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Assis t
c h e s i
z i e n t e
pa n e a d
t o p o
sot o d i
v e n t
inter u r g i a
d i o c h i r
c a r
ASSISTENZA AL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO
IMPORTANZA
• RACCOLTA DATI
• OSSERVAZIONE SIA PRE, SIA INTRA, SIA POST
OPERATORIA
Influenzano:
• MOMENTO CORRETTO PER EFFETTUARE
INTERVENTO
• SCELTA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO PIU’
APPROPRIATO
• IL POST OPERATORIOcardiochirurgia 2
• GLI INDIRIZZI SIA DI TERAPIA CHE DI
PREVENZIONE ALLA DIMISSIONE
ASSISTENZA AL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO
ORGANO DI
VITA E DI MORTE
PIANO DI ASSISTENZA:
IL PAZIENTE IN ATTESA DI CARDIOCHIRURGIA
• ACCURATI E
• ANAMNESI DOCUMENTATI
• ESAME FISICO • ELEMENTI DI
• PSICOLOGICO RIFERIMENTO NEL
POSTOPERATORIO
NEL CORSO DELLA VISITA:
DECORSO E SUCCESSO
DELLA RIABILITAZIONE
FORNIRE INDICAZIONI
VALUTARE: › il grado di adesione al protocollo
di trattamento previsto
PARTICOLARE
ATTENZIONE AL SISTEMA
CARDIOVASCOLARE
FUNZIONALITA’ CARDIOVASCOLARE
RILEVARE:
I SINTOMI PRESENTI,
cianosi
INCLUSI GLI EPISODI
PASSATI E RECENTI
Dolore
toracico claudicazio
MONITORARE RILEVARE
GLI EFFETTI SEGNI DI
DI TOSSICITA’
FARMACI
DIURETICI
FUNZIONALITA’ LA FISIOTERAPIA E’
PARTE INTEGRANTE
RESPIRATORIA
ASSIEME AD ALTRE
TERAPIE AL FINE DI UN
BUON RISULTATO
CHIRURGICO
alterazioni della
meccanica respiratoria
A DEL RILASCIARE LA
A G U I D
SOTTO L I S T A IL
MUSCOLATURA
RA P
F IS IO T E P A R A A:
ACCESSORIA
E I M
PAZIENT
SFRUTTARE I MUSCOLI
RESPIRATORI
(DIAFRAMMA)
• Aereosol
• Manovre fisioterapiche (percussioni, vibrazioni)
• Espirazioni a labbra socchiuse o dentro una
bottiglia
L’INFERMIERA EDUCA
• E’ NECESSARIO PROGRAMMARE
UNO SPECIFICO SCHEMA DIETETICO
Il cibo deve evitare eccessiva distensione gastrica
e essere facilmente digeribile
possibile sovraccarico cardiaco
• APPORTO PARENTERALE :
Soluzioni zuccherine
(glucosio, destrosio, PER
CORREGGERE
fruttosio eventuale L’APPORTO
correzione con CALORICO
insulina)
CORREGGERE
Nutrizione enterale
PER L’INSUFFICIENTE
attraverso SNG
APPORTO
ALIMENTARE
AL CONTRARIO SE FATTORE DI
OBESITA’ AUMENTO
DELLE
COMPLICANZE
INTRA E POST
Misure dietetiche OPERATORIE
igiene
alimentare
FUNZIONALITA’ RENALE
SPESSO I.R. BASSA PORTATA E
STASI RENALE
INDAGARE
FUNZIONALITA’ RENALE
(creat.cr.clerance,es.urine)
FUNZIONE EMOCOAGULATIVA
• concentrati piastrinici
(in caso di deficit piastrinico
preoperatorio,reinterventi,
interventi in ipotermia profonda)
INDAGARE: l’assunzione di farmaci
che interagiscono con la
coagulazione
SORVEGLIARE PROVVEDERE IN
SCRUPOLOSAME CASI DI
NTE L’IGIENE INCAPACITA’
PERSONALE FISICA
• PRELIEVI DI
STUDIO SECREZIONI
DELLA FLORA BRONCHIALI
BATTERICA
• TAMPONI DELLA
DEI PAZIENTI
MUCOSA
OROFARINGEA
• Mobilizzazione arti
PREVENZIONE
DELLE
inferiori
INFEZIONI • Alternanza del decubito
LOCALI NEI
PAZIENTI • Uso di materassi speciali e
ALLETTATI letti pieghevoli
• Nutrizione ed idratazione
adeguata
Flebiti e p.d.d.
