40.

DERMATOZE PARANEOPLAZICE

NOTIUNI INTRODUCTIVE

Sd paraneo = ansamblul de modif associate cancerului, depinzand de acesta dar nemetastatice.

Sd paraneo cut cuprind totalitatea manif cut cu urmatoarele caractere generale:
- Acompaniaza cancerul
- Nu sunt datorate act directe a tumorii sau metastazei; histologic nu au legatura cu neoplazia deci
nu sunt lez canceroase
- Nu depind de stadiul evolutiv al neoplaziei: preced/ conc/urmeaza
- Dispar la trat eficient al tumorii; recidiveaza la recidiva tumorala (curs paralel; marker neoplazic)
Sunt divizate in obligatoriu (asoc 95%) si facultativ paraneoplazice; asocierea este uneori dificil de
dovedit (ex pemfigoid bulos)
Uneori mecanismul patogenetic al paraneo este inteles sau suspectat:
- Rr autoimune (pemfigus paraneoplazic, dermatomiozita)
- Infitrat granulocitar (sd sweet, pyoderma gangrenosum)
- Hormoni (eritem migrator, sd cushing)
- Modificari metabolice (glucagonom)
- Factori de crestere (Acanthosis Nigricans-AN)
Dermatoze obligatoriu paraneoplazice: 1-8

1. Acanthosis Nigricans (AN)

Dermatoza a pliurilor, simetrica, hiperpigmentata si verucoasa; afecteaza ambele sexe.

- 80% cazuri apare idiopatic, in conditii benigne,
- endocrinopatii (in special obezitatea si /sau DZ tip 2, sindrom metabolic dar si hipotiroidii,
hipersecretie de hormon de crestere, sdr. Ovare polichistice, sdr. Cushing)
- genetice ( sd rare, in special lipodistrofii). – AN familial
- Uneori apare secundar unui trat de durata (contraceptive, acid nicotinic, corticosteroizi, insulina)
sau secundar injectiilor cu insulina. Multi dintre pacienti asociaza rezistenta la insulina.
- Cazurile asociate cu cancerul (AN malign*) sunt rare, frecvent la pacientii > 40 ani (1/5000
neoplazii) – cel mai frecv asociate cu adenocarcinoame ale tract GI (cancer gastric)
Etiopatogeneza:
AN este consecinta stimularii multiplicarii cel epidermice in ariile predilecte prin mutatii ale
FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3); exista totodata stimulare excesiva de catre insuline
like-GF, FGF si alti factori de crestere.
- hiperinsulinemia stimuleaza prolif keratinocite si fibroblasti dermici prin interm interact cu IGFR1
=> lez in placa caracteristice
In formele paraneo, interactiunea dintre FGF si EGF pare sa fie cel mai important factor cauzal.
TGF alfa secretat de tumora exercita efecte proliferative prin activarea EGFR.
La obezi, AN este cel mai ades relationat cu insulinorezistenta. Un rol in aparitie ii este atribuit
transpiratiei sau frecarii (predilectia pentru pliurile pielii).
Clinic:
Placi gri-maronii verucoase, catifelate, aspect “murdar”; in timp culoarea devine negricioasa
caracteristica.
Leziunile sunt simetrice, rugoase cu exagerarea santurilor si papilelor, uneori imbarcand aspect
papilomatos. Pielea ese ingrosata, valuroasa. Prurit ocazional.
Localizare: axilar, gat-fete laterale, organe genitale, inghinal, coapse, ombilic, perianal, mamelonar.
Atingerea mucoaselor (50% cazuri) se traduce prin hiperpigmentarea buzelor si gingiilor pe care se
dezvolta formatiuni papilomatoase.

