APPUNTI DI ODONTOIATRIA

Una raccolta di vari corsi elaborati per uso personale

CHIRURGIA AMBULATORIALE Dr.Barone Dr.Zerbinati Dr.Gallini Prof.Pini Prato MILANO, gennaio 1991

Dr.Barone ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI INFERIORI Indicazioni: a) prevenzione della carie e dei riassorbimenti dei settimi b) problemi parodontali (tasche,cunei mucosi) c) pericoronarite d) ortodonzia e) protesi f) neoformazioni(mucosa lesionata per trauma masticatorio) Controindicazioni: a) trisma b) settimi compromessi Prima di procedere a qualsiasi manovra necessario : - ottenere il consenso informato del paziente,avvertendo dei rischi di parestesia/anestesia dei nervi alveolare e linguale - prevedere esami emocoagulativi - valutare la posizione degli ottavi - valutare la prognosi dei settimi - considerare l'et del paziente :

a) > 25-30 anni: i rischi aumentano b) > 30 anni senza sintomi: non si estrae c) > 25 anni si osservano comunemente fenomeni di recessione ossea e parodontale se gli ottavi sono conservati d) dopo estrazione,il livello osseo migliora fino ai 25 anni nel 50% dei casi.Dopo peggiora nel 30% dei casi. e) la levigatura della radice distale del settimo indicata dopo i 30 anni,ma mai prima dei 18. f) l'indice di placca migliora dopo l'estrazione in circa 12-18 mesi. - valutare aspetti parodontali : a) sondaggio (in genere impreciso) b) radiografie __________________________________________________________________ TECNICA CHIRURGICA Strumenti : in una trousse pronta e completa - bisturi lama 15 - divaricatore di media lunghezza - scollaperiostio - frese lunghe (25 mm.) a punta corta - frese medie (17 mm.) a punta corta - pinza ossivora (per i piccoli frammenti) - cucchiaio endoalveolare grande - leva di Friedman EF 31 a baionetta con punta dentellata,per non far aprire troppo la bocca e fare buona presa - leve di Miller a manico leggero e a manico pesante - leve di Davis (dritta,destra,sinistra) - pinza di Stieglitz a 45 - Surgicel Incisione : deve fornire un ottimo accesso chirurgico e una buona sutura(cd. predeterminazione della sutura). Incisioni tradizionali : a busta a baionetta Incisione suggerita : a baionetta modificata -con la lama del bisturi rivolta verso l'alto,proseguendo a contatto con l'osso,si incide dalla cuspide distolinguale del settimo in senso vestibolare,quasi paralleli alla linea obliqua della mandibola. Si contorna poi il settimo,fin oltre la papilla tra sette e sei. Ne deriva un lembo triangolare ampio;per effetto dello stiramento dei tessuti,l'incisione apparir lineare. In tal modo si evita il nervo linguale,che decorre medialmente e talvolta assai superficialmente. L'incisione ampliabile se si aggiunge un taglio verticale fatto subito mesialmente alla papilla tra sette e sei;ci permette di dare un punto interpapillare di buona tenuta.

Campi ancora pi ampi possono essere ottenuti con l'incisione quadrangolare. Scollamento : inizia dalla gengiva aderente,presso l'angolo distovestibolare.Se ci sono aderenze si riprende il bisturi con leggeri tocchi.Dietro al settimo esiste un rafe tendineo piuttosto robusto.Lo si solleva con lo scollatore e si passa sotto con il bisturi.Si deve tenere il dito della mano libera contro lo scollatore,per non lasciarlo sfuggire.L'ossivora di Blumental con becchi a 90 riesce a togliere i tessuti in eccesso dietro al settimo;il divaricatore deve appoggiare alla linea obliqua esterna che stata messa in evidenza dallo scollamento.Lo scollaperiostio aiuta il divaricatore e va tenuto dall'operatore in senso cervicale. Resezione ossea : serve per accesso,clivaggio e fulcro.Essa deve essere a contatto con il dente,non demolitiva in eccesso. L'osso va asportato in senso vestibolare e mesiale,non distale n linguale,perch l non c' appoggio per la leva.Il raffreddamento fondamentale:il taglio va interrotto ogni tanto e continuato il raffreddamento con acqua;l'aspirazione compito dell'assistente dal basso.L'osso riscaldato assume un aspetto biancastro come la dentina e diviene meno visibile.Impiegare sol.fisiologica. Odontotomia : con le frese a carburo di tungsteno lunghe 25 mm.(o pi se non sono troppo sottili),di diametro 0,14. All'inizio del taglio sono pi utili quelle di 17 mm.,pi maneggevoli in bocca.E' meglio usare frese a punta corta(che si rompono tra punta e gambo);quelle lunghe facilmente perdono il 3 superiore e non lo si trova pi ! Utile usare una turbina a testa piccola.Il taglio deve essere a pieno spessore,ma va rifinito con una leva,senza forzare molto,per non lasciare frammenti di forma irregolare.Tolta la corona conviene vedere se possibile lussare le radici.Se sono divaricate vanno divise,levando prima la radice pi superficiale. Il fulcro deve essere dalla parte pi robusta : posteriore per la corona,inferiore per le radici divaricate.Con gli scollatori piatti(curette di Lucas o di Miller),che sono escavatori di grandi dimensioni,si toglie la pericorona con dolcezza;se linguale va tagliata delicatamente. Se l'ottavo incluso distalmente si elimina la cuspide distale e si fa sgusciare il dente verso l'alto.Temere la frattura della radice mesiale ! Quella non la si vede ( coperta dal settimo),ed la cosa peggiore che pu succedere. Se il dente presenta inclusione mucosa parziale la linea di incisione ancora la stessa,ma si contorna il dente erotto parzialmente.La ferita in questo caso non va completamente chiusa,ma viene comunque dato il punto a materessaio distale al settimo.(L'autore effettua sempre la germectomia bilaterale e,se non ci sonocontroindicazioni, nella stessa seduta estrae insieme gli ottavi. La doppia tronculare non compromette la deglutizione.)

Sutura : a materassaio.Si parte presso la seconda incisione,sopra la linea muco-gengivale;impiegare filo tre zeri. Si lega dolcemente, senza tirare troppo, per non ischemizzare. Imprevisti intraoperatori : - frattura della radice ; bisogna ragionare d'accapo e trovare lo spazio per la leva.Un dente del giudizio senza problemi viene via sempre.Se non muove c' una ragione e bisogna trovarla.Per la radice si usano le leve di Miller. - frattura di apice ; con le leve di Davis si distrugge l'osso interradicolare,nella direzione opposta si effettua l'estrazione.Impiegare l'aspiratore per endodonzia.Con la pinza di Stieglitz a 45 con becchi sottilissimi si afferra l'apice dopo che stato mobilizzato. - frattura della teca linguale ; il frammento osseo pu essere: a) adeso al dente,dunque viene rimosso b) non adeso al dente,quindi : 1) se coperto dal periostio lo si riposiziona 2) se libero dal periostio lo si leva - sanguinamento intenso ; si usa cellulosa ossidata (Surgicel) o il collagene se il samguinamento post-operatorio.Se intraoperatorio lo si pu impiegare ma poi lo si toglie (e si spera che il sanguinamento cessi).Un eventuale drenaggio nei denti settici fatto con garza e pasta iodoformica,levata in seconda giornata. - caduta linguale di apice fratturato ; va sollevato con il dito e riportato fuori dallo spazio latero-faringeo(che comunicante con il mediastino),per evitare guai peggiori.In genere lo si palpa sempre. Complicanze : 1) Infezioni 2) Emorragia (lisi del coagulo) 3) Danni neurologici 1)infezioni : - alveolite secca (rara) - alveolite umida (dopo tre giorni),trattata con acqua ossigenata e clorexidina o con Alvogil.Una vera alveolite non cede agli analgesici.L'Alvogil eugenolo con fibre vegetali.La clorexidina al 0,2% (Dentosan) pi la forma in gel al 0,3%(Corsodyl) vanno rimosse entro pochi minuti. - ascesso tardivo : c' un sequestro osseo ? c' un frammento di radice ? Eseguire una radiografia.Se non ci sono evidenze diverse si deve curettare con il cucchiaio,dopo una anestesia plessica preventiva. Attenzione al talco dei guanti : lavare con fisiologica e clorexidina le mani guantate. 2)emorragia : va prevenuta con - anamnesi familiare e personale - es.obiettivo (flogosi !)

- es.laboratorio (se anamnesi positiva) PT,PTT,fibrinogeno,t.emorragia,piastrine - tecnica chirurgica (atraumatica,corretto disegno del lembo) - terapia medica ; nell'E. intraoperatoria: - tamponamento(per t.emorragia) - legatura - emostatici locali nell'E. postoperatoria: - lavaggio(vedere dove butta) - tamponamento(con emostatici) - sutura Nei pazienti coagulopatici,che generalmente avvertono di esserlo, richiedere sempre il parere del medico curante.Solitamente si interrompono i farmaci anticoagulanti il giorno prima e si riprendono dopo l'intervento.Si impiega la cellulosa ossidata disposta "a materassaio" lungo gli alveoli,trattenuta con suture,le meno numerose possibili.In questi pazienti va evitata l'anestesia tronculare ; si utilizzano la plessica e l'intralegamentosa.Non si possono rischiare ematomi latero-faringei.E' utile il Tissucol da 500 unit. 3)danni neurologici.Vanno prevenuti con uno studio preoperatorio accurato.Osservare le radiografie: - radice pi scura(per la radiotrasparenza del canale) - radice piegata(in corrispondenza del canale) - radice ristretta - apice scuro e bifido(una radice passa a cavaliere sul canale : molto sfavorevole!) - interruzione della lamina ossea del canale - deviazione del canale - restringimento del canale Inoltre 5 casi su 755 con rx negative per i segni precedenti hanno poi danni neurologici! Tali danni sono temporanei o permanenti.Preoccupa sempre l'anestesia che perdura dopo 6 mesi dall'intervento.Eziologia dei danni : - uso di leve - odontotomia - incisione - iniezione tronculare (scossa !) - infezione Il nervo linguale ben visibile perch di notevole diametro.Per non toccarlo,basta sollevare il periostio,in modo da lasciarlo nello spessore dei tessuti molli.Nel 4% dei casi decorre superficialmente. Postumi post-operatori : - dolore - edema Sono collegati con l'incisione e lo scollamento del lembo e con la durata dell'intervento.Se non si fa il lembo,perch il dente parzialmente esposto,dolore ed edema sono assai ridotti. _____________________________________________________________________

ESTRAZIONE DEGLI OTTAVI SUPERIORI Gli ottavi superiori distoinclinati erompono vestibolarmente. Gli ottavi superiori mesioinclinati non erompono. Incisione : dall'angolo distale del settimo sale verticale ed un poco mesiale;se serve pi ampia ancora,contorna il settimo e sale al sesto.La seconda sezione circonda il tuber dietro al settimo,im modo da avere un triangolo da scollare. Lussazione : si impiegano le leve di Miller,mentre l'EF31 fa da clivaggio.Quando il dente esposto lo si afferra con la pinza ad hoc,perch la presa deve essere sicura! Nei mesioinclinati la lussazione parte dall'angolo superiore.Attenzione che non abbia riassorbito le radici del settimo! Quando l'ottavo superiore d problemi,sono grossi! Sutura : conviene passare prima sull'angolo distale,poi suturare la seconda sezione e finire con il punto al fornice. Imprevisti intraoperatori : - frattura delle radici - sanguinamento intenso - fuoriuscita della bolla adiposa - frattura del tuber ; avvisare il paziente che gonfier molto e che sanguiner.Somministrare antibiotici,poich il sospetto di comunicazione orosinusale motivato. - sfuggita del dente : - nel seno mascellare - nei tessuti della guancia - nella bolla adiposa(rimettere piano in sede) - nella loggia pterigomascellare(va al chirurgo maxillofacciale !) - comunicazione orosinusale ; si manifesta dopo l'estrazioni pi che dopo le apicectomie(che oltretutto non formano fistole).Nel sospetto di una comunicazione,vanno evitate le manovre a pressione positiva nasale ed orale.Nel fare impianti si fa precedere obbligatoriamente una TAC.Perci : diagnosi,controllo flogosi,chirurgia atraumatica,uso prudente delle leve,fare sempre raschiamenti delicati o evitarli addirittura.Il trattamento delle piccole comunicazioni minimo : un poco di cellulosa ossidata con una sutura di contenimento.Nelle ampie comunicazioni si tampona comunque nell'immediato;tardivamente bisogna fare lembi vestibolari:si asporta prima la fistola,poi si ribattono due piccoli lembi per la fodera interna.Si prende infine un lembo vestibolare di mucosa alveolare a base ampia e lo si porta sulla fistola.

