarà chirurgico
- Cancerizzazione
Si può intervenire rimuovendo esofago e stomaco e ricostruire con il colon.
Si può togliere parte di esofago e ricostruzione con stomaco: spesso difficile perché anche lo stomaco è rovinato

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LE EMORRAGIE DIGESTIVE

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Con questo termine vengono compresi tutti i sanguinamenti che originano dall’apparato digerente
indipendentemente dalla sede, causa, entità e modalità d’insorgenza dell’emorragia.
Epidemiologia:
- Ricoveri: 100 – 150 casi per 100.000 abitanti all’a nno
- 80% emorragie alte
- Mortalità in caso di emorragia alta: 10%
Classificazione in:
- Emorragie digestive alte
- Emorragie digestive basse
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Le emorragie digestive alte comprendono i sanguinamenti la cui fonte emorragica è localizzata prima del
legamento di Treitz (che segna il punto di passaggio tra il duodeno e il digiuno).
Cause
- Emorragie digestive alte
o Erosioni gastriche
o Ulcera duodenale
o Ulcera gastrica
o Varici esofagee
o S. di Mallory
Le cause sono molte, di seguito verranno
analizzate le più comuni.
EMORRAGIE ESOFAGEE
Rottura di varici esofagee: evento
drammatico, caratteristico di un quadro di
ipertensione portale in un soggetto cirrotico.
L’emorragia prende origine dalla rottura dei
plessi venosi sottomucosi, risulta essere ad
alto regime pressorio. Ricordiamo inoltre
che il paziente cirrotico è solitamente
deficitario sotto l’aspetto emocoagulativo. I
sintomi più evidenti sono l’ ematemesi, a
volte associata a melena, che può portare a
morte i l paziente in maniera precoce.
L’exitus, purtroppo, capita di frequente.
Vediamo le due soluzioni possibili:
- Legatura o cauterizzazione delle
varici. Questa è la soluzione più
attuale. Si lega il gavocciolo e
questo cadrà nel giro di alcuni giorni
che non dovrebbe dare conseguenze,
stessa cosa che si fa per le emorroidi
- Inserimento del sondino di
Blackmore: la sonda di Blackmore è
una vecchia soluzione per le varici
esofagee. Come si può vedere dall’immagine sottostante ci sono due palloncini di cui il distale dovrebbe
andare a livello gastrico, mentre il salsicciotto prossimale dovrebbe arrivare nella parte caudale
dell’esofago. Si dice “dovrebbe” perché il posizionamento viene fatto alla cieca attraverso il SNG. Può
essere utilizzato in pazienti che sanguinano e che l’endoscopista non riesce a salvare
- Ma anche shunt porto cavale: attacco la porta alla cava

