LIPOTIMIA E SINCOPE

La sincope è definita come una transitoria perdita di coscienza dovuta ad

un ridotto apporto ematico cerebrale. E’ associata a collasso posturale e
recupero spontaneo. Si può verificare all’improvviso,senza preavviso, o
può essere preceduta da sintomi di varia durata. Questi includono una
sensazione di debolezza, di testa vuota, di capogiro senza una vera e
propria vertigine , un senso di calore, sudorazione, nausea e macchie scure
davanti agli occhi che qualche volta precedono l’oscuramento completo
della vista. Questi sintomi presincopali possono aumentare di gravità fino
a quando si verifica la perdita di coscienza (sincope) ,oppure possono
risolversi prima della stessa se l’ischemia cerebrale viene sd essere corretta
(lipotimia).

SINCOPE

Nelle fasi iniziali di un attacco il pz si trova quasi sempre seduto o in piedi.

Il pz viene preavvisato dell’imminente perdita di coscienza da una
sensazione di malessere; sopravviene una sensazione di vertigine e di
movimento o di oscillazione del pavimento e degli oggetti circostanti. Il
sensorio diventa confuso,la vista si oscura,compaiono macchie davanti agli
occhi e vi possono essere acufeni. A volte questi sintomi si accompagnano
a nausea e vomito. Si osserva un pallore evidente o un colorito grigio-
cenere della cute del viso e molto spesso il pz suda profusamente.
L’esordio può essere improvviso o può avvenire nell’arco di 10-30 sec.
La profondità e la durata della perdita di coscienza sono variabili. Di solito
il pz giace immobile,con le masse muscolari rilassate. Il controllo degli
sfinteri viene mantenuto,a differenza della crisi epilettica. Il polso è
debole, spesso non apprezzabile,la pressione arteriosa può essere bassa o
addirittura non registrabile,il respiro quasi impercettibile.
Una volta che il malato si trova in posizione orizzontale,la forza di gravità
non impedisce più un apporto ematico sufficiente al cervello. Il polso
diviene più valido,ritorna il normale colore del viso,il respiro si fa più
frequente e profondo e la coscienza è ripristinata.

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FISIOPATOLOGIA

La sincope consegue ad una improvvisa compromissione del metabolismo

cerebrale che viene di norma provocata da una caduta pressoria con
riduzione del flusso ematico cerebrale.

CAUSE DI SINCOPE:

 ALTERAZIONI DEL TONO VASCOLARE O DEL VOLUME

EMATICO

-SINCOPE VASO-VAGALE:favorita da ambienti caldi e

affollati,alcool,affaticamento fisico,dolore,fame,situazioni di
paura,prolungata stazione eretta,stress emotivi. L’individuo è di
solito seduto o in piedi ed avverte
debolezza,nausea,sudorazione,sensazione di testa vuota,visione
offuscata e spesso battiti cardiaci forti con tachicardia,seguita
poi da rallentamento della frequenza cardiaca prima della perdita
di coscienza. Il malato appare pallido e ipoteso prima della
sincope. La sincope compare caratteristicamente nel contesto di
un ridotto ritorno venoso e di un aumento dell’attività simpatica.
In queste condizioni,una vigorosa contrazione miocardia del
ventricolo sinistro,relativamente vuoto,attiva i meccanocettori
ventricolari e le fibre afferenti vagali,che a loro volta
determinano una ridotta attività simpatica e una attivazione
parasimpatica. La bradicardia e la vasodilatazione che ne
conseguono conducono ad ipotensione e sincope;

-IPOTENSIONE POSTURALE:la caduta della pressione

arteriosa che si verifica quando si assume la posizione eretta è
dovuta all’assenza dei riflessi di vasocostrizione che regolano la
resistenza e la capacità dei vasi degli arti inferiori. Le situazioni
che più facilmente inducono ipotensione ortostatica sono il
rapido passaggio dal clino- all’ortostatismo e la stazione eretta
prolungata. Le più comuni cause di ipotensione ortostatica
neurogena sono le malattie croniche del SNP che coinvolgono le
fibre post-gangliari amieliniche(polineuropatia diabetica o
nutrizionale). Molto meno comuni sono le atrofie