CISTI Sempre porre diagnosi istopatologica. Il margine dell'incisione e la conseguente sutura devono essere lontani dal bordo cistico,altrimenti si pongono le premesse per la fistolizzazione.La cisti la si scolla delicatamente con un cucchiaio rivolto verso la parte aderente ossea. Nelle cisti radicolari prima si fa l'apicectomia con la terapia retrograda e l'otturazione in amalgama e poi l'asportazione della cisti. Le cisti residue post-avulsione hanno la caratteristica di aumentare di volume. Le cisti follicolari presentano un'immmagine rxtrasparente associata alla corona di un dente incluso : se il dente va conservato,la cisti va marsupializzata ; se il dente va estratto,la cisti va escissa ( si marsupializza solo se non c' alternativa).

Dr.Gallini GERMECTOMIA OTTAVI INFERIORI Per valutare l'opportunit dell'intervento ci si pu sevire della scala di Grobety e Pfeiffer per Xi : a 8 anni la distanza di Xi dal sesto deve essere di 29 mm. per far s che l'ottavo erompa.In altre parole vale la regola : et del soggetto + 21 mm. A 9 anni il germe del dente del giudizio si trova sulla branca montante,idealmente disposto lungo la prosecuzione dell'asse occlusale.Per raggiungerlo si fa una incisione lineare verticale rispettando il parodonto del sesto. L'ottavo va estratto sempre prima dell'eruzione del settimo! Se ci si deve fare ,bisogna evitare di tagliare la mucosa che ricopre il settimo; in tal caso l'incisione uguale a quella per l'estrazione dell'ottavo incluso,si fa cio un lembo triangolare. Mentre il dente mineralizza,scende posteriormente e lateralmente al settimo.La corona mineralizzata va tagliata a spicchi per non dover fare un foro troppo ampio nella corticale ossea.A questo stadio per non si pu pi parlare di germectomia in senso stretto. Dr.Zerbinati FASE PRECHIRURGICA DELL'INTERVENTO SULL'OTTAVO INFERIORE Per l'iconografia di questo paragrafo confronta anche l'articolo : "Bilancio preoperatorio nella chirurgia del terzo molare inferiore",POD,6,1991 pag.26 A)Accessibilit al sito operatorio;vanno considerati tre fattori: 1)Rima orale : costituita dal m.orbicolare supportato dai

muscoli mimici superiormente,dal m.buccinatore posteriormente,dal m.quadrato del mento e dai mm.mentali inferiormente.A muscoli contratti,non si passa! Dunque necessario: sedare l'ansia,con l'uso di benzodiazepine; valutare le microstomie anatomiche; considerare la presenza di lesioni acute e croniche delle labbra.E' utile effettuare una modesta anestesia nella guancia e uno spalmaggio di crema emolliente all'esterno,anche per favorire l'azione di caricamento del divaricatore. 2)Serramento mandibolare: va prevenuto intervenendo subito per evitare il trisma.Una volta che presente,si deve passare all'anestesia generale,che l'unica in grado di risolvere la contrazione muscolare. 3)Collaborazione del paziente: evitare i pazienti non collaboranti. B)Fattori legati all'elemento dentale 1)Posizione del piatto occlusale : ricordare che il molare segue la curva di Capdepont nel ramo della mandibola,inclinato mesialmente in modo variabile da 11 a 83 su GoGn,in media 38;si raddrizza poi progressivamente grazie ai 2)Fattori dell'eruzione : - crescita mandibolare ant-post e verticale - crescita radicolare differenziata - rimaneggiamento dell'osso - trazione della capsula follicolare - spinta della polpa Se tali fattori non coincidono fino in fondo si ha : 3a)Insufficiente raddrizzamento finale,spesso con blocco della corona dell'ottavo contro quella del settimo; 3b)Scarso raddrizzamento 3c)Assenza di raddrizzamento (ottavo orizzontale) 3d)Mancanza di forza eruttiva 3e)Eccesso di forza eruttiva (generalmente erompe distoinclinato).Per valutare la linguo o vestiboloversione si esegue una rx occlusale dirigendo i raggi da sotto la mandibola. 4)Morfologia radicolare : le radici possono essere - fuse : tronco-coniche globose (difficili !) - curve : convergenti divergenti (difficili !) - soprannumerarie 5)Legamento alveolo dentario : la sua permanenza utile come piano di clivaggio. 6)Sacco follicolare : idem come sopra. 7)Rapporti con il settimo : nell'insufficiente e scarso raddrizzamento si creano presupposti per carie al settimo,radice distale.Perci non applicare la leva distale al settimo,per non rischiare di frantumarlo o estrarlo. 8)Rapporti con la branca montante : valutare sempre la distanza tra la superficie vestibolare dell'ottavo e la linea obliqua esterna della mandibola. Se ampia ci si passa bene ! Se ridotta tutto si complica,perch si deve abbattere osso.Tenere conto che al trigono

retromolare l'osso spugnoso.(Secondo Zerbinati,a differenza di Barone, si deve usare il micromotore sull'osso (max 2000 giri) e la turbina sul dente.) 9)Profondit di inclusione 10)Consistenza dell'osso mandibolare 11)Nervo linguale : provvedere sempre alla protezione mediale 12)Canale mandibolare : estremamente variabile; da un singolo passaggio,ad uno doppio,a canalicoli anastomizzati,ecc.Generalmente decorre lingualmente; appare pi scuro nelle rx. E' pi sfumato nel caso,meno frequente,che sia vestibolare.Rari i casi in cui attraversa le radici dell'ottavo.Per stabilirne la posizione si utilizza la tecnica di Clarke in verticale,scattando una seconda lastra a 25 rispetto al piano della precedente. Se linguale il canale scende nella seconda lastra; se vestibolare risale : orizzontale lastre in posizione identica, tenute con anello di Rinn a 25 Dr.Gallini DENTI INCLUSI Incisivi : -per cause spiegabili (soprannumerari,specie palatini; traumi,ecc.) -per cause inspiegabili Un trauma provoca : - dilacerazione (in giovane et,ca. 4 anni) - dismorfosi (in et successiva) - dislocazione Un soprannumerario viene facilmente svelato da una rx occlusale. 2 premolare inferiore : fa vedere dei casi di premolari inclusi in sede di settimi o ottavi ! Ricorda la possibilit di formazione di cisti radicolari sotto i corrispondenti decidui trattati in conservativa.Sottolinea l'importanza della sede del foro mentoniero : - nel 30% dei casi davanti al quarto - nel 3% tra quarto e quinto - nel 47% dietro al quinto In profondit si trova tra 3 e 13 mm.dalla cresta alveolare.Data tale variabilit,ogni caso fa a s; fare lembi ampi e vedere sempre il nervo mentoniero con le sue tre diramazioni caratteristiche. Nell'aspirazione chirurgica usa il beccuccio piccolo da 1 mm.,che ha lo svantaggio di otturarsi spesso;per la pulizia si impiega un apposito scovolino.Per la trazione utilizza pernini TMS preferibilmente corti,con fresa di lavoro corta. Dente in anchilosi : un impianto,cio un non-dente,poich manca il legamento parodontale.Purtroppo sono in grado di trascinare verso di s gli altri denti.Soluzione: osteotomia dell'osso alveolare di sostegno con scivolamento del blocco dente-osso in toto e consolidamento con terapia fissa.

FRENULI Da togliere sono veramente pochi ! Il frenulo linguale va sezionato se ci sono : - problemi fonetici - problemi parodontali - problemi linguali (posizione troppo bassa) Se il frenulo corto,quando la lingua viene protrusa compare un imbiancamento caratteristico (blanching) della gengiva propria.Bisogna mettere meno punti possibile,facendo attenzione agli sbocchi delle sottomandibolari. Per il frenulo labiale superiore la regola dice che non provoca diastema.Comunque non va sezionato prima dell'eruzione dei settimi (secondo Goldman).Il frenulo va tolto per ragioni parodontali,ma in sede va riportata una mucosa efficace e non una cicatrice retraente! La si prende dal palato,facendo cos un innesto. Prima di chiudere un diastema interincisivo si deve fare una rx : a parte le sorprese (soprannumerario,odontoma),la sutura intermaxillare pu presentarsi come una V rovesciata; segno di inflessione delle fibre transettali; queste vanno rimosse facendo un lembo e poi una fibrotomia sopracrestale.Utilizzare un bisturi con lama n11. Nella lesione da elastico si fa un lembo immediato,si rimuove l'elastico,si levigano le radici e si posizionano le membrane.Contenzione con terapia ortodontica. REIMPIANTI Si distinguono reimpianti intenzionali e post-traumatici.I primi non sono da farsi,i secondi da tentare.Il concetto fisiologico fondamentale il seguente: dove non esiste legamento parodontale non si arrestano i processi di rimodellamento osseo.Ecco perch il reipianto non va fatto intenzionalmente.In un primo tempo l'osso fissa in anchilosi l'elemento impiantato,poi iniziano fenomeni di riassorbimento osseo di tipo sostitutivo,che conducono a rizalisi e alla perdita finale del dente.Anche il transpianto (trapianto di un elemento proprio in una zona dove non c' mai stato dente,appositamente preparata con la fresa), da evitarsi in linea generale,nei giovani.Dando una scadenza al paziente,specie adulto,si pu fare;anche qui ci sar prima anchilosi e poi riassorbimento osseo. Nei reimpianti post-traumatici con denti con apice aperto (dente immaturo),non si dovrebbe fare endodonzia e sperare in un riattecchimento.Ma in definitiva,perso per perso l'elemento,meglio trattare l'elemento in mano e poi impiantarlo. La durata massima di un reimpianto post-traumatico di 5 anni. La terapia ortodontica fissa va tenuta il meno possibile,per favorire la ripresa del legamento parodontale,se ne rimasto un poco.Il legamento si atrofizza se il dente rimane fissato per lungo tempo. Nelle lussazioni traumatiche,con dente un poco estruso,si fa terapia fissa e si devitalizza per prevenire il riassorbimento interno. AMPUTAZIONI E SEPARAZIONI DI RADICI Indicazioni : endodontiche,parodontali,conservative e miste : - lesioni della forcazione di 3 grado - crateri profondi di una sola radice - recessioni gengivali gravi di una radice

- eccessiva prossimit radicolare - riassorbimenti interni - fratture radicolari - fratture del setto radicolare - lesioni apicali non trattabili altrimenti Per prima cosa si fa una rx per valutare la morfologia radicolare : radici fuse,con le estremit congiungentesi,con tronchi lunghi,tozzi e ravvicinati,sono da scartare. Se poi non ci sono presupposti clinici di tenuta della radice residua,inutile separare o amputare le radici. Prima di applicarsi,ci si addestra facendo amputazioni e separazioni su denti estratti ! Sempre si lavora con lembo aperto. Nei molari superiori per togliere la radice palatina si parte dal terzo mesiale e palatino alla met distale del dente.La radice mesiovestibolare la pi solida e raramente viene levata.La palatina pu essere utilizzata solo come elemento terminale,quelle vestibolari sia come elementi terminali che intermedi di ponte.Bisogna sempre modellare i monconi residui evitando i sottosquadri. esempi su 1.7 Nei molari inferiori dopo aver scollato il lembo si sonda la biforcazione e da l si risale con la fresa verso la corona.La radice mesiale ha una preparazione reniforme,con concavit distale; la radice distale pi ovalizzata.Amputando la radice distale lasciando la corona non si devono fare sottosquadri o eccedere nel togliere troppo materiale o troppo poco.Se si toglie la corona, si riduce il dente ad un premolare (premolarizzazione). Sesti e settimi sono identici per la preparazione radicolare. Attenzione che le fibre transettali trazionano le radici divise,mesialmente la mesiale e distalmente la distale; perci bisogna tenere dei punti di contatto fino all'inizio della fase protesica.Dove si toglie la radice,la protesi deve avere una forma adeguatamente sfuggente per permettere il massimo di pulizia. Per regola un dente dimezzato va sempre unito ad un elemento vicino.(Nell'apicectomia della radice distale del sesto ricercare sempre due canali. Per rafforzare l'amalgama usare i pernini.) Nei denti senza gravi patologie cariose o distruttive,ma con problemi di riassorbimento parodontale si pu fare l'amputazione vitale: si toglie una radice incappucciando direttamente la polpa della camera.Il dente non va devitalizzato.Il problema la comparsa di grande sensibilit nei primi 15 giorni dall'intervento e successivamente una necrosi pulpare. Dr.Zerbinati CHIRURGIA ENDODONTICA

