APPUNTI DI MALATTIE CUTANEE

E VENEREE
Appunti di Malattie Cutanee e Veneree!

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Indice

INDICE
INTRODUZIONE! 8
CUTE! 8
Funzioni della cute! 8

Struttura della cute! 8

Cellule non epiteliali! 8

Membrana basale! 9

Derma! 9

Connettivo! 9

Ipoderma! 9

Annessi cutanei! 9

Follicoli! 9

Ghiandole! 9

VISITA DERMATOLOGICA! 11
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO! 11
Valutazione delle lesioni! 11

Palpazione! 11

Lesioni elementari! 11

Lesioni elementari secondarie! 11

Lesioni patognomoniche! 11

INDAGINI DI LABORATORIO! 11

MALATTIE INFETTIVE! 13
MALATTIE BATTERICHE! 13
Impetigine! 13

Erisipela! 13

Follicoliti! 14
3 Anakin
Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Indice

Foruncolo! 14

Idrosadenite! 14

Fascite necrotizzante! 14

Morbo di Lyme! 14

Tubercolosi cutanea! 14

Micobatteriosi atipiche! 15

Lebbra o morbo di Hansen! 15

MALATTIE MICOTICHE! 15
Micosi da dermatofiti! 15

Tinea capitis! 15

Onicomicosi! 16

Micosi da lieviti! 16

Pitiriasi versicolor! 16

Candidiasi! 16

MALATTIE VIRALI! 16
Herpes Zoster! 16

Herpes simplex! 16

Mollusco contagioso! 17

Verruche! 17

Malattia mano-piede-bocca! 17

MALATTIE PARASSITARIE! 17
Leishmaniosi cutanea! 17

Pediculosi! 17

Scabbia! 17

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE! 19

SIFILIDE! 19
Evoluzione! 19

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Indice

Manifestazioni! 20

Sifilide congenita! 20

Diagnostica! 20

Terapia! 20

URETRITI! 20
Gonorrea! 21

Non gonococciche! 21

Ulcera venerea! 21

ALTRE INFEZIONI! 21
Condilomi acuminati! 21

MALATTIE INFIAMMATORIE! 22
MALATTIE BOLLOSE AUTOIMMUNI! 22
Pemfigo! 22

Classificazione! 22

Diagnosi! 22

Terapia! 23

Pemfigoide bolloso! 23

Diagnosi! 23

Pemfigoide della gravidanza! 23

Dermatite erpetiforme di Duhring! 23

Dermatite a IgA lineari! 23

PSORIASI! 23
Eziopatogenesi! 23

Clinica! 24

Comorbidità! 24

Ricaduta sociale! 24

Terapia! 24

5 Anakin
Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Indice

CONNETTIVITI CUTANEE! 24
Lupus eritematoso cutaneo! 25

Lupus Eritematoso Discoide! 25

Lupus panniculite! 25

Lupus mixedematoso! 25

Lupus Eritematoso subacuto! 25

Lupus Eritematoso Sistemico! 25

Diagnosi! 25

Terapia! 25

Sclerodermia! 25

Dermatomiosite! 26

Lichen planus! 26

Istologia! 26

Clinica! 27

Terapia! 27

Lichen scleroatrofico! 27

ORTICARIA! 27
Sindrome orticaria-angioedema! 27

Orticaria fisica! 28

Orticaria vasculitica! 28

Orticaria da contatto! 28

DERMATITI ECZEMATOSE! 28
Dermatite allergica da contatto! 28

Eczema nummulare! 28

Dermatite seborroica! 29

Eczema disidrosico! 29

Pitiriasi rosea! 29

Dermatite atopica! 29
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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Indice

MALATTIE NEOPLASTICHE! 30
TUMORI CHERATINOCITARI! 30
Carcinoma basocellulare! 30

Epidemiologia! 30

Fattori eziopatogenetici! 30

Istologia! 30

Clinica! 30

Carcinoma squamocellulare! 31

Epidemiologia ed eziologia! 31

Istologia! 31

Clinica! 31

TUMORI MELANOCITICI! 31
Melanoma! 31

Epidemiologia! 32

Istologia! 32

Clinica! 32

Nevi melanocitici! 32

Nevi congeniti! 32

Forme particolari! 33

Processo diagnostico! 33

7 Anakin
Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Introduzione

INTRODUZIONE
La dermatologia e la venereologia sono indissolubilmente legate, in quanto le malattie
sessualmente trasmissibili hanno importanti manifestazioni cutanee.
La dermatologia non tratta, come comunemente si pensa, solo di micosi e allergie:
patologie congenite, sistemiche, infettive, hanno manifestazioni cutanee.

CUTE
Funzioni della cute
La cute ha diverse funzioni:
• Barriera: protegge l’integrità dell’organismo
• Omeostasi: impedisce la perdita di liquidi ed elettroliti
• Termoregolazione
• Sensoriale
• Immunitaria
I caratteri macroscopici della cute sono:
• Colore (razza, sedi, spessore corneo, pigmenti)
• Superficie esterna (depressioni, solchi, pieghe, dermatoglifi)
• Estensione ( da 0,25 a 2 m2)
• Spessore (variabile per sedi)
• Peso (1/6 del peso corporeo)
• Tensione elastica
• Peli (ambosessuali comuni e puberali, sessuali)
• Unghie
Struttura della cute
Dal punto di vista embriologico la cute deriva dall’ectoderma, ma nervi cutanei e melanociti
sono di origine neuroectodermica, e il mesoderma fornisce il connettivo, i vasi e il grasso
che costituiscono strutture fondamentali per la cute.
La cute è composta da epidermide e derma, che si interdigitano in papille.
L’epidermide è una struttura avascolare multistratificata: le diverse patologie possono
localizzarsi a livello dell’epidermide in diversi punti dei vari strati.
Si distinguono:
• Basale: si divide periodicamente (ogni 21 gg) e rinnova l’epidermide. Il tempo di
percorrenza del cheratinocita attraverso tutti gli strati è di 28 giorni
• Spinoso: è così chiamato per la presenza di strutture artefattuali di laboratorio, le “spine”
che rappresentano in realtà delle strutture desmosomiche. Rappresentano il corpo
dell’epidermide con un un mosaico di 5-10 strati.
• Granuloso: Prende il nome dai granuli di cheratoialina che si osservano nel citoplasma.
• Corneo: ha aspetto diverso a seconda delle diverse sedi, in virtù della necessità di
spessori diversi.
Cellule non epiteliali
Nell’epidermide di trovano anche cellule non epiteliali:
• Melanociti: derivano dalla cresta neurale, siti nello strato basale ogni 10 cellule basali,
non possiedono desmosomi e producono melanina che viene trasferita alle cellule
vicine. Sono presenti anche in aracnoide e nel bulbo oculare (si ricordi che alcuni
melanomi possono originare da queste strutture). Ogni melanocita s’insinua con dei
dendriti nello strato spinoso, continuando a trasferire alle cellule con cui entra in contatto
(unità melanica) pigmenti di melanina
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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Introduzione

• Cellule di Langerhans: sono cellule dendritiche appartenenti al sistema monocito-

macrofagico, site in posizione sovrabasale. Contengono i granuli di Birbeck la cui
funzione non è stata ancora chiarita.
• Cellule di Merkel: sono cellule neuroendocrine che maturano e si differenziano all’interno
dell’epidermide da cheratinociti. Hanno verosimile funzione di organi di senso all’interno
dell’epidermide
Membrana basale
La membrana basale è il punto di contatto tra epidermide e derma. In questa zona sono
presenti strutture che assicurano l’ancoraggio dell’epidermide al derma, regola gli scambi
metabolici. È spesso aggredita da patologie autoimmuni, o è spesso colpita da
malformazioni congenite.
All’osservazione microscopica si presenta come una banda PAS+, ma l’ultrastruttura è
estremamente complessa.

Derma
È la regione della cute che sostiene e nutre epidermide e annessi. Esso è distinto in:
• Papillare
• Reticolare: con fibre elastiche reticolare
• Medio: fibre collagene meno compatte
• Profondo: fibre collgene compatte
Le fibre elastiche sono spesso soggette a patologie degenerative, tra cui spiccano i
fenomeni di senescenza.
Connettivo
Il tessuto connettivo è composto da fibre (collagene, fibre elastiche etc.) e sostanza
fondamentale, un gel in cui è immersa la componente fibrosa del connettivo stesso.

