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LEZIONE 1

Obiettivi generali della microbiologia


Il termine microbiologia indica la scienza che studia i microbi. I microbi sono per definizione degli agenti che causano malattia: i microbi oggetto di questa disciplina sono batteri (procarioti), miceti, protozoi (eucarioti). Tra i microbi vengono anche inclusi, per comodit e perch causano malattie simili a quelle causate dagli altri microrganismi, consideriamo i virus. I virus comunque non sono cellule, non hanno alcuna organizzazione vivente e hanno la necessit di parassitare le cellule; le loro dimensioni sono differenti, tanto vero che batteri, miceti e protozoi sono visibili al microscopio ottico, per visualizzare i virus invece si dovuto attendere lo sviluppo del microscopio elettronico (seconda met XX secolo). Il termine virus significa in latino veleno perch i primi microbiologi, che studiavano per i batteri in sospensione, dettero questo nome al filtrato delle colture. E importante capire il significato che questi microrganismi hanno in natura e dal momento che il nostro un corso di medicina bisogna rispondere alla domanda: Perch i microbi causano malattie, infezioni? I microbi che studiamo in medicina sono una piccola parte, potremmo dire quasi trascurabile, di tutti i microbi che esistono in natura, perch se esiste la vita sul pianeta Terra come noi la vediamo oggi, molto prima che vi fossero gli organismi pluricellulari, lo si deve al fatto che questi microorganismi hanno creato un certo ambiente; pertanto se anche gli esseri umani sono comparsi dopo milioni e milioni di anni perch batteri, miceti, protozoi e anche virus (questultimi per con un rapporto differente) hanno creato e mantengono un ciclo della vita fondamentale (ciclo del carbonio). Il ciclo della vita prevede: dal materiale organico (vegetale o animale) si ha la decomposizione e sono proprio batteri, miceti e anche protozoi che mantengono un equilibrio, trasformano le sostanze organiche in sostanze inorganiche. Le sostanze inorganiche servono alle piante per organicare il carbonio il quale costituisce il nutrimento per gli esseri che non lo possono organicare. In questo ciclo di autotrofismo ed eterotrofismo, non bisogna dimenticare che il ruolo di decompositori, cio il ruolo fondamentale in natura, dato dai batteri e dai funghi (miceti). * I funghi possono ritrovarsi anche sulle superfici corporee: occasionalmente i funghi, che vivono nellambiente per i fatti loro (quelli macroscopici li mangiamo anche!!) possono vivere anche sul nostro organismo in quanto utilizzano le sostanze organiche. Alcuni di essi provocano malattie e come tali li studiamo in microbiologia medica. Lo stesso discorso vale per i protozoi che studiamo in microbiologia medica: esempi di infezione protozoaria sono la malaria, la leishmaniosi, pneumocystis dovute a una fetta di protozoi adattati allambiente delluomo. I protozoi, i batteri e i miceti rendono ragione di tutto ci che si definisce ad es. un sistema biologico, poich mangiandosi tra di loro con un certo equilibrio numerico e di specie, mantengono e creano i presupposti perch si eseguano determinate reazioni biologiche. *Non verranno trattati altri ambiti per bene ricordare le applicazioni in microbiologia industriale (tecnologia degli alimenti) e agraria: se disponiamo di alimenti come il pane, laceto, pizza, birra, bevande fermentate come il vino, i formaggi lo si deve a processi di fermentazione dovute a batteri.

Molti farmaci inoltre vengono preparati grazie a batteri. Prima di entrare nel vivo della trattazione bisogna fare altre considerazioni, che la professoressa ripete sempre ogni anno e i cui effetti lasciano il tempo che trovano tranne che in alcune motivate persone. 1) La microbiologia che oggi studiamo non ci abbandoner mai, qualunque branca o qualunque disciplina andremo a intraprendere: non c una branca della medicina che non vede sempre coinvolti i microrganismi (pensiamo alla sterilizzazione degli strumenti medici). 2) La medicina consente oggi di salvare pazienti che prima avrebbero avuto difficolt senza opportune terapie (immunodepressi in generale), cio pazienti che avendo una immunit molto limitata sono soggetti a un gran numero di infezioni.

Quando nata la microbiologia come scienza?


La microbiologia come scienza nata nella seconda met del XIX secolo quando i primi studiosi della scuola tedesca (pensiamo a nomi come Koch, Gram) cominciarono a vedere e mettere in rapporto le malattie dellepoca con i microrganismi. La prima malattia visualizzata e da cui fu isolata un microrganismo fu il carbonchio (pi modernamente chiamata antrace). Pertanto la microbiologia come scienza nasce nella seconda met del XIX secolo ma le malattie infettive e i microbi sono sempre esistiti fin dai tempi pi antichi: nei graffiti degli uomini preistorici cerano gi disegnate figure che claudicavano per la poliomielite! Qualunque racconto di epoca biblica riporta la lebbra come una malattia antica, il vaiolo ha decimato popolazioni intere, la sifilide stata una malattia sociale, la tubercolosi ha rappresentato unepoca. Questo per capire che le malattie ci sono sempre state per mentre un tempo luomo le addebitava al destino, al fato, alle punizioni divine poi invece ha scoperto lorigine, la causa di questo tipo di malattie. La microbiologia nata come scienza nella seconda met del XIX secolo ma si dovuto attendere un altro secolo, grossomodo dopo la scoperta degli acidi nucleici per arrivare i virus nelle loro entit e ancora oggi le scoperte che vengono fatte sono tante e importanti. *Tra le variet di fossili (ossa, conchiglie) sono presenti pochi batteri ma alcuni studiosi affermano che il famoso meteorite da cui secondo loro deriva la vita sulla terra fosse pieno di queste formazioni che rappresentavano ammassi, colonie di batteri fossili.

BATTERIOLOGIA
I batteri di cui ci interessiamo in microbiologia medica quindi non sono n i pi numerosi n i pi belli .Una volta delimitato il nostro campo di indagine, ci occuperemo quindi dei batteri che hanno attinenza con luomo, che hanno le nostre stesse esigenze. In natura vi sono batteri che vivono nei ghiacci o nelle fonti termali a 80 C: chiaramente mai e poi mai daranno infezioni alluomo o avranno con luomo un rapporto. Non c un ambiente nel mondo conosciuto vivente che non sia colonizzato da batteri (gli stessi mitocondri sono derivati da inclusi batterici), i batteri sono molti pi antichi delle altre cellule eucariotiche. Ci interessiamo quindi dei batteri che vivono alle nostre temperature i quali vengono definiti mesofili. Quando infatti si fa la diagnostica microbiologica lincubazione e i termostati sono tarati a 37C e lo stesso principio vale per le pressioni atmosferiche, per il pH. La piccola parte di batteri che hanno attinenza con luomo rappresentata comunque da migliaia e migliaia di specie diverse di cui alcune vivono in ottimo equilibrio con luomo, pensiamo alla flora microbica intestinale, cutanea e vaginale, la flora del cavo orale. Di questi solo alcune in determinate condizioni possono causare malattie anche gravi, importanti, che derivano da un bilancio tra il potere patogeno dei microrganismi e difesa dellorganismo che non pu combattere i microrganismi stessi. Dunque alcuni di questi microrganismi o per la loro patogenicit o perch lorganismo incapace di difendersi, possono causare malattie. Questo principio vale sia per i batteri che per i miceti e i protozoi (in un certo anche i virus).

Differenze tra batteri e cellule eucariotiche


Consideriamo ad es. il rapporto che c tra una cellula eucariota come un globulo bianco (oppure anche i funghi e i protozoi) rispetto a un batterio (E. Coli) e rispetto a un virus. Cosa significa cellula procariota? Si tratta di una cellula priva di nucleo e che presenta un genoma rappresentato da un cromosoma, cio il singolo pezzo del corredo genetico costituito da acido nucleico. Lacido nucleico ha una struttura primaria, secondaria, terziaria e quaternaria ed molto spiralizzato. Il genoma della cellula procariota rappresentato da un cromosoma di forma circolare (non il DNA bens il cromosoma ad essere di forma circolare per la prof cos). I batteri si dividono per scissione binaria, gli eucarioti per mitosi. Qual la differenza? I procarioti si dividono per scissione binaria nel senso che il cromosoma circolare si separa con un meccanismo molto rapido in due met identiche (per capire la dinamica pensiamo a quando in bicicletta la camera daria si separa dal copertone). Lelemento che rende la scissione binaria differente dalla mitosi, cio la divisione della cellula eucariota (funghi, protozoi) il tempo. Consideriamo la specie umana con 23 coppie di cromosomi: per ripartire esattamente questo genoma sottoforma di cromatidi bisogna creare il fuso, sono necessarie pi fasi che portano alla equa ripartizione del materiale genetico. Il batterio in 15 minuti si duplica, non ha da formare la struttura del fuso. Questo significa che il batterio molto semplicemente divisibile, di replica in fase logaritmica cio si moltiplica con delle curve di crescita particolari.

Nellarco di 24 ore da un batterio se ne ottengono centinaia di migliaia di milioni, i quali conferiscono in questo modo una certa sintomatologia, che rispondono o meno alle terapie. Le cellule eucariotiche oltre alla mitosi possono eseguire anche la meiosi, un processo ancora pi complicato che serve alla produzione di gameti aploidi che si fondono per formare un individuo differente. Le cellule eucariotiche come anche i funghi (miceti) e i protozoi alternano la divisione mitotica e la divisione meiotica. Sia nei miceti che nei protozoi vedremo c una alternanza di fase agamica (asessuata) e fase gamica (sessuata). I batteri non hanno queste caratteristiche ma presentano un tipo di riproduzione che molto pi turbinosa, cio molto pi rapida. Le altre piccole differenze tra cellula eucariotica e procariotica riguardano gli organuli, i quali negli eucarioti sono tanti mentre gli unici organuli presenti nei procarioti ed essenziali affinch si svolgano le 4 funzioni fondamentali della cellula sono i ribosomi. I ribosomi dei procarioti sono comunque pi piccoli di quelli eucarioti. Perch ci interessano le diversit tra le cellule batteriche e quelle umane? Luomo ha sfruttato le differenze tra le cellule batteriche e quella umana per creare delle armi, cio gli antibiotici! Il batterio quindi ha delle strutture differenti, pi bersagli da utilizzare rispetto ai miceti e ai protozoi, come dimostra il fatto che disponiamo di migliaia di antibiotici, mentre gli antimicotici e gli antiprotozoari sono pi ridotti e ancora meno antivirali. Il motivo per cui disponiamo di pochi farmaci contro la maggior parte delle infezioni virali e se quelli che abbiamo sono tossici e si utilizzano solo in caso di necessit, sta proprio nel fatto che il virus penetra allinterno della cellula e quindi il bersaglio la cellula stessa! La diversit tra batteri e cellula eucariota viene quindi sfruttata per utilizzare dei sistemi validi per combatterli.
ALTRE DIFFERENZE TRA BATTERI E CELLULE EUCARIOTE:

La parete cellulare
La membrana citoplasmatica presente sia negli eucarioti che nei batteri poich importante per delimitare il materiale vivente. Ricordiamo che la membrana cellulare un foglietto trilaminare dotato di una semipermeabilit per mentre le nostre cellule dispongono solo di questa membrana, i batteri hanno una struttura in pi che prende il nome di parete cellulare, la quale anchessa bersaglio dellazione di antibiotici, in particolare le penicilline (che ritroviamo comunque anche nei funghi seppure diversa). La parete cellulare dei batteri costituita da peptidoglicani: - NAM (N-acetil-glucosamina) e soprattutto NAM (N-acetil-muramico) il quale esclusivo dei batteri. I peptidoglicani sono quindi costituiti da 4-5 amminoacidi legati a degli zuccheri (vedi pag. 79). Il peptidoglicano fondamentale per i batteri perch: 1. Ha caratteristiche antigeniche 2. Conferisce la forma caratteristica dei batteri ma soprattutto fornisce sostegno, protezione un problema di pressione: proprio per il fatto che il batterio conduce una vita molto tumultuosa, con una riproduzione rapida, presenta una quantit di soluti allinterno e una pressione osmotica

enormemente elevata rispetto allambiente esterno (che per un batterio patogeno umano pu essere il sangue, i tessuti). Il batterio si trova quindi a dover difendere una quantit di soluti incredibilmente elevata: la parete cellulare gli serve per mantenere questa pressione osmotica. Se non ci fosse la parete cellulare il batterio, immerso in un liquido con una minore pressione osmotica (ipotonico), il batterio si rigonfierebbe, assorbe acqua e muore. Le penicilline fanno esattamente questo! La parete cellulare fondamentale per mantenere il batterio con una pressione osmotica elevatissima. La pressione osmotica notevole appunto perch il batterio ha una capacit di adattamento sorprendente rispetto alle altre cellule e riesce quindi in ogni substrato a metabolizzare in certi modi. !! Come sempre per ci sono le eccezioni: c una famiglia molto interessanti di batteri, i micoplasmi, che non hanno la parete cellulare. La parete cellulare presenta 2 diverse conformazioni: in una buona met di batteri (batteri grampositivi) la parete cellulare molto spessa, i peptidoglicani sono attraversati da terminazioni di acidi teicoici con funzione antigene (pag. 81, figura 2.13) mentre nellaltra met di batteri (gramnegativi) la parete cellulare, il peptidoglicano sottile ma esternamente c unaltra membrana uguale a quella citoplasmatica, di natura quindi lipopolisaccaridica (pag. 84, figura 2.15). La membrana esterna ha 2 caratteristiche fondamentali: c uno spazio periplasmico, ma lelemento essenziale rappresentato dalla struttura che esternamente ha funzione antigene per il batterio e internamente (endotossina) ha una struttura fondamentale per la tossicit di questo tipo di batteri gram-negativi chiamata lipide A. Il lipide A una struttura lipidica fondamentale per la patogenicit dei batteri e rappresenta una tossina molto importante che, proprio perch costitutiva della cellula batterica, chiamata endotossina. I batteri gram-negativi quindi hanno una loro patogenicit gi solo per la presenza di questa struttura (lipide A), la quale si trova nella parte interna, del foglietto esterno della membrana esterna lipopolisaccaridica (vedi figura). Viene chiamata endotossina e la vedremo in rapporto alle esotossine prodotte invece dai batteri gram-positivi, i quali non hanno questa struttura, non hanno questo tipo di patogenicit e devono quindi produrre allesterno le loro tossine, chiamate per questo esotossine. Il termine gram-positivi o gram-negativi dipende da una colorazione, la colorazione di Gram. Gram era un batteriologo tedesco di fine 800, il quale ide questa colorazione in tempi nei quali non cera il microscopio elettronico, le ultrastrutture non erano spiegate. La colorazione di Gram un tipo di colorazione dicromica, utilizza due coloranti, prima il viola e poi il rosso.

LEZIONE 2

Le infezioni
In che modo i batteri riescono a causare malattie e come distinguiamo queste malattie? Per rispondere a questa domanda sar importante anche accennare ai rapporti di simbiosi, cio i rapporti che due creature stabiliscono tra di loro. I rapporti che i batteri, come anche i miceti, i protozoi (per i virus un po pi difficile poich non sono viventi) stabiliscono con luomo possono essere di simbiosi (letteralmente vita assieme). Questa vita assieme comunque pu essere favorevole per entrambi oppure indifferente, nel senso che ciascuno sfrutta determinati vantaggi ma con la sua presenza non apporta alcuna utilit: in questo caso si parla di commensalismo. In altri casi uno dei due organismi ha il vantaggio di utilizzare sostanze, materiale nutriente dellospite ma causa un danno: in questo caso si parla di parassitismo. Pertanto simbiosi significa vivere insieme, si potrebbe chiamare anche di simbiosi mutualistica; se per questo vivere assieme causa un danno si parla di parassitismo. I microrganismi parassiti quindi non sono differenti dagli altri, soltanto che in certe condizioni elaborano o sviluppano delle capacit patogenetiche tali da causare linfezione. In altri casi i microrganismi possono non avere grandi capacit di causare linfezione, ma poich linfezione risulta da un equilibrio tra le armi dei microrganismi e difese dellospite, pu accadere che pur non avendo una grande capacit patogena, se le difese dellospite sono talmente carenti o mancano, qualunque microrganismo pu diventare patogeno e sviluppare la sua virulenza. La microbiologia studia la capacit patogena dei microrganismi, le reazioni di difesa sono studiate nella materia parallela che la patologia generale, limmunologia, anche se chiaramente gli interscambi, le connessioni tra le due materie sono tante. Quando parliamo di microrganismi infatti parliamo anche di antigeni che susciteranno nellospite una reazione immune. La microbiologia studia dunque i microrganismi con le loro capacit patogenetiche, limmunologia studia il modo in cui lindividuo si difende. Si parla volutamente in generale di microrganismi dal momento che questo concetto vale sia per batteri, miceti, protozoi e virus. Nel nostro caso si parla di batteri ma il concetto di infezione unico e addirittura quando si fa diagnostica le reazioni sono grossomodo le stesse, per concettualmente un conto la ricerca microbiologica, cio andare a cercare lantigene in un materiale patologico, un altro conto lindagine sierologica, cio andare a ricercare gli anticorpi contro quellantigene. In microbiologia medica ci si interessa di microrganismi che provocano processi morbosi e chiaramente se un microrganismo causa un processo morboso lo definiamo patogeno. Vengono definite malattie da infezione le malattie sostenute da batteri, miceti, protozoi e virus per c un problema: quali sono i casi in cui avviene uninfezione? 1. Linfezione avviene perch a un certo punto un microrganismo normalmente presente nella flora umana che vive in simbiosi ( cio un batterio commensale, ne sono presenti centinaia di miliardi nellintestino, nel cavo orale) aumenta enormemente di numero, non viene pi controllato dalle difese locali, si riproduce in maniera vistosa e causa uninfezione. Alcuni esempi sono rappresentati dallascesso, la peritonite, la colite etc.. Il batterio si riproduce e causa quindi un processo infettivo

2. Oppure pu accadere che sempre lo stesso microrganismo commensale venga a trovarsi in un altro distretto del nostro organismo e cos facendo elabora dei sistemi per poter causare infezione. Un esempio rappresentato, soprattutto nelle donne, dalla cistite, uninfezione urinaria. I microrganismi pi frequentemente responsabili di queste infezioni sono batteri (ceppi uro patogeni) che si trovano normalmente nellintestino: spostandosi in un altro distretto per il quale hanno affinato dei particolari sistemi di adesivit causano infezione. Lo stesso discorso vale per tutte le infezioni che si possono avere nei pazienti ricoverati in reparti di rianimazione, le infezioni chirurgiche: tutte patologie che vedono la presenza di microrganismi che fanno parte normalmente del nostro organismo. *Se vero che lorganismo umano che difende nei confronti di questo tipo di microrganismi anche vero che la scienza fa in modo che anche soggetti con patologie gravi che un tempo non avrebbero consentito la vita, oggi sopravvivono; in caso di trapianti, pazienti oncologici, in ematologia, pazienti sottoposti a manovre strumentali (biopsie, endoscopie), pazienti sottoposti a terapie invasive si tratta di pazienti che hanno una particolare facilit nellacquisire infezioni sostenute da microrganismi molto banali presenti nellorganismo. Questi due casi di enorme espansione numerica oppure trasferimento da sito a sito sono dette infezioni endogene, invece quando un microrganismo arriva dallesterno si parla di malattie da infezione esogena. In genere gli individui che sono pi maggiormente soggetti alle infezioni endogene sono i pazienti ricoverati negli ospedali, i prematuri, gli anziani, gli operati, in relazione alle condizioni immunitarie, tuttavia importante poi ricordare che le infezioni endogene non sono malattie infettive! Per linfezione esogena un esempio pu essere rappresentato dallinfluenza, che spesso si acquisisce in comunit, da microrganismi che provengono dallesterno e possiedono dei sistemi e delle armi capaci di causare linfezione. Le malattie da infezione esogena sono spesso infezioni comunitarie (ad es. le infezioni ambulatoriali). Tra le malattie da infezione esogena riconosciamo e molto spesso le indichiamo come sinonimi le malattie infettive (tubercolosi, peste, influenza, raffreddore), cio malattie che rispondono ai famosi e importanti postulati di Koch, che possiamo riassumere molto brevemente. *Ricordiamo che Koch era un medico e scopr il bacillo di Koch, tuttavia il primo microrganismo trovato fu quello del carbonchio. Il carbonchio di estrema attualit infatti se ne parla ancora oggi come arma biologica (antrace). Koch intu per la prima volta lesistenza di un nesso tra animali malati e uomo e riusc finalmente a vedere nel sangue questi microrganismi. I postulati di Koch possono essere considerati i capisaldi delle malattie infettive. Le malattie infettive rispondono ai postulati di Koch e sono quelle che: - innanzitutto si trasmettono da malato a sano - hanno un determinato andamento clinico, una determinata sintomatologia e un protocollo terapeutico Pertanto queste malattie hanno determinate caratteristiche che le fanno riconoscere come malattie infettive (ad es. la tubercolosi, il tetano, il carbonchio, lHIV, lepatite virale, il morbillo etc). Le malattie infettive hanno quindi provenienza dal mondo esterno, cio microrganismi che hanno la loro sorgente in altri animali o in altri esseri umani infetti, cio il cosiddetto contagio. La trasmissione di queste infezioni avviene quindi da uomo a uomo, tramite contatto con animali (le cosiddette zoonosi come la brucellosi) oppure attraverso mezzi inanimati (ad es. il tetano, lepatite se consideriamo lacqua, cio lepatite alimentare, la salmonellosi, il tifo).

Come si trasmettono le infezioni?


E chiaro che ci riferiamo alle infezioni esogene, quindi malattie infettive. Le malattie si possono trasmettere per via aerea (tipicamente lo starnuto addirittura vi sono degli studi che dimostrano come uno starnuto a distanza pu causare determinate infezioni, uno starnuto ravvicinato ne pu determinare altre). Le altre vie di trasmissione sono rappresentate dallingestione di alimenti o bevande contaminate, cio la via alimentare (ad es. salmonellosi, lepatite, il colera). * Eimportante comunque sottolineare che la salmonella vive nellintestino e viene eliminata attraverso gli scarichi fognari o attraverso la contaminazione di insetti (mosche o altro) va a finire sugli alimenti e luomo ingerisce lalimento dove c una bella quota di salmonella (frutti di mare, frutta innaffiata con acqua contaminata). Di fatto quindi le infezioni pi frequenti che si acquisiscono per via alimentare sono tutte dovute al circuito oro-fecale disseminazione attraverso il materiale fecale di microrganismi che poi vengono ingeriti. Unaltra via di trasmissione la via sessuale, dal malato al sano; un esempio rappresentato dalla sifilide. Dopo aver esaurito la trasmissione che riguarda lintestino (via alimentare), la respirazione (via aerea) e gli organi sessuali (via sessuale), laltra via attraverso la quale si possono trasmettere le infezioni la cute! Nel caso della malaria ad es. la puntura della zanzara, ma si possono avere anche altri casi come il tetano o ancora i microrganismi che si localizzano proprio sulla pelle. La tipologia di trasmissione per via cutanea si intende comunque modernamente divisa perch ad un altro caso riguarda le infezioni acquisite direttamente attraverso il sangue. In precedenza queste infezioni non erano presenti per cui la via di trasmissione attraverso la pelle era considerata unica, adesso invece sono importanti perch lHIV, lepatite B, lepatite C, ci portano a considerare questaltra possibile via di trasmissione attraverso il sangue (ma chiaro che anche in questo caso deve essere rotta lintegrit cutanea). La quarta via di trasmissione quindi quella per la quale insetti, morsi o traumi accidentali possono veicolare agenti infettivi. Consideriamo il caso delle zoonosi infezioni trasmesse e in comune con gli animali, dove un esempio tra tutti rappresentato dalla brucellosi e per certi versi anche la salmonellosi. La brucellosi o anche il carbonchio sono malattie tipiche del bestiame che vengono acquisite dalluomo. Anche la peste una zoonosi, proprio perch il batterio della peste si localizza nella pulce la pulce infetta il ratto il ratto in promiscuit con luomo luomo si infetta. Finch si tratta di questo tipo di infezioni, da uomo a uomo, si parla di trasmissione orizzontale. I casi di infezione che vengono trasmessi per via verticale sono quelle che si trasmettono alla progenie, cio quelle che si definiscono congenite (vedi agenti TORCH virologia). Un esempio di infezione che si trasmette verticalmente, cio alla progenie, rappresentato dalla sifilide, citomegalovirus, toxoplasma (protozoo). vedi tabella 1.3 pag. 8 Per quanto riguarda le tipologie di trasmissione verticale ve ne sono potremmo dire 2 e mezzo, ciascuna di esse caratterizzata da batteri, virus, protozoi e miceti: - infezione congenita (nellutero durante la gravidanza, linfezione pi frequente). - infezione perinatale, che avviene nel momento della nascita - infezione postnatale

Ma perch 2 e mezzo? Il termine mezzo riferito alla via che viene definita postnatale, dal momento che logicamente se il bambino gi nato (postnatale) e quindi la trasmissione potrebbe essere considerata orizzontale ma siccome il rapporto con la madre attraverso lallattamento durante i primi giorni di vita molto stretto, linfezione postnatale si intende essere verticale.