Premesse anatomiche(vedi testo) -Seno mascellare : rispettarlo,non temerlo; non contaminarlo con strane manovre.Se nel corso di apicectomia di canino si apre il seno,introdurre un ago sterile per porre diagnosi differenziale con cavit cistica o granulomatosa : qui l'ago si ferma dopo 2 - 6 mm.,nel seno penetra liberamente. -Arteria palatina maggiore : decorre nell'angolo superiore di riflessione palatina con l'osso alveolare,a 1,5 cm.circa dal settimo.Procede in avanti sfioccandosi o innestandosi direttamente nel foro incisivo e l si anastomizza.Sempre mettere un Prichard a protezione degli strumenti lavoranti,specie sul lato palatino ! -Anatomia canalare : rappresenta il vero problema in chirurgia endodontica,data la sua complessit. Nulla deve sfuggire di quanto affiora : tutti gli sbocchi apicali vanno riconosciuti e chiusi.In particolare si deve ricordare che la radice MV del sesto superiore,gli incisivi inferiori e i premolari inferiori hanno pi sbocchi. Diagnosi differenziale Rx: quando la lesione arriva a contatto con la corticale ossea,l'immagine rx netta e nera,ben contornata,poich manca la spongiosa ormai distrutta; differenziarla da: foro mentoniero,canale nasopalatino,fossetta mentoniera,ecc. Preparazione del paziente: -anamnesi accurata -premedicazione ansiolitica (paziente accompagnato in studio!) -farmaci antibiotici ed antiemorragici presenti Preparazione del campo operatorio: -abbattere il pi possibile la carica batterica -coprire con un telo il volto del paziente -utilizzare apribocca di Hollinger -caschetto Zeiss per l'operatore Preparazione dello strumentario: accurata e completa! -strumentario chirurgico dell'operatore (bisturi lama 15,pinza anatomica,forbici,due Prichard,escavatore,Gracey,ossivora,due Klemmer, portaghi,garze (non cotone!);l'aspiratore metallico porta in cima i cappucci per idrocolloide(evoluzione artigianale) -strumentario per l'otturazione retrograda -strumentario

PSICOLOGIA IN AMBITO ODONTOIATRICO (F.Tosolin, AIIAD, Cremona, 1991) L'evoluzione del ruolo dell'odontoiatria,dell'assistente e del paziente-cliente tiene conto al giorno d'oggi della conoscenza di alcune tecniche di condizionamento e delle basi fisiologiche e psicologiche su cui queste si fondono. All'interno di ogni attivit,la qualit totale dell'operatore si basa su tre fattori principali che,se disgiunti,abbassano il livello della prestazione; essi sono : - CONOSCENZA - ABILITA' - MOTIVAZIONE

Nell'agire su un terzo affinch raggiunga un determinato risultato (sia questo un collaboratore subordinato o un paziente),bisogna fornire un obiettivo che abbia determinate caratteristiche: - SEQUENZIALE (ovvero di difficolt crescente, ma pur sempre fattibile) - CONCRETO - CIRCOSCRITTO - CONSEGUIBILE Tenendo conto del meccanismo di feed-back che un qualsiasi obiettivo esercita su chi tenta di raggiungerlo,il responsabile del management deve applicarsi con coerenza e quindi potr,a seconda del risultato,esercitare un - RINFORZO - ESTINZIONE - PUNIZIONE _________________________________________________________ Prognosi=previsione azzeccata sul comportamento del paziente. LA DETARTRASI NELLA TERAPIA PARODONTALE (A.Taccetti, AIIAD, Cremona, 1991) Il concetto fondamentale il controllo dell'infiammazione.Si inizia con la preparazione iniziale,che abbraccia tre-quattro sedute a seconda del caso.Essa consiste di : - riabilitazione igienica orale - detartrasi con ultrasuoni - detartrasi con strumenti a mano - levigatura radici (scaling) - curettage delle tasche - piccole correzioni ortodontiche - fissazioni provvisorie Ricordare che lo scaling la metodica di rimozione dei depositi sui tessuti duri,mentre il curettage elimina i tessuti di granulazione lungo il versante mucoso delle tasche. La preparazione iniziale deve perci : - eliminare i fattori eziologici locali - controllare l'edema tissutale - stabilizzare i denti vacillanti - migliorare il tono dei tessuti - facilitare gli scambi metabolici ed istochimici - ristabilire un'architettura gengivale normale Secondo Nyman per ottenere la salute del parodonto non necessario rimuovere il cemento radicolare in parte o in toto.L'uso degli strumenti deve essere leggero,preciso ed accurato. Le curettes sono di due tipi essenziali : - curette universale : a cucchiaio,con due bordi taglienti e lama angolata di 90 rispetto al gambo. - curettes di Gracey : con un solo bordo tagliente dalla parte bassa della lama e la faccia frontale angolata di 70 con il gambo

(perci gi pronta per il lavoro).Si impiegano : - la 7-8 per i denti dei distretti anteriori - la 11-12 per le zone mesiali dei distretti posteriori - la 13-14 per le zone distali dei distretti posteriori Ci si stabilizza sempre sul dente di lavoro e si effettuano movimenti di trazione. L'uso di lime,raspe e scalpelli appartiene al passato.Tali strumenti sono stati soppiantati dall'uso dell'ablatore ad ultrasuoni,con il quale oggi si inizia sempre la preparazione iniziale. _________________________________________________________ SENSIBILITA' DENTINALE Le terminazioni nervose del plesso pulpare si avvinghiano ai prolungamenti degli odontoblasti all'interno dei tubuli dentinali.I movimenti del fluido dentinale all'interno del sistema tubulare provocano stiramento o compressione dei prolungamenti degli odontoblasti insieme alle terminazione nervose.Ci scatena lo stimolo doloroso.Meccanismi fisici e chimici sono responsabili del fenomeno : - le sostanze calde espandono il fluido,le fredde lo comprimono - le sostanze acido-basiche ne fanno variare l'osmolarit e il flusso ionico stimola a sua volta le terminazioni nervose Il trattamento della sensibilit dentinale basato sul blocco del sistema tubulare.Si impiegano varie sostanze,poich i pazienti reagiscono in misura variabile all'uso di una piuttosto che di un'altra.Ricordiamo tra le altre : - il fluoro nelle varie forme (monofluorofosfato,stannoso,aminico,ecc.)Es.:BIFLUORID12 - cloruro di stronzio Es.:ZAROSEN,SENSODYNE - nitrato di potassio Es.:SENSODYNE F - idrossido di calcio Es.:CALXIL Quest'ultimo,applicato sotto un impacco chirurgico per due ore,desensibilizza rapidamente i casi acuti. EMERGENZE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO (M.Nolli, AIIAD, Cremona, 1991) Bench lo staff odontoiatrico sia chiamato a svolgere un ruolo coordinato e sequenziale nell'affrontare una emergenza,da cui possono derivarne effetti positivi ed effetti negativi,ai fini medico-legali il professionista (gestore dell'emergenza),e non i suoi aiuti che ne rispondono. Dividiamo le Emergenze in : - chirurgiche - mediche tralasciando le prime,assolutamente specifiche,le seconde sono essenzialmente dovute ad accidenti da farmaci anestetici(1),di cui distinguiamo : - eterei(procaina),in disuso

- aminici(mepivacaina,xilocaina e derivati) Gli AMINICI danno problemi legati all'iperdosaggio.Possono dare reazione allergica in quanto contengono p-aminobenzaldeide come conservante. Massima quantit somministrata - Livello Critico con adrenalina senza adrenalina lidocaina 200 mg 500 mg mepivacaina 200 mg 500 mg prilocaina 400 mg 600 mg Con prilocaina(CYTANEST),bisogna fare attenzione alla possibile metaemoglobinemia.

Dosi massime per individuo non obeso di 45 Kg. o pi MAX mg/kg mg/kg MAX mg mg. senza senza con adr. con adr. adr. adr. lidocaina 4 7 300 500 mepivacaina 5 7 300 500 1/4 della sostanza iniettata raggiunge immediatamente il SNC.L'effetto una inibizione dei sistemi depressivi,da cui scaturisce un effetto eccitatorio caratteristico che si manifesta con: - tinnito - "testa leggera" (tipica!) - confusione - parestesie periorali (tipiche!) Puo seguire poi la fase di eccitazione con: - convulsioni tonico-cloniche (diagnosi differenziale con crisi isterica (2) Se il paziente peggiora presenta la fase di depressione: - perdita di coscienza - depressione generalizzata del SNC - arresto respiratorio A seguire a breve distanza dai precedenti,compaiono i sintomi a livello cardiovascolare: fase iniziale: - ipertensione e tachicardia durante la fase di eccitazione del SNC fase intermedia: - depressione miocardica - ridotta gettata cardiaca - ipotensione lieve-moderata fase terminale: - vasodilatazione periferica

- ipotensione profonda - bradicardia sinusale - disturbi di conduzione - aritmie ventricolari - collasso circolatorio La depressione respiratoria culmina nell'apnea con perdita di coscienza. Disorientamento,linguaggio incoerente e tremori sono segni tipici nel paziente ansioso in fase iniziale di stimolazione del SNC. La bupivacaina si differenzia dagli altri anestetici per un effetto diretto sul sistema cardiocircolatorio. CONTROINDICAZIONI ALL'IMPIEGO DI ANESTETICI LOCALI: Assolute: - idiosincrasia - allergia - infezione in loco - malformazioni vasali in loco Relative: - gravi condizioni generali - emofilia e diatesi emorragica - leucemia - cortisonici (per lunghi periodi) - epilessia (soglia di eccitazione SNC pi bassa) - primo trimestre di gravidanza - terapia radiante in loco CONTROINDICAZIONI AI VASOCOSTRITTORI - affezioni cardiache - ipertensione elevata - feocromocitoma - ipertiroidismo - diabete mellito - terapia con antidepressivi triciclici e farmaci anoressizzanti(3) 0,2 mg (200 gamma),sono la dose massima di adr somministrabile a cardiopatici senza incorrere in rischi particolari.Si tratta di circa dieci tubofiale a concentrazione di 1:100.000 Nolli consiglia comunque di non superare le quattro tubofiale(meno di 50 gamma). _________________________________________________________ TEMPI DI RIANIMAZIONE Il concetto di morte clinica,quale quella conseguente all'arresto circolatorio (4) (determinato nello spazio di 5-12 minuti da asfissia,apnea,ostruzione delle vie aeree), differente da quello di morte panorganica,in cui il danno si fa irreversibile. Per giudicare efficace la manovra rianimatoria occorre prendere sempre nota dell'ora di inizio della medesima e valutare alcuni parametri. In genere si ha che:

ai 5 min ai 10 min ai 15 min ai 20 min resp.spontanea resp.spontanea apnea apnea pz.conscio conscio/stuporoso inconscio inconscio stato normalit deficit vegetativo EEG neurologica nerurologico EEG isoelettrico anomalo _________________________________________________________ RESUSCITAZIONE CARDIO POLMONARE (CRP:cardiopulmonary resuscitation) Obiettivi: - ripristinare il flusso di sangue ossigenato al cuore e al cervello (entro 4 minuti) - ripristinare l'attivit cardiaca spontanea - evitare il ri-arresto (35-50% dei casi) > terapia successiva Inizio: - annotare l'ora - mantenere pervie le vie aeree : > posizionamento della testa > posizionamento della mandibola > respirazione assistita con Ambu o bocca a bocca - se pupille dilatate,polso carotideo assente : > massaggio cardiaco esterno (per due operatori,ogni 3-4 massaggi,1 atto respiratorio) Quando l'arresto cardiaco diagnosticato, non si sospende mai il massaggio se il polso non ricompare. Non interrompere mai per pi di 10 secondi. - terapia definitiva: tenere la vena,espandere la volemia > il pz.non riprende i segni vitali: - atropina 1 mg - adrenalina 0,5 - 1 mg EV o intracardiaca(5) ripetere,se necessario,a dosi maggiori - bicarbonato di sodio 3,75 g in 50 ml EV (met dose per bambini);ripetere ogni 10 minuti fino a che ricompare il polso - defibrillatore La terapia definitiva con i farmaci va fatta se la CRP prosegue.La CRP di per s dannosa se proseguita senza farmaci. Nello shock anafilattico: - adrenalina 1 mg SC o EV , poi (6) - clorfeniramina 10-20 mg EV Nelle intossicazioni: - ossigenazione - diazepam 10 mg

NOTE : (1) Ricordare anche la possibilit di incidenti per corrente elettrica. (2) Manca la cianosi,il pz. non si morde la lingua, presenta la posizione ad arco di Charcot (toccano solo testa e talloni),non c' crisi respiratoria,le convulsioni sono successive. (3) Chiedere sempre se si fa uso di tali farmaci:l'adr contenuta in una sola fiala di anestetico persiste per 12 ore in circolo in tali pazienti! (4) Arresto cardiaco: - perdita della coscienza - apnea o respiro rantolante o gasping - assenza di pulsazioni delle grandi arterie (carotide,femorale) (5) Catetere da 21-25 gauge per intracardiaca. (6) Adrenalina sempre conservata in frigorifero!

