Sei sulla pagina 1di 43

CHIRURGIA PLASTICA

1. Generalità
2. Tecniche di base
- Innesti
- lembi
- plastica a Z
- espansori
3. Microchirurgia
4. Ricostruzione mammaria
-ginecomastia
5. DIG
6. Impianti
7. Malformazioni congenite della testa e del collo
- labiopalatoschisi
- palatoschisi
- labioschisi
- malformazioni congenite orecchio esterno
- altre malformazioni congenite
- cisti e fistole del dotto tireoglosso
8. Ferite
9. Ulcere
- ulcere da pressione
10. Ustioni
11. Tumori cutanei
Generalità
La cute
La cute è l'organo più esteso dell'organismo rappresentandone circa il 15% in peso per una superficie di
quasi 2 m2.
La cute è costituita da due strati: uno superficiale di natura epiteliale, l'epidermide; uno profondo
connettivale, il derma. Essi poggiano sul tessuto adiposo sottocutaneo o ipoderma.

L'epidermide è separata dal derma dalla membrana


basale, l'interfaccia fra i due strati non è
pianeggiante: l'epitelio, infatti, si approfonda nel
derma con delle propaggini, le creste, che si
ingranano con le papille dermiche. L'epidermide è
un epitelio cheratinizzato composto da cinque strati
che sono, procedendo dal basso verso l'alto: lo
strato basale, lo strato spinoso, lo strato granuloso,
lo strato lucido e lo strato corneo; questi ultimi
quattro non sono altro che l'espressione dei vari
gradi di trasformazione cornea delle cellule dello strato basale o cheratinociti. Frammisti al cheratinociti
dello strato basale si trovano i melanociti, cellule di derivazione ectodermica, migrate dalla cresta neurale e
capaci di elaborare un pigmento scuro, la melanina, che viene fagocitata dal cheratinociti ed è responsabile
della caratteristica pigmentazione della cute. Di derivazione ectodermica sono anche gli annessi cutanei
(ghiandole sebacee, sudoripare, follicoli piliferi) che si affondano più o meno profondamente nel derma
sottostante. Il derma è un tessuto connettivale costituito da fibre collagene, reticolari ed elastiche immerse
nella sostanza fondamentale, sostiene e nutre l'epidermide e conferisce alla cute particolari caratteristiche
di elasticità e resistenza. Se ne distingue uno strato superficiale papillare in cui le fibre appaiono più sottili e
meno numerose e uno strato profondo o reticolare più ricco di fibre, soprattutto reticolari. Non in tutti i
distretti la cute presenta le stesse caratteristiche riguardo la qualità e la quantità delle varie componenti.
Infatti, esistono zone caratterizzate dalla presenza di annessi abbondanti e differenziati (ad es. cuoio
capelluto, ascella etc.), zone in cul la cute si presenta particolarmente spessa, resistente, sensibile (ad es.
palmo della mano, pianta dei piedi), sedi ancora in cui la cute è tesa ed aderente ai piani profondi (ad es.
sterno, superficie anteriore delle cosce etc.), altre invece in cui è lassa e facilmente sollevablle in pliche (ad
es. addome etc.). Comunque lo spessore della cute vana da 0,5 a 5 mm circa a seconda della sede e
l'epidermide ne rappresenta una percentuale compresa tra il 10% e il 20%. Particolarmente importante ai
fini funzionali ed estetici è la distinzione dei van tipi di cute nell'ambito del viso, dove, accanto a zone di
cute particolarmente sottile e delicata (palpebre), si trovano zone di cute spessa ed elastica (fronte), lassa e
ricca di annessi (guancia), tesa ed aderente (naso, mento). Tale distinzione è utile in quanto, per ottenere
un buon risultato funzionale ed estetico, la riparazione di queste aree cutanee (unità morfo-funzionali) va
eseguita con cute dalle caratteristiche il più possibile simili.

La nutrizione della cute è assicurata da una serie di plessi vascolari, che costituiscono delle reti di
distribuzione orizzontale, presenti a livello del derma, del tessuto sottocutaneo e della fascia profonda. Tali
plessi sono ben collegati tra di loro, tramite vasi a decorso verticale. A livello del derma, vi sono: il plesso
dermico profondo che irrora il tessuto sottocutaneo e le sue cellule adipose, le ghiandole sebacee ed i
follicoli piliferi, il plesso subpapillare, alla giunzione tra strato reticolare e papillare del derma, ed il plesso
papillare. Il modo in cui le arteriole che riforniscono questi plessi si suddividono, il loro orientamento
prevalentemente verticale, ha fatto si che la vascolarizzazione cutanea fosse descritta come una
"vascolarizzazione a candelabro", che ha importanza variabile a seconda delle sedi corporee, con più o
meno rilevanti differenze anatomiche. Infatti, per esempio, nel distretto facciale vi è una grande densità di
vasi nel derma reticolare, aspetto che consente di allestire lembi cutanei con una certa affidabilità, al
contrario del palmo della mano o della pianta dei piedi, dove la maggior densità di vasi nel derma papillare
e nel plesso subpapillare non sempre garantisce la sopravvivenza dei lembi.

Al di sotto del tessuto sottocutaneo esistono Infine due ulteriori plessi vascolari: un plesso sottofasciale, più
esile, e uno sovrafasciale dal quale si dipartono arteriole per il plesso dermico profondo.

Le arteriole che Irrorano la cute, rifornendo i plessi suddetti, possono essere di tre tipi: 1) le arterie cutanee
proprie o dirette; 2) le arterie perforanti muscolocutanee; 3) le arterie perforanti fasciocutanee. Le prime
sono arteriole, solitamente accompagnate da vene, che decorrono nel grasso sottocutaneo, parallele alla
superficie cutanea, per poi perforare la fascia con le arterie a candelabro; le seconde sono vasi che
provengono da un muscolo sottostante, lo attraversano, lo perforano, per irrorare la fascia, il sottocute e
quindi la cute; le ultime invece, sono arteriole che non passano nei muscoli ma nel setti tra i muscoli, per
irrorare la fascia e quindi la cute.
La vascolarizzazione cutanea è ricca di shunts artero-venosi, è dotata dl una spiccata attività vasomotoria
regolata sia dal sistema nervoso centrale che da quello autonomo ed è sensibilissima sia a stimoli termici
che farmacologici. Il flusso medio in 100 cm2 di tessuto è dl circa 15 ml al minuto ma può vanare da 2-3 ml
fino a 90 ml. Per tali motivi la cute, oltre a giocare un ruolo fondamentale nel meccanismo della
termoregolazione, entra nel complesso equilibrio deputato a mantenere la pressione di perfusione negli
organi interni.
La precisa conoscenza delle modalità di vascolarizzazione della cute è estremamente importante ai fini
pratici, per la pianificazione dei lembi a vascolarizzazione nota (lembi assiali, fascio-cutanei,
muscolocutanei, basati sulle perforanti).

I linfatici formano una rete dermica ed una sottodermica collegata con il sistema del vasi Iinfatici
sottocutanei che afferiscono al linfonodi.

L'innervazione cutanea è ricchissima ed è costituita da fibre per la ricezione di stimoli tattili, termici e
dolorifici con le loro particolari terminazioni, e da fibre effettrici ortosimpatiche che si distribuiscono alle
ghiandole, ai muscoli eretton dei peli e alle pareti vascolari.

Principali funzioni della cute sono:

a) protettiva
- contro i traumi
- contro la penetrazione di agenti o sostanze estranee
- contro la perdita di liquidi organici
- contro le radiazioni ultraviolette
b) termoregolatrice
c) secretiva
d) sensitiva

Essa partecipa attivamente ai fenomeni che regolano la pressione ematica, ed ha inoltre importanza
nell'identificazione dell'individuo (impronte digitali) e nella sfera sessuale. Da un punto di vista chirurgico
sono importanti alcune caratteristiche fisiche della cute quali elasticità e resistenza che le consentono, se
sottoposta a tensione, di estendersi, entro certi limiti, per poi ritornare alle sue originali dimensione. Ciò è
possibile sia per la presenza delle fibre elastiche che di quelle collagene. Le prime hanno la proprietà di
allungarsi e tornare poi allo stato iniziale, le seconde sono variamente orientate e intrecciate fra di loro a
cute rilasciata. Quando la cute viene tesa, le fibre collagene tendono ad allinearsi nella direzione della
tensione, consentendo così un certo allungamento ma creando al tempo stesso una struttura resistente alla
ulteriore estensione. Peraltro la possibilità di distensione di un'area cutanea non è uguale in tutte le
direzioni, ma per ogni distretto cutaneo esiste una direzione preferenziale di minore resistenza e maggiore
elasticità. In alcune sedi la direzione è macroscopicamente evidente per la presenza, perpendicolarmente
ad essa, di pieghe articolari, solchi muscolari, rughe di espressione; in altre sedi essa non è evidente. In
queste ultime l'orientamento della maggiore elasticità cutanea è perpendicolare alle linee cosiddette di
"Langer". Queste linee si evidenziano nel cadavere per effetto della disidratazione e retrazione cutanea e
corrispondono per lo più all'orientamento delle rughe senili. La loro conoscenza permette dl orientare,
quando possibile, le incisioni lungo la direzione di minore elasticità cutanea che è parallela a queste linee
ed è praticamente sempre perpendicolare al vettore di azione del muscolo sottostante. Riassumendo
quindi è preferibile orientare l'asse delle incisioni lungo la linea in cui la cute è più resistente e non lungo la
direzione in cui essa è più elastica per i seguenti motivi:

1) possibilità di sfruttare al meglio l'elasticità della cute per accostare i bordi della ferita;
2) minore tensione sulle suture a parità di perdita di sostanza;
3) possibilità di mascherare la cicatrice in una piega cutanea naturale;
4) minori sollecitazioni meccaniche sulla cicatrice e di conseguenza migliore processo di
cicatrizzazione.

Ricordiamo infine come la cute modifichi le sue caratteristiche man mano che dall'età infantile si procede
verso la vecchiaia, diventando progressivamente meno Idratata, spessa, elastica e più povera dl annessi
fino ad assumere i caratteristica dell'età senile: secca, sottile, anelastica e rugosa.

Peraltro il soggetto anziano presenta degli esiti cicatriziali migliori rispetto all'adulto e ancor più rispetto al
bambino perché: 1) il processo di cicatrizzazione è rallentato ma quasi sempre esita in cicatrici sottili e poco
visibili 2) seppure meno elastica la cute è di solito abbondante e consente la chiusura senza tensione anche
di ampie perdite di sostanza.
TECNICHE Dl BASE

Innesti (prof lo russo)


Con il termine "innesto" (graft in inglese) si definisce una porzione di tessuto che viene completamente
isolato dall’apporto vascolare del sito donatore e viene trasferito all’area ricevente senza una
rivascolarizzazione chirurgica.
La zona da cui viene prelevato l'innesto prende il nome dl area donatnce; quella dove va trasferito si
chiama area ricevente.
Gli innesti vengono distinti: sulla base delle caratteristiche biologiche del tessuto:
autoinnesti quando donatore e ricevente sono la stessa persona
omoinnesti tra individui della stessa specie, si distinguono a sua volta in isoinnesti se eseguiti tra individui
singenici (gemelli omozigoti) e alloinnesti se sono invece tra individui allogenici.
eteroinnesti tra individui di specie differente (es. Maiale)

Nella pratica clinica vengono utilizzati solo gli autoinnesti e gli isoinnesti mentre gli altri sono limitati al
confezionamento di coperture temporanee di perdite di sostanza perchè vengono rapidamente
riconosciute dall'organismo come non-self e quindi rigettati. Oggi se non è possibile eseguire un
autoinnesto vengono scelte medicazioni biologiche (sostituti cutanei fatti con lamine di silicone, fibroblasti
coltivati in laboratorio.

Sulla base alla sede di origine del tessuto:


isotopici se esiste analogia anatomica fra regione donatrice e ricevente (es. da mano a mano)
ortotopici; quando l’innesto viene inserito in una sede in cui normalmente è presente, ad esempio la
cartilagine dell’orecchio che viene messa nel naso
eterotopico innesto posto in una sede dove normalmente non è presente (es.cute della coscia usata per la
ricostruire la mucosa della guancia) .
In rapporto alla loro composizione possiamo ancora suddividere gli innesti in:

a) semplici (un solo tessuto)

- cutanei
- mucosi
- dermici
- adiposi
- fasciali
- muscolari
- nervosi
- vascolari
- tendinei
- ossei
- cartilaginei

b) composti (più tessuti)

- dermo-adiposi
- condro-cutanei
- condro-mucosi
- etc
l’unico tessuto che necessita di una vascolarizzazione propria è il muscolo perché necessita per la propria
utilità ed altrimenti va in necrosi.

Innesti di cute
Gli innesti di cute possono schematicamente essere classificati secondo il loro spessore:

innesti parziali:

• innesti sottili (tipo Thiersch-Ollier): comprendono l’epidermide e la porzione più superficiale del
derma. Rimane il bulbo pilifero nell’area di prelievo ed in 15 giornisi ha un riepitilizzazione (nel
bambino si prelieva dal cuoio capelluto che per lui è un area vasta)
• innesti ad un terzo di spessore (tipo BlairBrown): comprendono l’epidermide ed il terzo superiore
del derma;
• innesti a due terzi di spessore (tipo Padgett): comprendono l’epidermide ed i due terzi superiori
del derma (derma papillare+ parte del derma profondo);

I vantaggi degli innesti parziali sono:

1) possibilità di ampi prelievi;


2) rapidità di esecuzione;
3) guarigione spontanea dell'area donatrice;
4) facilità di attecchimento.
5) nelle ricostruzioni dopo l'escissione di una neoplasia, la possibilità di un precoce riconoscimento dl
una eventuale recidiva

Gli svantaggi sono invece:

1) aspetto estetico non sempre soddisfacente;


2) possibilità di ipo- o iper-pigmentazione;
3) tendenza alla retrazione;
4) insufficiente copertura dei piani profondi

innesti a tutto spessore (tipo Wolfe-Krause): si innesta la cute a tutto spessore e comprende quindi
l'ipoderma e le strutture in esso contenute (dall'alto verso il basso sono ghiandole sudoripare apocrine,
ghiandole sebacee, muscoli erettori del pelo e ghiandola sudoripara eccrina). Non si ha ricrescita pilifera e si
innesta col bisturi. Si preleva col dermatomo. Se il tessuto è moto da innestare va meschato a rete, uno
strumento che fa dei buchi per espanderlo.
si preleva la pelle e si fa una sutura, quindi il prelievo non va fatto in zone visibili e va fatto in zone dotate di
una certa lassità cutanea. Possono dare effetti di discromia.
Ovviamente questi innesti non possono essere utilizzati per ricoprire superfici molto ampie date le limitate
dimensioni delle aree donatrici.

I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono:

1) aspetto estetico generalmente migliore di quello degli innesti a spessore parziale,


2) migliore copertura dei piani profondi;
3) minore tendenza alla retrazione;
4) minore tendenza alla ipo- e iper-pigmentazione.

Gli svantaggi sono invece:

1. attecchimento più lungo e delicato,


2. scarsa disponibilità di tessuto.
Modalità di attecchimento di un ne è sprovvisto di circolazione te e di vascolarizzazione dell'innesto viene
definito attecchimento.

Alle volte è possibile usare un tessuto artificiale ‘integra’ e coprirlo poi con un foglio di silicone dopo alcuni
giorni si può togliere il silicone e mettere l’innesto. Il problema dell’innesto sul muscolo è che diventa rigido
mentre l’integra sostituisce il derma perduto.

