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Gianfranco Di Renzo
POLIMORFISMI DEI GENI DEGLI ENZIMI COINVOLTI
NELLA FASE I DEL METABOLISMO (1)
CYP 2C8
Struttura del gene: 9 esoni
2. ifosfamide, ciclofosfamide
POLIMORFISMI DEI GENI DEGLI ENZIMI COINVOLTI
NELLA FASE I DEL METABOLISMO (3)
Paclitaxel
CYP2C9
1 Tamoxifene
2. Ifosfamide, Ciclofosfamide
POLIMORFISMI DEI GENI DEGLI ENZIMI COINVOLTI
~90.000 bp
Gene CYP2C19
8 Esoni
Regioni codificanti
Regioni non codificanti
Introni
Citocromo P450, sottofamiglia IIC, polipeptide 19
POLIMORFISMI
17 Pro 19 Leu 51 Gly Thr
NH 2 Leu Ile Ser Met
74
Arg Trp
Perdita di Arg
attività Perdita di attività
Abbassamento
dell’attività catalitica Perdita di attività
442 433
HOOC Arg Arg
Cys Trp
POLIMORFISMI DEL GENE DEL
CYP2C19
• I POLIMORFISMI DELL’ENZIMA SONO STATI
CLASSIFICATI IN 3 GRUPPI DI FENOTIPI:
1.Paclitaxel, Docetaxel,
Vincristina
4. ifosfamide, ciclofosfamide
5. Irinotecano(camptotecine)
Polimorfismi del CYP3A5
• Struttura del gene: 13 esoni
•
• 2. ifosfamide, ciclofosfamide
• 3. Irinotecano(inibitore topoisomerasi)
Polimorfismi della Diidropirimidina
deidrogenasi (DPD)
Polimorfismi della Diidropirimidina
deidrogenasi (DPD)
• La DPD è la tappa limitante del catabolismo
delle basi pirimidiniche uracile e timina. Difetti
nel gene della DPD sono alla base della timina-
uraciluria ereditaria.
• La DPD è coinvolta nel metabolismo del 5-FU e
della capecitabina di conseguenza i pazienti con
deficit di questo enzima sono a rischio di
sviluppare tossicità.
• Bosch et al. Clin. Pharmacokinet.:45, 253, 2006.
METABOLISMO ED AZIONI DEL 5-FU
• Il 5-FU è un profarmaco, venendo
convertito a 5-fluoro-2-desossiuridina
monofosfato (5-dFUMP), un inibitore
della timidilato sintetasi TS.
1. Irinotecano
2. toposide(podofillotossina)
3. epirubicina
Polimorfismi dell’UGT1A1
• Polimorfismi : numerose varianti alleliche di
cui alcune con riduzione o perdita di attività.
Varianti più frequenti
• *28 (TA)7TAA invece di
(TA)6TAA nella regione del promotore
*7 C686A esone 1
• *6 G211A esone 1
• *9 C1099G esone 4
•
Polimorfismi dell’UGT1A1
• L’omozigosi per *28 è in genere associato alla
sindrome di Gilbert
• Una serie di studi clinici che tale allele anche nella
forma eterozigote causa una variazione del rapporto
SN38/SN38-glicuronide in seguito alla
somministrazione di irinotecano, profarmaco
trasformato in SN38 ad opera della carbossil-esterasi e
sviluppo di un grado più grave di diarrea e neutropenia
• (Bosch et al.Clin. Pharmacok. 45,253,2006)
Polimorfismi dell’UGT1A1
• Tuttavia nei pazienti pediatrici trattati con irinotecano
tale incremento dell’incidenza di diarrea e leucopenia
non si verificava nei genotipi TA6/TA7 o TA7/TA7
• (Bomgars et al.2003, annual Meeting ASCO).
In un altro studio nessuna significatività statistica è stata
trovata tra il genotipo UGT1A1 e la risposta clinica o la
sopravvivenza in pazienti trattati con irinotecano per
carcinoma colorettale metastatizzato.
( Murcuello et al., Brit.J.Cancer91, 678,2004.
