Come e Morte Encefalica

Coma e morte encefalica
Dott.ssa Nadia Dentini
18/05/2011
Definizione
Stato di perdita della coscienza, pi o meno prolungato, pi o meno reversibile, con interessamento, secondo la gravit, di tutto lencefalo in senso rostro-caudale; pi il danno grave, pi il livello funzionale di insufficienza cerebrale si situa a livello caudale Plum e Posner (1972)
18/05/2011
Definizione
Assenza di qualunque discorso comprensibile; assenza di qualunque risposta riconducibile ad un comando; assenza di apertura degli occhi, qualunque stimolo venga applicato (il paziente al massimo localizza uno stimolo doloroso) Teasdale e Jannett (1974) introduce la classificazione della scuola di Glasgow
18/05/2011
Definizione
Uno stato di perdita della coscienza e della vigilanza indipendentemente dalla durata, in cui il paziente giace immobile con gli occhi chiusi
Word Federation of Neurosurgical Societies Frowein Frowein, , 1976
18/05/2011
Funzioni mentali
VIGILANZA COSCIENZA : consapevolezza di s e dellambiente circostante COGNITIVITA Percezione di ci di cui si fa esperienza( percezioni sensoriali -orientamento) capacit di immagazzinare e recuperare informazioni(memoria) Capacit di elaborare i dati raccolti dallesterno (giudizio e ragionamento)
18/05/2011
Coscienza
Non vigile e non consapevole Vigile e non consapevole Vigile e consapevole
Sonno
Veglia
Coma Morte encefalica
Delirium Stato vegetativo
Demenza Sindrome locked-in
18/05/2011
Correlati anatomici
A. FORMAZIONE RETICOLARE ASCENDENTE
(Vigilanza )
B. EMISFERI ENCEFALICI
(Attivit cognitive e condotta cosciente)
18/05/2011
Coma: Eziologia
A. PATOLOGIE EXTRACRANICHE ( metabolici,
insufficienza respiratoria)
B. MALATTIE NEUROLOGICHE ( coinvolgimento
primitivo del cervello)
18/05/2011
Comi metabolici
Cause Quadro clinico
Post-anossico Epatico Respiratorio Uremico Diabetico Tossico
Confusione Mioclonie Deficit multifocali Crisi epilettiche Asterixis Pupille reattive
18/05/2011
Comi strutturali
Da lesioni sovratentoriali Da lesioni sottotentoriali
CAUSE: - traumatiche - neoplastiche - vascolari - infiammatorie Sindrome centrale di deterioramento rostro caudale Sindrome uncale
CAUSE: - traumatiche - neoplastiche - vascolari - infiammatorie - ernie
18/05/2011
Coma: le cause
1. 2.
TRAUMA CRANICO MACISTE

M A C I I S T E Meningoencefaliti Alcol o Accidenti cerebro-vascolari Crisi epilettiche Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia Ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia Substrati deficitari: tiamina Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, sedativi Alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, settica, uremica
18/05/2011
Semeiologia clinica del coma
Livello di coscienza Riflessi del tronco Risposte motorie Postura Alterazioni del ritmo del respiro
18/05/2011
18/05/2011
Scale
Consentire una indicazione sintetica della gravit del coma Obiettivo di grande interesse per una migliore valutazione ,pi precisi scambi di informazioni e e confronti fra casistiche diverse Alcune sono molto semplici da poter essere impiegate da personale non specializzato, consentendo un linguaggio comune fra i sanitari
18/05/2011
Valutazione del coma

SCALE A PUNTEGGIO: - Glasgow Coma Scale - Scala di Auer - Scala di Liegi SCALE A GRADINI: -Scala di Bozza-Marrubini (1983 ) -Scala di Plum F. e Posner J.B. (1972)
18/05/2011
GCS (GLASGOW COMA SCALE )