Palmo delle mani e pianta dei piedi non vanno innestati perché tessuto troppo specifico, andranno fatti dei
lembi

Il risultato estetico è migliore negli innesti più spessi ma l'attecchimento è tanto più facile tanto più è
sottile. Infatti gli innesti sottili, nonostante permettano di coprire ampie zone cutanee, vanno più
facilmente incontro a retrazione, ipo o iperpigmentazione; gli innesti spessi al contrario non hanno queste
complicanze ma possono essere utilizzati solo su superfici meno estese.

L'innesto cutaneo è estremamente semplice da eseguire ma non fornisce risultati estetici ottimali perchè
vanno spesso incontro a retrazione; le sedi normalmente scelte per il prelievo di un innesto sottile o medio
sono le cosce, le natiche, l’addome: queste zone infatti sono ampie, pianeggianti e permettono un
abbondante prelievo di cute; consentono inoltre di essere nascoste dagli indumenti e quindi gli eventuali
reliquati cicatriziali arrecano un danno estetico modesto. Per il prelievo di un innesto a pieno spessore sono
invece preferibili zone con cute morbida, spessore e colore uniformi, aspetto piacevole e buona sensibilità:
la regione retroauricolare, la regione sopraclaveare, la piega del gomito, la regione inguinale, la superficie
interna del braccio.

La forma dell’area da prelevare viene studiata poggiando una plastica sterile sull’area che dovrà ricevere
l’innesto (che è stata quindi precedentemente incisa) in modo da ottenerne il calco con cui si coprirà la
sede del prelievo in maniera tale da poterne disegnare i bordi con inchiostro sterile. Si procede quindi al
prelievo dell'innesto con un bisturi quando si vuole ottenere un innesto a tutto spessore; negli altri casi si
util izzano appositi apparecchi chiamati dermotomi. Quando si vuole espandere la superficie cutanea da
usare per l’innesto si usa il mesher, un apparecchio in cui si inserisce l’innesto a spessore parziale e in cui
questo viene inciso ad intervalli regolari così da aumentarne le dimensioni (innesti a rete); questa tecnica è
utile nelle situazioni in cui si vogliano coprire rapidamente ampie lesioni cutanee (ustioni estese) a scapito
del risultato estetico.

La guarigione della ferita nell'area del prelievo dipende dallo spessore dell'innesto anche se in media si
tende a mantenere la medicazione per 15 gg (7-9gg prelievo sottile, 10-14gg prelievo parziale, 15+gg
prelievo a tutto spessore); nel caso di un innesto sottile o medio la zona donatrice tende alla guarigione
spontanea per riepitelizzazione a partenza dal fondo degli annessi cutanei. Nel caso dell’innesto a pieno
spessore o a tre quarti di spessore la guarigione spontanea può invece avvenire solo per seconda
intenzione, con tempi lunghi e formazione di cicatrici esuberanti ed ipercromiche e quindi esteticamente
sgradevoli.
Perciò in caso di ridotta superficie dell'innesto, vengono posti dei punti di sutura in modo da avvicinarne i
margini e consentire la guarigione per prima intenzione. Nel caso in cui le superfici escisse siano ampie si
può provvedere alla riparazione con un innesto sottile prelevato da una zona limitrofa.

Attecchimento
Il prelievo interrompe tutte le connessioni vascolari e nervose tra il tessuto asportato e l'area donatrice
(l'aspetto immediato dell'innesto è intensamente pallido ed edematoso) perciò l'innesto necessita di un
area ricevente ben vascolarizzata per poter attecchire. Gli innesti attecchiscono particolarmente bene sul
tessuto di granulazione che è ricco di vasi neoformati mentre non attecchiscono su cartilagine, osso senza
periostio, tendini senza paratenon, tessuto adiposo (scarsamente vascolarizzati) è percià necessario ripulire
l'innesto da eventuali residui di grasso prima di impiantarlo. Una volta posto in sede l'innesto deve essere
compresso e immobilizzato con la tecnica del tie-over (si tratta di porre sopra al trapianto libero cutaneo
una garza di paraffina ed un pacchetto di garza di cotone, assicurando il tutto con punti di sutura ); tale
tecnica presenta tuttavia degli inconvenienti (la garza tende ad aderire ai bordi della ferita con danni agli
innesti al cambio della medicazione ed il materiale presenta scarse caratteristiche di assorbenza,
determinando raccolte di secrezioni sia sopra che sotto gli innesti) ed oggi vengono studiate nuove
medicazioni.

Il contatto tra innesto e zona ricevente viene in un primo momento stabilito attraverso una trama di fibrina.
La sopravvivenza delle cellule dell’innesto nell’intervallo tra prelievo e ripristino delle connessioni vascolari
è assicurata dall’assorbimento di fluidi dalla regione ricevente con processo detto di imbibizione sierica che
è in grado di garantire all’innesto una valida nutrizione per 48 ore.
Dopo 72-96 ore la rete vascolare inizia a ricostituirsi e si ha un leggero flusso ematico, mentre la fibrina
viene riassorbita e l’edema inizia a ridursi. La neovascolarizzazione si completa in 5°-6° giornata (ma
dipende anche esso da tipo di innesto) e la velocità del flusso ematico nel tessuto si normalizza in 20 giorni.
L'attecchimento può essere impedito da

• formazione di un ematoma all’interfaccia tra l’innesto e la porzione ricevente


• scivolamento dell’innesto con conseguente impedimento al contatto tra le due superfici. Si verifica
in caso di medicazione che non immobilizza adeguatamente i tessuti.
• Aree inidonee scelte per l'innesto (sono CONTROINDICATI sul palmo delle mani e pianta dei piedi,
per coprire il tessuto osseo in assenza di periostio, sui tendini non coperti da paratenon, sui nervi-
danno turbe della conduzione- e sui tessuti cicatriziali).

Nell’area di prelievo se l’area è sottile si ha una riepitilizzazione in 15gg, se più spesso può anche essere
necessaria la sutura. Non si fanno innesti in zone poco vascolarizzate (ossa e tendini, zone con cicatrici
fibrose, nella copertura di nervi periferici, dato che interromperebbe la conduzione).

Innesti cutanei a rete. Un accenno particolare va fatto a questo tipo di innesto che trova indicazione
soprattutto nei grandi ustionati, nei quali spesso si pone il problema di avere una vasta superficie da
ricoprire e pochissime zone utilizzabili per il prelievo. In questo caso si ricorre all'ausilio di uno strumento
chirurgico che prende il nome di "mesher". Questo strumento produce numerose piccole incisioni regolari
ln un ritaglio di Innesto di cute a spessore parziale trasformandolo a rete. In questo modo si produce
un'enorme amplificazione del fronte di riepitelizzazione dalle maglie della rete.

Innesti ossei
Gli innesti di osso trovano indicazione negli esiti di fratture comminute o con perdita di sostanza o anche
per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come ad es. il dorso del naso.
Si utilizzano normalmente innesti autologhi, in quanto gli omo- e gli ete_ roinnesti di osso non forniscono
sufficienti garanzie di solidità e di stabilità nel tempo. Questi ultimi possono svolgere solo un ruolo
temporaneo di SOStegno o di riempimento in quanto vengono normalmente riassorbiti e sostituiti da tesso.
to fibroso.
I frammenti di osso (di dimensioni massime di 4,5 cm) vengono prelevati da teca cranica, cresta iliaca,
perone ed eventualmente coste. Solitamente gli innesti vengono utilizzati nel massiccio facciale
(mandibola, seno mascellare, naso). Condizione necessaria per l'attecchimento è l'integrità del periostio.

Innesti cartilaginei
Gli innesti di cartilagine vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture cartilaginee quali
quelle del naso e dell'orecchio; eterotopicamente in sostituzione della struttura fibrosa tarsale della
palpebra.
contrariamente a quello osseo, l’attecchimento del tessuto cartilagineo avviene in genere con una certa
facilità, anche se l’innesto è esposto alle infezioni e può andare incontro a riassorbimento totale oppure a
notevoli deformazioni.
La cartilagine per l'innesto viene prelevata da cartilagine del setto, coste e cartilagine della conca
auricolare, con prelievo dalla faccia posteriore dell’orecchio; questi frammenti vengono utilizzati per la
ricostruzione dell'impalcatura della piramide nasale o del tarso della palpebra inferiore.
ricostruzione del tarso della palpebra che viene riparata con la cartilagine del setto e ricostruzione mucosa.

Innesti adiposi (lipofilling,rmpimento con grasso)


Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le normali
salienze anatomiche.
Il tessuto adiposo viene prelevato da zone in cui l'adipe sia sufficientemente rappresentato (fianchi e
addome, regione trocanterica); il grasso prelevato viene purificato attraverso filtrazione e centrifugazione e
viene deposto sotto forma di frustoli tramite una cannula apposita. Il lipofilling viene utilizzato nella
ricostruzione mammaria, nella lipodistrofia dei pazienti HIV+ e nella chirurgia delle cicatrici distrofiche.
nell’area di prelievo ci può essere uno sbilanciamento e quindi si preleva da ambo le parti.
serve a ricostruzione mammaria, copertura cicatrici, ringiovanimento del volto.il 70% attecchisce e è
sempre necessario farne 2 o 3 perché ha problemi di attecchimento.

Innesti composti: Come già precedentemente esposto, si dicono composti gli Innesti costituiti da più di un
tessuto. Un esempio è stato citato tra gli innesti dl adipe (Innesti dermo-adiposi). La loro principale
utilizzazione però si ha nel caso ln cui necessitano riparare contemporaneamente più piani tissutali lesi, ad
es. Il Plano tarso-congiuntivale di una palpebra che può essere riparato con un innesto condro-mucoso del
setto nasale o anche l'ala del naso che può essere reintegrata con un innesto cutaneo-condro-cutaneo
prelevato dall'elice.

L'attecchimento di questi innesti si presenta particolarmente delicato data la scarsa superficie di contatto
tra letto ricevente ed innesto, e la difficoltà dl nutri re per imbibizione le porzioni più Interne. Pertanto la
complicanza cui sono frequentemente esposti è la necrosi parziale o totale.

Lembi (prof lo russo)


Tradizionalmente, si definisce lembo il trapianto di uno o più tessuti o di una porzione di uno o più tessuti
che contiene una rete vascolare valida e che può essere trasferita da un donatore ad un ricevente per
ricostruire aree soggette a perdite complesse di sostanza, in aree soggette a carico, in cui vi sia stata
esposizione di strutture nobili (vasi, nervi) o ossea o importanti sul piano estetico; nel caso in cui il lembo
venga semplicemente trasferito permane una connessione con la sede del prelievo per tutto il tempo
necessario all'anastomosi deli vasi nella regione ricevente (altrimenti il tessuto muore). Tale connessione
viene definita peduncolo ed ha la funzione di assicurare la nutrizione dei tessuti del lembo stesso (lembi
peduncolati); questi lembi sono più i facili da eseguire. Grazie alla diffusione delle tecniche microchirurgiche
è possibile interrompere immediatamente tutte le connessioni del lembo con la sede di prelievo ed
effettuare l’anastomosi del peduncolo vascolare ai vasi del sito ricevente (lembi liberi).
Il lembo ha, in mani esperte, un risultato estetico superiore all'innesto e permette non solamente di coprire
una perdita di sostanza ma anche di apportare una rete vascolare all'area ricevente che potrebbe esserne
priva come conseguenza del meccanismo lesivo.

I lembi vengono utilizzati per sopperire a deficit cutanei e dei piani profondi; i principi su cul SI basano sono
i seguenti.
a. l'utilizzazione dl zone (aree donatrici) in cui vi Sia disponibilità di tessuto e nelle quali il
deficit residuo al prelievo del lembo Sia minore del danno da riparare,
b. autonoma vascolare del tessuto trapiantato (mentre l'innesto vive a spese della zona
ricevente, il lembo può addirittura migliorarne il trofismo apportando nuova
vascolarizzazione),
c. possibilità di fornire un'efficiente riparazione sia da un punto di vista funzionale che
estetico;
d. migliore sfruttamento della elasticità dei tessuti;
e. possibilità di distribuire su vari vettori le forze di trazione sulle suture.

Esistono numerosissimi tipi di lembo, ciascuno con caratteristiche peculiari a secondo del modello di
vascolarizzazione, della forma, della sede di origine, del movimento a cui è soggetto nel suo trasferimento,
del peduncolo che lo alimenta, del tessuto di cui è composto.

Ne riassumiamo le caratteristiche nel seguente schema, sottolineando come ciascun lembo sia
contraddistinto da più di una di esse.

1) Vascolarizzazione: a) casuale (random), b) a peduncolo noto (assiale, fasciocutanea, muscolocutanea,


basata sulle perforanti)

2) Sede di origine: a) vicinanza, b) distanza.

3) Forma: a) piani, b) tubulati.

4) Movimento: a) avanzamento, b) rotazione, c) trasposizione.

5) Peduncolo: a) a peduncolo permanente, b) a peduncolo temporaneo, c) mono- bi- tri-peduncolati, d) a


peduncolo dermico, e) a peduncolo sottocutaneo, f) a peduncolo vascolare (lembo a isola), g) a peduncolo
con anastomosi microvascolare (free flap).

6) Tessuto: a) cutanei, muscolari, dermo-adiposi, etc., b) fascio-cutanei, c) muscolo-cutanei, d) osteo-


muscolari, e) osteo-mio-cutanei.

A lezione i lembi sono stati classificati solo per tipo di tessuto, vascolarizzazione e movimento

tipo di tessuto; si distingue tra lembi semplici, formati da un solo tipo di tessuto (cutaneo, fasciale o
muscolare) e lembi composti (fascio-cutaneo, muscolo-cutaneo, osteo-cutaneo, osteo-mio-cutaneo). I
lembi fasciocutanei permettono l'allestimento di lembi di maggiori dimensioni, rispetto ai tradizionali lembi
cutanei. Un lembo fasciocutaneo è un unità costituita da fascia profonda, grasso sottocutaneo e cute,
basata su uno o più peduncoli vascolari che decorrono nei setti intermuscolari prima di raggiungere la
fascia profonda tramite vasi perforanti. I lembi muscolo-cutanei sono costituiti da muscolo, fascia profonda,
grasso sottocutaneo e cute, basata su uno o più peduncoli vascolari. Nel loro insieme i lembi
muscolocutanei rivestono un ruolo di grande importanza in gran parte delle tecniche ricostruttive,
consentono infatti di dare spessore a grossi deficit volumetrici ed, essendo il muscolo un tessuto molto
vascolarizzato, apporta notevole quantità di sangue (e quindi anticorpi, cellule infiammatorie, antibiotici,
etc). I deficit estetici e funzionali associati a lembi miocutanei sono stati risolti con la progettazione di
impostati sui vasi muscolari perforanti che però vengono isolati singolarmente cosicchè il trasferimento di
cute e sottocute può avere luogo, lasciando in sede il muscolo.

Vascolarizzazione: vengono schematicamente suddivisi in due tipi a seconda delle caratteristiche del loro
peduncolo vascolare:
1) Lembi random (random-pattern flaps); il peduncolo nutritizio include una vascolarizzazione non
precisamente identificata (no dominant blood supply); lembi a pattern di vascolarizzazione random
vengono, al contrario di quelli a pattern assiale, allestiti nei distretti corporei dove si trova una ricca rete
vascolare che non ha un decorso standardizzato o noto.
dove la vascolarizzazione è più ricca e con una maggiore pressione, il peduncolo potrà essere
proporzionalmente più stretto, dove lo è meno, dovrà essere pii! ampio. Ad esempio sul viso il rapporto tra
la lunghezza del lembo e la larghezza del peduncolo potrà essere di 3:1 - 4: l, mentre nell'arto inferiore non
deve esse re superiore ai valori di 1:1-1,5:1.
la vascolarizzazione è assicurata dall’ampiezza della base che rimane attaccata, questo rapporto varia
secondo il luogo e non deve sperare rapporto 1,5. La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di
geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato.