Polimorfismi dell’UGT1A1
• Per gli altri polimorfismi non sono state ancora
dimostrate associazioni significative tra variante
genetica e sviluppo di tossicità da irinotecano.
Polimorfismi dell’UGT1A
• UGT1A7 e UGT1A10 partecipano alla
glicuronazione dell’SN38. addirittura l’
UGTA1A7 è più efficace (9-35 volte)
dell’UGT1A1. Tuttavia non è stata dimostrata
alcuna correlazione tra genotipo UGT1A7 e
sviluppo di tossicità da irinotecano.
Polimorfismi della GST
• Le Glutatione-S-Transferasi (GTS) umane sono
divise in tre famiglie:
• Citosolica
• Mitocondriale
• Microsomiale legate alla membrana(MAPEG)
• Le MAPEG sono strutturalmente distinte dalle
citosoliche ma hanno la stessa capacità di
coniugare il glutatione ai composti elettrofilici
Polimorfismi della GST
• La famiglia della GST(Glutatione-S-Transferasi)
citosolica è a sua volta suddivisa in 7 classi:
• Alfa, Mu, Omega, Pi, Sigma, Theta, Zeta.
Polimorfismi della GSTA
• La isoforma alfa è espressa principalmente nel fegato
da un cluster di geni che codificano per 5 proteine(A1-
A5).
• LA GSTA1 ha un’alta attività nella coniugazione dei
metaboliti della ciclofosfamide
• Il gene GSTA1 contiene 7 esoni
• Il polimorfismo genetico della GSTA1 è caratterizzato
da 2 alleli : *A e *B.Questi alleli differiscono nella
regione del promotore con 3 nucleotidi sostituiti.
• L’allele *A è associato ad una maggiore espressione.
Polimorfismi della GST
• Dati clinici:
• La sopravvivenza a 5 anni nelle donne con
carcinoma mammario trattate con cicli
chemioterapici contenenti la ciclofosfamide era
dell’86% nelle pazienti omozigoti per l’ allele*B
contro il 66% delle mutanti eterozigoti per l’allele
*B o con l’allele A.
• Sweeney et al.: Int.J.Cancer, 108,810, 2003.
Polimorfismi della GSTM1
• Sono state descritte 5 isoforme appartenenti
alla classe M. Il gene GSTM1 contiene 4 alleli
differenti che danno luogo a diversi polimorfismi.
• Ad esempio l’allele GSTM1*A è stato associato
ad una ridotto rischio di carcinoma della vescica
• (Smith et al.Cancer Surv. 25, 27,1995).
• Esiste anche un genotipo associato ad una
completa carenza di attività per la delezione
dell’intero GSTM1 gene ( *0).
Polimorfismi della GSTM1
• Dati clinici:
• I pazienti con genotipo GSTM1*0 sembrano avere una
risposta migliore al trattamento adriamicina e
ciclofosfamide (Ambrosone et al. Cancer Res.61, 7130,
2001).
• Nei bambini con ALL trattati con teniposide, citarabina
e metotrexate il genotipo GSTM1*0 non si è
dimostrato un fattore prognostico di sopravvivenza
libera dalla malattia
• (Chen et al.: Blood, 89,1701,2002)
Genotipo GSTM1*0
• La presenza di almeno una delezione (GSTM1
o GSTT1 era predittivo di una scarsa risposta
al trattamento con antracicline, citarabina e
etoposide
• Voso et al. Blood, 100,2703, 2003.
Polimorfismi della GSTM3
• Il locus GSTM3 contiene 2 alleli (*A e *B).
• L’allele B possiede una delezione di tre paia di basi
nell’introne 6 che introduce un motivo di legame per un
fattore di trascrizione.
• Il cisplatino causa stress ossidativo che può portare ad
ototossicità. La frequenza dell’allele GSTM3*B nel
gruppo con udito normale era del 18% contro il 2,5%
del gruppo con riduzione dell’udito.
• (Peters et al. Anticancer Drugs , 8, 639, 2000).
Polimorfismi della GSTM3
• Dati clinici:
• GSTP1*A è stato riportato avere un certo ruolo
nella resistenza al cisplatino (Goto et al.
