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S: Rinaldi, Gastaldello Lez.11 Prof.

Favaretto
R: Libralesso Psichiatria Data 04-04-22

DELIRIUM
(CONTINUA)
CAUSE DI DELIRIUM
• Sistemiche:
• malattie carenziali (tiamina, sindrome da refeeding, acido folico);
• infezioni sistemiche;
• stato post-operatorio, che può essere a volte confuso con disorientamento o stato crepuscolare, ma
che in realtà è una forma di delirium importante per la prognosi del paziente;
• disturbi elettrolitici;
• ipossia;
• Tossiche, sia da uso che da astinenza:
• anticolinergici (inclusi antipsicotici di prima generazione e antiparkinsoniani): l’intossicazione da
anticolinergici, anche associata all’autolesionismo, andrebbe sempre considerata quando il
paziente ha a disposizione questo tipo di farmaci.
• antiipertensivi di prima generazione (imipramina)
• anticonvulsivanti (in particolare levetiracetam)
• antidolorifici/oppiacei
• salicilati
• alcool: nella sua manifestazione astinenziale può determinare delirium tremens (di cui parleremo
più avanti)

DIAGNOSI
La diagnosi del delirium secondo il DSM-V (2013) riassume tutte le caratteristiche del delirium fin qui trattate:
1. Alterazione dell’attenzione (ridotta capacità di focalizzare, dirigere, mantenere o spostare l’attenzione) e
della consapevolezza (ridotta capacità di orientamento nello spazio e nel tempo).
2. L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (ore/giorni), rappresenta un cambiamento rispetto
al livello di base dell’attenzione e della consapevolezza e presenta fluttuazioni della gravità nel corso
della giornata.
3. Un’ulteriore modificazione cognitiva (riduzione della memoria, del linguaggio, disorientamento spazio-
temporale e disturbi della percezione).
4. Le alterazioni dei criteri 1 e 3 non sono meglio spiegate da un disturbo neuro-cognitivo preesistente o da
un livello di attivazione gravemente ridotto (coma).
5. Vi sono evidenze, in base ad anamnesi, EO, esami di laboratorio, che l’alterazione è la conseguenza diretta
di un’altra condizione medica, di intossicazione o di astinenza da sostanze o dovuta a eziologie molteplici.

Sempre dal DSM-V vengono suddivisi i quadri di delirium a seconda della tipologia.
• Delirium da intossicazione da sostanze (alcool, cannabis, fenciclidina, oppiacei, sedativi ipnotici, cocaina,
amfetamina, ansiolitici, altro – si può dire che quasi tutte le sostanze possano dare delirium);
• Delirium da astinenza da sostanze (alcol, cannabis e tutte le sostanze associate anche a intossicazione),
nel caso da alcol noto come delirium tremens;
• Delirium dovuto a un’altra condizione medica (includere il nome dell’altra condizione medica, come ad
es. epilessia, encefalopatia epatica, etc.);
• Delirium dovuto a eziologie molteplici (encefalopatia epatica + astinenza da alcol);
• Delirium con altra specificazione (sindrome da delirium attenuato: con compromissione cognitiva
attenuata);
• Delirium senza specificazione (situazioni di pronto soccorso).

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Delirium, disturbo da uso di sostanze
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CLINICA
• Obnubilamento della coscienza (livello più lieve di compromissione della coscienza) e incapacità di
attenzione;
• Alterazione della vigilanza (con ipo o iper-attività) e disturbi del ritmo sonno-veglia, in quanto spesso
insorge di notte;
• Disorientamento spazio-temporale, fino ad arrivare alle false convinzioni (ad es non essere in ospedale);
• Alterazioni del linguaggio (incoerenza, divagazioni, incapacità di comprensione);
• Possibile presenza di ansia, agitazione, incubi, segni autonomici (vomito, rossore, tachicardia,
sudorazione);
• Alterazione della percezione (allucinazioni principalmente visive, ma anche uditive);
• Sintomi neurologici (tremore, incontinenza, disfasia).

Nel delirium possono essere presenti sintomi psicotici, che riguardano anche > 50% dei pazienti; le alterazioni del
contenuto del pensiero vanno dalla semplice sospettosità fino al franco delirio, come convinzione di minaccia e
persecuzione. L’ideazione delirante è poco strutturata e strettamente legata al momento, con pazienti convinti per
esempio di essere al lavoro o in caserma in seguito ad un arresto, oltre che meno stereotipata che nella schizofrenia
o nell’Alzheimer; è frequentemente relativa a temi persecutori, riferita a pericoli immediati nell’ambiente (ad es
essere avvelenati dagli infermieri).

Le dispercezioni, che si identificano osservando il paziente nelle sue reazioni all’ambiente circostante, includono
illusioni e allucinazioni (più spesso visive, ma potenzialmente anche tattili e uditive). Possono inoltre esserci
depersonalizzazione e falsi riconoscimenti. Gli stati emotivi sono fluttuanti (ansia, disperazione, felicità), non si
presentano in maniera costante.

TERAPIA
• Rimozione della condizione sottostante che ha causato il delirium, se è possibile determinarla; potrebbe
essere, come abbiamo già detto, un disturbo neurologico o sistemico o un’intossicazione.
• Sostegno fisico e sensoriale: si devono evitare eventuali incidenti dovuti a cadute; è opportuno porre il
paziente in un ambiente tranquillo in cui non sia sottoposto a stimoli eccessivi, evitare situazioni che
possano scatenare crisi e, se possibile, è opportuna la presenza dei familiari, che può far mantenere al
paziente un contatto con la realtà, così come è importante la consapevolezza dell’alternanza luce/buio e la
consapevolezza dello spazio e del tempo.
• Farmaci:
• Aloperidolo (2-10 mg im per 2) per l’agitazione intensa, ma non nel delirium tremens;
• Contrastare la disidratazione, che può peggiorare lo stato di delirium.
• Evitare anticolinergici, che possono peggiorare il quadro; per l’intossicazione da anticolinergici
utilizzare un antagonista, come la fisostigmina ev o im.
• Evitare i barbiturici e benzodiazepine a lunga emivita, tranne che nel delirium tremens, nel quale è
corretto utilizzare benzodiazepine come il diazepam (Valium) in ev per il trattamento della fase più
intensa dell’agitazione.

