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CHIRURGIA!
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GENERALE!
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Programma!

• Comunicare!ed!informare:!il!consenso!informato!in!chirurgia!

• Il!dolore!post=operatorio!(2015)!

• Le!infezioni!in!chirurgia:!il!concetto!di!profilassi!(2015)!

• Mammella:!! approccio! alla! paziente! con! nodulo! della! mammella,!patologia! beni=

gna,!patologia!maligna!(Pisello)!

• Esofago:!!approccio!al!paziente!con!disfagia,!patologia!funzionale!e!diverticoli,!tumori!

dell’esofago!(pisello)!

• Stomaco:!carcinoma,!GIST!(2012)!

• Diaframma:!!ernie!diaframmatiche,!ernie!post=traumatiche!(2016)!

• Peritoneo!e!retroperitoneo,!peritoniti,!carcinosi!(2015!+!pisello)!

• MICI:!!morbo!di!crohn,!rettocolite!ulcerosa,!timing!chirurgico!(2013)!

• Proctologia:!cenni! di! anatomia! funzionale,!emorroidi! (2015)! ragade! anale! (2013)! e!

carcinoma!anale!(2011)!
2. DOLORE POST-OPERATORIO
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MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE - “DOLORE POST-OPERATORIO E


DOLORE PELVICO”

ID lezione CGE10 Modulo Chirurgia generale


Data lezione 22 Gennaio 2016
Autore Tatiana Falcioni e Edoardo Ciavaglia
Liberamente
Lezione Prof. Marmorale
ispirata da
Argomento Dolore post-operatorio e patologie pelviche
Eventuali
Slide proiettate a lezione.
riferimenti
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IL#DOLORE#POST+OPERATORIO#
Il# dolore# è# un’esperienza# sensoriale# importante# che# coinvolte# non# solo# l’aspetto# corporeo,#
quindi# il# danno# che# facciamo# al# fisico,# ma# c’è# anche# la# sfera# psichica9emotiva# che# viene#
coinvolta.#I#due#aspetti#coesistono.#

La#definizione#data#dall’associazione#internazionale#per#lo#studio#del#dolore#(IASP):#“il!dolore!è!
una! spiacevole! esperienza! sensoriale! e! emozionale! associata! ad! un! danno! tissutale! effettivo! o!
potenziale,!oppure!descritto!nei!termini!di!tale!danno.”!

Sembra#un#concetto#astratto#ma#non#è#così;#il#dolore#è#ciò#che#più#preoccupa#il#paziente#giunto#
alla#nostra#attenzione#con#una#patologia#in#atto.#Non#si#preoccupa#dell’intervento,#dell’entità#
del# “danno”# che# questo# provocherà,# ma# si# preoccupa# del# dolore# che# potrà# sentire# nel# post9
operatorio.##

Questa#attenzione#al#dolore#un#tempo#era#quasi#personale,#c’erano#dei#gruppi#appositi#che#se#
ne# occupavano# ed# era# quasi# una# cosa# normale# provare# dolore.# Ma# non# è# detto# che# questo#
debba#essere#sentito#ed#avvertito.#Inoltre#sono#state#notate#le#implicazioni#del#provare#dolore.#
Ci# si# è# posti# quindi# il# problema# del# cercare# di# limitare# questa# sensazione;# ci# si# è# quindi# resi#
conto# di# come# il# paziente,# non# provando# dolore,# riuscisse# a# fare# cose# che# altrimenti# non#
avrebbe#fatto#se#il#dolore#fosse#stato#presente.#Quindi#correggere#il#dolore#è#migliorativo#sul#
decorso#in#generale.#

Perché# solitamente# viene# sottovalutato?# Per# ignoranza;# per# scarsa# conoscenza# dei# corretti#
dosaggi#di#alcuni#farmaci#e#della#loro#durata#d’azione;#per#l’utilizzo#di#farmaci#non#idonei#non#
adatti#per#un#certo#tipo#di#dolore;#per#la#paura#riguardo#utilizzo#di#oppioidi#(come#la#morfina)#
temendo#ripercussioni#sull’apparato#respiratorio#(più#che#altro#timore#dovuto#all’ignoranza);#
per#scarsa#conoscenza#su#valutazione,#trattamento#e#correzione#del#dolore.#

Riguardo# il# dolore# post9operatorio,# nel# 2001,# è# stato# stabilito# che# i# pazienti# devono# ricevere#
una# attenta# valutazione# e# terapia# del# dolore.# Nascono# quindi# il# concetto# e# le# linee# guida#
dell’ospedale#senza#dolore.##

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MEDICINA#INTERNA#E#CHIRURGIA#GENERALE–Chirurgia#generale# CGE10#–Dolore#post9operatorio#e#pelvi#

Il# dolore# può# essere# fisiologico# o# patologico.##


Fisiologico# è# quello# di# quando# si# urta# qualcosa,# ci# si# ferisce,# un# dolore# di# tipo# peristaltico#
dovuto# ad# una# attività# fisiologica.#
Il# patologico# è# divisibile# in# neuropatico# ed# infiammatorio.# Quello# che# ci# interessa# nel# post9
operatorio# è# il# dolore# infiammatorio;# l’iperattività# dell’ortosimpatico# e# la# liberazione# di#
cortisolo# (ma# non# solo)# generano# uno# stato# di# immunosoppressione# che# predispone#
all’insorgenza#di#infezioni.#

Il#dolore#post9operatorio#è#un#dolore#acuto#presente#nel#paziente#chirurgico#che#può#derivare#
dalla#preesistente#malattia,#dal#gesto#chirurgico,#dalla#combinazione#di#entrambi.#Un#paziente#
su#2#si#lamenta,#ed#è#anche#una#valutazione#sottostimata.#

Ci#sono#dei#fattori#favorenti:#

• Alcune#zone#del#nostro#corpo#che#sono#più#algogene#come#le#braccia#ed#il#torace#(una#
toracotomia#o#una#sternotomia#sono#più#dolorose#di#una#laparotomia).##

• L’introduzione#di#tecniche#mini9invasive#ha#corretto#in#parte#il#problema#della#risposta#
dolorifica#ma#non#l’ha#abolita#completamente.#

• L’anestesia#e#la#medicazione#influiscono#sulla#comparsa#del#dolore.##

• Le# condizioni# post9operatorie:# se# esce# dalla# sala# operatoria# con# il# sondino# o# con# il#
catetere# sarà# più# soggetto# a# provare# dolore,# dal# momento# che# sono# strumenti# di#
sollecitazione.#

• L’ambiente#che#si#crea#attorno#al#paziente,#che#dipende#dalla#preparazione#dello#staff#
medico#e#infermieristico,#la#precoce#mobilitazione#e#riabilitazione#del#paziente.#

• Il# paziente# stesso# è# un# determinate# importante;# infatti# da# paziente# a# paziente# la#
percezione#e#determinazione#del#dolore#varia,#nonostante#non#vari#il#gesto#chirurgico.#
Dipende#da#atteggiamenti#psicologici#ma#anche#da#una#differente#soglia.#

Tali#fattori#oltre#ad#influire#sulla#comparsa#e#l’entità#del#dolore,#influiscono#sulla#ripresa#post9
operatoria.#

Il#gesto#chirurgico#è#un’aggressione,#un#danno#all’organismo#che#viene#letto#nell’ottica#di#porre#
una#cura.#C’è#la#liberazione#di#alcune#molecole#come#bradichinina#e#serotonina#che#influiscono#
sulla# sensibilità# dolorifica,# amplificandola,# tanto# che# in# alcuni# pazienti# si# può# parlare# di#
iperalgesia.#

Il#dolore#ha#anche#effetti#sistemici:#

• Dinamica!respiratoria!alterata#nei#pazienti#che#hanno#un#dolore#nei#primi#2#o#3#giorni#
dei#post9operatorio.#Si#muove#il#diaframma#e#la#gabbia#toracica,#accentuando#il#dolore.#
Il# paziente# tende# quindi# ad# assumere# una# respirazione# superficiale# che# portano# ad#
accumulo#di#secrezioni#e#complicanze#infettive,#tappi#di#muco,#atelettasie#ecc…#Quindi#il#
paziente# che# non# ha# dolore# è# un# paziente# che# subito# respira# bene,# fa# fisioterapia# in#

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maniera# adeguata,# si# alza# la# mattina# dopo# l’intervento,# cammina,# collabora# perché# i#
suoi#movimenti#non#sono#ostacolati#dalla#sensazione#dolorifica#e#allo#stesso#modo#non#
lo#è#la#respirazione.#

• Effetti!neuroendocrini!

• Funzionalità!muscolare:#vi#è#una#prima#fase#catabolica#nel#post9operatorio#dovuto#alla#
risposta#all’intervento#che#può#provocare#danno#alla#massa#muscolare.#

• Complicanze! cardiovascolari:# prima# tra# tutte# la# ritenzione# di# liquidi.# Il# paziente# ha#
edemi,# e# la# mobilizzazione# è# utile# qui,# poiché# la# pompa# muscolare# facilita# un# buon#
ritorno#venoso#e#funge#da#pompa#attiva#sulla#stasi#linfatica.#

• Immunologiche:#il#paziente#va#incontro#ad#un#periodo#di#immunodepressione#e#ad#una#
maggiore#facilità#nel#contrarre#infezioni.#

• Emocoagulativi:#il#paziente#è#più#a#rischio#di#trombosi.#È#importante#quindi#la#profilassi#
antitrombotica,# idratare# bene# il# paziente# e# mobilizzarlo# precocemente.# La# viscosità#
tende# ad# incrementare# (ispissazio)# dal# momento# che# il# paziente# ha# anche# avuto# una#
perdita#di#liquidi.#

• Stati!ansiosi@depressivi.#Il#paziente#che#non#reagisce#dal#punto#di#vista#psicologico#è#un#
paziente# che# si# lascia# andare# ed# è# poco# attivo# nella# ripresa.# Anche# qui# è# importante#
correggere#il#dolore.#

La# gestione# post+operatoria# del# dolore# ovviamente# è# associata# al# routinario# monitoraggio#
del#paziente:#

• Segni#vitali#

• Controllo#ematochimico#

• Terapia#

• Digiuno#e#rialimentazione#(a#seconda#dei#tempi#richiesti,#ma#dare#al#paziente#anche#del#
semplice#brodo#migliora#l’atteggiamento#e#l’approccio#alla#ripresa)#

• Drenaggi# e# sondino# nasogastrico# (vanno# tenuti# il# tempo# giusto,# non# vanno# ne# tolti#
presto#ne#tenuti#a#lungo.#Soprattutto#vanno#controllati,#perché#possono#anche#ostruirsi,#
bloccarsi,# sposizionarsi# e# piegarsi,# e# sono# preziosi# fintanto# che# sono# posizionati#
correttamente#e#ben#funzionanti)#

• Mobilitazione# (tanto# prima# il# paziente# viene# alzato,# anche# solo# messo# seduto# con# le#
gambe# fuori# dal# letto# o# sulla# sedia,# meglio# è.# Innanzitutto# viene# favorita# una# migliore#
respirazione,# dato# che# nei# letti# d’ospedale# i# pazienti# tendono# ad# infossarsi# e# dopo# un#
po’#manifestano#dolore#sottocostale#per#la#posizione#scorretta;#la#cosa#migliore#quindi#è#
mobilizzarlo#e#metterlo#seduto)#

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• Catetere# vescicale# (per# questi# interventi# per# i# quali# è# necessario# il# controllo# della#
diuresi#intraoperatorio,#quindi#interventi#molto#lunghi.#Altrimenti#non#viene#messo#se#
la# durata# è# meno# di# 2# ore.# Serve# a# valutare# che# venga# mantenuta# una# buona# diuresi.#
Vale#lo#stesso#discorso#dei#drenaggi)#

• Medicazioni##

Quando#il#medico#e#l’infermiere#entrano#nella#stanza#del#paziente#devono#già#cominciare#a#fare#
un#indagine#“a#colpo#d’occhio”,#notando#come#respira,#come#è#posizionato#nel#letto,#il#viso,#il#
colorito,#come#sono#i#drenaggi,#se#c’è#urina#del#catetere#e#ristagno#nel#drenaggio…#lo#sguardo#
clinico# deve# essere# non# solo# del# medico# ma# anche# dell’infermiere.#
Nel# post9operatorio# il# paziente# va# seguito# un# po’# di# più,# oltre# i# due# controlli# standard#
giornalieri.#

Gli#obiettivi#che#abbiamo#di#fronte,#relativamente#al#dolore,#sono:#

• Ridurre!il!dolore!

• Evitare! gli! effetti! collaterali! dei! farmaci.# FANS# ed# altri# non# steroidei,# sono# molto#
preziosi#ma#non#scevri#da#complicanze.#Si#sono#quindi#scelti#dei#farmaci#che#avessero#
un# prezzo# di# complicanze# minore.# Più# spesso# ci# si# è# affidati# all’associazione# di# più#
farmaci# per# ottenere# vantaggio# sia# dall’efficacia# che# dalla# durata# della# copertura#
dolorifica.#È#cambiato#anche#il#modo#di#somministrare#i#farmaci.#

• Scale! di! valutazione! del! dolore.# È# una# scheda# che# viene# rinnovata# giornalmente:# scala#
verbale#semplice,#scala#delle#espressioni#facciali#(la#più#gradita),#scala#visiva#algogena,#
scala# numerica# verbale.# Sono# tutte# scale# soggettive# che# ci# permettono# di# valutare#
l’intensità#del#dolore.#

Farmaci#utilizzati#nel#trattamento:#

• Oppioidi#maggiori#come#la#morfina#(efficace#a#basse#dosi)#

• FANS#

• Anestetici#locali#

L’utilizzo#degli#stessi#è#stato#migliorato#con#associazioni#e#vie#di#somministrazione#alternative#
a#quelle#endovenose#o#intramuscolare.##

Per#quando#riguarda#la#chirurgia#addominale#maggiore,#l’anestesista#ha#adottato#l’utilizzo#dei#
blocchi#peridurali#associati#ad#un’anestesia#generale,#lasciando#in#sede#un#cateterino#con#cui,#
nelle#ore#e#nei#giorni#successivi#il#paziente#immette#analgesico#per#produrre#un’anestesia#della#
parte# addominale# interessata# dall’intervento.##
Questo# gesto# combinato# ha# ridotto# del# 50%# l’utilizzo# dei# farmaci# antidolorifici# nel# post9
operatorio.##
Ma#la#cosa#più#interessante#di#questa#terapia#locale#e#generale#combinata#sta#nel#fatto#che#nel#
post9operatorio# la# terapia# peridurale# è# controllata# tramite# un# pulsante# dal# paziente# stesso.##

# # 4#di#8#
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In# questo# modo# il# paziente# viene# responsabilizzato# nel# riconoscimento# di# un# dolore# che#
richiede# l’utilizzo# di# ulteriore# analgesico.##
C’è# una# sorta# di# interazione# tra# il# paziente# ed# il# suo# dolore;# il# paziente# viene# reso# partecipe.##
Solitamente#questo#metodo#infusionale#è#mantenuto#per#2#o#3#giorni,#dove#è#più#importante#la#
componente#algica,#poi#viene#rimosso.##

Ci#si#è#resi#conto,#controllando#le#volte#in#cui#l’apparecchio#veniva#azionato,#di#come#sono#state#
ridotte# le# dosi# utilizzate# dal# paziente# responsabilizzato;# magari# il# dolore# più# intenso# della#
prima# giornata# richiedeva# un# aiuto# analgesico# maggiore,# mentre# già# nella# seconda# c’era# chi#
non# lo# azionava# affatto.##
Il#paziente#infatti#viene#informato#che#potrà#sentire#dolore,#ma#che#questo#è#normale,#e#quindi#
riesce#a#stabilire#anche#una#soglia#di#accettabilità#dello#stesso:#deve#essere#un#dolore#che#non#
deve#impedirgli#di#alzarsi,#tossire#e#camminare.#Quando#è#più#importante#deve#essere#placato.#

Raccomandazioni#nell’utilizzo#dei#farmaci:#

• FANS:# da# soli# non# sono# molto# efficaci# nel# controllo# del# dolore# poiché# il# loro# raggio#
d’azione# è# ristretto.# Fanno# rapidamente# effetto# ma# non# vanno# bene# nel# lungo# tempo.#
Inoltre# sono# farmaci# che# possono# interferire# con# altri# e# con# la# funzione# renale:# sono#
nefrotossici.# Quindi# non# devono# essere# somministrati# in# una# terapia# continuativa.# La#
loro# azione# comunque# può# essere# associata# ad# altri# antidolorifici# per# migliorare#
l’effetto#complessivo.#

• Oppioidi:#inducono#un#po’#di#dipendenza,#ma#in#questo#contesto#vengono#utilizzati#per#
un# lasso# di# tempo# limitato# (3/4# giorni).# È# difficile# che# il# paziente# diventi# subito#
dipendente.# Possono# inoltre# dare# confusione,# ritenzione# urinaria,# bradicardia,#
ipotensione.# Sono# però# tutti# effetti# che# conosciamo# e# dei# quali# possiamo# e# dobbiamo#
tener#conto#nella#somministrazione#per#limitarli.##

• Anestetici!locali:#hanno#effetti#prolungati#diversi#a#seconda#della#molecola.#

• Altri:# utilizzati# come# adiuvanti# (antiepilettici,# neurolettici,# antibiotici).# Solitamente# hanno# un#
effetto#anestetico#indiretto.#

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IL#DOLORE#PELVICO#
Il#dolore#pelvico,nella#donna,#ha#spesso#una#causa#ginecologica.#

La#diagnosi#è##raggiungibile#nel#45%#delle#donne#solo#osservate,#non#sottoposte#a#intervento#
chirugico,# mentre# risulta# più# facile# nelle# donne# sottoposte# a# intervento# o# a# laparoscopia#
esplorativa.# Questo# è# indicativo# del# fatto# che# si# tratti# di# un# dolore# molto# spesso# di# difficile#
individuazione,#nonostante#le#varie#metodiche#di#indagine.#

Anamnesi#
Andiamo#ad#indagare#se#il#paziente#presenta#patologie#che#possono#essere#associate#a#dolore#
pelvico.#Le#cause#di#dolore#pelvico#sono#molteplici:#

• Appendicite#
• Infezioni#vaginali,# che#possono#essere#trasmesse#sessualmente#o#dovute#all’utilizzo#di#
dispositivi#anticoncezionali;#
• Gravidanza#ectopica;#
• Cisti#annessiale;#
• Dismenorrea;#
• Carcinoma#dell’ovaio;#
• Morbo#di#Crohn;#
• Cistite;#
• Versamento#pelvico;#
• Emorragia#pelvica#da#corpo#luteo#emorragico;#

Esame#obiettivo#
All’esame#obiettivo#è#possibile#riscontrare:#

• Dolore#in#sede#anteriore,#sottombelicale,#nei#quadranti#bassi.#A#volte#può#associarsi#
una# irradiazione# posteriore# nel# caso# di# patologie# genitali,# o# un’irradiazione# a# livello#
perineale#se#il#dolore#è#di#origine#rettale.#
• Contratture#della#parete#addominale;#
• Attraverso#l’esplorazione#rettale# si#può#evocare#dolore#nel#paziente#nel#caso#in#cui#
sia#presente#infiammazione,#versamento,#ascesso#o#altre#patologie#dell’area#pelvica.#

Esami#di#laboratorio#
• Emocromo;#
• Dosaggio#delle#Beta#HCG,#se#si#sospetta#che#il#dolore#sia#da#gravidanza#extrauterina;#
• VES;#
• PCR;#
• Analisi#delle#secrezioni#vaginali,#se#si#sospetta#una#infezione#vaginale;#

# # 6#di#8#
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MEDICINA#INTERNA#E#CHIRURGIA#GENERALE–Chirurgia#generale# CGE10#–Dolore#post9operatorio#e#pelvi#

• Ca#125,#marker#tumorale#per#il#carcinoma#dell’ovaio.#

Esami#strumentali#
• Ecografia#transvaginale#che#permette#di#studiare#vagina,#utero#e#ovaie;#
• Ecografia# addominale# transparietale,# che# deve# essere# eseguita# a# vescica# piena# per#
favorire#il#contrasto#e#migliorare#cosi’#la#visione#delle#strutture#pelviche;#

NdR# La# professoressa# inizia# a# prendere# in# esame# una# serie# di# patologie# che# possono# dare#
dolore#pelvico#

Rottura#di#cisti#annessiale#
Essa# si# manifesta# dal# punto# di# vista# sintomatologico# con# dolore# acuto,# nausea# e# vomito,#
infiammazione#del#peritoneo#pelvico#e#conseguente#spiccata#dolorabilità#alla#palpazione.#

Teratoma#
#Si#tratta#di#una#patologia#malformativa#tipica#dell’adolescenza,#caratterizzata#dalla#presenza#
di# tessuti# di# altra# derivazione# embrionale.# Esso# ha# caratteristiche# ecografiche# peculiari.#
Raramente#viene#scoperto#in#età#adulta.#

Corpo#luteo#emorragico#
Si# manifesta# in# donne# in# età# fertile.# Può# essere# sintomatico# o# talvolta# asintomatico;# si#
manifesta# entro# 48# ore# dall’ovulazione.# Può# dare# versamento# ematico,# evidenziabile# con#
ecografia.#

PID#
Sono# le# patologie# infiammatorie# del# tratto# genitale# superiore.# Possono# manifestarsi# con#
dolore.# Fondamentale# è# riconoscerle# precocemente,# in# quanto# spesso# sono# espressione# di#
processi#infettivi#da#organismi#patogeni#quali#Chlamydia#e#Mycoplasma;##

Dal#punto#di#vista#degli#esami#di#laboratorio#abbiamo#un#tipico#quadro#infettivo.#

L’ecografia#evidenzia#liquido#libero#nel#cavo#di#Douglas.##Talvolta#si#può#avere#la#formazione#
di# piccoli# ascessi.# Proprio# la# presenza# di# questo# liquido# richiede# il# posizionamento# di# un#
drenaggio,# che# nel# contempo# permette# anche# di# fare# una# corretta# diagnosi# batteriologica.# In#
alcuni# casi,# il# drenaggio# può# non# essere# sufficiente# a# risolvere# la# sintomatologia,# e# di#
conseguenza#bisogna#ricorrere#a#intervento#chirurgico.#

Endometriosi#
Si# tratta# di# una# patologia# cronica# caratterizzata# dalla# presenza# di# endometrio,# che#
normalmente# riveste# la# parete# interna# dell’utero,# in# altri# organi# quali# ovaie,# tube,# peritoneo,#
vagina,#intestino.#

# # 7#di#8#
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MEDICINA#INTERNA#E#CHIRURGIA#GENERALE–Chirurgia#generale# CGE10#–Dolore#post9operatorio#e#pelvi#

Essa# si# manifesta# tipicamente# con# dolore# regolare# in# corrispondenza# dell’inizio# della#
mestruazione,#determinato#dal#sanguinamento#dell’endometrio.#

L’endometriosi#rappresenta#una#delle#cause#più#frequenti#di#sterilità.#

Dal# punto# di# vista# sintomatologico# si# manifesta# con# dolore# in# sede# anteriore,# che# può#
irradiarsi#posteriormente#o#al#perineo#(#se#si#ha#interessamento#del#retto).#

Gravidanza#extrauterina#
Si# definisce# gravidanza# extrauterina# l’impianto# dell’embrione# in# sedi# differenti# da# quella#
fisiologica.#Viene#distinta#in:#

• Tubarica;#
• Tubo9ovarica;#
• Ovarica;#
• Addominale;#

Si#manifesta#con#i#caratteristici#sintomi#della#gravidanza.#

In#donne#in#età#fertile#essa#va#sempre#sospettata.#

Essa#entra#in#diagnosi#differenziale#con#tutte#le#altre#patologie#viste#fino#ad#ora.#

Infine# altre# cause# di# dolore# pelvico# possono# essere# patologie# della# salpinge# o# aderenze#################
(#dovute#ad#esempio#a#esiti#cicatriziali#di#patologie#infiammatorie#quali#il#Morbo#di#Crohn#o#di#
interventi#chirurgici).#

Abbiamo# detto# inizialmente# che# nel# caso# di# dolore# pelvico# è# fondamentale# eseguire# una#
laparoscopia# esplorativa.# Essa# permette# infatti# di# esplorare# le# strutture# pelviche# in# maniera#
non#invasiva,#ma#allo#stesso#tempo#può#costituire#un#primo#gesto#terapeutico:#nel#caso#in#cui#
sia# avvenuta# la# rottura# di# una# cisti# ovarica# o# di# un# corpo# luteo# emorragico# permette# di#
aspirare#il#liquido#;#nel#caso#di#una#sospetta#massa#ovarica#consente#di#effettuare#una#biopsia…#

#
#

# # 8#di#8#
132
3. LE INFEZIONI IN CHIRURGIA
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MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE - “Profilassi antibiotica e carcinosi


peritoneale”

ID lezione CGE02 Modulo Chirurgia Generale


Data lezione 08 Ottobre 2015
Autore Linda Piemonti e Luca De Santis
Liberamente
Lezione Prof. Marmorale
ispirata da
Argomento Profilassi antibiotica, carcinosi peritoneale.
Eventuali
Slide proiettate a lezione.
riferimenti
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Riprendiamo+ alcuni+ aspetti+ importanti+ della+ terapia+ antibiotica.+ Le+ diapositive+ sono+ un+ po’+ datate,+
risalgono+agli+anni+’90+quando+abbiamo+fatto+un+importante+lavoro+di+collaborazione+con+il+gruppo+del+
professor+ D’Errico,+ che+ poi+ si+ è+ tradotto+ in+ linee+ guida+ aziendali.+ Questa+ cooperazione+ è+ nata+ da+ un+
problema+ di+ fondo+ ovvero+ le+ infezioni+ del+ sito+ chirurgico+ e+ l’uso+ indiscriminato+ degli+ antibiotici.+ Dalla+
stretta+sorveglianza+del+nostro+gruppo+chirurgico+da+parte+del+professore,+ci+siamo+accorti+dell’uso+poco+
attento+su+diversi+aspetti.+Mensilmente+erano+consegnate+pagelle+con+un+punteggio+sulla+base+della+scelta+
degli+ antibiotici+ e+ della+ durata+ di+ somministrazione,+ cui+ si+ aggiungeva+ una+ pagella+ di+ fine+ anno+ con+
promozione+o+bocciatura.+Questo+progetto+è+stato+portato+avanti+per+due+anni+ed+è+stato+di+grande+aiuto,+
perché+ grazie+ al+ feedback+ di+ ritorno+ abbiamo+ potuto+ correggere+ il+ nostro+ comportamento+ e+ ad+ oggi+
abbiamo+un+buon+controllo+delle+infezioni+del+sito+chirurgico+e+abbiamo+capito+che+un+uso+indiscriminato+
era+molto+più+nocivo+del+mancato+uso+degli+antibiotici.+Da+tutto+questo+è+nata+la+mia+idea+di+presentare+
una+lezione+su+come+noi+l’abbiamo+capito+e+come+vorrei+che+fosse+tradotto,+perché+indipendentemente+da+
cosa+farete+è+fondamentale+che+vi+rimanga+il+concetto+dell’utilizzo+attento+degli+antibiotici.+

Profilassi)antibiotica)
Per$le$infezioni$del$sito$chirurgico$parliamo$di$profilassi$antibiotica$che$è$completamente$diversa$dal$
concetto$ di$ terapia$ e$ la$ razionalizzazione$ della$ profilassi$ è$ avvenuta$ essenzialmente$ in$ questi$ ultimi$
dieci$ quindici$ anni.$ L’efficacia$ è$ dimostrata$ e$ documentata$ in$ letteratura$ e$ l’infezione$ del$ sito$
operatorio$ è$ stato$ poi$ il$ target$ che$ ci$ ha$ permesso$ di$ bilanciare$ su$ questo$ l’utilizzo$ profilattico$ degli$
antibiotici.$$
La$contaminazione$del$sito$chirurgico$è$un$evento$frequente,$possiamo$ridurla,$fare$più$attenzione$ed$
utilizzare$dei$presidi,$ma$ci$sono$in$ogni$caso$interventi$chirurgici$che$la$producono.$Ad$esempio$nel$
caso$di$una$resezione$intestinale,$per$quanto$possiamo$stare$attenti$e$proteggere$i$bordi$della$ferita$e$il$
cavo,$comunque$l’apertura$di$un$viscere$cavo$e$in$particolare$del$colon$contamina$il$sito$operatorio.$In$
questo$ caso$ l’infezione$ è$ causata$ da$ germi$ endogeni,$ diversamente$ dall’infezione$ esogena$ dovuta$ a$
germi$ provenienti$ dall’ambiente.$ I$ contaminanti,$ infatti,$ sono$ essenzialmente$ di$ due$ categorie:$
endogeni$ (es$ saprofiti$ cutanei,$ germi$ contenuti$ negli$ organi$ cavi)$ ed$ esogeni$ (microrganismi$
ambientali,$non$provenienti$dalla$flora$batterica).$ La$profilassi$antibiotica$si$può$eseguire$solo$per$le$
contaminazioni$endogene,$ovvero$per$i$patogeni$che$so$di$liberare$intervenendo$su$un$certo$organo.$$
L’uso$superficiale$dei$farmaci$che$abbiamo$fatto$e$che$forse$in$alcune$zone$si$fa$ancora,$ha$esercitato$
una$pressione$farmacologica$sui$pazienti$non$indifferente$e$a$causa$di$questo$si$è$verificata$la$selezione$
di$ ceppi$ multiresistenti$ responsabili$ delle$ infezioni$ nosocomiali,$ che$ non$ rispondono$ più$ al$
trattamento$farmacologico.$La$resistenza$che$abbiamo$indotto$in$alcuni$ceppi$ha$fatto$si$che$essi$non$

13
MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

rispondano$più$nemmeno$ad$un$trattamento$medico$indirizzato$anche$giustamente.$

Dobbiamo$osservare$che$facendo$la$profilassi$utilizziamo$per$tutti$i$pazienti$che$vanno$incontro$ad$un$
intervento$ chirurgico$ antibiotici$ e$ va$ quindi$ tenuta$ in$ considerazione$ la$ possibilità$ di$ indurre$
problemi,$ come$ le$ reazioni$ allergiche.$ Pertanto,$ nell’ottica$ di$ fare$ la$ cosa$ migliore,$ non$ bisogna$ mai$
dimenticare$il$concetto$del$bilancio$costo/beneficio$di$un’azione$che$si$produce,$la$quale$ovviamente$
deve$essere$ragionata$(scegliere$la$molecola$più$idonea,$quella$che$dà$meno$reazioni$e$in$questo$senso$
l’anamnesi$ è$ fondamentale,$ tenere$ ben$ presente$ la$ farmacodinamica$ per$ utilizzare$ il$ farmaco$ per$ il$
tempo$ necessario$ etc.).$ La$ prospettiva$ deve$ sempre$ essere$ quella$ di$ avere$ il$ massimo$ beneficio$ con$
meno$effetti$collaterali$possibili$(ad$esempio$la$selezione$di$germi$resistenti).$$
Non$esiste$un$solo$antibiotico$per$una$patologia$e$quindi$se$c’è$allergia$nei$confronti$di$una$molecola$
piuttosto$ che$ per$ un’altra$ abbiamo$ una$ gamma$ cui$ attingere$ e$ lo$ stesso$ nei$ casi$ di$ un’accertata$
resistenza.$
$
La$ scelta$ della$ molecola$ è$ strettamente$ determinata$ da$ linee) guida$ prestabilite,$ aziendali$ e$ ad$ oggi$
anche$ nazionali,$ per$ la$ scelta$ dell’antibiotico$ in$ base$ all’intervento$ a$ cui$ il$ paziente$ dovrà$ essere$
sottoposto.$È$intuitivo,$infatti,$che$l’esposizione$del$soggetto$sia$completamente$diversa$in$caso$di$una$
tiroidectomia,$una$gastrectomia$o$una$resezione$di$retto.$
$
Quale$ potrebbe$ essere$ la$ caratteristica$ di$ un$ trattamento$ antibiotico$ ideale?$ Sicuramente$ dovrebbe$
essere$ in$ grado$ di$ ridurre$ le$ infezioni$ e$ allo$ stesso$ tempo$ avere$ il$ minor$ numero$ possibile$ di$ effetti$
collaterali.$ Questo$ è$ possibile$ cercando$ di$ utilizzare$ al$ meglio$ e$ il$ più$ razionalmente$ possibile$ il$
farmaco$e$quindi$ridurre$la$percentuale$di$infezioni$ospedaliere.$$
Nonostante$ gli$ sforzi$ il$ numero$ annuale$ elevato$ delle$ infezioni$ nosocomiali$ non$ tende$ a$ scendere.$
Bisogna$ ricordare$ che$ l’antibiotico3resistenza$ non$ deriva$ soltanto$ da$ un$ uso$ scorretto$ degli$
antibiotici$ in$ ambito$ ospedaliero,$ ma$ anche$ domiciliare,$ ormai$ privo$ di$ controllo.$ Si$ ha,$ infatti,$ la$
cattiva$abitudine$di$tenere$in$casa$gli$antibiotici$e$quando$si$reputa$di$averne$bisogno,$utilizzarli$senza$
consulto$medico.$A$volte$vengono$presi$per$24[48$h$e$non$appena$il$malessere$scompare$sono$sospesi.$
Una$ terapia$ eseguita$ in$ questo$ modo$ ha$ solo$ effetti$ negativi,$ esponendo$ il$ microrganismo$ ad$ una$
piccola$dose$insufficiente$ad$eliminarlo,$ma$sufficiente$a$selezionare$la$resistenza.$$
L’esempio$classico$è$quello$del$raffreddore,$anche$se$le$forme$da$raffreddamento$non$sono$batteriche,$
dove$per$un$discorso$di$“medicina$difensivistica”$il$medico$curante$sollecitato$più$volte$da$raffreddori$
recidivanti,$ tosse$ o$ quant’altro$ e$ a$ volte$ intimorito$ dalle$ parole$ del$ paziente,$ finisce$ per$ prescrivere$
l’antibiotico$ pur$ sapendo$ che$ non$ c’era$ indicazione$ a$ farlo.$ Queste$ sono$ tutte$ condizioni$ extra[
ospedaliere$da$premettere.$$
$
Quando$parliamo$di$profilassi$antibiotica$ospedaliera,$questa$è$fatta$per)via)endovenosa,$le$altre$vie$
non$vengono$prese$in$considerazione,$ad$esempio$la$via$intramuscolare$o$quella$per$os,$troppo$lenta$
per$un$paziente$che$deve$essere$operato$a$causa$dell’assorbimento$intestinale.$

I$fattori$che$condizionano$la$scelta$dell’antibiotico$a$scopo$profilattico$sono:$

1. I$batteri$responsabili$delle$infezioni$chirurgiche$per$quel$tipo$di$intervento$chirurgico;$
2. La$sede$dell’intervento;$
3. Le$caratteristiche)farmacodinamiche)dell’antibiotico$scelto;$
4. La$presenza$di$eventuali$allergie$che$possono$indirizzare$la$scelta$verso$molecole$alternative;$
5. La$tossicità$intrinseca$alla$molecola;$
6. L’efficacia$dimostrata$su$studi$clinici;$
7. L’effetto$sull’ecosistema;$

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 2$di$11$
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MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

8. Il$ costo,$ a$ questo$ scopo$ esistono$ le$ linee$ guida$ aziendali$ oltre$ quelle$ nazionali,$ perché$ ogni$
azienda$stabilisce$gruppi$studio$per$selezionare$nell’ambito$di$una$gamma$di$molecole$ a$pari$
efficacia$quella$più$vantaggiosa$da$un$punto$di$vista$economico.$

Nel$caso$di$una$contaminazione$ambientale$esogena,$anche$se$inusuale,$si$può$impostare$una$terapia$
antibiotica$ empirica$ nell’attesa$ di$ identificare$ e$ rimuovere$ le$ contaminazioni$ con$ l’utilizzo$ degli$
antibiogrammi.$$

Nella$scelta$dell’antibiotico$è$molto$importante$la$farmacocinetica$ovvero$l’emivita$della$molecola,$in$
quanto$ determina$ anche$ il$ timing$ della$ somministrazione$ (quando$ deve$ essere$ fatta$ la$ prima$
somministrazione$e$quando$deve$essere$ripetuta).$Altrettanto$importante$è$la$farmacologia$e$quindi$lo$
spettro$ d’azione$ della$ molecola$ e$ la$ realizzazione$ di$ una$ difesa$ efficace$ antibatterica$ ottenendo$ la$
massima$ concentrazione$ a$ livello$ dei$ tessuti$ al$ momento$ dell’insulto$ e$ il$ raggiungimento$ della$ MIC$
(minima$ concentrazione$ inibitoria$ efficace).$ Lo$ scopo$ è,$ quindi,$ dare$ la$ molecola$ giusta,$ per$ il$ tempo$
giusto$ per$ ottenere$ la$ massima$ concentrazione$ dando$ una$ minima$ dose$ (“massima$ efficacia,$ minimo$
danno”).$È$ovvio$che$l’efficacia$del$farmaco$ha$un$suo$picco,$un$suo$plateau$e$poi$diminuisce,$c’è$una$
tempistica$ specifica$ per$ ogni$ farmaco$ che$ deve$ essere$ nota$ ai$ fini$ dell’intervento.$ È$ necessario$
conoscere$l’emivita$del$farmaco$per$sapere$anche$quando$ripeterlo,$se$un$intervento,$infatti,$dura$un$
ora$ e$ mezza$ quasi$ sicuramente$ non$ ci$ sarà$ bisogno$ di$ somministrare$ una$ seconda$ dose,$ cosa$ che$
invece$ probabilmente$ avviene$ nel$ caso$ in$ cui$ duri$ 4$ o$ 5$ h,$ per$ mantenere$ sempre$ alta$ l’efficacia$ e$ la$
protezione$che$ne$deriva$durante$l’intervento.$
La$ maggior$ parte$ dei$ farmaci$ che$ noi$ utilizziamo$ raggiunge$ la$ concentrazione$ massima$ intorno$ a$
un’ora,$un’ora$e$un$quarto$e$quindi$considerando$che$l’intervento$può$iniziare$circa$40$minuti$1$h$dopo$
da$ quando$ il$ paziente$ parte$ dal$ reparto,$ è$ necessario$ somministrare$ la$ profilassi$ antibiotica$ non$
appena$ arriva$ in$ sala$ operatoria,$ dove$ c’è$ tutto$ il$ tempo$ anestesiologico$ di$ preparazione$ al$ tavolo$
operatorio$prima$dell’incisione$chirurgica.$Questo$per$far$si$che$nel$momento$in$cui$incidiamo,$stiamo$
lavorando$con$una$massima$dose$di$copertura$in$circolo.$$
In$ conclusione,$ se$ viene$ fatta$ una$ profilassi$ short$ è$ sufficiente$ fare$ la$ somministrazione$ durante$
l’intervento$ chirurgico,$ se$ invece$ l’intervento$ ha$ una$ durata$ superiore$ alle$ 4$ o$ 5$ h$ è$ necessaria$ una$
seconda$ dose$ intraoperatoria.$ Questo$ viene$ calcolato$ nella$ predizione$ dell’intervento$ chirurgico$ il$
giorno$ prima,$ quando$ scriviamo$ anche$ il$ nome$ e$ cognome$ del$ paziente$ sulla$ lista$ operatoria,$ la$
patologia$e$l’intervento$a$cui$andrà$incontro.$Il$paziente,$quindi,$arriva$in$sala$operatoria$già$con$le$dosi$
di$antibiotico$necessarie$per$il$suo$caso.$
$
Il$ momento$ contaminante$ più$ importante$ è$ durante$ la$ manovra$ chirurgica,$ a$ seconda$ delle$ classi$ di$
interventi$cambia$il$grado$di$contaminazione$del$sito$operatorio$e$quindi$la$conseguente$incidenza$di$
infezioni.$Gli$interventi$possono$essere$definiti:$
$
1. Puliti:$ liberi$ dall’antibiotico[profilassi,$ ad$ esempio$ un$ intervento$ alla$ tiroide$ (zona$ pulita;$
loggia$pulita;$c’è$contaminazione$solo$in$caso$di$perdita$di$sangue,$che$è$quasi$pari$a$zero);$la$
mammella,$ se$ però$ c’è$ l’utilizzo$ di$ corpi$ estranei,$ in$ questo$ caso$ una$ protesi,$ c’è$ bisogno$ di$
profilassi$per$la$risposta$infiammatoria$che$esso$induce.$Un$altro$esempio$di$intervento$pulito$
in$cui$ci$può$essere$utilizzo$di$corpo$estraneo$è$l’ernia$inguinale.$
2. Puliti3contaminati,$ad$esempio$interventi$al$polmone,$colecistectomia.$In$quest’ultimo$caso$se$
non$ c’è$ contaminazione,$ perché$ durante$ l’intervento$ laparoscopico$ la$ bile$ non$ è$ entrata$ in$
contatto$con$il$cavo$peritoneale,$non$facciamo$profilassi.)
3. Contaminati,$ad$esempio$una$gastroresezione.)

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 3$di$11$
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MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

4. Sporchi:$ tutte$ le$ volte$ che$ c’è$ pus.$ Tutte$ le$ forme$ infiammatorie$ identificano$ un$ intervento$
sporco,$non$solo$le$contaminazioni$da$apertura$di$organo$cavo.)
)
Ricordiamoci$ che$ questa$ classificazione$ si$ rifà$ agli$ interventi$ eseguiti$ in$ elezione,$ ovvero$ quegli$
interventi$che$prevedono$un$ricovero,$una$programmazione$e$quindi$una$preparazione.$Gli$interventi$
in$urgenza$vengono$invece$considerati$tutti$sporchi$e$quindi$vengono$sempre$profilassati.$$
$
Esistono$ dei$ livelli$ di$ prova$ di$ tutto$ quello$ che$ abbiamo$ detto,$ andiamo$ dal$ livello$ 1°,$ dove$ le$ prove$
sono$ottenute$da$studi$clinici$controllati,$al$livello$6°$dove$non$c’è$nessun$tipo$di$evidenza$e$la$prova$è$
costituita$ dall’opinione$ di$ pochi.$ In$ base$ alla$ prova$ e$ al$ grado$ di$ raccomandazione$ sull’utilizzo$ della$
profilassi$può$cadere$la$scelta$su$una$gamma$di$molecole$suggerite.$Il$grado$di$raccomandazione$va$dal$
1°$ al$ 5°$ e$ riguarda$ una$ dimostrazione$ di$ ridotta$ morbilità$ legata$ alle$ complicanze$ nell’utilizzo$ di$ un$
farmaco.$ Se$ è$ fortemente$ raccomandata$ significa$ che$ c’è$ un’evidenza$ clinica$ molto$ forte,$ se$ è$ poco$
raccomandata$ o$ non$ raccomandata,$ questa$ scelta$ non$ riguarda$ più$ l’utilizzo$ dell’antibiotico.$ I$ fattori$
che$ci$guidano$nella$scelta$di$profilassi$sono$quindi$numerosi.$
Per$ fare$ qualche$ esempio:$ la$ profilassi$ per$ interventi$ all’intestino$ tenue$ è$ raccomandata,$ ma$ non$
fortemente$ raccomandata;$ per$ la$ chirurgia$ dell’ernia$ senza$ materiale$ protesico$ non$ è$ raccomandata$
perché$una$volta$che$abbiamo$ben$disinfettato$la$cute$senza$danneggiarla,$se$non$oltre$il$taglio,$si$tratta$
nient’altro$ che$ di$ un$ intervento$ pulito$ di$ tessuti$ molli$ dove$ non$ si$ apre$ niente;$ nella$ colecistectomia$
laparoscopica$non$è$raccomandata$a$meno$che$non$si$contamini$nel$corso$dell’intervento$il$peritoneo$
per$apertura$della$colecisti$durante$le$manovre,$per$cui$si$passa$da$una$chirurgia$pulita$a$una$pulita[
contaminata$e$allora$può$essere$utile$adoperare$una$copertura$profilattica.$
$
Gli$ospedali$che$si$sono$dati$delle$norme$circa$l’utilizzo$di$antibiotici$sono$stati$accreditati$a$fornire$il$
servizio,$ questo$ perché$ sono$ stati$ accertati$ il$ buon$ utilizzo$ e$ le$ linee$ guida$ su$ qualcosa$ per$ cui$ sono$
stati$ certificati.$ L’accreditamento$ è$ un$ concetto$ nuovo$ della$ medicina$ ospedaliera$ ed$ è$ molto$
importante,$ perché$ se$ le$ strutture$ non$ sono$ accreditate$ vuol$ dire$ che$ non$ fanno$ bene$ alcune$ cose$ o$
quanto$meno$non$sono$stati$sottoposti$a$verifica.$$
Questi$ protocolli$ non$ sono$ fissi,$ debbono$ essere$ ridiscussi$ e$ cambiati$ alla$ luce$ di$ tutto$ ciò$ che$ può$
avvenire$in$un$ospedale.$Le$linee$guida$cambiano,$perché$variano$le$molecole,$le$resistenze$e$anche$le$
tecniche$chirurgiche$e$quindi$la$scelta$finale.$
$
Questo$ problema$ di$ misure$ igienico[sanitarie$ e$ di$ sorveglianza$ delle$ strutture$ chirurgiche$ è$ stato$
pertanto$approcciato$in$maniera$multidisciplinare.$Tutto$questo$lavoro$è$servito,$infine,$a$capire$come$
fare$una$corretta$profilassi$e$terapia$antibiotica.$Un$concetto$che$per$esempio$è$stato$sfatato$è$quello$
del$ cambio$ di$ antibiotico$ se$ nel$ post[operatorio$ insorge$ febbre.$ Si$ tratta$ di$ un$ errore$ gravissimo,$ in$
quanto$ non$ si$ può$ decidere$ in$ maniera$ arbitraria$ ed$ empirica$ di$ cambiare$ la$ molecola$ data$ per$
profilassi$in$seguito$a$comparsa$di$un$sintomo$indicativo$di$una$possibile$complicanza$(febbre,$pus),$il$
passaggio$ dalla$ profilassi$ alla$ terapia$ deve$ essere,$ infatti,$ motivato$ da$ un$ antibiogramma.$ In$ caso$
contrario$ l’utilizzo$ di$ molecole$ diverse,$ soprattutto$ se$ avviene$ per$ os$ ma$ anche$ per$ altre$ vie,$ può$
determinare$l’insulto$della$flora$batterica$intestinale,$comportando$diarree$fino$ad$arrivare$a$infezioni$
da$clostridium$difficile$e$colite$pseudomembranosa,$evenienza$non$eccezionale$e$sempre$temibile.$$
La$verifica$cui$il$team$della$professoressa$si$è$sottoposto,$prevedeva$un$controllo$quasi$giornaliero$di$
tutte$ le$ cartelle$ cliniche,$ dove$ c’erano$ scritti$ nome$ e$ cognome$ del$ paziente,$ i$ farmaci$ utilizzati$ per$ la$
profilassi,$quando$era$stato$somministrato$l’antibiotico,$il$tipo$di$molecola,$il$tipo$di$somministrazione,$
il$dosaggio$e$quando$veniva$rimosso.$I$dati$registrati$dal$1999$al$2001$sono$stati$analizzati$e$valutati.$$
Il$ goal$ importante$ che$ è$ stato$ messo$ appunto$ riguarda$ il$ pre[ricovero,$ che$ adesso$ è$ qualcosa$ di$
quotidiano.$ Non$ si$ ricovera$ più$ il$ paziente$ per$ studiarlo$ giorni$ prima$ di$ sottoporlo$ ad$ intervento$

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 4$di$11$
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MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

chirurgico,$ perché$ è$ stato$ documentato$ che$ bastano$ 48$ h$ affinché$ la$ pelle$ di$ ognuno$ di$ noi$ venga$
contaminata$ da$ germi$ nosocomiali.$ Il$ pre[ricovero$ è$ la$ gestione$ del$ paziente$ sia$ diagnostica$ che$ di$
preparazione$in$senso$generale$(la$visita$anestesiologica,$l’ECG,$una$visita$cardiologica,$pneumologica)$
prima$dell’intervento$stesso,$in$modo$tale$che$ci$sia$tempo$per$vedere$il$paziente$più$di$una$volta,$di$
controllare$ tutto$ ciò$ che$ è$ stato$ richiesto$ e$ stabilire$ bene$ qual$ è$ la$ migliore$ strategia$ chirurgica$ e$
ottimizzare$ il$ suo$ ricovero,$ che$ solitamente$ avviene$ il$ giorno$ dell’intervento$ con$ una$ preparazione$
fatta$a$casa.$Tutto$questo$ha$portato$due$grossi$vantaggi:$si$previene$la$colonizzazione$del$paziente$da$
parte$ di$ germi$ nosocomiali$ e$ quindi$ il$ rischio$ di$ infezioni$ chirurgiche;$ si$ ha$ un$ grosso$ risparmio$
economico.$$
È$chiaro$che$poi$lo$studio$preoperatorio$cambia$non$solo$qualitativamente,$ma$anche$dal$punto$di$vista$
delle$ tempistiche$ a$ seconda$ della$ patologia,$ ad$ esempio$ se$ ci$ troviamo$ di$ fronte$ ad$ una$ neoplasia$
gastrica$cercheremo$di$agevolarlo$e$renderlo$snello$e$rapido$in$modo$che$la$preparazione$avvenga$nel$
giro$ di$ alcune$ settimane.$ Bisogna$ anche$ ricordare$ che$ ricoverare$ il$ paziente$ per$ fare$ indagini$ non$
implica$un’accelerazione$delle$tempistiche.$
$
I$ parametri$ che$ erano$ stati$ presi$ in$ considerazione$ per$ lo$ studio$ erano:$ la$ conformità$ della$ molecola$
scelta$ con$ cut$ off$ 50%;$ il$ dosaggio$ (è$ importante$ che$ l’antibiotico$ non$ sia$ né$ sotto$ né$ sovradosato,$
altrimenti$perde$di$significato);$la$durata$(la$profilassi$può$essere$brevissima,$breve$o$prolungata$per$
qualche$giorno,$dipende$dal$tipo$di$intervento).$
L’appropriatezza,$l’efficacia$e$la$qualità$si$traducono$anche$in$sicurezza$per$il$paziente$e$la$struttura$
in$ accreditamento$ per$ le$ procedure$ che$ garantiscono$ un’adeguata$ prevenzione$ delle$ infezioni$
ospedaliere.$
$
È$ possibile$ quindi$ svolgere$ un$ intervento$ chirurgico$ senza$ antibiotico?$ Certamente$ qualcosa$ sì,$ ad$
esempio$ la$ chirurgia$ della$ tiroide,$ la$ chirurgia$ vascolare,$ la$ colecistectomia$ per$ via$ laparoscopica$ e$ i$
casi$in$cui$le$abitudini$locali$ce$lo$permettono.$A$tutto$questo$si$deve$aggiungere$una$buona$abitudine$
chirurgica$al$tavolo$operatorio,$quindi$attenzione$ad$usare$bene$le$mani,$proteggere$i$bordi$della$ferita,$
fare$ una$ buona$ disinfezione$ del$ campo$ operatorio,$ se$ c’è$ un$ inquinamento$ cercare$ di$ proteggere$
rapidamente$i$bordi$della$ferita$e$pulire$il$campo$operatorio.$Una$buona$profilassi,$quindi,$non$si$esime$
da$una$buona$tecnica$chirurgica.$$
$
In$ conclusione$ l’uso$ corretto$ degli$ antibiotici$ è$ determinato$ da$ numerosi$ fattori:$ un’accurata$ visita;$
prescrizione$ di$ antibiotici$ solo$ quando$ necessario;$ non$ subire$ pressioni$ dal$ paziente$ o$ prescrivere$
antibiotici$ solo$ per$ stare$ tranquilli$ e$ assumersi$ la$ responsabilità$ di$ spiegare$ bene$ il$ corretto$ utilizzo$
dell’antibiotico.$Molto$spesso,$infatti,$il$difetto$sta$nella$comunicazione$con$il$paziente:$bisogna$sempre$
parlare$con$il$paziente$e$spiegare$in$termini$chiari$i$benefici$nel$seguire$completamente$la$terapia$e$i$
rischi$nel$fare$una$cosa$diversa.$
$
$
$
)
)
)
)
)
)

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 5$di$11$
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4. LA MAMMELLA

CARCINOMA DELLA MAMMELLA


ANATOMIA DELLA MAMMELLA



Le ghiandole mammarie sono poste anteriormente alla parete toracica, e sono
composte da:

• Elementi epiteliali: sono le componenti ghiandolari veri e proprie
(lobuli e dotti)
• Elementi stromali: sono le componenti strutturali e di sostegno
(connettivo e tessuto adiposo).
Lo stroma di sostegno è proporzionale all’età. In un soggetto giovane
lo stroma di sostegno è fibroso, più duro; nella persona anziana la
componente sostitutiva lipomatosa adiposa rende questo stroma più
lasso (e questo si comporta nel cambiamento della forma esterna e
nella ptosi che la ghiandola mammaria ha nel tempo).

Le ghiandole mammarie si trovano anche nell'uomo e sono però un abbozzo.
Questo vuol dire che anche l'uomo, anche se più raramente, può incappare in
una patologia di solito iperplastica (legata a farmaci o a stimoli ormonali),
tuttavia molto più raramente in una patologia neoplastica, che quando
presente è ben più aggressiva di quella della donna (considerato il poco spazio).

Da un punto di vista anatomo-chirurgico, la ghiandola mammaria è ricoperta
esternamente da tessuto cutaneo; nella regione centrale è presente il
complesso areola-capezzolo.

Il capezzolo è provvisto di un numero di fori pari al numero dei dotti che
convergono verso di esso: è la via di comunicazione con l'esterno che ha
l'apparato ghiandolare. Per questo motivo è anche la via da cui possono
entrare i germi, possibilità presente solo quando le vie sono pervie, e cioè
durante l’allattamento.

Attorno al capezzolo ci sono ghiandole sebacee che umidificano ed idratano
tale regione (divenendo ipertrofiche e funzionanti) durante l’allattamento.


La vascolarizzazione è molto ricca: abbiamo l’arteria mammaria interna,
mammaria esterna, scapolare inferiore, arteria toracica propria e le
intercostali. Tutte in varia maniera, sicuramente la prima in maniera maggiore, concorrono nella vascolarizzazione di
questa struttura ghiandolare.


Il drenaggio venoso in uscita confluisce su vasi diversi (vene mammarie interna ed esterna; vene epigastriche esterne;
vena giugulare esterna; vena cefalica; vene sottocutanee addominali) per essere poi portato in circolo.






Il drenaggio linfatico è molto importante nella ghiandola mammaria, in
quanto è una delle più importanti via di diffusione neoplastica. Nasce dal
parenchima e attraverso i collettori arriva ai linfonodi:

• Del cavo ascellare, suddivisi in livelli a seconda della loro
disposizione in rapporto al muscolo piccolo pettorale:

o Linfonodi di I livello: sono quelli localizzati nell’ascella
lateralmente al margine del piccolo pettorale

o Linfonodi di II livello: sono localizzati sotto il muscolo
piccolo pettorale

o Linfonodi di III livello: sono quelli situati medialmente al
margine mediale del muscolo piccolo pettorale

• Interpettorali e di Rotter: più profondi, posizionati tra il piccolo
e il grande pettorale, laddove i fasci dei due muscoli creano uno
spazio virtuale. Li andiamo a ricercare ogni qual volta individuiamo una forma neoplastica.

• Della catena mammaria interna: è una catena profonda, molto vicina al sistema vascolare.
Per la prof. Il suo interessamento TNM è più M che N!

In una neoplasia a livello della mammella le vie di diffusione sono:

• Per continuità: contatto, vicinanza
• Per via linfatica
• Per via ematica
• Per via linfo-ematica: attraverso il dotto toracico mammario


EPIDEMIOLOGIA

• È un tumore molto frequente nella donna (poco nell’uomo), ed è una delle cause principali di morte:

o Prima causa di morte per una neoplasia nella donne

o Prima causa di morte nelle donne tra 35-55 anni

o Seconda causa di morte nelle dopo le malattie cardiovascolari nelle donne di età > 55 anni

• È una patologia rara in età giovane; è più frequente nella fascia d’età adulta (20-30 anni), con secondo picco
di incidenza in età anziana.


Negli anni il carcinoma della mammella ha avuto, sia per la campagna di sensibilizzazione, di screening che di diagnosi
precoce, dei risultati in termini di controllo e a volte di guarigione molto soddisfacenti.

Grazie a questo, lesioni tumorali in stadio avanzato per forma, dimensioni, presenza di ulcerazioni o sanguinamento si
vedono alla diagnosi molto meno spesso rispetto a quanto accadeva in passato (anche se la donna ha sempre un certo
riserbo nell’ identificare una lesione che compare a livello mammario).

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FATTORI DI RISCHIO

Sono di grande importanza:

• Razza: donna bianca
• Familiarità: avere sorella o madre malate di neoplasia mammaria
• Stato nubile: se la ghiandola mammaria non ha mai funzionato nella vita
• Gravidanza tardiva: Le donne che hanno avuto una gravidanza prima dei 18 anni presentano un rischio
nettamente inferiore rispetto a quelle che concepiscono dopo i 30 anni e quest’ultime presentano a loro volta
un rischio di poco inferiore rispetto alle nullipare.

Sono di discreta importanza:

• Età
• Nulliparità (il non aver mai partorito)
• Iperestrogenismo: è possibile che ci sia una associazione fondata tra assunzione di contraccettivi orali ed un
aumento di rischio di carcinoma alla mammella? In realtà, sulla base di studi su molti pazienti, indicano che
pazienti che hanno utilizzato contraccettivi e hanno terminato l’assunzione da più di 10 anni hanno un rischio
di avere diagnosi di cancro 1 volta su 2 rispetto al normale, quindi di poco superiore. Diciamo che una
relazione stretta e significativa non c’è.
• Iperprolattinemia
• Presenza di malattie di base, come adenofibroma o mastopatia fibrocistica: possono in qualche maniera
non predisporre al cancro, badate bene che il fibroma non diventa cancro, ma è una mammella più difficile
da indagare
• Ereditarietà e fattori genetici: i fattori genetici contribuiscono ad un esiguo numero di carcinomi della
mammella, stimato intorno al 5%.
Con la biologia molecolare e con lo studio genetico, abbiamo visto che alterazioni di alcune molecole
possono predisporre a carcinoma mammario e addirittura genitale.
La mutazione a BRCA1 predispone sia al carcinoma della mammella sia al carcinoma ovarico familiare,
mentre quella a carico di BRCA2 sembra essere limitato al carcinoma mammario ed in queste famiglie
possono verificarsi casi di cancro della mammella maschile.
Entrambi questi geni insieme sono responsabili del 75% dell’ereditarietà ad alta penetranza del carcinoma
della mammella. Quindi se sorella o madre hanno avuto problemi di questo tipo, sicuramente vanno
indagate sorelle e figlie con studi genetici!
Nelle forme diciamo “ereditarie” c’è esordio in un’età più giovane e purtroppo, spesso, sono bilaterali.
Il test genetico può essere offerto al soggetto giovane e quindi il test diventa diagnostico, invece per sorelle e
figlie della paziente diventa un test predittivo.
Chi esprime quella mutazione può fare una mastectomia bilaterale profilattica e ovariectomia, perché chi
ha queste mutazioni ha anche la probabilità alta per i tumori ovarici.