2) Lembi assiali (axial flaps); sono allestiti nelle regioni anatomiche in cui vi è una vascolarizzazione costante
(dominant feeding vessel) inoltre si può utilizzare l’eco doppler per individuare l’arteria. Generalmente si
segue il decorso dell'arteria temporale esterna (ricostruzione naso,cavo orale, sopracciglio), dell'arteria
epigastrica inferiore (confezionamento lembi sull'arto inferiore), dell'arteria labiale (lembo di Abbè per la
ricostruzione del labbro) e delle arterie radiale, iliaca circonflessa e dorsale del piede.
il lembo viene lasciato per3 settimane fino a che non si autonomizza il frammento per vascolarizzazione
dalla sutura per poi essere recisa la parte che porta il nutrimento dai vasi noti.

Risale agli anni '50-'60 lo sviluppo del concetto di lembi "assiali", basati sul sistema di vascolarizzazione
cutaneo diretto. Le arterie che irrorano la cute decorrono nel grasso sottocutaneo, parallele alla superficie
cutanea, e solitamente sono accompagnate da vene. Inizialmente venivano usati come lembi peduncolati
ma successivamente sono stati allestiti anche come lembi ad isola e lembi microchirurgici. In realtà col
progredire degli studi anatomici, ci si rese conto che molti lembi cutanei diretti erano in realtà dei lembi
fasciocutanei, ai quali si poteva ugualmente applicare il concetto di assialità, così come ad alcuni lembi
muscolocutanei.
Esempi di lembi assiali sono: il lembo indiano basato sull'arteria sovratrocleare, il lembo deltopettorale
basato sul ramo deltoideo dell'arteria toracoacromiale ed il lembo inguinale (groin flap), costituito dalla
cute della regione inguinale ed ipogastrica e vascolarizzato dall'arteria iliaca circonflessa superficiale

Movimento
A secondo del movimento che esegue il lembo nel passaggio dalla sede di origine alla zona da riparare
distinguiamo lembi di avanzamento, che vengono spostati con movimento rettilineo rispetto al loro
peduncolo sfruttando l'elasticità della cute o artifizi di tecnica (ad. es. asportazione di triangoli di cute);
lembi di rotazione, che vengono spostati con movimento circolare; lembi di trasposizione, che vengono
spostati scavalcando una zona di tessuto indenne interposta fra l'area donatrice ed il sito ricevente, oppure
passando al di sotto di essa, attraverso lo scollamento di un tunnel.

Caratteristiche del peduncolo


Distinguiamo innanzitutto lembi a peduncolo permanente e lembi a peduncolo temporaneo.
I primi sono quelli in cui, avvenuto il trasferimento del lembo, il peduncolo non Viene reciso.

I secondi sono quelli in cui il peduncolo, dopo un periodo di tempo sufficiente alla costituzione di nuove
connessioni vascolari del lembo con l'area ricevente, viene reciso. Questo si rende necessario quando il
peduncolo rappresenta un ostacolo volumetrico o forma una piega rilevata costituendo un difetto estetico
o un impedimento funzionale. Questo procedimento è chiamato modellamento del lembo.

Una seconda distinzione viene fatta, in base al numero dei peduncoli, in lembi mono- e bi-peduncolati.
Sono mono-peduncolati la maggior parte dei lembi di vicinanza mentre un tipico esempio di lembo bi-
peduncolato è rappresentato dai lembi tubulati.
In base alle caratteristiche strutturali del peduncolo possiamo inoltre distinguere tre tipi particolari di
lembo: 1) a peduncolo dermico; 2) a peduncolo sottocutaneo; 3) a peduncolo vascolare.

I primi sono caratterizzati da un peduncolo, disepidermizzato, costituito quasi esclusivamente dal derma nel
quale la vascolarizzazione viene assicurata dalla continuità del plesso dermico; ne è esempio il lembo
utilizzato per l'innalzamento dell'areola in alcune tecniche di mastoplastica.

I secondi sono caratterizzati dal fatto che la continuità cutanea con la sede di origine viene interrotta
mentre permane un peduncolo costituito dai tessuti sottocutanei. Esempi di questi lembi sono alcuni lembi
di vicinanza del viso e del cuoio capelluto che vengono trasferiti sfruttando l'elasticità e la lunghezza dei
tessuti sottocutanei (sliding flap); o i cosiddetti lembi mesenterializzati, quali quelli prepuziali utilizzati nella
correzione dell'ipospadia.

I lembi a peduncolo vascolare o lembi ad Isola (island flap) sono del lembi assiali in cui 11 peduncolo è
costituito essenzialmente dai vasi. Citiamo ad esempio il lembo dl cute temporale usato per la ricostruzione
del sopracci0110 è vascolarizzato dall'arteria temporale superficiale.

Ovviamente in tutti e tre i tipi il peduncolo, non essendo rivestito da epitelio, necessita di copertura da
parte della cute circostante.

Infine il lembo libero con microanastomosi vascolari ha caratteristiche del tutto particolari. Si tratta dl un
lembo assiale a distanza. Esso differisce da tutti gli altri in quanto viene completamente Interrotta qualsiasi
connessione con l'area donatrice ed il peduncolo vascolare, isolato e sezionato, viene direttamente
anastomizzato, con tecniche microchirurgiche, al vasi presenti nell' area ricevente.

Forma
in base alla forma i lembi possono essere distinti in piani e tubulati. I primi possono essere triangolari,
quadrangolari, curvilinei, bi- trilobati, etc.
I lembi tubulati sono esclusivamente dei lembi cutanei a distanza bi-peduncolati, pressoché inutilizzati negli
ultimi anni per gli svantaggi connessi ai lunghi tempi di degenza. Il procedimento di tubulizzazione si esegue
per non lasciare esposto un tessuto cruento nei lunghi tempi necessari al trasferimento di questi lembi.

Sede d' origine


distinguiamo lembi di vicinanza e lembi a distanza. I primi provengono da zone in continuità anatomica con
quella da riparare; i secondi sono invece prelevati in zone anatomicamente non adiacenti.
Preferenzialmente si fa ricorso a lembi di vicinanza in quanto permettono di eseguire l’intervento
avvalendosi dello stesso campo operatorio e di usare un tessuto con le stesse caratteristiche di quello leso.
I lembi di vicinanza si classificano sulla base del movimento cui sono soggetti durante lo spostamento.

• Avanzamento (V-y, Z, doppia Z, Y-V) che vengono spostati sfruttando l'elasticità della cute con un
movimento rettilineo rispetto al loro peduncolo.
• Rotazione; vengono scolpiti in una regione adiacente alla perdita di sostanza in maniera tale che
solo un punto sia in continuo con questa; vengono quindi spostati con un movimento circolare.
• Trasposizione: viene confezionato in maniera tale che uno dei lati lunghi coincida con uno dei
margini della perdita di sostanza; viene quindi suturato con l'altro margine.
• I lembi per interposizione

Nel caso in cui non sia possibile reperire tessuto sufficiente ed idoneo in prossimità della zona da riparare si
utilizzano i lembi a distanza che provengono da zone anche notevolmente distanti da quella da riparare.
I lembi a distanza vengono classificati in:
diretti; il trasferimento avviene tra regioni anatomicamente distanti che possono essere mantenute fisse in
questa posizione per il tempo necessario a far attecchire il lembo (3 settimane). Sono scarsamente usati per
i lunghi tempi di degenza ed il rischio di complicanze associate a queste. Si hanno lembi cross leg, cross
finger, cross arm e jump flup.
Indiretti; il trasferimento prevede l'utilizzo di una zona intermedia come nei lembi tubulati (o lembi
emigranti di Harv). In questo caso viene confezionato un lembo bipeduncolato che viene suturato su se
stesso a costituire un tubo con la cute all'esterno e il sottocute collocato all'interno. Questa conformazione
permette di confezionare lembi di lunghezza doppia rispetto al lembo piano di uguale lunghezza;
l'avvicinamento al difetto avviene a salti, sezionando alternativamente uno dei peduncoli e
reimpiantandolo ogni volta più vicino al suo letto definitivo. Questo tipo di lembo viene utilizzato
infrequentemente su regione cervicale anteriore, sul torace, sul dorso e sulla regione addominale.
lembi liberi; sono chiaramente utilizzati per praticare lembi a distanza. Come accennato in precedenza si
tratta di lembi nei quali le connessioni vascolari col sito donatore sono interrotte temporaneamente per
essere ripristinate col sito ricevente attraverso un’anastomosi microchirurgica effettuata mediante l’ausilio
di mezzi ottici di ingrandimento (microscopio operatore o loop).

Plastica a Z (prof lo russo)


Questa tecnica, basata sulla trasposizione di due lembi triangolari, è utilizzata per ottenere l’allungamento
o il cambiamento di direzione di una ferita o di una cicatrice.

Le indicazioni pe tale tecnica consistono nella correzione di cicatrici retraenti o mal orientare, e nella
modificazione di ferite o incisioni chirurgiche in modo da dissimulare i piaghe naturali, orientarne
correttamente il decorso rispetto alle linee di tensione della cute, prevenirne la retrazione.

Da un punto di vista pratico il ramo centrale della Z è costituito dalla ferita iniziale ed i due rami laterali son
costituii dalle incisioni parallele fra loro in continuità con il ramo centrale e di lunghezza eguale a questo.
l’allungamento e la modificazione dell’orientamento ottenibili dipendono dall’ampiezza degli angoli formai
dal ramo centrale con i due laterali. Ovviamente i, massimo ottenibile si ha con i laterali orientati a 60° in
modo da girare la centrale di 90°.

Per lesioni lunghe, per migliorare il trofismo, per lasciare minori esiti cicatriziali si fanno plastiche a Z
multiple
doppia Z: per correggere briglie cicatriziali evidenti

Tecniche particolari
plastica a VY o YV; si basano sull'avanzamento di un lembo triangolare di tessuto particolarmente elastico.
Plastica a tridente: per correggere epicanto: due Z sovrapposte su cui si inserisce plastica YV
Plastica a W: per correggere cicatrice mal orientata rispetto alle linee di trazione della cute; vengono
praticate incisioni a zig zag, viene rimossa la cicatrice e si suturano i margini.
Lembo di Limberg: si pratica un rombo attorno alla zona con la perdita di sostanza, si prolunga la diagonale
minore e si traccia un lato. Ruotando si copre. Particolarmente utilizzato in chirurgia oncologica cutanea.w
Lembo LLL: simile al precedente ma viene incisa la bisettrice dell'angolo tra prolungamento diagonale
minore ed adiacente

Espansione (prof lo russo)


I tessuti umani sono ln grado di rispondere all'applicazione di forze meccaniche. Sollecitazioni continue e
progressive, ad esempio applicate ai tegumenti, risultano ln un progressivo aumento della superficie
sollecitata. Tale incremento è assolutamente fisiologico e un tipico esempio ne è la cute in gravidanza.
Anche condizioni patologiche quali l'obesità o il linfedema causano una espansione tissutale con
neoprodunone di tegumenti e un aumento della superficie cutanea.
Oggi l'espansione tissutale con i suoi protocolli clinici standardizzati ed un razionale chiaro e ben
documentato può essere inserita nel novero delle tecniche di base della chirurgia plastica ricostruttiva. In
realtà non è una nuova tecnica di base, ma risulta una metodica in grado di permettere l'applicazione di
altre tecniche di base. Infatti, espandendo i tessuti, fornisce i tegumenti necessari alla riparazione sia per
prima Intenzione, favorendo l'accostamento dei margini dl una perdita di sostanza, sia per l'allestimento di
lembi locali garantendo la quantità di tessuto necessaria ad avanzamenti, rotazioni, o trasposizioni. Anche
la qualità delle ricostruzioni nelle perdite di sostanza è migliorata, è possibile infatti espandere 1 tessuti
vicini al deficit da colmare ricavando così lembi di copertura analoghi per colore, struttura ed annessi
all'area ricevente.

L'espansore
È un involucro di silicone dotato di un dispositivo valvolare autosigillante, integrato o a distanza, il cui
volume iniziale è aumentato grazie ad iniezioni intravalvolari di soluzione salina sterile. La forma ed il
volume di tali protesi sono le più disparate, ne esistono di rotondi, rettangolari, tubolari ed a "U". La
superficie può essere liscia o microtesturizzata. ln ogni caso il mercato offre numerosi modelli da adottare
sulla base delle necessità cliniche del singolo paziente.
Il dispositivo viene solitamente posizionato al di sotto di cute e sottocutaneo, scollando i tessuti nella
misura necessaria; in aree di tessuto sottile, dove il rischio di estrusione è maggiore, può essere posto
anche al di sotto dello strato muscolare. Non appena la breccia chirurgica impiegata cicatrizza si procede
con il riempimento. L'espansione avviene in maniera graduale, ambulatorialmente, con l'iniezione di
soluzione fisiologica in quantità variabile a seconda della tolIerabilità del paziente e dei tessuti stessi.
Importante è la qualità della pelle, che è meglio se è quella di vicinanza per evitare l’effetto toppa.
Microchirurgia ricostruttiva
Microchirurgia: tecniche operatorie con mezzi ottici di ingrandimento

La microchirurgia rappresenta una delle più fini espressioni di tecnica della chirurgia plastica e si basa sulla
possibilità da parte dell'uomo di eseguire con le dita movimenti più lievi e precisi di quelli visibili ad occhio
nudo. Tali movimenti permettono la manipolazione di strumenti e strutture in spazi esigui. Di norma infatti,
il campo operatorio si aggira sui 5 cm di diametro. Le tecniche microchirurgiche si avvalgono, infatti, di
strumenti di magnificazione, in grado cioè di ingrandire il campo operatorio. Tali strumenti sono
rappresentati da occhiali ingranditori, di norma con un potere di magnificazione modesto (2x-5>0, e dal
classico microscopio operatorio il cui potere d'ingrandimento oscilla tra 6x e Entrambi i dispositivi hanno
una distanza di lavoro obbligata che, a seconda delle preferenze del chirurgo, varia di solito tra i 20 cm e i
50 cm dal tavolo operatorio.

Il microscopio in chirurgia fu introdotto nel 1921, in Svezia, da Nylen.


Da allora l'uso se ne è esteso a molteplici branche chirurgiche. Malt, nel 1962, fu il primo a descrivere 1' uso
di tecniche microchirurgiche in chirurgia plastica, eseguendo il primo reimpianto di un arto, ripristinando
con l'ausilio di un microscopio la continuità venosa, arteriosa e nervosa. Nel 1965 Jacobson eseguiva
un'anastomosi vascolare su un vaso di 1 mm di calibro. Nel 1968 Komatsu e Tamai operarono con successo
il primo reimpianto di un dito completamente amputato.

Considerazioni di base:
Molte concause concorrono al successo di un intervento di microchirurgia. Tra i fattori di tipo tecnico vi
sono la qualità dei sistemi di ingrandimento e degli strumenti, i materiali e le tecniche di sutura. Tra i fattori
di ordine generale sono la scelta e le condizioni dei tessuti e dei vasi da reimpiantare o trapiantare, la sede
dell'anastomosi (distante da aree traumatizzate), l'esperienza e l'abilità chirurgica dell'operatore e le
condizioni generali del paziente.