Ipoderma
Anche questo è costituito da connettivo, vasi, nervi e tessuto adiposo, che viene suddiviso
in lobuli da dei tralci fibrosi (attraverso i quali spesso passano vasi e nervi). I tralci
connettivali sono soggetti a patologie di diversa natura come le panniculiti e le
dermoipodermiti

Annessi cutanei
Gli annessi cutanei sono strutture specializzate che sono site nella cute:
• Follicoli piliferi
• Ghiandole sebacee
• Ghiandole apocrine
• Ghiandole eccrine
Follicoli
Molte patologie cutanee avvengono intorno ai follicoli piliferi, e non solo quelle
principalmente a carico di tale struttura (alopecie etc.) in virtù della sua particolare
organizzazione. Il follicolo è una struttura con una sua vita ciclica, suddivisa in anagen,
catagen (involuzione) e telogen (con caduta del fusto del pelo), a cui segue una nuova
fase di anagen con formazione di un nuovo pelo. L’alterazione di questo ciclo porta
frequenemente al “telogen effluvium”, con perdita di capelli che può essere parafisiologica
(gravidanza etc) o patologica con danno del follicolo permanente. Nel primo caso
l’alopecia non è cicatriziale (alopecia areata), nel secondo il follicolo è distrutto e sostituito
da tessuto cicatriziale (Lupus).
Ghiandole
Le ghiandole cutanee sono essenzialmente tre:
• Sudoripare eccrine: produzione di un secreto che viene espulso come tale. Sono
presenti su tutta la cute tranne che su semimucose

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Introduzione

• Sudoripare apocrine: produzione di un secreto che viene espulso con parte del
citoplasma. Sono site generalmente sulle zone genitali e ascelle, con odore caratteristico
dovuto all’attività batterica che si aggiunge (in alcuni animali hanno funzione di richiamo
sessuale)
• Sebacee: le ghiandole sebacee hanno secrezione olocrina, e possono avere sbocco
diretto sulla cute. Sono sotto il controllo ormonale. Il prodotto di secrezione finale è il
sebo, una miscela di lipidi a pH 3-4, componente del film idrolipidico della cute. La
detersione continua e aggressiva della cute altera spesso lo strato di sebo presente sulla
cute

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Visita Dermatologica

VISITA DERMATOLOGICA
La visita dermatologica è assolutamente fondamentale data la scarsa disponibilità di test
laboratoristici, a eccezione del prelievo bioptico, che si possono utilizzare nella diagnosi
delle malattie.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

L’anamnesi è d’importanza preminente: si indagano familiarità, esposizioni professionali,
tempi e modalità d’insorgenza delle lesioni, precedenti episodi, terapie in atto, allergie o
intolleranze note, altre patologie non dermatologiche.

Valutazione delle lesioni

Va spesso esaminata l’intera cute e le mucose, e non solo le parti che il paziente ritiene
importanti: non di rado, in caso di visite effettuati per altri motivi, come il sospetto di
psoriasi, si possono svelare melanomi.
La distribuzione delle lesioni è d’importanza fondamentale: l’herpes zoster si presenta con
lesioni localizzate selettivamente ai metameri specifici, le lesioni da contatto sono site in
zone assolutamente tipiche, e così via.

Palpazione
Alla palpazione si valutano la profondità delle dermatosi, le raccolte purulente e la
dolorabilità della lesione.

Lesioni elementari
Alla visita si valutano tipo ed evoluzione della lesione, ponendo attenzione anche se
queste sono primitive o secondarie.
Le lesioni elementari vengono di seguito descritte:
• Macula: variazione di colore circoscritta non rilevata
• Papula: lesione rilevata, solida, persistente, di dimensioni inferiori ai 0,5cm di diametro.
Possono confluire.
• Placca: lesione rilevata, solida, persistente, di dimensioni inferiori a 1cm di diametro. È
meno rilevata e più estesa del nodulo
• Nodulo: lesione rilevata, solida, persistente, di dimensioni superiori a 1cm di diametro
• Pomfo: lesione solida, poco rilevata, fugace
• Vescicola: raccolta circoscritta di liquido di dimensioni inferiori a 0,5cm di diametro
• Bolla: raccolta di liquido superiore a 0,5cm di diametro
• Pustola: raccolta di pus
Lesioni elementari secondarie
Le lesioni elementari possono evolvere
Lesioni patognomoniche
• Comedone: diselastosi senile
• Cisti
• Lichenificazione
• Teleangectasia
• Petecchie
• Ecchimosi

INDAGINI DI LABORATORIO
Le indagini di laboratorio in dermatologia sono costituite da un repertorio non
particolarmente ampio, ma gli strumenti a disposizione risultano di grande importanza
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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Visita Dermatologica

• Esame micologico a fresco e colturale

• Indagini sierologiche (lue, malattie bollose)
• Test allergologici (patch, fotopatch, prick, intradermici)
• Esame citologico (citodiagnostico)
• Biopsia cutanea ed esame istologico
• Immunofluorescenza diretta e indiretta
• Microscopia di superficie (dermoscopia o epiluminescenza)
• Vitropressione
• Ricerca dell’acaro
• Luce di Wood
• Fotografia
• Biologia molecolare

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infettive

MALATTIE INFETTIVE
Le malattie infettive rappresentano una parte importante del lavoro quotidiano del
dermatologo. Gli agenti responsabili sono molti, e possono interessare la cute per via
primitiva o secondaria (come spesso avviene nella tubercolosi).
I microrganismi presenti sulla superficie possono essere:
• Saprofiti
• Opportunisti
• Patogeni franchi
La capacità dei microbi di causare malattia risulta dalla combinazione tra fattori intrinseci
all’ospite e patogenicità del microbo: virulenza, invasività e carica infettante.
Le modificazioni della difesa dell’ospite dipendono da vari fattori:
• Lesioni di continuo o microtraumi
• Macerazione dello strato corneo
• Alterazione del pH
• Eccessiva detersione
• Xerosi cutanea
• Terapie immunosoppressive
• Immunodeficienze acquisite
• Diabete e obesità

MALATTIE BATTERICHE
Tra i gram+ gli stafilococchi e gli streptococchi si rendono responsabili della maggioranza
delle patologie. Corynebatteri e altri gram– sono di interesse relativo, mentre lo
Pseudomonas è un batterio di non frequentissimo riscontro ma di ardua eradicazione.
Ancora, spirocheti, ureaplasma, e altri si rendono responsabili di malattie del apparato
genitale.
A seconda della sede d’interessamento, le sindromi hanno diversa manifestazione e
prognosi. Interessamento di strutture superficiali (come l’erisipela) e panniculiti sono
condizioni mediche, gli ascessi cutanei necessitano di un drenaggio chirurgico, mentre le
condizioni necrotizzanti richiedono un intervento chirurgico aggressivo

Impetigine
L’impetigine è una piodermite frequente dell’infanzia, contagiosa ed epidemica d’estate. Si
presenta con vescicole e bolle rapidamente evolutive verso croste (senza cicatrici). Gram+
(stafilococchi e streptococchi) sono i patogeni chiamati in causa.
In alcuni casi si può avere impetiginizzazione secondaria su una lesione della cute
precedentemente stabilitasi.
La terapia è basata sull’uso di antibiotici topici.

Erisipela
È una dermoipodermite acuta febbrile (i casi senza febbre sono rarissimi). È frequente
negli anziani.
Si presenta con eritema ed edema massivo, con aspetti bollosi in alcuni casi: l’eritema è
demarcato in modo netto (segno dello scalino), un dettaglio piuttosto caratteristico.
Va posta diagnosi differenziale con tromboflebite (che talvolta può associarsi). Qualora
l’etiologia sia batterica (S. Pyogenes) la terapia elettiva è con antibiotici (a cui si associa
eparina qualora non sia chiara la presenza di tromboflebite)

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infettive

Follicoliti
Sono infezioni del follicolo pilifero con intensa flogosi. Possono presentarsi delle papule-
pustole localizzate a diverso livello. Recidivano di frequente, e sono promosse da S.
Aureus che spesso riesce a penetrare nelle rasature o in piccole lesioni. La terapia è
basata su antibiotici sistemici e antisettici topici (spesso di notevolissima importanza data
la sempre maggior resistenza agli antibiotici dei microbi). Il tampone per coltura batterica
viene effettuato, idealmente, pulendo con un disinfettante la cute, rompendo una lesione
pustolosa e raccogliendo il pus fuoriuscito

Foruncolo
È un’infezione della porzione profonda del follicolo pilifero caratterizzata da intensa flogosi
e raccolta purulenta. I noduli sono duri, dolenti e sormontati da una pustola. La rottura
della pustola porta all’eliminazione di materiale necrotico (cencio) e possono confluire
(favi). La terapia, in caso di lesioni piccole, può avvalersi di antibiotico e cortisone topici,
ma qualora la lesione si presenti più invasiva e profonda è necessario un antibiotico
sistemico o un drenaggio

Idrosadenite
Infezione delle ghiandole apocrine ascellari o anogenitali. Si presenta come un nodulo
duro, dolente e dolorabile in maniera forte. La rottura del nodulo porta all’eliminazione del
materiale purulento. L’etiologia riconosce batteri Gram+.
Il patereccio ungueale è una patologia del tutto identica ma che colpisce le unghie.

Fascite necrotizzante
È un’infezione del tessuto profondo, del derma, tessuto adiposo e fascia. Comporta un
decadimento delle condizioni generali, stato tossico, febbre, inizia con un’area eritematosa
in soluzione di continuità simulando un’erisipela. L’eziologia è principalmente a carico dello
S. Pyogenes. L’esplorazione chirurgica e la terapia aggressiva è d’obbligo, ma
ciononostante il 45% dei casi è a termine.