Sono di modesta importanza:

• Obesità
• Diabete
• Menarca precoce
• Menopausa tardiva

I fattori di rischio possono essere:

• Modificabili: stile di vita; ambiente
• Non modificabili: razza, età genere, storia familiare, ciclo mestruale.




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1) ANAMNESI

Tenendo a mente i vari fattori di rischio, all’anamnesi chiediamo:

• Età del paziente
• Familiarità per carcinoma mammario
• Età del menarca
• Gravidanze e a che età
• Allattamento
• Età della menopausa
• Utilizzo di progestinici
• Precedenti patologie della mammella.
• Se la paziente effettua o meno l’autopalpazione (Il momento migliore è durante la doccia, dato che il
sapone fa scorrere bene la mano sul piano cutaneo, e quindi aiuta a valutare la presenza di lesioni anche
molto piccole)

Poi, andando nello specifico, andiamo a chiedere alla paziente perché sia venuta da noi.
Molte volte sentiremo dire che le è sembrato di avvertire qualcosa che fino a qualche giorno fa non c’era.
Ci può essere, e dobbiamo chiedere se ha una tumefazione; se sente dolore; se ha alterazione della superficie
cutanea a livello del nodulo; alterazione del capezzolo; presenza di secrezione del capezzolo.
Tutto questo lo dobbiamo chiedere alla paziente e poi possiamo accertarcene con l’esame obiettivo!


2) ESAME OBIETTIVO

La mammella è un organo esterno, semplice, che ha bisogno di un buon esame obiettivo e si presta bene ad essere
valutato. Per molti organi intraddominali, l’esame obiettivo è indiretto, quindi meno preciso.

La visita è opportuno farla sia con la paziente sdraiata che seduta: il cambiamento di posizione modifica anche la
posizione della ghiandola, permettendoci ad esempio di apprezzare delle fissità che altrimenti ci sfuggirebbero.
Ricordarsi anche di fare l’esame comparativo dei 2 seni, dato che di solito la neoplasia è monolaterale.


Ispezione

Se la neoplasia maligna interessa il piano cutaneo o del capezzolo possiamo avere, di solito come segni tardivi:

• Arrossamento, aumento di temperatura ed ispessimento della cute sovrastante, in caso di carcinoma
infiammatorio della mammella, o mastite carcinomatosa (poco frequente).
La mastite è la patologia benigna che può ugualmente dare questo quadro, tuttavia essa premette una
gravidanza recente, un allattamento: è difficile che una donna abbia una mastite sine causa, perché i dotti
sono chiusi!

• Cute a buccia d’arancia o
retrazione della stessa (sono
2 cose diverse! non è poi così
tardivo, e dipende da dove si
manifesta). A volte questa
retrazione va evocata: di
solito si fanno contrarre i
piani muscolari, si fanno
contrarre i grandi pettorali,
in modo da far spostare la
mammella.

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• Ulcerazione della cute sovrastante

• Secrezione ematica o sieroematica dal capezzolo (spontanea o alla spremitura): non necessariamente è in
relazione alla sede retro-areolare. Può essere anche dovuta all’infiltrazione neoplastica di un dotto, oppure
con partenza neoplastica da un dotto, come può essere una forma degenerata di un papilloma intraduttale.
Può dipendere frequentemente più che da un carcinoma, dalla presenza di un papilloma o di una patologia di
un dotto. Quindi una secrezione spontanea o evocata per mungitura del capezzolo, può essere più
frequentemente riconducibile ad una patologia benigna, che maligna.

• Retrazione del capezzolo o sua ombelicatura (monolaterale, dato che bilaterale è congenita!)

• Asimmetria delle 2 ghiandole mammarie, che però può essere data anche da cisti benigne.


Palpazione

Con la palpazione, che va effettuata facendo scorrere la mano a piatto sulla ghiandola, possiamo riscontrare, in caso
di neoplasia maligna:

• Massa costituita da un singolo nodulo rotondeggiante, con consistenza lignea e bordo irregolare, di
dimensione variabile.
È più facile avere una nodularità diffusa in una mastopatia fibrocistica; oppure più fibroadenomi. Ma è difficile
avere più noduli di carcinoma!

• Ipomobilità o nessuna mobilità della massa sospetta o suo movimento insieme alla ghiandola, per infiltrazione
dei piani sottostanti. La mobilità è difficilmente apprezzabile nei noduli di grandi dimensioni.

• Nessuna dolorabilità della massa: di solito il tumore non è dolente a differenza delle patologie infiammatorie
che possono interessare la mammella, a meno che non siano presenti entrambi.

• Possibile coinvolgimento dei linfonodi ascellari e sovraclaveari sia omo che controlaterali (linfoadenopatia),
che vanno sempre esplorati, anche se quello che noi palpiamo ci sembra una lesione benigna come un
fibroadenoma.


Modalità di presentazione:

• Massa nodulare: 61,7% dei casi
• Massa nodulare + secrezione
• Secrezione
• Massa nodulare + retrazione cutanea
• Massa nodulare a livello dell’ascella








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3) DIAGNOSI STRUMENTALE

L’anamnesi e l’esame obiettivo fanno esprimere al medico un sospetto che verrà o meno confermato da esami
strumentali.

La mammografia (MX) è l’esame più importante e preciso per quanto riguarda lo studio del parenchima mammario.
Le nuove tecnologie e metodiche di imaging, quali la TC, la RMN e la PET non hanno raggiunto l’affidabilità della
mammografia; quest’ultima, grazie anche alle attuali innovazioni tecnologiche, è in grado di fornire una migliore
qualità di immagini con una dose assai ridotta di radiazioni.

È diversa da soggetto a soggetto, ma varia soprattutto in base alle fasce di età:

• Un seno giovanile è denso, bianco, che difficilmente può esprimere qualcosa, perché è ricco di stroma
connettivale; i dotti non hanno mai funzionato, quindi il parenchima mammario è solido, sia per la
componente ghiandolare che connettivale.

• Più contrastato è il seno di una donna matura, per le diverse componenti che abbiamo.

L’apparecchio della mammografia incarcera ed appiattisce la mammella e fa proiezioni:

• Cranio-caudale
• Obliqua (45°)
• Latero-laterale

Limiti della mammografia:

• Seno giovane
• Seno operato: perché magari quella zona è sovvertita, in quell’area cicatriziale, e vi fa vedere poca immagine
o ci fa sospettare di più di quello che in realtà ci sia.
• Seno con flogosi: attività di flogosi in atto o lesioni della cute alterano il profilo.
• Lesioni periferiche
• Seno con protesi


Altri esami strumentali:

• Ecografia: nel seno giovanile è l’esame più facile da fare, e più attendibile.
Nel seno giovane possiamo inoltre utilizzare l’ecografia con mezzo di contrasto, che serve ad affinare la
diagnosi ecografica, perché il mezzo di contrasto, utilizzando il contrasto venoso, ci indica meglio tessuto
neoformato o flogosato.
L’Eco doppler invece descrive bene i limiti.

• Risonanza magnetica: per i tessuti molli è ottima. Però è molto costosa e lunga.
Un enhancment focale è caratteristico di patologie maligne; mentre diffuso è benigno.

o La risonanza magnetica permette di studiare bene le mammelle con protesi: possiamo richiedere una
risonanza magnetica o per approfondire una patologia, o per verificare se la patologia dipende dalla
protesi stessa, come la rottura o una sua piccola lacerazione, con fuoriuscita di gel o di acqua, e prima
di silicone (il silicone creava poi dei granulomi).

o Permette inoltre di studiare una mammella già operata, dove il tessuto cicatriziale formato può dare
difficoltà nel riconoscere lesioni neoplastiche rispetto ad altre, come tessuto cicatriziale e tessuto
residuo o recidivo.

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o La risonanza magnetica può essere utilizzata nel controllo o follow up durante un trattamento
neoadiuvante: se per esempio ho una mammella con mastite carcinomatosa e sto facendo un
trattamento neoadiuvante chemioterapico, per studiarla bene, per vedere il tipo di risposta,
sicuramente la RM risponde a questo quesito

Controindicazioni all’utilizzo della RM:

o Portatore di pace maker
o Clip ferromagnetici (ora non sono più una controindicazione)
o Shunt peritoneali
o Protesi d’anca o di ginocchio
o Placche di acciaio in testa
o Gravidanza (è una controindicazione relativa perché comunque è preferibile la risonanza magnetica
alla TC, nel momento in cui la mammografia non fosse utile)

La risonanza magnetica deve essere richiesta come approfondimento diagnostico, e non nel percorso
diagnostico di base di un nodulo della mammella.

• Galattografia o duttogalattografia: è un esame prezioso, è l’unica metodica in grado di evidenziare una
patologia all’interno del dotto e si fa solo quando c’è un capezzolo secernente, in quanto è necessario
iniettare il mezzo di contrasto nel dotto (che deve essere pervio), poi rilevato alla radiografia.

• Abbiamo anche altri indagini come PET, TC e scintigrafia ossea: sono esami di approfondimento, di secondo
livello. Li utilizzo in caso di dubbi, o di ripresa di malattia.
TAC torace e addome valuta localmente estensione e profondità della T, ci valuta N ed eventualmente
l'interessamento a distanza, mestatasi polmonari o quant'altro. Di solito la TAC cerebrale si fa soltanto quando
ci sono sintomi perché di solito il cervello quando ha una lesione focale da sintomi, mal di testa, crisi
epilettiche, non è mai silente. Per quanto riguarda le metastasi ossee, anche queste danno sintomatologia di
solito e in tal caso si fa scintigrafia.

L’ecografia e la mammografia sono sufficienti a fare diagnosi, soprattutto se di fronte ad un nodulo solido si associa
la positività di un esame citologico.

4) STUDIO CELLULARE ED ISTOLOGICO

Per completare la diagnosi è necessario prelevare un campione della lesione ed analizzarlo citologicamente od
istologicamente.

Il prelievo di un campione può essere fatto mediante:

• Agoaspirato (prelievo citologico): prende solo poche cellule, e faccio una diagnosi di malignità “sì/no” perché
sfrutto la caratteristica di atipia cellulare

• Biopsia (prelievo istologico): prende del tessuto, e dà quindi informazioni più importanti per quanto riguarda
la struttura della neoplasia. Può essere fatta sia sotto guida fluoroscopica o ecografica, e si chiama in maniera
diversa a seconda dell’apparecchio che ci guida nella asportazione di questo tessuto.
Tra le biopsie distinguiamo, in base alla quantità di tessuto prelevato:

o Biopsie non chirurgiche: producono “frustoli” di tessuto mammario.
Sicuramente queste tecniche hanno facilitato il lavoro che prima era solo del chirurgo quando la
citologia era incerta oppure non sufficiente.
Richiedono molta manualità ed esperienza, perché la lesione deve essere centrata bene, fatta
adeguatamene e tutto questo si deve tradurre poi con tessuto sufficiente a fare diagnosi.
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Es. Mammotome: è una sorta di pistola. Ha un ago che viene inserito all’interno del nodulo sotto
guida fluoroscopica e una scanalatura. Passa una lama, che dove è incanalato, taglia il cilindro di
tessuto. Quindi quando voi tirate fuori l’ago, ed aprite lo strumento, viene fuori un cilindretto di
tessuto mirato in quella zona del nodulo, perché la mira ve l’ha data questo apparecchio che vi guida
nel corretto posizionamento all’interno del nodulo stesso.

o Biopsie chirurgiche: si incide la cute e si asporta una parte di questa lesione.
La biopsia chirurgica viene fatta quando ci sono delle piccole calcificazioni rilevabili alla
mammografia (area sospetta di una forma iniziale del tumore alla mammella) in assenza di nodulo.

Uno dei modelli più recenti di approccio chirurgico, sempre per localizzare noduli non palpabili (e
anche nell’identificazione del linfonodo sentinella) è la tecnica Roll (chirurgia radioguidata).
Si acquisisce un’immagine in antero-posteriore, si inocula del tecnezio radiomarcato in grado di
emettere, una volta inoltrato, radiazioni che vengono captate tramite una sonda (che emette dei
suoni) che ci identifica ciò che dobbiamo asportare.

ANATOMIA PATOLOGICA

Le patologie maligne della mammella sono generalmente divise in:



• Tumori epiteliali delle cellule, che rivestono i dotti ed i lobuli

• Patologie maligne (non epiteliali) dello stroma di supporto.

Una seconda importante divisione dei tumori epiteliali, che tiene conto della loro evoluzione, è tra:

• Carcinomi invasivi: vengono compresi in questa categoria tutti quei tumori della mammella nei quali è
presente un’invasione stromale, ovvero

o Carcinoma duttale infiltrante: rappresenta la stragrande maggioranza (75-90%). C’è una rapida
diffusione linfatica attraverso il tessuto mammario con una metastatizzazione ai linfonodi ascellari.

o Carcinoma midollare

o Carcinoma tubulare: ha alto grado di differenziazione e scarsa è la tendenza a dare metastasi, per
cui la prognosi è la migliore fra i carcinomi duttali infiltranti.

o Carcinoma mucinoso o colloide: compare in età più avanzata rispetto all’età media dei carcinomi
mammari, ha lenta crescita e può raggiungere grosse dimensioni. Quando il tumore è
prevalentemente mucinoso la prognosi tende ad essere migliore.

o Carcinoma papillare infiltrante: interessa più frequentemente nella metà inferiore della mammella.
Rappresenta molto probabilmente uno stadio più tardivo o una forma più aggressiva della lesione
papillare non infiltrante. La prognosi è eccellente dopo terapia chirurgica.

o Carcinoma lobulare infiltrante: origina dalle cellule degli acini e dai piccoli dotti terminali della
ghiandola sede di focolai di carcinoma lobulare in situ.



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o Carcinoma infiammatorio (mastite carcinomatosa): è un tumore più frequentemente osservato in
giovani donne con mammelle voluminose, durante la gravidanza o nel periodo dell’allattamento.
È un’entità che trova riscontro solamente sul piano clinico non essendo riferibile ad alcun
particolare tipo istologico.
La mammella interessata da tale neoplasia si presenta aumentata di volume e di consistenza, con
intenso edema ed arrossamento della cute ed aumento del calore
La prognosi è quasi sempre infausta in quanto la maggior parte delle pazienti, al momento della
diagnosi, presenta una diffusione metastatica regionale ai linfonodi ascellari e sopraclaveari, e a
distanza.

o Malattia di Paget: tale neoplasia è spesso associata ad altre forme di carcinoma mammario.
Clinicamente la paziente riferisce una lunga storia di alterazioni eczematoidi del capezzolo con
prurito, bruciore e sanguinamento locale, con interessamento anche dell’areola e della cute
circostante. In effetti questa manifestazione clinica è secondaria all’insorgenza di un carcinoma
primitivo dei dotti mammari del capezzolo, con successiva invasione cutanea, che nei 2/3 delle
pazienti è palpabile. La prognosi di tale neoplasia è legata al tipo istologico del carcinoma ad essa
associato.


• Carcinomi non invasivi: teoricamente i tumori non invasivi non possono metastatizzare e dovrebbero essere
curabili mediante terapia locale nel 100% dei casi, ma ciò può risultare non sempre vero; un focolaio
microscopico di invasione in un tumore altrimenti non invasivo può sfuggire anche al più esperto
anatomopatologo. Tali carcinomi comprendono:

o Carcinoma duttale in situ o carcinoma intraduttale: origina dall’epitelio dei dotti; inizialmente non
tende ad infiltrare lo stroma circostante, ma esiste una probabilità di evoluzione in carcinoma
duttale infiltrante nel 40% dei casi. Si distinguono 2 forme:
- Forma papillare
- Comedocarcinoma non infiltrante

o Carcinoma lobulare in situ: origina dai piccoli dotti terminali della ghiandola, che vengono distesi e
obliterati da grappoli di cellule piccole e anaplastiche con un alto grado nucleare.

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STADIAZIONE E DIFFUSIONE

• Stadio 1a (T1, N0): può essere scoperto in corso di
screening o in corso di esami diagnostici, perché a questo
stadio non ho sintomatologia, perché questo stadio così
precoce non si correla con un corrispettivo clinicamente
evidente: non c’è un nodulo palpabile!
La diagnosi a questo stadio dà una prognosi favorevole.

• Stadio 1b: il nodulo è piccolo, ma palpabile, senza altro
rilievo clinico

• Stadio 2: può essere associato a retrazione della cute, che
non è la buccia d’arancia; ma è come se questo nodulo duro
con i tessuti circostanze tirasse un po’, in alcune posizioni
che assume la mammella.
A volte questa retrazione va evocata: di solito si fanno
contrarre i piani muscolari, si fanno contrarre i grandi
pettorali, in modo da far spostare la mammella.

• Stadio 3a: associato a retrazione, secrezione ematica,
linfonodi interessati

• Stadio 3b: il nodulo oltre che è palpabile, presenta la cute
a buccia d’arancia

• Stadio 4: la malattia è sistematica, quindi ho metastasi a
distanza


La diffusione avviene principalmente attraverso 3 modalità:

• Locale: coinvolgimento della ghiandola, tessuto cutaneo
fasciale o sottomuscolare, fino ad interessare la parete
toracica

• Regionale: coinvolgimento linfonodale, delle stazioni linfonodali drenanti questa regione.

• A distanza: presenza di metastasi a distanza (polmone e pleura, fegato, ossa, surrene ed encefalo).
Passiamo da un patologia d’organo ad una patologia sistemica.
(Fissate bene questo concetto, che in oncologia è molto importante: finché la patologia è d’organo, è una
patologia che vede nella chirurgia dei trattamenti loco-regionali con ancora una positività di cura importante;
quando ci sono lesioni a distanza, la malattia attraverso il circolo arteriosovenoso-sistemico, diventa
sistemica).









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FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI

Fattori prognostici negativi, che identificano una prognosi peggiore di altre:

• Età > 40 anni

• Menopausa

• Diametro massa (T) > 3cm

• Sede topografica centrale (quadrante supero-interno ed infero-interno): la
mammella viene suddivisa topograficamente in 4 quadranti, con il capezzolo al
centro.
o Quadrante superiore interno ed esterno
o Quadrante inferiore interno ed esterno

La maggior parte delle neoplasie, quasi il 50%, si localizza sul quadrante supero-
esterno in quanto è quello più ricco di ghiandola (non c’è altro motivo).

• Invasione precoce della cute, della parete toracica e dei vasi

• Interessamento linfonodale, con numero di linfonodi interessati > 3: sicuramente lo stato linfonodale è
quello che ci fa di più decidere per una scelta di chemioterapia.
I pazienti che hanno linfonodi positivi devono tutti essere sottoposti a trattamento radioterapico, sia in pre-
che in postmenopausa; invece tra quelli con linfonodi negativi, solo quelli che hanno i recettori negativi
devono avere la chemioterapia, perché non possono beneficiare del trattamento ormonale.

• Tipologia infiltrante lobulare o duttale, poco differenziata (grading)

• Espressione aumentata di HER-2, p53. L’incremento dell’espressione di questi oncogeni è comunque
interpretabile come un indice di prognosi sfavorevole, oltre che indicativo di un maggior indice di crescita del
tumore e della presenza di metastasi linfonodali.

• Assenza di recettori per gli estrogeni: uno dei fattori che pesano di più, perché i pazienti non beneficiando di
ormoni non possono essere sottoposti a dei trattamenti.

• Rapida crescita tumorale ed Aneuplodia delle cellule tumorali

SORVEGLIANZA DELLE PAZIENTI AD ALTO RISCHIO

• Per donne sotto i 35 anni: esame clinico frequente, ecografia ogni 6 mesi, RMN ogni anno

• Per donne tra 35 e 50 anni (ovvero la fascia del primo picco di incidenza): esame clinico ed ecografia ogni 6
mesi, RMN e mammografia a basse dosi ogni anno.

• Per donne sopra i 50 anni: esame ed ecografia ogni 6 mesi, RMN e mammografia a dosi standard ogni anno.

L'esame clinico e l'attenzione da parte della paziente per il proprio seno sono punti molto importanti; sarebbe
opportuno che l'esame clinico venisse svolto sempre dallo stesso medico, sia questo il medico curante oppure il
senologo.
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TERAPIA

Con la mammella abbiamo fatto dei grandi passi avanti: anche se un nodulo si presentasse come maligno, può essere
curato. Oggi la curabilità della patologia mammaria è diventata molto elevata.


Terapia chirurgica

Le opzioni chirurgiche che abbiamo a disposizione sono tantissime, dalle più storiche alle più recenti (alcune oggi sono
più utilizzate, altre meno):

• Mastectomia radicale secondo Halsted: prevede l'asportazione della ghiandola mammaria, dei muscoli
grande pettorale e piccolo pettorale, dei linfonodi del cavo ascellare e dei linfonodi interpettorali.
Era una demolizione che comportava un’asimmetria importante (scompariva tutto l'assetto del piano
pettorale). Stiamo parlando dei primi del '900, quando ci si voleva assicurare che non ci fossero recidive o
che fossero ridotte al minimo. Oggi ci avvaliamo di altre mille cose!

• Mastectomia radicale modificata secondo Patey: prevede l'asportazione della ghiandola mammaria, del
muscolo piccolo pettorale e dei linfonodi di Rotter interpettorali.

• Mastectomia radicale modificata secondo Madden: prevede l'asportazione della ghiandola mammaria e dei
linfonodi interpettorali (diversi dagli ascellari!).

Viene ancora utilizzata per:
o Carcinomi duttali infiltranti o intraduttali
o Recidive locali dopo chirurgia conservativa
o Casi non responder dopo terapia

Non vengono toccati i muscoli: questo fu un grande passo avanti perché così non c'era asimmetria della
spalla, non c'era il ripiegamento della spalla anteriormente. Considerate che eravamo in un'epoca in cui le
protesi erano ancora quelle esterne, che si mettevano nei reggiseni.

• Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.): si asportava solo il quadrante di ghiandola mammaria che
comprendeva il nodulo neoplastico, si toglievano i linfonodi e si irradiava il parenchima ghiandolare
rimanente per sterilizzare eventuali microfocolai neoplastici che possono essere causa di recidiva.
Erano gli anni '80 e il Prof. Veronesi dimostro con uno studio pilota che la quadrantectomia suppliva in
maniera assolutamente affidabile e che era un metodo alternativo all'asportazione completa della
mammella. Fu un intervento così rivoluzionario che per alcuni anni alcuni chirurghi lo commentarono in senso
negativo, dicendo che esponeva troppo a rischio di recidiva locale, che la mammella poteva sviluppare altri
focolai.

I risultati migliori si avevano quando la lesione era localizzata nel quadrante supero-esterno, perché:

o L’incisione era unica sia per il quadrante sia per i linfonodi ascellari, mentre negli altri quadranti
servivano 2 incisioni, una per il quadrante, una per il cavo ascellare.

o Dal punto di vista estetico la mammella non deviava l'asse del capezzolo mentre negli altri quadranti
sì, quindi si perdeva la simmetria del colpo d'occhio.

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• Adenomammectomia sottocutanea: con questa metodica si lasciava integro il rivestimento esterno, la cute,
l'areola e il capezzolo: si toglieva solo la ghiandola. Ma questa aveva indicazioni molto precise, dovevano
essere dei piccoli carcinomi duttali in situ, oppure tubulari ma molto piccoli, certi di non lasciare nella
liberazione del sottocute focolai carcinomatosi oppure in altre forme.
Andiamo sempre più verso la Skin-sparing, cioè la chirurgia con risparmio di cute, questo perché ci consente
di lasciare il guscio per posizionare la protesi, con ottimo risultato estetico (le due mammelle risultano
accettabili o addirittura uguali). Certo la mammella deve essere un po' piccola, altrimenti anche qui viene
fuori il problema del peso.

Poi la Nipple-sparing, quindi non solo conservare la cute ma anche il complesso areola-capezzolo. Qui
cominciamo ad entrare in un settore dove l'atto oncologico si affianca a una ricostruzione estetica
assolutamente perfetta, un po' come la chirurgia estetica della mammella.
Ovviamente questo è possibile in pazienti dove la neoplasia è distante dall'areola e dal capezzolo, in tutte
quelle forme piccole, in tutte quelle forme distanti dalla regione cutanea perché non possiamo rischiare di
lasciare la neoplasia. Questo è possibile su lesioni circa-cliniche, che per fortuna sono in aumento grazie alla
sensibilizzazione delle donne. Lesioni circa-cliniche vuol dire quando ancora non c'è alcun reperto, non si
palpa: c’è un’alterazione di strumento ma non di clinica. Queste sono le pazienti a cui possiamo offrire
moltissimo.

• Settoriectomia e Tumorectomia: la tumorectomia dà la possibilità di asportare solo la regione del nodulo,
con poco margine attorno (2 cm) così da poter offrire un risultato estetico simile a una biopsia.
Non tutti sono propensi a fare questa chirurgia, dato che secondo alcuni è una metodica incompleta da un
punto di vista oncologico.
Una terapia più completa dal punto di vista oncologico ci mette un po' più al riparo e ci fa stare un po' più
sereni rispetto alla parte oncologica con risultati estetici comunque buoni.


A ogni paziente, a seconda delle sue caratteristiche (misura di seno, età, grandezza tumore, cultura) possiamo offrire
le opzioni terapeutiche migliori. Resta comunque il fatto che più la forme è precoce più opzioni abbiamo.
Una cosa importante è il volume della mammella: se devi intervenire su una mammella piccola, prima misura, anche
se devi fare tumorectomia con margine di 2 cm la vedi rispetto alla controlaterale, cosa che non succede in una terza
misura.

Nel tempo tutti i margini di resezione, che erano molto ampi, si sono ridotti.
Nella mammella si punta a evitare di demolire tutta la mammella ma ad avere margine libero di almeno 1 cm.
Ci sono a volte delle sorprese, sembra di essersi tenuti lontani dalla lesione e invece no e bisogna riconvocare la
paziente e rioffrirle l'opzione chirurgica. Ma a chi la si offrire? A pazienti giovani, in cui non ci sentiamo di far correre
rischi, negli altri si potrebbe suggerire, in alternativa, un trattamento radioterapico locale per regolarizzare il margine.


Linfonodo sentinella e linfoadenectomia

Ultime forme di cui abbiamo parlato prima erano tutte forme T1 sotto i 2 cm, lesioni iniziali, molto piccole dove, prima
dell’eventuale linfoadenectomia, si valuta il linfonodo sentinella.

Forme più grandi od avanzate richiedono invece necessariamente la linfoadenectomia, dato il loro tropismo linfatico
e la possibilità di metastasi linfonodali.

Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo che drena la regione interessata. Viene individuato inoculando nella lesione
nodulare del radioisotopo che, dopo alcune ore, raggiunge il linfonodo sentinella (individuato con una gamma camera).
Il linfonodo sentinella viene quindi rimosso ed analizzato: se né negativo, ovvero non coinvolto da interessamento
neoplastico, possiamo lasciare gli altri linfonodi in sede. Se invece risulta positivo la procedura di linfectomia va avanti.

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Tutto questo viene fatto in quanto la linfoadenectomia maggiore (dissezione del cavo ascellare) comporta, almeno
inizialmente, una stasi linfatica della zona interessata che si manifesta con linfedema a causa della legatura dei dotti
e dei vasi linfatici che arrivano ai linfonodi ascellari.
Se la linfoadenectomia maggiore risulta comunque necessaria, nelle pazienti si comincia subito con una riabilitazione
del linfodrenaggio dell'arto superiore, con l’obiettivo di aprire dotti collaterali per far sì che questo problema
dell'edema sia un po' meno sentito o a volte evitato del tutto.

o Il massaggio dal basso verso l'alto premendo in maniera molto delicata precocemente, fa sì che si possano
formare piccoli dotti linfatici accessori, per cui la linfa riesce a prendere altre strade, soprattutto il decorso
delle catene mammarie interne.

o Il riacquistare precocemente la mobilità dell’arto superiore aiuta il drenaggio venoso e linfatico, oltre che la
vita quotidiana.

o Nel postoperatorio alle pazienti possiamo far mettere la calza elastica, che aiuta il drenaggio.


Esame istologico estemporaneo

L’esame istologico estemporaneo, cioè la verifica istologica durante l'intervento, serve?

Oggi si fa in caso di citologia dubbia, linfonodo sentinella, infiltrazione sul margine di sezione (la ridotta percentuale
di estemporanei è indice della qualità della struttura), mentre prima era la regola perché non c'era questa ricchezza di
conoscenze.
Questo comportava un aumento dei tempi operatori, ci voleva dai 30 ai 45 minuti, quindi un intervento che
solitamente durava un'ora diventava molto più lungo.


Ricostruzione plastica della mammella post mastectomia

La chirurgia ricostruttiva comparve negli anni 80.
Le pazienti in cui veniva fatta la mastectomia si mandavano in sanitaria a comprare delle protesi al silicone, delle
mammelle finte, che andavano messe dentro il reggiseno. Queste erano pesantissime e per questo motivo queste
pazienti stavano spesso tutte storte e non dipendeva dall’esito dell'intervento ma da questo peso esagerato tutto il
giorno.

Poi venne la chirurgia ricostruttiva della mammella: dal silicone di allora, che poi venne abbandonato, alla
mammoplastica di adattamento adesso.
Oggi la chirurgia ha assunto le caratteristiche della chirurgia oncoplastica: viene correttamente trattato il problema
oncologico ma si cura anche quello che è l’aspetto estetico, che nella mammella è estremamente importante.

Dopo la mastectomia si inserisce una protesi espansore tra grande e piccolo pettorale, è vuota dentro e ha una
valvoletta che si mette nel sottocute per poterla poi gonfiare gradualmente con la fisiologica così da creare il volume
che vogliamo ottenere. Lo spazio tra i due muscoli è virtuale, se noi mettessimo una grossa protesi non verrebbe un
risultato estetico accettabile. È meglio la protesi espansore perché il volume inizialmente è molto piccolo poi viene
gonfiato gradualmente e il muscolo sovrastante ha il tempo di adattarsi tanto da accogliere bene questa dilatazione;
poi la protesi espansore viene tolta e sostituita dalla protesi adeguata. In questo modo si ottiene un risultato
estetico soddisfacente.

L'incisione per la mastectomia dipende poi dalla situazione, dal risultato che vogliamo ottenere; se il tumore ha
infiltrato il capezzolo, o c'è la cute a buccia d'arancia, quella zona deve venire via, cercando di mantenere la cute
necessaria per poter richiudere.

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Disabilità post-mastectomia

La mastectomia può creare disabilità di vario tipo:

• Problemi di natura psicologica: al giorno d’oggi è sicuramente la disabilità maggiore, dato che in genere le
tecniche di ricostruzione danno ottimi risultati. Per una donna la mammella è l’espressione massima della
femminilità, è il carattere femminile più evidente visto che le ovaie non si vedono. Per alcune è un problema
molto grande, per altre meno, dipende dal carattere, da come viene affrontato dalla donna, da quanto nella
famiglia la cosa viene condivisa.

• Linfedema dell’arto superiore

• Ipomobilità ed ipostenia dell’arto superiore: esistono degli esercizi che le pazienti fanno sin dal primo giorno,
per far sì che la mobilità muscolare faccia anche da pompa sul ritorno linfatico.

• Deformità ed asimmetrie, se non c’è stata ricostruzione mammaria. Il quadro tipico del passato era quello di
asimmetrie della colonna vertebrale, spalle scese e scapole alate in quanto ancora non c’erano tecniche di
ricostruzione.


Disabilità peri e post-operatorie

• Ci sono i problemi legati alla cicatrice.

• La ripresa precoce della mobilità dell’arto superiore e del linfodrenaggio è il nocciolo di tutte le questioni.
L'arto va mosso, va aiutato nel ritorno venoso, la paziente non deve immobilizzarlo, ma a volte non riesce a
muoverlo bene subito quindi una fisioterapia fatta nell'immediato postoperatorio soprattutto il linfodrenaggio
la aiuta molto.
• Ci sono dolori legati alla protesi, che viene comunque sempre sentita dall'organismo come un corpo estraneo,
fa una sorta di capsula, quasi un rigettare ma alla fine per fortuna non rigetta niente.


Terapia non chirurgica

• Radioterapia: veniva usata nella QUA.RT. per sterilizzare il parenchima mammario che rimaneva, ma tuttavia
può essere fatta anche sia nell’intraoperatorio (per sterilizzare, ad alte dosi, con un'unica applicazione) che
dopo l’intervento chirurgico. La radioterapia si può fare anche nelle forme non operabili.

• Chemioterapia: tutte le patologie neoplastiche possono divenire sistemiche, muovendosi a distanza
attraverso il torrente linfatico o ematico. Questo si può combattere soltanto con lo stesso principio, cioè
facendo viaggiare il chemioterapico nelle stesse vie.

La chemioterapia adiuvante, ovvero fatta dopo intervento chirurgico, la facciamo a chi ne ha bisogno,
perché non è scevra da complicanze, da rischi in termini di tossicità! Per scegliere la popolazione a cui
indirizzarla è necessario che il gesto chirurgico di stadiazione e quindi di asportazione sia corretto. Questo si
avvale essenzialmente dell'esame istologico del pezzo operatorio, dei linfonodi ed eventualmente, con la
stadiazione, di eventuale presenza di metastasi a distanza.
Nelle forme iniziali questo tipo di trattamento solitamente non si fa, a meno che inoltre non si tratti di una
paziente particolarmente a rischio, che abbia una storia familiare, che abbia avuto altri tumori da altre parti,
soprattutto la sfera genitale.


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• Terapia neoadiuvante: la chemioterapia si associa di solito alla radioterapia, dato che è radiosensibilizzante
e che quindi una potenzia l’effetto dell’altro, nelle forme non proponibili per una chirurgia in prima battuta.
L’obiettivo della terapia neoadiuvante è quello di pretrattare la lesione per ridurne la dimensione o il quadro
infiammatorio, per permettere poi un’asportazione chirurgica migliore.
Agire con un chemioterapico vuol dire comunque agire anche a distanza, soprattutto se c'è la possibilità reale
che il tumore si sia diffuso.

• Ormonoterapia: il trattamento ormonale è quello più usato e meglio tollerato, ma per funzionare prevede
che la neoplasia abbia recettori.
La scoperta dei recettori per gli estrogeni e per il progesterone nei carcinomi mammari, e la correlazione tra
questi e la risposta alla terapia endocrina, ha dato la conferma scientifica del ruolo giocato dagli ormoni nel
cancro della mammella.
La presenza di recettori ormonali è un indice di maggiore differenziazione del tumore ed infatti la
percentuale di risposta al trattamento ormonale, nei tumori con recettori positivi, raggiunge l’80%, mentre
scende sotto al 10% nei tumori in cui sono assenti i recettori per gli estrogeni. I recettori per il progesterone
sono stati individuati in circa il 40% dei tumori con positività recettoriale per gli estrogeni.
La scelta della terapia ormonale, guidata sempre dalla positività dei recettori ormonali, può essere di tipo
chirurgico (ovariectomia) o farmacologico (antiestrogeni, es. tamoxifene).

• Per quanto riguarda l'anticorpo monoclonale HERCEPTIN (Trastuzumab), è uno degli ultimi passi per quanto
riguarda questa patologia, ed è rivolto all’ oncogene ERB2. Ha rivoluzionato molto la terapia del carcinoma
della mammella con espressione di ERB2, anche se anche questo trattamento non è scevro da rischi e non è
rivolto a una grande percentuale di pazienti.

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5. PATOLOGIA CHIRURGICA DELL’ESOFAGO

ESOFAGO
EMBRIOLOGIA ESOFAGEA

Al ventiduesimo giorno dalla fecondazione, l’esofago inizia a svilupparsi dall’intestino anteriore nella parte
sottostante alla faringe primitiva, separato dall’abbozzo tracheale per mezzo del setto tracheoesofageo.

L’esofago come lo stomaco, durante la vita embrionale, subisce delle modificazioni quali

• Allungamento

• Temporanea obliterazione del lume per proliferazione dell’epitelio, la cui ricanalizzazione avviene alla fine
dell’ottava settimana (la mancata ricanalizzazione conduce all’atresia esofagea)

• Sviluppo di un epitelio di rivestimento squamoso pluristratificato di origine endodermica

• Rotazione dell’esofago in senso orario con modificazione della disposizione dei nervi vaghi di dx e di sx che
rispettivamente diventano posteriore e anteriore.


ANATOMIA CHIRURGICA

L’esofago è un canale muscolo membranoso, di norma lungo 25 cm e con diametro tra i 2,5-3 cm, che collega la
faringe allo stomaco.


Inizia nel collo a livello del
margine inferiore della
cartilagine cricoidea,
scende in gran parte
anteriormente alla
colonna vertebrale,
percorrendo il
mediastino superiore e
posteriore, passa
attraverso il diaframma
all’altezza della decima
vertebra toracica, e
termina nell’orifizio del
cardias dello stomaco.






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L’esofago può essere suddiviso in cinque porzioni:

• Porzione faringoesofagea corrispondente al muscolo cricofaringeo, dove troviamo l’area di debolezza
posteriore sede del diverticolo di Zenker

• Porzione cervicale si estende per 5-6 cm fino a T1 e decorre anteriormente alla fascia prevertebrale,

• Porzione toracica superiore fra trachea e colonna vertebrale. Anteriormente, dall’alto in basso, è in rapporto
con la trachea, l’arco aortico e il bronco principale di sx

• Porzione toracica inferiore al di sotto della carena si porta a dx rispetto al piano mediano, anteriormente
all’aorta discendente e posteriormente al pericardio

• Porzione addominale si estende per 1-3 cm, sede della giunzione gastroesofagea

Presenta un decorso sostanzialmente verticale, anche se sono presenti piccole curvature in senso laterolaterale e
antero-posteriore. La presenza di queste curvature permette a quest’organo tubulare di adattarsi alle variazioni
posturali.


Presenta quattro restringimenti lungo il suo decorso (distanza dai denti incisivi superiori):

• A 15 cm origine esofagea,
• A 22,5 cm incrocia l’arco aortico
• A 27,5 cm incrocia il bronco principale di sx
• A 40 cm attraversa il diaframma.


Sono presenti due strutture sfinteriali, lo sfintere esofageo superiore e lo sfintere esofageo inferiore (LES).
Queste strutture sono importanti non tanto nel regolare il passaggio di cibi e liquidi dalla faringe allo stomaco, ma
soprattutto per impedire il reflusso di materiale liquido e solido.

• Lo sfintere esofageo superiore è costituito principalmente dal muscolo cricofaringeo. Questo muscolo ad
andamento trasversale, incrociando con il decorso obliquo del costrittore inferiore della faringe, determina
una zona di minore resistenza identificata con il triangolo di Killian. Qui l’insulto pressorio può causare la
fuoriuscita della mucosa e sottomucosa esofagea determinando la protrusione di un diverticolo, Il diverticolo
di Zenker.


• Lo sfintere esofageo inferiore (LES) è uno sfintere prevalentemente funzionale che mantiene la differenza
pressoria esistente tra stomaco (pressione positiva) e torace (pressione negativa), altrimenti durante la
respirazione sarebbe facile aspirare il contenuto dallo stomaco. Il LES è aperto dal movimento peristaltico
avviato dalla deglutizione.




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A questo livello abbiamo un insieme di strutture che contribuiscono alla chiusura della giunzione
gastroesofagea; tra queste ricordiamo:

o La membrana frenoesofagea di Bertelli

o L’azione di pinza del pilastro diaframmatico di dx in corrispondenza dello iato esofageo, che
determina un’angolatura a carico dell’esofago addominale

o L’angolo di His (acuto)

o La bolla gastrica (raccolta di aria nel fondo dello stomaco. Serve ad ammortizzare la peristalsi di
rimescolamento in modo che la pressione intragastrica non superi il tono di chiusura del cardias).

o L’azione a valvola delle “rosette” della mucosa (valvola di von Gubaroff);

o L’azione traente dell’arteria gastrica destra

o La pressione positiva addominale sul tratto sottodiaframmatico dell’esofago

Un danno allo sfintere esofageo inferiore (LES) determina un’alterazione della funzione anti-reflusso dello
sfintere, la quale è alla base della malattia da reflusso gastroesofageo.

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Rapporti topografici

L’anatomia topografica dell’esofago riveste una primaria importanza per orientare il ragionamento clinico riguardo
segni e sintomi di patologie neoplastiche a carico dell’organo:

• Parte cervicale esofago si trova posteriormente alla trachea; i nervi laringei ricorrenti salgono uno per lato
lungo il solco fra trachea ed esofago. Posteriormente ci sono la fascia prevertebrale e la colonna vertebrale.
Lateralmente è in rapporto con la corrispondente arteria carotide comune e con la parte posteriore dei lobi
tiroidei.

• Parte toracica esofago in aggiunta a quanto detto prima lateralmente prende contatto con le pleure di dx e
di sx. I nervi vaghi decorrono sulla faccia anteriore e posteriore dell’organo e a livello dell’ultima porzione
toracica si anastomizzano formando un plesso attorno all’esofago.

• Parte addominale esofago si trova posteriormente al lobo sx del fegato e anteriormente al pilastro sinistro
del diaframma.

Vascolarizzazione

Vascolarizzazione arteriosa:
• Esofago cervicale art. tiroidee superiori ed inferiori
• Esofago toracico art. esofagee e bronchiali
• Esofago addominale art. freniche e gastrica di sx

Drenaggio venoso:
• Esofago cervicale vene cervicali
• Esofago toracico sistema azygos-emiazygos
• Esofago addominale vene freniche e gastrica sx

Drenaggio linfatico

I 2/3 superiori dell’esofago drenano verso l’alto mentre il terzo inferiore drena verso il basso.

Tra le stazioni linfonodali ricordiamo
• A livello cervicale i linfonodi laterocervicali
• A livello toracico i linfonodi paratracheali, dell’arteria brachiesofagea, sottocarenali, paraesofagei,
diaframmatici
• A livello addominale i linfonodi paracardiali, perigastrici e dell’arteria gastrica sx

Innervazione

• Innervazione simpatica: gangli cervicali inferiori, nervi toracici e grande splancnico e ganglio celiaco
• Innervazione parasimpatica: nervi vaghi
• Innervazione intrinseca: plessi di Meissner sottomucoso e Auerbach muscolare

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PATOLOGIE ESOFAGEE
DI INTERESSE CHIRURGICO

Distinguiamo:

• Patologie non neoplastiche



o Disordini motori: Acalasia
o Diverticoli esofagei: Faringo-esofagei (di Zenker), mediotoracici, epifrenici
o Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
o Lesioni traumatiche: perforazioni, rotture spontanee (S. di Mallory-Weiss, S. di Boerhaave)
o Lesioni da agenti chimici
o Corpi estranei

• Patologie neoplastiche

o Tumori maligni: carcinoma squamocellulare, adenocarcinoma
o Tumori benigni (rari): Il tumore benigno più comune dell’esofago è il leiomioma (tumore della
muscolatura liscia)

ACALASIA
DEFINIZIONE

L’acalasia è una discinesia sfinterica caratterizzata dal mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore
durante la deglutizione, accompagnato da un’assente o incoordinata attività peristaltica.
Il LES resta sempre tonico e il rilasciamento è incompleto, per cui si verifica ristagno di materiale alimentare nel lume
esofageo. Tale ristagno provoca una progressiva dilatazione dell'esofago. L’eziologia precisa non si conosce.


SINTOMATOLOGIA

Dal punto di vista clinico una delle peculiarità di questo disordine motorio è che si manifesta prima una disfagia per i
liquidi e poi per i solidi, l’esatto opposto rispetto alle ostruzioni vere.

Il paziente potrà riferire:

• Odinofagia (dolore toracico alla deglutizione, tipico delle fasi iniziali). Questa condizione porterà il paziente a
ridurre il suo apporto calorico con conseguente calo ponderale.
• Scialorrea
• Rigurgito spontaneo e posturale
• Calo ponderale tipico nelle fasi più avanzate, e che si associa ad anemia


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ESAMI STRUMENTALI

• Rx delle prime vie digerenti con pasto baritato: è l’esame che meglio identifica un danno di funzione e ci
permette di apprezzare l’esofago dilatato, la difficoltà dell’apertura del Les e la possibilità di rigurgito di
materiale dallo stomaco all’esofago

• Esofago gastroscopia: serve per fare diagnosi differenziale e identificare la presenza di stenosi di natura
neoplastica o infiammatoria

• Manometria esofagea: permette di valutare la pressione intraesofagea a diversi livelli e consente di fare
diagnosi differenziale con altre discinesie (acalasia del Les, spasmo diffuso).

TRATTAMENTO

Questa patologia richiede un trattamento chirurgico? Inizialmente no!

Come altre patologie funzionali il primo approccio è di tipo conservativo, applicando consigli di ordine
comportamentale: cercare di mangiare con pasti piccoli cose morbide, di non bere subito molto. Abbiamo la possibilità
di fare dilatazioni endoscopiche che non danno effetti permanenti.

Se la patologia con questi accorgimenti, se dopo le dilatazioni non abbiamo un miglioramento, facciamo una miotomia
extramucosa (secondo Heller): s’incide la muscolatura circolare laddove più ristretta e quindi si corregge il problema
garantendo un passaggio agevolato, laddove c’è una stenosi funzionale.

DIVERTICOLI ESOFAGEI
DEFINIZIONE

I diverticoli sono estroflessioni della parete dell’esofago, del lume dell’esofago, rivestite da epitelio.

CLASSIFICAZIONE

I diverticoli esofagei possono essere classificati in base al sito di sviluppo, alla porzione di parete protrusa e al
meccanismo di sviluppo.

Per quanto riguarda il sito di sviluppo, distinguiamo:

• Diverticoli faringoesofagei o di Zenker: si formano nella giunzione
tra esofago e faringe
• Diverticoli parabronchiali o medioesofagei: si formano in prossimità
della carena
• Diverticoli epifrenici: originano dai 10cm distali dell’esofago

Per quanto riguarda la porzione di parete protrusa, distinguiamo:

• Diverticoli veri: la parete estroflessa presenta tutte le tonache
• Diverticoli falsi: la parete estroflessa presenta solo mucosa e
sottomucosa
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Per quanto riguarda il meccanismo di sviluppo, distinguiamo:

• Diverticoli da pulsione: mucosa e sottomucosa protrudono sotto la spinta della pressione interna
• Diverticoli da trazione: la parete esofagea in toto viene trazionata da aderenze esterne

DIVERTICOLO DI ZENKER

È la forma diverticolare più frequente.
E’ un diverticolo falso, da pulsione, secondario a un’incoordinazione
faringoesofagea, legata anche a disturbi della motilità esofagea.

Si forma a livello del triangolo di Killian, ovvero nella porzione faringoesofagea
corrispondente al muscolo cricofaringeo.

QUADRO CLINICO

Il quadro clinico si associa a disfagia e rigurgito accompagnato da alito fetido per accumulo di cibo che si deposita a
livello del diverticolo.

I Medici di base si accorgono di questo problema perché nel paziente (tipicamente
soggetto in età medio - avanzata) compare una tosse o una polmonite. Questo è
dovuto al ritorno del materiale ingerito il quale può essere aspirato e quindi con
meccanismo ab ingestis può determinare un’irritazione bronchiale o peggio ancora
una polmonite ab ingestis. Il sintomo tosse lo troviamo spesso nelle patologie
esofagee perché associato al rigurgito di materiale.

A mano a mano che il diverticolo cresce di volume alla sintomatologia si aggiunge un
senso di peso d’ingombro e di dolore posteriore.

DIAGNOSI E TERAPIA

• L’esame di primo livello consiste in un Rx delle prime vie con pasto di


baritato.
Questo esame strumentale ci permette di visualizzare il diverticolo grazie al
mezzo di contrasto che si accumula all’interno dell’estroflessione.

• Dal punto di vista endoscopico è possibile individuare il foro di
estroflessione dal lume.

Il trattamento è chirurgico tramite diverticolectomia.


Di solito si approccia lateralmente all’esofago incidendo sul bordo anteriore dello
sternocleidomastoideo e si arriva al diverticolo portandolo via con una suturatrice
meccanica.


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DIVERTICOLI MEDIO ESOFAGEI



Spesso sono asintomatici, congeniti o acquisiti; la maggior parte di essi sono diverticoli da trazione (quindi veri)
secondari ad aderenze che si possono creare con strutture linfonodali mediastiniche. I diverticoli da pulsione sono
meno frequenti.

DIAGNOSI

• L’ esame di primo livello consiste in un Rx con mezzo di contrasto per os



• La TAC con mezzo di contrasto per os è un esame di secondo livello che ci permette di valutare oltre il
diverticolo altre patologie associate oppure se vogliamo sapere se il diverticolo ha contatti con strutture che
è bene conoscere prima dell’intervento chirurgico.

DIVERTICOLI EPIFRENICI

Tipicamente sono acquisiti, falsi e secondari a un meccanismo di pulsione in genere da patologie che alterano il
transito esofago-gastrico (es. Acalasia, stenosi da caustici). Originano dai 10cm distali dell’esofago.

QUADRO CLINICO

Il paziente a volte può essere asintomatico, non ha sensazione di peso.
In altri quadri clinici può comparire dispepsia, singhiozzo dovuto a una compressione sul nervo frenico.
Si può avere alitosi, dolore toracico, rigurgito.

DIAGNOSI E TERAPIA

• La diagnosi la facciamo anche qui con un Rx transito delle prime vie digestive.

• Questi ultimi anni la TAC e la RMN hanno spesso sostituito l’Rx di transito.
L’utilizzo della Tac dopo un Rx di transito serve per valutare in maniera più approfondita il quadro clinico e per
orientare il chirurgo se operare o no il pz (es. paziente anziano con associati fattori di comorbidità quali BPCO,
aritmie, scompenso cardiaco, se dalla Tac emerge che il diverticolo esofageo è di dimensioni piccole, non è
infiammato, forse il paziente può non essere trattato chirurgicamente).
N.B.: noi non operiamo la patologia ma il paziente con la patologia, quindi il trattamento chirurgico deve essere
modellato sull’organismo del paziente non sul diverticolo!

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MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE)



DEFINIZIONE

La MRGE è un’affezione esofagea caratterizzata dal danno mucoso progressivo conseguente a un reflusso gastro-
esofageo patologico (esofagite da reflusso).


EZIOPATOGENESI

Abbiamo un’eziopatogenesi multifattoriale. Nella genesi del reflusso gastro esofageo sono coinvolti:

• Efficacia dei meccanismi antireflusso (tono basale del LES, membrana freno-esofagea etc.)
• Volume del contenuto gastrico (presenza di condizioni di rallentato svuotamento)
• Caratteristiche del materiale refluito e sua capacità di danno (reflusso acido, reflusso biliare)
• Capacità di detersione (“clearing”) esofagea (movimenti peristaltici e, se questi sono alterati, postura)
• Resistenza della mucosa esofagea al danno (secrezione di muco, microcircolazione parietale)
• Presenza di patologie correlate (ernia iatale).

Durante la giornata reflussi gastroesofagei si verificano in tutte le persone ma non succede nulla, non è una situazione
patologica perché la mucosa esofagea è protetta da una secrezione mucosa. Il reflusso diventa patologico quando
aumenta di frequenza e di quantità.
Alla lunga questo reflusso patologico (MRGE) determina un’esofagite da reflusso con diversi gradi di severità.
Nel reflusso molto influisce la dieta. Ci sono delle sostanze che alterano il tono del LES: cioccolato, caffè, pomodori,
fumare, pasto ricco di grassi, alcool. Con l’aumento di peso aumenta la pressione addominale, aumenta la pressione
intragastrica e se a questo ci aggiungiamo l’azione delle sostanze come cioccolato, fumo, alcool sul tono del LES non
bisogna stupirsi di avere reflusso gastroesofageo.

Il rigurgito (soprattutto notturno) di materiale acido può, tramite meccanismo ab ingestis, determinare irritazione
bronchiale o polmonite.


SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia più caratteristica è la pirosi retro sternale e il rigurgito di materiale acido, postprandiale e notturno.

COMPLICANZE

• Stenosi da infiammazione: complicanza frequente, costituisce l’80% delle stenosi benigne esofagee.
Si localizza a livello della porzione distale dell’esofago.

• Esofago di Barrett: è una metaplasia a carico dell’epitelio (pavimentoso pluristratificato) esofageo distale,
che è sostituito con epitelio colonnare, in risposta a prolungati stimoli lesivi. E’ considerata una lesione
precancerosa. L’esofago è definito lungo, corto o breve a seconda del tratto interessato da questa
trasformazione.
All’endoscopia possiamo vedere macroscopicamente la metaplasia che si caratterizza per una colorazione
rosacea tipica della mucosa gastrica che a livello esofageo non dobbiamo osservare.

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La metaplasia può migliorare se si riduce lo stimolo lesivo mentre se il reflusso di materiale gastrico continua
a irritare l’esofago, assistiamo al passaggio da metaplasia a neoplasia, fino allo sviluppo di un adenocarcinoma.
Si calcola che l’esofago di Barrett sia presente fin nel 5-15% dei pazienti con malattia da reflusso
gastroesofageo sintomatica. E’ più frequente nella razza caucasica e la prevalenza aumenta con l'età.

• Emorragia digestiva: nei pazienti con esofagite si osserva una superficializzazione della trama vasale della
mucosa dell’esofago, che viene quindi insultata più facilmente dal reflusso acido e quindi più facilmente può
sanguinare. Per questo fenomeno d’iperemia e superficializzazione correlato allo stato flogistico si può
verificare un sanguinamento di vasi di calibro maggiore rispetto a quelli superficiali della mucosa.
Questo sanguinamento può portare il paziente allo sviluppo di anemia sideropenica perché si verifica uno
stillicidio ematico ripetuto e prolungato nel tempo. Il paziente nella maggior parte dei casi non si accorge di
questa perdita ematica a livello esofageo fuorché il sanguinamento non sia particolarmente abbondante da
determinare melena. Rara è l’ematemesi.

• Perforazione: evento raro ma pericolosissimo poiché la perforazione si apre nel mediastino determinando
mediastinite, quadro flogistico molto grave, primo perché difficilmente raggiungibile, secondo perché grave
è la compromissione generale che un evento infiammatorio in questa sede determina.
Ricordiamoci che la perforazione esofagea non si presenta come un buco ben visibile ma come una micro
perforazione.
Se un paziente con una storia di malattia da reflusso gastroesofageo con esofagite di secondo grado da
parecchio tempo si presenta dal medico con dolore improvviso associato a febbre, dobbiamo fare
immediatamente una Tac che ci permetterà di evidenziare piccole bolle aeree nel mediastino posteriore e di
diagnosticare la perforazione esofagea.
Il paziente è tenuto sotto controllo osservazionale stretto in terapia intensiva, messo a digiuno e supportato
con infusione di liquidi in vena. Se il quadro clinico si aggrava il paziente viene portato in sala operatoria e si
drena il mediastino.

• Disturbi orofaringei: raramente in pazienti con reflusso gastroesofageo sono state segnalate faringodinia e
disfagia cervicale; l’ipofaringe può presentare all’ispezione una mucosa congesta da flogosi acuta. Sono anche
descritti rari casi di gengivite ed erosioni dentarie in corso di RGE grave e persistente.

• Disturbi respiratori: si è già accennato alla non rara occorrenza (10%) di problemi respiratori in caso di RGE;
più frequenti sono costituiti da raucedine, tosse, crisi dispnoiche e polmoniti.
Due meccanismi potrebbero spiegare l’evenienza di problemi respiratori da
o Aspirazione diretta nell’albero tracheobronchiale di materiale refluito
o Broncospasmo evocato in via riflessa per irritazione della mucosa esofagea da parte del refluito.


ESAMI DIAGNOSTICI STRUMENTALI PER LA MRGE

• Endoscopia (con biopsia): consente di valutare il grado e l’estensione dell’esofagite (stadio di SAVARY) e di
fare diagnosi differenziale tra patologia benigna e neoplastica in caso di lesione ulcerosa, stenosi ed esofago
di Barrett attraverso analisi istologica del prelievo bioptico.

• Manometria: esame per lo studio del tono del LES e della peristalsi esofagea

• Phmetria: esame per la misurazione nelle 24 ore della frequenza e della gravità degli episodi di reflusso. Si
esegue posizionando nell’esofago distale una sonda capace di rilevare continuativamente il pH ambientale,
di trasmettere il dato ad un sistema miniaturizzato che il soggetto reca con sé, con successiva elaborazione
computerizzata e visualizzazione grafica degli eventi.
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TRATTAMENTO

Trattamento medico

• Igiene comportamentale (mangiare di meno e più spesso, evitare i cibi e le sostanze irritanti per il LES, non
coricarsi dopo aver mangiato, non sollevare oggetti pesanti, evitare brusche flessioni del tronco e sollevare la
testata del letto per quanto riguarda il sonno notturno)

• Farmaci
o Sucralfato, come protettivo della mucosa
o Anti-H2 (cimetidina, ranitidina) ed inibitori di pompa protonica (omeprazolo) per ridurre la
secrezione acida gastrica.
o Procinetici come metoclopramide, domperidone, cisapride, per migliorare la clearance esofagea,
incrementare la capacità di svuotamento gastrico e per aumentare la pressione basale del LES.


Trattamento Chirurgico

Se il trattamento medico risulta inefficace il problema diventa chirurgico.
Si rafforzano chirurgicamente i meccanismi per limitare il reflusso che si sono indeboliti: si fa una plastica attorno
alla giunzione gastroesofagea.

Tra le procedure antireflusso ricordiamo la fundoplicatio secondo Nissen-Rossetti che consiste in una plicatura del
fondo gastrico attorno al tratto inferiore dell'esofago e sutura in situ. Questo porta a un aumento di pressione nel
versante esofageo dello sfintere, con miglioramento della sintomatologia.





















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PERFORAZIONI

La perforazione dell’esofago rappresenta una condizione gravata da alta mortalità e morbilità.
La sopravvivenza dipende da un tempestivo riconoscimento della lesione e dal provvedimento terapeutico, spesso
chirurgico.

L’evenienza più comune è la perforazione in corso di endoscopia
quando si eseguono biopsie profonde o dilatazioni terapeutiche.

Perforazioni esofagee accidentali possono verificarsi anche durante
l’esecuzione di interventi chirurgici quali la vagotomia tronculare e
le plastiche antireflusso gastroesofageo.

Le ferite penetranti da arma da fuoco o da taglio sono,
ovviamente, più comuni a livello cervicale. Spesso la lesione
esofagea si accompagna a lesioni analoghe di strutture adiacenti:
midollo spinale, tiroide, vena giugulare, carotide, laringe, trachea
eccetera.

Le lesioni dell’esofago da trauma toracico sono più rare ed a prognosi comunque peggiore.

Le perforazioni da corpo estraneo possono verificarsi dopo ingestione volontaria di corpi taglienti nei bambini o a
scopo suicida negli adulti (lamette, chiodi, spille), o dopo deglutizione accidentale durante il pasto (lische di pesce,
schegge di ossa). Queste ultime possono essere la causa di una perforazione a distanza di settimane o mesi
dall’ingestione, poiché il corpo estraneo deglutito può farsi strada gradualmente attraverso la parete dell’esofago.

Da un punto di vista clinico le perforazioni dell’esofago sono distinte in precoci e tardive.

• La perforazione precoce è quella riconosciuta immediatamente o entro le 24 ore dalla sua comparsa; la
prognosi è relativamente buona poiché la riparazione chirurgica precoce può essere eseguita su di un buon
tessuto esofageo ancora consistente e non edematoso. La precocità della correzione chirurgica può evitare
la sepsi generalizzata; la mortalità è contenuta (10%).

