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4 – PSICHIATRIA 07/10/2021
Prof. Aguglia
Argomento:

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO (DOC)


Come si inserisce il disturbo ossessivo compulsivo all’interno delle nevrosi?
Non so se lo sapete ma noi psichiatri come categorie diagnostiche utilizziamo i DSM: un libro in cui ci sono
tantissime categorie diagnostiche in cui tot anni man mano che la letteratura scientifica va avanti si coniano
altri disturbi psichiatrici, altre categorie diagnostiche e sulla base anche dell’evoluzione dei trattamenti e
delle prognosi vengono stilati questi disturbi psichiatrici. Considerate che dal DSM 4° pubblicato negli anni
2000, son passati 13 anni per arrivare al DSM 5 ed è stato fatto un salto di qualità per quanto riguarda la
diagnosi di disturbi d’ansia e DOC. Vi dico questo perché il DOC fino al 2013 era considerato un disturbo
d’ansia e di inseriva perfettamente nelle nevrosi ansiose. Dal 2013 in poi, nella nuova pubblicazione del
dsm5 il disturbo ossessivo compulsivo viene separato dalla categoria diagnostica dei disturbi d’ansia e viene
inserito un cambiamento epocale in cui il DOC viene considerato una categoria diagnostica a sé stante.
quindi viene separato dai disturbi d’ansia e viene associato a disturbi correlati. Quindi vengono coniati anche
altri disturbi che in qualche modo possono essere inseriti nella psicopatologia del DOC, che vedremo
brevemente per motivi di tempo e ve li anticipo: il disturbo da accumulo patologico (ording disorder), il
disturbo da dismorfismo corporeo, lo skin picking o schiacciamento/escoriazione della pelle e la
tricotillomania, un disturbo per cui le persone cominciano a tirarsi i capelli e a strapparsi i capelli proprio
come un rituale. Perché li hanno inseriti? Perché la psicopatologia del DOC è differente dall’ansia. Voi
avrete menzionato sicuramente nelle lezioni il delirio e le fobie e anche l’ansia. Quindi com’è che si
differenzia il DOC da un disturbo d’ansia o una fobia o un impulso o una qualsiasi altra cosa? Tenete in
considerazione che tutti voi in questo momento starete pensando sicuramente qualcosa e questo contenuto
aspecifico può essere banalmente un’idea. Tutti voi in questo momento sicuramente avrete una idea: non c’è
una persona di voi che non ha una idea. Perché il nostro contenuto di pensiero viene fatto per associazioni di
idee e quindi vengono prodotte delle idee e quindi un pensiero.
È ovvio che tutte le idee possono diventare anche intrusive. A chissà quanti di voi è capitato di dire “Sono
uscito troppo di fretta non so se mi sono ricordato il portafoglio, non mi ricordo se ho chiuso bene la porta di
casa, non ricordo di aver chiuso la portiera della macchina, il finestrino ecc.”.
Sono contenuti intrusivi all’interno della vostra mente che però denotano una idea e quindi una intrusività e
basta. Quand’è che si spostano verso una ossessione o una compulsione o verso altri contenuti di pensiero?
L’idea prevalente che fa parte della psicopatologia generale di alterato contenuto di pensiero, possono essere
fobie o paure. La fobia da cosa si
differenzia dalla paura? La paura è un
correlato emotivo che tutti noi abbiamo.
Alzi la mano chi non ha paura di un
terremoto, di uno tsunami, di una
tempesta in mare aperto. Tutti abbiamo
paura di qualcosa di oggettivo, se entrasse
ora una tigre, paradossalmente, tutti
quanti avremmo paura. La fobia è un
connotato emotivo che non scatena una
reazione paurosa nella popolazione
generale, ma solo in determinate persone.
Per esempio vi parlo della paura degli
aghi, delle altezze, dell’aereo, dei ragni.
Il DOC ha una psicopatologia nettamente diversa e andremo a vedere perché. Il DOC intanto è fatto da due
componenti come dice la parola stessa: le ossessioni e le compulsioni. È importante per l’esame che voi
impariate a memoria ma capiate anche, facendo degli esempi, le caratteristiche psicopatologiche di una
ossessione. Perché quello che il paziente vi racconta non lo potete obiettivare. Voi potete obiettivare
qualcosa che è obiettivabile: se una persona ha 200 di glicemia a digiuno tutti noi diciamo che ha un valore
alterato. Invece per un’ossessione, dobbiamo riconoscere da quello che ci dice il paziente delle caratteristiche
cliniche psicopatologiche che sono solo esclusivamente dell’ossessione. Quindi se noi ce le dimentichiamo o
non le ricordiamo tutte possiamo scambiarla per una fobia, possiamo scambiarla e interpretare i sintomi in
maniera diversa. Questo è importante perché se non si fa, come in tutte le branche della medicina, una

