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SARCOMI DELLE PARTI MOLLI

Soft tissue sarcoma

Antonio Ruggiero, Paola Coccia, Giorgio Attin

DEFINIZIONE
I sarcomi dei tessuti molli costituiscono un gruppo di neoplasie maligne
derivanti dalle cellule mesenchimali primordiali che danno normalmente
origine al tessuto muscolare striato, cartilagineo, osseo e fibroso. Nonostante la diversa istogenesi, i sarcomi dei tessuti molli sono accomunati da
alcune caratteristiche biologiche: infiltrazione diffusa dei tessuti circostanti, tendenza alla recidiva locale, anche quando la chirurgia appare radicale,
frequente disseminazione per via ematogena, rara per via linfatica.
EPIDEMIOLOGIA
I sarcomi dei tessuti molli hanno unincidenza annuale di 8,4 casi per
milione nei bambini bianchi sotto i 15 anni di et e di circa la met nei
bambini di razza nera. In Italia si contano circa 100 nuovi casi/anno.
Tra i sarcomi delle parti molli, il Rabdomiosarcoma (RMS) il pi
comune nellinfanzia costituendo il 50-55% dellintero gruppo e con
unincidenza di 4-7 casi/1.000.000. Rappresenta il 5-8% di tutti i tumori
solidi dellinfanzia, e segue per incidenza il neuroblastoma e il tumore
di Wilms. Il picco di incidenza compreso tra 2 e 5 anni e pi del 70%
dei bambini ha al momento della diagnosi meno di 10 anni; un secondo
picco si registra tra i 15 e 19 anni. Il rapporto maschi/femmine rileva
unincidenza lievemente superiore nel sesso maschile. Pi rari sono gli
altri istotipi, quali leiomiosarcoma, sarcoma sinoviale, angiosarcoma,
Ewing extraosseo, fibrosarcoma.
EZIOPATOGENESI
Leziologia sconosciuta. Alcune sindromi familiari sono state associate
al RMS, quali la sindrome di Li-Fraumeni (mutazioni a livello di p53),
la neurofibromatosi, la sclerosi tuberosa e la sindrome di Werner. Le
indagini citogenetiche hanno permesso di evidenziare nei due principali
sottotipi istologici di RMS, alveolare ed embrionale, differenti alterazioni
genetiche che, probabilmente, giocano un ruolo nella patogenesi di questi

60. Sarcomi delle parti molli

624

tumori.
Il RMS
alveolare
presenta
spesso
una traslocazione
mori. Il RMS
alveolare
presenta
spesso
una traslocazione
t(2;13),t(2;13),
mentre
mentre
il
sottotipo
embrionale
una
delezione
a
livello
del
braccio
il sottotipo embrionale una delezione a livello del braccio corto
delcorto
crodel
cromosoma
11.
mosoma
11.
CLINICA
PATOLOGIA
CLINICAED
ED ANATOMIA
ANATOMIA PATOLOGIA
La
caratteristicaclinica
clinicapipi
comune
di esordio
il riscontro
una
La caratteristica
comune
di esordio
il riscontro
di unaditumetumefazione.
I sintomi
alla compressione
o infiltrazione,
da
fazione. I sintomi
sono sono
legatilegati
alla compressione
o infiltrazione,
da parte
parte
della
massa,
di
strutture
adiacenti.
Segni
e
sintomi
di
presentazione
della massa, di strutture adiacenti. Segni e sintomi di presentazione pospossono
comunque
variare
in relazione
sede
primitiva
e alla
presenza
sono comunque
variare
in relazione
allaalla
sede
primitiva
e alla
presenza
di
di
eventuali
metastasi
(circa
il
20-30%
dei
RMS

metastatico
al
momento
eventuali metastasi (circa il 20-30% dei RMS metastatico al momento
della
diagnosi).LeLesedi
sedi
metastatiche
frequenti
polmoni
(40della diagnosi).
metastatiche
pi pi
frequenti
sono:sono:
polmoni
(40-50%),
50%),
osseo (20-30%),
ossa linfonodi
(20%), linfonodi
midollomidollo
osseo (20-30%),
ossa (20%),
(20%). (20%).
Tab.
Segni ee sintomi
sintomi in
in base
basealla
allalocalizzazione
localizzazione
Tab. 11 -- Segni
SEDE
Orbita