ACCERTAMENTO PSICOSOCIALE ED
ASSISTENZA PSICOLOGICA
GRADO ESTREMO
PUO’ OSTACOLARE LA
D’ANSIA CAPACITA’ DI UTILIZZARE:
I MECCANISMI PER
AFFRONTARE LA SITUAZIONE
GLI INSEGNAMENTI RICEVUTI
ALCUNE DOMANDE SPECIFICHE HANNO LO
SCOPO DI VALUTARE:
Significato dell’intervento
Meccanismi usati per affrontare la situazione
Misure usate in passato per affrontare la
tensione emotiva
Reazione nei confronti dei cambiamenti di stile
di vita previsti
Elementi efficaci per il sostegno psicologico
Timori riguardanti il presente ed il futuro
Conoscenza e comprensione della procedura
chirurgica,del decorso postoperatorio e della
riabilitazione a lungo termine
RACCOGLIERE DATI
ANAMNESTICI
DIALOGO COL
PAZIENTE SCOPO
STABILIRE
RELAZIONE POSITIVA
CIO’ MITIGA LO
STATO D’ANSIA
• Conoscere l’ambiente
L’INDAGINE familiare
INOLTRE
E’ESTESA A • Il grado di educazione
• Capacità di aiuto ed
assistenza dei familiari
specie in relazione al
periodo post operatorio
PAURA IGNOTO
SPESSO
PAURA DOLORE
FISICO
PAURA MORTE
RIFUGGIRE
DA FALSE
ILLUSIONI
NON VICINO A
ACCETTAZIONE PAZIENTI CON
COLLOCAZIONE PROBLEMI DI
DECORSO
DEL PAZIENTE
POSTOPERATORIO
SOSTEGNO
PIANIFICARE PSICOLOGICO
UNA
ADEGUATA
ASSISTENZA
INFORMAZIONE
CHE
COMPRENDA INTERVENTI PER
RIDURRE LA PAURA
Somministrare Somministrare
ANSIOLITICI terapia
se gli altri ANTIANGINOSA
interventi sono nitroglicerina
risultati inefficaci sublinguale o ev. e
se necessario O2
M DURANTE L’INTERVENTO
I Monitoraggio
E P.A.
R PVC
E ECG
T°C
EGA
M. ARTERIOSO A. RADIALE
ATTRAVERSO
INCANNULAZIONE A. BRACHIALE
ARTERIA A. FEMORALE
V.GIUGULARE INT.
M. VENOSO V.SUCCLAVIA
RISCHIO: emo/pneumotorace
Previa intubazione
COLLEGAMENTO AL
RESPIRATORE
AUTOMATICO
Per monitorare la PVC
INSERIMENTO CVC Per monitorare la
temperatura
E TERMOSONDA
Sempre
Monitoraggio ECG con cardioscopio a più
derivazioni
Controllo equilibrio
A INTERVALLI
ADEGUATI acido-base
USO DELLA
Per il riscaldamento dopo
COPERTA TERMICA
CEC
AD ACQUA SOTTO IL
PAZIENTE
RICORDARE:
TUTTE LE LINEE DI
MONITORAGGIO
COSTITUISCONO UNA POSSIBILE
PORTA D’INGRESSO
MAX ASEPSI
NELL’APPLICAZION
E E GESTIONE
Drenaggio sangue
Ossigenazione
cardiochirurgia 29
COMPOSIZIONE DEL CIRCUITO:
1) POMPA (3 tipi di pompe)
CARATTERISTICHE
P O CO IL
E
A UMA TIZZAR
o T R
E
SANGU RA B IL I
T A
L M ENTE
o F A C I
A R A T URA
E R E LA T
TE N
Tar a o MAN
t
p o m u r a i d ea
p l
m o d a c o m p e q u an d
o r o
o c c l q u as i c i m e i l t u l a
usiv omp b
o l et am o i n
nte
Ñ
effetto pompa senza danneggiamento per
compressione dei componenti del sangue
2) OSSIGENATORE (3 TIPI)
PERCHE’ ?