Morbo di Lyme
È un’infezione trasmessa dalla puntura di zecca (borreliosi) con focolai in Europa,
Nordamerica e Asia. Si presenta come un eritema cronico migrante con aspetti anulari e
centrifughi; si formano degli pseudolinfomi nella sede di inoculo. Le complicanze
sistemiche sono miocardite, polinevrite, meningite, encefalite, artromialgie. La diagnosi è
clinica e sierologica con ricerca delle IgM.

Tubercolosi cutanea
La TBC è un’infezione cronica da micobatteri che interessa primitivamente polmone o altri
organi, e secondariamente la cute. Clinicamente si presenta con forme di tipo:
• Lupus volgare
• TBC verrucosa
• Scrofuloderma: lesione ulcerata con perdita di materiale giallastro da esposizione di
linfoadenomi
• Eritema indurato di Bazin: panniculite settale con noduli profondi, palpabili, di norma siti
nella zona posteriore della gamba
• Tuberculidi
Le forme secondarie sono sostenute dal ceppo hominis, mentre quelle primarie, meno
frequenti, sono sostenute da ceppi bovis e costituiscono patologie professionali da
esposizione. La diagnosi è clinica con esame istologico, reazione alla PPD, quantiferon
(ricerca dell’antigene tubercolare). Va cercata la localizzazione degli organi interni. La
terapia è con rifampicina, isoniazide ed etambutolo nel protocollo classico contro la
tubercolosi.
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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infettive

Micobatteriosi atipiche
Sono micobatteriosi causate da micobatteri diversi dal tuberculosis. È sostenuta
principalmente dal mycobacterium marinum, da altre specie in soggetti imunodepressi.
Clinicamente si presentano con lesioni polimorfe, spesso verrucose, sporotricoidi e che
seguono il decorso dei vasi linfatici

Lebbra o morbo di Hansen

È una malattia cronica a lunghissimo decorso, poco contagiosa che interessa
prevalentemente cute e sistema nervoso. Clinicamente si presenta con lesioni
indeterminate, tubercoloidi (con granulomi, papule e macule rosso-violacee ipopigmentate
desquamanti), borderline tra tubercoloide e lepromatosa o francamente lepromatosa (con
scarsa reazione da parte del sistema immunitario, con noduli e placche rosso mattone
prevalentemente localizzate al volto). Il quadro clinico è determinato dallo stato
immunitario. La diagnosi viene posta con esame neurologico, che desta il sospetto in caso
di associazione con lesioni cutanee; si utilizzano inoltre la reazione di Mitzuda (ormai
caduta in disuso), analisi istologica, ricerca del batterio nel muco nasale e PCR.

MALATTIE MICOTICHE
Le malattie da miceti sono promosse da dermatofiti e lieviti; le muffe, a parte le situazioni
di immunodeficienza, non sono patogeni.
I dermatofiti (di specie tricophyton, microsporum o epidermophyton) sono causa spesso di
tigne, onicomicosi e tigne di cuoio capelluto e barba; i lieviti riconoscono come maggiori
agenti patogeni la candida insieme al pityosporum (agente della pitiriasi versicolor, la
micosi più diffusa).
Lo sporothrix schenkii dà l’unica patologia profonda da miceti, la sporotricosi.

Micosi da dermatofiti
Sono infezioni fungine che colpiscono cute e annessi. Si presentano clinicamente:
• Tinea corporis
• Tinea cruris
• Tinea manum e pedis
• Tinea capitis
• Sicosi tricofitica e kerion celsi: a spiccata componente infiammatoria
• Tinea unguium
Le lesioni si presentano con delle microvescicole progressive a margine tipicamente netto
(a differenza dell’eczema, con cui va fatta diagnosi differenziale): le chiazze hanno delle
desquamazioni fini (pitiriasica), con la zona centrale che tende a ritornare normale (che
genera il tipico aspetto a bersaglio); le lesioni sono scarsamente pruriginose (ancora a
differenza dell’eczema). L’inappropriata automedicazione con cortisone elimina i segni
tipici delle lesioni.
È possibile essere infettati da ceppi che vivono in terra, su animali (cani, gatti, conigli), o
ceppi antropofili (rubrum e violaceum). La percentuale maggiore vede imputati i ceppi
zoofili.
La diagnosi è clinica, adiuvata da esame micologico a fresco e colturale. È positiva la luce
di Wood (ma non è specifica). La terapia si avvale di griseofulvina, imidazolici topici e
sistemici e terbinafrina, utilizzati con dose e posologia a seconda della forma.
Tinea capitis
Nella tinea tricofitica le spore sono grosse e crescono nel pelo (endotrix), e generano
piccole ma numerose chiazze alopeciche.
Le forme microsporiche hanno spore piccole che crescono all’esterno del pelo (esotrix) e
si hanno ampie chiazze alopeciche.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infettive

Nella tinea favosa le spore si creano una sorta di coppetta ipercheratosica con
scolorimento dei capelli e odore tipico di “urina di topo”.
Onicomicosi
Le onicomicosi sono patologie che si presentano a carico di un numero ridotto di unghie, a
differenza delle forme psoriasiche che colpiscono generalmente tutte le unghie.
La diagnosi colturale è d’obbligo per evitare terapie inappropriate, dannose per il paziente
e per il corretto processo diagnostico.

Micosi da lieviti
Sono infezioni fungine che colpiscono cute e annessi. Clinicamente si distinguono diverse
forme:
• Pitiriasi versicolor
• Candidosi orale
• Candidosi genitale
• Intertrigine da candida
• Candidosi interdigitale
• Perionissi da candida
• Candidosi da pannolino
• Sicosi
La terapia è pressoché la stessa delle infezioni da dermatofiti, con imidazolici topici e
sistemici.
Pitiriasi versicolor
La pitiriasi versicolor si presenta con delle macchie ipopigmentate rispetto alla cute
abbronzata e iperpigmentata rispetto alla cute non abbronzata, site normalmente alla
radice del collo sul dorso e nella regione interscapolare.
Per sviluppare tale patologia è necessaria una predisposizione (che rende conto anche
delle riacutizzazioni)
Candidiasi
L’infezione da candida è rara nei soggetti immunocompetenti (al di là della vulvovaginite,
che è invece piuttosto frequente). Si presenta spesso al cavo orale con cheilite angolare e
glossite, con piccole colonie biancastre delle mucose (mughetto). È classica anche
l’intertrigine inframammaria e ascellare nelle donne obese: si notano delle lesioni satelliti
oltre il margine più netto della lesione, che consentono una diagnosi differenziale.
In alcuni casi la candida può anche dare forme sporotricosiche.

MALATTIE VIRALI
Herpes Zoster
Anche nota come Fuoco di S.Antonio, è un’infezione secondaria da VZV, ed è dolorosa
per il coinvolgimento neurologico. Clinicamente le lesioni si presentano eritemato-
vescicolo-bollose a disposizione metamerica. I prodromi sono in assenza di lesioni. La
diagnosi è clinica e la terapia consiste in somministrazione di acyclovir.
In alcuni casi le complicanze possono essere gravi (encefalite dei piccoli vasi), ma più di
frequente reliqua una neuralgia posterpetica. Una cheratite virale che colpisce l’occhio può
portare alla formazione di un pannicolo corneale.
Nell’herpes il meccanismo di formazione delle bolle è citolitico.
Le lesioni possono essere generalizzate in pazienti particolarmente immunocompromessi

Herpes simplex
È una malattia mucocutanea sostenuta da HSV1 ad andamento ciclico recidivante. La
malattia è frequente e colpisce tutte le età. Clinicamente la prima infezione si ha
nell’infanzia con gengivo-stomatite inosservata; le infezioni ricorrenti evolvono
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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infettive

spontaneamente in 7-14 giorni. In alcuni casi complicati le lesioni possono dare esiti
cicatriziali. L’herpes simplex 1 colpisce generalmente il volto, ma non esclusivamente. Una
sequela è l’eritema polimorfo, una patologia da immunocomplessi che precipitano nei vasi
cutanei (spesso volto e mani). In tali casi complicati (o con episodi erpetici ripetuti, spesso
catameniali), si ricorre spesso al trattamento a basso dosaggio continuato con acyclovir

Mollusco contagioso
È un’infezione virale promossa dal virus parapox. Le lesioni si presentano tipicamente nei
bambini con piccole rilevatezze con aspetto ombelicato: al loro interno presentano
cheratinociti parassitati (se viene spremuta la lesione si ha fuoriuscita di questo materiale
come un “vermicello”). La terapia è con curettage della lesione. Nei soggetti
immunocompromessi diventano un problema piuttosto importante.