1
Limba este viloasa. Mucoasele anala, vulvara, conjunctivala (leziuni papilomatoase ale pleoape si
conjuctive) pot fi de asemenea atinse. A fost raportata afecatarea unghiala (leuconichie si
hiperkeratoza)
Leziunile asociate cu afectiuni benigne (obezitate, sindrom metabolic la copii) sau maligne sunt
identice!
Dar... Forma benigna apare la varste mai tinere...ades la nastere sau in copilarie in formele genetice.
Riscul de manifestare paraneo este sugerat de aparitia brusca, evolutia rapida, localizari nespecifice
( muc orala, mb inf, palmo-plantar: tripe palms), extinse, la varstnici, scadere in greutate.
Asocierea cu semnul Leser- Trelat (multiple keratoze seboreice, mari aparute brusc) si
papilomatoza florida= risc de cancer.
AN sindromica – asociata cu diverse sindroame genetice de tip A: HAIR-AN (hiperandrogenemie,
rezistenta la insulina si AN) sau B: DZ necontrolat, hiperandrogenism ovarian + boli autoimune
(LE, SCL,SS sau tiroidita Hashimoto)
AN acrala – mai frecv la negri – lez hiperkeratotice catifelate proeminente pe fata dorsala a mainilor
si picoarelor + hipepigm artic degete
AN familiala – genodermatoza rara transmisa AD cu penetranta variabila – debut precoce in
copilarie, se stabilizeaza/regreseaza la pubertate
AN postmedicamentoasa – cel mai frecv indusa de acidul nicotinic, mai rar contraceptive, acid
fusidic si metiltestosteron. Leziunile regreseaza dupa intreruperea medicamentului cauzal.
Histopatologie:
Ex este nespecific si arata hiperpigmentarea stratului bazal, papilomatoza epidermala digitiforma si
hiperkeratoza ortokeratozica, acantoza usoara.
Relatia cu cancerul
Cel mai ades este vorba de adenocarcinoame (g-intest > gastrice, dar si alte viscere); tripe palms
semn de adenocarcinom bronsic.
In 1/3 din cazurile maligne modificarile cutanate preced orice alt semn de cancer. In 1/3 apar
simultan, iar in 1/3 dupa aparitia neoplasmului.
In 25-50% din cazurile de AN malign este afectata cavitatea bucala (limba si buzele cel mai frecv)
cu elongatia papilelor filiforme de pe fetele laterale si dorsale ale limbii + lez papilare de la nivelul
comisurii buzelor. Lez orale sunt pigmentate.
Dg dif:
- Boala Dowling-Degos-macule Hpigm reticulare cu dispoz flexurala (genodermatoza AD).
- Papilomatoza confluenta si reticulara (sdr Gougerot Carteaud)- placi papilomatoase cu dispoz
predom pe trunchi, predom la tineri; apare in afect endocrine, tulb de keratinizare sau ca rasp
anormal la prez de fungi sau bacterii, amiloidoza, boala ereditara.
- Maladia Fox-Fordyce
- B Hailey-Hailey
- Pemfigus vegetant
- acanthosis nigricans benign: este idiopatic sau asoc unui tratam, endocrinopatii, sau familial. Do
nu asoc alte manif (hiperkeratoza palmo-plantara).
- nev epidermal linear – prezent de la nastere – placi papilomatoase hiperpigm
Complicatii: de ordin cosmetic: in timp hipertrofie papilomatoasa.
Prognostic: in functie de boala de baza
Tratament: rez afectiunii princeps; karatolitice local, retinoizi topici/sistemici, analogi de vit D

2. Acrokeratoza paraneoplazica Bazex

Termenul de sindom Bazex descrie 2 entitati diferite: acrokeratoza neoplazica și sindromul genetic
ce asoc BCC, atrofoderma foliculara, hipotricoza si tulburari ale sudoratiei
Dermatoza a extremitatilor exprimata prin eruptie keratozica acrala si afectari unghiale.
Majoritatea pacientilor sunt barbati, fumatori.