Flussometri e
Termometri manometri di
controllo
SCAMBIATORE pressione
DI CALORE ED
ACCESSORI
Misuratore di
Allarmi di tensione O2
livello
VA SVUOTATO DI
TUTTI I RESIDUI
D’ARIA
2. EPARINIZZAZIONE MONITORIZZARE
DEL SISTEMA COSTANTEMENTE LA
COAGULAZIONE
⇝ Controllare periodici
del HT che deve
mantenersi a livelli del
trasfusione di sangue in 30%
macchina
⇝ Controllo equilibrio
PERCHE’ ?
COME SI ESCLUDE
IL CUORE DALLA
CIRCOLAZIONE
CL A
M
DEL PAGG
L’A
OR IO
TA
COME VIENE ARRESTATO IL CUORE?
TRATTAMENTO DELL’AREA
ISCHEMICA CON SANGUE
INTERO NORMOTERMICO
PRIMA DELLA ARRICCHITO CON SUBSTRATI
REINFUSIONE ENERGETICI E STABILIZZATORI
DI MEMBRANA
Spontanea
O
Successiva a defibrillazione
elettrica del cuore
Parametri
emodinamici ecografici
bioumorali
VIENE INTERROTA LA
CEC
RIGUARDANO
1. Sangue
circolante
4. Il rischio di
2. L’equilibrio 3. L’equilibrio embolia gassosa
acido-base idrosalino da microbolle sia
da rottura del
circuito sia
provenienti
dall’ossigenatore
1. IL SANGUE CIRCOLANTE:
LA CEC PROVOCA
AL
T
ALTERAZIONI
FISICHE
B. ROTTURA FOSFOLIPIDI
ALTERAZIONI LEGAMI FISICI
LIPOPROTEINE
PLASMATICHE
GLICOPROTEINE
2.L’EQUILIBRIO ACIDO-BASE DURANTE LA
CEC
♯SCARSA ELIMINAZIONE DI CO A 2
LIVELLO DELL’OSSIGENAZIONE
ACIDO
SI
METAB
OLICA
QUASI
N N S IONI
EVITA ULLA SE SI IPOT E
RNI
NO R IT O
IVI
CATT I
S
VENO
P O R TATE
E
BASS IOSE
R
ARTE
SI AGGIUNGE L’AZIONE:
ORM. SURRENE ALDOSTERONE ritenzione Na+
ORM. IPOFISI ADH ritenzione H2O
Di fondo vi e’ una normale risposta
dell’organismo al trauma con
RITENZIONE DI
H2 O
Na+
ELIMINAZIONE DI
K + nei primissimi
giorni postoperatorio
Sovrapposto al
carico idrico
durante la cec
Assistenza postoperatoria
PERIODO
IMMEDIATAMENTE
DOPO MOLTO
L’INTERVENTO CRITICO
FACILITARE IL
PASSAGGIO DALLA RIDUCENDO
SALA CHIRURGICA AL AL MINIMO
REPARTO DI TERAPIA ELEMENTI DI
INTENSIVA RISCHIO
FORNISCONO DETTAGLI
RIGUARDANTI
CHIRURGHI ED L’INTERVENTO E
ANESTESISTI INFORMAZIONI
IMPORTANTI PER LA FASE
POSTOPERATORIA
LIMITARE AL
MINIMO I MOVIMENTI USO SPECIALE DI
DEL PAZIENTE LETTINI OPERATORI O
DURANTE IL NASTRO
TRASFERIMENTO TRASPORTATORE
DALLA S.O. AUTOMATICO
PAZIENTE
MONITORIZZATO
DURANTE IL
TRASPORTO (monitor portatile)
VENTILATO CON AMBU
E SOMM.TO O2
IN
RIANIMAZIONE VALUTAZIONE IMMEDIATA DELLO
STATO CLINICO
VIENE VISIONATA APPOSITA
DOCUMENTAZIONE DELLA SALA
OPER.(SCHEDA)
Descrizione
intervento
Bilancio Farmaci
idrico ed impiegati
ematico avvertenze
particolari
ALLETTATO IL PAZIENTE … IN RAPIDA SUCCESSIONE
L’INFERMIERE PROVVEDE A:
MONITORAGGIO
MONITORAGGIO
CARDIACO
• VALUTARE L’EFFICIENZA CONTRATTILE DEL MIOCARDIO
Valori accettabili
B) PRESSIONE VENOSA
8-10 cm H2O 6-7,5 mmHg per grossi
CENTRALE PVC interventi
4-6 cm H2O 3 –4,5 mmHg per interventi di
MONITORAGGIO minor entità
MODALITA’
•Collegamento diretto al monitor
•Sistema a colonnina d’acqua collegato al
catetere intracavitario
AUMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO
DELLA PVC
RIDOTTA FUNZIONALITA’