Strumenti:
Gli strumenti microchirurgici devono avere delle caratteristiche di base per consentire di lavorare nella
maniera più precisa e comoda: sono miniaturizzati e dovrebbero essere opachi ed antiriflesso, leggeri, solidi
ed avere un manico abbastanza lungo da poggiare nello spazio tenare della mano.
Il kit base prevede due pinze da gioielliere, un porta aghi da micro ed una forbice da micro per tagliare i fili;
le microclamps vascolari per la stabilizzazione atraumatica dei capi vascolari, le pinze per applicare le
microclamps, Inoltre sono necessarie delle forbici per la dissezione dell'avventizia, le pinze per dilatare il
lume dei vasi, le cannule per irrigare, gli schermi per isolare ed evidenziare il sito dell'anastomosi ed
eventualmente il coagulatore bipolare con pinze da gioielliere, il microaspiratore e le microspugne
assorbenti.
Materiali da sutura:
La scelta del filo in microchirurgia dipende dal calibro e dalla consistenza del vaso da anastomizzare.
I fili utilizzati in microchirurgia vascolare hanno aghi a sezione circolare e un calibro variabile da 8-0 a 11-0.
In linea generale si può indicare come 8-0 il filo usato per vasi del calibro dell'arteria radiale, il 9/0 per le
vene, 10-0 per arterie del calibro delle arterie digitali e per i nervi, l' 11-0 per vasi di calibro inferiore, nei
bambini e nelle anastomosi dei vasi linfatici
II materiale più utilizzato per le suture in microchirurgia è il nylon (poliamide monofilamento) in quanto è
molto resistente, liscio e relativamente inerte a contatto con i tessuti. Tiene bene il nodo e la sua
colorazione in nero ne permette la facile visualizzazione nonostante le ridotte dimensioni.

Lembi liberi microvascolari. Sono trasferimenti a distanza di tessuti autonomi che in un solo tempo
chirurgico permettono la ricostruzione di sostanze complesse con tessuti di natura diversa.
II trasferimento dl tessuti a distanza si è grandemente giovato dei progressi della microchirurgia. La
possibilità di realizzare anastomosi arteriose, venose e nervose, unitamente con la profonda conoscenza
anatomica dei territori vascolari, consente dl allestire lembi tessutali la cui sopravvivenza è assicurata da un
unico asse vascolare o peduncolo. Una volta deconnesso, il peduncolo può essere anastomizzato con
tecniche microchirurgiche ai vasi di una nuova area ricevente. In tal modo i tessuti possono essere trasferiti
ed utilizzati per la copertura di deficit tissutali nell'area ricevente.
I campi che maggiormente si giovano dell'utilizzo di lembi microchirurgici trasferiti a distanza o "lembi
liberi", sono la traumatologia e l'oncologia.

In oncologia l'avvento dei lembi liberi si è tradotto ln un duplice vantaggio. Il primo è che l'utilizzo delle
ricostruzioni con lembi liberi consente al chirurgo oncologo di operare ampie exeresi, soddisfacendo
appieno i criteri di radicalità, poiché offre la sicurezza dl una successiva chiusura del difetto chirurgico. Di
conseguenza neoplasie, considerate in passato non operabili, possono oggi essere aggredite
chirurgicamente.
Il secondo è il ripristino morfo-funzionale dl aree sottoposte a demolizione chirurgica. La possibilità di
ricostruire "scegliendo" le aree donatrici consente l'impiego di tessuti quanto più simili possibile a quelli
asportati. In tal modo è possibile operare ricostruzioni per forma e dimensioni analoghe a quelle asportate.
Inoltre si riesce a preservare la funzionalità residua di aree anatomiche ultraspecializzate. Quindi, grazie alla
microchirurgia, pazienti in passato destinati ad una qualità di vita scadente sono attualmente in condizioni
di condurre un'esistenza normale.

Lembi perforanti. Sono l’acquisizione più recente. Sono lembi basati su arterie molto piccole dopo aver
attraversato un muscolo, isolando quindi un arteria molto piccola è possibile arrivare all’asse vascolare
maggiore per poi anastomizzarla nel letto vascolare ricevente. Sono sia lembi liberi che peduncolati. Hanno
come caratteristica di avere una morbilità ridotta nella zona donatrice.
queste piccole arterie si distribuiscono nella zona subdermica con una rete estremamente ricca e
provengono da vasi profondi dopo aver attraversato un muscolo, dissecandoli si ottiene un più lungo
peduncolo, meglio utilizzabile. Sono un evoluzione tecnica dei lembi miocutanei, con questa tecnica si può
anche salvare il muscolo, mantenendo la funzione della parte donatrice.

Arterie molto piccole riescono a vascolarizzare anche zone molto ampie.

A.l.t.: lembo antero laterale di coscia, può essere di dimensioni enormi, e il maggiore del corpo umano
ottenibile e fa poco danno, si utilizzano i rami della circonflessa del femore, che ha poca importanza nel’
economia dell’arto inferiore. Avendo cura di salvare l’arteria nutritizia si può assottigliare molto.

Questi lembi possono anche essere peduncolati, i più recenti sono i lembi propeller, in cui il lembo viene
diviso e ruotato fino a 180°. Sono tecniche microchirurgiche, ma non microvascolari. Riproducono il
meccanismo di un elica. Per evitare di strozzare i vasi la dissezione va fatta al microscopio in modo che
ruotino bene, soprattutto il rischio esiste set le vene.

Il tessuto viene poi nutrito da degli shunt che si aprono, il problema è che non si sa quanto ci si può
spingere essendo questi personali di ogni paziente.

Nell’ anastomosi vascolare l’avventizia va rimossa per evitare che si formino dei flap che creerebbero dei
trombe e vanificherebbero il lavoro. Si danno tre punti polari e poi si completa la sutura in modo da fare
una cosa uniforme e non creare turbolenze al flusso. Se c’è un problema arterioso si ha ischemia (cute
bianca), se il problema è venoso allora il colore si carica (violaceo).
Microchirurgia vascolare. Nell'esecuzione di un'anastomosi vascolare oltre alla tecnica di sutura è molto
importante anche il numero delle suture applicate. Un numero insufficiente di suture porta ad un eccessivo
sanguinamento (leaking) ed alla formazione del trombo. Un eccessivo numero di suture provoca un
danneggiamento della parete vasale e soprattutto dell'endotelio. Nella pratica clinica non è possibile
indicare il numero corretto di suture da applicare in quanto questo vana a seconda del calibro dei vasi e
delle singole condizioni cliniche. Tuttavia l'obiettivo è quello di ottenere un' anastomosi con i capi ben
approssimati, senza perdite e con un minimo numero dl suture. Il rischio maggiore in tale pratica è la
formazione di un trombo che impedisca il flusso ematico. Ad evitare ciò è necessario oltre alla accuratezza
e perizia dell'operatore, una manovra assolutamente atraumatica per l'endotelio vasale ed una terapia
antiaggregante da iniziare al momento dell'anastomosi (con irrigazioni endovasali di soluzione eparinata
40100 U.I./ml soluzione) e da continuare successivamente nel postoperatorio (ad es. profilassi
antitrombotica con eparina a basso peso molecolare).

Lo sgrassamento è molto importante per raggiungere lo spessore ottimale per risultato estetico e
funzionale. Può essere fatto anche come procedura secondaria, dopo qualche mese riduce già di suo, ma il
risultato ottimale in questo caso è necessaria la chirurgia.
Ricostruzione mammaria
La ricostruzione mammaria, immediata o differita prevede una programmazione collegiale dell’iter
terapeutico con:

• Chirurgo oncologo
• Radioterapista
• Chemioterapista
• Chirurgo plastico

1.Cause congenite (non parlarne se non richiesto!)

•ipoplasia mammaria mono/bilaterale (mastoplastica additiva con protesi anatomiche "a goccia" oppure
rotonde, vengono posizionate dietro il grande pettorale o il tessuto ghiandolare)
•amastia: assenza di sviluppo della ghiandola mammaria; se congenita si associa ad atelia (assenza del
capezzolo); può essere isolata, da aplasia del muscolo pettorale (pectus excavatum), in sindrome di Poland
(l'ipoplasia dell'arteria sottoclaveare per una torsione alla 6a settimana determina assenza capo sternale
del grande pettorale, amastia e atelia, anomalie ossee della parete toracica, aplasia piccolo pettorale,
assenza peli ascellari, sindattilia o ipodattilia arto omolaterale),in sindrome di Turner ed in sindrome
adrenogenitale. Per motivi estetici ai 18 anni vengono ricostruiti la mammella ed il capezzolo assenti; in
caso di sindrome di Poland viene coperta la protesi con il latissimus dorsi perchè è assente il grande
pettorale.

2.Neoplasie: L’intervento di ricostruzione mammaria può essere eseguito immediatamente dopo la


mastectomia (ricostruzione immediata, 30% dei casi) che permette migliori risultati, oppure dopo 6-12
mesi dalla mastectomia (ricostruzione differita, 70%).

L'intervento di chirurgia demolitiva per la patologia neoplastica della mammella può essere:
-parziale:
tumorectomia
quadranctectomia; Resezioni ghiandolari spesso difficili da ricostruire e con esiti precoci e/o tardivi di
difficile soluzione. Questa tecnica prevede infatti la radioterapia postoperatoria. A seconda della deformità
si possono adottare vari provvedimenti (Rimodellamento del cono mammario, Integrazione volumetrica
con protesi e/o lembo, integrazione con lembo di pelle o di pelle+muscolo, rimodellamento della
mammella del lato opposto). Per avere sempre un risultato estetico deve intervenite il chir.plasticoe
lascerò i peduncoli a seconda di dove si trova il tumore: peduncolo superiore, inferiore, laterale.
quelli della QU.A.RT. sono gli esiti immediati e tardivi spesso più difficili da trattare per il chirurgo plastico
Complicanze anche quando faccio una radioterapia ed eventualmente un rimodellamento controlaterale. In
generale le parziali sono più difficili.
-totale:
Skin sparing mastectomy (Toth e lappert 1991): Conservazione dell’involucro cutaneo (5 mm spess. max)
compreso solco sottomammario; eseguito per T1,T2, lesioni multifocali o multicentriche. In questi casi si
procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la
retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo. La protesi viene
posizionata al di sotto dei muscoli del torace, in particolar modo il grande pettorale Si possono usare
protesi definitive oppure protesi espandibili. In molti casi e necessario un secondo intervento per modellare
e riadattare la mammella del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica riduttiva o una
mastopessi (lifting del seno).
Nipple sparing mastectomy (petit 2002): Conservazione dell’involucro cutaneo e del CAC con
scheletrizzazione a 2 mm di spessore; T1, T2, lesioni multifocali o multicentriche.
Quelle totali sono molto più facili da fare. Ricostruirò poi il complesso areolare-capezzolo.
In questi casi conservo il più possibile:

• cute
• sottocute
• fascia muscolare
• muscolo pettorale dentato
• solco sottomammario
• peduncoli vascolari – importanti ai fini della ricostruzione con lembi liberi.
Diep – uso del muscolo retto dell'addome per la ricostruzione mammaria,
chiaramente devo legare i peduncoli.

si leva il tumore con dei margini di sicurezza e poi si fa una sutura per richiuderlo.
Stanno diminuendo le complicanze legate alla radioterapia anche legate alle protesi, prima se si faceva
radio non si potevano mettere le protesi.
Chemio: no aumento complicanze quando è effettuata singolarmente, ma si complicanze se effettuata
dopo radio. Quindi se mi trovo nel secondo caso in quella fase non farò l'intervento chirurgico.
Mastectomia totale secondo Madden: consentono la conservazione del muscolo grande pettorale e del
pilastro anteriore dell'ascella

La ricostruzione viene effettuata tramite:

• rimodellamenti
• protesi
• espansore + protesi
• lembi peduncolati o liberi

la ricostruzione mammaria può essere:

• immediata
• differita – donna che lì per lì non la vuole dopo un'asportazione di tumore,
ma magari dopo anni ci ripensa.

La ricostruzione totale della mammella è basata sulla soluzione di quattro distinti problemi fondamentali,
che possono essere affrontati anche nel corso dello stesso intervento, seguendo questa precisa sequenza:

• il ripristino dei tessuti cutanei e sottocutanei toracici; è diversa a seconda del tipo di intervento
chirurgico e radio/chemioterapico deciso dall'equipe.
1.Nel caso in cui siano risparmiati il grande pettorale e la cute (e che quest'ultima abbia conservato
la sua elasticità) viene posto in sede un espansore cutaneo per aumentare la superficie cutanea.
2.Nel caso in cu i siano siano stati asportati i pettorali e il tessuto risulti insufficiente è necessario
portare in sede un'adeguta quantità di tessuto cutaneo e sottocutaneo attraverso lembi di
vicinanza toracoepigastrici o toracico-laterale ( gli innesti non attecchiscono per la scarsa
vascolarizzazione della regione irradiata).
3.nel caso in cui le terapie abbiano lasciato dei tessuti fortemente retratti, atrofici e/o fibrotici (e sia
quindi impossibile confezionare lembi di vicinanza) è necessario ricorrere a lembi miocutanei a
distanza (liberi o peduncolati); i più utilizzati sono il lembo ottenuto grande gluteo, il lembo da
rotazione del muscolo grande dorsale (consente una valida sostituzione del piano del muscolo
grande pettorale, quando questo sia stato asportato ed il trasferimento di isole cutanee di varia
misura ed orientamento secondo le necessità ricostruttive) e la tecnica TRAM (Transverse Rectus
Abdominis Myocutaneous flap; grazie all’abbondanza del tessuto sottocutaneo comprendibile nel
lembo, consente di ripristinare non solo la perdita di sostanza cutanea, ma anche il volume
mammario, senza impiego di protesi ed in un solo tempo operatorio, anche contestuale all’atto
demolitivo). Questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e
adeguarla a una mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa ma presenta diversi
svantaggi ( un'estesa cicatrice addominale orizzontale nella sede donatrice del lembo, la debolezza
della parete addominale con possibilita di laparoceli secondari ed un lungo tempo operatorio).

• la creazione del rilievo mammario tramite


1) Rimodellamenti
2) lembi miocutanei; trattati prima, consentono di ricostruire la salienza mammaria nei soggetti
che non vogliono la protesi
3) Protesi; preferito in mammelle con volume < 300 cc. Si usano protesi in silicone contenenti
idrogel, olio di soia, soluzione fisiologica o poliuretano. Esistono protesi anatomiche (più moderne,
usate per le ricostruzione) e protesi rotonde (usate nei quadranti supero-mediali per chirurgia
estetica). Le complicanze della protesi sono la rottura o la dislocazione, l'infezione, la contrazione
della capsula periprotesica.
4) Espansione e protesi; utilizzata per mammelle di 300 cc o più (una terza insomma).Viene
applicato sotto il grande pettorale un espansore cutaneo (consta du una sacca di silicone che è
possibile gonfiare progressivamente mediante l’iniezione di soluzione fisiologica attraverso
un’apposita valvola) così da ncrementare la cute di una regione mediante la sua progressiva
espansione, data dallo stiramento delle fibre elastiche e dalla proliferazione dei tessuti. La cute così
ottenuta viene utilizzata per scolpire un lembo di vicinanza, opportunamente progettato. Nel corso
del secondo intervento (ad 1-2 mesi dal primo) viene rimosso l’espansore e posta una protesi.
• la ricostruzione del complesso areola-capezzolo; il capezzolo viene ricostruito con un lembo di
vicinanza mentre l'areola viene ricostituita tatuandola o con innesti di cute pigmentata dall'areola
controlaterale (se ne può asportare fino al 50%) o, più raramente, dalla cute perineale.
• la simmetrizzazione della mammella ricostruita con la contro-laterale tramite mastopessi,
mastoplastica additiva o riduttiva.

Ginecomastia: cause e trattamento


Aumento del volume mammario in un uomo causato dalla crescita benigna del parenchima ghiandolare.
Può essere vera o falsa (60%)

Fisiologica

1. neonatale – transitoria
2. puberale . Transitoria, no operati 50-70%
3. senile

Cause

1. idiopatica -25%
2. deficit androgeni
3. farmaci
4. ecc
anamnesi, eco per distinguere se è vera o falsa.

Classificazione di Simon → I, II, III grado.

Chirurgia – liposuzione se è t. adiposo o associata a adenectomia se anche la ghiandola è ipertrofica.


Mastoplastica riduttiva con cicatrice orizzontale – devo fare un torace maschile, non posso nemmeno
lasciare una cicatrice che assomigli a un residuo di mammella. Le asimmetrie possono farci fare tecniche
miste.