A Padova esiste un percorso assistenziale specifico per il delirium che comprende la prevenzione e la terapia del
paziente. In questo protocollo sono state definite alcune scale di valutazione del rischio, anche a seconda di linee
guida del NICE, e anche alcune attività di prevenzione in generale del delirium; sono descritti anche dei
provvedimenti di base. Il professore non richiede agli studenti di studiarlo nel dettaglio, ma lo presenta leggendo
velocemente le slide e soffermandosi su alcuni punti.

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Per la valutazione di rischio:


• NICE: almeno uno dei 4 fattori tra: età >65 anni, deterioramento cognitivo, frattura dell’anca, grave
patologia.
• PRE-DELIRIC (scala per terapia intensiva) con 10 items: età, coma, infezioni, acidosi metabolica, uso di
sedativi, uso di morfina, livelli di urea, ricovero urgente.
• Delirium Risk Assessment Tool (DRAT): alto rischio: 1+2.
1 = età sopra i 70 anni
2 = uno dei seguenti: disidratazione, grave stato di malattia, deficit cognitivo, grave deficit visivo.

Per monitoraggio e screening:


• Scala Neecham (molti item)
• 4AT à La valutazione si basa su 4 items:
- allerta (normale, moderata sonnolenza, anomala);
- chiedere l’età, data di nascita, il luogo, l’anno (e valutare il numero di errori);
- attenzione (chiedere di elencare i mesi al contrario, almeno 7);
- cambiamento acuto o decorso fluttuante (sì/no).

È importante assicurare uno standard di comfort ambientale tramite:


• Postazione del ricovero (letto, comodino, sedie)
• Fornire un campanello
• Fornire i nomi del personale
• Ridurre i rumori e l’illuminazione notturna
• Assicurare i tre pasti principali ed eventuali integrazioni + acqua

Misure preventive di base:


• Favorire l’orientamento (orologi, calendari, oggetti familiari)
• Stimolazione cognitiva del paziente
• Occhiali e ausili acustici (importante per l’attività del paziente)
• Visite familiari
• Idratazione, ottimizzazione della ventilazione, mobilizzazione
• Monitoraggio del dolore (può agire da trigger), dell’alimentazione, del sonno e dell’alvo.
• È importante rassicurare il paziente fornendogli delle spiegazioni di cosa sta accadendo, per es. “adesso sei
in ospedale, tua moglie ha preso la macchina e sta arrivando”.

Prevenzione specifica:
• Somministrazione di melatonina, che secondo le metanalisi riesce a ridurre l’incidenza del delirium nei
casi altamente a rischio (anche se non ha effetti sui disturbi del ritmo sonno-veglia); al contrario, né
musicoterapia né utilizzo preventivo di antipsicotici sono risultati efficaci

Per la prevenzione del delirium tremens vengono utilizzate benzodiazepine e valproato, anche se senza evidenze di
efficacia; pare che il valproato sia in grado di ridurre l’entità della crisi di delirium.

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION


Si tratta di una scala di valutazione in cui si valutano le risposte a delle domande e performance, per dare un’idea
della situazione del paziente; non si applica solo alle situazioni di delirium ed è in generale molto utile per valutare
le funzioni cognitive. Gli item sono 11, il punteggio massimo è di 30 e al di sotto del 24 si ha indicazione di
patologia.

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Da effettuare sul paziente in stato di delirium:


1. Orientamento: “Dove si trova ora?”, “In quale città si trova adesso?”, “In quale anno, mese,
data siamo?”, “che giorno della settimana è oggi”, “Stagione dell’anno corrente?”
2. Memoria di fissazione: nominare tre oggetti e farli ripetere al soggetto; tenere conto del numero
di tentativi necessari per nominare correttamente i tre oggetti.
3. Attenzione e calcolo: sottrarre 7 da 100 fino ad arrivare a 65.
4. Memoria di richiamo: dopo aver fatto al paziente la domanda sul calcolo, si ritorna alla domanda
precedente, ovvero ricordare i 3 oggetti nominati prima.
5. Test del linguaggio: mostrare due oggetti e chiederne il nome, oppure si fa indicare al paziente
qualcosa. Successivamente si testa la capacità di eloquio: si fanno ripetere alcuni sciogli lingua.
Si possono dare dei comandi e si vede come il paziente li esegue (es si chiede al pz di prendere un
giornale con la mano destra, piegarlo a metà e appoggiarlo a terra), oppure gli si fa scrivere una
frase: la modalità di scrittura può essere indicativa della capacità prassica del soggetto.
6. Prassia costruttiva: Si chiede al pz di copiare un disegno (solitamente due pentagoni che si
intersecano).
Ogni risposta a queste domande ha un determinato punteggio, e si può così quantificare il grado di deficit che il
paziente presenta. La valutazione deve comprendere la situazione di base del paziente (il punteggio deve essere
adattato al grado di istruzione della persona). Quando il punteggio scende oltre un certo limite è indicativo di un
deterioramento (cattivo funzionamento delle funzioni mentali in generale).
Tutte queste valutazioni devono guidare il medico nelle scelte cliniche, come per es. la scelta di posizionare o meno
un catetere.

DISTURBI MENTALI ORGANICI


Il delirium è il principale disturbo mentale organico, ma non l’unico, in quanto tutti i tipi di disturbo mentale possono
insorgere in relazione alle condizioni fisiche intese come condizione medica generale. In qualsiasi patologia di tale
tipo, pertanto, la priorità è identificare o escludere la presenza di tale causa sottostante. Fra tali disturbi mentali
riconducibili a condizione medica generale si possono avere disturbi psicotici, catatonici, dell’umore (sia maniacale
che depressivo), d’ansia, del sonno, fino alle alterazioni della personalità.