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 - TIPSS: inserzione di by-pass tra cava e porta per via giugulare . La complicanza, quasi sempre presente in
questi ultimi due interventi, è l’encefalopatia epatica
- Trapianto di fegato
Esofagite peptica: Può essere presente una concomitante ernia iatale . Solitamente non si tratta di un evento acuto
ma di uno stillicidio cronico.
EMORRAGIE GASTRODUODENALI: rappresentano i sanguinamenti digestivi più frequenti.
Ulcera gastroduodenale: il 60 – 80 % dei pazienti con ulcera sviluppa in corso della vita una complicanza
emorragica. L’emorragia si verifica per erosione di un vaso vicino all’ulcera o nel fondo del cratere ulceroso. Una
complicanza di questo quadro clinico è la perforazione, che va trattata chirurgicamente.
Lesioni acute erosive: da farmaci per alterazione della barriera protettiva gastrica.
EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Comprendono i sanguinamenti la cui fonte emorragica è localizzata dopo il legamento di Treitz: dal digiuno al
canale anale.
EMORRAGIE DEL TENUE MESENTERIALE: sono relativamente poco frequenti. Ricordiamo due patologie
localizzate a livello di ileo terminale: Morbo di Crohn e diverticolo di Meckel, ma anche angiodisplasie. Questo
sito anatomico, come risaputo, è di difficile accesso per quanto riguarda procedure diagnostiche.
EMORRAGIE COLO – RETTALI: un sanguinamento da questa sede deve fare sempre sospettare la presenza di
una lesione neoplastica. Ricordiamo inoltre altre cause: RCU, diverticoli, angiodisplasie. In acuzie la colonscopia è
di difficile esecuzione a causa del colon che non è stato pulito.
EMORRAGIE DEL CANALE ANALE: a differenza degli altri distretti, questo è facilmente obiettivabile. La causa
più frequente è la presenza di emorroidi, ragadi [bisogna chiedere quanto sanguina, perché le emorroidi sanguinano
di più ed è dopo la defecazione l’utente ci dice che ha visto del sangue rosso nel water oppure dice che dopo aver
defecato ha delle perdite di sangue. La ragade è un’ulcera in realtà sanguina pochissimo, quando pulisco c’è un
graffio, uno striscio e dà dolore]
Le angiodisplasie sono grovigli di vasi che si formano in maniera anomala a livello sottomucoso. Tendono
facilmente a sanguinare e, a livello del tenue, sono di difficile individuazione perché il sangue fuoriuscito segue la
via peristaltica ma anche quella antiperistaltica. Per quanto riguarda i sanguinamenti anali, invece, derivano spesso
da emorroidi (la ragade sanguina meno ma è caratterizzata da un forte dolore correlato alla contrazione sfinterica,
che invece non è presente in maniera così importante nelle emorroidi).
QUADRO CLINICO
- Sanguinamento “occulto”: stillicidio emorragico cronico solitamente di origine neoplastica. La perdita
ematica è sospettata sulla base di segni riflessi: astenia, pallore, dispnea, palpitazione, ipotensione, ecc. Il
paziente è anemico. → paziente con uno o più polipi che stanno sanguinando, ma in questo caso ho sangue
quindi posso avere un’emorragia gastrica
- Sanguinamento massivo: impossibilità di perseguire in tempi rapidi una diagnosi e una terapia. È il caso di
lesioni di grossi vasi (fisto la aorto – esofagea, fistola aorto – digiunale) 16. Morte del paziente.
- Sanguinamento clinicamente evidente: sono presenti i segni generali di anemizzazione acuta e il segno
obiettivo di sangue raccolto nel lume intestinale.
LA SINTOMATOLOGIA
L’emissione di sangue raccolto nel lume intestinale può avvenire per via orale e/o per via anale. Per via orale:
- Rigurgito ematico: emesso a bocca piena di colorito rosso scuro (venoso), non collegato a vomito. Ha
origine esofagea ed è caratteristico della rottura delle varici esofagee. È differente (anche se la distinzione è
meramente scolastica) dall’ematemesi.

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La causa di una fistola aorto – digiunale può esse re, ad esempio, il cedimento dell’anastomosi superiore di una protesi
aortica; l’alta pressione del sangue che esce dalla deiscenza anastomotica lacera la parete digiunale e vi penetra, provocando
l’emorragia. La causa di una fistola aorto – esofagea può essere ad esempio una neoformazione.
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 - Ematemesi: emesso con il meccanismo del vomito di colore nerastro, coagulato per l’azione dei succhi
gastrici. Ha origine prevalentemente gastrica. (diagnosi differenziale con emoftoe, dove il sangue proviene
dalle vie aeree ed è roseo e schiumoso)
Per via anale:
- Melena: emissione di feci liquide miste a sangue digerito, nerastro e fetido per via della prolungata azione
batterica. È un segn o di sanguinamento a livello alto. Può essere o meno associata all’em atemesi.
- Enterorragia: sangue mescolato alle feci, digerito e no. Origina a livello entero – colico.
- Rettorragia: il sangue, di colore rosso vivo, vernicia le feci già formate. Il sanguinamento “goccia a
goccia” a fine defecazio ne è caratteristico delle emorroidi.
Organo Ematemesi/rigurgito Malena/enterroragia Rettorragia
Esofago
Stomaco e duodeno
Intestino tenue
Colon
Retto e canale anale