• La perforazione tardiva è definita tale quando vi sia la presenza di una lesione misconosciuta, diagnosticata
oltre 24 ore dall’evento scatenante. Al momento della diagnosi è presente un edema della parete esofagea
che preclude la possibilità di una sicura sutura primaria della lesione. Inoltre è spesso presente una
mediastinite che può condurre a shock settico. La mortalità in caso di perforazioni tardive è del 40-60%.

QUADRO CLINICO

I segni precoci della perforazione sono: dolore, tachicardia e febbre. La sede del dolore e la sua proiezione variano a
seconda del tratto esofageo coinvolto:

• Nelle lesioni cervicali sono presenti disfagia dolorosa ed ematemesi. Quest’ultima è caratteristica delle
lesioni incomplete dell’esofago toracico. Una tumefazione sopraclavicolare crepitante alla palpazione
(enfisema sottocutaneo) è presente nel 60% delle lesioni cervicali e nel 30% di quelle toraciche.

• Nelle lesioni toraciche è presente dispnea di vario grado con ottusità alla percussione e grossolani rumori
respiratori all’auscultazione dal lato affetto.

• Un quadro peritonitico è presente in caso di perforazione del tratto endoaddominale dell’esofago. Nelle
lesioni tardive si osserva una compromissione delle condizioni generali con febbre e, talora, shock settico
conclamato. L’infezione è polimicrobica ed è sostenuta da agenti aerobi ed anaerobi.
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ESAMI STRUMENTALI

La diagnosi è confermata dall’esame radiologico diretto:

• Le radiografie del collo e del torace in proiezione postero-anteriore e laterale rivelano la presenza di
enfisema in regione cervicale o nel mediastino, un allargamento dell’ombra mediastinica ed un aumento
della distanza tra la trachea e la colonna vertebrale.

• La presenza di aria libera sottodiaframmatica è indice di perforazione dell’esofago addominale.

L’esame radiologico dell’esofago con gastrografin è indicato per stabilire con precisione la sede della lesione.

L’esame endoscopico non è indicato nelle perforazioni che si suppone siano complete; invece è opportuno
eseguirlo quando persiste un sospetto clinico non confermato dalle indagini radiologiche convenzionali e nelle
seguenti evenienze:

• Perforazione incompleta (intramurale)
• Sindrome di Mallory-Weiss
• Presenza di corpi estranei (possibile rimozione)
• Controllo endoscopico di un eventuale sanguinamento
• Valutazione della gravità dell’ustione dopo ingestione di caustici


ROTTURE SPONTANEE


EMATOMA INTRAMURALE (PERFORAZIONE INCOMPLETA)

È una evenienza clinica assai rara; insorge in seguito ad una lacerazione della mucosa esofagea con sanguinamento
sottomucoso e dissezione delle due tonache determinata dall’espansione dell’ematoma intramurale.

Il quadro clinico è caratterizzato da: conati di vomito, disfagia e dolore urente a localizzazione epigastrica o
retrosternale con irradiazione al dorso ed ematemesi.

La condizione tende ad autolimitarsi spontaneamente e non sono riportati casi di progressione verso la perforazione
completa.


SINDROME DI MALLORY-WEISS

È caratterizzata dalla comparsa di ematemesi da rottura del plesso venoso sottomucoso dopo ripetuti episodi di
conati di vomito indotti ad esempio dall’eccessiva assunzione di bevande alcoliche.

La lesione consiste in una lacerazione longitudinale che può interessare la sola mucosa o la mucosa e la sottomucosa
a livello della giunzione esofago-gastrica sul versante della piccola curva (85% dei casi).

La sindrome si presenta più frequentemente in soggetti di sesso maschile (70%) con anamnesi positiva per abuso di
alcool (40%) o di acido acetilsalicilico (20%).

La diagnosi trova conferma dall’esame endoscopico che deve essere eseguito in condizioni di stabilità
emodinamica.

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Il trattamento è, nella maggioranza dei casi, conservativo con farmaci bloccanti i recettori H2 ed antiacidi.

La foto o elettrocoagulazione per via endoscopica è riservata ai casi di sanguinamento particolarmente grave
nell’area lesa.

La terapia chirurgica trova indicazione nei sanguinamenti non controllabili altrimenti e consiste in una ampia
gastrotomia con sutura della tonaca mucosa lesionata.

Nei pazienti ad alto rischio chirurgico si può eseguire una embolizzazione della arteria gastrica sinistra per via
percutanea.

SINDROME DI BOERHAAVE

La sindrome, che è dovuta ad una rottura spontanea a tutto spessore della parete, è caratterizzata da violenti
conati di vomito, dolore improvviso, violento, lacerante, collasso cardiocircolatorio.

È più frequente in soggetti di età tra i 40 ed i 60 anni con un rapporto maschi-femmine di 2:1.
La sindrome è stata anche osservata in donne durante la fase espulsiva di parti difficili, in situazioni cliniche
caratterizzate da convulsioni intense, durante sforzi eccessivi per una defecazione difficoltosa e dopo assunzione di
bevande o farmaci favorenti la formazione di gas nello stomaco.

Nell’anamnesi di questi pazienti si osserva una lunga storia di disturbi dispeptici e spesso la presenza di ulcera
peptica, esofagite ed ernia iatale.

Gli accertamenti diagnostici sono quelli descritti per le perforazioni dell’esofago.

In molti casi di perforazione esofagea si rende necessaria la correzione chirurgica precoce, dopo aver comunque
ottenuto una stabilità emodinamica e respiratoria del paziente.
I risultati migliori si ottengono intervenendo con tempestività nella fase precoce della perforazione.

Il tipo di approccio dipende dal segmento di esofago coinvolto:

• Le lesioni cervicali sono aggredite per via laterocervicale sinistra
• Le lesioni toraciche per via toracotomica destra o sinistra (a seconda della sede della lesione)
• Le perforazioni del tratto distale toracico o del tratto addominale per via toraco-addominale.


Un atteggiamento di tipo conservativo, che ha lo scopo di attendere una riparazione spontanea della lesione e che
consiste nella cessazione dell’alimentazione, nel trattamento antibiotico, nell’aspirazione naso-gastrica, nella
nutrizione parenterale totale e nel drenaggio pleurico ove necessario, può essere giustificato nei seguenti casi:

• Lesioni incomplete da: perforazione traumatica accidentale nel neonato, ematoma intramurale, sindrome di
Mallory-Weiss;

• Lesioni complete da: perforazioni toraciche circoscritte contenute all’interno del mediastino o tra
mediastino e pleura viscerale.

Talora questi tipi di lesioni sono paucisintomatiche e non vi è compromissione delle condizioni generali del paziente.
Il trattamento conservativo può essere protratto solo nei casi in cui si registri un progressivo miglioramento delle
condizioni generali e locali.




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CORPI ESTRANEI

I corpi estranei sono oggetti estranei all’alimentazione o componenti del cibo che, per le loro dimensioni e
caratteristiche fisiche o per cause intrinseche al viscere (stenosi, disturbi motori), si arrestano nell’esofago
determinando dapprima disfagia e successivamente lesioni della parete di gravità variabile sino alla perforazione.

L’ingestione di corpi estranei è, in genere, accidentale: i bambini ingeriscono con facilità oggetti di qualsiasi tipo che
attraggano la loro attenzione; negli adulti sono ingeriti con maggior frequenza parti di protesi dentarie od oggetti
adoperati sul lavoro e tenuti solitamente in bocca, quali spilli, chiodi e viti. Spine di pesce e ossi sono spesso
accidentalmente ingeriti e possono rappresentare corpi estranei a livello esofageo di difficile rimozione.

L’ingestione volontaria di corpi estranei a scopo suicida (lamette, chiodi, vetri) è frequente in individui affetti da
patologia psichiatrica, alcolisti e carcerati.

Nella maggior parte dei casi il corpo estraneo si arresta a livello di uno dei restringimenti fisiologici dell’esofago,
normalmente a livello cervicale.

Corpi estranei con margini acuti, irregolari, provvisti di punte o taglienti possono ancorarsi alla mucosa ledendola in
uno o più punti. La lesione viene poi aggravata dalle contrazioni peristaltiche che tendono a rimuovere l’oggetto. I
corpi estranei possono causare lesioni esofagee incomplete comportano flogosi superficiale della mucosa, edema,
emorragie, ulcerazioni, ascessi ed ematomi intramurali. Le lesioni complete portano al quadro della perforazione
acuta.

Una perforazione a distanza di tempo dall’ingestione avviene per un lento attraversamento del corpo estraneo
attraverso la parete. L’esofagite e la periesofagite che si determinano in questi casi possono portare alla formazione,
a seconda della localizzazione, di fistole con l’albero tracheobronchiale o di lesione di un grosso vaso mediastinico.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia è polimorfa.

È opportuno distinguere tra sintomi iniziali dovuti all’arresto del corpo estraneo in esofago e sintomi tardivi dovuti
alla compromissione flogistica del viscere leso.

• Dolore toracico, disfagia, odinofagia, rigurgito e scialorrea sono inizialmente presenti, seppure in vario
grado di intensità e frequenza.

• Successivamente per l’instaurarsi di fenomeni di flogosi e riparazione cicatriziale può verificarsi stenosi della
parete esofagea.

ESAMI STRUMENTALI E RIMOZIONE

Le indagini strumentali prevedono una radiografia diretta del torace e dell’addome per localizzare corpi estranei
radiopachi. L’ingestione di corpi estranei che non comportino sintomatologia rilevante deve essere comunque
controllata con radiografie dirette dell’addome sino alla espulsione spontanea.

Un’ attento esame endoscopico è comunque essenziale in tutti i casi di ingestione di corpi estranei; esso consente di
localizzare il corpo estraneo ed una eventuale lesione della parete esofagea; inoltre, nella maggior parte dei casi,
permette anche la rimozione dell’ingesto.

La rimozione chirurgica di un corpo estraneo deve essere intrapresa solo quando il corpo estraneo abbia causato
complicanze, quando la rimozione per via endoscopica si sia rivelata infruttuosa, quando, sin dall’inizio, il rischio
di rimozione endoscopica sia eccessivo
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TUMORI MALIGNI DELL’ ESOFAGO



EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

Il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma sono le due forme più frequenti ma ci sono anche altre forme
(tuttavia se le prime sono rare, le altre sono praticamente eccezionali!).

• Il carcinoma squamocellulare è più frequente in oriente e nei neri piuttosto che da noi e ciò si correla con i
fattori di rischio che sono essenzialmente bevande e cibi bollenti e le nitrosamine, mentre fumo e abuso di
alcool sono i maggiori fattori di rischio ambientali per quanto riguarda i paesi occidentali.
Il rapporto maschio femmina di 2-5:1 indica che c’ è una differenza piuttosto alta tra i 2 sessi.

• L’adenocarcinoma è in rapida ascesa in occidente ed è più frequente nei bianchi: in questi ultimi anni questo
trend si è mantenuto costante. I fattori di rischio sono legati principalmente a fattori predisponenti e lesioni
precancerose come la malattia da reflusso gastroesofageo e all’esofago di Barrett, perciò l’adenocarcinoma
si riscontra soprattutto nelle popolazioni più abbienti, è raro trovarlo ad esempio nelle popolazioni africane.

Il recente incremento del carcinoma dell’esofago è legato essenzialmente all’aumento della frequenza di osservazione
dell’adenocarcinoma, mentre è stabile l’incidenza del carcinoma squamocellulare.

L’uomo è più colpito della donna. L’età colpita è l’età adulta e anziana, quindi V-VI decade.

Va ricordato che a livello dell’esofago si possono localizzare anche carcinoidi e tumori mesenchimali come i GIST:
l’esofago non è frequente come sede di localizzazione ma esiste.

SINTOMATOLOGIA

In primis ci sono sicuramente la disfagia (prima ai cibi solidi e poi tipicamente ai liquidi) e il calo ponderale,
quest’ultimo è presente anche in altre condizioni, ad esempio nell’atresia esofagea in cui il paziente facendo fatica a
nutrirsi può ridurre progressivamente l’apporto di cibo, così come può anche mancare, ma sicuramente il paziente con
il carcinoma dell’esofago è un paziente particolarmente defedato.

Altri sintomi meno frequenti sono il dolore retrosternale, il rigurgito, il bruciore, il singhiozzo, la raucedine, ma anche
questi possono essere associati anche ad altre patologie.

DIAGNOSI

Se un paziente anziano, 70 anni, arriva in ambulatorio, dice che ultimamente è dimagrito, fa fatica a mangiare, ha
dolore retrosternale, la notte dorme male, riferisce di svegliarsi tossendo, la pelle è secca, asciutta, questo è un
paziente defedato.

L’iter diagnostico con cui si approccia una situazione del genere prevede esami strumentali per individuare subito
eventuali carenze alimentari che il paziente ha sviluppato e un’anemia correlata a queste.

Se il disturbo è esclusivamente localizzato a livello esofageo, cioè il paziente riferisce che fa fatica ad ingoiare e a
mangiare si può fare un Rx transito prime vie associato o meno a un’esofago-gastro-duodeno-scopia con biopsia
(EGDS). Si può fare anche solo EGDS, ma questo solo per chiudere il cerchio diagnostico perché poi come tutte le
patologie neoplastiche lo studio va completato con la stadiazione della lesione.

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1. Rx transito prime vie con mezzo di contrasto: conferma che a determinare la sintomatologia è la presenza di
un stenosi, quindi di un danno organico e non di un’alterazione funzionale. Di solito i tumori esofagei
determinano una stenosi dello stesso!
La maggior parte delle stenosi deriva da una patologia di tipo infiammatorio quindi un’esofagite, ma questa
condizione deve precedere la stenosi, che è un processo lungo, non compare in una settimana, per cui il
paziente doveva avere malattia da reflusso con esofagite per sviluppare nel tempo una stenosi; se invece
questa è presente sin dall’inizio della sintomatologia è meno probabile che sia di natura infiammatoria.
In questo caso si procede allora con l’EGDS con biopsia.

2. Esofago-gastro-duodeno-scopia con biopsia (EGDS): ci dà indicazioni sulla sede ed estensione, mentre il
prelievo bioptico ci fa fare diagnosi istologica. È ovvio che questo esame in caso di stenosi serrata non è
praticabile per cui se non è stato già fatto si usa l’rx transito per ricavare l’estensione di patologia oppure si
completa lo studio con una TAC con mezzo di contrasto per os.

Abbiamo così identificato una patologia neoplastica stenosante (di solito lo è) a livello esofageo.

In genere:

• Il carcinoma squamocellulare è localizzato a livello medioesofageo


• L’adenocarcinoma è localizzato nel terzo distale dell’esofago, iuxtacardiale.

Le forme squamocellulari e gli adenocarcinomi tendono a presentarsi in mondo diverso ma è l’esame bioptico a
chiarire sull’una o l’altra forma!

STADIAZIONE

Per stadiazione intendiamo le risposte dei 3 parametri che ci interessano
nelle patologie neoplastiche: bisogna identificare correttamente T, N e M.

Per fare questo, un transito prime vie e un’endoscopia non sono
sufficienti, non per tutto: servono indagini di livello successivo per
completare la stadiazione e per definire se quello è un paziente da
indirizzare o meno al trattamento chirurgico, e all’interno di questo se
chirurgico radicale o chirurgico palliativo.

Si prosegue con le altre indagini, che prevedono:

• Ecografia endoscopica: è un esame molto prezioso, il migliore per


determinare il parametro T perché è quello che meglio legge le
tonache della struttura della parete esofagea, quindi individua la
penetranza del tumore nella parete esofagea ed eventualmente nei
linfonodi periesofagei.

• TAC torace e addome è assolutamente indispensabile perché oltre
a confermare il parametro T già identificato, risponde sull’N, sia
per quanto riguarda i linfonodi periesofagei sia quelli a distanza,
ma risponde soprattutto sull’M.

• Broncoscopia: può esserci necessità di farla data la vicinanza tra
esofago, trachea e bronchi (specie bronco sx). In base alla localizzazione della lesione ci può venire il dubbio,
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clinico o solo strumentale, che anche queste strutture possano essere interessate dal processo neoplastico e
questo va considerato nella stadiazione.

• Scintigrafia ossea, TAC encefalo o una RMN sono oggi indicate solo nel caso di sintomatologia specifica, perché
nella maggioranza dei casi i pazienti neoplastici con lesioni encefaliche o ossee sono sintomatici.

• PET: tanto decantata, ma in realtà non è così importante nella fase diagnostica.
La PET si avvale della capacità che hanno le cellule neoplastiche di aumentare il metabolismo del glucosio, la
fissazione è direttamente proporzionale all’accelerato metabolismo, ma in realtà ci sono altri fenomeni in
grado di aumentare il metabolismo del glucosio come l’infiammazione, quindi anche nell’utilizzo della PET ci
possono essere dei falsi positivi, per questo non si usa come esame diagnostico.

E’ come una scintigrafia sovrapposta a una TAC, cioè un mezzo di contrasto, l’isotopo radioattivo, si accumula
in alcune zone e queste vengono sovrapposte a un’immagine TAC. Questo raffinato esame può essere invece
molto utile nel follow-up, nei dubbi di recidiva di malattia, identificando piccole aree di captazione là dove
le grandi macchine non vedono ancora l’effetto massa.

• Toracoscopia o laparoscopia video-assistita: vengono effettuate là dove c’è il dubbio d’infiltrazioni di strutture
come il bronco sx, oppure di interessamento addominale. Vengono anche effettuate quando bisogna
approfondire la stadiazione per proporre al paziente il corretto trattamento chirurgico.

Una volta raccolti i dati TNM, questi determinano uno stadio di malattia, ovviamente una lesione piccola al T1 ha
una curabilità diversa rispetto a uno stadio avanzato, anche se oggi ci sono nuove armi da poter utilizzare anche nelle
forme localmente più avanzate, come chemio o chemio + radioterapia.

Va ricordato che il carcinoma dell’esofago non ha la “bontà” del carcinoma del colon in termini di prognosi, quindi
anche se per le forme iniziali abbiamo una discreta curabilità, nelle forme avanzate, nonostante l’intervento
chirurgico, la curabilità rimane scarsa.


TERAPIA

Ci si può trovare di fronte a un paziente:

• In stadio iniziale, subito operabile

• In stadio intermedio localmente avanzato, per cui si può proporre l’intervento chirurgico ma solo se
preceduto da trattamento neoadiuvante per abbassare il rischio di recidiva

• In stadio avanzato, che non ha possibilità chirurgiche radicali ma al quale si può proporre un intervento
palliativo per trattare la sintomatologia. In questo caso non si migliora la quantità di vita ma la qualità del
tempo che resta da vivere.

Il paziente che arriva del medico per carcinoma esofageo può essere un paziente difficile a livello chirurgico perché è
un paziente che da molto tempo ha iniziato a ridurre il cibo e può avere carenze nutrizionali che peggiorano le
condizioni generali, uno stato nutrizionale compromesso si associa a uno stato immunitario compromesso e questa
è una condizione sfavorevole a qualsiasi intervento chirurgico.

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A volte questi pazienti vengono alimentati per via parenterale in preparazione all’intervento chirurgico, questo per
migliorare un minimo le condizioni generali e aumentare le probabilità di riuscita di un intervento radicale.

Distinguiamo 2 tipi di intervento:

• Intervento ad intento palliativo: migliora la qualità del tempo rimasto da vivere e comprende

o Esecuzione di un bypass (derivazione chirurgica interna), cioè anastomizzazione di un tratto a
monte e uno a valle di una zona esofagea stenotica così da permettere al soggetto di alimentarsi

o Esecuzione di un trattamento ricanalizzante con il laser (elettroresezione), per via endoscopica

o Posizionamento di un’endoprotesi, per ricanalizzare un tratto di esofago stenotico.
Le endoprotesi sono comunque molte scomode, si spostano, possono migrare nello stomaco,
causare continuo reflusso, servono a permettere al paziente di alimentarsi per un tempo limitato,
che è quello che gli resta da vivere.
Alle volte siamo costretti a fare delle stomie alimentari, un piccolo intervento che serve ad
anastomizzare il digiuno alla cute e ci si posiziona un sondino per alimentare il paziente con
un’alimentazione enterale bypassando il tratto esofago gastrico.

o Esecuzione di un trattamento radio o chemioterapico, senza che questo preluda all’intervento
chirurgico

• Intervento ad intento curativo: comprende

o Resezione chirurgica curativa: solo 1 paziente su 2 viene candidato all’intervento chirurgico curativo
e questo 1 su 2 si riduce in sede operatoria poiché ci si accorge che lo stadio clinico e non patologico
è più avanzato di quanto supposto, quindi la prognosi cambia anche dopo l’intervento chirurgico!

o Radio-chemioterapia neoadiuvante: per abbassare il rischio di recidive e di micro metastasi
sistemiche.

TRAPIA: DETTAGLI SULLA RESEZONE CHIRURGICA CURATIVA

1. RESEZIONE: l’intervento resettivo prevede un ampio margine, per cui si finisce spesso per fare
esofagectomia: infatti, mentre se parliamo di esofago distale si riesce a volte a fare una resezione fino al piano
carenale, se parliamo di esofago toracico l’esofagectomia è d’obbligo perché il margine deve essere molto
ampio.

L’ampiezza del margine dipende dalla ricchezza della trama linfatica, molto rapida nel diffondere il tumore,
anche se a livello mucoso questo sembra limitato a una certa zona.
Serve un margine libero apparente di 5 cm perché è quello che ci dà più sicurezza per la diffusione linfatica,
ovviamente associato a linfectomia.
A volte questo è sufficiente e altre volte non lo è, per cui si può aver fatto un grosso intervento ad intento
radicale ma che all’esame istologico si è dimostrato essere solo una palliazione.

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2. RICOSTRUZIONE: dopo l’esofagectomia si procede con la ricostruzione utilizzando come prima scelta (se
possibile) lo stomaco, che viene tubulizzato lungo la grande curvatura e trasposto in torace, ovvero portato
al posto dell’esofago.
Nei soggetti longilinei a volte la
tubulizzazione non è neanche
necessaria perché lo stomaco è
sufficientemente lungo.
Questo comporta il dover aprire
tutte e due le cavità: quella
addominale per fare la
preparazione dell’organo che
sarà trasposto e quella toracica
per preparare l’organo che verrà
rimosso, e poi fare l’anastomosi.
Data l’entità dell’intervento ci
sono vari problemi
nell’immediato post-operatorio
tant’è vero che di solito i pazienti
operati all’esofago trascorrono i
primi giorni in rianimazione
perché la dinamica respiratoria
nei pazienti a cui è stato aperto
sia addome che torace è
particolarmente compromessa.
Questo dà la misura
dell’importanza dell’intervento!

Se per la ricostruzione non si può
usare lo stomaco (es. in caso di
paziente gastroresecato) si usa il
piccolo intestino, quindi l’ileo,
oppure il colon come terza scelta
(si può usare il colon destro o il
colon sinistro in base alla
lunghezza e alla vascolarizzazione, in quanto il tratto deve essere ribaltato e mantenere la continuità vascolare
con il proprio mesentere).

Bisogna ricordare che qualsiasi intervento ricostruttivo dell’esofago non determina MAI una buona mobilità
dell’organo trasposto perché viene trasferito un organo con la sua vascolarizzazione che però non ha più
innervazione, quindi è un tubo senza motilità che dà solo continuità al tratto alimentare. A livello clinico
questo si traduce nel fatto che i pazienti non hanno una qualità di vita ottima, anche nei casi migliori, in quanto
mantengono un transito difficoltoso e forzato, ingoiano continuamente perché se fisiologicamente alla
deglutizione segue la peristalsi esofagea, per l’organo trasposto questo non avviene.

Non esiste la possibilità di ricostruire l’esofago con una protesi artificiale perché non si possono suturare
insieme un tessuto organico e uno artificiale, non cicatrizzano
La protesi esiste soltanto come endoprotesi, una misura palliativa usata per rendere pervio l’esofago ma
lasciando la neoplasia in sede.


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CASO CLINICO

Uomo di 65 anni, fuma un pacchetto e mezzo al giorno e consuma un litro di vino al giorno.
Presenta una perdita di peso di 8 kg, una disfagia inizialmente ai cibi solidi e poi anche ai liquidi, quindi la disfagia
classica da stenosi neoplastica, poi anche rigurgito scialorrea e astenia.
All’esame obiettivo si presentava particolarmente emaciato, con una riduzione del sottocute, pallore cutaneo e mucoso
caratteristico dell’anemia oltre che disidratato.
All’rx prime vie si vede l’effetto a torsolo di mela che interessa un tratto piuttosto lungo di esofago, all’endoscopia c’è
lesione vegetante ulcerata e facilmente sanguinante della mucosa esofagea. L’esame bioptico mostra un carcinoma
con infiltrazione fino all’avventizia.
L’ecografia endoscopia mostra il contrasto tra lo spessore conservato e regolare delle tonache nelle porzioni sane
dell’esofago, e lo sconfinamento della neoplasia nella porzione affetta, percepito come alterazione del segnale: tutto
ciò che altera questa struttura concentrica a cerchi più o meno densi in base alla componente adiposa che esprimono
fa parte della neoplasia, e la penetranza ci dà il grado di infiltrazione.
Alla TAC con mezzo di contrasto in condizioni fisiologiche l’esofago se non è attivo ha pareti sottili con lume virtuale
perché le pareti collabiscono e si apre quando inizia la peristalsi, invece qui si vede uni spessore della parete molto
aumentato.































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ERNIE IATALI

DEFINIZIONE

Il termine di ernia iatale indica la dislocazione intratoracica di una porzione dello stomaco attraverso lo iato
esofageo del diaframma.


ANATOMIA DELLO IATO ESOFAGEO

Lo iato esofageo, che viene attraversato dall’esofago e dai nervi vaghi, è situato in corrispondenza della IX-X
vertebra dorsale, anteriormente rispetto all’orifizio aortico, ed a sinistra nei confronti della linea mediana.

Nella maggior parte dei casi è costituito da fibre muscolari del
pilastro diaframmatico di destra, che partono dalla II, III e IV
vertebra lombare; in tal modo si formano due ventri muscolari
che si congiungono al centro frenico, con l’aspetto di una fionda
che circonda l’esofago distale ed angola il passaggio tra questo e
la cupola gastrica (angolo di His).

La contrazione diaframmatica che si verifica durante l’inspirazione
tende a ridurre ulteriormente l’angolo di His, instaurando un
meccanismo che pare abbia un significato antireflusso.

Le facce inferiore e superiore del diaframma sono ricoperte
rispettivamente dalla fascia endoaddominale e dalla fascia
endotoracica: le componenti fibroelastiche di queste due lamine
si fondono e formano la membrana frenoesofagea di Bertelli.
Questa, penetrando nella parete della porzione intraiatale
esofagea fino alla tonaca muscolare, costituisce un’importante
struttura di fissazione del viscere e fa sì che l’esofago distale
(ultimi 3 cm all’incirca) si trovi in sede endoaddominale, il che
rappresenta un altro meccanismo antireflusso.

Contribuiscono alla fissazione della giunzione esofagogastrica
altre strutture, rappresentate dai legamenti gastroepatico e gastrofrenico: il primo unisce il margine esofageo di
destra alla superficie inferiore del fegato, il secondo il fondo gastrico alla cupola diaframmatica sinistra.

















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CLASSIFICAZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

La classificazione di Allison è basata su criteri anatomici e fisiopatologici e riconosce due tipi di ernia iatale:

• Ernia iatale da scivolamento o assiale (90-95% delle ernie iatali): in questo caso lo iato esofageo subisce in
genere un allargamento e la membrana esofagea è più lassa lungo la sua circonferenza; ciò fa sì che il cardias
ed una parte dello stomaco si trovino in cavità toracica, prevalentemente nel mediastino posteriore.
La frequenza globale di tale affezione nel mondo occidentale è intorno al 5-10% della popolazione.
L’età maggiormente colpita è quella medio-alta, con massima incidenza a partire dalla V decade di vita
In alcuni casi l’ernia può raggiungere dimensioni ragguardevoli, con dislocazione toracica di un’ampia
porzione di stomaco.

• Ernia paraesofagea o da rotazione (5-10% delle ernie iatali): sembra dovuta alla presenza di un difetto o di
un’area localizzata di minore resistenza a livello della membrana frenoesofagea. La porzione gastrica erniata
è generalmente il fondo.
La differenza di pressione tra cavità addominale e toracica fa sì che nel tempo questo tipo di ernia si
ingrandisca sempre più, e ciò a sua volta determina un allargamento progressivo dello iato ed una lassità
della membrana frenoesofagea: risultato finale può essere la risalita sopradiaframmatica della giunzione
esofago-gastrica con formazione di un’ernia mista.
Se l’ernia da rotazione raggiunge dimensioni ragguardevoli si forma un ampio sacco erniario, in cui spesso
possono impegnarsi altri organi (colon, piccolo intestino, milza).
Il rischio di complicanze gravi e talora fatali è in quest’ultima situazione elevato, e solo un intervento
chirurgico riparativo può modificare una prognosi altrimenti grave.

In base alla classificazione morfologica di Ackerlund, distinguiamo ernie di:

• Tipo I, o ernia iatale con brachiesofago, in cui l’erniazione transdiaframmatica di una porzione dello
stomaco è dovuta ad un esofago corto di tipo congenito.

• Tipo II, o ernia iatale paraesofagea, in cui si ernia una porzione del fondo gastrico rivestita dal peritoneo,
disponendosi lateralmente all’esofago; l’esofago distale e la giunzione esofago-gastrica rimangono in
posizione endoaddominale.

• Tipo III, o ernia esofago-gastrica, in cui l’esofago endoaddominale, la giunzione esofagogastrica ed una
porzione dello stomaco sono dislocati in sede toracica; in questa variante non vi è un sacco erniario, poiché il
peritoneo riveste solo la faccia antero-laterale della porzione gastrica erniata.



















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EZIOPATOGENESI

L’eziologia della maggior parte dei casi di ernia iatale è sconosciuta.
Sono stati talvolta invocati fattori congeniti, traumatici e iatrogeni.
Sicuramente più definiti, anche se rari, sono i casi in cui l’ernia si è palesata dopo interventi chirurgici che abbiano
comportato una dissezione dello iato, quali una vagotomia prossimale o una gastroresezione.

Ipotesi patogenetica plausibile, anche se non unanimemente accettata, è quella che considera l’ernia gastrica iatale,
la cui frequenza è nettamente maggiore nel mondo occidentale, come un fenomeno tipico della civiltà occidentale.
La spiegazione è nel consumo di una dieta eccessivamente “raffinata” e povera in scorie, che causerebbe la
formazione di feci dure, con conseguente aumento della pressione endoaddominale durante l’evacuazione; ciò
comporterebbe nel tempo un rilasciamento progressivo delle strutture di ancoraggio dell’esofago distale.

Lo stesso fattore dietetico potrebbe spiegare l’occorrenza di altre due condizioni patologiche tipiche del mondo
occidentale, costituite dalla diverticolosi colica e dalla litiasi biliare, che con sorprendente frequenza si associano
all’ernia iatale (triade di Saint).


SINTOMATOLOGIA

Ernia da scivolamento

La grande maggioranza dei pazienti che ha un’ernia iatale da scivolamento è asintomatica.

Alcuni soggetti possono talora accusare:

• Pirosi dopo un eccesso alimentare
• Una sensazione di ingombro epigastrico postprandiale
• Una sensazione di “intrappolamento d’aria” dopo la deglutizione
• Una sensazione di temporaneo impattamento del bolo a livello dell’esofago distale

• Sindromi dolorose toraciche anginoidi e di disturbi del ritmo cardiaco, riconducibili a stimoli vagali con
spasmi coronarici riflessi, a stiramento diaframmatico o a compressione diretta da parte di grosse ernie che
subiscono un’improvvisa distensione.

• Segni e sintomi di reflusso gastroesofageo (una popolazione di pazienti con esofagite presenta un’ernia
iatale nel 32% dei casi e, di converso, un’esofagite è presente nel 21% dei pazienti con ernia iatale)

In un paziente portatore di ernia iatale una sintomatologia dispeptica o dolorosa addominale o toracica non
necessariamente è da attribuire ad essa, specie se l’ernia non è di grosse dimensioni o se non coesiste esofagite da
reflusso. È quindi necessario escludere la possibilità di altre condizioni patologiche quali la calcolosi biliare, l’ischemia
miocardica o l’ulcera peptica gastrica o duodenale, caratterizzate talvolta da sintomatologia simile.


Ernia paraesofagea

Anche i pazienti con questo tipo di ernia sono frequentemente asintomatici.
Se insorgono disturbi, questi possono essere aspecifici come nei casi di ernie da scivolamento;

Più tipica appare la dispepsia di vario grado e frequenza; taluni pazienti riferiscono un dolore improvviso e
lancinante in sede epigastrica o retrosternale, in genere dopo un pasto abbondante; la causa sembra risiedere in
una transitoria torsione gastrica.

Sono infine possibili il singhiozzo e manifestazioni cardiache analoghe a quelle descritte a proposito delle ernie da
scivolamento. Raro il reflusso gastroesofageo con esofagite.
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COMPLICANZE

• Le piccole ernie da scivolamento generalmente non presentano complicanze, a meno che non sia presente
un reflusso gastroesofageo patologico con le sue possibili complicanze di questo.

• Le ernie di grosse dimensioni, sia assiali sia paraesofagee, possono causare:

o Problemi di ordine meccanico, come la disfagia da compressione esofagea.

o Emorragie, sia gravi ed improvvise con ematemesi e melena, sia sotto forma di stillicidio con anemia
sideropenica microcitica; la causa può risiedere in un’ulcera gastrica (tipicamente localizzata nella
zona di passaggio transiatale della parete del viscere) o in una congestione flogistica della mucosa,
resa ischemica per una stasi venosa da compressione.

o Volvolo, raro e temibile, che si produce per rotazione dello stomaco lungo l’asse longitudinale;
questa situazione può comportare gravi alterazioni vascolari e l’ostruzione completa di una porzione
gastrica con drammatica sintomatologia dolorosa toracica da sovradistensione; in caso di mancata
risoluzione (tramite il vomito o il posizionamento di sonda naso-gastrica), l’evoluzione ulteriore può
essere verso l’infarto del viscere, con perforazione, mediastinite e peritonite.

DIAGNOSI STRUMENTALE

Il riscontro di un’ernia iatale è spesso reperto casuale in un soggetto che accusa disturbi digestivi aspecifici. Può
essere più fondatamente sospettata se invece la sintomatologia è suggestiva di reflusso gastroesofageo.

• Dimostrazione radiologica con pasto baritato: è capace di mettere in evidenza anche le ernie di piccole
dimensioni e quelle intermittenti, con la tipica immagine del fondo gastrico situato al di sopra del
diaframma.
L’indagine radiografica, oltre alla presenza dell’ernia, può mettere in evidenza eventuali complicanze legate
ad una concomitante esofagite da reflusso (ulcere, stenosi).

• Endoscopia esofagea: offre vantaggi ulteriori quali la possibilità di diagnosticare flogosi esofagee superficiali,
non evidenziabili radiologicamente, e di eseguire prelievi bioptici mirati.

• Radiografia toracica: permette di evidenziare ernie iatali di grosse dimensioni come masse occupanti spazio,
a contenuto aereo o idroaereo, situate nel mediastino posteriore; in questi casi si impone una diagnosi
differenziale nei confronti di altre masse del mediastino posteriore (neoplasie, cisti broncogene,
megaesofago, duplicazione esofagea).

TERAPIA

• L’ernia da scivolamento, sintomatica o complicata, è trattata tramite riduzione e procedura antireflusso.

• La maggior parte delle ernie paraesofagee non complicate può essere aggredita per via laparoscopica dal
momento che è facilmente riducibile tramite questo approccio. Una volta ridotta l’ernia, viene riparato lo
iato con una sutura a punti staccati con filo non riassorbibile; la giunzione gastroesofagea viene fissata al di
sotto del diaframma dopo aver ricostruito l’angolo di His (intervento di Allison). Alcuni, in questo tipo di
ernia, eseguono la fundoplicatio secondo Nissen in aggiunta alla riduzione ed alla riparazione dello iato
esofageo. I pazienti che si presentano con sanguinamento acuto da ulcera peptica della porzione
intratoracica dello stomaco richiedono una gastroresezione d’urgenza e riparazione del difetto erniario.

• Per le ernie paraesofagee o miste strangolate o infartuate è necessaria una toracotomia d’urgenza. Se lo
stomaco si presenta congesto, ma vitale, viene derotato e riportato nell’addome; quindi viene riparato lo
iato diaframmatico.

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ERNIE DIAFRAMMATICHE TRAUMATICHE



Si definisce ernia diaframmatica traumatica la dislocazione toracica di uno o più organi addominali, o parte di essi,
attraverso una soluzione di continuo del diaframma conseguente ad un evento traumatico.

La soluzione di continuo diaframmatica può verificarsi a qualunque livello; la sede più frequente è quella postero-
laterale, più spesso a sinistra, forse per una certa azione protettiva esercitata dal fegato.

La lacerazione diaframmatica ha solitamente una forma lineare.

L’ernia diaframmatica è talora un reperto intraoperatorio incidentale nei casi in cui il traumatizzato sia sottoposto ad
intervento chirurgico per lesione di altri organi, addominali o toracici; in alternativa tale patologia può rimanere
misconosciuta fino a quando non insorgano dei sintomi, rappresentati più frequentemente dal dolore
postprandiale o dall’occlusione intestinale.

La migrazione di uno o più organi dalla cavità addominale verso il torace è dovuta alla pressione negativa esistente
nel cavo toracico; qualunque organo addominale può dislocarsi attraverso un’ernia diaframmatica traumatica
(fegato, milza, pancreas, stomaco, colon).

Nei pazienti totalmente asintomatici il dubbio sulla presenza di un’ernia diaframmatica può essere avanzato dal
reperto casuale ad una indagine radiologica del torace di una lesione occupante spazio, talora con livello idroaereo
all’interno: in questo caso l’esecuzione di una radiografia del tubo digerente con pasto baritato dimostrerà
chiaramente la dislocazione toracica di anse intestinali o dello stomaco, permettendo anche una diagnosi
differenziale nei confronti di masse toraciche di diversa natura (cisti polmonari, raccolte empiematose, neoplasie).

Le complicanze dell’ernia sono rappresentate dall’ostruzione o dalla distorsione dell’organo erniato; se si tratta di
un organo cavo, temibile è l’infarto conseguente ad un volvolo
La storia naturale di questo tipo di ernia è quella di un progressivo ingrandimento della soluzione di continuo con
dislocazione sempre maggiore di organi addominali o parte di essi in cavità toracica. Per questo motivo una volta
diagnosticata un’ernia diaframmatica, la correzione chirurgica del difetto si impone.

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6. PATOLOGIA CHIRURGICA GASTRO-DUODENALE
MED. INTERNA E CHIR. GENERALE – Chirurgia Generale MCC05 – MALATTIE ESOFAGEE DI INTERESSE
CHIRURGICO E STOMACO 1

MALATTIE GASTRO-DUODENALI DI INTERESSE CHIRURGICO

EMBRIOLOGIA GASTRICA

Alla ventiduesima giornata di vita embrionale comincia a svilupparsi la porzione più caudale
dell’intestino anteriore e quindi la saccoccia gastrica, con il tratto tubulare dell’esofago che connette la
faringe con l’abbozzo gastrico.

L’abbozzo gastrico prima è dritto e fusiforme, in continuità con l’esofago, poi cessa di essere simmetrico
perché le pareti si accrescono in maniere diseguale, determinando la grande e la piccola curvatura
gastrica.

Tra la IV e la V settimana di vita l’abbozzo gastrico ha una rotazione di 90° lungo l’asse longitudinale che
porta la piccola curva a destra e la grande curva a sinistra, e una rotazione intorno all’ asse
anteroposteriore che porta in alto e indietro il duodeno, così si colloca nella posizione in cui si trova alla
nascita.

Quindi i due movimenti che fa lo stomaco sono una rotazione in senso sinistro-destro e una rotazione in
senso laterale-destro.

Questi movimenti portano anche la disposizione del nervo vago di sinistra anteriormente e quello di
destra posteriormente e la regione pilorica in alto e a destra.

ASPETTI ANATOMO-CHIRUGICI

All’apertura dell’addome lo stomaco non è visibile interamente, soltanto parte della faccia anteriore e la
parte di sinistra sono scoperte, per vederlo del tutto bisogna sollevare il fegato che copre la piccola
curvatura gastrica. Sollevando terzo e quarto segmento epatico e la colecisti si vede la grande curvatura
con l’omento, la piccola curvatura, la giunzione esofago cardiale, il fondo gastrico, l’antro, la regione
antro pilorica.

Lo stomaco si appoggia nella sua sede avendo contatto lungo la grande curva con la milza, poi con la
flessura del colon, sotto l’omento c’è tutto il colon trasverso su cui poggia lo stomaco, ha rapporto con la
flessura sinistra, col duodeno, sopra c’è tutto il fegato, dietro la pars membranacea c’è il lobo caudato
del fegato e sotto e dietro c’è il margine superiore del pancreas. Lo stomaco determina la faccia anteriore
della retrocavità degli epiplon, infatti per vedere la retrocavità degli epiplon bisogna sollevare lo
stomaco ed aprire la borsa omentale.

Lo stomaco è l’organo interposto tra l’esofago e il tratto intestinale, ha prevalentemente la funzione di


serbatoio ma serve anche per il rimescolamento ed è la sede dell primo attacco del cibo da parte
dell’acido cloridrico, ma comunque grandi funzioni non ne ha, la gastrectomia non determinano poi
grosse modificazioni nella vita dei pazienti all’infuori di alcune abitudini come mangiare pasti piccoli e
frazionati non avendo più la possibilità di accogliere una quantità di cibo come si fa normalmente
facendo i due pasti principali.

Nel canale alimentare è sicuramente la porzione più ampia, altri reservoirs nel canale alimentare sono
l’ampolla rettale e la colecisti, dove la bile viene raccolta, concentrata ed escreta a seconda degli stimoli
suscitati dall’introduzione di cibo quindi visivi, olfattivi, ormonali e chimici.

Fuori dal canale alimentare un altro reservoir è la vescica, è un concetto molto utilizzato dal nostro
organismo.

Autori: Alessandro Martini e Alessandro Bianchi per Medicina08 15 di 16


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MED. INTERNA E CHIR. GENERALE – Chirurgia Generale MCC05 – MALATTIE ESOFAGEE DI INTERESSE
CHIRURGICO E STOMACO 1

Lo stomaco ha un LES superiormente e lo sfintere pilorico inferiormente, quindi è proprio un reservoir


delimitato da due sfinteri, con la capacità di rimescolare ma soprattutto di far passare un po’ per volta il
materiale nel duodeno.

Lo stomaco è grande e può contenere tanto materiale, fino a 1L e mezzo ma anche di più: ha la capacità
di sfiancarsi e come tutti gli sfiancamenti può raggiungere dimensioni molto grandi. La parete dello
stomaco è molto spessa e compliante e col tempo può arrivare a contenere grosse quantità di liquido e
di cibo, specie nei pazienti che hanno delle stenosi benigne di natura infiammatoria da lungo tempo,
anche se adesso non se ne vedono più.

È un organo che si modifica a seconda che sia pieno o vuoto, in fase di contrazione o meno, inoltre cambia
a seconda della conformazione dell’individuo: nei longilinei ha un aspetto più allungato e più a uncino e
negli obesi è un po’ diverso.

Rapporti

Il fondo gastrico tocca la cupola diaframmatica e attraverso il diaframma, indirettamente, anche il cuore.

“anteriormente è a contatto la parte di sinistra con il fegato, e poi anteriormente con la parete
dell’addome”.

La parte postero inferiore di sinistra è a contatto posteriormente con il surrene e con il polo superiore
del rene di sinistra, inoltre lo stomaco è in rapporto con il pancreas, la flessura colica e il mesocolon
trasverso, questo è particolarmente importante perché alcuni tumori dello stomaco hanno diffusione
extraorgano e la possibilità di “colare” lungo il mesocolon fino al colon trasverso non è rara, allo stesso
modo possono filtrare nella retrocavità degli epiplon e nel pancreas, oppure nel legamento gastrocolico
a destra. Questa eventualità rappresenta uno dei problemi chirurgici che si può dover affrontare.

Legamenti

Lo stomaco, essendo un organo sospeso che si riempie e poi pesa, ha dei legamenti che lo tengono in
sede.

Iniziando da destra c’è legamento epatogastrico che è la porzione più prossimale del
piccolo omento che contiene i vasi gastrici di sinistra, il vago, il nervo di Latarjet e i linfonodi
della piccola curva;
il legamento epatoduodenale che connette la porzione antropilorica con la triade portale
che va al fegato;
il legamento gastrolienale in cui sono contenuti i vasi brevi;
il legamento gastrocolico con il colon trasverso.

Autori: Alessandro Martini e Alessandro Bianchi per Medicina08 16 di 16


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MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE - “STOMACO 2”

ID lezione MCC07 Modulo Chirurgia generale


Data lezione 26 Novembre 2012
Autore Michele Sacco
Liberamente
Lezione Prof.ssa Marmorale
ispirata da
Stomaco: cenni di anatomia. Complicanze malattia peptica. Tumori dello
Argomento
stomaco. GIST
Eventuali
Slide proiettate a lezione
riferimenti

STOMACO (continua)
Vascolarizzazione

La vascolarizzazione arteriosa prevalentemente viene dal tripode con la gastrica di sinistra e l’arteria
epatica comune che dà il ramo della gastrica di destra. C’è poi la pancreatico duodenale perciò La
vascolarizzazione dello stomaco ha questa congiunzione tra tripode (pancreatico duodenale sup. dalla
gastroduodenale)e mesenterica superiore (pancreatico duodenale inf).

[slide] Lo stomaco è stato alzato con il grembiule omentale, quindi vediamo l’aorta e l’emergenza del
tripode sul margine superiore del pancreas. Vedete la lienale, vedete la gastrica di sinistra e vedete
l’epatica che dà il ramo della gastroduodenale che si va ad unire con i rami della pancreaticoduodenale
che è il primo ramo della mesenterica superiore, quindi c’è una coniugazione tra questi due fronti.

Quindi l’irrorazione della piccola curvatura è garantita dalla gastrica di sinistra e dalla gastrica di destra,
rispettivamente ramo del tronco celiaco e dell’arteria epatica comune. La grande curvatura gastrica è
irrorata dalla gastroepiploica sinistra, ramo della splenica, e dalla gastroepiplica destra, ramo della
gastroduodenale (quindi indirettamente dal tronco). Per il corpo e per il fondo ci sono i rami brevi che
derivano dalla splenica.

Una vascolarizzazione molto importante e molto ricca a livello gastrico, lo spessore della parete gastrica
è molto importante, e questo spiega anche il motivo per cui una lesione dello stomaco (ad esempio
un’ulcera penetrante o una neoplasia) ha la capacità di sanguinare molto copiosamente.

Il drenaggio venoso è prevalentemente portale a parte la parte del fondo che scarica verso la vena cava,
quindi è la via di coniugazione tra il circolo cavale e quello portale.

Drenaggio linfatico
Localizzazione linfonodi: piccola e grande curva (=linf. perigastrici o di primo livello), legamento
epatoduodenale, retro gastrici, lungo il margine pancreatico, lungo i vasi lienali, ilo splenico, iuxta
cardiali, i pilastri, il tripode, quindi la ricchezza dei linfonodi è molto importante.

Le stazioni linfonodali sono sedici e vengono tutte esplorate e sono di primo o secondo livello a seconda
della localizzazione della neoplasia. Tutto questo è molto importante per la completezza del gesto

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MED. INTERNA E CHIR. GENERALE – Chirurgia Generale MCC07 – STOMACO 2

chirurgico che, come in tutte le patologie neoplastiche, si completa dopo la rimozione di tutto il tumore
(parametro T) e la rimozione dei linfonodi (parametro N).

Questi due con il parametro M caratterizzano la stadiazione di una neoplasia. Solamente con la
caratterizzazione precisa di questi parametri noi possiamo stadiare con correttezza una neoplasia, ciò è
importante perché in base allo stadio si offrono chance terapeutiche diverse. Non esprimere uno stadio
patologico corretto può voler dire sottostimare o sovrastimare una neoplasia e non fornire chance
terapeutiche adeguate.

Innervazione dello stomaco


Il vago di sx e il vago di dx con tutte le ramificazioni controllano l’attività motoria e secretiva
gastroduodenale.

L’innervazione del simpatico invece, a livello gastrico, controlla soprattutto il tono della muscolatura dei
vasi e il tono della muscolatura degli sfinteri.

I plessi rappresentano la trama nervosa dell’innervazione intrinseca, quello sottomucoso e quello


muscolare sono quelli che caratterizzano la distribuzione nervosa della parete.

Queste sono per concludere le note di anatomia e fisiologia dello stomaco che occupa la regione
superiore del nostro addome, in particolare con il fondo occupa la regione epimesogastrica sinistra.
(Forse intende che lo stomaco occupa epigastrio, mesogastrio e ipocondrio sx).

È un organo molto voluminoso in condizioni normali può contenere 2-3 litri ma anche oltre in
condizione di dilatazione gastrica (la parete è molto grande ed ha la capacità di distendersi).

PATOLOGIA PEPTICA
Condizione abbastanza frequente. A noi (in chirurgia) interessano le complicanze. Prima era una
patologia di interesse chirurgico ma, con l’avvento degli anti-H2 prima (ranitidina) e dell’inibitore
della pompa protonica poi (omeprazolo), questa patologia è diventata di interesse medico.

Rimangono di interesse chirurgico le complicanze che ancora ci sono e che, anche se in misura minore,
non sono di facile soluzione. L’ulcera si manifesta con dei sintomi abbastanza precisi. L’endoscopista, a
volte, quando se la trova di fronte sicuramente qualche perplessità sulla genesi dell’ulcera, sulla
possibilità che può non essere un’ulcera peptica ma l’aspetto ulcerato di una neoplasia, la prende sempre
in considerazione. Quindi una biopsia di fronte ad un’endoscopia con una lesione ulcerativa è la regola.

Perforazione
Dal punto di vista di complicanza la perforazione di un’ulcera è tra le più gravi, la lesione ha attraversato
tutto lo spessore di parete ed ha causato l’apertura in cavità peritoneale. All’inizio la perforazione è un
evento irritativo perché il primo insulto è chimico, quindi una peritonite chimica, poi successivamente
infiammatorio o batterico.

Più frequentemente la localizzazione è duodenale rispetto alla gastrica, questo è facilmente intuibile
pensando allo spessore di parete dei due organi.

La sintomatologia è improvvisa, può essere più o meno preceduta da storia di patologia peptica, più o
meno perché i sintomi della malattia peptica possono essere sfumati, per cui la gente che non ha mai

Autore: Michele Sacco per Medicina08 2 di 12


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MED. INTERNA E CHIR. GENERALE – Chirurgia Generale MCC07 – STOMACO 2

eseguito un’endoscopia o uno studio accurato di una sintomatologia dispeptica può non sapere di avere
una patologia di questo genere e quindi può avere come evento improvviso questo dolore localizzato, o
facilmente localizzabile, con una compromissione rapida delle condizioni generali che lo portano poi a
rivolgersi al pronto soccorso per l’entità del dolore stesso.

L’eziologia non è difficile da capire: l’erosione della parete gastrica da parte di questa penetrazione,
risultato del danno ulcerativo. Per la malattia peptica H. pylori ha una connessione stretta così come
un’assunzione cronica di FANS, soprattutto negli anziani che, a causa del dolore di tipo artrosico che
risponde molto bene all’utilizzo di FANS, ne fanno abuso. Il bulbo duodenale è la parte più colpita, invece
per lo stomaco è la piccola curvatura, ma tra i due il più frequentemente interessato è il duodeno.

La perforazione può presentarsi con un quadro di peritonite diffusa se la è libera o con un quadro di
peritonite saccata se viene rapidamente tamponata. Se l’evento non insorge in acuto, l’irritazione della
sierosa peritoneale, che riveste lo stomaco, crea un’aderenza con le strutture vicine: organi vicini, parete
addominale, omento. Questo accostarsi e sovrapporsi, di queste strutture, può far la differenza tra una
perforazione libera e una tamponata e voi capite bene che la differenza prognostica è enorme.

La peritonite libera è importante, prima chimica, per la fuoriuscita dei succhi gastrici, poi diventa
infiammatoria e batterica. Invece la peritonite coperta è saccata quindi di solito c’è un inquinamento,
ma locale, che si esprime con un evento doloroso piuttosto importante ma che rimane localizzato e dal
punto di vista prognostico non necessariamente richiede l’intervento chirurgico. Cioè se la perforazione
è una micro-perforazione con alcuni accorgimenti e alcuni criteri medici possiamo allungare al paziente
il periodo di osservazione con un trattamento conservativo senza dover necessariamente intervenire.
Nella forma aperta, l’intervento, è la peritonite che lo richiede, non c’è altra possibilità. La peritonite è
un evento molto grave perché è l’infiammazione della sierosa peritoneale, è difficile da trattare in
maniera conservativa, il peritoneo deve essere esposto, drenato e lavato, soprattutto perché questa
coinvolge le condizioni generali del paziente.

In realtà i tempi chirurgici dell’intervento per una peritonite sono 4 e non 3: identificazione e rimozione
del focolaio, lavaggio della cavità peritoneale, drenaggio (si posizionano uno o più tubi per qualche
giorno)e gestione della ferita addominale per evitare un’ infezione (nelle peritoniti diffuse la ferita a volte
non viene neanche suturata per consentire un re-intervento dopo qualche giorno!!).

Quindi per una peritonite diffusa non è infrequente arrivare ad un quadro di shock settico, molto meno
frequente che questo si possa verificare per una peritonite saccata. Invece l’ulcera penetrante è un
reperto grave ma molto raro quando interessa quella parte di stomaco che viene a contatto con il
parenchima pancreatico, la parete posteriore. Questa può, qualora l’ulcera si verifichi in questa sede,
appunto per il contatto che c’è tra i due organi, venire tamponato dal pancreas e avere quindi una sorta
di perforazione con penetrazione a livello pancreatico (evento molto raro ma molto grave).

Il dolore nel periodo prodromico, dipende se il paziente sa di avere una patologia peptica, questo dolore
diventa importante quando si provoca un evento perforativo, diventa violento, trafittivo, ben
localizzabile di solito in epi-mesogastrio con irradiazione qualora la peritonite sia libera.

Un’ altra caratteristica, ma la prof non l’ha detta, è che il dolore è migrante, cioè prima si localizza solo in
epi-mesogastrio e ipocondrio sx, ma poi si sposta anche lungo il fianco sx e il fossa iliaca sx, perché il succo
gastrico che fuoriesce dalla perforazione scende in fossa iliaca sx lungo la doccia parietocolica.

La nausea e il vomito sono costantemente presenti come fenomeni correlati sia al dolore molto intenso
(presenti anche in altri casi di dolore intenso) sia con il quadro clinico.

Autore: Michele Sacco per Medicina08 3 di 12


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MED. INTERNA E CHIR. GENERALE – Chirurgia Generale MCC07 – STOMACO 2

Dal punto di vista obiettivo il paziente è sofferente, pallido, sudato, tachicardico, in decubito laterale con
gambe flesse per detendere la parete addominale, uno dei segni caratteristici in chi ha una irritazione
peritoneale. È difficile che un paziente con un’irritazione del peritoneo, soprattutto parietale, sia a letto
supino perché questa posizione, con la distensione dei muscoli addominali che tirano, solitamente dà
più dolore. Quindi il paziente in decubito laterale con gambe flesse detende i muscoli addominali e ha la
sensazione di stare un po’ meglio. La poca trattabilità dell’addome è un segno da ricercare, la scomparsa
dell’aia di ottusità epatica è un altro segno semiologico molto importante, piuttosto precoce nella
perforazione gastroduodenale e più tardivo nella perforazione di altri organi come il colon e il sigma
dove non solo la quantità di aria è più modesta ma più tardivamente si localizza a livello sottoepatico,
mentre nella perforazione gastroduodenale la sede è quella e la scomparsa è piuttosto precoce.

Caso clinico: 65enne che non sapeva di essere affetto da patologia peptica, da qualche anno riferiva
disturbi digestivi (forse pesantezza o qualche volta dolore), arriva in pronto soccorso tutto sofferente,
piegato, tachicardico, sudato, dispnoico (respirare gli provoca dolore). Come ci comportiamo?
Chiediamo cosa è successo, come è esordito il dolore, se è cambiato nel tempo. Il dolore improvviso è
molto importante e ben localizzabile. Ma questo può confondersi con un infarto inferiore che dà la stessa
sintomatologia, in fondo ha le stesse caratteristiche dal punto di vista generale. Voi che fareste in caso
di dubbio? ECG, addome trattabile, scomparsa dell’aia ottusità epatica, RX addome (abbastanza
dirimente, la falce di aria sottodiaframmatica).

Se l’RX presenta falce d’aria non devo fare altre indagini perché il dolore è caratteristico con esordio
improvviso. Bisogna preparare subito la sala operatoria.

Se l’RX presenta un quadro non tanto chiaro facciamo la TAC perché è in grado di individuare le piccole
entità di aria libera in addome, che non dovrebbe esserci. L’aria che c’è in addome è contenuta negli
organi cavi: stomaco e colon (di solito dal trasverso in poi), il piccolo intestino contiene molto poca aria
ma molti liquidi. Quindi l’aria libera non c’è. Le grosse quantità le vedo bene con l’RX ma piccole quantità
può non metterle in evidenza. La TAC mi permette di controllare anche gli altri organi oltre alle piccole
quantità di aria incarcerate tra un parenchima, quindi si fa pure la TAC se c’è qualche dubbio.

La stragrande maggioranza di questi pazienti va in sala operatoria però c’è una piccola percentuale
(micro perforazioni o perforazioni tamponate) in cui le condizioni generali sono tali da poterci fare
attendere ma con delle accortezze: monitoraggio stretto del paziente con il fatto che la peritonite non è
libera e quindi l’addome è più trattabile e dolente solo in una zona. Magari decidete di fare di un
trattamento conservativo con osservazione stretta del paziente. Questo trattamento consiste nel
posizionamento del sondino naso-gastrico, detendo quindi lo stomaco portando fuori gas e liquidi
presenti nello stomaco, poi faccio una terapia antibiotica, una buona idratazione del paziente e
un’osservazione stretta, che può voler dire fare immediatamente una TAC perché magari all’RX non ho
trovato un grande quantitativo di aria che mi permette con certezza di fare diagnosi di perforazione.

NB. Il sondino naso gastrico si mette a tutti i pz con sospetto di ulcera complicata, poi spesso, ma
praticamente sempre, si mette a tutti i pz occlusi o con peritonite.

Se magari alla TAC trovo delle piccole bollicine di gas queste mi fanno sospettare che mi trovo di fronte
ad una piccola perforazione che è stata rapidamente tamponata. Se le condizioni del paziente sono molto
buone e la perforazione è piccola con questo trattamento conservativo le micro perforazioni possono
chiudersi spontaneamente, ma non posso sapere dall’inizio come evolverà questo quadro. Posso attuare
questo trattamento di osservazione e di atteggiamento conservativo a seconda di come sono le
condizioni generali del paziente.

Autore: Michele Sacco per Medicina08 4 di 12


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Se le condizioni mutano: compare la febbre, il paziente diventa dispnoico, aumentano i globuli bianchi,
una zona che era trattabile non lo è più cambiamo atteggiamento e il paziente va in sala operatoria.

Se le condizioni permettono un trattamento conservativo questo può anche complicarsi con la


formazione di un ascesso in sede di microperforazione come espressione di inquinamento del cavo, ma
può essere drenato per via percutanea evitando l’intervento chirurgico. Quindi in base alle condizioni
cliniche che il paziente esprime possiamo decidere di attuare il trattamento idoneo.