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Prof. Aguglia
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diagnosi corretta, il trattamento e quindi quella prognosi diventa infausta e non corretta. Io imposto
banalmente un trattamento che non potrà mai curare quel tipo di paziente, quel tipo di patologia.
Ovviamente le caratteristiche psicopatologiche
dell’ossessione sono:
- Intrusività : tutti noi abbiamo dei pensieri in testa
che di per sé non sono patologici. Tutti abbiamo una
ricorrenza di pensiero, però la persistenza è un qualcosa
che il pz dice di avere la mente “affogata” in quel
pensiero, cioè quel pensiero è sempre nella sua mente.
Non riesce a scacciarlo, è un pensiero che viene definito
egodistonico. Egodistonia significa che il pz ha
consapevolezza di ciò che sta succedendo,
dell’irrazionalità del contenuto di pensiero per cui
pensa.
- Sono incoercibili, cioè il pz non riesce proprio ad
allontanare quel pensiero. Per farvi qualche esempio
della bizzarria di alcuni tipi di pensiero. Banalmente, pensare di continuo che ad esempio che il
tavolo è sporco. Il pz che ha una ossessione, magari vede il tavolo come sporco, pieno di germi, ha
la paura di infettarsi e non riesce a far altro la sua mente di dire “questo tavolo è sporco”. Anche se
consapevolmente egodistonicamente, sa che questo pensiero è un prodotto della sua mente, però non
può fare altro. Quindi lo riconosce come un prodotto della propria mente anche se lui non lo
vorrebbe questo contenuto di pensiero. Invece il delirio ha come principali caratteristiche non solo la
assoluta certezza soggettiva del pensiero, ma anche
- l’inconfutabilità: cioè nonostante io provi, continui a portare prove nei confronti della non razionalità
del pensiero patologico [frase rimaneggiata], il pz asserisce che assolutamente crede in cosa sta
dicendo. Sono due cose nettamente diverse, ma che possono portare alla stessa conclusione
diagnostica, se uno non le riconosce bene e non si ricorda bene le caratteristiche psicopatologiche.

La seconda parte del DOC è fatta delle cosiddette compulsioni. Mentre l’ossessione è una idea, può essere un
pensiero, un rumore, una cantilena o una canzona banalmente. La compulsione che ne scaturisce può essere
di due tipi: o un rituale mentale oppure una azione comportamentale. Cosa sono le compulsioni?

Le compulsioni sono degli atti ritualizzati


che il pz che mette in atto finalizzato allo
scacciare il pensiero ossessivo che c’è nella
mente. Anche questi hanno degli aspetti
psicopatologici che dovete sapere, perché
sono finalizzate: il pz vi dice che fa
quell’atto comportamentale con un fine. Per
esempio, so che questo tavolo non è sporco,
ma penso che sia sporco e appena lo tocco la
prima cosa che faccio è andare in bagno a
lavarmi le mani con il sapone, magari poi
con la candeggina, è un atto finalizzato a
togliersi il germe che consapevolmente
avrebbe infettato le proprie mani. È
ripetitivo, non succede una sola volta.
Avendo il pensiero una caratteristica
incoercibile persistente, è ovvio che esiste nella mia mente e ogni volta che scaccio una compulsione mi
ritorna il pensiero. È un cane che si morde la coda. Terza caratteristica è l’intenzionalità, cioè il pz mette in
atto volontariamente questo comportamento.
Quindi il DOC è fatto da due componenti che sono: ossessioni e compulsioni. Tra l’ossessione e la
compulsione c’è una intensa sintomatologia ansiosa, perché ho paura di essermi contaminato, di essermi
preso una malattia a contatto con questo tavolo, ad esempio, anche se so che non è possibile, ma la mia testa

