Definizione

La cardiopatia ischemica comprende

l’insieme dei quadri clinici che hanno in
comune una sofferenza miocardica
secondaria ad un insufficiente apporto di
Cardiopatia ischemica sangue.
Può essere una condizione transitoria e
reversibile o evolvere nell’infarto del
miocardio.

Epidemiologia L’incidenza (nuovi casi) per anno della

cardiopatia ischemica è dell’1% negli uomini
Secondo i dati ISTAT, su circa 500.000
tra 40 e 59 anni. La stima di nuovi casi è di
decessi l’anno in Italia, il 46,5% è di origine
250.000 per anno, di cui la metà evolve in
cardiovascolare, di questi poco meno della
infarto del miocardio.
metà può essere attribuita alla cardiopatia
ischemica. La mortalità per malattia cardiovascolare
aumenta con l’età ed è molto più frequente
Studi sulla prevalenza della malattia indicano
nei maschi; le femmine raggiungono lo
la presenza di cardiopatia ischemica
stesso tasso di mortalità degli uomini dieci
accertata nel 2-3% della popolazione
anni più tardi.
maschile nella fascia di età compresa tra 40
e 59 anni.

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 FATTORI DI RISCHIO
• Dislipidemie – Aumento LDL – VLDL
• Riduzione HDL
La cardiopatia ischemica, in particolare,
• Ipertensione arteriosa
costituisce la principale causa di morte o di
invalidità. Sono state identificate alcune • Fumo di sigaretta
condizioni biologiche ed abitudini di vita definite • Diabete mellito

“FATTORI DI RISCHIO” • Obesità

che contribuiscono al determinismo e allo
sviluppo della malattia.
• Alterazioni emocoagulative
• Familiarità
• Estroprogestinici/menopausa
• Attività fisica/sedentarietà

PREVENZIONE PRIMARIA
ADATTAMENTI CARDIOVASCOLARI
• Trattamento dei fattori di rischio ALL’ATTIVITÀ FISICA
• Dieta ipocalorica – ipolipidica
• Aspetti socio – familiari
• Riduzione della F. C. a riposo (ipertono Vagale)
• Abolire il fumo
• Ridurre lo stress • Ridotto incremento della F. C. per sforzi
sottomassimali
• Attività fisica
La prevenzione primaria completa della Cardiopatia • Riduzione della P. A. sisto – diastolica
ischemica prevede l’utilizzazione congiunta di dieta
ed esercizio fisico moderato/intenso.
• Aumento della volumetria cardiaca (maggiore capacità di
lavoro)

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 EFFETTI PROTETTIVI DELL’ATTIVITÀ FISICA
EFFETTI DELL’ATTIVITÀ FISICA SUL METABOLISMO
SULLE CORONARIE

• Indiretti : ↓Glicemia ↑HDL

• Variazioni stile di vita ↓ Trigliceridi
• Riduzione/abolizione del FUMO ↓ Acidi Grassi Liberi
• Riduzione apporto calorico ↓ Colesterolo totale
• Riduzione consumo di Alcool
↓ LDL
• Riduzione della P.A.
↓ VLDL

• Diretti :
Aumento dell’attività della LCAT (lecitin–colesterolo acil transferasi)
• Aumento della tolleranza all’ischemia (precondizionamento
ischemico?) che esterifica il colesterolo libero plasmatico favorendo il
trasferimento nelle HDL. L’attività dell’enzima è proporzionale alla
• Attivazione e sviluppo circoli collaterali quantità di esercizio fisico sostenuto (massimo nei maratoneti e
• Neoangiogenesi? ciclisti)

CASO CLINICO
Paziente: M. R.
EFFETTI DELLA DIETA sesso: M età: 32 a. peso: 67 Kg. altezza: 174 cm.
Professione: S.U. Aeronautica (pilota)
Anamnesi
Familiarità per cardiopatia ischemica: padre deceduto per I.M.A.
Ipercolesterolemia familiare (col. = 480 mg./dl range di normalità 110 – 200 mg./dl)
↓ Glicemia HDL immodificate Fuma 10 sigarette al giorno

↓ Colesterolo totale Riferisce episodi sporadici di dolore precordiale non tipico.

