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Neuroblastoma
DEFINIZIONE
Il neuroblastoma (NB) un tumore di tipo embrionale che origina dalle
cellule primitive pluripotenti neuroectodermiche della cresta neurale, le
quali normalmente migrano durante lo sviluppo fetale nelle sedi definitive
(sistema nervoso simpatico, midollare del surrene) differenziandosi in
cellule cromaffini e cellule gangliari.
Il NB caratterizzato da una estrema variabilit biologica e clinicoevolutiva, esso pu in alcuni casi regredire spontaneamente (7% dei
casi, soprattutto in bambini di et inferiore ad 1 anno), in altri rimanere
localizzato e maturare in una forma meno aggressiva oppure presentarsi
disseminato alla diagnosi e refrattario al trattamento.
EPIDEMIOLOGIA
Il NB rappresenta circa l8-10% delle neoplasie in et pediatrica, preceduto per frequenza solo dalla leucemia linfatica acuta e dai tumori del
sistema nervoso centrale.
Secondo i dati epidemiologici presenta una prevalenza pari ad 1/7.000
nati vivi ed unincidenza di circa 8,3-10,4 casi/1.000.000/anno sotto i 15
anni di et. Si registra una prevalenza leggermente superiore nel sesso
maschile con un rapporto maschi/femmine pari a 1,2/1. Let media di
esordio , approssimativamente, di 22 mesi. Sono rari i casi riscontrati
durante ladolescenza e let adulta.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Leziologia del neuroblastoma sconosciuta nella maggior parte dei
casi. Alcuni lavori hanno suggerito lipotesi che lesposizione prenatale
ad alcune sostanze, quali alcool, fenobarbitale, idantoina, farmaci od
ormoni per la fertilit, possano incrementare il rischio di neuroblastoma.
Sono state descritte diverse anomalie genetiche legate al neuroblastoma,
tra le pi frequenti:
55. Neuroblastoma
55. Neuroblastoma
592
592
3
3
4
4
4S
4S
Descrizione
Descrizione
Tumore localizzato asportato in modo macroscopicamente radicale, con o senTumore
asportato
in modo
macroscopicamente
radicale,
con o senza residuilocalizzato
microscopici;
linfonodi
omolaterali
rappresentativi
istologicamente
za residui microscopici; linfonodi omolaterali rappresentativi istologicamente
negativi.
negativi.
Tumore localizzato asportato in modo incompleto, con linfonodi omolaterali
Tumore
localizzato
con linfonodi
omolaterali
rappresentativi
nonasportato
aderenti in
al modo
tumore,incompleto,
istologicamente
negativi per
infiltrarappresentativi
zione tumorale. non aderenti al tumore, istologicamente negativi per infiltrazione tumorale.
Tumore localizzato asportato in modo completo o incompleto, con linfonodi
Tumore localizzato
asportato
in modo
completo
o incompleto,
con linfonodi
omolaterali
non aderenti
al tumore,
positivi
per infiltrazione
tumorale.
Evenomolaterali
non aderenti
al tumore,
positivi per infiltrazione
tumorale.
Eventuali adenopatie
controlaterali
istologicamente
negative per
infiltrazione
tuali
adenopatie controlaterali istologicamente negative per infiltrazione
tumorale.
tumorale.
Tumore unilaterale inoperabile infiltrante la linea mediana, con o senza interesTumore
inoperabile
la linealocalizzato
mediana, con
o senza interessamentounilaterale
dei linfonodi
regionali;infiltrante
oppure, tumore
unilaterale
con insamento
dei linfonodi
regionali;
oppure,
tumore localizzato
unilaterale
con
interessamento
dei linfonodi
regionali
controlaterali,
oppure tumore
della
linea
teressamento
dei linfonodi
regionali
controlaterali,
oppure tumorelinfonodale.
della linea
mediana con estensione
bilaterale
per infiltrazione
o interessamento
mediana con estensione bilaterale per infiltrazione o interessamento linfonodale.
Qualunque tumore primitivo con disseminazione a linfonodi distanti, ossa, miQualunque
a linfonodi
distanti,
ossa,nello
midollo osseo,tumore
fegato,primitivo
cute e/o con
altridisseminazione
organi (ad eccezione
dei casi
descritti
dollo
Stadioosseo,
4S). fegato, cute e/o altri organi (ad eccezione dei casi descritti nello
Stadio 4S).
