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I - 40-105

Anatomia chirurgica delle ernie inguinali


E Pélissier

Riassunto. - Una conoscenza perfetta della complessa anatomia della regione inguinale è indispensabile per la
comprensione dei meccanismi di formazione delle ernie e per la realizzazione delle diverse tecniche chirurgiche
a disposizione. La frequenza delle ernie inguinali è in rapporto con la presenza di una zona di debolezza della

parete posta tra i margini inferiori dei muscoli piccolo obliquo e trasverso ed il legamento di Cooper, zona chiusa
solamente dalla fascia transversalis. Tutti i procedimenti di riparazione erniaria hanno per obiettivo quello di
ovviare la deficienza della fascia trasversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tutti i diritti riservati.

Introduzione
1 Sezione antero-posteriore del
canale inguinale.
A. Concetto di Fruchaud [61.
Nella specie umana l’inguine rappresenta una zona di debolezza 1. Aponeurosi del grande
costituzionale, legata al tempo stesso all’adozione della stazione obliquo; 2. piccolo obliquo;
eretta ed al passaggio del funicolo spermatico. Nei mammiferi lo 3. trasverso; 4. peritoneo ;
spazio tra margine inferiore dei muscoli ed osso iliaco è ridotto ad 5. fascia transversalis;
una fessura sottile. Nell’uomo l’adozione della stazione eretta si è 6. fascia principale laterale
del cremastere; 7. vasi epi-
accompagnata allo stiramento trasversale e longitudinale di questi gastrici ; 8. arcata crurale;
muscoli a causa dell’allargamento del bacino osseo e dell’estensione 9. legamento di Gimbernat;
della coscia sul bacino. Lo stiramento delle aponeurosi terminali 10. legamento di Cooper;
ha lasciato permanere solo una sottile fascia che nel sesso maschile 11. pettineo.
risulta inoltre indebolita dal passaggio del funicolo spermatico, B. Concetto di Read H3J.
1. Fascia transversalis;
conseguenza della migrazione del testicolo 161, 2. foglietto anteriore della
Se l’anatomia è una, gli elementi anatomici si presentano in modo fascia transversalis; 3. fo-
estremamente diverso al chirurgo a seconda della via d’accesso glietto posteriore della fascia
scelta. Ecco perché descriveremo in successione: struttura anatomica transversalis; 4. vasi epi-
della parete e poi presentazione dei diversi elementi anatomici nelle
gastrici ; 5. aponeurosi del
trasverso e foglietto anteriore
vie d’accesso anteriore e posteriore, nelle modalità di chirurgia della fascia transversalis
tradizionale e video-assistita. riuniti.

Struttura anatomica dell’inguine


Il funicolo attraversa la parete in una fessura situata tra diversi piani
parietali: il canale inguinale (canalis ingunalis) che ha una direzione
obliqua da fuori a dentro, da dietro in avanti e dall’alto in basso. La
sua parete anteriore è formata dall’aponeurosi del grande
obliquo, abdominis) sul pube ed in basso dalla cresta pettinea del pube,
rinforzata dal legamento di Cooper [61.
quella posteriore dall’aponeurosi del trasverso e dalla fascia
transversalis. Il suo margine superiore è costituito dal piccolo
obliquo ed il margine inferiore dall’arcata crurale (fig. 1).). PIANO MUSCOLO-APONEUROTICO

PERIMETRO INGUINALE RESISTENTE (fig. 2) È costituito dai tre muscoli laterali della parete addominale
(fig. 3).
È formato all’esterno dal muscolo ileo-psoas, esso stesso costituito
dallo psoas (musculus [M] psoas major) e dall’iliaco (M iliacus), Muscolo Grande obliquo (M obliquus externus abdominis)
ricoperti da una resistente aponeurosi, la fascia iliaca, medialmente A livello
dalla terminazione del muscolo retto dell’addome (M rectus inguinale esso è rappresentato solamente dalla sua
aponeurosi terminale, sottile lamina che si unisce medialmente al
foglietto anteriore della guaina dei retti (vagina, M. recti abdominis).
In basso, essa aderisce alla fascia iliaca nella sua porzione laterale
Edouard
des
Pélissier: Membre de l’Académie nationale de
Tilleroyes, 25000 Besançon, France.
chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin
e poi, in corrispondenza dei vasi femorali, le sue fibre si incurvano

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Pélissier E. Anatomia chirurgica delle ernie inguinali. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tutti i diritti riservati),
Tecniche chirurgiche - Addominale, 40-105, 2000, 9 p.
3 Piano muscoloaponeuro-
tico.
l. Grande obliquo; 2. piccolo
obliquo; 3. aponeurosi del
grande obliquo. 4. trasverso.

Muscolo Piccolo obliquo (M obliquus internus abdominis)


Il muscolo è carnoso nella sua porzione esterna ove le sue fibre
distali si inseriscono sulla fascia iliaca. Medialmente la sua
aponeurosi terminale si inserisce nella guaina dei retti. Il suo
margine inferiore descrive un’arcata che passa a distanza dalla cresta
pettinea (fig. 3). Si costituisce in tal modo un’area di minor resistenza
situata tra il perimetro inguinale resistente ed il margine inferiore
del piccolo obliquo: il foro muscolopettineo di Fruchaud (fig. 2) [61.
Lo sviluppo del piccolo obliquo è molto variabile (fig. 4). La parte
carnosa del piccolo obliquo copre completamente il canale inguinale
solo nel 2% dei casi e nel 23 % dei casi rimane limitata alla metà
superiore del canale inguinale 111. Quando il margine inferiore del
piccolo obliquo è in posizione bassa, a contatto con il fascio
principale esterno del cremastere e con il margine superiore del
funicolo, l’orifizio muscolopettineo è piccolo ed il piano di copertura
resistente. Quando il margine inferiore del piccolo obliquo risulta
posto più o meno in alto, esiste una zona di debolezza. Inoltre, nel
48% dei casi sono presenti delle lacune muscolari, piene di tessuto
adiposo 111. La presenza di questi difetti, associata ad un’inserzione
alta del muscolo nel 36,8% dei casi compromette seriamente
l’efficacia della barriera muscolare 111.