Verruche
Sono infezioni dovute a ceppi cutanei da HPV; sono benigne ma frequentemente
recidivanti, e in sede genitale sono sessualmente trasmesse. La lesione è variabile a
seconda delle sedi colpite, con lesioni esofitiche (endofitiche in sede plantare)
ipercheratosiche. Le lesioni possono confluire e avere aspetto neoplastiforme, diventando
difficili da trattare quando si localizzano al di sotto delle unghie. A livello genitale
(condilomi) l’aspetto può essere anche papillomatoso, con aspetto vegetante non
ipercheratosico. La terapia è con cheratolitici, courettage, crioterapia e
diatermocoagulazione.

Malattia mano-piede-bocca
È una malattia altamente contagiosa trasmessa per via orale e orofecale, con evoluzione
benigna, promossa dal virus Coxsackie A. Nelle 12-24 ore si ha un piccolo rialzo febbrile,
e si presentano lesioni vescicolari a bocca, mani e piedi. È una patologia molto frequente,
autorisolutiva.

MALATTIE PARASSITARIE
I parassiti che principalmente colpiscono l’uomo sono sostenute da Leishmania, e da
diverse specie di pediculus e da phtirius.

Leishmaniosi cutanea
Le leishmaniosi sono malattie causate da diverse specie dello stesso genere.
L’incubazione è di diversi mesi, e la patologie predilige i bambini. Le lesioni nodulari
evolvono in ulcere che guariscono con esiti cicatriziali, ma può aversi coinvolgimento
viscerale.
La malattia è trasmessa da un flebotomo, ma la trasmissione prevede spesso il passaggio
attraverso ospiti intermedi (soprattutto cani).
Le lesioni sono di difficile identificazione, ma il citologico della lesione (colorazione
Giemsa) consente l’evidenziazione del parassita intracellulare.

Pediculosi
Sono infestazioni altamente contagiose trasmissibili per via interumana. Le infestazioni
possono colpire testa, corpo o pube (da phtirius, note come piattole). Possono essere
causate da scarsa igiene, rapporti sessuali promiscui o possono essere trasmesse nelle
scuole per lo stretto contatto.

Scabbia
La scabbia è un’infestazione estremamente contagiosa a ogni età, con trasmissione
interumana diretta o tramite indumenti e biancheria. Il paziente lamenta un prurito
incoercibile specie notturno, e la lesione tipica è quella del cunicolo. Si localizza in ascelle,
17
Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infettive

polsi, spazi interdigitali; nell’uomo si localizza all’asta peniena e al glande, mentre nella
donna si presenta intorno ai capezzoli. I bambini sono colpiti a livello delle piante dei piedi.
Le lesioni da grattamento possono distogliere dalla diagnosi corretta.
L’infestazione ubiquitaria (risparmio del volto) è detta scabbia norvegese.
La diagnosi è clinica, ma si può effettuare ricerca microscopica dell’acaro (prendendo con
un bisturi la lesione cunicolare) o con dermscopia. Il trattamento d’elezione è il benzoato di
benzile.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie Sessualmente Trasmesse

MALATTIE SESSUALMENTE
TRASMESSE
Le malattie sessualmente trasmesse (MST) sono malattie cutaneomucose accomunate
dalla modalità di contagio che avviene per via sessuale e per la presenza delle
manifestazioni cliniche, almeno nelle fasi iniziali, a livello di genitali o altre sedi di contatto
(a seconda del tipo di rapporto)
Le classiche malattie sessualmente trasmesse (che vanno segnalate) sono:
• Sifilide
• Gonorrea
• Ulcera venerea
• Linfogranuloma venereo
A queste si aggiungono:
• Uretriti non gonococciche
• Candidosi
• Herpes genitale
• Condilomi
• Scabbia
• Altre
L’infezione da HIV è certamente una malattia sessualmente trasmessa, ma costituisce un
argomento di tale vastità e da non poter essere discusso in tale sede.

SIFILIDE
La sifilide può essere congenita o acquisita. La forma acquisita può essere primaria:
• Primaria
• Secondaria
• Latente o sierologica (entro II anno)
O tardiva:
• Latente o sierologica (entro II anno)
• Terziaria mucocutanea
Evoluzione
L’evoluzione della patologia è la seguente:
• Contagio
• Primaria: in 3-6 settimane, con comparsa delle lesioni primarie che successivamente
possono scomparire
• Secondaria: in 6-24 mesi, con scomparsa spontanea.
Ogni stadio risulta dunque autorisolutivo, il che rende la malattia piuttosto subdola.
Di norma non si osservano le forme terziarie: ciò perché il treponema è particolarmente
sensibile agli antibiotici in generale. I trattamenti antimicrobici che normalmente vengono
fatti per altre cause impediscono lo sviluppo di sintomatologia primaria e secondaria,
prevenendo le fasi terziarie.
Dopo 7-10gg il titolo anticorpale comincia a salire, raggiunge il massimo nella fase
primaria, mantenendo un plateau nella fase secondaria, per poi decrescere nelle forme
latenti, giungendo a un plateau delle fasi tardive che non si negativizza mai. Gli anticorpi
della sifilide, in ogni caso, non sono protettivi, e quindi la loro presenza è in grado di dire
se c’è stato il contagio e se c’è stata reinfezione (IgM).

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie Sessualmente Trasmesse

Manifestazioni
Nella lue primaria si ha una lesione nodulare, erosa, essudativa, indolente (sifiloma)
accompagnata da adenopatia satellite.
Nella lue secondaria le lesioni sono meno caratteristiche: si possono avere roseola (di
difficile individuazione e a volte indistinguibile da quelle virali), lesioni papulose di varia
natura (specie su palmo delle mani e piante dei piedi). Si può avere micropoliadenopatia
(laterocervicale, retroauricolare, linfonodo epitrocleare). Spesso si può avere alopecia non
cicatriziale piuttosto diffusa.
Nelle forme terziarie si hanno lesioni cutaneomucose (gomme luetiche) e interessamento
neurologico e vascolare. Altro reperto tipico delle forme terziarie sono i denti semilunari
(denti di Hutchinson) che colpiscono per lo più i soggetti con patologia congenita.

Sifilide congenita
Le vie di contagio sono transplacentare e canale del parto. Il contagio, che non è
obbligato, può avvenire in qualunque periodo della vita fetale (più è tardo e maggiore sarà
la probabilità che il neonato sia asintomatico). Il rischio è maggiore se la madre ha lue
recente e secondaria.
Si possono avere:
• Morte intrauterina
• Manifestazioni cutanee: corizza luetica, vesciche e bolle, rash desquamativi e altri
sintomi descritti precedentemente
• Manifestazioni extracutanee varie
A oggi le forme congenite sono rare in quanto si applica una forte prevenzione in tutte le
donne gravide. É necessaria, per la diagnosi, la ricerca delle IgM (che sono prodotte dal
bambino e non sono di origine materna); la persistenza degli anticorpi oltre i 15 mesi è
ugualmente suggestiva di sifilide congenita.

Diagnostica
La diagnosi è ovviamente basata sulla clinica, ma è adiuvata da diversi test sierologici,
suddivisi in treponemici e non treponemici.
I primi sono dei test specifici:
• TPHA
• SPHA
• ELISA
I secondi non sono specifici:
• VDRL
• RPR
• Reazione di Wassermann (reazione contro la cardiolipina)
I test non treponemici sono meno sensibili e specifici, ma a differenza dei test treponemici
si negativizzano con la terapia, e sono dunque importanti fattori prognostici o per
identificare lue latente o recente.

Terapia
La terapia si avvale di penicillina, farmaco d’elezione. La sua modalità di somministrazione
e i vari tipi di penicillina sono differenti a seconda della forma; per esempio, nella neurolue
la penicillina acquosa cristallina viene utilizzata per superare la barriera ematoencefalica.

URETRITI
Le uretriti sono infiammazione dell’uretra che si manifesta clinicamente con secrezioni di
vario tipo: purulente, mucopurulente, sierose, siero-mucose, variabilmente associate a
disuria, prurito uretrale, eritema del meato. Sono distinte in:
• Gonococciche
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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie Sessualmente Trasmesse

• Non gonococciche: da chlamydia e non da chlamydia (generalmente ureaplasma

urealyticum)

Gonorrea
Ha incubazione di 2-6 giorni, e a lesione tipica è un’uretrite con secrezione purulenta
abbondante mattutina (scolo) e cervicite purulenta. Le sedi sono genitali, faringei e anali a
seconda del costume sessuale del paziente. La diagnosi prevede la raccolta di un
campione del materiale purulento, che viene stemperato sul vetrino e lasciato asciugare e
sottoposto a microscopia.
Nella donna la diagnosi è più complessa, in quanto si può non avere una secrezione
abbondante. Il contagio perinatale è attraverso il canale del parto (rara quella intrauterina).
Si hanno manifestazioni cutanee ed extracutanee tra cui spicca la congiuntivite purulenta.
La terapia viene effettuata con ceftriaxone, eritromicina o tetraciclina in unguento. La
spectinomicina è oggi caduta in disuso, ma spesso la si somministra a pazienti disagiati
che verosimilmente non saranno aderenti alla terapia: la spectinomicina infatti è efficace
già con due sole iniezioni (effettuate spesso contemporaneamente sui due glutei).