RESPONSABILITA' PROFESSIONALE IN ODONTOIATRIA BRESCIA , 6/3/93 Il parere dell'anestesista (Prof.Torri) Distingue tre situazioni: 1) ruolo dell'anestesista e della Anestesia Generale (AG) 2) ruolo dell'odontoiatra nel consigliare l'AG 3) compiti nell'emergenza 1) L'AG richiede uno specialista appropriato; il paziente in anestesia generale di tipo "rianimatorio". Non si deve dimenticare che la mortalit per accidenti da AG ancora oggi troppo elevata (1/10.000). Le cause sono per il 36% farmacologiche e per il 63% tecnologiche (specie intubazione endotracheale ed erogazione dei flussi di gas). Il 34% degli incidenti sono dovuti a problemi respiratori (Caplan), da qui emerge la capacit dell'anestesista e la sua esperienza.La maggior parte degli incidenti avviene durante l'intervento (42%),quando cio l'anestesista rallenta la sua attenzione. Come migliorare la sicurezza dell'AG ? Essa va eseguita in ambiente protetto,cio all'interno di un centro ospedaliero attrezzato.Va utilizzata con una finalit od indicazione ben definita. 2) Il problema della sedazione cosciente. Tale tecnica ha una problematica di igiene ambientale (il protossido d'azoto un inquinante e la lunga esposizione degli operatori pu comportare anche anemia aplastica).La potenza d'azione del protossido di circa il 60% (make away), il che vicino alla possibilit di un danno cerebrale.Perci anche questa anestesia va eseguita in ambiente protetto. (Nel corso della discussione.Torri ribadisce che se lo studio non

attrezzato,la sedazione cosciente non va attuata.Inoltre va sempre considerato l'inquinamento ambientale.La dose minima non pericolosa per il paziente il protossido al 30% . Gi al 50% insorgono problemi di caduta dei riflessi sulle vie aeree.) 3) Nell'emergenza indispensabile conoscere le normali manovre rianimatorie e i farmaci di uso pi comune. Il parere del chirurgo maxillo facciale (Prof.Politi) Ci sono differenze nelle competenze tra le varie figure professionali che esercitano una pratica chirurgica. Ricordato l'articolo 2 della legge 409/85,l'odontoiatra un professionista che rivolge la propria attenzione a forme patologiche locali,che possono avere o meno interessamento sistemico ( area non di sua competenza), mentre il medico chirurgo guarda a forme sistemiche che possono manifestare interessamenti locali.Altre differenze vanno poi definite tra medico chirurgo specialista e non specialista. L'odontoiatra cura perci una malattia localizzata. Il medico chirurgo cura un organismo malato. L'odontoiatra ha un obbligo di mezzi e di risultato (funzionale,estetico,patologico).Il medico chirurgo specialista ha poi un aspetto formativo diverso dall'odontoiatra.A lui richiesta una prestazione di livello superiore rispetto al generico e all'odontoiatra. Fino a che punto pu operare l'odontoiatra ? -> in ambito chirurgico -> in relazione a patologie sistemiche I limiti chirurgici sono: -> oggettivi (dettati dalla legge) -> soggettivi(ciascuno conosce i propri limiti) Il possesso di specializzazione legittima l'aspettativa di una particolare perizia da parte dell'operatore. Dividiamo gli ambiti della professione: A) Libera professione : non c' differenza tra le competenze del MC, MC specialista, Od, Od specialista.Ci si riferisce solo ai limiti dell'operativit.Va identificata la difficolt dell'intervento in relazione alle capacit tecniche dell'operatore. Il limite va posto a livello di AG. Se un paziente necessita di AG,supera il limite di operativit nell'ambito libero professionale. B) Attivit ospedaliera o universitaria. L'Od. non pu andare oltre i limiti dell'art. 2 della 409. Li superer l'Od. munito di doppia laurea, identificato con il MC specialista. L'Od. non superer il limite imposto dai mascellari, in senso anatomico e topografico stretto.

Il parere del medico legale (Prof.Norelli) L'aumento dei procedimenti disciplinari al giorno d'oggi espressione dello stato di cose in ambito sociale e medico insieme. La sensibilit pubblica in aumento, la richiesta di assistenza legale pure, la necessit di trattamenti congrui anche. Che tipo di medicina si vuole ? Vogliamo un medico inquadrato in schemi rigidi e definitivi ? O un medico libero di stabilire i limiti del proprio intervento ? Deve esserci rispondenza da parte del professionista sanitario alle norme del diritto positivo. Il medico non pu permettersi di stare al di fuori di tali norme. Se lo fa, deve sapere di essere perseguito perch ha commesso un illecito. Il riferimento preciso al consenso dell'avente diritto. Il consenso deriva dall'art.32 della Costituzione. Esso il presupposto di liceit dell'atto medico. Se manca il consenso, automaticamente l'atto medico rientra nella categoria della lesione volontaria personale. Se da ci deriva la morte del soggetto, l'omicidio preterintenzionale, molto pi grave che colposo. Che cosa la materia del consenso ? -> tipologia di trattamento -> sequele e complicanze -> costi del trattamento -> risultato del trattamento Il consenso va scritto o verbale ? La Cassazione afferma che non importa. L'importante che sia valido. Uno scritto dovrebbe essere particolareggiatissimo,oltre le normali previsioni. L'informazione va commisurata al soggetto, in maniera comprensibile. Tanto pi l'informazione approfondita, tanto pi si pu presumere che l'intervento sia gravato da particolari difficolt. Il consenso deriva dall'informazione: prevedere sempre di avere un testimone all'atto dell'informazione del paziente. In tema poi di risultati estetici, la documentazione fotografica acquista una particolare valenza (all'inizio,durante e alla fine del trattamento) : va datata e fatta firmare. La scheda sanitaria parimenti un documento di estrema importanza, poich fotografa lo stato del paziente e l'analisi che l'operatore ha fatto. La competenza : lo specialista competente. Da lui ci si attende una perizia particolare,rispetto al non-specialista. La perizia di un odontoiatra non dovrebbe essere inferiore a quella di un medico specialista in odontoiatria. Quando si parla di perizia bisogna vedere se,al giorno d'oggi, all'interno di una branca specialistica non necessiti una ulteriore specializzazione (per esempio, per fare ortodonzia o implantologia). In tal senso l'anestesia generale pu non essere una discriminante. L'imprudenza in tali casi difficilmente evitabile : ognuno deve sapere fin dove pu arrivare ed astenersi dal compiere atti che

non in grado di fare. Bisogna rendersi conto di cosa necessario fare per iniziare un atto medico determinato. Domandarsi: -> cosa so fare -> in che luogo lo faccio e con quali mezzi -> che tipo di complicanze posso aspettarmi -> che struttura devo allestire,per definirmi prudente e diligente -> che dotazione di mezzi devo possedere (In Toscana l'ambulatorio di piccola chirurgia estetica deve avere un defibrillatore !)

VALUTAZIONE A LUNGO TERMINE DELLE DIVERSE MODALITA' TERAPEUTICHE IN TERAPIA PARODONTALE (Giano Ricci, 6 maggio 1995, Milano) Concetti introduttivi Non si fa terapia parodontale (tp) , chirurgica e non chirurgica, senza personale di supporto. Infatti, posto che l'igiene orale necessita, per essere costantemente eseguita dai pazienti, di uno o pi operatori con personalit carismatica, le necessit tecniche dello studio in cui si fa terapia parodontale impongono la presenza di personale ( medico o infermieristico), adeguato ai compiti richiesti dai controlli e dalla terapia di mantenimento. Noi siamo i primi responsabili dell'igiene e della motivazione del paziente. ______________________________ Nello studio odontoiatrico generico bene si conoscano alcuni concetti riguardo la tp: A) Come si fa tp: questa esperienza la si acquisisce in due anni circa di studi specifici e viene condensata in alcuni punti fermi: a) non possibile motivare tutti i pazienti b) viene motivata una quota di pazienti essenzialmente con: 1) igiene orale 2) pulizia delle superfici radicolari, con metodo chirurgico o non chirurgico e questi due punti comprendono il 90% della terapia parodontale ! B) Quando e perch si fa tp: questo lo si impara in circa venti anni di studi e pratica professionale. _______________________________ Modalit terapeutiche in tp A) Non chirurgiche ; comprendono : > approccio psicologico > igiene orale massiva > per azione dell'operatore > per azione del paziente

B) Chirurgiche ; tutte le manovre necessarie se si sonda oltre i 5mm. Conseguenze: 1) maggiore mobilit del dente > transitoria > permanente e progressiva con necessit di modellazione o legature dentali 2) maggiore sensibilit del dente 3) peggioramento dell'estetica gengivale Tali conseguenze vanno esplicitate al paziente e ben identificate in anticipo , cio motivate. C) Chirurgiche e protesiche Sono le precedenti seguite da soluzioni pi o meno ardite o obbligate : 1) scheletrato con ganci fusi : risolve molto spesso la sindrome di Schluger (" Lot of diseases, no money"), ed deleterio solo se: > non si valutato correttamente il parodonto dei denti di appoggio ai ganci > il paziente non ha igiene orale corretta 2) ricostruzione coronale su rizotomia : deve essere fisiologica , non anatomica, per permettere la pulizia con lo scovolino ______________________________________ Fattori che influenzano il tipo di terapia A) Salute nel suo complesso : non si fa chirurgia se il paziente non pu sopportarla (infartuati, diabetici, neoplastici in trattamento, ecc.). "Un caso che va male ne pareggia dieci che vanno bene" (c.d. effetto pubblicitario). B) Estetica : stabilire sempre in anticipo se ci sar bisogno di corone ! Ricordarsi che basta la presenza del primo premolare per mantenere la dimensione verticale. C) Aspettative del paziente D) Fattori economici (costo dei vari trattamenti) E) Psicologia del paziente : fondamentale. Il paziente deve essere totalmente dalla parte del curante, in maniera assoluta se si fa tp chirurgica ! Altrimenti il paziente finisce col distruggere il curante. ( Un paziente chirurgico sui frontali superiori non dir pi :"Assassino a Sassari", poich le sibilanti divengono impronunciabili !) F) Tempo : se il paziente non comprende il fattore tempo si cambia il tipo di trattamento. ________________________________________ Fattori controversi in tp A) Chirurgia vs. non chirurgia: le tasche pi profonde di 5 mm. rispondono ad un trattamento non chirurgico in modo pi imprevedibile rispetto al chirurgico. Le tasche necessitano di una diagnosi individualizzata : ogni paziente va valutato in quanto tale, nel suo complesso. B) Attacco epiteliale corto (SJE, short junctional epitelium) vs. attacco epiteliale lungo (LJE) : un LJE pu costituire uno svantaggio anche se si visto che la lesione infiammatoria non comunque maggiore o non si estende in profondit in presenza di LJE o di attacco normale. In linea di massima, se si fanno corone preferibile un SJE. Si fa LJE in tp non protesica. C) Trauma occlusale : ha un suo peso, ma valutabile solo con l'esperienza di venti

anni di studi e di clinica. D) Splintaggio o no : si bloccano i denti se la mobilit progressiva e il paziente ha un disconfort accentuato. Attenzione : la mobilit pu essere solo aumentata ( al mattino, dopo una notte passata digrignando), e non progressiva. Valutare sempre con granu salis ! > altra diagnosi individualizzata ! E) Tp dei poliradicolati : ci sono risultati contrastanti a lungo termine (10 anni). Domandarsi: sono in grado di fare una t.endodontica parodontale e protesica valida per i prossimi 10 anni ( per essere buoni, 5 anni) ? Posto che tali terapie sono pesanti per i pazienti ? La rizotomia deve essere contemplata solo dopo che altri approcci sono stati valutati. La conseguenza pi frequente la frattura della radice residua. MASSIMA: IL PROFESSIONISTA ABILE RIESCE A SPOSARE PERFETTAMENTE I DATI SCIENTIFICI E DELLA RICERCA CON L'ESPERIENZA CLINICA, NELLA DIAGNOSI E NEL TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO PER IL PAZIENTE ___________________________________________ TP non chirurgica Significa rivedere i pazienti almeno ogni 4 mesi . Dunque necessita di spazi e personale adeguati, un livello organizzativo rapportato alle necessit della quota di pazienti standard da trattare. Dal punto di vista terapeutico in senso stretto fondamentale arrivare alla levigatura della superficie radicolare in modo tale che sia libera da batteri, placca e tartaro. Il tessuto a disposizione va mantenuto. La papilla, resa doppia dalle manovre (versante vestibolare e linguale), va mantenuta compressa onde farla collabire. Non va asportata. Il curettaggio, cio l'asportazione dell'epitelio infiammato, non va pi effettuato. Si lavora con l'esame radiografico sul negativoscopio. Bisogna conoscere sito per sito i denti del paziente. E' necessario valutare quali siti necessitano di un quarto d'ora di lavoro, e quali di 30 secondi. L'obiettivo sempre quello: abbattere la carica batterica. Un sito a rischio rimane, nel tempo, un sito a rischio. Tuttavia possibile ottenere grandi recuperi anche a livello di parodonto profondo : eliminare la flogosi significa poter ridurre o chiudere diastemi tipicamente sostenuti dalla tumefazione infiammatoria. Inoltre, se non c' parafunzione, anche senza correzione occlusale i denti non si mobilizzano. Le statistiche ci indicano che gli elementi a maggior rischio sono i settimi, prima i superiori e poi gli inferiori ( perdita media: 13% dei denti persi in 10 anni in pazienti trattati con tp non chirurgica). I tessuti vanno rivalutati, nel primo periodo, per la durata di 8 - 12 mesi, prima di vedere risultati istologici positivi. Si impiegano in terapia: a) modificatori della superficie radicolare: -ac. citrico -fibronectina -fattori di accrescimento -tetracicline* -combinazioni tra i vari elementi b) antibiotici topici e/o sistemici : da usarsi solo nel postchirurgico (!) [ Le *tetracicline, impiegate quali antimicrobici, inibitori della collagenasi e induttori dell'aumento della fibronectina, sono un complemento della terapia meccanica e vanno usate dopo di essa; vengono utilizzate in fibre cave, posizionate con spatolina e tenute con cianoacrilato, non pi di una volta ogni 6 - 12 mesi. In alternativa si pu impiegare