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me lo dice. Nonostante ciò, io non posso fare altro che pensare e quindi ho una sintomatologia ansiosa. Terza
caratteristica psicopatologica sono gli evitamenti. Perché è ovvio che se io non tocco niente e ho paura di
contaminarmi le mani toccando qualsiasi cosa, se non tocco niente la compulsione non ce l’ho. Quindi non
posso toccare il computer, il mio scooter, il mio cellulare, non posso toccare niente a meno che non sia
disinfettato come voglio io e quindi so che è libero da germi.
Solo per darvi la dimensione di un cosiddetto washer, cioè coloro che hanno l’ossessione della
contaminazione e la compulsione di lavaggio: quando ero ancora a Torino arrivavano pazienti che fino al
gomito avevano la pelle schiarita da quanto si lavavano. Perché alcuni passano anche mezz’ora, un’ora a
lavarsi e magari lo fanno in un determinato modo: prima la mano destra poi la sinistra, poi deve passare la
candeggina, poi l ‘amuchina e così via. Questo fatto plurime volte al giorno è chiaro che se va avanti la pelle
schiarisce. Qualcuno arrivato con delle bende per lo sfregamento, docce che possono durare anche tre quattro
ore. Mi ricordo per esempio questa paziente che è arrivata alla nostra osservazione perché si è otturata la rete
fognaria. Qual era l’ossessione di base di partenza? Il potere infettare e sporcare tramite le sue urine e feci il
marito e i figli, e il dubbio patologico era che mentre lei esprimeva le sue fisiologiche funzioni qualche
goccia poteva contaminare il bagno e per non avere la compulsione di dover lavare il bagno ogni volta che ci
andava, prendeva la carta igienica, la spalmava su tutto il bagno in modo tale che poi con i suoi guanti (che
ovviamente poi buttava) raccoglieva tutto e buttava tutto nel gabinetto, ed è ovvio che poi la rete fognaria
non ce la fa più. Sono pazienti che hanno un estremo senso di vergogna, un estremo senso di colpa, non
riescono a raccontare queste cose. Ora vedremo tanti esempi perché ne ho visti tanti. Il motivo per cui vi dico
che le caratteristiche psicopatologiche sono importanti e dovete impararle a memoria, uno dei motivi è
questo. Banalmente come faccio a differenziare un TIC da una compulsione? Una compulsione abbiamo
detto è un atto comportamentale per cui è intenzionale, finalizzato e ripetitivo. Ma anche il TIC può simulare
una compulsione: perché se come TIC ho questo movimento qua (il prof alza la spalla), io però devo
chiederlo al pz. Perché il pz mi può dire “non è sotto la mia volontà, mi parte ogni volta senza il mio
controllo, non so il motivo per cui alzo la spalla di continuo, ma soprattutto è afinalizzato, non lo faccio
apposta”. Mentre nelle compulsioni il motivo c’è e il paziente ve lo dice. Il motivo di sapere a menadito le
caratteristiche psicopatologiche del delirio, dei TIC, delle compulsioni ecc.. è proprio questo: saper
differenziare anche solo guardando visivamente il paziente come si comporta e cosa sta facendo.

Nel DOC perché vi ho menzionato i TIC? Perché nella


nuova categoria diagnostica esistono dei tipi di
specificatori: lo specificatore DOC associato a TIC e lo
specificatore dell’insight, della consapevolezza di
malattia. La maggior parte delle persone hanno le
egodistonicità di pensiero rispetto all’ossessione. Perché
sono stati fatti questi specificatori? Perché una persona ha
un TIC correlato al DOC, quindi una comorbilità TIC-
DOC, la terapia farmacologica è diversa. Quindi devo
iniziare una terapia diversa da quella di un paziente che ha
solo un disturbo ossessivo compulsivo senza TIC. Il
motivo per cui vi ho messo l’insight è che ci sono delle
forme, molto rare, dove il pz non vi sa dire perché ha quei
pensieri in testa o il motivo per cui fa quella compulsione.
Quindi il pz non vi sa spiegare cosa sta facendo e in passato questi pazienti venivano scambiati per pz
psicotici, cioè pz magari schizofrenici, perché il disturbo era schizofrenia dovuto al comportamento
disorganizzato di una persona che fa delle cose strane magari davanti a un palo, se ha un persona che non
riconosce determinate caratteristiche può cambiare la diagnosi e sbagliarla. A questo proposito mi ricordo di
un ragazzo di 29 anni che faceva l’avvocato, quindi con una cognitività abbastanza importante, lo hanno
trovato una volta in mezzo alla strada davanti a un cartello e lui da quel cartello non voleva muoversi. Il
DOC era questo: lui doveva intrecciare tutte le lettere dell’alfabeto che trovava sul cartello e cercare di
sistemarle in modo tale che arrivasse a un numero che lui riteneva perfetto. L’ossessione che aveva era che
se non avesse trovato quel numero, poteva morire sua mamma. Quindi lui stava impalato davanti al
cartellone della strada fin quando non trovava il suo numero perfetto. Passava anche ore quando stava
davanti a un cartellone pubblicitario, ed è stato scambiato più volte per un paziente psicotico.

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Altro motivo per cui il DOC prende una entità diagnostica a sé stante, sono i circuiti neurobiologici che ci
stanno alla base. Quello che vi voglio dire è che il DOC si differenzia dai classici disturbi d’ansia perché è
stato proposto questo modello di neurobiologia del DOC: cioè vi è un circuito cortico-striato talamo-
corticale, per cui è composto da una componente spaziale attenzionale e una affettiva. La componente
affettiva è quella dell’emotività , quindi quando parte quella crisi di ansia dalle connessionicità del pensiero e
arriva anche alla compulsione, e se non
riesco a trovare la mia compulsione
non scaccerò mai la mia ossessione.
L’altra parte è proprio la parte
cognitiva che ci sta dietro: tanto è vero
che tutta la terapia che si può effettuare
nel DOC è la terapia cognitivo-
comportamentale. Non esistono altre
psicoterapie approvate per il DOC.
Quindi ci sta la corteccia orbito-
frontale che è quella deputata a tutti i
sintomi cognitivi, e poi si intreccia con
lo striato, il talamo e poi ritorna alla
corteccia orbito-frontale.

