Sei sulla pagina 1di 282

Fisiologia 

Il mantenimento della concentrazione fisiologica di ioni idrogeno nel sangue e del pH a 7,37­7,45, nonostante la 
continua azione di metaboliti acidi, avviene grazie a tre meccanismi di regolazione: 
  1. sistemi tampone 
  2. eliminazione polmonare di CO2 
  3. eliminazione renale degli ioni idrogeno. 
L’organismo dispone di due sostanze tampone extracellulari e di due sostanze tampone intracellulari: 
  ­ extracellulari: bicarbonato (HCO3–), proteine plasmatiche 
  ­ intracellulari: fosfato (HPO42–), emoglobina 
Il sistema bicarbonato/acido carbonico riveste la maggiore importanza. La CO2 e eliminata dal polmone e l’escrezione 
di HCO3– e regolata dal rene. 
La sua funzione puo essere descritta con l’equazione di Henderson­Hasselbalch: 
pH = 6,1 + log [HCO3–] / [H2CO3] = 6,1 + log 20/1 = 6,1 + 1,3 = 7,4 
La regolazione renale dell’equilibrio acido­base e piu lenta di quella respiratoria e coinvolge 3 meccanismi: 
 ­ riassorbimento del bicarbonato: poiche il bicarbonato viene consumato per neutralizzare gli acidi ed eliminato come 
CO2 dal polmone, esso deve essere continuamente rigenerato dal rene. La anidrasi carbonica gioca un ruolo 
importante. (CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ +HCO3­). Per ogni HCO3– rigenerato viene secreto un H+ e per mantenere la 
neutralita elettro­ionica viene riassorbito Na+.
 ­ formazione di acido titolabile
 ­ formazione di ioni ammonio, che servono per la neutralizzazione degli ioni idrogeno in eccedenza nel lume tubulare. 

Acidosi respiratoria 
Risulta evidente che qualsiasi fattore responsabile di una diminuzione della frequenza della ventilazione polmonare 
provoca anche un aumento della PCO2 del liquido extracellulare. Questo causa l'aumento della concentrazione di 
idrogenioni, provocando acidosi. L'acidosi respiratoria si verifica frequentemente 

i) Centrale: farmaci (sedativi, anestetici) ictus, infezioni;
ii) vie aeree (BPCO, asma)
iii) parenchima (enfisema, ARDS, pneumopatie interstiziali), 
iv) neuromuscolare (distrofie, miastenia, poliomielite, cifoscoliosi)
v) altre (es. l'obesità si associa a ipoventilazione alveolare)

Nell'acidosi respiratoria, le possibili risposte di compensazione sono (l) i tamponi dei liquidi corporei e (2) i reni, che 
impiegano parecchi giorni per correggere le alterazioni prodotte. 

Alcalosi respiratoria 
L'alcalosi respiratoria deriva da iperventilazione polmonare. Questo evento dipende: 
 ­ raramente da condizioni fisiche patologiche, anche se occasionalmente stati di psiconeurosi possono provocare una 
respirazione troppo frequente, fino a determinare alcalosi. 
 ­ Un'alcalosi respiratoria di tipo fisiologico si puo verificare anche ad alta quota; in questi casi lo scarso contenuto di 
ossigeno dell'aria stimola la respirazione, provocando una eccessiva perdita di CO2 ed una conseguente leggera alcalosi.
 ­ Il progesterone aumenta la ventilazione pertanto l'alcalosi respiratoria cronica e una caratteristica comune della 
gravidanza.
Ancora una volta, i principali strumenti di compensazione sono i tamponi dei liquidi corporei e la capacita renale di 
aumentare l'escrezione di bicarbonato.

L'acidosi metabolica deriva dalla diminuzione della concentrazione di bicarbonato nel liquido extracellulare 
L'espressione acidosi metabolica si riferisce a tutti gli altri tipi di acidosi diversi da quelli causati dall'eccesso di CO2 
nei liquidi corporei. L'acidosi metabolica puo derivare da diverse cause; 
(1) insufficiente escrezione renale degli acidi metabolici prodotti normalmente dall'organismo, 
(2) formazione di quantita eccessive di acidi nel metabolismo corporeo, o aggiunta di acidi metabolici nell'organismo 
per ingestione o infusione di acidi, e 
(3) perdita di basi dai liquidi corporei, che equivale all'aggiunta di acidi ai liquidi corporei. 
Alcune condizioni specifiche che portano all'acidosi sono elencate di seguito. 

Acidosi da perdita di sostanze tampone: 
 ­ Diarrea. Una forte diarrea costituisce la causa piu comune dell'acidosi metabolica. La causa di questa acidosi e la 
perdita di grandi quantita di bicarbonato di sodio nelle feci. La secrezione gastrointestinale normalmente contiene 
grandi quantita di bicarbonato, che vengono perse dall'organismo a causa della diarrea, con effetti equivalenti a quelli 
della perdita di grandi quantita di bicarbonato nell'urina. Questa forma di acidosi e particolarmente grave e puo essere 
letale, specialmente nei bambini. 
 ­ Vomito. La sola perdita del contenuto gastrico per vomito provocherebbe perdita di acido e tendenza all'alcalosi, in 
quanto le secrezioni gastriche sono fortemente acide. Tuttavia, se il materiale vomitato proviene dai tratti 
gastrointestinali successivi, come accade talvolta, si ha perdita di bicarbonato e acidosi metabolica in conseguenza degli
stessi effetti procurati dalla diarrea. 
 ­ Acidosi tubulare distale (tipo I): insufficienza del riassorbimento del bicarbonato dai tubuli renali, che provoca la 
perdita di bicarbonato nell'urina;

Acidosi da ritenzione:
 ­ Acidosi tubulare prossimale (tipo II): insufficienza dei meccanismi tubulari renali deputati alla secrezione di H+ e 
incapacita di mantenere l'urina normalmente acida, con l'escrezione di urina alcalina. In questi casi, vengono escrete 
quantita insufficienti di NH4+ e di acido titolabile, con conseguente accumulo di acido nei liquidi corporei. 
 ­ Insufficienza renale cronica. Quando la funzionalita renale diminuisce seriamente si ha accumulo degli anioni degli 
acidi deboli nei liquidi corporei, in quanto non vengono escreti dai reni. Inoltre, la velocita di filtrazione glomerulare, 
riduce l'escrezione di fosfati e NH4+; e, quindi, la quantita di bicarbonato che ritorna nei liquidi corporei. Percio 
l'insufficienza renale cronica puo essere associata ad acidosi metabolica severa.  

Acidosi da addizione: 
 ­ cheto­acidosi nel diabete mellito. Il diabete mellito e causato dalla mancata secrezione di insulina dal pancreas, che 
altera il normale metabolismo del glucosio. Invece, alcuni grassi vengono trasformati in acido acetoacetico, che viene 
utilizzato dai tessuti come fonte di energia al posto del glucosio. Nelle forme gravi di diabete mellito i livelli ematici di 
acido acetoacetico possono aumentare molto, causando una severa acidosi metabolica. Nel tentativo di compensare 
questa acidosi grandi quantita di acido vengono escrete con l'urina, talvolta fino a 500 mM/giorno. 
 ­ acidosi lattica: eccesso di lattato nello shock, nell’ipossia, raramente quale complicanza di una terapia con biguanidi, 
grave deficit di tiamina, ecc.  
­ Ingestione di acidi. Il cibo normale non contiene quantità significative di acido, si può avere acidosi metabolica grave 
dopo avvelenamento per l'ingestione accidentale di sostanze tossiche acide. Tra queste sostanze vanno annoverate 
l'acido acetilsalicilico (aspirina) e l'alcool metilico (dal cui metabolismo si forma acido formico). 

L'alcalosi metabolica deriva dall'aumentata concentrazione del bicarbonato nel liquido extracellulare 
Quando si ha eccessiva ritenzione di bicarbonato o perdita di idrogenioni dal corpo, il risultato e l'alcalosi metabolica. 
Questa alterazione non e comune come l'acidosi metabolica e puo essere dovuta alle cause elencate di seguito. 

 ­ Alcalosi derivante da somministrazione di diuretici. Tutti i diuretici agiscono aumentando il flusso di liquido nei 
tubuli del nefrone di solito nel tubulo distale e nei tubuli collettori. Cio comporta l'aumento del riassorbimento degli 
ioni Na+ (per il mantenimento dell'equilibrio elettro­ionico) in questa parte del nefrone. Poiche in questo segmento il 
riassorbimento del Na+ e associato alla secrezione di idrogenioni (scambiatore Na/H+), il maggiore riassorbimento del 
Na+ provoca un parallelo aumento della secrezione di ioni H+ e, di conseguenza, l'aumento del riassorbimento del 
bicarbonato. Queste variazioni portano percio all'alcalosi, caratterizzata dall'aumento della concentrazione del 
bicarbonato nel liquido extracellulare. 
­ Quando le ghiandole surrenaliche secernono grandi quantita di aldosterone (morbo di Conn iper­aldosteronismo 
primitivo), si sviluppa una moderata alcalosi metabolica. L'aldosterone promuove un massivo riassorbimento degli ioni
sodio dai tubuli distali e collettori e, contemporaneamente, stimola la secrezione di idrogenioni dalle cellule intercalari 
dei tubuli collettori. L'aumento della secrezione di ioni idrogeno porta all'aumento dell'escrezione renale di ioni 
idrogeno e, quindi, ad alcalosi metabolica. 
 ­ Il vomito del contenuto gastrico produce alcalosi metabolica. 
 ­ Alcalosi metabolica dovuta ad ingestione di sostanze alcaline. Una delle cause piu frequenti di alcalosi metabolica e 
l'ingestione di sostanze o farmaci alcalini, come il bicarbonato di Sodio, nella terapia di gastriti o ulcera peptica. 

Un'appropriata terapia dei disordini dell'equilibrio acido­
base richiede una diagnosi accurata. La diagnosi delle 
alterazioni dell'equilibrio acido­base semplici descritte 
finora puo essere basata sull'analisi di tre parametri 
misurati nel sangue arterioso: pH, concentrazione 
plasmatica di bicarbonato e Pc02.
­ L'esame del pH permette di stabilire se il disturbo 
consiste in alcalosi o acidosi. Un valore di pH < 7,4 indica
acidosi, mentre un valore di pH >7,4 indica alcalosi. 
­ Il secondo passaggio e l'esame della PCO2, e della 
concentrazione di bicarbonato (HCO3­) del plasma. 
Il valore normale della PCO2 = 40 mmHg mentre il 
valore normale del bicarbonato = 24 mEq/1.

Terapia dell'alcalosi e dell'acidosi
La migliore terapia per l'acidosi o l'alcalosi e la correzione delle cause responsabili dell'alterazione. Spesso cio non e 
possibile, specialmente in condizioni croniche di insufficienza renale o ridotta funzionalita polmonare. 
In questi casi sono disponibili svariati composti per la neutralizzazione degli acidi o delle basi in eccesso nel liquido 
extracellulare. 

Per neutralizzare l'eccesso di acido si possono ingerire  Il trattamento dell'alcalosi puo essere attuato mediante 
per bocca abbondanti dosi di bicarbonato di sodio.  assunzione per bocca di cloruro di ammonio. Quando il 
Il bicarbonato di sodio e assorbito nel sangue dal tratto  cloruro di ammonio e assorbito nel sangue, la porzione 
gastrointestinale e aumenta la componente bicarbonato del ammoniacale e trasformata dal fegato in urea; questa 
sistema tampone corrispondente, riportando cosi il pH alla reazione libera HCI, che reagisce prontamente con i 
norma. Il bicarbonato di sodio puo anche essere  tamponi dei liquidi corporei, spostando la concentrazione 
somministrato per infusione endovena ma, a causa dei  degli ioni idrogeno in direzione dell'acidita. 
pericolosi effetti potenziali di questo trattamento, si  Eventualmente si puo somministrare cloruro di ammonio 
preferisce usare altri quali il lattato di sodio e il gluconato per infusione endovena, ma lo ione e anche fortemente 
di sodio. Le porzioni lattato e gluconato di queste vengono tossico, e questo procedimento può essere pericoloso. 
metabolizzate dall'organismo, lasciando il sodio nei  Un'altra sostanza impiegata in alcuni casi e il mono­idro­
liquidi extracellulari in forma di sodio bicarbonato, per  cloruro di lisina. 
cui aumentano il pH dei liquidi a valori normali.  ­ La somministrazione di NaCl e di solito sufficiente a 
correggere l'alcalosi se e presente una contrazione del 
volume dei liquidi extracellulari, come indicato da una 
ridotta concentrazione di Cl nelle urine. 
­ Se la somministrazione di soluzione fisiologica e 
controindicata da condizioni cliniche associate, si puo 
accelerare la perdita renale di HCO3 somministrando 
acetazolamide, un inibitore dell'anidrasi carbonica, che e 
di solito efficace nei pazienti con funzione renale 
conservata. anche se puo aggravare la perdita di K+.
- Anche soluzioni diluite di acido cloridrico sono efficaci; 
ma posso no causare emolisi e devono quindi essere 
somministrate lentamente attraverso un accesso venoso 
centrale. 
­ Quando la funzione renale e compromessa puo essere 
efficace l'emodialisi contro dialisato con bassa HCO3­ ed 
elevata CI­.

 Se il disturbo e stato identificato come acidosi e la PCO2 plasmatica e aumentata, l'acidosi deve avere una componente 
respiratoria. Dopo compensazione renale, la concentrazione plasmatica del bicarbonato tende ad aumentare a valori 
superiori alla norma. Percio, i valori attesi per una acidosi respiratoria semplice saranno un ridotto pH del plasma, un 

aumento della PCO2, e della concentrazione del bicarbonato del plasma dopo parziale compenso renale. 
 
­ Anche quando l'acidosi e metabolica si ha la riduzione del pH plasmatico. Tuttavia, nell'acidosi metabolica 
l'alterazione primaria e la diminuzione della concentrazione plasmatica del bicarbonato. Quindi, se il basso pH e 
associato ad un basso valore della concentrazione di bicarbonato, l'acidosi deve avere una componente metabolica. 
Nell'acidosi metabolica semplice la PCO2 diminuisce grazie al parziale compenso respiratorio, contrariamente al caso 
dell'acidosi respiratoria, nella quale la PCO2, aumenta. Percio, nell'acidosi metabolica i valori attesi saranno un basso 
pH, una diminuzione della concentrazione plasmatica di bicarbonato e una diminuzione della PCO2, dopo parziale 
compenso respiratorio. 
­ Il procedimento per la diagnosi del tipo di alcalosi richiede gli stessi passaggi. In primo luogo, l'alcalosi implica un 
aumento del pH del plasma. Se l'aumento di pH e associato a diminuzione di PCO2, nell'alcalosi deve essere presente 
una componente respiratoria. Se invece l'aumento di pH e associato ad aumento di HCO3­ l'alcalosi deve avere una 
componente metabolica. Percio, nell'alcalosi respiratoria semplice gli scostamenti attesi rispetto ai valori plasmatici 
fisiologici saranno aumento del pH, ridotta PCO2, e diminuzione della concentrazione plasmatica di HCO3­. 
Nell'alcalosi metabolica semplice i valori attesi saranno aumento del pH, della PCO2 e della concentrazione di HCO3­. 
­ In alcuni casi, i disturbi dell'equilibrio acido­base non sono accompagnati da adeguate risposte compensatorie. 
Quando cio accade l'alterazione e definita disturbo misto dell'equilibrio acido­base. In altri termini il disturbo e 
provocato da due o piu cause concomitanti. Ad esempio, ad un paziente con pH basso verrebbe diagnosticata un'acidosi.
Se il disturbo fosse di origine metabolica, la concentrazione plasmatica di bicarbonato e la PCO2, dopo appropriato 
compenso respiratorio, sarebbero diminuiti. Invece, se il basso valore di pH e della concentrazione di bicarbonato 
fossero associati ad alti valori di PCO2 e possibile che oltre alla componente metabolica l'acidosi sia dovuta anche ad 
una componente respiratoria. Questo disturbo quindi sarebbe diagnosticato come acidosi mista. Cio potrebbe verificarsi,
ad esempio, in pazienti con perdita acuta di bicarbonato dal tratto gastrointestinale in seguito a diarrea e affetti da 
enfisema, e conseguente acidosi respiratoria aggiunta alla acidosi metabolica provocata dalla diarrea. 

Un mezzo utile per la diagnosi dei disturbi dell'equilibrio acido­base e il nomogramma dell'equilibrio acido­base. 
Questo diagramma puo essere usato per stabilire il tipo di acidosi o alcalosi e l'intensita del disturbo. In questo 
diagramma dell'equilibrio acido­base i valori di pH, concentrazione di bicarbonato e PCO2 si intersecano secondo 
l'equazione di Henderson­Hasselbalch. Il cerchio centrale corrisponde ai valori e agli scostamenti che possono ancora 
essere considerati normali. Le aree scure del diagramma mostrano i limiti di confidenza del 95% per i normali compensi
dei disturbi metabolici o respiratori semplici. 
NB: Quando si usa il diagramma e necessario accertarsi che sia trascorso tempo sufficiente per la risposta 
compensatoria, che e di 6­12 ore per la ventilazione compensatoria dei disturbi metabolici primari e da 3 a 5 giorni per 
le compensazioni metaboliche di disordini respiratori primari. Se un valore rientra nell'area scura, e probabile che si 
tratti di un disturbo semplice dell'equilibrio acido­base. Se invece i valori di pH, bicarbonato o PCO2 cadono all'esterno
dell'area scura e probabile che si tratti di uh disturbo dell'equilibrio acido­base di tipo misto. 

E' importante capire che non sempre un valore interno all'a­ rea 
scura indica la presenza di un disturbo semplice dell'equilibrio 
acido­base. Con questa riserva, i diagrammi dell'equilibrio acido­
base possono essere usati come strumento per la determinazione 
veloce del tipo e della severita dei disturbi dell'equilibrio acido­
base. 
Ad esempio, presumiamo che il sangue arterioso di un paziente 
presenti i seguenti valori: pH 7,3, concentrazione di bicarbonato 
del plasma 12 mEq/litro e PCO2 plasmatica 25 mmHg. In base a 
questi valori, dal diagramma si ricava la diagnosi di acidosi 
metabolica semplice, con adeguata compenso respiratorio che 
riduce la POC2  dal valore normale di 40 mmHg a 25 mmHg. 
In un secondo esempio un paziente presenta i seguenti valori: pH 
7,15, concentrazione plasmatica di bicarbonato 12 mEq/litro e 
PCO2 plasmatica pari a 50 mmHg. In questo esempio il paziente 
presenta acidosi, e sembra che sia presente una componente 
metabolica in quanto la concentrazione plasmatica di bicarbonato 
e inferiore al valore fisiologico di 24 mEq/litro. Tuttavia il 
compenso respiratorio, che normalmente diminuirebbe la PCO2, 
e assente e la PCO2 e leggermente superiore al valore normale di 
40 mmHg. Cio e coerente con una diagnosi di disturbo misto 
dell'equilibrio acido­base, con una acidosi metabolica ed una 
componente respiratoria dell'acidosi. 
Il diagramma dell'equilibrio acido­base e utile per la diagnosi 
veloce del tipo e del grado di severita dei disturbi responsabili 
delle alterazioni di pH, concentrazione plasmatica di bicarbonato e
PCO2, La storia clinica del paziente ed altri dati fisici forniscono 
altri indizi importanti per la diagnosi e la terapia dei disturbi 
dell'equilibrio acido­base. 

Utilizzazione dello scarto anionico nella diagnosi delle alterazioni dell'equilibrio acido­base 
Le concentrazioni degli anioni e dei cationi nel plasma devono equivalersi per mantenere la neutralita elettrica, pertanto 
non vi puo essere nessuno scarto anionico. Tuttavia soltanto alcuni cationi e anioni vengono dosati nei laboratori clinici.
Il catione abitualmente misurato e il sodio, mentre i principali anioni sono il cloro e il bicarbonato. Lo scarto anionico, 
che esprime solo un concetto diagnostico, e la differenza tra gli anioni e i cationi non misurati e si puo esprimere come: 
Scarto anionico nel plasma = [Na+] ­ [HCO3­] ­ [CI­] = 144 ­24 ­108 = l0 mEq/L 

Lo scarto anionico aumenta se gli anioni non misurati sono elevati o se i cationi non misurati diminuiscono. 
Tra i cationi piu importanti non misurati troviamo il Ca2+, il Mg2+ e il K+, mentre tra gli anioni bisogna annoverare 
l'albumina, i fosfati (PO43­), il solfato (SO42­) ed altri anioni organici. Abitualmente gli anioni non misurati superano i 
cationi non misurati per cui lo scarto anionico si aggira tra 8 e 16 mEq/L. 

Lo scarto anionico viene usato principalmente per la diagnosi differenziale delle cause dell'acidosi metabolica, nella 
quale la concentrazione plasmatica del bicarbonato e ridotta. Se la sodiemia resta immutata, la concentrazione degli 
anioni (Cl­ o altro anione non misurato) deve salire per poter mantenere la neutralita elettrica. 
 ­ Se la cloremia aumenta proporzionalmente all'abbassamento della concentrazione plasmatica del bicarbonato, lo 
scarto resta costante e si parla allora di acidosi metabolica ip
   ercloremica: ad es. acidosi da sottrazione.
 ­ Se la diminuzione plasmatica del bicarbonato non e accompagnata da un aumento del cloro allora vi deve essere un 
aumento dei livelli degli anioni non misurati e quindi si deve avere un aumento dello scarto. Si parla di acidosi 
normocloremica con gap anionico aumentato: ad es. acidosi da addizione o ritenzione. 
DISIDRATAZIONE E IPONATRIEMIA
La osmolalita e pari alla concentrazione di tutte le particelle osmoticamente attive per kg di acqua (osmolarita per l di 
soluzione). Valori normali: 280­296 mosmol/kg H2O. E possibile valutare l’osmolarita secondo la seguente formula: 

2 × (Na+ + K+) + glucosio* + urea*                           *in mmol/l per glucosio (mg/dl)/18 ; per urea (mg/dl)/6 

Il mantenimento dell’isotonia o della isoosmolalita nel liquido extracellulare viene determinato principalmente dalla 
concentrazione del Na+. Le variazioni degli anioni non hanno alcun effetto particolare sull’isotonia, in quanto i due 
– –
anioni principali nel liquido extracellulare, HCO3  e Cl , possono sostituirsi a vicenda per motivi di neutralita elettrica. 
Alterazioni della concentrazione di K+, Ca++ e Mg++, non influiscono minimamente sull’isotonia, poiche le alterazioni a 
carico di questi elettroliti non sono piu compatibili con la vita, per i loro effetti specifici (ad es. stimolazione elettrica 
del cuore), prima che la loro variazione di concentrazione possa agire sull’osmolalita. Tuttavia alcune sostanze non 
elettrolitiche come il glucosio e l’urea possono aumentare notevolmente l’osmolalita (coma diabetico, insufficienza 
renale). 
In condizioni patologiche la perdita di acqua puo aumentare notevolmente. La perdita d’acqua da cute e polmoni 
(perspiratio insensibilis) corrisponde a circa 1 l/die, in condizioni di temperatura corporea e ambientale normali. 
In caso di febbre la perdita d’acqua aumenta di 0,5­1,0 l per ogni grado oltre 37°C. La perdita di acqua priva di 
elettroliti avviene attraverso i polmoni, sotto forma di vapore; in caso di forte sudorazione, nonostante il sudore sia 
relativamente ipotonico, occorre tenere presente anche la perdita di elettroliti (NaCl) e acqua, che si fa rilevante 
quando, bevendo, si assicura l’apporto esclusivamente di acqua. In caso di perdite di liquidi dal tratto gastro­intestinale 
(diarrea, vomito) occorre considerare attentamente la perdita di particolari elettroliti: perdita di succo gastrico, 
particolarmente Cl– e H+ ( alcalosi metabolica!), perdita di bile e succo pancreatico, particolarmente HCO–3 ( acidosi 
metabolica!). Inoltre si ha perdita di K+. 

Regolazione della concentrazione di sodio e della volemia ­ Scopo di tale regolazione e il mantenimento dello stato 
isotonico e isovolemico a livello intravascolare. L’ADH regola il bilancio idrico corporeo: un aumento di osmolalita 
plasmatica e/o un deficit di volume conducono, mediante la secrezione di ADH nella neuroipofisi, a ritenzione idrica 
(antidiuresi) e a sete (assunzione orale di acqua). Altri segnali ormonali (sistema renina­angiotensina­aldosterone, ANP,
BNP) modificano la eliminazione di sodio (e acqua) a livello renale. 

EQUILIBRIO IDRO­ELETTROLITICO
Le variazioni della isovolemia e della isotonia sono collegate fra di loro. Le variazioni dell’isotonia sono determinate 
piu frequentemente da alterazioni della concentrazione di sodio (l’osmolarita del plasma dipende principalmente dalla 
concentrazione di Na+); tuttavia anche gravi iperglicemie ed aumenti dell’urea possono far aumentare sensibilmente 
l’osmolarita. La regolazione del volume e prioritaria e piu rapida rispetto a quella dell’osmolarita. 

A) Alterazioni del volume, che interessano prevalentemente il compartimento intravasale 
1. Ipovolemia: vedi Shock ipovolemico. 
2. Ipervolemia: Eziologia: insufficienza renale + iperidratazione. Nota: l’ipervolemia acuta compare, di regola, solo 
quando si verificano contemporaneamente una riduzione della funzione renale e un aumento dell’apporto di liquidi; 
infatti, un rene con funzione normale e in grado di eliminare velocemente l’eccesso di liquidi. 

Clinica:  Terapia: 
  ­ tosse, dispnea stasi polmonare,   ­ causale, sintomatica 
edema polmonare (rantolini umidi);   ­ posizione seduta con gambe abbassate (diminuzione della pressione 
  ­ aumento della pressione venosa  idrostatica nei vasi polmonari) 
centrale, stasi venosa (vene del collo e   ­ diuretico dell’ansa ad effetto rapido: furosemide 20­40 mg e.v. 
della base linguale), tachicardia,  (somministrazioni ripetute) 
aumento della pressione arteriosa   ­ nell’edema polmonare inoltre diminuzione del pre­carico (nitroglicerina, 
 ­ cefalea, tendenza a convulsioni  salasso non cruento) e respirazione assistita (PEEP) con O2 al 100%; 
 ­ rapido aumento di peso   ­ in caso di crisi ipertensiva: nitroglicerina ed altri anti­ipertensivi;
 ­ emodiluizione.   ­ nell’insufficienza renale e iperidratazione: dialisi, calcolo del bilancio 
idrico e pesatura quotidiana. 

 B) Alterazioni del volume a carico del compartimento extracellulare: tali alterazioni determinano effetti secondari 
anche sul compartimento intracellulare. Dal punto di vista dello stato di idratazione e dell’osmolalita esistono 6 
possibili alterazioni: 

Disidratazione: Dipende dalla osmolalita plasmatica; in base alla concentrazione di sodio nel siero si distinguono 3 
forme di disidratazione: isotonica, ipotonica, ipertonica.

a) Disidratazione isotonica: perdita isotonica di sodio e acqua extracellulare. 
Eziologia 

Perdite renali:  ­ perdite renali primitive: fase poliurica dell’insufficienza renale acuta e cronica.
­ perdite renali secondarie: terapia con diuretici, malattia di Addison. 

Perdite extrarenali:  ­ perdite intestinali: vomito, diarrea, fistole 
 ­ perdite dal comparto transcellulare1 (pancreatiti, peritoniti, occlusioni intestinali) 
 ­ perdite attraverso la cute: ustioni. 

Clinica : Sintomi da ipovolemia: sete intensa, tachicardia, ipotensione, shock, oliguria. 
Laboratorio 
 ­  aumento di ematocrito, emoglobina, proteine totali 
 ­  osmolalita plasmatica e natriemia normali 
 ­  aumento del peso specifico dell’urina (con funzione renale normale). 

b) Disidratazione ipotonica: perdita di sali > perdita di acqua disidratazione extracellulare, edema intracellulare. 

1 Liquidi transcellulari sono: liquido cerebrospinale, liquido intraoculare, liquido sinoviale, liquido dei tubuli renali, urina, sudore.
Eziologia: Come nella disidratazione isotonica, ma con apporto eccessivo di acqua priva di sali. 
Patogenesi: La diminuzione del volume extracellulare comporta, mediante secrezione di ADH, una ritenzione idrica 
renale. L’iposodiemia comporta un aumento del liquido intracellulare con sintomi cerebrali. 
Clinica:
 ­ sintomi da ipovolemia (come nella disidratazione isotonica) con marcata tendenza al collasso 
 ­ sintomi cerebrali: torpore psichico, psicosi, convulsioni. 
Laboratorio:
 ­ emoglobina, ematocrito e proteine sieriche aumentate
 ­ natriemia e osmolalita plasmatica diminuite 
 ­ Na+ urinario < 20 mmol/l in caso di perdite extrarenali 
 ­ Na+ urinario > 20 mmol/l in caso di perdite renali. 

c) Disidratazione ipertonica: Deficit di acqua libera con diminuzione del volume intra ed extracellulare. 
Eziologia:
 ­ mancato o insufficiente apporto idrico (ipodispia) 
 ­ perdite di di liquidi ipotonici da: cute (sudorazione, ustioni), polmoni (iperventilazione), reni (coma diabetico, diabete
insipido), tratto gastro intestinale (diarrea, vomito)
 ­ iatrogena (eccessivo apporto di liquidi osmoattivi). 
Patogenesi: Per effetto del gradiente osmotico si verifica abitualmente un deficit di acqua intracellulare con sintomi 
relativamente modesti da ipovolemia. Nella disidratazione ipertonica tutte le cellule perdono acqua, anche gli eritrociti 
che quindi diminuiscono di volume; in questo caso, nonostante la disidratazione, l’ematocrito aumentera relativamente 
poco. 
Clinica 
 ­ sete intensa 
 ­ cute secca e grinzosa, mucose secche 
 ­ febbre 
 ­ torpore psichico, stato confusionale 
 ­ oliguria. Nota: circolazione stabile relativamente a lungo! 
Laboratorio 
 ­ ematocrito, emoglobina, proteine sieriche aumentati 
 ­ osmolalita plasmatica e natriemia aumentate 
 ­ osmolalita dell’urina aumentata nei pazienti con funzionalita renale normale 
 ­ osmolalita dell’urina diminuita (< osmolalita plasmatica) nel diabete insipido. Dopo somministrazione di ADH 
l’osmolalita dell’urina aumenta nel diabete insipido centrale, ma non in quello nefrogeno. 

Trattamento della disidratazione 

– Causale; 

 – Sintomatico  i) Bilanciare l’apporto e la perdita d’acqua, valutazione del peso corporeo, controllo del bilancio 
elettrolitico. 
    Apporto di acqua: valutazione della perdita idrica (adulto, 70 Kg): esclusivamente sete: fino a 2 l, 
   con cute/mucose secche: 2­4 l, sintomi circolatori (tachicardia, Pa diminuita, PVC diminuita): > 4 l.
I sintomi circolatori si manifestano piu precocemente nella disidratazione ipotonica (ulteriore 
spostamento d’acqua da extra ad intracellulare!) Nota: non somministrare plasma expander nella 
disidratazione in quanto accentuano il deficit idrico extravasale. Nell’insufficienza cardiaca o renale 
cauto apporto di liquidi → controllo pressione venosa centrale + peso corporeo! (pericolo di edema 
polmonare). 

ii) Correzione del bilancio sodico: lievi           – In caso di disidratazione isotonica: 


alterazioni della sodiemia rispetto alla norma, in  somministrare soluzione fisiologica o altre 
un range di 125­150 mmol/l, sono generalmente  soluzioni isotoniche­isoioniche (ad es. soluzione di
asintomatiche. Al primo posto dell’intervento  Ringer); 
terapeutico sta l’eliminazione della causa           – In caso di disidratazione ipotonica: 
scatenante.  apporto di soluzione fisiologica (NaCl 0,9%). In 
Nota: alterazioni prolungate del sodio nel siero  caso di deficit di sodio, non piu di 200 mmol 
comportano anche alterazioni del liquor e vanno  Na+/24 ore, compresa la quota utile al ripristino 
compensate lentamente nel corso di alcuni  del bilancio attenzione: in caso di aumento troppo 
giorni. Un riequilibrio veloce tra liquor e liquido  veloce della osmolalita plasmatica la pressione del 
extracellulare porta a gradienti osmotici  liquor cade bruscamente! pericolo di danno (o 
pericolosi per la vita! Questo vale sia per  emorragia) cerebrale. 
l’iposodiemia che per l’ipersodiemia in atto da           – In caso di disidratazione ipertonica: 
un certo tempo. Nel deficit sodico andrebbero  apporto di acqua libera sotto forma di glucosata al 
forniti, in aggiunta all’equilibrio volemico ed al  5%, dove tuttavia 1/3 del deficit di liquidi deve 
bilanciamento, non piu di 150 mmol di sodio/die. essere ricostituito con soluzioni isotoniche. 
In caso di iposodiemia grave sintomatica, la  Anche in questo caso riequilibrare lentamente nel 
correzione dell’iposodiemia non dovrebbe  corso di piu giorni; in caso di equilibrio troppo 
superare le 20 mmol/l/24 ore; la sodiemia non  rapido vi e il pericolo di aumento di pressione del 
dovrebbe superare 125­ 130 mmol/l.   liquor, edema cerebrale e mielinolisi pontina 
centrale. 

IPERIDRATAZIONE. 
Eziologia: Eccesso relativo di liquidi e/o cloruro di sodio nei seguenti casi: 

 i) insufficienza renale, 
ii) insufficienza cardiaca (ritenzione idrosalina)

iii) ipoproteinemia:  — da perdita di proteine: sindrome nefrosica, enteropatia protido­disperdente;
— da ridotto apporto: edema da denutrizione;
— da ridotta sintesi dell’albumina: cirrosi epatica. 

iv) alterazione dei   — iperaldosteronismo secondario 
meccanismi di   — terapia con glucocorticoidi o mineralcorticoidi (fludrocortisone)
regolazione   — sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH)

 P atogenesi 
In base all’osmolalita o alla concentrazione plasmatica di Na+ si distingue fra iperidratazione isotonica, ipertonica e 
ipotonica. Cio dipende dal rapporto con cui vengono somministrati acqua e cloruro di sodio. In caso di alterazioni della
osmolalita (della sodiemia) si hanno pericolose alterazioni a carico del contenuto idrico cerebrale: 
 – ipoosmolalita aumento di liquidi nel cervello fino all’edema cerebrale 
 – iperosmolalita sottrazione di liquidi dal cervello. 
Clinica 
 ­ aumento del peso corporeo 
 ­ sintomi di ipervolemia: 
      nel grande circolo: edema 
      nel piccolo circolo: dispnea, stasi polmonare, edema polmonare 
 ­ evtl. versamento pleurico, ascite 
 ­ in caso di alterazioni rispetto all’osmolalita (sodiemia) normale si hanno inoltre sintomi neurologici: cefalea, evtl. 
convulsioni, coma 
 ­ nell’iperosmolalita (ipersodiemia) la pressione e sovente aumentata, e piuttosto bassa nell’ipoosmolalita 
(iposodiemia). 
Laboratorio 
­ diminuzione di ematocrito, emoglobina, proteine sieriche.
­ iperidratazione ipertonica (> peso specifico urine), isotonica (< peso specifico urine), ipotonica (< peso specifico 
urine)

Terapia 

– causale: ad es. trattamento dell’insufficienza cardiaca, renale, ecc. 

– sintomatica:  1) bilancio tra apporto e perdite, peso, controllo degli elettroliti. 
Nota: l’iposodiemia da iperidratazione (iposodiemia da diluizione) non deve essere confusa con una
carenza di sodio, e non va quindi trattata con l’apporto di sodio! In caso di insufficienza cardiaca 
con edemi, cirrosi epatica con ascite, sindrome nefrosica e insufficienza renale, e di regola indicata 
la restrizione di acqua e di cloruro di sodio (+ diuretici).

2) diuretici:  ­ nell’iperidratazione non pericolosa senza segni di ipervolemia nel piccolo circolo: 
lenta disidratazione controllando particolarmente il bilancio del potassio, ad es. 
associazione di un saluretico2 tiazidico ad un saluretico risparmiatore di potassio (al 
fine di evitare il piu possibile una ipopotassiemia es. amiloride/triamterene); 

­ nell’iperidratazione pericolosa con segni di ipervolemia nel piccolo circolo: 
somministrazione di un diuretico dell’ansa a rapida azione, ad es. furosemide 20­40 
mg e.v., ripetere la dose se necessario. 

3) nell’iperidratazione dovuta ad insufficienza renale: dialisi. 

IPERNATRIEMIA
Si definisce ipernatriemia una concentrazione plasmatica superiore a 145 mmol/1. Dal momento che il Na+ e gli anioni 
a esso legati sono i principali osmoliti efficaci del compartimento idrico extracellulare, l'ipernatriemia e una condizione 
di iperosmolalita. L'ipernatriemia puo essere dovuta a un aumento primitivo di Na+ o a un deficit primitivo di acqua ma 
in pratica la maggioranza dei casi e il risultato di una perdita di acqua. Il grado di iperosmolalita e tipicamente lieve, a 
meno che non sia alterato il meccanismo della sete o limitato l'accesso all'acqua. 
L'origine della perdita di acqua puo essere renale o extrarenale. 
 – La perdita di acqua di origine non renale puo essere dovuta  a evaporazione dalla cute e dalle vie respiratorie 
(perspiratio insensibilis) o dal canale gastrointestinale (es. diarrea osmotica in gastroenteriti virali, VIPomi con perdita 
di liquidi a osmolarità < plasma, al contrario nel colera si parla di diarrea secretoria con osmolarità = plasma, con 
ipovolemia e iponatriemia). 
 – La perdita renale e la causa piu comune di ipernatriemia ed e dovuta a diuresi osmotica o indotta da farmaci (es. 
diuretici dell'ansa), oppure a diabete insipido. 
   i) La causa piu frequente di diuresi osmotica e l'iperglicemia associata a glicosuria nel diabete mellito con 
insufficiente  controllo glicemico. Anche la somministrazione endovenosa di mannitolo e l'aumentata produzione 
endogena di urea (dieta a elevato tenore proteico) possono provocare diuresi osmotica. 
L'ipernatriemia da perdita urinaria non osmotica di acqua e dovuta di solito a una delle seguenti condizioni: 
  ii) diabete insipido ipotalamico (centrale, neurogeno), caratterizzato da compromessa secrezione di ADH; La causa 
piu frequente di diabete insipido ipotalamico e la distruzione della neuroipofisi (trauma, intervento neurochirurgico, 
malattie granulomatose, tumori, accidenti vascolari o infezioni) ma esistono anche forme ereditarie. 
 iii) diabete insipido nefrogenico dovuto a resistenza dell'organo bersaglio (rene) all'azione dell'ADH. Anche in questo 
caso esistono forme ereditarie  (es. mut.  acquaporina  2) e forme acquisite (es. farmaci come litio, ipokalemia, 

2 diuretico che esplica la sua azione inibendo il riassorbimento del sodio a livello dei tubuli renali e aumentandone pertanto 
l'eliminazione.
ipercalcemia). 
– Infine, molto raramente, un aumento primitivo di Na+ puo causare ipernatriemia. Questa complicanza puo essere 
dovuta, per esempio, alla somministrazione di soluzioni ipertoniche di NaCl o NaHCO3, per errore.

Perdite renali ­ Diuresi osmotica ­ Glicosuria da diabete scompensato


­ somministrazione di mannitolo
­ aumentata produzione di urea
­ diuresi indotta da farmaci es. furosemide
­ diabete insipido Centrale (ereditario, acquisito)
nefrogenico (ereditario, acquisito: litio, ipercalcemia, ipokalemia 
severa)
Perdite  ­ Evaporazione dalla cute
extrarenali ­ evaporazione dalle vie respiratorie (perspiratio insensibilis)
­ perdite gastrointestinali
Aumento  ­ iatrogeno: somministrazione errata di soluzioni ipertoniche o bicarbonato di sodio.
primitivo NaCl

Clinica: Come conseguenza dell'iperosmolalita, l'acqua si sposta all'esterno delle cellule, provocando contrazione del 
volume del compartimento idrico intracellulare. 
 ­ Una riduzione del volume delle cellule cerebrali si associa a un maggior rischio di emorragia subaracnoidea o 
intracerebrale. I sintomi principali dell'ipernatriemia, quindi, sono di tipo neurologico e comprendono alterazione dello
stato mentale, astenia, deficit neurologici focali, irritabilita neuromuscolare, talora coma e convulsioni. 
Come per l'iponatriemia, la gravita delle manifestazioni cliniche e in relazione con la rapidita e con l'entita 
dell'elevazione della concentrazione di Na+ nel plasma.

Diagnosi e Terapia

La misura del volume e dell'osmolalita dell'urina e essenziale per 
valutare l'iperosmolalita. Una risposta renale appropriata 
all'ipernatriemia e rappresentata dall'eliminazione del volume minimo 
(500 ml/die) di urina massimamente concentrata (osmolalita urinaria >
di 800 mosmol/kg). Questi dati indicano perdite di acqua extrarenale o
perdite renali pregresse, oppure somministrazione di soluzioni 
ipertoniche di sali di Na+.

La terapia e indirizzata ad arrestare la perdita di acqua trattando la 
malattia di base e a correggere il deficit di acqua. Nei pazienti 
ipovolemici deve essere ristabilito il volume del compartimento 
extracellulare. La quantita di acqua necessaria per correggere il deficit
puo essere calcolata con a seguente formula: 
deficit H2O = {(Na+ plasmatica – 140)/140} x (H2O corporea totale3).

3
Come per l'iponatriemia, la correzione rapida dell'ipernatriemia e 
potenzialmente pericolosa. Quindi, il deficit di acqua deve essere 
corretto lentamente nell'arco di non meno di 48­72 ore. Quando si 
calcola la velocita di replezione si devono considerare le perdite in 
corso e che la concentrazione plasmatica di Na+ deve essere ridotta di 
0,5 mmol/l/ora e non piu di 12 mmol/l/die. 
La via piu sicura per somministrare acqua è la via orale o il sondino 
nasogastrico. In alternativa, puo essere somministrata ev una 
soluzione glucosata al 5% o una soluzione fisiologica emitonica 
(0,45%). 
La terapia appropriata del diabete insipido centrale consiste nella 
somministazione endonasale di desmopressina.

IPONATRIEMIA. Valore normale nel plasma: 135­145 mmol/l nell’adulto, 130­145 mmol/l nel bambino. 
Iposodiemia: Sodio plasmatico < 135 mmol/l negli adulti (< 130 mmol/l nei bambini). 
Fisiopatologia: è uno dei disordini elettrolitici più comuni nei pz ricoverati. L'iponatriemia è principalmente 
un'alterazione del bilancio del H2O. I pz con iponatriemia sono pertanto classificati dal punto di vista clinico in tre 
gruppi, sulla base della volemia.

1 Iposodiemia  Questa forma è sostanzialmente dovuta ad un'inappropriata ritenzione di acqua.
ipervolmeica  Le malattie edemigene (scompenso cardiaco congestizio, cirroi e sindrome nefrosica) si associano 
speso a un grado lieve o moderato di iponatriemia (125­135 mmol/L); in rari casi i pz con scompeno
cardiaco o cirrosi epatica gravi possono presentare una natriemia < 120 mmol/l.
Terapia: causale, riduzione dell'assunzione di NaCl, terapia diuretica, restrizione idrica.

2. Iposodiemia  Situazione caratterizzata da deficit sia dell'acqua corporea totale, sia del sodio totale. Il deficit di sodio
normovolemica  in ogni caso è più grave rispetto al solo deficit di acqua corporea.
 ­ La sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (SIDAH) determina la maggior 
parte dei casi di iponatriemia normovolemica.  (cause di SIDHA sono: malattie polmoneri come 
carcinoma a piccole cellule, assunzione di farmaci: antidepresivi, farmaci antipsicotici, 
chemioterapici: vincristina, ciclofosfamide)
Fra le altre cause si annoverano:
 ­ ipotiroidismo, iposurrenalismo secondario a malattia ipofisaria. 
Terapia: causale. La riduzione dell'apporto idrico a meno di 1l/die. Gli antagonisti della vasopressina 
sono efficaci nel normillare la natriemia. 

Iposodiemia  L'ipovolemia da cause renali o extrarenali si associa a iponatriemia. 
ipovolemica i) Le cause renali di ipovolemia si associano a Na+ urinario >20 mEq/l e comprendono: 
 ­ l'insufficienza surrenalica primitiva e l'ipoaldosteronismo, 
 ­ le nefropatie con perdita di sale (necrosi tubulare acuta, fase poliurica), 
 ­ diuretici e la diuresi osmotica (ad es. nel diabete). 
ii) Le cause non renali si associano a Na+ urinario <20 mEq/l e sono: 
 ­ perdita per via gastrointestinale (vomito, diarrea o drenaggio da sondino)
 ­ percutanea (sudore, ustioni)
terapia: il trattamento migliore è la somministrazione di soluzione fisiologica, se l'iponatriemia è 
cronico occorre evitare l'ipercorrezione.

Clinica: Le manifestazioni cliniche dell'iponatriemia sono legate allo spostamento osmotico dell'acqua che provoca 
aumento del LIC (liquido intracellulare), specialmente rigonfiamento delle cellule cerebrali, cioe edema cerebrale. 
Pertanto, i sintomi sono principalmente neurologici e la loro gravita dipende dalla riduzione assoluta della 
concentrazione plasmatica di Na+ e dalla rapidita con cui si e sviluppata. Riducendosi progressivamente i sintomi 
peggiorano e compaiono cefalea, sonnolenza, confusione e obnubilamento del sensorio.
Diagnosi: le indagini per la diagnosi sono: i) osmolarità plasmatica ed urinaria, ii) sodiuria, iii) indagini ormonali 
(ormoni tiroidei, aldosteronemia, test di stimolo con ACTH). La diagnosi di SIDAH è una diagnosi di esclusione.
Terapia: Il successo del trattamento dell'iponatriemia dipende dalla risoluzione della causa che l'ha determinata. 
­ Se l'iponatriemia si è sviluppata velocemente (<48h) la correzione è rapida con soluzione salina ipertonica.
­ Se il paziente è asintomatico probabilmente ha una forma cronica e la correzione richiesta è lenta. Comunque rapida 
deve essere la correzione nelle forme croniche associate a convulsioni e coma.
Nelle correzioni rapide l'obiettivo è raggiungere valori di 120 mEq/l o sufficienti alla risoluzioni delle manifestazioni 
neurologiche maggiori con soluzione ipertonica (NaCl 3%, 513 mEq/l). Nelle prime 24h e 48h la correzione della 
sodiemia comunque non deve superare rispettivamente 8­10 e 18 mEq/L/die, salvo che vi siano dei fattori di rischio di 
mielolisi pontina (6 mEq/L/die).
Successivamente la correzione fino a 130 mEq/l viene condotta con più gradualità, utilizzando la fisiologica (NaCl 
0.9%, 154 mEq/l) con aumenti di 0.5mEq/l/h (=12mEq/die). 

POTASSIO 

Fisiologia Bilancio del potassio: Il potassio e il principale catione intracellulare. La concentrazione plasmatica 
normale di K+ e pari a 3,5­5 mmol/1, mentre all'interno delle cellule e di circa I50 mmol/l. Quindi, la quantita di K+ del
LEC costituisce meno del 2% del contenuto totale di K+ dell'organismo. Il rapporto tra la concentrazione di K+ del LIC
(liquidi intracellulari) e quella dei LEC (liquidi extracellulari), normalmente pari a 38:l,  e il principale fattore 
determinante del potenziale di membrana a riposo ed e cruciale per la funzionalita neuromuscolare. La pompa Na+/K+ 
ATPasi trasporta attivamente il K+ verso l'interno della cellula e il Na+ verso l'esterno in rapporto di 2:3. La diffusione 
passiva di K+ dall'interno all'esterno della cellula e, quantitativamente, il principale fattore che genera il potenziale di 
membrana a riposo. 
L'apporto di K+ con la dieta occidentale usuale e pari a 40­120 mmol/die di cui il 90% viene assorbito dal tratto 
gastroenterico. Per il mantenimento dell'omeostasi e necessario che l'escrezione uguagli l'apporto di K+. Dapprima 
meccanismi regolatori extrarenali e successivamente l'escrezione urinaria di K+ prevengono il raddoppio della 
concentrazione plasmatica di K+ che si verificherebbe se il carico alimentare di K+ restasse nel compartimento 
extracellulare. Subito dopo il pasto, la maggior parte degli ioni K+ assorbiti penetra nelle cellule come risultato 
dell'aumento iniziale della concentrazione plasmatica di K+ , della secrezione di insulina e delle catecolamine, ma se 
necessario, tuttavia, l'eccesso di K viene escreto con l'urina. L'escrezione renale rappresenta la via principale di 
eliminazione dell'eccesso di potassio di origine alimentare o di altra provenienza. 
 ­ Circa il 90% del K+ è filtrato e riassorbito a livello del tubulo contorto prossimale e dell'ansa di Henle. In condizioni 
di eccesso o carenza di K+ si verificano, rispettivamente secrezione o riassorbimento netto distale. 
 ­ La secrezione di potassio è regolata da due stimoli fisiologici, l'aldosterone e l'iperkaliemia. La perdita renale di K+ 
dipende anche dal volume urinario. La quantita di K persa con le feci puo aumentare dal l0 fino al 50­60% (dell'apporto 
alimentare) nell'insufficienza renale cronica. 
Fisiopatologia 
 –  L’ipopotassiemia acuta provoca, con l’aumento del rapporto Ki/Ke, una diminuzione dell’eccitabilita 
neuromuscolare; nel caso estremo si ha una paresi muscolare dovuta a blocco dell’iperpolarizzazione. 
 –  L’iperpotassiemia acuta comporta inizialmente un aumento dell’eccitabilita neuromuscolare: dal momento che il 
potenziale di membrana a riposo dipende dalla differenza di concentrazione del K+ tra liquidi intra­ ed extracellulari, 
l'iperkaliemia depolarizza parzialmente le membrane.  Una depolarizzazione prolungata riduce l'eccitabilita della 
membrana e si manifesta con astenia, che puo progredire verso la paralisi flaccida e l'ipoventilazione se vengono 
interessati i muscoli respiratori (caso estremo si con blocco di depolarizzazione). L’iperpotassiemia ha sul cuore un 
effetto inotropo negativo (forza contrattile diminuita) e dromotropo negativo (conduzione dell’eccitabilita diminuita). 
 – Nelle turbe croniche del potassio i disturbi neuromuscolari sono minori, in quanto la modifica del potassio 
extracellulare comporta una parallela modifica del potassio intracellulare (per cui il rapporto Ki/Ke si rinormalizza). 
Nei pazienti con ipo­ o iper­ potassiemia cronica e dunque possibile che manchino modifiche dell’ECG. 

La distribuzione del potassio tra spazio intra­ ed extracellulare dipende dai seguenti fattori: 

1. equilibrio acido­base: nell’acidosi del liquido extracellulare si ha un afflusso di H+ nelle cellule con lo scambio
di K+ per cui l’acidosi comporta una iperpotassiemia, inversamente l’alcalosi comporta una ipopotassiemia;

2. insulina ed aldosterone promuovono l’afflusso di potassio nelle cellule; pertanto e possibile trattare a breve 
termine una iperpotassiemia con infusione di glucosio/insulina (ripolarizzante);

3. la carenza di magnesio comporta una perdita di potassio dalle cellule cardiache e da quelle dei muscoli 
scheletrici (inibizione della Na+/K+­ATPasi). 

Nota: 
 –  poiche il 98% del potassio e a livello intracellulare, la concentrazione nel plasma non e sufficientemente 
rappresentativa del bilancio del potassio; 
 – pertanto, e necessaria l’ulteriore verifica a livello degli organi la cui funzione e dipendente dal potassio. Nelle 
alterazioni acute della potassiemia e utile un ECG: 

Nell'iperkalemia l'onda P si appiattisce, il complesso QRS Quando la concentrazione di potassio contenuta nel siero 
si allarga e l'onda T forma un picco.  scende al di sotto del livello di normalita, l'onda T si 
appiattisce (fino ad invertirsi) e compare un'onda U. 

 – con la misurazione del potassio nelle urine si puo determinare se la perdita di potassio sia a livello renale o enterale;
 – poiche la concentrazione di potassio negli eritrociti e 25 volte superiore a quella nel plasma, il sangue da esaminare 
deve essere prelevato privo di emolisi e centrifugato entro un’ora, in quanto altrimenti puo esservi simulazione di 
iperpotassiemia. Per lo stesso motivo, il sangue conservato a lungo contiene piu potassio. 

Ipopotassiemia 
Definizione: potassio plasmatico < 3,6 mmol/l negli adulti (< 3,2 mmol/l nei bambini). 
Eziologia 

A) ipopotassiemia  1. ridotto apporto orale (denutrizione)
da mancato apporto 
o da perdita  2. – perdite intestinali: 
 ­ diarrea (secretoria, VIPomi, abuso di lassativi), vomito4; 

4  La perdita di succo gastrico provoca deplezione di volume e alcalosi metabolica, che stimolano entrambe la kaliuresi. 
(alterazione del   ­ mucorrea (aumento della secrezione di muco enterale) nell’adenoma villoso;
bilancio esterno)  Nota: l’abuso continuo di lassativi costituisce la causa piu frequente di un’ipopotassiemia non 
chiara (apatia, stipsi). L’ipopotassiemia aumenta la stipsi.

3. perdite percutanee (sudorazione)

4. perdite renali:   ­ primitive, in corso di nefropatia: 
In generale la    i) fase poliurica dell’insufficienza renale acuta (NTA)
maggioranza dei casi  ii) nefriti interstiziali croniche, 
di ipokaliemia  iii) acidosi tubulare renale.
cronica e dovuta a 
perdita renale di K .   ­ secondarie: 12211
   i)  terapia con diuretici: e la causa piu frequente di ipopotassiemia; 
pertanto in corso di terapia diuretica e necessario aumentare l’apporto di 
potassio oppure associare un saluretico risparmiatore di potassio; 
  ii) iperaldosteronismo primitivo5 o secondario6; 
 iii) pseudoiperaldosteronismo da abuso di liquirizia
 iv) ipercortisolismo (ad es. iperplasia surrenale congenita, sindrome di 
Cushing7)
  v) terapia con gluco­ e mineralocorticoidi;
 vi) cheto­acidosi diabetica8;
vii) altre cause: sindrome di Liddle9, ipomagnesiemia, amfotericina B.

B) ipopotassiemia   ­ alcalosi 
da distribuzione   ­ terapia insulinica del coma diabetico 
(alterazione del   ­ paresi parossistica ipopotassiemica (rara affezione familiare). 
bilancio interno) 
Spostamento di 
potassio dallo spazio 
extracellulare nelle 
cellule: 

Clinica (3+3) ­ Le ipopotassiemie croniche sono per la maggior parte reperti casuali asintomatici nel quadro di un 
esame di laboratorio. Tanto piu rapidamente si manifesta una ipopotassiemia, tanto piu accentuati sono anche i sintomi: 
 i) Affaticabilita, mialgia e debolezza muscolare sono i sintomi frequentemente riportati, dovuti a un minore (piu 
negativo) potenziale di membrana a riposo. Ipokaliemie piu marcate possono provocare astenia ingravescente, 
ipoventilazione (per interessamento dei muscoli respiratori) e alla fine paralisi completa. 
 ii) Anche la funzione della muscolatura liscia puo essere alterala: stipsi, fino a ileo paralitico (anche paralisi vescicale) 

5 Riarrangiamento (per crossover cromosomico) genico che contiene la regione regolatrice 5' del gene della 11­Beta­idrossilasi e la 
sequenza codificatrice del gene dell'aldosterone sintetasi. Come conseguenza, il mineralcorticoide viene sintetizzato nella zona 
fascicolata e regolato dalla corticotropina. 

6   Altri tumori di cui e nota la capacita di produrre renina comprendono il carcinoma a cellule renali, il carcinoma ovarico e il 
tumore di Wilms. Si puo anche sviluppare iperreninemia in seguito a contrazione del volume arterioso circolante effettivo. 

7  Non si verifica, di norma, kaliuresi da glucocorticoidi, a causa della conversione del cortisolo in cortisone a opera della 11 Beta­
HSD. Quindi, il deficit o l'inibizione (es. liquirizia) della 11Beta­HSD consente al cortisolo di legarsi al recettore per l'aldosterone e 
di causare la sindrome da apparente eccesso di mineralcorticoidi. La presentazione della sindrome di Cushing puo comprendere 
l'ipokaliemia se la capacita della 11B­HSD di inattivare il cortisolo viene sopraffatta dai livelli persistentemente elevati di 
glucocorticoidi. 

8 L'apporto di beta­idrossibutirrato al segmento corticale del tubulo collettore c causare perdita renale di K+.
9 Mutazione gene ENaC, che è più attivo e causa maggiore riassorbimento del sodio ed escrezione di potassio.
 iii) ECG: appiattimento o inversione onda T, sottoslivellamento del tratto ST, onda U (l’onda U e piu alta di T). 
La deplezione grave di K+ puo causare prolungamento dell'intervallo PR, ridotto voltaggio e allargamento del 
complesso QRS, con aumentato rischio di aritmie ventricolari, extrasistoli: la comparsa di extrasistoli durante la terapia 
con digitale pone sempre il sospetto di ipopotassiemia o sovradosaggio di digitale 10. 
 iv) nefropatia da ipopotassiemia: evtl. comparsa di una tubulopatia vacuolare con poliuria + polidipsia, refrattaria 
all’ADH (d.d. diabete insipido renale). Nell’ipopotassiemia cronica si puo avere una nefrite interstiziale;
 v) alcalosi metabolica. La deplezione di K+ provoca acidificazione intracellulare e aumento dell'escrezione netta di 
acidi o della rigenerazione di HCO3­ . Cio e dovuto al maggiore riassorbimento prossimale di HCO3­, alla maggiore 
ammoniogenesi renale e alla piu elevata secrezione distale di H+. Cio contribuisce allo sviluppo dell'alcalosi 
metabolica che spesso e presente nei pazienti ipokaliemici. 
 vi) Con l'ipokaliemia si puo sviluppare anche una ridotta tolleranza al glucosio, che e stata attribuita sia a ridotta 
secrezione insulinica sia a resistenza periferica all'insulina. 
Diagnosi 
 – anamnesi + clinica 
 – potassio nel plasma e nelle urine: 
       * potassio nelle urine > 20 mmol/l: perdita di potassio a livello renale 
       * potassio nelle urine < 20 mmol/l: perdita di potassio a livello enterale 
 – equilibrio acido­base 
 – in caso di ipertensione con ipopotassiemia considerare la possibilita di morbo di Conn o stenosi dell’arteria renale. 
Terapia 
 ­ Causale: eliminazione delle cause scatenanti, ad es. sospensione di lassativi, terapia con diuretici che non 
interferiscono sul potassio. 
 ­ Sintomatica: apporto di potassio tenendo conto del pH, alimentazione ricca di potassio (succhi di frutta, banane...) 
 ­ cloruro di potassio: equilibra sovente, accanto alla ipopotassiemia, anche l’alcalosi metabolica concomitante. 
Se somministrato per os in un soggetto con funzionalita renale normale non vi e alcun pericolo di sovradosaggio.
L'entita del deficit di K+ non e in stretta relazione con la concentrazione plasmatica di K+. Una riduzione della kaliemia
pari a 1mmol/l (da 4 a 3 mmol/1) puo rappresentare un deficit totale corporeo di 200­400 mmol e pazienti con 
concentrazioni plasmatiche < 3 mmol/1 spesso hanno bisogno di piu di 600 mmol di K+ per rimpiazzarne il deficit. 
Inoltre, fattori che favoriscono l'uscita di K+ dalle cellule (per es. la resistenza insulinica nella cheto­acidosi diabetica) 
possono condurre a sottostimare il deficit di K+. Per questo motivo, al fine di valutare la risposta alla terapia e 
necessario misurare frequentemente la kaliemia. 
    I pazienti con ipokaliemia grave o quelli che non sono in grado di introdurre nulla per bocca necessitano di una 
terapia endovenosa con KCl. La massima concentrazione di K+ da somministrare non dovrebbe superare i 40 mmol/l in
una vena periferica e i 60 mmol/1 in una vena centrale. La velocita di infusione non deve superare i 20 mmol/ora, a 
meno che non sia presente paralisi o un'aritmia ventricolare maligna. Teoricamente, il KCl dovrebbe essere disciolto in 
soluzione fisiologica, dal momento che soluzioni glucosate possono inizialmente aggravare l'ipokaliemia a causa della 
redistribuzione di K+ all'interno delle cellule indotto dall'insulina. La somministrazione ev rapida di K+ deve essere 
utilizzata con cautela e richiede la stretta osservazione delle manifestazioni cliniche dell'ipokaliemia 
(elettrocardiogramma ed esame neuromuscolare). 
      Nell’ipopotassiemia e acidosi riequilibrare anzitutto il deficit di potassio; solo successivamente correggere l’acidosi 
(in caso contrario, l’ipopotassiemia peggiora!). 

10 Nota: l’ipopotassiemia aumenta i rischi di tossicita digitalica! Nel senso inverso la tollerabilita di una terapia con digitale puo 
essere migliorata mantenendo la concentrazione plasmatica del potassio (e del magnesio) ai limiti superiori della norma.
Iperpotassiemia ­ Potassio nel plasma > 5,0 mmol/l negli adulti (> 5,4 mmol/l nei bambini). 
Eziologia 

A) Alterazioni del  eccessivo apporto di potassio 
bilancio esterno:  Nota: in caso di normale funzione renale l’apporto orale di potassio non costituisce pericolo, 
contrariamente a quanto avviene nell’insufficienza renale avanzata: in quest’ultimo caso, una 
iperpotassiemia pericolosa per la vita puo derivare dall’eccessiva assunzione di frutta o del 
cosiddetto sale dietetico (a base di potassio). Per via parenterale non somministrare mai piu di
20 mmol K+/ora!

diminuzione dell’escrezione renale di potassio: 
i) Insufficienza renale:  
– insufficienza renale acuta: nell’anuria il potassio plasmatico aumenta di 1 mmol/l al 
    giorno per effetto del catabolismo cellulare;
– insufficienza renale cronica: fin tanto che la clearance della creatinina e > 5 ml/min non 
   si ha oliguria e non si verifica una iperpotassiemia, in quanto il potassio viene 
   maggiormente secreto a livello tubulare ed escreto attraverso il colon.
   In caso di apporto incontrollato di potassio (ad es. frutta) oppure di somministrazione di 
   farmaci capaci di indurre iperpotassiemia, (ad es. diuretici risparmiatori di potassio: 
   amiloride, triamterene11 spironolattone, ACE­inibitori, sartani, FANS).
ii) insufficienza surrenalica: 
  – autoimmune (malattia di Addison)
  –  carenza congenita di enzimi surrenalici o ipoplasia surrenalica congenita
  –  infettiva (HIV, CMV, tbc)
  –  infarto surrenalico 
iii) Escrezione inadeguata: 
 – ridotto apporto distale (insufficienza cardiaca congestizia, deplezione di volume) 
 – inibizione asse renina­angiotensina (ACEi, ARB, inibitore renina, spironolattone, 
     blocco ENaC: amiloride, triamterene). Aumentato rischio a dosaggi inappropriati.
 – ipoaldosteronismo iporeninico (diminuita produzione di angiotensina 2): 
    nefropatia diabetica, malattie tubulo­interstiziali (vedi*), farmaci (ciclosporina, ACEi, 
FANS), 
iv)Resistenza renale ai mineralcorticoidi: 
  – malattie tubulo­interstiziali*: LES, amiloidosi, anemia falciforme, necrosi tubulare acuta, 
uropatia ostruttiva
  – difetti ereditari del recettore dei mineralcorticoidi o ENaC.

B) Alterazioni del   v)  acidosi, coma diabetico (carenza di insulina), 
bilancio interno  vi) grave intossicazione digitalica (blocco della Na+/K+ ATPasi con fuoriuscita passiva di 
(iperpotassiemia da  potassio nello spazio extracellulare) 
distribuzione) dovute a
spostamento del K+  vii) liberazione di potassio in caso di danni cellulari 
intracellulare a livello    – vaste ferite dei tessuti molli con rabdomiolisi, ustioni,
extracellulare.    – crisi emolitica, 
  – trattamento con citostatici in caso di tumori maligni (lisi tumorale),
  – dopo ricanalizzazione tardiva di occlusioni arteriose complete (sindrome del laccio). 

Clinica 
 i) l'iperkaliemia depolarizza parzialmente le membrane. Una depolarizzazione prolungata riduce l'eccitabilita della 

11 Sono diuretici risparmiatori di potassio.


membrana e si manifesta con astenia, che puo progredire verso la paralisi flaccida e l'ipoventilazione se vengono 
interessati i muscoli respiratori.  
 ii)  L'iperkaliemia inibisce anche l'ammoniogenesi renale e il riassorbimento di NH4 + nel segmento spesso della branca 
ascendente dell'ansa di Henle. Pertanto, l'escrezione netta di acidi si riduce e si sviluppa acidosi metabolica, che puo 
ulteriormente aggravare l'iperkaliemia per fuoriuscita di K+ dalle cellule. 
 iii)  ECG: L'effetto piu pericoloso dell'iperkaliemia e la tossicita cardiaca, che non e in stretta relazione con la 
concentrazione plasmatica di K+: i) onda T slargate o appuntite, ii)  prolungamento PR e QRS, iii) disturbi di 
conduzione dello stimolo (blocco A­V, blocco di branca), iv) flutter o fibrillazione ventricolare, asistolia. 
Diagnosi 
 – L'anamnesi deve essere focalizzata sull'eventuale assunzione di farmaci che alterino la regolazione dello ione K+
 – escludere un’insufficienza renale (creatinina) acuta oligurica e l'insufficienza renale cronica avanzata.
 – equilibrio acido­base 
 – escludere la presenza di emolisi (aptoglobina, ecc.) o di miolisi (CPK, ecc.). 
Esami: elettroliti, azotemia, creatininemia, calcemia e magnesimia.
Terapia:
A) Causale, ad es. sospensione di farmaci risparmiatori di potassio nell’insufficienza renale. 
B) Sintomatica 

 ­ interrompere l’apporto di potassio, sospendere gli alimenti ricchi di potassio (ad es. banane, frutta) 

 ­ favorire l’ingresso di potassio nelle cellule: 
    i) glucosio e insulina: 1 UI di insulina pronta ogni 2g di glucosio (ad es. 400 ml di glucosio al 10% + 20 UI di 
insulina pronta in 1 ora; controllare la glicemia),
   ii) bicarbonato di sodio: 50­100 ml di una soluzione 1 molare (all’84%) in piu ore,
  iii) gluconato di calcio: ha solo un effetto limitato ed e controindicato nei pazienti trattati con digitale e 
nell’ipercalcemia, 
  iv) salbutamolo (β2­simpaticomimetico) per via inalatoria: puo temporaneamente ridurre la potassiemia (effetti 
collaterali e controindicazioni: vedi cap. asma bronchiale),

 ­ rimozione del potassio mediante: 
  i) scambiatori di cationi, che scambiano a livello intestinale il potassio con sodio (o calcio). 
Due tipi: a scambio di sodio, controindicato nell’ipersodiemia e nell’ipertensione; a scambio di calcio, controindicato 
nell’ipercalcemia. Impiego orale o sottoforma di clisma 
 ii) dialisi in caso di insufficienza renale. 
Nota: una potassiemia > 6,5 mmol/l comporta un imminente pericolo di vita e richiede una veloce correzione. 

CALCIO 
Lo ione calcio svolge un ruolo cruciale nelle normali funzioni cellulari e in quelle di segnale, regolando diversi processi
fisiologici come la trasmissione neuromuscolare, la contrattilita cardiaca, la secrezione ormonale e la coagulazione del
sangue. Le concentrazioni di calcio extracellulare sono pertanto mantenute in un intervallo molto ristretto mediante una 
serie di meccanismi di feedback che coinvolgono il paratormone (PTH) e il metabolita attivo della vitamina D l,25­
diidrossivitamina. 
La riduzione del calcio extracellulare  innesca un aumento della secrezione di ormone paratiroideo (PTH) attraverso 
l'attivazione dei recettori sensori del calcio presenti sulle cellule paratiroidee. Il PTH a sua volta, causa l'aumentato 
riassorbimento tubulare del calcio da parte del rene, il riassorbimento di calcio dall'osso, oltre a stimolare la produzione 
renale di 1,25(OH)2D. A sua volta, la 1,25(OH)2D agisce principalmente a livello intestinale aumentando l'assorbimento
del calcio. Nel loro insieme tali meccanismi omeostatici agiscono riportando i livelli di calcemia a valori di normalita. 

Ipercalcemia ­ Calcio plasmatico totale > 2,7 mmol/l, ionizzato > 1,3 mmol/l. 
Epidemiologia: Un’ipercalcemia e presente in circa l’1% dei pazienti ospedalizzati. 
Eziologia 

   i) tumori maligni: sono la causa piu frequente (ca. 60% dei casi), soprattutto carcinoma bronchiale, mammario e 
plasmocitoma: 
 – ipercalcemia da osteolisi da metastasi ossee (ad es. nel carcinoma mammario) o da plasmocitoma. Le cellule 
tumorali provocano indirettamente, mediante liberazione di citochine (TGF­α, TNF, IL­1, ecc.), la stimolazione degli 
osteoclasti con osteolisi e ipercalcemia;
 –  ipercalcemia paraneoplastica da produzione ectopica di peptidi analoghi al paratormone (PTHrP) da parte del 
tumore (ad es. carcinoma bronchiale). Circa il 90% dei pazienti con ipercalcemia paraneoplastica ha livelli aumentati 
di PTHrP, indipendentemente dalla presenza di metastasi ossee;
  ii) L'ipercalcemia che si associa alle malattie granulomatose (per es., sarcoidosi) o ai linfomi e causata dall'aumentata
conversione di 25(OH)D nella forma piu potente l,25(OH)2D. In tali alterazioni, l'l,25(OH)2D aumenta l'assorbimento 
intestinale del calcio, con conseguente ipercalcemia e soppressione di PTH. 
 iii) cause endocrine: 
 ­ iperparatiroidismo primitivo (20%): adenomi, iperplasia o raramente carcinoma che si associano a un aumento della
massa cellulare paratiroidea e a un alterato meccanismo inibitorio di feedback da parte del calcio. 
L'ipertiroidismo aumenta la mobilizzazione di calcio dall'osso (si associa però a soppressione di PTH).
 ­ L'iperparatiroidismo secondario e caratteristico non solo dei pazienti con insufficienza renale, ma anche di quelli 
con osteomalacia dovuta a diverse cause, tra cui il deficit d'azione della vitamina D e lo pseudoipoparatiroidismo 
(mancata risposta al PTH a livello recettoriale). 
 iv) immobilizzazione: è una causa rara di ipercalcemia negli adulti in assenza di malattia concomitante. Il meccanismo
sembra coinvolgere uno squilibrio tra riassorbimento e neoformazione ossea. 
  v) da farmaci: intossicazione da vitamina D o vitamina A, trattamento con tamoxifene, diuretici tiazidici o 
scambiatori di cationi contenenti calcio, ecc.
 ­ La somministrazione cronica di tiazidici porta a una riduzione dell'escrezione urinaria di calcio; l'effetto 
ipocalciurico sembra riflettere l'aumentato riassorbimento di sodio e calcio da parte del tubulo renale distale in risposta
alla deplezione di sodio.
 ­ Si ritiene che l'apporto eccessivo di vitamina A determini un aumento del riassorbimento osseo. 
 ­ intossicazione da alluminio (emodialisi cronica) L'alluminio si localizza nel sito di mineralizzazione dell'osteoide, 
l'attivita osteoblastica e minima e l'incorporazione del calcio nello scheletro e ridotta. 
 vi) Un'inappropriata secrezione di PTH per determinati valori di calcemia puo verificarsi anche in presenza di stato 
eterozigote per mutazioni inattivanti i recettori/sensori del calcio (calcium sensor receptor, CaSR), che alterano la 
sensibilita delle paratiroidi e del rene nei confronti del calcio extracellulare, con il risultato di ipercalcemia 
ipocalciurica familiare (familial hypocalciuric hypercalcemia, FHH). 
vii) di PTH, così come nel sovraccarico di calcio esogeno, presente nella sindrome milk­alkali (eccessiva ingestione di
calcio e antiacidi assorbibili come latte o carbonato di calcio), o in corso di nutrizione parenterale totale con eccessivo 
supplemento di calcio.

Clinica: 

L'ipercalcemia di grado lieve (fino a 11­11,5 mg/dl) e di solito asintomatica e viene riscontrata soltanto in occasione 
di esami di routine. Alcuni pazienti possono riferire vaghi sintomi di natura neuropsichiatrica, come astenia, difficolta 
di concentrazione, alterazioni della personalita o depressione. 

Nei casi di ipercalcemia più gravi (>l2­13 mg/dl), soprattutto se instauratisi acutamente, possono osservarsi:
 ­ sintomi renali: diabete insipido renale con poliuria/polidipsia, in caso di mancato apporto idrico adeguato si giunge 
a disidratazione e anuria;
 ­ sintomi gastrointestinali: nausea, vomito, stipsi, raramente pancreatite;
 ­ sintomi cardiaci: bradicardia, aritmie (BAV), accorciamento del QT;
 ­ sintomi neuromuscolari: adinamia, debolezza muscolare sino alla pseudoparalisi;
 ­ crisi ipercalcemica (pericolosa se calcemia > 3,5 mmol/l): poliuria, polidipsia, vomito, disidratazione con 
iperpiressia, manifestazioni psicotiche, sonnolenza, coma. 

­ I valori di PTH sono elevati in piu del 90% delle
ipercalcemie correlate alla paratiroide, non 
dosabili o ridotti nelle ipercalcemie associate a 
neoplasie maligne e non dosabili o normali nelle 
ipercalcemie correlate alla vitamina D e ad un 
turnover osseo elevato. 
­ L'iperparatiroidismo e una diagnosi probabile 
nei pazienti con ipercalcemia cronica. 
Quando la diagnosi di ipercalcemia e recente 
oppure mancano i dati sulla sua durata, e 
necessario considerare la possibile presenza di 
una neoplasia maligna occulta. Se i livelli di PTH
non sono aumentati, si deve procedere a uno 
Infine, se un paziente con ipercalcemia cronica e asintomatico, 
screening approfondito per la ricerca di una 
presenta valori di PTH non elevati e un quadro clinico non 
neoplasia maligna, che comprende una radiografia
indicativo di neoplasia maligna, vanno ricercate altre cause di 
del torace, una TC del torace e dell'addome e una 
ipercalcemia, come per esempio la sarcoidosi. 
scintigrafia ossea (metastasi ossee?). In questi 
Un'attenta anamnesi alimentare o farmacologica potrebbe 
casi potrebbe essere particolarmente utile il 
suggerire la presenza di episodi d'intossicazione da vitamina D o 
dosaggio immunologico del PTHrP. 
A o l'impiego di tiazidici.
I livelli di 1,25(0H)2D risultano elevati in molti 
(ma non in tutti) i pazienti con iperparatiroidismo 
primitivo. Nelle altre patologie associale a 
ipercalcemia, le concentrazioni di 1,25(0H)2D 
sono ridotte o normali. 

Diagnosi: 
  i) La raccolta dettagliata dell'anamnesi puo fornire importanti indizi riguardo all'eziologia dell'ipercalcemia. 
L'ipercalcemia cronica e più frequentemente causala dall'iperparatiroidismo primitivo, mentre la seconda eziologia più 
comune e una neoplasia maligna sottostante. 
 ii) Una volta diagnosticata un'ipercalcemia vera, il secondo test di laboratorio piu importante nella valutazione 
diagnostica e il dosaggio del PTH. Aumentati valori di PTH sono spesso accompagnati da ipofosforemia. 
 iii) Dovrebbe inoltre essere valutata la creatininemia come indice di funzione renale, dal momento che l'ipercalcemia 
puo deteriorarla e che la clearance renale di PTH puo essere alterata secondo i frammenti riconosciuti da tale test. 
In caso di aumentati livelli di PTH (o di valori "inappropriatamente normali") in presenza di ipercalcemia e 
ipofosforemia, la diagnosi e quasi sempre rappresentata da un iperparatiroidismo primitivo. 
 iv) Valori di PTH soppressi in presenza di ipercalcemia depongono per un'ipercalcemia non mediata dalle paratiroidi, 
più spesso secondaria a una neoplasia sottostante.
  v) I valori plasmatici di l,25(OH)2D sono aumentati nelle malattie granulomatose. 

Terapia
Un'ipercalcemia lieve e asintomatica non necessita di terapia immediata.
 ­ Al contrario, un'ipercalcemia significativa, sintomatica, richiede di solito un intervento terapeutico indipendentemente
dalla sua eziologia. La terapia iniziale di un'ipercalcemia significativa parte dall'espansione di volume, dal momento che
l'ipercalcemia conduce invariabilmente a disidratazione; nell'arco delle prime 24 ore puo essere richiesta l'infusione di 
4­6 litri di soluzione fisiologica ev e somministrazione di diuretici dell'ansa per aumentare l'escrezione di sodio e calcio.
L'impiego di tali diuretici, tuttavia, non dovrebbe avere inizio fino al ripristino di una normale volemia. 
 ­ In presenza di aumentata mobilizzazione del calcio dall'osso (come nei tumori o nell'iperparatiroidismo grave) 
dovrebbero essere considerati i farmaci inibenti il riassorbimento osseo: zoledronato, pamidronato ed etidronato sono 
approvati dalla FDA per il trattamento dell'ipercalcemia neoplastica dell'adulto. 
 ­ Nei pazienti con ipercalcemia mediata dalla 1,25(OH)2D la terapia di scelta e quella con glucocorticoidi, in grado di 
ridurre la sua produzione. 
 ­ emodialisi con soluzioni dializzanti prive di calcio, in caso di insufficienza renale.

Ipocalcemia
Eziologia: le cause di ipocalcemia possono essere differenziate secondo i livelli di PTH plasmatico, che possono essere 
bassi (ipoparatiroidismo) o alti (iperparatiroidismo secondario).

Bassi livelli di  PTH    i)  Agenesia delle paratiroidi: isolata, sindrome di DiGeorge 
(ipoparatiroidismo)  ii)  Distruzione delle paratiroidi: chirurgica12, radiazioni, infiltrazione da metastasi 
      malattie sistemiche Autoimmuni 
iii) Ridotta funzione delle paratiroidi 
   ­ ipomagnesiemia (prolungata carenza alimentare come negli etilisti)
   ­ Mutazioni attivanti i CaSR (recettore sensore del calcio) 13

Alti livelli di  PTH  L'ipoparatiroidismo e lo pseudoipoparatiroidismo sono patologie che tipicamente durano tutta
(Iperparatiroidismo  la vita e che di solito (ma non sempre) si manifestano nell'adolescenza; quindi in un soggetto 
secondario)  adulto un'ipocalcemia di recente insorgenza e più probabilmente dovuta a un deficit 
nutrizionale, a un'insufficienza renale o a patologie intestinali che determinano una riduzione 
3+2 o inefficacia della vitamina D. 
+3
+3 Deficit di vitamina D o alterata produzione/azione di 1,25(OH)2D: in tali condizioni, tuttavia, 
il grado di ipocalcemia non e grave come nell'ipoparatiroidismo, poiche le paratiroidi sono in 
grado di produrre un aumento compensatorio della secrezione di PTH. 
 ­ Deficit di vitamina D su base nutrizionale (scarso apporto o ridotto assorbimento)
 ­ Insufficienza renale con alterata produzione di 1,25(OH)2D
 ­ Resistenza alla vitamina D, inclusi i difetti recettoriali 
Sindromi da resistenza al paratormone 
 ­ Mutazioni dei recettore del PTH 
 ­ Pseudoipoparatiroidismo (mutazione proteina G) 
Farmaci 
 ­ Chelanti del calcio 
 ­ lnibitori del riassorbimento osseo (bifosfonati, plicamicina) 
 ­ Alterato metabolismo della vitamina D (fenitoina, chetoconazolo) 
Grave danno tissutale: l'ipocalcemia puo verificarsi in condizioni quali ustioni, rabdomiolisi, 
lisi tumorale o pancreatite. La causa in tali situazioni puo essere dovuta anche a una 
combinazione di ipoalbuminemia, iperfosforemia, deposito tissutale di calcio e alterata 
secrezione di PTH. 
 ­ Pancreatite acuta 
 ­ Rabdomiolisi acuta 
 ­ Metastasi osteoblastiche con marcata stimolazione della formazione ossea (tumore 
prostatico);

Clinica   
 ­ tetania da ipocalcemia: crampi muscolari spesso associati a parestesie, laringospasmo, mano da ostetrico; 
 ­ segno di Chvostek: la percussione del n. facciale nell’area della guancia provoca, in caso positivo, la contrazione 
12 Negli adulti l'ipoparatiroidismo e piu spesso causato da un danno involontario a carico di tutte le 4 ghiandole nel corso di 
interventi chirurgici sulla tiroide o sulle paratiroidi. 

13 L'alterata secrezione di PTH puo essere secondaria a un deficit di magnesio o a mutazioni ad azione attivante a livello del CaSR.
dell’angolo della bocca; 
 ­ segno di Trousseau: dopo l’applicazione del bracciale per la misurazione della pressione – alcuni minuti al valore 
della pressione arteriosa media – compare, in caso positivo, la mano da ostetrico
 ­ ECG: allungamento del QT (durante ipercalcemia accade l'opposto!). 
Diagnosi differenziale. 

Terapia: 
 ­ L'ipocalcemia acuta e sintomatica va trattata inizialmente con calcio gluconato (bolo 1­2g ev in 10­20 min). 
Poi 10 fiale di calcio gluconato al 10%  in l litro di glucosata al 5% o di fisiologica nell'arco delle 24 ore).  
 ­ l'ipocalcemia cronica richiede la somministrazione orale di elevate quantità di calcio associato a vit. D.
 ­ L'ipoparatiroidismo richiede la somministrazione di calcio (1­3g/die) e calcitriolo (0.25­1ug/die) adeguati in base a 
calcemia e calciuria. 
 ­ Nei casi di ipomagnesimia può essere necessario il ripristino dei depositi di magnesio per correggere l'ipocalcemia.

L'INSUFFICIENZA RENALE ACUTA 
classificazione eziologica: Le cause dell'IRA si possono raggruppare in tre categorie principali. 
  l. Insufficienza renale acuta risultante da ridotto afflusso di sangue ai reni; questa condizione e spesso definita 
insufficienza renale acuta prerenale, per indicare il fatto che l'alterazione si verifica prima del rene. E' la causa più 
comune di IRA. Cio puo accadere in conseguenza di:
    (a) ipovolemia:  forte emorragia, perdite gastrointestinali (vomito, diarrea), perdita di fluido renale (diabete, 
iposurrenalismo, diuretici), sequestro extravascolare (ustioni, pancreatiti), apporto ridotto.
  shock anafilattico, shock settico.
    (b) emodinamica renale alterata con ipoperfusione: insufficienza cardiaca (malattie miocardio, delle valvole e del 
pericardio, ipertensione polmonare o embolia polmonare con insufficienza cuore destro e sinstro), vasodilatazione 
sistemica (spesi, anafilassi), vasocostrizione renale (ipercalcemia, catecolamine, FANS), sindrome epato­renale.
 2. Insufficienza renale acuta intrarenale derivante da alterazioni interne al rene stesso, tra cui quelle a carico del vasi 
(stenosi embolia o trombosi dell'arteria renale, vasculiti), glomeruli (glomerulonefrite) o tubuli (necrosi tubulare acuta o
NTA da ischemia, da tossine endogene14 o esogene, infezione), nefrite interstiziale (allergia a farmaci, 
infezione:pielonefrite).
3. insufficienza renale acuta postrenale, che comporta l'ostruzione del sistema di raccolta dell'urina in qualunque 
punto: ureterica (calcoli, cancro, fibrosi retroperitoneale), collo vescicale (vescica neurogena, ipertrofia prostatica, 
cancro prostatico). le cause principali di ostruzione delle vie urinarie all'esterno rene sono i calcoli renali, formati da 
precipitati di calcio, urato cistina. 

Fisiopatologia: In presenza di una moderata insufficienza renale acuta il principale effetto fisiologico e la ritenzione nel
sangue e nel liquido extracellulare di acqua, elettroliti e prodotti di scarto del metabolismo. Cio puo portare a 
sovraccarico di acqua e sali e, quindi, a edema e ipertensione. Tuttavia l'eccessiva ritenzione di potassio costituisce una 
minaccia molto seria per i pazienti sofferenti di insufficienza renale acuta, in quanto l'aumento della concentrazione 
plasmatica del potassio (iperpotassiemia), oltre 8 mEq/litro (solo il doppio del normale), puo essere fatale. 
Poiche i reni sono anche impossibilitati ad eliminare le necessarie quantita di idrogenioni, i pazienti con insufficienza 
renale acuta sviluppano acidosi metabolica, che di per se puo essere letale, o peggiorare l'iperpotassiemia. 
Nella maggior parte dei casi gravi di insufficienza renale acuta si ha completa anuria. Il paziente morira in 8­14 giorni 
se la funzionalita del rene non viene ripristinata o, alternativamente, se non si ricorre al rene artificiale per eliminare dal 
corpo l'eccesso di elettroliti, acqua e scorie metaboliche. 

Clinica.
Il primo passo da fare nella valutazione di un paziente con insufficienza renale consiste nel cercare di capire se la 

14 Le nefrotossine endogene comprendono il calcio, l'urato, l'ossalato, la mioglobina, l'emoglobina e le catene leggere nel mieloma. 
L'ipercalcemia puo compromettere la GFR, prevalentemente inducendo vasocostrizione intrarenale e deplezione di volume da perdita
obbligata di acqua. Sia la rabdomiolisi sia l'emolisi possono indurre IRA. Cause comuni di rabdomiolisi possono essere trauma da 
schiacciamento, ischemia muscolare acuta, crisi convulsive prolungate, esercizio muscolare eccessivo, colpo di calore o ipertermia 
maligna e malattie infettive o metaboliche (per es., ipofosfatemia e ipotiroidismo grave). L'IRA dovuta a emolisi e relativamente rara 
e puo essere osservata in seguito a reazioni trasfusionali. 
malattia sia acuta o cronica. Se, a partire dalle primi analisi di laboratorio, e possibile dimostrare che l'aumento 
dell'azotemia e della creatinina e un fatto recente, e ipotizzabile che sia in corso un evento acuto (elementi che 
depongono per IRC: rene grinzo, anemia, osteodistrofia). 
 ­ IRA pre­renale: sete, capogiri in ortostatismo, ipotensione ortostatica, tachicardia, riduzione della pressione venosa 
giugulare, di riduzione della tonicita della cute e di secchezza delle mucose. 
 ­ L'IRA postrenale si puo presentare con un dolore sovrapubico o un dolore al fianco causati, rispettivamente, dalla 
distensione della vescica o del sistema collettore e della capsula renale. 
 ­ Nella NTA ischemica il suo quadro clinico puo manifestarsi con la successione di tre fasi: 

i) fase iniziale (caratterizzata per lo piu da oliguria o anuria. I sintomi e i segni dipendenti da alterazioni 
dell’omeostasi dell’organismo non sono immediatamente evidenti; è possibile dimostrare un progressivo aumento 
della concentrazione di urea nel plasma e della creatininemia, segno della riduzione della GFR15.

ii) fase di mantenimento (espressione conclamata dei sintomi e segni, la GFR si stabilizza al nadir (5­l0 ml/min): il 
volume di urina diminuisce e possono insorgere complicanze uremiche;

­ A carico dell’apparato digerente si notano anoressia, nausea, vomito, dolori addominali diffusi. 
 ­ A carico dell’apparato circolatorio le manifestazioni prevalenti sono dovute alla ritenzione di Na+ e K+.
La ritenzione di sodio determina ipertensione e sono facili il sovraccarico ventricolare sinistro e l’edema 
polmonare. Possono svilupparsi anche edemi periferici nel quadro di uno scompenso cardiaco congestizio.
 ­ L’iperkalemia determina alterazioni ecg potenzialmente fatali (possono causare arresto cardiaco).  
 ­ A carico del SNC le manifestazioni possono essere provocate dalla ritenzione di urea e di cataboliti azotati, ma 
anche dall’acidosi metabolica e dall’iponatremia in caso di eccessiva somministrazione di acqua. I pz possono 
presentare sopore, confusione, disorientamento, agitazione psicomotoria, scosse muscolari di tipo mioclonico.  

iii) fase di recupero (nei casi, come la necrosi tubulare acuta, nei quali la IRA sia reversibile: e caratterizzala dalla 
riparazione e dalla rigenerazione delle cellule epiteliali tubulari e da un graduale ritorno della GFR ai livelli 
preesistenti. La fase di recupero puo essere complicata da una fase di diuresi intensa, dovuta al ritardo del recupero 
funzionale delle cellule epiteliali (in particolare della funzione di riassorbimento di acqua e soluti) rispetto al 
recupero della funzione di filtrazione glomerulare. 

Diagnosi: Gli esami di laboratorio dimostrano un marcato aumento dell’urea nel plasma e della creatinina nel siero. 
­ La potassiemia e comunemente aumentata, (>6­6,5 mEq/l), i bicarbonati plasmatici sono decisamente diminuiti (1­2 
mEq/l); si notano inoltre iperuricemia, iperfosfatemia e ipocalcemia, ipermagnesiemia. 
­ E comune l’esistenza di un’anemia normocitica e normocromica, dovuta non a difetto di produzione di EPO, ma a 
emodiluizione (a causa di ritenzione di acqua e di sodio) e a una diminuita sopravvivenza delle emazie nell’ambiente 
plasmatico uremico. 
­ La biopsia renale viene solitamente riservata ai pazienti in cui l'lRA pre­renale e postrenale sono state escluse e la 
causa di IRA intrinseca non e chiara. La biopsia renale e particolarmente utile quando la valutazione clinica e gli esami 
di laboratorio indicano la presenza di condizioni diverse da una nefropatia tossica (es., una glomerulonefrite, una 
vasculite o una nefrite interstiziale allergica), che possono eventualmente rispondere a terapie specifiche. 

Diagnosi differenziale: Un primo problema puo essere la distinzione di una IRA organica (NTA ischemica o 


tossica, nefrite interstiziale, glomerulonefrite) da una IRA pre­renale (funzionale).
 ­ Nelle forme pre­renali il riassorbimento del Na+ è incrementato e rappresenta un meccanismo di compenso, diretto al 
ripristino del volume intravascolare. L'attivazione del sistema RAA promuove il riassorbimento del Na+, scambiando 
K+: ne consegue che la sodiuria > kaliuria.
Nell'IRA organica (NTA, glomerulonefriti) il riassorbimento del Na+ è alterato (diminuito) e l'escrezione del Na+ è 
pertanto elevata (sodiuria >20 mEq/l, spesso 40­90 mE/l).

15 i) la pressione di ultrafiltrazione glomerulare e ridotta in seguito al diminuito flusso ematico renale, 2) il passaggio del filtrato 
all'interno dei tubuli e ostruito da cilindri di cellule epiteliali sfaldate e di detriti necrotici e 3) vi e una passaggio retrogrado di filtrato
glomerulare attraverso l'epitelio tubulare danneggiato. 
 ­ quando la proteinuria >1g/die è molto probabile un danno primitivo della membrana filtrante glomerulare come nei 
casi di glomerulonefrite (IRA organica) o in caso di mieloma. Nei casi di IRA pre­renale o post­renale la proteinuria 
non è alterata (<1g/die).
 ­ analisi del sedimento: Nell'IRA pre­renale il sedimento è privo di aleterazioni. Cilindri eritrocitari sono segni specifici
di IRA intrarenale, ovvero di danno glomerulare che catterizza le glomerulonefriti proliferative o talora anche nelle 
nefriti interstiziali. Se vi è emoglobina ma non vi sono eritrociti si tratta di emoglobinuria o mioglobinuria.
Cilindri granulosi brunastri o di cellule epiteliali tubulari caratterizzano la necrosi tubulare ischemica.
Cilindri di leucociti suggeriscono la diagnosi di nefrite interstiziale (la presenza di eosinofili suggerisce nefrite 
allergica). I cristalli di acido urico possono indicare nefropatia acuta da urato (lisi tumorale), la preseza di ossalato e 
ippurato suggeriscono intossicazione di glicole etilenico.
Imaging: 
 ­ L'ecografia puo essere utile per escludere un'IRA postrenale. In alternativa, si puo ricorrere anche alla TC o alla RM. 
Pur essendo la dilatazione della pelvi e dci calici un segno frequente di ostruzione delle vie urinarie (con una sensibilita 
del 98%), essa puo tuttavia mancare nel periodo immediatamente successivo all'instaurarsi dell'ostruzione.

Terapia: Nella IRA da meccanismi prerenali e postrenali la terapia deve essere indirizzata alla correzione delle cause in 
atto nei singoli casi. 
IRA pre­renale: La composizione delle soluzioni che vengono somministrate durante il trattamento dell'IRA prerenale 
dovuta a ipovolemia dovrebbe essere calibrata in base alla composizione dei fluidi persi dal paziente. Per esempio, 
un'ipovolemia grave da emorragia dovrebbe essere cor retta somministrando emazie concentrate, mentre la soluzione 
fisiologica isotonica si rivela di solito un rimedio piu appropriato quando l'emorragia e di entita lieve o moderata o nel 
tentativo di compensare la perdita dr plasma (per es., in pazienti ustionati o affetti da pancreatite). 

IRA intrinseca
 → diuresi: 
 ­ Nel paziente con IRA deve essere mantenuto un accurato equilibrio per quanto riguarda l’apporto di acqua e di sodio,
in modo che l’assunzione non superi le perdite. Provare a vedere se la diuresi si incrementa con la somministrazione di 
fluidi e appropriato in tutti i pazienti che non mostrano segni di sovraccarico di volume.  
 ­ Se non vi e un’adeguata risposta alla somministrazione di fluidi e giustificato il ricorso a diuretici dell’ansa 
(furosemide 100­200 ev). Se la diuresi non si incrementa entro una o due ore, la dose di furosemide puo essere 
raddoppiata16 e si puo aggiungere un diuretico tiazidico. 
 ­ Anche l’infusione di dopamina e stata considerata come una misura terapeutica utile in corso di IRA con oliguria. La 
dopamina, infatti, e un vasodilatatore renale selettivo che aumenta la natriuresi. 
 → squilibri elettrolitici:
   ­ Occorre inoltre impedire l’eccessivo aumento della potassiemia sottraendo dall’organismo questo elemento grazie 
alla somministrazione orale o per clistere di resine scambiatrici di cationi. 
 ­ L'acidosi metabolica non viene di solito trattata, a meno che la concentrazione di bicarbonato sierico non scenda sotto
15 mmol/1o il pH arterioso non cada al di sotto di 7,2. Se grave, tuttavia, l'acidosi viene corretta tramite la 
sommintstrazione per via orale o endovenosa di bicarbonato di sodio. 
    ­ L'iperfosfatemia puo essere solitamente controllata riducendo l'apporto dietetico di fosfato e impiegando farmaci a 
somministrazione orale che legano il fostato, per ridurne l'assorbimento gastrointestinale (es. calcio carbonato, calcio 
acetato). L'ipocalcemia solitamente non richiede di essere trattata, a meno che non sia grave. 
 → Scorie azotate:
 ­ Un’adeguata regolazione della dieta puo ridurre la formazione di urea e altre sostanze tossiche nell’organismo. 
 ­ La misura fondamentale e pero la terapia dialitica (emodialisi o dialisi peritoneale)  per sostenere la funzione
renale fino a quando il danno non e riparato e si e avuto il recupero dell'autonomia funzionale.