Non gonococciche
Le forme non gonococciche hanno incubazione da 7-21 giorni (per la maggior latenza
erano un tempo dette post-gonococciche), e danno secrezioni scarsissime o assenti.
Vengono terapizzate con azitromicina e doxiciclina (a cui rispondono sia ureaplasma sia
clamidia)

Ulcera venerea
L’ulcera venerea è una patologia promossa dall’Hæmophilus ducrey, con ulcera molle a
fondo sanioso. È più diffusa nei Paesi africani.

ALTRE INFEZIONI
Condilomi acuminati
I condilomi sono delle lesioni papulose vegetanti promosse da HPV. I ceppi 16-18 sono
virus oncogeni. È necessaria una diagnosi differenziale con iperplasie papillari, formazioni
cistiche etc.
La terapia prevede l’uso di crioterapia, diatermocoagulazione, laser etc.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

MALATTIE INFIAMMATORIE
Malattie infiammatorie cutanee sono caratterizzate dalla presenza di una lesione tipica: la
bolla.
Le bolle cutanee si formano con 4 meccanismi:
• Citolitico: infezione dei cheratinociti, loro distruzione con cavitazione e riempimento della
cavità con liquido (Herpes)
• Acantolitico: i ponti tra le cellule si rompono (pemfigo)
• Spongiotico: richiamo di liquido nel derma porta alla rottura dei ponti intercellulare
(eczema)
• Epidermolitico: scollamento della giunzione dermo-epidermica (pemfigoide)
A seconda del meccanismo con cui si instaura la lesione, il tetto della bolla è composto da
una porzione dell’epidermide (intraepidermiche) o dalla sua totalità (dermo-epidermiche)

MALATTIE BOLLOSE AUTOIMMUNI

Sono caratterizzate dalla produzione di autoanticorpi che si localizzano nell’epidermide o
nella giunzione dermo-epidermica, generando delle bolle.
Tra queste si ricordano:
• Pemfigo
• Pemfigoidi
• Dermatite erpetiforme di Duhring
La diagnosi si avvale di citologia, istologia, immunofluorescenza (che consentono di fare
diagnosi differenziale)

Pemfigo
Si designa con tale termine un gruppo di malattie bollose autoimmuni della cute e delle
mucose accomunate dalla formazione di cavità intraepiiteliali. Gli antigeni del pemfigo
sono delle molecole di adesione della famiglia delle caderine; hanno un dominio
intracellulare e uno extracellulare. Su quest’ultimo si fissano gli autoanticorpi, che
generano distruzione tissutale per acantolisi.
Le lesioni si presentano anche a livello delle mucose, spesso precedendo quello cutaneo.
Il tetto della bolla è spesso costituito solo da alcuni strati dell’epidermide, per cui spesso le
bolle non si vedono e lasciano il posto a erosioni e croste. La cute circostante è
aflegmasica e soggetta al fenomeno di Nikolsky: esercitando una trazione cutanea della
cute normale si forma una bolla o un’erosione.
Classificazione
Il pemfigo è oggi così classificato:
• Ad acantolisi bassa (volgare e vegetante): scollamento subito al di sopra dello strato
basale
• Ad acantolisi alta (foliaceo ed eritematoso): scollamento più alto, appena al di sotto dello
strato corneo.
Quanto più è alta l’acantolisi tanto più sono fugaci le bolle
Diagnosi
La citologia è fondamentale per la diagnosi, pur nella sua semplicità. Nel liquido di bolla si
trovano cheratinociti malpighiani ad aspetto globoso, con grandi nuclei e scarso
citoplasma e membrane cellulari piuttosto evidenti.
L’immunofluorescenza diretta e indiretta danno un quadro piuttosto caratteristico e il loro
utilizzo è ormai insostituibile
La sierologia con ELISA è oggi di largo uso: si ricercano anticorpi antidesmogleina3
(pemfigo volgare), antidesmogleina1 (pemfigo superficiale) o entrambi (paraneoplastico).
22
Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

Terapia
La terapia è cortisonica e immunosoppressiva (azatioprina, metotrexato etc.)

Pemfigoide bolloso
È una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di bolle a tetto teso (costituite
dall’intera epidermide). Sono presenti lesioni eritematose circostanti e il segno di Nikolsky
è negativo.
L’antigene del pemfigoide bolloso è il PB180, struttura che lega i cheratinociti basali sulla
lamina densa.
Diagnosi
Alla citologia il liquido della bolla è privo di elementi epidermici, ma sono presenti infiltrati
infiammatori (soprattutto eosinofili).
All’immunofluorescenza si evidenzia il tipico aspetto con deposizione sulla membrana
basale
La terapia si avvale degli stessi farmaci del pemfigo
Pemfigoide della gravidanza
Altrimenti noto come herpes gestationis, è una rara malattia che si manifesta durante II-III
trimestre di gravidanza e si può ripetere a gravidanze successive. Dal momento che gli
anticorpi oltrepassano la placenta, le lesioni possono essere evidenti anche sul neonato.
La patologia viene gestita come un normale pemfigoide bolloso.

Dermatite erpetiforme di Duhring

È una dermatite cronica, intensamente pruriginosa, polimorfa clinicamente, caratterizzata
dal deposito di IgA sull’apice delle papille dermiche. È frequente l’associazione con la
celiachia. Le lesioni sono polimorfe eritemato-vescicolari, a grappoli.
All’esame istologico si possono ritrovare delle lesioni caratteristiche con spiccato infiltrato
neutrofilico; all’immunofluorescenza si ritrovano le IgA in sede tipica.
La terapia prevede una dieta priva di glutine, ma in taluni casi è necessaria terapia
immunosoppressiva con dapsone e corticosteroidi.

Dermatite a IgA lineari

È una dermatite cronica bollosa, talvota farmacoindotta. Le lesioni sono polimorfe
eritematovescicolari, con quattro diversi quadri clinici:
• Simildermatite erpetiforme non associata a intolleranza al glutine
• Con lesioni disposte a rosetta
• Similpemfigoide
• Similpemfigoide cicatriziale

PSORIASI
La psoriasi è una malattia di estrema importanza, che colpisce il 3% della popolazione. È
una malattia cutanea infiammatoria cronica con conseguenze importanti sulla percezione
dell’immagine corporea sulle relazioni sociali e sulla qualità della vita del soggetto affetto.
Il 10% di queste soffre di forme medio-gravi, e l’1% ha forme complicate con artrite
psoriasica.

Eziopatogenesi
La patologia ha un’ereditarietà del 60-70%, ma importante resta la componente esterna:
fumo, dieta, sovrappeso, stress. È una malattia immunomediata promossa da citochine di
tipo Th1 quali IL2 e TNFalfa. Da questo modello derivano gli sviluppi nella farmacologia
clinica di questa patologia.
Trigger di natura non meglio identificata promuovono l’attivazione delle cellule dendritiche
locali che avviano una selezione clonale di cellule T.
23
Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

Clinica
La psoriasi, nella forma più comune, è quella cronica a placche, con lesioni demarcate su
superfici estensorie del corpo e cuoio capelluto. Le lesioni possono associarsi a prurito,
bruciore e sanguinamento. Il singolo individuo stesso può avere manifestazioni di gravità
diversa, sebbene la prima manifestazione sia quella che procederà probabilmente per
tutto il decorso della malattia. Esistono anche altre forme cliniche:
• Psoriasi guttata: con formazione di piccole chiazze “a gocce di cera”, che può essere
postinfettiva (faringiti, laringiti)
• Psoriasi invertita
• Psoriasi pustolosa
• Eritrodermia psoriasica (da differenziare con eritrodermia eczematosa e linfoide)
Le sedi cliniche della psoriasi sono cuoio capelluto, superfici estensorie del corpo, volto e
padiglioni, sede oculare, ungueale, palmoplantare.
I segni minori della psoriasi includono:
• Ipercheratosi a limiti sfumati delle parti estensorie
• Desquamazione furfuracea al cuoio capelluto
• Pitting ungueale (unghie a ditale di sarta)
• Ipercheratosi subungueale e onicolisi in assenza di infezioni fungine
• Paronichie multiple
• Desquamazione al padiglione auricolare e otiti esterne
• Cheratolisi palmoplantare
• Intertrigine interglutea
Eliminando la calotta cheratinica si evidenziano le chiazze eritematosiche: il
decappamento delle lesioni è in effetti un passaggio obbligatorio per consentire il
trattamento. Alcuni soggetti si presentano con un aspetto di per sé poco ipercheratosico.
Le forme eritrodermiche sono particolarmente gravi che interessano la totalità della cute: il
danno diventa a tal punto sistemico, con perdita di elettroliti e proteine nonché delle
funzioni protettive e regolative della cute.
Le forme artrosiche determinano un forte dolore e impotenza funzionale
Comorbidità
Hanno effetto peggiorativo sull’evoluzione della psoriasi diverse patologie, specialmente
quelle rientranti nel quadro della sindrome metabolica: la stimolazione è bilaterale, in
quanto l’infiammazione cutanea agisce sull’attività del tessuto adiposo e viceversa.