[Le eziologie più comuni per i disturbi mentali organici sono:


- Malattie degenerative (depressione, demenza, psicosi)
- Epilessia (30-50% dei casi: alterazioni della personalità, psicosi, depressione)
- Tumori cerebrali (50% dei casi)
- Traumi cranici (disturbi del comportamento e perdita di funzioni cognitive)
- Sclerosi multipla (depressione, sintomi cognitivi)
- Malattie infettive e autoimmuni (LES)
- Malattie endocrine (ipofisi, tiroide, surrene, paratiroide)]

DEMENZA
Tra i disturbi neurocognitivi, oltre al delirium (acuto), si ritrova anche la demenza (o disturbo neurocognitivo
maggiore). Si tratta di uno stato di sofferenza delle funzioni mentali nel loro complesso che, a differenza del
delirium, si mantiene nel tempo e diventa cronico. È oggetto di studi di svariate specializzazioni, ma nel contesto
psichiatrico quello che interessa è, oltre alla perdita delle funzioni, l’impatto che ha nel contesto relazionale, emotivo
e personale dell’individuo, fondamentali da analizzare per permettere un adeguato sostegno alla famiglia nella
gestione di questo tipo di disturbo. Ne esistono forme statiche, come risultato di un unico grave insulto cerebrale
(es post emorragia), e forme progressive, come l’Alzheimer (declino a lungo termine); è molto comune nella
popolazione geriatrica e si considera ad esordio precoce se compare prima dei 65 anni (1-2% di prevalenza nella
popolazione rispetto al 30% a 80 anni). Si tratta di un deterioramento/grave perdita delle capacità cognitive globali
in una persona precedentemente integra, al di là di quanto ci si potrebbe aspettare dal normale processo di
invecchiamento.
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La demenza non è una singola malattia, bensì una sindrome non specifica, cioè un insieme di segni e sintomi.
Questi riguardano alterazione di un insieme di funzioni cognitive: memoria, attenzione, linguaggio, capacità di
risolvere i problemi. Si riscontra anche un’alterazione del tono dell’umore, dell’ideazione, della capacità critica,
della capacità di giudizio. Normalmente i sintomi devono essere presenti per un periodo di almeno 6 mesi per
confermare la diagnosi;
Si distingue dal delirium perché in questo caso non si hanno alterazioni della coscienza.

La demenza può essere classificata come condizione reversibile o irreversibile in relazione all’eziologia: la
reversibilità è strettamente riconducibile a eventuali fattori tossici o ad altre cause mediche come la depressione (si
parla di pseudodemenza in questo caso); tuttavia, solo < 10% dei casi di demenza sono dovuti a cause che si possono
modificare con il trattamento.

Tale sindrome, più che le sole funzioni cognitive, riguarda la globalità nel soggetto in tutte le sue performance
comportamentali e relazionali; viene persa la capacità di effettuare anche funzioni semplici e svolte autonomamente
per tutta la vita, come prepararsi da mangiare, o di dare sfogo alle proprie passioni personali (lettura, lavori fai-da-
te, etc. etc.) e soprattutto nel primo caso questo ha un forte impatto sul soggetto. La demenza, infatti, è caratterizzata
anche da una consapevolezza del soggetto di questo suo decadimento e deterioramento cognitivo, e questo spiega
come mai nella letteratura vi si associno ansia e depressione in circa il 20-30% dei casi; per l’esperienza e l’opinione
personale del professore, comunque, tali cifre sono fortemente sottostimate e risultano essere in realtà molto più
prevalenti. Sono inoltre presenti sintomi psicotici in circa il 20% dei soggetti, soprattutto (ma non esclusivamente)
nelle fasi avanzate; si può trattare di psicosi con delirio di persecuzione e stati di agitazione psicomotoria, che
spesso si manifestano con l’incapacità di comprendere che quella della televisione sia una realtà virtuale, lontana e
distante, da cui deriva la convinzione che i soggetti in TV stiano parlando direttamente a loro senza che ne capiscano
il motivo. Altre situazioni descritte dal professore sono riportate “confidenzialmente” da signori e signore anziane
che rivelano di essere tenuti segregati dalle proprie badanti mandate per conto di potenze Est europee con lo scopo
di impossessarsi dei loro beni.

Se il punto B risulta essere assente (ovvero il deficit


cognitivo non interferisce con l’autonomia nella
vita quotidiana, anche se è richiesto uno sforzo
maggiore o una strategia compensatoria), invece,
si parla di disturbo neurocognitivo minore.

Le cause della demenza possono essere


riconducibili a:
§ Malattia di Alzheimer, la più frequente e
significativa;
§ Esito di un disturbo mentale cronico come la
schizofrenia;
§ Malattia vascolare;
§ Trauma cranico;
§ Morbo di Parkinson;
§ Infezione HIV;
§ Malattia di Huntington;
§ Degenerazione lobare frontotemporale;
§ Malattia del corpo di Lewy;
§ Uso di farmaci o sostanze;
§ Malattia da prioni;
§ Eziologie multiple;
§ Imprecisata;

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DEMENZA E DEPRESSIONE
La relazione fra demenza e depressione è di particolare interesse. Le persone con disturbo neurocognitivo minore
sono spesso depresse come effetto secondario della disfunzione cognitiva. È importante in questi pz trattare la
depressione poiché questa può peggiorare la qualità di vita e può essere un ostacolo all’approccio
terapeutico/riabilitativo con questi pz (cognitive remediation o attività occupazionali).
Importante è inoltre focalizzarsi sulla forma di demenza nota come pseudodemenza depressiva: questa è una
situazione di apparente decadimento cognitivo che si tende ad attribuire ad un processo patologico che avviene in
persone anziane, ma che in realtà ha una natura esclusivamente affettiva, cioè è legata ad un drammatico calo del
tono dell’umore e, quindi, ad un episodio di depressione maggiore. Il paziente presenta i sintomi classici della
depressione, contemporaneamente a delle difficoltà di tipo cognitivo che emergono però in maniera nettamente più
brusca e meno insidiosa e progressiva rispetto alle forme di demenza dovute all’anzianità o ad altre cause;
[clinicamente le persone con pseudodemenza quando viene testata la loro memoria rispondono spesso che non
sanno rispondere alla domanda, mentre l’attenzione e la concentrazione sembrano intatte. Appaiono inoltre turbati
o angosciati; al contrario, quelli con demenza vera spesso danno risposte sbagliate e hanno scarsa attenzione e
concentrazione. Inoltre, indagini tipo SPECT mostrano flussi di sangue ridotti in alcune aree del cervello nelle
persone con malattia di Alzheimer a confronto con flussi normali in pz con pseudodemenza]; proprio questo aspetto
relativo all’esordio è molto utile nell’indicare una diagnosi differenziale precisa. La distinzione fra questi due tipi
di patologia è essenziale perché il paziente con pseudodemenza può essere recuperato tramite trattamento con
antidepressivi [o con terapia elettroconvulsiva o con entrambi], che, oltre al tono dell’umore, ripristinano anche le
capacità cognitive e la memoria.
Al tempo stesso, però, può essere che un episodio depressivo in un soggetto di una certa età sia il primo segno
dell’inizio del processo di decadimento cognitivo riconducibile alla demenza ed è da intendere come tale soprattutto
in soggetti che non abbiano mai sofferto di tali problematiche nel corso della loro vita.