IRA post­renale: L'approccio iniziale all'ostruzione dell'uretra o del collo della vescica prevede solitamente l'inserzione 
di un catetere vescicale per via transuretrale o sovrapubica, operazione che puo dare sollievo temporaneo fintanto che 
l'ostruzione viene identificata e definitivamente rimossa. Allo stesso modo, si puo intervenire nelle prime fasi di 

16 Va ricordato che la somministrazione prolungata di alte dosi endovena di furosemide può comportare
un danneggiamento dell’udito.
ostruzione dell'uretere con la cateterizzazione percutanea della pelvi o dell'uretere stesso gia dilatatisi. In questo caso, si
puo poi frequentemente rimuovere l'ostruzione per via percutanea (per es., nel caso di calcoli o di materiale da 
sfaldamento della papilla) o  inserendo uno stent nell'uretere (per es., in caso di carcinoma). 
La maggior parte dei pazienti mostra una diuresi adeguata nei giorni che seguono alla risoluzione dell'ostruzione, 
mentre il 5% circa sviluppa una sindrome transitoria da perdita di sali, che puo richiedere la somministrazione di 
soluzione fisiologica ev.

L'INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: diminuzione irreversibile dei nefroni funzionanti.

L'insufficienza renale cronica deriva dalla perdita irreversibile di un gran numero di nefroni funzionanti. Nonostante 
l'ampia varieta di malattie che possono portare a insufficienza renale cronica, il risultato finale e sempre uguale: la 
diminuzione del numero di nefroni funzionanti. Non si manifestano gravi sintomi clinici gravi finche il numero di 
nefroni funzionanti non scende al di sotto del 70% del normale. In effetti si possono mantenere relativamente nella 
norma volume del liquidi corporei e concentrazione ematica di molti elettroliti fino a quando il numero di nefroni 
funzionanti si riduce al 20­30% del normale. 
In molti casi un danno renale iniziale porta al progressivo deterioramento della funzionalita del rene ed alla perdita di 
un numero crescente di nefroni fino a rendere necessaria la terapia con dialisi o il trapianto di un rene funzionante per 
garantire la sopravvivenza del paziente. Questa condizione e definita insufficienza renale terminale. Studi condotti su 
animali da laboratorio hanno mostrato che l'asportazione chirurgica di grandi porzioni del rene causano all'inizio 
adattamenti compensativi dei nefroni restanti che portano all'aumento del flusso ematico attraverso il singolo nefrone, 
della VFG e dell'emissione di urina da parte dei nefroni restanti. I meccanismi responsabili di queste variazioni di 
adattamento non sono pienamente compresi, anche se si osservano ipertrofia delle strutture dei nefroni superstiti e 
variazioni funzionali che determinano la diminuzione della resistenza vascolare e del riassorbimento tubulare nei 
nefroni restanti. Queste variazioni adattative permettono anche ad un individuo, la cui massa di tessuto renale sia ridotta
al 20­30% del normale, l'escrezione di normali quantita di acqua e di soluti. Con l'andare degli anni le variazioni 
funzionali dei reni possono portare ad ulteriori lesioni dei nefroni restanti, ed in particolare ai glomeruli di questi 
nefroni. Il motivo di questo danno ulteriore non e noto, anche se alcuni studiosi ritengono che esso possa essere in parte 
dovuto all'aumento di pressione o stiramento dei glomeruli restanti conseguente alla vasodilatazione funzionale o 
all'aumento della pressione del sangue. Si pensa che l'aumento cronico della pressione e dello stiramento delle piccole 
arteriole e dei glomeruli ne causi la sclerosi (sostituzione del tessuto proprio con tessuto connettivo). Queste lesioni 
sclerotiche possono eventualmente obliterare il glomerulo, riducendo ancora la funzionalita renale e producendo nuove 
variazioni adattative dei nefroni restanti, in un lento circolo vizioso che termina con l'insufficienza renale terminale. 
Il solo metodo per rallentare questa perdita progressiva della funzione renale consiste nel ridurre la pressione arteriosa 
e la pressione idrostatica glomerulare, in particolare con l'uso di farmaci quali gli inibitori dell'enzima di conversione 
dell'angiotensina, che bloccano la formazione di angiotensina II. 
 Eziologia: 

Alterazioni  Glomerulopatie  Nefropatie interstiziali 


anatomiche dei  – Glomerulonefriti ad evoluzione  – Pielonefrite cronica, 
nefroni  cronica  – Tubercolosi renale 
– Nefropatia diabetica – Nefropatia gottosa (altre cristallurie: cistinosi, ossalosi) 
– Amiloidosi – Nefropatia da analgesici 

Rene policistico

 Cause vascolari   ­ Arteriosclerosi delle arterie renali 
 ­ Microembolizzazione multipla in corso di endocardite infettiva
 ­ Ipertensione maligna 
 ­ vasculiti (Poliarterite nodosa)

Ostruzione delle  ­ Calcolosi bilaterale 
vie urinarie  ­ stenosi o compressioni ureterali bilaterali (per es., fibrosi retroperitoneali, neoplasie) 
­ Vescica neurologica 
­ iperplasia prostatica benigna.

 Clinica: Per classificare la MRC e necessario valutare la GFR (vedi equazione di Cockcroft­Gault) 17. Il decremento 


medio annuale, entro il range di normalita, della GFR e correlato all'eta. Gli stadi della malattia renale cronica sono 
valutati in base ai valori di GFR (stimati su 1,73m^2). 

 (0­1) > 90 ml/min (0: fattori di rischio, 1: danno renale accertato),
 (2) 60­89 ml/min, (3) 30­59 ml/min, (4) 15­29 ml/min, (5) <15ml/min.

Il termine scoraggiante stadio finale della malattia renale rappresenta uno stadio della MRC in cui l'accumulo di 
tossine, fluidi ed elettroliti normalmente escreti dai reni sfocia nella sindrome uremica. Gli stadi l e 2 della MRC di 
solito non presentano alcun sintomo che si manifesti in seguito alla diminuzione della GFR. A ogni modo, ci possono 
essere sintomi dovuti alla malattia renale stessa. Se la diminuzione della GFR progredisce verso gli stadi 3 e 4, le 
complicanze cliniche e di laboratorio diventano piu rilevanti. 
Riassumendo, la fisiopatologia della sindrome uremica puo essere suddivisa, in base alla tipologia di complicanze che si
presentano, in tre tipi di disfunzione: 
l) quelle conseguenti all'accumulo di tossine, inclusi i prodotti del metabolismo proteico, che normalmente vengono 
eliminate attraverso i reni18; 
2) quelle conseguenti alla perdita di altre funzioni renali, come l'equilibrio idro­elettrolilico e la regolazione ormonale; 
3) quelli conseguenti una progressiva infiammazione sistemica e alle sue conseguenze vascolari e nutrizionali. 
(Na, H2O, K+, HCO3­/H+, Ca, PO42­, glu, Hb)
­ La normale funzione renale garantisce che il riassorbimento tubulare di sodio e acqua filtrati venga adegualo in modo 
da compensarne l'escrezione urinaria. Molte forme di malattia renale (per es., la glomerulonefrite) distruggono questo 
equilibrio glomerulo­tubulare, tanto che l'apporto di sodio con la dieta supera la propria escrezione urinaria, portando a 
una ritenzione di sodio e a una conseguente espansione del volume dei liquidi extracellulari. Questa espansione puo 
contribuire all'ipertensione, che di per se puo accelerare il danno renale. 
 ­ L'acidosi metabolica e un disturbo tipico degli stadi avanzati della MRC. La maggior parte dei pazienti e ancora in 
grado di acidificare le urine ma produce meno ammoniaca e, quindi, non puo eliminare una normale quantita di protoni 
in combinazione con questo tampone urinario. Esistono vari meccanismi compensatori per l’acidosi dell’uremia. 
 (a) l’iperventilazione con maggiore eliminazione di CO2 e modificazione dell’equazione di Henderson­Hasselbalch in 
modo da mantenere costante il pH del liquido extracellulare.
 (b) scambio di H+ provenienti dal plasma con Ca++ presenti nelle ossa. Questo scambio puo contribuire alla 
decalcificazione delle ossa e puo comportare ipercalcemia.
 (c) scambio tra H+ provenienti dal plasma con K+ intracellulare. L’iperpotassiemia ha pure importanti ripercussioni 
sul potenziale di membrana, particolarmente a livello delle cellule eccitabili. Le conseguenze piu evidenti sono a livello 
dei muscoli scheletrici (astenia, crampi) e del miocardio, con alterazioni di funzioni che possono giungere alla morte 
per fibrillazione ventricolare.  
 ­ Nella MRC la diminuzione della GFR non si accompagna necessariamente a una parallela diminuzione 
dell'escrezione urinaria del potassio, che e prevalentemente mediata da eventi secretori regolati dall'aldosterone nei 
segmenti distali del nefrone. Un altro meccanismo di difesa nei confronti della ritenzione di potassio, in questi pazienti, 
risiede in un'aumentata escrezione del potassio a livello gastrointestinale. Nonostante queste due risposte omeostatiche, 
l'iperkaliemia puo insorgere rapidamente in alcune condizioni (aumentato apporto, emolisi, acidosi, farmaci). 
 ­ Le principali complicanze legate alle alterazioni del metabolismo del calcio e del fosfato nei pazienti con MRC 
avvengono a livello dello scheletro e del sistema vascolare. Le patologie a carico dell'apparto scheletrico possono essere
ad elevato turnover osseo (iperparatiroidismo secondario 19) o a basso turnover osseo (osteomalacia, malattia adinamica 

17 La più pratica è l'equazione di Cockcroft­Gault: clearance della creatinina (ml/min) (140 ­ eta x peso corporeo, kg) /72 xPc 
(mg/dl) Pc = creatinina plasmatica. Moltiplicare per 0.85 per le donne.

18 Nell’uremia si hanno livelli molto elevati nel sangue di sostanze come l’urea, la creatinina ed altre, per l’escrezione delle quali 
non esistono meccanismi di compenso a livello tubulare. Le molecole che sembrano esercitare la maggiore azione tossica sono i 
prodotti intermedi del metabolismo proteico ed aminoacidico, la cui escrezione avviene quasi esclusivamente attraverso il rene. 

19 La diminuzione della GFR porta a una ridotta escrezione di fosfati, i fosfati ritenuti stimolano l'incremento della sintesi di PTH; 
dell'osso20). L'iperparatiroidismo stimola il turnover osseo e porta all'osteite fibrosa cistica, dolore, fragilità ossea. 
La malattia a basso turnover osseo puo essere classificata in due categorie: malattia ossea adinamica e osteomalacia.
L'iperfosfatemia e l'ipercalcemia sono associate a un'aumentata calcificazione vascolare: calcificazioni delle arterie 
coronarie e anche delle valvole cardiache.
 ­ Il metabolismo del glucosio e diminuito nei pazienti con MRC, i livelli glicemici scendono dopo un carico di glucosio
più lentamente. Comunque, la glicemia a digiuno e solitamente normale o lievemente aumentata e l'intolleranza lieve al 
glucosio non richiede una terapia specifica. A causa della diminuita degradazione renale dell'insulina, i pazienti in 
terapia con insulina potrebbero aver bisogno di una riduzione progressiva del dosaggio proprio a causa del 
peggioramento della funzionalita renale. Molti agenti ipoglicemizzanti richiedono un aggiustamento di dosaggio, altri 
(metformina) sono controindicati. 
­ Un'anemia normocitica normocromica e gia osservabile allo stadio 3. La principale causa di anemia nei pazienti con 
MRC e rappresentata da una produzione insufficiente di eritropoietina (EPO) in seguito a malfunzionamento renale. 

 ­ La MRC in qualunque stadio costituisce uno dei maggiori fattori di rischio per malattia ischemica cardiovascolare, 
incluse la coronaropatia, la malattia cerebrovascolare e le malattie vascolari periferiche. Lo stato infiammatorio 
associato a una riduzione della funzionalita renale si riflette in un aumento a livello circolatorio di proteine di fase 
acuta, come citochine infiammatorie e  PCR. 
 ­ l'ipertensione è una delle complicanze piu comuni della MRC. Di solito si sviluppa precocemente durante il decorso 
della MRC ed e associata a eventi sfavorevoli, che includono lo sviluppo dell'ipertrofia ventricolare e una perdita piu 
rapida della funzionalita renale. L'ipertrofia ventricolare sinistra e la miocardiopatia dilatativa costituiscono insieme i 
fattori di rischio piu pericolosi per morbilita e mortalita cardiovascolari nei pazienti con MRC e sono correlate 
principalmente con l'ipertensione di lunga durata e il sovraccarico del volume dei liquidi extracellulari. 
 ­ Una caratteristica alterazione dell’uremia e la cosiddetta pericardite uremica. Si tratta di una pericardite essudativa, 
tale da poter comportare il tamponamento cardiaco. Si pensa che sia dovuta all’effetto irritante di cataboliti tossici oltre 
che ad emorragie intrapericardiche favorite dal difetto di funzione delle piastrine. 

 ­ La ritenzione dei metaboliti azotati e delle molecole di peso molecolare intermedio, compreso il PTH, contribuiscono 
alla fisiopatologia delle alterazioni neuromuscolari. Le manifestazioni precoci di complicanze a livello del SNC 
includono lievi disturbi della memoria e della concentrazione e disturbi del sonno. L'irritabilità neuromuscolare, che si 
manifesta con singhiozzo, crampi, fascicolazioni e scosse miocloniche, diviene evidente negli stadi piu avanzati. 
Nell'insufficienza renale terminale non trattata si possono osservare asterixis, mioclono, crisi epilettiche e coma.
 ­ Apparato digerente. La concentrazione dell’urea e aumentata non solo nel sangue, ma anche nella saliva e nelle altre 
secrezioni dell’apparato digerente, ove puo andare incontro a fermentazione ammoniacale ad opera di microrganismi 
(l'emissione di ammoniaca dalla bocca determina il fetore uremico). L’ammoniaca ha un notevole effetto irritativo e 
può determinare gastrite, malattia peptica, ulcere della mucosa a ogni livello del tratto gastrointestinale, che possono 
portare a dolore addominale, nausea, vomito e sanguinamcnto gastrointestinale. 

Diagnosi
Gli esami di laboratorio dovrebbero focalizzarsi sulla ricerca di indizi che evidenzino una causa di malattia o 
l'aggravarsi di quest'ultima. 
 ­ Solamente, verranno trovate molto elevate (10 volte i livelli ematici normali e piu) le concentrazioni di urea nel 
sangue e di creatinina nel siero. La determinazione della clearance della creatinina fa rilevare valori del filtrato 
glomerulare di pochi ml/min. 
­ Altre alterazioni ematochimiche rilevanti sono l’iperuricemia, l’ipertrigliceridemia e l’anomalia della curva da 
carico glicemica (in senso diabetogeno), mentre la glicemia a digiuno e di solito normale. 
 ­ L’acidosi metabolica comporta una diminuzione dei livelli ematici di bicarbonati con un aumento del “gap” degli 

anche i ridotti livelli di ioni calcio, causali da una ridotta produzione di calcitriolo in seguito al danno renale, come anche la 
ritenzione dei fosfati, stimolano la produzione di PTH. 

20E caratterizzata da un volume osseo ridotto e demineralizzazione e puo essere dovuta a un'eccessiva inibizione della produzione di 
PTH.Quest'ultima puo derivare da un utilizzo di preparazioni a base di vitamina D o in seguito a un'eccessiva esposizione al calcio, 
causata da alcuni composti leganti i fosfati o da soluzioni per la dialisi con un'elevata concentrazione di calcio. 
anioni. 
 ­ L’iperpotassiemia e propria degli stadi piu avanzati dell’uremia. La sodiemia puo essere diminuita se esiste 
iperidratazione. La calcemia puo essere variamente alterata: diminuita se prevale il difetto di vitamina D, aumentata in 
corso di grave acidosi. 
 Imaging: Le tecniche di imaging più utilizzate sono quelle a ultrasuoni (ecografia), tramite le quali si puo verificare la 
presenza di due reni, valutare la loro simmetria, fornire una dimensione stimata del rene ed escludere la presenza di 
masse renali e di occlusioni. Dal momento che ci vuole tempo prima che i reni diminuiscano di volume come risultato 
di una malattia cronica, la scoperta di reni bilateralmente piccoli supporta la diagnosi di MRC di lunga durata con una 
componente cicatriziale irreversibile. Se le dimensioni renali sono normali, e possibile che la patologia renale sia di tipo
acuto o subacuto ( eccezioni: nefropatia diabetica e rene policistico).

 Terapia: In assenza di trattamento dialitico l’uremia e mortale in un periodo relativamente breve. L’avvento della 
dialisi ha permesso di prolungare notevolmente la vita del paziente con IRC. Nella fase terminale la IRC puo essere 
trattata solamente con la dialisi e il trapianto renale. Prima che queste misure estreme si rendano indispensabili, 
interventi utili possono essere eseguiti per rallentare quei fattori di progressione della IRC.
 Dieta. La misura dietetica piu importante e la riduzione dell’apporto di proteine e fosfati, che solitamente procedono di 
pari passo dato che queste sostanze sono contenute negli stessi alimenti. L’apporto proteico quotidiano varia percio da 
1­1,2 g/kg per le forme piu lievi (filtrato glomerulare tra 50 e 80 ml/min) fino a 0,6 g/kg per le forme piu gravi (filtrato 
glomerulare tra 5 e 25 ml/min). 
Farmaci. 
 ­ Gli ACE­inibitori e gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina (ARB) inibiscono la vasocostrizione, indotta 
dall'angiotensina. delle arteriole afferenti del microcircolo glomerulare. Questa inibizione comporta una riduzione sia 
della pressione di filtrazione intraglomerulare sia della proteinuria. Diversi studi controllati hanno dimostrato che questi
farmaci sono efficaci nel rallentare la progressione del danno renale nei pazienti con insufficienza renale in presenza e 
in assenza di diabete. Questo rallentamento nella progressione della MRC e strettamente associato alla loro capacita di 
abbassare la proteinuria. NB: L'insorgenza di effetti collaterali (tosse, angioedema, iperkalemia, anafilassi) puo 
suggerire l'utilizzo di una seconda linea di agenti antipertensivi differente. Tra i calcioantagonisti, (dilitiazem e il 
verapamil) potrebbero offrire effetti antiproteinurici e nefroprotettivi superiori a quelli delle diidropiridine. 
 ­ Altri farmaci che possono essere impiegati sono quelli volti alla riduzione dei livelli ematici di colesterolo e di 
trigliceridi. Infine, farmaci che ostacolano l’aggregazione piastrinica (es. ASA, dipiridamolo) possono ostacolare la 
progressione della IRC attraverso l’inibizione degli effetti nocivi delle piastrine a livello dei glomeruli lesi. 

Dialisi e trapianto renale Costituiscono i cardini della terapia dell’insufficienza renale. 
A. L’emodialisi consiste nella depurazione del sangue dei metaboliti tossici che vi si accumulano, mediante l’uso di 
apparecchi dotati di un sistema di entrata collegato con un’arteria del paziente, ed un sistema di uscita collegato con una
vena. Solitamente la connessione dell’apparecchio da dialisi con il sistema vascolare del paziente viene resa agevole 
(mediante aghi) praticando preliminarmente una fistola arterovenosa21 sull’arto superiore del paziente. Il sangue che 
penetra nell’apparecchio giunge a contatto con un’apposita soluzione che e prossima alla composizione dei liquidi 
extracellulari in condizioni normali. Una membrana semipermeabile, interposta fra i due fluidi, permette il passaggio 
dei metaboliti tossici e degli elettroliti in eccesso dal plasma verso la soluzione. Gli schemi di trattamento sono 3 volte 
alla settimana per 4­6 ore, o 2 volte alla settimana a seconda della funzione renale residua. In tal modo si puo proseguire
anche per molti anni, permettendo al paziente una condizione di relativo benessere, pur restando il grosso problema 
psicologico di dover accettare una situazione di vita cosi limitata. Per quanto la dialisi permetta un buon compenso del 

21                                                       Nel 1966 i medici James E. Cimino e Micheal Brescia realizzarono con successo la prima 
                                                      fistola artero­venosa tra l'arteria radiale e la vena a livello del polso, con un'anastomosi 
(unione   
                                                              chirurgica) di tipo latero­laterale, ovvero la parete laterale dell'arteria con quella della vena.
quadro clinico, non consente di correggere alcuni disturbi quali l’anemia, l’ipertensione arteriosa, l’osteodistrofia e le 
disfunzioni sessuali. Inoltre e un presidio terapeutico molto costoso. 
    Una soluzione alternativa di grande interesse e la dialisi peritoneale continua ossia l’immissione e la sottrazione 
cicliche di 2 litri di un’appropriata soluzione nella cavita peritoneale, la cui superficie serve da membrana dializzante. 
La dialisi peritoneale offre dei vantaggi teorici rispetto all’emodialisi, in particolare sembra piu adatta ad eliminare i 
polipeptidi a medio peso molecolare cui si attribuisce la responsabilita di alcuni sintomi uremici. Impiegata inizialmente
solo nell’insufficienza renale acuta, la dialisi peritoneale e oggi adottata regolarmente anche nella terapia della IRC ed e
preferita all’emodialisi in alcuni pazienti: 
   i) nei bambini, in soggetti di eta superiore ai 60 anni, ii) nei diabetici, iii) in presenza di problemi cardiocircolatori, 
 iv) quando gli accessi vascolari per l’emodialisi si sono deteriorati 
  v) o quando esistano controindicazioni all’eparina (la cui azione anticoagulante e indispensabile nell’emodialisi). 
Grazie ad un accesso permanente alla cavita peritoneale con un catetere di silastic, la dialisi peritoneale puo essere 
eseguita regolarmente secondo varie tecniche, la piu efficace delle quali sembra la cosiddetta CAPD (Continuous 
Ambulatory Peritoneal Dialysis, che significa dialisi peritoneale continua ambulatoriale). Con questo metodo la 
soluzione da dialisi e sempre presente in peritoneo ed e rinnovata 4­5 volte al giorno. Il principale problema con la 
dialisi peritoneale e la sterilita. Se le manovre non sono condotte accuratamente esiste, infatti, il rischio di indurre 
peritonite. Il costo della CAPD e superiore a quello dell’emodialisi domiciliare, ma inferiore a quello dell’emodialisi in 
ambiente ospedaliero. 

 B. Prima di tutto occorre precisare che il trapianto renale puo essere consigliato solo a pazienti ancora giovani in 
buone condizioni generali. La situazione ottimale e che vi sia la possibilita di trovare un donatore identico al ricevente 
per quanto riguarda il corredo antigenico relativo agli antigeni del gruppo AB0 e a quelli di istocompatibilita (HLA). 
E questo il caso di due fratelli gemelli identici. Piu frequentemente, il trapianto viene effettuato fra soggetti non identici 
che dimostrano un minor numero di incompatibilita. L’intervento chirurgico consiste nel posizionamento del rene in 
fossa iliaca, abboccandolo all’arteria e alle vene iliache. Dopo l’intervento puo pero verificarsi il rigetto del trapianto. 
Esistono tre tipi di rigetto: iperacuto, acuto e cronico. 
 • Rigetto iperacuto: avviene nelle ore successive all’intervento, in pazienti gia sensibilizzati (per es., da un precedente 
trapianto). 
Il danno consiste in una necrosi da trombosi intravascolare. 
 • Rigetto acuto: si verifica nell’arco di giorni e comporta un danneggiamento meno radicale del rene in quanto puo 
essere fatto regredire con alte dosi di corticosteroidi. 
 • Rigetto cronico: lo si sospetta in presenza di un lento deterioramento della funzione renale che si verifica dopo piu di 
3 mesi dal trapianto. Non e detto che il ricostituirsi di una IRC sia sempre dovuto a reazioni di istocompatibilita (cioe 
sia un vero rigetto). Puo dipendere anche dal rinnovarsi, nel rene trapiantato, dalla stessa malattia che aveva causato la 
IRC o dall’effetto di farmaci nefrotossici o dall’insorgenza ex novo di una nefropatia. La biopsia renale puo servire a 
risolvere i dubbi in proposito. 

Glomerulopatie. 
Il termine glomerulonefrite e riservato a quelle in cui e evidente un processo infiammatorio nella determinazione del 
danno glomerulare. Piu precisamente, con il termine di glomerulonefrite si indica una malattia caratterizzata da 
infiammazione intraglomerulare e proliferazione cellulare (cellule mesangiali o endoteliali ed epiteliali22) associata a 
ematuria.
Una distinzione fondamentale e tra forme primitive e secondarie. Le prime si presentano come malattie a se stanti, 
mentre le seconde si inscrivono nel quadro di malattie piu complesse che interessano anche altri organi e apparati, oltre 
ai reni. Le glomerulopatie primitive sono per lo piu ad azione ignota ed il loro meccanismo patogenetico, nella maggior 
parte dei casi, e di natura immunopatologica. 

­ glomerulonefrite proliferativa essudativa (o endoteliale   ­ glomerulonefrite membrano­proliferativa;
essudativa, o proliferativa endocapillare);   ­ glomerulopatia membranosa. 
­ glomerulonefrite proliferativa focale a depositi di IgA;  ­ glomerulosclerosi focale; 
­ glomerulonefrite proliferativa extracapillare; o   ­ glomerulopatia a lesioni minime; 

22 La proliferazione di cellule epiteliali e monociti in questo spazio può avvolgere il glomerulo in una
specie di capsula a forma di semiluna (“crescent” in inglese).
glomerulonefrite rapidamente progressiva  
­ glomerulonefrite proliferativa mesangiale; 

i) I meccanismi immunologici implicati nella patogenesi delle glomerulopatie (glomerulonefriti) sono dovuti 
all’azione di anticorpi solubili e sono di due tipi: 
 ­ anticorpi che reagiscono con antigeni insolubili delle strutture glomerulari, che possono essere costituenti della 
membrana basale (e allora si tratta di autoanticorpi) o antigeni di provenienza ematica che restano intrappolati nel 
glomerulo. Una forma morbosa caratterizzata da glomerulonefrite dovuta ad anticorpi anti­membrana basale ed 
emottisi ricorrenti prende il nome di malattia di Goodpasture. Si pensa che, alla base di questo processo, ci sia una 
reazione autoimmune contro un antigene comune presente sia nella membrana basale glomerulare, sia nella membrana 
basale dei vasi polmonari. E noto che l’autoimmunita puo essere scatenata da alterazioni strutturali di autoantigeni, 
sufficienti a dare una risposta immunitaria cross­reagente anche con gli stessi antigeni non alterati. E verosimile che 
alterazioni di questo tipo, indotte da agenti esogeni, possano verificarsi abbastanza facilmente nei polmoni, che sono a 
contatto con l’ambiente esterno. 
Si e visto che la formazione di autoanticorpi anti­membrana basale e un caso particolare di reazione immunitaria contro 
antigeni insolubili glomerulari, l’altro essendo rappresentato dalla risposta anticorpale contro antigeni di provenienza 
ematica (per es., batterici o autoantigeni) che restano intrappolati nel glomerulo, piu comunemente nel mesangio. 
Una volta che si sono fissati alla membrana basale gli autoanticorpi possono danneggiarla attivando il complemento.
 ­ anticorpi che reagiscono con antigeni solubili circolanti, in un rapporto tale da dar luogo a complessi antigene­
anticorpo pure solubili, che hanno tendenza a depositarsi nei glomeruli. Sono di gran lunga le piu comuni, 
rappresentando oltre il 75% di tutte le glomerulonefriti umane. Nella maggior parte dei casi, l’antigene implicato nelle 
glomerulonefriti da complessi immuni resta sconosciuto. Tra gli antigeni noti, particolarmente importanti sono quelli 
della membrana plasmatica di alcuni tipi di streptococco emolitico di gruppo A. La capacita nefritogena degli 
streptococchi e maggiore rispetto a quella degli altri microrganismi. Tra gli antigeni endogeni la capacita nefritogena 
massima e riconosciuta ai complessi immuni formati con gli antigeni nucleari e con le immunoglobuline nella 
crioglobulinemia mista. Perche si sviluppi una glomerulonefrite da complessi immuni non basta che si abbia una 
risposta immunitaria all’antigene, ma occorre anche che la risposta sia di un tipo particolare, in modo che i complessi 
risultanti abbiano le caratteristiche fisico­chimiche adatte a provocare la loro deposizione nei glomeruli. 
L’anomalia puo consistere in una capacita eccessiva di produrre anticorpi o in un’alterazione qualitativa di queste 
molecole, quale una loro anormale glicosilazione. Il meccanismo con il quale i complessi immuni provocano il danno 
glomerulare e legato in primo luogo all’attivazione della via classica e alternativa del complemento. 

ii) Meccanismi patogenetici non immunologici: 
 ­ vascolari (dovute ad alterazioni che comportano un diminuito afflusso di sangue arterioso ai glomeruli: es. 
aterosclerosi, vasculiti);
 ­ metabolici (alterazioni biochimiche delle strutture connettivali glomerulari: diabete, deposizione di macromolecole 
nella membrana basale e nel mesangio: amiloidosi);
 ­ da aumentata adesione piastrinica nei capillari glomerulari : le piastrine, adese e poi aggregate, possono liberare 
sostanze ad attivita proinfiammatoria (come il trombossano A2), oltre ad altre sostanze che possono comportare 
importanti alterazioni anatomiche dei glomeruli. 

  
 i) Glomerulonefrite proliferativa essudativa. Questa forma e caratterizzata da proliferazione, in tutti i glomeruli, non
solo delle cellule mesangiali ma anche endoteliali, con numerosi infiltrati granulocitari (da qui l’aggettivo 
“essudativa”). Tra tutte le glomerulonefriti primitive e quella piu spesso ad eziologia nota, essendo provocata in primo 
luogo da infezione di streptococco emolitico di gruppo A (e subordinatamente da altri agenti infettivi). 
La patogenesi di questa malattia sembra dovuta alla deposizione nei glomeruli di complessi immuni (prodotti batterici). 

  ii) Glomerulonefrite proliferativa extracapillare (o glomerulonefrite rapidamente progressiva). Questa forma e 
caratterizzata dalla formazione di semilune in piu del 50% (e spesso piu dell’80%) dei glomeruli, in aggiunta a lesioni 
glomerulari di altro tipo. La glomerulonefrite proliferativa extracapillare puo essere conseguente ad infezioni ma e 
spesso ad eziologia sconosciuta (idiopatica). Le forme post­infettive hanno la stessa patogenesi della glomerulonefrite 
proliferativa essudativa. 
L’immunofluorescenza rileva nei glomeruli depositi granulari di immunoglobuline e complemento e, nel siero 
sanguigno, si possono dimostrare (tipo I) o meno (tipo II) autoanticorpi anti­membrana basale. Queste forme sono 
percio dovute alla deposizione di complessi immuni. Nei rimanenti casi (tipo III) non si rilevano 
all’immunofluorescenza ne immunoglobuline, ne complemento nei glomeruli. Nell’80% di queste glomerulonefriti, 
definite paucimmuni si possono trovare autoanticorpi diretti contro il citoplasma dei neutrofili (ANCA: Anti Neutrophil
Cytoplasmic Antibodies), caratteristici di alcune vasculiti con interessamento glomerulare (Wegener, Churg­Strauss), 
tuttavia spesso gli ANCA vengono trovati indipendentemente dai segni sistemici di vasculite. 
Dal punto di vista anatomo­patologico si e gia detto che l’elemento distintivo e l’estesa formazione di semilune, le quali
sono costituite prevalentemente da cellule monocitarie di provenienza ematica attraverso fratture delle pareti dei 
capillari glomerulari, ad azione fagocitaria (macrofagi) che si trasformano in cellule epitelioidi; da ultimo, si 
riconoscono fibroblasti e fibre di collagene. 

 iii) Nefropatia da IgA (malattia di Berger). Questa particolare forma di glomerulonefrite e caratterizzata da depositi  
focali mesangiali di immunoglobuline e complemento, con la peculiarita che tra le immunoglobuline prevalgono quelle 
della classe IgA. Si tratta di una malattia non rara (15 a 40 nuovi casi per milione/anno) e una prevalenza che puo 
arrivare all’1,3% della popolazione. Per molti anni e stata considerata una condizione benigna, ma oggi e chiaro che in 
un significativo numero di casi puo progredire verso l’insufficienza renale cronica. 
Le lesioni caratteristiche sono rappresentate da una proliferazione delle cellule mesangiali che non e presente in tutti i 
glomeruli, ma solo in alcuni, da qui l’aggettivo “focale”. La presenza di estese lesioni di tipo sclerotico e accompagnata
da proteinuria significativa e da compromissione del filtrato glomerulare. 

 iv) Glomerulonefrite proliferativa mesangiale. Alcune biopsie renali, studiate al microscopio ottico, non sono 
classificabili in modo esauriente e definitivo ed evidenziano semplicemente una modesta proliferazione mesangiale, 
con quadri clinici diversi tra di loro ed esami di laboratorio non significativi. 

  v) Glomerulonefrite membrano­proliferativa. La glomerulonefrite membrano­proliferativa e caratterizzata da una 
evidente proliferazione delle cellule mesangiali, con estensione circumferenziale di loro propaggini citoplasmatiche 
attorno ai capillari glomerulari. La parete delle anse glomerulari appare quindi ispessita sia per la presenza di lembi 
citoplasmatici di cellule mesangiali, che per l’apposizione di matrice mesangiale e per la deposizione di 
immunocomplessi: le pareti dei capillari glomerulari nel loro complesso appaiono non solo ispessite, ma reduplicate, 
con un caratteristico aspetto detto “a binario”. 

 vi) Glomerulopatia a lesioni minime. Per glomerulopatia a lesioni minime si intende un quadro clinico­istologico 
caratterizzato dalla presenza di sindrome nefrosica in assenza di lesioni glomerulari riconoscibili per mezzo del 
microscopio ottico e con quadro immunofluorescente negativo. Questa malattia sia dovuta ad un meccanismo 
immunopatologico mediato dall’immunita cellulare, nel quale i linfociti T liberino fattori solubili in grado di 
permeabilizzare la membrana glomerulare. Si pensa che l’aumentata permeabilita della membrana glomerulare sia 
attribuibile a variazioni della carica elettrica alla superficie delle cellule poste sui due versanti della membrana, e in 
particolare dei podociti. Grazie al rivestimento di sialoproteine queste cellule sono normalmente ricoperte di cariche 
negative che esercitano un’attivita repulsiva sulle proteine eventualmente filtrate, pure dotate, al pH dei liquidi 
biologici, di una carica dello stesso segno. La struttura pedicellare e completamente sconvolta, non piu riconoscibile e le
cellule prendono contatto con la membrana basale del capillare glomerulare direttamente con lembi citoplasmatici 
(“fusione” dei pedicelli). La prognosi e in genere buona dato che la malattia regredisce dopo un singolo ciclo di terapia 
corticosteroidea o addirittura spontaneamente. La probabilita che una glomerulopatia a lesioni minime evolva in 
insufficienza renale cronica e molto bassa. 

 vii) Glomerulosclerosi focale. Questa glomerulopatia e caratterizzata da lesioni sclerotiche glomerulari a 
distribuzione segmentaria e focale. Si ammette che questo quadro anatomopatologico possa essere sovrapposto a quello
di altre glomerulopatie, come quella a lesioni minime o la glomerulonefrite proliferativa mesangiale, ma ne esiste anche
una forma che puo essere considerata un’entita clinico­patologica a se stante. In tutti i casi il quadro clinico che ne 
deriva e quello di una sindrome nefrosica. 
 
 viii) Glomerulopatia membranosa. La glomerulopatia membranosa e una entita clinico­patologica caratterizzata da 
proteinuria (spesso, da sindrome nefrosica) associata ad ispessimento delle pareti dei capillari glomerulari per 
incremento di materiale simil­membrana basale e per deposizione di materiale elettrondenso (anticorpi, 
immunocomplessi) a sede sottoepiteliale.  Al microscopio ottico non e evidenziabile proliferazione degli stipiti cellulari 
glomerulari. Le pareti delle anse capillari appaiono ispessite quasi uniformemente; non sono riconoscibili aspetti “a 
binario”. 
Clinica: Le sindromi cliniche provocate dalle glomerulopatie sono riconducibili a un numero limitato di quadri clinici;  

 i) Semplici alterazioni urinarie: alterazioni qualitative della membrana glomerulare, tali da consentire il passaggio 
nelle urine di elementi ematici e/o di proteine in quantita rilevabili, senza tuttavia che si verifichino alterazioni 
quantitative della funzione glomerulare (riduzione del GFR) o che la proteinuria sia di entita tale da modificare la 
concentrazione di proteine nel plasma. 
Le alterazioni urinarie possono essere rilevate direttamente dal paziente stesso nel caso di ematuria di entita tale da 
alterare il colore, che puo assumere un aspetto definito “a lavatura di carne” (ematuria macroscopica); ma piu spesso 
sono rilevate indirettamente, del tutto a sorpresa, attraverso un esame delle urine eseguito in laboratorio. 
La nefropatia da IgA, che rappresenta la forma piu caratteristica di questa sindrome clinica, evolve in insufficienza 
renale in circa la meta dei casi, anche se questa evenienza sembra piu comune nei casi che danno glomerulonefrite 
acuta piuttosto che in quelli che si limitano alle semplici alterazioni urinarie. 

 ii) Glomerulonefrite acuta: La glomerulonefrite acuta e una glomerulopatia a rapida instaurazione caratterizzata da:
 ­  proteinuria ed ematuria* (la proteinuria e di regola modesta, <3.5g/ 24 ore; le urine appaiono, talora, quando 
l’ematuria e macroscopica, color “lavatura di carne”). 
 ­ brusca diminuzione del filtrato glomerulare (GFR), cui consegue 
 ­ riduzione della diuresi (oliguria) e ritenzione di acqua e di sodio con sviluppo di edemi e di ipertensione arteriosa che,
in circostanze estreme, puo condurre a encefalopatia ipertensiva. 
 ­ Puo determinarsi anche congestione venosa ed edema polmonare, soprattutto se la brusca instaurazione di 
ipertensione comporta sovraccarico di pressione del ventricolo sinistro. 
Per definizione la glomerulonefrite acuta e transitoria, ma possono residuare per settimane o mesi semplici alterazioni 
urinarie. La glomerulonefrite acuta e spesso, anche se non sempre, preceduta da una infezione da streptococco­
emolitico di gruppo A, per lo piu in sede faringea, ma talora anche cutanea (erisipela, impetigine, piodermite). 
Fra l’infezione streptococcica (quando e riconosciuta) e la sindrome nefritica acuta di solito trascorrono circa 2 
settimane. 
Esami di laboratorio:
 ­ L’esame delle urine dimostra peso specifico elevato, proteinuria, positivita per l’emoglobina e molte emazie nel 
sedimento e in numero nettamente inferiore leucociti, cilindri. 
 ­ Nel sangue si dimostra lieve anemia (emodiluizione da sovraccarico idro­salino), 
 ­ aumento della concentrazione ematica della creatinina e dell’urea. 
 ­ La determinazione della clearance della creatinina non e affidabile (a causa dell’oliguria)
 ­ E possibile anche evidenziare iperkalemia ed ipercloremia con acidosi metabolica. 
 Prognosi: di regola la glomerulonefrite acuta regredisce in breve tempo (specialmente nel paziente pediatrico), per lo 
piu entro una settimana. Un problema prognostico piu sottile riguarda i pazienti che, dopo risoluzione, presentano 
ancora semplici alterazioni urinarie. Queste possono regredire nello spazio di settimane o mesi o, invece, persistere per 
anni mentre la funzione renale lentamente si deteriora in seguito allo sviluppo di glomerulosclerosi. 
L’esito ultimo di tale decorso e la insufficienza renale cronica. L’insufficienza renale cronica puo verificarsi soprattutto
tra gli adulti, dove sembra aver luogo nel 33­50% dei casi. 
 Terapia:
 ­ La terapia e largamente di supporto, basata sul riposo a letto, sulla somministrazione di diuretici (per moderare gli 
edemi e l’ipertensione) e sull’impiego di vasodilatatori (se l’ipertensione e resistente ad altre terapie). 
 ­ Se è documentata la natura post­streptococcica e consigliabile un breve ciclo (7­10 giorni) di terapia con un 
antibiotico attivo sullo streptococco (penicillina, eritromicina o altri macrolidi). Non e invece indicata una profilassi a 
lungo termine, come nella febbre reumatica. 
 ­ Nelle altre glomerulopatie primitive il trattamento corticosteroideo e indicato soprattutto nella fase di semplici 
alterazioni urinarie che fa seguito alla glomerulonefrite acuta. 
 ­ Nelle glomerulopatie secondarie la terapia e quella della forma fondamentale. 

iii) Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
Questa sindrome clinica e del tutto simile alla glomerulonefrite acuta, ma se ne differenzia per il fatto che la riduzione 
del filtrato glomerulare non regredisce, anzi si aggrava progressivamente conducendo a insufficienza renale entro 
alcuni mesi. La glomerulonefrite rapidamente progressiva puo essere provocata da una qualsiasi delle glomerulopatie 
che inducono glomerulonefrite acuta, ma ha soprattutto due cause: 
 a) tra le glomerulopatie primitive la glomerulonefrite proliferativa extracapillare; 
 b) tra le glomerulopatie secondarie la sindrome di Goodpasture. 
Clinica: La glomerulonefrite rapidamente progressiva ha un esordio diverso dalla glomerulonefrite acuta in quanto i 
sintomi di presentazione sono meno spesso legati alla ritenzione di acqua e sodio (edemi e l’ipertensione meno 
importanti) e si caratterizza per il graduale instaurarsi dell’uremia, soprattutto sotto forma di sintomi gastroenterici 
(anoressia, nausea e vomito). Nelle urine e presente ematuria, talora macroscopica, proteinuria e cilindruria come nella
glomerulonefrite acuta. Possono essere presenti oliguria e talvolta anuria. La diagnosi è posta con la biopsia renale.
Terapia: La terapia e basata sull’impiego di corticosteroidi e immunodepressori. Nelle forme determinate da 
autoanticorpi antimembrana basale un notevole giovamento puo venire dalla plasmaferesi.

Sindrome nefrosica Con il termine di sindrome nefrosica si indica un complesso di sintomi e segni determinati da una 
pluralita di condizioni morbose (nella stragrande maggioranza dei casi la sindrome nefrosica si presenta in corso di 
glomerulopatia primitiva, nel resto dei casi puo far parte del quadro di un’altra malattia e percio essere determinata da 
una glomerulopatia secondaria23), ma comunque conseguenti a una comune alterazione fisiopatologica, cioe la perdita 
quotidiana con le urine di proteine plasmatiche, principalmente di albumina, in una quantita che e superiore alle 
capacita dell’organismo di rimpiazzare le perdite con un incremento dei processi sintetici. A questa perdita consegue 
una diminuzione della concentrazione di albumina nel plasma ed un’alterata ripartizione del fluido extracellulare tra 
compartimento intravascolare ed extravascolare, con formazione di edemi. 
Una definizione piu precisa di sindrome nefrosica e stata stabilita sulla base dei seguenti tre parametri:
 ­ una proteinuria >3,5 g/24ore (nei bambini 0,05g/kg/24 ore); 
 ­ una concentrazione di albumina nel siero < 3g/dl (ipoalbuminemia); 
 ­ la presenza di edemi evidenti, per lo piu declivi. 
Fisiopatologia. Il processo primitivo che caratterizza la sindrome nefrosica, quale ne sia la
causa, è un aumento della permeabilita della membrana glomerulare, cui consegue il passaggio di importanti 
quantita di proteine nel filtrato glomerulare. La proteinuria puo essere selettiva, ossia riguardare con netta prevalenza 
molecole proteiche piu piccole (albumina, transferrina) o non selettiva, ossia interessare anche molecole proteiche di 
dimensioni maggiori. 
 ­ Il prolungarsi di una perdita di proteine plasmatiche con le urine che non riesce ad essere compensata da un 
incremento delle attivita sintetiche dell’organismo, fa si che diminuisca la pressione osmotica del plasma dovuta alle 
proteine che vi sono contenute (specialmente l'albumina). Si crea percio un nuovo equilibrio caratterizzato da un 
aumento di quella parte del fluido extracellulare che e contenuta nel compartimento extravascolare e si formano edemi. 
La trasudazione di liquido nelle cavita sierose puo comportare la comparsa di idrotorace e di ascite. 
 ­ La fuoriuscita dal circolo di una certa quantita di fluido determina ipovolemia, che comporta alcune conseguenze: 
 a) riduzione del filtrato glomerulare per diminuzione della Pa nel capillare del glomerulo; 
 b) aumento della produzione di renina, attivazione angiotensina I a II, aumento della produzione di aldosterone, che in­ 
duce un maggior riassorbimento di sodio a livello del tubulo distale.

­ La diminuzione della pressione oncotica stimola la sintesi di lipoproteine a livello epatico, con aumento nel plasma 
soprattutto di quelle a bassa densita (LDL) e di colesterolo: ciò causa iperlipidemia.
La perdita di proteine presenta altre conseguenze. 

23 Come si vede, esistono molte possibilita di sindrome nefrosica da nefropatie secondarie, ma le cause con una prevalenza superiore
all’1% sono poche, e precisamente: i) LES, ii) l’amiloidosi, iii) il diabete mellito nell’adulto e iv) la porpora di Henoch­Schonlein nei
bambini. Tutte le altre sindromi nefrosiche in corso di glomerulopatie secondarie sono francamente rare. 
 ­ Riduzione di globuline che trasportano gli ormoni tiroidei. 
 ­ Perdita di proteine che legano i metalli (zinco e rame). 
 ­ Perdita di antitrombina III (cofattore eparinico), con ipercoagulabilita e maggior rischio di accidenti trombotici.
 ­ Deficit di immunoglobuline G e di fattori del complemento e maggiore suscettibilita alle infezioni. 
Laboratorio: 
 ­ L’esame delle urine dimostra proteinuria (quantita di proteine perdute con le urine nelle 24 ore). 
 ­ La concentrazione delle proteine totali del siero e diminuita, 
 ­ il tracciato elettroforetico e profondamente modificato per una riduzione dell’albumina, talora delle gamma­
globuline, e un aumento delle frazioni intermedie.
 ­ La concentrazione di trigliceridi e di colesterolo nel siero sono molto aumentati (specialmente LDL).
Diagnosi. La diagnosi di sindrome nefrosica e facile sulla base delle tipiche alterazioni cliniche e di laboratorio. 
Piu difficile e stabilire la causa della sindrome nefrosica che, come si e visto, e piu spesso sconosciuta. 
E infatti importantissimo stabilire di quale tipo di glomerulopatia si tratti, dato che esistono, tra le varie forme, 
considerevoli differenze prognostiche e terapeutiche. 
Esito: 
 ­ La remissione completa, piuttosto frequente nella glomerulopatia a lesioni minime, si verifica in circa la meta dei 
pazienti con glomerulopatia membranosa, ma e piuttosto rara nelle altre forme. 
 ­ L’evoluzione verso un’insufficienza renale cronica, tale da richiedere la dialisi cronica e il trapianto renale e che e 
un’evenienza rara nella glomerulopatia a lesioni minime e discretamente frequente nelle altre forme.
 ­ La permanenza indefinita in una situazione intermedia di insufficienza renale cronica, piu o meno limitata, talora 
grazie alla cronica assunzione di farmaci. 
Terapia. La terapia deve controllare l’eccessiva ritenzione di acqua e di sali, riducendo l’apporto di NaCl,  
somministrando, solo in caso di edemi senza ipovolemia, diuretici a dosi moderate (furosemide), infondendo endovena 
plasma e albumina. 
Qualora la patologia di base ne trovi indicazione, si puo ricorrere alla somministrazione di corticosteroidi o di farmaci 
citotossici immunodepressivi. Tra le sindromi nefrosiche primitive, la piu sensibile a questo tipo di terapia e la 
glomerulopatia a lesioni minime. Sfortunatamente, una parte dei pazienti con questo tipo di sindrome nefrosica recidiva
quando i corticosteroidi vengono sospesi e resta cronicamente dipendente dalla loro somministrazione. 

Glomerulonefriti secondarie  
  ­ Lupus : La malattia renale si puo presentare con quadri clinici e gravita molto differenti tali da comportare un’acuta e
minacciosa insufficienza renale, una sindrome nefrosica, oppure segni minimi di malattia renale. 
Il principale meccanismo patogenetico della malattia e quello degli immunocomplessi circolanti DNA­anti­ DNA. 
I quadri istologici della glomerulopatia del LES sono variabili, determinati da varie combinazioni di: 
i) ipercellularita, ii) aumento della matrice del mesangio e iii) ispessimento della membrana basale, cui corrisponde la 
deposizione di materiale che appare denso alla microscopia elettronica. 

  Classe II  glomerulonefrite mesangiale  Classe I  glomeruli normali
Classe III  glomerulonefrite proliferativa focale    Classe V  glomerulonefrite membranosa24
                  (<50% dei glomeruli interessati) Classe VI glomerulonefrite avanzata sclerosante.
Classe IV glomerulonefrite proliferativa diffusa 
                 (> 50% dei glomeruli interessati)

  ­ Porpora di Henoch­Schonlein (porpora anafilattoide). Si tratta di una porpora vascolare, con petecchie evidenti 
soprattutto agli arti inferiori, che si verifica a crisi ed e accompagnata comunemente da artralgie, da dolori addominali 
(per emorragie tra mucosa e sottomucosa del tratto intestinale) e da possibile compromissione glomerulare. 
L’eziologia di questa malattia (che e piu frequente nell’infanzia e nel sesso maschile) e ignota. La sua patogenesi 
sembra collegata alla deposizione perivascolare (e quindi anche nel mesangio) di complessi immuni contenenti IgA che
attivano il complemento per via alternativa. Esiste un’interessante coincidenza tra la glomerulonefrite della porpora di 

24 l’ipercellularita del mesangio e trascurabile, mentre prevale nettamente l’ispessimento della membrana basale con un aspetto che 
ricorda quello della glomerulopatia membranosa primitiva.
Henoch­Schonlein e la nefropatia da IgA. In entrambe le forme, infatti, si ha una estesa deposizione di IgA non solo nei 
glomeruli, ma nel derma. Questo ha fatto ritenere ad alcuni che la nefropatia da IgA non sia altro che una variante 
monosintomatica della porpora di Henoch­Schonlein. 

- Glomerulopatia diabetica (GD). L’importanza della nefropatia diabetica e tale che l’insufficienza renale cronica si 
sviluppa in circa il 50% dei soggetti affetti dal cosiddetto diabete giovanile e nel 20% dei soggetti che divengono 
diabetici dopo i 40 anni. 
 ­ Prima ancora che la glomerulopatia diabetica si renda manifesta, il rene appare aumentato di volume (nefromegalia) e 
il filtrato glomerulare e di entita superiore alla norma (in media del 20%) e l’accresciuta filtrazione glomerulare 
potrebbe comportare secondariamente il deterioramento della struttura del glomerulo. 
 ­ Altri meccanismi possibili nella genesi della proteinuria nella glomerulopatia diabetica sono la possibile 
glicosilazione di componenti della matrice glomerulare (AGE) e della membrana basale (secondaria all’iperglicemia), 
la quale puo alterarne la permeabilita, rendendola piu permeabile alle proteine. Il glucosio legato in maniera reversibile 
o irreversibile alle proteine del rene genera i prodotti della glicosilazione avanzati, che possono dar luogo a complesse 
interazioni mediante stimolazione dei fattori di crescita fibrotici: tra questi il TGF­Beta è uno dei mediatori della 
proliferazione mesangiale e del processo di sclerosi, attraverso la stimolazione della produzione di collagene e 
fibronectina. Altri mediatori sono PDGF e VEGF. 
­ La base anatomo­patologica della glomerulopatia diabetica e l’aumento della matrice mesangiale con un ispessimento
della membrana basale. Inoltre l'iperglicemia, aumentando la concentrazione del glucosio intracellulare può causare 
direttamente l'espansione mesangiale; ciò si verifica soprattutto alla periferia del glomerulo e tra le anse capillari, con 
la presenza di noduli relativamente omogenei e PAS positivi. 

 ­ E' certo il ruolo dell'ipertensione arteriosa nella patogenesi della GD. La riduzione della Pa è in grado di ritardare 
l'insorgenza e la progressione della GD. In corso di GD è stata dimostrata l'attivazione del sistema Renina­Angiotensina
locale per cui la produzione a livello renale di angiotensina­2 è aumentata, determinando vasocostrizione e aumento di 
pressione intracapillare glomerulare. Essa inoltre è in grado di stimolare la proliferazione e la fibrosi renale.
 ­ la proteinuria, determinata dalla modificazione della permeabilità della membrana glomerulare, oltre ad essere un 
marker di nefropatia è anche un fattore di progressione della malattia. Il sovraccarico tubulare di proteina può alterare la
trasduzione di determinati segnali intracellulari, favorendo la conversione delle cellule tubulari in fibroblasti che 
migrando poi nell'interstizio producono collagene e fibronectina.

Classe  I : ispessimento della membrana basale glomerulare, ma assenza di  Classe III: sclerosi nodulare 
proliferazione mesangiale o di lesini nodulari o glomerulosclerosi diffusa. Classe IV: glomerulosclerosi diabetica 
Classe II : moderata (a) o grave (b) espansione del mesangio in più del 25%  avanzata in più del 50% dei glomeruli.
dei glomeruli.

Valutazione: 
 ­ inizialmente è presente una escrezione urinaria di albumina tra 30­300mg/die. La microalbuminuria aumenta di 20 
volte il rischio di nefropatia diabetica conclamata. Un terzo dei pazienti microalbuminurici progredisce verso la 
proteinuria (nefropatia clinica): quasi tutti i pazienti proteinurici progrediscono verso l'insufficienza renale terminale o 
muoiono per malattia cardiovascolare (la proteinuria aumenta il rischio cardiovascolare di 10 volte).
 ­ altri sintomi eccetto la proteinuria sono assenti: nelle fasi più avanzate può esserci sindrome nefrosica, ipertensione 
arteriosa, edema.
 ­ pressoché tutti i pazienti con nefropatia e DM1 hanno segni di malattia microvascolare, come la retinopatia e la 
neuropatia. La retinopatia precede spesso l'insorgenza della GD.
 ­ l'ecografia renale metterà in evidenza negli stadi precoci reni di grandezza aumentata. Col progredire della malattia 
renale le dimensioni renali si ridurranno a causa della glomerulosclerosi.
Terapia: 
 ­ La prevenzione si basa essenzialmente sul trattamento dei suoi ben conosciuti fattori di rischio: iperglicemia 
(ipoglicemizzanti), ipertensione (anti­ipertensinvi), dislipidemia (dieta, statine) e fumo. 
 ­ Per ritardare l'insorgenza della nefropatia occorre ottenere un buon compenso metabolico cercando di ottenere il più 
basso valor di Hb­glicata. Il rischio è inoltre ridotto dal buon controllo della pressione arteriosa. E' ormai condiviso che 
i valori pressori devono essere <130/80 (<125/75 se proteinuria >1g). I farmaci inibitori del sistema RAA (ACE 
inibitori o ARB) hanno un ulteriore effetto benefico, indipendentemente dalla riduzione della pressione sistemica. 

Patologie tubulo­interstiziali del rene: La compromissione tubulare puo avere due effetti: 
a) se la lesione tubulare e anatomica e tale da interferire con la funzionalita globale del nefrone si puo avere una 
riduzione, anche grave, del filtrato glomerulare. Questi processi morbosi di regola sono acuti e caratterizzati da un 
danno anatomico importante (necrosi tubulare acuta) che puo far diminuire a tal punto il filtrato glomerulare da 
determinare un’insufficienza renale acuta. 
b) se la lesione tubulare e piu lieve, il transito dell’urina nel nefrone puo non essere influenzato e la funzione 
glomerulare puo restare normale. Tuttavia possono instaurarsi vari difetti funzionali riguardanti le funzioni di 
secrezione e di riassorbimento che hanno luogo nei tubuli. Questi processi morbosi sono spesso cronici e talora 
congeniti.

Necrosi tubulare acuta. Si tratta di un’importante causa di insufficienza renale acuta. 

Cause di necrosi tubulare acuta. 
 i) Ischemia: Shock da emorragie e altre cause di ipovolemia (sindrome epato­renale, uso di FANS, traumi e interventi
chirurgici)
ii) Azioni di sostanze nefrotossiche: 
    ­  Metalli pesanti (mercurio, cadmio, sali d'oro), ii) solventi (tetracloruro di carbonio e etilenglicole), 
    ­ antibiotici (aminoglicosidi, sulfamidici), iv) mezzi di contrasto iodati.
iii) Precipitazione intratubulare di mioglobina ed emoglobina (emolisi, rabdomiolisi per gravi traumi da 
schiacciamento, malattie muscolari, ustioni, estremo esercizio fisico e grave ipopotassiemia.)
iv) Eventi morbosi in corso di gravidanza: Emorragie uterine, Aborto settico, Eclampsia 
 v) Cause sconosciute 

I tre fattori patogenetici importanti per spiegare l'instaurarsi dell'insufficienza renale acuta sono :
 i) ostruzione del lume tubulare e sequestro di urina primitiva all’interno dei tubuli. (Quando i tubuli sono lesi, o per 
sostanze nefrotossiche o per ischemia, detriti cellulari si staccano dalla parete e ne ingombrano il lume. Ciò aumentata 
la resistenza al flusso dell’urina primitiva, quindi un aumento della pressione idrostatica a monte dell’ostruzione). 
 ii) sfuggita di urine attraverso il lume tubulare verso l’interstizio. (I tubuli danneggiati hanno perso la loro capacita di 
riassorbimento attivo di acqua e soluti e l’urina prodotta in eccesso rispetto alle capacita di smaltimento si accumula nel
lume dei tubuli, dilatandoli. Ma questo processo conduce ad ulteriore aumento di pressione idrostatica nel lume 
tubulare, cosi che, a un certo punto, l’urina si fa strada passivamente tra e attraverso le cellule tubulari, riversandosi 
nell’interstizio. 
 iii) vasocostrizione delle arteriole afferenti e profonda riduzione del filtrato glomerulare (<GFR). Il riassorbimento 
interstiziale patologico che avviene non è selettivo ed è anzi inferiore a quello fisiologico che interessa piu del 99% del 
filtrato e questo mette in moto dei meccanismi di regolazione. In modo particolare viene attivato il sistema RAA, 
determinando una vasocostrizione delle arteriole afferenti e una conseguente riduzione della pressione idrostatica nei 
capillari glomerulari: il filtrato glomerulare si riduce. 
Questi tre fattori si verificano in sequenza e l’ultimo e quello decisivo per l’instaurazione di una grave IRA.
Terapia: vedi IRA.

Acidosi tubulare renale (RTA) è una sindrome caratterizzata da acidosi metabolica con diminuita 


concentrazione plasmatica di bicarbonati ed ipercloremia, a causa dell’incapacita dei pazienti ad eliminare con le urine 
una quantita di acidi adeguata al mantenimento di un normale equilibrio acido­base. Si distingue tra una forma distale 
(tipo 1) o prossimale (tipo2)
Eziopatogenesi. La RTA di tipo 1 puo essere primitiva (ereditaria, autosomico dominante) o secondaria, coincidenti 
con una varieta di condizioni patologiche, prevalentemente quelle conducenti a nefropatia interstiziale: effetti tossici 
sui tubuli renali (per es., intossicazione da gentamicina, da anfotericina, ecc.), in corso di malattie immunopatologiche 
(sindrome di Sjogren, cirrosi biliare primaria, LES) o di alterazioni delle immunoglobuline plasmatiche 
(ipergammaglobulinemia idiopatica, macroglobulinemia di Waldenstrom, crioglobulinemia).
Fisiopatologia: Nella RTA di tipo 1 si ha di fatto una ridotta secrezione di H+ da parte del tubulo renale distale. 
Ne consegue un decremento dell’acidita titolabile delle urine. Dato che per ogni H+ secreto dai tubuli renali si ha di 
fatto un HCO3– riassorbito, ne consegue che anche il riassorbimento di bicarbonati e ridotto e i cloruri 
rappresenteranno in misura maggiore che di norma gli anioni che accompagnano il riassorbimento tubulare di sodio. 
Per questa ragione si ha diminuita concentrazione plasmatica di bicarbonati (onde acidosi metabolica) e ipercloremia. 
Inoltre in presenza di acidosi metabolica, degli ioni calcio vengono mobilizzati dalle ossa, scambiandosi con gli 
idrogenioni, mentre diminuisce il riassorbimento degli stessi ioni nei tubuli renali: la perdita di calcio con le urine si 
riflette sulle ossa che vanno incontro a rachitismo nei bambini e osteomalacia negli adulti. 
Terapia: La somministrazione di bicarbonati e molto efficace nel correggere il difetto della RTA di tipo 1. 

La RTA di tipo 2 e caratterizzata da una marcata riduzione del riassorbimento tubulare massimo (Tm) dei bicarbonati. 
Con il tempo, la continua bicarbonaturia provoca un depauperamento di questo sistema tampone con un calo dei livelli 
di bicarbonato plasmatico e la comparsa di acidosi metabolica. La ridotta bicarbonatemia, che condiziona un ridotto 
carico tubulare filtrato, fa si che si raggiunga un valore soglia tale che i meccanismi di riassorbimento prossimale e 
distale siano in grado di riassorbire la quota filtrata, scompaia la bicarbonaturia e le urine tornino acide.

Sindrome di Fanconi: E una sindrome dovuta a un disordine generalizzato del trasporto tubulare prossimale, con 
conseguente aminoaciduria, glicosuria, cospicua perdita di bicarbonati, acido urico, fosfato, potassio e calcio con le 
urine (2+2+3). Nello stesso individuo puo presentarsi uno solo, oppure tutti i difetti elencati. 
La forma puo essere congenita o acquisita. Nei bambini la malattia ha gravi conseguenze con difetti di crescita e 
anomalie ossee. Nell’adulto il quadro clinico e per lo piu molto sfumato ed e rilevabile piu dagli esami di laboratorio 
che non da sintomi e segni. 

Cistinuria: E un esempio di aminoaciduria selettiva interessante il riassorbimento degli aminoacidi basici ed il piu 
comune tra le aminoacidurie. Le manifestazioni cliniche della malattia sono legate all’abnorme escrezione di cistina con
le urine che, scarsamente solubile, tende a precipitare formando calcoli radiotrasparenti a livello renale e lungo il 
decorso delle vie urinarie. 
Diabete insipido renale: e un’alterazione delle cellule dei tubuli distali e dei dotti collettori, caratterizzata da relativa 
insensibilita all’azione dell’ormone antidiuretico (ADH) sia endogeno che esogeno. Nelle sue forme piu lievi la malattia
si presenta come una modesta poliuria, con difetto di concentrazione delle urine, mentre nelle forme conclamate la 
poliuria e cospicua ed il peso specifico delle urine e basso. 

Nefrite interstiziale acuta 
Eziologia. La nefrite interstiziale acuta e, nel 70% dei casi, determinata da infezioni sistemiche o da reazioni da 
ipersensibilita a farmaci. 
i) infezioni: 
 ­ Alcune infezioni virali possono provocare oltre ai quadri sistemici, interessamento renale caratterizzato da 
infiltrazione cellulare diffusa dell'interstizio e IRA (Hantavirus, poliomavirus, CMV).
 ­ pielonefrite acuta: patologia infettiva che interessa la pelvi e il parenchima renale, quasi sempre unilaterale. I germi 
più frequentemente responsabili sono i Gram negativi (E. Coli, Proteus, Klebsiella). Questi germi possono giungere a 
localizzarsi nella pelvi e nel parenchima renale attraverso varie vie (ematogena, la più rara e in questo caso la patologia 
sarà bilaterale, linfatica e ascendente, quest'ultima la modalità più frequente). 
 Questa forma si caratterizza per l'infiltrazione di polimorfonucleati e linfociti con edema interstiziale. In alcuni casi nel 
parenchima renale possono formarsi microascessi. La malattia ha esordio brusco con febbre, nausea, vomito, dolore 
lombare intenso. Questi sintomi sono spesso preceduti da pollachiuria e stranguria ad indicare un interessamento della 
basse vie urinarie. Le urine appariranno torbide. L'esame delle urine evidenzia leucocituria e microematuria, 
l'urinocoltura è positiva e spesso anche l'emocoltura. Parametri ematochimici alterati sono VES, leucocitosi, o in alcuni 
casi di urosepsi severa leucopenia. La terapia antibiotica (a largo spettro, vedi IVU) dovrebbe durare 2 settimane. 
I pazienti che non migliorano dopo questo lasso dovrebbero essere rivalutati dal punti di vista microbiologico e 
strumentale. Le indagini strumentali (ecografia, TC) hanno il fine di escludere cause anatomiche favorenti o eventuali 
complicanze (ascessi). 
  ii) L’ipersensibilita a farmaci e la piu frequente causa di nefrite interstiziale acuta nell’adulto. 
Si tratta di un tipico meccanismo allergico, in quanto l’effetto si verifica in una minoranza di coloro che assumono 
determinati farmaci ed e dose indipendente. Il farmaco può: i) legarsi ad una componente della membrana basale 
tubulare agendo come aptene; ii) mimare un antigene normalmente presente nell'interstizio, iii) depositarsi 
nell'interstizio e agire come antigene intrappolato. 
La reazione immunologica innescata può avvenire attraverso l'immunità cellulare o essere anticorpi mediata. Le cellule 
infiammatorie che compongono l'infiltrato na volta attratte in loco ed attivate determinano le lesioni tubulo­interstiziali 
grazie alla liberazione dei ROS e di enzimi lisosomiali; inoltre secernendo citochine e fattori di crescita amplificano la 
risposta infiammatoria interstiziale. Istologicamente la lesione fondamentale è l'infiltrazione interstiziale (focale o 
diffusa di macrofagi, linfociti e anche plasmacellule, eosinofili o neutrofili), edema interstiziale, i vasi e i glomeruli 
sono indenni, i tubuli al contrario posso essere interessati (tubulite o necrosi tubulare).
A livello laboratoristico gli esami ematochimici oltre ai classici parametri dell'IRA (> azotemia, creatininemia, 
iperkalmia, iperofsforemia, acidosi metabolica) è quasi sempre presente leucocituria (caratteristica la presenza di 
eosinofili nel sedimento urinario, però non è specifica) e anche ematuria. La proteinuria è modesta (<1g/die). Nelle 
forme secondarie a FANS invece è elevata (>3.5g/die). La certezza diagnostica si ha solamente con la biopsia in quanto 
i dati di laboratorio o l'ecografia (reni aumentati di volume e iperecogeni) e la scintigrafia con gallio (aumentata 
captazione del radiocomposto a livello del parenchima renale) hanno bassa sensibilità. 
Terapia: è particolarmente importante che la diagnosi sia tempestiva sia per sospendere il farmaco responsabile sia per 
valutare le possibilità terapeutiche prima che il quadro evolva in fibrosi. La prognosi non sempre è favorevole e una 
riduzione del GFR si può avere nel 40% dei casi. L'utilità della terapia steroidea è discussa perché ha dato risultati 
contrastanti. La letteratura sembra suggerire l'utilità dell'inizio della terapia steroidea a condizione che sia iniziata 
precocemente (probabilmente per impedire o contrastare l'evoluzione in fibrosi interstiziale).
Schema: 250­300 prednisolone ev per 3 giorni e poi per os 1mg/Kg/die a scalare per 8­12 settimane.

Nefropatie interstiziali croniche 
 i) da ostruzione urinaria e da reflusso vescicoureterale. Il reflusso vescicoureterale si verifica di solito in bambini nei 
quali esiste un’anomalia della giunzione tra ureteri e vescica, tale da consentire la risalita negli ureteri di urina non 
sterile. Una caratteristica di queste forme morbose e di non essere, necessariamente, bilateralmente simmetriche, dato 
che l’ostruzione o il reflusso possono essere prevalenti da un lato piuttosto che dall’altro. L’ostruzione cronica delle vie 
urinarie puo condurre a dilatazione della pelvi e dei calici renali (idronefrosi). In tutti i casi si verifica un’irregolare 
retrazione sclerotica della corticale renale. 
Diagnosi: L’ecografia renale e di grande utilita nella nefropatia ostruttiva per accertare la presenza di idronefrosi o di 
calcoli. La cistografia minzionale (immissione per via ascendente di mdc in vescica, seguita da minzione) puo 
dimostrare radiologicamente il reflusso vescicoureterale. 
 ii) da analgesici: si sviluppa nei soggetti che abusano di medicamenti contenenti fenacetina o acido acetilsalicilico, 
assumendone per lungo tempo, quotidianamente, dosi elevate. L’azione dell’ASA sembra legata alla sua capacita di 
inibire la sintesi di prostaglandine, che normalmente avviene nel contesto del parenchima renale con attivita 
vasodilatatrice locale. D'altra parte il metabolita della fanacetina, acetaminofen, a livello della papilla raggiunge 
concentrazioni oltre 10 volte piu elevate che nella corteccia, quindi può indurre tossicità in base al gradiente. 
 iii) Metaboliche: 
 ­ La nefropatia da iperuricemia e di due tipi. La prima e dovuta ad un aumento molto brusco dell’uricemia e 
dell’escrezione urinaria di acido urico e di urati, tale da portare a precipitazione intratubulare di cristalli. Si verifica 
pressoche esclusivamente in pazienti affetti da neoplasie che vengono trattati con farmaci citostatici. La rapida citolisi 
di molti elementi cellulari porta a catabolismo dei loro costituenti nucleari e ad iperproduzione acuta di acido urico. 
La seconda forma e detta nefropatia gottosa e si accompagna ad iperuricemia meno marcata, ma piu persistente. Le 
alterazioni patologiche sono dovute alla deposizione di microcristalli nell’interstizio, il che provoca un’infiammazione 
cronica, con tendenza all’evoluzione sclerotica. 
 ­ La nefropatia da ipercalcemia si verifica in corso di iperparatiroidismo primario, sarcoidosi, mieloma multiplo, 
intossicazione da vitamina D, lesioni ossee metastatiche. L’incremento del riassorbimento di calcio in corrispondenza 
dell’interstizio provoca la precipitazione di sali di calcio, innescando un meccanismo analogo a quello descritto per gli 
urati. 
 ­ La nefropatia da ipokaliemia si verifica in corso di iperaldosteronismo primario, condizione patologica che comporta
una cronica ipokaliemia, dovuta a eccessiva produzione di aldosterone da parte della corteccia surrenale. Non e chiaro il
meccanismo patogenetico alla base della nefropatia. Dal punto di vista morfologico, le cellule dei tubuli, soprattutto 
prossimali, presentano vacuolizzazione; il prolungato deficit di potassio provoca fibrosi interstiziale ed atrofia. 

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE 
Le infezioni delle vie urinarie si hanno quando l’urina viene colonizzata da microrganismi e questi provocano 
infiammazione della loro parete. Nonostante la sostanziale unita delle vie urinarie le infezioni possono essere distinti in 
due gruppi: 
 ­ infezioni del tratto inferiore (uretrite, prostatite, cistite); 
 ­ infezioni del tratto superiore con interessamento dell’interstizio renale (pielonefrite). 
Dal punto di vista microbiologico si parla di infezioni delle vie urinarie quando nelle urine e presente una 
concentrazione di microrganismi superiore a 105/ml. Non tutte le volte che questa concentrazione di microrganismi e 
dimostrabile nelle urine sono presenti i sintomi e i segni di infezione urinaria: in questo caso si parla di batteriuria 
asintomatica. Le infezioni delle vie urinarie sono molto comuni. Le donne sono piu frequentemente colpite, sia perche 
il tragitto dell’uretra e piu breve che nell’uomo, sia perche il meato uretrale e vicino all’orifizio anale e quindi vi e un 
piu facile accesso per i germi che provengono dall’intestino. Gli uomini sono colpiti piu spesso oltre i 45 anni di eta, 
quando e piu frequente lo sviluppo dell’ipertrofia prostatica. Questa puo essere una causa di ostruzione cronica delle vie
urinarie e un fattore che favorisce la loro contaminazione. 
Altre situazioni predisponenti possono essere importanti.  
 ­ La gravidanza, per compressione da parte del feto sugli ureteri; 
 ­ Le disfunzioni neurologiche della vescica,
 ­ Il reflusso vescicoureterale, per anomalia della giunzione vescicoureterale; 
 ­ Il diabete mellito, poiche la presenza di glucosio nelle urine favorisce l’impianto di batteri. 
 ­ Le manovre di cateterismo, indispensabili nel caso in cui vi sia ostacolo allo svuotamento della vescica o nei pazienti 
in cui non vi e possibilita di controllo dello sfintere vescicale. Si stima che, con un catetere a permanenza, il rischio di 
infezione urinaria sia del 5­10% per ogni giorno di cateterizzazione. 
Escherichia coli e responsabile del 75­90% delle infezioni non complicate, cioe non provocate da manovre strumentali 
(introduzione di catetere) o da alterazioni organiche (per es., stenosi) delle vie urinarie. Questi microrganismi possono 
presentare alla superficie delle protuberanze filiformi (fimbrie) che condizionano la loro abilita ad aderire all’epitelio 
delle vie urinarie. 
Le vie urinarie sono sterili, nonostante l’urina possa costituire un buon terreno di coltura per molti germi. 
Solo la porzione terminale dell’uretra e la cute circostante il meato uretrale sono popolate da batteri (che non sono i 
Gram – che comunemente provocano le infezioni delle vie urinarie), ma la loro penetrazione lungo le vie urinarie e 
ostacolata dal flusso di urina in senso opposto.  

Quadri clinici:
 ­ Nel caso di cistite, i microrganismi, penetrati attraverso l’uretra, si stabiliscono in vescica. Si ha allora la comparsa di 
un quadro infiammatorio locale e, anche quando la vescica contiene piccole quantita di urina, il paziente avverte lo 
stimolo ad urinare, mantenendo tale sensazione anche dopo la minzione: si parla allora di pollachiuria. 
Oltre alla pollachiuria, compare bruciore durante la minzione, o addirittura dolore, cioe stranguria. In alcuni casi le 
urine possono essere maleodoranti, per produzione di sostanze volatili da parte dei batteri presenti. 
Di solito la semplice cistite ha un andamento benigno e tende a guarigione spontanea. L’uso di disinfettanti delle vie 
urinarie permette di risolvere il quadro nel giro di pochi giorni. 
 ­ La pielonefrite e un’infezione dell’interstizio renale piu spesso provocata in via ascendente da un’infezione delle vie 
urinarie, ma possibile anche per disseminazione ematogena. Si distingue una pielonefrite acuta quando l’episodio e 
isolato, e una pielonefrite cronica quando gli episodi sono ripetuti nel tempo e conducono a una nefropatia interstiziale 
cronica (in questi casi vi sono quasi sempre dei fattori predisponenti come l'ostruzione delle vie urinarie). 
 ­ Vengono definite rispettivamente cistite o pielonefrite complicate quando insorgono in persone che presentano un 
fattore predisponente anatomico, funzionale o farmacologico allo sviluppo di un’infezione persistente: diabete, 
gravidanza, utilizzo di farmaci immunosoppressivi, anomalie conosciute delle vie urinarie, recente ospedalizzazione o 
cateterizzazione. 

clinica: 
Per porre diagnosi di infezione delle basse vie urinarie nelle  La pielonefrite acuta e di solito sintomatica. 
donne e sufficiente la clinica, che si caratterizza  i) In questo caso compare febbre, per lo piu di tipo 
essenzialmente per i seguenti sintomi: intermittente, con puntate durante le ore serali e la notte.
  i) disuria; pollachiuria, urgenza minzionale;
 ii) Alcuni ricercatori ritengono che questi sintomi tipici  ii) Altro sintomo caratteristico e il dolore lombare, 
debbano essere corroborati dal riscontro all’esame urine  gravativo, bilaterale, quando sono interessati ambedue i 
standard di batteriuria o di leucocituria.  reni, monolaterale in caso contrario, esacerbato dalla 
Il limitato numero di patogeni responsabili di questo tipo di  percussione con il margine ulnare della mano in regione 
infezioni (80­ 90% Escherichia coli), associato al simile  lombare (manovra di Giordano). 
spettro di sensibilita antibiotica, non rende utile  iii) l’infiammazione cronica comporta un’evoluzione 
l’esecuzione dell’urinocoltura in questo tipo di infezioni.  fibrotica a carico dell’interstizio midollare, con 
iii) L’esame colturale delle urine trova invece indicazione  notevole deformazione dell’architettura renale: i tubuli 
nei seguenti casi:  si presentano dilatati, atrofici, con ispessimento della 
  ­ fattori complicanti associati (es. gravidanza  membrana basale. Il processo provoca una progressiva 
  presenza di catetere ) distruzione dei nefroni e tutto il rene va incontro ad una 
  ­ infezioni recidivanti delle vie urinarie  riduzione del suo volume, per involuzione 
  ­ dolore al fianco e febbre elevata (ciò suggerisce l’ipotesi  fibrosclerotica (rene grinzo­pielonefritico). 
          diagnostica di pielonefrite) 
Queste condizioni cliniche richiedono l’esecuzione 
dell’urinocoltura perche possono essere determinate da 
batteri resistenti alla terapia antibiotica standard.

Laboratorio: 
 ­ Nel sospetto di IVU un’indagine decisiva e l’esame delle urine: nel sedimento sono reperibili leucociti, (> 10 
elementi per campo a 400x), emazie, proteinuria (qualora vi sia sofferenza dei tubuli, frammenti di immunoglobuline 
sono, in condizioni normali, riassorbiti a livello tubulare). Il pH nella maggior parte dei casi e acido (solo nelle infezioni
da Proteus le urine sono alcaline, poiche questo agente produce ureasi).
 ­ Di grande importanza sono le indagini microbiologiche che consentono di verificare la presenza di batteriuria (e di 
quantificarla) e di individuare il microrganismo responsabile dell’infezione. Di solito si analizzano le urine del 
cosiddetto “mitto intermedio”. In queste condizioni un certo numero di microrganismi e normalmente trovato perche il 
tratto terminale dell’uretra non e sterile. Si fissa percio a 105 batteri/mm la densita microbica che viene ritenuta 
significativa per diagnosticare un’infezione urinaria. Si noti che questo dato deve essere interpretato nel contesto clinico
per formulare una diagnosi di pielonefrite acuta, dato che donne con batteriuria asintomatica possono avere nelle urine 
piu di 105 batteri/mm. L’isolamento del ceppo microbico che ha provocato l’infezione e molto utile per guidare la 
terapia grazie all’esecuzione di un antibiogramma. 
 ­ Quando esiste una pielonefrite acuta, l’infezione e di entita sufficiente a provocare alterazioni ematologiche 
cosiddette “di fase acuta”: aumento VES, leucocitosi neutrofila, positivita PCR. Nella pielonefrite cronica queste 
alterazioni possono essere presenti facoltativamente e prevalgono l’anemia e l’aumento della creatininemia. 

Imaging:
 ­ Ecografia: evidenzia sede, forma e dimensione dei reni, dilatazione della cavita pieliche da stasi urinaria,  calcoli,  
atrofia parenchimale in caso di rene grinzo pielonefritico. 
 ­ L'urografia endovenosa fornisce un reperto caratteristico, che e la presenza di calici con estremita convessa, in 
coincidenza dei quali la corticale presenta una depressione dovuta a cicatrizzazione.
 ­ Cistouretrografia minzionale25: dimostrazione di un reflusso vescico­uretero­renale. 

25 L’esame è costituito da due momenti, l’uretrografia retrograda e la cistouretrografia minzionale. Il paziente viene preparato 
mediante l’iniziale posizionamento di un catetere vescicale a livello della fossa navicolare dell’uretra, a pochi centimetri dall’orifizio 
cutaneo. Successivamente si esegue la somministrazione di un liquido di contrasto. Si ottiene così una opacizzazione dell’uretra, che 
risulta visibile all’esecuzione di una radiografia.
In un secondo momento, lo stesso catetere vescicale viene utilizzato per riempire non solo l’uretra, ma anche la cavità vescicale. A 
questo punto il catetere viene rimosso e il paziente invitato ad urinare. Si eseguono quindi nuove radiografie per la valutazione 
Complicanze: 
 ­ necrosi papillare (puo anche a seguito di processi non infettivi): il processo infiammatorio descritto a carico 
dell’interstizio papillare puo provocare necrosi, che interessa in alcuni casi la porzione midollare a tutto spessore, fino 
al limite con la corticale; il frammento necrotico si stacca provocando ematuria e dolori di tipo colico per ostruzione 
delle vie escretrici. 
 ­ ascessi corticali multipli : dolori al fianco, febbre; radiografia: ombra dello psoas, la colonna vertebrale presenta 
concavita dal lato affetto; da questa complicanza possono svilupparsi sepsi e ascesso perirenale.
 ­ Un’altra possibile evoluzione della pielonefrite acuta è verso la cronicizzazione e in seguito
eventuale insufficienza renale in caso di pielonefrite cronica. Nella pielonefrite cronica, nel 30­50% dei casi si 
instaura ipertensione con le relative complicanze.

Terapia: 
1. Terapia causale: 
  ­ eliminazione o trattamento di altri fattori predisponenti. In caso di reflusso vescico­uretero­renale primitivo: 
    — grado I e II: chemioprofilassi a lungo termine (guarigione spontanea nel 60% dei casi a 5 anni) 
    — grado III e IV: plastica antireflusso. 
2. Misure generali sintomatiche:  
 ­ riposo a letto nella pielonefrite acuta, abbondante apporto di liquidi, frequente svuotamento della vescica. 
 ­ evitare l’uso di analgesici nefrotossici (es. FANS). 
Poiche si deve sempre tener conto delle possibili resistenze (in particolare nelle infezioni contratte in ospedale e nelle 
infezioni complicate), e sempre necessario un antibiogramma. Dopo la raccolta delle urine per le indagini 
batteriologiche, trattamento empirico con un antibiotico ad ampio spettro; evtl. correzione della terapia antibiotica alla 
luce dell’antibiogramma. Alternative terapeutiche: 
     a) Fluorochinoloni26: norfloxacina (400mg BID), ofloxacina (200mg BID), ciprofloxacina (250 mg BID).
    b) Trimetoprim o trimetoprim + sulfametossazolo (= cotrimossazolo)27 1cp BID. A livello extra­ospedaliero, e 
resistente sino al 25% degli enterococchi e di E.coli. 
Durata del trattamento: nelle infezioni delle basse vie urinarie (cistite) senza complicanze la durata del trattamento 
deve essere 3gg, nella pielonefrite acuta il trattamento antibiotico deve essere proseguito per circa 1­2 settimane. 
Dopo 5 giorni dal termine della terapia, eseguire un’urinocoltura di controllo. 
Terapia della batteriuria asintomatica: Richiesta solo in:
 ­ donna in gravidanza, efficace nel ridurre il rischio di pielonefrite e i parti pre­termine28;
 ­ soggetti che si devono sottoporre a manovre invasive a livello delle vie urinarie (per la possibile disseminazione 
batterica durante la procedura)
 ­ persone con trapianto renale (per il rischio aumentato di complicanze severe). 
 ­ Nell’uomo le infezioni delle vie urinarie sono meno frequenti e di solito insorgono negli anziani con problemi 
prostatici, oppure occasionalmente in caso di esecuzione di rapporti sessuali anali e in soggetti che non sono circoncisi.
In tutti gli uomini con sintomi riconducibili ad infezioni delle vie urinarie e indicato eseguire l’urinocoltura. 
I presidi antibiotici che vengono consigliati sono quelli visti in precedenza, ma in questo caso la terapia deve essere 
protratta per sette giorni. Opportuno e inoltre valutare la presenza di una prostatite associata, perche la terapia 
antibiotica in questo caso deve essere continuata per 6­12 settimane. 
 terapia  infezioni recidivanti delle vie urinarie 

dell’uretra in fase minzionale. urografia: 5 livelli di gravita in base al reperto radiologico.
26 Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche, disturbi del sistema nervoso centrale e periferico, stato 
confusionale, allucinazioni, alterazioni della crasi ematica, aumento degli enzimi epatici, allungamento del QT, evtl. disturbi del 
ritmo, tenosinoviti, rotture tendinee (soprattutto in caso di terapia concomitante con corticosteroidi). Controindicazioni: eta infantile e
giovanile prima del completamento della fase di accrescimento (danni alla crescita cartilaginea), gravidanza, allattamento; prudenza 
in caso di epilessia e nei soggetti anziani. 

27 Effetti collaterali: reazioni allergiche legate alla componente sulfamidica ( il trimetoprim puo essere sufficiente da solo), disturbi 
gastrointestinali (nausea, vomito, ecc.), tossicita midollare da alterazioni del metabolismo dell’acido folico, iperpotassiemia, 
raramente agranulocitosi. 

28 L’antibiotico che spesso viene consigliato e l’amoxicillina, ma la crescente resistenza nei confronti di questo farmaco rende 
opportuno un trattamento guidato dall’antibiogramma. 
Si definiscono recidivanti le infezioni delle vie urinarie che insorgono almeno 3 volte in un anno; di solito non sono 
associate ad anomalie anatomiche quindi non e richiesto lo studio morfologico delle vie urinarie. E opportuno invece 
eseguire un’urinocoltura perche consente di differenziare fra ricaduta (infezione determinata dallo stesso 
microrganismo) e recidiva (infezione determinata da microrganismi differenti). 
 → La necessita di differenziare queste due condizioni risiede nel diverso atteggiamento terapeutico da adottare: in caso
di infezioni determinate dallo stesso battere infatti e necessario impostare una prolungata terapia antibiotica e deve 
essere considerata anche la possibilita di condurre accertamenti diagnostici aggiuntivi (cistografia minzionale, 
urografia, ecografia vie urinarie); ovviamente la ripetizione dell’urinocoltura non e necessaria in tutte le fasi 
sintomatiche. 
 → Nel caso di infezioni urinarie recidivanti vengono invece consigliati differenti schemi profilattici: 
     ­ Profilassi giornaliera continua con uno dei seguenti farmaci: Trimetoprim­ sulfametoxazolo (80/400 mg/die); 
Norfloxacina (400 mg/die) (riportati meno effetti collaterali); nitrofurantoina (100 mg/die), cefacloro (250 mg/die) 
     ­ Profilassi post­coito con ciprofloxacina 125 mg entro un’ora dal rapporto. 
Questi trattamenti, protratti per 6­12 mesi, hanno dimostrato la capacita di ridurre in maniera analogamente efficace il 
numero delle recidive. Purtroppo il 40­60% delle donne accusa una recidiva nei sei mesi successivi alla cessazione della
profilassi. La terapia profilattica e stata protratta fino a cinque anni senza dimostrare un incremento della resistenza 
batterica agli antibiotici utilizzati. 

DIABETE
 ­ Il diabete di tipo l e la conseguenza di una carenza insulinica totale o pressoche totale. Gli individui con suscettibilita 
genetica hanno una normale massa di cellule Beta alla nascita, ma iniziano a perdere le cellule Beta in seguito a un 
processo di distruzione autoimmune che avviene nell'arco di mesi o anni. Si pensa che questo processo autoimmune sia 
innescato da uno stimolo infettivo o ambientale e sia sostenuto da una molecola specifica della cellula Beta. Nella 
maggioranza degli individui i marker immunologici compaiono dopo l'evento scatenante, ma prima che il diabete 
diventi clinicamente manifesto. Le manifestazioni cliniche del diabete non si evidenziano fino a quando la maggioranza
delle cellule beta (circa l'8O%) non viene distrutta. A questo punto esistono ancora cellule beta residue ma sono in 
numero insufficiente per mantenere la tolleranza glucidica. Gli eventi che innescano il passaggio dalla ridotta tolleranza
glucidica al diabete franco sono spesso associati a un aumento delle richieste di insulina, come puo verificarsi in corso 
di infezioni o durante la puberta. Si puo osservare una fase di “luna di miele" nei primi 1­2 anni dall'insorgenza del 
diabete, associata a una minore richiesta di insulina. Il gene principale che determina la suscettibilita al DM di tipo l e 
localizzato nella regione HLA del cromosoma 6 (aplotipo DR3/DR4).
 ­ Il DM di tipo 2 e un gruppo eterogeneo di alterazioni caratterizzate da gradi variabili di insulino­resistenza, alterala 
secrezione insulinica e aumentata produzione di glucosio. Il DM di tipo 2 e preceduto da una fase di alterazione 
dell'omeostasi glucidica classificata come alterata glicemia a digiuno o alterata tolleranza glucidica.
te genetica. La concordanza del DM di tipo 2 nei gemelli monozigoti e tra il 70 e il 90%. 
Il DM di tipo 2 e caratterizzato da alterata secrezione insulinica, insulino­resistenza, eccessiva produzione epatica di 
glucosio e alterato metabolismo dei grassi. L'obesita, in particolare quella viscerale o centrale (come evidenziata dal 
rapporto vita­fianchi), e molto comune nel DM di tipo 2. Nelle fasi precoci della patologia la tolleranza glucidica 
permane nella norma, nonostante la resistenza insulinica, poiche le del pancreas attuano un compenso aumentando il 
rilascio di insulina.
Quando l'insulino­resislenza e l'iper­insulinismo compensatorio progrediscono, in alcuni individui le isole pancreatiche 
diventano incapaci di sostenere lo stato iperinsulinemico. Compare quindi intolleranza glucidica, caratterizzata da 
un'elevazione dei livelli glicemici postprandiali. Infine puo anche instaurarsi l'insufficienza della cellula.
 ­ Il diabete giovanile a insorgenza nell'eta matura (MODY) e un sottotipo di DM caratterizzato da ereditarieta 
autosomica dominante (MODY1/3/5 mutazioni rispettivamente a geni codificanti fattori di trascrizione come HNF­
4alfa/HNF1alfa, HNF­1Beta, MODY2 mut. gene glucochinasi, MODY4 mut. gene promoter insulinico), insorgenza 
precoce dell'iperglicemia (solitamente a meno di 25 anni di eta) e alterazione della secrezione insulinica. Mutazioni del 
recettore dell'insulina causano un gruppo di rari disturbi caratterizzati da grave insulino resistenza. 
 ­ Il DM puo derivare da una malattia del pancreas esocrino quando la maggioranza delle isole pancreatiche viene 
distrutta. 
 ­ Gli ormoni che antagonizzano l'azione dell'insulina possono anch'essi determinare DM che, pertanto, e spesso1a 
caratteristica di alcune endocrinopatie come l'acromegalia (GH) e la sindrome di Cushing (cortisolo). 
 ­ Una ridotta tolleranza glucidica si puo sviluppare durante la gravidanza. La resistenza insulinica e correlata alle 
alterazioni metaboliche dell'ultimo periodo della gravidanza e l'aumentato fabbisogno di insulina puo condurre eu ad 
alterata tolleranza glucidica. Il diabete mellito gestazionale (DMG) e presente in circa il 4% delle gravide negli USA; 
la maggior parte delle donne recupera la normale tolleranza glucidica dopo il parto, ma conserva un rischio sostanziale 
(dal 30 al 60%) di sviluppare DM successivamente.

Diagnosi
La tolleranza glucidica e classificata in tre categorie basate sulla glicemia a digiuno: 
  l) una glicemia a digiuno < l00mg/dl(5,6mmol/1) e considerata normale;
 2) una glicemia a digiuno >=  l00 mg/dl (5,6 mmol/1) e <126 mg/dl (7 mmol/1) e definita alterata glicemia a digiuno; 
 3) una glicemia a digiuno >= 126 mg/cll (7 mmol/1) conferma la diagnosi di DM. 
 4) In base all'OGTT, l'alterata glicemia a digiuno e definita come glicemia tra 140­199 mg/dl (7,8 e 11,1 mmol/1), 
il diabete come glicemia = > 200 mg/dl o piu (>11,l mmol/1) 2 ore dopo un carico orale di 75g di glucosio. 
Individui con alterata glicemia a digiuno o ridotta tolleranza glucidica, una condizione recentemente definita prediabete
sono sostanzialmente a rischio di sviluppare DM di tipo 2 (rischio del 25­40% nei successivi 5 anni) e patologia 
cardiovascolare. 
 5) I nuovi criteri per la diagnosi di DM indicano la glicemia a digiuno come il test più efficace e conveniente per la 
diagnosi di DM nei soggetti asintomatici. Una glicemia random >= 200 mg/dl (11,1 mmol/l), associata ai classici 
sintomi del DM (poliuria, polidipsia, calo ponderale);
 6) Alcuni ricercatori hanno indicato l'emoglobina Alc (HbA1c) quale test diagnostico per il DM. Anche se esiste una 
forte correlazione tra l'elevazione della glicemia e l' HbA1c, la relazione tra la glicemia a digiuno e HbAlc negli 
individui con normale o lieve intolleranza glucidica e meno chiara c per questo il dosaggio dell'HbA1c non e 
attualmente raccomandato come test per la diagnosi del diabete. 
  l) molti individui che soddisfano i criteri correnti per il DM sono asintomatici e inconsapevoli di essere malati; 
 2) studi epidemiologici suggeriscono che il DM di tipo 2 potrebbe essere presente 10 anni prima della diagnosi; 
 3) il 50% degli individui affetti da DM tipo 2 ha una o più complicanze specifiche del DM al momento della diagnosi; 
 4) il trattamento del DM di tipo 2 puo influenzare favorevolmente la storia naturale della malattia. 

Clinica delle complicanze acute
La chetoacidosi diabetica (CAD) e lo stato iperosmolare iperglicemico (SII) sono complicanze acute del diabete. 
La CAD era in passato considerata un segno distintivo del DM di tipo l, ma si puo osservare anche in soggetti che non 
hanno i marcatori immunologici tipici del DM di tipo l e che possono pertanto essere trattati con ipoglicemizzanti orali 
(questi soggetti con DM di tipo 2 sono frequentemente ispanici o afroamericani). Lo SII e principalmente osservato in 
soggetti con DM di tipo 2. Entrambe le patologie sono associate a una carenza assoluta o relativa di insulina, a 
deplezione di volume c alterazioni dell'equilibrio acido­base. 

CAD SII
Caratterizzata da iperglicemia, chetosi e 
acidosi metabolica (gap anionico 
aumentato), associate a diverse 
alterazioni metaboliche secondarie 
Glicemia mg/dl 250­600 600­1200
Na mEq/L 125­135 135­145
K+ mEq/L normale h normale (3,4­5)
osmolarità mOsm/ml 300­320 330­380
chetoni plasmatici ++++ +/­
bicarbonati sierici mEq/L <15 mEq/l normali (24) o lieve h
pH arterioso 6,8­7,3 >7,3
PCO2 arteriosa mmHg 20­30  normale (40)
Gap anionico (Na+,Cl­, HCO3­) mEq/L h normale o lieve h
creatininemia h h

La CAD e il risultato della combinazione di carenza insulinica  ­ Nausea e vomito
relativa o assoluta ed eccesso di ormoni contro­regolatori  ­ dolore addominale (simula pancreatite o 
(glucagone, catecolamine, cortisolo e ormone della crescita).  perforazione intestinale)
I ridotti livelli di insulina e l'incremento delle catecolamine e del ­ L'iperglicemia determina glicosuria con 
GH, determinano un aumento della lipolisi e del rilascio di acidi  deplezione del volume plasmatico, ipotensione e 
grassi liberi. In condizioni normali questi acidi grassi liberi sono tachicardia.
convertili a trigliceridi o a VLDL nel fegato, ma  l'iper­ ­ Il respiro di Kussmaul e l'alito con odore di 
glucagonemia modifica il metabolismo epatico favorendo la  acetone sono segni classici di questa patologia. 
formazione di corpi chetonici attraverso l'attivazione dell'enzima Letargia e depressione del sistema nervoso centrale 
carnitina palmitoil­transferasi I, cruciale per il trasferimento  possono evolvere fino al coma nelle forme di cheto­
degli acidi grassi nei mitocondri dove avviene la Beta­ acidosi grave. 
ossidazione e la conversione a KB i quali oltre una certa soglia  ­ La sodiemia e ridotta come conseguenza 
eccedono il sistema tampone costituito dai bicarbonati. dell'iperglicemia. Una sodiemia normale in presenza
La CAD può essere scatenata da inadeguati livelli di insulinemia di CAD indica una deplezione idrica piu grave. 
o in presenza di aumentata richiesta di insulina, ad es. durante  ­ il potassio sierico puo essere modestamente 
una malattia concomitante. aumentato, come effetto secondario dell'acidosi.