Tumore primitivo localizzato (come per gli Stadi 1 e 2A o 2B), con disseminaTumore
primitivo
localizzato
(come
per gli
Stadi
1 e 2A
o 2B),
connucleate
disseminazione limitata
a cute,
fegato e/o
midollo
osseo
<10%
delle
cellule
(lizione
limitataa abambini
cute, fegato
midolloadosseo
<10% delle cellule nucleate (limitatamente
di ete/o
inferiore
1 anno).
mitatamente a bambini di et inferiore ad 1 anno).
Descrizione
Descrizione
Tumore localizzato: senza coinvolgimento di strutture vitali per lassenza di
Tumore
senza coinvolgimento
di strutture
vitali percorporeo.
lassenza di
fattori dilocalizzato:
rischio chirurgico
radiologico e limitato
ad un distretto
fattori di rischio chirurgico radiologico e limitato ad un distretto corporeo.
Tumore localizzato: presenza di uno o pi fattori di rischio radiologico.
Tumore localizzato: presenza di uno o pi fattori di rischio radiologico.
Tumore metastatico speciale: bambini di et < 18 mesi con metastasi limitate a
Tumore
metastatico
speciale:
cute, fegato
e/o midollo
osseo.bambini di et < 18 mesi con metastasi limitate a
cute, fegato e/o midollo osseo.
Tumore metastatico: malattia metastatica non MS.
Tumore metastatico: malattia metastatica non MS.
TERAPIA
La terapia del neuroblastoma si basa sulla chirurgia, la chemioterapia
e la radioterapia.
La chirurgia permette di avere il materiale necessario per la diagnosi
istologica del tumore e per lo studio delle caratteristiche genetiche necessarie per la stadiazione. Essa rappresenta la terapia esclusiva per gli
stadi 1 e 2, mentre per gli stadi 3 e 4 viene utilizzata per lasportazione
del tumore residuo dopo trattamento chemioterapico.
La chemioterapia un presidio terapeutico indispensabile per i pazienti
con NB allo stadio 3 e 4, sia per il trattamento di induzione che, ad alte
dosi, per consolidare una remissione gi ottenuta. Diversi farmaci sono attivi contro il NB, tra cui i composti del platino, letoposide, gli alchilanti,
la doxorubicina e la vincristina. Negli ultimi anni anche la temozolamide
ed il topotecan si sono dimostrati efficaci nel NB recidivato o resistente.
La terapia ad alte dosi si avvale del busulfano e del melfalan seguiti dalla
infusione di cellule staminali midollari prelevate dal sangue periferico.
Il NB un tumore radiosensibile, solitamente la radioterapia viene utilizzata per trattare la lesione primitiva dopo la chemioterapia per i tumori
localizzati inoperabili e dopo la chirurgia e la terapia ad alte dosi per i
tumori metastatici, oppure per il trattamento delle lesioni metastatiche,
anche a scopo palliativo; le dosi utilizzate sono di 15-30 Gy.
Come terapia di mantenimento dopo la terapia ad alte dosi prevista
una terapia differenziante con acido cis-retinoico per 6 mesi. Anche gli
anticorpi contro il ganglioside GD2, presente in quantit elevata sulla
superficie delle cellule di NB, sono stati utilizzati durante la terapia di
mantenimento e sono attualmente in fase di studio.
Unaltra modalit terapeutica rilevatasi efficace nel trattamento del NB
ad alto rischio la terapia radiometabolica selettiva con 131I-metaiodobenzilguanidina (131I-MIBG). La 131I-MIBG un composto formato
da un analogo della noradrenalina, che ha la propriet di concentrarsi
selettivamente nelle cellule di NB, legato ad alte concentrazioni di iodio
radioattivo che induce la morte delle cellule stesse. Inizialmente utilizzata
a scopo palliativo stata poi impiegata nel trattamento dei residui tumorali non operabili e quindi nel NB resistente. Pi recentemente la 131IMIBG stata utilizzata nei pazienti con NB avanzato in associazione alla
chemioterapia allinizio del trattamento o durante la terapia ad alte dosi.
La presenza dellamplificazione del gene N-myc, indice di una prognosi
pi sfavorevole, comporta lattuazione di un trattamento pi intensivo
con limpiego, anche per gli stadi 2 e 3, del trattamento utilizzato per i
pazienti con NB stadio 4.
Le alte percentuali di regressione spontanea, osservate nello stadio 4S,
hanno limitato gli interventi terapeutici alla chemioterapia blanda o