Punteggio totale
Apertura occhi (E ) Spontanea Al richiamo Al dolore Nessuna
Minimo 3 Massimo 15
Punteggio 4 3 2 1 Punteggio 6 5 4 3 2 1 Punteggio 5 4 3 2 1
Migliore risposta motoria ( M ) Obbedisce ai comandi Localizza lo stimolo doloroso Flessione normale Flessione anormale Estensione Nessuna
Risposta verbale ( V ) Orientata Conversazione confusa Parole inappropriate Suoni incomprensibili Nessuna
18/05/2011

Flessione patologica(risposta in decorticazione) estremit superiori addotte con flessione del braccio,del polso e delle dita . Estremit inferiori estese con rotazione interna e flessione plantare
Il danno risiede a livello degli emisferi, della capsula interna,nuclei della base, talamo.
18/05/2011

Estensione patologica(risposta in decerebrazione) Le estremit superiori sono in ipertono estensorio. le braccia addotte e ruotate internamente, gli arti inferiori estesi con flessione plantare
Il danno risiede a livello del tronco cerebrale

18/05/2011
Glasgow Coma Scale nel trauma cranico

(et superiore a 14 anni)
Trauma cranico lieve ( circa l80% dei ricoveri per trauma cranico; mortalit 1-4% ) GCS = 14-15 Trauma cranico moderato ( 10% dei traumi cranici; mortalit 10-23% ) GCS=13-9 Trauma cranico grave (10% dei traumi cranici; mortalit 20-40% ) GCS 8
18/05/2011
SCALA DI BOZZA -MARRUBINI
Affronta la problematica della classificazione del coma in relazione al tipo di insulto Esprime in modo sintetico il grado di disfunzione cerebrale in senso rostro caudale Terminologia in complessa che richiede , almeno in parte uninterpretazione soggettiva
18/05/2011
18/05/2011
Scala del coma secondo Bozza-Marrubini

Livelli di insufficienza cerebrale 1) Sonnolenza 2)Sopore 3)Coma lieve 4)Coma medio 5)Coma profondo 6)Coma carus Stimoli e risposte Risposta alle domande Obbedisce agli ordini semplici Localizza il dolore Retrazione o flessione anomala Estensione anomala Flessione o estensione Anomala o nessuna risposta Nessuna risposta Riflessi del tronco cerebrale Presenti Presenti Presenti Presenti Presenti Areflessia pupillare E oculare Areflessia pupillare,apnea, poliuria Ipotermia..
18/05/2011
7)Coma depass
18/05/2011
Riflessi del tronco

1. 2. 3. 4. 5. 6.
R. fotomotore R. corneale R. dolorifico nel territorio del trigemino R. oculo-cefalico R. oculo-vestibolare R. carenale
18/05/2011
Assenza dei riflessi del tronco

Riflesso fotomotore Afferenza : N. Ottico ( II paio n.c. ) Efferenza: N. Oculomotore( III paio n.c.) Riflesso corneale Afferenza : N. Trigemino ( Vpaio n.c.) Efferenza : N. Facciale ( VII paio n.c.) Riflesso oculo-cefalico Afferenza : N. Acustico ( VIII paio n.c.) Efferenza : N.Oculomotore,Trocleare, Abducente (III-IV-VI paio n. c. )
18/05/2011
Diametro e reattivit pupillare
18/05/2011
Riflessi del tronco
18/05/2011

Riflesso oculo-vestibolare Afferenza : N. Acustico ( VIII paio n.c.) Efferenza: N. Oculomotore, abducente( III-VI) Riflesso carenale Afferenza : N. Glosso faringeo ( IX paio n.c.) Efferenza : N. Vago ( X paio n.c. ) Stimolazione dolorosa nel territorio del trigemino Afferenza N. Trigemino ( V paio n.c.) Efferenza : N. Facciale (VII paio n.c.)
18/05/2011
Riflessi del tronco
18/05/2011
18/05/2011
Alterazioni del ritmo del respiro

