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TUBULOPATIE
Tubulopathies
44. Tubulopatie
494
Tab. 11 -- Eziologia
Tab.
Eziologia della
della Sindrome
Sindromedi
diFanconi
Fanconi
Forme ereditarie
Forme acquisite
Cistinosi
Galattosemia
Glicogenosi
Intolleranza ereditaria al fruttosio
Mitocondriopatie
Sindrome di Lowe
Tirosinemia
Malattia di Wilson
Malattia di Dent
Idiopatica
Azatioprina
Medicina cinese
Gentamicina
Cisplatino, ifosfamide
Intossicazione da metalli pesanti
Tumori mesenchimali
Mieloma multiplo
Sindrome nefrosica
Trapianto renale
Sindrome di Sjogren
DIAGNOSI: sisibasa
sulsul
riscontro
di acidosi
metabolica
con perdita
urinaDIAGNOSI:
basa
riscontro
di acidosi
metabolica
con perdita
ria di alcalini
(pH urinario
elevato),elevato),
glicosuria,glicosuria,
iperfosfaturia,
ipercalciuurinaria
di alcalini
(pH urinario
iperfosfaturia,
ria, iponatriemia,
ipopotassemia
ed aminoaciduria.
Tali segni possono
esipercalciuria,
iponatriemia,
ipopotassemia
ed aminoaciduria.
Tali segni
sere presenti
in presenti
misura pi
o menopi
marcata.
si riscontra
forpossono
essere
in misura
o menoInoltre
marcata.
Inoltre si nelle
riscontra
me pi
gravipi
proteinuria
di basso peso
molecolare.
nelle
forme
gravi proteinuria
di basso
peso molecolare.
TERAPIA:
sintomatica
nella
sindrome
Fanconi idiopatica.
idiopatica. Lacidosi
Lacidosi
TERAPIA: sintomatica nella sindrome di
di Fanconi
metabolica
necessita
di
bicarbonato
di
sodio
(da
2
a
10
mEq/kg/die).
Lipometabolica necessita di bicarbonato di sodio (da 2 a 10 mEq/kg/die).
fosforemia
e
il
rachitismo
vengono
trattati
con
soluzione
orale
di
fosfati
Lipofosforemia e il rachitismo vengono trattati con soluzione orale(1di
3 gr/die)
e vitamina
D. Liponatriemia
e lipokaliemia
richiedono
supplefosfati
(1-3
gr/die) e vitamina
D. Liponatriemia
e lipokaliemia
richiedono
menti di sodio
cloruro
e potassio
(KCl,(KCl,
Kcitrato,
Klattato).
necessario
supplementi
di sodio
cloruro
e potassio
Kcitrato,
Klattato).
necesassicurare
un adeguato
apporto
di liquidi,
con con
particolare
attenzione
alle
sario
assicurare
un adeguato
apporto
di liquidi,
particolare
attenzione
condizioni
che possono
favorire
una disidratazione
(gastroenteriti,
digiuno
alle
condizioni
che possono
favorire
una disidratazione
(gastroenteriti,
prolungato),
e nei pazienti
che non che
hanno
ai liquidi.
digiuno
prolungato),
e nei pazienti
nonlibero
hannoaccesso
libero accesso
ai liquidi.
Nelle
forme
secondarie
la
terapia
comprende
terapia
della
patologia di
di
Nelle forme secondarie la terapia comprende terapia della patologia
base
ove
possibile.
base ove possibile.
Cistinosi
Cistinosi
la
la principale
principale causa
causa di
di sindrome
sindrome di
di Fanconi
Fanconi primitiva
primitiva nel
nel bambino.
bambino.
una
una
malattia
autosomica
recessiva,
secondaria
a
mutazione
del
gene
CTNS
malattia autosomica recessiva, secondaria a mutazione del gene CTNS
che causa lassenza di una proteina di membrana lisosomiale deputata al
che
causa lassenza di una proteina di membrana lisosomiale deputata
trasporto di cistina dal lisosoma verso il citoplasma, con conseguente acal trasporto di cistina dal lisosoma verso il citoplasma, con conseguente
cumulo intralisosomiale di cistina.
accumulo intralisosomiale di cistina.