Vediamo qualche dato di epidemiologia e poi vedremo l’esordio, il decorso, la sintomatologia, i disturbi
associati e il trattamento, andremo discretamente spediti su questa parte perché sono dati che troverete su
tutti i libri. L’unica cosa che voglio dirvi è che dai dati epidemiologici pubblicati ormai da qualche anno, la
prevalenza nella popolazione generale del DOC è del 2-3%. Significa che nel mondo su tot milioni, miliardi
il 2-3% ha un DOC. C’è anche una differenza di genere, quindi non avremo un rapporto 1:1, chi vi ha fatto le
psicosi sicuramente vi avrà
detto che il rapporto maschi-
femmine nella schizofrenia è
più o meno di 1:1, cioè per
ogni maschio affetto da
schizofrenia si trova una
donna affetta da schizofrenia.
Nel DOC è un po' diverso,
guardate per esempio qui, è
più presente il disturbo
depressivo nelle donne che
negli uomini, così come le
fobie sono più frequenti nelle
donne rispetto agli uomini.
L’anoressia rispetto agli
uomini è nove volte superiore
nelle donne. Ci sono anche
dei ragazzini con anoressia,
però purtroppo ancora, per
vari motivi, è più a favore delle donne in maniera importante. Considerate che se voi mettete assieme
bulimia e anoressia, più o meno il rapporto è 9:1, mentre nel DOC il rapporto è di 1,6:1 è un po' più
prevalente nelle donne, ma non è raddoppiato.

Vediamo l’età d’esordio. Perché vi dico che è importante conoscere l’epidemiologia dei disturbi psichiatrici
in generale? Perché vi verrà chiesto per tutti i disturbi, perché molte volte la diagnosi può essere fatta anche
sulla base dell’età d’esordio, si parla di poca probabilità. In medicina ho sempre parlato di probabilità, non
c’è niente di impossibile. È altamente poco probabile che un DOC appaia a 50 anni improvvisamente, ad
esempio. L’epidemiologia dei disturbi psichiatrici è importantissima, perché se vi compare e siete davanti a

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Prof. Aguglia
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un DOC all’età di 50-60 anni o nella storia clinica ci son


stati altri episodi di DOC, oppure questo esordio atipico
può denotare una diversità di presentazione di una
patologia. Basti pensare alla depressione nel disturbo di
Parkinson. Quante persone magari hanno un primo
episodio depressivo a 70 anni e poi si scopre che hanno
tremore, bradicinesia, segno della troclea e quindi è vero
che la prima manifestazione è depressione, ma poi la
diagnosi è il disturbo di Parkinson.

Nel DOC l’età è solitamente giovanile. Esistono anche gli


esordi molto precoci, prima dei 10 anni, molte volte sono
associati ai cosiddetti PANDAS, alle infezioni
streptococciche di tipo B. I bambini che hanno avuto una infezione streptococcica di tipo B hanno una
maggiore probabilità di avere un DOC associato.
Tendenzialmente nell’80% dei il DOC compare tra i 10 anni e i 40 anni, difficilmente compare dopo i 40
anni improvvisamente. Ogni volta che avete qualcosa di atipico dovete domandarvi perché sta succedendo,
ma questo non in psichiatria, in tutta la medicina. Se avete una colite ulcerosa magari non vi colpisce
immediatamente con diarrea o dolore addominale, magari esordisce in altro modo.
L’altra cosa importante da ricordare è che i maschi esordiscono leggermente prima delle donne, nella fascia
di età tra i 16 e i 20 anni, ma questo non significa che un maschio non possa esordire a 24, si parla di
probabilità. Le femmine esordiscono più tardivamente.

Le modalità di esordio sono sostanzialmente due: prevalentemente in maniera subdola e insidiosa, a poco a
poco cominciano i sintomi, comincia la seconda alterazione di funzionamento. Facendo l’esempio dello
sporco, magari inizio solo a non toccare il tavolo. Quindi, paradossalmente oggi ho trovato la porta aperta, se
mi fossi seduto qui senza toccare niente, con il computer mi facevo aiutare con una scusa qualsiasi da
qualcun altro, io oggi potenzialmente non mi sarei lavato le mani: però questa è una alterazione del
funzionamento, perché io, in quanto docente, non riesco a usare un computer pur sapendolo usare. C’è un
errore di malfunzionamento anche se trovo un escamotage. È chiaro che questi pazienti trovano sempre un
escamotage. Lo si vede nei film: ad esempio una scena con Di Caprio che è entrato in bagno e poi si è lavato
le mani fino a scorticarsi di sangue, e quindi a macchiarsi di nuovo la camicia con il sangue. Doveva poi
uscire e si vede la scena di lui che si chiede “Adesso come esco? Perché se tocco il pomello della porta devo
fare tutto da capo”. Quindi è rimasto fermo con le mani alzate fino a quando qualcuno da fuori non ha aperto
la porta, per non rientrare nel loop.
Di solito hanno un esordio insidioso, tanto è vero che cominciano prima i sintomi, molto lentamente e
abbracciano un’area con la pulizia del tavolo, la pulizia del tavolo di casa, poi pian pianino il pz inizia a non
usare più i bagni fuori pubblici, poi il bagno della casa dell’amico/a fino a quando non riesce più ad uscire di
casa, che rimane l’unico ambiente veramente pulito. Tutto questo poi fa impazzire i genitori del pz e i
famigliari: perché questi sono dei contaminanti, essendo stati fuori casa nel momento in cui rientrano sono
contaminanti, questo solo per darvi una idea di cosa significa disturbo ossessivo compulsivo, è una tragedia,
non un solo disturbo d’ansia.
Possono essere veramente difficili da gestire, tanto è vero che bisogna fare dei colloqui molto strutturati
anche con i famigliari, perché il famigliare tende ad aiutare il pz. Ad esempio, se io chiedo a mia mamma di
aprirmi la porta, mia mamma cosa fa? Mi apre la porta. Oggi sarà la porta, domani l’armadio, dopo domani
sarà tutto il resto e quindi inglobo il famigliare nel DOC perché se non lo fa, non lo aiuta il pz si incavola.
Vedete proprio la dimensione di quello che significa disturbo ossessivo compulsivo. E anche lo studio
epidemiologico vedete come i maschi esordiscono prima delle donne.

