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IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE

CON IPERATTIVIT

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

Laura Peruzzi, Maria Giulia Torrioli

DEFINIZIONE
Disturbo tipico dellet pediatrica caratterizzato da deficit di attenzione
e difficolt nel controllare il proprio impulso ad agire (impulsivit) e nel
regolare il livello della propria attivit motoria (iperattivit).
Il disturbo compromette tutti gli aspetti dello sviluppo del bambino e
lo predispone ad altra patologia psichiatrica e/o a disagio sociale anche
nelle successive et della vita.
INCIDENZA
Il disturbo presente in tutte le nazioni e in tutte le culture: colpisce circa
il 4% della popolazione infantile, con un rapporto maschio-femmine che
va da 4:1 a 9:1.
EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Eziopatogenesi
Le cause sono multiple, genetiche e ambientali.
FATTORI GENETICI
Il disturbo tende ad essere presente in diversi membri di una stessa
famiglia (fattore di ereditabilit superiore al 75%).
FATTORI AMBIENTALI
Come per altri disturbi psichiatrici verosimile che i fattori genetici
determinino la predisposizione per il disturbo, mentre lattivazione di
tale predisposizione modulata da fattori ambientali.
I fattori che predispongono allalto rischio di ADHD sono: sindromi genetiche (in particolare sindrome dellX Fragile), complicazioni mediche

o anche psicologiche della madre (per es. elevato livello di ansia della
madre), fumo di sigaretta e abuso di alcol in gravidanza, condizioni socioeconomiche disagiate, nascita pretermine, basso peso alla nascita, basso
indice di Apgar, ritardo di sviluppo motorio e linguistico, problemi di
salute nei primi anni di vita del bambino, scarso accrescimento staturoponderale, esposizione al piombo.
Anche lambiente, inteso come famiglia, scuola, ecc, ha un ruolo fondamentale nel determinare la comparsa o meno del disagio: un ambiente particolarmente favorevole, pu inibire e contenere la sintomatologia, mentre
un ambiente sfavorevole, pu facilitare il manifestarsi delle caratteristiche
comportamentali gi disturbanti, determinando un vero e proprio disagio.
ALTRE IPOTESI
Non dimostrato che le diete e le allergie alimentari abbiano un ruolo
causale nella genesi del disturbo.
Fisiopatologia
Nei soggetti affetti, se confrontati con gruppi di controllo, si rilevano:
1) specifiche varianti di geni che codificano per il trasportatore della
dopamina e per il recettore D4 per la dopamina (DRD4), che funzionano
in modo quantitativamente differente;
2) alterazioni anatomiche e funzionali di aree cerebrali coinvolte nei
processi attentivi e nel controllo del comportamento:
riduzione di volume di circa il 3-4% a livello della corteccia frontale,
dei nuclei della base (nucleo caudato e globo pallido) e del cervelletto;
diminuzione di flusso ematico e/o consumo di ossigeno nei nuclei della
base e della corteccia prefrontale durante test che valutano la capacit
di inibire un comportamento.
CARATTERISTICHE CLINICHE
Sintomi
Disattenzione: il bambino spesso ha difficolt a concentrarsi e a mantenere lattenzione su compiti scolastici o su attivit di gioco: spesso si lascia
facilmente distrarre da stimoli estranei (occasionali rumori, compagni),
ha difficolt a prestare attenzione ai particolari e compie molti errori di
distrazione soprattutto in tutte quelle attivit che richiedono uno sforzo
mentale protratto nel tempo.
Iperattivit: il bambino sempre in movimento, passa rapidamente da
unattivit ad unaltra (gioco, compiti), ha difficolt a rimanere seduto, a

giocare ed a dedicarsi ad attivit piacevoli in modo tranquillo (disegno,


costruzioni, puzzle, giochi da tavolo).
Impulsivit: spesso associata alliperattivit e si manifesta con difficolt a rispettare le regole e ad attendere il proprio turno (nel gioco o in
altre attivit). Risponde spesso precipitosamente alle domande prima che
queste vengono completate, di frequente tende ad essere invadente nei
confronti sia dei coetanei che degli adulti (non sta mai zitto, si intromette
nelle conversazioni) e pu agire laggressivit nei confronti dei coetanei,
ma pi spesso appiccicoso.
Il bambino con ADHD incorre, spesso, in incidenti diversi a seconda
dellet (per es.: incidenti stradali in adolescenza).
Let media dinsorgenza tra i 3 e 4 anni, ma spesso la sintomatologia
diventa evidente allingresso dellet scolare.
I sintomi si modificano durante le fasi della crescita del bambino: nellet
prescolare frequente liperattivit motoria (correre, arrampicarsi, saltare)
con disturbi del sonno e scoppi dira; nellet scolare diventano evidenti
i deficit di attenzione, le difficolt scolastiche e i problemi comportamentali, conseguenza spesso dei problemi psicologici legati allADHD
(bassa autostima, tratti depressivi, atteggiamenti oppositivi); nellet
adolescenziale e adulta liperattivit motoria si manifesta sempre pi come
senso interiore di irrequietezza, limpulsivit pu portare ad infrangere le
regole familiari, interpersonali/scolastiche e linattenzione si manifesta
come difficolt ad organizzare le proprie attivit o a coordinare le proprie
azioni con conseguenti difficolt scolastiche, occupazionali e sociali.
DIAGNOSI
La diagnosi di competenza del Neuropsichiatra Infantile.
La diagnosi clinica e si basa su:
1) raccolta di informazioni fornite dai genitori ed insegnanti (educatori)
sul comportamento e funzionamento sociale del bambino (con colloqui
e questionari);
2) osservazione e colloquio con il bambino (o seduta di gioco a seconda
let);
3) valutazione neurospicologica (con test specifici) ed esame medico.
Non sono necessari esami strumentali.
La diagnosi viene posta quando:
1) presente un marcato livello di disattenzione e/o eccessiva iperattivit/
impulsivit;
2) la loro frequenza e intensit tale da determinare un importante
disagio in almeno due contesti (per es.: a casa, a scuola o in altri