Raramente c’è successo che abbiamo aperto il paziente e non abbiamo trovato la perforazione (in caso
di microperforazioni) e poi il gesto chirurgico è consistito nel posizionare due drenaggi e richiudere il
paziente. Con le armi diagnostiche che abbiamo a disposizione possiamo anche proporre un
atteggiamento osservazionale nelle prime ore e cambiare strategia in qualsiasi momento. Perforazione
non necessariamente chirurgica.

Stenosi
La stenosi è la complicanza di un quadro infiammatorio che è tanto più importante tanto più coinvolge
nello spessore la parete. Di quale tratto di stomaco ci preoccupiamo se diventa stenotico? La zona
pilorica o il duodeno, non ci preoccupiamo che si stenotizzi il corpo visto il diametro. La stenosi della
regione antro-pilorica o duodenale mi può determinare il deficit del transito gastroduodenale e quindi
dilatazione e tutta quella sintomatologia fastidiosa che i pazienti lamentano con senso di peso, rigurgito,
vomito, anche di ingesti vecchi. Dilatazioni gastriche importanti sono caratteristiche appunto della
malattia peptica considerando la capacità che ha lo stomaco di contenere senza vuotarsi. C’è una forma
acuta ma che si risolve spontaneamente, mentre quella cicatriziale è quella cronica. Un altro segno
clinico è quello del guazzamento gastrico ma in realtà si vedeva più un tempo quando la patologia
peptica era più cronica, più lungamente cronica e meno trattata, si trattava di questa sacca (lo stomaco)
che diventava un contenitore e il paziente presentava questo guazzamento gastrico tra i liquidi e gli
ingesti presenti all’interno dello stomaco.

Vedere la stenosi non è un problema ed è semplice dal punto di vista endoscopico, correlando sempre
con le biopsie perché la stenosi frequentemente è anche l’espressione di una patologia neoplastica e
quindi la biopsia è sempre importante. La stenosi se non è molto estesa in lunghezza può essere trattata
endoscopicamente con delle dilatazioni, altre volte invece è necessario intervenire chirurgicamente.

Emorragia
La terza complicanza della malattia peptica è l’emorragia. Il sanguinamento gastrico è importante
perché è la seconda complicanza più frequente nella malattia peptica e a seconda dell’importanza
dell’evento sanguinamento si può correlare o no la sintomatologia fino ad un quadro di shock
emorragico.

Abbiamo detto che la ricchezza della vascolarizzazione gastrica rende l’emorragia di questo organo più
copiosa e più importante che in altri organi, questo perché i vasi fanno una fitta rete nello spessore della
parete gastrica e l’ulcera che si fa strada nello spessore della parete gastrica può coinvolgere questi vasi
che possono essere di calibro tale per cui difficilmente l’emorragia si arresta soprattutto se incontriamo
dei vasi arteriosi.

Perché alcune emorragie si caratterizzano per la melena ed altre invece per l’ematemesi ed altre
ancora per tutte e due? dipende se l’emorragia è in acuto (ematemesi) o se si verifica lentamente
(melena). Quando hai tutte e due? [chiarimento: quella che sanguina è la mucosa a causa dell’ulcera, la

Autore: Michele Sacco per Medicina08 5 di 12


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perforazione non è la stessa cosa, il sangue va nello stomaco perché non è perforato, la perforazione può
anche sanguinare ma sono due concetti diversi]. Noi stiamo parlando dell’ulcera che è arrivata a metà
spessore della parete gastrica, ha coinvolto un vaso di una certa entità, se l’entità è piccola il
sanguinamento è meno importante e si esprime con una melena. Ma cos’è la melena? Feci nere per
sangue digerito, il paziente se ne accorge a causa dell’odore diverso dal solito, il paziente si gira a
guardare nel water perché sente questo odore diverso. L’odore della melena è importante, uno lo sente
una volta e non lo scorda più. Le feci sono anche un po’ più viscide quindi ci sono un paio di
caratteristiche che colpiscono ed incuriosiscono il paziente che poi riferisce tutto al medico.
L’ematemesi non dà dubbi, è molto più spettacolare della melena ed è drammatica perché l’ematemesi
può essere molto importante. È costituita prevalentemente da sangue liquido se la velocità è alta, se la
velocità è un po’ minore si formano i coaguli, e oltre al sangue liquido vengono fuori pezzi di sangue
coagulato. Ovviamente chi ha l’ematemesi ha anche la melena perché una parte del sangue prende la via
inferiore. Quindi l’ematemesi prevede un’importanza per quanto riguarda la quantità ma anche la
velocità del sanguinamento, maggiore rispetto alla melena. L’ematemesi richiede un trattamento
piuttosto rapido. A volte è possibile anche avere un vomito più scuro come fossero fondi di caffè per un
sanguinamento più modesto che diciamo che è l’espressione alta di quella che è la melena in basso,
vomito caffeano.

È facile intuire che con l’ematemesi si associano fattori legati all’ipotensione perché un paziente che
esprime un sanguinamento di questo tipo è ipoteso, sudato, tachicardico, pallido con compromissione
via via più importante. Cosa si fa in questo caso? Sondino naso-gastrico, trasfusione (non è subito pronta,
per fare velocemente una trasfusione ci vogliono 20 minuti, quindi IDRATAZIONE attraverso una vena
per garantire la perfusione di cuore e cervello ). Con l’infusione di liquidi mantengo alta la pressione.
Quando trovo la vena prendo una provetta per l’emocromo che all’inizio non è molto veritiero perché
c’è una fase di concentrazione e centralizzazione del sangue. In emergenza si usano dei “plasma
expander”, e solo successivamente si faranno le trasfusioni.

Poi mi appresto, dopo aver messo il sondino, a chiamare il collega endoscopista per fare un’endoscopia
in urgenza perché l’80% dei sanguinamenti possono essere controllati per via endoscopica, con l’ausilio
di clip o di sostanze vasocostrittive. Se questo non è possibile l’intervento chirurgico diventa
indispensabile, ma nella maggior parte dei casi l’intervento dell’endoscopista può essere risolutore o
parzialmente risolutore cioè mi riduce il sanguinamento tanto da permettermi l’intervento d’urgenza o
di poter ripetere l’endoscopia. Cosa ci gioca contro? Il sangue che sta nello stomaco. Il sondino
nasogastrico serve ad allontanare il sangue che sta nello stomaco ma con i coaguli non ce la fa quindi
per quelli ci vuole un po’ di lavaggio. Un po’ l’endoscopista un po’ con il sondino cerchiamo di permettere
al collega di vedere la sede del sanguinamento e nella maggioranza dei casi poter fare qualcosa in
urgenza. L’esofagogastroscopia oggi è sicuramente l’indagine che eseguiamo per prima, poi c’è tutto il
trattamento medico da assicurare a questi pazienti e qualora il trattamento endoscopico non fosse
possibile c’è quello chirurgico, ma ripeto è piuttosto raro.

CARCINOMA GASTRICO

I tumori dello stomaco possono essere benigni, polipi gastrici, possono essere maligni, tra questi
possono esserci diversi: l’adenocarcinoma, (…oma), il sarcoma che seppur presente è piuttosto raro, poi
altri tipi ancora che tratteremo a parte sono i tumori a stroma mesenchimale i GIST (localizzazione 50%
gastrica).

I tumori benigni prevalentemente sono produzioni polipoidi, i polipi adenomatosi sono quelli che ci
preoccupano di più perché anche a livello gastrico, così come in altre sedi, possono avere un’evoluzione

Autore: Michele Sacco per Medicina08 6 di 12


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diversa ma diciamo che rispetto ai famosi polipi del colon questi sono sicuramente poco frequenti e poi
sono correlati con l’età. Alcuni polipi possono essere rimossi endoscopicamente, altre volte non è
possibile (non possono essere rimossi dall’ endoscopi sta i polipi sessili, che nello stomaco sono i più
comuni), ricordiamo anche qui così come nel colon c’è il rischio di cancerizzazione reale e quindi il polipo
quando va individuato, se possibile endoscopicamente, va tolto. È ovvio che tutto dipende dalla
spettanza di vita e poi dalla istologia del polipo. Se il polipo è adenomatoso e il paziente ha 76-78 anni
non si ha il tempo di avere la cancerizzazione, cioè l’evoluzione del polipo in adenocarcinoma.
Sicuramente sottoporre ad un intervento chirurgico per un banale polipo senza displasia forse potrebbe
essere eccessivo. Se invece il polipo presenta una displasia severa il discorso è totalmente diverso.

Polipi iperplastici sono invece forme polipoidi molto tranquille. Di solito questi sono completamente
asintomatici, avete visto quanto sono piccoli, quindi di solito vengono scoperti per altre indagini, non
sicuramente fatte per la sintomatologia che possono presentare. L’asportazione endoscopica
rappresenta il gold standard per queste forme, quando non è possibile perché magari è larga la base,
perché è troppo grande o il paziente non lo tollera, viene effettuato l’intervento chirurgico che è
correlato a un certo rischio di degenerazione. Le altre forme di lipomi, fibromi, sono piuttosto rare anche
se presenti.

ADENOCARCINOMA GASTRICO

Molte persone sono morte per CA dello stomaco nella storia: Napoleone, Giovanni XXIII, Ford e altri
personaggi celebri morti per questo tumore primitivo ad origine epiteliale che ha un comportamento
particolarmente aggressivo ed ha un linfotropismo spiccato, quindi il discorso linfonodale nello
stomaco si colloca molto bene. L’incidenza è variabile a seconda della localizzazione geografica: molto
alta nei paesi orientali (Giappone), in Europa l’incidenza è di gran lunga più bassa, in Italia il carcinoma
gastrico presenta un’incidenza intermedia, nelle Marche insieme alla Romagna l’incidenza è più alta di
tutta l’Italia. Il tumore dello stomaco, che purtroppo ha questa aggressività particolare, ha mostrato negli
anni un certo decremento che è da leggere in diverse maniere: sicuramente più attenzione verso i
sintomi correlati con questo tumore e alla diagnosi precoce che è fondamentale in questa forma qui.
Scoprire un early gastric cancer rispetto ad un tumore invasivo vuol dire fare la differenza tra chi
sopravvive e chi no.

Ci sono dei fattori di rischio. È la quarta causa di morte negli uomini e la terza nelle donne ed è la quinta
forma di carcinoma in Europa nell’uomo. La seconda causa di morte tra le neoplasie dell’apparato
gastroenterico dopo quelle del colon, gli uomini più colpiti delle donne (circa una volta e mezza di più).
La fascia più colpita è quella dell’adulto e quindi dalla quarta decade in poi, anche se sono descritti casi
di tumori al di sotto dei 40 anni con fattori di rischio importanti.

L’eziopatogenesi è sicuramente multifattoriale, non abbiamo una causa precisa, anche se ci sono fattori
predisponenti e lesioni precancerose.

Fattori di rischio: fattori genetici, nutrizionali, l’utilizzo di idrocarburi aromatici policiclici, una dieta
povera di fibre e ricca di grassi, l’infezione di H. pylori, l’alcool e il fumo rappresentano dei fattori
irritanti e poi precancerosi diretti come alcune condizioni e alcune lesioni precancerose.

Le condizioni precancerose sono quelle malattie che sono associate ad un rischio neoplastico
relativamente più elevato rispetto alla popolazione normale, come può essere per esempio la gastrite
cronica atrofica da h. pylori, la gastrite autoimmune, una gastroresezione pregressa (quindi carcinoma
del moncone gastrico), una ulcera peptica cronica inveterata, polipi adenomatosi e iperplasia della
mucosa (quest’ ultima forse è la malattia di Menetrier). Invece le lesioni precancerose sono quelle da

Autore: Michele Sacco per Medicina08 7 di 12


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alterazioni istologiche rispetto alla mucosa normale, quindi la displasia. L’infezione da h. pylori,
piuttosto frequente, che produce una flogosi cronica che poi è alla base della trasformazione neoplastica
a questo livello.

Le classificazioni sono tante (a lezione le fa scorrere rapidamente perché dice che sono tantissime e sono
sui libri ma non è necessario conoscerle a memoria perché alcune sono anatomopatologiche).

Una piccola menzione a parte va fatta per l’early gastric cancer che è la forma iniziale e superficiale del
carcinoma. Per individuarlo negli ultimi 20 anni si è molto diffusa la duodeno gastroscopia. Individuare
delle piccole lesioni sospette oggi è più facile, sia per l’uso di questi strumenti ma anche perché l’occhio
dell’endoscopista è molto più raffinato ed esperto. La diagnosi precoce è il fattore che ha fatto scendere
di più la mortalità per carcinoma gastrico, perché nelle forme più avanzate anche oggi non abbiamo
molte armi per far fronte a questa neoplasia che si comporta ancora in maniera piuttosto aggressiva.

L’early gastric cancer può avere diverse forme: appianato, sopraelevato, scavato ma comunque
limitandosi alla mucosa. Per definizione l’ EGC è l’ adenoK che si estende solo alla mucosa e alla
sottomucosa, senza aver preso nessun linfonodo.

Il tumore dello stomaco può diffondere per via ematogena e linfatica (linfotropismo spiccato) e inoltre
ha la possibilità di sviluppare una carcinosi ovvero la diffusione celomatica per esfoliazione in cavità
peritoneale di un tumore che quindi arriva alla sierosa e può quindi interessare il cavo peritoneale.
Ricordate che l’evento metastasi è un evento che sempre di più esprime l’aggressività di un tumore,
perché non è facile per una cellula dal tumore mettersi a circolare nel torrente ematico, sopravvivere,
impiantarsi nel parenchima di altri organi ed essere nutrita dalla circolazione. Sono più i fattori che la
contrastano che quelli che la agevolano, quindi un tumore che dà molte metastasi è un tumore molto
aggressivo. Non è facile metastatizzare neanche quando il tumore affiorando alla superficie esfolia
queste cellule che cadono in cavità peritoneale, vengono inglobate dal peritoneo e devono poi entrare
in questo tessuto mesoteliale per poter essere nutrite e svilupparsi per esprimere i noduli di carcinosi.
Per questo si mette in relazione la capacità di dare metastasi con l’aggressività del tumore.

È così possibile l’escoriazione (??) quando un tumore raggiunge la superficie del peritoneo che riveste
stomaco (penso si riferisca alla carcinosi peritoneale, cioè l’ impianto del tumore sul peritoneo, sia sul
peritoneo gastrico che sul peritoneo della parete addominale, del trasverso, dell’ omento; non importa
quanto sia estesa la carcinosi-ci può essere solo un indurimento del peritoneo o la presenza di numerose
masse, anche grandi – perché una volta che questa viene trovata indica che lo stomaco è praticamente non
più operabile; al massimo si fanno interventi palliativi), ci sono delle sindromi, tumore di Krukenberg
che è la presenza di massa neoplastica a livello ovarico per impianto da CA gastrico oppure l’impianto
nello scavo di Douglas oppure un impianto periombelicale a seconda di come riesce ad esprimersi. Dal
punto di vista ematogeno il fegato è il primo organo ma anche qui la diffusione non è solo epatica.

I sintomi sono aspecifici, quando diventano specifici il tumore è piuttosto avanzato.

Quadro clinico: dolore addominale, a volte epigastralgia, difficoltà alla digestione, ma quando poi
compare la disfagia o l’anoressia l’espressione del carcinoma dello stomaco è piuttosto avanzata.

La diagnosi si fa grazie alla storia clinica: disturbi raccontati dal paziente, cosa evoca dolore. Poi
possiamo eseguire esami di laboratorio che ci permettono solo di fare diagnosi di un’alterazione a livello
gastrico per esempio troviamo anemia (segno di un sanguinamento cronico) o possiamo dosare i
markers che però parlano per gruppi di neoplasie e non per singola neoplasia. Sicuramente
l’esofagoduodenogastroscopia è l’indagine più importante per fare diagnosi perché oltre che

Autore: Michele Sacco per Medicina08 8 di 12


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confermarci la presenza dell’alterazione della mucosa più o meno importante si correla con l’indagine
bioptica.

Alla diagnosi deve seguire la stadiazione. Una volta fatta la diagnosi devo capire se il paziente può
essere curato, la cura dipende dal suo stadio e la stadiazione di primo livello si avvale di una eco-
endoscopia per identificare meglio la taglia del tumore e poi una TAC torace e addome. Questi sono le
indagini che si fanno per eseguire una stadi azione corretta. Poi se ne possono fare delle altre se si
associano dei sintomi o dei segni che ti fanno sospettare che il tumore può essere presente in forma
metastatica in altri organi, per esempio crisi epilettiche o dei forti mal di testa, che possono esprimere
la presenza di una massa a livello cerebrale, farò anche una TAC cerebrale oppure dolori ossei o una
frattura patologica di un osso lungo mi può suggerire o far sospettare che ci sono metastasi ossee.
Altrimenti TAC torace addome all’inizio è più che sufficiente.

Per quanto riguarda la PET può essere utilizzata ma non nella fase di diagnosi e neanche in quella di
stadiazione, è più utile nella fase post chirurgica, nell’ottica di individuare delle piccole riprese di
malattia a distanza, quindi qui potrebbe essere preziosa.

Gli esami di laboratorio dicono poco, l’emocromo può indicare la presenza di un’anemia, che spesso si
correla a lesione neoplastica, e poi i markers che quando sono presenti sono molto elevati, sono un
indice prognostico sfavorevole.

Immagini mostrate a lezione: CA cardias, CA antro gastrico (stenosi importante, quasi completa, lo
stomaco è diventato lungo in seguito alla stenosi che deve essere forzata), CA piloro. Early gastric cancer
alterazione solo della mucosa, necessario occhio esperto dell’endoscopista nell’intuire la possibilità di
individuare precocemente un early e poi la biopsia lo conferma. Eco-endoscopia si vede la grandezza
della lesione, legge a 360° la parete. Le tecniche di imaging ci permettono di capire quale lesione ci
troviamo avanti.

Il parametro T e il parametro N correlato esprime lo stadio di malattia. Gli stadi iniziali sono quelli che
beneficiano di più di un trattamento chirurgico e o di un trattamento chemioterapico rispetto agli stadi
più avanzati. Seppur ad oggi ci troviamo di fronte alla necessità di asportarli, sappiamo che il beneficio
in termini di sopravvivenza è basso, li operiamo perché ad esempio sono stenotici, anche se sappiamo
di non poter offrire grosse chance di sopravvivenza pur ricorrendo ad interventi di una certa entità. Le
stazioni linfonodali sono tante, ed è importante indagarle ed esplorarle per poter eseguire una corretta
stadiazione di questi pazienti.

Il trattamento ovviamente a seconda dei casi. A seconda della localizzazione del tumore si decide se fare
una gastrectomia totale o subtotale. Se il tumore è localizzato nel terzo superiore o nel terzo medio una
gastrectomia totale è d’obbligo, dal punto di vista oncologico mi vengono richiesti almeno 5 cm di
margine libero dal tumore. Mentre i tumori a localizzazione antrale, prepilorici possono, a seconda della
scelta del chirurgo in funzione delle condizioni del paziente, prevedere una gastrectomia subtotale,
quindi lasciare il fondo dello stomaco dove poi poter anastomizzare l’intestino. Questo porta solo un
vantaggio per i primi mesi perché rimane un piccolo reservoir, il paziente non sente subito l’assenza di
questo organo con funzione di reservoir.

Con alcuni accorgimenti questa funzione può essere sopperita dando dei suggerimenti al paziente sui
comportamenti per avere meno disturbi: pasti piccoli e frequenti, dopo ogni intervento chirurgico per
1 o 2 settimane, nel paziente gastrectomizzato è la regola e questo regime deve mantenerlo per diverso
tempo anche perché poi l’ansa si dilata, si sfianca un pochino, ma chiaramente non diventerà mai come
lo stomaco. Atri disturbi che può avvertire il paziente è che non sentirà più lo stimolo della fame e che il

Autore: Michele Sacco per Medicina08 9 di 12


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transito intestinale è molto accelerato: questi pazienti ingoiano e si ritrovano il cibo nel digiuno. I pasti
non solo devono essere piccoli e frequenti ma non devono essere mai iperosmotici perché richiamano
acqua, il paziente si ipotende e si sente male (bisogna evitare i dolci). Non far ingerire neanche cibi
troppo liquidi o troppo solidi perché il paziente si deve abituare a questa nuova condizione e poi di
mangiare seduti e non a letto. Sono diversi gli accorgimenti che possiamo suggerire a questi pazienti
perché poi questi stiano meglio.

Solitamente il paziente gastrectomizzato rimane un paziente magro, anche se ci sono le eccezioni perché
poi l’organismo si adatta e si forma una dilatazione al posto dello stomaco. Arriverà l’anemia, carenza di
fattore intrinseco, ovviamo a questo problema fornendolo dall’esterno, sono cose calcolate, noi
sappiamo che togliendo lo stomaco il paziente non avrà più questo tipo di secrezione e sappiamo di
doverglielo dare.

GIST
Tumori gastrointestinali. Per tanti anni classificati con estrema difficoltà (facendo tanti sforzi e
cambiando spesso classificazione). In realtà il problema era identificare bene da dove nascevano.
L’equivoco era nato dal fatto che si attribuiva l’origine dei GIST al tessuto muscolare, in realtà derivano
dalle cellule interstiziali di Cajal, deputate al movimento intestinale. Questa è la loro origine, queste
cellule così come i tumori GIST esprimono la proteina kit e contengono caratteristiche ultrastrutturali
molto simili, anche se non tutti i GIST derivano da questo perché esistono GIST che si localizzano alla
radice del mesentere (dove le cellule interstiziali non ci sono e quindi non potrebbero nascere qui).
Un’ipotesi afferma che questi derivino da cellule mesenchimali multi potenti (“è possibile!”).

Sono tumori rari (meno dell’1% di tutte le neoplasie primitive del tratto gastroenterico), i più frequenti
tumori mesenchimali, addirittura considerate che piccoli GIST del tutto asintomatici sono stati osservati
in oltre il 50% degli individui con età maggiore di 50 anni, molto spesso sono patologie che sovente si
trovano lungo il tratto gastroenterico di pazienti che vanno in sala operatoria per altri motivi e poi
troviamo questi tumori. È tipica dell’adulto, si possono associare alla presenza di altri tumori.

Sedi: localizzazione 50% gastrica (si esprimono frequentemente con emorragia e vanno in diagnosi
differenziale con altre lesioni), 25% piccolo intestino, 10% esofago, altre sedi. Possono avere istologia a
cellule: fusate, epitelioidi, miste. Ma la cosa più importante è che il 95% dei GIST esprimono l’antigene
CD117 che è considerato il marcatore patognomonico di queste lesioni. CD117 è il costituente del
recettore per la tirosin-chinasi è importantissimo per la risposta ad alcune terapie, per questo è
importantissimo averlo individuato.

In circa l’80% dei GIST il gene c-kit è mutato e questo determina un’attivazione spontanea senza la
necessità di un ligando esogeno che invece è il presupposto del funzionamento delle cellule normali.
Alcuni GIST presentano altre mutazioni otre a quella di c-kit che è la più frequente. Vanno in diagnosi
differenziale con altre lesioni mesenchimali, come lo scwhannoma che è di origine nervosa, la
fibromatosi, il leyosarcoma. Ma la caratterizzazione immunoistochimica di questa lesione è
fondamentale, il 95% dei GIST presenta il c-kit, il CD34, il CD117. Esistono tuttavia dei GIST chiamati
“wild tipe” dove non esistono queste mutazioni e sono quelli che poi resistono al trattamento medico.
La mutazione c-kit riguarda l’esone 9, 11 e 17. Ci sono mutazioni del (??). GIST pediatrici sono rarissimi.
I GIST con mutazione al c-kit sono quelli che rispondono meglio alla terapia medica.

Autore: Michele Sacco per Medicina08 10 di 12


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Da un punto di vista clinico la maggior parte di questi tumori sono asintomatici. In caso di presenza di
sintomi il dolore è quello più frequente insieme all’emorragia gastrointestinale. Quindi dolore ed
emorragia sono i sintomi che si correlano a questa lesione.

Per le caratteristiche genetiche, comportamentali, di origine mai come in altre forme i GIST coniugano
bene il concetto di team, (perché necessitano dello studio coordinato di gastroenterologo, chirurgo,
anatomopatologo, oncologo ed anche genetista) laddove è possibile identificare un migliore trattamento
per quel paziente che esprime quelle caratteristiche. Sono tumori molto discussi dal punto di vista
medico. È importante fare la biopsia perché a seconda della mutazione capiamo se sono responsivi al
trattamento medico oppure no. Se la patologia è in principio resecabile la biopsia può essere evitata a
meno che non bisogna fare il trattamento medico, ma chi fa il trattamento medico? Forme neoplastiche
già metastatiche o nei grossi GIST dove soltanto l’intervento chirurgico sarebbe particolarmente
“mutilante” (nello stomaco una gastrectomia totale,nel retto un’amputazione addomino-perineale), in
queste forme oggi si preferisce sottoporre il paziente ad un ciclo di terapia con IMATINIB in modo tale
da determinare una riduzione volumetrica della lesione e poter poi effettuare in seconda battuta il
trattamento chirurgico.

Dal punto di vista prognostico i fattori che determinano il rischio di una recidiva sono le dimensioni del
tumore (attualmente il cutoff è 5 cm) e l’indice mitotico (più di 10 mitosi per campo) anche se adesso è
stato introdotto anche il concetto di sede (lo stomaco piuttosto che altre localizzazioni). Un tumore
piccolo con un indice mitotico basso con localizzazione gastrica individuano un paziente migliore; altre
sedi , dimensioni e indice mitotico maggiore hanno prognosi peggiore. Quindi basso medio ed alto
rischio a seconda di queste caratteristiche.

La chirurgia è il principale trattamento quando possibile in prima battuta (in GIST non metastatici o la
cui rimozione non prevede una grossa asportazione, questo riguarda la maggior parte dei casi)
ovviamente bisogna avere la capacità di asportare tutto il tumore senza aprirlo in cavità peritoneale,
fare attenzione a non rompere la lesione se questa è di grosse dimensioni per evitare l’impianto
peritoneale di queste cellule in cavità celomatica.

L’imatinib va a legarsi con questa struttura competendo con l’ATP per cui non c’è attivazione della
tirosin-chinasi e quindi non c’è tutto il processo di attivazione, inibisce la proliferazione e induce
l’apoptosi. Come tutti i farmaci presenta una certa tossicità precoce ma anche tardiva (dovuta
all’accumulo del farmaco).

La cosa importante da prendere in considerazione è che i pazienti vanno in follow up lunghissimo perché
in fondo questi tumori non sono aggressivi e anche i metastatici hanno una lunga sopravvivenza quindi
hanno un follow up molto lungo e possono esprimere progressione di malattia nuovamente locale
oppure a distanza, quindi sistemica. La terapia può essere ripetuta, la dose può essere raddoppiata può
essere trattato il pz in maniera diversa.

Caso clinico: emblematico di come questi pazienti abbiano una storia lunga. Al trattamento medico
vanno indirizzati o i pazienti che hanno metastasi o tumori localmente tanto grandi da non giustificare
un intervento demolitivo nel tentativo di ridurlo.

Ottobre 2009 paziente si presenta con una grossa massa a livello dello scavo pelvico (vicino al retto) e
di una grossa massa a livello epatico (lobo destro del fegato), viene fatta una biopsia e facciamo diagnosi
di neoplasia mesenchimale a cellule fusate e abbondante collageno, CD 34+, CD 56+, CD 117+
compatibile con diagnosi di GIST. Quindi è un grosso GIST del retto (non a prognosi migliore) già

Autore: Michele Sacco per Medicina08 11 di 12


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MED. INTERNA E CHIR. GENERALE – Chirurgia Generale MCC07 – STOMACO 2

metastatico a livello epatico con una grossa lesione di 17 cm. Si decide di iniziare la terapia medica con
il competitore per il legame.

A novembre, dopo un mese di trattamento, c’è una necrosi colliquativa della lesione a livello rettale che
colliqua e fistolizza verso lo scroto e così anche la metastasi epatica. La necrosi colliquativa a livello della
regione del retto è fistolizzata verso lo scroto richiede una sospensione del trattamento medico e un
drenaggio di questa sede altrimenti si poteva gettare anche il presupposto di una gangrena a quel livello,
viene fatta una toilette, viene pulito per poi riprendere a gennaio il trattamento con imatinib.

Maggio 2010 la lesione epatica si infetta (compare febbre, dolore, alla TAC si vede gas o aria all’interno
della metastasi) c’è stata ascessualizzazione della necrosi colliquativa della metastasi. Per sutura diretta
mettiamo un drenaggio al livello del fegato, tiriamo fuori tutto il pus, riduciamo questa grossa raccolta
e facciamo un trattamento antibiotico mirato, e quindi portiamo il paziente in condizioni migliori, e per
poi operarlo a giugno: si fa un’epatectomia destra si conferma la presenza del CD117 e del CD34
all’esame istologico.

Settembre 2010 TAC fegato residuo negativa e si riprende il trattamento medico. Il retto non lo abbiamo
operato perché la lesione era molto in basso e si sarebbe dovuto effettuare un’amputazione addomino-
perineale e il paziente non era d’accordo. In realtà a causa delle complicanze il paziente non ha mai
completato un ciclo di trattamento medico per cui abbiamo ripreso la terapia medica.

Il paziente oggi ha una lesione di 3 cm a livello del retto con negatività a livello di ossa e polmoni con il
trattamento medico che continua a fare senza necessità di asportare il retto. Il signore è un signore
giovane di 50 anni quindi capirete che l’amputazione addomino-perineale era troppo per questo
paziente anche per le complicanze subite.

Pazienti con questi GIST riescono a sopravvivere per 11 anni che per una patologia neoplastica è una
sopravvivenza molto lunga. Questi GIST hanno una capacità di recidivare localmente molto elevata, più
recidive che metastasi però per diversi anni questa terapia medica è stata molto preziosa, con solo il
trattamento chirurgico saremmo molto limitati. Lo stomaco è la sede più frequente di GIST quindi
quando c’è un’emorragia a livello gastrico pensiamo anche a questo nella diagnosi differenziale.

Autore: Michele Sacco per Medicina08 12 di 12


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC05 – GIST

Sorveglianza alle pz ad alto rischio : per le giovani donne, in età inferiore 35 anni un esame clinico
abbastanza frequente, ecografico ogni 6 mesi, rmn ogni anno; nelle donne in età fra i 35 e i 50, che è la
fascia del primo picco, esame clinico ed ecografia ogni 6 mesi, rmn e mammografia a basse dosi ogni
anno; nelle donne in età maggiore di 50 anni esame ed ecografia ogni 6 mesi, rmn e mammografia a
dosi standard ogni anno. L'esame clinico e l'attenzione da parte della pz per il proprio seno è un punto
molto importante; sarebbe opportuno che l'esame clinico venisse svolto sempre dallo stesso medico,
sia questo il medico curante oppure il senologo. Chi esprime quella mutazione può fare una
mastectomia bilaterale profilattica e ovarectomia, perchè chi ha queste mutazioni ha anche la
probabilità alta per i tumori ovarici.

Nella patologia mammaria molto dobbiamo allo screening, che in questi ultimi 20anni è una procedura
che consente una idenificazione precoce della malattia anche non sintomatica, che può quindi essere
intercettata per tempo ed avere una curabilità maggiore. Si fa con esame clinico ed eco mammografia.

La mastectomia crea disabilità, come il braccio grosso da linfedema, ipomobilità e un'alterazione


dell'immagine corporea se non c'è stata una ricostruzione mammaria, come asimmetrie della colonna
vertebrale, spalle scese e scapole alate, ma questo accadeva soprattutto anni fa perchè la ricostruzione
non c'era ancora e le pz che facevano la mastectomia mettevano delle protesi esterne di gel ed erano
molto pesanti, oppure riempivano il reggiseno di cotone. Questo finchè non è comparsa la chirurgia
ricostruttiva post mastectomia. Ora con la fisioterapia è possibile ovviare anche ai problemi di
linfedema, ipomobilità e ipostenia. L'asimmetria che crea la mastectomia sicuramente è un problema
postchirurgico non trascurabile; esistono degli esercizi che le pz fanno sin dal primo giorno, per far si
che la mobilità muscolare faccia anche da pompa sul ritorno linfatico, perchè nelle linfadenectomie, la
legatura dei dotti e dei vasi linfatici che arrivano ai linfonodi ascellari crea una stasi linfatica, quindi
l'utilizzo dei muscoli del braccio aiuta a drenarla e si riaprono poi altri piccoli dotti accessori.

Dopo la mastectomia si inserisce una protesi espansore tra grande e piccolo pettorale, è vuota dentro
e ha una valvoletta che si mette nel sottocute per poterla poi gonfiare gradualmente con la fisiologica
così da creare il volume che vogliamo ottenere. Lo spazio tra i due muscoli è virtuale, se noi
mettessimo una grossa protesi non verrebbe un risultato estetico accettabile. È meglio la protesi
espansore perchè il volume inizialmente è molto piccolo poi viene gonfiato gradualmente e il muscolo
sovrastante ha il tempo di adattarsi tanto da accogliere bene questa dilatazione; poi la protesi
espansore viene tolta e sostituita dalla protesi adeguata. In questo modo si ottiene un risultato estetico
soddisfacente.

L'incisione per la mastectomia dipende poi dalla situazione, dal risultato che vogliamo ottenere; se il
tumore ha infiltrato il capezzolo, o c'è la cute a buccia d'arancia,quella zona deve venire via, cercando
di mantenere la cute necessaria per poter richiudere.

GIST
I GIST sono tumori mesenchimali del tratto gastrointestinale. Li estrapoliamo dalla categoria dei
tumori mesenchimali perchè hanno delle caratteristiche diverse; all'inizio si pensava che questi tumori
derivassero dal muscolo, in realtà si è visto che l'origine è dalle cellule interstiziali di Cajal, che sono le
cellule responsabili della motilità, della peristalsi del tratto gastroenterico. Sono diversi dai tumori
mesenchimali perchè esprimono la proteina kit. Se li consideriamo fra i tumori del tratto
gastrointestinale, i GIST sono rarissimi, meno dell'1%, ma se li inseriamo nel capitolo dei tumori
mesenchimali, essi rappresentano l'80%, quindi sono i tumori mesenchimali più frequenti del tratto
gastrointestinale. il 95% di queste neoplasie esprime l'antigene CD117 che è considerato il marcatore
Autore: Beatrice Bailetti per Medicina08 2 di 5
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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC05 – GIST

patognomonico, ed è costituente del recettore tirosin chinasico; questo marcatore sarà poi importante
per il trattamento.Dal punto di vista molecolare i GIST con la mutazione kit possono averla sugli esoni
11 , 9 , 13 e 17. La mutazione di kit è quella più frequente in assoluto ma non è l'unica.

I GIST più frequenti sono quelli sporadici ma ci sono anche forme familiari e forme pediatriche.

I GIST possono essere presenti lungo tutto il tratto gastroenterico ma la sede più frequente è lo
stomaco (50-60%), seguito da piccolo intestino (25-30%), esofago, retto e localizzazioni
extraintestinali, per le quali intendiamo omento e mesentere.

Sintomatologia

Da un punto di vista clinico la maggior parte dei GIST sono asintomatici; quando sono presenti non
hanno una sintomatologia che li caratterizza perchè si presentano con dolore addominale, frequente
nella patologia addominale in generale, emorragia, frequente anch'essa in tantissime altre patologie,
occlusione intestinale soprattutto del piccolo intestino, e anche qui la maggioranza delle patologie
del piccolo intestino si presentano occludenti; quindi non è semplicissimo identificarli.

È importante differenziarli. Sono tumori mesenchimali, non nascono dall'epitelio, quindi sicuramente
si differenziano dall'adenocarcinoma dello stomaco, in cui si notano irregolarità e ulcerazioni della
mucosa, cosa che invece nei GIST non si evidenzia perchè nascono da uno strato più profondo. Quindi
si ha una mucosa integra e un tumore sotto e si vede perchè a quel livello la mucosa si solleva. A volte
però la crescita non è endofitica come ve la sto descrivendo, ma è esofitica, quindi sporge nell'ambito
della parete gastrica.

Diagnosi differenziale

Ci sono altre patologfie che nascono dagli strati profondi della mucosa come il linfoma ed è con questo
che va in diagnosi differenziale. È necessario differenziarli perchè il trattamento è diverso: i linfomi
vengono trattati dal punto di vista medico e non chirugico, a meno che non ci siano complicanze come
emorragia massiva od occlusione, e rispondo bene ai farmaci. Per i GIST è più complicato: il
trattamento elettivo del GIST localizzato è chirurgico, quando è possibile si asporta e la diagnosi non
necessariamente deve essere fatta prima dell'intervento, a meno che non ci sia elevato dubbio con il
linfoma; altrimenti se la lesione si presenta già metastatica o non operabile, è importante identificare
la positività per il GIST, perchè c'è un trattamento medico per i GIST positivi, che è molto efficace.

Diagnosi

• anamnesi ed esame obiettivo, che però ci dicono poco o niente;

• endoscopia, se si tratta di una patologia gastrica o colonrettale; se si tratta di piccolo intestino


si indaga con estrema difficoltà: è lungo e non ha una parete che ci permette di penetrare perchè ha il
mesentere e un'ampia superficie a ventaglio, non è percorribile da strumenti rigidi; l'unica possibilità è
la videocapsula ingerita ma si può fare quando non c'è dubbio di occlusione o subocclusione;

• ecoendoscopia, anche questa si può utilizzare nello stomaco e nel retto, non in altri segmenti
perchè l'ecoendoscopio è limitato nella distanza;

• RMN, TC e PET servono per valutare non il lume dell'organo ma la parete e le strutture
immediatamente circostanti;

• biopsia, è necessaria per la diagnosi differenziale o se la patologia non è operabile.


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC05 – GIST

Trattamento

Se il GIST è operabile, il trattamento di scelta è chirurgico. La chirurgia per questi tumori è limitata,
non sono necessari ampi margini di sicurezza, non c'è bisogno di tutta la linfadenectomia ma sono
necessari alcuni accorgimenti: questi tumori sono provvisti di una pseudocapsula e questa non va
interrotta, il tumore non deve essere rotto perchè la disseminazione e la possibilità di un impianto
peritoneale è elevata, tanto che se durante l'intervento si rompe la pseudocapsula, l'intervento è
considerato R2, come se ci fosse residuo macroscopico, e non R0. Inoltre sono tumori fragili, perchè
hanno all'interno grosse aree necrotiche e lacune liquide sono fragili al tatto, si rompono facilmente.
Per quanto riguarda i margini, non è necessario allargarsi troppo, nessuno ha mai dimostrato in
letteratura che in questo caso lasciando più margine è più sicuro di un margine a ridosso della lesione.
La chirurgia quindi mira ad asporare la lesione con un margine sano. Però se il tumore è adeso o in
contatto con organi adiacenti ed è un contatto che ci fa sospettare che si tratti di un'infiltrazione,
l'organo interessato va asportato in blocco. Non bisogna tentare di separarli perchè anche in quel caso
c'è il rischio di disseminazione intraperitoneale e la possibilità di ripresa di malattia da recidiva
peritoneale incide sulla sopravvivenza in maniera drammatica. Sono tumori che all'inizio in letteratura
erano stati classificati come benigni, poco maligni; i GIST hanno tutti una potenzialità maligna. Adesso
si dice che i GIST a localizzazione gastrica con meno di 5 mutazioni per 50 campi e un diametro
inferiore ai ai 2 cm solo gastrici; in questi casi si può parlare di lesione quasi benigna e secondo alcuni
è possibile un apporccio endoscopico o ecoendoscopico. Altrimenti tutti hanno un potenziale maligno.
Alcune localizzazioni poi come il retto hanno una malignità superiore all'80%.

Ci sono categorie a richio e il rischio si valuta con le dimensioni, quindi la taglia del tumore, il numero
di mitosi ogni 50 campi e la sede. Lo stomaco è quello più favorevole, seguito da esofago e piccolo
intestino; il retto è quello più sfavorevole.

Quando è possibile resecare e il tumore è piccolo, la chirurgia è il trattamento di scelta e nella maggior
parte dei casi facciamo delle resezioni limitate (wedge resection). Nei casi in cui non è possibile
offrire il trattamento chirurgico c'è un farmaco, Imatinib mesilato, che si comporta in maniera
competitiva con questo tumore sui recettori tirosinchinasici e ha un'elevata responsività; viene offerto
come primo trattamento nei tumori che non sono resecabili oppure nella malattia che esordisce già
metastatica. Il vantaggio è l'aumento della sopravvivenza, inoltre alcuni tumori che non sono resecabili
diventano resecabili dopo il trattamento, quindi funzionerebbe come neoadiuvante.

Caso clinico

Un signore di 60 anni si presenta al PS con un dolore addominale e un senso di distensione. Il suo


addome è occupato da una grossolana massa vicino al retto, nella piccola pelvi con lesione del retto ed
una grossolana metastasi epatica di 20 cm di diametro, irregolare, con lacune necrotiche all'interno; è
un'ecogenicità tipica dei GIST. Con queste caratteristiche, il dubbio che il pz sia affetto da neoplasia
mesenchimale del retto con metastasi epatiche a sincrono ha portato all'esecuzione di una biopsia
pelvica transanale e di una biopsia epatica. La diagnosi è di GIST.

Quando le lesioni epatiche sono così grandi si passa attraverso il parenchima sano per la biopsia
perchè esso, attraversato da un piccolo ago per fare la microistologia, fa poi da tampone per la
diffusione una volta interrotta la capsula; il parenchima "scherma" la biopsia.

In questo caso era necessaria la biopsia perchè questo pz doveva fare prima un trattamento medico,
quindi era necessario essere certi della positività per la proteina, perchè altrimenti il trattamento con
Imatinib non è efficace. Si inizia il trattamento a novembre 2009 e c'è una risposta a livello rettale,
Autore: Beatrice Bailetti per Medicina08 4 di 5
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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC05 – GIST

mentre nella metastasi epatica c'è una colliquazione indotta dal trattamento. A livello della necrosi
colliquativa nel retto, il retto fistolizza, fa una microperforazione e si apre attraverso lo scroto,
identificando una infiammazione perineale detta Sindrome di Fournier; è una sindrome che può essere
devastante, è una sepsi pelvica e molto spesso si traduce in gangrena gassosa. In questo caso viene
drenata la raccolta attraverso lo scroto. A marzo 2010 il pz, superata questa sepsi, ha una necrosi
pressocchè totale della lesione del retto e una necrosi altrettanto completa della metastasi epatica, che
interessa solo il secondo e terzo segmento, circa il 20% di fegato. Ha avuto una buona risposta, quindi
continuiamo con il trattamento.

A maggio compare una febbre settica e aria a livello della lesione epatica, segno di ascesso. Questa
necrosi colliquativa nella metastasi epatica suppura, come è successo nel retto. Si porta il pz in
radiologia interventistica, si posiziona un drenaggio e viene drenata la raccolta settica; migliorate le
condizioni generali, il pz, che non è più settico, viene sottoposto all'intervento di epatectomia dx
allargata.

Al controllo di ottobre 2013 il pz è vivo, in ottime condizioni generali; continua a tenersi il suo tumore
a livello pelvico, perchè non ha ancora accettato l'idea di doversi sottoporre ad una amputazione a
livello perineale. Non possiamo proporgli altro perchè per portar via la massa andiamo ad interessare
la regione degli sfinteri. Lui sta bene e vorrebbe proseguire con il trattamento senza sottoporsi a
questo intervento. Vedete quindi che sono tumori che danno lunghe sopravvivenze anche nelle forme
metastatiche; il fatto di avere un'altra terapia medica oncologica oltre a quella chirurgica è di grande
aiuto.

Autore: Beatrice Bailetti per Medicina08 5 di 5


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7. DIAFRAMMA

Il Diaframma ed il Peritoneo


N° lezione MCC01 Modulo Chirurgia Generale
Data lezione 10/11/2016
Autore Lorenzo Torselletti e Riccardo Calef
Lezione tenuta da Lezione Prof.ssa Marmorale

Argomento Ernie Diaframmatiche, Peritoneo, Addome Acuto

Eventuali
Dionigi
riferimenti

Ernie Diaframmatiche
Anatomia
Anatomicamente parlando è un setto muscolo-aponeurotico che è interposta tra la cavità toracica da quella
addominale. È il muscolo essenziale della respirazione, è costituito da pilastri diaframmatici verticali dx e sx
che si incrociano a cravatta e lo ancorano posteriormente sui corpi e sui dischi intervertebrali sia a dx che sx.

• Il pilastro DX: origina dalla parte antero-laterale dei corpi e dei dischi intervertebrali delle prime 3-4
vertebre lombari.
• Il pilastro di SX: origina dalle prime 2 vertebre lombari.
Le due cupole orizzontali, costituite da muscoli digastrici, formano al centro uno strato tendineo che
costituisce il letto del cuore (centro diaframmatico).

I margini mediali tendinei dei pilastri si incontrano sul piano mediano per formare il legamento arcuato
mediano. Gli orifizi che lo caratterizzano sono:

• Aortico: posteriormente al legamento arcuato ed è attraversato da


o Aorta
o Dotto toracico
o Tronchi vagali
• Esofageo:
o Esofago
o Tronchi vagali
o A. Esofagea
• Vena cava inf:
o Vena cava
o Nervo Frenico di Dx

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Ernie da Rottura traumatica del diaframma


Il diaframma è una struttura anatomica molto robusta, ma può rompersi in seguito a traumatismi importanti
con la formazione di ernie da rottura che non hanno il sacco erniario che la segue e c’è una comunicazione
diretta tra le due cavità.

Ezioepidemiologia
• 90% incidenti stradali
• 9% Cadute dall’alto e schiacciamento da crollo
• 1% Rotture spontanee eccezionali
Meccanismi di lesione
I meccanismi di lesione che possono determinare una rottura diaframmatica sono:

• Urto frontale à aumento pressione addominale, rottura come pallone schiacciato. L’urto frontale
può rompere lo sterno su cui il diaframma poggia.
• Urto laterale à deformazione orifizio inferiore del torace con lacerazione a livello delle inserzioni. È
più frequente la lesione della cupola diaframmatica di sx piuttosto che quella di dx e per questo si è
pensato che il fegato facesse un po’ da protezione ma questo non è vero perché il fegato può erniare
come si è visto in uno studio inglese. 3 volte più rischioso rispetto al frontale.

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I tipi di rotture

• Rottura della cupola


• Disinserzione alla periferia del diaframma
• Rotture centrali, paravertebrali, a livello dei pilastri, dello iato esofageo ed aortico.
A Sx i visceri addominali (stomaco, milza, tenue, colon) aspirati nel torace nel 60% delle rotture.

A Dx possibile dislocamento del fegato sull’emitorace dx.

Rotture associate
Il diaframma non è mai coinvolto da solo, ma possono essere interessati altri organi:

• Contusione polmonare
• Fratture costali
• Fratture del Bacino
• Lesioni aorta toracica
• Lesioni spleniche
• Lesioni epatiche.
Clinica
Clinicamente le Ernie da rottura possono essere:

• Sintomatiche
• Asintomatiche: i visceri erniati non danno segno di se nella cavità toracica.
Il sospetto clinico si ha:

• anamnesi positiva a traumi toraco-addominali.


• Dispnea.
• emidiaframma immobile.
• rumori idroaerei intratoracici.
• Aumento della PVC.
RX Torace

• Organi addominali nel campo polmonare


• Diagnostico nel 20-60% dei casi delle rotture di sx
• Diagnostico nel 30% dei casi delle rotture di dx
• Il sospetto è posto in presenza di una immagine aerea singola o multipla a sx
• D.D. con Pneumotorace

TAC

• Gold standard
• Diagnostico per 80% a sx

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Terapia chirurgica
Intervento in urgenza in presenza di:

• alterazioni respiratorie
• rischio di Strozzamento dei visceri risaliti
Le vie di accesso dell’intervento sono:

• Laparatomia con raffia delle lacerazioni previa riduzione dei visceri erniati
• Toracotomia in caso di difficoltà per via addominale
• Toracoscopia/laparoscopia in posizione laterale.

Ernie non traumatiche


Sono caratterizzate dall’assenza di comunicazione tra il sacco peritoneale ed il torace. In questo caso
abbiamo che il peritoneo ricopre lo stomaco e tende ad erniare in cavità.
Possiamo distinguerle in:

• Ernia congenita
• Ernia acquisita
Epidemiologia
• È rara, massimo 1% delle ernie totali
• Più frequente nell’uomo 4:1
• 80% a Sx
Ernia acquisita
L’ernia acquisita è secondaria a paralisi muscolare da lesione del N. Frenico dovuta:

• Iatrogena
• Traumatica
• Patologie nervose periferiche (neuriti, mieliti)
• Patologie nervose centrali
• Idiopatica
Clinica

Per la maggior parte asintomatica. Frequente riscontro accidentale. Per quanto riguarda le poche ernie
sintomatiche abbiamo:

• Ernia di sx à più frequentemente sintomatica con possibile mal posizione gastrica ed alterato
svuotamento dello stomaco. Il pz presenta:
o Respiro paradosso
o Dispnea
o Sindrome restrittiva
• Ernie di Dx à più frequenti asintomatiche, per quelle di grandi dimensioni abbiamo:
o Sindrome polmonare restrittiva
o Disturbi del ritmo.

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Triade di Fatoux

• Destrocardia
• Alterazioni respiratorie: sindrome restrittiva con dispnea
• Alterazione dei rapporti dei visceri addominali: Ribaltamento dello stomaco con disfagia e senso di
pienezza
Erniazione dello stomaco

• È tipica delle ernie di sx.


• La grande curvatura gastrica si ribalta al di sotto della cupola diaframmatica e lo stomaco si deforma
ad U invertita.
• Conseguente alterazione dello svuotamento gastrico
Imaging

• Rx torace: Risalita cupola diaframmatica


• Radioscopia: movimento paradosso del diaframma
• Rx transito: Aspetto tipico (a cascata) del bolo radiografico che riempe la prima porzione della U,
prima di svuotarsi in quella discendente.
• TAC/RM: Il muscolo diaframmatico è disteso ma non interrotto.
Terapia chirurgica

Viene compiuta solo in caso di ripercussioni viscerali:

• Volvolo
• Alterato svuotamento gastrico
Gli interventi agiscono sul diaframma e sullo stomaco.

Ernia congenita
Per ernia congenita intendiamo un orifizio diaframmatico malformativo a sede generalmente postero-
laterale.

Embriologia

La formazione del diaframma avviene tra la 4° settimana ed il 3° mese. A 4 settimane, le tre cavità sierose
comunicano, dopo di che le tre cavità sono isolate dalla sierosa. Dall’8° settimana, i mioblasti formano il
diaframma, colonizzando la sierosa in modo concentrico.

Tipi anatomici

• Ernia senza sacco: con danno prima della 4° settimana


• Ernia con sacco: tra la 6° e 8° settimana o prima della colonizzazione mioblastica.
Prognosi

Queste a loro volta le distinguiamo in:

• Precoci: si associano ad insufficienza polmonare per ipoplasia ed ipertensione polmonare.


• Tardive: Si formano dopo diverse ore dalla nascita con evoluzione favorevole dopo intervento
chirurgico.

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8. PERITONEO

Patologie infiammatorie del peritoneo


Anatomia
Il peritoneo non è altro che una membrana sierosa che si ribalta su se stessa. Questa membrana riveste tutta
la cavità peritoneale e tutti gli organi contenuti nella cavità addominale. Tutto l’intestino è ricoperto dal
peritoneo, esso inoltre si va ad insaccare all’interno degli sfondati. Ha una superficie anatomica tra le più
vaste del nostro organismo ed è costituito da:

• Foglietto parietale
• Foglietto viscerale
Questi due foglietti sono legati tra loro dai legamenti e i mesi. Ci sono dei mesi più lunghi e dei mesi più corti.

Il foglietto viscerale delimita poi degli spazi (logge), al cui interno sono contenute gli organi parenchimatosi.
La presenza di logge, legamenti, mesi e riflessioni pareto-viscerali determinano la formazione di sfondati,
recessi, cavi, docce, fossette, borse e retrocavità e la suddivisione della cavità in due spazi:

• Sovramesocolico
• Sottomesocolico
La cavità peritoneale è chiusa nell’uomo mentre è aperta nella donna attraverso l’ostio tubarico e le vie
genitali interne e la vagina.

Ci sono organi addominali che


sono rivestiti:

• Completamente
• Parzialmente
• Non rivestiti: retto quando
comincia il meso-retto.

Fisiologia
Funzionalmente è una barriera
che impedisce ad infezioni e
neoplasie di attaccare il viscere.
Attraverso la produzione di una
minima ma continua quantità di liquido consente lo scorrimento e la lubrificazione dei visceri. È una
membrana semi permeabile, che permette il passaggio bidirezionale delle molecole, soluti, elettroliti per
osmosi. È ricco di linfociti e macrofagi e di anticorpi che proteggono e fungono da barriera per gli insulti
infiammatori. Il grande epiploon (grembiule omentale) permette di tamponare le microlesioni. È molto
importante in chirurgia, in quanto lo usiamo per ricoprire o proteggere suture o lacerazioni, inoltre
contribuisce alla circoscrizione dei focolai settici ed al tamponamento di soluzioni di continuo del tratto
gastro-intestinale. I meso ed i legamenti inoltre assicurano il rapporto vascolare a gli organi addominali.

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Risposta alla noxa patogena


Le cause capaci di determinare un’irritazione sono molteplici, ma costante è la risposta all’insulto
determinando, in funzione della gravità, risposte sistemiche più o meno importanti (IRA, ARDS, Shock
settico). La risposta consiste in:

• Iperemia
• Aumento trasudazione di liquidi
• Aumento della capacità di assorbimento di liquidi, di tossine, di sostanze presenti nel liquido
peritoneale.
Fa passare molecole prima a basso peso molecolare e poi a peso molecolare maggiore e si avrà la
deposizione di fibrina.

La risposta intestinale riflessa all’irritazione peritoneale determina:

• Risposta infiammatoria locale: congestione ed edema.


• Ileo paralitico: è una risposta alla flogosi dovuta ad un arresto della motilità.
o Arresto della peristalsi
o Distensione intestinale
o Alvo chiuso e feci con gas
• Risposta infiammatoria sistemica (SIRS): scompensi di ordine circolatorio e metabolico con uno
stato iniziale iperdinamico:
o Aumento della frequenza cardiaca
o Vasocostrizione
o Aumento della pressione di perfusione
Tutto volto al mantenimento degli organi nobili. Tutto questo è dovuto alla sepsi generalizzata
caratterizzata dalla presenza di batteri, tossine a livello sistemico che portano ad un’alterazione della
parete capillare con attivazione sistemica.
Da sindrome iperdinamica à circolazione rallentata à shock settico (il contrario della sindrome
iperdinamica)
N.B: shock = grave ipotensione con mancata perfusione tissutale.

Il fatto che alla maggior parte delle patologie possono essere gestite non ci deve far perdere la valutazione
sulla cavità peritoneale.

• MOF: una volta che il quadro di sespi sistemica si instaura ecco che abbiamo un quadro di
insufficienza multiorgano.
Il dolore dell’addome acuto
Il dolore è una sintomatologia classica. Per parlare di dolore dobbiamo parlare di innervazione:

• Peritoneo parietale à stessa innervazione delle strutture che lo circondano. Il dolore del peritoneo
parietale è un dolore somatico, piuttosto preciso e lo proietta sulla sede localizzata.
• Peritoneo viscerale à ha un dolore un po’ diverso, infatti è meno identificabile e riferito.
Il sistema nervoso autonomo regola le funzioni viscerali medianti dei riflessi. Le fibre afferenti viscerali si
distinguono in:

• Dolorifiche
• Non dolorifiche (meccanocettori, chemocettori, termocettori)

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Il dolore addominale può essere di tre tipi:

• DOLORE VISCERALE PURO: viene trasmesso dalla parete degli organi cavi tramite fibre amieliniche C.
E’ sordo, profondo, compressivo, ottuso, con caratteristiche sfumate, di ampia estensione e mal
localizzabile per cui il paziente ha bisogno di utilizzare tutta la mano per indicare il punto,
solitamente è orientato lungo la linea mediana.

Il dolore viscerale può essere determinato da:

o Spasmo della muscolatura liscia (coliche), nel caso in cui ci siano calcoli od ostacoli al transito
§ Addominale (intestino)
§ Biliare (colecisti e coledoco)
§ Renale (ureteri) – il dolore è lombare e si irradia fino alla regione inguino-genitale
Il dolore della colica è remittente (sale, arriva al massimo e poi scende) ed è dovuto ad
un’aumentata peristalsi della muscolatura liscia nel tentativo di liberare il lume. E’ la causa
più frequente di dolore viscerale puro.

o Distensione della capsula degli organi parenchimali come fegato (per esempio in corso di
epatite il dolore si localizza in ipocondrio destro e epigastrio), milza e rene;

o Trazione di ligamenti o mesi;


o Compressione dei tronchi nervosi;



o Perforazione retroperitoneale.

Queste alterazioni determinano sulle terminazioni libere dei plessi mioenterici un’irritazione che
viene poi riportata attraverso il midollo come sensazione dolorifica (dall’addome superiore passando
attraverso i nervi splancnici che interessano più mielomeri, dall’addome inferiore attraverso il
ganglio della ascendente anteriore e inferiore e i plessi ipogastrici per arrivare ai metameri L1 e L2
oppure L5 fino a S4).
Quindi il dolore dagli organi, passando attraverso i gangli, arriva al midollo.

• DOLORE SOMATICO O PARIETALE: è mediato dall’interessamento del peritoneo o dei mesi, viene
trasmesso dalle fibre A mieliniche ed è più localizzato e il paziente lo indica con un dito o con una
mano in un punto preciso, è più facilmente riconducibile ad un settore o organo, è puntorio,
lancinante e trafittivo, c’è la contrazione della parete addominale perché c’è irritazione del
peritoneo.

Il dolore somatico può essere determinato da:

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o Perforazione e relativa infiammazione (ad esempio la perforazione di un diverticolo del sigma


può provocare la fuoriuscita di materiale con una certa carica batterica)

o Necrosi

o Insulto meccanico (tagli o incisioni di natura chirurgica o traumatica) termico o chimico



o Variazione del pH
Questi stimoli attraverso corpuscoli specializzati viaggiano dal peritoneo parietale o dai mesi al
midollo attraverso i nervi spinali per l’elaborazione finale del dolore.

Molto spesso le cose si complicano e questi due tipi di dolore possono essere entrambi presenti, ad esempio
il dolore può nascere viscerale e diventare poi somatico perché l’evento scatenante è partito dai visceri ed
ha raggiunto il peritoneo. Bisogna sempre mettere in conto che le cose possono modificarsi sia come
caratteristiche che come gravità.

• DOLORE RIFERITO O IRRADIATO è determinato dalla convergenza di dolori viscerali e somatici: lo


stesso metamero riceve afferenze da tutte e due le parti e viene riferito al territorio dell’afferenza
somatica. Ad esempio il dolore da colecistite acuta può essere riferito a zone diverse come la spalla
oppure la zona scapolare dove il metamero del dolore somatico può esprimere la localizzazione
dolorosa. Altro tipico esempio è il dolore da infarto del miocardio in cui il dolore è riferito a braccio,
collo fino alla mandibola.