CLINICA: generalmente la malattia esordisce rapidamente dopo la nascita
CLINICA: generalmente la malattia esordisce rapidamente dopo la nascicon poliuria, disidratazione e grave ritardo di crescita. caratterizzata da deta con poliuria, disidratazione e grave ritardo di crescita. caratterizzata
posizione di cristalli di cistina in vari organi, in particolare rene, occhio, panda deposizione di cristalli di cistina in vari organi, in particolare rene,
creas. A livello del tubulo prossimale si ha una sindrome di Fanconi generalocchio, pancreas. A livello del tubulo prossimale si ha una sindrome di
mente severa con progressione verso linsufficienza renale terminale nella
Fanconi
generalmente
progressione
versoanche
linsufficienza
prima o seconda
decadesevera
di vita.con
La malattia
coinvolge
altri organirenacaule
terminale
nella
prima
o
seconda
decade
di
vita.
La
malattia
coinvolge
sando fotofobia, calo del visus, diabete mellito, ipotiroidismo, ipogonadismo,
anche
altri
organi
fotofobia,
calo del nellet
visus, diabete
miopatia
ed in
alcunicausando
casi encefalopatia
progressiva
adulta. mellito,
ipotiroidismo, ipogonadismo, miopatia ed in alcuni casi encefalopatia
progressiva nellet adulta.
con ridotta escrezione urinaria di sodio, la perdita elettrolitica extrarenale ed necessario escludere la fibrosi cistica, altra causa di perdita
extrarenale di sodio.
TERAPIA:
Forme neonatali: correggere disidratazione e squilibrio elettrolitico per
compensare le perdite urinarie, spesso molto abbondanti nel periodo
neonatale.
Correzione dellipokaliemia: cloruro di potassio.
Inibitori della sintesi di prostaglandine: indometacina (2-5 mg/kg/die)
o ibuprofene (fino a 30 mg/kg/die). Effetti collaterali (rari): nausea,
vomito, dolore addominale, ulcera peptica, tossicit ematopoietica,
danno epatico.
La forma associata a ipoacusia neurosensoriale (Bartter tipo IV) risponde scarsamente alla terapia con indometacina. necessaria una
presa in carico audiologica precoce.
TUBULO DISTALE E COLLETTORE
Sindrome di Gitelman
Malattia dovuta a mutazioni del gene codificante il cotrasportatore NaCl (SLC12A3) tiazide-sensibile localizzato a livello del tubulo distale.
CLINICA: spesso la malattia asintomatica nellinfanzia ed i sintomi
possono comparire solo in et adulta. Si possono verificare episodi di
debolezza muscolare, crampi, tetania, dovuti principalmente a riduzione
della magnesemia.
DIAGNOSI: ipomagnesemia, ipermagnesuria, alcalosi ipokaliemica,
renina plasmatica aumentata, ipocalciuria.
TERAPIA: spesso i pazienti sono asintomatici in et pediatrica precoce
e non richiedono alcun trattamento. Lamiloride consente di aumentare la
kaliemia e ridurre lalcalosi. In caso di ipokaliemia grave, supplementi di
KCl. Supplementi di solfato di magnesio o cloruro di magnesio in caso
di ipomagnesemia sintomatica.
Pseudoipoaldosteronismo tipo 2 (sindrome di Gordon)
una malattia autosomica dominante. causata da mutazione dei geni
WNK4 e WNK1. La mutazione di queste kinasi provoca aumentato riassorbimento distale tubulare di NaCl. caratterizzata da iperkaliemia
e ipertensione.
Possono essere presenti in misura variabile: ipercloremia, acidosi metabolica, attivit reninica plasmatica soppressa.
CLINICA: caratterizzata da bassa statura, ipertensione autosomica
dominante, acidosi ipercloremica, debolezza muscolare secondaria a
iperkaliemia (il fenotipo opposto alla sindrome di Gitelman).