Il deficit relativo di insulina e l'inadeguato apporto idrico sono le L'esame obiettivo mostra 
cause sottostanti dello SII. La carenza insulinica aumenta la   ­ un'importante disidratazione e l'iperosmolarita che
produzione epatica di glucosio (attraverso la glicogenolisi e la  evidenzia ipotensione, tachicardia e alterazione 
gluconeogenesi) e altera l'utilizzazione del glucosio a livello del  dello stato mentale. 
muscolo scheletrico (vedi la precedente discussione della CAD).  ­ Da notare che sono assenti i sintomi di nausea, 
L'iperglicemia induce una diuresi osmotica che determina una  vomito e dolore addominale e il respiro di 
profonda deplezione del volume intravascolare, il quale e  Kussmaul caratteristici della CAD.
peggiorato dall'inadeguato apporlo di liquidi.   ­ Di grande rilevanza sono la marcata iperglicemia 
L'assenza della chetosi nello SII non e completamente compresa. (puo essere >1000 mg/dl o 55,5 mmol/l), 
Presumibilmente la carenza insulinica e solo relativa e meno  l'iperosmolarita (>350 mOsm/l) e l'iperazotemia 
grave che nella CAD. I livelli di ormoni controregolatori o di  prerenale. La determinazione della sodiemia puo 
acidi liberi sono piu bassi nello SII rispetto alla CAD. essere normale o leggermente bassa nonostante la 
marcata iperglicemia. 

La terapia della CAD si basa su tre cardini: somministrazione di liquidi, insulina, elettroliti. 
­ La terapia reidratante è di fondamentale importanza e deve essere iniziata ancor prima della terapia insulinica in 
quanto favorisce la distribuzione dell'insulina ai tessuti promuovendone gli effetti metabolici, migliora la filtrazione 
renale e incrementa l'escrezione di glucosio e corpi chetonici. 
Infondere 2­3 litri di soluzione salina allo 0,9% nelle prime 1­3 ore. Dopo il carico iniziale di fisiologica il ripristino 
della carenza di sodio e di acqua libera (3­5 litri) viene effettuato nelle successive 24h sostituendo la fisiologica con una
soluzione al 0.45% (150­300 ml/ora) in funzione della deplezione di volemia calcolata: tale soluzione aiuta a ridurre la 
tendenza verso l'ipercloremia nelle fasi successive della CAD. sostituire con glucosata 5% e salina allo 0.45% 100­
200ml/ora quando la glicemia raggiunge i 250 mg/dl.

 ­ Somministrare insulina a breve durata d'azione: e.v (0,1 UI/kg) o i.m. (0,4 UI/kg), poi 0,1 UI/ora mediante infusione 
e.v. continua: aumentare da 2 a 10 volte se non si ottiene una buona risposta entro 24 ore. Se i livelli sierici di potassio 
inizialmente sono < 3,3 mmol/l (3,3 mLq/l) non somministrare insulina finche i livelli di potassio non superino le 3.3 
mmol/l ( 3,3 m Eq/1). 
 ­ Somministrare potassio 10 mEq/ora quando la potassiemia e < 5.5 mEq/l, l'ECG e normale, il flusso urinario e la 
creatininemia sono normali; somministrare 40­80 mEq/ora quando la potassiemia e < 3.5 mEq/1 o se si somministrano 
bicarbonati. NB: Durante il trattamento con insulina e liquidi, diversi fattori contribuiscono allo sviluppo 
dell'ipokaliemia. Questi comprendono il trasporto insulino­mediato del potassio all'interno delle cellule, la risoluzione 
dell'acidosi (che promuove anch'essa l'ingresso del potassio nelle cellule) e la perdita con le urine di sali di potassio di 
acidi organici. 
 ­ Dopo l'inizio del ripristino di liquidi per via endovenosa e della terapia insulinica, l'agente o l'evento che ha 
precipitato l'episodio di CAD dovrebbe essere ricercato e prontamente trattato.
 ­ Nello SII il deficit idrico e la disidratazione sono solitamente di grado maggiore che nella CAD per via della 
maggiore durata della malattia.Il paziente con SII e solitamente piu anziano, piu probabilmente affetto da alterazioni 
dello stato mentale e quindi piu soggetto a presentare un evento rischioso per la v1ta in caso di malattie concomitanti. 
Anche con un adeguato trattamento lo SII ha una mortalita sostanzialmente maggiore che la CAD (fino al 15%). 
­ L'apporto idrico dovrebbe inizialmente stabilizzare lo stato emodinamico del paziente (da 1a 3 litri di soluzione 
fisiologica allo 0,9% nelle prime 2­3 ore). Poiche il defiicit di liquidi nello SII si instaura in un periodo che varia giorni 
a settimane, la rapidita del riequilibrio dello stato iperosmolare deve bilanciare il bisogno di apporto di acqua libera, 
ricordando che un recupero troppo rapido puo peggiorare la funzione neurologica. Dopo che e stato raggiunto un buon 
compenso emodinamico, la somministrazione di liquidi per ev e diretta a correggere il deficit di acqua libera utilizzando
liquidi ipotonici (inizialmente una soluzione salina allo 0,45%. poi glucosata al 5%). 
Il deficit di acqua libera calcolato (che si sui 9­10 litri) dovrebbe essere riequilibrato nei successivi 1­2 giorni (con una 
velocità di infusione di 200­300 ml/ora di soluzione ipotonica). La necessita di un supplemento di potassio dovrebbe 
essere determinata sulla base di ripetute misurazioni della potassiemia.
Come nella CAD la reidratazione e l'espansione del volume riducono Inizialmente la glicemia ma alla fine e necessaria 
l'insulina con un bolo di insulina endovena di 0,l UI/kg seguito da insulina ev a velocita di 0,l UI/kg/ora. 
Se i livelli sierici di glucosio non scendono si raddoppia la velocita di infusione. Il glucosio, come nella CAD, dovrebbe
essere aggiunto ai liquidi per via endovenosa quando la glicemia scende a 250 mg/dl (13.9 mmol/l) e la velocita di 
infusione del l'insulina dovrebbe essere ridotta a 0,05­0,1 unita/kg/ora. L'infusione di insulina deve continuare fino a 
quando il paziente riprende ad alimentarsi e puo essere iniziato un trattamento con insulina per via sottocutanea. 

Trattamento a lungo termine
Sebbene il controllo glicemico sia essenziale per una terapia diabetica ottimale, per un trattamento integrato del diabete,
sia di tipo l sia di tipo 2, si dovrebbero identificare e gestire le complicanze del DM e modificare i fattori di rischio per 
le malattie associate al DM. 

indice obiettivo
Controllo glicemico HbA1c  <7
Glucosio capillare pre­ 90­130mg/dl (5­7,2mmol7l)
prandiale 
Picco di glucosio capillare  <180mg/dl (<10mmol/l)
post­prandiale 
Pressione arteriosa  < 130/80
LDL  <100mg/dl
Trigliceridi <150mg/dl

Il trattamento intensivo del diabete tipo 1 ha l'obiettivo di raggiungere l'euglicemia o una glicemia quasi normale. 
Le risorse disponibili per realizzare tale obiettivo comprendono l'educazione approfondita e continua del paziente, la 
registrazione delle misurazioni glicemiche e alimentare da parte del paziente e un regime insulinico variabile che adatta 
l'apporto glucidico alla dose di insulina. La terapia insulinica di solito include regimi a componente multipla, iniezioni 
giornaliere multiple (IGM) o dispositivi di infusione dell'insulina. 
Il fabbisogno insulinico di base e soddisfano dalle formulazioni di insulina ad azione lenta (insulina glargina o detemir).
Queste vengono generalmente combinate con l'insulina rapida allo scopo di mimare il rilascio fisiologico di insulina con
i pasti. Diverse formulazioni di insulina sono disponibili sono forma di "penne" che si sono rivelate piu comode per 
alcuni pazienti. 
Un difetto degli attuali schemi è che l'insulina iniettata entra immediatamente in circolo sistemico mentre l'insulina 
endogena è secreta nella vena porta. Quindi la somministrazione di insulina esogena espone il fegato a livelli insulinici 
sub­fisiologici. Nessun regime insulinico riproduce il preciso profilo secretorio dell'insulina dalle isole pancreatiche. 
Gli schemi insulinici migliori sono a componenti multiple si riferiscono alla combinazione di insulina basale, e boli di 
insulina a rapida azione pre­prandiale (0.5­1 U/kg suddivisa in dosi multiple, con il 40­50% somministrata come 
insulina basale). Per determinare la dose di insulina pre­prandiale il pz utilizza il rapporto insulina/carboidrati 
(1­1,5U/10g di carboidrati. A questa dose di insulina viene aggiunta l'insulina supplementare in base alla glicemia pre­
prandiale: (peso in kg) x (glicemia – glicemia desiderata in mg/dl)/1500. 
Mentre il controllo glicemico tende a dominare il trattamento del DM1 la cura degli individui con DM2 deve includere 
anche il trattamento delle condizioni associate (obesità, ipertensione, dislipidemia, malattie cardiovascolari) e il 
riconoscimento e trattamento delle complicanze. Le complicanze specifiche del DM possono essere presenti fino nel 
20­50% di individui con recente diagnosi. La riduzione del rischio cardiovascolare è di primaria importanza, poiché le 
malattie cardiovascolari sono la causa principale di morte di questi individui. 
Il trattamento del DM2 dovrebbe iniziare con la terapia medica nutrizionale, essere seguito da un programma di 
esercizio per aumentare la sensibilità insulinica, dovrebbe essere incentivato il calo ponderale. Gli approcci 
farmacologici comprendono i farmaci ipoglicemizzanti orali, l'insulina e altri agenti che migliorano il controllo 
glicemico. In base al loro meccanismo di azione gli ipoglicemizzanti sono suddivisi in farmaci che aumentano la 
secrezione insulinica, farmaci che riducono la produzione di glucosio, farmaci che aumentano la sensibilità insulinica e 
farmaci che potenziano l'azione del GLP­1. Gli ipoglicemizzanti sono inefficaci nel DM1 e non dovrebbero essere usati 
per il controllo dei pazienti con DM2 e gravi malattie intercorrenti. 

 1) I secretagoghi insulici stimolano la secrezione di insulina interagendo con i canali del potassio ATP­dipendenti della
cellula Beta. Questi farmaci sono piu efficaci negli individui con DM di tipo 2 a insorgenza relativamente recente (<5 
anni), che presentano una produzione endogena residua di insulina. Alle dosi massimali, le sulfaniluree di 1° 
generazione sono simili in potenza ai farmaci di 2° generazione, ma hanno un'emivita piu lunga, sono associate a una 
maggiore incidenza di ipoglicemia e presentano piu frequenti interazioni farmacologiche. Le sulfaniluree  riducono sia 
la glicemia a digiuno sia quella postprandiale e dovrebbero essete somministrate inizialmente a basse dosi.
La repaglinide e la nateniglinide non sono sulfaniluree, ma interagiscono anch'esse con i canali del potassio ATP­
sensibili. A causa della loro breve emivita, questi farmaci sono somministrati durante ogni pasto o immediatamente 
prima al fine di ridurre il picco glicemico correlato al pasto. Tutti questi farmaci, comunque, hanno la potenzialita di 
causare un'ipoglicemia grave e persistente, specialmente negli individui anziani. L'ipoglicemia e solitamente correlata a 
pasti ritardati, incremento dell'attivita fisica, consumo di alcol o insufficienza renale. 

 2) I tiazolidinedioni riducono l'insulino­resistenza. Questi farmaci legano al recettore nucleare PPAR­y (peroxisome 
proliferator­activated receptor­y). Il recettore PPAR­y e rinvenuto ad alti livelli negli adipociti, ma e espresso anche in 
molti altri tessuti, sebbene in minor misura. Gli agonisti di questo recettore regolano un gran numero di geni, 
promuovono la differenziazione degli adipociti, riducono l'accumulo di grasso epatico e sembrano ridurre 
indirettamente l'insulino­resistenza, aumentando il deposito di acidi grassi e, probabilmente, inducendo anche un 
aumento dei livelli di adiponectina. I tiazolidinedioni promuovono una ridistribuzione del grasso dalle aree centrali a 
sedi periferiche. I livelli circolanti di insulina diminuiscono con l'utilizzo dei tiazolidinedioni, indicando una riduzione 
dell'insulino­resistenza. 
 3) La metformina e la principale rappresentante di questa classe dei biguanidi. Riduce la produzione epatica di glucosio
mediante un meccanismo non definito e migliora leggermente l'utilizzo periferico del glucosio. La metformina riduce la
glicemia a digiuno e i livelli di insulina. migliora il profilo lipidico e promuove un modesto calo ponderale. La dose 
iniziale, 500 mg una o due volte al giorno, puo essere aumentata fino a l 000 mg due volte al giorno. Esiste anche una 
forma a rilascio prolungato, che potrebbe avere meno effetti collaterali gastrointestinali (diarrea. anoressia, nausea, 
sapore metallico). La maggiore conseguenza tossica dell'impiego della metformina, l'acidosi lattica, puo essere 
prevenuta con un'attenta selezione del paziente. La metformina non dovrebbe essere usata nei pazienti con insufficienza
renale [creatininemia >1.5 mg/dl nei maschi e > l,4mg/dl nelle femmine, con correzioni per l'eta), con qualsiasi forma di
acidosi, in presenza di scompenso cardiaco congestizio, con malattia epatica o con grave ipossia. 

 4) Gli inibitori dell'alpha­glucosidasi (acarbosio o miglitolo) riducono l'iperglicemia postprandiale ritardando 
l'assorbimento del glucosio; essi non modificano l'utilizzazione del glucosio o la secrezione insulinica. L'iperglicemia 
postprandiale, secondaria all'alterato controllo epatico e periferico di glucosio, contribuisce significativamente allo stato
iperglicemico del DM di tipo 2. Questi farmaci, assunti appena prima di ogni pasto, riducono l'assorbimento del 
glucosio inibendo l'enzima che degrada gli oligosaccaridi in zuccheri semplici nel lume intestinale. 
Gli effetti collaterali maggiori (diarrea, flatulenza, distensione addominale) sono dovuti all'aumentato rilascio di 
Oligosaccaridi nell'intestino crasso.
5) L'insulina dovrebbe essere considerata come terapia iniziale del DM di tipo 2, particolarmente nei soggetti magri o in
quelli con:  i) importante calo ponderale, ii) negli individui con nefropatia o epatopatia sottostante che preclude l'uso di 
ipoglicemizzanti orali, iii) nonche nei soggetti ricoverati in ospedale o affetti da malattie acute. 
La terapia insulinica e, infine, necessaria in un numero significativo di individui con DM di tipo 2 a causa della natura 
progressiva della malattia e la relativa carenza insulinica che si sviluppa nei pazienti con diabete di lunga durata.
Dal momento che la secrezione endogena di insulina continua ed e in grado o di fornire una certa copertura all'apporto 
calorico con i pasti, la somministrazione di insulina viene solitamente iniziata come singola dose di insulina a lunga 
durata (0,3­0,4 U/kg/die) al mattino o prima di coricarsi. Sia l'insulina lenta mattutina sia quella serale possono essere 
usate in combinazione con i farmaci ipoglicemizzanti orali (biguanidi, inibitori dell'alpha­glucosidasi o 
tiazolidinedioni). La combinazione di insulina e tiazolidinedioni promuove l'aumento ponderale e l'edema ed e la 
combinazione meno indicata. Inizialmente l'insulina basale puo essere sufficiente, ma spesso una copertura insulinica 
prandiale e necessaria quando il diabete progredisce.

6) Farmaci elle potenziano la trasmissione del segnale del recettore del GLP­1 Le “incretine" amplificano la secrezione
insulinica glucosio­mediata. Farmaci che agiscono come agonisti del GLP­1 o che potenziano l'attivita del GLP­1 
endogeno sono attualmente in corso di sviluppo. L'exenatide e un analogo del GLP­1. Diversamente dal GLP­1 nativo, 
che ha un'emivita inferiore a 5 minuti, alcune differenze nella sequenza aminoacidica dell'exenatide la rendono 
resistente agli enzimi che degradano il GLP­1 (dipeptidil peptidasi IV, o DPP­IV). Quindi, l'exenatide svolge una 
prolungata azione GLP­1­simile attraverso il legame con i recettori del GLP­ 1 che si trovano nelle isole pancreatiche, 
nel tratto gastrointestinale e nel cervello. L'exenatide aumenta la secrezione insulinica glucosio­mediata, sopprime il 
glucagone e rallenta lo svuotamento gastrico. L'exenatide, approvato per la terapia combinata con altri agenti orali nel 
DM2, dovrebbe essere inizialmente somministrata per iniezione sottocutanea alla dose di 5 prima dei pasti del mattino e
della sera, aumentando il dosaggio a 10ug 2 volte al giorno a seconda della risposta e degli effetti collaterali (essendo la 
nausea il fattore limitante). Le riduzioni di HbA1c sono modeste in confronto a quelle ottenibili con alcuni farmaci 
orali. 

Il trapianto totale del pancreas (affettuato in concomitanza con 
quello di un rene) puo normalizzare la tolleranza glucidica ed e 
un'importante opzione terapeutica nel DM di tipo 1. 
Sebbene richieda un'esperienza specifica e sia associato agli effetti 
collaterali dell'immunosoppressione. 
ll trapianto delle isole pancreatiche e gravato dalla diff1colta 
nell'isolamento delle isole pancreatiche e dalla scarsa 
sopravvivenza del trapianto, ma rimane un'area attiva d1nlerca 
clinica. 

IPOGLICEMIA
L'ipoglicemia e di solito documentata in modo convincente dalla triade di Whipple: 
 1) sintomi compatibili con l'ipoglicemia; 
 2) bassa concentrazione di glucosio plasmatico misurata con metodica precisa (non monitoraggio glicemico capillare); 
 3) risoluzione dei sintomi dopo aumento del livello di glicemia. 
Il limite inferiore della concentrazione plasmatica di glucosio a digiuno e generalmente 70 mg/dl (3,9 mmol/1).
Le concentrazioni plasmatiche di glucosio a digiuno sono mantenute normalmente entro un intervallo relativamente 
stretto, circa 70­ 110 mg/dl (3,9­6.1 mmol/l), con aumenti transitori maggiori dopo i pasti. Tra i pasti e durante il 
digiuno, i livelli di glucosio plasmatico sono mantenuti dalla produzione endogena di glucosio, dalla glicogenolisi 
epatica e dalla gluconeogenesi epalica (e renale). Appena nel digiuno i livelli di glicemia plasmatica si riducono al 
limite inferiore del range fisiologico, le cellule Beta pancreatiche riducono la secrezione di insulina e aumenta di 
conseguenza la glicogenolisi e la gluconeogenesi epatica (e renale). La riduzione dell'insulina e quindi la prima difesa contro 
l'ipoglicemia. 
Il glucagone prodotto dalle cellule alpha pancreatiche stimola la gluconeogenesi epatica e riveste un ruolo importante 
essendo la seconda difesa contro l'ipoglicemia. L'adrenalina prodotta dalla midollare surrenalica, che stimola la 
glicogenolisi epatica e la gluconeogenesi epatica e renale, non ha un ruolo critico in condizioni normali. Diventa pero 
critica quando vi e un deficit di glucagone. L'adrenalina e la terza difesa contro l'ipoglicemia. Quando l'ipoglicemia e 
prolungata, anche il cortisolo e l'ormone della crescita supportano la produzione di glucosio e ne riducono 
l'utilizzazione. 

Clinica: 
l sintomi neuroglicopenici dell'ipoglicemia sono dovuti alla deprivazione di glucosio del SNC e comprendono: 
 i) cambiamenti comportamentali, ii) confusione, iii) astenia, iv)epilessia, v)perdita di conoscenza, vi) se l'ipoglicemia e 
grave e prolungata. 
I sintomi autonomici sono sintomi adrenergici come: i) palpitazioni, ii) tremori e ansieta (mediati in gran parte dalla 
noradrenalina rilasciata dai neuroni simpatici post­gangliari, ma forse anche dall'adrenalina secreta dalla midollare 
surrenalica). Sono compresi inoltre sintomi colinergici come iii) sudorazione, iv) fame, v) parestesie (mediati 
dall'acetilcolina, rilasciata dai neuroni parasimpatici post­gangliari). 

Eziologia. 

Ipoglicemia a digiuno
­ farmaci: frequentemente (insulina, sulfoniluree, etanolo); occasionalmente (chinino, pentamidina)
­ Malattie gravi: insufficienza epatica o renale, scompenso cardiaco, sepsi, cachessia 
­ Deficit ormonali: cortisolo, GH o entrambi (l'ipoglicemia compare con il digiuno prolungato nei pazienti con 
insufficienza surrenalica primaria o ipopituitarismo), deficit combinato di glucagone e adrenalina;
­ tumori non Beta­cellulari
­ iperinsulinemia endogena (insulinoma, altre alterazioni beta­cellulari come iperplasia, autoimmune 29, secrezione 
ectopica di insulina 
­ Malattie pediatriche (intolleranza transitoria al digiuno, iperinsulinemia congenita, difetti enzimatici ereditari)

Ipoglicemia reattiva. Definita anche ipoglicemia alimentare, questa si pensa essere dovuta alla precoce 
iperinsulinemia causata da rapidi incrementi di glicemia e aumentata secrezione dell'incretina intestinale GLP­ 1, e alla
conseguente soppressione della secrezione di glucagone. 

­ L'ipoglicemia e in gran parte dovuta alla terapia del diabete. L'ipoglicemia e un evento comune per i pazienti con 
DM!. Essi soffrono in media di due episodi di ipoglicemia sintomatica alla settimana c hanno almeno un episodio 
all'anno di grave ipoglicemia, temporaneamente disabilitante. 
L'ipoglicemia e meno comune nel DM2. Gli ipoglicemizzanti orali non causano ipoglicemia eccetto le sulfaniluree.
In un quadro di deficit di insulina endogena, i livelli di insulina non si riducono al diminuire dei valori di glucosio 
plasmatico e viene perduta cosi la prima difesa contro l'ipoglicemia. Inoltre, dato che in condizioni normali la riduzione 
dell'insulina intra­insulare e un segnale di stimolo per la secrezione di glucagone, i livelli di questo ormone non 
aumentano quando la glicemia si riduce ulteriormente; e anche la seconda difesa contro l'ipoglicemia viene persa. 
La soglia glicemica per 1a risposta simpatica e surrenalica (adrenalina surrenalica e noradrenalina ortosimpatica) e 
spostata verso concentrazioni piu basse di glucosio. La ridotta risposta ortosimpatica e surrenalica all'ipoglicemia causa 
la sindrome clinica dell'ipoglicemia inconsapevole, cioe la perdita dei sintomi di allarme, adrenergici e colinergici. 

29 La sindrome e caratterizzata dalla presenza di elevati livelli plasmatici di insulina senza concomitante aumento del C­ peptide, 
anticorpi anti­insulina endogena in soggetti non precedentemente trattati con insulina, oltre che dalla frequente assunzione di 
sostanze contenenti gruppi sulfidrilici (metimazolo, glutatione, captopril, acido lipoico). 
 ­ L'ipoglicemia da tumori delle cellule non insulari avviene occasionalmente in pazienti con grandi tumori 
mesenchimali o epiteliali (carcinomi surrenalici, carcinoidi). Poiché la secrezione di insulina e appropriatamente 
soppressa durante l'ipoglicemia l'ipoglicemia e dovuta all'iperproduzione di un precursore dell'IGF­II (non 
completamente processato, che non e in grado di legarsi normalmente con la proteina di trasporto circolante e quindi 
puo raggiungere piu facilmente i tessuti bersaglio).
 ­ La distruzione rapida ed estesa del parenchima epatico (epatite fulminante) e causa di ipoglicemia a digiuno per il 
fallo che il fegato e il maggior sito di produzione endogena di glucosio. 
 ­ Sebbene i reni siano un organo gluconeogenetico, l'ipoglicemia in pazienti con insufficienza renale e più spesso 
causata anche dalla ridotta clearance dell'insulina.
 ­ La sepsi e una causa relativamente comune di ipoglicemia. La produzione di citochine nei tessuti ricchi di macrofagi, 
come il fegato, la milza e il polmone, induce un'aumentata utilizzazione di glucosio. L'ipoglicemia si sviluppa se la 
produzione di glucosio stenta a reggere il passo. Anche l'inibizione della gluconeogenesi indotta dalle citochine, in un 
quadro di deplezione di glicogeno e in combinazione con l'ipoperfusione epatica e renale, puo contribuire 
all'ipoglicemia.
 ­ Gli insulinomi sono rari, l'incidenza annuale stimata e l su 250000, ma dato che sono benigni in più del 90% dei casi, 
essi sono una causa trattabile di ipoglicemia potenzialmente fatale. In casistiche sporadiche l'eta mediana di 
presentazione e 5O anni, ma generalmente si manifestano nella terza decade di vita all'interno del quadro della sindrome
MEN di tipo l. La maggior parte delle alterazioni delle cellule come l'insulinoma, causa ipoglicemia a digiuno. La 
strategia diagnostica consiste nell'effettuare misurazioni mirate durante un'ipoglicemia spontanea e sintomatica, per 
esempio dopo un digiuno notturno, un digiuno prolungato ambulatoriale o, se necessario, un digiuno prolungato in 
regime di ricovero ospedaliero (48­72 ore). E necessario testare il plasma per la presenza di sulfoniluree e altri 
secretagoghi dell'insulina al momento dell'ipoglicemia, dato che queste producono un quadro di glicemia, insulina e 
peptide C indistinguibile dal quello prodotto dell'insulinoma. La TC rileva approssimativamente il 70­80% degli
insulinomi e la RM ne accerta 1'85%.

L'ipoglicemia e da sospettare in pazienti con sintomi 
tipici, in presenza di confusione mentale, livelli di 
coscienza alterali, epilessia, o in un quadro clinico in cui 
l'ipoglicemia e probabile. Il trattamento urgente e 
frequentemente necessario in pazienti con sospetta 
ipoglicemia. Per documentare correttamente l'ipoglicemia 
devono essere soddisfatti i criteri che definiscono la triade 
di Whipple. Il momento ideale per misurare la glicemia e 
quindi durante l'episodio sintomatico. 
Quando l'anamnesi suggerisce la presenza di pregressa 
ipoglicemia e non e evidente un meccanismo 
eziopatogenetico, la strategia diagnostica e di misurare la 
glicemia, l'insulina e il peptide C alle condizioni in cui 
l'ipoglicemia e attesa, tipicamente a digiuno.

Trattamento: Il trattamento orale con glucosio o con liquidi contenenti glucosio o cibo e appropriato se il paziente e in 
grado di assumerli. Una dose iniziale ragionevole e di 20 g di glucosio. Se il paziente non e in grado di assumere 
carboidrati per os, a causa della neuroglicopenia, e necessaria la terapia parenterale (25g di glucosio per via 
endovenosa) seguito da una infusione di glucosio con monitoraggio seriale della glicemia. Se la terapia endovenosa non
e praticabile, puo essere utilizzato glucagone sottocute o intramuscolo (l mg nell'adulto), soprattutto in pazienti con 
DM1. Dato che agisce stimolando la glicogenolisi, il glucagone e inefficace in soggetti con deplezione di glicogeno (per
es. in caso di ipoglicemia da alcol). 

DISPNEA
La dispnea come "un'esperienza soggettiva di difficolta respiratoria. Le sensazioni respiratorie sono la conseguenza di 
integrazione tra impulsi motori efferenti e impulsi sensoriali afferenti:
 ­ Le alterazioni della pompa ventilatoria si associano ad aumentato lavoro respiratorio o alla sensazione di aumentato 
sforzo respiratorio. L'aumentato impulso neuronale dalla corteccia motoria si ritiene venga percepito.
 ­ I chemorecettori dei corpi carotidei e della componente bulbare sono attivati dall'ipossiemia, dall'ipercapnia acuta e 
dall'acidemia. La stimolazione di questi recettori, cosi come di altri che conducono a un aumento della ventilazione, 
produce una sensazione di fame d'aria. 
Una discrepanza o un disequilibrio tra il messaggio in uscita ai muscoli della ventilazione e l'impulso di ritorno dai 
recettori che monitorizzano la risposta della pompa ventilatoria aumenta l'intensita della dispnea. 
Diagnosi differenziale: La dispnea e la conseguenza di deviazioni dalla funzione normale del sistema cardiopolmonare. 
i) Le alterazioni del sistema respiratorio possono essere considerate nell'ambito dei seguenti contesti: 
     – controllo (stimolo del respiro); 
     – pompa ventilatoria (le ossa e i muscoli della parete toracica, le vie aeree e la pleura); 
     – sistemi di scambio gassoso (gli alveoli, la vascolarizzazione polmonare e il parenchima polmonare circostante). 
ii) Le alterazioni del sistema cardiovascolare possono essere raggruppate in tre categorie; 
     – condizioni associate ad alta, normale o bassa gittata cardiaca;

1) Esame obiettivo
→ L'esame del torace dovrebbe focalizzarsi sui seguenti elementi: 
 ­ ispezione: simmetria dei movimenti; Il riscontro di un aumentato carico di lavoro della respirazione (retrazioni 
sopraclavicolari, uso dei muscoli accessori) e indicativo di alterazioni della pompa ventilatoria, ad es. dell'aumento 
delle resistenze delle vie aeree o di polmoni e parete toracica rigidi. 
 ­ percussione (ottusita indicativa di versamenti pleurici, ipertimpanismo segno di enfisema); 
 ­ ascultazione (fischi, rantoli, ronchi, prolungamento della fase espiratoria, diminuzione dei rumori respiratori, che sono
indicativi di alterazioni delle vie aeree, di edema interstiziale o di fibrosi). 
→ L'esame obiettivo cardiologico dovrebbe focalizzarsi sui segni di: 
  ­  elevate pressioni del cuore destro (distensione vene giugulari, edema, accentuata componente polmonare T2), 
  ­ sulla disfunzione ventricolare sinistra (ritmo di galoppo T3 c T4) e 
  ­ sulle malattie valvolari (soffi). 
→ Quando si esamina l'addome, con il paziente in posizione supina, andrebbero notati eventuali movimenti paradossi 
dell'addome (rientramenti durante l'inspirazione), un segno di debolezza diaframmatica. 
→ L'ippocratismo digitale puo essere un indice di fibrosi polmonare interstiziale; 
2) Dopo la raccolta anamnestica e l'esame obiettivo, andrebbe effettuata una radiografia del torace. 
 ­ valutazione volumi polmonari: l'iperinsuflazione indica una malattia polmonare ostruttiva, bassi volumi polmonari 
suggeriscono edema interstiziale o fibrosi, disfunzione diaframmatica o alterazioni motorie della parete toracica. 
 ­ Il parenchima polmonare dovrebbe essere esaminato per la ricerca di malattia interstiziale e di enfisema. 
L'accentuazione della trama vascolare polmonare nelle zone superiori indica ipertensione venosa polmonare, mentre 
l'ingrandimento delle arterie polmonari centrali suggerisce ipertensione arteriosa polmonare. 
 ­ Un ingrandimento del profilo cardiaco suggerisce una miocardiopatia dilatativa o una malattia valvolare. 
 ­ I versamenti pleurici bilaterali sono tipici cardiaca congestizia e di alcune forme di malattie vascolari del collagene, 
i versamenti unilaterali inducono il sospetto di carcinoma e di embolia polmonare;
3) La tomografia computerizzala (TC) del torace e in genere utilizzata per ulteriori approfondimenti sul parenchima 
polmonare (malattia polmonare interstiziale) e per individuare una possibile embolia polmonare. 
4­5) Gli esami di laboratorio dovrebbero includere un elettrocardiografia per verificare la possibilita di ipertrofia 
ventricolare e pregresso infarto miocardico. L'ecocardiografia e indicata nei pazienti in cui si sospetta disfunzione 
sistolica, ipertensione polmonare o valvulopatia cardiaca. 

Terapia
Il primo obiettivo e la correzione del problema responsabile dei sintomi. Se cio non e possibile, bisogna mirare a ridurre
l'intensita del sintomo e il suo impatto sulla qualita di vita del paziente. La somministrazione di O2 va eseguita se la 
saturazione di O2 a riposo e inferiore al 90% o se la saturazione scende a tali livelli durante l'esercizio. 

IPOSSIEMIA

L'ipossiemia costituisce una manifestazione tipica di molte patologie che interessano i polmoni o altre parti del sistema 
respiratorio. Spesso il migliore inquadramento dell'ampio problema clinico dell'ipossiemia si ottiene considerando i 
meccanismi patogenetici di base. I quattro meccanismi base, e non mutualmente esclusivi, di ipossiemia sono: 

l) una diminuzione  Una riduzione della PO2 ,  L'ipossiemia conseguente alla riduzione  ­ alta quota


della PO2 inspirata, inspirata e l'ipoventilazione  della PO2 , inspirata puo essere  ­ errore nella miscelazione di gas 
causano entrambe  diagnosticata conoscendo la condizione  durante l'anestesia
ipossiemia abbassando i  clinica (alta quota o miscela di gas con  ­ fumo d'incendio
livelli di PAO2 e quindi di  PaO2 <21% come in caso di incendi). 
PaO2. In ciascun caso, lo 
2) l'ipoventilazione, scambio dei gas a livello  Il segno distintivo dell'ipoventilazione  Sede del difetto:
alveolo­capillare si verifica  come causa di ipossiemia e rappresentato  ­ chemocettori periferici
normalmente e PAO2, ­  dall'aumento della PacO2 , Cio si associa  ­ centri respiratori del TE
PaO2  non e aumentato. a un aumento della PACO2, e a una  ­ MS e nervi periferici
riduzione della PAO2.  ­ muscoli respiratori
­ Gabbia toracica
­ vie aeree e polmoni

3) lo shunt Se PAO2, ­ PaO2, e PaCO2,  Cio si verifica in presenza di  ­ cardiopatie congenite 


sono entrambi elevati,  un'alterazione strutturale che consente al  cianogene 
allora un meccanismo  sangue desaturato di aggirare il sito  ­ ateletasia, 
aggiuntivo, quale  normale di scambio gassoso o quando 
­ edema polmonare (cardiaco 
l'alterazione del rapporto  manca la ventilazione di alveoli peraltro 
e non)
V/Q o lo shunt, contribuisce perfusi. 
all'ipossiemia.  Lo shunt si associa a un aumento della  ­ shunt aterovenoso ereditarie 
differenza PAO2, ­ PaO2. Quando lo shunt o acquisite (cirrosi)
rappresenta un importante fattore 
contribuente all'ipossiemia, la diminuita 
PaO2 e relativamente refrattaria al 
miglioramento tramite somministrazione 
di O2.
4) le alterazioni del  Quando l'alterazione del rapporto V/Q e  ­ asma
rapporto V/Q30 la causa primaria di ipossiemia, PAO2, ­  ­ BPCO
PaO2 e elevato e la PcO2 , in genere e  ­ pneumopatie interstiziale
normale. La somministrazione di O2  ­ polmoniti
corregge l'ipossiemia aumentando la PO2 
nel sangue che proviene dalle regioni con 
un basso rapporto V/Q; questa risposta 
distingue l'ipossiemia dovuta ad 
alterazioni del rapporto V/Q da quella 
dovuta a uno shunt vero.

La determinazione del meccanismo sottostante di ipossiemia dipende: 
   i) dalla misura della PaCO2, 
  ii) dal calcolo della (PAO2 ­ PaO2) e 
 iii) dalla conoscenza della risposta alla somministrazione di O2. 
Per determinare il gradiente alveolo­arterioso (A – a) si usa una equazione: 
PAO2 = FIO2 (pressione barometrica – pressione del vapor acqueo) – PaCO2/quoziente repiratorio31
          =0,21 (760 ­ 47) – PaCO2/0,8 = 150 – 1,25PaCO2

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: L'insufficienza respiratoria e una delle cause piu frequenti di ricovero in UTI.
Insufficienza respiratoria di tipo l o ipossiemica. Questa forma e causata dall'inondamento alveolare con conseguente
alterazione del fisiologico rapporto ventilazione/perfusione. L'inondamento alveolare puo essere la conseguenza di 

i) edema polmonare,  ­ da elevata pressione intravascolare:   ­ insufficienza cardiaca


 ­ sovraccarico intravascolare
­ danno polmonare acuto ("edema polmonare a bassa  Contesti in cui si manifesta ARDS
pressione"). L'ARDS è la conseguenza del danno   ­ spesi
alveolare estremo.   ­ polmonite 
E' una sindrome caratterizzata da edema alveolare   ­ aspirazione gastrica
bilaterale diffuso evidenziato dalla radiografia del   ­ annegamento 
torace, assenza di ipertensione atriale sinistra e   ­ pancreatite
marcato shunt fisiologico.  ­ numerose trasfusioni di sangue
2+2+2
ii) polmonite
iii) emorragia alveolare

Insufficienza respiratoria di tipo Il: Questo tipo di insufficienza respiratoria insorge come conseguenza di una ridotta 
ventilazione alveolare e comporta l'incapacita di eliminare l'anidride carbonica. I meccanismi che portano 
all'insufficienza respiratoria di tipo Il sono dovuti ad alterazione dello stimolo respiratorio centrale (''drive"), a una 
riduzione della forza dei muscoli respiratori e all'aumento del carico di lavoro del sistema respiratorio.  

Le cause di ridotto stimolo (drive) respiratorio centrale:
 ­ l'overdose da oppiacei
 ­ le lesioni del tronco encefalico
 ­ le alterazioni respiratorie durante il sonno
 ­ l'ipotiroidismo

30 normalmente esiste un gradiente di flusso ematico dagli apici alle basi dei polmoni. Inoltre dagli apici alle basi e presente anche 
un analogo gradiente di ventilazione. Di conseguenza, i rapporti ventilazione perfusione sono piu alti agli apici che alle basi 
polmonari.

31 = quota di CO2 prodotta in base al consumo di O2, di solito pari a 0,8.
 ­ Le alterazioni  alterazioni della trasmissione neuromuscolare: 
neuromuscolari   ­ lesioni del nervo frenico
comprendono   ­ miastenia gravis
 ­ sindrome di Guillain­Barre
 ­ sclerosi laterale amiotrofica (SLA)

alterazioni dei muscoli respiratori: 
 ­ miopatie
 ­ squilibri elettrolitici
 ­ astenia

­ L'incremento del   ­ un aumento delle resistenze delle vie aeree (per es., da broncospasmo)
carico dell'apparato   ­ a una riduzione della compliance polmonare (per es., edema alveolare, atelettasia, fibrosi 
respiratorio puo  polmonare) o della parete toracica (per es., pneumotorace, versamento pleurico, distensione 
essere dovuto a: addominale)
 ­ a condizioni dovute all'aumentata richiesta di ventilazione/minuto (per es., embolia 
polmonare con aumento dello spazio morto, sepsi).

Terapia: Il cardine della terapia dell'insufficienza respiratoria di tipo Il e la rimozione dei fattori causali 
dell'insufficienza ventilaloria. La ventilazione a pressione positiva non invasiva per mezzo di un ventilatore meccanico 
con maschera facciale o nasale stretta e spesso sufficiente a stabilizzare i pazienti con insufficienza respiratoria di 
questo tipo e consente di evitare l'intubazione endotracheale. Questo approccio si e rivelato efficace nel trattamento di 
pazienti con esacerbazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva. 

ARDS
La sindrome da distress respiratorio acuto (acute respiratory dislress syudrome, ARDS), e caratterizzata da: 
i) dispnea a rapida insorgenza, ii) ipossiemia e iii) infiltrati polmonari diffusi che conducono all'insufficienza 
respiratoria. 
L'ARDS e dovuta a lesioni polmonari diffuse che possono essere causate da numerose condizioni mediche e 
chirurgiche. Con il termine di "danno polmonare acuto" si intende una condizione di minore gravita che puo pero 
evolvere in ARDS: 
 – il rapporto tra pressione arteriosa di O2 e frazione inspirata di O2 (in mmHg) (PaO2/FiO2 )<200 mmHg e 
caratteristico dei pazienti con ARDS, 
 – mentre un rapporto PaO2 /FiO2 tra 200 e 300 mmHg identifica pazienti con danno acuto polmonare.
Eziologia: Sebbene numerose patologie mediche e chirurgiche siano potenziali cause di danno polmonare acuto e 
ARDS, la maggior parte dei casi (>80%) e conseguente a: un numero limitato di condizioni che comprendono: 

  i) sepsi grave e/o polmonite batterica (40­50% circa), 
 ii) i traumi (contusione polmonare, fratture ossee multiple, lesioni della parete toracica, 
                    annegamento, inalazione sostanze tossiche)
iii) le trasfusioni multiple, 
 v) l'aspirazione del contenuto gastrico e 
 v) l'overdose da farmaci. 

La storia naturale della ARDS si sviluppa in tre fasi ­ essudativa, proliferativa e fibrotica ­ ognuna delle quali con 
caratteristiche cliniche e patologiche peculiari.
 ­ La fase essudativa si caratterizza per il fatto che gli pneumociti di tipo l (cellule epiteliali alveolari ) risultano 
danneggiati con conseguente perdita di integrita della barriera alveolare e stravaso di liquidi e macromolecole, quindi  
vi è edema alveolare precoce e l'infiltrazione prevalentemente neutrofila dei polmoni, con successiva formazione di 
membrane ialine derivate dal diffuso danno alveolare. La fase essudativa si estende per i primi 7 giorni dopo 
l'esposizione al fattore precipitante, durante i quali il paziente sviluppa i primi sintomi respiratori (di solito i sintomi si 
presentano nelle prime 12­36 ore dalla lesione iniziale). 
I radiogrammi del torace mostrano generalmente opacita alveolari e interstiziali che interessano almeno tre quarti dei 
campi polmonari.
 ­ Dopo 7 giorni vi e il passaggio alla fase proliferativa, caratterizzata da infiammazione interstiziale e precoci 
alterazioni fibrotiche. 
 ­ Circa 3 settimane dopo il danno polmonare iniziale, la maggior parte dei pazienti va incontro a un recupero mentre 
alcuni entrano nella fase fibrotica caratterizzata da marcata fibrosi.

Terapia: 
  i) I pazienti che rientrano nei criteri clinici della ARDS sono frequentemente affaticati dall'aumentato lavoro dei 
muscoli respiratori e dalla progressiva ipossia e richiedono un supporto meccanico della ventilazione. Nonostante il suo 
potenziale effetto salvavita, la ventilazione meccanica puo aggravare un danno polmonare. La mortalita e risultata 
significativamente inferiore nel gruppo di pazienti ventilati con basso volume corrente (6ml/Kg) rispetto al gruppo di 
pazienti ventilati con volume corrente convenzionale (12ml/Kg).
Nell'ARDS la presenza di liquido negli alveoli e nell'interstizio e la perdita di surfattante puo provocare una marcata 
riduzione della compliance polmonare. Senza un incremento della pressione di fine espirazione, gli alveoli tendono a 
collabire in questa fase, compromettendo l'ossigenazione. Nella maggior parte delle situazioni cliniche vie ne impostata 
empiricamente una pressione positiva di fine espirazione (positive end expirotory pressure, PEEP)32. 
 ii) L'aumento della permeabilita vascolare che porta a edema alveolare e interstiziale, ricco di proteine, e una 
caratteristica fondamentale dell'ARDS. Inoltre, la perdita dell'integrita vascolare aumenta ulteriormente il passaggio 
extravascolare di acqua causato dall'incremento della pressione atriale sinistra. Il mantenimento di una pressione atriale 
sinistra normale o bassa migliora l'edema polmonare e previene ulteriori diminuzioni dell'ossigenazione arteriosa e della
compliance polmonare, riducendo i tempi di ricovero nelle UTI e la durata della ventilazione meccanica ed e correlata a
una minore mortalita. Pertanto, tentativi di riduzione delle pressioni di riempimento atriale sinistro con la restrizione di 
liquidi e la somministrazione di farmaci diuretici dovrebbero rappresentare un importante aspetto della terapia 
delI'ARDS, avendo come limite di impiego solo l'ipotensione e l'ipoperfusione di organi critici come i reni. 
 Prognosi: Secondo stime recenti la mortalità per ARDS varia dal 41% al 65%. La mortalità è dovuta prevalentemente a
cause non polmonari fra cui la sepsi e MOFS.
Sebbene i pazienti con ARDS rimangano a lungo in insufficienza respiratoria c la loro sopravvivenza dipenda dalla 
ventilazione meccanica, la maggior parte va incontro a un recupero funzionale polmonare pressoche completo, di solito 
dopo 6 mesi, a testimonianza delle potenzialita di recupero del polmone.

Pneumotorace 
La presenza di aria nella cavita pleurica viene definita pneumotorace (PNX); la penetrazione di aria in cavo pleurico 
puo avvenire attraverso: 
   (i) una soluzione di continuo della parete toracica (ferita, puntura, toracotomia), 
  (ii) oppure attraverso una lacerazione delle vie aeree comunicante con il cavo pleurico (lacerazione della superficie 
polmonare; rottura bronchiale). 
Il PNX e un’affezione che si osserva abbastanza frequentemente; esso si manifesta 
  (i) piu spesso sotto forma di PNX spontaneo (o semplice). La causa piu comune di PNX spontaneo e la rottura di una 
bolla enfisematosa subpleurica. E piu frequente in individui giovani (3°­4° decade di vita), maschi e fumatori. 
Il pz riferisce l’improvvisa insorgenza di dolore toracico e di dispnea durante una normale attivita fisica. 
 (ii) oppure e acquisito (o secondario) in seguito a malattie toraciche o polmonari. Si verifica in seguito alla rottura di 
una qualsiasi lesione situata vicino alla superficie pleurica, che consente quindi la comunicazione tra gli alveoli (o i 
bronchi) e la cavita pleurica. 
 (iii) oppure e secondario a una lesione iatrogena. 
Un’altra importante classificazione del PNX in base alla patogenesi, in relazione alla possibilita di passaggio di aria tra 
la cavita pleurica e l’ambiente esterno, riconosce due tipi di PNX: aperto o chiuso. 
  – Il PNX aperto e dovuto a una soluzione di continuo della parete toracica ed e caratterizzato da un importante 

32 Può ridurre il ritorno venoso sistemico, indurre barotrauma a causa della iperinflazione alveolare.
squilibrio della meccanica ventilatoria. 
Infatti l’aria atmosferica entra nel cavo pleurico durante l’inspirazione, causando i) collasso del polmone omolaterale 
alla breccia e ii) spostamento del mediastino verso l’emitorace sano che impedisce la regolare espansione del polmone 
controlaterale (sano). Durante l’espirazione si verifica: i) un movimento pendolare del mediastino che ostacola la 
fuoriuscita di aria dal polmone controlaterale, mentre il polmone del lato della lesione rimane sempre collassato; ii) 
inoltre l’eccessivo spostamento del mediastino ostacola il ritorno venoso cavale. 
L’alterazione complessiva che ne deriva, caratterizzata da insufficienza respiratoria associata a insufficienza 
cardiocircolatoria, puo mettere a rischio la sopravvivenza del paziente. Il primo trattamento d’emergenza e 
l’occlusione, anche con mezzi fortuiti, della breccia toracica.
 – Il PNX chiuso si distingue, a sua volta, in: 
  i) completo, quando, a causa di una piccola lacerazione polmonare si ha ingresso di aria nel cavo pleurico fino al 
collasso del polmone contro il mediastino; in queste condizioni la retrazione elastica del polmone e di solito in grado di 
provvedere alla chiusura funzionale della breccia, stabilizzando la condizione; 
 ii) parziale, quando la lacerazione e cosi piccola che la sua esclusione funzionale avviene prima che il polmone sia 
completamente collassato;
 – si realizza un PNX iperteso se la penetrazione dell’aria avviene con meccanismo a valvola: in questo caso si assiste a 
un progressivo aumento della pressione nel cavo pleurico perche questo continua a essere rifornito d’aria, che entra 
durante l’inspirazione, ma che non riesce a uscire durante l’espirazione. Nel PNX iperteso l’aumento della pressione 
nella cavita pleurica causa uno spostamento del mediastino dalla parte opposta alla lesione; questo, a sua volta, 
determina un ostacolo al ritorno venoso e quindi al riempimento del cuore. Di conseguenza nel PNX iperteso si ha 
riduzione della gittata cardiaca ed ipotensione. In tal caso e necessario intervenire d’urgenza, pungendo il cavo 
pleurico con un’ago­cannula per mettere in comunicazione l’ambiente esterno con il cavo iperteso; e poi necessario 
trattare la lesione della parete toracica e posizionare un drenaggio pleurico con valvola ad acqua, o in aspirazione. 
Clinica: 
Il PNX spontaneo non complicato puo essere
  –  asintomatico o dare una sintomatologia molto modesta; 
  – oppure puo dare origine a dispnea/ tachipnea, e ipossiemia / cianosi fino allo shock. 
  – Puo essere presente dolore toracico irradiato alle spalle e all’arto superiore omolaterale. 
Segni clinici caratteristici sono l’iperfonesi plessica e l’assenza o la diminuzione del murmure vescicolare e del FVT.

Diagnosi:
–  radiografia torace in ortostatismo, che evidenzia: 
       i) una zona iperdiafana, in cui non e riconoscibile la trama bronco­vascolare, 
      ii) ed un’iperespansione dell’emitorace corrispondente. 
     iii) Una radiografia del torace in espirazione puo aiutare a identificare una piccola falda di PNX, in quanto l’aria 
           contenuta nel cavo pleurico e costante, mentre il volume toracico e minore.
– Talvolta il PNX, se di entita modesta, non e visualizzabile all’esame Rx standard del torace; qualora sia importante 
dirimere il dubbio diagnostico, si puo ricorrere alla TC del torace, che risulta diagnostica nel 100% dei casi. 

Complicazioni:
 ­ Il PNX traumatico puo essere bilaterale e, in tal caso, il riconoscimento puo essere solo radiologico poiche e difficile 
diagnosticare differenze nei reperti dell’EO tra i due emitoraci, entrambi lesi. Il PNX bilaterale e una condizione clinica
assai grave, che pone a rischio la vita del paziente; questi presenta intensa dispnea e solitamente giunge 
all’osservazione asfittico o in coma. In tali circostanze si impone il drenaggio pleurico d’emergenza.
 ­ Se il PNX e presente da piu di 24 ore, frequentemente si rilevano piccole raccolte fluide che di solito sono chiare o 
sierose e non e necessario analizzarle. Le raccolte pleuriche voluminose associate a PNX sono solitamente ematiche, 
indicando che oltre al PNX si e verificata un’emorragia nel cavo pleurico; in tal caso l’esame Rx del torace visualizza la
presenza di un livello idro­aereo nel campo polmonare. E utile ricordare che un livello appena visibile all’angolo costo­
frenico e indicativo di una raccolta liquida nel seno costo­frenico superiore a 500 ml. 
 ­ Un’altra complicanza del PNX e la sovrainfezione, che da origine a un empiema­PNX; il rischio che compaia pio­
PNX aumenta nel caso di (i) perdita cronica d’aria da una lacerazione polmonare, nonche (ii) quando un drenaggio 
pleurico rimane a dimora per lungo tempo. 
Trattamento: 
     (1) Il drenaggio pleurico per il trattamento del PNX viene posizionato elettivamente nel II spazio intercostale 
all’incrocio con la linea emiclaveare. In caso di PNX associato a importante versamento pleurico ematico (solitamente 
post­traumatico), e opportuno posizionare un secondo drenaggio, al fine di evacuare l’emotorace; quest’ultimo 
drenaggio viene inserito in V­VI spazio intercostale sull’ascellare anteriore, con l’apice del tubo diretto verso il seno 
costo­frenico, per raccogliere il liquido in posizione declive. 
Un corretto posizionamento del drenaggio toracico prevede l’esecuzione delle seguenti manovre: i) incisione cutanea; 
 ii) confezione di un tunnel attraverso la parete toracica fino alla pleura, mantenendo il tubo a livello del margine 
superiore della costa che delimita inferiormente lo spazio intercostale (al fine di evitare un trauma al fascio vascolo­
nervoso intercostale); iii) penetrazione in cavo, evitando di lesionare il polmone, il pericardio o il diaframma. 

     (2) Talora, in circa il 10% dei casi, il PNX spontaneo persiste o recidiva; in tali circostanze, le indicazioni 
all’intervento chirurgico per trattare definitivamente il PNX. La terapia chirurgica del PNX recidivo o persistente 
prevede la chiusura della perdita aerea parenchimale, con resezione delle eventuali bolle polmonari adiacenti, associata 
ad una delle seguenti procedure, che mirano a provocare la saldatura pleurica viscero­parietale (pleurodesi) dell’apice 
polmonare, cosi da prevenire le recidive di PNX:  i) abrasione pleurica; ii) pleurectomia parietale (apicale o completa); 
iii) pleurodesi tramite iniezione di colla di fibrina o di tetraciclina o di talco sterile, attraverso il drenaggio o attraverso il
toracoscopio sotto visione diretta. 

Versamento pleurico
Normalmente il liquido pleurico giunge nello spazio pleurico dai capillari della pleura parietale, dagli spazi interstiziali 
del polmone o dalla cavita peritoneale attraverso piccole lacune del diaframma; viene via via rimosso tramite i linfatici 
situati anch'essi nella pleura parietale, in grado di assorbire una quantita di liquido 20 volte superiore a quella che si 
forma in condizioni di normalita. 
Quindi, un versamento pleurico puo svilupparsi come conseguenza di un'eccessiva formazione di liquido pleurico o di 
una ridotta rimozione di liquido da parte dei linfatici. 
Quando si riscontra un versamento pleurico, in primo luogo e necessario determinarne la causa. Il primo passo 
diagnostico consiste nello stabilire se si tratta di un essudato o di un trasudato. La distinzione tra versamenti pleurici 
trasudatizi ed essudatizi si attua determinando la concentrazione di LDH e delle proteine nel liquido pleurico. I 
versamenti pleurici essudatizi soddisfano almeno uno dei criteri che seguono, mentre le effusioni pleuriche trasudatizie 
non ne soddisfano alcuno: 
   l. proteine del liquido pleurico/proteine sieriche > 0.5; 
  2. LDH del liquido pleurico/LDH sierica > 0,6; 
  3. LDH del liquido pleurico > 2/3 del limite superiore dei valori normali di LDH sierica. 
 NB: e opportuno misurare la differenza fra i livelli di proteine nel siero e nel liquido pleurico: se > 31g/l (3, l mg/dl) si 
tratta comunque di un versamento pleurico trasudatizio. 

­ Un versamento pleurico trasudatizio si ha in caso di alterazione dei fattori sistemici che influenzano la formazione o 
il riassorbimento del liquido pleurico:
 i) insufficienza ventricolare sinistra. Parte del liquido presente negli spazi interstiziali polmonari fuoriesce attraverso 
la pleura viscerale. È consigliabile una toracentesi diagnostica se il versamento non è bilaterale o se vi è dolore 
toracico di tipo pleurico. Nel liquido pleurico si può dosare pro­BNP se, >1500 pg/ml → scompenso cardiaco.
ii) cirrosi epatica. Passaggio diretto attraverso lacune diaframmatiche di liquido peritoneale nello spazio pleurico. 

­ Un versamento pleurico essudatizio è causato invece da meccanismi locali che regolano la formazione e il 
riassorbimento di liquido nello spazio pleurico. Le cause piu importanti di versamento pleurico essudatizio sono 
 i) polmonite batterica. Più frequente causa di versamento pleurico essudatizio. La presenza di una raccolta liquida nel 
cavo pleurico può essere dimostrato con rx­torace decubito laterale, TC o ecografia. Se lo strato di liquido che separa 
il polmone dalla parete toracico >10mm si deve procedere con toracentesi terapeutica. 
 ii) neoplasie maligne, la diagnosi viene effettuata mediante esame citologico del liquido pleurico. Se il citologico non 
è dirimente si deve procedere con toracoscopia o biopsia della pleura (es. mesotelioma, in cui sono necessari tutti 
questi esami diagnostici). 
La terapia è sintomatica perché la presenza di versamento indica che la malattia è disseminata e spesso non trattabile 
con chemioterapia. L'unico sintomo attribuibile al versamento è la dispnea. Se la dispnea compromette le condizioni di
vita le opzioni sono: posizionamento di piccolo catetere a permanenza, posizionamento di tubo di drenaggio seguito 
dall'instillazione di un agente sclerosante (doxicilina).
 iii) le infezioni virali. (fino al 20% dei versamenti essudatizi è di origine ignota, verosimilmente virali);
 iv) l'embolia polmonare. La dispnea è il sintomo più comune. La diagnosi è posta sulla base di TC spirale o 
arteriografia polmonare. La terapia è quella per l'embolia polmonare. Se il versamento peggiora si deve pensare a: 
recidiva embolica o altra complicanza (es. infezione).
 v) versamento tubercolare: associato a tbc primitiva. Sintomi: febbre, calo ponderale, dispnea, dolore toracico. Il 
versamento è un essudato con predominanza di piccoli linfociti → diagnosi con marker appositi (adenosina deaminasi,
INF­gamma, PCE DNA tubercolare) o esame colturale, biopsia pleurica.

Esami – glucosio (TBC, tumori, malattia reumatica e versamenti parapneumonici hanno una concentrazione di 
biochimici glucosio < 60 mg/dl); 
 – amilasi (se la concentrazione e superiore ai limiti maggiori delle amilasi sieriche si deve sospettare: 
pancreatite, tumore o rottura esofagea); 
– concentrazione lipoproteine > 3g (chilotorace) 
– LDH (indicatore della gravita dell’infiammazione pleurica);
– CEA (aumenta in caso di adenocarcinoma). 
– livello anticorpi ANA, fattore reumatoide (malattie autoimmuni); 
Esame  – esame citologico (positivo nel 50% dei pazienti affetti da tumore pleurico); 
citologico  – analisi cromosomica delle cellule maligne (d.d. tra leucemia, linfoma e mesotelioma); 
 – esame microbiologico (striscio e coltura); 
 – conteggio leucocitario; 
 > Linfociti: neoplasia, TBC, sarcoidosi.
 > PMN: infezione batterica
 > eosinofili: malattie, parassitarie, asbestosi, 
 > monociti: raro, leucemie.

Esame PH  (fisiologicamente il pH del liquido pleurico e di 7.64)
chimico- Aspetto.
fisico
 ­ se il liquido e putrido, vi e la presenza di infezione batterica del cavo pleurico (empiema), 
probabilmente da anaerobi. 
 ­ Se il liquido e ematico, si misurera il valore ematocrito del liquido pleurico, e se questo e > 50% 
rispetto al sangue periferico, siamo in presenza di un emotorace che dovra essere drenato. 
 > Se il liquido e torbido­lattescente o ematico si eseguira la separazione del sovranatante per 
centrifugazione: se il sovranatante e limpido, la torbidita e causata da cellule o da piastrine nel liquido 
pleurico; se il sovranatante e torbido, siamo in presenza di chilotorace o di pseudochilotorace.

Esame Ispezione: eventuale aumento di volume dell’emitorace interessato; ipomobilita.
obiettivo Palpazione:  FVT abolito sull’area del versamento. Puo essere rinforzato appena al di sopra del margine 
superiore del versamento 
Percussione: ipofonesi → ottusita pleurica. 
Ascoltazione: silenzio respiratorio dovunque vi sia versamento. Verso il margine superiore compare 
soffio bronchiale. Quando il versamento e scarso o assente si odono rumori secchi dovuti a sfregamento 
pleurico.

Polmoniti: 
Con il termine “polmonite” si intende definire un processo infiammatorio, generalmente a decorso acuto o subacuto, 
che interessa il parenchima polmonare, distalmente ai bronchioli terminali, e che riconosce nella maggior parte dei casi 
una eziologia infettiva. Si tratta della causa di morte piu frequente tra tutte le malattie infettive nei Paesi industrializzati.
Le polmoniti occupano il 3° posto nella statistica delle cause di morte nel mondo. 
Principi di classificazione 

A) Classificazione anatomo­patologica 
 ­ secondo la localizzazione della polmonite: polmoniti alveolari (spesso infezioni batteriche) 
                                                                        polmoniti interstiziali (spesso infezioni virali) 
 ­ secondo il grado di diffusione della polmonite: polmoniti lobari, broncopolmonite (lobulare, a focolaio)  

B) Classificazione eziologica 
 ­ infezioni: virus, batteri, miceti, parassiti 
 ­ noxae fisico­chimiche (radiazioni, gas irritanti, succo gastrico) 
 ­ alterazioni circolatorie (polmonite da infarto, polmonite da stasi) 

C) Classificazione  1. in base ad eventuali altre malattie: 
clinica   ­ polmonite primitiva: comparsa di polmonite in assenza di precedenti malattie cardio­polmonari
 ­ polmonite secondaria: 
        i) da disturbi circolatori (polmonite da stasi in caso di insufficienza cardiaca sinistra, 
polmonite da infarto dopo embolia polmonare, polmonite ipostatica nel paziente allettato); 
    ii) da alterazioni bronchiali (carcinoma bronchiale, stenosi bronchiale ad es. da corpi estranei, 
bronchiectasie) 
    iii) da aspirazione (polmonite da aspirazione) 
    iv) da sovra­infezione batterica (ad es. in corso di influenza) 

2. in base al decorso: acuta o cronica. 

Eziologia : Le polmoniti sono provocate da agenti infettivi solitamente assunti per via aerogena. 
La frequenza dei singoli agenti eziologici dipende da: 
1) luogo in cui viene contratta la malattia: 
polmoniti contratte in ospedale:  polmoniti contratte in comunita: 
fattori favorenti: precedenti malattie e stato immunitario: misure di      a) nei neonati/lattanti: pneumococchi35 
terapia intensiva (in particolare intubazione + respirazione artificiale,  ed Haemophilus influenzae, S. Aureus, 
sondino gastrico), broncoaspirazione. clamidie e micoplasmi, P. Carinii, virus 
 Gli agenti eziologici sono spesso microorganismi che colonizzano il  respiratorio sinciziale (VRS).
paziente gia nella prima settimana di ospedalizzazione:     b) nei pazienti giovani: pneumococchi 
  ­ nel 60­80% gram­negativi: (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter,  (30­60%), H. Influenzae, Chlamydia 
     E. coli, Serratia ­­> PKES­AAL)  pneumoniae (sino al 10%), Mycoplasma 
  ­ S aureus; pneumoniae, legionella, virus pneumotropi
  ­ anaerobi (in caso di ascesso polmonare, polmonite da aspirazione)33 (adenovirus, virus parainfluenzali, 
  ­ Legionella  influenza A e B); 
Un problema e rappresentato dai batteri multiresistenti:      c) nei pazienti > 65 anni: agenti 
  ­ gli stafilococchi aurei resistenti alla meticillina (MRSA) sono di regola eziologici come nei pazienti giovani, 
multiresistenti anche a tutte le penicilline e cefalosporine;  inoltre, anche batteri gram­negativi (ad es. 
  ­ enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE);  Klebsiella, Enterobacter, E. coli) 
  ­ pneumococchi resistenti alla penicillina34.

2 stato immunitario del paziente: nei pazienti con stato immunitario compromesso (ad es. i_terapia con 
immunosoppressori o citostatici, ii_linfomi maligni, leucemie, iii_AIDS, iv_alcoolismo, v_diabete mellito, ecc.), lo 
spettro dei possibili agenti eziologici si amplia a comprendere una serie di agenti opportunisti (che in normali 
condizioni di difesa non hanno alcun ruolo patogeno): Pneumocystis carinii, miceti, virus (ad es. CMV, HSV, VZV), 
micobatteri atipici. 

Polmonite lobare: flogosi acuta fibrinoso-suppurativa che interessa l’intero lobo polmonare. La distinguiamo
dalla broncopolmonite lobare, nella quale abbiamo focolai, spesso multipli, che interessano un lobo, più lobi o entrambi
i polmoni.
Morfologia e clinica: Caratteristicamente la polmonite lobare si sviluppa attraverso quattro fasi che corrispondono a
quattro momenti molto ben definiti da un punto di vista semeiotico e clinico:

 1) Congestione: aumento dell’afflusso ematico nel  SINTOMI: 
parenchima polmonare a causa dell’insulto infettivo,  i) improvvisa febbre elevata (38,5­39,0 °C).
congestione dei capillari, iniziale versamento con una  ii) dolore pleurico, piu spesso nelle regioni posteriori del 
torace, localizzato in un’area molto circoscritta. A causa 
piccola quantita di essudato intra alveolari, e soprattutto la
presenza di batteri (che possono essere molto numerosi),  di tale dolore il paziente presenta un respiro superficiale e 
qualche eritrocita e alcuni polimorfonucleati. Il polmone e frequente onde limitare, a scopo antalgico, le escursioni 
pesante ed edematoso. della gabbia toracica. 
iii) tosse, inizialmente secca poi produttiva, di colore 
 2) Epatizzazione rossa: dopo alcune ore, in 2a giornata.  rugginoso, a causa della commistione con materiale di 
Definita “epatizzazione” perche il parenchima polmonare,  derivazione ematica; 
solitamente somigliante a una spugna, diviene solido, duro
e compatto come il fegato; definita rossa in quanto il  SEGNI: 
versamento intra­alveolare e diventato massivo ed  ­ La palpazione documenta, in corrispondenza del lobo 
interessa prevalentemente gli eritrociti (in misura minore  affetto, un rinforzo circoscritto del fremito vocale tattile, 
neutrofili, batteri e fibrina).  dovuto alla piu facile trasmissibilita delle vibrazioni delle 
Al taglio la superficie del polmone appare umida e il  pareti bronchiali durante la fonazione, attraverso il 
polmone e povero d’aria.  materiale solido raccoltosi entro gli alveoli. 

33 Nota: in caso di polmonite da aspirazione, ascesso polmonare, empiema pleurico, espettorato maleodorante considerare sempre 
una possibile infezione da anaerobi e orientare le indagini in tal senso. 

34 Cause: inappropriata terapia antibiotica ad ampio spettro, scarsa igiene negli ospedali, aggiunta di antibiotici glicopeptidici nei 
mangimi degli animali. Nota: pazienti con infezione da VRE devono essere isolati e sottoposti a strette misure igienico­sanitarie 
affinche l’agente eziologico non si diffonda nell’ospedale. 

35 S. Pneumoniae
3) Epatizzazione grigia: definita grigia in quanto il  ­ All’esame percussorio del torace, la zona affetta si 
polmone e sempre duro ma inizia ad essere asciutto, non e  presenta ipofonetica inizialmente, francamente ottusa 
piu pieno di sangue. Il pz ha un polmone “granuloso”  nella fase di stato della malattia. 
marrone­grigiastro ed il colore e dovuto la fatto che si  - L'esame auscultatorio varia in base alla fase: 
disgregano progressivamente i globuli rossi e c’e un  Nella fase iniziale (quando l’essudato e ancora fluido) si 
massivo deposito di fibrina. Nella fase successiva, se le  ascoltano rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio indux)36.
cose vanno bene e quindi il pz guarisce (l’alternativa e che 
muoia), e necessario che intervengano i macrofagi per  Quando interviene l’epatizzazione rossa, il reperto e 
“portarla via”. dominato da un soffio bronchiale aspro. 
L’inizio della risoluzione del processo morboso e 
 4) Risoluzione: La quarta fase e difatti caratterizzata dalla
contrassegnato dalla ricomparsa di rantoli fini, non solo 
presenza dei macrofagi che via via digeriscono la fibrina e
inspiratori, ma anche espiratori (crepitatio redux). 
l’alveolo comincia a vuotarsi;
La ricomparsa del murmure vescicolare e segno della 
completa eliminazione dell’essudato e della ripresa della 
ventilazione degli alveoli. 

Polmonite lobulare (ad es. polmonite da pneumo­, strepto­ e stafilococchi): la forma piu frequente e la 
broncopolmonite = infezione discendente di bronchi e polmoni. Inizialmente vi sono singoli focolai infiammatori 
alveolari, che poi possono confluire. Anche nei casi in cui i focolai confluiscono sino ad occupare un intero lobo, il 
processo infiammatorio non e sincrono in tutto il lobo, ma caratterizzato da focolai in diverso stadio. 
L’insorgenza e brusca, con febbre elevata e dispnea, ma raramente il paziente lamenta dolore toracico, essendo 
inconsueto l’interessamento pleurico. 
Clinica: Anche l’EO di un paziente affetto da broncopolmonite non apporta elementi decisivi per la diagnosi, in quanto 
spesso il processo e circoscritto e profondo; ispezione, palpazione e percussione del torace possono risultare del tutto 
negative, ad eccezione dei casi in cui i singoli focolai broncopneumonici abbiano tendenza a confluire.
In questi casi saranno avvertibili rumori umidi fini (rantoli crepitanti o a piccole bolle) laddove l’essudato si presenti piu
fluido, associati a soffio bronchiale, espressione di essudato denso. 

Polmoniti atipiche Il termine “atipiche” coniato alla fine degli anni '20, si riferiva ad affezioni polmonari ad eziologia 
non chiara, il cui quadro clinico si allontanava piu o meno vistosamente da quello delle polmoniti allora piu diffuse. 
Fra gli elementi differenziali di maggiore rilievo vi sono quelli epidemiologici, patogenetici e clinici. 
 ­ La propagazione della polmonite e dovuta a contagio interumano o a contagio simultaneo di parecchi individui da una
singola fonte di contaminazione ambientale (legionella), o ancora a contagio di uno o piu uomini da animali (es.  
psittacosi). Diversamente dalle polmoniti batteriche tipiche, queste tendono a presentarsi in piccole epidemie, a causa 
della maggior virulenza degli agenti eziologici, che possono colpire soggetti del tutto sani: i) legionella, mycoplasma, 
chlamydia (psittaci, pneumoniae, trachomatis); ii) virus (virus influenzale, adenovirus, morbillo, VZV, VRS). 
 ­ Il processo infiammatorio si svolge prevalentemente nell’interstizio polmonare (polmonite interstiziale). I setti 
alveolari sono ispessiti da essudato, la cui parte corpuscolata e costituita da cellule infiammatorie mononucleate: 
linfociti, istiociti, plasmacellule; solo nelle forme piu gravi vi sono anche granulociti neutrofili. Gli alveoli sono liberi, 
ma a volte contengono materiale tenuemente eosinofilo, piu denso in prossimita dei setti alveolari, dove assume 
l’aspetto di membrane ialine, simili a quelle della sindrome da sofferenza acuta respiratoria dell’adulto (ARDS). 
 ­ Le lesioni possono essere a focolai o estendersi ad interi lobi polmonari, anche bilateralmente. La guarigione avviene 
con restitutio ad integrum. Cio determina una delle caratteristiche cliniche patognomoniche delle polmoniti non 
batteriche, e cioe la discrepanza tra il reperto obiettivo toracico, che puo essere scarso o del tutto assente, e quello 
radiologico, che dimostra l’esteso coinvolgimento dell’interstizio polmonare nel processo patologico. 

Polmoniti virali: Numerosi virus a RNA o DNA sono in grado di causare polmonite se inalati fino al distretto alveolare,
anche se tale evenienza e assai infrequente grazie all’efficienza delle difese antivirali presenti nel tratto respiratorio, che
generalmente impediscono la penetrazione dell’agente virale distalmente alle prime generazioni bronchiali. 

36 rantoli crepitanti inspiratorî (simili cioè al fruscio dei capelli arrotolati fra due dita).
Le polmoniti virali hanno tuttavia spesso carattere di notevole gravita, sia per l’esteso interessamento interstiziale che 
ad esse consegue, sia per la mancanza di farmaci antivirali realmente efficaci. 
La patogenesi delle polmoniti virali e strettamente legata al loro potere necrotizzante sulle cellule alveolari che e alla 
base di fenomeni di flogosi a livello dell’interstizio alveolare; ad essi frequentemente consegue la formazione a questo 
livello di membrane ialine, costituite da materiale amorfo prodottosi per precipitazione di proteine plasmatiche sui 
detriti cellulari accumulatisi nell’alveolo. Le membrane ialine hanno un duplice effetto sfavorevole sull’integrita 
funzionale polmonare: esse determinano infatti un globale irrigidimento dell’organo (diminuita compliance) e inoltre 
compromettono il normale scambio gassoso a livello della membrana alveolo­capillare. 
La conseguenza di queste alterazioni, quando esse siano estese a gran parte del parenchima polmonare, e 
un’insufficienza respiratoria acuta, spesso ad andamento fatale, denominata ARDS (Adult Respiratory Distress 
Syndrome). La maggior parte dei pazienti colpiti da polmonite virale e in eta pediatrica, ma non sono rari i casi in cui 
tale affezione si sviluppa nell’adulto, in cui la prognosi è piu sfavorevole in quanto colpisce soggetti con co­morbilità 
importante o defedati.
L’esordio coinvolge le prime vie aeree, con febbre non elevata, tosse secca, faringodinia. In questi casi, pero, il quadro 
clinico tende a non risolversi spontaneamente entro qualche giorno come accade di regola nelle affezioni da virus 
respiratori; il paziente diviene via via piu sofferente, con febbre piu elevata, dispnea ingravescente e cianosi. 
Comuni sono le sovrapposizioni batteriche a livello polmonare o extrapolmonare, di comune occorrenza e conseguenti 
al marcato effetto immunodeprimente di alcuni virus in particolare (per es., il virus del morbillo). L’ARDS e una 
complicanza respiratoria che puo rappresentare l’evoluzione piu grave di una polmonite virale, ma che non e affatto 
specifica di tale condizione (si può avere anche in caso di polmonite da aspirazione). Quale sia la causa il risultato 
finale è lo stesso: un danneggiamento diffuso polmonare a livello delle cellule endoteliali che rivestono i capillari 
polmonari e alle cellule epiteliali che tappezzano gli alveoli che causa un’insufficienza respiratoria che non puo essere 
corretta incrementando la quantita di ossigeno inalato. 

Il danneggiamento delle cellule endoteliali dei capillari polmonari determina una loro aumentata permeabilita e 
consente la trasudazione nell’interstizio di fluido ricco di proteine. La sofferenza delle cellule epiteliali che tappezzano 
gli alveoli giunge fino alla loro necrosi e al denudamento di buona parte delle pareti alveolari. Il venir meno delle 
funzioni degli pneumociti di tipo II ha gravi conseguenze, in quanto si annulla la loro capacita di trasportare gli ioni e 
cosi riassorbire l’acqua e gli elettroliti che si sono fatti strada nel lume alveolare. Nel caso di polmoniti in atto, i 
microrganismi riescono piu facilmente a penetrare nel lume dei capillari polmonari e a sviluppare una sepsi. 
Le cellule necrotiche rilasciano sostanze che promuovono l’infiammazione ed e percio ragionevole pensare che sia 
questo processo che mette in moto la liberazione di una cascata di mediatori locali proinfiammatori (citochine), per cui 
si sviluppa un processo infiammatorio con notevole concentrazione di granulociti neutrofili nelle sedi di sofferenza 
polmonare. Tutto questo ha gravi conseguenze, in quanto risulta diminuita la compliance polmonare e sono numerosi 
gli alveoli che divengono inutili per gli scambi respiratori poiche atelettasici o ripieni di fluido, e anche negli alveoli 
aerati e diminuito il trasporto di ossigeno attraverso la membrana alveolo­capillare. 
L'ARDS e dominata da in grave insufficienza respiratoria che non e corretta dalla somministrazione di ossigeno e che, 
radiologicamente, e caratterizzata da infiltrati polmonari bilaterali sparpagliati nei campi polmonari. 
La sindrome:  
 ­ deve avere un’insorgenza acuta, 
 ­ il quadro radiologico del torace deve essere caratteristico, 
 ­ deve essere escluso un aumento della pressione capillare polmonare o di quella presente nell’atrio sinistro (l’edema 
polmonare puo dare, infatti, un quadro clinico simile) e 
 ­ deve essere significativamente ridotto il rapporto PaO2/FiO237. Se <= 200 si puo parlare di sindrome da sofferenza 
acuta respiratoria, se <= 300 si deve parlare solo di danno acuto polmonare. 
Prognosi: grave, con una mortalita tra il 40 e il 60%.
Terapia: La ventilazione assistita e certamente utile, ma richiede particolari cautele perche, se condotta in maniera 
inappropriata, puo causare di per se danni ai polmoni. Un certa restrizione di fluidi puo essere utile per limitare la 
trasudazione di liquido negli alveoli, ma deve essere bilanciata dalla necessita di mantenere un adeguato volume 
circolatorio. I glicocorticoidi, somministrati nell’intento di ridurre la componente infiammatoria, si sono dimostrati di 

37 Rapporto tra pressione di ossigeno nel sangue arterioso e frazione di ossigeno inspirato (rapporto tra la pressione dell’ossigeno e 
quella totale dell’aria inspirata).
qualche efficacia solo dopo il superamento della fase acuta. Numerosi altri farmaci sono stati provati e trovati 
inefficaci. Le sole speranze derivano dal possibile effetto dei simpaticomimetici­agonisti, inalati o per via generale, che 
potrebbero accelerare la rimozione del fluido dagli spazi alveolari, e dalla possibilita di stimolare le capacita 
rigenerative degli pneumociti di tipo II con un fattore di crescita denominato keratinocyte growth factor. 
Polmoniti dell'immunodepresso: Alcuni agenti infettivi, che solo eccezionalmente sono causa di polmonite in soggetti 
con normale efficienza del sistema immunitario, possono risultare implicati nella patogenesi di questa patologia 
polmonare qualora sia presente una marcata compromissione della risposta immune. Tra questi agenti alcuni meritano 
particolare menzione: cytomegalovirus (CMV), Pneumocystis carinii e alcune specie di miceti (Candida e Aspergillus). 
E infatti in condizioni morbose nelle quali si determina un deficit prevalente dell’immunita cellulo­mediata che tali 
polmoniti possono svilupparsi, spesso a causa di una riattivazione degli agenti implicati, talora gia presenti allo stato 
quiescente o saprofitico nell’organismo affetto. I pazienti a maggior rischio per lo sviluppo di una polmonite causata da 
uno o piu dei microrganismi citati sono i soggetti portatori di neoplasie avanzate, specie se di tipo ematologico 
(leucemie acute e croniche, linfomi, discrasie plasmacellulari), quelli sottoposti a trapianti di organo (soprattutto rene e 
midollo osseo), quelli a lungo trattati con farmaci immunosoppressori (cortisonici e citostatici), quelli affetti da AIDS. 

 ­ P. carinii e largamente diffuso nell’ambiente e tutti hanno occasione di venirne a contatto per via inalatoria. A 3 anni 
la maggior parte dei bambini possiede anticorpi contro P. carinii, senza che si abbia alcuna manifestazione clinica della 
malattia. P. carinii provoca una polmonite interstiziale piu spesso bilaterale e diffusa. Clinicamente, il disturbo 
esordisce spesso in modo subacuto, con febbre remittente­intermittente, fino a 39 °C, tosse scarsamente produttiva e 
dispnea con respiro tachipnoico. Come in altre polmoniti a prevalente interessamento interstiziale, il quadro 
semeiologico del torace e in genere povero di indicazioni, ma puo essere di grande aiuto, nell’indirizzare correttamente 
la diagnosi, il contemporaneo riscontro di linfoadenopatie diffuse, candidiasi orale, sarcoma di Kaposi a livello 
cutaneo, tutte manifestazioni comunemente osservabili in pazienti colpiti da AIDS. 
La diagnosi microbiologica si basa  sull'analisi di BAL o escreato, con tecniche anche molecolari (PCR).
La terapia dell’infezione da P. carinii si basa a tutt’oggi sull’impiego, preferibilmente per via parenterale, del 
trimethoprim sulfametoxazolo. La prognosi della polmonite da P. carinii e purtroppo non favorevole, particolarmente in
pazienti affetti da AIDS. 
 ­ L’infezione da cytomegalovirus (CMV) e un’evenienza assai frequente (50% della popolazione adulta presenta 
anticorpi circolanti specifici per questo virus) ma eccezionalmente essa si rende sintomatica, realizzando quadri di 
polmonite interstiziale, isolati o nel quadro di un interessamento multisistemico. I soggetti piu a rischio per lo sviluppo 
di questa affezione sono coloro che ricevono trapianti d’organo (in cui l'incidenza raggiunge il 20%).
La polmonite da CMV insorge spesso insidiosamente, con febbre, tosse stizzosa e dispnea ingravescente, fino 
all’insufficienza respiratoria conclamata. Come per altre polmoniti interstiziali, l’esame obiettivo del torace e 
scarsamente indicativo, mentre il quadro radiologico e abbastanza caratteristico e dimostra diffuse alterazioni 
micronodulari, estese talvolta all’intero parenchima polmonare. Gli esami di laboratorio documentano leucopenia, 
contrariamente a quanto si verifica nelle infezioni da CMV in soggetti non immunodepressi. La prognosi di questa 
malattia e sfavorevole e la mortalita assai elevata (10­ 40%), anche in ragione del fatto che non esiste una terapia 
specifica. Va inoltre ricordato che l’infezione da CMV e di per se causa di ulteriore immunodepressione e predispone 
alla sovrapposizione di infezioni da altri patogeni opportunisti.

Laboratorio: L’elemento saliente, oltre al movimento degli indici di flogosi (aumento della VES, positività PCR), si 
dimostra una cospicua leucocitosi neutrofila con globuli bianchi in numero sensibilmente superiore ai 10.000/mm3 e 
notevole incremento percentuale dei granulociti neutrofili (80­90%). 
Diagnosi: 
 i) La diagnosi della polmonite lobare e in genere facile in presenza del quadro clinico tipico.  
 ii) La conferma viene dal quadro radiologico. 
   – Nella polmonite pneumococcica classica si osserva un addensamento del parenchima polmonare, confinato ad un 
lobo. In caso di broncopolmonite l'esame radiologico consente di evidenziare addensamenti multipli a margini sfumati e
tendenti a confluire, spesso confinati ai segmenti basali o posteriori dei lobi inferiori. 
   – Nelle forme atipiche l’esame radiologico del torace e di decisiva
    importanza per la diagnosi di certezza, in ragione 
della poverta di indicazioni fornite dal quadro clinico e dagli esami di laboratorio. Vengono in genere osservati 
addensamenti tenui ed omogenei (detti a vetro smerigliato) piu spesso ai lobi inferiori e con distribuzione dall’ilo alla 
periferia. Tali addensamenti possono avere carattere segmentario o sotto­segmentario e sono generalmente unici nelle 
polmoniti da mycoplasma, nelle polmoniti virali sono diffusi a entrambi i polmoni.
 iii) In caso di polmonite non e quasi mai possibile ottenere informazioni sull’agente eziologico ma ulteriori conferme 
per la diagnosi eziologica possono derivare dalle emocolture eseguite durante una puntata febbrile o dall’esame 
dell’espettorato (colorato con metodo Gram), qualora esso dimostri l’assoluta prevalenza di una specie batterica sulle 
altre. 
 iv) altre metodiche di indagine più invasive sono: 
    – il BAL (Introduzione all’interno dell’albero bronchiale di soluzione fisiologica in quantita sufficiente per 
raggiungere il distretto alveolare e nel successivo recupero del liquido arricchito dalle componenti cellulari e non 
cellulari del tratto respiratorio inferiore) e 
    – PSB (protected specimen brush: si tratta di un catetere protetto che mantiene la sterilità della spazzola fino 
all'arrivo della sonda nella sede dell'infezione, consentendo il recupero di secrezioni non contaminate dalle vie aeree 
superiori);
 v) metodiche ancora più invasive sono: 
    – Aspirazione trans­tracheale (tecnica invasiva di diagnosi per ottenere campioni delle basse vie respiratorie, con 
l'inserimento di un ago attraverso la trachea. Vantaggi: evita contaminazione da alte vie aeree,
Svantaggi: mal tollerata, non facile esecuzione. Possibili effetti collaterali.
    – Aspirazione transtoracica (inserimento ago attraverso la parete toracica posteriore).Vantaggi: consente di evitare
la contaminazione da materiale delle alte vie; buona sensibilità, eccellente specificità. Svantaggi: PNX, embolia, 
emorragia.

Terapia. Il primo problema clinico e la valutazione della necessita di ospedalizzare il paziente, cosa che puo essere 
valutata in base ai criteri prognostici. Esistono almeno 4­5 indici di severità in letteratura (es. PSI, CURB65, CRB65). 
Tali criteri di valutazione sono imprescindibili dal giudizio del clinico nel singolo caso.

C Confusione: stato confusionale di Il soggetto e ad alto rischio e quindi deve essere ospedalizzato, il piu 


U recente insorgenza raffinato dei quali e senza dubbio il Pneumonia severity index (PSI).
R Urea level > 7 mmol/L
B Respiratory Rate > 35/min
Neoplasia 10 FR > 30 atti/min                     ()
65 Blood pressure: sistolica < 90,
diastolica < 60 Epatopatia 10 Pa sistolica < 90 mmHg       (15)
Agre > 65 Scompenso cardiaco 10 T corporea >40°C o >35°C  (15)
Nefropatia 10 FC >125 bpm                       (10)
Versamento pleurico  pH >7,35                              (30)
Residente in case di riposo 10 BUN >30 mg/dl 
Malattie cerebrovascolare 10 Sodio < 130 mEq/L 
Alterazioni dello stato mentale 20  Glucosio > 250 mg/dl 
Hgb < 9 g/dl (Hct <30%) 
PO2 < 60 mmHg (SO2<90%) 

score  Ogni punto vale 1, se lo score è > 2  Dall’applicazione di questo indice scaturisce un punteggio che se 


è necessario il ricovero risulta maggiore a 90 punti, costituisce indicazione al trattamento della 
polmonite in regime di ricovero. E uno strumento molto raffinato ma 
che presenta il difetto di essere molto complicato da utilizzare; sono 
stati cosi proposti anche sistemi piu semplici.

Nei pazienti nei quali non e possibile stabilire una diagnosi con certezza deve essere istituita una antibioticoterapia su 
base empirica, la scelta della terapia antibiotica delle polmoniti di comunita e condizionata dall’eta del soggetto; questo 
deriva dal fatto che nei giovani vi e una maggiore incidenza di polmoniti determinate da batteri atipici, mentre negli 
anziani e con patologie associate i patogeni coinvolti richiedono una terapia antibiotica a piu ampio spettro. 
I due schemi terapeutici che vengono consigliati sono riportati nello schema seguente: 
Eta >50 anni  Eta > 50 anni 

Si utilizzano in monoterapia  Si utilizzano in combinazione Betalattamici 
Macrolidi  ­ Amoxcillina /ac. clavulanico 1gBIDx10­14gg 
Eritromicina 500 mg QID38 x 10 ­14 gg  ­ Cefuroxima axetil 500 mg BID x 10­14 gg
Claritromicina 500 BID x 10 ­14 gg  ­ Cefpodoxime 200 mg BID x 10­14 gg 
Azitromicina 500 mg QD giorno 1 poi 250mgQDx4gg  ­ Cefprozil 500 mg BID x 10­14 gg 
oppure  con 
Tetracicline  Macrolidi (vedi) 
­ Doxiciclina 100mg BID x 10­14 gg 

Se e presente intolleranza farmacologica ­ Levofloxacina 500 mgQD x 7­14gg

E necessario seguire un follow­up radiologico nelle persone affette da polmonite comunitaria? 
E comune nella pratica clinica eseguire una radiografia del torace al termine del trattamento per verificare l’effettiva 
risoluzione dell’infiltrato. Il beneficio di questa pratica non e stato ancora ben delineato. L’esecuzione del follow­up 
radiografico appare comunque opportuno in quanto se non si assiste alla risoluzione dell’infiltrato occorre sospettare la
presenza di un processo proliferativo polmonare: un recente studio retrospettivo ha documentato infatti la presenza di 
un tumore polmonare, precedentemente non diagnosticato, nell’1,3% di pazienti ricoverati per polmonite; dimostrando
inoltre che il 12,5% dei pazienti affetti da tumore al polmone hanno avuto la polmonite come manifestazione 
d’esordio. Viene quindi consigliata l’esecuzione di una radiografia di controllo dopo 6­ 8 settimane, se l’infiltrato non 
risulta modificato occorre eseguire accertamenti diagnostici per escludere patologie neoplastiche associate. 

Esistono delle misure profilattiche da adottare nei confronti delle polmoniti? 
Fra le complicanze dell’influenza ci sono le polmoniti batteriche e virali che sono associate ad una alta morbilita e 
mortalita nei gruppi di pazienti vulnerabili. Sia il virus dell’influenza che lo Pneumococco sono due importanti 
patogeni che affliggono soprattutto le persone al di sopra dei 65 anni o quelle con patologie croniche associate. 
Esistono a tal riguardo precise indicazione alla vaccinazione anti­influenzale e anti­pneumococcica che sono riportate 
nelle tabelle:

La vaccinazione anti­influenzale annuale e indicata in: La vaccinazione anti­pneumococcica e indicata in: 
 ­ persone di eta>65anni (recentemente anche persone di  ­ tutte le persone di eta > 65anni
50­65anni);  ­ tutte le persone di eta compresa fra 2 e 65 anni affette da 
 ­ residenti nelle case di riposo  una delle seguenti patologie croniche: 
 ­ persone affette da patologie croniche polmonari o  a) insufficienza cardiaca, cardiomiopatie 
cardiache  b) malattie croniche polmonari (COPD,enfisema) tranne 
 ­ persone affette da patologie croniche metaboliche  asma isolata 
(diabete, disfunzione renale) o soggetti immunodepressi;  c) insufficienza epatica 
­ bambini o adolescenti in trattamento cronico con ASA,  d) diabete mellito, alcolismo 
per il rischio di sviluppare la sindrome di Reye;  ­ pazienti splenectomizzati 
­ bambini di eta compresa fra 6 e 23 mesi;  ­ pazienti residenti in case di riposo 
­ donne in gravidanza durante il periodo influenzale  ­ pazienti nativi dell’Alaska o indiani americani (maggior 
­ persone che possono trasmettere influenza a persone ad  rischio di complicanze) 
alto rischio (operatori sanitari,ecc.)  ­ pazienti immunocompromessi: HIV, linfomi, mielomi, 
leucemia, malattie tumorali generalizzate, pazienti 
sottoposti a periodi prolungati di terapia 
immunosoppressiva (compresa terapia steroidea) 

38 QD, una volta al giorno; BID, due volte al giorno; QID, quattro volte al giorno.
ASMA
Gli asmatici sviluppano una particolare forma di infiammazione delle vie aeree che le rende piu responsive a un'ampia 
gamma di stimoli rispetto ai non asmatici, conducendo a un'eccessiva broncocostrizione con conseguente riduzione del 
flusso aereo e sintomatologia caratterizzata da respiro sibilante e dispnea. La riduzione del calibro delle vie aeree e in 
genere reversibile, ma in alcuni pazienti con asma cronica vi puo essere una condizione di ostruzione bronchiale 
irreversibile. 

Sintomi 
 ­ respiro sibilante, la dispnea e la tosse, che regrediscono sia spontaneamente sia dopo terapia. 
 ­ C'e un'aumentata produzione di muco in alcuni pazienti, con una densita tale da renderne difficile l'espettorazione. 
 ­ Sono possibili un aumento della ventilazione e l'utilizzo dei muscoli respiratori accessori. 
 ­ ci puo essere iperinsuffiazione. 
 ­ Possono non essere presenti alterazioni dell'EO quando l'asma e sotto controllo. 
Diagnosi: 

 1) L’ostruzione delle vie aeree e causa del progressivo decremento del FEV1 (flusso espiratorio al 1 sec.) cui 
consegue iperinflazione e sovradistensione polmonare. Con l’aggravarsi dell’iperinflazione si osserva ipoventilazione 
alveolare con iniziale ipossia che, a sua volta, induce iperventilazione che provoca ipocapnia e alcalosi respiratoria. 
Oltre al FEV1, con la manovra espiratoria forzata, si misura anche la capacita vitale forzata (FVC) e gli altri flussi al 
25­50­75% della FEV, che saranno ugualmente ridotti. 
L’asma e caratterizzata da un FEV1 inferiore o uguale all'80% del teorico e da un rapporto FEV1/FVC 
   <  70% 
nell’adulto e <80% nel bambino. Il rapporto FEV1/FVC (Indice di Tiffenau) ridotto indica la presenza di una malattia 
ostruttiva delle vie aeree, il grado di riduzione del FEV1 indica la severita dell’ostruzione.

 2) reversibilità: per distinguere funzionalmente l’asma da altre condizioni che causano respiro sibilante (BPCO 
adulto, sinusiti­riniti, bronchioliti nel bambino), occorre verificarne la reversibilita somministrando un 
broncodilatatore (aumento > = 12% Tiffenau e 200 ml del FEV1), in genere un 2­Beta agonista a breve durata 
d’azione, quale il salbutamolo. 
 3) Poiche l’asma e caratterizzata da un’ostruzione al flusso aereo di tipo variabile, e possibile osservare, in alcuni 
pazienti, una spirometria normale. In questi casi, se e presente un sospetto clinico di asma, sara utile misurare il PEF 
(picco di flusso espiratorio). La misurazione andra effettuata 2 volte al giorno, mattina e sera, per 14gg. I soggetti sani 
e, in particolare, quelli con asma, hanno un ritmo circadiano del calibro delle vie aeree cui si associa un 
peggioramento notturno della flogosi. Una variabilita intra­giornaliera del PEF >= 20%, sara indicativo di asma.
5) Nel caso di sospetto diagnostico di asma bronchiale ma con esame spirometrico normale, sara tuttavia necessario 
   provocazione
ricorrere ai test di     bronchiale. Tali test misurano il grado di responsivita delle vie aeree a vari stimoli 
che agiscono in maniera diretta sulla muscolatura bronchiale (metacolina e istamina), o indiretta attraverso il rilascio 
di mediatori (aerosol ipo­ipertonici, esercizio fisico). Il test è positivo quando si realizzera la riduzione del 20% del 
FEV1 (PD20 FEV1) rispetto al basale. 
 6) Nel caso ci sia il sospetto clinico di una malattia allergica andranno effettuate le prove allergometriche cutanee 
(prick test) la ricerca delle IgE sieriche totali e specifiche verso gli allergeni sospetti (RAST). 

Classificazione della gravità dell'asma:

Gravità  Sintomi diurni Sintomi notturni FEV1, variabilità PEF

Livello 1 ­ frequenza sintomi <1 volta a settimana  < 2 volte / mese ­ FEV1 >80% teorico 


­ riacutizzazioni occasionali di breve durata;  ­ variabilita PEF <20% 

Livello 2 ­ frequenza sintomi >1 volta/settimana,    <1 volta/die  >2 volte / mese ­ FEV1 >80% teorico 


­ riacutizzazioni occasionali  ­ variabilita PEF 20­30% 

Livello 3 Quotidiani.  >1 volta a  ­ FEV1 60­80 % teorico 


­ moderate limitazioni della vita quotidiana  settimana ­ variabilita PEF >30% 

Livello 4 Continui e importanti.  frequenti ­ FEV1 <60% teorico 


­ attivita fisica limitata  ­ variabilita PEF >30%

 Terapia di fondo: l'obiettivo è prevenire le riacutizzazioni e permettere al pz di condurre una vita normale. La terapia 
dell'asma è in funzione della sua gravità, i farmaci vengono distinti in 2 categorie:
­ farmaci di fondo (preventivi, ad attività anti­infiammatoria: CSI, cromoni, antileucotrieni) LABA; 
­ farmaci sintomatici (relievers) costituiti dai SABA.
L'approccio terapeutico è a gradini, in modo da utilizzare la terapia più appropriata in base alla gravità: raggiunto il 
controllo dei sintomi si procede a una riduzione graduale del trattamento.