Ricaduta sociale
I soggetti psoriasici hanno spesso enormi difficoltà nell’essere accettati e inseriti nel
contesto sociale e lavorativo. Se da un punto di vista clinico la psoriasi ha una prognosi
benigna, l’impatto negativo sulla qualità della via è devastante.

Terapia
Valutando le caratteristiche cliniche della psoriasi e dell’eventuale artropatia, insieme alle
condizioni generali del paziente, va impostata una terapia ponderata. Essa è basata
sull’uso di farmaci immunosoppressivi: farmaci cortisonici e cheratolitici per la terapia
topica (insieme alla fototerapia immunodepressiva), mentre si usano fotochemioterapia
acitretina, metotrexato, ciclosporina e, oggi, i farmaci biologici per la terapia sistemica

CONNETTIVITI CUTANEE
Sono malattie autoimmuni caratterizzate dalla produzione di autoanticorpi circolanti in
grado di causare alterazioni del tessuto connettivo cutaneo.
Gli autoanticorpi di più frequente riscontro sono ANA, antidsDNA, fattore reumatoide etc.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

Lupus eritematoso cutaneo

Si presenta in tre forme cliniche:
• Discoide
• Subacuto
• Sistemico
Nel primo gli anticorpi in circolo sono piuttosto scarsi nonostante l’impegno cutaneo assai
ampio; viceversa, nel LES il titolo anticorpale è assai alto ma l’impegno cutaneo è lieve.
Nel lupus si riscontrano diverse alterazioni cutanee: ipercheratosi, teleangectasie, flogosi
periannessiale, atrofia e vacuolizzazione dell’interfaccia dermo-epidermica.
Lupus Eritematoso Discoide
È una patologia a decorso cronico con esacerbazioni estive e primaverili. È localizzato
nelle sedi fotoesposte ed è sensibile alle esposizioni ai raggi UV. È più frequente nel sesso
femminile.
Si hanno lesioni ipercheratosiche a placche con erosione e atrofia centrale che residua
come cicatrice. Il lupus interessa anche gli annessi: è tipica l’alopecia lupica a chiazze con
esiti cicatriziali, e dunque definitivi (ciò deve essere chiarito al paziente).
L’interessamento del lupus discoide include anche gli angoli della bocca, le semimucose e
le mucose; le lesioni cutanee distali, spesso associate al fenomeno di Raynaud, sono
assai dolorose e possono ulcerarsi.
All’aspetto istologico si osserva un cospicuo infiltrato infiammatorio nel derma, con
scollamento dell’interfaccia (per deposizione di materiale glicoproteico ed edema) e
ipercheratosi periannessiale “a fittone”, una lesione piuttosto caratteristica.
Lupus panniculite
Il lupus può anche aggredire tessuti più profondi, causando una panniculite con retrazione
delle cute sovrastante: la lesione dunque sarà più tipicamente data da avvallamenti della
cute, senza i tipici aspetti ipercheratosici.
Lupus mixedematoso
In questa variante si ha una massiccia deposizione di mucina nei tessuti profondi,
generando delle placche cutanee non ipercheratosiche ma molli
Lupus Eritematoso subacuto
Il lupus subacuto è una forma intermedia con lesioni nelle sedi fotoesposte: sono però
lesioni meno infiltrate e ipercheratosiche rispetto al lupus discoide. Si possono riscontrare
delle lesioni a chiazze del dorso.
Anche questa è una forma che aggredisce l’interfaccia con vacuolizzazione dello strato
basale, ma l’infiltrato è assai meno aggressivo
Lupus Eritematoso Sistemico
La patologia ha un impegno generalizzato dell’organismo: a livello cutaneo si ha impegno
delle semimucose e lesioni per lo più eritematose (in alcuni casi con ipercheratosi), tra cui
è tipico quello “a farfalla” sul viso. L’aggressione della giunzione è anche inferiore a quella
del lupus subacuto.
Diagnosi
Per effettuare una sicura diagnosi differenziale tra le diverse forme, si effettua una
colorazione immunofluorescente (lupus pantest) di prelievi sia in sede lesionale sia in sedi
sane: nel LES si ha positività in entrambi i prelievi, nel Lupus discoide si ha positività solo
delle zone lese.
Terapia
La terapia si avvale di fotoprotezione delle parti, cortisolici e immunosoppressori a
seconda della forma

Sclerodermia
Si indicano con tale termine delle malattie infiammatorie croniche della cute che hanno in
comune l’evoluzione sclerotica diffusa.
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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

Si riscontrano due forme cliniche:

• Localizzata (morfea, in taluni casi associati alla Borrelia burgdoferi)
• Generalizzata
L’aspetto istologico tipico è di “desertificazione cutanea”: sono assenti, nelle chiazze
sclerodermiche, vasi, annessi, papille dermiche, qualsiasi formazione diversa da tralci
fibrosi.
Possono essere anche interessati interi distretti, con una sensazione di tensione che può
risultare dolorosa in taluni casi più gravi.
Le lesioni già sclerotizzate non sono trattabili: le lesioni iniziali a chiazze, seppur sfuggenti,
possono essere piuttosto efficacemente trattate con cortisoni topici.
Nella sclerodermia sistemica si riscontrano teleangectasie sul volto e assottigliamento
delle labbra, associazione pressoché patognomonica. L’infiltrazione al volto genera una
facies tipica inespressiva a causa dell’appiattimento delle rughe e dei solchi.
Il Raynaud che accompagna la sclerodermia trasforma le dita in senso atrofico: si hanno le
dita “a salsicciotto”, con aspetto fusato e impotenza funzionale. Con il progredire della
patologia si hanno delle ulcerazioni ischemiche progressive che conducono
all’amputazione.
Frequenti sono le calcinosi, lesioni dure, dolenti e di ardua riepitelizzazione a carico dei
tendini estensori (spesso al gomito).
La sindrome CREST (calcinosi, Raynaud, esofagite, sclerosi, teleangectasie) è tra le
forme di più frequente riscontro.
La terapia con prostaglandine riesce a contenere i danni periferici indotti dal fenomeno di
Raynaud con discreta ripresa funzionale, mentre per le altre localizzazioni i farmaci
riescono a controllare meno bene la patologia.

Dermatomiosite
È una patologia rara, mortale, subdola. Prevede un processo degenerativo a carico dei
muscoli associato a manifestazioni cutanee scarse con decorso ingravescente; l’eziologia
è ignota anche se spesso si tratta di forme neoplastiche. Dal punto di vista laboratoristico
la diagnosi è semplicissima: CPK e LDH muscolari sono drammaticamente alti.
Gli aspetti cutanei sono assolutamente aspecifici: un eritema rosso vinoso, violaceo,
specie alle palpebre (l’interessamento palpebrale deve destare però un forte sospetto
clinico). Spesso le lesioni simulano delle dermatiti seborroiche, o il lupus subacuto in
forma piuttosto lieve: si associa anche un fenomeno di Raynaud che però risulta spesso
misconosciuto data la sua lievissima presentazione. All’anamnesi però il paziente riferisce
una costante debolezza progressiva, che si può apprezzare anche obiettivamente con
semplicissimi test di prensione e forza.
La forma idiopatica risulta spesso fatale nonostante un’appropriata terapia, anche in
patologie diagnosticate precocemente.

Lichen planus
È una dermatite ad andamento cronico-recidivante con presenza di papule intensamente
pruriginose (questo sintomo è particolarmente importante) associato spesso a
coinvolgimento mucoso e meno frequentemente a distrofia ungueale (che colpisce anche
tutte le unghie). È lievemente più frequente nel sesso femminile. L’eziologia è ignota:
somiglia molto alla reazione graft vs host (il che implica un coinvolgimento delle cellule T),
ed è associata con epatite cronica attiva e con cirrosi biliare primitiva; alcuni farmaci
possono slatentizzare degli antigeni cutanei.
Istologia
Istologicamente si apprezza un’ortocheratosi compatta, con ipergranulosi tipica e acantosi
irregolare (a dente di sega), cheratinociti necrotici, vacuolizzazione dello strato basale e un

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

caratteristico infiltrato linfoide a banda subepidermica. Si può avere interessamento dei

follicoli con esiti cicatriziali.
Clinica
Si presentano delle papule violacee poligonali a superficie liscia, intensamente
pruriginose, con un aspetto biancastro sovrastante e tendenza a confluire in placche. Si
apprezza il fenomeno di Kobner: risposta con lesioni tipiche della patologie a uno stimolo
meccanico della cute sana. Si ha interessamento frequente delle mucose.
Si possono avere diverse varianti morfologiche:
• Tipico
• Eruttivo: pressoché indistinguibile da una graft vs host
• Anulare: diagnosi differenziale con il granuloma anulare
• Attinico
• Ipertrofico
• Altri
Tale vastità di forme di presentazione rende più difficile la diagnosi.
Al cuoio capelluto si presentano delle chiazze confluenti: l’alopecia è cicatriziale e dunque
irreversibile.
In taluni casi si ha un’infiammazione piuttosto violenta con fenomeni di erosione, specie a
livello plantare e del cavo orale.
Terapia
Oggi la terapia è basata sulla somministrazione di ciclosporina, che ha un effetto
notevolissimo anche sulle lesioni più aggressive. Si associano spesso corticosteroidi topici
e ciclosporina topica (solo sulle lesioni erose, in quanto non oltrepassa la cute) qualora
non sia possibile somministrarla per via sistemica