2
Fiziopatologia: nu este elucidata. Fie raspuns la act. unui fact de crestere (TGF produs de cel
tumorale) fie rasp imun (celular sau umoral) fata de ag comun (piele/tumora) mecanism relevat de
depozite de IgA, M, G de-a lungul MB.
Clinica:
- Leziuni hiperkeratozice psoriaziforme distribuite acral
- Placi eritemato-violacee scuamoase, keratozice (scuame groase, aderente) prost delimitate cu
topografie caracteristica: extremitati, piramida nazala, pavilioanele urechii. Pot fi afectate si alte
teritorii fara sa imbrace un aspect generalizat.
- Palmele si plantele sunt hiperkeratozice; pot exista fisuri dureroase. In timp apare afectare degete,
dors mana, picior.
- In cursul bolii pot aparea hiperpigmentari si bule.
- Eruptia este frecvent asimptomatica, dar pruritul poate fi prezent.
- Distrofiile unghiale sunt precoce, iar severitatea lor se coreleaza cu extinderea lez cut.
- Modificari unghiale: culoare galbena, onicoliza, ingrosare, linii verticale si orizontale
Paronihia= primul semn de implicare unghiala.
- 3 stadii de evolutie:
1. placi psoriziforme slab delimitate pe urechi, nas, unghii, degete mana si picior, distrofia pliuri
unghiale
2. afectarea regiuni mai mari proximale – keratodermie violacee cu centru clar pe obraji, palme
si/sau talpi
3. afectarea zone distale precum membrele inf si sup
- Asocierea cu alte semne cutanate de neoplazie: ihtioza, pruritul, semnul Lesser-Trelat, unghii
hipocratice, dermatomiozita
HP: nespec – hiperk, acantoza, parakeratoza si infiltrat perivasc cu limfocite si histiocite
Dg dif:
- alte dermatoze eritemato=scuoamoase (pso, LED, dermatita seboreica, eczeme, eruptii post med ),
- keratoze arsenice,
- onicomicoza,
- alte keratodermii palmo-plantare,
- lichen plan
Raport cu neoplazia: carcinom cu cel scuamoase la niv cap si gat= aerodigestiv (gura, faringe,
laringe, esofag). Metastaze in gg limf cervicali, indiferent de sediul tum primare pot determina sd
Bazex. In maj cazurilor semnele de acrokeratoza paraneoplazica preced detectarea neoplaziei
primare (cu 1-3 ani).
Dispare la vindecarea cancerului, reapare la recidive; modif unghiale persista.
Cand tum nu poate fi operata, retinoizii pe cale generala amelioreaza manif cutanate; PUVA poate
fi utila.

3. Erythema gyratum repens (EGR)

Dermatoza extrem de rara; apare la persoane in varsta >60 ani, barbati, susceptibili la neoplazii.
EGR este aproape intotdeauna un semn al unei neoplazii – 80% (pulm, san, tract g-int, prostata).
Exceptional de rar apare in absenta unei neoplazii.
Patogenie – ipoteze
1. Ag tumorale pot reactiona incrucisat cu antigene endogene din piele
2. Produsi tumorali pot altera antigene endogene cutanate care devin astfel susceptibile la
recunoastere autoimuna
3. Antigene tumorale pot forma complexe imune cu Ac care sunt ulterior depuse in tesutul cutanat
- Eritemul progresiv poate reprezenta progresia mediatorilor inflamatori prin stroma care nu ii poate
ingradi.
- In general eritemul precede detectarea neoplaziei cu 1-72 de luni