Piano muscolo-fasciale profondo


2 Perimetro inguinale resistente e forame muscolo-pettineo, da Fruchaud 16J.
l. Piccolo obliquo; 2. grande retto; 3. fascia iliaca; 4. legamento di Cooper; 5. arcata di Risulta formato dalla parte distale del muscolo trasverso e la sua

Douglas. aponeurosi terminale è unita alla fascia transversalis h, 4, 61,


A. Veduta anteriore.
B.Veduta posteriore.
Muscolo trasverso (M trasversus abdominis) e fascia transversalis
II muscolo trasverso è costituito lateralmente da fibre carnose che
verso l’interno per formare l’arcata crurale. Le fibre più interne si si inseriscono sulla fascia iliaca e da fibre aponeurotiche che si
incurvano medialmente ed all’indietro e vanno ad inserirsi sulla uniscono alla guaina dei retti. E situato in un piano più profondo
cresta pettinea, formando il legamento di Gimbernat. Leggermente rispetto al piccolo obliquo (fig. 3). Come nel caso di altri muscoli,
al disopra ed all’esterno della spina del pube, le fibre dell’aponeurosi il trasverso è ricoperto da una fascia sulle sue due facce. La fascia
del grande obliquo, più sottili e disseminate lassamente, si transversalis corrisponde al foglietto che copre la faccia profonda. A
divaricano per formare i due pilastri dell’orifizio inguinale esterno. livello del suo ventre carnoso, muscolo e fascia possono risultare
L’estensione di questo iato è variabile: nel 20% dei casi può risalire separati, ma a livello dell’aponeurosi sono indissociabili 111.
oltre il canale inguinale stesso 111. Normalmente, il tendine congiunto non esiste ed i tendini del
4 Variazioni della terminazione del piccolo
obliquo, da Anson et al fll.i.
A. Margine inferiore del piccolo obliquo
in posizione bassa che ricopre comple-
tamente la fascia transversalis.
B. Margine inferiore del piccolo obliquo in
posizione alta che scopre la fascia
transversalis.
C. Anomalie di spessore del piccolo
obliquo.

2
5 Zona di minor resistenza
inguinale, da Fruchaud 16J. 6 Veduta posteriore che mostra
1. Aponeurosi del grande la continuità della fascia
obliquo; 2. piccolo obliquo; transversalis con la guaina dei
3. trasverso; 4. fascia tran-
sversalis ; 5. arcata crurale;
vasi femorali, da Fruchaud 161.
1. Aponeurosi del grande
6. banderella iliaco pubica;
7. legamento di Henle.
obliquo; 2. piccolo obliquo;
3. trasverso e fascia tran-
sversalis ; 4. orifizio inguinale
profondo; 5. arcata crurale;
6. ileopsoas; 7. banderella ileo-
pubica ; 8. vasi femorali;
9. legamento di Cooper.

piccolo obliquo e del trasverso risultano separati da uno spazio


cellulare, con il piccolo obliquo che copre il trasverso (fig. 5) [1, 61.
L’inserzione bassa della fascia transversalis avviene nel modo
seguente: le fibre più interne si disperdono nella guaina dei retti e
sul margine superiore del pube; le fibre inferiori e laterali si
uniscono medialmente al legamento di Cooper, al centro della
guaina dei vasi femorali e lateralmente alla fascia iliaca fig. 6) 161.
Il margine inferiore del trasverso raggiunge il margine superiore del
canale inguinale solo nel 14% dei casi. Arriva a coprire la metà della
parete posteriore nel 67% dei casi ed un quarto di quest’ultima nel
20%. Nel senso della larghezza copre metà della regione solo nel
67% dei casi (fig. 7) 111. A causa di questa disposizione particolare
dei muscoli, il piano muscolo-fasciale profondo presenta due zone
di minor resistenza limitate da rinforzi 14,61.

Zona di minor resistenza inguinale (fig. 5)


Ha una forma ovale ed il suo margine superiore corrisponde al
margine inferiore dell’aponeurosi del trasverso, quello inferiore alla
banderella ileo-pubica (Legamento inguinale) (fig. 5, 6, 8).
Quest’ultima è un ispessimento della fascia che si presenta sotto 8 Piano vascolare, guaina dei
vasi femorali e dotto crurale,
forma di una striscia stretta e sottile, grossolanamente parallela
da Fruchaud 161.
all’arcata crurale, che passa sulla faccia anteriore dei vasi femorali, 1. Fascia iliaca; 2. trasverso;
tesa dalla fascia iliaca lateralmente sino alla terminazione del 3. piccolo obliquo; 4. grande
muscolo retto medialmente. L’estremità interna della zona di obliquo; 5. vasi circonflessi
minor resistenza inguinale risulta arrotondata medialmente a livello iliaci profondi; 6. guaina dei
del legamento di Henle, che corrisponde in effetti semplicemente vasi femorali; 7. vasi femorali;
8. vasi epigastrici.
alla riunione delle fibre terminali basse dell’aponeurosi del trasverso La freccia indica il dotto
con la benderella ileo-pubica. L’estremità laterale è costituita dalla crurale.
giunzione ad angolo acuto del margine inferiore del trasverso e dalla
banderella ileo-pubica. La zona di minor resistenza comprende
l’orifizio inguinale profondo, sede delle ernie indirette, e la zona
di minor resistenza interna, sede della ernie dirette 161.

Zona di minor resistenza crurale (fig. 8)


Si tratta di un orifizio grossolanamente triangolare, situato tra il
margine interno della vena femorale lateralmente, il legamento di
Cooper posteriormente e la banderella ileo-pubica in avanti. Questa
zona di debolezza porta nel canale crurale ed offre il passaggio
alle ernie crurali dell’addome in direzione della coscia.

