I - 40-105

Anatomia chirurgica delle ernie inguinali

E Pélissier

Riassunto. - Una conoscenza perfetta della complessa anatomia della regione inguinale è indispensabile per la
comprensione dei meccanismi di formazione delle ernie e per la realizzazione delle diverse tecniche chirurgiche
a disposizione. La frequenza delle ernie inguinali è in rapporto con la presenza di una zona di debolezza della

parete posta tra i margini inferiori dei muscoli piccolo obliquo e trasverso ed il legamento di Cooper, zona chiusa
solamente dalla fascia transversalis. Tutti i procedimenti di riparazione erniaria hanno per obiettivo quello di
ovviare la deficienza della fascia trasversalis.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tutti i diritti riservati.

Introduzione
1 Sezione antero-posteriore del
canale inguinale.
A. Concetto di Fruchaud [61.
Nella specie umana l’inguine rappresenta una zona di debolezza 1. Aponeurosi del grande
costituzionale, legata al tempo stesso all’adozione della stazione obliquo; 2. piccolo obliquo;
eretta ed al passaggio del funicolo spermatico. Nei mammiferi lo 3. trasverso; 4. peritoneo ;
spazio tra margine inferiore dei muscoli ed osso iliaco è ridotto ad 5. fascia transversalis;
una fessura sottile. Nell’uomo l’adozione della stazione eretta si è 6. fascia principale laterale
del cremastere; 7. vasi epi-
accompagnata allo stiramento trasversale e longitudinale di questi gastrici ; 8. arcata crurale;
muscoli a causa dell’allargamento del bacino osseo e dell’estensione 9. legamento di Gimbernat;
della coscia sul bacino. Lo stiramento delle aponeurosi terminali 10. legamento di Cooper;
ha lasciato permanere solo una sottile fascia che nel sesso maschile 11. pettineo.
risulta inoltre indebolita dal passaggio del funicolo spermatico, B. Concetto di Read H3J.
1. Fascia transversalis;
conseguenza della migrazione del testicolo 161, 2. foglietto anteriore della
Se l’anatomia è una, gli elementi anatomici si presentano in modo fascia transversalis; 3. fo-
estremamente diverso al chirurgo a seconda della via d’accesso glietto posteriore della fascia
scelta. Ecco perché descriveremo in successione: struttura anatomica transversalis; 4. vasi epi-
della parete e poi presentazione dei diversi elementi anatomici nelle
gastrici ; 5. aponeurosi del
trasverso e foglietto anteriore
vie d’accesso anteriore e posteriore, nelle modalità di chirurgia della fascia transversalis
tradizionale e video-assistita. riuniti.

Struttura anatomica dell’inguine

Il funicolo attraversa la parete in una fessura situata tra diversi piani
parietali: il canale inguinale (canalis ingunalis) che ha una direzione
obliqua da fuori a dentro, da dietro in avanti e dall’alto in basso. La
sua parete anteriore è formata dall’aponeurosi del grande
obliquo, abdominis) sul pube ed in basso dalla cresta pettinea del pube,
rinforzata dal legamento di Cooper [61.
quella posteriore dall’aponeurosi del trasverso e dalla fascia
transversalis. Il suo margine superiore è costituito dal piccolo
obliquo ed il margine inferiore dall’arcata crurale (fig. 1).). PIANO MUSCOLO-APONEUROTICO

PERIMETRO INGUINALE RESISTENTE (fig. 2) È costituito dai tre muscoli laterali della parete addominale
(fig. 3).
È formato all’esterno dal muscolo ileo-psoas, esso stesso costituito
dallo psoas (musculus [M] psoas major) e dall’iliaco (M iliacus), Muscolo Grande obliquo (M obliquus externus abdominis)
ricoperti da una resistente aponeurosi, la fascia iliaca, medialmente A livello
dalla terminazione del muscolo retto dell’addome (M rectus inguinale esso è rappresentato solamente dalla sua
aponeurosi terminale, sottile lamina che si unisce medialmente al
foglietto anteriore della guaina dei retti (vagina, M. recti abdominis).
In basso, essa aderisce alla fascia iliaca nella sua porzione laterale
Edouard
des
Pélissier: Membre de l’Académie nationale de
Tilleroyes, 25000 Besançon, France.
chirurgie, clinique Saint-Vincent, 33, chemin
e poi, in corrispondenza dei vasi femorali, le sue fibre si incurvano

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Pélissier E. Anatomia chirurgica delle ernie inguinali. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tutti i diritti riservati),
Tecniche chirurgiche - Addominale, 40-105, 2000, 9 p.
 3 Piano muscoloaponeuro-
tico.
l. Grande obliquo; 2. piccolo
obliquo; 3. aponeurosi del
grande obliquo. 4. trasverso.

Muscolo Piccolo obliquo (M obliquus internus abdominis)

Il muscolo è carnoso nella sua porzione esterna ove le sue fibre
distali si inseriscono sulla fascia iliaca. Medialmente la sua
aponeurosi terminale si inserisce nella guaina dei retti. Il suo
margine inferiore descrive un’arcata che passa a distanza dalla cresta
pettinea (fig. 3). Si costituisce in tal modo un’area di minor resistenza
situata tra il perimetro inguinale resistente ed il margine inferiore
del piccolo obliquo: il foro muscolopettineo di Fruchaud (fig. 2) [61.
Lo sviluppo del piccolo obliquo è molto variabile (fig. 4). La parte
carnosa del piccolo obliquo copre completamente il canale inguinale
solo nel 2% dei casi e nel 23 % dei casi rimane limitata alla metà
superiore del canale inguinale 111. Quando il margine inferiore del
piccolo obliquo è in posizione bassa, a contatto con il fascio
principale esterno del cremastere e con il margine superiore del
funicolo, l’orifizio muscolopettineo è piccolo ed il piano di copertura
resistente. Quando il margine inferiore del piccolo obliquo risulta
posto più o meno in alto, esiste una zona di debolezza. Inoltre, nel
48% dei casi sono presenti delle lacune muscolari, piene di tessuto
adiposo 111. La presenza di questi difetti, associata ad un’inserzione
alta del muscolo nel 36,8% dei casi compromette seriamente
l’efficacia della barriera muscolare 111.