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Qual è il decorso quando il disturbo è esploso? In


questo caso sono tendenzialmente due tipi di
decorso, ma quello principale è quello di tipo
cronico. Il decorso episodico significa che il pz
ha degli episodici momenti di DOC tra un
episodio e l’altro; quindi, tra un rettangolo e
l’altro devono passare almeno sei mesi in sui il
pz non ha un sintomo. Se è così il DOC è di
natura episodica, altrimenti è un disturbo cronico
e può essere: fluttuante con alti e bassi, un
decorso cronico instabile oppure un altro
abbastanza prevalente è quello ingravescente
(dove il pz parte da una gravità 5, sottostimata,
cerca di non farsi vedere dai famigliari, nasconde
il disturbo, fin quando non ci riesce più e a quel
punto è un decorso cronico ingravescente). Quali
sono le differenze cliniche in base al tipo di decorso? Sono molto importanti, perché se nella mia anamnesi
riesco a definire determinate caratteristiche, riesco anche a risalire al tipo di decorso e a quello che mi
prospetta. Più spiegate le cose ai pz e meglio è, questo non solo in psichiatria, ma in generale, prendetevi il
vostro tempo quando sarete grandi e farete la vostra professione, qualunque essa sarà. Il disturbo cronico è
più a favore dei maschi e tendenzialmente prevede più compulsioni e questo significa che hanno la testa
intasata di ossessioni indirettamente. Per cui se io faccio tante compulsioni significa che ho la testa piena di
ossessioni. Tendenzialmente la depressione è associata in maniera secondaria: significa o l’esordio del
disturbo man mano che si aggrava, man mano che vado avanti il pz comincia ad aggravarsi si rende conto del
malfunzionamento che sta avendo e una complicanza che può esserci è la depressione secondaria ad un
aggravamento del DOC.
I disturbi della personalità sono abbastanza frequenti, la familiarità per disturbi psicotici èmolto alta e di
solito rispondono meno alle terapie farmacologiche. Considerate che chi ha un distrubo cronico, con
depressione secondaria i responders, cioè quelli che rispondono alla teraopia farmacologica è del 25%, quelli
che vanno in remissione sono il 25%, quelli resistenti sono un altro 25%. Diciamo un rapporto di 1:3 tra chi
ha risposta parziale, chi guarisce e chi invece èresostente cioè nonostante le tarpie fatte mantiene la sua
gravità. Significa che il 60% continua a prendere la terapia pur avendo i sintomi.

Domanda: [Diceva prima rispetto alla terapia cognitivo comportamentale e si parlava invece di farmaci,
sono due cose che lavorano insieme di fatto?]
Risposta: [Alla fine della lezione tratteremo proprio il trattamento, ma solitamente sì.]

Domanda: [La depressione è sempre associata?]


Risposta: [No, non è detto, la complicanza significa che una persona può complicarsi sulla base della
gravità del disturbo. Quindi in qualche modo se una persona ha un disturbo molto grave è ovvio che il
funzionamento è totalmente alterato può succedere che mi rendo conto, non faccio più niente a causa del
disturbo e la depressione ovviamente è come se fosse reattivo, del disturbo ossessivo compulsivo.]

Qual è il decorso naturale? In psichiatria le diagnosi possono cambiare sulla base di una gerarchia. C’è un
sistema gerarchico, cioè del disturbo più grave. Un disturbo ossessivo compulsivo oggi, può diventare
qualcos’altro tra dieci anni. Quindi io prendo un pz oggi che ha l’età di 15 anni, diagnostico un DOC e
magari a 25 anni ha un episodio maniacale e a quel punto la diagnosi è cambiata. Quindi la diagnosi può
cambiare, l’evoluzione dei disturbi può cambiare, i disturbi d’ansia possono essere dei fattori pre-morbosi di
disturbi molto più gravi e considerate che, più o meno se guardate il decorso nel lungo periodo, a 50 anni la
persistenza dei sintomi è del 50 %. A 50 anni nonostante le terapie, c’è persistenza dei sintomi. In alcuni casi
può essere uno schizo-DOC, alcuni possono esordire come DOC, possono avere caratteristiche pre-morbose
con un cluster A (con schizotipia, schizodia), quindi poi possono successivamente nel lungo periodo
trasformarsi in disturbo schizofrenico in comorbilità con il DOC. Quindi può mantenersi così o progredire in
qualcos’altro. Quali sono le sintomatologie?