VENTRICOLARE DX
INSUF. TRICUSPIDALE
BASSA GITTATA
SCOMPENSO CARDIACO
Controllo ogni 1- 2
ore
BASSA PVC ipovolemia
POSIZIONAMENTO DURANTE
L’INTERVENTO A LIVELLO DELLA
VENA POLMONARE SUPERIORE DX
P AS
RE PER MANEGGIATO CON CURA(rischio
ETE
CAT di embolia gassosa)
MAI UTILIZZATO PER INFUSIONI
IN OCCASIONE DEL SUO
LAVAGGIO PROCEDERE PRIMA
CON ASPIRAZIONE (si forma
coagulo se spingo senza aspirare
mando in circolo embolo)
Ma sono
influenzate da
Trombi atriali
Ipertension
e venosa
Valvulopatia
mitralica
E) MONITORAGGIO ELETTROCARDIOGRAFICO (ECG)
FREQUENZA E
RITMO CARDIACO
IMPORTANTE
QUANTITA’ DI FIBRE
PRECARICO MUSCOLARI MIOCARDICHE CHE
SONO DISTESE ALLA FINE
DELLA DIASTOLE
LA PRESSIONE CHE IL
VENTRICOLO DEVE VINCERE
POSTCARICO PER POMPARE IL SANGUE
DURANTE LA SISTOLE
CAUSE
IPOVOLEMIA(perdita
sangue,ipotermia, perdita di liquidi
DEL PRECARICO nello spazio interstiziale)
SANGUINAMENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO
DELLA CONTRATTILITA’
I.M.A. INSUFF. CARDIACA
MONITORAGGIO
NEUROLOGICO
IPOSSIA
IL DANNO
ISCHEMIA
CEREBRALE DA
EMBOLIA
RICHIEDE PERFUSIONE
COSTANTE
•IRREQUIETEZZA
•CONFUSIONE MENTALE
•CEFALEA
•DISPNEA
•IPOTENSIONE
•CIANOSI
☹ grado di coscienza
☹ diametro delle pupille e reazione alla
luce riflessi
☹ movimento delle estremità
OGNI ORA
MONITORARE ☹ forza della stretta di mano
☹ risposta ai comandi verbali
☹ risposta agli stimoli dolorosi
☹ presenza delle pulsazioni pedidee e
poplitee
☹ temperatura e colore delle
estremità
DOCUMENTARE OGNI VARIAZIONE
RIFERIRE AL CHIRURGO DATI ANOMALI
•Iperidrosi
•Ipersecrezione bronchiale
•Ristagno gastrico abbondante
MONITORAGGIO
RESPIRATORIO
COMPLICANZA + FREQUENTE A CARICO DELL’APPARATO
RESPIRATORIO
SINTOMI IRREQUIETEZZA
TACHICARDIA
CIANOSI MUCOSE E TESSUTI PERIFERICI
SOSTENERE LA
RESPIRAZIONE
VENTILAZIONE ASSISTITA MEDIANTE
FINO A CHE INTUBAZIONE
1)I VALORI DELL’EGA SONO ENDOTRACHEALE PER
ACCETTABILI 48 ORE O PIU’
2) IL PAZIENTE DIMOSTRI DI
SOSTENERE
AUTONOMAMENTE LA
RESPIRAZIONE
Mantenere posizione
semiortopnoica
Espansione
Caratteristiche gabbia
fasi IN ed toracica
ESPIATORIE
Volume respiratorio
al min. misurato
Frequenza
con maschera
respiratoria
facciale e
spirometro
ÑEDEMA DELLA
GLOTTIDE
3. VALUTARE POSSONO ESSERE
PERVIETA’ VIE Ñ SECREZIONI
OSTRUITE DA BRONCHIALI
AEREE
Ñ
BRONCOSPASM
O
ATTENZIONE
LA POLIPNEA/DISPNEA NON SEMPRE E’ INDICE DI
INSUFFICENZA RESPIRATORIA. SI PUO’ PRESENTARE
ANCHE IN CASO DI
STATO DI
ACIDOSI AGITAZIONE DEL
METABOLICA PAZIENTE
• IMPEGNO MUSCOLATURA
SE DA CAUSA AUSILIARIA
RESPIRATORIA E’ • SUDORAZIONE
ACCOMPAGNATA
DA • IRREQUIETEZZA
• CIANOSI
DEPRESSIONE
RESPIRATORIA DA DANNO
PUO’ CEREBRALE
BRADIPNEA ESSERE
INDICE
NON COMPLETA
Valori normali ELIMINAZIONE DEI FARMACI
ANESTETICI
16-20 atti min
4. CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE
MECCANICA ASSISTITA
PRIMA DI TUTTO
SE VERIFICARE LA POSIZIONE
ANURIA E LA PERVIETA’ DEL
CATETERE VESCICALE
•Ipoperfusione
•Farmaci
GUARIGIONE I.R.C.