clorexidina e metronidazolo. Prima viene lavato il solco gengivale e poi viene inserito il Corsodil gel con una siringa] Nel caso di ascesso parodontale in atto sufficiente: -curettare la parete molle -evacuare il pus -lavare e far sciacquare con clorexidina Controindicazione alla terapia di mantenimento: -abrasione delle radici e riduzione del tessuto gengivale (aspetto "a clessidra" delle radici) ___________________________________________ Limitata efficacia della tp n-ch verso tp ch a) lunghezza della terapia b) livello di abilit del curante c) compliance del paziente d) mantenimento e) corretta diagnosi iniziale Determinanti del successo a lungo termine della tp n-ch a) controllo dei fallimenti a livello endodontico b) controllo del serramento (clencing) e del digrignamento (griding) In clinica, dobbiamo temere il paziente brachitipo ( quello con i "masseteri stile criceto"), perch un soggetto a rischio di fratture dentali. Alcuni soggetti possono avere gravi lesioni, tipo fratture radicolari, specie della distale del settimo superiore, senza dolore ! Altri presentano ascesso apicale a dente integro, segno di necrosi pulpare , diretta conseguenza del serramento e digrignamento. Si costruisce perci il bite con minimo rialzo anteriore per la notte (otto ore sono sufficienti): valutare bene che la lingua non si inserisca nei settori laterali, fornire sempre la guida incisiva per discludere dietro e scaricare i masseteri. Si applicano due ganci contornanti posteriori, mentre pu essere evitato l'arco vestibolare; minima la copertura di resina sugli incisivi superiori. _____________________________________________ TP chirurgica Se la recessione del tessuto parodontale supera i 5 mm. si applica la terapia chirurgica resettiva o la rigenerazione tessutale guidata; questa, eseguita secondo i canoni corretti, porta alla scomparsa della malattia parodontale nel 98% dei casi. Ma in presenza di problemi estetici , come: - dente allungato - recessione gengivale lunga e stretta* - larghi spazi interprossimali ("triangolo nero") - spostamento dentale l'approccio diverso, anche non chirurgico. Particolari attenzioni vanno poi mantenute in presenza di deformit delle creste edentule : - selezione del difetto - assenza di tasche in corrispondenza dei denti adiacenti - conservazione delle papille e gengiva marginale dei denti

adiacenti - qualit e quantit del tessuto da prelevare - tipo di trapianto Tecniche: - Lembo arrotolato (roll-flap di Abrams): disepitelizzato e ribaltato nel solco gengivale - Innesto connettivale sub epiteliale - Rigenerazione tessutale guidata: una metodica particolarmente sensibile alla tecnica chirurgica dell'operatore e va attuata con delicatezza negli aumenti di cresta, specie se la membrana diviene esposta; in tal caso il paziente rischia di avere un difetto peggiore di quello iniziale. - Lembi vari (peduncolato, bipapillare, bilaminare) _______________________________________________ *[Le recessioni gengivali possono essere trattate con o senza tp chirurgica: classico il trattamento con lembo peduncolato a spessore totale, oppure con il bipapillare. Nel lembo bilaminare si inserisce del t. connettivo nella zona ricevente, coprendo poi con un lembo peduncolato fissato ai lati del connettivo.]

IL TRATTAMENTO ORTODONTICO CON LA TECNICA BIDIMENSIONALE (A.Gianelly, SIRIO, Milano, 25-26 settembre 1992) CASI NON ESTRATTIVI La tecnica bidimensionale con rotazione distale del filo 022x016 stata abbandonata a causa della libert che il filo concedeva ai molari e secondi premolari di ruotare mesialmente e spostarsi in direzione buccale,sotto l'azione delle forze applicate all'arcata; per non ottenere una forma a V rovesciata, nella tecnica evoluta, sul filo 018x022 si inserisce un toe-in ai molari di circa 10-15. Gianelly posiziona gli attacchi con metodica indiretta.Ribadisce il concetto di riempire il pi possibile lo slot con il filo per trasferire tutto il torque incorporato nell'attacco al dente.Utilizza per i frontali superiori attacchi 018 sec.Roth (12 di torque),che giudica appropriati per i ragazzi; aggiunge torque sull'arco negli adulti. La forza di retrazione per il gruppo frontale superiore,ottenuta con le molle di sentalloy dei giapponesi (Miura), di 400 gr. per lato,mai comunque inferiore a 350 gr. Se non si verifica lo spostamento standard di 1 mm/mese, aggiunge un alastik. Da tempo ha abbandonato le catenelle classiche a causa della perdita di forza rapida e progressiva che subivano nei primi dieci giorni dall'applicazione.Quando si supera l'elasticit di una molla di sentalloy,questa non lavora pi,rimane solamente distesa. E' necessario riportare la molla alla lunghezza di lavoro,utilizzando una legatura metallica tra molla e gancio di attacco,attivando progressivamente la legatura.Lo spazio riprende a chiudersi.E' questa la ragione per cui spesso si osserva lo scivolamento della linea mediana da un solo lato,quello in cui la molla lavora correttamente. Frizione: stato calcolato che un arco 016x022 in uno slot 018 perde,attivato, il 40% della forza per frizione. Ci significa che per 400 gr. di forza applicata, circa 160 gr. sono persi per frizione.Solo 250 gr.

circa sono perci indispensabili per la retrazione.(Gianelly sottolinea che tali indicazioni derivano unicamente dalla clinica: hanno applicato forza progressivamente per vedere quale fosse quella sufficiente e hanno cos trovato il range 350-400 gr. Il mantenimento di tale forza stato permesso solo dalla scoperta del sentalloy.) Per contrastare l'estrusione dei frontali superiori va inserita una curva di Spee accentuata e un toe-in di 10-15 che si oppone alla rotazione mesiale dei molari.Niente pieghe di I ordine sul filo di retrazione. Nell'arcata inferiore si applica un torque linguale di 10, per opporsi agli elastici di II(attenzione a non portare le radici nel vestibolo ! Controlli frequenti !); si inserisce una antiSpee perch altrimenti si estrudono i molari (il torque anteriore corrisponde ad 8 mm. di sollevamento del filo ai molari). Se necessario ancora pi ancoraggio,si dispongono molle di uprighting in filo australiano verde ai secondi premolari. Nei casi estrattivi il torque vestibolare, per opporsi alle forze mesializzanti posteriori. Fili: - allineamento: 016x016 intrecciato, oppure NiTi quadrato, oppure 018x025 Sentalloy, che esplica una forza di 100 gr., eventualmente associabile a elastici di II da 50-100 gr. per lato. - arco di lavoro: 016x022 SS (spostamento premolari e canino; guida per i molari nei non collaboranti se si impiegano le molle di sentalloy e ACCO; uso passivo nell'allineamento,anche con il salto di alcuni elementi; uso come sezionale). - arco di retrazione gruppo frontale superiore e di ancoraggio del frontale inferiore : 018x022 SS. Negli adulti,come alternativa: 018x025 SS oppure 017x025 NiTi. Gianelly non impiega pi i fili tondi: egli non vuole pi vedere problemi di buccoversione,specie inferiori, n di morso aperto laterale. Magneti e molle di sentalloy: in linea generale,la molla apre pi del magnete. La perdita di ancoraggio sugli incisivi non valutabile a priori: se OVJ aumenta pi di 2 mm/mese,applicare subito gli elastici di II. L'ancoraggio della Nance sempre preferibilmente sui quinti, perch i quarti sono troppo cedevoli con i magneti. Con le molle,l'ancoraggio sui quarti per la comodit di attivazione; vanno tagliate lunghe 10 mm. in pi della distanza sesto-quarto, per esplicare una forza di circa 100 gr. Uso del filo sentalloy 018x025: si posizionano due stop in modo da creare un'ansa sul filo quando inserito tra gli attacchi. Il filo si ridistende ed il molare si distalizza. Obbligatori gli elastici di II sul filo ! Anche questo metodo va meglio se non ci sono i settimi. Questi sistemi non permettono un buon controllo della dimensione verticale,ed il morso pu aprirsi in modo indesiderato (ho notato che Gianelly mostra tutte telerx di pazienti ipo o normodivergenti). Distalizzazione dei molari superiori: se non sono erotti i settimi,o lo sono parzialmente,Gianelly parte sempre con TEO cervicale, a 500-700 gr. per lato. Se dopo due mesi non c' spostamento,cambia subito i mezzi e mette le molle o il sentalloy con gli stops pi ACCO fissato alle bande dei quarti,con lo sperone di resina distale ai quinti(per impedire che seguano i molari e aumentare l'ancoraggio iniziale), e l'appoggio della resina palatale ai sesti,per impedirne la palatoversione(un sesto palatino

predispone per un settimo vestibolare).La TEO viene sempre usata per mantenere la posizione raggiunta,insieme al posizionamento dell'arco con gli stops. La TEO alta,in quanto spesso si nota uno spostamento prevalente della corona,che deve essere completato dallo spostamento anche della radice. Il molare in posizione quando la cuspide distovestibolare contatta apertamente la mesiovestibolare del settimo inferiore. In tale fase possono essere utilmente impiegati gli elastici di II,agganciati agli uncini mesiali ai canini,sull'arco con stops molari. Si sta fermi per tre mesi,con i premolari liberi di seguire i molari distalmente. In genere i sesti vanno ipercorretti di almeno due millimetri. Un caso non ipercorretto non permetter di posizionare il quinto in classe, sicch il canino non potr essere retratto bene. Quando i punti di riferimento non sono validi(sesti superiori che toccano i settimi inferiori), si perde il caso e si perde tempo: sar necessario distalizzare i molari quando si dovrebbero gi retrarre i canini; si dovranno impiegare i jigs bilaterali, e ci comporter un torque linguale sugli incisivi inferiori e l'uso del lip bumper per contrastare gli elastici di II di impiego prolungato. Nella retrazione e mantenimento dei canini si utilizza sempre il bottone palatino,disposto un poco mesialmente, per opporsi alla rotazione distale del dente. (Bottone a base circolare(bottone di Kaplan) della GAC. Anche gli attacchi e i fili sono della GAC.) In presenza dei settimi tutto diviene pi difficile (e l'onorario maggiorato del 50%). Generalmente Tony parte subito con ACCO, senza perdere tempo con la TEO iniziale. Nei casi di 2/II div. la curva di Spee inferiore paga circa due millimetri di vestibolo versione incisiva. Gianelly dimostra che la mandibola (e i condili) non retroposta e perci impiega comunque la TEO. In generale: - soggetti senza settimi: 90% dei casi tutto OK - soggetti fino a 18 anni: attenzione all'OVJ ! - soggetti adulti: risultati variabili.Spesso si deve estrarre. Profilo: Gianelly non applica i parametri della cefalometria classica alle facce anomale. Egli rifiuta di appiattire profili gi sfuggenti,accetta piuttosto spostamenti vestibolari degli incisivi inferiori, anche se dimostra la possibilit di avere un danno da riassorbimento osseo oltre i 2 - 3 mm. di spostamento. Il giudizio clinico sul profilo si fa sulla fotografia,utilizzando il diagramma a croce in corrispondenza del filtro. Sezionali: sono variamente impiegati.In fase di allineamento o,questo interessante,nelle discrepanze trasversali dei canini quando il gruppo incisivo non sia da retrarre eccessivamente; si taglia allora l'arco in tre segmenti(premolari-molare e incisivi),isolando i canini e applicando una catena di alastik da sesto a sesto. Ci comporta una riduzione del perimetro dell'arcata,specie a livello dei canini. Arcata inferiore: Il 90% dei casi in dentizione mista pu essere portato in 2 fase di permuta senza estrazioni con l'uso dell'arco linguale o del lip bumper non aggressivo (1 - 2 mm. discosto dai denti,senza un grosso scudo anteriore). Secondo Gianelly la crescita orofacciale pi importante non

paga tanto quanto la presenza di un E completo e ben conservato: in tali casi tutto si sistema sempre. L'arco linguale non deve essere considerato un elemento totalmente passivo: esso impedisce uno spostamento molare,mentre i diametri trasversali dell'arcata a livello canino subiscono il rimodellamento in crescita (Moorees). L'effetto di ci non per prevedibile. Quando muovono i D, Tony toglie l'arco e mette il lip.