7 Variazioni della terminazione del trasverso,


da Anson et al 111.
9 Guaina dei vasi epi-.- 10 Coagulazione del funi-
gastrici, da Fruchaud 16j_ colo spermatico inguinale, da
l. Grande retto; 2. vasí Fruchaud [6J.
epigastrici; 3. guaina dei l. Trasverso; 2. piccolo
vasi epigastrici; 4. fascia 3.
transversalis; 5. benderella
obliquo; fascio principale
esterno del cremastere;
iliaco-pubica; 6. fascia iliaca; 4. guaina fibrosa del funicolo;
7. dotto deferente; 8. ana- 5. dotto deferente; 6. arteria
stomosi tra vasi epigastrici e
otturatori; 9. vasi otturatori.
epigastrica; 7. fascia tran-
sversalis ; 8. arteria del funi-
colo ; 9. arteria spermatica;
10. vena spermatica.

arterie ombelicali. È posto tra pube a faccia posteriore dei muscoli


retti dell’addome in avanti e fascia ombelico-prevescicale e parete
anteriore della vescica posteriormente. Gli spazi di Bogros e di
I vasi femorali risultano inglobati in una guaina vascolare che è in Retzius vengono facilmente messi in comunicazione sezionando
continuità con la fascia transversalis alla quale fa seguito a livello qualche tratto di connettivo.
della coscia. Il canale crurale corrisponde allo spazio posto tra il
Alcuni autori statunitensi contemporanei, riprendendo la
margine interno della vena femorale e la guaina vascolare. Si tratta descrizione iniziale di Cooper, considerano la fascia transversalis
di uno spazio virtuale conico ad apice inferiore di circa 2 cm di
formata da due foglietti: uno anteriore membranaceo ed uno
lunghezza, contenente tessuto connettivo e linfatici. L’anello crurale posteriore cellulare lasso, foglietti tra i quali decorrono i vasi
corrisponde alla base del canale; misura tra gli 8 ed i 27 mm epigastrici (fig. 1) f3. 131. Si può considerare che si tratti di una
trasversalmente e tra i 9 ed i 19 mm in senso sagittale 111.
differente interpretazione di una stessa realtà anatomica: il foglietto
posteriore corrisponde alla lamina perivasale di Fruchaud.
PIANO VASALE (fig. 8) Nello spazio retro-peritoneale gli elementi costitutivi del funicolo,
dotto deferente e vasi spermatici, divergono: il deferente si dirige
verso il basso e medialmente verso le vescicole seminali, mentre i
I vasi iliaco-femorali attraversano il foro muscolo-pettineo nella
sua porzione laterale. Essi decorrono nella guaina vascolare che fa
vasi spermatici vanno verso l’alto e lateralmente, verso il rene (cfr.
seguito alla fascia transversalis e sono circondati da tessuto cellulare fig. 13, 15). L’insieme risulta avvolto da una lamina connettivale: la
in continuità con il tessuto retro-peritoneale. guaina spermatica, prolungamento pelvico della fascia urogenitale
[16J. Questa ha una forma grossolanamente triangolare, con l’apice
I vasi circonflessi iliaci profondi ed i vasi epigastrici nascono dai vasi che corrisponde all’orifizio inguinale profondo ed i margini laterali
iliaco-femorali all’altezza della banderella ileo-pubica. I primi si al deferente ed ai vasi spermatici. Secondo Stoppa essa copre
portano lateralmente e penetrano rapidamente al disotto della fascia ampiamente e costantemente i vasi iliaci esterni e permette di evitare
iliaca. I vasi epigastrici disegnano dapprima una curva a concavità l’aderenza della protesi ai vasi flbl.
superiore, che contrasta con quella del funicolo e poi si dirigono
obliquamente in alto e medialmente, decorrendo dietro alla fascia
transversalis, per penetrare nella guaina dei retti a livello dell’arcata FUNICOLO SPERMATICO INGUINALE (fig. 10)
di Douglas. Essi danno origine ai vasi per il funicolo (cfr. fig. 10) e
a rami anastomotici con i vasi otturatori che incrociano il Cooper.
Si forma a livello dell’orifizio profondo e scende in direzione dello
Secondo Fruchaud una spessa lamina di connettivo circonda i vasi scroto. Contiene i vasi spermatici, il dotto deferente e il legamento di
[61. Essa rappresenta un rinforzo profondo della zona di minor Cloquet, reliquato fibroso del dotto peritoneo-vaginale. Questi
resistenza inguinale, posta dietro alla fascia transversalis (fig. 9). elementi, circondati da tessuto cellulare lasso, in continuità con la
Ha una forma grossolanamente triangolare. Il suo margine supero- lamina connettivale dei vasi spermatici, sono contenuti nella guaina
laterale, piuttosto spesso, segue i vasi epigastrici e costituisce il limite fibrosa del funicolo. Quest’ultima è una lamina sottile, in continuità
dell’orifizio inguinale profondo: corrisponde al legamento di con la fascia transversalis, della quale essa rappresenta
Hasselbach. La lamina di connettivo si estende medialmente sul un’evaginazione [61. Su questa guaina fibrosa si inseriscono il fascio
reliquato dell’arteria ombelicale e si fonde con l’aponeurosi principale esterno del cremastere, emanazione del piccolo obliquo,
ombelico-prevescicale, al margine laterale della vescica. In basso, in avanti e il fascio accessorio profondo, emanazione del trasverso,
si prolunga verso le lamine vascolari pelviche. indietro. L’insieme costituisce la guaina fibro-cremasterica.