Piano muscolo-fasciale profondo

2 Perimetro inguinale resistente e forame muscolo-pettineo, da Fruchaud 16J.
l. Piccolo obliquo; 2. grande retto; 3. fascia iliaca; 4. legamento di Cooper; 5. arcata di Risulta formato dalla parte distale del muscolo trasverso e la sua

Douglas. aponeurosi terminale è unita alla fascia transversalis h, 4, 61,

A. Veduta anteriore.
B.Veduta posteriore.
Muscolo trasverso (M trasversus abdominis) e fascia transversalis
II muscolo trasverso è costituito lateralmente da fibre carnose che
verso l’interno per formare l’arcata crurale. Le fibre più interne si si inseriscono sulla fascia iliaca e da fibre aponeurotiche che si
incurvano medialmente ed all’indietro e vanno ad inserirsi sulla uniscono alla guaina dei retti. E situato in un piano più profondo
cresta pettinea, formando il legamento di Gimbernat. Leggermente rispetto al piccolo obliquo (fig. 3). Come nel caso di altri muscoli,
al disopra ed all’esterno della spina del pube, le fibre dell’aponeurosi il trasverso è ricoperto da una fascia sulle sue due facce. La fascia
del grande obliquo, più sottili e disseminate lassamente, si transversalis corrisponde al foglietto che copre la faccia profonda. A
divaricano per formare i due pilastri dell’orifizio inguinale esterno. livello del suo ventre carnoso, muscolo e fascia possono risultare
L’estensione di questo iato è variabile: nel 20% dei casi può risalire separati, ma a livello dell’aponeurosi sono indissociabili 111.
oltre il canale inguinale stesso 111. Normalmente, il tendine congiunto non esiste ed i tendini del
4 Variazioni della terminazione del piccolo
obliquo, da Anson et al fll.i.
A. Margine inferiore del piccolo obliquo
in posizione bassa che ricopre comple-
tamente la fascia transversalis.
B. Margine inferiore del piccolo obliquo in
posizione alta che scopre la fascia
transversalis.
C. Anomalie di spessore del piccolo
obliquo.

2
 5 Zona di minor resistenza
inguinale, da Fruchaud 16J. 6 Veduta posteriore che mostra
1. Aponeurosi del grande la continuità della fascia
obliquo; 2. piccolo obliquo; transversalis con la guaina dei
3. trasverso; 4. fascia tran-
sversalis ; 5. arcata crurale;
vasi femorali, da Fruchaud 161.
1. Aponeurosi del grande
6. banderella iliaco pubica;
7. legamento di Henle.
obliquo; 2. piccolo obliquo;
3. trasverso e fascia tran-
sversalis ; 4. orifizio inguinale
profondo; 5. arcata crurale;
6. ileopsoas; 7. banderella ileo-
pubica ; 8. vasi femorali;
9. legamento di Cooper.

piccolo obliquo e del trasverso risultano separati da uno spazio

cellulare, con il piccolo obliquo che copre il trasverso (fig. 5) [1, 61.
L’inserzione bassa della fascia transversalis avviene nel modo
seguente: le fibre più interne si disperdono nella guaina dei retti e
sul margine superiore del pube; le fibre inferiori e laterali si
uniscono medialmente al legamento di Cooper, al centro della
guaina dei vasi femorali e lateralmente alla fascia iliaca fig. 6) 161.
Il margine inferiore del trasverso raggiunge il margine superiore del
canale inguinale solo nel 14% dei casi. Arriva a coprire la metà della
parete posteriore nel 67% dei casi ed un quarto di quest’ultima nel
20%. Nel senso della larghezza copre metà della regione solo nel
67% dei casi (fig. 7) 111. A causa di questa disposizione particolare
dei muscoli, il piano muscolo-fasciale profondo presenta due zone
di minor resistenza limitate da rinforzi 14,61.

Zona di minor resistenza inguinale (fig. 5)

Ha una forma ovale ed il suo margine superiore corrisponde al
margine inferiore dell’aponeurosi del trasverso, quello inferiore alla
banderella ileo-pubica (Legamento inguinale) (fig. 5, 6, 8).
Quest’ultima è un ispessimento della fascia che si presenta sotto 8 Piano vascolare, guaina dei
vasi femorali e dotto crurale,
forma di una striscia stretta e sottile, grossolanamente parallela
da Fruchaud 161.
all’arcata crurale, che passa sulla faccia anteriore dei vasi femorali, 1. Fascia iliaca; 2. trasverso;
tesa dalla fascia iliaca lateralmente sino alla terminazione del 3. piccolo obliquo; 4. grande
muscolo retto medialmente. L’estremità interna della zona di obliquo; 5. vasi circonflessi
minor resistenza inguinale risulta arrotondata medialmente a livello iliaci profondi; 6. guaina dei
del legamento di Henle, che corrisponde in effetti semplicemente vasi femorali; 7. vasi femorali;
8. vasi epigastrici.
alla riunione delle fibre terminali basse dell’aponeurosi del trasverso La freccia indica il dotto
con la benderella ileo-pubica. L’estremità laterale è costituita dalla crurale.
giunzione ad angolo acuto del margine inferiore del trasverso e dalla
banderella ileo-pubica. La zona di minor resistenza comprende
l’orifizio inguinale profondo, sede delle ernie indirette, e la zona
di minor resistenza interna, sede della ernie dirette 161.