Freeradical Res. 31,549,1999)
• GSTP1*B ha una ridotta capacità di
detossificare il cisplatino rendendo i pazienti
portatori di tale genotipo più sensibili al farmaco
• (Stoehlmacher et al.J. Natl. Cancer, Inst., 94,
936,2002.
Polimorfismi della GSTP1
• Quattro differenti polimorfismi (GSTP1*A-D)
sono stati identificati
• Substrati potenziali: etoposide,doxorubicina,
cisplatino,carboplatin,oxaliplatin
• Le varianti alleliche riducono l’attività della
GSTP1 con alcuni substrati ma non con altri.
Polimorfismi della GSTT
• La classe Theta è composta da 2 sottofamiglie :GSTT1
e GSTT2.
• UN SNP a livello dell’esone 3 determina la comparsa di
due varianti: GSTT*A e *B Thr.104Pro associata ad
una ridotta attività catalitica.
• GCTT1*0 è associato ad una perdita di attività.
• Tale delezione è associata ad una riduzione del rischio
(6-7) volte del rischio di scarsa risposta al prednisone e
di ricadute in ALL .
• Anderer et al. Pharmacogenetics,10, 715, 2000.
Polimorfismi della SULT
• Per la sulfontransferasi SULT1A1 sono state
descritte 2 varianti alleliche *1 e *2.
• L’allele *2 è associato ad una riduzione
dell’attività catalitica
• Gli omozigoti sono associati ad un aumento di
tre volte del rischio di morte dopo il trattamento
con tamoxifene (Nowell et al.J Natl.Cancer Inst.,
94,1635,2002.
Polimorfismi della NAT
• Nell’uomo sono stati identificati 2 isoenzimi
:NAT1 e NAT2, prodotti di due loci genetici
diversi.
• Esistono 26 varianti alleliche per NAT1 e 29 per
NAT2. Solo alcune varianti sono associate ad
una riduzione di attività.
• NAT1*14 e NAT1*17
• NAT2*5,*6,*7,*10,*14, **17, *18 e *19
Polimorfismi della NAT
• Fenotipicamente gli omozigoti mutati (m/m)
sono acetilatori lenti, gli eterozigoti (m/w) sono
acetilatori intermedi mentre i non mutati sono
acetilatori rapidi.
• L’amonafide,una nuova arilamina, inibitore delle
topoisomerasi, è attivato dall’acetilazione, molti
studi hanno dimostrato una maggiore
mielotossicità negli acetilatori rapidi
• (Bosch et al.Clin. Pharmacok. 45,253,2006)
Polimorfismi della TPMT
• La tiopurina metiltrasferasi è coinvolta nelle
reazioni di metilazione della mercaptopurina e
dell’azatioprina
• L’attività dell’enzima è influenzata da
polimorfismi genetici che possono influenzare il
metabolismo delle mercaptopurine.
METABOLISMO ED AZIONI DELLA 6-MP
Citotossicità
Incorporazione
nel DNA
Inibizione della
sintesi de novo
delle purine
Citotossicità
(ma con un contributo
minore rispetto alle
TGNs)
Polimorfismi della TPMT
• Il gene della TPMT è composto di 9 esoni e numerosi
alleli sono stati identificati compreso un VNTR nella
regione del promotore:
• Polimorfismi più frequenti:
*2 G238C esone 4
• *3A G460A esone 6
• *3B A719G esone 9
• *3C G460A esone 6
Polimorfismi della TPMT
• L’attività della TPMT varia nei diversi pazienti:
• 86,6% della popolazione caucasica ha un’alta
attività
• 11,1% ha un’attività intermedia
• 0,3% ha un’attività deficitaria
Polimorfismi della TPMT
• I pazientiTPMT*3A hanno una completa perdita
dell’attività dell’enzima
• I pazienti TPMT*3B hanno una riduzione di 9
volte dell’attività dell’enzima
• I pazienti TPMT*3C hanno una riduzione
dell’1,4%
Polimorfismi della TPMT
• Il genotipo è ben correlato all’attività in vivo
dell’enzima all’interno degli eritrociti e delle
cellule leucemiche ed è associato a rischio di
tossicità.