PIANO PERITONEALE E SPAZIO RETRO-PERITONEALE NERVI (fig. 11)

Il peritoneo tappezza la faccia profonda della parete addominale I rami del plesso lombare raggiungono la coscia attraversando la
dalla quale è separato da uno strato di tessuto cellulare (fig. 1) regione inguinale.
corrispondente allo spazio retro-peritoneale. Il clivaggio tra
peritoneo e fascia è reso più facile da questo strato cellulare, salvo Nervo grande addomino-genitale
che a livello della faccia profonda del muscolo trasverso e
all’immediato perimetro dell’orifizio inguinale profondo [4,61.
(Nervus [N] iliohypogastricus)
Lo spazio di Bogros è compreso tra la fascia transversalis in avanti Origina da LI tra i due fasci dello psoas, emerge a livello del
ed il peritoneo dietro e risulta limitato lateralmente dalla fascia margine laterale dello psoas all’altezza del disco Ll-L2 e si dirige
iliaca. E in continuità col grasso dello spazio para-renale, di cui in basso e lateralmente incrociando la faccia anteriore del quadrato
rappresenta un prolungamento inferiore I9,16], Contiene una rete dei lombi. Perfora il muscolo trasverso a 3-4 cm dal margine laterale
venosa i cui elementi decorrono sulla faccia profonda della parete del quadrato dei lombi [41 ; dà origine ad un ramo a destinazione
[21. Lo spazio di Retzius è uno spazio di forma triangolare, il cui glutea e si divide in due rami. Il ramo addominale decorre tra il
apice corrisponde all’ombelico e i cui margini laterali sono le muscolo trasverso e il piccolo obliquo e scambia anastomosi con

4
11 Nervi della regione 12 Via d’accesso anteriore.
inguinocrurale. l. Piccolo obliquo; 2. trasver-
1. Grande addomino-genitale; so ; 3. aponeurosi del grande
2. genito-crurale; 3. femoro- obliquo; 4. ramo genitale del
cutaneo ; 4. ramo genitale del genito-crurale; 5. banderella
genito-crurale; 5. ramo crurale iliaco-pubica; 6. arcata crura-
del genito-crurale. ramo genitale del grande
le ; 7.
addomino-genitale.

E Nervo otturatorio (N obturatorius)

Origina da L2, L3 e L4, scende posteriormente e poi medialmente


al muscolo psoas e poi nella pelvi, al disotto dei vasi iliaci esterni
per dirigersi verso il forame otturatorio.

Anatomia chirurgica
gli ultimi nervi interecostali. Il ramo genitale perfora il piccolo
obliquo nei pressi della spina iliaca antero-superiore e decorre ACCESSO ANTERIORE (fig. 12)
sulla faccia profonda del piccolo obliquo, parallelo al funicolo e
molto a ridosso di quest’ultimo. Esso abbandona il canale inguinale La via d’accesso anteriore, con incisione inguinale, è quella
a livello dell’orifizio inguinale superficiale e distribuisce i suoi
maggiormente praticata.
rami terminali alla cute della regione crurale, del pube e dello scroto.

a Piani cutaneo e sottocutaneo


Nervo piccolo addomino-genitale (N ilioinguinalis)
Il rivestimento cutaneo comporta diversi punti di repere anatomici:
È assentenel 25% dei casi [41. Segue un percorso parallelo al la piega inguinale, che segna il confine tra addome e coscia, i rilievi
precedente, un poco al disotto di esso. I due nervi sono ampiamente della spina iliaca antero-superiore e della spina del pube, palpabili
anastomizzati e le loro terminazioni genitali sono spesso fuse in
più che visibili. La linea che unisce le spine iliaca e pubica
un solo ramo.
corrisponde per grandi linee alla direzione del canale inguinale. Le
linee cutanee di direzione delle forze di Dupuytren e Langer hanno
una direzione più orizzontale. Il piano sottocutaneo è formato da
a Nervo femorocutaneo (N cutaneus femoris lateralis) tessuto adiposo e dalla fascia di Scarpa nella quale decorrono i vasi
da L2 ed emerge dallo psoas a livello del suo margine sottocutanei. Al disotto del canale inguinale, la fascia cribriforme è
Origina
esterno; scende poi obliquamente in basso ed all’esterno sulla faccia perforata da orifizi che permettono il passaggio dei vasi.
anteriore del muscolo iliaco al disotto della fascia iliaca e diviene
superficiale leggermente al disotto e all’interno della spina iliaca E Aponeurosi del grande obliquo
anterosuperiore dalla quale dista da 1 a 4,5 cm [31 per innervare i
tegumenti della faccia antero-laterale della coscia. Si tratta del primo piano resistente che si incontra, formato da
fibre oblique verso il basso e medialmente, di colore madreperlaceo.
I suoi due pilastri delimitano l’orifizio inguinale superficiale, appena
Nervo genitocrurale (Ngenitofemoralis) al disopra ed all’interno della spina del pube.
Origina da L2, attraversa lo psoas ed emerge da questo muscolo
all’altezza di L3-L4 [41. Discende obliquo in basso e all’esterno
sotto la fascia iliaca. Incrocia il decorso dei vasi spermatici e
E Piano del piccolo obliquo e del funicolo
dell’uretere, costeggia la faccia laterale dell’arteria iliaca esterna e L’incisione dell’aponeurosi del grande obliquo apre il canale
si divide in due rami. Il ramo crurale accompagna l’arteria iliaco-
inguinale. Al disotto del suo foglietto superiore, reclinato verso
femorale e si distribuisce ai tegumenti del triangolo di Scarpa. Il
ramo genitale segue i vasi spermatici, attraversa l’orifizio inguinale
l’alto, si scopre il piccolo obliquo che descrive un arco al disopra del
funicolo. Elementi nervosi sensoriali circondano il funicolo: il
profondo e segue il margine inferiore del funicolo; innerva il ramo genitale del grande addomino-genitale (ileo-ipogastrico)
cremastere e si distribuisce poi ai tegumenti dello scroto.
decorre tra i due muscoli obliqui, davanti e lateralmente al funicolo,
per poi attraversare l’aponeurosi del grande obliquo a livello
Nervo crurale (N femoralis) dell’orifizio inguinale superficiale. Il ramo genitale del piccolo
addomino-genitale (ileo-inguinale), se presente, ha un decorso
Origina da L2, L3 e L4, emerge a livello della doccia formata dai parallelo. Il ramo genitale del genito-crurale emerge dall’orifizio
muscoli psoas ed iliaco e scende al disotto della fascia iliaca, inguinale profondo e segue il margine postero-inferiore del funicolo.
raggiungendo la coscia passando al disotto dell’arcata crurale La sezione del cremastere e la trazione sul funicolo permetteranno
lateralmente all’arteria femorale, in media a 5 cm (3-7,5) dalla di accedere al peduncolo del funicolo, peduncolo che si estende
spina iliaca antero-superiore [31. dal peduncolo dei vasi epigastrici al funicolo stesso.

