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218 Mon, 20 Apr 2020, 17:24:30

Le competenze infermieristiche nell’alto


rischio: dal triage all’assistenza
Patrizia Restelli
Infermiere di Struttura Complessa, Dipartimento di Emergenza ed Accettazione, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano

Key words: Identification of patients with suspect acute coronary syndrome begins from the evaluation of chest
Acute coronary pain by the triage nursing. The nurse, through a diligent triage examination, gathers information so
syndromes; Chest pain;
Diagnosis; Treatment; that patients undergo an adequate and correct diagnostic-therapeutic process.
Triage. Once the level of risk is defined, it is very important to determine the welfare program and to fol-
low normal practice of monitoring to prevent and early recognize patients with acute coronary syn-
drome at high risk.
(G Ital Cardiol 2006; 7 (Suppl 1-4): 47S-50S)

© 2006 CEPI Srl Il paziente in Pronto Soccorso • effettua una valutazione obiettiva dei pa-
rametri vitali, del colorito cutaneo, della
Per la corrispondenza: Il dolore toracico acuto rappresenta uno dei temperatura corporea, dell’eventuale sudo-
Patrizia Restelli maggiori problemi della medicina moderna razione e del livello di coscienza;
Dipartimento sia dal punto di vista clinico, sia da quello La valutazione è alla base di ogni deci-
di Emergenza
ed Accettazione organizzativo e sociale; il dolore toracico è sione di triage. È il processo fondamentale
Ospedale Niguarda una delle cause più frequenti di accesso al mediante il quale vengono raccolte le infor-
Ca’ Granda
Piazza Ospedale Dipartimento di Emergenza (6-10% di tutti mazioni necessarie all’assegnazione del
Maggiore, 3 gli accessi in Pronto Soccorso). Negli ultimi codice di gravità per ogni utente che giun-
20162 Milano
E-mail: anni si è registrato un costante aumento del ge in Pronto Soccorso.
patrizia.restelli@tin.it numero di ricoveri di quanti si presentano in Gli obiettivi della valutazione di triage
Pronto Soccorso con questo sintomo, per sono:
una serie di motivi: la maggiore sensibiliz- - identificare le condizioni potenzialmente
zazione e informazione della popolazione ai pericolose per la vita;
problemi di salute, la più ampia disponibi- - determinare un codice di gravità per ogni
lità di accesso agli ospedali rispetto al pas- persona che giunge in Pronto Soccorso;
sato e, non ultimo, un approccio più caute- - accelerare il processo diagnostico-tera-
lativo che i medici di Pronto Soccorso han- peutico del soggetto ad alto rischio.
no nei confronti del dolore toracico acuto. Il triage inizia immediatamente all’in-
Il dolore toracico acuto può essere gresso in Pronto Soccorso. L’infermiere va-
espressione di un’emergenza minacciosa luta l’aspetto generale di chi si presenta
per la vita. Il suo precoce inquadramento cercando di individuare eventuali problemi
clinico offre la possibilità di identificare che richiedano interventi immediati. La va-
immediatamente i soggetti con sospetta lutazione rapida riguarda: A) pervietà delle
sindrome coronarica acuta ad alto rischio e vie aeree; B) respiro; C) circolo; D) deficit
di attuare una terapia mirata con notevole neurologici o alterazioni dello stato di co-
beneficio sul decorso della malattia. scienza.
La prima figura professionale che si in- Questa scala in letteratura è conosciuta
contra in Pronto Soccorso è l’infermiere di come “l’ABCD della valutazione sulla por-
triage, che non fa diagnosi, né terapia, non ta”.
decide sulla necessità di ricovero o dimis- Il codice di gravità può essere attribuito
sione, ma esercita alcune funzioni fonda- immediatamente, se l’infermiere rileva
mentali: puntualmente già in fase iniziale condizio-
• dà un giudizio di gravità clinica, basato ni pericolose per la vita, oppure può essere
sul sintomo principale riferito, sulla raccol- assegnato dopo una più accurata raccolta
ta anamnestica di base, sulle caratteristiche dati, in forma di valutazione soggettiva e
delle condizioni attuali; valutazione obiettiva.