Quali sono i fattori che determinano linsorgenza delle malattie da infezione?


Le infezioni (endogene o esogene che siano) avvengono in seguito a diversi fattori: 1) la carica microbica; ovviamente maggiore la quota di microrganismi maggiore la possibilit che questi diano uninfezione. Per abbassare la carica microbica normalmente si ricorre alla disinfezione e antisepsi. * Prima di un intervento chirurgico si utilizza la tintura di iodio proprio per ridurre la carica infettante. 2) reazione del sistema immune; le reazioni del sistema immune possono essere umorale e cellulomediata (specifica) mentre le principali difese aspecifiche sono rappresentate dallintegrit cutanea, la saliva, lurina, la peristalsi, le lacrime e la fagocitosi. Tra le difese aspecifiche dellorganismo una componente essenziale e molto vistosa spetta proprio alla flora microbica commensale dellorganismo! Sembra strano ma la principale difesa nei confronti delle infezioni proprio data dalla flora microbica commensale che ritroviamo nellorganismo. Per quanto riguarda poi la pelle, questa costituisce una barriera incredibile nei confronti delle infezioni ma non si tratta soltanto della integrit ( ovvio che se la pelle si lacera e la ferita esposta, dallesterno i microrganismi penetrano con molta pi facilit); la pelle o potremmo dire lecosistema cutaneo, proprio per avere una componente microbica incredibilmente elevata, rappresenta la migliore difesa nei confronti delle infezioni (dal momento che grazie a questi rapporti di simbiosi e mutualismo, avendo il terreno occupato, difficile che i microrganismi dallesterno riescano a colonizzare). 3) il terzo fattore la virulenza; Per definizione un microrganismo si definisce patogeno quando capace di causare malattia, pertanto la patogenicit la capacit di causare malattie. * La patogenicit pu essere considerata quasi come il carattere dei microrganismi, proprio come alcuni di noi sono pi estroversi, altri pi introversi, alcuni di noi sono pi aggressivi, altri meno. Ci che importante per la virulenza, cio il modo in cui questo grado di patogenicit si esprime. *Ritorniamo allesempio del carattere: se una persona lontana, chiusa, non pu esprimere la sua violenza mentre se uno invece anche meno aggressivo per si trova ad azzuffarsi con degli amici la esprime. La virulenza quindi lespressione della patogenicit ed chiaramente anche in relazione con lospite. Si parla di infezione quando si ha contatto e adesione tra il microrganismo patogeno e ospite sensibile, per cui linfezione si ha sempre quando si verifica il contatto tra uomo e microrganismo, per non sempre ad ogni infezione succede la malattia!! In definitiva quindi levoluzione verso la malattia dipende dalla virulenza, cio da come il microrganismo patogeno esprime le sue armi, se trova le condizioni ideali per esprimerle; dalla carica infettante e dai meccanismi di difesa.

Linfezione quindi il contatto tra microrganismo e uomo (dal momento che siamo in medicina); questo contatto pu avere diverse tipologie, allinfezione pu seguire linfezione conclamata, linfezione inapparente (cio uninfezione che non arriva a dare sintomatologia); inoltre si pu arrivare alla morte o alla guarigione, cio sono diverse le tipologie delle infezioni in relazione proprio alla virulenza, alla carica e ai meccanismi di difesa del soggetto.

LEZIONE 3

Patogenicit batterica
Per quanto riguarda i rapporti tra due esseri viventi il mutualismo un beneficio reciproco, il commensalismo un rapporto di simbiosi quasi indifferente tecnicamente, dal momento che non c un beneficio reciproco anche se qualcuno ha dei vantaggi ed entrambi sicuramente non vengono danneggiati. Un esempio di commensali costituito dai microrganismi presenti sulla cute, nel cavo orale: questi microrganismi ricevono da noi nutrimento, temperatura ottimale, protezione e in cambio colonizzano impedendo che dallesterno altri microrganismi possano trovare vacante il sito e impiantarsi. Un esempio di mutualismo rappresentato invece dalla flora intestinale, poich la flora intestinale oltre che essere commensale (cio utilizza le nostre sostanze) svolge delle funzioni attive nel senso che produce delle vitamine, elabora metaboliti. * Lesempio classico di mutualismo quello del mollusco e della conchiglia, uno si muove e laltro protegge Si parla di parassitismo quando lospite subisce un danno che pu andare da nessun effetto a grave. Dalla cooperazione nasce leubiosi che in contrapposizione alla disbiosi, cio disequilibrio a favore dei microrganismi. E importante sottolineare che appena luomo nasce viene gi colonizzato da batteri, anche se vi sono nel corso della vita diverse variazioni perch sono diversi i rapporti che si instaurano, le condizioni fisiologiche della flora del nostro organismo. Possiamo fare riferimento alla flora vaginale: questa rimane di un certo tipo fino alla pubert, poi cambia e prevalgono dei batteri che sono deputati alla difesa del distretto impedendo che dallesterno altri colonizzatori possano intervenire.

Patogenicit batterica
Invasivit: capacit di invadere i tessuti
attraverso le seguenti tappe:
Colonizzazione (aderenza e moltiplicazione) Capacit di superare le difese dellospite Produzione di sostanze extracellulari che facilitano linvasione batterica

1) Colonizzazione Ma cosa significa colonizzare? Cosa significa competere per il sito? Se non si comprendono questi concetti difficilmente si capisce il concetto dellinfezione. Colonizzare significa fondare colonie quando vi sono alcuni requisiti: - Bisogna trovare le condizioni migliori, i contesti ambientali e nutrizionale - E poi soprattutto si colonizza quando non c nessuno!! I batteri e tutti gli altri microrganismi formano colonie quando trovano le condizioni idonee ma soprattutto quando il campo non occupato da altri abitanti. Affinch un microrganismo con le sue armi possa essere in grado di iniziare un processo infettivo deve colonizzare, si deve moltiplicare, deve produrre progenie, per cui deve impiantarsi. Questo spiega perch le lesioni di continuo della cute, le condizioni in cui lintegrit dellorganismo alterata, rappresentano il primo momento affinch i batteri dallesterno trovino campo libero. Le mucose costituiscono ovviamente una zona in cui c una carica microbica enormemente elevata e questa carica rappresentata da una flora residente e una flora di passaggio. La flora residente quella stabile, la flora di passaggio quella che transita attraverso gli alimenti, attraverso il respiro, i rapporti sessuali per cui anche potenzialmente patogena e se trova il vuoto si impianta. Il termine colonizzare si utilizza anche per i miceti, si utilizza anche per altri microrganismi ma non per i virus! Non ci sono virus che fanno parte stabilmente del nostro organismo. Quali sono le armi che ha un batterio o un microrganismo in generale per colonizzare? Intanto il primo passo dellinfezione quello di trovarsi in un sito ma prima di colonizzare, cio formare colonie e riprodursi un batterio si deve legare, deve fissarsi: si dice tecnicamente che deve aderire. La prima fase della colonizzazione microbica quindi laderenza. I batteri dispongono di ciglia, hanno strutture dette fimbrie o pili, le quali possiedono delle sostanze in grado di determinare un processo di coesione fra recettori e adesivo: si tratta quindi di processi chimici. Le fimbrie hanno delle terminazioni strutturate in maniera tale da legarsi a dei recettori

nellorganismo ospite. La adesivit quindi un concetto fondamentale, il primo: se un batterio o un microrganismo in genere non si ferma, non si lega a un recettore chiaro che non pu causare linfezione. * Deve esserci per sempre il presupposto del sito libero perch altrimenti il recettore non libero, se il sito occupato da altri batteri non pu avvenire il legame. Se il batterio si trova nelle condizioni ideali inizia a moltiplicarsi, quindi colonizza: colonizzare significa proprio fondare colonie. Si dice che un organismo viene colonizzato dal momento in cui nasce: alla nascita gi dal canale del parto o subito dopo se il parto non avviene per via naturale, il bambino viene colonizzato da microrganismi, generalmente quelli che gli serviranno per tutta la vita. 2) Capacit di superare le difese dellospite Il batterio deve essere in grado ovviamente di non farsi distruggere dalle opportune e valide difese dellorganismo. In questo ambito rientrano i concetti dellimmunologia e delle difese dellorganismo. Pi un organismo competente dal punto di vista immune, pi esso in grado di antagonizzare la colonizzazione dei microrganismi provenienti dallesterno. Si tratta di un concetto molto ampio e molto logico sul quale non ci soffermeremo molto, ma possiamo fare qualche esempio: a chi non capitato usando uno spazzolino da denti nuovo di far uscire una gocciolina di sangue dalle gengive, ma nessuno mai ha problemi per questo; un soggetto cardiopatico, o immunodepresso grave invece, che non riesce a contrastare questa infinitesima batteriemia transitoria, ne riceve un danno. Le endocarditi gravi, le quali vengono sostenute da batteri guarda caso presenti nel cavo orale, hanno proprio questa origine. Pertanto quello che per un soggetto immunocompetente trascurabile, per un organismo che ha delle carenze immunitarie un evento grave e potremmo fare tanti altri esempi in relazione a diversi soggetti (operati, prematuro, anziano, soggetti trapiantati). A questo proposito esiste una importante branca della microbiologia, la microbiologia clinica, che correla il deficit immunologico con la frequenza o la incidenza di un certo tipo di infezione. Il soggetto trapiantato, il soggetto con HIV ha un certo tipo di possibilit di avere infezioni da parte di certi microrganismi. Quali sono le condizioni che predispongono il soggetto HIV positivo a morire poi di AIDS? LHIV abbassa le difese specifiche, limmunit umorale, limmunit cellulo-mediata. Si muore quindi di pneumocystis, di micosi, candidosi esofagea. Infatti proprio limmunit cellulo-mediata del soggetto che normalmente elabora le sue difese contro un certo tipo di protozoi, di miceti e un certo tipo di batteri. In mancanza di quella difesa chiaro che proprio questi microrganismi ambientali (non patogeni classici dei postulati di Koch), ma si tratta di batteri che in queste superfici sono presenti in quantit elevate che possono causare infezione. In definitiva la capacit di superare le difese dellospite un punto cardine delle infezioni: pi luomo manca di difesa, pi il microrganismo in grado di superare le difese. E chiaro che limmunit cellulare con la sua complessit un tipo di immunit, limmunit umorale un altro tipo di immunit, limmunit aspecifica o anche basata sulla fagocitosi, il muco, la saliva, le lacrime o sul flusso dellurina un altro tipo di immunit.

*Cos la fagocitosi? Cosa c allesterno di una cellula? Qual una delle capacit di superare le difese dellospite che alcuni batteri hanno? La fagocitosi viene esercitata da globuli bianchi, macrofagi. La fagocitosi un processo affascinante, si tratta di reazioni chimiche in cui sono coinvolti i radicali liberi dellossigeno. La fagocitosi uno dei processi pi importanti. La struttura con la quale il batterio si oppone alla fagocitosi tramite lesposizione di recettori di membrana che vengono esposti unendosi ad es. in una struttura che avvolge il batterio e prende il nome di capsula: la capsula uno degli elementi di patogenicit indiretta pi forti che il batterio possiede. Si parla di patogenicit indiretta perch il batterio non produce delle sostanze ma avendo la capsula il batterio ha unarma in pi, ha una patogenicit che i batteri non capsulari non possiedono. La capsula ovviamente si oppone alla fagocitosi quindi basta verificare se un batterio ha la capsula per poter prevedere che sia patogeno. Per quanto riguarda la genetica batterica, questa verr appena accennata, ma comunque tutti gli studi sulla genetica batterica vedono in grande evidenza la trasformazione che si pu avere da un ceppo capsulato a un ceppo non capsulato o viceversa da un ceppo non capsulato che, se viene a contatto con materiale (anche morto) capsulato, pu sintetizzare la sua capsula. Quando si legge delle variazioni da fase S (smooth, liscio) con capsula, proprio perch la capsula formata da glico-polisaccaridi e conferisce un aspetto liscio, a fase R (rough, rugoso). Quando si passa dalla fase S alla fase R si perde la capsula, quindi si perde anche la patogenicit, la capacit di superare le difese dellospite. ! Un esempio di batterio capsulato rappresentato dallo Pneumococco, il quale stato studiato per i vari esperimenti di genetica (studi di Griffith) e se perde la capsula perde la sua patogenicit. Questa caratteristica non esclusiva dello Pneumococco ma la ritroveremo anche in molti Enterobatteri. La capsula comunque anchessa sede di antigeni, i quali essendo sulla capsula sono detti antigeni capsulari: si tratta dei famosi antigeni K. * Proprio perch i primi microbiologi furono tutti tedeschi e in tedesco capsula si scrive kapsel. Quindi per i batteri che la possiedono sulla capsula troviamo gli antigeni capsulari e la capsula rappresenta essa stessa un mezzo attraverso il quale il batterio riesce a superare le difese dellospite ed essendo composta da glico-polisaccaridi presenta diversi stadi di aggregazione che vanno dalla capsula rigida (come noi intendiamo il rivestimento capsulare) allo strato mucoso extracellulare. Oltre la capsula vedremo come si innesca facilmente il biofilm,, unaltra problematica importantissima in microbiologia: si tratta di una difesa extracellulare gelatinosa di mucopolisaccaridi e glicopolisaccaridi che rendono il batterio altamente resistente. * A questo proposito tutti sappiamo che si possono verificare le infezioni delle protesi: uninfezione della protesi avviene con pi frequenza ad es. di uninfezione urinaria se un soggetto ha un catetere. Se ad un paziente operato a unanca viene messa una protesi e questo impianto va male perch si infetta c un motivo ben preciso: su quelle sostanze estranee (specialmente resine e materiali sintetici o altro c una particolare capacit di produrre biofilm, cio i batteri elaborano questo strato gelatinoso che li difende nei confronti delle difese dellorganismo. Pertanto da medici quando si utilizzeranno dei cateteri bisogna stare attenti ad evitare che vengano colonizzati proprio per questo motivo, per impedire linsorgenza dei biofilm che sono micidiali perch danno ai batteri molte armi in pi; e non stiamo parlando comunque di batteri patogeni (postulati di Koch) ma parliamo di batteri che ritroviamo normalmente nel nostro organismo.

3) Tossigenicit La patogenicit dovuta per prima cosa alla invasivit, cio la capacit di invadere i tessuti attraverso determinate tappe che abbiamo visto (colonizzazione e capacit di superare le difese dellospite). Lultima tappa, secondo alcuni la tappa decisiva che qualifica linvasivit, la produzione di sostanze extracellulari che facilitano linvasione batterica. Che significa invasione batterica? Qual il destino di un batterio patogeno? Lobiettivo di un batterio patogeno agguerrito che supera le difese dellorganismo quello di arrivare al sangue. Il destino, il sogno di batteri, virus, protozoi e miceti quello di arrivare nel torrente ematico: in tutte le patologie infettive che studieremo il batterio deve raggiungere il sangue. Per arrivare al sangue il batterio deve superare i tessuti, lepidermide e unarma che i batteri possiedono a questo scopo quella di produrre sostanze extracellulari che ne facilitano linvasione e larrivo nel sangue, sostanze extracellulari aggressive chiamate tossine citotossiche. Si tratta di sostanze che alterano lintegrit della cellula presso la quale si trovano: ad es. la collagenasi, la ribonucleasi, le emolisine. Queste sostanze rappresentano elementi di patogenicit attraverso i quali i batteri riescono a creare un danno attraverso i tessuti per arrivare al sangue. La produzione di queste sostanze d ai batteri la capacit di penetrare allinterno delle cellule. La tossinogenesi serve proprio per la patogenicit, per lespressione del grado di patogenicit che ci porta allinfezione. Fino a questo punto i batteri hanno esercitato indirettamente la loro patogenicit, legandosi e invadendo i tessuti, adesso devono lottare producendo le famose tossine. Di queste tossine ve ne sono 2 tipi differenti: Endotossine E un elemento che riguarda il foglietto esterno lipopolisaccaridico della parete cellulare dei batteri gram-negativi. Questo foglietto esterno nella parte interna porta una sostanza chiamata LPS, lipopolisaccaride di superficie che la sede di una struttura, di un elemento fondamentale per la patogenicit dei gram-negativi che prende il nome di endotossina. Lendotossina di per s produce i suoi danni e viene chiamata endotossina proprio perch un elemento costitutivo del batterio gram-negativo (non corretto dire che lendotossina viene prodotta). Le endotossine possono essere comunque liberate quando il batterio muore per lisi o per azione di molti antibiotici. * Tutti noi abbiamo sentito parlare di una patologia chiamata shock settico vedi pag.165 fig. 7.15 LLPS agisce sulle immunoglobuline (IgE), sulle mast cellule che attraverso dei mediatori aumenta la permeabilit vascolare, con ipotensione e infine shock. L LPS agisce oppure sulle cellule endoteliali, agisce sui macrofagi, leucociti polimorfo nucleati attraverso la cascata dellinterferon, delle interleuchine, agisce sul fegato, sul complemento, sulle piastrine e quindi su tutto il meccanismo di coagulazione. L LPS quindi responsabile dello schock endotossico da gram-negativi. Esotossine Le esotossine, come dice lo stesso nome, sono tossine di natura proteica liberate, prodotte dalle cellule batteriche e sono utilizzate dai batteri gram-positivi.

Le esotossine sono tipiche dei batteri gram-positivi, i quali a differenza dei batteri gram-negativi non hanno altro tipo di tossigenicit. !! Attenzione per ci sono anche batteri gram-negativi che producono le loro tossine: ad es. la tossina colerica, la Bordetella Pertussis, lE.Coli. Chiaramente i batteri gram-negativi che producono le esotossine sono ancora pi patogeni! DIFFERENZA Le esotossine sono di natura proteica mentre le endotossine hanno una natura lipopolisaccaride, cio di natura lipidica. Le endotossine sono costituite da lipopolisaccaridi di superficie le esotossine sono proteiche. Le proteine in quanto tali vengono distrutte dal calore e hanno inoltre unalta attivit biologica e sono immunogene mentre i lipidi innanzitutto sono poco immunogeni. Le proteine sono immunogene, cio si comportano da antigeni (cio stimolano la formazioni di anticorpi) laddove invece i lipidi non hanno una grande capacit antigenica. Questa possibilit antigenica delle esotossine di natura proteica viene sfruttata con delle preparazioni che vengono somministrate ai bambini appena nascono e che prendono il nome di vaccini. I vaccini batterici obbligatori dellinfanzia somministrati al neonato sono ad es. il bivalente (antitetanico e antidifterico): questi vaccini non sono altro che esotossine distrutte con il calore o con altri sistemi, vengono somministrate allo scopo di scatenare una reazione immunitaria e quindi rendere immune il soggetto. Le proteine hanno quindi attivit immunogena e i vaccini vengono preparati spesso con le proteine che fanno parte delle esotossine. I gram-negativi invece non hanno questa possibilit perch i lipidi non sono immunogeni. Dunque per quanto riguarda la patogenicit dei batteri, le famiglie batteriche sono una miriade, ma se si tratta di un gram-negativo ha una certa patogenicit, un gram-positivo ne ha unaltra: questo ci consente di capire che tipo di andamento avr linfezione, che tipo di patogenicit ha quel particolare batterio, ma soprattutto che tipo di antibiotici, che tipo di disinfettanti dovranno essere utilizzati per quel batterio.

Quali sono le esotossine pi importanti? Come le distinguiamo?


Tutte le esotossine hanno un determinato meccanismo, ciascuna formata da una molecola con un determinato meccanismo. Come le possiamo raggruppare? Le esotossine vengono raggruppate in relazione al meccanismo di azione. - Ci sono le tossine che agiscono sulla cellula e si chiamano citotossine. - Le tossine che agiscono sullapparato intestinale e so chiamano enterotossine, responsabili delle famose intossicazioni alimentari (ad es. Stafilococco) - Vi sono tossine che agiscono su tutta la cellula nel suo complesso, sulla funzionalit della cellula e si chiamano tossine pantrope, come la tossina difterica. - Le tossine pi famose sono quelle che agiscono a livello del sistema nervoso, quindi si chiamano neurotossine e sono le tossine tipiche di affezioni come il tetano (Clostridium tetani) che determina una paralisi spastica e il botulismo (Clostridium botulinum) che determina paralisi flaccida. * Il botulino uno dei sistemi con il quale bloccare i muscoli, proprio perch blocca le terminazioni nervose e viene utilizzata in estetica contro le rughe ma 1 grammo di tossina botulinica ucciderebbe gli abitanti di Londra.

LEZIONE 4

Controllo delle infezioni


Nella prima parte stato visto quali sono i microrganismi nella loro entit biologica e quali potenzialit hanno nei confronti delle infezioni, cio in poche parole il rapporto microrganismi vero luomo. Iniziamo adesso a parlare del controllo delle infezioni da parte delluomo, cio luomo non solo come organismo biologico ma anche come societ, progresso, medicina in senso lato. Avendo visto dunque le caratteristiche delle infezioni una grossa sezione del nostro programma riguarda proprio il controllo di queste infezioni. Cosa significa controllare? Controllare significa o impedire che un determinato processo avvenga o una volta che avvenuto, vedere come poterlo arginare. In questo controllo pertanto ci sono delle fasi fondamentali della microbiologia e anche della medicina. controllo inteso quindi come prevenzione impedire che qualcosa avvenga La prevenzione un settore enormemente vasto che coinvolge a livello individuale la profilassi, a livello comunitario diventa igiene ospedaliera, disinfezione, sterilizzazione: in generale da questi elementi deriva la motivazione per la quale gli ospedali vengono intesi oggi come luoghi in cui si cura e non lazzaretti in cui si va a morire! controllo dopo che qualcosa avvenuto, cio la terapia c un settore, la chemioterapia antimicrobica che costituisce un capitolo enormemente vasto della microbiologia Per quanto riguarda il controllo delle infezioni vi sono quindi due momenti fondamentali che sono la prevenzione attraverso la disinfezione e la vaccinazione e la terapia. Tutte le manovre che vengono effettuate in ospedale e che vedono luso di mascherine, guanti, siringhe sterili, i ferri chirurgici sterilizzati, la tintura di iodio che viene messa prima dellintervento, sono tutte fasi di prevenzione. Un altro momento importante della profilassi, cio della prevenzione, quello che riguarda limmunit delluomo, quindi come la medicina, la societ investe sulla prevenzione utilizzando la capacit umana di immunizzarsi, di formare anticorpi. Unaltra fase fondamentale del controllo delle infezioni quindi la vaccinazione. La vaccinazione collettiva, poich si tratta di un ruolo che la societ e la medicina impongono alla popolazione e si basa sulla capacit di stimolare le difese immunitarie dei singoli soggetti trattati. Le tossine rese atossiche (cio non pi patogene) ma che mantengono lattivit immunitaria, vengono utilizzate come vaccini. Quando invece c uninfezione chiaro che si utilizzano gli antibiotici.

Gli antibiotici
Vediamo di capire perch luomo ha trovato il modo di utilizzare sostanze di derivazione biologica per curare le infezioni. Qual la storia degli antibiotici e perch i chemioterapici vengono trattati in microbiologia? Qualunque tipo di farmaco ha a che fare con un sintomo, con un bersaglio che il recettore che nelluomo corrisponde a quella sostanza. Nel caso invece di tutta la chemio-antimicrobico terapia (e quindi non solamente la chemioterapia antibatterica, ma anche quella antivirale, antiprotozoaria, antimicotica), il problema di questi farmaci che devono essere somministrati alluomo per cui bisogna valutare tossicit, effetti collaterali, distribuzione, assorbimento ma non vanno ad agire sui recettori delluomo che danno una sintomatologia bens devono agire su dei microrganismi o delle cellule estranee, patogene, indesiderate. Quindi per i chemioterapici antimicrobici e anche per tutti gli altri chemioterapici, non c pi una linea tra farmaco e uomo, ma c come un triangolo: da un lato il farmaco, dallaltro lospite che luomo in cui questi farmaci devono essere utilizzati con tutto quello che ne consegue, dallaltro il bersaglio di questi farmaci, nel caso della microbiologia, saranno proprio i microrganismi. * Se vogliamo fare unanalogia nel caso della chemioterapia antitumorale il posto dei microrganismi viene preso dalle cellule atipiche.

Il triangolo dellinterazione

Agenti antimicrobici

Uomo

Microrganismi

La difficolt consiste quindi nel cercare di utilizzare questi farmaci sulluomo limitandone gli effetti collaterali ma per colpire queste cellule indesiderate, che siano microbiche o di altro tipo. Il concetto della chemioterapia antimicrobica nasce ovviamente quando vengono visualizzati i primi microbi. Il primo scopritore degli antibiotici fu Fleming (penicillina) tuttavia, cos come le malattie microbiche ci sono sempre state, luomo si difeso empiricamente da queste malattie.

