DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AD EFFETTUARE

TIROCINI come ADE INDIVIDUALI

In strutture NON CONVENZIONATE CON L’
UNIVERSITA' degli STUDI di FIRENZE
Data………….……

Il/La sottoscritto/a…………………………, iscritto/a al …... Anno del CdLS di

Medicina e Chirurgia, N. matr. …………………., intende svolgere presso …………
…………….. ………………….., un’attività di tirocinio individuale valida per
crediti ADE, nel periodo ………………………., avendo come Responsabile dell’
attività il Prof./Dr ………………. .

Firma dello studente ……………………………………….…….

Indirizzo E-mail o tel. dello studente …………...………..………………

Per approvazione:
Firma del Responsabile dell’ attività

……………………………………………

Si prega di fornire recapito postale, telefono

ed indirizzo di posta elettronica del responsabile dell’attività

…...…………………………

Il responsabile riceverà un messaggio di autorizzazione.

In mancanza di questa procedura non potranno essere accreditati

i CFU corrispondenti.

Da inviare presso Unità di Reumatologia,

sezione di Pediatria-Dip. NEUROFARBA , A.O.U A. Meyer,
all’attenzione del Dr. Gabriele Simonini
gabriele.simonini@unifi.it