%
10%

SEGNI E SINTOMI
Esoftalmo, diminuzione del visus, deficit nervi
oculomotori, tumefazione palpebrale

Nasofaringe

Ostruzione nasale, sinusite, epistassi, disfagia,


rinolalia

Orecchio medio

Otalgia, riduzione delludito, otorrea cronica,


massa polipoide

Seni paranasali

20%

Dolore, sinusite, paralisi nervi cranici

Laringe

Raucedine, tosse stizzosa, infezioni

Parameningea-estensione endocranica

Paralisi nervi cranici, sindrome meningea, segni


di ipertensione endocranica, difficolt respiratorie per infiltrazione del tronco encefalico

Collo

Tumefazione dei tessuti molli, raucedine, disfagia,


posizione anomala

Tratto genitourinario, vescica

Ematuria, ostruzione urinaria

Regione
paratesticolare

20-25%

Sanguinamento, massa protrudente a forma di


grappolo

Vagina
Estremit

Massa pelvica, stranguria, stipsi, dolore scrotale,


linfoadenomegalia inguinale o retroperitoneale

20%

Tumefazione spesso dolente e arrossata con


linfoadenopatia satellite

10%

Tumefazione spesso notata per la prima volta


dopo un trauma e scambiata per ematoma. Massa generalmente indolente

Tronco

(segue)

60. Sarcomi delle parti molli

SEDE

Regione intratoracica,
retroperitoneale e
pelvica

Addome
Regione perineo
anale

625

SEGNI E SINTOMI
Spesso raggiungono notevoli dimensioni prima
di determinare evidenti manifestazioni cliniche
come disturbi respiratori, dolori addominali, occlusione intestinale, idronefrosi
Spesso si presenta con diffusa infiltrazione locale

15-20%

Massa indolente, ascite, ostruzione gastrointestinale


e urinaria
Pu mimare un ascesso o un polipo anale

Altre sedi

Il
RMS deriva
derivadal
dalmesenchima
mesenchima
embrionale
del muscolo
scheletrico
Il RMS
embrionale
del muscolo
scheletrico
striastriato.
Sono
stati
caratterizzati
dal
punto
di
vista
istologico
diversi
to. Sono stati caratterizzati dal punto di vista istologico diversi sottotipi
di
sottotipi
di RMS,
la cui determinazione
importante
per della
la definizione
RMS, la cui
determinazione
importante per
la definizione
prognosi
della
prognosi e del trattamento:
e del trattamento:

presenta due
duevarianti,
varianti,botrioide
botrioideeeaacellule
cellulefusiformi.
fusiformi.
 Embrionale:
Embrionale: presenta

con varianti
varianti tipo
tipoclassico
classicoeetipo
tiposolido.
solido.
 Alveolare:
Alveolare: con

raro in
in et
et pediatrica.
pediatrica.
 Pleomorfo:
Pleomorfo: raro
La
maggior parte
partedei
deisarcomi
sarcomidellinfanzia
dellinfanzia
di
embrionale,
La maggior
di
tipotipo
embrionale,
pi pi
cocomuni
bambini
al sotto
di sotto
degli
8 anni.
La forma
alveolare
pi
muni neinei
bambini
al di
degli
8 anni.
La forma
alveolare
pi frefrequente
negli
adolescenti,
mentre
la variante
botrioide
vescica
quente negli
adolescenti,
mentre
la variante
botrioide
delladella
vescica
e dellae
della
pi frequente
nei lattanti.
vaginavagina
pi frequente
nei lattanti.
Tab. 22 -- Sarcomi
Tab.
Sarcomi parti
parti molli:
molli: istologia
istologia
Rabdomiosarcoma