Luomo a questo proposito si difendeva con i lazzaretti, si difendeva con le fatture delle streghe, cio con tutti i mezzi che riteneva adatti per combattere determinate infezioni. Pertanto non si conosceva lagente causale ma i rimedi empiricamente sono sempre stati utilizzati: sulla scia di questi rimedi un padre della chemioterapia antimicrobica stato Paul Erlich.

Paul Erlich (1854 1915)


Teoria del proiettile magico, Salvarsan o 606, struttura degli anticorpi, mastcellule, prima colorazione per il BK, ecc.

Erlich elabor infatti una teoria, la Teoria del proiettile magico, cio descrisse come alla base della chemioterapia antimicrobica doveva esserci qualcosa che agisse verso i nemici senza danneggiare le cellule umane (un proiettile per questo magico). Erlich inizi quindi un concetto fondamentale tuttora e che costituisce la base su cui si fonda tutta la chemioterapia antimicrobica che la tossicit selettiva, cio il farmaco deve uccidere le cellule indesiderate senza danneggiare le cellule umane. Questo concetto anche quello che separa in maniera assolutamente doverosa la terapia (chemioterapia antimicrobica) dalla prevenzione con i disinfettanti, poich vedremo come per definizione i disinfettanti non hanno tossicit selettiva. Dunque i chemioterapici devono essere somministrati alluomo, i disinfettanti invece serviranno per altri scopi. Ad es. gli antibiotici vengono somministrati per via orale, i disinfettanti (come lacqua ossigenata) per via cutanea. Qual la differenza tra un antibiotico e un disinfettante? Lelemento che differenzia la chemioterapia antimicrobica dalla prevenzione (cio da tutto il campo fondamentale della disinfezione e sterilizzazione) la tossicit selettiva, cio il proiettile magico intuito da quel padre della microbiologia che fu Paul Erlich. *Addirittura un prodotto per le infezioni dellepoca era un colorante rosso (prontosil rubrum). La malattia grave dellepoca XVI secolo era la sifilide. A quei tempi per curare la sifilide si davano grandi quantit di mercurio, di arsenico, validissimi disinfettanti ma tossici. Col passare del tempo, nello sforzo di trovare sostanze idonee per combattere le infezioni, dal prontosil derivarono tutti i sulfamidici, i quali oggi non sono pi utilizzati ma prima della comparsa degli antibiotici avevano un notevole successo come antimicrobici, anche se leggermente tossici.

Sulla scia di questa necessit di trovare sostanze idonee per combattere le infezioni casualmente un certo Fleming, nel 1927, scopr per caso facendo esperimenti scientifici che una piastra su cui aveva seminato degli stafilococchi era inibita, cio le colonie di stafilococchi non crescevano, perch sugli stafilococchi cresceva una muffa: questa muffa veniva chiamata penicillum e quindi la sostanza prese il nome di penicillina. La storia della penicillina molto affascinante: occasionalmente Fleming not che su questa piastra il penicillum, cio una muffa, aveva eliminato i batteri sottostanti.

Alexander Fleming: penicillina, 1945


La data 1945 riferita al fatto che per Fleming lasci gli esperimenti cos comerano e queste ricerche furono riprese da altri due studiosi, uno americano e uno inglese durante la II guerra mondiale con finanziamenti del governo americano. Questi due studiosi, Chain e Florey, riuscirono a sintetizzare il principio attivo e per la prima volta a produrre industrialmente la penicillina. Pertanto alla fine della II guerra mondiale la penicillina, primo antibiotico utilizzato, ebbe un grande successo al punto che, dissero alcuni falsi profeti dellepoca, si credeva di aver risolto il problema delle infezioni batteriche. I microrganismi infatti come tutti gli esseri viventi si adattano, mutano e vengono selezionati i mutanti resistenti. La ricerca ha sempre fatto in modo dunque di creare diverse sostanze, molte delle quali per dopo un po di tempo passano di moda letteralmente perch non sono pi attive. Il settore degli antibiotici inizia con Fleming, nonostante siano stati Chain e Florey a riprendere le sue ricerche, e continua con altri studiosi. Unaltra tappa importante stata negli anni 50 la streptomicina di Waksman.

Selman Waksman: streptomicina, 1952

Prima di iniziare il concetto degli antibiotici bene ricordare che antibiotico significa tecnicamente una sostanza attiva contro una cellula vivente ma per definizione lantibiotico, cos come si intendeva allora e come lintendiamo oggi, era estratto da un essere vivente: in effetti la penicillina, la streptomicina, hanno unorigine naturale proprio nei funghi, nei batteri, in organismi viventi che competono per occupare il substrato producendo sostanze antimicrobiche.

Gli antibiotici hanno unorigine naturale, si estraggono da microrganismi quali miceti, batteri tutti presenti in natura, i quali competono con i loro simili producendo sostanze che poi purificate e lavorate danno gli antibiotici. *Per restare in attualit, c una nuova parte della microbiologia di oggi che vede proprio i microrganismi buoni della flora batterica intestinale utilizzati per la produzione, che si presume favorevole in futuro, di batteriocine. Anzich i comuni conservanti negli alimenti si utilizzeranno queste sostanze antimicrobiche naturali, per cui si tratta di un tema di estrema attualit. Lantibiotico per sua definizione ha unorigine naturale da microrganismi presenti in substrati ricchi di vita: non a caso la penicillina fu proprio estratta da una muffa, il penicillum. Gli antibiotici hanno una vita, una gestazione in media di 10 anni, poich tra lidentificazione della molecola e la sua immissione sul mercato passano 10-15 anni. Lantibiotico pu essere studiato sotto diversi punti di vista, cio dal punto di vista delluomo (cio quando si utilizza e per quali infezioni) e dal punto di vista dei microrganismi (se sono sensibili o meno), sono queste alcune delle domande che si pone sugli antibiotici. Un chemioterapico antimicrobico il farmaco attivo contro i microbi, pertanto la chemioterapia antimicrobica pu essere antibatterica, antimicotica (contro i funghi), antiprotozoaria o antivirale. Tuttavia, se vero che i chemioterapici antimicrobici per essere somministrati devono essere dotati di tossicit selettiva, cio devono agire su cellule che devono distruggere ma senza ledere le cellule umane, ci si rende conto molto facilmente (anche senza aver studiato miceti, protozoi e virus) che mentre per i batteri facile trovare bersagli adatti (proiettili magici) - perch se ricordiamo la cellula procariota non uguale quella eucariota pi difficile andare a trovare bersagli adatti nei funghi: infatti gli antimicotici sono meno degli antibiotici e sono un po pi tossici. Ancora pi difficile poi trovare proiettili magici nei confronti dei protozoi, dal momento che questi sono ancora pi simili alle cellule umane, infatti gli anitprotozoari sono pochissimi. Infine ancora pi difficile trovare chemioterapici antivirali, proprio perch i virus sono parassiti intracellulari obbligati, vivono dentro le cellule, quindi molto difficile trovare un bersaglio idoneo per le strutture virali senza danneggiare le cellule umane. I farmaci antivirali infatti li possiamo contare sulle punta di una mano mentre antibiotici (antibatterici) ve ne sono pi di cento. Forse non ci facciamo caso ma per le infezioni virali banali come la faringite, il raffreddore, lotite non si utilizzano gli antivirali! Esiste un farmaco contro il virus influenzale ma tanto dannoso e pericoloso che si preferisce mille volte prendersi linfluenza piuttosto che farsi la chemioterapia antivirale. Quando si utilizzano gli antivirali? Il farmaco antivirale di cui si parla molto o meglio linfezione virale che sta interessando molto lumanit lHIV e si stanno studiando farmaci, ma il costo a livello di effetti collaterali e tossicit che hanno i farmaci antivirali notevole. Lo stesso vale per i chemioterapici antitumorali, i quali agiscono anche sulle cellule tumorali ma purtroppo con conseguenze notevoli per lorganismo. Di conseguenza nella classificazione dei chemioterapici (antivirali, antiprotozoari, antimicotici verranno trattati in seguito) ci occuperemo dei chemioterapici antibatterici. Per definire il chemioterapico antibatterico si utilizza il termine chemio-antibiotico, non pi semplicemente il termine antibiotico, proprio perch nel periodo trascorso da Fleming ai giorni nostri, gli antibiotici, pur avendo sempre una provenienza biologica (biotici), sono abbondantemente sintetizzati e prodotti in laboratorio, per cui sarebbero anche sintetici da ci deriva il termine chemio-antibiotico.

Se riprendiamo il famoso triangolo ideale tra farmaci, uomo e microrganismi possiamo fare molte considerazioni. Non esiste lantibiotico ideale, dal momento che sono tali e tante le qualit che si richiedono allantibiotico, che tutte quante non si possono ottenere, per cui in relazione ai diversi aspetti si hanno le sostanze pi o meno favorite. Cosa chiede il farmacologo allantibiotico? Le caratteristiche ideali di un antibiotico per il farmacologo sono diverse: il farmaco deve essere ben assorbito, ingerito, deve distribuirsi in tutti i distretti dellorganismo per colpire sicuramente tutti i batteri che vi si trovano, senza considerare che ogni tessuto ha la sua affinit per i diversi antibiotici, che gli antibiotici si legano alle proteine plasmatiche e non sono pi utilizzabili, lantibiotico ha un suo metabolismo, quindi molto brevemente definiamo lazione del farmaco antimicrobico (come tutti gli altri farmaci) in termini di: - interazione farmacocinetica, dove per farmacocinetica intendiamo il modo in cui il farmaco si distribuisce, come si muove nellorganismo - biodisponibilit, cio come disponibile - tossicit e ipersensibilit, infatti vi possono essere tossicit varie, interazioni Consideriamo poi gli aspetti clinici, tra uomo e microrganismo, quindi linfettivologia, la materia che studia le infezioni nelluomo. Cosa chiede il clinico allantibiotico? Lantibiotico deve essere attivo, efficace, adatto sempre, capace di risolvere tutte le infezioni in tutti i pazienti (bambini, anziani etc) per cui da un lato si valuta la parte clinica delle infezioni, cio la patogenicit, la virulenza dei microrganismi, dallaltro il modo in cui lorganismo risulta pronto ad aiutare il farmaco, lantibiotico. Il farmaco infatti svolge la sua attivit e sar poi il sistema immune che concorre a completare questa attivit. Cosa studia infine il microbiologo? Il microbiologo infine studia il rapporto che il microrganismo ha con il chemio-antibiotico. Le caratteristiche dellantibiotico ideale devono essere: - tossicit altamente selettiva (il proiettile magico del padre della microbiologia Paul Erlich) - lo spettro ampio, cio rivolto a tutti, meglio ancora se ampissimo - attivit battericida - non deve creare resistenze, come detto infatti il microrganismo elabora verso lantibiotico delle resistenze, c un adattamento nel tempo e per i batteri questo adattamento molto rapido. * Se consideriamo la teoria di Darwin la pressione selettiva si manifesta nel corso di generazioni. Una generazione umana considerata mediamente di 20-25 anni, dunque per osservare cambiamenti bisogna attendere decine di migliaia di anni se non milioni e lo stesso vale per le piante, gli animali. La pressione selettiva deve avere il tempo di manifestarsi ricordando che il tasso di mutazione di 10 -9. Il batterio ha invece un tempo di generazione mediamente di 15 minuti, si divide per scissione binaria: nellarco di 24 ore, dividendosi in modo logaritmico, uno dei batteri resiste, muta adattandosi allantibiotico. La resistenza quindi per i batteri un fatto giornaliero, ecco perch un antibiotico deve essere fatto con un determinato dosaggio (mai meno), con quei tempi (mai diversi) e per una certa durata di terapia (mai inferiore); si tratta quindi di indicazioni che assicurano il mantenimento di determinate condizioni: se lantibiotico viene fatto a dosi inferiori crea resistenza. La resistenza un problema che diventato oggi veramente importante e pur con gli antibiotici a disposizione le infezioni batteriche sono tornate diverse da quelle di 50 anni fa perch hanno acquisito una resistenza enorme.

Propriet di un antibiotico ideale


Propriet antimicrobiche
azione selettiva sui microrganismi piuttosto che sulle cellule animali ampio spettro di attivit attivit citocida su batteri e funghi

Propriet farmacologiche
non tossico per lospite lunga emivita plasmatica buona distribuzione tissutale (compreso il SNC) basso legame con le proteine plasmatiche somministrabile per via orale e per via parenterale assenza di interferenza con altri farmaci

Il farmaco agisce sul microrganismo con delle dosi, ha delle concentrazioni idonee, ha una sua capacit di entrare nelle cellule, ha un suo meccanismo di azione, ha delle sue caratteristiche microbiologiche. Tornando quindi al famoso triangolo e trascurando laspetto farmacologico e quello clinico, dovendo occuparci di microbiologia, di un antibiotico ci interessa sapere e studiare i meccanismi di azione e la resistenza. Quali sono i meccanismi dazione? Poich si tratta di un proiettile magico lantibiotico deve avere tossicit selettiva. I bersagli dellazione selettiva degli antibiotici sono ovviamente le strutture presenti sui batteri e non sulle cellule umane.

LEZIONE 5 Lultima volta sono stati considerati gli aspetti microbiologici dei chemio-antibiotici, in particolare risultato chiaro il ruolo che hanno gli antibiotici tra tutti i vari chemioterapici antimicrobici e limportanza della tossicit selettiva che il primo presupposto sul quale si fonda la chemioterapia antimicrobica. E stato visto perch nel contesto della chemioterapia antimicrobica i rappresentanti pi numerosi sono proprio quelli rivolti contro i batteri, poich essendo questi cellule procariote, hanno dei meccanismi dazione che rispondono al concetto di tossicit selettiva. Si accennato anche nella lezione precedente alla complessit degli aspetti farmacologici e farmacocinetici dei chemio-antibiotici come farmaci, tenendo presente comunque che questi aspetti verranno ripresi in farmacologia ed esulano dalla nostra trattazione. E bene comunque ricordare il concetto della complessit dei rapporti tra i due fattori uomo da una parte e farmaco dallaltra. E stata considerato anche tutto quello che riguarda la patogenicit e virulenza, la complessit dei rapporti che luomo ha con le infezioni e anche da questo punto di vista chiara la enorme serie di complicazioni che la scelta di un chemioterapico antimicrobico comporta. E importante per focalizzare lattenzione sugli aspetti microbiologici, cio limpatto che lantibiotico ha sui germi e che riguarda i meccanismi dazione, le concentrazioni utili per stabilire se un chemioterapico antimicrobico efficace, lo spettro e grossomodo le caratteristiche microbiologiche dei diversi gruppi di antibiotici. Con questa lezione chiuderemo la parte riservata al controllo microbiologico delle infezioni tramite chemioterapici e ci occuperemo di studiare il modo in cui lantibiotico agisce sui germi ma anche il problema della resistenza, cio vedere come i germi, i batteri in questo caso rispondono ai chemio-antibiotici. I batteri infatti sono cellule e come tutto il materiale vivente hanno in s una capacit molto importante che quella di adattarsi, di mutare: sempre importante fare questa considerazione sulla resistenza.

Resistenza agli antibiotici


Iniziamo oggi a parlare di un fenomeno, la resistenza microbica, la quale purtroppo la croce dei microbiologi clinici e anche dei clinici, i quali si trovano davanti pazienti con infezioni che sono per la maggior parte sostenute da microrganismi resistenti agli antibiotici, proprio perch come tutto il materiale vivente questi batteri si adattano. Per prima cosa bisogna dire che vi sono diversi tipi di resistenza e dovendo fare una suddivisione si possono distinguere: - resistenza di tipo cromosomiale - resistenza di tipo extracromosomiale (detta anche plasmidiale) La resistenza cromosomiale una resistenza che inizia da un elemento nellambito del cromosoma; la resistenza extracromosomiale invece una resistenza che inizia da qualcosa fuori dal cromosoma ma sempre da materiale genetico. Il plasmide infatti non altro che materiale genetico extracromosomiale presente morfologicamente nella cellula.

Nei batteri infatti il materiale genetico pu trovarsi, ovviamente in piccole masserelle, in piccoli frammenti, allesterno del cromosoma e prende il nome di plasmide. Solamente se questo plasmide integrato nel cromosoma, in tal caso prende il nome di episoma, ma laspetto importante riguarda il fatto che questo plasmide pu andare da una cellula allaltra e a questo punto occorre fare qualche piccolo cenno di genetica batterica. La genetica batterica studia come i batteri abbiano la possibilit di integrare, cambiare o modificare il materiale genetico; in particolare in microbiologia bisogna studiare uno di questi meccanismi legato proprio alla resistenza e che si ritrover sempre parlando di germi resistenti. Come si ricombina lacido nucleico dei batteri? Lacido nucleico dei batteri si ricombina con 3 modalit: - la trasformazione, cio un batterio si trasforma nella sua virulenza; ha un valore prettamente scientifico e significa che dei batteri vivi non virulenti perch ad es. non posseggono la capsula, se vengono a contatto con del materiale batterico anche morto ma in cui presente la capsula, possono diventare virulenti, cio trasformano il loro genoma da R a S. Si tratta quindi di un meccanismo importante alla base degli studi di genetica batterica. - la trasduzione implica un altro termine: si parla infatti di trasduzione fagica. I batteriofagi sono dei virus che infettano i batteri e cos facendo i batteri muoiono oppure se non muoiono si modificano in qualche caratteristica, cio prendono dal virus qualche carattere genetico, qualche gene che modifica il loro genoma. *Ad esempio la capacit di produrre la tossina difterica causata proprio da un batteriofago, cio a seguito di trasduzione fagica nei corinebatteri si ha la capacit di produrre la tossina difterica. Si tratta quindi di caratteri di infettivit causati dal fatto che alcuni batteri vengono infettati dai loro virus chiamati batteriofagi, cio virus dei batteri. *La trasduzione fagica tra laltro ha implicazioni molto serie anche in campo industriale; pensiamo ad es. unindustria di prodotti che si basano sullutilizzo di microrganismi (yogurt) che subisce una infezione da parte di virus, cos la produzione va a male. - la coniugazione il terzo meccanismo di ricombinazione genetica e ci riguarda strettamente perch a causa del processo di coniugazione i batteri diventano resistenti. Il termine coniugazione viene usato per definire un rapporto tra due batteri che si scambiano materiale genetico: il batterio donatore trasmette attraverso una fimbria, un pilo chiamato pilo F (da fertility), in un determinato intervallo di tempo, un frammento di plasmide a un batterio ricevente che avendo acquisito per coniugazione questo frammento di cromosoma diventa a sua volta resistente e pu passarlo ad altri batteri. Questa ricombinazione di materiale genetico fa acquisire al batterio determinati caratteri.

Resistenza cromosomiale
La prima resistenza, quella stabile ma anche meno frequente (10-15%) di tipo cromosomiale, cio legata al cromosoma, a modificazioni che si hanno nel cromosoma dei ceppi che mutano. Questa resistenza insita a una modificazione genica del cromosoma pertanto quando il cromosoma si divide la resistenza si trasmette alla progenie. La resistenza cromosomiale dunque si verifica quando una cellula si divide in due cellule figlie per cui deve riguardare la stessa specie di batterio (ad es. stafilococco). . La resistenza cromosomiale si trasmette alla progenie durante la divisione e si verifica soltanto tra microrganismi della stessa specie. Unaltra caratteristica di questo tipo di resistenza riguarda il fatto che se si ha questo carattere allinterno di una cellula, cio se il cromosoma acquisisce questo gene di resistenza, molto spesso i batteri ne risentono, nel senso che possiedono questo gene ma sono un po acciaccati, sono un po pi indeboliti nelle loro caratteristiche e hanno un metabolismo un po rallentato.

Questo avviene perch si tratta di una mutazione che da un lato conferisce resistenza ma molto spesso questi batteri in coltura non hanno i caratteri dei ceppi selvaggi, si tratta di ceppi che hanno un metabolismo un po rallentato. Questo significa anche che in alcuni casi questi ceppi possono perdere qualche carattere di patogenicit, proprio perch dovendosi trasmettere questo nuovo carattere, avendo acquisito il gene della resistenza possono anche perdere la capacit di adattarsi a un determinato substrato, cio acquisiscono una nuova arma e ne perdono contemporaneamente altre. * I batteri sono secondo la prof. degli scrigni aperti che potenzialmente possono fare tutto, per quando intraprende un processo metabolico ne abbandona, ne allontana altri, cio si adatta facilmente ma chiaro che non pu produrre tutte le proteine contemporaneamente.

Trasferimento di resistenza cromosomiale

La resistenza cromosomiale si pu differenziare in due tipologie: La resistenza si pu avere in una sola volta, cio una resistenza rapida: una coltura di microrganismi viene messa a contatto con un antibiotico e immediatamente si sviluppa questa resistenza. Questa resistenza viene chiamata one step (un solo passo) caratteristica di alcuni antibiotici come rifamicine, chinoloni, fosfomicina e acido fusidico (resistenza di tipo streptomicinico). La resistenza cromosomica pu essere di tipo multi step, cio la resistenza graduale, avviene a passo a passo. Con la prima divisione si ha una mutazione, con la seconda divisone questa mutazione cambia finch con determinati contatti dei germi con lantibiotico si ha una resistenza progressiva la quale anchessa di tipo cromosomiale ma viene chiamata multi step. La resistenza multi step tipica delle penicillina ma anche di tutte le -lattamine (penicillina e cefalosporine), amino glicosidi, le tetracicline e i macrolidi. * Anche in questo caso si fa riferimento per convenzione a streptomicina e alla penicillina perch sono i primi antibiotici, i capostipiti degli antibiotici.

La resistenza one step di tipo streptomicinico perch tipica della streptomicina, mentre la resistenza cromosomica di tipo multi step di tipo penicillinico. La resistenza cromosomica ammonta al 10-15 % del totale delle resistenze, si trasmette alla progenie ma nella stessa specie e si divide in due modalit: one step quando si verifica subito, multi step quando si verifica progressivamente. Quali sono le implicazioni? Ricordiamoci della streptomicina. La streptomicina si usa oggi per la terapia antitubercolare, un ottimo antibiotico, ma si tratta purtroppo di terapie che devono essere cambiate spesso proprio perch si genera resistenza. Lo stesso vale per le rifamicine utilizzate nella terapia antitubercolare. Le terapie devono subire rimaneggiamenti in continuazione perch si crea resistenza cromosomiale.

Resistenza extracromosomiale (o plasmidiale)


La resistenza di tipo extracromosomiale la parte preponderante di tutte le resistenze, cio quando si parla di resistenza ci si riferisce perlopi alla resistenza extracromosomiale. La resistenza extracromosomiale viene detta anche resistenza infettiva o resistenza contagiosa. Durante i processi di coniugazione il trasferimento di plasmidi di resistenza, da una cellula allaltra, avviene molto velocemente e riguarda purtroppo sia i microrganismi della stessa specie sia di specie diverse! Questo significa che tali microrganismi diventano rapidamente, tutti assieme contemporaneamente resistenti: si tratta quindi di un tipo di resistenza trasmissibile e ha proprio caratteristica di contagiosit tra batteri. La resistenza extracromosomiale non solo riguarda pi batteri ma per giunta pi antibiotici. E questo il problema delle resistenze di oggi. Questi batteri inoltre non hanno carenze metaboliche poich si tratta di un fattore che acquisiscono e perdono con facilit, non inserito nel loro genoma ma lo possiedono nel citoplasma e non ne risentono n dal punto di vista metabolico, n dal punto di vista della patogenicit, questi batteri non vengono alterati.

Meccanismi di resistenza
E stata descritta fino adesso la resistenza dal punto di vista del genotipo, vediamo adesso quali sono le manifestazioni esterne, cio il fenotipo, come i batteri estrinsecano questo genotipo. I fenotipi, i meccanismi patologici con i quali i batteri manifestano questa resistenza sono 7 e di essi la pi importante linattivazione dellantibiotico. - Un altro meccanismo la diminuita penetrazione intracellulare, cio il batterio ha modificato le sue porine ad esempio e lantibiotico non entra; - la modificazione delle strutture bersaglio e diminuita affinit per strutture prima recettive, se ad es. il bersaglio dellantibiotico era la RNA polimerasi e il batterio acquisisce il gene che modifica la RNA polimerasi, questa non pi un bersaglio adatto e quindi lantibiotico entra ma non trova il suo bersaglio! Il primo meccanismo e pi frequente quindi linattivazione dellantibiotico (1) ma il batterio pu anche modificare le porine (2) (non fa entrare lantibiotico) o modifica le strutture bersaglio (3).

Un altro meccanismo, dal momento che lantibiotico inibisce gli enzimi, quello di produrne di pi: il batterio produce ancora pi enzimi cos da essere sempre in vantaggio (4). Si pu avere anche il superamento del blocco metabolico con iperproduzione del prodotto carente (5), cio produzione delle sostanze in maggiore quantit superando questo blocco. Un altro meccanismo la iperproduzione di enzimi inattivanti che si legano per allantibiotico formando una barriera non idrolitica (effetto spugna) (6). Il batterio produce enzimi che inattivano lantibiotico, primo fra tutti la -lattamasi ma produce anche degli enzimi che bloccano lantibiotico, lo coprono: si tratta in ogni caso di un meccanismo poco frequente. Lultimo meccanismo importante di resistenza quello di far uscire molto rapidamente lantibiotico dalla cellula (7).