MONITORAGGIO FUNZIONALITA’
EPATICA
O RARO
EV ENT
VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ITTERO
E/O EPATOMEGALIA E DELLA LORO ENTITA’
DA STASI EMATICA O DA
TOSSICITA’ DA FARMACI
E
RAZION ’
E
TE ALT NALITA
E Q UEN I FUNZIO
FR ID
PIU’ I INDIC CONTROLLI EMATICI E
L
DEG
STRUMENTALI
TRANSAMINASI
YGT
BILIRUBINA
FOSFATASI ALCALINA
ECOGRAFIA
MONITORAGGIO DELL’EQUILIBRIO IDRO-
ELETTROLITICO E ACIDO-BASE
MONITORARE
VALUTARE NATURA
TIPO
POSIZIONE
DURATA
CONDIZIONI
VALUTARE E REGISTRARE LA RISPOSTA AGLI ANALGESICI
ALTRE COMPLICANZE
MONITORAGGIO
CONTINUO:
drenaggio toracico
sistema drenaggio urine
tubo endotracheale
ventilatore
cvc in art. polmonare
vie endovenose /arteriose
monitoraggio cardiaco
stimolatore cardiaco
vie per l’infusione ev.
C.P./P.C.
INTERVENTI
MISURARE OSMOL.
PLASMATICA E Peso urina omolarità plasmatica P.S.
Specifico DELLE
URINE = DISIDRATAZIONE
C.P./P.C.
INTERVENTI:
♗ Controllo pervietà tubo endotracheale
♗ Controllare che il tubo endotracheale sia
opportunamente fissato
♗ Aspirazione se necessaria
♗ Somministrazione O2 prima e dopo
aspirazione
♗ Confronto EGA con i valori base
( riferire le variazioni)
♗ Cambiare frequentemente posizione al
paziente
♗ Educare il paziente a tenere i lembi
dell’incisione toracica vicini quando
tossisce
C.P./P.C.
INTERVENTI
Comprendere la motivazione dell’ansia
• ASCOLTARE ED OSSERVARE IL
INTERVENTI PAZIENTE per cogliere indicazioni
verbali e non della presenza del
dolore
• ANNOTARE: natura, tipo,durata,
localizzazione
• EDUCARE il paziente a respirare
profondamente e tossire
La tensione provocata dal • Dopo somministrazione di narcotici
dolore può stimolare il oppiacei ANNOTARE ogni
SNC che libera diminuzione del dolore/ansia
ADRENALINA
Perché togliere il dolore?
CONTROLLARE eventuale
depressione respiratoria causata
dall’analgesico
C.P./P.C.
INTERVENTI
C.P./P.C.
ALL’INGRESSO IN TERAPIA
INTENSIVA
E’ IPOTERMICO
VA RIPORTATO GRADUALMENTE
ALLA NORMOTERMIA
Come ?
SINDROME
INFEZIONI POSTPERICARDIOTOMICA
PER CUI
METABOLISMO BASALE
FABBISOGNO O2
>LAVORO CARDIACO
cardiochirurgia 70
cardiochirurgia 71