Lichen scleroatrofico
È una rara dermatosi con eziologia ignota che va incontro a diagnosi differenziale con
morfea. Le lesioni tipiche sono delle macchie atrofiche biancastre con orletto circostante di
progressione localizzate su tronco e arti ma spesso sulle zone genitali anche del glande,
con irrigidimento e ispessimento della semimucosa che conduce a impotenza, e delle
zone prepuziali con una fimosi assai serrata che può strozzare il glande durante il rapporto
sessuale con ischemia necrotica che va scongiurata con un intervento d’urgenza. Il meato
uretrale può obliterarsi e si rende necessario un intervento per ricanalizzarlo. La vulva può
perdere la tipica anatomia irrigidendosi, con atrofia cutanea ed erosioni.
La patologia può colpire anche pazienti in età pediatrica.
Le lesioni del lichen scleroatrofico possono essere un punto di facile insorgenza di lesioni
neoplastiche

ORTICARIA
L’orticaria può presentarsi per cause fisiche, vasculitiche e da contatto. Si associa in una
specifica sindrome con l’angioedema

Sindrome orticaria-angioedema
È una risposta vascolare di cute e mucose a stimoli diversi. La lesione elementare
patognomonica è il pomfo, una lesione fugace, che si sposta. Se la flogosi è più profonda
e interessa derma e ipoderma si parla di angioedema: oltre alla cute possono essere
interessate mucose (edema della glottide, dell’intestino e dello stomaco) e semimucose
fino all’anafilassi. Fattori eziologici sono alimenti, farmaci, aeroallergeni, malattie
autoimmuni e parassitosi. La liberazione di istamina può essere data da meccanismo
immunomediato (nelle forme da immunocomplessi circolanti il pomfo non è altrettanto
fugace) o non immunomediato (con azione diretta di farmaci e complemento). La diagnosi

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

è clinica, con ruolo preminente dell’anamnesi, ma si eseguono skin prick test, esami
parassitologici e sierologici per le IgE. La terapia è con antiistaminici, steroidi per via
generale e adrenalina nell’anafilassi.
Il quadro istologico è assolutamente normale (al più possono essere ritrovati pochi
mastociti in sovrannumero). Sulle zone molli (labbra, glande, palpebre) l’edema può
essere piuttosto cospicuo

Orticaria fisica
È una variante determinata da stimoli fisici con andamento cronico e recidivante. I pomfi
sono in sede di applicazione dello stimolo: meccanico, termico, radiazioni solari, esercizio
fisico, acqua. La diagnosi è clinica, tratta dall’anamnesi, con ricerca dello stimolo elicitante.
La terapia è con antistaminici e allontanamento dello stimolo.

Orticaria vasculitica
È una patologia complessa, con reazione immunitaria tipo III. I pomfi resistono per oltre 24
ore data la natura della patologia. Le lesioni possono presentarsi in forma purpurica.
Istologicamente si apprezza, in questo caso, infiltrato infiammatorio. Spesso la parte
vascolare dell’orticaria regredisce, ma residuano degli stravasi purpurici segno della
vasculite leucocitoplasica, che impiega più tempo a regredire.

Orticaria da contatto
La lesione si presenta nelle zone a contatto con l’agente scatenante: tra questi vi possono
essere ortica, alimenti, larva della processionaria (Thaumetopoea pityocampa).

DERMATITI ECZEMATOSE
Le dermatiti eczematose sono accomunate dalla formazione delle vescicole spongiose.
Tra queste si annoverano:
• Dermatite allergica da contatto
• Dermatite da contatto irritante
• Eczema nummulare
• Dermatite seborroica
• Eczema disidrosico
• Pitiriasi rosea
• Dermatite atopica
Dermatite allergica da contatto
Si sviluppa dopo contatto diretto o aerotrasmesso con sostanze allergizzanti. Sono
caratterizzate da polimorfismo evolutivo con lesioni eritematoedematose, vescicolari,
abrase, crostose. Sono intensamente pruriginose e si diffondono in sedi lontane da quelle
del primo contatto (che consente la diagnosi differenziale con le forme da contatto
irritante). Possono essere acute, subacute e croniche, e si avvalgono di un meccanismo
immunitario tipo IV. La terapia è fondamentalmente la prevenzione, ma che è spesso
impossibile nelle forme professionali, e si ricorre allora a steroidi topici e sistemici.
Gli allergeni possono essere moltissimi: nichel, cromo, oli minerali e una larga vastità di
altre sostanze. Molti sono i farmaci antinfiammatori topici, che associati alla
fotoesposizione sono responsabili di molti fenomeni di allergizzazione. In alcuni casi si può
avere eritrodermizzazione

Eczema nummulare
Dermatite a carattere eruttivo con aspetto a chiazze delle lesioni. L’eziologia è sconosciuta
(cromo?), la patologia si avvale di una reazione immunitaria di tipo IV. Va posta diagnosi
differenziale con la psoriasi.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie infiammatorie

Dermatite seborroica
Si riscontra dermatite eritematodesquamativa con recidive invernali. Le lesioni colpiscono
cute glabra e cuoio capelluto, con lesioni classiche interessanti la piega nasale laterale.
Con l’uso di imidazolici le lesioni migliorano, ciò forse a causa del coinvolgimento del
pitirospodo ovale. In realtà la dermatite seborroica, in forme lievi, è assolutamente
comune.

Eczema disidrosico
Eruzione cronica recidivante con elementi vescicolari in sede palmoplantare. Ha
andamento stagionale con peggioramento nel periodo estivo. Non è chiaro se sia una
forma allergica ma spesso quest’ultima vi si può sovrapporre. Va posta diagnosi
differenziale con psoriasi palmoplantare: il reperto di bollicine e vescicole nelle zone
laterali delle dita orienta verso l’eczema disidrosico.

Pitiriasi rosea
È una dermatite eritemato-desquamativa acuta, frequente, che compare in età giovanile.
Si ha la presenza di una chiazza madre di 3-5 cm seguita dopo 7-14 giorni dalla comparsa
di lesioni eruttive più piccole sul tronco rispetto che agli arti. L’eziologia è ignota (forse
virale), ma ha risoluzione spontanea. Non è necessaria alcuna terapia.

Dermatite atopica
È frequente nell’infanzia, e insieme ad asma e rinocongiuntivite costituisce lo stato
atopico. Insorge nei primi mesi di vita, ma è possibile esordio tardivo. Si risolve
spontaneamente nella pubertà, ma sono frequenti le forme dell’adulto. Le lesioni sono
molto pruriginose e in sedi tipiche (guance, zigomi, cuoio capelluto, collo, pieghe cutanee,
mani, palpebre, regioni retroauricolari). Si può avere elevazione dei livelli di IgE totali e
specifiche, ma può non essere riscontrabile una vera e propria allergia. La terapia si basa
su largo uso di emollienti topici, insieme a steroidi, ciclosporina, inibitori della calcineurina.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie Neoplastiche

MALATTIE NEOPLASTICHE
TUMORI CHERATINOCITARI
Derivano dai cheratinociti epidermici o annessiali. Sono le neoplasie in assoluto più
frequenti, anche se hanno basso grado di mortalità. Tra i fattori eziologici più importanti
figurano le radiazioni solari che causano dimeri di pirimidina e altre mutazioni genetiche.
Le radiazioni solari maggiormente implicate sono i raggi UV e in particolar modo gli UVB
(290-320nm): ciò è dovuto alla loro lunghezza d’onda, che non gli consente di alterare il
DNA dei cheratinociti e di non giungere agli strati più profondi. A questo effetto mutageno
si aggiunge l’immunodepressione relativa cutanea che tali raggi hanno.
I tumori cheratinocitari sono suddivisi in varie specie, ma i principali sono il carcinoma
basocellulare (con diverse forme istologiche) e quello squamocellulare.