Principali meccanismi di resistenza agli antibiotici

Produzione di enzimi inattivanti (betalattamasi, ecc.) Mutazione del bersaglio (es.PBP) Ostacolata diffusione dellantibiotico attraverso le membrane batteriche esterne (porine)

Il meccanismo di resistenza pi frequente sempre comunque linattivazione dellantibiotico (1) mediante enzimi che lo scindono, lo distruggono. Gli enzimi inattivanti sono diversi e i batteri resistenti li producono in grande quantit: i pi importanti sono le -lattamasi che inattivano le -lattamine. !! Le -lattamasi sono di due tipi perch i gram-positivi li producono allesterno della parete cellulare per cui prendono il nome di eso--lattamasi, i gram-negativi, dal momento che hanno la membrana esterna lipopolisaccaridica e lo spazio periplasmico (figura 2.15), quindi la produzione degli enzimi inattivanti per i gram-negativi si ha nello spazio periplasmico, pertanto allinterno del corpo batterico: si parla quindi di endo--lattamasi Vi sono poi enzimi fosforilanti, adenilanti e acetilanti. Le molecole dellantibiotico vengono quindi alterate, inattivate, non possono pi funzionare. La diminuita penetrazione intracellulare ovvia: se lantibiotico non entra perch il batterio ha modificato le sue porine, strutturalmente non pu funzionare.

Il terzo meccanismo importante la modificazione dei siti che servono come bersaglio degli antibiotici. Nella lezione precedente stato preso in considerazione il meccanismo di azione delle penicilline: lenzima batterico transpeptidasi consente leliminazione dellamminoacido e la formazione delle unit di peptidoglicano. Il bersaglio della penicillina proprio la transpeptidasi: tutte le -lattamine (penicilline, cefalosporine) si legano alla transpeptidasi e cos facendo lantibiotico attivo, proprio perch la transpeptidasi non pu funzionare se legata e la parete cellulare non si forma pi. La transpeptidasi diventa quindi il sito bersaglio delle penicilline e prende il nome di penicillin binding protein (PBP). Se la penicillina entra la transpeptidasi non funziona: i batteri pertanto modificano le strutture bersaglio e diminuiscono quindi laffinit per le strutture prima sensibili. Come modificano la struttura bersaglio? Se la struttura bersaglio la PBP i batteri cambiano il sito, cio alterano, cambiano le PBP della parete cellulare (con un tipo di resistenza plasmidiale o anche cromosomiale); in questo modo la penicillina entra ma non ha pi come agire. Non funzionando pi la penicillina la transpeptidasi libera di funzionare legando il materiale che serve alla formazione della parete cellulare. !! I casi pi frequenti di resistenza sono quindi linattivazione dellantibiotico per produzione di enzimi che inattivano la molecola di antibiotico oppure viene modificata la struttura bersaglio. Bisogna dire per che questi due eventi non contano allo stesso modo: se consideriamo ad es. la penicillina, questa pu subire gli effetti della resistenza da un lato di batteri che producono enzimi inattivanti (-lattamasi), dallaltro la modifica della transapeptidasi. Questi meccanismi non contano allo stesso modo perch se vero che la penicillina il bersaglio di questi due meccanismi di resistenza, nel primo caso si producono circa 1000 molecole di -lattamasi al secondo! mentre nel batterio resistente perch modifica le PBP questo meccanismo conta meno perch si modifica la transpeptidasi (PBP) ma viene modificata la velocit di una molecola di penicillina allora! Quindi anche come impatto ci rendiamo conto perch tra i meccanismi fisiopatologici dellantibiotico-resistenza linattivazione dellantibiotico occupa il posto principale, il pi frequente. Qual oggi lattualit delle resistenze? La maggior parte delle infezioni attuali sono dovute a stafilococchi aurei meticillina resistenti; c soprattutto unampia diffusione di stafilococchi un tempo banali coagulasi negativi multiresistenti, di enterococchi glicopeptidi resistenti etc..

Inibitori suicidi
Quando sono state classificate le penicilline stato detto che vi sono delle penicilline che non funzionano come antibiotici ma che vengono utilizzate per linibizione delle -lattamasi! Si tratta quindi sempre di strutture penicilliniche, quindi con lanello -lattamico, che per non funzionano come antibiotici ma hanno unaffinit particolare per le -lattamasi: si chiamano infatti inibitori suicidi e si tratta di farmaci molto comuni (amoxicillina con acido clavulanico, ampicillina sulbactam), chemio-antibiotici formati da due -lattamine. Lamoxicillina ad esempio sensibile alle -lattamasi, lacido clavulanico invece non sensibile, anzi ha molta affinit per il sito di produzione dellenzima inattivante; per cui somministrandoli insieme accade che, siccome i batteri resistenti producono -lattamasi, lacido clavulanico si suicida e fa da inibitore perch blocca le -lattamasi e lascia libera lamoxicillina di funzionare sul batterio anche se questo resistente. Si tratta quindi di unassociazione di -lattamine creata da diversi anni che per ovviamente funziona con lo spettro dellamoxicillina e ovviamente ha ragione di essere quando vi sono dei ceppi resistenti altrimenti basta solamente lamoxicillina. Se si unisce un antibiotico ad ampio spettro sensibile alle -lattamasi con una penicillina che si suicida legandosi alle -lattamasi, allora lassociazione funziona.

Principali inibitori suicidi delle -lattamasi


Amoxicillina acido clavulanico Ampicillina sulbactam Piperacillina - tazobactam

In definitiva nonostante i progressi compiuti negli ultimi decenni, una parola decisiva, finale sugli antibiotici non vi mai stata e non vi pu essere appunto perch vi sono i fenomeni di resistenza.

LEZIONE 6 Iniziamo a trattare un argomento sempre relativo al controllo delle infezioni. Nei capitoli precedenti stato visto il significato del controllo delle infezioni. La terapia prevede luso sistemico dei chemioterapici antimicrobici dove il concetto basilare, il presupposto della chemioterapia antimicrobica la tossicit selettiva. La prevenzione viene invece affidata a due altri settori, cio prevede o luso dei disinfettanti o antisettici, nonch la sterilizzazione oppure la vaccinazione. In questo capitolo verr quindi definita la prevenzione delle infezioni, il controllo delle infezioni a monte mediante la disinfezione e la sterilizzazione. Si tratta di concetti che sembrano basilari, ma se esistono gli ospedali come li intendiamo oggi, cio luoghi di cura, lo si deve al fatto che nel 1800 si inizi a considerare le infezioni come unentit da controllare perch il contagio causava il propagarsi delle infezioni nonch la morte. Questi concetti che oggi sembrano ovvi non erano tali qualche secolo fa e grazie allopera di alcuni importanti nomi nel campo delligiene ospedaliera si iniziato un percorso verso la disinfezione, sterilizzazione, verso quello il concetto generale di sepsi. Le sale operatorie sono da questo punto di vista un esempio di un ambiente asettico. Il primo ad utilizzare il termine antisettico fu un generale dellarmata britannica mentre il primo ad introdurre le pratiche antisettiche fu Ignazio Semmelweis, che mor pazzo e incompreso per aver intuito che forse il motivo per cui le partorienti dellepoca, le puerpere, morivano in cos grande percentuale era dovuta al fatto che erano ricoverate nelle stesse stanze, non isolate, non separate, con i moribondi o malati di malattie contagiose gravi. Ignazio intu a questo proposito che qualcosa veniva trasmesso dagli uni agli altri provocando la morte delle puerpere e inizi una pratica molto semplice, valida tuttora per i sanitari, cio il lavaggio delle mani con sostanze antisettiche. Un altro nome da ricordare e che verr ripreso in igiene, proprio perch considerato il padre della disinfezione, Lister, il quale introdusse lutilizzo di un antisettico, un disinfettante molto noto, cio il fenolo, al quale ci si riferisce ancora oggi nella valutazione dei disinfettanti, lindice fenolico si usa per valutare la differenza tra un nuovo disinfettante in esame e quello vecchio. In letteratura inglese capita di leggere la storia di Florence Nightingale, uninfermiera che diminu la percentuale di morte dei soldati dal 42 al 2% utilizzando le procedure suggerite da Semmelweis e Lister e pronunci la celebre frase: il primo requisito di un ospedale quello di non arrecare danno al malato. In precedenza infatti gli ospedali erano dei lazzaretti nei quali si andava a ricoverarsi per morire. Lera della chirurgia asettica inizi usando la prima autoclave e nel 1891 il chirurgo americano Halsted introdusse lutilizzo dei guanti di gomma proprio allo scopo di prevenire le infezioni.

Disinfezione e sterilizzazione
Cosa significa il termine disinfezione? Che differenza c tra antisettici e disinfettanti? Il termine disinfezione significa letteralmente eliminare i microrganismi patogeni, per cui ci potremmo chiedere quale sia la differenza con i chemioterapici antibiotici che fanno anche questa cosa: la differenza tra disinfettanti e chemioterapici antibiotici consiste nel fatto che i disinfettanti non hanno tossicit selettiva. Tutto ci che riguarda la disinfezione, la sterilizzazione, e lantisepsi non ha tossicit selettiva. Per questo i disinfettanti si possono utilizzare o nellambiente e sulle superfici oppure sullindividuo ma esternamente!

Ad es. la tintura di iodio che si utilizza tuttora prima degli interventi chirurgici, colluttori, lavande, sono tutti prodotti che rimangono allesterno, proprio perch la maggior parte di antisettici e disinfettanti sono tossici, non riconoscono un bersaglio specifico. In contrapposizione alla disinfezione vi il concetto di antisepsi. Qual la differenza tra disinfettante e antisettico? Lantisepsi infatti la procedura ma anche la disinfezione una procedura che serve per qualificare i procedimenti che si prefiggono luccisione dei microrganismi nellambiente, sulle superfici, mentre sui tessuti o nei viventi si parla di antisettico. Questo significa che la stessa sostanza se serve per la superficie o per laria si chiama disinfettante, se si utilizza su un tessuto si chiama antisettico. Lantisepsi lazione che si ottiene, cio la mancanza, la riduzione notevole di microrganismi patogeni. Il termine disinfettare un termine antico e indica leliminazione dei microrganismi patogeni (anche se difficile eliminare quelli patogeni e lasciare intatti gli altri), mentre nelluomo si utilizza il termine di antisettico. In definitiva una ferita (cio nelluomo) si disinfetta con lantisettico e si ottiene cos lantisepsi; un ambiente invece si riduce come quantit di materiale microbico usando un disinfettante, ma bene capire che le sostanze possono essere anche le stesse. ambiente disinfettante uomo antisettico

Quali sono i meccanismi fondamentali attraverso cui i disinfettanti agiscono?


I disinfettanti denaturano le proteine, ossidano (acqua ossigenata), alterano le membrane per solubilizzazione dei lipidi (gli alcoli infatti sciolgono i grassi). Lazione dellalcol non fa altro che solubilizzare le membrane citoplasmatiche. Gli ossidanti forti come lacqua ossigenata (perossido di idrogeno), i permanganati e i vari alogeni (cloro, iodio) e derivati vengono ampiamente utilizzati per ridurre la contaminazione microbica per ossidazione. La denaturazione delle proteine propria dei metalli pesanti come il mercurio, largento e diversi Sali che hanno la capacit di far precipitare le proteine. E chiaro quindi che non si tratta di azioni selettive, non sono bersagli selettivi dei batteri. I disinfettanti inoltre non sono uguali: lazione quella di limitare la carica microbica ma con diverse caratteristiche; a parte le caratteristiche microbiologiche (cio il tempo di contatto, se vengono inattivati dai liquidi biologici, se hanno uno spettro limitato, se agiscono anche sulle spore; dunque anche per i disinfettanti viene valutato lo spettro), bisogna dire che non i disinfettanti sono uguali anche in relazione alluso. La disinfezione viene eseguita quindi con mezzi chimiche, sostanze appartenenti a diversi gruppi e con diversi meccanismi di azione, dai disinfettanti pi blandi fino ad arrivare alle sostanze chimiche pi energiche come la formalina. La formalina (formaldeide) infatti il disinfettante pi efficace, blocca tutto, non fa proseguire nessun processo biologico. La butanaldeide, cio una variante della formalina, si utilizza molto per gli endoscopi ma i suoi vapori sono molto tossici. Le aldeidi sono cos efficaci anche perch hanno la capacit di uccidere le spore, di fissare. A secondo luso che si vuole ottenere si utilizza quindi larma adatta, inoltre ciascuno dei disinfettanti diluibile in determinate concentrazioni e ciascuna sostanza deve essere poi adattata al

veicolo idoneo a seconda che sia un antisettico o un disinfettante ambientale. Oltre la disinfezione, cio per estensione, una disinfezione molto spinta equivale a un altro termine fondamentale in medicina e in microbiologia che si chiama sterilizzazione. Se disinfezione significa eliminare i microrganismi patogeni, eliminare una componente microbica (ricordando che comunque disinfezione un termine antico, oggi si utilizza il termine di antisepsi, cio viene ridotta la contaminazione microbica di tutte le specie, sia le specie commensali che le altre), sterilizzazione significa eliminare tutto: viene definito sterile un materiale in cui non vi sono microrganismi. * Deve essere sterile ad es. la terminazione dellendoscopio, per passare da un paziente allaltro e per non trasmettere i microrganismi; sterile deve essere il guanto del chirurgo, gli strumenti, le protesi: tuttavia lambiente pu essere antisettico, difficile ottenere un ambiente sterile! Lambiente viene mantenuto asettico con luso dei disinfettanti, il paziente raggiunge la sepsi con luso degli antisettici. Per sterilizzazione si intende qualsiasi procedimento che si prefigga la distruzione totale dei microrganismi presenti in un materiale. Per sterilizzare si utilizzano i mezzi chimici ma soprattutto pi comunemente si utilizzano mezzi fisici. I mezzi fisici sono il calore e la filtrazione ma potremmo aggiungere anche le radiazioni.

Calore e radiazioni
Per quanto riguarda il calore possiamo distinguere il calore diretto: quando si vuole sterilizzare un materiale lo si brucia. Il fuoco indubbiamente il mezzo attraverso il quale si ottiene la sterilizzazione pi efficace. * Nel laboratorio di microbiologia, gli strumenti quando vengono passati da piastra a piastra devono essere sterilizzati con il fuoco, con la fiamma. E chiaro che comunque la fiamma, cio il calore diretto, non sempre si pu utilizzare per cui si ricorre ad un calore indiretto. !! In generale quando parliamo di sterilizzazione per mezzo di calore chiaro che intendiamo un calore indiretto. Il calore indiretto laria o lacqua, per cui si pu ottenere calore indiretto mediante bollitura (vapore) o mediante riscaldamento a secco dellaria. riscaldamento a secco di fatti i modi pi comuni con i quali si sterilizza anche negli ospedali sono le stufe a secco, apparecchi nei quali si raggiungono temperature molto elevate (200-250 C), chiaramente nelle stufe a secco si possono sterilizzare oggetti metallici o vetro. bollitura quando si devono ottenere invece delle sterilizzazioni efficaci ma garantendo la conservazione dei materiali di base si deve utilizzare il calore indiretto dellacqua mediante bollitura. !! Ma la bollitura, quando va bene, arriva a 100 C e a questa temperatura non tutte le spore vengono eliminate. Per questo motivo si utilizza un sistema, messo a punto sempre intorno all800 da un chimico per sterilizzare gli alimenti, che la pentola a pressione, lautoclave. Dal punto di vista fisico infatti applicare una pressione di mezza atm allacqua in ebollizione comporta che per una particolare curva (vedi testi di fisica) la temperatura non pi 100 C, ma arriva a 121 C. Con una temperatura di 121 C per venti minuti si sterilizza la maggior parte del materiale che deve essere sottoposto ad autoclavaggio: la sterilizzazione in autoclave mantiene ovviamente la conservazione di materiali, ad es. in sala operatoria, come garze, tessuti. * Dal momento che per a 120 C le proteine denaturano, gli alimenti in generale vengono sottoposti a temperature pi basse. In questo senso gli alimenti non si dicono sterilizzati bens pasteurizzati , dal nome dello studioso che per primo applic questo metodo.

Il latte pasteurizzato ad es. latte nel quale vengono eliminati i microrganismi patogeni, indesiderati, ma non si raggiungono temperature tali da eliminare i microrganismi tipici del latte. Questo spiega perch il latte pasteurizzato dura poco, va incontro ai processi biologici; il latte a lunga conservazione invece deve essere sottoposto a temperature molto pi alte e viene detto sterilizzato, anche se a queste temperature vengono eliminati anche i microrganismi del latte. Lo svantaggio per, il prezzo che si paga, costituito dal fatto che cambiano i caratteri organolettici, le proteine, gli zuccheri si caramellano, il gusto cambia. Le caratteristiche degli alimenti si modificano con le temperature. * Al giorno doggi i materiali monouso di plastica (siringhe, cateteri, materiali per le flebo) non potendo essere sterilizzati con il calore perch ovviamente la plastica si indurisce, inoltre difficilmente le plastiche monouso possono essere trattate con i disinfettanti: i materiali monouso vengono trattati con le radiazioni. * Se tornando a casa qualcuno di noi pi curioso legger che sulle siringhe e sui materiali monouso etc c scritto: sterilizzato a raggi oppure sterilizzato con ossido di etilene. Lossido di etilene un gas non diverso come azione dalla formaldeide, per cui si tratta di gas molto importanti in quanto portano alla disinfezione spinta che una sterilizzazione. Le radiazioni inoltre, come tutte le radiazioni, alterano lintegrit del genoma, nei microrganismi come nelle cellule umane, per cui non hanno tossicit selettiva ma possono ben sterilizzare i materiali monouso. Le lampade UV delle sale operatorie abbattono la componente microbica ambientale, la riducono. Le radiazioni vengono utilizzate addirittura anche per gli alimenti, inoltre lossido di etilene quello che si utilizza per far maturare la frutta. La frutta viene fatta maturare artificialmente perch trattata con lossido di etilene e in alcuni paesi (non in Italia) i raggi X vengono utilizzati per conservare le derrate alimentari (frutta e verdure). Questi tipi di radiazione o disinfettanti gassosi (ossido di etilene) vengono utilizzati per bloccare la contaminazione microbica sulle derrate alimentari o anche nellaria.

Filtrazione
Lultimo elemento da ricordare sulla disinfezione fisica la filtrazione. Cosa significa filtrare? filtrazione significa che un liquido con particelle passa attraverso un materiale che ha una determinata porosit: maggiore la porosit tanto pi le particelle passano al contrario pi piccoli sono i pori tanto pi le particelle rimangono al di l del filtrato. Ricordiamo che la stessa parola virus deriva da un processo di filtrazione! i primi microbiologi, nella prima met del secolo scorso, utilizzavano filtri di porcellana con una porosit particolare ( non erano ancora state introdotte le resine). Quando i primi microbiologi con questi filtri filtravano il materiale, eliminavano il materiale non filtrato a monte e inoculavano il filtrato negli animali da laboratorio, videro che nonostante i batteri venivano bloccati dai pori (cio i batteri non venivano filtrati), il materiale filtrato riusciva a causare malattie ignote. A questi ignoti agenti patogeni venne dato il nome di virus (veleno), agenti non visibili perch le unit di misura erano i pori dei filtri dellepoca. * Per fare un paragone con la realt attuale, i filtri di oggi per i batteri hanno una porosit di 0.45 (quasi mezzo micron) e sono realizzati con resine varie, fibre di cellulosa. A seconda del materiale che si vuole filtrare si utilizzano filtri di dimensioni differenti. Esistono filtri appositi per le cellule eucariotiche, i miceti, i protozoi oltre che naturalmente per i batteri. Addirittura ci sono filtri con porosit ancora minore per particelle pi piccole.

A cosa serve la filtrazione? Da un punto di vista scientifico serve sia a raccogliere a monte il materiale presente in una determinata quantit di liquido (basti pensare alle analisi di laboratorio come lesame delle urine) sia ad utilizzare il materiale che invece viene filtrato senza microrganismi, ad es. lacqua. *Molto spesso lacqua, prima di essere utilizzata per prodotti medicali come le flebo, viene s sterilizzata ma soprattutto si filtra molto bene, in maniera sterile. Si utilizzano quindi sia il materiale filtrato sia il materiale a monte per altri studi. La filtrazione riguarda sia lacqua ma pu riguardare anche laria: le nuove tecnologie consentono oggi di disporre di filtri ad alveoli con porosit tali da inglobare tutte le particelle presenti nellaria. In questo modo laria degli ambienti viene sanificata attraverso luso di queste importanti manovre. Chiaramente qualsiasi materiale sterile, ad es. una siringa, una volta che esce dallinvolucro in cui conservato, non pi sterile! La siringa quando prende aria non pi sterile perch laria contaminata: sterilit significa infatti assenza di microrganismi patogeni. Torniamo a considerare i gruppi di disinfettanti pi importanti. I disinfettanti dal punto dellimpiego clinico vengono scelti in relazione agli usi che devono essere fatti (ustioni, interventi etc.) Da un punto di vista microbiologico invece, cos come per i chemioterapici, a noi interessa lo spettro, cio quali sono le sostanze che uccidono i virus (azione virucida), i protozoi, i miceti, le spore. - Il primo livello dellazione del disinfettante riguarda i virus: sappiamo che i virus non possono sopravvivere senza le cellule, sono molto labili se rimangono allesterno, pertanto i virus sono i primi a morire se non si trovano allinterno delle cellule. - In seguito vi sono i batteri, ma bisogna chiarire quali batteri, dal momento che vi sono disinfettanti che agiscono sui gram-positivi e disinfettanti che agiscono sui gram-negativi. Vi sono infatti batteri gram-negativi, responsabili guarda caso di infezioni ospedaliere, che non solo vivono nelle soluzioni madri dei disinfettanti ma per giunta si moltiplicano; per eliminarli ovviamente bisogna utilizzare sostanze pi energiche. In definitiva si possono distinguere disinfettanti con azione sui virus, disinfettanti con azione sui batteri gram-negativi, sui gram-positivi. * Vedremo in seguito che possibile distinguere un altro livello di batteri molto resistenti, i micobatteri della tubercolosi, per cui avremo disinfettanti che agiscono sui micobatteri. Questo significa che dovendo utilizzare disinfettanti per materiali contaminati da micobatteri bisogna un po alzare il tiro. Allo stesso modo bisogna alzare il tiro per eliminare le spore, quindi trattare materiali in cui siano presenti le spore come quelle del carbonchio, bacillus, clostridium. - Il livello successivo quello dei miceti e infine i protozoi. A seconda lutilizzo che si deve fare si distinguono diversi gruppi, ciascuno diversificato in tante sostanze differenti. I disinfettanti con minore azione cida sono gli alcoli! Lazione dellalcol unazione molto blanda che non basta se invece il materiale contaminato da microrganismi pi resistenti o pi dannosi. A seconda limpiego utilizzeremo quindi il cloro, i composti degli alogeni, il fenolo e i suoi derivati. Si tratta di sostanze ad azione disinfettante delle quali non prevista lingestione che pu essere anche pericolosa: adesso si capisce perch diversa la chemioterapia antimicrobica. Da una parte abbiamo quindi il controllo delle infezioni mediante limpiego di chemioterapici antimicrobici, dallaltro il controllo delle infezioni prima che avvengano (prevenzione) utilizzando mezzi chimici e fisici.

Si capisce anche che il controllo delle infezioni tramite le vaccinazioni, pur essendo sempre prevenzione, cio prima che avvengano, hanno una base totalmente differente. terapia si cura linfezione presente (chemioterapici antimicrobici) prevenzione si evita che linfezione avvenga: a livello individuale vaccino a livello collettivo (ma anche individuale) si utilizza questa profilassi a base di sostanze chimiche o mezzi fisici (disinfettanti e antisettici)

LEZIONE 7

Le vaccinazioni
Il termine vaccinazione deriva dalle pratiche di Jenner anche se nella pubblicazione originale egli non utilizz questo termine bens per indicare laffezione del bestiame coni il termine variolae vaccinae. Da questo nome i francesi derivarono il termine vaccinazione per indicare il trattamento dopodich il termine si estese a tutti i processi di immunizzazione attiva. A partire dallepoca di Jenner la vaccinazione stata una pratica sempre pi comune e sempre pi adeguata alla societ. Il virus del vaiolo, grazie alla vaccinazione estensiva fatta fino a un ventennio fa, sembra sia totalmente scomparso, non miete pi vittime come in passato. Tra le vaccinazioni che vengono attualmente effettuate alcune sono obbligatorie, altre sono frutto dei nuovi processi scientifici, per cui facolt dei pediatri, dei medici, dei sanitari, consigliare o meno in relazione ai pazienti luso di determinati vaccini. Al giorno doggi i vaccini sono peraltro abbastanza sicuri dal punto di vista della preparazione, e si tratta perlopi di vaccini ricombinanti preparati in laboratorio ad es. il vaccino per lepatite B oppure ancora il vaccino antinfluenzale da somministrare solo a soggetti che non facilmente possono superare linfluenza. I vaccini sono preparati con materiale microbico, il quale ovviamente deve conservare la caratteristica antigenica, quindi la capacit di far produrre allindividuo gli anticorpi ma senza avere capacit patogene. Il vaccino deve essere quindi preparato con materiale microbico trattato in maniera tale da far perdere la patogenicit: questo obiettivo si raggiunge con diverse modalit. Il materiale microbico inattivato ucciso con il calore o con mezzi chimici (formolo) oppure viene attenuato nella sua patogenicit. Come si fa ad attenuare la patogenicit di un microrganismo? La patogenicit viene attenuata passandolo tante volte su terreni di coltura o su cellule viventi, in modo da far perdere al microrganismo la sua caratteristica patogenetica. * Un esempio di questi il vaccino antitubercolare. Il vaccino antitubercolare lesempio classico di un microrganismo che viene attenuato mediante una serie di centinaia, 230 passaggi su un terreno particolare che la patata biliata glicerinata (patata mischiata alla bile di bue), cio un terreno adeguato per mantenere le caratteristica antigenica ma perdere la capacit di causare la malattia. I vaccini sono quindi preparati con microrganismi attenuati o uccisi oppure come nel caso della batteriologia, da prodotti batterici, cio le esotossine.