3
Clinica
- Benzi neregulate, neinfiltrate = superficiale, cu descuamare marginala, evocand distributia in
nervuri de lemn de cipru (Gammel) sau broderie englezeasca (Duperrat) sau zebra skin.
- Leziunile sunt localizate pe trunchi, se deplaseaza zilnic cu 1-2 cm lasand in urma lor o
descuamare fina (eritem inelar ce migreaza foarte rapid). Pruritul poate fi sever.
- Trasatura cheie este ca EGR se modifica in min- ore iar eritemul inelar centrifug se modifica in
zile- sapt.
HP-nimic particular.
- Infiltrat limfocitar perivas dermal, de ob > dermul superior cu exocitoza neutrofile si eozinofile si
scuame.
- Uneori dep de Ig G, C3, C4 la niv MB.
Dg dif:
- eritem inelar centrifug Darier,
- eritem inelar reumatismal,
- alte eriteme figurate: medicamentoase - EP, infectioase, granulom inelar, b. Lyme, tinea corporis

4. ERITEM MIGRATOR NECROLITIC

Este aproape patognomonic pentru glucagonom pancreatic (se intalneste in tum maligne pancreatice
ale cel alfa din insulele Langerhans); f rare cazuri de asocieri cu afect non-tumorale (pancreatita cr,
hepatita cr, b celiaca sau la sanatosi).
Desi glucagonul insusi si hipoaminoacidemia consecutiva au fost incriminati cauzal, etiol exacta
ramane ne-elucidata.
A fost descris de Becker in 1942.
Dermatoza paraneo f rara (1/20 mil loc).
Femeile post-menopauza sunt afectate mai frecv (> 3x B).
Clinica
Maj pac (>90%) au DZ, fatigabilitate si scadere ponderala ce sunt primele simptome.
Rash-ul incepe in reg inghinala si periorala ca si macule rosii-maronii ce devin necrotice si se
acopera cu cruste. Glosita poate fi prezenta. Acest stadiu este frecv confundat cu o infectie
candidozica.
Unele placi eritematoase au tend sa se stearga in cateva sapt (lasa cicatrici hiperpigmentate), altele
se extind formand imagini figurate. Deseori eruptia ia un aspect serpiginos, si migrator (evolutie
centrifuga).
Uneori imbraca aspect eczematiform, psoriaziform sau polimorf (placi eritemato-bulo-crustoase si
necrotice; placi papulo-scuamoase).
Desi poate fi afectata toata supraf cutanata, localizarea de electie este peribucala, perinarinala, ano-
fesiera si abd inferior.
Atingerea mucoaselor este in maj cazurilor: stomatita si glosita dureroasa, limba depapilata,
cheilita, perles, vaginita, lez eritemato-erozive peri-orificiale.
HP
Edem si necroza la niv epiderm superficial.
Edem inter si intracelular la niv straturilor superf ale corp mucos malpighi.
Cel epidermice cu aspect fusiform cu citoplasma clara si ncl picnotici.
Infiltrat cu neutrofile la niv epidermului si dermului.
Dg dif
Candidoze cut-muc, dermatita seborica, pso pustulos, pemfigus foliaceu, acrodermatita
enteropatica.
Trat: excizia tumorii.

5. HIPERTRICOZA LANUGINOASA DOBANDITA HERZBERG

4
Acoperirea in cateva sapt a pielii glabre a unui adult cu fire de par cu aspect particular: blond
albicios sau cenusiu, matasos (lanugo): fata, urechi, trunchi, axilar, membre.
Fiziopat: secretia de catre tumora cu cel APUD a unei substante apropiate de Ag carcino-
embrionar.
Dg dif : alte hipertricoze cauzate de steroizi, fenitoina, streptomicina, anorexia nervoasa.
Apare si in tireotaxicoza, SIDA, Porfiria cutanea tarda
Hipertricoza lanuginoasa congenitala apare la nastere si se insoteste de anomalii dentare,
subdezvoltare mentala etc.
Rel cu cancer: carcinoame de plaman,vezica biliara, tract dig (colon, rect), pancreas, VU, uter, san,
prostata+ sdr carcinoid, limfoame.