DISTURBO DA USO DI SOSTANZE


Con tale termine si intendono tutte le situazioni di diversa gravità in cui l’utilizzo di sostanze dà un effetto
invalidante, che può andare da disturbi mentali fino a conseguenze sul funzionamento dell’individuo, portando così
a difficoltà o compromissione dello svolgimento delle attività quotidiane. Rispetto a qualche anno fa la trattazione
dell’argomento è completamente cambiata: una volta si parlava di abuso o di dipendenza a seconda della gravità
della situazione, mentre oggi si pone al centro il rapporto con le sostanze come elemento di pericolosità per
l’individuo a prescindere da altri fattori, tenendo però conto di fattori e meccanismi psicosociali. Non si può per
esempio parlare di disturbo da uso di sostanze per le comunità che consumano regolarmente foglie di cocaina in
Sud America, mentre se ne può parlare per chi assume cocaina in polvere alle feste. Si possono identificare 10 classi
di sostanze, ognuna delle quali ha le sue caratteristiche e variabilità:
Ø Alcol
Ø Caffeina
Ø Cannabis
Ø Allucinogeni
Ø Sostanze inalanti
Ø Oppiacei
Ø Sedativi, ipnotici e ansiolitici
Ø Stimolanti (anfetamino-simili, cocaina)
Ø Tabacco
Ø Altre e sconosciute.
[Negli ultimi tempi la produzione e la circolazione di nuove sostanze di cui si ignorava la capacità di
sortire effetto psicogeno o psicopatologico è di molto cresciuta. Passano inosservate agli screening di
default su urine e capelli e quindi rendono apparentemente inspiegabile il quadro clinico di certi pz con
delirium che si presentano in pronto soccorso. Un medico dovrebbe allora conoscere il mercato illecito di
sostanze nel proprio territorio. Exempli gratia, la ketamina, ora utilizzata in anestesia e, infruttuosamente,
come antidepressivo, in principio veniva utilizzata come sostanza di abuso].
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Le 10 classi sopra citate non hanno in realtà una netta separazione: spesso il loro utilizzo è concomitante nello stesso
soggetto, come il classico accompagnamento “alcol-fumo-caffeina”.
È anche palese che l’uso di alcune di loro non rappresenti di per sé una patologia, nientedimeno è un problema il
concetto di illegale o legale: lo scopo è comprendere se biologicamente riescano ad attivare il sistema cerebrale fino
a generare un disturbo.
In particolare, tali sostanze sono in grado di attivare in maniera diretta il sistema cerebrale di ricompensa, che
coinvolto nella produzione e conservazione dei ricordi/memoria e nel rafforzamento dei comportamenti. Le sostanze
producono un'attivazione così intensa del sistema di ricompensa che le normali attività possono venire trascurate.
Ciò vale anche per il gioco d’azzardo. È l’unico comportamento incluso nei disturbi da dipendenza senza
caratteristiche biochimiche. Altri comportamenti simili, non ancora inclusi nel DSM-5, sono lo shopping
compulsivo e la dipendenza da Internet. Tali situazioni mimano gli effetti delle sostanze biochimiche in quanto il
soggetto viene stimolato a produrre neuromediatori e sostanze endogene.
Ciò che è comune nei soggetti che soffrono di tali dipendenze è la ricerca continua della gratificazione e ricompensa,
che diviene lo scopo principale di vita.

I disturbi correlati a sostanze si dividono in 2 gruppi:


Ø Disturbi da uso di sostanze: determinati direttamente, come uso di alcol, cocaina ecc.
Ø Disturbi indotti da sostanze (secondari all’uso):
1. Intossicazione (insorgenza acuta)
2. Astinenza (insorgenza acuta)
3. Altri disturbi mentali secondari indotti da sostanza/farmaci (non necessariamente in acuto, possono
insorgere anche a distanza) sono:
• Disturbi psicotici
• Disturbo bipolare
• Disturbi depressivi
• Ansia
• Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbi del sonno
• Disfunzioni sessuali
• Delirium
• Disturbi neurocognitivi

La tabella illustra cosa può


determinarsi in conseguenza
all’uso di certe sostanze.
L’alcol, per esempio, può
dare disturbi psicotici in
quadro di intossicazione e
astinenza, la caffeina può
dare intossicazione e
astinenza nonostante sia di
uso comune, il tabacco
durante l’astinenza può dare
disturbi del sonno e così via.

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CLINICA
Il paziente si presenta dal medico poiché l’uso di queste sostanze interferisce con la quotidianità, percepisce la
difficoltà e la perdita di possibilità relazionali e professionali, è concentrato al massimo nella ricerca dell’assunzione
della sostanza alla base del suo disturbo. Dal colloquio si studia se può essere coinvolto in un progetto di
cambiamento, se attribuisce il problema agli altri, quale sia la posizione del paziente nei confronti dell’assunzione
stessa; l’obiettivo finale sarà di costruire insieme un progetto definendo modi, tempi e strumenti per giungere ad un
cambiamento delle abitudini legate all’assunzione.
La dipendenza da sostanze è un gruppo di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici indicativi che il soggetto
continua a far uso della sostanza nonostante la presenza di problemi significativi correlati alla sostanza.
Esiste una familiarità per tendenza alla dipendenza.