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Domanda: [Non valutiamo mai di interrompere la terapia, se comunque il paziente non risponde ed evolve?]
Risposta: [Dipende, nel senso che se io ho un potenziale disturbo bipolare, i miei genitori sono bipolari, la
terapia con il DOC è fatta di antidepressivi ad alto dosaggio, se quell’antidepressivo mi induce una fase
maniacale, io devo trattare il disturbo bipolare prima, perché gerarchicamente è più importante
Se avessi in futuro un episodio psicotico, quel paziente mi diventa uno psicotico in comorbilità con il DOC,
quindi innanzitutto devo trattare la psicosi dopodiché posso trattare anche il resto]

Domanda: [Ma quindi non è più rischioso dare gli antidepressivi ad alte dosi piuttosto che lasciare
semplicemente il pz con il DOC? C’è il rischio di cadere in cronicità?]

Risposta: [Sicuro, infatti quello che si fa è valutare i predittori clinici di bipolarità, prima di prescrivere un
farmaco. Se io ho dei predittori clinici di bipolarità nella famiglia, o nel contesto generale del disturbo a
quel punto posso mettere l’antidepressivo, ma visito il pz in maniera più ravvicinata e glielo spiego proprio
che il rischio potrebbe essere quello. Siccome il DOC può essere un epifenomeno del disturbo bipolare,
curando il disturbo bipolare curo anche il DOC. se invece lascio andare il DOC sicuramente va in cronicità
e sicuramente non garantisco una buona vita a quel paziente.]

Domanda: [Il tipo di decorso che diceva fluttuante cronico ingravescente, rispetto a questa modifica del
quadro].
Risposta: [Se vi parte un disturbo bipolare, quello che succede è che le ossessioni e compulsioni fluttuano
con gli episodi dell’umore: se sono in euforia le ossessioni si riducono, se sono in depressione le ossessioni
aumentano e quindi a quel punto uno crede che a quel corso della malattia, che le ossessioni viaggiano con
l’episodicità degli episodi affettivi. Quindi cosa devo fare? Devo stabilizzare l‘umore in modo che anche le
ossessioni vengano stabilizzate. Quindi possiamo avere un DOC puro e una piccola percentuale che può
evolvere in qualcos’altro.]

Domanda: [Ma è più frequentemente associata alla schizofrenia o al disturbo bipolare?]


Risposta: [Dipende dai fattori prognostici, perché se poi vedete che ci sono più schizotipia, disturbi di
cluster A, di personalità è più probabile con la schizofrenia. Se invece ci sono elementi di affettività,
depressione, irritabilità con gli antidepressivi è più probabile che sia un disturbo bipolare.]

Quali sono le categorie cliniche del DOC? C’è


una scala che le misura tutte. Si chiama Y-BOCS
(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). Una
scala che è proprio suddivisa in ossessioni e
compulsioni. Vi fa vedere tutti i tipi di
ossessione e tutti i tipi di compulsione. Solo per
darvi una idea, cosa significa ossessione di
aggressività? A me piacerebbe che almeno
qualche esempio voi lo portaste all‘esame.
Ossessione di aggressività significa un pensiero
intrusivo, egodistonico, persistente, incoercibile
di poter far male a qualcuno o poter uccidere,
pugnalare qualcuno. Quindi in testa ho un
pensiero ripetitivo, costante, incoercibile e
persistente di cedere all’impulso, ad esempio di prendere un coltello e piantarlo nella schiena a qualcuno.
Oppure di essere maldestro nell’aprire una finestra e a quel punto la persona che sta guidando, col riflesso
della luce può sbagliare. Quello che dovete ricordare è che il pz con DOC ha un ragionamento che fila
perfettamente, non è ingarbugliato, sa sempre quello che sta succedendo. Questo ve lo dico per esperienza,
andate sempre al nocciolo, perché ve lo spiega perfettamente. Ossessioni sessuali, ad esempio paura di
scendere all’impulso di fare atti osceni, di poter cedere a degli impulsi come toccare le natiche a qualcuno.
C’è anche il dubbio patologico di essere omosessuali. Il paziente vi dice di essere sicuro di essere etero, ma