Zona di minor resistenza crurale (fig. 8)

Si tratta di un orifizio grossolanamente triangolare, situato tra il
margine interno della vena femorale lateralmente, il legamento di
Cooper posteriormente e la banderella ileo-pubica in avanti. Questa
zona di debolezza porta nel canale crurale ed offre il passaggio
alle ernie crurali dell’addome in direzione della coscia.

7 Variazioni della terminazione del trasverso,

da Anson et al 111.
 9 Guaina dei vasi epi-.-
gastrici, da Fruchaud 16j_
l. Grande retto; 2. vasí
epigastrici; 3. guaina dei
vasi epigastrici; 4. fascia
transversalis; 5. benderella
iliaco-pubica; 6. fascia iliaca;
7. dotto deferente; 8. ana-
stomosi tra vasi epigastrici e
otturatori; 9. vasi otturatori.
I vasi femorali risultano inglobati in una guaina vascolare che è in
continuità con la fascia transversalis alla quale fa seguito a livello
della coscia. Il canale crurale corrisponde allo spazio posto tra il
margine interno della vena femorale e la guaina vascolare. Si tratta
di uno spazio virtuale conico ad apice inferiore di circa 2 cm di
lunghezza, contenente tessuto connettivo e linfatici. L’anello crurale
corrisponde alla base del canale; misura tra gli 8 ed i 27 mm
trasversalmente e tra i 9 ed i 19 mm in senso sagittale 111.
PIANO VASALE (fig. 8)
I vasi iliaco-femorali attraversano il foro muscolo-pettineo nella
sua porzione laterale. Essi decorrono nella guaina vascolare che fa
seguito alla fascia transversalis e sono circondati da tessuto cellulare
in continuità con il tessuto retro-peritoneale.
I vasi circonflessi iliaci profondi ed i vasi epigastrici nascono dai vasi
iliaco-femorali all’altezza della banderella ileo-pubica. I primi si
portano lateralmente e penetrano rapidamente al disotto della fascia
iliaca. I vasi epigastrici disegnano dapprima una curva a concavità
superiore, che contrasta con quella del funicolo e poi si dirigono
obliquamente in alto e medialmente, decorrendo dietro alla fascia
transversalis, per penetrare nella guaina dei retti a livello dell’arcata
di Douglas. Essi danno origine ai vasi per il funicolo (cfr. fig. 10) e
a rami anastomotici con i vasi otturatori che incrociano il Cooper.
Secondo Fruchaud una spessa lamina di connettivo circonda i vasi
[61. Essa rappresenta un rinforzo profondo della zona di minor
resistenza inguinale, posta dietro alla fascia transversalis (fig. 9).
Ha una forma grossolanamente triangolare. Il suo margine supero-
laterale, piuttosto spesso, segue i vasi epigastrici e costituisce il limite
dell’orifizio inguinale profondo: corrisponde al legamento di
Hasselbach. La lamina di connettivo si estende medialmente sul
reliquato dell’arteria ombelicale e si fonde con l’aponeurosi
ombelico-prevescicale, al margine laterale della vescica. In basso,
si prolunga verso le lamine vascolari pelviche.
PIANO PERITONEALE E SPAZIO RETRO-PERITONEALE
Il peritoneo tappezza la faccia profonda della parete addominale
dalla quale è separato da uno strato di tessuto cellulare (fig. 1)
corrispondente allo spazio retro-peritoneale. Il clivaggio tra
peritoneo e fascia è reso più facile da questo strato cellulare, salvo
che a livello della faccia profonda del muscolo trasverso e
all’immediato perimetro dell’orifizio inguinale profondo [4,61.
Lo spazio di Bogros è compreso tra la fascia transversalis in avanti
ed il peritoneo dietro e risulta limitato lateralmente dalla fascia
iliaca. E in continuità col grasso dello spazio para-renale, di cui
rappresenta un prolungamento inferiore I9,16], Contiene una rete
venosa i cui elementi decorrono sulla faccia profonda della parete
[21. Lo spazio di Retzius è uno spazio di forma triangolare, il cui
apice corrisponde all’ombelico e i cui margini laterali sono le
4
10 Coagulazione del funi-
colo spermatico inguinale, da
Fruchaud [6J.
l. Trasverso; 2. piccolo
3.
obliquo; fascio principale
esterno del cremastere;
4. guaina fibrosa del funicolo;
5. dotto deferente; 6. arteria
epigastrica; 7. fascia tran-
sversalis ; 8. arteria del funi-
colo ; 9. arteria spermatica;
10. vena spermatica.
arterie ombelicali. È posto tra pube a faccia posteriore dei muscoli
retti dell’addome in avanti e fascia ombelico-prevescicale e parete
anteriore della vescica posteriormente. Gli spazi di Bogros e di
Retzius vengono facilmente messi in comunicazione sezionando
qualche tratto di connettivo.
Alcuni autori statunitensi contemporanei, riprendendo la
descrizione iniziale di Cooper, considerano la fascia transversalis
formata da due foglietti: uno anteriore membranaceo ed uno
posteriore cellulare lasso, foglietti tra i quali decorrono i vasi
epigastrici (fig. 1) f3. 131. Si può considerare che si tratti di una
differente interpretazione di una stessa realtà anatomica: il foglietto
posteriore corrisponde alla lamina perivasale di Fruchaud.
Nello spazio retro-peritoneale gli elementi costitutivi del funicolo,
dotto deferente e vasi spermatici, divergono: il deferente si dirige
verso il basso e medialmente verso le vescicole seminali, mentre i
vasi spermatici vanno verso l’alto e lateralmente, verso il rene (cfr.
fig. 13, 15). L’insieme risulta avvolto da una lamina connettivale: la
guaina spermatica, prolungamento pelvico della fascia urogenitale
[16J. Questa ha una forma grossolanamente triangolare, con l’apice
che corrisponde all’orifizio inguinale profondo ed i margini laterali
al deferente ed ai vasi spermatici. Secondo Stoppa essa copre
ampiamente e costantemente i vasi iliaci esterni e permette di evitare
l’aderenza della protesi ai vasi flbl.
FUNICOLO SPERMATICO INGUINALE (fig. 10)
Si forma a livello dell’orifizio profondo e scende in direzione dello
scroto. Contiene i vasi spermatici, il dotto deferente e il legamento di
Cloquet, reliquato fibroso del dotto peritoneo-vaginale. Questi
elementi, circondati da tessuto cellulare lasso, in continuità con la
lamina connettivale dei vasi spermatici, sono contenuti nella guaina
fibrosa del funicolo. Quest’ultima è una lamina sottile, in continuità
con la fascia transversalis, della quale essa rappresenta
un’evaginazione [61. Su questa guaina fibrosa si inseriscono il fascio
principale esterno del cremastere, emanazione del piccolo obliquo,