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multisistemiche,che sono disturbi del SNC nei quali
all’ipotensione ortostatica si
associa:parkinsonismo;degenerazione cerebellare
progressiva;malattia extrapiramidale. Vi sono diverse cause
aggiuntive:dopo decondizionamento fisico,dopo
simpaticectomia,nei pz in terapia con antipertensivi e
vasodilatatori,diuretici usati in modo eccessivo,sudorazione
eccessiva o insufficienza cortico-surrenalica;

-IPERSENSIBILITA’ DEL SENO CAROTIDEO:sincope

determinata dalla pressione esercitata sui barocettori del seno
carotideo,localizzati appena sopra alla biforcazione della
carotide comune. Si verifica semplicemente al passaggio del
rasoio,a causa del colletto stretto o per la rotazione del capo.
L’attivazione dei barocettori del seno carotideo dà origine ad
impulsi che attivano le fibre simpatiche efferenti del cuore e dei
vasi sanguigni,le fibre efferenti vagali cardiache o entrambe;

-SINCOPE SITUAZIONALE:in individui suscettibili la sincope

può insorgere in concomitanza di normali attività fisiologiche
come il tossire,il deglutire,l’urinare e il defecare. La tosse,la
minzione e la defecazione sono associate con manovre ,come
quella di Valsala,che possono contribuire all’ipotensione e alla
sincope riducendo il ritorno venoso. La sincope da tosse si
verifica tipicamente in pz con bronchite cronica o con altre
patologie polmonari ostruttive;quella da minzione si verifica
generalmente in pz con IPB e ostruzione del collo vescicole;la
sincope da deglutizione può essere associata a patologie
dell’esofago;

-NEVRALGIA GLOSSOFARINGEA:la sincope è preceduta da

dolore all’orofaringe,nell’area tonsillare e alla lingua. Il
meccanismo coinvolge le vie afferenti del glossofaringeo che
terminano nel nucleo del tratto solitario e, mediante vie
collaterali,attiva il nucleo motore dorsale del vago.

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 MALATTIE CARDIOVASCOLARI

-ARITMIE:nel soggetto normale frequenze comprese tra 30 e

180 bpm non riducono il flusso ematico cerebrale. Appena la
frequenza cardiaca diminuisce, il tempo di riempimento
ventricolare e la gittata sistolica aumentano per mantenere
normale la gittata cardiaca. A frequenze inferiori a 30 bpm,la
gittata sistolica non può più aumentare per compensare
adeguatamente la diminuita frequenza cardiaca. A frequenze
superiori a 180 bpm,il tempo di riempimento ventricolare è
insufficiente a mantenere una adeguata gittata cardiaca. In
entrambi i casi possono verificarsi ipoperfusione cerebrale e
sincope. La sincope dovuta a bradiaritmia si può verificare
all’improvviso e può ripetersi più volte nell’arco della giornata.
Tra le bradiaritmie ricordiamo:i BAV di II e III grado con crisi
di Adam-Stokes,asistolia ventricolare,bradicardia
sinusale/blocco sinusale/SSS. La sindrome bradicardia-
tachicardia nella SSS è una forma comune di disfunzione del
seno nella quale generalmente la sincope sopravviene come
risultato di una marcata pausa del seno che segue la cessazione
di una tachicardia parossistica sopraventricolare. La sincope
dovuta a tachiaritmie è di solito preceduta da palpitazioni e
sensazione di testa vuota,ma può anche verificarsi
all’improvviso. Tra le tachiaritmie ricordiamo:la tachicardia
parossistica sopraventricolare e ventricolare,il flutter e la
fibrillazione;

-ALTRE MALATTIE CARDIOPOLMONARI:possono essere

responsabili di sincope patologie che determinano riduzione
della gittata cardiaca per ostruzione al flusso ventricolare
sinistro(stenosi aortica),per ostruzione al flusso
polmonare(stenosi polmonare,ipertensione polmonare
primitiva,embolia polmonare),per compromissione
miocardia(IMA diffuso) o per malattie del pericardio(pericardite
costrittiva o tamponamento cardiaco).