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G Ital Cardiol Vol 7 Suppl 1-4 2006

Valutazione soggettiva Per questi pazienti l’accesso alla sala è immediato e


La valutazione soggettiva viene effettuata fondamen- non vi è tempo di attesa.
talmente con lo strumento dell’intervista. L’infermie- • Codice giallo: questo codice viene assegnato ai pa-
re interroga il paziente, gli eventuali familiari e/o ac- zienti in potenziale pericolo di vita, cioè coloro per i
compagnatori o il personale del soccorso extraospe- quali vi è la minaccia di compromissione di una fun-
daliero al fine di determinare: l’evento scatenante; i zione vitale. È da assegnare a quei pazienti con qual-
sintomi associati; la storia medica (patologie terapia); siasi dolore localizzato nella regione compresa tra il na-
le caratteristiche del dolore (insorgenza, durata, riso- so e l’ombelico o sintomo equivalente insorto nelle 12
luzione). h precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regre-
La raccolta di queste informazioni ha lo scopo di dito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad al-
identificare chi, prima di tutti gli altri, deve essere sot- tra causa immediatamente identificabile e potenzial-
toposto all’esecuzione dei primi accertamenti. mente secondario ad una possibile sindrome coronari-
Grazie a semplici domande possono essere ricerca- ca acuta. L’accesso agli ambulatori è immediato, com-
ti segni o sintomi critici che possono accompagnare la patibile con altre emergenze in atto; il tempo d’attesa
sintomatologia dolorosa, alcuni di questi sono eviden- non dovrebbe superare i 10 min.
ziabili con la semplice osservazione, mentre altri meno È necessaria la rivalutazione del paziente ogni 5-15 min.
evidenti devono essere richiesti direttamente. È impor- • Codice verde: questo codice viene assegnato ai pa-
tante avere un quadro completo del paziente che giun- zienti con anamnesi per cardiopatia, ipertensione, dia-
ge in Pronto Soccorso per dolore toracico; bisogna bete, che necessitano di una prestazione medica differi-
quindi indagare su possibili fattori di rischio quali fa- bile, cioè a quelli che non presentano né al momento né
miliarità per cardiopatia ischemica; fumo; ipertensione riferiti, alcuna alterazione dei parametri vitali, dispnea,
arteriosa; diabete; ipercolesterolemia. o dolore tipico, che non appaiono sofferenti, che risul-
tano avere coscienza integra e per i quali è estrema-
Valutazione oggettiva mente improbabile un peggioramento clinico. L’episo-
La valutazione oggettiva si compone dell’esame fisico dio di dolore toracico deve essere compreso nelle 12-36
e della documentazione. Consiste in dati osservati (co- h precedenti. L’accesso alle sale visita avviene dopo i
me appare il paziente), dati misurati (parametri vitali) e codici rossi e gialli e il paziente viene rivalutato ogni
dati ricercati (esame localizzato). 30-60 min.
- Ispezione: bisognerà ricercare segni quali asimmetria Il codice assegnato non è un’etichetta immodifica-
degli emitoraci, turgore delle giugulari, edemi, ecc. bile: il modo più sicuro per cogliere le variazioni delle
- Rilevazione parametri vitali: pressione arteriosa, fre- condizioni del paziente è la rivalutazione.
quenza cardiaca, frequenza respiratoria, ossimetria. È un momento fondamentale dell’attività del Dipar-
- Esame localizzato: se i protocolli lo prevedono si po- timento di Emergenza una corretta attività di triage che,
trà procedere all’esecuzione dell’elettrocardiogramma. utilizzando flow-chart predefinite basate su dati anam-
La valutazione oggettiva deve partire sempre dal di- nestici (precedenti cardiologici, presenza di fattori di
stretto corporeo in cui si presenta il sintomo principale rischio), caratteristiche del dolore toracico e sintomato-
per poi estendersi alle altre parti del corpo. logia di accompagnamento (sudorazione, pallore, di-
La decisione di triage o attribuzione del codice di spnea, sincope), identifica il paziente con sospetta sin-
priorità va fatta, quindi, analizzando sia i casi sia i sin- drome coronarica acuta e lo indirizza verso un rapido
tomi e le situazioni presenti ed è il culmine di un pro- percorso di accettazione e diagnosi.
cesso molto complesso basato sulla valutazione delle
condizioni presenti del paziente, sulla possibilità di
complicanze entro breve e medio termine e sulla dispo- Il paziente in Unità Coronarica
nibilità di risorse.
Il triage è un processo mediante il quale il paziente All’ingresso del paziente con diagnosi di sindrome co-
viene selezionato e categorizzato secondo il tipo di sin- ronarica acuta in Unità Coronarica è necessaria una pri-
tomo e l’urgenza della sua condizione clinica. Non è ma valutazione di gravità; questa valutazione precoce
una valutazione medica, ma determina solamente la ha lo scopo di definire un primo programma assisten-
priorità di accesso alla visita medica. La priorità all’a- ziale nonché il tipo di procedura di monitorizzazione da
rea di trattamento viene assegnata tramite un codice co- mettere in atto: frequenza cardiaca, pressione arteriosa,
lore che identifica i livelli di gravità. saturazione dell’ossigeno, frequenza respiratoria e diu-
• Codice rosso: questo codice viene assegnato ai pa- resi oraria e totale.
zienti che, contemporaneamente al dolore toracico acu- Tra i fattori che ci permettono di identificare il pa-
to, presentano almeno una delle seguenti condizioni: ziente con sindrome coronarica acuta ad alto rischio
alterazione del sensorio, cianosi, dispnea obiettiva, re- troviamo l’anamnesi; il quadro clinico; le aritmie ipo-
spirazione rumorosa, sudorazione e pallore. Ossia cinetiche e ipercinetiche; la sintomatologia dolorosa (in
quando è in atto la compromissione di almeno una del- atto o ripresa); l’elettrocardiogramma; i marcatori biochi-
le tre grandi funzioni vitali (respiro, circolo, coscienza). mici di infarto; la risposta al trattamento farmacologico.