• In particolare l’incidenza della riduzione di dose
per tossicità era più alta tra i pazienti omozigoti
per TPMT, intermedia per gli eterozigoti e bassa
per i wild type
• (Relling et al.J.Natl.Cancer Inst. 91,2008,1999)
Polimorfismi della TPMT
• Sono disponibili test per individuare il genotipo
ed anche il fenotipo.
• E’ stato calcolato che i pazienti con scarsa o
intermedia attività della TPMT possono tollerare
solo da 1/10 alla metà della dose media delle
mercaptopurine.
• (Evans et al. : Ther.Drug Monit. 26,186,2004)
Polimorfismi della TPMT
• E’ stato sviluppato un modello
farmacoeconomico per analizzare il costo
potenziale dello screening per prevenire la
tossicità da aziatoprina. In tale modello si
ipotizza che il deficit di TPMT sia presente nello
0.3% della popolazione ed un’attività intermedia
nell’11% e che entrambi i gruppi hanno un
aumento del rischio di sviluppare
mielosoppressione.
Polimorfismi della TPMT
• In queste circostanze è stato calcolato che il costo per
paziente sottoposto a screening per TPMT per i primi 6
mesi di terapia con azatioprina è inferiore a quello
senza screening
• (Tavadia et l.J.Am.Acad.Dermatol.42,628,2000)
• Inoltre la strategia della genotipizzazione si è rivelata
meno costosa e più efficace ed associata ad una
notevole riduzione degli eventi avversi
• Oh et al.Rheumatology, 43,156-63,2004.
VARIAZIONI NELLA RISPOSTA LEGATE
A MECCANISMI FARMACOCINETICI
G34A esone 2
• C8825A esone 5
POLIMORFISMI DEL GENE DELLA
BCRP
• IN uno studio giapponese del polimorfismo
C8825A (frequenza allelica 46%) i volontari
esprimevano un basso livello della proteina
mutata
• (Imai et al.Mol.Cancer.Ther. 1, 611, 2002)
POLIMORFISMI DEL GENE DELLA
BCRP
• CONCLUSIONI:
• Finora nessun effetto certo in vivo dei
polimorfismi della BRCP è stato individuato in
relazione all’efficacia ed alla tossicità dei
farmaci antineoplastici che sono substrato di
tale trasportatore.
• (Bosch et al. : Clin.Pharmacokin., 45, 253,
2006)
POLIMORFISMI DEI GENI DEI
TRASPORTATORI IN INGRESSO
• Pochissimi studi sono stati condotti sui
polimorfismi dei trasportatori dei farmaci in
ingresso.
• Innocenti et al.(ASCO Meeting 2005, 136S)
hanno dimostrato che un polimorfismo del gene
del trasportatore degli anioni organici (OATP)
era associato ad un AUC dell’irinotecano più
alta del wild type
POLIMORFISMI DEI
BERSAGLI FARMACOLOGICI
POLIMORFISMI DEL GENE DELLA TS
• La timidilato sintasi catalizza la conversione
dell deossi-uridin-monofosfato (dUMP) a deossi-
timidin monofosfato necessaria per la sintesi del
DNA. L’inibizione dell’enzima causa la
deplezione di deossitimidin trifosfato e
conseguente rottura dei cromosomi e morte
cellulare.
• L’enzima rappresenta il bersaglio del 5-FU
POLIMORFISMI DEL GENE DELLA TS
• 2 (2R)o 3 (3R) ripetizioni di un segmento di 28
paia di basi nella regione 5’ non tradotta del
gene
• polimorfismoG/C all’interno di tale segmento
• Inserzione /delezione di un segmento di 6 paia
di basi nella regione 3’ non tradotta
STUDI CLINICI IN PAZIENTI PORTATORI
DI POLIMORFISMI DEL GENE DELLA TS
• In uno studio su 50 pazienti con carcinoma
colorettale disseminato il genotipo 2R/2R aveva un
50% di risposta al 5-Fu in confronto al 9% del
genotipo 3R/3R ed al 15% del genotipo
2R/3R(Pullarkat et al. PharmacogenJ. 1, 65, 2001)