Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

Liceo Scientifico “Camillo Golgi” Breno Liceo Scientifico “Camillo Golgi” Breno
Via Folgore n.15 - 25043 BRENO (BS) Via Folgore n.15 - 25043 BRENO (BS)

MODULO PER PARTECIPAZIONE A VISITE GUIDATE MODULO PER PARTECIPAZIONE A VISITE GUIDATE
USCITE DIDATTICHE - VIAGGI DI ISTRUZIONE USCITE DIDATTICHE - VIAGGI DI ISTRUZIONE
MLS021 MLS021
MLS021 MLS021
Alunna/o Alunna/o
Classe ______________________ Classe ______________________

Cognome/Nome _____________________________________________________ Cognome/Nome _____________________________________________________

La/Il sottoscritto _______________________________________________________

La/Il sottoscritto ________________________________________________________
(2) _____________________________ dell’alunna/o suindicata/o autorizza la/il
(2) _____________________________ dell’alunna/o suindicata/o autorizza la/il
predetta/o a partecipare a (1) ___________________________________________
predetta/o a partecipare a (1) ___________________________________________
che avrà luogo ne__ giorn__ ____________________________________
che avrà luogo ne__ giorn__ ____________________________________
destinazione ____________________________________________________
destinazione ____________________________________________________

Dichiara di conoscere il programma.

Dichiara di conoscere il programma.

Data___________________

Data___________________ Firma________________________________________
Data Firma

(1) specificare se trattasi di visita guidata/viaggio di istruzione/uscita didattica o tipo (1) specificare se trattasi di visita guidata/viaggio di istruzione/uscita didattica o tipo di
di attività parascolastica a cui lo studente dovrà partecipare attività parascolastica a cui lo studente dovrà partecipare

(2) indicare secondo i casi: padre/madre (2) indicare secondo i casi: padre/madre