Complicanze

• necrosi
• cicatrici antiestetiche
• ecc.
DIG
tecniche di riassegnazione chirurgica di sesso.

Sono trattate per definizione con la chirurgia. Condizione umana e sociale – interviene un team di
ginecologi, urologi, endocrinologi, psichiatra e chirurgo plastico.

Lo psichiatra deve rilasciare un certificato, poi deve fare una terapia endocrinologica e poi c'è l'intervento
chirurgico.

Intervento primario, secondario e terzario andro-ginoide e gino-androide.

Intervento chirurgico: neovulva-vagina attraverso asportazione testicoli, corpi cavernosi e con la cute
peniena ricostruisco una vagina. Poi faccio un lipofilling della neo-vulva. Farò interventi anche al volto di
femminizzazione.

Creazione del torace maschile sarà fatta con ginecomastia, tecniche di riduzione del capezzolo. La cicatrice
deve essere transversale non simil-femminile.
Impianti
Il materiale ideale per un impianto deve essere:

dal punto di vista medico: non flogogeno, non carcinogeno, non allergizzante;
dal punto di vista merceologico: facilmente fabbricabile e reperibile facilmente modellabile, di costo
contenuto.
Ovviamente non esiste un prodotto di questo tipo perfetto. Ogni impianto dà una reazione seppur lieve da
corpo estraneo. Negli anni c’è stata una progressiva ricerca di nuovi materiali fino alla novità attuale dei
prodotti dell’ingegneria tissutale costituiti dall’unione di membrane microporose e cellule umane.
In generale si possono distinguere:
1) metalli: si usano leghe quali titanio, vanadio.
2) Polimeri: catena di atomi di carbonio sui cui legami laterali ci possono essere catene a varia lunghezza
dalle quali dipende lo stato solido o gel. Il più noto è il dimetilpossilossano o silicone, è da sapere che deve
essere usato SOLO in forma solida o gel e NON in forma liquida, la quale per anni è stata usata ma adesso è
vietata in quanto tende a scindersi in minuscole gocce che migrano attraverso i tessuti dando reazioni
flogistiche non controllabili 3) Ceramiche: resisteni all'usura ma possono rompersi. Sono indicate per la
sostituzione ossea. Sono le più biocompatibili e danno minore reazione flogistica 4) altri materiali: Resine,
teflon, gore-tex.
Malformazioni congenite di testa e collo
(Questo capitolo non è stato trattato così a lezione, ma sono state date varie informazioni tra una
lezione e l’altra, quello che è scritto qui è esclusivamente delle vecchie sbobinature)

1.Labiopalatoschisi
La labiopalatoschisi o cheilognatopalatoschisi è una malformazione della faccia che colpisce il labbro
superiore, il processo alveolare, il palato duro e molle; queste strutture sono interessate da una
fissurazione (schisi)di ampiezza variabile; può essere mono o bilaterale ed interessare tutte queste
strutture o solo alcune di esse (per epidemiologia vedi diagramma a lato).

Queste malformazioni seguono a disrafia ovverosia al difetto di fusione dei solchi tra i processi (bottoni)
mesodermici che nell'embrione si localizzano intorno allo stomodeo (bocca primitiva) e da cui si sviluppano
le strutture della faccia. Nell'embrione è possibile individuare un processo frontale (da cui si sviluppano i 4
processi nasali), 2 processi mandibolari e 2 processi mascellari. Dalla fusione dei processi nasali e dei
processi mascellari derivano il labbro superiore, il naso, le cavità nasali e la porzione anteriore del palato.

La labiopalatoschisi ha un'incidenza di 1/700-800 nati vivi (variabile nelle diverse etnie) con un
interessamento più frequente del lato sinistro, monolateralmente. Sono invece rare la schisi mediana
labbro superiore, schisi laterale della bocca, schisi del labbro inferiore.

É spessso evidente nei bambini affetti da labiopalatoschisi una predisposizione genetica (i geni
maggiormente implicati sono localizzati sui cromosomi 6 e 2, ma anche sui cromosomi 14, 9, 17) in quanto
se la probabilità di una famiglia sana di avere un figlio malformato è 0,12%., questa sale fino al 4% se un
genitore è affetto da schisi, al 9% se da genitori sani sono già nati due figli con schisi e al 17% se da un
genitore con schisi è già nato un figlio con schisi. Su tale predisposizione genetica si inseriscono fattori
ambientali cui viene esposto il feto (rischio massimo tra l'8a e la 12a settimana); tali fattori comprendono
radiazioni ionizzanti, infezioni (rosolia, toxoplasmosi, varicella, parotite, mal influenzali), alterazioni
metabolismo materno (ipoipervitaminosi), esposizione a farmaci (antibiotici, anticonvulsivanti, salicilati,
corticosteroidi, estrogeni), difetti cromosomici (sindrome di Down, trisomia 13). Un ulteriore fattore di
rischio è rappresentato dall'elevata età materna.

La diagnosi, oltre alla clinica, può essere effettuata già alla 22a settimana di gestazione con l'ecografia
transaddominale.

Il gran numero delle diverse anomalie riscontrabili nell’ambito delle schisi facciali ha reso sempre
particolarmente difficile creare un sistema di classificazione completo.
Una prima classificazione è stata proposta da Davis, Ritchie e collaboratori(tabella a destra), i quali hanno
creato una classificazione puramente anatomica. Questa è rimasta in uso fino alla fine degli anni ’50 e
riunisce le malformazioni in schisi del labbro e del palato, unilaterali o bilaterali, complete o incomplete.
Nel 1958 Kernahan e Stark proposero una nuova classificazione basata sul concetto importante di
distinzione tra palato primario e secondario, considerando queste strutture embriologicamente distinte.
Nel nuovo metodo è infatti inserita una variante che considera il forame incisivo il punto di divisione tra le
due strutture e tutto ciò permette di dividere le malformazioni facciali in tre grandi gruppi: schisi del palato
primario, schisi del palato secondario, schisi del palato primario e secondario. distingue tra:

• cheiloschisi semplice
◦unilaterale (semplice o complessa)
◦bilaterale (semplice o complessa)
• palatoschisi semplice:
◦ugolaschisi
◦stafiloschisi
◦uranoschisi
◦uranostafiloschisi
• forme complesse:
◦labio-gnato-uranoschisi
◦labio-gnato-urano-stafiloschisi
◦labio-gnato-urano-stafilo-ugolaschisi

Nel 1971 è stata in trodotta la classificazione odeirna, basata su uno schema a Y permette di identificare
rapidamente la localizzazione e la gravità delle lesioni più frequentiche.

In ciascun braccio della Y sono rappresentate, dall'esterno verso l'interno, il labbro, il processo alveolare ed
il palato duro. Il gambo della Y esprime la suddivisione in terzi del palato duro e molle; il forame incisivo
rappresenta il punto di divisione tra queste due strutture, embriologicamente distinte.

La labiopalatoschisi affligge parti del viso e della bocca provocando molti disturbi che differiscono in base al
tipo ed alla gravità della malformazione.

• problemi nutrizionali I maggiori problemi nutrizionali sono dovuti alla suzione. Il palatoschitico non
riesce a chiudere perfettamente la cavità nasale con il palato molle (insufficienza velofaringea) e di
conseguenza non riesce a succhiare bene il latte dal biberon. Questo problema può essere risolto
con un'accuratezza maggiore da parte del genitore, al momento della somministrazione del pasto,
e con l'utilizzo di un succhiotto particolare che aiuta a chiudere la cavità nasale al momento della
deglutizione e della suzione.
• problemi all'orecchio I palatoschitici sono facilmente soggetti ad infezioni dell'orecchio medio. La
schisi può favorire il reflusso di liquidi nell'orecchio (otite sieromucosa consequente a mancata
ventilazione della cassa timpanica) il che può comportare anche perdita dell'udito oltre a varie
infezioni. Con alcune procedure, il liquido deve essere rimosso e può essere introdotto un tubicino
che eviti al liquido di entrare e provocare danni.Un danno all'udito in questa età (3-4 mesi)
potrebbe essere deleterio anche per lo sviluppo del linguaggio.
• problemi linguistici Problemi fonetici possono derivare dalla non perfetta occlusione della cavità
nasale e dalla comunicazione di questa con la cavità orale. I soggetti palatoschitici hanno una
pronuncia nasale che scompare dopo un riuscito intervento di chiusura della schisi. I problemi più
grandi sono dovuti, come visto in precedenza, da affezioni all'udito che non permettono un
normale apprendimento linguistico del bambino.
Inoltre la possibile permanenza di detriti alimentari nella cavità nasale e l’alterazione della massa
d’aria che l’attraversa possono provocare uno stato flogistico cronico con riniti, ipertrofia delle
tonsille ed otiti. Può essere necessario il supporto di un logopedista intorno ai 3-4 anni d'età.
• problemi estetici e psicologici
• problemi dentali Soggetti in cui la palatoschisi raggiunga il margine alveolare, possono avere
problemi al normale sviluppo dentale. Alcuni denti, decidui o permanenti, possono mancare
(agenesia) o avere anomalo sviluppo (ipoplasia). Alcuni possono essere mal dislocati, altri possono
essere malformati o sovrannumerari. Tutti questi problemi possono essere facilmente risolti, e con
ottimi risultati, dall'odontoiatra.
• Malformazioni associate (25% dei casi); spesso macroglossia e microcefalia

Il trattamento della labiopalatoschisi è effettuato in più fasi:

PLACCHETTA IN RESINA alla nascita o TETTARELLA----------------------------------------------------------------------------


-----------Approccio classico: CHELOPLASTICA e PLASTICA DEL PALATO MOLLE tra la 10° settimana e i primi 2
anni (4-6 mesi) PERIOSTIOPLASTICA (chiusura del palato duro e processo alveolare) 18-24 mesi INNESTO DI
OSSO per processo alveolare 10-12 anni Approccio only one: CHEILOGNATOPALATOPLASTICA a 6-8 mesi
INNESTO DI OSSO per processo alveolare 10-12 anni-------------------------------------------------------------------------
--------------TERAPIA FONIATRICA: dopo i tre anni di età FARINGOPLASTICA se il velo è troppo corto o poco
mobile dopo i 6 anni TERAPIA ORTODONTICA: tra i 5 e i 15 anni di età RINOSETTOPLASTICA E RITOCCHI:
dopo i 16 anni di età.

La terapia richiede un approccio multidisciplinare (chirurgo plastico, psicologo, logopedista, foniatra,


chirurgo maxillo-facciale, odontoiatra, otorinolaringoiatra) e prevede la riparazione chirurgica della schisi.

Il primo problema da superare è quello di far accettare ai genitori il fatto che il bambino abbia questa
malformazione; questo punto è estremamente importante in quanto riduce lo stress genitoriale e
permette di programmare i successivi interventi. Il primo problema del bambino nel periodo successivo alla
nascita è invece rappresentato dall'alimentazione (problemi di deglutizione per la comunicazione tra palato
e la cavità nasale); questo problema può essere risolto tramite una maggiore attenzione da parte dei
genitori durante il pasto e l'utilizzo per il pasto di un cucchiaio o di un particolare apparecchio, evitando
l'uso del biberon. In alcuni casi il bambino dovrà indossare continuamente un correttore ortopedico per il
palato ( placca in resina ) che chiuda la schisi, consenta una migliore deglutizione, mantenga in posizione
corretta la lingua e guidi la crescita corretta delle ossa mascellari.

Dobbiamo quindi programmare gli interventi successivi perchè l'intervento precoce può ridurre le
complicazioni nello sviluppo del linguaggio ma può determinare problemi dello sviluppo del massiccio
facciale. L'approccio classico prevede l'esecuzione intorno ai 3-4 mesi d'età della plastica del palato molle
che consiste nell’avvicinamento sulla linea mediana e nella sutura dei due lembi palatini con ricostruzione
dei tre strati (mucosa orale, muscolatura, mucosa nasale); in questo caso le fibre muscolari devono essere
ruotate e suturate per formare una struttura funzionalmente valida. I bambini portatori di placca palatina
devono sospenderne l'uso continuo 3 giorni prima dell'intervento ed indossarla solo durante i pasti. Subito
dopo l'intervento si procede con alimentazione enterale tramite SNG.

Anche l'intervento di cheiloplastica primaria deve essere eseguito tra la 10° settimana e i primi 2 anni di
vita perché la schisi del labbro (soprattutto se bilaterale) impedisce la suzione; l'intervento ha lo scopo di
ripristinare la continuità anatomica del labbro ricostruendo i piani cutaneo,muscolare e mucoso fino ad
ottenere un ripristino completo estetico ma anche funzionale del labbro. Spesso nel corso della stessa
operazione viene praticata la non solo ristrutturazione della punta nasale per migliorare l'estetica e la
capacità respiratoria del bambino.

Tra i 18 ed i 24 mesi viene praticata la chiusura del palato duro evitare traumi sul periostio palatino; la
utilizzando chiusura del palato in due tempi, i lembi di mucosa del vomere in modo da come prevede
l'approccio classico, permette i migliori risultati su sviluppo del linguaggio (il palato molle permette
l'acquisizione dei movimenti e dei riflessi indispensabile nella fonazione) e crescita del massiccio faciale (si
evitano gli esiti cicatriziali e la rottura dei vasi che possono associarsi all'intervento ricostruttivo e che
possono interferire con la crescita successiva dell'osso mascellare).

Tra i 10 ed i 12 anni viene infine eseguito l' osteoplastica della schisi mascellare attraverso l'innesto di
tessuto osso omologo prelevato dalla cresta iliaca o da una costa; questo intervento permette la normale
eruzione dei denti adiacenti alla schisi perchè ripristinerà la forma normale del processo alveolare della
mandibola. Per molti bambini questo rappresenterà l'ultimo intervento mentre altri potrebbero presentare
ulteriori inestetismi del labbro e del naso sui quali il chirurgo plastico potrà intervenire in modo definitivo
non appena sarà terminato lo sviluppo del viso (16 anni).
2.Palatoschisi
la schisi isolata del palato è presente nel 20-30% di tutti i soggetti con labiopalatoschisi; si distinguono
stafiloschisi (velo ), uranoschisi (palato duro), uvuloschisi (ugola ). Il palato si sviluppa da due strutture: il
palato primitivo ed il palato secondario. Il palato primitivo deriva dal massiccio mediano della faccia. Il
palato secondario deriva dai processi mascellari ed è formato da due lamine che crescono dalle pareti di
questi processi verso l’interno della bocca primitiva, dando origine ai cosìdetti processi palatini. I processi
palatini, in precedenza verticali per la presenza della lingua, ruotano e si fondono alla decima settimana di
sviluppo, sia tra di loro che con il palato primitivo e con il setto nasale. Avviene così la separazione della
cavità orale dalle fosse nasali. La linea di fusione dei processi palatini resta visibile e costituisce il rafe
mediano, mentre il punto d’incontro fra questa linea e il palato primitivo delimita una piccola cavità che è
chiamata forame incisivo. Il palato primitivo e la porzione anteriore del palato secondario vanno incontro
a processi di ossificazione e danno origine al palato duro. Il palato molle e l'ugola si formano
successivamente dalla porzione posteriore del palato secondario. La schisi del palato secondario può
essere completa quando interessa sia il palato duro che il palato molle o essere limitata al palato molle: in
tal caso viene definita veloschisi. Gli obiettivi del trattamento della palatoschisi riguardano, innanzitutto, il
raggiungimento di una perfetta funzionalità e poi di un'estetica adeguata. Per quanto riguarda la
funzionalità , gli obiettivi sono assicurare una corretta deglutizione, una buona fonetica, una buona
meccanica respiratoria delle prime vie aeree, stabilire una buona dentizione ed assicurare la normale
espansione del massiccio facciale con un grado minimo di deformità.