Le esotossine proteiche prodotte dai batteri sono utili per produrre vaccini togliendo anche alle tossine la patogenicit e mantenendo le caratteristiche antigeniche: un esempio di tossina detossinata, cio tossina che perde la capacit tossica e che viene tuttora somministrata ai neonati e alla popolazione per obbligo sanitario sono la tossina difterica e la tossina tetanica: questo vaccino si chiama bivalente ed preparato proprio con la tossina denaturata. In questo modo la difterite ormai un ricordo mentre il tetano riesce ad essere preventivamente controllato. Unaltra vaccinazione obbligatoria la vaccinazione antipoliomielite, che fino agli anni 50 si faceva con un virus ucciso, a partire dagli anni 60 si utilizza il vaccino di Sabin, un virus attenuato nella sua patogenicit e somministrato per via orale. Il problema dei vaccini antivirali (ad es. il vaccino antimorbillo, il vaccino antirosolia) deriva dal fatto che per produrre i virus devono essere coltivati su cellule, su tessuti, cio in materiali viventi. Purtroppo nel corso dei decenni si verificato che molto spesso coltivando un virus le cellule possono avere infezioni anche da altri virus o substrutture: questo fenomeno era anche legato alluso di prodotti ematici (plasma, siero). Si iniziato quindi a produrre vaccini in laboratorio con metodiche di ingegneria molecolare tra cui i vaccini ricombinanti che vengono tuttora utilizzati per lepatite di tipo B e altri che riguardano lHIV. Sono inoltre a disposizione altri vaccini per chi si reca in territori dove vi sono delle malattie particolari: la medicina del territorio dispone di appositi uffici dove possibile e utile, per chi va in determinate zone ad alta endemia ad es. di febbre gialla o malattie tropicali particolari, attuare una profilassi individuale anzich rischiare di contrarre queste importanti malattie infettive. - Questi vaccini non si fanno normalmente ma in casi particolari vengono somministrati; vi sono poi anche vaccini legati a determinate condizioni occupazionali, come il vaccino antitubercolare. La tubercolosi una malattia che sta tornando frequente negli ultimi tempi e purtroppo per i sanitari non c altro modo per evitarla che non limmunit acquisita nellinfanzia o la vaccinazione. *Il tifo ad es. uninfezione intestinale molto fastidiosa ma il vaccino antitifico, che non ha una grande durata dal punti di vista immunitario, viene fatto ad es. ai militari che possono venire in contatto per brevi periodi di tempo con questo tipo di infezioni intestinali dovute al consumo di acqua o cibi infetti. Durante il servizio militare viene somministrato il vaccino antitifico che per dura poco perch come vedremo i gram-negativi, con la parete cellulare di tipo lipidico, hanno una scarsa capacit immunogenica: i lipidi infatti non hanno un grande potere di scatenare gli anticorpi appositi. Lo stesso vale per il vaccino anticolera, un altro gram-negativo, che si fa in determinate condizioni occupazionali. I vaccini possiedono ciascuno una curva particolare con dei tempi particolari. * Il tema dei vaccini non cos esaurito ma verr comunque ripreso in igiene, infettivologia ma dal punto di vista microbiologico importante chiarire il significato del vaccino. Vi sono i vaccini che somministrati con determinate curve, diagrammi, determinati protocolli lasciano immunit perenne vi sono invece i vaccini che hanno una scarsa immunogenicit e sono a tempo (ad es. tipicamente i vaccini che si fanno quando si va allestero o durante il servizio militare). Vi sono poi altri vaccini molto utilizzati oggi come lantipertosse, antivaricella, antiparotite, antipneumococco che i pediatri a seconda dei casi possono suggerire. Bisogna tenere presente anche le complicanze dei vaccini, rare ma terribili, come il vaccino antimorbillo, il quale pu contenere qualche sub struttura in grado di causare encefaliti e i vaccini possono essere anche dannosi, come nel caso dei vaccini antinfluenzali. * Anche se noi non ci facciamo caso, se un soggetto allergico alle uova, visto che il virus si

coltiva sulluovo, piccole particelle di questi terreni vanno a finire nel preparato e possono scatenare reazioni serie. In ogni caso qualunque sia il tipo di vaccino, cio preparato con le tossine, materiale microbico vivo e attenuato, materiale microbico ucciso o vaccino ricombinato in laboratorio, il vaccino promuove la formazione di anticorpi, per cui in grado di fornire una immunit attiva. Limmunit che si ottiene a seguito del vaccino e della produzione di anticorpi unimmunit attiva e artificiale perch stata indotta somministrando il vaccino. * Limmunit attiva naturale quella che si consegue quando un individuo supera una malattia e ha gi formato i suoi anticorpi. In contrapposizione allimmunit attiva esiste anche una immunit passiva sia naturale che artificiale: se attiva significa che si formano gli anticorpi, passiva significa che si ricevono. La condizione della immunit passiva naturale riguarda un breve periodo di vita soprattutto dopo la nascita, cio limmunit data dalla madre con il colostro, il latte. Dopo la nascita il bambino per un certo lasso di tempo, finch non inizia a formare i suoi anticorpi, viene difeso dagli anticorpi della madre. Limmunit passiva artificiale detta anche immunoprofilassi, proprio perch vengono somministrati anticorpi (passiva) e in modo artificiale attraverso luso di sieri immuni, -globuline. * Fino ad alcuni decenni fa vi era labitudine in caso anche di piccole ferite di fare lantitetanica; questa usanza poi si ridimensionata appunto perch i sieri immuni sono sieri prelevati da pool umani o animali avevano s gli anticorpi, ma avevano anche tante altre cose, tra cui i primi virus dellepatite che non si conoscevano. Luso delle -globuline si un po ridimensionato, anche perch adesso i donatori vengono testati meglio e deve essere esclusa leziologia di malattie note, tenendo presente comunque che vi sono malattie che non conosciamo ancora. Limmunit passiva artificiale quella che si ricava con luso di sieri immuni che possono essere eterologhi (animali) oppure omologhi (umani). Il problema dei sieri eterologhi sta nella allergenicit e anche nel fatto che essendo sieri diversi vengono metabolizzati molto pi in fretta rispetto ai sieri omologhi. In definitiva limmunit passiva (naturale o artificiale) presenta un vantaggio e uno svantaggio: Il vantaggio di somministrare un siero immune consiste nel fatto che gli anticorpi sono pronti, direttamente disponibili invece limmunit attiva presuppone un tempo in cui gli anticorpi si formano, per cui il vaccino (immunit attiva artificiale) pi lento da questo punto di vista. Lo svantaggio dellimmunit passiva dato dal fatto che vero viene somministrato un siero immune, cio con anticorpi gi formati, per altrettanto rapidamente queste proteine vengono metabolizzate, vengono eliminate, si tratta di materiale estraneo. Limmunit passiva immediata ma di brevissima durata mentre con limmunit attiva lacquisizione lenta ma di lunga o addirittura lunghissima durata, cio limmunit attiva determina una condizione di immunit che permanente o perch si acquisita la malattia e si superata (attiva naturale) o perch artificialmente stato somministrato il vaccino e sono stati prodotti gli anticorpi (attiva artificiale).

LEZIONE 8

La classificazione dei batteri


Si inizia a partire da questa lezione la parte speciale, cio lo studio delle famiglie con le diverse caratteristiche, la quale insieme alla parte di microbiologia clinica che si fa durante il III anno nellambito del programma di Medicina di Laboratorio la parte pi interessante della microbiologia. La parte speciale studia i diversi raggruppamenti di microrganismi secondo le caratteristiche essenziali di microbiologia; in questo caso ci occuperemo di batteriologia ma lo stesso principio vale per la micologia e la protozologia. La classificazione di Linneo prevede la classificazione in genere, specie, famiglie sia per animali e per piante. Dunque tutto lordinamento di piante e animali ha subito nel corso degli ultimi secoli una classificazione in regno classe ordine famiglia genere specie. Linneo propose questo tipo di classificazione basata in latino che rimane ancora oggi. Per quanto riguarda la batteriologia speciale si segue la stessa classificazione con specie e generi; lo stesso vale per la micologia (ad es. candida albicans, torulopsis glabrata) o in protozologia, dove i nomi risentono proprio di questo tipo di classificazione. La virologia diversa perch essendo nata molto tempo dopo non segue questo criterio ma segue un criterio diverso. Bisogna per sottolineare che mentre per gli animali e le piante facile saper distinguere una specie da unaltra, cio le differenze sono visibili anche a occhio nudo, per i batteri la situazione un po pi complicata: per i batteri ci si basa esclusivamente sul modo in cui crescono sui terreni di coltura, cio la forma delle colonie, i substrati che utilizzano e quindi indirettamente il loro metabolismo. Tenendo per in considerazione che i batteri si adattano enormemente ai substrati e mutano in continuazione, lattribuzione a una specie, a un genere molto complessa e potremmo dire che risente anche delle mode: ogni quattro anni il cdc center di Atlanta modifica e rimaneggia la tassonomia, per cui specie di microrganismi o generi che se studiamo su un testo di 3-4 anni fa erano inquadrati in determinate famiglie o generi, col tempo vengono abbondantemente scambiate di posto; questo accade perch, oltre lespressione fenotipica, cio oltre il modo di crescere sui terreni e di manifestarsi (secondo il metabolismo) su come utilizzano il substrato, anche per i batteri vi sono oggi studi che fanno risalire la vicinanza, lappartenenza ai generi dallibridazione e dalla composizione in basi dellacido nucleico. In definitiva ormai si stabilisce lappartenenza alle famiglie e la tassonomia dei batteri anche dagli studi genetici sul genoma dei batteri; per questo non raro che un batterio che fenotipicamente ha una determinata manifestazione, sia pi affine geneticamente a unaltra specie che non a quelle di cui stato messo a far parte. Questo significa che si tratta di una materia molto fluida e ci si riferisce solitamente agli ultimi libri di testo che seguono le direttive della cdc. Negli ultimi decenni la tassonomia stata cambiata abbondantemente e nel frattempo molti ceppi vengono alla ribalta, ad es. pseudomonas (non escluso che i libri di testo riportano ancora pseudomonas anche se il genere ha creato due altri nuovi raggruppamenti). La lezione di oggi si pone lobiettivo di inquadrare il problema della batteriologia speciale.

Che vuol dire tassonomia? Tassonomia significa inquadrare, incasellare scendendo anche come accade per le piante a livello di specie e di sottospecie. Tuttavia questa esigenza ancora pi avvertita in microbiologia, dove dire specie significa parlare di un elemento di enorme riscontro, molto ampio per cui si arriva ai biotipi, ai sierotipi, si arriva addirittura ai ceppi. Pertanto quando si discute in termini microbiologici pi preciso indicare ad es. che dal materiale patologico si isolato un ceppo di salmonella typhi e non semplicemente salmonella typhi proprio perch i caratteri dei vari ceppi, dei vari biotipi, sono particolari in quanto ad es. alla resistenza agli antibiotici ed altro. Il pianeta microrganismi quindi un pianeta a s stante che bisogna conoscere, per cui la tassonomia microbica importante, potremmo dire che tassonomia significa mettere nei cassetti. Con questa premessa stato risolto il problema della tassonomia e spiegate le incongruenze per cui se qualcuno di voi studia con colleghi che hanno testi differenti sorgono diverbi perch uno dice che una specie in un genere e laltro dice che in un altro. E chiaro che comunque in linea generale la tassonomia identica per tutti i testi, cio qualunque libro di testo riporta grossomodo gli stessi paragrafi. consiglio della prof: vero che la parte speciale interessante per, e questo un consiglio che vi raccomando caldamente, fare la parte speciale senza aver studiato, maturato e digerito bene la parte generale come se voi sfogliaste un elenco del telefono e pretendete di ricordarvi i nomi e le caratteristiche delle famiglie che trovate l. Quindi vero che la microbiologia complessa e difficile ma posto che come vi dico spesso non ve ne libererete mai, nel corso della vostra vita professionale e non, dedicategli un po di attenzione. Perch importante la parte generale? E vero che la parte speciale un elenco di nomi, ma con lausilio della parte generale qualche aiuto ce lo possiamo dare, ci possiamo indirizzare meglio e non studiare a memoria. Cosa dobbiamo sapere delle famiglie? Come le dobbiamo studiare? (questo vale per tutta la parte speciale quindi sia batteriologia, micologia, protozologia e per certi versi anche per la virologia) Prendiamo una famiglia a caso, ad es. gli streptococchi. Le informazioni da sapere, gli aspetti salienti da riferire di una famiglia sono: - lhabitat, dove si trova normalmente - inquadramento tassonomico (tassonomia) chi ne fa parte - caratteristiche fisiche (forma, colorazione gram) - metabolismo - il ruolo della famiglia nellambito dei batteri - suddivisione della famiglia, quali sono i generi importanti - sensibilit agli antibiotici - possibilit di immunizzazione Questi sono gli elementi che servono per definire e inquadrare un gruppo, individuare le differenze tra le famiglie ad es. perch una famiglia vive in un certo habitat mentre laltra ha necessit di un metabolismo differente. Ricordiamo la successione: regno classe ordine famiglia generi specie

La famiglia comprende i generi, il genere comprende le specie. Ad es. genere Myocobacterium specie tubercolisis genere Pseudomonas specie aeruginosa AGGIORNAMENTO!! Prima cerano Pseudomonas cepacia e Pseudomonas maltophilia: queste specie non fanno pi parte del genere Psudomonas ma sono stati creati altri due generi. Pseudomonas cepacia diventata Burkholderia Pseudomonas maltophilia diventata Stenotrophomonas Le forme pi tipiche dei batteri sono i cocchi e i bacilli. Un altro aspetto fondamentale da sapere se si tratta di gram-positivi o gram-negativi Quali sono le abitudini metaboliche delle famiglie, se sono aerobi o anaerobi, di cosa si nutrono. Se si tratta di anaerobi hanno un certo metabolismo e avranno un certo tipo di patogenicit; secondariamente indicare di cosa si nutrono i batteri, cio il glucosio, lalimento base dei microrganismi il glucosio il quale come noto pu subire ossidazione o fermentazione. Facendo la parte speciale si incontrer spesso lespressione aerobi o anaerobi facoltativi, fermentanti oppure non fermentanti * fermentanti significa quindi che fermentano il glucosio con il classico tipo di fermentazione alcolica, butirrica, acetica e infatti i prodotti della fermentazione sono anche descrivibili; in contrapposizione vi sono i batteri non fermentanti i quali non fermentano il glucosio: di questi batteri non fermentanti la maggior parte sono quindi ossidanti, cio hanno il ciclo di Krebs. Per avere il ciclo di Krebs devono avere gli enzimi respiratori, i citocromi. * Questo elemento importante anche nella diagnostica e senza fare troppi sforzi di memoria, i batteri ossidanti rispondono a determinati test diagnostici molto semplici. Esempio Pseudomonas un batterio ossidante per cui nella diagnostica si fa il test alla citocromo ossidasi il quale dar risultato positivo Per quanto riguarda il metabolismo rimangono quindi solo i batteri non fermentanti non ossidanti, proprio perch, dato che le eccezioni ci sono sempre, ci sono anche i batteri che non utilizzano il glucosio, per cui utilizzeranno ad es. amminoacidi, molti sono anaerobi. Questi batteri sono inerti secondo il punto di vista pratico di classificazione dei vari metabolismi, dove il termine inerti riferito nei confronti del glucosio. Lattivit dei batteri, dal momento che ci occupiamo di microbiologia medica, la patogenicit; le armi che questi batteri possiedono per causare la malattia sono le esotossine, i vari enzimi e le varie citotossine che sono responsabili della patogenicit intesa anche come invasivit di tutte le famiglie microbiche. Le endotossine si ritrovano esclusivamente nei batteri gram-negativi, in quanto presente nella parete cellulare. Un altro aspetto quello delle patologie sostenute da una famiglia di microrganismi, cio meccanismi di patogenicit, malattie pi importanti o pi frequenti. Questo aspetto tanto pi evidente quanto pi i microrganismi sono responsabili delle malattie infettive classiche o di infezioni endogene. * Ricordiamo la differenza: la malattia infettiva classiche ha una determinata sintomatologia mentre le infezioni endogene sono sostenute dalla stessa flora in relazione alle condizioni immunologiche del soggetto. Lultimo aspetto riguarda la diagnostica microbiologica, che aiuta nella scelta della terapia a seguito del riscontro del microbiologo clinico.

Questo ci consente di vedere la presenza in un materiale patologico di un determinato microrganismo, ci permette di stabilire se in un determinato materiale patologico stato isolato quel microrganismo e quali sono i mezzi per identificarlo. I due termini chiave della diagnostica sono quindi isolamento e identificazione. Qual la differenza tra isolamento e identificazione? Isolare da un materiale patologico significa prendere, distinguere, separare tra tanti microrganismi presenti in un materiale patologico, quello responsabile del processo infettivo. Questo obiettivo viene raggiunto mediante luso di terreni selettivi: questo spiega perch nella sezione relativa alla diagnostica microbilogica, isolamento e identificazione, troviamo la parte riguardante il metabolismo e le abitudini riguardo il substrato e lutilizzo dei vari materiale da parte dei batteri. * Es. Come si fa ad isolare il micobacterium tubercolosis; in questo caso il materiale patologico, poich si tratta di tubercolosi, lespettorato. Lespettorato comprende tutto il materiale che si ritrova nel cavo orale: per isolare micobacterium si ha un gioco facile perch si ha anche una colorazione particolare, la colorazione Ziehl-Neelsen. Il micobacterium viene quindi posto su un terreno di coltura adeguati: se cresce in terreni molto selettivi si sar isolato il micobacterium. Una volta effettuato lisolamento vi un altro processo importante che lidentificazione. I microrganismi vengono identificati secondo altre prove biochimiche e metaboliche che ci consentono di inquadrarli in una specie e non in unaltra. Al giorno doggi vi sono anche macchine informatizzate, sistemi semiautomatici o ancora quelli manuali. * Es. La famiglia degli enterobatteri molto vasta per cui isolare lenterobatterio dalle feci ad es. ci dice molto poco, non abbiamo scoperto lacqua calda. Bisogna provare che un soggetto ha il tifo, per cui uninfezione da salmonella: da un materiale patologico come si procede da un materiale patologico a isolare la salmonella, posto che 300 miliardi di batteri per grammo sono quasi identici? Per prima cosa vengono isolati gli enterobatteri ma con mezzi pi o meno selettivi dobbiamo cercare di far crescere la salmonella rispetto agli altri. Quando iniziano cos a crescere le colonie, le quali grossomodo sono simili agli altri enterobatteri, per identificare le salmonelle si utilizzano opportuni test biochimici che ci danno lindirizzo allassegnazione di un determinato ceppo a una specie in particolare. Lidentificazione necessaria per i generi rappresentati da uninfinit di specie differenti. Isolamento e identificazione sono momenti fondamentali in microbiologia, per cui la microbiologia implica anche la diagnostica microbiologica.. Lisolamento e lidentificazione ci servono per valutare lantibiogramma. * Lantibiogramma esprime la sensibilit agli antibiotici Un altro aspetto importante che dobbiamo definire, anche se non tutti i testi lo riportano, la stessa sensibilit ai disinfettanti. Per finire bisogna descrivere le possibilit di immunizzazione, cio la vaccinazione. Lo studio della batteriologia speciale richiede sempre la conoscenza opportuna della microbiologia generale, cio il metabolismo, lanatomia della cellula, le strutture accessorie (spore) La presenza di spore condiziona chiaramente i batteri che la posseggono, ovvero li condiziona come habitat, patogenicit, morfologia, diagnostica e sensibilit agli antibiotici.

Le famiglie e i gruppi che verranno studiati in batteriologia vengono distinti per comodit in: - cocchi gram-positivi (streptococchi e stafilococchi) - cocchi gram-negativi ( neisserie) - bacilli gram-positivi (micobatteri della tubercolosi, micobatteri della lebbra, corinebatteri, actinomiceti) - bacilli gram-negativi, rappresentano la maggior parte dei microrganismi che studieremo e comprendono enterobatteri, pseudomonas, vibrionacea, brucellacea, emofilus, bordetelle, pasteurelle Vi sono infine delle famiglie batteriche che non possiamo raggruppare tra cocchi e bacilli gramnegativi, o meglio non possiamo ascrivere a gram-positivi o gram-negativi perch non hanno certe caratteristiche. Vi sono diversi esempi: I micoplasmi non hanno la parete cellulare. Le chlamydie e le rickettsie vivono un po come i virus, sono eccezioni, perch vero che sono batteri a tutti gli effetti per sono piccoli e difettivi della capacit di produrre lenergia, perci devono vivere come i virus allinterno delle cellule di cui per sfruttano non il genoma ma la capacit di produrre lenergia. Questa piccola differenza fa in modo che sia laspetto, il metabolismo, la diagnostica microbiologica, la sensibilit agli antibiotici e le caratteristiche patogenetiche sono abbondantemente legate a questa loro caratteristica. Lultima famiglia di cui ci occupiamo fa eccezione per un altro motivo, cio si trova quasi a met tra batteri e protozoi: si tratta quindi di batteri enormemente grossi, con delle caratteristiche molto particolari. Questi batteri simili ai protozoi, pur essendo per procarioti, sono le spirochete ( treponemi, leptospire, borrelie). Il treponema pi famoso ovviamente il treponema pallidum, agente eziologico della sifilide. Il treponema quindi in questa famiglia il genere pi importante dal punto di vista patogenetico perch ha determinate caratteristiche di patogenicit. * Lhabitat tipico del genere treponemi il cavo orale, ma il responsabile del processo infettivo pallidum una specie che avr determinate caratteristiche in pi. famiglia (spirochete) genere (treponema) specie (pallidum) - Ad es. se parliamo di corinebatteri, lagente eziologico pi importante e temibili, responsabile di una malattia infettiva classica, corynebacterium difteriae, cio lagente eziologico della difterite. * Lhabitat tipico dei corinebatteri la cute, la pelle. I corinebatteri sono dei batteri che vivono abbondantemente nel corpo umano sulla pelle. - Lhabitat tipico degli enterobatteri lintestino, anzi devono esserci, la flora che deve essere ripristinata quando viene a mancare a causa di antibiotici o altro. Ci sono tuttavia tra gli enterobatteri alcuni agenti eziologici di malattie infettive serie quali la salmonella typhi, shigella dissenteriae. La specie salmonella typhi e il genere shigella hanno una particolare patogenicit. Gli altri enterobatteri comunque non sono tutti commensali perch nellintestino normale che vi siano ma spostandosi in altri distretti possono causare infezioni. Non deve sembrare strano quindi trovare nella famiglia degli enterobatteri, infezioni di tutti gli altri distretti come infezioni polmonari, urinarie etc.. cio essendo in grado di dare infezioni in altri distretti, hanno una loro patogenicit potenziale. Pertanto gli enterobatteri sono patogeni potenziali per determinati organi o apparati oppure patogeni opportunisti, sempre in relazione alle difese carenti dellospite.

LEZIONE 9 Come visto per una distinzione di comodo in medicina abitudine dividere i batteri in gram-positivi e gram-negativi, aerobi e anaerobi, sporigeni e asporigeni in relazione alle caratteristiche che abbiamo visto nella parte generale.

Batteri gram-positivi
Si tratta di batteri, sia cocchi che bacilli, con delle caratteristiche di patogenicit peculiari.

Cocchi gram-positivi
Tra i pi importanti generi di questi batteri ricordiamo gli streptococchi e gli stafilococchi.