Il craving (provato da tutti i soggetti con dipendenza) viene definito come una forte pulsione soggettiva ad usare
la sostanza. È un fortissimo desiderio, un’intrusione costante nei pensieri. Si pensi al giocatore d’azzardo e alla
frase: “Non vedo l’ora di andare a giocare, non posso farne a meno”.
La tolleranza è la graduale riduzione dell’effetto a parità di dose assunta. Per avere le stesse sensazioni e
gratificazioni, il soggetto deve aumentare la dose costantemente. I livelli di tolleranza variano molto da sostanza a
sostanza (oppiacei fino a 10 volte la dose). La tolleranza va distinta dalla sensibilità individuale iniziale alla sostanza.
L’astinenza è una condizione di sofferenza importante non solo mentale ed emotiva, ma anche fisica, legata
all’attivazione del sistema simpatico o parasimpatico a seconda del tipo di sostanza. È una modificazione patologica
del comportamento, con eventi fisiologici e cognitivi concomitanti, che si verifica quando le concentrazioni
ematiche o tissutali di una sostanza declinano in un soggetto che ne ha fatto un uso prolungato e significativo. Dopo
aver sviluppato sintomi da astinenza, la persona tende ad assumerla per evitare o attenuare i sintomi, tipicamente
iniziando dal risveglio. I sintomi di astinenza variano molto da sostanza a sostanza e sono assenti per gli
allucinogeni. Alcuni esempi: l’astinenza da oppiacei produce ipersensibilità dolorosa, l’astinenza da benzodiazepine
comporta intensa ansia ed agitazione.

[L’astinenza è la sofferenza mentale e fisica che la persona correla all’assenza della sostanza: al craving, quindi, si aggiunge il
bisogno di evitare l’astinenza, che varia da sostanza a sostanza, oltre che a livello interindividuale. È un evento molto problematico
dettato dalla diminuzione sotto un certo livello soglia delle concentrazioni ematiche e tissutali della sostanza, portando così allo
sviluppo di una sintomatologia indicativa di necessità dell’assunzione della sostanza al fine di garantire certe sensazioni e di
attenuarne (o evitarne) altre. Possono essere distinte un’astinenza psicologica (il craving) ed un’astinenza fisica (che può portare a
sintomi anche molto intensi).
Il craving non è rivolto verso la sostanza ma verso il suo effetto: la tolleranza aggrava il craving. La tolleranza può ridursi dopo un
periodo di astinenza: se il soggetto tornasse ad utilizzare la sostanza alla dose precedente potrebbe andare in overdose.]

VALUTAZIONE CLINICA DEL DUS


Strumenti:
ü Anamnesi e valutazioni cliniche
ü Screening: si effettuano dosaggi di metaboliti urinari e/o matrici cheratiniche (capelli) a seconda dei
sospetti o informazioni.
La finalità è capire:
• La gravità ed il tipo di uso di sostanze;
• Diagnosticare eventuali condizioni di sofferenza coesistenti, se vi sono altre sostanze o problematiche;
• Come il paziente si vede: se ritiene che per lui l’uso di sostanze non sia un problema e lo desidera,
opponendosi anche drasticamente, o se è disposto e motivato a cambiare;
• Compresenza di eventuali problemi psichiatrici: possono esserci disturbi psicotici, depressione o altro.
Questi possono essere non necessariamente conseguenza diretta delle sostanze, ma presenti di per sé in quel
paziente. In questo caso le sostanze diventano un’aggravante del preesistente quadro;
• Se sussistono ostacoli (problemi relazionali, stili di vita modificati) o elementi favorevoli per ridurre l’uso
di sostanze;
• Definire un progetto con il paziente.

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ALCOOL
Aumentando drasticamente i livelli ematici di alcol si verifica un accrescimento degli effetti psichici sedativi di tale
sostanza fino a confusione, coma e morte. A bassi livelli di assunzione si verifica disinibizione ed euforia. In Italia
è una bevanda piuttosto diffusa, il 20,6% della popolazione ne fa uso giornalmente (dato che rivela una diminuzione
rispetto al 2008, dove i consumatori giornalieri erano il 27,4%). È tuttavia in aumento la percentuale dei consumatori
occasionali.
Negli ultimi anni è di moda il Binge drinking, espressione che significa “abbuffata di alcolici” o “bere fino a
ubriacarsi” ed indica l'assunzione di 5 o più bevande alcoliche in un intervallo di tempo molto ristretto
(indicativamente 2-3 ore). Il fenomeno si traduce in un'immediata ubriacatura, con perdita del controllo.
La concentrazione ematica di alcol ha il suo picco a circa 45 minuti-1 ora. A seconda della tolleranza del soggetto,
può dare una diversa sintomatologia. Nausea e vomito sono causati da uno spasmo del piloro e dalla produzione di
muco nello stomaco: meccanismi difensivi per rallentare l’assorbimento di un eccesso di alcol.
Il metabolismo dell’alcool avviene per il 90% a livello epatico, mentre il 10% viene eliminato per via renale e
polmonare. Nel fegato è metabolizzato grazie agli enzimi alcool-deidrogenasi (trasforma l’etanolo in acetaldeide) e
aldeide-deidrogenasi (acetaldeide trasformata in acido acetico). Sull’aldeide DH agisce il Disulfiram, farmaco
disincentivante che, inibendo l’enzima, favorisce l’accumulo di acetaldeide (tossica) ed il manifestarsi di sintomi di
profondo malessere.

EFFETTI DELL’ALCOOL
L’etanolo a livello chimico-fisico esercita:
Ø Effetti depressivi a livello del SNC (come i barbiturici e le benzodiazepine)
Ø Aumenta la fluidità delle membrane neuronali (nell’alcolismo cronico già di per sé danneggiate)

Per concentrazioni ematiche crescenti si avranno:


• Disinibizione, euforia, sensazione di benessere
• Incapacità di fare valutazioni, impulsività (diminuzione capacità di
giudizio)
• Impaccio, lingua impastata, incoordinazione
• Depressione respiratoria e morte
L’alcool ha infine un effetto peggiorativo sul sonno: si ha una diminuzione del sonno R.E.M. e del sonno profondo,
con numerosi risvegli; sebbene quindi possa portare ad addormentarsi più facilmente, in realtà peggiora la qualità
del sonno.

DATI ISTAT SUL CONSUMO ALCOLICO IN ITALIA


Nel nostro Paese l’assunzione di alcool riguarda il 67% circa della popolazione, nella quale soggetti dagli 11 anni
in su hanno consumato almeno una bevanda alcolica nell’anno; tale dato è in aumento.
Come detto, circa 1/5 della popolazione consuma alcool su base giornaliera, in
diminuzione rispetto ai dati precedenti, ma sono in aumento i consumatori
occasionali (le “bevute di fine settimana”) ed i casi di “binge drinking”, con aumento
di coloro che bevono alcol fuori dai pasti.
Il rischio di sviluppare dipendenza coinvolge il 2% della popolazione.
Il consumo di alcol risente di fattori quali età, sesso e cultura. M>F (in Europa M 3-5% vs F 0,1-1%). Problemi
legati al suo impiego sono presenti in tutte le classi socioeconomiche.
L'alcol presenta l'importante problema delle comorbidità:
ü disturbo antisociale di personalità
ü disturbo dell'umore (un esempio: la classica situazione di depressione auto medicata attraverso l’alcool,
somiglia ad un farmaco auto prescritto come rimedio sedativo).
ü disturbi d'ansia
ü rischio suicidario.
Esiste molto probabilmente anche una predisposizione e una vulnerabilità genetica.