3.Labioschisi
Le schisi del labbro (cheiloschisi o labbbro leporino) deriva da un difetto di fusione tra il processo
mascellare ed i processi nasali. Si distinguono diverse varietà.

• Cheiloschisi incompleta (mono o bilaterale), quando la schisi interessa il labbro in vario grado dal
bordo fino al pavimento della narice che non ne viene però interessato.
• Cheiloschisi completa (mono o bilaterale), quando la schisi interessa oltre al labbro in tutto il suo
spessore anche il pavimento della narice ed il palato primario (porzione di palato che si estende dal
processo alveolare al forame incisivo). Esistono forme di cheiloschisi completa in cui la presenza di
un ponte epiteliale tra i due monconi (bandelletta di Simonart) simula la forma incompleta.

La Cheiloschisi sottocutanea o cicatriziale (forma frusta) è una forma nella quale non esiste una vera schisi
ma è presente una cicatrice verticale che suggerisce l’idea di un’azione malformativa arrestatasi e regredita
spontaneamente. É interrotta la continuità del m. orbicolare , ma cute e mucosa sono indenni.

In tutte le cheiloschisi, ma in maggiore misura in quelle complete, sono sempre presenti un' ipoplasia
dell’osso mascellare ed una deformazione dell’ala nasale dallo stesso lato della lesione. Nelle forme
bilaterali è sempre presente una protrusione verso l’alto e l’avanti del prolabio, porzione di labbro
compresa fra le due schisi; esso è inoltre spesso ipoplasico.
Il trattamento chirurgico è effettuato con lo scopo di ripristinare la continuità anatomica del labbro
ricostruendo i piani cutaneo, muscolare e mucoso fino ad ottenere un ripristino non solo estetico ma anche
funzionale del labbro; ristabilire la continuità dell’arcata alveolare, qualora risulti interrotta, così da
consentire una adeguata eruzione dentaria e riposizionare correttamente gli elementi dello scheletro del
naso, in varia misura dismorfici e distopici. Nei pazienti affetti da cheiloschisi sono sempre presenti
anomalie dentarie che richiedono trattamento odontoiatrico.
4.Malformazioni congenite orecchio esterno
Anomalie di sviluppo del primo solco branchiale o del primo e secondo arco branchiale possono portare a
malformazioni congenite del padiglione e del condotto uditivo esterno, spesso associate a malformazioni
dell’orecchio medio. Il padiglione auricolare può essere totalmente assente (anot ia) o avere dimensioni
ridotte (microtia) o essere eccessivamente ripiegato in avanti ( orecchio ad ansa). Accanto ad esso possono
svilupparsi noduli fibrocartilaginei (poliotia) o possono presentarsi fistole, singole o multiple, più o meno
profonde e in genere a fondo cieco (fistola auris) oppure sboccare nel collo come fistole cervico-auricolari.
Il loro trattamento è sempre chirurgico.

5. altre malformazioni congenite


Tra i difetti derivanti da errori di saldatura e di sviluppo degli archi branchiali ricordiamo ancora per la loro
frequenza:

• poliotia rappresentata da piccole formazioni cutanee con contenuto cartilagineo situate davanti al
trago e lungo la linea oro-auricolare;
• sindrome di Franceschetti
caratterizzata da associazione di varie malformazioni: microtia, atresia del condotto uditivo,
micrognazia mandibolare, appiattimento delle ossa malari, palato ogivale. Esse danno luogo ad un
aspetto caratteristico detto “a profilo di uccello”. La sindrome è bilaterale ma può essere
monolaterale e prende in tal caso il nome di Treacher-Collins;
• fistole laterali del collo
• disrafia mento-sternale
rappresentata da una schisi più o meno accentuata, a livello della linea mediana, del collo che
origina alla sinfisi mentoniera giungendo fino al manubrio sternale ed anche oltre.
• pterigio
plica cutanea mono o bilaterale situata in corrispondenza del margine superiore del muscolo
trapezio;la malformazione può essere singola o associata con altre come nel caso della sindrome di
Turner

6.Cisti e fistole del dotto tireoglosso


Le cisti e le fistole del dotto tireoglosso possono trovarsi in uno o più punti lungo il tragitto percorso
dall’abbozzo tiroideo per portarsi dalla radice della lingua caudalmente sino al di sopra del giugulo. Nella
maggior parte dei casi esse si trovano lungo la linea mediana, più spostate a sinistra che non a destra;
possono svilupparsi in corrispondenza del forame cieco,sopra o sotto l’osso ioide o in corrispondenza
dell’area solitamente occupata dalla ghiandola tiroidea. Il dotto tireoglosso, situato cranialmente alla cisti,
può talora rimanere pervio: ciò comporta la fuoriuscita di materiale liquido dal forame cieco, se si
comprime la tumefazione cistica. Le cisti del dotto si rendono evidenti soprattutto in età infantile, fra i 5 e i
10 anni; si presentano come tumefazioni non dolenti , che si muovono lungo l’asse longitudinale all’atto
della deglutizione e della protrusione della lingua. Esse crescono lentamente, hanno caratteristiche cliniche
di benignità, ma possono anche essere sede di trasformazione neoplastica maligna.
Frequentemente esse si infettano, nel qual caso si può osservare emissione di materiale purulento dal
forame cieco o dalla cute sovrastante apertasi spontaneamente. Talora, durante una infezione acuta della
cisti, può rendersi necessaria l’incisione per il drenaggio del pus.
Il drenaggio, sia spontaneo sia chirurgico, comporta la formazione di una fistola tireoglossa, che raramente
si chiude spontaneamente e che pertanto necessita di escissione chirurgica.
Le cisti del dotto localizzate in corrispondenza della base della lingua possono essere causa di una forma
lieve di disfagia. La diagnosi differenziale deve porsi con le cisti e le fistole branchiali,che solitamente
hanno localizzazione e tragitti più laterali; vanno presi in considerazione anche i diverticoli esofagei, gli
aneurismi della carotide interna e, ovviamente, ogni tipo di linfoadenopatia sia infiammatoria sia
neoplastica.
Se la lesione è piccola e asintomatica, non è necessario nessun trattamento particolare, anche perché in
questi casi può verificarsi un’involuzione spontanea. L’agoaspirazione è sconsigliabile perché riduce solo
temporaneamente le dimensioni della cisti, mentre può essere causa di successiva fistolizzazione. Il
trattamento d’elezione consiste invece nell’isolamento e nell’asportazione del dotto tireoglosso, della cisti
e dell’eventuale tragitto fistoloso. La dissezione deve essere accurata e completa, poiché la permanenza di
residui di dotto tireoglosso comporta la recidiva a breve distanza di tempo. È assai importante che, prima
dell’intervento chirurgico, sia eseguita una scintigrafia tiroidea per dimostrare la presenza e la
localizzazione di una ghiandola tiroidea funzionante: la tumefazione, infatti, potrebbe contenere l’unico
tessuto tiroideo attivo.
Ferite
Si definisce ferita la soluzione di continuo della cute causata da agenti esterni (da taglio, da punta,
chirurgica, lacere e lacero-contuse, da arma da fuoco, etc); si distinguono in semplici (ferite poco profonde
ed escoriazioni) e complesse (ferite profonde, estese o multiple, complicate da lesione viscerale, danno
vascolare o nervoso, fratture, corpi estranei).

Si definisce profonda una ferita che interessi la cute ed il sottocute con estensione oltre la fascia.

Il processo di guarigione può verificarsi attraverso processi rigenerativi con formazione di un tessuto dotato
delle stesse caratteristiche di quello andato distrutto oppure attraverso processi riparativi con formazione
di una vera e propria cicatrice. Quest'ultimo meccanismo prevale nelle ferite cutanee.

Le ferite cutanea hanno la tendenza alla guarigione spontanea tramite meccanismi:

• per prima intenzione: quando una ferita chirurgica o accidentale viene suturata e presenta margini
a stretto contatto, separati solo da uno spazio virtuale.
• per seconda intenzione: quando la ferita è ampia con perdita di sostanza e margini separati;
richiede quindi di essere colmata dal tessuto di granulazione. Il tessuto cicatriziale è abbondante e
si assiste alla contrazione della perdita di sostanza, cioè alla riduzione del diametro globale della
superficie iniziale, quindi ad una cicatrizzazione irregolare e contratta.
• Per riepitelizzazione: quando la pds è superficiale (abrasione)

Il processo di cicatrizzazione, in chirurgia, è condizionato da una serie di variabili:

fattori esogeni:
tecnica di sutura adottata, materiale di sutura utilizzato, tempo di permanenza delle suture
tensione sui margini della ferita
infezioni, ematomi, raccolte sierose
assunzione di farmaci

fattori endogeni: sede corporea


età
razza
sesso alterazioni metaboliche, endocrinologiche, vascolari, immunologiche

In alcune circostanze il processo cicatriziale evolve in senso francamente patologico; fattori di rischio per
tale processo sono predisposizione costituzionale, età pediatrica, sesso femminile, razza negra ed infezione
dell’area lesa

I processi di cicatrizzazione patologica si distinguono in:

• ipoplastico (atrofiche); caratterizzato da una scarsa presenza di tessuto di granulazione con


riepitelizzazione insufficiente. Questa condizione si verifica in corso di deficit alimentari, malattie
circolatorie, ematologiche, diabete, malattie infettive croniche, compressione a livello locale con
riduzione del flusso ematico. La cicatrice si presenta come un'are depressa, traslucida,
ipopigmentata, teleangectsica e facilmente ulcerabile. Sono facilmente correggibili con exeresi
della cicatrice e sutura.
• Iperplastico: Questa complicazione è legata a situazioni diverse: contaminazione, guarigione per II
intenzione, presenza di corpi estranei (anche punti di sutura), ferite trasversali alle Linee di Langer o
eccessiva trazione dei margini di sutura. Si sviluppa dopo 3-5 sett.,aumenta per 3-6 mesi e poi
tende lentamente a regredire (fino a 24 mesi). La cicatrice appare rossa, dura, rilevata e talora
pruriginosa. I margini sono limitati alla ferita con dimensioni correlate alla lesione primitiva. Si
riduce con la compressione; si manifesta soprattutto a livello delle superfici flessorie (articolazioni,
addome). Il quadro istologico mostra un aumento del collagene, disposto ordinatamente lungo
l’asse maggiore della ferita. Migliora con la terapia medica (locale o intralesionale) e chirurgica. La
terapia medica prevede spesso l'iniezione intralesionale di corticosteroidi (2,4-20 mg/ml volto; 20-
40 mg/ml corpo); la risposta ad un ciclo di 3 applicazioni effettuate 1 volta/mese è buona (varia dal
50 al 100% dei casi). Gli effetti collaterali si hanno nel 20% dei pazienti e consistono in atrofia
cutanea, ipo/depigmentazione, teleangectasie. Al posto dei mucopolisaccaridi possono essere
usati mucopolisaccaridi solforati, che hanno minori effetti collaterali. La terapia chirurgica prevede
exeresi completa seguita da risutura dei lembi cutanei.
• Cheloide: predilige la razza negra ed alcune aree corporee (lobi auricolari, area presternale,
deltoidea, raramente alle articolazioni, mai al cuoio capelluto, pianta piedi e palmo mani). Si
sviluppa tardivamente da 6 mesi a due anni dopo il trauma ed aumenta con il tempo; o ltrepassa i
margini con dimensioni superiori alla lesione primitiva (Pseudotumore). L'istologia dimostra fibre
collagene aumentate e disposte in modo caotico. È indipendente dalla compressione e può dare
sintomi soggettivi quali prurito o dolore. La recidiva dopo sola chirurgia è frequente: 45-100%
mentre tale percentuale scende a <50% se viene effettuato un trattamento combinato con exeresi
intralesionale (è fondamentale in quanto exeresi lungo il margine del cheloide danno recidive di
dimensioni più grandi) e terapia corticosteroidea intralesionale. Un trattamento alternativo
prevede il bendaggio elastico compressivo per almeno 6 mesi associato a copertura con gel di
silicone

Il trattamento delle ferite prevede:

• protezione da contaminazione esterna tramite disinfettanti locali con eventuale antibioticoterapia


sistemica.
• Apposizione di medicazioni tradizionali (garze sterili, etc..), avanzate ( spesso contengono acido
jaluronico, alginati, idrocolloidi, innesti cutanei o sostituti cutanei,etc. mantengono l’ambiente
umido, poco ossigenato, il piu’ possibile sterile) o attive infusionale etc..)
• drenaggio di eventuali ematomi

LA GUARIGIONE DELLE FERITE: FERITE, CICATRICI, ULCERE E PIAGHE (Giulia LoRusso)

Possono essere semplici (poco profonde o escoriazione) o complesse (il resto).


Quella semplice è a lembo, suturata e guarisce per prima intenzione.
Complesse → multiple, corpo estraneo. Lesione organi e tessuti o se coinvolge i nervi.
Se ho perdita di sostanza cutanea vado a usare lembi di ricostruzioni es. morsi di cane o di cavallo
Lesione da scalpo ( da macchina tessile) farò un innesto e userò degli espansori.

Guarigione ferite:

• fase flogistica
• fibroblastica e di proliferazione
• proliferativa
• rimodellamento
• maturazione della cicatrice

La cicatrice aumenta progressivamente di resistenza con l'aumentare della deposizione di collagene.


Sul processo di cicatrizzazione poi agiscono vari fattori esogeni e endogeni.
Linee di Langer: linee da seguire per avere delle cicatrici ottimali.
Cicatrici patologiche:

1. Ipetrofiche

• Si sviluppa dopo 3-5 settimane e poi tende a regredire (fino a 2 anni)


• Hanno un colore rosso, rilevate e talora pruriginose.

2. Cheloidi

3. Atrofiche

Nb. Le donne sfregiate dall'acido hanno per definizione delle cicatrici ipertrofiche.

La differenza tra cheloidi e ipertrofiche è che quella ipertrofica ha uno sviluppo che può tendere alla
regressione e non esce dai margini.
Ulcere
Si definisce ulcera una perdita di sostanza interessante i tessuti a varia profondità, priva di tendenza alla
guarigione spontanea. Le piaghe sono invece soluzioni di continuo estese che tendono a guarire
spontaneamente (70-80 % ustioni, 20-30 % altri traumi).
La prevalenza delle ulcere è estremamente elevata (1-3% della popolazione) con un interessamento
generalmente degli arti inferiori; le ulcere da pressione interessano circa il 10% circa di tutti i pazienti
ospedalizzati va incontro ma tale percentuale cresce fino al 66% negli anziani.

eziologia
vascolare; seguono a deficit circolatorio locale, arterioso (ulcera ischemica), venoso (ulcera flebostatica) o
linfatico. Spesso recidivano perché si instaura una situazione a feedback positivo con ulcera che stimola
fibrosi cicatriziale e ulteriore peggioramento della circolazione.
Generalmente sono localizzate presso presso il terzo distale della gamba:
malleolo mediale (insufficienza venosa)
malleolo laterale e dorso (insufficienza arteriosa)
da pressione (da decubito)
tumorali; dovute a carcinoma spinocellulare o basocellulare. Il sospetto deve essere posto in tutti i casi di
ulcera che non regredisce con i normali trattamenti.
neurologica; sono associate a lesione dei nervi periferici da cause traumatiche, da diabete o poliomielite
infettive; spesso sostenute da gram + come streptococco ß-emolitico, stafilococchi o gram - come
pseudomonas aeruginosa (ospedaliero) o anaerobi con ipoderma gangrenoso. Possono produrre
osteomieliti con guarigione difficile. iatrogene (stravaso di chemioterapici o radioterapia) post-traumatiche
(soprattutto in seguito a ustioni)

Per la diagnosi differenziale delle varie ulcere è necessario rilevare le caratteristiche del fondo, dei margini,
dei tessuti perilesionali; valutare i segni della flogosi, fare un'accurata anamnesi, esami strumentali e di
laboratorio.