Peritoniti – Addome acuto


Si tratta di un’espressione clinica e non di un’entità patologica a sé stante poiché molte patologie con
eziologia diversa possono esprimersi con addome acuto. La diagnosi deve mirare quindi ad individuare
rapidamente e se è possibile a trattare le cause, che possono essere:

• Intraperitoneali
• Extraperitoneali

È la causa più frequente di osservazione al pronto soccorso.

La caratteristica comune è quella di determinare un’importante invasione batterica del peritoneo stesso.

In base all’evoluzione distinguiamo:

• Forma acuta: sindrome caratterizzata da dolore addominale acuto, ovvero un dolore insorto
improvvisamente ed in modo rapidamente progressivo su uno stato di precedente benessere.
• Forma cronica: quella granulomatosa frequente nelle infezioni tubercolari.

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Classificazioni
Classificazione per estensione le divide in:

• Peritonite localizzata (il peritoneo riesce a circoscrivere il processo flogistico)


• Peritonite diffusa (la flogosi è estesa a tutta la cavità)
N.B: la forma localizzata non è meno grave di quella diffusa, perché seppure localizzata essa può trasformarsi
in una forma diffusa. Quello che si ha nella forma localizzata è un ascesso peritoneale isolato. In questo caso,
invece di intervenire con la chirurgia lo vado a drenare.

Classificazione di Amburgo della peritonite acuta:

• Primaria:
o l’agente eziologico arriva direttamente al peritoneo tramite via ematica o per traslocazione.
o Di solito è mono batterica.
o Non è attribuibile ad un focolaio infettivo a partenza ad un organo addominale o ad una
contaminazione dall’esterno.
• Secondaria:
o Diffusione batterica da un’infezione localizzata o da perforazione
o Insulto chimico del peritoneo
o Trauma addominale penetrante
o Trauma addominale chiuso con lesione d’organo
o Deiscenza anastomotica o contaminazione perioperatoria.
Le vie di diffusione possono essere:
• Ematica
• Rottura di visceri
• Percutanea
• Per contiguità
• Terziaria: peritoniti primitive o secondarie persistenti dopo un trattamento antibiotico si assiste ad
una sovrainfezione da parte di germi farmaco resistenti, questo quadro è caratteristico dei pz
immunodefedati e tende ad evolvere in MOF.

Eziologia
Le peritoniti acute secondarie costiuiscono il 50% delle peritoniti. In base all’eziologia sono distinte in:

o Chimiche: succo gastrico, bile, uroperitoneo, emoperitoneo.


o Microbiche
o Propagazione di un focolaio flogistico suppurativo addominale
o Perforazioni spontanee di un viscere cavo
o Ischemia con evoluzione gangrenosa del viscere cavo
o Lesioni traumatiche
o Lesioni iatrogene
Inoltre, bisogna distinguere le cause che portano a peritoniti acute diffuse da quelle che portano a peritoniti
acute localizzate

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Peritoniti acute diffuse
Occorre fare diagnosi differenziale partendo dalle cause che possono essere più gravi ossia che possono
portare a morte più rapidamente, e che vanno quindi corrette subito, quali:

• Perforazione del colon (determinata ad esempio dalla malattia diverticolare1, la poliposi non porta a
perforazione) o dello stomaco.

• Infarto della mesenterica (ischemia intestinale);


• Dissecazione dell’aorta addominale (di solito ci troviamo di fronte a un paziente anziano


vasculopatico con dolore improvviso, faccio l’ecografia e la tac e si tratta di un’urgenza);

• Pancreatite acuta in fase non precoce (quella in fase precoce no perché è limitata al pancreas e quindi
è retroperitoneale, può dare dolore riferito all’addome ma non lo compromette finché non va ad
interessare il peritoneo).


L’addome acuto può avere numerose cause: colica biliare, perforazione, pancreatite acuta, occlusione,
diverticolite, gravidanza extrauterina e chi più ne ha più ne metta.
Per quanto riguarda il tratto gastroenterico, l’addome acuto può essere determinato da:

• Perforazione di un viscere

• Necrosi ed infiammazione

• Occlusione intestinale (con strozzamento): la causa più frequente di occlusione è data dalla
formazione di aderenze che non sono solo di natura post chirurgica ma sono anche post flogistiche
(ad esempio in chi ha infiammazioni di colecisti o pancreas si possono formare aderenze che
possono determinare occlusioni).
L’occlusione intestinale può determinare alla lunga un addome acuto ma le sue caratteristiche non
sono mai iperacute, il dolore è un po’ diverso a meno che non si tratti di occlusione con
strozzamento, in questo caso c’è addome acuto.


1
C’è differenza tra diverticolosi e malattia diverticolare: la prima indica la presenza asintomatica di diverticoli nel colon,
la seconda è l’espressione clinica della diverticolosi.

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• Elemento scatenante aspecifico (patologie funzionali come il colon irritabile in cui c’è un’alterata
motilità del colon per cause prevalentemente emotive oppure le intolleranze che possono
determinare dolori importanti ma non danno infiammazione o patologia perforativa).

Per quanto riguarda il tratto epato-bilio-pancreatico:

• Ascesso epatico
• Rottura
• Colica biliare (che è sicuramente la patologia più frequente)
• Colecistite (anch’essa molto frequente)
• Pancreatite acuta in fase non precoce (quella in fase precoce no perché è limitata al pancreas e quindi
è retroperitoneale, può dare dolore riferito all’addome ma non lo compromette finché non va ad
interessare il peritoneo)
• Colangite
• Emobilia (emorragia digestiva dovuta ad una comunicazione tra sistema biliare e vasi sanguigni)

Altre cause:

• Milza (infarto splenico, rottura della milza)


• Patologia vascolare (emorragia, dissecazione aortica addominale, infarto dell’arteria mesenterica).


Nella dissecazione aortica addominale di solito ci troviamo di fronte a un paziente anziano
vasculopatico con dolore improvviso. E’ necessario fare ecografia e tac: si tratta di un’urgenza.

• Apparato genito-urinario (salpingite, gravidanza ectopica, endometriosi, pielonefrite, colica renale,
infarto renale, cistite)
Endometriosi: il tessuto endometriale ectopico può presentarsi anche nel peritoneo dove può
determinare un sanguinamento durante la mestruazione con irritazione e dolore addominale.
L’endometriosi va sospettata ogni volta che una donna giovane in età fertile presenta dolore
addominale ricorrente che non trova altra spiegazione. L’esame principale che permette di fare
diagnosi di sanguinamento da endometriosi è la risonanza magnetica.


Patologia peritoneale o retro peritoneale: Peritoniti in generale ed emoperitoneo (versamento di sangue
nella cavità peritoneale)


Cause non chirurgiche di addome acuto:

• Infarto del miocardio (soprattutto quello della parte diaframmatica, può dare dolore riferito alla
regione epigastrica)
• Polmonite basale (può dare l’addome metapneumonico,
ovvero secondario un processo flogistico polmonare

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• Herpes Zooster

Peritonite acuta secondaria localizzata


È espressione di una vivace reazione di difesa locale.

Gli ascessi sono suddivisi in:

• Sopraepatici (subfrenici dx o sx, di solito patologie che riguardano il fegato o la colecisti)


• Sottoepatici (mesoceliaci e pelvici, dx o sx.).

Ascessi subfrenici

Li sospettiamo quando c’è la seguente sintomatologia:

• Febbre
• Dolore
• Leucocitosi
• Irritazione pleurica à versamento pleurico reattivo e ridotta espansione polmonare.

Rx Torace: ci può dare un modesto sollevamento e ipomobilità dell’emi diaframma.

Ecografia e TC addome: visualizzazione di raccolte con possibilità di drenaggio percutaneo eco o TC guidata.

N.B: è prezioso drenare una raccolta saccata perché l’antibiotico non può arrivare in quantità tale per
cercare di eliminare il batterio, in questo modo riduco la quantità di agenti infettivi.

Complicanze: peritonite diffusa, sepsi piletrombosi, pericardite, fistolizzazione.

Ascessi mesoceliaci

Localizzati nello spazio compreso tra mesocolon trasverso e scavo pelvico.

• Appendicite acuta
• Diverticolo di Meckel
• Perforazione diverticolare del sigma coperta
• Diverticolite a sx
• Chron
Il dolore è un dolore più profondo e difficilmente localizzabile (per interessamento del peritoneo viscerale). È
importante localizzarlo e se possibile drenarlo, solitamente percepito in zona periombelicale e nelle fosse
iliache dx e sx.

Segni: febbre, leucocitosi, ileo paralitico

Sintomi: dolore nella area periombelicale e nelle fosse iliache dx e sx.


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Ascessi pelvici

Processo flogistico localizzato nello scavo pelvico (pelvi peritonite).

• Appendicite pelvica (flemmonosa)


• Sigma (malattia diverticolare complicata)
• Annessi uterini (salpingite, piosalpinge)
Segni: febbre, leucocitosi

Sintomi: dolore ipogastrico (ci fanno pensare alla pelvi), disuria, pollachiuria, diarrea e tenesmo rettale.

L’esplorazione rettale è fondamentale in questi pazienti.

La terapia richiede il drenaggio chirurgico della raccolta ascessuale unitamente al trattamento della
patologia di base, che può essere medico o chirurgico.

Peritonite acuta secondaria diffusa

Rappresenta una evenienza molto grave che si verifica a seguito di una contaminazione massiva del
peritoneo da un focolaio o a seguito di ipoergia peritoneale.
Fisiopatologia:

1. Risposta infiammatoria locale


Si caratterizza per:
• Iperemia
• Congestione ed edema del peritoneo
• Essudato peritoneale
La sierosa peritoneale diventa permeabile con passaggio bidirezionale di liquidi, macromolecole,
batteri ed elementi figurati del sangue. Dapprima il liquido ha carattere di trasudato, tuttavia
alcune ore successive diviene essudato (concentrazione proteica > 3 g/dl)

2. Ileo paralitico
Reazione dell’intestino ad una flogosi peritoneale e si manifesta con:
• Arresto della peristalsi
• Distensione intestinale
• Alvo chiuso a feci e gas
I liquidi che si accumulano nell’intestino ed eventualmente nel cavo pelvico determinano un
sequestro di liquidi con conseguente disidratazione, ipovolemia e disprotidemia

3. SIRS
A causa del sequestro di liquidi nel terzo spazio, l’organismo risponde con meccanismi di compenso
circolatori e metabolici che portano ad un iniziale stato iperdinamico:
• Aumento della FC
• Aumento della gittata cardiaca
• Aumento delle resistenze periferiche
• Aumento del consumo di ossigeno
• Aumento della temperatura corporea

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Sepsi

L’assorbimento peritoneale di batteri ed il loro passaggio nel torrente sanguigno dà luogo alla sepsi.
L’assorbimento di eso-/endo- tossine sostiene l’attivazione dei mediatori dell’infiammazione che provocano:

• Aumento della permeabilità capillare sistemica (aggravamento della ipovolemia)


• Riduzione della gittata cardiaca in presenza di un aumento delle resistenze vascolari
L’ipoperfusione comporta lo Shock Settico, marcata riduzione della perfusione tissutale con danno
metabolico cellulare che se non corretta diventa irreversibile in poche ore conducendo rapidamente a morte
per il sopraggiungere della MOF.

Fasi della sepsi:

1. Stato ipodinamico > shock freddo


Il ridotto metabolismo cellulare per danno diretto da parte di tossine e batteri determina:
• Aumento della gittata cardiaca
• Riduzione della RVP
2. Shock caldo o distributivo

Complicanze

• Precoci:
Shock settico (entro alcune ore)
MOF (entro alcuni giorni)

• Tardive:
empiemi peritoneali
deiscenze anastomotiche
fistole
sindrome aderenziale (occlusione intestinale, occlusione tubarica e sterilità nella donna)

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ALGORITMO DIAGNOSTICO DELL’ADDOME ACUTO


Anamnesi
Dal punto di vista clinico l’interpretazione corretta del dolore rappresenta la mossa vincente. Occorre
cercare di farsi descrivere dal paziente il meglio possibile il sintomo. Più entriamo nel particolare delle
caratteristiche del dolore, più riusciamo ad indirizzarci verso la
causa.

Cosa chiediamo al paziente che si presenta da noi con addome
acuto?

• Tipologia, localizzazione ed irradiazione del dolore:


bisogna chiedere che tipo di dolore è (trafittivo, sordo,
continuo, remittente...) dove è insorto e dove si sente in
quel momento. Il dolore potrebbe spostarsi!

• Insorgenza e durata del dolore: chiedere se il dolore è
insorto dopo aver fatto qualcosa in particolare (ad esempio
il dolore post prandiale può essere indicativo di colica
biliare o di ulcera gastrica) e da quanto tempo il dolore è
insorto (di solito nell’addome acuto il dolore è insorto da
non più di 12 ore, in quanto è così forte da far chiedere
subito assistenza. Chiedere inoltre se è la prima volta che
quel dolore viene avvertito.

• Cambiamento delle caratteristiche del dolore nel tempo:
chiedere se il dolore si è modificato in termini di intensità
ed irradiazione. Per esempio, in un paziente con colelitiasi,
un dolore intermittente in ipocondrio destro che si
trasforma in dolore continuo può indicare una colecistite
insorta su una colica biliare; allo stesso modo, in un quadro
di occlusione intestinale, la trasformazione del caratteristico
dolore colico in continuo è un importante segno di allarme,
perché suggerisce la sovrapposizione di una sofferenza
ischemica intestinale.

• Associazione del dolore con altri sintomi o segni (nausea,


vomito, febbre).

Si possono differenziare, da un punto di vista


patogenetico, tre tipi di vomito: riflesso, tossico, ostruttivo

o Il vomito riflesso è un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti
fra vie ascendenti dolorifiche e nuclei vagali.

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o Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche e va riconosciuto attraverso
un’attenta indagine anamnestica.

o Il vomito ostruttivo è dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina l’accumulo
nello stomaco di alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello
dell’ostruzione); la distensione delle pareti gastriche innesca il meccanismo del vomito. La
qualità del vomito può indicare la sede della stenosi: se questa è prossimale alla seconda
porzione duodenale, il vomito avrà caratteristiche gastriche (sarà trasparente o biancastro,
vischioso); se si trova a livello di porzioni intestinali distali, sarà inizialmente verdastro, quindi
giallastro ed infine fecaloide.

La febbre è un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dell’entità del processo infiammatorio e
dello stato settico. Deve essere diversamente interpretata in relazione all’età ed alla reattività del
soggetto: in un bambino anche patologie modeste possono dare febbri elevate, mentre in un
paziente anziano, immunodepresso o cachettico l’assenza di piressia può portare ad una
sottovalutazione del quadro clinico.

• Presenza di una eventuale posizione antalgica o assunzione di farmaci per il controllo del dolore

• Informazioni sulle funzioni fisiologiche principali (ad esempio l’alvo e la minzione).


Le funzioni intestinali vanno indagate attentamente: un’occlusione intestinale comporta la chiusura


dell’alvo, anche se, paradossalmente, questa può mancare nelle fasi iniziali dell’occlusione ileale o
del colon destro, perché le porzioni distali dell’intestino conservano una funzionalità normale.
L’occlusione può essere di tipo meccanico, e si accompagna a dolori iperperistaltici (ileo meccanico),
oppure può essere di tipo adinamico (ileo paralitico); quest’ultima condizione si può osservare,
come già riferito, in presenza di peritonite ed il suo riscontro può confermare la gravità di un quadro
clinico. La presenza di diarrea con dolori addominali iperperistaltici può essere sintomo di
gastroenterite, ma può anche precedere un episodio diverticolitico o manifestarsi nelle fasi precoci
di un’appendicite.

Urine ipercromiche possono essere espressione di un ittero ostruttivo (calcolosi coledocica) o di
un’ematuria macroscopica (calcolosi urinaria, infezione urinaria); la presenza di stranguria e
pollachiuria suggerisce un’infezione delle vie urinarie; un dolore in regione sovrapubica, associato a
minzione assente o insufficiente indica una ritenzione urinaria.

Per le donne in età fertile vanno chieste informazioni circa la regolarità e la durata del ciclo
mestruale, e l’eventuale recente insorgenza di perdite vaginali qualitativamente e
quantitativamente anomale, per escludere un’eventuale gravidanza ectopica, una malattia
infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease, PID) o altre malattie ginecologiche.

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Mentre si raccoglie l’anamnesi si può fare un emogasanalisi e un prelievo di sangue e si vanno a cercare
emocromo, VES e PCR, amilasi e lipasi (che nel dolore addominale si alterano sempre), transaminasi,
creatinina, ed elettroliti (nel pz con dolore addominale e ileo paralitico l’intestino si ferma e non fa
progredire il suo contenuto sequestrandolo e impedendogli di andare in circolo, noi principalmente siamo
interessati a dosare Sodio, Potassio, Calcio, Cloro che devono essere corretti rapidamente):

• Leucocitosi neutrofila
• Emoconcentrazione
• Aumento della VES e della PCR
• Iperglicemia
• Alterazioni idroelettrolitiche
• Iperazotemia
• Ipoalbuminemia
• Alterazioni da danno d’organo

Esame obiettivo

Iniziamo valutando il quadro generale del paziente: sensorio, orientamento, decubito, stato della cute e
delle mucose, frequenza respiratoria (questa risulta aumentata perché il respiro diventa superficiale a scopo
antalgico, non si abbassa più il diaframma perché questo movimento determina aumento della pressione
addominale e quindi dolore), temperatura, pressione arteriosa, polso.
Poi passiamo all’esame obiettivo dell’addome che deve essere valutato per tutta la sua estensione:

• Ispezione: l’addome deve essere esposto completamente, fino alle regioni inguinali e crurali: è
inammissibile che un’ernia incarcerata o strozzata, frequente causa di un’occlusione intestinale, venga
misconosciuta per pudore, pigrizia o dimenticanza.
Si valuta la forma dell’addome, presenza di cicatrici o vasi superficiali dilatati, asimmetrie.

o La distensione addominale è una condizione in cui l’addome sporge dai piani delle arcate
costali e delle ali iliache: la causa più comune, escludendo l’obesità, è il meteorismo, cioè un
aumento della quantità di gas normalmente contenuta nel tratto gastro-enterico; può anche
essere dovuta alla presenza di un versamento libero (ascitico, ematico o infiammatorio), o di
masse addominali.

o Vanno osservati anche i movimenti respiratori della parete addominale: in condizioni
normali, l’abbassamento inspiratorio del diaframma comporta un’espansione passiva della
parete, che può mancare in condizioni patologiche come la peritonite o condizioni che
comportano un aumento della pressione endoaddominale (ascite, meteorismo).

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• Palpazione superficiale e profonda con mano a piatto ed altre manovre (vedi peritonite): ci si muove
partendo dalla parte opposta a quella in cui il paziente sente dolore e piano piano ci si avvicina.
La delicatezza è dote necessaria per la valutazione di un addome dolente: solo in questo modo è
possibile precisare la sede ed il grado di un’eventuale resistenza muscolare.
Da un punto di vista clinico è fondamentale distinguere la contrattura dei muscoli della parete
addominale dall’ipertono di parete, poiché la contrattura è involontaria ed è segno di peritonite
(difesa peritoneale), mentre l’ipertono è volontario: è naturale che il paziente cerchi di ostacolare la
palpazione poiché questa può esacerbare il dolore. Il paziente va invitato a rilasciare il più possibile
la muscolatura addominale, ma nei pazienti ansiosi questo invito non è sufficiente per ottenere lo
scopo; può essere invece molto utile distrarre il paziente dalle manovre che stiamo eseguendo, per
esempio domandandogli notizie sull’insorgenza del dolore, su quello che ha mangiato eccetera.
Alla palpazione l’ipertono si riconosce poiché può essere attenuato con una pressione cauta e
graduale. Invece, in caso di contrattura non è possibile attenuare il tono della parete.

Alla palpazione profonda, quando questa è resa possibile dalle condizioni della parete, va ricercata la
presenza di tumefazioni addominali, di cui vanno indagate la dolorabilità, la consistenza, la
pulsatilità: per esempio, una formazione dolente in fossa iliaca destra può essere il segno d’esordio di
una malattia di Crohn con localizzazione all’ultima ansa ileale; in presenza di un quadro occlusivo,
una massa dura al quadrante inferiore sinistro può indicare una neoplasia stenosante del sigma; una
tumefazione pulsante sulla linea mediana suggerisce un aneurisma aortico; una massa elastica in
regione sovrapubica può rappresentare la vescica distesa (globo vescicale) nei casi di ritenzione
urinaria.

• Percussione: questa ci può far sentire se c’è versamento peritoneale e lo si va a cercare (come
ottusità) nei fianchi in decubito laterale. Occorre valutare anche l’ottusità epatica per verificare che
non ci sia aria libera in addome (che scompare se c’è aria libera in addome = perforazione di un viscere)

• Auscultazione: valuta l’attività peristaltica e l’eventuale presenza di soffi vascolari che possono
essere suggestivi di un aneurisma; in presenza di un’occlusione intestinale, l’auscultazione permette
di differenziare un ileo meccanico da un ileo paralitico. Nel primo caso i rumori peristaltici
(borborigmi) saranno ad alta frequenza e presenteranno alcuni timbri metallici, dovuti al passaggio
di liquido ad alta pressione nelle anse distese; nel secondo caso, che quasi sempre consegue a
rilevanti stati flogistici addominali, si noterà l’assenza dei rumori peristaltici.

• Esplorazione rettale: perché una perforazione da corpo estraneo (non venitemi a dire il fecaloma!)
del terzo superiore del retto (che è intraperitoneale) può essere causa di addome acuto. In corso di
una colonscopia in cui si asporta un polipo si può provocare una perforazione del colon. Più
precisamente, nel retto la perforazione può essere causata da utilizzo di clistere. L’esplorazione
rettale in caso di perforazione provoca dolore.

• Esplorazione vaginale: dolorabilità evocata dalla palpazione del fornice posteriore (grido di Douglas)

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• Segno dell’Ileopsoas: l’ileopsoas è un muscolo spesso interessato da processi flogistici peritoneali. Ad


esempio lungo l’ileopsoas può scorrere una raccolta necrotico-emorragica proveniente da una
pancreatite e dare un aumento volumetrico dello scroto perché passa lungo il canale inguinale, oppure
ci può essere il suo interessamento in un’appendicite retro cecale oppure in una patologia delle
strutture pelviche.

Esami strumentali
Questi ci permettono di confermare un sospetto rilevato all’esame clinico che rimane comunque il momento
fondamentale per la diagnosi.

• Rx diretta addome: prima era un esame irrinunciabile in caso di addome acuto ma adesso non si fa
sempre, va fatto in caso di sospetto di occlusione o perforazione. Per una patologia litiasica sarebbe
il caso di andare su altri tipi di esami.
Possiamo notare la presenza di una “falce aerea” sottodiaframmatica in caso di pneumoperitoneo,
distensione meteorica delle anse intestinali a livelli idroaerei “diffusi” nell’ileo paralitico.
La radiografia può anche rilevare la presenza di calcificazioni endoaddominali, che, in relazione alla
sede, possono suggerire l’esistenza di alcune patologie: litiasi biliare, pancreatite cronica, che si
associa a calcificazioni diffuse della ghiandola, litiasi renale ed ureterale, patologia vascolare.
Andranno anche valutati i profili renali e degli psoas: una scomparsa di queste linee è generalmente
indice di patologie infiammatorie retroperitoneali

• Ecografia. Si può fare sempre perché è in grado rispondere rapidamente a molti quesiti, ma ci sono
situazioni in cui non è utile ad esempio se l’intestino è dilatato dalla presenza di aria l’ecografia ci fa
vedere poco in quanto l’aria si deposita nel colon che sta dappertutto e ci intralcia bloccando il
passaggio degli ultrasuoni.
E’ molto utile nel sospetto di malattie epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche,
aneurismatiche ed ascessuali, dove può confermare o escludere la diagnosi.

• TAC: va fatta senz’altro nei casi dubbi, fa vedere bene i versamenti, l’aria anche in piccole quantità
come bollicine, le raccolte, i calcoli e le vie biliari. Ci può anche dire con precisione quanto è importante
l’evento che ha scatenato il dolore.
Esempio: la colecistite acuta è una patologia di interesse medico perché si può curare con antibiotici
ma ha una sua gravità che varia in base alla compromissione della parete della colecisti e questa
gravità ce la indica solo la TAC. Quindi nella colecistite acuta per capire se il paziente sta
peggiorando e si deve passare dal trattamento medico a quello chirurgico occorre la TAC perché ci
evidenza bene il danno di parete, la perforazione, etc.

• Laparoscopia diagnostica: va fatta nei casi dubbi e in particolare nel dolore in fossa iliaca destra. Nella
donna, il dolore in questa sede infatti può creare confusione e la diagnosi non è facile (patologia
ovarica, annessiale, appendicolare, dell’ileo terminale come il Crohn). Si tratta in ogni caso di una
diagnosi molto avanzata, perché la laparoscopia è comunque un intervento.

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• Paracentesi: il sondaggio peritoneale è un esame relativamente semplice e di rapida esecuzione, che
può confermare il sospetto di peritonite, emoperitoneo o infarto intestinale; è però gravato, seppure
in una piccola percentuale di casi, dal rischio di complicanze come la perforazione intestinale o
l’emorragia.
Viene riservato a pazienti in gravi condizioni cliniche, in cui gli esami non invasivi non siano
risultati diagnostici. Si esegue introducendo, in anestesia locale, un catetere nella cavità peritoneale
per valutarne il liquido contenuto: bisognerà osservarne il colore, l’odore e la torbidità. Si potrà
eseguire un emocromo, per il conteggio dei globuli rossi o dei globuli bianchi ed eventualmente altri
esami biochimici in relazione alla patologia sospettata: amilasi (pancreatite, perforazione
duodenodigiunale), LDH e fosfatasi alcalina (infarto intestinale), creatinina (perforazione vie
urinarie); si può anche eseguire un esame colturale con antibiogramma. Il lavaggio peritoneale, che
si esegue introducendo 500 ml di soluzione fisiologica attraverso il catetere, può ridurre l’incidenza
di falsi negativi.

Le difficoltà diagnostiche maggiori si incontrano nel paziente anziano di fronte al quale bisogna stare sempre
in allerta in quanto il quadro clinico dell’addome acuto a volte è molto attenuato rispetto al giovane.
Un altro paziente difficile è la donna in gravidanza.



TERAPIA

La scelta terapeutica fondamentale nell’addome acuto è tra terapia chirurgica e terapia conservativa.

È impossibile catalogare le condizioni che richiedono l’uno o l’altro trattamento, poiché ogni quadro acuto
ha una propria fisionomia e va inquadrato nell’ambito della situazione generale del singolo paziente (età,
malattie associate, rischio operatorio) e dell’evoluzione clinica; si possono tuttavia tenere presenti alcuni
principi generali:

1. Nella maggioranza dei casi l’addome acuto richiede l’esplorazione chirurgica. Questa affermazione
tuttavia non semplifica le scelte da intraprendere: innanzitutto perché non significa che l’addome
acuto necessiti sempre della laparotomia; inoltre l’opzione chirurgica, per essere efficace, non richiede
solo una giusta indicazione ma anche una giusta scelta di tempo.
In alcune circostanze, per esempio un emoperitoneo o una peritonite diffusa, l’urgenza chirurgica è
così ovvia che il paziente viene immediatamente portato in sala operatoria; ma in molti casi, quando
la diagnosi è incerta, i sintomi sono indefiniti ed il quadro clinico è stazionario, è ragionevole
mantenere una stretta osservazione del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni.
Poche ore possono essere sufficienti perché un dolore viscerale in mesogastrio evolva in un dolore
epicritico in fossa iliaca destra associato a peritonismo, suggestivo di un’appendicite acuta. In questo
modo, un’attesa vigile può permettere di porre una diagnosi clinica attendibile e di decidere
utilmente per l’intervento.

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2. Ma se oggi è quanto mai opportuno fare una diagnosi prima di sottoporre un paziente ad intervento
chirurgico, alla luce anche dei validi supporti rappresentati dalla diagnostica per immagini, è
altrettanto vero che nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole, sia essa
infiammatoria, ostruttiva, ischemica o emorragica, la laparotomia urgente è necessaria anche in
assenza di una certezza diagnostica.
• Correzione degli squilibri idroelettrolitici
• Terapia antibiotica
• Terapia dello shock
• SNG (sondino naso-gastrico)

Nella maggior parte dei casi, dopo avere eseguito l’esame obiettivo, è preferibile somministrare un
analgesico (generalmente un FANS o un antispastico a seconda del quadro): il paziente ve ne sarà grato e
potrà eseguire con migliore agio e migliori risultati gli esami diagnostici prescritti.
Questa “autorizzazione” a somministrare analgesici prima della diagnosi in un paziente con addome acuto
è però riservata al chirurgo che prenderà la decisione terapeutica: quest’ultimo infatti deve poter visitare
il paziente senza che l’obiettività sia stata modificata dalla terapia antalgica.
Se il medico che esegue la prima valutazione non è lo stesso che dovrà prendere la decisione terapeutica,
deve sempre astenersi dal somministrare analgesici. Inoltre, in caso di dubbio diagnostico, il paziente a cui è
stato somministrato un analgesico dovrà rimanere in osservazione per un periodo sufficiente a permettere la
rivalutazione del quadro dopo la regressione dell’effetto antidolorifico.

È spesso indicata l’antibioticoprofilassi ad ampio spettro anche in assenza di infezione evidente: gli
interventi in urgenza sono a maggior rischio di complicanza settica.

La correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici avviene attraverso il monitoraggio dei parametri
vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, pressione venosa centrale e diuresi) e degli esami di
laboratorio.
Una via di infusione periferica (SNG) è sempre utile, per correggere la disidratazione che costantemente
accompagna il dolore addominale (per ridotta introduzione di liquidi o perdita eccessiva in seguito a vomito,
diarrea eccetera).

Lorenzo Torselletti e Riccardo Calef per Unifacile.it 22 di 22



MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

La)Carcinosi)Peritoneale)
$
Prima$si$pensava$che$questa$malattia$fosse$un$limite$della$chirurgia,$oggi$si$sa$che$non$è$un$limite$della$
chirurgia$bensì$della$conoscenza.$$
$
Definizione:$è$la$diffusione$celomatica$di$cellule$che$esfoliano$dalla$superficie$della$sierosa$che$riveste$
gli$organi$cavi$e$i$parenchimi.$
$
Affinché$ si$ abbia$ liberazione$ di$ cellule$ all’interno$ della$ cavità$ peritoneale$ da$ parte$ di$ una$ neoplasia$
bisogna$ che$ il$ tumore$ affiori$ oppure$ possiamo$ avere$ carcinosi$ peritoneale$ anche$ in$ casi$ di$
perforazione.$Un$tumore$che$si$perfora,$infatti,$è$già$considerato$uno$stadio$T4$e$vi$sarà$la$possibilità$
che$le$cellule$nella$cavità$peritoneale$possano$impiantarsi.$
Ricordate$ che$ il$ peritoneo$ è$ una$ sierosa$ che$ riveste$ i$ visceri$ e$ che$ funge$ da$ barriera$ sia$ dall’interno$
verso$ l’esterno,$ che$ dall’esterno$ verso$ l’interno$ (cioè$ dalla$ cavità$ verso$ gli$ organi).$ Allora$ come$ è$
possibile$che$si$verifichi$l’impianto?$L’impianto$di$cellule$neoplastiche$avviene$grazie$agli$stessi$canali$
attraverso$i$quali$il$peritoneo$scambia$e$riassorbe$sostanze.$
$
Possiamo$avere:$
• Carcinosi) primitiva$ ovvero$ tumori$ primitivi$ del$ peritoneo,$ come$ il$ mesotelioma$ peritoneale$
che$purtroppo$è$ancora$oggi$una$patologia$a$prognosi$infausta;$
• Localizzazioni)secondarie$di$tumori$che$insorgono$in$altra$sede.$
$
Non$ tutti$ i$ tumori$ danno$ carcinosi$ peritoneale.$ Tra$ quelli$ che$ più$ frequentemente$ possono$ causarla$
abbiamo:$$
• Tumori$maligni$appendicolari$nelle$forme$mucinose;$
• Tumore$ovarico;$
• Tumori$mucinosi$del$colon;$
• Carcinoma$dello$stomaco;$
• Carcinoma$del$pancreas.$
$
Riassumendo$ la$ neoplasia$ esfolia,$ affiora$ sulla$ superficie$ della$ sierosa,$ si$ libera$ in$ cavità$ peritoneale,$
poi$si$distacca$e$può$fare$adesione$attraverso$alcuni$canalicoli$e$impiantarsi$a$livello$sottomesoteliale.$
$
Il$segno$clinico$più$evidente$è$l’ascite,$ma$il$paziente$sarà$anche$astenico.$
Per$quanto$riguarda$la$diagnosi,$la$microcarcinosi$non$è$mai$individuabile$ed$è$per$questo$sempre$solo$
ipotizzata,$ diversamente$ dai$ noduli$ di$ maggiori$ dimensioni$ che$ possono$ essere$ individuati$ con$ le$
comuni$tecniche$di$indagine$pre[operatorie.$
$
L’impianto$può$avvenire$un$po’$dappertutto,$ma$è$favorito$nelle$zone$più$declivi:$nello$scavo$pelvico,$
nelle$docce$e$in$regione$sotto$diaframmatica.$Può$impiantarsi,$poi,$anche$in$molti$altri$siti:$tra$le$anse,$
lungo$la$superficie$del$peritoneo$viscerale,$lungo$i$mesi$etc.$
Può$ essere$ più$ o$ meno$ diffusa$ e$ in$ generale$ la$ carcinosi$ pelvica$ è$ la$ “meno$ grave”$ tra$ le$ carcinosi$
peritoneali,$perché$l’asportazione$del$peritoneo$pelvico$è$più$facile$e$necessita$di$un$sacrificio$modesto$
di$altre$zone.$
$
$

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 6$di$11$
18
MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

Come$ la$ valutiamo?$ Ovviamente$ non$ è$ sufficiente$ sapere$ che$ c’è$ carcinosi$ peritoneale.$
C’è$una$stadiazione)proposta)dal)dottor)Gilly,$che$prevede:$
[ Stadio$0:$non$c’è$carcinosi$peritoneale$né$micro$né$macro;$
[ Stadio$1:$c’è$una$granulia$regionale$inferiore$a$5$mm;$
[ Stadio$2:$quando$la$granulia$è$più$diffusa;$
[ Stadio$3:$quando$la$granulia$è$compresa$tra$i$5$mm$e$2$cm;$
[ Stadio$4:$la$granulia$supera$i$2$cm.$
$
$
Terapia)
$
Abbiamo$due$armi:$
1) La$ peritonectomia) (o$ chirurgia$ citoriduttiva):$ l’asportazione$ (“lo+ spellamento”)$ della$ sierosa$
peritoneale$che$riveste$la$parete$addominale$e$i$visceri.$
2) Trattamento$chemio3ipertermico)intraddominale$ovvero$il$chemioterapico$ad$azione$diretta$
laddove$c’è$l’impianto$di$cellule$neoplastiche.$
$
Quando$abbiamo$metastasi$peritoneali$dobbiamo$pensare$che$si$tratta$di$una$metastatizzazione$locale,$
diversa$ da$ quelle$ sistemiche,$ ematogene$ e$ linfatiche.$ Su$ quest’ultime,$ infatti,$ abbiamo$ poche$ armi,$
poiché$ la$ diffusione$ è$ a$ tutto$ l’organismo$ e$ questo$ la$ rende$ difficile$ da$ arginare,$ pertanto$ il$
chemioterapico$per$via$sistemica$è$uno$dei$pochi$espedienti$che$abbiamo.$
Nella$metastasi$peritoneale$abbiamo$tra$virgolette$un$“interessamento$locale”,$perché$anche$se$esteso,$
è$esteso$soltanto$alla$cavità$peritoneale$e$per$questo$è$possibile$intervenire.$
+
Perché+ il+ trattamento+ di+ metastasi+ peritoneali+ da+ tumore+ come+ lo+ stomaco+ e+ il+ pancreas+ ha+ avuto+ alla+
lunga+poca+efficacia?$Perché$in$questi$due$casi$insieme$alla$metastatizzazione$peritoneale$si$ha$anche$
quella$ sistemica,$ che$ è$ altrettanto$ potente$ e$ quindi$ anche$ se$ si$ riusciva$ a$ far$ fronte$ alla$ carcinosi,$ la$
malattia$aveva$una$ripresa$a$distanza$piuttosto$rapida.$
Al$ contrario$ tumori$ come$ quello$ mucinoso$ dell’appendice,$ il$ carcinoma$ dell’ovaio$ e$ alcune$ forme$
tumorali$mucinose$dell’intestino,$avendo$una$prevalenza$di$interessamento$peritoneale$piuttosto$che$
sistemico,$possono$in$molti$casi$beneficiare$di$questo$trattamento$più$a$lungo$di$altri.$
Allora$ bisognava$ trovare$ il$ modo$ di$ combattere$ localmente$ questa$ diffusione,$ che$ è$ una$ diffusione$
comunque$immensa$e$quasi$disarmante$a$volte.$$
$
$
$
$
$
“quando+aprite+un+cavo+peritoneale+lo+vedete+
rivestito+da+milioni+di+noduli+micro+e+macroscopici+
ed+è+l’evento(finale(della(malattia”$

$
$
Il$ peritoneo$ è$ considerabile$ come$ la$ superficie$ di$ un$ sacco$ che$ possiamo$ portare$ via$ e$ sperando$ che$
questi$noduli$siano$limitati$alla$superficie$peritoneale$e$non$siano$infiltrati$sugli$organi,$è$facile$intuire$

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 7$di$11$
19
MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

che$in$alcuni$casi$questa$procedura$(peritonectomia)$è$possibile$con$un$buon$successo.$Le$forme$in$cui$
può$ avere$ più$ successo$ sono$ quelle$ con$ un$ grading$ basso,$ con$ una$ bassa$ penetranza$ di$ parete$ e$ con$
una$ maggiore$ diffusione$ locale,$ tumori$ che$ non$ si$ associano$ frequentemente$ a$ manifestazioni$ a$
distanza$etc.$
$
Si$ utilizza$ la$ chemio[ipertermia$ perché$ si$ è$ visto$ che$ l’elevata$ temperatura$ (41[42°)$ permette$ una$
maggiore$azione$diretta$del$chemioterapico$sulle$cellule$neoplastiche$a$parità$di$dose.$Questo$calore$si$
esplica$con$un$potenziamento$dell’effetto$tossico$locale$e$aumenta$la$penetrazione$del$chemioterapico.$
Il$ danno$ cellulare$ causato$ è$ essenzialmente$ citoplasmatico$ e$ nucleare,$ con$ attività$ lisosomiale$
particolarmente$intensa.$
La$ dose$ utilizzata$ in$ questo$ tipo$ di$ trattamento$ è$ molto$ più$ alta$ rispetto$ a$ quella$ del$ trattamento$ ad$
infusione,$ma$agisce$solo$localmente$e$il$chemioterapico,$che$in$parte$viene$riassorbito$e$va$in$circolo,$
produce$ meno$ effetti$ collaterali$ della$ terapia$ sistemica,$ perché$ la$ tossicità$ ce$ l’ha$ dove$ è$ richiesta$
(tossico$sulla$cellula$neoplastica,$poco$nocivo$per$la$dose$assorbita).$Questo$trattamento$perciò$ha$una$
specificità$d’azione$importante$e$una$minore$tossicità$sistemica.$
C’è$ però$ un$ limite$ all’efficacia$ del$ trattamento:$ ha$ azione$ dove$ c’è$ poca$ massa,$ sui$ foci$ microscopici)
(una$ massa$ di$ 4$ cm$ è$ già$ troppo$ grande).$ La$ carcinosi$ invece,$ a$ volte,$ causa$ noduli$ di$ dimensioni$
piuttosto$importanti,$quindi$si$utilizza$la$peritonectomia$per$ridurre$il$nodulo$in$modo$da$poter$agire$
in$seguito$con$la$chemio[ipertermia.$
In$ alcuni$ casi$ possiamo$ raggiungere$ già$ con$ l’intervento$ un$ R=0$ ovvero$ una$ citoriduzione$ completa,$
invece$altre$volte$sarà$meno$completa$e$a$seconda$della$massa$che$rimane$sapremo$che$il$trattamento$
chemio[ipertermico$ sarà$ stato$ più$ o$ meno$ efficace.$ La$ terapia$ è$ ovviamente$ più$ efficace$ se$ c’è$ poco$
residuo.$
$
Ci$sono$dei$criteri)di)inclusione)e)di)esclusione:$
[ L’età$ ovviamente,$ ma$ non$ è$ importante$ perché$ non$ viene$ in$ mente$ a$ nessuno$ di$ fare$ un$
intervento$di$peritonectomia$e$chemio[ipertermia$a$un$paziente$di$80$anni.$È$la$sua$funzione$
generale$a$impedircelo.$
[ Assenza$di)miocardiopatie)severe;$
[ Una$buona)funzione)renale;$
[ Un$buon)assetto)generale.$
Bisogna$sempre$tenere$presente$che$per$intervenire$con$chemio[ipertermia$si$deve$poter$raggiungere$
una$ buona$ pulizia$ del$ cavo$ con$ residuo) minimo) dopo) la) peritonectomia,$ altrimenti$ non$ ha$ senso$
farlo$ perché$ si$ avrebbero$ solo$ complicanze$ e$ nessuna$ efficacia$ terapeutica.$ È$ inutile$ eseguire$ un$
trattamento$locale$se$la$malattia$è$già$sistemica.$
$
Vi$sono$altri$fattori$che$rendono$il$nostro$trattamento$poco$efficace$e$per$questo$evitabile,$ad$esempio:$
[ L’infiltrazione$dei$mesi;$
[ L’infiltrazione$ molto$ estesa$ del$ piccolo$ intestino,$ perché$ possiamo$ resecare$ dei$ tratti$ di$
intestino,$ ma$ dobbiamo$ sempre$ lasciarne$ a$ sufficienza$ affinché$ l’organismo$ sia$ in$ grado$ di$
sopravvivere.$
[ L’infiltrazione$della$capsula$pancreatica$posteriormente;$
[ Metastasi$epatiche$multiple;$
[ Metastasi$a$distanza.$
$
Le$ metastasi$ indicano$ una$ malattia$ sistemica$ e$ per$ questo$ è$ inutile$ il$ trattamento$ locale.$
$
)

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 8$di$11$
20
MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

PCI)(Peritoneal)Cancer)Index)

)
)
Per$la$classificazione$in$base$alla$diffusione$del$tumore$nel$cavo$peritoneale,$il$cavo$viene$diviso$in$13$
aree:$le$9$regioni$addominali$e$i$4$segmenti$del$piccolo$intestino,$diviso$in$digiuno$superiore$e$inferiore$
ed$ileo$superiore$e$inferiore.$
In$base,$quindi,$alla$diffusione$dei$noduli$e$alla$grandezza$si$fa$un$bilancio$della$malattia$e$su$questo$si$
può$decidere$chi$viene$sottoposto$e$con$quale$vantaggio,$alla$peritonectomia.$
$
Esiste$anche$la$possibilità$di$utilizzare$la$chemio[ipertermia$in$maniera$profilattica$se$ho$un$paziente$
con$un$tumore$in$stadio$avanzato$(T4),$che$può$dare$carcinosi$peritoneale.$Si$fa$questo$trattamento$se$
all’esame) citologico) dell’ultracentrifugato) del) liquido) peritoneale$ vengono$ isolate$ cellule$
neoplastiche,$ che$ ancora$ non$ hanno$ impiantato$ nel$ peritoneo.$ Se$ analizziamo$ il$ liquido$ e$ ritroviamo$
queste$cellule$vi$sarà$una$buona$probabilità$di$sviluppare$carcinosi$peritoneale$e$in$questi$pazienti$il$
trattamento$ chemio[ipertermico$ può$ fare$ la$ differenza.$ Verranno$ così$ trattate$ le$ cellule$ non$ ancora$
impiantate$per$evitare$che$possano$dare$carcinosi.$$
I$giapponesi$lo$fanno$per$il$cancro$dello$stomaco.$Dato$che$una$volta$instaura$una$carcinosi$evidente$il$
trattamento$poteva$essere$poco$efficace,$hanno$pensato$di$utilizzarla$prima.$
$
Pseudomixoma)peritonei)
$
La$patologia$che$più$ha$risposto$al$trattamento$combinato$di$peritonectomia$e$chemio[ipertermia$è$lo$
pseudomixoma$peritonei.$Questa$patologia$causa$la$presenza$di$masse$gelatinose$peduncolate$o$sessili$
impiantate$ sul$ peritoneo,$ da$ considerarsi$ come$ la$ disseminazione$ intraperitoneale$ di$ un$ carcinoma$
muco$secernente,$solitamente$originate$da:$
[ Tumori$appendicolari:$90%$
[ Alcuni$tumori$ovarici:$7%$
[ Alcuni$tumori$del$colon:$1[2%$
$
Può$ dare$ un$ quadro$ di$ appendicite$ acuta,$ perché$ la$ forma$ mucinosa$ che$ riempie$ l’appendice$ può$
determinarne$ la$ dilatazione$ con$ un$ quadro$ che$ simula$ quello$ l’appendicite$ acuta.$ In$ questi$ casi$
andiamo$ ad$ operare$ il$ paziente$ per$ appendicite$ acuta$ e$ troviamo$ muco,$ simile$ a$ gel,$ sparso.$ È$
caratteristico$e$permette$di$fare$diagnosi$quasi$immediatamente.$

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 9$di$11$
21
MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

Questo$tipo$di$patologia$trattata$con$peritonectomia$(piuttosto$modesta)$e$chemio[ipertermia$dà$una$
sopravvivenza$molto$elevata$a$5$anni,$rispetto$alla$forma$non$trattata.$Addirittura$si$sono$riscontrate$
sopravvivenze$a$10$anni$maggiori$all’80%.$
$
Esiste$ anche$ la$ forma$ carcinomatosa$ dello$ pseudomixoma$ peritoneale$ e$ anche$ in$ questo$ caso$ la$
chemio[ipertermia$è$molto$importante.$
Sia$in$combinazione$con$la$peritonectomia$sia$da$sola,$la$chemio[ipertermia$aumenta$notevolmente$la$
sopravvivenza.$Con$trattamenti$standard$la$sopravvivenza$a$5$anni$è$di$circa$10[20%.$Se$facciamo$solo$
la$ chemio[ipertermia$ passiamo$ a$ 16%$ e$ se$ associamo$ peritonectomia$ arriviamo$ al$ 54%.$
$
Il$chirurgo$che$ha$inventato$questa$tecnica$(combinazione$di$peritonectomia$e$chemio[ipertermia)$si$
chiama$Sugarbaker$e$sebbene$negli$anni$’80$fu$preso$per$pazzo,$ora$i$suoi$studi$sono$ripresi$in$tutto$il$
mondo.$
$
Questo$trattamento$è$proposto$anche$per$i$carcinomi$del$colon$con$carcinosi,$soprattutto$nelle$forme$
mucinose.$ Pazienti$ con$ tumori$ del$ colon$ con$ carcinosi$ peritoneale$ (parliamo$ di$ patologia$ avanzata)$
hanno$una$sopravvivenza$media$di$un$anno$circa$con$terapie$standard.$I$pazienti$trattati$con$chemio[
ipertermia$ passano$ a$ una$ sopravvivenza$ di$ 21$ mesi.$ Se$ consideriamo,$ poi,$ solo$ i$ pazienti$ cui$ è$ stata$
offerta$la$citoriduzione$(ovvero$la$peritonectomia)$con$chemio[ipertermia,$arriviamo$a$quasi$50$mesi.$
Un$aumento$della$sopravvivenza$considerevole.$
$
Per$il$carcinoma$gastrico$(così$come$per$il$carcinoma$del$pancreas)$che$causa$carcinosi$peritoneale$la$
terapia$ è$ poco$ efficace$ e$ si$ cerca$ quindi$ di$ fare$ profilassi,$ facendo$ una$ chemio[ipertermia$ precoce
(Early$ postoperative$ intraperitoneal$ chemotherapy)$ quando$ abbiamo$ citologia$ positiva$ del$ liquido$
peritoneale,$prima$cioè$che$le$cellule$si$siano$impiantate$nel$peritoneo.$
$
Il$mesotelioma)peritoneale$è$la$forma$primitiva,$piuttosto$rara,$però$ha$un’aggressività$importante.$
$
Peritonectomia:)la)tecnica)chirurgica)
)
Quando$ apriamo$ l’addome$ valuteremo$ l’interessamento$ del$ peritoneo$ e$ in$ base$ a$ dove$ è$ interessato$
decideremo$ cosa$ fare.$ Potremmo$ dover$ fare$ peritonectomia$ della$ doccia$ parietocolica$ destra,$
peritonectomia$ sottodiaframmatica,$ togliere$ il$ colon$ destro$ o$ sinistro$ oppure$ fare$ resezioni$ epatiche$
per$diffusione$di$noduli$dal$peritoneo$verso$il$parenchima$(non$il$contrario),$fino$ad$arrivare$a$togliere$
l’omento$(che$è$sempre$interessato)$e$anche$il$piccolo$omento,$se$presenta$noduli.$La$peritonectomia$
pelvica$è$la$più$semplice.$
Dopo$l’intervento$dovremmo$fare$il$trattamento$chemio[ipertermico,$cioè$questo$lavaggio$peritoneale$
per$azzerare$la$parte$microscopica$di$malattia$residua.$Può$essere$fatto$con$due$tecniche:$
1) Aperta;$$
2) Chiusa.$
L’aperta$ può$ essere$ fatta$ prima$ di$ riallocare$ tutto,$ prima$ di$ fare$ anastomosi$ e$ non$ ci$ sono$ zone$
d’ombra$perché$lo$facciamo$con$addome$aperto.$Ci$sono$dei$divaricatore$aperti$nel$cavo,$mettiamo$il$
chemioterapico,$poi$il$letto$oscilla$e$fa$andare$il$chemioterapico$da$tutte$le$parti.$
Nella$ chiusa$ si$ richiude$ tutto$ l’addome,$ si$ posizionano$ due$ drenaggi$ superiori$ e$ due$ inferiori$ e$
attraverso$ due$ di$ questi$ si$ introduce$ il$ chemioterapico,$ mentre$ gli$ altri$ due$ lo$ porteranno$ fuori.$ È$
logico$ che$ con$ la$ tecnica$ chiusa$ vi$ possono$ essere$ delle$ aree$ in$ cui$ non$ è$ facile$ fare$ arrivare$ il$
chemioterapico,$anche$se$l’azione$basculante$del$letto$viene$utilizzata$nella$stessa$maniera.$
$

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 10$di$11$
22
MEDICINA$INTERNA$E$CHIRURGIA$GENERALE$–$Chirurgia$Generale$ CGE02$–$Profilassi$antibiotica$$
e$carcinosi$peritoneale$

Complicanze)
)
Le$ complicanze$ di$ questo$ intervento$ sono$ notevoli.$ Considerate$ che$ il$ paziente$ nel$ post$ operatorio,$
nelle$prime$12[24[36$ore,$si$trova$in$rianimazione.$Perde$molti$liquidi,$il$chemioterapico$può$andare$in$
circolo$ e$ quindi$ bisogna$ monitorare$ la$ funzionalità$ cardiorespiratoria$ e$ renale,$ ci$ possono$ essere$
fistole$ anastomotiche$ dovute$ al$ chemioterapico$ sulla$ sutura,$ ci$ possono$ essere$ pancreatiti$ chimiche,$
infezioni,$emorragie,$e$molte$altre$complicanze.$
$
Il$ successo$ è$ ovviamente$ la$ ripresa$ rapida$ dalla$ malattia,$ ma$ ci$ possono$ essere$ complicanze$ tardive$
legate$ ad$ una$ chirurgia$ maggiore:$ notevole$ possibilità$ di$ aderenze,$ quindi$ rischio$ di$ occlusione,$ poi$
avremo$dolore$e$anemizzazione$post$operatoria.$$
$
Come$ abbiamo$ già$ detto$ i$ pazienti$ vanno$ accuratamente$ selezionati$ per$ poter$ offrire$ il$ trattamento$
solo$ a$ chi$ realmente$ potrà$ beneficiare$ degli$ effetti$ positivi$ di$ questa$ metodica,$ altrimenti$ potrebbe$
avere$ solo$ i$ problemi$ legati$ ad$ un$ intervento$ di$ chirurgia$ maggiore,$ senza$ i$ reali$ benefici$ legati$ alla$
tecnica.$
$
$
$

Autore:$Linda$Piemonti$e$Luca$De$Santis$per$Medicina08$$ 11$di$11$
23
9. MICI

MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE - “MALATTIE INFIAMMATORIE


CRONICHE INTESTINALI”

ID lezione MCC01 Modulo Chirurgia Generale


Data lezione 3 Ottobre 2013
Autore Elettra Carini
Liberamente
Lezione Prof.ssa Marmorale
ispirata da
Argomento Aspetti generali delle MICI, RCU, Crohn, terapia chirurgica della RCU

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI


Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI o IBD) sono un insieme di malattie di carattere
infiammatorio ad eziologia poco nota che colpiscono il tratto gastrointestinale. Il decorso è cronico con
varie riacutizzazioni. La sintomatologia che esprimono più frequentemente è: alvo diarroico e dolori
addominali (ovviamente questa non è l’unica presentazione ma è la più frequente).

Parliamo di Crohn e rettocolite ulcerosa. Le vediamo insieme perché hanno in comune alcuni aspetti
ma divergono per molti altri. Cosa colpiscono? Il tratto gastrointestinale dalla bocca all’ano. Questo in
realtà è vero per una delle due, il morbo di Crohn perché la RCU colpisce invece solo il colon-retto.

Le caratteristiche cliniche comuni sono:

- Tendenza alla familiarità. In una stessa famiglia è anche possibile averle entrambe in soggetti
diversi (es. RCU nella madre e Crohn nel figlio), questo a rafforzare il concetto che il problema
alla base è comune

- Decorso cronico intermittente

- Elevata frequenza di manifestazioni extraintestinali

- Buona risposta al trattamento con steroidi (cortisone, ha importanti effetti collaterali e non
può essere assunto per lungo periodo)

Manifestazioni extraintestinali:

- La più frequente è a carico della cute: eritema nodoso

- Articolazioni: artrite

- Occhio: uveite o iridociclite

- Fegato: malattie colestatiche del fegato come la colangite sclerosante primitiva

Alla base c’è una reazione infiammatoria cronica della parete intestinale con remissioni e
riacutizzazioni. Il danno della parete intestinale è variabile: da erosioni più superficiali a ulcere più
profonde a reazioni granulomatose e ciò identifica ogni caso come caso a sé con caratteristiche che lo
contraddistinguono. Ciò significa che ogni malato di Crohn ha una diversa espressione della malattia e
nell’ambito dello stesso paziente la malattia può presentarsi a diversi livelli del tratto gastroenterico e

1
MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC01 – MICI

con espressioni diverse in ogni sito specifico, ciò perché il Crohn è particolarmente “fantasioso” nella
sua espressione clinica.

Epidemiologia

Interessa soggetti nella seconda - terza decade di età ma anche più giovani. È più colpita la razza
bianca: in Sud America, Africa e Asia la malattia è poco conosciuta. In Italia 50mila persone sono
affette da MICI (circa 10-12 casi su 100mila abitanti). L’esordio clinico della RCU è tra 30 e 40 anni ma
in realtà lo possiamo vedere a tutte le età. Il Crohn ha esordio tra 20-30 anni. Entrambi hanno
tendenza alla familiarità.

Eziologia

È poco conosciuta. Lo stimolo è legato a fattori ambientali, l’espressione di malattia dipende dalla
risposta immune che ha l’organismo rispetto allo stimolo a cui è sottoposta, quindi una risposta
immunitaria abnorme, una malattia laddove la risposta è una normale risposta ad un insulto
infiammatorio, quindi una patologia che crea l’organismo. Una attivazione del sistema immunitario da
parte di diversi fattori: ambientali, dietetici, infettivi, ecc. che insistono sul sistema immunitario che si
esprime causando una malattia.

Clinica

- Dolore addominale

- Alvo diarroico

- Emorragia

- Calo ponderale

Il dolore addominale e l’alvo diarroico sono le manifestazioni più frequenti ma ci sono anche perdita di
sangue e calo ponderale. La perdita di sangue è più caratteristica della RCU, il calo ponderale è più
evidente nel Crohn come espressione di un malassorbimento.

RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)


La RCU colpisce mucosa e sottomucosa del colon retto, si identifica quindi più facilmente rispetto al
Crohn. L’eziologia e la patogenesi sono multifattoriali, il decorso à poussé (cioè con periodi di
spontaneo miglioramento alternati ad altri di netto peggioramento). Quindi è una malattia della
superficie del rivestimento del colon retto, non è mai transmurale (a differenza del Crohn).

Per quanto riguarda la localizzazione a livello del colon si può parlare di:

- Pancolite (quadro più grave)

- Proctite

- Colite sinistra

Non è una malattia che interessa a tutto spessore la parete colica, la mucosa presenta ulcerazioni che
possono confluire e sono di varia estensione. Il retto è sempre coinvolto. La malattia inizia dal retto e
si estende in senso prossimale interessando i segmenti in maniera continua. Non esiste RCU con retto
sano. Queste caratteristiche facilitano la diagnosi.
Autore: Elettra Carini per Medicina08 2 di 12
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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC01 – MICI

Esame istologico

L’esame istologico mostra un infiltrato infiammatorio linfo-granulocitario con formazione di


microascessi nello spessore della mucosa.

Diagnosi

- Storia clinica e familiarità

- Esame obiettivo

- Laboratorio

- Esami strumentali

Come si fa diagnosi? Alcuni elementi sono già stati detti: la presentazione clinica (dolore addominale e
diarrea), l’esame obiettivo non ci fa fare diagnosi, le caratteristiche cliniche sono comuni a molte
patologie: da quelle infettive a quelle infiammatorie, l’esplorazione rettale può mettere in evidenza un
po’ di muco e sangue che non sono esclusivi di questa malattia ma che insieme alla storia clinica
possono insospettire.

Clinica

- Diarrea muco sanguinolenta (fenomeno più rilevante)

- Tenesmo rettale

- Dolore addominale

- Febbre

- Calo ponderale

- Manifestazioni extraintestinali

Si passa quindi a esami di laboratorio e strumentali. Se a fianco del quadro clinico ci sono
manifestazioni extraintestinali, queste possono far propendere per la patologia ma non fanno fare
diagnosi di certezza. Clinica ed esame obiettivo identificano un paziente con un problema
gastrointestinale che si può classificare come moderato, severo o fulminante al quale bisogna però
associare una diagnosi concreta dal punto di vista strumentale. La classificazione si basa su: numero di
scariche al giorno, presenza di sangue nelle feci, iperpiressia, emoglobina e altri segni clinici che
possono associarsi.

Dal punto di vista del laboratorio gli esami sono tantissimi di cui nessuno diagnostico per la malattia.
Possono essere alterati: PCR e VES, albumina e proteine totali per deficit di assorbimento, elettroliti,
GB, anticorpi, ecc. diminuisce l’emoglobina, aumenta la VES, ecc.

Esami strumentali: la colonscopia è l’esame più importante, fa fare diagnosi. Colonscopia associata a
biopsia non solo fa fare diagnosi ma indica anche estensione e severità del quadro.

