Richiesta di dichiarazione sostitutiva di certificazioni / Attestazioni finali per percorsi

triennali e di IV° anno in Diritto e Dovere di Istruzione e Formazione (DDIF), conseguiti al

completamento del primo ciclo di istruzione (ex scuole medie) , nonché per qualifiche
biennali afferenti il vecchio ordinamento

Spett.le
Regione Lombardia
Direzione Generale Istruzione, Formazione, Lavoro
Unità Organizzativa Istruzione, parità educativa e filiera formativa
Struttura Formazione professionale (IeFP) e ITS Academy
Palazzo Lombardia – Piazza Città di Lombardia, 1
20124 Milano MI

Oggetto: Richiesta di Dichiarazione Sostitutiva di Titolo di Studio Regionale

Il/La Sottoscritto/a …………………………………………...nato a …………………………(…..), il …………… e residente a

……………………….. in Via ……………………………………N°. ….
Recapito Telefonico …………………………… email …………………………..……………………
Codice Fiscale ………………………………………………………..
a seguito di  furto/smarrimento  distruzione  Mai ritirato Errore dati anagrafici
CHIEDE
che sia rilasciata una dichiarazione sostitutiva relativamente al possesso del seguente Titolo di Studio
………………………………………………………………………………….
conseguito nell’anno formativo ………… / ………… presso la Scuola/Istituto/Centro
…………………………………………………con sede legale/formativa in Via ……………………N°…. (….)
A tal fine allega:
1. copia del documento di identità (fronte e retro)
2. copia del codice fiscale
3. copia della denuncia all’Autorità di Polizia (CC/PS/PL), in caso di smarrimento/distruzione dell’originale.

Le dichiarazioni sopra riportate sono rilasciate ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.
Il/la sottoscritto/a è consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atto falso o
contenente dati non rispondenti a verità, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.

Luogo e data In Fede

(nome, cognome e firma olografa leggibile ovvero firma digitale per gli invii
telematici)

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INFORMATIVA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e art. 13 GDPR Regolamento UE 2016/679)

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 Dlgs 196 del 30 giugno 2003 e dell’art. 13 GDPR
(Regolamento UE 2016/679) per la ricerca indicata in oggetto.

Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679, Le informazioni contenute in questo messaggio e in ogni documento o file ad
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Luogo e data _______________ Firma ___________________