Opzioni Farmaci di fondo da alternativa


assumere quotidianamente
Livello 1 SABA al bisogno
asma intermittente
Livello 2 asma CSI a basse dosi (budesonide Antileucotrienici, cromoni, teofillina LR
lieve persistente 100-400 ug)
Livello 3 CSI a media dose CSI a bassa dose
Asma persistente di (budesonide 400-800 ug) + LABA o antileucotrieni o teofillina LR
media gravità
Livello 4 asma CSI a alta dose (> 800 ug) +1 o più dei seguenti (se necessario):
persistente grave LABA, antileucotrieni, steroidi os, teofillina LR

Non appena osserveremo risposta alla terapia, sarà nostro dovere diminuire l’intensità del trattamento sino ad un livello 
consono per mantenere il pz libero da sintomi: la terapia va costantemente monitorata. 
Se compaiono sintomi asmatici in aggiunta al fondo, devono essere somministrati i SABA. 

Attacco asmatico: l’asma è caratterizzato da uno stato di fondo (è una patologia cronica) che in dati momenti può 
evolvere verso una condizione di broncospasmo acuto. 
Clinica: i pazienti con asma grave acuto sono gravemente dispnoici a riposo e fortemente agitati. 
 ­ I segni vitali sono rappresentati da: 3
  i) tachipnea (FR>30 atti/min); ii) uso muscoli accessori, retrazione soprasternale, iii) sibili inspiratori ed espiratori, 
  iv) tachicardia (FC > 120 bpm ), v) polso paradosso (riduzione gittata cardiaca e Pa arteriosa in fase inspiratoria, 
espressione della aumentata pressione negativa intratoracica con aumentato riempimento del cuore destro, 
spostamento del setto a sinistra e efflusso del VS ostacolato: la gravita del polso paradosso puo essere riconosciuta dalla
scomparsa del polso all’apice dell’inspirazione. Nelle forme meno gravi, il polso e ancora palpabile, anche se ridotto di 
ampiezza, durante l’inspirazione). 
 ­ L'EGA, importante quando la SaO2 < 90%, può evidenziare una grave ipossiemia (PaO2 < 60 mmHg), ipocapnia e 
alcalosi respiratoria con o senza acidosi metabolica compensatoria. Nel caso in cui aumenti l’ostruzione al flusso, la 
PaCO2 dapprima si normalizza e in seguito aumenta (ipercapnia). La transizione dall’ipocapnia alla normocapnia 
rappresenta un segno importante di grave deterioramento clinico. 
Terapia dell’attacco acuto Approccio a step suggerito dal PRACTALL Consensus Report: 
 ­ short­acting beta2­agonisti (SABA) per via inalatoria con distanziatore: da 2­4 spruzzi max 10 (200­400 mcg di 
salbutamolo o eq.), ogni 20 min nella prima ora;  

 ­ beta2­agonisti ev: bolo di 15 mcg/Kg, poi infusione continua a 0,2 mcg/kg/min; (solo se non vi è risposta con la 
terapia inalatoria); 
 ­  steroidi per os o ev: prednisone 1­2 mg/Kg/die per via orale, (o metilprednisolone 1­2 mg/Kg/6­8 h o idrocortisone 4­
10 mg/Kg/6­8 h) per almeno 3 giorni; 
 ­ O2 ad alti flussi per assicurare una normale ossigenazione (6­8 l/min); i bambini in cui l’ossigenazione e difficile da 
mantenere devono essere trasferiti in una unita di terapia intensiva pediatrica (in particolare i bambini piu piccoli a 
rischio piu alto di insufficienza respiratoria). 

BPCO
La BPCO comprende:
 ­ l'enfisema, una condizione caratterizzata da distruzione e allargamento degli alveoli polmonari; 
 ­ la bronchite cronica, un quadro clinico caratterizzato da tosse cronica ed espettorato, e 
 ­ la malattia delle piccole vie aeree, condizione in cui i piccoli bronchioli sono di calibro ridotto. 
La BPCO e la quarta causa di mortalita e affligge piu di 16 milioni di persone negli Stati Uniti. 
Fattori di rischio:
   i) il fumo di sigaretta rappresentava il maggiore fattore di rischio ed è dose dipendente (>  riduzione FEV1 in risposta 
all'intensità espressa come pack­years). La maggiore % di fumatori tra i maschi rende condo della disparità di genere 
nella prevalenza.
  ii) l'aumentata reattivita bronchiale e un significativo fattore predittivo del declino funzionale, pertanto puo 
considerarsi un fattore di rischio per BPCO. 
 iii) e infezioni respiratorie siano cause importanti di riacutizzazione della BPCO.
 iv) esposizione lavorativa a polveri e inquinamento ambientale;
  v) sebbene il fumo sia considerato il principale fattore di rischio ambientale la comparsa di ostruzione bronchiale nei 
fumatori è variabile. Il deficit di alpha1­antitripsina è un fattore di rischio genetico dimostrato. ll comune allele M si 
associa a normali livelli di Alpha1­AT. L'allele S, associato a livelli di o1AT lievemente ridotti, e l'allele Z, associato a 
livelli d1 alpha1­AT marcatamente ridotti.
Fisiopatologia: 
 ­ ostruzione bronchiale: La tendenza a una sproporzionata broncocostrizione in risposta a una varieta di stimoli esterni,
incluse la metacolina e istamina, e una della caratteristiche peculiari dell'asma. Tuttavia, molti pazienti con BPCO 
condividono questa condizione di iperreattivita bronchiale. La BPCO e presente solo se si manifesta limitazione cronica
al flusso aereo. I pazienti con ostruzione bronchiale associata a BPCO hanno un rapporto FEV1/CVF stabilmente 
ridotto. Rispetto all'asma, il ridotto FEV1 nei pazienti con BPCO raramente mostra risposte significative al 
broncodilatatore inalato.
 ­ Iperinsufflazione: i volumi polmonari sono normalmente valutati mediante test di funzionalita respiratoria. Nella 
BPCO si riscontra spesso una condizione nota come "intrappolamento d'aria" (aumento del VR e del rapporto tra 
VR/CPT) con progressiva iperinsufflazione (aumentata CPT) nelle fasi avanzate della malattia. L'iperinsufflazione 
contribuisce a compensare l'ostruzione bronchiale, tuttavia puo spingere il diaframma verso una posizione di 
appiattimento con conseguenze negative (fibre muscolari appiattite, meno efficaci nel generare una pressione 
inspiratoria). 
 ­ scambi gassosi: La PaO2, in genere rimane entro valori normali finche il FEV1<50% del valore atteso. L'alterazione 
del rapporto ventilazione/perfusione (aree poco ventilate a causa dell'ostruzione) rende conto essenzialmente di tutte le 
alterazioni della PaO2, che si verificano nella BPCO; i fenomeni di shunt sono minimi. Questo dato spiega l'efficacia di 
modesti aumenti dell'ossigeno inspirato nel trattare l'ipossiemia nella BPCO e, pertanto, la necessita di considerare altre 
patologie quando l'ipossiemia e difficile da correggere con modesti aumenti di O2 supplementare.
 ­ ipertensione polmonare: la BPCO provoca aumento delle resistenze polmonari attraverso 2 meccanismi: la 
vasocrostrizione ipossica e la sua complicazione con il rimodellamento vascolare (qualora l'opossia diventi cronica). 
Le arteriole si muscolarizzano, vi è ispessimento intimale e ipertrofia della tonaca media. L'aumento delle resistenze 
vascolari che ne risulta è solo parzialmente reversibile con l'Ossigenoterapia a lungo termine.

Fisiopatologia: La limitazione al flusso aereo, l'alterazione principale nella BPCO, puo essere la conseguenza sia 
dell'ostruzione delle piccole vie aeree sia dell'enfisema39. 

39   La sede principale dell'aumentata resistenza al flusso aereo e rappresentata dalle vie aeree di calibro inferiore a 2 mm. Le 
alterazioni cellulari caratteristiche includono la metaplasia delle cellule mucipare e la sostituzione delle cellule di Clara secernenti 
surfattante con cellule infiammatorie mononucleate infiltranti e mucosecernenti. Puo inoltre riscontrarsi ipertrofia del muscolo liscio.
Queste alterazioni possono causare restringimento del lume bronchiale dovuto a eccesso di muco, edema e infiltrati cellulari.
        L'esposizione cronica al fumo di sigarette puo indurre al reclutamento delle cellule infiammatorie all'interno degli spazi aerei 
terminali del polmone in grado di rilasciare proteasi che danneggiano la matrice extracellulare del polmone; la perdita degli attacchi 
tra cellule di matrice conduce all'apoptosi delle cellule strutturale del polmone. L'enfisema e caratterizzato dalla distruzione degli 
Diagnosi: 
­ i tre sintomi piu comuni della BPCO sono la tosse, l'espettorato e la dispnea da sforzo. Molti pazienti presentano 
questi sintomi per mesi o anni prima di ricorrere alle cure del medico. 
­ Nei pazienti con malattia in fase avanzata l'EO evidenzia: 
i) un prolungamento della fase espiratoria e sibili espiratori, 
ii) segni di iperinsufflazione, quali torace a botte e aumento dei volumi polmonari con scarse escursioni 
diaframmatiche,
iii) l'utilizzo dei muscoli accessori (se ostruzione bronchiale grave);
iv) i pazienti possono sviluppare cianosi, visibile alle labbra e alle unghie. 
v) dimagrimento (ridotto apporto di cibo e elevati livelli di citochine infiammatorie).
Sebbene l'insegnamento tradizionale sia che i pazienti con prevalente enfisema chiamati "pink puffer" siano magri e non
cianotici a riposo e facciano uso prevalente dei muscoli accessori e i pazienti con bronchite cronica siano con maggiore 
probabilita in sovrappeso e cianotici (''blue bloalers"), le attuali evidenze dimostrano che la maggior parte dei pazienti 
presenta elementi sia di bronchite sia di enfisema e che l'esame obiettivo non consente realmente di differenziare le due 
condizioni. 
 ­ I segni di insufficienza cardiaca destra, chiamata cuore polmonare, sono diventali relativamente infrequenti dopo 
l'introduzione dell'ossigenoterapia. 

Esami funzionali:
 ­ I tesi di funzionalità polmonare mostrano ostruzione bronchiale con riduzione del FEV1 e del rapporto FEV1/CVF 
(vedi Criteri Golg per stima della malattia). Con il peggioramento della malattia, i volumi polmonari possono 
aumentare, con aumento della CPT, della capacita funzionale residua (CFR) e del volume residuo (VR). 
 ­ Nei pazienti con enfisema, la capacita di diffusione (DLCO40) puo essere ridotta, riflettendo la distruzione 
parenchimale caratteristica della malattia. 
 ­ L'analisi del sangue arterioso fornisce informazioni aggiuntive sulla ventilazione alveolare e sull'equilibrio acido­base
se si misura la PCO2 arteriosa e il pH. 
 ­ Un ematocrito elevato suggerisce la presenza di ipossiemia cronica, cosi come la presenza di segni di ipertrofia 
ventricolare destra. 
 ­ Le recenti linee guida hanno suggerito il test per il deficit di alpha1AT in tutti i soggetti con BPCO o asma con 
ostruzione bronchiale cronica. 

spazi deputati agli scambi gassosi, quali i bronchioli respiratori, i dotti alveolari e gli alveoli. L'enfisema centroacinare, il tipo piu 
frequentemente associato al fumo, e caratterizzato da spazi alveolari allargati in associazione con i bronchioli respiratori. L'enfisema 
centroacinare e piu diffuso nei lobi superiori. L'enfisema panacinare si riferisce ad anomali allargamenti degli spazi alveolari 
distribuiti regolarmente  lungo i distretti acinari. L'enfisema panacinare si osserva generalmente nei pazienti con deficit 
dell'alpha1AT c predilige i lobi inferiori. 

40 La DLCO permette di quantizzare la capacità del polmone a scambiare l’ossigeno tra alveoli e capillari considerando il sesso, età, 
e altezza del soggetto. Il paziente respira attraverso un boccaglio connesso allo spirometro. Dopo alcuni respiri tranquilli e senza mai 
staccarsi dal boccaglio, il paziente viene invitato ad espirare velocemente svuotando completamente il suo polmone. 
Segue un’inspirazione profonda durante la quale il paziente inala un gas costituito da aria miscelata ad una bassissima percentuale di 
CO (0.3%) e metano (0.3%) e trattiene il respiro per 10 secondi al termine dei quali espira velocemente. La differenza di 
concentrazione di CO tra inspirato ed espirato è funzione di quanto gas passa dagli alveoli ai capillari: più è alta questa differenza e 
più alta è la capacità del polmone di assorbire il CO. Il metano viene utilizzato come gas che non diffondendo nei capillari indica in 
quanto spazio alveolare il CO si è distribuito. Il test prevede l’uso del CO piuttosto dell’O2 per il semplice fatto che il CO non è 
contenuto nel sangue diversamente dall’ossigeno, e pertanto permette la misura non invasiva della diffusione in base alla semplice 
differenza tra concentrazione inspirata ed espirata.
Classificazione della gravità della malattia
L'indice BODE, per BMI (indice di massa corporea), Otruzione del flusso d'aria, Dispnea ed Esercizio fisico, è un 
sistema di punteggio multidimensionale e indice di capacità utilizzato per testare pazienti con diagnosi di 
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e per predire risultati a lungo termine per loro. L'indice utilizza i quattro 
fattori per prevedere il rischio di morte per malattia. L'indice BODE determinerà un punteggio da 0 a 10 dipendente da:
 ­ FEV1 o "volume espiratorio forzato in un secondo" (il maggior volume d'aria che può essere espirato nel primo 
secondo di un respiro), 
 ­ indice di massa corporea, 
 ­ distanza percorsa in 6 minuti e 
 ­ la scala dispnea modificata MRC. 
La perdita di peso significativa è un segno prognostico negativo. I risultati della spirometria sono anche buoni predittori
del progresso futuro della malattia, ma non sono buoni come i risultati del test dell'indice BODE. 

Terapia: 
BPCO in fase stabile: solo 3 interventi si sono dimostrati in grado di influenzare la storia naturale: 
    i) la cessazione del fumo. (2 approcci farmacologici, il bupropione, un SRII, e la terapia sostitutiva con nicotina)  
   ii) l'ossigeno­terapia nei pazienti cronicamente ipossiemici. La somministrazione di ossigeno e l'unica terapia che si e 
dimostrata in grado di ridurre la mortalita nei pazienti con BPCO. Per i pazienti con ipossiemia a riposo (saturazione di 
O2 a riposo <88% o <90% con segni di ipertensione polmonare o di insufficienza cardiaca destra), e stato dimostrato 
che l'impiego di O2 ha un effetto significativo sulla mortalita. I pazienti che soddisfano tali criteri dovrebbero sottoporsi
a somministrazione continua di O2, poiche il beneficio sulla mortalita e proporzionale al numero di ore/giorno di 
ossigeno utilizzato. Sono disponibili diversi sistemi di somministrazione, inclusi sistemi portatili che i pazienti possono 
trasportare all'esterno. 
  iii) intervento di riduzione dei volumi polmonari (LRVS). L'intervento di riduzione chirurgica del volume polmonare 
nei pz con enfisema è stato introdotto dagli anni '50 con scarso successo e reintrodotto successivamente negli anni '90. I 
pazienti con FEV1 < 20% del valore atteso ed enfisema diffuso alla TC o DLCO2 <20% del valore atteso hanno una 
mortalita piu elevata dopo la procedura e quindi non sono candidati alla LVRS. LVRS riduce la mortalita e migliora la 
sintomatologia in alcuni pazienti con enfisema. NB: La BPCO e l'indicazione principale al trapianto polmonare. 
I candidati dovrebbero avere un'eta < 65 anni, presentare un'invalidita grave nonostante la terapia ottimale ed essere 
esenti da comorbilita quali malattie epatiche, renali o cardiache. 

  iv) i broncodilatatori per via inalatoria sono impiegati per fornire un beneficio sintomatico. Non sembrano influenzare 
la velocità di declino della funzione respiratoria, migliorano però i sintomi con miglioramento acuto del FEV1.
 ­ Anticolinergici (ipraptropio bromuro), 
 ­ Beta­agonisti a lunga durata (salmeterolo) risultano più conveniente rispetto agli agenti a corta durata d'azione. 
Possono presentare effetti additivi agli anticolinergici.
 ­ La teofillina induce modesti miglioramenti dei flussi espiratori e della capacita vitale e un lieve miglioramento dei 
livelli di ossigeno arterioso e di anidride carbonica nei pazienti con BPCO moderata o grave. 
   v) corticosteroidi: 
  ­ Numerosi studi clinici non sono stati in grado di dimostrare un effetto benefico dell'utilizzo regolare di 
corticosteroidi per inalazione sul tasso di declino della funzione polmonare valutata con il FEV1. i glucocorticoidi per 
inalazione si sono dimostrati in grado di ridurre la frequenza di riacutizzazioni del 25­30%, ma il loro utilizzo e stato 
associato ad aumentata incidenza di candidasi orofaringea e maggiore riduzione della densita ossea. 
  ­ L'utilizzo cronico di corticosteroidi orali non e raccomandato nella BPCO a causa di uno sfavorevole rapporto 
costo/beneficio. Inoltre, si associa a significativi effetti collaterali, inclusi osteoporosi, aumento ponderale, cataratta, 
intolleranza al glucosio e aumentato rischio di infezioni. 
 vi) la somministrazione di alpha1­AT ev e disponibile per i pazienti con deficit grave (< 50mg/dl).

Riacutizzazioni: L'approccio al paziente con riacutizzazione comprende una valutazione della gravita della malattia 
(GOLD), sia per quanto concerne la componente acuta sia per quella cronica, il tentativo di identificare il fattore 
scatenante la riacutizzazione e l'istituzione della terapia. 
Una varietà di stimoli puo indurre l'infiammazione delle vie aeree e l'aumento dei sintomi caratteristici delle 
riacutizzazioni della BPCO. 
­ Le infezioni batteriche rivestono un ruolo nella maggior parte delle riacutizzazioni. 
­ Infezioni respiratorie virali sono presenti in circa un terzo delle riacutizzazioni. 
­ In un numero significativo anche se minore di casi (20­35%) non si riesce a identificare alcun agente scatenante. 

Valutazione: 
 L'esame obiettivo deve includere la valutazione del grado di compromissione del paziente facendo attenzione a :
  ­ presenza di tachicardia e/o tachipnea, 
  ­ all'utilizzo dei muscoli accessori, 
  ­ ai segni di cianosi periorale e periferica, 
  ­ alla capacita di formulare frasi complete e allo stato mentale del paziente. 
L'esame toracico deve stabilire la presenza o l'assenza di segni focali, l'entita del passaggio dell'aria, la presenza di 
sibili, di asimmetrie (che possono suggerire l'ostruzione di grandi vie aeree o uno pneumotorace che simula una 
riacutizzazione) e di movimenti paradossi della parete addominale. 
I pazienti con BPCO grave e dispnea moderata­grave, quelli con segni focali, dovrebbero essere sottoposti a: 
 ­ esame radiografico: il 25% delle rx­torace in queste condizioni risulterò patologica, con riscontro di polmonite o 
cardiopatia congestizia.
 ­ EGA: i pazienti con acidosi respiratoria e ipercapnia (PCO2 >45 mmHg), ipossiemia significativa o grave malattia 
di base, cosi come i soggetti le cui condizioni di vita non assicurano una corretta attuazione della terapia dovrebbero 
essere ricoverati in ospedale. 
Terapia: 
 ­ i pazienti sono trattati con un beta­agonista per via inalatoria, spesso con l'aggiunta di un anticolinergico. 
 ­ l batteri frequentemente implicati nelle riacutizzazioni della BPCO comprendono Streptococcus pneumoniae, 
Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae. La scelta 
dell'antibiotico deve basarsi sugli spettri locali di sensibilita dei comuni patogeni agli antibiotici, cosi come sulle 
condizioni cliniche del paziente. 
 ­ i glucocorticoidi (30­40mg prednisone x 10­14gg) si sono dimostrati in grado di ridurre la durata del ricovero e la 
probabilità di una successiva riacutizzazione nei successivi 6 mesi. complicanza acuta: iperglicemia.
 ­ L'ossigeno va somministrato al fine di mantenere la saturazione arteriosa uguale o superiore al 90%. 
 ­ La ventilazione non invasiva a pressione positiva (non invasive positive pressure ventilation, NIPPV) nei pazienti con
insufficienza respiratoria (Pco, >45 mmHg) determina una riduzione significativa della mortalita, del ricorso 
all'intubazione, delle complicanze della terapia e della durata del ricovero. 
 ­ La ventilazione meccanica invasiva (convenzionale) mediante un tubo endotracheale e indicata nei pazienti con 
compromissione respiratoria grave nonostante la terapia: ipossiemia pericolosa per la vita, grave ipercapnia e/o acidosi,
stato mentale gravemente compromesso, arresto respiratorio, instabilita emodinamica o altre complicanze. 
La mortalita dei pazienti che richiedono un supporto ventilatorio meccanico varia dal 17 al 30%. 
Interstiziopatie polmonari: 
l pazienti affetti da pneumopatie interstiziali (interstitial lung diseases, ILD), o interstiziopatie, giungono all'attenzione 
del medico soprattutto per la presenza di i) dispnea progressiva da sforzo o ii) persistente e di tosse non produttiva; iii) 
possono essere presenti emottisi, respiro sibilante e dolore al torace. 
Le ILD sono gruppo eterogeneo di condizioni patologiche viene classificato insieme in quanto presenta molti aspetti 
clinici similari, come i quadri sintomatologico, fisiologico e radiografico. Spesso l'identificazione di opacita 
interstiziali, rilevate mediante rx­torace, indirizza l'approccio diagnostico verso una patologia del gruppo delle ILD. 
Un approccio utile alla classificazione e distinguere le ILD in due gruppi sulla base del principale quadro istopatologico
sottostante: 1) quelle associate a predominante infiammazione e fibrosi; 2) quelle in cui predomina la reazione 
granulomatosa in aree interstiziali o vascolari. Ognuno di questi gruppi puo essere ulteriormente suddiviso sulla base 
della causa nota o ignota. Nel decorso di ogni ILD puo manifestarsi una fase acuta, mentre e di solito presente una fase 
cronica. 

Eziologia ILD: sono 2 le principali tipologie istopatologiche evidenziate nelle ILD
i) il tipo in cui predominano l'infiammazione e la fibrosi, ii) il tipo granulomatoso;

Farmaci:  i) Antibiotici, ii) chemioterapici, iii) sali d'oro,   iv) amiodarone.
DLD da  Da 
Radiazioni
causa nota esposizione
(4) inalazione tossici (fumi, gas, erbicidi come paraquat, ecc..)

polmonite da  ­ polmone del contadino; dell'allevatore di piccioni, lavoratore
Alveolite ipersensibilià di malto, funghi, caffè, cotone (bissinosi) ecc...
(secondarie ad 
­ Polmoniti eosinofile: Aspergillosi, PE acute, PE croniche.
flogosi  esposizione a 
(reazione di persensibilità tipo I e III)
interstiziale  polveri organiche)

Fibrosi polmonare idiopatica (IPF)
e fibrosi DLD da 
Polmoniti interstiziali Idiopatiche non IPF: desquamativa, acuta, linfocitica, non specifica (NSIP), 
causa ignota 
Polmonite organizzativa criptogenica (COP), Bronchiolite interstiziale (IB)
(idiopatiche)
(3) Associate a sindromi emorragiche polmonari: Sindrome di Goodpasture
altre
malattie del tessuto connettivo: LES, sclerosi sistemica, AR, Spondilite 
anchilosante, Sindrome di Sjorgen, polimiosite, dermatomiosite

Causa nota  – Pneumoconiosi (polveri inorganiche, Si, Be)
(2)
– polmonite da ipersensibilità (polveri organiche)
Su base 
granulomatosa Causa ignota – Sarcoidosi,
(2)
 Vasculiti granulomatose: Granulomatosi di Wegener, sindrome di Chung Strauss.

Anamnesi
insorgenza acuta, subacuta (sett. mesi), cronicizzate (a distanza di anni).   
verificare  Polveri inorganiche (es. asbesto, silice, carbone ) → pneumoconiosi.  
l'esposizione a  Polveri organiche – Alveoliti allergiche estrinseche;
qualche agente Gas tossici, fumi, particelle di varia origine che sono associate →  bronchiolite
Agenti infettivi → virus, batteri, miceti, protozoi 
Farmaci e Radiazioni

verificare   – dispnea da sforzo e poi a riposo (uno dei sintomi più precoci);
sintomi  – tachipnea (respiro superficiale e frequente) che e finalizzato a limitare il piu possibile 
    il lavoro respiratorio conseguente alla perdita di elasticita del parenchima polmonare;
 – tosse secca, (per la frequente assenza di ipersecrezione bronchiale in questi pazienti);
 – febbre 
 – Sintomi se la DLD è secondaria a un'altra malattia.
     debolezza muscolare ( Miosite)
     emottisi (Goodpasture, Wegener, interessamento pleura: asbestosi, farmaci, LES), 
     pleurite, eritema a farfalla (LES)
     Uveite (sarcoidosi, malattia di Bechet), 
     eritema nodoso (sarcoidosi)
Esame  L’esame obiettivo del malato affetto da ILD e assai poco indicativo: 
obiettivo  ispezione: tachipnea, riduzione delle escursioni respiratorie del torace
                 cianosi nelle fasi avanzate (labbra, letto ungueale, guance); 
                 ippocratismo digitale
palpazione: modesto rinforzo del FVT;
percussione: riduzione, nelle stesse regioni, della fonesi plessica;
auscultazione: stridore inspiratorio, crepitazioni (velcro)

Nota: La cianosi è espressione della presenza nel sangue capillare di una quota di Hb ridotta superiore ai 5 g/100 ml 
ed è segno di esaurimento della riserva di diffusione: 
in presenza di una membrana alveolare normale, la saturazione dell’Hb da parte dell’O2 alveolare e completa quando
il sangue ha compiuto circa un terzo del suo percorso attraverso il capillare alveolare, ma puo richiedere tutto il 
tempo di transito disponibile in presenza di un ispessimento della membrana aveolo­capillare. L’accelerazione del 
flusso ematico che fa seguito all’esecuzione di uno sforzo puo rendere insufficiente il tempo necessario per una 
completa saturazione dell'emoglobina a livello alveolare in questa malattia, determinando cosi l’insorgenza di 
cianosi. 

Sospetto diagnostico → indagini di 1° livello

RX: il sospetto di una ILD si fonda sulle rx­torace  1_striature lineari.
che consente di formulare una precisa diagnosi  2_alterazione a pattern nodulare.
eziologica solo in una minoranza dei casi, poiche 
Opacita nodulari, estremamente variabili per dimensioni (da < 
molte fibrosi interstiziali presentano aspetti 
1,5 a > 10 mm) sono in genere ben distinte le une dalle altre;
radiologici non specifici. 
Nella maggior parte dei casi non è specifica e non  3_alterazioni a pattern reticolare.
permette una diagnosi certa. Aspetto, caratterizzato dalla presenza di linee radiopache tra 
loro intrecciate a delimitare areole ipertrasparenti, 

4_alterazione mista, a pattern reticolo­nodulare

5 pattern “a nido d'api” (honeycomb) o a vetro smerigliato 
(ground glass). 
Poiché l'RX non permette la diagnosi certa l'esame  5a_pattern reticolare “a nido d'api” (honeycomb): 
essenziale se il sospetto è forte è una HRTC* Questo quadro rappresenta lo stadio piu avanzato di una 
– Questa tecnica permette di valutare l'entità e la  patologia dell’interstizio polmonare, indipendentemente 
distribuzione della malattia: dall’eziologia di base; e sempre associato ad una grave 
– se vi è un appropriato inquadramento diagnostico  menomazione funzionale dell’organo. 
HRTC permette di evitare la necessità di una biopsia E' visibile un fitto reticolo a trama spessa, che delimita areole 
polmonare.  ipertrasparenti di piccole dimensioni (< 10 mm di diametro). 
– Oppure, qualora sia richiesta la biopsia, le  Distruzione → deposizione di abbondanti quantità di collagene 
immagini TC sono utili per determinare l'area più  (fibrosi) → formazione spazi cistici o pseudocistici causati da 
idonea da cui prelevare i campioni bioptici. bronchiolectasie da trazione → indicativa di prognosi infausta 
(IPF)
5b_ pattern con opacizzazione a vetro smerigliato (NSIP o 
polmonite da ipersensibilità) Il quadro “ground Glass” è del 
tutto aspecifico, corrisponde ad una ridotta trasparenza dei 
campi polmonari ed e in genere piu evidente alle basi (anche 
per il maggior spessore del parenchima a questo livello).  → 
prognosi migliore.

Curva flusso volume: riveste una notevole importanza nella valutazione dell'entità del coinvolgimento polmonare nei
pazienti con IDL. 
Nella maggior parte delle forme da IDL si osserva una disfunzione di tipo restrittivo: i volumi polmonari si riducono 
man mano che aumenta la rigidità, di pari passo con la progressione della malattia. SI ha riduzione della CPT (→ 
quindi anche FEV1, CVF), CFR, VR. Il rapporto FEV1/CVF è in genere normale in quanto diminuiscono entrambi 
consensualmente.
La riduzione della CVF a 6­12 mesi dalla diagnosi del 10% è associato a riduzione della sopravvivenza.
La morfologia della curva è con concavità rivolta verso il basso. Può esserci anche una componente ostruttiva.

Test da Sforzo Cardiopolmonare Marker di severità prognostica:
In questo contesto, assume particolare importanza la  ­ La desaturazione di Hb (SaO2) sotto l'88% durante test dei 6 
quantificazione della massima potenza aerobica,  minuti è il più consistente marker di aumento della mortalità.
proporzionale al VO2max. ­ Se la VO2max ≤ 8,3 ml/kg/min, la prognosi e peggiore. 

DLCO: nella maggior parte delle ILD vi è riduzione  Aspecifico e la gravità è correlata con le fasi della malattia. 
della capacità di diffusione del CO sebbene  Costituisce tuttavia un marker di severità nella valutazione 
frequente è considerata un dato non specifico. Ciò  prognostica.
dipende dall'alterato rapporto V/Q: aree polmonari 
che presentano una riduzione della compliance  La diminuzione della DLCO del 15% tra i 6­12 mesi dalla 
dovuta a fibrosi o infiltrazione cellulare possono  diagnosi è associato a una riduzione della sopravvivenza.
ricevere una scarsa ventilazione pur mantenendo un 
flusso ematico adeguato.

Emogasanalisi a riposo puo risultare normale (non esclude una grave ipossiemia durante l'esercizio fisico o il sonno) 
o evidenziare ipossiemia (squilibrio tra ventilazione e perfusione) e alcalosi respiratoria. La ritenzione di CO2 e rara e 
si manifesta generalmente nelle fasi terminali della malattia.

2° livello? 
   i) La broncoscopia può essere eseguita in una stanza speciale designata per tali procedure, sala operatoria, UTI. 
Al paziente sarà spesso somministrati sedativi come midazolam, inibitori della secrezione (atropina), un anesteico (es.
propofol, per anestetizzare le mucose della faringe, laringe, trachea); Il paziente è monitorato durante la procedura con
controlli regolari pressione arteriosa, ecg continuo e pulsossimetria.
Un broncoscopio flessibile viene inserito con il paziente in posizione seduta o supina. Una volta che il broncoscopio 
viene inserito nelle vie aeree superiori, le corde vocali sono controllate. Lo strumento viene fatto avanzare fino alla 
trachea e più in basso nel sistema bronchiale e ogni area è controllata durante l'avanzamento. 
   ii) Il lavaggio broncoalveolare o BAL (Broncho­Alveolar Lavage) è una procedura medica in cui un broncoscopio 
ottico è fatto passare attraverso la bocca o il naso fino nei polmoni; una piccola quantità di fisiologica è schizzata dal 
canale di servizio, recuperata in 3 aliquote in 3 tempi diversi. In genere si analizza la terza, cioè quella che rappresenta
il liquido di recupero più profonda più a contato delle parerti bronchiali. 
 Sarcoidosi: linfocitosi, CD4:C8> 3.5, malattia polmonare eosinofila: eosinofili >25%. 
asbestosi (particelle di polvere, corpi ferruginosi), silicosi (particelle di polvere alla luce polarizzata)
polmonite da ipersensibilità: marcata linfocitosi >50%, 
polmonite organizzativa: macrofagi schiumosi, rapporto CD4:CD8 ridotto
danno alveolare diffuso: pneumociti II atipici iperplasici; carcinoma: cellule maligne
  iii) Biopsia transbronchiale, TBB (trans­bronchial­biopsy). Dallo stesso canale di servizio si fa passare la pinza 
protetta. Una volta giunti laddove si vuole biopsare si può aprire la pinza, il broncoscopio pinza il tessuto, il tutto 
viene chiuso e il filo viene ritirato dal canale di servizio permettendo il recupero del campione di tessuto da analizzare.
Vi è un rischio intrinseco di PNX con tale procedura.
Toracoscopia video­assistita (VATS) è un tipo di chirurgia toracica eseguita usando una piccola videocamera che 
viene introdotta nel torace del paziente attraverso i fori separati nella parete toracica noti anche come "porte" .  
Queste piccole porte sono vantaggiose perché la probabilità di infezione e deiscenza si riducono drasticamente. 
Operazioni che tradizionalmente sono state effettuate con toracotomia o sternotomia (come il prelievo bioptico, 
resezione di masse mediastiniche / polmonari / pleuriche ecc..) oggi possono essere eseguite con VATS.
Il grande vantaggio di VATS rispetto alla sternotomia o toracotomia è evitare l'incisione muscolare e le fratture 
ossee, il che permette una durata ridotta e l'intensità del dolore e un tempo più breve per tornare alla piena attività. 
VATS è la metodica di scelta per ottenere una biopsia polmonare (elevata accuratezza diagnostica e maggior 
sicurezza per il paziente, con minor rischio di mortalità e effetti collaterali come PNX).

Test immunologici. Per le IDL associate a patologie di natura auto­immune. 
­ ANCA → granulomatosi di Wegener, Chung ­Strauss, 
­ Fattore anti­citrullina, fattore reumatoide → Artrite reumatoide
­ Gli antigeni nucleari estraibili (ENA) sono componenti del nucleo cellulare che possono essere legati da anticorpi e 
causare una risposta immunitaria. Si dosano quindi i cosìdetti Anti­ENA.  La presenza di anticorpi diretti verso tali 
antigeni rappresenta spesso un biomarcatore molto sensibile e specifico per malattie come LES, AR, sclerodermia.

Terapia: Sebbene il decorso delle ILD sia variabile, la progressione e frequente e spesso insidiosa. E' necessario 
considerare accuratamente tutte le possibilita terapeutiche. Poiche il trattamento farmacologico non e in grado di far 
regredire il processo fibrotico, gli obiettivi terapeutici principali sono volli alla rimozione permanente dell'agente 
eziologico (se conosciuto) e all'eliminazione, con una terapia d'attacco, del processo infiammatorio sia acuto sia 
cronico, limitando un ulteriore danno polmonare. 
­ L'ipossiemia (PaO2 <55 mmHg) a riposo e/o sotto sforzo deve essere trattata con la somministrazione di ossigeno. 
­ I glucocorticoidi rappresentano la terapia di base per l'eliminazione dell'alveolite presente nelle ILD, nonostante la 
percentuale di successo sia limitata. Inizio dose di 0,5­1 mg/kg in mono­somministrazione giornaliera orale per 4­l 2 
settimane, se il soggetto si stabilizza o migliora, la dose viene ridotta gradualmente a un livello di mantenimento 
compreso fra 0,25­0,5 mg/kg per altre 4­l 2 settimane.
­ Nel caso in cui le condizioni del paziente continuino a peggiorare nonostante il trattamento con glucocorticoidi, e 
possibile associare un secondo farmaco. Fibrosi polmonare idiopatica, vasculiti e altre ILD sono state, inoltre, trattate 
con e azatioprina (da l­2 mg/kg/die), in associazione o meno con i glucocorticoidi. In caso di fallimento sono stati usati 
altri agenti quali metotrexato, colchicina, penicillamina e ciclosporina, il cui ruolo e tuttavia ancora da verificare.
­ Poiche molti casi di ILD (ad es. la fibrosi polmonare idiopatica) si dimostrano cronici e irreversibili nonostante le 
terapie sopra descritte il trapianto polmonare deve essere sempre tenuto in considerazione.

Fibrosi polmonare idiopatica (Usual Interstitial Pneumonia UIP). La più comune e grave forma di polmonite 
interstiziale idiopatica.
Prevalenza: 7­13/100K. La distinzione da altre forme di ILD è un passo fondamentale nella valutazione diagnostica.
E' caratterizzata da una scarsa risposta alla terapia e da prognosi sfavorevole (sopravvivenza da 3.2 a 5y dal momento 
della diagnosi).
Fattori di rischio:    
 i) età (40­70), ii) fumo di sigaretta, iii) polveri ambientali (ricche in leghe metalliche), composti chimici (solventi), 
iv) derivati vegetali (legno di pino), v) Reflusso gastro esofageo non curato;
Diagnosi: La conferma su base istologica della UIP risulta essenziale per confermarne la diagnosi. Le biopsie trans­
bronchiali non sono di aiuto per diagnosticare la UlP.  L'istologia si caratterizza per un'alternanza di aree normali, aree 
di infiammazione interstiziale (infiltrato linfoplasmacellulare, a chiazze, a livello dei setti alveolari e iperplasia 
pneumociti tipo 2), di aggregali di fibroblasti proliferanti, di fibrosi densa del collagene e di alterazioni ad alveare. 
Queste alterazioni istologiche coinvolgono il parenchima periferico sub­pleurico in maniera piu grave.

Fibrosi intestiziale non specifica (NSIP). 
Processo restrittivo a carico del polmone, subacuto, con presentazione simile a IFP. 
HRTC mostra pattern “a vetro smerigliato” (ground glass) bilaterali. 
Uniformità nel coinvolgimento interstiziale lungo tutta la sezione bioptica. Fra le varie forme si distinguono 
principalmente 3: i) la forma cellulata (caratterizzata da infiltrato infiammatorio interstiziale),ii) fibrotica, iii) mista.
La maggior parte dei pazienti ha una buona relativamente prognosi, a 10y 73%.  Risponde al cortisone mentre IFP non 
risponde.

Polmonite criptogenica organizztiva. Si manifesta nella 5°­6° decade e i sintomi possono simulare quelli dell'influenza.
La funzionalita polmonare e in genere ridotta e caratterizzata da un quadro di tipo restrittivo e ipossiemia arteriosa. 
La TC ad alta risoluzione mostra aree di consolidamento degli spazi aerei, opacita a vetro smerigliato, piccole opacita 
nodulari, ispessimento e dilatazione della parete bronchiale. La biopsia evidenzia tessuto di granulazione nelle piccole 
vie aeree, nei dotti alveolari e negli spazi aerei, con infiammazione cronica peri­alveolare. Queste alterazioni sono più 
frequenti a livello periferico e nei lobi inferiori. La terapia con glucocorticoidi conduce a un recupero clinico nei due 
terzi dei pazienti.

Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Costituisce una patologia rilevata esclusivamente nei fumatori di sigarette 
(tra i 40­50 anni). La sua caratteristica istologica consiste nell'accumulo di macrofagi negli spazi intralveolari con 
minima flogosi interstiziale. La maggior parte dci pazienti presenta dispnea e tosse. PFR evidenziano un quadro di tipo 
restrittivo, DLCo ridotta e ipossiemia arteriosa. gli esami radiologici (HRTC, Rx­torace) rilevano opacità diffuse. 
La diagnosi precoce e importante in quanto la prognosi e migliore (sopravvive a 10 anni nel 70% circa dei casi), con 
migliore risposta all'interruzione del fumo e all'impiego di glucocorticoidi.

Pneumoconiosi:  L'esposizione a polveri inorganiche (e organiche) può provocare ILD che si presentano come una 
sindrome restrittiva e una riduzione della DLCO (può provocare anche asma o BPCO).
­ Silicosi (associata alla esposizione di silice libera, cioè SiO2, o cristalli di quarzo è una importante causa di 
patologia polmonare. 
Fattori di rischio: le principali esposizioni sono: i) miniere a contenuto di quarzo, ii) operazioni del taglio della pietra, 
iii) scavi di granito.
Quadri clinici:
­ La fibrosi polmonare da esposizione a silice si manifesta in maniera dose­risposta dopo molti anni 
dall'esposizione. 
­Vi è anche un quadro di silicosi acuta che insorge entro 10 mesi (rapidamente progressiva, ha prognosi infausta). 
Patogenesi: 
– Dopo l’inalazione, le particelle penetrano e rimangono fino a livello alveolare. I macrofagi le fagocitano ma 
rimangono uccisi dal loro potere citotossico, liberando le particelle che vengono ingerite da altri macrofagi in un ciclo 
continuo che porta all’accumulo di macrofagi e liberazione di citochine. 
– Le citochine richiamano e attivano i fibroblasti e le plasmacellule. I fibroblasti iniziano la produzione di fibre 
collagene e quindi la ialinizzazione del parenchima. La produzione di collageno, responsabile della patologia 
respiratoria restrittiva, provoca invece l’imprigionamento della silice e la cessazione dell’attivita citotossica. 
– La tipica manifestazione iniziale e il nodulo silicotico, una lesione di 2­6 mm di colorito grigiastro, che confluisce con
altre identiche a formare masse di varie dimensioni (fino ad occupare anche un intero lobo). 
Diagnosi: 
 ­ L’RX torace permette una diagnosi precoce. Gli aspetti piu precoci sono opacita rotondeggianti diffuse ai campi 
superiori e posteriori di diametro fra 1­ 3 mm. Con l’evoluzione, aumentano di numero e di diametro, e possono anche 
formare delle opacita confluenti di diversi centimetri. 
> Si possono avere calcificazione di linfonodi: i noduli vengono facilmente identificati all'HRCT. 
Comorbilità: la silice è tossica per i macrofagi alveolari pertanto i pazienti possono essere esposti a infezioni quali 
TBC.
Storia naturale: nonostante la sospensione dalla esposizione la malattia può essere progressiva. 
Non c’e una terapia efficace, si puo trattare l’insufficienza respiratoria e il cuore polmonare cronico. Sintomatici sono i 
broncodilatatori, gli antibiotici per le sovrainfezioni, e la riabilitazione respiratoria. 
La prevenzione ambientale e quella individuale sono i presidi migliori.

Asbestosi:  
E' pneumopatia fibrotica interstiziale diffusa legata dal grado e dalla durata dell'esposizione ad alcuni tipi di silicati 
come crisolite, amosite, crocidolite. L'asbesto era un componente di tessuti ignifughi, cemento, piastrelle...
L’esordio della malattia e insidioso, la latenza inversamente proporzionale all’intensita dell’esposizione stessa.
L'esposizione moderata o grave si verifica per almeno 10 anni prima che la malattia si sia manifestata (ma puo 
addirittura avvenire dopo 20 o 30 anni dall'esposizione). 
Il quadro non e diverso dalle altre forme di fibrosi interstiziale. 
Patogenesi: sia i macrofagi alveolari che quelli interstiziali iniziano a fagocitare le fibre, ne vengono distrutti e attivati, 
e si crea una reazione fibrosante interstiziale diffusa a tutto il polmone. I macrofagi attivati producono citochine che 
stimolano i neutrofili e i fibroblasti. (del tutto simile al processo patogenetico della silicosi);
Diagnosi differenziale: La fibrosi interstiziale diffusa forma il quadro principale della malattia. 
Questa si distingue istologicamente dalla fibrosi provocata da qualsiasi altra causa solo perche esistono delle fibre di 
amianto rivestite da proteine, e da ferro, che hanno un colore brunastro e forma fusata (fibre a bacchetta di tamburo). 
Queste fibre patognomoniche si formano quando i macrofagi cominciano a fagocitare le fibre, il ferro deriva dalla 
ferritina.
Diagnosi: si basa sul rinvenimento di opacità irregolari o lineari, evidenti dapprima nei campi polmonari inferiori e poi 
in diffusione su quelli superiori: 
– quadro RX contraddistinto da piccole opacità lineari. Per i malati che hanno una storia di esposizione ad asbesto la TC
ha una maggiore sensibilità nell'identificare gli ispessimenti pleurici);
– Le PFR indicano disturbo restrittivo (diminuzione del volumi polmonari) e riduzione della DLCO. 
– Indicato BAL → trovi i corpuscoli di asbesto nel lavaggio. 
Complicanze non neoplastiche: Il processo fibroso si estende anche a: 
  ­ Pleura: ispessimento fibroso della pleura viscerale, spesso calcifico, in particolare sui campi polmonari inferiori 
(quando vengono identificato sono un segno di una esposizione pregressa.)
  ­ Arterie e arteriole polmonari: ispessimento fibroso e cuore polmonare cronico. 
  ­ Si possono avere versamenti pleurici benigni (essudato sieroso o ematico);
Complicanze neoplastiche:
– La neoplasia polmonare è il più frequente tumore associato all'esposizione da asbesto, l'incidenza aumenta dopo 15­
20 anni dall'esposizione. Fattori di rischio: vi è un effetto sinergico tra fumo ed esposizione ad asbesto. 
– I mesoteliomi sia pleurici che peritoneali sono anch'essi associati alla esposizione all'asbesto, ma il rischio è minore 
rispetto alla neoplasia polmonare.
– La maggior parte dei pazienti si presenta con versamenti che possono mascherare la presenza di tumore pleurico. 
A differenza di versamenti da altre causa non si ha lo spostamento del mediastino verso l'emitorace controlaterale per la
presenza di alterazioni restrittive nella parete toracica.
Diagnosi: Sebbene l'esame citologico del liquido pleurico può suggerire la diagnosi, è generalmente necessaria la 
biopsia del tessuto pleurico, in genere con VATS.

SHOCK
Per shock circolatorio si intende una riduzione del flusso sanguigno in tutto l'organismo tanto marcata che i tessuti 
subiscono dei danni per l'insufficiente apporto a livello cellulare dell'ossigeno e degli altri nutrienti. Lo stesso si­ stema 
cardiocircolatorio (la muscolatura cardiaca, le pareti dei vasi sanguigni, il sistema vasomotore, ed altre componenti 
dell'apparato circolatorio) comincia a deteriorarsi fino ad aggravare progressivamente lo stato di shock. 
Lo shock di solito e il risultato di un'inadeguata gittata cardiaca, pertanto qualsiasi fattore induca una riduzione di 
questa funzione puo portare allo shock circolatorio. Due sono i fattori che possono ridurre gravemente la gittata 
cardiaca, come qui di seguito indicato. 
l. La diminuzione della capacita  a) l'infarto del miocardio, 
del cuore di pompare sangue. Lo  b) gli stati tossici del cuore, 
shock circolatorio che risulta dalle  c) le gravi disfunzioni delle valvole cardiache, 
ridotte capacita di pompa del cuore d) le aritmie cardiache ed altre condizioni. 
e chiamato shock cardiogeno. 
L'85% circa di chi sviluppa uno 
shock cardiogeno non sopravvive. 

2. La diminuzione del ritorno  a) la riduzione del volume ematico (ipovolemia). 
venoso.       (i) La causa piu frequente di shock ipovolemico e l'emorragia che diminuisce 
la pressione media di riempimento del letto circolatorio e, conseguentemente,  il 
ritorno venoso. Cio provoca riduzione della gittata cardiaca al di sotto del 
normale e l'instaurarsi dello shock.  
     (ii) Una perdita di plasma dal sistema circolatorio, anche senza perdita del 
sangue intero, puo talvolta verificarsi in misura cosi grande da far diminuire in 
modo notevole il volume totale del sangue e da provocare un tipico shock 
ipovolemico: ustioni gravi, occlusione intestinale41. La complicazione in questa 
variante di shock ipovolemico è l'aumento notevole della viscosita del sangue che
rende il flusso ematico ancora piu lento. 
     (iii) Una delle piu comuni cause di shock circolatorio e rappresentata da un 
trauma grave. Spesso lo shock e il risultato dell'emorragia provocata dal trauma, 
ma puo avvenire anche in assenza di emorragia a causa della contusione che puo 
danneggiare i capillari tanto da provocare una eccessiva fuoriuscita di plasma nei 
tessuti. Ne consegue una forte riduzione del volume plasmatico e uno shock 
ipovolemico. 

b) La perdita di acqua da parte di tutti i compartimenti liquidi dell'organismo e 
detta disidratazione. Anche questo effetto puo ridurre il volume del sangue e puo
provocare uno shock ipovolemico molto simile a quello da emorragia. Alcune 
delle cause di questo tipo di shock sono: 
     (i) l'eccessiva sudorazione; 
    (ii) la perdita di liquido nella diarrea o nel vomito gravi; 
   (iii) l'eccessiva perdita di liquido nella nefrosi; 
   (iv) l'inadeguata assunzione di acqua e di elettroliti; 
    (v) la distruzione della corteccia surrenale con conseguente incapacita del rene 
di riassorbire NaCl ed acqua per assenza dell'aldosterone. 

c) la riduzione del tono vascolare, particolarmente a livello della riserva venosa. 
Il sistema venoso contiene circa due terzi del volume sanguigno totale circolante, 
soprattutto a livello delle piccole vene, che rappresenta una riserva dinamica per 
autoinfusione di sangue. L'attiva costrizione venosa, conseguenza dell'attivita a­
adrenergica, rappresenta un importante meccanismo compensatorio per il 
mantenimento del ritorno venoso e pertanto del riempimento ventricolare durante
lo shock. 
   i) La dilatazione venosa che si verifica nello shock neurogeno riduce il 
riempimento ventricolare, di conseguenza, il volume di eiezione e la gittata 
cardiaca La condizione suddetta si verifica ad esempio in condizioni quali:
­ anestesia generale
­ anestesia spinale
­ lesioni cerebrali (commozione cerebrale, ischemia bulbare)
  (ii) L'anafilassi si basa su una reazione antigene­anticorpo che avviene subito 
dopo l'ingresso in circolo di un antigene, verso il quale il soggetto risulta 
sensibilizzato. Una delle principali conseguenze di questa reazione e data dalla 
liberazione di istamina e altre sostanze vasoattive da parte dei basofili circolanti e
dei mastociti pericapillari. 
L'istamina provoca i seguenti effetti: (i) un aumento della capacita vascolare per 
dilatazione venosa, (ii) una dilatazione arteriolare con conseguente drastica 
caduta della pressione arteriosa, e (iii) un notevole incremento della permeabilita 
capillare seguito da una rapida perdita di liquido e proteine negli spazi tessutali. 
Alla fine di questo processo si verifica una forte riduzione del ritorno venoso ed 
uno shock spesso cosi grave da condurre a morte in pochi minuti.
  (iii) 

41 la distensione dell'intestino ostruito blocca parzialmente il flusso venoso nella circolazione intestinale. Cio a sua 
volta causa perdita di liquido dai capillari nella parete e nel lume intestinale.
Febbre o ipotermia, leucocitosi o leucopenia, tachipnea e tachicardia 
rappresentano i segni cardinali della risposta sistemica spesso denominata 
sindrome da risposta infiammatoria sistemica o SIRS. La SIRS puo riconoscere 
una eziologia infettiva o non infettiva. 
La sepsi severa puo essere accompagnata da ipotensione o evidenza di 
ipoperfusione. Quando l'ipoperfusione non puo venire corretta dalla 
somministrazione di fluidi la diagnosi e quella di shock settico. 

d) ostruzione del flusso sanguigno in qualche parte del sistema circolatorio, in 
particolare lungo la via venosa che riporta il sangue al cuore. 

Il sistema circolatorio si puo riprendere, purche l'entita dell'emorragia non vada oltre un certo limite critico. 
Il superamento di tale limite, anche di pochi millilitri in piu, comporta in effetti la differenza tra la vita e la morte. 
Sicche, un'emorragia di entita superiore a quel dato livello critico fa diventare lo shock progressivo. 
  i) Quando la pressione arteriosa scende ad un livello molto basso, il flusso coronarico non e piu sufficiente alle 
esigenze nutrizionali dello stesso miocardio. Cio naturalmente rende debole il cuore e fa diminuire ulteriormente la 
gittata cardiaca. 
 ii) L'insufficienza renale acuta rappresenta una grave complicanza dello shock. La riduzione del flusso sanguigno 
renale e l'aumento delle resistenze a livello dell'arteriola afferente e responsabile della riduzione della filtrazione 
glomerulare che, insieme all'aumento della vasopressina e dell'aldosterone, determina una diminuita produzione di 
urina. La necrosi tubulare acuta e un evento frequente e rappresenta il risultato dell'interazione dello shock, della sepsi,
della somministrazione di sostanze nefrotossiche (per es., aminoglicosidi, mezzi di contrasto) e della rabdomiolisi.
iii) Lo shock rappresenta la principale causa di danno acuto del polmone e della successiva sindrome da distress 
respiratorio acuto (ARDS). Queste patologie sono caratterizzate da edema polmonare non cardiogeno secondario a un 
danno diffuso polmonare sia dell'endotelio capillare sia dell'epitelio alveolare e all'ipossiemia, nonche da diffusi 
infiltra ti polmonari bilaterali. L'ipossiemia e causata dalla perfusione di alveoli scarsamente o per nulla ventilati. 
La perdita di surfattante e la riduzione del volume polmonare, in combinazione con l'aumento dell'edema interstiziale 
e alveolare, riducono la compliance polmonare. Aumenta il lavoro respiratorio, cosi come la richiesta di ossigeno dci 
muscoli respiratori. 
 iv) Dopo molte ore di ipossia e di mancanza di altri nutrienti a livello dei capillari, la permeabilita delle loro pareti 
aumenta gradualmente e grandi quantita di liquido cominciano a trasudare nei tessuti. In conseguenza di cio, si 
determina una ulteriore diminuzione della volemia, che riduce ancora di piu la gittata.
  v) un altro effetto negativo dello shock e costituito dall'acidosi, sia generalizzata che locale. Anche cio rappresenta un
fattore di ulteriore progressione dello shock. 
 vi) Con il passare del tempo, si verifica in molti piccoli vasi del sistema circolatorio un blocco del flusso che 
determina una ulteriore progressione dello shock. Inizialmente il blocco e provocato dal rallentamento del flusso nei 
microvasi. A causa dell'acidosi sostanze di scarto, come l'acido lattico, si riversano continuamente nei vasi sanguigni 
locali, causano l'agglutinazione delle cellule ematiche o la formazione di piccoli coaguli che vanno ad ostruire i piccoli
vasi. Anche quando i vasi non vengono occlusi completamente, la tendenza dei globuli rossi ad aderire gli uni sugli 
altri rende difficoltoso il fluire del sangue nel microcircolo. 

A causa di questi circoli viziosi una volta che lo shock ha raggiunto un certo stadio non si riesce piu a salvare la vita 
del paziente anche se si effettuano trasfusioni o qualsiasi altro tipo di terapia. 

Se lo shock non e cosi grave da evolvere progressivamente, alla fine il soggetto puo uscirne. Un tale shock puo essere 
allora definito shock non progressivo. 
1. I riflessi barocettivi, che provocano una potente attivazione simpatica dell'apparato circolatorio. 
2. La risposta ischemica del sistema nervoso centrale, che attiva il simpatico ancora piu potentemente a tutti i livelli, 
ma che entra in gioco in misura significativa allorche la pressione arteriosa scende al di sotto di 50 mmHg. 
3. Lo stress­rilasciamento inverso del sistema circolatorio, che fa restringere i vasi sanguigni per adattamento al 
ridotto volume di sangue, e fa in modo che il volume ematico ancora presente possa riempire piu adeguatamente il 
letto circolatorio. 
4. La formazione di angiotensina, che provoca vasocostrizione delle arterie periferiche ed aumento della ritenzione 
renale di acqua e di sale, meccanismi entrambi utili ad impedire la progressione dello shock. 
5. La formazione di vasopressina (ormone antidiuretico), che provoca costrizione delle arterie e delle vene periferiche 
e un forte aumento della ritenzione di acqua da parte dei reni. 
6. Un intenso dolore e altre cause importanti di stress favoriscono il rilascio di  ACTH. Cio stimola la secrezione di 
cortisolo, che contribuisce a ridurre l'assorbimento periferico di glucosio c aminoacidi, oltre ad aumentare la lipolisi e 
la gluconeogenesi. L'aumentata secrezione pancreatica di glucagone che si osserva in condizioni di stress accelera la 
gluconeogencsi epatica e aumenta ulteriormente la glicemia. Questi ormoni agiscono in modo sinergico per aumentare
il glucosio nel sangue e mantenere il volume ematico. 

Diagnosi: 
La diagnosi di shock ipovolemico viene posta facilmente quando vi sono segni di instabilita emodinamica e si conosce 
la fonte della perdita di volume sanguigno. La diagnosi e piu difficile quando quest'ultima non e nota, come per 
esempio in caso di perdite occulte di sangue nel tratto gastrointestinale o di riduzione della sola componente plasmatica.

Dopo un'emorragia acuta i valori di emoglobina ed ematocrito non si modificano fino a quando non vi e una 
redistribuzione dei liquidi interni o vengono somministrati liquidi per via esogena. Pertanto il riscontro di un normale 
valore di ematocrito puo mascherare la presenza di una significativa perdita di sangue. 

3 stadi dello shock ipovolemico:  Indice di shock = FC / Pa sistolica 
   I cute fredda­umida; pallida, Pa (quasi) normale;   se > 1: minaccia di shock!, 
 II FC > 100/min., PA < 100 mmHg, vene del collo   in stadio I < 1 nonostante l’ipovolemia. 
collabite (in clinostasi), sete, oliguria;  Perdite ematiche acute < 1.000 ml sono nella maggior 
III Pa < 60 mmHg, polso impercettibile, respirazione  parte dei casi ben compensate, in caso di perdite superiori 
superficiale e veloce, anuria, disturbi della coscienza,  vi e pericolo di shock! 
midriasi. 

Diagnosi differenziale: E' essenziale distinguere lo shock ipovolemico dallo shock cardiogeno in quanto il trattamento e 
sostanzialmente diverso. Entrambe le forme si associano a una ridotta gittata cardiaca e a una risposta simpatica 
compensatoria caratterizzata da tachicardia ed elevate resistenze vascolari sistemiche. Tuttavia, il riscontro nello shock 
cardiogeno di i) turgore giugulare, ii) rantoli e iii) presenza di III tono cardiaco con ritmo di galoppo permette di 
distinguerlo dalla forma ipovolemica e indica che non si deve procedere a un'espansione di volume. 

Trattamento shock ipovolemico: Il trattamento iniziale richiede un immediato e rapido ripristino del volume sanguigno 
circolante associato a interventi per il controllo delle perdite: la gittata sistolica e la gittata cardiaca aumentano in 
concomitanza con l'aumento del precarico. 
Il reintegro di volume viene iniziato con l'infusione rapida, attraverso cannule intravenose di largo calibro, di soluzioni 
fisiologiche isotoniche (anche se si deve fare attenzione a evitare l'acidosi ipercloremica da perdita della capacita 
tampone del bicarbonato e sua sostituzione con eccesso di cloruri) o soluzioni saline come il Ringer lattato. L'uso dei 
colloidi non ha dimostrato alcun beneficio particolare e nei pazienti traumatizzati, in particolare 1n quelli con trauma 
cranico, SI associa a una maggior mortalita. 
L'infusione di 2­3 l di soluzione fisiologica in 20­30 min dovrebbe ristabilire normali parametri emodinamici. ll 
permanere di un'instabilita emodinamica indica che lo shock non e stato risolto e/o che vi e un'emorragia persistente o 
una continua perdita di volume. 
   i) Una emorragia persistente, con concentrazioni di emoglobina che scendono a meno di l0 g/dl, rende necessaria la 
trasfusione di sangue intero compatibile o, in caso di emergenza, di sangue di tipo 0 negativo. Una volta che l'emorragia
e sotto controllo e il paziente si e stabilizzato, non si dovrebbe continuare la trasfusione, a meno che l'emoglobina sia 
inferiore a 7g/dl. 
  ii) In caso di ipovolemia grave o prolungata puo essere necessario un supporto inotropo con dopamina, vasopressina o 
dobutamina per mantenere un adeguato lavoro cardiaco dopo che e stato ripristinato il volume sanguigno. L'infusione di
noradrenalina per aumentare la pressione attraverso un aumento delle resistenze periferiche non e indicata, tranne che 
come misura temporanea in caso di shock grave durante la fase di riespansione del volume. 
 iii) Una rianimazione efficace necessita anche di un adeguato supporto respiratorio e, pertanto, occorre somministrare 
ossigeno; in alcuni casi puo essere necessaria una intubazione endotracheale per mantenere un'adeguata ossigenazione 
del sangue arterioso. 
 iv) La posizione del paziente puo essere importante nel trattamento iniziale dello shock ipovolemico. Il semplice 
sollevamento di entrambe le gambe puo rappresentare l'approccio ottimale (Trendelenburg efficace ma maggior lavoro 
respiratorio e rischio di aspirazione).
Dopo la rianimazione da uno shock emorragico. Il danno organico e spesso inferiore rispetto a quello riscontrato nelle 
forme settiche o traumatiche e questo e probabilmente dovuto all'assenza di un'attivazione massiva dei mediatori 
dell'infiammazione e del conseguente danno organico aspecifico. 
Sepsi
Definizioni:

 ­ batteriemia: dimostrazione di batteri nel sangue (emocoltura) 
 ­ setticemia: malattia sistemica causata da batteri e/o tossine nel sangue 
 ­ sepsi: SIRS con comprovata o sospetta origina microica.
       (SIRS) systemic inflammatory response syndrome: 
       temperatura > 38°C oppure < 36°C, leucocitosi (leucociti > 12.000) oppure leucopenia (leucociti < 3.800/mm3 ); 
       tachicardia > 90/min, tachipnea > 20/min (sintomo caratteristico e importante), pCO 2 < 32 mmHg, 
Sepsi severa: sepsi con uno o più segni di disfunzione d'organo
 ­ cardiovascolare: Pa sistolica <=90, Pa media <= 70 mmHg (risponde all'infusione di liquidi)
 ­ renale flusso urinario: < 0.5 ml/Kg/ora nonostante l'adeguata ricostituzione della volemia.
 ­ Respiratoria: PaO2/FIO2 <=250 o 200 se vi è solo compromissione polmonare.
 ­ Ematologico: coagulopatia da consumo: piastrine < 80,000/ul o decremento 40% dal valore più alto degli ultimi 3gg.
 ­ acidosi metabolica. PH <7.3 o deficit di basi <= 5mEq/l, lattato >1.5 volte il livello superiore normale.
 ­ adeguata ricostituzione della volemia: Pa polmonare >12mmHg o PVC > 8mmHg;
Shock settico: 
 ­ Sepsi con ipotensione (Pa sistolica < 90 mmHg o < 40 mmHg rispetto ai normali valori pressori del paziente) per 
  almeno un'ora nonostante un'adeguata ricostituzione del volume fluido circolante; oppure
 ­ Necessita di farmaci vasopressori per mantenere la Pa sistolica >=90 mrnHg o la Pa media >=70 mmHg.
Sindrome da insufficienza multi­organo: 
 ­ Disfunzione di più di un organo che richiede l'intervento farmacologico per mantenere l'omeostasi.

Fisiopatologia: 
La maggior parte dei casi di sepsi severa e innescata da batteri o funghi che normalmente non causano una malattia 
sistemica in ospiti non immunocompromessi. Questi microrganismi probabilmente approfittano del deficit di immunita 
naturale dell'ospite (attività fagocitica, complemento, anticorpi naturali) per sopravvivere all'interno dell'organismo. Al 
contrario, i microrganismi patogeni sono in grado di aggirare i meccanismi immunitari naturali grazie all'elaborazione 
di tossine o altri fattori di virulenza. In entrambi i casi l'organismo ospite puo non essere in grado di arrestare la 
progressione del processo infettivo nonostante la risposta infiammatoria esaltata che puo a sua volto contribuire 
all'evoluzione verso la sepsi severa. La risposta settica puo essere indotta anche da esotossine microbiche che agiscono 
come superantigeni. 
Gli organismi possiedono sistemi altamente sensibili (ad esempio il CD14 o i recettori TLR) per riconoscere e 
rispondere alla presenza di strutture molecolari microbiche conservale nel corso dell'evoluzione ad es. la porzione A del
lipopolisaccaride (o il peptidoglicano o gli ac. lipoteicoici).
Il riconoscimento di molecole microbiche da parte dei fagociti tissutali innesca la produzione e/o il rilascio di numerose
molecole dell'ospite (citochine42, chemochine, prostanoidi, leucotrieni e altre) che hanno l'effetto di aumentare il flusso 

42 Mentre i livelli ematici di TNF­a non sono elevati in individui con infezioni localizzate, essi aumentano nella 
maggior parte dei pazienti con sepsi severa o shock settico. 
sanguigno verso il tessuto infetto, aumentare la perrneabilita del microcircolo, reclutare neutrofili in corrispondenza del 
sito di infezione e stimolare i nocicettori producendo dolore. Questi fenomeni sono elementi noti della flogosi locale, il
meccanismo immunologico innato di difesa iniziale dell'organismo per eliminare l'invasione microbica. 
Le risposte sistemiche sono attivate da una comunicazione neurale e/o umorale con l'ipotalamo e il tronco encefalico; 
queste risposte possono potenziare le difese locali dell'ospite aumentando il flusso sanguigno ed elevando i livelli 
ematici di numerose molecole con funzione antinfettiva.
­ Il TNF­a stimola leucociti e cellule endoteliali vascolari a rilasciare altre citochine (come pure altro TNF­a), a 
esprimere sulla superficie cellulare molecole che aumentino l'adesione neutrofilo­endotelio nei siti di infezione e ad 
aumentare la sintesi di prostaglandine e leucotrieni. Mentre i livelli ematici di TNF­a non sono elevati in individui con 
infezioni localizzate, essi aumentano nella maggior parte dci pazienti con sepsi severa o shock settico. 
­ L'interleuchina 6 (lL­6) e altri mediatori promuovono la coagulazione intravascolare inducendo inizialmente 
l'espressione di fattore tissutale sulla superficie di monociti e cellule endoteliali vascolari. Allorche il fattore tissutale e 
espresso sulla superficie cellulare, lega il fattore VIla per formare un complesso attivo in grado di convertire i fattori X 
e IX nelle loro isoforme attive. Il risultato e l'attivazione simultanea di entrambe le ''vie della coagulazione, intrinseca 
ed estrinseca, culminanti nella formazione di fibrina. La maggior parte degli studi indica il danno endoteliale vascolare 
disseminato come il meccanismo maggiormente responsabile della disfunzione multiorgano. 
Clinica: 
 ­ Alcuni pazienti settici possono avere una temperatura normale o anche essere ipotermici; (es. neonati, anziani)
 ­ L'iperventilazione e spesso un segnale precoce di risposta settica. 
 ­ Anche disorientamento, confusione e altri sintomi di encefalopatia possono manifestarsi precocemente, in particolare 
in pazienti anziani o con preesistenti disturbi neurologici.  
­ Durante la fase iniziale dello shock settico, la resistenza vascolare sistemica e usualmente elevata e la gittata cardiaca 
puo essere bassa. Al contrario, dopo il trattamento reidratante, tipicamente, la gittata cardiaca aumenta e le resistenze 
vascolari sistemiche si riducono.
 ­ L'ipotensione e la CID predispongono all'acrocianosi e alla necrosi ischemica di tessuti periferici, piu comune mente 
delle dita, mentre si possono sviluppare celluliti, pustole, bolle o lesioni emorragiche quando batteri o funghi arrivano 
alla cute o ai tessuti molli sottostanti per di diffusione ematogena. Le tossine batteriche possono venire diffuse per via 
ematogena e determinare reazioni cutanee generalizzate. 
 ­ Le manifestazioni gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea e ileo possono suggerire una gastroenterite acuta. Le 
ulcere da stress possono causare una emorragia gastrointestinale alta. 
 ­ Un'ipotensione protratta o grave puo indurre danno epatico acuto o necrosi ischemica dell'intestino. 
 ­ E possibile che molti tessuti non siano in grado di estrarre normalmente ossigeno dal sangue, cosicche attivano un 
metabolismo anaerobio nonostante una saturazione di ossigeno nel sangue venoso misto vicina alla normale. I livelli 
ematici di lattato aumentano precocemente, in parte per l'aumentata glicolisi in parte per l'incompleta clearance epatica 
e renale del lattato e del piruvato. 
La concentrazione ematica di glucosio spesso aumenta, in modo particolare nei diabetici, anche se talvolta la 
compromessa gluconeogenesi e l'eccessiva increzione di insulina possono condurre all'ipoglicemia. 
Complicanze:
 ­ L'aumento della permeabilità capillare alveolare determina un aumento del contenuto di acqua nel polmone, che 
riduce la compliance polmonare e interferisce con lo scambio di ossigeno. La presenza di infiltrati polmonari diffusi 
progressivi e l'ipossiemia arteriosa (PaO2 /FiO2 <200) segnalano lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio 
acuto (ARDS).
 ­ Sono frequenti oliguria, iperazotemia, proteinuria e cilindri urinari. Molti pazienti sono poliurici in maniera 
inappropriata; l'iperglicemia puo accentuare questa tendenza. Nella maggior parte dci casi l'insufficienza renalc e 
dovuta a necrosi tubulare acuta indotta da ipotcnsione o da danno capillare.

Laboratorio:
fasi iniziali: ­ leucocitosi (o leucopenia), trombocitopenia, iperbilirubinemia e proteinuria.
 ­ l'iperventilazione induce alcalosi respiratoria. Con l'affaticamento dci muscoli respiratori e l'accumulo di acido 
lattico, sopraggiunge di solito acidosi metabolica (con accresciuto gap anionico). 
 ­ EGA: ipossiemia, inizialmente correggibile mediante supplemento di O2, poi refrattaria il che indica uno shunt 
destro­sinistro. 
 ­ La radiografia del torace puo essere normale oppure puo mostrare una polmonite concomitante, un sovraccarico di 
volume o gli infiltrali diffusi caratteristici dell'ARDS. 
 ­ ECG mostra solamente tachicardia sinusale o anormalita non specifiche dell'onda ST­T. 
 ­ La diagnosi definitiva richiede l'isolamento del microrganismo dal sangue o da una sede locale di infezione. 
Per l'emocoltura si devono prelevare almeno due campioni di sangue (10ml x 2) da differenti sedi di prelievo venoso. 
In molti casi le emocolture sono negative (antibiotici, microrganismi a crescita lenta).

Terapia 
­ La chemioterapia antimicrobica va intrapresa non appena campioni di sangue e materiali prelevati da altre sedi 
rilevanti sono messi in coltura. Un'ampia ricerca retrospettiva in pazienti che avevano sviluppato uno shock settico ha 
permesso di consta tare che l'intervallo tra l'insorgenza dell'ipotensione e la somministrazione della chemioterapia 
antimicrobica appropriata era l'aspetto di maggior importanza per il raggiungimento del risultato; un ritardo minimo. 
Anche di un'ora, era associato a un tasso piu basso di sopravvivenza. E' importante in attesa dei risultati delle colture, 
iniziare una terapia antibiotica empirica che sia efficace sia contro i Gram positivi che i Gram negativi. Quando i 
risultati delle colture sono disponibili, il regime puo essere semplificato in quanto un singolo agente e adeguato per il 
trattamento di un patogeno noto.
­ Il trattamento iniziale dell'ipotensione dovrebbe includere la somministrazione di fluidi per via endovenosa, 
normalmente iniziata con 1­2 l di soluzione fisiologica in l­2 ore. La diuresi deve essere mantenuta > di 0.5 ml/kg/ora 
con la infusione continua di liquidi; se necessario puo essere usato un diuretico, ad es. la furosemide. In circa un terzo 
dei pazienti l'ipotensione e l'ipoperfusione degli organi rispondono al trattamento reidratante di emergenza; un obiettivo 
ragionevole consiste nel mantenere valori di pressione arteriosa media >65 mml  (Pa sistolica >90 mmHg). Se non si 
raggiunge l'obiettivo di queste linee guida mediante reinfusione di liquidi, e indicata una terapia vasopressoria. 
La vasopressina e un potente vasocostrittore che puo essere piu utile in pazienti che hanno uno shock con 
vasodilatazione resistente ad altri ormoni pressori. 
­ la terapia ventilatoria e indicata in condizioni di ipossiemia ingravescente, ipercapnia, deterioramento neurologico o 
esaurimento dei muscoli respiratori. Ld tachipnea marcata ( >30 atti/min) e spesso un segnale di esaurimento 
respiratorio imminente; la ventilazione meccanica e spesso iniziata per assicurare una adeguata ossigenazione, per 
deviare il sangue dai muscoli respiratori, per prevenire il pericolo di aspirazione del contenuto orofarangeo e ridurre il 
post­carico cardiaco. 
­ Una CID, se complicata da emorragia maggiore, dovrebbe essere trattata con trasfusione di plasma fresco congelato e 
piastrine. 

Shock cardiogeno
Lo shock cardiogeno e caratterizzato da un'ipoperfusione sistemica causata da una grave e importante caduta dell'indice 
cardiaco43 <2,2 (l/min)/m2 e da una marcata ipotensione arteriosa sistolica (<90 mmHg), nonostante sia presente una 
elevata pressione di riempimento [pressione di incuneamento capillare polmonare (PICP) >18 mmHg]. Tale evento si 
associa a una mortalita intraospedaliera superiore al 50%.
Eziologia
   i) infarto ischemia acuta del miocardio, 
  ii) scompenso ventricolare sinistro, 
 iii) insufficienza ventricolare destra (cuore polmonare acuto, infarto miocardico acuto)
 iv) rottura setto interventricolare, 
  v) rottura muscolo papillare
 vi) grave rigurgito mitralico o aortico
vii) rottura parete libera ventricolare con tamponamento 
viii) tamponamento cardiaco
  ix) bradiaritmia sostenuta refrattaria

Clinica:
­ dolore continuo al torace, dispnea, pallore, ansia, cianosi, diaforesi. 
­ Il polso arterioso debole e frequente, 90­110 bpm, o marcata bradicardia dovuta all'insorgenza di un BAV avanzato.
­ T1 attutito e spesso ritmo di galoppo T3. Il rigurgito mitralico e la rottura del setto ventricolare si associano 
solitamente a caratteristici soffi sistolici.

43 Gittata cardiaca / superficie corporea


 ­ EGA: ipossiemia con acidosi metabolica, che puo essere compensata da un'alcalosi respiratoria. 
 ­ marker cardiaci troponina I e T marcatamente elevati, 
 ­ radiografia del torace mostra una tipica congestione vascolare polmonare e, spesso, edema polmonare 
 ­ ecocardiografia: documentazione di un eventuale tamponamento pericardico, dissezione, valutazione della funzione 
valvolare e di pompa, ecc..
 ­ cateterismo arteria polmonare: la misurazione delle pressioni di riempimento (atrio destro, ventricolo destro sistolica 
e diastolica, arteria polmonare sistolica e diastolica, pressione di incuneamento capillare polmonare 44) e della gittata 
cardiaca allo scopo di confermare la diagnosi e ottimizzare l'impiego di liquidi per via endovenosa, di agenti inotropi e 
vasopressori.
Terapia: Oltre che al trattamento normale dell'infarto acuto del miocardio (vedi) la terapia iniziale e mirata a mantenere 
un'adeguata perfusione sistemica e coronarica, a rialzare la pressione arteriosa sistemica con vasopressori e adeguare il 
volume a un livello che assicuri un ottimale riempimento del ventricolo sinistro. I valori che generalmente 
corrispondono a un'adeguata perfusione sono una Pa sistolica di 90 mmHg o una pressione media >60 mmHg e una 
pressione di incuneamento capillare polmonare di circa 20 mmHg. 
L'ipossemia e l'acidosi devono essere corrette: la maggior parte dei pazienti ha bisogno di un supporto ventilatorio con 
intubazione endotracheale o una pressione positiva per correggere queste anormalita e ridurre il lavoro respiratorio 
(vedi oltre 'Edema Polmonare").

Vari farmaci per via endovenosa possono essere utilizzati per aumentare la pressione arteriosa e la gittata cardiaca nei 
pazienti con shock cardiogeno. Tutti questi farmaci hanno importanti svantaggi e per nessuno e stato dimostrato un 
effetto significativo nel miglioramento della prognosi. 
  ­La noradrenalina e un potente vasocostrittore e stimolante inotropo che aumenta il consumo di O2 del miocardio; 
dovrebbe essere riservata ai pazienti con shock cardiogeno e ipotensione refrattaria in assenza di un elevato tono delle 
resistenze vascolari periferiche.Va iniziata a un dosaggio di 2­4 ug/min.
 ­ La dobutamina e un'amina simpatico­mimetica di sintesi con azione inotropa positiva e attivita cronotropa positiva 
che e esigua basse dosi (2­5 ug/kg/min) ma moderata a dosaggi maggiori. 
 ­ La dopamina risulta utile in molti pazienti; a basse dosi (<2 ug/kg al minuto) dilata il distretto vascolare renale; a dosi
moderate (da 2 a 10 ug/kg al minuto) ha un effetto cronotropo e inotropo positivo in virtù dell'effetto agonista sui 
recettori beta­adrenergici. A dosaggi più elevati si rinforza l'effetto vasocostrittore a causa dell'azione alpha­agonista. 
 ­ Nello shock cardiogeno l'assistenza meccanica mediante sistema intraortico con palloncino gonfiabile (intraaortic 
balloon pumping, IABP), capace di aumentare sia la pressione diastolica sia la gittata cardiaca, puo risultare utile nella 
rapida stabilizzazione dei pazienti. Un palloncino viene introdotto per via percutanea nell'aorta attraverso l'arteria 
femorale: il palloncino viene automaticamente gonfiato all'inizio della diastole, aumentando il flusso sanguigno 
coronarico. Il palloncino si sgonfia all'inizio della sistole, riducendo il postcarico contro il quale il ventricolo sinistro 
pompa il sangue. La contropulsazione aortica migliora temporaneamente lo stato emodinamico nella maggior parte dei 
pazienti. Al contrario di quanto accade con i farmaci vasopressori e i farmaci inotropi, il consumo di ossigeno 
miocardico e ridotto e l'ischemia si riduce. La contropulsazione aortica e controindicata qualora si sospetti un rigurgito 
o una dissezione dell'aorta.
 ­ Il rapido ripristino del flusso ematico nell'arteria che irrora l'area infartuata e essenziale per il trattamento dello shock 
cardiogeno e rappresenta il fulcro dell'approccio terapeutico. La rivascolarizzazione precoce mediante angioplastica 
coronarica percutanea o bypass aortocoronarico è la terapia di scelta (età < 75anni, comparsa di Shock entro 36h 
dall'IMA) entro 18 ore dall'instaurarsi dello shock. Nel caso in cui la rivascolarizzazione meccanica non sia possibile, 
sono raccomandate la contropulsazione aortica e la terapia con fibrinolitici. 

Edema polmonare - L'entita con cui il liquido si accumula nell'interstizio polmonare dipende dal bilancio di forze 


idrostatiche e oncotiche nel contesto dei capillari polmonari c del tessuto circostante. La pressione idrostatica promuove
il passaggio di liquido dal capillare verso l'interstizio. La pressione oncotica favorisce il passaggio di liquido nei vasi. 
L'albumina, principale proteina plasmatica, puo essere bassa in condizioni quali la cirrosi e la sindrome nefrosica. 
Sebbene l'ipoalbuminemia favorisca il passaggio di liquido nei tessuti per un dato valore di pressione idrostatica nel 
capillare, cio non e in genere sufficiente a causare l'edema interstiziale. 

44 Valori normali. RA <6mmHg, RVS <25mmHg, RVD < 0-12mmHg, PAS < 25 mmHg, PAD 0-12mmHg,
PICP < 6-12mmHg.
Edema polmonare cardiogeno. Le alterazioni cardiache che conducono a un aumento della pressione venosa 
polmonare alterano il bilancio di forze tra i capillari e l'interstizio. La pressione idrostatica e aumentata e il liquido 
abbandona il capillare a una velocita maggiore, causando edema interstiziale e, nei casi piu gravi, alveolare. La 
comparsa di versamento pleurico puo ulteriormente complicare la funzionalita del sistema respiratorio e contribuire alle
difficolta del respiro. 
I segni precoci di edema polmonare includono la dispnea da sforzo e l'ortopnea. La radiografia del torace evidenzia 
accentuazione della trama vascolare nelle zone polmonari superiori e strie B di Kerley. Con l'aggravarsi dell'edema 
polmonare, gli alveoli si riempiono di liquido; la radiografia del torace mostra il riempimento alveolare a chiazze, con 
distribuzione peri­ilare, che progredisce verso gli infiltrati alveolari diffusi. Il progressivo edema bronchiale si 
accompagna alla presenza di ronchi e sibili. 
Edema polmonare non cardiogeno: Per definizione, nell'edema polmonare non cardiogeno le pressioni idrostatiche 
sono normali. Il liquido polmonare aumenta a causa del danno a carico della superficie capillare polmonare con 
fuoriuscita di proteine e altre macromolecole nel tessuto; il liquido segue le proteine poiche le forze oncotiche sono 
spostate dal vaso al tessuto polmonare circostante.

Lesioni polmonari dirette  Lesioni ematologiche per il polmone  Possibili lesioni polmonari associate a 


­ trauma toracico ­ Sepsi elevata pressione idrostatica 
­ Aspirazione, Inalazione di  ­ Pancreatite ­ edema polmonare da elevata altitudine
fumo  ­ Uso di sostanze per via ev (es. eroina) ­ edema da riespansione polmonare 
­ Tossicita da ossigeno  ­ bypass cardiopolmonare (CEC) (complicanza del trattamento del PNX) 
­ Polmonite  ­ Edema polmonare neurogeno
­ Embolia polmonare, 
­ riperfusione 

Diagnosi differenziale: 

Edema polmonare cardiogeno Edema polmonare non cardiogeno
­ ombra cardiaca aumentata  ­ le dimensioni del cuore sono normali 
­ infiltrati alveolari peri­ilari ­ gli infiltrati alveolari sono distribuiti in modo più uniforme nei 
­ versamenti pleurici comuni polmoni 
­ alterazione V/P: risponde a O2 terapia ­ i versamenti pleurici non sono comuni. 
­ shunt intrapolmonare: non risponde a O2 terapia.
Terapia: 
L'edema polmonare acuto cardiogeno e causata da un'insufficienza ventricolare sinistra che si manifesta con aritmia, 
ischemia/infarto o scompenso miocardico e puo essere rapidamente trattato con miglioramento degli scambi gassosi. Al 
contrario, l'edema polmonare acuto non cardiogeno si risolve molto piu lentamente e la maggior parte dei pazienti 
richiede la ventilazione meccanica. 
 ­ Ossigenoterapia Il sostegno all'ossigenazione e essenziale per assicurare un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti 
periferici, incluso il cuore. 
 ­ Ventilazione a pressione positiva: L'edema polmonare aumenta lo sforzo respiratorio e le richieste di ossigeno che 
questo sforzo implica sono uno stress assai significativo per il cuore. Nei pazienti con ossigenazione o ventilazione 
inadeguata dovrebbe essere iniziata la ventilazione assistita piuttosto che l'ossigenoterapia. Si puo fare ricorso sia alla 
ventilazione non invasiva, utilizzando una maschera facciale o nasale, sia all'intubazione endotracheale. Nei casi 
refrattari la ventilazione meccanica e in grado di sostenere lo sforzo respiratorio in maniera piu completa rispetto alla 
ventilazione non invasiva. 
Riduzione del precarico45 Nella maggior parte delle forme di edema polmonare la quantita di liquido extravascolare nel 
polmone e correlata sia alla pressione di incuneamento capillare polmonare (PICP)46 (PCWP > 20mmHg) sia al volume 
intravascolare. 

45 Precarico: è la forza richiesta per produrre l'allungamento delle fibre miocardiche: in pratica indica il carico imposto al miocita 
prima della sua contrazione. In ambito clinico il volume telediastolico o la pressione di incuneamento polmonare sono utilizzate 
come misure del precarico. È determinata principalmente da due fattori: il ritorno venoso e la contrattilità atriale.
46 = pressione di occlusione, con catetere Swan-Ganz, di un piccolo ramo arterioso polmonare.
 ­ Diuretici: La furosemide possiede anche un'azione venodilatatatrice che puo rapidamente ridurre il precarico prima di
qualsiasi effetto sulla diuresi ed è il diuretico di scelta (0,5­1mg/kg).
 ­ Nitrati: la nitroglicerina e l'isosorbide dinitrato sono venodilatatori pur possedendo anche proprieta vasodilatatrici sul 
circolo coronarico. Rappresentano la terapia di prima linea per l'edema polmonare acuto cardiogeno (0,4mgx3 ogni 5 
min sublinguale) o ev ( 5­10 pg/min). Nitroprussiato è venodilatatore e arterio­dilatatore, utile se oltre all'edema 
polmonare vi è na condizione di ipertensione.
 ­ Morfina: somministrata in boli endovenosi di 2­4 mg, la morfina esercita un effetto venodilatatore transitorio che 
riduce precarico e allo stesso tempo contribuisce a risolvere la dispnea e lo stato ansioso. Questi effetti possono 
diminuire il grado di stress, i livelli di catecolamine circolanti, la tachicardia e il postcarico ventricolare nei pazienti con
edema polmonare e ipertensione. 
 ­ ACE­inibitori. Riducono sia il postcarico sia il precarico e sono indicati nei pazienti ipertesi. Si puo iniziare con un 
basso dosaggio di ACE inibitore a rapida azione e poi proseguire Incrementando le dosi per via orale. Nell'infarto acuto 
del miocardio con scompenso cardiaco l'uso degli ACE­inibitori riduce la mortalita a breve e lungo termine. 
 ­ peptide natriuretico cerebrale ev (nesiritide) e un potente vasodilatatore con proprieta diuretiche ed e efficace nel 
trattamento dell'edema polmonare cardiogeno. Riservato ai pazienti refrattari alla terapia, non consigliato nelle ischemie
o nell'infarto del miocardio. 
 ­ Metodi fisici: La riduzione del ritorno venoso diminuisce il precarico. l pazienti ipotesi dovrebbero quindi essere 
mantenuti in posizione seduta con le gambe penzoloni accanto al letto. 
 ­ Farmaci inotropi. Le amine simpatico­mimetiche dopamina e dobutamina, gli inibitori della dipiridina fosfodiesterasi
3 come il milrinone stimolano la contrattilita miocardlca e promuovono la vasodilatazione periferica e polmonare. 
Tali agenti sono indicati nei pazienti con edema polmonare cardiogeno e grave disfunzione del ventricolo sinistro. 
 ­ contropulsazione aortica: L'utilizzo di questa metodica puo contrastare efficacemente l'edema polmonare cardiogeno.
E' indicata come misura stabilizzante quando la causa dell'edema polmonare refrattario consiste in un rigurgito mitralico
grave e acuto o nella rottura del setto interventricolare, in particolare in preparazione dell'intervento chirurgico. 
DOLORE TORACICO
Diagnosi differenziale. Il dolore toracico costituisce una delle sfide più frequenti per il medico, sia in ambulatorio sia al 
pronto soccorso. La diagnosi differenziale include condizioni riguardanti organi compresi tra il torace e l'addome, con 
implicazioni prognostiche che variano dalla benignita al rischio di morte. 

1) Il dolore precordiale potrebbe essere dovuto a una condizione acuta, potenzialmente fatale, che richiede un 
immediato ricovero e una valutazione?
      i) Cardiopatia Embolia ii) polmonare acuta iii) Dissezione aortica iv) Pneumotorace spontaneo
2) Altrimenti la precordialgia potrebbe essere dovuta a una condizione cronica probabilmente in grado di causare gravi
complicanze?   i) Angina stabile,  ii) Stenosi aortica, iii) ipertensione polmonare;
3. Altrimenti, la precordialgia potrebbe essere dovuta a una condizione acuta che puo regredire in seguito a uno 
specifico trattamento?  i) Pericardite, ii) Polmonite/pleurite, iii) herpes zoster 
4. Altrimenti la precordialgia potrebbe essere dovuta a una condizione cronica trattabile? 
Reflusso esofageo, Spasmo esofageo, ulcera peptica, malattia colecistica, Altre malattie gastrointestinali;
i) Discopatia cervicale, ii) artrite della spalla o della colonna iii) Costocondrite iv) Altre malattie muscoloscheletriche, 
v) Stato d'ansia, vi) Reflusso gastroesofageo, Ulcera peptica, colecistopatia /Calcoli biliari)   

Nei pazienti con dolore toracico acuto il medico deve in primo luogo valutare lo stato emodinamico e respiratorio. 
Se l'uno e l'altro sono compromessi, il trattamento iniziale dovrebbe focalizzarsi sulla stabilizzazione del paziente prima
di continuare la valutazione diagnostica. Se il paziente non richiede interventi di emergenza, un'anamnesi attenta, 
l'esame obiettivo e gli adeguati esami di laboratorio dovrebbero essere eseguiti subito per valutare il rischio di 
condizioni potenzialmente fatali. 
Anamnesi:
 ­ dolore acuto, esacerbato da movimenti del collo e della schiena → affezione del rachide cervicale con compressione 
radici nervose.
 ­ presenza di rigurgito gastro­esofageo, disfagia, esacerbazione dopo ingestione di alcol, ASA, alcuni cibi e posizione 
supina, spesso alleviato da anti­acidi → dolore esofageo o gastrico.
 ­ intolleranza cibi grassi, dolorabilità anche a ipocondrio destro → dolore biliare.
 ­ scatenato da sforzo, emozione, sopraslivellamento ST e sollievo dopo nitroglicerina sub­linguale.
L'Esame Obiettivo dovrebbe comprendere: 
 ­ la valutazione della Pa arteriosa in ambedue gli arti superiori e dei polsi arteriosi in entrambi gli arti inferiori. La 
scarsa perfusione di un arto puo essere dovuta a una dissezione aortica che abbia compromesso il flusso verso un'arteria 
che si dirama dall'aorta.
 ­ L'auscultazione toracica puo evidenziare una diminuzione dci suoni polmonari, uno sfregamento pleurico o 
alterazioni indicative di pneumotorace, embolia polmonare, polmonite o pleurite. L'esame obiettivo cardiaco deve 
indagare circa la presenza di eventuali sfregamenti pericardici, di soffi sistolici e diastolici, nonche di un terzo e di un 
quarto tono cardiaco. 
 ­ Quando il dolore toracico ha un'origine muscoloscheletrica, la pressione sulla parete toracica puo riprodurre i sintomi:
e importante che il medico domandi al paziente se il dolore toracico viene riprodotto completamente, prima di escludere
condizioni patologiche piu gravi all'origine delle manifestazioni rilevate. 
­ ECG e un esame essenziale negli adulti con dolore toracico non dovuto a un'evidente causa traumatica. In questi 
pazienti la presenza di alterazioni ecg compatibili con ischemia o infarto e associata a un alto rischio di infarto 
miocardico acuto o angina instabile. L'assenza di alterazioni non esclude la cardiopatia ischemica, ma il rischio di gravi 
complicanze e basso nei pazienti con ecg normale o caratterizzato solo da alterazioni non specifiche del tratto ST­T. 
­ marcatori di danno miocardico: Nella valutazione iniziale del dolore precordiale acuto quelli piu comunemente 
ricercati sono la creatinchinasi (CK), la CPK­MB (Brain type, Muscle type) e le troponine cardiache (I e T). 
­ Se l'anamnesi del paziente c/o l'esame obiettivo sono compatibili con una dissezione aortica, indagini radiologiche 
(TC mdc, RM, ecocardiografia trans­esofagea) dovrebbero essere prontamente eseguite per valutare l'aorta, a causa 
dell'alto rischio di complicanze catastrofiche connesse a questa condizione. 
­ Un'embolia polmonare acuta dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con sintomi respiratori, dolore 
toracico di tipo pleuritico, emottisi o una storia di TVP o trombofilia. Gli esami iniziali comprendono solitamente 
un'angio­TC o una scintigrafia polmonare, a volte in combinazione con l'ecografia venosa degli arti inferiori o il test del
D­dimero. 
 ­ Pazienti non a rischio di vita. Ulteriori accertamenti: L'esecuzione precoce di un ECG sotto sforzo, di un'ecografia 
sotto stress o di una scintigrafia sotto stress, sia in ambulatorio sia in ospedale, e una strategia attualmente accettata per 
la valutazione dei pazienti a basso rischio (senza evidenza di condizioni pericolose per la vita). In caso di pericardite è 
utile un ECG, in caso di polmonite è utile un RX­torace.

Malattia da Reflusso gatroesofageo
La malattia da reflusso gastroesofageo e uno dei disturbi gastrointestinali piu diffusi. Studi sulla popolazione mostrano 
che fino al 15% degli individui accusa pirosi retrosternale e/o rigurgiti almeno una volta alla settimana.
Fisiopatologia: Il normale meccanismo antireflusso si fonda sul SEI. Il reflusso avviene solo quando il gradiente 
pressorio tra il SEI e lo stomaco viene a mancare. Cio puo essere causato da un rilassamento sfinterico costante o 
transitorio. Infatti lo sfintere esofageo inferiore nell’arco delle 24h presenta fisiologicamente piccoli rilasciamenti 
transitori, piccoli e infrequenti, causati dal riflesso vasovagale scatenato dalla distensione gastrica, per permettere il 
passaggio di gas intra­gastrico, evitando la sovra­distensione dello stomaco. La quantità di materiale che refluisce in 
esofago durante questi rilasciamenti e talmente piccola che l’acido e normalizzato senza problemi dalla barriera mucosa
dello stomaco, costituita da bicarbonati e muco, pertanto tale evenienza non da sintomi ed è fisiologica. 
In alcuni soggetti però vi è riduzione del tono dello SEI che è meno contratto di quanto dovrebbe essere. Questi soggetti
hanno anche una aumentata frequenza di rilasciamenti transitori dello SEI ed è il motivo principale per cui il pz ha la 
malattia da reflusso. 
Fattori di rischio:
 ­ anche se la MRGE appartiene al gruppo di patologie acido­correlate, non è in senso stretto patologicamente legata a 
un'ipersecrezione acida gastrica che nella maggior parte dei casi è nella norma. 
 ­ il clinostatismo o un volume gastrico aumentato (dopo i pasti, se vi è ostruzione pilorica, stasi gastrica)
 ­ L'obesita aumenta il rischio di sviluppare reflusso per aumento della pressione intra­addominale ed intra­gastrica 
connesso ad un aumentata frequenza di rilascio dello SEI ed una maggiore esposizione acida dell’esofago. 
 ­ Importanza patogenetica dell'ernia iatale: la giunzione gastroesofagea (linea Z) e si trova più in alto (2­3cm) e non a 
livello dello hiatus diaframmatico ­ ad es. nei pazienti con ernia iatale da scivolamento. Pertanto c’è uno sfintere 
esofageo che funziona bene ma manca lo sfintere esterno, lo sfintere diaframmatico, e ciò aumenta il rischio di reflusso.
 ­ alcune sostanze possono ridurre la competenza del SEI: fumo, beta­bloccanti, anticolinergici, calcio­antagonisti, 
nitrati.
­ L'esofagite da reflusso e una complicanza della malattia da reflusso e si sviluppa quando le difese della mucosa sono 
incapaci di neutralizzare il danno causato dall'acido, dalla pepsina e dalla bile. 
­ L'esofagite di grado lieve consiste in infiltrazione mucosale microscopica da parte di granulociti o eosinofili, 
iperplasia delle cellule basali e allungamento delle papille dermiche. 
­ L'esofagite erosiva si caratterizza per un chiaro danno mucosale con arrossamento, fragilita, ulcere lineari superficiali
ed essudato. 
­ L'esofagite erosiva puo guarire mediante metaplasia intestinale (esofago di Barrett), che e un fattore di rischio per 
l'adenocarcinoma.
­ La stenosi peptica e il risultato della fibrosi che causa restringimento del lume. Queste stenosi si verificano in circa il
l0% dei pazienti con patologia da reflusso gastroesofageo non trattata. 