 MALATTIE CEREBROVASCOLARI

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 -INSUFFICIENZA VERTEBROBASILARE:l’ipoperfusione del
tronco encefalico,dove si localizza la sostanza reticolare,che
interviene nel mantenimento dello stato vigile di coscienza,può
dare sincope;

-STENOSI SERRATA BILATERALE DELLE

CAROTIDI:sincope da poperfusione cerebrale;

 ALTRI DISTURBI CHE POSSONO SIMULARE LA SINCOPE

-METABOLICI:ipossia,anemia,ipoglicemia alterando in vario

modo il metabolismo cerebrale possono essere responsabili di
sincope.
-PSICOGENA:sincope da attacchi d’ansia e crisi isteriche.
-CRISI EPILETTICA.

APPROCCIO AL PAZIENTE

La diagnosi è spesso impegnativa. La causa può essere evidente solo al

momento dell’evento,lasciando pochi indizi quando il pz viene visitato dal
medico. Esaminando i pz che hanno avuto sincope,il medico deve pensare
prima di tutto alle cause che costituiscono un’emergenza(emorragia
interna,IMA o aritmie).
Un’anamnesi accurata è lo strumento diagnostico più importante.
La perdita di coscienza in particolari situazioni,come il prelievo di sangue
o la minzione, o in associazione con una deplezione di
volume,suggeriscono un anomalo tono vascolare. La posizione del pz al
momento dell’episodio è molto importante;la sincope che si verifica in
posizione supina non è vaso-vagale e fa pensare ad aritmia o convulsione.
La sincope dovuta a sindrome del seno carotideo si può verificare quando
il pz indossa una maglia con colletto stretto,quando gira la testa o si rade.
L’esame obiettivo dovrebbe includere il rilievo della frequenza cardiaca e
della pressione arteriosa con pz supino,seduto e in piedi. Nei pz con
sincopi ricorrenti e inspiegabili può essere di aiuto tentare di riprodurre la
crisi:
 Iperventilazione nella sincope indotta da ansia;
 Tosse nella sincope situazionale;

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  Massaggio del seno carotideo,meglio però evitarlo per il rischio di
TIA o ictus in pz suscettibili;

TEST DIAGNOSTICI

Dosaggio degli elettroliti,della glicemia e dell’ematocrito,dosaggio degli

enzimi cardiaci se si sospetta una ischemia.
ECG per la ricerca di anomalie della conduzione e delle turbe del ritmo. E’
meglio il monitoraggio Holter.
TILT test è indicato per le sincopi ricorrenti,per un singolo episodio
sincopale che abbia causato lesioni traumatiche o per un singolo episodio
in un contesto ad alto rischio. In pz suscettibili l’iperestensione del capo
scatena un episodio vasovagale.
L’ecocardiogramma con doppler rileva anormalità valvolari,miocardiche e
pericardiche.
La prova da sforzo può rilevare ischemia o aritmia indotta da esercizio.
Nei casi di sincope cerebrovascolare è indicata una serie di esami,tra cui lo
studio doppler del sistema carotideo e vertebrobasilare,la RM,l’angio-RM
e l’angiografia.
L’elettroencefalogramma è indicato se si sospettano crisi epilettiche.

TERAPIA

Il trattamento della sincope si basa sulla diagnosi e sulla terapia

dell’affezione che ne sta alla base.
Il pz dovrebbe essere disteso e in posizione tale da favorire il ritorno
ematico al cervello;rimuovere capi stretti;stimolare il pz con acqua sul
viso. Non somministrare nulla per bocca e il pz non dovrebbe rialzarsi fino
a quando non sia scomparsa la sensazione di malessere.