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P Restelli - L’infermiere dal triage all’assistenza

Anamnesi paziente ad alto rischio verrà sottoposto. Esso può com-


Le informazioni non si limitano alla salute fisica e psi- prendere coronarografia e infusione di inibitori glico-
chica attuale, ma anche alle eventuali patologie pre- proteici IIb/IIIa.
gresse o concomitanti che possono partecipare indiret-
tamente allo scatenarsi di un quadro clinico di sindro- Coronarografia
me coronarica acuta e alla presenza di fattori di rischio Compito dell’infermiere è la preparazione del paziente
come l’ipercolesterolemia, il diabete, l’insufficienza all’esecuzione dell’esame. Tale preparazione prevede il
renale, il sovrappeso, la storia familiare di cardiopatia controllo della presenza in cartella clinica del consenso
ischemica e l’abitudine al fumo. Nella raccolta dati informato, degli esami ematici e di un’eventuale aller-
non va dimenticata anche la storia cardiologica pre- gia al mezzo di contrasto; l’esecuzione della tricotomia
gressa: un pregresso infarto miocardico, un pregresso inguinale o dell’avambraccio destro e dell’idratazione
intervento di bypass aortocoronarico o di angioplasti- pre-esame.
ca coronarica che identificano il paziente come ad alto L’idratazione pre-coronarografia è prevista nei pa-
rischio. zienti con creatininemia elevata, età > 65 anni, diabete.
Compito dell’infermiere è far iniziare tempestiva-
Quadro clinico mente l’idratazione nel caso di coronarografia urgente
Per effettuare un’immediata valutazione del grado di e almeno 12 h prima della procedura nel caso di coro-
stabilità emodinamica del paziente in unità coronarica narografia programmata; in entrambi i casi, la diuresi
è necessario individuare in modo esatto e oggettivo le deve essere monitorata.
alterazioni patologiche; stabilire e registrare continua-
mente determinati valori misurabili; facilitare la sorve- Risposta al trattamento farmacologico
glianza. La terapia nella sindrome coronarica acuta ha l’obietti-
La valutazione delle condizioni del paziente è con- vo di alleviare i sintomi, ridurre i rischi di complicanze
tinua e deve tenere conto di parametri che possono o di progressione della malattia. Compito dell’infer-
cambiare rapidamente, quali lo stato clinico e i para- miere è la corretta applicazione delle prescrizioni; ciò
metri vitali: una prima rilevazione clinica avviene at- implica un’azione di monitoraggio e di verifica costan-
traverso l’osservazione del paziente e l’attento monito- te del processo terapeutico e dell’effetto dei farmaci.
raggio del suo stato di coscienza, della meccanica re- Nel caso delle sindromi coronariche acute l’atten-
spiratoria, dello stato di perfusione periferica e valutan- zione deve essere rivolta ai farmaci che agiscono a li-
do la presenza di sudorazione, vasocostrizione e ciano- vello della pressione arteriosa, della frequenza cardia-
si cutanea. Anche l’alterazione del suo stato psicologi- ca, della diuresi. Bisogna fare particolare attenzione,
co, l’agitazione, l’ansia possono essere campanelli nel caso di utilizzo di farmaci antitrombotici (eparina,
d’allarme di un’eventuale modificazione della situazio- inibitori glicoproteici IIb/IIIa, eparina a basso peso mo-
ne emodinamica. lecolare e tienopiridine), al sistema emocoagulativo.
Questa prima fase di valutazione deve avere un ri- Per questo è necessario controllare quotidianamente
scontro clinico che è reso possibile dal monitoraggio di l’emocromo, la conta piastrinica, i tempi di protrombi-
semplici parametri come la pressione arteriosa, la fre- na e di tromboplastina per monitorare la comparsa
quenza cardiaca, la saturazione dell’ossigeno, la diure- eventuale di complicanze (anemizzazione, piastrinope-
si totale e oraria e la frequenza respiratoria. Questi so- nia) e il corretto dosaggio dei farmaci (eparina non fra-
no elementi fondamentali da tenere in considerazione zionata e.v.).
nella valutazione iniziale e per tutta la durata della de-
genza in unità coronarica. Ripresa della sintomatologia dolorosa
Il dolore toracico può essere un sintomo che persiste o
Aritmie ipercinetiche e ipocinetiche si ripresenta. Solo una parte dei dolori toracici si ac-
Il monitoraggio dell’attività elettrica del cuore rappre- compagna a segni elettrocardiografici di ischemia; è
senta uno degli elementi di base nel controllo dei pa- quindi importante valutare le caratteristiche del dolore
zienti degenti in unità coronarica. Le metodiche im- (localizzazione, correlazione con i movimenti del tora-
piegate per la valutazione dell’attività elettrica del cuo- ce, irradiazione), la presenza di sintomi di accompa-
re sono rappresentate dal monitoraggio elettrocardio- gnamento, la pressione arteriosa e la frequenza cardia-
grafico continuo e dalla registrazione elettrocardiogra- ca.
fica su carta. Essi permettono la rilevazione continua
della frequenza cardiaca, del ritmo e il monitoraggio Controllo della glicemia
del tratto ST-T; un attento monitoraggio di questi valo- Un elemento innovativo e importante da tenere in con-
ri, soprattutto all’ingresso del paziente in unità corona- siderazione nella gestione del paziente con sindrome
rica, permette di riconoscere e intervenire tempestiva- coronarica acuta è il controllo dei valori glicemici, che
mente sulle eventuali complicanze. deve essere esteso sia ai pazienti diabetici sia a quelli
È al termine di queste prime fasi di valutazione che non diabetici, e che prevede l’attento monitoraggio dei
viene deciso l’iter diagnostico-terapeutico al quale il livelli di glicemia e la loro eventuale correzione.