5
13 Via d’accesso posteriore e

guaina spermatica, da Stoppa


[16].
l. Vasi genitali; 2. dotto
deferente; 3. guaina spermatica.

14 Legamenti e fossette peritoneali.


1. Legamento ombelicale mediano (uraco); 2. legamento ombelicale laterale (arteria
ombelicale); 3. plica dei vasi epigastrici; 4. fossetta inguinale laterale; 5. orifizio
inguinale profondo; 6. fossetta inguinale mediale; 7. fossetta inguinale media; 8. dotto
Piano muscolo-fasciale profondo deferente; 9. vasi genitali; 10. vasi iliaci.
Risulta formato dal muscolo trasverso e dalla fascia transversalis
in continuità. Nella maggior parte dei casi il trasverso viene guaina spermatica. Si tratta di un prolungamento della fascia
mascherato dal piccolo obliquo ed il tendine congiunto non esisite. urogenitale che si presenta sotto forma di foglietto di tessuto
connettivo non molto spesso. Essa ha grosso modo la forma di un
Divaricando il piccolo obliquo si scoprono il trasverso e la fascia
transversalis. Questa zona di minor resistenza risulta essere più o
triangolo tenuto teso dagli elementi del funicolo ed il cui apice
meno ampia a seconda dello sviluppo dei muscoli. La qualità di
corrisponde all’orifizio inguinale profondo, il margine interno al
deferente ed il margine esterno ai vasi genitali. Si estende
questa zona viene apprezzata al meglio in anestesia locale, lateralmente verso la fossa iliaca e copre i vasi iliaci esterni.
chiedendo all’operato di tossire o di ponzare.
Reclinando il foglietto aponeurotico inferiore dell’aponeurosi del
Via d’accesso laparoscopica transperitoneale
grande obliquo, si scopre l’arcata crurale. I vasi epigastrici
costituiscono il limite interno dell’orifizio inguinale profondo e sono Il peritoneo parietale tappezza il fondo della depressione peritoneale
più o meno visibili al disotto della fascia transversalis. dell’inguine e si modella sugli elementi anatomici «come un tappeto
Ribaltando il foglietto inferiore verso l’alto, in posizione anatomica, sui gradini di una scala» [61. Le pliche determinate da questi rilevi
e scollando la fascia cribriforme, si esplora la sede di comparsa delle rappresentano reperi che debbono essere ben conosciuti per poter
ernie crurali, medialmente alla vena femorale. accedere a questa regione senza pericoli (fig. 14) f3.~1.
La salienza dell’uraco forma una plica mediana tesa dalla vescica
all’ombelico che si restringe dal basso verso l’alto: il legamento
Spazio retro-peritoneale ombelicale mediano. Gli altri elementi risultano disposti
simmetricamente rispetto a questo rilievo mediano. Il reliquato
L’incisione della fascia transversalis dà accesso allo spazio di Bogros.
fibroso dell’arteria ombelicale determina una plica saliente situata
Lo scollamento è agevole medialmente ai vasi epigastrici e permette
lateralmente alla precedente: il legamento ombelicale laterale. La
di esporre il legamento di Cooper. Seguendo quest’ultimo da dentro
a fuori si scoprono i vasi femorali che incrociano la branca ileo- plica dei vasi epigastrici, posta esternamente alla precedente, è meno
pubica ed i rami anastomotici tra i vasi epigastrici ed otturatori pronunciata. Questi tre rilievi delimitano tre fossette. La fossetta
che bisogna evitare di ledere. inguinale interna o sopravescicale, posta tra le pieghe ombelicali
mediana e laterale è la sede della rare ernie oblique interne. La
fossetta inguinale media, sede delle ernie dirette, è posta tra plica
ombelicale laterale e vasi epigastrici. La fossetta inguinale esterna,
ACCESSO POSTERIORE
posta lateralmente ai vasi epigastrici, corrisponde all’orifizio
inguinale profondo, che dà il passaggio alle ernie inguinali indirette.
Si può accedere alla faccia profonda della parete inguinale con la Alla base della plica dei vasi epigastrici si disegna il rilievo dei
tecnica chirurgica classica o video-assisitita, tanto per via trans- vasi iliaci esterni che hanno una direzione leggermente obliqua verso
peritoneale che per via extra-peritoenale. il basso e l’esterno, quasi sul piano sagittale. Lateralmente ai vasi
epigastrici, i vasi spermatici disegnano un rilievo obliquo in alto
ed all’interno verso l’orifizio inguinale profondo, al disopra dei vasi
Via d’accesso tradizionale (fig. 13) iliaci. Il dotto deferente, che fuoriesce dal canale inguinale per
tuffarsi verso la pelvi incrociando la vena iliaca esterna, solleva
L’incisione può essere mediana sotto-ombelicale o un Pfannenstiel una plica obliqua in basso e medialmente di scarso rilievo.
o un’incisione laterale. In ogni caso, dopo l’incisione del piano
Il legamento di Cooper ha una direzione grossolanamente
aponeurotico, il piano di dissezione si trova nel piano retro- trasversale (fig. 15). Lo si apprezza più con la palpazione che con
peritoneale, non essendo aperto il peritoneo. A livello della linea la vista, alla base della plica ombelicale laterale, tra quest’ultima e
mediana si apre il tessuto cellulare lasso dello spazio di Retzius
la salienza del deferente. Il rilievo grossolanamente trasversale della
tra, anteriormente, la faccia posteriore dei muscoli retti dell’addome
ed il pube più in basso e, posteriormente, la vescica e più in basso banderella ileo-pubica si apprezza solo nei soggetti magri. La
la prostata. Lateralmente il distacco viene proseguito verso la spazio banderella verrà scoperta solo dopo distacco del peritoneo.
di Bogros. Si scopre in tal modo la faccia posteriore del muscolo Alcuni nervi passano al disotto od attraverso la banderella ileo-
trasverso e della fascia transversalis e, più in basso, la branca ileo- pubica, lateralmente alla fossetta inguinale esterna ed ai vasi
pubica, i vasi iliaci e lo psoas. I vasi epigastrici originati dai vasi iliaci spermatici: sono a rischio in caso di applicazione di agrafe in
salgono sulla faccia posteriore del trasverso e poi del muscolo questa sede. Il nervo crurale, posto al disotto della fascia iliaca
retto, separando le due fossette inguinali esterna e media. Gli lateralmente all’arteria iliaca, non è visibile. Il ramo crurale del nervo
elementi del funicolo convergono verso l’orifizio inguinale genito-crurale è vicino ai vasi spermatici. Il nervo femoro-cutaneo,
profondo lateralmente ai vasi epigastrici. Questi sono inglobati nella più laterale, passa medialmente alla spina iliaca anteriore-superiore.
6
15 Veduta celioscopica dopo 17 «Cerchio della morte», da
mobilizzazione del peritoneo, da Colborn e Skandalakis 131.
Colborne Skandalakis [31. l. Vasi iliaci esterni; 2. vasi
1. Vasi epigastrici; 2. trasverso; epigastrici; 3. anastomosi tra
3. grande retto; 4. fascia tran- vasi epigastrici e otturatori;
sversalis ; 5. nervi; 6. legamento 4. vasi otturatori; 5. vasi iliaci
di Cooper; 7. dotto deferente; primitivi; 6. vasi ipogastrici.
8. vasi genitali; 9. vena femorale.