Clinica: 
 ­ La pirosi e il rigurgito di materiale acido in bocca sono i sintomi caratteristici della malattia da reflusso 
gastroesofageo. 
 ­ In alcuni pazienti insorge dolore toracico simil­anginoso o dolore atipico. 
 ­ La disfagia persistente fa sospettare lo sviluppo di una stenosi peptica. Una disfagia rapidamente progressiva, 
associata a calo ponderale, e indicativa di adenocarcinoma sviluppatosi nell'ambito di un esofago di Barrett. 
 ­ Molti pazienti con patologia da reflusso gastroesofageo, tuttavia, rimangono asintomatici e molti soggetti sintomatici 
si curano da soli con antiacidi, senza recarsi dal medico fino a quando non insorgono sintomi importanti o complicanze 
gravi. 
 ­ Manifestazioni extra­esofagee: sono dovute al reflusso del materiale gastrico nella faringe, nella laringe, nell'albero 
tracheobronchiale, nel naso e nella bocca. Esso puo causare tosse cronica, laringite e faringite. Puo essere presente 
anche raucedine mattutina. Aspirazioni polmonari ricorrenti possono causare o aggravare una bronchite cronica, l'asma, 
la fibrosi polmonare, una BPCO o una polmonite. 
Diagnosi: 
 ­ In molti casi la diagnosi viene posta sulla base della sola anamnesi. Un tentativo terapeutico con un IPP come 
l'omeprazolo, 40 mgx2/die per una settimana, puo avvalorare la diagnosi di MRGE. 
L'approccio diagnostico alla malaltia da reflusso gastroesofageo puo essere suddiviso in tre categorie: 
l) accertamento del danno mucosale: il danno della mucosa viene documentato mediante studio con bario, endoscopia e 
biopsia della mucosa. Lo studio con bario e generalmente normale ma puo rivelare la presenza di un'ulcera o di una 
stenosi. 
L'esofagoscopia puo documentare la presenza di erosioni, ulcere, stenosi peptiche o metaplasia di Barrett con o senza 
ulcere, stenosi peptica o adenocarcinoma. 
2) accertamento e quantificazione del reflusso; La registrazione protratta del pH esofageo viene effettuala con una 
capsula pH­sensibile che viene ancorata alla mucosa esofagea attraverso un endoscopio. Il reflusso di materiale non 
acido puo essere dimostrato mediante un test di impedenza. 
3) definizione del meccanismo fisiopatologico. Gli studi della motilita esofagea possono fornire informazioni 
quantitative utili sull'efficienza del SEI e sulla funzionalita motoria dell'esofago. 
Terapia: 
 ­ La gestione dei casi meno gravi prevede una riduzione del peso corporeo, il sollevamento del letto di circa 10­ 15 cm 
dalla parte della testa e l'eliminazione dei fattori che aumentano la pressione addominale. I pazienti non dovrebbero 
fumare ne consumare cibi ricchi digrassi, caffe, cioccolato, menta o succo d'arancia, ne assumere determinati 
farmaci(anticolinergici, calcio­antagonisti e altri miorilassanti). 
 ­ I PPI sono tutti ugualmente efficaci: omeprazolo (40 mg/die), lansoprazolo (30 mg/die). pantoprazolo (40 mg/die), 
esomeprazolo (40 mg/die) o rabeprazolo (20 mg/die) per 8 settimane possono guarire l'esofagite erosiva nel 90% dei 
pazienti. L'assorbimento della Vitamina B12 e del calcio puo essere compromesso dalla terapia con PPI. 
Nei pazienti in terapia a lungo termine con IPP e riportata una maggiore incidenza di fratture dell'anca. I pazienti con 
esofago di Barrett e concomitante esofagite dovrebbero essere trattati in maniera simile; tuttavia, la soppressione acida 
non conduce alla risoluzione della metaplasia di Barrett, ne previene il cancro. 
­ La chirurgia antireflusso in cui il fondo gastrico viene avvolto attorno all'esofago (fundoplicatio) crea una barriera 
antireflusso. 
La fundoplicatio in laparotomia è stata per lo piu sostituita dalla fundoplicatio in laparoscopia, e diverse altre procedure 
antireflusso sono in corso di valutazione. Le tecniche antireflusso laparoscopiche o endoscopiche devono essere 
considerate come alternative terapeutiche in pazienti giovan1 che necessitano di terapie con PPi a lungo termine e a dosi
elevate. 
 ­ La terapia non chirurgica dell'esofagite con reflusso alcalino include misure antireflusso a carattere generale e 
neutralizzazione dei sali biliari con colestiramina, idrossido di alluminio o sucralfato. 

Esofago di Barrett: L'epitelio cilindrico metaplasico si sviluppa durante la guarigione di un'esofagite erosiva con 
reflusso acido continuo poiche l'epitelio cilindrico e più resistente al danno indotto dalla pepsina e dall'acido di quanto 
lo sia l'epitelio squamoso. 
Il riscontro di metaplasia intestinale con cellule caliciformi a livello esofageo e diagnostico per l'esofago di Barrett; si 
pensa che questo tipo di mucosa sia a rischio di cancro. L'esofago di Barrett viene arbitrariamente suddiviso in Barretta 
segmento lungo (>2­3 cm) e a segmento corto (<2­3 cm); Il tasso di neoplasia e dello 0,5% all' anno nel Barrett a 
segmento lungo, con un rischio da 30 a 125 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Anche il Barrett a 
segmento corto puo progredire verso il cancro, ma il rischio reale in questi casi non e noto. La metaplasia inteslinale del
Barrett progredisce ad adenocarcinoma attraverso stadi di displasia a basso e ad alto grado.
Quando l'esofago di Barrett viene diagnosticato per la prima volta, e necessario escludere la presenza di una 
concomitante displasia o di un carcinoma. Cio puo richiedere un follow­up endoscopico, dopo adeguato trattamento 
dell'esofagite, con biopsie multiple a livello della mucosa esofagea. Attualmente i pazienti con DAG possono essere 
trattati con esofagectomia, resezione endoscopica della mucosa o terapia fotodinamica. Un follow­up endoscopico 
frequente (ogni 3 mesi) e raccomandato per tutti i pazienti con DAG. 
Nei pazienti con DBG il follow­up endoscopico e raccomandato ogni 6­ 12 mesi inizialmente, poi annualmente fino a 
quando la DBG persiste. I pazienti con esofago di Barrett senza displasia dovrebbero essere sottoposti a 2 endoscopie 
nel corso del primo anno e poi a un controllo endoscopico ogni 3 anni. 

Trombosi venosa profonda e embolia polmonare.
Secondo la classica teoria elaborata da R. Virchow tre fattori possono favorire lo sviluppo di trombi venosi: 
– la stasi, cioe il rallentamento della circolazione ematica; 
– una lesione dell’endotelio; 
– uno stato di ipercoagulabilita ematica. 
In pratica il fattore di gran lunga piu importante e la stasi, che facilita l’aggregazione delle piastrine e la loro adesione 
all’endotelio. Gli emboli polmonari originano nell’80­90% dei casi da trombi formatisi nelle vene profonde degli arti 
inferiori. L'embolia polmonare acuta (EP) e la trombosi venosa profonda (TVP) rappresentano le 2 manifestazioni 
cliniche della malattia trombo­embolica venosa: 
Sebbene TVP ed EP siano incluse in un'unica malattia, la TEV47, vi sono importanti differenze. La TVP ha una 
frequenza tre volte maggiore rispetto all'EP. Il maggiore evento avverso di TVP in assenza di EP e lo sviluppo di 
sindrome postflebitica, che si verifica in piu della meta dei pazienti con TVP e che e una conseguenza tardiva della 
TVP, causata da un danno permanente alle valvole venose della gamba, che perdono la loro funzionalita e causano 
essudazione anomala del liquido interstiziale dal sistema venoso. Puo non essere clinicamente manifesta se non dopo 
diversi anni dopo la TVP iniziale. Non esiste una terapia medica efficace per tale condizione, che disabilita e 
compromette la qualita di vita. La maggior parte dei pazienti descrive rigonfiamento cronico all'anca e gonfiore e 
dolore al polpaccio soprattutto dopo essere stati a lungo in posizione eretta. Nella sua forma piu grave, la sindrome 
47 TEV : trombo embolia venosa
postflebitica causa ulcerazione della cute soprattutto nel malleolo mediale della gamba. 
L' EP puo essere fatale o puo causare ipertensione polmonare tromboembolica cronica, con dispnea a riposo o sotto 
lieve sforzo. I pazienti con EP hanno più probabilita di soffrire di TEV ricorrente rispetto ai pazienti con TVP soltanto. 
Fattori di rischio: Fattori genetici e acquisiti contribuiscono alla comparsa di TEV. 

Le due mutazioni genetiche dominanti autosomiche piu  Le predisposizioni acquisite includono: 
comuni sono le mutazioni dei  ­  lunghi viaggi aerei, 
 ­ geni codificanti per il fattore V di Leiden e  ­ obesita, BPCO
 ­ la protrombina. ­ fumo, ipertensione sistemica arteriosa,
 ­ deficit proteina S e proteina M ­ contraccettivi orali, gravidanza, TOS, 
­ interventi chirurgici, traumi, 
­ sindrome da anticorpo antifosfolipide, 
­ cancro, 

Fisiopatologia: Quando i trombi venosi dislocano dal loro sito di formazione, embolizzano al circolo arterioso 
polmonare o, paradossalmente, al circolo arterioso attraverso un ampio forame ovale o difetto settale atriale. 
Circa la meta dei pazienti con trombosi venosa pelvica o TVP prossimale nella gamba sviluppa EP, che e solitamente 
asintomatica. 
Le alterazioni emodinamiche diventano significative solo quanto il 30­50% dei vasi diviene ostruito. Perche si produca 
un cuore polmonare acuto e necessario che un grosso embolo occluda l’arteria polmonare o le sue diramazioni 
principali, oppure che una pioggia di emboli piu piccoli occludano contemporaneamente numerosi vasi minori. 
In caso di embolia polmonare, si manifesta spesso una notevole ipertensione polmonare anche con ostruzioni ben < 
50%. 
Oltre all’ostruzione meccanica, altri fattori nervosi o umorali (liberati dalle piastrine che aderiscono alla superficie 
dell'embolo) contribuiscono, attraverso una vasocostrizione, ad aumentare le resistenze e quindi la pressione polmonare.
La grave ostruzione al flusso polmonare (meccanica o funzionale che sia) produce effetti sia i) a valle che ii) a monte. 

i) una riduzione della portata cardiaca.  Maggiori pressioni di riempimento del ventricolo 
A valle, la caduta del flusso provoca un insufficiente  destro. A monte dell’ostruzione aumenta la pressione 
riempimento del ventricolo sinistro, aggravato dallo  nell’albero arterioso polmonare e nel ventricolo destro, 
spostamento verso sinistra del setto interventricolare, per  che si dilata perche non riesce ad espellere in sistole tutto 
effetto della dilatazione del ventricolo destro. Percio si  il sangue che contiene. La dilatazione comporta, per la 
riduce la gettata sistemica e compare ipoperfusione  legge di Starling, un aumento della forza di contrazione 
periferica di vario grado, sino allo shock.  del ventricolo. 
Cio consente, sino a un certo punto, di far fronte 
all’aumento del postcarico determinato dall’ipertensione 
polmonare e dalla dilatazione stessa (legge di Laplace). 
Oltre un certo limite la dilatazione risulta pero 
Conseguenze: controproducente e il ventricolo diviene insufficiente. 
– L’ipoperfusione sistemica comporta un’accentuata  Conseguenze: 
estrazione di O2 da parte dei tessuti (aumenta cioe la  – L’aumento del lavoro ventricolare e la dilatazione 
differenza artero­venosa per la saturazione di O2);  comportano anche un aumento del consumo di O2 che, 
– Si attivano ovviamente i meccanismi di compenso  associato a un’eventuale ipoperfusione coronarica locale o
circolatori (vasocostrizione, stimolazione adrenergica,  generalizzata, puo comportare un’ischemia miocardica, 
tachicardia) che tendono a mantenere una perfusione  con i relativi sintomi (diventa dosabile la troponina). 
sufficiente negli organi nobili: cuore e cervello.  – Quando il ventricolo destro diviene insufficiente, 
salgono le pressioni nell’atrio destro e nelle vene 
sistemiche e il fegato si distende acutamente (congestione
venosa sistemica). 
– Se la dilatazione sfianca l’anello valvolare, compare 
anche un’insufficienza tricuspide, che aggrava la 
congestione venosa. 
Una grossa porzione degli alveoli non e piu perfusa dal circolo polmonare, mentre continua a essere ventilata. Cio 
equivale a un aumento rilevante dello spazio morto respiratorio: in altre parole, la ventilazione della superficie 
alveolare non perfusa e “persa” dal punto di vista funzionale. 
– Negli alveoli non perfusi, rapidamente si riduce la CO2 (perche questa non viene piu rifornita dal sangue) e 
l’ipocapnia alveolare e un potente stimolo alla costrizione di dotti alveolari e bronchioli. Si tratta di un meccanismo 
di compenso che tende a ridurre la ventilazione “inutile” degli alveoli non perfusi. 
– Invece, la ventilazione delle zone di polmone non colpite da embolia tende invece ad aumentare, nel tentativo di 
mantenere normali gli scambi gassosi. Nonostante cio, l’ossigenazione del sangue non e soddisfacente e si 
manifestano, quasi regolarmente, ipossia e ridotta saturazione in O2 del sangue arterioso sistemico. 
L’ipoperfusione sistemica precedentemente descritta comporta un’accentuata estrazione di O2 da parte dei tessuti e 
allora il sangue venoso che poi giunge ai polmoni è piu povero di O2 e non riesce a ossigenarsi completamente perche 
e molto aumentata la velocita di transito attraverso le poche zone ancora perfuse (la CO2, molto piu diffusibile, fa 
invece in tempo a essere eliminata); 
conseguenze. 
Si ha in breve una diffusa alterazione del rapporto tra ventilazione e perfusione. Vi sono alveoli poco perfusi ma ben 
ventilati (equivalenti a uno spazio morto) e alveoli poco ventilati ma ben perfusi (equivalenti a uno shunt destro­
sinistro). Il risultato finale e un’ipossia arteriosa sistemica. 

L'embolia polmonare è difficile da diagnosticare a causa della presentazione non specifica dei segni, per cui si avvale di
alcuni algoritmi (e score). 
clinica: per innescare la strategia diagnostica è necessario sospettare la presenza di EP in base ai sintomi e ai segni 
desunti dall'EO. Tuttavia i sintomi e i segni o le indagini di laboratorio non consentono, da soli, di confermare o 
escludere la diagnosi ma di definire la probabilità clinica. 

– La trombosi di vene profonde da pochi o nulli segni di se: solo nei casi piu evidenti si manifesta con: 
      i) edemi e dolenzia dell’arto colpito. 

– Se si tratta di una EP di modesta entita, il paziente si limitera  – L’embolia massiccia con grave ostruzione al flusso 
ad accusare  polmonare produce un quadro piu drammatico:
      i) un’improvvisa dispnea, senza causa apparente,     i) sincope o arresto cardiaco (perdita di coscienza 
     ii) con leggera ipotensione e tachicardia.  per insufficiente flusso cerebrale o irrorazione 
– Se l’embolia, pur essendo modesta, provoca un infarto  miocardica), 
polmonare, i sintomi e segni sono:    ii) se il flusso si riduce molto ma resta sufficiente 
    i) dolore trafittivo toracico che si accentua con gli atti del  per cuore e cervello, puo comparire un quadro di 
respiro: e dovuto all’irritazione pleurica in corrispondenza  shock circolatorio (ipotensione, cute fredda e sudata,
dell’infarto e puo comparire anche un giorno dopo l’embolia.  tachicardia)
   ii) al dolore si associa spesso la tosse con un caratteristico   iii) sempre presente grave dispnea, spesso con 
espettorato ematico “rugginoso” (emoftoe); L’infarto  respiro frequente e superficiale (con tosse, 
polmonare e emorragico e il sangue che si raccoglie negli  agitazione...) 
alveoli, degradato dalle cellule infiammatorie, conferisce allo 
sputo il colore rugginoso. 
  iii) febbre (dovuta al riassorbimento di materiale necrotico) 
compare in un secondo tempo.
Auscultazione: i primi segni che si rilevano con l’ascoltazione  Ispezione: 
in regione para­sternale sinistra alta e sono:    i) A questo galoppo corrisponde un’onda giugulare 
  i) rinforzo e ritardo della componente polmonare del II tono  di insolita ampiezza subito prima della sistole (onda 
(con sdoppiamento quasi fisso, non variabile col respiro);  A gigante). Le giugulari, contrariamente al solito, si 
 ii) IV tono, (la contrazione atriale deve vincere una pressione  distendono durante l’inspirazione anziche vuotarsi: e 
diastolica piu elevata in ventricolo).   il segno di Kussmaul e indica un ostacolo al 
iii) Quando il ventricolo si dilata molto, puo comparire  riempimento del ventricolo destro (presente anche 
un’insufficienza tricuspidale con soffio olosistolico e III tono; nella pericardite costrittiva e nel tamponamento).

1) valutazione  livello di Storia clinica ed esame obiettivo (sintomi e segni)*
probabilità  clinica di  SINTOMI (5): Dispnea, tosse, emottisi (30% casi), dolore toracico, sincope
EP: SEGNI (4): Tachipnea,(>20 /min) tachicardia (>100 bpm), segni di TVP, cianosi. 
Esami strumentali. 
Calcolo del rischio che 
Esami strumentali di I° livello: 
se è alto depone per un 
immediato inizio della  a) ECG: poco sensibile, i segni compaiono solo nelle forme moderate e severe.
terapia eparinica prima   i)  tachicardia sinusale.
che si sappiano i risultati  ii) BBD completo o incompleto (aspetto RsR' o impastamento in V1­V3)
per gli altri esami a   iii) P polmonare in V1­V3 : una P deve essere alta 2 quadratini (2mm). Il motivo per cui è 
conferma della diagnosi: più alta è il sovraccarico atriale destro,
ci sono 30% dei   iv) inversione onde T in V1­V4,
pazienti che si perdono   v) sottoslivellamento o sopraslivellamento ST in I­II, V4­V6,
durante la strada   vi) Q in D3  e aVF (ma non in D2).
dell'attesa.  vii) S1­Q3­T3
    (S in D1, Q e T invertita in D3): aspetto raro ma se c'é è patognomonico.
 (memo: PQRST+2generali) NB. un ECG normale non esclude la diagnosi, 
b) EGA: può documentare ipossiemia (PaO2 < 80mmHg),  
                ipocapnia (PaCO2 < 35mmHg).

Imaging: RX:   
    i) cardiomegalia, 
   ii) versamento pleurico reattivo (obliterazione angolo costo­frenico),
  iii) segno di Westermark pos. (ipertrasparenza* del territorio 
        ischemico, la mancanza di sangue o oligoemia determina un 
        “buco nero” nell'RX);  
 iv) segno di Palla (ectasia arteria* polmonare discendente destra), 
  v) segno di Hampton (infiltrati cuneiformi che denota un infarto 
      polmonare; si manifesta a distanza dall'evento ischemico, ovvero 
      dopo 2­3 settimane)
Geneva score Welles Score. 
Fattori predisponenti (3):  Fattori predisponenti (3):
­ Età  >65y                                               (1) ­ malattia neoplastica                               (1)
­ pregressa TVP o EP                               (3) ­ pregressa TVP                                     (1.5)
­ chirurgia o immobilizzazione recente   (2) ­ chirurgia o immobilizzazione recente (1.5)  

Segni (2): Segni (2):
­ emottisi                                                   (2) ­ emottisi                                                   (1)
­ FC > 100 bpm                                       (1.5)
­ dolore arto inferiore unilaterale            (3) ­ segni clinici TVP (edema unilaterale)    (3) 
­ FC: 75­94 bpm (3)   FC > 95 bpm         (5)
giudizio clinico:
­ dolore alla palpazione vena profonda 
­ diagnosi alternative meno probabili      (3)
arto inferiore ed edema unilaterale.        (4)

Probabilità clinica Probabilità su 3  Su 2 livelli:


bassa             → 0­3,  livelli: improbabile      0­4
intermedia    → 4­10 bassa            da 0 a 1 probabile          > 4
alta               → > 11 intermedia   da 2 a 6
alta                   >7
severità clinica dell'EP;  Valutazione rischio di mortalità ospedaliera analizzando: 
i pz con EP vengono definiti ad altro rischio se in stato di instabilità emodinamica: 
 shock, ipotensione: l'importanza di questa distinzione risiede nel fatto che si adottano 
algoritmi diagnostici*: 

Indagini  Lab.     a ­ D­Dimero (prodotto di degradazione di fibrina stabilizzata ad opera della plasmina)  


diagnostiche  (3) utile, quando negativo per escludere la possibilità diagnostica di EP in quanto il test 
specifiche;  possiede un elevato valore predittivo negativo). Tuttavia un risultato positivo (> 500ng/dl) 
non conferma la diagnosi (basso valore predittivo positivo): un aumento del D dimero può 
(di 2° livello, dipendere anche da altre cause;
attuate in      b ­ Troponine: dosabili, se aumentato indicano ingrandimento ventricolo destro: alti 
base allo 
livelli indicano embolia complicata da disfunzione ventricolo destro.
score del 
    c ­ BNP: prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta allo stiramento della 
rischio)
cellula. Nell’EP aumenta per disfunzione ventricolare destra. Alti livelli di BNP correlano 
con la gravita dell’EP e danno informazioni addizionali alla eco.
    i) ecografia venosa degli arti inferiori con compressione. bassa sensibilità 
        (identifica la presenza di trombosi nel 20% dei casi)
   ii) ecocardiografia:
       ­ Dilatazione ventricolare destra (diametro telediastolico V dx > 27 mm, 
         diametro telediastolico V sx < 36 mm, inversione rapporto DTDVDx /DTDVSx) 
      ­ Alterazione curvatura setto inter­ventricolare 
      ­ Rigurgito tricuspidale 
      ­ Dilatazione dell’arteria polmonare;
Imaging 
     ­ Ipocinesia del ventricolo destro con risparmio dell’apice 
(5)
  iii) TC spirale, con mdc. Consente diagnosi EP fino ai rami sub­segmentari (IV ordine);
  iv) RMN non invasiva, elevata risoluzione di contrasto. Non sempre eseguibile in 
urgenza, elevati tempi di esecuzione apparecchi non sempre disponibili,
   v) La scintigrafia ventilo­perfusoria, o scintigrafia polmonare, è una procedura 
diagnostica medico nucleare utilizzata in medicina per cercare possibili anomalie nel 
rapporto di ventilazione/perfusione. Se è negativa esclude la diagnosi di EP (altamente 
specifica). E' una valida alternativa ai pz. che non possono eseguire la TC con mdc.
Scintigrafia Perfusionale: Si esegue iniettando ev dei macroaggregati di albumina marcati 
con 99mTc. Questi dal circolo venoso periferico verranno trasportati fino al cuore e da lì ai 
vasi arteriosi polmonari fino ai capillari che irrorano tali organi. Arrivati a questo livello, 
avendo questi aggregati un diametro che varia da 5 a 90 micron, si fermano. 
Successivamente l'acquisizione delle immagini con una gamma camera permette quindi di
localizzare la posizione e la quantità di queste particelle, che riflette la pervietà dei vasi 
polmonari a monte della loro posizione.
Scintigrafia Ventilatoria: Viene fatto inalare un composto radioattivo e viene analizzato la 
reazione a livello dei polmoni. Una camera a scintillazione attraverso proiezioni multiple 
analizza anomalie di captazione a livello polmonare.
algoritmi diagnostici* Sospetta EP ad alto rischio Sospetta EP non ad alto rischio
(shock o ipotensione) (assente shock)
→ TC disponibile?  Probabilità clinica EP (score)
­ SI → vai direttamente a TC     bassa → D­Dimero
torace*               → neg → no trattamento
­ NO → ECO → sovraccardio vdx?               → pos. → TC torace 
             ­ NO → ricerca altre cause                                → neg → no trattamento
             ­ SI → TC disponibile e pz                                   → pos → si trattamento 
                   stabile → *TC torace:    alta → direttamente TC torace
                         – pos.: trattamento                 → neg. → no trattamento o altre indagini
                         – neg. altre cause.                 → pos. → si trattamento 

Terapia
 ­ terapia di supporto (O2 in caso di ipossiemia), per lo shock inotropi (epinefrina, dopamina, dobutamina) → vedi.
 ­ La terapia tradizionale utilizzava eparina non frazionata UFH ev (eparina sodica o calcinca, bolo 80 UI/kg  → 18 
UI/ora), con l'obiettivo di ottenere un tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) pari a 60­80sec. Spesso occorre 
adeguare la dose per ottenere un aPTT terapeutico. Si può verificare una piastrinopenia indotta da eparina ma la breve 
emivita della UFH resta un vantaggio significativo. Le alternative a UFH restano le eparine a basso peso molecolare 
(LMWH) come l'enoxieparina. Non è richiesto il monitoraggio ma le dosi vengono corrette in caso di insufficienza 
renale od obesità. 
Il fondaparinaux, un'alternativa sintetica parenterale all'UFH non richiede il monitoraggio di laboratorio ma necessita di
adeguamento alla posologia secondo il peso corporeo e la funzione renale del paziente. 
NB: Nei pazienti con piastrinopenia da eparina devono essere utilizzati gli inibitori diretti della trombina (argatroban, 
bivalirudina). 
 ­ Dopo aver iniziato un trattamento con farmaco per via parenterale, di solito viene utilizzato il warfarin per assicurare 
una anticoagulazione a lungo termine (controindicato in donne gravide). Si può iniziare subito dopo la 
somministrazione del farmaco per via parenterale tuttavia occorrono 5 giorni per ottenere l'effetto terapeutico del 
warfarin. Il warfarin viene dosato in modo da ottenere un valore terapeutico di INR del tempo di protrombina tra 2­3. 
Le dosi di warfarin richieste variano notevolmente nei diversi pazienti: la dose iniziale è 5mg/die, con adeguamenti in 
base a INR.
 ­ I nuovi anticoagulanti orali, compresi rivaroxaban, apixaban, argatroban, dabigatran48, hanno diversi vantaggi: 
hanno regimi terapeutici fissi, una rapida insorgenza di anticoagulazione efficace, minor interazioni con farmaci e 
alimenti. Unico svantaggio, la scoagulazione non è rapidamente reversibile (eccetto Dabigatran).
Effetti collaterali e durata: L'effetto collaterale di più difficile gestione è l'emorragia. Per le emorragie gravi iatrogene si
può somministrazione protamina. Il sanguinamento in corso di warfarin può essere trattato con concentrato pro­
trombinico, in casi lievi si può utilizzare vitamina k. La durata dopo un primo episodio di TVP/EP è di 3­6mesi. 
I pazienti non­neoplastici non hanno un alto tasso di recidiva, contrariamente ai pazienti neoplastici. In questi casi si 
deve considerare un proseguimento della terapia anticoagulante. 

Sebbene la scoagulazione rappresenti un caposaldo del tromboembolismo venoso, si possono utilizzare ulteriori opzioni
terapeutiche basate sulla stratificazione del rischio. 
 ­ I filtri per la vena cava inferiore possono essere impiegati in caso di trombosi ricorrente nonostante un'adeguata 

48 NAO: nuovi anticoagulanti orali: Rivaroxaban e Apixaban anticoagulanti agiscono direttamente inibendo il fattore X della cascata
della coagulazione, il Dabigatran agisce selettivamente inibendo la trombina.
scoagulazione o in caso di sanguinamento attivo che controindica la scoagulazione. 
 ­ La terapia fibrinolitica deve essere presa in considerazione in caso di Ep massiva che causa scompenso cardiaco 
destro, nonostante esista un rischio significativo di emorragia (se non vi è scompenso di prosegue la terapia con 
anticoagulanti).  rtPA (attivatore tissutale del plasminogeno)49 carico 100mg/2h o 0.6 mg/kg in 15' (però max 50mg 
oltre non si aumenta anche per pesi > 84Kg). L'urokinasi e la streptochinasi sono farmaci tromboselettivi che inducono 
uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina. L’r­TPA ha il vantaggio di 
essere selettivo per il plasminogeno legato al trombo o al tappo piastrinico e quindi non induce una trombolisi 
generalizzata come l’urokinasi e la streptokinasi. L’r­TPA ha il vantaggio di essere selettivo per il plasminogeno legato 
al trombo o al tappo piastrinico e  quindi  non  induce  una  trombolisi generalizzata come l’urokinasi e la streptokinasi.
Controindicazioni assolute: i) ictus emorragico (sempre), ii) ictus ischemico (a 6 mesi prima), iii) neoplasie 
iv) lesioni SNC, v) trauma /chirurgia maggiore, vi) sanguinamenti GI (a 3 sett);
 ­ In caso di EP massiva si può anche considerare l'embolectomia chirurgica o transcatetere. L'embolectomia 
transcatetere si effettua attraverso cateteri posizionati in arteria polmonare attraverso una vena periferica, in grado di 
aspirare il trombo e frammentarlo. Si può tentare se la terapia chirurgica non sia disponibile nell'immediato.
 ­ La trombolisi transcatetere a bassa dose può essere utilizzata anche per i pazienti con estesa TVP femorale, iliaco 
femorale o delle estremità superiori. Se si sviluppa ipertensione polmonare tromboembolica cronica in un pz con EP (o 
se vi è controindicazione assoluta all'uso di trombolitici o nel caso questi ultimi risultino inefficaci) si può ricorrere 
all'intervento chirurgico (trombo­endoarterectomia polmonare). Si effettua attraverso intervento cardiochirurgico che 
comporta:  i) la sternotomia mediana, ii) la circolazione extracorporea e iii) l'asportazione dei tromboemboli attraverso 
una incisione dell'arteria polmonare.
 ­ La prevenzione della TVP e della EP nei pazienti ospedalizzati, dopo interventi chirurgici per neoplasia oppure dopo 
impianti protesici di anca e ginocchio, la profilassi antitrombotica farmacologica viene mantenuta per almeno 4 
settimane. Per ridurre la gravità della sindrome post­trombotica si possono utilizzare calze elastiche per 2 anni dopo 
TVP. 
                                                                                     ***
Clinica: segni clinici, i sintomi ed i test laboratoristici di routine non consentono di escludere o confermare la presenza di EP acuta, 
ma aumentano le indicazioni per formularne il sospetto clinico. 
Nel 90% dei casi, il sospetto di EP e motivato dalla presenza isolata o concomitante di sintomi clinici come la dispnea, il dolore 
toracico o la sincope. 
­ L’EP e solitamente associata ad ipossiemia, anche se i pazienti affetti da EP presentano nel 20% dei casi una normale PaO2 ed un 
normale gradiente di pressione alveolo­arteriosa di ossigeno.
Valutazione della probabilità clinica: sono stati sviluppati diversi criteri predittivi clinici nell’ambito dei quali il piu diffuso e il 
modello canadese di Wells. In Europa viene anche adottato il Geneva score modificato. La percentuale dei pazienti con EP e di circa 
il 10% nella categoria a bassa probabilita, del 30% in quella a probabilita intermedia e del 65% in quella ad alta probabilita. 

Diagnosi: 
  i) I livelli plasmatici di D­dimero sono elevati in presenza di un evento trombotico acuto a causa della concomitante attivazione 
della coagulazione e della fibrinolisi. I livelli normali di D­dimero escludono ragionevolmente la presenza di EP acuta e di TVP, vale
a dire che il valore predittivo negativo (VPN) del D­dimero e elevato. In sintesi, un test del D­dimero negativo eseguito con un 
metodo altamente specifico consente di escludere con sicurezza la presenza di EP nei pazienti con probabilita clinica bassa o 
intermedia. 
 ii) L’ecografia venosa compressiva (compression ultrasonography, CUS) dimostra di una vena non comprimibile, che lascia 
supporre quindi la presenza di un trombo. Ha una sensibilita >90% per la TVP prossimale ed una specificita del 95% circa. 
La CUS e in grado di evidenziare una TVP nel 30­50% dei pazienti con EP; inoltre, il riscontro di TVP prossimale nei pazienti con 
sospetta EP e di per se sufficiente per legittimare il trattamento anticoagulante, rendendo superflue ulteriori procedure diagnostiche.
 ­ Recentemente, la tomografia computerizzata (TC) degli arti inferiori e stata proposta quale semplice metodo per porre diagnosi di 
TVP in pazienti con sospetta EP, potendosi associare all’angio­TC del torace nella medesima procedura e richiedendo un’unica 
iniezione endovenosa di mezzo di contrasto. L’impiego combinato di TC degli arti inferiori ed angio­TC comporta una significativa 
esposizione alle radiazioni e non e di alcuna utilita quando viene impiegata la MDCT. 
 iii) La scintigrafia ventilo­perfusoria rappresenta una valida e consolidata metodica diagnostica utilizzata nei casi di sospetta EP. 

49 L'alteplase è l'attivatore tessutale del plasminogeno umano (t­PA) ottenuto mediante la tecnologia del DNA ricombinante. 
L'alteplase ed analoghi sono in grado di agire preferenzialmente sul plasminogeno legato alla fibrina (dunque presente nel coagulo) 
piuttosto che sul plasminogeno libero. La reteplase è un analogo del t­PA in cui mancano le sequenze aminoacidiche in grado di 
legare la fibrina. La tenecteplase è una forma mutante di t­PA con emivita più lunga e con affinità maggiore per la fibrina.
L’esame si e dimostrato estremamente sicuro. Il principio di base consiste nell’iniezione endovenosa di una soluzione di particelle di 
albumina marcata con tecnezio (Tc)­99m, che ostruiscono una frazione dei capillari consentendo cosi di valutare la perfusione 
polmonare a livello tissutale. In caso di occlusione di un ramo dell’arteria polmonare, le particelle non raggiungeranno il letto 
capillare piu periferico e le successive immagini evidenzieranno un’area “fredda”. 
Le immagini di perfusione si associano a quelle di ventilazione, che possono essere ottenute con diversi traccianti50 e che hanno lo 
scopo di aumentare la specificita mediante l’identificazione di aree ipoventilate per deficit perfusorio non embolico secondario a 
vasocostrizione reattiva (“match” perfusione­ventilazione). Viceversa, in presenza di EP, la ventilazione non risulta alterata nelle 
aree ipoperfuse (“mismatch” perfusione­ ventilazione). 
I risultati della scintigrafia polmonare vengono spesso classificati in quattro categorie sulla base dei criteri stabiliti dallo studio 
nordamericano PIOPED: i) esito normale o quasi normale, ii) probabilita di EP bassa, iii) intermedia o iv) elevata. 
Una normale scintigrafia perfusionale permette di escludere con estrema sicurezza un EP e, anche se in maniera non altrettanto 
convalidata, l’associazione di una scintigrafia ventilo­perfusoria non diagnostica in pazienti con bassa probabilita clinica di EP puo 
essere ritenuta un ragionevole criterio per escludere la presenza di EP. Una scintigrafia ventilo­perfusoria ad alta probabilita e 
fortemente probativa per EP, ma in determinati pazienti con bassa probabilita clinica e necessario eseguire ulteriori test a causa del 
basso VPP della scintigrafia ventilo­perfusoria ad alta probabilita. 

Bassa probabilità Alta probabilità
i) normale esclude esclude

ii­iii) Non diagnostica   (probabilità bassa o intermedia) esclude Non esclude (ulteriori indagini)


Alta probabilità Non conferma (Ulteriori indagini)  conferma

 iv) In seguito all’introduzione della MDCT ad alta risoluzione spaziale e temporale con alto grado di opacizzazione, l’angio­ TC e 
divenuta la metodica di scelta per la valutazione dei vasi polmonari in caso di sospetta EP, in quanto consente un’adeguata 
visualizzazione delle arterie polmonari anche a livello dei rami segmentari.
    Nella maggioranza dei casi il riscontro alla SDCT o MDCT di un trombo a livello segmentario depone per la presenza di EP, 
mentre rimane da definire se nei pazienti senza TVP sia necessario procedere al trattamento dei trombi subsegmentari isolati (questa 
categoria di pazienti puo andare incontro ad un decorso privo di complicanze in assenza di trattamento anticoagulante). 
    Nei pazienti con probabilita clinica non elevata, una SDCT negativa deve essere associata ad un esame CUS negativo per 
escludere con sicurezza un’EP, laddove la MDCT non richiede ulteriori accertamenti. 
    Occorre stabilire se nei rari casi di pazienti con MDCT negativa, anche se ad alta probabilita clinica, sia obbligatorio procedere a 
test diagnostici aggiuntivi. 
 v) l’angiografia polmonare e un esame affidabile ma invasivo e, allo stato attuale, puo essere utile quando i risultati dei test di 
imaging non invasivi non siano dirimenti. Ogniqualvolta venga eseguita un’angiografia, devono essere effettuate le misurazioni 
emodinamiche dirette della pressione polmonare. 
vi) in pazienti critici con sospetta EP, l’ecografia eseguita al letto del malato e particolarmente utile per il trattamento in emergenza. 
In pazienti con shock od ipotensione, l’assenza di segni ecocardiografici di sovraccarico o disfunzione del VD (velocita del jet di 
rigurgito tricuspidale e sulle dimensioni del VD) consente effettivamente di escludere l’EP quale causa di instabilita emodinamica. 
    Il ruolo principale dell’eco­cardiografia nell’EP a rischio non elevato e quello di contribuire alla stratificazione prognostica dei 
pazienti.
Rischio clinico: Il sospetto di EP a rischio elevato e quello di EP a rischio non elevato contraddistinguono due specifiche condizioni 
cliniche per le quali devono essere intraprese strategie diagnostiche differenti. Nei pazienti con EP acuta lo shock e l’ipotensione 
costituiscono i principali marker di elevato rischio di mortalita precoce. 

50 come il gas xenon (Xe)­133, aerosol marcati con Tc­99m o microparticelle di carbone marcato con Tc­99m (Technegas).
Probabilità clinica: La probabilita clinica puo essere valutata mediante due schemi classificativi alternativi: uno schema a tre livelli 
(bassa, intermedia o alta) oppure uno schema a due livelli (EP improbabile o EP probabile). Quando viene impiegato un test dotato di
moderata sensibilita, la determinazione del D­dimero deve essere limitata ai pazienti con bassa probabilita clinica o classificati nella 
categoria “EP improbabile”, mentre i test dotati di elevata sensibilita devono essere utilizzati nei pazienti con probabilita clinica di 
EP bassa o intermedia (il D­Dimero in questa popolazione ha basso VPN). 

Contemporaneamente alla diagnosi di EP, e necessaria una valutazione prognostica ai fini della stratificazione del rischio e del 
processo decisionale terapeutico. Nei pazienti con EP, la stratificazione del rischio avviene per tappe successive, dapprima attraverso 
la valutazione clinica dello stato emodinamico e in seguito mediante l’ausilio dei test di laboratorio. 
 ­ La diagnosi di EP a rischio elevato viene formulata in presenza di shock od ipotensione sistemica (Pa arteriosa sistolica <90 mmHg
o un calo pressorio di ≥40 mmHg per piu di 15 min non secondario ad aritmia di nuova insorgenza, ipovolemia o sepsi) e rappresenta
un’emergenza pericolosa che richiede uno specifico approccio gestionale. 
 ­ Nei pazienti normotesi con EP a rischio non elevato, la presenza di marker di disfunzione ventricolare destra e/o di danno 
miocardico consente di identificare l’EP a rischio intermedio. La valutazione prognostica basata sui segni di disfunzione ventricolare
destra e limitata dalla mancanza di criteri universalmente accettati. 
   I pazienti emodinamicamente stabili senza evidenza di disfunzione ventricolare destra o di danno miocardico rientrano nella 
categoria di EP a basso rischio. 

Esame obiettivo: Laboratorio: Imaging:

 ­ La distensione delle vene  ­ Alcuni recenti studi suggeriscono che il BNP e   ­ ecografia: i criteri ecocardiografici di 


giugulari, quando non  l’NT­proBNP, quali marker di disfunzione  disfunzione ventricolare destra sono diversi 
secondaria a tamponamento  ventricolare destra, consentano di ottenere  nei vari studi pubblicati e comprendono: 
cardiaco o tumore mediastinico, informazioni prognostiche aggiuntive rispetto a  i) la dilatazione del VD, ii) l’ipocinesia, iii) 
puo essere ritenuta un segno  quanto desumibile dall’esame ecocardiografico. un >> rapporto VD/ventricolo sinistro (VS) 
attendibile di disfunzione   ­ nei pazienti con EP la presenza di danno  e iv) >> velocita del jet di rigurgito 
ventricolare destra nei pazienti  miocardico puo essere rilevata mediante il test  tricuspidale; 
con EP.   della troponina T o I. Nell’EP acuta un test positivo  ­ negli studi TC si considera generalmente il
e correlato ad un rischio intermedio di mortalita a  rapporto VD/VS > 0.9;
breve termine. 

Terapia. 
Nei pazienti con EP sospetta o confermata associata a shock od ipotensione e necessario il supporto emodinamico e respiratorio: 
­ L’ipossiemia viene generalmente corretta con ossigeno in maschera nasale e solo raramente e necessaria la ventilazione meccanica. 
Il consumo di ossigeno deve essere ridotto al minimo con azioni atte ad abbassare la febbre e il livello di agitazione e con l’impiego 
della ventilazione meccanica nel caso di un eccessivo aumento del lavoro respiratorio. 
 ­ vasopressori: dobutamina, adrenalina, dopamina, 
 ­ antagonisti endotelina (ridurre il post­carico dato dall'ipertensione polmonare).
 ­ La terapia anticoagulante riveste un ruolo centrale nella gestione dei pazienti con EP. La necessita di un’anticoagulazione 
immediata in questi pazienti e stata sancita da un classico studio clinico che risale agli anni ’60, nel quale e stato dimostrato il 
beneficio della somministrazione di eparina non frazionata rispetto all’assenza di trattamento. La terapia anti­coagulante iniziale ha 
lo scopo di prevenire i casi di decesso e le recidive a fronte di un tasso accettabile di complicanze emorragiche. 
 Una rapida anticoagulazione puo essere ottenuta unicamente tramite somministrazione per via parenterale, ad esempio con eparina 
non frazionata ev ed eparina a basso peso molecolare (EBPM)51 o fondaparinux52 per via sottocutanea. A causa del rischio di 
trombocitopenia da eparina (heparin­induced thrombocytopenia, HIT), durante il trattamento con eparina non frazionata o EBPM e 
necessario il monitoraggio della conta piastrinica. Il trattamento anticoagulante con eparina non frazionata, EBPM o fondaparinux 
deve essere proseguito per almeno 5 giorni. La terapia con anticoagulanti per via parenterale viene solitamente accompagnata dalla 
somministrazione orale di antagonisti della vitamina K (dose iniziale di wafarin 5­7.5 mg/die). Il trattamento concomitante con gli 
AVK deve essere iniziato quanto prima possibile, preferibilmente lo stesso giorno in cui viene istituita la terapia eparinica. 
La somministrazione di anticoagulanti per via parenterale deve essere interrotta al raggiungimento di un international normalized 

51 bolo di 80 U/kg seguito da un’infusione di 18 U/kg/h . La misurazione dell’aPTT deve essere eseguita 4­6h dopo il bolo e 3h dopo
ogni aggiustamento posologico oppure 1 volta al giorno dopo il raggiungimento dei valori terapeutici. Nei pazienti con insufficienza 
renale l’EBPM deve essere somministrata con cautela e richiede l’aggiustamento del dosaggio.

52 La somministrazione sottocutanea di fondaparinux, un inibitore selettivo del fattore Xa, a dosi aggiustate senza monitoraggio di 
laboratorio costituisce una valida alternativa alle EBPM. L’emivita plasmatica del fondaparinux e di 15­20h e questo rende possibile 
la monosomministrazione giornaliera.
ratio (INR) tra 2 e 3 per almeno 2 giorni consecutivi. 
 ­ E stato ampiamente documentato in trial randomizzati che la terapia trombolitica determina una risoluzione piu rapida 
dell’ostruzione tromboembolica ed esercita effetti benefici sui parametri emodinamici fatte salve pochissime controindicazioni 
assolute:

i_ictus emorragico, 
ii_ictus ischemico nei 6 mesi precedenti, 
iii_tumore o lesione al sistema nervoso centrale, 
iv_Recente trauma maggiore/intervento chirurgico/danno cerebrale → nelle precedenti 3 settimane, 
v_Emorragia gastrointestinale nell’ultimo mese, 
vi_Emorragia nota, 

La terapia trombolitica e il trattamento di scelta nei pazienti con EP a rischio elevato che presentino shock cardiogeno e/o ipotensione
persistente. L’uso routinario della trombolisi non e raccomandato nei pazienti con EP a rischio non elevato, ma puo essere tenuto in 
considerazione in pazienti selezionati con EP a rischio intermedio e dopo aver valutato attentamente tutte quelle condizioni che 
possono comportare un aumento del rischio emorragico. La terapia trombolitica non deve essere utilizzata nei pazienti con EP a 
basso rischio. 
La terapia trombolitica comporta un significativo rischio emorragico, specie in presenza di condizioni predisponenti e comorbilita. 
Una sintesi dei risultati derivati da studi randomizzati ha evidenziato un’incidenza cumulativa di sanguinamento maggiore del 13% e 
un’incidenza di emorragie intracraniche/fatali dell’1.8%. L’eparina non deve essere somministrata in concomitanza con la 
streptochinasi o l’urochinasi, ma puo essere associata all’alteplase. 

­ l’embolectomia polmonare e divenuta una valida alternativa terapeutica per i pazienti con EP a rischio elevato, nei quali la terapia 
trombolitica e assolutamente controindicata o non ha avuto successo: dopo rapida induzione dell’anestesia, viene effettuata una 
sternotomia mediana ed istituito un bypass cardiopolmonare in normotermia. A meno che non siano presenti trombi intracardiaci o 
un forame ovale pervio, devono essere evitati il clampaggio aortico e l’arresto cardiaco mediante cardioplegia. Gli emboli sono 
rimossi lungo un’incisione longitudinale del tronco dell’arteria polmonare o generalmente mediante arteriotomia dell’arteria 
polmonare destra. Nei pazienti sottoposti a terapia trombolitica in fase preoperatoria l’evenienza di emorragia puo essere 
problematica, anche se una pregressa trombolisi non costituisce una controindicazione all’embolectomia chirurgica.
 ­ In alcuni pazienti critici con EP a rischio elevato, le tecniche percutanee impiegate per riaprire il tronco polmonare parzialmente 
occluso o le arterie polmonari principali possono essere un’opzione salvavita. Queste procedure possono essere eseguite in 
alternativa alla trombolisi quando questa sia assolutamente controindicata o come terapia aggiuntiva nel caso la trombolisi non abbia
portato ad un miglioramento delle condizioni emodinamiche o ancora in alternativa all’intervento chirurgico quando non sia possibile
istituire nell’immediato un bypass cardiopolmonare. 
 ­ Solitamente, i filtri vengono posizionati nel tratto infrarenale della vena cava inferiore, ma quando un trombo e situato a livello 
sottorenale puo essere opportuno posizionarli nei distretti superiori. I filtri cavali permanenti possono fornire una protezione duratura 
contro l’EP; tuttavia sono associati a complicanze. Le complicanze precoci, come la trombosi in sede di inserzione, si sviluppano nel 
10% dei pazienti, mentre quelle tardive sono piu frequenti, in particolare le recidive di TVP si verificano nel 20% circa dei casi e la 
sindrome post­trombotica nel 40%. 

EP e gravidanza: L’incidenza di EP durante la gravidanza varia tra 0.3 e 1 per 1000 parti. Nei paesi sviluppati EP rappresenta la 
primaria di mortalita materna correlata alla gravidanza. Il rischio di EP e piu elevato nel periodo postpartum, soprattutto dopo un 
parto cesareo. L’esposizione del feto alle radiazioni ionizzanti costituisce motivo di preoccupazione ogniqualvolta si debba indagare 
una sospetta EP in gravidanza. Il limite superiore considerato pericoloso per il feto e di 50 mSv e gli esami radiologici sono tutti al di
sotto di questa soglia. Recenti dati sulla TC del torace indicano che la dose di radiazioni assorbita dal feto e inferiore rispetto a quella
della scintigrafia polmonare perfusionale nel secondo e terzo trimestre e che, quindi, puo essere eseguita con sicurezza. Tuttavia, la 
scintigrafia polmonare perfusionale puo rappresentare anch’essa un’alternativa accettabile . Il trattamento dell’EP in gravidanza si 
basa principalmente sull’eparina – sia non frazionata sia EBPM – dal momento che entrambe non attraversano la barriera 
placentare e non vengono rinvenute in quantita significative nel latte materno. Il fondaparinux non puo essere utilizzato, poiche non 
esistono dati disponibili sul suo impiego in gravidanza. Gli AVK attraversano la placenta e possono provocare nel primo trimestre 
una caratteristica embriopatia. 
Dopo il parto, la terapia eparinica puo essere sostituita con gli AVK, da continuare per 3 mesi dal parto.

EP e cancro: Il rapporto tra EP e cancro e ampiamente dimostrato; diversi studi clinici e di coorte indicano infatti che il 10% dei 
pazienti con EP idiopatica successivamente manifestano una neoplasia maligna nell’arco di 5­10 anni di follow­up. 
Il rapporto che lega il cancro con l’attivazione della coagulazione del sangue e noto fin dai tempi di Trousseau.Numerosi agenti 
antitumorali, nonche i farmaci utilizzati per la terapia di supporto, sono risultati associati ad un aumentato rischio di trombosi venosa.
Nei pazienti neoplastici con EP confermata, la somministrazione di EBPM deve essere prevista per i primi 3­6 mesi, dopo i quali la 
terapia anticoagulante (AVK o EBPM) deve essere proseguita indefinitamente o fino a quando la neoplasia non sia stata debellata. 
Ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) 
La CTEPH e una complicanza relativamente rara dell’EP. Nei pazienti con CTEPH, nell’arco di mesi o anni, il materiale embolico 
originario si trasforma in tessuto fibroso che si incorpora nello strato intima­media delle arterie polmonari, estendendosi talvolta fino
ai rami segmentari e subsegmentari. Si puo verificare un’occlusione totale o una ricanalizzazione parziale del distretto polmonare 
coinvolto. L’ostruzione completa del letto vascolare polmonare e seguita da un graduale incremento delle resistenze in arteria 
polmonare, che in ultimo determina insufficienza cardiaca destra. La fase iniziale della malattia e generalmente asintomatica, con 
sviluppo successivo di progressiva dispnea ed ipossiemia. Nella fase piu tardiva, invece, i pazienti possono mostrare tutti i segni 
tipici di insufficienza cardiaca destra avanzata. La CTEPH deve essere sospettata in tutti i pazienti con ipertensione polmonare.

La diagnosi è basata sull’ecocardiografia, la scintigrafia polmonare perfusionale, la TC, il cateterismo cardiaco destro e l’angiografia 
polmonare. La terapia medica ha lo scopo di trattare l’insufficienza cardiaca destra e di ridurre le resistenze arteriolari polmonari. 
Dati preliminari hanno riportato un miglioramento emodinamico e/o funzionale in seguito all’utilizzo di analoghi della prostaciclina, 
antagonisti recettoriali dell’endotelina ed inibitori della fosfodiesterasi­5 (PDE5). L’efficacia di ogni terapia medica e tuttavia 
influenzata dal substrato morfologico dell’ostruzione polmonare e, quindi, i potenziali candidati a terapia medica cronica nella 
CTEPH sono i pazienti non operabili o quelli nei quali l’intervento chirurgico non e riuscito a normalizzare lo stato emodinamico. 

La tromboendarterectomia (endarterectomia) polmonare e stata introdotta per la prima volta nel 1957 e si e evoluta a tal punto da 
divenire un trattamento relativamente comune per la CTEPH. I criteri di selezione comprendono: 
    i) sintomi di classe NYHA III­IV; 
   ii) resistenze vascolari polmonari preoperatorie >300 dynes cm­5 nella fase preoperatoria; 
  iii) trombi accessibili chirurgicamente nelle arterie polmonari principali, lobari e segmentarie; e 
  iv) assenza di gravi comorbilita. 
La rimozione chirurgica dei trombi occlusivi richiede una vera e propria endarterectomia piuttosto che una semplice embolectomia e,
di conseguenza, si rende necessario il bypass cardiopolmonare che viene eseguito in ipotermia profonda ed arresto cardiocircolatorio 
completo al fine di garantire un’adeguata visibilita. 

Dissezione aortica
Scollamento all'interno della parete del vaso delle componenti anatomiche della struttura della parete
con formazione di 2 lumi concentrici. Rappresenta un evento drammatico nella maggior parte dei casi,  prototipo di 
emergenze medico­chirurgiche in patologia cardiovascolare. 
Fattori di rischio: ipertensione, aterosclerosi aortica, connettivopatie (sdr Marfan), gravidanza.
Patogenesi
 1) Lacerazione tonaca intima con conseguente penetrazione del flusso ematico all'interno della parete, 
     progressivo scollamento della stessa e creazione di un falso lume che decorre parallelo al vero lume aortico.
 2) formazione di un ematoma interno alla parete (da rottura dei vasa vasorum) con successiva distruzione dello 
     spazio di parete e rottura dall'esterno all'interno dall'interno dell'intima.
Lo scollamento e quindi il fenomeno della dissezione tende a progredire spontaneamente, potendosi propagare in modo 
anterogrado e retrogrado.
Fisiopatologia: 
 –  La progressiva distensione del falso lume può comprimere il vero lume e determinare malperfusione 
     degli organi toracici e addominali e del midollo spinale. 
 –  la dissecazione dell'aorta ascendente evolve rapidamente verso la rottura, fino all'aorta intrapericardica. 
     La conseguenza è l'emopericardio con tamponamento cardiaco. Mortalità 1­2%/h (non trattati).
Sintomi: 
Estremamente variabili. La DA è chiamata anche la grande simulatrice*, in quando il quadro clinico può assomigliare 
ad altre condizioni quali: i) sindromi coronariche acute (SCA), ii) l'infarto miocardico iii) tamponamento, 
iv) pericardite, iv) malattie cerebro­vascolari,.
– Il dolore toracico è percepito come lacerante, con irradiazione antero­posteriore e dorso­lombare, corrispondente alla 
progressione anatomica della lacerazione intimale.
 ­ Il coinvolgimento nella dissezione degli osti coronarici oppure l'occlusione degli stessi da parte del flap intimale può 
causare un vero e proprio infarto miocardico acuto (MI), il cui dolore si somma a quello della dissezione. 
 ­  insufficienza aortica acuta prodotta dal coinvolgimento delle semilunari nel processo di dissezione oppure 
dall'invaginamento retrogrado del flap intimale nell'orifizio valvolare. 
 ­ La malperfusione può coinvolgere il midollo spinale e gli organi splancnici, provocando ampio ventaglio di sintomi:  
             i) paraplegia secondaria a ischemia del midollo spinale.
            ii) al dolore addominale viscerale secondario a infarto intestinale o 
           iii) insufficienza renale secondaria a ischemia acuta renale.
 ­ In caso di rottura precoce intrapericardica dell'aorta l'esordio clinico può essere rappresentato da sincope 
tamponamento cardiaco;

Classificazione delle dissezioni aortiche

Classificazione di Stanford:  Classificazione di De Bakey: 
­ tipo A a carico dell'aorta ascendente, con sede di origine  ­ tipo I. estesa dall'aorta ascendente all'aorta discendente 
ed estensione distale variabili;  ­ tipo II. limitata all'aorta ascendente o all'arco aortico, 
­ tipo B a carico dell'arco aortico e/o dell'aorta  senza dell'aorta discendente;
discendente, senza interessamento dell'aorta ascendente  ­ tipo III. a carico della sola aorta discendente

Diagnosi:

esame obiettivo:  ECO: diagnosi di certezza visualizzando il flap intimale che 
 – assenza o netta asimmetria dei polsi arteriosi (specie separa il vero lume dal falso lume. La TTE ha sensibilità però 
arti superiori) limitata (esplora solo aorta ascendente e arco).
 – segni neurologici da deficit cerebrale.  La TEE documenta invece in modo ottimale il flap (maggiore 
 – soffio diastolico da insuff. aortica sensibilità). Documentabili anche: 
 – eventuale tamponamento cardiaco. ­ classificazione, tamponamento, insuff. valvolare aortica.
 – ipertensione severa (o preesistente o per 
danneggiamento dei barocettori aortici) Rx­torace: aspetti di 
 – severa ipotensione legata al tamponamento o    i) congestione venosa polmonare,
all'emorragia  ii) edema interstizio­alveolare, 
iii) allargamento mediastino.
ECG: reperti aspecifici, pertanto può essere un 
elemento confondente. Alterazioni della  TC: metodica di riferimento per la diagnosi di dissecazione e 
ripolarizzazione su base ischemica acuta. (25­30%  la sua classificazione, indispensabile per decidere il tipo di 
casi) strategia terapeutica. L'elemento clue per la diagnosi è il flap 
Laboratorio: reperto aspecifico da valutare nel  intimale che separa il vero lume dal falso lume. 
contesto, nelle prime 6h dall'esordio si verifica un  RMN: Non espone il pz a radiazioni ed è quindi la metodica 
marcato aumento del D­dimero, originato dal contatto  ideale per il follow up.
del sangue con la superficie non intimale della parete 
lacerata.

Terapia medica
 ­ Tranne che in presenza di ipotensione, la terapia deve mirare a ridurre la contrattilita miocardica e la pressione 
arteriosa sistemica e, quindi le sollecitazioni a carico della parete aortica. Dovrebbero essere somministrati per via 
parenterale farmaci Beta­bloccanti come il propranololo,  il metoprololo, labetalolo (alpha­beta bloccante) fino a 
raggiungere una frequenza cardiaca di circa 60 battiti al minuto. Se mancano BB si possono dare CCB. Si possono 
affiancare eventualmente ACE­inibitori come enalapril.
 ­ In aggiunta, si deve procedere all'infusione di nitroprussiato di sodio per ridurre la pressione sistolica a valori 
inferiori o uguali a 120 mmHg. 

Terapia  chirurgica
La correzione chirurgica d'urgenza e la terapia d'elezione per la dissezione acuta dell'aorta ascendente (tipo A) e per la 
dissezione di tipo B associata a complicanze. 
La sostituzione dell’aorta dissecata avviene con l’utilizzo di una protesi vascolare e deve essere il piu radicale 
possibile. 
­ Se la lesione coinvolge la parte prossimale dell’aorta ascendente, causando una grave insufficienza valvolare, puo 
essere necessario un intervento secondo Bentall­De Bono (sostituzione aortica con condotto valvolato e reimpianto 
delle  coronarie).
­  Nei casi in cui si rende necessaria la ricostruzione dell'arco aortico l'intervento chirurgico è decisamente più 
complesso poiché occorre sostituire l'arco con reimpianto dei tronchi epi­aortici, arresto del circolo e ipotermia 
profonda e perfusione anterograda selettiva o retrograda della circolazione cerebrale.  
La perfusione retrograda consiste nella somministrazione della cerebroplegia durante l’arresto di circolo cerebrale 
dalla vena cava superiore. I vantaggi supposti del suo utilizzo sono: la riduzione del rischio di embolia gassosa del 
circolo cerebrale, il lavaggio di materiale embolico dal circolo cerebrale, un flusso sufficiente per supportare il 
metabolismo cerebrale e il mantenimento dell’ipotermia cerebrale. 
La perfusione cerebrale anterograda selettiva consiste nella cannulazione selettiva del tronco anonimo e della arteria 
carotide comune sinistra o, in caso di cannulazione della succlavia/tronco anonimo per la CEC, solo della arteria 
carotide comune sinistra, attraverso cui si somministra la cerebroplegia durante l’arresto di circolo in ipotermia. Il suo 
utilizzo ha permesso di aumentare il tempo dell’arresto circolatorio in ipotermia con una durata media della perfusione
cerebrale maggiore di 60 minuti, con sensibile miglioramento degli esiti per cio che riguarda la mortalita e le 
complicanze neurologiche. 

L’intervento correttivo di una dissezione acuta o cronica di tipo B avviene per via toracotomica sinistra e prevede la 
sostituzione del tratto di aorta dissecato con tecniche simili a quelle utilizzate per gli aneurismi dell’aorta discendente. 
Indicazioni per il trattamento endovascolare (a meno che non occorra spontaneamente la trombosi del falso lume):
 i)  malperfusione splancnica 
 ii) ischemia arti inferiori
iii) progressiva dilatazione del falso lume
iv) dolore aortico persistente
 v) ipertensione arteriosa refrattaria

l'impianto dell'endoprotesi ha lo scopo di 
  i) chiudere la breccia d'entrata (e le brecce accessorie) 
 ii) incanalando il flusso nel vero lume. 
iii) l'endoprotesi deve essere espansa in modo tale da indurre la completa obliterazione del falso lume.

FIBRILLAZIONE ATRIALE
La fibrillazione atriale (FA) e l'aritmia sostenuta piu comune. E caratterizzata da attivazione atriale irregolare, rapida e 
disorganizzata; anche la risposta ventricolare all'attivazione atriale rapida e irregolare. 
La fibrillazione atriale e causata dall'attivazione rapida e continua di focolai ectopici a livello atriale. Questi focolai 
irritabili soffrono di un blocco di entrata (= focolai parasistolici) e quindi non possono essere soppressi da un focolaio
dominante: essi emettono impulsi molto rapidi e tutti allo stesso tempo per cui nessun singolo impulso riesce a 
depolarizzare completamente gli atri percio non e possibile trovare nel tracciato ECG delle onde P, ma solo una 
rapida serie di picchi minuscoli e irregolari. Ne risulta un ritmo talmente irregolare e scoordinato che le camere 
cardiache coinvolte non fanno altro che contorcersi spasmodicamente. Solo un'occasionale e casuale depolarizzazione 
atriale raggiunge il nodo AV per effettuare la depolarizzazione dei ventricoli, quindi solo occasionalmente gli impulsi 
atriali arrivano al nodo AV per dare inizio al complesso QRS. La risposta ventricolare irregolare che ne consegue puo 
causare una frequenza ventricolare lenta o rapida, ma sempre irregolare. Nel paziente non trattato, anche la frequenza 
ventricolare tende a essere rapida ed e interamente dipendente dalle proprieta di conduzione della giunzione AV. 
Benche nelle forme tipiche la frequenza sia compresa fra 120 e 160 battiti/min. In alcuni pazienti puo superare i 200 
battiti/min. 
Forme sostenute di micro­rientro, innescanti l'aritmia, sono state documentate anche intorno all'orifizio delle vene 
polmonari; e stata dimostrata anche la presenza di automatismi venosi non polmonari. 
Epidemiologia: La FA e comune nella popolazione adulta, mentre e estremamente rara nei bambini, a meno che non sia 
presente una cardiopatia strutturale o un'altra aritmia che scatena la FA. L'incidenza di FA aumenta con l'eta, cosicche 
oltre il 5% della popolazione di eta superiore a 70 anni ha esperienza dell'aritmia. 
L'importanza clinica della FA e correlata a: l) risposta ventricolare rapida inappropriata; 2) perdita di contrattilita atriale
con rischio di formazione di coaguli e conseguenti eventi tromboembolici. 
Clinica: i sintomi della FA sono estremamente variabili. 
 ­ Molti pazienti sono asintomatici e non presentano conseguenze emodinamiche evidenti. Altri soggetti hanno solo 
minime palpitazioni o percepiscono irregolarita del polso; molti altri, invece, hanno palpitazioni intense. 
 ­ dispnea da sforzo 
 ­ astenia, lipotimie/sincopi (bassa portata)
 ­ angina (ischemia miocardica precipitata da elevate frequenze, che determinano un maggiore consumo di O2);
Diagnosi: 
 ­ L'ECG e caratterizzato dall'assenza di attivita atriale organizzata e da una risposta ventricolare irregolare. Spesso, la 
derivazione V1 puo avere l'aspetto di un'attivita atriale organizzata che simula il flutter atriale.
 ­ La valutazione ECG dell'intervallo PP (<200 ms) e la morfologia caotica dell'onda P nelle altre derivazioni ECG 
confermano la presenza di FA. La valutazione del paziente con FA dovrebbe comprendere la ricerca di cause reversibili
di aritmia, come ipertiroidismo o anemia. 
 ­ Per determinare l'eventuale presenza di una cardiopatia strutturale va eseguito un eco­cardiogramma.

Terapia: 
classificazione: 

­ 1° episodio diagnosticato
- FA parossistica: a risoluzione spontanea entro 48h-7g.
Se supera le 48h la probabilità di conversione spontanea è bassa.
- FA persistente. Durata > 7g o richiede risoluzione mediante cardioversione farmacologica o elettrica.
- FA di lunga durata persistente che permane >1y, al momento in cui si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo.
­ FA permanente. La presenza è accettata dal paziente e dai medici e pertanto non vengono posti interventi di controllo.
Nel tempo tende a recidivare (ricorrente) e la maggioranza dei pz. presenta un'evoluzione da FA parossistica a FA persistente o 
permanente, in rapporto al rimodellamento elettrofisiologico e strutturale a livello atriale. 

In assenza di una compromissione emodinamica che richieda una cardioversione urgente per porre fine alla FA. 
Gli obiettivi iniziali della terapia consistono in: 
 l) stabilire un controllo della frequenza ventricolare; 
 2) affrontare il problema dell'anticoagulazione e avviare il trattamento endovenoso con eparina se la durata della FA 
supera le 12 ore e sono presenti fattori di rischio per ictus.
Nella FA la frequenza ventricolare viene tenuta sotto controllo efficacemente da beta­bloccanti e/o calcio­antagonisti, 
verapamil o diltiazem. La via di somministrazione e il dosaggio saranno dettati dalla frequenza ventricolare e dalle 
condizioni cliniche. La terapta anticoagulante e particolarmente importante nei pazienti con fattori noti di rischio per 
ictus associati a FA.

 C = Congestive Heart Failure. (sCompenso) ** CHA2­DS2+ VASc 
 H = Hypertension  V = Vascular disease (stroke, peripheral artery disease, ateroma aortico)
 A = Age > 75  A = Age 65­74, >75 = 2 punti.
 D = Diabetes  Sc. = “Sex Category” Sesso femminile se vi è qualche altro punto ma vale 0 preso 
 S2 = previouS ictuS (o TIA),  in isolamento.
         embolia SiStemica = 2 punti Score:  0 → no TAO 
Score:   0 → TAO non raccomandata             1 → possibile TAO o ASA
             1 → CHA2­DS2­VASc **           >1 → TAO   (max 9)
           >1 → TAO   (max 6)

Controindicazioni assolute:   2+3+1
   i) emorragie in atto, ii) ulcera peptica 
 iii) ictus emorragici pregressi,  iv) malattie endocraniche o spinali (tumori), 
vi) recenti interventi neurochirurgici, 
  v) gravi malattie epatiche o renali.  
La terapia anticoagulante cronica con warfarin (obiettivo di INR fra 2 e 3) e raccomandata nei pazienti con FA 
parossistica persistente o frequente e di lunga durata e fattori dr rischio. Se i pazienti non sono stati adeguatamente 
scoagulati e la FA dura oltre 24­48 ore, si puo eseguire un ecocardiogramma transesofageo (ETE) per escludere la 
presenza di un trombo atriale sinistro che porrebbe dislocarsi durante i tentativi di ripristino del ritmo sinusale mediante 
terapia farmacologica o non farmacologica. Il trattamento anticoagulante deve essere istituito contemporaneamente alla 
ETE e proseguito per almeno un mese dopo il ritorno al ritmo sinusale. L'eparina viene mantenuta di routine fino a che 
I'INR di l,8, con la somministrazione di warfarin dopo ETE.  Per i pazienti che non necessitano di cardioversione 
precoce la terapia anticoagulante va proseguita per almeno 3 settimane in cui I'INR rimane >1.8 in almeno due 
misurazioni diverse, prima della cardioversione. 
Alternative: NAO, dabigatran (inibitore diretto trombina), apixaban (inibitori Xa)

­ Puo essere necessario interrompere immediatamente la FA sulla base dei parametri clinici e/o dello stato 
emodinamico. Deve essere documentato uno stato di scoagulazione adeguata, a meno che i sintomi e le condizioni 
cliniche non esigano un intervento urgente. La cardioversione transtoracica diretta in corso di anestesia di breve durata è
un metodo affidabile per porre fine alla FA. I tassi di conversione sono > 90% se si usa uno shock bifasico a 200 J, 
somministrato in maniera sincrona al complesso QRS, mentre la terapia farmacologica è meno efficace. 
La somministrazione orale e/o endovenosa di amiodarone o procainamide ha risultati modesti. 
­ Una terapia farmacologica per mantenere il ritmo sinusale puo essere istituita una volta ristabilito il ritmo. Un singolo
episodio di FA puo non richiedere alcun intervento, o solo un breve ciclo di terapia beta­bloccante. Per prevenire la FA 
ricorrente che non risponde ai BB puo essere necessaria una terapia antiaritmica, soprattutto se la FA e associata a 
frequenze rapide e/o a sintomi significativi. La scelta degli antiaritmici deve essere dettata principalmente dalla 
presenza­assenza di malattia coronarica, depressione della funzione VS non imputabile a miocardiopatia indotta da 
tachicardia reversibile, e/o grave ipertensione con segni di ipertrofia del VS.
­ in presenza di cardiopatia organica il campo terapeutico si restringe all'uso di sotalolo, amiodarone o dofetilide. 
­ Nei pazienti senza segni di cardiopatia strutturale o ipertensiva senza segni di grave ipertrofia, sembrano ben tollerati 
gli antiaritmici di classe IC come flecainide o propafenone.
Nessun farmaco e uniformemente efficace e durante il follow­up a lungo termine e prevedibile la recidiva di aritmie in 
oltre la meta dei pazienti, indipendentemente dal tipo e dal numero di farmaci somministrati. 
NB: l'intenzione di sospendere gli anticoagulanti deve sempre, percio, essere accompagnata da un periodo prolungato di
monitoraggio ECG per documentare l'eventuale presenza di FA asintomatica. Se si considera seriamente l'idea di 
sospendere la terapia anticoagulante, e anche raccomandabile che i pazienti partecipino al monitoraggio, imparando a 
rilevare le proprie pulsazioni due volte al giorno e a identificarne la regolarita. 

Indicazione alla terapia
Mantenimento del ritmo sinusale Mantenimento della frequenza media
­ Giovani ­ pazienti anziani 
­ FA recente insorgenza. ­ FA permanente
­ sintomatici con deterioramento emodinamico ­ pauci­sintomatici 

­ controllo della frequenza: Nei pazienti affetti da forme piu persistenti di FA, e possibile tenere sotto controllo la 
frequenza con beta­bloccanti, calcio­antagonisti, diltiazem o verapamil e/o digossina. L'uso di associazioni di farmaci 
puo evitare alcuni degli effetti collaterali piu comuni osservati in caso di monoterapia ad alte dosi. Occorrerebbe 
documentare l'adeguatezza del controllo della frequenza nel ridurre il rischio di miocardiopatia tachicardia­indotta. 
In caso di FA persistente, frequenze >80 bpm a riposo o 100 bpm con un'attivita fisica molto modesta indicano che il 
controllo della frequenza e inadeguato. 
­ Nei pazienti con sintomi derivanti da un controllo inadeguato della frequenza con la terapia farmacologica o 
peggioramento della funzione VS dovuto alla tachicardia persistente, e possibile eseguire un'ablazione del fascio di 
His/giunzione AV. L'ablazione va accompagnata dall'impianto di un pacemaker con sensore di attivita per mantenere la 
frequenza cardiaca in un range fisiologico. Talvolta, per minimizzare l'entita della desincronizzazione che si puo 
verificare con il solo pacing apicale del VD, puo essere impiegato il pacing biventricolare. le opzioni terapeutiche per il 
controllo della frequenza devono essere, in tutti i casi , associate a terapia anticoagulante cronica. 
­ Terapia transcatetere e chirurgica per la prevenzione della FA ricorrente. La maggior parte delle procedure include 
tecniche che isolano (procedura Cox­Maze) i lembi muscolari atriali che penetrano nelle vene polmonari; questi lembi 
sono stati identificati come la fonte della maggioranza degli stimoli responsabili dell'avvio della FA. 
Qui non viene indotto un BAV ma vengono bruciati i foci nella zona compresa dello sbocco delle vene polmonari. 
La terapia ablativa e attualmente considerata un'alternativa alla terapia farmacologica nei pazienti con FA sintomatica 
ricorrente. Si prevede l'eliminazione della FA nel 50­80% dei pazienti mediante la procedura con ablazione 
transcatetere, in base alla cronicita della FA. Rischi rari ma gravi (2­4%): stenosi delle vene polmonari, fistola atrio­
esofagea, perforazione/tamponamento. 

Tachicardia ventricolare
È una aritmia ipercinetica ventricolare ad attività elettrica sincronizzata. 
NB: Si parla di TV a partire da una successione di almeno 3 battiti ectopici a origine ventricolare (= sotto il fascio di 
His), con frequenza > 100 bpm.
Patogenesi: le TV possono essere in rapporto a: i) meccanismo di rientro, ii) automatismo anomalo (foci ectopici 
ventricolari), iii) attività innescata (vedi torsione di punta);
Eziologia (7: strutturali:3, congenite2: idipatiche2):
   i) La cardiopatia ischemica post­infartuale costituisce un substrato per l'instaurarsi del rientro. Le aree cicatriziali 
sono in stretta connessione con aree di vitale, presentando: ampia variabilità di periodo refrattario, aree di ritardo e 
blocco di conduzione, barriera anatomiche delimitanti un circuito di rientro.
  ii) la cardiopatia (dilatativa o ipertrofica), costituisce un altro frequente substranto; 
 iii) Nella valvulopatia una TV può essere presente in  associazione a una importante compromissione emodinamica.
 iv) manifestazione clinica di malattie che non presentano alterazioni anatomiche ma che coinvolgono i canali ionici su 
base congenita (sindrome Brugada, QT lungo congenito, cardiopatia aritmogena del ventricolo destro);
  v) Nella sarcoidosi le TV sono in rapporto al coinvolgimento miocardico della malattia.
 vi) Si riscontrano anche forme idiopatiche nel 10% (a cuore sano, non c'é una cardiopatia nota).
Fisiopatologia (conseguenze emodinamiche): 
­ elevata frequenza dell'aritmia, si riduce il tempo diastolico utile al riempimento ventricolare (cala la FE)
­ l'attivazione eccentrica delle camere ventricolari riduce l'efficienza della contrazione ventricolare (cala la FE).
Sintomi variabili: da TV ben tollerata a sintomi maggiori: 
  i) cardiopalmo e palpitazioni,   ii) dispnea di grado variabile, (congestione polmonare);
iii) lipotimie e sincopi (se TV sostenuta → < portata cardiaca),  iv) dolori toracici di tipo anginoso.  
Caratteristiche ECG: 
i) durata: sostenuta → >30sec., non sostenuta → <30 sec.
ii) morfologia QRS 
    ­ aspetto a BBD o BBS: il ventricolo controlaterale a quello dove ha origine l'aritmia verrà attivato in ritardo.
    ­ QRS largo (>120 ms). In presenza di QRS largo è necessaria una diagnosi differenziale tra TV e tachicardie 
sopraventricolari con blocco di branca.
    ­ il QRS puo essere uniforme (monomorfico) o puo variare da battito a battito (polimorfico). 
La TV polimorfica nei pazienti che mostrano un intervallo QT lungo nel ritmo di base e definita TOP (torsades des 
pointes). La TV monomorfica suggerisce la presenza di un focolaio tachicardico stabile in assenza di cardiopatia 
strutturale, o un substrato anatomico fisso che puo fornire la base per un circuito TV rientrante stabile quando e presente
una malattia strutturale. 

Terapia: distinguere pz con instabilità emodinamica (ipotensione, bassa portata) e stabilità emodinamica.
i) Pz emodinamicamente compromesso: DC shock sincronizzato (defibrillatore esterno sincronizzato a 100­200J con 
shock monofasico o 50­100J con shock bifasico); NB: in caso di TV ad alta frequenza con con difficoltà a 
sincronizzazione si erogano 360J con shock monofasico o 200 bifasico.
ii) pz emodinamicamente non compromesso: 
    – pacing ventricolare in overdrive (stimolazione non invasiva mediante tramite piastre autoadesive collocate sul o 
torace del paziente o invasiva mediante catetere endocavitario a frequenze superiori a quelle dell'aritmia nel tentativo di 
interromperla)
   – farmaci antiaritmici per via endovenosa (IA procainamide → di scelta, *IB: lidocaina, *III: amiodarone).
La profilassi farmacologica delle recidive verrà condotta esclusivamente con i pz a minor rischio, mentre i farmaci 
verranno affiancati da supporti ICD nei pazienti a rischio più elevato di recidive.

Torsione di punta: Aritmia ipercinetica ventricolare ad attività parzialmente desincronizzata sia pure con caratteri 
morfologici ecg prossimi alla tachicardia ventricolare; 
da questa, pero, va tenuta distinta per alcune peculiarita. 
̀E' costituita da tratti di tachicardia ventricolare nella quale l'aspetto elettrocardiografico è caratterizzato dalla “torsione” 
dei complessi QRS rispetto alla linea isoelettrica di base, con passaggio da complessi positivi a complessi negativi.
Eziologia e fattori di rischio: La torsione di punta insorge in soggetti in ritmo sinusale che presentano un intervallo QT 
notevolmente allungato. Questo fatto indica che vi sono zone del miocardio ventricolare che si ripolarizzano con molto 
ritardo. Cio costituisce una condizione favorevole per l’instaurazione di rientri (altre aree ritornino eccitabili nel 
frattempo); L’allungamento del QT puo essere: 
      – congenito, 
      – secondario a squilibri elettrolitici (ipokalemia), 
      – secondario all’uso di alcuni farmaci. Molti antiaritmici (classe III come amiodarone, sotalolo o classe I come 
chinidina) bloccando i canali del potassio deputati alla ripolarizzazione prolungano il potenziale d'azione (quindi il QT) 
e di conseguenza il periodo refrattario. Oltre agli anti­aritmici i farmaci più spesso associati sono: antipsicotici, 
antistaminici H1, macrolidi.
Esordio: l'aritmie viene innescata tipicamente con un battito prematuro (extrasistole) nell'ambito di una 
ripolarizzazione anomala caratterizzata da QT lungo. 
Prognosi:Può essere autolimitante o progredire verso la fibrillazione ventricolare (FV).
Terapia: deve mirare a: 
      a) rimuovere se possibile la causa che ha favorito l’allungamento del QT (correzione degli squilibri elettrolitici e 
sospensione di eventuali farmaci); 
     b) resincronizzazione ventricolare mediante accellerazione della FC mediante stimolazione endocavitaria con 
pacing atriale e ventricolare; 1­2g Mg­solfato e.v.

Fibrillazione ventricolare (e flutter ventricolare) 
Definizione: 
– Aritmia ipercinetica ventricolare ad attività elettrica totalmente desincronizzata e pertanto caratterizzata da una 
contrazione inefficace dei ventricoli stessi, con il quadro di arresto circolatorio. 
– Nel flutter ventricolare l'attività miocardica è più regolare ma sul piano emodinamico e clinico le conseguenze sono 
le stesse. 
Meccanismo patogenetico (rientro, attività triggerata): 
­ La fibrillazione ventricolare è sostenuta da circuiti di rientro multipli in rapporto a una marcata alterazione delle 
proprietà elettrofisiologiche del substrato, per cause strutturali o transitorie (4: ischemia/ipossia, squilibri elettrolitici, 
farmaci). 
­ Una fibrillazione ventricolare viene in genere preceduta da extrasistoli ventricolari singole o a salve. In particolare 
essa può essere innescata da una extrasistole molto precoce con ventricologramma che cade sull'apice dell'onda T del 
QRS precedente (fenomeno R/T);
Eziologia:
i) L'infarto miocardico in fase acuta può essere complicato  Altre condizioni patologiche possono essere causa di 
da FV soprattutto nelle prime ore dall'esordio dei sintomi e  FV: 
ciò costituisce la causa dell'elevata mortalità pre­ospedaliera    ii) miocarditi in fase acuta,             
dell'infarto miocardico acuto. Nella cardiopatia ischemica   iii) cardiomiopatie dilatative, ipertrofiche o restrittive,  
una FV può essere in rapporto sia all'ischemia acuta,  sia   iv) malattie aritmogene (Brugada, QT lungo , 
agli esiti cicatriziali di un infarto pregresso. NB:La  cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro), 
necessità di monitorare i pazienti nelle prime ore di un    v) cardiopatie congenite o valvolari in fase avanzata di
infarto miocardico acuto e trattare prontamente le  scompenso. 
tachiaritmie ventricolari sostenute è stata alla base   vi) ipokalemia,                                
dell'istituzione sin dagli anni '60 delle unità di terapia  vii) farmaci (digitale, antiaritmici);
intensiva coronarica (UTIC). 

Aspetto ECG:
  – caratteristica attività elettrica continua, irregolare, con FC > 300 bpm. 
  – Non è possibile distinguere i complessi QRS e le onde T, le onde del tracciato tendono a divenire più fini, a maglie 
meno ampie (elemento che riveste implicazioni prognostiche negative).
Diagnosi differenziale:
  – nel flutter l'attività elettrica è più regolare con onde sinusoidali a una frequenza di 200­300 bpm. 
NB: La distinzione tra una tachicardia ventricolare rapida e un flutter ventricolare può essere difficile ma non ha 
rilevanza pratica essendovi le stesse ripercussioni cliniche ed emodinamiche. 
Prognosi: una volta instaurata la fibrillazione non tende a cessare e quindi, se non viene prontamente eseguita entro 3­5
minuti una defibrillazione elettrica con un defibrillatore elettrico esterno, l'esito abituale è la morte in pochi minuti.

La terapia medica nei casi di recidive frequenti, è basata su: 
   i) terapia della cardiopatia di base, 
  ii) correzione di eventuali fattori facilitanti. 
 iii) I pz sono candidati a impianto di defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) nell'ottica della prevenzione secondaria
della morte cardiaca improvvisa. La modalità di impianto del defibrillatore ICD è simile a quella del pacemaker ma il 
dispositivo è più complesso e di dimensioni maggiori (70­80g, d 5 cm)
­  includendo un condensatore in grado di erogare shock elettrici (35­50J) qualora la funzione di sensing rilevi una 
tachiaritmia ventricolare ad alta frequenza persistente per almeno 8s. 
­ La funzione di sensing è dunque fondamentale discriminando fra fibrillazioni e tachicardie ventricolari, erogando 
treni di impulsi per interrompere le tachicardie ventricolari (stimolazione overdrive o pacing tachicardico) come 
efficace alternativa all'erogazione di shock elettrici.
Pz candidati all'impianto:
  i) pz con pregressi episodi di TV sostenuta o sopravvissuti a un arresto cardiaco dovuto a un tachiaritmia ventricolare.
 ii) pazienti con cardiopatia ischemica post­infartuale o cardiomiopatia dilatativa, con FE < 35% e SC NYHA II­III 
(ad alto rischio di tachiaritmie ventricolari);
iii) pz con condizioni cliniche associate a morte cardiaca improvvisa
     ­ cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia aritmogena ventricolo ds,
     ­ QT lungo congenito, Brugada, 

La Tachicardia rientrante del nodo AV (TRNAV) e la tachicardia sopraventricolare regolare parossistica piu comune. 
In generale, poiche la TRNAV tende a verificarsi in assenza di cardiopatia strutturale, e di solito ben tollerata. In 
presenza d'ipertensione o di altre forme di cardiopatia organica che limitino il riempimento ventricolare, puo 
presentarsi ipotensione o sincope. 
La TRNAV si sviluppa per la presenza di due vie elettrofisiologiche distinte per la conduzione a livello del nodo AV. 
La via rapida ha un periodo refrattario piu lungo, mentre la via lenta conduce piu lentamente ma ha un periodo 
refrattario piu breve. 
In seguito alle disomogeneita di conduzione e refrattarieta, si puo sviluppare un circuito rientrante in risposta a una 
stimolazione prematura. Benche la conduzione si propaghi lungo entrambe le vie nel corso del ritmo sinusale, si 
manifesta solo la conduzione lungo la via rapida e, di conseguenza, l'intervallo PR è normale. l CPA che si verificano in
un intervallo critico d'accoppiamento vengono bloccati nella via rapida, a causa del periodo refrattario piu lungo, e sono
condotti lentamente lungo la via lenta. 
Quando si presenta un rallentamento sufficiente della conduzione, la via rapida bloccata puo recuperare l'eccitabilita 
con conseguente attivazione atriale, cosi da completare il circuito. L'attivazione ripetitiva verso il basso (via lenta) e 
verso l'alto (via rapida) da luogo alla tipica tachicardia rientrante del nodo AV.
Il CPA che da il via alla TRNAV e caratteristicamente seguito da un lungo intervallo PR, coerente con la conduzione 
lungo la via lenta. La TRNAV si manifesta tipicamente con una tachicardia con complessi QRS stretti e frequenze fra i 
120 e i 250 bpm. 
L'onda P e frequentemente inclusa nel complesso QRS e non e visibile o distorce la porzione iniziale o terminale dello 
stesso complesso QRS. Poiche l'attivazione atriale ha origine nella regione del nodo AV, la depolarizzazione atriale 
retrograda creera una deflessione negativa. 
Terapia: La stimolazione vagale (manovra di Valsalva e/o il massaggio del seno carotideo) puo rallentare la conduzione
del nodo AV in maniera sufficiente a porre fine alla TRNAV. Nei pazienti in cui le manovre fisiche non funzionano 
l'obiettivo e spesso raggiunto somministrando 6­12 mg endovenosa di adenosina. Come seconda opzione va considerata
la terapia ev con beta bloccanti o calcio­antagonisti. Se e presente compromissione emodinamica, una cardioversione a 
corrente continua sincrona dell'onda Ra 100­200 J puo risolvere la tachiaritmia. 
L'ablazione transcatetere, volta all'eliminazione o modificazione della conduzione lungo la via lenta, e molto efficace 
per eliminare permanentemente la TRNAV. 

Pre­eccitazione ventricolare e WPW
Definizione: consiste nell'attivazione anticipata e precoce del miocardio ventricolare ­ prima di quanto avverrebbe se 
l'impulso seguisse la normale via nodo­hissiana: l'impulso infatti giunge precocemente al ventricolo mediante una via 
più rapida detta fascio di Kent.
Eziologia. E' dovuta alla presenza di una via anomala di conduzione, una connessione atrio­ventricolare accessoria, 
derivante da una incompleta separazione degli atri dai ventricoli da parete dell'anello fibroso durante lo sviluppo 
embrionale del cuore. 
Anatomia patologica: 
­ Esistono differenti tipi di vie accessorie (o anomale), la più comune è il fascio di Kent e costituisce il substrato 
anatomico della preecitazione tipo WPW (Wolf­Parkinson­White). Il fascio di Kent è costituito da miocardio comune, 
ovvero fibre Na+ dipendenti, con caratteristiche di conduzione tutto­o­nulla, senza il tipico rallentamento di conduzione
al crescere della frequenza proprio delle fibre Ca2+ dipendenti. In presenza del fascio di Kent l'impulso può essere 
condotto in entrambe le direzioni (anterograda e retrograda) o solo anterograda. 
Prevalenza 1­3/1000 (M>F), età pediatrica (primi 2 mesi, o tra 6­8y) età adulta (tra 11­40y);
Fisiopatologia: Normalmente la trasmissione degli impulsi fra atri e ventricoli è possibile solo tramite il sistema di 
conduzione; la presenza di una via accessoria (fascio di Kent) che connette atrio e ventricolo determina: 
 i) un'alterazione dell'attivazione ventricolare, che viene attivata temporalmente in anticipo rispetto alla normale 
sequenza di attivazione (da ciò deriva il termine pre­eccitazione ventricolare). 
 ii) può creare il substrato per fenomeni di rientro alla base di alcuni tipi di tachicardie sopraventricolari; 
Co­morbilità: in genere si riscontra su cuore normale, ma può essere associata a: 
cardiopatie congenite, cardiomiopatia ipertrofica; in caso di associazione con FA la frequenza ventricolare è elevata 
(250­300 bpm) in quanto le vie anomale hanno un breve periodo refrattario anterogrado; in caso di via anomala 
anterograda l'elevata frequenza rischia di precipitare in fibrillazione ventricolare oltre che compromettere 
l'emodinamica per scarsità di riempimento diastolico. Alla luce della possibile fibrillazione ventricolare si parla di 
“WPW a rischio”.
Clinica: sintomi e aspetto ECG: 
 ­ la semplice pre­eccitazione non genera aritmie ma il 50% dei pz con pre­eccitazione sviluppano aritmie 
sopraventricolari da rientro con frequenza generalmente compresa tra 140 e 250 bpm con rapporto AV 1:1. 
ECG: (P­QRS­ST­T)
  i) intervallo PR breve (< 120 ms)
 ii) QRS largo (> 120 ms) con impastamento iniziale definito onda delta. In base alla morfologia dell'onda  delta è 
possibile definire la direzione del vettore di attivazione in corso di pre­eccitazione e pertanto risalire alla sede 
anatomica della via anomala: l'analisi del QRS in V1 permette di definire se la via anomala è nella sede sinistra (+ in 
V1) o nella sede destra (– in V1);
iii) alterazioni secondarie alla ripolarizzazione (sottoslivellamento ST e onda T negativa nelle derivazioni onda delta è 
positiva);
Trattamento a lungo termine
–  in acuto stesse indicazioni delle tachicardie parossistiche da rientro AV. (manovre vagali, adenosina, CCB)
–  in cronico, onde prevenire recidive è possibile una profilassi con farmaci anti­aritmici (di scelta  gruppo IC), 
 ma il trattamento di ablazione trans­catetere è divenuto il più utilizzato per l'elevata efficacia. (anche nella “tachicardia
atriale parossistica” o “da rientro del NAV”)

MIOCARDITI
La miocardite, cioe un'infiammazione cardiaca, può avere più cause: 
  ­ un processo infettivo, frequentemente complicato da fenomeni autoimmunitari: tutti gli agenti infettivi (batteri 53, 
virus, protozoi) possono causare la miocardite ma più spesso da virus (coxackie, HCV, HIV). La miocardite virale 
sintomatica puo essere secondaria a Continua replicazione virale e/o ad attivazione autoimmunitaria in seguito a 
infezione virale. 
  ­ La miocardite puo anche essere a farmaci (antidepressivi triciclici, antibiotici, antipsicotici, antracicline) o 
 ­ puo essere causata da agenti chimici o fisici.
Clinica: 
I pazienti affetti da miocardite virale possono riferire una precedente malattia febbrile delle vie respiratorie superiori o 
una sindrome simil­influenzale, e possono presentare segni di naso­faringite o tonsillite virale. Lo spettro clinico va da 
uno stato asintomatico, da reperti ECG transitori di anomalie del segmento ST e dell'onda T, a una patologia fulminante
caratterizzata da  ICC (insufficienza cardiaca congestizia) acuta e morte precoce. 
Esame obiettivo: spesso normale, nei casi piu gravi si puo auscultare un primo tono cardiaco attenuato, insieme con un 
terzo tono e un soffio da insufficienza mitralica. 
Biopsia: La biopsia endomiocardica, eseguita in una fase precoce della malattia, puo mostrare infiltrati monocellulari e  
necrosi di miociti adiacenti. 
Decorso: La miocardite virale e molto spesso autolimitante e priva di conseguenze; tuttavia, un coinvolgimento grave 
puo recidivare. La miocardite virale acuta, se accompagnata da grave disfunzione del VS (FE del VS <35% ) puo 
sfociare in una forma cronica e in miocardiopatia dilatativa.
Terapia: L'esercizio fisico puo essere deleterio nei pazienti affetti da miocardite acuta, e l'attivita intensa va proibita 
fino a che l'ECG e la funzione del VS sono tornati nella norma. I pazienti che sviluppano ICC dovrebbero essere curati 
con i provvedimenti abituali. Le aritmie sono comuni e occasionalmente difficili da gestire. Sono stati descritti decessi 
attribuiti a ICC, tachiaritmie e blocco AV; l'ECG va monitorato durante la malattia acuta e nei pazienti che presentano 
aritmie. I pazienti con miocardite fulminante possono necessitare di supporto cardio­polmonare meccanico o di 
trapianto cardiaco; tuttavia la maggioranza di loro sopravvive e molti evidenziano un sostanziale recupero della 
funzione ventricolare sinistra. 
Cardiomiopatia ipertrofica: 
definizione: cardiomiopatia caratterizzata da ipertrofia non spiegata del ventricolo sinistro, cioé non secondaria ad 
abnorme sovraccarico del ventricolo sinistro (valvulopatia o ipertensione).
Tutte le fasce d'età possono essere colpite (e nello stesso modo i sue sessi) e la prevalenza è pari a circa 1:500. 
Eziologia: La cardiomiopatia ipertrofica è una cardiomiopatia familiare con modalità di trasmissione autosomico 
dominante ad elevata penetranza. Le mutazioni coinvolgono i geni codificanti per: 
i) catena pesante Beta della miosina, ii) catena leggera della miosina,
iii) proteina C che lega la miosina, iv) troponine T, I, C, v) alpha actina.
Solo raramente la piena espressione morfologica della malattia è presente sin dalla nascita, molto più spesso la malattia 
esordisce più tardivamente, con l'adolescenza ma anche in età più avanzata. 
Fisiopatologia: L'entità e la distribuzione della ipertrofia possono essere molto variabili, in alcuni casi l'ipertrofia è 
minima e localizzata. In generale è prevalente a livello del setto interventricolare.
­  i) Disfunzione diastolica. Rappresenta l'alterazione fisiopatologica più frequente ed è causata da ridotto rilasciamento 
miocardico attivo e alterate proprietà elastiche passive.
53 La miocardite difterica si sviluppa in oltre un quarto dei pazienti affetti da difterite; e una delle complicazioni più serie e la causa 
piu comune di morte in questa infezione. Il danno cardiaco e dovuto alla liberazione di un tossina che inibisce la sintesi proteica e 
porta a dilatazione, flaccidità e ipocontrattilità del cuore. Anche il sistema di conduzione e frequentemente coinvolto. Nei casi dopo 
la prima settimana di malattia compaiono cardiomegalia e ICC. E' cruciale una immediata terapia con l'antitossina e anche indicata 
benche meno urgente, una terapia antibiotica.
Cardite di Lyme. La malattia di Lyme e causata da una spirocheta trasmessa da zecche nei mesi estivi. Le anomalie di conduzione 
AV sono le manifestazioni più comuni e possono causare sincope. Ceftriaxone o penicillina per via endovenosa sono indicati in tutte 
le for­ me di malattia di Lyme tranne quelle piu lievi, in cui vanno somministrate amoxicillina o doxiciclina per via orale. Il ricovero 
ospedaliero con monitoraggio ECG e indicato per i pazienti con blocco AV di secondo o terzo grado.
­ ii) ischemia miocardica. Secondaria sia alla ridotta densità dei capillari coronarici in rapporto alla massa miocardica 
aumentata, sia alla patologia delle arteriole coronariche (che divengono stenotiche per l'ipertrofia della media e 
dell'intima). L'ischemia può associarsi al sintomo di angina, e contribuisce alla disfunzione ventricolare sinistra, con 
ridotta frazione di eiezione.
 ­  iii) Ostruzione dinamica dell'efflusso. Presente in circa 1/3 dei pazienti in condizioni di base. L'ostruzione del tratto 
di efflusso è dinamica poiché strettamente dipendete dalle condizioni di carico del ventricolo e dalla contrattilità: es. 
aumenta in ortostatismo (< volume ventricolo sn), dopo pasti abbondanti, ecc. Si sviluppa a seguito del movimento 
sistolico anteriore (MSA) dell'apparato valvolare verso il setto inter­ventricolare. Tale movimento del lembo valvolare 
è prodotto dall'aspirazione dei lembi mitralici ad opera della gittata sistolica a elevata velocità all'interno del tratto di 
efflusso ventricolare sinistro, reso anatomicamente stretto dall'ipertrofia del setto. Il lembo anteriore della mitrale 
“bacia” il setto inter­ventricolare durante la sistole riducendo la via di efflusso già di per se ridotta dall'iperplasia 
abnorme de setto stesso.
Clinica:  la clinica varia dal soggetto asintomatico al soggetto con sintomi invalidanti. 
   ­ Sfortunatamente, la prima manifestazione clinica puo essere la morte cardiaca improvvisa, spesso in bambini e 
giovani durante o dopo uno sforzo fisico (e la piu comune causa di morte cardiaca improvvisa nei giovani atleti). 
   ­ la dispnea è il disturbo più comune, dovuta a disfunzione ventricolare diastolica, che ostacola il riempimento del 
ventricolo e causa pressioni diastoliche elevate nel VS, nell'atrio sinistro e nei capillari polmonari. 
   ­ altri sintomi, angina, lipotimie/sincope
Diagnosi: 
EO: il segno più tipico è un soffio meso­sistolico senza click perché la valvola è normale; 
ECG: tracciato normale nel 5% dei casi (= 95% patologici)
        ­ ipertrofia ventricolare sinistra marcata (aumento indice di Sokolov > 50­70mm)
        ­ onde R abnormemente positive nelle derivazioni precordiali anteriori. 
        ­ alterazioni onda T (giganti e invertite) e tratto ST (sotto­ sopra­ slivellamento).
        ­ onde Q patologiche (profonde e strette) nelle derivazioni inferiori e laterali;
ECO: Il perno della diagnosi e costituito dall'ecocardiogramma che dimostra
        ­ la presenza, l'entità e la distribuzione dell'ipertrofia, spesso con un setto >= 1,3 volte lo spessore della parete 
          libera ventricolare posteriore.  
        ­ Valutazione della FE, nella maggior parte dei casi normale o super­normale (> 70%).
        ­ le alterazioni dell'apparato mitralico sono generalmente rilevabili. 
        ­ permette di ricercare e misurare il gradiente nel tratto di efflusso e di osservare un MSA della valvola mitrale, 
          spesso accompagnato da rigurgito. 
RM cardiaca: e superiore all'ecocardiografia nel permettere misurazioni accurate dell'ipertrofia regionale e 
nell'identificare le sedi locali di fibrosi. 