• ulcera flebostatica: fondo sanioso, granuleggiante, ipertrofica, sanguinante, margini introflessi,


induriti.
• ulcera ischemica: arteriosa, con fondo pallido, grigiastro, ipotrofica, con margini pallidi ipotrofici,
non induriti.
• ulcera neoplastica: fondo variegato, granuleggiante e necrotico, cicatriziale, con margini lignei,
infiltrati e di vecchia data.

Terapia
L'approccio prevede:

• la rimozione dell’agente eziologico (se possibile)


• la disinfezione
• la detersione (laser CO2, courretage chirurgico).
La terapia locale è diversa secondo il tipo di ulcera:
- Ulcera ricoperta di essudato fibrinoso o escara detersione chirurgica, medicazione con idrocolloidi
- Ulcera essudante impacchi con nitrato d’argento, arginati e idrofibre (sono tessuti assorbenti) o
VACUUM terapy
- Ulcera infetta impacchi di nitrato d’argento, crema alla solfodiazina e terapia antibiotica
-
Ulcera torpida medicazione occlusiva con idrocolloidi o idrogel
- Ulcera detersa medicazione occlusiva, tulle grasso, derivati dell’acido jaluronico che aiutano la
riepitelizzazione
- Ulcera con tessuto di granulazione esuberante toccature con nitrato d’argento
• la stimolazione della guarigione per IIa intenzione; si cerca di promuovere la deposizione del
tessuto di granulazione (VAC). Importanza ha assunto la terapia delle ulcere con VAC, metodo non
invasivo che prevede una pressione negativa localizzata e controllata, continua o ciclica, tramite
una medicazione-inerte in poliuretano medicale espanso poroso, sterile, riducibile alla misura della
piaga, e privo di principi attivi; questo metodo favorisce la formazione del tessuto di granulazione,
la cicatrizzazione umida, l’ossigenazione locale e la micro-circolazione sanguigna periferica, la
riduzione della colonizzazione batterica e di edemi ed essudati.
• Le attuali indicazioni alla VAC comprendono piaghe e lesioni croniche aperte, ulcere da stasi, ulcere
diabetiche, piaghe da decubito, ustioni profonde, ferite post-chirurgiche.
• l'attivazione e rigenerazione con gel piastrinico; le piastrine elaborano, immagazzinano e quindi
rilasciano, se attivate, numerosi fattori di crescita (growth factors o GFs), capaci di stimolare la
replicazione sia delle cellule epiteliali che quelle di origine mesenchimale come fibroblasti,
osteoblasti e cellule endoteliali, esercitando peraltro, un’azione chemiottatica verso macrofagi e
polimorfonucleati. L’uso topico di gel contenente una certa elevata concentrazione di piastrine
attivate permette di potenziare i naturali processi riparativi, riducendo la fase infiammatoria, per
giungere ad una riparazione/rigenerazione del tessuto annullando il rischio di cicatrici fibrotiche,
talvolta retraenti o distrofiche e accellerando notevolmente i tempi di guarigione.La perdita di
sostanza deve essere adeguatamente preparata con un trattamento variabile nel tempo di VAC
terapia ; a questo punto si pone il gel che viene lasciato in sede per due tre giorni. A distanza di
circa una settimana dalla precedente stimolazione, si esegue la successiva. Già dopo tre o quattro
applicazioni si assiste, a una riduzione del dolore (quando questo è presente) e si evidenziano segni
positivi dell'inizio della riparazione; l’esito della guarigione è una vera e propria rigenerazione del
tessuto riducendo altresì il rischio di cicatrici fibrotiche e/o retraenti.
• la riparazione chirurgica con sutura, innesti dermoepidermici, integra, ematrix, lembi locali o liberi.

Ulcere da Pressione
L' ulcera da pressione ( o lesione da decubito) è una soluzione di continuo della cute e dei tessuti
sottostanti, priva di tendenza alla guarigione spontanea, localizzata solitamente in corrispondenza di
prominenze ossee e provocata principalmente dall' ischemia conseguente alla prolungata o ripetuta
pressione .
Il 30% circa dei pazienti mielolesi sperimenta questa complicanza. La pressione normale nei capillari è di 32
mmHg all'estremità arteriosa e scende a 15-16 mmHg all'estremità venosa. La pressione che si crea tra la
prominenza ossea ed il piano cutaneo arriva durante il decubito supino a 100-150 mmHg (a livello dell’osso
sacro) e in posizione seduta addirittura a 300 mmHg (a livello delle tuberosità ischiatiche); è quindi
comprensibile come alla base delle lesioni da decubito vi sia la compressione dei vasi e la conseguente
riduzione dell'apporto ematico.
L'entità del danno ischemico è proporzionale al gradiente pressorio e al tempo di esposizione (es: 60 mmHg
per 2 ore portano ad un danno irreversibile).
Da una prima fase eritematosa si passa ad una fase bollosa con vescicole a contenuto siero ematico, poi
all’escara secca, nerastra, che si stacca e dà origine ad una profonda perdita di sostanza a margini spesso
sottominati, abitata da germi, di solito saprofiti diventati virulenti. I tessuti più sensibili all’ischemia sono il
tessuto adiposo e i dotti escretori delle ghiandole sudoripare. Seguono quindi ghiandole sebacee,
epidermide e i follicoli piliferi. Sono quindi frequenti lesioni in profondità con cute apparentemente integra.
Le sedi di sviluppo delle lesioni dipendono dalla posizione del paziente in quanto sono quelle su cui si
distribuisce il peso del corpo:

• Posizione supina:sacrale, tallone, polpaccio, gomiti, processi spinosi, scapole e nuca


• Posizione prona: dorso del piede e caviglia, ginocchia, coscia, cresta iliaca, torace ant, processo
acromiale, guance
• Posizione laterale: malleolo, condili mediali, grande trocantere, coste, processo acromiale, orecchio
• Posizione seduta: pianta del piede, talloni, cavo popliteo, sacro e coccige, tuberosità ischiatiche,
scapole

Fattori predisponenti sistemici

- immobilità
- anemia
- malnutrizione
- morbidità gravi (malattie neurologiche, neoplasie)
- disidratazione
- età
- incontinenza urinaria o fecale

Fattori predisponenti locali

- umidità cute
- flebopatie e microangiopatie
- indumenti ruvidi
- apparecchi gessati
- bendaggi stretti
- detergenti umidi

La classificazione delle ulcere è fatta sulla base della loro gravità (National pressure ulcer advisory panel):

1. Stadio I; eritema ed edema o iperemia per più di 24h. Può essere presente dolore e desquamazione
cutanea. Stadio reversibile con la rimozione del fattore causale;necessario attenta protezione
dell'area con disinfettanti e fisiologica. È possibile utilizzare una medicazione semiocclusiva con
idrocolloidi.
2. Stadio II; perdita della struttura cutanea, con lesioni di continuo interessanti l’epidermide e il
derma (flittene, vesciche, disepitelizzazione). La guarigione avviene in circa 30 gg con medicazioni
(rimozione materiale necrotico, irrigazioni con H2O2 e fisiologica, copertura con idrocolloidi).
3. Stadio III; interessamento a tutto spessore della cute con coinvolgimento del sottocutaneo. La
lesione non supera la fascia muscolare. Terapia medica topica, chirurgia plastica ricostruttiva
(utilizzo di lembi)
4. Stadio IV; lesione profonda che si estende fino ai muscoli e scopre le ossa. Terapia medica topica,
chirurgia plastica ricostruttiva (utilizzo di lembi).

La terapia medica topica prevede disinfezione con Iodopovidone e fisiologica, rimozione dei tessuti
necrotici e detersione del fondo e dei margini (escarectomia), apposizione di garza iodoformica o enzimi
proteolitici o medicazione occlusiva con garze sterili o con medicazioni avanzate.
La terapia chirurgica prevede innesti cutanei o formazione di lembi di vicinanza (random o peduncolati) o di
lembi liberi. La creazione di un lembo è il trattamento più adeguato perchè permette di colmare la perdita
di sostanza e di ricreare una rete vascolare nell'area danneggiata.

Trattamento specifico per i tipi di ulcere


• Ulcere sacrali: creazione di lembi random fascio-cutanei (v-y, di rotazione) mono o bilaterale o di
lembi muscolari dal grande gluteo mono o bilaterale
• Ulcere ischiatica: frequenti nel paziente in carrozzina; nonostante appaiano esternamente di
piccole dimensioni sono spesso profonde e tenderebbero alla recidiva se suturare; richiedono la
creazione di lembi muscolari con grande gluteo inferiore, bicipite femorale, gracile e semitendinoso
• Ulcere troncateriche; richiedono la creazione di un lembo col tensore di fascia lata o col vasto
laterale
• Ulcere perineali: richiedono lembo scrotale, del solco gluteo o del gracile.

La prevenzione delle ulcere da decubito prevede:

• mobilizzazione: Ogni 2 ore su letto normale, 1 min. ogni 15-20 min. se seduto, sono esercizi che il
paziente deve imparare ed eseguire anche da se. In decubito supino non può avere una
inclinazione >30°, il decubito laterale alternato al supino deve essere di 30° e non di 90°
• nutrizione: Evitare la malnutrizione, valutabile con la monitorizzazione del peso corporeo e
l’albuminemia
• protezione della cute; trattare adeguatamente l’incontinenza urinaria e fecale che favorisce
infezione lesione , evitare uso di disinfettanti istolesivi (alcool).
• Terapia medica generale: ristabilire l’equilibrio nutrizionale valutare l’attività coagulativa (INR, PTT),
correggere eventuale stato anemico e ipoproteinemico (albuminemia), trattare eventuali patologie
intercorrenti (diabete, infezioni, iper/ipotensione, disidratazione,iperpiressia)
• Adozione di appositi presidi; sovra materassi a pressione alternata, materassi ad acqua, letto ad
aria, ciambelle ( gommapiuma, silicone, etc), medicazioni idrocolloidali con ciambelle esterne
incorporate

ULCERE (Giulia LoRusso)

Bisogna riconoscere la loro natura e in base a questo fare un trattamento.

DD molto importante.

VAC terapia. Possiamo fare una sinergia tra VAC terapia e gel piastrinico → ottimo risultato, guarigione in
pochissimo tempo.

Lesioni da decubito → importante associazione tra sede e posizione. Fondamentale cambiare posizione
perchè non isorgano. Operiamo solo quelle dei neurolesi perchè sono giovani e solo con lembi, non innesti,
mentre gli anziani non vengono operati.

Classificazione – stadio I solo eritema fino al IV in cui si arriva all'osso.


Ustioni
Le ustioni sono traumi cutanei complessi causate da un insulto termico di varia natura.

L’ustione è una condizione patologica conseguente alla esposizione dei tessuti ad energia termica. Tale
condizione patologica rappresenta un capitolo importante nell’ambito della chirurgia plastica ricostruttiva,
per l'elevata incidenza e per la grave morbilità.
A livello locale le ustioni determinano necrosi coagulativa centrale, flogosi periferica alla lesione, edema
tissutale; se estese inducono la cosiddetta malattia da ustione in cui si manifesta una sequenza di eventi
fisiopatologici sistemici che determinano un quadro clinico severo che, se non adeguatamente trattato,
mette a repentaglio la vita del paziente. La malattia da ustione segue alla riduzione della volemia (shock
ipovolemico), allo squilibrio elettrolitico, all'ipoproteinemia, all'acidosi metabolica e ad alterazioni
ormonali. Si instaura quindi un quadro di SIRS con immunodeficienza acquisita e aumentato rischio
infettivo.

L’ustione può essere sa una lieve lesione locale che richiede solo una blanda terapia analgesica, che una
grave terapia sistemica che richiede una prognosi riservata.

Epidemiologia
Le ustioni rappresentano i più frequenti incidenti domestici (75% dei casi; circa 2000/anno), specie tra
soggetti di età infantile o anziani. Nei bambini sono spesso provocate da liquidi bollenti mentre negli adulti
seguono all'esposizione diretta a fiamme.

Fisiopatologia delle ustioni

Fisiopatologia delle lesioni locali. Da un punto di vista fisiopatologico alle lesioni epiteliali (primo grado)
corrisponde un eritema diffuso dovuto a vasodilatazione ed un edema da aumento di permeabilità dei
capillari con fuoriuscita di acqua, sali e proteine. Questi fenomeni si risolvono nel giro di pochi giorni e
possono essere seguiti da desquamazione cutanea.

Le ustioni dermiche (secondo grado) sia superficiali che profonde sono caratterizzate dalla presenza di un
edema più marcato e dalla formazione durante le prime 24 ore dopo 11 trauma delle caratteristiche bolle o
flittene. Queste sono ripiene dl essudazione plasmatica ricca soprattutto di albumine e nei casi più gravi
anche di globuline e si localizzano fra epidermide e derma. La guarigione delle ustioni dermiche superficiali
avviene per crescita orizzontale dell'epitelio nel giro di 10-15 giorni con completa "restitutio ad integrum."
Le ustioni dermiche profonde (secondo grado profondo) sono caratterizzate dalla necrosi completa
dell'epidermide e del derma papillare; la loro guarigione pertanto avviene nel giro di 15-25 giorni per
riepitelizzazione a partire dal fondo degli annessi.

Le ustioni della cute a tutto spessore (terzo grado) comportano la necrosi di tutti gli strati della cute e
lesioni più o meno profonde dei tessuti sottostanti. Esse sono caratterizzate dalla formazione dell'escara.
Questa ha l'aspetto della gangrena secca cioè con una consistenza dura, pergamenacea, di colore rosso
bruno allorché la fonte dell'ustione è un solido surriscaldato ovvero una fiamma diretta. Assume invece
l'aspetto della gangrena umida allorché l'agente ustionante è un liquido e non vi è quindi evaporazione e
disidratazione dei tessuti.

Il destino di tali escare è quello di una demarcazione spontanea con successiva eliminazione del materiale
necrotico per colliquazione, facilitata dalla costante sovrainfezione batterica; la perdita dl sostanza viene
gradualmente sostituita con tessuto di granulazione. La riepitelizzazione può avvenire solo per scorrimento
dell'epitelio dal margini della lesione.

Valutazione della gravità delle ustioni


Tra i fattori determinanti la gravità della lesione sono compresi la temperatura raggiunta dai tessuti, dal
tempo dell’esposizione, la natura dell’agente ustionante (fiamme libere, superfici roventi, sostanze
chimiche, corrente elettrica, radiazioni, etc), le comorbosità precedente all'evento, i politrauma ma
soprattutto da questi parametri di

-profondità
-estensione
-sede anatomica
-età
-condizioni generali
-malattia del trauma
-danni da inalazione

fondamentale importanza:
profondità

1. Ustioni di primo grado (epidermiche); sono lesi solo gli strati più superficiali dell’epidermide. Il
quadro clinico è caratterizzato da eritema e dolore . La prognosi è buona con guarigione senza esiti
in 2-3 giorni
2. Ustioni di secondo grado (dermiche); sono lesi l’epidermide ed il derma. A seconda della profondità
del derma distrutto si distinguono ulteriormente in:
•Ustioni di secondo grado superficiale; è lesa l'epidermide ma una porzione del derma è indenne. Il
quadro clinico è caratterizzato da flittene, edema, fondo della lesione di colorito roseo-rossastro,
intenso dolore e calore localizzati.
La prognosi anche in questo caso è buona con possibilità di guarigione spontanea (riepitelizzazione)
in 10-15 gg, senza esiti.
•Ustioni di secondo grado profonde; sono lesi interamente sia l’epidermide che il derma. Gli
annessi cutanei sono lesi in toto o quasi. Il quadro clinico è in questo caso caso caratterizzato da
flittene scoppiate, edema, fondo della lesione rosso-biancastro marezzato di colore intenso, dolore
e calore localizzati. La prognosi in questo caso è più incerta con guarigione in 14 o più giorni ma con
esiti cicatriziali , soprattutto in assenza di un adeguato trattamento.
3. Ustioni di terzo grado (sottodermiche); Necrosi della cute a tutto spessore e talvolta anche gli
strati sottostanti. Vengono distrutti tutti gli elementi epiteliali presenti nel derma per cui non vi è
possibilità di riepitelizzazione. Il quadro clinico è caratterizzato da escara secca o umida, molle o
grigiastra, non dolente nè dolorabile centralmente (per la distruzione delle terminazioni sensitive);
il dolore è presente solo alla periferia della lesione. In questo caso la guarigione è ritardata o
addirittura impossibile, sempre con esiti gravi.