Non-Rabdomiosarcoma

A prognosi favorevole

PNET

 RMS a cellule fusate

Ewing extra-osseo

 RMS botrioide

Fibrosarcoma

A prognosi intermedia
 RMS embrionale
A prognosi sfavorevole

Schwannoma maligno
Emangiosarcoma
Sarcoma epiteliode

 RMS alveolare

Leiomiosarcoma

 RMS solido-alveolare

Sarcoma sinoviale

60. Sarcomi
Sarcomi delle
delle parti
parti molli
molli
60.

626
626

Tab. 333 --- Localizzazioni


Localizzazioni
pi
frequenti
in
base
allistotipo
Tab.
Localizzazioni pi
pi frequenti
frequentiin
inbase
baseallistotipo
allistotipo
Tab.
ISTOTIPO
ISTOTIPO
Embrionale
Embrionale (60-70%)
(60-70%)

LOCALIZZAZIONE
LOCALIZZAZIONE CARATTERISTICA
CARATTERISTICA
Distretto
testa-collo
Distretto testa-collo
Tratto genito-urinario
genito-urinario
Tratto

Alveolare (20%)
(20%)
Alveolare

Estremit/tronco
Estremit/tronco
Regione perineale/perirettale
perineale/perirettale
Regione
Vagina,
vescica
Vagina, vescica ee nasofaringe
nasofaringe

Botrioide
Botrioide (10%)
(10%)
Pleomorfo
Pleomorfo (<1%)
(<1%)

Nessuna
Nessuna

Tab.
principali dei
non-RMS
Tab. 444 --- Caratteristiche
Caratteristiche
Tab.
Caratteristiche principali
principalidei
deinon-RMS
non-RMS
Tessuto
Tessuto di
di origine
origine
Adiposo
Adiposo

Tumore
Tumore
Liposarcoma
Liposarcoma

Storia
Storia naturale
naturale ee biologia
biologia
Molto
raro.
Molto raro. Insorge
Insorge solitamente
solitamente alle
alle estreestremit ee nel
nel retroperitoneo.
retroperitoneo. Associato
Associato con
con una
una
mit
traslocazione
traslocazione non
non casuale
casuale t(12;16)(q13;p11).
t(12;16)(q13;p11).
Tende
Tende ad
ad essere
essere localmente
localmente invasivo
invasivo ee rarararamente
metastatizza.
mente metastatizza.

Fibroso
Fibroso

Fibrosarcoma
Fibrosarcoma

il
il pi
pi comune
comune sotto
sotto lanno
lanno di
di et.
et. Il
Il fibrofibrosarcoma
sarcoma congenito
congenito ha
ha un
un basso
basso grado
grado di
di
malignit,
malignit, insorge
insorge nelle
nelle estremit
estremit ee nel
nel trontronco
co ee raramente
raramente metastatizza.
metastatizza.

Istiocitoma
Istiocitoma maligno
maligno

Insorge
Insorge solitamente
solitamente al
al tronco
tronco oo alle
alle estremit,
estremit,
nel
sottocute.
Dal
punto
di
vista
nel sottocute. Dal punto di vista istologico
istologico si
si
riconoscono
riconoscono una
una variante
variante aa cellule
cellule giganti,
giganti, una
una
mixoide
ed
una
di
tipo
angiomatoso.
mixoide ed una di tipo angiomatoso.

Vascolare
Vascolare

Emangiopericitoma
Emangiopericitoma

Nervi
Nervi periferici
periferici

Angiosarcoma
Angiosarcoma
Neurofibrosarcoma
Neurofibrosarcoma

Insorge alle
alle estremit
estremit o
o nel
nel retroperitoneo.
retroperitoneo.
Insorge
Si
Si pu
pu presentare
presentare allesordio
allesordio con
con ipogliceipoglicemia
mia ee ipofosfatemia.
ipofosfatemia. Pu
Pu essere
essere sia
sia benigno
benigno
che
che maligno.
maligno.
stata
stata riscontrata
riscontrata una
una traslotraslocazione
cazione non
non random
random t(12;19)(q13;q13).
t(12;19)(q13;q13).
Raro
Raro nei
nei bambini.
bambini.