DIAGNOSI
La diagnostica segue il percorso seguente in ordine temporale:
1. Posizionamento SNG ed aspirazione del contenuto gastrico (se il sanguinamento è alto).
2. Esplorazione rettale (ogni volta che sospetto un sanguinamento). Se trovo melena il sanguinamento è alto,
se trovo sangue rosso vivo il sanguinamento è basso.
3. Esofagogastroduodenoscopia (EGDS).
4. Anorettoscopia
5. Rettosigmoidoscopia.
6. Colonscopia.
7. Angiografia. [angioTAC mi permette di vedere il sanguinamento e dove, il pz trova come trattamento
un’angiografia]
8. Clisma del tenue (no in urgenza).
9. Scintigrafia con emazie marcate (no in urgenza).
Le prime due procedure diagnostiche vanno fatte per prime, successivamente si esegue la diagnostica. In
sanguinamenti alti e in situazioni di urgenza si può eseguire una gastroscopia, nelle situazioni di urgenza in
sanguinamenti bassi la procedura è la rettoscopia (bene per le emorroidi, no per i diverticoli che sono localizzati ad
un livello più alto); in quest’ultimo caso, se devo effettuare il trattamento, il paziente va preparato come per
eseguire la colonscopia. Attraverso l’esofagoscopia posso sia osservare che trattare il sanguinamento (procedura
diagnostico – terapeutica). L’angiografia va bene in urgenza per capire la sede di sanguinamento (specialmente a
livello del tenue). Anche l’angiografia è una procedura diagnostico – terapeutica, che mi consente sia di localizzare
che di trattare le angiodisplasie. La scintigrafia non va fatta in urgenza, inoltre non fornisce immagini ad alta
definizione, quindi risulta essere di poco aiuto. Nel sanguinamento intestinale cronico si può, infine, far ingoiare al
paziente la video capsula, che scatterà delle fotografie mentre percorre il tratto gastrointestinale. Questa metodica
può permettere di vedere la lesione, se si è fortunati, ma non dà assolutamente la certezza sull’esatta posizione.
TRATTAMENTO
Per quanto riguarda il trattamento esistono 4 possibilità, come illustrato dalla tabella seguente.

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Procoagulanti (vitamina K) o plasma fresco si possono utilizzare in pazienti con varici esofagee sanguinanti
(pazienti epatopatici). La somatostatina è un vasocostrittore splancnico.
PRINCIPI DI TRATTAMENTO D’EMERGENZA
- Obiettivo 1: valutazione dell’entità e attività dell’emorragia (anemizzazione importante).
o Anamnesi ed esame obiettivo
o Pressione arteriosa (< 90 mmHg)
o Frequenza cardiaca (> 100)
o Segni clinici: cute fredda, pallida, sudorazione, tachipnea
o Riserva cardiocircolatoria riferita all’età
o Emocromo con tipizzazione dell’emogruppo
o Prove emogeniche, elettroliti, creatinemia
- Obiettivo 2: stabilizzazione cardiovascolare.
o Posizione di Trendelemburg
o Via periferica per una rapida riespansione del volume circolante
o Trasfusione di emazie guidata dall’entità stimata dell’emorragia, ma anche dalla presenza di
patologie concomitanti (cardiache o cerebrali)
- Obiettivo 3: diagnosi di sede.
o Anamnesi
o Esame obiettivo
o Sondaggio gastrico
o Diagnosi differenziale tra emorragie alte o basse
o Condizioni del paziente
o Endoscopia
o Terapia medica
La prima cosa da fare è
prendere un accesso venoso.
Come già visto in precedenza,
la sonda di Blackmore è una
vecchia soluzione per le varici
esofagee. Come si può vedere
dall’immagine sottostante ci
sono due palloncini di cui il
distale dovrebbe andare a
livello gastrico, mentre il
salsicciotto prossimale
dovrebbe arrivare nella parte caudale dell’esofago. Si dice “dovrebbe” perché il posizionamento viene fatto alla
cieca attraverso il SNG. Può essere utilizzato in pazienti che sanguinano e che l’endoscopista non riesce a salvare.
La foto in basso al centro illustra la procedura della TIPSS, mentre la foto a destra è una specie di TIPSS che
veniva eseguita negli anni ’80 in urgenza. La complicanza, quasi sempre presente in questi ultimi due interventi, è
l’encefalopatia epatica
→→→→→

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