in avanti e il fascio accessorio profondo, emanazione del trasverso,
indietro. L’insieme costituisce la guaina fibro-cremasterica.
NERVI (fig. 11)
I rami del plesso lombare raggiungono la coscia attraversando la
regione inguinale.
Nervo grande addomino-genitale
(Nervus [N] iliohypogastricus)
Origina da LI tra i due fasci dello psoas, emerge a livello del
margine laterale dello psoas all’altezza del disco Ll-L2 e si dirige
in basso e lateralmente incrociando la faccia anteriore del quadrato
dei lombi. Perfora il muscolo trasverso a 3-4 cm dal margine laterale
del quadrato dei lombi [41 ; dà origine ad un ramo a destinazione
glutea e si divide in due rami. Il ramo addominale decorre tra il
muscolo trasverso e il piccolo obliquo e scambia anastomosi con
 11 Nervi della regione
inguinocrurale.
1. Grande addomino-genitale;
2. genito-crurale; 3. femoro-
cutaneo ; 4. ramo genitale del
genito-crurale; 5. ramo crurale
del genito-crurale.
gli ultimi nervi interecostali. Il ramo genitale perfora il piccolo
obliquo nei pressi della spina iliaca antero-superiore e decorre
sulla faccia profonda del piccolo obliquo, parallelo al funicolo e
molto a ridosso di quest’ultimo. Esso abbandona il canale inguinale
a livello dell’orifizio inguinale superficiale e distribuisce i suoi
rami terminali alla cute della regione crurale, del pube e dello scroto.
Nervo piccolo addomino-genitale (N ilioinguinalis)
È assentenel 25% dei casi [41. Segue un percorso parallelo al
precedente, un poco al disotto di esso. I due nervi sono ampiamente
anastomizzati e le loro terminazioni genitali sono spesso fuse in
un solo ramo.
a Nervo femorocutaneo (N cutaneus femoris lateralis)
da L2 ed emerge dallo psoas a livello del suo margine
Origina
esterno; scende poi obliquamente in basso ed all’esterno sulla faccia
anteriore del muscolo iliaco al disotto della fascia iliaca e diviene
superficiale leggermente al disotto e all’interno della spina iliaca
anterosuperiore dalla quale dista da 1 a 4,5 cm [31 per innervare i
tegumenti della faccia antero-laterale della coscia.
Nervo genitocrurale (Ngenitofemoralis)
Origina da L2, attraversa lo psoas ed emerge da questo muscolo
all’altezza di L3-L4 [41. Discende obliquo in basso e all’esterno
sotto la fascia iliaca. Incrocia il decorso dei vasi spermatici e
dell’uretere, costeggia la faccia laterale dell’arteria iliaca esterna e
si divide in due rami. Il ramo crurale accompagna l’arteria iliaco-
femorale e si distribuisce ai tegumenti del triangolo di Scarpa. Il
ramo genitale segue i vasi spermatici, attraversa l’orifizio inguinale
profondo e segue il margine inferiore del funicolo; innerva il
cremastere e si distribuisce poi ai tegumenti dello scroto.
Nervo crurale (N femoralis)
Origina da L2, L3 e L4, emerge a livello della doccia formata dai
muscoli psoas ed iliaco e scende al disotto della fascia iliaca,
raggiungendo la coscia passando al disotto dell’arcata crurale
lateralmente all’arteria femorale, in media a 5 cm (3-7,5) dalla
spina iliaca antero-superiore [31.
12 Via d’accesso anteriore.
l. Piccolo obliquo; 2. trasver-
so ; 3. aponeurosi del grande
obliquo; 4. ramo genitale del
genito-crurale; 5. banderella
iliaco-pubica; 6. arcata crura-
ramo genitale del grande
le ; 7.
addomino-genitale.
E Nervo otturatorio (N obturatorius)
Origina da L2, L3 e L4, scende posteriormente e poi medialmente
al muscolo psoas e poi nella pelvi, al disotto dei vasi iliaci esterni
per dirigersi verso il forame otturatorio.
Anatomia chirurgica
ACCESSO ANTERIORE (fig. 12)
La via d’accesso anteriore, con incisione inguinale, è quella
maggiormente praticata.
a Piani cutaneo e sottocutaneo
Il rivestimento cutaneo comporta diversi punti di repere anatomici:
la piega inguinale, che segna il confine tra addome e coscia, i rilievi
della spina iliaca antero-superiore e della spina del pube, palpabili
più che visibili. La linea che unisce le spine iliaca e pubica
corrisponde per grandi linee alla direzione del canale inguinale. Le
linee cutanee di direzione delle forze di Dupuytren e Langer hanno
una direzione più orizzontale. Il piano sottocutaneo è formato da
tessuto adiposo e dalla fascia di Scarpa nella quale decorrono i vasi
sottocutanei. Al disotto del canale inguinale, la fascia cribriforme è
perforata da orifizi che permettono il passaggio dei vasi.
E Aponeurosi del grande obliquo
Si tratta del primo piano resistente che si incontra, formato da
fibre oblique verso il basso e medialmente, di colore madreperlaceo.
I suoi due pilastri delimitano l’orifizio inguinale superficiale, appena
al disopra ed all’interno della spina del pube.
E Piano del piccolo obliquo e del funicolo
L’incisione dell’aponeurosi del grande obliquo apre il canale
inguinale. Al disotto del suo foglietto superiore, reclinato verso
l’alto, si scopre il piccolo obliquo che descrive un arco al disopra del
funicolo. Elementi nervosi sensoriali circondano il funicolo: il
ramo genitale del grande addomino-genitale (ileo-ipogastrico)
decorre tra i due muscoli obliqui, davanti e lateralmente al funicolo,
per poi attraversare l’aponeurosi del grande obliquo a livello
dell’orifizio inguinale superficiale. Il ramo genitale del piccolo
addomino-genitale (ileo-inguinale), se presente, ha un decorso
parallelo. Il ramo genitale del genito-crurale emerge dall’orifizio
inguinale profondo e segue il margine postero-inferiore del funicolo.
La sezione del cremastere e la trazione sul funicolo permetteranno
di accedere al peduncolo del funicolo, peduncolo che si estende
dal peduncolo dei vasi epigastrici al funicolo stesso.
5
 13 Via d’accesso posteriore
guaina spermatica, da
[16].
l. Vasi genitali; 2.
deferente; 3. guaina spermatica.
Piano muscolo-fasciale profondo
Risulta formato dal muscolo trasverso e dalla fascia transversalis
in continuità. Nella maggior parte dei casi il trasverso viene
mascherato dal piccolo obliquo ed il tendine congiunto non esisite.
Divaricando il piccolo obliquo si scoprono il trasverso e la fascia
transversalis. Questa zona di minor resistenza risulta essere più o
meno ampia a seconda dello sviluppo dei muscoli. La qualità di
questa zona viene apprezzata al meglio in anestesia locale,