Carcinoma basocellulare
È una patologia neoplastica maligna che origina dai cheratinociti epidermici e si orienta in
senso basaloide: ha una diffusione locale con tendenza a infiltrare i tessuti circostanti ma
in casi eccezionali si possono avere metastasi locoregionali.
Epidemiologia
Insorge per lo più dopo i 60 anni, con predilezione per maschi e soggetti caucasici con
fototipo I-II, specie per soggetti con attività che obbliga all’esposizione solare quotidiana.
Fattori eziopatogenetici
Si distinguono fattori intrinseci:
• Immunosoppressione
• Procesi degenerativi cronici: cicatrici, lupus, ulcere croniche delle gambe.
• Genodermatosi: xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme
• Abitudini personali: alcol, fumo
E fattori estrinseci:
• Radiazioni: raggi solari, radiazioni ionizzanti, PUVA
• Agenti chimici: derivati del petrolio, idrocarburi, derivati del tabacco, arsenico
• Virus: HPV
Istologia
Si riscontrano dei noduli con cellule basalioidi, con all’interno cellule di aspetto vorticoso.
In taluni casi possono essere pigmentati anche in maniera forte, e vanno in diagnosi
differenziale in tal caso con i melanomi.
Clinica
La lesione iniziale è nodulare, perlacea, con fini teleangectasie e tendenza all’ulcerazione
che non guarisce. Si riscontrano diversi aspetti:
• Superficiale
• Nodulare
• Ulcerato
• Pigmentato
• Sclerodermiforme
• Cistico
• Metatipico squamoso (una parte del tumore si differenzia in senso squamoso)
Le sedi tipiche sono labbro inferiore, orecchio, mani, regioni superiori del tronco, gambe, in
taluni casi pene e vulva (in queste sedi è più frequente il carcinoma squamoso).
Il carcinoma ha margini netti, con orletto a perline, teleangectasie di superficie ed
eventualmente ulcerazioni. In alcune varianti aggressive viene detto “lupus rodens”, dal
momento che consuma i tessuti in cui si infiltra.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie Neoplastiche

La terapia è chirurgica. In alcuni casi si utilizza radioterapia; crioterapia,

elettrocoagulazione, courettage e chemioterapici topici sono riservati alle lesioni delle
lesioni delle primissime fasi. È stato recentemente introdotto il vismodegiv, un farmaco da
utilizzare nel carcinoma delle fasi avanzate.

Carcinoma squamocellulare
Anche detto carcinoma spinocellulare. È una neoplasia cutanea maligna che origina dai
cheratinociti epidermici che si sviluppano in senso squamoso: rappresenta per frequenza
la seconda neoplasia maligna della cute, dopo il carcinoma basocellulare. Può dare
metastasi a distanza nel 5-8%.
Epidemiologia ed eziologia
Insorge dopo i 40 anni in soggetti nelle stesse modalità del carcinoma basocellulare
Istologia
Le cellule tumorali riproducono le cellule dello strato spinoso, risultando così piuttosto ben
differenziate: tendono inoltre a cheratinizzare formando delle “perle” all’interno delle
lesioni.
Le lesioni precancerose sono:
• Cheratosi attinica
• Cheratosi da radiazioni
• Cheratosi arsenicali (il salvarsan, storico farmaco contro la lue)
• Cheratosi da catrame
• Corno cutaneo
• Morbo di Bowen
• Papulosi bowenoide
• Eritroplasia di Queyrat
• Cheilite attinica
• Lichen scleroatrofico
Clinica
La lesione iniziale è un’area discheratosica o una papula cornea a superficie verrucosa
con evoluzione esofitica. Si presenta nelle sedi fotoesposte e su genitali. Ha un aspetto
assai ipercheratosico, e la tendenza ulcerativa è frequente.
La localizzazione sul labbro è preceduta spesso da cheratosi attinica; se non trattata, la
lesione invade l’intero labbro e il pavimento buccale, rendendo difficile la terapia
chirurgica.
La metastatizzazione è influenzata dalla sede, dimensione e differenziazione della lesione
primaria. Il rischio è maggiore in zone irradiate e con cicatrici da ustione.
La chemioterapia viene utilizzata nei rari casi di metastatizzazione, ma le metastasi sono
piuttosto resistenti ai trattamenti convenzionali.

TUMORI MELANOCITICI
Sono tumori che includono una vasta gamma di lesioni benigne e maligne che si
distinguono dal punto di vista clinico, morfologico e genetico.

Melanoma
Dal punto di vista pratico i melanomi sono piuttosto rari, ma rappresentano un problema di
salute pubblica importante data la prognosi spiccatamente sfavorevole; la diagnosi
precoce è infatti l’unico strumento che consente la sopravvivenza. Altre terapie, anche
quelle più aggiornate, a dispetto del loro costo elevatissimo hanno un risultato terapeutico
del tutto modesto laddove non inaccettabile.
Le alte dosi intermittenti di radiazioni UV sono il principale fattore di rischio ambientale,
spesso in combinazione con fattori endogeni che includono la suscettibilità genetica. Il

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie Neoplastiche

melanoma colpisce più frequentemente caucasici di fototipo chiaro anche se tutte le razze
e i fototipi possono essere colpiti. L’incrementata incidenza riflette le mutate abitudini di
vita quali vacanze in zone assolate e l’uso di lampade abbronzanti.
Epidemiologia
I melanomi maligni colpiscono tutte le età, prevalentemente in soggetti che vivono
all’aperto e sono esposti a luce solare in modo intermittente. Predisponenti sono le ustioni
solari nell’infanzia.
Istologia
Si osserva un netto aumento dei melanociti in posizione basale, ma ciò che è più
caratteristico è la loro migrazione verso gli stati più superficiali e più profondi (il che
differenzia il melanoma dai nevi cutanei), con formazione di nidi di cellule atipiche.
L’infiltrazione in profondità provoca una reazione infiammatoria che tuttavia non riesce ad
arrestare la proliferazione.
Clinica
Si riscontrano diverse forme:
• Melanoma a diffusione superficiale
• Nodulare
• Lentigo maligna - melanoma
• Melanoma acrale
Si presenta in tutte le sedi, ma per lo più al tronco nelle donne e agli arti inferiori nell’uomo.
Le lesioni vengono descritte con l’algoritmo ABCDE:
• Asimmetria
• Bordi irregolari
• Colore disomogeneo (ma non sempre)
• Dimensione (superiore a 4 mm)
• Evoluzione
Il tumore in taluni casi sembra regredire in alcune zone grazie alla forte azione immunitaria
locale: questa non è tuttavia risolutiva, e il melanoma riesce a verticalizzare.
La prognosi del melanoma è correlata al suo spessore: una sopravvivenza a 5 anni è del
98% quando lo spessore è inferiore a 075-1mm (e non si rende necessaria l’analisi del
linfonodo sentinella), mentre è drasticamente ridotta oltre il millimetro (40% con 3mm di
spessore). Le forme nodulari si ulcerano in superficie piuttosto spesso, e verticalizzano
prima di altre forme.
Di norma non si eseguono biopsie su lesioni sospette e si procede con l’escissione diretta;
un’eccezione è la diagnosi differenziale la verruca seborroica dell’anziano, che è piuttosto
grande.
Le forme acrali sono spesso misconosciute, in quanto site in zone più nascoste e possono
simulare verruche (essendo non di rado dotate di aspetti ipercheratosici).

Nevi melanocitici
I nevi sono neoplasie cutanee benigne, e possono essere congeniti o acquisiti. Le cellule
sono raccolte in nidi e sono essere siti a livello della giunzione, ben contenuti e ordinati.
Nei nevi composti si ha anche una componente dermica in aggiunta di quella giunzionale:
ciò accade di norma per sgocciolamento di nidi che si approfondano nel derma; in seguito
può venire a mancare la componente dermica.
A seconda della zona, i nevi possono assumere forme atipiche.
Nevi congeniti
I nevi melanocitici congeniti sono piuttosto grandi, di norma superiori a 2-3cm (e anche
giganti interessando l’intero dorso) e possono essere composti di zone verrucose e piane.
I nevi congeniti hanno il 5% di probabilità in più di evolvere in senso maligno, ed è
necessario un loro continuo controllo.

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Appunti di Malattie Cutanee e Veneree! Malattie Neoplastiche

Forme particolari
Alcuni nevi (di Sutton) hanno un alone bianco circostante causato dalla reazione
immunitaria che infine distrugge il nevo.
Il nevo di Spitz, una lesione depigmentata, ha un aspetto istologicamente inquietante a
dispetto della sua natura benigna: melanociti atipici, nidi atipici, risalite, che causano un
forte dubbio. Una sua variante è il nevo di Reed, pigmentato, caratterizzato da un
contorno “starburst”, a esplosione di stella.
I nevi blu sono dati da melanociti profondi che hanno mantenuto degli aspetti più
tipicamente neuroidi.
Processo diagnostico
Il processo diagnostico differenziale segue una serie di step specifici:
1. Visita dermatologica
2. Lesione pigmentata atipica
3. Dermoscopia: se la lesione è un nevo, si richiede un successivo controllo.
4. Sospetto melanoma
5. Escissione chirurgica con margini scarsi: se il melanoma è inferiore al mm si effettua
un ampliamento chirurgico con controlli periodici.
6. Melanoma >1mm: linfonodo sentinella e successivo ampliamento chirurgico. Se il
linfonodo è negativo si rinvia a controlli periodici, o altrimenti si procede alla
linfoadenectomia

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