~~ ~

pubica con il legamento di Cooper, che viene incrociato nella sua


porzione esterna dai vasi iliaci e dall’anastomosi tra vasi epigastrici
e vasi otturatori. Il nervo otturatorio incrocia il margine inferiore
della branca ileo-pubica per attraversare il forame otturatorio.
Nella regione laterale si vedono in alto i muscoli obliqui ricoperti
dalla fascia transversalis e dai vasi epigastrici; in basso il deferente
ed i vasi spermatici che delimitano il «triangolo maledetto» nel quale
16 «Triangolo maledetto» e si trovano i vasi iliaci esterni. Lateralmente ai vasi spermatici, a
«triangolo del dolore», da livello del «triangolo del dolore», il nervo femoro-cutaneo ed il ramo
Colborn e Skandalakis [31.
l. Vasi epigastrici; 2. dotto defe- crurale del genito-crurale non sono sempre visibili, potendo essere
rente ; 3. vena femorale; 4. nervi; nascosti dalla fascia.
5. vasi genitali; 6. arteria
femorale; a. «triangolo maledet- Il «cerchio della morte» (fig. 17) indica le variazioni vascolari
to» ; b. «triangolo del dolore». presenti in questa regione, in particolare i rami anastomotici tra i
vasi epigastrici ed i vasi otturatori, che incrociano il ramo ileo-
pubico medialmente, lateralmente o a livello del passaggio dei
vasi femorali, la lesione dei quali può essere fonte di emorragia [31.

Fisiologia
I meccanismi destinati ad evitare la protrusione del peritoneo al
difuori del canale inguinale sono molteplici, al tempo stesso attivi
e passivi [15J,
L’obliquità del canale inguinale e la disposizione a «chicane» dei
suoi due orifizi, profondo e superficiale, costituiscono una barriera
I chirurghi laparoscopisti hanno dato il nome di «triangolo passiva con un «effetto-valvola»: la parete posteriore si schiaccia
maledetto» alla zona triangolare il cui apice corrisponde all’orifizio
su quella anteriore in occasione degli aumenti di pressione intra-
inguinale profondo e i cui due lati sono il dotto deferente all’interno addominali. La contrazione muscolare tende ad accentuare questo
ed i vasi spermatici all’esterno (fig. 16). Nell’area di questo triangolo
effetto mettendo in tensione le aponeurosi.
passano i vasi iliaci al pari del ramo genitale del nervo genito-
crurale. Il rischio di produrre una lesione vascolare è all’origine di La contrazione dei muscoli trasverso e piccolo obliquo attira
tale denominazione [31. l’orifizio inguinale profondo in alto ed all’esterno. In tal modo
essa accentua 1’obliquità del canale inguinale e tende a restringere
Il «triangolo del dolore» (fig. 16) delimitato dai vasi spermatici in
l’orifizio inguinale profondo mettendo in tensione il suo margine
basso e medialmente e dalla banderella ileo-pubica in alto,
inferiore. La contrazione del piccolo obliquo e del trasverso mette
corrisponde al passaggio dei nervi. Questi ultimi hanno un decorso in tensione i loro tendini terminali in basso ed all’estemo e tende a
variabile e sono spesso nascosti al disotto del tessuto extra-
ridurre la zona di minor resistenza inguinale. Il margine inferiore
peritoneale e della fascia muscolare. In questa zona non si debbono del piccolo obliquo si abbassa verso la branca ileo-pubica e tende
impiegare agrafe. a ricoprire sul davanti la zona di minor resistenza. L’abbassamento
L’ernia indiretta si presenta sotto forma di un orifizio a mezza del piccolo obliquo è ben visibile in occasione degli sforzi, del
luna, posto lateralmente ai vasi epigastrici, limitata in basso dalla ponzamento e della tosse, quando si opera in anestesia locale un
banderella ileo-pubica. L’ernia diretta si presenta sotto forma di una soggetto muscoloso. Il sollevamento del margine inferiore
depressione più o meno profonda, posta tra il rilievo dei vasi dell’orifizio inguinale profondo e l’abbassamento del piccolo
epigastrici e la plica laterale, al disopra della banderella ileo-pubica. obliquo chiudono la zona di minor resistenza al pari del diaframma
L’ernia crurale è caratterizzata da una fossetta posta in sede mediale di una macchina fotografica: shutter mecanism degli anglosassoni. La
alla vena iliaca esterna. contrazione dei cremasteri, infine, attira il funicolo verso l’orifizio
inguinale profondo, ove si blocca come un tappo.
Via d’accesso extra-peritoneale [3,7] Questo complesso meccanismo si basa su diversi elementi
anatomici. È decisamente meno perfetto se comprato ad un
L’ottica viene introdotta sulla linea mediana, lo scollamento iniziale otturatore fotografico e, soprattutto, dipende dalla qualità degli
avviene a livello dello spazio di Retzius. Nella regione mediana si elementi anatomici: se la fascia è deficitaria o il piccolo obliquo poco
individuano dapprima i muscoli retti dell’addome che si inseriscono sviluppato, il nucleo essenziale del meccanismo di chiusura è
sul pube. Lateralmente alla sinfisi si può seguire la branca ileo- inefficiente.