Visita
↓ LDL E. O. negativo

↓ Trigliceridi P. A. 110 / 80 mmHg.

F. C. 60 bpm.
Cicloergometria
L’aggiunta alla dieta di Alcool in quantità Ecg. Basale normale
moderata determina ↓ HDL A medio carico di lavoro (125 Watt; F.C. 112; P.A. 130/80 mmHg) comparsa di dolore
anginoso tipico e contemporaneo slivellamento del tratto ST di 3 – 4 mm. in V3 e V4.
Si richiede coronarografia

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 CORONAROGRAFIA
• Coronaria sin: occlusione I.V.A. nel tratto medio Stenosi della circonflessa di grado
medio/severo al 3° e 4° cm. CARDIOPATIA ISCHEMICA
• Coronaria destra: stenosi subocclusiva al 1° segmento e critica al 2° segmento. QUADRI CLINICI
CONCLUSIONI:
MALATTIA TRIVASALE SEVERA • Angina stabile
INDICAZIONE CHIRURGICA. • Angina instabile
• Angina variante (Prinzmetal)
• Infarto del miocardio
INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CON 3 BY PASS.
• Ischemia miocardica silente
• Morte improvvisa
Consigli alla dimissione:
• controllo dei fattori di rischio cardiovascolari;
• controlli clinici periodici.

CARDIOPATIA ISCHEMICA DOLORE TORACICO

PATOGENESI
LOCALIZZAZIONE
• Angina stabile:
IRRADIAZIONE
– Ateroma stabile
• Angina instabile: QUALITA’ DEL DOLORE
– Fissurazione ateroma MODALITA’ DI INSORGENZA (FATTORI SCATENANTI)
– Trombosi parietale
DURATA E FREQUENZA
• Angina variante (Prinzmetal):
– Vasospasmo (sia di vasi sani che ateromasici) SINTOMI ASSOCIATI
• Infarto del miocardio:
– Trombosi coronarica occludente
• Sindrome X o Angina microvascolare:
– Vasocostrizione piccoli vasi

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 DOLORE TORACICO DOLORE TORACICO
LOCALIZZAZIONE
LOCALIZZAZIONE
PRECORDIALE IRRADIAZIONE
RETROSTERNALE QUALITA’ DEL DOLORE
EPIGASTRICO MODALITA’ DI INSORGENZA (FATTORI SCATENANTI)
DORSALE DURATA E FREQUENZA
LOCALIZZATO SINTOMI ASSOCIATI

DOLORE TORACICO DOLORE TORACICO

IRRADIAZIONE
LOCALIZZAZIONE
A TUTTO IL TORACE IRRADIAZIONE
SPALLE SCAPOLA DX QUALITA’ DEL DOLORE
BRACCIA MODALITA’ DI INSORGENZA (FATTORI SCATENANTI)
DITA DURATA E FREQUENZA
COLLO SINTOMI ASSOCIATI
DENTI
MANDIBOLA
CRANIO

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 DOLORE TORACICO DOLORE TORACICO
QUALITA’ DEL DOLORE
LOCALIZZAZIONE
IRRADIAZIONE
COSTRITTIVO “SENSO DI STRANGOLAMENTO” QUALITA’ DEL DOLORE
GRAVATIVO “SENSO DI PUGNO” MODALITA’ DI INSORGENZA (FATTORI SCATENANTI)
OPPRESSIVO DURATA E FREQUENZA
URENTE SINTOMI ASSOCIATI
PUNTORIO

FATTORI SCATENANTI IL DOLORE ANGINOSO

• AUMENTO DEL DOPPIO • ATTIVITA’ SESSUALE

PRODOTTO
• PASTO
• SFORZO
• IPERTENSIONE
• RIPOSO
• IPOTENSIONE
• DECUBITO
• FUMO
• STRESS EMOTIVO
• IPERTIROIDISMO
• FREDDO
• FARMACI
• VENTO
• MARCIA IN SALITA

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 SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI AL DOLORE
DOLORE TORACICO ANGINOSO

LOCALIZZAZIONE
IRRADIAZIONE
• SUDORAZIONE • IPOTENSIONE ARTERIOSA
QUALITA’ DEL DOLORE • AEROFAGIA – ERUTTAZIONI • PALPITAZIONI
MODALITA’ DI INSORGENZA (FATTORI SCATENANTI) • NAUSEA • PALLORE
DURATA E FREQUENZA • VOMITO • DISPNEA