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Delirium, disturbo da uso di sostanze
S: Rinaldi, Gastaldello Lez.11 Prof. Favaretto
R: Libralesso Psichiatria Data 04-04-22

CRITERI DSM-5
Il prof si limita a puntualizzare l’importanza del craving (il desiderio persistente) e sottolinea la rilevanza di far
leva sulla consapevolezza “di non farcela”, di “non riuscire a farne a meno” per definire con il paziente un progetto
di cura, svezzamento e riabilitazione.

INTOSSICAZIONE ALCOLICA
È ciò che comunemente definiamo stato di ubriacatura, visibile poiché determina alterazioni comportamentali
significative, sintomi e segni fisici.
Si contraddistingue per:
1. Recente ingestione di alcool;
2. Comportamenti problematici clinicamente significativi che si sviluppano durante o poco dopo l’ingestione
di alcol:
• Psicologici: atteggiamenti sessuali inappropriati, polemicità, confusione, disinibizione
• Aggressività
• Labilità dell’umore
• Difficoltà a sviluppare giudizi e discorsi in maniera coordinata (capacità critica compromessa)
3. Uno o più dei seguenti segni o sintomi neurologici che correlano con la quantità di alcol assunta:
• Eloquio inceppato
• Mancanza di coordinazione
• Andatura instabile
• Nistagmo
• Compromissione dell'attenzione o della memoria
• Stupor o coma.
4. I segni o sintomi non sono attribuibili ad un’altra condizione medica e non sono meglio spiegati da un altro
disturbo mentale, compresa un’intossicazione da altra sostanza.

ASTINENZA ALCOLICA
È una condizione che prevede la sospensione dell'assunzione di alcol da parte di un soggetto che ne assumeva
quantità notevoli. In genere i sintomi iniziano circa 4-12 ore dopo l’interruzione, ma possono iniziare anche dopo
alcuni giorni. Il picco di intensità, in genere, è alla seconda giornata, con miglioramento dal quarto/quinto giorno.
Alcuni sintomi possono persistere fino a 3 o 6 mesi, come l’insonnia o disturbi neurovegetativi e autonomici. Meno
del 5% dei soggetti che sviluppano astinenza alcolica presentano sintomi drammatici come delirium tremens o crisi
di grande male (episodi convulsivi).

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Delirium, disturbo da uso di sostanze
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DELIRIUM TREMENS (DELIRIUM DA ASTINENZA DA ALCOL)


È una variante grave e particolare del delirio da astinenza da alcol. Oggigiorno non è più così frequente rispetto
al passato grazie all’accuratezza diagnostica, ad una maggior attenzione a tali problematiche e ad interventi
farmacologici disincentivanti.
È un'emergenza medica con una morbidità e mortalità significative (quest’ultima si attesta al 20% in assenza di
trattamento e si deve a complicanze quali polmoniti, insufficienza renale o epatica, scompenso cardiaco). I soggetti
sono difficilmente controllabili e prevedibili, possono avere crisi di aggressività (a volte legate ad allucinazioni
e deliri) o crisi suicidarie (la persona è convinta di essere inseguita e può gettarsi dalla finestra). Il quadro clinico
del delirium implica iperattivazione del SNA, distorsioni percettive, livelli fluttuanti di attività psicomotoria
(dall'agitazione/iperattivazione alla letargia).

Il delirium tremens si manifesta in genere in soggetti con abuso pesante di alcol da almeno 5-10 anni. Malattie
fisiche, come ad esempio epatiti o pancreatiti, ne aumentano il rischio, mentre avviene raramente in soggetti in
buona salute. Il delirium può manifestarsi in soggetti ricoverati per altre patologie come unico segno di una
condizione di abuso alcolico precedentemente non diagnosticato.

Il prof cita l’esempio di un caso tipico di un tempo: signore anziano che rientra a casa dall’osteria in motorino o
bicicletta dopo aver fatto uso prolungato e massivo di alcool. “Il fato” vuole che faccia un incidente e venga
ricoverato in ortopedia per fratture. Non potendo bere in ospedale il paziente dopo 1 giorno inizia ad avere episodi
di delirium in reparto.

PREVENZIONE E TERAPIA DALL’ASTINENZA DA ALCOL


Ø Prevenzione in pazienti con sintomi da astinenza: clordiazepossido 25-50 mg ogni 2-4 ore fino a quando
il pz è fuori pericolo (oppure acido valproico).
Ø Terapia del delirium: si somministra clordiazepossido 50-100 mg ogni 4 ore o lorazepam per la sedazione.
Si predilige la prescrizione di una dieta iperglucidica e ipercalorica con vitamine. Si consiglia
l'idratazione.
Attenzione a non prescrivere antipsicotici e neurolettici come l'aloperidolo per il grave rischio di crisi epilettiche
e convulsive. Importante è il supporto psicologico e psichiatrico per riorientare il paziente.

ASTINENZA ALCOLICA DSM


Il prof si limita a leggere qualche punto della slide
a lato, sottolineando che l’astinenza alcolica per
il DSM consiste in un quadro che va
dall’iperattività autonomica all’ansia e
all’agitazione e, nei casi più gravi, comporta le
convulsioni tonico-cloniche che possono
insorgere spontaneamente e indipendentemente
dalla somministrazione del farmaco neurolettico.