7
Anatomia patologica 18 Principali tipi di ernie
inguinali (A, B).
1. Ernia indiretta; 2. arcata
ALTERAZIONI STRUTTURALI DELLA FASCIA
crurale; 3. funicolo; 4. ernia
TRANSVERSALIS
crurale; 5. ernia diretta.

Read ha dedicato molti lavori a questo argomento [141. Egli ha


dimostrato che frammenti di fascia prelevati da soggetti portatori
di ernia erano meno compatti di quelli dei controlli e che la
differenza risultava maggiore nei soggetti con ernia diretta o
bilaterale che nel caso di ernie indirette. In seguito studi istologici
e biochimici hanno messo in evidenza la presenza di alterazioni
del tessuto connettivo: modificazioni del collagene, riduzione del
tasso di idrossiprolina, anomalie delle fibrille al microscopio
elettronico e riduzione della proliferazione dei fibroblasti in coltura.
Pans [121, studiando le caratteristiche biomeccaniche della fascia
transversalis e della guaina dei retti, ha constatato che la fascia
delle ernie dirette risultava più estensibile ed elastica di quella dei
soggetti di controllo. In uno studio immunoistochimico che
comparava frammenti di fascia transversalis e di guaina dei muscoli
retti prelevati in corso di intervento di Stoppa, con frammenti
prelevati su soggetti di controllo in corso di prelievi d’organo, è stato
messo in evidenza un aumento del numero delle fibre connettive
isolate (invece di quelle raggruppate) ed una maggiore disor-
ganizzazione delle reti delle fibre del collagene nella fascia delle ernie
dirette fl].1.
Il fumo di tabacco avrebbe un ruolo determinante nelle alterazioni
del tessuto connettivo I141.I veterani trattati da Read, che erano
spesso grandi fumatori, avevano un tasso particolarmente elevato
di ernie ed in particolare di quelle dirette o bilaterali. II tabagismo
è significativamente più frequente nei soggetti portatori di ernie e
ciò è vero soprattutto nelle donne. Le ernie risultano due volte più
frequenti nei pazienti portatori di aneurisma dell’aorta rispetto a
quelli affetti da sindrome di Leriche [141.
Anomalie congenite del collagene possono peraltro essere in gioco.
In tal modo, nei lattanti, le femminucce affette da lussazione
congenita dell’anca hanno cinque volte più ernie delle altre ed i
maschietti tre volte di più [161. Un’anomalia del metabolismo del
Nelle ernie recenti il colletto erniario, di piccolo calibro, ha sede a
collagene è stata messa in evidenza in un gruppo di nove soggetti livello dell’orifizio inguinale profondo. Nelle voluminose ernie di
portatori di ernia, non fumatori, con precedenti familiari di ernia o lunga data, l’orifizio inguinale profondo è ampio ed i vasi epigastrici
di iperlassità legamentosa [141.
spostati medialmente. Lo slargamento dell’orifizio inguinale
Questi fatti, che tendono a dimostrare l’esistenza di una debolezza profondo può interferire ampiamente sulle condizioni della parete
particolare della fascia nella genesi delle ernie, depongono a favore posteriore che può risultare più o meno danneggiata. Il peritoneo
di un impiego maggiore delle protesi. parietale della fossa iliaca può scivolare attraverso l’orifizio erniario,
trascinando quindi il colon che gli è accollato: si configura l’ernia da
scivolamento. Anche la vescica può arrivare a costituire la parete
DIVERSI TIPI DI ERNIE 181 interna di un sacco.
(fig. 18)
Ernie dirette
Ernie inguinali Si esteriorizzano attraverso la fossetta inguinale media, medialmente
Corrispondono alla fuoriuscita di un diverticolo peritoneale ai vasi epigastrici. Di solito il sacco è più largo che lungo, emisferico,
attraverso la zona di minor resistenza inguinale. Se ne descrivono a coppa e corrisponde ad un rilassamento esteso della fascia tran-

tre tipi. sversalis a livello della fossetta inguinale media. Talvolta il sacco
si esteriorizza attraverso un orifizio più piccolo ed assume l’aspetto
di un diverticolo.
Ernie oblique esterne o indirette
Si tratta del tipo più frequente: il 65% delle ernie dell’uomo adulto Ernie oblique interne
in Europa [51. Comportano la presenza di un sacco peritoneale che Si tratta di ernie che hanno sede a livello della fossetta inguinale
fuoriesce dalla fossetta inguinale esterna, lateralmente ai vasi
interna, medialmente all’arteria ombelicale e che fuoriescono a
epigastrici. Nel caso più frequente il sacco è intra-funicolare, livello dell’angolo interno del canale inguinale. Sono eccezionali.
corrispondendo alla permanenza del dotto peritoneo-vaginale. Si
sviluppa a «dito di guanto» all’interno della guaina fibro- Associazioni
cremasterica seguendo il decorso obliquo del funicolo. Di lunghezza
variabile, si estende più o meno all’interno del funicolo, può Nell’adulto le associazioni dei diversi tipi di ernia sono frequenti e
oltrepassare l’orifizio inguinale superficiale e raggiungere lo scroto: debbono essere ricercati. Un’ernia indiretta può essere associata ad
ernia inguino-scrotale. Il sacco può essere anche di tipo extra- una fascia transversalis semplicemente «bombata» medialmente ai
funicolare ed esteriorizzarsi esternamente alla guaina fibro- vasi epigastrici, condizione che mette in luce la presenza di una
cremasterica. Lipomi più o meno voluminosi possono circondare il minor resistenza. Può anche essere associata ad un vero e proprio
sacco. Talvolta molto sviluppati, possono rappresentare l’essenziale sacco diretto medialmente ai vasi epigastrici, configurandosi cos il
dell’ernia in presenza di un sacco piccolo. caso di un’ernia mista, a cannocchiale o «a pantalone». È
questo
8
spesso il caso delle ernie extra-funicolari [61. Può esistere un Tipo 111: le ernie di tipo III comportano una debolezza della
-