SINTOMI ASSOCIATI • SALIVAZIONE • SFREGAMENTI

• EPISODI SINCOPALI • FREMITI
• SOFFI

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

DOLORE NELLA ZONA EPIGASTRICA O DOLORE PRECORDIALE

RIFLESSO
DOLORE PRECORDIALE DI ORIGINE INTRATORACICO NON CARDIACO
• AORTA
• ANEURISMA DISSECANTE
• ERNIA IATALE • AORTITE LUETICA
• POLMONI – BRONCHI – PLEURE – MEDIASTINO
• DISTENSIONE DELLO STOMACO, DA AEROFAGIA • TUMORI POLMONARI E MEDIASTINICI

• GASTRITI E GASTRODUODENITI • PLEURITI

• PNEUMOTORACE SPONTANEO
• ULCERA GASTRICA E DUODENALE SUPERFICIALE • ENFISEMA MEDIASTINICO
• ADENOPATIE MEDIASTINICHE
• COMPRESSIONE SU STOMACO O COLECISTI DA METEORISMO
• ARTERIA POLMONARE
• COLECISTOPATIE INFIAMMATORIE O CALCOLOSI • EMBOLIA POLMONARE
• IPERTENSIONE POLMONARE
• PANCREATITE • ESOFAGO
• SPASMO ESOFAGEO – ACALASIA
• APPENDICITE
• DIVERTICOLI
• INFARTO SPLENICO • CARCINOMA ESOFAGEO
• REFLUSSO GASTROESOFAGEO (ULCERA)

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 DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
DOLORE PRECORDIALE DI ORIGINE MUSCOLARE E/O NERVOSO
ISCHEMICO

COMPRESSIONI DELLE RADICI SPINALI

• ECG a riposo
CERVICOARTROSI • ECG da sforzo
SPONDILITE - NEOPLASIE • Ecocardiografia M e B mode
SINDROME CONDRO COSTALE O STERNALE (TIETZE)
• Ecostress
Compressione del fascio vascolonervoso: plesso brachiale + arteria e vena succlavia
SINDROME DEL MUSCOLO PETTORALE Compressione del fascio
vascolonervoso: plesso
SINDROME DELLA COSTA CERVICALE brachiale + arteria e vena • Scintigrafia da sforzo al tallio
succlavia
SINDROME DELLO SCALENO ANTERIORE • Angiocardioscintigrafia
NEVRALGIE INTERCOSTALI (PUNTI DI VALLEIX)
SINDROME DEL PROCESSO CORACOIDE E DEL MANUBRIO STERNALE
SINDROME SPALLA-MANO (POST-INFARTUALE) • Test al dipiridamolo
PERIARETRITE SCAPOLO-OMERALE • Test alla dobutamina
HERPES ZOSTER
PLEURODINIA
• Arteriografia coronarica

PERCORSI DIAGNOSTICI
CARDIOPATIA ISCHEMICA IDONEITÀ SPORTIVA

E.C.G. I E.C.G.

E.C.G. da sforzo II Ecocardiogramma

Ecocardiogramma E.C.G. da sforzo massimale

Eco – stress Esame Holter

Scintigrafia perfusiva III Studio elettrofisiologico

Angiocardioscintigrafia Scintigrafia miocardica

Esame Holter R.M.N.

Test al dipiridamolo Biopsia endomiocardica

Test alla dobutamina

Coronarografia

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 ANGINA PECTORIS
SINTOMATOLOGIA

• DOLORE
– TIPO, FREQUENZA, SEDE, DURATA, IRRADIAZIONI, INDICAZIONE,
FATTORI PRECIPITANTI.
• SUDORAZIONE ALGIDA
• DISPNEA
• CARDIOPALMO
• SOFFIO SISTOLICO TRANSITORIO (MUSCOLO PAPILLARE)
• ARITMIE (TUTTI I TIPI)
• SCOMPENSO VENTRICOLARE SN.
• DISTURBI VAGALI
– BRADICARDIA - IPOTENSIONE
• RIFLESSI SIMPATICI
– TACHICARDIA - IPERTENSIONE
• MODIFICHE DELL’ECG

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 INFARTO DEL MIOCARDIO
TRIADE SINTOMATOLOGICA COSTANTE

• DOLORE DI LUNGA DURATA ASSENTE IN:

– DIABETICI
– ANZIANI
– TRAPIANTATI

• E.C.G.
– ST ↑ o ↓
– T neg.
– Q

• ENZIMI
– AUMENTO DI TROPONINA T, MIOGLOBINA, CK MB, CK tot, LDH tot, LDH iso,
SGOT.