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COMPLICANZE DELL’ALCOLISMO CRONICO


È associato a varie problematiche a livello fisico, neurologico e psichiatrico:
ü SNC:
• Sindrome di Korsakoff: lo stereotipo dell’ubriaco che confabula da solo per strada
• Encefalopatia di Wernicke: da carenza di vitamina B1, con disturbi oculari, cerebellari ed
encefalopatia
• Polineuropatia alcolica
• Malattia di Marchiafava-Bignami: sindrome demenziale con demielinizzazione ed atrofia soprattutto
a carico del corpo calloso
• Mielinolisi centrale del ponte: paralisi acuta, disartria e disfagia
• Degenerazione cerebellare alcolica
ü Problemi cardiaci: cardiomiopatia dilatativa
ü Problemi esofagei: varici esofagee, lesione di Mallory-Weiss, esofagite cronica
ü Problemi gastrici: gastrite acuta erosiva e gastrite atrofica
ü Patologie epatiche: epatite, steatosi, cirrosi
ü Pancreatiti acute e croniche
ü Miopatia alcolica: il paziente appare defedato, con muscoli atrofici
ü Sindrome feto-alcolica: l'esposizione prenatale all'alcol è una delle principali cause prevenibili di difetti
alla nascita e disabilità dello sviluppo. Il disturbo fetale dello spettro alcolico (FASD) è un termine che
viene utilizzato per descrivere la gamma di effetti fisici, comportamentali e di sviluppo neurologico che
possono verificarsi in un individuo che è stato esposto all'alcol prima di nascere e può avere implicazioni
per tutta la vita ed alti costi sociali. Sembra esservi una correlazione anche con l’ADHD (il disturbo da
deficit dell'attenzione e iperattività) o lo sviluppo di disturbi psicotici in bambini nati da madri che
assumevano alcol in gravidanza; attualmente si sta facendo ricerca a tale proposito.

TERAPIA DELL’ALCOLISMO
È un approccio terapeutico integrato con diverse strategie che avviene in diversi setting, da quello ospedaliero alla
struttura riabilitativa all’ambulatorio predisposto.
La terapia multidisciplinare è caratterizzata da:
Ø L’abolizione dell’uso della sostanza deve essere assoluta. Parlando di alcol, questo è un concetto
abbastanza scontato, ma fondamentale (se si parla di consumo di altre sostanze forse non è più un concetto
così banale, per esempio in caso di dipendenza da oppiacei). È possibile iniziare con metodiche
detossificanti e di disassuefazione.
Ø Sostegno fisico per complicanze e aspetti nutrizionali.
Ø Sicuramente è fondamentale la motivazione della persona e la volontà di prendere distanza dalla sostanza.
Questo va di pari passo con la consapevolezza dei danni che la sostanza ha arrecato alla vita della persona
(relazioni, famiglia, lavoro, studi), invece che dargli il piacere sperato. L’aspetto psicologico è importante:
bisogna cercare di ricondurre il problema dell’alcolismo alla causa scatenante, per esempio alcune forme
di depressione si evolvono in alcolismo, per cui bisogna curare la depressione. In questo tipo di pazienti
bisogna fare molta attenzione anche ai farmaci prescritti e alla dipendenza che essi possono causare. Per
esempio, è opportuno non prescrivere benzodiazepine in un soggetto alcolista perché queste hanno un alto
rischio di causare dipendenza. Inoltre, c’è il rischio che il paziente assuma sia alcool sia i farmaci, andando
a peggiorare il quadro. I farmaci antidepressivi, quindi, possono essere prescritti, ma bisogna prima valutare
attentamente il contesto sociale in cui si trova il paziente.
Ø Il contesto sociale è rappresentato per esempio da gruppi di auto-aiuto (Alcolisti Anonimi), costituiti da
persone che hanno vissuto la stessa esperienza e che con un atteggiamento moralista e rigoroso impongono
l’astinenza, il riconoscimento e l’accettazione della condizione di alcolista. I membri, quindi, si supportano
fra loro, visti gli obiettivi comuni. Questi gruppi attribuiscono il problema alla persona, non al
comportamento. “Sono dieci giorni che non bevo” non costituisce la risoluzione del problema di alcolismo
perché i sintomi di dipendenza non sono sotto controllo.

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Delirium, disturbo da uso di sostanze
S: Rinaldi, Gastaldello Lez.11 Prof. Favaretto
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[Si tratta di un approccio che considera l’alcolismo come una malattia incurabile e sostituisce la
dipendenza da alcol con la dipendenza dal gruppo]. Nel nostro territorio si trova anche il gruppo ACAT
(alcolisti in trattamento), simile agli alcolisti anonimi.

SETTING
- I gruppi di auto-aiuto associati a terapia ambulatoriale hanno un buon funzionamento in chi ha una
chiara consapevolezza di sé e non presenta gravi comorbidità psicopatologiche. La terapia psichiatrica
ambulatoriale prevede:
o Terapia cognitivo-comportamentale
o Terapia di rilassamento. Funziona a dovere solo in caso di un percorso già intrapreso e con
risultati sostanziosi.
o [Terapia psicodinamica]
- Esistono anche strutture riabilitative in cui la persona può svolgere dei percorsi riabilitativi in modo
intensivo. In alcuni contesti più difficili queste strutture riabilitative rappresentano un passaggio
obbligato, per poi continuare con terapie ambulatoriali una volta raggiunto un livello di consapevolezza
adeguato.
- Il ricovero ospedaliero diventa necessario solo nei casi in cui ci siano sintomi da intossicazione acuta
grave, sintomi da astinenza gravi o per curare delle eventuali complicanze fisiche gravi che si possono
delineare. Non ci sono assolutamente evidenze che un ricovero ospedaliero sia sufficiente.

TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
Si somministrano diversi tipi di farmaci a seconda di dove c’è necessità di agire:
Ø Farmaci che agiscono su aspetti della dipendenza
Ø Farmaci per trattare l’intossicazione e l’astinenza
Ø Farmaci che diminuiscono gli effetti rinforzanti
Ø Farmaci revulsivanti
Ø Farmaci sostitutivi
Ø Farmaci per comorbilità psichiatrica.