Sinovia
Sinovia

Sarcoma
Sarcoma sinoviale
sinoviale

Solitamente
Solitamente della
della terza
terza decade,
decade, ma
ma il
il 33%
33%
dei
pazienti
ha
meno
di
20
anni.
Insorge
dei pazienti ha meno di 20 anni. Insorge di
di
solito
solito al
al ginocchio
ginocchio o
o alla
alla coscia
coscia ed
ed assoassociato
ciato ad
ad una
una traslocazione
traslocazione t(x;18)(p11;q11).
t(x;18)(p11;q11).

Muscolo
Muscolo liscio
liscio

Leiomiosarcoma
Leiomiosarcoma

il
il pi
pi comune
comune tumore
tumore retroperitoneale
retroperitoneale dei
dei
tessuti
tessuti molli
molli dellinfanzia.
dellinfanzia. Spesso
Spesso insorge
insorge
nel tratto
tratto gastrointestinale.
gastrointestinale. Pu
Pu essere
essere asasnel
sociato
sociato alla
alla traslocazione
traslocazione t(12;14)(q14;q23).
t(12;14)(q14;q23).

Insorge
Insorge in
in oltre
oltre il
il 16%
16% dei
dei pazienti
pazienti affetti
affetti
da
da neurofibromatosi
neurofibromatosi 1.
1. Sono
Sono state
state rilevate
rilevate
delezioni
del
cromosoma
17q11
e
mutaziodelezioni del cromosoma 17q11 e mutazioni
ni di
di p53.
p53. Insorge
Insorge solitamente
solitamente al
al tronco
tronco ee
alle
alle estremit
estremit ed
ed localmente
localmente invasivo.
invasivo.

DIAGNOSI
La biopsia della lesione lunico mezzo che permette di formulare una
diagnosi definitiva e di stabilire il sottotipo istologico. Nellinquadramento diagnostico sono necessari:
Indagine anamnestica.
Esame obiettivo con misurazione delle lesioni tumorali.
La scelta degli esami strumentali dipende dalle sede della lesione primitiva:
la TC si preferisce per lo studio delle lesioni ossee e linfonodali
addominali, nei pazienti con tumore primitivo a sede parameningea,
per la valutazione dellestensione endocranica;
la RMN permette di visualizzare meglio lesioni a livello degli arti,
della pelvi e la presenza di masse a sede paraspinale.
Per una completa stadiazione necessario ricercare la presenza di eventuali metastasi. A tale scopo si eseguono:
Rx e TAC del torace.
Scintigrafia ossea.
Aspirato/biopsia midollare.
Rachicentesi (in presenza di segni di infiltrazione SNC di localizzazioni parameningee).
Sono esami di completamento:
Studi di genetica:
t(2;13)(q35;q14);
PAX3/FKHR;
over expression di IGF-2 e di IGFBP-5;
alterazione di p53.
STADIAZIONE
Esistono diversi sistemi per la stadiazione dei RMS: un sistema concordato tra tutti i gruppi di studio europei suddivide i pazienti in 3 gruppi
di rischio in base al sottotipo istologico, alla sede primitiva e allo stadio
TNM clinico e post-chirurgico.
Basso rischio: RMS ad istologia favorevole (embrionale e botrioide),
senza invasione linfonodale, asportato completamente alla diagnosi e
limitato allorgano di origine.
Rischio standard: RMS ad istologia favorevole senza invasione linfonodale asportato completamente alla diagnosi, ma non limitato allorgano
di origine oppure incompletamente resecato, con sede primitiva: orbita,
testa-collo non parameningeo, genito-urinario non vescica e prostata.
Alto rischio: RMS ad istologia favorevole senza invasione linfonodale,
con residui macroscopici con sede primitiva: testa-collo paramenigeo,