• ALTRI SEGNI
– nausea, vomito, bradicardia, ipotensione, dispnea, aritmie, sudorazione algida,
sincope, insufficienza ventricolare, edema polmonare, morte improvvisa

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 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CON L’IMA

DIAGNOSI E.C.G. ESAME DIAGNOSTICO

PERICARDITE ST↑ ECOCARDIO

MIOCARDITE ST↑+Q ECOCARDIO

DISSEZIONE AORTA ST↑ TAC o RMN

ASPECIFICO ECO-AORTOGRAFIA
PNEUMOTORACE R↓ V1-V6 RX TORACE

EMBOLIA ST↑ SCINTIGRAFIA

POLMONARE D3-AVF o V1-V3 POLMONARE
COLECISTITE ST↑ ECOGRAFIA
ACUTA D3-AVF ADDOMINALE

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 COMPLICANZE DELL’I.M.A. TERAPIA DELL’INFARTO

• ESTENSIONE DELL’INFARTO (REINFARTO) ANGIOPLASTICA PRIMARIA + STENT (ENTRO LE PRIME DUE ORE)

• COMPLICANZE EMODINAMICHE RIPERFUSIONE (ENTRO LA SESTA ORA) STREPTOCHINASI

– SCOMPENSO UROCHINASI
rTPA
– SHOCK
• C. TROMBOEMBOLICHE ANALGESIA NITRATI SUBLINGUALE
– TROMBOSI MURALE MORFINA
– EMBOLIE
• ROTTURE DI CUORE EPARINA SOLFATO CALCIO ANTAGONISTI
– PARETE LIBERA (TAMPONAMENTO) ASPIRINA ACE-INIBITORI
ANTICOAGULANTI CONTROPULSATORE
– MUSCOLO PAPILLARE ß-BLOCCANTI
– SETTO INTERVENTRICOLARE G.I.K. RIPOLARIZZANTE
DIGITALE?
• ANEURISMI VENTRICOLARI
– ST ↑ PERSISTENTE OSSIGENOTERAPIA
• PERICARDITI
– EPISTENOCARDICA CORONAROGRAFIA
ANGIOPLASTICA
– SINDROME DI DRESSLER
By-PASS
• ARITMIE
– BRADIARITMIE RIABILITAZIONE
– TACHIARITMIE

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 ATTIVITÀ FISICA DI PREVENZIONE E RIABILITAZIONE ATTIVITÀ SPORTIVA AGONISTICA CONSENTITA NELLA
CARDIOPATIA ISCHEMICA
MINIMALE
Almeno per 1 h al giorno :
• Infarto del miocardio acuto
1) camminare 3) giardinaggio
• Angina instabile
2) salire le scale 4) piccoli lavori domestici • Cardiopatia ischemica silente

IN QUESTE PATOLOGIE VI E’ CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA A QUALUNQUE

OTTIMALE ATTIVITA’ SPORTIVA

Consumo di 300 Kcal./ die da 45 min. ad 1 h trisettimanali di :

1) cammino veloce 5) danza
2) jogging 6) canottaggio
• Angina stabile a soglia elevata
3) bicicletta 7) ginnastica • Pregresso infarto non complicato
4) nuoto 8) sci • Aterosclerosi coronarica documentata
• Pregressi interventi di rivascolarizzazione

Intensità Durata IN QUESTE PATOLOGIE LE ATTIVITA’ SPORTIVE CONSENTITE SONO:

INIZIO: al 50 % della 10–15 min GOLF PESCA SPORTIVA
F.C. massimale (220 – età) CRICKET TIRO A VOLO
BOCCE TIRO A SEGNO
DOPO 8 SETT: Fino al 70 – 85 % 60 min BOWLING
della F.C. massimale

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