chiedendo all’operato di tossire o di ponzare.
Reclinando il foglietto aponeurotico inferiore dell’aponeurosi del
grande obliquo, si scopre l’arcata crurale. I vasi epigastrici
costituiscono il limite interno dell’orifizio inguinale profondo e sono
più o meno visibili al disotto della fascia transversalis.
Ribaltando il foglietto inferiore verso l’alto, in posizione anatomica,
e scollando la fascia cribriforme, si esplora la sede di comparsa delle
ernie crurali, medialmente alla vena femorale.
Spazio retro-peritoneale
L’incisione della fascia transversalis dà accesso allo spazio di Bogros.
Lo scollamento è agevole medialmente ai vasi epigastrici e permette
di esporre il legamento di Cooper. Seguendo quest’ultimo da dentro
a fuori si scoprono i vasi femorali che incrociano la branca ileo-
pubica ed i rami anastomotici tra i vasi epigastrici ed otturatori
che bisogna evitare di ledere.
ACCESSO POSTERIORE
Si può accedere alla faccia profonda della parete inguinale con la
tecnica chirurgica classica o video-assisitita, tanto per via trans-
peritoneale che per via extra-peritoenale.
Via d’accesso tradizionale (fig. 13)
L’incisione può essere mediana sotto-ombelicale o un Pfannenstiel
o un’incisione laterale. In ogni caso, dopo l’incisione del piano
aponeurotico, il piano di dissezione si trova nel piano retro-
peritoneale, non essendo aperto il peritoneo. A livello della linea
mediana si apre il tessuto cellulare lasso dello spazio di Retzius
tra, anteriormente, la faccia posteriore dei muscoli retti dell’addome
ed il pube più in basso e, posteriormente, la vescica e più in basso
la prostata. Lateralmente il distacco viene proseguito verso la spazio
di Bogros. Si scopre in tal modo la faccia posteriore del muscolo
trasverso e della fascia transversalis e, più in basso, la branca ileo-
pubica, i vasi iliaci e lo psoas. I vasi epigastrici originati dai vasi iliaci
salgono sulla faccia posteriore del trasverso e poi del muscolo
retto, separando le due fossette inguinali esterna e media. Gli
elementi del funicolo convergono verso l’orifizio inguinale
profondo lateralmente ai vasi epigastrici. Questi sono inglobati nella
6
e
Stoppa
dotto
14 Legamenti e fossette peritoneali.
1. Legamento ombelicale mediano (uraco); 2. legamento ombelicale laterale (arteria
ombelicale); 3. plica dei vasi epigastrici; 4. fossetta inguinale laterale; 5. orifizio
inguinale profondo; 6. fossetta inguinale mediale; 7. fossetta inguinale media; 8. dotto
deferente; 9. vasi genitali; 10. vasi iliaci.
guaina spermatica. Si tratta di un prolungamento della fascia
urogenitale che si presenta sotto forma di foglietto di tessuto
connettivo non molto spesso. Essa ha grosso modo la forma di un
triangolo tenuto teso dagli elementi del funicolo ed il cui apice
corrisponde all’orifizio inguinale profondo, il margine interno al
deferente ed il margine esterno ai vasi genitali. Si estende
lateralmente verso la fossa iliaca e copre i vasi iliaci esterni.
Via d’accesso laparoscopica transperitoneale
Il peritoneo parietale tappezza il fondo della depressione peritoneale
dell’inguine e si modella sugli elementi anatomici «come un tappeto
sui gradini di una scala» [61. Le pliche determinate da questi rilevi
rappresentano reperi che debbono essere ben conosciuti per poter
accedere a questa regione senza pericoli (fig. 14) f3.~1.
La salienza dell’uraco forma una plica mediana tesa dalla vescica
all’ombelico che si restringe dal basso verso l’alto: il legamento
ombelicale mediano. Gli altri elementi risultano disposti
simmetricamente rispetto a questo rilievo mediano. Il reliquato
fibroso dell’arteria ombelicale determina una plica saliente situata
lateralmente alla precedente: il legamento ombelicale laterale. La
plica dei vasi epigastrici, posta esternamente alla precedente, è meno
pronunciata. Questi tre rilievi delimitano tre fossette. La fossetta
inguinale interna o sopravescicale, posta tra le pieghe ombelicali
mediana e laterale è la sede della rare ernie oblique interne. La
fossetta inguinale media, sede delle ernie dirette, è posta tra plica
ombelicale laterale e vasi epigastrici. La fossetta inguinale esterna,
posta lateralmente ai vasi epigastrici, corrisponde all’orifizio
inguinale profondo, che dà il passaggio alle ernie inguinali indirette.
Alla base della plica dei vasi epigastrici si disegna il rilievo dei
vasi iliaci esterni che hanno una direzione leggermente obliqua verso
il basso e l’esterno, quasi sul piano sagittale. Lateralmente ai vasi
epigastrici, i vasi spermatici disegnano un rilievo obliquo in alto
ed all’interno verso l’orifizio inguinale profondo, al disopra dei vasi
iliaci. Il dotto deferente, che fuoriesce dal canale inguinale per
tuffarsi verso la pelvi incrociando la vena iliaca esterna, solleva
una plica obliqua in basso e medialmente di scarso rilievo.
Il legamento di Cooper ha una direzione grossolanamente
trasversale (fig. 15). Lo si apprezza più con la palpazione che con
la vista, alla base della plica ombelicale laterale, tra quest’ultima e
la salienza del deferente. Il rilievo grossolanamente trasversale della
banderella ileo-pubica si apprezza solo nei soggetti magri. La
banderella verrà scoperta solo dopo distacco del peritoneo.
Alcuni nervi passano al disotto od attraverso la banderella ileo-
pubica, lateralmente alla fossetta inguinale esterna ed ai vasi
spermatici: sono a rischio in caso di applicazione di agrafe in
questa sede. Il nervo crurale, posto al disotto della fascia iliaca
lateralmente all’arteria iliaca, non è visibile. Il ramo crurale del nervo
genito-crurale è vicino ai vasi spermatici. Il nervo femoro-cutaneo,
più laterale, passa medialmente alla spina iliaca anteriore-superiore.
 15 Veduta celioscopica dopo 17 «Cerchio della morte», da
mobilizzazione del peritoneo, da Colborn e Skandalakis 131.
Colborne Skandalakis [31. l. Vasi iliaci esterni; 2. vasi
1. Vasi epigastrici; 2. trasverso; epigastrici; 3. anastomosi tra
3. grande retto; 4. fascia tran- vasi epigastrici e otturatori;
sversalis ; 5. nervi; 6. legamento 4. vasi otturatori; 5. vasi iliaci
di Cooper; 7. dotto deferente; primitivi; 6. vasi ipogastrici.
8. vasi genitali; 9. vena femorale.