Streptococchi
Gli streptococchi hanno un aspetto caratteristico a collana e costituiscono un grosso gruppo di batteri nel quale sono compresi particolari tipi di microrganismi. Si tratta di batteri fermentanti e pare che nellorigine filogenetica dei batteri gli streptococchi siano stati i primi ad apparire nel mondo. Gli streptococchi sono caratterizzati dal fatto che hanno dei gruppi antigenici particolari che hanno portato gli studiosi a fare delle classificazioni particolari proprio sulla presenza di questi gruppi. La classificazione pi accreditata che viene normalmente utilizzata, quella della Lancefield, la quale in base alla presenza di una particolare sostanza proteica sulla superficie degli streptococchi, li ha distinti in diversi gruppi dei quali per ne verranno analizzati molto pochi, quelli di importanza umana. Gli streptococchi che verranno presi in considerazione sono lo streptococco di gruppo A e lo streptococco di gruppo B. Questi streptococchi sono responsabili di tonsilliti, faringiti, infezioni importanti per gli infettivologi in generale: le infezioni da streptococchi -emolitici di gruppo A sono importanti per le sequele che danno. La specie streptococcus pyogenes produce tossine particolari dette tossine eritrogeniche, agenti eziologici di una malattia che adesso quasi scomparsa ma molto diffusa nell 800, cio la scarlattina. Gli streptococchi -emolitici di gruppo A della Lancefield sono detti anche come specie streptococcus pyogenes. Lemolisi caratterizza tutti gli streptococchi! Gli streptococchi sono emolitici: se ricordiamo la parte generale tra le citotossine prodotte dai batteri ve ne era una particolare, cio la streptochinasi e le streptolisine. Le streptolisine sono delle tossine prodotte dagli streptococchi che hanno una capacit particolare di bemolizzare i globuli rossi del sangue. Per valutare infatti in fase diagnostica la presenza di streptococchi, il terreno che si utilizza un terreno con presenza di sangue, per cui diventa visibile intorno alla colonia un alone di emolisi pi o meno evidente. Quando si parla quindi degli streptococchi di gruppo A della Lancefield, detti anche come specie streptococcus pyogenes, si tratta di streptococchi -emolitici perch distruggono completamente i globuli attorno, cio hanno la capacit di produrre la -emolisi.

La -emolisi tuttavia presente anche in altri streptococchi sempre di gruppo B chiamati streptococcus agalactiae. Lo streptococco pyogenes e lo streptococco agalactiae sono gli streptococchi di gruppo A e B. Lemolisi caratterizza tutti gli streptococchi tuttavia possiamo distinguere un gruppo molto numeroso di streptococchi, gli streptococchi viridanti, che appartengono ai diversi gruppi di Lancefield ma che, dal punto di vista pratico, medico, clinico, sono caratterizzati dal fatto che mostrano in coltura nel sangue una emolisi di tipo differente che prende il nome di -emolisi. * L -emolisi unemolisi incompleta, significa che lemoglobina anzich essere completamente distrutta viene trasformata e assume un colore verdastro in coltura. Qual limportanza degli streptococchi -emolitici? Lhabitat degli streptococchi il cavo orale, quindi tutti gli streptococchi -emolitici sono importanti perch li ritroviamo nel cavo orale, alcuni di essi sono di interesse per gli odontoiatri perch sono agenti eziologici della carie. Inoltre molti degli streptococchi viridanti sono coinvolti nelle infezioni gravi come endocarditi, le setticemie, proprio perch sono causa di infezioni gravi a partenza dalla flora microbica del cavo orale in soggetti immunodepressi. * Anche quando ci si lava i denti c una leggera e transitoria batteriemia che non interessa minimamente in soggetto normale, un soggetto immunodepresso anche dal semplice passaggio dei microrganismi nel cavo orale pu riportare delle infezioni gravi come endocarditi e le varie setticemie, spesso sostenute proprio da questi microrganismi. Un altro streptococco molto importante con emolisi lo streptococco pneumoniae (detto pneumococco), un diplococco patogeno agente eziologico della polmonite lobare. Si tratta di un cocco gram-positivo di grande importanza e sul quale sono stati eseguiti diversi studi di genetica batterica, vi sono 81 tipi sierologicamente diversi di streptococcus pneumoniae ma di grande importanza soprattutto perch tra gli agenti eziologici pi frequenti in tutte le infezioni del tratto delle vie aeree superiori e inferiori. Lo pneumococco il microrganismo spesso responsabile di polmoniti, sia anche in associazione con altri microrganismi responsabile della quasi totalit delle infezioni delle vie aeree superiori (naso, gola, tube uditive) e inferiori (laringe, trachea, bronchi, polmoni). Sensibilit agli antibiotici Tra gli antibiotici validi nei confronti degli streptococchi vi la penicillina. Lunico caso in cui la penicillina e derivati si utilizza proprio la faringite da streptococco emolitico di gruppo A (streptococcus pyogenes). Nel caso dello streptococcus penumoniae il problema si complica un po ma sono valide sempre le penicilline o le cefalosporine oppure in caso di ipersensibilit la prima scelta ricade sui macrolidi.

Stafilococchi
Qual la differenza tra stafilococchi e streptococchi? Il termine stafilo significa grappolo, si tratta di cocchi gram-positivi distribuiti diversamente rispetto agli streptococchi. I vecchi clinici parlavano di cocchi piogeni, cio generatori di pus per cui i primi meccanismi immunitari contro gli stafilococchi sono rappresentati proprio dai leucociti circolanti e sono alla base delle classiche lesioni da stafilococchi che sono i foruncoli, i favi. Lhabitat degli stafilococchi sono sommariamente la cute e i suoi annessi. Tre la molte specie di stafilococchi ve n una, prima considerata lunica patogena, lo staphylococcus aureus, dove il termine aureus riferito al fatto che questo stafilococco aveva in coltura la capacit di produrre dei pigmenti dorati. Lo staphylococcus aureus considerato il pi patogeno tra gli stafilococchi e di fatto quello che produce un maggior numero di tossine tra le quali ialuronidasi, desossiribonucleasi, stafilochinasi ma soprattutto una particolare sostanza chiamata coagulasi. La coagulasi una sostanza prodotta anche dagli stafilococchi che altera la coagulazione del sangue e rappresenta un meccanismo di patogenicit indiretto perch consente allo stafilococco di sfuggire alla prima difesa dalle infezioni, cio la coagulazione del sangue. Per questo motivo lo stafilococco aureus, anche da un punto di vista diagnostico, viene detto stafilococco coagulasi-positivo. Il termine positivo usato in contrapposizione a tutte le altre specie di stafilococchi coagulasinegativi ( S. epidermidis e S. saprophyticus) che invece sono negativi alla prova della coagulasi.

Importanza della coagulasi


Gli stafilococchi si distinguono in coagulasi-positivi (S. aureus), e coagulasi-negativi (principalmente S. epidermidis e S. saprophyticus).
Reazioni della coagulasi negative.

Reazioni della coagulasi positive.

Da un lato avremo quindi gli stafilococchi coagulasi-positivi o stafilococco aureus, dallaltro tutti gli altri stafilococchi coagulasi-negativi.

Gli stafilococchi coagulasi-negativi comunque non sono meno importanti perch, anche se vero che lo stafilococco aureus potenzialmente il pi patogeno in quanto produce molte tossine, vero anche che specialmente nei soggetti immuno-depressi (trapiantati etc) gli stafilococchi coagulasinegativi, proprio perch li troviamo ovunque nel nostro organismo, hanno unimportanza enorme come agenti eziologici di infezioni. Gli stafilococchi coagulasi-negativi hanno addirittura unaltra problematica in pi, cio paradossalmente sono pi resistenti agli antibiotici di quanto non lo sia lo stafilococco aureo. E vero quindi che gli stafilococchi coagulasi-negativi non hanno una grande capacit patogenetica ma vero anche che in soggetti immuno-depressi sono responsabili di un gran numero di infezioni anche gravi, complicate dal fatto che proprio perch presenti nellorganismo e da sempre trattati con tonnellate di antibiotici, sono diventati resistenti!

Malattie da stafilococchi coagulasi- negativi (principalmente S. epidermidis) Endocarditi Peritoniti (dialisi peritoneale ambulatoriale) Meningiti / ventricoliti Setticemie Cateteri infetti Protesi infette

Staphylococcus Aureus
Tra le infezioni sostenute da staphylococcus aureus, che ricordiamo il pi patogeno tra gli stafilococchi, vi uninfezione particolare (che tante volte appare nella pubblicit del ministero della salute, pubblicit progresso) che prende il nome di epidermiolisi bollosa (o SSSS staphylococcus scalded skin syndrome, sindrome della cute ustionata) sostenuta da una tossina di stafilococco. Altre infezioni gravi di stafilococchi sono le tossinfezioni alimentari causate dalle enterotossine degli stafilococchi, 6 tipi di tossine che agiscono a livello intestinale. Gli stafilococchi sono produttori di enterotossine che, in quanto proteine termolabili, si ritrovano nei cibi crudi ma dal momento che gli stafilococchi sono presenti nel corpo umano, sulla cute e sulle mucose, i cibi incriminati in cui si possono trovare e diffondere le enterotossine sono tutti i cibi manipolati dalluomo con scarsa igiene. *Ad es. chi prepara cibi crudi messi in commercio latte, uova, maionese, gelati etc starnutisce (mucose) oppure una goccia di sudore gli cade negli alimenti (cute).

Sensibilit agli antibiotici La sensibilit agli antibiotici un po particolare per gli stafilococchi perch per quelli sensibili sono efficaci sempre le penicilline, le cefalosporine di prima generazione ma per quelli resistenti (e ricordiamo che purtroppo oggi gli stafilococchi hanno livelli di resistenza molto elevati e preoccupanti) gli antibiotici di scelta obbligata sono i glicopeptidi (teicoplanina e vancomicina). Si parlato finora di cocchi gram-positivi aerobi o anaerobi facoltativi in quanto fermentanti, ma bisogna considerare anche una moltitudine di cocchi anaerobi che vivono nellecosistema intestinale delluomo e degli animali e che hanno importanza solo in determinate condizioni.

Bacilli gram-positivi
Tra i bacilli gram-positivi vi sono abitatori molto frequenti del nostro organismo, tuttavia tra questi bacilli vi sono anche dei veri e proprio patogeni. Tra i patogeni aerobi ricordiamo i micobatteri, un grosso gruppo di microrganismi, affascinante per diversi motivi. Il termine micobatteri indica dei batteri che richiamano per certi versi i miceti (funghi), ad es. gli streptomiceti, oppure actinomiceti. I generi Mycobacterium, Streptomyces, Actinomyces e le Nocardie sono batteri che hanno in comune laspetto che richiama i funghi oppure il fatto di causare nellorganismo delle lesioni particolari che prendono il nome di granulomi. Se ricordiamo gli stafilococchi sono detti germi piogeni poich si trovano nel pus, cio sono bloccati dalle difese aspecifiche, andando avanti comunque ogni microrganismo contrastato anche da difese particolari per cui i miceti, i protozoi e questo gruppo di batteri (micobatteri, actinomiceti, streptomiceti e nocardie) sono normalmente controllati da una immunit specifica di tipo cellulo-mediata. Le carenze dellimmunit cellulare che ci interessano, e spiegano perch sono di grande attualit le infezioni da micobatteri, riguardano ad es. i soggetti HIV-positivi, portatori di tumori, trapiantati i quali sono molto interessati alle infezioni da micobatteri. * Nocardia, Actinomiceti e Streptomiceti sono importanti perch produttori di antibiotici, di sostanze antibatteriche, si tratta di microrganismi presenti in ecosistemi molto numerosi, presenti nellambiente esterno, molto resistenti agli agenti chimico-fisici (radiazioni solari, disidratazione, spesso resistenti anche ai disinfettanti) e che competono per il sito producendo sostanze antibatteriche. Per una descrizione pi completa fare sui libri di testo Nocardie, Actinomiceti e Streptomiceti.

Micobatteri
I micobatteri hanno la caratteristica di avere nella parete cellulare delle sostanze lipidiche complesse, cere (acidi micolici etc). La presenza di queste cere, di queste sostanze lipidiche complesse d ragione di tutte le caratteristiche dei micobatteri: - in primo luogo conferisce loro una capacit particolare di rispondere positivamente a una delle 3 colorazioni tipiche in microbiologia, cio la colorazione Ziehl-Neelsen detta anche colorazione dellacido-alcool resistenza. * E sufficiente, su un sospetto diagnostico del clinico che manda un vetrino, che il microbiologo dica c presenza di bacilli acido-alcool resistenti e il medico che conosce la microbiologia sa che si sta parlando di micobatteri. - secondariamente, essendo uno strato molto spesso, organizzato, lo strato di lipidi rallenta molto il passaggio dei nutrienti, cio il metabolismo di questi batteri molto lento, com dimostrato dai lunghissimi tempi che ci vogliono per far crescere i micobatteri. Questi lunghi tempi rendono necessario eseguire una diagnostica un po particolare, infatti per avere una risposta positiva o si fanno i test con il DNA che sono molto rapidi ma anche costosi e non tutti li fanno, oppure in ogni caso per avere una risposta sicura da dare a un clinico che chiede per la diagnostica dei micobatteri ci vogliono almeno 20-25 giorni, a fronte delle 24 ore sufficienti per tutti gli altri batteri (ci dovuto proprio allimpermeabilit relativa a questi strati lipidici allesterno). Questo significa che il microbiologo, se deve coltivare un materiale in cui sospettato mycobacterium, deve utilizzare delle procedure particolari per eliminare tutti gli altri microrganismi e lasciare crescere per un mese il mycobacterium. * In poche parole il clinico fa una pessima figura se dopo due giorni telefona e chiede notizie sulla diagnosi, significa che evidentemente non sa nulla dei micobatteri. Per coltivare i micobatteri si utilizzano terreni particolari e si utilizzano anche procedure particolari per eliminare gli altri microrganismi: il fatto che i micobatteri sono resistenti agli acidi e agli alcoli (ricordiamo alcool-acido resistenza), d anche ragione del fatto che sono resistenti al trattamento con acido cloridrico, monossido di sodio pertanto quando vogliamo fare crescere i micobatteri evitando la contaminazione di altri germi, sapendo che lo strato lipidico d una resistenza particolare ai micobatteri, si fa un trattamento con disinfettanti (acidi forti, basi forti) che eliminano gli altri germi lasciando solo quelli resistenti che sono i micobatteri. Alcune caratteristiche da ricordare sono quindi il tipo di diagnostica particolare, terreni particolari (terreno di Petragnani), tempi molto lunghi di crescita: tutti elementi dovuti alla presenza di questi lipidi esterni. !! Curiosit Uno dei padri della microbiologia, Petragnani, scopritore di un terreno di coltura ancora citato nei libri di testo (il terreno di Petragnani, con presenza di cera dapi, glicerina) fu uno dei primi studiosi catanesi che inizi a creare la disciplina microbiologia come la conosciamo oggi (a quei tempi la microbiologia era parte di igiene).

Sensibilit agli antibiotici La presenza di queste sostanze sulla superficie (cere complesse, acidi micolici) d anche ragione del fatto che come terapia non vengono utilizzati i soliti antibiotici, ma deve essere fatto un trattamento tipico, soggettivo e che cambia nel tempo: - i tempi di trattamento sono molto lunghi (poich il metabolismo lento anche i tempi di trattamento sono molto lunghi 6 mesi, 8 mesi) - siccome in questo tempo si crea molta resistenza, in particolare resistenza cromosomica, per i micobatteri della tubercolosi bisogna adeguare il trattamento (gli antibiotici usati sono la streptomicina e le rifampicine) * Alcuni mesi fa si sono verificati casi di micobatteri della tubercolosi molto resistenti agli antibiotici, La tubercolosi La tubercolosi una malattia che sempre esistita con determinati protocolli terapeutici e con determinate incidenze. In questo ultimo decennio si sta comunque intensificando lincidenza dei pazienti di tubercolosi perch, mentre nel continente europeo ha sempre avuto un tasso particolare, con larrivo in Europa di soggetti africani e asiatici non immuni, molto sensibili alla tubercolosi si sta nuovamente diffondendo. La tubercolosi una malattia grave principalmente dei polmoni, ma non solo perch vi sono in tutti gli organi e in tutti gli apparati possibili forme di tubercolosi (ossea, renale). E da ricordare dunque limportanza della tubercolosi.

Micobatteri non tubercolari


Parallelamente al discorso degli stafilococchi e quindi delle specie una volta considerate commensali o banali abitatori del mondo esterno, hanno assunto un rilievo enorme specie di micobatteri non tubercolari che per in soggetti con immunit cellulare alterata causano un gran numero di infezioni. I micobatteri non tubercolari ( detti anche atipici) presentano ovviamente le stesse difficolt di trattamento del mycobacterium tubercolosis e causano infezioni in soggetti immunodepressi. I micobatteri non tubercolari vengono anche definiti con un termine nuovo, curioso, come MOTT (mycobacteria other than tubercolosis), cio micobatteri diversi dal bacillo tubercolare. Si tratta di una serie enorme di microrganismi anche perch i micobatteri sono presenti sia sulluomo, sia sugli animali a sangue caldo e sangue freddo, cio vivono in tutti i substrati. Dopo aver analizzato le caratteristiche generali dei micobatteri concentriamo adesso la nostra attenzione sulle specie classiche patogene cio il Mycobacterium tubercolosis (di cui esistono diverse variet) e il micobatterio di unaltra malattia biblica importante, cio il Mycobacterium leprae, agente eziologico della lebbra. Poich si tratta di aerobi obbligati come avviene il contagio e la trasmissione di tutti i micobatteri avviene per via aerea (tosse, starnuto) e questo significa che purtroppo la possibilit di contrarre infezione da micobatteri abbastanza frequente, ma soprattutto grave per il personale sanitario. Per questo motivo al personale ospedaliero viene fatta la prova della tubercolina, la quale non

altro che un test per vedere se durante la vita si avuto contatto con il micobatterio della tubercolosi: se il soggetto ha avuto contatto la memoria immunologica rimane e nel momento in cui viene inoculata la tubercolina (cio la sostanza antigenica prodotta da M. tubercolosis) le cellule immuni andranno a reagire positivamente. Esiste anche un vaccino antitubercolare, preparato con un ceppo particolare chiamato BCG, bacillo di Calmette e Guerin, che per non d una grande immunit e viene preparato con tutta la serie di difficolt colturali che i micobatteri presentano, coltivando per far perdere la virulenza 230 volte e pi i batteri su un terreno solido e quindi mantenendo le caratteristiche antigeniche senza conservare le caratteristiche patologiche. Tra le specie da ricordare da citare anche Mycobacterium bovis, il quale potrebbe essere considerato una specie o una variet, responsabile dellinfezione nei bovini e nelluomo responsabile pi delle forme extrapolmonari, alimentari di tubercolosi a seguito delingestione di cibi contaminati (latte non pasteurizzato). * Il latte pasteurizzato elimina questo problema e se vi facciamo caso sul latte di qualit c scritto sulletichetta prodotto da pascoli indenni da tubercolosi. Questo spiega perch le forme extrapolmonari sono oggi meno frequenti proprio perch la fonte di questo contagio, di questa trasmissione alimentare molto diminuita.

Corinebatteri
Si tratta di un altro gruppo di bacilli gram-positivi tra i quali presente un patogeno classico molto importante il Corynebacterium diphteriae, il quale stato per molto tempo controllato dalla vaccinazione obbligatoria per cui non circola pi nel nostro territorio ma un tempo uccideva a migliaia soprattutto bambini, giovani con uninfezione gravissima detta difterite che riguarda le vie aeree e in quanto tale si trasmette per via aerea. La tossina difterica la cosiddetta tossina pantropa, la cui capacit di produzione conferita ai corinebatteri dal processo di trasduzione fagica. La capacit di produrre la tossina difterica conferita ai corinebatteri dalla infezione con un batteriofago. La tossina purificata e denaturata diventa anatossina e dunque il vaccino classico. A fronte del Corynebacterium diphteriae patogeno, la maggior parte dei corinebatteri sono abitatori della pelle, delle mucose, cio vivono in buon equilibrio nella flora microbica (ad es. C. acnis, C. xerosis). * Lacne sostenuta da un corinebatterio anche se anaerobio chiamato proprionibacterium A fronte dei bacilli gram-positivi aerobi si distinguono moltissimi anonimi bacilli gram-positivi anaerobi che fanno parte della nostra flora, come il propionibacterium, i lactobacilli che fanno parte degli yogurt, il bacteroides sempre facente parte dei prodotti a base dei fermenti lattici. * I fermenti lattici non sono altro che gli stessi bacilli gram-positivi anaerobi che ci ritroviamo nellintestino. Si distinguono quindi una miriade di bacilli gram-positivi anaerobi che fanno parte dei nostri ecosistemi e che in determinate condizioni possono diventare patogeni.

Batteri sporigeni
Lultimo gruppo di bacilli gram-positivi da citare sono quelli anaerobi sporigeni, cio che producono le spore. * Le spore sono strutture che servono per la sopravvivenza in condizioni sfavorevoli Lunico bacillo aerobio sporigeno il genere Bacillus

Bacillus
Nel genere bacillus il patogeno classico il bacillus antraci, ma vi si possono distinguere una cinquantina di specie diverse pi o meno importanti dal punto di vista patogenetico, produttori di tossine e di enterotossine tra i quali il B. cereus.

Clostridium
Tra gli anaerobi la caratteristica degli sporigeni il genere Clostridium, abitatori molto frequenti dellambiente esterno in quanto sottoforma di spora sopravvivono a condizioni metaboliche avverse. Le specie pi importanti sono il Clostridium tetani, produttore di una neurotossina molto potente e il Clostridium botulinum produttore anche questo di una esotossina molto potente ma con un tipo di epidemiologia differente. Oltre a queste due specie presente una serie enorme di altri clostridi che possiamo fare risalire a due grosse tipologie: - clostridium difficile, agente eziologico particolare di uninfezione iatrogena, causata dalluso di antibiotici e di manovre strumentali che nei soggetti immunodepressi porta a morte. Il clostridium difficile responsabile della colite pseudomembranosa - vi sono poi 50-60 diverse specie di clostridi definiti un tempo clostridi della gangrena gassosa, ma che sono oggi definiti clostridi istotossici. * La gangrena gassosa quella per la quale si rende necessaria lamputazione per evitare la morte. I clostridi istotossici sono anaerobi e in quanto tali con le ferite vanno in profondit, si moltiplicano, producono con il loro metabolismo dei gas i quali occludono i vasi e se dunque a seguito di un trauma vi contaminazione con i clostridi si procede con gli antibiotici (difficilmente si arriva oggi allamputazione per gangrena gassosa). * Nei casi di diabetici (il famoso piede diabetico) o anziani con alterazioni del circolo si possono avere esempi di questo tipo di patologia. Sensibilit agli antibiotici Gli antibiotici per i batteri sporigeni sono macrolidi e lincosamidi (lincomicina e clindamicina). Lhabitat I batteri gram-positivi anaerobi e sporigeni li troviamo, essendo anaerobi, nella flora intestinale, la flora del cavo orale.

LEZIONE 10

Batteri gram-negativi
Come si visto nei capitoli precedenti il termine gram-negativo non riferito soltanto a un problema di colorazione o di parete. La parete cellulare dei gram-negativi infatti sede di una sostanza particolare, lendotossina (LPS). Lendotossina gi da sola, il fatto quindi che siano gram-negativi, serve a denotare, a dimostrare una determinata patogenicit comune a tutti i gram-negativi. Inoltre molti di questi gram-negativi producono anche le loro tossine che aumentano ancora la loro patogenicit. Al di l dellLPS un elemento importante da ricordare per tutti i gram-negativi, e che li differenzia dai gram-positivi, riguarda il fatto che la parete dei gram-negativi una parete pi plastica, indubbiamente pi sottile e meno resistente. La parete pi sottile consente ai gram-negativi una possibilit di scambi con lesterno pi facilitata che nei gram-positivi e quindi mentre i gram-positivi hanno un certo habitat, i gramnegativi hanno un habitat ancora pi allargato. Lhabitat dei gram-negativi, a parte il corpo umano che sempre comune per tutti i microrganismi, lambiente esterno in tutte le sue manifestazioni. * Un esempio di questa caratteristica riguarda ad es. Pseudomonas, un batterio che vive ovunque ci sia umidit, ovunque ci sia acqua e addirittura anche nei disinfettanti, cio non solo sopravvivono nei disinfettanti ma per giunta si moltiplicano, hanno una capacit e una possibilit di sopravvivenza enorme. Questo significa che in qualunque paziente abbia determinate carenze (torniamo sempre al discorso degli immunodepressi!) qualunque microrganismo ambientale pu causare infezione, complicata dal fatto che, siccome sono ambientali, hanno subito nei decenni il contatto con gli antibiotici e hanno manifestato una resistenza molto elevata. Dal momento che i gram-negativi sono molti, una distinzione che possiamo fare e che serve molto sia ai medici che ai microbiologi (di fatto viene molto utilizzata anche nei foglietti illustrativi) quella che divide i gram-negativi in relazione al metabolismo in: - fermentanti, cio utilizzano il glucosio con fermentazione, cio produzione sia di acido lattico (lactobacilli) che di acido acetico, acido formico e cos via: il prodotto della fermentazione addirittura un carattere utile per identificare i batteri, quindi a seconda del tipo di fermentazione che pu essere diversa si pu risalire al genere che lha prodotta. - ossidativi (quindi sono aerobi) cio utilizzano il glucosio con il ciclo di Krebs. Per utilizzare il ciclo di Krebs i batteri devono possedere i citocromi (contenuti nei batteri nei mesosomi, introflessioni della membrana cellulare) per cui nella diagnostica per stabilire se un batterio fermentante oppure ossidante si fa una semplice prova per verificare la presenza della citocromo c-ossidasi e operare questa netta divisione. Ad es. una famiglia molto grossa di gram-negativi costituita dagli enterobatteri (fermentanti), unaltra grossa famiglia quella delle pseudomonodacae (non fermentanti) che per, siccome sono ampiamente presenti in tutti i materiali patologici, infezioni ospedaliere, soggetti immunodepressi, c una grande necessit di identificarli e isolarli. * Per i gram-negativi, dal momento che sono tanti, si usa anche il termine identificare, quindi non basta in tutta la diagnostica lisolamento, cio riconoscerli, ma si devono anche identificare perch sono cos tanti e tanto uguali tra di loro che con un po con i prodotti di fermentazione, con la

citocromo ossidasi e tante altre caratteristiche metaboliche, cio con tutti questi piccoli riconoscimenti si arriva allidentificazione di specie.