rilassamento diffuso della parete posteriore che riguarda tutta la parete posteriore. Se ne distinguono tre sottogruppi:
zona di minor resistenza inguinale con i vasi epigastrici anch’essi
coinvolti nell’erniazione. Un’ernia crurale può risultare associata ad
-

tipo lila: tutte le ernie dirette, a prescindere dalle loro


dimensioni: protrusione dell’ernia medialmente ai vasi epigastrici
un’ernia inguinale a prescindere dal tipo di quest’ultima. con una fascia transversalis lassa;
-

tipo IIIb: ernie indirette ad orifizio erniario ampio, dilatato,


che sposta i vasi epigastrici e danneggia più o meno estesamente la
Ernie crurali
parete posteriore. Questo gruppo comprende le ernie inguino-
scrotali e le ernie da scivolamento al pari delle ernie miste;
Sono decisamente più rare delle ernie inguinali e più frequenti nel
sesso femminile. Le ernie crurali fuoriescono dall’addome attraverso
-

tipo IIIC: ernie crurali che determinano una particolare


la guaina esterna dei vasi femorali che prolunga la fascia forma di lesione della parete posteriore.
transversalis alla coscia. Questa guaina, normalmente, è molto -

Tipo IV: si tratta delle ernie recidive, che possono essere suddivise
stretta attorno ai vasi femorali, salvo che a livello della faccia in quattro sottotipi: IVa: dirette; IVb: indirette; IVc: crurali; IVd:
mediale della vena femorale [61. È a questo livello che compaiono combinazione di diversi tipi.
le ernie crurali comuni. Il sacco si esteriorizza attraverso l’anello
crurale, al disotto dell’arcata crurale, medialmente alla vena
femorale. Di solito è piccolo, al disotto della fascia cribriforme ed ha Indice bibliografico
un colletto molto stretto.
[]] Anson B), Morgan EH, McVay CB. Surgicalanatomyoftheinguinairegion based upon a study
Le altre varietà di ernia crurale sono eccezionali: l’ernia di Langier of 500 body-halves. Surg Gynecol Obstet 1960 ; 3 : 707-725
fuoriesce attraverso il legamento di Gimbernat; è un’ernia [2] Bendavid R. The space of Bogros and the deep inguinal venous circulation. Surg Gynecol
Obstet 1992 174: 355-358
prevascolare, che può essere voluminosa; passa sulla faccia anteriore [3] Colborn GL, Skandalakis ]E. Laparoscopic inguinal anatomy. Hernia 1998 ; 2 :179-191
dei vasi femorali, tra questi e l’arcata crurale che viene distesa e
[4] Couinaud C. Anatomie de l’abdomen. Paris : Doin, 1963: 84-89, 101-121
sollevata verso l’avanti. Le ernie situate lateralmente alla guaina [5] Devlin HB. Management of abdominal hernias. London : Butterworths,1988
vascolare, tra psoas ed arteria iliaco-femorale, sono eccezionali. [6] Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine. Paris : Doin, 1956
[7] Habib E, Elhadad A, Brassier D, Mekkouji M, Alhallak Y. Anatomie coelioscopique de la région
inguino-abdominale. Chir Endosc 1995 ; 4 : 13-177
[8] Houdard CL, Stoppa R. Le traitement chirurgical des hernies de l’aine. Paris : Masson, 1984
CLASSIFICAZIONE DELLE ERNIE
[9] Hureau j, Agossou-Voyeme AK, Germain M, Pradel j. Les espaces interpariéto-péritonéaux
postérieurs ou espaces rétropéritonéaux. / Radio11991 ; 72 : 101-1166
[10] Nyhus LM. A ciassification of groin hernia. In : Arregui ME, Nagan RF eds. Inguinal hernia.
Esistono diverse classificazioni. Noi riportiamo solo la Advances or controversies? Oxford : Radciiffe Medicai Press, 1994 : 99-102
classificazione di Nyhus 1101, che è la più utilizzata. [11Pans A, Piérard GE, Albert A. lmmunohistochemical study of the rectus sheath and transver-
salis fascia in adult groin hernias. Hemia 1999 ; 3 : 45-511
-

TipoI: ernia indiretta con orifizio profondo di dimensioni ed [7 2] Pans A, Piérard GE, Albert A, Desaive C. Biomechanical assessment of the transversalis fascia
and rectus abdominis aponeurosis in inquinai herniation - Preliminary results. Hernia 1997 ;
aspetto normali. Un sacco indiretto si estende in modo variabile 1 :27-30
sino, al massimo, alla metà del canale inguinale. La parete posteriore [7 3] Read RC. Cooper’s posterior lamina of transversalis fascia. Surg Gynecol Obstet 1992 ; 174 :
è solida. È l’ernia-tipo dei bambini e dei giovani adulti. 426-434
[14] Read RC. Metabolic factors contributing to herniation. A review. Hernia 1998: 2 : 51-55
-

Tipo II: ernia indiretta con orifizio inguinale slargato e deformato [15] Nagan RF eds. inguina!
Spangen L. Shutter mechanisms in the inquinai canal. In: Arregui ME,1994
ma che non interferisce con la parete posteriore. Quest’ultima appare hernia. Advances or controversies? Oxford : Radciiffe Medicai Press, : 55-60

pertanto normale alla palpazione eseguita introducendo un dito [16] Stoppa R, Diarra B, Merti P. The retroparietal spermatic sheath --an anatomical structure of
nel sacco erniario aperto. Il sacco erniario può occupare tutta la surgical interest. Hernia 1997 ; 1 : 55-59
[17] Uden A, Lindhagen T. inguinai hernia in patientswith congenital disiocation ofthe hip. A sign
lunghezza del canale inguinale senza raggiungere però lo scroto. of generai connective tissue disorder. Acta Orthop Scand 1988 ; 59 : 667-668