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G Ital Cardiol Vol 7 Suppl 1-4 2006

Conclusioni Una vota stabilito il grado di rischio è importante definire il


programma assistenziale e il tipo di procedura di monitorizza-
zione da mettere in atto, al fine di prevenire e riconoscere tem-
I pazienti con sindrome coronarica acuta si presentano pestivamente il paziente con sindrome coronarica acuta ad alto
con un ampio spettro di manifestazioni cliniche e stru- rischio.
mentali; riconoscere precocemente quelli con alta pro-
babilità di andare incontro a eventi cardiaci gravi è una Parole chiave: Diagnosi, Dolore toracico, Sindromi coronariche
sfida importante che l’infermiere deve saper affrontare acute, Trattamento, Triage.
avendo a disposizione già in fase acuta elementi clinici
e strumentali adeguati.
Bibliografia
Riassunto - Caturelli G, Valente S. Cura intensiva cardiologica 1997. Ro-
ma: Casa Editrice Scientifica Internazionale, 1997: 267-77.
L’identificazione del paziente con sospetta sindrome coronarica - GFT Gruppo Formazione Triage. Triage infermieristico. Mila-
acuta inizia con la valutazione, da parte dell’infermiere di triage, no: McGraw-Hill, 2000: 157-63.
del dolore toracico. L’infermiere, attraverso un’attenta valuta- - Savonitto S. Manuale di terapia cardiovascolare. Roma: Il Pen-
zione di triage, raccoglie le informazioni necessarie affinché il siero Scientifico Editore, 2002: 59-100.
paziente venga avviato tempestivamente verso un corretto pro- - Vajola SF. Infarto miocardico acuto. Fisiopatologia, clinica e
cesso diagnostico-terapeutico. terapia. Roma: Dies Edizioni, 2002: 42-56.

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