6. Sindromul Leser-Trelat

Mai frecv la varstanici; patogeneza necunoscuta. TGF alfa e structural legat de EGF si atunci cand
nivelul sang al acestuia atinge un anumit prag determina eruptia brusca de KS la indivizi predispusi
genetic.
Eruptie extinsa formata din keratoze seboreice aparute exploziv mai frecv pe trunchi; prurit la 43%
pacienti.
Se poate asocia cu acanthosis nigricans, papilomatoza cutanata florida si palme rugoase.
Cancere asociate: adenocarcinoame, mai frecv gastrice, mai rar leucemii, limfoame (similar AN)
Poate apare si in tum benigne, HIV, eritrodermii.
Poate apare si cu luni anterior dg neoplaziei.

7. Palme rugoase (tripe palms sau AN a palmelor, pahidermatoglifie, acanthosis palmaris)

- papule hipertrofice catifelate pe palme si talpi + dermatoglife exagerate si hiperkeratoza
Asocirea cu malignitati este ridicata (90%) – cancer plamani, GI, cap si gat, genitourinar
Exam HP: hiperkeratoza, acantoza, papilomatoza.
75% pac au AN concomitent.
Tratamentul bolii subiacente; keratolitice, retinoizi orali.

8. Pemfigus paraneoplazic (vezi cap respectiv)

Asoc leucemii, limfoame, b Castleman.
Trasaturi de pemfigus vulgar, eritem polimorf si lichen plan.
Rezistenta terapeutica (raspuns prost la terapia imunosupresiva).

Dermatoze facultativ paraneoplazice

 Pemfigoid bulos
 Pyoderma gangrenosum
 Dermatomiozita la adulti
 Sd Sweet
 Eritrodermii
 Hiperkeratoze foliculare filiforme
 Scleromixedem

Pemfigoid bulos
Controversa este legata de faptul ca PB este o afectiune a varstnicului cu sansa > de malignitati
(coincidenta dar nu conexiune!).
La pacienti varstnici > 60 ani, spitalizati, exista o rata de doua ori mai mare a malignitatilor la pac
cu PB; la femei riscul este si mai mare.

Dermatomizita

5
Poate fi marker al malignitatilor (20-30% se asoc cu cancer). >F
Apare mai frecv dupa 50 ani si de regula precede cancerul cu 2-24 luni
Manifestarile clinice sunt aceleasi indif daca boala este asoc sau nu cu cancer, dar evolutia este mai
rapida.
Cancere asoc: predomina carcinom ovarian si neo san la femei; gastric si bronhopum la barbat;
alte neoplazii asociate: plaman, pancreas, stomac, colo-rectal, limfom.
DM poate fi rezolvata odata cu tum de baza.

Pyoderma gangrenosum
Este marker al bolilor hematologice in special gamapoatiilor IgA (mielom multiplu), dar si leucemii
(LAM, LCM, LAL), tum carcinoida pulmonara.
Modif cutanate aproape intotdeauna preced dg de boala hematologica.
Varianta superficiala de overlap spre sd sweet are o sansa si mai mare de a fi marker neoplazic.

Sd Sweet
– placi/noduli eritematosi pe extremit sup, fata => vezicule, bule, pustule + febra + neutrofilie.
F:B=4:1
Este acut si sporadic, dar poate fi primul semn de leucemie, de obicei leucemie acuta mieloida.
Mai rar MM, limfoame, tumori solide (carcinom da san si ovar la F si de prostata si g-int la B).
F probabil se elib fact chemochinici leucitotropici ce atrag neutrofilele in derm.

Scleromixedem
Forma gen de mucinoza papulara fata, mb sup.
Frecv asoc cu gamapatie monoclonala, mixedem, leucemii, limfoame.

Altele:
Vasculite paraneoplazice; evolutie paralela cu neoplazia; jumatate din cazurile raportate sunt de
tip leucitoclazic. Majoritatea sunt asoc cu hemopatii maligne (leucemii cu cel paroase si limfoame).
Exceptional sunt asociate cu mielomul.