I farmaci più utilizzati per il supporto psichiatrico sono:


§ Carbamazepina, benzodiazepine o valproato per la prevenzione dell’astinenza.
§ Acido gammaidrossibutirrico: efficacia anti-astinenzale e proprietà anti-craving, ancora in fase di studio
la sua reale efficacia.
§ Terapia antidepressiva con SSRI per prevenire i sintomi depressivi e per ridurre il craving e tutti gli
aspetti ossessivi legati all'assunzione dell'alcol.
§ In fase di sperimentazione gli antagonisti oppioidi come il naltrexone e naloxone, che sembrerebbero
efficaci a scopo di rinforzo positivo.
§ Litio: viene somministrato in caso di alterazione dell'umore di tipo maniacale.
§ Disulfiram (antabuse): viene consigliato per pazienti in buona salute, motivati e cooperanti. È un farmaco
revulsivante che induce sintomi negativi e di sofferenza dopo assunzione di alcool. Agisce come stimolo
comportamentale in pazienti convinti della scelta dell’astinenza.
[Esistono dei trucchi per ridurne l’effetto, per esempio bevendo aceto subito dopo l’assunzione del
farmaco. Tale farmaco, inibitore dell’aldeide deidrogenasi, è alla base della terapia comportamentista per
combattere la dipendenza da alcol, in quanto l’aumento di acetaldeide provoca malessere: si cerca di
superare il craving dietro la minaccia di stare ancore peggio].

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EUROPEAN DRUG REPORT 2019


Un terzo della popolazione italiana tra i 15 e i 64 anni ha fatto uso di droga almeno una volta nella sua vita e 1/10
l’ha adoperata nell’ultimo anno.
La sostanza più consumata è la cannabis: almeno 1/10 l’ha impiegata nell’ultimo anno, dato che raddoppia nella
popolazione compresa tra i 15 e i 34 anni. L’uso di cocaina, oppioidi e spice (cannabinoidi sintetici) e altre sostanze
è nettamente inferiore.
Il prof specifica che riferendosi a queste percentuali almeno 4 sulle 30-40 persone presenti a lezione ha assunto
cannabis nell’ultimo anno.

CANNABIS
La cannabis è una sostanza molto diffusa. In Italia circa il 32,7 % nella fascia d'età compresa tra i 15 e 64 anni ha
fatto uso di cannabis almeno una volta nella sua vita. Questo dato piazza l’Italia quarta su 30 Stati, dietro a Francia
Danimarca e Spagna.
Vi era stato un calo del consumo tra il 2008 e il 2011, ma negli anni successivi questo è progressivamente risalito;
attualmente è sostanzialmente stabile rispetto a 10 anni fa [anche se il prof si dice curioso di vedere come l’uso
possa essere variato durante la pandemia]. Osservando il 2019 si nota che i più giovani consumano più cannabis:
• tra i 15 e 24 anni hanno assunto cannabis il 23,7%
• nella fascia d’età tra i 25 e i 34 anni il 18,4%
• nella fascia tra i 35 e i 44 anni il 9,8%
• nella fascia tra i 45 e 54 anni il 3.5%
• nella fascia tra i 55 e 64 anni l’1,7%.

COCAINA
La cocaina è stata provata almeno una volta nella vita dal 6,9% della popolazione tra i 15 e i 64 anni. Con questo
dato l'Italia si posiziona quarta su 30 stati dietro a Regno unito, Spagna e Irlanda.
L’1,2% della popolazione ne ha fatto uso nell’ultimo anno, trend in discesa rispetto al 2008.
La fascia d’età dove il consumo è maggiore è quella tra i 25 e i 34 anni (2,2%), seguita da quella tra i 35 e i 44 anni
(1,9%). I più giovani (15-24 anni) hanno un dato in linea con quello dell'intera popolazione, a differenza della
cannabis dove erano i principali consumatori.

AMFETAMINE
Circa il 2,4% della popolazione le ha assunte una volta nella vita,
lo 0.1% ne ha fatto uso nell’ultimo anno.

MDMA
Il consumo nell’ultimo anno, per la popolazione tra i 15 e i 64
anni ha coinvolto lo 0,4 % (4 adulti su 1000). La percentuale
raddoppia (0,8%) tra i giovani tra i 15 e 34 anni. Il consumo di
ecstasy diminuisce con l’avanzare dell’età.

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EROINA
In Italia ci sono circa 235.000 consumatori di eroina ad alto rischio, più dello 0,5% della popolazione nella fascia
di età tra i 15 e i 64 anni. Questo dato ci colloca tra i paesi dell'unione europea con le percentuali più alte. L'età dei
consumatori di eroina, calcolata guardando la media di chi si rivolge alle strutture di supporto, sembrava essere in
costante aumento. In realtà, attualmente i consumatori sono diventati più precoci, includendo anche i giovanissimi,
con età tra i 13 e i 14 anni. Vi è stato un rilancio dell'eroina nei mercati, con una tendenza elevata che sembrava
passata e superata.

CARICO DOVUTO ALL’USO DI SOSTANZE


Di seguito si riportano le percentuali della misura delle persone prese in carico che si rivolgono ai servizi d’aiuto e
assistenza, non ci si riferisce alle sostanze presenti nella distribuzione generale. Si nota che gran parte del carico
assistenziale è rappresentato dall’alcool e dagli oppioidi. La cannabis non rappresenta un problema di carico
sociosanitario nonostante abbia un uso diffuso nella popolazione, lo diventa se vi sono altre comorbidità.
1. Alcool 47%
2. Oppioidi 24.3%
3. Anfetamine 7.0%
4. Cannabis 5.5%
5. Cocaina 2.9%
6. Altre droghe illecite 13,4%

Domanda: Come si riflette una comorbidità fra disturbo bipolare e disturbo ossessivo-compulsivo nella fase
maniacale?
Risposta: Si tratta di una situazione rara ma presente, nella quale più che accentuare la fase di eccitazione si
verifica un viraggio verso stati misti, dovuto al fatto che in tale fase maniacale la persona possa essere “bloccata”
dalla ripetizione ossessiva di compulsioni. L’eccitazione verrà influenzata più che amplificata dall’ossessività.

Domanda generale sul rapporto fra indagini di neuroimaging e patologie psichaitriche


Risposta: In ambito clinico, nell’effettuare diagnosi differenziali per esempio, non vengono usate praticamente mai.
Uno dei rari casi è per identificare un’eventuale alterazione biologica che indichi un inizio di deterioramento
cognitivo in un soggetto che presenta sintomi depressivi; il fatto è che ad oggi non sono ancora presenti sufficienti
evidenze scientifiche che permettano di correlare stabilmente specifiche alterazione biologiche con altrettanto
specifiche sottoforme e tipologie presenti nella totalità dello spettro di una patologia psichiatrica. Questo non vuol
dire che tali alterazioni non siano presenti (al contrario si identificano spesso in specifiche aree), e ciò spiega il
florido filone di ricerca che tenta di identificare tali correlazioni.

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