CASI ESTRATTIVI Nell'arcata inferiore si impiega la molla compressa intercanina su filo 016x022 (doppia azione : allargamento gruppo incisivo e mesializzazione gruppo molare). Se gli spazi estrattivi non si chiudono si applica il torque vestibolare sugli incisivi e si posizionano le molle di uprighting (filo australiano verde,200 gr. di forza); perci gli attacchi dei canini devono avere lo slot verticale.I ganci per le molle di sentalloy sono sempre mesiali ai canini. I bottoni linguali da canino a settimo sono indispensabili. L'arco va espanso a partire dal canino,per contrastare il collasso linguale dell'arcata durante la mesializzazione dei molari; toe in di 10-15 sempre presente; alastik linguali per impedire la rotazione dei canini. Se l'affollamento asimmetrico,l'arco va reso asimmetrico, cio pi espanso, dal lato in cui c' meno affollamento. Quando quinto e sesto sono in posizione, si bandano i settimi e si rifinisce: nei bambini i settimi seguono spontaneamente i sesti, negli adulti in genere vanno mesializzati. Se si estraggono i quinti va sempre e solo impiegato il filo 018x022, che l'unico in grado di evitare il tipping molare (legge ferrea). La curva di Spee deve essere sempre accentuata. Nell'arcata superiore con morso profondo l'intrusione degli incisivi va fatta,dopo la retrazione canina, tagliando il filo principale in tre segmenti, laterali e anteriore e posizionando un arco tipo Burnstone 018x022 (nei casi non estrattivi il filo di intrusione pi lungo, dunque per esplicare la forza di 100 gr. deve essere pi spesso: 019x027), con pieghe a baionetta nei tubi molari dei sesti(se non si possiedono attacchi tripli):

l'arco legato ai quattro incisivi o sopra o sotto gli attacchi solidarizzati del sezionale. La forza di intrusione efficace pari a 100 120 gr. La controforza sul molare assicurata dalla solidarizzazione del settimo nel sezionale. Il gruppo incisivo pu essere tenuto con alastik dall'estremit del sezionale ai settimi. L'intrusione non veloce (0,6 - 0,8 mm/mese),richiede circa 5 mesi di terapia. Ridotta l'altezza del morso, vanno riposizionati gli attacchi sui canini in

senso gengivale, per non provocare recidiva. Gli archi preformati 017x022 Retranol servono solo nella retrazione per chi porta attacchi ceramici ( che si rompono con gli SS 018x022); hanno gi incluso la curva di Spee. L'arco di sentalloy non pu appiattire la curva di Spee. ATM Relazioni condilo-fossa secondo Dumas (1984)

In pazienti asintomatici la posizione condilare risultata la seguente: - 23% posteriore - 41% centrata - 36% anteriore Ognuno ha i condili nella posizione pi funzionale,indipendentemente dai sintomi. Non esiste una relazione tra l'altezza del morso e la posizione condilare, e non vero che il condilo posteriore nella 2/II. Neppure c' relazione tra dislocazione sintomatica del disco o OVB di 5 mm. o pi (Pullinger,1987 e 1991). La posizione del condilo influenza la decisione di estrarre o non estrarre? La domanda stata posta ( per ragioni medico legali, nel Michigan), a seguito dell'ipotesi di Farrar, secondo cui l'estrazione dei premolari comporta lo scivolamento distale dei condili, con conseguenti problemi sintomatici dell'atm. Kudinger (AJO,1991) ha dimostrato che non c' differenza nella posizione condilare n muscolare (EMG), dopo estrazione dei premolari. Altre ricerche (Sadowski,1978,1984,1991), dimostrano che non c' relazione tra trattamenti ortodontici e segni o sintomi di lesione all'ATM. Le statistiche per ci informano che disordini all'ATM possono insorgere durante un trattamento ortodontico. C' chi tratta i disordini dell'ATM usando separatori elastici tra i molari (Mintz). Tony dice che funziona ! Ride,perch non sa spiegarlo ! Volendo trattare per ricatturare il disco,bisogna sapere che si pu farlo su un terzo dei pazienti. Ma nessun autore ricattura il disco e porta indietro o in centrica i condili. La ricattura corrisponde ad un condilo vicino all'eminenza. Perci Gianelly non si basa, per il successo terapeutico, sulla ricattura del disco, ma sulla scomparsa del dolore ! Conclusione : non c' relazione tra trattamento ortodontico e problemi all'ATM. ("DIPENDE CHI PARLA" : ancora una volta Gianelly dimostra che molti fanno affermazioni del tutto prive di controllo, non verificabili, non riproducibili sperimentalmente.)

ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE : CONTROVERSIE E CERTEZZE NEGLI ANNI '90

(T.M.Graber, SIRIO, Milano, 27-28 settembre 1991) Eziologia Graber inizia presentando un lavoro di M.W.Parker apparso su JADA (120:283,1990) :"Eziologia dinamica della malfunzionalit dell'atm",di cui sottolinea a pi riprese il concetto fondamentale : l'interruzione dell'omeostasi dell'atm dovuta all'iperfunzione muscolare la causa principale della malattia.L'iperfunzione dei muscoli pu essere scatenata da uno o pi dei seguenti fattori:1)life stressors,2)sleep disorders,3)pain and/or depression,4)occlusion,5)posture.Da qui il concetto,che verr pi volte ripetuto,che la terapia deve mirare ad aumentare l'adattabilit del paziente al suo problema; "le lenti degli occhiali non curano la vista,ma permettono di vedere":dunque fondamentale per Graber intercettare precocemente il problema per non dover essere costretti a mantenere bites notturni per tutta la vita.1 Anatomia Graber si sforza di correlare le determinanti anatomiche a quelle fisiologiche,onde poter comprendere la ricaduta terapeutica e gli eventuali compromessi.Pone l'accento sulle due posizioni mandibolari principali: 1)packed occlusion - occlusione centrica - che viene raggiunta solo nel 6% del tempo di una giornata. 2) rest position - posizione di riposo - che copre il 94% del tempo. E' a questa posizione che va conformato lo splint terapeutico,perch il danno all'atm viene portato in occlusione : infatti pi importante della dislocazione anteriore del disco la compressione della zona retrodiscale,vitale per la salute del condilo;tale compressione provoca ischemia vascolare,induce metaplasia del legamento posteriore.Perci la prima regola terapeutica : non creare trauma nella zona retrodiscale. Per spiegare perch il disco si sposta pi facilmente in senso mediale, Graber illustra vari preparati anatomici e schemi focalizzando l'attenzione sull'attacco del m.pterigoideo lat.,sulla fascia capsulare stretta intorno al collo del condilo e sull'attacco fibroso del menisco:medialmente questo pi corto,forte e tozzo,mentre lateralmente pi lungo,sottile e laminare.Inoltre sottolinea la morfologia condilare,cos variabile all'interno di un range anatomico di forme pi o meno allungate o rotondeggianti,tanto che nello stesso soggetto il condilo destro non identico al sinistro;ricorda che l'inclinazione dell'asse lungo del condilo varia a seconda del lato che mastica di pi (lavorante),rispetto a quello che mastica di meno (bilanciante) e che tali assi si intersecano formando un angolo ottuso di ampiezza variabile da 145 a 160.Graber insiste su tali considerazioni perch afferma che non possibile fare una diagnosi clinica sulla base della forma condilare come ci riferita da una radiografia o tomografia o RMN ! Al massimo una rx ben orientata deve essere

parallela all'asse lungo del condilo,il che molto difficile da ottenere. Per questi motivi nessun articolatore pu riprodurre tali variabilit,infatti dice che l'articolatore un ottimo affare per chi lo vende,molto meno per il paziente.Per lui in pi di 45 anni ha acquistato qualsiasi cosa che gli proponessero,e infatti si definisce sucker (boccalone).La diagnosi clinica: si fa con gli occhi,le dita,le orecchie e l'introspezione clinica. L'atm atipica,poich il menisco articola solo con una superficie con il condilo (non come il ginocchio,in cui il disco interposto tra due capi articolari); possibile avere una patologia delle singole camere articolari: superiore di scivolamento,inferiore di rotazione.La fossa articolare temporale ha azione di pivoting(rotazionale): se la fossa pi profonda l'eminenza pi pronunciata che sul lato scivolante o traslatorio (Koritzen,1990). La parte pi compromessa sempre quella dove si esplica il grosso della masticazione.Esiste poi anche un dismorfismo sessuale delle fosse articolari,il che spiega perch il sesso femminile sia pi esposto a tale patologia(Graber insister pi volte sulle differenze tra sessi !) Il menisco articolare avascolare e non riparabile,costituito da fibrocartilagine servita perifericamente da vasi e nervi; fibroso durante la crescita;la cartilagine si forma intorno ai 21 anni.Non esistono muscoli che retraggono il disco posteriormente,ma solo il legamento posteriore,che nelle femmine pi lasso e ancor pi lo diventa sei settimane prima del parto (come tutti i legamenti femminili),condizione favorente anch'essa alla mancata retrazione. La disfunzione discale legata a contratture muscolari.Il sistema muscolare strettamente interconnesso e lo spasmo di un muscolo crea un circolo vizioso che affligge anche altri muscoli.Tutta la muscolatura craniale va considerata un unicum funzionale. Patologia Circa il 50% della popolazione affetto da patologia discale,senza comprendere in tale computo le parafunzioni.Il danno determinato da una defezione del sistema propriocettivo,che non riconosce carichi insostenibili.Si distinguono tre tipi di danno discale :- disfunzione,- dislocazione,-discrasia. Il danno disfunzionale si verifica quando l'articolazione inizia a lavorare nelle posizioni limite sagittali anteriore e posteriore.Nessuna articolazione lavora bene nei settori estremi,ma in particolare l'atm ha il suo tallone d'Achille nella zona anteromediale del condilo,dove la capsula manca o lassa e pi facilmente distraibile.Non ci sono nemmeno riflessi neuromuscolari protettivi di una accresciuta distrazione della capsula (condizione che si verifica nella apertura forzata della bocca in interventi in anestesia generale per l'estrazione degli ottavi). La dislocazione posteriore del condilo provoca un danno potenziale alle strutture di rivestimento; inizialmente tale danno metabolico,a carico del cuscinetto retrodiscale (o zona di

attacco,o zona bilaminare,o frenulo retrodiscale: cfr. Scapino R.P.,The posterior attachement:its structure,function and appearance in TMJ imaging studies.In Journal of craniomandibular disorders,pain,etc.1/5,1991,83-95).Questa struttura mostra un orientamento pi verticale che discale e viene chiamata bilaminare perch le fibre di elastina si trovano nei settori superiori ed inferiori,ed in mezzo racchiudono un connettivo ricco di aree vacuolari con terminazioni vascolari e nervose.L'orientamento delle singole fibre anch'esso verticale,come pure quello dei vacuoli nutritizi.La risposta morfofunzionale all'apertura e chiusura della bocca tale che la zona mediana neurovascolare della lamina si amplia,i vacuoli si allargano,mentre le superfici di elastina si tendono.Perci i vasi si riempiono all'apertura della bocca.La pressione negativa(subatmosferica),nella posizione di riposo; aumenta nell'apertura della bocca e nella retrusione forzata.Il tessuto retrodiscale si comporta come una pompa aspirante.La retrusione forzata comporta dapprima ischemia e a lungo andare necrosi e functio laesa.Il fluido sinoviale aiuta il metabolismo ma non cos importante come le strutture precedenti;nelle atm affette il fluido si riduce(ma non si sa se sia causa od effetto);la sinovia ha potenzialit di rimodellarsi. L'apparato vascolare della capsula deriva in massima parte da vasi del m.pterigoideo lat.(a.auricolare profonda, aa.pterigoidee)2 Nel 5-15% dei casi l'ischemia induce il dolore;le parafunzioni provocano sempre ischemia.Il muscolo pi sensibile all'ischemia il pterigoideo lat.;ci provoca dolore,molto spesso riflesso lungo le aree trigeminali : le zone tensive sono associate al disordine temporomandibolare e sono localizzate alla fascia temporale,orbicolare e zigomatica. Dunque necessario prevenire l'ischemia; ecco perch inizialmente qualsiasi tipo di bite funziona : aprendo il morso il flusso sanguigno alla zona di attacco posteriore aumenta. Esistono un'infinit di sintomi associati,dai pi vari ai pi sfumati,che Graber non manca di sottolineare.Tra gli altri raccomanda di osservare : freddo,mancanza di forza e tremolio delle mani(espressione di fenomeni ischemici riflessi delle estremit,che scompaiono quando si ristabilisce il flusso sanguigno all'atm);presenza di fattori stressogeni:lo stress induce il rilascio di CRF dall'ipotalamo,questo induce liberazione di cortisolo surrenalico,che a sua volta induce ischemia generalizzata,mal di testa,diminuzione di appetito e di libido;esistono studi che relazionano la frigidit femminile ai disordini dell'atm.La musica ha un effetto benefico su tali sintomi,poich riduce lo stress nel 75% dei casi. Gi nel 1948 Wakely aveva posto attenzione alla dislocazione anteromediale del disco favorita dalle caratteristiche anatomiche del legamento mediale; quando compare il click c' gi lo spostamento mediale: la capsula ruota medialmente,il polo laterale del condilo inizia a scoprirsi ed a distruggersi.Solo una visione frontale o una transcraniale pu cogliere questo movimento iniziale;sagittalmente non si vede nulla.Mentre il disco sguscia