Sd carcinoid. (la 10% din pacientii cu tumori carcinoide)

Se manif prin flushing (75% cu durata de 30 min – pe fata si central), diaree si bronhospasm
variabil, disfunctie a valve cardiace si modif cutanate de tip pelagra
Flush-ul constituie de multe ori primul si unicul semn cut al neoplaziei (tum carcinoida dezvoltata
din cel APUD ce secreta mai ales serotonina: localizare tub dig, ovare, pancreas, cai biliare,
bronhii.
Flushig precipitat de stres, ingestia de alimente fierbinti, ciocolata, alcool si branza.
- nivel urinar crescut de acid 5-hidroxiindolacetic rez din metab serotoninei sintetizata din triptofan

Cutis verticis girata. Aspectul scalpului devine cerebriform cu santuri antero-posterioare

pronuntate. Adeseori este primitiv, dar se poate asoc si cu tulb endocrine (acromegalie,
hipotiroidie). Asociere cu carcinom bronsic.

Tromboflebite migratorii. Intereseaza un segment venos superficial, iar cauza este starea de
hipercoag indusa de neoplazie.

Sd Muir- Torre: tumori sebacee multiple la pac. cu cancer digestiv sau limfoame. Asocierea si cu
keratoacantoame multiple pare sa constituie sd cancer visceral keratoacantom.

Sd Weber Christian- asoc cu adenocarcinom pancreatic

Sd unghiilor galbene - cancerul bronsic.

6
Keratodermia difuza palmo-plantara - cancer de esofag.

Dermatita herpetiforma Duhring Brocq (2-5% imbraca aspect paraneoplazic).

Epidermoliza boloasa dobandita-cancere viscerale.

Porfiria cutanea tarda-cancer de ficat.

Reticulohistiocitoza multicentrica-tumori solide.

Xantogranulom necrobiotic-anomalii hematologice.

Amiloidoza systemica: MM, limfom, cancer gastric.

Sd genetice associate cu neoplazii (sd Gorlin, sd Gardner, sd Bloom, sd Peutz-Yaghers).

IHTIOZA DOBANDITA

BOALA PAGET EXTRAMAMARA

- adenocarcinom intraepitelial asoc cu incidenta crescuta de alte neoplazii – rect, cervix, vezica
urinara, SCC, melanom, cancer de prostata si san
- placa solitara, pruriginoasa (nedureroasa), bine delimitata, eritematoasa, superficiala, eczematoasa,
usor infiltrata care de obicei apare pe areola
- dg HP – cel Paget rotunda cu citoplasma palida abundenta si nucleu central reticulat localizata in
epiderm, reactioneaza cu sialomucina iar citopl se col PAS +.

PAPILOMATOZA CUTANATA FLORIDA

- eruptie de papule pruriginoase care nu pot fi clinic deosebite de veruci la pacienti neoplazici
(cancer san, plamani, prostata si noduli limfatici)– sunt rapid progresive
- lez apara initial pe fetele dorsale ale manilor si apoi se raspandesc pe trunchi si ocazional fata
- poate apare smultan cu AN si semnul L-T
HP –nespecific – hiperkeratoza, acantoza si papilomatoza

KERATODERMIA DOBANDITA DIFUZA PALMOPLANTARA

- ingrosare uniforma, galbena, hiperkeratotica a palme si talpi => aspect nereg de pavaj si
distrugerea dermatoglifelor
- asoc cu cancer de san, plaman si gastric, leucemii si limfoame

Pityriasis rotunda

- placi scuamoase circulare hiperpigmentate (la cei cu pielea neagra) sau hipopigm (piele alba) pe
trunchi, fese si coapse cu diam de 1-3 cm sau mai mari, pot conflua => aspect policiclic
- scuame uniform repartizate pe lez, asem ihtiozei vulgare
- persista luni=>decenii
- asoc cu cancer hepatic si gastric, limfoame, leucemii, cancer de prostata