Terapia: 
   i) Ostruzione dinamica all'efflusso. 
Terapia medica: CCB (Verapamil) e BB, riducendo la contrattilità ventricolare (inotropo negativo) riducono anche il  
gradiente all'efflusso, diminuendo l'ostruzione dinamica.
Terapia chirurgica: 
 ­ L'ablazione alcolica del setto inter­ventricolare, mediante iniezione di alcol in un ramo settale dell'IVA determina un 
infarto miocardico circoscritto con fibrosi e assottigliamento. Limiti: variabilità anatomica, effetti troppo demolitivi.
 ­ miotomia. Tecnica chirurgica in circolazione extra­corporea prevede l'escissione di una limitata porzione del setto 
inter­ventricolare, liberando il muscolo papillare dalle eventuali aderenze settali.
Nei centri di riferimento i risultati sono gratificanti e la mortalità operatoria < 1%.
  ii) Angina. L'angina è tra i sintomi più frequenti. Nei pz con rischio di ACS occorre tenere in conto una concomitante 
coronaropatia. Può essere migliorata con BB e verapamil.
 iii) Scompenso cardiaco. Dal 5 al 10% evolve in età relativamente giovane verso una fase end­stage. L'eziologia dello 
SC è da ricercarsi nell'ischemia, nella degenerazione fibrotica. I pz con tale condizione presentano sintomi gravi 
(NYHA III­IV) e refrattari alla terapia medica, con frequente necessità di trapianto.
 iv) Fibrillazione atriale (secondaria alla dilatazione atriale sinistra, che si instaura per le alte pressioni di riempimento 
da disfunzione diastolica/sistolica e per insufficienza mitralica). La terapia è mirata alla prevenzione delle complicanze 
trombo­emboliche. Vi è una precisa indicazione al warfarin in tutti i casi di FA, anche parossistica.
  v) Morte improvvisa. Il 10% dei pz muore in pieno benessere per morte improvvisa, aritmica. Il grande killer è la 
fibrillazione ventricolare (FV), non ci sono farmaci per prevenire la FV. Il 60 % ha una aspettativa di vita normale.
Occorre effettuare una stratificazione del rischio di morte improvvisa. Esiste una indicazione ad impiantare un ICD in 
tutti i pz ad alto rischio i quali sono una minoranza  e presentano 1 o più fattori di rischio:
­ storia familiare 
­ ipertrofia ventricolare sinistra spiccata (spessore setto > 3 cm)
­ ostruzione dinamica all'efflusso ventricolare sinistro. 
­ sincopi non spiegate (lipotimie, senza perdita di coscienza, caratterizzata da alterazioni neurovegetativi, nel sintomo 
sincope sia obbligatoria la perdita di coscienza);
­ ipotensione durante esercizio,

Cardiomiopatia dilatativa
Definizione:  La malattia e caratterizzata da: 
 – dilatazione del ventricolo sinistro (o di quello destro, o di entrambi) che si presenta ingrandito ma con pareti sottili; 
 – riduzione della funzione contrattile che si evidenzia con riduzione della frazione di eiezione (che e del 25% in luogo 
del 60% o piu come di ogni altro indice di contrattilita); 
 – assenza di motivi per ritenere che il quadro sia dovuto a cardiopatia ipertensiva, ischemica, valvolare o a difetti 
congeniti. In breve: cardiopatia caratterizzata da dilatazione e disfunzione del ventricolo sinistro (in alcuni casi destro) 
in assenza di altre condizioni di abnorme sovraccarico emodinamico o di coronaropatie in grado di giustificare la 
dilatazione. Questa descrizione si applica alla cardiomiopatia dilatativa idiopatica (o primitiva) che costituisce il 
prototipo di un gruppo di cardiomiopatie dilatative molto simili o identiche fra loro dal punto di vista del quadro clinico.
Questo gruppo comprende, oltre alla forma idiopatica, varie forme secondarie a causa nota o associate a malattie di altri
organi o tessuti.
Prevalenza: 8­35 casi /100K. 
Fisiopatologia: La cardiomiopatia dilatativa è la condizione più tipica del deficit di funzione ventricolare dovuto a 
riduzione dell'inotropismo cardiaco. Il primum movens e la perdita di efficienza contrattile da parte dei ventricoli: la 
depressione della funzione contrattile comporta una progressiva dilatazione ventricolare (con aumento del volume 
telediastolico): ciò assicura il mantenimento della gittata anche se la FE si riduce.
In accordo alla legge di Laplace (T = Pr/2d) la tensione parietale aumenta all'aumentare del raggio.
E' cruciale a questo punto il grado di ipertrofia che si determina: uno spessore aumentato della parete tende a 
normalizzare lo stress parietale e, con esso, il consumo miocardico di O2. In presenza di ipertrofia inadeguata lo stress 
parietale permane elevato. Nella cardiopatia dilatativa in generale i ventricoli si ipertrofizzano di poco (molto meno di 
quanto avviene nell’insufficienza aortica per analogo sovraccarico di volume).  
Complessivamente nella cardiomiopatia dilatativa vi sono valori elevati di pre­carico e di post­carico, con gittata fissa, 
per esaurimento della riserva di precarico fornita dal meccanismo di Frank­Starling.
Eziologia: 
 – Una base genetica è indentificabile nel 25­35% di casi. Sono stati identificati numerosi geni implicati, il più delle 
volte con una trasmissione autosomica dominante o X­linked di geni codificanti per: i) proteine del citoscheletro, 
ii) distrofina (distrofie); iii) dischi intercalari, iv) membrana nucleare, v) geni mitocondriali.
 – secondaria: (alcolica, peripartum, emocromatosi, agenti infettivi, metabolici o tossici, noti o sconosciuti);
 – Idiopatica: quest’ultima viene diagnosticata quando manca un’ipotesi eziologica ragionevole. Si ritiene, pur senza 
prove definitive, che la maggior parte dei casi “idiopatici” derivi da un processo autoimmune. 
Clinica: 
 – Un esame fisico evidenziera ingrandimento del cuore, III o IV tono.  
 – Con il progredire del processo compaiono i sintomi soggettivi e i segni obiettivi dell’insufficienza cardiaca (sinistra, 
destra o globale) eventualmente arricchiti da:
     a) insufficienza mitralica relativa; 
     b) disturbi della conduzione inter­ventricolare (blocchi di branca), aritmie come FA (da distensione degli atri); 
     c) embolie sistemiche o polmonari; 
     e) dolore toracico, forse secondario a spasmo di piccoli rami coronarici. 
Diagnosi: 
ECG: E' quasi sempre alterato e indirizza il sospetto diagnostico. Rivela aspetti di: i) ipertrofia ventricolare sinistra, 
          ii) alterazioni non specifiche del tratto ST e dell’onda T, iii) BBS o BBD, FA.
Ecografia: Gli aspetti qualitativi si compendiano nella presenza di: 
      ­ dilatazione (aumento dei volumi ventricolari) con rimodellamento geometrico della cavità 
        ventricolare sinistra che da ellissoide diviene sferica, con alterata distribuzione dello stress parietale.
      ­ ipocinesia globale (a volte grave a fronte di una dilatazione sn solo lieve)
      ­ rigurgiti mitralici e tricuspidali funzionali fino al 70­90% dei casi.
RM: Definizione anatomica e funzionale dettagliata delle cavità cardiache in caso di finestra ecocardiografica non 
        ottimale. valido strumento per differenziare tra cardiopatia dilatativa su base ischemica e cardiomiopatia primitiva.
Coronarografia: Per escludere cardiopatia dilatativa su base ischemica.
Prognosi e terapia: Nella maggior parte dei casi il decorso e inesorabilmente progressivo e soprattutto i pazienti di eta 
superiore a 55 anni muoiono entro 4 anni dall'esordio dei sintomi. Il decesso e causato da IC progressiva o da 
tachiaritmia o bradiaritmia ventricolare; vi e una costante minaccia di morte cardiaca improvvisa. 
Un problema concreto e rappresentato dalla possibilita di embolia sistemica, e va presa in considerazione la terapia 
anticoagulante. E' indicata la terapia standard dell'insufficienza cardiaca.
E' opportuno attuare una terapia di risincronizzazione cardiaca e inserimento di un cardiovertitore­defibrillatore 
impiantabile (implantable cardioverter defibrillator, ICD), nella MCD, cosi come nell'lC da altre eziologie. 
Nei pazienti con malattia avanzata che sono refrattari ad altre terapie, va considerato il trapianto cardiaco.

Cardiomiopatia restrittiva
Gruppo di malattie miocardiche caratterizzate da pareti ventricolari aumentate di consistenza, cosi da aver perso la 
normale compliance: esse non si dilatano durante la diastole, ostacolando il riempimento del ventricolo destro, sinistro, 
o di entrambi. 

Eziologia: Sono responsabili della patologia 
 ­ fibrosi miocardica di varia origine,
 ­ ipertrofia massiva
 ­ infiltrazione dovuta a varie cause: l'amiloide, emocromatosi, glicogenosi, sarcoidosi, infiltrazione neoplastica.
 ­ anche patologie come la fibrosi endomiocardica, ipereosinofilia o endocardite di Loeffer, la malattia sclerodermia.
 ­ benche fenomeni restrittivi si osservino anche nel cuore trapiantato, irradiazione del mediastino.

Fisiopatologia: 
 – Difficoltoso riempimento diastolico ventricolare che richiede per poter avvenire elevate pressioni di riempimento. 
    Il riempimento è rapido nella fase iniziale della diastole per poi arrestarsi bruscamente nelle fasi immediatamente 
    successive. Ciò condiziona la morfologia della curva di pressione ventricolare diastolica che assume l'aspetto 
    dip­plateau (in comune con la pericardite costrittiva).
 – Il volume telediastolico ventricolare è normale o ridotto. 
 – La funzione sistolica è normale o solo lievemente depressa (= volume telesistolico normale o solo lievemento 
    aumentato). La conseguenza clinica di questa alterazione emodinamica è lo sviluppo di scompenso cardiaco 
    diastolico o “a funzione sistolica preservata”.
Clinica: L'impossibilita di riempimento dei ventricoli limita la gittata cardiaca e fa innalzare le pressioni di riempimento; pertanto, 
sono in genere dominanti l'intolleranza allo sforzo e la dispnea.
Esame obiettivo:
 – i segni piu appariscenti derivano dalla difficolta di riempimento del ventricolo destro, con conseguente ipertensione 
venosa sistemica: di qui giugulari turgide, epatomegalia, edemi, ascite. 
 – La pressione delle giugulari non si abbassa con l’inspirazione, puo anzi aumentare (segno di Kussmaul). 
 – I toni cardiaci sono di bassa intensita, spesso vi sono III e IV tono. 
Diagnosi: 
 – ecocardiogramma: mostra pareti ventricolari ispessite in modo simmetrico, con funzione sistolica normale o 
lievemente diminuita. 
 – cateterismo cardiaco:evidenzia una ridotta gittata cardiaca, innalzamento delle pressioni tele­diastoliche del VD e del
VS e configurazione tipo dip­and­plateau della porzione diastolica dei polsi differenziali ventricolari, simile a quella 
della pericardite costrittiva. 
La diagnosi differenziale fra MCR e pericardite costrittiva e importante per il fatto che la seconda e spesso guaribile con
l'intervento chirurgico. Per distinguere le due patologie sono utili la biopsia endomiocardica transvenosa del VD (che 
rivela l'infiltrazione miocardica o la fibrosi nella MCR) e la TC o RM cardiaca (che evidenzia un ispessimento 
pericardico nella pericardite costrittiva, ma non nella MCR). 
 – biopsia: Solo una volta formulato il sospetto si chiede conferma istologica. Nel caso della amiloidosi AL → grasso 
periombelicale; nel caso sia una amiloidosi in cui è coinvolta la transtiretina (ATTR) → biopsia endomiocardica. 

Terapia: li trattamento e generalmente deludente, tranne nel caso dell'emocromatosi e della malattia di Frabry. E' spesso
raccomandata la terapia anticoagulante cronica, per ridurre il rischio di emboli a partenza dal cuore. 
Terapia amiloidosi:  
­ forma AL:  i) chemioterapia   ii) eventuale autotrapianto di midollo. 
        ATTR:  i) trapianto di fegato (il maggior produttore della TTT mutata), ii) trapianto combinato cuore­fegato. 
                    iii) Nuovi miRNA. 

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

Aterosclerosi  Stenosi  Sviluppo di stenosi nei vasi epicardici dovuto a placche aterosclerotiche. 


coronariche: N.B. Le stenosi riducono la riserva coronarica  e determinano una resistenza al flusso;
54

si osserva in condizioni basali una caduta di pressione a valle della stenosi.

Stenosi < 50% : non causano una caduta di pressione a  in genere non causano 
valle;  alterazioni del flusso 
coronarico. 

Stenosi > 50%: Una lesione aterosclerotica di un ramo  Angina Stabile
epicardico determina a valle della stenosi una caduta di  Nell'angina stabile è 
pressione (ΔP) proporzionale alla riduzione del calibro  l'improvviso aumento della 
vasale. Il gradiente pressorio che si crea stimola la  domanda miocardica di O2 
dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere non corrisposta da un 
un flusso adeguato in condizioni basali.  aumento del flusso 
A riposo non si verifica ischemia ma durante l'esercizio  coronarico che determina 
si ha costrizione del vaso epicardico ed aumento del ΔP  l'insorgenza dell'ischemia.
nell’area di stenosi, ma il microcircolo ha una limitata 
capacita di dilatarsi con conseguente insufficiente 
aumento del flusso che non riesce a far fronte alle 
richieste metaboliche durante l’esercizio. 

54 La riserva coronarica (RC) viene definita come la capacità fisiologica del flusso coronarico di incrementare in condizioni di 
aumentate richieste metaboliche e può essere espressa dal rapporto tra il flusso massimale dopo sforzo ed il flusso in condizioni 
basali. Lo sforzo fisico è una condizione fisiologica di aumentata richiesta di ossigeno con conseguente vasodilatazione del circolo 
coronarico ed incremento del flusso coronarico fino a cinque volte rispetto a quello basale. In presenza di una stenosi in una arteria 
coronarica epicardica si crea un gradiente transtenotico con riduzione della pressione post­stenotica conseguente alla vasodilatazione 
arteriolare; questo meccanismo consente di mantenere un adeguato flusso miocardico a riposo. Quando però la richiesta energetica 
del miocardio aumenta, la RC nel territorio post­stenotico si riduce e non assicura quindi il massimo aumento possibile di flusso. 
Più grave è la stenosi e maggiore è la riduzione della pressione post­stenotica con aumento della vasodilatazione dei vasi coronarici 
distali. Quando la stenosi riduce significativamente la riserva coronarica? Studi in vivo hanno evidenziato che stenosi fino al 40% 
non riducono la riserva coronarica.La RC inizia a diminuire lievemente quando la stenosi è tra il 40 e il 70%.
Stenosi > 80% (in assenza di circoli collaterali):
Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di  Angina instabile
oltre l’80%, si ha una riduzione del flusso anche in  Se l'angina pectoris si 
condizioni basali; in questa situazione l’albero  verifica 
coronarico impegna gran parte della sua “riserva” per  (i) a riposo o 
mantenere un apporto metabolico adeguato.  (ii) recente insorgenza
Il flusso è insufficiente anche a riposo; incapacita di  (iii) o recente 
vasodilatazione dei vasi di resistenza e quindi della  aggravamento (negli ultimi
riserva coronarica; ischemia interessa principalmente i  2 mesi).
strati subendocardici. 

Trombosi  Formazione di un trombo in un ramo epicardico e  ­ Infarto del miocardio 


coronarica:  conseguente occlusione acuta del lume vasale.  senza sopraslivellamento 
In genere dovuta a rottura e successiva trombosi di  del tratto­ ST (NSTEMI);
placca ateromasica vulnerabile. ­ Infarto del miocardio con 
I fattori determinanti la rottura della placca sono:  sopraslivellamento del 
 ­ Dimensioni del Core ateromasico; tratto­ ST (STEMI);
 ­ Spessore del Cappuccio Fibroso;
­ onda Q di necrosi 
 ­ Infiammazione e rimodellamento della placca;
miocardica.

Cardiopatia  Disfunzione   Alterazioni strutturali e/o funzionali dei vasi di resistenza Angina microvascolare


ischemica a  microcircolo  che ne alterano la capacita di vasodilatazione e 
coronarie  coronarico: conseguente riduzione della riserva coronaria a anche in 
normali.  assenza di stenosi dei vasi epicardici. 
– La placca aterotrombotica può svilupparsi in maniera 
eccentrica – inizialmente soprattutto verso l'esterno e 
senza compromettere il lume vasale. 
Ne consegue che il test diagnostico con coronarografia 
possa risultare normale anche in presenza di fenomeni 
aterotrombotici. 
– Lo sviluppo del sintomo anginoso può dipendere da 
gradi variabili di disfunzione endoteliale che possono 
essere presenti fin dall'inizio nello sviluppo del processo 
aterotrombotico. La disfunzione endoteliale connessa alla
produzione deficitaria di NO può essere responsabile di 
fenomeni di ridotta vasodialtazione.

Spasmo  Vasocostrizione di un segmento di uno o piu vasi  Angina Variante 


coronarico: coronarici epicardici e successiva occlusione totale o  (o di Prinzmetal) 
subtotale del lume vasale. Lo spasmo è mediato da 
meccanismi neurogeni o metabolici (PGEs).

Cardiopatia ischemica cronica.


Spettro di malattie a diversa eziologia, in cui il fattore fisiopatologico unificante e rappresentato da uno squilibrio tra:
l’apporto di O2 al miocardio e la richiesta metabolica O2. → Ne consegue che 2 possono essere i fattori che 
intervengono nella genesi dell’ischemia miocardica: 
1) La riduzione del flusso coronarico   2) l'aumento del consumo miocardico di ossigeno (MVO2) 
(= apporto di O2 ) N.B.  >MVO2 → >(Fc)x(Pa) e Pa dipende da contrattilità e tensione.
E' possibile misurare MVO2 mediante il rilevamento della Pa e della FC,  
calcolando il doppio prodotto (FC x Pa).
Condizioni extravascolari per cui si  I principali determinanti del consumo miocardico di  FC e contrattilità 
instauri ischemia per riduzione del flusso  O2 e situazioni che determinano aumento degli stessi: aumentano in caso
coronarico.  i) frequenza cardiaca (l'aumento della FC aumenta il  di esercizio e 
In questi casi se aumentano le richieste  MVO2, riducendo inoltre il tempo di diastole in cui  ipertiroidismo.
metaboliche, il circolo coronarico non e  avviene la perfusione);
piu in grado di far fronte alle richieste con ii) contrattilita (quanto è maggiore tanto > è MVO2);
comparsa di ischemia. L’ischemia 
interessa inizialmente gli strati  iii) tensione “T” di parete della cavità cardiaca (post­carico) 
subendocardici. P = 2Td/r, T dipende quindi da 3 parametri: T= Pr/2d 
L'aumento di tensione T della parete determina la sua ipertrofia e quindi 
l'aumento della massa miocardica a cui consegue un incremento del 
consumo di O2. 

  i) aumento di viscosità ematica.  La pressione sviluppata al suo interno (P) Situazioni in cui aumenta il 


(sindrome da iperviscosità, policitemia  determinata dalle resistenze all'eiezione  postcarico: 
vera) del sangue (post­carico)  ­ stenosi aortica
 ii) Iperaggregabilità (Trombi piastrinici) ­ ipertensione arteriosa
iii) Una modulazione del tono coronarico
legato a fattori neuroumorali puo  Il raggio medio della cavità (r): Situazioni in cui aumenta il 
modificare in modo temporaneo la  è determinato dal riempimento delle  precarico:
riserva coronarica; questo spiega la  cavità, ed è tanto maggiore quanto più  ­ ridotta compliance aortica 
variabilita della soglia ischemica che  alto è il ritorno venoso (= precarico); (insuff. valvolare)
abitualmente si osserva in clinica anche  ­ Insufficienza cardiaca
nello stesso soggetto.   ­ aumentato ritorno venoso
iv) autoimmuni: arteriti nell'ambito delle 
vasculiti (poliarterite nodosa, sindrome di  Lo spessore parietale (d). Ipertrofia ventricolare. 
Takayasu, malattia di Kawasaki )
v) infiltrazione miocardica (amiloidosi, 
mixedema, processi granulomatosi)

Segni e sintomi

1) Sede del dolore Tipicamente si manifesta con dolore toracico retro­sternale, 
irradiato anche nei seguenti distretti: (2+2+2)
a) epigastrio, b) schiena. 
c) spalla d) arti superiori, bilateralmente, in genere si ferma all'avambraccio.
e) giugulo, f) mandibola
Nella donna i dolori sono atipici quanto a localizzazione spesso riferiti all'area pre­cordiale.

2) Caratteristiche  Tipicamente aggravato da: 
qualitative dolore   i) stress fisico o emotivo, ii) esposizione al freddo, iii) ad un pasto abbondante. 
Descrizione qualitativa: costrittivo, gravativo, soffocante.

3) Durata dolore 3­15 minuti 

Se il dolore toracico non ha contemporaneamente tutte e tre queste caratteristiche non si tratta di dolore anginoso.
Un dolore fugace o della durata di alcune ore senza alterazioni elettrocardiografiche non e probabilmente di origine 
ischemica. 
DIAGNOSTICA E PROGNOSI
Test di  ­ Hb (se < 9 g/dl): diminuita disponibilità di O2
laboratorio ­ EGA (pO2, pCO2, Ph, HCO3­) o saturazione SaO2 (pneumopatia?): 
(8:3+2+3) ­ crasi ematica (studio viscosità ematica da policitemia, leucemia, trombocitosi, iper­
gammaglobulinemia): compenso a riduzione O2 e/o ridotta DLO2 per alterazione delle proprietà 
reologiche del sangue.
­ livello ormoni tiroidei circolanti (TSH, T4): aumentato consumo di O2.

­ troponina (l'angina è virata in peggio o si sospetta addirittura un infarto);
La valutazione delle concentrazioni ematiche di troponina T e I e molto utile per accertare un danno 
miocardico nel caso del cosiddetto infarto non Q (privo cioe dei segni elettrocardiografici di necrosi). 
Cinetica lenta: i livelli plasmatici aumentano dopo qualche ora dall'insorgenza dei sintomi e possono 
rimanere elevati per giorni in relazione all'entità del danno miocardico; una singola determinazione 
negativa delle troponine all'arrivo nel pronto soccorso non è sufficiente a escludere l'infarto. Limite 
superiore di normalità pari al 99° percentile nella popolazione di riferimento. Ciascun laboratorio 
dovrebbe garantire il risultato di tale determinazione nell'arco di 1h. 
Nelle ore e nei giorni successivi all'infarto il valore di picco della Tn (e anche CPK) correla con 
l'estensione infartuale rilevata alle tecniche di imaging.
­ i marcatori di attivazione neuro­ormonale sono sensibili nel rilevare la disfunzione ventricolare; 
(BNP)

Valutazioni    Imaging Ecocardiogramma: usato per 


cardiologiche    i) confermare diagnosi ECG di MI o 
non invasive  
ii) porre diagnosi di IM nei pz con ECG dubbio e dolore toracico  ; 
Nei pazienti con infarto miocardico l'eco bidimensionale mette costantemente in 
imaging:2 evidenza zone di alterata cinesi: il rilievo di zone ipocinetiche o acinetiche 
funzionali:3 permette non solo di confermare la diagnosi di infarto, ma anche di definire 
   
la sede in misura molto piu precisa di quanto non consenta l’elettrocardiogramma.
iii) stratificare prognosi a breve e lungo termine. (La stima della funzione 
ventricolare sinistra, effettuata con l’ecocardiogramma e un utile elemento per 
formulare un giudizio prognostico). 
iv) identificare cause non coronariche di dolore toracico associate a alterazioni 
ECG sospette: (3: dissezione aortica, mio­pericardite, embolia polmonare);
v) identificare eventuali complicanze.
NB: in caso la finestra acustica non consenta (es. severa obesità) una adeguata 
visione per via trans­toracica (TTE) si procede con eco trans­esofageo (TEE).

RX torace: Indicata se vi sono segni nelle seguenti strutture (cuore, valvole, 
pericario, aorta, circolo polmonare):
    i) scompenso cardiaco  (SC)
   ii) valvulopatia 
  iii) malattia del pericardio
  iv) malattia aorta
   v) malattia polmonare

funzionali ECG (a riposo). Sensibilità e specificità non altissima: se normale non esclude 
  angina pectoris anche severa nel 50% dei casi (bassa sensibilità).
Può segnalare segni di infarto pregresso (onde Q) o di ipertrofia ventricolare.
Rappresenta il test strumentale più importante per la diagnosi precoce di ischemia
miocardica e MI. Su di esso si basa la distinzione tra MI UA­STEMI/NSTEMI e
quindi la successiva scelta della strategia terapeutica più appropriata. 
L'ECG è in grado di fornire indicazioni sulla sede e sulla coronaria colpevole. 
ECG a riposo: deve idealmente essere eseguito entro 10 minuti dall'ammissione.
Se il dolore toracico si associa a un ECG normale è opportuno aggiungere anche
le derivazioni precordiali V7­V9 e V3R e V4R (in grado di registrare l'attività 
cardiaca del territorio miocardico relativo al ramo circonflesso).
Alla dimissione si deve verificare l'eventuale presenza di onda Q (più frequente 
nell'infarto STEMI);

ECG durante sforzo (su cicloergometro): metodo preferibile per 
l'inquadramento dei pazienti in cui si sospetta l'angina pectoris. Si raggiunge 
l'85% della FC massimale (220 – età) a meno che non compaiono modificazioni 
ischemiche all'ECG accompagnate da:  i) calo Pa>10 mmHg, ii) angina 
iii) sopraslivellamento o sottoslivellamento ST (> 1mm)
Controindicato se:
i ) vi è stato un infarto miocardico acuto nei 2gg precedenti,
ii) vi sono aritmie
iii) vi è stenosi aortica 
iv) vi è embolia polmonare
DUKE TREADMILL SCORE SCORE RISCHIO  SCORE FINALE Mortalità a 1 anno
Durata dell'esercizio in minuti (max 6)  + n  Basso         > 5 0.25%
Sottoslivellamento ST in mm x 5           – n  intermedio da 4 a ­101.25%
Angina non limitante l'esercizio            – 4  alto            < –11 5.25%
Angina limitante l'esercizio                    – 8

Ecocardiogramma   – Nei casi in cui l'Ex ECG non è effettuabile o non è attendibile (sospetto falso 
durante stress test  positivo o falso negativo).
farmacologico    – I valori di sensibilità e specificità sono superiori all'Ex­ECG e l'imaging 
(dobutamina o  consente la accurata localizzazione della sede dell'ischemia miocardica.
adenosina)
Coronarografia  Non rientra negli esami necessari per fare la diagnosi nello UA/NSTEMI, viene 
Valutazioni  (opacizzazione  presa in considerazione nell'ottica pre­operatoria di una possibile 
cardiologiche dell'albero  rivascolarizzazione (percutanea o chirurgica) solo nei pazienti a elevato rischio. 
invasive coronarico  Consente di individuare: 
mediante iniezione  – la presenza di coronaropatia ostruttiva nella maggior parte dei casi, 
di mdc). – l'anatomia delle coronarie, 
– la localizzazione delle lesioni e 
– la prognosi (prognosi peggiore se ostruzione prossimale);
Indicazioni (3):
­ se il pz è ad alto rischio (rischio di morte >2%/anno) in base alla valutazione 
non invasiva. 
­ angina stabile ma invalidante → classe NYHA III­IV
­ pz con angina pectoris sopravvissuti a MI o aritmia maligna.
Nel caso di dubbi rilevanti la coro può essere eseguita anche a scopo diagnostico. 
Il 15% dei pz NSTEMI non presenta significative lesioni coronariche allo studio 
angiografico. (N.B. Non è scevra di rischi! Complicanze vascolari maggiori 
(atero­emboliche) in 1­2%, infarto o/ictus 1­2/1000)
Prognosi a 5 anni

1 vaso    Sopravvivenza 93%                         
2 vasi     Sopravvivenza 88%                         
3 vasi     Sopravvivenza 79%                         
Malattia del tronco comune Sopravvivenza 57%

Sindromi Coronariche Acute (ACS): 
– insieme di quadri clinici determinati da ischemia miocardica acuta quali l'angina instabile (UA) e l'infarto 
miocardico (MI). 
– La principale differenza fra questi due tipi di ACS risiede nel fatto che solo nell'infarto miocardico e non nella UA 
si sviluppa un danno miocardico irreversibile (= necrosi miocardica ischemica).

Infarto Miocardico 
(prevalenza USA 4,3% uomini, 2.2% donne, incidenza USA 3/1000/y) 
Età media di insorgenza: 64y uomini, 70y donne; 
– La mortalità a breve termine nell'UA è bassa (1.5­2%) (NB. Anche se UA può evolvere in NSTEMI)
– La mortalità ospedaliera (a breve termine) nello NSTEMI pari a 3­5%, più bassa che nello STEMI 6­7%, ma a 6 
mesi gli indici di mortalità risultano sovrapponibili (12­13%).

Il 70% della mortalità totale è extraospedaliera (la maggior parte dei decessi per STEMi avviene ad es. a causa di 
una fibrillazione ventricolare). Al contrario la mortalità ospedaliera ha subito un progressivo decremento: 
recentemente grazie all'introduzione delle procedure di riperfusione meccanica la mortalità ospedaliera è scesa 
intorno al 4­6%.
Nei pazienti ricoverati per NSTE­ACS la maggioranza dei decessi avviene nei mesi/anni successivi al ricovero 
ospedaliero e tale dato deve motivare la metodica applicazione delle strategie di prevenzione secondaria basate 
sull'evidenza.

Per porre la diagnosi devo avere: 
 i) evidenza di necrosi miocardica (esami, laboratorio)
ii) in un contesto clinico indicativo di ischemia. 
Devo avere almeno 2 tra i seguenti requisiti: 
 – sintomi tipici, 
 – modificazioni all'ECG
 – rilascio marcatori biochimici nel siero. 

E' opportuno ribadire sin da qui che i sintomi di presentazione non consentono di distinguere fra STEMI e NSTEMI­
ACS, distinzione basata invece su caratteristiche elettrocardiografiche.
NSTE­ACS: ­ Transitorio o persistente sottoslivellamento del tratto ST, 
UA/NSTEMI55   o sopraslivellamento non persistente (< 20 min) del tratto ST;
­  inversione onde T (contemporanea alle anomalie dell'onda T);
incidenza:
3/1000 abitanti/y Generalmente i pz presentano stenosi coronarica di entità variabile senza occlusione completa per 
età media donne  almeno 3 cause: 
65y  i) rottura o erosione della placca aterosclerotica coronarica con trombosi non occlusiva. 
età media   ii) ostruzione meccanica progressiva da incremento dimensionale della placca
uomini 62y iii) ostruzione dinamica determinata da spasmo di coronaria epicardica;

La mortalità in  In base alla presenza o assenza di necrosi documentata in campo clinico mediante test di 
pz NSTEMI (3­ laboratorio le NSTE­ACS vengono ulteriormente distinte in infarto miocardico senza 
5%)
sopraslivellamento ST (NSTEMI) e angina pectoris instabile (UA).

55 Non-ST elevation myocardial infarction.


Anche se UA presenta mortalità a breve termine < infarto NSTEMI occorre precisare che UA può 
evolvere fino all'insorgenza dell'infarto miocardico.

   1) insorgenza a riposo, con durata > 20 min (a meno che non sia interrotta con nitroderivato);
   2) insorgenza recente (per definizione < 1 mese), almeno di severità III secondo la 
classificazione della CCS che classifica l'angina in base al contesto di insorgenza della 
sintomatologia (sforzi severi, minimi  o a riposo). 
   3) andamento in crescendo/recente ingravescenza (es. insorgenza per grandi sforzi e 
successivamente per sforzi sempre più piccoli).
   4) ridotta efficacia dei nitroderivati.

STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction).  
mortalità 6­7% Pz con dolore toracico associato al riscontro di sopraslivellamento ST persistente (> 20 min). 
Si tratta del risultato di una occlusione trombotica di un ramo coronarico principale, innescata da:
­ rottura spontanea di una placca aterosclerotica, oppure 
­ dalla sua erosione superficiale.

Il rischio di rottura della placca dipende non tanto dalla rilevanza emodinamica ma dalla 
composizione o vulnerabilità della placca. Le placche vulnerabili sono ricche di LDL ossidate e 
l'infiammazione ha un ruolo molto importante nel determinare la vulnerabilità. 

Ischemia silente

Sintomi 3+2. Esame Obiettivo: segni


i) Dolore Il sintomo fondamentale, come nel caso  i) Il paziente e caratteristicamente ansioso ed 
dell’angina, e il dolore.  agitato, alla ricerca di diverse posizioni per 
Esso e simile per qualita a quello anginoso, ma  alleviare il dolore. Questo comportamento e 
abitualmente e piu intenso ed e di durata maggiore,  diverso da quello dell’angina, nel qual caso il 
di solito alcune ore.  paziente rimane fermo nel timore che il 
Quando il dolore compare durante uno sforzo,  movimento accentui il dolore.
diversamente dal dolore anginoso, non regredisce 
con il riposo.  ii) All’auscultazione si possono rilevare le aritmie 
gia constatate alla palpazione del polso:
Tipicamete localizzato nella regione retrosternale. 
Si irradia verso:        ­ < T1 se soffio meso­telesistolico (insuff. 
   i) la spalla, ii) l'arto sup. sinistro mitralica acuta dovuta a ischemia o necrosi m. 
     (ma anche il destro),  papillari.)
 iii) il collo e  iv) la mandibola.       ­ ritmo di galoppo T3 e/o T4 (tipicamente in 
SC post MI);
ii)Diaforesi,  = Profusa sudorazione fredda.
     ­ sfregamenti epicardici: auscultabili nei 
pallore Spesso il paziente e pallido e con sudorazione 
fredda; questi fenomeni sono legati ad  giorni del post­MI, in caso di necrosi sub­
un’increzione catecolaminica.  epicardica e conseguente epicardite (vedi 
sindrome di Dressler).
iii) Dispena Ingravescente, causata da congestione fino 
all'edema polmonare.
iii)  Ipertensione e tachicardia (molto comune e il 
iv) Nausea,  Sono sintomi mediati da una stimolazione vagale  rilievo di extrasistoli). Oppure ipotensione e 
vomito (soprattutto frequente nel caso di infarto inferiore).  bradicardia

v) Sincope,  Da riduzione del flusso ematico cerebrale 
lipotimia
Troponina: entro 3h massima potenzialità diagnostica.
Altissima sensibilita* per danno miocardico (Tpn elevete → ho un'alta probabilità di avere un infarto miocardico) ; 
Alta specifita per “danno miocardico” ma non per IMA (→ ci sono anche altre condizioni patologiche miocardiche in 
cui il valore è positivo e tali condizioni non sono necessariamente un IMA): 
­ valore predittivo negativo elevato → rule out sicuro per IMA (se sono negativo al test → non ho molto 
probabilmente IMA )
­ valore predittivo positivo basso → rule in problematico per diagnosi di IMA (se sono positivo al test → non è detto 
che abbia IMA). Infatti l'aumento delle Tnt potrebbe dipendere da: 
   i) danno correlato a ischemia miocardica 2° (= non primitiva, es. dissezione, SC, cardiomiopatia ipertrofica), 
  ii) danno non correlato ad ischemia miocardica (rabdomiolisi, miocardite, agenti cardiotossici)
 iii) danno da causa multifattoriale (­ embolia polmonare, ­ insuff. respiratoria acuta., ­ defibrillazione frequente
                                                            ­ insuff. renale, ­ malattie infiltrative, ­ sepsi) 
Algoritmo per l'uso delle Tnt nella diagnosi di Infarto Miocardico. 
(in considerazione di sensibilità e specificità di questo biomarcatore 
il test è da utilizzarsi solo se in presenza di dolore anginoso)
Tpn < 14 ng/ml 14 ng/ml < Tpn < 53 ng/ml Tpn > 53 ng/ml
(= 99° percentile nella (valore cut­off per validare la positività al test)
popolazione sana)

Ripetere dopo 3­6h  Ripetere dopo 3h Ripetere dopo 3h


per escludere MI
Se valore negativo   Var. <50%  Var > 50% Var. < 20% Var. > 20%
confermato 
Prognosi avversa  MI Prognosi avversa  MI
rule­out!
(= aumentato rischio): (= aumentato rischio): 
ripetere dopo 3­6h ripetere dopo 3­6h 
oltre alla troponine si valuta in vista di una terapia riperfusiva/PCI il rischio di infarto attraverso degli score per 
l'UA/STEMI (vedi oltre).

Nello STEMI possono essere individuate 3 fasi principali nell'infarto:
 i) ischemia (modificazione dell'onda T): 
> Onde T positive aguzze e dal voltaggio aumentato che più tardivamente divengono negative*.
 ii) onda di lesione (tratto ST­T)
> Nel momento in cui la sofferenza ischemica determina un danno all'integrità elettrica della membrana cellulare, 
impedendo la completa depolarizzazione dei cardiomiociti al termine dell'attivazione ventricolare, si genera un vettore
centripeto diretto verso la zona del miocardio interessata, (sano → infartuato ← sano) con  comparsa nelle derivazioni 
che esplorano l'area infartuale di un'onda di lesione caratterizzata da S­T sopraslivellato: l'entità del 
sopraslivellamento è variabile così come la sua durata. 
Una volta risolta l'ischemia il tratto S­T ritorna isoelettrico, le onde T diventano negative* e permangono tali per 
giorni o mesi (la permanenza ST sopraslivellato  deve far prendere in considerazione l'evoluzione aneurismatica 
dell'area infartuata);

iii) necrosi:  Quando, più tardivamente, l'area diviene definitivamente necrotica e non genera più forze elettriche, 
emergono unicamente i vettori generati dalle zone sane diretti in senso centrifugo rispetto all'area necrotica (sano 
←← necrosi →→ sano). 
 > Pertanto gli elettrodi posti in corrispondenza dell'area necrotica registrano una deflessione negativa, l' onda Q*, o
la scomparsa­ riduzione dei potenziali dell'onda R. 
 > al contrario un elettrodo che fronteggia l'area miocardica sana, opposta alla zona necrotica registrerà un 
incremento, anziché una riduzione, dell'onda R. 

N.B. Le onde Q* si sviluppano nelle prime 24h e sono un segno elettrocardiografico patognomonico di necrosi 
miocardica transmurale. Esse persistono per anni o divengono permanenti dopo l'IM. 
Al momento della dimissione l'infarto può essere classificato come in base allo sviluppo di onde Q. Gli infarti Q sono 
decisamente più frequenti in caso di STE­ACS (71%) ma in una minoranza di casi anche in NSTE­ACS.

 I criteri elettrocardiografici per la diagnosi di  ischemia miocardica
    acuta sono i seguenti:

A) sopraslivellamento del tratto ST di recente insorgenza: 
 i) in 2 derivazioni ecg contigue > 0.2 mV (2 quadratini) nei maschi e  0.15 mV nelle femmine  in V2­V3) 
 ii) 0.1 mV (1 quadratino) in tutte le altre derivazioni;
B) sottoslivellamento ST > 0.05 mV in 2 derivazioni contigue (½ quadratino)
     e/o inversione onda T, di recente insorgenza > 0.1mV (1 quadratino) 
      in 2 derivazioni contigue con onda R prevalente (R/S>1),

Segni di infarto miocardico pregresso: 
 i) onda Q > 0.02s (½ quadratino) o complesso QS  (manca R) nelle derivazioni V2­V3
ii) onda Q >= 0.03s (¾ di quadratino) e profonda > 0.1 mV (1 quadratino) o complesso QS (manca R)
    (der. sinistre­inferiori: 
   I­II, aVL­aVF, V4­V6 in almeno 2 derivazioni contigue); 
iii) onda R >= 0.04s (1 quadratino) e R/S >1 con onde T positive concordanti, in assenza di difetto di conduzione     
    (nelle der. destre V1­V2
   )
N.B.  Per convenzione il tracciato ECG è riportato su carta millimetrata con il tempo in ascissa (con scala di 1 sec. 
ogni 25 mm → 1mm = 0,04sec ) e l'ampiezza in ordinata (con scala di 1 mV ogni 10 mm → 1mm = 0,1mV).

Sede dell'infarto
Inferiore: D2, D3, aVF
Anteriore, antero­settale: V1­V4
Laterale: V5­V6, D1­aVL
Laterale alto: D1­aVL
Antero­laterale: V1­V6
Terapia in corso di STEMI

La riperfusione tempestiva del miocardio ischemico rappresenta il metodo più efficace per ripristinare un adeguato 
bilancio tra apporto e richiesta di O2. In considerazione della tempo­dipendenza dell'efficacia della terapia 
riperfusiva nello STEMI è necessario ripristinare il più precocemente possibile il flusso ematico nel ramo coronarico 
occluso. Ogni 30' di ritardo determina un incremento del RR di mortalità dell'8%.
LG: raccomandano nei pz con: 
   – presentazione di STEMI  a esordio entro 12h
   – e con persistente sopraelevazione ST­T (o BBS); 
di instaurare il più precocemente possibile un trattamento di riperfusione coronarica 
   1°) meccanico (PCI primaria) come prima scelta (specie nei pz in shock o con controindicazione alla fibrinolisi),

   2°) oppure, in alternativa, la fibrinolisi (se non vi è controindicazione). La fibrinolisi è consigliata anche se sono 
 passate più di  12h se vi è evidenza di ischemia in atto o se è presente shock cardiogeno.
­ un segno altamente specifico di riperfusione è rappresentato dalla comparsa di onde T negative senza lo sviluppo 
di onde Q. 
Inoltre, una percentuale di risoluzione del sopraslivellamento del tratto ST < 50% rispetto al valore basale è 
indicatore di mancata riperfusione. 
FIBRINOLISI PCI
Se sopraslivellamento ST > 1mV (1 cm) o BBS Efficace se entro 120' min dal primo contatto medico (90' 
se infarto è esteso). Si può distinguere: 
  i) Streptokinasi (SK) ­ PCI primaria (angioplastica e/o posizionamento di stent 
     i.v. 1.5 x10^6  U.I. 30­60 min. prima di una concomitante terapia fibrinolitica. 
 ii) Reteplasi (r­PA)  Attualmente vi è un sostanziale accordo  sul fatto che la PCI 
     10U + 10U in bolo dopo 30' primaria è il trattamento di scelta dello STEMI se: 
 ii) Alteplasi (t­PA)          i) la procedura sia eseguita da un primo operatore e da 
         bolo   0.75mg /kg in 30'  un team di esperti. In centri con alti volumi di pratica per 
       poi i.v. 0.50mg /kg in 60'  anno si osserva una mortalità perioperatoria e post­operatoria 
       (mai dose > 100mg) minore e in genere migliori outcome secondari: minore re­
iv) Tenecteplasi  occlusione, < FE residuo;
     30 mg/60 kg, 35mg/ 70 Kg         ii) La riperfusione meccanica mediante PCI rappresenta 
     40 mg/80 kg, 45mg/ 90 kg,  una procedura invasiva efficace nel ripristinare e mantenere 
     50 mg/>90 kg stabilmente la pervietà del vaso trattato. L'impianto di stent 
nelle procedure di PCI si associa a una minor necessità di 
Previene 30 decessi precoci/1000 casi trattati se  reintervento del vaso trattato, ma non modifica la prognosi 
effettuata entro 1­2h dall'esordio dei sintomi. quoad vitam del paziente. 
La prognosi dei pazienti sottoposti a PCI primaria è 
Effetti collaterali: la maggiore complicanza è l'ictus  soprattutto legata alla tempestività dell'intervento: se il ritardo 
emorragico e il rischio è stimabile attorno all'1%,  è > 114 minuti i vantaggi della PCI rispetto alla terapia 
mentre il rischio di emorragie maggiori non  fibrinolitica sono annullati. 
cerebrali è di appena il 4­13%. 
­ PCI facilitata (angioplastica e/o posizionamento di stent 
Controindicazioni assolute:  combinato con terapia farmacologica per colmare il 
   i) Stroke ischemico  (< 6 mesi)  ritardo della PCI); L'uso di GPIIb/GPIIIa non ha mostrato 
      Stroke emorragico (at any time) un beneficio clinicamente significativo con nessuno di questi 
  ii) neoplasia SNC agenti.
 iii) sanguinamento GI;  ­ PCI di salvataggio: angioplastica e/o posizionamento di 
 iv) trauma, chirurgia o lesione al capo recente  stent dopo che la riperfusione farmacologica è fallita, 
  v) dissezione aortica ovvero a dispetto della terapia farmacologica la coronaria è 
 vi) disordini della coagulazione. rimasta occlusa: ST permane sopraslivellato a 60­90 min 
dalla fibrinolisi. La mortalità a 6 mesi da una PCI di 
salvataggio è maggiore rispetto a una ripetuta terapia 
fibrinolitica.

NB: la chirurgia open BPCA56 non può essere attuata in 
tempi confrontabili con quelli della terapia farmacologica e 
percutanea. 
Può trovare indicazione in casi selezionati: 
 i) pz con episodi ischemici recidivanti nonostante PCI o 
fibrinolisi;
 ii) coronarie ad alto rischio  (coinvolgimento TC, malattia 
tri­vasale);
Terapia antitrombotica aggiuntiva in corso di  Terapia anti­trombotica aggiuntiva in corso di PCI primaria.
fibrinolisi

Antiaggreganti: Antiaggregante:
Aspirina Aspirina orale 150­325mg (non protetta) o intravascolare 250­
– orale 150­325 mg (non protetta)  500mg  
– oppure  e.v. A  250­500 mg  L'ASA dovrebbe essere dato a tutti i pz con STEMI appena 
→ mantenimento 75 mg/die  possibile e appena la diagnosi è sospettata. (ASA –| COX2 
Riduce mortalità con effetto additivo rispetto alla  → < TBX)
fibrinolisi. (usato anche in corso di PCI)  Riduzione il rischio di morte del 50%.  
Dopo l'evento acuto è mantenuta una dose più bassa di 
Clopidogrel (associato all'ASA nella fase acuta dello  mantenimento 75/160mg/die.   (come NSTEMI)

56 ByPass Aorto-Coronarico.
STEMI trattato con fibrinolisi).
300 mg se pz < 75y, 75 mg se > 75y; Clopidrogrel. Antagonista del recettore piastrinico P2Y12 
1° dose:  Meno studiato in pz con STEMI trattati con PCI primaria, ma 
studio CLARITY: associato all'ASA determina una  c'é una evidenza abbondante della sua utilità come un 
riduzione (additiva) del rischio di ri­occlusione  antiaggregante aggiuntivo da usare assieme all'ASA. 
coronarica, stroke, mortalità senza aumentare il  Dose orale di 300­600 mg,  associato ad ASA, 
rischio emorragico. precedentemente o immediatamente dopo la procedura di 
Dopo l'evento acuto dovrebbe essere mantenuta una  rivascolarizzazione.
dose più bassa di 75mg/die, per almeno 2 settimane.  Lo studio OASIS evidenzia una riduzione del RR di eventi 
(usato anche in corso di PCI) del 15% da parte di una doppia dose di Clopidogrel (300 + 
300 = 600mg).
Dopo l'evento acuto dovrebbe essere mantenuta una dose più 
bassa di 75mg/die, associata per 9­12 mesi all'ASA. 

­ Prasugrel (60mg/die in acuto, 10mg/die mantenimento)
> Come evidenziato dal TRITON TIMI il prasugrel 
somministrato per os alla dose di 60mg si è rivelato superiore
al clopidogrel (300mg) nel ridurre gli eventi cardiovascolari 
(< 19% RR a 15 mesi ) a fronte di un aumento di emorragie 
maggiori. 

­ Ticagrelor (180/die carico, 90mg x2/die, mantenimento)
> Come evidenziato dallo studio PLATO il ticagrelor, (alla 
dose di carico di 180 mg/die) un inibitore diretto del P2Y12 
riduce il rischio di eventi cardiovascolari (IM, stroke, 
cardiovascular death ) a 12 mesi determinando però un 
aumento del rischio emorragico. 
Entrambi (clopidogrel e ticagrelor) presentano un rischio 
sovrapponibile per quanto riguarda sanguinamenti maggiori.
Inibitori GPIIb/GPIIIa
( 0.25 mg/Kg in bolo, dopo infus. continua 0.125ug/Kg/min x 
12h). Quello più studiato è l'abciximab, il quale 
somministrato in pz pretrattati con ASA e eparina riduce a 30
gg la mortalità del 32% senza aumentare il rischio di stroke 
emorragico e sanguinamenti maggiori.*

Anticoagulanti: Anticoagulanti indiretti:
­ Fondaparinaux ­ Eparina non frazionata 1° bolo i.v. seguito da 2° bolo, 
bolo da 2.5mg, poi 2.5/die per un massimo di 8gg. aggiustato in relazione alla misura di aPTT dopo 3h. 
Aumenta l'attività di inibizione del Xa da parte  Somministrata di routine nelle PCI primarie. 
dell'antitrombina di oltre 300 volte .  L'eparina è data i.v. per bolo alla dose di 100 U/Kg 
Le più recenti LG indicano il fondaparinaux come  (60 U se usata in associazione a GPIIb/GPIIIa inibitori*). 
l'anticoagulante di prima scelta (> efficacia nel 
Anticoagulanti diretti : 
ridurre il rischio di morte e re­infarto) nei pz che 
­ Inibitori diretti della trombina (bivalirudina, dabigatran) 
verranno trattati solo con terapia medica (fibrinolisi o 
bolo di 0.75mg/Kg + infusione continua 1,75 mg/kg/h sino al 
assenza di terapia riperfusiva).
(non impiegata in corso di PCI) termine della rivascolarizzazione.
Si tratta di una terapia alternativa all'eparina non frazionata 
Eparina non frazionata (HMWH) nelle procedure di PCI primaria. L'effetto anticoagulante è 
­ 60U/kg fino a 4000 U,  dose­dipendente e prevedibile, con minori rischi di 
­ poi infusione e.v. di 12 U/kg/h. sino a 1000U/h.   sanguinamento rispetto al'eparina non frazionata. 
– Attività inibente Xa e trombina. 
Indicata la somministrazione per un massimo di 48h:
(anche in corso di PCI)
­ enoxieparina (e. frazionata o LMWH).
bolo 30mg seguito da 1mg/kg/12h x 8gg.
(se > 75y il bolo iniziale è omesso). 
Il vantaggio rispetto alla eparina non frazionata è la 
costanza e prevedibilità del rapporto dose­effetto.  
(anche in corso di PCI)

                              Terapia antitrombotica nei pz STEMI non sottoposti a riperfusione. 
Nei pz con STEMI a esordio entro le 12h, non sottoposti a terapia di riperfusione (meccanica o farmacologica)
Nei pz con STEMI oltre le 12h dall'esordio è indicata la somministrazione, più precocemente possibile di 
antiaggreganti (ASA, clopidogrel) e terapia anticoagulante (HMWH o LMWH o  fondaparinaux → 1° scelta). 
Consigliata coronarografia.
TERAPIA DI SUPPORTO NELLO STEMI
Analgesia Indicati per ridurre il dolore, al bisogno.
morfina   Morfina: preferibile se STEMI associato a stati ipercinetico e iperattività adrenergica a 
4­8 mg sottocute o ev.  causa del suo effetto vagomimetico.  Se invece STEMI associato a broncospasmo, 
ripetuta ogni 15 min. bradicardia o BAV si preferisce meperidina. (Anche nello NSTEMI)

Ossigenoterapia  Indicazioni: In pz con ipossia (SaO2 < 90%), dispnoici, o scompenso cardiaco acuto. 
(2­4 L/min),  Durata: nelle prime 2­3h, continua se la PaO2 persiste < 90%. (anche in NSTEMI)

nitroderivati Utilizzati per evidenza dall'esperienza clinica ma senza solide evidenze scientifiche. 
(Sublinguale) 2 studi non hanno evidenziato alcun effetto significativo sulla mortalità a breve termine.
Controindicazioni: Pa < 90 mmHg e FC < 50 o >100 (anche nello NSTEMI)

Beta Bloccanti* Antagonizzando gli effetti delle catecolamine comportano una diminuzione del consumo 
metoprololo,  miocardico di O2, così facendo diminuiscono la mortalità del 13% e il re­infarto del 22%, 
Carvedilolo la FV e l'arresto cardiaco del 15%.
atenololo L'utilizzo del metoprololo nella fase acuta dello STEMI (5mg e.v. ogni 5 min in 3 
propranololo somministrazioni, controllando che la Pa sistolica sia > 100 mmHg o la FC sia > 60 bpm) è 
timololo indicata nei pazienti con ipertensione e tachiaritmie. 
Nei restanti casi la somministrazione non è endovena ma orale e, salvo complicanze che ne 
richiedono la sospensione, va protratta cronicamente. (impiegati anche nello NSTEMI)

ACE inibitori  – Somministrati 3­16g dopo l'episodio acuto dello STEMI in  pz ad alto rischio (SC o ridotta 
ARB (valsartan) 160m FE, infarto anteriore) riducono la mortalità (20%) nei pazienti con STEMI a rischio elevato 
x2/die (scompenso e FE <40%, ipocinesia ventricolo sinistro). 
– Somministrati dopo appena 24h­36h dall'esordio clinico dello STEMI ha evidenziato una 
riduzione della mortalità pari a 7%: l'effetto è secondario alla riduzione dello scompenso 
secondario post­infartuale ed è additivo a quello dei BB*.
Controindicati se: ipotensione, severa insufficienza renale. 
Valide alternative sono i sartani (VALIANT o valsartan).(anche in corso di NSTEMI)
Antialdosteronici  Altra alternativa per ridurre l'attivazione del sistema RAA
eplerenone indicati negli STEMI complicata da severa disfunzione ventricolare sinistra.

Terapia  È assodata evidenza che riduce il rischio di re­infarto e mortalità simvastatina). 
ipolipidemizzante Le LG suggeriscono di iniziare il trattamento tempestivamente dopo l'ammissione in ospedale 
statine con lo scopo di ridurre LDL sotto i 100mg/dl, per raggiungere valori < 70mg/dl. 
(anche in corso di NSTEMI)

Terapia in corso di IM NSTEMI
L'indicazione a procedure di rivascolarizzazione coronarica con BPAC e PCI presuppone l'esecuzione di una 
coronarografia. I pz con NSTE­ACS a basso rischio di mortalità e di recidive infartuali in base ai sistemi di 
quantificazione del rischio (GRACE o TIMI score) presentano, nella maggioranza dei casi, una coronaropatia lieve e 
pertanto l'appropriatezza della coronarografia in tali pazienti è stata oggetto di discussione scientifica negli ultimi 
anni.

Sono stati condotti numerosi studi di confronto nel contesto delle NSTE­ACS fra 
 ­ strategia conservativa (= terapia medica) in tutti i pazienti e studio coronagrafico solo nei pazienti ad alto rischio di 
mortalità e recidive infartuali, 
 ­ e strategia invasiva, ovvero terapia medica e coronarografia per tutti i pazienti (anche a basso rischio). 
Dall'analisi retrospettiva il beneficio della strategia invasiva risulta concentrato nei pazienti ad alto rischio: 
i) angina ricorrente, ii) instabilità emodinamica, iii) aritmie maggiori, iv) >> troponina, v) alterazioni dinamiche ST­T.
Negli studi non risulta una riduzione della mortalità fra una coronarografia precoce (24h) o ritardata (24­72h)57.

57I pazienti a rischio molto evevato devono essere sottoposti ad angiografia ed eventuale PCI entro due ore (come nello STEMI) 
indipendetemente dalla presentazione ECG­grafica, senza attendere il risultato della troponina. 
Le indicazioni ad effettuare una PCI in emergenza nello NSTEMI sono le seguenti:
 ­ angina in atto refrattaria alla terapia medica
 ­ scompenso cardiaco severo
 ­ instabilità emodinamica 
 ­ aritmie pericolose per la vita (es. TV sostenute)

 I pazienti a rischio elevato devono essere sottoposti a PCI entro 24 ore. Si considera rischio elevato il paziente con incremento (o 
decremento) rilevante della troponina, modificazioni ECG­grafiche dinamiche del tratto ST o dell'onda T con o senza sintomi. 
La presenza di fattori di rischio quali (2+2+1+1+1)diabete, insufficienza renale, FE < 40%, angina post­IMA recente, recente PCI, 
recente by­pass aortocoronarico e/o GRACE score > 140 rendono il paziente a rischio elevato (indicazione secondaria).
I restanti pazienti vengono considerati a basso rischio e devono essere sottoposti a studio angiografico previa conferma della 
presenza di ischemia inducibile con test appositi (ECG da sforzo, scintigrafia con stress test, ecc.).
Aspirina (ASA) Fra gli antiaggreganti la più utilizzata: riduce il rischio di morte del 50%. 
150­300 mg/die in acuto Occorre evitare i FANS che agiscono sulla COX2, poiché riducono la sintesi di 
prostaglandine endoteliali, determinando un incremento di nuovi eventi ischemici.         
mantenimento 75­100 mg. (usato anche nello STEMI)
In associazione ad ASA si  Clopidogrel o Prasugrel → profarmaci, richiedono di essere biotrasformati nel 
è affermato l'uso degli  metabolita attivo. 
inibitori orali del recettore Ticagrelor, → farmaco ad azione diretta. 
P2Y12.  > Il clopidogrel aggiunto all'ASA per 9­12 mesi (300 mg in acuto poi 75mg come 
mantenimento) ha ridotto le recidive determinando un aumento rilevante dei 
sanguinamenti maggiori. Una dose di carico da 600 mg determina un effetto 
antiaggregante più efficace e veloce.

> Ticagrelor e Prasugrel hanno ulteriormente ridotto gli eventi ischemici (riduzione 
di 4 – 5.1% di mortalità) al prezzo però di sanguinamenti maggiori. Il confronto tra 
Ticagrelor e Prasugrel e Clopidogrel è comunque stato fatto con una dose di quest'ultimo 
di 300mg e non con 600mg. (usati anche con lo STEMI)
Gli inibitori della GPIIb /  Hanno una potente e rapida attività anti­aggregante. 
GPIIIa (abiciximab,  Riservato in pz che vengono sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI) o 
eptifibatide, tirofiban ) chirurgica (BPAC) ad alto rischio trombotico.      (usati anche nello STEMI)

Anticoagulanti indiretti  ­ UFH. 60­70 UI/Kg            max 1000UI/h e 5000UI/24h
(azione su ANT­III):                                              mantenimento 15UI/h  max 1000UI/h
­ LMWH: la più utilizzata è la enoxieparina alla dose di 1mg/Kg x2/die. 
La dose si dimezza se la VFG < 30ml/min. Riduzione del 33% dei rischio di morte.
­ Fondaparinaux, pentasaccaride sintetico che lega ANT­III potenziandone l'attività 
inibitoria sul Xa di 300 volte. Dose 2.5 mg/die. T ½: 17h. 
Nell'unico studio RCT di confronto con enoxieparina (nei casi di ACS­NSTEMI) il 
fondaparinaux ha presentato la stessa efficacia nella prevenzione delle complicanze 
ischemiche inducendo però metà dei sanguinamenti maggiori. E' pertanto consigliato 
nelle recenti LG come l'anticoagulante di prima scelta. (Non impiegato nello STEMI )

Anticoagulanti diretti: Alternative alle eparine: bivalirudina, unico inibitore diretto ad essere usato nella pratica
clinica, si lega alla trombina libera ed adesa alla fibrina, inibendo la trasformazione del 
­ inibitori del fattore Xa  fibrinogeno in fibrina. Clereance renale. 
rivaroxaban. Effetto anticoagulante dose dipendente e prevedibile misurabile con aPPT: 
­ inibitori diretti della  0.1 mg/Kg in bolo,    poi infusione 0.25mg/Kg/h. 
trombina: bivalirudina Studio Acuity: effetti comparabili alle eparine, la bivalirudina riduce gli eventi ischemici 
in maniera simile alle eparine associate agli inibitori della GpIIb/GpIIIa, diminuendo 
però gli eventi emorragici. (usato anche nello STEMI, in alternativa alle eparine)

note  Il 7% dei pz ha già una indicazione alla TAO per co­morbilità. In questi una doppia 
terapia in aggiunta alla TAO aumenta eccessivamente il rischio di emorragia pertanto 
basta ASA + anticoagulante. In caso di necessità di stent si usa quello NON medicato 
per cui basta la duplice terapia (ASA + anticoagulante).
Si noti che nel trattamento di NSTEMI­ACS non figurano i fibrinolitici!

Terapia di supporto in corso di NSTEMI
Morfina (3­5mg)  In pazienti con agitazione psichica, 
e.v.
Ossigeno 4­8L/min Consigliati nei pazienti dispnoici. 

Beta Bloccanti (BB) Inibiscono competitivamente gli effetti miocardici delle catecolamine e diminuiscono il 
­ metoprololo, consumo miocardico di O2 riducendo FC, Pa, inotropismo. 
­ carvedilolo,  Indicazioni: consigliati in pz NSTEMI­ACS in assenza di controindicazioni.
­ propranololo Controindicazioni: 
­ SC acuto, BAV avanzato, BPCO.
L'evidenza di efficacia nei pz con NSTEMI è estrapolata dai primi studi condotti negli STEMI.
Calcio Antagonisti  (nifedipina, amlodipina) non raccomandati in fase acuta. In associazione ai BB solo in caso di 
diidropiridinici  ipertensione refrattaria, altrimenti sono controindicati. 
(CCB) Alternativa ai BB nei pazienti con BPCO.

Nitrati Venodilatatore → < precarico, vasodilatatore arteriolare. → < postcarico
impiego empirico, non supportato da solide evidenze scientifiche. 
Consigliati nel trattamento sintomatico delle crisi anginose.
In questa sede vengono somministrati endovena: 5­60mcg/min.
ACEi /sartani  Dati a partire dalla fase acuta IM con severa disfunzione ventricolare sinistra (FE < 40%). 
(ARB) Riducono il rischio di mortalità 20%, il rischio di re­infarto e la necessità di 
captopril rivascolarizzaizone.
lisinopril La somministrazione fin dalla fase acuta è consigliata in tutti i pz con infarto NSTEMI. 
ramipril  I sartani sembra abbiano effetto sovrapponibile.

Statine Prevenzione 2° ­3° in assenza di controindicazioni (Scompenso severo, Insufficienza renale 
severa).

INSUFFICIENZA CARDIACA 
Lo scompenso cardiaco non è semplicemente un deficit di meccanica del cuore in quanto perché si instauri è necessario
la presenza di meccanismi periferici neuro­ormonali che interagiscano con quelli centrali auto­potenziandosi. La 
definizione che si dà di SC è una definizione retorica: 
 "lo SC è la situazione in cui il cuore è incapace di  i) “mantenere una portata cardiaca adeguata alle esigenze 
metaboliche dell'organismo ii) e a farsi carico del suo ritorno venoso": 
 Altre definizioni di SC:  (i) “incapacita del cuore ad adeguare la portata (ml/min) al variare dello stato metabolico dei 
tessuti”, oppure  (ii) se riesce ad adeguare la portata allo stato metabolico dei tessuti l'incremento di portata si associa a 
pressioni  di riempimento ventricolare e/o di frequenza cardiaca superiori ai limiti fisiologici*;
                                       NB*. In questa definizione quindi si ammette quindi che il cuore può farcela, mettendo in atto 
tuttavia pressioni e la frequenza cardiaca superiori ai limiti fisiologici.
 NB: La definizione clinica dello SC come sproporzione tra portata cardiaca e richieste metaboliche fa riferimento nella
maggior parte dei casi a situazione nelle quali è la bassa portata (conseguente alla ridotta funzione sistolica) a essere 
responsabile della disproporzione. In particolari condizioni però sono le richieste metaboliche ad aumentare 
enormemente o vi è una insufficiente quantità di O2 veicolata (shunt). 

SCOMPENSO CARDIACO
La sindrome è il risultato finale di tante malattie come punto di arrivo finale. 
Tra queste patologie si ricordi: 
    (i) malattie del miocardio (cardiopatia ischemica 65­70%, Cardiomiopatie acquisite o congenite o miste*)
        *Gruppo eterogeneo di malattie del miocardio associate ad una disfunzione meccanica e/o elettrica, caratterizzate 
solitamente da un’inappropriata ipertrofia o dilatazione ventricolare.
   (ii) le valvulopatie (cardiopatia valvolare), 
  (iii) Aritmie, disturbi della conduzione. 
  (iv) malattie del pericardio
   (v) l'ipertensione
Scompenso anterogrado: 
Quando la componente fisiopatologica principale risiede nella riduzione della gittata cardiaca.
Di conseguenza organi vitali quali rene, cervello e muscoli risultano inadeguatamente perfusi, con comparsa nelle fasi 
più avanzate e severe di oliguria, ritenzione idrosalina, confusione mentale, ecc..

Scompenso retrogrado:  Scompenso destro:
Quando la componente fisiopatologica principale consiste nell'incapacità  associato a congestione venosa sistemica  
di uno dei due ventricoli a mobilizzare il volume di sangue che riceve. con edema periferico, fino 
Si innesca, allora, una serie di adattamenti acuti (SNA) o cronici (sistema  all'epatomegalia e all'ascite. 
renina angiotensina) basati sull'utilizzo della riserva del precarico (grazie  Modalità estrema di presentazione dello 
al meccanismo di Frank­Starling) che tendono a riportare in equilibrio  scompenso retrogrado dovuto a 
gittata cardiaca e ritorno venoso, ma di fatto aumentano la pressione di  insufficienza del ventricolo destro.
riempimento delle camere cardiache. 
NB: Una rigida distinzione tra scompenso anterogrado e retrogrado ha un 
limitato riscontro clinico.  Ad esempio uno scompenso inizialmente 
Scompenso sinistro:
retrogrado diverrà inevitabilmente anterogrado quando si esaurisce la 
associato a congestione venosa 
riserva del precarico.
polmonare con sintomi che vanno dalla 
dispnea fino all'edema polmonare.
La FE è una misura usata per descrivere lo Scompenso Cardiaco ed 
Modalità estrema di presentazione dello 
esprime in percentuale la porzione del volume telediastolico (VTD) che 
scompenso retrogrado dovuto a 
viene espulsa ad ogni sistole: FE = VTD­VTS/ VTD (definisce la gittata 
insufficienza del ventricolo sinistro.
sistolica come percentuale del volume telediastolico). E’considerata 
normale se >= 50%. 

SC secondario a sindrome da bassa portata: riempimento ventricolare inadeguato secondario a shock ipovolemico 
o distributivo. Come conseguenza la portata cardiaca si riduce.

SC secondario ad aumento abnorme delle richieste metaboliche o scompenso ad alta gittata: 
 ­ tireotossicosi, anemia acuta.

In base al decorso temporale dell’insufficienza cardiaca si distingue tra: 
— Insufficienza cardiaca acuta: si sviluppa nell’arco di ore/giorni: 
   i) deficit di pompa cardiaca: ad es. infarto cardiaco, crisi ipertensiva, miocardite 
  ii) forme acute di shunt o di insufficienza valvolare: ad es. difetto del setto ventricolare o rottura dei muscoli papillari 
con insufficienza mitralica in corso di infarto; rottura valvolare acuta in corso di endocardite batterica (insufficienza 
aortica o mitralica);
 iii) ostacolo meccanico al riempimento ventricolare: ad es. tamponamento cardiaco 
 iv) turbe del ritmo cardiaco: tachicardia o bradicardia. 
— Insufficienza cardiaca cronica: si sviluppa nell’arco di mesi/anni: compensata o scompensata. 

Meccanismi di compenso nell’insufficienza cardiaca 

A) Attivazione neuroendocrina 
  1) Stimolazione del simpatico + liberazione di catecolamine con conseguente aumento della frequenza cardiaca e 
della forza di contrazione. Con l’aumentare dell’insufficienza cardiaca aumenta il livello plasmatico della 
noradrenalina e cio si correla ad un peggioramento della prognosi. Contemporaneamente diminuisce il numero dei β­r 
ecettori cardiaci («down­regulation»). Le catecolamine perdono progressivamente la loro efficacia inotropa cardiaca, 
ma contemporaneamente aumentano il tono delle arteriole periferiche e, con esso, le resistenze periferiche e quindi il 
post­carico! Con l’aumento del tono venoso e conseguente aumento di ritorno di sangue al cuore, aumentano il pre­
carico e la forza di contrazione. L’efficacia di questo meccanismo di Frank­Starling si riduce progressivamente 
all’aumentare dell’insufficienza cardiaca. 
  2) Attivazione del sistema renina­angiotensina­aldosterone: 
  ­ angiotensina II →  vasocostrizione aumento del post­carico, 
  ­ aldosterone →  ritenzione di Na+ e acqua aumento del precarico. 
  3) Attivazione della vasopressina (ADH) ritenzione idrica Nota: i meccanismi di compenso neuro­endocrini, 
inizialmente utili, col progredire dell’insufficienza peggiorano invece la situazione emodinamica e conduco­ no cosi 
ad un circolo vizioso che deve essere interrotto dalla terapia. 
  4) Liberazione di peptide atriale natriuretico (ANP) e di peptide cerebrale natriuretico (BNP) dovuta alla distensione
degli atri (ANP) e dei ventricoli (BNP). Sono peptidi con attivita similormonale che esercitano la loro azione 
vasodilatatrice e natriuretica inibendo il sistema renina­angiotensina­aldosterone. La loro produzione aumenta con 
l’aumentare dell’insufficienza cardiaca. Il loro effetto e ridotto dalla down­regulation della densita dei recettori renali 
specifici e dalla prevalenza degli ormoni ad azione vasocostrittrice (angiotensina II, noradrenalina). 

B) Ipertrofia cardiaca: L’insufficienza cardiaca acuta porta ad una dilatazione cardiaca. Nell’insufficienza cardiaca 
cronica un ruolo e giocato dal tipo di sovraccarico pre­ sente: 
 ­ Il sovraccarico di volume (es. insufficienza valvolare) porta ad una ipertrofia eccentrica (= ipertrofia con 
dilatazione).   
­ Il sovraccarico di pressione (es. stenosi valvolare, ipertensione) porta ad una ipertrofia concentrica (= ipertrofia 
senza dilatazione). 
Se l’ipertrofia cardiaca compensatoria supera il limite critico, si giunge ad un peggioramento dell’insufficienza 
cardiaca. Oltre il peso cardiaco critico di ca. 500g si sviluppa una insufficienza coronarica relativa con diminuzione 
della capacita di rendimento cardiaco e conseguente dilatazione della struttura cardiaca. 
Se vengono meno le possibilita fisiologiche/terapeutiche di compenso atte ad assicurare un’adeguata capacita di 
pompa cardiaca, si parla allora di insufficienza cardiaca scompensata. 
Nota: l’insufficienza cardiaca compensata puo anche diventare scompensata quando si manifestano affezioni 
extracardiache che agiscono sfavorevolmente sulla funzione cardiaca, come polmonite, anemia, poliglobulia, 
sovraccarico idrico in presenza di insufficienza renale ecc. 

DIAGNOSI ­ La clinica è importantissima nel generare il  1) Rilievo di 1 o piu sintomi e/o segni clinici di 
sospetto diagnostico.   SC: es. la dispnea, l'epatomegalia, la congestione 
In qualche caso è patognomonica, ma se io devo avere la certezza venosa.
di SC devo affiancare agli elementi clinici ANCHE  2) Documentazione OGGETTIVA di disfunzione
documentazione oggettiva di disfunzione cardiaca che mi  ventricolare (...ECO, Ecg, Rx torace ...) 
proviene principalmente dalla Rx torace o dall'ECO.

SINTOMI
1)  Dispnea (tipico assieme ad  La patogenesi è molteplice: 
insufficienza affaticabilità e astenia):       i) la congestione venosa polmonare provoca una aumento del
sinistra: sensazione di difficoltà nel  volume ematico polmonare a spese della capacità vitale del 
compiere gli atti ventilatori; il  polmone con la comparsa di un quadro funzionale ventilatorio di 
da scompenso  paziente riferisce la dispnea come  tipo restrittivo. Tutto il polmone diviene rigido e pertanto la 
retrogrado “mancanza di respiro”.  muscolatura respiratoria deve compiere un lavoro maggiore per 
I polmoni congestionati tendono a mobilizzare l'aria in una  struttura divenuta meno elastica.
porre resistenza alla distensione      ii) le vie bronchiali si riducono di calibro per dilatazione dei 
inspiratoria con una forza  capillari bronchiali, compare edema della mucosa, con 
maggiore del normale, quindi una  produzione di muco e spasmo della muscolatura bronchiale 
rapida respirazione superficiale  (asma cardiaco); si associa quindi una componente di 
riduce il lavoro necessario alla  insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo.
respirazione.    iii) la riduzione della portata cardiaca sistemica si riflette sulla 
muscolatura respiratoria che risulta insufficientemente perfusa 
e contribuisce alla genesi della dispnea.

Edema polmonare:    i) Paziente in posizione ortopnoica
Quando il volume del trasudato   ii) sudato cianotico con estremità fredde a seguito di una 
che si raccoglie negli spazi  bassa portata cardiaca e alla conseguente vasocostrizione.
interstiziali “lassi” supera la  iii) presente tosse con emissione di escreato schiumoso e roseo, 
capacità di drenaggio linfatico,  striato di sangue per la rottura dei vasi bronchiali;
la pressione interstiziale aumenta,  iv) udibili sibili inspiratori ed espiratori, rantoli
distende gli spazi che separano   v) aumenta la frequenza ventilatoria (→ > lavoro della 
gli alveoli dai capillari polmonari  muscolatura respiratoria), 
ed in seguito passa negli alveoli  vi) si ha tachicardia aumento della pressione arteriosa (dovuto 
(edema polmonare acuto);  é un  alla vasocostrizione simpatica) aumentano negativamente il 
fenomeno che avviene durante una sovraccarico cardiaco creando un circolo vizioso.
acuzie, solitamente di notte, è 
l'evento più grave dello SC, 
associato ad aumento di pressione
venosa polmonare; 

Dispnea parossistica notturna: Patogenesi: 
Episodi improvvisi e molto intensi L'elemento funzionale dominante della dispnea parossistica è un 
di dispnea si verificano spesso la  intenso broncospasmo chiaramente rilevabile all'auscultazione 
notte.  per la presenza di sibili. È stata messa in relazione a: 
Non sono prevenibili con il   ­ diminuzione del tono adrenergico notturno; (il tono 
decubito ortopnoico e costringono parasimpatico favorisce il broncospasmo);
il paziente ad alzarsi e cercare   ­ riassorbimento edemi periferici favorito dal clinostatismo;
sollievo dal senso di soffocazione, (ad es. gli edemi declivi, non essendovi più una situazione di 
aprendo una finestra in cerca di  ortostatismo, vengono riassorbiti, aumenta la volemia, aumenta 
aria fresca. la congestione polmonare);

Ortopnea: il paziente riferisce di  Patogenesi:
essere costretto soprattutto durante In posizione eretta l'effetto gravitazionale determina un ristagno 
il risposto notturno a mantenere  venoso nei distretti che si trovano a un livello inferiore rispetto
una posizione eretta o seduta  al cuore con il risultato di limitare il ritorno venoso al cuore 
per evitare la comparsa di dispnea. destro. Al contrario in clinostasi l'effetto gravitazionale è 
E' un sintomo importante perché  uniforme su tutto il sistema circolatorio e il volume ematico 
denuncia l'esaurimento della  intratoracico aumenta. 
riserva del precarico, con  Il cuore sinistro non è in grado di mobilizzare l'aumentato 
incapacità di adeguare la gittata  ritorno venoso per cui il volume ematico polmonare aumenta e 
alle variazioni fisiologiche del  compare dispnea.
ritorno venoso (il ritorno venoso 
aumenta in clinostasi, diminuisce 
in ortostasi).
Respiro periodico: Consiste nell'alternarsi di fasi di apnea (<< PaO2 e >>PaCO2)
respiro patologico frequente nelle  Queste alterazioni della gas­analisi sono in grado di stimolare 
fasi molto avanzate, soprattutto  nuovamente il centro del respiro determinando 
quando la portata cardiaca è molto progressivamente iperventilazione e ipocapnia e il ciclo si 
ridotta.  ripete.
 

Insuff. sinistra  Astenia, facile affaticabilità Da scarsa gittata che perfonde in modo insufficiente i tessuti 


scompenso  periferici (muscoli).
anterogrado
Possono verificarsi nei casi cronici Normalmente infatti l’autoregolazione del flusso ematico 
fasi di  perdita di memoria,  cerebrale protegge l’encefalo dall’ipoperfusione, per cui 
difficoltà di concentrazione. compaiono solo nei gradi estremi di riduzione della portata 
Nei casi acuti disorientamento,  cardiaca, oppure quando coesistono gravi alterazioni vascolari 
allucinazioni, coma. cerebrali, ad esempio sono frequenti in soggetti anziani, che mal
tollerano una riduzione della portata ematica cerebrale se 
coesiste una significativa vasculopatia cerebrale. 

Oliguria. Un bilancio idrosalino positivo con ritenzione di liquidi si instaura nelle fasi più avanzate
di scompenso, quando portata cardiaca e portata renale sono severamente ridotte (la diuresi scende a 
meno di 500­600ml nelle 24 h) con aumento dell’azotemia e della creatininemia).
Quando la gettata cardiaca e gravemente ridotta (shock cardiogeno), si giunge all’anuria completa. 
Nicturia: quando la quantità di urina che si forma durante la notte è uguale o superiore a quella che 
si raccoglie durante il giorno. Fra i primi a comparire nello scompenso cardiaco. 
L'aumento della diuresi durante la notte dipende dall'aumento di perfusione renale rispetto alle ore
diurne nella quali la portata cardiaca è redistribuita ad altri distretti quali la muscolatura 
scheletrica (durante l'attività fisica) oppure nel territorio splancnico (durante la digestione);
Insuff. destra  Epatalgia, tensione addominale.  Da stasi venosa sistemica che provoca 
scompenso  Espressione di scompenso del  – distensione dolorosa della capsula epatica e 
retrogrado cuore destro. – aumento della pressione venosa nel territorio splancnico

gastrite da stasi con anoressia, meteorismo e malassorbimento (raramente cachessia cardiaca) 

aumento di peso ed edemi declivi: sul dorso del piede, malleolari, pretibiali 
­ nel paziente coricato edema sacrale; inizialmente solo serotini, poi permanenti; 
­ nei casi gravi anasarca = edema anche al tronco 

complicanze ­ disturbi del ritmo. I disturbi del ritmo possono essere la causa ma anche la complicanza di una 
insufficienza cardiaca. Il rischio di morte cardiaca improvvisa e correlato al livello di gravita 
dell’insufficienza cardiaca: i pazienti con insufficienza in III­IV stadio NYHA muoiono nell’80% dei
casi per tachiaritmie; 
 ­ edema polmonare (scompenso retrogrado) 
 ­ shock cardiogeno (scompenso anterogrado) 
 ­ trombosi venose (rallentamento del flusso, immobilizzazione) con pericolo di embolia polmonare; 
formazione di trombi intracardiaci con pericolo di embolie arteriose (in part. embolie cerebrali). 

SEGNI CLINICI
1)  Circolo  ­ Fredda e sudata per riduzione della portata e per aumento del tono simpatico. 
Sistema    superficiale Ai gradi estremi di vasocostrizione il pallore cutaneo appare diffusamente marezzato di 
vascolare  Cute aree cianotiche, soprattutto agli arti. 
periferico ­ Può essere presente cianosi rilevabile all'osservazione del letto ungueale (padiglioni 
auricolari, pinne nasali, mucose labiali). 
­ Nei casi più gravi varicosità delle vene con ulcere cutanee.
­ edemi periferici. L’edema, dopo la dispnea, e una manifestazione cardinale dello 
scompenso. Esso non e solo il risultato dell’aumento di pressione nelle vene e nei 
capillari sistemici, ma anche e soprattutto della ritenzione idrosalina operata dal rene per 
effetto dell’ipoperfusione. 
L’edema compare, simmetricamente, prima nelle parti declivi, dove la pressione venosa 
e piu elevata.  
Nei soggetti che durante il giorno si muovono l'edema compare prima ai piedi e alle 
caviglie (e viene riassorbito durante la notte); nei pazienti costretti a letto invece compare
prima in regione sacrale. Per evidenziarlo e necessario comprimere l’area edematosa con 
un dito per rilevare il segno della fovea, cioe l’impronta del dito che scompare 
lentamente. Col tempo l’edema provoca indurimento della cute, con formazione di 
macchie brune o rossastre, soprattutto sul dorso del piede e alle caviglie. Solo in casi di 
grave scompenso prolungato l’edema puo divenire generalizzato (anasarca).
Circolo della  In caso di scompenso destro la pressione telediastolica ventricolare aumenta e 
testa conseguentemente la pressione atriale e le vene giugulari si distendono. 
giugulari La pressione venosa centrale (PVC) e solitamente elevata nello scompenso, salvo nei 
casi di insufficienza ventricolare sinistra pura iniziale. L’aumento e particolarmente 
spiccato nell’insufficienza ventricolare destra, ed e una manifestazione della congestione
venosa sistemica.
NB. La pressione venosa centrale si valuta osservando il grado di turgore delle vene 
giugulari in posizione semiseduta (a 45°). In questa posizione le giugulari sono solo 
parzialmente distese, quando la pressione venosa e normale. Per una migliore valutazione
conviene svuotare la giugulare facendovi scorrere due dita, una in senso craniale e l’altra 
in senso caudale, e lasciando poi riempire la vena solo dal basso (cioe mantenendo una 
pressione solo sul dito craniale). Se la vena si riempie sino in cima o quasi, la pressione 
venosa e aumentata. Una misura piu precisa richiede l’inserimento di un sottile catetere 
da una vena periferica sino all’atrio destro (misura PVC).
Circolo  aumento di peso ed edemi declivi: sul dorso del piede, malleolari, pretibiali nel paziente 
estremità coricato edema sacrale; inizialmente solo serotini, poi permanenti; nei casi gravi anasarca
= edema anche al tronco.

2) esame  Frequenza  tachicardia (tipico nello SC). La FC e solitamente elevata (per effetto dell’ipertono 


sistema cardiaca simpatico) e all’ascoltazione e spesso presente un ritmo particolare, detto di galoppo. 
cardio­
Ritmo di  Il galoppo puo essere dovuto alla presenza di un III tono cardiaco (galoppo proto­
vascolare
galoppo diastolico), che e fortemente indicativo di insufficienza miocardica. 
 ­ Il III tono e prodotto dalla brusca decelerazione del riempimento ventricolare, al 
termine della parte iniziale della diastole, per la presenza di un aumentato volume 
telesistolico e di una ridotta distensibilità delle pareti. Si ascolta meglio in regione para­
sternale sinistra al IV o V spazio intercostale.
NB: il III tono e presente fisiologicamente solo nei bambini e nei giovani, mentre nell’eta
adulta e sempre patologico. Se si ascolta un III tono in una persona adulta e si possono 
escludere le altre possibili cause in diagnosi differenziale (cioé le insufficienze 
atrioventricolari, la pericardite) si deve concludere che esiste una condizione di 
insufficienza cardiaca. 
 ­ IV tono, presistolico, è frequente nelle cardiopatie con notevole ipertrofia delle pareti 
e ridotta compliance ventricolare (peraltro senza che sia necessariamente presente SC)

Pressione  La pressione arteriosa differenziale (pulse pressure) è spesso ridotta in presenza di 
arteriosa scompenso severo, soprattutto se questo si è instaurato rapidamente. 
Ciò può dipendere da: 
 i) sia per un calo della Pa sistolica per riduzione della gettata cardiaca 
ii) sia per aumento della diastolica per vasocostrizione arteriolare;

3) Esame  Rantoli  Rumori polmonari umidi auscultabili alle basi, dove il trasudato e l'edema si raccolgono 


torace polmonari di preferenza per effetto della gravità. Il reperto è generalmente bilaterale. 
Sistema 
Frequenza  Tachipnea (tipico nello SC)
Respiratorio
ventilatoria
4) esame  ascite L’ascite (come il versamento pleurico) e provocata da un prolungato aumento della 
dell'addome pressione nelle vene epatiche e nei capillari peritoneali. Si manifesta piu frequentemente 
nei casi di scompenso destro da ostruzione al riempimento cardiaco (stenosi della 
tricuspide o pericardite). Può concorrere una ridotta sintesi di albumina dovuta a severa 
stasi epatica. Ittero: In relazione a severa stasi epatica con iperbilirubinemia indiretta

epatomegalia L’aumento della pressione venosa sistemica, nello scompenso destro o globale, provoca 
congestione delle vene epatiche e quindi epatomegalia. Se l’aumento di volume e acuto, 
l’organo risulta dolente alla palpazione.

Diagnosi differenziale 
 ­ dispnea di genesi non cardiaca ( vedi Dispnea) 
 ­ cianosi di genesi non cardiaca ( vedi Cianosi) 
 ­ edemi di genesi non cardiaca ( vedi Edema) 
 ­ nicturia di genesi non cardiaca (ad es. affezioni di vescica/prostata) 
 ­ stasi delle vene giugulari di genesi non cardiaca (ad es. stasi da ostruzione da tumore) 
 ­ versamenti pleurici di genesi non cardiaca ( vedi Versamento pleurico) 
 ­ ascite di genesi non cardiaca ( vedi Ascite) 
 ­ edema polmonare di genesi non cardiaca ( vedi Edema polmonare) 
 ­ shock circolatorio di genesi non cardiaca ( vedi Shock). 

INDAGINI STRUMENTALI
1) RX  i) cardiomegalia
torace:4 ­ Può dipendere dall'ingrandimento di tutte e 4 le camere cardiache.
­ Rapporto Cardio­Toracico normale < 0.5. In questo caso C/T > 0.5
­ Atrio e ventricolo sinistro ingranditi → congestione venosa polmonare
­ Atrio e ventricolo destro ingranditi → scompenso congestizio con stasi venosa

ii) Ipertensione venosa polmonare
La congestione polmonare si manifesta con quadri di gravita crescente. Quando la pressione nei 
capillari polmonari e solo leggermente aumentata (da 13 a 18 mmHg; normalmente non supera i 10 
mmHg) si osserva solo la cosiddetta inversione di circolo: risultano maggiormente evidenti i vasi 
venosi nei campi polmonari superiori normalmente meno visibili rispetto a quelli dei campi inferiori. 
Nel soggetto normale infatti a causa dell'effetto gravitazionale i vasi polmonari del lobi inferiori sono 
circa 2­3 volte più ampi di quelli dei lobi superiori (quindi maggiormente visibili all'RX), riflettendo il 
maggiore flusso ematico basale.
Questa redistribuzione è in genere il primo segno radiologico di ipertensione venosa polmonare e di 
scompenso ventricolare sinistro. Precede l'esordio dell'edema interstiziale e i primi segni clinici.

iii_Edema polmonare interstiziale
Quando la pressione venosa supera la pressione oncotica (25 mmHg) si ha passaggio di liquido nel 
settore interstiziale. L'edema interstiziale causa l'ispessimento dell'interstizio polmonare, riconoscibile 
radiologicamente sotto forma di ispessimento dei setti inter­lobulari, cioé i setti connettivali che 
delimitano i lobuli polmonari secondari (le unità anatomiche del polmone): tale ispessimento si 
evidenzia con le strie di Kerley.
2) ECG Non alterazioni specifiche. Utile per: 
  i) documentare ritmo cardiaco (presenza eventuale di FA) e
 ii) eventuale presenza di ipertrofia. 
3) ECO­ L'ecocardiografia da sforzo (o “da stress”) è un esame tipico della cardiologia, dove si effettua una 
cardio ecocardiografia durante un qualche esercizio fisico o l'infusione di farmaci, sotto controllo medico.
      > Lo stress può essere di tipo fisico come una corsa su un tappeto rotante (o cyclette, o salire e 
scendere degli scalini): si acquisiscono le immagini prima dell'esercizio e dopo, entro un minuto e 
mezzo dalla sospensione dello sforzo.  NB: Non è purtroppo possibile valutare progressivamente cosa 
accade al cuore durante l'incremento dello sforzo. 
      > Se la persona non è in grado di effettuare un esercizio fisico o se il medico lo ritiene si può 
ricorrere ad uno stress farmacologico. I farmaci utilizzati sono differenti (dipiridamolo, dobutamina, 
l'adenosina) ed infusi per via endovenosa. Quando viene eseguito uno stimolo farmacologico il paziente
si trova sdraiato sul lettino ed il medico ha il tempo necessario per acquisire con l'ecografo le immagini 
in modo preciso e confortevole. NB: Lo stimolo farmacologico rende possibile l'acquisizione delle 
immagini ecg ad ogni aumento del dosaggio e quindi consente una valutazione passo passo. 
Consente il rilievo di: 
  i) dimensioni camere cardiache, 
 ii) anormalità strutturali/funzionali valvolari, 
iii) funzione ventricolare, misurata come frazione di eiezione (FE = gettata sistolica/volume 
telediastolico) è l'indice di funzione ventricolare più utile e di più semplice rilievo nella valutazione del 
paziente con SC.
4) RMN Metodica di imaging di recente introduzione. Racconta come è fatto il ventricolo sinistro e con un 
artifizio colorimetrico capisco istante per istante quali sono le porzioni di muscolo che si stanno 
eccitando e quali sono rilassate. Permette di vedere se vi è asincronia nella contrazione delle pareti 
ventricolari. Ad esempio non di rado nello SC fa la sua comparsa il BBS, il quale causa una asincronia 
di contrazione e rilasciamento che peggiora la situazione: l'efficienza meccanica già ridotta per la 
malattia è ulteriormente peggiorata per il BBS. 
5) Rilievi  Il cateterismo cardiaco non fa parte delle normali procedure che sono utilizzate per la diagnosi e la 
emodinamici valutazione dello SC (esami di routine). Si fa solo in casi particolarmente severi, in pz candidati alla 
(invasivo) chirurgia.
6) Rilievi  I rilievi ematochimici più importanti in corso di SC sono 
biochimici e    i) bilancio elettrolitico in caso di accertato iperaldosteronismo secondario; (2° livello)
urinari)  ii) a_ Azotemia, Creatininemia, VFG per la valutazione della funzione renale. 
      b_Nella maggioranza dei casi le urine presentano peso specifico elevato a indicare una condizione 
          di insufficienza renale funzionale.
      c_Nello scompenso destro è frequente il riscontro di proteinuria.
iii)  dosaggio sierico del BNP il cui innalzamento è un indice molto sensibile seppur non altrettanto 
specifico.

Terapia scompenso cronico


1) Causale, ad es.  — terapia dell’ipertensione arteriosa, polmonare 
                          — terapia della malattia coronarica 
                          — terapia della miocardite, cardiomiopatia 
                          — terapia dei disturbi del ritmo cardiaco 
                          — terapia chirurgica di un vizio cardiaco, della pericardite costrittiva ecc. 
2) Correzione cause precipitanti: anemia, ipertiroidismo, ecc..
3) terapie particolari: 
                          — trapianto cardiaco (scompenso intrattabile);
                          — elettrostimolazione biventricolare: Attualmente sono usati con frequenza sempre maggiore 
defibrillatori che dispongono anche della funzione di stimolazione biventricolare per terapia di risincronizzazione 
cardiaca (CRT). I pz NYHA III­IV che presentano ritardi di conduzione intraventricolare (QRS > 150 ms) la correzione
della dissincronia di contrazione fra i due ventricoli si è mostrata in grado di migliorare lo stato clinico e i parametri di 
funzione ventricolare. I due elettrocateteri, uno nel VS, uno nel VD, stimolano i ventricoli e un eventuale BBS nel VS 
si annulla. In effetti questo pacemaker accorcia la durata del QRS. Se prima avevo un ECO che mostrava un ventricolo 
piuttosto fermo, dopo qualche mese c'é un certo grado di ripresa della funzione contrattile. il cuore si restringe, la 
cardiomegalia è tornata indietro. Abbiamo toccato con mano il fenomeno del reverse remodeling. Il rimodellamento di 
pari passo con una opportuna terapia medica e chirurgica può regredire). 
                          — Terapia anticoagulante: Una delle principali complicanze dello SC è la complicanza 
tromboembolica: lo scompenso si associa infatti nel 15­30% dei casi a FA.
La TAO si basa su antagonisti della vitamina K (warfarin) ed è indicata nei casi di 
­ SC con FA permanente o parossistica,
­ SC con precedenti fenomeni tromboembolici (incidenza nello SC pari a 2%/anno).
La TAO deve mantenere l'INR in un range compreso tra 2­3. (In assenza di FA l'indicazione è dibattuta).
                          — Terapia anti­aritmica: Il grande nemico del pz con SC è la fibrillazione ventricolare, causa di morte 
improvvisa per arresto cardiocircolatorio immediato. Ci troviamo davanti a un rischio intrinseco di morire che è legato 
allo scompenso senza poter abbassare questo rischio con un farmaco.(rischio di aritmia fatale perché in grado di causare
un arresto circolatorio). L'unica strategia è l'impianto di un de­fribrillatore automatico ICD (implantable cardioverter 
defibrillator). Esso battito per battito interpreta il tracciato, istruito secondo alcuni algoritmi a innescarsi solo 
quando necessario, mandando una scarica elettrica e interrompere l'aritmia. 
– La macchina eroga impulsi ad alta frequenza per cercare di “andare sopra” la frequenza cardiaca del cuore e 
catturarla (facendo passare l'aritmia ventricolare battendo più forte di lei). 
– Se questo non basta scatta la defribrillazione, una scarica di corrente continua a 50­60J che è percepita dal paziente 
con un grosso disturbo all'interno al torace ma che gli salva la vita perché lo defibrilla. 