FARMACI:
indometacina (2 mg/kg/die) nei primi anni di vita, consigliata da alcuni
autori;
idroclorotiazide (2-4 mg/kg/die) riduce la diuresi per aumento del
riassorbimento tubulare di sodio e acqua. Si pu associare terapia con
amiloride (0.3 mg/kg/die) per prevenire lipokaliemia da idroclorotiazide.
Sindrome di Liddle
una malattia autosomica dominante dovuta a mutazione della subunit
del canale epiteliale del sodio dei tubuli collettori deputato al riassorbimento di sodio in risposta allaldosterone. Ci determina un bilancio
sodico positivo con ipertensione.
CLINICA: i sintomi possono comparire nella prima infanzia e includono ipertensione arteriosa, alcalosi metabolica ipokaliemica, secrezione
assente di renina e aldosterone.
DIAGNOSI: importante lanamnesi familiare, spesso positiva per
ipertensione arteriosa in generazioni successive. Vi mancata risposta
ipotensiva alla somministrazione di spironolattone.
TERAPIA: supplementazione di potassio (KCl) e triamterene (10 mg/
kg/die) o amiloride.
Pseudoipoaldosteronismo tipo 1
una malattia caratterizzata da mancata o ridotta risposta del tubulo
renale allazione dellaldosterone, con conseguente acidosi iperkaliemica
e perdita urinaria di sodio. nota una forma autosomica dominante ed
una forma autosomica recessiva. La forma autosomica recessiva ha generalmente un fenotipo severo, manifestandosi con grave disidratazione,
vomito, iponatremia, iperpotassiemia, iperaldosteronismo. Nella forma
dominante spesso si ha normalizzazione della kaliemia con let.
La terapia comprende alcalinizzazione, dieta ipopotassica e se necessario
luso di chelanti del potassio (kayexalate).
Acidosi tubulare distale (o tipo 1)
caratterizzata da insufficiente acidificazione urinaria da parte delle
cellule alfa-intercalate del tubulo distale. Sono riconosciute diverse
forme genetiche: una forma autosomica dominante causata da mutazioni
nel gene codificante per lo scambiatore anionico cloro-bicarbonato ed
una forma autosomica recessiva con mutazioni nel gene codificante la
subunit b1 della pompa H+-ATPasi, associata a sordit neurosensoriale.
CLINICA: i sintomi sono simili a quelli dellacidosi tubulare prossimale. Il pH urinario sempre > 6. Il segno clinico principale il difetto
di crescita.
DIAGNOSI: la concomitanza di acidosi metabolica (bicarbonati plasmatici < 18 mEq/l) e di pH urinario elevato suggestiva di acidosi tubulare.
Si possono associare ipokaliemia, ipercalciuria con conseguente nefrocalcinosi e ipocitraturia. Il pH urinario elevato associato a ipercalciuria
e ipocitraturia favorisce la formazione di calcoli renali.
TERAPIA: adeguato trattamento alcalinizzante con bicarbonato di sodio e/o citrato di potassio (generalmente 2-3 mEq/kg/die). Tale terapia
porta in genere ad un pronto recupero della crescita staturale e a rapida
regressione dei sintomi.
Nellacidosi tubulare distale di tipo IV, generalmente associata a malformazioni urinarie, vi iperkaliemia secondaria a insensibilit del tubulo
collettore e distale allaldosterone.
Bibliografia essenziale
- Mehul Shah. Approach To Renal Tubular Disorders. Indian Journal Of Practical
Pediatrics. 2012;14: 171.
- Leung JC. Inherited renal diseases. Curr Pediatr Rev. 2014;10:95-100.
- Chevalier RL, Forbes MS, et al. Responses of proximal tubular cells to injury
in congenital renal disease: fight or flight. Pediatr Nephrol. 2014;29:537-41.
- Escobar L, Meja N, et al.Distal renal tubular acidosis: a hereditary disease with
an inadequate urinary H+ excretion. Nefrologia. 2013;33:289-96.