~~ ~

pubica con il legamento di Cooper, che viene incrociato nella sua

16 «Triangolo maledetto» e
«triangolo del dolore», da
Colborn e Skandalakis [31.
l. Vasi epigastrici; 2. dotto defe-
rente ; 3. vena femorale; 4. nervi;
5. vasi genitali; 6. arteria
femorale; a. «triangolo maledet-
to» ; b. «triangolo del dolore».
porzione esterna dai vasi iliaci e dall’anastomosi tra vasi epigastrici
e vasi otturatori. Il nervo otturatorio incrocia il margine inferiore
della branca ileo-pubica per attraversare il forame otturatorio.
Nella regione laterale si vedono in alto i muscoli obliqui ricoperti
dalla fascia transversalis e dai vasi epigastrici; in basso il deferente
ed i vasi spermatici che delimitano il «triangolo maledetto» nel quale
si trovano i vasi iliaci esterni. Lateralmente ai vasi spermatici, a
livello del «triangolo del dolore», il nervo femoro-cutaneo ed il ramo
crurale del genito-crurale non sono sempre visibili, potendo essere
nascosti dalla fascia.
Il «cerchio della morte» (fig. 17) indica le variazioni vascolari
presenti in questa regione, in particolare i rami anastomotici tra i
vasi epigastrici ed i vasi otturatori, che incrociano il ramo ileo-
pubico medialmente, lateralmente o a livello del passaggio dei
vasi femorali, la lesione dei quali può essere fonte di emorragia [31.