Autore: Elettra Carini per Medicina08 3 di 12


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Colonscopia (diagnosi) + Biopsia (estensione e severità)

È un esame irrinunciabile per poter procedere poi ad una terapia mirata. La colonscopia descrive dal
punto di vista macroscopico e poi correla con l’esame bioptico il grado di interessamento della mucosa
e della sottomucosa, inquadrando la malattia in una forma:

- Lieve: assenza di sanguinamento spontaneo o al tocco leggero e scomparsa del disegno


vascolare

- Moderata: assenza di sanguinamento

- Severa: sanguinamento spontaneo visibile

Anche la radiologia ci dice poco. L’RX addome in bianco si riserva a quei casi in cui il paziente oltre ad
avere espressione clinica della malattia ha distensione addominale. Questo perché nella RCU, non
molto frequentemente, è possibile il quadro di megacolon tossico.

Le complicanze possibili della RCU sono:

- Megacolon tossico: distensione abnorme del colon per danno importante della parete, è un
quadro che va identificato quanto prima perché è grave, può portare a perforazione
(peritonite diffusa) e a quadro tossico generale con rischio per la vita. Ogni volta che si ha in
trattamento un paziente che ha distensione addominale il quadro va identificato e curato
immediatamente perché il rischio nel megacolon tossico è la perforazione, situazione che è
aggravata dal fatto che il paziente è immunocompromesso

- Severa anemia acuta nella fase di sanguinamento profuso, questo può compromettere in
maniera importante perché di fronte a pancolite si può arrivare a quadri di emoglobina pari a 5
mg/dl con rischio di vita. Il trattamento medico va tentato, la trasfusione, ma se le scariche
ematiche diventano imponenti non c’è altra soluzione che l’operazione chirurgica

- L’altra possibile complicanza a distanza in rapporto al tempo di insorgenza della malattia


(oltre 10 anni) è la cancerizzazione. Questo è un rischio maggiore nella RCU piuttosto che nel
Crohn. Sono pazienti con malattia di vecchia data e terapia medica ripetuta in cui il
rimaneggiamento continuo crea un’alterazione di mucosa e sottomucosa ed espone il paziente
a rischio di carcinoma

- Colangite sclerosante primitiva che ha il rischio di correlazione con il colangiocarcinoma

Il megacolon tossico si ha nell’1% dei casi, non molto frequente quindi ma è molto grave. Si ha
distensione molto importante con diametro che può arrivare fino a 9-10 cm rispetto ai normali 3 cm.
La valutazione del quadro in senso peggiorativo si dà mediante radiografie seriate nelle ore successive
alla prima distensione colica. L’aumento di più di 2 cm da una diretta dell’addome all’altra fornisce
un’indicazione all’interveto chirurgico. Il rischio perforativo è direttamente collegato alla gravità della
distensione, considerate a cosa si libera dal colon se si perfora e facilmente si intuisce la gravità della
situazione.

MORBO DI CROHN
È una malattia infiammatoria cronica intestinale granulomatosa, ha evoluzione e presentazione
anatomopatologica (essenzialmente 3 quadri) diverse rispetto alla RCU.

Autore: Elettra Carini per Medicina08 4 di 12


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC01 – MICI

L’estensione è dalla bocca all’ano e ciò la differenzia dalla RCU. Il segmento intestinale più colpito è
l’ileo (veniva infatti chiamata ileite terminale). Questo non è comunque l’unico segmento e può essere
in associazione con altre localizzazioni.

A differenza della RCU dal Crohn non si guarirà mai. La RCU ha un organo bersaglio e quando e se c’è
l’indicazione chirurgica si rimuove l’organo e teoricamente il paziente viene guarito. Questa possibilità
per il Crohn non c’è, l’offerta chirurgica è solo per risolvere le complicanze che rappresentano in quel
momento il rischio di vita. Non si cura perché l’estensione e la facile ripresa in altri segmenti lo
rendono poco trattabile sia dal punto di vista clinico che chirurgico. Ciò non significa che non si è in
grado di controllare la malattia.

Altra caratteristica che differenzia dalla RCU: il Crohn è una infiammazione trans murale (interessa
tutta la parete intestinale dalla mucosa alla sierosa). Ciò spiega tutti i suoi comportamenti e le sue
presentazioni cliniche che in acuto può essere edema con ispessimento della parete ma penetrando
nello spessore e attraversandola in maniera completa si spiega facilmente la tendenza alla
fistolizzazione che prevede microperforazioni con possibilità di adesione da parte della parete
addominale e altri organi con facilità i formare fistole interne. L’adesione con reazione infiammatoria
locale viene tamponata con l’adesione del peritoneo parietale o viscerale di altri segmenti intestinali. Si
possono formare fistole interne enteroenteriche, enterocoliche, enterovescicali, enterocutanee. Nel
Crohn quindi non si hanno fasi successive di gravità ma diverse espressioni di malattia. Ogni volta che
c’è interessamento della parete addominale il processo di riparazione prevede riparazione fibrotica e
ciò provoca stenosi del tratto interessato.

Le ulcerazioni della mucosa sono più profonde e serpiginose e hanno caratteristica di ulcere aftoidi.

Altra caratteristica della malattia è il “salto” (skip lesion) nel Crohn non c’è continuità di danno, a
monte e a valle di un tratto malato possono esserci tratti sani e poi, in segmenti diversi, tessuto malato
(c’è invece continuità di lesione nella RCU). Segmenti diversi possono essere poi interessanti in tempi
diversi. Nella forma fistolizzante le ulcere arrivano alla sierosa che si infiamma e facilita l’adesione con
altre strutture. Nel Crohn si tratta quasi sempre di micro perforazioni, sono rare le perforazioni libere
che danno peritonite diffusa, più frequenti sono le peritoniti localizzate che si esprimono come ascessi
vicino alle micro perforazioni.

Come si fa diagnosi? Mediante clinica, esame obiettivo, esami strumentali.

La clinica prevede:

- Diarrea (nella RCU è muco sanguinolenta perché la malattia sfalda la superficie del colon), feci
frammiste a muco, raramente c’è sangue

- Dolore addominale diffuso, misto tra componente infiammatoria e da attività peristaltica

- Malassorbimento

- Febbricola e calo ponderale sono più caratteristici del Crohn che della RCU

Esame obiettivo:

- Dolore addominale

- Segno della corda: un tratto rigido e stenotico apprezzabile anche perché di solito i soggetti
con il Crohn sono estremamente magri
Autore: Elettra Carini per Medicina08 5 di 12
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- È facile vedere la peristalsi che si instaura prima di un tratto stenotico perché le anse si
disegnano e hanno peristalsi accelerata (iperperistalsi per forzare il tratto stenotico)

- Segni di localizzazione extraintestinali

- Fistole

Il Crohn del perineo è una forma importante e complessa.

Esami strumentali:

- Endoscopia è l’esame macroscopico, visivo della mucosa danneggiata, può evidenziare un


interessamento a tratti del colon (ovviamente nell’endoscopia si vede solo il colon), con il
prelievo bioptico si può confermare il dubbio diagnostico. Il clisma a doppio contrasto è stato
quasi del tutto abbandonato

- EnteroTC (studio mediante TC del piccolo intestino, sempre più usato) oltre a vedere il tratto
dal lume alla parete vede attorno all’intestino (cosa che mediante endoscopia è difficile). Il
mezzo di contrasto all’interno del lume si ha sempre difficoltà nell’usarlo, in sospetto di
microperforazione l’evento può ampliarsi e l’indagine diagnostica diventa così dannosa

Caratteristiche endoscopiche:

- Skip lesions

- Ulcere aftoidi. L’ulcera aftoide ricoperta di fibrina è tipica del Crohn e ha le stesse
caratteristiche delle ulcere che vengono nella bocca.

- Stenosi (se ci sono)

- Coinvolgimento dell’ileo terminale (l’endoscopia può mostrare la situazione dell’ultima ansa


ileale perché il tubo può arrivare ad affacciarsi oltre la valvola ileocecale e documentare
l’interessamento dell’ileo)

- Risparmio del retto

Localizzazione. Piccolo intestino e ileo distale sono le parti più frequentemente coinvolte ma possono
essere colpiti anche più tratti contemporaneamente.

Laboratorio: stessi esami della RCU, in particolare è importante la peptina.

Le complicanze del Crohn sono:

- Stenosi e sub occlusioni (con conseguente occlusione intestinale)

- Fistole

- Ascessi

- Sanguinamenti, perforazioni e cancro seppur descritti hanno una frequenza minore

Nelle MICI si fanno sempre biopsie random per mettere in luce eventuali displasie.

Autore: Elettra Carini per Medicina08 6 di 12


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Principali differenze tra Crohn e RCU

Crohn RCU

Sede Tutto l’intestino dalla bocca all’ano Retto e colon

Estensione della Discontinua a tutto spessore Continua coinvolge mucosa e sottomucosa


flogosi

Chirurgia Recidiva Risolutiva, non recidiva

Flora batterica Importante ruolo nella Ruolo limitato


sintomatologia

Autoimmunità Evidente

Infiltrato Neutrofili Cellule T

Per quanto riguarda il fumo la professoressa non crede molto nel beneficio/danno che può dare a
queste malattie.

Terapia

- Ripristino dello stato nutrizionale

- Indurre e mantenere la remissione

- Vita soddisfacente

- Chirurgia solo per certi casi e complicanze

La terapia medica prevede di indurre la remissione del quadro clinico e mantenerla, ripristinare e
mantenere lo stato nutrizionale e una accettabile qualità di vita. L’intervento chirurgico non viene mai
proposto senza una precisa strategia anche perché il trattamento nella RCU prevede l’asportazione del
colon retto con ripristino mediante confezionamento di un neo-retto, per quanto riguarda il Crohn la
chirurgia non guarisce ma risolve solo la complicanza. Gli obiettivi devono essere precisi e diversi
sono gli aspetti terapeutici.

Si deve usare una terapia prevalentemente sintomatica: nella fase acuta va corretta la perdita di
liquidi, il movimento peristaltico e va migliorato l’assorbimento. Si impiegano antinfiammatori,
cortisonici che nella fase di attacco sono i più usati fino all’uso di altri farmaci di ultima generazione
(farmaci biologici) che aiutano a mantenere ciò che si riesce a ottenere acutamente. Con le nuove
tecniche si cerca di ottenere la correzione dello squilibrio della risposta immunitaria. La flora
intestinale è molto importante nel Crohn, quindi si deve modulare un eventuale squilibrio della flora
(alla base di espressioni cliniche diverse) mediante utilizzo di probiotici che mantengono un buon
tropismo della mucosa e quindi un adeguato assorbimento. Le terapie vanno affrontate per gradi: in un
paziente con una prima espressione di Crohn non si partirà dai farmaci biologici (che sono l’ultima
possibilità) ma dagli aminosalicilati fino ai biologici o se necessario l’intervento.

Così anche per la RCU: se si esprime prevalentemente come una proctite, il segmento è ridotto e ci si
può limitare ad un trattamento topico con clismi e clisteri, se l’interessamento è più ampio oltre al
trattamento topico si ricorre all’utilizzo di steroidi.

Autore: Elettra Carini per Medicina08 7 di 12


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La RCU può andare in remissione anche per parecchio tempo e poi ripresentarsi in maniera acuta,
iperacuta o fulminante e richiedere un intervento urgente anche se il paziente ha attraversato un certo
periodo di benessere. Nelle forme fulminanti per esempio si tenta come terapia di attacco alte dosi di
steroidi, se non c’è possibilità di tirare fuori il paziente dall’episodio acuto allora si va subito in sala
operatoria (per esempio nei casi in cui c’è anemia molto severa o RCU in cui l’interessamento della
mucosa compromette la distensione addominale).

Terapia della RCU:

- Forme distali meno estese: trattamento topico con clismi e clisteri

- Forme più estese: steroidi

- Forma severa può anche richiedere la chirurgia

- Forma fulminante: si fa un tentativo con steroidi ma poi si corre in sala operatoria

Nel Crohn si decide a seconda della complicanza dove operare. Quale tipo di fistola richiede
l’intervento del chirurgo? Nel caso di una fistola enteroenterica tra 2 tratti di piccolo intestino
l’intervento non è quasi mai richiesto. Nella fistola enterovescicale è richiesto, come si accorge il
paziente di questo tipo di fistola? Perché ha fecaluria e infezioni urinarie (l’intestino ha alta carica
batterica e la vescica bassa). Altra fistola che va corretta rapidamente è quella enterocolica perché
causa malassorbimento importante dovuto al fatto che il contenuto intestinale bypassa metri di
intestino. Fistole enterocutanee: se si produce una fistola con la parete addominale è come se si avesse
una ileostomia e si instaura malassorbimento perché bypassa il tratto a valle. La parete interessata si
infiamma e fa l’ascesso e poi si apre verso l’esterno ma l’infezione non preoccupa.

Un gesto prezioso in un paziente con Crohn, fistole o stato generale un po’ compromesso è l’ apporto
nutrizionale. Questo è fondamentale per una buona risposta immunitaria. Laddove c’è un paziente
defedato prima si corregge lo stato nutrizionale mettendo a riposo l’intestino e fornendo una
nutrizione di tipo parenterale. Si supportano prima le condizioni generali poi quelle locali (es. fistola).
Questo è importante in molte patologie, a volte anche nelle neoplastiche.

Tipi di Crohn:

- Fistolizzante  trattamento medico e a volte chirurgico

- Infiammatorio  trattamento medico

- Stenosante  trattamento medico nella fase edematosa, chirurgico nella fase fibrotica

Se si ha una presentazione prevalentemente infiammatoria con edema della parete evidenziabile con
dolore addominale, alvo diarroico e febbre (che perciò viene confusa con molte altre patologie, ad
esempio appendicite acuta), questa è curabile con terapia quasi esclusivamente medica. La forma
fistolizzante è medica ma a seconda della fistola può richiedere trattamento chirurgico, il timing è più
o meno precoce in base alle condizioni. La stenosi può richiedere terapia chirurgica se è serrata e se
non è possibile agire in nessun’altra maniera (la fibrosi di un lungo tratto può essere corretta solo
tramite chirurgia).

Farmaci utilizzati: antinfiammatori, cortisonici, antibiotici e immunosoppressori. Il cortisone è un


farmaco molto importante, agisce su: risposta immunitaria esagerata mediata dalle citochine,
riduzione e rilascio di alcuni granuli e i granulociti coinvolti.
Autore: Elettra Carini per Medicina08 8 di 12
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Un Crohn può nel tempo avere ripresentazioni di malattia sempre più importanti, nel caso di
infiammazione soprattutto a tutto spessore l’esito fibrotico è quasi inevitabile, potrebbe non diventare
mai sintomatico ma può dare una riduzione del lume intestinale o esprimersi con una stenosi. Il fatto
di andare verso una progressione non è la regola ma è possibile.

Farmaci: il cortisone è importante anche se fa pagare un prezzo nell’uso protratto. Determina


riduzione della risposta immunitaria alle infezioni, osteoporosi, obesità, strie rubre (causate dalla
soppressione della produzione surrenalica di cortisolo), tutta la patologia legata alla cute (acne, ecc),
stato ansioso (benessere all’inizio, alla lunga diventa ansia). Gli steroidi non dovrebbero quindi essere
usati per lungo periodo (possono danneggiare la colonna vertebrale con crolli, dolore).

Indicazioni alla terapia chirurgica nel Crohn:

- fallimento della terapia medica

- trattamento delle complicanze (es. presenza di una neoplasia concomitante)

Indicazioni alla terapia chirurgica nella RCU (indicazioni più precise):

- forme complicate

- forme corticoresistenti (chiudono la finestra terapeutica)

- ritardo dello sviluppo nei giovani

- neoplasie

- non responsività alla terapia (indicazione più frequente) con antinfiammatori, cortisonici,
farmaci biologici, immunosoppressori che non sono serviti a nulla, la malattia si presenta
sempre più frequentemente e in maniera più importante e perciò va indirizzata al chirurgo che
risolve il problema

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA RETTOCOLITE ULCEROSA


Obiettivi:

- Rimuovere la malattia e quindi l’organo bersaglio

- Ripristinare la corretta funzione intestinale. Non si può pensare di attaccare l’ileo all’ano
perché la situazione non è compliante: manca un organo di raccolta, il retto (il paziente
dovrebbe andare di corpo continuamente). Inoltre questo contenuto è liquido e l’ano è fatto
per depositare contenuti più solidi e inoltre non sopporterebbe come impulso la peristalsi
dell’ileo che è continua e più vivace del colon. Tutto questo è alla base di ciò che si fa per i
pazienti

- Eliminare il rischio neoplastico

- Mantenere una buona qualità di vita (sono pazienti giovani con lunga spettanza di vita)

L’indicazione in urgenza è:

- Non risposta a trattamento medico

Autore: Elettra Carini per Medicina08 9 di 12


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- Colite fulminante (dopo primo tentativo medico)

- Megacolon tossico perforato

- Emorragia massiva irrefrenabile (tanto più importante tanto più è coinvolto il colon, nelle
pancoliti è più frequente che nelle proctiti)

La differenza tra urgenza ed elezione è che l’urgenza va fatta subito, l’intervento non è programmato,
ciò vuol dire che il paziente non è preparato ad affrontare l’intervento non solo in termini di pulizia
intestinale ma anche perché non si sono potute affrontare le comorbidità che sono associate, ciò pesa
in termini di complicanze. L’intervento in urgenza può quindi essere rischioso per l’inadeguata
preparazione. Ovviamente non decide il medico quale metodica adottare ma la malattia e perciò si
devono usare tecniche che limitano il rischio operatorio. Anche in urgenza non ci si può esimere dalla
profilassi antibiotica, antitrombotica, ecc.

Indicazione chirurgica in elezione:

- Pazienti non responder (sono il più grosso gruppo)

- Pazienti con danno da cortisonici

- Rallentamento dello sviluppo psicofisico

- Manifestazioni extraintestinali

- Rischio neoplastico elevato (si rileva displasia alla biopsia, non occorre arrivare al cancro)

Opzioni chirurgiche

Le prime tecniche proposte non si fanno più, sono state superate dalla proctocolectomia totale con
anastomosi ileo anale e pouch interposta (gold standard). La pouch sarebbe il reservoir, il neoretto che
viene confezionato con l’ileo distale che viene portato al posto del retto.

- Ileoanostomia: lo sfintere non riesce a contenere la forza propulsiva dell’ileo e il contenuto


liquido. Si avevano incontinenze importanti e qualità di vita scadente (eseguito fino agli anni
‘70-‘80)

- Proctocolectomia totale con ileostomia definitiva: guariva la malattia ma l’ileostomia definitiva


era il prezzo da pagare (si tratta di una mutilazione severa con invalidità permanente)

- Proctocolectomia con ileostomia continente: fu Koch a proporre l’ileostomia interposta con la


sacca ileale (anche detta reservoir di Koch) all’abboccamento dell’ileo ma sempre di ileostomia
terminale si parla

- Colectomia totale con ileoretto anastomosi: si mantiene l’ampolla rettale attaccandoci l’ileo ma
il rischio è che la malattia rimane e si sviluppa il cancro

- Nel ’78 viene ideato l’intervento di proctocolectomia totale con anastomosi ileo anale e
pouch interposta che porta via il colon, ricostruisce un reservoir per potersi interporre
all’onda peristaltica di feci liquide che arriva a livello degli sfinteri che non sopporterebbero
altrimenti, inoltre la J pouch interrompe le fibre circolari e fa sì che si sformi un po’ formando
questa neoampolla per contenere il più possibile e ridurre il numero di evacuazioni
giornaliere. Ciò associato a dieta opportuna ha fatto sì che i risultati ottenuti siano stati buoni.
Autore: Elettra Carini per Medicina08 10 di 12
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Un paziente operato in elezione subisce una proctocolectomia totale (asportazione di tutto il


retto e colon), se in urgenza si fa solo la colectomia significa che si lascia il moncone del retto
perché in urgenza a volte non è possibile togliere immediatamente tutto. Si fa l’ileostomia
temporanea per 4-6 settimane e poi si chiude. L’ileostomia si fa per proteggere la zona dalle
anastomosi fatte (anastomosi dell’ileo su sé stesso per la pouch e con l’ano per salvaguardare il
transito immediato di feci liquide). Si porta via l’organo bersaglio in toto. L’intervento
chirurgico non prevede una chirurgia fatta a pezzi, va asportato l’organo in toto

Chirurgia ideale: eradica definitivamente la malattia, ripristina la continenza e la continuità intestinale,


permette una buona funzione evacuativa (2-4 volte al giorno), restituisce integrità fisica e riduce nel
tempo mortalità e morbidità. Se l’operazione si fa in urgenza tutta la fase di demolizione e
ricostruzione a volte non è possibile: se il paziente arriva shockato, con storia di alto dosaggio di
cortisone, lungo periodo di malattia con fase terminale piuttosto importante. Questi pazienti mal
sopportano (in termini di ripresa locale) le anastomosi e il rischio infettivo, non hanno pronta risposta
immunitaria. A questo paziente si offre l’intervento in 3 tempi:

1. Colectomia totale e ileostomia. Si toglie tutto il colon, il retto viene chiuso e abbandonato
nell’addome, rimane un segmento di 7-8 cm dove c’è malattia ma chiuso. Ciò permette di
togliere tutto il colon, fare ileostomia, affondare il retto e ripristinare le buone condizioni del
paziente permettendogli un wash out dai cortisonici e dagli altri farmaci e dopo 1 mese o un 1
mese e mezzo gli si offre il secondo intervento

2. Intervento restaurativo. Si prende l’ileo e ci si confeziona la pouch. Questa viene attaccata


dopo asportazione del retto. La forma più usata per la pouch è la J. La J si porta ad
anastomizzare a livello del retto. Nell’asportare il retto si lascia una piccola area al di sopra del
canale anale e prima di arrivare al retto: l’area transizionale (di dimensioni 8-10 cm), è un’area
particolare perché non ci sono ghiandole anali, c’è epitelio di passaggio (da pluristratificato del
canale anale a monostratificato del retto) c’è intensa presenza di terminazioni soprattutto per
la propriocezione, per la continenza e per la discriminazione gas-liquido, gas-solido. Mantenere
questa zona (quando possibile) significa dare chance in più a questo paziente di riconoscere il
contenuto della neoampolla. Con la pouch si altera infatti tutto il disegno nel cervello di questo
colon che non c’è più quindi anche le terminazioni nervose e gli organi propriocettivi riportano
sensazioni al cervello in maniera alterata. La J pouch si mette a livello di questa sottile area,
sopra la linea dentata. Il paziente dopo la ricostruzione ha l’ileostomia ma sotto ha anche la
pouch e quindi lo si invita a fare un po’ di ginnastica degli sfinteri per mantenere soprattutto il
tono dello sfintere interno con clisteri e poi si arriva a chiudere l’ileostomia

3. Chiusura dell’ileostomia

Gli interventi quindi si fanno in uno o più step in base a che si operi in urgenza o in elezione.

Questo intervento è stato importantissimo nella storia di questa malattia.

Complicanze ce ne sono e sono tante. Quella che più ha pesato è la pouchite (infiammazione della
pouch). Secondo alcuni è il nuovo organo bersaglio dell’alterazione immunitaria perché ritrova nella
pouch un organo simile al colon retto. In realtà non è solo questo: nella pouch c’è stasi batterica. La
pouch è un pezzo di ileo e l’ileo non è abituato ad avere stasi batterica e quindi questa infiammazione,
che nel tempo diventa cronica, si traduce in un espressione clinica: la pouchite. Addirittura sono stati
descritti casi di carcinoma su pouch (10 casi al mondo).

Autore: Elettra Carini per Medicina08 11 di 12


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC01 – MICI

Casi clinici

Caso clinico 1. Donna di 40 anni (perfetta in termini di età per avere RCU), familiarità negativa per
MICI, 4 figli (2 maschi e 2 femmine) in buona salute. Nel 1999 gli viene fatta diagnosi istologica di RCU,
riacutizzazione e steroidoresistenza (con lei non si può usare cortisone), trattata con ciclosporina. Nel
2005 riacutizza con RCU severa al 7° mese di gravidanza, in questo caso è trattata con steroidi a basse
dosi e le viene una trombosi del seno trasverso con emiparesi temporanea. Questa è una complicanza
rara ma possibile perché si altera l’assetto immunitario e i soggetti diventano più predisposti a
fenomeni trombotici. Partorisce e si risolve l’emiparesi. Nel 2008 ha riacutizzazione con imponente
rettorragia, la pancolite è la diagnosi definitiva. Si ricovera in gastroenterologia, le viene
somministrata terapia medica con antibiotici e steroidi, nutrizione parenterale ma questo tentativo
non ha buon successo. Peggiorano le condizioni e perde rapidamente 20kg (in questa patologia c’è una
fase catabolica importante, si perde rapidamente la massa magra, l’assetto muscolare). Le scariche
diventano più di 20 al giorno e quindi si decide di operare: colectomia totale e ileostomia. Si è offerta
una fase di recupero alla paziente che aveva perso molto peso, che aveva una storia di cortisone alle
spalle, riacutizzazioni complesse. Si è aspettato che riprendesse l’alimentazione per os, un po’ di peso e
che migliorassero i parametri ematochimici per attuare il secondo step, quello ricostruttivo, e quindi
sono state fatte la proctectomia, la pouch e l’anastomosi e poi qualche mese dopo è stata chiusa
l’ileostomia e la paziente ha ripreso una buona canalizzazione con 2-3 scariche al giorno, un buon
risultato.

Caso clinico 2. Nel 2011 è venuto in urgenza un ragazzo polacco con quadro di severissima RCU con 20
scariche al giorno e anemia, si esprimeva poco e si era attribuita la sua difficoltà di espressione al fatto
che fosse straniero. Gli è stata messa la parenterale, somministrati farmaci, ha avuto un’emiparesi
importante con perdita di coscienza. Fatta la TC si sono evidenziate emorragie multiple a livello
cerebrale associate a fenomeni trombotici. Si è potuto fare molto poco e si è subito portato il paziente
in sala per togliere il colon e si è ripreso. Ha ripreso l’uso corretto degli arti ma è rimasta un po’ di
afasia nella parola anche collegata alla difficoltà che ha nel capire l’italiano. Non si è affrontato
l’intervento completo ma in fasi a causa della gravità del quadro. Sono molto rari questi fenomeni
emorragico-trombotici ma come visto qui ad Ancona sono capitati ben due volte.

Autore: Elettra Carini per Medicina08 12 di 12


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MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE - “MICI 2”

ID lezione MCC02 Modulo Chirurgia Generale


Data lezione 10 Ottobre 2013
Autore Simone Barchiesi e Nino De Vanna
Liberamente
Lezione Prof.ssa Marmorale
ispirata da
Argomento Malattie infiammatorie croniche intestinali (continua).

MICI (continua)
Nella scorsa lezione abbiamo visto le due più importanti malattie infiammatorie croniche intestinali,
Crohn e rettocolite ulcerosa con le rispettive caratteristiche cliniche generali. Poi ci siamo soffermati
sul trattamento chirurgico della rettocolite a cui si ricorre quando si ha a che fare con forme non
responder o con complicazioni in acuto come un megacolon tossico, un’emorragia, una perforazione,
oppure nelle forme di carcinoma su rettocolite ulcerosa. La chirurgia è risolutiva perché rimuove il
colon-retto, cioè il bersaglio della malattia. Infine abbiamo visto che nel follow up di pazienti a cui è
stata impiantata chirurgicamente una pouch (una sorta di reservoir per le feci attaccato all’ileo, che
quindi vicaria le funzioni del retto) si sono sviluppate delle complicazioni come la pouchite e anche
carcinomi su pouch a livello ileale.

TRATTAMENTO CHIRURGICO NEL MORBO DI CROHN

Nel Crohn il problema può presentarsi in acuto con flogosi, edema della mucosa e ulcere aftoidi, che
possono rimanere superficiali oppure approfondirsi nella parete e formare delle fistole; un’altra
complicanza è la fibrosi di origine infiammatoria che restringe il lume e può portare ad una stenosi.
Quindi ci sono queste 3 fasi: infiammazione acuta o subacuta, fase ascessuale/fistolizzante e la fase
fibrotica.

Il trattamento per il morbo di Crohn non è rivolto alla malattia ma alle sue complicanze.

E’ un concetto diverso rispetto a quello della rettocolite, soprattutto perché non si tratta di una
chirurgia d’organo vista la modalità e l’estensione con cui può presentarsi la patologia (dall’esofago
all’ano).

Oltre alle complicanze si può intervenire in caso di fallimento della terapia medica e soprattutto in
caso di neoplasia. Per quanto riguarda il fallimento della terapia medica, cioè quando il paziente non è
più responsivo e la terapia non è più adeguata, difficilmente l’intervento chirurgico sarà risolutore
perché non è possibile ridurre, togliere o fare la plastica di tutte le lesioni provocate dal Crohn.

Il tipo di trattamento chirurgico riservato a pazienti col morbo di Crohn dipende dall’importanza e
dall’estensione della malattia perché come detto la malattia può presentarsi in più distretti e dare
“lesioni a tratti”: potremmo avere un quadro di malattia con una lesione stenotica del retto,
un’infiammazione acuta dell’ultima ansa e una fistola digiunale. Non è possibile risolvere
chirurgicamente tutte e tre le situazioni, anzi di queste probabilmente l’unica che interessa il chirurgo
è la stenosi. Quindi è anche importante il tipo di complicazione che si presenta.

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Possiamo avere un Crohn che si presenta in maniera molto diffusa, con un’estensione al di sopra di un
metro, manifestazioni cliniche importanti e localizzazioni multiple della malattia. Questi pazienti
hanno una prognosi peggiore, sono i più gravi e recidivano più frequentemente; sono quelli a cui
raramente viene offerto un trattamento chirurgico, che comunque in questi casi è estremamente
conservativo. Non si evita la chirurgia solo perché questi pazienti recidivano con frequenza, ma anche
perché la chirurgia intestinale in questa malattia è di tipo resettivo e noi possiamo accorciare
l’intestino solo fino ad un certo punto se non vogliamo incorrere in problemi di tipo nutrizionale e di
assorbimento.

Una forma di Crohn più localizzata dà chirurgicamente più soddisfazioni. Sono pazienti con una
malattia di entità modesta e le lesioni non sono plurisegmentarie. A questi possiamo offrire una
resezione quando si manifestano le complicazioni perché hanno una storia di malattia
prognosticamente più favorevole e innocua. La comparsa di complicanze in questi pazienti è una delle
indicazioni principali per l’intervento chirurgico.

“In generale, possiamo avere una forma di Crohn piuttosto aggressiva che richiede un intervento precoce,
ma ricordiamoci che la recidiva è dietro l’angolo. Mentre le forme più indolenti hanno un atteggiamento
che possiamo portare avanti nel tempo, quindi procrastinare l’intervento chirurgico e allontanarlo
dall’esordio di malattia.”

COMPLICANZE DI INTERESSE CHIRURGICO NEL CROHN

Quali sono la complicanze che vanno trattate chirurgicamente?

La prima è l’occlusione intestinale: essa può avvenire a vari livelli e la sua percentuale di insorgenza
nel Crohn arriva fino al 40%. La stricturoplastica è un intervento chirurgico che si applica su un
segmento stenotico mai superiore ai 10 cm (tanto più corto è tanto meglio riesce l’intervento) che
consiste nell’incidere longitudinalmente e ricucire trasversalmente il tratto interessato garantendo
così un allargamento del lume. Le stenosi possono essere multiple e solitamente se abbiamo una serie
di stenosi molto vicine e poi magari un paio più distanti, si sceglie di resecare la zona con stenosi
multiple e di effettuare la stricturoplastica nelle altre stenosi distanziate. Questo perché è molto
rischioso fare suture multiple in poco spazio.

Abbiamo detto che la malattia può interessare tutta la parete fino ad arrivare alla sierosa peritoneale e
provocare una irritazione del peritoneo con la possibilità che questa situazione possa evolvere in una
fistola o in un ascesso localizzato. Questo è il quadro più frequente.

Quando si forma un ascesso c’è la possibilità di intervenire. L’ascesso è la raccolta di una micro
perforazione: il Crohn va ad interessare tutta la parete fino a determinarne la perforazione che può
provocare l’inquinamento del cavo peritoneale con la formazione di questa raccolta. Un tempo per
ripulire la zona si poteva solo intervenire chirurgicamente, adesso c’è la possibilità di un trattamento
conservativo con il drenaggio percutaneo: grazie alla TAC identifico la localizzazione della raccolta, la
sua dimensione e i suoi rapporti con gli organi limitrofi, poi pungo l’ascesso con un ago sotto guida
ecografica e introduco il catetere che me lo drena. Questa operazione si traduce spesso con un netto
miglioramento delle condizioni del paziente, e può sia essere un gesto unico, quindi una risoluzione
locale senza andare oltre, oppure può immediatamente precedere un intervento chirurgico più esteso
se l’ascesso si verifica subito a monte di un’area stenotica, perché in questo caso le micro perforazioni
sarebbero provocate dalla forzatura sulla parete intestinale del materiale che non riesce a superare
l’ostacolo.

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Il trattamento di un ascesso da Crohn deve essere conservativo, anche se è chiaro che se il drenaggio
percutaneo non è possibile il paziente deve andare in sala operatoria; questo perché gli ascessi
possono avere diverse localizzazioni, più in superficie o più in profondità ed essere quindi
raggiungibili con più o meno difficoltà. Se ho un ascesso molto profondo che non riesco a raggiungere
con la puntura percutanea dovrò ricorrere alla chirurgia. Possono localizzarsi nella radice
mesenterica, fra le anse, in fossa iliaca dx e sx, nella pelvi e anche a livello retroperitoneale.

Se un ascesso è retroperitoneale difficilmente sarà del digiuno o dell’ileo poiché questi sono coperti
interamente (tranne dove entrano i vasi) grazie alla radice mesenterica e quindi se l’ascesso si verifica
in quella zona lo troverò nello spessore del tessuto adiposo del mesentere. Può invece verificarsi se la
perforazione si verifica a livello del colon ascendente o discendente perché sono entrambi retro
peritoneali e, in particolare, se è interessato il colon ascendente si può evocare una manifestazione
dolorosa con la manovra dell’ileo-psoas.

L’ascesso è quindi un quadro di peritonite localizzata che può essere più o meno importante, il cui
primo trattamento è sempre il drenaggio accompagnato a un trattamento antibiotico.

La terapia antibiotica inizialmente potrà essere ad ampio spettro, ma con la puntura percutanea
abbiamo la possibilità di aspirare e coltivare il contenuto dell’ascesso per meglio identificarlo e
passare successivamente ad un trattamento più mirato, dopo aver eseguito l’antibiogramma. Dire
ampio spettro è relativo perché conosciamo le caratteristiche della flora intestinale e con quali batteri
abbiamo a che fare, quindi già in partenza questo è un trattamento piuttosto mirato.

La percentuale di megacolon tossico è più bassa nel Crohn rispetto alla rettocolite ulcerosa, ma può
comparire ed è chiaro che se questi pazienti non rispondono alla terapia medica che si tenta in un
primo momento, si deve intervenire chirurgicamente perché questa è una malattia ad alta morbidità e
mortalità, e purtroppo il trattamento chirurgico prevede l’asportazione del colon che è molto pesante
per questi pazienti.

Le perforazioni libere sono rare, ma possono comunque verificarsi e provocare una peritonite.
Questo porta necessariamente ad un intervento chirurgico d’urgenza, a differenza dell’altra situazione
in cui avevamo visto che si poteva drenare l’ascesso senza ricorrere all’intervento. In questo caso,
inoltre, c’è una situazione clinica molto più importante con un coinvolgimento generalizzato
dell’addome e interessamento parietale, febbre e compromissione dello stato generale. E’ vero che in
un paziente con un Crohn aggressivo le condizioni generali possono essere già abbastanza scadute, ma
la compromissione da sepsi è evidente, con modificazione del colorito, cute pallida e sudata.

Le fistole sono una anomala comunicazione fra organi adiacenti. Rappresenta una comunicazione fra
organi cavi (piccolo e grosso intestino, vescica, vagina, cute) e la sua manifestazione può precedere o
seguire l’ascesso. Le fistole esterne sono le enterocutanee, le enteroanali, le enterovaginali ed hanno
una comunicazione visibile con l’esterno. Le fistole interne sono le enterocoliche e le enterovescicali.
La diagnosi è clinica, soprattutto per le esterne dove c’è fuoriuscita di materiale che viene percepito
dal paziente. Se il materiale che fuoriesce proviene dal piccolo intestino allora sarà liquido, mentre se è
di origine colica più spesso si ha la fuoriuscita di gas, perché nel colon (soprattutto sx) le feci sono più
formate ed è quindi più difficile che riescano a passare attraverso una piccola fistola; i gas sono
comunque sufficienti ad inquinare poiché contengono la stessa carica di batteri.

Le fistole possono essere più o meno invalidanti e importanti: quelle che vanno sicuramente asportate
sono quelle che by-passano un lungo tratto di intestino, provocando alterazioni dell’assorbimento. La
fistola enterocutanea deve essere valutata in base alla portata perché può essere sia molto fastidiosa a

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causa dell’evidenza della lesione, ma anche qui il problema maggiore può derivare dal mancato
assorbimento di sostanze che si viene a creare. Le enteroenteriche spesso sono trascurabili e non si
interviene.

Nelle coliti acute severe se il quadro infiammatorio diventa importante non è possibile ridurre o
correggere la malattia chirurgicamente.

Invece si ha sempre l’indicazione per l’intervento chirurgico in caso di neoplasia, ma in quel caso il
trattamento non deve essere indirizzato tanto verso il Crohn, quindi di tipo conservativo, ma deve
essere rivolto al tumore (colon, ileo, stomaco eccetera). Non si ragiona più in termini di paziente
affetto da Crohn ma di paziente affetto da tumore.

Un’altra indicazione all’intervento può esserci in un paziente giovane in cui la terapia medica
determina ritardo della crescita.

CLINICA

Dal punto di vista anatomopatologico ci sono 3 presentazioni principali di malattia: questi non sono
separati ma possono coesistere in uno stesso paziente, nello stesso momento, in segmenti diversi.
Potrei avere contemporaneamente una stenosi del colon, una fistola dell’ileo e un infiammazione acuta
del digiuno.

I sintomi classici d’esordio della malattia sono febbre, dolori addominali e diarrea. Il dolore
addominale è quasi sempre di tipo colico e la febbre può essere di una certa importanza, mentre la
diarrea è la conseguenza di questo danno infiammatorio alla mucosa con stimolo peristaltico
accelerato.

La sintomatologia d’esordio della malattia in genere non è indicativo per la prognosi perché dopo
questa prima manifestazione il Crohn potrebbe regredire oppure cronicizzare e portare a
complicazioni come l’occlusione.

L’occlusione viene provocata da una proliferazione del collagene tissutale che porta ad una lesione
fibro-stenotica. C’è da dire che nei tratti in cui si instaura la fibrosi, il restringimento del lume può
essere più o meno accentuato con possibilità di fenomeni sub occlusivi e difficoltà nel transito di
materiale che possono provocare crisi dolorose. In questi casi al paziente può essere consigliata una
dieta ricca di fibre per facilitare il transito.

Nel morbo di Crohn un’emorragia è meno frequente rispetto alla retto colite ma è comunque possibile
e deve essere individuata, curata e tenuta sotto controllo. La si può trovare mediante
esofagogastroduodenoscopia se è un’emorragia alta, se è colica mediante colonscopia, mentre se è
localizzata nel piccolo intestino la metodica che si utilizza è l’arteriografia, tramite cui si può anche
effettuare una embolizzazione del vaso che sta sanguinando. L’arteriografia può essere effettuata con
mezzo di contrasto oppure con l’utilizzo di emazie marcate a cui si associano metodiche come la TAC
per osservarne una eventuale perdita o fuoriuscita: il problema è che se questa perdita ematica è
minima l’esame viene negativo, infatti a livello del piccolo intestino riusciamo ad evidenziare solo
emorragie di una certa entità. Questo è un problema non da poco perché è difficile pensare di poter
operare un paziente che sta sanguinando al piccolo intestino senza aver prima localizzato il punto,
poiché tra digiuno e ileo fanno 5 metri e inoltre il chirurgo quando va ad intervenire trova già un
intestino pieno di sangue, il che rende la ricerca della perdita ancor più difficile.

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Comunque, come detto, l’emorragia non è un evento frequente nel Crohn e comunque è spesso
sufficiente il trattamento medico per arginarla perché si tratta quasi sempre di sanguinamenti non
imponenti.

CONSIDERAZIONI SULLA CHIRURGIA NEL CROHN

Nel Crohn spesso il trattamento chirurgico si decide al tavolo operatorio anche se conosciamo qual è
l’indicazione che ha portato il paziente all’intervento. Questo perché devono essere fatte valutazioni
delle lesioni anche al momento per decidere quali devono necessariamente essere rimosse e quali no;
il tutto sempre nell’ottica che dobbiamo essere quanto più conservativi possibile per evitare il rischio
che un paziente che magari ha molte recidive possa andare incontro a sindrome da intestino corto
che deriva appunto da interventi resettivi ripetuti. Questa sindrome ora è più rara perché i chirurghi
hanno modificato l’atteggiamento nei confronti di questa patologia. Si è capito che non vale la pena
correre dietro al Crohn perché non lo possiamo curare e anche perché la recidiva non dipende
dall’intevento ma solo dalla gravità della forma. Non serve nemmeno allargare i margini di resezione
perché questo non ci difende da riacutizzazioni che potrebbero anche avvenire nella sede stessa
dell’anastomosi oppure in una regione completamente diversa. A volte si rende necessaria una
ileostomia, cioè una deviazione del transito verso l’esterno. Questa viene effettuata quando non si è
certi che l’intervento che si sta eseguendo garantisca il transito intestinale, ma anche quando
l’intervento non è sicuro, perché le condizioni del paziente potrebbero essere molto scadute dal punto
di vista nutrizionale e della possibilità di risposta. Si preferisce quindi deviare il transito
momentaneamente per poi risolvere l’ileostomia quando le condizioni del paziente saranno
migliorate. Dunque ci si può trovare ad eseguire degli interventi interlocutori soprattutto se si è in
precarie condizioni di sicurezza.

Adesso osserviamo la foto dell’addome di una paziente di circa 60 anni affetta da Crohn che è stata
sottoposta a numerosissimi interventi chirurgici. La donna ha subito il primo intervento a 14 anni per
una resezione ileo-cecale e in seguito è stata sottoposta ad emicolectomia sx, a amputazione addomino
perineale, quindi con asportazione del retto per stenosi serrata e fistole multiple, a emicolectomia dx, e
infine a stomia definitiva. Questa paziente dal legamento di Treitz alla stomia ha 1 metro e 28 cm di
intestino, quindi una importante sindrome da intestino corto, tant’è che appena ha una riacutizzazione
di malattia deve subito passare all’alimentazione parenterale, perché basta una diarrea ed ecco che
con un metro e mezzo d’intestino non riesce più a compensare, nonostante quella parte che le rimane
si sia super specializzata ed abbia dei villi molto alti che assorbono di tutto e che le permettono per
lunghi periodi di mangiare e bere normalmente. Questa paziente ha anche avuto tutte le
manifestazioni extraintestinali possibili: un’uveite, problemi alle articolazioni medio piccole,
manifestazioni cutanee al volto e agli arti inferiori, osteoporosi da cortisone. E’ la pancia di un Crohn di
40 anni fa, dove la terapia medica che si poteva offrire era solo cortisonica e quindi si era costretti ad
operare ripetutamente perché non si poteva fare altro.

Pochi giorni fa abbiamo operato una ragazza e inizialmente l’intenzione era quella di preservarle il
retto e in generale la regione perineale, essendo tra l’altro una paziente giovane; purtroppo a causa
della presenza di un carcinoma intramucoso non è stato possibile fare questo e abbiamo dovuto
asportare tutta le zona rettale compreso l’ano e la regione degli sfinteri.

In passato, negli anni ’70 e ’80, per evitare resezioni continue e quindi l’insorgere della sindrome da
intestino corto, si operavano dei by-pass delle aree di stenosi o di infiammazione importante facendo
in modo che non transitasse più niente in quelle zone. Questo tipo di intervento è stato abbandonato
per due motivi principali: innanzitutto, quelle zone dove non transitava più niente potevano fungere

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da sacche infiammatorie; in secondo luogo, quelle aree diventavano inesplorabili, quindi un carcinoma
che insorgeva lì veniva scoperto molto tardivamente. Senza contare il fatto che è molto difficile
diagnosticare una carcinoma in un paziente affetto da Crohn basandosi sulla sintomatologia: è infatti
molto più logico ricondurre la presenza di un po’ di muco e sangue nelle feci alla riacutizzazione
dell’infiammazione piuttosto che a un cancro.

TRATTAMENTO MEDICO E CHIRURGICO DELLE FISTOLE PERIANALI

Sono state messe a punto delle tecniche sinergiche mediche e chirurgiche per il Crohn peri-anale che
permettono un maggior controllo della gestione delle fistole peri-anali da Crohn e che hanno
soppiantato la trattazione di sola competenza chirurgica delle stesse, che prevedeva l’asportazione con
l’insorgenza di una serie di problematiche, quali l’incontinenza.

La regione dove si formano le fistole da Crohn è la stessa dove si formano normalmente le fistole
legate ad infiammazioni delle ghiandole anali (quelle non da Crhon per intenderci).

Per sapere se una fistole è determinata dal Crohn o meno, si fa un’endoscopia perché se c’è il Crohn,
esso avrà colpito la regione retto-anale; se, fatta l’endoscopia, si scopre che non c’è il Crohn, quella è
una fistola da infiammazione delle ghiandole anali, che sono quelle disposte a livello delle colonne di
Morgagni.

La fistola è l’espressione finale dell’ascesso, che si raccoglie e poi si apre verso l’esterno, creando una
comunicazione tra interno (lume intestinale) ed esterno.

Anche nel Crohn avviene questo, solo che diverso sarà il trattamento dato che se ho la malattia in un
punto e la fistola in altro, se non curo la malattia è inutile che curo la fistola; se invece il Crohn non c’è,
potrei trattare la fistole in una decina di modi diversi, ad esempio tramite asportazione chirurgica del
tramite fistoloso (che non farò mai nel Crohn, dato che nella sua forma peri-anale ne può formare
anche dieci di fistoli: qui è impensabile praticare una chirurgia degli sfinteri).

Visualizzare e ripassare:

• Regione della linea dentata.

• Colonne di Morgagni.

• Plesso emorroidario.

• Sfintere interno, che è un ispessimento della muscolatura propria dell’ intestino, quindi è uno
sfintere liscio involontario.

• Sfintere esterno, che è un cono di accompagnamento del retto verso l’esterno (viene dal
muscolo elevatore dell’ano, componente muscolare striata che accompagna verso l’esterno il retto,
aiutando nella continenza del retto)

A seconda di come le fistole si dispongono e del percorso che fanno, sono più o meno complesse.

• La fistola semplice è quella più bassa, più superficiale, di più facile risoluzione, dato che non
interessa il piano sfinteriale.

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• Quelle complesse sono quelle che comprendono il tratto sfinterico in maniera più o meno
importante fino a coinvolgere anche altri organi come ad esempio la vagina nella donna, dando lesioni
concomitanti.

L’ascesso è l’espressione acuta di un percorso fistoloso che ancora non si è concluso; la lesione della
mucosa forma l’ascesso e a questo punto è solo il drenaggio verso l’esterno a determinare il tramite
fistoloso. Dunque la fistola è l’espressione cronica di questa patologia.

Un ascesso peri-anale determina un dolore molto importante, costante,in quanto si tratta di un dolore
da tensione determinato dall’infiammazione,associato di solito a febbre; si presenta come una
tumefazione esterna con formazione del pus. Il drenaggio, che da sollievo al paziente, consiste
nell’incisione con un bisturi oppure al sospetto di un ascesso più profondo si opta per un drenaggio
sotto guida ecografica (drenaggio per-cutaneo). L’incisione chirurgica (apertura del tramite con
l’esterno) determina la fuoriuscita di pus all’esterno risolvendo il dolore da tensione, l’infiammazione
e febbre.

Tanto più è tortuosa, ramificata e complessa è una fistola, tanto più sarà difficile curarla.

Nel Crohn queste fistole possono essere multiple dato che l’infiammazione non riguarda una
ghiandola anale, ma la mucosa con il caratteristico interessamento trans-murale della malattia.

La diagnosi è:

• Clinica;

• Ecografia trans-rettale: se pensiamo ad una cosa più profonda; se il paziente ha dolore è


difficile farla e per ovviare a questa evenienza si è introdotto l’esame sotto anestesia: il paziente viene
messo in posizione ginecologica, sedato in maniera profonda , in modo tale che il medico è in grado di
esplorare facilmente la regione anale e peri-anale, divaricando anche gli sfinteri, ed eseguire una
esplorazione rettale ed una eco trans-rettale. Questo ci ha permesso di individuare tramiti fistolosi
che vengono repertati (repertare un tramite fistoloso significa entrare con uno specillo dall’esterno,
trovare il tramite interno e passarci un filo e serve a mantenere il tramite aperto in modo da non far
riformare l’ascesso).

Il trattamento medico ha bisogno che il tramite venga drenato, perché il farmaco più utilizzato nelle
forme fistolizzanti aveva la capacità di chiudere precocemente il tramite esterno, andando a ‘tappare’
il tramite prima che si fosse completamente chiuso , quindi la recidiva infiammatoria ascessuale era
molto elevata; il passare un filo, si chiama ‘setone’, attraverso questo tramite, impedisce la chiusura del
tramite fino a quando non abbiamo eseguito un trattamento medico idoneo, che renda la il tramite più
pulito e la malattia fistolizzante guarita; solo a questo punto noi possiamo rimuoverlo.

• C’è una fase URGENTE se c’è un ascesso che deve essere punto, drenato;

• E una fase di TRATTAMENTO.

Se la forma fistolizzante peri-anale è molto importante o le fistole sono molteplici (come nel
crohn)possiamo ricorrere ad una stomia derivativa per togliere il transito da questa zona perineale
cosi infiammata e compromessa (è piena di buchi), far uscire le feci dalla stomia in modo da poter
pulire la zona perineale, risolvere la fase infiammatoria, repertare i tramiti, mettere il paziente in
trattamento medico per poi chiudere la stomia quando il paziente migliora.

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Per le forme più lievi, con uno specillo si entra dall’esterno, si individua il percorso, si passa il filo (di
solito di seta grosso oppure fili di elastico) che viene annodato all’esterno ( il paziente avrà un cappio
che gli esce dall’ano e uno dalla cute). Il filo che sporge all’esterno sarà destinato ad un lavaggio
normale.

La fistulectomia (apertura o asportazione del tramite fistoloso) la riserviamo alle fistole da


infiammazione banale e non in quelle da crohn perché in questo ambito la chirurgia non la facciamo,
cosi come (nel Crohn) non facciamo la fistulectomia con il setone tagliente che deve portare in basso la
fistola.

Quindi c’è un approccio multi-disciplinare: una volta c’era solo il gastro-enterologo che prescriveva il
FIXIMAB per le forme di crohn fistolizzante, che chiudeva troppo precocemente la fistola e causava
quindi recidive; l’intervento del chirurgo ha migliorato la prognosi con gli interventi sopradescritti,
che vanno ad integrare la terapia medica (terapia medica + chirurgica).

LE STOMIE

Entero-stomia deriva dal greco ‘aprire all’esterno, portare un’ansa all’esterno’ consiste nell’attaccare
un’ansa alla parete addominale. Le stomie che possiamo eseguire sono tante.:gastro-stomia, digiuno-
stomia, cieco-stomia, ileo-stomia e una colostomia. Non sempre si tratta di una manovra risolutiva,
può essere utilizzata una stomia per un periodo temporaneo per deviare il transito intestinale al fine
di proteggere qualcosa a valle, ad esempio una anastomosi. Quindi le stomie si dividono in:

• Temporanee: si fa temporaneamente per proteggere un trattamento medico o un intervento


chirurgico peri-anale; poi si richiude la stomia per garantire un normale transito a valle.

• Definitive: il paziente non verrà più ricanalizzato perché il tratto a valle non c’è più, come nel
caso di un’amputazione addomino- perineale.

Le stomie si dividono inoltre in:

• laterali: l’ansa viene abboccata lateralmente, poi aperta; quindi ha due fori, uno che va giù e
uno che viene dall’alto. Di solito sono di protezione, ossia vengono fatte per proteggere qualcosa che
esiste a valle. Ci sono due fori¸ uno afferente ed uno efferente (rispetto all’ileo-stomia) perché vi è
qualcosa a valle, che andiamo a deviare per proteggere l’area sottoposta a chirurgia o per togliere il
transito in quell’area perché ci sono molte fistole (ileo-stomia nel crohn peri-anale); avremo dunque
due buchi, uno da cui arriva (afferente) e uno da cui esce (efferente)

• terminali: l’ansa che viene abboccata ha un lume unico. Solitamente sono terminali perché
hanno un unico abboccamento. C’è un unico foro (foro dell’ansa che viene abboccata da sopra dal
quale esce il materiale enterico), connesso con ciò che c’è a monte perché a valle non c’è niente
solitamente.

Questo concetto (temporanee→laterali e definitive→terminali) non è assoluto, infatti nell’intervento di


Hartmann, che consiste nell’abboccamento del colon, si ha l’abbandono del tratto più distale per
prenderlo in considerazione in tempi successivi e si effettua una colonstomia a sinistra, quindi si tratta
di una stomia terminale (come ansa) ma non è definitiva.

La stomia deve essere fatta bene perché non deve creare problemi; attaccando un pezzo di intestino
alla pelle significa che in quel punto uscirà:

• materiale enterico se si tratta di una digiuno-stomia o ileo-stomia;

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• materiale facale se si tratta di colostomia;

• urina se si tratta di ileal conduit.

Tutte queste circostanze disturbano la parte cutanea, quindi va insegnato al paziente una buona
gestione della stomia in modo che essa non diventi un ulteriore problema: per esempio la stomia non
va fatta all’altezza della cintura dei pantaloni perché nella maggior parte delle persone,nel piegarsi, si
forma la piega della pancia, che tende a staccare il dispositivo per il contenimento. Quindi la stomia
viene effettuata considerando precisi punti di repere al fine di renderla buona a tal punto che il
paziente si dimentichi di essa; requisiti:

• Area piatta dell’addome.

• Area in cui non ci sono cicatrici: l’area che accoglie l’apparecchiatura deve essere liscia e
piatta affinchè la faccia aderire bene.

Di solito viene fatta nel punto di mezzo tra la linea che va dalla cresta iliaca all’ombelico, poco più su
del punto di McBurney; ovviamente la zona varia in base alla dimensione, altezza e struttura del
paziente e in base anche al fatto che si tratti di una gastro-stomia (che difficilmente arriverà a questo
punto) o di una ileostomia, per la quale va bene quella zona, cosi come per la cieco-stomia; ovviamente
per la colon-stomia sinistra la zona è speculare a sinistra.

Caso della digiuno- stomia: se è una stomia alimentare, quindi provvisoria, al fine di nutrire il paziente
sottoposto ad una chirurgia dell’esofago, ad esempio, evitando il transito precoce attraverso la
bocca  la digiuno-stomia viene fatta alta, quasi sotto l’ipocondrio sinistro, a livello del Trietz.

Tecnica chirurgica utilizzata nella stomia: viene incisa la cute, si rimuove il sottocute per arrivare alla
fascia, che viene incisa a croce e poi si apre il peritoneo, infilo il dito dentro ed abbiamo fatto
l’apertura a tutto spessore; quest’ultima viene tunnelizzata con dei punti, portando la fascia a livello
della cute, e l’ansa viene poi portata fuori.

Intervento di hartmann: si lascia il moncone rettale, per poi ricanalizzarlo successivamente.

Ileal conduit: è la neo-vescica, una sacca ileale che viene confezionata con l’intestino quando viene
asportata la vescica, conservando i due reni e i due ureteri; si prende un segmento dell’intestino con il
suo peduncolo vascolare (dato che il segmento non deve andare in necrosi), sul quale vengono
abboccati i due ureteri ,mentre l’intestino dove viene tolto questo tratto viene rianastomizzato
(transito ripristinato). Quindi l’ansa diventa un ‘reservoir’, un contenitore per le urine. L’ileal conduit
può essere portato a livello pelvico ( più o meno alto a seconde di dove vogliamo abboccarlo) e poi
viene abboccato a livello cutaneo; questo mi consente di evitare che i due ureteri siano abboccati uno a
destra e uno a sinistra e di avere una sacca che contenga le urine per un po’, altrimenti, essendo la
produzione di urina continua, si avrebbe una minzione continua.

COMPLICANZE DELLE STOMIE

Precoci :

• caratterizzate da una localizzazione inadeguata (paziente che si lamenta perché la placca si


stacca);

• inadeguata preparazione dell’ansa (posizionamento del vaso in sito terminale Ansa in


necrosi);

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• Può esservi una retrazione, che un po’ c’è sempre perché il peduncolo vascolare tende un po’ a
retrarsi nei giorni successivi;

• Stenosi;

• Fistola peri-stomale: nel percorso attraverso la perete, l’intestino che ho portato fuori fa un
piccolo buco, una fistolina che può staccare tutta la placca.

Tardive:

1. Dermatite peri-stomale (dovuta ad una mancanza di una buona gestione della stomia, più
frequente nelle ileostomie piuttosto che nelle colonstomie, perché vi è una sostanza particolarmente
irritativa, che è la bile, che è più facile trovare nell’ileo→Nel giro di 24-36 ore macera tutta la cute,
facendo perdere lo strato epidermico determinando un’essudazione tale da non far attaccare più
niente); raro nelle colonstomie, dove il materiale è solido, quindi non bagna e non irrita;

2. Stenosi;

3. Cancro della stomia (si tratta pur sempre di intestino ed è di facile riconoscimento visto che
sta fuori);

4. Necrosi della stomia, evento raro, se non siamo stati particolarmente attenti alla
vascolarizzazione;

5. Retrazione dello stomaco;

6. L’occlusione, più frequente, che può dipendere da una reazione fibrotica oppure da una
tunnellizzazione;

7. Fistola, che a volte può dipendere da un errore tecnico;

8. Prolasso, che dipende dallo sforzo che l’intestino fa per fare fuoriuscire il materiale;

9. Ernia: in questi casi bisogna ri-aprire, prendere la stomia, portarla nell’altro fianco, e laddove
vi è l’ernia, bisogna correggere questo sfondamento di parete e riposizionare i visceri in addome.

Ricorda: cancro e stenosi sono rare.

I pazienti a cui facciamo una ileo-stomia sono pazienti che possono andare rapidamente incontro a
disidratazione perché salta il colon destro, deputato al riassorbimento dell’80% di acqua ed elettroliti
(perdendo questa funzione); soprattutto nei soggetti anziani è frequentissima la poca percezione di
perdita di liquidi e quindi questi tornano con fenomeni irritativi-cerebrali, quadri di disidratazione,
insufficienza renale; quindi il paziente con ileostomia necessita di un apporto idrico di gran lunga
maggiore (questo va ricordato ai familiari e al medico curante. Un paziente anziano che ha perso 2000-
3000 cc di liquidi in pochi giorni, non possiamo ri-idratarlo con altrettanta velocità, perché i liquidi nei
pazienti anziani, che hanno anche una riduzione delle proteine in circolo, vanno dove non devono, ad
esempio nei polmoni (edema polmonare) e sottocute( edemi). Ri-idratare un paziente è un processo
più lungo rispetto alla rapida disidratazione, quindi, quando possibile, bisogna non arrivare alla
disidratazione.