Alterazione del respiro Iperventilazione neurogena Respiro di Cheyne-Stokes Respiro a grappolo Respiro atassico di Biot Bradipnea Danno cerebrale corrispondente Mesencefalo/ponte (met) Emisferi cerebrali con estensione Al ponte Parte inf. Ponte/bulbo Bulbo Bulbo
18/05/2011
Accertamento morte
Legge 29 dicembre 1993, n.578
Gazzetta Ufficiale 8 gennaio 1994, n.5 NORME PER LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE
Decreto del Ministero della sanit 22 agosto 1994, n.582

Gazzetta Ufficiale 19 ottobre 1994, n.245 REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA PER LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE
Decreto del ministero della salute

Gazzetta Ufficiale 11 giugno 2008, n.136 REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA PER LACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE
18/05/2011
Accertamento morte
(decreto 11 aprile 2008)
ART.1 Laccertamento della morte per arresto cardiaco pu essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dellECG protratto per non meno di 20 minuti. ART.2 Requisiti clinico- strumentali per laccertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio.
18/05/2011
Prima di procedere allaccertamento e necessario che:

La diagnosi eziopatogenetica sia certa Assenza di fattori in grado di interferire con il quadro clinico generale: -Farmaci depressori del SNC -Ipotermia ( < 35 C ) -Alterazioni endocrino- metaboliche -Ipotensione sistemica ( con PAM < 70 ) Assenza di situazioni che impediscano lesecuzione dei riflessi del tronco e dellEEG
18/05/2011
Interferenze farmacologiche
Barbiturici Benzodiazepine Oppioidi Propofol Curari
18/05/2011
Ipotermia lieve ( 35-32C )
Depressione del metabolismo cerebrale Amnesia, disartria Confusione Ipertonia
18/05/2011
Ipotermia moderata ( 32-28 C )
Riduzione del livello di coscienza Midriasi Iporeflessia tendinea Anomalie EEG
18/05/2011
Ipotermia severa (28-20 C )
Coma Assenza del riflesso fotomotore Areflessia tendinea Riduzione dellattivit elettrica cerebrale fino al silenzio elettrico
18/05/2011
Interferenze endocrino-metaboliche
Escludere patologie concomitanti che possano alterare il quadro neurologico
Coma ipoglicemico Encefalopatia epatica Coma ipotiroideo
18/05/2011
MORTE CEREBRALE
Soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a trattamento rianimatorio che presentino: Assenza dello stato di vigilanza e coscienza (Stato di coma) Assenza dei riflessi del tronco Assenza del respiro spontaneo Assenza di attivit elettrica cerebrale Assenza di flusso ematico cerebrale in situazioni particolari
18/05/2011

Riflesso fotomotore Afferenza : N. Ottico ( II paio n.c. ) Efferenza: N. Oculomotore( III paio n.c.) Riflesso corneale Afferenza : N. Trigemino ( Vpaio n.c.) Efferenza : N. Facciale ( VII paio n.c.) Riflesso oculo- cefalico Afferenza : N. Acustico ( VIII paio n.c.) Efferenza : N. Oculomotore,Trocleare, Abducente (III-IV-VI paio n. c. )
18/05/2011
Riflessi del tronco
18/05/2011
Riflessi del tronco
18/05/2011

Riflesso oculo-vestibolare Afferenza : N. Acustico ( VIII paio n.c.) Efferenza: N. Oculomotore, abducente( III-VI) Riflesso carenale Afferenza : N. Glosso faringeo ( IX paio n.c.) Efferenza : N. Vago ( X paio n.c. ) Stimolazione dolorosa nel territorio del trigemino Afferenza N. Trigemino ( V paio n.c.) Efferenza : N. Facciale ( VII paio n.c.)
18/05/2011
Assenza del respiro spontaneo

Test dellapnea: Assenza del respiro spontaneo con valori di
Pa Co2> 60 mmHg. Ph < 7,4

Valori sufficienti a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro
18/05/2011
Test dellapnea
Preossigenare il paz. Con O2 al 100%, modificare i parametri del ventilatore affinch non vi sia ipocapnia. EGA basale Deconnessione Ossigenare il paz. Per diffusione con un flusso di O2 a 6L/min. Accurato monitoraggio SpO2, P.A ,F.C. EGA di controllo ( fino a raggiungere il necessario valore di PaCO2 e PH Riconnessione
18/05/2011
Assenza di attivita elettrica cerebrale