I chirurghi laparoscopisti hanno dato il nome di «triangolo
maledetto» alla zona triangolare il cui apice corrisponde all’orifizio
inguinale profondo e i cui due lati sono il dotto deferente all’interno
ed i vasi spermatici all’esterno (fig. 16). Nell’area di questo triangolo
passano i vasi iliaci al pari del ramo genitale del nervo genito-
crurale. Il rischio di produrre una lesione vascolare è all’origine di
tale denominazione [31.
Il «triangolo del dolore» (fig. 16) delimitato dai vasi spermatici in
basso e medialmente e dalla banderella ileo-pubica in alto,
corrisponde al passaggio dei nervi. Questi ultimi hanno un decorso
variabile e sono spesso nascosti al disotto del tessuto extra-
peritoneale e della fascia muscolare. In questa zona non si debbono
impiegare agrafe.
L’ernia indiretta si presenta sotto forma di un orifizio a mezza
luna, posto lateralmente ai vasi epigastrici, limitata in basso dalla
banderella ileo-pubica. L’ernia diretta si presenta sotto forma di una
depressione più o meno profonda, posta tra il rilievo dei vasi
epigastrici e la plica laterale, al disopra della banderella ileo-pubica.
L’ernia crurale è caratterizzata da una fossetta posta in sede mediale
alla vena iliaca esterna.
Via d’accesso extra-peritoneale [3,7]
L’ottica viene introdotta sulla linea mediana, lo scollamento iniziale
avviene a livello dello spazio di Retzius. Nella regione mediana si
individuano dapprima i muscoli retti dell’addome che si inseriscono
sul pube. Lateralmente alla sinfisi si può seguire la branca ileo-
Fisiologia
I meccanismi destinati ad evitare la protrusione del peritoneo al
difuori del canale inguinale sono molteplici, al tempo stesso attivi
e passivi [15J,
L’obliquità del canale inguinale e la disposizione a «chicane» dei
suoi due orifizi, profondo e superficiale, costituiscono una barriera
passiva con un «effetto-valvola»: la parete posteriore si schiaccia
su quella anteriore in occasione degli aumenti di pressione intra-
addominali. La contrazione muscolare tende ad accentuare questo
effetto mettendo in tensione le aponeurosi.
La contrazione dei muscoli trasverso e piccolo obliquo attira
l’orifizio inguinale profondo in alto ed all’esterno. In tal modo
essa accentua 1’obliquità del canale inguinale e tende a restringere
l’orifizio inguinale profondo mettendo in tensione il suo margine
inferiore. La contrazione del piccolo obliquo e del trasverso mette
in tensione i loro tendini terminali in basso ed all’estemo e tende a
ridurre la zona di minor resistenza inguinale. Il margine inferiore
del piccolo obliquo si abbassa verso la branca ileo-pubica e tende
a ricoprire sul davanti la zona di minor resistenza. L’abbassamento
del piccolo obliquo è ben visibile in occasione degli sforzi, del
ponzamento e della tosse, quando si opera in anestesia locale un
soggetto muscoloso. Il sollevamento del margine inferiore
dell’orifizio inguinale profondo e l’abbassamento del piccolo
obliquo chiudono la zona di minor resistenza al pari del diaframma
di una macchina fotografica: shutter mecanism degli anglosassoni. La
contrazione dei cremasteri, infine, attira il funicolo verso l’orifizio
inguinale profondo, ove si blocca come un tappo.
Questo complesso meccanismo si basa su diversi elementi
anatomici. È decisamente meno perfetto se comprato ad un
otturatore fotografico e, soprattutto, dipende dalla qualità degli
elementi anatomici: se la fascia è deficitaria o il piccolo obliquo poco
sviluppato, il nucleo essenziale del meccanismo di chiusura è
inefficiente.

7
Anatomia patologica 18 Principali tipi di ernie
inguinali (A, B).
1. Ernia indiretta; 2. arcata
ALTERAZIONI STRUTTURALI DELLA FASCIA
crurale; 3. funicolo; 4. ernia
TRANSVERSALIS
crurale; 5. ernia diretta.

Read ha dedicato molti lavori a questo argomento [141. Egli ha

dimostrato che frammenti di fascia prelevati da soggetti portatori
di ernia erano meno compatti di quelli dei controlli e che la
differenza risultava maggiore nei soggetti con ernia diretta o
bilaterale che nel caso di ernie indirette. In seguito studi istologici
e biochimici hanno messo in evidenza la presenza di alterazioni
del tessuto connettivo: modificazioni del collagene, riduzione del
tasso di idrossiprolina, anomalie delle fibrille al microscopio
elettronico e riduzione della proliferazione dei fibroblasti in coltura.
Pans [121, studiando le caratteristiche biomeccaniche della fascia
transversalis e della guaina dei retti, ha constatato che la fascia
delle ernie dirette risultava più estensibile ed elastica di quella dei
soggetti di controllo. In uno studio immunoistochimico che
comparava frammenti di fascia transversalis e di guaina dei muscoli
retti prelevati in corso di intervento di Stoppa, con frammenti
prelevati su soggetti di controllo in corso di prelievi d’organo, è stato
messo in evidenza un aumento del numero delle fibre connettive
isolate (invece di quelle raggruppate) ed una maggiore disor-
ganizzazione delle reti delle fibre del collagene nella fascia delle ernie
dirette fl].1.
Il fumo di tabacco avrebbe un ruolo determinante nelle alterazioni
del tessuto connettivo I141.I veterani trattati da Read, che erano
spesso grandi fumatori, avevano un tasso particolarmente elevato
di ernie ed in particolare di quelle dirette o bilaterali. II tabagismo
è significativamente più frequente nei soggetti portatori di ernie e
ciò è vero soprattutto nelle donne. Le ernie risultano due volte più
frequenti nei pazienti portatori di aneurisma dell’aorta rispetto a
quelli affetti da sindrome di Leriche [141.
Anomalie congenite del collagene possono peraltro essere in gioco.
In tal modo, nei lattanti, le femminucce affette da lussazione
congenita dell’anca hanno cinque volte più ernie delle altre ed i
maschietti tre volte di più [161. Un’anomalia del metabolismo del
Nelle ernie recenti il colletto erniario, di piccolo calibro, ha sede a
collagene è stata messa in evidenza in un gruppo di nove soggetti livello dell’orifizio inguinale profondo. Nelle voluminose ernie di
portatori di ernia, non fumatori, con precedenti familiari di ernia o lunga data, l’orifizio inguinale profondo è ampio ed i vasi epigastrici
di iperlassità legamentosa [141.
spostati medialmente. Lo slargamento dell’orifizio inguinale
Questi fatti, che tendono a dimostrare l’esistenza di una debolezza profondo può interferire ampiamente sulle condizioni della parete
particolare della fascia nella genesi delle ernie, depongono a favore posteriore che può risultare più o meno danneggiata. Il peritoneo
di un impiego maggiore delle protesi. parietale della fossa iliaca può scivolare attraverso l’orifizio erniario,
trascinando quindi il colon che gli è accollato: si configura l’ernia da
scivolamento. Anche la vescica può arrivare a costituire la parete
DIVERSI TIPI DI ERNIE 181 interna di un sacco.
(fig. 18)
Ernie dirette
Ernie inguinali Si esteriorizzano attraverso la fossetta inguinale media, medialmente
Corrispondono alla fuoriuscita di un diverticolo peritoneale ai vasi epigastrici. Di solito il sacco è più largo che lungo, emisferico,
attraverso la zona di minor resistenza inguinale. Se ne descrivono a coppa e corrisponde ad un rilassamento esteso della fascia tran-