Cocchi gram-negativi
Si tratta di una sola famiglia di diplococchi dai caratteri molto distintivi, peculiari (che molto spesso gli studenti scelgono come argomento preferito perch sono poche pagine)

Neisserie
Il nome deriva dallo scopritore, Neisser. Tra le neisserie distinguiamo la neisseria meningitidis e la neisseria gonorrhoeae, per cui malattie infettive classiche mentre tutte le altre specie anonime di neisserie le ritroviamo come commensali nellorganismo umano. Queste ultime interessano poco dal punto di vista patogenetico ma ricordiamo che, (e questo vale per tutti i gruppi) anche la specie pi sfornita di patogenicit, la specie commensale pi classica pu in determinate condizioni diventare patogena e causare infezioni in ospiti in relazione allaspetto immunologico. La neisseria meningitidis (o meningococco) agente eziologico della meningite, la neisseria gonorrhoeae lagente eziologico della gonorrea. Le neisserie sono dei diplococchi appaiati, dal tipico aspetto a chicco di caff e hanno la caratteristica di localizzarsi dentro le cellule, in particolare nelle cellule bianche (leucociti, fagociti). Il segno classico di queste infezioni quindi il pus. La gonorrea viene chiamata comunemente anche in un altro modo, cio blenorragia, proprio ad indicare questa fuoriuscita di pus, chiaramente pi vistosa nel maschio rispetto alla femmina. ! Anche nel caso della meningite il materiale patologico da cui si pu vedere se si tratta di infezione da neisseria meningitidis il liquor, che allocchio esperto del clinico, invece di essere limpido come di norma, appare torbido. I sintomi di questi infezioni sono quindi presenza di pus e il dato che il microbiologo comunica al medico, dopo aver coltivato le sue neisserie se queste sono positive semplicemente: diplococchi intracellulari gram-negativi. Il medico pu cos associare questa definizione alle neisserie. Si tratta in entrambi i casi (N. meningitidis e N.gonorrhoeae) di microrganismi molto fragili che nellambiente esterno non sopravvivono per pi di qualche ora e sono molto fragili anche in coltura perch vogliono crescere in un terreno ricco di globuli rossi (un po come gli streptococchi) ma non hanno la forza di romperli per cui i globuli rossi devono essere gi rotti, bemolizzati: si parla a questo proposito di agar-cioccolato, cio sangue cotto per essere reso pi nutriente per le neisserie. La trasmissione della neisseria gonorrhoeae (gonococco) per via sessuale: la gonorrea quindi uninfezione sessualmente trasmessa che tornata alla grande. In ogni caso negli ultimi decenni stata sempre profilassata, anche durante la nascita per via naturale: lostetrico distilla tuttora al bambino una goccina di collirio al nitrato dargento, per impedire che passando dal canale del parto, con la madre portatrice, si possa essere infettato con la brutta congiuntivite da neisserie. Riepilogo In tutta la microbiologia i cocchi patogeni e universalmente noti a tutti i clinici sono meningococco, gonococco (gram-negativi) e pneumococco (gram-positivo).

Bacilli gram-negativi Enterobatteri


Lhabitat degli enterobatteri la flora intestinale, dove sono per in una proporzione molto sfavorevole rispetto agli anaerobi, pertanto se gli anaerobi sono al 99%, gli enterobatteri e gli altri aerobi sono all1% ! Tuttavia, dal momento che pi facile coltivare gli aerobi, occuparsi degli enterobatteri, pi facile studiare questi microorganismi, paradossalmente si studiano questi anzich tutta la componente anaerobia che rimane anonima, anche se comunque la conosciamo molto bene. Curiosit Quando nei giornali si parla di balneabilit e altri parametri, lelemento che gli studiosi vanno a ricercare non sono gli anaerobi, i quali rimangono anonimi e difficili, bens quella componente dell1% degli enterobatteri pi facilmente riscontrabile.

Escherichia coli
Tra gli enterobatteri il pi importante lEscherichia coli, anche per gli studi di biologia molecolare, ingegneria genetica e anche come indice di inquinamento, cio per stabilire se un cibo contaminato, se il mare inquinato da scarichi, si va a ricercare lE. Coli, universalmente conosciuto. LE. coli un commensale ma in determinate condizioni pu diventare patogeno e dunque come tanti altri enterobatteri, E. coli un patogeno potenziale quando per caso la natura gli d la possibilit di avere delle armi che gli consentono di essere patogeno per certi altri distretti. ! Si parlato di ceppi uropatogeni nel caso delle fimbrie: se infatti un microrganismo commensale come E. coli acquisisce una capacit o delle adesine per il tessuto dellapparato urinario diventa un ceppo uropatogeno perch spostandosi dal suo distretto a un altro distretto adiacente responsabili di una grande serie di infezioni. Inoltre in tante condizioni pu essere anche considerato un opportunista se causa infezioni in immunodepressi e cos via. LE.coli quindi pu essere opportunista, pu essere patogeno potenziale ma pu essere anche un patogeno classico se produce delle tossine o se ha geneticamente, in maniera casuale, per mutazioni o altro delle caratteristiche invasive particolari, per cui vi saranno ceppi enteroinvasivi, ceppi enterotossigeni, ceppi enteroemorragici e cos via. Tra gli enterobatteri dunque si ritrover E. coli considerato come commensale, patogeno potenziale, opportunista e anche un patogeno classico.

Shigelle e Salmonella
Il gruppo degli enterobatteri viene spesso rimaneggiato dal punto di vista tassonomico per cui allo stato attuale comprende microrganismi che non escluso che tra qualche anno appartengano a gruppi differenti. In ogni caso tra quelli sicuramente presenti tra gli enterobatteri vi sono patogeni classici (oltre come visto E. coli per alcuni ceppi): i classici responsabili di malattie infettive tra gli enterobatteri, cio malattie classiche dellapparato digerente sono il tifo, sostenuta da Salmonella typhi e la dissenteria* sostenuta da Shigella dysenteriae.

* Per quanto riguarda la dissenteria vi sono due differenti eziologie: la prima la dissenteria batterica (bacillare), unaltra la dissenteria da protozoo che vedremo con il prof. Oliveri. La dissenteria una malattia che interessa poco il nostro territorio per, se quando andiamo in viaggio in posti come Egitto, Libia o altro, ci portiamo i sali per disinfettare lacqua o stiamo attenti al ghiaccio, lo facciamo proprio per evitare problemi legati a E. coli enterotossigena, problemi di dissenteria, di tifo e salmonellosi. Per quanto riguarda la shigella, vi sono diversi ceppi ma la pi patogena shigella dysenteriae, ricordiamo per anche la shigella flexneri, shigella boydii etc. La Salmonella invece distinta in molte specie, un microrganismo molto importante e interessante e a seconda dei periodi queste specie sono pi o meno distribuite: la salmonella typhi sempre presente (anche se fino a qualche tempo fa cera la salmonella (? 30) , che era una variante), ricordiamo poi le varie salmonelle paratyphi A, B, C, la salmonella enteriditis etc. Una cosa importante da dire che, come riportato da tutti i testi, le patologie della salmonella sono distinte con diverse varianti: il tifo classico addominale causato da salmonelle definite maggiori e tutte le febbri enteriche o le salmonellosi minori (minori in quanto a gravit) causate da salmonelle diverse presenti non solo nelluomo ma anche nel bestiame (soprattutto polli e uova). * Qualcuno di voi che pi sempre attento allattualit sentir parlare, soprattutto destate, di casi di salmonellosi dovute al consumo di uova, appunto perch essendo queste salmonelle presenti nellintestino dei polli, si ritrovano sui prodotti come le uova. Qual la complicazione? ( stato visto anche nel caso degli stafilococchi) La complicazione consiste nel fatto che, come nel caso dello Stafilococco aureo, mentre la Salmonella typhi stata sempre un classico patogeno e paradossalmente ha una sensibilit agli antibiotici maggiore, le salmonelle minori invece, le quali vivono sempre nellintestino, nel bestiame sottoposti sempre a tutti gli antibiotici, hanno maturato una resistenza agli antibiotici molto elevata. ! Questo significa che paradossalmente, mentre il tifo addominale curabile con antibiotici come le tetracicline, cloramfenicolo senza andare ai macrolidi o alle cefalosporine di terza generazione, paradossalmente le salmonellosi minori hanno necessit di essere trattate con antibiotici di grandissimo impatto, di grande capacit antimicrobica perch le salmonelle appartenenti a queste specie sono molto antibiotico-resistenti. Questo ci permetter di rispondere a una domanda ovvia che ci si pone studiando questo argomento, cio: ma come mai la salmonellosi minore deve essere trattata con antibiotici pi moderni, energici? La risposta proprio la selezione naturale di ceppi che via via hanno subito limpatto con gli antibiotici e hanno manifestato resistenze molto elevate. Questo discorso lo ritroviamo per molti altri microrganismi. La maggior parte di enterobatteri sono responsabili di infezioni urinarie, cio sono agenti eziologici importanti: tra questi generi uno grandemente implicato il Proteus e anche la Providencia. Come responsabili di infezioni ospedaliere ricordiamo anche altri generi di enterobatteri Klebsielle, Enterobacter, Serratia. !! Un genere che invece non un vero e proprio enterobatterio, anche se lo troviamo tra gli enterobatteri, il genere Yersinia.

La Yersinia un prodotto moderno: la Yersinia si chiamava infatti un tempo, era considerata con il genere Pasteurella nella famiglia delle pasteurellaceae (ad es. pasteurella pestis, agente eziologico della peste). Dal genere Pasteurella, che esiste tuttora ma ha importanza soprattutto in zootecnia per gli animali, stato estrapolato il genere Yersinia. Il genere Yersinia stato tolto dal genere pasteurelle ed stato messo tra gli enterobatteri, ma rimane in ogni caso agente eziologico della peste di manzoniana memoria. * La peste (yersinia pestis) tra laltro viene considerata come un probabile, temibile, candidato per armi batteriologiche proprio come le spore di antrace (carbonchio) perch facilmente ottenibili a basso costo. Riassumendo Gli enterobatteri sono microrganismi molto interessanti e molto versatili, la maggior parte dei quali sono presenti nel nostro organismo ma in altri distretti o in altri soggetti causano infezioni anche gravi. *Ad es. i soggetti ricoverati in rianimazione riportano infezioni polmonari da gram-negativi (enterobatteri) che per risalita arrivano a infettare bronchi e polmoni e tante volte sono causa di morte pi che la patologia presente. Anche le complicanze delle ustioni in soggetti ricoverati sono dovute proprio agli enterobatteri presenti nel corpo umano che per in altri distretti danno infezioni molto gravi. Si tratta di batteri fermentanti per cui la caratteristica che li distingue il fatto che fermentano il glucosio con produzione di acidi differenti. Questa fermentazione li distingue invece dalla non fermentazione per ossidazione di unaltra famiglia che viene spesso correlata agli enterobatteri in quanto a ubiquitariet, cio Pseudomonas.

Pseudomonas
Psuedomonas un microrganismo molto interessante perch un gram-negativo presente ovunque, gli scambi con lesterno sono molto facilitati e comprende alcune specie considerate totalmente opportuniste come Pseudomonas aeruginosa. I batteri Pseudomonas producono un pigmento particolare (blu, verde, fluorescente) tant vero che una definizione antica di Pseudomonas era bacillo piocyocianus (bacillo del pus blu). Qual limportanza di Pseudomonas? Alcune specie rimangono patogene ma interessano pi il bestiame come Pseudomonas mallei, agente eziologico della morva (uninfezione tipica degli equini) e P. pseudomallei, agente eziologico della melioidosi, tuttavia la maggior parte di Pseudomonas sono patogeni opportunisti e pertanto rivestono importanza soprattutto in habitat ospedaliero. Dal momento che gli Pseudomonas vivono nellambiente ospedaliero, vivono nei disinfettanti, sui letti degli ammalati, sul pavimento e vivono dove vi sia acqua per lungo tempo hanno subito limpatto degli antibiotici e hanno maturato una resistenza molto elevata che li rende oggi difficilmente trattabili se non con gli ultimi ritrovati ad ampissimo spettro in materia di antibiotici (fluorchinoloni, carbapenemici, cefalosporine di IV generazione), si tratta quindi di microrganismi ultra antibiotico-resistenti. ! Per quanto riguarda le specie pi importanti qualche anno fa dal genere Pseudomonas sono state prese alcune specie ed elevate al rango di generi, per cui non si ritrovano nei libri meno moderni. I due nuovi generi creati da poco tempo sono Stenotrophomonas e Burkholderia. Burkholderia cepacia corrisponde alla vecchia Pseudomonas cepacia Stenotrophomonas maltophilia era la vecchia Pseudomonas maltophilia

Riassumendo I caratteri fondamentali del genere Pseudomonas sono quindi: - ubiquitariet molto diffuso in natura - patogeno opportunista - ultra antibiotico resistente (cio la sensibilit agli antibiotici pressoch inesistente) - lhabitat in particolare lambiente ospedaliero (formazione di biofilm) * Il medico ospedaliero sa che per esempio la principale causa delle infezioni urinarie da catetere sono proprio gli Pseudomonas. Lurologo invece normalmente sa che queste infezioni sono dovute agli enterobatteri. Questo accade proprio perch gli Pseudomonas sono abbondantemente presenti in ambiente ospedaliero. !!! Gli pseudomonas sono implicati molto spesso con i processi di fibrosi cistica e difficilmente eradicabili ma soprattutto hanno una caratteristica che li rende veramente temibili dal punto di vista patogenetico: se ricordiamo si parlato a proposito di capsula di biofilm, cio lo strato mucoso pericellulare, quindi tutti gli Pseudomonas hanno la caratteristica di formare un biofilm. Questo significa che laddove vi sono materiali sintetici si forma una specie di sostanza gelatinosa di carboidrati complessi che consente ai microrganismi di rimanere totalmente isolati dallambiente esterno. I cateteri infatti vengono molto spesso colonizzati da Pseudomonas perch anche se ce n uno solo, sulla plastica si forma il biofilm e purtroppo i microrganismi aderenti a questo biofilm sono assolutamente impermeabilizzati nei confronti degli antibiotici. * A questo proposito ricordiamo che c un capitolo molto interessante della microbiologia clinica chiamata microbiologia delle protesi, dovuta proprio al fatto che microrganismi che vanno a finire su materiali sintetici producono biofilm e se la protesi si infetta si rende necessaria la sostituzione delle protesi. Sono stati anche compiuti studi affascinanti sullaffinit, cio che materiali plastici differenti possano essere colonizzati pi o meno facilmente da microrganismi in grado di formare il biofilm. Il biofilm una scoperta abbastanza recente ma rappresenta una complicazione pratica a interventi di routine su soggetti ricoverati in ospedale (chirurgia protesica ma anche luso di cateteri). Diagnostica La diagnosi molto facile perch crescono ovunque abbondantemente, nel giro di 6 ore abbiamo colonie a tempesta. Gli Pseudomonas sono inoltre molto mobili, mostrano il caratteristico fenomeno dello sciamaggio, anche su terreno di coltura. Gli enterobatteri sono fermentanti, gli Pseudomonas sono non fermentanti Le due famiglie pi grosse di bacilli gram-negativi sono Enterobatteri e Pseudomonas ma in relazione ai diversi ambiti specialistici andiamo ad analizzare le altre famiglie che troviamo nel programma.

I microrganismi che facevano parte di questa famiglia le Pasteurellaceae, adesso smembrata, erano la Yersinia (che se n andata con gli enterobatteri), la Pasteurelle (che interessa pi la zootecnia), la Brucella e c poi un altro microrganismo di grande impatto che prende il nome di Bordetella e lHaemophilus. Questi batteri sono accomunati dallaspetto, morfologicamente: si tratta infatti di bacilli gramnegativi (questa la forma generale) ma hanno una forma particolare, sembrano quasi spille da balia, cio possono essere considerati dei coccobacilli con delle colorazioni bipolari allestremit.

Brucelle
La Brucella un gram-negativo molto importante, patogeno classico non solo per luomo ma anche per gli animali, in questi casi infatti si usa il termine di zoonosi. Qual la famiglia delle Brucelle? Un tempo le Brucelle venivano ascritte alla famiglia delle Pasteurellaceae, alla quale venivano attribuiti diversi microrganismi che adesso sono ciascuno per conto proprio. La Brucella agente eziologico della brucellosi (febbre ondulante o febbre del mediterraneo), una particolare patologia che determina, a seguito di ingestione di formaggi freschi, latte. I bovini eliminano infatti le Brucelle con il latte, lingestione di latte o latticini infetti provoca questa malattia infettiva classica. La Brucella sarebbe non fermentante ma viene pi che altro considerata inerte, cresce difficilmente ma la caratteristica particolare il fatto che vive allinterno delle cellule. Questo significa che nel momento in cui bisogna fare un trattamento antibiotico, si devono utilizzare nel caso della Brucella (e di altri microrganismi che vedremo) degli antibiotici che agiscono dentro le cellule, prime tra tutti le tetracicline, i macrolidi e anche in caso di necessit i fluorchinoloni. La brucellosi endemica anche nel nostro territorio. Cosa significa endemica? Endemica significa che tipica, difficilmente eradicabile da un territorio (ad es. come il colera tipico dellIndia). Curiosit Come mai la brucellosi in questi anni ricomparsa mentre per venti, trentanni era stata quasi controllata? Questo dovuto al fatto che le norme europee prevedono che il latte non abbia anticorpi contro la brucella, proprio perch tale latte non gradito a livello comunitario. Infatti anche se endemica dalle nostre parti (compresi Spagna, Libia, Egitto, Grecia etc) non lo invece in Svezia, Norvegia, negli Stati Uniti, cio nei paesi a nord la brucella un microrganismo molto raro. Il bestiame quindi molto spesso non viene profilassato, perch ovviamente se si vaccinano le mucche queste producono gli anticorpi che vanno a finire nel latte, ma come detto latte che non viene gradito a livello comunitario. Quindi paradossalmente stata sospesa la buona pratica del vaccino antibrucella e il problema della brucellosi ricomparso. * Ricordiamo che in ogni caso se il latte viene pasteurizzato non si hanno problemi perch le brucelle muoiono a temperatura di pasteurizzazione. Molto spesso sono comunque i recipienti che portano allinfezione! In poche parole i recipienti contengono il latte, il latte viene pasteurizzato ma dopo viene usato lo stesso recipiente senza essere stato lavato, la ricotta si mette in questo recipiente ed cos che il recipiente ha determinato la contaminazione con le brucelle. Questo spiega il motivo per cui cibi come la ricotta, che sono cibi cotti, sono in grado di trasmettere la brucellosi, proprio in quanto contaminati come apparecchiature.

Bordetella
La Bordetella (da Bordet). La specie tipica la B. pertussis, agente eziologico di una malattia infettiva classica, la pertosse. I pediatri e gli otorini sono interessati alla Bordetella pertussis, rispetto alla quale disponibile anche un vaccino fortemente consigliato nella prima infanzia. I gram-negativi sono in genere poco immunogeni, ma poich questo batterio produce anche una esotossina (oltre quella che gi possiede, cio lendotossina), a partire dallesotossina possibile realizzare il vaccino antipertosse. La Bordetella ha quindi delle caratteristiche particolari ma come la Brucella, la Yersinia si coltiva con determinati sistemi perch sono abbastanza esigenti.

Haemophilus
LHemophilus insieme a microrganismi gram-positivi come gli streptococchi pyogenes e pneumoniae, il responsabile della maggior parte di tutti i processi delle vie aeree superiori e anche inferiori ed anche spesso agente eziologico di meningiti. Hemophilus significa che deve crescere in terreni arricchiti di fattori ematici che sono i fattori V e X (cio fattori quinto e decimo). Le specie di Hemophilus sono una decina ma quelle importanti da ricordare sono H. influenzae e lH. parainfluenzae. Ai tempi cera anche un Hemophilus ducreyi che causava uninfezione sessualmente trasmessa definita ulcera molle. Riepilogando Hemophilus, Brucella, Bordetella, Pasteurella, Yersinia sono i gruppi presenti nella famiglia della Pasterurellaceae sono tipici per laspetto di coccobacilli, per le esigenze colturali e per il fatto che hanno un particolare metabolismo che non n fermentante n ossidante.

Tra i gram-negativi (fermentanti) descriviamo adesso i vibrioni, appartenenti al genere Vibrio. La famiglia quella delle Vibrionaceae a cui appartengono 3 generi Vibrio, Aeromonas e Plesiomonas. * Noi prenderemo in considerazione soltanto il genere Vibrio ma i vostri colleghi che studiano medicina in Giappone studieranno molto meglio i generi Aeromonas e Plesiomonas, in quanto collegati a molte infezioni dovute allingestione di pesce crudo in abbondanza; si tratta infatti di microrganismi che vivono in acqua.

Vibrioni
Il termine Vibrio dovuto alla forma particolare, si tratta infatti di un bacillo incurvato a virgola, sensibile allacido, un germe molto esigente in coltura. La specie importante il Vibrio cholerae, agente eziologico di una malattia infettiva classica, il colera. Il Vibrio cholerae comprende diversi biotipi con diversa patogenicit ed importante in quanto produttore di una enterotossina molto potente, tale da portare (in era preantibiotica) facilmente a morte lindividuo per lelevata disidratazione che comporta lazione della tossina sulla mucosa intestinale. Il colera ha decimato popolazioni in maniera molto vistosa. Il Vibrio cholerae comunque sensibile agli antibiotici ( un po come la salmonella typhi), non ha un elevato grado di resistenza per cui si utilizzano tetracicline, cloramfenicolo. Il colera, che si acquisisce anche semplicemente facendo il bagno in corsi dacqua contaminati, endemico in India, Bangladesh. Altre specie come il Vibrio parahaemoliticus, Vibrio vulnificus, Vibrio algynoliticus e tante altre sono presenti in pesci, crostacei etc. Accomunato per certi versi al genere Vibrio c un altro batterio di interesse dei gastroenterologi e di importanza attuale, un batterio a forma di elica che prende il nome di Helicobacter.

Helicobacter pylori
LHelicobacter pylori un germe molto interessante per le sue caratteristiche ed lunico microrganismo che vive sulla mucosa gastrica, dove presente unacidit molto elevata, lHelicobacter resiste perch forma una specie di nicchia dove vive indipendentemente e a spese anche degli antibiotici, cio non facile eradicare uninfezione da Helicobacter: ci dovuto al fatto che produce ureasi, per cui scindendo lammoniaca, che alcalina, in questo ambiente di grande acidit, lHelicobacter si procura una nicchia alcalina dove rimane a tempo indeterminato. LHelicobacter comunque sensibile a determinate terapie, in particolare si fa molto spesso lampicillina (penicillina di prima generazione), la claritromicina (macrolidi): il problema che molto spesso linfezione si dice recidiva, cio ritorna in quanto difficilmente eradicabile.

Campylobacter
Fino agli anni 90 lHelicobacter pylori apparteneva a unaltra famiglia e a un altro genere, cio il genere Campylobacter, come specie Campylobacter pylori. LHelicobacter ha assunto poi dignit di genere ma in ogni caso il genere Campylobacter ancora rimane con alcuni microrganismi, alcune specie come il Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus, il Campylobacter hyointestinalis che causano infezioni gastrointestinali soprattutto in bambini, per cui di interesse spesso dei pediatri oltre che chiaramente dei gastroenterologi. Anche questi sono batteri fermentanti, gram-negativi, ricurvi con un habitat nellintestino delluomo e degli animali. Dal genere Campylobacter stata estrapolato il genere Helicobacter con lunica specie di interesse lHelicobacter pylori.