anteromedialmente il legamento laterale si tende e provoca un click acuto (rumore di elastico);quando il legamento cede e la dislocazione completa il click sparisce.A questo punto si pu trattare il paziente senza chirurgia,riabilitando la funzione,ma non l'anatomia.Bisogna tenere conto del fatto che il 15% dei pazienti asintomatici iniziali ha gi una funzione anomala del disco. Esiste anche una variabilit funzionale del condilo:il polo laterale subisce il danno iniziale,quello mediale affetto tardivamente.Ci ha un significato diagnostico,in quanto una OPT o una transcraniale permettono di visualizzare bene il polo laterale.Il polo mediale ruota,subisce meno stress e meno appiattimento;dal lato prevalentemente masticante l'eminenza temporale si appiattisce,resta pi rilevata dal lato bilanciante. Quando il disco completamente dislocato il legamento posteriore si interpone,stirato,sul condilo e si fibrotizza,vicariando il disco stesso.Con l'uso dello splint si riducono gli stress sul nuovo tessuto,impedendo le funzioni diurne e le parafunzioni notturne.L'apertura della bocca si ridurr,ma il paziente potr masticare.L'estremit posteriore della zona di attacco si trasforma in tessuto iperplastico fibroso,espressione anch'essa di adattamento strutturale funzionale,sempre che la compressione sia evitata dallo splint: questo l'obiettivo terapeutico nella terza fase del danno articolare,quella del closed lock,in cui la ricattura del disco impossibile.Quando il tessuto retrodiscale iperplastico si trasformato in un neo-disco i pazienti non hanno click,sono asintomatici,ma non per questo normali: sono semplicemente compensati. Le perforazioni del neodisco possono essere asintomatiche oppure no; in tali casi opera il chirurgo orale,dopo aver tentato comunque con uno splint; creare spazio significa sempre fare un invito ai processi riparativi naturali. Il crepitio articolare,crepitus, dovuto a detriti sulla superficie superiore del disco,in genere depositi di calcio su aree mamellonate fibrotiche.Lo splint favorisce la detersione delle superfici discali;in tali casi infatti il danno iniziale,localizzato in zona laterale. L'et non ha importanza sui danni discali; pi importante l'entit dei danni nella genesi dei sintomi. Non esiste un limite diagnostico tra rumore fisiologico e rumore patologico; ci vale anche per altre articolazioni.Non sappiamo,a tutt'oggi,quali siano le ragioni complessive per le quali si crea il click.In definitiva Graber non si preoccupa se il paziente: - non ha parafunzioni - non c' occlusione dentale che retrude la mandibola Graber si preoccupa di prevenire ulteriori problemi se c': - crossbite monolaterale - morso profondo - retrusione mandibolare L'oratore ricorda che una iperfunzione del m.temporale pu comportare una ipertrofia del processo coronoide.Se questo finisce

ad impegnarsi sotto il processo zigomatico,la mandibola si blocca. Di converso,paresi del m.temporale provocano riassorbimenti del processo coronoide. La risposta al dolore inizialmente interessa i distretti posteriore e laterale.Il dolore muscolare,proviene dai rami sensitivi del n.auricolotemporale.Il disco innervato da rami provenienti dalla dura madre e ci spiega il dolore irradiato a cuffia.La funzione neuro muscolare influenza la metaplasia sagittale e verticale: se la guida incisiva comporta una retrusione mandibolare,i fasci posteriori del m.temporale lavorano pi degli altri,provocando uno spasmo del m.pterigoideo laterale,mentre il massetere diviene ipertrofico.Dato che le fibre del m.temporale si inseriscono lateralmente,anteriormente e medialmente sulla capsula articolare,si creano dei rumori ovattati,simili a onde,nell'orecchio.I disturbi acustici risiedono in tali relazioni:muscolari (per il m.temporale),e nervose (per il n.auricolotemporale). Una chiusura della mandibola in alto e indietro associata o meno a rotazione la condizione di massimo stress muscolare.Il ventre superiore del m.pterigoideo laterale si contrae di riflesso(stretch reflex secondo Sherrington),stirando in avanti e medialmente il disco e la capsula,proprio nel punto pi cedevole.La sindrome inizia qui.E' per questo che nella classe 2/I div.la correzione funzionale porta la mandibola in basso e in avanti.Infatti quando un paziente in classe 2 chiude,spinge il condilo indietro e in alto,mentre in classe 1 il condilo ruota semplicemente.C' una grave differenza tra posizione di riposo e massima intercuspidazione;nella classe 2/I div. la rest position pi anteriore che nella norma;nella classe 3 pi posteriore.Le sovraocclusioni (2/II div.),comportano retrusione funzionale per predominanza delle fibre posteriori del m.temporale. Nonostante ci,Graber afferma che non possibile trattare tutte le malocclusioni con apparecchiature funzionali: logico far seguire all'attivatore il trattamento con mezzi fissi;l'intercettare la malocclusione in dentizione mista riequilibra il sistema neuromuscolare. 3 Per eliminare il serramento (clenching),vanno eliminati i contatti occlusali posteriori che solo in 90 sec.,provocando contrazione dei mm.temporale,massetere e pterigoideo lat.,inducono dolore.Lo splint tocca solo anteriormente.L'occlusione corretta in posizione di riposo l'interruttore che sblocca il circolo vizioso. Il clenching inizia nel tratto extrapiramidale del SNC; i contatti dentali seguono di conseguenza.Durante il sonno,pi del 25% del tempo occupato da tali attivit(90 min.a notte,divisi in 4-5 tempi,specie nella fase REM,associata ai sogni). I danni dell'atm possono essere anche acuti: nel colpo di frusta,l'inclinazione rapida del capo in avanti provoca una spinta indietro e in alto della mandibola,con trauma da compressione del legamento posteriore ed ematoma retrodiscale.E' allora molto utile usare uno splint modellato in testa a testa incisivo,intanto che il paziente costretto nel collare,per favorire la guarigione

della zona di attacco retrodiscale,scaricandola. Ortodonzia e disordini temporomandibolari Fattori predisponenti sono : - altezza facciale anteriore ridotta - pattern di crescita mandibolare verso l'alto o verso il basso - infraocclusione posteriore - classe 2/II - problemi parodontali (dovuti a serramento !) - ipereruzione degli ottavi superiori e/o inferiori - tendenza di 3 classe senza crossbite anteriore 4 - crossbite unilaterale (dal lato del cross il condilo e la mandibola non crescono,mentre dal lato opposto crescono troppo) - openbite con contatti deflettenti - morso profondo con dislocazione mandibolare - perdite dentali multiple,con tipping ed ipereruzioni dentarie - attivit parafunzionali notturne (che affliggono il 50% dei bambini !),meno frequentemente diurne

Il "mosaico diagnostico" Graber inizia con alcune affermazioni di principio:porre attenzione al posto giusto al momento giusto; non assolutizzare la diagnosi,ma rivederla ad ogni visita,per avvicinarsi il pi possibile alla interpretazione corretta; rivalutare perci il caso ogni volta che si vede il paziente. I sintomi oggettivi e soggettivi non sono facilmente separabili,spesso si fondono in una combinazione di varie correlazioni.E' anche per questo che Graber consiglia di dettare le osservazioni diagnostiche durante la visita,o all'assistente o mediante un registratore,perch lo scrivere toglie immediatezza e pu distogliere l'attenzione su alcuni particolari.Egli preferisce visitare il paziente disfunzionale al mattino,quando la muscolatura risente ancora delle parafunzioni o del bruxismo notturno;in emergenza,lo visita prima di tutti gli altri.Preferibilmente distribuisce un questionario diagnostico che il paziente compila con comodo a casa e restituisce alla prima visita. I passi salienti della diagnosi sono quelli classici: anamnesi personale e patologica remota e prossima,esame clinico,esame strumentale e dei dati radiografici,raccomandazioni terapeutiche,ecc.L'aspetto comportamentale e personale va indagato con delicatezza;spesso una soglia del dolore alterata o stress emozionali possono significare problemi all'atm.Anche se Graber raccomanda di non enfatizzare la componente psicologica di tali pazienti, d'accordo con Ronald Auvenshine,che afferma:"Devo ancora vedere un paziente con problemi all'atm senza segni di tipo psicoanalitico." Graber impiega circa 45 min. per una prima visita.

Esame orale Esame della occlusione dinamica: - guida incisiva: osservare faccette di usura - interferenze anteriori: presenza di compressioni posteriori - misurazione della massima apertura: range normale da 45 a 60 mm. Varia per gruppi di et nella popolazione normale; le donne aprono in media 4-6 mm. in meno degli uomini.Attenzione quando la bocca apre meno di 40 mm.! Osservare lo sguardo del paziente: se le palpebre si stringono verso la massima apertura,c' dolore incipiente! - legamenti laterali e mediali dell'atm: se ne apprezza la resistenza appoggiando i pollici sui molari inferiori,mentre si afferra la mandibola ai lati con le altre dita; si spinge poi delicatamente verso il basso e lateralmente.Attenzione alle sublussazioni,perch la mandibola se ne va! Specialmente nelle donne! - misurare i movimenti di lateralit: massima lateralit e massima protrusione.Controllare le interferenze sul lato bilanciante (spesso dovute a serramento o parafunzioni).Notare che frequentemente il movimento limite nei pazienti iniziali e nei soggetti normali identico.Ma negli iniziali c' pi dolore.Invero il dolore impedisce la continuazione del movimento,che per ancora possibile. - palpazione muscolare: si palpa un lato per volta,delicatamente,poi i due lati insieme.Seguire il ventre muscolare e apprezzare l'inserzione tendinea.Evidenziare una eventuale discinesia: in genere c' sempre uno stato di subcontrazione anche dal lato non affetto.Con le dita a piatto,passare delicatamente sul volto,collo e nuca,dove il paziente riferisce dolore.Rilevare le possibili contratture,le eventuali rugosit o nodosit che possono essere identificate come trigger points.Il m.sternocleidomastoideo va palpato dallo sterno,apprezzandone i capi,alla mastoide,con testa ruotata.Palpare poi il trapezio e il digastrico.Mentre si palpa e si massaggia si deve guardare sempre agli occhi del paziente,per cogliere l'eventuale segno del dolore. I noduli trigger sono dovuti a degenerazione del muscolo da accumulo di acido lattico.Il trigger va cercato con un dito solo,dall'alto verso il basso.Una volta trovato, utile un'infiltrazione anestetica nella zona e poi un lungo massaggio.5 Inserire i mignoli nei condotti uditivi e fare aprire e chiudere la bocca: la risposta dolorosa prima posteriore e poi laterale. - ascoltare i rumori articolari: con lo stetoscopio a campana,meglio se stereo,utile per i rumori pi fini ed iniziali. - ricercare il click: disposti gli incisivi testa a testa,fare chiudere ed aprire la bocca per vedere se compare click.Si invita poi a ripetere la manovra arretrando la mandibola ogni volta di circa 1 mm.,fino a che non compare il click.In pratica si vuole sapere qual' la posizione del condilo nella fossa che non permette di pizzicare il legamento posteriore.Identificata la posizione,la si rileva con un morso di costruzione per lo

splint.Se c' click in posizione avanzata,non si pu catturare il disco in alcun modo ! Siamo gi in fase lock,il menisco tutto scivolato anteromedialmente. Graber consiglia un semplice diagramma per associare la deviazione mandibolare e la comparsa del click: Si noti come questi pazienti spesso presentino una confusione propriocettiva: difficilmente rispondono correttamente all'invito di spostare la mandibola dal lato loro indicato.Ma se gli si fa toccare con in dito il lato indicato,rispondono correttamente. - altre manovre: portandosi dietro al paziente,afferrare la mandibola da sotto,con entrambe le mani,e invitare all'apertura.Il dolore evocato dimostra che c' pressione eccessiva sul legamento posteriore.6 Terapia Non dite mai :"Curo". Il trattamento sta in mezzo ad una corretta diagnosi ed alla eliminazione dei sintomi.Dev'essere lento ed amorevole.Va differenziato in reversibile od irreversibile,all'interno dei tre gruppi principali : - trattamenti palliativi - trattamenti correttivi - trattamenti aggiuntivi La terapia palliativa immediata inizia subito dalla prima visita;si prefigge il controllo del dolore attraverso: - consigli pratici - farmaci - caldo e massaggi - splint immediati - riposo Attenzione ! C' il rischio di far fare troppe cose al paziente.Una persona sovraccarica di prescrizioni non le eseguir o non le eseguir bene.Ecco perch bisogna entrare con delicatezza nella psicologia del paziente.Dunque il "riposo" deve essere compatibile con l'attivit del soggetto (affinch il tendere ad esso non sia a sua volta fonte di stress!); la dieta deve essere appropriata,cercando di evitare i cibi duri o quelli che provocano sforzi masticatori elevati; si consiglia,come vasodilatatore,un buon bicchiere di vino bianco ! Prima di coricarsi e al risveglio si effettua il massaggio muscolare,che riduce l'ischemia ed aiuta ad eliminare l'acido lattico,specie in associazione con il caldo.7 Molto utile l'idromassaggio della doccia per il m.trapezio e lo sternocleidomastoideo. Come terapia farmacologica,se il paziente ha gi subito molti medici ed ha molto dolore,Graber consiglia di partire con un farmaco potente.In tal caso impiega come tranquillante il diazepam in tre somministrazioni giornaliere,ridotto dopo la prima settimana;come analgesico il naprossene,375 mg bid,perch agisce rapidamente nei casi di flogosi muscolare.Altrimenti impiega

