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Domanda di iscrizione CORSO DI FORMAZIONE TEORICO-PRATICO IN CHIRURGIA ORALE

Compilare e inviare via mail a segreteria.sicoi@gmail.com o via fax al n. 0584-6058716 Per informazioni: Sig.ra Serena Pardini - tel. 0584-6058641

Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Citt Tel. E-mail Professione Specializzazione
Inquadramento professionale Libero professionista Dati per la fatturazione: Ragione sociale _______________________________________________________________ Indirizzo fiscale _______________________________________________________________ CAP __________ Citt _______________________________________ Prov. _____________ Codice fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
Il corso a numero chiuso ed riservato ai professionisti iscritti allalbo dei medici e degli odontoiatri in regola con la quota associativa SICOI La conferma di iscrizione avverr solo previa accettazione della Segreteria SICOI entro il 31.03.2013 I dati per il pagamento della quota verranno comunicati contestualmente alla conferma delliscrizione

Cap Cell.

Prov.

Dipendente

Convenzionato

Firma
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