Il silenzio elettrico allEEG caratterizzato da: Assenza di attivit elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata , di ampiezza > a 2 microvolts, su qualsiasi regione del capo per una durata continuativa di trenta minuti
18/05/2011
Algoritmo
Diagnosi eziologica Diagnosi clinica di morte cerebrale con criteri neurologici ed EEG Se indicato:rilevare lassenza di flusso ematico cerebrale La Direzione Sanitaria convoca il collegio di accertamento legale
18/05/2011
Collegio Medico
Medico Legale ( o in sua mancanza un medico della Direzione Sanitaria o un Anatomopatologo) 2. Medico specialista in Anestesia e Rianimazione 3. Medico Neurologo, o Neurofisiologo o Neurochirurgo esperti in elettroencefalografia
1.
18/05/2011
Durata del periodo di osservazione

6 ORE per adulti e bambini di et superiore ai 5 anni. 12 ORE per bambini da 1 a 5 anni. 24 ORE per bambini di et inferiore ad 1 anno ( E obbligatorio rilevare lassenza di flusso) Nel danno cerebrale anossico losservazione pu iniziare solo dopo 24 ore dallinsulto anossico
18/05/2011
Periodo di osservazione
La simultaneit delle condizioni necessarie ai fini dellaccertamento di morte cerebrale deve essere rilevata dal Collegio almeno 2 volte, allinizio e alla fine dellosservazione. Le tecniche volte a dimostrare I asssenza di flusso non vanno ripetute Il momento della morte coincide con linizio dellesistenza simultanea delle condizioni rilevata dal Collegio.
18/05/2011
Indagini per evidenziare lassenza di flusso ematico cerebrale

Angiografia cerebrale Angio TC ( spirale) Doppler transcranico Scintigrafia cerebrale
18/05/2011
Indagini per evidenziare lassenza di flusso ematico cerebrale

Bambini di et inferiore ad un anno. Presenza di farmaci depressori del SNC di grado tale da interferire sul quadro clinico strumentale complessivo. Situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenetica certa o che impediscano lesecuzione dei riflessi del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione dell attivit elettrica cerebrale.
18/05/2011
Attivit spinale
Nello stato di morte encefalica lattivit spinale pu essere accentuata ,i neuroni midollari non sono pi sottoposti al controllo dei centri superiori. Attivit riflessa motoria e vegetativa: Riflessi osteotendinei ,plantari,cutaneoaddominali,cremasterico . Attivit spontanea: Movimenti di flessione/estensione degli arti Segno di Lazzaro
18/05/2011
Grazie per lattenzione!
18/05/2011
18/05/2011

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Dott.ssa Nadia Dentini

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Delirium Stato vegetativo

Demenza Sindrome locked-in

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A. PATOLOGIE EXTRACRANICHE ( metabolici,

primitivo del cervello)

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Post-anossico Epatico Respiratorio Uremico Diabetico Tossico

Confusione Mioclonie Deficit multifocali Crisi epilettiche Asterixis Pupille reattive

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CAUSE: - traumatiche - neoplastiche - vascolari - infiammatorie - ernie

TRAUMA CRANICO MACISTE

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Il danno risiede a livello del tronco cerebrale

Glasgow Coma Scale nel trauma cranico

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Scala del coma secondo Bozza-Marrubini

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Riflessi del tronco

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Assenza dei riflessi del tronco

Diametro e reattivit pupillare

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Riflessi del tronco

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Assenza dei riflessi del tronco

Riflessi del tronco

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Alterazioni del ritmo del respiro

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Decreto del Ministero della sanit 22 agosto 1994, n.582

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Barbiturici Benzodiazepine Oppioidi Propofol Curari

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Ipotermia lieve ( 35-32C )

Depressione del metabolismo cerebrale Amnesia, disartria Confusione Ipertonia

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Ipotermia moderata ( 32-28 C )