abitualmente una associazione di meprobamato e aspirina (Esequin,USA),o come analgesico pi potente l'ibuprofene.8 Prescrive anche 150 mg die di calcio,che favorisce la rimozione di acido lattico. La terapia aggiuntiva si compone di: - esercizi di rilassamento - biofeedback (entrambi riducono lo stress e rompono il cerchio contrazione > ischemia.Graber fa fare gli esercizi al paziente senza l'aiuto del fisioterapista) - terapie con onde alfa o H - ionoforesi con pomata al cortisone 2% direttamente sull'atm - esercizi di respirazione profonda (diaframmatica!) La terapia correttiva lo splint; esso fa convivere il paziente con la sua patologia in quanto: - aiuta nel controllo muscolare - previene il danno articolare interno - riduce il carico masticatorio all'atm Graber non lo fa portare continuativamente,perch anche uno splint pu comportare spostamenti dentari indesiderati. Lo splint una stampella per l'atm; va portato di notte per un tempo indeterminato e se le condizioni di stress sono persistenti,va portato per sempre. Splint immediato: lo splint della prima visita,quello che scarica subito l'atm e interrompe il ciclo vizioso (deprogrammazione muscolare): - i due classici rullini di cotone - due mollette da bucato di dimensioni opportune ! 9 - double guard della Masel ( un paradenti doppio a cui i segmenti posteriori di unione forniscono una buona spinta elastica) - paradenti siliconici per atleti,da scaldare nella pentola e applicare in bocca per ottenere la modellazione - aqualizer (secondo Graber funzionerebbe uguale anche senza l'acqua!) L'area di deprogrammazione muscolare migliore quella dei contatti dei premolari. Splint terapeutico - diagnostico : si impiega solo di notte.Graber utilizza un semplicissimo retainer tipo Hawley,con rialzo incisivo,senza ganci di Adams,ma con gancio contornante.Tutti gli splints devono intercettare i trigger points posteriori (localizzati ai premolari) e dato che i pazienti bruxano e serrano i denti nei movimenti eccentrici,non in occlusione centrica,gli splints vanno scaricati nei movimenti eccentrici! Lo splint "spegne" il m.massetere al 75% . Lo splint scaricato posteriormente quando il morso coperto ed necessario aumentare la dimensione posteriore attraverso l'ipereruzione dentaria. Lo splint dotato di palato solo controindicato nei casi di open bite. Nei forti serratori l'arco vestibolare non pu mancare,perch il paziente in grado di spostare in avanti gli incisivi.Bisogna

avvisare il paziente che l'apparecchio va modificato a seconda delle necessit personali; ad esempio,se lo splint ben portato,compaiono faccette di usura sulla resina in zona incisiva,che vanno eliminate per liberare nuovamente al massimo i movimenti mandibolari.Quando lo splint costruito con morso avanzato si deve fare attenzione all'inclinazione degli incisivi inferiori,che pu oltrepassare le necessit terapeutiche.Come pure bisogna curare che i denti posteriori non ipererompano ! La correzione dello splint progressiva,seduta per seduta. Prima di posizionare lo splint alla sera,Graber consiglia di far continuare il paziente nei suoi esercizi,specie quello di spinta della mandibola contro resistenza (il pugno chiuso),per 4-5 min. Se i sintomi scompaiono in un tempo ragionevole(due settimane),lo splint viene portato solo di notte. Gli splint a completa copertura occlusale non permettono l'eruzione posteriore,non "spengono" i mm.masseteri e si consumano in modo incontrollato.Non sono dei buoni deprogrammatori.Per possono essere facilmente costruiti in emergenza,con la Brega,con i fogli di 2 mm.Su di essi con la resina morbida,direttamente in bocca,si pu prendere il morso di costruzione o quello di avanzamento.Raccomanda di usarli solo la notte! Quando lo splint definitivo viene portato 24 ore al giorno,tranne ai pasti.E' uno scheletrato con rialzo in resina anteriore,che va rinnovato man mano che si consuma.Graber non sa dire se la dimensione posteriore di riduce,perch l'apparecchio sta su per sempre! Note 1)Nel corso dell'esposizione,Graber elenca altri fattori o determinenti eziologici; tra questi ricorda: - campi magnetici e disordini atm ( in una scuola il cui campo di basket distava circa 60 m. da una linea aerea a 320.000 volts la percentuale di bambini affetti da disordini dell'atm era significativamente pi elevata che nel resto della popolazione scolastica del distretto) - ormoni e stress(nelle femmine i disturbi atm si amplificano durante la sindrome premestruale e in menopausa.Nei maschi stressati con diminuzione di testosterone i problemi atm sono pi frequenti) - nicotina e stress - caffeina e stress 2)L'arteria auricolare profonda un piccolo ramo collaterale dell'arteria mascellare interna,ramo di divisione terminale,con l'arteria temporale superficiale,della carotide esterna. Il sistema venoso tributario del plesso pterigoideo,a sua volta confluente nella vena facciale posteriore. 3)Graber non usa la parola "cura" o "curare".Egli preferisce affermare che permette ai pazienti di convivere con la loro patologia. 4)Nelle III classi scheletriche con compenso dentale anteriore,gli incisivi inferiori sono lingualizzati e la mandibola costretta

indietro; appena si "salta" questo blocco,il dolore scompare,poich la mandibola va in avanti. 5)Graber sottolinea come le fasi di contatto fisico con il paziente,lente e metodiche,possano gi essere un primo passo terapeutico. 6)Altre informazioni: - quando mancano i denti posteriori,gli stessi pazienti aumentano la dimensione verticale interponendo la lingua tra le arcate. - nel 78% dei casi con spostamento del disco meniscale compaiono anche disordini osteo-artritici. - La riabilitazione del legamento posteriore si attua attraverso lo scarico del medesimo,permettendone il ristabilimento metabolico;perci utile il lento massaggio del m.temporale posteriore,affinch si rilassi e non trazioni indietro la mandibola.La retrusione mandibolare innesca il circolo vizioso:schiacciamento dell'attacco retrodiscale > danno metabolico temporomandibolare > danno vascolare > contrazione del capo sup.del m. pterigoideo lat. > trazione sulla capsula-menisco > comparsa di dolore > contrazione riflessa > retrusione . La trazione anteriore interrompe il ciclo,ripristina il metabolismo dell'attacco,rilassa il m.pterigoideo. Si riduce la componente periodontale propriocettiva negativa,il rapporto condilo-disco-fossa si normalizza. - Graber esegue solo OPT per valutare il profilo condilare,anche se un poco viene deformato. - Costruisce prima il bite solo verticale,poi quello con il morso anteriorizzato. 7)Viene mostrato un piccolo apparecchio per vibromassaggio domestico,simile ad un phon,che Graber consiglia ai suoi pazienti 8)Il meprobamato(Oasil) un diestere dell'acido carbammico (dicarbammato),sedativo ipnotico dotato di azione miorilassante per depressione sul midollo spinale(meccanismo d'azione dubbio).Genera frequente farmacodipendenza.(Nota personale) 9)La molletta serve all'operatore se deve forzare delicatamente l'apertura della bocca,ed al paziente,a casa,per scaricare l'atm.

The physiologic rationale for Air Rotor Stripping (ARS) J.SHERIDAN jsheri@nomvs.lsumc.edu SIDO, MILANO, 31/3/1995 DEFINIZIONE DI ARS Metodica di rimozione dello smalto interprossimale dei denti dei settori laterali, indicata per la risoluzione di casi di affollamento non

superiore a 8-10 mm., specie di pazienti adulti con modesti problemi parodontali in atto, quando non si voglia estrarre (1) premolari n aumentare il diametro trasverso delle arcate per non provocare riassorbimento parodontale nel corso del tempo. ____________________________ Secondo vari autori l' ARS pu comportare un miglioramento, un peggioramento o non avere alcun effetto sull'evoluzione dell'arcata, ma Sheridan sostiene invece che si evidenzia una migliore resistenza dello smalto e del parodonto interprossimale sottoposto ad ARS. L'osso midollare interprossimale si riduce, perch le radici dentali si avvicinano, ma non c' evidenza che ci sia associato a malattia parodontale. Anche Tal ha dimostrato che le tasche infraossee erano in relazione statisticamente significativa ad un aumento dello spazio interprossimale, non ad una diminuzione. Altri autori evidenziano che l'osso in spazi interradicolari stretti non sia a rischio di malattia parodontale. Questo fino a distanze pari a 3/10 di mm., valutato su radici di molari superiori. Al di sotto di 0,3 mm. non si trova pi osso interradicolare, ma persiste comunque un legamento parodontale sano.(Heins e Wieder, 1986, J.Dent.Res.) In realt la malattia parodontale relazionata all'et e correlata alla presenza di placca, non alla distanza interdentale. Tuttavia l'ARS genera solchi sullo smalto e favorisce la presenza di placca, difficilmente rimovibile anche con l'uso del filo interdentale. Vari studi al ME non hanno dimostrato carie all'interno dei solchi. Le superfici sottoposte ad ARS in vitro mostrano una demineralizzazione che non pu essere verificata in vivo. I processi di remineralizzazione, che iniziano immediatamente dopo la procedura ARS, inducono secondo Sheridan un irrobustimento delle superfici trattate con ARS, e la mineralizzazione maggiore di quelle non trattate.(Brudevald et al.,1982, J.Dent.Res.) Altri autori suggeriscono l'applicazione di gel fluorati di supporto alla procedura ARS. TECNICA Sheridan consiglia di iniziare a provare la tecnica sui modelli di studio, per verificare il risultato apprestando un setup per ogni paziente. ARS richiede la rimozione di 1 mm. di smalto per punto di contatto (cio 0,5 mm. per elemento), valutato con uno strumento graduato apposito (sonda). Si inizia dal lato vestibolare con la fresa 699 L Komet, al di sotto del punto di contatto.Procedendo poi lingualmente, rimane alfine un piccolo ponte di smalto che viene fatto saltare per ultimo. Un segmento di filo di rame viene inserito nello spazio interprossimale per difendere la papilla dalla fresa e per tenere scostata la lingua. Seguono frese di rifinitura dolci e sottili. Le superfici approssimali di smalto devono essere parallele. I denti vengono spinti nello spazio strumentato tramite molle compresse in NiTi. Perci la tecnica utile sulle arcate complete. Dapprima vengono posizionati tutti brackets; poi si inizia nel settore pi distale aprendo uno spazio di lavoro (open field) per le frese. Poi si banda il molare e si spinge il quinto a contatto, aprendo in tal modo il campo successivo, fino ad arrivare al canino. L'ancoraggio anteriore, necessario per opporsi alla spinta mesializzante delle molle, ottenuto tramite una mascherina sottile trasparente (Brega), che abbraccia gli incisivi e passa occlusalmente sul bracket del canino. Si lavora infatti su sezionali con fili australiani 0,16-0,18. L'ancoraggio (ESSIX ANCHORAGE) comprende perci: - 2 canini - 4 incisivi - 2 superfici (liguale e vestibolare) - 1 tipping posteriore contro un movimento corporeo anteriore

Lo scopo quello di non provocare un aumento del diametro dell'arcata n della distanza intercanina, per non sospingere gli incisivi contro la corticale ossea, esponendoli a rischio parodontale. Giunti al momento di distalizzare i canini, si stabilizza il settore con la legatura metallica a otto 7-4 e si collega una catenella elastica 7-3, togliendo la porzione di essix a copertura occlusale canina. Retratti i canini, si posizionano i brackets sugli incisivi terminando allineamento e distalizzazione. ____________________________________________________________ VANARSDALL Pennsylvania University ARS: potential complications _______________________________________ Kramer (1993) sottolinea che dove le corone hanno contatti ampi e piatti, con spazi interprossimali ristretti tra le radici, la malattia parodontale trova fattori di sviluppo maggiori. La riduzione di spazio interprossimale dovuta ad ARS pu provocare una perdita di attacco, con aspetti differenti dai settori laterali e posteriori a quelli anteriori. La cresta ossea si perde quando con l'ARS si modifica l'area dell'attacco epiteliale della papilla (comprendente il solco gengivale, la superficie di riflessione dell'epitelio e quella sottostante di attacco delle fibre transettali). Comprimendo questa area di tessuto molle, alta circa 2 mm., inizia la recessione della cresta ossea, seguita poi da quella gengivale. Perci l'ARS in soggetti sani pu produrre recessione crestale e dare inizio a malattia parodontale. La situazione sempre pi grave nei settori laterali, meno in quelli anteriori e incisivi inferiori in particolare. Secondo altri autori l'ARS induce poi una demineralizzazione marcata dello smalto. Perci le indicazioni all'ARS sono ristrette a: 1- adulti con perdita di attacco 2- denti con forma a campana (bellshaped teeth) 3- presenza di ricostruzioni sovradimensionate 4- smalto sufficiente Note 1)Nel caso particolare della rimozione di un incisivo inferiore (classico dente escluso dall'arcata), il risultato migliore se si pu fare ARS nella arcata superiore, onde ottenere una migliore relazione incisiva.