tre tipi.
Ernie oblique esterne o indirette
Si tratta del tipo più frequente: il 65% delle ernie dell’uomo adulto
in Europa [51. Comportano la presenza di un sacco peritoneale che
fuoriesce dalla fossetta inguinale esterna, lateralmente ai vasi
epigastrici. Nel caso più frequente il sacco è intra-funicolare,
corrispondendo alla permanenza del dotto peritoneo-vaginale. Si
sviluppa a «dito di guanto» all’interno della guaina fibro-
cremasterica seguendo il decorso obliquo del funicolo. Di lunghezza
variabile, si estende più o meno all’interno del funicolo, può
oltrepassare l’orifizio inguinale superficiale e raggiungere lo scroto:
ernia inguino-scrotale. Il sacco può essere anche di tipo extra-
funicolare ed esteriorizzarsi esternamente alla guaina fibro-
cremasterica. Lipomi più o meno voluminosi possono circondare il
sacco. Talvolta molto sviluppati, possono rappresentare l’essenziale
dell’ernia in presenza di un sacco piccolo.
8
sversalis a livello della fossetta inguinale media. Talvolta il sacco
si esteriorizza attraverso un orifizio più piccolo ed assume l’aspetto
di un diverticolo.
Ernie oblique interne
Si tratta di ernie che hanno sede a livello della fossetta inguinale
interna, medialmente all’arteria ombelicale e che fuoriescono a
livello dell’angolo interno del canale inguinale. Sono eccezionali.
Associazioni
Nell’adulto le associazioni dei diversi tipi di ernia sono frequenti e
debbono essere ricercati. Un’ernia indiretta può essere associata ad
una fascia transversalis semplicemente «bombata» medialmente ai
vasi epigastrici, condizione che mette in luce la presenza di una
minor resistenza. Può anche essere associata ad un vero e proprio
sacco diretto medialmente ai vasi epigastrici, configurandosi cos il
caso di un’ernia mista, a cannocchiale o «a pantalone». È
questo
spesso il caso delle ernie extra-funicolari [61. Può esistere un
rilassamento diffuso della parete posteriore che riguarda tutta la
zona di minor resistenza inguinale con i vasi epigastrici anch’essi
coinvolti nell’erniazione. Un’ernia crurale può risultare associata ad
un’ernia inguinale a prescindere dal tipo di quest’ultima.
Ernie crurali
Sono decisamente più rare delle ernie inguinali e più frequenti nel
sesso femminile. Le ernie crurali fuoriescono dall’addome attraverso
la guaina esterna dei vasi femorali che prolunga la fascia
transversalis alla coscia. Questa guaina, normalmente, è molto
stretta attorno ai vasi femorali, salvo che a livello della faccia
mediale della vena femorale [61. È a questo livello che compaiono
le ernie crurali comuni. Il sacco si esteriorizza attraverso l’anello
crurale, al disotto dell’arcata crurale, medialmente alla vena
femorale. Di solito è piccolo, al disotto della fascia cribriforme ed ha
un colletto molto stretto.
Le altre varietà di ernia crurale sono eccezionali: l’ernia di Langier
fuoriesce attraverso il legamento di Gimbernat; è un’ernia
prevascolare, che può essere voluminosa; passa sulla faccia anteriore
dei vasi femorali, tra questi e l’arcata crurale che viene distesa e
sollevata verso l’avanti. Le ernie situate lateralmente alla guaina
vascolare, tra psoas ed arteria iliaco-femorale, sono eccezionali.
CLASSIFICAZIONE DELLE ERNIE
Esistono diverse classificazioni. Noi riportiamo solo la
classificazione di Nyhus 1101, che è la più utilizzata.
-
TipoI: ernia indiretta con orifizio profondo di dimensioni ed
aspetto normali. Un sacco indiretto si estende in modo variabile
sino, al massimo, alla metà del canale inguinale. La parete posteriore
è solida. È l’ernia-tipo dei bambini e dei giovani adulti.
-
Tipo II: ernia indiretta con orifizio inguinale slargato e deformato
ma che non interferisce con la parete posteriore. Quest’ultima appare
pertanto normale alla palpazione eseguita introducendo un dito
nel sacco erniario aperto. Il sacco erniario può occupare tutta la
lunghezza del canale inguinale senza raggiungere però lo scroto.
Tipo 111: le ernie di tipo III comportano una debolezza della
-
parete posteriore. Se ne distinguono tre sottogruppi:
-
tipo lila: tutte le ernie dirette, a prescindere dalle loro
dimensioni: protrusione dell’ernia medialmente ai vasi epigastrici
con una fascia transversalis lassa;
-
tipo IIIb: ernie indirette ad orifizio erniario ampio, dilatato,
che sposta i vasi epigastrici e danneggia più o meno estesamente la
parete posteriore. Questo gruppo comprende le ernie inguino-
scrotali e le ernie da scivolamento al pari delle ernie miste;
-
tipo IIIC: ernie crurali che determinano una particolare
forma di lesione della parete posteriore.
-
Tipo IV: si tratta delle ernie recidive, che possono essere suddivise
in quattro sottotipi: IVa: dirette; IVb: indirette; IVc: crurali; IVd:
combinazione di diversi tipi.
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