Autore: Simone Barchiesi e Nino De Vanna per Medicina08 10 di 10


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TIMING&DELLA&CHIRURGIA&NEL&TRATTAMENTO&DELLE&MICI&(2015)&
!
In#questa#lezione#vengono#trattate#le#strategie#chirurgiche#da#applicare#per#il#trattamento#delle#MICI,#la#tempi9
stica#da#seguire#sul#paziente#non#responder#alla#terapia#medica.##
#
Differenze(del(trattamento(chirurgico(nel(Morbo(di(Crohn(e(RCU(!
La!maggior!parte!dei!pazienti!affetti!da!morbo!di!Crohn!nel!70680%!dei!casi!dovrà!subire!un!intervento,!nella!
RCU!circa!il!30650%!dovrà!subire!un!intervento,!questa!differenza!ce!la!possiamo!spiegare!analizzando!il!decor6
so!della!malattia.!!
Nel!morbo!di!Crohn!la!sede!è!pan6enterica,!l’assenza!di!un!trattamento!medico!curativo!e!la!comparsa!di!recidi6
va!dopo!l’intervento!rendono!il!trattamento!chirurgico!poco!significativo;!nel!caso!della!RCU!il!trattamento!chi6
rurgico!risolve!definitivamente!il!problema!della!malattia!del!colon.!Nel!Crohn!il!trattamento!chirurgico!nasce!
dal!fallimento!della!terapia!medica!o!in!seguito!all’insorgenza!di!complicanze;!mentre!nella!RCU!buona!parte!
dei!pazienti!affronta!l’intervento!chirurgico!in!assenza!di!complicanza,!nel!Crohn!il!paziente!arriva!al!chirurgo!
quando! le! complicanze! sono! già! insorte,! nella! RCU! i! pazienti! che! non! sono! responsivi! al! trattamento! medico!
possono!subire!l’intervento!chirurgico!che!viene!fatto!in!ELEZIONE,!non!in!urgenza!come!avviene!nel!caso!del!
Crohn.!!
!
Scopi(dell’intervento(chirurgico(nel(trattamento(delle(MICI(!
Presupposti#dell’intervento#ideale:!!
• Eradicare!definitivamente!la!malattia!!
• Ripristinare! la! continuità! e! la! continenza! del! retto! evitando! la! stomia! e! consentendo! una! buona! eva6
cuazione! restituendo! un’apprezzabile! qualità! della! vita! abbattendo! la! mortalità! e! morbilità! associate!
all’intervento!chirurgico!!
Finalità:!!
• Ripristinare!un’ottima!qualità!della!vita!del!paziente!!
• Consentire!il!ritorno!ad!una!vita!attiva!!
• Eliminare!il!rischio!di!cancro!nei!pazienti!con!una!storia!della!malattia!molto!lunga.!!
(
Evoluzione(degli(interventi(chirurgici(per(Il(trattamento(delle(MICI((
Sono!stati!tanti!i!dubbi!associati!al!trattamento!di!queste!patologie,!perché!all’inizio!l’intervento!eseguito!sui!
pazienti!con!RCU!o!una!pancolite!era!una!proctocolectomia&totale&definitiva&che!comporta!l'estrazione!del!co6
lon!e!del!retto!e!il!collegamento!alla!parete!addominale!esterna!di!una!porzione!di!intestino!tenue!attraverso!
un'apertura! praticata! nella! parte! inferiore! dell'addome.! Le! feci! vengono! eliminate! dall'intestino! tenue! in! una!
sacca!monouso!indossata!sopra!l'apertura!praticata!dal!chirurgo,!si!ha!quindi!la!stomia!definitiva.!I!risultati!della!
proctocolectomia!totale!definitiva!sono!stati!deludenti,!si!è!cercato,!in!seguito,!di!attuare!una!colectomia!con!
ileostomia! e! conservazione! interlocutoria! del! retto! che! consentiva! l’evacuazione! dal! retto! senza! effettuare! la!
stomia,!ma!i!risultati!non!erano!incoraggianti!perché!la!malattia!nel!retto!rimaneva,!il!rischio!di!cancro!del!retto!
e!di!proctite!emorragica!era!elevato!e!inficiava!sulla!qualità!della!vita.!!
La!proctocolectomia&restaurativa&è!l’intervento!che!ha!messo!d’accordo!chirurghi,!gastroenterologi!e!pazienti,!
prevede!l’asportazione!del!colon,!del!retto!e!ricostruisce!l’ampolla!rettale!con!il!piccolo!intestino!garantendo!la!
raccolta!del!materiale!fecale.!
!
Limiti#della#proctocolectomia#totale#definitiva#!
• Incontinenza!!
• Necessità!continua!di!un!dispositivo!di!raccolta!delle!feci!!
• Mutazione!dello!schema!corporeo!dovuto!a!una!modificazione!del!distretto!anatomico!!
• Retto!non!ricanalizzabile!per!la!persistenza!di!malattia!!
• Rottura!del!sistema!di!contenimento!!
• La!stomia!impedisce!al!paziente!una!vita!sociale!normale!per!via!della!sacca!contenitiva;!pertanto,!in!un!
secondo! momento,! si! è! pensato! di! lasciare! un! breve! tratto! del! retto,! il! microretto,! piccolo,! fibrotico!
inutilizzabile!in!caso!di!anastomosi!tra!ileo!e!retto!il!microretto!non!funzionerà!più;!i!risultati!non!erano!
buoni,!non!ha!avuto!un!grosso!successo,!c’è!il!rischio!che!si!impianti!una!neoplasia!su!RCU!residua!al!
retto.!!
(
Ileo>ano(anastomosi(diretta(
Prevede!l’anastomosi!diretta!tra!ileo!e!ano!all’altezza!degli!sfinteri,!tale!intervento!non!ebbe!successo.!!
#
Back#ground#del#reservoir#rettale#e#limiti#dell’ileo9anostomia#diretta:!!
Tesi!di!Ravick:!anastomosi!ileo6anale!corredata!da!mucostomia,!è!un!intervento!destinato!al!fallimento,!perché!
si!ha:!!
• Assenza!dell’ampolla!rettale!che!è!deputata!alla!raccolta!delle!feci!!
• Formazione!di!feci!liquide,!la!mucosa!ileale!a!differenza!di!quella!colica!non!è!deputata!alla!formazione!
delle!feci!ed!è!caratterizzata!da!una!peristalsi!continua!e!non!segmentaria!come!quella!del!colon!!
• Mancanza!dei!meccanismi!di!contenimento!(sfinteri,!angolo!anorettale!posteriore)!!
(
RESERVOIR(ILEALE(DI(KOCH(
!
Ideato! da! Koch! a! fine! anni! 60,! veniva! utilizzato! per! ileostomie!
definitive,!viene!confezionato!un!reservoir!con!l’ileo,!rabboccato!
alla! cute,! dotato! di! valvola! capezzolo! che! consente! lo! svuota6
mento!della!sacca!introducendo!una!sonda!attraverso!la!stomia,!
si! ha! un! getto! di! feci! liquide! continue! e! ciò! si! configura! come!
uno!dei!limiti!dell’ileostomia.!!
Si!pensò!in!seguito,!dati!gli!insuccessi!del!modello!di!Koch,!di!co6
struire!un!reservoir!ileale,!una!J6pouch!che!andava!a!creare!una!!
sacca!di!raccolta!ileale!in!sostituzione!del!retto!oramai!rimosso,!!
invece!di!fare!una!ileostomia!sovrastata!da!tutta!la!matassa!in6
testinale!sopra;!dopo!la!rimozione!chirurgica!del!colon!e!del!ret6
to!(proctocolectomia!totale)!viene!realizzata!un’anastomosi!ilea6
le6pouch6anale! (IPAA,! ileal! pouch6anal! anastomosis),! al! fine! di!
creare!un!neo!retto!!
(
Anastomosi(ileo>anale(su(pouch(!
Inizialmente!si!pensò!di!lasciare!la!cuffia!rettale!per!inserire!l’ileo,!ma!creò!problemi!e!con!il!passare!del!tempo!
fu! lasciata! sempre! più! corta,! oggi! è! stata! rimossa! completamente,! l’anastomosi! è! diretta! e! si! fa! lasciando! un!
centimetro! di! zona! transizionale.! Questo! intervento! di! chirurgia! restaurativa! ebbe! larghi! consensi! nel! mondo!
medico,!nonostante!l’asportazione!di!buona!parte!dell’intestino,!si!offrivano!buone!probabilità!di!guarigione!e!
una!buona!continenza!con!le!evacuazioni!controllate.!
(
J>POUCH(
È!il!reservoir!confezionato!con!l’ultima!parte!dell’!intestino!che!viene!posizionata!a!J,!si!realizza!facendo!un!bu6
co! nell’ansa! ileale,! si! inserisce! la! suturatrice! lineare! (stapler! lineare)! e! chiudendola! e! si! anastomizzano! i! lumi!
delle!anse,!formando!il!reservoir,!attacco!la!porzione!beante!dell’ileo!alla!fine!delle!colonne!di!Morgagni!salva6
guardando!l’apparato!sfinterico.!Fatto!il!reservoir!bisogna!asportare!la!parte!più!distale!del!retto,!facendo!la!se6
zione!a!all’incirca!1,5!cm!al!di!sopra!della!linea!dentata,!ciò!serve!per!confezionare!la!borsa!di!tabacco.!Fatta!la!j,!
fatta!la!borsa!di!tabacco,!con!la!suturatrice!circolare!si!va!a!fare!l’anastomosi!ileo!ano,!la!parte!che!viene!a!chiu6
dersi!verrà!rimossa.!!
Il!j6pouch!è!una!tecnica!che!salvaguarda!l’anatomia!del!retto!lasciando!l’apparato!sfinterico.!Facendo!la!sutura!
lineare!sull’ileo!a!J,!interrompo!le!fibre!circolari!che!sono!responsabili!della!peristalsi!precoce!dell’ileo,!quindi!a!
livello!della!pouch!l’onda!peristaltica!si!interrompe,!non!si!ha!più!una!peristalsi!importante,!il!reservoir!così!rie6
sce!a!contenere!le!feci;!la!continenza!di!giorno!è!maggiore!in!quanto!è!a!carico!dello!sfintere!esterno,!la!notte!si!
possono!riscontrare!perdite!notturne!poiché!lo!sfintere!interno!con!difficoltà!riesce!a!contenere!le!feci!liquide.!!
Ma#il#j9pouch#si#può#effettuare#su#tutti#i#pazienti#di#qualsiasi#età?#!
Dipende,!nell’anziano!la!pouch!fino!a!qualche!anno!fa!non!veniva!effettuata;!oggi!si,!purché!lo!sfintere!non!sia!
usurato,!se!il!pz!ha!una!continenza!a!limite!e!se!è!operato,!sarà!incontinente!sicuro,!altrimenti!si!può!fare!inter6
vento.!
!
ANASTOMOSI!ILEOANALE!SU!POUCH!(IPAR)!In#quali#casi#va#fatta?!
1. RCU:!!
• FORME!COMPLICATE!!
• FORME!CORTICORESISTENTI!!
• FORME!CORTICO!DIPENDENTI!con!qualità!di!vita!scadenti!!
• RITARDO!DI!CRESCITA!O!PUBERALE!!
• NON!RESPONDER!AL!TRATTAMENTO!MEDICO!!
2. PAF:!poliposi!adenomatosa!familiare,!l’IPAR!è!un!intervento!profilattico,!si!fa!in!pz!con!diagnosi!di!PAF!
poiché!non!è!possibile!fare!il!follow!up!di!tutti!i!polipi!intestinali,!si!rischia!di!avere!il!cancro!su!poliposi!
familiare;!la!PAF!si!diagnostica!in!pz!con!episodi!familiari!in!cui!si!è!riscontrata!la!patologia,!l’intervento!
si!fa!tra!18620!anni!e!i!polipi!non!sono!controllabili.!La!paf!può!dare!complicanze!con!polipi!a!livello!di!
stomaco,!duodeno!ileo.!L’intervento!di!ileo6ano!anastomosi!non!pone!una!guarigione!definitiva.!!
3. Colite!indeterminata!!!
4. Megacolon!o!megaretto!!!
!
CONTROINDICAZIONI:!!
• MORBO! DI! CROHN(?):! ci! sono! dei! dubbi,! in! realtà! l’intervento! è! stato! ampliato! ad! alcune! forme! di!
Crohn,!però!bisogna!tenere!presente!che!anche!la!pouch!potrebbe!ammalarsi;!l’intervento!restaurativo!
migliora!la!qualità!della!vita!del!paziente!evitando!una!ileostomia!totale!definitiva,!però!può!fallire,!la!
pouch!si!può!ammalare!di!Crohn!e!Possiamo!trovarci!in!condizioni!di!dover!rimuovere!la!pouch.!!
• incontinenza!!
• Età!maggiore!di!65!anni,!generalmente!in!pazienti!anziani!non!si!va!a!fare!questo!tipo!di!intervento!poi6
ché! complesso;! consta! di! due! fasi:! fase& demolitiva& e! fase& restaurativa.& Con! la! fase! restaurativa! si! ri6
muove!il!colon,!il!cieco!e!il!retto;!segue!la!fase!restaurativa!che!consiste!nel!confezionare!il!reservoir!
ileale,! devo! prendere! l’ileo,! portarlo! nello! scavo! pelvico! e! fare! anastomosi! ileo6ano.! L’intervento! è!
complesso!e!delicato,!nel!post!intervento!si!fa!una!stomia!temporanea!per!consentire!la!guarigione!e!il!
consolidamento!della!regione!operata!!
• Sepsi!perineale,!ha!avuto!fenomeni!perforativi!o!fistolizzanti!!
(
Timing(chirurgico(!
Il!timing!è!stato!dettato!dalla!scelta!dell’intervento!chirurgico:!!
• Valore!curativo!di!proctocolectomia!restaurativa!!
• Comparsa!di!complicanze!fatali!come!colite!fulminante,!megacolon,!ecc...!!
Dove!collocare!la!fase!chirurgica?!Un!tempo!si!era!restii!all’intervento!e!si!aspettava,!ma!l’intervento!va!fatto!
quando!il!paziente!non!risponde!alle!terapie!cortisoniche!!
!
!
!
!
RCU&(complicanze)&&
• Colite!acuta!severa!con!megacolon!tossico!!
• Colite!acuta!severa!!
ATTACCO!DI!COLITE!ACUTA!SEVERA:!!
criteri! secondo! True! love,! il! pz! ha! un! coinvolgimento! generale.! Intervenire! con! il! trattamento! entro! le! 24636!
ore,!se!il!pz!è!non!responder!si!fa!intervento.!
• Scariche!alvine!muco!ematiche!>6!die!!
• Temperatura!>37.5!°C!!
• Tachicardia!>90!bpm!!
• Anemia!!
• VES!
COLITE!ACUTA!!
• Scariche!alvine!muco!ematiche!>10!die!!
• Temperatura!>37.5!°C!!
• Tachicardia!>90!bpm!!
• Anemia!!
• VES!!
Diagnosi!strumentale:!!
• Rx!addome!per!vedere!la!dilatazione!del!colon!
• All’esame!obiettivo!del!pz!l’addome!è!disteso!e!dolorabile.!!
(
IPAR(in(tre(tempi,(quando(e(come(va(fatto?(L’intervento!è!lungo!e!complesso,!è!necessario!considerare!le!con6
dizioni!del!paziente,!che!non!è!in!grado!di!affrontare!l’intervento!se:!!
• È!emodinamicamente!instabile;!!
• È!stato!sottoposto!a!trattamento!cortisonico!ad!alte!dosi!e!presenta!i!tessuti!edematosi!e!reggono!male!
la!sutura.!!
• Rcu!complicata!!
• Terapia!cortisonica!protratta!!
• Terapia!immunosoppressiva!protratta!!
L’intervento!in!tre!tempi!prevede!la!colectomia!totale!(primo!step),!si!fa!l’anastomosi!con!il!moncone!rettale!e!
si!chiude!il!paziente,!non!si!hanno!controindicazioni,!si!può!avere!emissione!di!feci!e!muco,!dopo!che!il!pz!si!è!
stabilito!si!fa!la!fase!restaurativa!(secondo!step)!con!il!confezionamento!della!pouch,!successivamente!si!chiude!
l’ileostomia!(terzo!step).!!
!
!
!
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MORBO&DI&CHRON&&
Ha!diverse!sedi!di!localizzazione,!e!il!trattamento!varia!a!seconda!del!quadro!clinico.!I!3!quadri!clinici!sono:!!
• Infiammatorio!(esordio)!risponde!alle!terapie!!
• Fistolizzante!o!penetrante,!i!farmaci!riducono!difficilmente!le!fistole!!
• Fibrostenotico! (esito)! primariamente! penetrante! e! perforante! a! seconda! le! forme! più! aggressive! ri6
chiede!l’intervento!chirurgico!poiché!la!stenosi!fibrotica!non!si!riallarga!con!nessun!farmaco,!che!in!ge6
nere!è!considerato!solo!in!caso!avanzato!della!malattia.!!
Forme(indolenti(che!hanno!fasi!di!quiescenza!e!riacutizzazione,!ma!non!arrecano!gravi!complicanze!e!sono!cu6
rabili!con!la!terapia!farmacologica,!con!la!dieta,!in!questi!casi!l’intervento!chirurgico!è!posticipato,!la!recidiva!
post!intervento!è!più!lontana.!
!
Complicanze(sintomatiche(del(Crohn:!!
• fallimento!della!terapia!medica!!
• stenosi!dovuta!a!una!fistola!interna!o!esterna!ad!alta!portata,!!
• neoplasia!su!Crohn!!
• patologie!extra!intestinali!
• Occlusione!intestinale!!
• Ascessi,!Fistole!!
• Colite!acuta!severa,!con!sanguinamento!massiccio!del!colon,!e!Megacolon!!
• La!sepsi!è!la!complicanza!che!preoccupa!di!più!nel!post!operatorio!perché!non!sono!in!grado!di!curarla!
in!quanto!il!pz!è!immunocompromesso!!
Il! pz! con! il! Crohn! arriva! tardi! all’intervento,! è! ormai! resistente!alla! terapia! cortisonica! con! ciclosporina! e! può!
avere!quadri!infiammatori,!sub6ostruttivi,!ostruttivi!dove!è!richiesto!l’intervento!chirurgico!perché!sono!finite!le!
terapie.!È!più!facile!in!questi!pazienti,!se!di!giovane!età!che!vi!sia!un!ritardo!nella!crescita!per!via!di!deficit!al!
riassorbimento.!Sarebbe!meglio!operare!i!pazienti!in!elezione!anziché!in!urgenza.!!
(
Accorgimenti(da(adottare(sui(pazienti(con(Crohn(in(stato(avanzato(!
Quando#operare#il#Crohn?!Quando!la!malattia!è!in!stato!avanzato,!il!pz!non!deve!essere!gravemente!compro6
messo,!bisogna!stare!attenti!a!resecare!solo!il!tratto!malato!cercando!di!risparmiare!più!intestino!possibile!non!
occorre!fare!esami!istologici!per!escludere!il!Crohn,!la!sutura!non!si!fa!mai!termino!terminale,!ma!latero!laterale!
è!più!ampia,!a!scopo!preventivo!della!stenosi.!È!bene!misurare!l’intestino!residuo!per!sapere!quanto!intestino!è!
rimasto!perché!potrebbe!essere!l’ultimo!intervento,!se!si!ha!un!tratto<1,5!m!o!2m!l’intestino!non!è!compatibile!
con!la!vita!perché!non!è!assorbente!a!sufficienza!e!si!presenta!la!sindrome#dell’intestino#corto.!!
STRICTUROPLASTICA,!è!nato!a!fronte!del!risparmio!dell’intestino,!si!tratta!di!una!sutura!trasversale!sul!tratto!
stenotico!che!fa!una!sorta!di!allargamento!della!parete,!il!segmento!da!stricturare#deve!essere!più!corto!possi6
bile!perché!quelli!lunghi!non!sono!suscettibili!a!meno!che!non!si!faccia!una!sorta!di!J!dei!tratti!stenotici!e!si!su6
tura!in!mezzo!bypassando!le!stenosi!senza!asportare!pezzi!di!intestino.!!
(
Caso(della(paziente(con(una(fistola(enterocutanea:(!
Una!signora!affetta!da!Crohn!che!ha!già!subito!5!interventi!tra!cui!una!resezione!ileo!cecale,!una!resezione!ileo!
colica,! una! resezione! totale! del! colon;! presenta! una! fistola! entero6cutanea! come! complicanza! residua!
dell’ultimo!intervento,!si!tratta!di!piccolo!foro!sotto!ombelicale!di!portata!modestissima!circa!465cc!al!giorno,!è!
una!fistola!precoce!e!l’intervento!chirurgico!è!sconsigliato,!perché!si!va!a!riaprire!un!“addome!ostile”!pieno!di!
aderenze! e! fistole! entero6entero,! per! correggere! una! piccola! fistola! bisognerebbe! fare! dei! buchi! e! passare! a!
una!resezione!intestinale,!è!meglio!lasciare!la!fistola,!trattata!come!una!ileostomia!con!delle!sacche!di!raccolta!
per!garantire!alla!pz!le!normali!funzioni!fisiologiche,!mangiare,!bere,!mantenendo!un!tratto!di!intestino.!!
Se!la!malattia!è!limitata!a!un!solo!segmento!si!toglie!il!pezzo!interessato,!sennò!si!fa!una!resezione!totale!o!par6
ziale,!non!c’è!un!intervento!per!il!Crohn,!ma!l’approccio!che!varia!a!seconda!del!caso!clinico.!!
(
Domande:(!
• Mel!caso!in!cui!la!pouch!fallisce,!c’è!la!possibilità!di!usare!un!tratto!di!piccolo!intestino!per!ricostruirla!
un’altra!volta?!Si,!è!possibile!facendo!un!intervento!di!ricostruzione!di!pouch,!però!bisogna!tener!pre6
sente!che!solo!il!meso!ileale!dell’ultima!ansa!arriva!bene!allo!scavo!pelvico,!le!altre!anse!non!possono!
essere!portate!allo!scavo!pelvico!perché!più!corte,!se!la!pouch!fallisce!il!problema!non!è!l’intervento!di!
ricostruzione!in!se!ma!la!vascolarizzazione!si!prende!quindi!il!meso!più!lungo!poiché!meglio!vascolariz6
zato.!Per!esperienza!della!prof!una!pouch!è!stata!fatta!in!10ma!giornata!e!non!ci!sono!stati!problemi,!
nel!caso!della!paf!è!stata!fatta!20!anni!dopo!ma!il!ricostruzione!è!fallita.!!
• È!possibile!curare!il!Crohn!con!il!trapianto!fecale?!Con!il!trapianto!fecale!si!fa!una!pulizia!della!flora!bat6
terica!intestinale,!poiché!secondo!alcun!teorie!la!flora!batterica!è!alla!base!della!patologia,!tale!metodo!
è!favorevole!per!i!primi!tempi!quando!il!pz!è!trattato!con!i!probiotici,!il!trapianto!fecale!è!un!“trapianto!
batterico”!con!ripristino!di!una!flora!intestinale!sana.!!
• Come!mai!il!Crohn!recidiva!così!tanto?!Perché!è!una!patologia!a!base!autoimmunitaria,!bisogna!pensar6
la!come!una!malattia!sistemica!del!tratto!gastroenterico.!!
• Dopo!l’intervento,!la!terapia!medica!prevenire!la!recidiva?!La!terapia!medica!nel!post!intervento!viene!
impostata!ma!non!è!una!garanzia!perché!in!realtà!la!recidiva!nel!Crohn!si!ha!già!nel!momento!in!cui!si!
fa!anastomosi.!!
• Se!un!pz!è!operato!e!manifesta!la!sindrome!dell’intestino!corto,!che!succede??!Muori!!Poiché!non!si!ga6
rantisce!l’assorbimento!dei!nutrienti,!quindi!sono!costretti!alla!nutrizione!parenterale!che!può!essere!
mantenuta!tutta!la!vita.!!
• Quali!organi!si!ammalano!con!la!parenterale?!La!Colecisti!perché!la!nutrizione!parenterale!è!litogena!e!
c’è!la!spizzatio!della!bile,!gli!indici!di!colestasi!variano,!si!utilizzano!farmaci!che!possono!aiutare!a!pre6
venire!la!bile!spessa!!
• Problema!di!assorbimento!di!farmaci!che!non!si!assorbono,!l’epitelio!della!pouch!si!ispessisce!è!un!epi6
telio!colon6simile,!anche!nell’intestino!corto!a!livello!ileale!i!villi!si!ispessiscono!aumenta!la!superficie!e!i!
pz!non!riusciranno!ad!alimentarsi!in!maniera!sufficiente,!bisogna!introdurre!anche!l’alimentazione!pa6
renterale!con!CVC!alternando!periodicamente!i!4!accessi!centrali,!2!giugulari!e!2!carotidei,!si!preferisce!
farla!di!notte!perché!ciò!consente!ai!pazienti!di!avere!durante!il!giorno!una!vita!normale;!si!può!accede6
re! anche! con! un! accesso! periferico! con! un! catetere! detto! quick! che! arriva! in! VCS! e! quindi! in! atrio,! è!
fondamentale!che!il!catetere!sbocchi!nel!circolo!cavale!perché!l’osmolarità!delle!soluzioni!è!talmente!
elevata!e!in!una!vena!periferica!di!calibro!ridotto!andrebbe!a!danneggiare!l’endotelio!e!tutto!il!vaso.!!

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10. PROCTOLOGIA

MEDICINA INTERNA E CHIRURGIA GENERALE - “PELVI E EMORROIDI”

ID lezione CGE07 Modulo Chirurgia generale


Data lezione 14 Gennaio 2016
Autore Serena Cataldi e Maddalena Valentini
Liberamente
Lezione Prof. Marmorale
ispirata da
Argomento Anatomia pelvi; visita proctologica; indagini strumentali; emorroidi
Eventuali
Capitoli del testo consigliato
riferimenti

La lezione si è basata sulla visione di più filmati: ne trascriviamo qui di seguito l’audio in corsivo aggiungendo
i commenti della professoressa in carattere normale.
La dicitura [V] indica le parti del testo tratte dalla vecchia sbobinatura.

La regione ano-rettale e il pavimento pelvico, al di sotto del muscolo elevatore dell’ano, è molto importante:
considerate che attraverso questa zona fuoriescono le vie di eliminazione (il canale alimentare e le vie urina-
rie, oltre alla via genitale nella donna); quindi sono aperture attraverso le quali si potrebbe pensare che le
strutture addominali possano prolassare facilmente. Il prolasso esiste come patologia ma è comunque infre-
quente grazie alla presenza dei muscoli sfinteriali, dei mesi (relativamente) ma soprattutto grazie al dia-
framma pelvico, che non solo separa e contiene la cavità addominale dalla parte perineale, ma con la sua
muscolatura striata accompagna il retto, già provvisto della sua muscolatura liscia colon-rettale.
Ma solo questo non sarebbe comunque sufficiente a vincere la forza di gravità. Fondamentale è la presenza
dell’angolo ano-rettale, posteriormente, tirato verso l’alto dal muscolo elevatore dell’ano che forma la fionda
ano-rettale; esso interrompe la direzione verticale del viscere e lo ancora alla curvatura sacrale. Impedisce
così che il suo contenuto fuoriesca passivamente: la discesa è infatti attiva per l’azione peristaltica.
Il retto può così svolgere la sua funzione di serbatoio: tutto questo garantisce il vuotamento volontario.
Quando si altera uno o più di questi meccanismi nascono i problemi!

ANATOMIA DELLA PELVI

La pelvi, detta anche bacino, è la regione anatomica compresa tra la sinfisi pubica anteriormente, il sacro e il
coccige posteriormente e l’ischio e il pube lateralmente. La cintura pelvica è una struttura ossea robusta e
quasi immobile, che rappresenta il mezzo di connessione degli arti inferiori al tronco. Questa struttura ri-
sponde efficacemente alla richiesta di saldo appoggio del tronco sugli arti inferiori nella stazione eretta e nella
deambulazione. Le articolazioni fra le componenti ossee e i legamenti che le collegano cooperano a delimitare
la cavità pelvica, che è divisa in grande pelvi e piccola pelvi.
La grande pelvi o grande bacino fa parte della cavità addominale; la piccola pelvi o piccolo bacino è a forma
di canale, detto canale pelvico, ed ha due aperture: un’apertura superiore che è attraversata da visceri e
un’apertura inferiore chiusa dal pavimento pelvico. La regione rappresenta dal punto di vista meccanico la
parte su cui poggia tutto il peso del tronco e rappresenta la cerniera di connessione agli arti inferiori. La posi-
zione eretta infatti, che dal punto di vista evolutivo è una conquista relativamente recente per l’uomo, ha
portato con sé una serie di aggiustamenti importanti a livello funzionale. Il peso del corpo del neonato deter-
mina un’accentuazione del promontorio e un abbassamento della sinfisi pubica che da verticale passa ad
essere obliqua in basso e indietro. Già nei neonati il bacino si diversifica nei due sessi ma queste differenze
diventano ancora più evidenti nella pubertà, quando il bacino acquista la forma definitiva. Il bacino femminile,
rispetto a quello maschile, ha ossa più sottili, con rilievi più accentuati, prevalente sviluppo in larghezza ri-
spetto che in altezza. L’inclinazione del bacino nella donna risulta più accentuata di 4°

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[V] La cintura ossea del bacino è dotata anteriormente di una cerniera, la sinfisi pubica, che è la parte mobile:
non potrebbe essere diversamente perché altrimenti a questo livello si verificherebbero fratture con una
frequenza nettamente maggiore di quanto non succede. La sinfisi ammortizzando il peso del tronco sul ba-
cino svolge un ruolo essenziale; inoltre rappresenta la connessione con gli arti inferiori.
Il foro del grande bacino è la regione pelvica ancora addominale: a separare l’addome e la piccola pelvi è il
muscolo elevatore dell’ano.

Vedremo come il retto è accompagnato verso l’esterno da una potente architettura muscolare.

La necessità di un pavimento pelvico molto robusto e al tempo stesso elastico, capace cioè di fornire un sup-
porto al peso dei visceri, deriva dal passaggio dell’uomo alla stazione verticale. Il robusto complesso mio-
tendineo-fasciale costituito dal pavimento pelvico rimane tuttavia attraversato dal retto e dai condotti
dell’apparato urogenitale che, in questo modo, raggiungono il loro sbocco all’esterno. A queste diverse esi-
genze risponde un complesso intreccio di componenti muscolari, legamentose e fasciali che contemporanea-
mente chiudono l’estremità inferiore del tronco dando sostegno ad alcuni organi e passando ad altri, andando
a definire nel complesso spazi e diaframmi tra loro sovrapposti.

Guardate come sono diverse le direzioni delle componenti muscolari. [V] In realtà la componente muscolare
multipla è molto più plastica di quanto non sia una componente muscolare unica: l’intreccio di queste fibre
e le diverse inserzioni rendono questo pavimento morbido e quindi compliante agli sforzi, ai meccanismi che
si modificano durante la defecazione, durante lo squeezing (contrazione volontaria dei muscoli del pavimento
pelvico per trattenere le feci).
Inoltre il controllo di una componente muscolare multipla è molto più semplice rispetto a quello di un mu-
scolo unico di così grandi dimensioni.

I limiti del perineo tracciati sulla cute lo configurano come una losanga a maggiore asse sagittale, nella quale
si possono distinguere due triangoli: uno ventrale e l’altro dorsale.
Il triangolo ventrale è attraversato nel maschio dall’uretra e nella femmina anche dalla vagina, da qui la de-
finizione di triangolo urogenitale.
Il triangolo posteriore, trapassato dal retto, è pertanto detto regione anale.
La componente muscolare della regione è complessa sia per numero e varietà dei muscoli presenti, sia per la
loro disposizione, sia per il ruolo che alcuni muscoli hanno nella funzionalità volontaria dei visceri che li attra-
versano.
Nell’analisi dell’impalcatura muscolare vanno considerati due gruppi muscolari: quelli che costituiscono il pa-
vimento pelvico, che sono i muscoli elevatori dell’ano e muscolo coccigeo, che inferiormente chiudono il ba-
cino, e quelli del perineo, muscoli dell’ano e del canale urogenitale.
I due gruppi muscolari sono separati ma hanno un punto di contatto importante, poiché in effetti la pelvi è
chiusa inferiormente e anteriormente dall’insieme dei muscoli elevatori dell’ano e del diaframma urogenitale.
Nel complesso la struttura muscolare è disposta per sorreggere alcuni visceri che vi poggiano, la prostata
nell’uomo e il collo dell’utero nella donna, e per circondare gli orifizi di passaggio, uretra, vagina e retto.
Il muscolo elevatore dell’ano, di forma quadrangolare, è la parte preponderante del diaframma pelvico, che
senz’altro è il più esteso dei muscoli del pavimento pelvico.
Esso si origina anteriormente dalla faccia posteriore del pube e posteriormente dalla faccia pelvica della spina
ischiatica, ma fra queste due inserzioni ossee c’è un’ampia porzione del muscolo che trae origine dalla fascia
che ricopre il muscolo otturatore interno, che contemporaneamente contribuisce a rafforzare l’arco tendineo.

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Tutto il muscolo termina posteriormente sul coccige, poiché però l’origine delle fibre è diversa viene distinto
in muscolo pubococcigeo e muscolo ileococcigeo.
Il muscolo ileococcigeo nasce da un ispessimento fibroso della fascia otturatoria denominato arco tendineo
del muscolo elevatore dell’ano, dalla sua porzione più dorsale.

[V] Dal forame otturatorio esce sia il nervo otturatorio sia i vasi otturatori.

Da qui in direzione del coccige e del legamento anococcigeo forma una prima parte del diaframma muscolare.
Posteriormente il muscolo ileo-coccigeo si sovrappone al muscolo ischiococcigeo.
Il muscolo pubococcigeo dal segmento più ventrale dell’arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano e dalla
faccia posteriore del pube si spinge posteriormente in direzione del coccige fissandosi al coccige stesso.
Il muscolo pubo-rettale, attualmente considerato parte integrante dell’elevatore dell’ano e del complesso
sfinteriale esterno, oltrepassa la prostata o la vagina e il canale anale e si fonde con il contro-laterale.
Funzionalmente è responsabile del mantenimento dell’angolo caratteristico della giunzione anorettale, quasi
uno sfintere accessorio perché impedisce alle feci di passare nel canale anale finché il muscolo è contratto.
Il muscolo ischiococcigeo, secondo muscolo dell’anatomia descrittiva del pavimento pelvico, è situato lateral-
mente e posteriormente rispetto all’elevatore dell’ano, con ampia superficie fibrosa che forma il legamento
sacrospinoso.
L’elevatore dell’ano e l’ischiococcigeo svolgono un ruolo fondamentale nel sostenere i visceri pelvici, che sono
forniti di una innervazione volontaria dal plesso sacrale ma anche di un automatismo che mantiene la con-
trazione durante il sonno e di un contingente parasimpatico, in azione durante la defecazione e la minzione,
e di un contingente ortosimpatico.
Anche i muscoli otturatorio interno e piriforme fanno parte dei muscoli dello stretto inferiore del bacino ma
sono funzionalmente rivolti al mantenimento in posizione della testa del femore.

[V] Questo è il primo grosso componente muscolare del diaframma pelvico: asportandolo compaiono tutti i
piccoli muscoli del perineo, sia anteriore sia posteriore, che sono quelli funzionalmente importanti, a parte
la fionda pubo-rettale: quest’ultima presenta una componente dx e una sx che si fondono formando una U
attorno al retto, in modo da tenerlo angolato.
Il nome di tale muscolo deriva proprio da questa conformazione che viene costantemente mantenuta, tant’è
che a riposo è contratto e rappresenta uno dei meccanismi accessori di supporto per la continenza.
Considerate che tipo di forza e di resistenza deve opporre tutta la parte inferiore alla pressione attiva di una
peristalsi colica che spinge verso il basso, alla pressione atmosferica dovuta alla stazione eretta, alla pressione
positiva del cavo addominale: un apparato sfinterico non sarebbe sufficiente per garantire la continenza in
assenza di strutture accessorie come l’angolo posteriore, i cuscinetti emorroidari, ecc.
In presenza dello stimolo, il soggetto cosciente è in grado di mantenere la continenza contraendo volonta-
riamente il muscolo sfintere esterno: questo garantisce la continenza per una lasso di tempo

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limitato, in quanto tutti i muscoli striati hanno un tempo di contrazione oltre il quale la contrazione decade
automaticamente.
Di notte, durante il sonno, la muscolatura volontaria dello sfintere esterno è rilassata e la continenza è ga-
rantita dallo sfintere interno, costituito da muscolatura liscia quindi involontaria che a riposo è dotata di un
proprio tono: è questo tono a garantire la continenza notturna.
Nel soggetto anziano una modesta incontinenza fecale notturna denota generalmente un invecchiamento
della muscolatura dello sfintere anale esterno, altrimenti potrebbe essere indice di patologie più importanti.

Il perineo
Il perineo, disposto inferiormente al pavimento pelvico, ne è separato dallo spazio o fossa ischiorettale, più
estesa posteriormente.
Classicamente, la forma del perineo viene descritta come una losanga delimitata anteriormente dal pube,
posteriormente dal coccige e lateralmente dalle spine ischiatiche.
I muscoli trasversi del perineo, superficiale e profondo, dividono questa losanga in due triangoli a base affron-
tata, detti trigoni: l’anteriore o urogenitale, che dà passaggio all’uretra e nella donna alla vagina, e il poste-
riore, che dà passaggio al canale anale.
Il trigono urogenitale è occupato dal diaframma urogenitale, che insieme all’elevatore dell’ano, costituisce il
diaframma pelvico, qui costituito soprattutto dal muscolo trasverso profondo del perineo e dallo sfintere
anteriore; essi sono rivestiti assieme dalla fascia del diaframma urogenitale, che inferiormente separa i mu-
scoli perineali superficiali, trasverso, superficiale, ischiocavernoso e bulbospinoso.
Nel maschio è solo l’uretra ad attraversare questo complesso di fasce e muscoli, mentre nella donna esso
viene attraversato anche dalla vagina, e quindi si presenta con una disposizione differente e una minore con-
sistenza.
Il trigono posteriore è simile nei due sessi; ospita in posizione centrale il canale anale, circondato dallo sfintere
striato e delimitato lateralmente da fasci muscolari del muscolo grande gluteo.

[V] Mentre il muscolo sfintere esterno fa parte dell’apparato muscolare striato della regione perineale, lo
sfintere interno è proprio della muscolatura del retto, che nella regione nota come zona degli sfinteri si so-
vrappongono.

Il canale anale
Il canale anale è lungo circa 3-4 cm e passa attraverso il perineo posteriore in posizione mediana tra le due
fosse ischio-rettali al di sotto del piano dell’elevatore. Inferiormente si continua con la cute della superficie
perineale e forma un angolo, detto angolo retto-anale, di 90-100°, aperto posteriormente.

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[V] L’angolo anorettale posteriore è uno dei meccanismi più importanti per la continenza perché disassia il
retto dal canale anale: in questo modo quando arriva l’onda peristaltica questa batte sulla curva riducendosi.
Quando il retto raggiunge la sua massima capacità di riempimento, il muscolo pubo-rettale si rilassa, il retto
si verticalizza e hanno inizio gli stimoli per il rilassamento dello sfintere interno, la cui percezione porta alla
contrazione volontaria dello sfintere esterno da parte del soggetto, in modo tale da mantenere la continenza.

Quando cerchiamo di vuotare il retto contro uno di questi meccanismi (vd. Tono sfinteriale interno e angolo
pubo-rettale), si cerca di spingere contro qualcosa che non si può superare. Questo è un fattore di rischio per
lo sviluppo di prolasso rettale, emorroidi, ragadi ecc…

ll canale anale è di forma cilindrica, composto da uno strato mucoso avvolto da uno muscolare liscio, lo sfin-
tere interno, a sua volta avvolto da uno strato muscolare striato, lo sfintere esterno, che forma connessioni
strette con il fascio pubo-rettale del muscolo elevatore dell’ano.
Il margine anale è costituito da cute sottile, contenente peli e ghiandole sebacee. La linea pettinata è un
repere costante a livello del canale ed è costituita da pliche semicircolari, che vanno a formare le cripte anali,
nelle quali sboccano 2-3 ghiandole anali.

[V] Le ghiandole anali sboccano nel fondo delle cripte, le colonne di Morgagni; le ghiandole anali sono alla
base del meccanismo di formazione degli ascessi perianali non secondari a morbo di Crohn ma dovuti ad
infezione delle ghiandole, ossia i più banali e frequenti. Questi ascessi generalmente una volta drenati esitano
in una fistola perianale.
Altro elemento caratteristico da ricordare è che la mucosa del retto, come tutto il rivestimento del canale
alimentare, è ricca di ghiandole mucipare, la cui funzione è quella di lubrificare; nell’ano le ghiandole muci-
pare sono assenti perché altrimenti la regione anziché asciutta sarebbe umida, non essendovi in quest’area
un meccanismo di continenza.
Per tale motivo in questa regione non si svilupperà mai un adenocarcinoma.

La zona sovra-pettinata è costituita dalle colonne di Morgagni, che si proiettano verso l’alto e costituiscono
le pieghe longitudinali del canale anale. Il limite superiore è costituito dall’anello ano-rettale.

Per quanto riguarda la tonaca muscolare, distinguiamo la componente interna liscia e la componente esterna
striata; abbiamo degli stralci muscolari che si vanno a disporre fino al sottocute e sono responsabile del cor-
rugamento della cute dell’ano.
Il centimetro al di sopra delle colonne di Morgagni e a ridosso della linea Z prende il nome di zona transizio-
nale: segna il passaggio all’epitelio squamoso dall’epitelio cuboidale ricco di apparato sensoriale, quest’ul-
timo responsabile del riconoscimento del contenuto dell’ampolla rettale.
Data tale importante funzione, è chiaro l’interesse dal punto di vista chirurgico nel preservare la zona.
I cuscinetti emorroidari di Thomson sono dei cuscinetti connettivali che inglobano il plesso emorroidario,
formando dei gettoni nella zona sfinterica che contribuiscono a mantenere la continenza.

L’apparato sfinteriale anale è composto da due gruppi muscolari.


Lo sfintere interno, fascio ipertrofico della muscolatura liscia circolare dell’intestino primitivo, spesso 2-3 mm,
che in basso delimita il solco inter-sfinterico. A livello del canale anale, nello spazio compreso tra lo sfintere
interno e la mucosa, sono presenti i cuscinetti emorroidari di Thomson.
Lo sfintere esterno, striato, è costituito da tre fasci:
Uno detto superficiale o sottocutaneo, con una scarsa funzione sfinterica, si dispone a raggera intorno
alla cute del margine anale, nettamente separato dal margine esterno dello sfintere interno da fibre
che provengono dallo strato longitudinale complesso della muscolatura liscia. Queste fibre, dopo
avere sepimentato nel fascio sottocutaneo, si ancorano alla cute determinando le pliche cutanee po-
ste a raggera.
Il fascio medio, lungo 3-4 cm, è spesso 1-2 cm, ha una forma cilindrica anteriormente ed è ovaliforme
posteriormente. Questa particolare forma a cravatta a trazione posteriore è dovuta ai rapporti che

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qui il fascio medio contrae con una struttura rigida posteriore, data dal rafe ano-coccigeo e dal coc-
cige.
Il fascio superiore e profondo, detto pubo-rettale anteriormente si inserisce sulla sinfisi pubica, cir-
conda il canale anch’esso coma un a cravatta ma in questa sede rappresenta trazione opposta al
fascio medio. È un muscolo potente: il suo margine superiore, facilmente palpabile mediante esplo-
razione rettale, delimita il limite superiore del canale anale e la fine del retto.
Lo strato longitudinale complesso rappresenta la continuazione in basso dello strato muscolare del retto. A
questo livello dà origine a dei fasci fibro-elastici che complessivamente sepimentano lo sfintere anale interno
e separano il fascio sottocutaneo da quello medio dello sfintere anale esterno. Un contingente dello strato
longitudinale complesso si spinge fino al derma anale, mentre altre fibre formano lo spesso contingente, pas-
sano sul bordo inferiore dello sfintere anale interno per fondersi con altre fibre che lo sepimentano
dall’esterno in direzione della mucosa; i fasci di fibre a questo punto si incrociano tra sfintere anale interno e
mucosa del canale anale per formare un contingente spesso, detto legamento di Parks, che ancora la mucosa
allo sfintere interno e contestualmente separa il plesso emorroidario superiore, interno, da quello superiore,
esterno. Lo strato longitudinale di fatto collega il retto con l’ano: infatti queste fibre sono possibili vie di sfogo
di ascessi che originano nello spazio inter-sfinterico; questo giustifica quindi le possibili sedi dei tramiti fistolosi
ano-rettali secondari e la formazione di un processo suppurativo anale.

La continenza
L’apparato sfinteriale anale e la particolare disposizione anatomica tridimensionale delle giunzioni ano-rettali
e del retto rispetto al piano del pavimento pelvico, sono i fattori determinante della continenza e della pul-
sione delle feci. La continenza è determinata dalla chiusura del complesso sfinteriale, determinata a sua volta
dal tono dello sfintere interno.

Questo giustifica il fatto che di notte noi non perdiamo feci e che invece gli anziani soffrano di perdite not-
turne. È importante quindi nell’anamnesi fare riferimento a questo problema eventuale.
Lo sfintere esterno invece partecipa alla continenza volontaria: la sua contrazione aumenta la continenza;
tuttavia, essendo un muscolo striato, è soggetto ad affaticamento, per cui la sua contrazione non può supe-
rare i 45-60 secondi.
La continenza è inoltre resa possibile dall’angolo retto-anale, determinato dalle fionde sfinteriali, ma seletti-
vamente da quella del muscolo pubo-rettale che chiude infatti il retto in alto. In questo modo quindi, la parete
anteriore del retto, che risente del peso dei visceri, collabisce sulla parete posteriore, determinando un mec-
canismo a valvola che va a potenziare la continenza. Per contro, l’evacuazione è resa possibile dalla diminu-
zione dei toni sfinteriali, che aprono direttamente il canale anale, dal rilassamento del muscolo pubo-rettale,
che apre l’angolo ano-rettale, e dal rilassamento dei muscoli elevatori del perineo, che in questo modo deter-
minano la discesa del canale anale e quindi la verticalizzazione della giunzione retto-anale. A questo punto
l’onda peristaltica, la gravità, la spinta permettono l’espulsione del bolo fecale.

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Il meccanismo è chiaramente complesso: la fionda si detende, il retto si mette in asse con il canale anale, lo
sfintere interno nel contempo si è decontratto per azione degli impulsi propriocettivi di distensione dell’am-
polla rettale e attuiamo la spinta volontaria mediante il torchio addominale. Tutto questo favorisce un’eva-
cuazione normale: bisogna liberarsi quando si avverte lo stimolo, l’urgenza, perché significa che tutto quello
che è non volontario si è prodotto (si è distesa l’ampolla, si è riempita, si è rilassato il muscolo sfintere in-
terno). Noi decidiamo a questo punto, come, dove e quando eliminare il contenuto fecale perché è solamente
lo sfintere esterno volontario.
Importante è non rimandare l’evacuazione e insegnare perciò al bambino, sin da piccolo, alla corretta igiene
fecale e alla gestione del momento della defecazione, che va regolarizzato e assecondato. Il momento più
idoneo è al mattino, dopo l’ingestione della colazione, in seguito alla quale si ha l’attivazione della peristalsi
gastro-colica. La cadenza regolare è di circa una volta al giorno. Se si rimanda le feci si ridistribuiscono nel
sigma mediante una retroperistalsi ma le feci che sono nel retto si seccano perché l’epitelio riassorbe un po’
d’acqua; diventa quindi più difficile l’evacuazione successiva. Le cattive abitudini sono alla base della stipsi.

[V] La defecazione avviene agevolmente solo se segue tale meccanismo: infatti nel momento in cui il soggetto
decide di defecare in assenza dello stimolo non ci sarà la decontrazione dello sfintere anale interno, per cui
si ritroverà a spingere contro gradiente.
In quest’ottica è facilmente comprensibile l’origine di dolore, prolassi, ragadi, irritazioni del plesso emorroi-
dario e emorroidi.
Il meccanismo deve essere quindi assolutamente completo perché così facendo l’atto ha breve durata.

Se si spinge contro gradiente infatti, a livello dei plessi emorroidari avverrà una congestione; se non c’è otti-
male scarico venoso, il plesso si gonfia e rimane gonfio. Nel meccanismo di evacuazione si peggiora ulterior-
mente lo scarico.
Altro esempio è la ragade che compare tipicamente a livello della commissura posteriore perché è la zona
più rigida e più soggetta al traumatismo causato dal passaggio delle feci. La cute si fissura formando la lesione.

Come ci si rende conto della qualità (feci solide, liquidi o gas) del contenuto dell’ampolla rettale? Grazie a dei
particolari organelli posizionati all’apice della zona transizionale che mandano avanti il contenuto come per
riconoscerlo; poi lo ritirano indietro.

Fosse ischio-rettali
Le due fosse ischio-rettali dx e sx sono anteriormente separate l’una dall’altra per mera esposizione del retto
e della prostata, mentre posteriormente, dietro al raggio posteriore del muscolo trasverso superficiale del
perineo, confluiscono in un’unica cavità.
Il contenuto della fossa ischio-rettale è rappresentato da connettivo lasso, vasi e nervi.
La parete laterale della fossa ischio-rettale è rappresentata dalla superficie interna del ramo ischiopubico,
rivestito dal muscolo otturatore interno. Lateralmente e in basso, in un apposito solco, decorrono i vasi e i
nervi pudendi interni.
La parete mediale è costituita del muscolo elevatore dell’ano e dal muscolo sfintere esterno.
La base della fossa ischio-rettale è rappresentata dal piano cutaneo o meglio, dalla fascia perineale superfi-
ciale.
Anteriormente si formano due recessi, i recessi pubici, il cui pavimento è costituito dai muscoli del trigono
uro-genitale. I tamponamenti anteriori spiegano il sintomo disuria nell’ambito dei processi ascessuali rettali.
Posteriormente esistono altri due recessi, i recessi posteriori, che si approfondiscono nei muscoli glutei.

Il plesso lombosacrale origina dai rami lombari, sacrali e coccigei e innerva tutta la parte inferiore del tronco
e gli arti inferiori.
Si distinguono 4 plessi: il plesso lombare, il plesso pudendo, il plesso sacrale e il plesso coccigeo.

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Il II, il III e il IV nervo sacrale concorrono a costituire il plesso pudendo, che permette l’innervazione dei mu-
scoli del perineo, degli organi genitali e dell’ultima parte dell’intestino.
Tuttavia il plesso pudendo è costituito principalmente dalla branca anteriore del III nervo sacrale: i suoi rami
veicolano numerose fibre parasimpatiche pregangliari provenienti dalla stazione sacrale e destinate alla pic-
cola pelvi e agli organi genitali, intestino retto, vescica urinaria, bulbi cavernosi, vagina e clitoride.
I rami collaterali del plesso pudendo sono i rami viscerali, quelli muscolari e infine quelli sensitivi e misti.
Il ramo terminale del plesso pudendo è rappresentato dal nervo pudendo, che decorre lungo il margine del
muscolo ischiococcigeo, entra così nella fossa ischio-rettale e dirigendosi anteriormente, in prossimità della
tuberosità ischiatica, tanto nell’uomo quanto nella donna, si biforca in due rami: il ramo superiore, detto
nervo dorsale del pene o del clitoride, e il ramo inferiore, detto nervo del perineo.
Il nervo dorsale del pene o del clitoride, diretto anteriormente sulla superficie inferiore del trigono urogenitale,
passa al di sotto della sinfisi pubica, fra il legamento sospensore del pene, decorre quindi sul dorso del pene
sfioccandosi in rami laterali e terminali.
Il nervo del perineo, prima di raggiungere la base del trigono urogenitale, fornisce rami dedicati al muscolo
sfintere esterno dell’ano e alla cute sottostante, quindi fornisce un ramo detto ramo perineale esterno, il
quale si sdoppia in due rami: il ramo superficiale del perineo, che innerva la faccia inferiore del pene o delle
grandi labbra e dello scroto, e il ramo perineale profondo, che innerva il muscolo bulbo-uretrale e il resto dei
muscoli del perineo.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 9 di 21


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VISITA PROCTOLOGICA

Prima di procedere alla visita proctologica bisogna informare il pz in modo adeguato circa le manovre che si
stanno per mettere in atto, in modo da farlo sentire a proprio agio, cercando di sdrammatizzare questo mo-
mento. È sempre utile indagare se il pz è alla sua prima visita proctologica: in questo caso lo specialista deve
impiegare gran parte del tempo per rassicurare il pz e per fargli comprendere l’importanza delle manovre
esplorative necessarie per eseguire una corretta valutazione proctologica. La visita proctologica si esegue in
più tempi. Si posiziona il pz in decubito laterale sx (posizione di Sims), in atteggiamento genu-pettorale, fa-
cendo uscire i glutei dal bordo esterno del lettino. Il pz di fatto depone sul bordo del grande trocantere, in
posizione confortevole e decente rispetto a quella ginecologica o a quella prona.
La visita prevede l’ispezione, l’esplorazione del canale anale e rettale e infine, l’ano-rettoscopia.
L’ispezione si esegue divaricando delicatamente i glutei: si possono così evidenziare anomale secrezioni o
orifizi fistolosi, dermatiti perianali o formazioni di natura infettiva.

[V] L’esplorazione rettale è una manovra semeiologica irrinunciabile, da eseguire sempre durante l’esame
obiettivo di ogni paziente.
Va eseguita come qualsiasi altra manovra semeiologica: ad esempio, così come ad un paziente con un carci-
noma della tiroide andiamo ad auscultare i polmoni o palpare i linfonodi inguinali, dovremmo anche eseguire
l’esplorazione rettale per poter considerare l’esame obiettivo completo.
L’esplorazione rettale serve ad escludere l’eventuale presenza di una neoplasia, di un polipo, di una patologia
infiammatoria, di un’irritazione o di un tono sfinteriale non normale.
Durante la visita inoltre il paziente si sente quasi “autorizzato” a riferire particolari che altrimenti non ver-
rebbero fuori.
L’esplorazione rettale non è un evento confortevole né per chi lo subisce né per chi lo esegue, ma è comun-
que un gesto molto importante, non solo per la visita proctologica.
Affinché la visita sia il meno imbarazzante possibile sia per il paziente sia per il medico è opportuno far sten-
dere il paziente di fianco, con le spalle rivolte al medico e le ginocchia flesse sul torace: in questo modo si
evita il contatto visivo durante l’esecuzione dell’esame; qualora si apprezzasse qualcosa si può poi chiedere
al paziente di cambiare posizione scegliendone altre che rendano l’esplorazione anteriore e posteriore del
retto più agevole.
Questa posizione comunque consente una buona accessibilità anteriormente al collo dell’utero e allo sfon-
dato di Douglas nella donna e alla prostata nell’uomo.

L’esplorazione viene condotta con l’ausilio di guanti monouso, con il dito ben lubrificato con vasellina o con
gel arricchito con anestetico locale. L’esplorazione è dapprima perianale e poi anale ed è resa possibile dalla
penetrazione del dito indice fino alla prima falange. Questa fase permette di apprezzare la tonicità dello sfin-
tere, la presenza di masse a carico del canale anale

[V] Si usa il dito indice perché e l’unico che può essere affondato completamente, avendo accanto il pollice
che è in posizione di opposizione.

Si introduce infine il dito in profondità, in modo da apprezzare la parete rettale.


L’esplorazione rettale profonda deve essere condotta in decubito dorsale e con cosce interverse sul bacino; si
chiede al malato di spingere.
L’anorettoscopia rappresenta il tempo principale della visita proctologica. Dopo l’esplorazione rettale, ese-
guita con il dito cosparso di gel anestetico, si introduce delicatamente l’anoscopio, anch’esso ben lubrificato,
chiedendo al paziente di eseguire una spinta nella fase di penetrazione.
L’anoscopio va introdotto delicatamente fino in fondo al canale anale, a questo punto si toglie il puntale e si
procede con l’esplorazione per quadranti dell’ampolla e del canale anale.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 10 di 21


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Rendetevi conto che con l’esplorazione anale, per quanto possiamo spingere, non possiamo che apprezzare
i primi 2-3 cm dell’ampolla rettale (il canale anale ci mangia una parte di lunghezza). Se poi il pz è grosso,
obeso e ha una parte interglutea poco agevole, riusciamo a volte solo ad affacciarci in ampolla. Questo per
dirvi che è un momento importantissimo della visita proctologica ma a volte estremamente limitata. Non può
essere un esame definitivo ma solo un esame di approccio: non può e non deve essere conclusivo se il pz
viene per un problema di sanguinamento o di alterazione dell’alvo. Se anche dovessimo trovare un gavocciolo
emorroidario, un’ulcera o qualsisia cosa possa giustificare il sanguinamento, non bisogna mai fermarsi alla
mera esplorazione: bisogna inviare il pz a un esame endoscopico.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 11 di 21


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Come si può studiare una zona così complessa?

MANOMETRIA ANORETTALE

La manometria anorettale è un’indagine che viene eseguita da ormai più di 30 anni per raccogliere info sulla
fisiopatologia dell’ultimo tratto intestinale, studia le pressioni del canale anale, valuta la coordinazione mo-
toria tra retto e ano e definisce le sensazioni rettali.
Le informazioni, fornite dai microtrasduttori utilizzati, sono utili per valutare i meccanismi di continenza e
sono indispensabili per diagnosticare una disfunzione anorettale.
Nelle disfunzioni del pavimento pelvico l’esame manometrico, pur non rappresentando il gold standard dia-
gnostico, ha notevole importanza perché evidenzia importanti anomalie motorie che sono espressione di una
incoordinazione funzionale tra retto ed ano.
Le motivazioni che spingono a eseguire questo esame sono le seguenti:
studio del rilassamento dello sfintere interno e della distensione rettale
valutazione della funzionalità sfinterica a riposo, durante lo squeezing e straining

L’esame studia in momenti successivi, i vari aspetti della funzionalità anorettale, ognuno dei quali costituisce
una fase dell’esame; nella routine le fasi sono 4 e valutano:
pressione vasale del canale anale
riflesso retto anale inibitorio
contrazione massima volontaria
compliance rettale (in contemporanea alla compliance rettale si possono ricercare anche le sensazioni
rettali)
A queste fasi se ne possono aggiungere altre 2 per valutare il rilassamento del canale anale durante il ponza-
mento e ricercare alterazioni dell’attività motoria spontanea del canale anale.

Viene utilizzato un catetere con un palloncino, gonfiabile con diverse quantità di aria, che viene inserito
nell’ampolla rettale ed estratto progressivamente. Collegato poi ad un perfusore ad acqua e ad un computer
che rielabora poi le resistenza rilevate dal catetere inserito nel canale anale.

Il principio è semplice: il catetere con il palloncino sgonfio viene posizionato all’altezza della regione sfinterica
per valutare il tono di base. Il palloncino è lo strumento in grado di simulare il riempimento dell’ampolla
rettale, il rilasciamento dello sfintere interno e tutti i meccanismi fisiologici che portano alla defecazione.
Questo ci permette quindi di rilevare e misurare tutti questi processi.