Un altro microrganismo presente come gram-negativo e totalmente diverso da quelli visti finora la Legionella.

Legionelle
La Legionella deve il suo nome al fatto che durante un congresso tenutosi a Philadelphia di legionari, o meglio anziani, reduci che avevano partecipato alla legione straniera, un organo militare degli inizi del 900, molti finirono in ospedale o addirittura morirono per una malattia di nuova scoperta chiamata appunto malattia dei legionari, causata dalla specie Legionella pneumophila, proprio perch la malattia presente in questi legionari era polmonite. Per quanto riguarda Legionella pneumophila esistono diversi sierotipi alle quali il ministero della Salute e tutte le leggi che riguardano le infezioni ospedaliere si sono molto interessate in questi ultimi anni perch, appunto in quanto responsabili di polmoniti, sono da tenere in grande considerazione: si scopr infatti tra laltro che durante il famoso congresso la legionella era stata diffusa dallimpianto di condizionamento dellalbergo, per cui gli impianti di condizionamento, di refrigerazione e i respiratori che hanno a che fare con lacqua possono essere contaminati con le legionelle. Si tratta quindi di un problema ospedaliero che deve essere valutato con molta attenzione. La legionella pneumophila legata alle polmoniti soprattutto nosocomiali e in soggetti ricoverati gravi come quelli in rianimazione e richiede molta attenzione in particolare ai respiratori.

Batteri anaerobi gram-negativi


Finora sono stati analizzati batteri aerobi (fermentanti, ossidanti) ma come visto per i grampositivi, la moltitudine di batteri anaerobi, primo tra tutti Bacteroides (di cui si distinguono 200 specie diverse!), non verr analizzata e sar lasciata nella sua anonima moltitudine: in ogni caso lhabitat degli anaerobi il tratto gastrointestinale, il cavo orale. * Ricordiamo che nel tratto gastrointestinale i batteri anaerobi costituiscono il 99% di tutti i batteri. !! I batteri anaerobi gram-negativi rappresentano quindi una grande moltitudine silenziosa che non arriviamo a classificare e distinguere, sono difficili da isolare e identificare, di cui non interessa arrivare alla specie: tuttavia, essendo il tratto gastrointestinale il loro habitat, lo specialista che deve fronteggiarli, che li deve assolutamente conoscere e prevenire il chirurgo, il quale per evitare infezioni durante lintervento utilizza infatti antibiotici antianaerobi (lincosamidi lincomicina e clindamicina). Questi interventi sono considerati infatti interventi contaminati o addirittura settici perch il chirurgo apre un tratto, specialmente in urgenza (appendicite di urgenza), dove c una componente anaerobia considerevole. La flora anaerobia di grande importanza per interventi sul tratto digerente. Le infezioni chirurgiche (peritonite) sono quindi sostenute perlopi da batteri anaerobi presenti nel tratto gastrointestinale. Da fare Bacteroides Nel prossimo capitolo studieremo batteri che hanno caratteristiche a met tra batteri e protozoi (Spirochete) o a met tra i batteri e i virus (Clamidie e Rickettsie) nonch i micoplasmi.

LEZIONE 11 In questo capitolo verranno analizzate quattro famiglie molto importanti in microbiologia e in medicina e che si inquadrano facilmente in quanto presentano delle caratteristiche assai peculiari. Tutti i batteri hanno una struttura, la parete cellulare, che li caratterizza, d solidit, d la forma, consente di visualizzarli e diagnosticare facilmente.

Micoplasmi
Una di queste famiglie, i micoplasmi, fa a meno della parete cellulare e il nome stesso richiama lidea di una cellula che vive in maniera diversa dalle altre, senza parete cellulare, ma deve avere una membrana esterna, un rivestimento esterno in grado di assolvere le funzioni della parete, per cui deve essere resistente ed elastica, di consentire gli scambi e di consentire la divisione. I micoplasmi si riconoscono facilmente in coltura poich le colonie assumono il tipico aspetto a uovo fritto, dovuta proprio al fatto che manca la parete cellulare. La membrana esterna dei micoplasmi ha la caratteristica di essere molto ricca di steroidi e i terreni per la crescita e la coltivazione dei micoplasmi devono contenere ovviamente colesterolo e steroidi in genere per consentire la loro visualizzazione. I micoplasmi sono molto piccoli, cio potremmo dire che le pi piccole cellule capaci di vita autonoma sono micoplasmi. Cosa comporta lassenza della parete cellulare? Il fatto che non vi sia la parete cellulare interessa al medico perch nella terapia non si utilizzeranno gli antibiotici pi comuni, le -lattamine, che agiscono sulla parete cellulare. Se il medico ha studiato la microbiologia non dar mai questi antibiotici perch ovviamente farebbe una cosa inutile e dannosa. Non avendo la parete cellulare mancano i bersagli per lazione di alcuni antibiotici. !! Riparleremo della terapia contro i micoplasmi quando faremo la famiglia delle Clamidie, poich pur essendo diverse Micoplasmi e Clamidie sono accomunati per la terapia e per certi versi anche per le patologie. La mancanza della parete cellulare condiziona ovviamente il metabolismo, le caratteristiche colturali e di antibiotico-resistenza, inoltre non essendo presente la parete che d la forma, questo giustifica il caratteristico pleomorfismo, cio possono assumere diverse forme. Alla famiglia dei mollicutes appartengono il mycoplasma e lureaplasma, un altro genere di interesse per gli urologi (in particolare la specie Ureaplasma urealyticum responsabile di infezioni urinarie pi o meno gravi) Le specie pi importanti di micoplasmi sono 2, anche se per la verit le specie patogene sono di pi: - il mycoplasma hominis - il mycoplasma pneumoniae, un altro agente eziologico della polmonite (che ritroviamo anche nelle Clamidie) Il mycoplasma hominis un agente eziologico importante di affezioni dellapparato urinario. mycoplasma pneumoniae apparato respiratorio mycoplasma hominis apparato urogenitale Vi sono poi altre specie come M. faucium, M. orale, M. salivarium, M. genitalium dai nomi delle quali si capisce come i micoplasmi si ritrovano anche come commensali.

Mycoplasma pneumoniae
La diagnostica del mycoplasma pneumoniae caratteristica e deve essere fatta con dei terreni particolari, cio si deve andare a ricercare perch un batterio che non si trova facilmente. Micoplasmi e AIDS Un aspetto interessante dei micoplasmi riguarda il fatto che dopo la scoperta dellHIV un certo studioso di nome Montagnier ha ipotizzato una teoria secondo la quale linfezione da HIV pu insorgere quando c un organismo gi colonizzato da micoplasmi. Secondo questa teoria i micoplasmi sarebbero implicati nelle infezioni da HIV come corresponsabili, cofattori. Unaltra famiglia lAcholeplasma, la quale invece non ha colesterolo Strettamente vicini ai micoplasmi come patologia, diagnostica, sensibilit agli antibiotici, cio come abbinamento che il clinico fa normalmente vi un altro gruppo di batteri chiamati Chlamydie.

Chlamydie
Il termine deriva da clamide che significa mantello. Le Chlamydie possono essere considerate come una via di mezzo tra batteri e virus perch: - sono molto piccole - vivono allinterno delle cellule Le Chlamydie vivono allinterno delle cellule perch non hanno lautonomia che consente loro di vivere da sole per cui sono parassiti endocellulari obbligati. Riguardo al fatto che le clamidie sono a met tra batteri e virus, ricordiamo che i virus si integrano nella cellula ma per trasmettersi allesterno devono avere una struttura che consenta loro di trasferirsi da un individuo allaltro: anche le clamidie sono cos, ovvero le clamidie hanno un particolare ciclo vitale con unalternanza di corpi elementari, i quali servono per il traferimento, cio rappresentano la forma infettante e corpi reticolari che sono il prodotto della divisione intracellulare. ! Non dimentichiamo per che, anche se vivono come i virus, sono cellule batteriche a tutti gli effetti ma semplicemente, essendo incapaci di portare a termine i loro processi energetici, devono vivere come microrganismi intracellulari. Dove si coltivano le Chlamydie? Coltivare significa dare ai batteri delle condizioni ideali: come visto ad es. i micoplasmi richiedono il colesterolo e gli steroli, gli altri batteri richiedono le loro sostanze, le clamidie sono parassiti endocellulari obbligati come i virus pertanto vengono coltivate su colture cellulari esattamente come i virus. La coltivazione su cellule non semplice n agevole e lo si fa a scopi scientifici di laboratorio, mentre per la diagnostica, cos come altri casi in microbiologia, disponibile una diagnostica ormai diretta, semplice, con ricerca dellantigene direttamente dal materiale patologico senza la coltivazione: vi sono diverse reazioni, ad es. una molto vistosa limmunofluorescenza dove si colorano le clamidie in maniera molto particolare. Il materiale patologico nel caso della ricerca delle Chlamydie, dal momento che si trovano

allinterno delle cellule, ricavato per endoscopia con la tecnica del brushing, con la quale per mezzo di una microspazzolina si ottengono delle cellule che possono cos essere studiate. Le specie di Chlamydia pi importanti sono la C. pneumoniae, la C. psittaci (psittaci significa pappagallo) e la C. trachomatis. * Il tracoma una grave infezione dellocchio causata dalla Chlamydia. Le Chlamydie per non si limitano solo alle infezioni dellocchio ma sono implicate in molte infezioni del tratto genitourinario ed di grande interesse per i ginecologi, gli ostetrici. ! Sembra infatti che le infezioni da Chlamydie diano anche sterilit, salpingiti, infezioni pelviche profonde. Chlamydia pneumoniae insieme ricordiamo a Mycoplasma pneumoniae sono agenti eziologici di una forma tipica di polmonite. Le altre Chlamydie insieme a Mycoplasma hominis determinano infezioni dellapparato urogenitale. Perch dal punto di vista medico le infezioni da Chlamydia e Mycoplasma procedono quasi insieme? Si tratta di microrganismi diversi dagli altri batteri, ciascuno per motivi diversi e danno delle affezioni grossomodo parallele, pertanto quando il clinico riscontra delle forme particolari di infezioni polmonari e di infezioni urinarie parla di entrambi come microrganismi atipici: in altre parole quando c uninfezione urinaria che risulta negativa allesame microbiologico eppure il paziente manifesta ancora una certa sintomatologia, il medico che ha studiato la microbiologia sa che ci sono gli atipici e ha questa intuizione: vuoi vedere che uninfezione causata da mycoplasma o da chlamydia! per cui chieder un accertamento microbiologico particolare. Se infatti non si indaga con attenzione, le clamidie o i micoplasmi non li troveremo mai nei terreni classici per questo tipo di infezioni!! Terapia Essendo intracellulari non tutti gli antibiotici sono adatti per agire sulla clamidia e quindi un bravo clinico che ha studiato la microbiologia non dar mai le -lattamine ma ovviamente sceglie i macrolidi, le tetracicline o anche i chinoloni per cui antibiotici che arrivano ai bersagli prestabiliti.

Rickettsie
La famiglia delle Rickettsie anchessa una famiglia molto caratteristica e molto particolare che nel corso degli anni ha subito molti rimaneggiamenti. Il termine Rickettsie deriva dallo studioso Ricketts e la specie tipica delle Rickettsie la Rickettsia prowazeki. Le Rickettsie sono anchessi batteri intracellulari obbligati (cio come le clamidie non sono in grado di vivere in maniera autonoma) e sono responsabili perlopi di infezioni a carattere endemico ma trasmesse da artropodi, come zecche, pulci, pidocchi, cimici. Questo significa che si tratta di una famiglia di microrganismi responsabili di infezioni legate alla presenza di questi artropodi: tutte le infezioni da Rickettsie scoperte allinizio del 900 erano legate a problemi di povert, scarsa igiene, guerre, carestie, cio laddove circolavano pulci e pidocchi, e sono ancora endemiche in diverse zone geografiche. La prof. ha deciso di saltare completamente i meccanismi di patogenicit e ricorda che la tassonomia delle Rickettsie subisce spesso un grande rimaneggiamento per cui oggi sono rimasti pochi generi in questa famiglia. Le Rickettsie sono batteri gram-negativi intracellulari e si riproducono esattamente come i virus, cio entrano, sfuggono alla lisi dei fagosomi, si riproducono e fuoriescono.

Infezioni da Rickettsie
Linfezione da Rickettsie avviene quindi tramite insetti vettori (ad es. grattandosi dopo il contatto); le Rickettsie invadono quindi lorganismo, in particolare preferiscono le cellule degli endoteli: questo significa che localizzandosi dentro queste cellule, la manifestazione clinica classica di queste infezioni sono piccole emorragie a livello cutaneo che prendono il nome di petecchie e che avvengono proprio per la rottura delle pareti vascolari degli endoteli. La classica infezione da Rickettsia sostenuta dalla R. prowazeki e viene chiamata volgarmente tifo esantematico (diverso dal tifo addominale). Il tifo esantematico un tifo con una sintomatologia classica grave, dalla quale non si guarisce spesso (anche perch sono poco conosciute e sottostimate) La classificazione delle Rickettsie molto flessibile perch viene rimaneggiata abbondantemente negli anni, al giorno doggi le Rickettsie comprendono solamente: - le Rickettsie del gruppo della febbre maculosa (Rickettsia rickettsii, conorii, akari) - le Rickettsie del gruppo del tifo (Rickettsia prowazeki, R. typhi) - le Rickettsie del gruppo della febbre fluviale del Giappone (chiamata anche con un nome improponibile, cio la Rickettsia Tsutsugamushi che per uscita da questo raggruppamento ed diventata Orientia Tsutsugamushi). Le febbri provocate da queste infezioni sono febbri ricorrenti dovute al fatto che a distanza di 3-4 giorni questi microrganismi si riproducono nel sangue e causano le patologie classiche. Dal gruppo delle Rickettsie esula la Coxiella.

Coxiella
La coxiella un microrganismo un po particolare ed caratterizzato da due fasi antigeniche intermedie (fase I e II). E importante solo ricordare che la coxiella un agente eziologico responsabile di una particolare patologia chiamata febbre Q.

E un microrganismo rimasto sconosciuto a lungo e sul quale tuttora si sa molto poco: in ogni caso il batterio entra dentro le cellule, si differenzia, si moltiplica, si staccano le forme piccole infettanti e innesca cos un ciclo. La febbre Q si contrae per via aerea ed contratta perlopi laddove vi sono allevamenti di bovini, ovini pertanto si tratta di una zoonosi. * La Sicilia in testa alle regioni pi colpite da febbre Q con 300 casi nel 2005 Diagnostica delle Rickettsie * Ricordiamo che in generale nella diagnostica o si fa la ricerca dellantigene (per coltivazione o diretta) oppure si fa la ricerca degli anticorpi. La ricerca degli anticorpi tecnicamente la ricerca sierologica. Anche in questo caso la diagnostica per accertare le infezioni da Rickettsia si esegue modernamente con una diagnostica diretta, cio ricerca microbiologica dal materiale patologico dellantigene responsabile con diversi tipi di reazione. La coltivazione infatti difficile e anche pericolosa dal momento le Rickettsie si trasmettono anche per aereosol. Tuttavia per quanto riguarda le rickettiosi rimane didatticamente, per cultura microbiologica e per tradizione, la terza reazione di ricerca di anticorpi, la ricerca di Weil-Felix.

!! In batteriologia possiamo distinguere 3 ricerche sierologiche:


1. La prima quella che si fa nel caso della Salmonella typhi reazione di Widal 2. La seconda la ricerca nel caso della brucellosi reazione di Wright * Molto spesso queste due reazioni sono accomunate perch la sintomatologia classica, per cui si parla anche di ricerca di Widal-Wright 3. La terza si fa nel caso del tifo esantematico reazione di Weil-Felix La ricerca degli anticorpi in batteriologia si fa in tre soli casi, tifo e brucellosi (Widal-Wright) e rickettsiosi (Weil-Felix) Sensibilit agli antibiotici Le Rickettsie possiedono la parete cellulare ma sono intracellulari (proprio come le Chlamydie) e pertanto, senza troppo sforzo di ragionamento, si capisce che gli antibiotici adatti sono i macrolidi, le tetracicline, i fluorochinoloni, esattamente come per le clamidie. La profilassi viene eseguita eliminando pulci, zecche, pidocchi, cio prestando attenzione a questi artropodi.

Spirochete
La caratteristica di questo gruppo di batteri costituita dal fatto che le Spirochete si trovano a met tra batteri e protozoi, perch sono enormemente grandi. Il gruppo delle Spirochete comprende batteri avvolti a spirale e di forma allungata. Si tratta di batteri gram-negativi, quindi con tutte le caratteristiche di questo tipo di batteri, ma se li paragoniamo agli altri batteri, le spirochete hanno una caratteristica peculiare da cui derivano tutte le caratteristiche di movimento. Se ricordiamo i batteri in generale presentano la parete cellulare con i flagelli che escono: nelle spirochete questi flagelli non escono come in tutti gli altri batteri ma rimangono chiusi e scorrono lungo tutto il corpo batterico, formando dei filamenti assiali, gli endoflagelli. In altri batteri come i vibrioni, pseudomonas, ritroviamo flagelli esterni, nelle spirochete i flagelli costituiscono lossatura delle spirochete. I filamenti sono comunque in diverso numero a seconda del genere: le Leptospire ne hanno 1-2, i Treponemi 3, le Borrelie arrivano a 20. Ne deriva che il movimento di questi batteri molto caratteristico, a rotazione molto rapida e a seconda del genere cambia anche lampiezza delle spire. Il gruppo delle Spirochete comprende due famiglie, le Spirochetaceae e le Leptospiraceae. Alla famiglia delle Leptospiraceae appartiene un solo genere chiamato Leptospira (significa tecnicamente spira sottile proprio perch meno spiralizzato). La leptospira agente eziologico di una infezione grave, soprattutto perch non si riconosce facilmente e prende il nome di leptospirosi. Alla famiglia delle Spirochetaceae appartengono invece dei generi molto importanti (Borrelia, Treponema, Serpurina, Cristispira, Spirocheta) di grande presenza nel corpo umano, ma il patogeno classico, che proprio il caso di dire ha condizionato molti eventi storici, la specie Treponema pallidum, agente eziologico della sifilide. La Borrelia un genere di cui si interesser chi far il reumatologo La Spirocheta interessa perch molto presente come commensale nel cavo orale, in associazione con altri microrganismi.

Spirochetaceae Genere Treponema


Per il treponema pallidum comunque possiamo individuare quattro sottospecie differenti, i quali danno luogo a quattro patologie diverse, che pur essendo simili tra di loro e tutte trasmesse per via sessuale (contagio venereo), vengono chiamate con nomi diversi: (ssp sta per variet) - treponema pallidum ssp pallidum - treponema pallidum ssp endemicum d la sifilide endemica (Bejel) - treponema pallidum ssp pertenue forma attenuata di sifilide (frambesia) - treponema pallidum ssp carateum d la cosiddetta pinta Bejel, frambesia e pinta richiamano geograficamente i caraibi: ci spieghiamo facilmente perch i viaggi turistici (turismo sessuale zona Caraibi, Cuba) ha fatto in modo che tornasse alla grande nelle nostre aree geografiche una serie di patologie simil-sifilidiche che sono proprio endemiche di quelle zone.

La sifilide (da pallidum) si trasmette per, oltre che per via orizzontale, anche per via verticale, cio da madre a figlio per via congenita. da studiare gli stadi della sifilide Le cellule di questo gruppo sono lunghe da 5 a 15 ; se consideriamo che E. coli lunga massimo 0.8 1 , cio 15 volte pi grandi. Questo giustifica il motivo per cui le consideriamo una via di mezzo tra batteri e protozoi. Le specie non patogene di questa famiglia fanno parte della flora intestinale del tratto genitale e della cavit orale. Le specie patogene si trasmettono per contagio venereo perch evidentemente non vivono nellambiente e in generale senza troppi sforzi di memoria, bisogna ricordare che le specie che si trasmettono solo per trasmissione sessuale chiaro che non sopravvivono nel mondo esterno. Questi patogeni sono quindi molto sensibili ai disinfettanti, caldo, freddo. I treponemi non si coltivano, non c per i Treponemi la possibilit di coltivarli. Diagnostica Come in altri casi si esegue la ricerca diretta dellantigene, cio ricerca diretta del microrganismo nei materiali patologici, che trattandosi di una malattia venerea sono le lesioni in cui si trovano i Treponemi. Chiaramente, date le dimensioni, si vedono chiaramente con colorazioni apposite. *Ricordiamo che le reazioni sierologiche in batteriologia sono 3, con ricerca degli anticorpi contro il tifo, la brucella e le rickettsie: in effetti sarebbe presente anche una quarta indagine sierologica, la quale per unindagine particolare, la reazione di Wassermann che ad es. viene tuttora fatta per legge quando si ottiene un posto di lavoro, proprio per vedere se si avuto contatto con la sifilide. * Per legge ad es. non possibile fare la ricerca di epatite o di HIV, ma rimane ancora in vigore una vecchia normativa che prevede di fare la ricerca di Wassermann. !! Tuttavia con la Wassermann che si fa nel caso della sifilide, si vanno a ricercare non gi gli anticorpi contro i Treponemi ma si utilizza come antigene per fare questa reazione, una sostanza estratta dal cuore dei bovini, la cardiolipina. Infatti siccome quando si ha la sifilide i tessuti danneggiati rilasciano cardiolipina, nella reazione Wassermann si vanno a cercare gli anticorpi contro la cardiolipina che si libera in caso di infezione sifilitica. In definitiva la reazione di Wassermann non una reazione sierologica classica, presenta caratteri peculiari, per cui non pu essere considerata insieme alle 3 indagini sierologiche.

Sensibilit agli antibiotici Prima della scoperta degli antibiotici queste affezioni si curavano con prodotti che procuravano pi danno della malattia stesso come mercurio, arsenico e altro. In questo tipo di patologie bastano anche le stesse penicilline; ovviamente in caso di ipersensibilit alle penicilline la seconda scelta rappresentata da macrolidi e tetracicline.

Genere Borrelia
La Borrelia interessa molto ai reumatologi e vi possiamo riconoscere due specie importanti, la Borrelia burgdorferi sensu lato e una Borrelia burgorferi sensu strictu entrambe agenti eziologici di una malattia che colpisce le articolazioni (ecco perch interesse dei reumatologi) e chiamata malattia di Lyme, una malattia di scoperta abbastanza recente. La malattia di Lyme caratterizzata da manifestazioni eritematose, rimangono disturbi cardiaci, neurologici e soprattutto reumatologici, quindi sintomi muscolo-scheletrici (artrite). Ricordiamo poi la B. recurrentis, la quale d una febbre ricorrente epidemica anchessa legata a zecche e pidocchi, in contrapposizione a unaltra Borrelia che d una febbre ricorrente endemica, veicolata da zecche del genere Ornithodorus. Anche in questo caso possiamo spiegarci perch le febbri sono ricorrenti, proprio perch dovute alla moltiplicazione nel sangue, seguite da una stabilizzazione e poi una successiva moltiplicazione. * Tutte le febbri tropicali hanno questo andamento (lo vedremo anche tra i protozoi). Le febbri ricorrenti sono dovute al fatto che il microrganismo si moltiplica con un determinato ciclo. Diagnostica e sensibilit agli antibiotici Anche in questo caso si esegue la ricerca diretta dellantigene nel materiale patologico, il sangue. Ritroviamo anche per le Borrelie sensibilit a penicilline e tetracicline.

Leptospiraceae Genere Leptospira


Le Leptospire sono agenti eziologici della leptospirosi, una infezione che viene contratta immergendosi in acque contaminate da urine di topi infetti. * Chi di voi pi attento a queste notizie, a volte sentir in tv: ragazza colpita da leptospirosi perch aveva fatto il bagno in un lago infetto. Le leptospire sono trasmesse quindi come vettore dal ratto dove si localizzano nei tubuli renali Si tratta di infezioni molto gravi, non tanto per la sensibilit agli antibiotici, ma perch non vengono conosciute facilmente, poich i sintomi (febbre alta, dolori muscolari) infatti sono simil-influenzali e la mancanza di trattamento porta a danno renale, epatico e morte. Il bravo medico che ha studiato microbiologia chieder: ma lei ha fatto il bagno in acque dolci? E stato in paesi tropicali?. Le specie importanti del genere Leptospira sono due: L. interrogans, cos chiamata per la forma a punto interrogativo e la L. biflexa. Tra di queste quella pi importante la interrogans. Diagnostica e sensibilit agli antibiotici Le leptospire possono essere coltivate, anche se difficilmente ci si mette a coltivare le leptospire dal momento che si fa la ricerca direttamente. Si possono utilizzare tutti gli antibiotici a partire da penicillina, tetraciclina etc. La vaccinazione possibile per chi si reca in determinate zone. Riepilogando La caratteristica delle Spirochete riguarda la dimensione data dal fatto che questi flagelli costituiscono uno scheletro, per cui le caratteristiche delle spirochete sono legate alle dimensioni e ai flagelli.