NYHA­I  Paziente che ha una cardiopatia  In presenza di una disfunzione sistolica con FE < 40% la prevenzione 
organica ma è asintomatico. del rimodellamento deve iniziare precocemente, già in queste fasi, 
­ Le ordinarie attivita fisiche (ordinarie ed  utilizzando agenti che antagonizzano l'eccesso di attivazione SNS e del 
extraordinarie*) non provocano eccessivo  sistema RAA.
affaticamento, palpitazione o dispnea.  ­ Limitazione attività fisica.
­ no diuretici ma riduzione NaCl alimentare.
NYHA­II I pazienti sono asintomatici a 
­ ACE inibitori/ARB, BB.
riposo ma presentano sintomi solamente 
quando compiono sforzi che NON 
appartengono alla vita quotidiana 
(straordinari).
NYHA­III Pz con cardiopatie organiche che ­ vasodilatatori: Idralazina, isosorbide dinitrato.
determinano una notevole limitazione  ­ BB, ACE inibitori/ARB.
dell’attivita fisica.  ­ diuretici: tiazidico (ritenzione idrica lieve) o diuretico dell'ansa 
­ I pazienti stanno bene a riposo, ma attivita (ritenzione idrica moderata­grave) o loro combinazione.
fisiche inferiori a quelle ordinarie 
provocano fatica, palpitazione e dispnea.
NYHA­IV Pz con cardiopatie organiche che ­ Digitalici: indicati nello SC avanzato, nei pz che permangono 
provocano un’assoluta incapacita di  sintomatici malgrado la terapia con diuretici, BB/ACE­inibitori/ABR.
svolgere qualsiasi attivita fisica senza  ­ CRT (cardiac resinchronization), ICD (implantable cardioverter 
disturbi.  device) in quanto i farmaci anti­aritmici non migliorano la 
­ I sintomi della insufficienza cardiaca  sopravvivenza.
possono essere presenti anche a riposo. I  ­ se iperaldosteronismo si somministra spironolattone58 in associazione a
disturbi aumentano se una qualsiasi attivita BB e ACE inibitori/ARB (entrambi questi ultimi sono potassio ritenitivi,
fisica viene intrapresa.  quindi danno un basso rischio di iperkalemia, da monitorare la kalemia 
NB: I pazienti in stadio III e IV NYHA  durante loro impiego);
hanno una prognosi sfavorevole (mortalita  ­ diuretici dell'ansa (stimolano kaliuresi e natriuresi) → se la kalemia 
20­40% all’ anno).  cala eccessivamente (< 3,5mmol/l, evento non usuale in quanto 
BB/ACEi sono K+ ritenitivi) sono indicati amiloride e triamterene 
(diuretici risparmiatori di potassio)59.

58 Antagonista dell'aldosterone (l'ormone secreto dalla corticale surrenalica sotto lo stimolo della angiotensina).
 → In caso di iponatremia riduzione idrica <1L/die.

­ ACE­i  o in alternativa ARB ( sartani se pz ACEi intolleranti). 
La terapia con soli ACE­I è indicata quando il paziente ha uno scompenso strutturale ma senza sintomi 
 i) annullano gli  effetti  dell’attivazione RAA bloccando la  produzione dell’Ang­II e come   conseguenza ci sara una 
vasodilatazione (riduzione del post­carico )arteriolare generalizzata ed una natriuresi (grazie all’inibizione  sulla 
secrezione dell’aldosterone) che si traduce in una riduzione del precarico (nello SC la riserva del precarico è esaurita).
ii) Inoltre l’Ang­II ha effetti diretti sul rimodellamento miocardico e bloccarla significa prevenire ulteriori 
rimodellamenti negativi. 
→ Migliorano la dispnea e l'affaticamento, aumentano la tolleranza all'esercizio fisico. Riducono la mortalità del 20­
25% nello SC sistolico.

­ BB (Beta Blockers: bisoprololo, carvedilolo, nebivololo) Farmaci molto utilizzati anch’essi nello scompenso cardiaco 
anche se da poco tempo perche si pensava che deprimere la funzione beta adrenergica fosse un controsenso nel paziente
in insufficienza. In realta diversi studi hanno dimostrato l’efficacia di alcuni beta­bloccanti nell’insufficienza cardiaca 
dimostrando una  riduzione marcata della mortalita (che risulta additiva alla riduzione data dagli ACEi) ed un 
progressivo incremento della FE e miglioramento dei sintomi:
            ­ riducono il lavoro del miocardio ischemico
            ­ contrastano l'ipertrofia
            ­ prevengono gli effetti avversi che si hanno per una prolungata esposizione del miocardio alle catecolamine 
              (desensibilizzazione e tossicita diretta sui miociti). 
            ­ hanno effetti anti­aritmici.
La terapia deve iniziare con dosi iniziali molto basse e con incrementi graduali per i BB, verificando la tollerabilità e 
avendo come obiettivo il raggiungimento delle dosi che sono state utilizzate negli studi clinici di riferimento. 
Questi farmaci (ACEi e BB) se somministrati in associazione sono in grado di determinare un rimodellamento inverso
con attenuazione dei sintomi.
 –  I farmaci vasodilatatori arteriosi riducono il post­carico riducendo le resistenze venose periferiche,  determinando 
un aumento della gettata cardiaca e una riduzione dello stress di parete. La base razionale per l’uso dei 
vasodilatatori arteriosi consiste nell’intento di interrompere  il circolo vizioso innescato dalla vasocostrizione, la quale, 
pur finalizzata a redistribuire il flusso a organi vitali, comporta però un’ulteriore riduzione della portata cardiaca (il che 
genera la necessita di una maggiore vasocostrizione per ridistribuire il flusso insufficiente e cosi via...);
Precauzioni: occorre prestare attenzione a non indurre ipotensione e quindi tachicardia riflessa, il che avrebbe come 
effetto collaterale quello di aumentare il  consumo O2.

Terapia scompenso acuto
Lo scompenso cardiaco acuto si puo presentare ex novo in pazienti senza cardiopatia nota, oppure come aggravamento 
improvviso di uno SC cronico. La causa precipitante può essere:  
    – un'aritmia, 
    – la sospensione di una terapia a base di diuretici in un paziente con scompenso a funzione sistolica non preservata e
con sovraccarico di volume, 
    – o una severa ipertensione. 
Esordio: il periodo di acuzie sintomatico (dispnea ed edema) può variare da pochi giorni a settimane, altri sviluppano 
uno scompenso nell'arco di ore o minuti (es, uno scompenso acuto causato da un infarto). 
Manifestazione: I pazienti possono presentare un corteo di sintomi che vanno dall'edema polmonare acuto 
(emergenza, condizione a rischio di vita), allo shock cardiogeno (una condizione caratterizzata dal peggioramento 
dell'edema periferico). In genere la la diagnosi e il trattamento procedono in parallelo (il pz si reca al pronto soccorso).

59  Nell'insufficienza cronica l'ipokalemia è inusuale quando sono utilizzati diuretici dell'ansa (azione kaliuretica) 
associati agli ACEi. (questi ultimi invece favoriscono la ritenzione renale di K+). L'uso di un “diuretico risparmiatore di
potassio” (es. amiloride e triamterene) è consigliato se la kalemia < 3.5 mmol/l. 
La differenza di trattamento tra SC acuto e forme meno severe consiste nel fatto che nel primo caso i farmaci sono 
somministrati per via parenterale (in caso di SC acuto l'assorbimento è compromesso e non del tutto prevedibile);
I trattamenti per lo scompenso cardiaco acuto sono:

La ventilazione non invasiva (maschera O2) è comunemente usata in molti centri, ma la ventilazione invasiva è 
richiesta solo in una minoranza di pz.
 – O2: ma solo se la SaO2 < 90%; 
 – in molti pz la dispnea è causata dall'edema polmonare. Per ottenere un rapido miglioramento dei sintomi si 
somministra insieme un diuretico endovena, il quale ha un effetto venodilatatorio e di riduzione del volume circolante.
(In pazienti con ascite una combinazione di diuretici dell'ansa e tiazidici può essere richiesta per avere una diuresi 
adeguata.)
 – oppiacei come la morfina possono essere utili in alcuni pazienti con edema polmonare acuto in quanto riducono 
l'ansia e danno sollievo allo stress associato alla dispnea. Gli oppiacei sono anche venodilatatori, quindi in grado di 
ridurre il precarico. 
 – vasodilatatori: come la nitroglicerina, (o nesiritide, un BNP umanizzato) riducono il precarico e il post­carico. 
Sono indicati in pazienti con ipertensione ma dovrebbero essere evitati in pazienti con pressione sistolica <110 mmHg.
Una eccessiva caduta di pressione dovrebbe essere evitata in quanto l'ipotensione è associata un più alto rischio di 
morte. 
 – inotropi: non sono disponibili in forma orale, si somministrano usando pompe d'infusione che consentono di regolare
la dose in base alla risposta clinica o a misurazioni emodinamiche. i) La dobutamina, dovrebbe essere usata in pz con 
una severa riduzione della gettata sistolica, in stato di shock. ii) Un'altra classe di farmaci impiegata sono gli inibitori 
della fosfodiesterasi III (enoximone, milrinone); 
 – vasopressori: farmaci con prominente effetto vasocostrittore come la norepinefrina sono a volte somministrati su 
paziente severamente ammalati con una ipotensione marcata. Tali farmaci servono per aumentare la pressione e 
redistribuire la gettata cardiaca dalle estremità agli organi vitali. Ciò tuttavia al prezzo di un aumento del post­carico. 
N.B. dopamina: viene somministrata come inotropo e vasocostrittore. A basse dose la dopamina può avere un effetto 
selettivo vasodilatatorio a livello renale, incrementando la natriuresi. 

IPERTENSIONE POLMONARE
Le cause di ipertensione arteriosa polmonare sono numerose: 

Ipertensione arteriosa polmonare
­ idiopatica, familiare, 
­ associata a collagenopatia (LES, sclerodermia, Sjorgen)
­ shunt congenito sistemico­polmonare (DIA, DIV, dotto arterioso di Botallo pervio)
­ ipertensione polmonare associata a cardiopatia sinistra (atriale o ventricolare o mitralica).
­ ipertensione polmonare associata a pneumopatie e/o ipossiemia (BPCO, pneumopatia interstiziale, sindrome 
dell'apnea da sonno, disordini di ipoventilazione alveolare)
­ ipertensione polmonare associata a malattia trombotica cronica o embolia
­ associata ad apnee ostruttive nel sonno
­ altre

fisiopatologia: ll termine cuore polmonare e usato per indicare un ingrandimento del ventricolo destro secondario a una 
malattia cardiaca o polmonare di base. L'ipertensione polmonare e la causa piu comune di cuore polmonare. Le fasi 
avanzale di cuore polmonare si associano allo sviluppo di scompenso (insufficienza) ventricolare destro. 
Il ventricolo destro risponde a un aumento delle resistenze vascolari polmonari aumentando la propria pressione 
sistolica, cosi da preservare la gittata cardiaca. Nel tempo, si osservano cambiamenti cronici nella circolazione 
polmonare che determinano un progressivo rimodellamento vascolare, il quale puo sostenere o favorire l'ipertensione 
polmonare anche quando il fattore scatenante viene rimosso. L'insufficienza del ventricolo destro si verifica 
nell'ipertensione polmonare quando il miocardio del ventricolo destro diventa ischemico a causa di eccessive richieste e 
di un inadeguato flusso coronarico al ventricolo destro. L'esordio clinico dello scompenso ventricolare destro, che 
solitamente si manifesta con edema periferico, si associa a una prognosi sfavorevole. 
Clinica: 
 ­ aumento pressione venosa giugulare
 ­ accentuazione componente polmonare del 2° tono.
 ­ astenia, angina pectoris, sincope. 
 ­ cianosi periferica, edemi declivi.

Diagnosi: 
 ­ La radiografia del torace evidenzia generalmente un aumento di calibro delle arterie polmonari centrali. 
 ­ l'ecocardiografia rivela un ingrandimento del ventricolo e dell'atrio destro, una riduzione della cavita ventricolare 
destra e rigurgito tricuspidale.
 ­ Le prove di funzionalita polmonare sono utili per documentare una sottostante patologia ostruttiva delle vie aeree, 
 ­ HRTC e preferibile per diagnosticare una pneumopatia restrittiva. 
Terapia: 
Le autorita sanitarie hanno approvato alcuni trattamenti per l'ipertensione arteriosa polmonare senza fare una distinzione
tra i differenti tipi. 
Poiche la pressione dell'arteria polmonare nell'ipertensione arteriosa polmonare aumenta marcatamente con l'esercizio, i
pazienti dovrebbero essere dissuasi dal partecipare ad attivita che rich1edano uno sforzo fisico intenso. 
­ La terapia diuretica attenua gli edemi periferici e puo utile nel ridurre il sovraccarico di volume del ventricolo destro 
in presenza di insufficienza tricuspidale. 
­ La terapia anticoagulante e indicata in tutti i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare sulla base di studi 
retrospettivi e prospettici che dimostrano che il warfarin aumenta in questi casi la sopravvivenza (INR 2­3). 
­ calcio antagonisti: i pazienti che presentano sostanziali riduzioni della pressione arteriosa polmonare (<20%) in 
risposta a vasodilatatori ad azione rapida al momento del cateterismo cardiaco devono essere trattati inizialmente con 
calcio­antagonisti (nifedipina, amlodipina).
­ L'antagonista recettoriale dell'endotelina non selettivo bosentan e un farmaco per il trattamento dell'ipertensione 
arteriosa polmonare approvato per i pazienti che si collocano nelle classi funzionali III e IV NYHA. 
­ Il sidenafil: un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5, e approvato per il trattamento dei pazienti con ipertensione 
arteriosa polmonare che si collocano nelle classi funzionali NYHA Il e III. 
­ prostaciclina: L'iloprost, un analogo della prostaciclina, e approvato per via inalatoria nei pazienti con ipertensione 
arteriosa polmonare che rientrano nelle classi funzionali NYHA IlI e IV. L'epoprostolo invece puo essere somministrato
solo per via endovenosa richiede il posizionamcnto di un catetere venosa centrale permanente.
­ Il trapianto polmonare e considerato un possibile trattamento per i pazienti che durante la tera pia con prostaciclina per
via endovenosa continuano a manifestare uno scompenso cardiaco destro. 

IPOSSIE
La funzione fondamentale dell'apparato cardio­respiratorio e la cessione di O2 (e substrati) alte cellule e la 
contemporanea rimozione da esse di CO2 (e di altri prodotti del metabolismo). Affinche questa funzione venga svolta in
modo efficiente, sono necessari:
 ­ l'integrita dei sistemi cardiocircolatorio e respiratorio, 
 ­ un adeguato numero di eritrociti e di emoglobina, 
 ­ e un apporlo adeguato di ossigeno nei gas inspirati. 
La ridotta disponibilita di O2 alle cellule risulta in una inibizione della catena respiratoria c in un'aumentala glicolisi 
anaerobia. Durante l'ipossia le arteriole sistemiche si dilatano, al contrario, nelle cellule muscolari lisce vascolari 
polmonari si costringono spostando il sangue dalle zone polmonari poco ventilate a quelle meglio ventilate; tuttavia, 
aumentano anche le resistenze vascolari polmonari e il postcarico ventricolare destro. 
Nel SNC l'ipossia acuta causa alterazione delta capacita di giudizio, incoordinazione motoria, e un quadro clinico che 
richiama quello dell'alcolismo acuto. 

Ipossia respiratoria: La causa piu frequente di ipossia respiratoria e
 ­ la discordanza tra ventilazione e perfusione che deriva dalla perfusione di alveoli poco ventilati; 
 ­ essa puo anche avere origine dall'ipoventilazione ed e quindi associata a un aumento della PaCo2,. Queste due forme 
di ipossia respiratoria sono generalmente correggibili con l'inspirazione di O2 al 100% per diversi minuti. 
 ­ Una terza causa e lo shunt destro­sinistro a livello polmonare da perfusione di zone polmonari non ventilate, come  
nelle atelettasie polmonari o attraverso connessioni artero­venose nel polmone. La bassa PaO2 in tale situazione e 
correggibile solo in parte da una FiO2 al l00%. 

lpossia secondaria a shunt destro­sinistro extrapolmonare: Dal punto di vista fisiologico questa causa di ipossia 
richiama lo shunt destro­sinistro intrapolmonare, ma e causato da malformazioni cardiache congenite quali la tetralogia 
di Fallot, la trasposizione delle grandi arterie e la sindrome di Eisenmenger. Come negli shunt polmonari destro­
sinistro, la PaO2 non puo essere riportata alla normalita con l'inspirazione di 02 al 100%. 

lpossia da alterata circolazione Come per l'ipossia da anemia, anche in questo caso la PaO2 e solitamente normale, ma
la PO2 venosa e quella tissutale sono diminuite, come conseguenza della ridotta perfusione tissutale e della maggiore 
estrazione di O2 da parte dci tessuti. Questo meccanismo fisiopatologico conduce a un aumento della differenza di O2 
arterioso e venoso misto o del gradiente (a­V). L'ipossia circolatoria generalizzata si manifesta nell'insufficienza 
cardiaca e nelle principali forme di shock.

lpossia anemica: Qualsiasi riduzione della concentrazione di Hb nel sangue corrisponde a una riduzione della capacita 
di trasporto di O2 nel sangue. Nell'ipossia anemica la PaO2 e normale; tuttavia, come conseguenza della riduzione della
concentrazione di Hb, la quantita assoluta di O2 trasportato per unita di volume di sangue e diminuita. Dopo che il 
sangue di un soggetto anemico ha attraversato i capillari e ha ceduto la quota di ossigeno fisiologica nel sangue venoso 
refluo la PO2 e inferiore al normale. 

Intossicazione da monossido di carbonio:  L'emoglobina che si lega al monossido di carbonio (carbossiemoglobina, 
COHb) non e in grado di trasportare ossigeno. Inoltre, la presenza di carbossiernoglobina sposta la curva di 
dissociazione dell'emoglobina verso sinistra: cio significa che l'ossigeno puo essere ceduto solo a valori di tensione piu 
bassi, contribuendo ulteriormente all'ipossia tissutale. 

lpossia selettiva di un organo L'ipossia circolatoria localizzata si puo manifestare come conseguenza di una diminuita 
perfusione secondaria a un'ostruzione arteriosa organica, come nell'aterosclerosi localizzata in qualsiasi distretto 
vascolare, o per un fenomeno di vasocostrizione (es. angina da vasospasmo). L'ipossia localizzata puo inoltre essere il 
risultato di un'ostruzione venosa con conseguente accumulo di liquido interstiziale che causa compressione arteriosa, e 
quindi riduzione dell'afflusso arterioso. 
Oppure, nel tentativo di mantenere un'adeguata perfusione agli organi vitali nei pazienti con ridotta gittata cardiaca 
secondaria a insufficienza cardiaca o a shock ipovolemico, la vasocostrizione puo causare riduzione della perfusione 
agli arti e alla cute, determinando ipossia di tali regioni. 

Aumentato fabbisogno di ossigeno Se il consumo di O2 nei tessuti e elevato senza un corrispondente aumento della 
perfusione, l'ipossia tissutale aumenta e la P0, nel sangue venoso si riduce. In genere il quadro clinico dei pazienti che 
presentano un aumento del metabolismo basale, come nella febbre o nella tireotossicosi, e completamente diverso da 
quello delle altre forme di ipossia; la cute e calda e arrossata per l'aumento della perfusione cutanea (che tende a 
disperdere il calore prodotto in eccesso) e normalmente non si manifesta cianosi. Numerosi sono i meccanismi 
normalmente attivati per soddisfare le aumentate esigenze tissutali: 
l) l'aumento delta gittata cardiaca e della ventilazione e, quindi, dell'apporto di ossigeno ai tessuti; 2) l'aumento 
dell'estrazione di O2 e quindi della differenza artero­venosa di O2; 3) la riduzione del pH a livello tissutale e capillare, 
che fa spostare a destra la curva di dissociazione dell'emoglobina e consente una maggiore cessione di ossigeno 
dall'emoglobina. Se i meccanismi di compenso non sono sufficienti, compare ipossia, specie nei muscoli in attivita. 

Inadeguata utilizzazione dell'ossigeno Il cianuro e altri agenti tossici con meccanismo d'azione simile causano ipossia 
cellulare. l tessuti non sono in grado di utilizzare l'ossigeno e, di conseguenza, il sangue venoso refluo tende ad avere 
una tensione di ossigeno elevata. Questo tipo di alterazione e noto come ipossia isotossica. 

Adattamento all'ipossia.
 ­ La diminuzione della PO2 nei tessuti determina vasodilatazione locale e la diffusa vasodilatazione che fa seguito 
all'ipossia generalizzata aumenta la gittata cardiaca. 
 ­ Nei pazienti con malattia cardiaca sottostante, le richieste dei tessuti periferici di un aumento della gittata cardiaca in 
presenza di ipossia possono far precipitare un'insufficienza cardiaca congestizia. Nei pazienti con malattia cardiaca 
ischemica una ridotta PaO2, puo intensificare l'ischemia miocardica e peggiorare ulteriormente la funzionalita 
ventricolare sinistra. 
 ­ Con la riduzione della PaO2, le resistenze cerebrovascolari diminuiscono e il flusso ematico cerebrale aumenta nel 
tentativo di mantenere il rilascio di O2 al cervello.
 ­ Uno dei piu importanti meccanismi di compenso in presenza di ipossia cronica e l'aumento della concentrazione di 
emoglobina e del numero di eritrociti nel sangue circolante, con sviluppo di policitemia secondaria e produzione di 
eritropoietina. Il colorito acceso della cute, caratteristico della policitemia vera, va distinto dalla cianosi vera. 

CIANOSI 
Con il termine cianosi si definisce il colorito bluastro della cute e delle mucose che consegue a un aumento 
dell'emoglobina ridotta o di derivati emoglobinici nei capillari dci distretti coinvolti. Solitamente, la cianosi si rende 
evidente quando la concentrazione media di emoglobina ridotta a livello dci capillari supera i 4 g/dl. Il fattore critico 
nello sviluppo della cianosi e la concentrazione assoluta di emoglobina ridotta e non quella relativa: tanto più elevata e 
la quantita di emoglobina totale, tanto maggiore e la tendenza a sviluppare cianosi; una condizione distrettuale di stasi, 
che provochi localmente un aumento della quantita totale di emoglobina ridotta, determina la comparsa di cianosi. 
Essa e in genere piu marcata a livello delle labbra, del letto ungueale, delle orecchie e degli zigomi. 
La cianosi si suddivide in due tipi: centrale e periferica. 

Nel tipo periferico, invece, la saturazione arteriosa e  Nel tipo centrale la SaO2 e ridotta o e presente un derivato 
normale e la cianosi e causata da un rallentamento  anomalo dell'emoglobina e sono coinvolte sia le mucose sia la 
della circolazione distrettuale e da un'eccessiva  cute. 
cessione di ossigeno. 

Questi fenomeni si verificano per vasocostrizione e  ­ marcata riduzione della tensione di ossigeno nel sangue 
riduzione del flusso ematico periferico: arterioso. Cio puo accadere per una riduzione della tensione di 
ossigeno nell'aria inspirata senza che si verifichi 
­ nell'esposizione al freddo,  un'iperventilazione alveolare compensatoria in grado di 
­ nello shock,  mantenere invariata la tensione alveolare di ossigeno. 
­ nell'insufficienza cardiaca congestizia e  ­ Anche una marcata compromissione della funzione polmonare
­ nelle vasculopatie periferiche.  da ipoventilazione alveolare o da perfusione di zone polmonari 
ipoventilate o non ventilate e causa frequente di cianosi di tipo 
centrale. 
­ Le fistole polmonari atero­venose possono essere congenite o 
acquisite, solitarie o multiple, microscopiche o massive: il 
grado di cianosi che ne consegue e in funzione del numero e 
dell'ampiezza delle fistole. 
­ Nei pazienti con shunt cardiaci o polmonari di tipo destra­
sinistra, la presenza e la gravita della cianosi dipendono sia 
dall'entita relativa dello shunt rispetto al flusso sistemico 
 Con shunt sinistro­destro e flusso polmonare  aumentato 
– Pervietà del dotto arterioso di Botallo (PDA)
– Difetti del setto interatriale (DIA)
– Difetti del setto inter­ventricolare (DIV)
Cardiopatie non 
cianogene   Senza shunt e con flusso polmonare  normale 

– Stenosi aortica, Coartazione aortica, insufficienza aortica
5+ – stenosi mitralica, insufficienza mitralica
3­2­2 – stenosi tricuspidalica, insufficienza tricuspidalica

 Flusso polmonare  ridotto (difficoltà di perfusione dell'arteria polmonare a causa di un ostacolo
Cardiopatie  a diversi livelli del cuore ds);
cianogene  – Tetralogia di Fallot (alterazioni valvola e arteria polmonare)
   – Atresia della tricuspide, – Anomalia di Ebstein 
5+4  –  atresia della polmonare, – stenosi polmonare

 Flusso polmonare  aumentato
– Trasposizione dei grossi vasi, 
– ventricolo unico
– Ventricolo destro a doppia uscita
– Fistola arterovenosa polmonare 

Stenosi mitralica:
Eziologia: 

­ febbre reumatica*;  La progressione delle alterazioni (= accentuazione della stenosi) avviene nel tempo per:
(fra tutti i vizi valvolari, la   i) recidive reumatiche, ii) trauma meccanico dovuto a turbolenze di flusso (anche in 
stenosi mitralica e quello piu assenza di recidive reumatiche);
dipendente da un’eziologia  ­ I lembi valvolari si ispessiscono per deposizione di tessuto fibroso e/o da depositi 
reumatica) calcifici. Le commissure sono fuse, le corde tendinee sono accorciate e fuse con i 
muscoli papillari. Ne consegue che le cuspidi valvolari diventano ipomobili e rigide e 
­ calcificazione anello  cio causa il restringimento della valvola, che assume una forma ad imbuto, con un 
mitralico orifizio finale molto stretto. La superficie dell’ostio valvolare puo passare dai 4­6 cm2 
dell’adulto normale a valori <1 cm2, quando ciò accade il passaggio di sangue in 
­ (post­attinica) diastole dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro puo essere mantenuto entro limiti 
­ forma congenita fisiologici solo aumentando la pressione a livello dell’atrio sinistro. Si genera quindi 
un aumento del gradiente diastolico di pressione trans­mitralico: da un punto di vista 
emodinamico e questa la caratteristica fondamentale della stenosi mitralica, a cui 
conseguono le altre. 

fisiopatologia: 
 1) L'atrio sinistro si dilata enormemente  poiché la pressione interatriale aumenta da 5­6mmHg a 25­30mmHg. 
L'aumento di pressione nell'atrio sn consente di generare un gradiente pressorio tra atrio e ventricolo sinistro. Questo 
gradiente si traduce in una velocità di transito del sangue attraverso l'area valvolare stenotica: la principale conseguenza
dell'aumento di velocità è la generazione del soffio. 
Dilatandosi la pressione dell'atrio sinistro cala (evoluzione lenta), ma se non si dilata molto, ovvero se è molto rigido, io
pago duramente il fenomeno perché la pressione schizzerà alle stelle (evoluzione rapida).
Quindi non solo l'entità di riduzione dell'area valvolare è importante (più è stretta più aumenta la pressione interatriale) 
ma anche il comportamento dell'atrio sn. 
   ­ Il maggiore volume in atrio sn causa degenerazione fibrotica e ipertrofia dell'atrio che può determinare FA. 
   ­ Una complicanza abbastanza frequente della stenosi mitralica sono le embolie sistemiche: secondo alcune casistiche 
esse si manifestano nel 20% dei casi. Sono legate alla formazione di trombi nell’atrio sinistro (nell’auricola) e la loro 
formazione e facilitata dalla presenza di FA. 

 2) L’aumento di pressione nell’atrio sinistro provoca un incremento di pressione nelle vene e nei capillari polmonari 
(ipertensione venosa polmonare); questa congestione venosa polmonare provoca aumento della rigidita del polmone 
(edema interstiziale) ed e la causa prima della dispnea da sforzo. 
Ulteriori aumenti di pressione a livello dei capillari polmonari, specie se avvengono bruscamente, comportano una 
trasudazione all’interno degli alveoli e conducono al dell’edema polmonare acuto, che conduce ad insufficienza 
respiratoria; 
 3) L’evoluzione successiva del quadro fisiopatologico e clinico della stenosi mitralica e legata allo sviluppo 
dell’ipertensione arteriosa polmonare: l’ipertensione venosa polmonare provoca una vasocostrizione a livello delle 
arteriole polmonari. La comparsa di elevate resistenze arteriolari polmonari causa un sovraccarico di pressione a 
livello del ventricolo destro (aumento del post­carico) che si ipertrofizza in modo eccentrico, e dilatandosi puo andare 
incontro a scompenso, dando origine ad un’insufficienza tricuspidale secondaria. 
La portata cardiaca si riduce, i fenomeni legati alla congestione polmonare si riducono ed anche scompaiono, ma si 
rendono manifesti i segni della bassa gettata e dello scompenso cardiaco destro (turgore giugulare, epatomegalia, 
edemi, facile affaticamento e astenia).
Sintomi : 
­ La dispnea causata da: 
      i)  congestione polmonare (< compliance) , 
     ii)  alterazione ventilazione/perfusione per redistribuzione del flusso ematico polmonare, 
    iii)  ridotta permeabilità ai gas della membrana alveolare ispessita dalla congestione;
­ infezioni respiratorie (favorite dalla congestione polmonare cronica);
­ emoftoe (rottura vasi bronchiali, escreato roseo per edema polmonare)
­ cardiopalmo 

segni: diastole ­ S1 sistole S2 – diastole

1) > intensità 1° tono (rinforzo): il I tono (MC, TC, AO,  3)componente polmonare del II tono (P2) ritardata e di 
PO) appare di intensita accentuata e di breve durata: a  intensità maggiore, in caso di ipertensione arteriosa
causa della stenosi si mantiene un gradiente di pressione  polmonare; 
tra atrio e ventricolo durante tutta la diastole per cui la  4) soffio diastolico: (detto “rullio diastolico”) a bassa 
valvola rimane aperta anche in telediastole; per questo  frequenza prodotto dal passaggio del sangue attraverso la 
motivo quando aumenta la pressione ventricolare  valvola stenotica. Occupa la diastole per un periodo piu o 
all’inizio della sistole e la valvola si chiude, i lembi  meno lungo in rapporto alla gravita della stenosi.
collabiscono con maggior forza. La valvola a forma di 
imbuto viene spinta verso l'atrio, entrando in tensione;
2) schiocco di apertura della mitrale: 
Segue la componente aortica del II tono (A2), esso si 
verifica nell’istante in cui la pressione nel ventricolo 
sinistro scende a valori inferiori a quelli nell’atrio sinistro 
e quindi la mitrale si apre, esso sara tanto piu precoce 
quanto piu alta e la pressione nell’atrio sinistro, cioe 
quanto piu grave e la stenosi. 

N.B.
­ Il I tono puo ridursi di intensita per la presenza di calcificazioni e di ridotta mobilita dei lembi valvolari. 
­ Lo stesso puo avvenire per lo schiocco di apertura della mitrale, sempre in rapporto ad una maggiore rigidita dei lembi
valvolari. 
­ Il soffio diastolico puo ridursi di intensita e durata quando, per il progredire della stenosi e/o l’instaurarsi 
dell’ipertensione polmonare, si riduce la portata cardiaca. 
→ Una stenosi mitralica grave puo associarsi alla riduzione o anche alla scomparsa dei classici segni ascoltatori: 
in questo caso si parla di stenosi mitralica silente. 

Diagnosi: 
1) elettrocardiogramma:
    – sovraccarico atriale sn (in D2 P con onda bifida, di durata > 0.12 s).
    – Possibile fibrillazione atriale FA con onde f in V1
    – segni di ipertrofia ventricolare destra, caratterizzati da una rotazione verso destra dell’asse elettrico del QRS sul 
piano frontale e da un rapporto R/S in V1 superiore a 1. 

2) Ecocardiografia: ̀  E' possibile approccio trans­toracico o trans­esofageo (per esclusione trombi in atrio sx);
   – L'eco doppler è il principale strumento che usiamo per misurare l'area dell'orifizio mitralico.
Se non c'é stenosi le velocità diastoliche decadono, perché la mitrale si apre e il fisiologico gradiente cala. 
Ma se c'é stenosi le velocità diastoliche tendono a rimanere molto alte perché il gradiente tende ad essere presente per 
molto tempo (durante tuta la diastole). 
   –  L’atrio sinistro appare sempre dilatato e l’ecocardiogramma consente una misura precisa del grado di dilatazione.  
   – In caso di ipertensione arteriosa polmonare e di sovraccarico di pressione del ventricolo destro, si puo rilevare un 
ventricolo destro dilatato. 
3) Cateterismo: non ritenuto più indispensabile tranne che in assenza di dati ecocardiografici conclusivi. 
Il dato emodinamico caratteristico della stenosi mitralica e un gradiente di pressione transmitralico che permane per 
tutta la diastole. La sua misura si ottiene dal rilievo simultaneo delle curve pressorie nel ventricolo sinistro e nei 
capillari polmonari. La misura delle pressioni nel ventricolo sinistro viene ottenuta con cateterismo arterioso 
retrogrado. La pressione nell’atrio sinistro non si ottiene direttamente, ma e equiparabile a quella ottenuta con un 
catetere in un’arteriola polmonare in posizione occludente (wedge pressure, pressione capillare polmonare). 
4) Test ergometrico su treadmill: valutazione capacità funzionali.
5) Rx­torace:   
   – nel polmone si riscontra una maggior evidenza dei vasi nei campi superiori (ridistribuzione flusso), una congestione
venosa degli ili (immagini cotonose da edema polmonare).
   –  In presenza di un’ipertensione venosa cronica si possono rilevare alcune alterazioni caratteristiche: le linee di 
Kerley B; queste sono sottili linee radiopache orizzontali, piu evidenti ai campi polmonari inferiori a livello del seno 
costo­frenico laterale. Esse sono dovute a setti inter­lobulari ispessiti per edema e fibrosi. 

Storia naturale senza trattamento: La storia naturale è molto influenzata dalla terapia medica e chirurgica.
In assenza di trattamento la malattia è evolutiva, progressivamente sempre più severa (indipendentemente dalle recidive 
reumatiche). Poiché l'esordio della miocardite reumatica è tra 8­15y, i pz superato l'episodio acuto diventano sintomatici
dopo 15y (cioè a 30 anni di età) con classe NYHA II. In assenza di terapia medico­chirurgica si assiste a un 
deterioramento progressivo delle condizioni cliniche nei successivi 10y (→ NYHA III­IV) e l'età media di morte 
(per edema polmonare o embolia cerebrale) è attorno ai 40 anni di età.
Co­morbilità che fanno peggiorare il quadro: 
   ­ infezioni respiratorie (aumentano la dispnea)
   ­ gravidanza (> volemia)
   ­ fibrillazione atriale (rischio embolia, peggioramento emodinamica)

Terapia Medica:
 Forme asintomatiche
 ­ Profilassi recidive reumatiche con penicillina G 1,200,000 UI/ ogni 4 settimane
 ­ profilassi tromboembolica (warfarin);
 Forme sintomatiche: 
 ­ FA: necessario ridurre la frequenza ventricolare (a riposo e in esercizio) → BB, CCB, digitale, cardioversione 
elettrica o farmacologica (amiodarone);
 ­ Scompenso destro, dispnea: controllo ritenzione idrica (diuretici, antialdosteronici), digitale;

Terapia chirurgica: indicazioni: area < 1.5 cm^2 e pazienti sintomatici;
1) se le condizioni anatomiche favorevoli* (i_lembi valvolari duttili, con poche o assenti calcificazioni commissurali. 
ii_le strutture sottovalvolari non sono troppo fibrotiche o ispessite, iii_non sono presenti trombi atriali sinistri) →  
trattamento percutaneo con cateterismo trans­settale (Percutaneous miltral baloon valvotomy o PBMV). 
 Il catetere viene posizionato nell'atrio sinistro con una puntura trans­settale e un singolo palloncino viene spinto 
attraverso la valvola e quindi gonfiato a livello dell'orifizio valvolare, dilatando l'orifizio mitralico e regalando un 
beneficio anatomico che dura molti anni per cui il gradiente tra atrio e ventricolo si riduce di molto.
I risultati a breve e a lungo termine di questa procedura in pazienti selezionati sono simili a quelli ottenibili con la 
valvulotomia chirurgica, ma con una minore morbilita e mortalita. La sopravvivenza libera da eventi nei pazienti 
giovani(<45anni) con valvole malleabili e ottima e raggiunge l'80­90% a 3­7 anni. La PBMV e divenuta quindi la 
tecnica di scelta quando puo essere eseguita da un operatore esperto in un grande centro. Questo intervento ha 
scardinato l'intervento chirurgico tradizionale (adesso il chirurgo è chiamato in causa solo per sostituire la mitrale). 
 2) se la condizione anatomica non è favorevole → Nei pazienti in cui la PBMV non e possibile o non ha avuto 
successo e nei molti pazienti che presentano ristenosi e necessario prendere in considerazione una valvulotomia a cielo 
aperto con bypass cardiopolmonare. Oltre ad aprire le commissure valvolari e importante liberare i muscoli papiIlari e 
le corde tendinee, rimuovere le calcificazioni per migliorare la funzione valvolare e gli eventuali trombi atriali. La 
mortalita perioperatoria e del 2% circa. 
   La presenza di importanti calcificazioni valvolari, di grave distorsione sottovalvolare o di una coesistente 
insufficienza mitralica di qualche entita sconsiglia questa tecnica. In questi casi un miglioramento della sopravvivenza e
una riduzione dei sintomi possono essere ottenuti con la commissurotomia60 (dilatazione dell’ostio stenotico a torace 
aperto), o con la ricostruzione della valvola o con la sostituzione con protesi.
 3) Nei pazienti con stenosi e significativa insufficienza mitralica associata, quelli con valvola particolarmente 
danneggiata da precedente procedura transcatetere od operatoria, o quelli con valvola giudicata funzionalmente non 
migliorabile dal chirurgo, e necessario procedere alla sostituzione della valvola. Attualmente tale intervento viene 
effettuato conservando l'attacco delle corde tendinee per favorire il recupero funzionale del ventricolo sinistro. La 
mortalita perioperatoria e del 5%, minore net pazienti giovani e puo raggiungere il doppio in pazienti anziani con 
comorbilita 

Febbre reumatica
La febbre reumatica acuta (FRA) e una malattia multisistemica che deriva da una reazione autoimmune in seguito a 
un'infezione da streptococchi di gruppo A. Nonostante possano essere interessate diverse parti dell'organismo (gangli 
della base, valvole, articolazioni, cute), quasi tutte le manifestazioni si risolvono spontaneamente. L'unica eccezione e 
rappresentata dal danno valvolare cardiaco (cardiopatia reumatica o CR) che puo persistere dopo che gli altri aspetti si 
sono risolti. 
Epidemiologia: La FRA e una patologia che colpisce prevalentemente bambini di eta compresa tra i 5 e i 14 anni, rara 
nei soggetti sopra i 30 anni. Questo andamento e in contrasto con la prevalenza di CR, che presenta un picco tra i 25 e i 
40 anni. 
Fattori di rischio: i) predisposizione familiare, ii) il sovraffollamento e condizioni igieniche insoddisfacenti  (più 
comune nei paesi in via di sviluppo), iii) denutrizione proteica.
Eziologia: la FRA e causata esclusivamente da un'infezione delle vie respiratorie superiori da parte di streptococchi di 
gruppo A. 
Circa il 3­6% di ogni popolazione e suscettibile alla FRA e questa percentuale non varia molto tra le diverse 
popolazioni. La presenza, talvolta, di piu casi nella stessa famiglia e la concordanza nei gemelli omozigoti conferma che
la suscettibilita alla FRA e un carattere ereditario. 
fisiopatologia: Quando un ospite suscettibile viene a contatto con uno streptococco di gruppo A, si ha una reazione 
autoimmune che porta al danneggiamento dei tessuti come risultato della reattivita crociata tra epitopi del 
microrganismo (proteina M streptococcica) e dell'ospite (ad es. miosina cardiaca, laminina). 

60 (non più eseguita)  intervento palliativo in quanto sebbene outcome positivo vi è re­stenosi a 7­15y nel 60%.
La cross­reattivita della miosina con la proteina M non spiega il danno valvolare tipico delle carditi reumatiche, dato che la miosina 
non e presente nel tessuto valvolare. La connessione puo essere dovuta alla laminina, un'altra proteina con domini ad alpha elica 
spiraliformi come la miosina e la proteina M, che si trova nell'endotelio cardiaco ed e riconosciuta da linfociti T anti­miosina e anti­
proteina M. 

Diagnosi: Criteri diagnostici (maggiori e minori) di Steve Jones:  (1M + 2 m) o (2M) + documentazione di una 
infezione da S. Beta emolitico A (SBGA)
Criteri maggiori  ­ Cardite (50%), coinvolgimento endocardio (valvola aortica o mitrale → soffio in 
genere sistolico), miocardio, pericardio. 
cuore  ­ poliartrite (95%), migrante, prima un'articolazione poi un'altra.
articolazioni  ­ corea di Sydenham (dovuta a lesione del sistema extrapiramidale, specie i nuclei 
SNC della base: movimenti improvvisi involontari, non finalizzati, oppure ipotonia 
apparato tegumentario muscolare, scarsa prevalenza ma altamente specifica). 
 ­ eritema marginato, noduli sottocutanei (scarsa prevalenza, alta specificità)

Criteri minori  ­ prolungamento PR (non specifico)
2,1/1  ­ atralgie (meno specifico della poliartrite)
 ­ febbre (>38,5C°) e/o alterazioni ematiche (leucocitosi, aumento PCR)

 ­ febbre reumatica pregressa, 
Evidenza di infezione   ­ siero: aumento titolo anti­streptolisinico (TAS)
pregressa    ­ tampone faringeo o test rapido per SBGA positivo.

Terapia: 
antibiotici penicillina G ( a pronto assorbimento e rapida eliminazione ) subito 
50­100k U/kg/die (o ampicillina 100mg/kg/die) finché c'è febbre e indici flogosi mossi dopo la 
diagnosi. 
FANS ­ Solo se NON c'é cardite: ASA 100mg x3­4 dosi/die 4­6 sett., 
­ se c'è danno cardiaco si devono usare prednisone o prednisolone (1­2mg/die)
Profilassi  medica: penicillina benzatina ad azione  ­ ogni 2­3 sett. per 3­6anni se cardite moderata
secondaria prolungata 1.2 milioni UI ogni 10gg  ­ per tutta la vita se severa
(1° mese) poi ogni 21gg.
(se allergia penicillina → macrolide); 

chirurgica:  tonsillectomia: dopo 12 mesi dall'attacco acuto

Storia naturale e terapia: 
i) infezione SBGA: trattare l'infezione in fase iniziale (tonsillite, se punteggio Mc­Isacc 61 è elevato probabilmente è 
streptococcica)
   2) fase di latenza: 10­15gg silente clinicamente e laboristicamente, non esistono trattamenti. 
3) attacco reumatico: decorso monociclico, policiclico (ripresa dei sintomi dopo sospensione terapia).   → ASA o 
(cortisone se cardite)
   4) fase di quiescenza:  sintomi e indici TAS si negativizzano
5) fase delle recidive: soggetto sensibilizzato, un nuovo arrivo di streptococco può determinare la recidiva.  → basso 
dosaggio di penicillina, che elimina eventuali streptococci.

61score Mc Isaac: (2+3)
i) temperatura >38 C°, ii) età 3­14 (rare prima), iii) segni: (tumefazione/essudato+, adenopatia+, tosse assente)
 ­ probabile ( punteggio 4­5 prob 40­60% ) → esame colturale da tampone dell'essudato o test­rapido e eventualmente 
terapia antibiotica; 
­ poco probabile → tampone faringeo o test rapido → secondo le LG è bene aspettare il risultato prima di 
eventualmente trattare; 
­ improbabile (1­2, probabilmente virale) non trattare con antibiotici.
Insufficienza mitralica: 
L’apparato valvolare mitralico e composto dall’anulus mitralico, dai lembi valvolari, dalle corde tendinee e dai muscoli 
papillari; l’alterazione di ognuna di queste quattro strutture puo causare insufficienza mitralica. 
Diversamente da quanto accade per la stenosi mitralica, la cui origine e pressoche esclusivamente reumatica, 
l’insufficienza mitralica ha diverse eziologie (organica e funzionale) e due differenti modalità di insorgenza (acuta, 
cronica). 

Eziologia: Organica  Funzionale 


(anomalie anatomiche intrinseche della valvola  (l'apparato valvolare e subvalvolare è intatto ma vi è un 
o dell'apparato subvalvolare) processo patologico a carico del ventricolo sn che altera
i rapporti geometrici con l'apparato valvolare)
acuta ­ in corso di infarto del miocardio vi può essere  In corso di ischemia acuta a livello del ventricolo 
ischemia e conseguente rottura muscolo  sinistro, vi può essere una mancata chiusura della 
papillare (causa ischemica) valvola mitrale per ritardo nel raggiungimento della 
­ endocardite infettiva (causa non ischemica) pressione critica nel ventricolo sn.

cronica ­ Malattia reumatica: fusione o retrazione corde   ­ cardiopatia ischemica post­infarto (causa ischemica)


tendinee ispessimento, calcificazione e   ­ cardiomiopatia dilatativa (causa non ischemica)
retrazione cuspidi
­ degenerazione calcifica o mixomatosa  con rimodellamento del ventricolo sinistro e alterazione
dell'anello valvolare; dei rapporti geometrici tra muscoli papillari e la 
­ malattie del tessuto connettivo valvola.
­ farmaci, post­attinica; 

Definizione e fisiopatologia: chiusura incompleta della valvola mitrale durante la sistole ventricolare: ne deriva un 
rigurgito sistolico dal ventricolo all’atrio sinistro (se l'insufficienza è importante fino a metà gettata cardiaca torna 
indietro). 
 – L'atrio sinistro si dilata e può aumentare la pressione anche a livello delle vene polmonari.  
 – Il fatto che il ventricolo sn abbia 2 vie per eiettare il sangue lo pone in una condizione di post­carico particolarmente 
basso. La FE (gettata sistolica/volume telediastolico) è o normale o brillante;
Quindi nel caso dell’insufficienza mitralica si ha un coinvolgimento tanto della camera a valle quanto di quella a 
monte della valvola lesa e questa e la differenza sostanziale rispetto alla stenosi mitralica. A livello del ventricolo 
sinistro si crea un sovraccarico di volume: infatti ad ogni diastole ritorna al ventricolo sinistro, oltre alla quantita di 
sangue affluito dal circolo polmonare in atrio sinistro, anche la quota di sangue rigurgitato dal ventricolo all’atrio 
sinistro nella sistole precedente. 
A livello dell’atrio e del ventricolo sinistro il rigurgito mitralico puo causare fenomeni diversi in rapporto alla sua 
entita, ma soprattutto in rapporto alla modalita di insorgenza: acuta o cronica. 

Forma cronica: 
­ Nel caso di insufficienza cronica si verifica un progressivo adattamento dell’atrio che tende a dilatarsi, 
raggiungendo a volte dimensioni enormi. La pressione all’interno dell’atrio, di conseguenza, non si innalza molto e 
quindi non si crea un’ipertensione venosa passiva a livello polmonare, o comunque non in misura pari a quanto 
avviene nella stenosi mitralica. Il disturbo emodinamico principale in questi pazienti e pertanto una riduzione della 
portata cardiaca, mentre non si manifestano i segni della stasi polmonare e quindi la dispnea e modesta o assente. Per 
questo motivo l’insufficienza mitralica cronica pura e il vizio meglio tollerato dal paziente e quello con la storia 
naturale piu favorevole a lungo termine. 
– Il ventricolo sinistro sottoposto al sovraccarico di volume puo andare incontro a un deficit contrattile con aumento 
della pressione telediastolica, inoltre la dilatazione del ventricolo sinistro puo causare una dilatazione dell’anulus 
mitralico e quindi un aumento seconda­ rio del rigurgito, instaurando un circolo vizioso che porta allo scompenso.

Forma acuta:
 In questi casi l’associazione di rigurgito massivo e di insorgenza brusca non consentono l’adattamento progressivo 
dell’atrio sinistro, il quale non si dilata. Pertanto si ha una rapida ascesa della pressione atriale sinistra e 
conseguentemente delle pressioni venose polmonari. L’evoluzione e rapidamente peggiorativa verso l’edema 
polmonare acuto. Il decorso dell'insufficienza acuta è molto rapido e rapidamente infausto in assenza di correzione 
chirurgica. 

Sintomi: 

Nelle forme croniche non compaiono sintomi sino a quando il  forma acuta:
ventricolo sinistro non si scompensa. In molti casi, l’intervallo tra  – Nei pazienti con insufficienza acuta o 
l’instaurarsi dell’insufficienza mitralica e la comparsa di sintomi e di  comunque in quelli in cui non si verifica una
decenni; alcuni casi con insufficienza lieve o moderata restano  dilatazione atriale sinistra, i sintomi sono 
asintomatici per tutta la vita.  simili a quelli della stenosi mitralica legati 
– affaticamento, astenia: nel caso che prevalga la dilatazione dell’atrio  alla congestione venosa ed eventualmente 
sinistro non vi e dispnea, mentre possono manifestarsi facile  all’ipertensione arteriosa polmonare 
affaticamento e ridotta capacita di sforzo, in conseguenza della  secondaria. 
riduzione della portata cardiaca; 
– fibrillazione atriale: l’insorgenza della FA puo aggravare i sintomi 
comportando una riduzione della portata cardiaca. 

Auscultazione: 
 ­ soffio olosistolico: segno clinico più utile per la diagnosi. E' un rumore sistolico ad alta frequenza originato dal 
reflusso di sangue attraverso la valvola insufficiente. La sede di auscultazione è la regione della punta del cuore.
 ­ T1 poco udibile o coperto dal soffio olosistolico dell'insufficienza mitralica cronica. 
 ­ T2 puo essere aumentato in caso di ipertensione polmonare secondaria (quadro acuto?);
 ­ T3 udibile, legato alla brusca messa in tensione delle corde tendinee, dei muscoli papillari e dei lembi valvolari, al 
termine del riempimento rapido del ventricolo sinistro. L’assenza di T3 depone per un’insufficienza mitralica 
emodinamicamente non rilevante. 
 ­ Al termine della diastole, in fase presistolica, e udibile il T4 nei casi di insufficienza acuta massiva in ritmo sinusale: 
esso e legato ad una ridotta compliance del ventricolo sinistro. 
Diagnosi: 
1) Elettrocardiogramma
 – Segni di dilatazione atriale sinistra, sovraccarico atriale (P più alta e larga); 
 – La presenza di FA e pressoche costante (∼ 1/3 dei casi totali) in caso di sensibile dilatazione dell’atrio sinistro. 
 – I segni di ipertrofia e sovraccarico del ventricolo sinistro sono presenti in circa la meta dei pazienti con insufficienza 
mitralica di grado elevato;
 – alterazioni “aspecifiche” della ripolarizzazione (T = piatta, invertita, simmetrica) 
2) RX­torace: 
 – la morfologia e la volumetria cardiaca appaiono alterate per dilatazione atriale e ventricolare sinistra (purche 
l’insufficienza sia di grado significativo); le calcificazioni dell'anulus mitralico possono essere visibili nella proiezione 
laterale del torace.
 – I reperti a livello polmonare sono rilevabili solo nel caso di ipertensione polmonare secondaria a insufficienza acuta 
e/o in caso di scompenso (segni di congestione polmonare con edema interstiziale e linee B di Kerley). 
3) ecocardiografia
L'ecocardiogramma transtoracico con color­Doppler e indicato nella valutazione del meccanismo dell'insufficienza 
mitralica e della sua gravita emodinamica. La funzione ventricolare sinistra puo essere valutata con il calcolo dei 
volumi telediastolico e telesistolico ventricolari e della frazione di eiezione. Possono essere inoltre studiate la struttura 
dei lembi valvolari,  la presenza di calcificazioni anulari, la funzione e l'integrita delle corde tendinee, le dimensioni 
dell'atrio e del ventricolo sinistro oltre alla funzione sistolica regionale e globale del ventricolo sinistro. Il color­Doppler
identifica il gello di rigurgito nell'atrio sinistro.
Terapia: la gestione di un insufficienza mitralica (IM) cronica dipende in una certa misura dalla sua causa.

Terapia farmacologica:
­ La gravita di una IM nel contesto di una miocardiopatia dilatativa (ischemica o non­ischemica) puo diminuire con un
trattamento aggressivo dello scompenso cardiaco che preveda l'utilizzo di diuretici, beta­bloccanti, ACE­inibitori e 
digitale. 
­ Il warfarin deve essere impiegato quando insorge fibrillazione atriale, con l'obiettivo d mantenere I'INR tra 2 e 3. 
­ La cardioversione va presa in considerazione sulla base del contesto clinico e delle dimensioni dell'atrio sinistro 

Terapia chirurgica:
­ I pazienti con IM acuta severa possono spesso essere stabilizzati con una terapia medica appropriata. ma la 
correzione chirurgica rimane necessaria, in emergenza, nel caso di rottura del muscolo papiIlare ed entro giorni o 
settimane nella maggior parte delle altre condizioni cliniche. 
­ Nei pazienti con IM cronica severa vanno valutati da una parte i rischi chirurgici immediati e a lungo termine, 
dall'altra l'andamento naturale della patologia, spesso lentamente progressiva. Questi rischi sono significativamente 
minori nella riparazione valvolare primaria rispetto alla sostituzione valvolare. La riparazione valvolare risparmia al 
paziente le complicanze a lungo termine della sostituzione valvolare che sono di tipo emorragico e tromboembolico 
nel caso delle protesi meccaniche e di esaurimento protesico con necessita di una nuova sostituzione nel caso delle 
protesi biologiche.
Le indicazioni alla chirurgia per l'IM cronica severa sono relativi a: 
  ­ comparsa di sintomi: FA di recente insorgenza e l'ipertensione polmonare (Pa polmonare >50 mmHg a riposo 
oppure >60 mmHg sotto esercizio). 
  ­ assenza di sintomi: con disfunzione ventricolare sinistro misurata con FE <60% e/o un diametro telesistolico della 
cavita ventricolare >40 mm.

Stenosi aortica
Eziologia: La stenosi aortica puo essere provocata da: 
 i) la stenosi aortica calcifica degenerativa (detta senile o sclerocalcifica) rappresenta la piu comune causa di stenosi 
aortica negli adulti in occidente. Circa il 30% dei soggetti di oltre 65 anni di eta evidenzia una sclerosi valvolare aortica,
molti presentano un rumore sistolico da stenosi aortica ma senza ostruzione, mentre circa il 2% mostra una franca 
stenosi valvolare. E' interessante notare che tutti i fattori di rischio per l'aterosclerosi rappresentano fattori di rischio 
anche per la calcificazione della valvola aortica. 
 ii) congenita (sottovalvolare nella cardiomiopatia ipertrofica o sopravalvolare in caso di restringimento dell'arco 
aortico): la stenosi aortica congenita  puo aggravarsi con sviluppo di fibrosi e calcificazioni. 
In altri pazienti la valvola e congenitamente alterata, più spesso bicuspide, ma senza stenosi significativa fino 
all'adolescenza. La sua morfologia anomala la rende pero particolarmente suscettibile agli stress emodinamici, con 
successivo sviluppo di stenosi sclero­calcifica.
 iii) secondaria a malattia reumatica. La malattia reumatica determina una fusione commissurale che provoca a volte la 
formazione di una valvola bicuspide. Questa conformazione la rende ancora più suscettibile agli stress emodinamici e 
puo provocarne la fibrosi, la calcificazione e l'ulteriore restringimento. 

Fisiopatologia: Il restringimento valvolare costituisce un ostacolo all’eiezione del sangue. Per vincere questa resistenza 
e mantenere un flusso normale, la pressione nel ventricolo sinistro in sistole deve sempre superare di una certa entita la 
pressione in aorta. Questa differenza si chiama gradiente pressorio tra ventricolo e aorta ed e proporzionale 
all’ostruzione. Quando l’ostio valvolare si riduce a meno di un quarto del normale, il gradiente pressorio sale oltre i 50 
mmHg: si parla allora di stenosi critica, in concomitanza con la quale compaiono in genere i primi sintomi della 
malattia. 
Il sovraccarico di pressione sistolica stimola un’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro: le pareti si ispessiscono 
notevolmente, mentre la cavita non si dilata. L’aumento di spessore delle pareti controbilancia l’aumento di pressione 
ventricolare sistolica, in modo da mantenere a valori quasi normali lo sforzo (o stress) di parete, cioe il postcarico. 
Il meccanismo di compenso dell’ipertrofia comporta pero due costi. 
  i) Aumenta il consumo di O2 miocardico, per l’aumento della massa muscolare. A cio si aggiunge un’accentuata 
compressione delle arterie coronarie. Tutti questi fattori insieme possono determinare un’ischemia miocardica, anche in
assenza di coronaropatia. 
 ii) Diminuisce la distensibilita (“compliance”) del ventricolo sinistro. La maggior rigidita fa aumentare la pressione 
diastolica ventricolare. L’apporto atriale diviene indispensabile al buon funzionamento cardiaco: l’insorgenza di FA o 
di un BAV possono percio far precipitare questo equilibrio precario. 

Clinica: 
– I principali sintomi sono 3: 
  i) dispnea  da sforzo. L’aumento di pressione ventricolare sistolica sotto sforzo fa aumentare il postcarico (sforzo di 
parete) sicche il ventricolo non riesce piu a espellere in sistole tutto il sangue che riceve in diastole. Allora salgono le 
pressioni in atrio sinistro e nel circolo polmonare (vene polmonari) e compaiono i segni della congestione polmonare 
(dispnea da sforzo). Con l’aggravarsi della situazione, l’insufficienza ventricolare sinistra si manifesta per sforzi di 
sempre minor entita e infine anche a riposo, con segni e sintomi di scompenso cardiaco. 
 ii) sincope da sforzo: Il riflesso barocettivo conseguente all'aumento della pressione ventricolare sinistra sotto sforzo 
causa una pronunciata vasodilatazione periferica che può portare a sincope62.
iii) angina da sforzo**  (1/3 dei pz) → anche in assenza di coronaropatia, per l'ipertrofia ventricolare sinistra che causa 
aumentato consumo di O2 e compressione delle coronarie.

Segni:  diastole T4, T1 (MC, TC AO, PO) sistole T2 (PC, AC, MO, TO) diastole T3
 ­ Il soffio sistolico (meso) che inizia appena dopo T1, aumenta di intensita e raggiunge il picco verso la meta del 
periodo eiettivo, diminuendo progressivamente subito dopo, per terminare appena prima della chiusura della valvola 
aortica;
 ­ quando la stenosi aortica diviene grave la sistole ventricolare sinistra puo essere così prolungata da determinare il 
ritardo del tono di chiusura valvolare aortico che non precede più quello polmonare, ma può fondersi a esse o seguirlo 
(sdoppiamento paradosso).
 ­ Il tono di chiusura della valvola aortica (click) si apprezza piu facilmente in pazienti con stenosi aortica e lembi 
valvolari mobili, mentre la presenza di calcificazioni ne diminuisce l'intensita. 
 ­ L’ipertrofia concentrica comporta una riduzione di compliance del ventricolo sinistro, che si manifesta spesso con un 
tono aggiunto presistolico (T4) in corrispondenza della piu energica contrazione atriale. 
 ­ Invece un T3 compare solo quando sopravviene lo scompenso. Si manifestano allora tutti i segni (cardiaci, toracici e 
generali) di insufficienza ventricolare, dapprima solo sinistra e poi, per effetto dell’ipertensione polmonare che si 
instaura, anche destra.

Diagnosi: 
Elettrocardiogramma: 
  – L'ecg consente di apprezzare i segni dell’ipertrofia ventricolare sinistra, indotta dal sovraccarico di pressione, quasi 
sempre presente nelle stenosi significative: aumento dei voltaggi QRS, indice di Sokolov (V1+V6 o V2 + V5)> 35mm;
  – Sono spesso presenti anche segni di dilatazione atriale sinistra, provocata dalla maggior resistenza che il ventricolo 
ipertrofico oppone allo svuotamento atriale. 
  – possibile FA (se sovraccarico pressorio atriale), 
Ecocardiografia: attualmente la metodica diagnostica di riferimento:
 –  nei pz con stenosi aortica le cuspidi della valvola sono ispessite e calcificate (= iperecogene), hanno ridotto 
movimento e aspetto cupoliforme. 
 –  valutazione ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro. 
 – Il gradiente e l'area valvolare aortica possono essere stimati mediante misurazione Doppler della velocita di flusso 
trans­aortico. La stenosi aortica severa viene definita da un'area valvolare <1,0cm2, la forma moderata da un'area di1­

62 La pressione ventricolare sistolica aumenta enormemente nel tentativo di mantenere il flusso richiesto dall’esercizio muscolare. 
Cio provoca un’abnorme stimolazione dei barocettori ventricolari, i quali a loro volta innescano un riflesso di brusca 
vasodilatazione periferica. Si tratta, probabilmente, di un meccanismo regolatore che nel soggetto normale tende a impedire aumenti 
pericolosi della pressione ventricolare, riducendo le resistenze periferiche. Nel soggetto con stenosi aortica, pero, il punto di massima
resistenza e posto all’ostio valvolare e non e modificabile. Il riflesso dei barocettori ventricolari allora fa crollare le resistenze 
sistemiche, senza riuscire a ridurre la pressione ventricolare.
1.5 cm2 e quella lieve da un'area di 1,5­2,0 cm. 
Rx­torace: 
 – La radiografia del torace puo mostrare un leggero o nessun ingrandimento globale dell'ombra cardiaca per molti anni.
La stenosi aortica severa e spesso associata a una dilatazione postslenotica dell'aorta ascendente. 
– In fase di scompenso ventricolare sinistro: cuore aumentato di volume (anche sezioni destre), segni di congestione 
venosa polmonare.
Cateterismo: Per giungere a una decisione finale riguardo all’opportunità di un intervento
chirurgico può essere comunque necessario eseguire un cateterismo sinistro con
angiocardiografia e coronarografia. Conferma diagnosi e precisa parametri in cui i test non invasivi non siano
conclusivi:
- l’entita dell’ipertrofia e lo stato funzionale del ventricolo sinistro; sede della stenosi, gradiente pressorio, l'area 
dell'ostio valvolare (con formula di Gorlin). La coronarografia e indicata per ricercare un'eventuale coronaropatia nei 
pazienti di eta superiore ai 45 anni portatori di stenosi aortica severa candidati a un trattamento di tipo interventistico. 
L'incidenza di coronaropatia significativa che richiede un bypass aortocoronarico in concomitanza con la sostituzione 
valvolare aortica supera il 50% nei pazienti adulti. 
Prognosi: La stenosi aortica resta silente e asintomatica per molti anni, grazie alle riserve di compenso del ventricolo 
sinistro. Quando compaiono i primi sintomi gravi (angina, sincope, dispnea), inizia pero un rapido declino che conduce 
a morte il paziente, in mancanza di intervento, entro 2­6 anni in media.
Terapia: 

­ Si deve consigliare, anche al paziente asintomatico, l’astensione da sforzi intensi e la profilassi antibiotica contro il 
rischio di endocardite infettiva.
 ­ l farmaci utilizzati nel trattamento dell'ipertensione arteriosa e della coronaropatia. inclusi i beta­bloccanti e gli 
ACE­inibitori, sono generalmente sicuri nei pazienti asintomatici con una funzione sistolica del ventricolo sinistro 
conservata. La nitroglicerina e utile nel far recedere l'angina pectoris . Studi retrospettivi hanno dimostrato che 
pazienti con stenosi aortica degenerativa calcifica trattati con statine hanno mostrato una progressione piu lenta della 
calcificazione dei lembi valvolari e della riduzione dell"area valvolare rispetto ai pazienti non trattati.

Il trattamento chirurgico e indicato nei pazienti con:  
 ­ forma severa (area valvolare < 1cm^2) sintomatica, 
 ­ disfunzione ventricolare sinistra (FE <50%), 
 ­ radice aortica dilatata o aneurismatica (diametro max >4,5 cm o aumento >0,5 cm/anno) anche se asintomatici. 
E' prudente procrastinare l'intervento nei pazienti con stenosi aortica severa calcifica che sono realmente asintomatici 
con una funzione del ventricolo sinistro normale, quindi una FE > 50%, in quanto possono continuare a stare bene per 
anni. Nei pazienti asintomatici, il rischio di mortalita chirurgica e maggiore di quello di morte improvvisa. In molti 
centri vengono utilizzati test da sforzo per valutare oggettivamente la capacita funzionale dei pazienti asintomatici con
una storia clinica ambigua. 
 i) Sostituzione valvolare classica (open, a cielo aperto): sostituzione con valvola meccanica o biologica, 
ii) intervento di Bentall. Contemporanea sostituzione della valvola aortica e dell'aorta ascendente con una protesi 
tubulare valvolata (meccanica) e reimpianto degli osti coronarici sulla protesi tubulare. 
Indicazioni: Questo intervento viene eseguito quando è presente un aneurisma nella radice aortica e/o aorta ascendente
e nei casi di dissezione dell’aorta ascendente con patologia della valvola aortica.
NB: la valvuloplastica aortica percutanea con palloncino rappresenta al momento un'alternativa alla terapia chirurgica
soltanto nei bambini e negli adulti in giovane eta con stenosi aortica congenita. Non viene comunemente presa in 
considerazione in pazienti adulti con stenosi aortica calcifica severa a causa di un tasso molto alto di ristenosi e di un 
alto rischio di complicanze.

Insufficienza aortica
Nell’insufficienza aortica una quota del sangue espulso in sistole viene rigurgita nel ventricolo sinistro durante la 
diastole. 
Eziologia: Cio puo avvenire per lesioni che producono direttamente la distruzione o la retrazione delle cuspidi 
semilunari, (organica) oppure per lesioni che provocano la dilatazione della radice aortica, tale da impedire la perfetta 
chiusura dei lembi valvolari (funzionale).

Acuta (4): 
     i) Endocardite infettiva (7.5%), Tutte le lesioni valvolari predispongono all’impianto di batteri sulle cuspidi e sulle
strutture adiacenti. Percio un’endocardite infettiva si puo sovrapporre a una malformazione facendo precipitare il 
quadro clinico in una grave insufficienza acuta da distruzione dei lembi valvolari);
     ii) dissecazione aortica (se la dissecazione aortica coinvolge la radice del vaso puo provocare anche 
un’insufficienza valvolare acuta);
    iii) trauma (quando un trauma comporta la lacerazione o il distacco di una cuspide valvolare);
    iv) distacco protesi meccaniche.

Cronica (2,2,2): 
    i) Alterazioni congenite (15% uni­, bi­, quadri­ cuspidia). Tutte le malformazioni congenite che facilitano il 
prolasso di una cuspide in ventricolo durante la diastole possono condurre a insufficienza aortica;
  ii) Connettivopatie (sindrome di Marfan, sindrome di Ehrel­Danlos);
 iii) Degenerazione aterosclerotica ( 50% dilatazione anulus, radice aorta aorta ascendente);
 iv) degenerazione mixomatosa (dei lembi);
  v) Degenerazione reumatica 15%. Colpendo le cuspidi valvolari, il reumatismo ne provoca l’infiltrazione 
infiammatoria e la retrazione. Col tempo, le turbolenze che si creano attorno alla valvola alterata ne accentuano 
l’accartocciamento e la retrazione, peggiorando l’insufficienza;
 vi) Malattie infiammatorie autoimmuni (LES, AR, spondilite anchilosane);

– Quando i lembi valvolari aortici non chiudono perfettamente l’ostio, una parte del sangue espulso in aorta ritorna nel 
ventricolo sinistro durante la diastole. Questa quota di sangue, passando attraverso le strutture valvolari 
imperfettamente chiuse, produce turbolenze che danno luogo a un soffio udibile sul torace. 
– Tutto il sangue che rigurgita dev’essere espulso durante la sistole successiva :il ventricolo quindi deve pompare un 
maggior volume per ogni sistole, pari alla somma della normale gettata sistolica piu la quota rigurgitante. 

– Il ventricolo riesce a far fronte all’aumentato carico di lavoro grazie alla dilatazione, cioe all’aumento del volume 
diastolico (cioé il precarico) provocato dal  rigurgito: le fibre miocardiche iniziano la contrazione partendo da una 
maggiore lunghezza e questo, per la legge di Starling, aumenta l’efficienza ventricolare. 
– La dilatazione pero comporta, per la legge di Laplace, un aumento dello sforzo di parete o postcarico, che dipende dal
raggio della cavita ventricolare, oltre che da altri fattori. A cio il ventricolo risponde con un’ipertrofia, cioe con un 
aumento di spessore delle pareti, che controbilancia l’aumento del raggio ventricolare, riportando il postcarico a valori 
quasi normali. Nella stenosi aortica, come si e visto, l’ipertrofia e concentrica, cioe senza dilatazione della cavita, in 
quanto e dovuta a un sovraccarico di pressione. Nell’insufficienza aortica, invece, dove il sovraccarico e 
prevalentemente di volume, si combinano ipertrofia e dilatazione. 
– Durante la diastole, la pressione del ventricolo sinistro risulta maggiore rispetto al normale, anche di molto. Cio e 
dovuto al sangue che rigurgita e, in parte, alla ridotta distensibilita prodotta dall’ipertrofia. L'aumento della pressione 
diastolica  stimola i barocettori carotidei e ne deriva una vasodilatazione periferica riflessa che costituisce un 
utile meccanismo di compenso. 
 In conclusione, dilatazione ventricolare con ipertrofia e vasodilatazione periferica consentono al cuore, nei casi cronici,
di mantenere una normale efficienza per molti anni, nonostante il vizio valvolare. Tuttavia i meccanismi di compenso 
hanno un prezzo in termini di irrorazione miocardica:  (i) l’ipertrofia comporta un aumento del consumo miocardico di 
O2 mentre (ii) la vasodilatazione riduce la pressione di perfusione coronarica durante la diastole, quando normalmente 
si ha la quota maggiore del flusso coronarico. La combinazione di aumentata richiesta di O2 e di ridotto apporto rende 
facile l’insorgenza di ischemia miocardica. 
Quando poi, col trascorrere degli anni, la funzione ventricolare comincia a deteriorarsi (per effetto della fibrosi e delle 
alterazioni della funzione sistolica e diastolica che accompagnano l’ipertrofia) si assiste spesso a un rapido e quasi 
catastrofico peggioramento. Cio e dovuto a un circolo vizioso che si instaura tra riduzione della portata cardiaca e 
aumento delle resistenze periferiche. Quando la portata cardiaca diviene insufficiente rispetto alle richieste 
dell’organismo, si instaura una vasocostrizione riflessa che tende a mantenere costante il flusso negli organi nobili. 
In presenza di un’insufficienza aortica, però, l’aumento delle resistenze periferiche comporta un aumento della quota di
sangue che rigurgita in ventricolo. Ne conseguono un’ulteriore riduzione della portata sistemica, un’accentuazione 
riflessa della vasocostrizione e cosi via in un circolo vizioso che puo condurre rapidamente a morte il paziente in 
mancanza di un intervento terapeutico tempestivo. 

Clinica:
Sintomi forma acuta
­ dispnea a riposo
­ sintomi da bassa portata (astenia, sensazione di freddo).
Sintomi forma cronica (4)
­ cardiopalmo  (In fase di compenso gli unici disturbi possono consistere in palpitazioni e consapevolezza del battito 
cardiaco, sensazione fastidiosa che compare soprattutto in posizione sdraiata. Si tratta di un sintomo del tutto aspecifico
ma che in questo caso dipende dall’aumentata gettata sistolica del ventricolo sinistro e rapido svuotamento dell’aorta in 
diastole);
Quando il ventricolo non riesce piu a far fronte al sovraccarico di volume cui e sottoposto, compaiono i primi sintomi 
gravi: dispnea e angina. 
­ dispnea:  La dispnea da sforzo compare per prima, seguita da ortopnea e dispnea parossistica notturna, via via che 
l’insufficienza cardiaca si aggrava. 
­ angina pectoris: molto frequente, sia da sforzo che a riposo, indipendentemente dalla presenza di coronaropatia: 
l’ipertrofia comporta un aumento del consumo miocardico di O2, mentre la bassa pressione aortica diastolica 
compromette la perfusione coronarica. 
­ vertigini  (insufficiente perfusione cerebrale, nel caso della stenosi si ha sincope);
Auscultazione: diastole­ T1 – sistole – T2 diastole
  i) Il soffio generato dal rigurgito di sangue dall’aorta in ventricolo si ascolta ovviamente in diastole. E un rumore ad 
alta frequenza che inizia subito dopo il T2 e va in decrescendo. (In genere, quando il vizio dipende da una lesione 
valvolare, l’area di massima intensita e la parasternale sinistra media (III­IV spazio); La durata del soffio, piu che la sua
intensita, si correla con la gravita dell’insufficienza
 ii) soffio di Austin­Flint (diastolico):  nei casi di insufficienza grave, quando la pressione ventricolare aumenta molto 
durante la diastole per colpa del rigurgito, si ascolta un altro soffio nella fase meso­tele­diastolica. E un rumore a bassa 
frequenza, dovuto alla parziale chiusura della mitrale per effetto dell’aumentata pressione ventricolare in diastole. 
A differenza del soffio da stenosi mitralica, non si accompagna a schiocco d’apertura ne a rinforzo del I tono.
iii) soffio sistolico da eiezione dovuto alla rapida eiezione sistolica di una grande quantità di sangue; 
iv) T1 ridotto per chiusura precoce mitrale (a causa dall'aumento della pressione diastolica).
 v) ritmo di galoppo (T3, T4)

Altri segni: 
 ­ Nei pazienti con insufficienza aortica la pressione arteriosa sistolica e aumentata, la diastolica fortemente diminuita, in
modo che la pressione differenziale risulta notevolmente piu ampia del normale. In alcuni casi la pulsazione imprime un
movimento ritmico ad alcuni segmenti corporei, per esempio la testa:annuendo ritmico della testa in sincronia col 
battito del cuore, per via dell'aumento di pressione differenziale (segno di De Musset) dal nome dello scrittore francese 
affetto da insufficienza aortica luetica;
 ­ la pressione sistolica in un arto inferiore puo essere trovata di almeno 30 mmHg piu alta che in un arto superiore 
(segno di Hill): la pressione sistolica è maggiore del normale a causa dell'ampia gittata sistolica;
 ­ polso carotideo imponente (segno di Corrigan); 

Diagnosi: 
i) Elettrocardiogramma:
 ­ (se insufficienza grave) evidenti segni di ipertrofia ventricolare sinistra. 
 ­ depressione del tratto ST e un'inversione dell'onda T in DI, aVL, V5, V6 ("sovraccarico ventricolare sinistro"). 
ii) Ecocardiogramma, permette di valutare: 
 ­ dilatazione e ipertrofia del ventricolo sinistro, ispessimento lembi valvolari aortici e loro incompleta chiusura,
 ­ alcuni movimenti caratteristici della mitrale: vibrazioni ad alta frequenza (fluttering) del lembo anteriore mitralico in 
diastole, prodotte dal getto di sangue che rigurgita dall’aorta; la precoce chiusura della valvola mitrale,  per aumento 
della pressione ventricolare diastolica;
 ­ La tecnica color­Doppler consente una valutazione semiquantitativa dell’entita del rigurgito;
iii) Rx­Torace: (solo in forme avanzate): ombra cardiaca ingrandita, dilatazione aorta ascendente.
iv) Cateterismo cardiaco ed esame angiografico: Quando necessario, il cateterismo cardiaco destro, sinistro e 
l'aortografia con mezzo di contrasto possono confermare l'entita del rigurgito e valutare la funzione ventricolare sinistra.
La coronarografia puo essere eseguita preoperatoriamente per evidenziare la coesistenza di un'eventuale coronaropatia. 

Terapia: 
Anche per i pazienti con insufficienza aortica la sopravvivenza e limitata a pochi anni dopo che siano comparse le 
prime gravi manifestazioni di scompenso o di ischemia miocardica. La scelta cruciale riguarda il momento migliore per 
eseguire l’intervento chirurgico, che consiste nella sostituzione della valvola con vari tipi di protesi (meccaniche o 
biologiche) ed eventualmente nella riparazione, con tecniche diverse, delle lesioni della parete aortica. 
Nei casi acuti spesso l’intervento si impone da solo come unica scelta, nei casi cronici, invece, si attende normalmente 
che compaiano i primi segni di deterioramento ventricolare valutati con l’ecocardiografia, prima della comparsa dei 
sintomi. Teoricamente, sarebbe meglio anticipare l’intervento, eseguendolo quando ancora la funzione ventricolare e 
integra. 

Indicazioni chirurgia Terapia medica: 
 i) pz sintomatici, ii) pz asintomatici con:   ­ La sintomatologia precoce di dispnea e intolleranza allo sforzo 
­ FE ventricolo sn < 50%  risponde al trattamento con diuretici, ma possono essere utili anche i 
­ diametro diastolico ventricolo sn >75 mm vasodilatatori (ACE­inibitori, calcio­antagonisti diidropiridinici e 
­ diametro telesistolico ventricolo sn>55mm; idralazina). La nitroglicerina e i nitrati a lunga durata d'azione sono 
utili. Sconsigliati i BB che aumentano il tempo della diastole. 
­ Non ci sono evidenze che i vasodilatatori siano utili nei pazienti 
asintomatici.

ENDOCARDITE: 
Definizione: Il termine endocardite indica un’infiammazione dell’endocardio che può interessare
soprattutto, ma non esclusivamente, i lembi valvolari.
pur essendo i batteri gli agenti eziologici più comunemente implicati in questa malattia, il
processo morboso può essere determinato anche da miceti.

Una classificazione tradizionale distingue due forme di endocardite infettiva: acuta e subacuta. 
ENDOCARDITE  ACUTA ENDOCARDITE  SUBACUTA
Virulenza l’endocardite infettiva acuta e provocata da  L’endocardite infettiva subacuta e invece provocata 
azione locale microrganismi virulenti, invasivi, che si  da microrganismi poco virulenti e non invasivi, che 
impiantano anche su valvole cardiache sane,  praticamente si fissano solo su valvole cardiache gia 
ove esercitano notevoli processi distruttivi.  lese da precedenti processi patologici. 

Diffusione La immissione in circolo di questi  A causa della scarsa virulenza dei microrganismi, la 


in altre sedi microrganismi provoca frequentemente focolai loro immissione in circolo difficilmente da luogo a 
infettivi metastatici in varie sedi.  focolai infettivi metastatici,

Durata e La durata della malattia, senza terapia, e di  La durata della malattia, senza terapia, va da alcuni 


prognosi.  giorni o settimane.  mesi fino a 1­2 anni. 
Anche con terapia appropriata la mortalita è > Con terapia appropriata si ha una frequenza elevata 
50%.  di guarigione. 
Eziologia: Numerosi microrganismi possono provocare l’endocardite infettiva.
Essi sono per lo Il loro passaggio in circolazione e  Batteri associati all'infezione:
piu derivati da: favorito da manovre quali:

cavo orale,  Interventi odontoiatrici anche  In era pre­antibiotica gli agenti eziologici erano rappresentati 


alte vie aeree modesti (la stessa masticazione puo  da streptococchi viridans (ossia alpha emolitici) provenienti 
provocare batteriemia in condizioni  dal cavo orale o dal faringe. 
difettose di igiene del cavo orale).  Oggi la prevalenza di queste infezioni e diminuita e viene 
stimata < 50% di tutti i casi di endocardite

dal colon indagini endoscopiche a livello del  ... sono aumentate le endocarditi da altri streptococchi, tra i 


retto o del colon  quali particolarmente importanti lo S. faecalis (enterococco) e
lo S. bovis, provenienti piu spesso dall’intestino, dalle vie 
dall’apparato  cateterismi delle vie urinarie  urinarie e dalle vie genitali femminili. Questi microrganismi 
urogenitale  hanno attitudine ad infettare valvole cardiache gia 
precedentemente lese. 
dalla cute traumatismi cutanei anche banali  Gli stafilococchi vengono al 2° posto come causa di 
–  come nel caso di drogati da aghi  endocardite infettiva e la loro provenienza e solitamente dalla
per iniezione usati con scarsi  cute (percio sono una comune causa di endocardite nei 
accorgimenti igienici,  drogati). Lo Staphylococcus aureus puo infettare anche 
– o nella pratica medica da cateteri  valvole assolutamente integre, mentre lo Staphylococcus 
venosi mantenuti troppo a lungo in  epidermidis colpisce piu facilmente portatori di protesi 
sede; valvolari. 

Eziologia  i) Solo i microrganismi piu virulenti possono attaccarsi direttamente su cellule 
Perche l’endocardite infettiva possa endoteliali integre (stafilococci), quelli meno virulenti possono attaccarsi solo se 
iniziarsi, occorre che i  trovano delle circostanze favorevoli alla loro fissazione. Queste si verificano 
microrganismi si attacchino  quando le cellule endoteliali vengono danneggiate e, in conseguenza di questo 
all’endocardio. danneggiamento, si ha la deposizione sull’endocardio di piastrine (con o senza 
fibrina). 
 ii) Il deposito di piastrine sull’endocardio e indispensabile per fornire ai 
microrganismi un punto di aggancio. Ma, una volta che i microrganismi si sono 
fissati essi danneggiano ulteriormente l’endocardio, amplificando la formazione 
del trombo e favorendo cosi, nel suo contesto, un ambiente adatto alla 
colonizzazione microbica. (circolo vizioso).
Anatomia patologica
La lesione elementare dell’endocardite infettiva e rappresentata da una vegetazione costituita da piastrine e fibrina, 
adesa da un lato all’endocardio e per il resto sporgente in una cavita cardiaca. Questa vegetazione costituisce un 
ottimo habitat per i microrganismi, i quali vi si possono moltiplicare in una situazione relativamente protetta rispetto 
all’azione delle cellule fagocitiche e degli anticorpi. 
 – gli strati subendocardici, e particolarmente i lembi valvolari, non sono forniti di capillari e percio le cellule 
fagocitiche (neutrofili, monociti) non possono concentrarvisi come fanno solitamente in altre sedi anatomiche quando 
esiste una localizzazione infettiva. 
  – le stratificazioni di piastrine e di fibrina sulle vegetazioni coprono i microrganismi e li proteggono in qualche 
modo dall’azione degli anticorpi circolanti. E per questo motivo che, in assenza di terapia antibiotica, l’endocardite 
infettiva non guarisce spontaneamente.
Fattori predisponenti: – Attualmente la piu comune diagnosi di alterazione cardiovascolare 
I fattori predisponenti sono le  predisponente all’endocardite infettiva e il prolasso della mitrale. 
anomalie cardiache acquisite o   – Un altro fattore predisponente importante e la presenza, in contiguita con 
congenite (es. i vizi valvolari) che  l’endocardio, di materiale estraneo, come avviene nei portatori di protesi 
creano le condizioni adatte alla  valvolari.
fissazione dei microrganismi 
 – Un problema particolare riguarda i tossicomani da eroina i quali, oltre ad 
all’endocardio. I soggetti che 
essere a rischio di endocardite per i ripetuti traumatismi cutanei da iniezione, 
presentano queste anomalie sono a 
possono anche sviluppare lesioni all'endocardio predisponenti all’endocardite a 
rischio, mentre coloro che hanno 
causa delle sostanze adulteranti che vengono mescolate alla droga, in grado di 
un cuore integro lo sono molto 
ledere l’endocardio delle sezioni destre del cuore (le prime che vengono 
meno e solamente nei riguardi di 
raggiunte dalla sede di iniezione) e creare le condizioni predisponenti alla 
microrganismi molto virulenti.
fissazione di microrganismi. 

Fisiopatologia: la presenza delle vegetazioni cariche di microrganismi determina alcuni importanti effetti che cosi 
possiamo schematizzare: 
Effetti  Azioni lesive locali, soprattutto sui lembi valvolari; 
locali Sono rappresentate inizialmente dalla necrosi delle cellule endoteliali in corrispondenza della vegetazione 
e, da un approfondimento dei fenomeni necrotici nel connettivo immediatamente sottostante. 
Si formano delle lesioni “ulcerative” che a volte possono approfondirsi tanto da bucare da parte a parte un 
lembo valvolare, o causare il distacco di una corda tendinea, che resta fluttuante nella cavita ventricolare.

Effetti a  Il distacco di frammenti dalle vegetazioni che, trasportati dalla corrente sanguigna, possono provocare 
distanza embolizzazione di vasi periferici;

­ più spesso la microembolizzazione ( determinata da frammenti molto piccoli di vegetazioni) puo 
provocare lesioni cutanee e mucose, retiniche e soprattutto (glomerulonefrite focale). 
­ piu rara  e anche la macroembolizzazione, con la conseguente comparsa di fenomeni ischemici in distretti 
dipendenti da vasi arteriosi periferici che risultano occlusi. Possono percio verificarsi repentinamente: 
  i) perdita completa del visus in un occhio (occlusione embolica di un’arteria retinica),
 ii) emiplegia (embolizzazione di un’arteria cerebrale), 
iii) dolore, pallore e ipotermia in un arto (embolizzazione in un’arteria periferica), 
iv) dolore in sede splenica (infarto splenico), 
 v) dolore in sede renale seguito da ematuria macroscopica (infarto renale), 
vi) dolore addominale con quadro di addome acuto (infarto mesenterico), 
vii) infarto del miocardio (occlusione embolica di una coronaria) 

La formazione di focolai infettivi metastatici da parte dei microrganismi veicolati dagli emboli infetti; Solo
con microrganismi molto patogeni (per esempio Staphilococcus aureus) e possibile la formazione di veri 
ascessi metastatici (per esempio in sede cerebrale o renale). 

Effetti  La cronica stimolazione del sistema immunitario, la persistente immissione in circolo di complessi 
sistemici antigene­anticorpo, (l’antigene e costituito da prodotti microbici); quest'ultima è la caratteristica 
patogenetica piu importante dell’endocardite infettiva. 
Se anche i microrganismi non esercitano un’azione lesiva diretta particolarmente grave (perche poco 
patogeni o perche antagonizzati dalla terapia antibiotica), e inevitabile che essi riversino in circolo dei 
prodotti batterici sollecitando la formazione di anticorpi. In eccesso di antigene si possono formare 
complessi antigene­anticorpo solubili che sono trasportati con la circolazione e si depositano sulle pareti 
dei vasi sanguigni, determinando localmente dei fenomeni infiammatori per l’attivazione del complemento.
In questo processo si possono avere manifestazioni del tipo della “malattia da siero”, tra le quali meritano 
particolarmente di essere ricordate
 – le artralgie (o addirittura l’artrite) e 
 – le infiammazioni delle sierose, inclusa l’evenienza che si sviluppi una pericardite. 
 – la possibilita di una glomerulonefrite acuta diffusa.
La conseguenza e un'attivazione policlonale della produzione anticorpale, che comporta lo sviluppo di 
un’ipergammaglobulinemia e la comparsa a titolo significativo di vari tipi di anticorpi non direttamente 
correlati con l’agente infettante: fattore reumatoide, anticorpi anticardiolipina, ecc

Ispezione:
Sintomi:   i) La forma di presentazione comune dell’endocardite infettiva e quella di un processo febbrile, di entita 
piu o meno elevata, che risulta persistente e poco influenzato da eventuali terapie antibiotiche condotte 
“alla cieca” in dosaggi convenzionali. 
 ii) Il sintomo che accompagna piu spesso la febbre e rappresentato dalle artralgie, che possono spesso 
interessare uno o poche delle grandi articolazioni e talora assumere l’aspetto dell’artrite migrante. 
Esame  Auscultazione    i) tachicardia (spesso in eccesso rispetto a quanto dovuto alla febbre) e 
obiettivo:        ii) soffi di vario tipo,
 iii) Solo raramente sfregamenti pericardici da propagazione di focolaio infettivo o 
da siero site nell’ambito di una reazione tipo “malattia da siero”. 
Ispezione  i) Le alterazioni più frequenti sono rappresentate da petecchie a localizzazione:
           – cutanea (ovunque sulla cute), 
Il quadro classico             – mucosa (palato, faringe, congiuntive), 
della malattia             – sottoungueale.
comprende una 
ii) Piu rare sono altre manifestazioni:
serie di alterazioni 
   – I noduli di Osler a localizzazione sottocutanea, del diametro 1cm arrossati e 
muco­cutanee e 
dolenti, piu comunemente ai polpastrelli (dita delle mani e dei piedi);
retiniche.
   – Le lesioni di Janeway sono alterazioni maculari, rilevate sul palmo delle mani.
   – Le chiazze di Roth vengono rilevate all’osservazione con l’oftalmoscopio del 
fondo dell’occhio e consistono in emorragie retiniche con area centrale chiara.

Diagnosi: L’endocardite infettiva dev’essere sospettata in presenza di ogni febbre di natura indeterminata che sia 
prolungata ed accompagnata da artralgie .

sierologia e indici di flogosi: 
  –  positivita per la PCR nel siero. 
  –  L’esame emocromocitometrico dimostra una leucocitosi con neutrofilia,
  –  se il processo infettivo dura a lungo, un’anemia normocitica che e quella delle malattie infiammatorie croniche 
  –  In laboratori specializzati, possono essere messi in evidenza nel siero anticorpi anti­cuore in circa il 60% dei casi, 
complessi antigene­anticorpo circolanti nel 60­90% dei casi, e frequentemente una diminuzione della frazione C3 nel 
siero (segno di consumo del complemento da parte dei complessi antigene­anticorpo circolanti). 

microbiologia: gli elementi piu utili per la diagnosi sono le emocolture (che debbono essere prelevate piu volte) 
  – La dimostrazione di batteriemia mediante emocoltura e frequentemente positiva quando il sangue e prelevato in 
assenza di concomitante terapia antibiotica. 
  – Una negativita puo essere dovuta al fatto che il paziente e stato trattato alla cieca con antibiotici prima del prelievo 
o al fatto che l’agente eziologico e un microrganismo insolito, oppure che richieda terreni colturali particolari (es. nel
caso di streptococco anaerobio)

Imaging: L’ecocardiografia  bidimensionale mette in evidenza 
  – vizi valvolari preesistenti, 
  – ma anche le vegetazioni endocardiche. 
NB: Esistono casi nei quali una vegetazione endocarditica e rilevabile solo con l’ecocardiogramma transesofageo 
(generatore di ultrasuoni posto con una sonda in esofago) e non con la tecnica classica transtoracica che puo essere 
inadeguata nel 20% dei pazienti adulti (a causa di obesità);
Terapia medica: Somministrazione quotidiana, per infusione venosa continua (o con molte dosi refratte per via 
parenterale) di elevate quantita di antibiotici battericidi per un periodo prolungato di tempo (4 settimane o piu). 
– Gli streptococchi, gli agenti eziologici piu comuni, sono di solito molto sensibili alla penicillina G per cui questo e il
farmaco che viene adoperato, alla dose di 20.000.000 U /die endovena. 
– Nel caso di endocardite da S. faecalis (enterococco) e consigliata la simultanea somministrazione di streptomicina, 
che e sinergica con la penicillina, o di un aminoglicoside. 
– Altri antibiotici possono essere scelti in base alla sensibilita del microrganismo infettante isolato nelle emocolture, 
purche siano battericidi e siano impiegati a dosi elevate per via parenterale. 

Terapia chirurgica: 
 i) La presenza di vegetazioni endocarditiche raramente giustificano un intervento chirurgico. Non sono state 
individuate caratteristiche “soglia”, di sede o dimensioni delle vegetazioni, che indichino una particolare 
predisposizione alle embolizzazioni, in modo che possa essere calcolato se i benefici dell’intervento chirurgico 
compensino i suoi rischi.
 ii) Un punto delicato e se esiste un’indicazione chirurgica per prevenire ulteriori embolizzazioni, dopo che una di 
queste si e verificata. E dimostrato che la frequenza degli emboli decresce rapidamente con un’efficace terapia 
antimicrobica e percio una singola embolia non e un’indicazione per l’intervento se e in corso una terapia medica 
efficace.  
 iii) La terapia chirurgica, con sostituzione della valvola ammalata, e utile nei seguenti casi: 
    * Prima di tutto in pazienti che sviluppano uno scompenso cardiaco, ascessi perivalvolari
    * Secondariamente, in pazienti con endocardite provocata da microrganismi per i quali la terapia medica ha elevate
       probabilita di non avere successo (es. Pseudomonas);

Prognosi: 
– In assenza di terapia antibiotica, l’endocardite infettiva e invariabilmente mortale. La morte consegue ad incidenti 
embolici o scompenso cardiaco per gravi lesioni valvolari. 
– Quando appropriatamente trattata, l’endocardite infettiva guarisce 
   *nella maggioranza dei casi se i microrganismi sono poco virulenti e 
   *in quasi la meta dei casi se i microrganismi sono molto virulenti. 