[V]I trasduttori lungo il catetere rilevano il tono dello sfintere interno, essendo lo sfintere estero a riposo.
Al paziente viene poi chiesto di contrarre lo sfintere: questo determina un rilevamento pressorio diverso,
equivalente alla contrazione dello sfintere esterno.
A questo punto il catetere viene spostato e il palloncino posizionato a livello dell’ampolla rettale: si capisce
facilmente quando si è raggiunta l’ampolla perché il trasduttore registra una pressione nulla.
Raggiunta l’ampolla rettale si inizia a gonfiare lentamente il palloncino; gonfiando il palloncino questo rag-
giunge dimensioni tali da toccare la parete del retto e questo determina il primo stimolo di riempimento, si
continua a gonfiare il palloncino fornendo stimolazioni successive fino all’urgency, che corrisponde alla com-
pliance massima del retto e coincide con il rilassamento dello sfintere interno e il meccanismo di evacuazione.
È il paziente stesso a comunicare al medico la sensazione di riempimento conseguente al gonfiamento pro-
gressivo del palloncino: quando il paziente dice di non riuscire a trattenere più, allora significa che siamo
arrivati alla massima dilatazione possibile.

Il catetere viene riempito di acqua dal perfusore e invia al calcolatore le resistenze incontrate dall’acqua
quando il catetere si trova nei vari livelli dell’ampolla e del canale anale.
L’apparecchio è dotato di un estrattore motorizzato, che permette di estrarre il catetere ad una velocità co-
stante modificabile da 0,5 mm/s a 5 mm/s attraverso il canale anale.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 12 di 21


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La manometria anorettale permette di rilevare:


pressione basale del canale anale
massima contrazione provocabile dello sfintere anale esterno (chiedendo al paziente di contrarre lo
sfintere)
riflesso inibitorio rettoanale (assente nel morbo di Hirschsprung; consiste nell’ inibizione della abi-
tuale tonica contrazione dello sfintere anale interno in risposta ad un aumento di pressione endoret-
tale)
minimo volume al quale viene percepito lo stimolo evacuatorio (ottenuto gonfiando con una quantità
d’aria progressivamente crescente il palloncino fino a che il paziente non percepisce lo stimolo eva-
cuatorio)
massimo volume tollerabile oltre il quale compare il dolore

La pressione basale del canale anale riflette l’attività tonica dello sfintere anale interno ed esterno; circa l’80%
di questa pressione deriva dallo sfintere anale interno.
Il riflesso rettoanale inibitorio consiste nel rilasciamento dello sfintere anale interno, con caduta pressoria del
canale anale, a cui segue la contrazione riflessa involontaria dello sfintere anale esterno.
La contrazione massima volontaria viene valutata chiedendo al paziente di contrarre lo sfintere anale striato
in modo massimale e di mantenere la contrazione il più a lungo possibile, in modo da valutare la pressione di
contrazione e la durata. Il catetere sarà posizionato proprio nel punto anatomico interno corrispondente allo
sfintere esterno; si chiede al pz di spingere più che può e per il tempo massimo (ricorda che la muscolatura
striata ha un plateau di contrazione, oltre il quale, per quanto ci si sforzi, non si può continuare a causa
dell’esaurimento del potere di contrazione delle fibre. Possiamo nello stesso modo misurare non solo la forza
e il tempo di contrazione, ma anche il fenomeno dello squeezing, ovvero la capacità massima di rilassamento
del torchio addominale.
Sono queste tutte info che ci aiutano a definire le caratteristiche funzionali di questa area così complessa.

[V] Questa pressione di contrazione volontaria massima dà un grafico che presenta un innalzamento, seguito
da un piccolo decremento e poi da un plateau, che è il mantenimento della contrazione.
A questo punto il paziente asserisce di non essere più in grado di mantenere la contrazione: nel grafico si
osserva un progressivo e inesorabile decremento delle fibre muscolari, che per esaurimento del potere di
contrazione cominciano a decontrarsi; pertanto prima ancora che il paziente avverta la sensazione di rilassa-
mento questo si è già evidenziata nel grafico.

La compliance rettale è l’adattamento della muscolatura liscia rettale al contenuto del viscere ed è misurata
dal rapporto pressione/volume ai diversi volumi di distensione.
Contemporaneamente alla compliance possono essere valutate le soglie di tre sensazioni rettali:
soglia sensoriale rettale
sensazione di urgenza alla defecazione
sensazione di dolore

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 13 di 21


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Il test di espulsione del palloncino può essere facilmente eseguito al termine dell’esame manometrico;
l’espulsione dal retto di un palloncino riempito di aria e di acqua dà informazioni sulla funzione e sulla coor-
dinazione motoria retto-anale.

Lo studio manometrico anorettale, così come tutti gli esami di esplorazione funzionale, non è da considerarsi
un test diagnostico di primo livello e deve essere impiegato dopo metodiche diagnostiche di tipo morfologico-
radiologiche o endoscopiche, volte a stabilire l’esistenza o meno di lesioni organiche a carico del grosso inte-
stino.

Costituiscono una controindicazione all’esecuzione di questo esame:


totale assenza di collaborazione del paziente, come nel bambino e in alcuni soggetti anziani
presenza di fecalomi
stasi nell’ampolla rettale
recenti interventi chirurgici nella regione rettoanale.

[V] Non essendo un esame di primo livello, non si esegue per un dubbio in un paziente che non ha alcun tipo
di sintomatologia da ricondurre ad una alterazione funzionale.
È un esame piuttosto lungo, né doloroso né invasivo, ma deve comunque avere un suo significato.

COLPOCISTODEFECOGRAFIA

La colpocistodefecografia valuta la dinamica anorettale e la morfologia del retto durante l’evacuazione di un


mezzo di contrasto di consistenza fecale, oltre che i rapporti tra tutti gli organi pelvici.

Il nome indica proprio come si vada a mettere il mezzo di contrasto nelle tre cavità a livello perineale e si
studi tutto ciò che è contenuto nel pavimento pelvico, cioè vescica, vagina e retto. È un esame complesso
che viene filmato, non vengono fatte lastre, viene fatto un film perché c’è un movimento da registrare. Mo-
vimento che è quello di spinta, il diaframma infatti fa scendere il perineo. È uno studio completo della mor-
fologia pelvica.

È un esame radiografico dinamico che viene eseguito mediante fotofluorografia o videoregistrazione su na-
stro magnetico da un radiologo specialista della manovra.
Sebbene sia l’indagine di scelta nella diagnostica di problematiche retto-anali legate ad alterazioni della sta-
tica e della dinamica pelvo-perineale, poche strutture sono interessate a questa metodica se non coinvolte in
prima persona.
La metodica è semplice ma necessita di personale con possesso della tecnica ma soprattutto edotto sugli
aspetti funzionali delle patologie colonproctologiche, oltre che di una attrezzatura specifica: apparecchiatura
radiocomandata ribaltabile e un’apposita sedia defecografica di materiale radiotrasparente.
Al paziente in decubito laterale sx, l’ampolla rettale, precedentemente svuotata da un clistere di acqua tie-
pida, viene riempita con 200 ml o fino alla sensazione di necessità di evacuazione di una sospensione viscosa
di bario, che simula il bolo fecale. Contemporaneamente vengono opacizzate anche vagina e vescica tramite
catetere. Le pareti del canale anale, durante l’estrazione della sonda, vengono verniciate di bario. Si procede
quindi all’opacizzazione degli altri due distretti.

[V] È possibile anche eseguire l’indagine sui tre organi separatamente, come ad esempio la defecografia o la
cistoscopia.
C’è una grossa differenza tra questi tre organi cavi: la vagina è l’unica a non avere sfinteri quindi si distende
senza contenere il mezzo di contrasto che fuoriesce.

La paziente di siede sulla postazione defecografica in perfetta posizione laterale, in modo da ottenere una
precisa sovrapposizione delle teste femorali.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 14 di 21


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Si procede all’acquisizione delle immagini con radiogrammi tradizionali in proiezione laterolaterale o con vi-
deoregistrazioni o con tecnica digitalizzata in 4 fasi:
riposo
contrazione
ponzamento
evacuazione

Se necessario, si eseguono radiogrammi in proiezione anteroposteriore, per riconoscimento di un tramite fi-


stoloso o di un’ernia rettale ad esempio.
La defecazione conclude l’esame permette di misurare l’abbassamento del pavimento pelvico, di valutare il
rilassamento del muscolo pubo-rettale e stimare lo svuotamento rettale.
Nella lettura del defecogramma si distinguono reperi fissi e parametri variabili; i reperi fissi sono:
pube
tuberosità ischiatiche
coccige
linea ileoischiatica
linea pubococcigea

I parametri variabili sono:


diametro anteroposteriore dell’ampolla rettale
diametro del canale anale
angolo anorettale
posizione della giunzione anorettale
mobilità del pavimento pelvico

La fase evacuativa inizia con un aumento della pressione intra-addominale e il rilasciamento della fionda
pubo-rettale e degli sfinteri anali; il pavimento pelvico discende al massimo di 3,5 cm, mentre l’angolo ano-
rettale aumenta e passa da 90 a 130°.
A questo punto il canale anale si apre completamente passando da una forma a V a un corto cilindro di 1,5
cm di diametro.
Deve essere sempre valutato il residuo rettale post-evacuativo, espressione della quantità di sospensione ba-
ritata che permane nell’ampolla alla fine dell’evacuazione, che normalmente dovrebbe essere molto scarso.
Viene valutato in frazione del volume totale di bario introdotto nel retto.
Questo esame è fondamentale per la diagnosi di rettocele, visualizzabile perché durante il ponzamento e
l’evacuazione la sacca si riempie di mezzo di contrasto, per eliminare il quale il paziente spesso usa la com-
pressione digitale della parete posteriore vaginale. Questo esame comporta un discreto carico di radiazioni:
è quindi controindicato nelle donne gravide e il suo uso deve essere limitato nei bambini e nelle donne in età
fertile.

Il rettocele è uno sfiancamento della parete anteriore del retto nella vagina, che porta alla formazione di una
sorta di sacca.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 15 di 21


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[V] Attualmente la tecnica decografica, proprio per il carico di radiazioni, è sostituita in parte dalla RMN con
riempimento dell’ampolla rettale; la RMN però, come la TAC, non è un esame funzionale ma morfologico.
Pertanto la scelta tra questi due esami dipende da cosa si vuole indagare, con un occhio di riguardo all’espo-
sizione alle radiazioni che causa patologia: è chiaro che per indagare l’aspetto funzionale la colpocistodefe-
cografia è l’esame d’elezione.
È importante comunque considerare che le macchine attualmente in uso sottopongono il paziente ad un
carico di radiazioni inferiore rispetto al passato.

ECOGRAFIA ANO-RETTALE

L’ultrasonorografia endoluminale è una tecnica molto diffusa per l’imaging del basso retto, degli sfinteri anali
e del pavimento pelvico in pz con varie alterazioni ano-rettali. Si utilizza una sonda circolare.

A differenza delle tradizionali ecografie trans-perineali, l’ecografia trans-rettale si esegue posizionando diret-
tamente il trasduttore all’interno del viscere a distanza di pochi mm dalle strutture da analizzare raggiun-
gendo elevati livelli di risoluzione e di qualità di immagine. Tuttavia questo esame comporta un minimo di-
sconfort per il pz.

L’ecografia trans-rettale utilizzata in principio per la stadi azione del cancro del retto e dell’ano, solo in un
secondo momento è emersa come test per la valutazione delle condizioni anatomiche degli sfinteri anali e del
pavimento pelvico e per lo studio delle suppurazioni ano-rettali.

Le attuali indicazioni per l ecografia trans-rettale sono:

• Incontinenza fecale (sia traumatica che idiopatica)


• La valutazione di fistole complesse peri anali
• Ascessi
• Stadiazione di neoplasie ano-rettali

Per quanto riguarda lo studio delle suppurazioni croniche anali, l’ecografia trans-anale ha permesso o quasi
di soprassedere alla fistolografia che nel passato era considerato l’esame gold standard per lo studio anato-
mico del decorso dei tramiti fistolosi. Lo strumento più utilizzato è un trasduttore rotante manuale che deve
essere ricoperto da un cono rigido in plastica per permettere una modesta distensione del canale anale at-
torno al trasduttore e dando l’interposizione di aria che bloccherebbe le onde sonore e creerebbe immagini
aberranti.
Durante l’esecuzione dell’esame il pz viene posto in decubito laterale sinistro, il trasduttore viene introdotto
nel basso retto per 6-8 cm, viene quindi lentamente ritirato nel canale anale registrando le immagini e map-
pando gli sfinteri.

L’anatomia ecografica del canale anale è caratterizzata da 6 strati, che dal più superficiale al più profondo
sono:

• Primo strato iperecogeno (contatto del trasduttore con i tessuti);


• Strato ipoecogeno che rappresenta la mucosa;
• Strato iperecogeno che rappresenta il tessuto sottocutaneo;
• Strato ipoecogeno che rappresenta lo sfintere anale interno;
• Strato iperecogeno che rappresenta il piano intersfinterico e la muscolatura longitudinale;
• Sottile strato disomogeneo che rappresenta lo sfintere anale esterno.

I vantaggi:
• è un esame che non utilizza radiazioni;
• può essere utilizzata nell’intra-operatorio;
• è un test economico;

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 16 di 21


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• è discretamente tollerato dal pz;


• è superiore all’elettromiografia nell’ identificare alterazioni dello sfintere anale esterno.

PATOLOGIA EMORROIDARIA
Abbiamo visto il PLESSO EMORROIDARIO che è situato al livello della linea ano-rettale, vi arrivano le arterie
emorroidarie inferiori e se ne dipartono le vene emorroidarie inferiori, formando 3 gavoccioli a ore 3, 7 e 11,
che normalmente nessuno di noi sente perché sono interni. Servono per completare la continenza perché
accostano ancora di più la mucosa in quella sede. Diventano grandi, gonfie, protrudono o prolassano se c’è
una patologia che altera o la struttura che li contiene, un cuscinetto connettivale (questo può avvenire nei
pz anziani dove il connettivo ha un suo deterioramento), oppure se è difficoltoso il ritorno venoso, quindi lo
scarico dei cuscinetti e dei gavoccioli non è adeguato.

La prevalenza della patologia emorroidaria è del 50% negli adulti sopra i 50 anni e si stima che negli Stati Uniti
ci siano un milione di nuovi pz l’anno.

BASI FISIOPATOLOGICHE
Vi sono due teorie:
- EMODINAMICA, secondo la quale si verificherebbero delle anastomosi arterovenose che facilitereb-
bero la stasi a questo livello;
- MECCANICA, secondo la quale la responsabile sarebbe la degenerazione dell’intelaiatura connetti-
vale.

CLASSIFICAZIONE CLINICA
Prevede la presenza di una patologia emorroidaria con:
- Emorroidi congenite
- Emorroidi sanguinanti
- Emorroidi trombosate
- Emorroidi prolassate
Classificazione che si basa su cosa osserviamo all’esplorazione rettale. C’è poi un’altra classificazione (che
vedremo dopo) che la differenzia in quattro gradi.

SINTOMI
- Sanguinamento, prevalentemente;
- Disagio;
- Ingombro anale;
- Prurito;
- Prolasso;
- Edema;
- Dolore;
- Secrezioni.
Quando c’è il prolasso c’è un ano umido, perché prolassando i cuscinetti portano verso l’esterno anche la
mucosa che si affaccia con le sue ghiandole mucipare. Si avranno per questo delle secrezioni. Ano umido che
comporta una suscettibilità a patologie, a danno.

DIAGNOSI
Tramite: ISPEZIONE, PALPAZIONE, ESPLORAZIONE RETTALE, ANOSCOPIA.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 17 di 21


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TRATTAMENTO
1) MEDICO
La stragrande maggioranza della patologia emorroidaria non è chirurgica. Prima di porre l’indicazione chirur-
gica si deve andare a risolvere il meccanismo che ne è alla base.
La terapia medica prevede norme igienico-dietetiche e un trattamento farmacologico.

2) CHIRURGICO
Non rappresenta un’indicazione assoluta, infatti il 90% dei pz non ne necessita.
Si riserva questo approccio ai casi in cui sia stato insufficiente il trattamento medico, nelle forme emorroida-
rie emorragiche e prolassate.

A seconda del grado di emorroidi si offre un trattamento diverso.

CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE
Suddivide la patologia emorroidaria in 4 gradi:
1) STADIO 1: sono delle modeste ectasie vascolari del canale anale. Protrudono dei gavoccioli un po’
arrossati;
2) STADIO 2: presenza di un piccolo prolasso che fuoriesce solo durante la defecazione, ma poi con il
ripristino del pavimento pelvico ritorna indietro;
3) STADIO 3: prolasso emorroidario che non ritorna spontaneamente, ma che si riduce con la manovra
manuale.
4) STADIO 4: emorroidi prolassate, spesso trombizzate, non si riescono a ridurre. In questo caso la linea
ano-rettale si trova fuori. È facile capire come questa sia una situazione che non può essere trattata
con un approccio solo medico o medico- comportamentale (che sono invece sufficienti per i primi
due).

Cosa consigliare quindi a questi pz:


- Perdere peso (per ridurre così la pressione endoluminale);
- Aumentare l’attività fisica;
- Ridurre gli sforzi nella defecazione;
- Buona igiene locale.
Per chi ha una defecazione un po’ alterata si consiglia anche:
- Favorire l’idratazione di feci, aumentando l’assunzione di liquidi;
- Indagare le abitudini alimentari e cercare di correggere quelle sbagliate;
- Aumentare l’assunzione di fibre;
- Evitare cibi irritanti.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: nitroglicerina, botulino (per l’ipertono che si correla alla patologia), bio-
flavanoidi (con potere anti-infiammatorio).

Sono diversi i suggerimenti che possiamo dare al pz con patologia emorroidaria che hanno lo scopo principale
di rieducare l’atto defecatorio, ma anche migliorare l’apporto alimentare e insegnare come poter ricollocare
in sede un gavocciolo che rimane beante dopo la defecazione. Il gavocciolo che fuoriesce passa attraverso
l’apparato sfinterico che ne impedisce il ritorno venoso. Si insegna al pz quindi a rimettere dentro, dopo la
defecazione, il gavocciolo, con il polpastrello, quello che si va a fare è proprio favorire il ritorno venoso.
Se i gavoccioli sono molto ingombranti bisogna sedare un po’ il pz, tranquillizzarlo e somministrargli un ane-
stetico locale, provare poi piano piano a ridurre un gavocciolo per volta. Una volta che il gavocciolo è tornato
dentro si svuota, poiché si favorisce il ritorno venoso.

Nei casi di acuzie si possono fare anche: SCLEROSANTI, ma con scarsi risultati, la LEGATURA CON ELASTICI,
CRIOTERAPIA, RADIOFREQUENZE E FOTOCOAGULAZIONE; queste procedure locali, utilizzate anche per le va-
rici esofagee, vengono eseguite ambulatorialmente ma sono frequenti le recidive. Questo perché sono trat-
tamenti sintomatici che non alterano il meccanismo alla base.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 18 di 21


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L’EMORROIDECTOMIA (legatura e rimozione del gavocciolo) o meglio la MUCOSECTOMIA, ovvero la corre-


zione del prolasso mucoso e rappresenta l’intervento migliore.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE EMORROIDI

Innanzitutto si descriverà la vecchia tecnica, la Milligan-Morgan, perché anatomicamente illustra meglio, poi
si vedrà la tecnica che tutt'oggi si utilizza, quella secondo Longo. La prima viene riservata a casi un po' più
particolari, la seconda invece è più veloce e anche forse concettualmente più moderna. L’intervento del pro-
fessor Longo ha come presupposto una patologia emorroidaria di grado 3 o 4, dove ci sia prolasso mucoso, e
utilizza uno stapler, una pistola, che prende tutto ciò che eccede e che deriva dai cuscinetti emorroidari, e lo
reseca. Quindi riporta la linea dentata alla sua posizione naturale, togliendo l’eccedenza della mucosa.

Emorroidectomia aperta secondo Milligan-Morgan con legasure-precise

Dopo aver accuratamente posizionato il pz in posizione litotomica dorsale e quindi avere eseguito un'accurata
disinfezione della cute, si esegue la preparazione antisettica dell'ampolla rettale con una soluzione di Betadine
10%.
Prima di iniziare l'intervento chirurgico, viene eseguita un'esplorazione del canale anale e dell'ampolla rettale
con divaricatore, e vengono con attenzione valutati i cuscinetti emorroidari da asportare e i futuri ponti muco-
cutanei. Solitamente ciascun cuscinetto emorroidario (a ore 11-7-3) forma il cosiddetto triangolo di esposi-
zione, che delimita la forma del tessuto da asportare.
Introdotto l'anoscopio, si individuano quindi le appendici cutanee e i cuscinetti emorroidari da asportare nella
dissezione.
L'emorroidectomia inizia a piccole prese, partendo dall'appendice cutanea e rimanendo in prossimità della
giunzione muco-cutanea.
È preferibile asportare il gavocciolo dominante, sia per permettere una migliore esposizione dei ponti cutanei
residui, che per avere quindi un minor ingombro durante le successive prese.
Eseguita la prima sintesi con legasure-precise della cute, si procede alla sezione con forbice delle prese già
eseguite. Inciso e scollato il pacchetto emorroidario della cute perianale, si procede in direzione del peduncolo
vascolare, rimanendo nel piano sottomucoso. In questa fase, la sintesi dei tessuti deve essere condotta fa-
cendo particolare attenzione all'emostasi. La mano sx dell'operatore deve caricare l'appendice cutanea per
evitare il sanguinamento dal pacchetto emorroidario, sollevandola dal piano mucoso, in modo da rendere
visibile il piano su cui procedere con legasure-precise.
In prossimità del peduncolo vascolare la sintesi dei tessuti dev'essere condotta con molta attenzione. È op-
portuno in questa fase dell'intervento eseguire doppie prese di tessuto, in modo da ottenere una porzione di
tessuto coagulato.

[V] Una piega cutanea tiene il cuscinetto, la varice emorroidaria, questa dilatazione del plesso emorroidario,
che proprio grazie a questa morbidità della cute protrude all'esterno. La correzione permette poi di riavere
un assetto in quella sede abbastanza normale.

Asportato il primo gavocciolo, viene eseguito un controllo dell'emostasi, asciugando la superficie cruentata
con garza. Si procede quindi all'asportazione del successivo gavocciolo, procedendo con la medesima tecnica.
L'operatore deve sempre porre particolare attenzione al risparmio dei ponti muco-cutanei.
È utile eseguire, per una migliore osservazione dell'emostasi, l'immersione della superficie cruentata con fi-
siologica: eventuali piccoli vasi non sintetizzati vengono in questo modo magnificati dalla soluzione fisiolo-
gica, che si tinge di sangue.
Si procede infine all'asportazione dell'ultimo gavocciolo emorroidario, osservando sempre le medesime note
di tecnica chirurgica. A intervento ultimato l’ano presenta un aspetto a trifoglio e i punti muco-cutanei. Ogni
superficie cruentata presenta forma triangolare con apice rivolto verso l’interno del canale anale. È possibile
osservare i 3 pacchetti emorroidari asportati, in ognuno sono conservati la giunzione ano-dermica, il cusci-
netto e il peduncolo emorroidario.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 19 di 21


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MED INTERNA E CHIRURGIA GEN – Chirurgia generale CGE07 – PELVI E EMORROIDI

Eseguita una finale disinfezione della cute perianale si procede ad applicare un tampone.

Emorroidopessi con stapler circolare nel prolasso muco-emorroidario, tecnica secondo


Longo

Questo è l'intervento che a tutt'oggi si esegue nel mondo.


Dopo aver accuratamente posizionato il pz in posizione litotomica dorsale e quindi avere eseguito un'accurata
disinfezione della cute, si esegue la preparazione antisettica dell'ampolla rettale, con una soluzione di Beta-
dine 10%. L'anoretto viene divaricato con divaricatore anale circolare, che viene ancorato alla cute perianale
nelle usuali sedi cardinali.
L'introduzione del dilatatore anale circolare permette sempre un'adeguata riduzione del prolasso muco-emor-
roidario. L'anoscopio è di lunghezza adeguata a permettere di superare sempre il canale anale e la linea den-
tata.
Iniziando dalla parete rettale anteriore alla distanza di 4-5 cm dalla linea dentata, si sollevano in successione
ed in senso orario delle pliche longitudinali di mucosa, che vengono transfisse alla base con punto atraumatico
monofilamento 00. Si confeziona in tal modo una borsa di tabacco, comprendente la sola mucosa e sottomu-
cosa, su tutta la circonferenza della porzione distale dell'ampolla rettale. La sutura dovrebbe iniziare nel punto
di maggiore prolasso, perché l'escissione tende ad essere maggiore in questa sede. Bisogna prestare atten-
zione che il punto successivo venga fatto passare immediatamente dopo l'uscita del punto precedente, in
modo da evitare di lasciare spazi vuoti, o di eseguire un'escissione incompleta, o di permettere all'incudine
dello stapler di passare all'esterno della sutura.

[V] Sulla parte prolassata c'è una porzione di mucosa del retto in abbondanza, che è la responsabile durante
la defecazione di questo prolasso mucoso muco-emorroidario, che non ritorna dentro (III-IV grado). Si posi-
ziona allora il dilatatore, il cono e la mucosa in eccesso. Si fa una sutura circolare nella mucosa, ci si mette
una pistola in cui la testa viene inserita in posizione e poi viene chiusa, perché, facendo questo, chiudendo e
poi facendo arrivare l'incudine che prende in mezzo questa mucosa, si effettua come un'asportazione circo-
lare della mucosa eccedente, e nello stesso tempo la sutura.

Si introduce nel retto una stapler circolare serrata in massima apertura, fino a che l'incudine supera la borsa
di tabacco. Si annoda la borsa di tabacco sul pistone della stapler...

…e si porta dentro tutto questo eccesso di mucosa con i tre plessi emorroidari.

Si avvita la suturatrice. In questa fase è sempre utile introdurre delicatamente un ferro curvo in vagina, in
modo da distendere la parete posteriore vaginale, evitando quindi il suo intrappolamento nella stapler.
Controllato che il margine superiore dello stapler housing abbia superato la linea pettinea di almeno 2 cm
simmetricamente lungo tutta la circonferenza anale, mentre si completa l'avvitamento della stapler, è oppor-
tuno con il dito indice della mano dx controllare che la parete vaginale non venga pizzicata dalla stapler.
A questo punto si praticano la sezione e sutura della mucosa. La conferma che la rima di sutura è completa,
quindi circolare, avviene quando la trazione del filo di sutura della borsa di tabacco rimane anche dopo la
prolassectomia.
Estratta la suturatrice, si osserverà una sutura circolare almeno 2 cm al di sopra della linea pettinata. Le
emorroidi restano sempre parzialmente in situ, al di sotto della linea di sutura.
Il cilindro di mucosa rettale asportato viene sempre ispezionato, per vedere se è stata involontariamente
escissa parete muscolare del retto. Un'escissione adeguata dovrebbe sempre corrispondere ad una colonna
mucosa di 2-3 cm, senza comprendere derma anale.
L'operatore a questo punto deve sempre spendere alcuni minuti per essere sicuro dell'emostasi. Infatti ven-
gono sempre eseguiti punti di emostasi con filo riassorbibile nei punti cardinali. L'osservazione dell'emostasi
viene aiutata immergendo, procedendo per quadranti, la rima di sutura con soluzione fisiologica: eventuali
sedi di sanguinamento vengono in questo caso magnificate, per la comparsa di sangue nella soluzione fisio-
logica.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 20 di 21


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MED INTERNA E CHIRURGIA GEN – Chirurgia generale CGE07 – PELVI E EMORROIDI

A fine intervento, viene posizionato un catetere vescicale trans-anale, fatto scorrere all'interno di un tampone
di spongostan. Il palloncino del catetere vescicale viene gonfiato con 15-20 cm3 di fisiologica, in modo da
evitare una sua dislocazione, oltre che per ottenere un effetto emostatico.
È sempre opportuno eseguire emostasi nei punti di ancoraggio alla cute perianale del campo.

Il pz non sente assolutamente niente.


La complicanza più frequente è il sanguinamento, può essere modesto e viene trattato con una spugna di
spongostan (di fibrina sintetica), altre volte bisogna andare in sala operatoria e mettere un punto.

[V] SCELTA DEL TRATTAMENTO PER LE EMORROIDI

Ovviamente le emorroidi non hanno tutte lo stesso stadio: quest'ultimo viene classificato in base alla protru-
sione che le emorroidi stesse hanno attraverso il canale anale.
La cosa importante che si è chiarita in questi ultimi tempi è che non tutta la patologia emorroidaria deve
essere suscettibile di trattamento chirurgico, e soprattutto non basta che un'emorroide si gonfi, non è ne-
cessario asportarla solo per questo, perché comunque la patologia emorroidaria esprime un'alterazione nel
normale meccanismo di defecazione.
Intanto prima va individuato cosa si è alterato e il perché, e va corretto. È inutile che si corregga il prodotto
di un alterato meccanismo, se il meccanismo rimane alterato: la correzione non potrà infatti essere duratura.
L'altra cosa importante è che alcune emorroidi non andrebbero nemmeno operate, perché possono essere
risolte semplicemente con una buona correzione di quelle che possono essere le abitudini alimentari da una
parte e comportamentali dall'altra.
Oggigiorno esiste anche una ginnastica riabilitativa del pavimento pelvico: questo fa capire quanto si sia pun-
tata l'attenzione sulla fisiologia, piuttosto che sull'evento, capendo che il problema è l'alterata funzione, non
il gavocciolo emorroidario in sé.
Le emorroidi che vanno invece sicuramente operate sono quelle che ad esempio si associano anche ad un
certo prolasso della mucosa del retto. In questi casi, una parte della parete mucosa del retto e i cuscinetti
emorroidari, a causa del meccanismo alterato, prolassano insieme all'esterno. Quindi c'è uno scivolamento
verso il basso e verso l'esterno di quella che è una linea che normalmente si trova a livello del piano degli
sfinteri. In questi pz la correzione chirurgica dev'essere fatta, è giusto che sia fatta: quella è sicuramente una
patologia emorroidaria che va corretta.
Si ricordi sempre però che la correzione deve prevedere anche l'individuazione di cosa c'è di sbagliato dietro.
Di solito alla base c'è una dieta non corretta: irregolare, con pasti particolarmente asciutti, povera di scorie.
Alcune delle abitudini che si pensa di dare all'intestino sono le più sbagliate: ad esempio soffocare quelle che
sono le sensazioni di defecazione che l'intestino segnala e che la persona più o meno volutamente rinvia.
Ovviamente poi il retto si ri-vuota per un meccanismo di anti-peristalsi verso l'alto: la sensazione di dover
andare di corpo scompare, ma le feci si asciugano, e il giorno dopo la defecazione è comunque più difficile di
oggi.
Altro punto fondamentale è l'idratazione: bere è un obbligo, e ormai tutti lo hanno capito. Basta molto poco
per idratare bene la pelle, l'occhio, il cervello. Ovviamente il rene estrae continuamente acqua per farne
urina: quest'ultima, anche se lentamente, è prodotta ininterrottamente, e per ottenerla il sangue circolante
asciuga i tessuti. Questo non deve avvenire. Se si ha una normoidratazione di quella che è la nostra struttura,
si ha una pelle idratata, una emissione di urine sufficiente e delle feci idratate.
Alcuni comportamenti sono quindi importanti.

Autore: Serena Cataldi e Maddalena Valentini per Medicina08 21 di 21


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC09 – FISTOLE ANALI, RAGADI ED EMORROIDI

Nel maschio è solo l'uretra ad attraversare


questo complesso fascio di muscoli, mentre
nella donna esso viene attraversato anche
dalla vagina, e quindi si presenta con una
disposizione differente e una minore
consistenza.

Il trigono posteriore è simile nei due sessi:


ospita in posizione centrale il canale anale,
circondato dallo sfintere striato, ed è
delimitato lateralmente da fasci muscolari
del m. grande gluteo.

Questa breve descrizione spiega bene


perché questo diaframma pelvico con tutte
le sue componenti è così solido nel
stostenere i visceri e la pressione
addominale positiva, e fa sì che niente
prolassi all'interno, se non in condizioni
particolari.

LE SUPPURAZIONI ANALI: ASCESSI E FISTOLE ANALI


Il concetto fondamentale è che l'ascesso e la fistola sono
inscindibili: l'ascesso è l'evento acuto suppurativo che
precede la formazione della fistola, che altro non è che il
tragitto, naturale o iatrogeno, attraverso cui l'ascesso si
svuota, nonché quel che ne residua. Quindi il trattamento
chirurgico dell'ascesso è il drenaggio, della fistola sono altri
i trattamenti.

Gli ascessi e le fistole anali vanno considerati come la stessa


affezione in stadio evolutivo differente: infatti la fistola anale
nasce come ascesso perianale,

Il retto, con i suoi strati e il suo sfintere interno, si infila nel pavimento pelvico, con il grande elevatore
dell'ano e la sua propaggine più distale, che è il muscolo sfintere esterno: quindi l'elevatore accoglie il
retto e lo accompagna all'esterno, perché fa parte del sistema deputato a contenerlo e trattenerlo
attraverso la pelvi.

È quindi da considerare come la fase acuta di un'infezione di una o più ghiandole del canale anale.

Rappresentano le più frequenti suppurazioni della regione ano-rettale, e originano nell'ano a partire da
un'infezione a carico delle ghiandole di Hermann e Desfosses, presenti a livello delle cripte della linea
pettinata.

Le fistole anali sono espressioni della cronicizzazione di un ascesso anale.

Ogni cripta presenta 2-3 sbocchi ghiandolari. Le ghiandole penetrano negli strati muscolari fino ad
oltrepassare lo sfintere interno, e non oltre.

Autore: Francesco Gasparroni per Medicina08 2 di 10


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC09 – FISTOLE ANALI, RAGADI ED EMORROIDI

È fondamentale scoprire l'orifizio interno.

L'infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli, grazie ai canali ghiandolari,


per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno.

CLASSIFICAZIONE DELLE FISTOLE ANALI

La classificazione si fonda sull'altezza dei tragitti che si vanno a creare nell'apparato sfinterico.
L'infezione si sviluppa tra lo sfintere esterno e lo sfintere interno, è quindi un'infezione intersfinterica
primitiva. Questa, successivamente, si propaga verso vie di diffusione diverse, ed è in questo modo che si
spiegano i tramiti multipli verso il margine anale, attraverso lo sfintere esterno e nello spessore della
parete rettale.

Parks, in base al rapporto che le fistole hanno con l'apparato sfinterico, distingue 4 gruppi di fistole:

• Fistole intersfinteriche (tipo I): il tramite ha sede tra sfintere interno ed esterno. éossono
presentare un orifizio esterno in sede perianale bassa, oppure non presentare alcun orifizio
esterno, e in quest'ultimo caso si tratta di un ascesso anale chiuso.

• Fistole trans-sfinteriche (tipo II): il tramite attraversa lo sfintere esterno, rimanendo sempre
al di sotto del m. puborettale, raggiunge la fossa ischiorettale e arriva così alla cute. In queste
fistole è quindi riconoscibile un orifizio secondario, molto più laterale rispetto al margine anale,
come nelle fistole di tipo I.

• fistole soprasfinteriche (tipo III): il tramite, a partire dallo spazio intersfinterico, primaria
sede dell'infezione, propaga verso l'alto, sempre nello spazio intersfinterico, oltrepassa
perforandolo l'elevatore dell'ano, e quindi scende nella fossa ischiorettale, fino alla cute esterna.

• Fistole extrasfinteriche (tipo IV): il tramite subisce un percorso anomalo, è sempre al di fuori
dello sfintere esterno. Sono spesso esiti di ascessi di origine addominale, pelvica o di altra natura,
in pratica sono fistole retto-perineali.

Una ghiandola si infiamma: a livello dello spazio tra sfintere interno ed esterno si forma la raccolta,
l'ascesso. Esso può essere:

- ascesso chiuso: il vuotamento avviene attraverso il retto, quindi senza il foro d'uscita sulla cute;

- ascesso aperto: l'infezione si propaga attraverso la via, trova un'apertura, o perché il chirurgo la
incide, o perché si apre spontaneamente, e si hanno così due orifizi, uno interno ed uno esterno.

Autore: Francesco Gasparroni per Medicina08 3 di 10


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC09 – FISTOLE ANALI, RAGADI ED EMORROIDI

ASCESSI A FERRO DI CAVALLO

Sono gravi condizioni cliniche caratterizzate da un ascesso bilaterale


perineale: presenta comunque un unico orifizio primitivo posteriore,
comunicante attraverso un tramite trasversale con le due logge
ascessuali laterali, che si fanno strada lateralmente in direzione
postero-anteriore. L'ascesso è spesso localizzato in alto, nella loggia
ischiorettale, al di sotto del m. puborettale.

TRATTAMENTO DELLE SUPPURAZIONI ANALI

Sia nella fase acuta che in quella cronica, il trattamento delle fistole è esclusivamente chirurgico, e spesso
deve essere programmato in più tempi operatori.

Un chirurgo colorettale esperto non deve essere troppo aggressivo nel trattamento delle suppurazioni
anali, per non rischiare di sezionare una parte sproporzionata dello sfintere anale, determinando
incontinenza alle feci. D'altro canto, occore che non sia neanche troppo cauto, per non rischiare al
contrario di asportare in modo incompleto la base della fistola, favorendone poi la recidiva

Attraverso l'orifizio esterno mediante cui un ascesso si è svuotato (il


tramite fistoloso esterno) si può introdurre uno specillo, uno strumento
molto sottile di acciaio con una punta arrotondata. Lentamente si percorre
il tramite e si sbuca all'interno nella parete del retto. Si vedono allora sia
l'orifizio esterno che quello interno: si è individuato con lo specillo il
percorso della fistola.

Quando questo percorso è basso e non interessa gli sfinteri, è facile farlo guarire: si apre
completamente, si mette a piatto, e si fa granuleggiare.

In chirurgia, tutto ciò che è tunnellizzato tende a non chiudersi.

Invece, se questo tragitto interessa la parte più alta e comprende gli sfinteri, è ovvio che l'incisione
sopra descritta non si può fare, perché questo danneggerebbe gli sfinteri e quindi comprometterebbe
la continenza. Si opta allora per altre soluzioni.

L'ascesso perianale va sempre inciso il più presto possibile e svuotato del suo contenuto corpuscolato, e,
se indicato, drenato anche da drenaggi multipli.

Qual è la sintomatologia di un ascesso perianale? Dolore, tumefazione, arrossamento cutaneo, perdita


di funzione, come per tutte le patologie flogistiche importanti.

Una volta che il dolore localizza la sede, e la tumefazione e il rossore la identificano esattamente, è
possibile inciderla o pungerla sotto guida ecografica e posizionare un drenaggio (sempre eco-guidato),
analogamente a come si fa per le raccolte addominali. Questo permette di essere più conservativi in
una zona delicata come il perineo, e consente poi eventualmente di sfruttare quello stesso drenaggio
per identificare il tramite fistoloso.

Mediante l'incisione cutanea viene aperta la cavità e favorita la fuoriuscita del materiale contenuto al
suo interno.

Autore: Francesco Gasparroni per Medicina08 4 di 10


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC09 – FISTOLE ANALI, RAGADI ED EMORROIDI

I piccoli ascessi anali possono essere trattati in ambulatorio in


anestesia locale, mentre ovviamente un ascesso più grande e più
approfondito sui piani circostanti richiederà un ricovero
ospedaliero e una differente scelta anestesiologica.

La terapia delle fistole perianali è esclusivamente chirurgica:


prevede l'individuazione del tramite fistoloso, il drenaggio delle
raccolte ascessuali e l'asportazione radicale del tramite stesso.

Va considerato che il trattamento chirurgico delle fistole perianali deve essere effettuato da uno
specialista accreditato, in quanto non è scevro da possibili complicanze. Pertanto va sempre eseguito da
chi è in grado di rispettare l'anatomia e la funzionalità degli sfinteri anali.

La chirurgia per la fistola, infatti, prevede che venga sezionata una piccola porzione dello sfintere anale
per poter aprire il tramite fistoloso, previa identificazione dell'orifizio secondario esterno e di quello
primario interno. In tal maniera la fistola viene aperta, messa a piatto.

La terapia chirurgica delle fistole è sempre in funzione della gravità e della complessità della fistola. Non
è quindi possibile standardizzare una tecnica singola, mentre è conveniente associare al trattamento
alcuni principi di tecnica.

La fistulotomia consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a partire dall'orifizio secondario
esterno per raggiungere quello interno. Nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare incontinenza, perché
il sacrificio sfinteriale interno diventa importante.

Questo discorso, intuitivamente, si tende a non farlo. La conoscenza e il rispetto dell'apparato


sfinterico è molto importante. Con il tempo e con gli anni l'apparato sfinterico subisce dei danni e delle
modificazioni a causa dell'invecchiamento, per cui andiamo comunque verso una riduzione di quelli
che sono il tono fisiologico e la capacità di trattenere nel pz anziano. Se a questo calo fisiologico si
associa un danno chirurgico per drenare, inevitabilmente si anticipa nel tempo una possibile
manifestazione d'incontinenza.

Rappresenta una tecnica valida per le fistole intersfinteriche semplici.

Cerchiaggio con setoni

Consiste nel posizionamento di un setone di filo di seta, o di qualsiasi materiale non


riassorbibile, nel tragitto del tramite fistoloso, che va lasciato in situ per 4-8 settimane,
in modo da provocare sia il drenaggio della fistola, che una progressiva sclerosi.

Questa metodica si utilizza spesso, essendo concettualmente valida.

Il passaggio attraverso l'orifizio esterno, poi dentro al primario e fuoriuscita permette di detergere
piuttosto rapidamente con dei lavaggi la raccolta prima e la fistola successivamente.

Una volta effettuato questo, il filo può esser messo in leggera tensione, con dei pesi o un elastico tirato
di volta in volta. Che cosa succede ad una cosa che viene trazionata attraverso un tessuto? Con i
movimenti, la trazione taglia molto lentamente. Tanto lentamente che, man mano che procede, il taglio
posteriore si richiude. Questo serve a fare con il setone quello che si faceva con il bisturi, ma molto
lentamente, tanto che la chiusura successiva del tramite è lenta e graduale, così come lo è la sezione.
Questo permette di avere un danno sicuramente minore a livello dell'apparato sfinterico, se non
addirittura assente.
Autore: Francesco Gasparroni per Medicina08 5 di 10
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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC09 – FISTOLE ANALI, RAGADI ED EMORROIDI

Sezione lenta dello sfintere

Il tramite viene circondato da un laccio elastico che, a scadenze settimanali, viene stretto, in modo da
permettere una dissociazione dello sfintere interno e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso
nella sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente utile per il trattamento delle fistole
intersfinteriche alte e delle trans-sfinteriche.

La fistulectomia consiste nella dissezione e contestuale asportazione dell'intero tragitto fistoloso,


comprendendo alcuni mm di tessuto sano circostante.

È una sorta di torsolo di mela che viene fatto con il tramite al centro. Ovviamente la fistulectomia è
prevista solo nelle parti più esterne, che cioè non comprendono tratti muscolari.

RAGADI ANALI
Di solito la ragade è una e si presenta a livello della commissura posteriore.
Perché là e non altrove? È una zona fissa, quindi quella sulla quale più
facilmente si esercita una frizione, ed è proprio quello il meccanismo con
cui si produce questo taglio longitudinale.

La ragade, una volta formata, crea dolore, che a sua volta innesca il
meccanismo di ipertono dello sfintere interno: mantiene alta la pressione,
rende difficoltosa la defecazione, ogni volta che transitano le feci si riproduce nuovamente il
microtrauma e quindi la ragade viene mantenuta. Per rompere questo circolo vizioso occorre
intervenire su uno di questi meccanismi.

TRATTAMENTO DELLE RAGADI

Un intervento possibile è la sfinterotomia parziale: si recidono alcune fibre dello sfintere interno.

L'altra opzione di trattamento, molto più conservativa (che piace di più alla
Prof), prevede l'utilizzo di dilatatori anali: permette di effettuare la correzione
lentamente e direttamente a domicilio, poiché si addestra il pz ad usarli da solo.
I dilatatori anali non sono altro che delle mega-supposte, grosse, di calibro
adeguato ad essere appunto dei dilatatori, che il pz può, da solo, a casa propria
ed in perfetta solitudine e tranquillità, può introdursi a livello dell'ano, con
l'effetto di calibrare e ridurre l'ipertono dello sfintere interno. Questo è già un
gesto che, a volte da solo e altre volte in associazione ad un'altra terapia, risulta sufficiente a
correggere l'ipertono e di conseguenza a permettere la guarigione della ragade. Se ciò non avviene, si
può intervenire chirurgicamente.

Sfinterotomia parziale laterale interna, tecnica secondo Parks

Il pz, dopo aver eseguito l'anestesia spinale, viene accuratamente posizionato in posizione litotomica
dorsale.

Si introduce il divaricatore di Eisenhammer a livello anale, così da ottenere una dilatazione graduata del
canale anale, del quale viene eseguita un'ispezione circonferenziale.

Individuata la sede della ragade, viene eseguita in sede laterale sinistra una breve incisione parallela alla
linea anocutanea, di 1-1,5 cm di lunghezza, a pochi mm di distanza dalla linea anocutanea stessa. La

Autore: Francesco Gasparroni per Medicina08 6 di 10


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MED INT E CHIR GEN – Chirurgia Generale MCC09 – FISTOLE ANALI, RAGADI ED EMORROIDI

dissezione medialmente allo sfintere interno deve passare rasente allo stesso, per evitare di danneggiare
le vene del plesso sottomucoso.

Il divaricatore offre il vantaggio di dilatare il canale anale, questa manovra aiuta


l'operatore a mettere in tensione lo sfintere interno, e quindi consente di palpare la
depressione che si crea tra lo stesso e lo sfintere esterno. Il divaricatore permette
inoltre di avere sempre sotto visione la linea pettinata durante le fasi successive
dell’intervento.

Recidendo qualche fibra dello sfintere esterno, si può allentare la tensione di questo, quindi il tono
(altra cosa che alla Prof non piace molto).

Viene quindi scollato il margine adiposo, e a questo punto si procede dissecando con forbice lo sfintere
interno, fino alla linea pettinata, che deve essere raggiunta (sfinterotomia interna parziale), ma non
oltrepassata (sfinterotomia interna totale), per evitare appunto l'incontinenza.

Una variante di questa tecnica consiste nell'eseguire la sintesi dello sfintere interno con legasure-precise,
ottenendo un migliore effetto sull'emostasi. Questa variante tecnica è particolarmente utile nei soggetti
affetti da coagulopatie congenite o iatrogene.

Ovviamente questa è gravata da alcuni rischi, ad esempio il danno di uno sfintere che è
particolarmente corto. Lo sfintere interno ha una sua altezza: una volta isolato, la sfinterotomia
laterale parziale prevede il taglio di una parte delle fibre, ma deve rimanere comunque una struttura
circolare, perché se questa viene interrotta, il pz lamenterà incontinenza notturna. A questo danno non
si dovrebbe mai arrivare, perché poi trovare i due capi e ri-suturarli non è sempre così agevole, per
due motivi: in primis, in una zona così piccola, già operata, dover ritornare ed individuare i capi non è
che sia poi semplicissimo; in secondo luogo, la sutura non è sempre così a buon fine.

EMORROIDI

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE EMORROIDI

Innanzitutto si descriverà la vecchia tecnica, la Milligan-Morgan, perché


anatomicamente illustra meglio, poi si vedrà la tecnica che tutt'oggi si
utilizza. La prima viene riservata a casi un po' più particolari, la seconda
invece è più veloce e anche forse concettualmente più moderna.

Emorroidectomia aperta secondo Milligan-Morgan con legasure-precise

Dopo aver accuratamente posizionato il pz in posizione litotomica dorsale e quindi avere eseguito
un'accurata disinfezione della cute, si esegue la preparazione antisettica dell'ampolla rettale con una
soluzione di Betadine 10%.

Prima di iniziare l'intervento chirurgico, viene eseguita


un'esplorazione del canale anale e dell'ampolla rettale con
divaricatore, e vengono con attenzione valutati i cuscinetti
emorroidari da asportare e i futuri ponti muco-cutanei.

Solitamente ciascun cuscinetto emorroidario (a ore 11-7-3) forma il


cosiddetto triangolo di esposizione, che delimita la forma del tessuto
da asportare.

Autore: Francesco Gasparroni per Medicina08 7 di 10


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CHIRURGIA GENERALE E GASTROENTEROLOGIA – “CARCINOMA COLON RETTO”

ID lezione CGC08 Modulo Chirurgia Generale


Data lezione 9 Ottobre 2012
Autore Serena Chiaromonte
Liberamente
Lezione Prof.ssa Marmorale
ispirata da
Argomento Carcinoma del retto; accenni di anatomia del colon;

L’anno scorso abbiamo trattato la pancreatite e avevamo accennato qualcosa sul carcinoma del pancreas.
In realtà questi argomenti sono trattati in modo più che sufficiente nei libri.

CARCINOMA DEL RETTO


Il retto è un segmento dell’intestino crasso ed è lungo circa 15-18 cm. Viene trattato separatamente al
colon perché è in parte sottoperitoneale mentre l’intestino è intraperitoneale e intraddominale. La sede
anatomica ce lo fa distinguere dal trattamento ad esempio del carcinoma del colon. Il retto ha rapporto
nel suo terzo inferiore con l’apparato sfinterico, lo attraversa per poi terminare attraverso la linea
dentata con la regione anale vera e propria.

Strutturalmente gli strati della parete sono privi della sierosa peritoneale, importante per la diffusione
neoplastica. Il mesoretto non è a bandiera come gli altri mesi ma ha una conformazione circolare perché
lo accompagna nella piccola pelvi: è tutta la struttura cellulo-adiposa che avvolge il retto nella sua
collocazione anatomica sottoperitoneale. (NB: I mesi sono le strutture attraverso i quali i vasi giungono
agli organi. Nessun organo può non avere un meso perché altrimenti non avrebbe vascolarizzazione.
Meso = vascolarizzazione). Il mesoretto è importante per la diffusione locale del tumore ed è sede di
recidiva della malattia tanto che la TME (total mesorectal excision) è il fondamento della chirurgia del
retto degli ultimi anni. Le recidive nella chirurgia oncologica sono un peso non indifferente ed sono un
fallimento. Se si fanno correre rischi al paziente per togliere il tumore e poi a poco tempo questo recidiva
non c’è nessun guadagno. Ogni qualvolta il tumore recidiva la struttura colpita non è più
anatomicamente conservata perché è proprio la zona in cui il chirurgo è intervenuto. E’ difficile tornare
ad operare in una zona già sottoposta ad intervento perché c’è difficoltà nel raggiungere ed ottenere una
asportazione completa non avendo più i confini anatomici fisiologici.

Il retto ha la funzione di contenere le feci attraverso il tono degli sfinteri interno ed esterno che gli
permettono di essere una sorta di “serbatoio”. L’altra capacità è di eliminarle a seconda della volontà
del soggetto: il rilassamento dello sfintere interno è regolato dalla stimolazione propriocettiva mentre
sullo sfintere esterno interviene la volontà. A ciò si accompagna il torchio addominale, l’abbassamento
pelvico, la spremitura, il retto che verticalizza grazie alla fionda pubo-rettale che si rilassa (a riposo è in
tensione e determina l’angolo ano-rettale posteriore) e avviene la defecazione.

Rispetto agli iniziali 5 cm di margine libero distale di neoplasia, studi più recenti hanno visto che il
margine libero sufficiente a garantire una buona correzione chirurgica sono 2 cm. Questo ha permesso
di conservare a molti pazienti la funzione sfinterica. Inoltre l’escissione totale del mesoretto è
fondamentale per la recidiva locale.

La struttura linfoadiposa si appoggia posteriormente sul piano sacrale e il piano presacrale (chiamato
piano di Waldeyer) e anteriormente al piano di Denonvilliers che lo separa nell’uomo dalle vescichette

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CHIRURGIA GENERALE CGC08 – CARCINOMA DEL RETTO

seminali, dalla prostata ecc. Sono dei piani virtuali ma anatomici di accollamento, non ci sono vasi che li
attraversano. Quando si esegue la chirurgia questi piani di clivaggio permettono di asportare con sé la
parte non-adiposa cioè quella che contiene i vasi, i linfonodi e i linfatici.

Quali sono i problemi di oggi? Le recidive locali, non solo quelle da imputare al mesoretto ma anche ai
linfonodi e quindi il discorso delle linfoadenectomie; la possibilità di danneggiare, quando si lavora sulle
stazioni linfonodali, le terminazioni nervose importanti per la funzione vescicale e sessuale; mantenere
una buona funzione intestinale; trattamenti oncologici da avvicinare al trattamento chirurgico.

I linfonodi metastatici possono essere la sede di ripresa di malattia, quindi non necessariamente
l’intestino. Per i pazienti in stadio superiore al II° hanno o con linfonodi positivi questa possibilità
diventa reale e la linfoadenectomia diventa un gesto importante dal punto di vista oncologico. Questo
non è importante solo per i linfonodi del mesoretto o per quelli vicini alla mesenterica inferiore ma
anche i linfonodi laterali (iliaci, otturatori e inguinali).

La scuola Giapponese invitò quindi ad una chirurgia più estesa che comprendesse l’asportazione di tali
linfonodi ma ciò comportò un elevato tasso di danni all’apparato sessuale e alla vescica (>50%). Si
ridussero le recidive ma questo ebbe un prezzo allora si cercò un altro metodo che avesse lo scopo di
sterilizzare le micrometastasi linfodonali perirettali senza dover necessariamente allargare la chirurgia
a quelle stazioni. Si realizzò il trattamento neo-adiuvante preoperatorio che permette di irradiare
focolai metastatici microscopici sui linfonodi senza doverli necessariamente asportare oltre a ridurre il
volume del volume localmente avanzato (dal T2 in poi) trattandolo prima della chirurgia. Parliamo
sempre di basse percentuali di recupero della funzione sfinterica però sono tanti i pazienti a cui
possiamo offrire un trattamento conservativo e una buona qualità della vita. Poiché le stazioni
linfonodali decorrono vicino ai vasi, fare la linfectomia significa denudare completamente le strutture
vascolari portando via tutto il tessuto cellulo-adiposo che le avvolge e che contiene vasi linfatici e
linfonodi. Questo tipo di chirurgia è definita nerve-sparing cioè volta alla salvaguardia delle strutture
nervose (soprattutto urinarie e sessuali).

Questo trattamento è diventato lo standard per il trattamento di tumori da T2 N0 in poi e tutti gli stadi
N+. Perché si effettua una radioterapia associata a chemioterapia? Perché sono sinergiche: la
chemioterapia è radiosensibilizzante. Grazie a questo si può erogare una dose di radiazione minima
sufficiente ad agire.

Per l’intervento chirurgico si aspettano non meno di 8 settimane dalla terapia preoperatoria perché
nelle settimane successive al trattamento neo-adiuvante l’attività locale prosegue come danno sulle
cellule neoplastiche. L’attesa permette di agire su una zona che ha ridotto l’infiammazione post-terapia.
Dopo l’intervento la valutazione e la lettura del pezzo operatorio farà decidere all’oncologo se quel
paziente ha bisogno di un trattamento di supporto post-chirurgico adiuvante (riservato a pazienti con
particolari rischi ad esempio che avevano avuto una ridotta o assente risposta al trattamento neo-
adiuvante).

Cosa significa down-staging o regressione della malattia? Significa che l’anatomopatologo nello spessore
della parete del retto vede il tragitto lungo il quale il tumore si è retratto (trovando ad esempio laghi di
muco, cellule che fanno sospettare che lì c’era una neoplasia).

La perdita del retto comporta in alcuni pazienti l’aumento della frequenza alvina, non avendo più la
funzione di serbatoio. Il reservoir colico che era stato proposto agli inizi del 2000 non serve perché il
colon in realtà si adatta alla sua nuova funzione piuttosto rapidamente: nei sei mesi successivi o
massimo un anno dopo l’intervento il numero di scariche ritorna uguale a coloro che fanno il reservoir.

Autore: Serena Chiaromonte per Medicina08 2 di 3


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Fare un reservoir colico significa fare più suture quindi aumentare la possibilità di fistole e varie
complicanze, per questo è stato pressoché abbandonato.

A cosa sarebbe bene sottoporre un paziente con carcinoma del retto? Se lo stadio lo richiede radio e
chemioterapia preoperatorie, asportazione totale del mesoretto - che è un gesto irrinunciabile, una
linfectomia quanto migliore possibile (la standard è quella lungo i rami della mesenterica inferiore ma
se dovessero essere presenti altri linfonodi ingrossati bisogna toglierli in maniera mirata), preservare
quanto più possibile le strutture nervose e se possibile eseguire anastomosi molto basse per preservare
l’apparato sfinterico.

CENNI DI ANATOMIA DEL COLON

La prossima volta parleremo del colon.

Embriologicamente il colon si sviluppa in mezzo all’abbozzo gastro-duodenale superiore e inferiore; è


una gemma compresa tra il terzo distale del colon e il prossimale del retto. La mesenterica superiore
irrora tutto il piccolo intestino e il colon destro perché terminata la media il resto dell’irrorazione è data
dalla mesenterica inferiore. E’ importante sapere il territorio di vascolarizzazione per l’embolia e per
l’ostruzione dei rami principali della mesenterica superiore che è molto più importante dell’ostruzione
della inferiore. La comunicazione tra le mesenteriche avviene attraverso una arcata permette
l’inversione del flusso che può così vicariare ad una funzione deficitaria di una arteria sull’altra.
Sviluppandosi, l’intestino si allunga e il piccolo si dispone medialmente, il colon destro inizialmente è
centrale e poi man mano che cresce il trasverso si alloca a destra.

Aprendo l’addome si vede l’omento, parte dello stomaco, il mesogastrio centrale e parte del fegato
destro. Sollevando l’omento si vede la faccia inferiore del colon trasverso e il colon destro e sinistro. In
mezzo c’è la radice del mesentere con tutte le anse del piccolo intestino; la radice fissa è la duodeno-
digiunale fino all’angolo di Treiz dove inizia il digiuno, poi l’ileo fino al grosso intestino. Il sigma è a
sinistra ma l’ansa può arrivare a destra quindi una diverticolite non è detto che provoca dolore solo a
sinistra perché se il diverticolo è dell’ansa che gira a destra il dolore è anche a destra. Il foglietto viscerale
del peritoneo riveste tutto il piccolo intestino e la faccia libera del colon. La parte di colon non rivestita
è la parete posteriore.

Il colon è lungo circa 1,5 metri e varia di calibro: è più facile che si occluda il colon sinistro non solo per
il calibro ma anche per il contenuto – che è solido, a differenza di quello del colon destro che è liquido.
Ci si accorge più tardivamente di una patologia del colon destro proprio per questo motivo.

La peristalsi del piccolo intestino è rapida ed il contenuto è liquido; la valvola ileo-cecale oltre ad
impedire il reflusso regolamenta l’afflusso di materiale liquido da una zona ad alta attività peristaltica
continua a quella lenta e segmentaria del colon. La quantità di liquido che arriva al retto è minima
rispetto al colon destro, è più solida e ci arriva lentamente. Senza questo “freno” nessuno sarebbe in
grado di contenere niente.

I due segmenti mobili del colon sono una parte del trasverso e il sigmoideo che è la parte più mobile ed
è l’unica zona in cui può formarsi il volvolo. Il volvolo infatti presuppone la presenza di un’ansa mobile
dotata di vasi.

La muscolatura circolare è in tutto il colon mentre quella longitudinale ha tre tenie e si dispone su tre
fronti considerando i 360° del lume ed è quella che segmenta l’intestino. Ad un certo punto le
muscolature longitudinali si fondono e determinano il limite anatomico tra sigma e retto.

Autore: Serena Chiaromonte per Medicina08 3 di 3


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