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ha questa ossessione. Un’altra cosa che mi era capitata al primo colloquio con una paziente, è stata il
silenzio. Siamo stati mezz’ora io a provare a parlare e lei in silenzio. Le do un secondo appuntamento, e mi
viene un dubbio diagnostico. Chiamo una mia collega donna nella stanza, la faccio entrare e me ne vado.
Sapete qual era l’ossessione? L’ossessione era di rimanere incinta al guardare negli occhi un uomo e quindi
c’è stato mutacismo. Per farvi capire l’irrazionalità a volte del pensiero. La signora era consapevole di non
poter rimanere incinta al solo sguardo, ma la sua testa pensava quello.
L’ossessione di accumulo e risparmio, come in quei programmi su DMAX sugli accumulatori, ecco sono
loro.
L’ossessione per la precisione ad esempio (il prof si mette a riordinare il tavolo seguendo uno schema
preciso): se qualcuno altera la geometria dello schema fatto a quel punto dovrò spostare l’oggetto nella
posizione originaria.
Ossessioni somatiche sono una sorta di ipocondria
Compulsioni possono essere tipo il controllo: posso aver paura di aver dimenticato la luce accesa, le porte e
le finestre aperte e vado di continuo a guardare se sono aperte o chiuse.
Ripetitivi, ad esempio fare uno stesso gesto, diverso dal TIC che invece fa un unico gesto.
Accumulare e collezionare sapete qual è.
Ordinare e riassettare significa rivedere l’assetto generale delle diverse cose.
Considerate un pz che doveva comprare tutti i jeans e ordinarli perfettamente su scala di colore dall’azzurro
più chiaro al blu più scuro e in casa aveva una cinquantina di jeans della stessa marca ordinati in colore
crescente. Un’altra paziente prendeva gli appendini dell’armadio e li aveva attaccati equidistanti di 7 cm
l’una dall’altra e quindi l’armadio lei non lo apriva perché altrimenti doveva stare lì a controllare la distanza.

Domanda: [A me quello che sembra essere diverso dagli altri sembra essere quello di aggressività, forse
perché è l’unico che si riflette su una seconda persona, ma l’ossessione è di far male a qualcuno?
Risposta: [Sì, è la paura di far male a qualcuno, ma anche a sé stessi, paura di essere responsabili di aver
appiccato un incendio, o di aver causato un incidente stradale, è paura di poter far male a qualcuno ma non
volutamente. Sempre con il pensiero razionale egodistonico.]

Domanda:[L’esempio dell’avvocato che ripeteva quel rituale al fine di proteggere la madre, in che
categoria rientra?]
Risposta: [Aggressività, perché io ho paura che mia madre muoia.]

Domanda: [Quanto è labile il confine tra definizione di disturbo ossessivo compulsivo effettivamente
patologico e quelle che penso siano “normali” ossessioni?]
Risposta: [E’una domanda che mi fate ogni anno e la mia risposta è sempre la stessa. Se io comincio a
evitare tantissime cose è già una alterazione del funzionamento, anche se la mia vita paradossalmente non
cambia. Per esempio, un altro paziente che ricordo, era un salumiere che ogni volta che andava al lavoro si
contaminava, quindi cosa aveva pensato? Entrava nella stanza, si spogliava, si vestiva, entrava nella stanza
sporca , lavorava nella stanza tutto il giorno tanto era già contaminato. Finiva il suo orario di lavoro, si
spogliava, si faceva la doccia, si rimetteva tutti i vestiti puliti e tornava a casa che tanto era pulita come
diceva lui. Quando andava a casa si spogliava davanti casa e i vestiti li metteva subito a lavare. Certo che la
mia vita non ha una alterazione grossa del funzionamento perché lavoro, ho una vita, faccio tutto. Però che
cosa fai che tante persone non fanno? È vero che uno può stare ore nella doccia e nella vasca, anche due
ore o tre ore, ma se lo faccio ogni giorno per tot mesi c’è una alterazione del funzionamento. Quanto sapone
consumo? quanta candeggina consumo?]

Domanda: [Quindi è possibile che siano sottostimati i casi di DOC?]


Risposta: [Certo, pensi che l’ossessione agli aghi sia sottostimata. Da noi la diagnosi arriva solo quando
deve fare il prelievo il paziente, ma se io per vent’anni non ne faccio prelievi e sto bene? Quello è un
evitamento, significa che tu non fai esami per vent’anni e non lo hai mai scoperto perché non ne hai fatti.
Anche la paura dei cani. Si possono fare mille esempi e vi becco uno a uno. Basta non avere cani, non
andare in campagna, se c’è una cena dove c’è un cane mi invento una scusa e non cui vado a quella, ma
vado con una mia amica a mangiarmi la pizza. La mia vita continua, ma limitata su determinati aspetti.
Certo che non verranno mai alla nostra osservazione quei pazienti. Altra cosa che mi viene in mente, se

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n. 4 – PSICHIATRIA 07/10/2021
Prof. Aguglia
Argomento:

qualcuno ha paura degli aerei, se devo fare voli transoceanici e sto chiuso a Genova, non avrò alterazioni
del malfunzionamento, però questo mi impedisce di vedere il mondo.]

Domanda: [Quindi nel DOC se io riesco a evitare la situazione che mi genera o per la quale io sono
ossessionato? Poi mi vengono altre ossessioni?]
Risposta: [Sì, possono venire altre ossessioni perché la tua mente sta dando ragione a quella cosa lì. Più
evito, più rafforzo il mio pensiero ossessivo, più evito più sarà difficile fare la compulsione, ma nel breve
periodo è più facile evitare, nel lungo periodo io non faccio più niente.]