EDEMA eziologia: 
Ostacolo al drenaggio venoso (e linfatico) di un arto 
In questa condizione la pressione idrostatica nel distretto capillare a monte dell'ostruzione aumenta e determina quindi 
un passaggio maggiore, rispetto alla norma, di liquidi dallo spazio vascolare a quello interstiziale. Lo spostamento di 
Liquido a un arto puo avvenire a spese del volume ematico nel resto dell'organismo, riducendo pertanto l'effettivo 
volume ematico arterioso e conducendo a una ritenzione di NaCI e di acqua finche il deficit del volume plasmatico non 
viene corretto. Questa stessa successione di eventi si verifica nell'ascite e nell'idrotorace, circostanze nelle quali i liqui 
divengono sequestrati o si accumulano negli spazi cavitari, portando a una deplezione del volume intravascolare e a una
conseguente ritenzione idrosalina. 
Insufficienza cardiaca congestizia In questa malattia l'incompleto svuotamento sistolico dei ventricoli e/o l'alterazione
del rilassamento ventricolare (diastole) determinano un accumulo di sangue nel circolo venosa a spese del volume 
arterioso. 
a) In seguito alla diminuzione della gittata cardiaca si ha una riduzione dell'inibizione del centro vasomotore mediata 
dai barocettori: le fibre nervose vasocostrittrici renali e il sistema RAA vengono attivati, causando ritenzione di acqua 
esodio. 
b) Lo svuotamento ventricolare parziale (insufficienza cardiaca sistolica) e/o il rilassamento ventricolare incompleto 
(insufficienza ventricolare diastolica) possono entrambi portare a un aumento della pressione ventricolare diastolica. 
 ­ Se la compromissione funzionale cardiaca coinvolge in primo luogo il ventricolo destro, si puo produrre un 
incremento pressorio nel letto venoso e capillare sistemico, aumentando di conseguenza la trasudazione di liquido nello 
spazio interstiziale e favorendo la formazione di edemi periferici. 
 ­ Se invece la compromissione funzionale cardiaca (svuotamento ventricolare parziale e/o inadeguato rilasciamento) 
coinvolge primitivamente il ventricolo sinistro, allora aumentano le pressioni venosa e capillare polmonare e si innalza 
anche la pressione dell'arteria polmonare. Cio, a sua volta, si traduce in un difficoltoso svuotamento sistolico 
ventricolare destro con aumento della pressione diastolica ventricolare destra e delle pressioni venosa centrale e 
sistemica. 
Edema da sindrome nefrosica e altre condizioni di ipoalbuminemia
L'alterazione primitiva in questa malattia consiste nella diminuzione della pressione colloido­osmotica per perdita di 
grandi quantita di proteine con le urine. Quando il grado di ipoalbuminemia e marcato e la pressione colloido­osmotica 
e ridotta, il quantitativo di sali e acqua ritenuto non puo essere mantenuto nel compartimento vascolare e cosi i volumi 
ematici arteriosi totale ed effettivo si riducono. Questo processo da inizio alla sequenza di formazione dell'edema, 
compresa l'attivazione del sistema RAA. 
La funzione renale compromessa contribuisce ulteriormente alla formazione di edema. 
Una simile dinamica di eventi si verifica anche in altre condizioni caratterizzate da marcata ipoalbuminemia, compresi 
gli stati di carenza nutrizionale grave, le gravi malattie epatiche e l'enteropatia protido­disperdente. 
Edema da glomerulonefrite acuta e da altre forme di insufficienza renale 
L'edema che insorge durante le fasi acute della glomerulonefrite si associa tipicamente a ematuria, proteinuria e 
ipertensione. Anche se e stato dimostrato un aumento della permeabilita capillare, nella maggior parte dei casi l'edema e
dovuto alla ritenzione idrosalina conseguente all'insufficienza renale. 
Cirrosi 
Si tratta di una condizione caratterizzata da un blocco del flusso venoso epatico, che a sua volta causa un'espansione del
volume ematico splancnico; l'ipertensione intraepatica e un potente stimolo alla ritenzione renale di Na+ e alla 
diminuzione del volume effettivo. Queste alterazioni sono spesso complicate dall'ipoalbuminemia secondaria alla 
riduzione della sintesi epatica di albumina, cosi come da vasodilatazione sistemica che riduce ulteriormente il volume 
ematico arterioso effettivo, inducendo l'attivazione del sistema RAA, delle fibre simpatiche renali e di altri meccanismi 
di ritenzione idrosalina. L'insufficiente metabolizzazione epatica dell'aldosterone provoca un aumento delle 
concentrazioni plasmatiche di tale ormone. 
Edema indotto da farmaci 
Un gran numero di farmaci puo causare edema attraverso diversi i meccanismi: vasocostrizione renale (FANS e 
ciclosporina); dilatazione arteriolare (vasodilatatori, es nifedipina); aumentato riassorbimento renale di sodio (ormoni 
steroidei); danno capillare (IL­2). 
Altre cause di edema 
Fra queste vi e l'ipotiroidismo, nel quale l'edema (mixedema) e tipicamente localizzato alle regioni pretibiali. 
L'ipercortisolismo da cause esogene, la gravidanza e l'assunzione di estrogeni.

Anamnesi Esame Obiettivo Reperti di laboratorio


cardiaca Dispnea da sforzo, ortopnea,  ­ Elevata pressione venosa  ­ rapporto azotemia/creatininemia  
dispnea parossistica notturna. giugulare,  elevato; 
­ galoppo ventricolare  ­ uricemia elevata; 
­ cianosi periferica. estremita  ­ sodiemia spesso diminuita; 
fredde, ­ bassa pressione  ­ enzimi epatici occasionalmente elevati 
differenziale nei casi gravi  con congestione epatica 

epatica Ascite, abuso di etanolo Ascite, Pa < rispetto a  ­ Se grave riduzione dell'albumina 


malattie renali o cardiache,  sierica, del colesterolo e di altre proteine 
segni di malattia epatica  epatiche (transferrina, fibrinogeno); 
(ittero, angiomi,  ­ enzimi epatici elevati a seconda 
ginecomastia, encefalopatia) dell'eziologia e dell'acuzie dell'insulto 
epatico: 
renale puo associarsi a segni e sintomi  Pa elevata, uremia,  Albuminuria, ipoalbuminemia, 
di uremia:   sfregamenti pericardici  >> creatinina, iperkalemia, acidosi 
­ mancanza di appetito,  edema periorbitale,  metabolica, iperfosfatemia/ipocalcemia
­ alterazioni del gusto 
­ alterazione sonno, 
­ difficolta di concentrazione, 
­ sdr gambe senza riposo o 
mioclono 

Diagnosi differenziale:
L'edema e circoscritto o generalizzato? 
 – Se e localizzato, bisogna focalizzare l'attenzione sui fenomeni che possono averlo causato. 
 – Se l'edema e generalizzato, occorre verificare se 
            i) vi è un ' ipoalbuminemia marcata (per es. <25 g/l). In tal caso l'anamnesi, l'EO, l'analisi delle urine e altri dati 
di laboratorio possono essere utili nella diagnosi differenziale fra cirrosi, grave stato di malnutrizione, gastroenteropatia 
protido­disperdente o sindrome nefrosica. 
          ii) Se non e presente ipoalbuminemia, si deve valutare se esistono segni di insufficienza cardiaca congestizia tali 
da giustificare l'edema generalizzato. 

DIARREA
Fisiologia:
 ­ la digestione e l'assorbimento dei nutrienti rappresentano la funzione principale del piccolo intestino, 
 ­ Il piccolo e il grosso intestino svolgono, insieme, altre importanti funzioni, tra cui la regolazione della secrezione e 
dell'assorbimento di acqua ed elettroliti, l'accumulo e il trasporto aborale del contenuto intraluminale e il recupero di 
alcuni nutrienti dopo il metabolismo batterico di carboidrati non assorbiti dal piccolo intestino. 
In media, durante una giornata nel tratto gastrointestinale entrano 9 litri di liquidi; di questi, approssimativamente l litro 
raggiunge il colon, mentre l'eliminazione di liquidi con le feci e di circa 0,21/die. Il colon ha una grande capacita e una 
notevole riserva funzionale e puo recuperare fino a 4 volte il suo abituale volume di 0,81/die, a condizione che l'entita 
del flusso permetta che il riassorbimento si realizzi. In questo modo, il colon puo parzialmente compensare l'eccessivo 
input di fluidi al colon dovuto da alterazioni intestinali dell'assorbimento o della secrezione. 
Definizione: La diarrea e definita come l'emissione di feci particolarmente liquide o non formate, con aumentata 
frequenza. Negli adulti che consumano una dieta occidentale, si parla di diarrea se il peso fecale > 200 g/die. 
La diarrea viene inoltre classificata come acuta se di durata inferiore alle 2 settimane, persistente se di durata com presa
tra 2 e 4 settimane e cronica se di durata superiore alle 4 settimane. 

DIARREA ACUTA
eziologia: Piu del 90% dei casi di diarrea acuta ha un'eziologia infettiva; questi sono spesso accompagnali da vomito, 
febbre e dolore addominale. Il rimanente 10% e provocato da farmaci, da ingestione di sostanze tossiche, da ischemia e 
altre cause. 
Agenti infettivi Molte diarree infettive sono acquisite per trasmissione oro­fecale. 
 ­ Nel soggetto immunocompetente la flora batterica intestinale e raramente causa di diarrea; al contrario, puo 
contribuire a sopprimere la crescita di patogeni acquisiti per via orale. 
 ­ L'alterazione della flora microbica indotta dagli antibiotici puo produrre diarrea riducendone la funzione digestiva o 
favorendo la sovracrescita di patogeni come Clostridium difjicile. 
 ­ Le infezioni acute si verificano quando l'agente ingerito supera le difese immunitarie e non immunitarie (acidita 
gastrica, enzimi digestivi, secrezione di muco, peristalsi e flora residente) della mucosa dell'ospite. 

­ Viaggiatori. Circa il 40% dei turisti in regioni endemiche la cosiddetta diarrea del viaggiatore, in genere dovuta a 
ceppi enterotossigeni di E. coli, così come a Campylobacter, Shigella, Salmollella, norovirus, Giardia. 
­ Consumatori di particolari cibi. La diarrea immediatamente successiva al consumo di cibo durante banchetti o in 
ristoranti suggerisce la presenza di un'infezione da Salmone/la, Campylobacter o Shigella provenienti dalle cucine. E. 
coli entero­emorragico  (O l57:H7) puo essere presente in hamburger poco cotti, Bacillus Cereus nel riso fritto, S. 
Aureus o Salmonella nella maionese o nelle creme, Salmonella nelle uova e Vibrio spp., Salmonella nei frutti di mare, 
specialmente se crudi. 
 ­ Bambini che frequentano comunita diurne e loro familiari. Le infezioni da Shigella, Giardia, rotavirus e altri agenti 
sono molto comuni e dovrebbero essere prese in considerazione. 

I meccanismi patogenetici sono ricondotti a:
   i) meccanismo secretivo: il germe grazie alle fimbrie si fissa sulla mucosa ma la sua tossina (es. tossina colerica) 
penetra dentro la cellula stimolando la sintesi di secondi messaggeri cAMP cGMP i quali stimolano la secrezione di 
 ioni  Cl­ inibendo allo stesso tempo il riassorbimento di ioni 
   Na+. 
  ii) meccanismo osmotico: si ha quando l'acqua è richiamata nel lume da parte di sostanze osmoticamente attive non 
assorbite o non digerite a causa di un edema della mucosa o una alterazione dei microvilli. 
Gli agenti che alterano direttamente i villi sono l'E.Coli e il rotavirus; gli agenti invasivi che causano infiltrazione 
leucocitaria, edema della mucosa e inibizione dell'assorbimento sono le salmonelle e la Shigella.
 iii) misto; 

Diagnosi: La maggior parte degli episodi di diarrea acuta si risolve spontaneamente e non giustifica il costo e la 
potenziale morbilita di procedure diagnostiche e trattamenti farmacologici. 
Le indicazioni all'esecuzione di test diagnostici includono: 

 ­ diarrea profusa con disidratazione,   ­ recente impiego di antibiotici, 
 ­ feci con sangue macroscopico,   ­ epidemie di nuova insorgenza in comunita, 
 ­ febbre >38 c°,   ­ presenza di severo dolore addominale in soggetti > 50 anni
 ­ durata >48 ore senza miglioramento (persistenza),   ­ soggetti non immunocompetenti.

 ­ L'aspetto centrale per la diagnosi, nei casi in cui si sospetti una grave diarrea acuta infettiva, e l'esame microbiologico 
delle feci. La valutazione comprende esami colturali per patogeni batterici, ispezione diretta per la ricerca di uova e 
parassiti e valutazione immunologica per alcune tossine (C. difficile), antigeni virali (rotavirus) e antigeni protozoari 
(Giardia, E. Hystolytica). 
 ­ Se l'esame delle feci non e diagnostico, puo essere indicata l'esecuzione di una sigmoidoscopia con biopsie e di una 
gastroduodenoscopia con aspirato duodenale e biopsie. Questi e altri esami (colonscopia, TC) sono indicati anche nei 
pazienti con diarrea persistente di natura non definita al fine di escludere malattie infiammatorie croniche idiopatiche.

Terapia
­ La reintegrazione di liquidi ed elettroliti e di fondamentale importanza in tutte le forme di diarrea acuta. Nei casi di 
lieve entita puo essere sufficiente il solo ripristino del volume idrico. In caso di diarrea severa si dovrebbero 
somministrare prontamente soluzioni orali di zuccheri ed elettroliti (ipoosmolari, < 250 mOSM/kg, le soluzioni 
iperosmolari peggiorano la disidratazione) per limitare la disidratazione. che rappresenta la principale causa di morte. 
Nelle forme severe (shock, vomito incoercibile) i pazienti profondamente disidratati, specialmente bambini e anziani, 
richiedono una reidratazione per via endovenosa. Nelle forme di disidratazione associate a ipokalemia e acidosi si deve 
correggere l'acidosi e la kalemia (dopo ripresa della diuresi se l'ipovolemia riduce il filtrato renale)
NB: Nella disidratazione iper­natriemica cautele (Na > 150 mmol/l) si corregge l'alterazione lentamente 
(0.5 mmol/h per 24­48h, per evitare cadute troppo brusche della sodiemia che predispongono all'edema cerebrale), 
*all'inizio con s  alina isotonica per stabilizzare l’emodinamica, poi *salina 0,45% o *glucosata 5% per correggere il 
deficit di acqua.
­ terapia antibiotica: controindicata nelle forme virali pochi sono i casi in cui è necessaria: 
 i) dissenteria da Shigella, Campilobacter (macrolidi), Giardiasi (metronidazolo)
ii) Salmonellosi nel neonato o nei primi mesi di vita (sennò è controindicata non solo perché di norma è inutile ma 
perché rende più facile l'instaurarsi della condizione di portatore sano, il quale però eliminando i germi diffonde 
l'infezione); 
iii) sepsi (emocoltura +), localizzazione extra­intestinale (es. meningea)g
iv) immunodepressi, anziani, pz con valvole cardiache meccaniche.
DIARREA CRONICA
Una diarrea che dura da più di 4 settimane impone un approfondimento al fine di escludere una grave patologia 
sottostante. Diversamente dalla diarrea acuta, le principali cause di diarrea cronica non sono infettive. 
Classificazione.

1) Cause secretorie  2) Cause infiammatorie 
i) Lassativi esogeni ed endogeni (acidi biliari deidrossilati) i) Malattie infiammatorie idiopatiche dell'intestino 
ii) etanolo,  (malattia di Crohn e rettocolite ulcerosa) 
iii) altri farmaci e tossine  ii) Malattie mucosali immunocorrelate (immunodeficienze
iv) Diarrea secretoria idiopatica  primitive o secondarie63, allergie alimentari, gastroenterite 
v) Alcune infezioni batteriche  eosinofila64, graft­ versus­host) 
vi) Resezione, malattie o fistole intestinali (inadeguata  iii) Infezioni (batteri invasivi, virus e parassiti) 
superficie per il riassorbimento delle secrezioni liquide e  iv) Danni da radiazioni 
degli elettroliti).  v) Neoplasie maligne gastrointestinali 
Subocclusione intestinale o fecaloma 
Tumori endocrini (es. carcinode, VIPoma, gastrinoma)  4) Alterazioni della motilita 
Malattia di Addison  i) Sindrome dell'intestino irritabile 
Difetti congeniti dell'assorbimento degli elettroliti  ii) Neuromiopatia viscerale 
iii) lpertiroidismo 
3) Cause osmotiche  iv) Farmaci (procinetici)  
i) Lassativi osmotici (Mg2+, fosfati, solfati) 
ii) Deficit di lattasi o di altre disaccaridasi  5) Da steatorrea 
iii) Carboidrati non assorbibili (sorbitolo, lattulosio,  i) Maldigestione intraluminale (insufficienza pancreatica 
polietilenglicole)  esocrina, malattia epatica, sovracrescita batterica65, 
chirurgia bariatrica) 
ii) Malassorbimento mucosa (celiachia66, malattia di 
Whipple, infezioni, abetalipoproteinemia67, ischemia),
iii) Ostruzione postmucosa (ostruzione linfatica primitiva 
o secondaria68) 

Cause secretorie: Le diarree secretorie sono dovute alle alterazioni del trasporto di elettroliti e liquidi attraverso la 
mucosa enterocolica. Sono caratterizzate clinicamente dall'emissione di feci acquose, di volume notevole, tipicamente 
senza dolore, che continua nonostante il digiuno. Poiche non vi e malassorbimento di soluti, l'osmolalita delle feci e 
dovuta alla presenza di elettroliti endogeni normali e non si riscontra un gap osmotico fecale. 

Cause legate a steatorrea: Il malassorbimento dei grassi puo portare a diarrea con feci untuose, maleodoranti, difficili 
da lavare via dal water, spesso associata a perdita di peso e deficit nutrizionali dovuti al concomitante malassorbimento 
di aminoacidi e vitamine. L'aumentata quantita di feci emesse e legata agli effetti osmotici degli acidi grassi, 
specialmente dopo idrossilazione batterica. Quantitativamente la steatorrea e definita come presenza di grasso fecale 
che eccede i normali 7 g/die; 

Cause infiammatorie: Le diarree infiammatorie sono generalmente accompagnate da dolore, febbre, sanguinamento o 
da altre manifestazioni di infiammazione. Il meccanismo della diarrea puo non solo essere quello dell'essudazione ma, 
in base alla sede della lesione, puo comprendere il malassorbimento dei grassi, l'alterato assorbimento di fluidi/elettroliti

63 Danno diarree prolungate di tipo infettivo.


64 Pz con storia di atopia e nel 50-70% dei casi vi è una eosinofilia periferica.
65  deconiugazione degli acidi biliari con alterazione della formazione di micelle che riduce la digestione dei grassi; 

66  atrofia dei villi e iperplasia delle cripte del piccolo intestino prossimale e puo presentarsi con diarrea e steatorrea associata a 
deficit nutrizionali multipli.

67 L'abetalipoproteinemia e una rara alterazione della formazione dei chilomicroni con malassorbimento dci grassi.

68 ostruzione linfatica acquisita secondaria a traumi, tumori o infezioni, conduce a malassorbimento lipidico.
e l'ipersecrezione o l'ipermotilita causate dal rilascio di citochine e altri mediatori infiammatori. 

Cause legate a motilità: Un transito rapido puo accompagnare molti tipi di diarrea sia come fenomeno secondario sia 
come fattore favorente. 

Diagnosi: L'anamnesi (esordio, durata, fattori che accentuano o alleviano, presenza di febbre, perdita di peso, alcuni tipi
di esposizione, test celiachia, masse addominali, ), l'esame obiettivo e gli esami ematochimici di routine (es. VES, PCR,
Hb, formula leucocitaria, elettroliti, EGA, anticorpi anti­trasglutaminasi) dovrebbero mirare a caratterizzare il 
meccanismo della diarrea, identificare le associazioni che possono essere utili per la diagnosi e valutare l'equilibrio 
idro­elettrolitico e lo stato nutrizionale del paziente. 
In circa due terzi dei casi, dopo la visita iniziale la causa della diarrea non viene chiarita ed e necessario richiedere 
ulteriori accertamenti, ad esempio la raccolta e l'analisi quantitativa delle feci (ricerca dci leucociti, misurazione dci 
grassi, Ph fecale che se basso suggerisce malassorbimento di carboidrati, approfondimenti microbiologici che 
comprendono le colture batteriche fecali, la ricerca diretta di uova e parassiti e la ricerca antigenica per Giardia. 
La sindrome da sovracrescita batterica del tenue puo essere esclusa mediante la coltura degli aspirati endoluminali o 
con breath test al glucosio o lattulosio, che misurano idrogeno, metano o altri metaboliti (14CO2) nell'aria espirata. 
 ­ Per escludere la presenza di malattie infiammatorie strutturali o occulte puo essere utile l'esecuzione di un'endoscopia 
del tratto intestinale superiore, di una colonscopia con biopsie e di una radiografia del tenue con bario. 
 ­ In caso di diarrea osmotica si dovrebbero escludere l'intolleranza al lattosio (dieta di eliminazione ed effetto di 
reintroduzione) e una possibile ingestione di magnesio.

MALASSORBIMENTI
L'assorbimento dei nutrienti puo essere segmentario o diffuso lungo il piccolo intestino ed e sito­specifico. 
 ­  il calcio, il ferro e l'acido folico sono assorbiti esclusivamente nel tenue prossimale, in particolare nel duodeno, 
mediante un processo di trasporto attivo; 
 ­ il trasporto attivo di vitamina B12 e acidi biliari avviene solo nell'ileo. 
 ­ Alcuni nutrienti, come il glucosio, gli aminoacidi e i lipidi, sono assorbiti lungo tutto il piccolo intestino.
Spesso risulta abbastanza difficile dimostrare la presenza di steatorrea e identificarne le cause specifiche. Il "gold 
standard" nella diagnosi di steatorrea rimane la determinazione quantitativa dei grassi fecali. 
 ­ Malgrado questa situazione, i comuni test di laboratorio (emocromo completo, PT, elettroforesi proteica, FA) possono
mettere in evidenza un deficit dei nutrienti, in particolare ferro, acido folico, vitamina b12, vitamine D e K. 
L'evidenza di una malattia metabolica dell'osso con elevati livelli sierici di FA e/o con ipocalcemia suggerisce un 
malassorbimento di vitamina D. Un aumento del tempo di protrombina in un soggetto senza malattia epatica che non fa 
uso di anticoagulanti suggerisce l'esistenza di un deficit della vitamina K. L'anemia macrocitica puo essere dovuta a un 
malassorbimento di acido folico o di cobalamina. La presenza di anemia sideropenica in assenza di sanguinamento 
occulto dal tratto gastrointestinale, sia nell'uomo sia nella donna non in eta mestruale, richiede la valutazione 
dell'assorbimento del ferro e l'esclusione della sprue celiaca, considerando che questo elemento viene assorbito 
esclusivamente nel tenue prossimale. 
­ La presenza di steatorrea richiede poi un ulteriore approfondimento per individuare il processo fisiopatologico 
responsabile del deficit di digestione­assorbimento dei lipidi. Gli altri esami includono il test di Schilling, il test al D­
xilosio, la biopsia duodenale, lo studio radiologico del tenue e i test di funzionalita pancreatica esocrina. 

1) Test di Shilling: è utilizzato per valutare il deficit di Cobalamina. Un alterato assorbimento di cobalamina puo essere 
riscontrato nelle seguenti condizioni: 
   i) L'anemia perniciosa, una malattia caratterizzata dall'atrofia su base immunologica, delle cellule parietali gastriche 
che determina la mancata secrezione sia di acido gastrico che di fattore intrinseco. 
  ii) Pancreatite cronica, come conseguenza del deficit di proteasi che scindono il complesso cobalamina­proteina R. 
 iii) Acloridria o assenza di un altro fattore secreto con l'acido, responsabile della scissione della cobalamina dalle 
proteine contenute negli alimenti a cui e legata. Fino a 1/3 degli individui di eta superiore a 60 anni ha un assorbimento 
ridotto di vitamina B12 per l'incapacita di liberare la cobalamina dagli alimenti, mentre risulta inalterato l'assorbimento 
della forma cristallina. 
 iv) Sindromi da sovraccrescita batterica, spesso secondarie alla stasi nel piccolo intestino, che conduce a un deficit di 
cobalamina per l'utilizzazione di essa da parte dei batteri.
  v) Disfunzione ileale (per infiammazione o pregressa resezione intestinale), in seguito ad alterata funzionalita del 
meccanismo di captazione del complesso cobalamina­fattore intrinseco da parte delle cellule epiteliali ileali. 
Il test di Schilling viene eseguito mediante la somministrazione orale di cobalamina  58Co­marcata, raccogliendo le urine
nell'arco delle 24 ore successive ed e dipendente da una normale funzionalita biliare e renale. L'escrezione urinaria di 
cobalamina ne riflette l'assorbimento, purche i siti di legame intraepatico siano tutti saturati. Per garantire la saturazione
dei siti e l'escrezione di tutta la cobalamina marcata nelle urine, l ora dopo l'ingestione di cobalamina marcata viene 
somministrata per via intramuscolare l mg di cobalamina. Il test di Schilling puo risultare alterato (escrezione <10% 
nelle 24 ore) in: 1) anemia perniciosa, 2) nella pancreatite cronica, 3) nella sindrome da sovraccrescita batterica e 
4) in caso di patologia ileale. Per la diagnosi differenziale occorre ripetere il test, con cobalamina marcata unitamente al
FI, insieme ad enzimi pancreatici e 5 giorni di antibiotici.

2) Test al D­xilosio: Il test urinario al D­xilosio viene eseguito per valutare l'assorbimento dei carboidrati e riflette la 
funzione della mucosa dell'intestino tenue prossimale. Infatti, il D­xilosio e un pentoso assorbito quasi esclusivamente 
nel tenue prossimale. Generalmente il test si effettua somministrando per via orale 25 g di D­xilosio e raccogliendo le 
urine nelle 5 ore successive. 

3) Studio radiologico contrastografico del piccolo intestino: fornisce importanti informazioni in caso di sospetto 
malassorbimento. In presenza di una malattia estesa della mucosa si puo evidenziare una dilatazione dell'intestino, come
pure una diluizione del bario per aumentata secrezione liquida intestinale.
Lo studio frazionato del tenue rimane un'indagine molto utile per dimostrare la presenza di alterazioni anatomiche, 
come le stenosi e le fistole (nella malattia di Crohn) o la sindrome dell'ansa cieca (per es., per multipli diverticoli 
digiunali) e definire l'estensione di una pregressa resezione chirurgica. 

4) Biopsia: La biopsia della mucosa dell'intestino tenue e essenziale per la valutazione di un paziente con steatorrea o 
con diarrea cronica (di durata > 3 settimane) Le lesioni istologiche vengono suddivise in differenti categorie:
   i) Lesioni diffuse specifiche (malattia di Whipple, abetalipoproteinemia, deficit di immunoglobuline);
  ii) lesioni focali specifiche (linfoma intestinale, gastroenterite eosinofila, amiloidosi del duodeno);
 iii) Diversi microrganismi possono essere individuati all'esame bioptico della mucosa intestinale, consentendo di 
formulare una diagnosi corretta (Giardia, Cryptosporidium, Mycobacterium avium);
 iv) Lesioni diffuse non specifiche. Le caratteristiche istologiche della mucosa del duodeno/digiuno prossimale nella 
sprue celiaca non sono patognomoniche. La diagnosi viene posta utilizzando criteri clinici, istologici e immunologici e 
in base alla risposta alla dieta senza glutine. La sprue tropicale si manifesta dopo un soggiorno nei Paesi tropicali o 
subtropicali ed e caratterizzata da aspetti istologici simili a quelli della malattia celiaca, ma non risponde alla dieta 
senza glutine; molto spesso i sintomi migliorano con la somministrazione di antibiotici e acido folico. 

5) Nei pazienti con steatorrea e necessario studiare la funzione pancreatica esocrina, che spesso risulta alterata nella 
pancreatite cronica. Il test alla secretina, in cui il secreto pancreatico viene raccolto mediante intubazione duodenale 
dopo somministrazione endovenosa di secretina, e l'unico test che misura in maniera diretta la funzione esocrina 
pancreatica.

Celiachia: La malattia o sprue celiaca e una causa frequente di malassorbimento di uno o piu nutrienti che interessa le 
popolazioni caucasiche, specialmente quelle di origine europea. Negli Stati Uniti la sua incidenza puo essere stimata in 
1/113 persone. 
La malattia presenta un ampio spettro di manifestazioni cliniche, la maggior parte delle quali e secondaria al 
malassorbimento, e una storia naturale variabile, con esordio dei sintomi a qualsiasi eta.
I tratti distintivi della sprue celiaca sono la presenza di alterazioni istologiche del piccolo intestino e la risposta, in 
termini di regressione del malassorbimento e delle alterazioni istologiche, all'eliminazione del glutine dalla dieta. La 
gravita delle alterazioni istologiche si riduce dal tratto prossimale a quello distale dell'intestino, riflettendo 
probabilmente l'esposizione della mucosa intestinale a diverse quantita di glutine; l'entita dei sintomi risulta correlata 
alle alterazioni istologiche. 
I sintomi spesso si sviluppano dopo l'introduzione dei cereali nella dieta del bambino, sebbene si assista frequentemente
a una remissione spontanea durante la seconda decade di vita che puo durare tutta la vita o ripresentarsi dopo diversi 
anni. 
clinica: i sintomi variano da un significativo malassorbimento di multipli nutrienti con diarrea, steatorrea, calo 
ponderale e le conseguenze del deficit nutrizionale (per es., anemia e malattia metabolica dell'osso), fino all'assenza di 
sintomi gastrointestinali ma con evidente deficit di un singolo nutriente (per es., carenza di ferro o acido folico, 
osteomalacia cd edemi da ipoprotidemia). 
Eziologia: sconosciuta, ma si ritiene che fattori ambientali immunologici e genetici contribuiscano allo sviluppo della 
malattia. 
 ­ Un fattore ambientale e rappresentato dall'evidente associazione di questa malattia con la gliadina, un componente del
glutine contenuto nel frumento, nell'orzo e nella segale. 
 ­ L'ipotesi di un fattore immunologico come causa della malattia e ampiamente sostenuta. Sono presenti gli anticorpi 
anti­gliadina, anti­endomisio e anti­tTG del tipo IgA, ma non e ancora noto se questa associazione preceda o segua il 
danno tissutale. 
Gli anticorpi anti­endomisio hanno una sensibilita e una specificita pari al 90­95% e l'antigene riconosciuto dagli 
anticorpi anti­endomisio e la tTG.
 ­ Inoltre, quasi tutti i pazienti con celiachia esprimono l'allele HLA­DQ2, sebbene solo una minima parte delle persone 
che esprimono questo antigene sviluppi la malattia celiaca. L'assenza di DQ2 consente di escludere la diagnosi di 
celiachia. 

Diagnosi: 
 ­ La diagnosi viene posta mediante biopsia intestinale. La biopsia deve essere eseguita nei pazienti con sintomi e reperti
di laboratorio suggestivi di malassorbimento e/o deficit nutrizionale. 
 ­ La diagnosi di malattia celiaca richiede la presenza di reperti istologici caratteristici alla biopsia intestinale (che 
tuttavia non sono patognomonici), unitamente alla pronta risposta clinica e istologica dopo l'istituzione della dieta priva 
di glutine. In caso di positivita degli anticorpi IgA­antiendomisio o tTG, questi dovrebbero divenire negativi dopo 
l'istituzione della dieta. La presenza di un aspetto istologico caratteristico con ritorno alla normalita dopo che il paziente
ha osservato una dieta priva di glutine consente di formulare la diagnosi di sprue celiaca.
Terapia: Piu del 90% dei pazienti risponde alla dieta priva di glutine. 

MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI
epidemiologia: Il picco di eta nell'esordio della CU e della MC varia tra i l5 e i 30 anni, con un secondo picco tra i 60 e 
gli 80 anni. L'incidenza delle lBD varia nelle diverse aree geografiche con un'incidenza massima in Europa, nel Regno 
Unito e USA  e prevalenza da 2,2 a 14,3 casi per 100000.
fattori di rischio: familiarità, fumo (correlazione inversa con la CU e positiva con MC), appendicectomia (protettiva per
la CU, aumenta rischio MC), vita in ambiente urbano piuttosto che rurale e nelle classi economiche più elevate.
Inoltre alcuni geni sono associati alle IBD. Alcuni loci (noti come IBD1­9, DLG5, IL­23R) sono associati sia a MC che 
a CU, altri sono strettamente associati a MC (CARD15).
Fisiopatologia: negli individui predisposti geneticamente, sia i fattori esogeni (come la normale flora luminale) che i 
fattori dell'ospite (come la funzione di barriera delle cellule epiteliali intestinali, la funzione immunitaria naturale e 
acquisita) causano uno stato cronico di alterazione della funzione immunitaria della mucosa. Le IBD sono attualmente 
considerate come una risposta inappropriata alla flora microbica endogena all'interno dell'intestino, con o senza 
componente autoimmunitaria. 
E' importante sottolineare che in condizioni normali l'intestino contiene un gran numero di cellule immunitarie in 
continuo stato di cosiddetta infiammazione fisiologica; benche sia pronto a fornire una risposta immunitaria completa, 
questa viene attivamente inibita. Quando un antigene solubile viene somministrato per via orale anziche sottocute o 
intramuscolo, si induce una specifica tolleranza verso quell'antigene. La tolleranza orale puo essere responsabile della 
perdita della risposta immunitaria agli antigeni alimentari e alla flora commensale del lume intestinale. Nelle IBD 
questo meccanismo di soppressione dell'infiammazione risulta alterato, portando a un'infiammazione incontrollata. 
Le IBD potrebbero avere anche un 'eziologia infettiva non ancora ben definita. Studi osservazionali suggeriscono che 
diversi patogeni (per es., Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile) possono dare inizio alla malattia innescando
una risposta infiammatoria che il sistema immunitario della mucosa non sarebbe poi piu in grado di controllare. 
Anatomia patologica: 
 ­ La CU e una malattia della mucosa che colpisce solitamente il retto e si estende prossimalmente con coinvolgimento 
di tutto o parte del colon. Quando e interessato tutto il colon, nel 10­20% dei pazienti l'infiammazione puo estendersi 
fino all'ileo terminale e viene definita ileite da reflusso. Il processo e limitato alla mucosa e alla sottomucosa 
superficiale senza estendersi agli strati piu profondi. Nell'infiammazione di grado lieve la mucosa appare iperemica con 
fini granulosita superficiali, assumendo un aspetto a carta vetrata. Nella malattia a decorso piu grave, la mucosa si 
presenta edematosa, facilmente sanguinante e ulcerata. Nella malattia di lunga durata si riscontrano polipi infiammatori 
(pseudopolipi) quale risultato di rigenerazione epiteliale. La mucosa puo assumere un aspetto normale nelle fasi di 
remissione, mentre nei casi di lunga durata appare atrofica. I pazienti con colite fulminante possono sviluppare una 
colite tossica o megacolon tossico; la parete intestinale in questi casi diventa molto sottile e la mucosa e intensamente 
ulcerata con conseguente rischio di perforazione. 
 ­ La MC puo colpire qualsiasi tratto del tubo digerente, dalla bocca all'ano. Il 30­40% dei pazienti presenta una malattia
che interessa esclusivamente il piccolo intestino (e in questi casi l'ileo terminale è coinvolto nel 90% dei casi), il 40­
55% ha anche una localizzazione colica e il 15­25% solo una localizzazione colica. Nella MC il retto spesso 
risparmiato, a differenza della eu, in cui invece e quasi sempre colpito. 
 ­ Nella MC le lesioni hanno una distribuzione tipicamente segmentaria, con aree indenni lungo l'intestino ammalato. 
Le fistole perirettali, le fissurazioni, gli ascessi e le stenosi anali sono presenti in un terzo dei pazienti con MC, 
specialmente in quelli con localizzazione colica. 
A differenza della CU, Ia MC e un processo transmurale. Endoscopica mente, la malattia di grado lieve e caratterizzata 
dalla presenza di piccole ulcere superficiali o aftoidi; nelle fasi piu attive si possono osservare ulcere stellate che 
confluiscono longitudinalmente e trasversalmente in modo da demarcare isole di mucosa spesso istologicamente 
normale. Questo aspetto, definito ad “acciottolato”, e caratteristico della MC. La MC attiva e caratterizzata da 
un'infiammazione focale che conducono allo sviluppo di fibrosi e stenosi dell'intestino associate ad occlusioni croniche 
ricorrenti; altro rilievo frequente è dato dalla formazione di tratti fistolosi.

Clinica: 
­ CU: I sintomi principali della CU sono la diarrea, la proctorragia (rosso vivo o di muco, sia commisti alle feci che in 
forma di striature su feci normali o dure, ciò è causato dalla proctite), il tenesmo, la presenza di muco nelle feci e il 
dolore addominale (specialmente nei casi di malattia più estesa). 
­ MC: Sebbene la MC generalmente si presenti come un'infiammazione intestinale acuta o cronica, il processo 
infiammatorio evolve verso uno dci seguenti due quadri tipici: ostruttivo o fistolizzante. Queste forme sono diverse per 
quanto concerne trattamento e prognosi. Le modalita di presentazione clinica dipendono dalla sede della malattia. 
  i) Poiche la sede più colpita e in genere l'ileo terminale, la presentazione clinica piu comune e costituita da una storia 
cronica di ricorrenti episodi di dolore addominale (di tipo colico, pre­evacuativo e allevialo dall'evacuazione) in 
corrispondenza della fossa iliaca destra con diarrea. 
Talvolta il quadro clinico iniziale puo simulare un'appendicite acuta. L'edema, l'ispessimento e la fibrosi della parete 
intestinale (ileo e colon) nel contesto della massa caratterizzano il segno radiografico "a corda" del lume intestinale 
ristretto e determinano episodi di ostruzione intestinale. Dopo diversi anni, l'infiammazione persistente porta alla 
progressiva riduzione di calibro e alla formazione di una vera stenosi (ostruzione cronica). 
  ii) L'infiammazione grave della regione ileocecale puo condurre a un assottigliamento parietale localizzato, con 
microperforazione e  formazione di fistole comunicanti con le anse vicine, la cute o la vescica (disuria e cistiti 
ricorrenti). 
 iii) Una malattia infiammatoria estesa (digiuno) si associa a perdita di superficie digestiva c di assorbimento, con 
conseguente malassorbimento (di vit. D, B12) e steatorrea. 
 iv) La diarrea e caratteristica delle fasi attive di malattia; le cause principali sono: 
    ­  proliferazione batterica nella stasi ostruttiva o nella fistolizzazione; 
    ­ malassorbimento di acidi biliari secondario a resezione o malattia dell'ileo terminale; 
    ­ infiammazione intestinale con ridotto assorbimento di acqua e aumentata secrezione di elettroliti. 
 v) Nelle localizzazioni alte del canale alimentare, i sintomi sono nausea, vomito ed epigastralgia. I pazienti solitamente 
hanno una gastrite H. Pylori­negativa. 

RCU MC
laboratorio ­ Le principali alterazioni bioumorali sono l'aumento della VES e della PCR. Nella malattia grave si 
riscontrano ipoalbuminemia, anemia e leucocitosi. 
­ Nel siero dei pazienti con IBD possono essere presenti due tipi di anticorpi: gli anticorpi perinucleari 
anticitoplasma dei neutrofili o pANCA (70% dei pz con CU, 10% con MC) e gli anticorpi anti­
Saccharomyces cerevisiae o ASCA (60%MC, 10% CU) . 

endoscopia ­ La rettosigmoidoscopia va utilizzata ­ Gli aspetti endoscopici della MC comprendono assenza di 


per valutare l'attivita della malattia e  lesione del retto, ulcere aftoidi, fistole e lesioni a salto (skip 
spesso viene effettuata prima di  lesions). Con l'esame endoscopico e possibile prelevare 
iniziare il trattamento.  campioni bioptici; 
 ­ L'endoscopia con videocapsula consente la visualizzazione 
diretta della mucosa dell'intero intestino tenue;
­ l'EGDS e utile se si sospetta una localizzazione alta della MC.

imaging ­ La prima variazione radiologica che ­ inizialmente ispessimento delle pliche e le ulcere aftoidi. 


si osserva all'esame rx con bario nella ­ L'aspetto ad "acciottolato" interessa piu frequentemente il 
CU e  l'aspetto finemente granuloso  piccolo intestino. 
della mucosa. Nelle fasi piu gravi la  ­ Nelle fasi piu avanzate si riscontrano stenosi, fistole, masse 
mucosa appare ispessita e si  infiammatorie e ascessi. Il segno radiografico "a corda" indica 
osservano ulcere superficiali.  la presenza di estese aree di flogosi circonferenziale e di fibrosi.
­ TC meno importante ­ l'enterografia TC e in grado di visualizzare la flogosi del 
piccolo intestino in termini di ipercaptazione del mdc, 
ispessimento di parete, congestione vasale e modificazioni 
infiammatorie dei tessuti circostanti.

Tuttavia, la diagnosi differenziale tra CU e MC risulta impossibile fino nel 15% dei casi e tali situazioni vengono 
definite come coliti indeterminate. Il follow­up a lungo termine consente di ridurre il numero di pazienti con colite 
indeterminata.

 ­ Le infezioni del piccolo intestino e del colon, che simulano la CU o la MC, possono avere origine batterica, fungina,
virale o protozoaria. Tra le batteriche che simulano la CU ricordano la colite da Campylobacter (colite) salmonellosi, 
la shigellosi (associate a colite) l'infezione da Yersinia Enterolitica (colpisce l'ileo terminale), l'infezione da C. 
difficile e da E.Coli entero­emorragico. 
L'infezione da Mycobacterium Avium si manifesta negli stadi avanzati ad HIV.
Sebbene nella maggior parte dei casi la colite di origine virale si manifesti negli stati di immunodepressione (dolore 
addominale diarrea ematica febbre, calo ponderale), la proctite da CMV e da HSV puo svilupparsi negli individui 
immunocompetenti. 
L'Entamoeba histolytica o le specie correlate colpiscono circa il 10% della popolazione mondiale: i sintomi sono 
dolore addominale, tenesmo, diarrea con sangue e muco e dolorabilita addominale. La colonscopia evidenzia ulcere 
puntiformi focali con una mucosa circostante normale; la diagnosi e posta alla biopsia e in base alla presenza degli 
anticorpi sierici. 

­ la diverticolite puo essere confusa con la MC sia dal punto di vista clinico che radiologico. 
­ la colite ischemica (da considerare in anziano operati di AAA, stati di ipercoagulabilita, scompenso cardiaco) spesso 
viene confusa con una IBD. il processo ischemico puo essere cronico c diffuso come nella CU o segmentario come 
nella MC. L'infiammazione colica dovuta all'ischemia puo risolversi rapidamente oppure persistere portando alla 
cicatrizzazione transmurale e alla formazione di stenosi. 
­ L'ulcera solitaria del retto e rara e puo essere confusa con una IBD. 
­ Diversi tipi di colite sono causati dai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Fino a un terzo dei pazienti con lBO presenta almeno una manifestazione extra­intestinale della malattia. 
 ­ eritema nodoso: le lesioni cutanee sono caratterizzate da noduli caldi, dolenti e rossi che compaiono dopo l'inizio dei 
sintomi intestinali e i pazienti frequentemente hanno una concomitante artrite periferica attiva. Altra correlazione è la 
psoriasi.
 ­ l'artrite periferica si manifesta nel 15% dei casi di IBD, asimmetrica, poli­articolare e migrante, localizzata alle grossi 
articolazioni. La spondilite anchilosante (SA) si sviluppa nel 10% dei pazienti con IBD (più spesso nei casi con MC).
 ­ L'incidenza di complicanze oculari nei pazienti con IBD e pari al10%. Le manifestazioni piu comuni sono la 
congiuntivite, l'irite/uveite anteriore e l'episclerite.
 ­ Una steatosi epatica si riscontra in circa la meta delle biopsie epatiche patologiche dei pazienti con CU e MC. 
La colangite sclerosante primitiva (CSP), caratterizzata dall'infiammazione e dalla fibrosi dei dotti biliari intraepatici ed
extraepatici, spesso evolve verso la cirrosi biliare e l'insufficienza epatica; solo l'1­5% dei pazienti con IBD ha una CSP,
ma il 50­75% dei pazienti con CSP presenta una IBD. 
 ­ Le piu frequenti complicanze genito­urinarie sono la nefrolitiasi (da iperossaluria per aumentato assorbimento di 
ossalati, non più legati al calcio che si lega piuttosto agli acidi grassi non assorbiti), l'ostruzione ureterale e le fistole. 
 ­ I pazienti con IBD presentano una ridotta massa ossea nel 3­30% dei casi. Tale rischio e aumentato dall'uso di 
glucocorticoidi, ciclosporina e metotrexato.
 ­ I pazienti con IBD presentano un aumento del rischio di trombosi sia arteriosa che venosa, indipendentemente 
dall'attivita della malattia. 
 ­ I pazienti con CU/MC di lunga durata presentano un rischio aumentato di sviluppare una displasia epiteliale e un 
carcinoma del colon. Una colonscopia con biopsie multiple annuale od ogni 2 anni e raccomandata per i pazienti con 
pancolite da piu di 8­10 anni o colite sinistra da piu di 12­15 anni. Il colonscopio pediatrico puo essere usato per 
superare le stenosi nei pazienti con MC. Se si riscontra una displasia di basso grado, la maggior parte degli autori 
raccomanda di eseguire immediatamente la colectomia. 
 ­ I pazienti con MC possono presentare un aumento del rischio di linfoma non Hodgkin, leucemia e sindromi 
mielodisplastiche. 

Terapia medica: 
 ­ Il trattamento principale della CU in fase lieve­moderata e della colite di Crohn e rappresentato dalla salazopirina 
(sulfasalazina) e dagli altri derivati del 5­ASA. Questi agenti sono efficaci nell'indurre la remissione sia nella CU che 
nella MC e nel mantenere la remissione nella CU; resta da chiarire se possano svolgere un ruolo anche nel 
mantenimento della remissione nella MC. 
 ­ La maggior parte dei pazienti con CU in fase moderata­grave trae beneficio dall'uso di glucocorticoidi per via orale o 
parenterale. Nella CU attiva che non risponde alla terapia con 5­ASA viene usato solitamente il prednisone alla dose di 
40­60 mg/die. l glucocorticoidi usati per via parenterale sono l'idrocortisone alla dose di 300 g/die o il 
metilprednisolone alla dose di 40­60 mg/die. 
l glucocorticoidi per via topica sono anch'essi utili nella colite distale e possono rappresentare una valida aggiunta.
 ­ i glucocorticoidi sono efficaci anche nel trattamento della MC in fase moderata­grave e inducono la remissione nel 
60­70% dei casi. La budesonide a rilascio ileale controllato si e dimostrata quasi equivalente al prednisone, ma con 
minori effetti collaterali nel trattamento della MC ileocolica alla dose di 9 mg/die per 3 mesi.
l glucocorticoidi non hanno alcun ruolo come terapia di mantenimento sia della CU che della MC. Una volta ottenuta la 
remissione clinica, la dose deve essere progressivamente ridotta in rapporto all'attivita clinica.
 ­ antibiotici: Questi farmaci non hanno alcun ruolo nel trattamento della CU attiva o quiescente. Tuttavia, la pouchite, 
che si sviluppa in circa un terzo dei pazienti con CU sottoposti a proctocolectomia e confezionamento di anastomosi 
ileo­pouch­anale, solitamente risponde al trattamento con metronidazolo o cipronoxacina. 
Il metronidazolo e la ciprofloxacina sono efficaci nella MC attiva, fistolizzante e perianale e vengono continuate a 
lungo, ma sono una seconda scelta dopo 5­ASA.
 ­ L'azatioprina e la 6­mercaptopurina (6­MP) sono analoghi purinici comunemente impiegati nel trattamento dei 
pazienti dipendenti dai glucocorticoidi. Si comportano da inibitori della sintesi purinica e della proliferazione cellulare e
il loro effetto è una soppressione della risposta immunitaria.
 ­ Il metotrexato (MTX) inibisce l'enzima dildrofolato­riduttasi, portando a un'alterata sintesi del DNA. Le altre 
proprieta antinfiammatorie possono derivare dalla ridotta produzione di IL­l. E' efficace nell'indurre e mantenere la 
remissione, riducendo la corticodipendenza. 
 ­ ciclosporina: La ciclosporina (CSA) e un peptide lipofilico che esercita effetti inibitori sia sull'immunita cellulare che
su quella umorale. Si lega alla ciclofilina e il complesso che ne deriva inibisce la calcineurina, una fosfatasi 
citoplasmatica coinvolta nell'attivazione delle cellule T. La CSA ev e soprattutto efficace nel trattamento della CU 
grave e refrattaria ai glucocorticoidi per via ev. La CSA puo essere una valida alternativa alla colectomia, la remissione 
con CSA orale può essere mantenuta se il pz ha associata la azatioprina o la 6­MP, altrimenti occorrono alte dosi. 
Comunque presenta una significativa tossicità renale e un profilo di rischio per le infezioni opportunistiche.
 ­ Il tacrolimus e un antibiotico della classe dei macrolidi con proprieta immunomodulatorie simili a quelle della CSA. 
E' ben assorbibile a livello orale. Efficace sia in CU che MC refrattaria o cortico­dipendente.
 ­ L'infliximab e un anticorpo monoclonale chimerico diretto contro il TNF, rivelatosi efficace nel trattamento della MC 
e della CU. Lo sviluppo di anticorpi verso l'infliximab e associato a una ridotta risposta al trattamento. (rischi infezioni 
opportuniste, patologie demielinizzanti del SNC, peggioramento dello scompenso cardiaco).*
 ­ La talidomide si e dimostrata in grado di inibire la produzione di TNF dai monociti e da altre cellule. Essa e efficace 
nella MC refrattaria alla terapia con glucocorticoidi e nella forma fistolizzante.

­ Terapia chirurgica: 
Colite ulcerosa: Quasi la meta dei pazienti con pancolite ulcerosa cronica viene sottoposta a intervento chirurgico entro 
10 anni dall'esordio. L'ileo viene utilizzato per la creazione della pouch che funziona da neoretto. Questa pouch ileale 
viene poi suturata attorno all'ano con un'anastomosi termino­terminale. Se eseguito correttamente questo intervento 
preserva lo sfintere anale e garantisce la continenza fecale. La morbilità operatoria totale riguarda circa il 10% dei 
pazienti e la complicanza principale e rappresentata dall'ostruzione intestinale. Un fallimento dell'intervento viene 
riportato nel 5­10% dei pazienti e comporta la conversione all'ileostomia permanente (ileal­pouch anal anastomosis 
IPAA). La piu frequente complicanza tardiva della IPAA e la pouchite, Che Si osserva in circa un terzo del pazienti con
CU.

Morbo di Chron: la terapia chirurgica è indicata solo quanto la terapia medica non è efficace o la presenza di 
complicanze la rendono necessaria. 
 ­ Piccolo intestino: Le opzioni chirurgiche attuali nella MC stenosante comprendono la resezione del segmento 
interessato e la stritturoplastica. 
 ­ colon: Sono possibili diverse opzioni chirurgrche, che vanno dal confezionamento di un'ileostomia temporanea fino 
alla resezione dei segmenti interessati mentre gran parte dei chirurghi ritiene che la IPAA sia controindicata per l'alta 
incidenza di grave patologia della pouch.

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE
Il sanguinamento dall'apparato gastroenterico puo presentarsi in cinque differenti modi. 
 ­ L'ematemesi e il vomito di sangue rosso o di materiale "color fondo di caffe". 
 ­ La melena e l'emissione di feci nere, di aspetto piceo e malcodoranti. 
 ­ L'ematochezia e, invece, il passaggio dal retto di sangue rosso vivo o rossiccio­marrone.
 ­ Un sanguinamento occulto dell'apparato gastroenterico puo essere svelato dal test del sangue occulto fecale o dalla 
presenza di sideropenia. 
 ­ Alcuni pazienti, infine, possono manifestare solamente i sintomi di una perdita ematica o di un'anemia, come vuoto 
alla testa, sincope, angina o dispnea. 

Sanguinamento del tratto superiore: 

 ­ Ulcera peptica 50% (H. Pylori, FANS)
 ­ Erosioni (stomaco, bulbo duodenale, esofago inferiore) 35%
 ­ varici esofagee (10%)
 ­ Lacerazioni di Mallory Weiss (lacerazione della mucosa nell’area esofago­cardiale durante vomito forte) (5­10%)
 ­ neoplasie

Ulcera peptica:  La malattia ulcerosa peptica comprende sia l'ulcera gastrica che quella duodenale. Le ulcere si 
definiscono come una lesione di continuo della superficie mucosa con diametro superiore a 5 mm, che si estende 
profondamente fino alla sottomucosa. 
Fisiopatologia:  L'H. pylori e il danno da FANS spiegano la maggior parte delle UD e delle UG. 
 ­ La secrezione acida gastrica basale media e notturna sembra essere aumentata nei pazienti con UD in confronto con i 
controlli; allo stesso tempo la secrezione di bicarbonato e diminuita: l'infezione da H. pylori potrebbe contribuire a tale 
riscontro. 
 ­ La produzione acida gastrica tende a essere normale o diminuita nei pazienti con UG. Quando I'UG si sviluppa in 
presenza di minimi livelli di acidita, puo essere presente un danno dei fattori di difesa. 
Il risultato finale dell'infezione da H. pylori (gastrite, ulcera peptica, linfoma gastrico MALT, cancro gastrico) e 
determinato da una complessa interazione tra i fattori batterici (presenza di isola di patogenicità codificante fattori 
virulenti CagA, Vac A, proteasi, fosfolipasi, adesine) e quelli dell'ospite. La relazione comunque non è chiara. 
La gastrite antrale predispone a UD, la gastrite coinvolgente il corpo predispone allo sviluppo di UG, atrofia e 
carcinoma gastrico.
La fisiopatologia delle ulcere non associate all'H. pylori o dovute all'ingestione di FANS (o alla rara sindrome di 
Zollinger­Ellison) sta assumendo una maggiore rilevanza mano a mano che l'incidenza dell'infezione da H. pylori si 
riduce, in particolare nei Paesi occidentali. 
Clinica: 
 ­ La dolenzia epigastrica e il riscontro piu frequente nei pazienti con UG o UD, sfortunatamente, il valore predittivo di 
questo riscontro e abbastanza basso. Nei pz con UD il dolore insorge tipicamente da 1 e mezza­3 ore dopo il pasto ed e 
alleviato dagli antiacidi o dal cibo. In 2/3 dei casi tale dolore sveglia il paziente dal sonno. Nei pz con UG il dolore e 
invece indotto dal cibo. Nausea e perdita di peso avvengono piu comunemente nei pazienti con UG. 
 ­ Il sanguinamento gastrointestinale e la piu comune complicanza osservata nell'ulcera peptica. 
 ­ La seconda complicanza legata all'ulcera peptica ( fino 6­7% dei casi). 
 ­ L'ostruzione del piloro e la complicanza meno comune (1­2%dei casi). Può essere un'ostruzione relativa, secondaria 
all'infiammazione legata all'ulcera e all'edema nella regione peripilorica, che spesso si risolve con la guarigione 
dell'ulcera, o un'ostruzione meccanica fissa, secondaria alla formazione di stenosi cicatriziale nell'area peripilorica. 
Diagnosi differenziale: La dispepsia non legata all'ulcera, anche nota come dispepsia funzionale o dispepsia essenziale.
Diagnosi:
 ­ Gli studi con bario del tratto gastrointestinale prossimale sono ancora impiegati come primo test diagnostico.
 ­ L'endoscopia e l'approccio più sensibile e specifico per esaminare il tratto digerente superiore: consente la diretta 
visualizzazione della mucosa e l'esclusione di patologia maligna o di H. pylori sulla base della biopsia tissutale. 
Terapia: 
   i) Sebbene la secrezione acida sia ancora ritenuta importante nella patogenesi dell'ulcera peptica, l'eradicazione di H. 
pylori e la terapia/prevenzione della patologia indotta dai FANS sono il cardine della terapia. 
     ­ Farmaci per ridurre/contrastare la secrezione acida: Antiacidi(ossido di magnesio, idrossidi di alluminio), 
     ­ antagonisti dei recettori H2 (cimetidina, ranitidina)
     ­ inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo)
     ­ agenti protettivi della mucosa (sucralfato, analoghi prostaglandine come misoprostolo, bismuto)
     ­ terapia eradicante per H. Pylori (triplice: ppi+claritromicina+metronidazolo o amoxicillina 2vv/die x10­14gg, 
       sequenziale, quadruplice: bismuto, ppi, tetraciclina, metronidazolo). 
     ­ test di scelta per documentare l'eradicazione e il test del respiro all'urea (urea brearh test. UBT). 
  ii) Nelle ulcere indotte da FANS l'intervento medico include il trattamento dell'ulcera attiva (ppi o misoprostolo) e la 
prevenzione primaria delle future lesioni (cessazione FANS, o dove non fosse possibile uso di FANS meno lesivi come 
gli inibitori selettivo della COX­2).

 iii) Un terzo dei pazienti con sanguinamento attivo o con un vaso visibile non sanguinante, se trattati in maniera 
conservativa*, va incontro a ulteriori emorragie che richiederanno un intervento chirurgico d'urgenza. Tali pazienti 
traggono invece netto beneficio dalla terapia per via endoscopica con elettrocoagulazione bipolare, sonda termica o 
terapia iniettiva (per es., alcol assoluto, adrenalina l:l0000) e/o il posizionamento di clip.
*La terapia con un PPI  ad alta dose in infusione ev continua (omeprazolo 80 mg in bolo e successiva infusione a 8 
mg/ora), in modo da mantenere un pH intragastrico > 6 e aumentare la stabilita del coagulo, diminuisce il rischio di 
ulteriore sanguinamento (ma non la mortalita) in pazienti con ulcere ad alto rischio (sanguinamento attivo, vaso visibile 
non sanguinante, coagulo aderente) anche dopo adeguala terapia endoscopica. 
Un terzo dei pazienti con ulcera sanguinante risanguinera nei successivi 1­2 anni. La prevenzione delle recidive si basa 
sui tre fattori principali riguardanti la patogenesi dell'ulcera, cioe:  
     ­ Helicobacter pylori (dopo eradicazione recidiva sanguinamento < 5%) 
     ­ FANS (se possibile si sospende, altrimenti si associa a PPI o COX­2), 
     ­ acidità gastrica.

Terapia chirurgica: L'intervento chirurgico in caso di ulcera peptica puo essere considerato elettivamente, per il 
trattamento di patologie refrattarie alla terapia medica, oppure l'urgenza per il trattamento di una complicanza 
dell'ulcera (perforazione, sanguinamento, ostruzione pilorica). L'intervento chirurgico ha come scopo la riduzione della 
secrezione acida gastrica. 
 → Le operazioni piu comunemente eseguite per UD sono: 
    i) vagotomia associata a drenaggio69 (con piloroplastica, gastro­duodenostomia o gastro­digiunostomia); 
   ii) vagotomia superselettiva (che non richiede una procedura di drenaggio): 
  iii) vagotomia con antrectomia (mirata ad eliminare la gastrina, uno stimolo addizionale). 
I due principali tipi di anastomosi dopo antrectomia sono la gastro­duodenostomia (Billroth 1) o la gastro­
digiunostomia (Billroth 2).
 → Le operazioni più comunemente eseguite per UG sono:
   i) L'antrectomia (inclusa l'ulcera) con anastomosi secondo Billroth 1 e il trattamento di scelta per l'ulcera antrale. 
La vagotomia va eseguita solo se e presente contemporaneamente un'UD.
  ii) L'ulcera localizzata vicino alla giunzione gastroesofagea puo richiedere un approccio piu radicale, come una 
gastrectomia subtotale con esofago­gastrodigiunostomia su ansa a Y secondo Roux70.

Sindrome di Zollinger­Ellison: La presenza di ulcera peptica grave secondaria all'ipersecrezione acida gastrica, a sua 
volta dovuta al rilascio non regolato di gastrina da parte di un tumore a cellule endocrine non Beta (gastrinoma più 
spesso sporadico, a volte associato a MEN1), definisce le componenti della sindrome di Zollinger­Ellison (SZE), la cui 
prevalenza è tra 0.1­1% dei pz con ulcera peptica. I tumori duodenali costituiscono la piu comune lesione non 
pancreatica; tra il 50 e il 75% dei gastrinomi e localizzato in questa sede. Piu del 60% dei tumori e considerato maligno,
con il 30­50% dei pazienti con lesioni multiple o metastasi alla presentazione. 
Le situazioni cliniche che dovrebbero far pensare alla possibile esistenza di un gastrinoma sono: i) la localizzazione 
inusuale dell'ulcera (seconda parte del duodeno e ancora piu distalmente), ii) la refrattarieta alla terapia medica 
standard, iii) la recidiva ulcerosa dopo chirurgia acido­riducente, iv) la comparsa di importanti complicanze 
(sanguinamento, ostruzione e perforazione) o la comparsa di ulcere in assenza di infezione da H. pylori o di assunzione 
di FANS. La diarrea e la seconda manifestazione clinica più comune e si osserva sino nel 50% dei pazienti. 
Diagnosi:
– Il primo passo nella valutazione di un paziente con sospetta SZE e ottenere un dosaggio della gastrinemia a digiuno 
(>150­200pg/ml).
– Il passo successivo per la diagnosi biochimica di gastrinoma e l'esecuzione di un'acidometria. Se si osserva una 
produzione acida diminuita non deve essere fatto altro. Al contrario, una produzione acida gastrica elevata o normale 
suggerisce la necessita di ulteriori indagini. 
69 La  procedura di drenaggio attraverso la piloroplastica o la gastroduodenostomia e giustificata dalla necessita di compensare la 
riduzione della motilita gastrica indotto dalla vagotomia.

70                                                  La ricostruzione esofago­digiunale su ansa ad Y secondo Roux. La prima ansa digiunale viene  
                                                      interrotta ed anastomizzata direttamente all'esofago; in basso, a piede d'ansa, una anastomosi tra 
                                                      ultima porzione duodenale e parete laterale del digiuno permette il passaggio dei succhi 
                                                      bilio­pancreatici che in questa sede verranno a contatto con il bolo alimentare.
 
– I test di stimolazione con gastrina sono stati sviluppati allo scopo di differenziare le cause di ipergastrinemia. 
Ad es. lo studio con secretina: un aumento della gastrina >= 200 pg entro i 5 minuti dall'iniezione di secretina ha 
sensibilita e specificita superiori al 90% per la SZE. 
– Una volta confermata la diagnosi biochimica di gastrinoma, il tumore deve essere localizzato. Molteplici tecniche di 
imaging sono state utilizzate nello sforzo di rendere più precisa la localizzazione tumorale: es. octreoscan71, 
ecoendoscopia, TC, RM. 
Terapia: I PPI sono il trattamento di scelta e il dosaggio tende a essere piu elevato di quello utilizzato nel trattamento 
della MRGEe dell'ulcera peptica. L'octreotide puo essere presa in considerazione come terapia aggiuntiva al PPI. 
La migliore comprensione della distribuzione tumorale ha condotto a intervalli liberi dalla malattia di 10 anni in circa il 
34% dei pazienti con gastrinoma sporadico. 

Lacerazioni di Mallory­Weiss: L'anamnesi e caratterizzata da vomito, eruttazioni o tosse che precedono un episodio di 
ematemesi, soprattutto in pazienti forti consumatori di alcol. Il sanguinamento da tale lesione, di solito localizzata sul 
versante gastrico della giunzione gastroesofagea, si arresta spontaneamente nell'80­90% dei casi e recidiva solo nello 0­
7%. La terapia per via endoscopica e indicata per sanguinamenti in fase attiva. La terapia angiografica con 
embolizzazione e la sutura chirurgica della lacerazione sono raramente necessarie. 
Varici Esofagee: Il sanguinamento da varici ha una prognosi peggiore rispetto a quello derivante da altre cause nel 
tratto superiore. 
 ­ La terapia per via endoscopica praticata in tale momento e l'attuazione di più sedute successive, con lo scopo di 
eliminare le varici, riducono in maniera significativa le recidive emorragiche e la mortalita. La legatura rappresenta la 
terapia endoscopica di scelta (rispetto alla scleroterapia presenta un minor tasso di recidive, una piu bassa mortalita e 
minori complicanze locali). L'octreotide (bolo 50ug + ev 50ug/ora x2­3gg) contribuisce ulteriormente al controllo del 
sanguinamento acuto. Copertura antibiotica (chinolonici) per diminuire il tasso di infezione e la mortalità.
­ Nei casi in cui si osservi la persistenza o il recidivare si può tentare il posizionamento di uno shunt porto­sistcrnico 
intraepatico per via transgiugulare (transjugular intrallepatic porto­systemic shunt, TIPS) tuttavia l'encefalopatia 
epatica e piu frequente e presenta tassi di mortalita paragonabili. 
Erosioni: La gastropatia emorragica e quella erosiva, o "gastrite", si riferisce alla visualizzazione endoscopica di lesioni
mucose (erosioni ed emorragie sub­epitaliali), non sono causa di sanguinamenti massivi. Si sviluppano in diverse 
condizioni cliniche: l'assunzione di FANS, di alcol e dallo stress (es. traumi gravi o intervento di chirurgia maggiore).

Sedi di sanguinamento dall'intestino tenue: Le sedi di sanguinamento del piccolo intestino (porzioni poste 
distalmente all'ultimo punto raggiungibile con EGDS standard) sono difficili da diagnosticare e responsabili della 
maggior parte dei casi di sanguinamento occulto dell'apparato gastroenterico. 
 ­ Le cause piu frequenti sono: le ectasie vascolari e i tumori (per es., adenocarcinomi, polipi benigni, carcinoidi). 
 ­ Altre cause meno comuni comprendono: diverticolo di Meckel, morbo di Crohn, FANS, infezioni, ischemia, 
intussuscezione.
L'approccio chirurgico puo essere preso in considerazione per le lesioni isolate a un segmento del piccolo intestino, 
quando la terapia per via endoscopica non abbia avuto successo. 

Sedi di sanguinamento dal colon L'incidenza di ricoveri ospedalieri per sanguinamento dal tratto inferiore 
dell'apparato gastroenterico e circa 1/5 rispetto a quella per sanguinamento dal tratto superiore. 

 ­ Le emorroidi e le ragadi anali rappresentano probabilmente la causa più comune di sanguinamento dal tratto 
inferiore. 
Una volta escluse tali cause locali, che raramente richiedono l'ospedalizzazione, le più frequenti cause di 
sanguinamento dal tratto inferiore negli adulti sono rappresentate da:
 ­ diverticoli: esordio acuto, di solito senza dolore, talvolta con perdita ematica massiva e spesso a partenza dal colon 
destro. Si risolve spontaneamente nell'80% dei casi. se non si risolve la terapia è: vasopressina, embolizzazione, 

71 L'esame viene impostato iniettando nel circolo venoso del paziente una dose di 111indio­pentetreotide, un radiofarmaco analogo 
della somatostatina in grado di legarsi selettivamente ai recettori espressi da molte neoplasie neuroendocrine. La valutazione 
scintigrafica avviene dopo 4 e 24 ore con metodica SPECT. La SPECT può essere completata da un contemporaneo esame TC al fine
di valutare l'esatta localizzazione della neoplasia e i rapporti con gli organi vicini. Tale metodica viene perciò definita SPECT­TC.
resezione segmentaria.
 ­ ectasie vascolari: specie nel pz anziano, tende a essere cronico. La terapia emostatica per via endoscopica è utile.
L'approccio chirurgico è richiesto per sanguinamenti maggiori o recidivanti.
 ­ tumori (adenocarcinomi) e 
 ­ coliti (malattia infiammatoria intestinale idiopatica o infettiva o su base attinica o ischemica).

Diagnosi: misurazione FC, Pa, Hb (i valori di Hb possono essere normali o quasi all'esordio ma poi la caduta si veridica
quando i liquidi extracellulari passano in circolo per normalizzare la volemia, e ciò può richiedere 72 ore).
Diagnosi differenziale: 
 ­ L'ematemesi ha sempre origine da una sede di sanguinamento nel tratto prossimale dell'apparato GI (sopra al Treitz). 
 ­ La comparsa di melena indica invece che il sangue e transitato nell'apparato gastroenterico per almeno 14 ore; tanto 
piu prossimale sara la sede di emorragia, tanto piu probabile sara la presenza di melena. 
 ­ L'ematochezia di solito e indicativa di un sanguinamento a partenza dal tratto inferiore dell'apparato gastroenterico, 
sebbene sia possibile che una lesione prossimale sanguini in maniera così veloce da non consentire al sangue di restare 
nell'intestino abbastanza a lungo da causare melena. Quando l'ematochezia rappresenta il sintomo di un sanguinamento 
dal tratto superiore, si associano instabilita emodinamica e calo dell'emoglobina. 
 ­ Le lesioni emorragiche del piccolo intestino possono invece manifestarsi sia con melena sia con ematochezia. 

Sanguinamento tratto superiore
 ­ EGDS rappresenta la procedura di scelta in questi pazienti e dovrebbe essere eseguita d'urgenza qualora il paziente 
presenti instabilita emodinamica. 
 ­ I pazienti con sanguinamento massivo e riscontro endoscopico di lesioni ad alto rischio (varici, ulcere sanguinanti e 
vasi visibili) devono essere sottoposti a terapia emostatica per via endoscopica, 
 ­ mentre quelli con lesioni a basso rischio (per es., ulcere a fondo deterso, lacerazioni di Mallory­Weiss non 
sanguinanti, gastropatia emorragica o erosiva), con stabilita dei segni vitali e dei valori di emoglobina e senza ulteriori 
problemi medici possono essere dimessi dall'ospedale. 

Sanguinamento del tratto inferiore:
 ­ I pazienti con ematochezia che presentano condizioni emodinamiche instabili devono essere sottoposti a 
un'endoscopia superiore per escludere una causa di sanguinamento alto prima della valutazione del tratto inferiore 
dell'apparato gastroenterico. 
 ­ I pazienti con sospetto sanguinamento del tratto inferiore possono essere sottoposti a una sigmoidoscopia in fase 
precoce per la ricerca di lesioni distali evidenti. 
 ­ La colonscopia dopo assunzione per os di una soluzione di lavaggio e la procedura di scelta nei soggetti ricoverati per
sospetto sanguinamento dal tratto inferiore dell'apparato gastroenterico, tranne che in caso di emorragia massiva o 
quando una sigmoidoscopia abbia gia evidenziato una lesione sanguinante in fase attiva. 
 ­ La scintigrafia con emazie marcate con 99mTc, permettendo di ottenere immagini per un periodo di 24 ore, puo essere 
in grado di identificare la sede di emorragia.
 ­ In caso di sanguinamento attivo, l'esecuzione di un 'angiografia puo consentire di individuare la sede dell'emorragia 
(fuoriuscita del mezzo di contrasto dal lume vasale) e permette al tempo stesso di effettuare a scopo terapeutico 
l'infusione intrarteriosa di vasopressina o un'embolizzazione. 

Sanguinamenti di origine sconosciuta (malgrado indagini radiologiche ed endoscopiche)

 ­ L'enteroscopia a spinta con uno strumento studiato o con un colonscopio pediatrico vengono ispezionati il 
duodeno nella sua completezza, nonché parte del digiuno.  La videocapsula consente l'esplorazione del piccolo 
intestino e aumenta il guadagno diagnostico ma non permette alcun intervento terapeutico. 
 ­ L'endoscopia a doppio pallone, consente di esplorare e trattare eventuali lesioni lungo tutto il piccolo intestino. 

 ­ altre tecniche radiodiagnostiche sono il clisma del tenue e l'enterografia mediate TC o RM.
 ­ anche la scintigrafia con 99mTc o l'angiografia sono utili, anche quando l'emorragia si è arrestata, dal momento 
che può evidenziare anomalie vascolari o un complesso vascolare tumorale.
 ­ qualora tutti gli esami siano negativi i pazienti richiedono trasfusioni o ospedalizzazioni ripetute ed è indicata 
una endoscopia intraoperatoria.

Sanguinamento occulto: Si evidenzia mediante positivita alla ricerca di sangue occulto nelle feci o con il riscontro di 
anemia sideropenica. Le indagini a seguito di un riscontro di positivita del sangue occulto fecale dovrebbero 
generalmente cominciare da una colonscopia, specie nei pazienti di eta >40 anni. Fino al 25­40% di questi pazienti 
possono presentare reperti patologici del tratto superiore dell'apparato gastroenterico per cui si raccomanda anche 
EGDS.

DISPEPSIA
Sindrome caratterizzata dalla presenza di sintomi cronici o ricorrenti (generalmente post­prandiali ) riferiti 
all'epigastrio (quindi coinvolgenti stomaco e duodeno). Avere un sintomo una volta al mese non e indicativo, e si parla 
di sintomi occasionali o sporadici, ma i sintomi  della dispepsia devono durare almeno 1 mese. 
Epidemiologia: in Italia il 15% della popolazione adulta soffre di dispepsia.
Clinica: Vi sono 4 sintomi, i quali spesso non si presentano tutti contemporaneamente (sebbene vi siano pazienti che li 
lamentano tutti), ma sono grosso modo suddivisibili in 2 forme di dispepsia funzionale:  

Sindrome   i) Dolore epigastrico: che non si riduce con l’emissione di feci o di gas, se cosi fosse non si 
epigastrica tratterebbe di un dolore da stomaco ma da intestino. 
dolorosa ii) Bruciore epigastrico: non retrosternale, non irradiato verso l’alto, se si irradia verso l’alto è 
retrosternale e non è dispepsia, viene dall’esofago.

Sindrome da  iii) senso di ripienezza postprandiale: il paziente si sente pieno e gonfio, il gonfiore deve essere 
disturbo post­ dovuto allo stomaco e comparire subito dopo mangiato;
prandiale iv) sazieta precoce: impossibilita di finire il pasto: il paziente si sente sazio, mangia e si sente pieno 
riferisce “mangio a pranzo e digerisco a cena”. 

Eziologia

­ organica: presenti lesioni del  ­ ulcera peptica gastro­duodenale o erosione
tratto digestivo superiore.  ­ farmaci (FANS, ASA, steroidi, ecc); 
(prevalenza relativa1/4) ­ neoplasia stomaco o esofago
­ litiasi biliare
­ pancreatiti, cancro pancreas
­ funzionale: non sono rilevabili  I meccanismi fisiopatologici non dovuto ad alterazioni della funzione motoria 
alterazioni strutturali all'esame  gastro­duodenale,
endoscopico (gastroscopia) che  i) Rallentato svuotamento gastrico del pasto. (Il senso di ripienezza post­prandiale è
giustificano i sintomi.  dovuto a rallentato svuotamento dello stomaco, che anziche svuotarsi dopo 2 ore si 
(prevalenza relativa ¾). svuota in 4);
ii) alterata accomodazione del fondo dello stomaco (Quando mangiamo, il cibo si 
accumula nel fondo gastrico, che si distende fino al punto in cui dal fondo gastrico 
parte lo stimolo della sazieta. Ci sono soggetti in cui, per via di una alterata 
accomodazione del fondo gastrico al pasto, questo stimolo alla sazieta parte prima, 
è una sensazione di sazieta precoce).
iii) alterazioni della sensibilita gastro­duodenale: 
    ­ ipersensibilità alla distensione dello stomaco (a livelli di distensione che 
normalmente non stimolano le fibre nocicettive) 
    ­ ipersensibilià del duodeno all’acido (forse perché il duodeno non svuota bene e 
si ha sovraccarico di acido nel duodeno);

Diagnosi differenziale: Prima di dire che il paziente con dolore epigastrico ha dispepsia dobbiamo esser sicuri che il 
paziente non abbia altre malattie di organi localizzati in epigastrio (cause extra­gastriche): 
­ Litiasi della colecisti/coledoco, 
­ Neoplasie epatobiliari, Pancreatite, k pancreas (sintomi di allarme: sanguinamento, ittero, massa palpabile)
­ Celiachia,
­ Cardiopatia ischemica (!)
fattori di rischio: gastrite cronica, fumo, ansia, obesità.
Terapia: 
­ Se il paziente è giovane senza fattori di rischio o di allarme (sanguinamento, ittero, massa palpabile), non si fa la 
gastroscopia subito. Si dice di modificare il proprio stile di vita ed alimentare (fumo, alcol, dieta dimagrante, non usare 
FANS). In pratica si fa prevenzione primaria sui fattori di rischio modificabili.
 ­ Se il soggetto continua a non stare bene, un’altra causa è H. Pylori che può causare una gastrite, dispepsia funzionale 
o ulcera. Si intraprende in caso di positività la cura eradicante.
→ Se proprio i sintomi persistono (e sono escluse ulcera, cancro ed esofagite), si danno: 
      *procinetici (agiscono sull'accomodamento del fondo gastrico) poi 
      *antispastici e *leggeri ansiolitici:  a questo punto la maggior parte dei soggetti sta bene. 

ITTERI
Con il termine ittero o itterizia si intende una colorazione giallastra dci tessuti dovuta alla deposizione di bilirubina. 
Classificazione eziologica 

1. Emolisi (ittero pre­epatico):  — anemie emolitiche: ereditarie (deficit enzimatici PK, G6PDH, sferocitosi, 
anemia falciforme, talassemie), acquisite (Anemia emolitica microangiopatica72,
Emoglobinuria parossistica notturna, anemia da acantociti73, emolisi su base 
immunologica);
— eritropoiesi inefficace (carenza di cobalamina, folati e/o ferro.). 

2. Epatopatie (ittero epatocellulare,   — sindrome da iperbilirubinemia familiare  
ittero parenchimale):  — epatite infettiva (virus, batteri, malaria) 
 — epatite cronica e cirrosi epatica di qualunque origine
 — epatite tossica (alcool, tetracloruro di carbonio, amanita) 
 — epatite da farmaci 
 — fegato da stasi. 

3. Colestasi: e la conseguenza di un alterato deflusso biliare per cause intra­ od extraepatiche (lungo tutto l’albero 
biliare, dal fegato sino alla papilla di Vater), con possibile passaggio in circolo dei diversi componenti biliari 
(bilirubina, acidi biliari, colesterolo, enzimi biliari). 

Fisiologia: La bilirubina e un pigmento tetrapirrolico derivato dal catabolismo dell'eme dei globuli rossi giunti al 
termine del loro ciclo vitale, e in misura minore dal ricambio di altre emoproteine (mioglobina, citocromi). La sintesi 
della bilirubina avviene nelle cellule reticoloendoteliali, soprattutto della milza e del fegato. Per essere trasportata nel 
circolo sanguigno, la bilirubina deve essere solubilizzala e cio avviene mediante un legame reversibile non covalente 
con l'albumina. La bilirubina non coniugata legata all'albumina viene trasportata nel fegato dove essa, ma non 
l'albumina, viene inglobata negli epatociti attraverso un processo che coinvolge un meccanismo di membrana mediato 
da carrier. La coniugazione dell'acido glucuronico con la bilirubina e catalizzata dalla bilirubina­uridin­difosfo (UDP) 
glucuronsil­trasferasi. 

72 Patologia che interessa i piccoli vasi sanguigni con perdita di globuli rossi a causa della loro distruzione, causata da fattori
contenuti nei piccoli vasi.
73 Globuli rossi con superficie dentellata, si osserva nelle epatopatie come la cirrosi alcolica e nell'uremia.
I derivati idrofili della bilirubina cosi formati diffondono dal reticolo endoplasmico alla membrana canalicolare, dove la
bilirubina mono­ e diglucuronide e attivamente trasportata all'interno dei canalicoli biliari mediante un meccanismo 
energia­dipendente che coinvolge la proteina 2 della multiresistenza farmacologica (multiple drug resistance protein 2, 
MRDP2). 
La bilirubina coniugata escreta nella bile raggiunge il duodeno e passa inalterata attraverso il tratto prossimale 
dell'intestino tenue. La bilirubina coniugata non viene assorbita dalla mucosa intestinale. Quando poi raggiunge l'ileo 
distale e il colon viene deconiugata dalle beta­glucuronidasi batteriche, quindi la bilirubina non coniugata risultante 
viene ridotta dai microrganismi simbiotici a urobilinogeni, la maggior parte dei quali è escreto con le feci. 

Clinica:
 i) Subittero: Un'iperbilirubinemia lieve (3mg/dl) puo essere identiticala solo osservando le sclere, che hanno una 
particolare affinità per la bilirubina in ragione del loro elevato contenuto di elastina. Un'altra sede da esaminare e la 
superficie inferiore della lingua. 
 ii) ittero franco: Quando la bilirubina sierica aumenta ulteriormente, nei pazienti con carnagione chiara anche la cute 
diventa gialla o addirittura verde se l'accumulo di bilirubina dura da molto tempo; il colore verde e dovuto 
all'ossidazione della bilirubina a biliverdina. 
 iii) bilirubinuria: Un altro sensibile indicatore dell'aumento della bilirubina sierica e l'emissione di urine scure (colore 
te o della coca­cola). La bilirubina non coniugata e sempre legata 
   all'albumina nel siero; pertanto, non viene filtrala dal 
rene e non si ritrova nelle urine. La bilirubina coniugata, invece, viene filtrata dal glomerulo e la maggior parte e 
riassorbita dal tubulo prossimale; solo una piccola frazione viene escreta con le urine e tutta la bilirubina che si ritrova 
nelle urine e bilirubina coniugata. La bilirubinuria, quindi, presuppone la presenza di una malattia epatica;
 iv) feci chiare (acoliche);

Sindrome da iperbilirubinemia famigliare 

A) Con aumento della bilirubina indiretta non coniugata: 
  Sindrome di Gilbert
Causa: disturbo da ridotta captazione della bilirubina da parte delle cellule del fegato secondario a diminuita attivita 
dell’UDP­glicuronil­transferasi. Epidemiologia: e la forma piu frequente: ca. il 5% della popolazione, M > F; 
ereditario autosomico dominante; generalmente si manifesta intorno al 20° anno di eta. 
Clinica: disturbi soggettivi aspecifici: cefalea, astenia, depressione, disturbi dispeptici, ecc. 
Laboratorio: i) aumento della bilirubina indiretta fino a 6 mg/dl; ii) esami di funzionalita epatica normali, iii) assenza 
di emolisi, iv) test con acido nicotinico o con digiuno positivo (aumento della bilirubina indiretta dopo 
somministrazione di acido nicotinico o digiuno); v) test al fenobarbital: diminuzione della bilirubina indiretta dopo 
somministrazione dell’induttore enzimatico fenobarbital. vi) Istologia normale, diminuzione dell’attivita della UDP 
glicuronil­transferasi sul campione bioptico. Nessuna terapia, prognosi buona. 
  Sindrome di Crigler­Najjar: 
 ­ tipo I: deficit di glicuronil­transferasi. Autosomico recessiva; si associa a ittero grave (bilirubinemia >20 mg/dl) e 
alterazioni neurologiche dovute al kernittero (ittero nucleare), che frequentemente conduce a morte nell'infanzia o 
nella puberta. La fototerapia con UV accelera il catabolismo della bilirubina; in assenza di trapianto epatico o di 
terapia genica la malattia e mortale.
 ­ tipo II: forte riduzione della glicuronil­transferasi. Autosomico dominante; comparsa dell’ittero nel 1° anno di vita. 
Non e solitamente necessaria alcuna terapia. Prognosi: buona.

B) Con aumento della bilirubina coniugata diretta (molto rara): 
— sindrome di Dubin­Johnson: autosomico­recessiva; da alterata escrezione della bilirubina (coniugazione normale):
aumento della bilirubina diretta. Causa: mutazione del gene che codifica per la proteina 2 della multi resistenza 
farmacologica. In questi pazienti vi e un'alterata escrezione della bilirubina all'interno dei dotti biliari. F > M; talvolta 
si manifesta solo in occasione della gravidanza. Diagnosi: biopsia epatica: pigmento bruno­nerastro a livello centro­
acinare. Nessuna terapia. Prognosi buona. 
— sindrome di Rotor (senza pigmento): anche qui si hanno disturbi di escrezione con aumento della bilirubina diretta.
Nessuna terapia. Prognosi buona. 

1) Quando un medico si imbatte in un paziente con ittero di natura ignota, puo ricorrere a una serie di esami che 
possono essere utili nella valutazione iniziale (per distinguere tra ittero epatocellulare o colestatico e durata malattia):
­ dosaggio di bilirubina totale e diretta, AST/ALT, FA (ALT/AST>FA → ittero epatocellulare, FA >ALT/AST → 
ittero colestatico) utili per distinguere tra un processo patologico epatocellulare e un processo colestatico. 
­ dosaggio di albumina e tempo di protrombina per la valutazione della funzionalità epatica complessiva74. 

 ­ I pazienti con epatite alcolica hanno un rapporto AST:ALT di almeno 2:1. La AST raramente supera le 300 Ul/1. 
 ­ I pazienti con epatite acuta virale o tossiche, sufficienti a produrre ittero, hanno tipicamente livelli di transaminasi 
superiori a 500 Ul/1 con le AlT maggiore o uguale alle AST. 
 ­ Valori ALT/AST sono elevati fino a 8 volte la norma, valori 25 volte superiori al normale o maggiori si osservano 
esclusivamente nelle malattie epatocellulari acute. 
 ­ Pazienti con ittero dovuto a cirrosi possono avere livelli di AST/ALT normali e solo lievemente aumentati.

 ­ Una volta stabilito che il paziente ha una malattia epatocellulare, vanno richiesti esami appropriati per: 
   i) la diagnosi delle epatiti virali acute, come la ricerca degli anticorpi IgM per l'epatite A, degli anticorpi IgM contro 
gli antigeni di superficie e del core del virus epatitico B (HBsAg) e HCV RNA75. 
  ii) Il dosaggio della ceruloplasmina e l'esame di prima scelta nel sospetto di malattia di Wilson; 
 iii) Gli esami per l'epatite autoimmune includono gli anticorpi non specifici anti­nucleo (ANA), gli anticorpi anti­
microsomi epatici o renali (anti­LKM), gli anticorpi anti­muscolo liscio (SMA) e gli anticorpi specifici SLA/LP 
(soluble liver antigen, Liver pancreas)76. 

2) Quando il quadro di alterazione degli esami di funzionalita epatica e suggestivo di un disturbo colestatico, il passo 
successivo e determinare se si tratta di una colestasi intra­ o extraepatica. La storia clinica, l'esame obiettivo e gli esami 
di laboratorio spesso non sono utili. 
 ­ L'esame che trova indicazione in questi casi e l'ecografia che puo evidenziare una dilatazione delle vie biliari intra­ o 
extraepatiche con specificita e sensibilita elevate. L'assenza di dilatazione delle vie biliari deve far pensare a una 
colestasi intraepatica. Risultati falsamente negativi si possono ottenere in pazienti con cirrosi o colangite sclerosante 
primitiva (CSP) in cui la fibrosi impedisce la dilatazione dei dotti intra­epatici. 
 ­ Gli esami di 2° scelta che trovano indicazione in questo caso sono la TC, la colangio­pancreatografia in RM 
(magnetic resonance cholangiography, MRCP), la colangio­pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)77. 
Le scansioni TC e la MRCP hanno un potere di risoluzione superiore a quello dell'ecografia nella valutazione della testa

74 Valori di albuminemia inferiori alla norma suggeriscono la presenza di un processo patologico cronico come la cirrosi o il cancro. 
Valori di albuminemia normali indicano un processo piu acuto, come un'epatite virale o una coledocolitiasi. 
Un allungamento del PT indica un un malassorbimento di vitamina K dovuto a un ittero prolungato e a o una grave alterazione della 
funzione epatocellulare (es. cirrosi.). 

75  Posso no essere necessarie molte settimane prima che gli anticorpi anti­HCV siano evidenti nel siero; per tale motivo la ricerca 
degli anticorpi specifici non e raccomandabile se si sospetta un'epatite C acuta. 

76  A questi esami si aggiunge il reperto della biopsia epatica.
77  Essa viene eseguita introducendo per os un'endoscopio a visione laterale che viene fatto avanzare fino al duodeno. Quindi si 
visualizza l'ampolla di Valer c si introduce un catetere al suo interno. L'iniezione di mezzo di contrasto consente la visualizzazione 
del dotto biliare comune e del dotto pancreatico. Oltre alle sue possibilita diagnostiche, l'ERCP consente anche interventi terapeutici, 
come la rimozione di calcoli dal dotto biliare comune e il posizionamento di stent.
del pancreas e nell'identificazione di una calcolosi del tratto distale del dotto biliare comune.

 ­ Nei pazienti con colestasi intraepatica la diagnosi viene spesso posta in base agli esami sierologici e mediante 
biopsia epatica percutanea. Ne è responsabile un gran numero di condizioni (epatiti da virus epatotropi, farmaci78, 
cirrosi biliare primitiva, la colangite sclerosante primitiva).
   i) Cirrosi biliare primitiva: malattia autoimmune che colpisce prevalentemente le donne di eta media, caratterizzata 
da una progressiva distruzione dei dotti biliari interlobulari. La diagnosi si basa sulla positivita degli anticorpi anti­
mitocondrio, che si riscontrano nel 95% dei pazienti. 
  ii) Colangite sclerosante primitiva e caratterizzata, invece, dalla distruzione e sostituzione fibrosa dei dotti biliari di 
calibro maggiore. La malattia puo coinvolgere solo i dotti intraepatici e presentarsi con una colestasi intraepatica. 
Tuttavia, nel 95% dei pazienti affetti da CSP sono coinvolti sia i dotti biliari intraepatici sia quelli extraepatici. 
La diagnosi di CSP viene posta mediante studio radiologico dell'albero biliare. Reperti patognomonici sono stenosi 
multiple dci dotti biliari associate a dilatazioni prossimali. Circa il 75% dei pazienti con CSP ha anche una malattia 
infiammatoria intestinale. 
 iii) Sindrome da scomparsa dei dotti biliari è una condizione rara in cui, nei campioni di fegato prelevati mediante 
biopsia, si osserva un numero assai ridotto di dotti biliari. Il quadro istologico e simile a quello che si riscontra nella 
CBP. Lo stesso quadro si osserva anche in pazienti sottoposti a trapianto di fegato che sviluppano rigetto cronico e in 
quelli che sviluppano la malattia del trapianto contro l'ospite (graft­versus­host disease).

Nei pazienti con colestasi extraepatica le cause sono: 
  i) La coledocolitiasi e la causa piu comune. Il quadro clinico a essa associato puo variare da un lieve senso di fastidio 
all'ipocondrio destro con lieve aumento dei parametri di colestasi alla colangite ascendente con ittero, febbre di tipo 
settico e shock. La CSP puo manifestarsi con stenosi clinicamente importanti a carico delle vie biliari extraepatiche. 
 ii) La colangite sclerosante primitiva puo manifestarsi con stenosi clinicamente importanti a carico delle vie biliari 
extraepatiche. 
iii) La pancreatite cronica e una causa rara di stenosi del tratto distale del dotto biliare comune, nel punto in cui esso 
attraversa la lesta del pancreas. 

78 Quelli più spesso coinvolti sono gli anabolizzanti e i contracettivi, gli antibiotici.
Colestasi
Definizione: ritenzione nel fegato o nel compartimento ematico di una o più sostanze normalmente secrete con la bile. 
Eziologia: 
  i) compromissione funzionale dei meccanismi che regolano la secrezione biliare. 
      ­ epatocanalicolari: in cui il difetto funzionale colpisce le tappe metaboliche della formazione della bile in cui è 
        coinvolto l'epatocita) 
      ­ duttali: è compromessa la funzione secretoria del colangita. 
 ii) presenza di lesioni ostruttive che interessano le vie biliari, sia intra­epatiche che extra­epatiche; 
Clinica: determinata dalla ritenzione nel sangue dei costituenti biliari o dal ridotto o assente deflusso si bile 
nell'intestino; (2+2+2)

1) acidi biliari sierici: Il pool di acidi biliari (2­4g) circola nel distretto intra­epatico 6 volte al dì, per essere 
trasportato nella bile. I livelli sierici sono in genere < 10 mmol/l. 20% costituito da ac. colico e il resto è costituito da 
ac. cheno­desossi­colico e acido desossicolico (EC, ACDC, ADC). Durante la colestasi questi livelli possono 
aumentare fino a 100 volte: la maggior parte viene quindi coniugata con solfati e filtrata attraverso il rene. 
É un reperto elevato anche nelle epatopatie, quindi è un indice sensibile ma non specifico. 
2) prurito: Spesso presente nei pz con colestasi, rappresenta un sintomo più specifico nell'ittero. Dovuto ad accumulo 
di agenti pruritogeni normalmente escreti con la bile. E' stato postulato che questi agenti fossero gli acidi biliari, più 
recentemente si è sostenuto che il prurito sia dovuto all'alterata neurotrasmissione a livello del SNC sotto stimolo 
degli oppioidi endogeni elevati nella colestasi);
3) ittero: Non è una costante nella colestasi, tipicamente si sviluppa nelle forme più gravi o nelle fasi avanzate di tipo 
ostruttivo. In queste forme una quota di bilirubina coniugata si lega covalentemente alla albumina e l'ittero pertanto ha 
una certa latenza quanto l'emivita dell'albumina anche se si risolve clinicamente. 
4) iperlipemia ed effetti secondari della stessa: xantomi, xantelasmi. Il colesterolo e i fosfolipidi sono escreti nella bile 
sotto forma di micelle.  I livelli di colesterolo totale e fosfolipidi (e i TG sierici) sono incrementati nei pz con colestasi
cronica.L'iperlipidemia porta alla formazione di depositi di colesterolo nelle: 
 i) pieghe cutanee periorbitali (xantelasmi) o ii) nelle guaine tendinee, nelle prominenze ossee e nei nervi periferici 
(xantomi). 
5) Accumulo rame: La bile è la principale via di escrezione del rame. In una patologia colestatica di lunga durata come
la cirrosi biliare primitiva o la colangite sclerosante primitiva le concentrazioni epatiche di rame possono avvicinarsi a
quella della malattia di Wilson.  d.d. Al contrario della malattia di Wilson la cupermia e la conc. di ceruloplasmina 
restano normale. 
6) malassorbimento: Il ridotto afflusso di bile all'intestino può portare a malassorbimento di grassi e vitamine 
liposolubili i cui segni e sintomi non sono frequenti. 
Deficit vit. A → < acuità visiva, Deficit  vit. K → allungamento del PT, 
Deficit vit. E → neuropatie periferica, degenerazione retinica, atassia cerebellare;
Deficit vit. D → osteoporosi

 Anamnesi (4): 
    ­ esposizione a virus mediante comportamenti a rischio (trasfusioni, abuso alcolico, ingestioni di alimenti 
contaminati) → suggerisce epatopatia;
   ­ pregressi interventi alle vie biliari (vedi evntl cicatrici chirurgiche) ed età avanzata  → suggerisce ostruzione biliare;
   ­ esordio (un esordio lento, insidioso, senza dolore può indicare la presenza di neoplasia; 
                   una insorgenza brusca suggerisce la presenza di litiasi biliare.)
   ­ Valutare anche l'ipotesi iatrogena (assunzione farmaci, prod. erboristici).

 EO (1+2+1): 
  ­ febbre (infezione o neoplasia) 
  ­ dolore addominale (ipocondrio dx, epigastrio, irradiato dorsalmente e scapola dx, McMurphy +) →  colelitiasi, 
  ­ massa addominale: suggerisce presenza di neoplasia; 
  ­ spider naevi: circoli venosi collaterali superficiali compatibili con la presenza di cirrosi; 
 Il sospetto clinico guida poi la scelta delle indagini di laboratorio e strumentali più adeguate.

Algoritmo diagnostico
Iperbilirubinemie normali anemia si Sospettare malattia emolitica
isolate → Anamnesi, suggerisce
Iper-bilirubinemia diretta → sindrome Dubin Johnson o
EO: presenza diagnosi di
sindrome di Rotor (alterati i meccanismi di secrezione
(funzionalità ed assenza iper-
no dall'epatocita al canalicolo biliare, ma la bilirubina arriva
enzimi epatici sintomi o bilirubinemia
fino al fegato e viene glucunoridata)
normli)** fattori di familaire
rischio per Iper-bilirubinemia >5 sin. Crigler Najar
patologie indiretta → mg/dl: (età pediatrica)
epatiche,
<5 mg/dl: sin. Gilbert (pubertà)
Iperbilirubinemie → ALT, protidosintesi Epatite acuta o cronica
→ fosfatasi Alterati alterata (Diagnosi di malattia mediante test specifici)
(con alterazioni alcalina,
→ alterazione Cirrosi, insufficienza epatica
test epatici*) (danno
protidosintesi epatocellulare Transaminasi (Diagnosi di malattia mediante test specifici)
o colestasi*) FA alterata colestasi Vie biliari si Colestasi extra-epatica
epatica dilatate
no Coles