genitourinario vescica, prostata, arti e altre sedi. RMS ad istologia


sfavorevole (alveolare), RMS ad istologia favorevole o sfavorevole
con invasione linfonodale.
TRATTAMENTO
RMS. La strategia terapeutica del RMS prevede un approccio multidisciplinare:
chirurgia: mira, dove possibile in assenza di mutilazioni chirurgiche,
allexeresi completa della lesione con margini liberi da malattia. Per
tale motivo si ricorre spesso ad un approccio chirurgico in prima battuta
conservativo associato a CT e RT. Un second look chirurgico previsto
nel tentativo di ottenere unescissione completa di masse inoperabili
allesordio dopo trattamento chemioterapico radioterapico;
radioterapia: lo scopo della radioterapia quello di migliorare il
controllo locale del tumore nelle neoplasie inoperabili allesordio e/o
ad istologia sfavorevole e/o poco responsive al trattamento chemioterapico o per eliminare eventuali residui microscopici dopo chirurgia
e chemioterapia;
chemioterapia: utilizzata per ridurre lestensione della massa e per
il controllo delle metastasi a distanza. I farmaci pi comunemente utilizzati sono: vincristina, actinomicina D, ciclofosfamide, doxorubicina,
carboplatino, cisplatino, etoposide, ifosfamide. Topotecan, irinotecan,
vinblastina, ciclofosfamide orale sono stati utilizzati in pazienti refrattari alla terapia standard.
Sarcomi parti molli non rabdomiosarcomi (SPMNR). Leterogeneit
e la rarit delle neoplasie che rientrano nel gruppo di SPMNR rendono
ancora oggi difficile un approccio omogeneo. Lesperienza raccolta negli
adulti indica che il fattore prognostico determinante il raggiungimento
del controllo locale della malattia: chirurgia e radioterapia rivestono
pertanto un ruolo fondamentale, mentre la chemioterapia non sembra
migliorare la prognosi in termini di sopravvivenza.
Nei bambini, in particolare per alcuni istotipi, la prognosi sembra essere
migliore e la chemioterapia pu svolgere un ruolo importante. Sulla base
di numerose esperienze, anche a livello internazionale, sono stati individuati due gruppi di neoplasie in base alla sensibilit alla chemioterapia:
1. SPM chemiosensibili, cosiddetti RMS-like (PNET, Ewing extraosseo,
sarcoma sinoviale, sarcoma indifferenziato). Sono sensibili agli stessi
regimi terapeutici utilizzati per i RMS.
2. SPM aventi scarsa o non provata chemiosensibilit (fibrosarcoma,
istiocitoma fibroso maligno, leiomiosarcoma, tumore maligno delle
guaine periferiche, sarcoma epitelioide, sarcoma vascolare). In

questo gruppo di neoplasie, il raggiungimento del controllo locale


della malattia mediante chirurgia associata o meno alla radioterapia
determinante per la prognosi. Meno definito, in termini di efficacia,
il contributo della chemioterapia.
PROGNOSI
I fattori prognostici pi importanti sono listologia, lestensione della
malattia allesordio, la sede primitiva e la risposta al trattamento.
Istologia: i RMS alveolare ed i sarcomi indifferenziati hanno una
prognosi peggiore rispetto al sottotipo embrionale.
Estensione della malattia allesordio. Condizionano la prognosi: le
dimensioni iniziali del tumore, linvasione locale di strutture adiacenti,
linteressamento linfonodale per i sarcomi delle estremit e per quelli
paratesticolari, la presenza di erosione ossea per i RMS parameningei
e la presenza di malattia metastatica.
Sede primitiva. Correla spesso anche con lestensione della malattia.
Lesioni in sedi pi profonde (retroperitoneali) si presentano alla
diagnosi pi spesso come malattia disseminata, mentre tumori a
sede pi superficiale vengono solitamente diagnosticati in epoca pi
precoce, quando ancora la malattia localizzata. La localizzazione
iniziale influenza anche la via di disseminazione, linfatica o ematogena. Limpossibilit di eseguire un intervento chirurgico radicale per
linvasione da parte del tumore di strutture non sacrificabili, rende la
malattia prognosticamente sfavorevole. Riguardo alle singole sedi i
RMS localizzati alla testa-collo, in sede non-parameningea, allorbita
e al tratto genito-urinario sono considerati a prognosi favorevole. RMS
localizzati al tronco e alle estremit sono a prognosi sfavorevole; quelli
retroperitoneali sono in assoluto quelli a prognosi peggiore.
Risposta al trattamento: i RMS scarsamente responsivi alla chemioterapia hanno una prognosi infausta; una risposta precoce e completa
si correla invece con una buona prognosi.
Bibliografia essenziale
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