Domanda: [Mi è venuto un dubbio per due cose che abbiamo citato. Prima abbiamo detto che il loro
ragionamento fila o comunque ha una logica, però a me sembrano su due piani diversi due casi che ha
citato: la donna che non vuole contaminare la famiglia posso vederci una logica perché lei dice “io vado in
bagno dove vanno in bagno anche loro”. Però invece il comportamento in cui se io non metto in ordine le
lettere muore mia madre, è sullo stesso piano? Perché a me sembra più lungo il salto.]
Risposta: [Sì, perché quello che non ti ho detto è che c’è bisogno di simmetria per la precisione, c’è un
pensiero magico, e questo è un pensiero magico: può accadere un evento anche se è impossibile.]
Domanda: [Quindi è un po' più grave? Non è correlato al gesto che faccio.]
Risposta: [È un po' più grave, ma il pensiero rimane sempre una ossessione, si dice una ossessione
accompagnata da pensiero magico.]
Domanda: [Quindi sono più gravi quelli in cui ossessione e compulsione sono scoordinate?]
Risposta: [No. L’ossessione e la compulsione non sono mai scoordinate, hanno sempre una logica di quello
che penso e quello che faccio.]

Domanda: [In questo senso da un certo punto di vista è come se ci fosse un gradiente tra una assenza di
disturbo, come per esempio le fobie.]
Risposta: [Sì, perché c’è una scala. Solo per farvi una idea Beckham nel 2016, è uscito in stampa un articolo
nel quale si diceva che fosse o avesse un DOC. Quello che veniva citato è questo: le Pepsi stanno a due a
due nel frigo, cioè non ne lasciava mai una, dovevano stare a coppie se ne rimaneva una o l’altra la buttava
o la beveva. Perché magari c’era bisogno di simmetria o io sto male, oppure poteva succedere qualcosa. Le
riviste doveva impilarle.
Ma banalmente, non so chi segue il tennis, Nadal ha dei rituali, ogni battuta, quanto tempe perde a fare tutto
quel rituale con la bottiglietta? Ha sempre la bottiglietta dell’acqua in un determinato punto.]

Il prof mostra una serie di


immagini di accumulatori
seriali.

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n. 4 – PSICHIATRIA 07/10/2021
Prof. Aguglia
Argomento:

In questa Y-BOCS, la diagnosi è sempre clinica. La Y-BOCS serve solo a misurare la gravità. Si passa
magari da una gravità sotto soglia, entro 15, a una gravità lieve,moderata o grave: sulla base del punteggio
che viene attribuito con questa pagina (ovviamente nessuno ve lo chiederà, nessuno vi chiederà come è fatta
la scala di valutazione perché non è vostro compito).

Domanda: [Rispetto all’origine di questo disturbo, si possono trovare dei legami a traumi?]
Risposta: [No, l’eziologia è multifattoriale. Esistono probabilmente delle vulnerabilità biologiche,
soprattutto nel disturbo bipolare, ma anche nel disturbo ossessivo compulsivo. Tanto è vero che se tu hai un
famigliare con DOC è molto probabile che anche tuo figlio potrebbe sperimentare in futuro. Però ci sono
anche fattori ambientali, fattori cognitivi.]

Ci possono essere ossessioni post-partum,


soprattutto di aggressività: paura di dire oscenità al
bambino, paura di cadere negli insulti, paura di
cedere agli impulsi e poter far male al bambino e
paura di dire qualcosa di terribile o che possa
succeder qualcosa di terribile al bambino. Sono
ossessioni che possono succedere sia nel periodo
peri-partum che post-partum.
I criteri associati che vedete qui, sono scritti su tutti
i libri, i criteri diagnostici banalmente li potete
vedere sui libri, l’ultima cosa che vi volevo dire è
sul trattamento.

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n. 4 – PSICHIATRIA 07/10/2021
Prof. Aguglia
Argomento:

Il trattamento si può fare o con la


farmacoterapia o con la psicoterapia. È ovvio
che la psicoterapia si può fare solo se il paziente
è collaborante, altrimenti non si può fare.
L’unica psicoterapia che è approvata è quella
cognitivo-comportamentale con la tecnica di
prevenzione della risposta: cioè io ti espongo
all’ossessione e cerco di prevenire la tua
compulsione, cerco di ritardare la tua
compulsione. Per quanto riguarda la farmaco-
terapia invece sono tutti i farmaci antidepressivi
serotoninergici, i cosiddetti SSRI, più l’unico
farmaco serotoninergico triciclico che è la
Clomipramina, l’unico che ha l’indicazione nel
trattamento del DOC. Prima di finire l’unica
cosa che vi dico è che il paziente con DOC risponde solo a dosaggi medio-elevati di farmaci serotoninergici,
non a bassi dosaggi come per la depressione e che rispondono dopo almeno 8-12 settimane, non come nella
depressione che rispondono dopo 2-3 settimane.

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