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XXIII CONGRESSO INTERNAZIONALE SICOI Milano 25-26 ottobre 2013

Le ISCRIZIONI ON-LINE sono aperte dal sito www.sicoi.it/congresso2013 Modalit di iscrizione con MODULO CARTACEO Compilare e inviare via mail a congressosicoi@idea-z.it

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Citt Tel. E-mail CODICE FISCALE (obbligatorio) Professione Specializzazione
Inquadramento professionale Libero professionista Dipendente Convenzionato

Cap Cell.

Prov.

QUOTE di iscrizione al Congresso Soci SICOI in regola con la quota associativa 2013 Non Soci Soci Efoss Studenti *Quote di iscrizione/rinnovo a SICOI- anno 2013 Socio Attivo Socio Ordinario Socio Juniores Modalit di pagamento: Bonico bancario - IBAN IT57 Q033 5901 6001 0000 0069 744 Contanti (solo in sede congressuale) Carta di Credito VISA Carta Si Mastercard

partecipazione gratuita * 180,00 150,00 50,00 400,00 200,00 100,00

n. ___________________________________Scadenza _______/________ Codice CV2 (ultime tre cifre presenti sul retro della carta) ________________ Autorizzo il prelievo. Data _____________________ Firma ________________ Dati per la fatturazione: Ragione sociale _______________________________________________________________ Indirizzo fiscale _______________________________________________________________ CAP __________ Citt _______________________________________ Prov. _____________ Codice fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________

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