ambienti e situazioni) e una compromissione del funzionamento


scolastico e sociale (relazione con i pari e adulti, capacit di conformarsi alle regole);
3) la sintomatologia presente da almeno 6 mesi ed comparsa prima
dei 7 anni.
Comorbilit
Circa il 70% dei soggetti affetti ha un disturbo associato, i pi frequenti
sono:
disturbi da comportamento dirompente: d. oppositivo-provocatorio
(40-50%); d. condotta (10-15%);
disturbi dellansia (30%);
disturbo dellumore: depressione (60-80%), d. bipolare (10%);
disturbo ossessivo-compulsivo (20-30%), Sindrome di Tourette (40%),
Tic multipli;
disturbi specifici dellapprendimento (40%).
Pi raramente, disturbi pervasivi dello sviluppo (incluso lautismo) e
ritardo mentale.
Diagnosi differenziale
1) Diagnosi differenziale con le condizioni di normalit:
il disturbo va sempre differenziato dalla normale vivacit dei bambini:
tutti i bambini possono presentare, in determinate situazioni, uno o pi
dei comportamenti dellADHD (per es., distrarsi e commettere errori
durante attivit prolungate, ripetitive e noiose; esplorazione rapida
dellambiente). Solo quando tali comportamenti, per la loro frequenza,
sono causa di disagio possibile fare diagnosi di ADHD.
2) Diagnosi differenziale con disturbi reattivi a sfavorevoli condizioni
ambientali:
in questi casi i sintomi non sono pervasivi e si manifestano solo in determinati contesti:
ambiente scolastico poco stimolante e inadeguato sul piano didattico
alle capacit del bambino (talora superiori alla media).
3) Diagnosi differenziale con disturbi reattivi ad atteggiamenti educativi
incongrui:
ambiente familiare troppo rigido o poco contenitivo (per es. assenza
di regole).
4) Diagnosi differenziale con altri disturbi psicopatologici:
disturbo oppositivo-provocatorio che spesso una comorbilit
nellADHD;
disturbo dellumore, dellansia, della personalit e modificazione delle
personalit dovuta a condizione medica generale o correlata a farmaci;
disturbo generalizzato dello sviluppo, disturbo psicotico.

TRATTAMENTO
Una diagnosi posta correttamente la base per la scelta dellintervento
e ha di per s una valenza terapeutica. In ogni caso indispensabile
fornire alla famiglia e alla scuola informazioni sul disturbo (sintomi,
strategie terapeutiche) per comprendere le modalit di funzionamento
del bambino.
Il trattamento include lintervento psicoeducativo ed, eventualmente, la
terapia farmacologica.
Intervento psicoeducativo
Prevede una consulenza sistematica agli insegnanti e incontri settimanali
con i genitori e con il bambino per un periodo di due-tre mesi.
Viene sempre pianificato e iniziato, in associazione o meno a terapia
farmacologica, ed effettuato da terapisti specificamente formati.
Terapia farmacologica
indicato quando hanno fallito gli altri tipi di intervento o quando questi non sono assolutamente applicabili. Lintervento farmacologico va
sempre affiancato al counseling familiare e, se possibile, allintervento
psicoeducativo.
Gli psicostimolanti sono la terapia pi nota ed efficace per bambini,
adolescenti ed adulti con ADHD. Gli psicostimolanti agiscono sui trasportatori per le monoamine. Il metilfenidato, che lo psicostimolante
pi utilizzato, modula soprattutto la quantit di dopamina (e di noradrenalina), presente nello spazio inter-sinaptico. Tuttavia il meccanismo
neuronale degli stimolanti non stato ancora completamente chiarito.
Il metilfenidato (Ritalin) ben assorbito per via orale, mostra il suo
effetto farmacologico dopo circa 30-60 minuti, raggiunge il picco di
concentrazione ed attivit dopo 1-2 ore e la sua attivit terapeutica dura
circa 3-5 ore. Il farmaco viene quindi solitamente somministrato 2-3 volte
al giorno con il dosaggio di 10-60 mg/die. Esistono delle preparazioni
a rilascio prolungato particolarmente utili quando insorgono problemi
nellassunzione di pi dosi al giorno. Gli effetti collaterali degli psicostimolanti, e del metilfenidato in particolare, sono in genere modesti,
facilmente gestibili e nella maggior parte dei casi dipendenti dalla dose
assunta (dosi pi elevate provocano maggiori effetti indesiderati).
Pi recentemente vengono utilizzati farmaci che bloccano selettivamente
il reuptake della noradrenalina, il pi usato latomoxetina (Strattera).
Farmaci di seconda scelta: antidepressivi, agonisti alfa 2 adrenergici e
agonisti indiretti.

Altri interventi: la psicoterapia


La psicoterapia psicoanalitica non trova indicazione per liperattivit, ma
pu essere una parte importante della terapia se sono presenti sintomi e
patologie psichiatriche in conseguenza dellADHD.
PROGNOSI
Circa il 50% continua a mostrare da adolescente e da adulto segni di
inattenzione ed iperattivit, talvolta con difficolt sociali ed emozionali; il
15%-20% pu manifestare anche altri disturbi psicopatologici: alcolismo,
tossicodipendenza e disturbo di personalit antisociale.
Bibliografia essenziale
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