LICEO STATALE “ G.

MOLINO COLOMBINI”
LICEO DELLE SCIENZE UMANE
LICEO DELLE SCIENZE UMANE AD INDIRIZZO ECONOMICO SOCIALE
LICEO SCIENTIFICO AD INDIRIZZO SCIENZE APPLICATE
Via Beverora, 51 - Piacenza -  0523/328281

Al Dirigente scolastico
Sede

Oggetto: Consenso ai sensi dell’art.23 del D.Lgs.196/03

Liberatoria per la realizzazione di riprese filmate e fotografiche.

Il/la sottoscritto/a _________________________________________iscritto/a presso questo Istituto

(nominativo studente/ssa)

nell’a.s. 2017/2018 frequentante la classe sez.____dell’indirizzo_________________

acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento,ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.196/03

1. presta il suo consenso per la comunicazione e per la diffusione dei dati personali per le
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2. presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento
delle operazioni indicate nell’informativa

3. presta il suo consenso a riprendere l’alunno/a nei vari momenti della giornata
scolastica,oppure in occasione di gite e visite guidate,da solo/a,con i compagni, con
insegnanti ed operatori scolastici,ai fini di:
• formazione,ricerca e documentazione dell’attività didattica;
• divulgazione della ricerca didattica e delle esperienze effettuate tramite supporti
cartacei o telematici in convegni e altri ambiti di studio
Tale utilizzo si intende senza alcun corrispettivo in favore dell’istituzione scolastica

E’ a conoscenza del fatto che:

• la presente autorizzazione ha valore per l’intera durata del percorso di studio

• qualora intendessi ritirare il consenso dovrà darne comunicazione scritta all’Istituto

NOME E COGNOME DELL’ALUNNO/A ____________________________________classe_________

FIRMA DELL’ALUNNO/A (Solo maggiorenni) _______________________________________

FIRMA DEI GENITORI ____________________________ ______________________________

( padre) (madre)

Piacenza, ______________
(data)

Autorizzazione PRIVACY