Sono considerate ustioni superficiali quelle di 1° e 2° grado superficiali; sono invece da considerarsi profonde
quelle di 2°grado profonde e di 3° grado.

Estensione delle ustioni:


usando la “regola del nove” si considera localizzata un'ustione che nell'adulto copra fino al 18% della
superficie cutanea mentre è da considerarsi diffusa una che copra >18%. Nei bambini sono considerate
critiche le ustioni che interessino>5% (0-12 mesi), >8% (1-4 anni), >10%(>4 anni) e >18% (>14 anni). Per i
bambini esistono delle tabelle apposite.

Testa e braccia nell’adulto sono considerate il 9% ciascuno gambe 18%ciascuna addome 36%

Sedi anatomiche critiche: in ordine decrescente di gravità faccia e collo (l'inalazione di gas caldi può
portare dopo 4h-2giorni dall'evento indice ad edema delle prime vie aeree con conseguente insufficienza
respiratoria acuta), mani, genitali, piedi.
Età: A parità di estensione e profondità l’ustione è tanto più grave quanto più giovane o più anziano è il
paziente; questo perchè la mortalità da ustione è intorno al 20-25% nella popolazione generale ma ha

Malattia da ustione
Quando la percentuale si superficie corporea ustionata supera il 30% (nel bambino di età inferiore a 4 anni, ustioni
interessanti il 10% della superficie corporea rendono necessaria l’ospedalizzazione.

1) Miocardial Depresant Factor


2) Multiple Oman Failure

Trattamento infusionale
FORMULA DI PARKLAND:
4cc di ringer lattato per % superficie corporea ustionata per peso corporeo.
Somministrazione:
½ nella prime 8 ore, ½ nelle successive 16 ore
(il conteggio parte dal momento dell’ustione)

Mantenimento della diuresi a 40cc/h


un'incidenza più elevata nelle età estreme (< 5 anni e > 60 aa).

Trattamento delle ustioni

La terapia delle ustioni dipende dalla terapia su cui possono essere fatte rientrare.
nelle ustioni ambulatoriali le aree lese dopo una detersione con acqua tiepida ed una soluzione
disinfettante saponosa e dopo l’eventuale tricotomia delle aree adiacenti, vanno medicate con garze grasse
e bendaggio.
le flittene eventualmente presenti non vanno asportate se sono integre
la terapia farmacologica comprende le immunoprofilassi antitetanica e l’eventuale somministrazione di
analgesici per via generale. È utile prescrivere una dieta iperproteica ipervitaminica.
nelle ustioni intermedie il trattamento di emergenza non si discosta di molto da quello delle ustioni leggere.
Sarà utile però in questi casi instaurare una terapia infusionale, mediante ago o agocanula, e trasferire il
paziente presso il più vicino reparto di chirurgia plastica e ricostruttiva, per il ricovero.
i grandi ustionati invece sono esposti a tutta una serie di eventi che caratterizzano la malattia da ustione ed
in essi il trattamento generale diviene prioritario ed estremamente urgente.

Dal momento dell'evento acuto si possono distinguere 3 fasi:

1. Fase Acuta (prime 48-72 ore dal trauma) Primo soccorso: comprende lo spegnimento dell'incendio,
l'ABCDE, la valutazione clinica della gravità dell' ustione che può essere lieve (se superficiali di
estensione < 5%, profonde di diam.< 5 cm; non richiedono ricovero), moderata (estensione dal 5%
al 10%, estensione inferiore ma con complicanze; necessitano di ricovero in ospedale) o severa
(estensione > 12% o inferiore ma in pazienti di eta’ < 18 mesi o con complicanze gravi quali
interessamento di perineo, app. Resp., o comorbidità importanti); richiedono ricovero in strutture
dedicate. Le ustioni vengono medicate con rimozione delle flittene (facoltativa; deve essere fatta
aspirandone il contenuto con siringa sterile e cercando di preservarne il tetto così da ridurre il
rischio infettivo) e con applicazione di sofargen (sulfadiaziona argentica) o AgNO3. Le situazioni da
trattare in questa prima fase sono rappresentate da:
•Interessamento respiratorio; le lesioni da calore (soprattutto da incendi in ambiente chiuso o nel
caso di profonde ustioni alla testa e al collo) possono portare rapidamente a insufficienza
respiratoria il paziente per l'ustione delle mucose e richiedono perciò l'intubazione
•Squilibrio elettrolitico; segue alla perdita di liquidi, elettroliti e proteine dalla superficie ustionata
con conseguente ipovolemia che può evolvere in shock. Il trattamento prevede una tempestiva
reidratazione . Ogni centro ustioni ha le proprie linee guida (è possibile seguire la formula di
Parkland) ma in generale la fluidoterapia è a base si Na e H20 nelle prime 24 ore per rimpiazzare le
perdite e poi proteine. I dosaggi devono essere accuratamente calcolati altrimenti si rischia di
determinare un edema polmonare attraverso tabelle di riferimento che tengno conto della
superficie interessata.
•Lesioni profonde circonferenziali; fenomeni di necrosi tissutale e retrazione possono rapidamente
ingabbiare tutto il torace formando una corazza che impedisce i movimenti respiratori; per
permettere la ventilazione è necessario eseguire una escarotomia d'urgenza. A livello delle
estremità la costrizione delle strutture può determinare ischemia tissutalee ed è quindi necessaria
anche in questo caso l'intervento.
2. Periodo del ricovero: In questa fase sono diverse le problematiche da affrontare:
•Rischio infettivo; le aree lesionate ed i siti di inserzione dei cateteri rappresentano porte d'accesso
per gli agenti patogeni; perciò è molto alto il rischio infettivo nei pazienti con ustioni estese.
Importanti sono le misure profilattiche (isolamento del paziente, mantenimento dell'asepsi,
somministrando antibiotici a regimi short-term, gammaglobuline e immunostimolanti,
balneoterapia) ed adeguate terapia antinfettiva (tamponi, biopsie, antibiogrammi etc); è inoltre
necessario procedere con l'intervento chirurgico non appena le condizioni del paziente lo
permettano.
•Catabolismo marcato; a causa delle alterazioni metaboliche indotte dalla situazione di stress
(elevato consumo calorico del paziente per stress del trauma e per l ’elevata dispersione termica
dalle aree ustionate) si può instaurare rapidamente uno stato cachettico. Nel paziente con ustioni
estese viene perciò instaurata la nutrizione artificiale che permette la somministrazione di una
deita ipercalorica attraverso sondino o CVC
•Controllo stato generale ( temperatura, pressione, dolore)
•Riparazione ustioni: nei pazienti con ustioni estese è necessario effettuare precocemente
interventi, spesso multipli, di necrectomia tangenziale (asportazione dei tessuti necrotici utilizzando
un dermatomero che procede per strati sottili fino a scoprire il tessuto vitale) seguiti dall'innesto di
cute preferibilmente autologa. Nei grandi ustionati è possibile utilizzare medicazioni biologiche
(sostituti cutanei fatti con lamine di silicone, fibroblasti coltivati in laboratorio) per coprire la
superficie cutanea esposta in attesa che le condizioni del paziente permettano l'esecuzione di un
innesto autologo. Generalmente il primo intervento di necretomia viene eseguito tra 5° ed 8°
giorno di ricovero (necretomia precoce differita) perchè un intervento più precoce è associato ad
alta mortalità dei pazienti che spesso sono instabili al momento dell'intervento.
3. Periodo della riabilitazione; prevede inoltre interventi chirurgici (intascamento, plastica a Z, etc) per
il trattamento degli esiti cicatriziali. Le ulcere a rischio di cicatrizzazione patologica sono quelle di II°
grado superficiale e profondo infettate, di II° grado profondo non dermabrasa precocemente o non
riepitelizzata in 14-18 gg, quelle di III° grado guarita spontaneamente o non operate precocemente.

Trattamento chirurgico d’urgenza: escarotomia, si fa quando si una tale compressione dovuta all’ustione
che mette in pericolo nervi e vasi, oppure non riesce a respirare (incisione fino al tessuto adiposo)
il trattamento chirurgico è per le ustioni di secondo grado che non guariscono entro 3 settimane e nelle
ustioni di 3 grado. Bisogna che la mano si muova anche se ha dolore perché senno si cicatrizza in quella
posizione. Il trattamento precoce è una pulizia chirurgica con poi innesto cutaneo il risultato deve essere
funzionale.
Principi di terapia chirurgica dei tumori cutanei
La pelle è una miscela ricchissima di tessuti.

Epidermide: cheratinociti, melanociti, cellule di Merkel, cellule di Langerhans


derma ed ipoderma: fibroblasti, mastociti, istiociti, endoteliociti, adipociti, cellule nervose (Schwann),
Linfociti
annessi cutanei: ghiandole sebacee, ghiandole eccrine, ghiandole apocrine, follicoli piliferi, cellule muscolari
lisce

Neoplasie benigne e maligne possono derivare da ciascun tessuto. Per questo motivo più che una vera
classificazione, si potrebbe fare un lungo elenco.

Dermatofibrosarcoma protuberans: ha malignità locale ma richiede una ampia asportazione


carcinoma a cellule di merkel: che ha un alta percentuale di metastasi linfonodale, non p molto frequente,
sono noduli rossi che crescono molto velocemente e si confondono con un melanoma acromico.

Nell’asportazione la fascia si lascia in genere dato che costituisce una barriera, anche se l’asportazione è
ampia, per poi ricostruire con un lembo di rotazione.

In un dermatofibrosarcoma del dorso l’innesto si lascia come ultima spiaggia dato che gli serve una zona
che non si muova e ben irrorata. Quindi si fa una ricostruzione con un lembo a isola (incisione cute
lasciando un peduncolo sottocutaneo in cui si trasferisce anche il muscolo. Ora si fanno dei lembi
microvascolari senza bisogno di prelevare anche il muscolo.

Carcinomi della cute

Nmsc: non melanoma spleen cancer. Carcinoma basocellulare 70% e Carcinoma spinocellulare 20 % e
Maligni NOS 10 %
Incidenza aumenta proporzionalmente con avvicinarsi all’equatore : x2 ogni 10° (gli studi sono
anglosannoni con fenotipo chiaro, quindi i numeri attesi da noi sono un po più bassi)
Incidenza aumenta con l’età, BCC 5 volte maggiore sopra i 75aa, SCC 35 volte maggiore, 50-55aa.
Fototipo : I, II tipo
Esposizione solare : maggiore per SCC, esposizione nei primi anni e cronica.
Immunosoppressione: trapiantati e HIV (eziologia virale)

BCC: Fattori predisponenti sono Genetici (xeroderma pigmentosum, S. Gorlin, albinismo) Esposizione
solare, Età > 50 anni.
Sedi: aree fotoesposte come Volto: 75% (naso 25%) e questo è un problema perché è ricco di aree nobili e
di difficile trattamento. Tronco : 25%

CSCC: carcinoma baso cellulare; si distinguono in Superficiale (M. di Bowen), Nodulare, Ulcerato,
Vegetante, Verrucoso.
Cute : volto, padiglione auricolare, mano, subungeale, cuoio capelluto, arti inferiori. Mucose : labbro,lingua,
glande, vulvare, anale.
son molto legati all’immunosoppressione; Dopo 10 anni di trattamento stimata incidenza di CSCC del 48%.
Comportamento molto aggressivo.
classificazione:

• Basso rischio < 2mm no mtx


• Medio rischio >2 mm < 6 mm 4,5%
• Alto rischio > 6 mm 12,5%
Spessore impatto maggiore di T inteso come dimensione orizzontale.
“Time to rethink TNM staging in CSCC..”

• Spessore
• Desmoplasia
• Sede: orecchio e labbra
• Immunosoppressione

Il problema sono le metastasi linfonodali. Fattori legati all’ospite Immusoppressione. Fattori legati alla
neoplasia : Dimensioni, sede, spessore, profondità di infiltrazione,grado di differenziazione, invasione
perineurale. Questi permettono di distinguere se fare o meno il linfonodo sentinella.
85% MTX linfonodali; 34% sopravvivenza a 5 anni con N+. Incidenza mtx in assoluto 0,3- 16%, mucose 10-
40%.
Solo nei casi High Risk è giustificabile come tecnica di routine. Evidenziare Low risk e High risk consente
anche di programmare follow up clinici e strumentali più accurati evitando esami supplementari.

Carcinoma a cellule di Merkel


Tumore cutaneo neuroendocrino con Incidenza triplicata negli ultimi 15 anni di 950 nuovi casi per anno e
Sopravvivenza a 5 anni 65%.
Eziologia virale (polyomavirus)

MCC low Risk e High Risk

• 213 pz; 4% N+ con lesioni < 1cm


• 24 % N+ con lesioni > 1cm

Io merkel è molto sensibile alla radioterapia.

Porocarcinoma e SLNB
Raro tumore delle ghiandole eccrine che da Mtx linfonodali nel 10%- 20%. Spessore > 7 mm a alto n° mitosi
come rischio di metastasi linfonodali ci sono ancora pochi studi per giustificarne la ricerca di routine.

Terapie

• Chemioterapia locale (imiquimod)


• Diatermocoagulazione - crioterapia
• Vaporizzazione laser – fotodinamica pdt
• Radioterapia

Il problema di queste terapie è che non sono certe, quindi possono andare bene per tumori non maligni o
incerti, ment4e nei maligni si fa chirurgia per non perdere tempo e non dovere dopo fare un intervento
ancora più destruente.

Le indicazioni sono:

• Cheratosi
• Leucoplasia
• Carcinomi superficiali non del bordo

Specie se lesioni multiple e superficiali, già diagnosticate clinicamente.

La radioterapia invece si fa in:

• pazienti con alto rischio anestesiologico


• carcinomi inoperabili
• terapia palliativa

terapia chirurgica ha:


Margini di escissione : variabili
CSCC e BSCC 0,4 mm ( eventuali biopsie intraoperatorie dei margini).
Porocarcinoma e DFSP margini di 2 cm per limitare recidive locali
Eventuale ricerca linfonodo sentinella (CSCC, Merkel, porocarcinoma).
Terapia chirurgica limita al minimo il rischio di recidive. Le tecniche alternative aumentano il rischio di
recidive nel tempo.

Il melanoma cutaneo

• estenzione
• spessore
• ulcerazione
• mitosi

sono le 4 cose che si prendono


in considerazione per la
diagnosi.

In genere si considerano lesioni


a basso rischio quelle minori di
un millimetro.

Sopravvivenza a 5-10 anni

• Stadio I – II 92 80 63 50%
• stadio III 78 (a) 59(b) 40(c)%
• stadio IV 5 - 10 %

la terapia è chirurgica:
ampiezza di exeresi (0,5cm, oltre i 2 millimetri si sta a 2 centimetri)

profondità di exeresi

tecnica di exeresi

tecnica ricostruttiva

trattamento dei linfonodi

Queste sbobinature sono state fatte partendo da vecchi appunti che


sono stati corretti con le lezioni ed integrati con le slide. Poi sono stati
aggiunti passaggi del libro consigliato, in particolar modo le parti
introduttive e le definizioni.